RIZICI (ZLO)UPOTREBE KONTRASNIH

SREDSTAVA U CT I MRI DIJAGNOSTICI

Doc. dr. Sandra VEGAR - ZUBOVIĆ
 Definicije pojmova koji se koriste u polisama i pomoćnim
dokumentima
Pojam Definicija/objašnjenje/detalji Izvor
Jodni kontrast Jodni kontrast je pojam koji se koristi RBWH
15405/CPP
da opiše sve radiološke kontrast
medije koji sadrže jod. Jodni kontrast
može biti ionski ili neionski.
Neionski kontrast Neionski kontrast se brže otapa u vodi RBWH
15405/CPP
što smanjuje njegovu hemotoksičnost
ili sklonost presjecanju ćelijskih
membrana.
Ionski kontrast Ionski kontrast se rastvara na čestice u RBWH
15405/CPP
krvi. Ionski kontrast je toksičniji od
neionskog kontrasta i obično je
namijenjen za intravenoznu CT
kolangiografiju.
Gadolinija Gadolinija je rijetki metal sa RBWH 15405/CPP
magnetnim svojstvima. Koristi
se kao kontrasto sredstvo u
magnentnoj rezonanciji (MRI)

Prosječna brzina eGFR je formula koja koristi Kidney Health Australia

glomerularne starosnu dob, spol i nivo
filtracije (eGFR) kreatinina da se ustanovi postotak
funkcije bubrega.
Oštećenje Za upotrebu ovog uputstva koriste se Queensland Health
bubrega sljedeće granice za utvrđivanje oštećenja Klinička praksa
bubrega: Uputstva za
• eGFR manje od 45 ml/min za jodni upotrebu
intravaskularnog
kontrast
kontrast media
• eGFR manje od 30 ml/mon za kontrast
zasnovan na gadoliniju.
Nepredviđene Nepredviđene supstance ne pripadaju ni Uprava za
supstance jednom od inventara iz Standardne terapeutse
jedinstvene inventarne liste lijekova i otrova. proizvode (TGA)
Jodni kontrast, MRI kontrast i 0.9%-tni natrij
hlorid svi spadju u nepredviđene supstance.
 European Journal of Radiology

Nefrogena sistemska fibroza (NSF) je RAZORNA

alergijska reakcija na određene kontraste na bazi
gadolinija kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom
funkcijom.

Kontrastno sredstvo za MR
na bazi gadolinija
 Nefrogena sistemska firboza novi je klinički entitet
prvi put opisan 2000. godine. Bolest se javlja kod bolesnika
sa renalnom insuficijencijom, hroničnom ili akutnom, koji se
primali gadolinijumske kontraste prilikom magnetno-
rezonantnog snimanja. Klinička slika počinje sa kožnim
promenama, koža je zadebljala, edematozna, sa nodulima i
plakovima, što dovodi do induracije kože. Prve promene su
na koži donjih ekstremiteta, zatim na koži gornjih
ekstremiteta i trupa. Fibrozni proces zahvata mišiće,
zglobove, unutrašnje organe. Oslobođeni joni gadolinijuma
oštećuju parenhimske ćelije i stimulišu produkciju
fibroblasta.
DermAtlas, John Hopkins Univ., Bernard Cohen, MD
 Pored bubrežne insuficijencije faktori rizika su i
velike operacije, kao i razna proinflamatorna stanja. Važna
je i stabilnost gadolinijumskih kompleksa. Ukoliko je
nestabilan dolazi do otpuštanja toksičnih trovalentnih jona
gadolinijuma. Najmanje stabilni su nejonski kontrasti sa
linearnom strukturom, stabilniji su jonski sa linearnom
strukturom, a najstabilniji su makrociklični agensi. Bolest se
vrlo teško leči, te se valja držati preporuka Evropske
medicinske komisije.

CKD (engl. chronic kidney disease) - kronična bubrežna bolest

eGFR (engl. estimated glomerular filtration rate) - brzina
glomerularne filtracije
 Simetrično pojavljivanje
Face and neck are not affected

66%
23%

85%
Lower
extremities

Thickened erythematous plaques in the extremities

Issa N et al., Cleveland J Med 2008
 Nedavne spoznaje uzrokovale su preispitivanje korištenja
Gd baziranog MR kontrastnog sredstva. To je pokrenulo mnoga
istraživanja koja su povezala rizične faktore sa renalnom
insuficijencijom (eGFR < 30 ml/min/1,73m2), ponavljanjem
pretrage i/ili primjenom visokih doza pogotovo kod manje
stabilnih linearnih Gd preparata. Iako, moramo naglasiti da ima
zabilježenih slučajeva gdje su pacijenti razvili NSF nakon davanja
stabilnih cikličkih Gd baziranih derivata.
 Uputstvo za primjenu kontrast media

