ห้องเรียนสี

แบบประเมินห้องเรียนสีขาว ระดับการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน
ภาคเรียนที่...........ปี การศึกษา........................

ตอนที่ ๑ ข้อมูลทั่วไป (***สำหรับ ๑ ห้องเรียน ๑ แบบประเมิน***)

๑.๑ ข้อมูลสถานศึกษา
ชื่อสถาน
ศึกษา...........................................................................................................
....................
ที่
ตัง้ ................................................................................................................
...............................
สังกัด สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา
......................................................เขต..................................
โทรศัพท์...................................โทรสาร...............................E-mail :
............................................
จำนวนนักเรียน....................................คน จำนวนห้องเรียน
ทัง้ หมด.....................................ห้อง
๑.๒ ข้อมูลห้องเรียนสีขาว
ระดับชัน
้ ประถมศึกษา  ป. .........ห้องที่................
ระดับชัน
้ มัธยมศึกษา  ม. .........ห้องที่................
จำนวนนักเรียนในห้องเรียน.........................คน จำนวนนักเรียน
แกนนำ ๔ ฝ่ าย.......................คน
 ชื่อครู - อาจารย์ประจำชัน
้ /ที่ปรึกษา

๑. ..............................................................................................................
....................
๒. ....................................................................................................
..............................
๑.๓ คำชีแ
้ จงการประเมิน
๑.๓.๑ ขนาดสถานศึกษา
๑.๓.๑.๑ ระดับประถมศึกษา
- ขนาดเล็ก ดำเนินการ
ห้องเรียนสีขาวอย่างน้อย ๑ ห้องเรียน
- ขนาดกลางและขนาดใหญ่ ดำเนินการ
ห้องเรียนสีขาวทุกห้องเรียน
๑.๓.๑.๒ ระดับมัธยมศึกษา ดำเนินการห้องเรียนสีขาวทุก
ห้องเรียน
๑.๓.๒ ให้ผู้ประเมินทำเครื่องหมาย X ในช่องคะแนนการประเมิน
ผลที่ปฏิบัติและสรุปรวมคะแนน
ในแต่ละมาตรฐาน
๑.๓.๓ ให้ผู้ประเมินสรุปผลคะแนนการประเมินทุกมาตรฐานรวม
กันแล้วคิดเป็ นระดับคุณภาพ
โดยใช้เกณฑ์การประเมิน ดังนี ้

ระดับ
คะแนน
คุณภาพ
ต่ำกว่า ๖๐ ปรับปรุง
๖๐ - ๖๙ พอใช้
๗๐ - ๗๙ ดี
๘๐ - ๘๙ ดีมาก
๙๐ - ๑๐๐ ดีเด่น
ตอนที่ ๒ เกณฑ์การประเมิน
๑. มาตรฐานฝ่ ายการเรียน (๒๕ คะแนน)
รายการประเมิน
๑. มีการจัดตัง้ ทีมงานแกนนำรับผิดชอบงาน
ฝ่ ายวิชาการของห้องเรียน (๕ คะแนน)
๒. ทีมงานแกนนำมีการดำเนินงานตาม
กระบวนการ PDCA
ของห้องเรียน (๕ คะแนน)
เกณฑ์การประเมินผล
คะแน
รายการ
น
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
เกณฑ์การชีว้ ัด/ขัน
้ ตอนการดำเนินงาน
๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะทำงาน
๒. มีบันทึกการประชุมวางแผน
๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
๕. สรุปรายงานผลการดำเนินงาน
๑. มีการจัดประชุมกระบวนการ PDCA
๒. มีการวางแผนการดำเนินงานด้านวิชาการ
๓. มีการปฏิบัติตามแผนงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
๕. มีการปรับปรุงแก้ไข

