ห้องเรียนสี

แบบประเมินผลการดำเนินงานกิจกรรมห้องเรียนสีขาว
ภาคเรียนที่...........ปี การศึกษา........................
สังกัดสำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน

ตอนที่ ๑ ข้อมูลทั่วไป
๑.๑ ข้อมูลสถานศึกษา
ชื่อสถาน
ศึกษา..............................................................................................................
............................
สถานที่
ตัง้ ....................................................................................................................
.............................
สังกัด
........................................................................................................................
...............................
โทรศัพท์...................................โทรสาร...............................E-
mail : .....................................................
จำนวนนักเรียนทัง้ หมด...........................คน จำนวนห้องเรียน
ทัง้ หมด................................ห้อง
๑.๒ ข้อมูลห้องเรียนสีขาว
ห้องเรียนระดับประถมศึกษา  ชัน
้ ประถมศึกษาปี
ที่................ห้องที่...........................
 ห้องเรียนระดับมัธยมศึกษาตอนต้น  ชัน
้ มัธยมศึกษาตอนต้นปี
ที่................ห้องที่..................
ห้องเรียนระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย  ชัน
้ มัธยมศึกษาตอนปลายปี
ที่..............ห้องที่...............
จำนวนนักเรียน ในห้องเรียนทัง้ หมด.........คน จำนวนนักเรียน นักเรียนแกน
นำ ๔ ฝ่ าย........คน
ชื่อ – นามสกุล ครูที่ปรึกษา/ครูประจำ
ชัน
้ .............................................................................................................
ชื่อ – นามสกุล หัวหน้า
ห้องเรียน.........................................................................................................
..................
ชื่อ – นามสกุล รองหัวหน้าห้องฝ่ ายการ
เรียน........................................................................................................
ชื่อ – นามสกุล รองหัวหน้าห้องฝ่ ายการ
งาน..........................................................................................................
ชื่อ – นามสกุล รองหัวหน้าห้องฝ่ ายสารวัตร
นักเรียน............................................................................................
ชื่อ – นามสกุล รองหัวหน้าห้องฝ่ าย
กิจกรรม.........................................................................................................
๑.๓ คำชีแ
้ จงการประเมิน
๑.๓.๑ ระดับการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน ดำเนินการห้องเรียนสีขาวทุกห้อง
๑.๓.๒ ให้ผู้ประเมินทำเครื่องหมาย X ในช่องคะแนนการประเมินผล
ที่ปฏิบัติและสรุปรวมคะแนน
ในแต่ละมาตรฐาน
 ๑.๓.๓ ให้ผู้ประเมินสรุปผลคะแนนการประเมินทุกมาตรฐานรวมกัน
แล้วคิดเป็ นระดับคุณภาพ
โดยใช้เกณฑ์การประเมิน ดังนี ้

ระดับ
คะแนน
คุณภาพ
ต่ำกว่า ๖๐ ปรับปรุง
๖๐ - ๖๙ พอใช้
๗๐ - ๗๙ ดี
๘๐ - ๘๙ ดีมาก
๙๐ - ๑๐๐ ดีเด่น

