‫طلب إنهاء إقامة طالب‬

‫رقم البون‬ ‫السيد األستاذ ‪ /‬مدير المدينة ‪........................‬‬

‫)‬ ‫(‬ ‫تحية طيبة وبعد‬ ‫مدينة ‪....................................‬‬
‫مقدمه لسيادتكم الطالب ‪ ........................................ /‬كلية ‪ ................. /‬الفرقة ‪................... /‬‬
‫مبنى ‪ ..................... /‬بالدور ‪ /‬الشقة ‪ ...........................‬حجرة رقم ‪.................................. /‬‬
‫برجاء التكرم بتسوية مستحقاتي من التأمين وذلك لراغبتي في إنهاء إقامتي بالمدينة‬
‫‪20 /‬م‬ ‫‪/‬‬ ‫اليوم ‪ ............ /‬الموافق‬
‫المبلغ‬ ‫البيـان‬ ‫م‬ ‫المبلغ‬ ‫البيــــــــان‬ ‫م‬
‫ج‬ ‫ق‬ ‫جملة ما قبل‬ ‫ج‬ ‫ق‬
‫‪1‬‬
‫‪6‬‬ ‫‪2‬‬
‫‪7‬‬ ‫‪3‬‬
‫‪8‬‬ ‫‪4‬‬
‫‪9‬‬ ‫‪5‬‬
‫جملة المستقطع‬
‫تم الخصم بمعرفتي وأمام الطالب‬
‫مقدمه لسيادتكم‬ ‫أخصائي اإلسكان بالمبنى‬
‫توقيع الطالب (‪) ....................‬‬ ‫التوقيع ( ‪)...............‬‬
‫تمت مراجعة االستقطاعات بعد تسجيلها وقيمة المستحق للطالب من باقي التأمين مبلغ وقدره‬
‫‪.........................................................................................................‬‬
‫رقم قسيمة ‪33‬ع‪.‬ح الخاص برسوم اإلقامة فى الشهر األول ‪....................................‬‬
‫إسم الضامن ‪..........................................:‬عنوان عله ‪...........................................................................:‬‬
‫بتاريخ ‪202 / / :‬م‬
‫مدير المدينة‬ ‫رئيس قسم اإلسكان‬ ‫شئون الطلبه‬
‫‪..............................‬‬ ‫‪......................................‬‬ ‫‪.........................‬‬
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫)‬ ‫رقم البون (‬ ‫محضر إخالء ادارى‬ ‫جامعة مدينة السادات‬
‫اإلدارة العامة للمدن الجامعية‬
‫مدينة ‪:‬ـــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫اجتمعت اللجنة المشكلة بناء على تعليمات السيد مدير المدينة بإخالء الحجرة رقم ‪/‬‬ ‫انه فر يوم ‪ /‬ــــــــــــــــــــ الموافق ‪/ /‬‬
‫ــــــــــــــــ بالمبنى ‪/‬‬
‫والمقيم بها الطالب ‪/‬ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــ بكلية ‪ /‬ـــــــــــــــــــــــــ الفرقة ‪ /‬ــــــــــــــــــــــــــــــوذلك بسبب األتى ‪-:‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫وقد قامت اللجنه بمعاينة حجرة الطالب المذكور وبراجع عهده المدينة ووجدتها ( كاملة – ناقصة ) كالتالى‬
‫‪:‬ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫كما قامت اللجنه بمعاينة عهده الطالب الشخصية – ( فلم تجد أى متعلقات للطالب ) ( وجدت األشياء التالية )‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫ـــــــ‬
‫وقد تم التحفظ على العهدة الشخصية للطالب وسلمت لعامل الدور ‪/‬‬
‫توقيع المستلم ‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫‪/‬‬ ‫واقفل المحضر فى تاريخه‬
‫أعضاء لجنة اإلخالء اإلدارى ‪-:‬‬
‫التوقيع ‪/‬‬ ‫السيد ‪/‬‬
‫التوقيع ‪/‬‬ ‫السيد ‪/‬‬
‫التوقيع ‪/‬‬ ‫الطالب ‪/‬‬
‫يعتمد ‪،،‬‬ ‫التوقيع ‪/‬‬ ‫عامل الدور ‪/‬‬
‫مدير المدينة‬
 ‫تعهد الطالـب و ولى األمر‬
‫أتعهد وأقر أنا الطالب ‪ ...................................... /‬كلية ‪ .............................. /‬الفرقة ‪ ....................... /‬و ولى أمرى‬
‫السيد ‪ ......................................... /‬وصلته ‪ ............................. /‬متضمامنا ً معى فى اآلتى ‪-:‬‬