๓. ทีมงานแกนนำมีกระบวนการช่วยเหลือ
เพื่อนฝ่ ายวิชาการของห้องเรียน เพื่อให้มี
ความรู้ความเข้าใจในกิจกรรมการเรียนการ
สอน (๕ คะแนน)
๔. ทีมงานแกนนำจัดทำแหล่งเรียนรู้/มุม
ความรู้/ป้ ายนิเทศในห้องเรียน (๕ คะแนน)
์ างการเรียนของนักเรียนทุก
๕. ผลสัมฤทธิท
คนในห้องเรียน
(๕ คะแนน)
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ ผลการเรียนเฉลี่ย ๑.๐๐ - ๑.๔๙
๒ ผลการเรียนเฉลี่ย ๑.๕๐ - ๑.๙๙
๓ ผลการเรียนเฉลี่ย ๒.๐๐ - ๒.๔๙
๑. กิจกรรมที่ครูผู้สอนมอบหมาย เช่น การส่ง
งาน
๒. กิจกรรมเพื่อนสอนเพื่อน เช่น การบ้าน
๓. กิจกรรมด้านโครงงาน
๔. กิจกรรมเสริมผู้เรียน เช่น การอ่าน การ
ท่องจำ
๕. กิจกรรมด้านวิชาการ
๑. มีการจัดบอร์ด/ป้ ายนิเทศในห้องเรียน
๒. มีการจัดทำโครงงานในห้องเรียน
๓. มีการจัดหา/จัดทำสื่อในห้องเรียน
๔. มีการจัดมุมให้ความรู้ในห้องเรียน
๕. มีการปรับเปลี่ยนข้อมูลตามสถานการณ์
ปั จจุบัน
์ างการเรียนรายห้องเรียน
แบบสรุปผลสัมฤทธิท
 ๔ ผลการเรียนเฉลี่ย ๒.๕๐ - ๒.๙๙
๕ ผลการเรียนเฉลี่ย ๓.๐๐ ขึน
้ ไป
รวมคะแนนมาฐานด้านการเรียน

๒. มาตรฐานฝ่ ายการงาน (๒๕ คะแนน)

รายการประเมิน
๑. มีการจัดตัง้ ทีมงานแกนนำรับผิดชอบงาน
ฝ่ ายการงานของห้องเรียน (๕ คะแนน)
๒. ทีมงานแกนนำมีการดำเนินงานตาม
กระบวนการ PDCA
ของห้องเรียน (๕ คะแนน)
เกณฑ์การประเมินผล
คะแน
รายการ
น
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
เกณฑ์การชีว้ ัด/ขัน
้ ตอนการดำเนินงาน
๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะทำงาน
๒. มีบันทึกการประชุมวางแผน
๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
๕. สรุปรายงานผลการดำเนินงาน
๑. มีการจัดประชุมกระบวนการ PDCA
๒. มีการวางแผนการดำเนินงานด้านการงาน
๓. มีการปฏิบัติตามแผนงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
 ๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๓. ทีมงานแกนนำดูแลพื้นที่ภายในห้องเรียน ๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
และรอบห้องเรียน ๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
(๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๔. ทีมงานแกนนำดูแลทรัพย์สินและความ ๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
ปลอดภัยในห้องเรียน ๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
(๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๕. มีการปรับปรุงแก้ไข
๑. พื้นห้องเรียน ระเบียงหน้าห้อง
๒. ฝาผนัง ฝ้ า เพดาน กระดานดำ
๓. โต๊ะ เก้าอี ้ อุปกรณ์ทำความสะอาด
๔. ประตู หน้าต่าง
๕. หน้าห้องเรียนมีคติพจน์ และแผนผังนักเรียน
แกนนำ ๔ ฝ่ าย
๑. การเปิ ด - ปิ ดประตู หน้าต่าง
๒. การเปิ ด - ปิ ดสวิทไฟฟ้ า พัดลม แอร์
๓. การจัดเก็บสื่อ อุปกรณ์การเรียน
๔. มีการสำรวจวัสดุ/อุปกรณ์ทเี่ สื่อมสภาพและมีการ
ปรับปรุงในห้องเรียน
๕. มีกจ
ิ กรรมเตรียมความพร้อมการเกิดภัยพิบัติ
๕. ทีมงานแกนนำจัดทำสมุดบันทึกกิจกรรม
ห้องเรียนสีขาวในการปฏิบัติงานทัง้ ๔ ฝ่ าย
ตามโครงสร้างห้องเรียนสีขาว (๕ คะแนน)
รวมคะแนนมาฐานด้านการงาน
๓. มาตรฐานฝ่ ายสารวัตรนักเรียน (๒๕ คะแนน)
รายการประเมิน
๑. มีการจัดตัง้ ทีมงานแกนนำรับผิดชอบงาน
ฝ่ ายสารวัตรนักเรียนของห้องเรียน (๕
คะแนน)
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
เกณฑ์การประเมินผล
คะแน
รายการ
น
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
๑. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ ายการเรียนทุกวัน
๒. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ ายการงานทุกวัน
๓. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ ายสารวัตรนักเรียนทุก
วัน
๔. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ ายกิจกรรมทุกวัน
๕. ครูที่ปรึกษา/หัวหน้าชัน
้ ลงนามกำกับในสมุด
บันทึกกิจกรรมทุกวัน
เกณฑ์การชีว้ ัด/ขัน
้ ตอนการดำเนินงาน
๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะทำงาน
๒. มีบันทึกการประชุมวางแผน
๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
๕. สรุปรายงาน

