MÁU TỤ TIỂU NÃO TỰ PHÁT DO TĂNG HUYẾT ÁP

(Nhận xét qua 15 trường hợp mổ)

Lê ðiền Nhi∗, Lê ðiền Sơn∗∗, Phạm Gia Thế∗∗∗

TÓM TẮT

Mục ñích: Trình bày phương thức xử trí và kết quả ñạt ñược ñể từ ñó cải tiến phương
thức mổ và ñiều trị máu tụ tiểu não tự phát do tăng huyết áp (THA).
Phương pháp và dữ liệu: Nghiên cứu hồi cứu và mô tả lâm sàng, cắt ngang 15 trường
hợp máu tụ tiểu não do THA ñã mổ tại bệnh viện Nhân Dân 115 và tại bệnh viện Cấp cứu
Trưng Vương bằng phương pháp mổ hở mở sọ dưới chẩm và dẫn lưu não thất nếu có tràn
dịch não thất. Chẩn ñoán dựa vào CT hay MRI não. Tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ:-Tiêu chuẩn
chính: - ðiểm Glasgow(GCS)<14 hoặc tình trạng tri giác xấu dần; - Hai ñường kính lớn của
khối máu tụ ≥ 3 cm hoặc máu tụ có dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tràn dịch não thất.-
Tiêu chuẩn phụ: -Tuổi ≤ 70. Bệnh nhân>70 tuổi nhưng tổng trạng tốt, không có những bệnh
nặng như ñái tháo ñường, rối loạn ñông máu, bệnh gan… vẫn có thể xét mổ nếu ñủ tiêu
chuẩn chính.
Kết quả: 15 ca mổ gồm 9 nam, 6 nữ, ñộ tuổi 30-78. Thể tích máu tụ từ 13,92cm3-
62,5cm3. 14 trường hợp lúc vào viện có tăng huyết áp. 3 ca có kết quả tốt (GOS=4), 7 ca có
kết quả khá (GOS=3), Tỉ lệ tử vong là 33,33% (5 ca).
Bàn luận: Các trường hợp tử vong liên quan ñến ñiểm GCS trước mổ thấp và não thất IV
bị chèn ép nhiều (grade III). Cần theo dõi sát và phối hợp chặt chẽ nhiều chuyên khoa liên
quan ñể mổ sớm và giúp tình trạng bệnh nhân ổn ñịnh sau mổ. Nhiều nhà nghiên cứu cũng
ñã ñưa ra các tiêu chuẩn tương tự và tìm cách cải tiến việc xử trí máu tụ ở tiểu não.
Kết luận: Các tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ máu tụ ở tiểu não do THA và phương thức phẫu
thuật trong nghiên cứu này tương tự cách xử trí của nhiều tác giả trên thế giới. Tỉ lệ tử vong
còn cao nhưng trong tương lai với số bệnh nhân lớn hơn cùng với những cải tiến phương
thức mổ từ kinh nghiệm ñã có chúng tôi hi vọng ñạt ñược kết quả có tính thuyết phục hơn.
Từ khóa: Máu tụ tự phát ở tiểu não - Phương thức mở sọ dưới chẩm.

ABSTRACT
SPONTANEOUS CEREBELLAR HEMATOMAS
(Remarks on 15 operated cases)
Le Dien Nhi, Le Dien Son, Pham Gia The

Objective:Ameliorate the surgical management of hypertensive spontaneous cerebellar

hematomas.
Methods and Materials: Retrospective study of 15 hypertensive cerebellar hematomas
operated on at People’s hospital 115 and at Emergency Trung Vuong hospital, HCM city.
These cases were treated with evacuation of the hematoma via a sub occipital craniectomy,
and ventricular drainage. Criteria of surgical indications: - GCS<14 or gradual deterioration
of consciousness; - 2 maximal diameters of the hematoma ≥ 3cm or clinical signs of
brainstem compression or development of hydrocephalus. Supplementary criterion: Age≤70

∗
ðại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch. TP.HCM
Tác giả liên hệ: BS. Lê ðiền Nhi ðT: 0909025672; E.mail: lediennhi @ yahoo.com
∗∗
Bệnh viện Nhân Dân 115, TP, HCM
∗∗∗
Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương,TP,HCM

