■WHM

İÇ HASTALIKLARI
PRENSİPLERİ
CİLT: 1
EDİTÖRLER Ç E V İR İ EDİTÖRÜ

EUGENE 3RAUNWALD, :.,o, MD(Hon), ScD(Hon) Prof.Dr. YAHYA SAGLIKER

Distinguished Hersey Professor of Medicine, ISURAT, Uluslararası Üremik Araştırmalar ve Toksisite Dem.Seçilmiş
Başkanı
Faculty Dean for Academic Programs at Brigham and
IFKF, Uluslararası Böbrek Vakıfları Federasyonu Bir Önceki Genel
Women's Hospital and Massachusetts General
Sekreteri
Hospital, Harvard Medical School; Vice-President for
Ulusal Böbrek Vakfı Kurucu Başkanı
Academic Programs, Partners Healthcare Systems,
Hipertansiyon Demeği Kurucu Başkanı
Boston
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji-Hipertansiyon Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Adana, Türkiye
ANTHONY S. FAUCI, MD ScD(Hon)
Chief, Laboratory of Immunoregulation; Director,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases, ÇEVİRİ EDİTÖR YARDIMCILARI
National Institutes of Health, Bethesda
Prof Dr. YAKUP SARICA
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi-Adana, Türkiye
DENNIS L. KASPER, mo ma{Hoo)

William ellery Channing Professor of Medicine,

Professor ofMicrobiology and Molecular Genetics,
Executive Dean for Academic Programs, Harvard
Medical School; Director, Channing Laboratory,
Department of Medicine, Brigham and Women's
Hospital, Boston
STEPHEN L. HAUSER, md
Betty Anker Fife Professor and Chairman,
Department of Neurology, University of California San
Francisco,
Yrd.Doç.Dr, TAMER C.İNAİ.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Biyokimya Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi-Adana, Türkiye
Yrd.Doç.Dr,ABD V LLAH CANATAROĞLU
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Romatoloji-İmmünoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Adana, Türkiye
Yrd.Doç.Dr. .BİROL GÜVENÇ
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi-Adana, Türkiye

OAN L. LONGO, mo

Scientific Director, National Institute on Aging, UVJOr. MEHMET HOROZ

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi
National Institutes of Health, Bethesda and Baltimore
Nefroloji B.D. Öğretim Görevlisi, Şanlıurfa, Türkiye

J. L W h Y M ^ e s o t i .10 , MO • * »’ L .S A Ğ U K F R O /A ' \YNAK

Irving S. Cutter Professor and Chairman, Sağlıker Nefroloji-Hipertansiyon Ünitesi Sorumlu Hekimi
Department of Medicine, Northwestern University Ulusal Böbrek Vakfı Kurucu Üyesi
Medical School; Physician-in-Chief, Northwestern Hipertansiyon Demeği Kumcu Üyesi
Memorial Hospital, Chicago Kuvayımilliye Dergisi Sağlık Köşesi Yazan, Adana, Türkiye

2004
 İÇİNDEKİLER

Katkıda bulunanlar 14. Karın Ağrısı 67

Önsöz William Silen
Mert Umut Özkaynak, Yahya Sağlıker Uğur Güney Ergün, Nafiz Bozdemir

Bölüm Bir 15. Başağrısı,Migren ve küme Tipi Başağrısı 70

K LİN İK T IB B A G İRİŞ Neil H. Raskin, Stephen J. Peroutka
Kürşat Özşahin, Yahya Sağlıker

1. Tıbbı Uygulama 1 16. Sırt ve Boyun Ağrısı 79

Editörler
John W. Engstrom
Pırıl Sağlıker Özkaynak, Yahya Sağlıker
Mustafa Aktekin
2. Klinik Tıpta Etik Konular 5
Bernard Lo
K ISIM 2
Pırıl Sağlıker Özkaynak, Yahya Sağlıker
VÜCUT SICA K LIĞ IN D A D E Ğ İŞ İK L İK L E R
3. Klinik Tıpta K arar Verme 8
Daniel B. Mark, 17. Ateş ve Hipertermi 91
Didem Arslan, Yahya Sağlıker Charles A. Dinarello, Jeffrey A. Geifand
Tuncay Özgünen
4. Klinik Tıpta Ekonomik Konular 14
Daniel B. Mark 18. Ateş ve DÖKÜNTÜ 95
Fatih Köse, Yahya Sağlıker Elaine T. Kaye, Kenneth M. Kaye
Mehmet Derya Onuk
5. Çevresel ve Mesleki Tehlikelerin Hastalık üzerine
Etkileri 19 19. Aniden Rahatsızlanan İnfekte Ateşli Hastaya
Howard Hu / Frank E. Speizer Yaklaşım 102
Serkan Yaraş, Yahya Sağlıker Tamar F. Barlam, Dennis L. Kasper
Ejder Küçükaltun, Yahya Sağlıker
6. Kadın Sağlığı 21
Anthony L. Komaroff, Celeste Robb-Nicholson, 20. Hipotermî ve Frostbite (Soğuk Çalması) 107
Andrea E. Dunaif Daniel F. Danzl
Serkan Yaraş, Yahya Sağlıker Kürşat Özşahin, Yahya Sağlıker

7. Gebelikte Görülen Tıbbi Bozukluklar 25

Robert L. Barbieri / John T, Repke
K ISIM 3
Kürşat Özşahin, Yahya Sağlıker
SİNİR SİSTEM İN İN FO N K SİYO N B O Z U K L U K L A R I
8. Adölesan Sağlık Sorunları 31
Mehul T. Dattani I Charles G.D. Brook 21. Baygınlık, Senkop, Baş dönmesi, ve Vertigo 111
Burhan Özdil, Yahya Sağlıker Robert B. Darojf, Mark D. Carlson
Yakup Sarıca
9. Geriatrik Tıp 36
Neil M. Resnick 22. Güçsüzlük, Myalji, Hareket Bozuklukları ve
Şule Oktay, Yusuf Karataş Dengesizlik 119
Richard K. Olney, Michael J Aminoff
10. Koruyucu Hekimliğin İlkeleri 46 Yakup Sarıca, Ayşe Filiz Koç
Maureen TConnelly / Thomas S. Inui
Bünyamin Sarıtaş, Yahya Sağlıker 23. Uyuşma, Karıncalanma, ve Duyu Kaybı 128
Arthur K. Asbury
11. Alternatif Tıp 49 Mün'ıfe Neyal
Adriane Fugh-Berman
Meral Keyer Uysal 24. Akut Konfüzyonel Durumlar ve Koma 132
Allan H. Ropper
B ölüm İk i Münife Neyal
HASTALIKLARIN ANA B U L G U L A R I VE TAKDİM
ŞEK İLLERİ 25. Afaziler ve Diğer Fokal Serebral Bozukluklar 140
M.-Marsel Mesulam
KISIM 1 Mustafa Yılmaz
AĞRI
26. Hafıza Kaybı ve Demans 148
12. Ağrı: Patofizyoloji ve Yönetim 55 Thomas D. Bird
Howard L. Fields, Joseph B. Martin Mustafa Yılmaz
Dilek Özcengiz
27. Uyku Bozuklukları 155
13. Göğüs Ağrısı ve Çarpıntı 60 Charles A. Czeisler, John W. Winkelman,
Thomas H. Lee Gary S. Richardson
Şeydi Okumuş, Yahya Sağlıker Yakup Sarıca
 43. Kilo Kaybı 250
Carol M. Reife
Birol Özer, Ender Serin , Yahya Sağlıker
28. Göz Hastalıkları 164
44. Gastrointestinal Kanamalar 252
Jonathan C. Horton
Loren Laine
Altan A.Özcan
Kürşat Özşahin, Yahya Sağlıker
29. Tat, Koku, ve İşitme Bozuklukları 179
45. Sarılık 255
Anıl K. Lalwani, James B. Snow, Jr,
Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan
Yücel Akbaş
İdris Emir, Güven Gül, Yahya Sağlıker
30. Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları 187
46. Abdominal Şişlik ve Assit 260
Marlene Durand, Michael Joseph
Robert M. Glickman
Yücel Akbaş, Cengiz Özcan
Mustafa Aktekin
31. Hastalıkların Oral Belirtileri 193
John S. Greenspan
Yücel Akbaş, Cengiz Özcan

47. Azotemi ve İdrar Anormallikleri 262

Bradley M. Denker, Barry M. Brenner
Ejder Küçükaltun, Yahya Sağlıker

32. Dispne ve Pulmoner Ödem 199 48. İnkontinans ve Alt Üriner Sistem Yakınmaları 268
Roland H. Ingram, Jr., Eugene Braunwahl Philippe E. Zimmern, John D. McConnell
Mehmet Aksoy Bülent Soyupak

33. Öksürük ve Hemoptizi 203 49. Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları 271

Steven E. Weinberger, Eugene Braunwald Gary G. Singer, Barry M. Brenner
Cemal Sağlıker, Yahya Sağlıkçı- Tamer C. İnal

34. Kardiyak Üfürümlü Hastaya Yaklaşım 207 50. Asidoz ve Alkaloz 283
Patrick T. O'Gara, Eugene Braunwald Thomas D. DuBose, Jr.
İlyas Akdemir, Serdar Soydinç Tamer C. İnal

35. Hipertansiyonlu Hastaya Yaklaşım 211

Gordon H. Williams
Pırıl Sağlıker Özkayııak, Yahya Sağlıkçı-
51. Erektil Disfonksiyon 291
36. Hipoksi ve Siyanoz 214
Kevin T. McVary
Eugene Braunwald
Şaban Doran
Mehmet Necdet Akkuş
52. Menstürasyon Düzensizlikleri veKadınlarda Sık
37. Ödem 217
Görülen Diğer Jinekolojik Yakınmalar 295
Eugene Braunwald
Bruce R. Carr, Karen D. Bradshaw
Banu Karlılar,Sıddık Momin Adam, Yahya Sağlıker
Aytekin Altıntaş
38. Şok 222
53. Hirsutismus ve Virilizasyon 297
Ronald V. Maier
David A. Ehrmann
Fatma Yiğit,Yahya Sağlıker
Aytekin Altıntaş
39. Kardiyovasküler Kollaps, Kardiak Arrest ve
54. İnfertilite ve Fertilite Kontrolü 301
Ani Kardiyak Ölüm (SCD) 228
Janet E. Hail
Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos
Aytekin Altıntaş
Dilek Özcengiz

55. Deri Hastalığı olan Hastaya Yaklaşım 305

40. Disfaji 233 Thomas J. Lawley, Kim B. Yancey
Raj K. Goyal Varol Aksungur
Figen Doran
56. Ekzema, Psöriazis, Kutanöz İnfeksiyonlar,
41. Mide Bulantısı, Kusma, ve Hazımsızlık 236 Akne ve Diğer Deri Bozuklukları 309
William L. Hasler Robert A. Swerlick, Thomas J. Lawley
Figen Doran Murat Durdu, Aydın Yücel

42. Diare ve Konstipasyon 241 57. İç Hastalıkların Deri Belirtileri 315

David A. Ahlguist, Michael Camitleri Jean L. Bolognia, Irwin M. Braverman
Kemal Kul, Mustafa Güçlü Aydın Yücel
 içindekiler

58. İmmünolojik Mekanizmalarla Gelişen Deri 71. İlaçların Yan (Toksik) Tesirleri 430
Hastalıkları 331 Alastair J.J. Wood
Kim B. Yancey, Thomas J. Lawley Yusuf Karataş
Soner Uzun
72. Otonomik Sinir Sisteminin Fizyolojisi ve
59. Kütanöz İlaç Reaksiyonları 336 Farmakolojisi 438
Robert S. Stern, Olivier M. Chosidow, Lewis Landsberg, James B. Young
Bruce U. Wintroub Cemil Göçmen
Varol Aksungur
Bölüm Beş
60. Fotosensitivite ve Diğer Işık Reaksiyonları 342 BESLENME
David R. Bickers
Gül Denli, Sühan Günaştı 73. Besin Gereksinimleri ve Diyet Değerleri 451
•CİSİM 10 Johanna Dwyer
HEMATOLOJİK D EĞ İŞİKLİKLER Sema Şimşek, Yahya Sağlıker

61. Anemiler ve Polisitemiler 348 74. Kötü Beslenme ve Beslenmeye ilişkin

John W. Adamson, Dan L. Longo Değerlendirme 455
Yurdanur Kıiınç Charles H. Halsted
Sema Şimşek, Yahya Sağlıker
62. Kanama ve Tromboz 354
Robert I. Handin 75. Vitamin ve Eser Mineral Eksikliği ve Fazlalığı 461
Cengiz Beyan, Oral Nevruz Robert M. Russell
Tamer C. İnal
63. Lenfadenomegali ve Splenomegali 360
Patrick H. Henry, Dan L. Longo 76. Enteral ve Parenteral Nütrisyon Tedavisi 470
Emel Gürkan Lyn Howard
Ender Serin, Cengiz Pata
64. Granülositlerin ve Monositlerin Hastalıkları 366
Steven M. Holland, John I. Gallin 77. Obezite 479
Celalettin Camcı Jeffrey S, Flier
Kemal Bakır
Tıpta ve Fizyolojide Nobel Ödülü, 1990 374
Joseph Edward Murray t Edward D om ail Thomas 78. Yeme Bozuklukları 486
Işıl Öcal B. Timothy Walsh
Ejder Küçükaltun, Yahya Sağlıker
Bölüm Üç
GENETİK VE HASTALIK Holüm Altı
ONKOLOJİ VE HEMATOLOJİ
65. İtısan Genetiğinin İlkeleri 375
J. tarry Jameson, Peter Kopp KISIM 1
Halil ^asap, Mülkiye Kasap N E G P L A ST IK H A STA LIK LA R

66. Kromozom Düzensizlikleri 396

79. Kanserli Hastaya Yaklaşım 491
Terry Hassold, Stuart Schwartz
Dan L. Longo
Halil Kasap, Mülkiye Kasap
Şükran Sevimli, Yahya Sağlıker
67. Mitokondrial Genetik Bozuklukların Neden Olduğu
80. Kanserin Önlenmesi ve Erken Saptanması 497
Hastalıklar 404
Otis W. Brawley, Barnett S. Kramer
Donald R. Johns
Mehmet Horoz, Yahya Sağlıker
Halil Kasap, Mülkiye Kasap

68. Tarama, Danışma ve Genetik Bozuklukların 81. Kanser Genetiği 503

Önlenmesi 407 Francis S. Collins, Jeffrey M, Trent
Susan Miesfeldt, J. Larry Jameson Mülkiye Kasap, Halil Kasap
Mülkiye Kasap, Belde Kasap
82. Kanserin Hücre Biyolojisi 509
69. Gen Tedavisi 412 Robert G. Fenton, Dan L. Longo
Mark A. Kay, David W. Russell Kemal Bakır
Halil Kasap, Mülkiye Kasap
83. Angiogenez 517
Tipta vs Fizyolojide Nehri Ödülü, 1905 Judah Folkman
Robert Koch Kemal Bakır
Mülkiye Kasap, Halil Kasap, Işıl Öcal
84. Kanser Tedavisinin Prensipleri 530
Bolum üort Edward A. Sausville, Dan L. Longo
K L İ N İ K EARMASOl OJİ Yurdanur Kıiınç

70. İlaçla Tedavi İlkeleri 419 85. Kanserli Hastalarda İnfeksiyonlar 547
John A. Oates, Dan M. Roden, Grant R. Wilkinson Robert Finberg
Şule Oktay, Yusuf Karataş Hayrettin Akdeniz
86. Melanoma ve Diğer Deri Kanserleri 554 Michael C. Perry, Dan L. Lonp
Arthur J. Sober, Howard K. Koh, Gregory P. Wittenberg, Belgin Büyükakıllı
Carl V. Washington, Jr.
Celalettin Camcı Kİ.SİM 2
H KM ATOPOEZ BOZUKLUKLARI
87. Baş Boyun Kanseri 559
Everett E. Vokes 104. Hematopoez 653
Yücel Akbaş Peter J. Quesenberry, Gerald A. Colvin
Mustafa Dikilitaş, İsmet Aydoğıiu
88. Akciğer Neoplazmları 562
John D. Minna 105. Demir Eksikliği ve Diğer Hipoproliferatif Anemiler 660
Ali Özdülger John W. Adamson
Oral Nevruz, Birol Güvenç
89. Meme Kanseri 571
Marc E. Lippman 106. Hemoglobinopatiler 666
Melek Koksal Erkişi Edward J. Benz, Jr.
Yurdanur Kılmç
90. Gastrointestinal Kanal Kanserleri 578
Robert J. Mayer 107. Megaloblastik Anemiler 674
Alper Akınoğlu, H. Mehmet Haznedar Bernard M. Babior, H. Franklin Bunn
Çağatay Ünsal, Birol Güvenç
91. Karaciğer ve Safra Yolları Tümörleri 588
Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher 108. Hemolitik Anemiler ve Akut Kan Kaybı 681
Birol Özer, Ender Serin, Yahya Sağlıker H. Franklin Bunn, Wendell Rosse
Pervin Topçuoğlu, Meltem KurtYüksel, Yahya Sağlıker
92. ankreas Kanseri 591
Robert J. Mayer 109. Aplastik Anemi, Miyelodisplazi, ve İlişkili İlik Yetmezliği
Mahmut Akgöz,Yahya Sağlıker Sendromları 692
Seal S. Young
93. Gastrointestinal Sistem ve Pankreasta Endokrin
Mustafa Dikilitaş, İsmet Aydoğdü
Tümörleri 593
Robert T. Jensen 110. Polistemi Vera ve Diğer Miyeloproliferatif
Yüksel Gümürdülü,Yahya Sağlıker Hastalıklar 701
604 Jerry L. Spivak
94. Mesane ve Böbrek Hücre Karsinoması
Howard I. Seher, Robert J. Motzer Süleyman L. Dinçerler
Bülent Soyupak
111. Akut ve Kronik Miyeloid Lösemiler 706
95. Prostat Bezinin Hiperplazik ve Malign Hastalıkları 608 Me ir Wetzler, John C. Byrd, Clara D. Bloomfield
Howard /. Seher Berksoy Şahin
Atilla Arıdoğan
112. Lenfoid Hücre Malignensileri 715
James O. Armitage, Dan L. Longo
96. Testis Kanseri 616
Zahit Bolaman
Robert J. Motzer, George J. Bosl
Nihat Satar 113. Plazma Hücre Hastalıkları 727
Dan L. Longo
97. Jinekolojik Kanserler 620
İmdat Dilek
Robert C. Young
Aytekin Altıntaş 114. Transfüzyon Biyolojisi ve Tedavisi 733
Jeffery S. Dzieczkowski, Kenneth C. Anderson
98. Yumuşak Doku ve Kemik Sarkomları ve Kemik
Gürhan Kadıköylü, Zahit Bolaman
Metastazları 625
Shreyaskumar R. Patel, Robert S. Benjamin 115. Kemik İliği ve Kök Hücre Transplantasyonu 739
Elif Güler Frederick R. Appelbaum
Atila Tanyeli
99. Primer Yeri Bilinmeyen Metastatik Kanser 628
Richard M. Stone K ISIM 3
Elif Güler .'IEM OSTAZ BO ZU K LU K LA RI

100. Paraneoplastik Sendromlar 632 116. Trombosit ve Damar Duvarı Bozuklukları 745
Bruce E. Johnson Robert I. Handin
Fatin Koçak, Yahya Sağlıker Yurdanur Kılmç

101. Paraneoplastik Nörolojik Sendromlar (PNNS) 636 117. Koagülasyon ve Tromboz Bozuklukları 751
Muhammad T. Al-Lozi, Alan Pestronk Robert I. Handin
Süleyman Alıcı Emel Gürkan

102. Onkolojik Aciller 642 118. Antikoagülan, Fibrinolitik, ve Antitrombostik Tedavi 758
Rasim Gucalp, Janice Dutcher Robert I. Handin
Kazım Uygun, İrfan Çiçin A.Uğur Ural
103. Kanser ve Tedavisinin Geç Sonuçları 650 Tıpta "e Fh.yMojUe el O lii'ii, U. 0
 içindekiler

Karl Landsreiner
Klinik Yaklaşım 839
Işıl Öcal King K. Holmes
Tıpta ve Fizyolojide Nobel Ödülü, 1962 Ali Kaya

Francis Harry Compton Crick, James Dewey Watson, 133. Pelvik İnflamatuar Hastalık 848
Maurice Hugh Frederick Wilkins King K. Holmes, Robert C. Brunham
Işıl Öcal ytekin Altıntaş
KISIM 3
Bölüm Yedi
K LİN İK SE N D R O M LA R : HASTANE KÖKENLİ
EN FEK SİYO N H A STA LIK LA R I
EN FEK SİYO N LA R
KISIM 1
EN FEKSİYON HA STA LIKLA RIN D A T E M E L DÜ ŞÜ N CELER
134. Hastanede Enfeksiyon Kontrolü 853
Robert A. Weinstein
119. Enfeksiyon Hastalıklarına Giriş: Konak-Parazit Aylin Dalkıran, Neşe Saltoğlu
İlişkileri 763
Lawrence C. M adoff, Dennis L. Kasper 135. Hastanede Edinilmiş ve Damar İçi Araca İlişkin
Mesut Yılmaz, Recep Öztürk Enfeksiyonlar 857
Dori F. Zaleznik
120. Mikrobiyal Patogenezin Moleküler Mekanizmaları 767 Neşe Saltoğlu
Gerald B. Pier
Bilgül Mete, Recep Öztürk 136. Transplant Alıcılarında Enfeksiyonlar 860
Robert Finberg, Joyce D. Fingeroth
121. İnfeksiyon Hastalıklarının Laboratuar Tanısı 775 Neşe Saltoğlu
Andrew B. Onderdonk KISIM 4
Recep Öztürk B A K T E R İY E L H A STA LIK LA RIN fEDA VİSİN E YAKLAŞIM

122. Bağışıklama Prensipleri ve Aşı Kullanımı 780

Gerald T. Keusch, Kenneth J. Bart 137. Bakteriye! Enfeksiyonların Tedavi ve Profilaksisi 867
Aysan Murtezaoğlu, Recep Öztürk Gordon L. Archer, Ronald E. Polk
Neşe Saltoğlu
123. Uluslararası Seyahatte Sağlık Önerileri 793 KISIM 5
J.S. Keystone, P.E. Kozarsky G R A M -P O Z İT İF B A K T E R İL E R İN NEDEN OLDUĞU
Aygül Doğan Çelik, Recep Öztürk E N FEK SİYO N LA R
K ISIM 2
K LİN İK SK N D RO M LA R :TO PLU M KAYNAKÇI
İN FEK SİY O N LA R 138. Pnömokokların Neden Olduğu Enfeksiyonlar 882
Daniel M. Musher
Yeşim Taşova
124. Sepsis ve Septik Şok / 799
Robert S. Munford 139. Stafilokokların Neden Olduğu Enfeksiyonlar 889
Ali Kaya Jeffrey Parsonnet, Robert L. Deresiewicz
Yeşim Taşova
125. Nedeni Bilinmeyen Ateş 804
Jeffrey A. Gelfand 140. Streptokoklar ve Enterokoklar ile Oluşan
Ali Kaya Enfeksiyonlar 901
Michael R. Wessels
126. İnfektif Endokardit 809
Yeşim Taşova
Adolf W. Karchmer
Ali Kaya 141. Difteri, Diğer Korinebakteriler ile Oluşan
Enfeksiyonlar ve Antraks 909
127. Isırık ve Yanıkların İnfeksiyöz Komplikasyonları 817
Randall K. Holmes
Lawrence C. Madoff /
Yeşim Taşova
Ali Kaya
142. Listeria Monocytogenezin neden olduğu
128. Deri, Kas, ve Yumuşak Doku İnfeksiyonları 821
Enfeksiyonlar 915
Dennis L. Stevens
Anne Schuchat, Claire V. Broome
Ali Kaya
Aydın Karaarslan
129. Osteomiyelit 825 143. Tetanoz 918
James H. Maguire Elias Abrutyn
Ali Kaya
Aydın Karaarslan, Ebru Us

130. Batın içi İnfeksiyonlar ve Abseler 829 144. Botulizm 920

Dori F. Zaleznik, Dennis L. Kasper Elias Abrutyn
Şaban Çavuşlu Aydın Karaarslan, Emel Sesli Çetin

131. Akut İnfeksiyöz İshaller ve Bakteriyel Besin 145. Gazlı Gangren, Antibiyotik İlişkili Kolit, ve Diğer
Zehirlenmesi 834 Clostridial Enfeksiyonlar 922
Joan R. Butterton, Stephen B. Calderwood Dennis L. Kasper, Dori F. Zaleznik
Oral Öncül Devran Gerçeker <isı M 6
132. Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar: Genel Bakış ve
 162. Veba ve Diğer Yersinia Enfeksiyonları 993
Grant L. Campbell, David T Dennis
A. Seza İnal
146. Meningokok İnfeksiyonları 927
Robert S. Munford 163. Kedi-Tırmığı Hastalığı Ve Bartonella EnfeksiyonlarılOOl
Şaban Esen Lucy Stuart Tompkins
A.Seza İnal
147. Gonokokkal İnfeksiyonlar 931
Sanjay Ram, Peter A. Rice 164. Donovanoz 1004
Dilek Arman Gavin Hart
A.Seza İnal
148. Moraxella catarrhalis ve Diğer Moraxella Türleri 938
Daniel M. M usher
Hakan Leblebicioğlu

149. Haemophilus Enfeksiyonları 939

165. Nokardiyoz 1006
Timothy F. Murphy
Gregory A. Filice
Ahmet Saniç
Gülden Ersöz
150. HACEK Grubu ve Çeşitli Gram-Negatif Bakterilerle
166. Aktinomikoz 1008
Meydana Gelen İnfeksiyonlar 942
Thomas A. Russo
Dennis L. Kasper, Tamar F. Barlam
Gülden Ersöz
Gülay Yetkin, Rıza Durmaz
167. Miks Anaerobik İnfeksiyonlar 1011
151. Legionella İnfeksiyonu 945
Dennis L. Kasper
Feng-Yee Chang, Victor L. Yu
Gülden Ersöz
Gülay Yetkin, Rıza Durmaz

152. Boğmaca ve Diğer Bordetella Enfeksiyonları 949

Scott A. Halperin
Gülay Yetkin, Rıza Durmaz

153. Gram-Negatif Enterik Basiller Tarafından 168. Antimikobakteriyel Ajanlar 1017

Oluşturulan Hastalıklar 953 Paul W. Wright, Richard J. Wallace, Jr.
Thomas A. Russo Ali Kocabaş, Sedat Kuleci
Gülay Yetkin, Rıza Durmaz
169. Tüberküloz 1024
154. Helicobacter pylori İnfeksiyonları 960 Mario C. Raviglione, Richard J. O'Brien
John C. Atherton, Martin J. Blaser Ali Kocabaş , Sedat Kuleci
Necla Tülek
170. Lepra (Hansen Hastalığı) 1035
155. Pseudomonas Türleri ve İlişkili Mikroorganizmalara Robert H. Gelber
Bağlı İnfeksiyonlar 963 Gülden Ersöz
Christopher A. Ohl, Matthew Pollack
171. Nontüberküloz Mikobakterilere Bağlı İnfeksiyonlar 1040
Necla Tülek
Bernard Hirschel
156. Salmonelloz (Tifo) 970 Gülden Ersöz
Camnıie F. Lesser, Samuel l. Miller
Necla Tülek

157. igelloz 975

Gerald T. Keusch
Necla Tülek 172. Sifilis 1044
Sheila A. Lukehart
158. Campylobacter ve İlişkili Türlere Bağlı Özlem Kandemir
Enfeksiyonlar 978
Martin J. Blaser 173. Endemik Treponematosis 1053
A.Seza İnal Sheila A. Lukehart
Özlem Kandemir
159. Kolera ve Diğer Vibriyo Hastalıkları 980
Gerald T. Keusch, Robert L. Deresiewicz, 174. Leptospirosis 1055
Matthew K. Waldor Peter Speelman
A.Seza İnal Özlem Kandemir

160. Bruselloz 986 175. Tekrarlayan Ateş 1058

M. Monir Madkour, Dennis L. Kasper David T. Dennis, Grant L. Campbell
A.Seza İnal Özlem Kandemir

161. Tülaremi 990 176. Lyme Borreliosis 1061

Richard F. Jacobs Allen C. Steere
A. Seza İnal Özlem Kandemir
177. Riketsiyal Hastalıklar 1065 191. İnsan Retrovirüsleri 1131
David Walker, Didier Raoult, J. Stephen Dumler, Anthony S, Fauci, Dan L. Longo
Thomas Marrie Mehmet Horoz, Yahya Sağlıker
Ayhan A kçayiğit, Sıddık Momin Adam, Yahya Sağlıker
192. Viral Gastroenteritler 1135
178. Mikoplazma Enfeksiyonları 1073 Harry B. Greenberg
William M. McCormack İbrahim Halil Özerol
Ayhan A kçayiğit, Sıddık Momin Adam,Yahya Sağlıker
193. Enterovirüsler ve Reovirüs 1138
179. Klamidya Enfeksiyonları 1075 Jeffrey l. Cohen
Walter E. Stamm Mustafa Namıduru
Ayhan A kçayiğit, Sıddık Momin Adam, Yahya Sağlıker
194. Kızamık (Rubeola) 1143
Anne Gershon
Cemal Sağlıker, Yahya Sağlıker

195. Kızamıkçık (Rubella, Alman Kızamığı) 1145

180. Tıbbi Viroloji 1084
Anne Gershon
Fred Wang, Elliott Kieff
İbrahim Halil Özerol
Selma Ay
196. Kabakulak 1147
181. Antiviral Kemoterapi, (Antiretroviral İlaçlar Hariç) 1092
Anne Gershon
Raphael Dolin
İbrahim Halil Özerol
Çimen Karasu
197. Kuduz Virüsü ve Diğer Rhabdovirüsler 1149
Lawrence Corey
, îK C.-Î.K tU
İdris Şahin

182. Herpes Simplex Virüsler 1100 198. Eklembacaklı (Arthropod) ve Kemirgen Kaynaklı
Lawrence Corey Virüslerin Neden Olduğu Enfeksiyonlar 1152
Murat Ertürk C.J. Peters
Metin Otkun
183. Varisella-Zoster Virüs Enfeksiyonları 1106
Richard J. Whitley 199. Filoviridae (Marburg ve Ebola Virüsleri) 1166
Murat Ertürk C.J. Peters
İbrahim Halil Özerol
184. İnfeksiyöz Mononükleoz’u da İçeren Epstein-Barr
Virüs İnfeksiyonları 1109
Jeffrey I. Cohen
Fadile Yıldız Zeyrek

185. Sitomegalovirüs ve İnsan Herpesvirüs Tipleri

200. M antar Enfeksiyonlarının Tanımı ve Tedavisi 1168
6 , 7 , ve 8 111
John E. Bennett
Martin S. Hirsch
Ali Matur, İrem Matur
Çiğdem Kuzucu
201. Histoplazmosis 1171
186. Smallpoks, Vaksinya ve Diğer Poksvirüsler 1115
John E. Bennett
Fred Wang
Ali Matur, Ebru Derici
Çiğdem Kuzucu
202. Coccidioidomycosis 1172
187. Parvovirüs 1117
John E. Bennett
Neil R. Blacklow
Ali İrfan Güzel, Ali Matur
Çiğdem Kuzucu
203. Blastomikozis 1173
188. İnsan Papilloma virüsleri 1118
John E. Bennett
Richard C. Reichman
Mukadder Çalıkoğlu
Çiğdem Kuzııcu
204. Kriptokokkosis 1174
John E. Bennett
Meral Ürünsak , Ali Matur

189. Sık Rastlanan Solunum Enfeksiyonları 1120 205. Candidiyazis 1176

Raphael Dolin John E. Bennett
Mehmet Sait Tekerekoğlu Mukadder Çalıkoğlu

190. influenza 1125 206. Asperjillozis 1178

Raphael Dolin John E. Bennett
Hatice Özbilge Mukadder Çalıkoğlu
207. Mukormikoz 1179 222. Şistozomiazis ve Diğer Trem atod İnfeksiyonları 1242
John E. Bennett Adel A.F. Mahmoud
Fadile Yıldız Zeyrek Aynur Atilla , Mustafa Sünbül

208. Diğer M ikozlar ve Algal İnfeksiyonlar 1180 223. Sestodlar 1248

John E. Bennett A. Clinton White, Jr., Peter F. Weller
Mukadder Çalıkoğlu Alper Akınoğlıı. Gürhan Sakınan

209. Pnömosistitis karini İnfeksiyonıı 1182

Peter D. Waller
Mukadder Çalıkoğlu Alper Akınoğlıı. Gürhan Sakman, Işıl Öcal

210. Parazit Enfeksiyonlu H astalara Yaklaşım 1185

Peter F. Weller
Ayhan Akçayiğit, Sıddık Momin Adam,Yahya Sağlıker
224. Kalp Hastalıklı H astaya Yaklaşım 1253
211. Parazit Enfeksiyonlarının L ab o ratu ar Teşhisi 1186
Eugene Braunwald
Charles E. Davis
Burhan Özdil. Yahya Sağlıker
Ayhan Akçayiğit. Sıddık Momin Adam.Yahya Sağlıker
225. Kardiyovasküler Sistemin Fizik Muayenesi 1255
212. P arazit Enfeksiyonlarının Tedavisi 1192
Robert A. ORourke, Eugene Braunwald
Thomas A. Moore
Bünyamin Sarıtaş, Yahya Sağlıker
Ayhan Akçayiğit. Sıddık Momin Adam. Yahya Sağlıker
226. Elektrokardiyografi 1262
Ary L. Goldberger
Ahmet Birand
213. Amebiazis ve Serbest Yaşayan Amipler ile
Enfeksiyon 1199 227. Kalbin Noninvazif Görüntülenm esi: Ekokardiyografi
Sharon L. Reecl ve Nükleer Kardiyoloji 1271
Ayhan Akçayiğit. Sıddık Momin Adam, Yahya Sağlıker Rick A. Nishimııra, Raymond J. Gibbons, A. Jamil Tajik
Ahmet Çamsan
214. Sıtma ve Babesiozis: Alyuvar Parazitlerinin Sebep
Olduğu Hastalıklar 1203 228. Tanısal K alp K ateterizasyonu ve Anjiyografisi 1277
Nicholas J. White, Joel G. Breman Donald S. Bairn, William Grossman
Ayhan Akçayiğit. Sıddık Momin Adam.Yahya Sağlıker Ahmet Çamsan

215. Leishmaniazis 1213

Barbara L. Herwaldt
Ayhan Akçayiğit, Sıddık Momin Adam, Yahya Sağlıker
229. Bradiaritm iler: Sinüs Düğümü ve AV İletim
216. Tripanozomiazis 1218
Bozuklukları 1283
Louis V. Kirchhojf
Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum
Şaban Gürcan
Feridun Koşar, Ergün Topal
217. Toksoplazma Enfeksiyonu 1222
230. Taşiaritm iler 1292
Lloyd H. Kasper
Mark E. Josephson, Peter Zimetbaum
Müşerref Tatman Otkun
Feridun Koşar. Ergün Topal
218. Protozoal Intestinal İnfeksiyonlar ve Trikomoniyoz 1227
Peter F. Weller
İrfan Şencan

231. Normal ve Anormal M iyokard Fonksiyonları 1309

Eugene Braunwald
Mehmet Necdet Akkuş
219. Trichinella ve Diğer Doku Nematodları 1231
Peter F. Weller, Leo X. Liu 232. Kalp Yetersizliği 1318
Feza Otağ Eugene Braunwald
Ahmet Birand
220. İnce Barsak Nematodlar 1233
Peter F. Weller, Thomas B. Nutman 233. K ardiyak Transplantasyon 1329
Feza Otağ John S. Schıveder
Nehir Sucu, Esra Kocadurmuşoğlu
221. Filariyoz ile İlgili İnfeksiyonlar (Loaz, Onkoserkoz,
ve Drakunkuloz) 1237 234. Erişkinde Konjenital Kalp Hastalığı 1331
Thomas B. Nutman, Peter F. Weller William F. Friedman, John S. Child
Gülay B ö rek çi, Feza Otağ Mesut Demir
 İçindekiler

235. Romatizma! Ateş 1340 250. Solunum Fonksiyonu Bozuklukları 1446

Edward L. Kaplan Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen
Mehmet Necdet Akkuş Serap Hastürk

236. Kalp Kapak Hastalıkları 1343 251. Solunum Sistemi Hastalıklarında Tanı Yöntemleri 1453
Eugene Braunwald
Vedat Davutoğlu Steven E. Weinberger, Jeffrey M. Drazen
Bahar Ulubaş
237. Kor Pulmonale 1355
Eugene Braunwald K ISIM 2
M. Hakan Dinçkal SOLUNUM S İS T E M İ HASTAL IK LA R I

238. Kardiyomiyopatiler veMiyokarditler 1359

Joshua Wynne, Eugene Braunwald 252. Astım 1456
İlyas Akdemir E.R. McFadden, Jr.
Serap Hastürk
239. Perikard Hastalığı 1365
Eugene Braunwald 253. Hipersensitivite Pnömonisi ve Eozinofili ile Seyreden
Ahmet Birand Pulmoner İnfiltrasyonlar 1463
Joel N, Kline, Gary W. Hunninghake
240. Kardiyak Tümörler, Sistemik Hastalıkların Kardiyak
Serap Hastürk
Bulguları ve Travmatik Kardiyak Yaralanma 1372
Wilson S. Colucci, Daniel T. Price 254. Çevresel Akciğer Hastalıkları 1467
Nehir Sucu, Esra Kocadurmuşoğlu Frank E. Speizer
K ISIM 4 Bahar Ulubaş
DAMAR H A STA LIĞ I
255. Pnömoni, Nekrotizan Pulmoner Akciğer
241. Aterosklerozun Patogenezi 1377 Enfeksiyonları (Akciğer Apsesi) 1475
Peter Lihhy atthew E. Levison
Mehmet Kanadaşı Bahar Ulubaş

242. Aterosklerosizin Önlenmesi ve Tedavisi 1382 256. Bronşiektazi 1485

Peter Lihhy Steven E. Weinberger
Çimen Karasu Bahar Ulubaş

243. Akut Miyokard İnfarktüsü 1386 257. Kistik Fibrosis 1487

Elliott M. Antman, Eugene Braunwald Richard C. Boucher
Ahmet Birand Tamer C, İnal

244. İskemik Kalp Hastalığı 1399 258. Kronik Bronşit, Amfizem, ve Hava Yolu
Andrew P. Selwyn, Eugene Braunwald Obstrüksiyonu 1491
İlyas Akdemir, Murat Akçay, Ahmet Birand Eric G. Honig, Roland H. Ingram, Jr.
Ali Özdülger
245. Perkutan Koroner Revaskülarizasyon 1410
Donald S. Baim 259. İnterstisyel Akciğer Hastalıkları 1499
Nehir Sucu, Esra Kocadurmuşoğlu Talmadge E. King, Jr.
Nesimi Eren , Akın Eraslan Balcı
246. Hipertansif Vasküler Hastalıklar 1414
Gordon H. Williams 260. Primer Pulmoner Hipertansiyon 1506
Hasan Sabit Sağlıker, Pırıl Sağlıker Özkaynak, Stuart Rich
Yahya Sağlıker Nesimi Eren , Akın Eraslan Balcı

247. Aort Hastalıkları 1430 261. Pulmoner Tromboembolizm 1508

Victor J. Dzau, Mark A. Creager Samuel Z. Goldhaber
Fatma Yiğit, Yahya Sağlıker
İsmail Hanta, Ali Kocabaş
248. Ekstremitelerin Damarsal Hastalıkları 1434
262. Plevra, Mediasten, ve Diafragma Hastalıkları 1513
Mark A. Creager, Victor J. Dzau
Richard W. Light
Nehir Sucu , Ali Gül
Nesimi Eren , Akın Eraslan Balcı
t;İ l.T H
263. Yentilasyon Bozuklukları 1517
B ölüm Dokuz Eliot A. Phillipson
SOLUNUM SİSTEM İN İN H ' Nesimi Eren, Akın Eraslan Balcı

K'SIM i 264. Uyku Apnesi 1520

l'ANI Eliot A. Phillipson
Nesimi Eren , Akın Eraslan Balcı
249. Solunum Sistemi ile İlgili Hastalığı Olan Hastaya
Yaklaşım 1443 265. Akut Respiratuar Distres Sendromu 1523
Jeffrey M. Drazen, Steven E. Weinberger Marc Moss, Roland H. Ingram, Jr.
Serap Hastürk Nesimi Eren , Akın Eraslan Balcı
266. Mekanik Ventilasyon Desteği 1526
Edward P. Ingenito, Jeffrey M. Drazen
Dilek Özcengiz

267. Akciğer Transplantasyonu 1531 Nihat Satar , Işıl Öcal

Janet R. Maurer
Ali Özdülger

Işıl Öcal

282. Gastrointestinal Hastalığı olan Hastaya Yaklaşım 1631

Daniel K. Podolsky, Kurt J. Isselbacher
268. Böbrek Fonksiyonunda Bozulmalar 1535 Macit Ümran Sandıkçı
Robert M. Brenner, Barry M. Brenner
283. Gastrointestinal Endoskopi 1635
Bülent Tokgöz , Cengiz Utaş
Mark Topazian
269. Akut Böbrek Yetmezliği 1541 Macit Ümran Sandıkçı
Hugh R. Brady, Barry M. Brenner
284. Özofagus Hastalıkları 1642
Hülya Taşkapan
Raj K. Goyal
270. Kronik Böbrek Yetmezliği 1551 Macit Ümran Sandıkçı
Karl Skorecki, Jacob Green, Barry M. Brenner
Mehdi Yeksan , H. Zeki Tonbul 285. Peptik Ülser Hastalığı ve İlgili Hastalıklar 1649
John Del Valle
271. Böbrek Yetmezliği Durumunda Diyaliz Tedavisi 1562 Macit Ümran Sandıkçı
Ajay K. Singh, Barry M. Brenner
Necati Kıralp, Süha Kıralp, Yahya Sağlıker 286. Absorbsiyon Bozuklukları 1665
Henry J. Binder
272. Böbrek Yetmezliği Tedavisinde Transplantasyon 1567 Murat Öksüz, Yahya Sağlıker
Charles B. Carpenter, Edgar L. Milford.
Mohamed H. Sayegh 287. İnflamatuar Barsak Hastalığı 1679
Zeki Yılmaz Sonia Friedman, Richard S. Blumberg
Fatih Yüksel Işıksal, Yahya Sağlıker
273. Glomeruler Hastalıkların Patogenezi 1572
Hugh R. Brady, Barry M. Brenner 288. İrritabl Barsak Sendromu 1692
Sevgi Mir Chung Owyang
Bülent Yıldırım
274. M ajor Glomerül Hastalıkları 1580
Hugh R. Brady, Yvonne M. O’Meara, Barry M. Brenner 289. Barsak ve Peritonun Divertiküler, Vasküler ve
Saime Paydaş Diğer Hastalıkları 1695
Kurt J. Isselbacher, Alan Epstein
275. Sistemik Hastalıklarla Birlikte olan Glomerül Bahri Abaylı, Yahya Sağlıker
Hastalıkları 1590
Yvonne M. O'Meara, Hugh R. Brady, Barry M. Brenner 290. Akut intestinal Obstrüksiyon 1703
Saime Paydaş William Silen
Alper Akınoğlu, Cem Kaan Parsak
276. Kalıtsal Tübüler Hastalıklar 1598
John R. Asplin, Fredric L. Coe 291. Akut Apandisit 1705
Aytül Noyan William Silen
Alper Akınoğlu, Cem Kaan Parsak
277. Böbreğin Tübülointerstisyel Hastalıkları 1606
Alan S.L. Yu, Barry M. Brenner
Ayşa Balat

278. Böbrekte Damarsal Hasarlanma 1610 292. Karaciğer Hastasına Yaklaşım 1707
Kamal F. Badr, Barry M. Brenner Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle
Reha Erkoç, Hayriye Sayarlıoğlu Hikmet Akkız

279. Böbrek Taşı Hastalığı 1615 293. Karaciğer Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi 1711
John R. Asplin, Fredric L. Coe, Murray J. Favus Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan
Nihat Satar Tamer C. İnal

280. Üriner Sistem Enfeksiyonları ve Piyelonefrit 1620 294. Bilirubin Metabolizması ve Hiperbilirubinemiler 1715
Walter E. Stamm Paul D. Berk, Allan W. Wolkoff
Ayşe Balat Tamer C. İnal

281. Üriner Sistem Obstrüksiyonları 1627 295. Akut Viral Hepatitler 1721
Julian L. Seifter, Barry M. Brenner Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher
Nihat Satar Bülent Değertekin
296. Toksik ve İlaca Bağlı Hepatitler 1737 Abdullah Canatroğlu
Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher 311. Sistemik Lupus Eritematozus 1922
Selahattin Ünal, Tarkan Karakan Bevra Hannahs Hahn
Abdullah Canatroğlu
297. Kronik Hepatitler 1742
Jules L. Dienstag, Kurt J. Isselbacher 312. Romatoid Artrit 1928
İbrahim Doğan Peter E. Lipsky
Erkan Kozanoğlu, Abdullah Canatroğlu
298. Alkolik Karaciğer Hastalığı 1752
Mark E. Mailliard, Michael F. Sorrell 313. Sistemik Skleroz (Skleroderma) 1937
Şükrü Dumlu, Tarkan Karakan Bruce C. Gilliland
Şeminur Haznedaroğlu
299. Siroz ve Komplikasyonları 1754
Raymond T. Chung, Daniel K. Podolsky 314. Sjögren Sendromu 1947
Fatin Koçak, Yahya Sağlıker Haralampos M. Moutsopoulos
Berna Göker
300. Karaciğeri Etkileyen Metabolik, Genetik ve İnfiltratif
Hastalıklar 1767 315. Ankilozan Spondilit, Reaktif Artrit, ve Tanımlanmamış
Daniel K. Podolsky Spondiloartropati 1949
Gülleyla Kılıç, Nurcan Araş Ateş Joel D. Taurog, Peter E. Lipsky
Hüseyin T E. Özer
301. Karaciğer Nakli 1770
Jules L. Dienstag 316. Behçet Sendromu 1956
Özgür Yağmur Haralampos M. Moutsopoulos
Hüseyin T. E. Özer
302. Safra Kesesi ve Safra Yollarının Hastalıkları 1776
Norton J. Greenberger, Gustav Paumgartner 317. Vaskülit Sendromları 1956
Sunay Sandıkçı Anthony S. Fauci
K ISIM 3 Hüseyin T. E. Özer
PANKREAS H A STA LIK LA R I
318. Sarkoidoz 1969
303. Pankreas Hastalıklı Hastaya Yaklaşım 1788 Ronald G. Crystal
Phillip P. Toskes, Norton J. Greenberger Berna Göker
Sunay Sandıkçı
319. Amiioidoz 1974
304. Akut ve Kronik Pankreatit 1792 Jean D. Sipe, Alan S. Cohen
Norton J. Greenberger, Phillip P. Toskes Şeminur Haznedaroğlu
Sunay Sandıkçı
Bölüm Oniki K ISIM 3
İMMÜN SİSTEM , BAĞ DOKUSU V E E K L E M E K L E M H A STA LIK LA R I
H A ST A LIK LA R I
320. Eklem ve Kas İskelet Sistemi Hastalıklarına
KİŞİM i
Yaklaşım 1979
İMMÜN S İST E M H A STA LIK LA R I
John J. Cush, Peter E. Lipsky
Abdullah Milcan
305. İmmün Sisteme Giriş 1805
Barton F. Haynes, Anthony S. Fauci 321. Osteoartrit 1987
Abdullah Canataroğlu, Birol Güvenç Kenneth D. Brandt
Nurgül Arıncı İncel
306. M ajor Doku Uygunluğu Gen Kompleksi 1830
Gerald T. Nepom, Joel D. Taurog 322. Gut ve Diğer Kristal Artropatiler 1994
Hüseyin T.E. Özer Antonio J. Reginato
Günşah Şahin
307. Otoimmünite ve Otoimmün Hastalıklar 1839
Peter E. Lipsky, Betty Diamond 323. İnfeksiyöz Artritler 1998
Didem Arslan, Yahya Sağlıker Scott J. ThalerJam es H. Maguire
Selda Bağış
308. Primer İmmün Yetmezlik Hastalıkları 1843
Max D. Cooper, Harry W. Schroeder, Jr. 324. Psöriatik Artrit ve Gastrointestinal Hastalık ile
Didem Arslan, Yahya Sağlıker İlişkili Artritler 2003
309. İnsan Bağışıklık Yetmezliği Virüs (HIV) Hastalığı; Peter H. Schur
Selda Bağış
AİDS ve İlişkili Bozukluklar 1852
Anthony S. Fauci, H. Clifford Lane
325. Tekrariayıcı Polikondritve Diğer Artritler 2005
Mehmet Soy, Ömer Nuri Pamuk
Bruce C. Gilliland
K ISIM 2
Özlem B. Çimen
İM.'-iü'.N HASARLA İL İŞ K İL İ KONUKLUKLAR
326. Ekstremitelerin Periartiküler Hastalıkları 2016
310. Alerjiler, Anafilaksi, ve Sistemik Mastositozis 1913 Bruce C. Gilliland
K. Frank Austen Özlem B. Çimen
 342. Osteoporoz 2226
Robert Lindsay. Felicia Coşman
Musa Bali, Tarkan Karakan

343. Paget Hastalığı ve Kemiğin Diğer Displazileri 2237

Stephen M. Krone. Alan L. Schiller
Yasemin Erten, Bahadır Ercan
327. Endokrinolojinin Prensipleri 2019
J. Larry Jameson
Muştala Araz

328. Ön Hipofiz ve Hipotalamus Hastalıkları 344. Lipoprotein Metabolizması Bozuklukları 2245

2029
Henry N. Ginsberg. Ira J. Goldberg
Shlomo Melmed
Liilüfer Tamer. Bahadır Ercan
Kürşat Özşahin, Yahya Sağlıker
345. Henıokromatozis 2257
329. Nörohipofiz Bozuklukları 2052
Lawrie W. Powell, Kurt J. Isselbacher
Gary L. Robertson
Şükrü Dumlu, Bülent Değertekin
Belda Dursun. Gültckin Süleymanlar
346. Porfirialar 2261
330. Tiroid Bezi Hastalıkları 2060
Robert J. Desnick
J . Larry Jameson, Anthony P. Weetman
Pınar Ergin. Sıddık Momin Adam, Yahya Sağlıker
Mehmet Horoz , Yahya Sağlıker
347. Pürin ve Pirimidin Metabolizma Bozuklukları 2268
331. Adrenal Korteksin Hastalıkları 2084 Robert L. Wortmann
Gordon H. Williams, Robert G. Dlıthy Kuddusi Cengiz, Okay Özer
Meltem Pekpak
348. Wilson Hastalığı 2274
332. Feokromositoma 2105 /. Herbert Seheinberg
Lewis Landsberg. James B. Young Selahattin Ünal
Musa Bali
349. Lizozomal Depo Hastalıkları 2276
333. Diabetes Mellitus 2109 Gregory A. Grabowski
Alvin C. Powers Bülent Değertekin
Mustafa Araz
350. Glikojen Depo Hastalıkları ve Karbonhidrat
334. Hipoglisemi 2138 Metabolizmasının Diğer Kalıtsal Geçişli
Philip E. Cryer Bozuklukları 2281
Binnur Erbağ , Mustafa Araz Yuan-Tsong Chen
Bülent Değertekin
335. Testisin Hastalıkları 2143
James E. Griffin, Jean D. Wilson 351. Konnektif (Bağ) Dokunun Kalıtsal Hastalıkları 2290
İ. Atilla Arıdoğan Darwin J. Prockop, Helena Kuivaniemi, Gerard Tromp.
Leena Ala-Kokko
336. Kadın Üreme Sistemi ve Overiıı Hastalıkları 2154 Nurcan Araş Ateş
Bruec R. Carr. Karen D. Bradshaw
Meral Aban, Aytekin Altıntaş 352. Kalıtsal Aminoasit Metabolizması ve Depo
Hastalıkları 2301
337. Göğüste Endokrin Bozukluklar 2168 Nicola Longo
Jean D. Wilson Nurcan Araş Ateş
Yalçın Kekeç
353. Membran Transportunun Kalıtsal Bozuklukları 2309
338. Cinsel Farklılaşma Bozuklukları 2172 Nicola Longo
Jean D. Wilson, James E. Griffin Nurcan Araş Ateş
Şaban Doran
354. Lipodistrofiler ve Diğer Primer Yağ Doku
339. Multipl Endokrin Sistemleri Etkileyen Hastalıklar 2184 Bozuklukları 2316
Steven /. Sherman, Robert F. Gaged Abhimanyu Garg
Levent Zaman, Sıddık Momiıı Adam, Yahya Sağlıker Tamer C. İnal

Tamer C. İnal, Işıl Öcal

340. Kemik ve Mineral Metabolizmasına Giriş 2192

Michael F. Holick, Stephen M. Krone
Murat Duranay, Serdar Güler

341. Paratiroid Bezinin Hastalıkları ve Diğer Hiper- ve

Hipokalsemik Bozukluklar 2205 355. Hastalıkların Nörobiyolojisi 2321
John T. Potts, Jr. Stephen L. Hauser. M. Flint Beal
Aydan Yüksel, Galip Güz, Nedim Yılmaz Selçuk Yakup Sarıca
356. Nörolojik Hastalıklarda Hastaya Yaklaşım 2326 373. Viral Menenjit ve Ensefalitler 2471
Joseph B. Martin, Stephen L. Hauser Kenneth L, Tyler
Ayşe Filiz Koç, Yakup Sarıca Semiha Gülsüm Kurt

357. Santral ve Periferik Sinir Sistemlerinin 374. Kronik ve Tekrarlayan Menenjit 2481
F.lektrofizyolojik Çalışmaları 2331 Walter J. Koroshetz, Morton N. Swartz
Michael J. Aminoff Ali Özeren
Hacer Bozdemir
375. Prion Hastalıkları 2486
358. Nörolojik Bozukluklarda Nöroradyoloji 2337 Stanley B. Prusiner, Patrick Bosque
William P. Dillon Ejder Küçükaltun, Yahya Sağlıker
Şebnem Bıçakçı
376. Nörolojik Yoğun Bakım 2491
359. Nörolojik Bozuklukların Moleküler Tanısı 2342 J. Claude Hemphill. M. Flint Beal, Daryl R. Gress
Joseph B. Martin, Frank M. Longo Münife Neyal
Şebnem Bıçakçı
K ISIM 1 KISIM 3
SİN İR VK KA SLA RIN BO ZU K LU K LA RI
SANTRAL SİN İR S İS T E M İ H A STA LIK LA R I

360. Nöbetler ve Epilepsi 2354 377. Periferik Nöropatili Hastalara Yaklaşım 2498
Daniel H. Lowenstein Arthur K. Asbury
Hacer Bozdemir Ş. Fatin Reel

361. Serebro Vasküler Hastalıklar 2369 378. Guillain-Barre Sendromu ve Diğer İmmün-Aracılı
Wade S. Smith, Stephen L. Hauser, J. Donald Easton Nöropatiler 2507
Ayşe Filiz Koç, Yakup Sarıca Arthur K. Asbury, Stephen L. Hauser
Ayşe Filiz Koç, Yakup Sarıca
362. Alzheimer Hastalığı ve Diğer Primer Demanslar 2391
Thomas D. Bird 379. Charcot-Marie-Tooth Hastalığı ve Diğer Herediter
Ali Özeren Nöropatiler 2512
363. Parkinson Hastalığı ve Diğer Ekstrapiramidal Sistem Phillip F. Chance, Thomas D. Bird
Hastalıkları 2399 Ayşe Filiz Koç, Yakup Sarıca
Michael J. Aminoff
380. Miyastenia Gravis ve Nöromusküler Kavşağın Diğer
Meltem Demirkıran
Hastalıkları 2515
364. Ataksik Bozukluklar 2406 Daniel B. Drachman
Roger N. Rosenberg Münife Neyal
Meltem Demirkıran
381. Kas Hastalığı olan Hastaya Yaklaşım 2520
365. Amyotrofik Lateral Skleroz ve Diğer Motor Nöron Jerry R. Mendell
Hastalıkları 2412 Münife Neyal
Robert H. Brown, Jr.
382. Polimiyozit, Dermatomiyozit, ve Inklüzyon Cismi
Ş. Fatin Reel
Miyoziti 2524
366. Otonom Sinir Sistemi Bozuklukları 2416 Marinos C. Dalakas, Jr.
John W. Engstrom, Joseph B. Martin Mustafa Yılmaz
M. Betigül Yürüten, Emine Genç
383. Müsküler Distrofiler ve Diğer Müsküler Hastalıklar 2529
367. Kraniyal Sinirlerin Sık Görülen Hastalıkları 2421 Robert H. Brown, Jr., Jerry R. Mendell
M. Flint Beal, Stephen L. Hauser Mustafa Yılmaz
Ümit Hıdır Ulaş KISIM 4
368. Omurilik Hastalıkları 2425 KRONİK YORGUNLUK SKNDUO.MU
Stephen L. Hauser
Süleyman İlhan 384. Kronik Yorgunluk Sendromu 2541
Stephen E. Straus
369. Kafa ve Omurganın Travmatik Yaralanmaları 2434
Lut Tamam, Mehmet Ünal
Allan H. Ropper
Cavit Boz >.İSİM 5
İ’M K -V U 'N io BOZU K LU K LA R
370. Sinir Sisteminin Primer ve Metastatik Tümörleri 2442
Stephen M. Sağar, Mark A. Israel
385. Ruhsal Bozukluklar 2542
Kazım Uygun, İrfan Çiçin
Victor l. Reııs
371. Multipl Skleroz ve Diğer Demiyelinizan Hastalıklar 2452 Lut Tamam, Nurgül Özpoyraz
Stephen L. Hauser, Donald E. Goodkin
KlSSM *:
Hulusi Keçeci ■ ■ . m a k u l a u ü m u i .i g İ

372. Bakteriyel Menenjitler ve Diğer Pürülan

Enfeksiyonlar 2462 386. Bağımlılığın Biyolojisi 2557
Karen L. Roos, Kenneth L. Tyler Robert O. Messing
Yüksel Kablan Lut Tamam, Mehmet Ünal
387. Alkol ve Alkolizm 2561 394. Radyasyon Yaralanmaları 2585
Marc A. Schuckit Stephen M. Hahn, Eli Glatsteiıı
Lut Tamam, Mehmet Ünal Ferdi Tanır

388. Opioid Madde Kötüye Kullanımı ve Bağımlılığı 2567 395. Ağır Metal Zehirlenmesi 2590
Marc A. Schuckit, David S. Segal Howard Hu
Aylin Ertekin Y a z ıc ı, Kemal Yazıcı Ferdi Tanır

389. Kokain ve Diğer Yaygın Olarak Kötüye Kullanılan

Maddeler
Jack H. Mendehon, Nancy K. Mello
Kemal Yazıcı, Aylin Ertekin Yazıcı

390. Nikotin Bağımlılığı

David M. Burns 396. Zehirlenmeler ve İlaç Aşırı Dozları 2595
Fevziye Toros Christopher H. Linden, Michael J. Burns
Yüksel Gökel

397. Sürüngen Sokmalarının ve Deniz Canlılarına

Işıl Öcal Maruziyetin Neden Olduğu Bozukluklar 2616
Robert L. Norris, Paul S. Auerbach
Esra Saatçi, Nafiz Bozdemir

398. Ektoparazit Enfestasyonları, Eklembacaklıların

Işıl Öcal
Isırıkları ve Sokmaları 2622
James H. Maguire, Andrew Spielman
Ersin Akpınar, Nafiz Bozdemir

391. Spesifik Çevresel ve Mesleki Tehlikeler 2579 Işıl Öcal

Howard Hu, Frank E. Speizer
Ferdi Tanır EK LER

392. Boğulma ve Boğulma Tehlikesi 2581 Ek A: Klinik Önemi Olan Laboratuar Değerleri A -l
Jerome H. Modeli
Ek B: Kültür Örneklerinin Alınması ve Taşınması İçin
Ferdi Tanır
Kurallar A -ll
393. Elektrik Yaralanmaları 2583
İNDEKS 1-1
Raphael C. Lee
Ferdi Tanır
 KATKIDA B UL (İNANLAR
Parantez içerisindeki numaralar yazarların yazdığı konuların numa­
ralarını göstermektedir.
ELIAS ABRÜTYN, MD
Professor of Medicine and Public Health; Associate Provost and Associate
Dean for Faculty Affairs, Department of Medicine, Division of Infectious
Disease, MCP Hahnemann University School o f Medicine, Philadelphia
[143, 144]
JOHN W. ADAMSON, MD
Director, Blood Research Institute, Blood Center of Southeastern Wiscon­
sin, Milwaukee [61, 105]
DAVID A. AHLQUIST, MD
Professor of Medicine, Mayo Medical School; Consultant in Gastroentero­
logy, Mayo Clinic and Foundation, Rochester [42]
LEEN A ALA-KOKKO, MD
Collagen Research Unit, Biocenter Oulu and Department of Medical Bioc­
hemistry, university o f Oulu, Finland [351]
MUHAMMAD T. AL-LOZI, MBBS
Assistant Professor of Neurology, Washington University, St. Louis [101]
M ICHAEL J. AMINOFF, MD
Professor of Neurology, university of California San Francisco, San Franc-
cisco [22, 357, 363]
KENNETH C. ANDERSON, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Medical Direc­
tor, Blood Component Laboratory, Dana-Farber Cancer Institute, Boston
[114]
ELLIO TT M. ANTMAN, MD
Associate Professor o f Medicine, Harvard Medical School; Director, Samu­
el A. Levine Cardiac Unit, Brigham and Women’s Hospital, Boston [243]
FR ED ER IC K R. APPELBAUM , MD
member and Director, Clinical Research Division Fred Hutchinson Cancer
Research Center; Professor and Head, Division of Medical Oncology, uni­
versity o f Washington School of Medicine, Seattle [115]
GORDON L. ARCHER, MD
Chairman, Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medici­
ne; Professor of Medicine and Microbiology/Immunology, Medical Colle­
ge of Virginia, Campus of Virginia Commonwealth university, Richmond
[137]
JA M ES O. ARMITAGE, MD
Dean, College o f Medicine, and Professor o f Internal Medicine, Section of
Oncology/Hematology, University of Nebraska, Omaha [112]
ARTHUR K. ASBURY, MD
Van Meter Professor of Neurology Emeritus, University of Pennsylvania
School o f Medicine, Philadelphia [23, 377, 378]
JOHN R. ASPLIN, MD
Assistant Professor of Medicine, Section of Nephrology, University of Chi­
cago, Pritzker School of Medicine, Chicago [276, 279]
JOHN C. ATHERTON, M RCP
Lecturer, Department of Medicine, Division of Gastroenterology and Insti­
tute of Infections and Immunity, University of Nottingham, Nottingham,
England [154]
PAUL S. AUERBACH, MD
Clinical Professor of Surgery, Division of emergency Medicine, Stanford
University School of Medicine, Los Altos [397]
K. FRANK AUSTEN, MD
Theodore Bevier Bayles Professor of Medicine, Harvard Medical School;
Director, Inflammation and Allergic Diseases Research Section, Division of
Rheumatology, Immunology and allergy, Brigham and Women’s Hospital,
Boston [310]
BERNARD M. BABIOR, MD, PhD
Head, Division of Biochemistry, Department of Molecular and Experimen­
tal Medicine, The Scripps Research Institute; Professor and Staff Physician,
Division of Hematology and Oncology, Department of Medicine, Scripps
Clinic and research Foundation, La Jolla [107]
KAM ALF. BADR, MD
Professor and Chair, Department of Internal Medicine, American university
o f Beirut (Lebanon); Attending Physician, American University of Beirut
Medical Center, Beirut, Lebanon [278]
DONALD S. BAIM, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Center for Mini­
mally invasive Therapy, Brigham and Women’s Hospital, Boston [228,245]
ROBERT L. BARBIERI, MD
Kate Macy Ladd Professor Obstetrics, Gynecology and Reproductive B i­
ology, Harvard Medical School; Chairman, Department o f Obstetrics and
Gynecology, Brigham and Women’s Hospital, Boston [7]
TAMAR F. BARLAM, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior associate
Physician, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston; Director, Project
on antibiotic Resistance, Center for Science in the Public Interest, Washing­
ton, D.C. [19, 150]
KENNETH J. BART, MD, MPH, MSHPM
Director, Graduate School of Public Health, San Diego State University,
San Diego [122]
M. FLINT BEAL, MD
Anne Parrish Titzel Professor and Chairman o f Neurology, Weill Medical
College; Neurologist-in-Chief, New York Presbyterian Hospital, New York
[367,376]
ROBERT S. BENJAMIN, MD
Internist and Professor of Medicine, chairman, Department of Melano-
ma/Sarcoma Medical Oncology; Medical Director, Multidisciplinary Sar­
coma Center, The university o f Texas M.D. Anderson Cancer Center, Hous­
ton [98]
JOHN E. BENNETT, MD
Head, Clinical Mycology Section, Laboratory of Clinical Investigation, Na­
tional Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of He­
alth, Potomac [200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208]
EDWARD J. BENZ, JR ., MD
Richard and Susan Smith Professor of Medicine, Professor of Pediatrics
and Pathology, Harvard Medical School; President, Dana-Farber Cancer
institute, Boston [106]
PAUL D. BERK, MD
Department of Medicine, Division of Liver Disease, Mount Sinai School of
Medicine, New York [294]
DAVID R, B IC K E R S , MD
Carl Truman Nelson Professor and chairman, Department of Dermatology,
Columbia university. New York [60]
H EN RY J. BIN D ER, MD
Professor of Medicine, Section of f festiv e Diseases, Yale University, New
Haven [2X6]
THOM AS D. BIRD, MD
Professor of neurology, university o f Washington; Chief of neurology, Ve­
terans Affairs medical Center, Seattle [26, 362, 379]
N E IL R. B L A C K L O W , MD
Richard M. Haidack Distinguished Professor of Medicine, Molecular Gene­
tics and Microboiology, university of Massachusetts Medical School, Wor­
cester [187]
M ARTIN J . B L A S E R , MD
Frederick J. King Professor of internal Medicine, Chairman, Department of
Medicine, and Professor of Microbiology, New York University School of
Medicine, new york [154, 158]
C L A R A D. B L O O M FIE L D , MD
Director, The Ohio State University Comprehensive Cancer Center; Deputy
Director, The arthur G. James Cancer Hospital and Richard J. Solove Rese­
arch Institute; William G. Pace 111 Endowed Chair in Cancer Research; Di­
rector and Professor, Division of Hematology and Oncology, Department of
Internal Medicine; College of Medicine and Public Health, '['he Ohio, Sta­
te University, Columbus [111]
RICH A RD S. B L U M B E R G , MD
associate Professor of Medicine, Harvard medical School; Chief, division
of Gastroenterology, Department o f Medicine, Brigham and Women’s Hos­
pital, boston [287]
JE A N L . BOLOGNIA, MD
Professor of Dermatology, yale university School of medicine, New Haven
[57]
G E O R G E J . BO SL, MD
Chainnan, Department of Medicine, Memorial Sloan-Kcttering Cancer
Center; Professor of Medicine, Cornell University Medical College, New
York [96]
PATRICK BO SQ U E, MD
Assistant Professor of Neurology, Institute for neurodegencrative Diseases,
University of California San Francisco, San Francisco 1375]
RICH A RD C . BO U C H ER , MD
William Rand Kenan Professor of Medicine, University of North Carolina
at Chapel Hill; Director, Cystic Fibrosis/Pulmonary Research & Treatment
Center, Chapel Hill 1257]
K A R EN D. BRADSHAW, MD
Associate Professor oTObstetrics ;utd Gynecology, The University ol'Texas
Southwestern Medical Center, Dallas [52, 336]
HUGH R . BRADY, MD, PhD
Professor of Medicine and Therapeutics, University College Dublin; Mater
Misericordiac Hospital, Dublin, Ireland [269, 273, 274, 275]
KEN N ETH D. BRANDT, MD
Professor of Medicine and head, Rheumatology Division, Indiana Univer­
sity School of Medicine; Director, Indiana University Multipurpose Arthri­
tis and Musculoskeletal Disease Center, Indianapolis [321]
E U G E N E BRAUNW ALD, MD, M D(Hon), ScD(Hon)
Distinguished Hersey Professor of Medicine; Faculty Dean for Academic
Programs at Brigham and Women’s Hospital and Massachusetts General
Hospital, Harvard Medical School; Vice-President for Academic Programs,
Partners Healthcare System, Boston [32, 33, 34, 36, 3 7 ,2 2 4 ,2 2 5 ,2 3 1 ,2 3 2 ,
236, 237, 238, 239, 243, 244]
IRW IN M. BRAVERM AN, MD
Professor of dermatology, Yale University School of Medicine, New Haven
[571
OTIS W. BR A W L EY , MD
Assistant director, Office of Special Populations Research, Office of the Di­
rector, National Cancer Institute, national Institutes of Health, Bethesda
[80]
JO E L G. BREM A N , MD, DTPH
Deputy Director Division of international Training and Research, Fogarty
international Center, National Institutes of Health, Bethesda [214]
B A R R Y M. B R EN N ER , MD, DSc(Hon), DMSc(Hon)
Samuel A, Levine Professor of Medicine, Harvard Medical School; Direc­
tor, Renal Division, Brigham and Women4s Hospital, Boston [47, 49, 268,
269, 270,. 27 1 ,2 7 3 , 274, 275, 277, 278, 281 ]
R O B E R T M. BR EN N ER , MD
Associate Medical Director, Clinical Research, Amgen Inc., Thousand
Oaks, California [268]
C H A R L E S G. D. BRO O K , MA, MD
Emeritus Professor of Pediatric Endocrinology, university College London,
London, UK [8]
C L A IR E V. BR O O M E, MD
Senior Advisor to the Director, Integrated Health Information Systems,
Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta [142]
R O B E R T H. BRO W N , JR ., DPhil, MD
Associate Neurologist, Massachusetts General Hospital; Professor of Ne­
urology, Harvard Medical School, Boston [365, 383]
R O B E R T C. BRUNHAM , MD
Professor of Medicine; Director and Medical Director, university of British
Columbia Centre for Disease Control, Vancouver, BC, Canada [133]
H. FR A N K LIN BUNN, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Brigham and
Women’s Hospital, Boston [107, 108]
DAVID M. BURNS, MD
Professor of Medicine, University of California San diego, san Diego [390]
M IC H A E L J . BURNS, MD
Instructor of Medicine, Harvard Medical School; Department of emergency
Medicine, Division of Toxicology, Beth Israel Deaconess Medical Center,
Boston [397]
JO A N R . BU TTER TO N , MD
assistant Professor of Medicine, harvard medical School; Assistant in Me­
dicine, Infectious Disease Division, Massachusetts General Hospital, Bos­
ton [131]
JO H N C. BYR D , MD
Director o f Clinical Research, Hematology-Oncology Service, Department
of Medicine, Walter Reed Army Medical Center, Washington, D.C. [ I l l ]
ST EP H E N B. C A LD ER W O O D , MD
Chief, Division o f Infectious Diseases, Massachusetts General Hospital;
Associate Professor of Medicine (Microbiology and Molecular Genetics),
Harvard medical School, Boston [131]
M IC H A E L C A M İL L E R İ, MD
Professor of Medicine and Physiology, Mayo Medical School; Consultant
in Gastroenterology, Physiology and Biophysics, Mayo Clinic and Mayo
Foundation, Rochester [42]
 Katkıda Bulunanlar
GRANT L. CAM PBELL, MD, PhD
Division of Vector-Borne Infectious Diseases, National Center for Infecti­
ous Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Fort Collins
[162, 175]
MARK D. CARLSON, MD
t Vice Chair, Department of Medicine, University Hospitals of Cleveland;
AssociateProfessor of Medicine, Case Western Reserve University School
o f Medicine, Cleveland [21]
%
-t
l
CHARLES B. CARPENTER, MD
Professor of Medicine, harvard Medical School; Senior Physician, Brigham
and Women’s Hospital, Boston [272]
BRUCE R. CARR, MD
Professor and Director, Division of Reproductive endocrinology, and Hol­
der, Paul C. MacDonald Distinguished Chair in obstetrics and Gynecology,
The University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas [52, 336]
AGUSTIN CASTELLANOS, MD
Professor o f Medicine and Director, clinical Electrophysiology, University
of Miami School of Medicine, miami [39]
PH ILLIP F. CHANCE, MD
Professor of Pediatrics and Neurology, university of Washington School of
Medicine; Chief, Division of Genetics and Development, Children’s Hospi­
tal and regional Medical Center, Seattle [379]
FEN G Y-YEE CHANG, MD, DSc
Associate Professor o f Medicine, National Defense Medical Center; Chief,
Division of Infectious Diseases, Tri-Service General Hospital, Taipei, Ta­
iwan [151]
YUAN-TSONG CHEN, MD, PhD
Professor of Pediatrics and Genetics, and Chief, Division of Medical Gene­
tics, Duke University Medical Center, Durham [350]
JOHN S. CHILD, MD
Professor of Medicine, university of California, los Angeles; Co-Chief, Car­
diology and Co-Director, ahmanson/UCLA Adult Congenital heart Disease
Center, UCLA Medical Center, los Angeles [234]
OLIVIER M. CHOSIDOW, MD
Department of Internal Medicine, Pitie-Salpetribre Hospital, Paris, France
[59]
RAYMOND T. CHUNG, MD
Medical Director, Liver Transplant Program; Director, Liver Service, Gast­
rointestinal Unit, Massachusetts General Hospital; Assistant Professor of
Medicine, Harvard Medical School, Boston [299]
FREDRIC L. COE, MD
Professor of Medicine and Physiology and Director, Clinical Research Tra­
ining Program, university of Chicago Pritzker School of Medicine, Chica­
go [276, 279]
ALAN S. COHEN, MD
Distinguished Professor of Medicine in Rheumatology, Emeritus, and Con­
rad Wesselhoeft Professor of Medicine, emeritus, Boston University Scho­
ol of Medicine; Chief of Medicine and Director, emeritus, Thorndike Me­
morial Laboratory, Boston City Hospital, Boston [319]
JE F F R E Y I. COHEN, MD
Head, Medical Virology Section, Laboratory of Clinical Investigation, Na­
tional institute of Allergy and Infectious Diseases, national Institutes of He­
alth, Bethesda [184, 193]
FRANCIS S. COLLINS, MD, PhD
Director, National Human Genome Research Institute, National Institutes
of Health, Bethesda [81]
WILSON S. COLUCCI, MD
Professor of Medicine, and Chief, Cardiovascular Medicine, Boston univer­
sity School of Medicine, Boston [240]
GERALD A. COLVIN, DO
Assistant Professor of Medicine and medical Research Scientist, University
o f Massachusetts Memorial Medical Center, Worcester [104]
MAUREEN T. CONNELLY, MD, MPH
Instructor in Medicine, Harvard Medical School; Harvard Pilgrim Health
Care, Boston [10]
MAX D. COOPER, MD
Professor of Medicine, Pediatrics and Howard Hughes Medical Institute In­
vestigator, University of Alabama at Birmingham, Birmingham [308]
LAWRENCE COREY, MD
Professor, Medicine and Laboratory Medicine, and head, Virology Divisi­
on, University o f Washington; Head, Program in Infectious Diseases, Fred
Hutchinson Cancer Research Center, Seattle [182, 197]
FELICIA COŞMAN, MD
Associate Professor of Clinical Medicine, Columbia University; Medical
Director, Clinical Research Center, Helen Hayes Hospital, West Haverstraw
[342]
MARK A. CREAG ER, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Vascu­
lar Center, Brigham and Women’s Hospital, Boston [247, 248]
PHILIP E. C RYER, MD
Irene E. and Michael M. Karl Professor of Endocrinology and metabolism,
and Director, Division of Endocrinology, Diabetes and Metabolism, Was­
hington university School of Medicine, St. Louis [334]
RONALD G. CRYSTAL, MD
Bruce Webster Professor of Medicine, Director, Institute of Genetic Medi­
cine, and Director, The Arthur and Rochelle Belfer Gene Therapy Care Fa­
cility, Weill Medical College of Cornell University, New York [318]
JOHN J. CUSH, MD
Medical Director, arthritis Center, Presbyterian Hospital o f Dallas, Dallas
[320]
CHARLES A. C ZEISLER , MD, PhD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Sleep Disorders
and Circadian Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston [27]
MARINOS C. DALAKAS, JR ., MD
Chief, Neuromuscular Diseases Section, National Institute of Neurological
Disorders and Stroke, National Institutes of Health, Bethesda [382]
DANIEL F. DANZI, MD
Professor and Chair, Department o f Emergency Medicine, University of
Louisville School of Medicine, Floyd Knobs, IN [20]
ROBERT B. DAROFF, MD
Chief of Staff and Senior Vice President for Academic Affairs, University
Hospitals of Cleveland; Professor of Neurology and Assciate Dean, Case
Western Reserve University School of Medicine, Cleveland [21]
MEHUL T. DATTANI, MD
Senior Lecturer/Honoray Consultant in Pediatric Endocrinology, Institute
of Child Health and Great Ormond Street Children’s Hospital, London, UK
[ 8]
CHARLES E. DAVIS, MD
Professor of Pathology and Medicine, University of California - San Diego
School of Medicine; Director emeritus, Microbiology Laboratory, UCSD
Medical Center, San Diego [211]
JOHN DEL VALLE, MD
Professor of Medicine, Division of Gastroenterology, Department of Medi­
cine, University of Michigan School of Medicine. Ann Arbor [285]
BRADLEY M. DENKER, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physi­
cian. Brigham and Women’s Hospital, Boston [47]
DAVID T. DENNIS, MD, MPH
Chief. Bacterial Zoonoses Branch, Centers for Disease Control and Preven­
tion. Fort Collins [162, 175]
ROBERT L. D ERESIEW ICZ, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston 1139,
159]
ROBERT J. DESNICK, PhD, MD
Professor and Chairman, Department of Human Genetics, Mount Sinai
School of Medicine, New York [346]
BETTY DIAMOND, MD
Chief, Division of Rheumatology, Department of Microbiology and Immu­
nology, Albert Einstein College of Medicine. New york [307]
JU LES L. DIENSTAG, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Mas­
sachusetts General Hospital, Boston [9 1 ,2 9 5 , 296, 297, 301]
W ILLIAM P. DILLON, MD
Professor of Radiology. Neurology and neurosurgery; Chief, Diagnostic
Neuroradiology. University of California San Francisco, San Francisco
[358]
CHARLES A. DINARELLO, MD
Professor of Medicine. Harvard Medical School, Brigham and Women’s
Hospital. Boston [331]
ROBERT G. DLUHY, MD
Professor of medicine, harvard Medical School, Brigham and Women’s
Hospital, Boston [331]
RAPHAEL DOLIN, MD
Maxwell Finland Professor of Medicine, and dean for Clinical Programs,
Harvard Medical School. Boston [181, 189. 190]
DANIEL B. DRACHMAN, MD
Professor of Neurology and Neurosciences: Director, Neuromuscular Unit
The Johns Hopkins University School o f Medicine, Baltimore [380]
JE F F R E Y M. DRAZEN, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physician. Brig­
ham and Women’s Hospital, Boston [249. 250. 2 5 1,2 6 6 ]
THOMAS D. DUBOSE, JR ., MD
Peter T. Bohan Professor and Chairman, Department of Internal Medicine;
Professor of Molecular and Integrative Physiology. University of Kansas
School of Medicine, Kansas City [50]
J. STEPHEN DUMLER, MD
Associate Professor and Associate Director. Division of Medical microbi­
ology. Department of Pathology, The Johns Hopkins Medical Institutions,
Baltimore [177]
ANDREA E. DUNAIF, MD
Associate Professor of Medicine, Director, Center of Excellence in Wo­
men’s Health, Harvard Medical school; Chief, Division of Women’s Health
and Senior Physician, Brigham and Women's Hospital, Boston [6]
MARLENE DURAND, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School, Boston [30]
JANICE DUTCHER, MD
Professor of Medicine, New York Medical College; Associate Director for
Clinical Affairs, Our Lady of Mercy Comprehensive Cancer Center, New
york [102]
JOHANNA DW YER, MD
Professor of Medicine and Community Health, Tufts, University School of
Medicine; Professor. Tuffs, University School of Nutrition Science and Po­
licy; Senior Scientist, Jean Mayer USDA Human nutrition Research Center
at Tufts University, Boston [73]
VICTOR J. DZAU, MD
Hersey Professor of the Theory and Practice of Physic (Medicine), Harvard
Medical school; Chairman, Department of Medicine, and director of Rese­
arch, Brigham and Women's Hospital, Boston [247, 248]
JE F F E R Y S. DIZIECZKOW SKI, MD
Assistant Professor, departments of Pathology and Internal Medicine, Way­
ne State University School of Medicine, Detroit [114]
J . DONALD EASTON, MD
Professor and Chair. Department of Clinical neurosciences. Brown Univer­
sity School of Medicine; Neurologist-in-Chief, Rhode Island Hospital, Pro­
vidence [361]
DAVID A. EHRMANN, MD
Associate Professor, Section of Endocrinology, Department of Medicine,
University of Chicago, Chicago [53]
JOHN W. ENGSTROM, MD
Associate Professor of Neurology, and Vice Chairman, Department of ne­
urology. University of California San Francisco, San Francisco [16, 366]
ALAN EPSTEIN, MD
Assistant Professor of Medicine, Brown University School of Medicine,
Providence [289]
ANTHONY S. FAUCI, MD
Chief, Laboratory of lmmunoregulation; Director, National Institute of Al­
lergy and Infectious Diseases, National Institutes of Health, Bethesda [191,
305, 309. 317]
MURRAY J. FAVUS, MD
Professor of Medicine, university of Chicago Prit/.ker School of Medicine;
Director. General Clinical Research Center; Director, Bone Program, Chi­
cago [279]
ROBERT G. FENTON, MD, PhD
Associate Professor of Medicine, University of Maryland Greenebaum
Cancer Center, Baltimore [82]
HOWARD L. FIELD S, MD, PhD
Professor of Neurology and Physiology, University of California San Fran­
cisco, San Francisco [12]
GREGORY A. F IL IC E , MD
Associate Professor of Medicine, University of Minnesota; Chief, Infecti­
ous Disease Section, Veterans Affairs Medical Center, Minneapolis [165]
ROBERT FINBERG, MD
Professor of Medicine, and Chair Department of Medicine, University of
Massachusetts Medical School, Worcester [85, 136]
JO Y C E D. FINGEROTH, MD
Assistant Professor of Medcine, Harvard Medical School; Physician, Beth
Israel Deaconess Medical Center. Boston [ 136]
JE F F R E Y S. F L IE R , MD
George C, Reisman Professor of Medicine, Harvard Medical School: Vice-
Chair for Research, and Chief, Division of Endocrinology, Department of
Medicine. Beth Israel Deaconess Medical Center. Boston [77] ‘
 atkıda Bui imanlar
JUDAH FOLKMAN, MD
Surgeon-in-Chief, emeritus, Director, Surgical Research Laboratory, Child­
ren’s Hospital; Andrus Professor of Pediatric Surgery, Professor o f Cell B i­
ology, Department of Surgery, Harvard Medical School, Boston [83]
SONIA FRIEDMAN, MD
Instructor in Medicine, Harvard Medical School; Associate Physician in
Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston [287]
W ILLIAM F. FRIEDMAN, MD
J.H. Nicholson Professor of Pediatrics (Cardiology); Associate Dean for
Academic Affairs, University of California, Los Angeles School of Medici­
ne and UCLA Medical Center, Los Angeles [234]
ADRIANE FUGH-BERMAN, MD
Assistant Clinical Professor, Department of Health Care Sciences, George
Washington University School of Medicine, Washington, D.C. [11]
ROBERT F. GAGEL, MD
Chairman, Department o f Internal Medicine Specialties, and Chief, Section
o f Endocrine Neoplasia and Hormonal Disorders, University of Texas M.D.
Anderson Cancer Center, Houston [339]
JOHN I. GALLIN, MD
Director, NIH Warren Grant g. Magnuson Clinical Center; NIH Associate
Director for Clinical Research; Chief Laboratory of Host Defenses, Nati­
onal Institute o f Alleigy and Infectious Diseases, National Institutes of He­
alth, Bethesda [64]
ABHIMANYU GARG» MD
Professor, Department o f Internal Medicine, Center for Human Nutrition,
University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas; Director, Di­
abetes Clinic, Department o f Veterans Affairs Medical Center, Dallas [354]
ROBERT H. G ELBER , MD
Clinical Professor o f Medicine and Dermatology, University o f California
San Francisco, San Anselmo [170]
JE F F R E Y A. GELFAND, MD
Visiting Professor of Medicine, Harvard Medical School; Distinguished
Professor of Medicine, Tufts University School o f Medicine; Attending
Physician in Infectious Diseases, Massachusetts General Hospital, Boston
[17, 125]
ANNE A. GERSHON, MD
Professor of Pediatrics, and Director of Division o f Pediatric Infectious Di­
seases, Columbia University College o f Physicians and surgeons, New York
[1 9 4 ,1 9 5 ,1 9 6 ]
MARC GHANY, MD
Medical Staff Fellow, Liver Diseases Section, Digestive Diseases Branch,
National Institute o f Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National
Institutes o f Health, Bethesda [292]
RAYMOND J . GIBBONS, MD
Arthur M. and Glady D. Gray Professor o f Medicine, Mayo Medical Scho­
ol, Rochester [227]
BRUCE C. GILLILAND, MD
Professor of Medicine and Laboratory Medicine, University of Washington
School of Medicine, Seattel [313, 325,326]
HENRY N. GINSBERG, MD
Irving Professor of Medicine, Columbia University College o f Physicians
Mid Surgeons, New York [344]
I'Ll GLATSTEIN, MD
Vice-Chairman and Clinical Director, Radiation Oncology, University of
!’ -nnsylvania Medical Center, Philadelphia [394]
ROBERT M. GLICKMAN, MD
Professor o f Medicine and dean, New York university School of Medicine,
New York [46]
IRA J . GOLDBERG, MD
Professor o f Medicine, Division of Preventive Medicine and Nutrition, Co­
lumbia University College o f Physicians and Surgeons, new York [344]
ARY L. GOLDBERGER, MD
Associate Professor o f Medicine. Harvard Medical School; Director, Marg-
ret and H.A. Rey Laboratory for Nonlinear Dynamics in Medicine, Beth Is­
rael Deaconess Medical Center, Boston [226]
SAMUEL Z. GOLDHABER, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Veno­
us Thromboembolism Research Group; Director, Cardiac Center’s Antico- ■
agulahon Service, Brigham and Women’s Hospital, Boston [261]
DONALD E. GOODKIN, MD
San Rafael, California [371]
RAJ K. GOYAL, MD
Associate Chief of Staff for Research and Development. VA Medical Cen­
ter, Mallinckrodt Professor o f Medicine, Harvard Medical School, West
Roxbury [40,284]
GREGORY A. GRABOWSKI, MD
Professor of Pediatrics; Director, Division and Program in Human Genetics,
Children’s Hospital Research Foundation, Cincinnati [349]
JACOB GREEN, MD
Associate Professor o f Medicine, Department of Nephrology, Technion Fa­
culty of Medicine, Haifa, Israel [270],
HARRY B. GREENBERG, MD
Senior Associate Dean for Research, Professor o f Medicine, Microbiology
and Immunology, and ACOS for Research VAPAHCS, Stanford University,
Stanford [192]
NORTON J . GREEN BERGER, MD
Professor of Medicine, and senior Associate Dean for Medical Education,
University of Kansas school of Medicine, Kansas City [302, 303, 304]
JOHN S. GREENSPAN, BDS, PhD
professor and Chair, Department o f Stomatology and Director, Oral AIDS
Center, School of Dentistry; Professor, Department o f Pathology, and Di­
rector, AIDS Clinical Research Center, School o f Medicine, University of
California San Francisco, San, Francisco [31]
DARYL R. GRESS, MD
Associate Professor of Neurology and Neurosurgery; Director, Neurovascu­
lar Service, University of California San Francisco, San Francisco [376]
JAM ES E. GRIFFIN, MD
Diana and Richard C. Strauss Professor in Biomedical Research, and Pro­
fessor of Internal Medicine, University of Texas Southwestern Medical
Center, Dallas [335, 338]
W ILLIAM GROSSMAN, MD
Myer Friedman Distinguished Professor of Medicine, University of Califor­
nia San Francisco; Chief o f Cardiology, university o f California San Fran­
cisco Medical Center, San Francisco [228]
RASIM GUCALP, MD
Associate Professor of Medicine, Department o f Oncology, Montefiore Me­
dical Center, Albert Einstein College of Medicine, New York [102]
BEVRA HANNAHS HAHN, MD
Professor of Medicine, Chief of Rheumatology, and Vice-Chair, Depart­
ment of Medicine, university of California, Los Angeles, Los Angeles [311]
S T EP H E N M. HAHN, MD
Assistant Professor of Medicine, Department of Radiation Oncology, uni­
versity of Pennsylvania Medical Center, Philadelphia [394]
JA N E T E. H A L L , MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Assistant Chief,
Reproductive Endocrine Unit, Massachusetts General Hospital, Boston [54]
S C O TT A. H A LP E R IN , MD
Professor of Pediatrics, and Associate Professor of Microbiology and Im­
munology, Dalhousie University; Head, Pediatric Infectious Diseases,
IWK-Grace Health Center, Halifax, Nova Scotia, Canada [152]
C H A R L E S H. H A LSTED , MD
Professor of Internal Medicine, Division of Clinical Nutrition and metabo­
lism, university of California-Davis School of Medicine, Davis [74]
R O B E R T I. HANDIN, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Co-Director. Hematology
Division, and Executive Vice Chairman, Department of Medicine, Brigham
and Women's Hospital, Boston [62, 116, 117, 118]
GAVIN HART, MD, MPH
Director, STD Services, Royal Adelaide Hospital; Clinical Associate Pro­
fessor, School of Medicine, Flinders University, Adelaide South Australia,
Australia [164]
W IL L IA M L . H A SL E R , MD
Associate Professor of Internal Medicine, Division of Gastroenterology,
university of Michigan Medical Center, Ann Arbor [41]
T E R R Y HASSOLD, PhD
Professor, Department of Genetics, Case Western Reserve University and
the Center for Human Genetics, University Hospitals of Cleveland, Cleve­
land [66]
ST EP H E N L . H A U SER, MD
Betty Anker Fife Professor and Chairman, Department of Neurology, uni­
versity of California San Francisco, San Francisco [355,356, 3 6 1,367, 368,
371 ,3 7 8 ]
BARTON F. HAYNES, MD
Frederic M. Hanes Professor of Medicine, anil Chair, Department of Medi­
cine, Duke University Medical Center, Durham [305]
J . C LA U D E H E M P H IL L III, MD
Assistant Professor of Neurology, university of California San Francisco;
Director, Neurovascular and Neurocritical Care Program, San Francisco
General Hospital, san Francisco [376]
PATRICK H. HENRY, MD
Chairman, Department of Medicine, St John's mercy Medical Center, St.
Louis [63]
BA RBA RA L . HERVALDT, MD, MPH
Medical Epidemiologist, Division of Parasitic Diseases, Centers for Dise­
ase Control Prevention, Atlanta [215]
MARTIN S. HIRSCH, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, AIDS Clinical
Research, Massachusetts General Hospital, Boston [185]
BERN A RD H IR SC H EL, MD
associate Professor of Medicine; Head, HIV/AID.S Section, Division of In­
fectious Diseases, University Hospital, Geneva [171]
M IC H A E L F. H O L IC K , MD, PhD
Professor of Medicine, Department of endocrinology. Diabetes and metabo­
lism, Boston University School of Medicine, Boston [340]
STEV EN M. H O LLA N D , MD
Senior Investigator and Head, lmmunoputhogencsis Unit, Clinical Pat­
hophysiology Section, Laboratory of Host Defenses, National Institute of
Allergy and Infectious Diseases, National Institute of Health, Bethesda [64]
KING K. H O L M ES , MD, PhD
Professor of medicine, and Director, Center for AIDS and Sexually Trans­
mitted Diseases, University o f Washington; Head. Infectious Diseases, Har-
borview Medical Center, Seattle [132, 133]
RANDALL K. H O L M ES , MD, PhD
Professor and Chair, Department of Microbiology, University of Colorado
School of Medicine, Denver [141]
E R IC G. HONIG, MD
Professor of Medicine, Emory University School of Medicine, Atlanta
[258]
JA Y H. H O O FN A G LE, MD
Director, Division of Digestive Diseases and nutrition. National Institute of
Diabeles and Digestive and Kidney Diseases, national Institutes of Health.
Bethesda [292]
JONATHAN C . HORTON, MD, PhD
Associate Professor of Ophthalmology, Neurology, and Physiology, Uni­
versity of California San Francisco, San Francisco [28]
LYN HOWARD, MB
Professor of Medicine, associate Professor of Pediatrics, and Head-Divisi­
on of Clinical Nutrition in Department of Medicine, Albany Medical Colle­
ge, Albany [76]
HOWARD HU, MD, DPH
Associate Professor of Occupational Medicine, Harvard School of Public
Health; Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associ­
ate Physician, Channing Laboratory, Brigham and Women's Hospital, Bos­
ton [5 .3 9 1 ,3 9 5 ]
G A RY W. H UNNINGHAKE, MD
Professor, Department of Internal Medicine, and Director, Division of Pul­
monary, Critical Care, and Occupational medicine. University of Iowa Col­
lege of Medicine, Iowa City [253]
EDWARD P. IN G EN ITO , MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Pulmo­
nary Function Laboratory, Brigham and Women’s Hospital, Boston [266]
ROLAND H. IN G RAM , J R ., MD
Martha West Looney Professor Emeritus, Emory university School of Me­
dicine. Atlanta [3 2 ,2 5 8 ,2 6 5 ]
THOMAS S. INUI, ScM , MD
President and CEO, The Fetzer Institute, Kalamazoo, Michigan [10]
M ARK A. IS R A E L , MD
Professor, Departments o f Neurological Surgery and pediatrics. Director,
Preuss Laboratory of Molecular Neuro-Oncology, university of California
San Francisco, San Francisco [370]
KURT J . IS S E L B A C H E R , MD
Distinguished Malilinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical Scho­
ol; Physician and Director, Massachusetts General Hospital Cancer Center,
Boston [91, 282, 289, 295, 296, 297, 345]
RICHARD F. JA C O B S , MD, FA A P
Horace C. Cube Professor of Pediatrics, University of Arkansas for Medi­
cal Sciences; Chief, Pediatric Infectious Diseases, Arkansas Children's
Hospital, Little Rock [161]
 Katkıda Bulunanlar
.1. LARRY JAMESON, MD, PhD
Irving S. Cutter Professor and Chairman, Department of Medicine, North­
western university Medical School; Physician-in-Chief, Northwestern Me­
morial Hospital, Chicago [65, 68, 327, 330]
ROBERT T. JENSEN, MD
Digestive Diseases Branch, National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda [93]
DONALD R. JOHNS, MD
Associate Professor of Neurology and Ophthalmology; Harvard Medical
School; Director, Division of Neuromuscular Disease, Beth Israel Deaco­
ness Medical Center, Boston [67]
BRUCE E. JOHNSON, MD
Associate Professor of Medicine, Brigham and Women’s Hospital and Har­
vard Medical School; Program Director, Lowe Center for Thoracic onco­
logy, Dana-Farber Cancer Institute, Boston [100]
MICHAEL JOSEPH, MD
Physician, Weber Medical Clinic, Ltd., Olney Illinois [30]
MARK E. JOSEPHSON, MD
Professor of Medicine, Harvard medical School; Director of the Harvard
Thorndike Electrophysiology Institute and Arrhythmia Services, Beth Isra­
el Deaconess Medical Center, Boston [229, 230]
EDWARD L. KAPLAN, MD
Professor of Pediatrics, Department o f Pediatrics, university of Minnesota
Medical school, Minneapolis [235]
MARSHALL M. KAPLAN, MD
Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Chief, Gastro­
enterology Department, New England medical Center, Boston [45, 293]
ADOLF W. KARCHMER, MD
chief, Division of Infectious Diseases, Beth Israel Deaconess Medical Cen­
ter; Professor of Medicine, Harvard medical school, Boston [126]
DENNIS L. KASPER, MD, MA (Hon)
William Ellery Channing Professor of Medicine, Professor of Microbiology
and Molecular Genetics, Executive Dean for Academic Programs, Harvard
medical school; Director, channing Laboratory, Department of Medicine,
Brigham and Women’s Hospital, Boston [19, 119, 130, 145, 150, 160, 167]
LLO YD H. KASPER, MD
Professor of Medicine (Neurology) and microbiology, Dartmouth Medical
School, Hanover [217]
MARK A. KAY, MD, PhD
Director, Program in Human Gene Therapy, and Associate Professor, De­
partments of Pediatrics and Genetics, Stanford University School of Medi­
cine, Stanford [69]
ELAINE T. KAYE, MD
Clinical Instructor in Dermatology, Harvard Medical School; Assistant in
Medicine, Department of Medicine, Children’s Hospital Medical Center,
Weston [18]
KENNETH M. KAYE, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical school; Associate Physi­
cian, Division of infectious diseases, Brigham and Women’s Hospital, Bos­
ton [18]
GERALD T. KEUSCH, MD
Associate Director for International research; Director, Fogarty internati­
onal Center, National institutes of Health; Professor of Medicine, Tufts Uni­
versity School of Medicine; New England Medical Center, Bethesda [122,
157, 159]
J. S. KEYSTONE, MD
Professor of Medicine, university of Toronto; Centre for Travel and Tropi­
cal Medicine, Division of Infectious Disease, Toronto General Hospital, To­
ronto, Ontario, Canada [123]
ELLIO TT K IEFF, MD, PhD
albee Professor of Medicine and microbiology and Molecular Genetics,
Harvard medical School, Boston [180]
TALMADGE E. KING, JR ., MD
Constance B. Wofsy Distinguished Professor and Vice Chairman, Depart­
ment of Medicine, University of California San Francisco; Chief, Medical
Services, San Francisco General Hospital, san Francisco [259]
LOUIS V. KIRCHHOFF, MD, MPH
Professor, department of Internal Medicine, University of Iowa; Staff
Physician, department of Veterans Affairs Medical Center, Iowa City [216]
JO E L N. KLIN E, MD
Assistant Professor, university of Iowa College of Medicine, Iowa City
[253]
HOWARD K. KOH, MD, PhD
Professor of Dermatology, Medicine and Public Health, Boston university
Schools of Medicine and Public Health; Co-Director, Skin Oncology Prog­
ram, director, Cancer Prevention and Control Center, Boston [86]
ANTHONY L. KOMAROFF, MD
Professor of Medicine, Harvard medical School; Senior Physician, Briham
and Women’s Hospital, Boston [6]
PETER KOPP,M D
Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism
and Molecular Medicine, Northwestern University, Chicago [65]
WALTER J. KOROSHETZ, MD
Associate Professor of Neurology and Medicine; Associate Director, Stro­
ke and Clinical Neurology Services, Massachusetts General Hospital, har­
vard Medical School, Boston [374]
P. E. KOZARSKY, MD
Associate Professor of Medicine, Emory university School of Medicine;
Adjunct Assistant Professor of Medicine, Emory University School of Me­
dicine; Adjunct Assistant Professor of Medicine, Emory University School
of Public Health, Atlanta [123]
BARNETT S. KRAM ER, MD, MPH
Director, Office of Medical Applications of Research, National Institutes of
Health, Bethesda [80]
STEPHEN M. KRANE, MD
Persis, Cyrus and Marlow B. Harrison Professor of Medicine, Harvard Me­
dical School; Physician and Chief, Arthritis Unit, Massachusetts General
Hospital, Boston [340, 343]
HELENA KUIVANIEMI, MD, PhD
Associate Professor, Wayne State University School of Medicine, Detroit
[351]
LOREN LAINE, MD
Professor of Medicine, university of Sofuthem California School of Medi­
cine, Los Angeles [44]
ANIL K. LALWANI, MD
Associate Professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Sur­
gery, University of California San Francisco, San Francisco [29]
LEW IS LANDSBERG, MD
Professor of Medicine, Vice-President for Medical Affairs, and Dean,
Northwestern University Medical School, Chicago [72, 332]
H. CLIFFORD LANE, MD
Head, Clinical and molecular Retrovirology Section. Laboratory of lmmu-
noregulation; Clinical Director, National Institute of allergy and Infectious
Diseases, National Institutes of Health, Bethesda [309]
THOMAS J . LAW LEY, MD
Professor, Department of Dermatology, and Dean, Emory University Scho­
ol of Medicine, Atlanta [55, 56, 58]
RAPHAEL C. L E E , MB M E, MD, ScD, PhD (Hon)
Professor of Surgery (Plastic), Professor of Organisma Biology and Ana­
tomy (Biomechanics) and, Director, Electrical Injury Research Program,
university of Chicago; Attending Surgeon, Ancilla / St. Mary’s Bum Cen­
ter, Chicago [393]
THOMAS H. L E E , MD, MSc
Associate Professor, harvard medical school; Medical director, partners
Community Health Care, lnc„ Boston [13]
CAMMIE F. LESSER, MD, PhD
Infectious Disease Fellow, University of Washington, Seattle [156]
MATTHEW E. LEVISON, MD
Professor of Medicine and public Health, and Chief, Division of Infectious
Diseases, Allegheny University of the Health Sciences, Philadelphia [255]
PET ER LIBBY, MD
Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief, Car­
diovascular Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston [241, 242]
RICHARD W. LIGHT, MD
Professor of medicine, Vanderbilt university; Director, Pulmonary Diseases,
Saint Thomas Hospital, Nashville [262]
CHRISTOPHER H. LINDEN, MD
associate Professor, Department of Emergency Medicine, University of
Massachusetts Medical School, Worcester [396]
ROBERT LINDSAY, MBChB, PhD
Professor of Clinical Medicine, Columbia University College of Physicians
and Surgeons; Chief, Internal medicine, Helen Hayes Hospital, West Ha-
verstraw, New Şork [342]
MARC E. LIPPMAN, MD
John G. Searle Professor and chairman, Department of Internal Medicine,
University of Michigan Health Science System, Ann Arbor [89]
P ET E R E . LIPSKY, MD
Scientific Director, National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and
Skin Diseases, National Institutes of Health, Bethesda [307, 312, 315, 320]
LEO X. LIU, MD, DTMH
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Division of In­
fectious Diseases, Department of Medicine, Beth Israel deaconess Medical
Center, Boston [219]
BERNARD LO, MD
Professor of Medicine and Director, Program in Medical Ethics, university
of California San Francisco, San Francisco [2]
DAN L. LONGO, MD
Scientific Director, National institute on Aging, National institutes of He­
alth, Bethesda and baltimofe [6 1 ,6 3 , 79, 82, 84, 103, 112, 113, 191]
FRANK M. LONGO, MD, PhD
Professor of neurology, university of California San Francisco; Chief of Ne­
urology Veterans Affairs Medical Center, Department of Neurology, San
Francisco [359]
DANIEL H. LOW ENSTEIN, MD
Carl W. Walter Professor of neurology and dean for Medical Education,
Harvard Medical School, Boston [360]
SHEILA A. LUKEHART, PhD
Research Professor of Medicine, Division of Allergy and Infectious Dise­
ases, university of Washington School of Medicine, Seattle [172, 173]
M. MONIR MADKOUR, DM
Military Hospital, Riyadh, Saudi Arabia; Faculty of Medicine, Ain Shams
university, Cairo, Egypt, Riyadh, Saudi Arabia [160]
LAW RENCE C. MADOFF, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Associate Physi­
cian, Channing Laboratory and Division of Infectious Diseases, Brigham
and Women’s Hospital, Boston [119, 127]
JAM ES H. MAGUIRE, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; department of
Immunology and Infectious Diseases, Harvard School of Public Health,
Boston [129, 3 2 3 ,3 9 8 ]
ADEL A.F. MAHMOUD, MD, PhD
President, Merck Vaccines, Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, New
Jersey [222]
RONALD V. M AIER, MD
Professor and Vice Chairman of Surgery, university öf Washington; Surge­
on in Chief, Harboriew Medical Center, Seattle [38]
MARK E. M AILLIARD, MD
Associate Professor of Medicine, Division o f Gastroenterology and Hepa­
tology, university of Nebraska Medical Center, Omaha [298]
DANIEL B. M ARK, MD, MPH
Professor o f Medicine, Duke University Medical Center, Director, Outco­
mes Research and Assessment Group, Durham [3, 4]
THOMAS M ARRIE, MD
Professor and Chair, Department of Medicine, university of Alberta, Ed­
monton, alberta, Canada [177]
JOSEPH B. MARTIN, MD, PhD, MA (Hon)
Dean of the Faculty of Medicine; Caroline Shields Walker Professor of Ne­
urobiology and Clinical Neuroscience, Harvard Medical School, Boston
[12, 356, 359, 366]
JANET R. M AURER, MD
Head, Section of Advanced Lung Disease and Lung Transplantation, Divi­
sion of Pulmonary and Critical Care Medicine, and Medical Director,
Transplant Center, The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland [267]
ROBERT J. M AYER, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Vice-Chair for Academic
Affairs, Department of Adult Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Bos­
ton [90, 92]
JOHN D. M CCONNELL, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Vice-Chair for Academic
Affairs, Department of Adult Oncology, Dana-Farber Cancer Institute, Bos­
ton [90, 92]
W ILLIAM M. M CCORMACK, MD
Professor of Medicine and o f Obstetrics and Gynecology, and Chief, Divi­
sion of Infectious Diseases, State University of New York, New York [178]
E. REGIS MCFADDEN, JR ,, MD
Argyl J. Beams Professor of Medicine, Director, Division of Pulmonary and
Critical Care Medicine, University Hospitals of Cleveland, Cleveland [252]
KEVIN T, MCVARY, MD
Associate Professor, Department of Urology, Northwestern university Me­
dical School, Chicago [51]
NANCY K. M ELLO, PhD
Professor of Psychology (Neuroscience), harvard Medical School; Alcohol
and Drug Abuse Research Center, McLean Hospital, Belmont [389]
SHLOMO MELMED, MD
Professor and Director, Cedars Sinai Research Institute, University of Cali­
fornia Los Angeles School of Medicine, Los Angeles [328]
JE R R Y R. MENDELL, MD
Chairman and Professor of Neurology; Director, Neuromuscular Disease
Center, The ohio State University, Columbus [381,383]
JA C K H. MENDELSON, MD
Professor of Psychiatry (Neuroscience), Harvard Medical School; Alcohol
and Drug Abuse Research Center, McLean Hospital, Belmont [389]
ROBERT O. MESSING, MD
Associate Professor of Neurology, and Associate Director, Ernest Gallo Cli­
nic and Research Center, university o f California San Francisco, San Fran­
cisco [386]
M. -MARSEL MESULAM, MD
Ruth and Evelyn Dunbar Professor o f neurology and Psychiatry; Director,
Center for Behavioral and Cognitive Neurology; Director, Alzheimer’s
Program, Northwestern University Medical school, Chicago [25]
SUSAN MIESFELDT, MD
Assistant Professor of Medicine, Division of Hematology and Oncology,
University of Virginia Health System, Charlottesville [68]
EDGAR L. MILFORD, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director of Re­
nal Transplantation, Brigham and Women’s Hospital, Boston [272]
SAMUEL I. M ILLER, MD
Professor of Medicine and Microbiology, University of Washington, Seatt­
le [156]
JOHN D. MINNA, MD
Professor, internal Medicine and Pharmacology; Director, Hamon Center
for Therapeutic Oncology Research, University of Texas Southwestern Me­
dical Center, Dallas [88]
JER O M E H. MODELL, MD
Associate Vice President for Health Affairs, and Professor of Anesthesi­
ology, College of Medicine, university of Florida, Gainesville [392]
THOMAS A. MOORE, MD
Clinical Assistant Professor, Department of Internal Medicine, university of
Kansas School of Medicine, Wichita [212]
MARC MOSS, MD
Assistant Professor of Medicine, Emory University School of Medicine;
Director, Medical Intensive Care Unit, Grady Memorial Hospital, Atlanta
[265]
ROBERT J . MOTZER, MD
Associate Attending Physician, Division of Solid Tumor Oncology, Depart­
ment of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; Associate
Professor of Medicine, Cornell University Medical College, New York [94,
96]
HARALAMPOS M. MOUTSOPOULOS, MD
Professor and Director, Department o f Pathophysiology, National Univer­
sity School of Medicine; President of the National Organization for Medi-
l ines, Athens, Greece [314, 316]
ROBERT S. MUNFORD, MD
Jan and Henri Bromberg Professor of Internal Medicine, and Professor of
Microbiology, university o f Texas Southwestern Medical Center, Dallas
[124, 146]
TIMOTHY F. MURPHY, MD
Professor of Medicine and Microbiology, and Chief, Division of Infectious
Diseases, State University of New York at Buffalo, Buffalo [149]
DANIEL M. MUSHER, MD
Professor of Medicine, and Professor of Molecular Virology, Baylor Colle­
ge of Medicine; Chief, Infectious Diseases, Veterans Affairs Medical Cen­
ter, Houstan [138, 148]
ROBERT J , M YERBURG, MD
Professor o f Medicine and Physiology; Director, Division of Cardiology,
university of Miami School of Medicine, Miami [39]
GERALD T. NEPOM, MD, PhD
Professor, Department o f Immunology, University of Washington School of
Medicine; Director, Virginia Mason Research Center, Seattle [306]
RICHARD A. NISHIMURA, MD
Professor o f Medicine, Mayo Medical School, Rochester [227]
ROBERT L. NORRIS, MD
Associate Professor o f Surgery, Department of Surgery; Chief, Division of
Emergency Medicine, Stanford university, Stanford [379]
THOMAS B. NUTMAN, MD
Head, Helminth Immunology Section, Laboratory of Parasitic Diseases,
National Institute of Allergy and Infectious Diseases, National Institutes of
Health, Bethesda [220,221]
JOHN A. OATES, MD
The Thomas F. Frist, Sr. Professor of Medicine, and Professor o f Pharma­
cology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville [70]
RICHARD J . O’BREIN, MD
Chief, Research and Evaluation Branch Division of Tuberculosis Elimina­
tion, Centers for Diseases Control and Prevention, atlanta [169]
PATRICK T. O’GARA, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Director, Clini­
cal Cardiology, Brigham & Women’s Hospital, Boston [34]
CHRISTOPHER A. OHL, MD
Assistant Professor of Medicine, Section on Infectious Diseases, Wake Fo­
rest University School of Medicine; Director, Center for Antimicrobial Uti­
lization, Stewardship and Epidemiology, Baptist Medical Center, Winston-
Salem [155]
RICHARD K. OLNEY, MD
Professor of Neurology, university of California San Francisco, San Fran­
cisco [22]
YVONNE M. O’MEARA, MD, FR CPI
Senior Lecturer in Medicine, University College Dublin; Consultant Neph­
rologist, Mater Misericordiae Hospital, Dublin, Ireland [274, 275]
ANDREW B. ONDERDONK, PhD
Professor of Pathology, Harvard Medical School; Director of Clinical Mic­
robiology, Brigham and Women’s Hospital, Boston [121]
ROBERT A. O’ROURKE, MD
Charles Conrad Brown Distinguished Professor of Cardiovascular Science,
University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio
[225]
CHUNG OW YANG, MD
Professor of Internal Medicine, H. Marvin Pollard Collegiate Professor and
Chief, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, Uni­
versity of Michigan Medical Center, Ann Arbor [288J
J E F F R E Y PARSONNET, MD
Associate Professor of Medicine and of Microbiology, Dartmouth Medical
School: Staff Physician, Infectious Diseases Section, Dartmouth-Hitchcock
Medical Center, Lebanon [139]
SH REYA SK U M A R R . P A T E L , MD
Associate Professor of Medicine, Department of Melanoma/Sarcoma, Me­
dical Oncology, University of Texas, MD Anderson Cancer Center, Hous­
ton [98]
GUSTAV PAU M G A RTN ER, MD
Professor of Medicine, Ludwig Maximilian! University of Munich, Durch-
wal, Germany [302]
S T EPH EN J . P E R O U T K A , MD
Burlingame, California [15]
M IC H A E L C. P E R R Y , MD, MS
Professor of Internal Medicine; Director, Division of Hematology/Onco-
logy, Nellie B. Smith Professor of Oncology, University of Missouri/Ellis
Fischel Cancer Center: Consultant, Harry S. Truman VA Hospital, Colum­
bia [103]
ALAN PESTR O N K , MD
Professor of Neurology, Washington University, St. Louis [101]
C L A R E N C E J . P E T E R S , MD
Chief. Special Pathogens Branch, Centers for Disease Control and Preven­
tion; Adjunct Professor of Microbiology and Immunology, Emory Univer­
sity, Atlanta [198, 199]
E L IO T A. P H ILLIPSO N , MD
Sir John and Lady Eaton Professor and chair. Department of Medicine, Uni­
versity of Toronto, Toronto, Ontario, Canada [263, 264]
G E R A LD B. P IE R , PhD
Professor of Medicine (Microbiology and Molecular Genetics), Harvard
Medical School; Microbiologist, Brigham and Women's Hospital, Boston
[ 120]
D A N IEL K. PO D O LSK Y, MD
Mallinckrodt Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief of
Gastrointestinal unit; Director, Center for the Study of Inflammatory Bowel
Disease, Massachusetts General Hospital, Boston [282, 299, 300]
RONALD E . P O L K , P harm . D.
Professor, Pharmacy and medicine. School o f Pharmacy Medical College of
Virginia Campus, Virginia Commonwealth University, Richmond [137]
M A TTH EW P O L L A C K , MD
Professor of Medicine, Uniformed Services University; F. Edward He’bert
School of Medicine; Attending Staff Physician, Internal Medicine and In­
fectious Diseases, National Naval Medical Center. Bethesda [155]
JO H N T. PO TTS, JR ., MD
Distinguished Jackson Professor of Clinical Medicine, Harvard Medical
School; Director of Research, Massachusetts General Hospital, Boston
[341]
L A W R IE W. P O W E L L , MD, PhD
Professor of Medicine, The university of Queensland and Royal Brisbane
Hospital, Brisbane, Queensland, Australia [345]
ALVIN C. P O W ER S, MD
Associate Professor of Medicine, Molecular Physiology and Biophysics,
Vanderbilt University School of Medicine; Chief, Section of endocrinology
and Diabetes, VA Medical Center, Mashville [333]
D A N IEL S. PRA TT, MD
Assistant Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Me­
dical Director of Liver Transplantation, New England Medical Center, Bos­
ton [45, 293]
DARW IN J . PR O C K O P, MD, PhD
Professor and Director, Center for Gene Therapy, Philadelphia [351]
D A N IEL T. P R IC E , MD
Assistant Professor of Medicine, Boston University School of Medicine;
Staff Physician, Boston Veterans Affairs Medical Center, West roxbury
[240]
STA N LEY B. PR U SIN ER , MD
Director, Institute for Neurodegenerative Diseases; Professor, Departments,
of Neurology, Biochemistry and Biophysics, University of California San
Francisco, San Francisco [375]
P E T E R J . Q U E S E N B E R R Y , MD
Professor of Medicine, university of Massachusetts School of Medicine,
Worcester [ 104]
SANJAY RA M , MD
Assistant Professor of Medicine, Section of Infectious Diseases, Boston
University School of Medicine and Boston Medical Center, Boston [147]
DID IER RAOULT, MD
Professor of Medicine, Unite des Rickettsies, School of Medicine, Univer­
sity of Aux-Marseille, Marseille, France [177]
N E IL H. RA SKIN , MD
Professor of Neurology, university of California San Francisco, San Fran­
cisco [15]
M ARIO RA V IG LIO N E, MD
TB Coordinator, Communicable Disease Programme, World Health Orga­
nization, Geneva, Switzerland [169]
SHARON L . R E E D , MD
Professor of Pathology and Medicine, and Director, Microbiology and Vi­
rology Laboratories, University of California, San Diego Medical Center,
San Diego [2 13]
ANTONIA J . REG IN A TO , MD
Professor of Medicine, and Head. Division of Rheumatology, Cooper Uni­
versity Medical Center, Robert Wood Johnson Medical School at Camden,
Camden [322]
RICH A RD C. REIC H M A N , MD
Professor of Medicine, Microbiology and Immunology, Head Infectious Di­
seases Unit, Senior Associate Dean for Clinical Research, University of
Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester [188]
C A R O L M. R E IF E , MD
Clinical Assistant Professor of Medicine, Jefferson Medical College, Tho­
mas Jefferson University, Philadelphia [43]
JO H N T. R E P K E , MD
Chris J. and Marie A. Olson Professor of Obstetrics and Gynecology, and
Chainnan, Department of Obstetrics and Gynecology. University of Neb­
raska Medical Center, Omaha [7]
N E IL M. R E S N IC K , MD
Professor of Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine; Chief,
Division of Gerontology and Geriatric Medicine, University of Pittsburgh
Healthcare System, Pittsburgh [9]
 Katkıda Bulunanlar
VICTOR I. REUS, MD
Professor of Psychiatry, University o f California San Francisco; Medical
Director, langley Porter Hospital, San Francisco [385]
PETER A. RICE, MD
Professor of Medicine and Chief, Section of Infectious Diseases, Boston
University School of Medicine and Boston Medical Center, Boston [147]
STUART RICH, MD
Professor of Medicine, Rush Medical College; Director, Rush Heart Insti­
tute Center for Pulmonary Heart Disease, Chicago [260]
GARY S. RICHARDSON, MD
Assistant Professor of Psychiatry, Case Western Reserve University; Seni­
or Research Scientist, Sleep Disorders and Research Center, Henry Ford
Hospital, Cleveland [27]
C E L E ST E ROBB-NICHOLSON, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Assistant Physi­
cian, Massachusetts General Hospital, Boston [6]
GARY L. ROBERTSON, MD
Professor of Medicine and Neurology, Northwestern University Medical
School, Chicago [329]
DAN M. RODEN, MD
Professor of Medicine and Pharmacology; Director, Division of Clinical
Pharmacology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville [70]
KAREN L. ROOS, MD
Professor of Neurology, Indiana University School of Medicine, Indianapo­
lis [372]
ALLAN H. ROPPER, MD
Professor and Chairman of Neurology, Tufts University School of Medici­
ne; Chief, Division of Neurology. St. Elizabeth’s Medical Center, Boston
[24, 369]
ROGER N. ROSENBERG, MD
Zale Distinguished Chair in Neurology; Professor of Neurology and Physi­
ology, University of Texas Southwestern Medical Center; Attending Neuro­
logist, Parkland Hospital and Zale-Lipsky University Hospital, Dallas [364]
W ENDELL ROSSE, MD
Florence Reynaud McAlister Professor of Medicine and Medical Research,
Department of Medicine, Duke University Medical School, Durham [108]
DAVID W. RUSSELL, MD, PhD
Associate Professor of Medicine, Division of Hematology University of
Washington School of Medicine, Seattle [69]
ROBERT M. RUSSELL, MD
Professor of Medicine and Nutrition, Tufts University; Associate Director,
USDA Human Nutrition Research Center, Tufts University, Boston [75]
THOMAS A. RUSSO, MD, CM
Assistant Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, Depart­
ment of Medicine, State University of New York at Buffalo, Buffalo [153,
166]
STEPHEN M. SAGAR, MD
Professor of Neurology, Case Western Reserve School of Medicine, Cleve­
land [370]
EDWARD A. SAUSVILLE, MD, PhD
Associate Director, Developmental Therapeutics Program, Division of Can­
cer Treatment and Diagnosis, National Cancer Institute, Bethesda [84]
MOHAMED H. SAYEGH, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Research Direc­
tor, Laboratory of lmmunogenetics and Transplantation, Brigham and Wo­
men’s Hospital, Boston [272]
I. HERBERT SCHEINBERG, MD
Senior Lecturer in Medicine, College of Physicians and surgeons, Colum­
bia University, New York [348]
HOWARD I. SCHER, MD
Attending Physician, Chief, Genitourinary Oncology Service, Division of
Solid Tumor Oncology, Department of Medicine, Memorial Sloan-Kette-
ring Cancer Center; Professor of Medicine, Department of Medicine, Weill
Medical College, New York [94, 95]
ALAN L. SCH ILLER, MD
Irene Heinz Given and John LaPorte Given Professor and Chairman of Pat­
hology, Mount Sinai School of Medicine; Chairman of Pathology, The Mo­
unt Sinai Hospital, New York [343]
HARRY W. SCHROEDER, JR ., MD, PhD
Professor of Medicine and Microbiology, University o f Alabama at Bir­
mingham, Birmingham [308]
JOHN S. SCHROEDER, MD
Professor of Medicine, Cardiovascular Medicine, Stanford University
School of Medicine, Stanford [233]
ANNE SCHUCHAT, MD
Chief, Respiratory Diseases Branch, Division of Bacterial and Mycotic Di­
seases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Cont­
rol and Prevention, Atlanta [142]
MARC A. SCHUCKIT, MD
Professor of Psychiatry, University of California San Diego, and Veterans
Affairs Medical Center, San Diego [387, 388]
PETER H. SCHUR, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Physician, Brigham and
Women’s Hospital, Boston [324]
STUART SCHWARTZ, PhD
Professor, Department of Genetics, Case Western Reserve University and
the Center for Human Genetics, University Hospitals of Cleveland, Cleve­
land [66]
DAVID S. SEGAL, PhD
Professor of Psychiatry, university o f California San Diego, La Jolla [388]
JULIAN L. SEIFTER , MD
Associate Professor o f Medicine, Harvard Medical School; Physician, Brig­
ham and Women’s Hospital, Boston [281]
ANDREW P. SELW YN, MA, MD
Professor of Medicine, Harvard medical School, Boston [244]
STEVEN I. SHERMAN, MD
Associate Professor, Section of Endocrine Neoplasia and Hormonal Disor­
ders, university of Texas M.D. Anderson Cancer Center, Houston [339]
KARL SKORECKI, MD
Annie Chutick Professor of Medicine, Bruce Rapport Faculty of Medicine,
Technion-Israel Institute of Technology; Director, Department of Nephro­
logy and Molecular Medicine, Rambam Medical Center, Haifa, Israel [270]
W ILLIAM SİLEN, MD
Johnson and Johnson Distinguished Professor of Surgery, and dean for Fa­
culty Development and diversity, Harvard medical School; Physician, Brig­
ham and Women’s Hospital, boston [14, 290, 291]
GARY G. SINGER, MD
Assistant Professor of Medicine, Washington University School of Medici­
ne; Associate Director, Transplant Nephrology, Barnes Jewis Hospital, St.
Louis [49]
AJAY K. SINGH, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Directory of
Clinical Nephrology, Brigham and Women’s Hospital, Boston [271]
JEAN D. SIPE, PhD
Scientific Review Administrator, Center for Scientific Review, National
Institutes of Health; Adjunct Professor, Department o f Biochemistry, Bos­
ton University School of Medicine, Bethesda [319]
WADE S. SMITH, MD, PhD
Assistant Professor of Neurology; Director, Stroke Service, university of
California San Francisco, San Francisco [361]
JAM ES B. SNOW, JR ., MD
Professor Emeritus, department of Otorhinolaryngology, University of
Pennsylvania; former Director, national Institute on Deafness and Other
Communication Disorders, National Institutes of Health, Bethesda [29]
ARTHUR J. SOBER, MD
Associate Professor of Dermatology, Harvard Medical School; Associate
Chief of Dermatology, Massachusetts General Hospital, Boston [86]
M ICHAEL F. SO RRELL, MD
Robert L. grissom Professor of Medicine; Medical Director, Liver Transp­
lant Program, University of Nebraska Medical Center, Omaha [298]
PET ER SPEELMAN, MD
Division o f Infectious diseases, Tropical Medicine and AIDS, Department
of Internal Medicine, Academic Medical Center, University o f Amsterdam,
Amsterdam, The Netherlands [174]
FRANK E. SPEIZER, MD
Edward H. Kass Professor of Medicine, Harvard Medical School; Co-Di­
rector, Channing Laboratory, Brigham and Women’s Hospital, Boston [5,
254, 391]
ANDREW SPIELMAN, ScD
Professor of Tropical Public Health, harvard School of Public Health, Bos­
ton [398]
JE R R Y L. SPIVAK, MD
Professor o f Medicine and Oncology, The Johns Hopkins University Scho­
ol o f Medicine, Baltimore [110]
WALTER E. STAMM, MD
Professor of Medicine and Head, Division of Allergy and Infectious dise­
ases, University of Washington School of Medicine, Seattle [179, 280]
ALLEN C. STEERE, MD
Zucker Professor of Medicine, Tufts University School of Medicine; Chief,
Rheumatology/Immunology, New England Medical Center, Boston [176]
ROBERT S. STERN, MD
Carl J. Herzog Professor of Dermatology, Harvard Medical School; Derma-
tologist-in-Chief, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston [59]
DENNIS L. STEVENS, MD, PhD
Professor o f Medicine, university of Washington School of Medicine, Se­
attle; Chief, Infectious Diseases, VA Medical Center, Boise [128]
RICHARD M. STONE, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard Medical School; Clinical direc­
tor, Adult Leukemia Program, Dana-Farber Cancer Institute, Brigham and
Women’s Hospital, Boston [99]
STEPHEN E. STRAUS, MD
Chief, Laboratory of Clinical Investigation, National Institute of Allergy
and Infectious diseases, National Institutes o f Health, Bethesda [384]
MORTON N. SWARTZ, MD
Professor, Department of Medicine, Harvard Medical School; Chief, James
Jackson Firm Medical services, Massachusetts General Hospital, Boston
[3741
ROBERT A. SW ER LIC K , MD
Associate Professor, Department of dermatology, Emory University School
o f Medicine, Atlanta [56]
A.JAM IL TAJIK, MD
Thomas J. Walker Jr. Professor of Medicine and Pediatrics, Mayo Medical
School; Chair, Division of Cardiovascular Diseases, Mayo Clinic, Roches­
ter [227]
JO E L D. TAUROG, MD
Professor of Internal Medicine, and William M. and Gay Burnett Professor
for Arthritis Research, University of Texas Southwestern Medical Center;
Interim Chief, Division of Rheumatic Diseases and Interim Director, Ha­
rold C. Simmons Arthritis Research Center, Dallas [306, 315]
SCOTT J . TH ALER, MD
Director, Clinical Monitor, Clinical Research, Vaccines, Merck Research
Laboratories. Merck & Co., Inc., Blue Bell [323]
LUCY STUART TOMPKINS, MD, PhD
Professor of Medicine (Infectious Diseases and Geographic Medicine), Pro­
fessor of Microbiology, Immunology and Pathology, Stanford University
School of Medicine, Stanford [163]
MARK TOPAZIAN, MD
Associate Professor of Medicine, Yale university School of Medicine; As­
sistant Director, Gastrointestinal Procedure Center, Yale New Haven Hos­
pital, New Haven [283]
PH ILLIP P. TOSKES, MD
Professor of Medicine and Director, Division of Gastroenterology, Hepato­
logy and Nutrition; Associate Chairman for Clinical Affairs, Department of
Medicine, University of Florida, Gainesville [303, 304]
JE F F R E Y M. TRENT, PhD
Chief, Laboratory of Cancer Genetics; Director, Division of Intramural Re­
search, National Human Genome Research Institute, National Institutes of
Health, Bethesda [81]
GERARD TROMP, PhD
Assistant Professor, Wayne State university School of Medicine, Detroit
[351]
KENNETH L. T Y L E R , MD
Vice Chairman and Professor of Neurology, Professor of medicine, Micro­
biology and Immunology, university of Colorado Health Sciences Center;
Chief, Neurology Service, Denver VA Medical Center, Denver [372, 373]
EVERETT E. VOKES, MD
Duchossois Professor, departments, of Medicine and Radiation Oncology;
director, Section of Hematology/oncology, University of Chicago Medical
Center, Chicago [87]
MATTHEW K. WALDOR, MD
Assistant Professor of Medicine, New england Medical Center, Tufts Uni­
versity School of Medicine, Boston [159]
DAVID W ALKER, MD
Professor and Chairman, Department of Pathology, University of Texas
Medical Branch, . Galveston [177]
RICHARD J . W ALLACE, JR ., MD
Professor and Chairman, Department of Microbiology and research, Uni­
versity of Texas health Center at Tyler, Tyler [168]
 Katkıda Bulunanlar
B. TIMOTHY WALSH, MD
William and Joy Ruane Professor o f Pediatric Psychopharmacology, De­
partment of Psychiatry, College o f Physicians and surgeons, Columbia uni­
versity; Director, Eating Disorders Research Unit, New York State Psychi­
atric Institute, New York [78]
PET ER D. WALZER, MD
Professor of Medicine, University of Cincinnati College of Medicine; Chi­
ef, Infectious Diseases, VA Medical Center, Cincinnati [209]
FREDERICK C.S. WANG, MD
Associate Professor of Medicine, Harvard medical School; Physician, Brig­
ham and Women's Hospital, Boston [180, 86]
CARL V, WASHINGTON, JR ., MD
Assistant Professor of Dermatology, Emory University School o f Medicine;
Director, Mohs Surgery Unit, The Emory Clinic, Atlanta [86}
ANTHONY P. W EETMAN, MD, DSC
Professor of Medicine and dean, university of Sheffield Medical School;
Consultant Physician, Northern General Hospital, Sheffield, UK [330]
STEVEN E. W EINBERG ER, MD
Professor o f Medicine, Harvard Medical School; Vice-Chairman, Depart­
ment o f Medicine, Beth Israel deaconess medical Center, Boston [3 3 ,2 4 9 ,
2 5 0 ,2 5 1 ,2 5 6 ]
ROBERTA. WEINSTEIN, MD
Professor of Medicine, Rush Medical College; Chairman of Infectious di­
seases, Cook County Hospital, Chicago [134]
PET ER F. W E LL E R , MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Co-Chief, Division of In­
fectious Diseases, Chief, Division of Allergy and Inflammation, Depart­
ment of Medicine, Beth Israel deaconess Medical Center, Boston [210.218;
2 1 9 ,2 2 0 .2 2 1 ,2 2 3 ]
M ICHAEL R. W ESSELS, MD
Associate Professor of Pediatrics and medicine, Harvard Medical School;
Chief, Division of infectious Diseases, Children's Hospital; Channing La­
boratory, Brigham and Women's Hospital, Boston [140]
M EIR W ETZLER, MD
Assistant Professor o f Medicine, State University of New York at Buffalo,
Buffalo [111]
A. CLINTON W HITE, JR ., MD
Associate Professor of Medicine, Department of Medicine, Microbiology
and Immunology, Baylor College of Medicine, Houston [223]
NICHOLAS J . W HITE, DSC, MD
Professor o f Tropical Medicine, Mahidol University, Thailand and Oxford
university, UK, bangkok, Thailand [214]
RICHARD J . W HITLEY, MD
Loeb Eminent Scholar Chair in Pediatrics, Professor o f Pediatrics, Micro­
biology and medicine, University of Alabama at Birmingham, Birmingham
[183]
GRANT R. WILKINSON, PhD
Professor of Pharmacology, Vanderbilt University School o f Medicine,
Nashville [70]
GORDON H. W ILLIAM S, MD
Professor of Medicine, Harvard Medical School; Chief, Endocrine-Hyper­
tension Division, Brigham & Women's Hospital, Boston [3 5 ,2 4 6 ,3 3 1 ]
JEAN D. WILSON, MD
Charles Cameron Sprague Distinguished Chair and Clinical Professor o f In­
ternal Medicine, The university of Texas Southwestern Medical Center,
Dallas [335. 337. 338]
JOHN W. WINKELM AN, MD, PhD
Assistant Professor of Psychiatry, Harvard medical School: Medical dji
tor, Sleep Health Center, Brigham and Women's Hospital, Boston [27]
BRUCE U. WINTROUB, MD
Associate Dean, Professor and Chair o f dermatology, University of Calif
nia at San Francisco, San Francisco [59]
GREGORY P. W ITTEN BERG , MD
Rapid City Medical Center, LLP, Rapid City [86]
ALLAN W. W O LKO FF, MD
Department of Medicine and Marion Bessin Liver Center, Albert Einste
College of Medicine, new York [294]
ALASTAIR J .J , WOOD, MB, ChB
Assistant Vice Chancellor, Professor o f Medicine, Professor of Pharmacc
logy, Vanderbilt University, School o f Medicine, Nashville [71]
ROBERT L. WORTMANN, MD
Professor and Chairman, Department o f Internal Medicine, University o
Oklahoma College of Medicine, Tulsa [347]
PAUL W. WRIGHT, MD
Director of Predoctoral Education and Professor o f Family Practice, Uni­
versity of Texas Health Center, Tyler [168]
JOSHUA WYNNE, MD, MBA
Professor of Internal Medicine, Wayne State University, Detroit [238]
KIM B. YANCEY, MD
Senior Investigator. Dermatology Branch, Division o f Clinical Sciences,
National Cancer Institute, National Institutes o f Health; Adjunct Professor,
Department of Dermatology, Uniformed Services University o f the Health
sciences, Bethesda [55, 58]
JAM ES B. YOUNG, MD
Professor of Medicine, Northwestern University Medical School; Attending
Physician, Northwestern Memorial Hospital, Chicago [7 2 ,3 3 2 ]
N EA LS. YOUNG, MD
Chief, Hematology Branch, National Heart, Lung and Blood Institute, Na­
tional Institutes o f Health, Bethesda [109]
ROBERT C . YOUNG, MD
President, Fox Chase Cancer Center, Philadelphia [97]
ALAN S.L. YU, MB, BChir
Assistant Professor o f Medicine, Harvard medical School; Associate Physi­
cian, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Boston [277]
VICTOR L. YU, MD
Professor o f Medicine, University o f Pittsburgh; Chief, Infectious Disease
Section, VA Medical Center, Pittsburgh [151]
D O RIF. ZALEZNIK, MD
Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Senior Physici­
an, Beth Israel deaconess Medical Center, Wellesley, Boston [130, 135,
145]
PETER ZIMETBAUM, MD
Instructor in Medicine, Harvard Medical School; Cardiovascular Division,
Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston [2 2 9 ,2 3 0 ]
PH ILIPPE E. ZIMMERN, MD
associate Professor of Urology, The university of Texas Southwestern Me­
dical School, Dallas [48]
Parantez içerisindeki numaralar yazarların yazdığı konuların numa­ A YTEK İN ALTINTAŞ
ralarını göstermektedir. Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Öğr.Üyesi
Adana (52, 53, 54, 97, 133, 336)
M ERA LA BA N
Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Kadın Hastalıkları ve Doğum A.B.D Öğr.Üyesi NURCAN ARAŞ ATEŞ
Mersin (336) Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Tıbbi Biyoloji ve Genetik A.B.D Öğr.Üyesi
Mersin (300, 3 5 1 ,3 5 2 ,3 5 3 )
BA H R İ A BA YLI
Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F Gastroentroloji B.D Adana (289) MUSTAFA A RA Z
Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F İç Hastalıkları-Nefroloji B.D. Öğr.Üyesi Gazian­
SIDDIK MOMİN ADAM tep (327, 333, 334)
Uz.Dr., Sağlık Bakanlığı Adana Numune Eğitim Hastanesi Nekroloji Klini­
ği Adana (37, 177, 178, 1 7 9 ,2 1 0 ,2 1 1 .2 1 2 ,2 1 3 .2 1 4 ,2 1 5 ,3 3 9 , 346) A TİLLA ARIDOĞAN
Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F. Üroloji A.B.D. Öğr. Üyesi Adana (95, 335)
YÜ CELA K BAŞ
Yrd.Doç.Dr.. Mersin Ü.T.F Kulak Burun Boğaz Hast. A.B.D Öğr.Üyesi D İL E K ARMAN
Mersin ( 2 9 ,3 0 ,3 1 ,8 7 )
Prof.Dr., Gazi Ü.T.F Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
A.B.D Öğr. Üyesi Ankara (147)
M URAT AKÇAY
Uz.Dr., Koşuyolu Kalp ve Araştırma Hast.Kaıdiyoloji Kliniği İstanbul
DİDEM ARSLAN
(244)
Arş.Gıv. Dr.,Çukurova Ü.T.F. İç Hastalıkları A.B.D Adana (3, 307, 308)

