\Véase TARGETED THERAPY (TRATAMIENTO DIRIGIDO), disporitle onfne en Trastornos hemodinamicos, enfermedad tromboembédlica Edemas y derrames 113 Auento deo press hiosStico 114 Redux de prestin ovata del plesma 14 Retencién de soso y gu 114 Obsvuedén ince. 114 Hiperemia y congestion 115, Hemostasia,trastornos hemorrigicos ytrombosis 116 Hemostasia 116 Endoteia 121 “Trombosis 122 Lesin endotelal 122 Aterocones di fio song Hpercoogubided 123 Evan de rambo 125 CCongulaeion ineravaseuls ‘diteminada 127 Proguetas asculares son Ia causa mas impor \d en Ia sociedad occidental. En 2008, se calculé que 83 millones de personas en EE, UU. pade- Cian uno 0 més tipos de enfermedades cardiovasculares,res- ponsables en total del 35-40% de los fallecimientos. Estas enfermedades afectan basicamente a uno de los tres compo- ‘nentes principales del aparato cardiovascular: corazén, vases sanguineos y la propia sangre, compuesta por agua, sales, una gran variedad de proteinas, elementos que regulan la coagu- Tacign (factores de la coagulacién y plaquetas) y otros elemen- tos formes (eritrocitos y leucocitos). Con el fin de simplificar, consideraremos por separado los trastornos que afectan a cada componente del aparato cardiovascular, teniendo en cuenta que las alieraciones de un componente a menude pro vyocan adaptaciones y anomalias en los otros. Ast pues, nos centraremos en los trastornos hemodinamices (edemas, derrames, congestion y shock), abordaremos un resumen de los trastornos emorragicos y de la coagulacion (trombesis), yanalizaremos los distintos tipos de embolia. Las enfermeda- ides que afectan principalmente a los vasos sanguineos y el corazon se describen en los capitulos 11 y 12, respectivamen- te, y el capitulo 14 se acupa con mas detalle de los trastornos hemorrigicos especificos. Edemas y derrames Los trastornos que alteran la funcién cardiovascular, renal © hepatica se earacterizan a menudo por la acumulacién de liquido en los tejidos (edema) o las cavidades corpora “Agredecemo ol Dr. Richard N. Mitchell as eontribucionesrenlizadas ‘este capitulo las ediones anteriores (02015. nv Etpars, SLU Roars oto ne corer Coscoc dea cangleiin 118 Trastornos hemorrigices 121 ‘www. studentconsult.com, y shock INDICE DEL CAPITULO Embolia 127 Embotia de pulmén 127 ‘Tromboembolasistémica. 127 Embolia grasa y medular 128 Emboliaguseoss 128 Embolia de iquido amnigrico 129 Infarto 129 Shock 131 Patogenia al shock séptico 131 Fates del hock 133 inca 123 Tes (derrame). En condiciones normales, la tendencia de la presion hidrostitica vascular a sacar el agua y las sales de los capilares al espacio intersticial esta pricticamente equi- ibrada por la tendencia de la presién coloidesmética del plasma a devolverlas a los vasos. Habitualmente hay un pequetto movimiento neto de liquido hacia el intersticio, pero dicho liquiclo drena a los vasos linfaticos y, en ultima instancia, vuelve al torrente sanguineo a través del conduc- to toracico, manteniendo «secos» los tejidos (fig. 4-1). El aumento de la presién hidrostatica o 1a reduecién de la presian coloidosmética alteran este equilibrio y permiten tuna mayor salida de liquido de los vasos. i Ia fasa neta de movimiento de iquido supera la tasa de crenaje linfatico, cl liquide se acumuila, En los teidos, el resultado es el edeine, y;sise trata de una superficie serosa, el liquido puede acu- imularse dentro de la cavidad corporal adyacente en forma cde derma. Los liquids de edemas y derrames puecien ser inflamato- ros © no inflamatorios (tabla 4-1), El capitulo 3 deseribe con dletalle los edemas y derrames relacionados con la inflama- ‘ion. Estos exudados,ricos en proteinas, se acumulan debicoa incrementos de la permeabilidad vascular causados por mediadores inflamatorios, Por lo general, el edema asociado ‘la inflamacion se localiza en uno 0 unos pocos tejidos, pero ‘en los estados inflamatorios sistemicos, como la sepsis, que produce lesion y disfunciGn endotelial muy extensas, pueden _aparecer edemas generalizados, a mentide con consecuencias graves (descritas més adelante). Por el contratio, los edem: ¥ derrames no inflamatorios so” liquidos con escasas pro inas denominados frasudados. Son frecuentes en muchas enter- medades, como la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia hepatica, las nefropatias los trastornos nutricionales graves (fig, 4-2), Acontinuacion nos ocuparemos de la distintas eat sas de edema, 113CAPITULO 4 “Tastoros hemodnsmicos. enfermessd tromboembic y shock ‘Aumento de la presién hidrostitica Elaumento de la presién hidrostética es eausado fundamen- talmente por aquellos trestornos que alteran el retorno venoso. St la alteracion es localizada (p. cen Ia trombo- sis venose profunda [IVP] de une extremidad inferior). e edema resultante quedara limitaco a la parte afectada. Las, enfermedades que produzcan un aumento sistémico de la presin venosa (pe), disufeienci cardiaca congestion eapitu- 612}, se asocian, logicamente, a edemas mvs diseminacos, Reduccién de la presiin osmético del plasma En condiciones normales, Ia albémina representa casi la tad de todas las proteinas plasmaticas; por lanto, agjuellas ituaciones que conduzcan a una sintesis inadecuada de albsimina oa un aumento de la pérdida de albsimina circula- toria son causas frecuentes de reduccién de la presién oneo- fica plasmatica. La disminucign de la sintesis de altximina se produce principalmente en enfermedades hepaticas graves, (p-¢-cirrosis terminal, capitulo 18) y malnutriciéa. protein (capitulo 9), Una causa importante de pérdida de altwimi- naesel sfadzome nef (v capitulo 2) en el quella allximina pasa ala rina debide. la permeabilidad ansmala de los capi- fares glomerulares. Independientemente cela causa, la redic- {nde la presin osmética del plasma provoca.en etapas suce- sivas edemas, menor volumen intravascular, hipoperfusion renal e hiperaidosteronismo secundario, La retencion de agua ysalque posteriormente se produce ene rinén no solono loura corregir el menor volumen plasmatico, sino que, ademas, esa “abla 1 Grupos tsiooatliios del ecer Irsfidene cudaca congestiva Pacts conhetne ‘sets eres hepatic) ‘usnecinc compres veroes "Tombess Frsin exer pace) Inacio con psi hace aba prong _ Bietacin areolar aur Dasteguacisn neutral omelopatas con peri de poiinas (drome net) Corsi hopitoa ate) adnaee asroenterpati con pre de protenas Irferatoa Naooisiea Posqurngec. Pastadacén Irosta excesia cle sal conmuttenci eral Arama do a ratsercn ular ee sao Hopertostin eet Auman de sere de rnina-enitenshe-alcstsona Irtemacin agus Irtemsin ernie Angogenia otteaa Lat & cam Pres 0146. Ropu, 6, an Yr Det Uy uNFéTICOS A concuetotorcica y tnaknerte ala vena subcleviazquierda Mayor presion Presion ngrosatica el iquse interstcial eed coloidal plasmatica Extremo arterial LECHOCAPILAR Extremo venoso Fgura 44 Factors quointuyen en deslarairtodel uo atravs de 6s parades caplaes, En condctres normal ls Mazes rests =m fas sian prctcameme equllvadas ce odo qa aparas fay Maeno retode aide estar do os es, Vichosttastxnos trios fabia4-1) 32 eeecen aun ncremente on pes hcosii capie ¢ una dernier ‘lapresoncemeteapaortea, quo prsceanla saa dates aoe ej, LsgvasosInfaics tan bier pare de ecm de que, pe, saa cd de creas nico esutasobenasaca, aneece cra tsa. cetba los edemas, porque se mantiene el problema primario (bajas concentracionas dle proteinas plasmaticas). Retencién de sodio y agua EL aumento de la retencion de sal, con su forzosa retencién de agua asociada, causa un aumento de la presion hidrosts- tlea (por expansion del valumen de liquide intravascular) y digminucion de la presion coloidosmética vascular (por dilucién). La retencion de sal se produce en todas aguellas Stluaciones et les que se ve alleraula la funcign renal, come trastomos renales primarios y trastornos cardiovasculares que reduzcan la perfusién renal, Una de las eausas mis importantes de hipoperfusion renales la insuficiencia cardia ca congestiva, que, al jgual que la hipoproteinemia, provera Ja activacion dol sisters renina-angiotensine-aldasterona En la {a00 inital de la insuficiencia cazdiaca, sto results beneficio- 80, Ya que la retencion de agua y sal, junto.con otros mecanis= mes adaptativos, por ejemplo, aumento del tono vascular y cancontraciones élevadas