1
y.o. Patient>70 y.o. can be chosen as a surgical candidate if he has no concomitant medical
problems, including diabetes, hematologic disorders, liver disease... etc.
Results: A series of 9 male, 6 female patients with the age range from 30 to 78 in which
there were 14 patients with hypertension on admission. The hematoma volume range was
from 13.92 to 62.5cm3. Good result (GOS=4): 3 cases; moderate result (GOS=3): 7 cases. The
postoperative mortality rate was 33.33% (5 cases).
Discussion: The poor outcome is related to low preoperative GCS score with grade III
fourth ventricular compression. We need a close cooperation of many specialties for the early
surgical intervention and the postoperative intensive care. During the past decade, many
investigators have proposed guidelines for the surgical treatment of cerebellar hemorrhage.
Conclusion: This study is similar to the other studies in the world. The mortality rate is
high but we hope further studies with more patients may ameliorate the results and the
outcome.
Key words: Spontaneous cerebellar hematomas - Suboccipital craniectomy.

ðẶT VẤN ðỀ
Máu tụ tự phát ở tiểu não, phần lớn do nguyên nhân tăng huyết áp (THA), là một bệnh
lý nặng ở não, cần ñược ñiều trị tích cực. Hiện nay vẫn chưa có sự ñồng thuận trên thế giới về
chỉ ñịnh phẫu thuật nhưng có nhiều trường hợp can thiệp phẫu thuật giúp cứu sống bệnh nhân.
Chúng tôi hồi cứu 15 trường hợp máu tụ ở tiểu não mổ tại bệnh viện Nhân Dân 115 từ
năm 2002 ñến 2004 và mổ tại bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương , TP. Hồ Chí Minh năm 2009
nhằm mục ñích rút kinh nghiệm ñể tìm phương thức ñiều trị thích hợp với hoàn cảnh nước ta.

ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

ðây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả lâm sàng, cắt ngang.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

− Bệnh nhân có tăng huyết áp (THA) lúc vào viện hoặc có tiền sử THA.
− Triệu chứng lâm sàng thường gặp: chóng mặt, buồn nôn, ói nhiều lần, nhức ñầu vùng
chẩm (+++).
− CT hoặc MRI não: giúp xác ñịnh chẩn ñoán “Máu tụ ở tiểu não”. Phần lớn bệnh nhân có
tình trạng tri giác xấu nhanh nên không thể thực hiện chụp mạch máu não xóa nền (DSA:
Digital Subtraction Angiography).
Tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ: (1)(2)(3)(4)(6)
− Tiêu chuẩn chính:
+ ðiểm Glasgow (GCS) < 14 hoặc tình trạng tri giác xấu dần.
+ Hai ñường kính lớn của khối máu tụ ≥ 3 cm hoặc máu tụ có dấu hiệu chèn ép thân não
hoặc có tràn dịch não thất.
− Tiêu chuẩn phụ:
+ Tuổi ≤ 70. Nếu bệnh nhân > 70 tuổi nhưng có tổng trạng tốt, không có những bệnh
nền nặng có thể ảnh hưởng ñến cuộc mổ (ðái tháo ñường, rối loạn huyết học, tim
mạch, bệnh gan, bệnh thận…) thì vẫn có thể xét mổ nếu có ñủ tiêu chuẩn chính.
Hình ảnh học (CT, MRI): rất quan trọng cho việc quyết ñịnh mổ nhờ ñánh giá các chi tiết:
+ Vị trí máu tụ: thùy giun, bán cầu tiểu não hoặc ở cả 2 nơi.
+ Kích thước máu tụ: 2 ñường kính lớn (tính bằng mm).
+ Có máu trong não thất (ñặc biệt ở não thất IV)?