AYHAN A K Ç A YİĞ İT
AYNUR A TİLLA
Uz.Dr., Sağlık Bakanlığı Numune Hastanesi Hemodiyaliz Ünitesi Adana
(177, 178, 179, 210, 211,212, 213, 214, 215) Arş.Gıv.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalık­
ları A.B.D Öğr. Üyesi Samsun (222)

İLYAS A KD EM İR
Doç.Dr., Gazianlep Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Gaziantep (34. 238, SEL M A AY
244). Doç.Dr., İnönü Ü T.F Tıbbi Mikrobiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Malatya (180)

H A YR ETTİN AKDENİZ İS M E T AYDOĞDU

Doç.Dr., 100 Yıl Ü.T.F Araştırına Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ABD Prof.Dr., İnönü Ü.T.F Hematoloji B.D Öğr.Üyesi Malatya (104, 109)
Öğr. Üyesi Van (85)
SELD A BAĞIŞ
M AHM UT AKGÖZ Yrd.Doç.Dr. Mersin Ü.T.F Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D Öğr. Üye­
Uz.Dr., Sağlık Bakanlığı Tarsus Devlet Hastanesi Hemodiyaliz Merkezi si Mersin (323, 324)
Tarsus (92)
K E M A L BA K IR
A L P E R AKINOĞLU Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F. Patoloji A.B.D. Öğr. Üyesi Gaziantep (77, 82,
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Genel Cerrahi A.B.D Öğr.Üyesi Adana (90, 223, 83)
2 9 0 ,2 9 1 )

A YŞE BA LAT
H İK M E T A K K IZ
Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F Nefıoloji B.D Öğr. Üyesi Gaziantep (277, 280)
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Gastroenteroloji B.D Öğr. Üyesi Adana (292)

AKIN ERA SLA N B A LC I

M E H M E T N EC D ET AKKUŞ
Yrd.Doç.Dr., Dicle Ü.T.F Göğüs Cerrahisi A.B.D Öğr. Üyesi Diyarbakır
Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Kardiyoloji A .B.D Öğr.Üyesi Mersin (36, 231,
(259, 260, 262, 263, 264, 265)
235)

MUSA BA Lİ
ERSİN AKPINAR
Prof.Dr., Gazi Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr. Üyesi Ankara (332, 342)
Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Aile Hekimliği A .B.D Öğr.Üyesi Adana
(398)
C EN G İZ BEYAN
M E H M E T AKSOY Prof.Dr., GATA Hematoloji B.D Ankara (62, 118)
Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Gaziantep (32)
ŞEBN EM BIÇ A K Ç I
VAROL AKSUNGUR Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Nöroloji A.B.D Öğr. Üyesi Adana (358, 359)
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Dermatoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (55, 59)
A H M ET BİRAND
MUSTAFA A K TEK İN Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr. Üyesi Adana (226, 232,
Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Anatomi A.B.D Öğr.Üyesi Mersin (16, 46) 239, 243, 244)

S Ü LEY M A N A LIC I ZA H İT BO LAM AN

Yrd.Doç.Dr., Yüzüncü Yıl Ü.T.F Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Medi- Prof.Dr., Adnan Menderes Ü.T.F Hematoloji B.D Öğr.Üyesi Aydın (112,
kal Onkoloji B.D Öğr.Üyesi Van (101) 114)
 43

l CAV İT »OZ MELTEM DEMİRKIRAN

f Yrd.Doç.Dr., Karadeniz Teknik Ü.T.F Nöroloji A.B.D Öğr. Üyesi Trabzon Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Nöroloji A.B.D Öğr. Üyesi Adana (363, 364)
j i 169)
GÜL DENLİ
j »A C E R BOZDEMİR Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Dermatoloji A.B.D Öğr. Üyesi Adana (60)
} Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Nöroloji A .B.D Öğr. Üyesi Adana (357, 360)
I EBRU DERİCİ
} NAFİZ BOZDEMİR Arş.Grv.Dr., Mersin Ü.T.F Tıbbi Biyoloji A.B.D Mersin (201)
j Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Aile Hekimliği A .B.D Öğr.Üyesi Adana (397,
! 398) MUSTAFA DİKİLİTAŞ
Arş.Grv.Dr., İnönü Ü.T.F Hematoloji B.D Öğr.Üyesi Malatya (104, 109)
GÜLAY BÖREKÇİ
î Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F., Sağlık Yüksekokulu Öğr. Üyesi Mersin (221) İMDAT DİLEK
Doç.Dr., Yüzüncü Yıl Ü.T.F Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları, Hemato­
BELGİN BÜYÜKAKILLI loji B.D Öğr. Üyesi Van (113)
î Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Biyofizik A.B.D Öğr.Üyesi Mersin (103)
SÜLEYMAN L. DİNÇER
CELALETTİN CAMCI Prof.Dr., Sağlık Bakanlığı Numune Hastanesi, Kemik İliği ve Nakli Bölü­
! Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F Tıbbi Onkoloji A.B.D Öğr. Üyesi Gaziantep (64, mü Ankara (110)
; 86)
M. HAKAN DİNÇKAL
\ ABDULLAH CANATAROĞLU Yrd.Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr. Üyesi Gaziantep
■ Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Romatoloji B.D Öğr. Üyesi Adana (305,310, (237)
311,312)
İBRAHİM DOĞAN
j KUDDUSİ CENGİZ Yrd.Doç.Dr., Gazi Ü.T.F Gastroenteroloji B.D Öğr. Üyesi Ankara (297)
s Prof.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Samsun (347)
FİGEN DORAN
i MUKADDER ÇALIKOĞLU Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Patoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (40, 41)
j Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Göğüs Hastalıkları A .B.D Öğr.Üyesi Mersin
I (203, 205, 206, 208, 209) ŞABAN DORAN
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Üroloji A .B.D Öğr.Üyesi Adana (51,338)
î AHMET ÇAMSARI
Yrd Doç Dr., Mersin Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr. Üyesi Mersin (227, ŞÜKRÜ DUMLU
! 228) Prof.Dr., Gazi Ü.T.F Gastroenteroloji B.D Öğr.Üyesi Ankara (298, 345)

f ŞABAN ÇAVUŞLU MURAT DURANAY

j Prof.Dr., Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi En- Doç.Dr., Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği Ankara
| feksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü İstanbul (130) (340)
■|
I AYGÜL DOĞAN Ç ELİK MURAT DURDU
i Arş.Grv.Dr., İstanbul Ü.Cerrahpaşa T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Arş.Grv.Dr., Çukurova Ü.T.F Dermatoloji A .B.D Adana (56)
î Mikrobiyoloji A.B.D İstanbul (123)
j
RIZA DURMAZ
I EM EL SESLİ ÇETİN Prof.Dr., İnönü Ü.T.F Tıbbi Mikrobiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Malatya (150,
| Uz.Dr., Ankara Ü.T.F Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D Anka- 1 5 1 ,1 5 2 ,1 5 3 )
I ra (144)
BELDA DURSUN
{ İRFAN ÇİÇİN Prof.Dr., Pamukkale Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Denizli (329)
• Uz.Dr., Trakya Ü.T.F Medikal Onkoloji B.D Edime (102, 370)
İDRİS EMİR
J B. ÖZLEM ÇİMEN Uz.Dr., Sağlık Bakanlığı Antakya Devlet Hastanesi Dahiliye Kliniği An­
İ Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D Öğr. Üye- takya (45)
j si Mersin (325, 326)
BİNNUR ERBAĞ
AYLİN DALKIRAN Yrd.Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F İç Hastalıkları A.B.D Öğr. Üyesi Gaziantep
Arş.Grv.Dr., Çukurova Ü.T.F Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalık­ (334)
ları A.B.D Adana (134)
BAHADIR ERCAN
VEDAT DAVUTOĞLU Araş.Grv.Dr., Mersin Ü.T.F Biyokimya A.B.D Mersin (344)
Yrd.Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Gaziantep
(236) NESİMİ EREN
Prof.Dr., Dicle Ü.T.F Kalp Damar Cerrahisi A.B.D Öğr.Üyesi Diyarbakır
BÜLENT DEĞERTEKİN (2 5 9 ,2 6 0 ,2 6 2 ,2 6 3 , 264, 265)
Uz.Dr., Gazi Ü.T.F Gastroentereloji B.D Ankara (295, 345, 349, 350)
PINAR ERGİN
MESUT DEMİR Uz.Dr., Sağlık Bakanlığı Adana Numune Eğitim Hastanesi Nefroloji Klini­
Yrd.Doç Dr., Çukurova Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr. Üyesi Adana (234) ği Adana (346)

m'
w~

44

U.GÜNEY ERGÜN EM EL GÜRKAN

Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Aile Hekimliği A .B.D Öğr.Üyesi Adana (14) Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Hematoloji B.D Öğr, Üyesi Adana (63, 117)

M ELEK KOKSAL ERKİŞİ BİROL GÜVENÇ

Prof Dr., Çukurova Ü.T.F Onkoloji B.D Öğr. Üyesi Adana (89) Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Hematoloji B.D Öğr.Üyesi Adana (105,107,
305)
REHA ERKOÇ
Doç.Dr., 100.yıl Ü.T.F Araştırma Hastanesi Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Van GALİP GÜZ
(278) Doç.Dr., Gazi Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Ankara (341)

GÜLDEN ERSÖZ ALİ İRFAN GÜZEL

Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Klmik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkla­ Arş.Grv.Dr., Çukurova Ü.T.F Tıbbi Biyoloji A.B.D Adana (202)
rı A.B.D Öğr. Üyesi Mersin (165, 166, 167, 170, 171)

İSMAİL HANTA
YASEMİN ERTEN
Uzm.Dr., Çukurova Ü.T.F Göğüs hastalıkları A.B.D Adana (261)
Doç.Dr., Gazi Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr. Üyesi Ankara (343)

SERAP HASTÜRK
MURAT ERTÜRK
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Göğüs Hastalıkları A.B.D Öğr.Üyesi Adana (249,
Prof.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Mikrobiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Samsun (182,
250, 252, 253)
183)

H. MEHM ET HAZNEDAR
ŞABAN ESEN
Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F Genel Cerrahi A.B.D ( 90)
Yrd.Doç.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hasta­
lıkları A.B.D Öğr.Üyesi (146)
ŞEMİNUR HAZNEDAROĞLU
EMİNE GENÇ Doç.Dr., Gazi Ü.T.F İç Hastalıkları A .B.D ÖğrÜyesi Ankara ( 3 J3 , 319)
Yrd.Doç.Dr., Selçuk Ü. Meram T.F Nöroloji A.B.D Öğr.Üyesi Konya (366)
MEHM ET HOROZ
DEVRAN GERÇEKER Uz.Dr. Harran Ü,T.F İç Hastalıkları A.B.D Şanlıurfa (80, 191, 330)
Doç.Dr., Ankara Ü.T.F Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D Öğr.
Üyesi Ankara (145)
FATİH YÜK SEL IŞIKSAL
Uz.Dr., Çukurova Ü.T,F Gastroentroloji B.D Öğr.Grv Adana (287)
C EM İL GÖÇMEN
Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Farmakoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (72)
SÜLEYMAN İLHAN
Prof.Dr., Selçuk Ü. Meram T.F Nöroloji A.B-D Öğr.Üyesi Konya (368)
YÜK SEL GÖKEL
Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Acil A .B.D Öğr. Üyesi Adana (396)
A. SEZA İNAL
BERNA GÖKER Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon HtPtiddb
lan A.B.D Öğr.Üyesi Adana (158, 159, 160, 161, 162, 163, 164)
Doç.Dr., Gazi Ü.T.F Romatoloji B.D Öğr.Üyesi Ankara (314, 318)

MUSTAFA GÜÇLÜ TAMER C, İNAL

Uz.Dr., Başkent Ü. Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Gastroente­ Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Biyokimya A,B.D Öğr.Üyesi Adana (49, 50,
roloji B.D Adana (42) 75, 257, 293, 3 5 4 )

ALİ GÜL NURGÜL ARINCI İNCEL

Dr., Mersin Ü.T.F Kalp ve Damar Cerrahisi A .B.D Mersin (248) Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D Öğr.Üye­
si Mersin (321)

GÜVEN GÜL
Uz.Dr.,Sağlık Bakanlığı Antakya Devlet Hastanesi Kardiyoloji Kliniği An­
YÜK SEL KABLAN
takya (45) Yrd.Doç.Dr., Gaziosmanpaşa Ü-T-F Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nö­
roloji A.B.D Öğr. Üyesi Tokat (372)

E L İF GÜLER
Yrd.Doç.Dr. Gaziantep Ü.T.F Çocuk Onkoloji B.D Öğr. Üyesi Gaziantep GÜRHAN KADIKÖYLÜ
(98, 99) Yrd.Doç.Dr., Adnan Menderes Ü.T.F Hematoloji B.D Öğr.Üyesi Aydın
(114)
SERDAR GÜLER
Uzm.Dr., Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği Ankara MEHM ET KANADAŞI
(340) Yrd.Doç.Dr, Çukurova Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (241)

YÜ K SEL GÜMÜRDÜLÜ ÖZLEM KANDEMİR

Uz.Dr., Başkent Ü.Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Gastroentero­ Yrd.Doç. Dr., Mersin Ü.T.F Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalık-
loji B.D Adana (93) lan A.B.D Öğr. Üyesi Mersin ( 172. 173, 174, 175, 176 )

SUHAN GÜNAŞTI AYDIN KARAASLAN

Arş.Grv.Dr., Çukurova Ü.T.F Dermatoloji A.B.D Adana (60)
ŞABAN GÜRCAN
Yrd.Doç.Dr, Trakya Ü.T.F Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D
Öğr. Üyesi Edime (216)
Doç.Dr., Ankara Ü.T.F. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A .B.D Öğr.
Üyesi Ankara (142, 143, 144)
TARKAN KARARAN
Uz.Dr., Gazi Ü.T.F Gastroenteroloji B.D Ankara (296, 298, 342)
 45

ÇİMEN k a r a s u KEM AL KUL

Prof.Dr, Gazi Ü.T.F Tıbbi Farmakoloji A.B.D Öğr.Üyesi Ankara Uz.Dr., Başkent Ü. Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Gastroentero­
(181,242) loji B.D Adana (42)

YUSUF KARATAŞ SEDAT KU LECİ

Doç.Dr.,Çukurova Ü.T.F Farmakoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (9,70,71) Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F Göğüs Hastalıklan A.B.D Adana (168, 169)

BANU KARLILAR SEMİHA GÜLSÜM KÜRT

Dr., Fresenius Hemodiyaliz Ünitesi Adana (37) Yrd.Doç.Dr., Gaziosmanpaşa Ü.T.F Araştırma ve Uygulama Hastanesi Nö­
roloji A.B.D Öğr. Üyesi Tokat (373)
BELD E KASAP
Uz.Dr., Dokuz Eylül Ü.T.F. Çocuk Sağlığı ve Hastalıktan A.B.D İzmir (67, ÇİĞDEM KUZUCU
6 8 ,6 9 ,8 1 ) Yrd.Doç Dr., İnönü Ü.T.F Tıbbi Mikrobiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Malatya
(185, 186, 187, 188)
HALİL KASAP
Prof.Dr,, Çukurova Ü.T.F. Tıbbi Biyoloji ve Genetik A .B.D Öğr.Üyesi EJD ER KÜÇÜKALTIN
Adana (6 5 ,6 6 , 67, 68, 69, 81) Arş.Grv.Dr., Sağlık Bakanlığı Adana Numune Eğitim Hast, Aile Hekimliği
A.B.D (19, 47, 78 ,375)
M ÜLKİYE KASAP
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F. Tıbbi Biyoloji ve Genetik A .B.D Öğr. Üyesi HAKAN LEBLEBİC İO Ğ LU
Adana (6 5 ,6 6 , 67, 6 8 ,6 9 ,8 1 ) Prof.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
A.B.D Öğr. Üyesi Samsun (148)
ALİ KAYA
Prof.Dr., Mersin Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ALİ MATUR
A .B.D Öğr. Üyesi Mersin (124, 125, 126, 127, 128, 129, 132) Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Tıbbi Biyoloji A.B.D Öğr. Üyesi Adana (200,
2 0 1 ,202, 204)
HULUSİ KEÇECİ
Yrd.Doç.Dr., Düzce T.F Nöroloji A .B.D Öğr.Üyesi Düzce (371) İREM MATUR
İstanbul Ü. Cerrahpaşa Tıp Fak. Biyoloji Bölümü İstanbul (200)
YALÇIN KEKEÇ
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Genel Cerrahi A.B.D Öğr.Üyesi Adana (337) BİRGÜL M ETE
Arş Grv.Dr., İstanbul Ü.Cerrahpaşa T.F Enfeksiyon Hastalıklan ve Klinik
G Ü LLEYLA KILIÇ Mikrobiyoloji A.B.D İstanbul (120)
Uz.Dr., Embriyoloji ve Tıbbi Genetik Uzmanı, Adatıp Hastanesi İnfertilite
ve Tüp Bebek Ünitesi Adapazan (352) ABDULLAH MİLCAN
Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Ortopedi ve Travmatoloji A.B.D Öğr, Üyesi
YURDANUR KILINÇ Mersin (320)
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Çocuk Hematoloji B.D. Öğr. Üyesi Adana (61,
84, 106, 116)
SEVGİ MİR
Prof.Dr., Ege Ü.T.F Pediyatrik Nefroloji B.D Öğr.Üyesi İzmir (273)

NECATİ KlRALP
AYSAN MURTEZAOĞLU
Uz.Dr., RNC Diyaliz Merkezi Mersin (271)
Arş.Grv., İstanbul Ü.Cerrahpaşa T.F Enfeksiyon Hastalıklan ve Klinik Mik­
robiyoloji A.B.D İstanbul (122)
SÜHA KlRALP
Mak.Mühendisi., RNC Diyaliz Merkezi Mersin (271)
MUSTAFA NAMIDURU
Yrd.Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıklan ve Klinik Bakteriyo­
ALİ KOCABAŞ loji A.B.D Öğr.Üyesi Gaziantep (193)
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Göğüs Hastalıktan A .B.D Öğr.Üyesi Adana
(168, 169) ORAL NEVRUZ
Uz.Dr., GATA Hematoloji B.D Ankara (62, 105, 118)
ESRA KOCADURMUŞLU
Arş.Grv.Dr., Mersin Ü.T.F Kalp ve Damar Cerrahisi A .B.D Mersin ( 233, MÜNİFE NEYAL
240, 245) Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F Nöroloji A.B.D. Öğr.Üyesi Gaziantep (23, 24,
3 7 6 ,380, 380)
AYŞE FİL İZ KOÇ
Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F. Nöroloji A .B.D Adana (22, 356, 3 6 1 ,3 7 8 , 379) AYTÜL NÖYAN
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Pediyatrik Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Adana (276)
FATİN KOÇAK
Uz.Dr. Sağlık Bakanlığı Devlet Hastanesi İç Hastalıkları, Gastroenteroloji ŞULE OKTAY
Kliniği Tarsus (100) Prof.Dr., Omega Ar.Org. Dan. Eğ. Şirketi İstanbul (9,70)

FERİDUN KOŞAR ŞEYDİ OKUMUŞ

Doç.Dr., İnönü Ü.T.F Kardiyoloji A .B.D Öğr.Üyesi Malatya (229, 230) Arş.Grv.Dr., Çukurova Ü.T.F. Dahiliye A .B.D Adana (13)

ERKAN KOZANOĞLU MEHM ET DERYA ONUK

Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Fizik Tedavi ve rehabilitasyon A.B.D Öğr.Üyesi Prof.Dr., Atatürk Ü.T.F Gastroenteroloji B.D. Öğr. Üyesi Erzurum (18)
(312)
FEZA OTAĞ
FATİH KÖSE Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D
Aış.Grv. Dr.,Çukurova Ü.T.F. İç Hastalıklan A .B.D Adana (4) Öğr. Üyesi Mersin (219, 220, 221)
46

METİN OTKUN KÜRŞAT ÖZŞAHİN

Prof.Dr. Trakya Ü. T.F Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D Öğr. Arş.Grv. Dr., Başkent Ü. Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Aile He­
Üyesi Edirne (198) kimliği A.B.D, Adana (7, 15, 20, 44, 328)

M ÜŞERREF TATMAN OTE JN R EC EPÖ ZTÜ R K

Yrd.Doç.Dr.. Trakya Ü.T.F Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D Prof.Dr., İstanbul Ü.CcrrahpaşaT.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mik­
Öğr.Üyesi Edirne (217) robiyoloji A.B.D Öğr. Üyesi İstanbul (119. 120, 121, 122, 123)

IŞIL ÖCAL ÖMER NURİ PAMUK

Dr., Ç.Ü.T.F Biyofizik A.B.D Adana (Nobeller) Uz.Dr., Trakya Ü.T.F İç Hastalıkları A.B.D Edirne (309)

MURAT ÖKSÜZ CEM KAAN PARSAK

Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F Gastrocntroloji B.D. Adana (286) Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F Genel Cerrahi A.B.D Adana (290,291)

ORAL ÖNCÜL CENGİZ PATA

Yrd.Doç.Dr., Güllüne Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğilim Hastanesi Yrd.Doç.Dr., Başkent Ü. Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Gastro-
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü İstanbul (131) entereloji B.D Adana (76)

HATİCE ÖZBİLGE SAİME PAYDAŞ

Yrd.Doç.Dr., Harran Ü.T.F mikrobiyoloji A.B.D Öğr. Üyesi Şanlıurfa Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr. Üyesi Adana (274, 275)
(190)
MELTEM PEKPAK
ALTAN A. ÖZCAN Prof.Dr., İstanbul Ü.Cerrahpaşa T.F. Nefroloji D.B Öğr. Üyesi İstanbul
Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Göz Hastalıklım A .B.D Öğr.Üyesi Adana (28) (331)

CENGİZ ÖZCAN Ş. FATİN R EE L

Doç.Dr., Mersin Ü.T.F. Kulak Burun Boğaz Hast. A.B.D.Öğr. Üyesi Mersin Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Nöroloji B.D Öğr. Üyesi Adana (365, 377)
(3 0 ,3 1 )
ESRA SAATÇİ
DİLEK ÖZCENGİZ Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Aile Hekimliği A.B.D Öğr.Üyesi Adana
Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Anesteziyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (12, 39, (397)
266)
CEMAL SAĞLIKER
BURHAN ÖZDİL Dr., Sağlık Bakanlığı Meydan Sağlık Ocağı Adana (33, 194)
Arş.Grv.Dr., Çukurova Ü.T.F. İç Hastalıklım A .B.D Adana (8, 224)
HASAN SABİT SAĞLIKER
ALİ ÖZDÜLGER Dr., Sağlıker Nefroloji-Hipertansiyon Ünitesi, Adana ( 1 , 2 , 3 5 , 246)
Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Göğüs Cerrahisi A .B.D Öğr. Üyesi Mersin (88. 258)
YAHYA SAĞLIKER
BİROL ÖZER Prof.Dr., Çukurova Ü. T. F. Dahiliye-Nefıoloji B.D. Öğr.Üyesi Adana (1 ,2 ,
Uz.Dr., Başkent Ü. Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Gastroentero­ 3 ,4 , 5 ,6 ,7 ,8 , 10, 13, 15,20, 3 3 ,35, 3 7 ,4 3 ,4 4 ,4 5 ,4 7 ,7 3 ,7 4 ,7 8 ,7 9 , 80,91,
loji B.D Adana (4 3 ,9 1 ) 92, 93, 100. 108 , 177, 178, 179, 191, 194, 210, 21 1 ,2 1 2 , 213, 214, 215,
224, 246 ,247, 2 7 1 ,2 8 6 , 287,289, 299, 307, 308, 328, 330, 339,346, 375)
HÜSEYİN T.E ÖZER
Yrd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Romatoloji B.D Öğr. Üyesi Adana (306, 315, GÜRHAN SAKMAN
316, 317) Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F Genel Cerrahi A.B.D (223)

OKAY ÖZER NEŞE SALTOĞLU

Arş.Grv.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Nclroloji B.D Öğr. Üyesi Samsun (347) Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
A.B.D Öğr.Üyesi Adana (134, 135, 136, 137)
ALİ ÖZEREN
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Nöroloji A .B.D Öğr. Üyesi Adana (362. 374) SUNAY SANDIKÇI
Doç.Dr., Sağlık Bakanlığı Numune Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği Ada­
İBRAHİM HALİL ÖZEROL na (302, 303, 304)
Doç.Dr., İnönü Ü.T.F Tıbbi Mikrobiyoloji A.B.D Öğr. Üyesi Malatya (192,
195, 196. 199) MACİT ÜMRAN SANDIKÇI
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Gastroentıoloji B.D Öğr.Üyesi Adana (282, 283,
TUNCAY ÖZGÜNEN 284, 285)
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Fizyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (17)
AHMET SANİÇ
MERT UMUT ÖZKAYNAK Prof.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
Arş.Gör. İstanbul T.Ü Makine ve Mctallürji Bölümü İstanbul (Önsöz, İthaf­ A.B.D Öğr. Üyesi, Samsun (149)
lar)
YAKUP SARICA
PIRIL SAĞLIKER ÖZKAYNAK Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Nöroloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (21, 22,
Dr., Sağlıker Nefroloji-Hipertansiyon ünitesi Adana (1 ,2 , 35, 246) 27,355,356 3 6 1 ,3 7 8 ,3 7 9 )

NURGÜL ÖZPOYRAZ BÜNYAMİN SARITAŞ

Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Psikiyatri A.B.D Öğr.Üyesi Adana (385) Arş.Grv.Dr., Çukurova Ü.T.F. İç Hastalıkları A.B.D Adana (10, 225)
 47

NİHAT SATAR ATILLA TANYELİ

Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F. Üroloji A.B.D. Öğr.Üyesi Adana (96, 279, 281) Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Çocuk Hematoloji B.D Öğr. Üyesi Adana (115)

HAYRİYE SAYARLIOĞLU HÜLYA TAŞKAPAN

Yıd.Doç.Dr., lOO.yıl Ü.T.F Araştırma Hastanesi Nefroloji B.D Öğr.Üyesi
Van (278)
NEDİM YILMAZ SELÇUK
Prof.Dr., Atatürk Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr. Üyesi Erzurum (341)
Yrd.Doç.Dr., İnönü Ü.T.F. Nefroloji B.D. Öğr. Üyesi Malatya (269)
YEŞİM TAŞOVA
Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Klinik Bakteriyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
A.B.D Öğr. Üyesi Adana (138, 139, 140, 141)

ENDER SERİN MEHM ET SAİT TEK EREKO Ğ LU

Yıd.Doç.Dr., Başkent Ü. Adana Uygulama ve Araştırma Hastanesi Gastro­ Yrd.Doç.Dr., İnönü Ü.T.F Tıbbi Mikrobiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Malatya
enteroloji B.D Adana (43, 76, 91) (189)

.ŞÜKRAN SEVİMLİ BÜLENT TOKGÖZ

Çukurova Ü.T.F Sosyal Hizmetler Uzmanı, Tıp Tarihi A.B.D Arş.Gı v. Ada­ Yrd.Doç.Dr., Erciyes Ü.T.F Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Kayseri (268)
na (79)
H. ZEKİ TONBUL
Prof.Dr., Selçuk Ü. Meram T.F Nefroloji B.D.Öğr.Üyesi Konya (270)
MEHMET SOY
Doç.Dr., Trakya Ü.T.F Romatoloji B.D ve Sağlık Bilimleri Enstitüsü İııı-
ERGÜN TOPAL
minoloji A.B.D Öğr.Üyesi Edirne (309)
Uz.Dr., İnönü Ü.T.F Kardiyoloji A.B.D Malatya (229, 230)

SERDAR SOYDİNÇ
PERVİN TOPÇUOĞLU
Yıd.Doç.Dr., Gaziantep Ü.T.F. Kardiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Gaziantep
Uz.Dr., Ankara Ü.T.F İbni Sina Hastanesi Hematoloji B.D Öğr. Üyesi An­
(34)
kara (108)

BÜLENT SOYUPAK F E V Z İY E TOROS

Doç Dr., Çukurova Ü.T.F Üroloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (48, 94) Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Çocuk Psikiyatri A.B.D Öğr.Üyesi Mersin
(390)
NEHİR SUCU
Yıd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Kalp ve Damar Cerrahisi A.B.D Öğr.Üyesi' NECLA TÜ LEK .
Mersin (233, 240, 245, 248) Doç.Dr., Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Enfeksiyon Has­
talıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü Ankara (154, 155, 156, 157)
GÜLTEKİN SÜLEYMANLAR
Prof.Dr., Akdeniz Ü.T.F. Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Antalya (329) ÜMİT HIDIR ULAŞ
Yrd.Doç.Dr., Gülhane Askeri T.F. Nöroloji A.B.D Ankara (367)
MUSTAFA SÜNBÜL
Doç.Dr., 19 Mayıs Ü.T.F Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları
BAHAR ULUBAŞ
A.B.D Öğr.Üyesi Samsun (222) Yrd.Doç.Dr., Mersin Ü.T.F Göğüs Hastalıkları A.B.D Öğr. Üyesi Mersin
(2 5 1,254, 255, 256)

BERKSOY ŞAHİN
EBRU US
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Onkoloji B.D Öğr.Üyesi Adana (111)
Uz.Dr., Ankara Ü.T.F Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji A.B.D Anka­
ra (143)
GÜNŞAH ŞAHİN
Yrd.Doç.Dr.,Mersin Ü.T.F Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon A.B.D Öğr. Üye­ CENGİZ UTAŞ
si Mersin (322) Prof.Dr., Erciyes Ü.T.F. Nefroloji B.D Öğr.Üyesi Kayseri (268)

İDRİS ŞAHİN KAZIM UYGUN

Yrd.Doç.Dr., İzzet Baysal Ü. Düzce T.F. Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobi­ Yrd.Doç.Dr., Trakya Ü.T.F Onkoloji B.D Öğr. Üyesi Edirne (102, 370)
yoloji A.B.D Öğr.Üyesi Düzce (197)
M ERAL K EY ER UYSAL
İRFAN ŞENCAN Prof.Dr., Marmara Ü. Eczacılık Fak. Farmakoloji A.B.D Öğr. Üyesi İstan­
Yıd.Doç.Dr., Abaııt İzzet Baysal Ü. Düzce T.F. Enfeksiyon Hastalıkları ve bul (11)
Klinik Mikrobiyoloji A.B.D Öğr.Üyesi Düzce (218)
SONER UZUN
SEMA ŞİMŞEK Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Dermatoloji A.B.D Öğr.Üyesi Adana (58)
Sağlık Bakanlığı Adana Devlet Hastanesi Diyet Bölümü Adana (73, 74)
MEHM ET ÜNAL
Prof.Dr., Çukurova Ü.T.F Psikiyatri A.B.D Öğr.Üyesi Adana (384, 386,
I 1)1 TAMAM
387)
Vnl.l loç.Dr., Çukurova Ü.T.F Psikiyatri A.B.D Öğr. Üyesi Adana (384,
3S5, 386,387)
SELEHATTİN ÜNAL
Prof.Dr., Gazi Ü.T.F Gastroenteroloji B.D Öğr.Üyesi Ankara (296, 348)
Lİ LÜFER TAMER
I hu, I >r.. Mersin Ü.T.F Biyokimya A.B.D Öğr.Üyesi Mersin (344) ÇAĞATAY ÜNSAL
Uz.Dr., Çukurova Ü.T.F İç Hastalıkları A.B.D Adana (107)
I ERDI TANIR
Yıd.Doç.Dr., Çukurova Ü.T.F Halk Sağlığı A.B.D Öğr.Üyesi Adana ( 391, M ERAL ÜRÜNSAK
392, 393, 394, 395) Arş.Grv. Dr., Çukurova Ü.T.F Mikrobiyoloji A.B.D Adana (204)
2 mallik arayışım kapsamalıdır. Fizik muayene sistematik olmazsa,
hastalığın tiim görünüşlerini açıklamak için zıuuııu verine işleği ve
lıekinıleıiııkinden Farklı kültürlere, yaşam tarzlarına, davranışlara
ve değerlere salıip hastalarla görüşürken önyargısız bir tutum, insa­
ni bir hekimin birkaç özelliğidir. Her hekim, zaman zaman, güçlü
ııegaıil' (veya giiçlii pozitif) tutumda hastalarla yüz yiizc gelenektir.
Hekimler, böyle hastalara ve durumlara kendi reaksiyonları karşı­
sında uyanık olmalıdır ve tüm hareketlerinde hastaların çıkarları
esas dürtü kalaeak şekilde, davranışlarını bilinçli olarak izlemeli ve
kontrol etmelidir.
Hasla bakımının önemli bir görüşü, "hayat kalite"sinin değer­
lendirilmesini, her hastanın eıı çok ııeyc değer verdiğinin sübjektif
bir değerlendirmesini içerir. Böyle bir değerlendirme, genellikle
düşünceli, acelesiz ve sık tekrarlı konuşmalarla edinilen ayrıntılı ve
bazen mahrem hasta bilgisini gcrckıirir.Bıı durumlarda, tedavi yön­
temindeki zaman sınırlaması problem yaratır.
Dr. Francis Peabody 'ııiıı üç çeyrek asır önce söylediği, şimdi
daha geçerli olan meşhur sözleri:
H ekim ve h a sın a n ıs ın d a k i in a l in in k iş is e l ilişkin in ö n em i
g e r e k liğ i k a d a r v u rg u lan m azsa d a , o la ğ a n ü stü f a z l a m ik tard a
v akan ın h em lan ı h em ted a v is i d ir e k o l a r a k o n a b a ğ lıd ır, K lin is-
y en in tem el d e ğ e r le r in d e n b ir is i in sa n lığ a o la n ilgisidir. Ç iin k ii
h a s ta n ın te d a v is in in sırr ı h a s t a y a b a k m a n ın için d ed ir.
K LİN İK B E C E R İL E R Hikaye Alma Bir hastalığın yazılı hi­
kayesi. hastanın hayatındaki medikal hususların tümünü şeklctmc-
lidir. Yeni olmuş hadiseler en çok dikkat edilmesi gerekenlerdir.
Hasiamıı sözü bölünmeden hastalığıyla ilgili hikayesini anlatma
imkanı verilmeli, hastayla ilgili olduğunu, teşvik ettiğini ve eırıpa-
tisini hekim belirtmelidir. Hasta ile ilişkili önemsiz ya da uzak gibi
görülebilen ama tıbbi sorunun çözümünde anahtar olabilecek olay­
ların varlığında hekim uyanık olmalıdır.
Bilgi verici bir hikaye, semptomların sırayla listelenmesinden
daha fazlasıdır; hastaları dinlemektir, semptomlarını anlatış yollan­
ın not etmektir. Seslerinin yükselip alçalması, yiiz ifadeleri, hareket
ve tavırları hastaların semptomlarını toplamada önemli ipucu ola­
bilir. Alınan hikaye sıklıkla toplama bilgi içerir. Hastalar, tıbbi çok-
bilınişlikleri içinde ve gerçekleri anımsama yeteneğinde farklılık
gösterirler. Bu nedenle, tıbbi hikaye mümkün olan her seferinde te­
yit edilmelidir. Aile ve sosyal öykü de, aynı zamanda düşünülen
hastalık tiplerinde iç yüzünü gösteren önemli bir anlayış sağlayabi­
lir. Hikayeyi dinlerken, hekim yalnızca hastalıkla ilgili şeyleri de­
ğil. aynı zamanda hastayla ilgili birşeyleri de keşfeder. Hikaye al­
ma süreci, hastanın tavırlarını gözleme ve fizik muayenede bakıla­
cak özelliklerin daha adamakıllı izlenme imkanını sağlar.
Öykiiyii açığa çıkarmak, daha sonraki ideal hasta-hekim ilişki­
sinin temeli olacak özel bir ilişkinin oluşmasını sağlar. Hastanın
hastalığını algılamasının sağlanması, hekimden ve sağlık hizmet
sisteminden beklentilerini geliştirmesinde ve hastalığın mali ve
sosyal imajını değerlendirmesinde yardımcı olur. Hasta-hekim iliş­
kisinin gizliliği vurgulanmalıdır ve hastaya hikayenin göz ardı edi­
lemeyecek herhangi bir durumunu, fark gözetmeden belirtme im­
kanı verilmelidir.
Fizik Muayene Fiziksel bulgular, hastanın hikayesinde zaten
belirttiği, fonksiyonel ve yapısal değişikliklerle loıvvetlendirildi-
ğiııde önemi artan objektif belirtilerdir. Mamafih, zaman zaman, fi­
ziksel bulgular hastalığın tek kanıtları olabilir.
Fizik muayene hastanın rahatı ve namusu düşünülerek, sistem­
li ve baştan aşağı yapılmalıdır. Her ne kadar, dikkat sıklıkla hika­
yedeki hasla organ veya vücut bölgesine yönelse de, yeni bir hasta­
nın muayenesi, baştan ayak başparmağına kadar objektif bir anor­
önemli kısımlar atlanabilir. Hikayenin ayrıntıları gibi, muayene so­
nuçları da hafızada çarpıklık yaratacak şekilde saatler sonra değil
de, ortaya çıktığı anda kaydedilmelidir. Fiziksel tanıda beceri, tec­
rübe gerektirir, fakat bulguları onaya çıkarmada başarıyı belirleyer
yalnızca teknik değildir. Yayılmış birkaç peleşi .hafif bir diyastolik
üfüriim veya karında küçük bir kitlenin tespiti, daha keskin gözle­
rin ve kulakların veya daha hassas parmakların değil, bu bulgulara
hazır bir zihnin sorusunun tespitidir. Fiziksel bulgular değişebilece­
ğinden, fizik muayene, klinik durumların garantisi olarak sıklıkla
tekrarlanmalıdır.
L ab o ratu ar Testleri Bir dizi laboratuar testlerinin uygulanır
olması, klinik problemlerin çözümünde bu çalışmalara olan güve­
nimizi artırmıştır. Laboratuar verilerinin toplanması, hekimi, hasta­
nın dikkatli gözlemi, muayenesi ve çalışılması sorumluluğundun
kurtarmaz. Böyle testlerin kısıtlılığını akılda tutmak esastır. Kişisel
olmayan kalite, karışıklık ve açık kesinlikleri nedeniyle, genellikle
testlerin kendilerinin, testlerde kullanılan aletlerin ve onları uygu­
layan ya da yorumlayan bireylerin hatalı olma ihtimallerine bak­
maksızın bir otoriıc kazanırlar. Hekimler, yapılmasını söyledikleri
laboratuar işlemlerinin masrafıyla, sağlayacakları bilginin değerini
kıyaslamalıdırlar.
Basit laboratuar testleri nadiren önerilir. Onlar genellikle, sık­
lıkla kullanılan çoklu testlerin bataryası olarak bulunurlar. Örneğin,
hepatik fonksiyon anormallikleri kronik karaciğer hastalığının tanı­
sını destekleyen genel güçsüzlük ve artan yorgunluk gibi nonspesi-
fik semptomları sağlayabilir. Bazen yükselmiş serum kalsiyum se­
viyesi gibi tek başına bir anormallik hiperparatiroidizm veya alttan
yatan ıualignite gibi özel hastalıkları işaret eder.
Tarama testlerinin düşünceli kullanımı gelişigüzel laboratuar
testleriyle karıştırılmamalıdır. Tarama testlerini kullanımı daha dü­
şük giderli tek bir kan örneğinden, elverişli olarak bir grup labora­
tuar saptamalarını başarmak esasına dayanır. Tarama testleri yaygın
hastalık ve bozuklukların yönetiminde en faydalıdırlar, sonuçları
aksi takdirde daha masraflı olacak yararlı testleri ya da müdahale­
leri yönetir. Biyokimyasal ölçümler, kan sayımı, idrar analizi ve se-
dimentasyon oranı gibi basit laboratuar ölçümleriyle birlikte, sık­
lıkla patolojik bir durumun varlığı için büyük bir ipııcıı olmuştur.
Aynı zamanda hekim, anlamlı hastalığı, ister istemez akla getirme­
yecek tarama testlerinin içinden, ara sıra olan anormallikleri değer­
lendirmeyi öğrenmelidir.. Aslında iyi olan bir insanın izole bir la­
boratuar çalışmasının raporundaki anormallik sonrasındaki derin
bir çalışma hemen her zaman gereksiz ve verimsizdir. Hastalara ru­
tin olarak uygulanan 4 0 ’dan fazla testin içinden, bir veya ikisi ge­
nellikle biraz anormaldir. Altta yatan bir hastalığın hiç şüphesi yok­
sa, çoğunlukla anormalliğin bir laboratuar hatasını göstermediğini
ispatlamak için bu testler tekrarlanır. Eğer bir anormallik onaylanır­
sa, hastanın durumu ve diğer test sonuçlarının çerçevesinde potan­
siyel anlamını belirlemek önemlidir.
Görüntüleme Teknikleri Ultrasonogrnfi mevcudiyeti, daha
önee ulaşılamayan organları izotoplar aracığılıyla görüntüleyen çe­
şitli scanler, kompııtürize tomografi, ve manyetik rezonans imaging
yeni tanısal ufuklar açmıştır ve hastalara faydalı olmuştur. Çünkü
bu yeni teknikler invazif olanların yerine geçmiştir. Noninvazif tek­
noloji için istek anlaşılırken, bu testlerin uygulanmasındaki harca­
malar sıklıkla yüksektir ve edinilen bilginin potansiyel faydalarını
değerlendirirken iyice düşünülmelidir.
HASTA TEDAVİSİNİN E SA S LA R I Tıbbi K a ra r Verilme­
si Hem hekim hikayeyi alırken, fizik muayeneyi yaparken ve labo
ratııar ve görüntüleme verilerine bakarken hem de kısmen sonrasın­
da ayrıca tanıların ve tıbbi karar vermenin meydan okuyucu süreci
başlar. Ayırıcı tanıları formül halinde açıklamak sadece derin bir
 ■ ......... i' I........ U-r.il ayın zamanda çeşitli hastalıkların rölutif olası-
•i.iiıııı, ıl.-ğcrlendirebilme ve daha az benzer olabilecek, gözden
i ............ hi s h'i in önemini anlayabilme yeteneğini gerektirir. Bir ta-
ı i ,ı ■,ıı ııKik bilimsel metod uygulamasını gerektirir. Özel bir teşhi-
ı kaimi ı-ııııck veya reddetmek için değerlendirmede hipotezler ku-
ii.mr, veriler loplunır ve objektif sonuçlara varılır. Ayrıca tanının
i ı ıli/ı lekrarlııyıeı bir süreçtir. Yeni bilgiler ve test sonuçları edinil-
■iıkı-, diişiinülen hastalık süreçleri grubu uygun olarak daralabilir
ı-.a genişleyebilir. Tıbbi karar verme, tanısal ve tedavi süreçlerin-
’ bu meydana gelir.İlave testlerin ordır edilmesini, danışmalar için
m alan ve tanı ve tedavi hakkında kararları içerir. Bu işlem, hasta­
lığın doğal hikayesini vc patofizyolojisini derinlemesine anlamayı,
İm ders kitabında neden kuvvetlice bu özelliklerin üzerinde durul­
duğunu açıklamayı gerektirir. Aşağıda anlatıldığı gibi, karar verme
ı.aima dayalı olmalıdır. Buna uyarak, hastaların hekimlerce bilinı-
.el bilgiden tam yarar çıkartmalarını sağlamalıdır.
Kanıta Dayalı Tıp Sackctt, kanıta dayalı tıbbı "hasta bireyle-
ı m bakımı için kararlar verirken, geçerli eıı iyi kanıtın dürüst, kesin
ve ıcdbiıli kullanımı” olarak tanımlamıştır. Tamıtamına ele geçiri­
len kanıt, genellikle tarafı tutulan anektodal deneyimle zıtlaşır. Hat-
ıa eıı deneyimli hekimler bile, karar vermede daha büyük daha ob-
jikıif çalışmaların uygulanmasının önemine uyum sağlamışlarsa,
seçilmiş hastalarla olan yeni deneyimlerden etkilenirler. Prospcktif
olarak tasarlanmış, çift kör randomize kinik çalışmalar, terapötik
kararlar hakkında kanıt sağlanması için "altın standarfi simgeler,
lakat tek kaynak değildir. Hastalık ve prognozunun doğal hikayesi
lıakkındaki değerli kanıt, prospektif kohoıt çalışmalarından ve ana-
Iiıik tetkiklerden gelebilir.Diagnostik testlerin doğruluğu üzerine
ikna edici kanıtlar, spesifik bir hastalıktan şüphenden hastaların
çapraz kesimli çalışmalarından çıkarılabilir. Kanıtlar, biıbirlcriyle
kıyaslanabildi ve birmctaanalizle yada sistemik gözden geçirmey­
le suuuUıbilen çoklu incelemelerle onaylandığında gayet güçlenmiş
ulur.
En iyi ve en geçerli kanıtı uygulama hatasına düşen hekim, has-
ı;ıyı gereksiz yere riske atmış olur. Mamafih, en uygun kanıtın bil­
gisi ya da en uygun kanıta hızlı geçiş, optimal bakım için yeterli de­
ğildir. Hekim, soruyla kanıtın hastayla ilgili olup olmadığını vc
eğer öyleyse, herhangi özel bir durumda uygulanmasının sonuçla­
nın bilinçlidir. Derin bir kanıt uygulama için gereken beceriler ve
karar, artan bir meydan okuma sunar. Gerçekten de, "iyi bir doktor”
Kimıtamına clc geçirilen kanıtın sürekli büyüyen şeklini (tıp bili­
mi). duyarlı, merhametli bir tavırla (tıp sanatı) kullanan kişi şeklin­
de yeniden tanımlanabilir.
Biyolojik vc fizyolojik mekanizmaların anlaşanı, çağdaş tıbbın
temelini oluştururken, bir tedavi modalitesi seçildiği zaman, en faz­
la öncelik genellikle altta yattığına inanılan siireçtense k lin ik m a s ­
r a fa tanınır. Örneğin, miyokard enfarktüsü olan hastalar on yıllar­
ca. bunların vertriküler fıbrilasyon vc ani ölüm habercileri olduğu­
na inanıldığından, sık ventrikiilcrekstrasistolleri baskılayan ilaçlar­
la sezgisel olarak tedavi edilir. Klinik çalışmalar, mamafih, antiarit-
mik ajanların böyle hastalarda gerçekten ölüm riskini artırdığına
dair sabit kaıııt sağlamıştır. Bu bulgu, ekstrasistollcrin fatal olayla­
rın sebebinden ziyade yüksek riskin belirleyicileri olduğunu ileri
Mirer.
Uygulama Kılavuzları Hekimler, potansiyel olarak faydalı ta­
nı tekniklerini ve terapötik tercihleri gösteren, büyük, artan ve ge­
nellikle şaşırtıcı bir kanıt şekliyle yüzyüzedir. Akıllı ve maliyet et­
kili tıp uygulaması, özel bir hasta ve klinik duruma en yerinde se­
ni illeri yapmaktan ibarettir. Profesyonel organizasyonlar ve hükü-
...... ajansları bu çabada, hekimlere ve diğer sağlık hizmetlerine
•unlun etmede, resmi klinik uygulama temel kitapları geliştirmek­
ledir Temel yayınlar geçerli olduğunda ve uygun şekilde uygulan-
di ’ iııda, belirli tanı veya semptomlu hastaların yönetimi için fayda­
lı İm iskelet sağlarlar. Özellikle standartın altında bakım almayla
■in si/ sağlık bakım çıkarları olan hastaları koruyabilirler. Rehber
. ■nılıır, avın zamanda cliirüst sağlık hizmetlerini, malpraktisin uy-
3
günsüz ithamlarından ve toplumu tıbbi kaynakların fazla klulanı-
mıyla ilişkili aşırı masraflardan korur. Diğer yandan klinik rehber
kitaplar tıbbın kompleksitesini fazla basitleştirmeye meyillidir.
Perspektifleriyle ayrılan farklı gruplar, orta yaş grubundaki insan­
lar için periyodik sigmoidoskopi ihtiyacı kadar temel konular hak­
kında çeşitli öneriler geliştirebilirler. Ayrıca temel kitaplar lıcr bir
bireyin ve hastalığının eşsizliğini hesaba katarrıaz ve bu beklene­
mez de. Hekimin karşılaştığı meydan okuma, klinik uygulama te­
mel kitaplarını hazırlayan ustaların önerdiği faydalı tavsiyeleri gtî"
zü kapalı olarak kabul etmeden veya onlarla sınırlanıp uygunsuz
duruma düşmeden klinik uygulamayla birleştirmektir.
Tedavi Sonuçlarının Değerlendirilmesi Klinisyenler genel­
likle terapötik bir müdahalenin masraflarını kararlaştırmak için o b ­
j e k t i f l e mevcut ölçülebilir parametreleri kullanırlar. Örneğin, k:ın-
basıncı seviyesi, bir anjiyogramdaki bir koroner arterin açıklığı ve­
ya radyolojik değerlendirmede bir kitlenin boyutu gibi fizik ya da
laboratuvar değerlendirmelerindeki bulgular kritik önem için bilgi
sağlayabilir. Mamafih, hastalar genellikle sübjektif nedenlerden
dolayı tıbbi ilgi ararlar; acıdan arınmak isterler, fonksiyonlarını ye­
niden ele geçirmek ve hayattan zevk almak isterler. Bir hastanın
sağlık durumunun veya yaşam kalitesinin öğeleri, fiziksel konfor,
fiziksel aktivite için kapasite, kişisel ve profesyonel fonksiyon,
seksüel fonksiyon, idrak fonksiyonu ve baştanaşağı sağlık idrakim
içerebilir. Bu önemli alanların heıbiri, planlanmış görüşmeler ara­
cılığıyla veya özel olarak tasarlanmış anketler aracılığıyla değer­
lendirilebilir. Böyle değerlendirmeler aynı zamanda, hekimin özel­
likle kronik hastalıkta hastanın kendi yetersizliğine sübjektif bakı­
şını vc tedaviye cevabını değerlendirebileceği faydalı parametre.,
sağlar. Tıp uygulaması hem objektif hem de sübjektif sonuçların
değerlendirilmesini ve integrasyonunu gerektirir.
Yaşlıların Bakımı Önümüzdeki pekçok on yıl boyunca, tıp uy­
gulaması artan yaşlı populasyonunun sağlık bakım ihtiyaçlarıyla
çokça etkilenecektir. Birleşmiş Milletlerde 65 yaşın üstündeki popu-
lasyon önümüzdeki 30 yıl içinde neredeyse üç katı olacaktır. Yaşlan­
mayla ilişkili gelişen fizyoloik süreçleri, yaygın hastalıklara yaşlıla­
rın farklı yanıtları ve genellikle yaşlanmayla meydana gelen depres­
yon, demans. zayıflık, üriner inkontinans ve fraktürler gibi hastalık­
ları anlamanız vc takdir etmeniz esastır.Yaşlılar, ilaçlara, büyük kıs­
mı, değişen farmokokinetik ve farmakodinamiğe bağlı olan daha
çok yanetkilcre sahiptir.Digoksin ve aminoglikozidler gibi yaygın
kullanılan ilaçlar, yaşlılarda yarı ömürlerini uzatmışlardır ve santral
sinir sistemi gibi dokular benzodiazepinler ve narkotikler gibi belli
ilaçlara daha duyarlıdır. Yaşlılarca kullanılan büyük miktardaki ilaç­
lar, özellikle bakım koordine olmayan pekçok hekim tarfından sağ­
lanmaktaysa, istenmeyen etkileşimlerin riskini artırır.
Erkeklere Karşılık Kadınlardaki H astalıklar Geçmişte, pek
çok epidemiyolojik çalışmalar ve klinik çalışmalar erkekler üzeri­
ne odaklanmıştı. Şimdi takdir edilmektedir ki; hem kadınlara hem
erkeklere bela olan hastalıklarda anlamlı cinsiyet farklılıkları var­
dır. 50 yaşın altında akut miyokard enfarktüsü olanlarda, kadınların
mortalite oranları, erkeklerinkine göre anlımlı olarak yüksektir. Hi­
pertansiyon, Afrikan-Amerikan kadınlarda, erkek karşıtlarına güre
daha yaygındır (ve Afrikan Amerikanlarda beyaz erkeklerden daha
yaygındır), osteoporoz östrojenin menapozal kaybını işaret ederek,
kadınlarda daha yaygındır, lupus eritematozis, mültipl skleroz vc
primer biliyer siroz gibi imrnün sistemi ilgilendiren hastalıklar ka­
dınlarda daha sıklıkla meydana gelir ve kadınların ortalama yaşam
beklentisi erkeklerden daha fazladır.Geçmiştc yeterli olarak dikka­
ti çekmemiş bir konu olan kadın sağlığı konularına, son zamanlar­
da hatırı sayılır bir dikkat gösterilmektedir. Sürmekte olan çalışma­
ların, cinsiyet farklılıklarının mekanizmalarıyla ilgili ve belli hasta­
lıkların sonuçları ile ilgili anlayışlarımızı arttırması gereklidir.
İyatrojenik Bozukluklar İyatrojenik bir hastalıkta, bir tera­
pötik veya tanısal manevranın bozucu etkileri, müdahalenin yapıl-
4 Hekim duygusal, fiziksel ve ruhsal destek sağlamalı veya ayar­
dığı dununda bağımsız olarak patoloji yaratabilir. Hospitalize has­
taların cn azından % 5’ indc ilaç ters etkileri meydana gelmektedir
ve iıısidans bıiyiik miktarda ilaç kullanımı ile artar. Klinik dunun
ne olursa olsıın, faydalı etkisi, potansiyel tehlikeleri ve ücreti için
tam önemle güçlü tcrapötik ölçümleri akıllıca kullanmak, hekimin
va/.ilesidir.Tüm tıbbi yöntemler, tanısal ya da tcrapötik, zarar po­
tansiyeline sahiptir. Fakat muhtemel risklerden ötürü, tanı ve teda­
videki mantıklı basamaklar atlanırsa, modern bilimsel tıbbın yarar­
larını sağlamak imkansız hale gelir. ’'Mantıklı’', hekimin bir prose­
dürün leylılc ve aleyte olan noktalarını tarttığını ve mümkün oldu­
ğu kadar objektif kanıt tentelinde sonuçlandırdığını, bir tanıyı bil­
dirmek için, rahatsızlığın çaresi ve hastalığın tedavisi için bunun
gerekli olduğunu ifade eder. Mamafih, bir hekimin yapabileceği za­
rar. ilaçların ve yöntemlerin ihtiyatsız kullanımı ile sınırlı değildir.
Eşit olarak önemli olan yanlış değerlendirilmiş ve doğrulanmamış
sözlerdir. Hekim, bir kalp üfıiriimü bulgusunu yanlış yorumlama
temelinde tehlikeli bir tanıyı riske attığı için, pek çok hasta kardi-
yak bir nevroz geliştirmiştir. Sadece tanısal prosedür yada tedavi
değil avın zamanda hekimin sözleri ve davranışı da hasara yolaçma
kapasi tcsiııdcdir.
Bilgilendirme Sonrası İzin Hastalar çoğunlukla, ağrılı veya
biraz risk arzeden tanısal ve tcrapötik yöntemleri gereksinirler.
Böyle pek çok prosedür için, hastaların bir rıza formu imzalamala­
rı gerekir. Hasta bu yöntemlerin gerektirdiği riskleri açıkça anlama­
lıdır; bu, "bilgili izin”iıı tanımıdır. Hekim için, yöntemleri açık ve
anlaşılır bir tutum içinde anlatmak vc hastanın hem yöntemin tabi­
atını hem de devamındaki riskleri kavrayıp kavramadığını soruştur­
mak gereklidir. Hospitilizasyon tabiatında var olan, bilinmeyenin
korkusu böyle açıklamalarla yatı.ştırılabilir.
Tedavi Edilemezlik ve Ölüm Hiçbir problem tedavisiz bir
hastalıklı hastada varolandan daha stresli olamaz, özellikle erken
ölüm kaçınılmaz ise. Hasta ve ailesine ne söylenmelidir, yaşamı
sürdürmek için hangi ölçütler alınmalıdır,yaşam kalitesini korumak
için neler yapılabilir, ve ölüm nasıl anlatılmalıdır?
Tedavi edilemez hastalık ve terminal bakım kavramı, genellik­
le kanser örneklerini akla getirir. Mamafih, kronik obstriktif akci­
ğer hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, böbrek veya hepatik yet­
mezlik ve kuvvetli enfeksiyonu içeren diğer pek çok son dönem
hastalıklı hastalar, benzer sorunlarla karşılaşırlar. Bu vakaların her-
birindc aynı terminal bakım kuralları uygulanmalıdır. Hastanın ih­
tiyaçlarına odaklanmış küçük gözüken şeyleri yapmak, kişinin son
haftaları veya günleri sırasında rahatlığını ve itibarım yenilemek
için çok şey yapabilir. Ayıtı şekilde, ağrı kibarca analjezikle yöne­
tilmelidir. Tüm çabalar nefesin kısalığım hafifletmek için ve iyi cilt
bakımı sağlamak için yapılmalıdır.
Gerçi bazıları diğer şekilde tartışırlar; hasta önemli aile sorum­
lulukları olan bir yetişkin olsa dahi, hastaya "herşeyiıı” doğrudan
doğruya anlatılması gerekir, gibi bozulmaz bir kural yoktur. Ne ka­
dar anlatılacağı, bireyin yakın ölüm olasılığıyla ba.şedebilme yete­
neğine bağlı olmalıdır.Sıklıkla bu kapasite zamanla artar ve müm­
kün oldukça, birdenbireden ziyade kademeli açıklama en iyi strate-
jidir.Akıllı ve anlayışlı bir hekime,sıklıkla bir hastanın neyi bilmek
istediği vc ne zaman bilmek istediği anlayışıyla rehberlik edi-
lir.l lastanııı dini inançları da aynı zamanda değerlendirmeye alıııa-
bilir.Hastayn hekimle bir konuşma ve sorular sorma olasılığı veril­
melidir. Hastalar, ölümle ilgili duygularım aile bireylerine göre da­
ha objektif ve daha az duygusal olabilen hekimleriyle paylaşmayı
daha kolay bulabilirler. William Oslcr’in yazdığı gibi;
.Şu k e s in d ir : sizin işiniz siy a h ş a p k a y ı ta kıp hüküm v er iy o r g i ­
bi, h iç b ir h a stan ın ü m idin i h a s ta d a n a lm a k d eğ ild ir. U mııt h e p i­
mi.: içindir.
Hasta direkt olarak ’ oluyor muyum'’ diye sorsa bile, hekim bu­
tum bilgi için bir rica mı yoksa teminat için bir ısrar mı olduğunu
belirlemeye gayret etmelidir. Sadece, hasta ve bekim arasındaki
açık bir iletişim bu somya karar verebilir vc bekime, ne söylemesi
ve nasıl söylemesi için rehberlik edebilir.
lamalıdır ve merhametli, acelesiz ve açık olmalıdır. Ellerinden ge­
lebilecek olandan daha fazlası vardır. Ağrı uygun olarak kontrol
edilmelidir, insanlık itibarı sürdürülmeli vc aileden izolasyondan
kaçımlmalıdır.Bakımın bu görünüşleri, yaşam destekleyici aletlerin
zoıia içeri girmesinin kolayca kişinin dikkatinden kaçabileceği ve
yaşam korkutucu hastalık yerine, konsantrasyonları cesaretlendiri­
ci yerler olan hnstnlenclerdc gözden kaçmamalıdır,aksi takdirde sa­
vaş nc olursa olsun eninde sonunda kaybedilir. Terminal hastalık
suretinde, ilaçların hedefi bakımdan bakıma, dönemin cn derin his-
lcriyle değişmelidir. Ölmekte olan hastaya bakım önerirken hekim,
aile bireylerine bilgi sağlamaya ve onların suç ve acılarıyla başet-
ıneyc hazırlanmış olmalıdır. Doktor için, aileyi yapılması gereken
herşeyiıı yapıldığına ikna etmek önemlidir.
"Resüsıtasyon Yapmayın" Em irleri ve Tedavinin kesilmesi
Zamanında vc tısta bir tutumla yönetildiğinde, kardiyopulmoncr rc-
süsistasyon genellikle ani, beklenmedik ölümün önlenmesinde fay­
dalıdır. Mamafih, tersi için nedenler olmadığı sürece, yalnızca ter­
minal, tedavi edilemez hastalığı olan hastanın yaşamım uzatmak
için bu prosedür uyguluıımamalıdır.Resüsite etmek veya etmemek
veya hatta tedavi edilemez ve terminal olarak hasta olan kişiyi te­
davi etmek kararı sıklıkla gözden geçirilmelidir ve hastanın duru­
mundaki herhangi bir beklenmedik değişiklikler dikkate alınmalı­
dır. Bıı şartlarda, sıvıların veya yiyeceğin yönetimi, tedavi olarak
düşünülür. Bu kararlar, ayın zamanda lıcııı altta yatan tıbbi durumu,
özellikle reversibilitesini, hem de hastanın isteklerini, özellikle br
canlı vasiyetinde veya öneri direktifinde belirtilmişse, gözönündc
tutulmalıdır. Eğer hastanın istekleri direkt olarak tahkik edilemez­
se, yakın bir akraba veya hastanın isteklerini aktarmada güvenile­
bilecek ve basta için cn iyisine rehber olabilecek başka bir vekile
dnnışılmalıdır.Ha.stanm özerkliği -seçim tedaviye devam ya da te­
davi sonlandırılması olsa da veya bir kardiyopıılmoner arrest duru­
munda resüsite edilmek veya edilmemek olsada- en üstün olmalı­
dır. Mahkemeler, yetkin hastaların tedaviyi reddedebileceğini ve
yetkin olmayan bir hastanın yaşam desteği ilgili önceki ifade edil­
miş isteğinin bu yüzden saygıyla karşılanması gerektiğini belirt-
mişlerdir.Ölüm vc ölnıc sürecini içeren sorunlar tıptaki en zorlardır.
Onlara rasyonel olarak vc tutarlı olarak yaklaşmak için, hekin. tıb­
bın hem bilimini hem de sanatını birleştirmclidir.
HEKİM İN B Ü Y Ü Y E N R O L Ü Genetik ve Tıp Genomik ta­
rih tıp uygulamasında neredeyse bir devire yolaçmıştır. Tüm insan
genomunun DNA serisinin clc geçirilmesi, yaygın kronik hastalık­
ların -hipertansiyon, şeker hastalığı, atcroskleroz, pek çok kanser,
demaııs ve davranışsal ve otoimmün hastalıklar- genetik kompe-
nentlcıinin aydınlanmasına yardım edebilir. Bu bilgi, bu durumlara
bireysel hassasiyeti, hayatın erken dönemlerinde belirlemeyi ve bi
reysel korunma porgramlarım yürütmeyi olanaklı kılar.Pekçok has­
talığın genetik bir temelde altsınıflandınlması, her hasta için uygun
tedavi seçimine izin verir. İlaçlara cevap daha talimin edilebilir ol­
dukça farmokoterapi daha mantıklı olmalıdır. Kısaca, insan genom
projesinin tamamlanması hekimlerin, hastalarının sağlığı vc iyi ol­
malarına olan etki kabiliyetlerinde yeterli bir artışa muhtemel ola­
rak yol gösterecektir.
Eğer hekimler, yeni teknolojiyle gözleri korkmuş pasif seyirci­
ler olmaktansa, bu güçlü, duyarlı, yeni bilgiyi uygulamada aktif rol
oynarlarsa, hastalar en iyi hizmeti almış olacaktır. Bıı, hızla gelişen
bir alandır ve hekimler ve diğer sağlık hizmetleri profesyonelleri
bu yeni bilgileri uygulamak için günceliklerini konımalıdır.Gcnetik
taranması, belli bireylerdeki sonuçlarının ifadeleri kadar, testlerin
değerinin vc sınırlarının anlaşılması temeline de dayanan akıllı gö­
rüşmeleri gerektirir.
İnternette Tıp Bireysel bilgisayarlarla internet kullanımındaki
patlama, pekçok pratisyen hekim üzerinde önemli bir etkiye sahip­
tir. İnternet geniş bir aralıktaki bilgiyi, hekimler için nerdeyse he­
men, günün veya gecenin herhangi bir zamanında ve dünyada her­
hangi bir yerden ulaşılabilir kılmaktadır.Bu araç güncel bilgileri
pratik rehber yayınları, konferansları, dergi içeriklerini, kitapları
(bu yayın da dahil) ve diğer bekim ve uzmanlarla direkt iletişimi
............. . irin müthiş bir potansiyele sahiptir ve bu nedenle hasta-
........ laııısı ve bakımıyla ilgili, artan derin ve geniş bilgiyi hckimlc-
n- ulaşılabilir kılar.Şu anda hızlı ve geniş kapsamlı bilgi kaynakla­
rı sağlayan, çoğıı tıbbi dergi on-line olarak ulaşılabilir haldedir. Ay­
nı /amanda gittikçe artan sayıda hastalar da, hastalıkları ve tedavi­
leri hakkında bilgi toplamak ve ıntcrnet-kaynaklı destek gruplarına
kaiılınak için internete bağlanmaktadır. Hekimler, hastalıklarının
anlayışıyla ilgili olarak daha sofistike hastalarla karşılaşmaya git-
likçc daha çok yüzyüze kalmaktadır. Bu noktada, kritik olarak
önemli olan bir tek uyarı vardır. Hemen hemen herşey internette
yayınlanabilir, bunun için kaliteli yayının bir parçası olan gözden
geçirme ve konırol sistemleri çalışamaz. Tıbbi bilgi için interneti
araştıran hekim ve hastaların bu tehlikenin farkında olması gerekir.
Bu sınırlamanın dışında, internetin uygun kullanımı hekimler için
devrim niteliğinde bilgi kaynağıdır ve tıp uygulamasında pozitif bir
güçtür.
Maliyete Dayalı Sağlık Hizmeti Verilmesi Sağlık hizmetleri­
nin masrafları arttıkça kaynakların harcanmasında’öncclik belirlen­
mesi gerekli olmuştur. Bazı durumlarda, aşılama, güçlendirilmiş
sanitasyon, kaza ve mesleki tehlikelerde azalma, yenidoğanın DNA
yöntemleri ve biyokimyasal taramaları gibi koruyucu yöntemler,
harcamalar için en büyük getiriyi sağlamaktadır. Örneğin, yenido-
gan (aramasında fenilketonüri tespiti binlerce doların korunmasını
sağlar.
Kaynaklar gittikçe sınırlandıkça, hekim, sadece bir sınırlı hayat
beklentisi olanlarda pahalı yöntemleri kullanmanın muhtemel fay­
dalarıyla, tıbbi hizmetlere yeterli olarak ulaşamayan hastaların zo­
runlu primer bakım ihtiyaçlarını karşılaştırmalıdır. Her hasta için,
eğer toplam sağlık hizmeti herkesin gücünün yeteceği bir fiyatla
karşılanabilecekse, aşırı hastane masraflarının mümkün olduğunca
azaltılması önemlidir. Bu politika, şüphesiz hastalar, hekimler, iş­
verenler, ödeme yapanlar ve hükümet arasındaki yakın kooperas-
yonıı belirtir ve ona dayanır. Hekimler için, istekleri tanısal yön­
temlerin ücretini, verdikleri ilaç ve diğer tedavilerin masraflarını
bilmek ve masraflar ve etkinliği beraber izlemek eşit derecede
önemlidir. Tıbbi profesyonellik, masrafların kontrolü konularında
topluma önderlik ve rehberliği sağlamalıdır.Ve bu sorumluğu he­
kim. hizmeti sunan olmaktan ya da gibi görünmekten ziyade, ciddi
olarak almalıdır. Fakat, sağlık hizmetlerinin ulaştırılmasının ekono­
mik yönleri, hastaların refah düzeyi ile çatı.şmamalıdır, Hasta, ken­
di hekimine sağlık hizmeti konularında kendi temel avukatı gibi
güvenebilmelidir.
Sorumluluk Tıp tatmin edici fakat talep edici bir meslektir.
Hekimler hizmet ettikleri toplumun özelliklerini anlamalı ve hasta­
larının sağlık, hastalık ve ölüme karşı sosyal ve kültürel davranış­
larına saygı duymalıdır. Sağlık konularında toplum daha eğitimli ve
sofistike oldukça, genel olarak sağlık sisteminden ve kısmen kendi
hekimlerinden beklentileri artmaktadır.Hekimlerden hastalarının
eşsiz ihtiyaçlarını düşünürken (tıp sanatı), aynı zamanda hızla geli­
şen alanlardaki becerilerini sürdürmeleri (tıp bilimi) beklenmekte­
dir. Böylcce hekimler sadece sağladıkları hizmetin teknik boyutla­
rından dolayı değil aynı zamanda hastanın hizmetten memnuniyeti
ve tedavinin masrafları konularında da hesap vermek durumunda­
dır.
Amerika Birleşik Devletlerinde, federal ve yerel yönetimlerin
bildirdiği kesin standartları sağlamak yoluyla, tıbbi uygulamaları
konusunda açıklama yapmaları için artan bir talep vardır.Devlet ya
da 3.kişiler tarafından sağlık masrafları ödenen kişilerin hastaneye
yatırılmaları, uygulamaları, gözden geçirilmeye tabidir. Bunun için
hekim eğer masraflar belli "ortalama" standartların dışına çıkarsa,
haşlanın hastanede yatış sebebini ve süresini savunmaltdır, Geri
ödeme talimatları, artan bir şekilde, hikaye ve fizik muayenenin ka­
yalı öğeleri ile gösterilen, bir hastalığın doğasının ve karışıklığının
I.ayıtlarına dayanır.Bu uygulamaların amacı hem sağlık hizmetleri­
nin standartlarını iyileştirmek hemde sağlık hizmet maliyetlerini
S
kısıtlamaktır. Bu tip gözden geçirmeler, tıbbi uygulamanın tüm
alanlanna yayılmaya başlamıştır ve tıp uygulamasını derinden de­
ğiştirmektedir. Hekimlerden aynı zamanda zorunlu devamlı eğitim­
lerinin, hasta dinleme kayıtlarının, inceleme ile yeniden sertifika ve
yeniden lisansla yeterliliklerinin kanıtlanması beklenmektedir.
Devamlı Öğrenme Vicdanlı bir hekim, tıp bilgisi devamlı ge­
nişlediği ve tazelendiği için, sürekli bir öğrenci olmalıdır. Tıp mes­
leği, hastanın iyiliği için kullanılacak yeni bilgiler için kariyer bo­
yunca, susuzluk duymayı gerektirir. Okuyarak, konferanslara vı.,
kurslara katılarak ve meslektaşlarına ve internete danışarak sürek!,
yeni bilgi elde etmek, hekimin sorumluluğudur.Bu, meşgul bir he­
kim için zor bir görevdir. Fakat, böyle devamlı bir öğrenime tabi ol­
mak hekim olmanın gerekli bir bölümüdür ve en büyük öncelik bu­
na verilmelidir.
Araştırm a ve Öğretme Doktor kelimesi, katince docorc. "öğ-
rctmek"ten gelir ve hekimler bilgi ve tıbbi bilgiyi meslektaşlarıyla,
tıp ve ilgili meslek öğrencileriyle ve hastalarıyla paylaşmalıdır.Tıb-
bi uygulama bilimsel araştırma, klinik gözlem, analiz ve yorumun
bitmeyen zincirini temel alan tıbbi bilginin tam toplamına dayanır.
Tıptaki gelişmeler, genellikle hastaları içeren araştırmalarda yeni
bilgiler edinilmesine dayanır.Gelişmiş tıp hizmetleri bu bilginin
iletilmesini gerektirir.Daha geniş toplumsal sorumlulukların parça­
sı olarak, hekim, bir rahatsızlık, huzursuzluk ve tehlike empoze et­
miyorlarsa hastaları etik ve uygun klinik araştırmalara katılmaya
teşvik etmelidir. Osier şöyle demiştir;
"Timi z a m a n la rd a f il o z o fl a r ı a lla k - b ıılla k e d e n s ır la r ı d o ğ a n ın
elin d en a lm a k , h a s ta lık la r ın n e d en le rin in izini sü rm ek , h a s t a ­
lıktan k o r u n m a k ve te d a v i için h ız la h a z ır b u lu n a b ile c e k en
b ilg i k a y n a k la r ıy la ilişk ili o lm a k ; b u n la r bizim tu tku larım ız­
da'. "
B iB I.İO G R A T V A
COLLINS FS: Shaltıck Lecture: Medical Socicıal Concqucnscs of the Humman
Genome Projcst. N Engl J Med 341:28,1999
COUNCIL on Graduate Medical Education:77mve<?nt/ı ReponiPhysicicm Educa­
tion for a Changing Health Care Environemeul.USA Dcpartcmcnt of Health
and Human Services,March 1999
SACKET DL et al: Evidence Based Medicine.How to Practice and Teach EBM.
London.Churchill Livingstone, 1997
TAUBES G:Looking for the Evidence in Mcdicinc.Scicncc 272:22,19%
B e rn a rd L o
X L I N l l v T iP T A E T IK K O N U L A X
Pırıl Sağlıkcr Özkaynak, Hasan Sabit Sağlıker, Yahya Sağlıker
Hekimler, şaşırtıcı, zaman kaybettirici, duygusal olarak tüket;
ci etik konularla klinik uygulamada sık sık karşılaşırlar. Tecrübe,
sağduyu, ve temelde iyi bir insan olmak, hekimlerin etik çıkmazla­
rı belirleme ve çözmelerini garantilemez. Yaygın etik çıkmazlar
hakkında bilgi de aynı zamanda önemlidir.
Hekimler iki önemli, fakat sıklıkla çelişen etik başvuru kayna­
ğını izlemelidirler: Hasta özerkliğine saygı ve hastanın en yararına
çalışmak.
HASTA Ö Z E R K L İĞ İN E SAYGI Kabiliyetli, bilgili hastalar,
önerilen müdahaleleri reddedebilir ve makul alternatiflerden birini
seçebilirler.
Bilgili İzin Bilgili izin, hekimlerin hastalarla, teklif edilen ba­
kımı, alternatifleri,her birinin risk ve yararlarını,yaklaşık sonuçları­
nı tartışmasını ve hastanın tedaviye onayını elde etmesini gerekti-
6 LEN D İR İLM ESİ Tüm yetişkinler, bir kurulca yetersiz belirtil­
rir.Bilgili izin,izin formları üzerindeki imzaları.elde etmekten faz­
lasını içerir. Hekimler hastaları bilgilendirmeli, soruları yanıtlama-
lı, tavsiyelerde bulunmalı, ve onlara tartmalarında yardımcı olma­
lıdır. Hastalar tıbbi dille, gereksizce karışık açıklamalarla veya bir se­
ferde çok fazla bilgiyle bunalabilirler.
Bilginin Açıklanmaması Hekimler ciddi bir tanıyı saklamayı,
sLinınanıayı veya prognoz veya risk tartışmasını sınırlamayı düşüne­
bilirler, çünkü baştanın ciddi bir anksiyete veya depresyon geliştire­
bileceğinden veya gerekli tedaviyi reddedeceğinden korkarlar. Hasta­
lar, onların istekleri doğrultusunda bilgi almaya zorkınınamalıdır-
Iar.Çoğu insan, her nasılsa, tanılarını ve progııozlarıııı, terminal ola­
rak basta olsalar bile bilmek isterler. Genel olarak, hekimler, ilgili bil­
giyi sağlamalı, empati ve umut sunmalı ve kötü haberlerle baş etme­
lerinde hastalarına yardım etmelidir.
Acil Tedavi Bilgili onay, hasta izin veremediği ve tedavinin ge­
cikmesi bayatlarını ve sağlıklarını tehlikeye atacağı zaman gerekli
dcğildir.lnsanların, önceden tersini belirtmedikleri sürece, acil teda­
viyi istedikleri farz edilir.
Yarımsız Müdahale Özerklik, hastalara her istedikleri tedaviye
ısrar hakkını vermez. Hekimler, fizyolojik mantığı olmayan veya za-
leıı başarılı olmamış yararsız müdahaleleri sağlamak mecburiyetinde
değillerdir. Örneğin; maksimum tedaviye rağmen progresif hipotan­
siyonla bir hastaya kardiyopulmoner resüsitasyon yararsız bir müda­
haledir. Hekimler, başarı olasılığının çok diişiik olduğuna, hiçbir so­
nuca ulaşılamayacağına, hastanın hayat kalitesinin beklenmedik ol­
duğuna, veya maliyetin çok yüksek olduğuna inandıklarında, müda­
hale yapmak için tek yönde karar vermede dağınık hislerde oklukla­
rında “yararsız" terimini kullanmada uyanık olmalıdırlar.Terimin
böyle başarısız kullanımı sorunludur çünkü tutarsız olabilir ve değer
yargılarını gizleyebilir.
HASTALARIN YARARINA ÇA LIŞM AK Kazanç kaynağı,
hekimlerin, hastalarının çıkarı için hareket etmelerini gerektirir. Mes­
leğe yabancı insanlar tıbbi uzmanlığa malik değildir ve hastalıkların­
dan dolayı incinebilirler. Haklı olarak, hekimlerin sözlü tavsiyeler
sağlamasına ve iyi olmalarını ilerletmelerine güvenirler. Hekimler,
güven gibi cesaret de verirler. Bundan dolayı, hekimlerin hastaların
çıkarına davranmak gibi itibari bir görevleri vardır.Hastanın çıkarla­
rı,hekimlerin kendi çıkarlarının veya hastaneler vc sigortalar gibi
üçüncü grupların çıkarlarının üstündedir. Hekimlerin bu itibari mec­
buriyetleri, güvenmeyle karakterize olmayan “alıcının gözünü aç" ile
karakterize, iş ilişkileri ile şiddetle çakışır, “Zarar verme" kaynağı he­
kimlerin etkisiz müdahaleleri yapmalarını veya dikkatli davranma­
malarını yasaklar. Hala sıklıkla bahsedilen bu hüküm, sadece sınırlı
rehberlik sağlar, çünkü pek çok faydalı müdahalenin aynı zamanda
ciddi riskleri de vardır.
YARAR VE Ö Z E R K LİK ÇATIŞM ALARI Hastaların tedavi­
ye itirazları, kendi amaçlarını engelleyebilir veya kendilerine ciddi
zarar yaratabilir. Örneğin, astımlı genç bir adam reversibl solunum
yetmezliği için mekanik ventilasyonu reddedebilir. Temel olarak böy­
le itirazları kabul etmek, özerkliğe saygı adı altında, ahlaki olarak ça­
lışmalıdır. Hekimler hastaların beklentilerini ve kaygılarını karşılaya­
bilir. yanlış anlamaları düzeltebilirler ve faydalı tedavileri kabul et­
melerini iknaya çalışabilirler. Eğer görüşmeden sonra anlaşmazlık­
lar devam ederse, hastanın bilgili tercihleri ve kişinin çıkarlarına
bakış açısı galip olur. Önerilen tedaviyi reddetmek bir hastayı yete­
neksiz kılmazken, hekimi, daha sonra hastanın bilgili kararlar ver­
mekte yeterli olmasını sağlamaya araştırmaya yönlendirebilir.
Hastalar bilinçsizlik, deinans, deliryum veya diğer durumlardan
dolayı bilgili kararlar vermeye yeterli olmayabilir. Hekimler böyle
hastayı değerlendirirken iki soru sormalıdır: Uygun vekil kimdir?
Hasta ne yapılmasını isterdi?
T IB B İ K A R A R LA R V ER M E KAPASİTESİNİN D E Ğ ER ­
medikleri sürece yasal olarak yeteri idir. Pratikte, hekimler genellik­
le sağlık tedavisi kararı vermekte noksan olan hastaları kurulsuz
belirlerler ve bunu yapacak vekilleri ayarlarlar. Netlikle, yeterli
hastalar bir tercih sunabilir ve tıbbi durumu, teklif edilen tedaviyi,
alternatifleri ve herbirinin risklerini, yararlarını ve sonuçlarını, tak­
dir cdcbilirler.Tercilrleri, değerleri ile ycterlidir ve delüzyon veya
halüsinasyonlar sonucu ortaya çıkmamalıdır. Zor vakalarda psiki-
yatristler yardım edebilirler çünkü mental olarak bozuk hastalarla
görüşmelerde tecrübelidirler ve tedavi edilebilir depresyon ve psi­
kozu belirleyebilirler. Bozukluklar değişken ve reversibl ise, karar­
lar, eğer mümkünse hasta karar verme yeteneğini tekrar kazanınca-
ya kadar ertelenebilir.
V E K İL S EÇ İM İ Eğer bir hasta karar verme kapasitesinden
noksansa, hekimler rutin olarak aile fertlerine vekil olmalarını so­
rarlar. Çoğu hasta, aile fertlerinin vekil olmalarını ister, ve aile fert­
leri genellikle hastaların tercihlerini bilir vc hastanın en iyi çıkarla­
rını kalpte bilirler. Hastalar, belli bir bireyi vekil olsun diye tayin
edebilir; böyle tercihlere saygı gösterilmelidir. Bazı devletler, has­
ta bir vekil tayin etmemişse, hangi yakının vekil olacağının önce­
likli bir listesini saptamıştır.
V E K İL K A R A R LA R I İÇİN STANDARTLAR Öneri Di­
rektifleri Bunlar yetkin hastaların eğer karar verme yetkinlikleri­
ni kaybederse, direkt bakım için cümleleridir. (1) Hangi müdahale­
leri reddedeceklerini veya kabul edeceklerini veya (2) kimin vekil
olacağını belirtebilirlcr.Hastanın öneri talimatlarına uyarak, vekil
hastanın özerkliğine saygı duyar.
S özlü d iy a lo g la r , öneri talimatlarının en yaygın şeklidir. Böyle
diyaloglar alışıldığı üzere klinik uygulamada uygulanır, nedensel
veya belirsiz yorumlar güvenilir olmayabilir.
C a n lı v a siy etleri, hekimleri, eğer hasta terminal bir dunıma ve­
ya devamlı bitkisel bir duruma girerse, yaşam destekleyici müda­
haleleri yapmaya veya sağlamaya yöneltir. Hastalar genellikle “sa­
dece ölüm sürecini uzatan" müdahaleleri reddederler. Bir sağlık ve­
kili, hasta tarafından, kendisi karar verme yetisini kaybederse, sağ­
lık bakım kararlarını versin diye belirlenmiş bir kişidir. Canlı vasi­
yetlerinden daha esnek ve geniş kapsamlıdır, hastanın karar verme­
ye yetersiz olduğu her durumda uygulanır.
H e k im le r h a s t a la r ı, öneri direktifleri sağlamada, hem ne iste­
diklerini hem de kimin vekil olması gerektiğini belirtmede ve ter­
cihlerini vekilleriyle tartışmalarında cesaretlendirebilirler. Hasta­
larla görüşmelerde, hekimler öneri talimatlarının bilgilenmiş, gün­
cel olmalarını ve olası klinik senaryolara hitap etmelerini sağlaya­
bilir. Böyle gelişmeler en iyi ambulatuar ortamlarda başarılır. Fede­
ral Hasta Öz Saptama Yasası, hastanelerin ve sağlık koruma orga­
nizasyonlarının, hastaların kendi sağlık bakım kararlarını verme
Iraklarını bildirmelerini ve öneri talimatları sağlamalarını gerektirir.
Vekil K ararı Net öneri talimatları yokluğunda, vekiller ve he­
kimler, şartlar altında, hasta hakkındaki tüm bilgilerini kullanarak
hasta gibi karar vermeye çalışmalıdırlar. Böyle vekil kararları has­
tanın değerlerine saygılı olmaya çalışırken, spekülatif vc hatalı ola­
bilirler. Bir vekil, hastanın tercihlerinde yanılabilir; özellikle açık­
ça tartışmamışlarsa.
Ç ıkarlar Hastanın tercihleri belirsiz veya bilinmiyor ise, ka­
rarlar hastanın çıkarlarına dayandırılmalıdır. Hastalar genellikle
kendileri için karar verirken,hayatın devamı kadar kalitesini de he­
saba katarlar. Anlaşılabilir ki, vekiller, karar verme yetisi noksan
hastaların aynı zamanda hayat kalitesini dc düşüneceklerdir. Yaşam
kalitesi ile ilgili kararlar eğer hastanın kendi değerlerini yansıtıyor­
sa uygundur. Önyargı veya görüş ayrılıkları meydana gelebilir, ma­
mafih, eğer diğerleri kendi değerlerini hastaya yansıtırsa veya has­
tanın sezilen sosyal değerini tartarsa. Çoğu kronik hastalıklı hasta,
kendi yaşam kalitelerini, aile fertlerinin ve hekimlerin yaptığından
daha yüksek tartarlar.
Yasal Konular Hekimler, karar verme yetisi noksan hastaları
değerlendirmeyle ilgili ülke yasalarını bilmek zorundadır. Bazı ül­
ke mahkemeleri, doktorlara, yalnızca hastalar yazılı öneri talimat-
 ■it ,i ' iik u/.;;iil sozlti (ihmhin sağlamış oldukları takdirde, yaşam
i- f i- müdahalelerini kullanma izni verir.
Aııljsıuazlıklar pottmsiycl vekiller arasında veya hekim ve vekil
lUMü'la anlaşmazlıklar meydana gelebilir. Hekimler herkese,kararları,
k•-ıi. !iIc-riııkiııc değil haşlanın isteğine dayandırmalarını hatırlatabilir,
i l.r.it'iıe (ilik Komitesi veya diğer bir hekimle konsültasyon genellikle
ıni.ışma/lıklnrı çözmeye yardım eder. Böyle bir konsültasyon, aynı za-
Mt.ııiıla. eğer bastımın vekili yoksa ve öneri talimatları da yoksa yarar­
lıdır. Mahkemeler yalnızca anlaşmazlıklar klinik ortamda çözüleme-
dıkce son merci olarak kullanılmalıdır.
V \S A M D E S T E K L E Y İC İ M Ü D A H A L E L E R
HAKKINDA KARARLAR
Tıbbi teknoloji hayatları kurtarabildiği halde,ölüm sürecini uzatabilir
de. Yeterli, bilgili hastalar yaşam destekleyici müdahaleleri reddedebi­
lirler. Böyle müdahaleler, karar verme yetisi noksan hastalarda öneri
uıliınatları temelinde veya uygun vekillerin kararlarınca da kısıtlanabi­
lir. Mahkemeler, vazgeçilen yaşam destek müdahalelerin intihar yada
cinayet olmadığını bildirmişlerdir.
ALDATICI Ö Z E LL İK L ER İnsanlar yaygın olarak, iç güdüsel
olasılı fakat detaylı analizlerle ispatlanmış, savunulmaz farklar çizer­
ler.
Olağanüstü ve Olağan Bakım Bazı hekimler, cerrahi, mekanik
veııtilasyoıı, veya renal diyaliz gibi "olağanüstü" veya "cesur" müda­
halelere gitmemeyi isterler fakat antibiyotikler, intravenöz sıvılar veya
beslenme tüpleri gibi "olağan" olanları sağlamada ısrar ederler. Mama­
fih, bu ayrını mantıklı değildir çünkü tüm tıbbi müdahaleler hem risk­
lere, hem de faydalara sahiptir. Eğer hasta bireyin sıkıntıları, faydala­
rı geçerse herhangi bir müdahale kısıtlanabilir.
Geri Çekilen ve Kısıtlanan Müdahaleler Çoğu sağlık bakımı
sağlayıcısı müdahaleleri kesmeyi, ilk başta kısıtlamaktan daha zor bu­
lur. Böyle duyguların doğrulanması gerekirse de, iki olay arasında
mantıksal bir farklılık yoktur. Kısıtlanan müdahalelerin doğrulanması,
hastaların veya vekillerin reddi gibi, aynı zamanda geri çekilmelerin
ıloğrulanmasıdır.Ek olarak, bir müdahale başladıktan sonra başarısız
olabilir veya hastanın tercihleri veya durumu ile ilgili yeni bilgiler ge­
çerli olabilir. Eğer müdahaleler kesilmezse, hastalar ve vekiller yarar
getirecek tedavilere gayret etmeyedebilirler.
RESÜSİTASYON YAPMAYIN (DNR) E M İR L E R İ Eğer bir
hastada kardiyopulmoner bir arrest olursa, bir DNR emri yapılmamış­
sa kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) başlatılmalıdır. CPR insanla­
ra kuvvetli bir sağlık verebileceği gibi, aynı zamanda huzurlu bir ölü-
ınii bozabilirde. Genel bir hastane servisinde CPR uygulandıktan son­
ra, hastaların yalnızca % 14’ii, yaşarlar ve taburcu olurlar. Hatta bazı alt
gruplarda bu yüzde daha da azdır. DNR emirleri eğer hasta veya veki­
li onları isterse, veya CPR yararsız olacaksa geçerlidir. Yanlış anlaş­
maları yok etmek için, hekimler tıbbi kayıtlarına DNR emirlerini ve
nedenlerini yazmalıdır. "Yavaş" veya "göster" kodları CPR sağlayan
yanıltıcıdır ve bunun için kabul edilemezler. Bir DNR emri yalnızca
CPR’ın kısıtlanacağını belirttiği halde, DNR emirlerinin doğrulayan
nedenler bakım için diğer planları yeniden bir tartışmaya yol açabilir.
YARDIMLI İNTİHAR VE A KTİF ÖTENAZİ Bu tartışmalı ko­
nunun taraftarları, terminal hastalıklı yetkin hastaların yaşamın sonlan-
dırılması üzerinde kontrol sahibi olmaları gerektiğine ve doktorların,
onları son dönem acılarından kurtarması gerektiğine inanmaktadır.
Karşı görüştekiler, böyle müdahalelerin yaşamın kutsallığını zedeleye­
ceğini, acıların genellikle dinebileceğim, istismarların olabileceğini ve
lıiiylc davranışların hekimin temel rolünün dışında olduğunu ileri sür­
mektedirler. Bu girişimler, Oregon’da hekim destekli intihann, belirli
koşullarda yasal olmasının dışında, tüm Birleşik Devletlerde yasadışı-
dır. Keııdi kişisel bakışları ne olursa olsun hekimler, hastalarının ihti­
yaçlarına anlayış ve ilgiyle cevap vermelidirler.Hekimler fiziksel
semptomlar, kontrol kaybı veya depresyon gibi altta yatan nedenleri
•'■c ip, dikkate almalıdır. Sıklıkla, stresi geçirmek için yapılan ek çaba­
lar başarılıdır ve bu yapıldıktan sonra hastalar genellikle müdahaleler
n ın yaptıkları istekleri geri alırlar.
Ö l.M l’.K Ü ZERE OLAN HASTALARIN BAKIMI Hastalar,
î Klinik Tıbba Giriş 7
sıklıkla yaşamlarının son günlerinde dinmeyen ağrılar ve diğer semp­
tomlarla acı çekerler. Doktorlar, ölümü hızlandıracaklarından korka­
rak, yüksek doz narkotik ve sedatifleri vermekten çekinebilirler. Ter­
minal hastalıkta ağrının azaltılması ve mekanik ventilasyon yapılma­
yan hastalarda dispnenin giderilmesi, hastanın rahatını ve değerini iyi­
leştirir. Eğer düşük doz narkotikler ve sedatifler ağrı azaltılmasında ba­
şarısız kalmışsa, dozu solunum işini baskılayan seviyelere çıkarmak
etik olarak uygundur; çünkü hekimin amacı ölümü hızlandırmak değil,
acıyı hafifletmektir. Hekimler aynı zamanda ölmek üzere olan hasta­
larla vakit geçirerek, onları dinleyerek ve psikolojik stresleri ile ilgile­
nerek de acılarını hafifletebilirler.
ÇIKAR Ç A T IŞ M A L A R I
Hastaya en faydalı şekilde davranmak hekimin kendi çıkarlarıyla veya
hastane veya sigorta şirketleri gibi üçüncü grupların çıkarlarıyla çatı­
şabilir. Etik olarak esas olan; hastanın çıkarlarını ön planda tutmaktır.
Bir çıkar çatışması görünümü bile, mesleğe inancı sarsabilir.
FİNANSAL YAKLAŞIMLAR Yönetimli Sağlık Sistemlerinde,
hekimler bekçi görevini üstlenebilirler veya harcamalar için finansal
risk taşırlar. Böyle yaklaşımlar, yetersizliği ve israfı azaltmayı hedef­
lese de, hekimlerin giderleri kontrol etmek için faydalı bakımı kısıtla­
yacakları endişesi mevcuttur. Zıt olarak, hekimler hizmet karşılığı ma­
aş aldıklarında gerekenden fazla bakım sağlama, veya hastaları kendi
yatırımlarının olduğu tıp kuruluşlarına yönlendirme eğilimleri olabilir.
Finansal yaklaşımları dikkate almadan, hekimler hasta için en yararlı
olan uygun bakımı - ne daha fazla, ne daha az- önermelidir.
SİGORTA REDDİ Gereksiz hizmetleri azaltmak için tasarlanmış
tekrar kullanım programları,aynı zamanda hekimin hastaya faydalı
olacağına inandığı bakımın, sigorta reddini de getirebilir.Hckimler,;y;,
plan standart bakımı karşılamadığı zaman, hastalarını bilgilendirmedir
ve böyle sigorta redlerinde, hasta savunucusu olarak; yardım talebinde
bulunmalıdır. Hastalar, sigorta karşılığını ve maluliyet haklarını almak
için hekimlerden, durumlarını farklı göstermelerini isteyebilirler. He­
kimler, kabul edilebilir olarak hastalarına yardım etmek isteseler
böyle yanlış sunumlar, hekimlerin güvenilirlik ve dürüstlük ilkelerini
ihlal eder.
İLAÇ FİRMALARINDAN H ED İYELER Hekimlere tüken­
mez kalem ve not defterleri gibi hediyelerden, aşırı hediyelere kadar
armağanlar sunulabilir. Eleştirmenler, ilaç firmalarından herhangi bir
hediyenin objektifliği olumsuz etkileyeceği, sağlık bakını maliyetini
arttıracağı ve çıkar çatışması görünümü verebileceği için endişelen­
mektedir. Bu durumda yardımcı bir kural, eğer hekimlerinin böyle he­
diyeleri kabul ettiklerini bilselerdi hastaların onaylayıp onaylamaya­
cağını düşünmektir.
M ESLEKİ RİSK LER Bazı sağlık bakım çalışanları, fatal mes­
leki enfeksiyonlardan korkarak, HIV enfeksiyonlu veya çoklu ilaç -
resistan tüberkülozlu hastalara bakmayı reddedebilirler. Kişisel güven­
likle ilgili böyle korkular, onaylanmalı, kurumlar temel eğitim, dona­
nım ve denetimi sağlayarak, mesleki riski azaltmalıdır. Hekimler, k.v
sel riske rağmen, klinik uzmanlıkları doğrultusunda uygun bakımı sağ­
lamalıdır.
HATALAR Klinik tıpta hatalar kaçınılmazdır. Hastalara ciddi
zarara sebep olabilir veya yönetimde önemli değişiklikler yaratabi­
lirler. Hekimler ve öğrenciler böyle hataların ortaya çıkmasının ka­
riyerlerine zarar verebileceğinden korkarlar. Fakat,hatalar ortaya
çıkarılmadığında, hastalar klinik durumlarını bilemez., sonraki ba­
kım için bilinçli tercihler yapamaz. Benzer olarak, stajyerlerin ha­
talarından habersiz olduklarında hekimler, en uygun tedaviyi sağla­
yamaz ve stajyerlerin hatalardan ders almalarına yardım edemez,
K LİN İK B E C E R İL E R İN Ö Ğ R EN İLM ESİ Klinik tıbbı öğ­
renmek, özellikle invazif yöntemlerin uygulanmasının öğrenilmesi,
hastalar için rahatsızlık veya risk getirebilir. Hasta işbirliğini sağla­
mak için, öğrenciler doktor olarak tanıtılabilir veya hastalara işlem­
leri stajyerlerin uygulayacağı söylenmeyebilir. Böyle yanlış bir ta­
nıtım güveni sarsabilir,daha incelikli bir aldatmaya dönüşebilir ve
s LO B: Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians. 2d eel. Philadelphia,
hastaların. kendi bakımları için bilinçli seçimler yapmalarını zor­
laştırabilir. Hastalara bakımı kimin sağlayacağı, stajyerlerden gele­
cek yararlar vc sakıncalar ve stajyerlerin nasıl denetlendiği söylen­
melidir. Çoğıı hasta, bilgilendirildiklerinde bakımlarında stajyerle­
rin aktif bir rol oynamasına izin vermektedir.
DAVRANIŞ B O Z U K L U K L U H E K İM L E R Hckiıııler.alkol
kötü kullanımlı,ilaç kötii kullanımlı, psikiyatrik veya tıbbi hastalık­
lı meslektaşlarının riske attığı hastalan kabul etmekte tereddüt ede­
bilir. Mamafih,toplum, kendilerini korumaları için yiııe doktorlara
güvenmektedir. Davranış bozukluklu hekimin meslektaşları, hasta­
ları korumak için adım atmazsa.başka hiç kimse bunu yapabilecek
pozisyonda olmayabilir.
S T A JY E R L E R İÇİN Ç E L İŞ K İL E R Tıp öğrencileri ve staj­
yerler, hastanın yararı için, hataları ortaya çıkarırlarsa, görevleri­
nin yanlış sunumundan kaçınırlar vc davranış bozukluklu meslek­
taşlarını bildirirlerse düşük notlar ve kötü değerlendirmeler alacak­
larından korkabilirler. Bu tür ikilemeleri daha kıdemli hekimlerle
tartışmak, stajyerlerin durumla ilgili kendi yorumlarını değerlen­
dirmelerine ve tavsiye ve yardım almalarına yardımcı olur.
G İZ LİLİĞ İN KORUNM ASI Tıbbi bilgilerin gizliliğin korunma­
sı. hastaların özerkliğine ve dokunulmazlıklarına saygı göstermek­
tir, onları tedavi arayışı vc problemlerini açıkça tartışmaya yönlen­
dirir ve ayırımları önler. Hekimler, asansörlerde hastalan hakkında
konuşmak gibi; gizliliğin kasıtsız ihlaline karşı uyanık olmalıdır­
lar. Gizliliğin korunması kesin bir kural değildir. Kanunlar,hekim­
lerin üçüncü kurumlan korumak için,gizliliği gözardı etmesini ge-
rekıirebiIir.örneğiıı:tiiberküIoz ve sifiliz gibi spesifik bulaşıcı has-
talalıklı kişileri, silah yarakınmalı kişileri ve büyüklerin istismarı
ve eviç'ı şiddet mağdurlarını hükümet yetkililerine bildirmek gibi.
Bilgisayara kayıtlı tıbbi kayıtlar ek kaygıları getirir çünkü gizliliğin
ihlali pek çok hastayı etkileyebilir.
KAYNAKLARIN A D İL D AĞILIM I Sınırlı sağlık bakım
kaynaklarının dağılımı problemlidir. İdeal olarak, dağılım kararla­
rı hekimlerce sağlanan verilerle kamu politikası olarak verilmelidir.
Hasta başucunda, hekimler genellikle toplum tarafından çizilen
doğrultuda, makul sigorta giderleri ve sağlam tecrübeyle hasta sa­
vunucuları olarak hareket etmelidir. Hasta başııcıındaki hekimin
böyle yargıya varması bazen tutarsız,ayrımcı ve etkisiz olabilir.
Mamafih bazı vakalarda, doktorun zamanı veya yoğun bakımda bir
yatak gibi aynı sınırlı kaynaklar için iki hasta mücadele ediyor ola­
bilir. Bu gerçekleşirse,hekimler hastaların tıbbi gereksinimleri ve
fayda olasılıklarına göre zamanlarını ve kaynaklarım ayarlamalıdır.
ETİK KONULARDA YARDIM Çelişkili etik konuları, sağ­
lık bakını ekibinin diğer üyeleri ile, meslektaşlarla veya hastane
etik komitesi ile ıartışnıak. sıklıkla konulan açığa kavuşturur ve ile­
tişimin ilerlemesi ve güçlü duygularla başetmek için yollar önerir.
Zor etik konularla uğraşırken hekimler, kendi temel hükümlerini
yeniden değerlendirmek, belirsizliği tolere etmek ve diğerlerinin
düşüncelerine saygı göstererek bütünlüğü sürdürmek zorunda kala­
bilirler.
ALI’ERS A. LO B: When is CPR lülile? JAMA 273: 156. 1995.
AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS: American College of Physicians
Ethics Manual. Ann Imem Mai. 128:576. 1998.
IILAUOIAMP TL. CHILDRESS JF: Principles of Biomedical Ethics, 5lh eel.
New York, OOford University Press. 2000.
EMANUEL EJ cl al: The practice of euthanasia and physician-assislcd suicide in
ihc Uniicd Slates: Adherence lo proposed safeguards and effects on physi­
cians. JAMA 280:507. 1998.
GR1SSO T. APPELBAUM P: Assessing Competence to Consent lo Treatment: A
Guide for Physicians and Other Health Professionals. New York, Oxford
university Press. 1998.
KASSIRER JP: Managed care ami lhe morality of lhe markelplace. N Engl J
Med 533:50. 1995.
Lippincoll Williams & Wilkins. 2000.
MEISEL A: The Right to Die, 2d cd. New York. Wiley, 1995.
QUILL TE el al: Palliative opiions of lası rcsorl: A comparison of voluntarily
slopping caling and drinking, lcrminul scdalion. physician-assislcd suicide,
and voluntary aclive culhunasia. JAMA 278: 2099, 1997.
TULSKY JA ct al: Opening lhe black box: How do physicians communicalc
aboul advance directives. Ann Inlcm Med 129:441, 1998.
D a n ie l D. M a rk
Didem Arslan, Yahya Sağlıker
Hastanın öyküsünü almak ve fizik muayene yapmak için iki saate
ve bunları tutarlı bir sunilin için organize etmek üzere ek birkaç sa-
aıe ihtiyaç duyan bir tıp öğrencisi için.deneyinıli bir kliııisyenirı kı­
sa bir zaman dilimi içerisinde tanıya ulaşabilme ve yönetim planı­
na karar verebilme yeteneği olağan dışı gibi görünür. Kıdemli kli-
nisyeniıı ayırıcı tanıya ve plana hızla ulaşabilme yeteneğinde tıbbi
bilgi ve deneyim önemli rol oynadığından, sürecin çoğunu klinik
karar verme yeteneği tııtar.Bu konunun birinci amacı klinik muha­
keme için çalışmaya bir giriş yapmaktır.
Öğrencilere eşit oranda şaşırtıcı gelen şey, tanı koydıırucu test­
lerin uygun kullanımı ve klinik değerlendirme için sonuçların bü-
tiiıılcştirilnıcsidir.Acemi bir tıbbi pratisyen , hedefin tam olarak m
olduğunu bilmeksizin, hedefi vurma ümidi ile, test yapmak için ti­
pik olarak gelişi güzel yaklaşım uygular. Diğer taraftan uzmanın
kafasında özel bir hedefi vardır ve buna yönelik yeterli bir test yap­
ma stratejisi uygular. Bu konunun ikinci amacı da, tanı koydıırucu
testlerin kullanımı ve uygun yorumlanmalarını yönetmek amacıyla
can alıcı temel istatistiksel kavramları kısaca gözden geçirmektir.
K LİN İK M U A Y EN E: En önemli klinik faaliyetler yöntemler ve­
ya reçelelendirmeler değil ancak klinik tıbbın yürütüldüğü diğer
yönlerden verilen kararlardır. Geniş randomize deneylerin modem
çağında, bu zor kazanılan mental aktivitenin önemine göz atmak ve
bunun karşılığında iyi bakımı yapılandırmak için algoritmik pratik
kılavuzlara odaklanmak daha kolaydır. Bu açık ihmal için bir neden
de şııdıır ki doktorların açıkça nasıl karar verdiklerinden çok nasıl
karar vermeleri gereği üzerine (aşağıda tartışılan Bayes modeli kul­
lanarak) daha da fazla araştırma yapılmıştır. Bu nedenle klinik mu­
hakeme ile ilgili bildiklerimizin çoğu tıp dışı problem çözme dav­
ranışı ile ilgili deneysel çalışmalardan gelir.
20. yüzyıldaki büyük teknolojik gelişmelere rağmen, belirsiz
tıbbi karar vermenin tüm safhalarında halen esas rol oynar.Bir has­
tanın çok yaşamayacağını biliriz aıııa ne kadar yaşayacağından
emin olamayız. Bir hastanın hastalığının gidiş yönünü tersine çe­
virmek için yeni bir güçlü reseptör blokörü reçete edebiliriz ama
yan etkileri olmaksızın bıınıı nasıl yapacağından emin olamayız.
Tıbbi sonuçlardaki belirsizlik, karar vermede yol göstermeye yar­
dım etmek için olasılıklar ve matematiksel/ istatistiksel araçlar için
ihtiyaç doğurmaktadır. (Bu araçlardan, konunun içinde daha sonra
gözden geçirilecektir).
Belirsizlik, modern tıbbı niteleyen aşırı bilgi yükü ile şiddetlen-
dirilnıektcdir. Bugünün deneyimli klinisyeni tıbbı uygulamak için
yaklaşık iki milyon parça bilgiye ihtiyaç duyar. Her yıl doktorlar
2500 yeni makaleden fazlasını temsil eden ortalama 7 dergiye abo­
ne olurlar. Bilgisayarlar, tıbbi bakım için günlük belirsizliklerin yö­
netimi ve daha iyi kantitasyonıı amacıyla hem bilgi toplama hem de
yönetme için kesin çözümler önerirler. Tıbbi pratiği bilgisayıırlaştı-
racak teknoloji mümkün olduğundan, hastanın bilgilerinin tek bir
elektronik platformda bütünleştirilip standardize edilebilmesinden
önce pek çok problem pratik çözümü beklemektedir.
 , M ,i,v ,,inekle klinik muhakeme olgusu sunulmaktadır.
• . .ti ,kııiiıı.ısı lıcıııoptizi olan 46 yaşındaki bir adam iç hasta-
tti l.ıı ı doktoruna başvuruyor. Doktor bilir ki kanser ve tüberkü­
lozu da içermek üzere hemoptizinin ayırıcı tanısı yüzün üzerin­
de farklı durumu içerir. (Konu 33) Muayene bazı genel, geçmi­
şe dair sorularla başlar ve hastadan semptomları ve bunların
kronolojisini anlatması istenir. Zamanla muayene tamamlanır
ve herhangi bir test yapılmadan önce bile doktor iş görebilecek
tanısal bir hipotez formüle etmiştir ve bunu test etmek için bir
seri basamağı planlamıştır. Sigara içmeyen, viral bronşitten iyi­
leşmesi dışımla sağlıklı olan bir hastada doktorun hipotezi, has­
tanın saptadığı az miktarlı kanlı balgamdan akut bronşitin so­
rumlu olması olacaktır. Bu vakada göğüs röntgeni ve PPD deri
testi (piiıifiye protein derivatı) yeterli olacaktır.
• Başlıca aynı yakınmaları olan ikinci bir 46 yaşında, 100-paket
yıl sigara içme öyküsü olan hastada, prodüktif sabah öksürüğü
ve kanlı balgam epizotları, AC karsinomasını esas tanısal hipo­
tez olarak ortaya çıkarabilir. Ardından, göğüs röntgeni ve ppd
deri testinin yanı sıra, doktor, hastayı bronkoskopiye göndere­
bilir.
• Gelişmekte olan bir ülkeden gelen 4 6 yaşındaki üçüncü henıop-
tizili hasta aynı zamanda ekokardiyogram ile değerlendirilmiş­
tir çünkü doktor, romatizmal mitral stenozu düşündürecek şe­
kilde, kardiyak oskültasyonda apexte yumuşak bir sistolik üfü-
rüm duyduğunu düşünmüştür.
Bu üç kısa hikaye uzman klinik muhakemenin iki yönünü can­
landırır: 1-Klinik değerlendirmede biriktirilen yapılandırılmamış
materyal kompleksini organize etmek için bir yol, kavramsal kes­
tirme yolların veya anlayışların kullanımı ve 2- bilgiyi birleştirmek
için tanısal hipotezlerin kulanımı ve uygun yönetim basamaklarınt-
belirlemek.
KAVRAM SAL K E S T İR M E Y O L L A R IN K U LLA N IM I:
Anlayışlar, bir problemin karmaşıklığını, yönetilebilir bir seviyeye
indirger. Psikologlar, insanların üç temel anlayışa güvendiklerini
bulmuşlardır. Örneğin bir hastayı değerlendirirken klinisyenler ge­
nellikle, hesaba katılan ana tanısal hipotezi olan hasta grubu ile bu
hastanın klinik özelliklerinin benzeşme olasılığını tartarlar. Diğer
bir deyişle klinisyen, hastanın temsili bir örnek gibi göründüğü ta­
nıyı arar; bu kavramsal kestirme yol temsil edebilirlik anlayışı ola­
rak adlandırılır. Temsil edebilirlik anlayışı kullanarak anlamlı bir
tanısal hipoteze varmak için, uzman bir klinisyenin, anamnezden
sadece birkaç özelliği alması yeterlidir. Örneğin, yaşlı bir hastada
yeni başlayan ateş, fazla miktarlı balgamlı prodüktif öksürük, tek
taraflı plöretik göğüs ağrısı ve dispne, muhtemelen bakteriyel kay­
naklı bir akut pnömoni örneğine uymakla kolayca tanınır. Fizik
muayenedeki fokal pulmoner konsolidasyon kanıtı, klinisyenin ta­
nıya güvenini arttırır çünkü bu akut bakteriyel pnömoninin bekle­
nilen örneğine uyar. Bunu bilmek, öykü ve fizik muayenede direkt
ilişkisi olmayan birkaç şey olsa bile, deneyimli bir klinisyenin, ye­
terli, yönlendirilmiş ve tedavi açısından verimli olacak hasta değer­
lendirmesine izin verecektir. Klinik tıpta daha sık görülen örnekle­
ri henüz öğrenmemiş olan deneyimsiz bir tıp öğrencisi veya asis­
tan, komptilsif olarak biriktirilmiş ama faydası olmayacak veriler
denizinde, sıklıkla önemli klinik problemi atlama riski altındadır
ve aynı sonucu yakalayabilmek için daha çok çaba göstermesi ge­
reklidir.
Her nasılsa, temsil edebilirlik anlayışını kullanan doktorlar,
eğer temel alınan iki rakip tanının mevcudiyetini hesaba katmazlar­
sa hatalı sonuçlara ulaşabilirler. Plöretik göğüs ağrısı, dispne ve ha­
fif ateşi olan bir hastayı düşünelim. Bir klinisyenin iki önde gelen
tanısal alternatif olarak akut pulmoner embolizm ve akut pnömoni-
yi hesaba katması gerekir. Temsil edebilirlik anlayışını kullanan
klinisyenler her ne kadar altta yatan popülasyonda pnömoni çok
fazla mevcut ise de her iki tanısal adayı da eşit şekilde muhtemel
saymalılardır.
Hatalar, bir örneğin daha az sayılı önceki saptamaları temel al-
■ V v o .,. İniş 9
masının, daha geniş örnekleri temel alana göre muhtemelen daha az
güvenilir olacağının farz edilmesinin sonucudur.
İkinci en sık kullanılan kavramsal kestirme yol, kullanışlılık
anlayışı daha önceki benzer vaka veya sonuçlarının ne kadar kolay­
lıkla akla getirilebildiği temelinde verilen kararları içerir. Örneğin,
deneyimli bir klinisyen, son birkaç yıldır akut başlangıçh ağrısız
dispne ile gelen ve akut miyokard ınfarktüsü olduğu saptanan 20
yaşlı hastayı hatırlayabilir. Deneyimsiz bir klinisyen kardiyak tanı­
yı hesaba katmak ve keşfetmekten önce semptomların pulmoner
sebebini aramak için en değerli zaman dilimini harcayabilir. Bu du­
rumda hastanın klinik örneği akut miyokard infarktüsünün bel
nen örneğine uymaz, ama bu olağan dışı sunum ile deneyim ve bu­
nu hatırlama yeteneği doktora direkt olarak tanıda yardımcı olur.
Kullanışlılık anlayışındaki hatalar, tekrar hatırlanma eğilimin­
deki birkaç kaynaktan gelebilir. Örneğin nadir felaketler net bir şe­
kilde hatırlanır ve değer oranlarını zorlarlar, yeni deneyimler lam,
ki tekrar hatırlamayı kolaylaştırır ve klinik kararlarda bu yüzden
daha etkilidirler.
Üçüncü en sık kullanılan kavramsal kestirme yol, dayandırma
anlayışıdır, bilinen bir noktadan başlama olasılığını hesaba katar ve
bunu yeni vakaya uygular. Örneğin bir klinisyen artmış karsino-
embriyonik antijen(CEA) tarama testi sonucu ardından kolorektal
kanser olasılığının oldukça artmış olacağı kararına varabilir çünkü
kolorektal kanseri öngörme, bu test sonucuna dayandırılmıştır. He­
nüz aşağıda tartışıldığı gibi, test edilen hastanın klinik tablosu bu
hastalık için düşük bir olasılığı işaret ediyorsa (örneğin 30 yaşında,
hiç bir risk faktörü olmayan bir kadın hasta) bu öngörme yetersiz
olacaktır. Dayandırma, tanı için güçlü bir araç olabilir ama sıklıkla
yanlış kullanılmaktadır,(BakınızıHastalık olasılığı ve Bayes teore­
mi ölçütleri)
TANISAL H İP O T E Z İ G E L İŞ T İR M E : Deneyimli klinisyen-
lerin düşünme süreçlerini çalışan kavramsal bilim adamları, klinis-
yenlerin, veri gruplarını, paketler ve yığınlar halinde hafızalarında
depoladıklarını ve tanısal hipotezler geliştirmek üzere müdahale et­
tiklerini saptamışlardır.Kısa deneyimli hafıza tipik olarak bir anda
sadece 7 ila 10 arası başlık tutabileceğinden, hipotez geliştirici ak-
tivitelere aktif olarak bütünleştirilen paket sayısı da benzer şekilde
sınırlıdır. Oluşturulduğu anda çoğu hızla atılan, yukarıda tartışılan
kavramsal kestirme yollar tanısal hipotez geliştirilmesinde anahtar
rol oynarlar.
Bir tanısal hipotez, izlenecek tanısal basamaklar için koşulları
kurar ve test edilebilir öngörüleri sağlar. Örneğin eğer fizik muaye­
nede hissedilen hafifçe hassas ve büyümüş bir karaciğer akut viral
hepatite bağlıysa (hipotez), geçerli özgül karaciğer testleri bariz
yükselmiş olmalıdır (öngörü). Eğer test normal olarak saptanırsa,
hipotezden vazgeçilmeli veya esası değiştirilmelidir.
Tanısal nedenlendirmeyi öğretmeyi çok zor kılan nedenlerden
birisi de şudur ki, uzman klinisyen hasta muayenesinde sabit bir yol
izlemez. Başlangıçtan itibaren tanısal hipotezi oluşturuyor, saflı.,
tırıyor veya vazgeçiyordun Öyküde sordukları soru, o anda çalış­
tıkları hipotez tarafından yönlendirilir. Fizik muayene bile, önce­
den karar verilmiş kontrol listesinden ziyade özgül sorularla yönc-
tilir.Bir öğrenci alkolik bir hastanın karnını palpe ederken onu etki­
leyecek bir bulgu beklerken, deneyimli klinisyen bir arama görevi­
ne odaklanmıştır. Dalak büyümüş müdür? Karaciğer ne kadar bü­
yümüştür? Hassas mıdır? Herhangi bir palpabl kitle veya nodül var
mıdır?Her bir soru, muayene edenin bir sonraki özgül soruya geç­
mesine izin verecek şekilde, tüm diğer veriler dışlanana kadar dik­
katini yoğunlaştırır,
Tanısal hipotezi kurmak ve sadeleştirmek için negatif bulgular
da pozitif olanlar kadar önemlidir. Aktif bir hastada, hareketle kö­
tüleşmeyen veya başlamayan göğüs ağrısı, altta yatan nedenin kro­
nik iskemik kalp hastalığı olma ihtimalini azaltır. Tiroid bez büyü-
10
most vc dinlenirn ıaşikardisi yokluğu, paroksismal atriyal fibrilas-
yonu olan bir hastada lıipcrtiroidizın ihtimalini azaltır.
Erken tanısal hipotezi şekillendirmede temsil edebilirlik ve ya­
rarlılık anlayışları majör rolleri oynayabilir, hastanın hastalığının
suhleti de çok etkili olabilir. Örneğin, her ne kadar diseksiyoııun ti­
pik öyküsü miyokard infaktüsünden farklı vc diseksiyon daha az
görülüyor olsa da. klinisyenler, akut şiddetli göğüs ağrısının muh­
temel nedeni olarak, miyokard infarklüsünii olduğu kadar, aort di-
seksiyonunu da rutin olarak hesaba katarlar. Bu öneri; aort diseksi-
vonu gibi göreceli olarak nadir ama felaket bir tanıma eğer şiddet­
le hesaba katılmazsa konulamayacağı esasına dayanmaktadır. Eğer
klinisyen, öykü ile temel diseksiyon özelliklerini bulamaz ve her
iki kolda kan basınçları eşit ve nabız defisiti yok ise, aort diseksi­
yon hipotezinden vazgeçmekle kendini rahat hissedecektir. Eğer,
her nasılsa, göğüs röntgeninde genişlemiş ıucdiasten görülürse, hi­
potez tekrar kurulur vc daha ayrıntılı incelemek için tanısal test is-
lenir.törneğin torasik bilgisayarlı tomografi değerlendirmesi, tıan-
sö/.elujial ekokardiyogram). Kritik olmayan durumlarda, potansi­
yel alternatif tanıların varlığı, tanısal hipotez oluşturulmasında da­
ha baskın bir rol oynamaktadır. Önemli ama belirsiz ipuçlarını at­
lamaktan kaçınmak için organ sistemleri ve semptomların hızlı sis­
tematik klinik araştırmasını yürütmenin değeri ubarlılınaınalıdır.
Uygun tanısal hipotezi değerlendirmek ve geliştirmek tüm kli-
nisycnlerin eşil derecede sahip olmadığı bir yetenek olduğu için bu
süreçte hatalar olabilir vc ciddi akut hastalığı ohuı hastada trajik so­
nuçlara yol açabilir.Aşağıdaki hipotetik örneği göz önüne alın: 45
yaşında erkek hasla, dispıte ve prodiikif öksürük semptomları ile
‘nezle benzeri' üst solunum yolu enfeksiyonuna 'Ü SE ' ait 3 hafta­
lık öykü ile başvuruyor. Mevcut yakınmalar temelinde klinisyen,
bakımın kalite ve etkinliğini arttırmak amacı ile 'Ü SE formu’ uy­
guluyor. Bu oluşturulmuş formda belirtilen muayene öğelerini hız-
ia ıamamlıyor ve özellikle ateş yokluğunu ve temiz göğüs muaye­
nesini not ediyor. Sonra muhtemel bronşit için bir antibiyotik reçe­
te ediyor, hipcrventilasyonunu rahatlatmak için kağıt torbaya nasıl
soluyacağını gösteriyor ve hastalığının ciddi olmadığının garantisi
ile eve gönderiyor. Torbaya tekrar solumanın rahatlatmadığı aşikar
bir dispıte ile geçen uykusuz bir geceden sonra hastada bulantı vc
kusma oluyor ve hasta yığılıyor. Kardiyak arrest ile acil departma­
nına getiriliyor ve ıesüsite edilemiyor. Otopside arka duvarda mi­
yokard enfarktüsü vc aterosklerotik sağ koroner arterde taze trom-
biis gösteriliyor. Yanlış giden nedir? Klinisyen öyküye başlamadan
önce bile hastanın yakınmalarının ciddi olmadığına karar vermiş­
ti.Bu yüzden , başlangıç hipotezini doğrulamak veya çürütmek için
uygun testleri uygulamak ve geniş olanakları değerlendirmek yeri­
ne 'Ü SE' değerlendirme protokolü uygulayarak kısa vc odaklanmış
muayene yapmanın güvenilir olacağını hissetti. Bazen, Ü SE’na
konsantre olmak ile klinisyen çok daha ciddi hastalıklarını düşiin-
dürebilecck. lam bir dispıte öyküsünü değerlendirmede eksik kalır
ve haltta kendini doğru tanıya yönlendirecek diğer semptomları
aramaz bile.
Bu örnek gösterdi ki, hastalar ders kitaplarında geçen semp­
tomlardan farklılık gösterebilir ve gerçek dünya mücadeleleri için
tanısal süreci adapte etmenin mümkün olmayacağı potansiyel so­
nuçlar doğabilir. Uzman, sık görülen şeylerin sık meydana geldiği­
ni hatırlamakla birlikle, ilk tanının yanlış olabileceğine dair ipuçla­
rı için çok uyanık bir şekilde, her bir değerlendirmeye yaklaşır.
Hastalar genellikle hesaba katılan öncül tanısal hipotezlerin her­
hangi birine uymayan bilgiler sağlarlar. Gerçek ipuçlarını, yanlış
izlerden ayırmak ancak pratik ve deneyim ile kazanılabilir. Çok ye­
terli olmaya çalışan az deneyimli bir klinisyen, ciddi halalar yapa-
bilir.fyukarıdaki örnekte olduğu gibi)
K1İNİK KARAR V ER M ED E ANA E T K E N L E R Klinik uygula­
ma örneklerinde değişimler üzerine araştırmalar bir asırdan fazla­
dır klinik kararları şekillendiren güçleri aydınlatmaktadır. Yukarıda
ayrıntılaudırılan anlayışla ilgili kestirme yollar, kısmi açıklama ge­
tirirler ancak kararları yönetmede ve tanısal hipotezleri şekillendir­
mede diğer birkaç anahtar faktör önemli rol oynar. Bu faktörler
kavramsal olarak üç kesişen gruba ayrılabilir. 1- Doktorların özel­
likleri ve uygulamadaki tarzlaryla ilişkili faktörler 2- pratiği oturt­
mayla ilişkili faktörler vc 3- ekonomik güdülü faktörler.
Uygulama tarzı faktörleri Tıbbi bakımda doktorların oynadığı
anahtar rollerden biri, gerekli yüksek kaliteli bakımın sağlandığı­
na dair hastanın kurıımıına garanti vermek hizmetidir. Bu rolü et­
kileyen faktörler, doktorun bilgi, eğitim ve deneyimini içerir. Şu
açıktır ki eğer doktorlar kanıta yabancı ise. kanıta dayalı tıpta uy­
gulama yapamazlar. Beklcnileceği gibi uzmanlar genellikle genel
tıpçılara göre kendi alanlarındaki kanıtları daha iyi bilirler. Cerrah­
ların, cerrahinin yararlı etkilerine inançları daha fazla olduğundan
ıuedikal doktorlara göre cerrahiyi önermede daha heveslidirler. Ay­
nı sebepten, invazif kardiyologlar, non-invazif kardiyologlara veya
genel tıpçılara göre göğüs ağrısı hastalarını tanısal kateterizasyona
daha fazla yönlendirirler. Bu değişik uygulama stillerini yöneten
doktor inanışları, kişisel deneyim, kullanılabilir tıbbi kanıtların yo­
rumu ve tekrar biriktirilmesi temeline dayammaktadır. Örneğin
kalp yetersizliği uzmanları, kalp yetersizlikli hastalımda hedef alan
anjiyotensin converting enzim (ACE) inhibitor tedavisi uygulama­
yı genel lıpçıhırdaıı daluı çok başarırlar, çünkü hedeflerin ne oldu­
ğu konusunda daha aşinadırlar (geniş klinik çalışmalarda Mnımlan-
dığı gibi), özel ilaçlara daha fazla aşinalıkları vardır (dozlama ve
yan etkiler dahil), semptomatik hipotansiyon ve kreatinin seviyele­
rinde hafifçe artma gibi tedavide önceden de bilinen problemlere
aşırı tepkiyi daha az gösterirler. Diğer bir ilgi uyandıran çalışmada,
tıbbi literatürde yaygın kanıt dağılımının ardından peptik ülser has­
talığı için antibiyotik tedavisinin kabul edilme zamanlarının geniş
dağılımı gösterildi. Bazı gastroenterologlar kanıtlar net olmadan
önce yeni tedaviyi kabul ettiler, (belki agresif bir uygulama tarzını
yansıtma) ve bazı gastroenterologlar bu uygulamada geride kaldı
(konservatif uygulama tarzı, bu durum daha eski doktorlarla ilişki­
li). Bir grup olarak, dahiliyeciler gastroenterologların birkaç yıl ge­
risinde kaldılar.
Etkili liderlerin fikirleri, uygulama örnekleri açısından çok
önemli olabilir. Bu etki hem yerel seviyede (örn; yerel eğitim prog­
ramları konsülünüm) hem de ulusal seviyede olabilir (örn: ulusal
toplantılarda dersler veren uzman doktorlar). Fikir liderleri doktor
olmak zorunda değildir. Klinik farmakologlarla hasta ziyaretlerini
yönetirken, doktorlar daha az tıbbi hata yapıyorlar ve kanıta daya­
lı tedavilerin hedef değerlerini daha fazla kullaııııyorlar.
Bir hastanın iyileşmesi sadece klinik kararlarla ilişkili değildir.
Kötü bir sonuç veya hatalı bir karardan kaynaklanan yanlış uygu­
lama riski hakkında doktorun algılaması, savunucu tıp olarak ad­
landırılan bir uygulama tarzını yaratır. Bu uygulama kötü bir sonuç
durumunda, gelecek eleştirileri önlemek amacıyla çok küçük çaplı
ödemeler ile tedavi ve testlerin kullanımını içerir. Örneğin uzun
süredir aralıklı başağrısı öyküsü olan 40 yaşındaki bir kadında, nor­
mal nörolojik muayene ile yeni gelişen şiddetli başağrısında, yapı­
sal intrakraniyal patoloji olasılığı çok düşüktür. Kafanın tomogra­
fi veya manyetik resonans görüntüleme 'M R F testi uygulaması bu
durumda savunucu tıbbı oluşturur. Diğer taraftan anksiyetesi olan
bir hasta için test sonuçları garanti sağlayacaktır.
Uygulamayı kurm a faktörleri Bu kategorideki faktörler doktorla­
rın uygulamalarına ve uygulama koşullarına sağlanabilecek fizik­
sel kaynaklara bağlıdır. Doktor kaynaklı talep, doktorların, kendi­
lerine sağlanacak tıbbi olanakları kullanmaları vc bariz uyum sağ­
lama yetenekleri olduğunun tekrarlanmış saptamaları olarak adlan­
dırılır. Bu alanda önceden yapılmış klasik bir çalışma gösterdi ki
şehir halkının sağlık durumları açısından belirgin bir fark olmama­
sına rağmen New HaveıTdcki doktorlara göre, Boston’daki doktor­
lar % 50 daha yüksek oranda hastaneye başvuru alıyorlar. Ne New
Havcn’deki doktorlar hastalar için daha az hastane yatağı kullan­
dıklarının farkındaydılar, ne de Boston’ daki doktorlar, hastalarını
kabul etmek için daha az uyulması gereken kriter kullandıklarının
farkındaydılar.
 i. 'i.ıi u iiiii' yi tikilcyecek diğer çevresel faktörler: uzmanların
•••:i ı . I ı . r <1111; 11 '.-e prosedürler için MRI makineleri, kalp cerrahi
" " •i.ıınkın, anjiyopral'i odaları gibi yüksek teknoloji ürünlerini
‘•n11 1 1 1 111 k1a 11 çevrede sağlayabilmelerini içerir.
Kkoııomik teşvikler Ekonomik teşvikler, uygulamayı yönlcn-
■nnnı lal liiıleıc ait diğer iki kategori ile yakından ilişkilidir. Finan-
nl l.oıııılar, klinik uygulamalarda hem caydırıcı hem de teşvik edi-
• ı 'ikileri ortaya çıkarır. Genellikle doktorlara servis için ücret,
mlam başı iieret veya maaş temelinde ödeme yapılır. Servis için iic-
•ıir, doktor ne kadar çok çalışırsa, o kadar çok ödeme yapılır. Bu
durumda teşvik daha fazla çalışmaktır. Ücretler düşürülürse (ser-
■ıs için ücrette indirim yapılırsa) doktorlar hesaplandırılan servis
ayısını arttırma eğiliminde olurlar. Aksine, adam başı ücrette, bir
•d için hasta başına sabit bir ödeme sağlanır, doktorlar her hastaya
daha az hizmet sağlamak ama daha fazla hasta almak için teşvik
' ililir. Bu tip teşvikten, pahalı olmayan koruyucu hizmetlerden zi­
yade pahalı hizmetler daha çok etkilenir. Maaş karşılığı ödemeler­
de. uygulanan klinik çalışma miktarından bağımsız olarak doktor­
lara aynı ödemeyi yapmak planlanır. Buradaki teşvik daha az has­
la görmektir. Doktor davranışının bu güçlü şekillendiricileri göz
ı ıiıünde bulundurulursa, pahalı testlerin ve tedavilerin kullanımını
sınırlandırılırken doktorun bireysel üretkenliğini iyileştirme hede­
fi için üç geri ödeme tipinin kombinasyonunu araştırmak üzere
hasla bakımının yönetilmesi için planlar hazırlanmaya başlamıştır
Özet olarak uzman klinisyenin karar vermesi, hepsi güçlü, ba­
zen de zıt etkili dış etkenler tarafından şekillendirilen; deneyim,
eğilim ve uygulamaları yansıtan, doktorların eğilimleri ile etkileşi­
me giren fazla miktarlı bilgi kompleksini basite indirgemek için
kullanılan kavramsal yöntemler arası karmaşık etkileşim olarak de­
ğerlendirilebilir. Bir sonraki bölümde belirsizlikdurumlarında kli­
nik karar vermede yardımcı olabilecek istatistiksel araç ve kavram­
ların bir grubunu gözden geçireceğiz.
V.-\K1>İ\
i. İV A '* K . \ iv % 1-;.v
u :.S İv K A N T İ T ^vHV VÎKHH)L \.R
Tıbbi karar verme süreci iki kısma ayrdabilir. 1-uygulanabilir hare­
ke! yönlerini tanımlama ve her biri için muhtemel sonuçları hesap
eline ve 2- sonuçların arzu edilir şekilde olmasını tayin etme. Ön­
ceki taslak, karar probleminin yapısını oluşturma için tıbbi litera­
türden alınan uygun kanıtlar yoluyla hasta hakkında anahtar bilgi­
yi bütünleştirmeyi içermektedir. Bu konunun devamında klinisye-
ııo. bu akıivitelerinde yardımcı olacak kantitatif araçlar sunulmak­
ladır. Bu araçlar, karar sürecine direkt olarak destek olacak ve daha
sonra karar vermek için kullanılacak olanlar, daha iyi sonuç tahmi­
ni yapmakta klinisyene yardım edecek olanlar olarak ayrılmışlar­
dır. Günlük klinik uygulamada araçlar bu rutin olarak kullanılma­
dığı için, tıbbın bilgisayarlaştırılması, gelecekteki yaygın kullanım­
ları açısından gerekli materyali yaratmaktadır.
KANTİTATİF T IB B İ TA H M İN LER Tanı koydurucu test
ya|ima Bir hastaya test yapmanın amacı, hastanın tanısı veya prog-
ıiD/.u ile ilgili şüpheyi azaltmak veya yönetim kararları konusunda
I Iiniğe yardım etmektir. Her ne kadar tanısal testler genellikle la-
l'oıaiuvar tesleri (örn: serum amilaz ölçümleri) veya prosedürler
(mu: kolonoskopi veya bronkoskopi) olarak düşünülse de, hastanın
pıoblemini kavramamızı değiştirebilecek her türlü teknoloji tanısal
ı.-si olarak tanımlanabilir. Bu yüzden öykü ve fizik muayene bile
iım ı ianısal test formu olarak algılanabilir. Klinik tıpta testlerin so­
nuçlarım normal veya anormal, pozitif veya negatif gibi ikili bir so­
nuca indirgemek yaygındır. Pek çok durumda bu basitleştirme , ya­
rn lı bilgilerin boşa harcanmasıyla sonuçlanabilir. Ancak bu tip ba-
11 lı şiiııııelcr, test verilerinin kullanılabileceği bazı kantitatif yolla-
•ı ! imı ııl :1111:1yı kolaylaştırır.
lanı koydurucu testlerin geçerliliğini karakterize etmek için
"iııı.lc dört terim kullanılır (Tablo 3-1). G e r ç e k p o z itiflik o r a m :
■sı a ıld ık :) bu hastalığı olan hastaların, bu lest tarafından ne kadar
. '.ınııııl.indiğinin ölçümünü sağlar. Yanlış n e g a tiflik o r a m : (1-du-
d 1 olarak hesaplanır. G e r ç e k n e g a tiflik o r a m : (özgüllük:)
11
hastalığı olmayan hastaları bit testin ne kadar iyi tanımladığını yan­
sıtır. Yanlış pozitiflik oranı: (1- özgüllük) 'tiir.Mükemmel bir testin
% 100 duyarlılık ve % 100 özgüllük oranı olması gerekir. Ve hasta­
lığı olan hastalarla olmayan hastaları tamamıyla ayırdetmelidir.
Duyarlılık ve özgüllüğü hesaplamak için, normali, hasta olgulardan
Hastalık Durumu
Test Sonucu Var Yok
Poziıif Gerçek Poziıif (GP) Yanlış Pozitif (YP)
Negaıif Yanlış Negaıif (YN) Gerçek Negaıif (GN)
Gerçek poziıiflik oranı: (Duyarlılık) = GPI (GP + YN)
Yanlış negatiflik oranı = YN / (GP + YN)
Gerçek poziıiflik oranı = 1 - yanlış negaıiflik oranı
Gerçek negatiflik oranı (özgüllük) = GN / ( GN + YP)
Yanlış poziıiflik oranı = YP / (GN + YP)
Gerçek negaıiflik oranı = 1 - yanlış poziıiflik oranı
ayırmak için bir sınır noktası değeri seçimine ihtiyaç vardır. Duyar­
lılığı düzeltmek için sınır noktası değiştirilirse, aksine, tipik olarak
özgüllük düşer. Hastalığı olan ve olmayan olguları daha doğru ta­
nımlamak için dinamik bir değiş tokuş, grafik olarak alıcının etki­
lediği özellikler (ROC) eğrisi olarak canlandırılır. Bir ROC eğrisin­
de duyarlılık (y-aksı) ve buna karşılıklı I-duyarlılık (x-aksı) çizdi­
rilir. Eğrideki her bir nokta duyarlılık ve özgüllükle birlikte bunlar­
la ilişkili potansiyel bir sınır noktasını temsil eder. ROC eğrisi altın­
daki alan genellikle testin bilgi içeriğinin kantitatif ölçümü olarak
kullandır. Değerler 0 .5 ’ten (tanı koydurucu değer pek yok, test yi;
zı tura atmak ile eşdeğerde) 1’e kadar (test mükemmel) değişir.
Tanısal test yapma literatüründe ROC alanları genel olarak al­
ternatif testleri kıyaslamak için kullanılır. En yüksek alanı olan tes­
tin (yani l ’e yakın) en geçerlisi olacağı tahmin edilir. Ancak ROC
eğrisi, tanısal testin yararlılığını değerlendirmek için her derde de­
va değildir. Bayes teoremi gibi diğer potansiyel olarak ilişkili veri­
lerin dışlanmasında tek bir muhtemel test parametresine (ör: tread-
mil egzersiz testine ST yanıtı) tipik olarak odaklanmışlardır. Ek
olarak ROC alanı kıyaslamaları, klinik uygulamadaki test bilgileri­
nin geçerli kullanım yolunu teşvik etmez. Sonuçta ıemel alınan po-
pülasyonun eğilimleri, ROC eğrilerini (örn: temsil edemeyecek test
örneğine bağlı olarak) ROC alanı eğilimlerini ve testler arasındaki
kıyaslamanın geçerliliğini oluşturmak için kullanılır.
Hastalık olasılık ölçümleri ve Bayes teorem i: Ne yazık ki
mükemmel testler yoktur, her test tamamlandıktan sonra, hastanın
hastalık durumu belirsiz kalmaktadır. Bu geri kalan belirsizliğin
kantitasyonu Bayes teoremi ile yapılabilir. Bu teorem, test sonrası
hastalık ihtimalini üç parametreden basit matematik yolla hesapla­
mayı sağlar: test öncesi hastalık olasılığı, test duyarlılığı ve test o*,
güllüğü (Tablo 3-2). Test öncesi olasılık, test uygulanmadan önce
tanıya güvenin kantitatif yansıtılmasıdır. Daha güvenilir bilgi yok­
luğunda, genellikle altta yatan popula.syondaki hastalık prevalansı
ile hesaplanır. Koroner arter hastalığı (KAH) gibi bazı sık rastlanı­
lan durumlar için, öykü ve fizik muayene bileşenlerinden, test ön­
cesi olasılığının daha iyi hesaplanmasını sağlamak için nomogram-
lar ve istatistiksel modeller yaratılmıştır. Test sonrası olasılığı, bu
durumda, test sonrası ne bilindiği hesaba alınarak tanıya güvenin
tekrar gözden geçirilme durumudur.
Bu tekrar gözden geçirilmiş güven durumunu Bayes teoreminin
nasd oluşturduğunu anlamak için, hastalığın test sonrası olasılığım
önceden tahmin etmek üzere aynı üç parametrenin kullanıldığı B a­
yes teoreminin nomogram versiyonunu incelemek faydalı olacaktır
(Şekil 3-1). B 11 nomogramda; gerçek pozitiflik oranının, yanlış po-
 12
Tesı öncesi haşinlik olasılığı = ıcsı yapılırından önce haşinlik olasılığıdır;
haşinliğin popiilasyondnki prevulansını veya bıı olasılığı hesaplamnk için
dnhn l'nzln başlaya özgül veri kullanılabilir.
Tesı sonrası hastalık olasılığı = Hem test öncesi olasılık hem de ıcsı sonuç­
ları hesaba alman hastalık olasılığıdır,
aynı zamanda ıcsıin inlimin değeri olarak da adlandırılabilir.
Baycs Teoremi
I Icsaplama Versiyonu:
Test öncesi olasılık x ıcsı duyarlılığı
Tesı sonrası olasılık = ----------------------------------------------------------
Tesı öncesi olasılık x ıcst duyarlılığı +
( I- hastalık prevalansı ) x tcsıin yanlış pozitiflik oranı
Örnek : |itan öncesi olasılığı 0.5ü ve pozitif ıanısal lest sonucu ( ıcsı duyar­
lılığı = (1.90 ve ıesı özgiilliiğii = 0.90)]:
(0.50) (1.1.90)
Tesı sonrası olasılık = ------------ -------------------------------------
( (1.50 ) (0 .9 0 ) + ( (1.50 ) ( (1.10 )
= 0.90
zitillik oranımı oranı olan (veya duyarlılık / (1- özgüllük)); pozitif
bir test için olasılık oranı ile özetlenen, sorgulanan testin geçerlili­
ği aktanlmıştır.Örncğin duyarlılığı 0.90 ve özgüllüğü 0.90 olan bir
testin olasılık oranı (0.90 / I- 0.90) veya 9 ‘dur. Bundan dolayı bu
hipotetik testte, hastalığı olan bir hasta için olmayana göre pozitif
olasılık Duyarlılık olasılık
1-Özgüllük
ŞEKİL 3-1 Bayes teoreminin nomogram versiyonu, pozitif bir test için
(ortadaki skala) olasılık oranı ve test öncesi hastalık olasılığı (sağda­
ki skala) kullanılarak hastalığın test sonrası olasılığını (soldaki skala)
tahmin etmek için kulanılmıştır. Olasılık oranı, (duyarlılık / 1 - özgül­
lük) olarak hesaplanmıştır. Kullanmak için test öncesi olasılığı ve ola­
sılık oranını birleştiren düzgün bir köşe yerleştirin ve test sonrası ola­
sılığını okuyun. Bu şekilde test öncesi koroner arter hastalığı (KAH)
%50 olan bir hastada pozitif talium egzersiz SPECT çalışması ile
(olasılık oranı 9) pozitif egzersiz treadmil egzersiz testinin (olasılık
oranı 4) değeri tanımlanmıştır. Treadmil sonuçları düz çizgi ile, tali­
um sonuçları aralıklı çizgi ile gösterilmiştir. (Fajan TJ:N Engl J Med
292: 257, 1975'ten adapte edilmiştir.)
bir test sonucu. 9 kat daha muhtemeldir. Test ne kadar geçerli ise
olasılık oranı o kadar yüksektir. Ancak eğer duyarlılık mükemmel
ama özgüllük az ise olasılık oranı sonuçta o kadar düşecektir, (örn:
% 90 duyarlılık ama %60 özgüllük ile olasılık oranı 2 .2 5 ’tir). Tıp­
taki pek çok test için pozitif bir sonuç durumunda olasılık oranı 1.5
ile 2 arasındadır.
Koroner arter hastalığı tanısında sıklıkla kullanılan iki testi, eg­
zersiz treadmil ve egzersiz talium-201 SPECT (Single photon
emission CT) testini hesaba katalım. (Konu 244) Meta analizler
göstermiştir ki trendindin ortalama duyarlılığı % 66 ve ortalama öz­
güllüğü % 84‘tür. 4.1 gibi bir olasılık oranı ile sonuçlanır (0.66/ (1-
0.84)). Test öncesi KAH olasılığı %10 olan bir hastaya bu testi uy­
gularsak, pozitif test sonucu ardından hastalığın test sonrası olası­
lık oranı sadece % 30'a yükselir. KAH için test öncesi olasılığı %80
olan bir hastada pozitif bir test sonucu ile test sonrası hastalık ola­
sılığı yaklaşık % 95’tir.
KAH tanısında egzersiz talium SPECT testi daha geçerli bir
testtir. Bizim amaçlarımız için . hem duyarlılık hem de özgüllüğün
% 90 olduğunu farz edersek olasılık oranı 9 ile sonuçlanır. (0.90 /
(1- 0.90)) Eğer test öncesi düşük olasılık taşıyım bir hasta için tek­
rar test yaparsak ve testi pozitif çıkarsa, Şekil 3 -l'i kullanarak
KAH için test sonrası olasılığının %10'dan % 50’ye çıktığını göste­
rebiliriz. Ancak karar verme açısından bakıldığında, daha geçerli
test, yönetimi değiştirmek için yeterli tanısal güvenliği sağlamaya
muktedir değildir. Aslında, test bizi hastanın kesinlikle KAH olma­
dığındım emin olmaktan, tamamen kararsız olmaya sevkeder. (has­
talığın 50:50 değişimi). Test öncesi olasılığı % 80 olan bir hastada,
daha geçerli olan talium SPECT testi kullanarak test sonrası olası­
lığı %97'ye çıkarılabilir (%95 olan egzersiz treadmil ile kıyaslanır-
sal.Tckrar, daha geçerli test, yönetimi değiştirmek için test sonrası
güven için yeterli düzeltme sağlamamaktadır ve sadece klinik veri­
lerden bildiğimizden daha fazla düzeltme yapamamıştır.
Eğer test öncesi olasılığı düşükse (örn: < 20), çok geçerli bir
testteki pozitif bir sonuç bile test sonrası olasılığı, hastalığı tanım­
landıracak kadar yüksek menzilli bir test sonrası olasılığına tanıya­
mamıştır. (örn: > % 80 Tersine, yüksek bir test öncesi olasılığı var­
lığında negatif test, hastalığı dızlatmayacaktır). Bu yüzden bir tes­
tin tanısal güvenilirliğindeki cn büyük kazancı sağlamak, eğer bu
testi uygulamadan önce klinisyen tanı konusunda çok kararsız ise
mümkün olabilir (örn: test öncesi olasılığı % 30 ile % 70 arasında
ise). Örneğin KAH için bir hastanın test öncesi olasdığı %50 ise,
pozitif egzersiz treadmil testi ile test sonrası olasılık % 80’e ve po­
zitif egzersiz talium SPECT testi ile % 90’a değişecektir (Şekil 3-1).
Yukarıda bahsedildiği gibi Bayes teoremi, hesaba alınması ge­
reken pek çok önemli basitleştirmeyi sağlar. Birincisi, birkaç testin
sadece iki işe yarar sonucu vardır, pozitif veya negatif ve pek çok
test, hasta hakkında pek çok parça veri sağlar. Her ne kadar bunlar
özet bir sonuçla birleştirilsc bile pek çok seviyede gerekli bilgi
mevcut olabilir, (örn: güçlü pozitif, pozitif, saptanamayan, negatif,
güçlü negatif). Baycs teoremi, bu çok detaylı test sonucu formatına
adapte edilebileceği için, bunu yapmak hesaplama olarak karma-
şıktır.İkincisi, Bayes teoremi; testten elde edilen bilginin tamamen
tek okluğunu ve test öncesi olasılığını hesaplamak için kullanılan
bilgi ile üstüste binmediğini farzeder. Ancak bu bağımsız farzetme
genellikle yanlıştır. Pek çok vakada, test sonuçları hastanın özellik­
leri ile uyumludur. Örneğin göğüs röntgeninde akciğer ödemi ve
kardiyomegali bulguları; kalp yetmezliğinin öyküdeki özellikleri
vc sol ventrikiil apikal vurusunun yer değiştirmesi, S3 galo ve rai­
ler gibi fizik bulgularla karakterizedir. Bu vakada (göğüs röntgeni)
testin katkıda bulunduğu tek pozitif bilgi; toplam bilginin sadece
bir kısmıdır, çünkü test yapılmadan önce kalp yetersizliği olasılığı
hakkında zaten pek çok şey öğrenilmiştir.
Sonuç olarak .duyarlılık vc özgüllük, testin güvenilirliği açısın­
dan prevalanstan bağımsız parametrelerdir ve halen pek çok metin­
de bu iddia öne sürülmektedir. Ancak istatistiksel olarak yararlı
olan bu tahmin, klinik olarak yanlıştır. Örneğin tek damar KAH
olan hasta popülasyonu için, treadmil egzersiz testinin % 30 civa­
rında duyarlılığı vardır ancak şiddetli uç damar KAH’da duyarlılık
A .SOY ytıkl;ışır. Bu yüzden özel bir A
kurar için duyarlılığın cıı iyi hesap­
laması, her /.ınııaıı lest edilen po-
piikısyondaki mevcut hastalık ev­
resi dağılımına bağımlı olarak de­
ğişmektedir. Hastanede yatan po-
piilasyonda tipik olarak daha yük­ TEE stratejisi
t — ” •Ç T E E 'd e 2 haftalık — ——
sek bir hastalık prevalansı vardır negatif sonuç j tedavi A
j değil