๒. ทีมงานแกนนำมีการดำเนินงานตาม
กระบวนการ PDCA
ของห้องเรียน (๕ คะแนน)
๓. ทีมงานแกนนำมีกระบวนการดำเนินงาน
ฝ่ ายสารวัตรนักเรียนของห้องเรียน (๕
คะแนน)
๔. ทีมงานแกนนำมีการกำหนดมาตรการใน
การแก้ไขพฤติกรรมเสี่ยงของนักเรียนใน
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๑. มีการจัดประชุมกระบวนการ PDCA
๒. มีการวางแผนการดำเนินงานด้านการงาน
๓. มีการปฏิบัติตามแผนงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
๕. มีการปรับปรุงแก้ไข
๑. มีการสำรวจพฤติกรรมเสี่ยงของเพื่อนใน
ห้องเรียน
๒. จัดทำข้อมูลพฤติกรรมเสี่ยงของเพื่อนใน
ห้องเรียน
๓. รายงานข้อมูลให้ครูประจำชัน
้ /ทีป
่ รึกษา
ทราบ
๔. ครูประจำชัน
้ /ทีป
่ รึกษาแก้ปัญหา
๕. รายงานฝ่ ายปกครองของสถานศึกษาทราบ
๑. มาตรการแก้ปัญหาการมาสาย
๒. มาตรการแก้ปัญหาการแต่งกายไม่ถูก
ห้องเรียน (๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๕. มีระบบการดูแลช่วยเหลือนักเรียนของ ๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
ห้องเรียน ๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
(๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
รวมคะแนนมาฐานด้านสารวัตรนักเรียน
ระเบียบ
๓. มาตรการแก้ปัญหาการใช้สารเสพติด/ยาเสพ
ติด
๔. มาตรการแก้ปัญหาการหนีเรียน
๕. มาตรการแก้ปัญหาพฤติกรรมเสี่ยงด้านอื่น ๆ
๑. กิจกรรมโฮมรูม
๒. กิจกรรมคัดกรองนักเรียน
๓. กิจกรรมเยี่ยมบ้าน
๔. กิจกรรมแนะแนวให้คำปรึกษา
๕. มีเครือข่ายในการดูแลช่วยเหลือนักเรียน

๔. มาตรฐานฝ่ ายกิจกรรม (๒๕ คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
รายการประเมิน คะแน เกณฑ์การชีว้ ัด/ขัน
้ ตอนการดำเนินงาน
รายการ
น
๑. มีการจัดตัง้ ทีมงานแกนนำรับผิดชอบงาน
ฝ่ ายกิจกรรมของห้องเรียน (๕ คะแนน)
๒. ทีมงานแกนนำมีการดำเนินงานตาม
กระบวนการ PDCA
ของห้องเรียน (๕ คะแนน)
๓. ทีมงานแกนนำจัดกิจกรรมเชิงสร้างสรรค์
ภายในห้องเรียน
(๕ คะแนน)
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะทำงาน
๒. มีบันทึกการประชุมวางแผน
๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
๕. สรุปรายงานผลการดำเนินงาน
๑. มีการจัดประชุมกระบวนการ PDCA
๒. มีการวางแผนการดำเนินงานด้านการงาน
๓. มีการปฏิบัติตามแผนงาน
๔. มีการติดตามประเมินผล
๕. มีการปรับปรุงแก้ไข
๑. กิจกรรมวันต่อต้านยาเสพติดโลก
๒. กิจกรรมวันงดสูบบุหรี่โลก
๓. กิจกรรมวันเอดส์โลก
๔. กิจกรรมลูกเสือต้านยาเสพติด

๔. ทีมงานแกนนำให้ความร่วมมือการจัด
กิจกรรมในสถานศึกษา (๕ คะแนน)
๕. ทีมงานแกนนำให้ความร่วมมือการจัด
กิจกรรมนอกสถานศึกษา (๕ คะแนน)
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๑ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑ และ ๒
๓ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒
๔ และ ๓
๕ มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓
และ ๔
มีการดำเนินงานตามข้อ ๑, ๒, ๓,
๔ และ ๕
๕. กิจกรรมอื่น ๆ ทีเ่ กี่ยวข้องกับยาเสพติดและ
อบายมุข
๑. กิจกรรมด้านกีฬา
๒. กิจกรรมด้านคุณธรรม จริยธรรม
๓. กิจกรรมหลังเลิกเรียน
๔. กิจกรรมรณรงค์ในวันสำคัญต่าง ๆ
๕. กิจกรรมด้านยาเสพติดและอบายมุข
๑. กิจกรรมบำเพ็ญประโยชน์
๒. กิจกรรมจิตอาสา
๓. กิจกรรมเชิงสร้างสรรค์
๔. กิจกรรมร่วมกับเครือข่าย
๕. กิจกรรมร่วมกับชุมชน
รวมคะแนนมาฐานด้านกิจกรรม
 สถานศึกษาสี

แบบประเมินโครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข
ระดับการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน ปี การศึกษา.................................

ตอนที่ ๑ ข้อมูลทั่วไป

๑.๑ ข้อมูลสถานศึกษา
ชื่อสถาน
ศึกษา..............................................................................................................
...........................
ที่
ตัง้ ....................................................................................................................
.....................................
สังกัด สำนักงานเขตพื้นที่การศึกษา
....................................................................เขต.............................
โทรศัพท์...................................โทรสาร.................................E-
mail : ...................................................
เปิ ดสอนระดับ  ประถมศึกษา  มัธยมศึกษา
ประเภทสถานศึกษา [ ] เล็ก [ ] กลาง [ ] ใหญ่
จำนวนนักเรียน.......................................คน จำนวนห้องเรียน
ทัง้ หมด............................................ห้อง
จำนวนครูและบุคลากรทางการศึกษา.............................คน อัตรา
จ้าง/จ้างสอน..............................คน
 ชื่อผู้บริหารสถาน
ศึกษา..............................................................................................................
.............
โทรศัพท์ (มือถือ)................................................ E-
mail : .....................................................................
ชื่อผู้รับผิดชอบ
โครงการ..........................................................................................................
................
โทรศัพท์ (มือถือ)................................................E-
mail : ......................................................................

๑.๒ คำชีแ
้ จงการประเมิน
๑.๒.๑ ให้ผู้ประเมินทำเครื่องหมาย X ในช่องคะแนนการประเมินผล
ที่ปฏิบัติและสรุปรวมคะแนนใน แต่ละมาตรฐาน
๑.๒.๒ ให้ผู้ประเมินสรุปผลคะแนนการประเมินทุกมาตรฐานรวมกัน
แล้วคิดเป็ นระดับคุณภาพ โดยใช้เกณฑ์การประเมิน ดังนี ้

ระดับ
คะแนน
คุณภาพ
ต่ำกว่า ๖๐ ปรับปรุง
๖๐ - ๖๙ พอใช้
๗๐ - ๗๙ ดี
๘๐ - ๘๙ ดีมาก
๙๐ - ๑๐๐ ดีเด่น
ตอนที่ ๒ เกณฑ์การประเมิน

๑. มาตรฐานด้านการป้ องกัน (๖๐ คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ หลักฐานร่องรอย
รายการ
นน
๑.๑ สถานศึกษาดำเนิน ๐ ผลการดำเนินงาน ผลการประเมิน
การห้องเรียนสีขาว (๔๐ ห้องเรียนสีขาว ห้องเรียนสีขาวทัง้ ๔
คะแนน) ๑๐ ต่ำกว่าร้อยละ ๖๐ ฝ่ ายทุกห้องใน
ผลการดำเนินงาน โรงเรียน (ตามแบบ
๒๐ ห้องเรียนสีขาว ประเมินห้องเรียน
ร้อยละ ๖๐ - ๖๙ สีขาว)
๓๐ ผลการดำเนินงาน
ห้องเรียนสีขาว
๔๐ ร้อยละ ๗๐ - ๗๙
ผลการดำเนินงาน
ห้องเรียนสีขาว
ร้อยละ ๘๐ - ๘๙
ผลการดำเนินงาน
ห้องเรียนสีขาว
 ร้อยละ ๙๐ ขึน
้ ไป
๑.๒ สถานศึกษามีการ ๐ ไม่มี สถานศึกษามีขน
ั้
จัดการเรียนการสอนตาม ๑ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ตอนการดำเนินงาน
แนวทางการจัดการเรียน ๔ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ดังนี ้
รู้การสร้างภูมิคุ้มกันสาร ๗ และ ๒ ๑. จัดทำแนวทาง
เสพติด เพื่อพัฒนา ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, การจัดการเรียนรู้
ทักษะชีวิตนักเรียน ๑๐ ๒ และมีการบูรณาการ การสร้างภูมิคุ้มกัน
(๑๐ คะแนน) มากกว่า ๑ กลุ่มสาระฯ สารเสพติดเพื่อ
ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, พัฒนาทักษะชีวิต
๒ และมีการบูรณาการ นักเรียน
มากกว่า ๑ กลุ่มสาระฯ ๒. แผนการจัดการ
และขัน
้ ตอนที่ ๓ เรียนรู้
๓. ผลงานนักเรียน
๑.๓ สถานศึกษาจัด ๐ ไม่มี สถานศึกษาจัด
กิจกรรมเชิงสร้างสรรค์ ๑ จัดกิจกรรม ๓ กิจกรรม กิจกรรมเกี่ยวกับ
เพื่อป้ องกันยาเสพติด ๔ จัดกิจกรรม ๕ กิจกรรม คุณธรรม
(๑๐ คะแนน) ๗ จัดกิจกรรม ๗ กิจกรรม จริยธรรม/กีฬา/ดน
๑๐ จัดกิจกรรมตัง้ แต่ ๑๐ ตรี/นาฏศิลป์ /อาชีพ
กิจกรรม / จิต
ขึน
้ ไป สาธารณะ/การ
แข่งขันวิชาการ/กา
รบูรณาการเรียน
การสอน/การ
รณรงค์ป้องกันยา
เสพติด/ลูกเสือ/
เนตรนารี/ยุว
กาชาด/ผู้บำเพ็ญ
ประโยชน์/
 นักศึกษาวิชา
ทหาร/TO BE
NUMBER ONE
คะแนนรวมมาตรฐาน
ด้านป้ องกัน

