委 託 書 範 本

茲所有土地 羅東 鎮 南昌 段 ○○ 小段 120 地號等 ○ 筆土地委

託 王小明建築師事務所 全權代表委託人辦理下列事項：
一、建築線指定申請
二、建築線指定圖繪製

委託人(土地所有權人)：張德功 功 張
印德
住址：羅東鎮光榮路 106 號
身分證統一編號：G123456789

委託人(土地所有權人)：
住址：
身分證統一編號：

委託人(土地所有權人)：
住址：
身分證統一編號：
(委託人可往下增列)

受託人：王小明 明 王
印小
住址： 羅東鎮光榮路 80 號
營利事業統一編號：
代表人：
住址：
身分證統一編號：G987654321

本建築線指定申請，相關之文件資料及印信，確係由委託人提供。

中 華 民　 國 98 年 11 月 4 日

表二
 委 託 書
市鄉
茲所有土地 鎮區 段 小段
地號等 筆土地委託 全權代表
委託人辦理下列事項：
一、建築線指定申請
二、建築線指定圖繪製

委託人(土地所有權人)：
住址：
身分證統一編號：

委託人(土地所有權人)：
住址：
身分證統一編號：

委託人(土地所有權人)：
住址：
身分證統一編號：
(委託人可往下增列)

受託人：
住址：
營利事業統一編號：
代表人：
住址：
身分證統一編號：

本建築線指定申請，相關之文件資料及印信，確係由委提供
中 華 民　 國 年 月 日

表二