ve özellikle poliklinik popiilasyo- şE ndokardit B'ye

•o1
ıııına kıyasla daha ilerlemiş hasta­
lık evresi prevalansı daha yüksek­ E ndokardit ö lü m c ü l
tir. Sonuç olarak test duyarlılığı Y önetim | ıS U zun-dönem li 4 haftalık A Ölümcül
T ___değil___ ^
hastanede yatan hastalarda daha problem i çH strateji
strateji [ tedavi /S
V E n d o ka rd it
yüksek olma eğiliminde iken, test -oB’ye
özgüllüğü poliklinik hastalarında
E ndokardit ö |0 m c 0 |
daha yüksektir. yok T Ölümcül
| Kısa-dönem li 4 haftalık
İstatistiksel tahmin modelle­ r~ < deal1 a
j strateji j tedavi —(S
ri: Yukarıda bahsedildiği gibi Ba­ 'E ndo ka rd it
- o B'ye
yes teoremi, bir klinisyenin yüzleş­
tiği pek çok probleme gerçekçi ol­
mayarak basitçe bağımlı olan kli­ -m
L
Inme C’ye
_ Q<
nik tahmin problemi ile ilişkilidir. Ö lüm cül
Tahmin modelleri çok değişkenli [Tedavi m inm e X Ölümcül
Tekrar I T değil
istatistiksel modelleri temel alır, Ö lüm I
Kapak 4 haftalık ; K apak Ö lüm cül
daha çok karışık problemin üste­ E ndokardit
İR e la p s Relaps tedavi A replasm anı A Ölümcül
sinden gelebilir ve sonuçta özel o - -Q - v . O V I değil
ile d a v i i
durumlar için tahmin geçerliliğini
Ö lüm cül
arttırır. Bunların özel avantajı pek Ö lüm io ia y s ız A Ölümcül
-m V değil
çok üstüste binen bilgi parçalarını Jfte la p s
-9— n(
hesaba katma yeteneğidir ve her
jTedavi
birisine soruyu tahmin etmek için ~m
özel katkılarını temel alacak şekil­ ŞEKİL 3-2 Kateter ilişkili Stafilokok aereus bakteriyemisi ardından enfektif endokardit riskinin yönetimi
de göreceli ağırlık vermeye işaret için stratejileri değerlendirmede kullanılan karar modeli. Kare düğümler, muhtemel yönetim stratejileri
eder. Örneğin KAH olasdığını tah­ arasında kararı gösterir, yuvarlak düğümler değişen olayları temsil eder, dikdörtgen düğümler (veya ter­
min etmek için bir lojistik regres-
minal) ilginin sonucunu gösterir. Ana ağaçtaki tüm terminal olmayan değişim düğümleri altyapı B ’ye gi­
rer. Altyapı B’deki tüm terminal olmayan değişim düğümleri altyapı C’ye gker. TEE: transözefajiyal eko-
yon modeli, klinisyenin Bayes te­
kardiyografi (Rosen ve ark.’dan)
oremi ile veya kendi kafasından
yönettiği bir avuç veri yerine; tanısal test yapma ve klinik muaye­ sistemler tahminler yapamaz ancak klinik uygulamaları yönlendir­
neden gelen ilişkili bağımsız faktörleri hesaba katar. Ancak bu gü­ mek için uygulama rehberleri gibi mevcut algoritmaları kullanırlar.
ce rağmen modeller bir bilgisayar veya hesap makinası olmaksızın Genellikle, her nasılsa karar destek sistemlerinin pratiğe çok küçük
kullanmak için çok karmaşık hesaplamalardır (he ne kadar bu sınır­ etkileri gösterilmiştir. Hatırlatıcı sistemler her ne kadar henüz yay­
lamalar tamamen bilgisayarlı bir platformdan tıbbın yürütüldüğü gın kullanımda olmasalar da, özellikle kılavuz bağlantısını başlat­
zaman aşılabilecekse de). Bu zamana kadar sadece bir avuç tahmin mada ve doğru ilaç dozlamasında, en fazla ümit vaat ettikleri görül­
modeli geliştirilmiş ve uygun şekilde geçerliliğini korumuştur. Mo­ müştür. Bu yaklaşımların tam potansiyeli tıp uygulamasına bilgisa­
deli geliştirmek için kullanıln ayrı bir popülasyonda bağımsız ge­ yarın tamamıyla bütünleşmesinden sonra başarılabilir,
çerliliğin önemi abartılamaz. Ne yazık ki yayınlanan pek çok mo­ K A R A R A N A LİZİ Yukarıda tartışılan metodlarda, karar ana­
del uygun şekilde geçerli kullanılmamıştır. Bu, en iyi durumda, kli­ lizi, karar desteğine tamamen farklı bir yaklaşımı temsil eder. Bun­
nik uygulamada kendi kullanımını şüpheli kılmaktadır. ların esas uygulamaları, karmaşık ve gerçek risk içeren, bazı anah­
İstatistiksel modeller uzman klinisyenler tarafından direk ola­ tar alanlarda yüksek dereceli belirsizlik olan veya sağlanabilen ka­
rak kıyaslanırsa beklenildiği gibi daha sabit bulunmuşlardır ancak nıtlara uymayan özel durumlarla ilgili özellikler gibi karar prob-
anlamlı olarak daha geçerli değillerdir. Bu durumda en büyük vaat, lemlerindedir. Üç genel basamak mevcuttur. Birincisi karar proble­
daha az deneyimli klinisyenlerin sonuçlar için daha kesin tahmin mi açıkça tanımlanmalıdır.İkincisi, kararın bileşenleri apaçık orta­
ediciler olacağı gibi görünmektedir. ya konmalıdır. Bu, hesaba katılan alternatifleri özelleştirmeyi, on­
larla ilgili sonuçları, her bir sonuçla ilgili olasılıkları ve her bir so­
KAKAM DESTEKLEYEN AMAÇLAR nucun göreceli arzu edilebilirliğini (fayda olarak adlandırılır) içer­
mektedir. Maliyet, maliyet-etkinlik hesaplamalarına izin verecek
KARAR D E ST E K S İS T E M L E R İ Son 30 yddan fazladır, klinis- şekilde karar ağacının her bir dalına atfedilebilir (Konu 4).
yenlcrin karar vermelerine ve yönetimlerine yardım edecek bilgisa­ Kateter ilişkili S t a filo k o k a u re u s bakteriyemisinin ardından en­
yar sistemleri geliştirmek için pek çok girişim yapılmıştır. Kavram­ fektif endokadit riskinin yönetimi için stratejileri değerlendirmek
sal olarak bilgisayarlar bugünün doktorunun yüzleştiği gereksiz amacıyla kullanılan bir karar ağacı Şekil 3 -2 ’de gösterilmektedir.
bilgi yükü ile başa çıkacak çok çekici yollar önerirler. Bilgisayar, Yaklaşık 35.000 S. A e reu s bakteriyemi vakası Birleşik Devletler’de
sonuç için geçerli tahminleri yapmada yardım edebilir, tüm karar meydana gelmektedir. % 6 vakada oluşan komplikasyonlu endokar­
sürecini taklit edebilir, veya algoritmik rehberlik sağlayabilir. Ba­ dit gelişimi yüksek morbidite (%31 mortalite ve %21 inme oranı)
yesian veya istatistiksel regresyon modeli kullanan bilgisayar-te- ve tıbbi maliyet ile ilşkilidir. Bakteriyeminin üç yönetimi: 1- Tran­
ıııclli tahminler bir klinik karar bildirebilir ancak açıkçası bir sonu­ sözefajiyal ekokardiyografi (TEE) 2- 4 haftalık intravenöz antibi­
ca veya öneriye ulaşamaz. Yapay zeka sistemleri, bilgisayar temel­ yotik uygulaması (uzun dönem) 3- 2 haftalık intravenöz antibiyotik
li biı eşdeğer ile insan muhakemesinin yerini almaya veya taklit et­ uygulaması (kısa dönem). TEE stratejisinde eğer endokardit aşikar­
meye kalkmaktadırlar. Bugün için bu gibi yaklaşımlar sadece sınır­ sa 4 haftalık antibiyotik tedavisi verilir, eğer değilse 2 haftalık te­
lı haşarıya ulaşmışlardır. Hatırlatıcı veya protokolle yönlendirilen davi verilir. Her bir stratejide de majör komplikasyon olarak veya
 14 K_;iiiiK Tıbba Giriş
olmayarak halalarda cıulokaıdit geliştirme riski mevcuttur. Bu
aııali/ıle en nztın kalitesi düzeltilmiş yaşam süresi (5.47 kalitesi dü-
/. lıılınış yaşam yılı), aynı zamanda en yüysek maliyete sahip olan
ı Iıasıa başına 14.136 dolar), 4 haftalık antibiyotik stratejisi ile ilgi­
lidir. ancak en düşük maliyet (hasta başına 9830 dolar) ve en kötü
sonuçlar, (5.42 kalitesi düzeltilmiş yaşam yılı) iki haftalık antibiyo­
tik tedavisi ile ilgilidir. Klinik bakış açısından (maliyet hesaba ka­
tılmazsa) 4 haftalık antibiyotik tedavisi en iyisidir. Maliyet- etkin­
lik bakış açısından T E E stratejisi (5.46 kalitesi düzeltilmiş yaşam
yılı ve hasta başına 10.051 dolar maliyet), eklenen yararlar ve ma­
liyet için en iyi dengeyi sağlar. Bu yüzden yukarıda bahsedildiği gi­
bi yeterli randomize çalışmaların yapılması muhtemel gibi görün­
meyen durumların olduğu zor yönetim koşullarında sonuçlar ve
maliyetteki değiş tokuşu netleştirmede karar analizleri oldukça yar­
dımcı olabilir.
Karar ağacını (Şekil 3-2) doldurmak için gerekli veriler, tipik
olarak, literatürü (randomize deneyler, meta-analizler, gözlemsel
çalışmalar) ve uzman fikrini içeren pek çok değişik kaynaktan dö­
şenmişlerdir. Bir kere karar ağacı bittiği zaman, ağacın her bir da­
lının ortalama değeri hesaplanarak karar analiz edilir. En yüksek
safi değere (beklenen yaradanım) sahip karar kolu tercih edilen se­
çimdir. Bu örneğin değeri, her nasılsa; karmaşık ve zor bir kararın
baskı noktalarını ve anahtar elemanlarını ortaya çıkaracak olduğu
için hareket önerisini geliştirmede çok fazla değildir. Kıııar ağacını
yapılandırma süreci, hesaba alınan tüm seçenekler ve bunlarla iliş­
kili sonuçlar ile ilgili olarak tahlil ediciyi apaçık olmaya zorlar.
Yüksek belirsizlik alanları hali hazırda tanımlanır. Duyarlılık ana­
lizleri. karar analizlerinin birleştirici parçasıdır ve tercih edilen yö­
netim stratejisinin seçimine etkilerini değerlendirmek için tek başı­
na (tek yönlü duyarlılık analizi) modelinde, çift halinde (iki yol)
veya yüksek kombinasyonlarda (çok değişkenli); herbir anahtar pa­
rametrenin değerinin sistematik olarak değişimi yer alır. Yukarıda­
ki örnekte. S. A u reu s bakteriyemisinin sonucunda oluşan endokar-
dit insidansının % 3’ten % 50’ye değişmesinin, T E E ’nin tercih edi­
len strateji olarak seçilmesinde bir etkisi yoktur.
Kullanıcı dostu kişisel bilgisayar temelli yazılım paketleri, es­
kiden olduğundan daha fazla karar ağaçlarının analizini ve oluştu­
rulmasını daha düzgünce yapmaktadır. Ancak bu süreç halen, rutin
temelli kullanım için çok hantal ve zaman kaybettiricidir.Tıbbın ta­
mamen bilgisayarlı bir platformdan uygulandığı zaman, her bir
hasta için pratisyenin çalışmasını desteklemek amacıyla kullanıcı­
ya göre ayarlanabilir değerleri olan ön yapılandırılmış karar ağaç­
ları kütüphanesi mümkün olacaktır.
SONUÇLAR
Kanıta dayalı tıp çağında, pratisyenlerin yüzleşmek zorunda kaldı­
ğı tüm zor kararların hali hazırda veya yakın zamanda çözülmüş ol­
duğunu, uygulama kılavuzlarına ve bilgisayar belleklerine göre dü­
zenlendiğini düşünmek, çok ilgi çekicidir. Ancak görünen gelecek­
te böyle bir durum söz konusu değildir. Yeterli randomize deneyler
olmadığı taktirde meta-analizler kanıt oluşturamaz ve klinisyenle-
rin yiiz yüze kaldığı şeylerin pek çoğu hiçbir zaman randomize ça­
lışmalarla tamamıyla test edilemeyecektir. Muhtemel klinik muha­
kememe yetenekleri ve iyi düzenlenmiş kantitatif araçlarla sağla­
nan deneyim ve bireysel hasta tercihleri için özenli bir değerlendir­
me tıbbi pratisyenlerin gelecek yılları açısından fevkalade önemli
olmaya devam edecektir.
A JRLIÜ G RA l'YA
AYANIAN JZ cl al: Knowledge and practices of gcncralisı and specialist physi­
cians regarding drug therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med
331:1136.1994 -
EDDY DM: Analomy of a decision. JAMA 263:441. 1990
H1RTH RA cl al: Specialist and generalist physicians' adoption of anlibioiic the­
rapy to eradicate Helicobacter pylori infection. Med Care 34:1199, 1996
KASS1RER JP. KOPELMAN Rl: Learning Clinical Reasoning. Ballimore, Wil­
liams & Wilkins, 1991
NAYLOR CD: Gray zones of clinical practice: Some limits to evidence-based
medicine. Lancet 345:840, 1995
ROSEN AB el al: Cosl-cffectivcness of lranscsophageal echocardiography lo de­
termine the duration of therapy for inlravuscular calhelcr-associalcd Staphy­
lococcus aureus bacleremia. Ann Inlem Med 130:810. 1999
SCHULMAN KA el al: The effect of race and sex on physicians' recommenda­
tions for cardiac calhelerizalion. N Engl J Med 340:618. 1999
SEKKAR1E MA, MOSS AH: Withholding and withdrawing dialysis: The role of
physician specially and education and palienl functional slalus. Am J Kidney
Dis 31:464, 1998
/| I D a n ie l B . M a rk
~ j K L İ N İ K rn P T ^ E K C ) N O M İ K
KO N ULAR
------- J Fatih Köse, Yahya Sağlıker
Birleşik devletler herhangi bir gelişmiş ülkenin sahip olabileceği en
iyi tıbbi bakıma sahip olduğu için bir ayrıcalığa sahiptir. Biz dün­
yadaki çoğu en iyi doktora ve hastaneye sahibiz. Araştırmalarımız
önemli yeni tedavi yenilikleri ile dolu, devrimci genetik-bazlı teda­
viler belkide yanlızca bir dekat ilerdedir. Bizim vatandaşlarımızın
çoğu şu prensipte birleşmektedir ki mükemmel tıbbi bakım ödeye­
bilme gücüne bakılmaksızın herkes tarafından elde edilebilir olma­
lıdır. Henüz biz 43 milyon insanın üzerinde (bunların çoğu işçidir
ve düşük ücretle çalışmaktadır.) insan hiçbir sağlık sigortasına sa­
hip değildir.ve bunlardan sayıca daha fazlası yetersiz bir şekilde si-
gortalanmıştır. 1994’deki Clinton’un sağlık bakımı reform çalışma­
sının çökmesinden sonra, B.D sağlık politikası bazen kuvvetli ve
bazende tıpta ters dürütlere yol açan güçlü piyasa şirketleri tarafın­
dan yönetilmektedir. Sağlık sigortası şirketleri bütün sebepleri ileri
sürereksigortalamaktan kaçınd hasta insanları ılar; "managed care”
programlarıyla sâdece masrafları yönettiler. Doktorlar sağlanan
dürtülerle daha az medikal bakım sağladılar ve ilaç şirketleri çoğu
yaşlı ve kronik hastaların ödeyemeyeceği çok güçlü ve pahalı yeni
ilaçlar geliştirdiler. Bunun gibi güçlü ve kaotik güçlerle yüzleşmek,
doktorları kendilerini en rahat hissesttirecekleri alanlara yoğunlaş­
tırdı: özel hastaların bakımı .tedavisi ve akademik araştırma çalış­
maları.
Çoğu doktor ekonomiyi tutunmak için çok önemsediler ve bun­
dan dolayı çabalamadılar bile. Sonuç olarak ekonomik olaylar ve
aletlerle gösterildiğinde onlar yasal olanı yanlış olandan ayıramadı­
lar. Daha da önemlisi, doktorlar modem "managed care” alanında
karakterize eden pahalı ve önemli içerik içinde hastaların ilgilerini
savunmak için yetersiz donatıldılar.
Bu bölüm 2 hedefe sahiptir. Birincisi, daha büyük ekonomik
güçler şekillendirdiği tıbbi pratiklerin bazıları hakkında özet bilgi
sağlamak ve İkincisi, harcama-verim dengesinin analizini içerecek
şekilde, medikal pratiğin değerini değerlendirmek için kullanılan
ekonomik araçlarla tanıştırmak.
S A Ğ L IK H A R C A M A L A R I ve F İN A N S M A N I
SA Ğ L IK B A K IM IN A N E K A D A R H A R C A N IY O R ?
1997’de Birleşik Devletler sağlık sistemi için 1,1 trilyon dolar har­
camıştır, GSMH’sının % 13,5’ine tekamül etmektedir. Bunların ço­
ğu (969 milyon dolar) sağlık personeline gitmiştir. % 34 hastanele­
re, %20’si doktorlara, %7'si hemşirelere,%8’i polikliniklere gelen
hastaların ilaç masraflarına gitmektedir. Buna karşılık Kanada ve
Batı Avrupa ülkeleri ulusal gelirlerinin %6 ve % 10 oranında harca­
ma yapmalarına rağmen vatandaşları eşit sağlıkta görünmektedir,
en azından yaşam zamanı ve çocuk mortalite oranı gibi kaba öl­
çümler düşünüldüğü zaman, ekonomistler ve politikacılar bu veri­
lerle uzun yıllardır Birleşik Devletlerin sağlık bakımına aşırı harca­
ma yaptığı konusunda hemfikirdir. Bu konu, sağlığa ne kadar har­
candığı, 1. derecede politika ile ilişkilidir, bununla beraber ekono­
mi disiplini de bu konuda çok şey söyleyecek durumda değildir.
SAĞ LIK BA K IM IN I K İM Ö D E Y E C E K ? Tıbii bakım har­
camalarını yöneten iki asıl faktör bulunmaktadır; medikal pratiğe
giren yeni ve pahalı teknolojiler (ilaçlar, aletler,prosedürler) ve
B.D. popülasyonun yaşlanması (ki yaşlı insanlar gençlerden daha
 ■:'>k nhbi bakıma ihtiyaç duyar) Harcamalar toplumda eşit olmayan
İm- ;.ckıldc dağılmıştır. 1997'de, hükümet toplam şağlık harcamala-
nııııı % 47’sini ödemiş, özel sigortalar %32'sini ödemiş ve bireyler
‘.a 17'siııi ödemiştir. Hükümet, tabiiki parasını vergilerden alır ve
Medicare ve Medicaid programları ile (aşağıda tartışılmıştır) sağlık
harcaması bütçesinden kullanır. Yükselen tıbbi harcamalara cevap
1ermek için, hükümet vergilerini yükseltebilir veya fonlar savunma
e eğitim gibi programlardan sağlık programlarına kaydırılabilir.
Hu seçimlerin hiçbiri politik olarak çekici değildir. Alternatif ola-
luk. tıbbi piyasadaki büyüklüğünden dolayı hükümet ilaç sağlayıcı­
larına kaynakları idare edebilmesi için düşük ücretleri empoze ede­
bilir. Çoğu özel sigorta poliçesi işverenler tarafından işçi çıkar pa­
ketleri yoluyla desteklenmektedir. Tıbbi harcamalar arttıkça sağlık
sigortası maliyetleri de artmakta ve işverenler yüksek sigorta pri­
mine geçmek ve onların işçilerinin ödeme harcamalarını yükselt­
mek. ücretlerini arttırmak (potansiyel olarak piyasadaki rekabet
sanşını bozuyor) veya kazanç sınırını azaltmak. Hükümet gibi işve­
renler de sağlık hizmeti sağlayıcıları ve/veya sağlık sigortaları ile
düşük ücretler konusunda anlaşabilir.
SA Ğ LIK BAKIM ININ U LU SA L FİNANSMANI Ulusal
sektör (hükümet toplum için bir vasıtadır) tıbbi bakımve tıbbi yar­
ıl ım programları gibi veterans uygulama hastane sistemi, askeri sa­
vunma bakım sistemi bölümü, ulusal sağlık servisi ve indian (asıl
yerli halkın) sağlık servisini finanse eder. Bunların içinde tıbbi ba­
kım en büyüğü ve en etkilisidir. 39 milyon insan sağlık sigortası
alır ve bunun 1997'deki maliyeti 214,6 milyar dolardır. Tıbbi bakım
programı 1965'te kongre tarafından yasallaştırılmış, bu 1935'teki
toplumsal güvenlik hareketinin bir düzeltmesi olarak yapılmıştır.
Bu Birleşik Devletlerde ulusal sağlık sigortasına doğru ilk adım
olarak başkan Lyndon B. Johnson tarafından atılmıştı. Bunun B.D.
sağlık sisteminin değişiminde etkisi derindir. Orjinal kongre kararı
yaşlılar için (65 yaş ve üstü) sağlık sigortası sağlamıştır bunlar sos­
yal güvence için hak kazanmıştır, (emekli işçiler, çalıştığı yıllarda
sisteme para ödeyenler) 1972'de içerik bütün yaşlardaki sakatları
(5 milyon) ve kronik böbrek yetmezliği (284 bin) hastalarını içine
alacak şekilde genişletilmiştir.
Tıbbi bakım iki birbiriyle alakalı sigorta programından oluş­
maktadır. Tıbbi bakım hastane sigortası güven fonu Medicare (part
A olarak da bilinir) hastane bakımını ve eğitilmiş ev hemşiresini
kapsar ve işçi ve işverenlerin zorunlu federal vergilerinden fonla-
nır. Tıbbi bakım Medicare (Part B), tıbbi destek sigorta programı,
doktor ücretlerini olduğu gibi laboratuar ve diğer teşhiş araçlarını
karşılar ve diğer genel federal vergi gelirlerinden ve hasta sigorta
priminden karşılanır. Her iki programın kapsamada bazı açıkları
mevcuttur, bu açıklar destekleyici sigortaya ihtiyaç duyar (tıbbi
açık denetleyicileri). Bunun zorunlu gelir tekrar dağılımı özelliğin­
den dolayı, işçilerden aldığı vergileri yaşlı vatandaşların sağlık ba­
kımını ödemek için kullanır (bunların çoğunun geliri yoksulluk sı­
nırındadır). Tıbbi bakım hem sağlık sigorta programı hem de sos­
yal refah programıdır. Sakat yaşlılarda ki yoksulluğa bir savaş ver­
mek için dizayn edilmiştir. Onların vergi paralarının karşılığında
150 milyon işçi programı fonlar ve bunlara yaşlandıklarında aynı
tip bir sosyal güvence söz verilmiştir (gelecek nesil işçileri tarafın­
dan ödenecek).
Tıbbi yardım fakirler için toplumsal sigorta programıdır. Bu
program federal ve hükümet tarafından beraber yürütülür. Birleşik
hükümet her eyalete eyaletin gelirine oranlayarak program için bü­
yük miktarda para verir (1997'de bu toplamda 95 milyar dolardır)
ve eyalet gerisini öder (65 milyar dolar 1997'de). Bu programda
tıbbi bakım gibi, başkan Johnson'un "büyük sosyal” programının
bir parçası olarak 1965 yılında kongre tarafından yürürlüğe sokul­
muştur. Hak sahipleri sayısı olarak (41 milyon insan) tıbbi bakım­
dan büyüktür. Fakat bütçe açısından küçüktür (160 milyar dolar
toplam ulusal sağlık harcamalarının %12'si) tıbbi yardıma hak ka­
zanmak için belirlenen kurallar çok sıkı olduğu için çoğu 65 yaş al­
tı düşük ücretli insanlar hak kazanamamaktadır.
Hak kazanma kriterleri her eyalet tarafından genel federal reh­
berler içinde ayarlanmaktadır ve gelir ve servet testleri hak kazan­
mak için eyaletler arasında çok değişkenlik göstermektedir. Tıbbi
yuıdıın programlarındaki çoğu ptıratıbbi bakım programlarından da
4 Klinik Tıpta ükoııomık Konular 15
faydalanan yaşlı ve sakat insanlar için harcanmaktadır, bunlar ek
olarak tıbbi yardım programlarından da faydalanmaya hak kazan­
mışlardır.
SA Ğ LIK BAKIM ININ Ö Z E L FİNANSMANI Yaklaşık ola­
rak yaşlı olmayan Birleşik Devletler nüfusunun %70'i bazı özel
sağlık sigortaları tarafından sigortalanmıştır. Grup sigortaların tıb­
bi bakım için olabilirliği öncelikle 1930'Iarda Blue Cross tarafından
ispat edilmiştir, kazançsız grupların oy hakkını sağlayarak hastane­
de yatış masraflarının karşılayarak kötü durumdaki B.D. hastane
endüstrisi finansal olarak desteklenmiştir. Blue Shield, Blue
Cross'tan sonra modellenen farklı bir organizasyon, 1939 dan beri
hastane doktor servisleri için sigorta sağlamıştır. İkinci dünya saw:
şı boyunca işçi ücretleri hükümet tarafından dondurulmuştur, bazı
işverenler işçileri kandırmak için sağlık sigortasını ek olarak sun­
muşlardır. İşveren sponsorluğunda grup sağlık sigortalarının olabi­
leceği Blue tecrübeleri tarafından ispatlanmıştır, ticari sigortacılar
piyasaya girmeye başlamıştır. Hastanenin ve doktorların desteğim
sağlamak amacıyla sigortacılar bütün akla uygun ödemeleri yapma
konusunda anlaştılar ve bütün tıbbi yönetim kararlarını doktorlara
bıraktılar. Bu "servis için ödeme” ödeme sistemi, ikinci dünya sa­
vaşı sonrasında yaratıldı. Bu 1970 ve I980'Ier boyunca B.D. sağlık
sisteminde gözlenen aşırı maliyet artışının tohumlarını ekti.
Tazminat sigortalarının orijinal odak planları bireyleri yüksek
tıbbi bakım masraflarından ortaya çıkabilecek katastrofik para kay­
bından korumuştur. Sigortacılık bireyler için tahmin edilemeyen
özel olaylara karşı koruma sağlayan kontrattır. Bunlar birey için
kolay tahmin edilemese de büyük gruplar için güvenle saptanabilir.
"Ana Tıbbi" sağlık sigortası katastrofi hastalıklar ki bunlar toplum­
da çok nadirdir, için dizayn edilmiştir. Grubu sigortalamak bireyi
sigortalamaktan daha ucuzdur. Çünkü sigortacıya yüksek miktarda
para çıkışına yol açacak riskleri büyük toplumlara yaymayı sağlar
bunlar hak iddia etmeden sigorta primini öder
Kapsam katastrofilerden rutin medikal bakımın sağlanması
üzerine odaklaştığı zaman sağlık sigortacılığının manası talimin
edilemeyen ödemelerden tahmin edilebilen ödemelere doğru kayar.
Sonuç daha yüksek sağlık sigortası primidir. Sağlık sağlama orga­
nizasyonlarının (SSO) erken başvurusu şudur ki, bunlar rutin önle­
me bakımı sağlayarak ekonomik olarak etkili bir yol sunmayı ve
çok nadir katastrofik hastalıkları yönetme şansını verir.
Y Ö N ETİLEN BA KIM Yönetilen bakım genel bir terimdir, fi­
nansman ve sağlık bakımının sağlanmasının arasındaki bağlantıyı
sağlamak için çok geniş bir sistem spektrumunun önemini belirtir.
Yönetilen bakım organizasyonu (YBO ) doktorlar ve hastanelerle
kontrat imzalar, bunu sabit sigorta primleri olan üyeler için ayrıntı­
lı olarak yapar. SSO orijinal olarak yönetilen bakım formudur,
I940'Iar ve 1960'Iar arasında organize edilmiştir ve servis için öde­
meyi baz alan özel sigortaların üstünlüğüne bir alternatiftir.
1970'Ierde ki tıbbi enflasyonun gelişi ile, SSO biçimi federal hükü­
met tarafından tıbbi harcamalan kontrol altında tutmak için destek­
lenmiştir. Bu başlangıç için erken büyük ilgi sınırlıdır 1984'te işve­
ren kaynaklı sağlık sigortalarındaki bireylerin sadece %5'i SSC
içindedir. Bununla beraber, 1998'de bu şekil %85'e yükselmiştin
Yönetilen bakımın çok hızlı büyümesi 1990'Iarın içinde işveren ta­
rafından önceki iki dekattaki kontrol edilemeyen tıbbi enflasyona
bir cevap olarak başlamıştır.
İşverenler ve tıbbi yardım programları tarafından yönetilen ba­
kım için gösterilen yüksek ilgi yönetilen bakım endüstrisi içinde
hızlı ve bazen de şaşırtıcı değişimlere yol açmıştır. Önemli akım
kazanç için yönetilen bakım şirketlerinin gelişmesidir. SSO üyele­
rinin yarısı şimdi kazanç için planına dahildir. Wall Street'te yatırım
yapılan dolarlar, yönetilen bakım opsiyonları için işverenler tara­
fından yapılan isteğe hızlı ve kolay bir şekilde cevap verebilmesini
sağlamıştır. Bununla beraber kazanç için olmayan eşdeğerleri ile
karşılaştırıldığında, kazanç için olan SSO'Iar üyelerinin sağlık ba­
kımı için ödenen her sigorta priminin daha küçük bir miktarını har­
camaktadır. paradoksik olarak isimlendirilmiştir (tıbbi kayıp ora-
16
mî. Soııııç nl.ii.il 1 a, am- n, in SS O 'lar kazanç için olm ayan planlar­
dı ıı ı o ı 1 1<■■ ii i l'.ıl m i a.iglama açısından daha az başarılı olmuşlardır.
I'” ’! d.ıiıl.an sonraki bir başka yaygın akım da geleneksel SSO
1 <-ı* •ı...........(«İdlerden asıl SSO modellerine geçiştir, bunlar toplum
İsi imleri ve hastaneleri ile yapılan kontratlarla inşa edilir. Üç tane
SSO modeli ekip-persoııcl modeli, grup nıodedi ve bağımsız pratik
birliği (B P B )’dan oluşur. Personel modeli vertikal olarak düzenlen­
miş bir organizasyondur. Bu kendi hastanelerine sahiptir, kendi
doktorları gün boyu maaşlıdır ve özel bir coğrafi alana odaklanmış­
tır. Grup model SSO, Group Health Cooperative of Puget Sound ta­
rafından örneklcndirilmiştir, bunlar bir veya daha fazla büyük de­
ğişik uzmanlıkları olan grup doktorlar kendi hastalarının bakımı
için kontrat imzalar. Bu doktorlar SSO olmayan hastalar ile ilgilen­
mezler. BPB modelinde, SSO kendi işine sahip doktorlar ile, bun­
lar hem SSO hem de SSO olmayan hastalara bakar, kontrat yapar­
lar. Ağ modeli diğer ayrı üç SSO modelinin karışımını gösterir.
BPB ve network model SSO'hır şu anda B.DAle SSO üyeliklerinin
çoğunu oluşturmaktadır.
Yönetilen bakını organizasyonlarının bir diğer kısmı servis
noktası (SN) ve tercih edilebilir sağlanan organizasyonlar
(TSO) dıır. SN planları lıcııı SSÜların ve geleneksel servis için öde
planlanılın analılar özelliklerinin birleşimidir. Hasta bakımı sağla-
yıet ağdan veya ağ dışından seçebilir. Ağ içindeki bakım sadece mi­
nimal bir ödeme ister, ağ dışındaki bakım ise büyük (% 30) ödeme
ister. Planın amacı hastalara seçim şansı sunmak fakat planın SSO
kısmında kalmaları için de gerekli parasal dürtüleri sağlamaktır.
TSO kullanımı sağlayıcı ağ tarafından tanımlanmıştır (doktorlar,
hastaneler) kaydedilen üyelerin servis için ödeme (servis başına
ödeme) bakımının indirimli olduğunu kabul etmişlerdir. TSO belki
birçok yönetilen baktın özelliğini birleştirmişlerdir, bunlar doktor,
kapı bekçileri ve kullanım özetleridir.
SİG O RTA LA N M A M IŞ ve DÜŞÜK S İG O R T A L IL A R
B.D.Census Bureau'dan alınan bilgiye göre 1997‘dc 43,4 milyon
insan sağlık sigortasına sahip değildi ve 7 L 5 milyon insan en azın­
dan yılın bir kısmında sağlık sigortasından yoksundu. Sağlık sigor­
tasız insanların çoğunluğu küçük işverenler için (sağlık sigortası
önermeydiler) çalışmakta veya daha sıklıkla, önerilen sigorta pri­
mi ödeme planı için çaba göstermiyorlardı. Düşük sigortalama aile
gelirlerinin büyük oranının sağlık sigorta primleri ödemek zorunda
kaldıkları için zayıf çalışmanın üzerinde önemli etkiye sahiptir; he­
sap dışı tıbbi masraflar (ödemeler ve sağlık sigorta kapsam dışı ba­
kını) klinik dışı yazılan reçeteler, ilaçlar düşük sigortalanmanın ana
kaynağını oluşturmaktadır. Reçete edilen ilaç maliyetleri ulusal tıb­
bi bütçenin ett hızlı büyüyen parçasıdır ve sağlık sigortaları tarafın­
dan en az kapsanan kısmıdır. Yaşlılar özellikle etkilenmektedir.
Tıbbi bakını klinik dışı reçetelerini gerektiği kadar kapsamaz ve
tıbbi açık politikaları da sınırlı kapsamaya sahiptir.
Bazı eyaletler sağlık kapsamalarını onların tıbbi yardım prog­
ramlarının sigortasız insanlara yardımı ile genişletmişlerdir (Ore­
gon tıbbi yardım programları). Bununla beraber; federal hükümetin
yakıtı bir gelecekte bu problemi esaslı bir şekilde ele alacağı görül­
memektedir.
M A SR A F-İÇ E R İK S T R A T E JİL E R Federal hükümetin sağ­
lık bakım finansman danışmanının (SBFD) görüşlerinden sağlık
bakını harcamaları iki katına çıkacak veya milli gelirin % 16,2‘sinc
eşit olacaktır, 2008 yılında geçmiş 30 yılda, B.D. sağlık bakım sis­
temi masraf-içerik stratejilerinin çok geniş düzenlemelerini ele al­
makladır. Kavramsal olarak, tıbbi harcamaları kontrol etmek için 4
iane ana yol bulunmaktadır. 1-) Ücretleri kontrol etmek 2-) sağla­
nan bakımın hacmini kontrol etmek 3-) bakım için sağlanacak top­
lanı bütçeyi kontrol etmek ve 4-) masrafları başka bir ödeyiciye
sevketıuek,
Tıptaki iki önemli ücret kontrol başlangıcı, tıbbi bakım hastane
olası ödeme sistemi ve doktorlar için tıbbi bakını ödeme programı
1983'te. tıbbi bakını kendisinin retrospektive masraf bazlı hastane
ödeme sistemini prospektif ödeme sistemi ile yer değiştirdi. Bu sis­
temde, büıiin hastaneye yatışlar yaklaşık olarak 500 Teşhis Bağlı
Gruba (TBG) ayrıldı, bunlarda şunlar baz alındı, yatış için öncelik­
le çıkış tanısı ve birkaç ek faktör de yaş, ameliyat performansı ve
komlikasyon oluşumu. Her TBG ortalama bir ödemeyle işaretlen­
di. Eğer hastane hu miktardan daha az ile gerekli bakımı sağlayabi­
lirse kazanç sağlayacak. Bu miktardan daha fazlasını harcamak du­
rumunda kalırsa, para kaybedecek. TBG sistemi verimliliği ve has­
tane. bazlı bakını içinde masraf içeriğini teşvik eiıuek için dizayn
edilmiştir. Bu yöntem tıbbi bakım masraflarını azaltmamıştır, bu-
nını sebebi de masrafların hastanelerden özel sigorta sektörlerine
kaymasından dolayıdır.
1975 v cl9 8 7 arasında, doktorlara olan tıbbi bakım ödemeleri
%18 oranında artmıştır, bu enflasyonun oranının üzerindedir. Dok­
tor servisi için yapılan toplanı harcamalar. Tıbbi bütçesinin % 25‘in-
dett dalıa azma tutsa da, doktorlar tıbbi bakım üzerindeki (prose­
dürlerin kullanımı, kalış süresi, hastane başvurusu) etkilerinden do­
layı etkilerin tıbbi bakımın bütçesinin % 75‘i üzerinde gösterirler.
Masraf içeriğinin içinde doktorların önemini farketmek, kongreyi
yeni bir doktor ödeme sistemini kaynak bazlı relatif değer skalası-
nın (KBRDS) kullanılmasına sevketmiştir. Tıbbi bakım ödeme
programı ilk defa 1992‘de kullanılmıştır. 3 kısımdır, l-)Hcr dokto­
run bütün uzmanlıklarda standardize edilmiş şekilde içeren toplanı
çalışımı zamanını ölçmek. 2-) Doktor ofisi çalıştırmanın maliyetle­
rini kapsayacak şekildeki doktor masrafları. 3-)Yanlış uygulama si­
gorta masraflarım kapsayacak miktar; Tıbbi bakım ödeme progra­
mı tüm doktorları Amerikan Tıbbi Birliğinin kesin prosedür termi­
noloji kodlarına uygun olarak klasifiye etmiştir. Her KTP kodu re­
latif değer birimi (RDB) ile alakalıdır, RDB ağırlığı ulusun konver-
siyon faktörleri ile çarpıldığında servisle ilgili genel doktor ücreti
ortaya çıkar. Ücret kontrolleri masraf içeriği için çekicidir, çüıtkii
bunlar hacim kontrollerinden dalıa ucuzdur ve tıbbi bakımın mikro
yönetimine gerek duymaz. Tek başına ücret kontrolü genellikle
sağlayıcıların koıııpansatuar cevapları olduğu için tek başına mas­
rafların kontrolünü sağlamaz. Tıbbi bakım prospektif ödeme, has­
taneleri klinik dışı hasta bakımına daha çok yöneltmiştir, TBG kul­
lanılmamıştır. Doktorlar düşük ücretlere hacmi ve servis yoğunlu­
ğunu arttırarak cevap vermişlerdir.
Hacim kontrolü pahalı teknolojileri (kalp ameliyatı) veya extra
hastane yataklarının kullanımını .sınırlandıran başka bir program­
dır. Sınırlar düzenleyici bir yaklaşım (ihtiyacın sertifikası program­
ları) ya da bütçe yaklaşımları kullanarak yapılır. Kullanım özeti
yaklaşımı tıbbi uygulamada hangi pahalı aletlerin kullanılıp hangi­
lerinin kullanılmayacağını anlamaya çalışır.
Biitçc kontrolü hacim kontrolü ya da ücret kontrolünden daha
zordur. Örnek olarak; Kanada’da hastaneler genel bir bütçeye sa­
hiptir. Harcamalar her hastane için kendisi tarafından belirlenir.
Eğer bütçe aşılırsa, açığın karşılanmasının hiçbir garantisi yoktur.
En sonunda izleyiciler masraflarım diğer gönüllü ödeyicilerin
ödemeleri için kontrol edebilirler. Örnek olarak, eğer sağlık sigorta
primleri yükselirse, işveren bu masrafları işçilerin üzerine geçirebi­
lir. Para kaybeden hastane ve doktorlar (tıbbi bakım hastalarına
baktığından) dalıa fazla özel sigorta hastalarına yönelerek kayıpla­
rını azaltmaya çalışabilirler. Sigorta şirketleri sınırlı veya klinik dı­
şı ilaçları karşılayamayacağını teklif etine yöntemini seçebilir, bu
da yeni pahalı ilaçların bütün masraflarım hastalara yüklemeyi sağ­
lar.
TIBB İ M A SR A F K O N S E P T L E R İ Tıbbi masraf analizi, ala­
nını ağırlıklı olarak İteni ekonomik hem de hesaptan alan bir alan­
dır, Ekonomik anahtar soruların sorulacağı teorik bir yapı sunar.,
hesap bir çok ölçüm aleti sunar. Geleneksel ekonominin belli başlı
en major aksiyonu toplumsal kaynaklar, sınırlıdır. Bu sebepten do­
 layı toplum kaynakların kullanılacağı bu yollardan birini seçmeli
ve tüm toplumsal hedeflerin gerçekleşemeyeceğini bilmelidir. Eko­
nomi teorik çatısını bulmak ve aletler bütünü (masraf-verim anali­
zini içerecek şekilde) toplumsal kaynaklar için ana yarışmacı he­
defleri tanımlamaya yardım eder ve bunların parasından toplumun
btittiıı ihtiyaçlarını en etkili şekilde karşılayacak olanları seçmeye
yardım eder. Maliyet ekonomideki paradan ziyade sınırlı sosyal
kaynakların bir yolda kullanılırken kaybedilen fırsatları gösterir.
Örnek olarak, eğer bizim tıbbi sektörümüz gelecek on yılda daha
kuvvetli fakat daha pahalı terapilerle kuvvetlendirilirse ve bunlar
standart klinik pratiğinde uygulanırsa, ülkenin eğitimdeki, savun­
madaki ve taşımacılıktaki gelişmesi sekteye uğrayabilir. Maliyetin
kaynaktan alternatif yollarla kullanılmasıyla kaybedilen fırsatlar
"fırsatlar mâliyesi" olarak isimlendirilir. Maliyetin bu en saf ekono­
mik fikrini tanımlarken, bunu ölçmenin pratik biri yolu yoktur.
Muhasebeciler, ölçme konularıyla daha fazla ilgilenenler, mali­
yet ölçümlerinin 'Altın Standartını' önermişlerdir gerçek 'H esap
M aliyeti', bu özel tıbbi bir iyilik veya servis için tüketilen bireysel
kaynakların sıralanmasını içerir ve bunların her biri için piyasa fi­
yatını işaret eder. Toplam maliyet her bir komponentin kaynak için
dolar maliyetidir. Bu hesaplamaya rağmen, bununla birlikte, bazı
sebeplerden dolayı 'gerçek Dünya1 uygulamalarında olanak veril­
meyecek derecede zordur. Birincisi, tüm tıbbi bakımlar kolayca he­
saplanabilecek personel zamanı kompenentine ve disposable des­
teklere ihtiyaç duymaz fakat alt yapı komponentleri ofis kirası, ka­
mu maliyeti ve ofis çalışanlarının masrafları gibi. İkincisi, eğer tüm
kullanılan komponentler hesap edilebilse bile, bunların hepsini sı­
ralamak pahalıdır. En sonunda, Tıp kolayca elde edilebilecek bir pi­
yasa değerine sahip değildir bunlar kolayca tıbbi maliyet analizle­
rinden elde edilemez, ücretleri sağlayabileceğimiz yollar otomobil­
ler ve buzdolapları içindir. Bunun sebebi tıpta gerçek yarışmacı öz­
gür piyasanın bulunmayışıdır ve bu tıbbi ödemelerde masraf-deği-
şim uygulamaları tarafından yaratılan ciddi fiyat çarptırılmasıyla
birliktedir.
ANAHTAR M A L İY E T T E R İM L E R İ Birkaç çeşit anahtar
maliyet terimi tıpta kullanılır.Sağlık hizmeti hacmi arttığında veya
azaldığında maliyetler değişken veya sabit bir davranış gösterebi­
lir. ’Değişken maliyetler1 üretim hacminin içindeki her birimin de­
ğişmesi ile (yukarı veya aşağı) değişebilir. Örnek olarak bir grup
çocuğa uygulanan her aşılama ile (aşı dozuna ve tek kullanımlık şı­
rınga miktarı) öngörülebilir lineer bir şekilde maliyet artar 'sabit
maliyetler' sağlanan hizmet hacminde kısa dönemli değişikliklerle
değişmez. Örnek olarak, klinik bina kirası ve ısıtma masraf, aydın­
latma masraf ve bunlar günde aşılanan birey sayısı ile değişmez.
Bazı kısım maliyetler hem değişken hem de sabit komponentlerin
melez özelliklerini gösterir. Örnek olarak, klinik personel maliyeti
(hemşireler, sekreterler) belki sabit olabilir. Eğer bu personeller kli­
nik hacmine önem verilmeden ve bakılmadan aylık alıyorsa. Eğer
klinik hacmi çok artarsa olan personel gece de çalışmak zorunda
kalır belki yeni personel eklenebilir veya olan personel mesai dışı
çalışır. Bu değişikliklerin hepsi sabit personel masraflarının üzeri­
ne eklenebilen değişken komponentlerdir.
Marjinal maliyet, ekonomistler tarafından yeni bir sağlık bakım
ünitesi kurmak veya iyileştirmek için verilen maliyetinin karşılı­
ğında kullanılan bir konsepttir. Örnek olarak bir fazla veya bir ek­
sik teşhis amaçlı kardiak kateterizasyonu yapmanın maliyeti onun
marjinal maliyeti olacaktır. Tüm pratik amaçlar için, bu onun değiş­
ken maliyeti ile aynı şeydir (sabit maliyetler hacimdeki küçük de­
ğişikliklerle değişmeyeceği için). Eğer hacim içindeki birim deği­
şikliklerinim! konsepti değişirse teorik olarak ilginçtir. Daha pratik
olaysa bir grup hastada stratejiden diğerine geçildiğinde masraf-ve-
rimin değişmesidir. Çoğu uzman bu tip bir geçişe 'artan maliyet' te­
rimini kullanır. Artan Analiz masraf-verim analizinin anahtar kom-
ponentidir (aşağıda).
Başka terim grubu da sağlık bakımı iyiliğini ve servisini üret­
menin maliyetinin izini sürmek için kullanılan terimlerdir. Direkt
masraflar, hemşirelik ve doktor personeli ve tek kullanımlık des­
tekler, sağlanan sağlık bakımı ile direkt alakalandırılabilir ve bun­
lar sağlık bakım sağlayıcıların kontrolü altındadır. İndirekt mas­
raflar, bazen yukarıda olarak da bilinir. Örnek olarak, işe yararlılık,
çamaşır, bakım ve bireysel hastaların bakım ile ilgilendirilemeyen
hastaneye başvuru masrafları ve bunlar tıbbi bakımı sağlayan dok­
tor veya hemşirenin kontrolü altında değildir. Direkt ve indirekt
arasında ayırımı yapmak masraf-içerik çabalarının içindeki kulla­
nım için yararlıdır. Burada birinci basamak tüm major maliyet
komponentlerini belirlemek ve bunların nasıl kontrol edilebileceği­
ne karar vermek.
Tıbbi maliyet değerlendirmenin içinde yapılan bir genel hata da
izole olarak teste ve terapinin maliyeti üzerinde odaklanmaktır. He­
men hemen her ana tıbbi yönetmen kararı aşağı doğru bir sonuç ya­
ratır. Örnek olarak, eğer doktor bir teşhis için görüntüleme araç m,;)
başvurursa ve test anormal ise onlar kesin sonuç verecek veya doğ­
rulayacak daha fazla teste ihtiyaç duyarlar. Eğer onlar güçlü yeni
bir antibiotik order ederse ve bu hastaların bazıları karaciğer yet­
mezliği geliştirirse (tahmin edilemeyecek şekilde), Antibiotik kul­
lanımının toplam masrafı sadece ilaç masrafı değil fakat karacjğçy
yetmezliğinin tedavisini de içerir. Bazı teşhis ve tedavi kararlarının
sonucuna göre eklenen extra masraflar 'indüklenmiş masraflar' ola­
rak isimlendirilir. Benzer olarak, eğer yönetim kararı aşağı doğru
tasarrufa yol açarsa bu da 'indüklenmiş tasarruf olarak gösterilir.
Örnek olarak Hiperkolesterolemisi olan hastaya HMG-COA reduk-
tase inhibitörü uygulanması gelecekte olan enfarktüs riskini engel­
leyebilir ve revaskülarizasyon procedürlerini engelleyebilir bunla­
rın ikisi de yüksek hastane masrafı olan olaylardır.
Bir önemli maliyet konsepti de, üreticiliğin hastalığa bağlı ola­
rak kaybedildiği toplumsal maliyettir. Ekonomistler bunları indi­
rekt maliyet olarak gösterseler de, indirekt maliyetlerin hesapların
karşılığı sebebiyle çoğu alternatif bir terim kullanmayı tercih eder,
Üreticilik Maliyeti.
M A L İY E T Ö LÇÜ M Ü Bazı değişken derecede basitlemeleri
kullanırsak, tıbbi masraflar hem yukarıdan aşağıya hemde aşağıcık''
yukarıya kullanılarak ölçülebilir. Aşağıdan yukarıya yaklaşımlar
bir tip bakımın veya bir kerelik bakımın toplam maliyetini kompo-
nent kaynaklardan hesaplamaya yarar. Micro maliyet altın standart
bir yaklaşımdır. Bu tüketilen tüm kaynakların dikkatli bir şekilde
numaralandırılmasını ve her komponent kaynağının maliyetinin
ayrıntılı masraf-hesaplarımn tahminini içerir.
Sınırlı sayıdaki tıbbi merkez modifiye tip bir micro masraf ana­
lizi yapan bir bilgisayar bazlı maliyet hesaplama sistemlerini kul­
lanmaktadır. Zor toplanan kaynak verileri için (sistemler bir bakım
için gereken zaman ve personel tipi). Bu sistemler ampirik veri ye­
rine uzman fikrini kullanır. Yaklaşımlar yukardan aşağıya kategori­
sini bir diğer ucu da numaralandırmayı içerir ve sadece "büyük bi­
let" veya pahalı aletler için masrafları hesaplar, bunlar hastaneye
yatış episodları, masraflı testler ve işlemlerdir....
Yukarıdan aşağıya metodlar tıbbi masraf tahminlerinin birik­
miş verilerini tahmin edip hesaplamaya yarar. Böyle bir yaklaşım
hastane bütçe verilerini ve maliyeti işlenen fiyat-masraf dönüşüm
oranlarını kullanır. Bu oranlar her hastanenin tıbbi bakım raporun­
da kullanılmalıdır. İncelenen yaklaşımlar yerine, bu yaklaşım çc t '
B.D. hastaneleri tarafından kullanılmaktadır ve resmi karşılaşmak
nn yapılmasını gerektiren bu iki olayın içinde aşağıdan yukarıya
yaklaşımlar oldukça yakın sonuç vermektedir. Diğer yukarıdan
aşağıya yaklaşımlar TBG'lerin işaretlerini ve ödemelerini kullanır.
Bunları hastanede yatış episodları için standart masrafların mikta
nm sağlamak için kullanılır.
M A SR A F-V ER İM A N A LİZİ Verilen sınırlı bütçe (tüm sağ­
lık sistemi için veya özel bir çeşidi için) hastalarımıza en faydalı
sağlık hizmetini sağlamak için elimizde bulunan parayı nasıl kul­
lanmalıyız? Klinisyen için politik konularla çok fazla alakaları
yoktur. Önemli soru yeni tedavi ekonomik olarak çekicimidir.Bu
soruyu cevaplamak için kullanılan analiz metodu yeni tedavinin
maliyeti ve etkinliğini eğer eski standart bakımla karşılaştırırsak
nasıldır? (Şekil 4-1). Masraf verim analizi yeni tedavinin etkinliği
daha fazla ise ve maliyet daha fazla ise kullanılır. Bu analiz yeni te-
18
ŞEKİL 4-1 Mevcut olan standartla bir yeni tedavi veya strateji karşı­
laştırıldığında ortaya çıkan örneklerin ve masraf farklılıklarının şe­
ması. Etki daima en önde düşünülmelidir çünkü yeni tedavi daha
ucuzsa onun masrafı düşündürücü olmalıdır. Eğer etki daha iyi ve­
ya en azından eşitse masraflar hazırlanmalıdır. Eğer sonuçlar daha
iyi fakat net masrafları yüksek ise masraf-etki analizi yapılmalıdır.
Eğer masraf eşit veya düşük ise tedavi için dominant denilebilir (bu
şekil tercih edilen şekil olur). Eğer sonuçlar eşitse, masraf analizi için
en etkili olan, en az masraflı tercih kullanılır. Masraf analizi formu ba­
zen masraf minimizasyonu veya m a s r a f-e tk i an alizi ş e k lin d e ifa d e
edilebilir.
davi veya stratejinin bazı kaynak standartlara bakılarak sağlığa ek­
lediği yararlar ve eklediği masrafların oranını hesaplar. Genel for­
mül şöylediri
Eyerli " Ggcııcl bakım
Masraf-etkinlik oranı = -------------------------------------
^'yenı " ^genel bakım
C = Masraf ve £=etkinlik
Masraf-etkinlik oranı yeni tedavi ile her bir extra iyilik için ru­
tin bakımla veya başka bir standartla karşılaştırıldığında gerekli
olan para miktarını kantitatif olarak ölçmemizi sağlar. İyilik her­
hangi bir anlamlı klinik ünitesi için hesaplanabilir, eklenen yaşa­
yanlar veya daha fazla hastaya doğru tanı konması. Bununla bera­
ber, çoğu masraf etkinlik analizi yaşanan yılları epidemiyolojik ge­
nel konsepti sağlanan faydayı göstermek için kullanır. Hemen he­
men masraf-etkinlik için olan bütün işaretler bu son nokta ile ala­
kalıdır. Çünkü bazı tedaviler yaşam kalitesini etkiler ama süresini
etkilemez. Daha genel etkinlik ölçümü yaşam süresi ve yaşam ka­
litesinin tek bir kompozit ölçüm içinde kombine edilmiştir. Kalite
ayarlanmış yaşam yılı (K A YY) ekstra K A YY eklemek için gerekli
hesaplanan dolarlarla masraf-fayda analizi. K A YY yararlı bir kon-
septtir fakat çoğu detay ölçümle ve yorumuyla ilgili çelişkili kal­
maktadır. Ekonomik etkinlik analizinin 3. formu masraf- fayda
analizidir. Bu form sağlık yararlarının para eşdeğerlerine çevrilme­
sini gerektirir. Teoride, masraf-etkinlik analizinin sınırlan tüm
önemli masraf ve sağlık sonuçlannı (değerlendirilen tedavi ve stra­
tejinin) kapsamalıdır. Genellikle analistler yaşam boyunu kullanır.
Çünkü çoğu ender deneysel çalışmalar tüm yaşam sonuçları göz­
lemlemek için yeteri kadar uzundur (özellikle kronik hastalıklar ça­
lışıldığında).
Masraf-etkinlik analizleri birçok değişik perspektiften yapıla­
bilir, fakat en yaygın uygulanabilen perspektif toplumsaldır. Diğer
perspektifler genellikle daha dardır ve çekici olmayan kalitededir.
Örnek olarak, Managed care organizasyonu belli sade kısa zaman­
lı maliyet ve sonuçlarla ilgilenir, hastalar onların sağlık sigortaların
her birkaç yılda bir değiştirmeye meyil ettiklerini bilir.
Masraf-etkinlik oranlarının sıra işaretleri geniş tıbbi kullanım
içindeki kabul edilmiş olup diğer tedavilerin karşılaştırılması ile
karar verilir. Yararlı bir sıra işareti K B Y için hemodiyaliz progra­
mıdır, 1973'ten beri son dönem böbrek yetmezliği programı ile fe­
dere hükümet tüm böbrek yetmezliği hastalarının diyalize girmesi­
ni ödemiştir. Son tahminler bunun tıbbi bakım programına hasta
başına 50.000 dolar/yıl’a mal olduğu ve kronik böbrek yetmezliği
hastalarının yaşamını 1 yıl uzattığıdır. Bu sebepten dolayı çoğu
analistler ekonomik olarak çekici olan terapileri belirlemek hastaya
eklenen yıl için 50.000 dolar altını masraf-etkinlik oranı olarak kul­
lanır, hastanın yaşamına 1 yıl eklemek için gereken masrafı
100.000 dolar olursa bu terapi ekonomik olarak çekici değildir ve
her 1 yıl için 50.000-100.000 dolar gereken tedaviler "gri bölge"
içinde kalmaktadır.
Masraf-etkinlik analizi hakkındaki bazı şeyler not edilmelidir.
Öncelikle, masraf- etkinlik analizleri tanımlayıcıdır, problem çözü­
cü değildir. Elde edilebilir sağlık bakımı dolarları ile üretilmesi ge­
reken değerleri ölçer fakat bu dolarların nasıl kullanılmasını nasıl
düzenlenmesi gerektiğini söylemez. Eğer pahalı yeni bir tedavi bu­
lunmuşsa ve sıra işaretlerini üzerinde ekonomik olarak can çekici
bulunduysa bile, eğer bütçede bunu ödeyecek para yok ise hala kul­
lanılamaz. İkincisi, masraf-etkinlik oranı ancak onu hesaplamak
için kullanılan veriler kadar iyidir. Yüksek kalitedeki sonuçlar için
kullanılan eğer ekonomik analizler prospektif olarak yüksek katı­
lımlı çoklu merkezli rasgele çalışmaların dizaynı ile birleştirildi­
ğinde sağlanabilir. Üçüncüsü, masraf-etkinlik analizleri genellikle
karar verici olarak tanımlansa da, onlar genellikle büyük miktarlar­
da belirsizlik içermektedir. Bunlar hassaslık analizleri (Eğer sonuç­
lar materyal olarak değiştirilirse anahtar parametreyi akla yakın bir
aralık boyunca değiştirmek) veya güvenlik limitlerinin hesaplan­
ması ile araştırılmalıdır.
T IB B İ EK O N O M İK ve K LİN İK PR A T İK Yeni tedavileri
değerlendirirken, 3 konuya işaret edilmelidir. 1-) Yeni tedavi daha
önceki tedaviden önemli oranda daha iyimidir? ve 2-) Ne kadara
mal oluyor ve ekonomik olarak çekici midir? 3-) Bu tedaviye kaç
hasta ihtiyaç duyacak ve satın alınabilirini? Doktor birincil olarak
ilk sorunun cevabını vermek ile yükümlüdür. Şimdi masraf konula­
rı klinik hayatın günlük gerçekleri olmasına rağmen ve masraf-içe-
rik baskılan genelde güçlü olmasa da, doktorlar tarafından klinik
gereklilikten ziyade birincil olarak ekonomiyi baz alarak verilen
kararlar doktorlan iki ajan rolüne koyar (hem hastanın hem de öde­
yicinin yansı gibi davranmak) ve bizim yasaklanmızın hastayla uz­
laşmasını sağlar. İkinci soru masraf etkinliği gösterir ve eğer olabi­
lirse terapinin adaptasyonu için doktorlann argümanlannı destekle­
mek için kullanılır. İdeal dünya içinde en azından etkinliği ve eko­
nomik olarak çekiciliği büyük veri bazlı çalışmalarla desteklenen
tedaviler böyle bir destekleyici veriye sahip olmayan tedavilere ter­
cih edilmelidir. Son soru ise özellikle ödeyiciler ve sağlık politika­
sı analistlerini ilgilendirir. Kullanmak için çok pahalı olan etkili bir
tedaviyi kullanmak yeni keşfedilmiş bir tedaviden çok az daha faz­
la değere sahiptir.
AZIMA NA, WELCH HG: The effectiveness of cost effectiveness analysis in
containing costs. J Gen Intern Med 13:664, 1998
BODENHEIMER T: The American health care system: Physicians and the chan­
ging medical marketplace. N Engl J Med 340:584, 1999
CANTOR SB, GANIATS TG: Incremental cost effectiveness analysis: The op
timal strategy depends on the strategy set. J Clin Epidemiol 52:517, 1999
GRANATA AV, HILLMAN AL: Competing practice guidelines: Using cost ef­
fectiveness analysis to make optimal decisions. Ann Intern Med 128:56, 1998
HLATKY MA et al: for the BARI Investigators: Medical care costs and quality
of life after randomization to coronary angioplasty or coronary bypass sur­
gery. N Engl J Med 336:92, 1997