‫‪1‬ـ أننى مسئول مسئولية كالمة وقانونية وتضامنية عن ارتكاب أى مخالفات تتعارض مع تعليمات وقوانين ونظم اإلقامة بالمدن الجامعية كالتالى ‪ :‬ـ‬

‫المخالفــــــــــــــــة‬ ‫م‬ ‫المخالفـــــــــــــــة‬ ‫م‬

‫‪ 10‬ممارسة األنشطة الرياضية فى غير األماكن المخصصة لها‬
‫‪ 11‬تخطى الدور أو اإلخالء بالنظام فى صالة الطعام‬
‫‪ 12‬تواجد أجهزة كهربائية بالحجرة‬
‫‪ 13‬استخدام الوصالت الكهربائية داخل الحجرة‬
‫‪ 14‬تعليق أى ملصقات بأى مكان داخل المدينة بدون تصريح‬
‫‪ 15‬تواجد مفتاح الحجرة أو بطاقة التغذية أو كارنية اإلقامة مع شخص آخر‬
‫‪ 16‬تعاطى الخمور أو المخدرات أو التدخين داخل المدينة‬
‫‪ 17‬ممارسة أى نوع من أنواع القمار‬
‫‪ 18‬كل عم مذرى بالشرف والكرامة أو مخل بحسن السير والسلوك‬
‫‪ 2‬ـ المدينة غير مسئولة عن فقد أى متعلقات شخصية للطالب ( مشغوالت ذهبية ــ نقود ــ محمول ــ الب توب ‪....‬إلخ )‬
‫‪ 1‬عدم العناية بنظافة الحجرة‬
‫‪ 2‬إلقاء المخلفات فى األماكن المخصصة لها‬
‫‪ 3‬الظهور بمالبس غير الئقة (بيجامة ــ جلباب ــ مالبس داخلية)‬
‫‪ 4‬الخروج عن اللياقة فى معاملة الزمالء أو العاملين بالمدينة‬
‫‪ 5‬إحداث ضوضاء داخل الحجرات أو المبانى السكنية أو صاالت الطعام‬
‫‪ 6‬عدم مراعاة األداب والنظام فى إستعمال مرافق المدينة خاصة الحمامات‬
‫‪ 7‬التأخر دون إذن عن المواعيد المحددة لدخول المدينة‬
‫‪ 8‬التغيب عن المدينة بدون تصريح كتابى مسبق‬
‫‪ 9‬التواجد داخل المدينة بعد إنهاء اإلقامة أو بعد اإلبالغ بالغياب‬

‫‪ 3‬ـ المحافظة على الدهانات بالحجرة والطرقات والصاالتوعدم الكتابة على الحوائط واألبواب أو لصق الملصقات وأكون مسئول مسئولية كاملة عن سداد قيمتها فى حال‬
‫احداث أى تلفيات بها ‪.‬‬

‫‪ 4‬ـ قمت أنا و ولى أمرى باإلطالع على كافة التعليمات المرفقة بالمظروف بشكل نافى للجهالة وأوافق عليها وألتزم بها إلتزاما ً تاما ً ‪.‬‬

‫‪ 5‬ـ أتضامن أنا ولى أمر الطالب فى كافة ما ورد من تعليمات وإلتزامات وردت بعالية وبكافة المستندات بالمظروف‬