ตอนที่ ๒ เกณฑ์การประเมิน
๑. มาตรฐานฝ่ ายการเรียน (๒ 5 คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ
รายการ
นน
๑.๑ มีการจัดตัง้ ทีมงานแกน 0 ไม่มีการดำเนินงาน
นำรับผิดชอบงานฝ่ ายการ ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
เรียนของห้องเรียน ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
(๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๑.๒ ทีมงานแกนนำมี 0 ไม่มีการดำเนินงาน
หลักฐานร่องรอย
 ๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะ
ทำงาน
 ๒. มีบันทึกการประชุม
วางแผน
 ๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
 ๔. มีการติดตามประเมิน
ผล
 ๕. สรุปรายงานผลการ
ดำเนินงาน
 ๑. กิจกรรมที่ผู้สอนมอบ
กระบวนการช่วยเหลือเพื่อน
ฝ่ ายการเรียนของห้องเรียน
เพื่อให้มีความรู้ความเข้าใจ
ในกิจกรรม การเรียนการ
สอน (๕ คะแนน)
๑.๓ ทีมงานแกนนำจัดทำ
แหล่งเรียนรู้/ มุมความ
รู้/ป้ ายนิเทศในห้องเรียน
(๕ คะแนน)
์ างการ
๑.๔ ผลสัมฤทธิท
เรียนของนักเรียนทุกคนใน
ห้องเรียน (๕ คะแนน)
๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ หมาย เช่น
๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ การส่งงาน
๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ  ๒. กิจกรรมเพื่อนสอน
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ เพื่อน เช่น
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ การบ้าน
 ๓. กิจกรรมด้านโครงงาน
 ๔. กิจกรรมสอนซ่อมเสริม
หรือ
ให้คำปรึกษา
 ๕. กิจกรรมด้านวิชาการ
0 ไม่มีการดำเนินงาน  ๑. มีการจัดบอร์ด/ป้ าย
๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ นิเทศใน
๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ แผนกเรียน
๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ  ๒. มีการจัดหา/จัดทำสื่อใน
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ ห้องเรียน
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ  ๓. มีการจัดมุมให้ความรู้ใน
ห้องเรียน
 4. มีการปรับเปลี่ยนข้อมูล
ตาม
สถานการณ์ปัจจุบัน
 5. บันทึกการใช้แหล่งเรียน
รู้ใน
ห้องเรียน
0 ไม่มีการดำเนินงาน  แบบสรุปผลสัมฤทธิ ์
๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ ทางการเรียน
๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ รายห้องเรียน
๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ ปี การ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ ศึกษา......................................
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ .......
ผลการเรียน
เฉลี่ย..................................
1.5 การอำนวยการ กำกับ 0 ไม่มีการดำเนินงาน
ติดตามและการมีส่วนร่วม ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
ของครูประจำชัน
้ / ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ครูที่ปรึกษา (๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
สรุปรวมคะแนนมาตรฐานฝ่ าย
การเรียน
๒. มาตรฐานฝ่ ายการงาน (๒ 5 คะแนน)
เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ
รายการ
นน
๒.๑ มีการจัดตัง้ ทีมงานแกน 0 ไม่มีการดำเนินงาน
นำรับผิดชอบงานฝ่ ายการ ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
งานของห้องเรียน ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
(๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
1. บันทึกให้คำปรึกษาการ
วางแผน
ฝ่ ายการเรียน
2. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ดำเนินงาน
ฝ่ ายการเรียน
3. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ติดตาม
ฝ่ ายการเรียน
4. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ตรวจสอบและปรับปรุง ฝ่ าย
การเรียน
5. บันทึกให้ความเป็ นชอบผล
การดำเนินงาน ฝ่ ายการเรียน
หลักฐานร่องรอย
 ๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะ
ทำงาน
 ๒. มีบันทึกการประชุม
วางแผน
 ๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
 ๔. มีการติดตามประเมินผล
 ๕. สรุปรายงานผลการ
ดำเนินงาน
๒.๒ ทีมงานแกนนำดูแล 0 ไม่มีการดำเนินงาน
พื้นที่ภายใน ห้องเรียนและ ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
รอบห้องเรียน (๕ คะแนน) ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๒.๓ ทีมงานแกนนำดูแล 0 ไม่มีการดำเนินงาน
ทรัพย์สิน ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
และความปลอดภัยใน ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ห้องเรียน ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
(๕ คะแนน) ๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๒.๔ ทีมงานแกนนำจัดทำ 0 ไม่มีการดำเนินงาน
สมุดบันทึก ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
การปฏิบัติงานของหัวหน้า ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ชัน
้ และกิจกรรมห้องเรียนสี ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
ขาวในการปฏิบัติงานทัง้ ๔ ๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
ฝ่ าย ตามโครงสร้าง ๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
ห้องเรียนสีขาว (๕ คะแนน)
 ๑. มีตารางเวรทำความ
สะอาด
 2. ความสะอาดภายใน
ห้องเรียน เช่น
พื้น ฝาผนัง ฝ้ า เพดาน
กระดานดำ โต๊ะ เก้าอี ้ ประตู
อุปกรณ์ทำความสะอาด
หน้าต่าง
ระเบียงหน้าห้อง
 3. มีคติพจน์
 4. มีแผนผังนักเรียนแกนนำ
4 ฝ่ าย หน้าห้องเรียน
 ๕. ความเป็ นระเบียบ
เรียบร้อย สวยงาม
 ๑. มีบัญชีทรัพย์สิน
 ๒. มีการสำรวจสภาพการใช้
งาน
 ๓. มีการซ่อมแซม/ปรับปรุง
 ๔. มีการดูแลรักษาทรัพย์สิน
 ๕. มีมาตรการด้านความ
ปลอดภัย
 ๑. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ าย
การเรียน
ทุกวัน
 ๒. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ าย
การงาน
ทุกวัน
 ๓. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ าย
สารวัตร
นักเรียนทุกวัน
 ๔. บันทึกการปฏิบัติงานฝ่ าย