2
 + Hinh dạng của não thất IV: + Mức ñộ I: vị trí, hình dạng, kích thước não thất IV bình
thường; + Mức ñộ II: não thất IV bị ép một phần hoặc bị xoắn, bị lệch qua hướng ñối
diện (nếu máu tụ ở một bên); + Mức ñộ III: não thất IV bị tắc hoàn toàn, tắc cả khoang
dưới nhện trước cầu não (3)(5)(6)
+ Có máu xâm lấn vào thân não? Có tràn dịch não thất?
+ Có phù não xung quanh thương tổn?
− Tình trạng bể nhện các lồi não: - Mức ñộ I: hình dạng bể nhện bình thường; - Mức ñộ II:
bể nhện này bị chèn ép ; - Mức ñộ III: bể nhện này bị tắc hoàn toàn.
− Các tiêu chuẩn xác ñịnh hố sau chật (tiêu chuẩn của Weisberg) (3)(5)(6)
+ Tắc các bể nhện nền sọ hố sau
+ Dãn não thất III và các não thất bên, gồm cả các sừng thái dương
+ Não thất IV bị xóa.
Nếu hố sau chật: kích thước máu tụ < 3 cm là có chỉ ñịnh mổ(3)(5)(6).
Hình 1: Vị trí bể nhện các lồi não Hình 2: Vị trí các bể nhện

(Hình 1,2: Nguồn:”CT and MR. Imaging of the Whole Body”,John R.Haaga, Charles F. Lanzieri,
Mosby, 2003).[2].

Hình 3: Não thất IV và khoang dưới nhện trước Hình 4: Máu tụ ở thùy giun và bán cầu tiểu
cầu não bình thường não(P). Não thất IV bị xóa, tắc khoang dưới nhện
trước cầu não (mức dộ III).

(Hình 3.4 :Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115, TP.HCM, 2002).

Phương thức phẫu thuật máu tụ ở tiểu não:

− Khi có chỉ ñịnh mổ và ñiều chỉnh huyết áp xuống mức có thể mổ ñược thì phải mổ ngay.
Trong khi chuẩn bị mổ, nếu có tăng áp lực trong sọ, có thể cho truyền tĩnh mạch nhanh
Mannitol 20% (1g/kg cân nặng).
− Bệnh nhân ñược gây mê nội khí quản. ðặt tư thế bệnh nhân tùy theo vị trí khối máu tụ:
(Hình 5, 6, 7)(4).
− Khoan sọ và gặm rộng lỗ khoan dưới chẩm. Mở màng cứng, mở vỏ tiểu não và hút máu
tụ, cầm máu bằng ñốt ñiện lưỡng cực và các chất cầm máu (surgicel, spongel…). ðể lại
lớp máu tụ tiếp giáp với nhu mô tiểu não ñể giảm nguy cơ chảy máu lại. Vá kín màng
cứng sau khi hoàn tất việc giải áp. ðặt dẫn lưu não thất nếu có tràn dịch não thất.

3
Hình 5: Tư thế nằm sấp Hình 6: Tư thế Park Bench Hình 7: Tư thế nằm nghiêng

(Nguồn:”Color Atlas of Microneurosurgery”, Koos/Spetzler, Thieme Medical Publishers,1993).[4]

Hình 8: Vào ñường giữa nếu Hình 9: Vị trí thương tổn của Hình 10: Vào ñường bên nếu
máu tụ ở thùy giun tiểu não tương ứng ñường giữa máu tụ nằm ở bán cầu tiểu não

(Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery”, Koos/Spetzler,Thieme Medical Publishers, 1993)[4]

Hình 8: Máu tụ ở thùy giun tiểu não Hình 9: Mở vỏ tiểu não ñến ổ máu tụ.
Mở da dưới chẩm ngay ñường giữa.

(Nguồn: Tư liệu khoa Phẫu thuật Thần kinh bệnh viện Nhân Dân 115, 2002).

− Sau mổ giữ thông khí thật tốt bằng cách dùng hô hấp hỗ trợ. Chụp CT não kiểm tra 24 giờ
sau và 1 tuần lễ sau mổ. Chụp CT não ngay khi có chuyển biến xấu về tri giác hay thần
kinh.

KẾT QUẢ
− 15 máu tụ ở tiểu não gồm 9 nam, 6 nữ. ðộ tuổi: 30 -78 tuổi. Lúc vào viện 14 trường hợp
có tăng huyết áp (THA). Trong lúc mổ 15 trường hợp trên cũng không phát hiện dấu hiệu
bất thường về mạch máu.