๒. มาตรฐานด้านค้นหา (๑๐ คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ หลักฐานร่องรอย
รายการ
นน
๒.๑ สถานศึกษามีข้อมูล ๐ ไม่มี แบบบันทึกข้อมูล
นักเรียน ๑ มีข้อมูลนักเรียนราย นักเรียนรายบุคคล
รายบุคคล (๒.๕ คะแนน) บุคคลต่ำกว่า (SDQ)
๑.๕ ร้อยละ ๕๐ ของนักเรียน
ทัง้ หมด
๒ มีข้อมูลนักเรียนราย
บุคคล
๒.๕ ร้อยละ ๕๐ - ๖๙ ของ
นักเรียนทัง้ หมด
 มีข้อมูลนักเรียนราย
บุคคล
ร้อยละ ๗๐ - ๗๙ ของ
นักเรียนทัง้ หมด
มีข้อมูลนักเรียนราย
บุคคล
ร้อยละ ๘๐ - ๑๐๐ ของ
นักเรียนทัง้ หมด
๒.๒ สถานศึกษามีการ ๐ ไม่มี รายงานผลการสุ่ม
สุ่มตรวจปั สสาวะของ ๑ ภาคเรียนละ ๑ ครัง้ ตรวจปั สสาวะ
นักเรียนกลุ่มเสี่ยง/ ๑.๕ ภาคเรียนละ ๒ ครัง้
กลุ่มเสพ/กลุ่มติด (๒.๕ ๒ ภาคเรียนละ ๓ ครัง้
คะแนน) ๒.๕ ภาคเรียนละ ๔ ครัง้
๒.๓ สถานศึกษามีการ ๐ ไม่มี แบบบันทึกการคัด
คัดกรองจำแนกกลุ่ม ๑ มีการคัดกรองนักเรียนต่ำ กรองนักเรียน
ปลอด/กลุ่มเสี่ยง/ กว่า
กลุ่มเสพ/กลุ่มติด/กลุ่ม ๑.๕ ร้อยละ ๕๐ ของนักเรียน
ค้า ทัง้ หมด
(๒.๕ คะแนน) ๒ มีการคัดกรองนักเรียน
ร้อยละ
๒.๕ ๕๐ - ๖๙ ของนักเรียน
ทัง้ หมด
มีการคัดกรองนักเรียน
ร้อยละ
๗๐ - ๗๙ ของนักเรียน
ทัง้ หมด
มีการคัดกรองนักเรียน
ร้อยละ
 ๘๐ - ๑๐๐ ของนักเรียน
ทัง้ หมด
๒.๔ สถานศึกษามีการ ๐ ไม่มีการสำรวจ หนังสือนำส่งหน่วย
รายงานการสำรวจสภาพ ๑ มีการสำรวจปี ละ ๑ ครัง้ งานต้นสังกัด พร้อม
การใช้สารเสพติด/ ๑.๕ มีการสำรวจปี ละ ๒ ครัง้ แบบรายงาน
ยาเสพติด (๒.๕ คะแนน) ๒ มีการสำรวจปี ละ ๑ ครัง้ การสำรวจสภาพ
และรายงานข้อมูล การใช้สารเสพติด/
๒.๕ มีการสำรวจปี ละ ๒ ครัง้ ยาเสพติด
และรายงานข้อมูลทัง้ ๒
ครัง้
คะแนนรวมมาตรฐาน
ด้านค้นหา