‫وهذا إقرار منا بذلك‬

‫ولى األمر‬ ‫الطالب ‪ /‬الطالبة‬

‫التوقيع ‪............................ /‬الرقم القومى ‪ ................‬التوقيع ‪..................... /‬الرقم القومى ‪....................‬‬

‫إقرار عدم الزواج‬

‫أقر أنا الطالب ‪.................................................. /‬كلية ‪ ................................. /‬الفرقة ‪ ..................../‬بأننى لم يسبق لى الزواج من قبل وإذا تبين‬
‫غير ذلك فإننى أتحمل المسائلة القانونية مع فصلى من المدينة الجامعية فوراً مع تحملى لكافة المصروفات واإلجراءات التى تترتب على ذلك دون أدنى إعتراض منى ‪.‬‬

‫وهذا إقرار منى بذلك‬

‫توقيع ولى األمر تضامنا مع الطالب‬ ‫المقر بما فيه‬

‫‪..............................................‬‬ ‫‪...........................................‬‬

‫رقم‬ ‫إيصال إستالم مظروف‬ ‫اإلدارة العامة للمدن الجامعية‬

‫إسم الطالب ‪......................................................................................................................... /‬‬

‫الكليـــــــــة ‪ ................................ /‬الفرقة ‪ ............................ /‬التخصص ‪................................ /‬‬

‫عنوان اإلقامة للطالب ‪............................................................................................................... /‬‬

‫تاريخ الميالد ( قدامى ـ مستجدين )‬ ‫التقدير (قدامى ) ‪ /‬المجموع (مستجدين )‬

‫إستلمت أنا الموقع أدناه جميع محتويات المظروف بغالفة الخارجى والمستندات المقدمة بحالة جيدة والبيانات المطلوبة مستوفاة واألختام واضحة وتم مراجعتها بمعرفتى‬
‫بدقة وصور المستندات صورة طبق األصل وال يوجد تغير أو كشط بهذه البيانات وعلى مسئوليتى إذا وجد مخالفات لهذه التعليمات ‪.‬‬
 ‫صورة‬
‫يلصق عدد ‪ 6‬طوابع مدن جامعية‬
‫شخصية‬
‫ختم‬
‫الكلية‬
‫اعتماد قيد الطالب الكلية‬
‫‪ / ..................‬تشهد كلية ‪ ......................... /‬بان الطالب ‪ ............................................... /‬مقيد بالفرقة‬
‫‪ / ........................................‬قسم ‪ ................ /‬تقدير ‪ ........... /‬تاريخ الميالد ‪20 ... /... /... /‬م محل االقامة‬
‫‪ / ............................................................‬المدرسة الحاصل منها على الثانوية العامة بالنسبة للطالب المستجد‬
‫‪ / ................‬االدارة التعليمية التابعة لها ‪ ......................... /‬محافظة ‪ ....................... /‬مجموع الثانوية العامة‬
‫‪ / .............................................................................‬العقوبات التي وقعت على الطالب بالكلية إن وجدت‬
‫‪ .‬البيانات الموضحة عالية مطابقة تماما للبيانات المبينة في ملف وسجالت الطالب بالكلية وعلى مسئولية المختص بالكلية‬
‫‪ .‬ال يتم اعتماد القيد للطالب المحولين او الجاري‪ 7‬تحوليهم‪ 7‬أو طالب االنتساب أو التعليم المفتوح‬
‫مدير شئون التعليم‬ ‫رئيس القسم‬ ‫المختص‬

‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫كشف طبى شامل‬
‫‪ / ...............‬اسم الطالب ‪ ..................................................................... /‬كلية ‪ .................... /‬الفرقة‬
‫توقيع الطبيب‬ ‫النتيجة‬ ‫توقيع الطبيب نوع الفحص‬ ‫النتيجة‬ ‫نوع الفحص‬
‫أمـراض مزمنة‬ ‫باطنـــة و قـلب‬
‫نفسية وعصبية‬ ‫رمـــــــــــــــــد‪7‬‬
‫شـــلل أطفـــــال‬ ‫أمراض جلدية‬
‫عـاهـــــــــــــات‬ ‫مـخ و اعصاب‬
‫أمراض أخــرى‬ ‫أمراض صدرية‬
‫تحليل حمل للطالبات‬ ‫تحليل مخدرات‬
‫فى حالة وجود‪ 7‬مالحظات ألى من الطالب ذوى الحاالت الخاصة البد من توضيحها‬ ‫‪‬‬
‫‪..............................................................................................................................‬‬

‫مدير اإلدارة الطبية‬ ‫الطبيب‬

‫‪..................................‬‬ ‫‪.......................‬‬
‫ختم اإلدارة‬
‫الطبية‬
 ‫بطاقة االقامة بالمدن الجامعية‬
‫اسم الطالب ‪ ..................................................... /‬الكلية ‪ ..................‬الفرقة ‪ .............‬التقدير ‪............‬‬
‫تاريخ الميالد ‪20 ..... / ..... / ..... /‬م الرقم‪ 7‬القومي ‪ .............................. /‬تاريخ صدورها‪....................... / 7‬‬
‫العنوان مطابق لبطاقة الطالب وولى‪ 7‬االمر القرية ‪ ....................... /‬المركز ‪ ............. /‬المحافظة ‪.................. /‬‬
‫اسم ولى االمر امر الطالب ‪.............................. /‬وظيفته ‪.................. /‬عنوان جه اعمل ‪......................... /‬‬
‫محمول الطالب ‪ ........................ /‬محمول ولى االمر ‪ ...................... /‬الرقم االرضي ‪.......................... /‬‬
‫بيانات تستوفى بمعرفة إدارة المدينة‬
‫اسم المدينة ‪ ...................... /‬المبنى‪ .............. /‬الدور ‪ ............. /‬الحجرة ‪ ............ /‬البون ‪................... /‬‬
‫بمبلغ ‪ ............. /‬جنيه‬ ‫قسيمة سداد رسوم‪ 7‬االقامة ‪ .................................. /‬تاريخها ‪20 ...... / ..... / ..... /‬م‬
‫نوع االخالء عادى ‪ /‬إداري‬ ‫تاريخ انهاء االقامة ‪20... / ... / ...‬م‬
‫مسئول المدينة‬ ‫أخصائي‪ 7‬إسكان‬ ‫ش‪.‬ط‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
‫إقرار الضامن‬
‫اقر انا ‪ ............................. /‬وظيفتي‪ ....................... / 7‬بمصلحة ‪ ............. /‬التابعة إلدارة ‪.................. /‬‬
‫وزارة ‪ .......................‬وراتبي الشهري ‪ ............ /‬وعنوان المراسلة لجه عملي بالتفصيل ‪........................... /‬‬
‫احمل بطاقة رقم قومي ‪ ........................................................ /‬تاريخ صدورها‪20 ..... / ........ / ........ / 7‬م‬
‫اقر بان الطالب ‪ ........................................ /‬المقيد بكلية ‪ ............................... /‬الفرقة ‪.................... /‬‬
‫الذى محل إقامته القرية ‪ ........................................ /‬المركز ‪ ...................... /‬المحافظة ‪..................... /‬‬
‫معروف لدى شخصيا واتعهد بسداد جميع المستحقات المالية المستحقة على الطالب من رسوم ومفقودات او تلفيات بالمدينة‬
‫خصما من راتبي الشهري‪ 7‬بمجرد وصول إخطار المدينة الجامعية بالقيمة المطلوبة فورا‬
‫وهذا اقرار‪ 7‬منى بذلك‬
‫توقيع الضامن ‪.............................................. /‬‬
‫إعماد جهة عمل الضامن والختم‬ ‫المختص‬