de hormona antidiuretica, mejoran al gasto carcaco y restablecen la perfusion renal normal. Sin embargo, a medida que empcora la incuficiencia cardiaca y dieminuyeeal greto cardiaco, el liquico retenido solo aumenta Ja presion hidrostatica, provocanco edemas y derrames. Obstruccién finfética Los traumatismes, la fibrosis, los tumores infiltrantes y algu- ‘nos microorganismos infecciosos pueden afectar a 10s vas0s linfaticos y alterar el proceso de eliminacion del liquid intersticial, dando lugar a lnfedema en Ia parte afectada del cuerpo. Un ejemplo cieriamente llamativo de ello ee observa en Is flariasis parasitaria, en la que el organismo que In causa. induce fibrosis obstructiva de los vases y ganglios linfaticos. Ello da lugar en ccasionesa un edema de fos genitales extemoe y-extremidades inferiores, tan masivo que ala patologia se le hha dado el nombre de elfittiass. Un edema importante de la cextremidad superior tambien puede complicar la extirpacion uirirgica ola irradiaci6n de la mama y 10s ganglis linFaticos axilares asociadas en pacientes con cancor de mama.teal etc en dot, MALNUTRICION, 4 SINTESIS HEPATICA, SiNDROME NEFROTICO, eresion 4 uj sanguin rena hhidrostatica + Abimina plasmatica a Activacion delsatoma renna angeteneina 4} Volumen sanguireo 4 Presién asmttica esmatica =-—_! Fgura 42 Mocarinros dol ocoma stémizo © rautcirci cadeca, stteenca renal manrecn, Peioincaepatesy ncroma nett, Eledere os tcl de rescnoar a simple vista: microscénicamenta, so ‘observa como una aclracion cn separacion dela morc extracstu lary una eve tumelsccta ceblar Pueden verse alectacos todos kos Sagancs 0 teklos, aunque e| eema aparece oon ms ecuenci en {gidos subcuténeos, punones y erotialo. & edema subcuténeo Duele se fis o més Icalraro en regines con presioes hist liicaseleveras, Su distibucn seve rfid a menuto pola! dela graveded (pe. aparece ef aspires al estat de pie y el Soct0 cltumbats), caracerisics deomreda edema ortaststico. Lape: sion del dodo sotre un ted suocuingo muy edematoso despa 1 Fqud intersica y dejs una cavidad, signo denomnado edema ‘con févea, lodrra eocurdars © dlafunolén renal ouslo aporecer inci mentee partes del organism que conten tsido conjuntivo 2x0, ‘or eiemo, lospirpados: ol edema periorbitario es. or anton helazgo cxractersico on le nehopatia crave. En ol edema de pul- iméa, [os pulmones suolen tener dos © tres veces su ces normaly 1 core, enarece un lauido espumoso y sarquiolenio, mezcla de he, sera yetoctos edtavasados. Fledema cerebral puede ser localzado o eneraitado sein las careciersions y extensn de proces petclégje>o lesén, Elencéeo tumetacto muestra un este Chamero de bs surcos y dsensiin de las crcunvoucones, que rman cemnpirides contre ol crénea git Ww capita 25, les dentames que afscton alas cavidedes pleura (hidrotérar), petisrsca hidropericardf) o pestonea hidroperitonea 0 asci- 1s) son fecuentes en un grupo muy amplo da cuedios nice. Los ‘eres tasixieds son tpicairene pobres en pra, rasp rentes y de coor pal: una excepcién son los derrames pesto ‘causados por blo2ue0 lnftico (cera quis), qu2 pueden ser Jechosas dba a la presence cle Ipidos atsorbidos de ines. Poy ol cantraro, los exuderos son rons en protares y @ mando lurbos por la presencia de leucactos. Caracteristicas elinicas Las consecuencias de los edemas pueden ser simples moles- tias 0 derivar en cuadros muy graves, que provocan la roucr~ tecon rapidez. El ademe cubcttenco os importante, fundamen talmente porque apunta a posibles enfermedades cardiceas 0 renales subyacentes; no cbstanie,sies intenso, también puede alterar la cicatrizacion de las heridas o la erradicacion de Hiperemia y congestion infecciones. El edema de pula es un problema clinico fre- cunt, abservado masa mentlo.en casos de insuficienein del vontricalo izquicrdos tambien aparece en le insuficiencia renal, el sindrome de dificultad respiratoria aguda (. capita lo 15)y las infiamacionesoinfecciones pulmonares. liquide rnosolo se acumula en los tabiques alveolaresalrededor ce los capilaves y dificulta la difusién de oxigeno, sina que la pre- sencia de edema en las espacios alveolares crea también sn tentorno favorable a las infecciones bacteriaras. Los errs pleurales a mento acompoan al edema ce pulmén y come Prometen atin més e intercambio gaseoso, al comprimir el parénguioa pulmonar subyacente: Los derranes peridoneaes (cst) se deben con més frecuencia @hipertensiGn portal y Son susceptibles de colonizacién hacteriana, produciendase infecciones graves ye veces mortales, Fledma cerebral puede provocer la muerte-sies intenso, el encéfslo seheria (prottu Ye) través del aguiero occipital ola irrigacion del tranco del fencéfalo resulta. camprimida, Ambas situaciones pueden dlanar loscenttos bulbaresy causa el allecimiento (capil 1028), Edema £1 edema es e resutado del desplazamiente de Iquldo de ios va- 506 al sspacio intoreticial ol iquido puoce eontenor muy pocas proteiae fraeudado) © muchas fexucaab). 1 ecama os causara por 1 Asrento dela presn hirositica p., insuficiencia cardiaca. I FRoduccl6n dala peciin colokiosmétieadebide ala leminusion slsrinucin colasin- 5. ,mainuticin prota) oa un sumento de as pécics (pine ntti) 1 Aunento dele germeabilded vascular. . nfamacién), que habivelmente es localzada, nero puede aleciar a todo el rae rico on ectadee infamstoie titiriese gravee, como la sensi. * Obstraciin Initca (9. j.nfecién 9 neoplasia). 1 Retencén de socio y agua, Irsuflenca rena, Hiperemia y congestion ‘Tanto Ia hiperemia como la congestion se producen por el aumento de volumen sanguinco dentro de Ios tejidos, pero su mecanismo subyacente es distinto, al igual que sus con- secuencias. La hiperemia es un proceso active en el que la dilatacion arteriolar (p. ¢), en zonas de inflamacion o en el ‘muisculo esquelatico durante el ejereicio) provoca aumento dol flujo sanguineo. Los tejidos afectados se toenan rojas (ei term) por el mayor aporte de sangre oxigenads. La congestiin es un proceso pasive secundarioa una menor salida de sangre de un tejide, Puede sor sistemica, como en la ineuficiencia cardizea, 0 loealizada, por ejemplo, en una obstruccién veno- sa aislada, Como consecuencia del aumento de la prosicn hidrostatica, la congestion sucle soguirse de edema. En la congestion paste cronica de larga evolucion, la hipoxia cronica acociaca puede provecar lesion tisular isquémica y cicatrices. En los tejidos cronicamente congestionados, a rotura de capilares tambien, produce pequenos foros hemorragicos: el catabolismo consi guiente de Ios eritrocitos extravasados deja ccimulos residua- Icey reveladores de macrofagos cargados de hemosiderina.CAPITULO 4 “Tastomas hemodinsmicos enfermessd tromboembaic y shack Sy of tise, Ganesute Fla) 68 todos congestionados adptan un color aml jz0 oscuro (ok ‘osis| debi a la estas do etocites y resuncia de hemodiotina ‘scovigenanis Vicroscopcamertg, jl congestién pulmonar aguda fresenie ceplares aNeokires clita, adem sepll aol y Ne ‘ortega iereakeolres focales En la eongestisn pulmonar erd- ‘Alea, causacta 2 menudo por insure Cardiace congestva 3s paredesestan engrosacasy feréteas,yles avi susion conterer ‘umerosos macrétagos cargados de nemosderina denominados: ‘celulas do ta Insuticene:a earctaea. En f congestion hepatica ‘agua, ia vena canta y Ios shusoldes estan distendidos, Como el “roa certoobulilr so enouenira an el extrescStal de erga ‘Sxngunea hepatica, bs nepatocios exiwclobullares puede sur necrosis nquémica, mientras ue os perporta, maker o¢gorados ‘722as acu proxiidad ale atrcia hopdteas, colo cosarolian ‘cegersracion arses. En la congestion hepatica pasiva erénics, les regiones cartrobullras tanan un caler marion rojzo y en granerte nunidas (or must cable y dactacen en radian 209 ‘es zones ckeunuerites ds ngaso aon no eaigastonace (gad ‘en nuez moseada) (Is. 4-34). Mecosctgicarrente, nay hemorraala contricbulle, maerotages cargados ce homosderra, y pérsica y necrosis de nepsioctos on 73H0 vale. 1-35). Hemostasia, trastornos hemorragicos y trombosis La hemostesia se define simplemente como el proceso por el ‘cual se forman coagulos sanguineos en las zonas de lesion vascular. Reculta osencial para la vida y se altera on grado variable en un conjunto amplio de trastornos, que pueden dividirse en dos grupos. En los trastomios hemorragices, catac- torizados por un sangrado excesivo, los mecanismos hemos- titicos estan amortiguados o bien son insuficientes para pre- venir perdidas de sangre anomalas. Por el contrario, en los trastantos tromboticos, se forman cogulos sanguineos (@ menudo llamadios trombce) en vazes sanguincos indemnes dentro de las cavidades cardiacas, Como se describe en los ccapitulos 11 y 12, la trombosis es importante en las formas mas frecuentes y clinicamente relevantes de enfermedad car diovascular ‘Aunque resulte itil, hay que tener en cuenta que esta divi- sign entre trastornos hemorragices y tromboticos no siempre Figura 49 gad con corgestion pasa criricaynecress hemorégica. A, Ls eas centrale extn ences yierrent hus, compara con parérquima mansn vabe Sreundant,forrardo Un paton de -gpdo en nue reece Jemaco cl porque reeuoda aia upeice catada do una Mz Imosaca. 