' J < .1 ...i . . t .
VlAl'iK I m . ı ı ..M . liri iıvmms» ol thrombolytic ılıcrapy wilh tissue plasmi­
nogen ııcıivaior as compared with streptokinase for acute myocardial infarcti­
on. N Engl J Med 332:1418, 1995
H o w a rd H u , F ra n k E. S p e ize r
- 'v Y i .. .a1 L Î-, . (/..'s i . / . \ i
; Fi .; 3, / J / ’< I'N ; i - V S T . a * ,j a
Serkan Yaraş,Yahya Sağlıker
Hvclc, işyerinde ve toplumda tehlikeli maddeler ve işlemlere maru-
/.iyet, çok sayıda hastalığı kötüleştirebilir veya bunlara neden ola-
bilir.Hekimler genellikle tıp uygulamasında bu hastalıktan tedavi
ederler, buna rağmen, altta yatan tehlikeli maruziyetle bağlantı ta-
nımlanamadıkça ve azaltılmadıkça, en iyisi neden yerine hastalık­
lar tedavi edilirse sadece koşullar iyileştirilir. En kötüsü, tehlikeli
maruziyetlerin ihmal edilmesi hem tedavinin yetersizliğine hem de
büyük öneme sahip toplumsal bir sağlık probleminin tanınmasının
eksikliğine yol açabilir.
Mevcut olan gözlem ve tanımlama sistemlerinin hiçbiri tehlike­
li maruziyetlerin morbidite ve mortaliteye toplam katkılarını hesap-
layamaz. Buna karşılık dikkatli hikaye alındığında, hastanelerde iç
hastalıkları kliniklerine başvuruların % 10’dan daha fazlasında
mesleki faktörler tanımlanmıştır, solunumsal veya muskuloskeletal
hastalıklarda bu oran daha da yüksektir. A .B D .’de meslek kökenli
hastalıklarda yeni olgu sayısına ait tahminler yılda 125.000-
350.000 arasındadır; bu rakamlar 5.3 milyonluk meslek ilişkili ya­
ralanmaları kapsamamaktadır.
Çevresel maruziyetler, sağlık önlemlerinde azalma ile gittikçe
artan miktarda bağlantılıdır, sonuçlar subklinik veya klinik olarak
katastrofiktir. Örneğin, genel toplumdaki düzeylerde alışıldık sevi­
yelerde kurşun maruziyeti, yüksek kan basıncı ve düşük kreatinin
klirensi ile bağlantılıdır. Ozon ve ince partiküllü maddelere bağlı
hava kirliliği, sırasıyla respiratuar ve kardiovasküler hastalıklar ne­
deniyle hastaneye başvurular ve artmış mortalite oranlan ile bağ­
lantılı bulunmuştur. Kapalı alanlarda radon ve pasif tütün dumanı
maruziyeti akciğer kanseri riskinde artış ile bağlantılıdır.
Hekimler üzerinde, bu tür bilgiler hakkında çözüme götürücü
olmayı gerektirmeyen fakat önerici olmak açısından bilinçli olmak
ve bu yönde hareket etmek zorunluluğu vardır.
Hastalar, tehlikeli maruziyetler hakkında gittikçe artan oranlar­
da ilgi gösterir hale getirmektedir. Bir primer bakım kliniğinde yü­
rütülen bir çalışmada hastaların % 15’inde çoğu kendilerinin sağlık
problemlerinin meslek bağlantılı olduğunu ifade etmişler ve bu alt
grubun % 75’i de bir veya daha fazla toksik ajana maruziyetlerinin
olduğunu bildirmişlerdir. Hastalar sıklıkla çok spesifik sorulara ce­
vap bulmayı isterler. Örneğin, "Şehrimizdeki su içmeye uygun mu?
"İş yerimin bulunduğu binadaki yeni çatı izolasyon malzemesi so­
lunum problemimle ilişkili olabilir mi?"gibi. Hekimler kimyasal
riskler de dahil olmak üzere, sağlık risklerine ait bilgiler açısından
en güvenilir kaynaklar olduğu için danışılan kişilerdir. Ne yazık ki
çok az hekim çevresel ve mesleki tıp alanındaki basit eğitimden
fazlasına sahiptir. Bu açıdan birinci basamak hekimlerinin çevresel
ve mesleki tehlikelere maruziyetle oluşan semptomları tanıyabilme
ve olguların tedavilerinin veya uygun olabilecek şevklerinin yapı­
labilme yeteneklerine sahip olmaları önem kazanır.
Maruziyete bağlı hastalıkların bulguların bir çoğu nonspesifik-
lir. (Örneğin başdönmesi, başağnsı), ya da genel dâhiliyede genel­
likle karşılaşılan şekildedir (Örneğin myokardial infarkt, kanser).
Çevresel ya da mesleki tehlikelerle bağlantı kurma, belirgin bir
tn
şüphelenme katsayısı ve çevresel/mesleki tıbba ait birincil ana fi­
kirlere uygulamayı gerektirir. Dahası, hekimlerce alışılmadık has­
talık belirtilerinin erken dönemde tanınması veya toksinlerin düşük
doz etkileriyle birlikte (örneğin yükselmiş serum kurşun seviyesi)
görülen asemptomatik maruziyete ait kanıtlar, sağlık yöneticilerine,
kontrol önlemlerinin alınması ihtiyacı konusunda uyarıcı olabilir­
ler. Yerel otoritelere gönderilen veya sıklıkla yakın takip çalışmala­
rı şeklinde literatürde yayınlanan olgu raporları yeni tehlikelerin ta­
nımlanmasına ulaştırabilir. Örneğin 1992’de başlamak üzere Mas­
sachusetts’ deki hekimler için pnömokonyoz, mesleki astım, karpal
tünel sendromu ve karbonmonoksit zehirlenmesine ait olguların ra­
por edilmesi zorunlu hale getirilmiştir. Bir hastalığın çevresel/mes­
leki etyolojisinin tanımlanması hasta için önemli ekonomik son_s
lar getirir (örneğin, hastane masraflarını ve ücret kaybını kapsayan
işçi tazminatlarının ödenmesinde). Son olarak hekimlerden toksik
maruziyetler ve hastalıklar arasındaki nedensel ilişkide sıklıkla
mahkemelerde tıbbi bilirkişilik istenir.
Ç E V R E S E L /M E S L E K İ Ö Y K Ü Bir hekim için bu hastalıkların
tanınmasında en önemli basamaklar, bunların ayırıcı tanıda akılda
tutulması ve hasta kabulünde iyi bir çevresel/mesleki öykü alınma­
sıdır. Öyküde inilecek detayların düzeyi klinik duruma göre deği­
şir. Bilgiler daima şimdiki ve geçmişteki mesleklere ait olmak üze­
re saptanmalı ve hastaların kendi sağlık problemlerinin kendi mes­
lekleriyle özel çevreleriyle veya maruziyetle ilgili olup olmadığı
konusunda düşünceleri sorgulanmalıdır. Sistemler gözden geçirilir­
ken hastaların toza, dumana, kimyasalarla radyasyona veya yüksek
gürültüye maruziyetleri sorgulanmalıdır. Hasta ve hekim etyolojisi
kesin olmayan bir hastalıkla karşı karşıya kaldıklarında, bu faktör­
ler daha detaylı gözden geçirilmeli, başlangıç noktası olarak çevre­
sel/mesleki öykü alınmalıdır. (Tablo 5 -1 ’de özetlenmiş bir örnek
öykü gösterilmiştir).
Spesifik tehlikeli kimyasal temasların tanımlanması güç olabi.
lir. Evde kullanılan ürünlerin etiketlerinde kimyasal içerikleri liste-
lenmelidir, işyerindeki temaslar için ABD Mesleki Güvenlik ve
Sağlık Kurulu (OSHA), kimyasal madde üreticilerini, ürünleri ile
birlikte materyal güvenlik veri belgelerinin sağlanmasını ve işve
renlerin bu belgeleri işçiler tarafından ulaşılır hale getirmelerini zo­
runlu kılar. Veri belgeleri hekim veya işçi tarafından telefonla veya
yazılı istekle elde edilebilir; işverenin böyle bir isteği 30 gün için-
ırıruı l.ııiHîüUAtrıi.ı .tiılm'ı) Kürdk \'-;:ıfıM:ii
1. Belirleme sorulan
a. ö n plandaki belirti ve mevcut hastalığın öyküsü
• Nasıl bir işte çalışıyorsunuz?
• Sağlık problemlerinizin işinizle, evinizle ya da diğer özel çevreyle
veya maruziyetle ilişkili olduğunu düşünüyormusunuz?
• Belirtilerin ortaya çıktığı zamanın evde veya işte olmayla ya da
özel olarak maruziyetrerle, aktivitelerle herhangi bir ilişkisi var
mı?
b. Sistemlerin gözden geçirilmesi
• Geçmişte veya şu anda toza, dumana, kimyasallara, radyasyona
veya gürültüye maruz kaldınız mı?
2. Başlangıçtaki şüpheler üzerine detaylı sorgulama
• Meslek kronolojisi: Meslek kolu, endüstri türü, çalışma günleri, mes­
leğin tanımı, tipik bir gün, potansiyel tehlikeli madde maruziyetleri.
kullanılan koruyucu ekipman
• Konutların kronolojisi: Potansiyel tehlikeli madde maruziyetlerinin
tanımlanması (örneğin gazlı ev aletleri, pestisid kullanımı, kimyasal­
ların kullanıldığı ev hobileri)
• Benzer sağlık problemlerine sahip diğer işçilerin veya ev halkının ta­
nımlanması
• Ön plandaki belirti ve olası maruziyetler arasında zamansal bağlantı­
ların ayrıntılı olarak araştırılması
• Klinik ipuçları (şüpheli senaryolar; metne bakınız)
KAYNAK: Newman’dan uyarlanmıştır, 1995.
JO
de verine getirmesi OSHA düzenlemelerine aykırıdır ve para ceza­
sı ile yaptırımı vardır. Kimyasal içerik ve yüzde bileşim hakkında-
ki bilgi sağlanmasına ek olarak materyal güvenilirliği veri belgele­
ri toksisite konusunda temel bilgilendirmeyi sağlar. Bu bilgilendir­
me klinik çerçeve açısından nadiren yeterlidir fakat beklenen tok-
sisitenin genel tipini gösterebilir.
K İM YA SA L V EYA Ç E V R E S E L O LASI T E H L İK E L E R İN
D E Ğ ER L E N D İR İLM E S İ Toksik maruziyetlerin çok çeşitli ol­
ması nedeniyle, hekim rutin olarak eldeki hastalıkla ilgili özel teh­
likeleri değerlendirmek için ek başvuru kaynaklarına ulaşmalı-
dır.Bilgilendirme için bir çok kaynak mevcuttur. OSHA ve bazı
bölgesel zehir kontrol merkezleri tehlikeler hakkında bilgilere ve
telefonla, inıernetle veya faksla iletilebilecek kısa özet dokümanla­
rına sahiptir. Bölgeye bağlı olarak, diğer kaynaklar il veya eyalet
sağlık departmanları olabailir; Mesleki Güvenlik ve Sağlık Milli
Enstitü ve Çevresel Korunma Ajansına ait bölgesel ofisler, Was-
hington'da tüketici ürünleri güvenlik komisyonu, akademik kuru­
luşlar. bu kuruluşların web siteleri, özelleşmiş toksikologlar, mes-
leki/çevre sağlığı uzmanlan ya da enüstri hijyenistlerine de ulaşıla­
bilir. Kompüterize edilmiş bilimsel verilere de ulaşılabilir, bunlar
arasında CD-ROM iııformasyon sistemlerinde detaylı listelerde
mevcuttur. Milli Tıp Kütüphanesi tarafından kurulan elektronik ve­
ri sistemi olan M ED LA RS’a modern veya internet ile ulaşılabilir
ve birçok hekim tarafından bilinirler. Medline dışındaki dosyalar,
örneğin Tehlikeli Maddeler Veri Bankası, kimyasal madelere ait
spesifik toksisite bilgilerini sağlarlar ve Medline’da bulunmayan
toksikolojik referansları içerirler. Bu veri tabanlarının çoğuna inter­
net ile de ulaşılabilir.
Diğer herhangi bir hastalıkta olduğu gibi, laboratuar inceleme­
leri çok önemli olabilir. Örneğin karbonmonoksit maruziyetini dö-
kumante etmek için karboksihemoglobiıı düzeyi için testler veya
organofosfat absorbsiyonunu dökiimante edebilmek için serum an-
tikoliııestcraz seviyesi çalışılmalıdır. Akut ilaç dozaşımları olgula­
rında akut kimyasal maruziyet şüphesi olan hastanın kan ve idrar
örneklerinin bulundurulması yararlıdır; bu örnekler daha hassas ta­
rama metodlarıyla ilerideki bir tarihte analiz edilebilir. Diğer test­
lerin kullanımı sorgulanan hastalık veya özel tehlikeye ait bilgilere
dayaııdırılmalıdır.
Ş Ü P H E Lİ SEN A R YO LA R Ba/.ı tıbbi problemler ve klinik
senaryolar yüksek derecede nedensel veya katkıda bulunma şeklin­
de özel olarak mesleki ya da çevresel faktörlerden şüphelenmeye
dayanır
Solunum Hastalıkları Mesleki/çevresel faktörlerin solunum
hastalıklarına katkısı genellikle iyi ayrılamaz, özellikle bu durum
sigara içen ve yaşlı kişilerde geçerlidir. Örneğin, kimyasal maruzi-
yete bağlı astma nedenle ilişkisiz olarak tedavi edilebilir veya yan­
lışlıkla akut trakeobronşit olarak tanınabilir. Massachusetts’dcki
HMO üyeleri arasındaki yeni başlangıçtı astma çalışmasında, bu
olguların %21'inde mesleki maruziyete atfedilebilecek, klinik açı­
dan belirgin asıma kriterlerini karşılayan olgu saptanmıştır. Bu ol­
gularda maruziyetin tipi ve meslekler çok çeşitlidir; örnekler bir it­
faiyeci de dumana maruziyeti, bir teknik okul öğrencisinde ağır
metal dumanına maruziyeti, temizlikçide temizleme bileşenlerine
maruziyeti. bir tamircide epoksiye maruziyeti de içerebilir. Belirgin
olarak öne çıkan tek bir meslek ya da maruziyet yoktur. Etyolojik
hatalara ait diğer örnekler asbestozise bağlı olan nefes darlığının
kronik obstruktif akciğer hastalığına bağlanması ve kimyasal pno-
ınöııinin bakteriyel enfeksiyon gibi yanlış tanı alması şeklinde ola­
bilir.
Kanser Birçok kanserin nedensel olarak tütüne ve ek olarak
mesleki ve çevresel faktörlerle bağlantılı olduğu düşünülür. Bazıla­
rı özellikle bir kimyasal etyoloji veya bir başka çevresel nedene
bağımlı gibidir, örneğin cilt kanseri (solar radyasyon, arsenik, kö­
mür katranı, kül), akciğer (asbestos, arsenik, nikel, radon), plevral
(neredeyse tamamen asbestos) nazal kavite ve sinuslar (krom, ni­
kel. ağaç ve deri tozları), karaciğer (arsenik, vinil kloriir), kemik ili­
ği (benzen, iyonize radyasyon) ve mesane (aromatik aminler) bun­
lardandır.
Koroner A rter Hastalığı ve Hipertansiyon Özellikle bozuk
çalışan gazlı aletlerin bulunduğu evlerde ya da motorlu taşıt eksoz
dumanlarına yakın çalışma alanlarında karbonmonoksit zehirlen­
mesi sıktır. Hemoglobince yapılan oksijen taşımasını azaltarak ve
mitokondrial metabolizmayı inhibe ederek karbonmonoksit koro­
ner hastalıkları alevlendirebilir. Boya çıkarmada çözücü olarak kul­
lanılan metilen klorid, karbonmonoksite dönüşür ve aynı riske sa­
hiptir. Sentetik ipek yapımında kullanılan bir kimyasal olan karbon
disülfide mariziyet aterosklerotik plak oluşumunu hızlandırır. İlım­
lı düzeylerde olsa bile kronik kurşun maruziyeti hipertansiyon ve
aynı zamanda kardiak iletim anormalliklerinin gelişiminde risk
faktörüdür.
Hepatit/Kronik K araciğer Hastalığı Bir viral enfeksiyon,
alkol alımı veya ilaç kullanımına ait kanıtların yokluğunda (Konu
295,296 ve 297) toksin maruziyeti akılda tutulmalıdır. Toksinle in-
düklenmiş hepatik lıasarlanma sitotoksik, kolestatik veya ikisi bir­
likte olabilir. Hepato- ıoksik ilaçların listesi uzundur. Karboııtetrak-
lorür gibi sentetik bileşikler (temizleme sıvılarında ve çözücülerde
kullanılır),metilen diamin (bir reçine sertleştiricisi), klordekon gibi
pestisitler (kepane), metaller özellikle arsenik (pestisit ve boyalar­
da ve yeraltı sularında bulunur) ve pirolidizin alkoloidleri gibi do­
ğal toksinler bunlara örnektirler.
Böbrek Hastalığı Birçok kimyasal ve çevresel faktörler renal
hasara neden olabilir (Konu 269). Buna rağmen çoğu kronik böb­
rek hastalığının etyolojisi hala bilinmemektedir. Hipertansiyon ve
kurşun maruziyetiyle kronik böbrek hastalığı arasındaki ilişkiye
dair şimdilerde güçlü kanıtlar ortaya çıkmaktadır. Bir çalışmada
EDTA ile şelasyon tedavisiyle ılımlı olarak vücut kurşun yükü art­
mış olan böbrek yetmezliğinin ilerlemesinin yavaşladığı gözlen­
miştir. Bazı çalışmalar hidrokarbonlara kronik maruziyetin (Örne­
ğin gazyağı, boyalar, çözücüler) goodpasture sendromunu da içeren
çeşitli glomerülonefrit tiplerine yol açabileceğini öne sürmektedir.
Çevresel civa maruziyetinin, idrar yolu ile kalsiyum kaybını artır­
dığı bulunmuştur, bu durum sonuçta kırık riskini artıran iskelet de-
ınincralizasyonu ile sonuçlanır.
Periferal Nöropati «-heksan gibi organik çözücüler, kurşun
vc arsenik gibi ağır metaller ve bazı organofosfat bileşikleri perife-
rik sinirlerin aksonlarını hasara uğratabilir. Endüstriyel katalistler-
den dimetil aminopropionitril mesane nöropatisine yol açar. Üst
ekstremitedeki sinir tuzağı sendromları, örneğin karpal tünel send-
romu. aynı şekilde tekrarlayan hareketleri içeren, özellikle rahatsız
pozisyonlarda durmayı gerektiren mesleklerde daha sıktır.
Merkezi Sinir Sistemi Hastalıkları Yorgunluk, hafıza kaybı,
konsantrasyon güçlüğü, emosyonel dengesizlik tolven ve perkloro-
etilen gibi çözücülere kronik maruziyetlerle bağlantılıdır. Boyacı­
lar, metal işçileri, plastik işçileri ve temizlikçiler sıklıkla çözücüle­
re maruz kalırlar ve yukarıdaki semptomlardan sıkça yakınırlar. Bu
hastaları ayırtettiren özellikler formal nöro-davranışsal testlerdeki
karakteristik paternleri ve maruziyetin sona ermesinden itibaren
hastalardan görülen düzelmedir. Nöro-davranışsal disfonksiyonla
ilşkili diğer maddeler arasında metaller, pestisitler, örneğin organo-
fosfatlar ve organoklorinler, poliklorinli bifeniller (PCB) ve kar­
bonmonoksit gibi gazlar sayılabilir.
Çevresel faktörler ayrıca diğer nörolojik hastalıklara katkılarıy­
la da şüphelidirler, örneğin dejeneıatif bozukluklar, motornöron
hastalıkları ve ekstrapramidal bozukluklar bunlardandır. Örneğin
monozigotik ve dizigotik ikizlerde yapılan bir çalışmada 50 yaşın
üstünde başlayan tipik Parkinson hastası olan olgularda, çevrese)
faktörlerin majör etyolojik rol oynadığı (Genetik faktörlerin tersi­
ne) konkordans benzerliği bulunmuştur.
Teratogenez ve Reprodüktif Problem ler Toksinler çeşitli se­
viyelerde başarılı üreme olayını bozabilir. Örnekler arasında insek-
tisitler, herbisitler, P C B ’ler ve polibrominli bifeniller (PBB), etile-
noksit (Hastanelerde sterilizasyon gazı olarak kullanılır), metaller
(Kurşun, arsenik, civa, kadmiyum) ve çözücüler sayılabilir. Dibro-
mokloropropan, bir nematosittir, spermatogeııezi baskılar. P C B ’lcr,
 i'Hli l':ı ■ • kioıınli p.;stısıtler gibi bazı toksinler sütte konsantre
■■ani.a ıJı,*i Uıkle pestisitlcr gibi spesifik organik hava kirleticiler
mam ıInkularında birikebilirler. Bu kimyasal maddelerin bazılan
. ndnkrin fonksiyonları bozabilir ve testis kanser iinsidansı, meme
kanseri ve lıipospadias insidanslarındaki artışla ilişkilendirilebilir.
İmmunsupresyon - otoimmünite ve hipersensitivite Bazı
kimyasal ajanlara maruziyetlerle immün sistemin zayıfladığına da­
ir kanıtlar artmaktadır, bu açıdan tümörlerin (Örneğin PBB’ler) ya
da infeksiyonların (Örneğin alıştldık hava kirleticilerine maruziye-
tin ardından görülen solunum enfeksiyonlan) insidanslannda artışa
yol açarlar. Civa, dieldrin ve metilkolantrenin otoimmün cevabı
başlattığı bilinir. Bazı kimyasallar, güçlü alerjik duyarlaştırıcılardır,
dermal ve solunumsal problemlere yol açarlar (Konu 60 ve 254).
BİYOLOJİK B ELİR T EÇ LER Toksik maruziyetlerin ölçü­
münde ve tahmininde artan sayıda metodlar mevcuttur, 1. Spesifik
toksinlerin internal dozları, 2. Toksinlerin biyolojik etkileri bunlara
aittir, internal doz belirteçleri, kurşun (Kanda), arsenik (Saçta), di­
ğer metaller (Konu 395) ve halojenli bileşikler (PCB’ler) gibi insan
vücudunda biriken toksinlerle ilişkilidir. Toksinlerin biyolojik etki­
lerine ait belirteçlere örnek olarak organofosfat pestisitlere maruzi­
yetten sonra gözlenen serum asetiltransferaz enzim seviyesinde
azalma, etilenoksit karsinojenine maruziyetten sonra gözlenen pe-
riferik lenfositlerde sister kromatin değişiklikleri ve tütün karsino-
jeıılerine maruziyetten sonra gözlenen DNA birleşmeleri gösterile-
belir.
T EH LİK ELİ MADDE İLİŞKİLİ HASTALIĞA YAKLA­
ŞIM Bir hastalığa önemli katkısı bilinen çevresel tehlike veya kim­
yasal tanımlandığında, sıradaki basamak ileri maruziyeti engelle­
mektir. Kanser gibi kronik hastalıklarda bu basamak anlamsız ola­
bilir., buna rağmen ileri maruziyetin engellenmesi aynı şekilde ma­
ruz kalmış diğer kişiler için hala önemlidir.İleri maruziyetin engel­
lenmesi önemli olduğu zaman, hekim istekli olarak hasta için aktif
bir avukat olmalıdır. Bu savunma hastanın daha fazla tehlikeli mad­
deye maruz kalmaması veya işten uzak tutulması gerekliliğini be­
lirten rapor yazmayı da kapsar. Alternatif olarak, uygun olarak hü­
kümet görevlileri ile veya işçi ve tehlikeli madde maruziyeti ile il­
gilenen diğer avukatlarla ve endüstriyel bağlantı kurmayı da kap­
sar. Tedavi spesifik tehlikeli maddeye bağlıdır. Tıbbın nadir alanla­
rında bir hekim bundan daha fazla bilimsel belirsizlikle ilgilenir.
Kimyasal maddelerin sadece küçük bir kısmında atoksik maddeler­
le ilgili bilgiye ulaşılabilir. Genel olarak, hekim koruyucu yaklaşım
göstermeli (yani hastalığa katkıda bulunma ihtimali bulunan tehli­
keli maddeler hakkında hastaya tavsiyelerde bulunmalı) ve neden­
sel bağlantıları değerlendirmek için güncel bilgileri kullanmalıdır.
DÜŞÜK DÜZEYDE M ARUZİYETLER VE ETK İLERİ
Çevremizde ve çalışma alanlarımızdaki yaygın olan toksinlerin
subklinik. etkilerine dair ilgi giderek artmaktadır. Kanıtlanmış etki
eşikleri olmadığı için, karsinojenlere düşük düzeyde maruziyetten
kaçınılmalıdır, bu maddelerin sadece karsinojenik etkileri değil
karsinojenik olmayan etkileri de önemlidir.
Belki de kurşun düşük seviyeli karsinojenik olmayan etkileri
açısından büyük bir halk sağlığı problemi olarak en önemli örneği
oluşturmaktadır. Maruziyetin çoklu yolakları kurşunlu gazyağı tü­
ketimi, kurşun bazlı boyalar, yiyecek içeren teneke kutularda kur­
şun bulunması, şeklinde örneklendirilebilir, bu maruziyet tüm top­
lumu etkiler. Benzeri düşük seviyeli maruziyetler infant ve çocuk­
lardaki nöro-davranışsal gelişmeyi bozabilir, erişkinlerde kan ba­
sıncını artırabilir. Dahası, absorbe edilmiş kurşun iskelette depola­
nır ve kemik yaptm-yıkımtnın arttığı dönemlerde dolaşıma tekrar
girebilir (örneğin gebelik, laktasyon, osteoporoz ve hipertiro-
idizm). Eğer kronik düşük düzeyli maruziyet erken taranır ve dur­
durulursa subklinik toksik etkilerden korunulabilir. Kurşun örne­
ğinde eski evlerde yaşayan genç çocuklarda ve kurşun maruziyeti
öyküsü olan erişkinlerde düzenli olarak kan kurşun seviyesi ölçüle­
rek maruziyet taranabilir.
JİiiL İO G RAFYA
DKROSA C et al: Environmental exposures that affect the endocrine system:
Public healih implications. J Toxicol Environ Health B Crit Rev 1:3, 1998
I XK 'K E R Y DW et al: An association between air pollution and mortality in six
c> Karim Sağlığı 21
U.S. cities. N Engl J Med 329:1753. 1993
GENNART J-P et al: Importance of accurate employment histories of patients
admitted to units of internal medjcine. Scand J Work Environ Health 17:386
1991
Institutes of Medicine: Role of the Primary Care Physician in Occupational and
Environmental Medicine. Washington, DC. National Academy Press, 1988
LIN JL et al: Chelation therapy for patients with elevated body lead burden and
progressive renal insufficiency. A randomized, controlled trial. Ann Intern
Med 5:7. 1999
MILTON DK et al: Risk and incidence of asthma attributable to occupational
exposure among HMO members. Am J Ind Med 33:1, 1998
NEWMAN LS: Current concepts: Occupational illness. N Engl J Med
333:1128. 1995
PAUL M (ed): Occupational/Environmental Hazards and Reproductive Health:
A Guide for Clinicians. Baltimore, Williams & Wilkins. 1992
ROM WN: Environmental and Occupational Medicine. Philadelphia, Lippin:
cott-Raven, 1998 :nk
STAESSEN JA et al: Environmental exposure to cadmium, forearm bone den­
sity, and risk of fractures: Prospective population study. Lancet 353:1140.
1999
TANNER CM et al: Parkinson disease in twins. An etiologic study. JAMA
281:341. 1999
A n th o n y L . K o m a ro ff, C e le ste R o b b -N ic h o lso n ,
. C L i A n d re a E . D u n a if
> K A D IN S A Ğ L IĞ I
------l-J Serkan Yaraş, Yahya Sağlıker
Son yıllarda, kadınların sağlık bakımları ve tıbbi problemleri daha
çok dikkat toplamaktadır. Morbidite ve mortalite açısından erkek­
ler ve kadınlar arasında farklılıklar vardır. Erkekleri ve kadınların
herikisini de etkileyen hastalıklar kadınlar üzerinde çok iyi araştı­
rılmamıştır. Hastalıktan korunma ve patofızyoloji ile ilgili birç^.;.
araştırma çalışması sadece erkekleri kapsamaktadır. Hastalıkların
dışa vurumunda, her iki cinsiyette çok az anlaşılabilmiş farklılıklar
mevcuttur. Bazı alışıldık sağlık problemlerinde kadınların tedavi­
lerinin erkeklerden farklı olduğu izlenimi mevcuttur. Son olarak,
sayılan gittikçe artan kadın, jinekoloji, psikiyatri, iç hastalıklan ve­
ya aile hekimliği uzmanlıklarının kombine edildiği mültidisipliner
kadın sağlığı ünitelerinde sağlık hizmetleri almaktadır.
KADINLARDA MORBİDİTE VE MORTALİTE Morbidi­
te Son çalışmalarda, tüm yaş dağılımlarında aktivitenin kısıtlandı­
ğı gün sayısının kadınlarda erkeklerden daha fazla olduğu görül­
müştür bu da obstetrik ve jinekolojik durumlara bağlanmıştır. Bu­
na karşın, 1998deki bir çalışma başka bir sonucu ortaya çıkarmış­
tır. Kadınlar hekimlere daha çok başvurmaktadır, başvuru nedenle­
ri özellikle kendi kendini sınırlayan hastalıklar için olmaktadır.
Mortalite Gelişmiş toplumlarda, kadınlar ekeklerden daha
uzun yaşarlar. Birleşik Devletler'de,1996 yılında, doğumda ortala­
ma yaşam bekletişi kadınlar için 79,1 yıl ve erkekler için 73,1 yıl
hesaplanmıştır. Oluşan erkek fetüs sayısının dişi fetüs sayısından
fazla olmasına rağmen her yaş grubunda kadınlar erkeklere oranla
hayatta kalma avantajına sahiptir. Gelişmiş ülkelerdeki erkekler,
nazaran kadınlardaki yüksek yaşam beklentisi büyük oranda iske-
mik kalp hastalıklarındaki (İKH) mortalite farkına bağlıdır.
Tablo 6 -İde görüldüğü gibi, Birleşik Devletlerde genç kadınlar
için başta gelen ölüm nedenleri kazalar, cinayet ve intihardır. Orta
yaş grubunda, meme kanseri, İKH ve akciğer kanserinden hafitçe
daha sık ölüm nedenidir. 65 ve 74 yaşlan arasındaki kadınlarda
İKH, akciğer kanseri ve serebrovasküler hastalıklar ölümün en sık
nedeni olan meme kanserini sayıca geçerler. Tüm yaşlardaki kadın­
lar arasında, İKH, akciğer ve meme kanserininin beş veya altı katı
mortalite hızı ile başta gelen ölüm nedenidir.Bütün bunlara rağmen,
Birleşik Devletlerdeki kadınların, meme kanserinin kendi yaşamla­
rı ile ilgili en büyük tehdit olduğuna inandıkları saptanmıştır.
 bir kez dışkıda gizli kan testi ve bununla
kombine olarak 5 yılda bir fleksibl sig-
25-34 yaş arası 45-54 yaş arası 65-74 yaş arası Tüm yaşlar moidoskopi, 10 yılda bir kolonoskopi Ve
Toplam 74.7 Toplam 323.3 Toplam 1.979.0 Toplam 806.5 5-10 yılda bir çift kontrastlı baryum ene­
ma önermektedir.
1. Motorlu araç 1. Meme kanseri (38.8 1. İskemik kalp (452.6) 1. İskemik kalp Kemik mineral testi, osteoproz tara­
kazalan (10.7) hastalıklan (172.8) ma aracı olarak ve aynı zamanda gele­
2. HÎV infeksiyonu 2. İskemik kalp hastalıktan 2. Akciğer kanseri 2. Serobrovasküler
cekteki durumu kestirebilmek amacıyla
(8.5) (30.2) (209.0) (71.9)
3. Cinayet (5.5) 3. Akciğer kanseri" (29.0) 3. Gİ kanser* (147.1) 3. Akciğer kanseri
hızlıca kabul görmüştür.Birçok koruyu­
4. Motorlu araç dışı 4. Gİ kanser* (20.2) 4. KOAHc (136.7) 4. Gİ kanser* (20.2) cu ve tedavi edici stratejinin gelişmesi
kazalar (5) üzeerine şimdi birçok otorite kemik mi­
5. İntihar (5.0) 5. Genital organların 5. Serobrovaskiiler 5. KOAHc (38.0) neral testini mevcut durumun gösteril­
kanserleri (16.4) hastalıklar (120.1) mesi amacıyla önermektedir. 65 yaş üze­
" Solunumsa! ve intratorasik organların kanserleri, başta akciğer kanseri Cancer of respiratory and intrathoracic ri veya postmenopozal dönemdeki oste­
organs, predominantly lung cancer. oproz gelişme riski olan tüm kadınlarda
^Sindirim organları ve periton kanserleri.
bir kemik mineral dansitesi testi öneril­
' Kronik obstrüktif akciğer hastalıktan, astma dahil, ve eşlik eden durumlar.
K a y n a k : Sağlık İstatistikleri Ulusal Merkezi Veb sitesinden uyarlanmıştır. Birleşik Devletlerin yaşam istatistik­ mektedir. (Konu 342).
leri, 1996, genel mortalite tablosu GMWK290. URL: www.cdc.gov/nchswww/data/gm290.pdf Sigara alışkanlığı kadınlarda kardi-
yovasküler hastalıklar ve kanserin bir
Morbidite and Mortaliteyi Etkileyen Sosyal Faktörler Mor- majör risk faktörü olarak iyi araştınlmıştır(Konu 390). Geçmiş 60
bidite ve mortalitede görülen cinsiyet farklılıkları, sosyal olarak ta­ yıl boyunca erkekler arasında sigara alışkanlığında keskin bir düşüş
nımlanmış roller, yoksulluk, çalışma kuvvetine katılma, sağlık si­ yaşanırken, kadınlarda böyle olmamıştır, genç kadınlarda sigara iç­
gortası ve yaşam stili gibi psikososyal faktörlerle kısmen açıklana­ me oranı erkek partnerlerinkinden daha yüksektir. Düşük verimli,
bilir. yumuşak sigaralar büyük oranda kadınlara pazarlanmaktadır. Hem­
ABD’de geçtiğimiz 30 yıl içinde yoksulluğun feminizasyonu şireler Sağlık çalışması, iskemik kalp hastalığı riskinin, sigaranın
gerçekleşmektedir. Kadınların aile reisi olduğu ailelerin üçte biri bırakılmasından 2 yıl sonra kaybolduğunu, bütün risklerin ise siga­
aşırı yoksulluk içinde yaşamaktadır ve bunların yarısından fazlası ranın bırakdmasından 10-14 yıl geçtikten sonra kaybolduğunü gös­
Afrika kökenli Amerikanlar ve Latinlerdir. 65 yaşın üzerinde ka­ termiştir.
dınların neredeyse beşte biri açlık sınırının altında yaşamaktadır. Ulusal Kolesterol Eğitim Programı, total kolesterol ve yüksek
Yüksek gelirli grupşarla karşılaştırıldığında, düşük sosyoekonomik dansiteli lipoprotein (HDL) düzeylerinin bir kez ölçülmesini öner­
düzeydeki insanlar daha kötü sağlık şartlarına ve daha yüksek bir mektedir. Eğer her ikisi de normalse, 5 yıl sonra tekrar ölçülmesi
mortalite oranına sahiptir. Fakirler sigara içmeye daha eğilimli, önerilmektedir. Kadınlara ait çok sayıda küçük çalışmanın bir me-
kanser taraması gibi önerilen koruyucu önlemleri uygulamaya da­ taanalizi serum kolesterol düzeyi 265 olan, total kolesterolün HDL
ha az eğilimlidirler. Düşük ücretli, sürekli olmayan geçici meslek­ kolesterole oranı 4'ten büyük olan veya açlık trigliseridi yükselmiş
ler sağlık sigortası sağlamamaktadır. Boşanmış veya dul kadınlar, olan kadınlarda artmış IKH riski olduğunu göstermiştir.
kocalarından dolayı kazanmış olduktan sağlık sigortası haklarını Çeşitli vaka-kontrol ve gözlemsel çalışmalarda, postmenopozal
kaybedebilmektedirler. östrojen tedavisinin İKH na bağlı ölümlerde %40-50 azalma ile
KORUNMA (Aynca bkz KonulO) Primer önleme ve tarama ilişkili bulunmuştur, fakat değer prospektiftir, randomize çalışma­
kadın sağlığını geliştirmede en önemli unsurlardandır.Ulaşdabilir lar henüz dökümante edilmemiştir.
literatür ve uzmanlann konsensusuna dayanarak, otoriteye bağlı Kalsiyum ve östrojen, aynı şekilde alendronat ve selektif östro­
birçok organizasyon kadınlarda primer korunma ile ilgili rehberler jen reseptör modülatörleri, tamoksifen ve raloksifen postmenopo­
yayımlamaktadır. zal kadınlarda osteoporoz gelişimini yavaşlatırlar ve kalça ve ver­
Hekimlerin çoğu, her bir hastaya uygun koruyucu önlemlerin tebra kırığı sıklığım azaltırlar.Randomize klinik çalışmalarda, Ta­
düzenlenmesinde temel olarak öykü ve fizik muayenenin yararlı ol­ moksifen ve naloksifenin her ikisinin de postmenopozal kadınlarda
duğuna inanırlar. Genel olarak, otoriteler, kan basıncının her iki yıl­ meme kanseri riskini azalttığı gösterilmiştir.
da bir ölçülmesini önerirler. Diyet hakkında öneriler, sigaranın bı- Araştırmalar çeşitli antioksidanlann (E ve C vitaminleri dahil)
rakıolması, egzersiz, emniyet kemeri kullanılması hastalıklardan ve beslenmeyle rölatif olarak fazla tüketilmesinin daha düşük oranda
kazalardan primer korunmada kanıtlanmış değere sahiptirler. Gü­ vasküler hastalık ve malignansi ile ilişkili olduğunu göstermekte­
venli cinsel ilişki, alkol bağımlılığı ve şiddet hakkında bilgilendir­ dir. Antioksidan desteği ile ilgili çalışmalar devam etmektedir. Ön
me de önerilmektedir. araştırmalar, düzenli aspirin kullanımının İKH ve kolorektal kanser
Glokom taraması Afrika kökenli Amerikan kadınlarda yaşın­ oranında düşme ile ilgili olduğunu göstermiştir.
dan sonra, Asya kökenli kadınlarda yaşından sonra önerilmektedir. HASTALIKTA CİNSİYET FA R K LILIK LA R I Şüphesiz ba­
Görme keskinliği için yıllık muayeneler 70 yaş üzeri kadınlarda zı hastalıklar ve durumlar tamamen (ya da neredeyse tamamen) ka­
önerilmektedir. dınlarda görülür, örneğin menopz ve çeşitli jinekolojik ve memeye
Meme, serviks ve kolorektal kanserler için düzenli tarama öne­ ait sorunlar bunlardandır. Bunlar bu kitap içinde başka yerlerde tar­
rilmektedir, fakat testlerin ne sıklıkta yapılacağı ve hangi araçların tışılmıştır (Konu 52, 89, 336, 337). Bu bölümde hem erkek hem de
kullanılacağı hala tartışmalıdır. Otoritelerin çoğu, 35-40 yaşından kadında görülen hastalıklarda cinsiyet farklılıklarının altını çizme­
başlayarak tüm kadınlarda yıllık klinik meme muayenesi yapılması­ ye çalışacağız.
nı önermektedirler. 50-59 yaş arasındaki kadınlarda mamografinin İskemik Kalp Hastalıkları (Aynca bkz Konu 244) Çoğu in­
etkinliğini destekleyecek güçlü kanıtlar vardır. 60- ve üzeri yaşlarda­ san İKH m kadınlardan çok erkeklerin primer problemi olarak dü­
ki kadınlar için taramanın yararlarına ait kanıtlar daha az güçlüdür. şünürler, belki de bunun nedeni erkeklerin 35-84 yaşlan arasında
40-49 yaşlan arası kadınlarda taramanın yararlan hala tartışmalıdır. kardiyovasküler morbidite ve mortalite insidansının iki kat yüksek
Otoritelerin çoğu pap-smear taramasını 18 yaşından itibaren olmasıdır. Buna karşın daha önce de değinildiği gibi, ABD'de er­
veya cinsel olarak aktif hale geldiğinde uygulanmasını önermekte­ keklerde olduğu gibi İKH kadınlarda da başta gelen ölüm nedenle-
dir. Birbirini takip eden iki veya üç normal pap-smear sonucu alın­ rindendir. (Tablo 6-1). İKH mortalitesi için oluşturulan grafiklerde,
dıktan sonra, çoğu grup, pap-smear sıklığının 3 yılda bir yapılma­ kadınlar için oluşturulan eğri, erkeklere ait eğriyi yaklaşık 10 yıl
sını önermektedir. Pap-smear 10 yıl boyunca normal sonuçlanırsa, geriden takip eder. Bunlara rağmen, yılda yaklaşık 250.000 kadın
65 yaşından ileri yaşlardaki kadınlarda tasta devam edilmeyebilir. İKH’den ölmektedir; 40 yaşın üzerinde her üç kadından biri kalp
Kolorektal kanser taraması için öneriler değişkendir. 50 yaşın­ hastalığından hayatını kaybedecektir. ABD’de İKH’na bağlı morta-
dan ileri yaşlardaki hastalar için, Amerikan Kanser Topluluğu yılda lite erkeklerde düşmekteyken kadınlarda yükselmektedir.
 İKİ I uı:ıııı kadınlarda neden düşüktür? Bazı açılardan daha uy­
gun bir risk profiline sahiptirler: yüksek HDL kolesterol düzeyleri,
düşük trigliserid düzeyleri, ve üst gövde obezitesinin erkeklere göre
daha az olması bunlardandır. Fakat aynı zamanda kadınlar diğer açı­
lardan istenmeyen risk profiline sahiptirler: daha fazla obezite, yük­
sek kan basıncı, yüksek plazma kolesterol düzeyleri, yüksek fibrino-
jen düzeyleri ve daha fazla diabet bunlardandır. İKH için cinsiyet
farklılığının en basit açıklaması lipid profilini düzeltmesi, direkt bir
vazodilalör etkisi ve belki diğer faktörler açısından östrojenin kardi-
' ıprotektif etkileridir. HDL kolesterol düzeyleri kadınlarda İKH için
özellikle önemli bir risk faktörü gibi görünmektedir. Erkeklerle kar­
şılaştırıldığında her yaş grubundaki kadınlarda HDL düzeyleri daha
yüksektir ve premenopozal kadınlar ile östrojen replasmanı alan
postmenopozal kadınlarda da yüksektir. Sigara içimi, kadınlarda
İKH için en önemli risk faktörüdür.
İKH kadınlarda ve erkeklerde kendini farklı şekillerde gösterir.
Framingham çalışmasında, anjina kadınlarda en sık başlangıç semp­
tomuydu, kadınların %47’sinde görüldü oysa ki erkeklerde en sık
görülen başlangıç semptomu myokard infarktüsü idi, erkeklerin
%46sında görüldü. Egzersiz elektrokardiogrammda kadınlarda er­
keklere göre daha fazla yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar alın­
maktadır.
Kadınlar, özellikle Afrika kökenli Amerikan kadınlar bir myo­
kard infarktüsünü takiben erkeklere göre daha yüksek morbidite ve
mortalite riskine sahiptirler. Erkeklerle karşılaştırıldığında, koroner
by-pass greft operasyonu geçiren kadınlarda daha ilerlemiş hastalık,
daha yüksek perioperatif mortalite oranı, anjinada daha az rahatlama
ve daha düşük greft patensisi olmaktadır; buna karşın 5 ve 10 yıllık
yaşam oranlan her iki cinsiyette benzerdir. Perkütanöz transluminal
koroner anjioplasti geçiren kadınlarda, klinik ve anjiyografik başarı
erkeklere göre daha düşüktür fakat aynı zamanda daha düşük reste-
noz oranı ve daha iyi uzun dönem başan oram mevcuttur. Kadınlar
trombolitik tedaviden erkeklerden daha az fayda görebilirler ve cid­
di kanama komplikasyonlan kadınlarda daha sıktır. Kadınlarda ileri
yaş, daha fazla komorbid durumlar ve daha şiddetli İKH gibi faktör­
ler, en azından kısmen cinsiyet farklılıklannm gözlendiğini kanıtla­
maktadır. İKH olan kadınlar, kolesterol düzeyinn düşüşlerden en
azından erkekler kadar belki de daha fazla fayda sağlarlar
İKH insidansı menopozla birlikte belirgin olarak yükselir, bu da
östrojenlerin kardiyoprotektif rolünü savunan hipotezi destek-
ler.Gözlemsel çalışmaların bir kısmı, yalnız östrojen veya östrojen-
progesteron kombinasyonu şeklinde hormon replasman tedavisi
(HRT) ile kadınlardaki İKH oranında belirgin düşüş olması ile bu hi­
potezi destekler. Buna karşın, İKH na karşı sekonder korunma yön­
temi olarak hormon replasman tedavisiyle ilgili klinik çalışmada
(HERS), sürekli konjuge östrojen (0,625 mg/gün) veya Medroksip-
rogesteron Asetat (2,5 mg/gün) ile yapılan tedavinin kardiyovaskü-
ler olaylarda plasebo ile belirgin bir değişiklik göstermediğini sap­
tanmıştır. Aslında hormon replasman tedavisş grubunda, çalışmanın
birinci yılında kardiyovasküler olaylarda yaklaşık %50’lik bir artış
mevcuttu. Kadın Sağlığı İnisiyatifi, çeşitli hormon replasman tedavi
modalitelerinin, İKH riskinde primer korunmada direkt etkilerini
araştırmaktadır. Bugüne kadar ulaşılabilen bulgular, İKH öyküsü bu­
lunan kadınlarda veya sadece kardiyak korunma amacıyla hormon
replasman tedavisinin dikkate alınması gerektiğini göstermektedir.
Hipertansiyon (Ayrıca bkz Konu 246) ABD de Hipertansiyon
kadınlarda daha sıktır, bu da büyük oranda hipertansiyonun yaşlı
grubu etkilemesi ve kadınların uzun yaşam sürelerine bağlıdır.Çeşit-
li antihipertansif ilaçların hem etkinlikleri ve hem de yan etkileri ka­
dınlarda ve erkeklerde karşılaştırılabilir gibi görünmektedir. Şiddet­
li hipertansiyonun tedavisinin faydaları erkekler ve kadınların her
ikisinde de belirgindir. Buna karşın, klinik çalışmalarda, hafif ve or­
ta hipertansiyonun tedavisiyle kadınlar morbidite ve mortalite açı­
sından erkeklere göre daha küçük düşüşe sahiptirler, belki bu fark
kadınların hipertansiyona bağlı olan myokard infarktüsü ve strok ris­
kinin daha düşük olmasına bağlı olabilir. Yaşlı kadınlar, Yaşlılarda
hipertansiyon çalışmasında gösterildiği üzere, en az erkekler kadar
tedaviden fayda görürler. Alışıldık düşük doz oral kontraseptif teda­
vilerinde görülen hipertansiyon insidansı (140/90 üzeri) düşük gö­
rünmektedir (% 5ten az) Postmenopozal östrojen tedavisi kan basın­
cı yüksekliği ile ilişkili değildir.
İmmünolojik Kökenli Hastalıklar: Çok sayıda immünolojik
kökenli hastalık (örneğin Romatoid Artrit, sistemik lupus eritemato-
23
sus, multipl skleroz, Graves hastalığı ve tiroiditler) kadınlarda erkek­
lerden daha sık görülürler. Romatoid artrit, lupus ve multipl sklero­
zun hayvan modellerinde baskın olarak etkilenenler dişi olanlarıdır.
Öte yandan, hayvan deneyleri dişilerin enfeksiyona daha az duyarlı
olduğunu göstermiştir.
Kısaca, dişi hayvanlar yararlı ve ters sonuçların her ikisi ile bir­
likte, daha şiddetli bağışıklık yanıtına sahip oldukları izlenimini ver­
mektedirler. Östrojenin hücresel ve hümoral bağışıklığın her ikisini
de güçlendirdiğine dair kanıtlar gittikçe artmaktadır. Ayrıca bazı ba­
ğışıklık sistemi hücreleri östrojen, progesteron ve androjen reseptör­
leri içerirler ve uterus çeşitli sitokinler üretir. Bunlar üreme ve bağı­
şıklık sistemleri arasında karmaşık bir etkileşim olduğunu telkin
eder.
Osteoporoz (Ayrıca bkz Konu 342) Bu durum özellikle postme­
nopozal kadınlarda aynı yaş grubundaki erkeklere göre çok daha s J
tır.Osteoporotik kalça kırığı yaşlı kadınlarda önemli bir morbidite
nedenidir. Erkekler kadınlardan daha fazla kemik kütlesi oluşturur­
lar ve bu kütleyi daha yavaş kaybederler. Kemik kütlesinde ılımlı
farklılık sadece infant dönemde mevcuttur. Kalsiyum alımı, vitamin
D ve östrojen, hepsi osteoporozda önemli rol oynarlar; Kalsiyum al.
mı zirve kemik kütlesinin oluşumunda özellikle adolesan dönemde
önemli bir belirleyicidir. D vitamini eksikliği yaşlı kadınlarda şaşır­
tıcı derecede yaygındır. Kemikte östrojenlere ve androjenlere ait re­
septörler tanımlanmıştır. Androjenleri östrojenlere çeviren aromataz
enzim sistemi de kemikte bulunmaktadır.
Hormon Replasman Tedavisi(HRT), veya kalsiyum ya da D vi­
tamini ile tedavisinin osteoporotik kırık riskini azalttığı gösterilmiş­
tir. Bifosfanatlar (alendronat), kalsitonin ve selektif östrojen reseptör
modülatörü olan raloksifen gibi yeni tedavi modaliteleri kemik kay­
bını önlerler ve osteoporotik kırık riskim azaltırlar.
Alzheimer Hastalığı (Ayrıca bkz Konu 362) Alzheimer Hasta­
lığı (AH) kadınlarda erkeklerden iki kat daha fazla görülmektedir,
kısmen bu durum kadınların daha uzun yaşamalarına bağlıdır. Bir­
çok gözlemsel çalışmada HRT’nin AH riskini azaltabildiği ve yaşlı
kadınlarda bilişsel işlevleri geliştirdiği görülmüştür.Bu faydalar h..
şu anda ve hem de geçmişte HRT kullanan kadınlarda görülmekte­
dir. Birkaç deneysel çalışmada, östrojen replasmanının anlamlı ola­
rak plasebo tedavisine göre geliştirilmiş hafıza ile ilişkili olduğu bu­
lunmuştur. Östrojenler nöronal gelişmeyi ve aktiviteyi desteklerler,
bu da HRTnin bilişsel etkilerine biyolojik temeli oluşturur. Prospck-
tif klinik çalışmalar, Kadın Sağlığı İnisiyatifi dahil, bu gözlemlere
katkıda bulunmaktadır.
Diabetes Mellitus (Ayrıca bkz Konu 333) Östrojenler insülin
duyarlılığını erkeklerde artırmazlarken kadınlarda arttırırlar. Buna
rağmen tip 2 diabetes mellitus (DM) prevalansı kadınlarda daha yük­
sektir, bu kısmen kadınlarda obezitenin daha yaygın olmasındandır.
Premenopozal DM'lu kadınlar, kadın cinsiyetinin getirdiği kadiyop-
rotektif etkiyi kaybederler, İKH oranlan erkeklerinkiyle aynıdır. Bu
kısmen DM'lu kadınlardaki birçok İKH risk faktörüyle açıklanabilir:
obezite, hipertansiyon ve dislipidemi bunlardandır, son kanıtlar, nor­
mal kadınlarla karşılaştınldığmda DM'lu kadınlarda vasküler yanıtın
farklı olduğunu öne sürmektedir. Polikistik over sendromu ve ges-
tasyonel diabetes mellitus (premenopozal kadınlarda yaygın durum­
lardandır) belirgin olarak artmış tip 2 DM ile ilişkilidir.
Psikolojik Bozukluklar (Ayrıca bkz Konu 385) Depresyon,
anksiyete, panik bozukluğu ve yeme bozukluktan (bulimia ve ano-
reksia nervoza) kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Hem geliş­
miş hem de gelişmekte olan toplumlarda majör depresyon , kadınlar­
da erkeklerden 2 kat daha sıktır, bu farklılık erken adolesanda başla
maktadır. Kadınlann %10'unda gebelik sırasında ve %10-15'inde
postpartum periyodun ilk birkaç ayında depresyon görülür. Majör
depresyon insidansı 45 yaşından sonra azalır, menopozun başlama­
sıyla yükselmez. Kadınlarda depresyon erkeklerden daha kötü prog-
noza sahiptir; depresyon epizodlan daha uzun sürer ve spontan re-
misyon oranı daha düşüktür.
Kadınlardaki bazı bozuklukların prevalansınm yüksekliğinde
sosyal faktörler rol oynayabilir; geleneksel olarak kadını toplumda­
ki rolünü ikinci plana itilmesi umarsızlık ve engellenme gibi psiki-
24 <;.r,
yatıikhastalığa bulunabilecek duygulara yol açabilir. Ek olarak hor-
moıılarca etkilenen nörokimyasal değişikliklerin dahil olduğu biyo­
lojik faktörlerin de rol oynadığı izlenimi mevcuttur. Limbik sistem
ve hipotalamus (tat, duygu ve tatmin ile ilgili beyin alanları) östro-
diol ve testosteron reseptörü içermektedir.
Alkol ve İlaç Kötüye Kullanımı: (Ayrıca bkz Konu 387)
Amerika daki alkoliklerin üçte biri kadındır. Kadın alkolikler tanı
almaya erkeklerden daha az eğilimlidirler; erkeklerin kadınlardan
daha büyük bir oranı alkol ve ilaç bağımlılığı için yardım ararlar.
Erkekler alkol veya ilaç bağımlılığı tedavisine katılmaya daha eği­
limliyken kadınlar bir primer bakım hekiminden veya mental sağ­
lık uzmanından psikososyal bir problem gibi göstererek yardım is­
teme eğilimindedirler. İleri yaş alkolizmi kadınlarda erkeklerden
daha yaygındır. 1997de bir epidemiyolojik araştırma 59 yaş üzeri
kadınlar arasında tahminen 1,8 milyon alkol suiistimali yapan ve
2.8 milyondan fazla psikoaktif veya ruh halini değiştiren ilaç suiis­
timali yapan kadın olduğunu ortaya çıkarmıştır.
Ortalama olarak alkolik kadın, alkolik erkekten daha az içer, fa­
kat aynı derecede uyumsuzluk gösterir.Aynı miktar alkol içildikten
sonra kan alkol düzeyleri, vücut ağırlığına göre orantılandığında ka­
dında erkekten daha yüksek bulunur. Kadınlardaki bu yüksek alkol
biyoyararlanımı muhtemelen vücuttaki yağ oranının yüksek ve top­
lam vücut suyunun oranının düşük olmasına bağlıdır. Kadınlar ayrı­
ca gastrik alkol dehidrojenazın aktivitesinin düşük olmasıyla ilişki­
li olarak daha düşük bir gastrik ”ilk geçiş metabolizması”na sahiptir.
Ek olarak, alkolik kadınlar sedatifler ve aınfetaminlerin suistimali-
ne daha yatkındırlar. Kadın alkolikler, alkolik olmayan kadınlardan
ve alkolik erkeklerden daha yüksek bir mortalite oranına sahiptirler.
Ayrıca kadınlar, erkeklerle karşılaştırıldığında daha kısa içme öykü­
sü ve daha düşük düzeyde alkol tüketimi ile alkolik karaciğer hasta­
lığı veya diğer alkolle ilgili hastalıklara yakalanmaya eğilimli gö­
rünmektedirler. Alkol suistimali ayrıca hamile veya hamile olmak
isteyen kadınlarda, bebeğin sağlığını ve feıtilitesini kötü etkileyen
özel bir risk daha getirmektedir (Fetal Alkol Sendromu).
Son olarak, çoğu kanundışı ilaçlar için kadınlarda ilaç bağımlı­
lığının erkeklere göre daha hızlı geliştiğine dair artan kanıtlar mev­
cuttur.
İnsan İmmun yetmezlik Virus İnfeksiyonu (Ayrıca bkz Ko­
nu 309) 1998 eylül ayında, Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi
(CDC), Birleşik Devletlerde HİV enfeksiyonu bulunan 120.000 ile
160.000 adolesan ve erişkin kadın yaşadığını hesaplamıştır, AİDS
li olgular buna dahildir. (Tablo 6-1). 1985 ile 1998 yılları arasında
Birleşik Devletler ’de Rapor edilen AİDS olgusu olan kadın oranı
%7den %23e, 3 katına çıkmıştır. 1997de, HİV infeksiyonu ABD de
25-44 yaş arası kadınlar arasında başta gelen dördüncü sıradaki
ölüm nedeni olmuştur, ayrıca bu yaş grubundaki Afrika kökenli
Amerikalı kadınlarda ikinci sıradaki ölüm nedeni olmuştur. CDC
her yıl oluşacağı tahmin edilen yaklaşık 40.000 yeni AİDS olgusu­
nun % 30 unu kadınların oluşturacağını tahmin etmektedir.
1996 ile 1997 arasında ABDdeki yeni AİDS olgularının insidan-
sında %18 ve AİDS ilişkili ölümlerde %42 azalma gözlenmiştir, bu
da büyük oranda HİV tedavilerindeki gelişmelere bağlanmıştır.
1997 ve 1998 arasındaki düşüş daha az olmuştur. AİDS insidansı ve
AİDS-ilişkili mortalite sırasıyla %11 ve % 20 oranında azalmıştır.
Buna rağmen AİDS insidansı ve ölümlerdeki azalma kadınlarda er­
keklerdeki kadar hızlı olmamaktadır. HİV ve AİDS orantısız olarak
ırksal/etnik azınlıkları ve alt sosyoekonomik sınıflardaki kadınları
etkilemeye devam etmektedir. CDC 1998 deki yeni HİV infeksiyon-
larının %64 ünün Afrika kökenli Amerikan kadınlarda, %18 inin
Hispanik kadınlarda ve %18 inin de beyaz kadınlarda görüldüğünü
tahmin etmektedir. ABD'deki 1998 deki yeni HİV infeksiyonlarının
görüldüğü kadınların %75 inin heteroseksüel cinsel ilişki ve %25
inin ilaç injeksiyonu ile bulaştığını tahmin etmektedir.
K adınlara Karşı Şiddet Kadınlara karşı şiddet ABD'de deva­
sa bir problemdir. Tecavüz ve ev içi şiddet olayları çok büyük oran­
da belirlenememektedir. Cinsel saldırı, kadınlara karşı en yaygın
suçlardan biridir. ABD'de yetişkin her beş kadından biri, yaşamı
boyunca cinsel saldırıya uğradığını bildirmektedir. Erişkin kadınlar
cinsel tecavüze genelde eşleri,eşleri dışında başka bir tanıdık veya
bir yabancı tarafından uğramaktadırlar.
Amerikan Medikal Birliği yönergelerinde ev içi şiddet “ de­
vam etmekte olan, zayıf düşürücü, dış dünyadan artan oranda izo­
lasyon ve kişisel özgürlük ve kaynaklara ulaşımın kısıtlanması ile
ilişkili evde fiziksel, psikolojik ve/ veya seksüel suiistimal olayla­
rı” şeklinde tanımlanmaktadır. Her yaştaki her etnik kökendeki ve
sosyoekonomik gruptaki tüm kadınları etkilemektedir. Ulusal suç
istatistiklerinden yola çıkarak, ABD’de şimdiki veya eski erkek
partnerleri tarafından her yıl tahminen 2 milyon kadın ciddi olarak
yaralanmakta ve 1000 den fazla kadın öldürülmektedir. Diğer bü­
tün yaralanma olayları birleştirildiğinde oluşan sayıyı geçecek şe­
kilde (tecavüz, gasp ve araba kazaları gibi), ev içi şiddet kadınlar­
da en sık yaralanma nedenidir. Genç, yalnız yaşayan, hamile, eşin­
den ayrı yaşayan veya yakın zaman önce boşanmış, kendisinde ve­
ya partnerinde madde bağımlılığı öyküsü veya mental hastalığı
olan kadınların ev içi şiddete karşı riski yüksektir.
Ev içi şiddet ve cinsel saldırı, fiziksel ve psikolojik belirtilerin,
muayenehane vizitlerinin ve hastaneye yatışların artmasını da be­
raberinde getirir. Şiddet olaylarının indirekt dışavurumundan ve ra­
por edilmemiş şiddet olaylarının prevalansının yüksekliğinden do­
layı hekimler, özellikle psikolojik bozukluğu veya belirsiz semp­
tomları olan kadın hastalarda şiddete maruziyet olasılığı ile ilgili
şüphelenme eşiklerini düşük tutmalıdırlar.
Cinsel tecavüz ve ev içi şiddet tedavisinde acil yaklaşım, fizik­
sel yaralanmanın belirlenmesi ve tedavisi, emosyonel destek sağ­
lanması üzerine, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve hamilelik riski­
nin belirlenmesi ve bunlara müdahale edilmesi üzerine odaklanır.
Hastanın ve diğer aile bireylerinin güveliklerinin sağlanması vc
hastanın öyküsü ve fizik muayene bulgularının dökümante edilme­
si önemlidir. Tıbbi ve psikoloijik ihtiyaçlarla ilgilenmenin yanı sı­
ra, yasal makamlara, korunma ve sığınma evlerine, destek grupla­
rına ve danışmanlık servislerine bilgi sağlanmasına da gereken
önem verilmelidir.
KADIN SAĞ LIĞ I Ü Z E R İN E A RA ŞTIR M A LA R Kadın
sağlığının öneminin artan oranlarda farkına varılması araştırma ça­
lışmalarının hızla çoğalmasıyla sonuçlanmış; gözleme dayalı ve kli­
nik büyük çalışmalar bunlara dahil olmuştur. Birleşik Devletler Ulu­
sal Sağlık Enstitüsü kadınların klinik çalışmalara dahil edilmesi ve
cinsiyete özgül verilerin rapor edilmesine ait esasları belirlenmiştir.
Koruyucu Çalışm alar Rancho Bernardo çalışması ve Fri-
mingham çalışması bgibi erkek ve kadınlar üzerinde yürütülen bü­
yük gözlem çalışmaları, kadınlara spesifik verileri analiz etmek
için uyarlanmıştır ve bu çalışmaların sayıları artmaktadır. Hemşire­
ler Sağlık Çalışmasında 200,000 den fazla sayıda kadın 20 yıldan
daha uzun bir süredir izlenmektedir, bu çalışmayla sigara bağımlı­
lığı, diyet, fiziksel aktivite, ilaç uygulamaları, hastalıktan korunma
davranışları ile ilgili prospektif olarak bilgi toplamaktadır. Aynı şe­
kilde meme kanseri, İKH, inme, diabet (ve ölüm nedenleri) gibi çe­
şitli tıbbi bozuklukların riskleri üzerinde bazı psikososyal faktörle­
rin etkileri ile ilgili prospektif bilgi toplamaktadır.
Bu çalışmalar, ilk çok merkezli, randomize, çift kör, plasebo-
kontrol çalışması olarak, kardiyovasküler hastalık, kemik mineral
yoğunluğuve endometriyal hiperplaziye ait risk faktörleri üzerine
üç ayrı östrojen/ progesteron rejiminin etkilerini araştıran Postme-
nopozal Östrojen/Progesteron Aralığı çalışması (PEPİ) gibi klinik
araştırmalara zemin oluşturmaktadır. Bu çalışmada tek başına veya
progesteronla kombine edilmiş östrojenin serum HDL düzeylerini
yükselttiği, düşük dansiteli lipoprotein (LDL) ve fibrinojen düzey­
lerini düşürdüğü saptanmıştır. Progesteron eklenmeden sadece öst-
rojenle lipidler üzerinde en olumlu etki saptanmış fakat endometri­
yal hiperplazi riskinde artışla ilişkili bulunmuştur.
1992’de Ulusal Sağlık Enstitüsü (NİH), postmenopozal kadın­
ların sağlığı sağlığı üzerine Kadınların Sağlığı İnisiyatifi (WH1)
isimli bir çalışma başlatmıştır. 160,000’den fazla postmenopozal
kadını içine alan, 2002 yılında A BD ’de 45 klinik merkezde yürütü­
len WH1, Ulusal Sağlık Enstitüsü tarafından finanse edilen en bü­
yük araştırma çalışmasıdır. WH1 çalışması, kardiyovasküler hasta­
lık, meme kanseri ve osteoporotik kırık riski üzerinde düşük yağlı
diyet, hormon replasman tedavisi, kalsiyum ve D vitamini desteği-
 . <•mı .i.'-’ı i l.mıiiruıck üzere oluşturulmuş, 63.0 0 0 ’den fazla
ı-Sıiıi ’ m-: .ıkın aralıklı randomize çalışma ve prospektif bir göz-
m ı, .ıliMtıasKİır.
I liğer pek çok çalışma, gelecek on yılda kadın sağlığına yeni mens on heart disease risk factors in postmenopausal women: The Postmeno­
l>.ıkış açıları getirmeye aday olarak devam etme aşamastndadır.
l'';trmakolo.iik Çalışm alar A BD’de her yıl ilaçların çoğunun
I .n İmlanı pazarlanmalarına karşın tarihsel olarak, kadınlar ilaç ça­
lı analarında çok iyi tanımlanmamıştır. Buna karşın durum hızla de-
i'aııektedir. Menstrüel siklus ve menopoza etkileri hakkında, oral
koııtraseptiflerin etkinliği üzerine etkileri hakkında, FDA, deneysel
ilaçların etkinliği ve güvenilirliğine dair bilgileri zorunlu kılmakta­
dır. Kadınların katıldığı çalışmalar, sedatif hipnotikler, antidepre-
sanlar, antipsikotikler, antikonvülsanlar ve beta adrenerjik blokör-
leri içine alan, sık reçetelenen ilaçlara karşı kadınların yanıtlarında
belirgin klinik farklılıklar olduğunu göstermiştir. 1992’de yayınla­
nan FDA Yan Etkiler Raporu’nda kadınlarda erkeklerden daha sık
olarak ilaç yan etkisi gözlendiği bildirilmiştir. Diğer çalışmalar bir­
çok ilacın efikasitesinin kadınlarda erkeklerden farklı olduğunu
öne sürmektedir. Örneğin, şizofreniyi kontrol altında tutmak için
kadınlar, erkeklerden daha düşük dozda nöroleptiklere ihtiyaç du­
yarlar. Aynt dozda anestezik uygulandığında kadınlar, erkeklerden
daha çabuk anesteziden uyanırlar, belirli anestezik gruplarına ya­
nıtları da erkeklerden daha güçlü olur. Bu farklılıkların nedenleri
bilinmemektedir. Buna karşın bu gibi gözlemler, araştırmacıları
cinsiyet zemininde biyolojik işlemleri tanımlamak için gelecekteki
klinik çalışmalarında cinsiyet etkilerini gözönünde tutmaya yön­
lendirmektedir.
SONUÇ Kadın sağlığı daha dikkatli çalışmalara konu olmakta,
kadın klinikleri gittikçe yaygınlaşmakta iken aynı zamanda sağlık
uzmanları arasında kadınların oranı da gittikçe yükselmektedir. Ka­
dın hekimlerin sayısı 1970-1990 arasında % 300 artmıştır ve
A BD ’dcki tıp öğrencilerinin % 40’ından fazlası bayandır. Kadınla­
rın hekimlik mesleğinde çoğalmaları, kadın sağlığı ve hastalıkları­
nın kendine özgü yanlarının daha iyi tanınmasına yol açacak gibi
görünmektedir.
;> İB I.İ()G R A F Y A
CDC FACT SHEET . September 99. HIV/AIDS among U.S. women: Minority
and young women at continuing risk, www.cdc.gov/nchslp/hiv-aids/
pubs/facts/ women.htm
COLDITZ GA: The Nurses' Health Study: A cohort of U.S. women followed sin­
ce 1976. J Am Med Women s Assoc 50:40. 1995
Y6COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS, AMERICAN MEDICAL ASSOCI­
ATION: Violence against women. Relevance for medical practitioners. JAMA
267:3184. 1992
GIJSBERS VAN WIJK. CMT ct al: Symptom sensitivity and sex differences in
physical morbidity: A review of health surveys in the United States and lhc
Netherlands. Women Health 17:91, 1991
HULLY S et al: Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary pre­
vention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Est-
rogcn/Progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 280:
605, 1998
KAPLAN NM: The treatment of hypertension in women. Arch Intern Med
185:563. 1995
MINKOFF HL. DEHOV1TZ JA: Care of women infected with the human im­
munodeficiency virus. JAMA 266:2253, 1991
MURABITO JM: Women and cardiovascular disease: Conlributions from the
Framingham Heart Study. J Am Med Women's Assoc 50:35, 1995
MUSTARD CA cl al: Sex differences in the use of health care services. N Engl
J Med 338:1678, 1998
R1CH-EDWARDS JW et al: The primary prcvcnlion of coronary heart disease in
women. N Engl J Med 332:1758, 1995
RODIN J. ICKOVICS JR: Women’s health. Review and research agenda as we
approach lhc 21st century. Am Psychol 45:1018. 1990
SHAYWITZ SE ct al: Effccls of estrogen on brain activation paltems in postme­
nopausal women during working memory tasks. JAMA 2 8 1: 1197, 1999
VERBRUGGE LM. W1NGARD DL: Sex differentials in health and mortality.
Women Health 12:103, 1987
WEISSMAN MM. OLFSON M: Depression in women: Implications for health
care research. Science 269:799. 1995
WINKLEBY MA et al: Ethnic and socioeconomic differences in cardiovascular
disease risk faciors: findings for women from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey, 1988-1994. JAMA 280:356, 1998
25
Writing Group for the PEPI Trial: Effects of estrogen or estrogen/progestin regi­
pausal Estrogcn/Progestin Interventions Trial. JAMA 273:199; 1995 ’ .
7 R o b e r t L . B a r b i e r i , J o h n T. R e p k e
G E B E L İK T E GÖRÜLEN TIBBÎ
.4 BOZUKLUKLAR
.... Kiirşat Özşahin, Yahya Sağlıker
Amerika’da her yıl yaklaşık 4 milyon doğum olmaktadır.Bu do­
ğumların da bariz bir kısmı bir veya daha fazla medikal bozukluk
tarafından komplike edilmektedir. İki dekat önce pekçok tıbbi bo­
zukluk gebeliğe kontrendike idi. Obstetri, neonatalogy obstcı-.
anesteziyoloji ve tıptaki gelişmeler gebeliğin tüm bu şartlara rağ­
men hem anne hem de fetus için mükemmel bir şekilde sonuçlan­
ma beklentisini artırmıştır. Başarılı bir gebelik kardiak outputta ba­
riz bir artış gibi önemli fizyolojik adaptasyonlar gerektirir. Gebelik­
teki fizyolojik adaptasyonları bozan tıbbi problemler kötü geberik
sonuçlanma riskini artırır tersine bazı vakalarda da gebelik altta ya­
tan tıbbi bir bozukluğu tetikleyebilir
HİPERTANSİYON (Bkz.Konu 246)
Gebelikte kardiak output % 40 oranında artar bunun da çoğu atım
volümüne bağlıdır. 3. trimesterde kalp hızı yaklaşık dakikada 10
vuruş artar. Gebeliğin 2. trimestrında sistemik vasküler direnç aza­
lır ve buna kan basıncında bir düşme eşlik eder. Gebelik sırasında
140/90 mmHg kan basıncı anormal bir yükseklik olarak değerlen­
dirilir ve perinatal mortalite ve morbiditede bariz artış ile yakinen
ilişkilidir. Tüm hamile kadınlarda kan basıncı ölçümü oturur pozis­
yonda yapılmalıdır çünkü çoğu hamilede lateral rekümben poz...
yon kan basıncı ölçüm sonuçları oturur durumda kaydedilenden da­
ha düşük değerler verir. Hipertansiyon teşhisi için en az altı saatlik
aralarla iki kez yüksek kan basıncı ölçümü gerekmektedir. Gebelik­
te hipertansiyon genellikle preeklampsi, kronik hipertansiyon, ve
renal hastalık tarafından meydana getirilir.
PREEKLAM PSİ Tüm hamile kadınların % 5-7’sinde p r e e k ­
la m p s i gelişir, yeni ortaya çıkmış ht. (> 140-90) proteinüri (>300
mg/24st) ve patolojik ödem preeklampsiye neden olan plasental
faktörlerin henüz bilinmemesine rağmen sonuçta vasospazm ve
multiple organlarda endotel yetmezlik ortaya çıkar. Preeklamsi se-
rebral sirkülatuar anomaliler ile ilişkili olup bu da normal kan ba­
sıncı düzeylerinde inme riskini artırır. Preeklamsi gelişme risk fak­
törleri nulliparite, DM, renal hastalık ve kronik Hipertansiyon öy­
küsü, eski preeklamsi öyküsü, maternal yaş ekstermleri (>35,< 15),
obesite, faktör V Leiden mutasyonu, angiotensin gen T235. antifos-
folipid antikor sendromu ve multiple gestasyonu içerir.
Preeklamsi gelişimini önlemek için yerleşmiş stratejiler yoktur.
Klinik çalışmalar düşük doz aspirin tedavisinin düşük veya yüksek
riskli kadınlarda preeklamsiyi önlemediğini göstermiştir. İki meu,
analiz diette kalsiyum desteğinin preeklamsi gelişimini önleme açı­
sından efektif göründüğünü rapor etmektedir. Ancak düşük riskli
kadınlarda yapılan büyük randomize bir klinik çalışmada kalsiyum
desteği ile koruyucu etki gösterilememiştir.Bu yüzden kalsiyum
desteği preeklamsi yönünden yüksek risk altında olan kadınlarda
düşünülmelidir (yukarıya bakınız). Diyet değişimlerinin erkek ve
hamile olmayan kadınlarda hipertansiyon Riskini önlediğinin göz­
lenmesi preeklamsi riskini azaltacak diet uygulamalarının keşfedi­
leceği ihtimalini kuvvetlendirmektedir.
26
C ilk li p r e e k la m s i yeni ortaya çıkmış hipertansiyon ve proteinü-
riyc S.SS disfonksiyonu(başağrısı. görme bulanıklığı, inmeler, ko-
ma)kan basıncında bariz yükselme (>160-90mmHg) ciddi prote-
iniiri(>5 g/24 saat) oligüri veya renal yetmezlik, pulmoner ödem,
hcpaıoselliiler hasar (ALT>2x normalin üst sınırı) trombositopeni
(platelet sayısı< 100.000/pl) veya dissemine intravasküler koagii-
lasyonun eşlik etmesidir. Hafif preeklamsili kadınlar ciddi preek-
lamsi bulgusu olmaksızın yeni ortaya çıkmış hipertansiyon ve öde­
mi olanlardır. Bu hastalıkta H E L L P sendromu (hemoliz, artmış ka­
raciğer enzimleri düşük platelet sayısı) morbidite ve mortalitenin
major sebebidir. Platelet disfonksiyonu ve koagiilasyon bozukluk­
larının varlığı inme riskini artırır.
Preeklamsi doğumdan birkaç hafta sonra kaybolur.
27. gestasyon haftasından önce preeklamsili gebelerde eylem
annenin morbiditesini azaltır ancak fetusıı prematirr eylem riskine
maruz bırakır. Preeklamsinin yönetimi oldukça zordur çünkü kli-
nisyenin hem anne hem de fetusun sağlığım aynı anda dengeleme­
si ve infant survii için en iyi fırsatları sağlayabilcnyönctim kararla­
rı alınası gerekmektedir. Genelde term öncesinde düşük derecede
( zayıf) preeklamsili olan kadınlar konservatif olarak yatak istiraha-
ti. kan basıncı ve renal fonksiyon ve fetal surveliansm yakın moni-
torızasyonrı ile ele alınabilirler(yönetilebilirlcr). Ciddi preeklamsili
kadınlarda doğum 32. gebelik haftasından sonra tavsiye edilmekte­
dir. Bu maternal morbiditeyi azaltır ve yenidoğamn prematüritesi
ile ilgili riskleri hafifçe artırır. 32. gebelik haftasından önce fetus
için prematürite riski büyük olup bazı otörler fetal maturasyonun
devamı için konservatif yaklaşım tavsiye ederler. Ciddi preeklam­
sinin beklenen idaresi fetus için bazı faydalar sağlarken anne için
de bariz riskler getirir. Bu tip tedaviler maternal-fetal tıbbın, neona­
tal tıbbın ve kritik bakım tıbbının ekspertizinin uygulanabildiği ter-
sier bakım üniteleriyle sınırlı tutulmalıdır.
Preeklamsinin kesin tedavisi fetus ve plasentanın doğumudur.
Ciddi preeklamsili kadınlar için 160/110 üstü kan basıncı değerle­
rinin agresif tedavisi serebrovaskiiler olayların risklerini azaltır.
Preeklamsi tedavisinde iv. Labetolol ve hidralaziu en sık kulla­
nılan ilaçlardır. Ca kanal blokerleri gibi gibi alternatif ajanlarda
kullamlnbilinir. Yükselmiş arteriel basınç hipotansiyonun ve fetal
kan akımının azalmasının önlenmesi açısından yavaş düşürülmeli­
dir. A c e iııh ib itöı lc r i v e a n g io te n sin r e s e p t ö r b lo k e r le r i ikin ci ve
iiçiin cii trim estird e f e t a l g e liş im i t e r i n d e k i y a n e tk ile r i n e d e n iy le
k u lla n ılm a m alıd ır. Ace inhibitörleri ile tedavi edilen hamile kadın­
larda azalmış renal fonksiyon nedeniyle sıklıkla oligohidramnios
gelişir.
Eklamptik atakların önlenme ve tedavisinde magnesium sülfat
tedavi seçeneğidir. İki büyük randomize klinik çalışma magnesium
sülfatın fenitoin ve diazepam üzerinde üstünlüğünü göstermiştir.
Magnesium santral sinir sisteminde N-metil D-aspartat (NMDA)
reseptörleri ile interaksiyona girerek ataklan önlemektedir. Hastalı­
ğın ciddiyetinin temelinde eklamptik atakların tahmininin güçlüğü
göz önünde bulundurularak eylem ile ilgili karar alındığında preek­
lamsi teşhisi konmuş tüm hastaların magnesium sülfatla tedavisi
tavsiye edilmektedir.
KRONİK E SA N S İY E L HİPERTANSİYON Kronik esansi-
yel hipertansiyon (Keli) ile komplike gebelik intrauterin büyüme
geriliği ve artmış perinatal mortalite ile ilişkilidir. Keh’li hamileler
superimpose preeklamsi ve abruptio plasenta yönünden artmış risk
altındadırlar. Keh’ li kadınlar hem hipertansiyonun düzeltilebilir se­
beplerinin tanımlanması hem de gebelik üzerinde yan etkileri ola­
bilecek medikasyonlardan kaçınılması amacıyla detaylı gebelik de­
ğerlendirmesine rnaruz bırakılmalıdır (ör: ACE inhibitörleri, angi-
Intramuscular Intravenous
10 g(her kalçaya clerin5g)“ 15 tik tlan fazla 6g bolus Koıılinü inl'il/y-
on pompası ile 1-3g/saal
4saalle bir diğer 100 mİ krislalloid ile karışlırılabilir: eğer
bölgelere derin im iv puşe şeklinde verilirse %20 solıısynıı
hazırlanır,lgr/dk. hızında verilir.
40-g M g S04 HjO lOOOml ringer lakım
içirde: 25-75 ml/saal hızda verilir.
(l-3g/saal)"
11 % 50 solüsyon şeklinde hazırlanır
ötensin reseptör blokerleri). Gebelikte Keh tedavisinde en sık alfa
metildopa ve labetalol kullanılmaktadır. Gebelik sırasında hiper­
tansiyonun ilerlemesi durumunda kronik hipertansiyon etkisinin
superimpoze eklamsiden ayırt edilebilmesi için renal fonksiyonun
baz değerlendirilmesi gereklidir. Zayıf kronik hipertansiyon tedavi­
sinin perinatal sonucu olumlu etkilediği yönünde ikna edici bilgiler
yoktur.
G ESTA SYO N EL H İPERTANSİYON Daha önce kronik hi­
pertansiyon veya preeklampsinin diğer bulguları yokken gebelikte
veya postpartum ilk 24 st.de kan basıncı yükselmesinin gelişmesi­
dir. Preeklampsiye ilerlemeyen ankomplike gestasyonel hipertansi­
yon gebelik üzerinde kötü etkilerle veya kötü uzun dönem prog-
nozla ilişkilendirilememiştir.
(Bkz. Konu 268)
Normal gebelik glomerular filtrasyon hızında ve kreatinin kleren
sinde bir artış ile karakterizedir. Bu renal plasma akımına ve art­
mış glomerular filtrasyon basınçlarına bağlı sekonder olarak olu­
şur. Altta yatan renal hastalığı veya hipertansiyonu olan hastalarda
gebelikte hipertansiyonun kötüleşmesi beklenebilir. Eğer superim­
poze prccklampsi gelişirse bu hastalarda ek endotelial hasar ile te­
daviyi çok zor hale getiren kapiller sızma sendromu ortaya çıkabi­
lir. Genelde altta yatan renal hastalığı veya hipertansiyonu olan
hastalar agresif kan basıncı tedavisinden gestasyonel hipertansi-
yonlulara nazaran daha fazla fayda görürler. Bu hastalar için uygun
risk değerlendirmelerinin yapılabilmesi ve önemli tıbbi değişimler
ve uygulamaların hazırlanabilmesi amacıyla gebelik olmadan önce
prekonsepsiyonel başvuru önemlidir. Genelde gebelik öncesi se­
rum kreatinin düzeyi <133 pmol/L (<1.5 mg/L) olması iyi prognoz
işaretidir. Gebelik sırasında renal hastalık kötülerse uzun dönem
maternal renal fonksiyon gözönüne alınarak neonatın prematürite
sekelleriyle annenin uzun dönem sekelini karşılaştıran kararlar
alınması açısından maternal fetal uzman ve nefrolog arasında yakın
bir ilişki sağlanması önemlidir.
Renal transplantasyon sonrasında başarılı gebelikler bildiril­
miştir. Başarı için normal fonksiyon gören transplante böbrek, ge­
belikten önceki iki yıl sürede rejeksiyon olmaması, hipertansiyon
yokluğu ve tercihan minimum immunusupresan dozları gerekli sa­
yılabilir. Siklosporin kullanan kadınların gebelikleri renal yetmez­
likle ve/ya hipertansiyon gelişimi ile komplike olmaya yatkın dır.
Bu tür hastaların feto-matemal survelians yönünden çok dikkatli
takibi gerekir. Bu gebeliklerin yaklaşık yarısı preterm olarak sonuç­
lanır ve neonatların % 20’si gestasyonel yaşa göre küçüktür. Rejek­
siyon gebeliklerin ortalama % 10’unda görülür ve yaklaşık %15
hastanın renal fonksiyonlarında doğum sonrası devam eden yıkım
olacaktır Renal transplant alıcılarında gebelik genellikle iyi tolere
edilirken graf fonksiyonlarında yıkım olayının gebelik tarafından
hızlandırılıp hızlandırılmadığı henüz çelişkilidir. Nakledilmiş böb-
t : ,i I,(«tu»alı amacıyla İmi grup hastalarda kan basıncının dahaag-
ss--.it fcoiuml edilmeye çalışılması tavsiye edilmektedir.
Kı•inik ıcnat hastalık ve hipertansiyonla seyreden bir diğer
•ıııpi.ı gebelikleri sistemik lupus eritematozus ile komplike olan
hasutlardır (Konu 311). Geçmişte SLE gebelik için bir kontraendi-
kasynn oluşturmaktaydı. Gebelik üzerinde SLE’nin etkilerinin ve
bunun tersinin anlaşılması ve SLE tedavisinde farmakolojik metod-
larm daha iyi bilinmesi ile gebeliklerin başarıyla sonuçlanması
mümkün olmuştur.
SLE varlığındaki gebeliklerin iyi prognostik faktörleri aşağıda­
ki gibidir.
1. Hastalığın inaktif süreci > 6 ay
2. Normal kan basıncı (ilaçlı ya da ilaçsız)
3. Normal renal fonksiyon [ kreatinin<133 pmol/L (<1.5mg/dL)]
4. Antifosfolipid antikor yokluğu
5. İmmunosupresif kullanılmaması veya minimal dozda ihtiyaç
duyulması
6. Daha önce kötü reprodüktif sonuçlanmanın olmaması
Daha önce tartışma konusu iken günümüzde gebeliğin ve postpar­
tum dönemin lupus aktivitesinde artışa neden olduğu yönünde ço­
ğalan bir konsensüs vardır. Erken gebelik dönemindeki ciddi alev­
lenmelerde gebeliğin sonlandınlması genellikle tavsiye edilmelte-
dir. Eğer gebeliğin sonlandınlması bir opsiyon değilse lupus alev­
lenmesinin tedavisi gebeliğin etkisi altında kalınmadan yapılmalı
ve ve hastadan tedavi için izin alınmalıdır. Pulse glukokortikoid te­
davisi, azatiopurin, hidroksiklorakin ve siklofosfamid gibi ilaçların
hepsi gebelikte başarı ile kullanılmıştır
K A R D İY A K H A S T A L IK ..
VALVULER KALP HASTALIĞI (Bkz. Konu 236) Bu gebe­
likleri en sık komplike eden kalp hastalığıdır.
Mitral Stenoz Bu gebelikte sıklıkla ölüme neden olabilecek bir
kapak hastalığıdır. Mitral stenozlu hastalarda gebeliğin indüklediği
kan volümü ve kardiak out-put artışı pulmoner ödeme sebep olabi­
lir. Uzun süren mitral darlık ile seyreden gebelik pulmoner hiper­
tansiyon ile sonuçlanabilir. Bu durumda hipovoleminin oluşmasına
izin verildiği takdirde ani ölüm rapor edilmiştir. Özellikle eylem ve
doğum sırasında kalp hızının dikkatli kontrolü kardiak fonksiyon
üzerinde taşikardi ve azalmış ventriküler dolma zamanının etkileri­
ni minimize eder. Mitral stenozlu gebe hastalar atrial fıbrilasyon ve
diğer taşiaritmilerin gelişimi yönünden risk altındadırlar. Ciddi
mitral stenoz ve atrial fıbrilasyonun digoksin ve beta blokerler ile
tıbbi tedavisi önerilmektedir. Gebelik sırasında balon valvulotomi
yapılabilir.
Mitral Regurgitation and Aortic Regurgitation Bunlar ge­
nellikle gebelikte iyi tolere edilir. Bu şartlarda sistemik vasküler re­
zistansta gebeliğin indüklediği azalma kardiak yetmezlik riskini
azaltır. Bir kural olarak gebe hasta için mitral valv prolapsusu bir
problem teşkil etmez ve aortik stenoz da çok ciddi olmadıkça iyi to­
lere edilir. Çoğu ciddi aort stenozu vakalarında aktivite kısıtlanma­
sı ve balon valvuloplasty endike olabilir.
Gebelik ve suni kapakları olan hastalarda konsepsiyon öncesin­
de warfarinin kesilip heparine geçilmesi önemlidir. İlk trimesterde
warfarin tedavisi fetal kondrodisplazi punktata ile ilgilidir. İkinci
ve üçüncü trimesterde warfarin fetal optik atrofı ve mental retar-
dasyona neden olabilir.
KONJENİTAL KALP HASTALIĞI (Bkz. Konu 234) Anne-
de konjenital kardiak bir lezyonun varlığı yenidoğanda konjenital
kardiak hastalık riskini artırır. USG ile konjenital hastalıklar yö-
nünden fetusun prenatal taranması tavsiye edilmektedir. Kadının
gebelik öncesi kardiak durumunun iyi olması koşulu ile pulmoner
hipertansiyon yokken atrial veya ventriküler septal defekt gebelik
sırasında iyi tolere edilir. İntrakardiak şantlara sahip hastalarda ey-
lem ve doğum sırasında hava filtreleri yada intravenöz setlerin kul-
lanımı tavsiye edilmektedir.
7 ; b c ; : k ; c < Ki ! Uİ ÜI İ i .b b l .İİO/üKİ'.lkUr
DİĞER KARDİYAK BOZUKLUKLAR Supraventriküler
taşikardi gebeliğin sık görülen bir kardiak komplikasyonudur (Ko­
nu 230). Tedavi gebe olmayan hastada olduğu gibidir ve adenozr
ve kalsium kanal blokerleri gibi medikasyonların fetal toleransı ka­
bul edilir. Gerektiğinde elktrokardioversion uygulanabilip genellik­
le hem anne hem de fetus tarafından iyi tolere edilir.
(Konu 238) Peripartum kardiomyopati gebeliğin myokarditıs
ile ilişkili olan ve etiolojisi bilinmeyen nadir bir bozukluğudur. Te­
davi semptomatik iyileştirme ve kardiak fonksiyonların düzeltilme­
sine yönlendirilir. Pekçok hasta tamamiyle iyileşir bazılan da prog-
ressif dilate kardiomyopati ile kalırlar. Bir sonraki gebelikte rekür-
rens bildirilmiştir ve kadınlar peripartum kardiomyopati teşhisin­
den sonra gebe kalınmaması gerektiği yönünde bilgilendirilmelidir.
Ö ZEL YÜ K SEK R İSK Lİ KARDİYAK LEZYO N LA R
Marfan Sendromu (Konu 351’e bakınız). Bu yüksek riskli mater­
nal mortalite ile ilişkili otozomal dominant bir hastalıktır. Marfan
sendromlu hamile kadınlann yaklaşık % 15’inde gebelik sırasırd»
hemen tüm kadınlann sağ kaldığı majör bir kardiovasküler buıg,
gelişir. 40 mm’den aort kök çapı gebeliğin iyi sonuçlanabileceğinin
işaretidir. Beta blokerler ile profilaktik tedavi önerilmektedir ancak
gebelikte geniş klinik çalışmalar yapılmamıştır.
Pulmoner Hipertansiyon (Bkz. Konu 260) Pulmoner hipeer
tansiyon bünyesinde maternal mortalite yüksek olup primer pulrno-
ner hipertansiyon gebelik için kontrendikasyondur. Bu şartlar altın­
da annenin hayatını korumak amacıyla gebeliğin sonlandınlması
tavsiye edilir (Konu 234). Eisenmenger sendromunda Örneğin:
konjenital anomalilere bağlı sağdan sola şanda pulmoner hipertan­
siyon kombinasyonunda maternal ve fetal ölüm sıklıkla oluşur. Kan
kaybı, uzamış valsalva manevrası, veya rejyonel anestezi sonrasın-*
da sistemik hipotansiyon gelişebilir ve hipotansiyona sekonder ani
ölüm dreaded bir komplikasyondur. Bu hastaların idaresi güç olup
eylem ve doğum sırasında invazif hemodinamik monitorizasyon
genellikle önerilmektedir.
Pulmoner hipertansiyonlu hastalarda hemodinamik olarak va­
ginal doğum sezaryene göre daha az streslidir ve sezaryen kabul
görmüş obstetrik endikasyonlar için saklanmalıdır.
DERİN VENÖZ TROM.BOZİS VE
PULMONER EMBOLIZM
(Bkz. Konu 248ve261)
Hiperkoagülabilite gebeliğin bir karakteristiğidir ve derin ve-
nöz trombozis (DVT) sık görülen bir komplikasyondur. Gerçekten
ABD’de maternal ölümün en sık sebebi pulmoner embolizmdir.
Faktör V Leiden mutasyonuna bağlı aktive protein C rezistansı ge­
belik sırasında DVT ve pulmoner embolizm riskini artırır. Gebelik
sırasında DVT’li kadınlann %25’i faktör V Leiden atletini taşır.
Faktör V Leiden mutasyon varlığı ciddi preeklamsî riskini artırır.
Eğer fetus faktör V Leiden mutasyonu taşıyorsa aşın plasental in-
farkt riski çok yüksektir. Gebelik sırasında DVT ile ilişkili ek gene­
tik mutasyonlar protrombin G20210A mutasyonunu (heterozîgotlar
ve homozigotlar) ve metilentetrahidrofolat redüktaz C677T mutas­
yonunu (homozigotlar) içerir.
.
7/| TEDAVİ DVT’nin ve kuşkulu pulmoner embolizmin agresif
j
j 1 diagnoz ve tedavisi anne ve fetus açısından sonuçlan optimize
j eder. Genelde hamile olmayan hastaya uygulanan tüm diagnostik
j ve terapotik modaliteler gebelikte kullanılmalıdır. DVT’li hamile
j kadınlarda heparin ile antikoagülan tedavi endikedir. Warfarin ile
j ilk trimesterde tedavi fetal kondroplazia punktata ile olan ilişkisi
1 nedeniyle kontraendikedir. 2. ve 3. Trimesterde warfarin fetal op­
I tik atrofı ve mental retardasyona sebep olabilir. Heparinle başlan­
; gıç tedavisinde plasentadan geçmemesi nedeniyle ortalama 100
IU/vücut ağırlığı intravenöz bolus olarak uygulanabilir. Sürekli he-
28
parin infüzyonn genellikle 1000 IU/saat başlanır ve parsiel trom­
boplastin zamanı 50-80 saniye olaeak şekilde hedefe ulaşana dek
titre edilir. İlk intıavenöz antikoagiilasyondan sonra günde iki veya
üç kez intermittan sııbkütan heparin tedavisi 10.000 IU dozunda
uygulanabilir. Postpartum dönemde DVT oluşunca 7-10 giinliik bir
heparin tedavisini takiben 3-6 aylık bir warfarin tedavisi uygulana­
bilir. Emziren kadınlarda warfarin kontraendike değildir.
Düşük molekül ağırlıklı hcparinlcr plasentadan geçmeyecek öl­
çüde boyut ve yüke sahiptirler ve gebe hastada anfraksiyonc hepa-
ı inin yerine kullanılabilinir. Düşük molekül ağırlıklı heparin kulla­
nımı ve epidural hematom ile ilişkili yakın dönemde oluşan kaygı­
lar düşük molekül ağırlıklı heparin alan hastalarda doğum başlama­
sına yakın anestezi kullanımı konusunda dikkat gerektiğini göster­
mektedir.
D IYA BETES M E L L IT U S (Bkz. Konu 333) Hamilelikte fe-
toplasental ünite esas amaeı anne metabolik ihtiyaçları için keton­
lar ve trigliseritleri kullanırken glukoz ve aminoasitleri fetıısa şant
etmek olan metabolik değişimleri indiikler. Bu metabolik değişim­
ler kısmen plasental steroid üretimi, bir büyüme hormonu varyantı
ve plasental laktojenin neden olduğu maternal insiilin rezistansınca
eşlik edilir. Gebeliğin hızlanmış açlık dönemi olarak görülmesine
rağmen hızlanmış ketozis olarak daha iyi karakterize edilir. Gebe­
likte gece boyu açlıktan sonra plasma glııkozu gebeliğin olmadığı
durumlara göre 0.8-1.1 mmol/L düşüklük gösterir. Bu fetusun glu­
koz kullanımına bağlıdır. Erken gebelikte açlık; sirkiilan glukoz on-
santrusyonlannın 2,2 mmol/L (40mg/dl) seviyesine inmesine neden
olur ve hipoglisemi semptomları ile beraber olabilir. Maternal glu­
koz konsantrasyonlarındaki azalmanın tersine normal bir açlıktan
sonra plasma hidroksibutirat ve asetoasetat seviyeleri normalin iki
ila dört katı kadar yüksekliğe ulaşır.
Diyabet ile komplike olan gebelik yüksek maternal
ve perinatal morbidite ve mortalite ile ilişkilidir. Konsepsiyon
öncesi değerlendirme ve tedavi gebelik planlayan diabetik hasta
için önemlidir. Prekonsepsiyon glukozu optimize edebilmek ve uy­
gun l'olat düzeyleri gibi dietsel ihtiyaçlara dikkat edilmesi bariz bir
şekilde konjenital fetal malformasyon riskini azaltır. Folat desteği
diabetik annelerin fetuslarında daha büyük sıklıkta görülen fetal
nöral tüp defektlerinin insidansını azaltır. Ek olarak organogenezi-
sin anahtar dönemlerinde glukoz kontrolünün optimize edilmesiy­
le sııkral agenezis, kaudal displazi, renal agenezis, ve ventrikiiler
septal defekt gibi gibi birtakım konjenital anomaliler azalır.
Gebelik oluştuktan sonra glukoz kontrolü gebelik olmamasına
göre daha agresif tedavi edilmelidir. Dieter değişimlere ek olarak
bıııııın için kan glukozıınıın daha sık monitorizasyonıı ve sıklıkla ek
insiilin enjeksionları veya insülin pompasına dönmek gerekecektir.
AKŞ seviyeleri 7.8 mmol/L'yi (140 ıng/dl) geçmeksizin 5.8
mmol/L (<105 ıng/dl) seviyelerinde ayarlamak gerekir, outcome.
Üçüncü tıimesterden başlayarak fetal büyüme ve (obstetrik sonog-
rali) tetoplasental oksijenasyonun (fetal kalp monitorizasyonıı ve­
ya biofizik profil ) değerlendirilmesinin yanında maternal glukoz
kontrolünün düzenli takibi gebelik sonuçlarını optimize eder. Vas-
kiiler hastalığı olmayan gebe diabetik hastalar makrozomik fetus
doğurma açısından daha biiyiik risk altındadırlar ve klinik ve ultra-
sonik yöntemler ile fetal büyümenin takibi önemlidir. Fetal makro-
/.omi artmış maternal ve fetal doğum travması riski ile ilgilidir. Di­
abetik hamile kadınlar preeklamsi gelişme riski altındadırlar, vas-
kiiler hastalığı olanlar ise intrauterin gelişme geriliği açısından bu
da fetal ve neonatal öliitıı açısından daha büyük risk içerir. Agresif
glukoz kontrolıı ve intensif maternal ve fetal gözetim ile diabetik
nefropatili ve pıolifertif ıetinopatili hastalarda gebelikler iyi sonuç­
lar vermektedir.
Gebelik ilerledikçe gliseınik kontrolü elde etmek zorlaşabilir.
Diabetik annelerin fetuslarında pıılmoner olgunlaşma gecikmesi
sebebiyle fetal akciğer olgunlaşması yönünde biokimyasal kanıt ol­
madıkça erken doğumdan kaçınmak gerekir. Genelde glukoz kont­
rolü ve gebeliğin tahmini doğum tarihine dek sürdürülmesi hem an­
ne hem de yenidoğan açısından en iyi sonuçları verir.
G ESTA SYO N EL D İYA BET Tüm hamile kadınlar düşük risk
grubunda olmadıkça gestasyonel diabet açısından tanınmalıdır. Dü­
şük risk grubunda olanlar <25 yaş, viicııt kitle indeksleri <25 kg/m2
olanlar, makrozomi veya gestasyonel diabet yönünden maternal
öykiisii olmayanlar, birinci derece akrabasında diabet olmayanlar
ve yüksek riskli etnik grup üyeleri olmayanlar (Amerikan, İspan­
yol, Yerli Amerikan) sayılır. Gestasyonel diabet teşhisi için tipik 2
adım stratejisinde 50 g oral glukoz verilir ve 60. dakikada tek öl­
çüm yapılır. Eğer serum glııkozu <7.8 mmol/L (<140mg/dl) ise test
normal olarak kabul edilir. Serum glııkozu >7.8 mmol/L ise lOOg.
Oral glukoz testi gerekir bunda da ; açlık, ve 1.,2. Ve 3. Saat ölçüm­
leri yapılır. Normal değerler açlıkta <5.8 mmol/L (105mg/dl) 10.5
m m ol/L(190 mg/dl), 9.1 mmol/L. (165 nıg/dl) ve 8.0 nım ol/L(145
ıng/dl)’dir.
Gestasyonel diabetli hamile kadınlar preeklamsi, gestasyonel
yaşa göre büyük infant doğurma ve doğum laserasyonları yönün­
den artmış risk altındadırlar. Fetusları da hipoglisemi ve doğum
travması (brakial pleksus) açısından risk altındadır
Gestasyonel diabet ilk aşamada diet ile tedavi edilir.
Açlık glukoz konsantrasyonlarının <5.8 mmol/L (<105 mg/dl)
veya ikinci saat tokluk <6.7 mmol/L (<120) sağlanamıyorsa insü­
lin tedavisi başlanmalıdır. Gebelikte diabet tedavisi için oral ajan­
lar kullanılmamalıdır. Gestasyonel diabetli hastalar daha sonra tipf
diabet gelişme yönünden risk altında olduklarından postpartum ta­
kipten fayda görürler.
TİRO İD HA STA LIĞ I (Bkz. Konu 330) Gebelikte tiroksin
bağlayıcı globulindeki estrojenee indiiklenen artış sirkiile olan total
T3 ve total T4 seviyelerinde artışa sebep olur. Normal serbest Tj,
serbest T4 ve TSH seviyeleri gebelik tarafından değişime maruz bı­
rakılmaz.
Tiroid bezi normalen gebelikte büyür. Maternal hipertroidizm
1000 de 2 gebelikte görülür ve genellikle hamile kadın tarafından
iyi tolere edilir. Klinik bulgu ve semptomlar klinisyeni bu hasra lı­
ğın oluşumu yönünden uyarmalıdır. Gebeliğin fizyolojik adaptas­
yonlarının çoğu hipertroidizmin müphem işaretlerini taklit edebilir
Hamile kadınların hafif hipertroidizmi ileri etkiler olmadan tolere
edebilmelerine rağmen daha ağır hipertroidizm spontan abortus,
preınatür eyleme sebep olabilir ve tiroid fırtınası yüksek maternal
mortalite riski ile birliktedir.
Gebelikte görülen h ip ertr o id iz m agresif olarak de­
ğerlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Tedavi seçeneği propilti-
oıırasildir. Plasentadan geçmesi neticesinde serbest T4 ’ü normal üst
seviyede tutabilmek amacıyla minimal etkili doz kullanılmalıdır.
Mctimazol plasentadan propiltiourasilden daha yüksek bir oranda
geçer ve fetal aplasia entis ile ilişkilendirılmiştir. Radioiodin de ge­
belikte fetal troid üzerindeki etkisinden dolayı araştırma veya teda­
vi amaçlı kullanılmamalıdır. Acil şartlarda beta blokerler ve potas­
yum iyodürün satürc solıısyonu ile ek tedavi gerekebilir. Hipertro­
idizmin kontrolü birince trimesterde çok zor üçüncü trimesterdc ise
çok kolaydır
 Hipotroidizm tedavi amacı ise serum TSH’sım normal sınırlar­
da tutmaktır ve seçenek tiroksindir. Gebelikleri sırasında yüksek
serum TSH’lı (ve normal total troksini olan) annelerden doğan
bebkler nörofızyolojik testlerde kötü performans gösterirler. Gebe­
likte TSH’yı normal sınırlarda tutmak için gereken troksin dozu ar­
tar. Bir çalışmada gebelik öncesinde TSH’yı normal sınırlarda tuta­
bilmek için 0.1 mg/gün troksin gerekirken gebelik sırasında bu
0.15 mg/güne çıkmıştır
K A LSİYU M M ETA BO LİZM A B O Z U K L U K L A R I (Bkz.
Konu 340) Gebelik sırasında serum io n iz e Ca değişmeden kalsa da
serum albumin konsantrasyonundaki düşmeye bağlı olarak gestas-
yon boyunca serum to ta l Ca konsantrasyonu azalır. Sirküle olan pa-
ratroid hormon konsantrasyonu da gebeliğin seyri sırasında hafifçe
azalır. Gebelik bir fizyolojik absorbtif hiperkalsiüri safhası olarak
tarif edilmiştir. Östrojen ve hem böbrek hem de plasentanın artmış
1.25 dihidroksivitamin D üretimi gebelik sırasında artmış Ca ab-
sorbsiyonunun mediatörüdür. Fetal Ca ihtiyacı sonucu Milli sağlık
Enstitüsü gebe kadınlan günde 1500 mg elementer Ca almalarını
tavsiye etmiştir ki bu da gebe olmayan erişkinlere tavsiye edilen
1200 mg/gün den biraz yüksektir.
H E M A T O L O J İK B O Z U K L U K L A R
Gebelik bir fizyolojik anemi safhasıdır. Hemoglobin konsantrasyo­
nundaki düşmenin bir kısmı dilusyoneldir ancak demir ve folat yet­
mezlikleri gebelik sırasındaki düzeltilebilir aneminin major sebep­
leridir. 1998’de folik asit besin desteği fetal nöral tüp defekti riski­
ni azaltmıştır.
Hemoglobinopatiler yönünden (Konu 106) yüksek riskli popu-
lasyonlarda Hemoglobinopatiler artmış maternal ve fetal mortalite
ile iİşkili olabilir. Tedavi spesifik hemoglobinopatiler için ayarlanır
ve hem hamile hem de hamile olmayan kadınlar için genellikle ay­
nıdır. Fetusta hemoglobinopatilerin prenatal teşhisi mümkün olup
ana-baba ile ya erken gebelikte ya da gebelik öncesi tartışılmalıdır.
Trombositopeni gebelik sırasında sıklıkla oluşur. Vakaların ço­
ğu benin gestasyonel trombositopeniler olup ayırıcı tanı immun
trombositopeni ve preeklamsiyi içermelidir (Konu 116). Maternal
trombositopeni ölü fetus retansiyonu, abrupsio plasenta, ve amni-
otik sıvı embolizmi gibi katastrofık obstetrik hadiseler sonucunda
gelişebilir.
N E O P L A S T İK H A S T A L IK L A R
Maternal neoplasmlar fetusa nadiren transmite olur. Hamile kadın­
larda en sık görülen üç kanser servikal ca (1/1000 ülkeye bağlı ola­
rak), meme ca (2/10.000) ve lenfomalar (hodgkin hastalığı veya
ıton-hodgkin lenfomalar). Servikal ca mn erken bulgusu vaginal
kanama gebeliğe bağlandığından kaçırılabilinir. Vaginal kanamalı
hamile kadınlar tetkik edilmeli ve şüpheli servikal lezyonlardan bi-
opsi alınmalıdır. Konizasyon genellikle sadece 1.trimesterden son­
ra abortus riski nedeniyle uygulanır
Meme kitleleri de gebeliğe bağlı değişimlerden biri olarak dü-
şiiniilebilinir. Ancak dominant bir kitlesi olan bir kadına diagnos-
lik değerlendirme uygulanmalıdır (mamogram, USG, biopsi). Pri­
mer lezyonun rezeksiyonu güvenli iken gebeliğin herhangi bir saf­
hasında radyasyon tedavisi uygun değildir. Fetus radyasyonun iç
\ayılmasından korunamaz ve terapötik dozlar spontan abortus, art­
mış perinatal ölüm ve SSS’inde ve/ya kognitif fonksiyonlarda de-
fV-ktlcrle seyreder. Hamile kadınlar için tamoxifen güvenilir değil­
dir.
l.cnfoma genellikle adenopati ve ateş veya kilo kaybı gibi
I Hir-ıitLisyonel semptomların temelinde tanı alır. Stageleme 1. Tri-
ııi'-Merde yapılmaz ilk trimesterdeki kadınlar gebeliğin sonlandırıl-
ı.csı .u t ,nidan değerlendirilmelidir. İkinci veya üçüncü trimester-
7 Gebelikle Görülen Tıbbi Bozukluklar 29
de tek ajan kemoterapisi geçici olarak kullanılabilir. En sık vinkris-
tin ve doxorubicin kullanılmaktadır. Eylemin erken indüksiyonu
hem fetus hem de annenin survi şanslarının artırılması açısından
hekime yardımcı olabilir. 28 haftalık fetusun survi şansı %75 ikes
32 haftalıklannki % 90 civarındadır.
Reprodüktif yaşta kanseri yenmiş olanlar çocuk isteyebilir. Ge­
belik melanoma rekürrens riskini artırabilir ancak meme ca rekür-
rensini etkilemez. Kanserin başarıyle tedavisinden sonra konsepsi-
yon oluşabilmesi amacıyla ca tedavisinden önce oosit geri alımı ve
fertilize veya non-fertilize yumurtaların depolanması uygulanabilir.
G A S T R O IN T E S T IN A L Y E K A R A C İĞ E R
H A S T A L IK L A R I
Hamile kadınların % 90’ı gebeliklerinin ilk trimesterinde bulantı ve
kusma yaşar. Bazen hiperemezis gravidorum dehidratasyonun ov
lenmesi için hospitalize edilir ve bazen de parenteral nutrisyon ge­
rekir.
Crohn hastalığı 2. ve 3. trimesterde ekzaserbasyonlarla gidebi­
lir. Ülseratif kolit 1. trimesterde ve erken postpartum dönemde ek­
zaserbasyonlarla seyredebilir. Gebelik sırasında bu hastalıkların te­
davisi gebelik dışı durum ile aynıdır (Konu 287).
Gebelik sırasında safra kesesi hastalığı sık gözlenir. Bu kısmen
safra, ve yağ asitlerinin gebeliğe bağlı metabolizma değişimine uğ­
ramalarına bağlı olabilir. Gebeliğin intrahepatik kolestazı genellik­
le bir 3. trimester olayıdır. Bu duruma derin kaşıntı eklenebilir ve
artmış fetal mortalite ile ilişkili olabilir. Plasenta! safra tuz depozis-
yonunun ilerleyici uteroplasental yetmezliğe katkıda bulunduğu
düşünülmektedir. Bu yüzden intrahepatik kolestaz tanısı konunca
düzenli fetal gözetim uygulanmalıdır. Ursodiol ile iyi sonuçlar ra­
por edilmiştir.
Akut yağlı karaciğer gebeliğin nadir komplikasyonlarından bi­
ridir. Sıklıkla H ELLP sendromu ile ve ciddi preeklamsi ile karışır
ancak görüntüleme yöntemleri ve laboratuar değerlendirmesi ile
akut yağlı karaciğer tanısı konur. Gebelikteki akut yağlı k araci^
genellikle bilirubin ve amonyak seviyelerindeki aşırı artış ve hi­
poglisemi ile karakterizedir. Destekleyici tedavi uygulanır ve takip
eden gebeliklerde rekürrens rapor edilmiştir.
Tüm hamile kadınlar hepatit B yönünden tanımalıdır. Bu bilp*
infantın doğumundan sonra pediatristler için önemlidir. Tüm in-
fantlara Hepatit B aşısı yapılır. Hepatit B yüzey antijeni taşıyan an­
nelerin doğurduğu infantlar da doğumdan hemen sonra tercihan ilk
72 saatte Hepatit B immun globülini almalıdır.
IN F E K S İY G N L A R
B A K T E R İE L İN FE K S İY O N L A R Bakteriel vaginozis haricinde
gebelik sırasında en sık görülen bakteriel infeksiyonlar üriner siste­
mi kapsar (Konu 280). Pekçok hamile kadında muhtemelen urete­
ral ve mesane düz kasları üzerinde progestasyonel etkiyle oluşan
staza bağlı olarak veya büyüyen uterusun kompresyon etkisine
bağlı olarak asemptomatik bakteriüri olur. Kendi halinde bu durur.'
gebliğe önemli bir etkide bulunmaz. Ancak asemptomatik bakteri­
üri tedavi edilmezse semptomatik pyelonefrit oluşabilir. Gerçekten
gebelikle ilişkili pyelonefrit vakalarının % 7 5 ’i tedavi edilmemiş
asemptomatik bakteriürinin sonucudur. Tüm hamile kadınlar ilk
prenatal vizitte idrar kültürüyle asemptomatik bakteriüri için aı.-iş­
ti rılmalıdır. Sickle cell trait veya üriner sistem enfeksiyon öyküsü
olan gibi yüksek riskli kadınlarda daha sonra nitrit/lökosit esteraz
30
stripleri ile tetkik endikedir. Pozitif sonuçlan olan tüm kadınlar te­
davi edilmelidir.
Bakteriel vaginozis ile preterm eylem arasında ilişki olması ne­
deniyle bakteriel vaginosise yönelik testler riski azaltmak amacıy­
la kullanılmaktadır. Ancak bakterial vaginosis için standart tedavi
preterm eylem riskini azaltmaz.
Geblikte abdominal ağn ve ateş bir açmaz yaratır. En çok önem
verilen konu intrauterin amniotik enfeksiyondur. Amniotik enfeksi­
yon sıkılıkla membran rüptürünü takip ederken durum her zaman
böyle olmaz. Genelde bu şartlar altında geçici bir yöntem olarak
antibiotik tedavisi önerilmez. Eğer intrauterin enfeksiyondan şüphe
ediliyorsa yardımcı ntibiotik tedavisi ile eylem indüklenmesi öne­
rilmektedir. intrauterin amniotik infeksiyon sıklıkla E .C o li ve grup
B streptokoklar tarafından oluşturulur. Termde yüksek riskli hasta­
larda veya preterm hastalarda grup B streptokolara yönelik rutin
intrapartum profilaksi tavsiye edilmektedir. PenisilinG ve ampisilin
tercih edilir. Penisiline allerjik hastalarda klindamisin tercih edilir.
Postpartum enfeksiyon maternal mortalite ve morbiditenin ba­
riz bir sebebidir. Vaginal doğumdan sonra nadir olmasına rağmen
elektif tekrar sezaryen olan hastaların % 5’inde ve uzamış eylemi
takiben acil sezaryene alınana hastaların % 25’inde postpartum en-
dometriozis gelişir. Sezaryen olacak olan tüm hastalara profilaktik
antibiotik verilmelidir. Postpartum endometriozis vakalarının çoğu
polimikrobial olduğundan penisilin ,aminoglikozid ve metranida-
zol içeren geniş spektrumlu antibiotik tedavisi tavsiye edilir (Konu
167). Çoğu vaka 72 saat içinde toparlar. Postpartum endometriozis
için antibiotik tedavisine cevap vermeyen kadınlar septik pelvik
trombofilebit yönünden değerlendirilmelidir. Görüntüleme çalış­
maları temelde bir ayırıcı tanı olan klinik tanıyı desteklemede kul­
lanılır. Septik pelvik trombofilebitli hastalar ateşle uyumsuz taşi-
kardi gösterip iv antibiotik tedavisine hızlı cevap verirler.
Tüm hastalar gonore ve klamidya enfeksiyonları yönünden tet­
kik edilmeli ve sonucu müsbet olanlar hızlı tedaviye alnmalıdır.
Seftriııkson ve azitromisin tedavi seçeneğidir (Konu 147-179).
V İR A L E N FE K S İY O N L A R Sitomegalovirus enfeksiyonu
Gebelikte viral enfeksiyon bariz bir zorluktur. A BD ’de congenital
viral enfeksiyonların en sık sebebi CMV dir (Konu 185). Çocuk
doğurma çağındaki kadınların % 50-90’ı CMV antikorları taşır an­
cak nadiren CMV reaktivasyonu neonatal enfeksiyon oluşturur.
Daha sık olarak gebelikte CMV enfeksiyonu kongenital CMV ris­
ki yaratır. Gebelik sırasında fetusu effektif olarak koruyacak bir te­
davi henüz gösterilememiştir. Dahası hangi fetusun hayatı tehdit
edecek CMV enfeksiyonu alacağını tahmin etmek imkansızdır. Ye-
nidoğanda ciddi CMV sıklıkla peteşi, hepatosplenomegali, ve sarı­
lıkla karakterizedir. Korioretinit, mikrosefali, intrakranial kalsifı-
kasyonlar, hepatitis, hemolitik anemi purpura da gelişebilir. SSS tu­
tulumu ile psikomotor, oküler, audituar ve dental anomaliler tarif
edilmiştir.
Rubella (Bkz. Konu 195) Rubella bilinen bir teratojen olup
ilk trimester rubella yüksek risk fetal anomali taşır ancak gebeliğin
ilerleyen safhalarında risk bariz olarak azalır. Konjenital rubella fe­
tal kanda IgM antikorların tespit edildiği umblikal örneklerden teş­
his konabilir. Bütün hamile kadınlar rubella için immun durumları­
nın tesbiti açısından araştırılmalıdır. Gerçekten gebelik durumuna
bakılmaksızın doğurganlık çağındaki tüm kadınların rubella için
immun durumları araştırılmalı ve gerekirse aşılanmalıdır. A BD ’de
konj rubella insidansı çok düşüktür.
Herpesvirus (Bkz. Konu 182) Gebelik sırasında genital herpes
alımı spontan abortus, prematürite ve konjenital ve neonatal herpes
yolları ile olur. Yakın zamanda yapılan bir kohort çalışma daha ön­
ce herpes bulgusu olmayan hamile kadınların % 2’sinin gebelikleri
sırasında yeni herpes enf aldıklarını ortaya koymuştur. Yeni enfek-
te olmuş kadınların % 60’ında klinik semptom yoktu. Enfeksiyon
her 3 trimesterde eşit meydana geldi. Eğer herpes erokonversionu
erken oluşursa yenidoğana transmisyon riski çok düşüktü. Doğum­
dan hemen önce genital herpes alanlarda transmisyon riski yüksek­
ti. İlk genital herpes epizodlannı gebelikte yaşayan kadınlar için
genital herpes lezyon riskini azaltmak amacıyla gebeliğin son 4
haftasında asiklovir reçetelenebilir. Ancak bu stratejinin viral hadi­
seyi azalttığı veya doğumda daha fazla fetal koruma sağladığı orta­
ya konamamıştır.
Yenidoğanda herpes enf mahvedici olabilir. Dissemine neona­
tal herpes SSS tutulumu ile yüksek mortalite ve morbidite derece­
lerine ulaşır. Doğum sırasında aktif genital herpes lezyonlan olan
kadınların sezaryen ile doğum yapmaları tavsiye edilir.
Parvovirus (Bkz. Konu 187) Parvovirus enfeksiyonu (insan
parvovirus B 19) gebelikte görülebilir. Nadiren sekel bırakır ancak
gebelik sırasında enfeksiyon alan kadınlar eritroid aplazi ve derin
anemiye sekonder fetal hidrops riski altında olabilir.
Toxoplasmosis (Bkz. Konu 217) A BD ’ de doğum çağındaki
kadınların % 70’i toxoplasmaya hassastır. A BD ’deki vakaların çoğu
iyi pişmemiş et yemekten meydana gelir. Konjenital to x o p la z m a
teşhisi fetal umblikal kan örnekleme yöntemi ile mümkündür. Eğer
plasental/fetal enfeksiyon yönünden kanıt yoksa spiramisin ile tek
ajan tedavisi tavsiye edilir. Spiramisin, primetamin ve sulfa ile 3 Mü
tedavi eğer fetal enfeksiyon bulgusu varsa veya kadın gebeliğin
sonlanmasını istemiyorsa veya ileri gestasyonel yaş sebebiyle sona
erdirilemiyorsa tavsiye edilir. Prenatal tedavinin ciddi enfeksiyon-
lu infant sayısını düşürdüğü gözlenmiştir.
Human Immunodeficiency Virus (Bkz. Konu 309) Çocukta
HIV enfeksiyonu primer kaynağı perinatal dönemde anneden trans­
misyondur. Anneden çocuğa transmisyon riskini artıran maruziyet-
ler vaginal doğum, preterm eylem, fetal deriye travma ve maternal
kanamayı içerir. Ek olarak yüksek maternal viral yükle yakın geç­
mişte enf olmak, düşük maternal CD4+T hücre sayısı, uzamış do­
ğum, uzamış membran rüptürü, ve sifıliz veya herpes gibi diğer ge­
nital trakt enf larının varlığı transmisyon riskini artırır. Emzirme
yoluyla da yenidoğana HIV geçebilir ve bu yüzden gelişmiş çoğu
ülkede HIV infekte annelerin emzirmesi kontrendikedir. Gebelikte
HlV’nin seyrinin değiştiği yönünde açık kanıt yoktur. Ankomplike
HIV hastalığının gebeliğe tek etkisinin varolan enf riskinden faz­
lası olduğu yönündede kanıt yoktur.
i : ' ( D a V f Anneden çocuğa (vertikal) HIV transmisyon vakala-
.. ' 'rının çoğu intrapartum dönemde olur. Vertikal transmisyon me­
kanizmaları membran rüptüründen sonra enfeksiyon ve fetusun
maternal genital trakttan enfekte sekresyonlar ve kana maruz kal­
masını içerir. HIV enf lu kadınlarda antiretroviral tedavi alınmadı­
ğı durumlarda vertikal transmisyon hızı ortalama % 25’tir. Sezaryen
seksio ve eylem sırasında ve eylemden sonra zidovudin uygulan­
ması vertikal iletim hızınım azaltır. Bir meta analizde annenin pre­
natal ve intrapartum dönemde zidovudin ile tedavisi vertikal trans­
misyon riskini % 7.3 azaltmıştır. Elektif sezaryen artı zidovudin te­
davisi vertikal ileti riskini %2 azaltır. Gebelik sırasında multiple
ilaç tedavisinin rolünün henüz neonat için güvenilir olduğu bildiril­
memiştir.
 DZKT. H Anölev-m ,’vtğiiK 5oranlan

Maternal mortalite geçen 60 yıl zarfında giderek azalmıştır. P L.H E R İE

1996’da maternal ölüm hızı hemen hemen 600/100.000 canlı d o
ğtımdan 8.5/100.000 canlı doğuma düşmüştür. ABD’de maternal Puberte (1) Adölesan boy atımı, (2)sekonder sexüel karakterli
mortalitenin en sık sebepleri azalan sıklıklara göre tromboembolik gelişimi, (3) Fertilite becerisi ve, (4) kişisel sexüel kimliğin oluş
hastalık, hipertansiyon, ektopik gebelik, ve hemorajidir. Gelişmiş rulmasını kapsar.
diagnostik ve terapotik modilitelirin yamsıra infertilite tedavisinde Puberte döneminde geniş değişimler mevcuttur. Pubertenin
ilerlemelerle daha fazla sayıda hasta kompleks obstetrik bakıma ih­ lirtileri Amerikan erkek çocuklarının %95’inde ilk olarak 9-14 (
tiyaç duyacaktır, Bu hastalarda gebeliğin iyi şekilde sonuçlanabil­ talama 11.5) yaşlarında belirir (Şekil. 8-1A). Kızlarda puberte di
mesi pratisyenler ve uzmanların bir ekip oluşturarak gebeliğin risk­ erken başlar, Amerikan kızlarının % 95’i puberteye 8-12 (ortala
leri hakkında bu hastalan bilgilendirmek ve konsepsiyon öncesi te­ 10.5) yaşlarında girerler (Şekil 8-1 fi). Kızlarda menarş yaşı ge
davilerini planlamakla olur. Konsepsiyon öncesi danışmanın önemi miş ülkelerde son 100-150 sene içinde her on yılda bir yaklaşık
azımsanamaz. Üreme çağındaki kadınlarla ilgilenen tüm hekimle­ 3 ay aşağıya inmektedir. Bu azalma muhtemel olarak sosyoekoı
rin bu hastalann reprodüktif planlannı genel sağlıklannın bir par­ mik koşullar, beslenme durumunun düzelmesi ve daha sağlıklı
çası olarak görmek sorumluluklandır. iyi yaşamanın bir sonucudur. Birleşik devletlerde halihazırda oı
lama menarş yaşı 12.8 yıldır. Genetik faktörlerde pubertanin sej
>İ B Lİ 0 ’( 1R A F YA ni etkiler, ikizler arasında yapılan çalışmalarda ortalama men
BROWN ZA et al: The acquisition of herpes simplex virus during pregnancy. N
Engl J Med 337:509, 1997
CARTIfS S et al; Low dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high
risk. N Engl S Med 338:701', 1998
GLEICHER N (ed): Principles and Practice o f Medical Therapy in Pregnancy,
3d ed. Stamford, CT, AppletorVLange, 1998
HADDOW JE et al: Maternal thyroid deficiency during pregnancy and subsequ­
ent neuropsychological development of the child. N Eng) J Med 41:549, 1999
H1RSCH DR et al: Pulmonary embolism and deep venous thrombosis during
pregnancy or oral contraceptive use: Prevalence of factor V Leiden. Am He­
art.! 131:1145, 1996
International Perinatal HIV Group: The mode of delivery and the risk of vertical
transmission of human immunodeficiency virus type l_a meta-analysis of 15
prospective cohort studies. N Engl 1 Med 325:1371, 1999
JONES DC, HAYSLETT JP: Outcome of pregnancy in women with moderate or
severe renal insufficiency. N Engl J Med 335:226, 1996
LIPSCOMB KJ et al: Outcome of pregnancy in women with Marfan s syndro­
me. Br J Obstet Gynecol 104:201, 1997
MANDEL SJ et al: Increased need for thyroxine during pregnancy in women
with primary hypothyroidism. N Engl J Med 323:91, 1990
RIDKER PM et al: Factor V Leiden mutation as a risk factor for recurrent preg­
nancy loss. Ann Intern Med 128:1000, 1998
SCOTT LL et al: Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first
episode genital herpes. Obstet Gynecol 87:69, 1996

M e h u l T. D attani, Charles G. D. B rook

A■ A D Ö L E S A N S A C U K S O R U N L A R I
Burhan Özdil, Yahya Sağlıker

Adolesans çocukluk döneminden yetişkinliğe geçişi ifade eder. Bu

dönemde dramatik olarak belirgin fiziksel ve psikolojik değişiklik­
ler olur. Adölesanlar risk almaya eğilimlidirler. Birleşik devletlerde
adölesan ve genç erişkinler arasında ölümlerin % 73’ü motorlu taşıt
kazaları ve diğer kazalar, cinayet ve intihardır. Adölesanlar sexsüel
olgunlaşmanın bir sonucu olarak sexüel tecrübeye başlarlar ve ne­
ticede sexüel geçişli hastalıklara (STDs), istenmeyen gebeliklere
maruz kalırlar. Altta yatan bir hastalığı bulunan adölesanlar psiko­
lojik durumlarının bir sonucu olarak fiziksel bozukluklarını inkar
ederler veya hastalıklarını kabullenmeyip tedavilerini zorlaştırırlar.
Adölesanlar bu dönemlerde kazanılan ve çoğu yaşam boyu sürecek
olan sağlıkta seçici olma davranışı kazanırlar, bunlar arasında diet
ŞEKİL 8-1 AErkeklerde puberte dönemindeki değişiklikler.Pubik kı
alışkanlıkları, egzersiz çeşitleri, tütün ve alkol kullanımı, sağlık ba­
lar ve sexual gelişim oranı beş evreye ayrılmıştır. (Marshall ve Tat
kım sistemleriyle etkileşim yer alır. Hekim yaşamın bu dinamik dö­ ner den, 1970). B. Kızlarda puberte dönemindeki değişiklikler. Pubi
neminde adölesanlara aileleriyle birlikte klavuzluk konusunda yar­ kıllar ve meme gelişim oranları beş evreye ayrılmıştır. (Marshall v
dım edebilmelidir. Tanner'den, 1969).
32 gelişimi evre 3 te iken ulaşılır. Menarş sonrası bir kız genellikle
yalnızca 5 cm lik ilave bir büyüme gösterir.
yaşı, aynı yumurta ikizlerinde farklı yumurta ikizlerine göre daha ER K EK PUBERTESİ Erkeklerde testislerin büyümesi puber­
benzer bulunmuştur. Sekonder sexiiel gelişim Asya ve Afrika-Ka- tenin ilk bulgusudur ve pulsatil gonodotropin salgısının seminifer
raip kökenli kızlarda Avrupa kökenli kızlara göre daha erken görü­ tübül volümü ve bir derecede leyding hücre kitlesi üzerine etkisini
lür. Pubertenin erken başladığının saptanması, etnik farklılıklar ve yansıtır. Testesteron 5-a reductase enzimi tarafından dihidrotestes-
puberte yaşının geniş dağılım gösterdiğinin bilinmesi prekoks pu- terona dönüştürülür.Her iki hormon androjen reseptörleri aracılı­
berte veya gecikmiş pubertenin saptanmasında önemlidir ve bu ko­ ğıyla pubik kıllar ve external genital organların büyümesini sağlar
nuda adölesan ve ebeveynlerin görüşleri fizyolojik değişimin doğal (Şekil 8-l;K onu 338). Boy atımı erkeklerde testis volümü 10-12 mİ
seyrini anlayabilmek bakımından önemlidir. ye (Prader orşiometresiyle ölçülen) ulaştığında görülür. Testesteron
HORMONAL D EĞ İŞİK LİK LER Puberteye; growt hor- sesi gürleştirir ve kas kitlesini artırır. Dihidrotestesteron prostatın
büyümesini,sakalın uzamasını ve temporal saç çizgisinin gerileme­
mon(GH) yapım ve etkinliğinin artışı,üreme sisteminin olgunlaş­
sini başlatır. Erkekler puberteye kızlardan yaklaşık 6-12 ay geç gi­
ması,adrenal steroit yapımındaki değişikliklerinde aralarında bu­
rerler,buna karşın pubertenin erken evresinde fertilite potansiyeli
lunduğu multipıl hormonal sistemdeki dramatik değişiklikler eşlik
kazanırlar. Testesteronun östradiole aromatizasyonu GHsalmımıy-
eder. Gonadal steroid hormonların artışının bir sonucu olarak se­
la artar,böylece testesteronla sinerjist etki oluşturarak kızlara göre
rum GH seviyeleri pubertenin erken dönemlerinde artar. GH insü-
erkeklerde daha uzun boya ulaşılır.
lin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF-1) e dönüşerek onun serum mik­
PUBERTE BOZUKLUKLARI Prekoks puberte genellikle
tarım artırır, böylece lineer kemik büyümesi hızlanır (Konu 328).
pubertenin erken dönemlerde,erkeklerde 9 yaşından önce,kızlarda
Gonadal steroitlere puberte döneminde uzun süreli maruziye epi-
8 yaşından önce saptanmasıdır. Bazı yazarlar pubertenin normal alt
fizlerin erken kapanmasına neden olarak boyun daha fazla uzama­
sınırını Kafkas kızlar için 7 yaş, Afrikalı-Amerikalı kızlar için 6 yaş
sını sınırlar. İştah artışı boy atımıyla beraberdir ve uyku paterni geç
olarak aşağıya indirilmesi gerektiğini düşünürler. Prematür telarş
saatlerde yatıp sabahları geç kalkmak şeklinde değişir. pubertenin diğer bulguları olmadan memenin gelişmeye başladığı
Sekonder sexüel karakterlerin gelişimi adrenarşla başlar. Genel­ dönemi ifade eder. Bu durum en sık olarak yenidoğanlarla, 3 yaş
likle bu dönem 6-8 yaşları arasıdır ve adrenal androjenlerin büyük arası kızlarda görülür ve genellikle kendiliğinden geriler. Prekoks
miktarda yapılmaya başladığı zamanı gösterir. Hormonal mediatör- pubertenin nedenleri santral gonadotropin-ilişkili form ve periferal
lerin araştırılmasına karşın adrenarşın kontrol mekanizması bilin­ gonodotropin-ilişkisiz form olarak ikiye ayrılır (Tablo 8-1). Santral
memektedir. Adrenal hücre farklılaşmasının bir sonucu olabilir ve prekoks puberte kızlarda erkeklere göre çok daha fazladır ve bu va­
bu durum adrenal kortexin en iç tabakasının büyümesiyle karakteri- kaların çoğunluğu spontan GnRH salınmalarının idiopatk aktivas-
zedir.Bu tabaka dihidroepiandrosteron (DHEA) nun esas yapım ye­
ri olan zona retikülaristir. Adrenal androjenlerin (DHEA, androste- Tablo 3-1 Gecikmiş ve prekoks puberle nedenleri
nedione) artan sekresyonları öncelikli olarak üreme sistemini aktive I. Prekoks puberte nedenleri
eder. Yinede, adrenarş ve gonadarş bağımsız olaylardır: Addison A. Santral (gonadotropin-ilişkili)
hastalıklı çocuklar normal zamanda puberteye girerler ve prematür 1. İdiopatik
adrenarşlı çocuklar gonadarşı beklenen zamanda başarırlar. 2. CNS tümör veya inflamatuar durumlar
Sexüel maturasyon, hipotalamo-pituiter eksen tarafından oluş­ 3. Hipotalamik hamartoma
B. Periferal (gonadotropin-ilişkisiz)
turulan gonadal stümülasyonla sex steroid yapımı artırılarak olduk­
1. Kızlarda
ça hızlandırılır. Hipotalamo-pituiter-gonadal eksen, bir dekapeptit a. McCune-Albright sendromu
olan ve mediobazal hipotalamusun arkuat nükleusları tarafından b. Konjenital adrenal hiperplazi
yapılan gonadotropin-releasing hormone (GnRH) nun kontrolü al­ c. Aromataz fazlalık sendromu
tındadır. GnRH pulsatil tarzda salgılanarak gonodotropik hormon­ d. Eksojen östrojen
e. Hipotiroidizm
lar olan folikul stimülan hormon (FSH) ve lüteinizan hormon (LH)
2. Erkekler
nun da pulsatil tarzda salgılanmasına neden olur. Salınım düzenle­ a. Konjenital adrenal hiperplazi
yici olarak adlandırılan GnRH fetal yaşam boyunca ve infantların b. Aktive LH reseptör mutasyonları
erken dönemlerinde hipotalamusta aktif olarak bulunur. Fakat er­ c. CG-salgılayan tümör
ken çocukluk döneminde herhangi bir etki oluştumaz. Pubertenin d. Exojen androjenler
e. Hipotiroidizm
erken evrelerinde steroit inhibisyonuna hassasiyet tedrici olarak
II. Pubertal gecikme nedenleri
kaybolur, böylece GnRH reaktive olur. Yağ hücreleri tarafından A. Konstitüsyonel gecikme
üretilen bir hormon olan leptin,bu olayda kolaylaştırıcı bir rol oy­ B. Kronik hastalıklar (asüm, gastrointestinal problemler, renal yetmez­
nayabil ir,öyleki leptin eksikliği olan kişiler puberteye geç girerler. lik)
Erken puberte LH ve FSH m gece yükselmeleriyle karakterizedir. C. Malnutrisyon
D. Aşın egzersiz
Böylece reprodüktif sistem olgunlaşır,karakterstik feedback kont­
E. Anorexia nervosa
rol özelliği kazanılır. Erkeklerde, testesteron hipotalamik GnRH ve F. Pubertal yetersizliğin Hypothalamik-pituiter nedenleri (düşük go-
pitüiter gonodotropin yapımını inhibe eder. (Konu 335); kızlarda, nadotropinler)
estrogen and progesterone menstrüel siklüsın karakteristik özellik­ 1. Kongenital defektler (Kallmann senromu, konjenital adrenal hi­
lerine uygun olarak feetback kontrol altında üretilir (Konu 336). perplazi,pitüiter hipoplazi)
2. CNS tümörleri ve tedavileri (radioterapi ve cerrehi)
DİŞİ PUBERTESİ Ovaryan östradiol sekresyonunun ilk belir­
3. Hemochromatozis
tisi meme gelişimi veya telarştır. Adrenal androjen sekresyonuyla G. Pubertal yetmezliğin gonadal nedenleri (artmış gonadotropınler)
birlikte aksiller ve pubik kıllar büyür, apokrin ter yapımı başlar, 1. Kızlar
gerçi bunlar östrojen tarafındanda oluşturulabilir. Puberte gelişimi a. Kemoterapi ve radyoterapi
pubik kıl ve meme gelişiminin değerlendirildiği Tanner evreleme- b. Turner sendromu.
sine göre sınıflandırılır: Evrel de preadölesan görünüm ve evre 5 te c. Prematür menapoz
2. Erkekler
erişkin görünüm vardır (Şekil 8 -M). Pubertedeki tüm görünümler
a. Kemoterapi veya radyoterapi
dikkatle değerlendirilmelidir,bunlar farklı endokrin mekanizmalar­ b. Anoreksi
la kontrol edilir. Pubertedeki bu dış değişildiler yanısıra uterusun c. Bilateral inmemiş tesüsler
boyutu ve biçimi de değişir. Pubertal boy alma GH sekresyonunda d. Orşitis
artışa neden olan östrojen sekreyonuna bağlıdır. Bu değişiklikler NOT: CNS, santral sinir sistemi; hCG, insan koriyonik gonadotropin; LH,
sonucunda büyüme hızı iki kat artar, en yüksek boy hızına meme lııteinizasyon hormonu
 ,î .Kti.a.f, Hu .(urunla çeşitli sinir sistemi tümörleri, yapı-
it u.'vtnıi.u ve mllaıııatuar hadiseler neden olabilir,
ııcnkiniş puberte kızlar ve erkekler arasında %3 oranında gö­
rülür ve bunlarda beklenen pubertenin ilk bulguları, henüz
13,2-14,2 yaşlarında gelişmemiştir. Bunlar çoğunlukla hipotala-
mo-pituiter gonadal sistemin aktivasyonundaki bir gecikmeye bağ­
lıdır (Tablo 8-1). Bu bulguların saptandığı kişiler normal puberteye
daha geç girerler. Kısa boy ve gecikmiş iskelet maturasyonu çoğun­
lukla gecikmiş puberteyle birliktedir. Büyüme gecikmesi erken ço-
culukta bariz olabilir;büyüme ve pubertenin konstituyonel gecik­
mesi tanısı, diğer durumların bulunmadığı kısa boylu çocuklarda
gecikmiş kemik yaşı saptandığında düşünülmelidir. Gecikmiş pu-
bertesi bulunan kişiler akranlarına göre emosyonel ve fiziksel ola­
rak geri kalmış olabilir.
Gecikmiş pubertede başlıca tanısal değerlendirmede, geç yaşta
da olsa puberteye normal olarak girecek olan konstitusyonel gerili­
ği bulunanlarla, altta yatan patolojik bir nedene bağlı olanlar ayıre-
dilmelidir. Hipogonadotropik hipogonadizmin neden olduğu pato­
lojiden, konstitusyonel gelişme geriliğinin ayrımı GnRH ya LH ve
FSH yanıtından yapılamaz (Konu 335). Bu nedenle konstitusyonel
gecikme tanısı bir dışlama tanısıdır. Geç dönemdede olsa normal
büyüme ve gelişmenin tamamlanacağını garanti altına almak ama­
cıyla gelişimsel dönemdeki olayların gözden geçirilmesini gerekti­
rir. Çoğu konstitusyenel puberte gelişme geriliği bulunanlarda hor­
monal tedavinin gerekli olmadına ikna etmek uygun olur. Buna
karşın erkeklerde anabolik steroitler (aylık 50-100 mg testosterone
enanthate, intramusküler) veya kızlarda östrojen (5 to 10 mg/gün
ethinyl estradiol, oral) büyümeyi artırmak ve sekonder sex karak­
terlerinin yaşla uyumlu gelişimini sağlamak bakımından uygun
olabilir. Östrojene aromatize olmayan bir anabolik steroit olan
oral oxandrolone (2.5 mg/gün), erkekler için faydalı olabilir,kısa
süreli uygulamaları iskelet matürasyonunu hızlandırmayan bir ste-
roittir. Bir veya daha uzun süreli tedavi sonrası hormonal tedavi
stoplanabilirve rerodüktif sistem yeniden değerlendirilebilir.
PSİKOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER VE
SOSYAL FAKTÖRLER
Adölesan yaşlar birçok psikolojik değişiklilerle karakterizedir.Bun-
lar arasında (1) Soyut düşüncenin gelişimi (2) aileden büyük oran­
da bağımsız olma (3) kişiliğin ve sexüel kiliğin şekillenmesi (4) de­
ğer yargılarının gelişimi (5) sosyalleşmede artıştır. Adölesanların
birçoğu için bu geçişler nisbeten sorunsuzdur. Diğer yandan bu yıl­
lar sinir bozucu ve kargaşalı olabilir; ebeveynler ve klinisyenler
emosyonel, sexüel ve sosyal konularda problemi olanlara yardım
etmeye çalışmalı ve onların ihtiyaçlarını anlamaya çalışmalıdırlar.
Genç insanlar kararsız kaldıklarında duygularını açıkça paylaş­
ma eğilimindedirler. Hem daha bağımsız olma hemde aile tarafın­
dan sağlama fiziksel ve emosyonel güvene ihtiyaç duyma duygusu
birbirine zıt olarak geçlerde bulunur. Adölesanların sorumlulukları
artar fakat henüz yetişkinlerin sahip oldukları bazı kanuni haklar­
dan ve bazı sosyal haklardan mahrumdurlar. Adölesanların bu du­
rumu ebeveyn otoritesine karsı gelmeye ve çatışmalara neden olur.
Adölesanlar aileden daha bağımsız olma ve kendi kimliklerini
oluşturmak konusunda güçlü arzuya sahiptirler.Bu yeni kimlik ken­
di akran gurubundan ve bazı kurumsal yapılardan (takım sporları)
güçlü bir şekilde etkilenir. Rol dağılımı adölesanlarda oldulça sık-
tır.Bazı gençler birine olan şiddetli bir bağlılıktan hareketle diğer­
lerine olumsuz davranabilirler. Bu geçici davranış değişiklikleri ye­
rini daha kalıcı kişisel düşkünlüklere bırakır.
Adölesanlar aynı zamanda bazı geçici davranışların yatıştınl-
masına uğraş da verirler. Çoğu kültürler erişkinliğe değişimi hız­
landırmak ve geçiş ayinlerini tanıtmak için geleneksel değerleri
kullanırlar. Örnek olarak yerli Amerikan kültürleri arasında bir er­
kek çocuk puberte döneminde kasabadan uzağa gönderilir, bir ha­
yat görüşü kazanmaları sağlanır ve topluma geri döndüklerinde ye­
tişkin erkekler arasındaki yerlerini alırlar. Benzer şekilde çoğu kül­
türlerde kızlar ilk menstrüasyon zamanında yetişkin kadınlığa ge­
çiş döneminde başkalarından uzak tutulurlar. Bu ritüeller çocukluk
3 Adöicsan Sağlık Surumun 33
döneminin sona erdiğini göstermesi bakımından anlamlıdır. Bu ri­
tüeller kız veya erkek olsun kişilik değişimine uğramış gençlerde
bir kanaat olarak kalır. Batı kültürlerinde bu davranışların bu yaşa
gelenlerde nisbeten eksikliği, dünyanın bu bölgesindeki adölesan­
lar arasında tecrübenin elinden alınması anlamına gelebilir.
Adölesan döneminde cinsiyet kimliği saptanmalıdır. Gerçi pre­
pubertal çocuklar nisbeten sahip oldukları fiziksel görünümlerden
kız yada erkek olduklarını anlarlar. Cinsiyet rolleriyle ilgili yaşanı­
lan tecrübeler adölesanlarda sık görülen bir durumdur.Ömeğin adö­
lesanlar en azından değişik cinsleri hayal edebilirler (karşı cins gi­
bi giyinme), homosexüalite,yaşça daha büyük kadın veya erkekle
cinsel ilişki düşlenilebilir. Pubertedeki hormonal değişiklikler fi­
ziksel değişiklikler yanısıra davranışları da etkilerler. Erkeklerde
testeren seviyesinin artması .kızlarda ovaryan ve adrenal androjen-
lerin artması libidoyu artırır. Cinsel ilişki yaşı toplum içinde ve kül­
türler arasında geniş farklılıklar gösterir.
Fakat çoğunlukla bu yaşlar 15-18 yaşlarıdır. Erkeklerde cinsel
ilişkinin kızlardan bir yıl kadar erken başladığı bilinir.
ADÖLESANLARDA ŞİDDET
Adölesan ve genç erişkinlerde şiddet oranı hem kurban hemde suç
işleyenler olarak çok yüksektir. Erkeklerde şiddet kızlardan çok da­
ha sık görülür ve suçluların % 90’dan fazlasını 10-17 yaş grubu ki­
şiler oluşturur. Etnik ve ırksal farklılıklar adölesan şiddetiyle an­
lamlı birliktelik gösterir.Afrika kökenli Amerikalılar, Hispanics ve
Amerikan yerlilerinde, Asya ve AvrupalIlara göre şiddete maruz
kalma ve öldürücü şiddet uygulama daha fazla görülür. Şiddet ora­
nındaki farklılığın nedenleri karmaşıktır. Yüksek orandaki ölümcül
şiddet düşük sosyoekonomik durumla birliktedir. Kalabalık aileler,
komşu ailelerin sayısal fazlalığı ve aileye eklenenlerin fazlalı­
ğı,sosyal düzen bozukluğu bu oranları artıran faktörlerdir. Çoğu va­
kalarda bu olaylar birbirini etkiler; artan şiddet artan populasyon
tömoverine ve sosyal organizasyonun bozulmasına neden olur.
Potansiyel olarak patlamaya hazır bulunan suç çeteleri, üyelik
için güç gösterisinde bulunurlar ve üyelikten çıkarmak için bazı tö­
renler düzenlerler. Grup içinde yükselebilmek için şiddete dayanan
bazı yararlılıklar göstermeye çalışırlar. Öldürücü suçlardaki artışın
önemli bir bölümünü, ateşli silahları kullanma isteğinin fazla oluşu
ve bu silahlara kolay erişilebilir olması oluşturur.
Hastalık koruma ve kontrol merkezi 1995’te öğrencilerin yak­
laşık dörtte birinin okul esnasında bir silah taşıdığını,daha önceki
dönemlerde ise yaklaşık %8-lÖ oranında tabanca taşıdıklarını tes­
pit etmiştir. Çoğu adölesanda silah kullanmanın sonucunu ve sos­
yal anlamını kavramayı gerektiren beceri ve düşünce eksikliği
mevcuttur. Gerçi ateşli silahlar şiddete neden olmazlar, fakat özel­
likle el tabancaları öldürücü sonuçlara neden olmayı kolşaylaştırır.
Yaygın olarak el tabancalarına erişimin zorlaştırılması ciddi yara­
lanma ve adölesan suçlarını engellemede esastır.
Agresif davranışlar sıklıkla erken çocuklukta saptanır; zorbalık
daha sonraki antisosyal davranışlar için bir öncüdür. Çocuk istisma­
rı,antisosyal ebeveynler, yetersiz çocuk bakımı ve amaçsız olarak
kardeşkerle ebeveynler arasındaki didişmeler agresif davranışlarla
beraberdir. Hekim, öğretmenler, ruhban sınıfı diğer yetkili durumda­
ki kişiler, ev içi problemler ve agresif davranış patemleri için uyanık
olmalıdırlar. Gerçi bu konulara kolay çözüm bulunamaz. Aile ve ebe­
veyn davranışlarına yönelik uygun müdahale şiddete son verebilir.
EAĞUK P R O B L E M L E R İ
Adölesanlarda yaygın olarak bulunan ve risk almalarını kolaylaştı­
ran, genellikle ölümsüzlük duygusunun eşlik ettiği bir dönem var­
dır. Adölesan dönemine kadar etkileri veye tedavilerinin sonuçları­
nın sarktığı çocukluk dönemi hastaslıklarının varlığı durumlarında
bunun farkına varan adölesan haksızlığa uğradığını düşünebilir ve
bunu yenmeye çalışabilir. Kızgınlık ve inkar tedavi uygulamasında
düşük hasta uyumuna neden olabilir.
 ■vii i i./bı sto/jıhfiiiti-ır görülür. Aile veya toplumsal değerler
konusunda rızaları olmadan yapılan bir­
Kanser ve hematolojik bozukluklar Ortopedik bozukluklar
Hodgkin hastalığı, lenfomalar Osteosarkom, Ewing sarkomu takım zorlamaları kabul edebilirler. İçe­
Akut myelojenöz lösemi, Kınklar ri görülür. Birleşik devletlerde 1985’de-
akut lenfoblastik lösemi Legg-Calve-Perthes hastalığı (Femur başı ki bir çalışmada sexüel çocuk istismarı
Ovaryan kist/kanser, testikiiler kanser epifizinin kayması) çocukluk döneminde adult kızlarda %27,
Yaşayan çocukluk çağı kanser geçirenler, Osgood-Schlatter disease (tibial tuberosisin
adult erkeklerde %16 olarak saptanmış­
sekonder kanserler osteokondrozisi)
Orak hücreli anemi Skolyosis tır. Kızlar erkeklere oranla daha fazla ai­
Hemofililer Romatolojik bozukluklar le üyelerinin istismarına uğramaktadır­
İnfeksiyon hastalıktan Juvenil romatoid artritis lar. Gerçi yaygın olarak bilinenin aksine
Sexiiel geçişli hastalıklar (metne bakın) Connective bağ doku hastalıklan(öm, sistemik çok daha sık olduğu düşünülen erkek is­
HIV lupus eritematosus)
tismarı konusunda litaratür yetersizdir.
Klamidya, gonore, sifilis Vaskülitler (örn., Takayasu arteriti, Kawasaki
Human papilloma virus hastalığı) Kızlarda ve erkeklerde benzer şekilde
Pelvik inflamatuar hastalıklar Endokrin bozukluklar psikolojik travma oluşur. Sexüel istismar
Toksik şok sendromu Tip 1 diabetes mellitus esnasında adölesanlar kendi akranlarım­
Meningococcal infeksiyon Polikistik over sendromu da olaya katmaya çalışırlar ve sexüel sal­
Tüberkülosis Gecikmiş puberte
dırı veya ırza geçme yaşanabilir. Adöle­
Infeksiyoz mononukleosis Turner sendromu
Pertussis Klinefelter sendromu san kızlarda sexüel istismar sürekli gebe
Rubella Graves' hastalığı kalma korkusuyla birlikte olabilir. 10-19
Parvovirus Nörolojik bozukluklar yaş arası gebelikler veya STDs 1ar ger­
Kardiyak bozukluklar Becker mtiskülar distrofisi çekte istismarın ilk bulgusu olabilir.
Konjenital kalp hastalığı olup da yaşayanlar Migren başağnlan
Çocuklarda istismarın psikolojik so­
Atrial septal defekt, bicuspid aortik kapak, Temporal lob epilepsileri
pulmoner stenosis Multipl sklerosis nucu davranış problemlerinin ortaya çık-
Hipertrofik kardiomyopaty Frederich ataksisi masıdır.Bunlar arasında psikiyatrik bo­
Marfan sendromu Germinomlar zukluklar veya adölesan başlangıcında
Hipertansiyon Menenjitler uyum sorunları bulunur. Çocuk istismarı
Respiratuar bozukluklar Psikiyatrik ve davranış bozukluktan
çocuğun kendini değersiz görmesine ve
Astım Depresyon
Kistik fibrozis Madde bağımlılığı değişik derecelerde sexüel bozukluklara
Tütün kullanımı Antisosyal davranışlar neden olur. Sexüel istismara uğramış
Renal bozukluklar Aşın risk alma genç kadınlarda kendi rızasıyla erken
Yaşayan ve çocukluk döneminde böbrek Yeme bozukluktan seksüel aktivite, istenmeyen erken yaş
yetmezliği olanlar
gebelikleri, multipol sexüel eş, STDs ve
Glomerulonefritler, interstisyel nefritler
Gastrointestinal bozukluklar sexüel saldırıya maruziyet anlamlı dere­
Çöliak hastalığı cede yüksektir. Kötü psikolojik sonuçlar
Kron hastalığı istismarın süresiyle ilişkilidir. İstismar
esnasında zorlama ve şiddetin olması is­
Nisbeten az sayıdaki hastalık adölesan dönemine özgüdür. Ara­
tismara uğrayan çocuklarda suçluluk duygusuna neden olur. Bunla­
larında çoğu herediter geçişli bozukluklar ve infeksiyon hastalıkla-
rın devam etmesinin bir sonucu olarak aile üyeleri ve akranlardan
nmn bulunduğu çocukluk dönemi hastalıkları adölesan döneme ka­
gelen destek azalır. İstsmarın açıklanması bazı psikolojik travmala­
dar sarkabilir. Benzer şekilde çoğu 10-19 yaş arası kişileri etkileyen rın düzelmesine yardım edebilir.
hastalıklar adult populasyonda görülebilir. Örneğin astım ortaya çı­ MADDE BAĞIM LILIĞI İlaç ve madde bağımlılığı adölesan­
kış bulgulan ve tedavisi adölesanlar ve adültlerde benzerdir. Adö­ lar arasında mortali ve morbiditenin önemli nedenlerindendir
lesan döneminde prevalansı nisbeten artan hatalıklardan bazıları (Konu 386-389). Prevalans hızı bölgelere, etnik gruplara, yaş ve
Tablo 8-2’de özetlenmiştir. Bu hastalıklar doğumda göz önüne alı­ cinse göre oldukça değişkendir. Maddeye başlam yaşı tedrici ola­
narak aynıcı tanıda gözönünde bulundurulmalıdır. Örnek olarak rak azalmaktadır. 1997’de Amerikan gençleri arasında madde kula-
egzersiz gögüs ağrısı, senkop, dispnesi bulunan adölesanlarda mmı veya bağımllılığı yaşamları boyunca değişik evreler gösterir..
muhtemel tanı olarak konjenital kalp hastalığı ve hipertrofik kardi- Sigara kullanımı %70, alkol kullanımı %79, marihuana %47, koka­
yomiyopati olası tanılardır. Buna karşın adultlarda daha olası tanı in %8, anabolik steroit %4, enjeksiyon suretiyle kullanılan kanun­
koroner kalp hastalığı olmalıdır. suz ilaçlar %2, diğer yasadışı ilaçlar %17 oranında; örneğin methy­
SEKSÜEL GEÇİŞLİ HASTALIKLAR Sexüel olarak aktif lenedioxymethamphetamine (ecstasy), methamphetamine (ice) ve­
adölesanlar, sexüel geçişli hastalıklar (STDs) yönünden diğer yetiş­ ya eroin, lysergic acid (LSD), phencyclidine (PCP), kullanılır.
kinlere göre büyük risk altındadırlar (Konu 132). STDs’nin adöle­ Madde bağımlılığında bağımlılık şekilleri sürekli değişir.Ana-
sanlarda önlenmesi kolay erişilebilir uygun klinik servislerde yeter­ bolik steroitler yüksek okul son sınf öğrencilerinden erkekler ara­
li sexüel eğitimin verilmesine bağlıdır.İlk cinsel ilişkinin erken dö­ sında şimdilerde %3-5 oranında kullanılmaktadır. Adölesan erkek
nemlerde yaşandığı durumlarda (1) daha sonraki dönemde sexüel atletler arasında bu oran %10’dur. Ayrıca bu ilaçların atletler ara­
eş sayısında artış (2) Hepatit B, HIV, HSV, gibi akkiz kronik STDs’ sında kas gücünü artırmak amaçlı kullanımı yanısıra atlet olmayan
nin artmış riski (3) Kadınlardaa servikal kanser riskinde artış gö­ diğer insanlar arasında da daha erkeksi görünüm sağlamak için kul­
rülür. Ayrıca adölesan kızlarda artmış olan pelvik inflamatuar has­ lanımı mevcuttur. Popüler görünüme karşın anbolik steroitler, çok
talık gelecekte ektopik gebelik, tubal infertilite, kronik pelvik inf- yüksek dozlar dışında performansta artışa neden olmazlar. Yüksek
lamasyon olasılığının artırır. Bariyer kontraseptifkullanımının yay­ dozda kullanımlarında ise yan etkileri anlamlı derecede artar (Ko-
gın olmaması, infeksiyon hastalıklarının bulaşımı ve önlenmesi nu335). İnsan büyüme hormonu ve eritropoetin (EPO)’ninde arala­
hakkında adölesanların yeteli bilgi sahibi olmaması STDs riskinde rında bulunduğu diğer performans artırıcı ajanlar bu hormonların
artışa neden olur. Bu nedenleden dolayı sexüel olarak aktif olan kullanımını sınırlayan yüksek maliyete sahiptir.
genç kız ve erkeklerde STDs yönünden tarama yapılması önerilir Sağlıklı kişilere direk etkilerine ilave olarak madde bağımlılığı
(Tablo 8-3). Çünkü sexüel geçişli hastalığı buluna adölesanlar bu risk alma davranışlarıyla birliikte bulunur. Kullanılan alkolün etki­
durumu inkar ederek yeni kurbanlar oluşturabilirler. siyle bu maddelerin motorlu taşıt kazalarına yolaçtığı iyi birşekilde
ÇOCUK İSTİSMARI Çocuk istismarı henüz gelişimini ta­ ortaya konmuştur.Bununla beraber ilaç ve alkol kullanımı adölesan
mamlamamış çocuklarla sexüel olarak aktif adölesanlar arasında dönemde diğer birçok problemle paralellik gösterir. Bunlar şiddet,
 I likaye/tavsiye
Puberte ve adötesanlardaki fiziksel ve psikolojik değişikliklerin incelen­
mesi
Alkol kullanımı, liiliin.aııabolik steroit,yasadışı ilaç kullanımı gibi alış­
kanlıkların değerlendirilmesi,
Scxilcl aktiviıe ve scxiicl tercihin sorulması
s l'Ds ve islenmeyen gebelikleri önlemeye yönelik stratejiler
Kuzulunu önlenmesi, özellikle motorlu taşıt,spor, eğlence, silah kazala-
ıınııı önlemesine yönelik klavuzluk etmek.
■Aralarında diyet alışkanlıklan ve egzersizinde bulunduğu sağlıklı yaşa­
mın özendirilmesi.
Iiıuosyonel. sexiiel veya fiziksel istismara ait hikayenin alınması.
Okul durumunun değerlendirilmesğöğrenme yeteneğinin veya perfor­
mansın azalması incelenmelidir.
Muayene
fin az her 3 yılda bir kıyaslamalı bir muayene yapılmalıdır.
Puberte ve büyümenin seyri değerlendirilmelidir.
Yıllık hipertansiyon yönünden değerlendirme
Yıllık beden kitle indeksi (BM l),b yeme bozukluklarının değerlendiril­
mesinde önemlidir.
İntihar ve depresyon için bulgu ve semptomların gözden geçirilmesi.
Laboratuar testler
Hiperlipidemi ve bunların risklerini ortadan kaldırmakc
Sexuel olarak aktif adölesanlarda STDs için aralarında klamidya ve go-
noreninde bulunduğu hastalıklar için idrar incelemesi veya pelvik mu­
ayene yapılmalı,diğer STDs hastalıkları arasında sifilizde gözönünde bu­
lundurulmalıdır.
H1V için artan riske bölüm. 309 da değinilmiştir.
İmmunizasyon (Konu 122, 132)
Daha önce yapılmış aşılar ve tüberkülin testi değerlendirilmeli
Kızamık/Kabakulak/kızamık (MMR), tetanus toxoid 11-12 yaşlarında
yenilenmelidir eğer endikeyse,
Varicella aşısı, Çocukluk döneminde suçiçeği aşısı yapılmamışsa yapıla­
bilir
Hepatit B
Influenza aşısı, eğer altta kardiak veya solunum yolu hastalıkları varsa
yapılmalıdır.
a See Update on the Task Force Report (1987) on High Blood Pressure in Children
and Adolescents: A Working Group Report from the High Blood Pressure Educati­
on Program. NIH Publication No. 96-3790, 1996 (www.nhibi.nih.gov/he-
alth/prof/heart/hbp/hbp-ped.pdf).
6 See Clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overwe­
ight and obesity in adults (www.nhibi.nih.gov/guideiines/obesity/ob-gdlns.pdf).
e See protocol developed by the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Child-
ren and Adolescents (amhrt.org/Heart-and-Stroke-A-Z-Guide/cholk.html),
“ See Centers for Disease Control and Prevention 1998 Guidelines for Treatment of
Sexually Transmitted Diseases (aepo-xdv-www.epo.cdc.gov/wonder/prevguid/
p0000480/body002.htm).
e See Centers for Disease Control and Prevention Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) www.cdc.gov/nip/publicati-
ons/ACIP-list.htm.
NOT: STDs, sexually tansmitted diseases.
KAYNAK: Adapted from Guidelines for Adolescent Prevenüve Services (GAPS)
(www.ama-assn.org/adolhlth/recomend/monogrfl.htm)
intihar, depresyon, STDs ve istenmeyen gebeliktir. Böylece riskli
davranış şekillerinden birinin varlığında diğerleri süratle düşünülme­
lidir.
İNTİHAR GİRİŞİMİ VE DEPRESYON Motorlu taşıt kazala­
rı ve öldürülmenin ardından 3. en sık ölüm nedeni adölesanlar ara­
sında intihardır. Son elli yılda bu oranda hemen hemen dört kat artış
görülmüştür. 1988’de 15-19 yaş arası guruplarda intihar hızı
11.3/100.000 olarak hesaplanmıştır.İntihar hızındaki artışın nedeni
çok iyi anlaşılabilmiş değildir. Fakat bir teoriye göre modem top-
lumlarda büyüme kişinin sosyal izolasyonuna ve toplumdan uzaklaş­
masına neden olur. Adölesanlann yaklaşık dörtte biri intihan ciddi
bir şekilde düşünür ve %8’i de buna teşebbüs eder. İntihar teşebbü­
sü kızlarda erkeklerden üç kat daha sık görülür; yüksek doz ilaç alı­
mı veya bileklerin kesilmeye çalışılması en sık intihar girişim şekil-
leridir.İntihar girişiminin tamamlanması genç erkeklerde kızlardan
3-5 kat daha fazla görülür ve ganellikle ateşli silahlar,asma veya
yüksekten atlama şeklinde görülür. İntihar puberteden önce nadirdir.
Adölesanlar arasında intihar için risk faktörleri arasında önceki inti­
har girişimi, depresyon veya diğer majör psikiyatrik bozukluk hika­
yesi .madde bağımlılık hikayesi, tıbbi hastalı, ailede intihar girişi­
minde bulunanların varlığı,taranan birininin intihar ettiğinin bilini­
yor olması yer alır. Ne yazık ki bu ve diğer risk bu ve diğer risk fak-
ıörleri intihar girişimi bulunmayan gençler arasındada nisbeten sık
görülür. Kişisel vakalarda intihar etmenin uygulanabilirliği zordur.
Stresli olaylar depresyonu kolaylaştırabilir ve intihar için riski
artırabilir.Bu stresler arasında akraba veya bir arkadaşın ölümü ,pe-
dağojik bunalımlar, reddedilme veya küçük düşme duygusu,okul
zorlukları, homoseksüalite konusundaki endişeler yeralır. Bariz şe­
kilde düşünülmeden yapılan anormal davranışlar altta yatan daha
ciddi moral bozukluğu, kişilik bozuklukları,veya madde bağımlılığı­
nın habercisi olabilir. Major depresyon DSM-IV tanı kriterlerine gö­
re adölesanlann %4-6 sında görülür (Konu 385). Her depresyonu ve
intihar girişimi bulunan adölesanlar psikiyatrik muayeneden geçiril­
melidir ve hospitalize edilip edilmeyeceğine karar verilmelidir.
Mental sağlık promlemiyle ilişkili hikayenin bulunması,okul ilişki­
leri,depresyon semptomlan.aile ve arkadaşlar arası ilişkiler,komorbit
bozuklulann incelenmesi, adölesanlann iyi anlaşılabilmesi için kı­
yaslamak olarak değerlendirilmesi gereken konulardır. Hospitalizas-
yon için endikasyonlar arasında önlenemeyen intihar girişimi,intihar
için yapılmış planlara ulaşım,öldürücü araçlar ulaşım, tekrarlayan
intihar girişimi, şiddetli depresyon ve psikoz varlığı, madde bağım­
lılığı, çevresel streslerden kişinin izole edilme düşüncesi yer alır.
ADÖLESANLARDA YEM E BOZUKLUKLARI Çoğu adö-
lesanda hızlı büyümenin düzenlenmesi için gerekli kalorinin temini
ve artan anerji ihtiyacmı karşılamagereginin bir sonucu olarak iştah
artmıştır. Adölesanlann farklı fiziksel, psikolojik ve sosyal dönem­
lerde gelişimin devamının sağlanması nedeniyle yeme patemleri sü­
reklilik kazanmıştır. Adölesanlarda (kg)/Boy (m2), olarak ölçülen,
vücut kitle indeksi yaş ve cinse göre 95 persentilin üzerinde olması
aşın kiloluğu belirtir. 85-94 persentil arası aşın kilo için risk oluştu­
rur. 1988-1994 yıllannda NHANES III gözlemine göre, kilolu adö­
lesanlann sıklığında daha önceki dekatlarla kıyaslandığında %6 ora­
nında arttığı görülmüştür. Obesitenin artan sıklığı multifaktoriyaldir
ve aktivite derecesindeki değişimler yaraşıra yeme alışkanlığının
özelliğini kapsar (Konu 77). Kız ve erkekler arasında fiziksel aktivi­
te adölesans boyunca azalma eğilimindedir. Sevilen türde bir egzer­
sizin düzenli yapılması, fiziksel aktivitenin yaşam boyu alışkanlık
haline getirilmesi ne çalışılmalıdır.
Anoreksiya nervoza veya bulimiya nervoza gibi yeme bozukluk-
lan, sıklıkla adölesan dönemde başlar (Konu 78). Diyet aliminin
kontrolü adölesanlann aileden bağımsızlık kazanma ve otonomi sağ­
lamak için kullandıklan belkide ilk mekanizmalardan biridir. Batı
kültürlerinde adölesan kızlann ve genç adultlann çoğunda vücut bi­
çimlerinden dolayı beslenmekten hoşnutsuz olduklan rapor edilmiş­
tir. Normal adölesan dönemindeki insanlann incelenmesi sürpriz bir
şekilde anormal beslenme şekilleri ve yememe sıklığmm yüksekliği­
ni açıklar. Söz gelimi %79 üzerinde kendi isteğiyle, %70 kendinin
şişman olduğunu düşünür, %11 kusmaya çalışır, %5’i lakstif kulla­
nır ve %3 ünde ise anoreksiya veya bulimiya nervoza için tam kri­
terleri mevcuttur.
ADÖLESAN HEKİM İLİŞKİSİ
Çocuk hekimliğinden yetişkin hekimlik uygulamalarına geçiş,adöle­
san,ebeveyn ve hekimler için zorluklar gösterir. Bu gruplarda geçi­
şin kolay olmasım sağlamak için bu kişilerin özel ihtiyaçlarına yöne-
linmeli ve adölesan tıbbi uygulamalarının daha spesifik bölümlerce
yapılması sağlanmalıdır. Adölesanlar yetişkin temelli uygulamalara
geçtiklerinde hekimler ilk olarak hastalarının ebeveynleriyle olan
ilşkilerini saptamalıdır. Gençlerin ihtiyaçları gözlenmeli, güvenlik
kayıtlan güvenilir kaynaklardan elde edilmelidir. Ebeveynleri ve
gençlerle ortak konular görüşülmelidir.
Küçüklerin tıbbi uygulamalanyla ilişkili yasal meşelerin yoğun­
luğu artmaktadır ve yasalar ülkeler arasmda ve zamansal olarak fark­
lılık gösterir (Konu 2). Genel kural olarak 18 yaşına ulaşan herhan­
gi biri tedaviye izin verme hakkına sahiptir. Bu yaşın altındakilerde
ise ebeveyn veya kanunen sorumlu bir kişinin nzası alınması gerek­
lidir. Bunula birlikte birkaç istisnai durum vardır. Böyle bir durum­
da aciliyetin durumu belgelenmeli ve aileye bildirilmeye çalışılma­
lıdır. Özgürlüne kavuşmuş ya da yasal sorumlusu olamayan küçük
yaştaki biri nza gösterebilir. Bu istisna durumlar askeri servis çalı-
36 i Klinik Tıbba Giriş
şanları, evli olanlar, finansal olarak bağımsız olanlar, ailesinden ay­
rı yaşayanlar yer alır. Ayrıca küçük yaştaki birinin sağlık durumun­
daki bozukluk potansiyel olarak tehlikeye girme eğilimi taşıyorsa
ve ebeveynlerinin rızalarının alınması güçlük gösteriyorsa ki şu du­
rumlarda olabilir; madde bağımlılığı, gebelik, STDs larda küçükle­
rinde rızaları dikkate alınabilir. Böyle kişilere tedavinin faydası ve
riskleri anlatılmalı ve anlatılanları anlayabildiklerinden emin olun­
malıdır.
Adölesanlardan alman tıbbi hikaye ihtiva ettiği birçok farklı
faktör bakımından adult hikayesinden farklıdır.Bunlar arasında ,
örneğin okul çalışması,ev çevresi,ebeveynlerlerle,kardeşlerle , ar­
kadaşlarla ve büyüklerle ilişkiler bulunur.Adölesanların sıklıkla
tıbbi konulardaki bilgileri eksiktir ve otorite biçimiyle ilgili hassas
konularda bilgi sahibi kişilerle tartışmaktan kaçınabilirler.Bazı ko­
nularda yönlendirilmeye veya tartışmaya karşı oldukça hassaslar-
dır.Bu nedenle onlara sıklıkla yazılı metin veya soru-cevap formla­
rı verilmelidir.Bu sadece göreceli olarak .rahatsız etmeden ve teh­
dit edici bir şekil dışında bilgilerin toplanmasına yardım etmez ay­
nı zamanda hekimle konuların nasıl tartışılacağı konularında da ve
bu meseleleri kestirebilme ve doğru karar alabilme zorluğunda da
yardımcı olur. Bazen aknenin başlamasıyla ilgili bile sorunlar ola­
bilir,halbuki aynı kaygı için bazıları HIV enfeksiyonu veya isten­
meyen gebeliğe karşı korku taşırlar.. Adölesanlar sexüel istismar
hakkında suçluluk hissedebilirler veya bazı konularda daha büyük­
lerinin baskılarına yenik düşmüş olabilirler.. Hekim böyle birçok
konularda, eğer bir tehdit ve anlayış ve ilgi ihtiyacı varsa , ilgili
yardım etme ve yol gösterici pozisyonda olmalıdır. Bu tip sorunlar
nedeni ile erişkini özel olarak sorgulamak önemlidir.Bazı gençler
özellikle ebeveynlerinin ısrarla birlikte görüşmeyi arzu etmeleri ha­
linde bile bu duruma şiddetle karşı çıkmayı düşünebilirler.Konuş-
maların gizli kalması konusunda ısrarcı olmak gereklidir.Erişkinler
bazan bu konuları hekimden önce hemşire veya hastabakıcı ile gö­
rüşmeyi yeğlerler. Böylece çok kısa da olsa konuyu bir başkası ile
danışmak faydalı olabilir.Konuya direk girmek yerine konular hak­
kında yerel bilgiler almak okul veya büyükler hakkında yetişkinin
ilgileri,aktiviteleri ve muhtemel risk faktörleri için bilgi verebilir.
Gençler arasında madde bağımlılığı, risk alma davranışları, STDs,
istenmeyen gebelikler,intihar,sexüel uyum problemleri,sexüel istis­
mar,depresyon,yeme bozuklukları bu yaş grubunda rutin değerlen­
dirilmesi gereken önemli konulardır. Girişim aynı zamanda eği­
tim,sağlık bakımı rehberliği ve konsültasyon için de yeterli zamanı
içermelidir.Ayrıca erişkin bakımına esas olmak üzere konular hak­
kında yazılı bilgi de içermelidir.
Adölesan fizik muayenesi, yetişkin muayenesinden birçok ko­
nuda farlılık gösterir. Bunlardan en önemlisi büyümenin ve sexüel
gelişimin değerlendirilmesidir. Ayrıca anketler pubertal gelişim ev­
resinde adölesanların kendi kendi kendilerini tanıma fırsatı sağlar.
Normal fizyolojinin açıklanmasına fırsat veren daha az stresli mu­
ayeneler yapılabilir. Bütün sağlık değerlendirmesinin bir parçası
olarak pelvik muayenenin yapılması konusu tartışmalıdır. Bazıları
tüm sexüel olarak aktif genç kadınlarda Pap smear yapmak ve
STDs’nin saptanabilmesi için pelvik muayeneyi savunurlar. Kla-
midya ve gonore için idrar testi yanısıra pelvik muayene düşünce­
si spesifik endikasyon yokluğunda rutin olarak gerekli değildir.
Pelvik muayene yapılmak istendiğinde hastaya annesi veya sağlık
ekibinden birinin gözlemci olarak kalmasını isteyip istemediği so­
rulmalıdır. Fizik muayene adölesans esnasında bulunma olasılığı
yüksek olan hastalıklara yönelik yapılmalıdır (Tablo 8-2). Hiper­
tansiyon, hiperlipidemi, obesite gibi bozukluklar adölesan döne­
minde sıklıkla ilk olarak saptanan bulgulardır. Hastalık önleme
stratejileri arasında immünizasyon, sigara ve aşırı alkol kullanımın­
dan kaçınma, iyi diyet alışkanlığının oluşturulması,düzenli egzersiz
alışkanlığının kazandırılması bulunur. Adölesan koruyucu servisi
(GAPSfmn genel klavuzu Tablo 8 -3’te özetlenmiştir.
ÖZET
Adölesan terimi büyüme anlamına gelen latince bir sözcükten türe­
tilmiştir. Adölesans birçok yönüyle kimlik oluşturulması ve gelişi­
min doruğa ulaşması aynı zamanda üreme becerisininde kazanıl­
ması anlamlarına gelir. Gerçi bu olaylar internal fizyolojik olaylar-
ca tetiklenir. Bunlar sosyal çevre ile aile çevresinin içiçe bulundu­
ğu durumlardır. Hekim bu geçişlerde adölesanların hastalıklarının
yönetimi ve bilgi edinebilmelerini kolaylaştırmak bakımından
önemli bir role sahiptir. Üstelik hekimlerin çoğunun adölesanlar
için örnek bir model olduğu hatırlatılmalıdır ve objektif olmaları
sağlanmalıdır. Tıbbın ötesindeki konularda da bilgi sunmalıdırlar.
H İB İİO G R A FY A
ELLIOTT DS et al: Violence in American Schools: A New Perspective. New
York, Cambridge University Press, 1998
EMANS SJ et al: Pediatric and Adolescent Gynecology, 4th ed. Philadelphia,
Lippincott-Raven, 1998
F1NKELHOR D et al: Sexual abuse in a national survey of adult men and wo­
men: Prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse Negl 14:19,
1990
GRUMBACH MM, STYNE DM: Puberty: Ontogeny, neuroendocrinology,
physiology, and disorders, in Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed, JD
Wilson, DW Foster, HM Kronenberg, PR Larsen (eds). Philadelphia, Saun­
ders, 1998. pp 1509-1625
Guidelines for adolescent preventive services (GAPS). Arch Pediatr Adolesc
Med 51:123. 1997
JELLINEK MS, SNYDER JB : Depression and suicide in children and adoles­
cents. Pediatr Rev 19:255, 1998
KANN L et al: Youth risk behavior surveillanceae United States, 1997. MMWR
CDC Surveill Summ 47:1, 1998
KAPLOW1TZ PB et al: Reexamination of the age limit for defining when pu­
berty is precocious in girls in the United States: Implications from evaluation
and treatment. Pediatrics 104:936, 1999
MARSHALL WA, TANNER JM: Variaüons in pattern of pubertal changes in
girls. Arch Dis Child 44:291, 1969
MARSHALL WA, TANNER JM: Variaüons in the pattern of pubertal changes
in boys. Arch Dis Child 45:13, 1970
SHAFER MB: Annual pelvic examination in the sexually active adolescent fema­
le: What are we doing and why are we doing it? J Adolesc Health 23:68, 1998
9 N e il M .R esnick
G E R İA T R İK T IP
Şule Oktay, Yusuf Karataş
65 yaşın üzerine ulaşabilmiş tüm insanların yansı şu anda hayatta­
dırlar. Bu istatistik önemli demografik ve ekonomik anlama sahip­
tir ve koruyucu hekimlik üzerindeki etkisi de önemlidir.
Y A Ş L A N M A N IN B İY O L O J İS İ
Yaşlanmanın çok sayıda moleküler mekanizması tanımlanmıştır.
Örneğin, yapısal kromozom anomalilerinde, DNA çapraz bağların­
da ve DNA tek zincir kırıklarının frekansında artış, DNA metilas-
yonunda azalma ve DNA telomerik dizilerinin kayıp vardır. Prote­
inlerin primer yapıları değişmeksizin, deamidasyon, oksidasyon,
çapraz bağlanmalar ve non-enzimatik glikasyon gibi posttranslas-
yonel değişimler artar. Tümüyle olmasa da, mitokondriyal yapı da
bozulur.
Ancak, biyolojik değişimler bunu açıklayan mekanizmalardan
daha iyi anlaşılmıştır. Gerçekte, yaşlılık fenotipi sıradan olmakla
birlikte, biyologlar yaşlanmanın hayvanat bahçelerinin ve uygar
toplumların ötesinde de bulunduğu ve çoğu türde görüldüğü konu­
sunda fikir birliği içinde değildirler. Üreme tamamlandıktan sonra,
böylesi uzun ve kompleks bir süreç görülmesinin evrimsel gerek­
çesi sağlam değildir. Doğada yaşlanmanın olmaması dikkat çekici-
 •m, (,«ı.ii-ı, n> .*utı ımn li.tyv.itil.ii, yaşlanmadan ziyade yırtıcı hayvan­
lar taralından, haftalık ya da çevre faktörleri nedeniyle ölürler. Fark­
lı canlı türlerinin farklı maksimum yaşam süreleri, özgül bir yaşlan­
ma sürecinden bağımsız olarak açıklanabilir: büyüme ve gelişme bir
genetik şablona dayanırken, yaşlılık özgül bir mekanizmadan ziyade
rastgele hasarların birbirine eklenmesinin yansıması olabilir.
liğer yaşlanma farklı bir süreç olarak ortaya çıkıyorsa, aracılık
•ileli mekanizmaların çevreden multifaktöriyel, çevreden etkilenen,
mgaııa- veya hücreye özgül, veya böyle değilse türe-özgül olma ola­
sılığı konusunda fikir birliği vardır, ki bu da elimizdeki insan verile­
rini özellikle sorunlu hale getirir. Sonuç olarak, yaşlanmayla ilgili
olarak araştırıcı sayısı kadar teori vardır. Çoğu teori birbiriyle örtü­
dür veya tümüyle birbirinden farklı değildir, ve veri eksikliği nede­
niyle hiçbiri birbiriyle karşılaştırılabilir değldir. Teoriler, biri yaşlan­
mayı genetik bir programa atfeden, diğeri ise homeostatik sistemler­
de ilerleyen ve rastgele hasar oluşumuna bağlayan iki ana kategori­
ye ayrılabilir.
Maksimum yaşam süresindeki türe özgül dramatik farklılıklar,
ınonozigot ve dizigotik ikizler karşılaştırıldığında hayatta kalma açı­
sından gözlenen güçlü korelasyon ve bazı nematod ve farelerde tek­
li mutasyonlann yaşam süresini %50’den daha fazla uzatabilmesi
şeklindeki gözlemler yaşlanmanın genetik teorilerinin geliştirilmesi
için itici güç olmuştur. Ancak, bütün genetik teoriler üremenin ta­
mamlanmasını takiben evrimin seleksiyon baskısının çok az düzey­
de olduğunu hesaba katmalıdır. Son zamanlarda 3 genetik teori ge­
liştirilmiş olmakla birlikte, bunları açıklayabilecek çok az veri mev­
cuttur. Birinci teori, hayvanların genellikle doğa güçleri karşısında
maksimum ömür uzunluğuna erişemeden elendiklerini ve yaşlanma­
nın, uzun-dönemde hayatta kalmayı olumsuz yönde etkileyen mutas-
yonlan yansıttığım ileri sürmektedir. Bu mutasyonlar canlı geno­
munda birikmeklidir, çünkü onları silecek herhangi bir seleksiyon
baskısı yoktur. İkinci teori olan "pleiotropik antagonizma," üreme­
den önce yaşamsal avantajlar taşıdıkları için korunan genlerin geç ve
zararlı etkilerinin yaşlanmaya neden olabileceğini ileri sürer. Üçün­
cü teori dışarıdan gelen zararlı etkenlerin göreceli olarak düşük ol­
duğu ekolojik nişleri (yaşam alanları) temel alır. Böyle bir çevrede
hayvanların daha çok yavrulama ve onlan korumaları mümkün oldu­
ğundan, evrim, yaşlanma sürecini geciktiren mutasyonlan seçebilir.
Bu teoriyi destekler nitelikte, izole bir Virginia opossumu (keseli sı­
çan) topluluğunda yaşlanma hızının, izole edilmeyen kuzenlerine
göre yaklaşık yan yanya daha düşük olduğu görülmüştür.
"Raslantısal hasar" teorileri süregiden zarar ve tamir arasındaki
dengenin bozulma olasılığına dayanır. Bu teoriler, hasarda artış (öm.
serbest radikaller; oksidasyon veya glikasyon)ile tamirde yetersizliğe
verilen önem ve aracılık eden mekanizmalar açısından farklılık gös­
terirler. Ancak, hepsi de, hücre ve organ tamir kapasitesinin yaşa bağ­
lı olarak azaldığı yönündeki gözlemleri paylaşır. 40 yıl kadar önce,
Hay Flick ve Moorehead kültür hücreleri arasında replikasyonunun
sınırlı olduğunu gözlemlemişlerdir. Bunu takip eden çalışmalar bu
replikasyondaki yaşlanmanın hücre siklusunun, DNA senyezinin
bağladığı nokta olan Gl/S fazında durmasına bağlı olduğunu ortaya
koymuştur. Son yıllarda, hücre replikasyonunun telomerik DNA
uzunluğu ile de bağlantılı olduğu anlaşılmıştır. Kromozomların uç kı­
sımlarında bulunan telomerik DNA, kromozom instabilitesini, parça­
lanmasını ve yeniden düzenlenmesini önler; kromozomları çekirdek
matriksine sabitler; ve DNA’nın kodlama bölgesi ile uçlan arasında
bir tampon görevi görür. Buna ilave olarak, telomerik DNA hücre bö­
lünmesi için de gereklidir. Ancak, her hücre bölünmesi ile telomerde-
ki toplam 2000 baz çiftinin yaklaşık 50’si kaybolmaktadır. Telomerik
kısalma, metabolizma sonucu oluşan hücre hasarının tamiri için ge­
rekli olan genetik işlevin kaybı ile sonuçlanabilir. DNA sentezin dur­
masına aracılık eden sitoplazmik faktörlerle birlikte, telomerik kısal­
ma hücrenin bölünme yeteneğini ve buna bağlı olarak da apoptoz ile
kaybedilen hücrelerin yerine konmasını sınırlandırabilir.
Yaşlanmaya aracılık ettiği öne sürülen, spontan mutasyon teori­
si (yaşlanma kendiliğinden oluşan mutasyonlan üstüste eklenmesi
sonucu oluşur), hatalı yıkım teorisi (yaşlanma genetik materyal veya
protein sentezi yapan birimler için kritik önem taşıyan proteinlerin
sentezindeki hatalann sonucunda ortaya çıkabilir) ve intrinsik muta-
p.eııcz (yaşlanma intrinsik olarak süregiden DNA’nın yeniden düzen-
9 Geriatrik Tıp 37
İanelerinde kaynaklanır) gibi mekanizmalar ortaya konamamıştır.
Bugüne kadar, yaşlanmayı geciktirdiği bildirilen tek müdahale
kalori kısıtlamasıdır. Kalori aliminin %30-40 oranından kısıtlanması­
nın yararlı etkisi, tek hücreli organizmalardan kemirgenlere kadar pek
çok farklı türde gösterilmiştir. Kemirgenlerde sadece ortalama bekle­
nen yaşam süresini ve maksimum ömrü uzatmakla kalmayıp, aynı za­
manda yaşa bağlı bazı hastalıkların ve fizyolojik sistemlerdeki (öm.
immün yanıt, glukoz metabolizması, kas atrofisi) gerilemenin ortaya
çıkmasını da geciktirir. Dahası, gen ekspresyonu ile protein döngüsü
ve çapraz bağlanmada üzerine etkisi hem mitotik, hem de postmito-
tik hücrelerde belirgindiir. Mekanizması henüz belirlenememiş ol­
makla birlikte, bu olay herhangi bir diyet komponentinin azaltılması
(öm. fat ahmı) veya vitamin ya da antioksidantlann diyete eklenme­
sinden ziyade, kalori kısıtlamasına özgüdür. Ne yazık ki, yüksek me­
melilerde (primatlar) elde edilmiş yeterli veri henüz yoktur ve insan­
larda kalori kısıtlamasının etkisi halen bilinmemektedir.
GERİATRİK TIBBIN İLKELERİ
Biyolojik çelişkiye rağmen, fizyolojik açıdan insanda yaşlanma her
bir organ sisteminin homeostatik kapasitesinde giderek ilerleyen da­
ralma ile karakterizedir. Çoğunlukla homeostenosis olarak anılan bu
azalma, 3. onyılda belirgindir ve hızı ve derecesi değişkenlik göster­
mekle birlikte aşamalı olarak ilerler. Her bir organ sistemindeki za­
yıflama (Tablo 9-1) diğer organ sistemlerindeki değişikliklerden ba­
ğımsız bir şekilde meydana geliyor gibi görünmektedir ve genetik
faktörlere ilave olarak diyet, çevresel faktörler ve kişisel alışkanlık­
lardan da etkilenir.
Bu gerçeklere dayanarak bazı önemli prensipler belirlenmiştir:
(1) Bireyler yaşlanmanın değişik stereotiplerine bağlı olarak yaşlan­
dıkça, birbirlerine benzemez hale gelirler; (2) Herhangi bir sistem ya
da fonksiyonda ani azalma "normal yaşlanma 'ya değil, her zaman
hastalığa bağlıdır; (3) "normal yaşlanma” risk faktörlerinin (öm. kan
basmcı artışı, sigara içme, sedentar yaşam tarzı) giderilmesiyle ya­
vaşlanabilir; ve (4) "sağlıklı ihtiyarlık” olasılık dışı değildir. Ger­
çekte, herhangi bir hastalık yoksa, homeostatik kapasitede azalma
semptomlara neden olmaz ve yaştan bağımsız olarak, günlük yaşam
aktivitelerinde çok az kısıtlamaya yol açar.
Bu gerçeklerin farkedilmesi, beklenen ömürdeki çarpıcı artışın
anlaşılmasını kolaylaştırır. Ortalama beklenen yaşam süresi 65 yaşın­
da 17 yıl, 75 yaşında İl yıl, 85 yaşında 6 yıl, 90 yaşında 4 yıl ve 100
yaşında 2 yıldır. Dahası, bu yıllar genelde anlamlı bir bozulmanın bu­
lunmaması ile karakterizedir (Tablo 9-2). 85 yaşın üzerinde bile, in­
sani arın yalnızca %30’unda günlük yaşamda ihtiyaç duyduğu herhan­
gi bir aktivitede azalma olabilmektedir ve yalnızca %20’si huzure-
vi/bakımevindedir. Kişiler yaşlandıkça, hastalıklardan, beceri kaybın­
dan, ve ilaçların yan etkilerinden daha çok zarar görürler ve tüm bun­
lar fizyolojik kapasitedeki azalmaya eklenince yaşlı kişi çevresel, pa­
tolojik ve farmakolojik faktörlere karşı daha duyarlı hale gelir.
Aşağıdaki kavramlar konunun geri kalanının temelini oluşturur:
1. Yaşlılarda, özellikle 75-80 yaşındakilerde, hastalıklar çoğun­
lukla atipik görünümdedir. Yeni bir hastalığın ortaya çıkmasına bağ­
lı olarak görülen homeostatik zorlanma, sıklıkla farklı bir organ sis­
temi, özellikle daha önceden var olan hastalık tarafından etkilenmiş
olan sistemle ilişkili bazı semptomlara yol açar. Örneğin hipertiro-
idzmli yaşlı hastaların dörtte birinden daha azında guatr, tremor ve
ekzoftalmus vardır, daha ziyade atrial fıbrilasyon, konfüzyon, dep­
resyon, senkop ve zayıflama görülür. Anlamlı bir şekilde, yaşlılarda
sıklıkla beyin, alt üriner, kardiyovasküler ve kas-iskelet sistemleri en
zayıf durumda olduğundan, altta yatan hastalık ne olursa olsun akut
konfüzyon, depresyon, inkontinans, düşme ve senkop gibi semptom­
lar ağırlıklı olarak görülür. Bu yüzden en yaygın geriatrik sendrom-
larda ayıncı tanı, semptomlardan bağımsız olarak, çoğunlukla ben­
zerdir. Sonuç eşit derecede önemlidir: Yaşlılarda belirli bir sempto­
mun ilişkili olduğu organ sistemi olasılıkla gençlerde bu semptomun
kaynağından farklıdır. Örneğin, orta yaşlı bireylerle karşılaştırdı­
ğında, yaşlı hastalarda konfüzyon daha az sıklıkta yeni bir beyin lez-
yonundan, depresyon psikiyatrik bir hastalıktan, inkontinens mesa-
 Yaşla-ilişkili Yaşla-ilişkili fizyolojik Consequences of
Organ/Sistem Fizyolojik değişiklika değişikliklerin sonuçları Disease, not Age