Uslovi
Svaki pregled koji zahtijeva primjenu kontrast media
podrazumijeva rizik od neželjenih reakcija. Sigurnost pacijenta se
obezbjeđuje identifikcijom i kontrolom faktora rizika prije
primjene kontrast media.
Faktori rizika su: starosna dob, oštećenje bubrega,
dijabetes, kao i prethodna reakcija na kontrast. Ove informacije
se navode u uputnici kojom se traži medicinska dijagnostika.
 Ako pacijent ispunjava neke od navedenih kriterija,
navodi se noviji (ne stariji od mjesec dana) eGFR:

Preko 70 godina

Oštećenje bubrega

Diabetes mellitus

Na metforminu

Broome DR et al. AJR 2007)

 Uloga identificiranja

Radiolog snosi odgovornost za primjenu kontrasta, od prijema

uputnice za snimanje do dostavljanja rezultata snimanja ljekaru
opće prakse.

To podrazumijeva sljedeće:

Da identifikuje faktore rizika i način njihovog kontrolisanja.

Da osigura da pacijent bude upoznat sa rizicima procedure.

Da pribavi dokumentovani pristanak gdje je to neophodno.

Da odobri uslove kontrasta kao što su doza i vrsta.
 Zadatak adekvatnog informi-
sanja pacijenta o rizicima kao i dobivanje
saglasnosti od pacijenta radiolog može
povjeriti zdravstvenom radniku, s tim da
će snositi odgovornost za pravilno
informisanje pacijenta.
Ljekar opće prakse ima slijedeće odgovornosti:

 Da pregleda zdravstveni karton pacijenta i utvrdi da li postoje

bilo kakvi riziko faktori za primjenu kontrast media.
 Da dokumentuje svaki riziko faktor naveden u uputnici za
snimanje.
 Da da svoj doprinos u postupku informisanja pacijenta tako
što će identifikovati i razmotriti rizike u vezi sa postupkom i
dati pacijentu vodič koji se odnosi na način ubrizgavanja
kontrasta.
 Ukoliko je za to ovlašten, ljekar opće prakse treba da dobije
pristanak pacijenta koji ima oštećenje bubrega.
 Medicinsko osoblje angažovano na ubrizgavanju
kontrasta se obučava i osposobljava za sljedeće:

 Prepoznavanje reakcija na kontrast.

 Upoznavnje sa procedurama u slučaju pojave neženjenih
reakcija.
 Kardiopulmonarna reanimacija (KPR) ili reanimatologija (BLS)
– potrebne su godišnje provjere.
 Korištenje opreme, npr. ubrizgavač pritiska.
 Oprema za animaciju i lijekovi za tretiranje komplikcija treba
da budu dostupni.
 Kako bi se zadovoljile potrebe suvremenog oslikavanja
CT-om dobro je da kontrastno sredstvo bude neionsko,
niskoosmolarno, niska viskoziteta, sa niskom incidencijom
nuspojava i širokim rasponom primjene.
Neioska kontrastna sredstva se preporučuju kod bolus
tehnika uz primjenu visokih doza. Prilikom primjene velikih
količina kontrastnog sredstva, neionski agensi osiguravaju manju
osmozu od ionskih agensa. Postupci snimanja mogu uključivati
injekcione pumpe, ponekad su potrebne i višestruke injekcije.
Sigurnost je i dalje važno pitanje, osobito s porastom
populacije starije životne dobi.
 Zaključak

Automatizirano laboratorijsko izdavanje nalaza

eGFR kod svakog zahtjeva za određivanjem koncentracije
kreatinina u serumu značajno će povećati vjerojatnost
ranog otkrivanja CKD, omogućiti ustanovi adekvatne
strategije obrade radi smanjenja rizika za progresiju
zatajenja bubrega i kardiovaskularne smrti u zajednici, te
osigurati informacije kod odluka povezanih s propisivanjem
lijekova koji se izlučuju bubregom. Klinički kemičari trebaju
biti svjesni potrebe za postizanjem bolje standardizacije
mjerenje kreatinina u serumu te sljedivosti svih mjerenja
kako bi povećali točnost i kliničku iskoristivost
automatiziranih nalaza eGFR (osobito kod nižih vrijednosti
kreatinina u serumu).