8 Nooroes carobbular con hepetasros er cegenaradcn yhamoaga. Por canesa dO. ore Crawors, Departmen of Pathology UW se cumple, ya que la activacidn generalizada de la caagulae cidn a veces produce, paraddjicamente, hemorragias dedidlo al consuumo de factores de la coagulacion, como en la covgui= ci intrevascilar diseminada (CID). Con el fin de apoctar las bases necesarias para comprencer los trastornos hemorraigie cas y de la coagulacion, esta Seccion comienza por la hemos ‘asia normal, centrdndose en le contribucion de plaguetas, factores dela coagulacion y endotelio, Hemostasia Lahemostasia es un proceso minuclosamente orquestado en. cl que participan las plaquetas, los factores de la coagula- ion y el endotelio, que tiene lugar en Iz zona de lesion vas- cular y culmina con Ia formacion de un coagule, que sirve para prevenir o limitar el aleance de la hemorragia. La figu- 18 4-d muostra Ia sacttencia global de pracesos que conducen, fla Teemuntasia em uta sonia ale lest vascula ‘© Vasoconstriccisn arteriolar: se produce inmediatamente y reduce mucho el flujo sanguines del area afectada (fig. 4-44). Esta mediada por mecanismos neurogenos rofleos y resulta potenctada por ls seerecin local de facto- res como la endoteling, potente vasoconstrictor derivado del endotelio, No obstante, este efecto es transitorio y la hemorragia se reanudaria de no ser por la activacion de pplaquotas y factoros de la coagulacion. ‘¢| Homostosia primaria: formacién del tapéi plaquetario, La rotu- +2 dol endotelio expone factor de von Willebrand (vWF) y coldgeno subendotelisles, que promueven Ia adhesion ¥y activacion de las plaquetas. La activacion plaquetaria determina un cambio espectacular de su forma (de peque- fos discos redondeados a laminas aplanadas con protru- siones picudas que aumentan notablemente la superficie) ya liberacion de granulos secretores. los pocos minutos, log productos cecrotados reclutan mas plaquetas, que ‘pason por la agregacioa para formar el tain hemostaticopr- nario (¥. fig. 4B) © Hemstasia secundaria: depésito de fibrina. En la zona de lesion tambien queda expuesto ol fcter ticular. Este es una glucoproteina procoagulante unida a la membrana que expresan normalmente las células subendotcliales de la pared vascular, como células de maseulo liso y fibrobles~ tos. El factor tisular se une al factor VII y lo activa (v. mas adelante), esencadenando una cascada de reacciones que culminan en la generacion de trombinc. La trombina escin-i i i dee! ibrindgeno cinculante para generar fbrinz insoluble, creando une mala de fibrina, y es asimisma un patente activador de las plaguctsy, aumentando ax lo agregacion plaquetaria en la-zona de lesion, Esta secuencia,conocida com emoslasia secundaria, consolida el tapsn plaquetario inicial (fig, 40, © Estovlizaczn y retsorcion del cafguio, La fibrina polimeri- zaday los agregadas plaguieterios se contraen pata formar tn lupin permanente alicia que impide la hemorragia. En festa fase Se ponen en marcha mecanismos contrarregula- dlres (pes acinader del plasndgena Fanlar, ¢PAP gue limita la coagulacién a la Zona de esin (4-fg. 44D), yen Altima termina provocan la wabsorcién del eodgule y la reparacin del tio Las siguientes secciones se ecupan con mayor detalle de la funcion de plaquetas, factores de coagulacidn y endotelio en. Ta homostasia, Plaguetas ‘Las plaquetas son exenciales en la hemostasia porque fore sane tapén primario que sella iniclalmente el slefecto vase cculary proporcionan una superficie que une y concentra los factores dela coagulacién activados. Las plaquetas son frase rentos de células sin nucleo en forma cle disco que se des prencien de los megacarioctos de fa mestula 6sea y alcanzan torrente sanguineo. Su funciGn depencle de varios recepto- res de glucoproteinas, un citowsqueleto contract dos pos de granules citoplasmicos. Los graules a tienen én su mem- brana la molécula de adhesion selectina P (capitulo 3) ¥ ulaildas, lbs cenomrades endocarditis trombéticas no bacte- Fane (v captuo 12), Con menos frecuencia se produce una endo ‘cathis verrugosa estél (endocarditis de Libran-Sacks) en ©) hpi eterna siierin capa Evolucién del trombo Siol paciente sobrevive a [a trombosis nicial, enlos dias-sema- as siguientes los trombos pesan por alguna combinacion de fos cuatro proceses siguientes # Prxpagaciéin, Los trombos acumuilan mas plaquetas y fei. nna (descrita previamente), © Enola, Los trombos se desprenden y migrana otzos luga- ros de la vasculatura (descrita més adelante) # Disolucién, Esta es ol resultado de la Aibrinolisis, que puede producir la contraccién rapida y desaparicion toral dle trombos recientes, Por el contrario, el extenso deposito mural. A. Wombo en a pint del verti zairdo el derecho acres) sore cates orosas dana. B. Trembo famrao.en tac (rarcan por asters), eas, hay miles ome murals FADES sper US'S alesowes ateresckiCAPITULO 4 “Tastoros hemodnsmicos. enfermessd tromboembic y shock Figura 4-14 ragenaoooe aumonte de ura aera Yembouace eon hen fra gjoocldaien Lalas crgra eth deine porlaldn wastes nema fects y ccupmda flake po: un tambo organize, cue en est 0 ‘manto to rnigeres pune conesnorcone vars 20705 deca relascionrevostidas do endotalp feracts lancos dd fibrina y su entrecruzamiento en los trombos mas anti sguos los hace mas resistentes a la lisis, Esta diferencia ‘explica por qué la administracion terapéutica de fairmacos fArinoliticos, como -PA (pe), en la trombosis coronaria aguda), suele ser eficaz solo cuando se administra en las primeras horas posteriores a la trombosis, # Organizacién y recanalizciin. Los trombos mas antiguos se organizan por el crecimiento de células endoteliales, células de maseulo liso y fibroblastos fig. 4-14). Con el tiempo se forman canales capilares que restatlacen fa con: tinuidad de la luz original, aungue en un grado variable La recanalizacion continua puede convertir un trorbo an luna masa mas pequena de tejido conjuntive gue queda {incorporada a la pared del vaso. En ultimo termino, con la remodelacion y contracciGn de los elementos mesenquima- user, posible que solo yucde una provuberancia libros marcando el trombo original En oeasiones, el centro del trombo sufte digestién enzimn. luca, presumiblemente como resultado de la iberacion de ‘enzimas lisosémicas por parte de leucocitos atrspados y pla- quotas. En caso de bacteriemia, esos trombos pueden infectar- se, produciéndose una masa inflamatoria que erosiona y debi ital pared vascular. Sino se vgila, esto se puede transforma cen.un ancurisma micdtico (v. capt 1), Caracteréticas dinicas Los trombos son motivo de atencion clinica cuando obstra- yen arterias o venas, 0 generan émbolos, La presentacion linica depende de la zona afectada. Los trombos venosos pueden csusar congestion dolorcsa y edoma distal a la obs: truccion, pero resulian preocupantes fundamentalmente por su tendencia a provocar embalia de pulmon (v, masadlanta). PPor al contsario, aunque los trombos artoriales tambian son ‘capaces de embolizar y causar infattos en el teritorio antero: grado, el problema clinico principal esta rolacionado con mas. frecuencia con Ia eelusion de un vaso importante (p.