Genel Vücut yağıt Yağda-çözünen ilaçların dağılım hacm iî Obezite

Total vücut sıv ısı! Suda-çözünen ilaçların dağılım hacm i! Anoreksia
Gözler/kuiaklar Presbiyopi İAkomodasyon
Lensin saydamlığını kaybetmesi Göz kamaştırıcı uyaranlara hassasiyeti Blindness
(opaklaşması) Daha fazla aydınlık ihtiyacı
Yüksek-frekanslarda keskinlik! Geri planda gürültü varsa kelimeleri
ayırdetmede güçlük
Endokrin Glukoz homeostazında bozulma Akut hastalık durumuna yanıt olarak Diabetes mellitus
glukoz seviyesi?
Tiroksin klirensi (ve üretimi)! Hipotiroidizmde ihtiyaç duyulan T4 dozu! Tıroid dysfunction
A D H Î, renin! ve aldosteron! Na+! , K + î
Testosteron! Impotence
Vitamin D absorpsiyonu ve aktivasyonu! Osteopeni Osteomalaica, fracture
Solunum Akciğer elastikiyeti! göğüs duvarı rijiditesiî Ventilasyon/perfüzyon dengesinde bozulma Dyspnea, hypoxia
ve P 0 2!
Kardiyo-vasküler Arteriyel kompliyans! sistolik K B Î KH artışına hipotansif yanıt, volüm azalması, Syncope
ve SV H -» ya da atrial kontraksiyon kaybı
P-adrenerjik cevaplılıkta! Kalp debisi ve strese KH yanıtı! Heart failure
Baro reseptör duyarlılığı! Ayağa kalkmaya kan basıncı yanıtında Heart block
SA düğümü otomaüsitesi! bozukluk, volüm azalması
Gastrointestinal Hepatik fonksiyon! Bazı ilaçların metabolizmalarının gecikmesi Cirhosis
Gastrik asidite! Aç kamına Ca2+ absorpsiyonu! Osteoporosis, B 12 deficiency
Kolon m otilitesi! Konstipasyon Fecal impaction
Anorektal fonksiyon! Fecal incontinence
Hematoiojik/immün Kemik iliği kapasitesi(?)! Anemia
sistem T hücre fonksiyonu! Yanlış-negatif PPD cevabı
Otoantikorlarî Yanlış-pozitif romatoid faktör, antinükleer antikor Autoimmune disease
Böbrek g fh ! Bazı ilaçların atılanında yetmezlik Serum creatinine?
İdrar konsantrasyonu/dilüsyonu! Tuz ve sıvı kısıtlamasına/yüklemesine gecikmiş N a + !?
(“Endokrin” bölümüne bkz.) cevap; noktüri
Genitoüriner Vajinal/üretral mukozal atrofi Disparöni, bakteriüri Symptomatic UTI
Prostat büyümesi Rezidüel idrar volümü? Urinary incontinence;
urinary retention
Kas-iskelet Yağsız vücut kütlesi, k a s! Functional impairment
Kemik dansitesi! Osteopeni Hip fracture
Sinir sistemi Beyin atıofisi Benign yaşlılık unutkanlığı Dementia, delirium
Beyinde katekolamin sentezi! Depression
Beyin dopamin sentezi! Yürüme sertliği Parkinson’s disease
Düz durma refleksleri! Vücut salınması? Falls
Faz 4 uyku! Erken uyanma, uykusuzluk Sleep apnea

a Herhangi bir semptomu ya da tespit edilebilir hastalığı bulunmayan sağlıklı yaşlılarda genel olarak organ sistemlerinde gözlenen değişiklikler. Bu değişikliklergenellikle, sis­
tem stres altında ise ya da diğer faktörler (ör., ilaçlar, hastalık, ya da çevresel faktörler) eklendiğinde önem kazanır, aksi takdirde nadiren semptomlara yol açar. Kısaltmalar: T4,
Tiroksin; KB, Kan basıncı; KH, Kalp hızı; ADH, antidiüretik hormon; GFH, glomerular fıltrasyon hızı.

nenin fonksiyon bozukluğundan, düşme bir nöropatiden veya sen- tedavisi kalp yatmezliğinin sıklıkla daha az ilerlemesine neden
kop kalp hastalığından kaynaklanır. olur. Böylece, paradoks olarak, altta yatan hastalığın tedavisi daha
2. Azalan fizyolojik kapasite nedeniyle, yaşlı hastalar sıklıklakolaylaşabilir. Nedeni de hastalığın az ilerlemiş olmasıdır. Sonuç
hastalıklarının erken döneminde semptomlar geliştirirler (Şek 9- olarak, daha genç insanlarda yan tesir oluşturma olasılığı olmayan
1). Örneğin, hipertroidizm, hiperparatiroidizmde görülen kognitif ilaçlar veya ilaç dozları yaşlılarda yan etkiye neden olabilir (Konu
fonksiyon bozukluğu, prostat büyümesine bağlı idrar retansiyonu 71). Örneğin, difenhidramin gibi antihistaminik konfüzyon, loop
ve nonketotik hiperosmolar koma gibi hastalıklar hafif derecede diüretikleri üriner inkontinence, digoksin normal serum düzeyle­
olan kalp yetmezliğini açığa çıkarabilir. Çünkü onların zamanında rinde bile depresyonu indükleyebilir ve doktor kontrolunda alınma­
yan sempatomimetikler hafif prostat obstrüksiyonunu olan erkek­
îYmo -Ş'AUm'-n Y.s^ıın Ş iird en u ‘ dünlük VYr-ium A kk v- vktî Ha- lerde üriner retansiyona yol açabilir.
a î î 'is ı / Vvi'i'.u* C ç 'iir ik ’hitı.'n Y ılla r

Beklenen Yaşam Beceri Kaybının

Süresia, ort. Olmadığı Yıllar

Yaş Erkekler Kadınlar Erkekler Kadı: Hastalığın Kompansatuvar

Ciddiyeti Mekanizmalar
65-69 13 20 9 11
70-74 12 16 8 8
75-79 10 13 7 7
80-84 7 10 5 5
>85 7 8 3 3
a Massachusetts’de herhangi bir kuruma bağlı olmayan yaşlı erkekler ve kadınlar.
Semptomatik Asemptomatik
Yaşam süresi ve beceri kaybının olmadığı yaşam süresi şaşırtıcı şekilde uzundur ve
tedavi karan verirken göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm rakamlar en yakın yılı
içine alacak şekilde yuvarlanmıştır. Yaşam uzunluğu ile ilgili daha fazla bilgi için ŞEKİL 9-1 Eğer kompansatuvar sistemler bozulmuşsa organ sistem­
metne bakınız. lerinin hafif fonksiyon bozuklukları bile semptomlara yol açabilir. (NM
KAYNAK: S Katz et al: N Engl J Med 309:1218, 1983. Resnick’den: JAMA 276:1832, 1996.)
 No yazık ki, hastalığın erken bir döneminde semptomların ge­
lişme eğilimi, yaşın ilerlemesi ile oluşan davranış değişikliğinin
hasıalığa yansıması ile faklılık sergileyebilir. Zaman geçtikçe,
semptomlar ve kuvvet kaybı yaşlanmanın normal sonuçları olarak
kabul edilir. Yaşlılarda semptomlar görülünceye kadar dikkatle
ulaştırılması daha az olasıdır. Böylece, her hangi bir semptom,
"/ellikle fonksiyonel durum değişikliği ile ilgili, acilen değerlendi­
rilmeli ve ciddi bir şekilde önlem alınmalıdır.
3. Hemostatik mekanizmaların fazla sayıda olmasından hemfi­
kir olunduğu için, bunun sonucu tedavi edilecek bir çok anormal­
likler ortaya çıkabilmektedir. Bu anormalliklerin herbirindeki kü-
çıık ilerlemeler büyük faydalar sağlayabilecektir. Örneğin, Alzhe­
imer hastalığı olan hastalardaki kognitif bozukluk donezepil teda­
visinden ziyade morbiditeyi iyileştirme girişimleri daha iyi cevap
verebilir (Şekil 9-2). Benzer yaklaşımlar düşmeler, inkontinens,
depresyon, delirium, senkop ve kırık gibi diğer geriatrik sendrom-
ları içeren durumlarda da söz konusudur. Her bir vakada belirgin
fonksiyonel ilerleme, hastalığın primer tedavisinden ziyade sekon-
der olarak katkıda bulunan faktörlerin eliminasyonu sonucudur.
4. Bakterimi, prematüre ventriküler kasılmalar, düşük kemik
mineral daıısitesi, bozulmuş glukoz toleransı ve inhibe edilemeyen
mesane kasılmaları gibi genç hastalarda anormal olan çoğu bulgu­
lar, yaşlılarda nispeten daha yaygındır. Ancak, onlardan özel bir
semptom sorumlu olmayabilir, yanlış tedavi ve hatalı tanı sonucu
olan tesadüfi bulgular da olabilir. Örneğin, bakteriüri bulgusu, ne
yaşlı hastada akut bir şekilde oluşan ateşin bir kaynağının araştır­
ma sonucu, ne de rastgele kan şekerinin yükselmesidir. Özellikle
ııöropatinin nedeni olarak sonuçlanabilir. Öte yandan, belli diğer
anormallikler, ör; anemi, impotens, depresyon veya yaşlılık kon-
füzyonu olmaksızın ileri yaş nedeni olarak ortaya çıkabileceği göz­
den kaçırılmamalıdır.
5. Yaşlı kişilerde semptomlar bir çok nedene bağlı olduğu için,
teşhiste “law of parsimony" (cimrilik yasası) uygulanmaz. Örneğin,
ateş, anemi, retinal emboli ve kalpte mır mu- sesinin duyulması,
genç hastalarda enfektif endokardit bulgusunu yansıtır fakat aspiri­
ne bağlı kanama bozukluğu, kolesterol embolisi, tipik olmayan aor-
tik skleroz ve viral hastalık gibi belirtiler yaşlı hastada enfektif en-
dokarditi düşündürebilir. Ayrıca tanı doğru olsa bile, yaşlı hastada
tek bir hastalığın tedavisi nekahatla sonuçlanmayabilir. Örneğin
daha genç bir hastada istemsiz mesane kasılmalarına bağlı inkonti­
nens, mesane gevşetici bir ajan ile rahatlıkla tedavi edilebilir. An­
cak depresyon ve artriti için ilaç alan, beraberinde defakasyon zor­
luğu olan aynı durumdaki yaşlı bir hastada, tek başına mesane
spazmlarının tedavisi kontinensi düzeltmeye yeterli olmaz. Diğer
yandan, hatalı tedavinin kesilmesi, etkisiz hale getirilmesi ve artri-
tin tedavisi, mesane gevşetici bir ajana ihtiyaç duymadan, konti­
nensi tedavi edebilir. Bu prensipleri belirlemedeki başarısızlık,
akılcı olmayan ilaç kullanımına ve yaşlı hastalar arasında tedavinin
anlamsızlığına ve yukarıda bahsedilen durumlara neden olabilir.
6. Çünkü, yaşlı hasta, genç hastaya göre eşit veya daha etkili te­
davi görse bile, hastalığın tedavisi ve önlenmesi sırasında doğabi­
lecek olumsuz sonuçlardan sıkıntı çekme yaşlı hastalarda daha ola­
sıdır. Örneğin; bir myokard infarktüsünden sonra trombolitik ve b-
blokör tedavisine ek olarak ekzersizin yaşamsal yararları genç
olanlar kadar yaşlı hastalarda da etkileyicidir ve influenza ve pnö-
mokokal pnömoniye karşı aşılamaya ilave olarak hipertansiyon ve
geçici iskemik atakların tedavisi yaşlı hastalarda daha efektiftir.
Buna ek olarak, yaşlı hastalarda hastalığın önlenmesine geniş bir
çerçevede bakılmalıdır. Örneğin, kemik dansitesini artırma girişim­
leri yaşlı hastalarda kısıtlı olmasına rağmen, ayakta dik duruşun
zorlanmaması, konfüzyon ve ekstrapiramidal postür bozukluğu
oluşturan nedenlerden ziyade, kemik metabolizmasını etkileyen
nedenleri de saymazsak, dengenin geliştirilmesi, bacakların güç­
lendirilmesi, periferik ödemin azaltılması, diğer katkıda bulunan
sağlık problemlerinin tedavisi, beslenme açıklarının düzeltilmesi,
çevresel zararlı etkilerin uzaklaştırılması ve yanlış tedavileri değiş­
tirme çabaları ile de kırık oluşması önlenebilir,
39
Alzheimeryaş
ŞEKİL 9-2 Genç ve yaşlı hastaların Alzheimer hastalığından benzer
sıkıntı çektikleri görülebilmesine rağmen, yaşlı hastalardaki hastalı­
ğın boyutu komorbidite ve ilaç kullanımı ile sıklıkla arttırılır. Alzhe­
imer hastalığının yetersiz tedavisine rağmen, katkıda bulunan bu
faktörlerin tanımlanması ve tedavisi yaşlı hastanın fonksiyonunu
geliştirecektir. KKY, konjestif kalp yetmezliği; KOAH, Kronik obstrük-
tif akciğer hastalığı.(Resnick ve Marcanionio’dan.)
Kısaca, genel olarak yaşlı hastanın uygun tedavisi genellikle
semptom ya da hastalıkla ilişkili organ sisteminden çok genel bir
tedaviyi gerektirir.
DEĞERLEND İRM E Yaşlı hastaların değerlendirilmesi,
problemleri bilinmesine rağmen zaman alabilir. Bununla beraber,
başlangıç araştırmaları sonraki morbiditeyi ve kaynak kullanımını
azaltabilir. Hasta ve doktor memnuniyetini artırabilir. Bunun yanı-
sıra gözlem kadar hastalar veya hastaların bakıcıları tarafından dol­
durulan anketlerde toplanabilir. Bekleme odasında karşılanan hasta
doktora etkili ip uçlan ve kognitif cevaplar verir, örneğin; güçlü el
sıkma, yardım almaksızın sandalyeden kolaylıkla kalkma, uzun ve
güvenli adımlarla yürüme, muayene odasına yönelebilme ve mu­
ayene sandalyesine güvenle oturma gibi, giyinirken ve soyunurken
gözlenen hastada kognisyon, ince motor beceriler, denge, ve yargı­
lama gücündeki bozulmanın belirlenmesi kolaylaşır. Bu gözlemler
sıklıkla standart muayeneden daha çok bilgi sağlayabilir ve klinik
değerlendirmeyi kısaltabilir.
YAŞLI HASTALARDA HİKAYE ALIM I Birçok yaşlı hasta
güvenilir medikal hikaye verebilir, ancak şikayetlerin çokluğu hi­
kaye almayı güçleştirebilir. Veriler eğer hasta iletişime giremiyor-
sa, aile arkadaş veya bakıcılardan alınır. Hikaye; ilaç alımı, diyet
alışkanlıkları, düşme, inkontinens, seksüel fonksiyon, depresyon ve
anksiyeteyi içermelidir.
İleri Yönergeler, Bütün yaşlı hastalara ileri sağlık bakımı kap­
samında olup olmadıkları sorulmalıdır. Eğer bu kapsam içindeyse
ilgili belge kayıtlara eklenmelidir. Bu yönergeler bir sağlık bakım
vekaleti veya hastaların karar veremediği durumda ilgili konuda
karar verecek bir kişinin velayeti veya hastaların iletişim kurama­
dığı kritik dönem için önceden belli durumlarda tedavi seçenekle­
rini belirten yönergeler olabilir.
Hastaların daha önceden bu yönergeleri (direktifleri) hazırlayıp
hazırlamadıkları göz önüne alınmaksızın, hastanın sağlığı konu­
sunda karar veremediği durumda kimin karar vereceği konusunda
bir kayıt ortaya konmalıdır. Hastalar daha sonra, atanmış vekil ve­
ya doklarla görüş alıp-verme konusunda yüreklendirilmelidir. Bu
tartışmalarda gelecekle ilgili tüm komplikasyonların ortaya konma­
sı mümkün olmayabilir. Belli durumlar için hastanın direktiflerinin
kesinleştirilmesi (resasitasyon ve inkübasyon gibi) oldukça güçtür,
40
çünkü prognozla ilgili olarak tercihler değişme eğilimindedir. Ör­
neğin, hasta şiddetli bir felçten sonra küçük bir tedavi sonunda na-
sogastrik sonda yerleştirilmesi ile ilgilenmeyebilir, ancak örneğin
pnömoni gibi bir hastalıktan iyileşmesi için kısa süreli kullanımı
kabul edecektir. Hastanın değerlerini ve amaçlarını, ortaya çıkara­
cak empatik öneriler ve açık uçlu sorular içeren bir tartışma daha
faydalıdır. Bunun ötesinde herhangi bir durum için seçenekler te­
mel klinik durumlara ilgili olarak değişebilir. Sağlam yaşlı bireyler
için tedavi realistik bir amaçtır ancak komplikasyonlar genç birey­
lere göre daha sık görülebilir. Fonksiyonel durumu iyi olmayan
güçsüz yaşlı hastalar için semptomların azalması bile bir amaç ola­
bilir. İleri demansı veya terminal hastalığı olan hastalar için palias-
yon en iyi strateji olabilir. Her durumda hastanın tercih ve değerle­
rinin (hasta belirleyebildiği sürece) erken ortaya konması, gerek
doktorlar, gerek aileleri, hastanın isteğini ortaya koyma amacında
olan vekilleri zor kararlara karşı karşıya bırakmayacaktır.
FİZİK MUAYENE Hikayedeki ip uçlarına yönelik uygun
muayene yapılmalıdır. Ağırlık ve postural kan basıncı tüm muaye­
nelerde ölçülmelidir. Görme ve duyma kontrol edilmelidir. Eğer
duyma bozukluğu varsa odyolojik testlerden önce dış kulak yolun­
daki kir temizlenmelidir. Damak protezi çıkarıldıktan sonra ağız
boşluğu muayenesi yapılmalıdır. Tiroid hastalıkları yaşlanmakla
artmasına karşın spesifik bulguların sensitivite ve spesifitesi genç­
lere göre daha azalmıştır. Yaşlı kadınlarda daha fazla meme kanse­
ri görülmesi ve memenin oto muayenesi azaldığı için dikkatle mu­
ayene edilmelidir. Aortik skleroza bağlı sistolik üfürüm sıktır ve 4.
kalp sesinin varlığı yaşlı hastalarda önemli bir kardiak hastalığa
işaret etmediği bilinmelidir. Yaşa bağımlı gelişen arteriyal sklero­
zun, aortik stenozundan ayrımı yaşlı hastalarda zordur.
İnaktif hastalar ve fekal veya üriner inkontinansı olan hastalar­
da fekal bulaşma gözden geçirilmelidir. Üriner kontinansı olan
özellikle erkek hastalarda şiş idrar kesesi araştırılmalıdır. Perineal
hassasiyet ve bulbocavernoz reflex de test edilmelidir. Düşen has­
talarda sandelyeden kalkma yere eğilme, yukarı ulaşma, yürüme,
dönme, tekrar dönme ve tekrar oturma, takip anormallikleri ve den­
ge bozuklukları, hastanın gözü açık-kapalı ve sternal itme ile tek-
tek muayene edilmelidir. Yaşlı hastalarda bacakta vibratör duyu
kaybı, diz sallanmasının yokluğu ve glabellar reflexin olmayabile­
ceği akılda tutulmalıdır.
MENTAL DURUM MUAYENESİ Ruh hali ve afeksiyonun
(duygunun dışa vuran ifadesi) değerlendirilmesine ek olarak, kog-
nitif testler yaşlı hastalarda temeldir (sadece hafızanın değişik
kompenentlerinin kontrolünü içersede). Orta derecede demansı
olan kişiler sosyal durumlarını sürdürebilir, entelektüel kayıplarını
şakacı ve koopertif bir görünüm sergileyerek gizleyebilirler, dola­
yısıyla muayene eden kişi içeriği her zaman kontrol etmelidir. Ha­
berleri izleyen hastalar için hangi hikayelerle daha çok ilgilendik­
leri ve nedeni sorulabilir. Aynı durum okuma ve sosyal etkinlikler
içinde geçerlidir (televizyondaki basit komedilerde sorulabilir).
Eğer bu sohbetten sonra kognitif faaliyetle ilgili bir soru işare­
ti varsa daha ileri sorgulama gerekebilir. Kişi yer ve zamana olan
oryantasyon testleri basit ve orta entelektüel bozukluklar test etme­
de yeterli değildir. Hızlı bir monitörizasyon için basitçe oryantas-
yonun test edilmesi ve elleriyle hastanın bir saat çizmesi (örneğin,
2 ’ye 10 kala) kognitif durum visuospatial bozukluk veya mantıki
bir sekans içinde talimatları yerine getirme, azmin varlığı veya
yokluğu konusunda fikir verebilir. Biraz daha detaylı muayeneler
için bir çok pratik mental durum testleri vardır. En çok kullanılanı
Folstein’nin (Konu 24) mini-mental durum muayenesidir. Bu mu­ j Gj I EOAV i İhtiyaç duyulursa, bir hemşire ziyareti, kişisel hijye-
ayenede 5-10 dakika içinde nümerik bir değer elde edilir. Yapılani
teste bağlı olmaksızın toplam skor defektin spesifik alanının bilin­
S yemek servisi, taşıma servisleri, günlük sağlık merkezleri veya ai-
mesinden dragnostik olarak daha az önemlidir. Genel bir kural ola­
' le üyeleri üzerindeki yükü hafifletmek için geçici tedavi merkezi
rak anlık çağrışımlarla olan disproporsiyonel zorluk (örneğin, 3 i önerilebilir. Alzheimer derneği gibi sosyal gruplar sık sık aileyi zi-
maddelik bir testte) depresyonu düşündürür. Ancak 5 dakika sonra
bu maddelerin hatırlanmasındaki zorluk demansı düşündürür. Dik­
kat zorluğu olan hastalarda (basit kelimeleri heceleyemeyen, 5 ha­
neli rakamı tekrarlayamayan, yılları ve ayları sayamayan) bu has­
talarda deliryum muhtemeldir ve testin devamının güvenirliği şüp­
helidir. Ancak test detaylı bir değerlendirmeden sonra geçerli ola­
rak yapılmalıdır.
FONKSİYONEL KAPASİTENİN DEĞERLENDİRİLME­
Sİ Daha genç hastalar için standart bir taslak halinde tanımlanan
sağlık problemlerin listesi sıklıkla daha yaşlı hastalar için yetersiz
kalmaktadır. Kalp yetmezliği, inme ve prostat kanseri kurumu ol­
mayan yatağa bağlı bir kişi için tanımlanabilir. Böylece hem tıbbi
ve hem de psikososyal problemlerine göre hastanın fonksiyonel ka-
pasitesizliğinin derecesini soruşturmak esastır. Fonksiyonel değer­
lendirme, günlük yaşamın alet kullanarak gerçekleştirilen aktivite-
lerini, bağımsız yaşam için ihtiyaç duyulan daha kompleks şeyleri
yapabilmeye ilave olarak günlük yaşamın temel aktivitelerini ger­
çekleştirebilmek için hastanın yeteneklerinin belirlenmesini içerir.
Günlük (temel) yaşam aktiviteleri, banyo yapma, giyinebilme, tu­
valete gitme, beslenme, sandalye ve yataktan kalkma, geri oturma-
yatma ve yürümeyi kapsamaktadır. Günlük yaşamın alet kullanarak
gerçekleştirilen aktiviteleri, alışveriş yapma, yemek pişirme, para­
sal işlem yapma, ev işlerini yapma, bir telefon kullanma ve ev dı­
şına gezi yapmayı içerir. Güçsüz hastalar için, eğitimli bir gözlem­
ci tarafından evde bir değerlendirilmeye ihtiyaç duyulabilir, fakat
bu aktivitelerle başa çıkmaya çalışan çoğu hasta için ise hastanın
kendisi veya ailesi tarafından yapılabilmektedir. Her iki durumda,
hekim, düşkünlüğün nedenini ve tedavi edilip edilemiyeceğini be­
lirlemelidir. Değerlendirme sosyo-ekonomik koşulların ve sosyal
güvenlik sistemlerinin tanımlanması ile sonuçlanmalıdır.
GENEL (JERİATRİK
KOŞULLARIN İDARESİ
Yaşlılardaki çok yaygın olan hastalıklar tekstte başka bir yerde tar­
tışılmıştır. Aşağıda organa spesifik tanılardan ziyade, özellikle 80
yaşın üzerinde güçsüz yaşlılarda görülen sağlık problemleri tartışıl­
dı
EN TELLEK TÜ EL ZAYIFLAMA Yaşlı hastalarda mentalite-
de görülen zayıflamanın asıl nedenleri delirium, demans ve depres­
yondur. Bunların herbiri (Konu 24 ve 362) deki metinlerde tartışıl­
mıştır, fakat yaşlıların kendilerini idare edebilmeleri burada tartışı­
lacaktır.
Zayıflamış mental yeteneklerin nedenlerinin farklılığı önemli­
dir, fakat bunlar yaşlı hastalarda sıklıkla birliktedir. Böylece, en
önemli ilk adım, demans hastalarında (Şekil 9-2) bile kognitif bo­
zulmaya katkıda bulunan tüm faktörleri araştırmak ve doğrulamak
gerekir. Aynı zamanda tehlikeli davranışın nedeni de araştırılmalı­
dır (Ör., serbestçe hareket etme, kaybolma ve sobaya temas gibi) ve
bunlar planlanarak yapılmalıdır. Alzheimer hastalığının spesifik
farmakolojik tedavisinin olmamasına ve donepezil gibi ilaçların et­
kinliğinin kısıtlı olmasına rağmen bu durum hekimin, hastanın ve
ailesinin tedavisinde başka bir rolünün olmayacağı anlamına gel­
mez. Radikal tedavisi olmayan ve tedavisi yarım kalan hastalara
ilaveten, hekim hastaya ve ailesine yardım etmelidir, aslında aile,
hekimin hastaya yaptığı yardımdan daha fazlasına ihtiyaç duyar.
‘ ni sağlanmış sağlık evi, ev işlerine yardımcı olabilecek bir kişi,
 yard çimekte ve problemlerinde onlara yardımcı olmaktadırlar. Bu
konudaki danışma merkezleri hastaya yardım etmek için tavsiye
edilmelidir. Aileye bir plan hazırlanmalıdır. Hasta mümkün olduğu
kadar katıldığı sürece daha ileri planlar araştırılmalıdır.
Sonuç olarak, hafızanın ani kötüleşmesi ya da olumsuz davra­
nışın başlaması, yeni hastalık veya tedavisi için her zaman hareke­
le geçilmelidir. Özellikle güçsüz yaşlı hastalarda, kognitif fonksi­
yon bozukluğunun abartılması, orta şiddetli enfeksiyonlar ile (ör.
diş absesi, vaginit ya da ülser başlangıcı); çoğu ilacın terapötik se­
viyeleri ile; alkol veya reçetesiz ilaç kullanımı ile; serum sodyum,
j kalsiyum, glukoz ya da tiroksin anormallikleri ile; orta derece hi-
j poksi ile; sınırda beslenme bozuklukları ile; subdural hematom ya
| da "minor" inme; ve defekasyon zorluğunun gelişmesi, üriner re-
j tansiyon, ağrı ya da çevresel değişiklik ile meydana gelebilir. An-
i cak bir sebep bulunamazsa ve davranışı çevresindeki yapılan deği-
i şikliklere cevap vermezse, düşük doz antipsikotik tedavi (ör., oral
i yolla haloperidol 0,25-2mg/gün; aşağıya bakınız) yardımcı olabilir.
DEPRESYON Depresyon, yaşlılar bakım evinde (huzurevi) %
5 ile 10 arasında görülür fakat sıklıkla önemsenmemektedir. En bü­
yük risk grubu, inme ya da kırık gibi hastalığı olan bireyler, mah­
rumiyet durumunda olanlar, sosyal desteklerini kaybetmişler, hem­
şire bakımından yoksun olanlar ya da alkol yoksunluğu gibi psiki-
atrik öyküsü olan yaşlılardır. Depresyon tanısının konulabilmesi
için, en az iki hafta devam eden depresif ruh halinin varlığı ve se­
kiz semptomun en az dördünün bulunması gerekir. Bu semptomlar;
uyku uyuma isteği, ilginin azlığı, suçluluk duygusu, azalmış ener­
ji, konsantrasyon eksikliği, isteklerde azalma, psikomotor ajitas-
yon/gerileme ve intihar isteğidir. Bunlarla birlikte tanıya yardımcı
konular ise depresyonun kişisel ya da ailesel öyküsü, anhedoniya
(memnuniyetsizlik) ve geçmişte kullandığı herhangi bir antidepre-
sana verdiği cevaptır. Yaşlılardaki depresyon sıklıkla sistemik bir
hastalığın veya ilaçların, katkısı ya da sonucudur. "Subsendromal"
depresyon (yukarıdaki semptomların dördünden daha azı) daha az
sağlığa ve morbiditeye daha az etkisi olmasına rağmen, tedaviye
major depresyondan daha az cevap verebildiği görülür.§
§ TEDAVİ Tıbbi ve farmakolojik katkıda bulunan faktörlerin
düzeltilmesi etkisiz kaldığında ve mani veya önceden majör
depresyon öyküsü olmadığında, tedavisi ya da rehabilitasyonu ge­
ciken akut depresyon tanısı ile hastanede yatan hasta için, metilfe-
nidat 5-10 mg sabah-öğle çoğu zaman etkilidir. Birkaç gün içerisin­
de faydalı etkileri görülür. Major depresyonlu hastalar için, ideal
antidepresan ilaç yoktur. Hepsi yaklaşık eşit etkinliğe sahiptir. Fa­
kat yan etkileri farklıdır (aşağıya ve konu 385’e bakınız). Sonuç
olarak, psikomotor retardasyonlu hastalar için (ör., sertalin, desip-
ramin gibi) ve ajitasyonu (ör., nortriptilin veya nefazodon) olanlar
için ajanların ikisi veya biri arasında benzerlik olabilir. Potent anti-
kolinerjik ve ortostatik yan etkilerinden dolayı amitriptilin, yaşlı
hastalara ne zaman verilirse verilsin rahatlıkla verilmesinden sakı-
nılmalıdır. Düşük doz ile başlanmalı ve yan etkilerden sakınmak
için doz yavaş yavaş artırılmalıdır. Çoğunlukla her bir ilacın düşük
dozları (nortriptilin 10-50 mg/gün, desipramin 25-75 mg/gün ya da
sertalin 50-150 mg/gün) yaşlılarda etkilidir. Dikkatli izleme (takip),
j antikolinerjik yan etkileri, ortostatik hipotansiyonu, sedatif etkileri,
j konfüzyonu. bulanık mental semptomlar, kardiyovasküler kompli-
[ kasyonlar ve intihar niyeti ile yüksek doz ilaç almayı önceden tah-
i min etmeyi ve en aza indirmeyi gerektirir. İlaç yan etkilerinin yaş-
j lanma prosesi nedeniyle olabileceği şeklinde düşünülmemelidir.
| Monoamin oksidaz inhibitörlerini dikkatli kullanma, bazen di-
! ğer antidepresanlar etkisiz olduğunda faydalı olabilir. Ne mono-
' amin oksidaz inhibitörleri ne de selektif serotonin reuptake inhibi-
j törleri siklik bileşiklerle kombine kullanılmalıdır. Elektrokonvulsif
j tedavi, kuruntulara da sahipse ilaç tedavisine rağmen ciddi depres-
; yonu olan özellikle yaşlı hastalar tarafından genellikle iyi tolere
' edilmektedir ve başarılı olmuştur.
9 Gerialrik Tip 41
ÜRİNER İNKONTİNENS Geçici İnkontinens (Tablo 9-3)
Üriner inkontinens, alt üriner yolun kontrolü ile bir bütün oluştur­
masına ilave olarak, yeterli hareketlilik, mental uyum, motivasyon
ve el becerisine gereksinim duyduğu için mesane dışı problemler
inkontinens ile sonuçlanabilir.
1. Deliryum. Deliryum hali kişinin hem idrar yapma ihtiyacını ta­
nımlamasını hem de bu ihtiyacını karşılayacağı uygun yeri
ayırt edebilmesini engeller.
2. Enfeksiyon. Semptomatik üriner kanal enfeksiyonu, yaygın
olarak inkontinense ya neden olur yada katkıda bulunur.
Asemptomatik enfeksiyonda bu durum söz konusu değildir.
3. Atrofik üretritislvajinitis. Vajinal telanjiektazi, peteşi, eritem,
ya da kolay parçalanabilme özelliği ile karakterize atrofik üret-
ritis/vajinitis, yaygın olarak kadınlarda inkontinense eşlik eder
ve vajinal östrojen kremler veya birkaç aylık düşük doz östro-
jen tedavisine yanıt verir.
4. İlaçlar. Daha yaygın olarak geçici inkontinense neden olan
ilaçlar Tablo 9 -4 ’de listelenmiştir.
5. Psikolojik. Depresyon ve psikoz pek yaygın değildir fakat teda­
vi edilebilir nedenlerdir.
6. Aşın idrar atılımı. Aşırı idrar atılımı zamanında tuvalete ulaş­
ma yeteneğini baskılayabilir. Nedenleri arasında diüretikler, al­
kol, aşırı sıvı alımı ve metabolik bozukluklar (ör; hipoglisemi,
hiperkalsemi, diabetes insipidus); vardır. Noktürnal inkonti­
nens periferal ödemin çözülmesi sonucu da olabilir.
7. Hareket kısıtlılığı. Eğer hareketlilik sağlanamazsa, bir idrar ka­
bını veya lazımlık kullanmak kontinensi düzeltebilir.
8. Defekasyon zorluğu. Bu üriner inkontinensin yaygın bir nede­
nidir, özellikle hastanede yatan ya da yatalak hastalarda görüle­
bilen, mekanizmanın bilinmemesine rağmen onun varlığına bir
ipucu hem üriner ve hem de fekal inkontinansın birlikte bulun­
masıdır. Defekasyon zorluğunun tedavi edilmesi kontinensi dü­
zeltir.
Kalıcı İnkontinens (Tablo 9-3) Kalıcı (kronik) inkontinensin
sebepleri, son-dönem Alzheimer’s hastalığı ve intrinsik alt üriner
yolun disfonksiyonu gibi irreversibl fonksiyonel bozuklukları içe­
rir. Alt üriner sistem disfonksiyonu geçici(transient) nedenler hariç
tutulduktan sonra araştırılmalıdır.
Detrusor Aşırı-Aktivitesi Bu hastalık (istemsiz mesane kasıl­
ması) hastaların durumu ne olursa olsun her iki cinsiyette geriatrik
inkontinens 3 ’de 2 oranında görülür. Detrusor aşırı aktivitesi kadın­
larda damlama tarzında idrar yapma şeklinde ortaya çıkar, stres ya
da üriner retansiyon durumlarında meydana gelir ve yoğun idrar
yapma isteği vardır. Kadınlarda bu semptomların görülmesi ile bu
Tablo 9-3 İnkonlinensin Sınıflandırılm ası
GEÇİCİ
Deliryum/konfüzyonal durum
Enfeksiyon-üriner (semptomatik)
Atrofik üre tri tis/vaj in itis
İlaçlar
Psikolojik, özellikle depresyon
Aşın idrar atılımı (ör; KKY, hiperglisemi)
Hareket kısıtlılığı
Defekasyon güçlüğü
A M M .I
Detrusor aşın-aktivitesi
Detrusor aktivite-düşüklüğü
Üretral daralma
Üretral yetersizlik
NOT: KKY, konjestif kalp yetmezliği.
KAYNAK: NM Resnick: Medical Grve Rounds 3:281, 1984'den değiştirilerek alın­
mıştır.
42 Stress İnkontinens Yaşlı kadınlarda tespit edilmiş inkontinen-
sin en yaygın ikinci nedeni olan bu hastalık, herhangi bir stress du­
=' V--4 o l a r a k Kîiîiansjim Kr»ntini!nsi Kfki’oU'bik,n -laçlar rumunda idrar kaçırma semptomları ile karakterizedir. İdrar kaçır­
ma, detrusor aşırı aktivitesi gibi bir başka anormallik mevcut değil­
İlaç Grupları Örnekler Kontinens se sadece gündüz ortaya çıkar ve sıkıntı oluşturur. Muayene sırasın­
Üzerindeki Etkileri
da, mesane dolu iken hasta kuvvetli öksürme üzerine idrar kaçırır­
sa stress inkontinense işaret eder. Eğer idrar retansiyonu ve semp­
Sedatifler/hipnotikler Uzun-etkili benzodi- Sedasyon, deliryum,
azepinler hareketlerde yavaşlama tomlar tekrar ediyorsa idrar yapma sonrası mesanede kalan rezidü-
Alkol Poliüri, sık idrara çıkma, el idrar hariç tutulursa, idrar kaçırma, öksürme ile uyarılan mesane­
deliryum, hareketlerde nin istemsiz kasılmasını telkin eder.
yavaşlama
Antikolinerjikler Disiklomin, disopiramid, Üriner retansiyon, taşma
sedatif antihistaminik- inkontinensi, deliryum
sıkışma
. ijj TED .AVI Cerrahi en efektif tedavidir. Cerrahi haricinde, orta
1er
Antipsikotikler Tiyoridazin, haloperidol Antikolinerjik etkiler, se­ :-Aiı derecede stress inkontinensinden şikayet eden kadınlar için
dasyon, rijidite, immo- pelvik kas eksersizleri bir seçenektir. Ancak, bu hastalar vaginal
bilite koni ya da biyofeedback kullanmada özel eğitime çoğunlukla ge­
Trisiklik antidepre- Amitriptilin, desipramin Antikolinerjik etkiler, reksinim duyarlar. Eğer kontrendikasyon yoksa bu vakalarda fe-
sanlar sedasyon
nilpropanolamin gibi bir a-adrenerjik agonist özellikle östrojen ile
Antiparkinson ilaçlar Triheksifenidil, benztro- Antikolinerjik etkiler, se­
kombine edildiğinde faydalıdır. Vaginal stenozlu kadınlar için bir
pin mesilat (not L-dopa/ dasyon
selejilin) ped, tampon bile nisbi rahatlama sağlar.
Narkotik analjezikler Opiyatlar Üriner retansiyon, defe-
kasyon zorluğu sedas­ Üretral Daralma Kadınlarda nadir görülür. Yaşlı erkeklerde
yon, deliryum tespit edilen inkontinensin en yaygın ikinci nedeni, üretral daralma­
a-Adrenerjik antago- Prazosin, terazosin, dok- Kadınlarda üretral gevşe-
dır. Bu durum prostat büyümesi, üretral yapışıklık, mesane boynu
nistler sazosin şeme stress inkontin
Erkeklerde üriner retan­ kontraktürü ya da prostat CA gibi nedenlere bağlıdır. Üretral obst-
a-Adrenerjik agonist- Nazal dekonjestanlar
1er siyon rüksiyon, idrar yapma, detrusor aşırı aktivitesi nedeniyle idrar sıkı­
Kalsiyum kanal bio- Bütün dihidropiridinler01 Üriner retansiyon; sıvı şıklığı ya da üriner retansiyon nedeniyle taşma inkontinensinden
körleri retansiyonu nedeniyle sonra damlama inkontinensi olarak tanımlanır. İdrar yaptıktan son­
Potent diuretikler Furosemid, bumetanid Poliüri, sık sık idrara çık­ ra mesane rezidüel volümü 100 ila 200 mİ arasında kalan erkek
ma, sıkışma hissi
hastalarda hidronefroz ayırıcı tanısı için böbrek USG tavsiye edi­
Anjiotensin-dönüş- Kaptopril, enalapril, li- İlacın oluşturduğu öksü-
rük, prostatektomi
lir. Cerrahi planlanan yaşlı erkeklerde, obstrüksiyonun ürodinamik
türücü sinopril
Vinkristin Üriner retansiyon teyiti kesinlikle önerilmelidir.

“Dihidropirinlere örnekler; nifedipin, nikardipin, israpidin, felodipin, nimo-
dipin.
KAYNAK; NM Resnick, in Current Medical Diagnosis ve Treatment, LT
Tiemey et al (eds), Norwalk, Appleton & Lange, 1993’den değiştirilerek
alınmıştır.
hastalık teşhis edilebilir. Erkeklerde semptomlar benzer olmasına
karşın detrusor aşırı aktivitesine sıklıkla üretral obtrüksiyon eşlik
eder. Eğer hastaya mesane gevşetici bir ilaç planlanırsa ürodinamik
test yapılabilir. Çünkü detrusor aşırı aktivitesi mesane taşı ya da tü­
mör nedeniyle de olabilir. Açıklanamayan ani başlayan inkonti­
nens, özellikle perineal/suprapubik rahatsızlık ya da steril hematü-
ri ile birlikteyse, hemen sistoskopi ve sitolojik inceleme yapılmalı­
dır.
1 TED A VT Özellikle üriner retansiyon varsa, obstrüksiyonun te-
i— 1davisi için cerrahi dekompresyon en etkili tedavidir. Ameliyat
edilemiyen bir hasta için geçici ya da kalıcı kateter kullanılır; üri­
ner retansiyonun olduğu durumlarda kondom kateter kontrendike-
dir. Retansiyonu olmayan prostat obstrüksiyonlu bir erkekte, a-ad­
renerjik antagonisti (ör; 5-10 mg/gün, terozosin) ile tedavi birkaç
hafta içerisinde semptomları azaltabilir. 5<X-redüktaz inhibitörü
olan finasterid de hastaların üçte biri ya da daha fazlasında semp­
tomları hafifletebilir, fakat ilacın etkisi orta derecede ve uzun süre
(birkaç ay) alındıktan sonra ortaya çıkar. Yukarıda adı geçen her iki
ilacın kombine tedavisi erkeklerin çoğunda tek başına a blokör te­
davisinden daha iyi olmadığı gösterilmiştir.

' i TEDAVİ Bu tür hastalarda tedavinin püf noktası kişinin dışa- Detrusor aktivitesinin azlığı İster idiopatik olsun ister sakral
‘ riya akseden hareket ve davranış tarzının tedavisidir. Demansı alt motor sinir fonksiyon bozukluğu olsun bu tip inkontinensin sey­
olmayan hastalara, gündüz bir kez idrar tutabilme, idrar sıkışıklığı­ rek (<%10) görülen sebebidir. Detrusor aktive azlığı, sık sık idrar
nı giderebilme ve bir iki saatte bir idrar yapması (gündüz) için eği­ yapma, gece idrara çıkma ve az miktarlarda idrar yapma isteği şek­
tim verilmelidir. Demansı olan hastalarda benzer intervallerde idrar linde ortaya çıkar. Artmış postvoiding rezidüel volüm (genel olarak
yapması teşvik edilmelidir. İlaç gerektiği zaman bu rejime ilave >450 mİ) onu detrusor aşın aktivitesinden ve stress inkontinensin­
edilmelidir, ve üriner retansiyon oluşmasından sakınmak için izlen­ den ayırır, fakat erkeklerde görülen üretral obstrüksiyondan ayır­
melidir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar; oksibutinin (3-4/2,5-5 mak için sadece ürodinamik test (sistoskopi veya i.v. ürografıden
mg/gün, veya 5-20 mg/gün günde bir kez yavaş salıveren prepara- ziyade) yapılmalıdır. Bu gibi testler genellikle kadınlarda yapılmaz.
tı), disiklomin (3x10-30 mg/gün), tolterodin (2x1-2 mg/gün) ve Çünkü üretral obstriksiyon kadınlarda nadir görülür.
imipramin ya da doksepin (yatarken 25-100 mg). Eğer daha yaşlı
hastalar için reçetelenmişse, DDAVP, özellikle böbrek yetmezliği
ya da kalp yetmezliği olanlarda, dikkatli kullanılmalıdır. Günlük j ;i,\ - 1 Mesane kasılabilirliği zayıflamış hastalar için, artmış
idrar miktarı 2500 ml’nin altında olan veya hiponatremili hastalara -- idrar yapma teknikleri (suprapubik basınç uygulama ya da çift
verilmemelidir. Nöromodülasyon gibi alternatif tedaviler halen boşaltma gibi.) çoğunlukla etkilidir. Betanekol gibi farmakolojik
araştırılmaktadır. Kalıcı kateterizasyon, detrusor aşırı aktivitesi için ajanlar nadiren etkilidir. Eğer ileri boşalma atonikli bir hasta için
nadir bir endikasyondur. Eğer bunların hepsi başarısız olursa, ex­ i gerekiyorsa, aralıklarla uygulanan geçici veya kalıcı kateterizas-
ternal idrar toplama cihazı ya da koruyucu ped ya da iç çamaşırı ge­ i yon tek seçenektir. Antibiyotikler semptomatik üst idrar yolu en­
rekebilir. feksiyonlarında ya da aralıklı (intermitent) kateterizasyon uygula-
naıı hastalarda proflaktik amaçla kullanıla­
bilir. Kalıcı kateterli bir hastada proflaktik Önlemler
oltııak kullanılmamalıdır.
Rehabilitasyon veya
Risk Faktörleri Tıbbi çevresel
DÜŞMELER Düşmeler, özellikle ka­
Görme keskinliğinin, karanlığa Gözdeki kırma kusurlarının Güvenli ev ortamının hazırlanması
dınlarda görülmekle beraber yaşlı insanlar adaptasyonun ve algalımamn düzeltilmesi; katarakt ameliyatı
için büyük problemdir. Evde yaşayan yaş­ azalması
lıların %30’u her yıl düşmektedir ve bu İşitmenin azalması Serumenin çıkanlması; odyolojik Eğitim ile mümkün olan işitmenin
oran yaşla birlikte artmaktadır. Her şeye değerlendirme sağlanması; sesin azaltılması
Vestibtiler fonksiyon bozukluğu Vestibüler sistemi etkileyen ilaçlar­ Alışkanlık eksersizleri
rağmen, düşme kazara, kaçınılmaz ya da lardan sakınma; eğer endikasyonu
tedavi edilemez olarak görülmemelidir. varsa, nörolojik ya da kulak, burun
Düşmelerin nedenleri Uyumlu denge, ve boğazın değerlendirilmesi
ayağa kalkma, yürüme, ve dolaşma, çevre Proprioseptif fonksiyon bozukluğu, Vitamin B12 eksikliğinin araştırıl­ Denge eksersizleri; uygun yürüme
servikal dejeneratif hastalıklar ve ması ve servikal spondilosis yardımı; Güvenli ev ortamının
şartlarına hızlı bir şekilde adapte olabilme periferik nöropati hazırlanması
yeteneği ve kognitif, nöromüsküler ve kar- Demans Reversibl sebeplerin tespiti; sedatif Hemşire eşliğinde eksersiz ve aya-
diyovasküler fonksiyonun karşılıklı kanşık veya santral etkili ilaçlardan kalkma, yürüme dolaşma eğitimi;
bir etkileşmesini gerektirir. sakınma düzenli ev ortamının hazırlanması
Kas-iskelet hastalıktan Uygun tanısal değerlendirme Denge ve yürüyüş eğitimi;
Yaşla birlikte, denge zayıflamaya baş­ kas-kuvvet egzersizleri; uygun
lar ve sağa-sola sallanma artar. Düşme de yürüme yardımı; Güvenli ev or­
yukanda sayılan sistemlerin herhangi bi­ tamının hazırlanması
rindeki ilave bir rahatsızlıkla mücadele Ayak hastalıklan (nasırlar, Nasırlann kesilmesi; bunyonektomi; Tırnakların kesilmesi; uygun
bunyonlar, deformiteler, ödem) ödemin tedavisi ayakkabı
düşmeye bağlı yaralanmalarda hazırlayıcı
Postiiral hipotansiyon İlaçla tedavisinin değerlendirilmesi; Dorsifleksiyon egzersizleri; basınç
faktör olarak rol oynarlar. Bundan dolayı, rehidratasyon; kişinin günlük du­ dereceli varis çorabı; yatağın ayak
görünüşte küçük bir düşme pnömoni ya da rumundaki olası faktörlerin değişi­ ucunun yükseltilmesi; durum şid­
myokard infarktüsü gibi ciddi bir problem mi (ör., yiyecekler, postür değişik­ detli ise kişinin eğilmesini engel-
likleri) liyecek türde masa kullanımı
nedeniyle olabilir. Bunlara ilaveten, daha
İlaçlann kullanılması (sedatifler: Atılabilecek adımlar:
yaygın olarak düşmeler, zayıf güçsüz hasta benzodiazepinler, fenotiazinler, 1. Alınan ilaçlann tedaviyi engelle-
ile çevresel mücadele arasında kompleks antidepresanlar, antihipertansifler; miyecek şekilde toplam miktan-
etkileşme nedeniyledir. Düzgün olmayan diğerleri: antiarithmikler, antikon- nın azaltılması.
vülsanlar, diiiretikler, alkol) 2. Her bir ilacın faydalannın veya
zemin, dinç (kuvvetli), uyanık, bir kişi için
risklerinin değerlendirilmesi
çok az sorun oluştururken görme, denge ya 3. Gerekirse, santral olarak etkisi az,
da kognitif bozukluğu olan hastada düşme postüral hipotansiyon ile ilişkisi
ve buna bağlı kalça kemiğinin kırılmasına en az ve kısa etkiye sahip bir
ilacın seçilmesi
yol açabilir. Bundan dolayı yaşlı insanlar­
4. En düşük efektif dozun reçete
daki düşmeler nadiren tek bir sebebe bağlı­ edilmesi
dır. Düşmelere karşı etkili bir koruma, has­ 5. Sık sık faydalann ve risklerin tekrar
tanın mevcut hastalığını, rutin aktiviteleri- değerlendirilmesi
ni ve çevresindeki engellerin etraflı bir şe­ KAYNAK: ME Tınetti ve M Speechley, N Engl i Med 320:1055, 1989.
kilde değerlendirilmesini içerir. lukla düşme korkusunu azaltır. Düşen hastayı güven altına alan zemin
Hastanın mevcut hastalığına ilaveten duygulanım bozukluğu, yar­
seviyesindeki telefonların, bir portabl telefonun ya da radyo çağrı sis­
gılama, kan basıncı düzeni, tepki verme zamanı, denge ve yürüme bo­
teminin mevcudiyetinin sağlanması da önemlidir. Osteoporozisin teda­
zuklukları da (Tablo 9-5) değerlendirilmelidir. İlaç ve alkol kullanımı
visi ve korunmasında olduğu gibi...
düşmenin en yaygın ve reversibl nedenleri arasındadır. Diğer nedenler
HAREKETSİZLİK Hareketsizliğin ana sebepleri zayıflık, sert­
ise postprandiyal hipotansiyon (yemekten sonra 30-60 dakika içerisin­
de pik yapar), uykusuzluk, idrar sıkışması, ayak sorunları ve periferik lik, ağrı, ayakta durma zorluğu (dengesizlik) ve psikolojik problemler­
ödem (bacak gücünü ve yerümeyi engeller) dir. dir. Zayıflık, kasları kullanamama, malnütrisyon, elektrolit bozukluk­
Çevresel engeller Tablo 9-6’ de listelenmiştir. Düşmelerin çoğu ev ları, anemi, nörolojik hastalıklar veya myopatilerden kaynaklanabilir.
içerisinde ya da çevresinde meydana geldiği için hemşire ziyareti, fiz­ Yaşlılardaki sertliğin en yaygın nedeni osteoartrittir; ancak, parkinson
yoterapist ya da hekim sıklıkla bu ortamı hasta yararına düzenlerler. hastalığı, romatoid artrit, gut, psödogut ve haloperidol gibi antipsikoli-
Düşmelerin Komplikasyonları ve Tedavi Düşen insanların dörtte tik ilaçlarda katkıda bulunabilir. Ağrı ister kemikten kaynaklansın (ör.,
birinden fazlası ciddi yaralanma nedeniyle acı çekmektedir. Düşmelerin osteoporozis, osteomalazi, paget hastalığı, metastatik kemik CA, trav­
yaklaşık %5’i kırıkla sonuçlanır ve benzer bir oranla ciddi yumuşak do­ ma) ister eklemlerden kaynaklansın (ör.,osteoartrit,romatoid artrit, gut)
ku yaralanmasına neden olur. Düşme yaşlı insanlarda ölüm nedeninin bursa, kas (ör., polimyalji romatika, intermittent kladikasyo veya psö-
akıncısıdır. Düşme korkusu ve buna bağlı gelişebilecek kalçadaki kırık
dokladikasyo) ya da ayak problemlerinden kaynaklansın hastayı im­
problemleri özgürlük kaybının ana sebeplerdir.
mobilize edebilir.
Subdural hematom tedavi edilebilir bir problemdir. Fakat bu prob­
Düşme korkusu ve dengesizlik immobilizasyonun major sebeple­
lem, baş ağrısı olmadan tek başına konfüzyon halinde ya da yeni nöro­
ridir. Denge bozukluğu, genel kuvvetsizlik, nörolojik sebepler (ör., in­
lojik bulgular ile yaşlı hastalarda kendini gösteren düşmelerin kolayca
gözden kaçabilen komplikasyonudur. Dehidratasyon, elektrolit denge­ me, postüral reflekslerin kaybı, diabetes mellitusa bağlı periferik nöro­
sizliği, kan basıncındaki değişiklikler, rabdomyolizis ve hipotermi de pati, alkol veya malnütrisyon ve vestibüloserebellar anormallikler), or-
meydana gelebilir ve bir düşmeyi takiben hastanın yaşamını tehlikeye tostatik ya da postprandiyal hipotansiyon veya ilaçlar (ör., diüretikler,
atabilir. antihipertansifler, nöroleptikler ve antidepresanlar) sonucu ya da uzun
Düşme riski katkıda bulunan bir çok faktörle ilişkilidir. Çünkü bu süreli yatmayı takiben oluşabilir. Ciddi anksiyete veya depresyon gibi
ilişki iki faktörün toplamından ziyade çok çeşitlidir, ancak bu faktörle­ Psikolojik faktörler de immobilizasyona katkıda bulunabilir.
rin bir kısmında küçük bir azalma bile düşme riskini azaltacaktır. İlave Sonuçları Yaşlılarda tromboflebit ve pulmoner emboliye ek ola­
olarak bir fizyoterapist tarafından yürüyüş eğitiminin verilmesi çoğun­ rak yatakta kalmanın bir çok zararlı yanlan vardır. Kardiyo-vasküler
 44 ! yonlar için aşırı basıncı elimine etmek, yeterli beslenmeyi temin et-
! mek ve uygun hijyeni sağlamaktır. Geri kalan ülser tipleri için, has-
: îî!tj iîiısiiıe riskini c i ki l t yı o çı-\ reSi'l üı kl öde r . ta ile ilgilenen kişi de yaranın temiz ve nemli kalmasını sağlamalı-
! dır. Şalin deri örtüsü yara kurumaya yüz tutmadan değiştirilmelidir,
Çevresel Alan ya Amaç ve Tavsiyeler j Sentetik deri örtüsü, şalin deri örtüsünden daha pahalı olmakla bir­
ya da Faktör
likte daha etkilidirler. Çünkü sentetik deri örtülerinin değiştirilme
Bütün alanlar sıklığı daha azdır ve kontaminasyona karşı koruma özelliği vardır.
Işıklandırma Yeterli aydınlatma (yaşlı insanlar genç insanlara göre iki \ Basınç ülserlerinin bakteri kolonizasyonu bilindiği için yara kültür­
kaı daha fazla ihtiyaç duyar); parlaklık ve gölgelerin varlı­ lerinin yapılması gerekmemektedir, ancak hastadaki ülser iki hafta­
ğı; oda girişlerine kolay ulaşılabilir elektrik anahtarları; ya­ lık bir tedavi sonrasında iyileşmemiş ise topikal tedaviye başlanma­
tak odasının, koridorun ve banyonun gece aydınlatılması lıdır, Buna karşın, basınç ülserine selülit, osteomyelit veya sepsis
Zemin Yere kaygan olmayan halı serilmesi; halıların kenarlarının
eşlik ediyorsa, kan veya yaradan iğne biyopsisi ile alınan kültürler-
sabitlenmesi; kalın tüylü halılar; zemin üzerine kaygan
! den sonra sistemik tedavi gerekir. 3. ve 4. derece basınç ülserinde
olamayan cilalama; yürüyüş yoluna ip bağlamak; küçük
objeler (ör., giyecekler, ayakkabılar) yerde olamayacak
S cerrahi girişim veya yara debridmanı gerekir. İlave olarak, günlük
Merdivenler Merdivenlerin başlangıcında ve bitiminde elektrik anah­ j multivitamine (günde iki kez 500 mg) alımı da örn; C vitamini ya-
tarlı yeterli aydınlanma; duvarın her iki tarafında olan par­ I rarlıdır. Günlük multivitamine ilave olarak günde 2 kez 500 mg C
maklıkları güvenli bir şekilde sağlamlaştırmak; yer ve ta­ vitamini de faydalıdır. Yatalak hastalar için özel havalı yataklar (bu
vanda belirgin aydınlık oluşturma; altıdan fazla basamak tip yataklar şişirilebilir, yaraya olan basıncı azaltabilir) faydalıdır.
olmaması; iyi tamir ile sağlamlaştırılması; adım atılacak İmmobiliteye yardımcı olan tedavi şekillerine ilaveten, bir fiz­
yerlerde objelerin olmaması yoterapiste danışılmalıdır. Yatağı aşağı indirmek, trabzan ve san­
Mutfak Zorla ulaşılabilecek yerlere eşyaları koymak gereksiz; dalyelerin hasta için uygun ağırlıkta olması ve koruyucu yapıların
ulaşmak isteniyorsa güvenli sağlam tabure; sağlam, hare­ olması hastanın rahat hareket etmesine olanak sağlayabilir. Ayrıca
ketsiz masa uygun bir yürüteç veya baston yararlı olabilir.
Banyo Banyo küvetinde, duşta ve tuvalette tutunacak yerler; kü­
vet ve duşta yapıştırma lastik paspas; oturduğu yerde duş İYATROJENİK İLAÇ REAKSİYONLARI İleri yaştaki ki­
yapması için sandalyer; Kaygan olamayan yer örtü malze­
şilerin, ilaçların yan tesirlerine maruz kalma olasılıkları birçok ne­
meleri; yükseltilmiş tuvalet oturağı; güvenlik açısından,
denden dolayı 2-3 misli artar (Konu 71). Renal plazma akımının,
acil bir durumda kapı kilitleri açılabilmelidir
glomcrüler filtrasyon hızının düşmesi ve azalan hepatik klerens
Avlu ve eve Asfalttaki çatlakların, çim çukurlarının tamiri; taşların,
giriş yerleri
ilaçtan temizlenen kan miktarının belirgin derecede düşmesine ne­
aletlerin ve diğer yol üzerindeki zararlı şeylerin ortadan
den olur. Hepatik klerensdeki azalma nedeni ilaç metabolizasyo-
kaldırılması; yürüyüş yollarının iyi aydınlatılması, buz ve
nunda rol oynayan mikrozomal enzim aktivitesindeki düşüşe ve
ıslak yaprakların temizlenmesi; yukarıda bahsedildiği gibi
merdiven ve parmaklılar yaşla birlikte karaciğer kan akımının azlmasına bağlıdır. Ayrıca ila­
Kurumlar cın dağılım hacmi, ileri yaşlarda vücut yağının rölatif olarak artma­
Yukardakilerin hepsi; uygun ağırlıkta yatak (ne yüksek ne
alçak); yere dökülen-saçılanları çabucak temizleme; uygun
sından ve total vücut sıvısının azalmasından etkilenir. Dolayısıyla,
yürüme desteklerinin kullanılması ve tekerlekli sandalye
suda-çözünen ilaçların vücut konsantrasyonu artarken, yağda-çö-
Ayakkabı Ayak tabanı sürtünmeyen, kaymayan, sıkı ayakkabılar; zünen ilaçların ise yarılanma ömürleri uzar. Buna ek olarak özellik­
düşük topuk (kişi yüksek topuğa alışık değilse); çorapla
le hasta kişilerde serum albumin düzeyi azalır, dolayısıyla bazı ilaç­
ya da gevşek terlikle yürümekten sakınma
ların (ör,, varfarin ve fenitoin) proteine bağlanma düzeyleri azalır­
SOURCE: After ME Tinetti ve M Speechley, N Engl J Med 320:1055, 1989. ken, serbest (aktif) ilaç miktarında artış gözlenir.
Farmakokinetik değişimine neden olan bozuk ilaç klerensine
sistemin bozukluğu günler içerisinde meydana gelir ve vücut sıvıst ek olarak yaşlı hastalarda aynı ilacın serum seviyelerinde gözlenen
değişiklikleri, sıvı kaybı, azalmış kardiyak output azalmış oksijen cevaplar değişiklik gösterebilir. Bu durum "değişen farmakodina­
uptake’i ve artmış istirahat kalp hızı ile karakterizedir. Dikkati çe­ mi’*1olarak adlandırılır. Bu kişiler bazı ilaçlara (ör., opiyatlar, anti-
ken değişiklikler iskelet kasında da meydana gelir. Bütün kas sevi­ koagülanlar) daha duyarlı iken bazı ilaçlara karşı ise (ör., b-adre-
yesinde atrofi, zayıflık ve kısalma görülürken, hücre seviyesinde nerjik agonistler) duyarlılıkları azalır. Sonuç olarak, multipl kronik
ise hücre içi ATP ve glikojen konsantrasyonlarında azalma, protein durumu (kronik komplikasyonları) olan yaşlı bir hasta , reçetelen-
azalmasında artış ve kasılma hızı ve boyunda zayıflama görülür. memiş ilaçlar da dahil, bir çok ilaç kullanmaktadır. Dolayısıyla bu
Basınca bağlı acılar başka bir komplikasyondur; mekanik basınç, tip hastalarda, yan etki ve doz hatası oluşma olasılığı artmaktadır,
nem, sürtünme gibi hazırlayıcı sebepler bu acıların oluşmasını ko­ özellikle de kişide göz kulak veya hafıza bozukluğu varsa.
laylaştırabilir. Sonuç olarak; yatağa bağlı kalınan günler içerisinde, İlaç Toksisitesinden Sakınmak İçin Önlemler İlaç Seçimi ve
postural hipotansiyon, düşme ve deri bütünlüğünün bozulma riski Uygulanması Tedaviye başlamadan önce, doktor ilk olarak semp­
artar. Dahası bu değişikliklerin geri dönmesi genellikle haftaları ay­ tomun başka bir ilaçtan kaynaklanmadığına emin olmaklıdır. Ör­
ları alır. nek olarak, antipsikotik ilaçlar depresyon benzeri semptomlar gös­
terebilirler (ör., halsizlik, üzerinde baskı hissi,), bu tip semptomlar­
i 9,| TEDAVİ Tedavide en önemli adım mümkün olduğu kadar ya- da antidepresan ilaç kullanmaya başlamaktan ziyade, kullanılan ila­
' :~J tak istirahatinden sakınmaktır. Bu yapılamadığı zaman, birkaç cın dozunu düşürmek önemlidir. Buna ek olarak, ilaç terapisine an­
önlem immobilitenin sonuçlarını azaltmak için kullanılabilir. Has­ cak non-farmakolojik yöntemler denendikten ve ilacın kullanımı­
taların gün içinde mümkün olduğu kadar pozisyonları değiştirilme­ nın açıkça yarar sağlayacağına inanıldığı zaman başlanmalıdır.
lidir. Hareket ckzersizleri hemen başlanmalı ve basınç altında kalan Farmakoterapiye karar verildiği zaman, ilaç uygulanmasına ye­
! deri kısımlarına sık sık bakılmalıdır. Hasta yatağında iken izomet- tişkin dozun altında başlamak ve dozu yavaş yavaş artırmak gerek­
j rik ve izotonik ekzersizler yaptırılmalıdır. Hastalar yapabildikleri mektedir. Bununla beraber yaşlılarda, farmakodinamik ve farmako­
j sürece keııdi kendilerine pozisyonlarını ayarlayabilmeli, kalkabil- kinetik belirgin derecede farklılık gösterdiğinden doz artışı, başarı­
* meli ve kendilerini tedavi edebilmelidirler. Hareket yapılabilir du- lı bir sonuca ulaşılıncaya kadar veya tolere edilemeyen bir yan te­
j ruma geldiğinde, yavaş yavaş hasta yürütülmeye başlanmalıdır. Tc- sir gözleninceye kadar devam etmelidir. Son dozaj şeması, müm­
j kerlckli sandalye basınç ülserlerini önlemek için kullanılmamalıdır, kün olduğunca basit tutulmalıdır ve ilaçların (hapların) sayısı
j çünkü venöz konjesyon ve ödeme neden olurlar, mümkün olduğunca az sayıda olmalıdır. Yaşlı hastalarda, monitori-
j Basınç ülseri gelişirse, tedavi ülserin derecesine bağlıdır. 1. de- zc edilebilen, dar terapötik indekse sahip fenitoin, teofilin, kinidin,
: rece ülserler deri üzerinde meydana gelen kızarıklık ile karakterize- aminoglikozid grubu antibiyotikler, lityum ve nortriptilin gibi psi-
! dir, 2. derece lezyonlar epidermis, dermis veya her ikisinin ülseri- kotropik ilaçların verim düzeyleri genellikle yeterli düzeydedir.
i dir, 3. derece ülserler subkutan dokuya kadar uzanır ve 4. derece Ancak, bazı ilaçların (ör., digoksin, fenitoin) normal terapötik
® lezyonlar kas, kemik ve/veya destek dokuları kapsar. 1. derece lez- düzeylerinde dahi toksisite meydana gelebilir.
 İr sali İjstii İlaçlan Yaşlıların yaklaşık % 7 5 ’i düzenli olarak
u-çelesız ilaç kullanmaktadır. Bu ilaçların çoğu önemli semptomla­
rı ve/veya diğer ilaçlarla etkileşimlere yol açabilir. Uykusuzluk
içiıı almaıı çoğu aııtikolinerjik olan ilaçlar ve hipertansiyonun kont­
rol edilmesine mani olan ve gastrointestinal kanamaya neden olan
N.SAİİ grubu ilaçlar, reçetesiz kullanılan ilaçlardır. Hafıza güçlen­
dirici olarak kullanımı artan gingko biloba, stabil antikoagülan ilaç
grubu ile etkileşebilir. Yaşlılar, ilaçlardan daha çok "koca-karı ilaç­
ları" buldukları için, uzman direkt olarak bu konuda hastalarından
bilgi almalıdırlar.
Sedatif Hipnotikler Uykusuzluk sorununu çözmek için non-
farmakolojik yöntemlerle başarı sağlanamadıysa, düşük dozda, kı-
sa/orta süreli ve metabolizması yaştan etkilenmeyen bir ilaç
(ör.,oksazepam; 10-30 mg/gün) ile tedaviye başlanabilir. Kısa veya
uzun etkili (triazolam, flurazepam ve diazepam) gibi benzodazepin
türevi ilaçlar, konfüzyon ve diğer yan tesirlerin görülme riski yaş
faktörü ile birlikte arttığından tercih edilmemelidir. Barbitürat türe­
vi ilaçlar bazı nedenlerden dolayı kullanılmamalıdır, Antidepresan
türevi ilaçlar ise, eğer kişide depresif bir durum yok ise tercih edil­
memelidir.
Antibiyotikler Yaşlılarda, serum kreatinin düzeyinin yükselme­
si renal fonksiyon için iyi bir gösterge olmayıp, bununla birlikte se­
rum kreatinin düzeyinin yükselmesi durumunda eliminasyonu böb­
reklerden olan ilaçların uygulamasına özel olarak dikkat edilmeli­
dir. İlgili antibiyotiklerin konsantrasyonları direkt olarak ölçülme­
lidir.
Kalp İlaçlan Dijitaller, prokainamid ve kinidin yarılanma
ömürleri uzun ve dar terapötik indekse sahip ilaçlar, yaşlı hastalar­
da günlük kullanıldığı dozlarda toksisite gösterebilirler. Örneğin,
terapötik digoksin düzeyinde dahi digoksin toksisitesi-özellikle
anoreksiya, konfüzyon veya depresyon-gözlenebilir.
H 2 Reseptör Antagonistleri Bu grup ilaçların çoğu diğer ilaç­
lar ile hepatik metabolizma düzeyinde etkileşime girebilir. Ayrıca
bu gruptaki ilaçlar yaşlılıkta konfüzyona neden olabilir. Bu ilaçlar
böbreklerden itrah edildikleri için, yaşlı kişilerde toksisiteyi minu-
muma indirmek amacıyla düşük dozları tercih edilmelidir.
Antipsikotikler ve Trisiklik Antidepresanlar Bu grup ilaçlar
yaşlılarda antikolinerjik tipte yan etkilere yol açabilir (ör., konfüz­
yon, üriner retansiyon, konstipasyon, ağızda kuruluk). Bu etkiler,
non-antikolinerjik (ör., sertralin, nefazodon) bir ajan ile kombinas­
yon suretiyle veya daha zayıf bir antikolinerjik ilaç (ör., olanzapin,
desipramin) kullanılarak minimalize edilebilir. Genelde, psikoz için
kullanılan potentliği en düşük olan ilaçlar (ör., klorpromazin) en
fazla sedatif ve antikolinerjik etkiye sahip olup çoğunlukla da pos­
tural hipotansiyon meydana getirebilir. Buna karşın en potent antip-
sikotik ilaçlar (ör., haloperidol) en az sedatif, antikolinerjik ve hipo-
tansif etkiye sahipken, distoni, akatisia, rijidite ve lardif diskinezi
gibi extrapramidal yan etkilere neden olurlar. Yeni potent antipsiko­
tikler ise (ör., risperidon, olanzapin, kuetiapin ve klozapin) ise bu
kuralın dışındadır. Dopamin D2 reseptörüne, seratoninden daha
spesifik olan ilaçlar demanslı yaşlı hastalar için daha güvenli olabi­
lir. Özellikle "Lewy body dementia" ya da halüsinasyonlarm eşlik
ettiği veya Parkinson tedavisi gören hastalarda daha güvenli olabi­
lir. Ancak bu grup yeni ilaçlar dahi, klinik açıdan gerekli yüksek
dozlarda spesifikliklerini kaybederler. Dolayısıyla bu ajanların hep­
si oldukça toksiktir.
Glokom Tedavisi Hem topikal b-blokörler ve hem de karbonik
anhidraz inhibitörleri sistemik yan tesirlere neden olabilir. Karbo­
nik anhidraz inhibitörleri, oluşan metabolik asidozdan bağımsız
olarak halsizlik ve anoreksiya’ya neden olabilirler.
Antikoagülanlar Yaşlılar, genç insanlar gibi bu grup ilaçlardan
aynı oranda faydalanabilirler ancak ciddi kanamalara ve ilaç etkile­
şimlerine karşı yaşlıların hassasiyetleri daha fazladır. Ayrıca daha
dikkatli bir gözlem ve antikoagülanların dozunun daha azaltılarak
kullanılması önerilmektedir.
Analjezikler Propoksifen ve meperidin’in deliryum riski vardır
ve propoksifen ayrıca kalça kırığı riskini arttırır. NSAİİ’dan indo-
metasin konfüzyon, sıvı retansiyonu. gastrointestinal kanama yapa­
bilir. İleri yaşlarda bu grup ilaç kullanımından sakınılması gerekir.
Tedavi Dışı ilaç Kullanımından Kaçınmak Genel olarak ilaç-
9 Geri,link T;pş 45
lar, bazı genel klinik olgularda endike değildir. Örneğin, kişide
obstrüktif üropati, anatomik anomali veya böbrek taşı gözlenmedi­
ği durumlarda asemptomatik üropatide antibiyotik kullanımına ge­
rek yoktur. NSAİİ veya bazı kalsiyum antagonistleri gibi ilaçlar ve­
ya sandalyeye bağımlı hastalarda malnütrasyon veya hareketsizlik
bile, venöz yetersizlik nedeniyle sık sık ayak bileği ödemine neden
olur. Ödeme, kalp yetmezliği eşlik etmediği sürece, diüretik kulla­
nılması endike değildir. Klodikasyonda, düzenli egzersiz pentoksi-
filin kullanımından daha yararlıdır. Sonuç olarak yaşlı hastalar
NSAİİ’ı gençlere göre daha az tolere edebildiğinden lokalize ağrı­
lar, injeksiyon, fiziksel terapi, ısı, ultrasound veya transkütan elekt­
rik stimülasyon gibi mümkün olan lokal ölçümler ile tedavi edilme­
lidir (Konu 12).
ÖNLENMESİ
Yaşlı insanda hastalığın başlangıcını ve ilerlemesini önlemek için
çok şey yapılabilir. Diyete bağlı yetersizlikler düzeltilebilir. Günlük
kalsiyum alımı yaklaşık 1500 mg olmalı ve yaşlı insanların çoğu
günlük 400 ila 800 IU arasında Vitamin D (bir ya da iki multivita­
min içerebilir) olmalıdır. Sigara ve alkol kullanımı en aza indiril­
melidir, çünkü 65 yaşın üzerinde bile bu azaltmanın faydaları görü­
lür. Bir hastanın ilaçlarını kontrol edilmesini ve alkol-sigarasmın
kesilmesinin yeniden gözden geçirilmesinin önemi çok geç kalın­
madan yapılmalıdır.
Hipertansiyon, ister izole sistolik hipertansiyon isterse kombi­
ne sistolik ve diyastolik hipertansiyon olsun, tedavi edilmelidir. Te­
davi, bu yaş grubunda kardiyovasküler sistem nedeniyle görülebi­
lecek inme ve ölüm riskini azaltır ve aynı zamanda kognitif bozul­
ma riskini de azaltır. Tedavide ilk adım olarak tiazid-benzeri diüre-
tiğin düşük dozları (Ör, klortalidon,12,5-25 mg/gün) kullanılarak
(hastaların hemen hemen yarısında tek başına etkili) başarı saptan­
mıştır ve gerektiğinde düşük-doz rezerpin (0,05-0,1 mg/gün) ya da
tek başına atenolol (25-50 mg/gün) ilave edilebilir. Faydaları çok­
tur, yan etkileri azdır, fiyatı ucuzdur, potansiyel toksisiteleri pek
görülmemiştir.
Glokom, yaygınlığı, fonksiyonel etkisi ve kolay tedavi edilebil­
mesinden dolayı taraması yapılmalıdır ve görme, işitme bozukluğu
düzeltilmelidir. Takma dişler ağızlarına uygun bir şekilde ayarlan­
malı ve onların altındaki oral lezyonlar değerlendirilmelidir.
Tiroid fonksiyon bozukluğu yaşlılarda daha yaygındır ve klinik
olarak teşhisi güçtür ve tedavi edilebilir. Tiroid stimüle eden hor­
monun serum düzeyleri asemptomatik yaşlı insanlarda en az bir
kez ölçülmelidir ve muhtemelen her 3-5 yılda tekrar edilmelidir.
Koroner kalp hastalığı olan kişilerde serum kolesterol miktarı öl­
çülmelidir, ancak hastalığı olmayan kişilerde hiperkolesteremi tara­
ması tartışmalıdır. Tedaviye uyumlu, yaşam kalitesi yüksek (görün­
tü itibarı ile), beklenen yaşam süresi uzun olan (tedaviden yararlan­
ması için yeteri kadar uzun zamanı olan) ve tedavi ile kesin olarak
fayda sağlanabilecek bir takım problemleri belirlenmiş kişilerin ta­
ranması uygundur. Daha önce papanikolav testi yapılmamış kadın­
larda, hem yaşla birlikte artan ölüm ile ilişkili önlenebilir servikal
karsınoma ve hem de buna bağlı olarak yaşla birlikte gelişen ölüm
riski insidansımn özellikle bu grup için var olmasından dolayı bu
test yapılmalıdır. Önceki iki test normal çıkmazsa, bu test üç sene­
de bir bütün yaşlı kadınlarda tekrarlanmalıdır. En iyi metodun bi­
linmemesine rağmen, en az 80-85 yaşına kadar kolon kanserinin ta­
raması yapılmalıdır, influenza, pnömokokal pnömoni ve tetanus
aşıları yapılmalıdır. PPD testi, kronik tedavi altındaki hastalara ve
tüberküloz riski yüksek olan gruba yapılmalıdır. Yaşla birlikte tes­
te cevap verme oranı azaldığı için, eğer test negatif ise risk altında­
ki gruplarda bir hafta içerisinde tekrarlanmalıdır. Yaşlı kadınlarda
meme CA’dan dolayı ölme oranı daha yüksek olduğu için en azın­
dan 75 yaşma kadar her 1-2 yılda bir mamografi taraması yapılma­
lıdır ve tarama sonucu pozitif bulgu verenler tedaviye başlanmalı­
dır. Düşük doz aspirinin ve kadınlarda östrojen replasman tedavi-
46
visinin yararlan ve nisbi riskleri, yaşlılarda rutin kullanımda ye­
terince aydınlatılmamıştır. Fakat ilaçlar verilirken kişisel durum
gözönünde bulundurulmalıdır.
Ekzersizin, yalnızca kan basıncı, kardiyovasküler sistem, glu-
koz dengesi, kemik dansitesi, uykusuzluk, fonksiyonel durum ve
uzun ömürlülük üzerindeki faydalı etkilerinin olmasından değil, fa­
kat aynı zamanda moral ve sosyal durumun geliştirilmesi, konsti-
pasyonun azaltılması ve düşmelerin önlenebilmesi üzerinde de fay­
daları vardır. Eğitim verilmesi önemli ve yürüyüş programı kadar
teşvik edilmelidir. Spinal fleksiyon, osteopenisi olan hastalarda ya­
pılmamalıdır, bir fizyoterapist ile konsültasyon faydalı olabilir.
Düşmeden sakınmak amacıyla alınabilecek önlemler Tablo 9-5
ve Tablo 9-6’da listelenmiştir. Alendronat, yaşlı kadında vertebra
ve kalça kırıklarını önlemede etkinliği ispatlanmıştır. Hali hazırda
östrojen tedavisi almayan ve ilaç almaya istekli kadınlarda kemik
dansitesi, ölçülmelidir. Özellikle kognitif bozukluğu olan hastalar
için taşıt kullanımı konusunda danışması önemlidir.
Yaşlı insanda en değerli koruyucu ölçüt, sadece tek bir şikayet­
te odaklanmak değil fakat aynı zamanda düşme, konfüzyon, dep­
resyon, alkol bağımlılığı, seksüel fonksiyon bozukluğu ve inkonti-
nens gibi durumlarda gözönüne alınarak dikkatli bir öykü almaktır.
Ek olarak, bunların önlenmesi ve doğabilecek komplikasyonların
da açığa kavuşturulması gerekir. Örneğin, sigara içen kognitif bo­
zukluğu olan hasta sadece akciğer kanseri riski ile karşı karşıya kal­
mayıp fakat aynı zamanda sigarayı elinden düşürüp yangına da se­
bep olabilir. Narkotik bağımlılığı olan bir hasta defekasyon zorlu­
ğu, deliryum, üriner retansiyon ve konfüzyon riski altındadır. Hız­
la kötüleşme riski yüksek olan huzurevindeki hastalar, 80 yaş üze­
ri olanlar, yalnız yaşayanlar, depresif veya muhtaç durumda olan­
lar, bunama belirtileri gösterenler yakından takip edilmelidirler.
ÎUBl.H H,'RAFYA
BURGIO KL et al: Behavioral vs. drug treatment for urge Üriner incontinence
in older women: A rveomized controlled trial. JAMA 280:1995, 1998
Clinical Practice Guideline: Recognition ve Initial Assessment of Alzheimer's Di­
sease ve Related Dementias. AHCPR Publication No. 97-0702. U.S. Dept.
Health ve Human Services, Public Health Service. Rockville, MD, Agency for
Health Care Policy ve Research, 1997
CLOSE J et al: Prevention of Falls in the Elderly Trial (PROFET). A rveomized
controlled trial. Lancet 353:93. 1999
Council on Ethical ve Judicial Affairs . AMA: Medical futility in end-of-life ca­
re. JAMA 281:937. 1999
ERSHLER WB, LONGO DL: The biology of aging. Cancer 80:1284, 1997
G1LL1CK M et al: A patient-centered approach to advance medical planning in
the nursing home. J Am Geriatr Soc 47:227, 1999
GUI Z et al: Cognitive impairment, drug use. ve the risk of hip fracture in per­
sons over 75 years old: A community-based prospective study. Am J Epide­
miol 148:887, 1998
GUEYFF1ER F et al: Antihypertensive ilaçlar in very old people: A subgroup
meta-analysis of rveomised controlled trials. Lancet 353:793, 1999
1KEGAM1 N: Functional assessment ve its place in health care. N Engl J Med
332:598, 1995
1NOUYE S et al: A multicomponent intervention to prevent delirium in hospita­
lized older patients. N Engl J Med 340:669. 1999
LEBOW1TZ BD et al: Diagnosis ve treatment of depression in late life. Consen­
sus statement update. JAMA 278:1186. 1997
MILLER KE et al: The geriatric patient: A systematic approach to maintaining
health. Am Family Phys 61:1089, 2000
OUSLVEER JG, SCHNELLE JF: Incontinence in the nursing home. Ann Intern
Med 122:438, 1995
REYNOLDS CF et al: Treating insomnia in older adults. JAMA 281:1034, 1999
RESNICK NM. MARCANTONIO ER: How should clinical care of the aged dif­
fer? Lancet 350:1157, 1997
SALZMAN C: Clinical Geriatric Psychopharmacology, 3d ed. Baltimore, Wil­
liams & Wilkins. 1998
SINGER PA et al: Quality end-of-life care. Patients' perspectives. JAMA
281:163, 1999
VESTAL R: Aging ve pharmacology. Cancer 80:1302. 1997
YANCIK R, R1ES LA: Aging ve cancer in America: Demographic ve epidemi­
ologic perspectives. Hem One Clin N Am 14:17, 2000
'] |J ! M a u re e n T. C o n n e lly , T h o m a s S. In u i
KOR!.;Vi:tJL; 'JEK İ.V JİJR İN
i L i V İ '.L r j  f
___... Bünyamin Sarıtaş, Yahya Sağlıker
Koruyucu hekimliğin primer hedefleri eldeki olanaklarla,yaşamı
uzatmak, morbiditeyi azaltmak,yaşam kalitesini arttırmaktır. Has­
talarla işbirliği içinde hekimler, eğitimci olarak,sağlık merkezleri­
ne ulaşmada yol gösterici olarak ve sağlığı iyileştirmede farklı öne­
rilerin yorumcusu olarak kritik rol oynarlar. Sağlıklı yaşamın uza­
tılmasında ve tıbbi maliyeti azaltmada koruyucu hizmetlerin etkin­
liğini bilinmesine rağmen hekimler sıklıkla günlük bakımlarına ko­
ruyucu hizmeteleri entegre etmemektedir. Optimum koruyucu ba­
kımın verilmesindeki engeller, yeterli eğitimin olmaması,koruyucu
önlemlerin etkinliği konusundaki şüpheler,hastaların değişemeye­
ceği şüphesi,kısıtlı para ve zaman,profesyonel önerilerin birbiri ile
çelişmesidir. Toplumsal düzeyde başarı bireysel düzeyde görülme­
yebilir ve hekim çabalarının kümülatif karşılığının değerini anla­
mayabilir. Bazı alanlarda anlamlı derecede başarı sağlanmasına
rağmen (geçen 35 yılda amerikalı erişkinlerde sigara oranının
%40’tan % 25’e düşmesi gibi), diğerlerinde efektif davranış deği­
şikliği, sıklıkla anlaşılması güç, değişken, hem hekimi hem de has­
tayı bıktırıcı ve zorlayıcıdır.
TANIMLAR Bu konu primer ve sekonder korumaya değine­
cektir. Sağlığı iyileştirmenin değişik formlarını ve aşılamayı içeren
primer koruma, risk faktörlerini ve sonuçta oluşacak olan hastalı­
ğın insidansını azaltmayı amaçlayan çalışmalardır. Sekonder koru­
ma, hastalığın erken dönemlerinde saptamayı amaçlayan tarama-
dır(preklinik meme Ca tanısında mamografinin kullanımı gibi).
Bazen sekonder koruma daha önce varolan hastalığın tekrarlayan
epizodlarından koruma anlamında da kullanılmasına karşın, çoğu
otorite bu tip aktiviteyi tersiyer koruma (varolan hastalığın progno-
zunu iyileştirmeye yönelik bakım) olarak adlandırır.
Hekimlerin hastalarına ne tip primer ya da sekonder koruma
yöntemi uygulayacakları önemsiz bir konu değildir. Diğer organi­
zasyonlar arasında The United States Preventive Services Task For­
ce (USPSTF, Birleşik Devletler Koruyucu Hizmetler Bölümü), The
Canadian Task Force on the Periodic Health Examination (Kanada
Periodik Sağlık Muayenesi Bölümü) ve the American College of
Physicians (Amerikan Hekimler Birliği), koruyucu önlemlerin ko­
ruma pratiğinde ulaşılabilir kanıtların gücünü eleştirel bir şekilde
gözden geçirmişler ve önerilerde bulunmuşlardır. Koruma yöntem­
lerini uygulamada kanıta dayalı politikaya uyum, korumayı sağla­
yıcıların, mevcut önerilerin geçerliliğini değerlendirme, korumaya
dair tartışmaları bilimsel bir temele oturtma ve hastalara bazı yö-
temlerin zarardan çok yarar getirdiğini anlatmada vazgeçilmez bir
adımdır.
P R I M E R K O R E MA
RİSK MODİFİKASYONU Amerika’da meydana gelen yılda
yaklaşık iki milyon ölümden yarıya yakını önlenebilir nedenlerden
dolayıdır (Tablo 10-1). Yaşam tarzı ve davranış şekli erişkinlerde
mortalite ve morbiditenin primer nedenleri (koroner kalp hastalığı,
kanser ve travmalar) arasında rol oynar.
Tütün Sağlık açısından potansiyel olarak modifiye edilebilir
en büyük risk faktörü tütün ürünlerinin kullanımıdır. Her yıl
400.000’den fazla ölümden sorumlu ve topluma yıllık maliyeti 50
milyar dolar kadar yüksek bir fiyata mal olabilen tütün ve tütün
ürünleri kullanımı kardiovasküler hastalıklar, pulmoner hastalıklar
ve kanser mortalite ve morbiditesinde önemli bir bölümü kapsa­
maktadır. Son zamanlarda elde edilen kanıtlar, pasif olarak sigara
dumanına maruziyetin de bazı erişkinlerde kronik akciğer hastalı­
ğı,kalp-damar hastalğına ve akciğer Ca ile sonuçlanabileceğini dü­
şündürmektedir. Nikotinin bağımlılık yapıcı etkilerinden dolayı, si-
 i* )- ! î V'iO \ ;iî!iıi;ı A ın c rik a ' : a O n V n fc b h ir O tu m ie rin ( ie i'io K
■' rd<'!sleri
Ö lü m ler
Tahm in
Neden Ed ilen Sayı
Tütün 4 0 0 .0 0 0
Diet/aktivite patemi 3 0 0 .0 0 0
Alkol 100.000
Enfeksiyöz nedenler 9 0 .0 0 0
Toksik ajanlar 6 0 .0 0 0
Ateşli silahlar 3 5 .0 0 0
Seksüel davranış 3 0 .0 0 0
Motorlu taşıtlar 2 5 .0 0 0
Yasa dışı ilaç kullanımı 2 0 .0 0 0
TO TA L 1,060,000
a Gerçek sayılarla (ateşli silahlar) relatif riske dayalı(öm . tütün kull.)tahmi-
ni değerleri saptamada farklı yaklaşım lar gösteren çalışmalardan alınmıştır.
1 0 0 .0 0 0 ’in üzerindeki sayılar 1 0 0 .0 0 0 ’in en yakın katına, 5 0 .0 0 0 ’in üzerin­
dekiler en yakın 1 0 ,0 0 0 'in katına,5 0 ,0 0 0 ’in altındakiler en yakın 5 0 0 0 ’e
yuvarlan lmıştır.
K A YN A K : M cGinnis JM , Foege W H: Actual cases o f death in the United
States, JA M A 2 7 0 :2 2 0 7 , 1993.
garayı kontrol etmede, sigaraya başlamanın önlenmesi tercih edilen
yöntemdir. Sigara içen çoğu erişkin bu alışkanlıklarını genç erişkin
dönemde kazanırlar ve bu nedenle sigaraya başlamanın engellen­
mesinde bu yaş grubu hedef alınmalıdır. Bununla birlikte sigarayı
bırakmak, 65 yaşından sonra bırakanlarda ve hastalığı ortaya çıkan­
larda bile hayatı uzatır.
Tüm koruma panellerinde sigaranın zararları hakkında ve siga­
rayı bırakma önerileri konusunda bilgi verilir. Çünkü her yıl sigara
içenlerin % 70’i sağlık personeli ile iletişime girer,böylece sağlık
ekibi sigaranın zararları hakkında bilgi verme fırsatı bulur. Sigara
içenlerin % 70’i sigarayı bırakmak istediklerini söylemelerine rağ­
men birçoğu hemen bir değişiklik yapmaya hazır değildir. Sağlık
ekibinin görevi sigara içenleri bırakmaya teşvik etmek,bırakmada­
ki engelleri ortadan kaldırmak ve bırakmak için etkili yöntemler
(f.ınnakotcrapik yöntemler dahil) önermektir. Sigarayı başarı ile bı­
rakanların %9()’ı programlı müdahale olmadan sigarayı bırakacak-
lardır.Bırakmak için gün bdirlemck.başhıngıç döneminde telefonla
görüşme veya ev ziyaretleri yapına.literatür sağlama ve nikotin rep-
I.ısınan tedavisi veya diğer etkili tedavi yöntemleri(örncğin bupro­
pion) bırakmada haşarı oranını arttırıcı yöntemlerdir. Plasebo ile
karşılaştırıldığında jfikotin replasman sistemleri ve bupropion 6 ay­
da yaklaşık 2 kat başarı oranına sahiptir.
Diyet Giderek arlan kanıtlar göstermektedir ki kalorik alımın
modifikasyonu, özellikle de kalorinin kalitesi, kalp-damar hastalık­
ları,kanser ve diabetin mortalite ve morbiditesini azaltabilir. Aşın
kilo hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabet insidansına katkısına ek
olarak koroner arter hastalıkları için bağımsız bir risk faktörüdür.
Amerikalıların % 2 0 -3 0 ’u aşırı kiloludur (vücut kitle indeksi
(kg/m2) kabul edilebilir düzeyin % 20’sinin üzerinde) ve bazı alt
grupların (siyahlar, yerli amerikalı.ıneksikalı kadınlar) da bu oran
% 40’tır. Ağırlıkta meydana gelen değişimlerdeki riske rağmen,
obesiteııin sağlığa olan zararlı etkileri tekrarlayan kilo alıp verme­
nin potansiyel zararına ağır basmaktadır.
Amerikalılar fazla kaloriyi daha yararlı kaynaklar örneğin
kompleks karbohidaratlar.mono ansatüre yağlar ve lifli besinlerden
ziyade yağlardan özellikle de satüre yağlardan alırlar. Kolestrol dü­
zeyi ile satüre yağ alımı arasındaki ilişkiden ve plazma kolestrol
düzeyindeki her %1 ’lik azalma ile koroner arter hastalığında %2-3
azalmadan dolayı, diet modifikasyonu Amerika’daki primer mor-
lalite rolünü azaltmada merkezi bir rol oynar. Epidemiyolojik çalış­
malarda gösterilmiştir ki aşırı yağ alımı aynı amanda meme, ko­
lon,prostat,ve akciğer kanseri ile de ilişkilidir. Kalori alimim tüm
yağlarda % 30’a ve satüre yağlarda % 10’a indirmek şeklinde geniş
çapta kabul gören hedefler mortalite ve morbiditeye yağ tipinin (sa­
dece yağ değil de) etkilerini açığa çıkaracaktır. Dietteki lifli besin-
lerin(sebze,baklagiller,hububat vs) miktarını arttırmak özellikle ko­
lon Ca insidansını azaltabilir.
: u Koruyucu Hekimliğin Mkeıcn 47
Diyetteki sodyum miktarını kısıtlamak, genel populasyonda
böyle bir kısıtlamaya ihtiyaç tam olarak açık olmamasına rağmen
Total Ö lüm lere
,tuza duyarlı hipertansiyonu olanlarda yarar sağlayabilir. Kalsiyum
O ranı
ve vitamin D, özellikle menapoza yaklaşan kadınlarda,osteoporoza
19 karşı koruyucudur, ve bulgular tüm yaşlardaki kadınlarda yetersiz
14
alım olduğunu düşündürmektedir. Menstruasyon gören kadınlar de­
5
mir eksikliği anemisi için risk altındadır. Vitamin ve minerallerin
4
önerilen miktarlarını alabilmek için vitamin ilaçlan desteğinden çok,
3
2 balık, yağsız et, günlük ürünler, hububat ve günde 5-6 porsiyon mey­
1 ve ve sebze içeren değişken diet önerilmektedir. Bununla birlikte ba­
1 zı besin maddeleri (örneğin gelişen fetüste nöral tüp defektlerinden
<1 korunmak için yeterli folik ait) tipik amerikan dieti ile alınamaz ve
50 en iyi vitamin desteği ile sağlanır. Vitamin E ve C gibi antioksidan-
ların kullanımını destekleyen kanıtlar hala yeterli miktarda olmama­
sına rağmen, bu mikro besinlerden yeterli miktarda dengeli bir diet-
le elde edilebilir,
Alkol ve İlaçlar Alkol ve ilaç kullanımı yıllık 100.000’den fazla
ölümden sorumludur. Sağlık hizmetlerinin bu tip davranışlara başla­
manın engellenmesindeki etkinliğinin bilinmemesine rağmen, ba­
ğımlılık ve maruziyet açısından tarama yapmak, alkol ve ilaç ilişkili
travma, şiddet, ilaç suistimalinin tıbbi komplikasyonları gibi olayla­
rı önlemedeki çabalan doğrudan yönlendirebilir. CAGE anketi gibi
alkol bağımlılığını taramada değeri olan araçlar olmasına rağ­
men,uyuşturucu ilaç kullanımını taramada rutinde kullanılan benzer
tarama stratejisi yoktur. Bağımlılık ve diğer komplikasyonlann er­
ken tedavisindeki etkili tedavilerin bilinmesine rağmen sağlık hiz­
metlerinde her iki bozukluk da yetersiz taranmaktadır.Son zamanlar­
da yapılan çalışmalardaki bilgileri gözden geçirme ile orta dercede
alkol kullanımının kalp hastalıkları üzerine olumlu etkilerinin göste­
rilmesi, hastalarla yeterli alkol kullanımı konusunda bir tartışma ya­
ratabilir. Uyuşturucu ilaç kullanımındaki yasal yaptırımlar bu prob­
lemlerin saptanmasını engelleyebilir. Bu bozukluklar için tarama
yöntemleri makul hale geldiğinde, etkinliği kanıtlanmış yöntemler
arasında kısa önerilerde bulunmak, ayaklan veya yatarak tedavi
programlarına yönlendirmek, 12-adım ve diğer toplumsal kuruluşla­
rın kullanımı ve eroin kullanımında kullanılan metadon gibi ilaçla
leılavi yer alır.
Fiziksel Aktivite Artmış fiziksel aktivite sadece obeziteyi azalt­
makla kalmaz, beraberinde sedanter bir yaşamdan kaçınarak kardiak
hastalıklar,hipertansiyon, diabetes ve osteoporotik kırık insidansını
da azaltır. Erişkin Amerikalıların sadece % 22’sinin en azından hafıf-
orta dereceli fiziksel aktivitede (haftada 3-5 kez 30 dakika yürümek
gibi) bulunduğu tahmin edilmektedir. Populasyonun % 25’i hareketli
bir fiziksel aktivitede bulunmamaktadır: Fiziksel aktiviteden elde edi­
len yararın büyüklüğü koroner kalp hastalılarında, %35 kadar büyük
azalmaya neden olabilir ve hatta hafif egzersiz bile hiç aktivite olma­
masına tercih edilir. Günümüzde optimum kardiak yarara ulaşmak
için gerekli olan fiziksel aktivitenin tipi, süresi, yoğunluğu ve sıklığı
hala açık değildir. Daha önceki çalışmalar maksimum risk azaltma
için güçlü egzersiz yapmak gerektiğini düşündürürken, son zamanlar­
da yapılan çalışmalar düzenli yapılan orta dereceli (çoğu günlerde yü­
rümek gibi) aktivitelerin kardiak olayların da riski azaltığını düşün­
dürmektedir. Isınmadan yapılan güçlü egzersizler miyokard infarktü-
sü ve ani ölüm riskini arttırabilir. Hastalar, daha önce fiziksel olarak
inaktif olmalarına rağmen, düzenli olarak ve giderek artan yoğunluk­
ta egzersiz yaparak daha önce sportif olanların kardiovasküler ve di­
ğer hastalıklara yakalanma oranlarını yakalayabilicekleri konusunda
bilgilendirilmelidir, Başarılı egzersiz programlan günlük rutinler
(kendine uygun ve travnmadan uzak) arasında yer almalıdır.
Seksüel Davranış Korunmasız seksüel aktivite enfeksiyöz has­
talıklar ve istenmeyen gebelikler gibi risklerden dolayı, hastalar
yüksek riskli birlikteliklerde(oral, anal ve vajinal ilişkide) -eğer ge­
belik istemiyorlarsa ek bir kontraseptif yöntemle beraber- bariyer
metodlan kullanmalıdır.
Çevre Hekimler, sağlığa oldukça geniş bir yelpazede çevresel
risk faktörlerine adapte olmalıdır(hastalannın fiziksel,sosyal ve iş
çevrelerini göz önüne alarak). Ev yaşamına, işine, komşularına,ho­
bilerine ve yeme alışkanlıklarını göz önüne alarak tam bir maruzi-
48 Duman detektörleri az kullanılmaktadır ve evlerin sadece
% 80’nde bulunmaktadır. Yangına bağlı ölümlerin çoğunluğunun
Hl~2 Turn IcplıHiiıia. ,.;5 a>ş \ c a / e r i n d e dııer itea k a n i >;k -i >âk i mî
yerleşim yerlerinde olmasından dolayı,hastalar evlerinin en azından
ri/.meiteri bir katına yangın detektörü koymaları konuusunda teşvik edilmeli­
dir.
T aram a
İşyerindeki zağlığa zaralı faktörleri dikkate alarak risk altında­
Kan basıncı
Boy ve ağırlık kileri tanımak ve maruziyete bağlı uzun dönemli sonuçları tanımla­
Pap smear seksüel aktivite öyküsü ve serviks varsa yabilir. Çalışma çevresinin değerlendirilmesinde metaller, tozlar,
F O B T ve/veya sigmoidoskopi" duman, kimyasal maddeler, lifler, radyasyon, yüksek ses, aşırı uçta­
Mammografi ± meme muayenesi*
ki sıcaklıklar ve biolojik ajanlara maruziyet hakkındaki soruları
Alkol problemini değerlendirme
Kan kolestrol düzeyi (erkeklerde 3 5 -6 4 yaş arası, kadınlarda 4 5 -6 4 yaş içermelidir.
arası) Toplumsal ve aile içi şiddet özellikle de ateşli silahların hatalı
Görme taraması* kullanımı kazalarla meydana gelen ölümlerde ikinci sırayı aim
İşitme bozukluğunun değerlendirilmesi1' Ateşli silahlar özellikle de tabancalar davetsiz misafirlere ev ahali­
Ö n eriler
sinden daha fazla zarar vermektedir ve çocuklara yönelik şiddet ve
Sigarayı bırakma
Dalarken,yüzeıken,bota binerken alkol ve ilaçlardan kaçınmak intiharlarda kullanımı giderek artmaktadır. Hastaların,silahlarını
Yağ ve kolesırolün kısıtlanması evden uzak bir yerde tutmaları teşvik edilmelidir ve hastalar ateşli
Kalorik dengenin sürdürülmesi silahların depolanması ve güvenliğinin yetersiz olması ile ilişkili
Tahıl,meyve ve sebzeden zengin diet
riskler konusunda bilgilendirilmelidir. En azından tetik kilidi,ateşli
Yeterli kalsiyum
silahlarla meydana gelen kazaları önleyebilir. Amerika’da toplumi-
Fiziksel aktivite
Diz/omuz emniyet kemerleri çi ve aile içi şiddet epidemik iken, bu tip davranışları azaltacak yön­
M olorsiklet ve bisiklet kaskları temler iyi saptanmamıştır. Akraba şiddetine maruziyet taraması.gü-
Duman detektörleri venli yuvalar geliştirmek ve yeterli toplumsal ve hükümet grupları­
Ateşli silahların kaldırılması veye depolanması
na yönlendirmek devam eden hatalı kullanımları önleyebilir.
Cinsel yolla bulaşan hastalıkların önlenmesi
Diş hekimi kontrolleri,fluorid ve diş iplikleri
İM M UNİZASYON Amerika’da yıllık yaklaşık 70.000 kişi he-
Kontrasepsiyon patit B, influenza ve pnömokok enfeksiyonlarına bağlı nedenlerle
Düşmelerin engellenm esi1' hayatlarını kaybeder. Erişkinler tarafından önerilen aşıların fiyat-et-
Evde CPR eğitimi*’ kinlik oranı ve iyi ulaşılabilirliklerine rağmen,sadece hedef toplulu­
Sıcak su ısıtıcısının 120° c altında olması
ğun %40 veya daha azı aşılanmaktadır. Erişkin immunizasyon reh­
İm m unizasyon
Tetanus-difteri (Td) berlerine uyumun az olmasının nedenleri arasında sağlık personeli
Pneumokok aşısı’’ ve hastalar arasında aşının etkinliğine dair güvenin olmaması, he­
Influenza aşısı* def hastalıkların hafife alınması, masrafların yeterince karşılanma­
Rubella serolojisi veya aşısı** ması,yüksek riskli popopulasyonu tanıyacak ve aşılayacak sistem­
K em op rofilaksi
lerin yokluğu ve okul çağındaki çocuklardakine benzer aşılama
Perimenapozal kadınlarda hormon replasman tedavisi
Folik asit içeren Multivitamin** programının erişkinlerde olmamasıdır. Erişkinlerde önerilen aşıla­
rın listesi Tablo 10-2 ’de yer almaktadır.
u 49 yıışındun sonra
^ 49 yaşından sonra; 69 yaşından sonraki kadınlardaki kanıtlar çelişkilidir K E M O P R O F İL A K S İ Primer korumada bazı ilaçların kullanı­
L 65 yaşın üzerindekilerde mını destekleyen yeterli miktarda kanıt vardır. Bu tedavi tipi bir
^ Doğurganlık çağındaki kadınlar anlamda sağlıklı bir insanda risksiz değildir, Kalp-damar hastalık­
KAYNAKîThe U.S. Preventive Services Task Force Guide ıo Clinical Preventive
Services (Birleşik Dcvleıler Koruyucu Hizmetler Bölümünün Klinik Koruyucu
larında ve kolorektal C a’dan korunmada aspirin külhanımı kohort
Hizmetler Rehberimden derlenmiştir. Detaylar için raporun tamamına ve yüksek riskli çalışmalarından ve kalp damar hastalıklarında randomize kontrollü
kişilere öneriler için danışınız. çalışmalardan elde edilen kanıtlarla desteklenmiştir. Serebral kana­
yet öyküsü almak ileride tedavi yöntemlerini ve önerileri yönlendir­ ma ve gastrointestinal intolerans ile hastanın hedef hastalığa karşı
meye yardımcı olabilir.Bölgesel enfeksiyöz hastalıklar veya lokal riskleri ile dengelenmelidir. Her ne kadar mortaliteye katkısı rando­
endüstri tarafından üretilen toksik ürünler gibi bazı lokal faktörler mize çalışmalarla gösterilmemişse de, postmenapozal hormon rep­
hastalara spesifik riskleri belirtse de,sağlığı iyileştirmede bazı öne­ lasman tedavisi,sağlıklı kadınlarda menapozal semptomları kontrol
riler evrensel olmalıdır. etmesinin yanısıra ileride ortaya çıkabilecek hastalıkları (koroner
Cilt Ca en sık görülen malignensi türü olup -k i çoğu güneşe kalp hastalıkları ve osteoporoz) da önleyebilecek bir başka tedavi­
maruz kalmaya sekonderdir- tüm hastalar güneşte fazla kalmamala­ dir. Bu yararlar çıkması muhtemel meme ve endometrial Ca riski ile
rı ve güneş kremi kullanımı konusunda uyarılmalıdır. Hastalar ha­ dengelenmelidir. Hastanın uyumunu arttırabilmek, yeterli miktarda
va kirliliği,evde sigara içme veye karbondioksit veya radon gazla­ medikasyon yapabilmek ve yan etkilerin uzun dönemde takip edi­
rına bağlı gibi potansiyel toksin maruziyetlerini göz önünde bulun­ lebilmesi için hastanın karar verme sürecine katılımı ve bilgilendi­
durmaya teşvik edilmelidir ve bu tip maddelere maruz kaldıkların­ rm iş onay alınması önerilmektedir.
da ortaya çıkabilecek semptomları ve komplikasyonlar konusunda
bilgilendirilmelidir. Yiyecekleri doğru hazırlama ve depolama ile SEKONDER KORE'Yİ A
yiyeceklerle bulaşan hastalıklar önlenebilir.
Kazalar önlenebilir mortalite ve morbiditenin belirgin bir bölü­ TARAM A Var olan hastalığın geniş çaplı taraması için aşağıdaki
münü oluşturur ve 40 yaş altındaki populasyonda başlıca ölüm ne­ kriterler olmalıdır:
denidir. Trafik kazaları, kazalar arasında önde gelendir. Sakatlığa 1. Hedef hastalık populasyonda, tarama yapmaya değer miktarda
yol açabilecek bir kaza içinde yer alma riski kişinin yaşamı süresin­ olmalıdır. Relatif riskteki küçük değişiklikler toplumda kesin
ce % 30 kadın yüksek olabilir ve araba kazalarındaki ölümlerin riskte önemli bir yer tutmalıdır.
% 50’si düzenli emniyet kemeri kullanımı ile önlenebilir. Hekimler 2. Hedef hastalığın iyi anlaşılmış klinik seyri ve preklinik latent
emniyet kemeri kulanımı, motor ve bisiklet kullanıcılarında da kask bir dönemi olmalıdır.
kullanımı konusunda tavsiyelerde bulıunmalıdır, zira bu tip tavsiye­ 3. Tarama yönteminin kabul edilebilir teknik performans paramet­
de bulunulanların çoğunluğunda emniyet kemeri veya kask kullan­ releri olmalıdır; yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçları mini­
ma olasılığı vardır. Hekimler alkol alımı sonrası motorlu araç kul­ mize ederek tarama olmadan saptanabilen evreden daha erken
lanmamalarını tavsiye etmelidir-ki alkol ve uyuşturucu ilaç kullanı- bir evrede saptayabilmelidir.
mt açık bir risk faktörüdür. 4. Hedef hastalığın etkin bir tedavi yöntemi olmalıdır.
 ’ I ıkın i,mı hastalığın prognozunu değiştirebilmelidir.
ı». Tarama ve erken tedavinin fiyatı,uygulanabilirliği ve kabul edi­
lebilirliği sağlanmalıdır..
Hekimler bir yandan bu kriterleri taşıyan tarama servislerinde
(örneğin 50 yaş üzerindeki kadınlarda düzenli mamogramlar) çalı­
şırken, bazı sık yapılan risk tarama etkinliklerinin bugün elle tutu­
lur kanıtları yoktur. Örneğin 50 yaş altındaki kadınlarda mamog-
ram kullanımı ve prostat spesifik antijen ölçümü birçok klinisyen
tarafından, yaşam kalitesini artırdığı veya mortalite ve morbidite-
yi azalttığına dair kanıtlar olmadan kullanılmaktadır. Hedef şartlar­
da ortalama risk taşıyan erişkinlere USPSTF ‘nin önerileri için Tab­
lo 10-2’ye bakınız. Özel risk ve hassas populasyon için öneriler
USPSTF Rehber’inden ulaşılabilir.
TOPLUM SAĞLIĞINI K O RU M A
Hekimler, doğudan sağlığın iyileştirme veya koruyucu sağlık hiz­
metlerine ek olarak, kendi bilgilerini, deneyimlerini ve uzmanlık
bilgilerini toplum düzeyine getirebilirler. Tütün kullanımının azaltıl­
masına yönelik tartışmalar veya lokal fırınların sağlık riskleri olsun,
hekimler klinik dışında sağlığı iyileştirici yardım ve bilginin önem­
li kaynaklarıdır. Bu tip aktiviteler, ile hastalara bakım konusunda sü­
rekli hedefler olup hastalığın kökeni ve prevelansı üzerine etkili
olabilir.
» İB L İO G R A F Y A
BROWN Al, GA RBER AM: A concise review of lhe cosl effectiveness of coro­
nary heart disease prevention. Med Clin N Am 84:279, 2000
FEDSON DS: Aduli immunization: Summary o f lhe National Vaccine Advisory
Commillee Report. JAMA 272:1133, 1994
GOLDSTEIN MG, N1AURA R: Methods lo enhance smoking cessation afler
myocardial infarction. Med Clin N Am 84:63, 2000
HENSRUD DD: Clinical preventive medicine in primary care: Background and
practice. Mayo Clin Proc 75:165, 2000
LEM AITRE RN el al: Leisure-lime physical activity and lhe risk of primary car­
diac arrest. Arch Inlem Med 159:686, 1999
POPE AM, RALL DP (eds): Environmental Medicine: Integrating a Missing
Element into Medical Education. Washingion, DC, Nalional Academy Press.
1995
Smoking Cessaiion Clinical Practice Guideline Panel and S ta ff. The Agency for
Heallh Care Policy and Research Smoking Cessation Clinical Practice Guide­
line. JAMA 275:1270, 1996
SO X HC: Preventive heallh services in adulls. N Engl J Med 330:1589, 1994
U.S. Preventive Services Task Force: Guide to Clinical Preventive Services. 2d
ed. Ballimore, Williams & Wilkins, 1995
W ILLETT WC: Diet and heallh: What should we eat? Science 264:532, 1994
Adriane Fugh-B erm an
A L T E R N A T İF T IP
Meral Keyer Uysal
Konvansiyonel tıbbın alternatifleri her zaman var olmuştur. Dışarı­
dan bakıldığında, bir çağın alternatif tedavileri, başka bir çağda kon­
vansiyonel tedaviler haline gelebilirler. Radyasyon tedavisi ve transkü-
tanöz elektriksel sinir stimülasyonu, bir zamanlar konvansiyonel teda­
viler değilken, şimdi tıpta yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Sülük uy­
gulaması bile ufak bir dönüş yapmıştır; sülük tarafından salgılanan ve
potent bir antikoagülan olan hirudin, ABD’de "Food and Drug Admi­
nistration (FDA)” tarafından antitrombotik ajan olarak onaylanmıştır.
Bir sağlık sorununa, konvansiyonel tıp uygulamaları arasında yer al­
mayan farklı yaklaşımlara alternatif tıp denir; çoğu alternatif tedavi as­
lında konvansiyonel tıbbın yerini almaktan ziyade onu tamamlayıcıdır.
Alternatif tıp farklı hastalık teorileri, tanı yöntemleri ve çeşitli te­
davi seçenekleri bulunan sistemlerden (öm. geleneksel Çin tıbbı ve
Ayurvedik tıp), arı poleni örneğinde olduğu gibi her derde deva tek bir
bileşene kadar değişik şekillerde karşımıza çıkar (Tablo 11-1). Kon­
vansiyonel batı tıbbı esas olarak fizyoloji ve patofizyolojiye dayanır­
ken, alternatif tedaviler alternatif paradigmalara (öm. doğu anlayışla-
.Uicmıuif"Tıp 49
rmda enerji, Çin tıbbmda ”qi” veya Ayurvedik tıpta "prana” ) veya is­
pat edilmemiş biyokimyasal hipotezlere (öm. yüksek dozda C vitami­
ni kullanımı) dayanabilir. Her ne kadar çoğu konvansiyonel olmayan
tedavi özenli prospektif klinik çalışmalarla desteklenmemişse de, "al­
ternatif’ "ispat edilmemiş" ile eşanlamlı değildir. Bazı iyi tasarlanmış
iyi uygulanmış klinik çalışmalarda elde edilen veriler bazı alternatif
ilaçların belirli durumlarda kullanımını desteklemektedir (aşağıya ba­
kınızı).
Konvansiyonel olmayan tedavilerin kullanımı yaygındır. 1997’de
yapılan bir telefon araştırması ABD’deki İngilizce konuşan erişkinle­
rin % 42’sinin bir çeşit alternatif tedavi denediğini ortaya koymuştur.
Kullanımın özellikle zenciler arasında yüksek olması çoğu alternatif
tedavinin geleneksel ("traditional”) tıp uygulamaları olduğunu düşün­
dürmektedir. Alternatif tıp seçeneklerini kullanan hastalar sıklıkla has­
talık yelpazesinin en uç noktalarında bu yönteme başvururlar; ya hafif
veya kronik hastalıklarda semptomların giderilmesi için, ya da yaşamı
tehdit eden durumlarda (tipik olarak konvansiyonel tedavilere ek ola­
rak).
PLASEBO ETKİSİ VEYA SPESİFİK OLMAYAN ET K İLE R
P la s e b o etkisi nereye kadar alternatif tıbbın popülerliğini açıklayabilir?
Şimdi daha yaygın olarak "sp esifik olm ayan etk ile r” tabiri kullanılmak­
tadır; ki bu fenomen çevre, hekim (uygulayan) - hasta ilişkisi, inançlar
ve beklentiler (hem uygulayanın, hem de hastanın), hastalığın doğası ve
bireysel değişkenliği de içeren çeşitli faktörlerin hepsini kapsar. Plase­
bo etkisinin kendisi de ayrıca araştırılmaktadır.
Spesifik olmayan etkilerin hem konvansiyonel, hem de konvansi­
yonel olmayan tedavilerin sonuçlarını olumlu yönde etkilerdiği kabul
edilebilir. Ancak, hekimin alteratif tedavilere karşı tutumunu temel ola­
rak spesifik değerlendirme belirlemelidir.
BİTK İSEL ("h erb al") İLA Ç LA R H erb alizm (fitotıp , fıt o t e r a p i,
veya bo ta n ik tıp da denir) bitkilerin ve bitki bileşenlerinin medikal
amaçlı kullanımıdır. Bitkilerin ilaç olarak kullanımı insanın evrimi ka­
dar eskidir; büyük maymunların hasta olduklarında belirli bitkileri ye­
diklerine dair kayıtlar vardır. Analjeziklerin çoğu (lidokain ve novoka-
in koka bitkisinden (Erythroxylum c o c a ), opioidler afyondan (P a p a -
v er som niferum ), aspirin çayır bitkisinden ("meadowsweet"; Spirea ul-
maria; adındaki "spir” bu bitkiden gelir)) gibi klinik kullanımdaki pek
çok ilaç bitkilerden türetilmiştir. Oral kontraseptiflerin projestin bile­
şeni Meksika patatesinden (Diascorea villosa); digoksin yüksükotun-
dan ("foxglove”; Digitalis lanata) elde edilir; kromolin sodyum bir
Ayurvedik bitki olan Ammi visnaga’dan elde edilen bir "khellin” türe­
vidir; ve bir dikumarin türevi olan varfarin tatlı yoncadan (M elilotu s
o fficin alis) elde edilir. Zehirlenmelerin tedavisi için ilaç dolaplarında
bulunan ipeka bir Güney Amerika fundasının (C ep h a elis ip ec a c u a n h a )
kökünde bulunur; bandajlan cilde yapıştırmaya yarayan benzoin
Styrax benzoi ‘den elde edilen bir sakız reçinesidir; ve hemoroid ağn-
sını dindirmek için kullanılan cadı fındığı H am am elis virginian a ekst-
residir. Mantarlar da farmasötiklere kaynak olmştur: penisilin Penicil-
lium notatum adlı mantardan izole edilmiştir, sefalosporinler bir deniz
mantanndan (C ep h a losp oriu m acrem on iu m ) türetilmişlerdir, ve lovas-
tatin A spergillu s terreu s isimli bir mantardan elde edilmiştir.
Aslında her kültürün kendine ait bir geleneksel tıbbı vardır. Batı
herbalizminde bitkiler genellikle tek başlarına kullanılırlar, ancak ba-
zan kombine edilirler. Çin herbal tıbbı pek çok bitkiden oluşan komp­
leks karışımlar, bazan da hayvansal maddelerle kombinasyonlar kulla­
nır. Bitkiler hastalıkları tedavi etmek veya önlemek için kullanılabilir.
Önleyici olarak, "tonikler" bazı spesifik organ fonksiyonlarını destek­
ler, ve "adaptojenler” homeostaza dönüşü hızlandırmak için kullanılan
sepsifik olmayan tedavilerdir.
Saint John’un ”wort”u (SJW) olarak bilinen maddenin depresyon
için, ”kava"mn anksiyetede, "saw palmetto’nun iyi huylu prostat hi-
perplazisinde ("benign prostate hyperplasia” - BPH), ve ”ginkgo"nun
serebral kan akımını artırmak için kullanımını destekleyen bazı klinik
çalışma sonuçları vardır. Sarmısağm kardiyak fonksiyonları iyileştir­
diği, ve ”echinacea”nm üst solunum yolu infeksiyonlarm tedavisinde
(önlemede değil) kullanımını destekleyen veriler de bulunmaktadır.
Saint Jo h n ’s W ort (H y p e r ic u m p e r fo r a t u m ) Hafif ve orta de­
receli depresyonda SJW kullanılarak toplam 1757 poliklinik hasta-
 kez 300 mg dır.
İn vitro, SJW'nin yüksek konsantras­
Ayurvedik tıp Majör Doğu Hindistan geleneksel tıp sistemi, nabız ve dille tanı koyulur; tedavi­
ler arasında diyet, egzersiz, bitkiler, yağla masaj ve eliminasyon rejimleri (eme- yonu dopamin, norepinefrin ve serotonin
tikler, diyareikler, vb. kullanılarak) vardır. uptake'ni inhibe eder, SJW nörötransmit-
Aromaterapi Esansiyel bitki yağlan (damıtılmış konsantreler) ile masaj, banyo veya inhalasyon terler arasında en güçlü olarak g-amino
"Alexander" tekniği Ağrıyı gidermek, iskeletin zorlanmasını azaltmak ve postürü düzeltmek için, kas- butirik asidin (GAB A ) A ve B reseptörle­
lann etkin kullanımının üzerinde duran bir çeşit hareket tedavisi uygulanır.
rine bağlanma affınitesi gösterir, Her ne
Akupunktur Saç inceliğinde iğnelerin meridyen adı verilen anatomik olmayan kanallara batı-
kadar SJW in vitro olarak monoamin ok-
nlması şeklinde bir Çin tıbbı uygulaması
sidazı (MAO) inhibe etttiği gösterilmişse
Antroposofik tıp Bitkiler, homeopati, diyet, ve öritmi ("eurythmy") denen bir çeşit hareket tedavi­
sinden oluşan, tinsel temeli dayalı bir tıp sistemi de bu etkisi in vivo olarak gösterileme­
Çiçek kaynaklı ilaçlar Çiçeklerden elde edilen infüzyonlann sulandırılarak emosyonel durumların miş, ve ayrıca SJW (bitki muhtemelen
("B ad ı flower remedies”) tedavisinde kullanılması serotonin reuptake inhibitörlerini potan-
"Biofeedback" Fizyolojik olayları görsel ve işitsel sinyallere çeviren aletlerin kullanımı. siyalize edebilir) kullananlarda MAO in-
Şiropraktis ("Chiropractic") Nöromüsküler fonksiyonlun etkileme çabasıyla omurların ayarlanması hibisyonuna bağlı hipertansif kriz vaka­
Kraniyal sakral tedavi Baş ve omurganın nazikçe manipülasyonu
ları bildirilmemiştir. SJW'nin yan etkile­
"Curanderismo" Meksika kökenli Amerikan toplumlannda yaygın bir gelenek olan, ritüel biçimin­
ri arasında gastrointestinal belirtiler, yor­
de temizlenme, bitkiler ve büyü aracılığıyla tinsel tedavi
gunluk ve fotosensitizasyonu sayabiliriz,
"Espiritismo/Mesa Medyumlar, bitkiler ve yağlarla tedaviden oluşan, Porto Riko ve Küba'da
Blanca/spiritism" yaygın, dini bir sistem Ginkgo ( G in k g o b ilo b a ) Ginkgo
Dans tedavisi Duygulanım durumunun ifade edilebilmesini kolaylaştırmak amacıyla bazı hare­ yapraklarının ekstreleri Alzheimer veya
ketlerin kullanıldığı tedavi yöntemi multi-infarkt demansın tedavisinde öne­
"Feldenkrais" vücut Uygun baş pozisyonunun vurgulandığı, yüksek derecede yapılandırılmış rilmektedir, Bir çok randomize kontrollü
çalışması bir seri hareket denemelerde günde iki kez 4 0 ila 80 mg
Yönlendirilmiş hayal gücü Hayal gücünün, fizyolojik fonksiyonları etkileyen özgün görüntülerin görülmesi
olarak standardize edilmiş G . b i l o b a
amacıyla yönlendirilerek uyarılması
ekstreleri ile (% 22-27 flavanoid glikozid
Hidropati Çeşitli sıcaklıklarda, hazan havalandırılmış veya basınç altında, hazan da tuzlar
veya diğer maddeler eklenerek su tedavisi
ve % 5-7 terpen laktonlan içeren) 3-6 ay­
Hipnoz Kişinin belirli önerilere karşı algılayıcı hale gelmesini sağlayacak bellek durumu­ lık tedaviden sonra Alzheimer hastaları­
nun indüklenmesi nın kognitif fonksiyonlarında küçük fa­
Masaj Kasları gevşetmek için uygulanan darbeli ve friksiyonlu masaj kat istatiksel olarak anlamlı bir etki sap­
Meditasyon Kişinin düşünmeden farkında olma durumuna ulaşmaya çalıştığı bir süreç tanmıştır, Ginkgo'nun trombosit aktive
Müzik tedavisi Şarkı söyleme, bir enstrüman çalma veya müzik dinleme edici faktörü (PAF) inhibe edici etkisinin
Naturopati Bitkiler, homeopati, akupunktur, hidropati, diyet ve ekzersizin birlikte uygulanması
yanısıra vazoregülatör ve antioksidan et­
Amerikan yerlilerinin Dua, ilahi, müzik, iyileştirme seremonileri, günah çıkarma, bitkiler, kutsanmış bit­
kilere de sahip olduğu görülmektedir,
tıp uygulamaları kilerin dumanı ile ritüelik temizlenme etkinliklerinin kulanıldığı çeşitli sistem­
ler
Ginkgo kullanımına bağlı iki subdural
Refleksoloji/zon tedavisi Eller veya ayaklarda bulunan ve uzak organları etkilediğine inanılan belirli nokta­ hematom, bir intra serebral hemoraji, bir
ların uyarılması subaraknoid hemoraji, bir spontan ön ka­
"Rolfıng'Vyapısal integ- Vücudun derin dokularını uyarmak amacıyla elle yapılan bir tedavidir. mara hemorajisi olmak üzere ciddi inta-
rasyon "Santeria” Güney Nijerya'da Yoruba kabilesinden türetilmiş bir Latin Amerika ruhsal ("spi­ serebral kanama vakaları bildirilmiştir,
ritual") sistemidir; "santero"lann azizlarle iletişim kurduklarına inanılır, Pekçok vakada bu hastalar aynı zamanda
"Shiatsu/acupıessure" Anatomik olmayan meridyenler boyunca bazı noktalara parmakla basınç uygulan­
antikoagulan ilaçları almaktaydılar,
ması
K ava ( P ip e r m eth y sticu m ): Polonez-
"Siddha" tıbbı Nefes alma teknikleri, "incantation", bitkiler ve "muppu" (üç tuzdan oluşan bir
preparat) kullanılan bir Doğu Hindistan medikal sistemi (Tamil dilini konuşan ya'da tören içkisi olarak kullanılan kaya­
kişiler arasından yaygındır). nın kök ve rizomlan Avrupa ve Kuzey
'T a i chi ch'uan" Bir çeşit "hareketli meditasyon" olarak tanımlanabilecek dans benzeri Çin egzer­ Amerikada uykusuzluk ve anksiyetenin
sizi tedavisinde kullanılmaktadır. Muhtelif
Terapötik dokunma 'İyileştirici meditasyon" olarak tanımlanabilecek, eller üzerinde uzanmanın sekü- plasebo-kontrollu denemelerde genellikle
ler versiyonu günde üç kez 7 0 mg dozunda kullanılan
Tibet tıbbı Nabız ve idrar incelemesini tanı için kullanan ve tedavide bitkiler, diyet ve masa­
kava bileşiklerinin (% 70 kavalakton içe­
jı uygulayan tıp sistemi
recek şekilde standardize edilmiş) anlam­
Geleneksel Çin Tıbbı Tam için nabız ve dil incelemesini kullanan, tedavi için akupunktur, bitkisel karı­
şımlar, masaj, egzersiz ve diyet uygulayan tıp sistemi lı anksiyolitik aktivite gösterdiği saptan­
"Trager” vücut çalışması Hastaların hareket serbestliğini en üst düzeye çıkarmalarına yardım etmek için na­ mıştır. Kavalaktonlar (aynı zamanda ka-
zik pasif hareketlerle birlikte hafif masaj vapiron olarak da isimlendirilirler) kas
Unani tıbbı Esas olarak Müslüman topluluklarda uygulanan, İran tıbbından türetilmiş bir Do­ gevşeticidirler ve bunlar kavain, dihidro-
ğu Hindistan medikal sistemi kavain, metisilin, ve dihidrometisilini
Yoga Postür değişiklikleri (asanas), nefes alma egzersizleri (pranayama) ve temizlenme kapsamaktadırlar (son ikisi güçlü norepi­
uygulamaları (kriyas) şeklinde bir Hint uygulaması
nefrin uptake inhibitörüdürler),
Terapötik dozlarda hafif gastrointes­
sında gerçekleştirilen meta-analiz 23 randomize (20 si çift kör) de­ tinal şikayetler veya alerjik deri reaksiyonları ortaya çıkabilir (insi-
neyi kapsamaktadır, Yapılan 15 placebo-kontrollu denemede dens % 1,5 civarında), Kavanın yüksek dozda kronik kullanımı sık­
SJW'nin plesebodan anlamlı bir şekilde daha etkin olduğu bulun­ lıkla gözde iritasyonun eşlik etttiği reversibl iktiyoziform erüpsi-
muştur, 8 tedavi-kontrollü denemede SJW alanlardaki klinik iyileş­ yon olarak isimlenedirilen kava dermopatisine neden olmaktadır.
me trisiklik antidepressan alanlardan farklılık göstermemiştir, Bu Ginseng ( P a n a x g i n s e n g ve diğer p a n a x türleri) Ginseng ge­
meta analizdeki denemeler heterogen olup değişik teşhis kriterleri rek batı gerekse doğu tıbbında tanınan bir bitkidir, Ancak ginseng
ve farklı SJW dozları kullanılmıştır, köklerinin spesifik koşulların tedavisindeki yeri klinik denemeler­
Birçok klinik deney % 0,3 hiperisin içerecek şekilde standardi­ de gösterilmesi gerekmektedir,, Ginseng ginsenozitleri, poliaseti-
ze edilmiş (uzun süre SJW'deki en etkin bileşik olduğu düşünülen) lenleri ve seskiterpenleri içermektedir,Bazı glukokortikoid benzeri
çiçek tomurcuk ekstreleriyle yapılmıştır. Bununla birlikte, hiperfo- etkilere ve hipoglisemik aktiviteyesahip olduğu ve nörötransmitter
rin aktif ana maddedir %3 hiperforin içerecek şekilde standardize aktiviteyi de etkilediği görülmektedir, Glukokortikoid uygulaması
edilmiş ekstreler klinik denemelerde kullanılmıştır ve piyasada gerek in vitro gerekse in vivo ginsenozidlerin etkisini bloke etmek­
mevcuttur, Her iki preparatın da mutad kullanılan dozu günde 3 tedir; ginsenozidler intakt sıçanlarda adrenal siklik AMP düzeyini-
 arınınken lıipofizektomize sıçanlarda artırmazlar, böylece adrenal sek-
ıesyon üzerindeki etkilerin pituiter bez üzerinden oluştuğu düşünül­
mektedir. Ginseng bilinen fıtoöstrojenleri içermemesine rağmen, muh-
ıclil' vakalarda ginseng kullanımından sonra menapoz sonrası uterus
kanamaları bildirilmiştir.
Saw Palmetto (Seranoa repens) Saw palmettonun meyvalan
Amerikan yerlileri tarafından besin olarak kullanılmıştır; bunların gü­
nümüzde en yaygın kullanım alanı iyi huylu prostat hipertrofisinin
ı BI’H) tedavisidir. S. repens meyvasının (tek başına veya diğer bitki­
lerle kombine şekilde) ekstreleriyle yapılan randomize kontrollü çalış­
malar hakkındaki bir derleme çalışmasında 2939 erkekte gerçekleştiri­
len ve 4-48 hafta süren 18 randomize (16 çift kör) çalışma tanımlandı
Plasebo ile kıyaslandığında, S repens üriner semptomların skorlarla-
masını, noktüriyi ve pik idrar akımını iyileştirmiştir. Finasteridleri S.
repens ile karşılaştıran iki çalışmada üriner semptom skorlamasındaki
iyileşmeler benzerlik gösterdi. S repens ile görülen yan etkiler hafif ve
nadirdir.
Saw palmetto genellikle %70-95 serbest yağ asidi içerecek şekilde
standardize edilmiş liposterolik ekstre halinde uygulanmaktadır; mu-
dat olarak kullanılan doz günde iki kez 160 mg dir.Saw palmetto 5a-
reduktaz inhibisyonu ve dihidrotestesteronun sitozolik androjen resep­
törlerine bağlanmasının inhibisyonu gibi farklı mekanizmalar aracılı­
ğıyla etki gösterir.
Polen/Arı Poleni Polen bitkilerden veya onların polenleyicilerin-
den toplanabilir; arı poleni arılar tarafından toplanan çiçek polenidir.
İyi huylu prostat hipertrofili (BPH) 60 hastada kanşık-polen ekstresi
verilerek yapılan çift-kör plasebo kontrollü çalışmada, sübjektif iyileş­
menin tedavi gören grubda anlamlı bir şekilde daha iyi olduğu saptan­
dı; rezidüel idrarda ve ultrasonda prostat çapında anlamlı bir azalma
gözlendi..Bununla birlikte idrar akış hızı ve hacmi değişiklik göster-
medi.Polen alınımı ile alerjik reaksiyonlar,eozinofılik gastroenterit, ve
hipereozinofili görülebilir.
Echinacea Türleri Echinacea kökleri infeksiyonlann tedavisinde
veya önlenmesinde kullanılmaktadır.Piyasada kullanılan 3 türü vardır;
Echinacea purpurea, Echinacea angustifolia ve Echinacea pallida.
Toplam 3396 katılımcı ile yapılan 16 çalışmayı içeren (üst solunum
yolları infeksiyonu üzerine yapılan 8 ’i tedavi 8 ’i önleme çalışması)bir
sistemik derleme çalışmasında, çalışmaların metodolojisinde ve müs­
tahzarların hazırlanışında büyük farklılıklar saptanmıştır. Her ne kadar
plasebo ile kıyaslandığında echinacea’lar için pozitif sonuçlar bildiren
çalışmalar olmasına rağmen, araştırıcılar eldeki bulguların bir spesifik
dozu, ürünü veya preparasyonu tavsiye etmek için yeterince güçlü ol­
madığı sonucuna vardılar.
İmmunomodülatör etkiler echinacea preparasyonlanndaki 5 farklı
sınıf bileşiğe atfedilir: kafeik asit türevleri, alkilamidler, poiasetilenler,
glikoproteinler, polisakkaritler. Alkilamidler en aktif kimyasal bileşen
olarak kabul edilir.Echinacea hem humoral hem hücresel immuniteyi
stimüle eder; teorik olarak atopik bireylerde veya otoimmun hastalığı
olanlarda semptomları kötüleştirir.
Bitkilerin Yan Etkileri Bitkiler farmakolojik etkilere sahiptirler
ve yan etkiler veya etkileşimler ortaya çıkabilir. Pekçok tıbbı bitki (ve
farmasötik ilaçlar) bir dozda tedavi edici, diğer dozda toksikdir. Bitki­
sel bileşiklere ait yan etkiler ve etkileşimlerle ilgili bilgi eksikliği bun­
ların pek çoğunun toksik olmayan doğasına ve bunlarla ilgili literatür­
de az sayıda kayıt bulunmasına bağlanmaktadır.
Tıbda kullanılan en tehlikeli bitkiler kurtboğan (kaplanboğan) ve
doymamış pirolizidin alkaloidlerini (doymuş pirolizidin alkaloidleri-
nin toksisitesi yoktur) içeren bitkilerdir. Pirolizidin alkaloidlerini içer­
meyen bazı bitkilerin hepatotoksik oldukları gösterilmiştir.
Kurtboğan (kaplanboğan) türleri ağrıyı veya kalp yetmezliğini te­
davi için bazen Çin bitki karışımlarında kullanılır, akonitini ve C 19 di-
terpen alkaloidleri içerir. Kurtboğanın uygun doze edilmiş şeklinde di-
terpen alkaloidleri %90 azalmıştır, fakat uygun şekilde doze edilmiş
olsa bile bazen ciddi fatal kardiak aritmilere neden olabilir. Kurtboğan
ile görülen ilk zehirlenme belirtileri 90 dakika içersinde başlamaktadır;
hastaların çoğunda noıölojik belirtiler (sıklıkla ağız çevresinde karın­
calanma veya yanma) mevcuttur, periferik parestezi ve jeneralize kas
güçsüzlüğü gelişir. Kusma ve bulantı da sık rastlanır.
Kardiyovasküler etkiler bradikardi, hipotansiyon ve aritmiyi (vent-
riküler veya süpraventriküler taşikardi, bidirektional taşikardi, birinci
51
derece kalp bloğu ile karakterize sinus bradikardisi, junctional escape
ritmli dal bloğu veya torsade de pointes dahil) içermektedir. Diğer
semptomlar arasında göğüs ağrısı, karın ağrısı, diyare, hiperventilas-
yon solunum güçlüğü, terleme, konfüzyon, başağnsı ve aşırı lakrimas-
yonu sayabiliriz. Kurtboğanın bilinen spesifik antidotu yoktur ve teda­
vi başlıca destekleyici niteliktedir. Eğer aşırı kolinerjik belirtiler mev­
cut ise atropin verilebilir. Antiaritmikler yararlı olabilir, fakat karakte­
ristik olarak, elektriksel kardi yoversiyon kurtboğan zehirlenmesinde
belirgin olarak başarısızdır.
Doymamış pirolizidin alkaloidleri hepatotoksiktir; çocuklar özel­
likle duyarlıdırlar. Doymamış pirolizidin alkaloidleri karakafes
(Symphytum), hodan (Borago officinalis) yaprağı (tohum yağlan gü­
venli), öksürük otu (Tussilago farfara) ve "Crotalaria" ve "Senecio"
türlerinde bulunmaktadır. ”Chaparral”(Larrea divaricata), yer meşesi
(Teucrium chamaedrys) ve Çin übbında Ju Huan olarak isimlendirilen
(Stephania ve Corydalis bitkilerinde mevcut bir kimyasal bileşik olan
levo-tetrahidropalmitini %36 oranında içerir) bitkilerin de karaciğer
üzerine toksik etkileri vardır.
İlaç Etkileşimleri En ciddi bitki-ilaç etkileşimleri antikoagülan
bitkilerle varfarin birlikte verildiğinde görülen kanama riskinde artış­
tır: Kanama vakalan ginkgo (G. biloba), sarımsak (Allium sativum) ve
Çin bitkilerinden ’’danshen” (Salvia miltiorrhiza) ve melek otu (Ange­
lica sinensis) ile bildirilmiştir Çözünür fiberler olan guam sakızı ve fi-
silum pek çok ilacın emilimini yavaşlatır veya azaltırlar ve antrasen
içeren laksatifler olan sinameki (Cassia senna ve C.angustifolia) ve ra-
vend (Rhamnus purshiana) de pekçok ilacın emilimini azaltabilirler.
Ayurvedada kullanılan bir şurup olan ’’shankhapushpi” fenitoinin dü­
zeylerini azaltır. Meyan (Glycyrrhiza glabra) oral ve topik glukokorti-
koidlerin etkisini potansiyalize eder.
Bazı bitkiler psikotropik ilaçlarla etkileşime girer; yohimbe (Pa-
usinystalia yohimbe) bitkisi (aynı zamanda ilaç olarak kullanılan yo-
himbin ,her ikisi de impotansın tedavisinde kullanılır.) trisiklik anti-
depresanlarla birlikte kullanıldığında hipertansiyon riskini arttırır. Ka-
teşu (Areca catechu) ve nöroleptikleri birlikte alan hastalarda ekstrapi-
ramidal etkiler ortaya çıkar, ginseng (P. ginseng) ile antidepressanlan
birlikte kullanan depresyonlu hastalarda mani gelişir ve SJW (H . per­
foratum) ile serotonin reuptake inhibitörleri kombine edildiğinde hafif
’’serotonin sendromu” oluşturabilirler (kusma, bulantı belirtileri ve
konfüzyon); ilerlemiş serotonin sendromu ise miyoklonus, ajitasyon,
abdominal kramp, ateş ve hipertansiyonu içerir (Konu 385).
Kontaminasyona neden olanlar Bitkisel ürünler kontamine ol­
muş, yanlış etiketlenmiş veya yanlış teşhis edilmiş olabilir. Hindistan
ve Sri Lankadan gelen tıbbi bitkiler Fusarium ve Aspergillus gibi tok­
sik mantarlarla kontamine olmuş olabilir. Asya’ya ait bazı bitkisel
ürünlerde ağır metaller saptanmıştır (bazen Ayurvedik bitkisel ilaçların
hazırlanışında metaller özellikle kullanılır ) Etiket üzerinde herhangi
bir ibare koymadan farmasötik ilaçlar bitkisel ürünler içine ilave edilir,
bu durum daha çok Tayvan ve Hong-Kong’dan ithal edilen Çin bitki­
sel ürünlerinin özel sorunudur. "Miracle Herb”, "Tung Shueh" ve
’’Chuifong Toukuwan” (1974’den beri bu pek kabul görmeyen müstah­
zarda en az 10 ilaç preparatlar içine ilave edilmiştir) gibi Çin bitkisel
ürünlerinde non-steroid antiinflamatuarlar ve benzodiazepinler bulun-
muştur.İmalat standartlarının eksikliği miktarı belirleyememe riskleri­
ni doğurmuştur.
AKUPUNKTUR Akupunktur yüz yıldan beri batı tıp kitaplarında
tanınmaktadır; Sir William Osier ilk kez 1892’de yayımlanan "Princip­
les and Practice of Medicine isimli kitabında siyatik ve lumbago için
akupunkturu tavsiye etmektedir ve Gray’s Anatomy’nin 1901 baskısı
siyatikte akupunkturun kullanımından bahsetmektedir.
Akupunktur noktalarının stimülasyonu iğnelerle, parmak basıncı,
eletriksel stimülasyon veya ısı [genellikle dumanlı koni veya ayvada-
na (Artemisia vulgaris) bitkisinden, yapılmış ”moxa”lı çubuklarla uy­
gulanmaktadır] ile yapılmaktadır. Bulantı ve kusmanın tedavisinde
akupunktür etkindir. Yapılan 33 kontrollü çalışmanın 27 sinde çeşitli
etiyolojilerden kaynaklanan bulantı ve kusmada akupunktur noktaları­
nın stimülasyonu plasebodan üstün bulunmuştur. Madde suistimali ya­
pan kişilerde tedavi eksiklik belirtilerini azaltabilir, fakat yeniden baş­
lama riskini önlemede akupunkturun uzun süreli etkisi hakkında bulgu
52
bulunmamaktadır. Akupunkturün sigara bırakma üzerine etkisiyle ilgi­
li yapılan 16 randomize kontrollü çalışmada, yalancı-kontrol veya te­
davi görmemiş kişilere kıyasla yararlı bir etki göstermediği saptanmış­
tır. İnmenin rehabilitasyonda akupunkturun muhtemel yararlı etkisini
gösteren sınırlı bulgular mevcuttur. Akupunkturun endorfin salıveril­
mesini stimüle ettiği bilinmesine ve ağrıda kullanımı diğer koşullarda­
ki kullanımından daha fazla kabul görmesine rağmen, ağrı tedavisinin
kontrollü klinik denemeleri farklı sonuçlar vermiştir.
R is k le r Uygun şekilde sterilize edilmeyen akupunktur iğneleri
HIV ve epidemik hepatit B dahil pek çok infeksiyona neden olmakta­
dır. 2 fatal s ta filo k o k sepsis vakası bildirilmiştir. 100den fazla pnömo-
toraks vakası rapor edilmiştir. Hem spinal travma hem de kardiyak
tampon (konjenital sternal foramen penetrasyonuyla oluşan) vakaları
ender olarak bildirilmiştir.
HOMEOPATİ Bir Alman doktor olan Samuel Hahnemann tarafın­
dan 19.yüzyılın başlarında tanımlanan homeopati benzer doktrinler te­
meline dayanır; sağlıklı kişilerde belirtilere neden olan hayvansal bitki­
sel ve mineral bileşikler hasta kişilerde aynı belirtileri tedavi etmede
kullanılır. Örneğin, sarmaşık (Rhus tox icod en d ron ) zehiri varisellanın
(su çiçeği) tedavisinde kullanılır. Çünkü konvansiyonel tedavi yöntem­
leri şikayetleri ortaya çıkarmak yerine onları yok etmeğe yönelik oldu­
ğu için, homeopati konusunda çalışan hekimler konvansiyonel tıbba bu
nedenle ’’allopati” adını vermişlerdir.
Genellikle ilaçlar çok seyreltik konsantrasyonlarda kullanılmakta­
dırlar ve homeopatistler en seyreltilmiş ilaçların en etkin olduğuna ina­
nırlar. Kimyasal olarak analiz edildiklerinde pek çok homeopatik ilaç­
ların orijinal bileşiği tayin edilebilecek düzeyde içermediği görülür.
Aktif madde içermeyen veya çok az miktarlarda içeren bir preparasyo-
nun farmakolojik etkilere sahip olduğunu ve homeopatik tıbbın ileri
sürülen etkilerini oluşturduğunu açıklayabilen bir hipotezin bilimsel
olarak uygulanabilirliğini kabul etmek oldukça zordur. Homeopati için
yapılan 89 plasebo-kontrollü çalışmanın bir meta analizi plaseboya kı­
yasla homeopatinin lehine odds (şans) oranını 2.45 (CI,2.05-2.93) ola­
rak bulmuştur. Bu çalışmaların kalitesi uniform değildi ve metodolojik
kalitesi yüksek olan çalışmalarla daha az positif sonuçlar alınmıştır.
R is k le r Homeopatik ilaç alımı ile bir pankreatit vakası bildirilmiş­
tir. Düşük güçlü (seyreltilmiş) homeopatik preparasyonlarda toksik dü­
zeyde arsenik ve kadmiyum bulunmuştur.
SPİNAL MANİPÜLASYON Vücudun terapötik manipülasyonu
eskilere dayanmaktadır; Hipokrat, Eskülap ve Galen spinal manipülas-
yonun bazı şekillerini kullanmışlardır. Andrew Taylor Stili isimli bir
hekim 1892’de osteopatiyi yaratmıştır. Daniel David Palmer 1895’de
şiropraktisi bulmuştur.Aşağı bel ağrısı için spinal manipulasyonun me­
todolojik olarak kabul edilebilir 9 çalışmasının meta-analizi, kompli-
kasyonsuz akut bel ağrılı hastalarda 3 haftada kesin iyileşme saptamış­
tır. Kronik ağrılı veya siyatik sinir iritasyonlu hastalar için şiropraktis
yararlı değildir
Boyun ağrısının servikal manipulasyonunun meta-analizi, manipu­
lasyonun diğer tedavilerle birlikte kısa süreli olarak ağrıyı giderdiğini
saptamıştır.
R is k le r Spinal manipülasyonun komplikasyonları arasında verteb-
robaziler olaylar, disk hemisi, vertebra kırılması, spinal kord basısı ve
kauda equina sendromunu sayabiliriz. Servikal manipülasyondan sonra
şiropraktisten kaynaklanan % 80 den fazla ciddi komplikasyonlar orta­
ya çıkmıştır. Şiropraktik manipülasyonlardan kaynaklanan komplikas­
yonların doğru oranını saptamak mümkün değildir, çünkü değerler 1/
400000 ila 3-6/10 milyon arasında değişmektedir. Kauda equina send-
romunun oluşma insidensinin 10 milyon manipulasyon başına 1 den da­
ha az olduğu düşünülmektedir.
MASAJ Lenfödemi azaltmada pek çok çalışma masaj kullanılımı-
nı desteklemektedir; bu teknik, uniform basınçlı pnömatik cihazlarının
etkinliği ile örtüşmektedir.
Hastane ortamında yapılan sayısız çalışmalar prematüre bebekle­
rin hastanede kalma süresini azaltmak için çocuklara masaj uygulandı­
ğını bildirmektedir. Randomize denemelerin meta-analizi masaj uygu­
lamasının günde 5g lık bir kilo kazancının olduğunu göstermekte-
dir.Kör-kontrol gruplarının olmamasına bağlı metodolojik yaklaşım
hataları, sonuçların az değerli olmasına yol açmaktadır.
R is k le r Masaj baskıya bağlı ağrıyı önlemede kullanılır, fakat ye­
terince etkin değildir ve kemikli bölgelerde uygulandığında doku hasa­
rını arttırabilir
ZİHİN/BEDEN TEDAVİLERİ Biofeedback Biofeedback, fiz­
yolojik fonksiyonlar hakkındaki bilgiyi görsel ve işitsel sinyallere dö­
nüştürerek hastanın istemsiz hareketleri kontrol altına almasını öğren­
mesini sağlayan bir yöntemdir. Yaygın olarak kullanılan cihazlar ara­
sında iskelet kasının elektromiyografık feedback’i, deri ısısının termal
feedback’i (periferik kan akımının indirek ölçümü), elektroensefalog-
rafik feedback (EEG), elektrodermal cevap (EDR) ve perinometriyi
(anal sfikterin ve pelvik taban kaslarının kontraksiyonunun feedback’i)
sayabiliz
Biofeedback tedavi yöntemleri kombine edilebilir. Örneğin, üriner
inkontinans için üretral sfınkter basınç aracılığıyla pelvik kas aktivite­
sinin ölçümü ve elektromiyografı, vaginal kas manometrisi ve elektro-
miyografı, anorektal manometre ve elektromiyografı biofeedback in
kombine kullanılan yöntemleridir. Destruktör basınç tetkiki sistometri
ile ölçülebilir ve abdominal kaslar gevşek iken (mesane üzerine aşın
basınçdan sakınmak için) pelvik kasın simultan olarak kasılmasını has­
tanın öğrenmesinde yardımcı olmada intraabdominal basnç tetkiki kul­
lanılır. Klinik denemeler üriner inkontinans(stres, urge ve miks inkon­
tinans), fekal inkontinans, migren, gerilim başağnsının tedavisinde ve
inme rehabilitasyonunda biofeedback kullanımını desteklemektedir.
Hipnoz Geleneksel hipnoz derin kendinden geçme durumu söz
konusu olduğunda ancak gerçek amacına ulaşabilir. Pek çok klinik ça­
lışmalar hipnozun kemoterapinin neden olduğu bulantıda etkin oldu­
ğunu göstermektedir ve iritabl barsak sendromu ve ağrı sendromlarının
tedavisinde de yararlı olabilir. Sayısız kontrolsüz denemeler hipnozun
sigara bırakma üzerine yararlı etkisinin olduğunu göstermiştir, fakat
kontrollü çalışmalarda daha az etkili bulunmuştur. Hipnoterapi hakkın­
da 9 randomize kontrollü çalışmaları kapsayan meta-analiz bireysel ça­
lışmaların sonuçları arasında anlamlı heterojende saptamış ve hipnote-
rapinin etkinliği tedavi olmamış veya telkin yoluyla tedavi edilenlere
kıyaslandığnda, çelişkili sonuçlar ortaya çıkmıştır. Hipnoterapi hızlı si­
gara içme tedavisinden (sigaraların hızla birbiri ardından içilmesi so­
nucu tiksinti hissi doğuran tedavi) veya psikolojik tedaviden daha et­
kin değildi.
BESİN TA K V İYELER İ İyi beslenmenin ana prensipleri değişik
gıda maddelerinden ölçülü bir şekilde yemek ve alınan kalori ile yakı­
lan kalori arasında denge sağlamaktır. Besin takviyeleri, gıdalarımızın
spesifik besinlerden yoksun olduğunu ve bu nedenle bir çok besin bi­
leşiklerinin ek olarak alınmasıyla spesifik hastalıkların önlenebileceği­
ni veya tedavi edilebileceğini, atletik ve seksüel performansın iyileşe­
bileceğini ve hayatın uzayacağını ileri süren yaygın ve kazançlı bir iş
alanı haline gelmiştir. Ancak ileri sürülen bu iddialar denenmemiş ve
ispatlanmamıştır (Tablo. 11-2). Maalesef’ 1994 yayımlanan Besin Tak­
viyesi Sağlık ve Eğitim Sözleşmesi (DSHEA) besin takviyelerinin ka­
lite veya güvenliğinin FDA tarafından pazara verilmeden önce izlen­
mesini önlemiştir. Besin takviyeleri olarak satılanlar besin bileşenleri
olmak zorunda bile değildir (DHEA, topikal progesteron kremleri ve
organ ekstraklan dahil tüm reçetesiz satılan hormonların mevcudiyeti
özellikle endişe vericidir).
Vitamin ve mineral takviyesinin bile beklenmedik sonuçlan vardır.
Örneğin, (3-karotence zengin havuç, taze patates, yeşil sebzeler ve di­
ğer gıdaların yüksek oranda tüketimi kardiyovasküler hastalık ve kan­
ser riskini azaltır. Bununla birlikte, (3-karoten ile ilgili iki büyük pros-
pektif randomize kontrollü çalışma [Alfa Tokoferol Beta Karoten
(ATBS) kanser önleme çalışması ve Beta Karoten ve Retinal Etkililik
Denemesi (CARET)] (3-karotence takviye edilmiş gruplarda akciğer
kanseri oranının arttığını göstermiştir. ATBS çalışması kardiyovaskü­
ler hastalıklarla ilgili olarak bir yarar göstermede başansız olmuştur ve
(3-karoten takviyesi diğer çalışmalarda da hayal kırıklığı yaratmıştır. (3-
karoten gıda karışımları içinde tipik olarak oluşan yararlı karotenler
için (likopen, lütein, a-karoten ve (5-kriptoksantin dahil) besinsel gös­
terge olabilir.
Benzer şekilde, E vitamininin besinlerle alımmının koroner kalp
hastalığı riskini azalttığı ve pek çok gözlemsel çalışmada (’’Health Pro­
fessionals Follow-up Study” ve "Nurses Health Study”) E vitamini tak­
viyesinin önleyici etkisi saptandığı halde prospektif plasebo kontrollü
çalışmalar çelişkili sonuçlar vermiştir. Koroner arter hastalığı olan ki-
 I. i Kmvc K lin ik D enem e Bulgusu
■■■'1...... Aralıklı oluşan bacak ağrısında iyileşme
on bulguları ve arterlerde endotelyal
fonksiyonlarda düzelme
\ ......... Ill Türevleri psöriazis, akne ve bazı epitelyal
hücre kanserlerinin tedavisinde kullanılır.
Çocukluk dönemi mortaliteyi ve kızamık
ölümlerini (gelişm ekte olan ülkelerde)
azaltır
Uılnılaviıı (B 2 Riboflavinin yüksek dozları migren pro-
<il.ıııııııi) fılaksisine yardımcı olur.
r.ıııiııleııik Asit Hiperlipidenıide yararlı olduğuna dair
ön bulgular
H„ v iljiınini Karpal tünel sendromu premenstruel
<piridoksin) sendrom ve ham ileliğe bağlı kusma bu­
lantı belirtilerini düzeltir
İl, >Vitamini Folik asit ile birlikte B l l ’nin sigara içen­
(kobalamin) lerde bronşda skuamöz metaplaziyi
azalttığı ile ilgili ön bulgular
Tiamin (B|) CH F de muhtemelen yararlı fakat yaygın
prospektif çalışm alar yok
Niasin (B^ Nikotinik asit serum trigliseritlerini
Vitamini) ve L D L yi düşürür ve HDL’yi yükseltir
C vitamini C H F’li hastaların arterlerinde düzelmiş
endotel fonksiyonları ile ilgili ön bulgu­
lar. İlerlemiş kanser vakalarında ve soğuk
algınlığında yararlı olduğuna dair bulgu
bulunmamaktadır
Kalsiyum Kemik kaybım azaltır; kolorektal adenoma
nüks riskini düşürür; premenstruyel send-
roma yardımcı olur. Hipertansiyonun teda­
visi ile ilgili farklı bulgular vardır; hamile­
liğe bağlı hipertansiyon riskini düşürür
P-Karoten Sigara içenlerde akciğer kanseri riskini art-
ürır; kardiyovasküler hastalık riskini arttı­
rabilir; tip 2 diyabet riski üzerine etkisi
yoktur; servikal intraepitelyal neoplaziyi
önlemesi ile ilgili farklı sonuçlar vardır;
oral lökoplakiyi azaltır
D Vitamini Analogları osteporoz, renal osteodistrofı,
(K alsiferol) hipokalsemi ve psoriazisin tedavisinde
kullanılır ve kanser tedavilerinde de ça­
lışmalar devam etmektedir
E vitamini (a - Akciğer kanserini önlemede kardiyovas­
tokoferol) küler ölümleri azaltmada veya anginayı
azaltmada etkin değildir, pankreas kanseri
riskini arttırabilir, miyokard infarktüsü ve
prostat kanseri riskini azaltabilir
Dehidroepiandrost Lupus ve menapoz belirtilerinde yararlı
eron (D H EA ) olabilir
Koenzim Q 10 C H F’deki yararlı ile ilgili çalışm alar
farklıdır
Demir Dem ir eksikliği olan bireylerde demir
takviyesi huzursuz bacak sendromu be­
lirtilerini azaltır, adolesanlarda hafıza
ve sözel öğrenmeyi arttırır ve çocuklarda
büyümeyi arttırır
Melatonin "Je t lag” ve uyku bozukluklarında kullanı­
mı ile ilgili bulgular farklıdır, diğer indi-
kasyonlarda kullanımı iyi incelenmemiştir
Magnezyum Hipertansiyon ve kardiyovaküler hastalıklarla
Toksik E tk iler
Güvenilirliği yüksek
Yüksek dozda (> 50 0 0 0 İU qd) baş ağrıları,
bulantı, kemik ağrısı, karaciğer toksisitesi.
Teratojeniktir, hamileler > 5000 IU qd içe­
ren takviyelerden sakınmalıdır.
Güvenilirliği yüksek
Güvenilirliği yüksek. Yüksek dozlar diyare
oluşturabilir.
> 200 mg dozlarda sıklıkla kullanılmasına
rağmen 5 0 mg qd gibi oldukça düşük dozlar
sensoriyal nöropati oluşturabilir
Güvenilirliği yüksek
Güvenilirliği yüksek
Kızarıklık, kaşınma, döküntü, gastrointestinal
etkiler ve yorgunluk. Karaciğer fonksiyonu
bozuk olanlarda ve P blokör alanlarda kulla­
nılmamalıdır. Yavaş-salan preparatları hepa-
totoksiktir ve hiçbir zaman kullanılmamalıdır
Yüksek dozlarda diyare; demir emilimini arttırır
Göreceli olarak güvenlidir. Aşırı yüksek dozları
süt-alkali sendromuna veya hiperkalsemiye
(semptomlar kas tonusu gevşem esi, bulantı,
konstipasyon, idrar hacminde artış, daha ileri
safada konfüzyon, koma, ölümü kapsayabilir)
neden olabilir
Hiperkarotenoz (derinin benign karakterde sarı
renk alması), genellikle takviye yararlı gibi gö­
zükmektedir. Karotence zengin gıdaların tüketi­
mi bir risk oluturmamaktadır
Yüksek dozlarda halsizlik, yorgunluk, başağrısı,
kusma, hiperkalsemi, hiperkalsüri, böbrek
fonksiyonlarında bozulmaya neden olabibilir
Hemorajik inme riskini arttırır
Akne ve hirsütizm (kadında)
Güvenilirliği yüksek genellikle gastrointestinal
bozukluklara neden olur
Vucüdda yüksek demir birikimi kardiyovasküler
hastalık riskinde artış ile bağlantılıdır. Demire
doygunluk kazanılmış genç çocuklarda takviye
büyümeyi bozabilir
Depresyon oluşturabilir. Uzun şiire kullanımının
güvenliği tesbit edilmemiştir
Yüksek dozda toksiktir (hiporefleksi ve daha son-
A çıklam alar
A vitamini eksikliği Kuzey Ame-
kada ender görülür. Mega dozla­
rının belirgin toksik etkileri vardır
B ]2 eksikliğine Kuzey Amerikada
özellikle yaşlılarda ve proton pom ­
pası inhibitörü kullananlarda sık
rastlanır. Makrositoz veya anemi
yokluğunda B 12 eksikliği psiki­
yatrik belirtilere neden olabilir.
Marjinal eksiklik yaygındır (semp­
tomlar halsizlik, parestezi ve dep­
resyonu kapsar). Alkol toksisitesi-
ni (tiamin eksikliği olan hastalara
i.v glukoz uygulaması hayatı teh­
dit edici laktik asidoza neden ola­
bilir) tedavi ederken önce i.v tia­
min uygulayın
Hiperkolesterolemide niasinamid
etkin değildir
♦
Epidem iyolojik olarak, C vitamini
alımı veya serum düzeyleri böb­
rek taşının safra kesesi hastalıkla­
rının ve bazı kanserlerin azalmış
riski ile bağlantılıdır. Yüksek se­
rum düzeylerine serum kurşun dü­
zeylerindeki azalma eşlik eder
Kalsiyumun besinlerle alımı böbrek
taşı oluşumunu azaltırken takviye
kalsiyum (özellikle öğünler arası)
oluşum riskini arttırabilir
Karotenlerden zengin besinlerin
alımı kardiyovasküler hastalık ve
kanser (metne bakın) riskini azal­
tır
Marjinal eksiklik yaygındır. Güneş­
ten korunma deride D vitamininin
dönüşümünü engeller. D iğer sütlü
ürünleri değil ama sütü takviye
gerekir
a-tokoferolün yüksek dozları doku­
larda y-tokoferolün yerine geçer
Yüksek serum düzeyleri, kardiyo­
vasküler hastalıklarda erkeklerde
azalma kadınlarda artma ve post-
menopozal meme kanseri riskinde
artma ile birliktedir
Demir, eksikliği oluşmadıkça takvi­
ye tavsiye edilmez
Adjuvant kanser tedavisinde yük­
sek doz melatoninin etkisi araştı­
rılmaktadır
(Devamı arka sayada)
 . .t/:, ‘.'.--‘ii jükvis-.-ıVn

