ee FICHA DE INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES CON TBC Nombre y Apellidos: Edad Sexo: (F) (M) Lugar y fecha de Nacimiento: J J Tiempo de Residencia: Grado de Inst: Ocupacien: Estado Givi: (S) (C) (Conv.) ( Viudo ) Religion: Direccion: Fecha de consulta: J J Esquema de tratamiento; TB sensible () MDR( ) XDR( ) TBextrapulmonar ( ) Fecha de ingreso al tratamiento: J J Antecedentes de: Irregular al tratamiento ( ) Abandono( ) Recaida( ) Consulta psicologica tora Vez( ) Continuador( ) —Reingreso (_) __Referido por: ASPECTOS A TRATAR 1. CONOCIMIENTO SOBRE LA ENFERMEDAD {Que sabe UD. sobre la enfermedad? 2. ASPECTOS AFECTIVOS a) ZAI tener conocimiento de su enfermedad, como se sintio UD.? 8) gAralz de la enfermedad ha observado cambios en su persona? Caracter (} Alimentacién () Suelo () Vida sexual ( ) Otros (_ ) 3. ASPECTO SOCIO-FAMILIAR: a) {Con quién o quiénes vive? Solo( ) Fam. Directo( ) No familiares (_ ) 'b) ZCuenta con el apoyo de su familia? SI(_) NO( ) “como?4, ASPECTO SOCIAL - RELACIONES INTERPERSONALES: {Cree usted que ha cambiado su relacién con los demas? Padres ( ) Hermanos () Pareja () Hijos () Amigos ( ) Compaferos ( como? 5. HABITOS: a) gFuma? SI(_) NO( ) Con qué frecuencia: eDesde cuando? b) gConsume bebidas alcoholicas? SI( ) NO( ) Con qué frecuencia: Desde cuando? ©) eConsume drogas? SI( ) NO( ) Con qué frecuencia: eDesde cuando? {Qué consume? 4) Internamiento en Centro de Rehabiltacion: SI( ) NO( ) Tiempo de internamiento ) Internamiento en Penal SI() NO( ) 6. ASPECTO LABORAL Y/O ESTUDIO: Trabaja( ) Estudia( ) — Ambos ( ) Ninguno ( ) 1a) ZEstan informados en su Centro de trabajo ylo estudios sobre su enfermedad? si() NO( ) 7. RESPONSABILIDAD FRENTE A LA ENFERMEDAD: a) ZEsté comprometido a seguir con su tratamiento? SI( ) NO( ) »b) gCuales son las dificultades que tiene para seguir el tratamiento? Econémicos ( ) Familiares () Laborales () Creencias( ) —-RAFA() 8. CONCLUSIONES: ) Otros ( Ninguno ( ) )9, SUGERENCIAS Y/O RECOMENDACIONES: 10. SEGUIMIENTO: FECHA ACTIVIDAD REALIZADA PROXIMA CITA Firma y Sello