๓. มาตรฐานด้านรักษา (๑๐ คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ หลักฐานร่องรอย
รายการ
นน
๓.๑ สถานศึกษามีนโย ๐ ไม่มี สถานศึกษามีขน
ั้
บายในการ ๒ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ตอนการดำเนินงาน
บำบัดรักษาและส่งต่อ ๓ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ดังนี ้
หน่วยงาน ๔ และ ๒ ๑. กำหนดนโยบาย
สังกัดกระทรวง ๕ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, ของสถานศึกษา
สาธารณสุข หรือ ๒ และ ๓ ๒. แต่งตัง้ คณะ
หน่วยงานอื่น (๕ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, กรรมการดำเนินงาน
คะแนน) ๒, ๓ และ ๔ บำบัดรักษา
 ๓. กำหนดขัน
้ ตอน
การดำเนินงาน
บำบัดรักษา
๔. มีเครือข่ายใน
การบำบัดรักษาและ
ส่งต่อ
๓.๒ สถานศึกษามี ๐ ไม่มี สถานศึกษามีขน
ั้
“คลินิกเสมารักษ์” (จิต ๒ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ตอนการดำเนินงาน
สังคมบำบัดในสถาน ๓ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ดังนี ้
ศึกษา) (๕ คะแนน) ๔ และ ๒ ๑. จัดตัง้ “คลินิก
๕ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, เสมารักษ์”
๒ และ ๓ ๒. แต่งตัง้ คณะ
ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, กรรมการดำเนินงาน
๒, ๓ และ ๔ “คลินิกเสมารักษ์”
๓. กำหนดขัน
้ ตอน
การดำเนินงาน
“คลินิกเสมารักษ์”
๔. รายงานผลการ
ดำเนินงาน
คะแนนรวมมาตรฐาน
ด้านการรักษา

๔. มาตรฐานด้านการเฝ้ าระวัง (๑๐ คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ หลักฐานร่องรอย
รายการ
นน
๔.๑ สถานศึกษามีตู้เสมา ๐ ไม่มี สถานศึกษามีขน
ั้
รักษ์ ๒ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ตอนการดำเนินงาน
(รับเรื่องปั ญหายาเสพติด ๓ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ดังนี ้
 และอบายมุข ๔ และ ๒ ๑. มีตู้เสมารักษ์
(๕ คะแนน) ๕ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, ๒. แต่งตัง้ คณะ
๒ และ ๓ กรรมการดำเนิน
ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, งานการเฝ้ าระวัง
๒, ๓ และ ๔ ๓. บันทึกการรับ
เรื่องปั ญหายาเสพ
ติดและอบายมุข
๔. รายงานผลการ
ดำเนินงานแก้ปัญหา
เรื่องปั ญหายาเสพ
ติดและอบายมุข
๔.๒ สถานศึกษามีเครือ ๐ ไม่มี จัดทำประกาศหรือ
ข่ายด้านการเฝ้ าระวัง ๒ มี ๓ เครือข่าย คำสั่งในการแต่งตัง้
ปั ญหายาเสพติดและ ๓ มี ๔ เครือข่าย เครือข่ายฯ ด้านการ
อบายมุข (๕ คะแนน) ๔ มี ๕ เครือข่าย เฝ้ าระวัง เช่น
๕ มี ๖ เครือข่ายขึน
้ ไป นักเรียน-แกนนำ
ครู/อาจารย์แกนนำ
ผู้ปกครอง ชุมชน
ตำรวจ
ทหาร
แพทย์/พยาบาล
สาธารณสุข ฯลฯ
คะแนนรวมมาตรฐานด้าน
การเฝ้ าระวัง