}, arte ria coronaria 0 cerebral), que puede tener consceuencias gra- ves 0 morales. ‘Trombosie venosa (flebotrombosis). La mayoria de los trom: bos venosos se procucen en las venas supezfciales 0 profun- das de la pierna. Los trombos venosos superficiales aparecen ‘caracteristicamente en las venas safenas que presentan Vari ces, E508 trombos causan congestion local, tumefaccion, dolor ysensibilidad al contacto, pero casi runca producen Carbolis, Nocbstanecledema ayociado ya alleacion del renaje venoso predisponen a la piel suprayacente al eenrrllo de iecclones y Gheras (ects verona) La trombosis venosa profunda (TVP) de una de los gran Ges venas dela perms en la railla 0 por encima de esta {pre vena popites, femoral lacs) ex mis pave, porgue {ioe trombos o degplazan con ms frecuencia kos pullan= nes y provocan infarios pultmonszes(. ds adelante yl 1535), Aunguc les PVP pueden causar dolor y edecna Tocles por obtraccin venost, estos sntonas suelen fll Gcbico la apertura de canals colaerales venowos: En co secuencia, las TYPson aintomatcasen ceren cel 5s de as Fesona afectadas y slo se Mlenifcan etospectivamente, tras a ero Las TVP de extremidaces infriores a menudo se asocian a estados defipercongulabllidad, como sea descrte antes {v tabla 4-2) Poctores predisponentes frecuentes son la Inmovilizacion, el reposcen carn (porque reducen ia acicn Gere de las tect dc at een perenne) Yin insuficiencia eardiaca congestive (tameinallera ct Tetomo wenoso), Taumatismes crugia y quemadurss no solo causanlaininovllzacion del packente-sino que arb fe tsocian a lesiones vasculares Iberscin de procoagulan- tes por tidos danatlos, aumento de la sintesis hepatica de Factores de la coagulacion y menor production de PA Muchos elementos contibuyenaladidess trombotca de a gestacon, como disininucion del retorno venoso de lat Venas de las plernas ehipercoagulabllidad satbnica aock dia alos cambios hormorales dea titina part dela geste: tony el periodo posparo, La ndlamacion y los factores de Ia coagulacion astciados los tumores(fator teu, fc- tor Vif, ast como los procoagilantes (pe), macina Hbors- dos por as clulas tumoralescontibuyen al mayor riesgo Ge womboemboti en los canceesdiseminados, a deca ‘ada tromboflestis migratoria o sfndrome de Trouseau. inde Fendlenlenente de tf sloacion cinta espeviice, la edad fvanzada aumenta tambien el rlesgo de TV. Trombosis artertales y eardfacas, La atorcesclerosis es una, causa fundamental de wombosis arterisles, porque se asocia, a pérdida de la integridad endotelial y flujo sanguinea and- alo (v. fg. 4-138), El infarto de miocardio predispone a los ‘rombos murales cariacos, al causar discinesias en la contrac ién miocardica y lesion endocirdica (v. fig. -134), y Ia car- liopatia roumatica os capaz de gonerar trombos murales aur culares, porque provoca dilatacion y fibrilacion auricular. Los ‘zombos murales cardiacos y adrticos tiencen a causar embo- lias, Aungue cualquier tejido puede afectarse, enesfalo, rino- nes y bazo son especialmente Probables por su gran ireigacion, sanguinea. Trombosis ‘= Eldocarrolo de vombos cusle estar eiaconade eon une o més ‘lomentos el triacs de Vichow: ' Lesién endctelial (pei, 60° toxnas, hipertensin,infamecién | ‘o productos metabotcos),esociada con sctivacion endotsial ¥y cambios en la exoresién génica endotelal que favorecen la ‘coagulacién. ‘= Alteraciones del flujo sanguineo, (pe), debido a aneurlsmas, placas ateroescleiicas).teal etc en dot, = Hipercoagulsbildad, ya see primara(p. 0, factor V de La ‘en, sumento de la sintess Ge protrombina, défi do at ‘ombina te secundara (p.¢).,repos0 en came, losin isl~ lar, céncer, 0 desarrolo de anticuerpos antitostolpidicos [sindrome ce antcuerpes antitostoipiciecs) 0 anticuerpos contra los complejo factor plaquetare lV/reperna frombo~ citepenia inducida por heperna). «= Los trombos pueden propegarse,resolverse, organizarse oem- bolizarse ‘= Las trombosis cauean lesion tsar mediante ocusion vascular loca ¢ erbota dsl Coagulacion intravascular diseminada La CID noes una enfermedad especifica, sino la complica clén de un gran nimero de trastornos asociadas con acti- vacién sistémica de la teombina. Multiples trastornos, desde complicaciones obstétricas a canceres avanzados, puc~ den complicarse con CID, que provoea la formacién disemi- nada de trombos en la microcirculackin, Estos trombos :microvasculares pueden causar una insuficiencia circulatoria difusa y disfuncién de organos, especialmente encéfalo, pule ‘ones, corazdn y rifén. Para mayor complicacién, las trom bosis descontroladas egastan» plaquelas y factores dela coa- gulacicn (de aqut proviene el sinonime de congilopatia de foncumg) y a menudo activan macanismos fibrinoliticos. Ast pues los sintomas inicialmente asociauos a trombosis pueden. transformarse en catastrofes hemorragicas, como accidente ‘cerebrovascular hemorragico o shock hipovolémico, Elcapt- tulo 14 describe con mas detalle Ja CID y otras. diatesis, hemorragicas. Embolia Un embole es una mase intravascular desprenilida, solide, Iiquida 0 gaseosa, transportaca por la sangre desde st pun- to de origen a un lugar distinto, donde, a menudo, causa disfuncién o infarto tisular. La inmensa mayoria de los ‘embolos son trombos desprendides, de ahi el término de trombocrblia, Otros émbolos infrecuentes estén compuestos por gotitas do grasa, burbujas denitrdgeno, desechos atcroes- ‘lerdricos (éboles de colesterl), fragmentos de tumor, medula sea o incluso cuerpos extrafos. Los émbolos se desplazan por la sangre hasta quo 50 encuentran con vases demasiado. equenos para permitir su avance, causando una aclusion vasculcr parcial o completa, Desendiendo de su origen, los “émbolos se puedan alojaz en cualquier punto del arbol vaseu- lar; como describiremos mas adelante, las consecueneias elt nicas varian enormemente sega el tamano y la posicion del ‘embolo impactado, asi como ol Iecho vascular afectado. Embolia de pulmon Los émbolos palmonares se originan en trombosis venosas profundas y son la forma mas frecuente de enfermedad fromboembolica. La ombolia de pulmon (EP) se ha manteni- dlo en una incidencia bastante cetable desde la década de los setenta, de aproximadamente 2-1 de cada 1,000 los pacientes hospitalizados en EE. UU,, aunque las cifras varian segun la ‘edad y el diagnostico del paciente (es decir, crugia, gestacion y cancer aumentan el riesgo). La EP causa unas 100,000 rauer- ies al ano en EE, UU, En mas cel 95% de los casos, las EP tie ren su origen en TVP de las piernas. Embolia Figura 415 Ertots precedents de ura trombos’s venosa prefunce ce treme inferior ercajac on una bfircacibn dente pulmenat Los trombos fragmentados de TVP son transportados a través de venas progresivamente mayores y el lade derecho de corazén antes de atascarse en la vasculatura arterial pul ‘monar. Segu el tamano del embolo, puede ocluir la arteria pulmonar principal disponerse en forma de silla de montar ena bifurcacidn de la arteria pulmonar (énbaloen sills de rao toy) © pasar a ramificaciones arteriales de menor tamano (fig. 4-15). Con frecuencia ha ducen eeeuencial o simultsne: fembolos mas pequenios procedentes de una masa grande Unt , puude ocluir el flujo con consecvenctas temibles, Para produ Gr efectos clinicos en la circulacidn pulmonar es necesario un. volumen mayer, habituslmente mas de 100 ml; sino se tiene cuidado, os posible introducir inadvertidamente este volu- ‘men en intervenciones obstétricas.o laparoscopicas, o bien cama conszcuencia de lesiones dela pared toracica, ‘Una forma especial de embolia gaseosa, llamada sindrome de descumpresidn, se produce cuando una persona experimen- ta.un descenso brusco de la presion atmosterica, Estan en ries 0 los buceadores con botella y submarinistas a grandes pro- Fanulidades, (sabajadores cle Ie eousisuccion subacuatic, y Personas que viajan en aviones no presurizados con ascenso ‘pido, Cuando se respira aire a alla presion (p. oj, durante una inmersién submarina profunda), se disuelven cantidades recientes de gas (especialmente nitrogeno) en la sangre y los teldos. Si después el bueeador asciende (se despresuriza) emasiade ripido, el nitrégeno se desprende de ls solucion, en los teidos y la sangre. La formacion rapida de burbujas de gas en los masculos csqueleticos y tojidos de soporte de las articulaciones y on las roximidades de estas es responsable del doloraso trastorno denominado acroembolia 0 enfermedad por descompresion {tho bods», lveralmente estar dobiado) (que