Takviye K lin ik D enem e Bu lgusu Toksik E tk ile r A çıklam alar

hastalıklarla ilgili çalışm alar farklı sonuçlar
vermektedir; artmiyi azaltabilir migren
profılaksisine yardım cı olabilir
Glukozamin Osteoartrilde etkindir
Kondroitin Osteoartritde yararlı olduğuna dair ön
bulgular bulunmaktadır
B alık yağı Tansiyonu olanlarda kan basıncını düşürür;
koroner restenosisde azalma oluşturduğuna
ilişkin farklı bulgular vardır, psoriazis ve
romatoid artrit tedavisinde yardım cı olur,
IgA nefropatisinde böbrek yetm ezliğini g e­
ciktirir, sislik fıbrozisde akciğer fonksiyon­
larını bozar; inflamatuvar kalın barsak has­
talığında semptomları düzeltir. V L D L ’yi dü­
şürür, LD L’yi arttırır, H D L veya total koles­
terol düzeyi üzerine etkisi yoktur.
Selenyum Prostat, akciğer ve kolon kanseri insidensin!
azaltır; deri kanseri üzerine etkisi yoklur
Kam itin Anginalı hastalarda ST-segmentinde çökm e­
yi ve egzerzise toleransı düzeltir, sol venl-
rikül disfonksiyonda düzelmelerle ilgili ön
bulgular vardır
Çinko Bacak ülserinde yaran ile ilgili bir bulgu bu­
lunmaktadır. Soğuk algınlığı için kullanılan
çinko patillerle ilgili farklı sonuçlar vardır.
Gelişm ekle olan ülkelerde solunum sistemi
infeksiyonlarını ve diyareyi azaltır. Yaşlılar­
da hücresel immüniteyi arttırdığı ile ilgili ön
bulgular mevcuttur
Krom Diyabette yararı ile ilgili ön bulgular vardır;
H D L’yi arttınr. Eksiklik olmayan bireyler­
lerde vücud kompozisyonu veya gücü üze­
rine bir etkisi yoklur
ra kalp durmasına neden olur); rölatif olarak
düşük dozlarda diyareye neden olabilir; böb­
rek hastalığı olanlar takviyeden kaçınmalıdır
Güvenilirliği yüksek; gastrointestinal sıkıntılara
neden olabilir
Güvenilirliği yüksek
Oldukça güvenlidir. Gastrointestinal sıkıntılara, B alık yağının besinsel kaynaklan
antikoagülan etkilere ve nefeste balık kokusuna somon, uskumru, sardunya ve ma­
neden olur vi balıktır (bluefısh)
Uyuşukluk, bulantı, melalik tat, nefeste sarım­
sak kokusu. Çok yüksek dozları (> 4 mg qd)
saç ve tırnak kaybına, deri lezyonlanna, diş
çürümesine ve periferik nöropatiye neden olur
Oldukça güvenli, L-kam itin nadiren diyare veya
ajilasyona neden olur. D -kam ilin kas ağrısı ve
güçsüzlüğüne neden olabilir
Yüksek dozda, bulantı, kusma, diyare, karın ağ­
rısı; bakır tüketimine neden olabilir.
Ağızdan alman krom güvenlidir. Hava yolu ile
yüksek doz kroma maruz kalm a dermatite, deri
ve nazal septum lezyonlan ve akciğer kanseri
insidensinde artmaya neden olabilir

NOT: CHF, konjestif kalp yetm ezliği; H D L, yüksek dansileli lipoprotein; L D L , düşük dansiteli lipoprotein; V L D L , çok düşük dansileli lipoprotein.

şilerde E vitamini takviyesinin plasebo kontrollü çalışması olan ’’Cambri­
ge Heart Antioxidant Study”Çalışmasında (CHAOS) E vitamini takviyesi­
nin fatal olmayan myokard infarktüsünü azalttığı, fakat kardiyovasküler
ölümlerde veya tüm ölüm nedenlerinde azalma oluşturmadığı gösterilmiş­
tir. ATBC çalışmasında majör koroner olaylardan dolayı önceden miyo-
kard infarktüsü geçirmiş sigara içen erkeklerde E vitamini infarktüsü önle­
mede başarısız olmuş ve hemorajik felçden ölüm riskinde artma oluştur­
muştur. E vitamini, endotel bağımlı vazodilatasyonu anlamlı olarak iyileş­
tirmesine ve nitrata tolerans gelişimini zayıflatmasına rağmen prospektif
çalışmalarda anginada E vitamininin yararlı olmadığı saptanmıştır.
Vitamin E tek bir bileşik değildir; terim iki grup halinde tokoferol ve
tokotrienoller olan sekiz ilişkili bileşiği içermektedir. Kuzey Amerika’da E
vitamini, besinsel kaynaklarının çoğunda üçte iki oranında y tokoferol üç­
te bir oranında a tokoferol şeklinde bulunmaktadır, y-tokoferol hem oksi­
jen hem nitrojen serbest radikallerini nötralize eder, halbuki a-tokoferol
oksijen serbest radikalleri için selektifdir. E vitamini takviyeleri genellikle
D-veya D,L-a-tokoferolü içerir ve a-tokoferolün yüksek dozları dokular­
da ve plasmada y-tokoferolün yerini alır.
Günümüzde moda bileşikler olan karotenoid ve tokoferolün düne kı­
yasla gelecekte daha başarılı olarak kullanılacakları ihtimaline rağmen
günlük kullanılan doğal gıdaların içinde tüketilmeleri daha çok tercih edi­
lecektir
Bir koşulda güvenli bulunan besin takviyeleri diğer koşullar altında za­
yöntem ve tedavilerimize inançlarımız vardır; rasyonel uygulamalardan el­
de edilecek yararlarda bile spesifik olmayan etkiler nedeniyle kayıplar ol­
ması muhtemeldir.
Hastalarımızın çoğu alternatif tıbdan yararlanırlar; doktorlar uygula­
maya ön yargısız ve açık fikirle yaklaşmalıdırlar. Hastanın kullandığı tüm
ilaçlan ve takviyeleri soruşturmalıdırlar. Alternatif tedavi hakkında karar
verme konusunda yardımcı olacak bilgiler giderek artmaktadır. Bir hasta­
nın kullandığı tüm tedavilerin ayrıntılı bilgisi, beklenmedik bulguların
açıklanmasına yardımcı olabilir ve hasta tedavisine ’’holistik” yaklaşımın
önemli bir öğesidir.
Konvansiyonel tıp kendi sınırlan haricindeki tedavilere ihtiyatla yak­
laşır, doktorların klasik tedavilerde olduğu gibi alternatif tedavideki veri­
leri de aynı özenle değerlendirmeleri gerekir. Kontrollü klinik çalışmalar­
dan elde edilen bilimsel veriler alternatif tıbbın özel uygulamalannı des­
tekler, günümüzde alternatif olarak kabul edilen bazı tedaviler gelecekte
konvansiyonel tıbba dahil olabilir.
Bİ BLİ OGRAFYA
D ESM ET AGM el al: Adverse Effects of Herbal Drugs, vol. 3. Berlin, Springer-
Verlag, 1997
ERNST E (ed): Complementary Medicine: An Objeclive Appraisal. Oxford, But-
lerworth-Heinemann, 1996
FUGH-BERMAN A: 5 Minute Clinical Consult to Herbs and Dietary Supple­

rarlı olabilir. Örneğin, yakın zamana kadar serbest radikal doğuran tüm fiz­
yolojik reaksiyonlar ya serbest radikal doğurma ya da serbest radikalleri in­
dirgeme yeteneği olan oksido-redüksiyon reaksiyonlarıdır. C vitamininin ve
diğer bileşiklerin düşük dozlarının antioksidan etkilerinin olmasına rağmen,
yüksek dozlarda genellikle prooksidan etkileri vardır. Bazı vitaminler, mi­
neraller ve amino asidlerin (Tablo 11-2) takviyeli kullanımını destekleyen
bazı klinik bulgular bulunmaktadır, fakat ilaçlar kullanılırken gösterilen
özen bu takviyeler yüksek dozlarda alındığında da gösterilmelidir.
ÖZET Bilimin tıbba dahil olması henüz ondokuzuncu asrın ortaların­
da başlamıştır; veriye dayalı üp çok yeni bir terim olup hala standart uygu­
lamalara kavuşmamıştır. Hastanın objektif tedavisi diye birşey yoktur. Biz
doktorların amaçlarımızı birbirimize aktarmak için kullandığımız birçok
ments. Philadelphia, Lippincolt, Williams & Wilkins, in press
FUGH-BERMAN A: Alternative Medicine: What Works. Baltimore, Williams &
Wilkins, 1997
JONAS W B, LEVIN JS (eds): Essentials of Complementary and Alternative Me­
dicine. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999
KAPTCHUK T J, E1SENBERG DM: Chiropraclic: Origins, controversies, and
contribuüons. Arch intern Med 158:2215, 1998
LINDE K el al: Are the clinical effects o f homeopalhy placebo effects? A meta­
analysis of placebo-controlled trials. Lancet 350:834, 1997
SCHULZ V el al: Rational Phytotherapy, 3d ed. Berlin, Springer, 1998
SH1LS M E et al: Modern Nutrition in Health and Disease, 9lh ed. Baltimore,
Williams & Wilkins, 1999
VANDENBROUCKE JP: Medical journals and the shaping of medical knowled­
ge. Lancet 352:2001, 1998
 İKİNCİ BÖLÜM

l A t A L IK E \ E I N A N A B U L G U . A R I V E T A K D EM Ş E K İL L E R İ

Kısım 1
AĞRI

|) H ow ard L . Fields, Joseph B. M a rtin li A-delta (A8) ve miyelinsiz (C lifleri) aksonlardır (Şekil. 12-1).
Bu lifler cilt sinirlerinde, derin somatik ve visseral yapılarda bulu­
: A Ğ R I: A U 'O F İZ Y O L O .J İ nur. Kornea gibi bazı dokular sadece A8 ve C afferentler ile inner­
v e y ö n e t im
ve olur. Çoğu AS ve C afferentler sadece ağrılı uyaranlara maksi­
mal yanıt verirler ve elektriksel uyaranlar olduğu zaman sübjektif
— Dilek Özcengiz
ağn deneyimi oluştururlar, bu onların primer afferent nosiseptörle-
ri (ağn reseptörleri) olarak tanımlanır, A8 ve C aksonlar bloke
edildiği zaman ağrılı uyaranlan algılama yetenekleri tamamen kay­
Tıbbın görevi sağlığı korumak, düzeltmek ve yakınmaları ortadan
bolur.
kaldırmaktır. Bu amaçlar için ağnnın anlaşılması temeldir. Çünkü
Faklılaşmış primer afferent nosiseptörler ağrılı uyaranların bir­
ağrı, evrensel olarak hastalık belirtisi olarak anlaşılır, hastayı heki­
kaç farkı tipine yanıt verebilir. Örneğin resiseptörlerin çoğu sıcak­
me getiren en yaygın semptomdur. Ağn duyu sisteminin işlevi do­
lığa, çimdikleme, irritan kimyasalların uygulanması gibi şiddetli
kudaki hasarı araştırmak, lokalize etmek ve tanımlamaktır. Farklı mekanik uyaranlara yanıt verir.
hastalıklar karakteristik doku hasarlanması özelliklerine neden ol­ Sensitizasyon Dokuda hasar veya inflamasyon varlığında şid­
duğu için bir hastanın ağrısının kalitesi, süresi, lokalizasyonu ve detli, tekrarlayan ya da uzun süreli stimuluslar uygulandığı zaman,
dokunmakla ağrının yeri tamda önemli ip ucudur ve tedaviye yanı­ primer afferent nöronların aktivasyon eşiği düşer ve her uyan şid­
tın değerlendirilmesinde kullanılır. deti için ateşlenme sıklığı artar. Bradikinih, bazı prostaglandinler
ve lökotrienler gibi inflamatuar mediatörler bu olaya katılır, bu sen­
AĞRI DUYU SİSTEM LERİ sitizasyon olarak adlandırılır. Sensitize dokuda normalde ağrısız
olan uyanlar da ağn oluşturur. Sensitizasyon klinik olarak dukun-
Ağn, vücudun bir bölümünde lokalize edilen hoşa gitmeyen bir makla ağn ve hiperaljeziye neden olan önemli bir klinik durumdur.
duygudur. Ağn, sıklıkla delici terimlerle veya dokuyu harap eden Güneş yanığı sensitizasyona örnek gösterilebilir, hafif bir elle vur­
(örnek: ani ve kesici, yamçı, burkucu, yırtıcı, ezici) kavramların tü­ ma veya ılık duş bile ağnya yol açar.
mü veya bir kısmı ya da duygusal tepkilerle (örnek: kötü hissetti­ Normal koşullarda, visserler göreceli olarak ağrılı mekanik ve
ren, bulantı verici, hasta edici) tanımlanır. Bunun ötesinde ağnya termal uyanlara duyarsızdır. Boş visserler gerildiği zaman önemli
şiddetini azaltan veya artıran anksiyete ve bu duygudan kaçma, rahatsızlığa neden olur. Daha da ötesi inflamatuar komponenti olan
kurtulma isteği eşlik eder. Bu özellikler ağrının iki boyutunu orta­ bir hastalıkla etkilendiği zaman eklemler vey a boş organlar gibi de­
ya koyar: duyusal ve emosyonel. Akut olduğu zaman, ağn davra­ rin yapılar mekanik uyanlara aşın duyarlı hale gelir.
nışsal tepki ile ilişkilidir ve kan basmanda, kalp kızında, pupil ça­ Visserleri innerve eden A8 ve C afferentlerin büyük kısmı nor­
pında ve plazma kortizol düzeylerinde artma gibi stres yanıtlan içe­ mal hasarlarımamış ve inflamasyon olmayan dokuda tamamen du­
rir. Ek olarak sıklıkla lokal kas kontraksiyonlan (örnek: bacak flek- yarsızdır. Bunlar bilinen mekanik ve termal uyaranlarla aktive edi-
siyonu, abdominal duvarda rijidite) bulunur. lemeyebilirler ve spontan olarak aktif değillerdir. Mamafih infla­
PRİM ER AFFEREN T NOSİSEPTÖR Periferik sinirlerin matuar mediatörlerin varlığında bu afferentler mekanik uyaranlara
aksonlan üç farklı nöron tipi içerir: primer duyu afferentleri, motor sensitize hale gelir. Bu tür afferentler sessiz nosiseptörler olarak
nöronlar ve sempatik postgangliyonik nöronlar (Şekil 12-1). Pri­ adlandınlır ve karakteristik özellikleri iıasıl olup da patolojik du­
mer afferentlerin hücre gövdeleri vertebral foraminada dorsal kök rumlarda göreceli olarak duyarsız derin dokuların şiddetli ağn ve
gangliyalannda yer alır. Primer afferent aksonu bir oluşumu spinal hassasiyet kaynağı olduğunu açıklayabilir.
korda diğerini innerve
ettiği dokuya gönder­
mek için bifurkasyona
uğrar. Primer afferent-
ler çapları, miyelini-
zasyon dereceleri ve
iletim hızlanna göre sı-
nıflandınlırlar. En bü­
yük çaplı lifler A-beta
(A/f) lifleridir, hafif
dokunma ve hareketli
uyaranlara maksimal
yanıt verirler; primer
olarak cildi innerve
eden sinirlerde bulu­
nurlar. Normal birey­
lerde bu lifler ağn üret­
mezler. Primer affe- ŞEKİL 12-1 Tipik kutanöz sinirin komponentleri. Aksonların kesin 2 fonksiyon kategorileri vardın dorsal kök gang-
ı»Millerin diğer iki sını- liyonunda hücre gövdeleri ile primer afferentler ve sempatik gangliyonda hücre gövdeleri ile sempetik postgang­
11 . küçük çaplı miyelin- liyonik lifler. Primer afferentler geniş çaplı miyelinli (A/3), küçük çaplı miyelinli (A<5) ve mitelinsiz (C) aksonları içe­
rir. Tüm sempatik postgangliyonik lifler miyelinsizdir.
56
Nosiseptör- İnflam asyonca Tetiklenen Son yıllarda ortaya çı­
kan önemli kabullerden biri de afferent nosiseptörlerin ayrıca ııöro-
efektör işlevlerinin de olduğudur. Çoğu nosiseptör aktive edildiği
zaman periferik sinir terminalinden salınan polipeptid mediatörler
içerir (Şekil 12-2). Bir 11-amino-asid-peptid olan P maddesi örnek
verilebilir. P maddesi primer afferent nosiscptörlcrden salınır ve
birçok biyolojik aktiviteye sahiptir. Potent vazodilatördür, mast
hücrelerini degaranülize eder, lökositler için kemoatraktiftir, infla-
matuar mediatörlerin üretimini ve salınımını artırır. İlginç olarak
eklemlerde P maddesinin tükenmesi deneysel artritin şiddetini azal­
tır. Primer afferent nosiseptörler sadece doku hasarına karşı pasif
haberciler olmayıp, aynı zamanda doku korunmasında bu nöroef-
fektör etkileri yoluyla da aktif koruyucu rol oynarlar.
AĞRININ SA N TR A L Y O L L A R I Spinal K ord ve İletilen
(refered) Ağrı Primer afferent nosiseptörlerin aksonları spinal
korda dorsal kökler yoluyla girer. Spinal dorsal boynuz gri cevher­
de sonlanırlar. Primer afferent aksonların terminalleri beyindeki ağ-
ŞEKİL 12-2 Primer afferent nosiseptör terminalinin aktivasyonunu,
sensitizasyonunu ve sensitizasyonun yayılımını gösteren olaylar.
A.Şİddetli basınçla direkt aktivasyon ve hücre hasarının sonucu.
Hücre hasarı pH da (H+) düşmeye, potasyum (K+) salınmasına ve
prostaglandinlerin (PG) ve bradikinin (BK) sentezine öncülük eder.
Prostaglandinler bradikinin ve diğer ağrıya yol açan maddelerin ter­
minal duyarlılığını artırır S. Sekonder aktivasyon. Terminal uyarılma­
da sadece spinal kordda değil, P maddesini de içeren (SP) peptidle-
rin salındığı diğer terminal dallarda da impuls oluşur P maddesi va-
zodilatasyona ve bradikinin birikimiyle daha da artan nörojenik öde­
me neden olur. P maddesi ayrıca mast hücrelerinden histamin (H) ve
trombositlerden de serotonin (5HT) salınımına sebep olur.
tract axon
ŞEKİL 12-3 Ağrının iletilmesinin birleşme-yansıtma (convergence-
projection ) hipotezi. Bu hipoteze göre visseral afferent nosiseptörler-
le somatik yapılardan gelen, ağrıyı algılayan aynı ağrı yansıtma nö­
ronlarıyla aynı noktada birleşir. Beynin inputların gerçek kaynağını
bilme yolu yoktur ve yanlışlıkla duyuyu somatik yapılara yansıtır.
rı persepsiyon alanlarına ağrı sinyalini ileten spinal nöronlarla kon-
takt yapar (Şekil 12-3). Her bir primer afferent akson birçok spinal
nöronla kontakt halindedir ve her spinal nöron birçok primer nö­
rondan gelerek birleşen inputları aim
Klinik bakış açısı için birçok duyusal inputun bir noktada tek
bir spinal ağrı iletim nöronu için birleşmesi çok önemlidir, bunun
temeli refere edilen ağrı fenomonidir. Visser ve derin muskuloske-
letal yapılardan input alan tüm spinal nöronlar aynı zamanda cilt­
ten de input alırlar. Birleşme pattemleri, yapıların afferent inner-
vasyonunu sağlayan dorsal kök gangliyonlannın spinal seğmende-
ri tarafından kararlaştırılır. Örnek olarak, santral diyafragmaya ge­
len afferentler üöüncü ve dördüncü servikal kök gangliasından tü­
rer. Primer afferentler hücre gövdeleri ile aynı gangliada omuz ve
boynun alt kısım cildini de besler. Hem omuz cildi hem de santral
diyafragmadan gelen bu duyu inputları üçüncü ve dördüncü servi­
kal spina segmentlerindeki ağrı iletim nöronlarında birleşir. Bu bir­
leşmeden dolayı ve spinal nöronlar sıklıkla ciltten gelen inputlarla
uyarıldığı için, derin yapılardan gelen uyarılar spinal nöronları
aktive ederek hastanın ağrıyı aynı spinal segmenti innerve eden citt
bölgesinde hatalı olarak alıgılamasına neden olur. Santral diyaf-
ragma yakınındaki inflamasyon genellikle omuzda rahatsızlık ola­
rak bildirilir. Hasarlı bölgeden gelen ağrı duyusunun bu yanlış lo-
kalizasyonu refere edilen ağrı olarak bilinir.
Ağrının Assendan Yolları Primer afferent nosiseptörlerle te­
mas eden spinal nöronların büyük bölümü aksonlarını kontralateral
talamusa yollar. Kontrlateral spinotalamik traktüsten gelen bu ak­
sonlar spinal kordun anterolateral beyaz maddesinde, medullanın
lateral kenarında, lateral pons ve orta beyinde uzanır. Spinotalamik
yol insanda ağrının algılanmasında çok önemlidir. Bu yolda kesil­
me ağrıda kalıcı defısite ve ısı algılanmasında bozukluğa yol açar.
Spinothalamik traktüs aksonları somatosensoryal nöronlara ile­
ti yapan talamik nöronlarla bağlanır (Şekil 12-4). Spinal korddan
talamusa, talamustan somatosensoryal kortekse olan bu yol, özel­
likle ağrının boyutu (lokalizasyonu, şiddeti ve kalitesi) açısından
önemli görünmektedir. Spinotalamik traktüs aksonları aynca emos-
yonel yanıt için cingulate girus ve frontal lob gibi talamik ve korti-
kal bölgelere bağlanır. Bu yolun ağrının hoşa gitmeyen veya affek-
tif boyutuna hizmettiği düşünülmektedir.
A Ğ RI M O D ÜLASYONU Benzer hasarların ürettiği ağrı
farklı durumlarda ve kişilerde belirgin şekilde değişkendir. Örnek
olarak, atletlerin çok ciddi kırıklara sadece küçük bir ağrı ile yanıt
verdikleri bilinir. Beecher’in klasik ILdünya Savaşı gözlemlerinde
 57

NÖROPATİK AĞRI Normal sinir sistemi ağrı ile sonuçlanan

kodlanmış sinyalleri iletir. Periferik veya santral sinir sistemindeki
lezyonlar ağrı duyusunun kaybı ya da yetersizleşmesi ile sonuçla­
nabilir. Bir paradoks olarak sinir sistemi hasarı veya fonksiyon bo­
zukluğu ağrıya yol açabilir. Örnek olarak, diyabetik nöropatide ol­
duğu gibi periferik sinirlerin hasarı veya herpes zosterdeki gibi pri­
mer afferentlerin hasarı hasarlı sinirlerin innerve ettiği vücut bölge­
sinde tanımlanan ağrı ile sonuçlanır. Nadir olmakla birlikte santral
sinir sistemi hasarı, özellikle spinotalamik yol ve talamustakiler ağ­
rıya yol açabilirler. Bu tür nöropatik ağrılar sıklıkla şiddetli ve stan­
dart tedavilere yanıt vermeyecek kadar kötü karakterdedir.
Nöropatik ağrı tipik özellikleri alışılmadık yanma, şimşek çak­
ması veya elektrik şok benzeri kalitede ve çok hafif dokunmayla te­
tiklenebilir. Bu türler diğer ağrı tiplerine göre daha nadirdir. Mu­
ayenede, hastanın ağrısının olduğu alanda karakteristik olarak bir
duyu defisiti vardır
Nöropatik ağrıya katılan mekanizmalar değişiktir. Primer affe­
rent nosiseptörler, hasarlı primer afferentler ve nosiseptörler sensi­
tize olurken mekanik uyaranlar için çok hassas hale gelir ve stimü-

ŞEKİL 12-4 A. Nosiseptif mesajlar için ileti sistemi. Ağrılı uyaranlar lasyon yokluğunda da impulslar üretmeye başlar. Bu artmış sensi-
duyarlı primer afferent periferik sonları aktive eder (1). Bu mesaj da­ tivite ve spontan aktivitenin sodyum kanallarındaki artmış konsant­
ha sonra periferik sinir üzerinden spinal korda iletilir; burada iki bü­ rasyon nedeniyle olduğuna dair kanır vardır, Hasarlı primer affe­
yük assenden yolla yani spinotalamik ve spinoretikülotalamik kay­ rentler norepinefrine de sensitivite geliştirebilirler. İlginç olarak,
naklı hücrelerle sinaps yapar. Bu mesajlar hem frontal (FCx) hem de spinal -transmisyon nöronları normal inputlarını keserek spontan
somatosensoryal kodekslere (SS Cx) talamusta gönderilir B. Ağrı- olarak aktif hale gelirler. Hem santral hem de periferik sinir siste­
modülasyon ağı. Frontal kodeks ve hipotalamustan (Hyp) gelen in-
mi değişiklikleri nöropatik ağrıya katkıda bulunur.
putlar medulladaki hücreler yoluyla spinal ağrı iletimini kontrol eden
Sempatik Ağrı Periferik sinir hasarı olan hastaların belli bir
oda beyindeki hücreleri aktive eder.
kısmında sinirin innerve ettiği alanda şiddetli yanma tarzında bir
ağrı (kozalji) gelişir. Ağrı tipik olarak saatler, günler, hatta haftalar
savaş yarası alan birçok erkeğin ağrıya katlandığı aynı yaranın si­
sonra ortaya çıkar. Ağrıya ekstremitede şişlik, periartiküler oste-
villerde ölümcül ağrıya yol açabileceği anlatılır. Daha da ötesi ağ-
oporoz ve distal eklemlerde artritik değişiklikler eşlik eder. Benzer
rısızlık telkininin önemli analjezik (plasebo) etkisi olabilir. Diğer
bir sendroma refleks sempatik distrofı denir, sinirde açık bir hasar
taraftan birçok hastanın minör yaralanmalara (damar yolu açmak
olmaksızın kemik kırıkları, yumuşak doku travması, miyokard in-
için girişim) dayanamadığı ve ağrı beklentisinin ağrılı uyaran ol­
farktüsü ve strok gibi değişik nedenlerle ortaya çıkar (Konu 366).
maksızın ağrıya yol açtığı gözlenmiştir.
Bu durumun patofizyolojisi az anlaşılmış olmasına rağmen, ağrı
Umut etmek ve diğer değişkenlerin güçlü etkileri ağrı iletim sempatik sinir sisteminin bİoku ile dakikalar içinde ortadan kalkar,
yollarının aktivitesini modüle eden beyin devrelerinde ağrının algı­ Ortada açık bir hasar yokken sempatik aktivitenin nosiseptörleri et­
lanma şiddetini değiştirebilir. Muhtemelen ağrının ağrıyı modüle kin hale getirmesidir. Bu sonuçlar sempatik sinir sisteminin de ba­
edebilen birkaç devre vardır, bunlardan sadece biri geniş olarak ça­ zı durumlarda inflamasyonda aktiy rol oynadığını da düşündür­
lışılmıştır. Bu devrenin hipotalamus, ortabeyin ve medulla ile bağ­ mektedir.
lantısı vardır ve ve seçici olarak spinal ağrı iletimi yapan nöronları
dessenden yol boyunca kontrol eder (Şekil 12-4). j j İKİ.»AVI Her hangi bir ağrı için ideal tedavi nedenin ortadan
Bu ağrı modüle edici devrelerin opioid analjezik ilaçların ağrı -J kaldırılmasıdır..Bazen bu mümkündür; fakat sıklıkla tanı ve
giderici etkilerine katkısı iyi bir kanıttır. nedene yönelik başlangıç tedavisinden sonra uzun zaman geçer.
Yolu oluşturan her bir yapı opioid reseptörleri içerir ve opioid Bazı durumlar o kadar ağrılıdır ki hızlı ve etkin bir analjezi esastır
ilaçların uygulanmasına duyarlıdır. Daha da ötesi sistem lezyonla- (örnek; postoperatif durumlar, yanıklar, travma, kanser, orak hücre­
rı morfin gibi sistemik uygulanan opioidlerin analjezik etkilerini li anemi krizi). Bu olgularda analjezik ilaçlar tedavinin ilk basama­
azaltır. Opioid reseptörleriyle birlikte ağrı modüle edici devrenin ğıdır ve kullanımları tüm hekimlere tanıdık olmalıdır.
nukleus komponentleri de enkefalinler ve /3-endorfin gibi endojen Aspirin, Acetaminophen ve Nonsteroid A nti-İnflam atuar
opioid peptidleri içerir. Ajanlar (NSAID) Bu ajanlar benzer problemler için kullanıldığı
Endojen opioid bağımlı modüle edici sistem en güvenilir şekil­ ve aynı etki mekanizmasına sahip oldukları için birlikte gözden ge­
de uzun süreli ağrı ve korku ile aktive olur. Cerrahi girişimlerden çirilir (Tablo 12-1). Acetaminophen hariç tüm bu bileşikler siklook-
sonra ve ağrı tedavisi için plasebo uygulanan hastalarda ağrının or­ sijenazı (COX) inhibe ederler, tümünün özellikle yüksek dozlarda
antiinflamatuar etkisi vardır. Özellikle hafif ve orta şiddetteki bağ
tadan kalması bir kanıttır.
ağrıları ve musküloskeletal kaynaklı ağrılarda etkindirler.
Ağrı modülasyonu iki yönlüdür. Ağrı modüle edici sistemler
Bu ağrı tiplerinin çoğunda etkin oldukları ve reçetesiz kullanı-
sadece analjezi üretmezler aynı zamanda ağrıyı artırıcı niteliği de
j labildikleri için COX inhibitörleri en yaygın kullanılan analjeziktir.
vardır. Medulladaki hem ağrı inhibe edici hem de ağrıyı kolaylaştı­
I Gastrointestinal sistemden kolayca emilir, yan etkileri minimaldir.
rıcı nöronlar spinal ağrı-iletim nöronlarına yansıtır ve bunları kont­
! Kronik kullanımla, gastrik irritasyon aspirin ve NSAID'ların yay-
rol eder. Ağrı iletim nöronları modülatör nöronlar tarafından aktive
i gın bir yan etkisidir; bu problem ajanın sık verilmesini sınırlayabi-
edilebildikleri için teorik olarak periferik ağrılı uyaran olmaksızın
j lir. Gastrik irritasyon, en şiddetli aspirinledir, aspirin gastrik muko-
ağrı sinyali üretebilirler. Bu mekanizmalardan bazıları kronik ağrı
! zada irritasyona neden olur, trombositleri irrcversibl olarak asetile
için hangi fizyolojik etkenlerin katkıda bulunduğunu anlamanın ça­
; eder, kanın pıhtılaşmasını etkiler ve gastrointestinal kanama bir
tılarını oluşturur.
- risktir. Bu durumda NSAID'lar daha az sorun yaratır. Mamafih
 Opioid Analjezikler Opi-
A .• •R oidler ağrı tedavisinde en po­
- : *.N N. • A A w il \ A A <1. k : A A k EL k O '/ . k A A - \
tent ajanlardır. Daha da ötesi
Je n e r ik Adı Doz, mg A ra lık Yorum
tüm analjezikler içersinde en
A cetylsalicylic acid 6 5 0 PO 4 saat Enterik preparation kullanımda geniş etkinlik sınırına sahiptir
Acetaminophen 6 5 0 PO 4 saat Yan etkiler yaygın değil
ve hızlı bir ağrı tedavisini sağ­
lbuprofen 4 0 0 PO 4 -6 saat Reçetesiz kullanılabilir
layan en güvenilir ajanlardır.
Naproxen 2 5 0 -5 0 0 PO 12 saat Uzun yanlanm a ömründen dolayı etkiler
gecikebilir Yan etkileri yaygın olmasına
Fenoprofen 2 0 0 PO 4 -6 saat Renal hastalıklarda kontrendike rağmen solunum depresyonu
Indomethacin 2 5 -5 0 PO 8 saat Gastrointesünal yan etkiler yaygındır hariç ciddi yan etkiler değiller-
Ketorolac 15-60 İM 4 -6 saat Parenteral (İM ) kullanım için uygundur
R ofecoxib 12.5-25 PO 2 4 saat Ağrı tedavisi için FD A izni
Celecoxib 100-200 PO 12-24 saat Artritte kullanışlıdır
edilir. Klinisyen, şiddetli akut
:•! k K K O T İK A N A l, J r Z İ K l .E R : D O Z L A R VK A R A L I K i , A f ağn tedavisinde opioid analje­
zikleri kulanmakta tereddüt et­
P a ren tera l P O Doz,
Je n e r ik Adı Doz, mg Mg Y oru m lar memelidir. Tablo 12-1'de yay­
gın olarak kullanılan opioid
Kodein 3 0 -6 0 mg 4 saatte 3 0 -6 0 mg 4 saat Yaygın bulanü
analjezikler listelenmiştir.
Oxycodone - 5 -1 0 mg 4 -6 saat Genellikle acetaminophen veya aspirinle kulla-
Opioidler, santral sinir sis-
nılır
Morfin 10 mg 4 saatte 6 0 mg 4 saat
M orfin yavaş salınımı 3 0 -2 0 0 mg Oral yavaş-salınımlı preparat
2 veya 3 dozda bitör nöronları aktive ederler
Hydromorphone 1-2 mg 4 saaUe 2 -4 mg 4 saat Morfin sülfattan kısa etkili ve direkt olarak ağn-transmis-
Levorphanol 2 mg 6 -8 saatte 4 mg 6 -8 saat Morfin sülfattan uzun etkili ve PO iyi absorbe
yon nöronlarını inhibe ederler.
edilir
Ticari olarak kullanımdaki
Methadone 10 mg 6-8 saatte 20 mg 6-8 saat Uzun yanlanm a ömründen dolayı gecikm iş se-
dasyon opioid analjeziklerin çoğu ay­
Meperidin 7 5 -1 0 0 mg 3 -4 saat 300 mg 4 saat PO kötü emilir; normeperidin bir toksik metabol nı reseptörü (mü reseptörleri)
Butorphanol - t- 2 mg 4 saat Buran içi sprey etkiler, farklılık temelde po-
Fentanyl 2 .5 -1 0 mg 7 2 saat - Deri yollu patch tenste, başlama hızı, etki süre­
Tramadol 5 0 -1 0 0 mg Opioid/adrenerjik etki birlikte
si ve optimal uygulama yolun­
4 -6 saat
dadır. Doza bağımlı yan etki­
A NT İ K 0 N V (' î , /. A N1. •\R V K A N T İA K İT .V tİK I.E tt ler (sedasyon, solunum dep­
resyonu, kaşıntı, konstipas-
Je n e r ik Adı P O Doz, mg A ra lık
yon) farklı opioidler arasında
Phenytoin 300 günlük/qhs aym olmasına rağmen, bazı
Carbamazepine 2 0 0 -3 0 0 q 6 s yan etkilerse ilaçların kendile­
Clonazepam 1 q 6 s rine ait opioid olmayan meta-
M exiietine 150-300 q 6 -1 2 s
bolitlerinin akkümülasyonu
Gabapentin 6 0 0 -1 2 0 0 q 8 s ■
sonucu ortaya çıkar. Bınlardan
,'ı N i'İDEPU ES A N i, A R birisi normeperidindir; mepe-
ridinin metabolitidir. Norme-
U p take B lo k a jı Average
A n tik o lin erjik O rto statik K ard iy ak Dose S ın ır peridin naloksonla reverz edi­
Je n e r ik adı 5-H T NE Potens P otens H ipotansiyon A ritm i mg/day mg/gün lemeyen hipereksitabilite ve
konvülziyonlara neden olur.
Doxepin ++ + Yüksek Orta Orta Daha az 200 7 5 -4 0 0
Amitriptyline ++++ ++ Yüksek En yüksek Orta Evet 150 25 -3 0 0
Normeperidin, renal yetmezli-
lmipramine ++++ ++ Orta Orta Yüksek Evet 200 7 5 -4 0 0 j ği olan hastalarda daha fazla
Nortriptyline +++ ++ Orta Orta Düşük Evet 100 4 0 -1 5 0 birikir.
Desipramine +++ ++++ Düşük Düşük Düşük Evet 150 5 0 -3 0 0 Opioidler ile en hızlı ağrı
Venlafaxine +++ ++ Düşük Yok Yok Hayır 150 7 5 -4 0 0 tedavisi intravenöz uygulama
j ile sağlanır; oral uygulama ile
Note: 5-HT, serotonin; NE, norepinephrine.
|önemli derecede yavaştır.
J Yaygın yan etkiler bulantı,
yüksek dozda alındığı zaman karaciğere toksik olmasına rağmen kusma ve sedasyondur. En ciddi yan etki solunum depresyonudur.
asetaminofen nadiren gastrik irritasyona yol açar ve trombosit Solunum sistemi sorunu olan hastalar, opioid uygulamasından son­
fonksiyonlarını etkilemez. Tablo 12-1 de yaygın kullanılan ajanla­ ra yakın gözlem altında tutulmalıdır; bir oksijen satürasyon moni­
rın dozları ve etki süreleri verildi. törü kullanışlı olabilir. Opioid antagonisti olan nalokson, kullanıma
NSAID'ların ketorolak gibi parenteral formları ile tanışılması hazır bulundurulmalıdır. Bu etkiler dozla ilişkilidir, hastalarda anal­
bu grup bileşiklerin şiddetli ağrıda kullanım alanını genişletmiştir. jezi sağlayan dozlar ve yan etkiler oluşturmaları büyük değişkenlik
Ketorolak yeterince potenttir, etki başlangıcı hızlıdır; şiddetli akut gösterir. Bunun için tedavinin başlangıcı optimal doz ve uygulama
baş ağrısı ve muskuloskeletal ağrıda bir çok hastada opioidlerin ye­ aralığı gerektirir. Bu yeterli analjezi sağlamakta en önemli ilkedir.
rini almaktadır. Bu da hastaya ağrısının olup olmadığını sormayı gerektirir. En yay­
COX'in iki majör sınıfı vardır: COX1 bileşik olarak tanımlanır gın hata, şiddetli ağrıda yetersiz doz yazımıyla, hekim tarafından
ve C O X2 inflamatuar durumlarda görülür. COX-1 selektif ajanlar­ yapılır. Birçok hasta yakınmaya isteksizdir çünkü bu uygulama ya­
la yakın zamanda artrit tedavisinde tanışıldı ve bu önemli gastrik ir- kınmaya gerek bırakmaz. Beklenen pik etki zamanında sedasyon
ritasyon azalması le ilişkilidir. COX 2-selektif ajanların analjezik yoksa, hekim yeterli analjezi düzeyine ulaşmak için başlangıç do­
etkilerinin diğer NSAID'lara eş olduğu gösterilmiştir. zunu tekrarlamakta tereddüt etmemelidir.
 Yı'k'ilı ağrı tedavisine ulaşmak için yeni bir yaklaşım hasta- 59
koııinıllıı (PCA) analjezinin kullanımıdır. PCA, opioid ilaç dozunu
sabit ııılii/.yonda uygulayan ve hastanın ne zaman isterse basarak alanda ortaya çıkar, tekrarlayan özelliktedir, ağrı problemleri ço­
ek d o/ uygulayacağı bir cihaz gerektirir. Bu aygıt saatlik toplam cukluk ve adölesan çağda başlar, ağrı bir ebeveynin veya eşin kay­
dozu sınırlamak için programlanabilir bu nedenle aşırı doz uygula­ bedilmesi gibi bir emosyonel travma zamanı başlar, fiziksel veya
mak imkansızdır. Hasta optimal düzeyde dozu titre edebilir. Bu cinsel istismar öyküsü ve geçmişte ya da süren madde bağımlılığı.
vaklaşım en yayagın şekliyle opstoperatif ağrı tedavisi için kullanı­ Muayenede, hastanın ağrılı alanı koruyup korumadığı ve ağrı­
lır ancak, hastanede yatan şiddetli ağrısı olan hastalarda kullanıl­ dan kaçınmak için belirli postür veya hareket olup olmadığını be­
maması için hiçbir gerekçe yoktur. PCA ayrıca metastatik kanser­ lirlemek için özel bir dikkat harcanmalıdır. Ağrının mekanik kom-
lerin yol açtığı dayanılmaz ağrılar için kısa süreli olarak evde de ponentinin keşfedilmesi hem tanı hem de tedavi için kullanışlıdır.
kullanılır. Birçok hekim, hemşire ve hasta opioid kullanımında has­ Ağrılı alanlar derin ve yumuşak bir şekilde kas, ligamentöz yapılar
taların bağımlı olacağı telaşına kapılır. Uygun medikal kullanımda ve eklemlerde ağrının lokalize edilip edilmediği kontrol edilerek
hastaların narkotik bağımlısı olma olasılıkları ihmal edilebilecek değerlendirilmelidir.Kronik miyofasyal ağrı çok yaygındır ve bu
kadar küçüktür. hastalarda bantlar ve nodüller şeklinde trigger noktalar derin pal-
Yeni uygulama yollarının kullanılması opioid ajanların kullanı­ pasyonla belirlenebilir. Eğer bu trigger noktalara lokal anestezik in-
mını artırmıştır. En önemlisi spinal uygulamadır. Opioidler bir spi­ jeksiyonu ağrıyı ortadan kaldırırsa, bu tanıyı da destekler. Ağrı için
nal kateter yardımıyla hem epidural hem de spinal uygulanırlar. bir nöropatik komponent duyu kaybı, ciltte aşırı hassasiyet, kas za­
Opioidlerin direkt spinal korda uygulanması göreceli olarak düşük yıflığı ve atrofi gibi sinir yaralanması kanıtı varlığında söz konusu­
dozlarla reyonal analjezi sağlanabilir. Bu yolda, sedasyon, bulantı, dur. Sempatik sinir sistemi katılımının kanıtı normal bölgeyle kar­
kusma ve solunum depresyonu minimalize edilebilir. Bu yaklaşım şılaştırıldığında diffüz şişme, cilt renginde ve sıcaklığında değişme,
geniş olarak obstetrik girişimlerde ve vücudun alt kısmındaki ope­ hipersensitif cilt ve eklem hassasiyeti varlığıdır. Ağrının sempatik
rasyonlardan sonra kullanılmaktadır. Opioidler intranazal (butorfa- blokla ortadan kalkması tanı koydurucudur.
nol), rektal ve transdermal olarak da kullanılabilir, bu uygulama Kronik ağrılı hastanın değerlendirilmesinde rehber ilke, tedavi­
yolu ile oral ilaç alamayan hastalarda sık injeksiyonun rahatsızlı­ ye başlanmadan önce emosyonel ve organik faktörlerin değerlendi­
ğından kaçınılır. rilmesidir. Bu sorunların tümü organik nedenli ağrıda beklemenin
O p io id v e S i k lo o k s i j e n a z I n h i b i t o r K o m b in a s y o n la r ı Opioid kural dışı olduğuna ve hastanın psikolojik değerlendirmesinin he­
ve COX inhibitörleri bir kombinasyon olarak kullanıldığı zaman kim için anlamlı olduğuna ikna edilmesine yönlenir. Hastanın ağrı­
additif etkileri vardır. Aynı analjezi düzeyine ulaşmak için her biri­ sı için bir organik neden bulunduğu zaman bile hala diğer nedenle­
nin daha az dozları gerektiği ve yan etkiler additif olmadığı için, bu ri araştırmak akıllıcadır. Örneğin ağrılı kemik metastazı olan kan­
tür kombinasyonlar dozla ilişkili yan etkilerin şiddetini azaltmak ser hastalarında sinir hasarı veya önemli depresyonun ağrıya yol
amacıyla kullanılabilir. Asetaminofen ile sabit orandaki bir opioid açabileceği hatırlanmalıdr. Optimal tedavi hem etkenlerin bulun­
kombinasyonu özel bir risk taşır. Ağrının şiddetinin artması veya masını hem de tedavi edilmesini gerektirir.
tolerans gelişmesi sonucu opioid etkisinin azalması dozun artırıl­
masını gerektirir; bu da asetaminofen düzeylerinin toksik karaciğer ! ; V,i TEDAVİ Bir kez değerlendirme safhası tamamlanıp, muhte-
düzeylerine ulaşmasına önderlik edebilir. j ! Al mel nedenler ve artırıcı etkenler belirlenince açık bir tedavi
j planı geliştirilir. Bu durumun en önemli bölümü tedavi için iyi bir
| gece uykusu, alışveriş yapabilme ve işe dönebilmek gibi spesifik ve
| gerçekçi işlevsel hedeflerin saptanmasıdır. Multidisipliner yakla-
K RO W K AORf
! şım ilaçların kullanımı, fizik tedavi konsültasyonu, sinir blokları ve
hastanın yaşam kalitesini artırıcı cerrahi girişimlerdir. Bu ağrı kli­
HASTANIN D E Ğ E R L E N D İR İL M E S İ Kronik ağrılı hastanın te­ niklerine yatışı gerektirir, ancak bu tüm kronik ağrı hastaları için
davisi entelektüel ve emosyonel hedeflidir. Hastaların problemleri gerekli değildir. Bazıları için, tek başına farmakolojik tedavi önem­
sıklıkla tanıdaki zorluktur: hastalar hekimin zamanını ister, duy­ li yardım sağlayabilir.
gusal olarak çoğunlukla çılgına dönmüş gibi görünürler. Gelenek­ Anridepresan İlaçlar Trisiklik antidepresanlar (Tablo 12-1)
sel tıbbi yaklaşım, gizli organik patolojilerin ortaya çıkarılmasını | kronik ağrılı hastanın tedavisi için son derece kullanışlıdır. Depres-
hedefler ve genellikle işe yaramaz. Diğer taraftan psikolojik değer­ j yon tedavisi için geliştirilen trisiklik antidepresanların değişik kli-
lendirme ve davranış temelinde multidisipliner ağrı-tedavi merkez­ i nik durumlarda analjezi oluşturan doz-bağımlı biyolojik aktivite
lerinde yapılan tedavi sıklıkla yararlı olur. İ özellikleri vardır. Mamafih bu mekanizma bilinmemesine rağmen,
Kronik ağrıya neden olan, sürdüren ve artıran birçok neden var­ i trisiklik antidepresanların analjezik etkileri, antidepresan etkilerin-
dır. Bunlardan ilki tabii ki hastanın tedavi edilmemiş, karakteristik î den çok daha çabuk başlar ve daha düşük dozlarda etki görülür. Da-
olarak ağrılı hastlığıdır. Artrit, kanser, migren baş ağrısı, fibromi- ! ha ötesi, depresyonu olmayan kronik ağrı hastalarında antidepre-
yalji ve diyabetik nöropati örnek verilebilir. İkincisi, hastalığın baş­ : sanlarla ağrı tedavisi sağlanır. Trisiklik ajanların opioidlerin analje-
lattığı ve hastalığın ortadan kalkmasından sonra devam eden duru­ ' zik etkilerini potansiyalize etmeleri buna bir kanıt oluşturur, bu ne-
mu kötüleştirici faktörler olabilir. Örnekler duyusal nöronlarda ha­ ' denle malign tümörle nedeniyle ortaya çıkan ağrıda bu ajanlar çok
sar, sempatik efferent aktivite ve ağrılı refleks kas kontraksiyonla- i kullanışlı adjuvanlardır. Tablo 12-2‘de trisiklik antidepresanlara
rını içerir. Son olarak, psikolojik durumdaki değişiklikler ağrıyı ar­ i yanıt veren bazı ağrılı durumlar listelenmiştir. Trisikliklerin diya-
tırabilir ve ağrı nedeni olabilir.
Bazı önemli durumlarda anamneze özel bir dikkat harcanmalı­
dır. Kronik hastalarda en yaygın emosyonel bozukluk depresyon
olduğu için hastalara ruh halleri, iştahları, uyku durumları ve gün­
Poslherpetik nevralji" Romatoid artrit11'*'
lük aktiviteleri sorulmalıdır. Beck depresyon envanteri gibi bir Diyabetik ııöropati" Kronik bel ağrısı*
standardize soru çizelgesi kullanışlı bir tarama aracı olabilir. Majör Tansiyon baş ağrısı" Kanser
depresyonun yaygın, tedavi edilebilir ve potansiyel olarak fatal bir Migren başağrısı"
hastalık olduğunun hatırlanması önemlidir.
aAnaljezinin gösterildiği kontrollü çalışmalar analgesia.
Önemli emosyonel bozukluğu olan kronik ağrı yakınması olan hYararlı olduğunu gösteren ancak analjezinin olmadığı kontrollü çalışmalar
hastalarda bulunan diğer ip uçları: ağrı birbiriyle ilgisiz bir çok KAYNAK: From HL Fields: Pain. New York, McGraw-Hill, 1987.
60 B An,. BA -uA n ve saK.um ŞeBÜ'cri GEBHART GF (ed): Visceral Pain. Seallle, 1ASP Press, 1995
MARKOWITZ JS, PATRICK KS: Venlafaxine-lramadol similarities. Med
Hypolheses 51:167, 1998
betik nöropati ve postlıerpetik nevralji gibi diğer tedavi şansının ROWBOTHAM MC et al: Gabapentin for lhe treatment of postherpetic neural­
çok az olduğu durumlarda özel bir kullanım değerleri vardır, gia: A randomized controlled trial. JAMA 280:1837, 1998
Trisikliklcrin ağnyı ortadan kaldırdığı ve önemli yan etkileri STEIN C: The control of pain in peripheral tissue by opioids. N Engl J Med
olduğu gösterilmiştir (Tablo 12-1; Konu 385). Yazık ki fluoxetine 332:1685, 1995
WALL PD, MELZACK R (eds): Textbook of Pain, 4lh ed. London, Churchill Li­
(Prozac) gibi bazı serotonin- selektif reuptake inhibitörü ajanların vingstone, 1999
ağrı tedavisi sağlamak için kullanıldıklarında az ya da kabul edile­ WILLIS WD (ed): Hyperalgesia and Allodynia. New York, Raven, 1992
bilir yan etkileri olduğu gösterilememiştir. Diğer yandan, bir nont- WILLIS WD: Sensory Mechanism of the Spinal Cord. New York, Plenum, 1991
risiklik antidepresan olan venlafaxine (Effexor) hem serotonin hem
de norepinefrin geri alimim bloke eder, trisikliklerin tolere edile­
mediği hastalarda kullanışlı olarak görünmektedir.
Antikonvülzanlar ve Antiaritmikler (Tablo 12-1). Bu ajanlar
primer olarak nöropatik ağrılı hastalarda kullanışlıdır. İlk olarak
Phenytoin (Dilantin) and carbamazepine’in (Tegretol), trigeminal j 3 T hom as H . L ee
nevraljinin ağrı tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Bu ağrı ka­
rakteristik olarak kısa, vurucu, elektrik şoku benzeri kalitededir. GÖĞÜS AĞRISI VE ÇARPINTI
Antikonvülzanlar geniş olarak keskin (bıçak saplanır gibi) ağrıda ______ Şeydi O kum uş, Y ah ya S ağlık er
yararlı görünmektedir. Gabapentin gibi yeni kuşak antikonvülzan­
lar, beyin y-aminobutirik asit düzeylerini artırarak nöropatik ağrıda
etkin olurlar. GÖĞÜS AĞRISI
Düşük doz lidokain ve mexiletilene (Mexitil) gibi antiaritmik
Göğüs ağnsı kliniklerde ve acil servislerde sık karşılaşılan bir
ajanlar da nöropatik ağrılarda etkindir. Bu ajanlar afferent nosisep-
semptomdur. Ayırıcı tanı; Toraks ve abdomendeki etkilenen organ­
törler yaralandığı zaman bunların spontan spontan aktivitesini blo­
lardan kaynaklanabilir ve prognoz beninden hayatı tehdit edici du­
ke etmektedirler.
rumlara dönüşebilir (Tablo 13-1). Tamdaki yetersizlik - gecikme;
Kronik Opioid Tedavisi: Opioidlerin uzun süreli kullanımı
iskemik kalp hastalığı, aort diseksiyonu, pulmoner emboli gibi cid­
malign hastalıklara bağlı ağrı hastalarında kabul edilir. Mamafih
di durumların neden olduğu komplikasyonlara ve ölümlere sonuç­
malign olmayan kronik ağrıda kullanımı tartışmalı olmasına rağ­
lanabilir. Diğer tarafta hastane ortamına ve herhangi bir teste gerek
men, birçok hastada ağrı tedavisi için tek şansın opioidler olduğu
kalmadan yanlızca konservatif olarak yaklaşılması gereken düşük
açıktır. Opioidlerin en potent ve alanı en geniş ajanlar olması bu du­
risk grubu hastalar da mevcuttur.
rumu anlaşılır kılar. Ağrı tedavisinde ilk kez opioid kullanan hasta­
GÖĞÜS AĞRISININ S E B E P L E R İ M yokard iskemisi ve
larda bağımlılık nadirdir; uzun süreli kullanımda tolerans ve fizik­
hasarlanm ası (Konu 244) Myocard iskemisi, metabolik gereksi­
sel bağımlılık çıkması muhtemeldir. Bu nedenle opioid tedavisine
nimler için gereken oksijenin kalbe yeteri kadar sağlanamadığı za­
karar verilmeden önce diğer seçenekler araştırılmalı ve hastaya opi­
man gözükür. Bu 0 2 desteğinin azalması, ihtiyacının artması ya da
oidlerin sınırlamaları ve riskleri anlatılmalıdır. Bazı opioid ajanların
her iki durumda da kaynaklanabilir. Myokard iskemisinin altında
(örn: pentazocine and butorphanol) mikst agonist-antagonist özel­ yatan en büyük neden aterosklerozdur, ve bu obstriksiyon varlığın­
likleri olduğunun hatırlanması önemli bir noktadır. Bunun klinikte­ da, fiziksel egsersiz sonucu gelişen 0 2 gereksinimi artmasından
ki pratik anlamı, bu ajanların diğer opioidlere bağımlılığı olan has­ dolayı iskemik ataklar presipite olabilir. Bununla birlikte iskemi,
talarda yoksunluk sendromunun tetiklenerek ağrının artacağıdır aynı zamanda psikojenik stress, ateş, ağır yemek, 0 2 kapasitesinin
Uzun süre oral opioid alan hastane dışı olgularda levorphanol, düştüğü durumlar (anemi, hipoksi, hipotansiyon) sonucu gelişebi­
methadone ve yavaş salınındı morfin gibi uzun süreli analjezikle­ lir. Kapak hastalıklarından kaynaklanan ventriküler hipertrofi, hi-
rin kullanımı arzu edilir (Tablo 12-1). Bu ajanların farmakokinetik pertrofik kardiyomyopati, hiper tansiyon epikardiyumdan endokar-
profili uzun süreli analjezi, sedasyon gibi yan etkilerin az olması diyuma geçen koroner anterlerdeki kan akımının bozulmasına se-
ve yüksek plazma düzeyi sağlar; bu da opioid plazma konsantras­ konder olarak myokarddaki iskemiyi artırabilir.
yonunun ani düşmesiyle ortaya çıkacak ağnyı azaltır. Konstipas- A n jin a P e c t o r is , Myokard iskemisine bağlı göğüs ağrısıdır ve
yon opioid kullanımının kaçınılmaz yan etkisidir ve tedavi edilme­ bu visseral ağrı, genellikle ağırlık çökmesi, basınç ve sıkıştırma
lidir.
Sonuç olarak, bir çok hastada özellikle kronik ağrdı hastada ya­
Tablo 13-1 Myokard Bnlarktüsü Olmayan Akut Göğüs Ağrısıyla Has­
kınmalar, tıbbi dikkat gerektirir ve bu hastalarda sadece klinisyen-
t a n e y i ! B a ş v u r a n Hastaların A y ı n a T a n ı s ı
ler ağrı tedavisi için gereken ilaçlan sağlayabilir. Tüm hekimlerin
birincil sorumluluklan hastalarının fiziksel ve duygusal rahatsızlık­ Tanı Yüzde
larını azaltmaktır. Ağrı mekanizmalarının ve analjezik ajanların
mekanizmalarının bilinmesi bu amaca ulaşmakta en önemli basa­ Gastroözefagial hastalıklar 42
maktır. Gastroözefagial reflü (30)
Özefagial moülite bozukluğu (13)
UBUOURAfYA Peptik ülser (10)
Safra taşı (5) ■
BARON R et al: Causalgia and reflex sympathetic dyslrophy: Does lhe sympaı- İskemik kalp hastalığı 31
helic nervous system conıribute to the generaüon of pain? Muscle Nerve Göğüs duvarı sendromlan 28
22:678, 1999
Perikardit 4
DEVOR M et al (eds): Proceedings of the Ninlh World Congress on Pain. Senit­
Plöritis/Pnömoni 2
le 1ASP Press, 1160 pp, 2000
Pulmoner embolizm 2
FIELDS HL et al: Postherpetic neuralgia: Irritable nociceptors and deafferenta-
lion. Neurobiol Dis 5:209, 1998 Akciğer kanseri 1.5
FIELDS H Letal: Peripheral neuropalhic pain: An approach to managemeni. in Aortik anevrizma 1
Textbook of Pain, 4ıh ed, PD Wall, R Melzack (eds). London, Churchill Li- Aort stenozu 1
vingslon, 1999 Herpes zoster 1
FORT J: Celecoxib, a COX-2-specific inhibitor: The clinical data. Am J Orthop
28(3 Suppl): 13, 1999 KAYNAK: Fruergaard P et al: Eur Heart J 17:1028, 1996.
 ■eklinde tarif edilebilir (Tabii) İ v ’.). I n ■•■ı sık semptomlar yanma,
ağrı ve sızıdır. Bazı hastalar di-qine ve aııksiyele ile başvurmaları­
na rağmen ağrı giutıkıncycbiJir (hissetmeyebilir). Hastalar bu du­
nunun şiddetini açıklamak için keskin kelimesini kullanabilirler.
Anjinanın lokalizasyonu genellikle retrosternaldir. Çoğu hasta­
lıklar ağrıyı küçük bir alana lokalize edemez. Ağrı kalp ve bu böl­
61
genin duyusunu alan nöronların spinal korddaki posterior köklerin­
den orijin alarak; boyun, çene, dişler ve omuza yayılabilir. Bazı
hastalarda isteminin tek semptomu bu yayılan ağrı olabilir. Nadir
de olsa, iskemil epizodlarla birlikte epigastrik distreste bazı has-

Tablo 13-2 Akut Göğüs Ağrısına Ait .Vfafiir Nedenlerin Tipik Klinik Özel likleri

Durum Süre Nitelik Yer Eşlik eden özellikler

Anjina 2 ile 10 dakika Basınç, gerginlik, sıkıştır­ Retrosternal, sıklıkla boyna, Egzersizle, soğuğa maruziyetle, psiko­
arası ma, ağırlık, arası yanma çeneye ve omuzlara (sıklıkla lojik stresle artan
sol tarafa) yayılan veya izole Ağn anında S4 gallop ya da mitral re-
jurgitasyon üfürümü

Anstabil anjina 10-20 dakika Anjinaya benzer fakat daha Anjinaya benzer Anjinaya benzer, fakat düşük seviyeli
ciddidir egzersiz ya da hatta istirahatte bile
olur

Akut Myokard Değişkendir, genel­ Anjinaya benzer fakat daha Anjinaya benzer Nitrogliserinle geçmez
Enfarktüsü likle 30 dakikadan ciddidir Kalp yetmezliği veya aritminin kanıtı
uzun olarak eşlik edebilir

Aort stenozu Anjina için tanımlan­ Anjina için tanımlandığı gibi Anjina için tanımlandığı gibi Karotis arterlere yayılan geç sistolik
dığı gibi rekürren üfürüm
ataklardır

Perikardit Saatten günlere kadar Keskin Retrosternal ya da, kardiyak Dik oturmakla veya ileri doğru uzan­
epizodlar şeklinde apekse doğru, apeksten sol makla azalabilir
kola yayılabilir Pericardial friction mb

Aort disseksiyonu Ani başlangıçlı ve geç­ Gerici ya da yırtıcı duyu, Ön göğüs sıklıkla sırta yayılır, Hipertansiyon veya altta yatan bağ do­
meyen ağn bıçak saplanır tarzda iki omuz arasına kusu hastalığı ile ilişkili (öm: Marfan
Sendromu), Aort yetmezliği üfürümü,
perikardial sürtünme, perikardial tam-
ponad, ya da periferik nabızlann kaybı

Pulmoner embolizm Ani başlangıçlı, birkaç Plöritik Sıklıkla leteral, embolinin bu­ Dispne, takipne, taşikardi ve hipotansi­
dakikadan, birkaç saate lunduğu tarafta yon
kadar

Pulmoner hipertan­ Değişken Basınç Substemal Dispne, artmış venöz basınç bulgulan,
siyon ödem ve juguler venöz dolgunluk
dahil

Pnömoni ya da Değişken Plöritik Tek taraflı sıklıkla lokalize Dispne, öksürük, ateş, railer, bazen
plöritis frotman

Spontan pnömot- Ani başlangıçlı, birkaç Plöritik Pnoothorax’in olduğu tarafa Dispne, pnömotorakslı tarafta solunum
horaks saat seslerinde azalma

Özefagial reflüks 10-60 dakika Yanma Substemal, epigastrik Postprandial dönemde kötüleşir
Antiasidlerle azalır

Özefagial spazm 2-30 dakika Basınç, gerginlik, yanma Retrosternal Anjinayı çok taklit eder
Peptik ülser Uzamış Yanma Epigastrik, substemal Antiasitlerle veya yemekle azalır

Safra kesesi Uzamış Yanma, basınç Epigastrik, sağ üst kadran Yemeği takiben olabilir
hastalıkları substemal

Kas iskelet Değişken Ağrı/sızı Değişken Hareketle artabilir

sistemi hastalıktan Muayenede lokalize basınç ile ortaya
çıkabilir

Hespes zoster Değişken Keskin ya da yanma Dermatomal dağılım Ağrı bölgesinde veziküler döküntü

Emosyonel ve psi- Değişken; geçici Değişken Değişken, retrosternal olabilir Psikolojik faktörler semptomları artıra­
kiatrik durumlar olabilir bilir
Dikkatli bir hikaye ile sıklıkla anksiyete
ya da depresyon saptanabilir
62
lalarda rapor edilmiştir. Çok az bir hastada ağrı göbek altına ve sır­
ta yayılabilir.
Stabil anjina genellikle egzersiz, emosyene stress ve ağır ye­
meklerden sonra gelişir. Dinlenme ya da sublingual nitrogliserin ti­
pik olarak ağrıyı dakikalar içinde hafifletir. Tersine geçici ağrı (bir­
kaç saniye süren) nadiren iskemik orjinlidir. Bunun gibi, eğer has­
tanın EK G ’sinde iskemi bulguları yoksa, saatlerce süren ağrılarda
anjinayı düşündürmez. Anjina ataklarını taşikardiye neden olan fiz­
yolojik ve psikolojik stress pressipite edebilir. Myokard perfilzyo-
nu diastolde olun Taşikardi, kalbin diastol süresini kısalttığı için
myokard perfüzyonunu düşürür.
Anstabil anjina ve M I ( Konu 243 ve 244) Aııstabil anjinalı
(Akut iskemik sendrom) hastalar anjina pektorise benzer semptom­
lardan şikayetçidirler. Yalnız bu şikayetler daha uzun ve daha cid­
didir. Bu semptomlar istirahatte ikeıı başlayabilir ve sublingual nit­
rogliserine cevap vermeyebilir. Aııjinaya benzemekle birlikte ek
olarak terleme, dispne ve bulantı eşlik edebilir. İskemik kalp hasta­
lığına bağlı göğüs ağrısında fiziksel testler tamamen normal olabi­
lir. İskemik epizodlar arasında yapılacak dikkatli bir oskültasyoıı
sonucu sistolik ve diyastolik disfonksiyondan kaynaklanan S3 ve
S4 duyulabilir. Geçici mitral regürjitasyon üfürümü iskemik papil-
ler kas disfonksiyoııunu destekler. Ciddi iskemi atakları pulmoner
koujesyon hatta pulmoner ödemle sonuçlanabilir.
Diğer Kardiyak Nedenler Hipertrofik kordiyomyopati, aort
steııozu ve anjina pektorise sebep olan diğer nedenlerin oluşturdu­
ğu myokardiyal iskemi, koroner aterosklerozun neden olduğu iske-
ıııiye benzer. Bu tip vakalardaki bir sistolik üfüriim ve diğer bulgu­
lar genellikle koroner ateroskleroz dışındaki anormallikleri düşün­
dürür. Bu anormallikler hastanın semptomlarının oluşmasına katkı­
da bulunabilir,
Perikardit (Konu 239) Perikardit ağrısının periyetal plevrada-
ki inflamasyondan kaynaklandığına inanılır. Perikardiyumun bü­
yük kısmı ağrıya duyarlıdır. Nitekim sadece lokal inflamasyon (MI
veya üremiden kaynaklanan) ve infektif endokardit ağrıyla birlikte­
dir. Kardiyak tamponad çok hafif bir göğüs ağrısı yapabilir ya da
hiç göğüs ağrısı yapmayabilir. Pariyetal plevra duyusunu çok deği­
şik kaynaklardan aldığı için perikard ağrısı omuzdan boyuna, batı­
na ve sırta yayılabilir. Tipik olarak ağrı retrosternaldir ve öksürük,
derin nefes almak ve pozisyon değişikliği ile artar. Ağrı genellikle
supin pozisyonunda artar ve oturmakla, öne eğilmekle azalır. Daha
nadir olarak MI’ı taklit eden keskin bir ağrı olabilir.
Aortanın Hastalıkları (Konu 247) A o r t d isek siy o n u aortanın
subintimal hematomla birlikte duvar boyunca ayrılmasıyla sonuç­
lanan çok feci bir durumdur. Hematom intima içinde küçük olarak
başlar ve media tabakasına rüptüre olarak devam eder. Bu sendrom
travma, motorlu araç kazaları intraaortik balon uygulamaları, kate-
ter gibi intimaya zarar veren medikal prosedürler sonucu oluşabilir.
Hipertansiyon ve/veya aort duvarında mediadaki elastik ya da mus-
kuler komponentin bozulmasıyla ilşkili durumların yokluğunda
nontravmatik aort disseksiyonu nadirdir.
Akut disseksiyonu olan hemen hemen tüm hastalarda şiddetli
göğüs ağrısı göstermesine rağmen bununla ilgili semptomları ol­
mayan kronik disseksiyonlu hastalar tanımlanmıştır. İskemik kalp
hastalığı ağrısından farklı olarak, aortik disseksiyoıı semptomları
doğrudan doğruya pik noktada şiddete ulaşmaya meyilli olan has­
talarda sıkça bu şiddetten dolayı kollapsa neden olmaktadır. Aort
duvarında yarılma ve yırtılma yöntemiyle oluşmuş ağrıyı yansıtan
daha önce belirttiğimiz sıfatlar genelde disseksiyonun yeri ve uzun­
luğu ile doğrudan ilişkilidir. Böylece çıkan aortatan başlayıp inen
aortaya kadar omuz hizasına kadar yayılan ağrıya meyillidir.
Fiziksel buluşlar aort disseksiyonunun aort dallanmalarıyla
uyuşan arterlere kadar etkilendiğini yansıtabilir. Böylece bir veya
iki kolda nabız kaybı, serebrovasküler olaylar veya parapleji aort
disseksiyonunun felaket sonuçlanndandır. Proximalde ve koroner
arter altında veya aortik kapak aperatına kadar genişleyen hema-
tomlar akut myokard enfarktüsüne ya da akut aortik yetmezliğe ze­
min hazırlayabilir. Perikardiyal mesafeye rüptür perikardiyal tam-
poııada zemin hazırlar.
Göğüs ağrısına neden olan diğer bir aort anomalisi de thorasik
aort anevrizmasıdır. Aortik anevrizmalar sıkça asemptomatiktir.
Fakat komşu yapılara bası yaparak göğüs ağrısı ve diğer semptom­
lara neden olabilir. Bu ağrı değişiklik göstermeyen (sabit), derin ve
bazen şiddetlidir.
Pulmoner Em bolizm (Konu 261) Pulmoner embilinin neden
olduğu göğüs ağrısının pulmoner arter distansiyonu veya plevra
komşuluğundaki akciğer segmentine infarktüsün neden olduğuna
inanılır. İlerleyici pulmoner emboli akut myokardiyal enfarktüsün
neden olduğu substernal ağrıya neden olabilir. Daha çok, küçük
emboliler lateral ve pleuritik ağrıya neden olan lokal pulmoner in-
farklara neden olur. Benzer semptomlar olarak dispne ve arasıra he-
moptizi, taşikardi çoğunlukla görülmektedir.
Pnömoni ve Plöritis Plevra ve akciğerde inflamasyon ve ha­
sara neden olan akciğer hastalıkları genelde keskin, bıçak saplanır
tarzda, insprasyon veya öksürükle artan ağrılardır.
Gastrointestinal D urum lar Mideden reflü, spazm, obstrüksi-
yon ya da yaranın neden olduğu özefagial ağrıların myokardiyal
semptomlardan ayırt edilmesi zordur. Asiy reflüsü tipik olarak al­
kol, aspirin ve bazı yemeklerin arttırdığı derin bir yanma rahatsız­
lığına neden olur. Bu rahatsızlık sıkça antiasit ve diğer asit azaltıcı
ilaçlarla azalır. Asit reflüsü yatmakla artar ve sabah midenin boş ol­
duğu erken saatte kötüleşir.
Asit reflüsü olmadan da özefagial spazm meydana gelebilir ve
anjinadan ayırt edilemeyen sıkıştırıcı tarzda ağrıya neden olabilir.
Özefagial spazmın acil müdahalesinde sıkça dil altı nifedipin gibi
ilaçlar kullanılır. Bu da, ilaveten bu iki sendromun karıştırılmasına
neden olur. Göğüs ağrısı bazan özofagusun primer hasarlarından,
örneğin aşırı kusmaya bağlı özofagus alt ucu yırtılmaları,Mallory
Weis Sendromu ile de olabilir.
Göğüs ağrısı; peptik ülser, bilier hastalıklar, pankreatitis gibi
diafram altı gastrointestinal tract hastalıkları sonucu olabilir. Bun­
lar genelde göğüs ağrısından çok karın ağrısına neden olur. Semp­
tomlar Göğüsle pek alakalı değildir. Ülser hastalığının ağrısı tipik
olarak postprandial mide asit üretiminin daha fazla yemeklerle nöt­
ralize edilmediği, yemekten sonra 60 ve 90. dakikalar arasında olur.
Kolesistit sıkça yemekten bir veya daha fazla saat sonra oluşan ağ­
rıya neden olur.
Nöromüsküloskeletal O laylar Servikal disk hastalığı sinir
köklerine bası yaparak göğüs ağrısına neden olabilir. Dermatomal
lokalizasyon ağrıları, interkostal kas krampı veya herpes zoster ne­
deniyle olabilir. Herpes zosterin neden olduğu göğüs ağrısı semp­
tomları, deri lezyonları gözlenmeden önce oluşur.
K o s t o k o n d r a l v e k o n d r o s te r n a l s e n d r o m la r ön göğüs iskelet
kas ağrılarının en sık ortak sebebidir. Kostakondritin şişlik, kırmı­
zılık, ısı artışı (Tietze sendromu) gibi fiziksel işaretleri yalnızca
arasıra olur. Bu tür sendromların ağrısı sıklıkla çabuk ve keskin
ama bazı hastalarınki ise künt ve 4 saat sürer. Kostakondral ve
kondrokostal birleşim yerine direkt bası bunun gibi ağrıları ve di­
ğer iskelet kas seııdroml arını doğurur. Omuz ve omurga artriti ve
Imrsiti göğüs ağrısı nedeni olabilir. Bu tür bulguları olan bazı has-
lalar ve myokard inarktüsü, bu sendromların semptomlan ile karı­
şır.
Emosyonel ve Psikiatrik O laylar Acile göğüs ağrısıyla baş­
vuran hastaların % 10’dan fazlası panik bozuklukları ve diğer
emosyonel durumlara sahip. Bu popülasyondaki semptomlar yük­
sek oranda değişkendir. Fakat sıkça; rahatsızlık, visseral sıkılık ya
da 30 dakikadan sonra sonlanan ağrı şeklinde bahsedilir. Bazı has­
talar çabuk, keskin ve/veya küçük bir bölgeye sınırlı ağrı gibi ati-
pik tanımlamalarda bulunurlar. Emosyonel durumları olan hastala­
rın EK G ’lerinde hiperventilasyonun neden olduğu S T - T segment
anomalilerini tanımlamak güçtür. Dikkatli özgeçmiş depresyon,
önceki panil atakları, somatizasyon, agrofobi ve diğer fobilerin ip
uçlarını verebilir.
------------------------------ l i ı ı s l a y a ' h a k l a ş a n ----------------------------------
Göğüs rahatsızlığı olan hastaları değerlendirirken zamana uyulma­
lı; teşhis, tespit etme ve hemen yönetim planının güvenliğinin tayi­
ni. Acil serviste görülen hastalarda olduğu gibi akut göğüs arhatsız-
lığı olan hastalarda 2. konu daha dominanttır. Her durumda klinis-
yen "Eve taburcu edilmesi güvenilir mi?’’ sorusuna yoğunlaşmalı,
nonkoroner yoğun bakım ünitesine gönderme veya doğrudan eg­
zersiz testleri (Tablo 13-3) Göğüs ağrısı olan hastanın değerlendi­
rilmesi ile değerlendirmenin her safhasında tanısal antiteler içinde
en önemlileri göz önünde bulundurulması açısından ardışık sorular
sergilenmektedir.
Akut Göğüs Rahatsızlıkları Akut göğüs rahatsızlığı olan has­
talarda; klinisyen, hastanın solunum ve hemodinamik durumunu
tesbit etmeli. Eğer her ikisi de stabil değilse tanısal değerlendirme­
den önce başlangıçta hasta stabilize edilmesine yoğunlaşmalıdır.
Buna rağmen eğer hasta acil girişim gerektirmiyorsa; odaklanmış
bir hikaye, fizik muayene ve laboratuar değerlendirilmesi amacıy­
la sağlanmalıdır.
H ik a y e göğüs rahatsızlığının yapısı ve yeri hakkında sorulan
içermektedir. (Tablo 13-2). Hastaya bir de ağrının başlangıcındaki
özelliği ve devamı sorulmalıdır. Myokard iskemisi genellikle daki­
kalar sonra, yavaş yavaş semptomların artmasıyla birliktedir. Hızla
geçen veya elektrokardiografik değişiklikler ile birlikte olmayan
saatler süren ağrının iskemik orjini olması muhtemel değildir.
F iz ik m u a y en e her iki koldaki kan basıncının ve her iki bacak­
taki nabızların değerlendirilmesini içermektedir. Bir ekstremitede-
ki zayıf perfüzyon, aortadan arter dallanmasına akım sağlayan aor-
Tablo Î3-3 Göğüs Hastası Olan Hasialann Teshirinde (»o/. Ününde Bu­
lundurulacaklar
1. Göğüs rahatsızlığı akut, doğrudan hastaneye yatıracak ve agresif
değerlendirilecek kadar potansiyel hayatı tehdit edici niteliklerde olabil­
miş mi?
Akut iskemik kalp hastalığı Pulmoner emboli
Aort disseksiyonu Spontan pnömotoraks
2. Eğer olmamışsa, bu rahatsızlık ciddi komplikasyonlara neden olacak
kadar kronik niteliklere sahip mi?
Stabil anjina
Aort stenozu
Pulmoner hipertansiyon
3. Değilse, bu rahatsızlık yüzünden özel tedavi gerektirecek akut niteliklere
sahip mi?
Perikardit
Pnömoni/plörit
Herpes zoster
4. Değilse, bu rahatsızlık diğer tedavi edilebilir kronik niteliklere sahip mi?
Özefagial rcflü Servikal disk hastalıkları
Özefagial spazm Omuz ve vertebra artriti
Peptik ülser Kostakondrit
Safra kesesi hastalıktan Diğer iskelet kas anomalileri
Diğer GİS rahatsızlıkları Anksiyete durumu
i-> Göğüs Ağrısı vc !. 'arpım,1 63
tik disseksiyondan meydana gelebilir. Göğüs oakültasyonu azalmış
solunum seslerini ortaya çıkarabilir; Kardiak muayenede perikardi-
al sürtünme sesleri, sistolik ve diastolik üfürümler ve 3. veya 4.
kalp sesleri araştırılmalıdır.
E le k tr o k a r d io g r a m önceki bir travmaya bağlı olmayan göğüs
eğrili yetişkinlerde temel bir testtir. İskemi veya infarksiyon ile il­
gili elektrakardiografik değişikliklerin olması akut miyokardial in­
farksiyon veya anstabil anjinin yüksek riskini gösterir. (Konu 226)
(Tablo 13-4); bu gibi hastalar elektrokardiografik monisorizasyon
ve kardiak ameste cevap verebilecek kapasitedeki ünitelere alınma­
lıdır. Bu gibi değişikliklerin yokluğu akut istemik kalp hastalığını
ekarte ettirmez fakat normal elektrokardiogramlı veya sadece nons-
pesifik S T - T dalga değişikli hastalar için yaşamı tehdit edici
komplikasyonların riski düşüktür. Bu hastalarda hemen taburcu et­
me düşünülmüyorsa bunlar erken veya hemen eksersiz testi için
sıklıkla adaydırlar.
Miyokardial incinme markırları sıklıkla akut göğüs ağrısını de­
ğerlendiren acil servislerden elde edilir. Sıklıkla kullanılan markır-
lar kreatin kinaz (CK), CK - MB ve kardiak troponinler (I ve T)
’dir. Bu markırların tek başlarına değerleri, akut miyokard infark-
tüsü veya komplikasyonlarının tahmini için yüksek duyarlılığa sa­
hip değillerdir. Bundan dolayı hastaların taburcu olma kararı sade­
ce bu test değerlerinin negatif olması ile verilmemelidir.
Koroner arter hastalığı için provakatif testler göğüs ağrısı de­
vam eden hastalarda uygun değildir. Bu gibi hastalarda dinlenme
halindeki kasta, perfüzyon çalışması düşünülebilir; normal çalışma
koroner arter hastalığı olasılığını azaltır. Klinisyenler sıklıkla sab-
lingual nitrogliserin veya antrasidler ile terapotik denemeleri kulla­
nırlar ve en sık hata bütün bu müdahalelere cevabın tanıyı açıkla­
yacağını farzetmektir. Bu gibi bilgiler sıklıkla yardımcı iken hasta­
ların cevabı plasebo etkiden meydana gelebilir. Bu yüzden myokar-
dial iskemi, antiasif tedaviye cevaptan dolayı tek başına ekarte edil­
memelidir. Benzer olarak, ağrıyı geçirmek için kullanılan nitrogli­
serinin etkisizliği koroner arter hastalığını ekarte ettirmez.
Eğer hastanın hikayesi veya muayenesi aortik disseksiyona
uyuyorsa aortayı değerlendirmek için görüntüleme çalışmaları, bu
durumun katas trofik komplikasyonlarından dolayı, geciktirilmeden
sürdürülmelidir. Göğüsün X - RAY grafisi bu tanıyı ekarte etmek
için yeterli değildir. En uygun testler kontrastlı göğüs bilgisayarlı
tomografi veya M R’dir. Bu hastalar hemodinamik olarak stabil ol-
Tablo J3-4 Acil Servise Akut Göğüs Ağrısı İte (»elen Hastalar Arasın­
daki Miyokardial İııfarktüs Vc Anstabil Aııjina Sıklığı
Anstabil Anjina
Bulgu MI Sıklığı, % Sıklığı, %
ST elevasyonu (>1 mm) veya E K G ’de 79 12
eski olduğu bilinmeyen Q dalgalan
Eski olduğu bilinmeyen E K G ’de iskemi 20 41
veya kasta zorlanma (ST çözelmesi
>1 mm iskemik T dalgaları)
Önceki EKG değişikliklerinin olmaması 4 51
fakat önceki anjina veya MI hikayesi
(Kalp atağı hikayesi veya nitrogliserin
kullanımı)
Önceki EKG değişikliklerinin olmaması 2 14
ve anjina veya MI hikayesinin olmaması
(Kalp atağı veya nitrogliserin kullanımı)
NOT: EKG, elektrokardiogram.
KAYNAK: Brigham ve Kadın Hastanesi Göğiis Ağrı Çalışması tarafından Yayınlan­
mamış Bilgiler, 1997-1999.
64 ■) i;i >'ia BiilgUiar! .'0 1.iK •î *i ",vKi:K:ii
millidir. Daha -u xtabil olan hastalarda transözefagial ekokardiog-
r.ıın çekilir. Aortik anjiyografi artık birçok kurumda 1. testtir.
Rcspiratuar semptomlu, plöretik göğüs ağrılı, hemoptizili veya
venöz tromboembolizm veya koagülasyon anomalileri hikayesi
olan hastalarda akut pulmoner embolizm düşünülmelidir. Başlan­
gıç testleri genellikle akciğer inceleme ve/veya pulmoner uııjiyo
grafiği içerir.
Akut göğüs ağrılı hastalar yaşamı tehdit edici dununlar göster­
miyorlarsa klinisyen o zaman majör komplikasyonlara sebep olan
ciddi kronik durumlara odaklanmalıdır. Bunların eıı sık nedeni sta­
bil anjinadır. Bu gibi hastalarda yavaş egzersiz testinin erken kulla­
nımı, ofiste ya da acil serviste olsun, .şimdi düşük riskli hastalarda
kabul edilen stratejidir. Egzersiz testi uygun değildir, bununla bir­
likte istirahatte veya eskiden olduğu bilinmeyen EKG değişiklikle­
ri gösteren, göğüs ağrısı olan hastalarda iskemi olabileceğine inanı­
lır. Yaşamı tehdit eden durumların oplmadığı göğüs ağrılı hastalar­
da akut tedavinin muhtemel faydaları değerlendirilmelidir(Tablo
13-3). Pericardii hikaye, Ikik muayene ve EKG ile akla gelebilir
(Tablo 13-2). Klinisyeııler kan basıncı paternini dikkatlice değer­
lendirmeli ve olası pcı ikardial tamponad tespiti için bu gibi hasta­
larda ekokardiografi düşünülmelidir. Göğüs X - Ray grafıleri pul-
ımmer hastalık olasılığını değerlendirmek için kullanılabilir.
\KUT GÖĞÜS A Ğ RISI İÇİN ANA H A TLA R V E
Ö N EM Lİ Y O L LA R I
Akut göğüs ağrılı hastalar için başlangıç değerlendirmesinde ana
hatlar American College Of Emergency Physicians (ACEP) ve di­
ğer Organizasyonlar tarafından geliştirildi. ACEP ekolü değerlen­
dirmenin bir bölümü için kaydedilen verilerin kürallannı ve ana
hatlarını tanımlar. Kesin bulgularda takip edilmesi gereken eylem­
leri tanımlar (Tablo 13-5), ACEP iskeletinde (ana yapısında) "Ana
Hatlar” düşünülmesi gereken eylemler iken, "Kurallar" iyi pratiğin
temel prensipleri olan eylemlerdir. Fakat bu daima takip edilmez.
Bu yüzden bir ana hatta (Ana kuralda) takibin yetersizliği uygün bir
bakımda gerekli değildir.
Sağlık bakımı politika ve araştırma ajansı (AHCPR) ve milli
kalp atağı alarm programımda içeren diğer organizasyonlar akut is­
kemi kalp hastalığı için muhtemel riskleri olan hastalara yaklaşım
için ayrıca rehberler yayınlamaktadırlar. Bu ve diğer rehberlerde,
elektrokaıdiografik bulgulan veya ağn yakınmaları nedeniyle olası
ve muhtemel akut myokard infarkt hastalann hastaneye yatınlması
önerilmektedir. Ansitabil anjina için AHCPR rehberleri bu sendro-
ma sahip olan tüm hastalann hastaneye yatınlmalannın gerekli ol­
madığını fakat anstabil anjinalı hasttalann değerlendirilmeleri sıra­
sında elektrokardiografik olarak değerlendirilmeleri gerektiğini ve
stabilizasyonun başlangıç basamağında istirahat ağrılan olan hasta­
lara yatak istirahati gerektiğini bildirir. ACEP politikalanna göre
taburcu olan hastalara takip sırasındaki bakım ve tedaviye ait açık­
lamalar ve acil servise gelinmesini gerektirecek durumlar bilirtil-
melidir.
Çoğu tıp merkezleri yeterlilikleri giderek artan kritik yolaklar
ve rehberler uyarlamışlardır. Bu rehberler iki stratejiyi vurgularlar:
• Koroner yoğun bakım olmayan örneğin intermedyer yoğun ba­
kım ya da göğüs ağrısı ünitelerine komplikasyon riski düşük
olan hastalann sınıflanması, örneğin böyle hastaların elektrokar-
diogramlarında iskemik değişiklik yoktur ve göğüs ağrısı devam
etmemektedir. Böyle hastalar koroner yoğun bakım dışı düzen­
lemelerde genellikle güvenli bir şekilde gözlenebilirler. Erken
egzersiz testleriyle alınabilirler ya da taburcu edilebilirler.
• Risk belirlemesi akut iskemik kalp hastalıklan ve onun komp­
likasyonları için yayınlanmış olan ve düzenli olarak yenilenen
çok değişkenli algoritimleri kullanarak yapılabilir. Koroner
yoğun bakım ünitelerinde ve hastanede kalış süresinin kısaltıl­
ması, bir hastanın monitörize bir yatakta minimum yatış süre­
sine ait öneriler semptomlar devam etmiyorsav egzersiz testleri
ya da diğer risk belirleme teknolojilerine ulaşılabiliyorsa 12 saat
ya da daha kısa bir süreye son yıllarda inmiştir.
A KU T OLMAYAN GÖĞÜS A Ğ RISI Hastaneye yatırılmal-
kaerı gerekmeyen veya yatarak gözlem ihtiyacı kalkan hastaların
yönetimi .semptomların nedenlerinin araştırılması ve majör komp­
likasyonların saptanmasına yönelik olmalıdır. Maliyet - Etkililik
analizleri koroner hastalık için invaziv olmayan testleri önerir. Eg­
zersiz EKG’si ya da stress ekokardiografisi bunlardandır. Bu test­
ler; hem koroner arter hastalığının tanısına hem de revaskülarizas-
yoııdan yarar görmesi beklenilen yüksek riskli koroner arter hasta­
lığına sahip hastaların tanınmasına hizmet eder. Göğüs ağrısının
gastrointestinal nedenleri endoskopi veya radyoloji çalışmaları ile
değerlendirilebilir. Emosyonel veya psikiyatrik durumlar uygun
değerlendirme ve tedavi için çok önemlidir. Randomize çalışma ve­
rileri, bilişsel terapi ve grup terapilerinin böyle hastalarda semp­
tomları azalttığını göstermektedir.
ÇARPINTILAR
Çarpıntılar kalbin atışının farkında olmayla karakterizedir. Hastalar
sıklıkla yüklenici ya da sıçrayıcı kalp atışlarını tariflerler ya da kal­
bin durduğu hissini belirtirler. Bu semptomlar kalp ritmindeki de­
ğişikliklerden ya da kalp kontraksiyonlarının artışından kaynakla­
nır. Çoğu olguda bu farkındalık yatakta uzanmışken uyuyamayan
kişide olduğu gibi duyusal stimuluslara karşı koyamamayı gösterir.
Çarpıntılar çoğu zaman psikiyatrik koşulların göstergeleridir.
Panik bozukluğu ve depresyon bunlardan en çok gözükenidir. Ör­
neğin çarpıntıların değerlendirilmesi amacıyla ambulatuar elektro-
kardiografi moniterizasyon uygulanan yatmayan hastaların bir ça­
lışmasında bunların % 19’unun bir psikiyatrik bozukluğa sahip ol­
duğu görülür. Psikiyatrik bozuklukları olan hastalar 15 dakikadan
daha uzun süren veya destekleyen başka belirtilerin eşlik ettiği çar­
pıntılara diğer hastalardan daha eğilimlidirler. Bu çalışmada hekim­
ler hastaların semptomlarının emosyonel temellerini genellikle far-
katmişler fakat sıklıkla hastalara spesifik tedavi önermemişlerdir.
Çarpıntılar doğal olarak herhangi bir kardiak aritmiden köken ala­
bilecekleri gibi diğer kardiak ve kardiak olmayan nedenlerden kay­
naklanabilirler. Belirgin olarak genişlemiş olan sol ventrikül göğüs
duvarıyla teması nedeniyle kalp atışlarının hissedilmesine neden
olabilir. Yükselmiş katekolamin düzeyleri ile ilgili herhangi bir du­
rum hem kardiak kontraksiyonların kuvvetini artırarak hem de pre-
matür atımların sıklığını artırarak çarpıntıya neden olabilirler.
Çarpıntılar geçici ya da inatçı ve düzenli veya düzensiz olabi­
lir. Bu şikayeti olan hastalar çarpıntıların başlaması, süres, eşlik
eden belirtiler ve meydana geldiği koşullar konusunda sorgulanma­
lıdır. Ani başlangıçlı ve dakikalarca sürenler uzamış ventriküler va-
ya supraventriküler aritmiyi işaret ederler. Yavaş başlangıçlı ve
baskılayıcı kalp atışı ile sona erenler daha çok sinüs taşikardisi ile
ilşkilidir. Hastalar kendi çarpıntılarının ritimlerini masa üstünde
parmaklarını tıklatarak taklit etmeye çalışmalıdırlar. Bu manevra
hekime herhangibir kardiak aritminin natürünü belirleme konusun­
da yardımcı olabilir. Hastalara ayrıca kendi kalp hızlarını daha doğ­
ru ve ritmin düzenli olup olmadığını bildirebilecek şekilde nabızla­
rını saymaları öğretilmelidir.
A Y IR IC I TANI Sıçrayıcı atımlar ya da burkulma hissi tarifle-
yen hastalarda sıklıkla atriyal ya da ventriküler ekstra sistoller var-
dır.(Konu 230). Bu prematüre adımları bir kompansatuar durakla­
ma izler ve duraklamadan sonraki ilk kalp atımı artmış sol ventri­
kül volümü ve artmış kontraktiliteden dolayı (postekstrasistolik
güçlenme şeklinde isimlendirilen bir fenomendir.) Alışılmadık şe­
kilde güçlü olabilir. Hızlı kalp atımlarının uzamış patlayıcı şekilde
olanları ventriküler veya supraventriküler taşiaritmilere bağlı olabi­
lir. Uzamış irregüler bir ritm atriyal fibrilasyonu gösterir.
Aortik regürjitasyonda olduğu gibi belirgin sol ventrikül geniş­
lemesine yol açan durumlar bazen pozisyonel olarak kalp atışlarını
hissetmeye neden olur. Eşlik eden aritmiden kaynaklandığı tahmin
edilecek şekilde mitral kapak prolapsusu ve diğer kardiak yapısal
anormallikler çarpıntılarla ilşkilidir.
Çarpıntılar kalp dışı durumlarda da belirgin bir semptom olabi­
lir tirotoksikozis, hipogliseme, feokromastoma ve ateş bunlardan-
 ■ i .1- '