๕. มาตรฐานด้านการบริหารจัดการ (๑๐ คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ หลักฐานร่องรอย
รายการ
นน
๕.๑ สถานศึกษามีนโย ๐ ไม่มี สถานศึกษามีการ
บายและยุทธศาสตร์ (๒ ๐.๕ มีการดำเนินงานตามข้อ 1 ดำเนินงาน ดังนี ้
คะแนน) ๑ มีการดำเนินงานตามข้อ 1 ๑. กำหนด
๑.๕ และ 2 นโยบาย
๒ มีการดำเนินงานตามข้อ 1, ๒. กำหนด
2 และ 3 ยุทธศาสตร์
มีการดำเนินงานตามข้อ 1, - วิสัยทัศน์
2, 3 และ 4 - พันธกิจ
- เป้ าประสงค์
๓. กำหนด
มาตรการ
- การลงโทษ
- สร้างขวัญ
กำลังใจ
๔. ประกาศ/คำสั่ง
๕.๒ สถานศึกษามีแผน ๐ ไม่มี มีแผนปฏิบัติการที่
งานและ ๐.๕ มีอย่างน้อย ๓ สอดคล้องกับ
โครงการ/กิจกรรม (๒ ๑ โครงการ/กิจกรรม นโยบายและ
คะแนน) ๑.๕ มีอย่างน้อย ๕ ยุทธศาสตร์
๒ โครงการ/กิจกรรม
มีอย่างน้อย ๗
โครงการ/กิจกรรม
มีอย่างน้อย ๑๐ โครงการ/
กิจกรรม
๕.๓ สถานศึกษามีคณะ ๐ ไม่มี สถานศึกษามีขน
ั้
กรรมการดำเนินงานและ ๐.๕ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ตอนการดำเนิน
มีห้องปฏิบัติกิจกรรม (๒ ๑ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ งาน ดังนี ้
คะแนน) ๑.๕ และ ๒ ๑. คำสั่งแต่งตัง้
 ๒ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, ๒ คณะกรรมการ
และ ๓ ดำเนินงาน
ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, ๒, ๒. บันทึกการ
๓ และ ๔ ประชุม
๓. ห้องปฏิบัติ
กิจกรรม
๔. บันทึกการใช้
ห้องกิจกรรม
๕.๔ สถานศึกษามีความ ๐ ไม่มี บันทึกความร่วม
ร่วมมือและประสานงาน ๐.๕ ทำบันทึกความร่วมมือ ๑ มือ (MOU) กับ
กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อ ๑ เครือข่าย ภาคีเครือข่าย เช่น
งบูรณาการบริหารแบบมี ๑.๕ ทำบันทึกความร่วมมือ ๒ โรงพยาบาล สถานี
ส่วนร่วมกับภาคีเครือข่าย ๒ เครือข่าย ตำรวจ ค่ายทหาร
ทุกภาคส่วน (๒ คะแนน) ทำบันทึกความร่วมมือ ๓ โรงเรียนเครือข่าย
เครือข่าย ฯลฯ
ทำบันทึกความร่วมมือ ๔
เครือข่าย
๕.๕ สถานศึกษามีการ ๐ ไม่มี สถานศึกษามีขน
ั้
กำกับ ติดตามประเมินผล ๐.๕ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ ตอนการดำเนิน
และรายงานหน่วยงานที่ ๑ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑ งาน ดังนี ้
เกี่ยวข้อง (๒ คะแนน) ๑.๕ และ ๒ ๑. แต่งตัง้ คณะ
๒ ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, ๒ กรรมการกำกับ
และ ๓ ติดตาม
ปฏิบัติตามขัน
้ ตอนที่ ๑, ๒, ๒. กำหนดปฏิทิน
๓ และ ๔ การกำกับติดตาม
ประเมินผล
๓. บันทึกการ
กำกับติดตาม
 ๔. รายงานผลการ
ดำเนินงานให้
หน่วยงานต้นสังกัด
ทราบ
คะแนนรวมมาตรฐานด้าน
การบริหารจัดการ

รายละเอียดการจัดทำเอกสารผลงาน (รูปเล่ม)
โครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข ดีเด่น
ระดับการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน

ปก
คำนำ
สารบัญ
ตอนที่ ๑ ข้อมูลทั่วไป
๑.๑ ข้อมูลเบื้องต้นของสถานศึกษา
- สถานที่ตงั ้ โทรศัพท์ โทรสาร เว็บไซด์ E-mail
- เปิ ดสอนการศึกษาระดับใด ประเภทสถานศึกษาขนาดใด
- จำนวนนักเรียนทัง้ หมด จำนวนครูทงั ้ หมด จำนวนห้องเรียน
ทัง้ หมด
- บริบทของสถานศึกษาโดยสรุป
๑.๒ ข้อมูลผู้บริหารสถานศึกษา และครูผู้รับผิดชอบ
- ชื่อ - สกุล ผู้บริหาร โทรศัพท์ (มือถือ) E-mail
- ชื่อ - สกุล ครูผู้รับผิดชอบโครงการ โทรศัพท์ (มือถือ) E-mail
ตอนที่ ๒ ข้อมูลด้านการปฏิบัติงาน
บทที่ ๑ บทนำ
 - ประกาศกระทรวงศึกษาธิการ ลงวันที่ ๒ เมษายน ๒๕๕๘
เรื่อง นโยบายการป้ องกันและแก้ไข
ปั ญหายาเสพติด โครงการสถานศึกษาสีขาว ปลอดยาเสพ
ติดและอบายมุข
- นโยบายรัฐบาล ยุทธศาสตร์แห่งชาติ / นโยบายของกระทรวง
ศึกษาธิการ
บทที่ ๒ สถานการณ์ปัญหายาเสพติด
- บรรยายข้อมูลสถานการณ์ปัญหายาเสพติดในพื้นที่ทงั ้ ในและ
นอกสถานศึกษา
บทที่ ๓ ผลการดำเนินงานตามยุทธศาสตร์โครงการสถานศึกษาสี
ขาว ปลอดยาเสพติดและอบายมุข
ประกอบด้วยมาตรการ ๕ ด้าน กลยุทธ์ ๔ ต้อง ๒ ไม่
มาตรการที่ ๑ ด้านการป้ องกัน รายละเอียดการดำเนินงาน
พร้อมภาพกิจกรรม ดังนี ้
- การดำเนินงานห้องเรียนสีขาว
- การจัดการเรียนการสอนตามแนวทางการจัดการเรียนรู้การ
สร้างภูมิคุ้มกันสารเสพติดฯ
- การจัดกิจกรรมเชิงสร้างสรรค์เพื่อป้ องกันยาเสพติด

- ๒ -

มาตรการที่ ๒ ด้านการค้นหา รายละเอียดการดำเนินงาน

พร้อมภาพกิจกรรม ดังนี ้
 - การจัดทำข้อมูลนักเรียนรายบุคคล
- การสุ่มตรวจปั สสาวะของนักเรียนกลุ่มเสี่ยง/กลุ่มเสพ/กลุ่มติด
- การคัดกรองจำแนกกลุ่มปลอด/กลุ่มเสี่ยง/กลุ่มเสพ/กลุ่ม
ติด/กลุ่มค้า
- การรายงานการสำรวจสภาพการใช้สารเสพติด/ยาเสพติด
มาตรการที่ ๓ ด้านรักษา รายละเอียดการดำเนินงานพร้อม
ภาพกิจกรรม ดังนี ้
- นโยบายในการบำบัดรักษาและส่งต่อหน่วยงานสังกัดกระทรวง
สาธารณสุข หรือ หน่วยงานอื่น
- การดำเนินงาน “คลินิกเสมารักษ์” จิตสังคมบำบัดในสถาน
ศึกษา
มาตรการที่ ๔ ด้านการเฝ้ าระวัง รายละเอียดการดำเนินงาน
พร้อมภาพกิจกรรม ดังนี ้
- การดำเนินงาน “ตูเ้ สมารักษ์” รับเรื่องปั ญหายาเสพติดและ
อบายมุข
- เครือข่ายด้านการเฝ้ าระวังปั ญหายาเสพติดและอบายมุข
มาตรการที่ ๕ ด้านการบริหารจัดการ รายละเอียดการดำเนิน
งานพร้อมภาพกิจกรรม ดังนี ้
- นโยบายและยุทธศาสตร์
- แผนงานและโครงการ/กิจกรรม
- คณะกรรมการดำเนินงานและมีห้องปฏิบัติกิจกรรม
- ความร่วมมือและประสานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การบูรณา
การบริหารแบบมีส่วนร่วมกับ
ภาคีเครือข่ายทุกภาคส่วน
 - การกำกับ ติดตาม ประเมินผล และรายงานหน่วยงานที่
เกี่ยวข้อง
กลยุทธ์ ๔ ต้อง ๒ ไม่ รายละเอียดข้อมูลการดำเนินงาน
ภาคผนวก
- คำสั่งที่เกี่ยวข้องกับการดำเนินงานด้านยาเสพติดและอบายมุข
- ภาพความสำเร็จ รางวัลต่าง ๆ ที่ได้รับที่เกี่ยวข้องกับยาเสพ
ติด/อบายมุข ย้อนหลังไม่เกิน ๓ ปี
- เอกสารอ้างอิงอื่น ๆ (ถ้ามี)

-------------------------------------------------------