4
− Vị trí máu tụ:
+ Thùy giun-bán cầu tiểu não: 9 ca.
+ Bán cầu tiểu não: 3 ca.
+ Bán cầu tiểu não 2 bên: 3 ca.
+ Thùy giun: 2 ca.
+ Xuất huyết não thất: 5 ca.
− Thể tích máu tụ: 13,82 cm3 - 62,5 cm3.
− Tình trạng tri giác trước mổ (GCS): - GCS=6: 3 ca; - GCS=7: 8 ca; - GCS=8: 3 ca;
GCS=10: 1 ca.
− Kết quả sau 1 tháng: - Tử vong (GOS=1): 5 ca; - ðời sống thực vật (GOS=2): 0 ca; Kết
quả khá (GOS=3): 7 ca; - Kết quả tốt (GOS=4): 3 ca. Kết quả thật tốt (GOS=5): 0 ca.
− Tử vong trong vòng 1 tháng sau mổ: 5 ca. Tỉ lệ tử vong : 33,33% (5 ca/15). ðặc ñiểm:
+ Thể tích máu tụ: 15 cm3 – 62,5 cm3 trong ñó 4 trường hợp > 20 cm3. Máu tụ ở cả thùy
giun và bán cầu tiểu não.
+ CT não trong 5 ca này ñều có: chèn ép não thất IV mức ñộ III; 2 ñường kính lớn nhất
của khối máu tụ ñều > 3 cm.
+ Thời gian từ lúc ñột quị ñến khi mổ: 2 giờ - 16 giờ.
+ GCS trước mổ: GCS= 7: 3 ca; GCS= 6: 2 ca.
+ CT não sau mổ: 1 ca mổ trước 6 giờ bị chảy máu lại. Mổ lại lần 2, lấy máu tụ. Bệnh
nhân bị viêm phổi nặng sau mổ, thân nhân xin về 30 ngày sau.

Bệnh án minh họa:

Bệnh nhân Trần t. L, nữ, 60 tuổi, vào viện lúc 12g (28/3/2009) trong tình trạng lơ mơ,
GCS=10, hai ñồng tử ñều 2 mm, PXAS(+), HA= 150/100 mmHg. Tiền sử: THA, ñiều trị
không liên tục. Không có tiền sử chấn thương.
CT não: Xuất huyết bán cầu tiểu não hai bên, ưu thế bên phải (hình 10). Diễn tiến về tri giác
xấu dần nên không thể chụp mạch máu não xóa nền (DSA).
Bệnh nhân ñược mổ cấp cứu 18g30 – 21g (28/3/2009): Mở sọ dưới chẩm bên phài, lấy máu
tụ, cầm máu. Không thấy dấu hiệu bất thường ở mạch máu vùng tiểu não.
Chẩn ñoán sau mổ: Máu tụ tiểu não trên bệnh nhân THA.
ðiều trị và diễn tiến sau mổ: ðiều chỉnh huyết áp ổn ñịnh, chống phù não.
CT não 13/4/2009: Não thất IV xuất hiện lại ngay ñường giữa (hình 12).
Tình trạng tri giác và thần kinh của bệnh nhân ổn ñịnh dần dần. Bệnh nhân ra viện 3 tuần lễ
sau mổ, tỉnh, tiếp xúc tốt. GOS = 4. Tiếp tục ñiều trị cho huyết áp ổn ñịnh.

Hình 10: CT não 28/3/09 Hình 11: Khối máu tụ tiểu não Hình 12: CT não 13/4/2009

(Nguồn: Bệnh viện Cấp cứu Trưng Vương, TP.HCM, 2009)