Eylem

Değişken Bulgular K ural” Anahtar*

s» ! v U K

Ağrı Devamlı ve şiddetli, ezici ve substernal veya IV yol Serum kardiak markırlar (CKMB vs.)
M l’dan önceki tanımlanan ağrı kadar İlave oksijen Kardiyakresüstasyon
Kardiyak monitör Antikoagülan
EKG
Aspirin
Nitrat
Devam eden planın yönetimi
Kabul

Şiddetli veya basınçlı substernal, zorlayıcı ya da EKG IV yol

çeneye, omuza, boyna ya da kola yayılan İlave oksijen
Kardiak monitör
Serum kardiak markırlar (CKMB vs.)
Kardiyakresüstasyon
Nitratlar
Devam eden planın yönetimi
Kabul

Yırtıcı tarzda şiddetli ve sırta yayılan Geniş damar yolu girişimi
Oksijen desteği
Kardiak monitör
Kardiyakresiistasyon
EKG
Değişken üst ekstremite kan basınçları
Aort görüntülemesi
Devam eden plamn yönetimi
Kabul

Daha önceki pulmoner emboliye benzeyen Damar yolu Kardiyakresüstasyon

Oksijen desteği Kabul
Kardiak monitör
Arteryel kan gazı/oksimetre
Antikoagulan/pulmoner vasküler
görüntüleme
EKG

Hazımsızlık veya epigastrik yanma şeklinde Yok EKG

Plöritik Yok Kardiyakresüstasyon

EKG

D EĞ ER LEN D İRM E

Eşlik eden Senkop veya senkopa yakın EKG Kardiak monitör

semptomlar Hemotokrit

Nefes kısalığı, egzersizde dispne, paroksismal EKG Arteryel kan gazı/oksimetre

noktümal dispne veya ortopne Kardiyakresüstasyon

Geçmişteki sağlık Geçirilmiş MI, koroner arter bypass, anjiyoplasti, EKG

hikayesi kokain kullanımı son 96 saat içinde, geçmişteki
pozitif kardiyak diagnostik çalışmalar

Koroner arter hastalığı için major risk faktörleri EKG

Peıikardit/miyokardit EKG Serum kardiyak belirleyiciler

Kardiyakresüsitasyon
Ekokardiyografi
Danışma/Kabul

Anstabil anjina-yeni başlangıç, eforlu EKG IV yol

Aspirin Oksijen desteği
Kardiyak görüntüleme
Nitratlar
Danışma/Kabul

Anstabil anjina devam eden veya rekürran IV yol Seru serum kardiyak belirleyiciler
iskemi Oksijen desteği Kardiyakresüsitasyon
Kardiyak görüntüleme Kardiyak görüntüleme

Yeni ST segment depresyonlarını veya iskemiyle Antikoagülasyon Seri E K G ’ler

bağlantılı T dalga inversiyonunu gösteren EKG Aspirin Beta blokörler
Nitratlar
Devam eden ağn yönetimi
Kabul

(Devamı birson raki say fad a)

 Eylem

D eğişken B ulgular Kural" Anahtar*

misal olm ayan E K G ’li MI yüksek klinik şüphesi IV yol Seri serum kardiyak m arkırlar
Oksijen desteği Kardiyakresüstasyon
Kardiyak görüntüleme Kardiyak görüntüleme
Aııtikoagülasyon Seri E K G ’ler
Aspirin Magnezyum terapisi
Nitratlar Beta blokörler
Devam eden ağrı yönetimi
Kabul

Çok dal bloklu tanısal E K G ’li Mİ yüksek klinik IV yol Seri serum kardiyak m arkırlar
şüphesi Oksijen desteği Kardiyakresüsitasyon
Kardiyak görüntüleme K ardiyak görüntülem e
Trom bolitik terapi veya diğer Seri E K G ’ler
reperfüzyon teknikleri için Trom bolitikler verilmemişse m agnez­
değerlendirme yum terapisi
Antikoagülasyon Beta blokörler
Aspirin
Nitratlar
Devam eden ağ n yönetim i
Kabul

Aort disseksiyonu G eniş IV girişim Aort görüntülemesi

Kardiak m onitör
Kan grubu ve kros uyumu
EKG
Kan basm cı/kardiak kontrakti-
litenin kontrolü
Devam eden planın yönetimi
Acil cerrahi konsültasyon
Kabul

“ Kural: Çoğu koşullardaki iyi uygulamanın prensiplerini gösteren davranıştır. Bazı bulunurlar. Etkin bir potasyum taşınmasında magnezyum gerekli bir kofaktör oldu­
durumlarda bir kurala ihtiyaç duyulduğunda veya izlenemediğinde kuraldan uzak­ ğu için, potasyum eksikliğinin tedavisinde mevcut olabilecek magnezyum eksikli-
laşma yazılı olarak belirtilmelidir. Kurallan yerine getirememe kurumsal politika­ ğininde düzebilmesi gerekir.
larda kapsanmalıdır. KAYNAK: Amerikan Acil Hekimliği Kolejinden Alınmıştır: Travma öyküsü olmayan
* Rehber: Hastaya, duruma veya diğer faktörlere dayanarak göz önüne alınabilecek göğüs ağrısı yalınımsı ile başvuran erişkinlerde birincil yaklaşımla ilgili klinik politi­
davranıştır. Bu açıdan, rehberlere her zaman uyulmaz ve uyulamazsa uygunsuzluk ka. Ann Emerg Med. 1995: 25:274-299. Copyright -1995, American College of Emer­
anlamına gelmez. gency Physicians, Dallas, Texas.
c Diüretik tedavisi alan hastalarda hipokalemi ve hipomagnezemi sıklıkla bir arada

dır. Çarpıntıların bu durumlardaki fizyolojik temeli ya aritmi ya da
artmış myokardial kontraktiviteye yol açan yükselmiş katakolamin
düzeyleridir. Aritmileri ve çarpıntıları artıran ilaçlara örnek olarak
tütün, kahve, çay, alkol, epinefrin, efetrin, aminofilin ve atropin sa­
yılabilir,
------------------------------------------------------------------------------
Hastaların değerlendirilmesinde ilk hedef hayatı tehdit eden aritmi
ihtimalinin dışlanmasıdır, Böylesi aritmiler için risk koroner arter
hastalığı, konjestif kalp yetmezliği veya diğer yapısal kalp anoma­
lileri bulunan hastalarda en yüksektir. Hikaye, fizik muayene ve
elektrokardiogram, bu açıdan, böylesi durumların risklerine göre
hastaları belirlemeye odaklanmalıdır. Eğer çarpıntılar senkop, ser­
semlik, baş dönmesi veya nefes darlığına eşlik ediyorlarsa ciddi
aritmilerle birlikte olma olasılığı daha yüksektir.
Çarpıntıların başlangıç değerlendirilmesinden sonra en sık baş­
langıç testi sürekli elektrokardiografi monitorizasyondur (Holter).
Bu test özellikle günlük düzeyde çarpıntıları olan hastalarda yarar­
lıdır. Daha nadir çarpıntıları olan hastalarda semptomların çıktığı
zamanlarda elektrokardiografik kayıt alabilen yeni teknolojiler ge­
liştirilmiştir. Bu teknolojiler hasta semptomlerın oluştuğu zaman
bir düğmeye bastığında geçmiş dakikalardaki veriyi toplayabilen
kıvrım kaydedicileri kapsar. Eğer epizodlar fiziksel stresle ilişkiliy-
se, egzersiz elektrokardiogrtafısi bir aritminin oluşmasını sağlamak
için kullanılabilir.
Çarpıntısı olan çoğu hastada majör aritmiğe ait bir kanıt veya
yükselmiş katekolamin düzeyi ile ilşkili anormalk fizyolojik du­
rumlara ait kanıtlar yoktur. Emosyonel veya psikolojik nedenli çar-
jf,;^aya Ynk!asnn-----------------------------------------------------------------------------
pıntılan olan hastalar muhtemel bilişsel ve farmakolojik tedaviler
açısından değerlendirilmrlidir. Çarpıntıları artıran ilaçlar ve tedavi­
ler kesilmeli veya azaltılmalıdır. Prematüre atımların ve semptom­
ların azaltılmasında beta bloker kullanımı sıklıkla etkilidir. Neden
ve tedaviden bağımsız olarak hekimler çarpıntıların hastalar için
aşırı derecede rahatsız edici belirtiler olduğunun farkında olmakta­
dırlar. Geniş bir değerlendirme yapılarak çarpıntıların hastaların
proğnozunu kötü etkilemeyeceğini bilmek hastanın tedavisi açısın­
dan çok önemlidir.
:;İÎ5U U G H A I‘ YA
American College of Emergency Physicians: Clinical policy for the initial app­
roach to adults presenting with a chief complaint of chest pain, with no his­
tory of trauma. Ann Emerg Med 25:274, 1995.
BARSKY AJ et al: Somatized psychiatric disorder presenting as palpitations.
Arch Intern Med 156:1102, 1996.
BRAUNWALD E et al: Unstable Angina: Diagnosis and Management. Clinical
Practice Guideline Number 10 (amended). AHCPR Publication No. 94-
0602. Rockville, MD. Agency for Health Care Policy and Research and Na­
tional Heart, Lung, and Blood Institute, Public Health Service, U.S. Depart­
ment of Health and Human Services, May 1994.
FARKOUH ME et al: A clinical trial of a chest-pain observation unit for patients
with unstable angina. N Engl J Med 339:1882, 1998.
KUNTZ KM et al: Cost-effectiveness of diagnostic strategies for patients with
chest pain. Ann Intern Med 130:709, 1999.
NICHOL G et al: A critical pathway for management of patients with acute chest
pain at low risk for myocardial ischemia. Recommendations and potential
impact. Ann Intern Med 127:996, 1997.
VAN PESK1-OOSTERBAAN AS et al: Cognitive-behavioral therapy for non­
cardiac chest pain: A randomized trial. Am J Med 106:424, 1999.
WEBER BE, KAPOOR WN: Evaluation and outcomes of patients with pal­
pitations. Am J Med 100:138, 1996.
 : - Aam: Ağrı.-:.! 67
i W illiam S ilen
dır. Örneğin, periton boşluğüna ani olarak küçük bir miktarda ste­
KASIN AĞRISI ril mide suyunun salınması, aynı miktarda açıkça kontamine olmuş
_ U. Güney Ergün, N afiz B ozd em ir nötral feçesin neden olduğundan çok daha fazla ağrıya sebep olur.
Enzimatik olarak aktif olan pankreas özsuyu, potent enzim içerme­
Akut karın ağnsının doğru olarak yorumlanması tartışmalıdır. Doğ- yen aynı miktarda steril safranın yaptığından daha fazla ağrı ve enf-
ı ıı tedavi, acil hareket etmeyi gerektirebileceği için, başka durumla­ lamasyona neden olur. Peritonun karşılaşması ani ve masif olmadı­
rın incelenmesinde uygun olan yavaş yaklaşım bazen reddedilebilir. ğı takdirde, kan ve idrar çok kez farkına varılmaksızın geçip gide­
Diğer bazı klinik durumlar daha büyük muhakeme isterler, çünkü cek kadar yumuşaktır. Pelvik enflamatuvar hastalıkta olduğu gibi,
semptomların ve belirtilerin en hafifi olayların en korkuncunu önce­ bakteriyel kontaminasyon durumunda başlangıçta ağn, bakteriyel
den haber verebilir. Titiz bir şekilde yürütülmüş ayrıntılı bir hikaye çoğalma irite edici maddelerin hazırlanmasına sebep oluncaya ka­
ve fizik muayenenin çok büyük bir önemi vardır. Tam olmamasına dar, sıklıkla düşük yoğunluktadır.
rağmen, Tablo 14-1 ’deki etyolojik sınıflandırma, karın ağrısı ile ge­ İrite edici maddenin peritona temas etme hızı çok önemlidir.
len hastaların değerlendirilmesinde yararlı bir kaynak oluşturur. Periton boşluğu içine mide suyunun giriş hızına bağlı olarak perfo­
Sık olarak yanıltıcı ve yanlış kavramı dolayısı ile ‘ akut veya re peptik ulkus tamamen farklı klinik tablolarla seyredebilir.
cerrahi batın’ tanısı kabul edilebilir bir tanı değildir. ‘Akut batınla­ Öksürme veya aksırmada olduğu gibi, ister palpasyon veya ha­
rın’ en açık olanı cerrahi girişim gerektirmeyebilir, ve karın ağrıla­ reketle meydana gelmiş olsun, peritonal enflamasyon ağrısı, perito­
rının en hafif olanı acil olarak düzeltilebilir bir lezyonu haber vere­ nun gerilimindeki değişiklikler veya baskı ile değişmez bir şekilde
bilir. Yeni başlamış bir karın ağrısı olan her hasta, erken ve dikkat­ şiddetlenir. Sürekli olarak kıvranan kolikli hastanın tersine, perito­
li değerlendirme ve doğru tanı gereksindirir. niti olan hasta hareketten kaçınmayı tercih ederek sakince yatağın­
KARINDAN KAYNAKLANAN AĞRI İL E İLG İLİ RAZI da yatar.
MEKANİZMALAR Pariyetal Peritonun Enflamasyonu. Pari- Periton iritasyonunun bir diğer karakteristik özelliği, içerdiği
yatel periton enflamasyonuna bağlı oluşan ağrı süreklidir ve sızı beden kısmına lokalize olan kann kaslarının tonik refleks spazmı­
karakterindedir, ve doğrudan iltihaplı bölge üzerinde lokalize olur; dır. Peritonal enflamasyona eşlik eden tonik kas spazmının yoğun­
pariyetel peritonun gereksinimlerini karşılayan somatik sinirler ta­ luğu, enflamasyon sürecinin lokalizasyonuna, gelişme hızına ve si­
rafından iletildiği için, yayıldığı alanı tam olarak saptamak müm­ nir sisteminin bütünlüğüne bağlıdır. Perfore olmuş bir retroçekal
kündür. Ağrının yoğunluğu, belli bir zaman süresi içinde peritona apandisit veya daha küçük periton boşluğu içine perfore olmuş ül­
ait yüzeylerin karşılaştıkları maddelerin miktarına ve tipine bağlı- ser üzerindeki spazm, üstte bulunan visseranın koruyucu etkisi ne­
deni ile minimaldir veya hiç olmayabilir Yavaş gelişen bir süreç,
Tübto i 4-1 Karın-Ağrısının Bazı önem li Nedenleri sıklıkla kas spazmının derecesini büyük ölçüde hafifletir. Psikotik
hastalarda veya genel durumu bozuk ciddi hastalığı olan yaşlı kişi­
KAKINDAN KÖKV'.N Al.AN A C R İ ___________________________
lerde, perfore peptik ülser gibi felaketle sonuçlanabilecek batın
1. Pariyetal peritonun iltihaplanması acilleri, minimal veya tespit edilemeyen ağn veya kas spazmları ile
a. Bakteriyel kontaminasyon: örneğin perfore apandisit, pelvik enfla-
birlikte bulunabilir.
matuvar hastalık
İçi Boş O rganların Obstrüksiyonu. İçi boş organlann obst­
b. Kimyasal iritasyon: örneğin perfore ülser, pankreaüt, mensturasyon
ağrısı
rüksiyonu sonucu oluşan ağn klasik olarak intermitant veya kolik
2. İçi boş organlann mekanik obstrüksiyonu şeklinde tanımlanır. Ancak gerçek bir kramp karakterinin bulunma­
a. İnce veya kalın barsak obstrüksiyonu yışı yanıltıcı olmamalıdır, çünkü içi boş bir organın gerilmesi sade­
b. Safra yolları ağacının obstrüksiyonu ce ara sıra meydana gelen alevlenmeler ile birlikte sürekli bir ağrı
c. Üreter obstrüksiyonu oluşturabilir. Paryatel periton iltihabı ağnsında olduğu kadar iyi lo­
3. Damarsal Bozukluklar kalize değildir.
a. Emboli veya tromboz İnce barsak obstrüksiyonu ile oluşan kolik ağn genellikle peri-
b. Damarsal rüptür
umblikal (göbek çevresinde) veya supraumblikal (göbek üstünde)
c. Basınç veya torsiyona bağlı oklüzyon
bölgede ve zayıf lokalizedir. Kas tonusunun kaybı ile birlikte ince
d. Sickle cell anemi
4. Karın Duvarı
barsak gittikçe genişlerken, ağrının koliği andıran karakteri daha az
a. Mezenterin şekil bozukluğu veya çekilmesi belirgin olabilir. Eğer mezenter kökünün üstünde çekilme varsa, üst
b. Kasların travması veya enfeksiyonu üste gelmiş strangüle obstrüksiyon ile ağrı alt lombar bölgeye ya­
5. Viseral yüzeylerin gerilmesi: örneğin renal veya hepatik kapsüllerin yılabilir. Kalın barsak obstrüksiyonuna bağlı gelişen kolik ağnnın
şiddeti, ince barsak obstrüksiyonunda oluşan ağnya kıyasla daha
!-'k s t k a AîtDO.MiNAi, kayn a kta UOAN v a y u .a n a ü r i
azdır ve sıklıkla infraumblikal (göbek altında) bölgede yerleşmiş­
1. Toraks: örneğin pnömoni, koroner oklüzyondan yayılan ağrı tir. Kolon obstrüksiyonunda ağrının lombar yayılımı sıktır.
2. Omurga: örneğin artritten ileri gelen radikülit
S a fr a yollan ağacının ani distansiyonu kolik karakterden ziya­
3. Genital organlar: örneğin testis torsiyonu
de sürekli bir ağn oluşturur; bundan dolayı ‘safra koliği’ terimi ya­
MKTA.'IOI.İK MOJfcNİ.EK nıltıcıdır. Safra kesesinin akut distansiyonu sağ üst kadranda, ge­
I. Eksojen nellikle toraksın sağ arka bölgesine veya sağ skapulanın ucuna
a. Kara dul örümceğinin ısırığı doğru yayılan ağrıya neden olur, ve ortak safra kanalının distansi­
b. Kurşun zehirlenmesi ve diğerleri yonu sıklıkla epigastriumda, üst lombar bölgeye yayılan ağrı ile be­
l. Hndojen raber bulunur. Önemli değişiklikler sık olmakla beraber bunlar ara­
: l Üremi sında ayırım yapmak mümkün olmayabilir. Tipik subskapular ağn
b. Diyabetik ketoasidoz veya lombar yayılım sık olarak bulunmayabilir. Pankreas başı kan­
c. Porfiri
serinde olduğu gibi, safra yollarının yavaş yavaş genişlemesi ağrı
d. Allerjik faktörler ( C 1 esteraz eksikliği)
oluşturmayabilir, veya yalnızca epigastriumda veya sağ üst kadran­
da hafif bir sızlama duyusuna neden olabilir. Pankreas kanallarının
I. Organik gerilmesi sonucu oluşan ağrı, ortak safra kanalının gerilmesi için
a. Tabes dorsalis anlatılan ağrıya benzer fakat, ek olarak, sırt üstü yatmakla sık ola­
lı. I Tapes zoster rak şiddetlenir ve dikey pozisyonda rahatlar.
Ko/.nlji ve diğerleri Mesanenin obstrüksiyonu genellikle, düşük yoğunlukta, künt
I vnıksiycıııel suprapubik ağrı oluşturur. Ağrıdan özel olarak yakınma olmaksızın
68 -j ,ı- :.*i A ı4;: Ao^uius: VO ^:Ki.;riVi :rv'Kiı;^ı'i
huzursuzluk, ;;cııcl durumu bozuk bir hastada, mesane distansiyo-
mımııı ıek bulgusu olabilir Tersine, üreterin intravesiküler kısmının
akut obstriiksiyonu, penis, skrotum veya üst bacağın iç bölgelerine
yayılan şiddetli suprapubik ve yan ağrısı ile karakterizedir. Ürete-
ropelvik bileşkenin tıkanması kostavertebral açıda ağrı şeklinde
hissedilir, oysa üreterin geri kalan kısmının obstriiksiyonu, sıklıkla
kamın aynı tarafına yayılan yan ağrısı ile beraber bulunur.
D am ar Bozuklukları Aksini gösteren birçok deneyime rağ­
men sık olan yanlış bir kavram, intraabdominal damar bozuklukla­
rı ile bir arada bulunan ağrının birdenbire başlayan ve korkunç ka­
rakterde olmasıdır. Superior mezenterik arterin embolisi veya trom-
bozu, veya rüptüre olması yakın abdominal aort anaevrizması so­
nucu oluşan ağrı kuşkusuz, şiddetli ve yaygın olabilir. Ancak, sık
olarak, superior mezenterik arter tıkanması olan bir hastada, vaskü-
ler kollaps veya periton iltihabı bulgusu belirmeden önce 2 veya 3
gün süre ile sadece hafif, sürekli, yaygın bir ağrı vardır Erken,
önemsiz gibi görünen rahatsızlığa periton iltihabından daha çok hi-
perperistaltizim neden olur, Gerçekten, damar hastalığı bulunması
olasılığı olan bir hastada, sürekli yaygın bir ağrının varlığında, du­
yarlılığın ve rijiditenin olmaması, süperior mezenterik arter obst-
rüksiyonu için oldukça karakteristiktir. Sakral bölgeye, yana veya
genital bölgeye yayılan karın ağrısı, her zaman yırtılmakta olan bir
aort anevrizmasının olası varlığına dikkat çekmelidir. Bu ağrı, rüp-
tür ve kollaps olmadan önce birkaç günlük bir periyot boyunca sü­
re gidebilir.
K arın Duvarı Karın duvarından kaynaklanan ağrı, genellikle
sabit ve sızlayıcıdır. Hareket etmek, uzun süre ayakta kalmak ve
basınç, rahatsızlık duygusunu ve kas spazmını şiddetlendirir. Şim­
dilerde en sık olarak antikoagulan tedavi sırasında karşılaşılan, rek-
tus kası kılıfı hematomunda, karının alt kadranlarında bir kiüe olu­
şabilir. Vücudun başka kısımlarındaki kasların aynı zamanda katıl­
ması genellikle, karın duvarı miyozitini aynı bölgede ağrı oluştura­
bilen intraabdominal bir olaydan ayırmaya hizmet eder.
ABDOM INAL H A STA LIK LA R D A YA YILAN A Ğ RI Gö­
ğüs, omurga ve genital organlardan karına vuran ağrı, tanıda can sı­
kıcı bir sorun olduğunu ispat edebilir çünkü, akut kolesistit veya
perfore ülser gibi üst karin boşluğunun hastalıkları sık olarak intra-
torasik komplikasyonlarla birlikte bulunur. En önemli, fakat sıklık­
la unutulan deyiş, karın ağrısı olan her hastada, özellikle ağrı karı­
nın üst kısımlarında ise, her zaman intratorasik bir hastalık olasılı­
ğının mutlaka düşünülmesi gerektiğidir. Myokardiyal veya pulmo-
ner enfarktüs, pnömoni, perikardit veya ösafagus hastalığını (karı­
na ait acil durumlar olarak maskelenen intratorasik hastalıklar) sap­
tamaya yönelik sistematik sorgulama ve fizik bakı sıklıkla doğru
tanıya ulaşmak için yeterli ipucunu sağlayacaktır. Pnömoni vaya
pulmoner enfarktüsten ileri gelen diyafragmatik plörit, sağ üst kad­
randa ve supraklaviküler alanda ağrıya neden olabilir; bu sonuncu
yayılış, ekstrahepatik safra yollarının akut distansiyonu sonucu or­
taya çıkan subskapular bölgeye vuran ağrıdan kesin olarak ayrılma­
lıdır. Karın ağrısının kökeni konusunda verilecek kesin karar, bir­
kaç saat boyunca istemli ve planlı gözlemi gerektirebilir, bu sırada
tekrarlanan sorgulama ve fizik bakı doğru tanıyı sağlayacaktır.
Toraksdan köken alan ağrının yayılımına sıklıkla, hastalığa ka­
tılmış hemitoraksın solunumda geri kalışı ile diğerinden ayrılması
ve göğüsün genişlemesinde intraabdominal hastalıkların varlığında
görülenden daha göze batıcı azalma eşlik eder. Ek olarak, yayılan
ağrının neden olduğu abdominal kas spazmı solunumun inspiryum
fazında azalırken, eğer ağrı abdominal kaynaklı ise solunumun her
fazında sürekli olarak kalacaktır. Karın içinde ağrının yayıldığı ala­
nın üzerine yapılan palpasyon genellikle ağrıyı şiddetlendirmez ve
pek çok olguda gerçekten ağrıyı rahatlatır gibi görünür. Torasik ve
abdominal hastalıklar sıklıkla beraber bulunur ve ayrım yapmak
zor veya imkansız olabilir. Örnek olarak; safra yollarında hastalığı
olduğu bilinen bir hastanın sıklıkla miyokard enfarktüsü sırasında
epigastrik ağrısı olur; veya daha önce angina pektoris yakınması
olan bir hastada biliyer kolik precordiyuma veya sol omuza yayıla­
bilir. - rD u lıa tin ce h a s t a la n a n h o l y e l er in a ğ r ı y a y ılım ın ın a ç ık -
'am ast iç in K o n u 12 'y i o k u y u n .
Genel olarak sinir köklerinin kompresyonu veya iritasyonunu
kapsayan omurgadan yayılan ağrı, öksürme, aksırma veya ıkınma
gibi bazı hareketlerle karakteristik olarak şiddetlenir ve iştirak eden
dermatom üzerinde hiperestezi ile beraber bulunur. Testislerden ve­
ya vesiküla seminalislerden karına vuran ağrı genel olarak, bu or­
ganların herhangi biri üzerine uygulanan en hafif bir basınçla şid­
detlenir. Abdominal rahatsızlık duygusu künt sızı karakterindedir
ve zayıf bir şekilde lokalize olmuştur.
M E T A B O L İK ABDOM İNAL K R İZ L E R Metabolik kökenli
ağrı, hemen hemen her hangi başka tipte bir intraabdominal hasta­
lığı taklit edebilir. Burada pek çok mekanizma iş görebilir. Hiperli-
pidemi gibi bazı belirgin durumlarda, tanınmadığı takdirde gerek­
siz laparotomiye yol açan pankreatit gibi intraabdominal bir süreç
metabolik hastalığın kendisine eşlik edebilir. Anjiyonörotik ödem­
le bir arada bulunan C ’ l esteraz eksikliği sıklıkla şiddetli karın ağ­
rısı epizotları ile bir arada bulunur. Her ne zaman karın ağrısının
nedeni belirsiz olursa, bir metabolik kaynak mutlaka her zaman dü­
şünülmelidir. Karın ağrısı aynı zamanda ailevi Akdeniz ateşinin bir
işaretidir (Konu 289).
Ayırıcı tanı sorunu çok kez kolayca çözümlenemez. Porfirinin
ve kurşun koliğinin ağrısını, barsak tıkanmasının ağrısından ayır­
mak genellikle güçtür çünkü, her ikisinde de şiddetli peristaltizim
belirgin bir özelliktir. Üremi veya diyabetin ağrısı spesifik değildir,
ve ağrı ve duyarlılığın yeri ve şiddeti sık olarak değişir. Diyabetik
asidozu, akut apandisit veya intestinal obstrüksiyon hızlandırabilir,
bu nedenle eğer metabolik anormalliklerin düzeltilmesi karın ağrı­
sının hemen geçmesine neden olmazsa, altta yatan organik bir so­
rundan şüphe edilmelidir. Kara dul örümceği ısırıkları, intraabdo­
minal hastalıkta seyrek olarak işe katılan bir alan olan, sırtta ve ka­
rın kaslarında şiddetli ağrı ve rigidite meydana getirir,
N Ö R O JEN İK N E D E N L E R Duyusal sinirlere zarar veren
hastalıklarda kozaljik ağrı oluşabilir Bu ağrının yanıcı bir karakte­
ri vardır ve genellikle belli bir periferik sinirin dağılım alanına sı­
nırlıdır. Dokunma veya ısı değişikliği gibi normal uyaranlar, din­
lenmekte olan bir hastada sık olarak bulunan bu çeşit bir ağrıya
çevrilebilirler. Düzensiz olarak yerleşmiş kutanöz ağrı noktalarının
gösterilmesi, altta yatan kozaljik ağrının eski bir sinir lezyonuna ait
olduğunu gösteren belki de tek bulgu olabilir. Ağrıyı her ne kadar
hafif bir palpasyon presipite edebilse bile karın kaslarında sertlik
yoktur ve solunum bozulmamıştır. Karın distansiyonu sık değildir
ve ağrının yemek yemekle bir ilgisi yoktur.
Spinal sinirlerden veya köklerden kalkan ağrı ani olarak gelir
ve gider, ve keskin tiptedir (Konu 16). Bu ağrı, herpes zoster, artrit
harabiyeti, tümörler, hemiye nukleus pulposus, diyabet veya sifiliz
nedeni ile oluşabilir. Bu ağrı, yemek yemekle, abdominal distansi-
yonla ve solunum değişiklikleri ile ilgili değildir. Tabes dorsalisin
gastrik krizinde olduğu gibi, şiddetli kas spazmı sıktır fakat abdo­
minal palpasyonla ya rahatlar veya şiddetlenmez. Ağrı omurganın
hareketi ile şiddetlenir ve genellikle birkaç dermatoma sınırlıdır.
Hiperestezi oldukça sıktır.
Psikojenik kökenli ağrı, yukarıda anlatılan örneklerin hiç biri­
sine uymaz. Mekanizmayı tanımlamak güçtür. En sık rastlanan so­
run, karın ağrısı geliştiren ve bu yüzden sık olarak bir apendiks ve­
ya diğer organlarını kaybeden histerik adolesanlar veya genç insan­
lardır. Ovülasyon veya karında kısa hafif rahatsızlık duyusuna ne­
den olan herhangi başka doğal olay, bir abdominal felaket olarak
deneyimlenebilir.
Psikojenik ağrı, tip ve oturduğu yer bakımından aşın derecede
değişir fakat yemeklerle bir ilişkisi bulunmaz. Bu ağn sıklıkla be­
lirgin olarak geceleri şiddetlenir. Bulantı ve kusma nadiren gözle­
nir. Abdominal kaslarda spazm nadiren oluşur ve eğer var ise, özel-
 likle lıastaıım dikkati dağıtılabilirse, devam etmez. Süre giden : + K arın \ ; . r : s ı 69
lokalize duyarlılık nadirdir, ve eğer bulunursa, bu alanda kas spaz­
mı sürekli değildir veya yoktur. Yüzeysel solunum en sık görülen nedenle karın ağrısı ile gelen her hastada dikkatli pelvik ve rektal
solunum bozukluğudur, anksiyete boğucu ve nefes kesici bir duy­ muayene yapmak zorunludur. Abdominal başka belirtiler olmadığı
gu yaratabilir. Bu durum torasik ayrılma veya solunum hızında bir halde pelvik veya rektal muayenede duyarlılığın bulunması, perfo-
değişiklik olmadan oluşur. re apandisit, divertikülit, torsiyone over kisti ve pek çok diğerleri
gibi, operasyon endikasyonu olan durumlardan kaynaklanabilir.
Peristaltik seslerin varlığına veya yokluğuna, bunların niteliği­
ne ve sıklığına çok önem verilmiştir. Kamın dinlenmesi, karın ağ­
-------------------------------------------------------- --------------- Hastaya Yaklaşım ------------------------------------------------------------------------------
rısı olan bir hastanm fizik muayenesinde en az açıklayıcı yönlerden
birisidir. Strangülasyon yapan ince barsak obstrüksiyonu veya per-
Hasta ne kadar hasta olursa olsun, düzenli bir yaklaşımın terk edil­
fore apandisit gibi felaketler normal peristaltizm varlığında oluşa­
mesini gerektirecek kadar acil operatif girişim gereksinimi olan
bilir. Tersine bir obstrüksiyonun üstünde kalan proksimal barsak
pek az abdominal durum vardır. Sadece aşın kanamalı hastalar bir
belirgin olarak gerilir ve ödemli hale gelir, peritonit olmadığı du­
an önce ameliyat odasına ulaştırılmalıdır, fakat böyle durumlarda,
rumlarda bile peristaltik sesler, borborgiminin karakteristik özellik­
sorunun kritik doğasının tayini için sadece birkaç dakika gerekir.
leri, kaybedebilir ve zayıflayabilir veya kaybolabilir. Genellikle ani
Bu şartlar altında bütün engeller mutlaka ortadan kaldırılmalı, sıvı
başlayan ağır kimyasal peritonit gerçek sessiz karın ile beraber bu­
replasmam için uygun venöz giriş sağlanmalı, ve ameliyat başla­
lunur. Hastaların hidrasyon durumlarının değerlendirilmesi önem­
malıdır. Bu tipte pekçok hasta, radyoloji bölümünde veya acil oda­
lidir.
sında, abdominal grafiler ve elekrokardiyogramlar gibi gereksiz
Karın ağnsı bulunan bir hastanın değerlendirilmesinde labora­
tetkikleri beklerken ölmüşlerdir. M a s if h e m o r a ji v a r lığ ın d a a m e li­
tuvar tetkikleri çok değerli olabilir, bununla birlikte bazı istisnalar
y a t için b i r k o n tren d ik a sy o n yoktu r. İyi ki bu durum nispeten nadir­
dışında bunlar nadiren tanı koydururlar. Lökositoz asla, ameliyatın
dir.
endike olup olmadığı konusunda karar verdirici tek faktör olmama­
Herhangi bir laboratuvar veya röntgen tetkikinden çok daha de­
lıdır. 20.000/uL’den daha fazla bir lökosit sayısı, bir organın perfo-
ğerli, düzenli ve özenli bir şekilde alınmış olan detaylı sorgulama­
rasyonunda gözlenebilir, fakat pankreatit, akut kolesistit, pelvik
nın yerini hiçbir şey tutamaz. Bu çeşit hikaye yorucu ve zaman alı­
enflamatuvar hastalık, ve intestinal enfarktüs belirgin lökositoz ile
cıdır, her ne kadar akla yatkın doğru tanı vakaların çoğunluğunda
birlikte bulunabilir. Abdominal organların perforasyon olgularında
hikayeye dayanılarak konabilirse de, bu durum kendisini özellikle
normal bir lökosit sayısı nadir değildir. Özellikle hikaye ile birleş­
popüler hale getirmez. Karın ağrısına bilgisayar yardımlı tanı koy­
tirilince anemi tanısı, lökosit sayısından daha çok faydalı olabilir.
ma, yalnızca klinik değerlendirmeye göre bir avantaj sağlamamak­
tadır. Akut karın ağrısı olgularında pek çok durumda bir tanı seve İdrar analizi, hidrasyon düzeyini ortaya çıkarabilir veya pekçok
rerial hastalığı, diyabeti veya üriner enfeksiyonu ekarte edebilir.
seve kabul edilir, oysa kronik ağrısı olan hastalarda başarı sık de­
Kan üre azotu, glikoz, ve serum bilirübin düzeyleri yardımcı olabi­
ğildir. İritabıl barsak sendromu karın ağrısı nedenleri arasında en
lir. Serum amilaz düzeyi pankreatit dışında, örneğin perfore ülser,
sık olarak görülenlerden birisidir ve her zaman akılda tutulmalıdır
strangüle intestinal obstrüksiyon, ve akut kolesistit gibi birçok has­
(Konu 288). Hastanın hikayesinde olayların kronolojik olarak bir­
talıkta yükselebilir, serum amilazının yükselmesi bir ameliyat için
birini izlemesi, ağrının yeri üzerinde odaklanmaktan çok daha
gereksinimini ortadan kaldırmaz. Serum lipazının tayini, serum
önemlidir. Eğer klinisyen, yeteri kadar açık fikirli ve sakin ise ye­
amilazından daha fazla doğruluğa sahiptir.
rinde sorular sorar ve dinlerse, genellikle hasta doğru tanıyı sağlar.
Karın ağrısından sorumlu olabilecek ekstra abdominal bölgelere Düz, ayakta veya lateral dekübit abdominal grafiler, intestinal
obstrüksiyon, perfore ülser ve çeşitli diğer durumlarda değerli ola­
dikkat edilmelidir. Kadın bir hastada tam bir menstrüel hikaye alın­
bilir. Akut apandisiti veya strangüle eksternal hemileri olan hasta­
ması önemlidir. Kesin bir tanı veya kesin bir plan oluşturuluncaya
larda bunlar genellikle gereksizdir. Bazı nadir durumlarda, üst gast­
kadar narkotikler veya analjezikler verilmemelidir, yeterli analjezi
ile tanı koymak güçleşebilir. rointestinal yolun baryum veya su çözünür kontrast incelemesi,
başka yöntemlerle teşhis edilemeyebilecek parsiyel intestinal obst­
Fizik muayenede hastanın, örneğin yüzünün, yataktaki pozis­
yonunun ve solunum aktivitesinin, basit eleştirel bir gözle inspek- rüksiyonu ortaya koyabilir. Eğer herhangi bir kolon obstrüksiyonu
şüphesi varsa, baryum sülfatın oral alınımından kaçınılmalıdır. Öte
siyonu değerli ipuçları sağlayabilir. Toplanacak bilginin miktarı
yandan, şüpheli kolon obstrüksiyonu (perforasyon ile birlikte) ol­
doktorun nezaketi ve mükemmelliği ile doğrudan doğruya orantılı­
gularında kontrast enema tanı koydurucu olabilir.
dır. Periton iltihabı bulunan bir hasta bir kere sertçe muayene ol­
Travmanın olmadığı durumlarda, diagnostik bir araç olarak ult-
muşsa, sonraki hekim tarafından tam doğru şekilde değerlendiril­
mesi hemen hemen imkansızdır. Peritonit şüphesi olan bir hastada rason, bilgisayarlı tomografi ve laparoskopi peritonal lavajın yerini

ilerin palpasyon yapan elin aniden kaldırılması ile rebound duyar­ almıştır. Ulrasonografi, safra taşı varlığında genişlemiş bir safra ke­

lılığı sağlamak zalimce ve gereksizdir. Aynı bilgi, çok daha doğru sesini veya pankreası, büyümüş bir överi veya tubal gebeliği sapta­

ve lokalize edici olabilen bir manevra olan kamın nazik perküsyo- mada yararlı olduğunu kanıtlamıştır. Laparoskopi özellikle, over
kisti, tubal gebelik, salpenjit, ve akut apandisit gibi pelvik durum­
ıııı (minyatür bir ölçüde rebound duyarlılık) ile elde edilebilir. Has­
ından öksürmesini istemek, karın üzerine bir el koymaya gerek kal­ lara tanı koymada yardımcıdır. Radyoisotopik taramalar (HIDA)

madan gerçek rebound duyarlılığı ortaya çıkaracaktır. Bundan baş- akut kolesistiti, akut pankreatitden ayırt etmede yardımcı olabilir.
Bir bilgisayarlı tomografi, genişlemiş pankreası, rüptüre dalağı, ve­
I a. rebound duyarlılığın sertçe gösterilmesi, kendisinde gerçek re­
ya kalınlaşmış kolonik ve apandikal duvarı ve mezokolon çizgisini
bound duyarlılığı olmayan sinirli ve endişeli hastayı şaşırtacak ve
veya divertikülit veya apandisit karakteristiği olan mesoapandiksi
koruyucu spazm meydana getirecektir. Eğer palpasyon, istemsiz
görüntüleyebilir.
i as rigid itesi üzerine istemli kas spazmı eklenecek kadar sert ise,
<io gelebilen bir safra kesesi atlanmış olacaktır. Bazen, elde bulunan bütün yardımlara ve en büyük klinik yete­
neğin varlığına rağmen en iyi durumlarda bile, ilk muayenede ke­
Hikaye almada olduğu gibi, muayene için yeteri kadar zaman
ıı inanın yerini tutacak bir şey yoktur. Abdominal belirtiler mini- sin bir tanı konulamayabilir. Bununla birlikte, kesin anatomik bir

d olabilir fakat bununla birlikte, eğer tutarlı semptomlar eşlik tam konulmamış olsa da, ameliyat kararının ancak hastanın kliniği­
nin dikkate alınmasıyla verilmesi gerektiği, deneyimli ve düşünce­
■t. ısc ’.oıı derece anlamlı olabilirler. Pelvik peritonit olgularında
li klinisyenler ve cerrahlar için son derece aşikar olabilir.
»l'imuıal belirtiler gerçekten veya fiilen hiç bulunmayabilirler, bu
70
, mî!.^ >'■ \ zarflarının traksiyon veya displasmanı ile; 3)kranial ve spinal sinir­
1101 İNER II et al: Simple data from history and physical examination help to
exclude bowel obstruction and to avoid radiographic studies in patients with
acute abdominal pain. Eur J Surg 164:777, 1998.
CERVERO F. LAIRD JM: Visceral pain. Lancet 353:2145, 1999.
DAVIES AH et al: Ultrasonography in the acute abdomen. Br J Surg 78:1178,
1991.
MARCO CAet al: Abdominal pain in geriatric emergency patients: Variables as­
sociated with adverse outcome. Acad Emerg Med 5:1163, 1998.
SCOTT HJ, ROSIN RD: The influence of diagnostic and therapeutic laparos­
copy on patients presenting with an acute abdomen. J R Soc Med 86:699,
1993.
TA1T IS et al: Do patients with abdominal pain wait unduly long for analgesia?
J R Coll Surg Edinb 44:181, 1999.
TAOUREL Pet al: Acute abdomen of unknown origin: Impact of CT on diagno­
sis and management. Gastrointest Radiol 17:287, 1992.
i } N e il H . R a s k in , S te p h e n J . P e ro u tk a
İA Ş A G R IS Î, M İG R E N V E K İ
TİPİ BAŞAĞRISI
■- J Kürşat Özşahin,Yahya Sağlıker
C SF serebrospinal sıvı MELAS mitokondriyal ense-
CT bilgisayarlı tomografi falomyopati,laktik asidozis ve
ESR eritrosit sedimentasyon hızı inme benzer epizodlar
FDA Gıda ve İlaç Merkezi MRI magnetik rezonans görün­
FHM familyal hemiplejik migren tüleme
5-HT 5-hidroksitriptamin NSAİD 1er nonsteroidal antienfla-
MAOI 1er monoamin oksidaz matuar ilaçlar
inhibitörleri PET pozitron emisyon tomografi
SSS sempatetik sinir sistemi
Pek azımız başağrısı deneyiminden yoksun kalmışızdır. Bireylerin
% 90 gibi büyük bölümü yılda bir kez başağrısı çeker. Dünya gene­
linde ciddi ve işgücü kaybına neden olabilecek başağrısı yıllık %40
olarak rapor edilmektedir. Tablo 15-1’de pek çok başağrısı sebep­
lerinin faydalı bir klasifikasyonu görülmektedir. Başağrısı genellik­
le benin bir semptom olup ara sıra beyin tümörü, subaraknoid ka­
nama, menengit ve dev hücreli arteritis gibi ciddi hastalıkların be­
lirtisi olabilir. Acil şartlarında başağırısı çekenlerin % 5 ’inde altta
yatan ciddi bir nörolojik bozukluk tespit edilmiştir.Bu yüzden ba-
şağrısının ciddi sebeplerinin hızla ve kesinlikle teşhis edilmesi
önemlidir.
BAŞINI AĞREHASSAS YAPILARI
Ağrı intakt bir sinir sisteminde en sık periferal nosiseptörlerin do­
ku travması neticesinde stimule olmasına bağlıdır. Ayrıca ağrı peri-
fcral veya Santral Sinir Sistemi’nin ağrıya duyarlı yollarının hasa­
ra uğraması veya anormal aktivasyonu neticesindede ortaya çıkabi­
lir. Başağrısı bu mekanizmaların biri veya her ikisi ile birlikte olu­
şabilir. Oldukça az sayıda kranial yapı ağrı-duyarlıdır ve büyük pi-
al arterlerin proksiınal segmentleri Ventriküler ependim, koroid
pleksus, pial venler ve beyin parankiminin büyük kısmında ağrı-
hassas değildir. Dorsal rale bölgesindeki ortabeynin elektriki uya­
rımı migren benzeri başağrısı ile sonuçlanmıştır. Beynin büyük
kısmı elektrod problanmaya sensitif değilken ortabeyindeki bir böl­
ge başağrısı meydana gelmesi için muhtemel bir kaynak olabilir.
Başağrısı aşağıdakilerden birinin nedeniyle oluşabilir 1) intrak-
ranial veya extracranial arterlerin distansiyon, traksiyon veya dila-
tasyonu ile; 2) Büyük intrakranial venlerin veya bunlann dural
lerin kompresyon, traksiyon veya inflamasyonu ile; 4) Cranial ve­
ya servikal kasların trauma, spazm veya inflamasyonu ile; 5) Me­
ningeal irritasyon ve artmış intrakranial basınç; 6) Beyin sapı yapı­
larının aktivasyonu gibi diğer olası mekanizmalar ile.
GENEL KLİNİK K A N I
Başağrısının kalite, yer, süresi ve oluşma zamanı ve başağnsını
oluşturan egzaserbe eden veya toparlayan şartlar dikkatlice gözden
geçirilmelidir. Sefalik ağrının kalitesinin ortaya konması teşhis açı­
sından çok faydalıdır. Çoğu gerilim tipi başağrısı sıkı ‘bant’ gibi
veya kötü derin lokalize ızdıraplı olarak tarif edilir. Dürtükleyici
tarzda, kısa keskin sefalik ağrı sıklıkla multifokal (soğuk sivri- ba­
tıcı ağrı) oluşur ve benin tanımlanmamış bir bozukluğun işareti­
dir. Sıkıştırıcı bir özellik ve baş boyun ve omuz bölgesinde kasıl­
mış kaslar vasküler başağrısının nonspesifik yandaşlarıdır.
Ağrı şiddeti hasta açısından en önemli konu olsa da nadiren di-
agnostik değere sahiptir. Menejit, subaraknoid kanama ve küme ba-
şağrısını yoğun kranial ağrı oluştursa da acillere hayatlarındaki en
kötü başağrısı nedeniyle başvuran hastaların çoğunda migren var­
dır. Yaygın kanının aksine beyin tümörlerinin oluşturduğu ağrı ge­
nellikle ayırt edici veya ciddi değildir.
Başağrısının yeri ile ilgili bilgi önem taşıyabilir. Eğer dev hüc­
reli arteritiste olduğu gibi kaynak extrakranial bir yapı ise ağrı böl­
gesiyle ilgili uyum muhtemelen vardır. Extrakranial arter inflamas-
yonlu damar yöresinde lokalize ağrı ve hassasiyete sebep olur. Par-
nasal sinüsler, dişler, gözler,ve üst servikal vertebra daha az keskin­
likte lokalize edilebilen ağrıya sebep olur ama ağn gene de bölge­
sel bir dağılım gösterir Posterior fossadaki intrakranial lezyonlar
genellikle oksipitonukkal ağrıya neden olur ve supratentorial lez­
yonlar sıklıkla frontotemporal ağn yaratır.
B a ş a ğ r ıla r ın ın sü re ve z a m a n -ş id d e t eğrileri teşhis açısından
faydalıdır. Rüptüre bir anevrizmanın oluşturduğu ağn bir anda pik
yapan şimşek gibi iken; anruptura anevrizmaların varlığı nadiren
bu yolla belli olur. Küme başağnsı pik seviyeye 3-5 dk da gelir, 45
dk maximumda kalır sonra azalır. Migren atakları saatler içinde
oluşur birkaç saat ve birkaç gün sürer ve karakteristik olarak uyu­
ma ile düzelir. Uyuma bozukluğu ve erken sabah başağnsı olup gün
içinde toparlanması beyin tümör ağnlarının karakteristiğidir.
Fasial ağrı analizi değişik bir yaklaşım gerektirir. Trigeminal ve
daha az olarak glossofarengeal neuralji fasial ağrının sık sebebidir
( Konu 367). Nevraljiler sıklıkla sinirlerin demyelinizan lezyonla-
rı tarafından oluşturulan paroksismal, kısa süreli, sıklıkla elektrik
şok benzeri ağrılı bozukluklarıdır (kranial neuraljilerde trigeminal
veya glossofarengeal sinirler). Belirli manevralar karakteristik ola­
rak ağrı paroksismalannı tetikler. Ancak fasial ağrının en sık bili­
nen sebebi şu ana kadar dental olup sıcak, soğuk veya tatlı yiyecek­
lerle provake olması tipiktir. Soğuk uyarı ardı arkasına dental ağrı­
yı indüklerken nevraljik bozuklukda inisial cevaptan sonra bir ref-
rakter period oluşur buna bağlı olarak ağrı ardı arkasına indüklene-
mez.
Fasial ağrı üzerinde yemenin etkisi sebebine göre bulgu sağla­
yabilir. Ağrıyı ortaya çıkaran çiğneme mi, yutma mı, yoksa besi­
nin tadı mı? Çiğneme ise trigeminal nevraljiye temporomandibular
eklem disfonksiyonu veya dev hücreli arterite yönlendirirken (çene
klaudikasyosu) yutma ve tat ile provakasyon glossofarengeal nev­
raljiyi gösterir.Yutma sırasında ağrı olması karotidinialı hastalarda
sıktır çünkü inflame hassas karotid arter yutma sırasında özefagusa
dayanır.
Fasial ağrılı pek çok hasta stereotipik nöraljiler yaşamaz bu du­
rumda a t i p i k f a s i a l a ğ n tabiri kullanılır. Belirsiz, kötü lokalize, sü-
 ’'uiio îS-l 1 îîiHİ.iî';;r;ı:-.ı Au.sam'isı t!s-:ıin :hs-ş:!};n.-:ı '»ii'iü'hımaa
1. Migren (İM) Sarkoidozis ve diğer nonenfeksiyon inflamatuar hastalıklar
Auralı Migren İntratekal enjeksiyona bağlı
Auıasız Migren İntrakranial neoplasmlar
Oftalmoplejik Migren Diğer intracranial boz ile ilgili
Retinal Migren 8. Madde kullanımı ve yoksunluk ile ilgili başağnsı
Migren prekürsörü olabilecek veya Migrenle ilgili olabilecek peri- Akut madde kullanımı ve yoksunluk ile indüklenen başağnsı
odik çocukluk dönemi sendromlan Kronik madde kullanımı veya yoksunluk ile indüklenen başağnsı
Yukarıdaki kriterlere uymayan migrenöz bozukluk Madde yoksunluk başağnsı (akut kullanım)
2. Tansiyon tipi başağrısı Madde yoksunluk başağnsı (kronik kullanım)
Epizodik tansiyon tipi başağrısı 9. Nonsefalik enfeksiyon ile ilgili başağrısı
Kronik tansiyon tipi başağrısı Viral enfeksiyon
3. Küme başağrısı ve kronik paroksismal hemikrania Bakterial enfeksiyon
Küme başağrısı Diğer enfeksiyon
Kronik paroksismal hemikrania 10. Metabolik bozukluk ile ilişkili başağrısı
4. Yapısal lezyonlarla ilişkili olmayan diğer başağrıları Hipoksi
İdiopatik stabbing (bıçaklama)başağnsı Hiperkapni
External kompresyon başağrısı Kanşık hipoksi ve hiperkapni
Soğukla uyarılan başağnsı Hipoglisemi
Benin öksürük başağnsı Dializ
Benin egzersiz başağnsı Diğer metabolik anomali
Sexuel aktivite ile ilgili başağnsı 11. Fasial veya kranial yapılarla ilgili başağrısı veya fasial ağrı
5. Kafa travması ile ilgili başağrısı Kranial kemik
Akut posttravmatik başağnsı Gözler
Kronik posttravmatik başağnsı Kulaklar
6. Vasküler bozukluk ile ilgili başağrısı Burun ve sinüsler
Akut iskemik serebrovasküler bozukzukluk Dişler, çene ve ilgili yapılar
İntrakranial hematoma Temporomandibular eklem hastalığı
Subaraknoid hemoraji 12. Kranial nevraljiler, sinir kök ağrısı ve deafferansiasyon ağrısı
Vasküler malformasyon Kranial sinir orijinli persistan (işaret tipinin tersine)ağn
Arteritis Trigeminal nevralji
Karotid veya vertebral arter ağnsı Glossofarengeal nevralji
Venöz tromboz Nervus intermedius nevralji
Arterial hipertansiyon Superior larengeal nevralji
Diğer vasküler bozukluklar Oksipital nevralji
7. Nonvasküler intrakranial bozukluk ile ilgili başağrısı Santral sebepli baş ve yüz ağrısı ( tic douloureux hariç)
Yüksek BOS basıncı 13. Klasifiye edilemeyen başağrısı
Düşük BOS basıncı
İntrakranial enfeksiyon

NOT: CSF, serebrospinal sıvı.

KAYNAK: Olesen, 1988.

rekli bir fasial ağrı ııasofarengeal karsinoma karakteristiğidir? de­
afferansiasyon oluştukça ve kranial nöropati bulgusu ortaya çıktık­
ça sıklıkla yanma tarzında bir ağrı gelişir. Yanıcı fasial ağrı 5. kra­
nial sinir tümörlerinde meningeoma veya schwannoma) veya dor­
sal kök giriş bölgesini engelleyen pons lezyonda (Multiple sclero-
zis)oluşur. Fasial ağrılı hastalarda objektif duyusal kayıp altta yatan
ciddi bir hastalığın önemeli bir ipucu olabilir. Ara sıra ileri bulgu­
lar ortaya çıkana dek periodik takip gerekmekte ve ağrı problemi
çabucak çözülememektedir.
YENİ BAŞLAYAN B A Ş A Ğ R IS IN IN KLİNİK
DEĞERLENDİRİLMESİ.
İlk ciddi başağnsını yaşayan hastalar yıllar boyu rekürren başağrı-
sı çekenlere nazaran pek çok muhtemel teşhis olasılığını ortaya çı­
karır. Yeni başlayan başağrılarında potensiyel olarak ciddi bir sebep
bulma ihtimali rekürren başağrısından çok daha fazladır. Bir hasta
akut, yeni başlangıçlı bir başağrısından yakındığı takdirde menen­
jit, subaraknoid kanama, epidural veya subdural hematom, glukom
veya pürülan sinüziti içeren pek çok sebep göz önüne alınmalıdır.
Altta yatan ciddi bir durumun oluşturduğu akut, yeni başlayan ba-
şağrısımn klinik özellikleri T ab lol5-2’de özetlenmiştir.
Değerlendirmede tam bir nörolojik muayene ilk basamak ola­
rak önemlidir. Çoğu vakada anormal muayene bulgularını CT veya
MRI takip etmelidir. Bu durumda intrakranial patolojinin görüntü­
lenmesi amacıyla CT ve MRI eşit derecede hassastır. Akut başağn-
sının genel değerlendirmesi kan basıncı ölçümü ve idrar örneği ile
kardiovasküler ve renal durumu, fundoskopi, intraoküler basınç öl­
çümü ve refraksiyon ile gözleri palpasyon ile kranial arterleri, ve
başın pasif hareketlerinin etkisi ve görüntüleme ile servaikal ver-
tebramn durumunu içerebilir
Başağnsı ve depresyon arasında bir ilişiki olması nedeniyle
hastanın psikiyatrik durumu da değerlendirilmelidir. Günlük kronik
ağrı çeken pek çok hasta depresedir ve migrenin hem bipolar (ma-
nik depresif) hem de unipolar major depresif bozuklukla rastlantı­
sal olmaktan daha büyük bir sıklıkla beraberliği mevcuttur. Anti-
depresan etkisi olan ilaçlar aynı zamanda hem gerilim tipi başağn-
sında hem de migrenin profilaktik tedavisinde etkilidir.
Altta yatan rekürren başağrısı bozuklukları otolojik veya endo-
dontik cerrahi prosedürleri takibeden ağrılar tarafından aktive edi­
lebilir. Primer problemin' sebebi ortaya konamadıkça başağrısı
probleminin tedavisi büyük oranda ineffektiftir. Hasta doku veya
s‘;j isiiy !,'~2 l 'hj>Sai':>r:ssı (’aşagrısı " i vi t î f î î j şağrı sı
Her zamanların ”En kötü” başağrısı
İlk ciddi başağnsı
Subakut günler veya haftalar içinde kötüleşiyor
Anormal nörolojik muayene
Ateş veya açıklanamayan bulgular
Başağrısından önce kusma
Eğilme, kaldırma, öksürük ile indüklenme
Uyku güçlüğü yaratır veya uyanma ile beraber kendini gösterir.
Bilinen sistemik hastalık
55 yaş üzeri ortaya çıkış

trauma sonucumla kal.ıda oluşan ağrı sessiz migrenöz sendromu
uyandırabilir.
Başağnsıyla beraber seyreden bazı ağır durumlar aşağıda ve
Tablo 15-3 te gösterilmiştir.
M E N E N JİT L E R Genelde akut ciddi ba boyun sertliği ve ateş­
le berarber menenjit düşündürür. Lomber ponksiyon gereklidir.
Sıklıkla göz hareketleri ile ağrıda bir aksentüasyon oluşur. Meneji-
tin benzer kardinal semptomları vurucu başağrısı, fotofobi, bulan-
tı-kusmanın var olduğu migrenle karıştırılması özellikle sıktır.
D etay lı .-n en enjit iç in •» m 3 7 2 -3 7 4
İN TR A K R A N İA L H E M O R A Jİ Genelde akut ciddi başağn-
sı ense sertliği ile berlikte ancak ateş yoksa subaraknoid kanama
düşündürür. Rüptüre bir anevrizma, arteriyovenöz malformasyon,
veya intraparankimal hemoraji de sadece başağrısı ile kendini gös­
terebilir. Nadiren eğer kanama küçükse veya foramen magnum se­
viyesinin altında ise CT normal olabilir. Bu yüzden subaraknoid
kanamanın kesin tanısı için Lomber Ponksiyon gereklidir. -> D e-
:a\'iı b ilg i iç in K o n u 361
B E Y İN TÜ M Ö RÜ Beyin tümörlü hastaların % 30’u temel ya­
kınmaları olarak baş ağrısını gösterirler. Başağrısı iyi tarifleneme-
miş, aralıklı derin, sıkıcı orta şiddette olup egzersiz veya pozisyon
değişimi ile kötüleşir ve bulantı-kusma ile beraber olabilir. Bu
semptomlar topluluğu migrende beyin tümörlerinden çok daha sı­
kılıkla görülür. Beyin tümörlerinin başağrısı %1Q hastada uykuyu
bozar. Haftalarca başağnsının ortaya çıkmasından önce kusma pos­
terior fossa beyin tümörlerinim karakteristiğidir. Amenore veya ga-
laktore öyküsü prolaktin salan bir pituiter adenom (veya polikistik
over sendromujun başağrısı kaynağı olup olmadığı sorusuna yön­
lendirir. Bilinen malignansili hastada ortaya yeni çıkan başağrısı
serebral metaztazı ve/ya karsinamatöz menenjiti düşündürür. Eğil­
me, kaldırma, veya öksürme sonrasında aniden ortaya çıkan başağ-
rısı posterior fossa kitlelerinin vaye chiari malformasyonunun ipu­
cu olabilir. ■•-> Detaylı b ilg i iç in K o n u 3 7 0
T E M P O R A L A R T E R İT (Bakınız Konular 28 ve 317) Tem­
poral arterit (dev hücre) arterit extrakranail karotid sirkülasyonu
tutan bir inflamatuar bozukluktur. Yaşlılarda sık görülür ve yıllık
insidansı 50 yaş ve üstünde 77 /1 0 0 .0 0 0 ’dir. Ortalama başlama yaşı
Tablo 15-3 Buşuğrısmm Sebeplerinin Altında Yatan Bazı Ciddi Semp-
; i. ad ar.
Neden Semptomlar
Menenjitis Nukkal rijidite, başağrısı, fotofobi ve prostrasyon;
ateşli olmayabilir. LP diagnostiktir
İntrakranial hemoraji Nukkal rijidite; şuur bulanıklığı veya atak olmaya­
bilir Ct’de hemoraji görülmeyebilir Lumbar ponk­
siyon son tüpte bile temizlenmeyen kanlı tıkaç gö­
rünümü arz eder. Taze hemoraji ksantokromik ol­
mayabilir
Beyin tümörü Bulantı-kusma ile beraber şiddeüi başağrısı görüle­
bilir. Değişmez olarak tek taraflı olan ilerleyici ye­
ni ciddi migrende şüphe edilmelidir.
Temporal arteritis Tek taraflı vurucu ba ile ortaya çıkabilir. Başlangıç
genelde yaşlı (>50 yaş)hastalarda ve visüel boz ile
beraberdir. Sedim en iyi araşürma yöntemi olup ge­
nellikle bariz şekilde artmıştır. Kesin tam arteriel
biopsi ile konur
Glokom Genellikle ciddi göz ağrısı olur. Bulantı-kusma
olabilir. Göz genellikle ağrılı ve kırmızıdır. Pupil
kısmen dilate olabilir
7 0 olup vakaların % 65’i kadınlardır. Tedavi edilmeyen temporal ar-
teritli hastaların yarısında oftalmik arter veya dallarının tutulumu-
na bağlı körlük gelişir; gerçekten de 60 yaş üstü hastalarda dev hüc­
reli arteritisin oluşturduğu iskemik optik nöropati gelişen bilateral
körlüğün majör sebebidir. Bu komplikasyonun önlenmesinde glu-
kokortikoidler etkili olduğu için hemen teşhis önemlidir.
Tipik semptomlar başağrısı, polimyaljia romatika (Konu 317),
çene klaudikasyosu, ateş ve kilo kaybıdır. Başağrısı dominant
semptom olup sıklıkla yorgunluk ve kas ağrıları ile birliktedir. Ba-
şağnsı unilateral veya bilateral olabilir ve % 50 temporalde olarak
craniumun herhangi bir noktasmda ortaya çıkabilir. Ağrı pik yap­
• madan önce birkaç saat devam eder ara sıra patlayıcı tarzda başlar.
Ağrı nadiren zonklayıcı tarzdadır hemen her zaman üste migrende
görüldüğüne benzer keskin epizodik sivri uçlu ağrıların süperim-
poze olduğu sıkıcı bir şekilde tarif edilmektedir. Çoğu hasta başağ-
rısı originlerini kraniumun derininde değilde süperfisial olarak ka­
fatasının dışında tarif ederler (migrenin ağrı noktası). Bariz bir de­
receye dek skalp hassasiyeti vardır; saçları tarama veya başı yastı­
ğa koyma ağrı yüzünden imkansız olabilir. Başağrısı genellikle ge­
celeri kötüleşir ve soğuk maruziyeti ile artar. Temporal arter üzerin­
deki deride kırmızı hassas nodüller veya cildin kırmızı çizgilenme-
si temporal ve daha az olarak oksipital arter üzerindeki hassasiyet­
le beraber başağrısı da görülür.
Sedimentasyon her zaman olmasa da sıklıkla yüksektir ancak
normal bir sedimentasyon dev hücreli arteritisi ekarte ettirmez.
Yüksek klinik şüphe varsa temporal arter biopsisi ve 80mg/gün
prednizon 4-6 hafta süresince başlanmalıdır. Yaşlılar arasında mig­
ren prevalansı dev hücreli arteritisten çok daha fazladır. Migrenli-
ler sıklıkla başağrılarının prednison ile düzeldiğini bildirirler bu
yüzden terapötik cevabın değerlendirilmesi konusunda dikkatli
olunmalıdır.
G LO K O M Glukom bulantı-kusma ile beraber şiddetli bir ağ­
rı olarak başlayabilir. Anamnezde başağnsının ciddi göz ağrısını ta­
kiben ortaya çıktığı bulunabilir. Fizik muayenede göz sıklıkla kır­
mızı pupil fıkse ve orta derecede dilatedir. —> D etay lı b ilg i iç in K o ­
nu 23.
BAŞAĞRISININ D İĞ ER S E B E P L E R İ Sistemik Hastalık
Hiçbir zaman başağrısı bulgusu vermeyen hastalık bulmak çok zor­
dur ancak bazı hastalıklar başağrısı ile yakın ilişiklidirler. Bunlar
infeksiyöz mononükleozis, SLE, hiperkapnili kronik pulmoner
yetmezliği (erken sabah başağrısı), hashimato tiroiditi, inflamatuar
barsak hastalıklan, HIV ile ilişkili hastalıklann çoğu, feokromasi-
toma da ve malign hipertansiyonda olduğu gibi akut kan basmcı
yükseklikleri. Son iki örnek hipertansiyonun çok nadir başağrısı
oluşturduğu yönündeki inanca bir istisna teşkil eder; başağrısı oluş­
ması için diastolik basıncın en az 120 mmhg olması gerekmektedir.
Persistan başağrısı ve ateş sıklıkla akut sistemik viral bir enfeksi­
yonun bulgularıdır; eğer böyle bir hastada boyun esnek ise L P er­
telenebilir. Oral kontraseptifler, ovulasyon geliştirici medikasyon-
lar gibi bazı ilaçlar , ve glukortikoid çekilmesi gibi bazı yoksunluk
durumları bazı bireylerde başağrısı ile ilgili olabilir.
Idiopatik İntrakranial Hipertansiyon (Pseudotüm ör Sereb-
rî) Muhtemelen araknoid villinin Beyin Omirilik Sıvısını absorbe
etmesindeki bozulmaya bağlı artmış intrakranial basınç nedeniyle
oluşan bir bozukluk olan pseudotümör serebride beyin tümörlerine
benzer bir başağrısı ilk semptom olarak ortaya çıkabilir. Geçici vi­
süel kayıplar ve büyümüş kör noktalar ile papilödem ve periferik
visüel alan kaybı ek bulgulardır. Çoğu hasta genç dişi ve obestir.
Sıklıkla vitA veya glukokortikoidler gibi provoke edici bir ajana
maruziyet öyküsü vardır. =
 Öksürük Erkeklerde 4 kat fazla görülen bu sendrom öksürük
başağrısı; öksürme, eğilme, kaldırma, aksırma ile geçici ciddi ba-
şağrısı ile karakleıi/.ediı. Başağrısı saniyeler ve dakikalar boyunca
sürer. Pek çok hasla seıulrom başlangıcı olarak aşırı öksürük ile gi­
den bir Alı Solıııuım Yolu Enfeksiyonu (A SY E ) veya ağır ağırlık
kol. 1..... a j aoeıaıuı sonrasını gösterir. Başağrısı genellikle diffüz
olıi|> lıa-.ı.ılınm yaklaşık 1/3’ünde lateralizedir. Bu hastalığa neden
olabilecek ciddi iııtrakranial yapısal anomali insidansı %25 civarın-
ıkuln ve Clıiari malformasyonu sık bir sebeptir (Konu 368) Bu
vn/.dcn öksürük başağrısı olan çoğu hastada MRI endikedir. Bu be­
llin bozukluk birkaç yıl sürebilir; 50-200 mg/gün arası değişen in-
dometazin dozlarına dramatik yanıt verir. Ortalama hastaların yarı­
sı 40 mİ BOS alınması ile terapötik Lomber Ponksiyon (L P )’yede
cevap vereceklerdir,
Migrenli hastaların çoğu başağrısı ataklarının ör; 5 millik bir
koşu gibi yorucu bir fizik egzersizle provoke olduğunu belirtirler.
Bu tip ağrılar öksürük başağrılarına nazaran saatler zarfında gelişir.
Bu sendrom için, egzersiz başağrısı ile karışmasını önlemek ama­
cıyla efor migreni tabiri kullanılmaktadır.
Lom ber Ponksiyon Lp (Konu 356) sonrası başağrısı 48 saat
içinde başlamakla beraber 12 gün sonra da ortaya çıkabilir. İnsidan-
sı % 10-30 arasındadır. Başağrısı dramatik olarak pozisyoneldir;
hasta oturduğunda veya ayakta durdurduğunda başlar, çökme ve
abdominal kompresyon ile iyileşme olur. Hasta ne kadar uzun
ayakta kalırsa ağrının dinmesi için o kadar uzun zaman gerekir. Ka­
fa sallama ve juguler veııöz kompresyon ile kötüleşir. Ağrı genel­
likle sıkıştırıcı ve zonklayıcı özelliktedir; yeri oksipito frontaldir.
Kusma ve boyun sertliği sıklıkla başağrısına eşlik eder ve arada sı­
rada hastalar görme bozukluğu . fotofobi, tinnitus ve vertigo tarif
ederler. Semptomlar birkaç günde toparlar ancak pek çok vakada
haftalar aylar boyu devam edebilir.
BOS volüm kaybı beynin destek yastığını azaltır, yani bir has­
ta ayaktayken muhtemelen beynin sıkıca tutunduğu (çıpa) yapılar,
ağrıya hassas dural sinüsler üzerinde dilatasyon ve gerilim oluşarak
ağrıyla sonuçlanır Intrakranial hipotansiyon sıklıkla oluşur ancak
ciddi LP başağrısı normal BOS basıncı olanlardada bulunabilir,
İ.V kafein sodyum benzoat 500 mg dozunda birkaç dakika
içinde verildiğinde hastaların % 75’inde başağrısım hemen keser­
ken bir saat içinde verilen ikinci bir doz ile toplam başarı % 85’e çı­
kar, 15 mİ otolog tam kan enjeksiyonu ile sağlanan epidural kan ya­
ması ikinci doz kafeine cevap vermeyen hastalarda nadiren başarı­
sız olur. .Bu tedavi etkilerinin mekanizması kesin değildir. Kan ya­
masının çabucak etki göstermesi duradaki bir deliğin kan yaması
ile kapatılma mekanizmasını olasılık olmaktan çıkarır.
Postkonktüzyon Pek çok hasta önemsiz gibi görünen kafa
travmalarından sonra özellikle arkadan araç çarpma kazalarından
sonra değişik oranlarda kombine başağrısı, baş dönmesi, vertigo ve
hafıza kaybı tarif etmektedirler. Anksiyete, irritabilite, ve konsant­
rasyon güçlüğü bu sendromun diğer önemli noktalarıdır. Semptom­
lar birkaç hafta sonra azalabilir veya aylarca sebat eder hatta olay­
dan yıllarca sonra bile görülebilir, Postkoııküzyon başağrısı hasta
Iravma sonrasında şuurunu kaybetse de kaybetmese de oluşabilir.
Tipik olarak nörolojik muayene davranışsal anomalilerin dışında
normal olup CT veya MR tanıtlayım olmaz. Kronik subdural he-
matom bazen bu bozukluğu taklit edebilir. Postkonküssif başağrı-
m bozukluğunun sebebi tam bilinmesede genelde primer psikolojik
1lir bozukluk olarak bakılmaması gerekir. Tekrar eden problemlerin
çözülmesinden çok sonra bile devam eder. Semptomun sonunda
kaybolacağına dair tekrar tekrar destek önemlidir.
Koital başağrısı Gene erkeklerde 4 kat daha fazla görülen bir
cnıpiomdur. Ataklar periorgasmik olarak oluşur başlangıç çok ani-
•Aı ve koit kesilirse birkaç dakikada kaybolur. Bunlar çoğu spora-
73
dik olarak oluşan hemen her zaman benin olaylardır; eğer saatlerce
sürerse veya kusma eşlik ederse subaraknoid kanama ekarte edil­
melidir (Konu 361).
Ek semptomların gösterdiği ipuçları sayesinde yukarıda sıralanan
ciddi tip başağrı- larının teşhisinde fazla da zorluk olmaz. Başağrı-
sı kronik, rekürren veya diğer önemli ek bulgulardan yoksun de­
vam ederse hekim için güç bir hal alır. Aşağıdaki bölümlerde en sık
görülenden (ör;gcrilim tipi başağrısı) nadir olanlara kadar başağrı-
sı tipleri açıklanmaktadır,
G E R İL İM T İP İ BA ŞA Ğ RISI (G TBA ) GTBA tabiri sıklıkla
bilateral sıkı bant benzeri bir rahatsızlıkla karakterize bir kronik ba-
şağrısı sendromunu tarif etmek için kullanılmaktadır. Hastalar san­
ki başlarını bir mengene içinde gibi veya posterior boyun kasları
sıkılaşmış gibi hissederler. Ağrı yavaş başlar ciddiyeti dalgalanma­
lar gösterir ve az çok devamlı tarzda pek çok gün sürer.
Gerilim tipi ba sının patofizyolojik temeli henüz bilinmemek­
tedir. Bazı araştırıcılar periodik gerilim ba sının biolojik olarak
migrenden ayrımının imkansız olduğunu savunurken başkaları da
GTBA ve migrenin çok farklı iki klinik antite olduğunu savunmak­
tadırlar. Servikal ve temporal kas kasılmasında anormallikler var
gibi görünmekteyse de bozukluğun tam doğası henüz ortaya kon­
mamıştır.
Relaksasyon hemen her zaman GTBA sim iyileştirir. Hastalar
gevşeyecek bir yol bulmaları konusunda eğitilmelidir bunlar ara­
sında yatak istirahati, masaj ve/veya temel biofeed back eğitimi sa­
yılabilir. Farmakolojik tedavi basit analjezikler ve/ya kas gevşetici-
lerden oluşur, Ibuprofen ve naproksen sodyum çoğu bireyde fayda­
lı tedavidir. Asetaminfen, aspirin, ibuprofen, ve/ya diğer NSAID 1er
yeterli olmadığında bunlara butalbital ve kafein (fiorinal isimli
kombinasyon) eklendiğinde faydalı olabilir. Tablo 15-4’te GTBA
için sıklıkla kullanılan analjezikler gösterilmiştir. Kronik GTBA
için profilaksi önerilmektedir. Düşük doz amytriptilin (10-50 mg
yatarken) effektif profilaksi sağlayabilir
M İG REN (M ) Migren vasküler başağrılarının en sık sebebi
olup kadınların % 15’ ini erkeklerin % 6’sını etkiler. Migrenin fayda­
lı bir tarifi olarak benin, rekürren başağrısı, bulantı-kusma ve/ya di­
ğer nörolojik disfonksiyon semptomlarının değişik karışımlarda or­
taya çıktığı bir sendromdur denebilir ( Tablo 15-5 ), Migren aktiva-
törleri ile (kırmızı şarap, mensler, açlık, uyku azlığı, parıltılar, est-
rojen, parfümler kendini bırakma dönemleri) veya deaktivatörleri
ile (uyku, gebelik, keyiflenmek, sumatriptan) sıklıkla farkedilcbilir.
Tablo 15-1 ’de uluslararsı başağrısı cemiyetinin migren subtipleri
sınıflaması yer almaktadır.
Ciddi başağrısı atakları sebebi ne olursa olsun sıklıkla zonkla-
yıcı ve kusma ve skalp hassasiyeti ile seyreder. Daha hafif başağ-
rısı tanımsız, sıkı bant gibi sıklıkla tüm başı tutan GTBA profilin­
de olma eğilimindedir.
Patogenez M ig r e n in g e n e t ik t e m e li Migren sarih bir genetik
predispozisyona sahiptir. Nadir başağrısı sebeplerine neden olan
spesifik mutasyonlar saptanmıştır (Tablo 15-6), Örneğin MELAS
sendromu mitokondrial ensefalomyopati, laktik asidozis, ve atak
benzeri epizodlardan oluşur ve nükleotid 3243 pozisyonundaki
tRNALcml)L110 kodlayan mitokondrial genin A —> G nokta mutas-
yonu ile oluşur. Epizodik migren benzeri başağrısı bu sendromun
özellikle hastalığın erken safhalarında sık bir klinik özelliğidir. Mi-
 : A-s '' :rn;.o . o t
İlaç
‘•'a,<NSY‘ -?*/A- \ t , V?'! aA/l-'f,.\asA! IA \ d Aj AA
Acetaminophen
Aspirin
Diclofenac
Ibuprofen
Naprosyn sodium
ıN.\l..iE/.SKLKXİN KOMBİNASYON!!
Acetaminophen, 325 mg, plus buıalbital,
Acelaminophen, 650 mg, plus buıalbital,
Acetaminophen, 325 mg, plus buıalbital,
plus caffeine, 40 mg
Acelaminophen, 500 mg, plus butalbital,
plus caffeine, 40 mg
Aspirin, 325 mg, plus butalbiıal, 50 mg,
plus caffeine, 40 mg
Aspirin, 650 mg, plus buialbiıal, 50 mg
*■'A;=’ •’.■ u;a.'iar netik bozukluğun; epizodik ataksi
Piyasa Adı Doz tip 2 nin sebebidir. (Konu 364)
Genetik bir birliktelik çalış­
masında D 2 dopamin reseptörü-
Tylenol, generic 650 mg PO q4 6s
nü(DRD2) kodlayan gendeki
Generic 650 mg PO q4 6s
N c o l polimorfizmi auralı migreni
Caıaflam, generic 50-100 mg q4-6s
(maks. 200 mg/d) olan bir hasta grubunda nonmig-
Advil, Moirin, Nuprin, Generic 400 mg PO q3-4s ren kontrol grubuyla karşılaştırıl­
Aleve, Anaprox. generic 220-550 mg,2/gün dığında çok kez görülmüştür bu
da migrene yatkınlığın belirli
DRD2 aileleriyle modifiye edildi­
50 mg Phrenelin, generic 1-2 ıableı; maks. 6/gün
50 mg Phrenelin Forte 1 ıableı; maks. 6 /gün ğini işaret etmektedir. Bir Sardin-
50 mg, Fioricei; Esgic, generic 1-2 tablet; maks. 6 /gün ya grubunda değişik DRD2 aile­
leri ile migren arasında bir ilişki
50 mg, Esgicplus 1-2 ıableı; maks. 6/gün
ortaya konmuştur. Bu yüzden bu
Fiorinal 1-2 ıablet; maks. 6/gün ilk çalışmalar değişik dopamin
reseptör ve/ya fonksiyonundaki
Axoial 1 ıableı q4s; maks. 6/gün değişimlerin migrene olan duyar­

AUOF i! ,.\K. i iK. I hBA \ l . lılığı farklı hale getirdiğini işaret

Amiıripıyline Elavil, generic
Sinequan, generic
Doxepin
Nortripıyline Pamelor, generic
tokondrial bozuklukların genetik paterni tektir çünkü sadece anne­
den mitokondrial DNA transmisyonu olur. Bu yüzden MELAS
sendromlu annelerin tüm çocuktan bu bozukluktan etkilenir.
Familial hemiplejik migren (FHM) migren başağrısının aura
safhasında rekürren hemiparezi ve hemipleji epizodları ile karakte-
rizedir. Diğer ek semptomlar hemianestezi veya parestezi; hemi-
anopic visüel alan bozuklukları, disfazi ve değişik derecelerde
uyuklama, konfüzyön ve/ya koma içermektedir. Ciddi ataklarda bu
semptomlar oldukça uzun olup günler, haftalarca sürebilir, ama ka­
rakteristik olarak 30-60 dk sürüp tek taraflı zonklayıcı bir başağrı-
sı ile devam eder
FHM vakalarının % 50’sine 19. kromozomda sadece SSS’de
exprese edilen P/Q tip kalsiyum kanal subunit kodlayan CACNL-
1A 4 genindeki bir mutasyon neden oluyor gibi görünmektedir. Gen
çok büyüktür (> 300 kb) ve 47 exondan oluşur. Gen içinde (5 aile­
de) klinik FHM teşhisi ile uyum gösteren 4 uzak nokta mutasyonu
tarif edilmiştir. Aynı mutasyonlu iki ailedeki haplotiplerin analizi
her mutasyonun kurucu bir etki göstermektense bağımsız olarak or­
taya çıktığını göstermektedir. Yani belirli FHM subtipleri CACNL-
1A4 genindeki mutasyonlarca oluşturulmaktadır. CA CNL1A4 ge­
ninin fonksiyonu hala bilinmemektedir ancak düz kas kasılmasında
etmektedir çünkü DRD2 geninde­
10-50 mg yatarken
10-75 mg yatarken ki moleküler varyasyonların do-
25-75 mg yatarken paminerjik fonksiyonla ilişkili ol­
duğu görünmektedir. Ancak belir­
li DRD2 genotipli bireylerin hepsi migrenden yakınmaz bu yüzden
ek genler ve faktörlerde olayın içinde olmalıdır. Migren muhteme­
len polijenik inheritans ve güçlü bir çevresel faktörün kompleks bir
bozukluğudur.
M igrenin V asküler T eorisi pek çok yddan bu yana migren
ataklarının vasküler fazlarının ekstrakranial vasodilatasyon tarafın­
dan ve nörolojik semptomların intrakranial vasokonstriksiyon tara­
fından oluşturulduğuna inanıldı (Migrenin vasküler teorisi) Bölge­
sel serebral kan akımı çalışmaları klasik migrenli hastalarda ataklar
şuasında visüel korteksten başlayan ve öne doğru dk da 2-3 mm
hızla yaydan kortikal bir hipoperfüzyon olduğu gösterilmiştir kan
akımındaki azalma ortalama % 25-30 kadar olup (iskemi temeliyle
sempları açıklamaya yetersiz) serebral arterlerin topögrafisinden
bağımsız olarak dalga şeklinde anteriora ilerler. Hipoperfüzyon
dalgası 4-6 saat sürer korteksin kıvrımlarını takip eder insula ile
frontal loba ilerlerken santral yada lateral sulcusları geçmez. Sub-
kortikal yapıların perfüzyonu normaldir. Kontralateral nörolojik
semptomlar temporoparietal hipoperfüzyon sırasında görü-
lür;semptomlar geriledikten sonra bu bölgelerde hipoperfüzyonun
sürdüğü zamandır. Daha sıklıkla frontal yayılım başağrısı fazı baş­
ladığında devam eder. Klasik migrenli birkaç hasta akım anomali­

ve/ya kalsiumea indüklenen nörotransmitter salınımında rol oynu­ si göstermez bazen bir hasta semptom üretmeye yetecek kadar fo-

yor olabilir. Bu gen içindeki farklı mutasyonlar başka bir nöroge- kal iskemi geliştirir. Ancak fokal iskemi fokal semptomların oluş­
ması için gerekli gibi görünmemektedir.
i'ıbln I5-S 500 Hastalı B ir Grupta Ciridi Migren Ataklarına Eşlik Eden
Bu değişimlerin migren semptomlarını indükleme yeteneği
Sem ptom lar
sorgulanmıştır. Bariz olarak; kan akımında gözlenen azalmanın
Semptom Etkilenen hasta % fokla nörolojik semp oluşturmaya yeterli olmadığı düşünülmekte­
Bulantı 87 dir. ikinci, kan akımındaki artış ağrılı değildir ve tek başına vaso-
Foıofobi 82 dilatasyon migrenlilerde gözlenen lokal ödemi ve fokal hassasiyeti
Sersemlik 72 açıklamaya yeterli değildir. Dahası auralı migrende akım anomali­
Kafa derisi hassasiyeıi 65
si görülmez. Bu yüzden migrendeki fundamental patofizyolojik
Kusma 56
Visüel bozukluklar 36 anormalliklerin basit vasokonstriksiyon ve vasodilatasyon olduğu
Foıopsi 26 ihtimal dahilinde değil gibi görünmektedir. Ancak belirli migren
Fortifîcaıion specıra 10 atakları sırasında serebral kan akımının değiştiği kesindir, ve bu de­
Pare sıezi ler 33 ğişimler migrenin klinik sendromunun hepsini değilse bile bir kıs­
Vertigo 33
mını açıklayabilir.
Şuur değişimi 18
Senkop 10 M igrenin N öron al T eorisi 1941 ’de psikolog KS Lashley par­
Aıak 4 lak kenarlı yavaşça büyüyen bir visüel skotomla karakterize migren
Konfüzyon 4 aurası olan kendi güçlendirm e spektrıım unu açıkladı. Bu skotoma-
Di are 16 nın oksipital kortekse 3mm/dk hızında yayıldığını tahmin etti. Yo­
KAYNAK: Raskin, 1988. ğun bir ön uyarıcı dalganın tam bir aktivite inhibisyonu dalgasınca
takip edildiğini ve vi/.iicl kodekste
çoğaldığım spekiile etti. 1944’te Gen (lokus) Genin fonksiyonu
Brezilyalı l i/.yolog Leao tarafından
tRNAu-u(UUR) Bilinmiyor
laboratuar hayvanlarının serebral (mitochondrial)
kodekslerinde yayılan depresyon CACNLIA4 P/Q kalsiyum kanal
olarak hiliııeıı fenomen açıklandı. (I9 p l3 ) regüle edici nörot-
ransmitter salınımı
Bu Kortikal aktivite potasyum ser­
DRD2 (I lq23) Dopamin için Gprotein
best bıraktırıcı yavaş hareket eden çiftli D2 reseptörü
1 2-3 ııım/dk) ve artmış metabolik
aklivitenin ön dalgası ile takip edilen ve hipoksi, mekanik travma
ve topikal potasyum uygulaması gibi değişik deneysel uyarı ile or­
taya çıkarılabilir. Bu gözlemler nöral anomalilerin en fazla beyin
sapında inisiye olup migren atağına sebep olabileceğini işaret et­
mektedirler. Daha yakın dönemde migren için yapılan PET çalış­
malarında hem kortikal hem de beyin sapı değişimleri gözlenmiş­
tir. Bu yüzden spesifik bir beyin sapı jeneratörünün varlığı migre­
nin patofizyolojik temelini temsil edebileceğinden dikkat çekici bir
olasılık olarak kalmıştır.
M igrende T rigem inovasküler Sistem Medulladaki trigeminal
nükleus kaudalis (baş ve yüz bölgesi için ağrı oluşum merkezi)
hücrelerinin aktivasyonu trigeminal sinirin vasküler sonlanmaların-
dan Substans P ve kalsitonin related peptid gibi vasoaktif neuro-
peptidlerin salınımıyle sonuçlanır. Bu peptid nörotransmitterler da­
mar duvarından köken alan trigeminal nosiseptif afferentleri aktive
ettiği ve dahası ağrı üretimine katkıda bulunduğu düşünülen steril
bir inflamasyon oluşturduğu öne sürülmektedir. Bu mekanizma ay­
rıca migren ataklarına maruz kalan kan damarlarının yumuşak do­
ku şişliği ve hassasiyetini açıklayabilir. Ancak bu hayvan modelin­
de inflamasyonu önlemede veya azaltmada etkili çok sayıda farma­
kolojik ajan yakın zamandaki migren çalışmalarında herhangibir
klinik etki gösterememiştir.
M igrende 5-H idroksitriptam in Farmakolojik ve diğer bilgiler
migrende nörotransmitter 5-hidroksitriptaminin rol oynadığını işa­
ret etmektedir. Yaklaşık 4 0 yıl önce metisergid; 5-H T’in belli peri-
ferik aksiyonunu antagonize ederek migren ataklarını önlemede et­
kili ilk ilaç olarak tanıtılmıştı. Daha sonra başağrısı başlangıcında
platelet seviyelerinin sürekli olarak düştüğü bulundu ve 5-HT salı­
nmama sebep olan ilaçların migren epizodlarını tetikleyebileceği
tespit edildi. Sirküle eden 5-HT seviyelerindeki bu gibi değişimle­
rin farmakolojik olarak önemsiz olduğu ispat edildi ve 5-H T’nin
humoral rolüne olan ilgi azaldı.
Daha yakın zamanlarda triptan sınıfı antimigren ilaçların tanı­
tılması ile migrende 5-HT nin rolüne olan ilgi tazelendi. Triptanlar
5-HT reseptörlerinin belirli bir alt grubunu selektif olarak stimule
etmeye ayarlanmışlardır. Moleküler klonlama çalışmaları insanlar­
da en az 14 spesifik 5ht reseptörünün varlığını ortaya koymuştur.
Triptanlar 5-HTıg, 5-H T i D, 5-HTip reseptörlerinin potent, ve 5-
HT) a and 5-HT|E receptorlerinin daha az potent agonistleridir. Ar­
tan miktarda bilgi ise triptanların antimigren etkilerinin hem damar
hem de sinir terminallerinde lokalize 5-H T )B reseptörlerini uyara-
bilme yetisine bağlı olduğu yönündedir. Selective 5-H TıD receptor
agonistleri migrende klinik etki göstermeyi başaramamıştır. Zayıf
5-HT İF agonistleri olan triptanlar ayrıca migrende etkili olup an­
cak sadece 5-H T ib etkinliği antimigren için önemli olduğu düşü­
nülmektedir.
Fizyolojik olarak dorsal rafe nöronlarının yakınında elektriki
uyarı migren benzeri başağrısı ile sonuçlanabilir. Pons ve orta be­
yindeki kan akımı fokal olarak migren başağrısı atakları sırasında
artar;bu değişim muhtemelen dorsal rafe ve lokus seruleustaki hüc­
relerin artmış aktivitelerinden kaynaklanmaktadır. Dorsal rafeden
serebral arterler üzerinde sonlanıp serebral kan akımını değiştiren
projeksiyonlar vardır. Dorsal rafeden lateral geniculat cisim, supe­
rior kollikulus, retina ve visüel korteks gibi önemli visüel merkez­
Klinik Seııdrom Yorum
MELAS sendromu Çok nadir bir sendrom
Familial hemiplejik Mutasyonlar ortalama FHM
migren (FHM) % 50’sini oluşturur
Migren İki bağımsız lab. da pozitif
ilişki bildirilmiştir
lere major projeksiyonlar vardır. Bu değişik seratonerjik projeksi­
yonlar migrenin sirkulatuar ve vizüel karakteristiği için nöral mad­
deyi yansıtıyor olabilir. Dorsal rafe hücreleri derin uyku sırasında
tetiklemeyi durdurur ve uyku migrene iyi gelir. Ve antimigren pro-
filaktik ilaçlar direkt veya indirekt agonistik etki ile dorsal rafe
hücrelerinin aktivasyonunu inhibe eder.
Yakın PET scan çalışmaları orta beyin yepılarının dorsal rafe
yakınlarında migren atağında daha farklı aktive olduğunu göster­
miştir. Bir akut migren çalışmasında sumatriptan enjeksiyonu ba-
şağrısını iyileştirmiş ancak PET scan da görülen beyin sapı deği­
şimlerini etkilememiştir. Bu bilgiler beyin sapı jeneratörünün mig­
ren sebebi olabileceğini ve belirli antimigren medikasyonlarının
migrenin altta yatan patolojik prosesiyle interfere etmeyebileceğini
gösterebilir.
M igrende D opam in Belirli migren subtiplerinin patolojisinde
dopaminin rolünü destekleyen artan biyolojik, farmakolojik ve ge­
netik bilgi vardır. Çoğu migren semptomu dopaminerjik stimulas-
yon ile indüklenebilir. Dahası migrenözlerde nonmigrenlileri etki­
lemeyen dozlarda dopaminerjik agonistler esneme, bulantı kusma,
hipotansiyon ve migren ataklarının diğer semptomlarını indükle­
mesiyle gösterildiği gibi migrenlilerde dopamin reseptör hipersen-
sitivitesi bulunur. Tersine; parenteral uygulandığında veya diğer
antimigren ajanlarla verildiğinde dopamin reseptör antagonistleri
migrende etkili terapötik ajanlardır. Yukarıda belirtildiği gibi aura-
lı migrenin patofizyolojisinde dopamin reseptör genlerindeki mole­
küler varyasyonların modifiye edici rol oynadığını destekleyen ya­
kın tarihli genetik bilgi mevcuttur. Bu yüzden migrenin terapötik
idaresinde dopaminerjik nörotransmisyonun modulasyonu göz
önünde tutulmalıdır.
M igrende S em patik S in ir S istem i Migren ataklarından önce
ve sonra, migren atakları arasında SSS’de biyokimyasal değişimler
meydana gelir. SSS’ini tetikleyen faktörlerin hepsi migren için te-
tikleyici faktörlerdir. Özel örnekler çevresel değişimleri (stres, uy-
kupaterni, hormonal değişimler, hipoglisemi) ve ajanları içerir ki,
bunlar periferik katakolaminlerin (tramin, feniletilamin, m-CPP ve
rezerpin) salınım ve sekonder deplesyonuna sebep olur. Tersine;
migrene efektif terapötik yaklaşımlar periferik SSS’de norepinefri-
nin taklit veya güçlendirme yetisini paylaşmaktadırlar. Örneğin,
norepinefrinin kendisi, sempatomimetikler (ör: isometepten) mo-
noamino oksidaz inhibitörleri ve reuptake inhibitörleri migreni ha­
fifletmektedirler. Dopamin antagonistleri, prostaglandin sentez in­
hibitörleri, ve adenizin antagonistleri,migrenin akut tedavisinde et­
kili ajanlardır. Bu ilaçlar endojen dopamin, prostaglandinler, ve
adenozinle indüklenen negatif feed back inhibisyon veya norepi-
nefrin saliminim bloke ederler. Bu yüzden migrene hassasiyet;
postganglionik sempatik sinir sonlanmaları içinde belirli nörotrans-
mitterlerin uygun konsantrasyonda sağlanması ile ilgili genetik kö­
kenli varyasyonlarla ilgili olabilir. Bu hipoteze migrenin boş nöron
teorisi adı verilir.
Klinik Özellikler A urasız M igren (G en el M igren ) Bu send-
romda rekürren başağrılarını herhangi bir fokal nörolojik bozukluk
olmaz. Aurasız migren vasküler başağrılarının en sık görülen tipi­
dir. Uluslar arası başağrısı cemiyeti migren kriterleri içinde; orta
şiddetli başağrısı, zonklayıcı nitelik, tek taraflı yerleşim, merdiven
çıkma veya benzer rutin fizik aktivite ile agreve olması, ek kusma
 76 U . •: v süx!:ır::i Ana :îı:l..'Lıiaj ı : ıkrüı.; çck iİK fİ T,,!-:'.) '5-7 Alıgı-sıııe ’ •im'-iimakeiii/.k i .kYja niar

Aşağıdaki risk faktörlerini tanımlayın ve engelleyin

ve/yn luılaıılı. fotofobi-fonofobi ve her biri 4-72st süren çok sayıda Alkol(kırmızı şarap)
alakJar olmasını öngörmektedir. Yiyecekler (Çukulata, belirli peynirler, monosodyum glutamat, nitrat
A u r a lı M ig r e n ( K la s ik m ig r e n ) Bu sendromda başağrısı ka­ içeren yiyecekler)
Açlık (Öğün kaçırmamak önemlidir)
rakteristik, sensörial, motor veya vizüel semptomlarla birliktedir.
Düzensiz uyku (az veya çok uyuma)
Başağrısı atakları sırasında fokal nörolojik bozukluklar prodromal Organik kokular
semptomlardan daha sıktır. Başağrısı veya kusma olmadan fokal Devamlı egzersiz
nörolojik bozukluklar migren eşdeğerleri veya migren eşliği olarak Stres seviyesindeki akut değişimler
Diğer (parlak ışıklar)
bilinmekte ve 40-70 yaş arası insanlarda daha sıktır. Komplike
Çevresel değişimlerden uzak durma
migren ise dramatik geçici fokal nörolojik özellikleri veya persis- Zaman dilimi değişimleri
tan rezidüel nörolojik defısit bırakma özelliği olan migren ataklan Yüksek irtifa
için kullanılır. Barometrik basınç değişimleri
Migrenlilerin en sık rapor ettiği semptomlar oksipital lob nö­ Hava değişimleri
Menstrüel siklus düzenlemeleri
ronlarından kaynaklanan visüel semptomlardır. Scotomalar ve/ve-
ya halüsinasyonlar migrenlilerin 1/3’ünde oluşur ve visüel alanın
santral kısımlarında görünür. Yüksek karakteristik bir sendrom has­
taların % 10’unda meydana gelir; genellikle küçük parasantral bir vasıtasiyle strese olan cevabın azaltılması pek çok hastada yardım­
skotoma olarak başlar yavaşça C şeklinde genişler. Işıklı açılar bü­ cı olacaktır. Bu teknikler yoga, meditasyon, hipnozis ve biofeed-
yüyen dış kenarda görünür ve scotoma yayıldıkça ve tutulan visüel back gibi şartlanmaları içerir. Pek çok hasta için bu yaklaşım en iyi
alanın yarısının periferine doğru hareket ettikçe ışıklanır ve perife- şartlarda farmakolojiye bir destektir, Tetikleyici migren faktörlerin­
rik vizyonun ufkunun üzerinde kaybolur. Tüm proses 20-25 dk sü­ den uzak durulması da belirli profılaktik fayda sağlayabilir. (Tablo-
rer. Bu fenomen migren için patognomoniktir ve serebral bir strik- 15.7) maalesef bu tedbirler tüm migren ataklarını önleyemez. Bu
türel anomali ile beraber tarif edilmemiştir. nedenle bu tedbirler yetersiz kaldığında ataklan engellemek için
B a z i l e r M ig r e n Beyin sapı fonksiyonlarında vertigo, disartri farmakolojik yaklaşımlar gerekmektedir.
veya diplopi gibi fonksiyon bozukluklarına bağlı semptomlar tek Akut Migrenin Farm ak olojik Tedavisi Farmakolojik tedavi­
nörolojik semptom olarak %25 hastada oluşur. Basilar migrenin nin ana noktası migrende etkili bir veya daha fazla sayıda ilacın ju-
dramatik bir formu (Bickerstaffs migrain) primer olarak adolesan dious kullanımıdır. Bir hasta üzerinde optimal rejimin seçimi en
kadınlarda görülür. Epizodlar vertigo ataksi, dizartri, tinnitus ve önemlisinin atağın ciddiyeti olduğu bir takım faktörlere bağlıdır
distal ve perioral parestezi takibinde total körlükle başlar. Hastala­ (Tablo 15-8). Orta derecede migren ataklan genelde oral ajanlara
rın _ ’ünde karışık bir tablo ortaya çıkar. Nörolojik semptomlar ge­ cevap verir ortalama etkinlik % 50-70’tir. Ciddi migren atakları pa­
nellikle 2 0 -30 dk sürer ve şiddetli oksipital başağrısı ile devam renteral tedavi gerektirir. Migren tedavisinde en etkili ilaçlar anti-
eder. Bu basillar migren sendromunun çocuklukta ve 5 0 yaş üzerin­ enflamatuar ajanlar, 5-HT1 agonistleri, dopamin antagonistleri ana
de erişkinlerde de görüldüğü bilinmektedir. Beş gün kadar farklı bir majör farmakolojik gruplanndan birinin üyesidir.
sensorium sürüp yüzeysel olarak psikotik reaksiyonları andıran Tablo 15-9’da migrende etkili ilaçlar listelenmiştir. Genelde
konfüzyonel safha şeklini alabilir. Epizoddan sonra tam iyileşme hangi ajan olursa olsun uygun dozda hemen atak başlar başlamaz
kuraldır. kullanılmalıdır. Eğer 6 0 dk içerisinde semptomların geri dönmesi
K a r o t id in ia Bu sendroma bazen alt başağrısı veya fasial mig­ veya azalmaması nedeni ile ek medikasyon gerekirse diğer ataklar
ren denip, insidans 4. ve 6. dekatlarda pik yaparak yaşlı hastalarda için ilk ilacın dozu artırılmalıdır. Migren tedavisi her hasta için
sık görülür. Ağrı genellikle çene veya boyuna lokalizedir, bazen pe­ bireyselleştirilmelidir.
riorbital veya maxiller ağrı oluşabilir; sürekli, derin, sıkıcı ve ızdı-
rap verici tarzdadır epizodik olarak zonklayıcı ve sıkıştırıcı hal aim
Sıklıkla süperimpoze olmuş ice-pick benzeri ağrı bulunur. Ataklar
her biri birkaç dakikadan saatler boyuna dek olmak üzere haftada
bir veya birkaç kez olabilir. Hassasiyet ve servikal karotid arter pul-
sasyonları ve karotid üzerindeki yumuşak doku şişliği ağrının ipsi- Tablo 15-8 Migren Farmakoterapisine Basamak Yaklaşımı
lateralinde bulunur, pek çok hasta ataklar arasında zonklayıcı bir
Basamak Teşhis Tedaviler
ipsilateral başağrısı tarif ederler. Dental travma başağrısı sendro­
munun sık görülen bir katılımcısıdır. Karotid arter tutulumu gele­
Hafif migren Ara sıra zonklayıcı NSAlDs
neksel migren formlarında sık görülmektedir, hastaların % 50’sin- başağrısı Kombinasyon analjezikleri
den fazlasında sık migren atakları ile özellikle hemicranial migren Majör fonksiyon bo- Oral 5-HTı agonist
atakları sırasında tutulan kısımda karotid hassasiyet bulunur. zukluk yok

Moderate Orta veya ciddi başağrısı Oral, nazal veya SC 5-H Tj

migraine Bulantı sık agonist
Fonksiyonlarda bir miktar Oral dopamine antagonists
I ---* Tüm Migrenliler İçin Nonfarmakolojik Yaklaşım lar Mig- bozulmalar
j ren sıklıkla belli bir dereceye kadar bazı nonfarmakolojik yakla-
Severe Ciddi başağrısı > ayda 3 SC, IM veya IV 5-HT, ago-
j şunlar ile yönetilebilinir (Tablo 15-7). Herhangi bir bireyde fayda
migraine kez nists
• sağlayan yaklaşımlar migren yönetimine basit ve kost efektif bir Bariz fonksiyon kaybı IM veya IV dopamine anta-
j yöntem olacağı için rutin uygulanmalıdır. Migrenli hastalar başağ- Aşın bulantı ve kusma gonists
! rısı olmayan bireylere nazaran daha fazla stresle karşılaşmazlar Prophylacüc medicaüons
! burada konu strese aşırı cevapsızlık gibi görünmektedir. Günltik
NOT: NSAlDs, nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar; 5-HT, 5-hydroxytryp-
! hayatın stresi ortadan kaldırılamayacağına göre değişik teknikler tamine.
 ' sMıi ).'-y Akut'.Migren Tedavisinde Etkili İlaçlar 15 Başağnsı. Migren ve Küme i ipi Başağrısı T
İlaç Jenerik adı Dozaj
N o n s t e r o id A n t i- in fla m a t u a r A j a n l a r (N S A İ D j Bir migrer
V S Vi 1)8 atağının süresi ve ciddiyeti bariz bir şekilde antiinflamatuar ajanlaı
ile azaltılabilir. Gerçekten pekçok teşhis edilmemiş migrenli kendi­
Acetaminophen, Excedrin Migraine İki tablet veya kapsül 6 saatte
ni reçetelenmemiş antiinflamatuar ile tedavi etmeye çalışmaktadır
aspirin, caffeine bir (maks. 8/gün)
(Tablo 15-4) Migren ataklarının erken safhalarında alındığındt
5-H Tj AGÜNİSTLER NSAİD’lerin en etkili olduğu yönünde görüş birliği mevcuttur. An­
cak orta ve şiddetli ataklarda antiinflamatuar ajanların etkisi subop-
Oral
timuıüdur. Asetominofen, aspirin ve kafein kombinasyonu FDA
Ergotamine Ergomar Başlangıçta bir 2 mg sublin­
gual tablet ve 2 saatte bir tarftndan zayıf-orta şiddette kullanılabileceği yönünde rapor almış­
(maks/gün, hafta da maks. 5) tır. Aspirin ve metaklorpromid kombinasyonun tek doz sumatripta-
Ergotamine 1 mg, Ercaf, Wigraine Başlangıçta 1 veya 2 tb sonra na eşit etkili olduğu gösterilmiştir. NSAİD’lerin majör yan etkileri
caffeine 100 mg bir tablet 2 saatte (maks, gün­
dispepsi ve G1S irritasyonudur.
de 6 adet, haftada 10 adet
Naratriptan Amerge Başlangıçta 2.5 mg; 4 saat son­ 5 - H f j A g o n is t le r i O R A L 5-HT| reseptörlerinin stimulasyonu
ra tekrar edilebilinir akut migren atağını durdurabilir. Ergotamine ve dihidroergotamir
Rizatriptan Max alt Başlangıçta 5-10 mg tb 2 saat nonselektif reseptör agonistleri iken triptanlar olarak bilinen ilaç
Maxalt-MLT sonra tekrarlanabilir (males.- grupları seİektİf agonistlerdir. Çeşitli triptanlar (naratriptan, rizat­
30 mg/gün)
riptan, sumatriptan, zolmitriptan) migren tedavisinde artık piyasa­
Sumatriptan lmitrex Başlangıçta 50-100 mg tb, 2
saat sonra tekrarlanabilir ya çıkmıştır (Tablo 15-9).
(maks. 200 mg/g) THptan sınıfı ilaçların herbirinin benzer farmakolojik özellikle­
Nazala. ri vardır ancak klinik etkileri yönünden ufak tefek farklılaşmalaı
Dihydroeigptamine Migranal Nasal Nazal spreyden önce pompa
görülüf. A BD ’de en hızlı ve en etkili olarak günümüzde rizatriptan
Spray 4 kez prime edilmeli; her bu­
run deliğine bir sprey gösterilrilektedir. Sumatriptan ve zolmitriptan aynı oranda etkilidir­
(0,5 mg) ve 15 dk. sonra ikin* ler ve başlangıç üzerine de etkileri aynıdır, ancak naratriptan en az
ci kez uygulanma T etkilive ert yavaş etkili olandır. Klinik etkinlik potens, biyoyararla-
Sumatriptan lmitrex nazal sprey 5-20 mg sprey herbir burutl
nımdan daha ziyade tmax (pik plasma seviye zamanı) bağlı gibi gö-
deliğine 5 mg’dan 4 sprey ve­
ya 20 mg tek sprey (40 mg/
rünmektedi (Tâblo 15-10). Bu gözlem hızlı etkili analjeziklerin ya­
gün dozu aşmadan 2 saat son­ vaş etkililerden daha efektif olduğunu gösteren çalışmalarla uyum­
ra tekrarlanabilir) ludur..
Parenteral ;
Maalesef selektif bir oral 5-HTş ile monoterapi hızlı, kalıcı ve
Dihidroergotamin DHE-45 Başlangıçta lmg IV, İM veya
tam bir migren remisyonu tüm hastalarda sağlamaz. Triptanlar au-
SK ve saatte 1 (maks. 3 mg/
gün, haftada 6 mg) ralı migrende aura tamamlanıp ba başladıktan sonra verilmedikçe
Sumatriptan imitrex enjeksiyon Başlangıçta 6 mg SK (1 saat etkili değillerdir. Yan etki az ve geçici oisa bile hastaların % 89’un-
sonra 24 saatte iki dozun: da görülür, dahası 5-HT1 agonistleri KVS hastalığı olanlarda kont-
maksimumu için tekrarla­
rendikedır. Ba rekürrensi triptan kullanımının major sınırlayıcısıdır
nabilir)
ve hastalann % 40-78’ inde görülür,
DOPAMİN ANTA GON İSTLERİ Ergotamifı preperatlan 5-HTj reseptörlerini nonselektif yollar­

Oral la uyarır. Kusma yaratmayan ergotamin dozuyla başlanmalıdır,

Metoklopramld Reglana, generica 5-10 mg/gün çünkü kusma uyaran doz çok yüksek olup başağnsını artırabilir. Er­
Proklorperazin Compazin", generic" 1-25 mg/gün gotamin sublingual form haricinde (Ergomar) oral ergotamin for-
mulâSyönları 100 mg kafein içerir, (teorik olarak ergot absorbsiyo-
Parenteral
nuhu artırmak ve ek vasokonstriktif aktivite sağlamak amacıyla)
Klorpromazin Generic" 0,1 mg/kg dk. da 2 mg; Maks.
35 mg/gün Migren ataklarında ortalama oral ergotamin dozu 2mg dır. Migren­
Metoklopramid Reglan" generic 10 mg IV de ergotamin efektivitesini gösteren klinik çalışmalar triptanlann
Proklorperazin Compazin", generic" 10 mg IV kullanıldığı metodlardan önce olması nedeniyle eıgotaminlerin
triptanlara karşı klinik etkilerinin değerlendirilmesi zordur. Genel­
D İĞ ER
de ergolar triptanlara nazaran daha fazla bulantı ancak daha az ba-
Oral şağrısına neden olur.
Asetaminofen Midrin, duradrin, Başlangıçta iki kapsül deva- N AZAL Hastalann kendi kendilerine kullanabildiği en hızlı et­
325 mg generic mında 1 kapsül saatte 1
kili nonparenteral antimigren terapiler dihidroergotaminin (Mig-
arU dikloralfe- (maks. 5 kapsül)
nazon 100 mg
artı isometeften
65 mg
Tabio 15-10 Ora) Triptanlann Karşılaştırm alı Farm akolojisi
Nazal
Butorfanol Stadol" 1 mg (bir burun deliğine 1
sprey) gerekirse 1-2 saatte Oral 2. saatte
tekrarlanabilir bioyarar- klinik
Parenteral İlaç ve doz *max>h hn> h lanım % etkinlik %
Narkotikler Generic" Çoklu preparatlar ve dozlar;
bakınız tablo 12-1. Rizatriptan, 10 mg 1-2 2-3 45 71
Zolmitriptan 2.5 mg 2 2.5-3 44 65
“ Migren için Birleşik devletler Yiyecek ve İlaç yönetimi tarafından sipesifık olarak Sumatriptan, 50 mg 2-3 2 14 61
belirtilmemiştir.
NOT: NSAİDs, nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar: 5 HT, 5-hidroksitriptamin. “ Bilgi ABD, FDA ‘nın günlük tavsiyeler paketinden adapte edilmiştir..
78 •;( H,t ,sı:!iiki;ıı;il. V;!;! B ' ü / i t i 1.ri '.C V a k t i ı m Ş e k i l l e n iuiiio 15-11 Af^iYmn i-VunJak İ«k İNİİKİÜ H ilaçlar