recibio este nom- bre en la docada de 1880 porque se observo que los afectados arqueaben la espalda de una forma similar a una postura de ‘moda femenina, entonces on boga, llamada arqueado griex0) Enlos pulmones, las burbujas de gas de la vasculatura causan edema, hemorragia, atclectasias oenfisema focal, producien- ddo una forma de diticultad respiratoria llamada asfivia, Una forma maserSnica del sindrome de deseorpresion es la ener ‘med defo cajenes (asi nombrada por los contenedores prest- ‘izados usadios en la construceion de puentes; los trabajacores ecstoscajones hidriulicce sufrion las formas agudas y eroni- cas del sindrome de descompresion). En esta enfermedad, la ersistencia de los embolos de gas en el sistema esquelético causa maltiples focos de necrosis isquémica; las zonas mas frecuentes son cabeza del femur, tibia y humero. Las personas afectacas por el sindrome de descompre- sign aguda se tratan intzoduciéndolas en una cdmara con laoe Facp presién lo suficientemente alta para forzar la disolucion de las burbujas de gas. Una descompresion lenta posterior permite la reabsorcion gradual y espiracion de los gases, lo gue impide que vuelvan a formarse las burbujas obstruc- tivas, Embolia de liquide amniético idad materna en todo el mundo; supone cerca del 10% de las muertes maternas en EE. UU. y provoca trastornos neurolégicos permanentes hasta en el 85% de las que sobreviven. La embolia de liquido amniotico es una compli- ‘acidn temible del parto y posparto inmediato, Aunque la incidencia es tan solo de 1/40.000 partos, la tasa de mortalie dad supera el 80%. El inicio se earacteriza por disnea grave brusca, cianosis y shock, seguidos de alteraciones neurol6: ggicas que abarcan desde cefalea a convulsiones y coma. Sila paciente sobrevivea la crisis nicial, se desarrolla tipicamen- teedema de pulman, a menudo acompanado de coagulacion intravascular diseminada. Hay que destacar que estas mani- festaciones son distintas de las observadas en la embolia de pulmén secundaria a trombosis venosa profunda; en reali- dad, buena parte de la morbimortalidad de la embolia de Iiquido amnistico podria deberse ala activacion bioquimica de factores de Ia coagulacin y componentes del sistema inmunitario innato por parte de sustancias del liquid amnidtico, y no tanto ala obstruccién mecanica de los vasos pulmonares por restos amniotices. La causa subyacente es la legaca de liquido amnidtico o tejido fetal ala eirculacion materna a través de un desgarro de Jas mombranas placentarias 0 rotura de venas uterinas. Los hullazgos elisicos en la autopsia son la presencia er la micro> vvasculatura pulmonar materna de células escamosas despren- didas de la piel fetal, lanugo, grasa de la vernix caseosa y ‘mucina procedente de las vias respiratorias 0 el tubo digesti- vo del felo (fig, 4-17). Otros hallazgos son edema pulmonar pronunciado, les alveolar difusa(v. capitulo 15) y la prese ciade trombos de fibrina en muchos leches vasculares debido ala coagulacien intravascular diseminada, Figura 417 Errol ce eu armitic, Se acreian dos pequeas rte lus pumenares eras do cepaes en arinas do dlls cecamocas fas. Hay edoma imporantay congestion. Cras zoras el puimén cortvian pe ‘quetos tombos on proceso Ue crgarzacon coral bies con crag ain Irrevascuar deominaca, Por Cored do Ora. Beth Soruasta, Bar. re.Ma) ay eu Embolia 1» Un émbolo es una masa sida iquida 0 gaseosa transported or la sangre a un lugar dstinto de su origen; la mayoria son tromos desprencios. 1 Los émbolos puimonares provienenfundamentalmente de trom= bos venosas profundes delas extremidades inferior: sus efec- tos dependen bésieamente del taraio del émooto y el ugar donde se aja. Las consecuencias pueden consstr en Insuf- Ciencia cariaca devecha, hemorragia pulmonay,infarto pulmo- ar © muerte suoita, 1 Los émbolos sistémicos provienen principalmente de trombos murales cardiacos 0 valvulares, aneurisas aémicos © places ateroesclerstcas; un émbolo causaa infarto dal telido segin et lugar de la emoolay a presencia 0 ausencia de creuiacién co- tatoral, Infarto Un infarto es un drea de necrosis isquémica causada por la ‘clusion de la vascularizacién arterial 0 el drenaje venoso. El infarto ticular es una causa frecuente y extremadamente importante de enfermedad clinica. Cerca del 40% de todas las iusertes.en EE. UU. estan causadas por enfermedades cardio- vasculares,y la mayoria se puede atrbuira infarto de miocar- dio o cerebral. El infarto pulmonar también es una complica- ci6n frectiente en muchas sitsactones clinieas, el sniarto intostinal sueleser mortal, yla necrsisisquemica de la extro- tmidedes (gangrens) es un problema graveen la poblaciéndia- beta En a inmensa mayoria de los infartos existe trombosis, © embolia arterial. Causas menos frecuentes de obstruc- cidn arterial causante de infarto son vasoespasmo local, hhemorragia en una placa ateromatosa o compresion extrin- seca de vasos (pe, por un tumor), Otrascausas infrecuen- tes de infarto Hsular comprenden torsion de un vaso (P.¢}, nla torsion testicular o valvulo intestinal), rotura vascular traumatica 0 compromiso vascular secundario a edema (p- , sindroie del conpartomento anterior) a bien por come presin en un saco herniario. Aunque la trombosts venosa 5 capaz de causar infarto el resultado mas frecuente es solo congestin; en esta situacién, se abren répidamente canales de derivacion que permiten flujo de salida vascu- lar, que, a su vez, mejora el flujo arterial. Los infartos secundarios a trombosis venosas son, por tanto, més pro- babies en organo con una sola vena eferente (P. ¢. testicu- los y ovarios). Losinfoios se clasiican segin su color ye presencia oausenca de Infeccin; son rjos (remorragcce) 0 biances fanémicos\ y séptcos ocstrtes. * Los infartos rojos t1g 4-184) ce prodvcen 1) con aclsiones veneas (0.6), tren testicular, capiuio 19) 2) en tos lanos y esporjosas (pe. puimén) en los que puede acuularse sangre eis zona riartads: 3) entedos con crculaign dob (9.2. ‘eatin delgado y pun} que permiten que la sangre fuya desde nairigacnparalea no obstrde ala zona necétic: 4) en tes | prevarrente congestioacos por un crenaje venoso muy lento,cari Fgura 4-18 ntxioe rojo yblarco, A. nit r90 pumoner hemarageo en fone ce ona &infaro anco muy Blan dace ano ae 178) vendo 99 restabiece 0 "hjo on uns zona do oclusén artrl revs y necrose (0 e, tras la ansociastis de une obetruecon arte + Los infartes blaneos tig, 4-120} acarecen con oetsiones at fines ¢n Srgenos séldos can cheatin artenal tema . cl orazén, baz0 ¥ bn) en los que la densa del edo eit a ‘aida ce sengre de caplares acyecentes al res necistia. Las infertostenden a adantar frre de cui, conelvasa odido eel rice ya base fond por hfe el a0 Vig 4-18 la base es una superficie serosa, pecs aber un nuded fib ‘so per encima resllanie de unareacciéninfamatoria aguda los matador lisoradcs por las eS davadas y necéticas, Losin ‘arts recientes esn ral detrides y son Igerarnartisherrerdcicos, pero. en unos dls, ks bods tinden a defntse meior or ur ca. {9 estrecho de congestiin arbuibe a infamacion. Tiempo des- ts ls inkertos secundaros a oclusones artiaks en gens (on vascudaizacsn coble se ween tpicaments mas carosy m= jor defridos fg. 4-188), En canraste, en ¢ pulrén, los infaios hemorrégios son a norma i fig. 4-12). Los etocios extravasa {chs er los infartos hetmorrégios son fagodiacs por macioiagos, ‘ue corer el Feso del hemo en herostterine: ev cemicedes pequeries no camtian apreciablemente ol caer dl edo pero una hemorragia extensa deja un residua frmey meron, oo 7 hemes sera Lia carectoristce histoégica domhnante de iniarto es la neoro~ sis coagulativa isquémica (y capitul 2). Resta mporiante dstocar que, sila o-lusn vascular se proc poco tempo da Iminutos = horas) antes del falacimiento de la persona, puscen falar los cariblos hstlégicos; we necesita 4-12 h para que el tefdo murto mueste evddencias mircscépicas de necrosis clare. Lainfamacian aguda aparece en lcs bordes dal Infarta en unas horas, y susle ser bien define en 1-2 das, Fhalnente comienza une reace'én reparacora en las bordos presawvados i. capo 3 Enlos tedos estes 0 ales, pues produniselareganeracin el parénquira en ta periteria, donde ests presarvaca ta arquitec> lura del estroma subyacente, Si arberga, lamayora