BÀN LUẬN

5
− Tỉ lệ tử vong còn cao: 33,33% (5 ca/15). Ở các trường hợp tử vong, tình trạng trước mổ
ñều nặng: ñiểm GCS thấp, não bị chèn ép nhiều (não thất IV bị chèn ép mức ñộ III). Một
số kinh nghiệm rút ra ñược từ 15 trường hợp mổ máu tụ ở tiểu não do THA:
+ Ngay từ lúc vào viện, bệnh nhân cần ñược theo dõi sát bởi một ñội ngũ nhân viên y tế
có kinh nghiệm ñể có thể quyết ñịnh thời ñiểm can thiệp phẫu thuật kịp thời dựa vào
diễn biến lâm sàng và hình ảnh học (CT, MRI não).
+ Nhóm mổ và nhóm gây mê hồi sức phải phối hợp chặt chẽ ñể giữ huyết áp ổn ñịnh
trong thời gian mổ. Phương thức mổ hở mở sọ dưới chẩm lấy máu tụ trong nghiên cứu
thích hợp với hoàn cảnh nước ta nhưng cần cải tiến thêm ñể rút ngắn thời gian mổ và
không gây thương tổn thêm cho não bộ.
+ Cần sự phối hợp chặt chẽ của nhiều chuyên khoa liên quan ñể giúp ổn ñịnh tình trạng
huyết áp và xử trí kịp thời các biến chứng.
+ Ngoài phẫu thuật lấy máu tụ, giải ép não bộ, tập Vật lý trị liệu sớm cũng ñóng vai trò
quan trọng trong việc phục hồi các chức năng thần kinh.
− Nhiều tác giả trên thế giới ñồng thuận về chỉ ñịnh mổ máu tụ ở tiểu não do tăng huyết áp
và tiếp tục nghiên cứu cách xử trí hợp lý ñể cải thiện tiên lượng bệnh:
+ Ramez W. Kirollos (2001) [3] xây dựng phác ñồ nghiên cứu tiến cứu ñiều trị máu tụ
tiểu não tự phát.
+ Tomonori Tamaki (2004) [7] nghiên cứu mở sọ dưới chẩm kích thước nhỏ ñể rút ngắn
thời gian mổ và giảm biến chứng như dò dịch não tủy.
+ Hiệp hội tim mạch và Hiệp hội ñột quị Hoa Kỳ (2007) [ 1] cũng khuyến cáo: “Bệnh
nhân bị máu tụ tiểu não> 3 cm có dấu hiệu thần kinh xấu ñi hoặc có dấu hiệu chèn ép
thân não hay tràn dịch não thất do tắc nghẽn não thất phải ñược mổ lấy máu tụ càng
sớm nếu có thể”.

KẾT LUẬN
Các tiêu chuẩn chỉ ñịnh mổ máu tụ ở tiểu não do tăng huyết áp và phương thức phẫu
thuật trong nghiên cứu này tương tự cách xử trí của nhiều tác giả trên thế giới. Tỉ lệ tử vong
còn cao nhưng trong tương lai với số bệnh nhân lớn hơn cùng với những cải tiến phương thức
mổ từ kinh nghiệm ñã có, chúng tôi hy vọng ñạt ñược kết quả có tính thuyết phục hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Broderick J. , Connolly S., Feldmann E., Hanley D., Kase C., Krieger D., Mayberg M.,
Morgenstern L., Ogilvy Christopher S., Vespa P., Zuccarello M.:” Guidelines for the
Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhages in Adults 2007 Update”, Stroke. 2007;
38: 2001- 2023.
2. Haaga John R., Lanzieri Charles F., Gilkeson Robert C: “ CT and MR Imaging of the Whole
Body”, 4thedition, Mosby 2003.
3. Kirollos Ramez W., Tyagi Atul K., Ross Stuart A., van Hille Philip T., Marks Paul V.:
“Management of Spontaneous Cerebellar Hematomas. A prospective Treatment Protocol”,
Neurosurgery, Vol. 49, No. 6, December 2001.
4. Koos/ Spetzler: “ Color Atlas of Microneurosurgery”, Thieme Medical Publishers, 2003.
5. Raco A. :”Surgical Management of Cerebellar Hemorrhage and Cerebellar Infarction” in
“Schmidek & Sweet Operative Neurosurgical Techniques”, Schmidek Henry H., Roberts David
Fifth edition, Saunders Elsevier, 2006.
6. Salvati M., Cervoni L., Raco A., Delfini R. :”Spontaneous Cerebellar Hemorrhage. Clinical
Remarks on 50 cases “, Surg. Neurol 2001: 55: 156-61.
7. Tamari T., Kitamura T., Yoji N., Akira T.: “ Paramedian Suboccipital Mini-Craniectomy for
Evacuation of Spontaneous Cerebellar Hemorrhage”, Neurol Med Chir(Tokyo) 44, 578-583,
2004