1.5 การอำนวยการ กำกับ
ติดตามและการมีส่วนร่วม
ของครูประจำชัน
้ /
ครูที่ปรึกษา (๕ คะแนน)
สรุปรวมคะแนนมาตรฐาน
ฝ่ ายการงาน
กิจกรรม
ทุกวัน
 ๕. บันทึกการปฏิบัติงานของ
หัวหน้าชัน
้
0 ไม่มีการดำเนินงาน 1. บันทึกให้คำปรึกษาการ
๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ วางแผน
๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ ฝ่ ายการงาน
๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ 2. บันทึกให้คำปรึกษาการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ ดำเนินงาน
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ ฝ่ ายการงาน
3. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ติดตาม
ฝ่ ายการงาน
4. บันทึกให้คำปรึกษาการตรวจ
สอบและปรับปรุง ฝ่ ายการงาน
5. บันทึกให้ความเป็ นชอบผล
การดำเนินงาน ฝ่ ายการงาน

๓. มาตรฐานฝ่ ายสารวัตรนักเรียน (๒ 5 คะแนน)

เกณฑ์การประเมินผล
ตัวบ่งชี ้ คะแ
รายการ
นน
๓.๑ มีการจัดตัง้ ทีมงานแกน 0 ไม่มีการดำเนินงาน
นำรับผิดชอบงานฝ่ าย ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
สารวัตรนักเรียนใน ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ห้องเรียน ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
(๕ คะแนน) ๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
หลักฐานร่องรอย
 ๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะ
ทำงาน
 ๒. มีบันทึกการประชุม
วางแผน
 ๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
 ๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๓.๒ ทีมงานแกนนำมี 0 ไม่มีการดำเนินงาน
กระบวนการดำเนินงานฝ่ าย ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
สารวัตรนักเรียน ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ในห้องเรียน (๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๓.๓ ทีมงานแกนนำมีการ 0 ไม่มีการดำเนินงาน
กำหนดมาตรการในการ ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
แก้ไขพฤติกรรมเสี่ยง ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ของนักเรียนในห้องเรียน (๕ ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
คะแนน) ๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๓.๔ มีการดูแลช่วยเหลือ 0 ไม่มีการดำเนินงาน
นักเรียน ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
ในห้องเรียน (๕ คะแนน) ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
 ๔. มีการติดตามประเมินผล
 ๕. สรุปรายงาน
 ๑. มีการสำรวจพฤติกรรม
เสี่ยงของเพื่อน
ในห้องเรียน
 ๒. จัดทำข้อมูลพฤติกรรม
เสี่ยงของเพื่อน
ในห้องเรียน
 ๓. รายงานข้อมูลให้ครูที่
ปรึกษาทราบ
 ๔. ครูทป
ี่ รึกษาแก้ปัญหา
 ๕. รายงานฝ่ ายกิจการ
นักเรียน
ของสถานศึกษาทราบ
 ๑. มาตรการแก้ปัญหาการ
มาสาย/
ไม่เข้าเรียน
 ๒. มาตรการแก้ปัญหาการ
แต่งกาย
ไม่ถูกระเบียบ
 ๓. มาตรการแก้ปัญหาการ
ใช้สารเสพติด
/ยาเสพติด
 ๔. มาตรการแก้ปัญหาการ
ทะเลาะวิวาท
 ๕. มาตรการแก้ปัญหา
พฤติกรรมเสี่ยง
ด้านอื่น ๆ
 ๑. มีการบันทึกการมา
สาย/ไม่เข้าเรียน
 ๒. มีการบันทึกแก้ปัญหา
 ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
1.5 การอำนวยการ กำกับ 0 ไม่มีการดำเนินงาน
ติดตามและการมีส่วนร่วม ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