dels in ‘0s son reamplazados en itimo teréna por una cca fg, 4-19) El encealo asia excepcion a esta rorma, ye que os heros ce ssstema nenoso certralresutan en necrosis leuetactiva \.c3- piu 2), os infartos sépticos se prodicen en ease de eribola de voge- ‘acones ineciados de vanes cardacas @ Cuando Ios nierobos 4 Trastomnes hemodinémicos, enfermedad tromboembdlica y shock ‘colonzan ol iojdo recrstca. En estos cosas, ol hferto 60 comniate ‘on un absceeo, con una roagion nfematonia coreependenterronto rrayor(y copsuio 3} No chetane, is Secuencia inal de caganzacin sie o poten descr, Factores que influyen en el desarrollo del infarto, Una oclu- sidn vascular puede causar efectos que oscilan entre préctica- mente ninguno hasta disfuneién tisular y necrosis de la enti= dad suficiente para causar la muerte. Las variables que influyen en el resultado de las oclusiones vasculares son las siguientes: © Anetomin de lo vascularizacin. La existencia de una irigae cidn sanguine alternativa es el determinante mas impor tante dle la aparicin ono de lesiones tisulares en caso de Doelusin de un vaso, Cama mencionamas, los pulmones enen una vascularizaciin doble, dela artevia pulmonar y bronquial, que les protege frente a los infartos inducidos por tromboembolias. De! mismo mode, el higado, can sit Circulacign dable de la arteria hepatica y vena porta, y la mano y el antebrazo, cuya vascularizacién depende de Ia arteria cubital y la radial, son relativamente resistentes al infarto, A diferencia de estos, las ciculaciones renal y tesplenica son arteriales terminales, y la obstruccion vaseu- lar suele causar la muerte del tejido. # Velocidad de lo cclusién, Las octusiones de desarrollo lento Hlenen menos probabilidades de causar infarto, porque dlgjan tiempo para la creacién de vias de perfusicn colate- rales. Por ejemplo, as tres arterias coronariss principales del corazon estan conectadas por pequenas anastomosis interarferiolazes, que normalmente tienen un flujo funcio- nal minimo. Si una de las coronarias se ocluye lentamente (por una placa ateroesclerotica estenosante), el iujo de esta ‘reuleciin colateral puede aumentar on la cuantia necesa- sia para impedir el infarto, incluso aunque Is arteria coro- ala ind grannde termine por wcluirse, © Vulnerabitdad det tejdo 0 lo hipoxia, Las neuronas sufren, dafios irreversibles cuando queclan privadas desu irriga= ign sanguinea durante tan solo 3-4 min, Las cella ardicas, aunque mas resistentes que las neuronas, eam= bien son bastante sensibles y mueren tras 20-30 min de {squemia (aunque, como mencionamos, los cambios en el, aspecvo de las celulas muertas tardan 4-12 hen aparecer) Por e! contrario, los fibroblastos del miocardio siguen siendo viables incluso tras muchas horas de isquemia (©. capitulo 12), Fgura 419 Infotodorién antquoroerelazedo pr ura can cea hove| i F i z & ‘© Hipoxemia, Logicamente, una concentracion sanguinea de (O, anormalmente baja (independlientemente de su causa) ‘aumenta la probabilidad y la extension del infarto. Infarto «= Losinfartos son areas de necrosis lequémica causadas con mss ‘recuencia por oclusién arterial (debi tpicamente a trombosss ‘emboli a abstruccion del crenaye veroso es una causa me- ‘os trocuanto, «= Los infartos causados por oclsion venosa 0 en toidos espon- josos con vascularzacion doble y enlos que puede acurularse ‘sangre son tipicamente hemoragicos 03); los causacos por ‘usién arterial en tefidos eampactos son carsctristicarente ros (blancos). ‘= La octusion vascular causa © no infarto de! tle dapendionds de [a vascularizaciéncolatera, velocidad a la que se produce la ‘obstruccion,susceptbilidad intringeca det tefdo alla lesion is- quérrica y ogenaciin dea sarge. Shock El shock es un estado en el que un gasto cardiaco reducido © la disminucion del volumen sanguineo circulante eficaz. alteran la perfusion tisular y provocan hipoxia celular. En cl inicio, la lesién celular es reversible, pero el shock prolongado causa, en tltimo término, lesion tsular irreversible, ya menu- do os mortal. EI shock puede complicar hemorragias graves, quemacluras 0 traumatismos extensos, infarto de miocardio, tembolia de pulmén y sepsis microbianas. Sus causas pertene- cen a tres eategorias globales (tabla 4-3): © Shock cardiégenor resulta de un gasto cardiaco bajo secun- dario a la insuficiencia de la bomba miocadica. Esta puede deberse a lesiones miocardicas intrinsecas (infarto), arvit= imias ventriculares, compresién extrinseca (laponamiento cardiaco; v. capitulo 11) y obstruccion de la via de salida (p-¥,, embolia pulmonar). Shock hipocolémico: secunclario a gasto cardiaco baja debido 1 un volumen sanguineo reducido, como sucede en las hemorragias masivas o pérdida de liquide por quemadu- ras graves. © Shock asociad con inflemacionsistimica: puede estar desenca- denado por distintas agresiones, especialmente infocciones. ‘microbianas, quemaduras, traumatismos y pancreatitis. La caracteristica patogenica comtin es una oleada masiva de ‘mediadores inflamatorios procedentes de células del siste- Taba 4-3 Tres tins principals de shack Cartgeno arto de mcarcio otra verticar ‘ini Npotericn Prd de ios 6, Raromeg virts, tes, queda rama) Shock asocaco ala Infeciones merobanas devastars (bactrinns y ingles) ‘lanai sstémica _Supeanigens(. , shérme del shock tse) ‘Teumatmos, erates, pancreas ‘Shock ‘ma inmunitario innato y adaptativo, que producen vasodi- latacién arterial, extravasacin vascular y remanso de sane gre venosa, Estas anomalias cardiovasculares resultan en hipoperfusién ticular, hipoxia celular y alteraciones meta- bolicas que provocan dlis{uncién de Organos y,sison graves y persistentes, insuficiencia de 6rganos y el fallecimiento. Hay que destacar que diversos desencadenantes de shock (microbianos 6 no) asociados con la inflamacién prosiucen tun conjunto similar de hallazgos clinicos, denominado sfi- drome de reaccién injlamatora sistimica. La patogenia del shock causado por las infecciones microbianas (shock sépt- «se describe detalladamente a continuacién Con menos frecuencia puede aparecer shock en accidentes anestésicos o lesiones de la médula espinal (tock rewrigeno) ‘0 en reacciones de hipersensibilidad mediada por IgE (shock ‘angfléctic;v. capitulo 6). En estos dos tipos de shock, la vaso- ilatacién agudla provoca hipotensién e hipoperfusidn tisular. Patogenia del shock séptico ‘Con una tasa cle mortalidad superior al 20%, el shock septico ¢s la primera causa de muerte en las unidacles de cuidados in- tensivos y el responsable de la pérdida de mas de 200,000 vie das cada ano en EE. UU, Su incidencia esta aumentando, iro nnicamente en relacién con las mejoras en el soporte vital de pacientes con enfermedades critieas, asi como las cifras ere= Gentes ce anfitriones inmunodeprimidos (por quimioterapia, inmunodepresion, edad avanzada o infeccion por el VIK) y la ‘mayor prevalencia de organismos multirresistentes en hospi- tales. El shock séptico ests producide con mas frecuencia por Infocciones bacterianas por grampositivos, seguido de bacte- ras gramnegativas y hongos. Por tanto, un sindnimo antiguo, «shock endotoxico», ya no resulta apropiado, Lacapacidad de diversos microorganismos dle causar shock séptico es congruente con La idea de que dlstintos elementos ‘microbianos pueden desencadenat el proceso, Como recordar del capitulo 3, macréfagos, neutr6files, células dendriticas, células endoteliaes y componentes solubles del sistema inmu- nitari innato (p. ej, complemento) recanocen varias sustancias derivadas de los microorganismos y son activadas por ellas. Una vez activados, estas células y factores ponen en marcha distintas respuestas inflamatorias que interaccionan de una forma compleja y atin no totalmente conocida para producir shock séptico y disfuncién multiorginica (fig. 4-20) Se cree que los Factores principales de la fisiopatologia del shock septico son los siguientes: ‘© Respuestasinflamatoriasy artinflamtorias. En la sepsis, dis tintos elementos de la pared celular microbiana se unen a receptores de las o¢lulas del sistema inmunitar Infield a bomba miocrcadebid a kesones innscas ‘bl mioerdo, compresén earns u cbse a fo de sala unen sanguine o pasméte inatecunco emarso de sangre, actvacsin endo dao indo } ‘etvai de cascoas de aitocinasvasodlatacon perc y por ances; napa rravasclr dinaCAPITULO 4 “Tastoros hemodnsmicos. enfermessd tromboembic y shock Aativacion el comlemento > o \ Drecia einare Factor Xi ‘Actvacion ondotolal f T if ‘Actvacién de means Tmonocttos _ se SINE. 1, HMB | Ctocinas y modiadores 1 Procoaguiante [Anotorinaltca | IL-6, IL-8, NO, PAF, |L10, apoptosis, ‘epeclas eactvas STNER oe Pal el oxigen, ec — 4 TFP;, wonbomodulre, esaieesanateatios protein’ S | ‘Secundaree \vaSODILATACION TROMBOSIS | Mee erl /AUMENTO DE LA PERUEABIUDAD INMUNODEPRESION ISQUEMATISULAR S| rr ere) Feb, contraciicad mcarcioa, ‘anomalies motabosoae Figura 4-20 Viospincindes ele fatogene sel shook pie, Los pedictos miiebenos PAVP o pavonesraeeulene asclodes a patbgoes) actin ls cbulas endotaaea y ce clomortos cous y rueras del aetova nua inato,neianso Ura cascada da pronesce que conduoon aia mo.tsence ‘mutirgiiea emral Stade coniana mas delales, C1, coag Jace invavascula barred; HIAGE, pros dl gupe de ‘mon: PAS actor actherce ce lata P-.inbicor Il acto ce clasirégena: Taco sul, TTP ibicor d desencadenanclo respuestas proinflamatorias. Los proba: bles iniciadores de Ja inflamacién en la sepsis son las vias de sefales situadas a continuacién de los ecepteres de tive sefelo (TLR; v. capitulo 3), que, como recordars, reconocen rmaltiples sustancias microbiaras que contengan los deno- minados patrones moleculares asociados a patogenos (PAMP), asi como recepiores acoplados a la proteinaGque detectan pépticos bacterianos, y proteinas con dominio de oligomerizacion de nucleotides 1 y 2 (NODI, NOD2). Al ser activadas, las células inmunitarias innatas producen TNE IL-4, IFN, [L-12¢ IL-18, asf como otros mediadores inflamatorios, por ojemplo, peoteinas del grupo de alta movilidad dela caja | (HMICBI). Tambien se genoran espe- ‘cies reactivas del oxigenoy lipiclos mediadores, como pros. taglancinas y factor activador do plaquetas (PAF). Estas moléculas efectoras inducen a las células endoteliales (y ‘otros tipos de celulas) a regular al alza la expresion de « ‘moléculas de adhesion, y estimulan adn mas a produccion de citocinas y quimiocinas. La eascata del complentnto tam: bien es activada por componente microbianos, de forma directay a través dela ctividad proteolitica dels plasmina (6: capitulo 3), resultando en la produccion de anafilotoxi nas (Ga, C5a), fragmentos quimiotacticos (C5a) y opso- rnunas (2b); todas ellos contriouyen al estado proinflama: torio. Ademas, los componentes microbianes pueden ‘activar ditectamente la coagulacion a traves del factor XII ¢ indirectamente mediante la alteracion de la funcion ‘endotehal (descrita mae adelante). La activacion general: movlsad Uor 1: ND. Ox ve del Factor ta zada de trombina que acompana a estos procesos puede potenciar agin mas Ia inilamacidn al activar receptowes acti= ‘vados por prateasas (PAR) en las células inflamatorias, Elestado hiperinflamatoria desencaclenado por la sep- sis tambign activa mecanismos inmunodepresores con- trarreguladores, en os que participan células inmunitarias innates y adaptativas. Como resultado, los pacientes sép- ticos oscilan entre estados de hiperinflamacion e inmuno- supresion durante la evolucisn clinica. Se han propusst varios mecanismos de la supresion inmunitaria, como el desplazamionto de citocinas proinflamatorias (Tl) a antiinflamatorias (T.2) (v. capitulo 6), producci¢n de ‘mediadores antiinflamatorios (p. e receptor soluble de TNE, antagonista de receptores de IL-1 e IL-10), apopto- sis de linfocitos, ofoctos inmunodeprosores de Iss celulas apoptosicas e induccion de anergia celular. ‘Actioacion y lesion del endotetc. EL estado proinfiamatorio y la aetivacion de calulas endoteliales asociada a la copeis provoca extravasacisn vascular goneralizada y edema tisu- lar, con sus efectos perniciosos sobre ol aporte de nutrientes ¥ retirada de productos de desecho. Un ofeeto de ls cito- ‘inaa inflamatorias cs distender las uniones hermeticas centre celulas endoteliales, haciendo que pueda salir ef con- tenido de los vasos, con el resultado de acumulacion de cexloma rico en proteinaa por todo el organismo. Esto alte racion impide la perfusion tisular y puede verse exacerba- da por [os intentos de mejorar al paciente con liquidos intravenos0s. El endotelio activade también regula al alza‘sehr Fapcpar sh azonnsn su produccién de éxido nitrico (NO) y otros mediadores inflamatorios vasoactivos (p.¢, C3a, C5a y PAF), que con= tribuyen a la relajacion del musculo liso vascular y la hipo- tension sistemica. © Induecién de un estado procoagulante, La alteracion de la coae gulacion es suficiente para producir una complicacion terri ble, la coagulacion intravascular diseminada, en la mitad dle los pacientes sépticos. La sepsis allera la expresién de ‘muchos factores con el fin de Favorecer la coagulacion. Las citocinas proinflamatorias aumentan la produccicn de fac- tor tisular por parte de los monocites y posiblemente tam- bign de las células endoteliales,y reducen la generecién de factores endoteliales anticoagulantes, como el inhibidor de la via del factor tisular, trombomodulina y proteina C (6 figs. 46 y 448). Tambien amortiguan la fibrinélisis al aumentar la expresicn del inhibidor-I del activador del plasmindgeno (figs. 4-5B y 4-8). La extravasaciOn vascular yeledema tisular reducen el flujo sanguineo a nivel de los Pequenos vasos, produciéndose estasis y reduciendo la ret- rada de factores de la coagulacién activades. Al actuar en conjunto, estos efectos provocan la activacién sistémica de trombina y el deposito de trombas ricos en fibrina en los. pequefios vasos, a menudlo por todo el organisa, compro- metiendo adn mis la perfusign tisular. En la coagulacion, intravascular diseminada plenamente desplegada, el con- sumo de factores de la coagulacion y plaquetas es tan gran- de que aparecen déficits de estes factores, conduciendo a sangradas y hemorragias concomitantes (¥. capitulo 14) © Anomalias metabslicas. Los pacientes sépticos presentan, resistencia a la insulina ehiperglucemia. Algunas citocinas, como TNF e IL-1, hormonas induacidas por el estrés(glica- gon, hormona del crecimiento y. glucocorticoides) y las atecolaminas inducen gluconeogenia. Al mismo tiempo, las citocinas proinflamatorias suprimen la liberacion de {nsulina, a la vez.que promueven resistencia aesta hormo- naeenel higado y otros tides, probablemente alterando la expresi6n le superficie de GLUT-, un transportador de la glucosa, La hiperglucemia reduce la funcion de los neutro- filos (suprimiendo asf su actividad bactericida) y causa un aumento de la expresign de moleculas de adhesin en las células endoteliales. Aunque la sepsis se asocia inicialmen- tecon un gran aumento agudo en la produccion de gluco corticoides, esta fase puede seguirse de insuficiencia suprarrenal y deficit funcional de glucocorticoides, Esto se dberia a la reduccidn de la capacidad de sintesis de glin- dulas suprarrenales indemnes, o bien a necrosis suprarre= ‘nal patente secundaria a diserninacicn intravascular dise- ‘minada (sinudrome de Waterlouse-Friderichsen;v. capitulo 25). Por tltimo, la hipoxia celular y la menor fosforilacién oxi= dtiva conducen al aumento de Ia produceion de lactato y acidosis litica. # Disfurciin de drganos. La hipotensién sistémica, el edema intersticial y las trombosis de pequerios vasos reducen el aporte de oxigeno y nutrientes alos tejidos, que no logran utilizar adecuadamente los nutrientes que les legan por la hipoxia celular, Las concentraciones elevadas de citocinas y mediadores secundarios reducen la contractilidad mio- ‘idica y el gasto cardiaco, y la mayor permeabilidad vas- cular y lesion endotelial pueden provocar el sidrome de Aifcultadrespiatoria agua (v. capitulo 19). En ultimo termi- no, estos factores se unen para causar la insuficiencia de ‘multiples organos, especiaimente rifones, higado, pulmo- res y corazon, culminando en la muerte. La gravedad y el pronostico del shock séptico probable- ‘mente dependan de la extension y virulencia de la infoccién: ‘Shock cstaclo inmunitario del anftrion; presencia de otras enferme- dacles concomitantes, y el patron y grado de produccion de mediadores. La mulliplicidad de factores y la complejidad de las interacciones subyacentes ala sepsis explican