ของครูประจำชัน
้ / ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ครูที่ปรึกษา (๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
สรุปรวมคะแนนมาตรฐานฝ่ าย
สารวัตรนักเรียน
การแต่งกายไม่ ถูกระเบียบ
 ๓. มีการบันทึกแก้ปัญหา
การใช้สารเสพติด/ยาเสพติด
 ๔. มีการบันทึกแก้ปัญหา
การทะเลาะวิวาท
 ๕. มีการบันทึกแก้ปัญหา
พฤติกรรมเสี่ยง
ด้านอื่น ๆ
1. บันทึกให้คำปรึกษาการ
วางแผน
ฝ่ ายสารวัตรนักเรียน
2. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ดำเนินงาน
ฝ่ ายสารวัตรนักเรียน
3. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ติดตาม
ฝ่ ายสารวัตรนักเรียน
4. บันทึกให้คำปรึกษาการตรวจ
สอบและปรับปรุง ฝ่ ายสารวัตร
นักเรียน
5. บันทึกให้ความเป็ นชอบผล
การดำเนินงาน ฝ่ ายสารวัตร
นักเรียน
 ๔. มาตรฐานฝ่ ายกิจกรรม (๒ 5 คะแนน)
เกณฑ์การประเมินผล
รายการประเมิน คะแ
รายการ
นน
๔.๑ มีการจัดตัง้ ทีมงาน 0 ไม่มีการดำเนินงาน
แกนนำรับผิดชอบงานฝ่ าย ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
กิจกรรมของห้องเรียน (๕ ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๔.๒ ทีมงานแกนนำจัด 0 ไม่มีการดำเนินงาน
กิจกรรมเชิงสร้างสรรค์ ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
ภายในห้องเรียน และ ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
ในสถานศึกษา (๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
๔.3 ทีมงานแกนนำให้ 0 ไม่มีการดำเนินงาน
ความร่วมมือการจัด ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
กิจกรรมนอกสถานศึกษา ( ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
4.4 ทีมงานแกนนำมีการจัด 0 ไม่มีการดำเนินงาน
ทำโครงงานห้องเรียนปลอด ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ
บุหรี่และแอลกอฮอล์ ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ
(5 คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ
เกณฑ์การชีว
้ ัด/ขัน
้ ตอนการ
ดำเนินงาน
 ๑. มีคำสั่งแต่งตัง้ คณะ
ทำงาน
 ๒. มีบันทึกการประชุม
วางแผน
 ๓. มีบันทึกการปฏิบัติงาน
 ๔. มีการติดตามประเมินผล
 ๕. สรุปรายงานผลการ
ดำเนินงาน
 ๑. กิจกรรมวันต่อต้านยา
เสพติดโลก
 ๒. กิจกรรมวันงดสูบบุหรี่
โลก
 ๓. กิจกรรมด้าน
ศิลปะ/ดนตรี/กรีฬา
 ๔. กิจกรรมด้าน
คุณธรรม/จริยธรรม
 ๕. กิจกรรมด้านวิชาการ
 ๑. กิจกรรมบำเพ็ญ
ประโยชน์
 ๒. กิจกรรมจิตอาสา
 ๓. กิจกรรมเชิงสร้างสรรค์
 ๔. กิจกรรมร่วมกับเครือข่าย
 ๕. กิจกรรมร่วมกับชุมชน
 ๑. จัดทำโครงงาน
 ๒. เสนอโครงงานให้ครูที่
ปรึกษา
 ๓. อนุมัติโครงงานโดยผู้
บริหาร
 ๔. ดำเนินการจัดกิจกรรม
  ๕. สรุปผลการดำเนินงาน
1.5 การอำนวยการ กำกับ 0 ไม่มีการดำเนินงาน 1. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ติดตามและการมีส่วนร่วม ๑ มีการดำเนินงาน 1 รายการ วางแผน
ของครูประจำชัน
้ / ๒ มีการดำเนินงาน 2 รายการ ฝ่ ายกิจกรรม
ครูทป
ี่ รึกษา (๕ คะแนน) ๓ มีการดำเนินงาน 3 รายการ 2. บันทึกให้คำปรึกษาการ
๔ มีการดำเนินงาน 4 รายการ ดำเนินงาน
๕ มีการดำเนินงาน 5 รายการ ฝ่ ายกิจกรรม
3. บันทึกให้คำปรึกษาการ
ติดตาม
ฝ่ ายกิจกรรม
4. บันทึกให้คำปรึกษาการตรวจ
สอบและปรับปรุง ฝ่ ายกิจกรรม
5. บันทึกให้ความเป็ นชอบผล
การดำเนินงาน ฝ่ ายกิจกรรม
สรุปรวมคะแนนมาตรฐานฝ่ าย
กิจกรรม