por qué a mayoria de los intentos de intervenir terapéuticamentecon antagonisias de mediadores especificos han fracasado, 0 incluso han provocado efectos perjudiciales en algunos casos. El tratamiento de referencia sigue consistiendo en antibidtices para tratar [a infeccién y liquids intraveno=os, vasopresores Y oxigeno complementario con el fin de mantener la presion ‘arterial y limitar la hipoxia tisular. Basta con resenar que, ncluso en los mejores centros clinicos, el shock séplico aun es, tun problema clinieo que se nos resist. ‘Merece la pena mencionat en este punto que un grupoadi- ional de proteinas bacterianas secretadas, Hamada superai= tigenes, tambien causan un sindrome similar al shock séptico (gj, sindrome del shock téxico) Los superantigenos son act- vaciores de linfocitos T policlonales que inclucen la liberacién de grandes cantidades de citocinas con distintas manifestacio- nes clinicas, desde exantema difuso hasta vasodilatacién, hipotensién, shock y muerte Fases del shock El shock es un trastorno progresivo que, de no corregi vyoea el fallecimiento, Ain no conocemos bien los mecar exactos de la muerte por sepsis; aparte del aumento de la ‘apoptosis en linfocitas y enterocites, apenas hay muerte celu= lar, los pacientes casi nunca presentan hipotensién refracta- ria, lo que indica que la insuficiencia de drganos secundaria al edema y la hipoxia tisular acompafante son muy impor- tantes, En ol shock hipoy olémico y el cardiogeno, sin emoar- 0, a evolucién hasta el fallecimiento se conece razonable- mente bien. menos que la lesion sea masiva y rapidamente mortal (p. ej, hemorragia masiva por rotura de aneurisma aGrtico), estos tipos de shock tienden a evolucionar en tres fases generales (aunque la distincién es ligeramente artificial): ‘© Fase no progresiva inicial, durante la que se activan mecanis- ‘mos compensadores reflejas y se mantiene la perfusicn de los organos vitales. ‘« Fase progresion, caracterizada por hipoperfusion tisular y aparicion de deterioro circulatorio y desequilibrios meta- bolicos, incluida acidosis lactca. ‘« Fase irreversible, que aparece una vez que el organismo ha sufrido lesiones celulares y tisulares tan graves que la supervivencia es imposible, aunque se corrjan las altera- iones hemodinamicas. Alinicio de a fase no progresiva del shock, varios mecnnis- ‘mos neurolumorales ayadan a mantener el gasto candiaco y la presion arterial. Estos son reflejos de barorreceptores, ‘ion de catecolamines y ADH, activacion del eje reninavangio tensina y estimulacion simpatica generalizada, El efecto neto {es faguicardi, aasoconstricciin perifeica y consercacién renal de Iiguido. La vasoconstriecion cutinea, por ejemplo, es la res- ponsable de la frialdad y palidez caracteristicas de la piel en cl shock bien desarrellado (aunque el shock séptico puede ccausar inicialmente ‘nsedilslacoit cutanea y presentarse asi ‘con piel enrojccida y caliente). Los vasos coronarios y cerebra- Tes son menos sensibles a la respuesta simpatica y mantienen, por tanto, una relativa normalidad en cuanto a calibre, flujo sanguineo y aporte de oxigeno. Si no se corrigen las causas subyacentes, el shock pasa imperceptiblemente a la fase progresiva, en la que se procux ‘ceuna hipoxia tisular generalizada. Ante el deficit persistenteCAPITULO 4 Trastornos hemodinémicos, enfermedad tromboembélica y shock de oxigeno, la respiracién aerobia intracelular se sustituye por glticdlisis anaerobia, con produccion excesiva de Acido Iactico, La acidosis lactica resultante reduce el pH tisular y amortigua la respuesta vasomotora; las arteriolas se dilatan, y lasangre comienza a remansarse en la microcirculacién, El remanso periférico no solo empeora el gasto cardiac, sino que, ademas, pone a las células endoteliales en riesgo de desarrollar lesiones anéxicas, con la coagulacién intravascu- lar diseminada consiguiente. Ante la hipoxia tisular gene- ralizada, los 6rganos Vitales se ven afectados y comienzan a fallar. En casos graves, el proceso avanza finalmente a una fase irreversible. La lesion celular generalizada se refleja en la sali- da de enzimas lisos6micas, agravando atin mas el estado de shock. Sie intestino isquémico permite que la flora intestinal egue ala circulacion, puede superponerse un shock séptico bacteriémico, En este punto, el paciente tal vez desarrolle anuria por necrosis tubular aguda e insuficiencia renal (capitulo 20), y-a pesar de medidas extraordinarias, la espi- ral clinica descendente casi siempre acaba en el fallecimiento del paciente. Le combis cles rested por el aheck cargo © nporoémico son, on eens, es corespondnts on ‘hiodxica (v. capitulo 2); los cambios pueden aparecen en cualquier Ipc, aur rea pene palenes en ena coe en, perons, ores surararles to digest. Los Sa bios euprarrenaes nl shock sn lo obvowados en oda as ean de estes ascent se prea ec ees ‘enltnoftia coals, Eaton an apoio aloe sho conarson dee cOUSE acolo, aatvomonte cvs: tr cada netabearnent acivas Ge za bs ids aac reds pra srr etroes Las iene resent aon {rece tanJor apie caso Z0 Loe pulmones co runca bs cin lsh ove eo pity pts 6 Guava Tanerstesistones al stn Wpoxee Sin embargo, cuando a ‘hao ot eaten 9" epee 0 vaumotace_ pose desta Se lain alveolar fu cop 15 lara pura de Shoos Enelanock sein, kapancén de coaquarn vas lr deorracagrooa ol dopo gonralzado de merembce ‘cose ra, espana & ens, econ, ox puro nese in es neha rare yeite est, Econ frvo ob plaqtas y factor do la coaguaen table cle _conducir a la aparicion de hemorragias peteguiaies en las superticies Sey ER Conia excencen doa prdcionemice d2reony mero prdccaeree ods eros pando vove ala nomad ds Fertone soe. Por desreci la mayor den parts con {arrbio rerebies detges enoogaetlecen aes dau ce ‘tgidos puadan recuperarse. Consecuencias elinicas. Las manifestaciones clinicas del shock dependen dela lesion causal. En el shock hipovolemico y el cardidgeno, el paciente presenta hipotensidn pulso rip do y débil tnquipnea; y piel cianotica, Fria y hameda. En el shock séptico, es posible que inicialmente la piel estécalien Yy enrojecicla por vasodilataci6n periférica. La amenaza inci para la vida proviene de la catastrofe causante del shock (P. G. infarto de miocardio, hemorragia grave o sepsis). Sin ‘embargo, en poco tiempo, el shock provoca disfuncién cardia- a, cerebral y pulmonar, y finalmente las alteraciones electro- Iiticas y acidosis metabolica exacerban atin mas el precario estado del paciente. Las personas que sobreviven a las com- plicaciones iniciales pasan, en ocasiones, a una segunda fase ‘dominada por la insuficiencia renal y marcada por una reduc- cidn progresiva de la diuresis, as{ como desequilibrios impor- tantes de liquidos y electrdlitos. El shock se ve complicado a menudo por congilopatie, especialmente los de origen sépti coy traumatico, y puede tener consecuencias graves o incluso el fallecimiento, sobre todo en los pacientes con coagulacién intravascular diseminada, EI pronéstico varia segiin el origen del shock y su dura- cidn. Ast pues, mas del 90% de los pacientes jSvenes sin otras enfermeclades sobreviven al shock hipovolémico con el tratax :miento apropiado; por el contrario, el shock séptico y el shock cardiogeno asociado a infarto de miocardio extenso conllevan tasas cle mortalidad notablemente mayores, incluso con asis- tencia médica de vanguardia, Shock 1 El shock se define como estado de hipopertusin tsular sist mica debido a reduccién del gasto cardaco y/o dlsminucion de! volumion sanguinea circulanteoficaz. + Los thos principales de snock son cardlégeno (9. e. nfarto de Imioeardo), ripovelémico (p.e, hemorraga)y shock asociado ‘con reseciones inlamatonas estémiens (0.6 en infeociones ‘raves): as lesiones madulares 0 encoflieas agudos y las reac- ciones de hipersersibildad graves también pueden causar shock neurégeno y anaflactco,respectivamente. no se corigen, todos los tipos de shock pueden provocer EEIS: COM cones, Infecciones bacterianas, viicas © fincicas; se trata de un tas- ‘cio infamatoro sistémies carscterizado por actvacién de ‘células endoteliies, edema tisular, coagulacién intravascular ‘lsomicada yaltractonas motab6lieas, que a menudo provocan insufletencia de érganos yfllacimiento. 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