ห้องเรียนสี
สรุปการประเมินผลการดำเนินงานกิจกรรมห้องเรียนสีขาว
สังกัดสำนักงานคณะกรรมการการศึกษาขัน
้ พื้นฐาน
 ภาคเรียนที่.............ปี การศึกษา.......................
สถาน
ศึกษา..............................................................สังกัด...............................................
............
ระดับประถมศึกษา  ชัน
้ ประถมศึกษาปี ที่................ห้อง
ที.่ .................
ระดับมัธยมศึกษาตอนต้น  ชัน
้ มัธยมศึกษาตอนต้นปี
ที.่ ...............ห้องที่..................
ระดับมัธยมศึกษาตอนปลาย  ชัน
้ มัธยมศึกษาตอนปลายปี
ที.่ ...............ห้องที่..................
คะแนนที่
มาตรฐาน ตัวบ่งชี ้ คะแนนเต็ม
ได้
๑ ๕
๒ ๕
๑. ด้านฝ่ ายการเรียน (๒๕ คะแนน)
๓ ๕
๔ ๕
๕ ๕
รวมคะแนน
๑ ๕
๒ ๕
๒. ด้านฝ่ ายการงาน (๒๕ คะแนน) ๓ ๕
๔ ๕
๕ ๕
รวมคะแนน
๑ ๕
๓. ด้านฝ่ ายสารวัตรนักเรียน (๒๕ ๒ ๕
คะแนน) ๓ ๕
๔ ๕
๕ ๕
รวมคะแนน
๔. ด้านฝ่ ายกิจกรรม (๒๕ คะแนน) ๑ ๕
๒ ๕
๓ ๕
๔ ๕
 ๕ ๕
รวมคะแนน
รวมทัง้ หมด (๑๐๐ คะแนน)

สรุปผลการประเมิน  ระดับปรับปรุงต่ำกว่าร้อยละ ๖๐  ระดับพอใช้ร้อยละ

๖๐-๖๙
 ระดับดี ร้อยละ ๗๐-๗๙  ระดับดีมากร้อยละ
๘๐-๘๙  ระดับดีเด่นร้อยละ ๙๐-๑๐๐

(ลงชื่อ) ................................................ประธานกรรมการประเมิน
(ลงชื่อ).......................................................ผู้บริหารสถานศึกษา
(...................................................)
(.........................................................)
ตำแหน่ง...........................................................
ตำแหน่ง...............................................................