İlaç Jenerik Adı Dozaj

rand) veya suınalriptanın (Imitrex nasal) nazal formulasyonlannı
içerir. Nazal sprey 30-60 dk da yüksek kan seviyelerine ulaşır. An­ /3-Adrenergic agents
cak ııu/.al tormulasyonlar uygunsuz dozlama, kötü tat, ve değişken Propranolol lnderal
Inderal LA 80-320 mg 4/gün
cikiıılik nedeniyle kötü yönleridir. Teoride nazal spreyler diğer for-
Timolol Blocadren 20-60 mg 4/gün
ııuılasyonlara göre migren ataklarında daha hızlı ve etkili iyileşme Anti konvul sanlar
sağlasa da bilinen etkinlikleri sadece yaklaşık % 50-60’dır. Sodium valproate Depakote 250 mg 2/gün
PA REN TERA L Dihidroergotamine (D H E-45 Injectable) ve su­ (maksi000 mg/g)
Trisiklik Antidepresanlar
matriptan (Imitrex SC) gibi ilaçların parenteral kullanımı bir mig­
Amitriptyline Elavil,“ generic 10-50 mg 4/gün
ren atağını hızlı iyileştirebileceği yönünde FDA tarfından onaylan­ Nortriptyline Pamelor," generic 25-75 mg 4/gün
mıştır. Dihidroergotaminin pik seviyeleri I.V kullanımdan sonra Monoamine oxidase inhibitors
3dk, I.M kullanımdan sonra 30dk ve S.C kullanımdan sonra 45 dk Phenelzine Nardil" 15 mg 3/gün
içinde sağlanır. Eğer bir atak henüz pik yapmamışsa S.C veya I.M Isocarboxazid Marplan" 10 mg 3/gün
Seratonerjik İlaçlar
1 mg dihidroergotamin, hastaların % 80-90’ında yeterlidir. Hastala­
Methysergide Sansert 4-8 mg 4/gün
rın % 70-80’inde 6mg S.C sumatriptan etkilidir. Cyproheptadine Periactin" 4-16 mg 4/gün
D opam in an tagon istleri ORAL Oral dopamin antagonistleri Diğer
migrende ek tedavi olarak düşünülmelidir. Migren atakları sırasın­ Verapamil Calan" 40-240 mg 4/gün
lsoptin"
da GIS motilitesinin azalması nedeniyle ilaç absorbsiyonu bozulur.
Gecikmiş absorbsiyonda bulantı olmaz ve atağın süresine değil cid­ a U.S. Tarafından migren için bariz endikasyon almamıştır
diyetine bağlıdır. Bu yüzden oral NSAİD 1er ve/ya triptan ajanlar
yetmediğinde metaklorpromid lOmg gibi bir dopamin ant inin ek­ nin profilaktik tedavisi için FDA tarafından onaylanan ilaçlar prop­
lenmesinin gastrik absorbsiyonu artırdığı düşünülmektedir. Ek ola­ ranolol, timolol, Na valproat ve methyserdide içerir. Ek olarak bir
rak dopamin antagonistleri bulantı ve kusmayı azaltıp normal gast­ takım diğer ilaçlarda profilaktik etki sağlar görünmektedir. Bu grup
rik motiliteyi sağlayabilirler. ilaçlar amytriptilin, nortriptilin, verapamil phenelzine isocarbazid
PA REN TERAL Parenteral dopamin antagonistleri (ör: klorpro- ve siproheptaidindir. Phenelzine bir MAO inhibtörüdür bu yüzden
mazine, proklorperazine, metaklorpromid) parenteral 5-HTj ago- tiramin içeren yiyecekler, dekonjestanlar ve meperedine kontrendi-
nistleri ile kombine kullanılabilir ve migrende akut iyileşme sağla­ kedir. Methysergid 8 aydan uzun kullanımlarında retroperitoneal
yabilir. Ciddi migren tedavisinde sık kullanılan bir protokol 2 dk da veya kardiak valvular fibrozise neden olabilir bu yüzden kullanan
5 mg proklorperazine ve 0.5m g dihidroergotamin karışımının veril­ hastalarda monitorizasyon gereklidir. Fibrotik komplikasyon riski
mesidir. 1:1500 olup ilaç durdurulduktan sonra muhtemelen geri dönmekte­
A kut m igren için d iğ er m ed ikasy on lar ORAL Asetaminofen, dir (Tablo 15-11).
dikloralfenazone ve izometepten (mirdin, duradrin) kombinasyonu Antimigren ilaçlarının herhangi biri ile başarı ihtimali %50-
bir veya iki kapsül FDA tarafından migren tedavisinde olası etkili 7 0 ’tir, yani bir ilaç her ay kullanılırsa birkaç ay içinde stabilizasyon
olarak sınıflandırılmıştır. Migrende bu kombinasyon analjeziğin et­ efektif olarak gerçekleşebilecektir. Pek çok hasta düşük doz amyt­
kilerini gösteren klinik çalışmalar triptanların kullanıldığı klinik riptilin, propranolol veya valproat ile uygun şekilde tedavi edil­
deney metodolojilerini predate etmesinden dolayı bu sempatomi- mektedir. Eğer bu ajanlar işe yaramaz ise veya kabul edilemez yan
metik bileşiğin diğer ajanlarla karşılaştırıldığında klinik etkisini etkiler ortaya çıkar ise methysergid veya phenelzine kullanılabili-
değerlendirmek güçtür. nir. Efektif stabilizasyon elde edildikten sonra ilaca 5-6 ay devam
NAZAL Akut ağrı tedavisinde nazal bir preperasyon olan butor- edilir ve sonra süren ihtiyaca göre ayarlama yapılır. Pek çok hasta
fenol tedaviye sunulmuştur. Tüm narkotikler gibi nazal butorfanol medikasyona devam edemez ve daha az sayıda ve daha az yoğun­
kullanımı aşağıda tarif edildiği gibi seçilmiş grup hastalara sınır­ lukta ataklar yaşar; bu da ilaçların migrenin doğal seyrini değiştir­
landırılmalıdır. diğini düşündürmektedir.
PA REN TERAL Narkotikler migrenin akut tedavisinde efektif­
tir. Ör: İ.V 50-100 mg meperedine (Demerol) acil odalarında sık­ K Ü M E BA ŞA Ğ RISI Bu grup için bir takım isimler kullanıl­
lıkla kullanılmaktadır. Bu rejim migren ağrısını elimine ettiği man­ mıştır R a e d e r s e n d r o m u , h ista m in s e fa l a l j is i v e s fe n o p a la tin e n ö-
tığıyla çalışılmaktadır. Ancak iki ana sebepten dolayı bu rejim re- r a lji g ib i. Küme başağnsı farklı ve tedavi edilebilinir bir vasküler
künen başağnsı olan hastalarda suboptimal olmaktadır. 1; Narko­ başağrısı sendromudur. Epizodik şekli sık görülür. Günde 1-3 kısa
tikler altta yatan başağrısı mekanizmasını tedavi etmezler, daha çok süreli periorbital ağrı atağı olarak yaklaşık 4-8 hafta sürer ve orta­
ağrı algılanmasını değiştirecek şekilde etki gösterirler. 2; narkotik­ lama bir yıl ağrısız bir dönem ile devam eder. Kmik formu yeni
lerin tekrarlayan kullanımı belirli problemlere neden olabilir. Oxy- başlamış ve epizodik şekli takiben birkaç yıl sonra ortaya çıkmış
codon (pereodon) veya hydrocodone (vizoden) oral narkotik alan olabilen remisyon periodlarının yokluğu ile karakterizedir Her tip
hastalarda narkotik addiction migren tedavisini büyük ölçüde karış­ bir diğerine dönüşebilir. Erkekler kadından 7-8 kat daha fazla etki­
tırabilir. Narkotik craving ve/ya çekilme nedeniyle oluşan başağrı- lenir, herediter faktörler genelde yoktur. Başlangıç 20-50 yaş ara­
sını migren ağrısından ayırmak zordur. Bu yüzdenmigrende narko­ sında olsa da hayatın ilk dekatında da görülebilir. Propranolol ve
tik kullanımının ciddi ancak sık olmayan ve diğer farmakolojik amitriptilin büyük bir oranda ineffektiftir. Lityum küme başağrısın-
ajanlara cevap vermeyen hastalara sınırlandırılmalıdır. da etkili migrende etkisizdir. Küme sendromu klinik, genetik ve te-
Migrenin Profılaktik Tedavisi Şu anda migreni stabilize et­ rapotik olarak migrenden farklıdır. Ancak iki bozukluğun karışmış
me kapasitesi olan çok sayıda ilaç piyasadadır. (Tablo 15-11) Bu özellikleri sıklıkla bir arada görülür ve bu da patogenezlerinde or­
yaklaşımın kullanılması kararı atakların sıklığına ve akut tedaviye tak noktaların olabileceğini düşündürmektedir.
ne oranda cevap alındığına bağlıdır. Ayda en az 3 atak oluşumu bu Klinik Özellikler periorbital ve daha az olarak temporal ağrı
tarz yönünde bir endikasyon olabilir. İlaçlar günlük alınmalıdır ve herhangi bir uyarı olmadan başlar ve 5 dk içinde kreşendoya ulaşır.
bir etki görülmeden önce en az 2-6 haftalık bir boşluk olur. Migre- Çok şiddetlidir, derindir, nonfluktuandır ve patlayıcı tarzdadır, sa-
 ■leu: ıı.iifiicH pHlsauIılir. Ağrı lıep tek taraflıdır ve ilerleyen aylarda
,ıynı ı.ttitlı ' ikiler, Ataklar 30 dk-2 saat sürer homolateral lakrimas-
,iiiı ,i'iıi|(iı)mlaıı, göz kızarması, nazal stuffiness(havasızlık), göz
kapağı dıişınesi ve bulantı olur. Alkol hastaların%70’inde atakları
provoke eder ancak geri dönüş,olduğunda provokatif etkisi azalır;
alkole İni oıı-off duyarlılık küme başağrısının patonomoniğidir.
Migrenin tersine yiyecekler ve emosyonel faktörler nadiren ağrıyı
Iuesipite ederler.
Hastaların % 85’inde ataklarda göze çarpan bir periodizm mev­
ruttur, Günlük ağrı ataklarından en az biri küme ağrısının süresiy­
le aynı saatte meydana gelir. Oluşması vakaların % 50’sinde noktur-
nat olup, ağrı uykuya dalmanın ilk iki saati içerisinde hastayı uyan­
dırır.
Patogenez Ağrı ataklarına eşlik eden kalıcı serebral kan akımı
değişikliği yoktur. Atakların periodizmi santral bir mekanizmayı
telkin eden en güçlü delildir, santral bir mekanizmanın varlığı ağrı­
ya eşlik eden otonomik semptomların bilateral ve ağrılı tarafta da­
ha fazla olması ile desteklenmektedir. Bu bozuklukta hipotalamus
aktivasyon bölgesi olabilir. Arka hipotalamus otonomik fonksiyon­
ları regüle eden hücrelere sahipken, ön hipotalamus sirkadyen pa­
cemaker temelini oluşturan hücrelere sahiptir (suprakiazmatik nük-
lei içinde ) Her ikisinin aktivasyonu küme başağrısı semptomları­
nın açıklanması için gereklidir. Pacemaker; seratonerjik dorsal rafe
projeksiyonları tarafından module ediliyor olabilir. Sonuç olarak
migren ve küme başağrısının değişik noktalardaki anormal serato­
nerjik nörotransmisyon neticesinde ortaya çıktığı söylenebilir.
TEDAVİ En tatmin edici tedavi atak sona erene dek küme
... 1 ataklarını önleyen ilaçların kullanılmasıdır. Efektif profilaktik
ilaçlar; prednisone, Lityum,Methysergid, ergotamine, Na valproate
ve verapamildir. Lityum(600-900mg/g) hastalığın kronik formla­
rında özellikle faydalı görünmektedir. 10 günlük prednisone tedavi
ile ilk 7 gün 60mg sonra gittikçe azalma ile çoğu hastada dönemi
kesebilir. Ergotamine kullanıldığında beklenen bir ataktan bir iki
saat önce verilmesi en faydalı olduğu zamandır. Günlük ergotamin
kullanıldığında, haftalık limit 14mg sağlanmalı ve hasta ergotizm
semptomlarına yönelik eğitilmelidir.
BİBLİO G R A EYA
BRESLAU N: Psychiatric comorbidily in migraine. Cephalalgia 18(Suppl 22):
56, 1998
CAO Y et al: Functional MR1-BOLD of visually triggered headache in patients
with migraine. Arch Neurol 56:548, 1999
COUCH JR: Headache to worry about. Med Clin North Am 77:141, 1993
EDLOW JA, ÇAPLAN LR: Avoiding pitfalls in lhe diagnosis of subarachnoid
hemorrhage. N Engl J Med 342:29, 2000
FR1SHBERG BM: The utility of neuroimaging in lhe evaluation of headache in
patients with normal examination. Neurology 44:1191, 1994
GERV1L et al: The relative role of generic and environmental factors in migra­
ine wilhoul aura. Neurology 53:995, 1999
GOADSBY PJ: Serolonin 5-HT IB/ID receptor agonisls in migraine. CNS
Drugs 10:271, 1998
LANCE JW, GOADSBY PJ: Mechanism and Management of Headache, 6th ed.
London, Bulterworth Scientific, 1998
L1PTON RB: Pharmacologic profile and clinical efficacy of rizatriptan. Headac-
\ he 39 (Suppl 1):S9, 1999
L1PTON RB et al: Efficacy and safely of acetaminophen, aspirin and caffeine in
alleviating migraine pain. Three double-blind, randomized, placebo-cont­
rolled trials. Arch Neurol 55:210, 1998
MAY A et al: Hypothalamic activation in cluster headache attacks. Lancet
352:275, 1998
MAY A el al: Correlation between structural and functional changes in brain in
an idiopalhic headache syndrome. Nature Med 5:836, 1999
MOSKOW1TZ MA, COUTRER FM: Attacking migraine headache from begin­
ning lo end. Neurology 49:1193, 1997
OLESEN C et al: Pregnancy outcome following prescription for sumatriptan.
Headache 40:20, 2000
OLESEN J: Headache Classification Commitlee of the International Headache
Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, crani­
al neuralgia, and facial pain. Cephalalgia 8(Suppl 7): 1, 1988
79
OPHOFF RA et al: Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type-2 are
caused by mutations in the Ca2+ channel gene CACNL1A4. Cell 87:543,
1996
PASCUAL J et al: Cough, exertional, and sexual headaches: An analysis of 72
benign and sympiomatic cases, Neurology 46:1520, 1996
PEROUTKA SJ: Dopamine and migraine. Neurology 49:650, 1997
PEROUTKA SJ et al: Clinical susceptibility to migraine with aura is modified
by dopamine D2 receptor (DRD2) Ncol alleles. Neurology 49:201, 1997
RASKIN NH: Headache, 2d ed. New York, Churchill Livingstone, 1988
SCHWARTZ BS et al: Epidemiology of tension-type headache. JAMA 279:381,
1998
S1LBERSTE1N SD et al: Classification of daily and near-daily headaches: Field
trial of revised 1HS criteria. Neurology 47:871, 1996
TOUN1ER-LASSERVE E: CACNA1A mutations: Hemiplegic migraine, episo­
dic ataxia lype 2, and the others. Neurology 53:3, 1999
John W.Engstrom
SIRT ve BOYUN AUR.ISÎ
Mustafa Aktekin
AAA abdominal aort anevrizması MR1 magnetik rezonans görün-
ALBP akut alt batın ağrısı tüleme
CLBP kronik alt batın ağrısı NSAID 1er nonsteroidal antienfla-
CPG 1er klinik pratik uygulamalar matuar ilaçlar
CSF serebrospinal sıvı PT fizik ledavi
CT bilgisayarlı tomografi RA romatoid artrit
EMG elektro myografi SLR düz bacak kaldırılması
TOS torasik çıkış sendromu
Toplumda sırt ve boyun ağrısının önemi aşağıdaki şekilde vurgula­
nabilir: (1) Amerika Birleşik Devletleri’nde sırt ağrısının yıllık ma­
liyeti 20 ile 50 milyar dolar arası olarak tahmin edilmektedir; (2) 45
yaşın altındaki erişkinlerde en yaygın iş görememezlik nedeni sırt
ağrılarıdır; (3) bir araştırmaya göre çalışan erişkinlerin % 50’sinde
her yıl sırt ağrısı gözlenmektedir; (4) A.B.D, nüfusunun yaklaşık
% 1’i sırt ağrısı nedeni ile kronik olarak iş göremez durumdadır.
Sırt ağrısı bulunan hastaların akılcı ve etkin tedavisine yönelik
olarak bu hastalar için klinik uygulama rehberleri (KUR) oluşturul­
muştur. Bu rehberler hastanın değerlendirilmesi ve tedavisinin her
adımında öncülük eden algoritmalardır. Akut bel ağrıları (ABA)
için oluşturulmuş rehber tamamlanmamış kanıtlara dayanmakla
birlikte (Bkz. Algoritmalar, Şekil 16-6), ortak bir tıbbi uygulama­
nın standart hale getirilmesi amaçlanmışın Gelecekte sırt ağrısına
yönelik K U R’larda esaslı değişiklikler yapılması öngörülmektedir.
Kronik bel ağrılı (K BA ) hastaların durumu ise daha karmaşık olup,
basit algoritmik yaklaşımlara şu anda cevap verir nitelikte değildir.
VERTEBR A ANATOMİSİ
Vertebranın ön tarafı birbirinden discus intervertebralis’ler aracılı­
ğı ile ayrılan silindirik şekilli vertebra gövdelerinden oluşur ve li-
gamentum longitudinalis anterior ve posterior tarafından birarada
tutulur. Discus intervertebralis ortada jelatinöz bir yapıdaki nucle­
us pulposus ve onun etrafında daha sert bir kıkırdak halka olan anu-
lus fibrosus’tan meydana gelir. Bu diskler columna vertebral is’in
uzunluğunun % 25’ini oluşturur, (Şekil 16-1 ve 16-2), Diskler me­
dulla spinalis’ in en hareketli olduğu bölgeler olan servikal ve lom-
ber bölgelerde en büyüktür. Gençlerde daha esnektir ve vertebrala-
rın birbiri üzerinde rahatça hareket edebilmelerine imkan sağlar.
Esnekliği yaşla birlikte kaybolur. Omurganın ön kısmının görevi,
yürüme ve koşma gibi tipik hareketler sırasında şoku emmektir.
Vertebranın arka tarafı arcus vertebrae’ler ve yedi tane uzantı­
dan oluşur. Her bir arcus vertebra önde bir çift silindirik pediculus
ve arkada bir çift laminaya sahiptir (Şekil 16-1). Arcus vertebra her
iki yana birer tane olmak üzere processus transversus (transvers çı-
80 İJ ! I,ıM.iıiKı.iım Aıi;ı B u l g u u n '. c ;;,,\ d „ ri .-ji-xilivi l
Anterior
A
Posterior In d su ra ve rte b ra lls
P rocessus superior
articularis superior
P roessus transversus
(Transvers çıkıntı)
P rocessus spinosus
(spinöz çıkıntı) ~
P rocessus articularis
inferior Inclsura vertebralis
Inferior
ŞEKİL 16-1 (Andrea Gauthier Cornuelle ve Diane H. Gronefeld’in iz­
niyle, Radiographic Anatomy Positioning. New York, McGraw-Hill,
1998.)
kıntı) ve arkaya doğru tek olarak processus spinosus (spinöz çıkın­
tı) adlı uzantılarını verir. Ayrıca alt ye üst eklem yüzü halinde her
iki tarafta ikişer tane uzantısı bulunur. Omurganın arka kısmının
görevi spinal kanaldaki omurilik ile sinirleri korumak ve kaslarla
ligamentlerin tutunması için alanlar sağlayarak omuriliği sabitle-
mektir. Processus spinosus ve transversus’ a tutunan kasların kasıl­
ması sonucu omurganın fleksiyon, ekstansiyon ve yana doğru eğil­
me gibi hareketleri yapılır. Dik olarak duran bir insanda ağırlık
merkezi omurganın önünde bulunur. Bu pozisyon, omurganın yan
tarafında bulunan ve lamina, processus transversus ve processus
spinosus’a tutunan iyi gelişmiş kasların kademeli kasılmaları ile
korunur.
Servikal bölgede sinir kökleri kendilerine karşılık gelen verteb­
ra gövdesinin daha üst seviyesinden çıkarken (C 7 sinir kökü 6. ve
7. vertebralar arasından çıkar), lomber ve torakal bölgelerde kendi­
lerine karşılık gelen vertebra gövdesinin daha altından çıkar (T l-
T1 ve T2 arasından çıkar). Medulla spinalis L1 ya da L 2 vertebra­
lar seviyesinde sonlanır. Sonuçta, lomber sinir kökleri omurilik ka­
nalı içerisinde üst lomber bölgeden foramen intervertebrale’deki
çıkış noktalarına kadar uzun bir seyir gösterir ve bu sırada herhan­
gi bir yerde zedelenebilir. Örneğin, L 4-L 5 seviyesindeki disk her-
nilerinde Sİ sinir köküne bası sık gözlenir (Şekil 16-3). Aksine,
servikal bölgedeki sinir kökleri omurilik kanalı içerisinde kısa bir
seyir gösterir ve kendine karşılık gelen omurilik segmenti ile aym
seviyeden (üst servikal bölgede) veya bir segment aşağısından (alt
servikal bölgede) çıkar. Omurga kanalmın servikal bölgesindeki
patolojiler omurilik basısına yolaçarken, lomber bölge patolojile­
rinde bu gözlenmez.
Omurganın ağrıya duyarlı yapıları vertebra gövdesi perioste-
umu, dura mater, faset eklemler, discus intervertebralis’in anulus
fıbrosus’u, epidural venler ve ligamentum longitudinalis posteri-
o r’dur. Sinirsel olmayan tüm bu yapıların zedelenmesi ağrı oluştu­
rabilir. Normal şartlarda discus intervertebralis’teki nucleus pulpo-
sus ağrıya duyarlı değildir. Ağrı duyusu, medulla spinalis’in herbir
segmentine ait spinal sinirden çıkan ve aynı seviyede foramen in-
tervertebrale’den tekrar spinal kanala dönen sinuvertebral sinir (r.
meningeus) ile taşınır, Omurga ve omuriliğe ait ağrıya duyarlı bu
karmaşık yapıların hastalıkları sinir kökü basısı olmadan pek çok
sırt ağrısını açıklayabilir. Omurganın lomber ve servikal bölgeleri
potansiyel olarak hem hareketin hem de yaralanmanın en çok oldu­
ğu yerlerdir.
Hastaya Yaklaşım
Sırt Ağrısı Tipleri Hasta tarafından tarif edilen ağrının tipinin
anlaşılması ilk basamak değerlendirmede çok önemlidir. Spesifik
Anterior değerlendirme gerektiren altta yatan ciddi hastalıklar bakımından
risk faktörlerinin tespiti için dikkat gösterilmelidir.
L o k a l a ğ r ı, sinir uçlarına bası yapan ya da uyaran, ağrıya du­
Foram en yarlı yapıların gerilmesi sonucu oluşur. Ağrının yeri sutta etkilenen
intervertebrale yerin yakındadır.
S ırta y a n sıy a n a ğ r ı abdominal ya da pelvik organlardan kay­
naklanabilir. Ağrı genellikle primer olarak abdominal ya da pelvik
D iscus
intervertebralis olarak tanımlanır ancak sut ağrısı eklenmiştir ve genellikle postür-
den etkilenmez. Hasta bazen sadece sut ağrısından şikayetçi olabi­
lir.
C orpus Omurga ağrısı sutta yerleşebilir veya kalça ile alt ekstremiteye
yansıyabilir. Üst lomber bölgeyi etkileyen hastalıkların ağrısı lom­
ber bölge, kasık ya da uyluğun ön tarafına yansu. Alt lomber böl­
geyi etkileyen hastalıkların ağrısı ise kalça, uyluğun arka tarafı ya
da nadiren baldua yansu. Ağrıya duyarlı yapılara uygulanan enjek­
siyonlar herhangi bir dermatom sahasına uymayan bacak ağrısı
oluşturabilir. Bu ”sclerotomal” ağrının gerçek patogenezi açıklana­
bilmiş değildir, ancak sinir kökü basısı olmayan kombine sut ve ba­
cak ağrısı olan durumları açıklayabilir.
R a d ik ü le r sırt a ğ r ıs ı tipik olarak keskindir ve bir sinir kökünün
seyrini izleyecek şekilde omurgadan bacağa yayılu (Bkz. "Lomber
Disk Hastalığı”). Öksürme, hapşırma ya da kann kaslarının istemli
kontraksiyonu (ağu cisimlerin taşınması gibi) varolan ağrının uza­
masına yolaçar. Ağrı siniri ya da sinir köklerini geren pozisyonlar­
da artabilir. Oturmak siyatik siniri (L5 ve Sİ kökleri) gerer çünkü
sinir kalçanın arkasından geçer. Femoral sinir (L2, L 3 ve L 4 kökle­
ri) kalçanın önünden geçer ve oturmakla gerilmez. Tek başma ağrı­
nın tarifi sıklıkla sklerotomal ağrı ve radikülopati ayrımını yap­
makta yetersizdir.
Kas spazmına eşlik eden ağrı, nedeni bilinmemesine rağmen
genellikle omurga bozuklukları ile birliktedir, Spazm postür bozuk­
lukları, kasılmış paravertebral kaslar ve künt ağrı ile birarada bulu­
nur.
İstirahat halindeki veya belirgin bir postür bozukluğu ile birlik­
te olmayan ağn altta yatan ciddi bir neden (örneğin: tümör, kırık,
enfeksiyon ya da iç organlardan yansıyan ağrı gibi) için şüpheleri
arttırır. Altta yatan nedenleri araştıruken sut ağrısının gelişimi ile
bağlantılı şartların bilinmesi önemlidir. Trafik veya iş kazası geçir­
miş bazı hastalar psikolojik nedenlerle ağrılarım abartabilirler.
Sırt Muayenesi Kann ve rektum muayenesini içeren bir fizik
muayene önerilir. İç organlardan yansıyan ağn (pankreatit, abdo­
minal aorta anevrizması), kann muayenesi ya da kostovertebral açı
perküsyonu (piyelonefrit, adrenal hastalığı, L 1-L 2 processus trans­
versus kınğı) şuasında yeniden ortaya çıkanlabilir.
Omurga (Şekil 16-2) normal olarak torakal bölgede kifoz, lom­
ber ve servikal bölgelerde lordoz gösterir. Bu normal durumun
abartılı halinde ise torakal bölgede hiperkifoz (kamburluk), lomber
 «İt lıîpuılunloz olabilir. Lomber paravertebral kasların ■i:'i \v İ-İh VUII A i ' i'IN! 81
\p.ı/.uu tomiıer bölgedeki normal lordozun düzleşmesine yol açar.
iıiNpeksiyoıı ile omurganın yana doğru olan eğrilikleri ya da kas
spazmını gösteren paravertebral kasların asimetrisi ortaya konula­
bilir. Kasılı haldeki paravertebral kaslar lomber bölge hareketini kı­
sıtlar. Etkilenen bölgedeki processus spinosus’un palpasyonu ya da
perküsyonu sıklıkla ağrıyı yeniden ortaya çıkartır.
Paravertebral kas spazmı nedeniyle öne doğru eğilme sıklıkla
kısıtlanmıştır. Lomber omurganın hastalığında kalça fleksiyonu
normaldir ancak lomber fleksiyon kısıtlı ve bazen ağrılıdır. Zede­
lenmiş dokunun karşı tarafına doğru yapılan yana eğilmede hareket
kısıtlılığı ve ağrı olur. Sinir kökü basısı ya da omurga hastalığı
mevcut ise omurganın hiperekstansiyonu (hasta yüzükoyun yatar­
ken veya ayakta) kısıtlanmıştır.
Kalça hastalığından kaynaklanan ağrı lomber omurga ağrısını
taklit edebilir. İlk hareket tipik olarak kalçanın iç rotasyonudur. Diz
ve kalça fleksiyonda iken kalçaya elle iç ve dış rotasyon yaptırıl­
ması (Patrick işareti) ve aynı şekilde (uzatılmış gergin bir bacakta)
topuğun avuç içi ile perküsyonu ağn oluşturabilir.
Supin pozisyonda diz ekstansiyonda iken uyluğun karma doğ­
ru pasif fleksiyonu L5 ve Sİ sinir kökleri ve siyatik sinirin gerilme­
sine neden olur çünkü sinir kalçanm arkasından geçer. Bu işlem sı­
rasında ayağın pasif dorsal fleksiyonu gerginliği arttırır. Normalde
ağrı olmaksızın en az 80“ ’ye kadar fleksiyon yapılabilirken, hamst­
ring kasları bu hareketi kısıtlayıp ağrıya neden olabilir ve bu durum
hasta tarafından hemen belirtilir. Eğer bu işlem hastada sırt-bel ağ­
rısına yol açıyorsa düz bacak kaldırma (DBK) işareti pozitiftir.
DBK işaretini hasta otururken de ortaya çıkarmak bulgunun tekrar­
lanabilir olduğunu belirlemede yardımcı olur. Hasta ağrısının yeri­
ni belde, kalçada, uyluğun arkasında ya da bacakta olarak tarif ede­
bilir ancak önemli olan hastanın ağrısının yeniden ortaya çıkarıl­
masıdır. Çapraz DBK işareti ise hastada testin uygulandığı tarafın
karşı tarafında, kalça ya da bacakta ağrı oluşmasıdır. Sinir ya da si­ ŞEKİL 16-2 Columna vertebralis anatomisi. (Andrea Gauthier Cor-
nir kökü lezyonu daima ağrı olan taraftadır. Ters DBK işareti, has­ nuelle ve Diane H. Gronefeld’in izniyle, Radiographic Anatomy Posi­
ta ayakta dururken bacağmın pasif olarak arkaya doğru gerilmesi
tioning. New York, McGraw-Hill, 1998.)
ile ortaya çıkarılır. Bu işlem L 2-L 4 sinir köklerini ve femoral sini­
ri gerer çünkü sinir kalçanın önünden geçer. İşlem hastada ağn (Konu 357) katılımının değerlendirilmesinde kullanılabilir. Sinir
oluşturursa ters DBK testi pozitiftir. kökü hasarına bağlı fokal duyu kaybında duyu iletim çalışmaları
Nörolojik muayene güç kaybı, kas atrofısi, fokal refleks deği­ normaldir çünkü dorsal kök ganglionlannda sinir kökleri sinir hüc­
şiklikleri, ayaklarda duyu azalması ve medulla spinalis hasarına ait re gövdelerinin proksimalindedir. Radikülopati’de iğne EM G’nin
işaretlerin araştınlmasmı içerir. Spesifik sinir kökü lezyonlanna ait
bulgular Tablo 16-1 ’de gösterilmiş ve aşağıda tartışılmıştır.
Laboratuar Çalışmaları Tam kan sayımı, eritrosit sedimen-
tasyon hızı, biyokimya profili ve idrar analizi gibi rutin laboratuar
çalışmalan, akut (3 aydan daha az), non spesifik, bel ağrılannın
başlangıç değerlendirmesi için nadiren gereklidir. Eğer altta yatan
ciddi hastalıklar için risk faktörleri mevcut ise o zaman (hasta hika­
yesi ve muayene bulgularına göre) laboratuar çalışmaları endikedir
(Şekil 16-6B).
Omurga kırığı için risk faktörleri (travma, kronik steroid kulla­
nımı) mevcut ise lomber ve servikal düz grafiler yardımcı olabilir.
A kut, n o n s p es ifık b e l a ğ r ıs ın d a r is k fa k t ö r le r in in y o k lu ğ u n d a rutin
lo m b e r g r a file r p a h a l ı v e n a d ir e n f a y d a l ı y ö n tem lerd ir. Manyetik
rezonans görüntüleme (MRG) ve bilgisayarlı tomografi (BT)-mye-
lografi omurgayı tutan çoğu ciddi hastalığın değerlendirilmesinde
radyolojik yöntemler olarak ön plana çıkmıştır. Genellikle yumu­
şak dokuların değerlendirilmesinde MRG daha üstün iken, foramen
intervertebrale gibi kemik yapılar BT- myelografi ile daha uygun
bir biçimde görüntülenmekte ve özellikle klostrofobik hastalar ta­
rafından daha iyi tolere edilebilmektedir. Çok nadir istisnalar dışın­
da konvansiyonel myelografi ve kemik tarama MRG ve BT- mye­ ŞEKİL 16-3 Fıtıklaşmış disklerin lomber ve sakral sinir köklerine yap­
lografi’den üstün değildir. tığı basının yerleşimi. (RD Adams, M Victor, A Ropper, Principles of
Elektromyografi (EMG) sut ağrısına periferik sinir sisteminin Neurology, 7th ed. New York, McGraw-Hill, 1997'den izinle.)
 çük ve sınırlı yara­
Lumbosakral Muayene Bulguları lanmalar için kulla­
Sinir nılır. Bu deyimler
Kökü Refleks Duyu Motor Ağrı Dağılımı net bir anatomik
lezyonu tanımla­
L2" Uyluk üst ön Psoas (kalça fleksiyonu) Ön Uyluk mazlar. Ağrı genel­
L3« - uyluk ön alt Psoas (kalça fleksiyonu) Ön uyluk, diz
likle bel bölgesin­
Diz ön Quadriceps (diz ekstansiyonu)
de sınırlıdır ve kal­
Uyluk adduksiyonu
ça ya da bacağa ya­
L4“ Quadriceps (diz) Baldır iç kısmı Quadriceps (diz ekstansiyonu)* Diz, medial baldır
yılmaz. Bel ağrılı
Uyluk adduksiyonu
ve paravertebral
Tibialis anterior (ayak dorsal
kas spazmı olan
fleksiyonu)
hastalar sıklıkla
L5C Dorsal yüzey-ayak Peroneal kaslar (ayak eversiyonu)* Lateral baldır, dorsal ayak,
alışılmadık bir pos-
Baldır yan tarafı Tibialis anterior (ayak dorsal fleksiyonu posterolateral uyluk, kalça
Gluteus medius (kalça abduksiyonu)
tür sergiler.
Ayak parmağı dorsal fleksörleri V erteb ra K ı­
rık la n Lomber
SH Gastrocnemius/ Plantar yüzey-ayak Gastrocnemius/soleus (ayak plantar Ayak tabanı, posterior baldır,
fleksiyonu)* posterior uyluk, kalça vertebra gövdeleri­
soleus (bilek)
Abductor hallucis (ayak parmağı nin travmatik kı­
fleksörleri)* rıklarının çoğu öne
Gluteus maximus (kalça ekstansiyonu) doğru sıkışmaya
neden olan sıkışma
“ Ters düz bacak-kaldımıa işareti mevcut - bakınız "Sırt Muayenesi". ve bükülme tipi ya­
* Bu kaslar innervasyonlannın büyük çoğunluğunu bu kökten alır.
c Düz bacak-kaldımıa işareti mevcut - bakınız “Sırt Muayenesi". ralanmaların sonu­
cudur. Daha ciddi
tanısal faydası sinir iletim çalışmalarından fazladır. Bir myotomal travmalarda hastada sadece bir kırık - çıkık olabileceği gibi, verteb­
dağılımdaki denervasyon değişiklikleri farklı sinir kökleri ya da si­ ra gövdesi dışında daha arkadaki yapıları da içeren ’’burst (patla­
nirler tarafından innerve edilen çok sayıda kas örneklemesi ile tes­ ma)” tipi kırıklar da gözlenebilir, Travmatik vertebra kuıkları yük­
pit edilir, kas tutulumu durumu lezyondan sinir kökünün/köklerinin sekten düşme (L5 vertebranın pars interarticularis kısmının kırığı
sorumlu olduğunu gösterir. Güçsüzlüğün klinik değerlendirmesi sıktır), otomobil kazasında ani hız kesilmesi ya da doğrudan yara­
ağrı gibi nedenlerle sınırlanmış ise, iğne EMG motor sinir lifi ha­ lanma sonucu meydana gelebilir. Nörolojik hasar genellikle bu ya­
sarı hakkında ob jek '1'bilgi sağlar. EMG ve sinir iletim çalışmaları ralanmalara eşlik eder ve erken cerrahi tedavi endikedir (Konu
sadece uzuv af yusal sinir kökü haşan ya da irritasyonu var­ 369).
sa norma' 'adikülopatinin değerlendirilmesinde motor­ Knıklar atravmatik ise kemiğin patolojik bir nedenle zayıfladı­
du ansiyelleri ve F-dalga çalışmalan şüpheli so­ ğı düşünülür. Neden genellikle postmenopozal (tip 1) ya da senil
nu^, ..ir. (tip 2) osteoporozdur (Konu 342). Osteomalazi, hiperparatiro-
idizm, multipl myelom, metastatik karsinom ya da glukokortikoid
Nî : T -:N NEDENLERİ kullanımı gibi altta yatan sistemik bozukluklar da vertebra gövde­
sini zayıflatabilir. Klinik özellikleri, nörolojik işaretler ve omurga­
I' RGA BÖ LG ESİN İN DOĞUŞTAN ANO- nın grafi görüntüleri tanıyı koydurur. Bifosfatonatlar, alendronat,
M v ı S p o n d ilolizis, vertebranın pars interarticularis (pedi- transdermal östrojen ve tamoksifen gibi ilaçların osteoporotik kırık
ciiius ve lamina arcus vertebrae birleşim yeri yakınındaki bir bö­ riskini azalttığı gösterilmiştir.
lüm) adlı kısmının kemik defektidir. Bu defektin etyolojisi doğuş­ L O M B E R D İSK H A STA LIĞ I Bu hastalık kronik ya da tek­
tan anormal bir bölümdeki stres kırığı olabilir. Genellikle bilateral rarlayan bel ve bacak ağrısının sık nedenidir. Disk hastalığı sıklık­
olan defekt en iyi oblik grafilerde ya da BT ile görüntülenir. Defekt la L 4-L5 ve L 5 -S 1 seviyelerinde oluşur ama nadiren daha üst sevi­
tek bir yaralanma, tekrarlanan küçük yaralanmalar ya da vücudun yelerde de gözlenebilir. Disk zedelenmesinin nedeni sıklıkla bilin­
büyümesi sonucu oluşur. mez; ancak aşırı kilolu kişilerde risk artmıştır. Nucleus pulposus ve
S p o n d ilo ü stez is vertebra gövdesi, pediculus ve processus arti- anulus fibrosus’un dejenerasyonu yaşla birlikte artar ve bu durum
cularis superior’larm arkadaki yapılan geride bırakarak öne doğru asemptomatik ya da ağrılı olabilir. Hapşırma, öksürme ya da önem­
kaymalarıdır. Spondilolizis ve dejeneratif hastalıklarla biraradadır siz bir hareket yıpranmış ve zayıflamış anulus fibrosusu arkaya ite­
ve kadınlarda daha Sık görülür. Kayma asemptomatik olabildiği gi­ rek nucleus pulposus’un prolapsusuna yol açabilir. Ciddi disk has­
bi bel ağrısına, sinir kökü hasanna (sıklıkla L5 kökü) ya da semp- talığında nucleus pulposus anulus fibrosus içinden geçebilir (hemi-
tomatik spinal stenoza neden olabilir.. Öne kayan segmentin (en sık asyon) ya da serbest bir parça şeklinde omurilik kanalı içine doğru
olarak L 4 L 5 ’in üstüne ya da nadiren L5 S 1’in üstüne kayar) yakı­ çıkabilir.
nındaki hassasiyet ortaya çıkarılabilir. Spondilolistetik eklemin Discus intervertebralis zedelenmesinin hangi mekanizma ile
üzerinde bir ’’basamak” şeklindeki yapı derin palpasyon ile hissedi- sut ağrısına neden olduğu tartışmalıdır. Nucleus pulposus ve anu­
lebilir. Gövde kısalmış olabilir ve ciddi spondilolisteziste L 4 ’ün L5 lus fibrosus normal olarak innervasyonsuzdur. Enflamasyon ve fı-
üstüne doğru aşırı öne yer değiştirmesine bağlı olarak karın ileri çı­ tıklaşmış ya da rüptüre olmuş diskten proenflamatuar sitokin üreti­
kıktır. Bu vakalarda cauda equina sendromu olabilir (Konu 368). mi sut ağrısını tetikleyebilir. Nosiseptif sinir liflerinin hastalıklı in­
TRAVMA Travma akut bel ağrısının önemli bir nedenidir. Bel tervertebral diskin iç kısımlarına doğru ilerlemesi kronik ’’diskoje-
ağrısı olan ve bacaklarını hareket ettiremeyen bir hastada omurga nik” ağrının nedeni olabilir. Disk herniasyonu (fıtıklaşma) nedeniy­
kırığı ya da çıkığı, kırık L1 seviyesinin daha üstünde ise medulla le oluşan sinir kökü zedelenmesi ( r a d ik ü lo p a ti) bası, enflamasyon
spinalis basısı olabilir. Bu durumda medulla spinalis ya da sinir ya da her ikisine bağlı olabilir ve patolojik olarak da genellikle çe­
köklerine daha fazla zarar vermekten kaçınmak için dikkatli olun­ şitli derecede demyelinizasyon ve aksonal hasar mevcuttur.
malı ve sut bölgesi immobilize edilmelidir. Rüptüre bir intervertebral diskin semptomları sırt ağrısı, anor­
Burkulm a - Gerilme (Sprain - Strain) Burkulma, gerilme ya mal postür, omurga hareketinde kısıtlılık (özellikle fleksiyon) ve
da bel spazmı gibi deyimler, ağu eşya kaldırma, düşme ya da oto­ radiküler ağrıyı içerir. Bir dermatom sahasında duyu kaybı/azalma-
mobil kazalarında olduğu gibi ani hız kesilmesi gibi nedenlerle kü­ sı ya da derin tendon refleksindeki kayıp spesifik bir kök lezyonu
 ıV111 ağrıdan ilaha belirleyicidir. Motor bulgulara (güçsüzlük, kas at-
c ı ıiıs i. lasikülasyonlar) duyu ya da refleks değişikliklerine göre daha
az rastlanılır ancak bir myotomal bulgu durumu spesifik bir sinir kö­
kü zedelenmesini düşündürür. Lomber disk hastalığı genellikle tek
taraflıdır (Şekil 16-4) ancak aynı seviyedeki birkaç sinir köküne ba­
sı yapan büyük merkezi disk fıtıklaşmalarında çift taraflı tutulum da
olabilir. Spesifik lumbosakral sinir kökü lezyonlanndaki klinik özel­
likler Tablo 16-1 ’de özetlenmiştir. İlerleyici olmayan sinir kökü ha­
şan ile birlikte bulunan lomber disk fıtıklaşmasının konservatif teda­
vi (örneğin, cerrahi olmayan tedavi) ile başanlı bir biçimde düzelti­
lebileceği konusunda kanıtlar bulunmaktadır. Disk kaymasmın bo­
yutu zaman içerisinde kendiliğinden azalabilir.
Dışa doğru gerçek bir taşma olmadan yalnızca intervertebral dis­
kin dejenerasyonunda sadece bel ağnsı olabilir. Bel ağrısının az ya
da hiç olmadığı ve sinir kökü tutulumuna ait bulgu olmaksızın ba­
cakta ya da kalçada yansıyan ağrı bulunabilir. Lomber disk sendrom-
lan genellikle tek taraflıdır ancak büyük merkezi disk fıtıklaşmaları
çift taraflı semptom verip bir cauda equina sendromuna yol açabilir.
Maksimum efor göstermesi istenen hastada kas kontraksiyonu
sırasında hastanın bu işlemi tam olarak yapmaktan kaçınması nede­
niyle bir güçsüzlük tespit edilebilir. Bu ağrıya bağlı olabildiği gibi
hem ağrı hem de altta yatan gerçek bir güçsüzlük sonucu da olabilir.
Bazen ağrı olmadan da hasta bir hareketi yapmaktan kaçınabilir ki
bu sadece efor göstermemekten kaynaklanır. Böyle davranan hasta­
lara spesifik bir kası test etmenin ağrılı olup olmadığı sorulmalıdır.
Net olmayan vakalarda EMG gerçek güçsüzlük olup olmadığını be­
lirleyebilir.
Lomber disk hastalığının ayırıcı tanısında epidural apse, hema-
tom ya da tümör gibi bir grup ciddi ve tedavi edilebilir durumu göz
önünde bulundurmak gerekir. Ateş, pozisyona bağlı olmayan sürek­
li ağrı, sfinkter anomalileri ya da medulla spinalis ile ilgili hastalık
işaretleri lomber disk hastalığından farklı etiolojileri düşündürür. Bi­
lek refleksinin çift taraflı kaybı yaşlılarda ya da çift taraflı Sİ radi-
külopatisinde normal bir bulgu olabilir. Bir derin tendon refleksi ya
da duyu kaybı sinir kökü hasarının yansıması olabilir ancak sinir bo­
yunca gözlenen diğer hasarlar da değerlendirilmelidir. Örneğin, pa­
tella refleksinin kaybı L4 sinir kökü zedelenmesinden çok femoral
sinir nöropatisine bağlı da olabilir. Ayak üzeri ve baldırın distal kıs­
mının yan tarafındaki duyu kaybı L5 sinir kökü zedelenmesinden
çok peroneal sinir ya da lateral siyatik nöropatiye bağlı olabilir. Kas
atrofisi sinir kökünden gelen motor aksonların kaybına ya da perife-
rik sinir hasarına, bir ön boynuz hücre hastalığına ya da kullanılma-
maya bağlı olabilir.
Patolojinin yerini ve tipini belirlemede MRG ya da BT-myelog-
rafi gereklidir. MRG kemik ve çevre yumuşak doku anatomisi hak­
kında mükemmel sonuç verir ve tanı konulmasında düz grafi ya da
myelografiye göre daha üstündür. Foramen intervertebrale ya da re-
cessus lateralisin kemik lezyonları en uygun olarak BT- myelografi
çalışmalarında görülebilir.
Nöroradyolojik bulgularla semptomların, özellikle de ağrının
korelasyonu genellikle sorunludur. Örneğin, anulus fibrosus’taki
kontrast gösteren yırtıklar ya da diskin protrüzyonu bel ağrısının ge­
nel nedeni olarak kabul edilir. Ancak son zamanlarda yapılan bir ça­
lışmada, asemptomatik erişkinlerin yarısından fazlasında anulus fib-
rosus yırtığı olduğu ama bu yırtıkların tamamının kontrast artışı gös­
terdiği MRG ile tespit edilmiştir. Üstelik, asemptomatik disk prot-
rüzyonlan erişkinlerde daha yaygındır ve bunların çoğu kontrastla
artar. Tüm bu gözlemler, MRG’deki disk protrüzyonu, annulus fib-
rosus yırtığı gibi bulguların sik rastlanan tesadüfi bulgular olabilece­
ğini ve bunların tek başına bel ağrılı bir hastada tedaviye karar ver­
me konusunda yönlendirici olamayacağım düşündürmektedir. Cerra­
hi ya da konservatif tedaviden 10 yıl sonra persistan disk fıtığının var­
lığı ya da yokluğu başanlı bir klinik sonucun etkisi değildir.
intervertebral disk cerrahisi için dört endikasyon vardır: (1) kli­
nik muayene ya da EMG ile gösterilebilen sinir kökü hasanna bağlı
ilerleyici motor güçsüzlük, (2) mesane, barsak rahatsızlıkları ya da
medulla spinalis ile ilgili diğer hastalıklar, (3) en az 4 hafta konser­
vatif tedaviye rağmen geçmeyen ağn ve (4) konservatif tedaviye
83
ŞEKİL 16-4 Fıtıklaşmış lomber disk, sol S1 radikülopati. Sagittal T1
ağırlıklı görüntüde solda beyaz ok disk sınırlarını göstermektedir. Sa­
gittal T2 ağırlıklı görüntüde sağda L5-S1 seviyesinde (oklar) disk
kaymasını göstermektedir.
rağmen tekrarlayan ağrı. Son iki kriter diğerlerine göre çok daha
sübjektiftir. Ağn ve/veya nörolojik bulgularda 4-12 hafta içinde göz­
le görülür biçimde düzelme olmaması durumunda da cerrahi tedavi
düşünülmelidir.
Cerrahi öncesi MRG ya da BT-myelografi patolojinin yeri ve ti­
pini tanımlamak için gereklidir. Uygulanan genel cerrahi yöntem
kısmi hemilaminektomi ile birlikte hasarlı ve prolabe diskin çıkarıl­
masıdır. Hasarlı lomber segmentlerin artrodezisi sadece belirgin spi­
nal instabilite varlığında (örneğin; dejeneratif spondilolistezis ya da
spondilozis) düşünülür.
B E L AĞRISININ DİĞ ER N ED EN LER İ S p in al sten o z dar bir
lomber ya da servikal spinal kanalı vurgulayan anatomik bir tanıdır.
Orta ya da ileri dereceli spinal stenozda klasik nörojenik kladikasyo
vardır ve tipik olarak yürürken ya da ayakta dururken ortaya çıkan
bel, kalça ya da bacak ağnsı ile birliktedir. Oturmakla ağn geçer. Ba­
caktaki semptomlar genellikle çift taraflıdır. Radikülopati ile birlik­
te ise güçsüzlük, duyu kaybı ya da refleks değişiklikleri olabilir.
Semptomlar vasküler kladikasyonun aksine, genellikle yürüme yeri­
ne ayakta durma sonucu gelişir ve lomber disk hastalığının aksine
genellikle oturunca kaybolur. Paralizi ve üriner inkontinans gibi cid­
di nörolojik kayıplar nadiren görülür. Spinal stenoz edinsel (%75),
konjenital ya da miks edinsel/konjenital faktörlere bağlıdır. Konjeni-
tal formlan (akondroplazi, idiopatik) hem spinal kanalı hem de re-
cessus lateralis’i daraltan kısa, kaim pediculus’larla karakterizedir.
Spinal stenoza yol açabilecek edinsel faktörler dejeneratif hastalıklar
(spondilozis, spondilolistezis, skolyoz), travma, omurga cerrahisi
(postlaminektomi, füzyon), metabolik ya da endokrin hastalıklar
(epidural lipomatozis, osteoporoz, akromegali, renal osteodistrofi,
hipoparatiroidizm) ve Paget hastalığıdır. MRG ya da BT-myelografi
anormal anatomiyi en iyi tanımlayan yöntemlerdir (Şekil 16-5).
Konservatif tedavi nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAII),
eksersiz programlan ve akut ağn ataklarının semptomatik tedavisin­
den oluşur. Cerrahi tedavi, eğer tıbbi tedavi ağn karşısında etkisiz,
hasta günlük aktivitelerini yapamaz durumda ya da önemli nörolojik
belirtiler mevcut ise düşünülür. Cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiş
hastalann % 65-80’inde sırt ve bacak ağrısında %75 azalma lespit
edilir, % 25’inde cerrahi girişimden 5 yıl sonra, aym ya da komşu
spinal seviyede tekrarlayan stenoz gelişir. Tekrarlayan semptomlar
genellikle ikinci bir cerrahi dekompresyona cevap verir.
F a s e t e k le m h ip e r t r o fis i. kemik basıya bağlı olarak tek taraflı
radiküler semptomlar oluşturabilir ve bunlar disk ile ilgili radikülo-
patiden ayırt edilemez. Hastalar gerilme işaretleri, motor güçsüz­
lük, hiporefleksi ya da duyu kaybı gösterebilir. Hipertrofik alt ya da
 İl Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şeklileri
ŞEKİL 16-5 Spinai stenoz. Normal (sol) ve stenotik (sağ) lombar
omurgaların sagittalT2 test spin echo manyetik rezonans görünt(H$-
mesinde; tekal kese içinde sinir köklerini çevreleyen serebrospinal sı­
vının yer aldığı boşlukların multifokai daralması (oklar) gösterilmiştin
üst fasetler sıktıkla radyolojik olarak görüntülenebilir. Foram inoto-
mi % 80 ile 90 vakada bel ve bacak ağrısının uzun dönemde geç­
mesiyle sonuçlanır.
Radikülopati ile birlikte olan lo m b e r a d e s i f a ra lcn oid it, suba-
raknoid boşlukta lokal doku yaralanmasına inflamatuar bir cevap
olarak oluşan fibrotik olayın sonucudur. Fibrozis; motor, duyu ve
refleks değişiklikleri ile birlikte bel ve bacak ağrısının olduğu sinir
kökü adezyoriu ile sonlanır. Myelografinin neden olduğu araknoidit
yağ bazlı kontrast madde kullanımının kalkması ile artık nadiren
meydana gelmektedir. Araknoiditin diğer nedenleri arasında çok
sayıda lomber bölge operasyonu, kronik spinai enfeksiyon, medul­
la spinalis yaralanması, ıntratekal kanama, intratekal steroid ve
anestetik madde enjeksiyonu ile yabancı cisimler sayılabilir. MRG
ile araknoidit bulgulan sinir köklerinin merkezi ve periferik olarak
duramater’e kümelenmesi ya da beyin omurilik sıvısının (BOŞ) te­
kal keşe içinde sinir kökünün görüntülenmesine izin vermeyecek
şekilde toplanmasını içerin Tedavi çoğunlukla tatminkar değildir.
Adezyonların mikro cerrahi yöntemlerle lizisi, dorsal rizotomi ve
dorsal kök ganglıonektomi yetersiz sonuçlar vermiştir. Ağnnın gi­
derilmesi amacı ile dorsal kolon stimulasyonu farklı sonuçlar ver­
miştir. Epidural steroid enjeksiyonunun değeri sınırlıdır.
A R TR İT Artrit omurga ağrısının ana nedenlerinden biridir.
Spondilozis Osteoartritik omurga ağrısı tipik olarak hayatın
geç dönemlerinde ve primer olarak servikal ve lumbosakral bölge­
de oluşur. Hastalar çoğunlukla hareketle artan, hareket kısıtlılığı ve
zorluğu ile birlikte olan bel ağrısından şikayetçidir. Klinik semp­
tomlarla radyolojik bulgular her zaman birbirine paralel değildir.
Grafı görüntüleri minimal olup belirgin ağn hisseden hastalar ola­
bilirken, orta ya da ileri yaşta büyük osteofıtli hastalar asemptoma-
tik olabilirler. Hipertrofik fasetler ve osteofitler sinir kökünü fora­
men intervertebrale’de sıkıştırabilir. Vertebra gövdesinden köken
alan osteofıt spinal kanal darlığı oluşturabilir. Discus intervertebra-
lis yüksekliğinin azalması foramen intervertebrale’nin dikey boyut­
larının azalmasına yol açarak bu seviyeden çıkan sinir kökünün ba­
sısına neden olur. Lomber seviyedeki osteoartritik değişiklikler na­
diren cauda equina’ya bası yapar.
Ankilozan Spondilİt (Bkz. Konu 315) Bu artritik omurga has­
talığı klasik olarak sinsi başlangıçtı bel ve kalça ağrısı ile karakte-
rizedir. Hastalar genellikle 4 0 yaş m altındaki erkeklerdir. Sabahlan
olan bel katılığı, gece ağrıları, dinlenmekle geçmeyen ağn, yüksel­
miş sedimentasyon hızı ve H LA-B27 histokompatibilite antijeni eş­
lik eden bulgulardır. Ayıncı tanı tümör ve enfeksiyonu içerir. Genç
yaşta başlangıç ve eksersizle ağnnın artması ankilozan spondiliti
düşündürür. Normal lomber lordozun kaybı ve torakal kifozun art­
ması hastalığın gelişmesiyle birlikte gözlenir. Anulus fibrosus’un
dış liflerinin vertebra gövdesi ile bağlantı noktasındaki enflamas-
yon ve erozyonu osifikasyon ve kemik büyümesi izler. Kemik bü­
yümesi (sindesmofit) komşu vertebra gövdeleri arasında köprüleş-
meye yol açar ve tüm düzlemlerde omurga hareketliliğinde azalma
ile sonuçlanır. Hastalığın radyolojik karakteristiği periartiküler ha-
rabiyet değişiklikleri, sakroiliak eklem sklerozu ve vertebra gövde­
lerinin birbiri ile köprüleşerek oluşturduğa "bambu kamışı" görün­
tüsüdür. Benzer kısıtlanmış omurga hareketi Reiter sendromu, psö-
riatik artrit ve kronik enflamatuar barsak hastalığında da gözlenebil,
lir. Osteoporotik omurganın ankiloze arka kemik elemanlarındaki
stres kırıkları ağn, medulla spinalis basısı ya da çatıda eqifina send­
romu ile sonuçlanabilir. Nadiren medulla spinalis basısı ile birlikte,
atlantoaksial subluksasyon olabilir. Kaburgaların omurgaya bilate­
ral ankilozu ve torakal yapıların yükseldiğindeki azalma solunum
faaliyetlerinde belirgin aksamaya neden olabilir. .
D İĞ ER D E S T R Ü K T İF H A ST A L IK LA R Neoplazma (Bkz.
Konu 370) Sistemik kanser vakalarında bel ağrısı en sık rastlanan
nörolojik semptomdur. Tanı konmamış bel ve boyun ağrılı hastala­
rın üçte biri ile sistemik kanseri olan hastalarda epidural genişleme
ya da tümör metastazı bulunur. Üçte bir hastada ise sadece verteb­
ra metastazına eşlik eden ağn vardır. % 11 oranında metastatik has­
talıkla ilgisi olmayan bel ağrısı olabilir. Metastatik karsinoma (gö­
ğüs, akciğer, prostat, tiroid, böbrek, gastrointestinal sistem), mul-
tipl myelom ile Hodgkin ve non-Hodgkin lenfomalar sıklıkla
omurgayı, tutar. Primer tümör asemptomatik ya da gözden kaçmış
olduğu için bel ağrısı ortaya çıkarıcı semptom olabilir, Ağn kalıcı,
künt, dinlenmekle geçmeyen ve geceleri şiddetlenen tarzda olmaya
eğilimlidir. Aksine mekanik bel ağn sı genellikle dinlenmekle hafif­
ler. Düz grafiler herzaman olmamakla birlikte genellikle bir ya da
birkaç vertebra gövdesindeki destrüktif lezyonu gösterir, MRG ya
da BT-myelografı şüpheli medulla metastazının ortaya konulma­
sında uygulanan seçeneklerdir, ancak MRG kullanımı daha avan­
tajlıdır. Tanı sürecindeki gecikme hastanın kötüleşmesine neden
olabileceğinden en hızlı yöntem seçilmelidir,
Enfeksiyon V e rteb ra l o s te o m y e lit genellikle stafilokoklann an­
cak bazen diğer bakterilerin ya da tüberküloz basilinin de (Pott Has­
talığı) sorumlu olabildiği bir hastalıktır. Hastaların % 40’ın<Ja enfek­
siyonun primer kaynağı, sıklıkla üriner sistem, deri ya da akciğerler
olarak tespit edilebilir. Intravenöz ilaç kullanımı iyi bilinen bir risk :
faktörüdür. Hareketle artan ve dinlenmekle geçmeyen bel ağrısı, tu­
tulmuş spinal segment üzerinde hassasiyet y e yükselmiş eritrosit se­
dimentasyon hızı en sık rastlanan bulgulardır. Hastaların az bir kıs­
mında ateş ve artmış beyaz küre sayısı vardır. Düz grafılerde kom­
şu vertebranın erozyonu ile birlikte daralmış disk mesafesi buluna­
bilir. Bu tanısal değişikliklerin görülmesi haftalar ya da aylar alabi­
lir. MRG ve BT osteomyelit için duyarlı ve spesifiktir. Yumuşak do­
ku detayları hakktndaki MRG çabşması son derece duyarlıdır. BT
incelemeye ise hem daha kolay ulaşılabilir hem de ciddi bel ağrısı
olan bazı hastalar tarafından daha kolay tolere edilebilir.
S p in a l e p id u r a l a b s e (Konu 368) bel ağnsı (palpasyon ya da
hareket ile artan) ve ateş ile kendini gösterir. Hastada duyu kaybı,
inkontinans ya da paraplejinin eşlik ettiği sinir kökü hasarı ya da
medulla spinalis basısı olabilir. Abse birden fazla spinal seviyede
olabilir ve en iyi olarak MRG ile tanımlanabilir.
Osteoporoz ve Osteoskleroz Kaydadeğer miktarda kemik
kaybı hiperparatiroidızm, kronik glukokortikoid kullanımı ya da
immobilizasyon gibi bazı hastalıklarla birlikte ya da bunlar olma­
dan gözlenebilir. Ciddi osteoporozlu vakaların yarısına yakınında
kompresyon kırıklan oluşur. Taban (baseline) kınğı bulunan hasta­
larda osteoporotik kontrol grubuna göre 3 yıl içinde osteoporotik
vertebra kınğı riski 4.5 kez daha fazladır. Bir kompresyon kınğının
tek göstergesi hareketle artan, (sıklıkla ufak bir kaza sonrası) fokal
lomber ya da torakal ağn olabilir. Diğer hastalar torakal ya da üst
lomber radiküler ağnya sahiptir. Kısmi omurga hassasiyeti yaygın­
dır. Kompresyon kınğı teşhis edildiğinde, tedavi edilebilir risk fak­
törleri araştırılmalıdır. Orta torakal bölgenin üzerindeki kompres­
yon kırıklan maligniteyi düşündürür.
Osteoskleroz rutin grafilerle kolaylıkla tanı koyulabilen (ör. Pa­
get hastalığı) ve bel ağnsı da oluşturabilen bir durumdur. Foramen
intervertebrale ya da spinal kanaldaki kemik yapı sinir kökü ya da
 .i. i-ı '.pııı.ıh'. luiMsma neden olabilir. Kemik mineral yoğunlu- 85
•m:.Lıi,ı .ir ’ i .ıkiıkleri tespit etmekte dual-beam foton absorpsiyo-
;u.iı. i d.ı ItT kullanılabilir. . . • . Ürolojik kaynaklı lumbosakral ağrı nedenleri arasında kronik
prostat, spinal metastazlı prostat karsinomu ve böbrek ile üreter
i r ORGANLARDAN YANSIYAN AĞRI Pelvis, abdomen hastalıkları bulunur. Mesane ve testis lezyonları genellikle sırt ağ­
ya da (oraksın hastalıkları buradaki organları innerve eden spinal rısına yol açmaz. Metastatik prostat karsinomunun tanısı rektal mu­
Mgıueuiin arka kısmında yansıyan ağrı oluşturabilir. Nadiren bel ayene. görüntüleme teknikleri (MRG ya da BT) ve prostata spesi­
u çu milk ve tek semptom olabilir. Genellikle pelvis ağrıları sakral fik antijen (PSA) ölçümü ile konur (Konu 95). Enfeksiyöz, enfla­
bölgede, alt karın hastalıkları lomber bölgede (ikinci ile dördüncü matuar ya da neoplastik renal hastalıklar renal arter ya da ven trom-
lumber vertebra civarına), üst abdominal hastalıklar ise alt torakal bozunda olduğu gibi ipsilateral lumbosakral ağrıya yol açar. Taşa
ya da üst lomber bölgede (sekizinci torakal ile ilk iki lomber ver- bağlı üreter tıkanıklığı paraspinal lomber ağrıya neden olabilir.
lebrular arası) yansıyan ağrı olarak hissedilir. Lokal işaretler (pal- Postural Sırt Ağrısı Ciddi bir araştırmaya rağmen herhangi bir
pasyon ile ağrı, paraspinal kas spazmı) yoktur ve normal hareketle­ anatomik ya da patolojik lezyonu tespit edilemeyen kronik, nons­
re c.şlik eden ağrı azdır ya da bulunmaz. pesifik bel ağrılı bir grup hasta vardır. Bu hastalar dinlenmekle aza­
Abdominal Hastalıkta Alt Torakal ve Üst Lom ber Ağrı Pep- lan, oturmakla ya da ayakta durmakla artan, yaygın ,künt sırt ağrı­
(ik ülser ya da mide ile duodenum arka duvarı tümörü tipik olarak sından şikayetçidirler. Fizik muayenede "kötü postür” dışında her­
cpigastrik ağrıya neden olur (Konu 285 ve 90), ancak retroperito­ hangi bir bulgu yoktur. Görüntüleme çalışmaları ve laboratuar de­
neal yayılım varsa arka orta hat ya da paraspinal ağrı bulunur. Pep- ğerlendirmeleri normaldir. Paraspinal ve karın kaslarını güçlendiri­
lik ülsere bağlı sırt ağrısı portakal, alkol ya da kahve tüketimi ile ci eksersizler bazen tedavi edici olabilir.
uyarılır ve yiyecek ya da antasit ile geçer. Safra sistemi ile ilgili ağ­ Psikiyatrik H astalıklar Kompensazyon histerisi, konversi-
rı daha çok yağlı gıdalarla uyarılır. Pankreas hastalıkları omurganın yon, madde yoksunluğu, kronik anksiyete durumları ya da depres­
sağ (pankreas başı tutulumunda) ya da sol (gövde ya da kuyruk tu- yon vakalarında kronik bel ağrısı (K BA) ile karşılaşılabilir. KBA’lı
lulumunda) tarafında ağrı oluşturabilir. Retroperitoneal yapılardaki çoğu hastada bel ağrısının başlamasına yol açan psikiyatrik bir has­
patoloji (hemoraji, tümör, piyelonefrit) alt abdomen, kasık ya da ön talık (depresyon, anksiyete, madde yoksunluğu) ya da çocukluk
uyluk bölgesine yayılan paraspinal ağrıya neden olabilir. Iliopsoas travması (fiziksel ya da seksüel taciz) hikayesi vardır. Cerrahi teda­
bölgesindeki bir kitle genellikle tek taraflı olarak kasık, dış dudak viden az fayda görecek ve ciddi risk altındaki, belirgin psikolojik
ya da testise doğru yayılan lomber ağrıya neden olur. Antikoagülan rahatsızlığı olan bireyleri ayırmak amacı ile preoperatif psikolojik
kullanan hastada ani ortaya çıkan lomber ağrı retroperitoneal he- değerlendirme yapılmaktadır. Bu hastalarda önemli olan bel ağrısı­
morajiyi düşündürür. nın, psikolojik bozukluğun yanı sıra ciddi bir spinal ya da organla­
İzole bel ağrısı abdominal aorta anevrizmasının (AAA) "conta­ ra bağlı patolojinin göstergesi olmadığından emin olmaktır.
ined” rüptürü olan hastaların % 15-20’sinde bulunur. Hastaların Nedeni Belirlenemeyen Bel ağrısının nedeni nadiren belirle-
% 20’sinden daha azında abdominal ağrı, şok ve sırt ağrısından olu­ nemez. Bazı hastalar disk hastalığı nedeni ile çok sayıda operasyon
şan klasik klinik triad gözlenir. Bu üç belirtinin ikisi hastaların üç­ geçirmiştir ancak hala bel ağrısı ve hareketlerde zorluk mevcuttur.
te ikisinde bulunurken hipotansiyon yarısında bulunur. Rüptüre Sadece bel ağrısı olan, kesin nörolojik işaretleri olmayan ya da BT
AAA yüksek mortaliteye sahiptir; tipik olarak yaşlı, sigara içen, sırt ile MRG’de minör disk taşmaları bulunanlarda cerrahinin gerçek
ağrılı, erkek hastalardır. Semptom ve işaretler nonspesifik olduğun­ endikasyonları şüphelidir. Başarısız cerrahi girişimleri en aza indir­
dan hastaların üçte birinde tanı başlangıçta konamaz. Sık rastlanan mek ve cerrahiden çok az fayda görecek psikolojik rahatsızlığı bu­
yanlış tanılar arasında nonspesifik sırt ağrısı, divertikülit, renal ko- lunan hastaları elemek amacı ile nörolojik işaretler, psikolojik fak­
lik, sepsis ve myokard enfarktüsü yer alır. Dikkatli karın muayene­ törler ve görüntüleme yöntemlerine dayanan skorlama sistemleri
si ile pulsatil bir kitlenin (hastaların % 50 ile 7 5 ’inde vardır) varlı­ geliştirilmiştir.
ğını tespit etmek önemli bir bulgudur.
Alt Abdominal Hastalıklarda Lom ber Ağrı Enflamatuar bar­ i -fyi - Akut Bel Ağrısı Bel ağrısına pratik yaklaşımda ağ-
sak hastalıkları (kolit, divertikülit) ya da kolon neoplazmaları alt j ■ rının akut ya da kronik olmasına göre ayrı ayrı değerlendirme
abdominal ağrıya, bel orta bölgesi ağrısına ya da her ikisine birden j yapılır. ABA 3 aydan daha az süredir varolan ağrı olarak tanımla­
neden olabilir. Ağrı gövde etrafında kemer gibi dağılım gösterebi­ nır. Bacakta ağrı ile birlikte A BA bulunan erişkinlerin % 85’inde
lir. Transvers ya da inen kolondaki bir lezyon L 2-L 3 seviyesinde, tam iyileşme beklenir. Bu hastaların çoğu "mekanik”, yani ağrının
orta hatta ya da solda yansıyan ağrıya neden olabilir. Sigmoid ko­ hareketle artması ve dinlenmekle geçmesi şeklinde, semptomlar
lon hastalıkları üst sakral ya da suprapubik bölgelerde ya da karnın gösterir.
sol alt çeyreğinde yansıyan ağrı oluşturabilir. Hasta birey bakımında minimalist bir yaklaşım elde etmek
Jinekolojik ve Ürolojik H astalıklarda Sakral Ağrı Pelvik or­ amacı ile insan topluluklarında gözleme dayalı çalışmalar yapıl-
ganlar uterosakral ligamentleri tutan jinekolojik hastalıklar hariç i mıştır. Bu çalışmalarda ortak bazı kısıtlamalar bulunur: (1) gerçek
nadiren bel ağrısına neden olur. Ağrı sakral bölgeye yansır. Endo- j bir plasebo grubu sıklıkla bulunmaz; (2) farklı uzmanlara (aile he-
metriozis ya da uterin karsinom uterosakral ligamentleri tutabilir; ş kimi, ortopedist, nörolog) başvuran kişilerde bel ağrısının etioloji-
uterusun mal pozisyonu uterosakral ligamentin gerilmesine yol aça­ j sinin benzer olduğu varsayılır; (3) tüm gruplarda ya da gruplar ara-
bilir. Endometriozise bağlı ağrı premenstrüel dönemde başlar ve i sında tedavinin detayları hakkında bilgi verilmez; ve (4) ABA’nın
genellikle menstrüel ağrı ile karışarak devam eder. Uterus malpo- j ciddi nedenlerini tablo halinde sunmaya kalkışılmaz. Bel ağrısının
zisyonu (retroversiyon, descensus ve prolapsus) birkaç saat ayakta j spesifik tanı yöntemleri ya da tedavi müdahaleleri bu çalışmalarla
kalmakla sakral ağrıya neden olabilir. j değerlendirilemez.
Menstrüel ağrı sakral bölgede hissedilebilir. Hafifçe lokalize i Erişkinlerde ABA’nın tedavisi için önerilen algoritmalar (Şekil
edilebilen, kramp tarzında ağrı bacağa doğru yayılabilir. Sırt ağrı­ ! 16-6) yayınlanmış rehberlerden çizilmiştir. Ancak, sırt ağrısının te-
sının diğer pelvik nedenleri arasında pelvik sinirlerin neoplastik tu­ i davisinde şu andaki K U R’ların tamamlanmamış bilgilere dayandı-
tulundan, radyasyon nekrozu ve gebelik sayılabilir. Sinirlerin ne­ f ğını vurgulamak gerekir. Örneğin, disk lezyonlarının kısmi nörolo-
oplastik tutulumuna bağlı ağrı tipik olarak sürekli, ilerleyici şiddet­ , jik hasar ile birlikte olduğunu gösteren iyi planlanmış çalışmalar
le ve gece dinlenmekle geçmeyen tarzdadır. Pelvik tümörlerin rad­ : vardır. Bu rehberler doğru klinik değerlendirmelerin yerini alma-
yasyon terapisi doku ve sinirlerin geç radyasyon nekrozuna bağlı ; malıdır.
olarak sakral ağrıya neden olabilir. Tek ya da çift taraflı olarak uy­ Enfeksiyon, kanser ve travma gibi acil müdahaleyi gerektiren
luğa yayılan bel ağrısı gebeliğin son dönemlerinde yaygındır. ciddi patolojiler başlangıç değerlendirmesinin dışında tutulur. Sırt
86

ŞEKİL 16-6 18 yaş ve daha büyükler için akut bel ağasının tedavi­
sinde algoritmalar. A. Semptomlar 3 aydan daha az, ilk 4 hafta. B.
Muhtemel ciddi etyoloji.

tirilen prospektif çalışmaların konusu olmuştur. Klinik çalışmalar

ABA’da uzamış (2 günden fazla) yatak istirahatinin faydalarını or­
taya koyamamıştır. Yatak istirahatinin siyatikli ya da sinir kökü ze­
delenmesi bulunan akut sırt ağrılı hastalarda etkisiz olduğunu gös­
teren bulgular vardır. A BA’da erken ambulasyonun teorik avantaj­
ağrısında altta yatan ciddi nedenler için risk faktörleri şunları ıçe- ları arasında kardiyovasküler durumun düzeltilmesi, disk ve kıkır­
' rir: SO yaş üstü, daha önceden kanser ya da diğer ciddi hastalıkla- dak beslenmesinin geliştirilmesi, kemik ve kas direncinin geliştiril­
: nn teşhisi, ağrının geçmediği yatak istirahati, 1 aydan daha fazla mesi ve endorfin seviyesinin arttırılması bulunur. Son zamanlarda
süren ağrı, üriner inkontinans ya da kısa zaman önce noktüri, kısmi yapılan bir çalışmada erken aşın eksersiz programlannm fayda
bacak güçsüzlüğü ya da hissizlik, sırttan ayağa yayılan ağrı, intra- sağlamadığı, daha az yoğun eksersiz programlannm faydasının ise
; venöz ilaç kullanımı, kronik enfeksiyon (solunum ya da üriner sis­ | belirsiz olduğu bulunmuştur. Normal fiziksel aktivitenin erkenden
tem), ayakta durunca ağrının ortaya çıkması ve oturunca ağrının i yeniden başlatılmasının faydalı olması mümkündür. İyi planlanmış
: geçmesi, travma hikayesi ve glukokortikoid kullanımı. Muhtemel i traksiyon çalışmalan ABA’da traksiyonun faydasını ortaya koya-
bir ciddi etiolojiyi gösteren klinik işaretler arasında açıklanamayan ' mamıştır. Buna rağmen klinisyenlerin etkili tedavi konusundaki al-
ateş, açıklanamayan kilo kaybı, pozitif DBK işareti ya da ters DBK ; gılamalan araştırıldığında 3 günden fazla kesin yatak istirahati, ağ-
işareti, çapraz DBK işareti, omurga ya da kostovertebral açı üzerin­ ! rıh nokta enjeksiyonu (aşağıya bakınız), ve fizik tedavinin A B A lı
de palpasyonla hassasiyet, abdominal kitle (pulsatil ya da değil), | hastaların % 50’sinden fazlasmda faydalı olduğu belirlenmiştir. Ço-
rektal kitle, kısmi duyu kaybı (eyer tipi anestezi ya da uzuvlarda ; ğu kez tedavi eden hekimin davranışı o andaki tıbbi literatürü yan-
; kısmi duyu kaybı), gerçek bacak güçsüzlüğü, spastisite ve asimet­ î sıtmaz.
rik bacak refleksleri sayılabilir. Altta yatan ciddi bir neden (Şekil ;Akupunktur, elektrikle deriden sinir uyarılması, masaj, ultra-
16-6, Algoritma A ve B ) yoksa laboratuar çalışmaları gereksizdir. \ son, diatermi ya da elektrik uyarısı ile akut sırt ve boyun ağrısının
Vertebra kırığı şüphesi yoksa düz filmler semptomların ilk ayı için­ ; tedavisini destekleyen kanıt yoktur. Boyunluklar, ağrıyı arttırıcı
de nadiren endikedir. ; spontan ve refleks boyun hareketlerini kısıtlayarak fayda sağlaya-
Akut komplike olmayan bel ağrısının tedavisinde yatak istira­ ; bilir. Buz ya da ısının etkisi kanıtlanmamıştır ancak bunlar ucuz ve
hati, erken eksersiz ve traksiyonun rolü yakın zamanda gerçekleş- : risksiz olduklarından tercihe bağlı olarak uygulanabilir. Biofeed-

ı iı,m.Mim (i.ıjiıi 112un süredir iyileşmeyen akut bel ağrısı
m .h-.<1*1.1 Miinpiumlar?
4 haftadan fazla sırt ve bacak ağrısı muayene ve EM G
ile fokal nörolojik defisit görüntüleme yöntemleri ile fokal
patoloji iyileşmeyen yada kötüleşen hasta semptomları
Hasta cerrahiyi düşünür mü?
y — ( e»8Î> -(Hâyiî)— ^
Beyin cerrahisi konsültasyonunda:
Cerrahi prosedür
Riskjer/faydalar -(fiâyj—► Algoritma C ©
Kısa dönem-uzun dönem sonuçlar
Farklı önerilenin uygunluğu tartışılabilir
Hastaya cerrahiyi seçer m i?
Postoperatif dönemde
Algoritma C
ŞEKİL 16-6 (devamı) C. 4-12. tedavi haftaları. Algoritma D'den itiba­
ren ameliyat sonrası ya da hasta ameliyatı reddederse. D. Cerrahi
seçenekler. (NSAII, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar; TKS, tam kan
sayımı; ESR, eritrosit sedimentasyon hızı; TİT, tam idrar tetkiki;
EMG, elektromiyografi; SİH, sinir iletim hızı çalışmaları; MRG, man­
yetik rezonans görüntüleme; BT, bilgisayarlt tomografi; SSS, santral
sinir sistemi).
back ciddi anlamda çalışılmamıştır. Faset ekleme, ağrıyı tetikleyen
noktaya ve ligamente enjeksiyon ABA’nın tedavisinde önerilme­
mektedir.
Spesifik eksersizlerin ya da postürün düzeltilmesinin rolünün
geçerliliği yoğun klinik çalışmalarla ortaya konamamıştır. Pratikte,
omurga üzerindeki mekanik stresi arttıran aktivitenin (ağır kaldır­
ma, uzun süre oturma, öne-yana eğilme, taburede oturma) geçici
olarak durdurulması faydalı olabilir.
Hasta eğitimi tedavinin önemli bir parçasıdır. Prognoz, tedavi
metotları, aklivitedeki değişiklikler ve ileri atakları önleme strateji-
87
; led hakkında eğitildiklerinde hastaların memnuniyetlerinin ve has­
talan daha sonra da takip edebilme şansının arttığı çalışmalarla or-
; taya konmuştur. Bir çalışmada, kendilerine yeterli açıklama yapıl-
! mamış hastaların daha fazla tanı amaçlı test talep ettikleri gözlen­
miştir.
ABA’nın tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında NSAİ, aseta-
minofen, kas gevşeticiler ve opioidler bulunur. NSAİ ilaçlar ağn
s giderilmesinde plaseboya göre üstündür. Asetaminofen diğer tip
' ağrıların giderilmesinde plaseboya göre üstündür ancak bel ağrısı-
| nın giderilmesinde plasebo ile karşılaştırılmamıştır. Kas gevşetici-
; 1er plasebo ile karşılaştırıldığında kısa dönemde (4 ile 7 gün) etki­
lidir ama uyku hali oluşturması gün içinde kullanımını kısıtlamak-
I tadır. NSAİ ilaçlarla ya da NSAİ kombinasyonu ile kıyaslandığın-
I da kas gevşeticilerin etkinliği net değildir. ABA’da ağrı giderilme­
sinde ya da işe geri dönüşte opioid analjeziklerin NSAİİ ya da ase-
j taminofenden üstün olduğu gösterilmemiştir. NSAİİ ya da asetami-
! nofene cevap vermeyen ya da bunların etkisiz kaldığı bazı hastalar-
; da opioidler kısa süreli olarak faydalı olabilir. AB A’nın tedavisinde
; oral glukokortikoidlerin ya da trisiklik antidepresanlann kullanımı-
j nın faydası hakkında kanıt yoktur.
j Akut sırt ve boyun ağrılı hastalarda diagnostik ve terapötik si-
nir kökü bloğunun rolü tartışmalıdır. Epidural steroidlerin A BA ’lı
i ve radikülopatili hastalarda kısa süreli ağn gidermede nadiren fay-
i dalı olduğunu bildiren şüpheli çalışmalar vardır ancak ağnsız döne-
j min 1 ayı aştığı gösterilememiştir. Epidural anestetikler, steroidler
' ya da opioidler radikülopatisiz A BA ’nın başlangıç tedavisinde en-
; dike değildir. Ağrının sinir kökünden kaynaklandığı durumlarda di-
■agnostik selektif sinir blokajı önerilmektedir. Ancak periferik sinir
! distalinde bir lezyonu olan hastada ya da sinuvertebral sinir (r. me-
j ningeus) anestezisinden dolayı, plasebo etkisine bağlı olarak yanlış
. pozitif cevap olabilir. Terapötik selektif sinir kökü blokajı konser-
I vatif ölçümler başarısız ise, özellikle hasta için ağrının geçici ola-
i rak giderilmesinin önemli olduğu durumlarda, bir seçenektir. Glu-
; kokortikoid ve lokal anestetik enjeksiyonundan önce non-iyonik
j kontrastlı fluroskopi eşliğinde iğne pozisyonu belirlenir,
ı Komplike olmayan A BA ’da semptomların giderilmesinde kısa
: seyirli spinal manipülasyon ya da fizik tedavi bir seçenek olabilir.
' ABA’lı hastalarda fizik tedavi, kiropraktik manipülasyon ve eğitim
‘ girişimlerini kıyaslayan randomize prospektif bir çalışmada fizik
j tedavi ve kiropraktik manipülasyonun 1 yıl içinde faydalı olduğu-
j nu ortaya koymuştur. Fizik tedavi/kiropraktik manipülasyon gru-
! bunda yıllık maliyet birbirine eşit ve sadece eğitim kitapçığı ile te-
j davi edilen gruba göre yaklaşık 280$ daha ucuz olarak bulunmuş-
I tur. Her hasta için tedaviden elde edilen sonuçlara göre maliyetin
j değerlendirilmesi gerekir. Uzun süreli tedavi ya da radikülopatili
I hastaların tedavisinin değeri belirsizdir ve potansiyel olarak belli
; bir risk taşır. Uygun sıklıkta ve sürede spinal manipülasyon henüz
yeterince çalışılmamış bir konudur.
Kronik Bel Ağrısı KBA 12 haftadan daha uzun süren bel ağrı-
; sı olarak tanımlanır. KBA’lı hastalar toplam sırt ağrılı hastaların
; % 50’sini oluşturur. Aşırı kilolu bireyler özellikle risk altındadır. Di­
ğer risk faktörleri arasında dişi cinsiyet, ileri yaş, geçirilmiş sırt ağ-
: rısı, kısıtlı spinal mobilite, bacağa yayılan ağrı, yüksek seviyede
psikolojik bozukluk, zayıflamış sağlık durumu, düşük fizik aktivi-
te, sigara kullanımı, mesleki problemler ve yaygın ağrı sayılabilir.
Tüm bu faktörlerin kombinasyonu hangi hastanın A B A ’dan
KBA’na geçiş yapacağını tespit etmekte kullanılabilir. Bu hastalara
başlangıçta aynen A BA’lı hastalarda olduğu gibi yaklaşılır ve ayı­
rıcı tanıda bu bölümde tanımlanan tüm durumlar gözden geçirilir.
Bu heterojen hasta grubunun tedavisinde mümkünse altta yatan ne-
 88 d •î.'.^a iık'a rL ii A n a B u lg u la n
: dene yönelik araştırma yapılır ve amaç hasta fonksiyonlarını müm-
\kün olan en büyük ölçüde geri kazandırmaktır,
j KBA’nı oluşturan pek çok neden görüntüleme yöntemleri ve
j elektrofizyolojik çalışmaların yardımı ile ortaya çıkarılabilir. MRG
; ya da BT-myelografi altta yatabilecek ciddi bir hastalık için risk
i faktörleri bulunmayan hastalarda genellikle ilk ay içerisinde endi-
ke olmayan tanı yöntemleridir. Görüntüleme yöntemleri sadece so-
j nuçlann tıbbi ya da cerrahi tedaviyi etkileme olasılığının bulundu-
; ğu durumlarda uygulanmalıdır.
i Sırt ağrısının değerlendirilmesinde diskografinin değeri tartış-
‘ malıdır. MRG’ye ek olarak ortaya koyabileceği anatomik bir bilgi
' yoktur. Enjeksiyon ile hastada ağrının açığa çıkartılması spesifik
5 bir diskin ağrıyı oluşturduğunun kanıtı olarak değerlendirilir ancak
<bunun hastayı cerrahiye yönlendirmek için değerli olup olmadığı
j bilinmemektedir. Radikülöpatinin değerlendirilmesinde termogra-
; finin rolü kanıtlanmamıştır.
j En güvenilir biçimde sinir kökü zedelenmesi tanısı hasta hika-
1 yesi, muayene, görüntüleme yöntemlerinin sonuçları ve EMG’nin
|uyumlu olması üe konur. Sinir kökü zedelenmesinin yerini belirle-
j mede BT ve EMG arasındaki uyum %65 -73 arasındadır. Asempto-
j matik yetişkinlerin üçte birinde BT ya da MRG ile disk protrüzyo-
! nu saptanır. Bu nedenle sadece radyolojik bulgu ve ağn artışı nede-
J ni ile cerrahi uygulamaların sonucu başarılı olmamaktadır.
I KBA’h hastalar birçok konservatif yöntemle tedavi edilebilir,
j Akut ve subakut alevlenmelere NSAİİ ve istirahat ile müdahale
j edilir. Bir NSAİ ilacın diğerinden üstün olduğunu gösteren hiçbir
j kanıt yoktur. Yatak istirahati 2 günü aşmamalıdır. Esas amaç ağrıyı
] gidermekten çok aktiviteye toleransın sağlanması olmalıdır. Ekser-
i siz programlan paraspinal kaslardaki tip II kas atrofisini geri çevi-
j rip gövde ekstansiyonunu arttırabilir. Bir fizyoterapist eşliğinde bi-
! linçli, yoğun fiziksel eksersizler bazı hastaların işe dönmesinde,
j yüriiyüş mesafesinin arttırümasında ve ağnmn azaltılmasında etki-
i li olmaktadır. Evde uygulanan eksersiz programları faydalı olabilir.
KB A’ndâ manipülasyon, bel okulu ve epidural steroid enjeksiyonu­
nun rolü belirsizdir. Deneyimli bir anestezist tarafından uygulansa
bile epidural steroid enjeksiyonlarının % 30’u epidural mesafeyi ıs­
kalayabilir, Akupunktur ya da fraksiyonun faydası ile ilgili güçlü
bir kanıt yoktur. Hastalık nedeni ile raporlu olunan günlerde azal-
ma, uzun süreli sağlık hizmeti uygulaması ve emeklilik masrafları
multidisipliner tedavi programlarının başlangıç masraflarını karşı­
lamaktadır. Bir çalışmada 3 hafta süren hidroterapi ile rutin ambu-
latuar bakım karşılaştırılmış ve hidroterapinin sırt ağrısının süre ve
yoğunluğunu azalttığı, analjezik kullanma ihtiyacını düşürdüğü,
omurga hareketlerini ve fonksiyonel skorları geliştirdiği tespit edil­
miştir. 9 aylık izleme ile fonksiyonel skorlar taban değerlere dön­
müş ancak tüm diğer faydalı etkiler devam etmiştir. KBA’nda per-
kutan elektrikli sinir uyarımının (PESU) kısa süreli ağn giderilme­
sinde beliıgin fayda sağladığı gösterilmiştir ancak uzun süreli ağn
giderimi ve maliyet konusunda ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
30YUN VE OMUZ AĞRISI.
------------ — ------------------— — ------------ Hastaya Yaklaşım
Son dönemde yapılan bir epidemiolojik çalışmada erişkinlerde 6 ay
süren boyun ağnsı sıklığı %4.6 olarak bulunmuştur. Boyun ağnsı
genellikle servikal bölge vertebralan ya da yumuşak dokusunun
hastalıklanna bağlıdır. Servikal vertebralardan köken alan ağn ti­
pik olarak boyun hareketleri ile ortaya çıkar ve kısmi hassasiyet ile
hareket kısıtlılığı buna eşlik eder. Plexus brachialis, omuz ya da pe-
riferik sinirlerden köken alan ağn servikal vertebra kaynaklı ağn
ile karışabilir ancak hasta hikayesi ve muayene bulgulan ile ağnmn
kökeni ayırt edilebilir. Servikal vertebra travması, disk hastalığı ya
da spondilozis asemptomatik olabildiği gibi ağnlı da olabilir ve
myelopati, radikülopati ya da her ikisine birden de neden olabilir.
En sık etkilenen sinir kökleri C7 ve Cö’dır.
HıkıUm Ş e k ille ri SER V İK A L V E R T E B R A TRAVM ASI Bel bölgesinin trav­
malarının aksine servikal bölge travmasında (kınk, subluksasyo)
medulla spinalis daha fazla risk altındadır. Motorlu araç kazalan,
saldırılar ve düşmeler medulla spinalis zedelenmelerinin % 87’sinin
nedenini oluşturur (Konu 369). Anstabil servikal vertebra bölümle­
rinin medulla spinalisi daha fazla zedelemesini önlemek amacı ile
acil immobilizasyon yapılması zorunludur.
W h ip la sh y a r a la n m a , genellikle otomobil kazalarında başın ani
ileri geri hareketi ile servikal bölge kas ve ligamentlerinde oluşan
hiperfleksiyon ya da hiperekstensiyona bağlı hasara verilen addır.
Prospektif bir çalışmada, bu tür travma geçiren hastaların % 18’in-
de kazadan 2 yıl sonra bile semptomların devam ettiği bulunmuş­
tur. Bu gruptaki hastaların tamamen iyileşen gruptan farklı olarak
daha yaşlı, çarpışma anında baş pozisyonunun daha dönük, başlan­
gıçtaki baş ve boyun ağrısının daha şiddetli, başlangıçtaki semptom
sayısının daha fazla ve grafilerde osteoartritik değişikliklerin daha
fazla olduğu bulunmuştur. Boyun bölgesi yumuşak dokusu hakkın­
da yeterli objektif bulgu yoktur. Başlangıçta ciddi olarak yaralanan
hastalar uzun dönemde iyileşme açısından daha kötü bir prognoza
sahiptir.
SER V İK A L D İSK H A STA LIĞ I Boyun, omuz, kol ve el ağ­
rısının en sık nedenlerinden biri alt servikal disk fıtıklaşmasıdır.
Hareketle kötüleşen boyun ağnsı, katılık ve kısıtlı boyun hareketi
sıktır. Sinir kökü basısı ile ağn omuz ya da kola yayılabilir. Boynun
ekstansiyonu ve dış rotasyonu foramen intervertebrale’yi daraltır
ve radiküler semptomların oluşmasına yol açar (Spurting işareti).
Genç bireylerde akut servikal sinir kökü basısına yol açan rüptüre;
disk sıklıkla travma sonucu gelişir. Subakut radikülöpatinin bir
travmaya bağlı olma olasılığı daha azdır ve hem disk hastalığı hem
de spondilozise bağlı olabilir. Servikal disk fıtıklaşması genellikle
posterolateral ve foramen intervertebrale’dedir. Spesifik servikal
sinir kökü lezyonuna eşlik eden refleks, duyu ve motor değişiklik­
ler Tablo 16-2’de özetlenmiştir. Servikal radikülopati şüphesi olan,
hastalan değerlendirirken aşağıdaki noktalan göz önünde bulun­
durmak Önemlidir. (1) komşu sinir kökleri arasında fonksiyon açı­
sından örtüşme sıktır, (2) anatomik patem en değişken klinik özel­
liktir ve (3) semptomlara dağılımı ve işaretler hasarlı sinirin înner-
ve ettiği sahanın sadece bir bölümünde gözlenebilir.
Servikal bölgedeki fıtıklaşmış disklerin cerrahi tedavisi genel­
likle diskektomi ile birlikte önden yaklaşımı takip eden anterior in­
terbody füzyonunu içerir. Diskektomi ile birlikte basit posterior
parsiyel laminektomi alternatif bir yaklaşımdır. Füzyona komşu
servikal segmentte sekonder radikülopati ya da myelopati riski yıl­
lık % 3 ,10 yıllık bir sürede ise % 2 6 ’dır. Risk cerrahi tedavinin geç
bir komplikasyonu olarak sunulsa da, bu hasta grubunda dejenera-
tif servikal vertebra hastalığının doğal sonucu olarak da değerlen­
dirilebilir.
S ER V İK A L SPO N D İLO ZİS Servikal vertebralarm osteoart-
riti başın arkasına, omuza ve kola yayılan boyun ağrısına neden
olabilir. Üst servikal vertebralarm artrit ya da diğer patolojik du­
rumları oksipital bölgenin (C 2-C 4 sinir kökü ile innerve edilir) ar­
kasındaki baş ağrısının kaynağı olabilir. Hipertrofık faset eklemde­
ki osteofitli servikal spondilozis mono radikülopatiye neden olabi­
— — — ~ — ----------------------— lir (Şekil 16-7). Spinal kanalın osteofit, ligamentum longitudinale
posterior ü n osifikasyonu ya da büyük santral bir disk tarafından
daraltılması sonucu medulla spinalis basıya uğrayabilir. Bazı hasta­
larda radikülopati ve myelopati bir arada bulunabilir. Boynun flek-
siyonu ile ortaya çıkan ve aşağıya doğru yayılan elektriklenme his­
si (Lhermitte1semptomu) genellikle servikal ya da üst torakal (T l-
T2) bölgede medulla spinalis tutulumunu gösterir. Medulla spinalis
basısına eşlik eden ağn çok az ya da yok ise tam amyotrofik lateral
skleroz (Konu 365), multipl skleroz (Konu 371), medulla spinalis
tümörleri (Konu 368) ya da siringomyeli (Konu 368) ile kanşabi-
lir. Medulla spinalis servikal segmentinin hastalığı olasılığı sadece
bacakla ilgili semptomları olan hastada bile göz önüne alınmalıdır.
Üstelik lomber radikülopati ya da polinöropati servikal myelopati-
yi maskeleyebilir. MRG ya Tablo Î6-2 Serviîcıl Rndikülopati------Nörolojik Öiellikler
da BT-myetografî ile anato­ Servikal Muayene Bulgulan
mik anormallikler tanımla­ Sin ir ------------
nabilir, EMG ve sinir iletim Kökleri Refleks Duyu Motor Ağrı Dağılımı
çalışmaları ile de motor sinir
C5 Biceps Deltoid kasın yan ta­ Supraspinatus0 (kol abduksiyonunun Kolun dışı, scapula
kökü hasarının seviyesi ve
rafının üzeri başlangıcı) mediali
şiddeti belirlenebilir.
Infraspinatus0 (kol dışı rotasyonu)
BO YU N A Ğ RISIN IN Deltoid0 (kol abduksiyonu)
DİĞER N E D EN L ER İ Ser­ Biceps (kol fleksiyonu)
vikal apophyseal eklemlerin C6 Biceps Başparmak, işaret parmak Biceps (kol fleksiyonu) Önkolun dışı, başpar­
Romatoid Arteriti (RA) (Ko­ Önkol ve elin radial kısmı Pronator teres önkol iç rotasyonu) mak, işaret parmak
Triceps. Orta parmak Triceps0 (kol ekstansiyonu) Kolun arkası, önkol
nu 312) boyun ağrısı, katılık
Önkol dorsal yüzü Bilek ekstansörleri0 arkası, elin dış tarafı
ve hareket kısıtlılığına neden
Extensor digitoruma (parmak ekstan­
olabilir. Simetrik enflamatu- siyonu)
ar poliartriti olan tipik vaka- C8 Parmak KUçUk parmak Abductor pöllicis brevis 4. ve 5. parmak, önkol
larda RA tanısı kolayca ko­ fleksörleri Önkol ve elin mediali (abduksiyon D İ) mediali
nur. İleri dönem RA’de at­ tik dorsal interosseous (abduksiyon D2)
lantoaxial eklemin sinoviti Abductor digiti minimi (abduksiyon D5)
Tl Parmak Axilla ve kol mediali Abductor pöllicis brevis.(abduksiyon D i) Kol mediali, axilla
(C1-C 2; Şekil 16-2) atlas’m
fleksörleri İlk dorsal interosseous (abduksiyon D2).
transvers ligamentini zedele­ Abductor digiti minimi (abduksiyon D5)
yip atlas’m axis üzerinde
öne doğru yer değiştirmesi­ °Bu kaslar innervasyonlannın çoğunu bu köklerden alır.
ne neden olabilir (atlantoaxi­
al subluksasyo). atlantoaxial subluksasyonun radyolojik olarak ka­ kaybının ilerlemesi durdurulur. A r te r y e l T O S bir servikal kaburga­
nıtı RA’li hastaların sadece % 30’unda mümkündür. Subluksasyo­ nın a. subclavia’ya basısı ile oluşur. Bası arterde poststeriotik geniş­
nun derecesinin eroziv hastalığın ciddiyeti ile paralel olması şaşır­ leme ve trombus oluşumu ile sonuçlanın Etkilenen uzuvda kan ba­
tıcı değildir. Subîukisasyo varsa myelopatinin ibaretlerini erkenden sm a azalmıştır. Elde emboli işaretleri gözlenebilir, nörolojik işaret
tespit etmek için dikkatli bir nörolojik değerlendirme çok önem ka­ bulunmaz. Tam noninvazif ultrason teknikleri ile desteklenir. Teda­
zanır. Nadiren bazı hastalarda quadriparezi, solunum yetmezliği ve vide trombolizis ya dâ antikoagulasyon (eıribolektomi ile birlikte
ölüme kadar giden medulla spinalis basısı gelişebilir. RA’li hasta­ ya da değil) ile a. ve v. subclavia’ya bası yapan kaburganın cerrahi
larda bel ağrısı daha yaygın olmasına rağmen faset eklem hastalığı, eksizyönû şeklindedir. Ş ü p h eli TOS belli bir nedene bağlı olmayan,
kırık ve spondilolistezis sıklığı aynı yaş ve cinstekilere göre daha kronik, kol ya da omuz ağrısına sahip çok sayıda hastayı içeren bir
fazla değildir. gruptur. Fizik muayene ya da laboratuar bulgulan ile kesin ve du­
A n kilozu n s p o n d ilit de boyun ağrısı ve nadiren atlantoaxial sub- yarlı herhangi bir bulgunun tespit edilememesi sıklıkla tanıyı belir­
luksasyona neden olabilir. Medulla spinalis basısı varsa cerrahi mü­ siz kılar. Şüpheli TOS’ta cerrahi tedavinin rolü tartışmalıdır. Kon-
dahale endikedir. Herpes zoster veziküllerin patlamasından önce
boyun ya da posterior oksipital bölgede C2-C3 dağılımında ağrı temlerini içerir. Tedavi genellikle baş ansızdır.
oluşturabilir. Servikal vertebralara neoplazma metastazları, enfek­ P L E X U S BR A C H İA LİS V E S İN İR L E R İ Plexus brachialis
siyonlar (osteomyelit ve epidural abse) ve metabolik kemik hasta­ ya da koldaki periferik sinirlerin lezyonundan kaynaklanan ağn ba­
lıkları da boyunda ağrıya neden olabilir. Koroner arter iskemisinde zen servikal vertebra kaynaklı ağri ile karıştınlabilir. Plexus brac­
olduğu gibi kalpten köken alan boyun ağrısı da olabilir (servikal hialis’in alt trunkusunun neoplastik infiltrasyonu sonucu kola doğ­
angina sendromu). ru yayılan omuz ağnsı, 4-5. parmaklarda uyuşma ve n. ulnaris ile
TO R A SİK O U T L E T Torasik outlet ilk kaburga, a. ve v. subc- n. medianus tarafından innerve edilen intrensek el kaslarında güç-
lavia, plexus brachialis, clavicula ve
akciğerin apex kısmını içeren bir
anatomik bölgedir. Bu yapıların ya­
ralanması omuz ve supraklaviküler
bölgede pozisyon veya harekete bağ­
lı ağrıya neden olabilir. Torasik out­
let sendromunun (TOS) en azından
üç alt tipi vardır. G e r ç e k n ö r o je n ik
TOS’ta, birinci kaburgayı C7 verteb-
ranın transvers uzantısına bağlayan
anormal bir bant plexus brachialis’ in
alt trunkusuna bası yapmaktadır. Nö­
rolojik bulgular arasında elin imren­
sek kaslarının güçsüzlüğü ve 4-5.
parmakların palmar yüzünde duyu Ş E K İL 16-7 Servikal spondilozis; sol C6 radlkülopati. A.
azalması bulunur. EMG ve sinir ile­ Sagittal T2 fast spin eko manyetik rezonans görüntüle­
tim çalışmaları tanıyı destekler. K e­ me sonucu C5-C6 seviyesinde tekal kese içine taşıp
sin tedavi plexus brachialis’e ya da medulla spinalisi arkaya doğru iten düşük yoğunluklu
C8-Tlsinir köklerinin ramus ventra- osteofitin görünümü (beyaz ok). B. Servikal vertebranın
lislerine bası yapan anormal bandın
3-D volume gradient eko sekansında axial 2-mm kesiti.
Sağda C5-C6 seviyesinde foramen intervertebrale'nin
cerrahi olarak alınmasıdır. Cerrahi
yüksek sinyali kontrastı soldaki C5-C6 seviyesinde fora­
ile kaslardaki güçsüzlük ya da kayıp­ men intervertebrale’nin osteofit tarafından oluşturulmuş
ta iyileşme olmaz ancak sinsi güç dar yüksek sinyali ile kontrast oluşturmaktadır (oklar).
 90 çimidir. Sonradan füzyona komşu servikal segmentlerde radikülo­
pati ya da myelopatinin kümülatif riski yaklaşık olarak yıllık %3,
süzlük oluşabilir. Radyoterapi sonrası fibrozis ya da akciğerdeki bir j her dekat için ise % 26’dır. Bu risk bazen cerrahi tedavinin geç bir
Pancoast tümörü (Koııu 88) benzer bulgular verebilir. Pancoast tü- j komplikasyonu olarak sunulsa da, dejeneratif servikal vertebra has­
mörlü hastaların üçte ikisinde Horner sendromu vardır. Supraska- j talığının doğal sonucu olarak da değerlendirilebilir. Servikal disk
püler nöropati ciddi omuz ağrısı, güçsüzlük ve supraspinatör ile j fıtıklaşmasına bağlı kısmi nörolojik hasarın eşlik ettiği nonprogre-
infraspinatör kaslarda zayıflığa neden olabilir. A kut b r a c h i a l n ö rit i sif servikal radikülopati konservatif olarak yüksek bir başarı yüzde-
sıklıkla radikülopati ile karıştırılır. Akut ve ciddi omuz ya da ska- j si ile tedavi edilebilir. Kompresif servikal radikülopatili servikal
püler ağrıya günler ya da haftalar sonra eklenen omuz ve proksimal j spondiloziste genellikle nörolojik işaretlerin gelişimini önlemek
kol kaslarının güçsüzlüğü şeklinde bir tablo mevcuttur. Etkilenen amacı ile cerrahi dekompresyon uygulanır. Servikal spondilotik
omuz ve kol kasları plexus brachialis’ in üst ve orta trunkuslarından myelopati tipik olarak ya anterior dekompresyon ve füzyon ya da
çıkan sinirler tarafından innerve edilir. Başlangıç sıklıkla bir enfek­ laminektomi ile tedavi edilir. Her iki yöntemin sonuçları değişmek­
siyon ya da aşılanmayı takiben olur. Bu sendromun servikal radikü- j tedir ancak hastaların % 20 ile 3 0 ’unda geç dönemde fonksiyonel
lopatiden ayrımı önemlidir, çünkü brachial nörit hastaların % 75’ in- i kötüleşme gerçekleşmektedir. Bu konuda prospektif bir çalışmaya
de 2 yıl sonunda, % 89’unda 3 yıl sonunda tamamen iyileşir. Bazı •' ihtiyaç vardır.
karpal tünel sendromu vakalarında C5 ya da C6 kök lezyonuna
benzeyen omuz, kol ve önkolda ağrı ile parestezi gözlenebilir. Ra­ ü iın .ii j g r a k y a
dial sinirin lezyonlan C7, ulnar sinirin lezyonları ise C8 seviyesin­ ANDERSSON GBJ et al: A comparison of osteopaıhic spinal manipulation with
deki radikülopatiyi taklit edebilir. EMG ve sinir iletim çalışmaları Standard care for patients with low back pain. N Engl J Med 341(19): 1426,
ile lezyonun yeri tam olarak ortaya konabilir. - > P c r ife r ik s in ir bo­ 1999
BEURSKENS AJ et al: Efficacy of traction for non-specific low back pain: A
z u k lu k la r ı ile ilg ili daha detaylı tartışma için hakiniz Konu .177. randomised clinical trial. Lancet 346:1596, 1995
OM UZ Omuz bölgesindeki ağrıyı boyun bölgesindekinden ke­ B1GOS SI: Perils, pitfalls, and accomplishments of guidelines for treatment of
sin olarak ayırt etmek zor olabilir. Radikülopatinin semptom ve işa­ back problems. Neurol Clin North Am 17(1):179, 1999
retleri yoksa ayırıcı tanıda mekanik omuz ağrısı (tendinit, bursit, CAREY TS et al: The outcomes and costs of care for acute low back pain among
patients seen by primary care practitioners, chiropractors, and orthopedic
rotator cuff yırtığı, dislokasyon, adezif kapsülit ve acromion altın­
surgeons. N Engl J Med 333:913, 1995
da cuff ezilmesi) ve yansıyan ağrı (subdiafragmatik irritasyon, an­ CASSIDY JD et al: Effect of eliminating compensation for pain and suffering on
gina, Pancoast tümörü) düşünülmelidir. Mekanik ağrı sıklıkla gece­ the outcome of insurance claims for whiplash injury. N Engl J Med
leri kötüleşen, lokal omuz hassasiyeti ile birlikte bulunan ve kolun 342:1179,2000
CHERK1N DC et al: A comparison of physical therapy, chiropractic manipulati­
abduksiyonu, iç rotasyonu ya da ekstansiyonu ile artan tarzda bir
on, and provision of an educational booklet for the treatment of patients
ağrıdır. Omuz ağrısı bazen kola ve ele yayılabilir ancak bu durum­ with low back pain. JAMA 339( 15): 1021, 1998
da sinir kökü, pleksus ya da periferik sinir hastalıklarını düşündü­ DALTROY LH et al: A controlled trial of an educational program to prevent low
ren duyu, motor ve refleks değişiklikleri bulunmaz. back injuries. N Engl J Med 337:322, 1998
FRANKLIN GM et al: Outcome of surgery for thoracic outlet syndrome in Was­
hington state workers' compensation. Neurology 54:1252, 2000
jH TKİ)AVİBoyun ağrısının tedavisi konusunda iyi düzenlenmiş
LAUDER TD et al: Effect o f history and exam in predicting electrodiagnostic
- 'klinik çalışmalar azdır. Semptomatik tedavi analjezik ilaç outcome among patients with suspected lumbosacral radiculopathy. Am J
ve/veya yumuşak bir boyunluk kullanımını içerir. Günümüzde ser­ Phys Med RehabU 79(1):60, 75, 2000
vikal ve lomber disk cerrahisinin endikasyonlan benzerdir. Servi­ MALM1VAARA A et al: The treatment of acute low back pain_bed rest, exerci­
ses, or ordinary activity? N Engl J Med 332:351, 1995
kal bölgede medulla spinalis zedelenme riskinin fazla olması nede-
STADN1K TW et al: Annular tears and disk herniation: Prevalence and contrast
! ni ile en ufak bir şüphede agresif yaklaşım endikedir. Servikal disk enhancement on MR images in the absence of low back pain or sciatica.
j fıtıklaşmasının cerrahi tedavisinde genellikle diskektomili anterior Radiology 206(1):49,1998
i yaklaşımı takibeden anterior interbody füzyon uygulanır. Diskekto- VROOMEN PCAJ et al: Lack of effectiveness of bed rest for sciatica. N Engl J
Med 40(6):418, 1999
! mili basit posterior parsiyel laminektomi alternatif bir yaklaşım bi­

Kısım 2
VÜCUT SICAKLIĞINDA DEĞİŞİKLİKLER

dır. Dolayısı ile hipotalamus, sıcaklığı, ısı kaybı mekanizmaları yo­

Charles A. D inarello, Jeffrey A . G elfand
A f ES V E H İP E R T E R M İ
Tuncay Özgünen
Vücut sıcaklığı hipotalamus tarafından denetlenir. Gerek preoptik
ön hipotalamus ve gerek arka hipotalamusta yer alan nöronlar iki
tür işaret alır: bunlardan bir tanesi, sıcak/soğuk almaçlarını (resep­
tör) yansıtan periferik sinirlerle gelir; diğeri bu nöronların bulundu­
ğu bölgenin içine battığı kanın sıcaklığıdır. Bu iki tür işaret, normal
sıcaklığın sürdürülmesi için hipotalamusun termoregülatör merke­
zi tarafından tümleştirilir. Normal bir ortamda, insanın metabolik
hızı sürekli ısı üretir ve üretilen bu ısının miktarı, 3 7 °’lik vücut ko­
çan sıcaklığını sürdürmek için gerekli olandan daha fazla miktarda­
luyla denetler.
Hipotalamik termoregülatör merkez, kas ve karaciğerdeki me­
tabolik etkinlik sonucu üretilen fazla ısıyı, deri ve akciğerlerden ısı
kaybı ile dengelediğinden normal vücut sıcaklığını, içinde bulun­
duğu ortamın sıcaklığında değişiklikler olmasına karşın düzenli bir
şekilde sürdürür. 18-40 yaşındaki sağlıklı bireylerde yapılan yeni
araştırmalara göre ortalama ağız içi sıcaklığı 36.8° ± 0.4°C (98.2°
± 0.7°F ) olup gün içinde düşük düzeyler sabah 06.0 0 ’da bulunur­
ken 16.00-18.00 de daha yüksek düzeyler saptanır. Azami normal
ağız içi sıcaklığı, 0 6 .0 0 ’da 37.2°C (98.9°F ) iken saat 16.00’da
37.7°C (9 9 .9 °F )’dir; bu değerler, sağlıklı bireylerde % 99’luk bir
persantili gösterir. Bu çalışmaların ışığında, sabah ölçülen sıcaklı­
ğın > 3 7 .2 ° C ( 9 8 .9 ° F ) veya öğleden sonra ölçülen sıcaklığın
> 3 7 .7 ° C ( 9 9 .9 ° F ) olması ateş olarak tanımlanacaktır. Sıcaklıktaki
normal günlük değişkenlik, tipik olarak 0.5°C (0.9°F)’dır. Bununla bera­
ber, ateşli bir hastalıktan kalkmış bazı kişilerde bu günlük değişkenlikler
1,0°C kadar büyük olabilir. Ateşli bir hastalık sırasında, günlük değişken­
lik mutad olarak sürdürülürse de bu olay daha yüksek derecelerde görü­
lür. Hipertermili olgularda günlük sıcaklık dalgalanmaları görülmez (Aşa­
ğı bkz.), Rektal sıcaklıklar genel olarak ağız içi değerlerden 0.4°G (0.7°F)
daha yüksektir. Ağız içinde» okunan değerlerin daha düşük olması olası»
lıkla ağız solunuma bağlanmakta olup bu olay, solunum enfeksiyonları ve
hızlı soluma olan olgularda özellikle önemli bir etmendir. Daha düşük
özofagus sıcaklıkları vücudun koçan sıcaklığını daha yakından yansıtır.
Kulak (timpan membranı=TM) termometreleri kulak zarı ve buna bitişik
olan kulak yolundan ışıma enerjisini ölçer ve mutlak değer (düzenlenme­
miş halde) veya düzenlenmiş değer olarak okunur; düzenlenmiş değer,
okunan mutlak değerin, klinik araştırmalarla elde edilmiş, gerçek vücut
koçan sıcaklığı ile ölçülen ışıma sıcaklığı arasındaki ilişkiyi gösteren no-
mogramlara göre aygıt tarafından otomatik olmak hesaplanmaktadır. Bu
ölçümler klinik olarak uygun olmakla beraber, doğrudan ölçülen ağız içi
veya rektal değerlere göre daha fazla değişkenlik gösterebilir. Erişkinler­
de yapılan araştırmalar düzenlenmiş değer veren TM termometrelere göz
re düzenlenmemiş değer veren termometrelerden alman okuma değerleri­
nin daha düşük olduğunu ve düzenlenmemiş TM değerlerinin, rektal sı­
caklığa göre 0.8°G (1.6°F) daha düşük olduğunu göstermiştir;
Adet gören kadınlarda sabah ölçülen sıcaklık, ovülasyondan 2 hafta
önce ölçülen sıcaklığa göre genellikle daha düşüktür; bu sıcaklık daha son­
ra, ovülasyonda 0.6°C (1°F) kadar artar ve adet görülünceye kadar bu dü­
zeyde devam eder. Vücut sıcaklığında mevsime bağlı değişkenlik bildiril­
miş ise de bu olay metabolik bir değişimi yansıtıyor olabilir ve stk görül­
mez. Vücut sıcaklığı yemeklerden sonra artarsa da bu artış bir ateş değil­
dir. Gebelik ve endokrinolojik disfonksiyon da vücut sıcaklığını etkile#.
Günlük sıcaklık değişiklikleri erken çocukluk döneminde sanki sabittir,
bunun aksine, yaşlı kişiler, ateş geliştirme yeteneğinde bir azalma göstere­
bilir ve şiddetli enfeksiyonlarda bile sadece ılımlı bir ateşlenme görülür
ATEŞ VE H İP E R i E R M İN İN ’=
K A R S IL A Ş T ÎR İL A IA S I
ATEŞ Ateş, vücut sıcaklığının norma! günlük dalgalanmaların üzeri­
ne çıkması olup hipotalamik ayar noktasında bir artışla (örneğin;
37°C’dan 39°C’a) birlikte görülür. Ayar noktasının bu ’’ateşsiz” düzeyden
ateşli düzeylere kayması, evdeki termostatın, oda sıcaklığını arttırmak
için daha yüksek bir derecede tekrar ayarlanmasına çok betızer. Hipotala­
mik ayar noktası bir kez yükseldi mi, vazomotor merkezdeki nöronlar et­
kinleşir ve vazokonstriksiyon başlar. Kişi bu vazokonstriksiyonu önce el­
leri ve ayaklarında hisseder. Kanın çevreden çekilip kestirmeden iç organ­
larına gitmesi deriden olan ısı kaybını azaltır ve kişi bir üşüme hisseden
Çoğu ateşte vücut sıcaklığı 1-2°C kadar artar. Kaslardan ısı üretimini art­
tıran titreme bu noktada başlayabilir; bununla beraber, ısı şakınma meka­
nizmaları kan sıcaklığını yeterince yükseltmeye kafi gelirse titremeye ge­
reksinim duyulmaz. Karaciğerden ısı üretimi de artar. İnsanlarda iç güdü­
sel davranışlar (örneğin üstüste giyinme veya yatağa girme), vücut sıcak­
lığını arttırmaya yardım etmek üzere dışarıya maruz kalan yüzeylerde bin
azalmaya yol açar.
Isı sakuıma (vazokonstriksiyon) ve üretme (titreme ve artmış metabo-
lik etkinlik) olayları, hipotalamik nöronların içine batmış olduğu kanın sı- >
caklığı yeni termostat ayar noktasına ulaşıncaya kadar devam eder. Bu’
noktaya bir kez ulaşıldı mı artık hipotalamus, ateşsiz durumda ısı denge­
sini sağlayan aynı mekanizmaları kullanarak sıcaklığı ateşli düzeyde sür­
dürür. Hipotalamik ayar noktası tekrar alttaki düzeye kuruldu mu (bu olay
ya pirojenlerinderişiminde bir azalmaya veya antipiretiklerin kullanılma-:
sına bağlıdır) vazodilatasyon ve terleme ile ısı kaybedilmesi olayları baş­
latılır. Bu dönemde tetiklenen davranış değişiklikler, elbiselerin çıkarıl­
ması veya yataktan kalkmayı içerir. Terleme ve vazodilatasyon ile sağla- i
nan ısı kaybı, hipotalamik düzeydeki kanın sıcaklığı ayar noktası ile uyu-
şuncaya kadar devam eder.
41.5°C (106.7°F)’den daha yüksek bir ateşe hiperpireksi adı verilir.
Bu olağanüstü yüksek ateş, şiddetli enfeksiyon bulunan olplarda gelişe­
bilirse de en fazla, merkezi sinir sistemi kanamaları bulunan olgularda gö­
rülür. Antibiyotik öncesi dönemde, çeşitli enfeksiyon hastalıklarına bağlı
olan ateş ender olarak 106°F’ı (41.5°) aşmakta idi ve bu "termal tavan;
merkezi antipiretikler olarak işlev gören nöropeptidlerin aracılık ettiği il
ri sürülmüştü.
Bazı ender durumlarda hipotalamik ayar noktası, yerel trauma, kan
ma, tümör veya içsel (intrinsik) hipotalamik işlev bozukluğu sonucu yül
setir. Anormal hipotalamik işlevin neden olduğu sıcaklık artışını tanımlı
mak için bazen hipotalam ik ateş deyimi kullanılır. Bununla beraber, hipc
talamik harabiyet bulunan olguların çoğunda vücut sıcaklığı, normalin ü:
tii yerine normalin altında’da. Bu olgular, ortam sıcaklığındaki ılımlı de
ğişikliklere uygun şekilde yanıt vermez. Örneğin, bu hastalar sadece ha
fıfçe serin bir ortamla karşılaştıklarında vücut koçan sıcaklıktan, normal
de olduğu gibi birkaç saatlik bir süre yerine hızla düşer. Yükselmiş vücu
koçan sıcaklığının hipotalamik harabiyete bağlı olduğundan kuşku duyu
lan çok az sayıda olguda tam, hipotalamik serbestleyici faktörlerin üreti­
mi, soğuğa anormal yanıt ve, sirkadiyen döngü ve hormonal ritimlerin
kaybı gibi hipotalamik işlevlerdeki diğer anormalliklerin gösterilmesine
bağlıdır.
HİPERTERMİ Hipertermi, vücudun ısı kaybetme becerisini aşacak
şekilde vücut sıcaklığında denetim dışı bir artışa eşlenik olarak termore-
gülatör merkezin ayar noktasında bir değişiklik bulunmaması (normoter-
mik ayar) ile karakterizedir. Dışardan ısıya maruz kalma ile içsel ısı üre­
timi iki ayn mekanizma olup bu yollarla gelişen hipertermi tehlikeli dere­
cede yüksek iç sıcaklıklara neden olabilir. Aşın İsı üretimi, vücut sıcaktı-
ğmın fizyolojik ve davranışsal denetimine karşın kolayca hipertermiye
neden olabilir. Örneğin, aşın-yalıtkan giysiler artmış bir vücut koçan sı­
caklığına neden olabilir ve sıcak ortamlarda çalışma veya egzersiz yapma;
periferik mekanizmalara ısı kaybedebilme hızından daha hızlı şekilde ısı
üretebilir.
Vücut sıcaklığında artış bulunan olguların çoğunda ateş bulunmasına
karşın birkaç tabloda, sıcaklık artışı kendisini ateş yerine hipertermi ile
gösterir (Tablo 17-1). Sıcak ortama eşlenik termoregülatör yetmezliği»
neden olduğu sıcak çarpması, egzersize bağlı olan ve olmayan tipler ola­
rak sınıflandırılabilir. Egzersize bağlı sıcak çarpması tipik olarak, normal­
den daha sıcak ve/veya nemli ortamlarda egzersiz yapan genç kişilerde
görülür! Normal kişilerde bile, dehidratasyon veya sık kullanılan ilaçlan»
(örneğin, antikolüıeıjik yan etkileri bulunan antihistamikler) alınması, eg-;
zersize bağlı sıcak çarpmasını presipite edebilir, Egzersize bağlı olmayan
veya klasik sıcak çarpması tipik olarak yaşlı kişilerde ve özellikle sıcak
dalgalan geldiği zaman görülür. Örneğin 1995’in Haziranında Şikago’d»
kaydedilen 465 ölüm, ısı ile ilgili olarak kaydedilmiştir. Yaşlı, yatağa bağ­
lı, antikolinerjİk veya antiparkinson ilaçlar veya diiiretikler alan kişiler İle
havalandmlması yetersiz ve iklimlendirici bulunmayan ortamlarda durma
zorunda olan kişiler sıcaklık çarpmasına en yatkın olan kimselerdir.
ilacın uyandırdığı hipertermi, psikotrop ilaçlar ile yasa dışı ilaçların
kullanılmasındaki artışa bağlı olarak giderek daha fazla görülmektedir,
İlacın uyandırdığı hiperterminin nedeni, monoamin oksidaz inhibitörleri.
trisiklik antidepresanlar ve amfetaminlerin kullanılması ile fensiklidin, li-
zerjik asit dietilamid (LSD) veya kokaûıin yasa dışı kullanılması olabilir.
'Tablo 17- î Hipertermi Sendröm ianm n Nedenleri
Sıcaklık çarpması
Egzersize Bağlı; Normalden daha sıcak ve/veya nemli ortamda egzersiz
Egzersize Bağlı Olmayan: Antihistaminikler dahil antikolinerjikler;
antiparkinson ilaçlan; diiiretikler; fenotiazinler
İlacın uyandırdığı hipertermi
Amfetaminler; monoamin oksidaz inhibitörleri; kokain; fensiklidin;
trisiklik antidepresanlar; LSD
Nöroleptik kötücül (malign) sendrom
Fenotiazinler; haloperidol ve bromperidol dahil bütirofenonlar; fluok-
setin; loksapin; trisiklik dibenzodiazepinler; metoklopramid; domperi-
don; tiotiksen; molindon
Kötücül hipertermi (Malign hipertermi)
İnhalasyon anestetikleri; süksinilkolin
Endokrinopati
Tirotoksikoz
Feokromositoma
KAYNAK: FJ Curley, RS Irwin, JM Rippe ve ark (editörler): Intensive Care Medicine,
'.baskı. Boston. Little. Brown. 1996’a göre.
92 îl Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
K ö tü c ü l h ip e r te n n i (malign hipertermi) iskelet kası sarkoplaz-
mik retikulumunda kalıtsal bir anormallik bulunan kişilerde görü­
lür; bu anormallik, halotan ve diğer inhalasyon yoluyla kullanılan
anestetiklere veya süksinilkoline yanıt olarak hücre içi kalsiyum
düzeylerinde hızlı bir artışa neden olmaktadır. Hastada hızla sıcak­
lıkta artış, kas metabolizmasında hızlanma, rijidite, rabdomiyoliz,
asidoz ve kardiyovasküler kararsızlık hali gelir. Bu tablo çoğunluk­
la öldürücüdür. Nöroleptik kötücül sendrom fenotiyazinler ve halo-
peridol gibi diğer ilaçlar kullanıldığında görülebilir ve kas katılığı,
otonomik disregülasyon ve hipertermi ile karakterizedir. Bu bozuk­
luğun nedeni sanki, hipotalamustaki merkezi dopamin almaçlarının
inhibisyona uğraması olup bunun sonucunda ısı üretiminde artış
olurken ısı kaybedilmesi azalmaktadır. Tirotoksikoz ve feokromo-
sitoma da termogenezde artışa neden olabilir
Hiperterminin hızla öldürebilmesi ve karakteristik olarak anti-
piretik ilaçlara yanıt vermemesi nedeni ile ateş ve hiperterminin
birbirlerinden ayırd edilmesi önem taşır. Bununla beraber bu ayırı­
mı yapmanın hızlı bir yolu bulunmamaktadır. Hipertermi çoğun­
lukla, vücut koçan sıcaklığının yükselmesinden hemen önce olup
biten olaylara (örneğin ısıya maruz kalma veya termoregülasyonu
bozan ilaçlara tedavi yapılması) dayanarak tanı alır. Öte yandan,
hastanın klinik öyküsüne ek olarak, bazı hipertermi biçimlerinin fi­
ziksel belirtileri de klinisyeni uyandırabilir. Örneğin, sıcak çarpma­
sı sendromları bulunan olgularla terlemeyi bloke eden ilaçlar kulla­
nan olgularda deri sıcak, fakat kurudur. Üstelik antipiretik ilaçlar,
hipertermide yükselmiş olan sıcaklığı düşürmez iken ateşte - ve
hatta hiperpirekside - yeterli dozda aspirin veya asetaminofen ge­
nel olarak vücut sıcaklığında belli bir ölçüde azalma yapar. :
P İR O JE N L E R Ateşe neden herhangi bir maddeyi betimlemek
için pirojen deyimi kullanılır. Dışsal (ekzojen) pirojenler olgunun
vücudunun dışında (üretilmektedir; bunların çoğu mikrobik ürün­
ler, mikrobik toksinler veya mikroorganizmanın bütünüdür. Dışsal
bir pirojenin klasik örneği, gram-negatif bakterilerin tümü tarafın­
dan üretilen lipopolisakkarid endotoksinidir. Endotoksinler sadece
güçlü pirojen etkisine sahip olmakla kalmayıp aynı zamanda,
gram- negatif enfeksiyonlarda görülen çeşitli patolojik değişiklik­
lerin uyandırıcısıdır. Güçlü bakteri pirojenlerinin bir diğer grubu
gram-pozitif organizmalar tarafından üretilir ve Staphylococcus
aüreus’un enterotoksinleri ile süperantijenler adı verilen, A ve B
grubu streptokokların toksinlerini kapsar. Klinik önem taşıyan bir
stafilökpkSik toksin, toksik şok sendromu bulunan olgulardan izo­
le edilen S. aureus’a eşlik eden toksik şok sendrom toksinidir,
Gram-negatif bakterilerin endötoksinleri gibi, ştafilokoklar ve
streptokoklar tarafından üretilen toksinler, deney hayvanlarına, vü­
cut ağıriığıtun kg’i başına 1 pg’ın altındaki dozlarda damar içi yol­
dan zerk edildiğinde ateşe neden olur Endötoksin insanlarda ileri
derecede pirojenik bir moleküldür: 2-3 ng/kg’lık bir doz gönüllü­
lerde ateş ve genel kırgınlık semptomları oluşturur.
P İR O JE N İK S İT O K İN L E R Sitokinler bağışıklık, yangı ve
hematopoietik olayları düzenleyen küçük proteinlerdir (molekül
ağırlığı 10.000-20.000 dalton). Örneğin, aşıya karşı bir bağışıklık
yanıtının verilmesi sırasında lenfosit proliferasyonunun uyarılması
interlökin (IL) 2, IL-4 ve IL-6 sitokinleri tarafından sağlanır. Bir di­
ğer sitokin olan granülosit koloni-uyarıcı faktör, kemik iliğindeki
granülositopoezi uyarır. Bazı sitokinler ateşe neden olur ve bu ne­
denle pirojenik sitokinler adını alır. Tarihsel bakış açısından sitokin
biyolojisi alanı, 1940’larda, etkinleşmiş lökosit ürünlerinin ateşi
uyandırması konusunda yapılan laboratuvar araştırmaları ile başla­
mıştır. Ateşe neden olan bü moleküllere i ç s e l (e n d o je n ) p i r o je n l e r
adı verilmiştir. Etkinleştirilmiş akyuvarlardan içsel pirojenler antıl-
dığında bunların çeşitli biyolojik etkinliklere sahip olduğu gösteril­
miş olup bu etkinlikler günümüzde, çeşitli sitokinlerin özellikleri
olarak bilinmektedir.
Bilinen pirojenik sitokinler IL -1, IL-6, tümör nekroz faktörü
(TNF), siliyer nörotropik faktör (CNTF) ve interferon (IFN) a ’yı
kapsamaktadır. Olasılıkla daha başkaları da vardır. Her sitokin ayrı
bir gen tarafından kodlanır ve her pirojenik sitokinin laboratuvar
hayvanlan ve insanda ateşe neden olduğu gösterilmiştir. IL-1, IL-6
ve TNAF, insanlara düşük dozlarda (10-100 ng/kg) zerk edildiğin­
de ateşe neden olur.
İçsel pirojenik sitokinlerin sentez ve salınması geniş bir dışsal
pirojen grubu tarafından uyandmlmakta olup bu dışsal pirojenlerin
büyük kısmı kimliklendirilebilen bakteriyel veya fungal kaynaklar­
dır. Viruslar dâ, enfekte olmuş hücrelerde pirojenik sitokinleri
uyandırır. Öte yandan, mikrobiyal enfeksiyonun yokluğunda, yan­
gı, trauma, doku nekrozu veya antijen-antikor karmaları, IL-1,
TNA, ve/veya IL -6 üretimini uyandırabilir ve bunlar, tek başlarına
veya bileşik halde, hipotalamustaki ayar noktasının ateş düzeyleri­
ne yükseltilmesini tetikler, Pirojenik sitokinlerin hücresel kaynak­
lan esas olarak monositler, nötrofiller ve lenfositler ise de diğer bir
çok tip hücre, uyarıldıklarında bu molekülleri sentez edebilir.
H İPO TA LA M İK AYAR NOKTASININ S İT O K İN L ER TA ­
RAFINDAN Y Ü K S E L T İL M E S İ Ateş sırasında, hipotalamik do­
ku ve üçüncü serebral ventriküldekı prostaglandin E 2 (PGE 2 ) düze­
yi yükselir. PGE2 derişimleri, sirkümventrikülfer vasküler organlar­
da (terminal laminalisin organum vasculosum’u) en yüksektir; bu
organlar, hipotalamik düzenleyici merkezleri kuşatan, genişlemiş
kapillerlerden oluşan bir ağdır. Bu organlann hasarlanması, piro­
jenlerin ateş oluşturabilme becerisini azaltır, Bununla beraber, hay­
vanlarda yapılan araştırmaların çoğunda, pirojenik sitokinlerin do­
laşımdan beyin cevherine geçtiği gösterilememiştir. Yani, hem dış­
sal hem de içsel pirojenler sanki bu kapillerterin endoteli ile etki­
leşmekte ve bu etkileşim, ateşin başlamasında ilk adımı yapmakta­
dır; yani, ayar noktasının ateş düzeylerine yükseltilmesi.
Ateş oluşmasındaki anahtar olaylar Şekil 17-1 ’de gösterilmiş­
tir. Daha önce değinildiği gibi birçok hücre tipi pirojenik sitokinle­
ri üretebilmektedir. IL -1, IL-6 ve TN F gibi pirojenik sitokinler hüc­
relerden salınmakta ve sistemik dolaşıma girmektedir. Dolaşımda­
ki bu sitokinlerin sistemik etkileri, P G Ej sentezini uyandırarak ate­
şe yol açarsa da, bunlar çevre dokularında da PGE 2 ’yi uyandırır.
Çevrede PGE 2 artışı, çoğunlukla ateşe eşlik eden, özgül olmayan
kas ve eklem ağrılarından sorumludur. Bununla beraber, vücudun
koçan sıcaklığına ait hipotalamik ayar noktasını yükseltme olayını
başlatan şey, beyinde PGE 2 ’nin uyandınlmasıdır.
PGE 2 ’ye ait dört almaç bulunmakta olup bunların her biri hüc­
reye farklı yollardan işaret yollar. Bu dört almaçtan üçüncüsü (EP-
3) ateş için vazgeçilemez önem taşır: farelerde, bu almaca ait gen
koparılıp atıldığında IL-1 veya endotoksin zerkinden sonra herhan­
gi bir ateş gelişmez. Diğer PGE 2 almaç genlerinin koparılıp atılma­
sı ateş mekanizmasına bir zarar vermez. PGE 2 ateş için vazgeçile­
mez ise de bir nörotransmiter değildir. Bunun yerine; hipotalamik
endotelin beyine bakan yüzünden PGE 2 salınması, glia hücreleri­
nin üzerindeki PGE 2 almacım uyarır ve bu uyan, bir nörotransmi­
ter olan döngüsel adenozin 5 ’ -monofosfatın (döngüse! AMP) hızla
salınması ile sonuçlanır. Şekil 1 7-1’de gösterildiği gibi, glia hücre­
lerinden döngüsel AM P salınması, termoregülatör merkezden gelip
bu alana uzayan nöron sonlanmalanm etkinleştirir. Döngüse!
AM P’deki yükselmenin, hipotalamik ayar noktasındaki değişiklik-
ŞEKİL 17-1 Ateşin uyandırılması için gereken olayların zaman cet­
veli.
kulen doğrudan veya, moııoamin nörotransmiterleriııin salınması­
nı uyandırarak dolaylı olarak sorumlu olduğu düşünülmektedir. Endo-
loksinlere ait almaçlar birçok yönden IL -1 almaçlarına benzediğinden,
hipotalamik endoteldeki endotoksin almaçlarının etkinleşmesi de
1j GE2 üretilmesi ve ateşle sonuçlanır.
M ERK EZİ SİNİR SİSTEMİNDE SİTOKİNLERİN Ü RETİL­
MESİ Birçok viral hastalık beyinde aktif enfeksiyon yapar. Glia ve
olasılıkla nöron hücreleri IL-1, TNF ve IL-6 sentezi yapar. CNTF de
uöral ve keza nöronal hücreler tarafından sentezlenir. Bizzat beyin ta­
ralından sentezlenen bu sitokinlerin ateş oluşumunda oynadıkları rol
nedir? Deney hayvanlarında, ateş oluşturmak için gereken sitokin de­
rişimi, zerkin doğrudan doğruya beyine yapılması halinde intravenöz
zerk için gereken miktardan çok küçüktür. Dolayısı ile, bu sitokinlerin
merkezi sinir sisteminde üretilmeleri, sanki dolaşımdaki sitokinlerin
yaptığı ateşe karışan sirkümventriküler organları atlayarak ayar nokta­
sını yükseltebilmektedir. Merkezi sinir sistemi sitokinleri, merkezi si­
nir sistemi kanamaları, traumaları veya enfeksiyonlarında hiperpireksi
görülmesinden sorumlu olabilir.
----------------------------------H a s t a y a Y a k l a ş ı m —---------------------------------
Öykü Tıbbın bilim ve sanat yönünün bir araya geldiği şey, ateşli bir
hastalığın tanısının konulmasıdır. Diğer hiçbir klinik tabloda, titiz bir
öykü alınması bu kadar önem taşımaz. Semptomların belirme sırasının,
ilaç kullanımı (bir hekim gözetimi olmaksızın alınan ilaçlar veya otlar
dahil) veya cerrahi veya diş tedavisi gibi tedavilerle olan ilişkisi mut­
laka inceden inceye soruşturulmalıdır. Kullanılan herhangi bir protez
ve/veya implante edilmiş aracın gerçek doğasından emin olunması ge­
rekir. Dikkatli bir mesleki öykü soruşturmasının, ev, işyeri veya okul­
da hayvanlarla; toksik buharlarla; potansiyel enfeksiyöz ajanlarla; ola­
sı antijenlerle; veya diğer ateşli veya enfekte kişilerle teması da içerme­
si gerekir. Hastanın yaşadığı coğrafi bölge hakkında bilgi alınmalı ve
askerlik hizmeti dahil yaptığı seyahatler soruşturulmalıdır. Hastanın
alışılmadık hobileri, diyet eğilimleri (çiğ veya yarı pişmiş et, çiğ balık
ve pastörize edilmemiş süt veya peynirler) ile evinde beslediği hayvan­
ların dikkatle aydınlatılması gerektiği gibi, hastanın cinsel konum ve
etkinlikleri, gözetilen veya ihmal edilen önlemleri de içerecek şekilde
soruştunılmalıdır. Tütün, esrar, intravenöz ilaçlar veya alkol kullanma;
trauma; hayvanlar tarafından ısırılma; kene veya diğer böcek sokmala­
rı; ve ilaha önce yapılmış transfüzyonlar, aşılar, ilaç allerjileri veya aşı­
rı duyarlılık öykülerine dikkat edilmesi gerekir. Dikkatle alınmış bir
soygeçnıişin tüberküloz, diğer ateşli veya enfeksiyon hastalıkları, artrit
veya kollajen damar hastalıkları bulunan aile bireyleri hakkında bilgi
içermesi ve sağırlık, ilrtiker, ateş ve poliserozite, kemik ağrısı veya
anemiler gibi alışılmadık ailevi scınptomatolojiyi kapsaması gerekir.
Etnik köken kritik önem taşıyabilir. Örneğin zencilerde hcmoglobino-
patiler diğer gruplara göre daha olasıdır. Tüıkler, Araplar, Ermenilcr ve
Sefarad Musevileıde ailevi Akdeniz ateşi özellikle olasıdır.
Fizik Muayene Titiz bir fizik muayenenin düzenli şekilde yinelen­
mesi gerekir. Vital işaretlerin tümü konuyla ilgilidir. Hastanın sıcaklı­
ğı oral veya rektal alınabilirse de kullanılan yol değiştirilmemelidir.
Koltuk altı ölçümleri güvenilir değildir. Günlük (bazen daha sık ola­
rak) fizik muayeneye özellikle dikkat edilmeli ve bu işleme tanı kesin­
leşinceye ve beklenen yanıt elde edilinceye kadar devam edilmelidir.
Deri, lenf düğümleri, gözler, tırnak yatakları, kardiyovasküler sistem,
göğüs, karın, kas-iskelet sistemi ve sinir sistemine özel dikkat sarf edil­
melidir. Rektal muayenenin yapılması zorunludur. Penis, prostat, skro-
tum ve teslisler dikkatle incelenmeli ve şayet varsa, sünnet derisi geri
çekilerek incelenmelidir. Bir kadında, her fizik muayenenin tam olabil­
mesi için pelvis muayenesinin yapılması zorunlu olup bu muayenede,
pelvik yangısal hastalık ve tübo-ovarian apse gibi ateş yapacak neden­
ler araştırılmalıdır.
Laboratuvar Testleri Tıpta ancak birkaç işaret ve semptom, ateş
kadar çok sayıda tanı olasılığına sahiptir. Öykü, epidemiyolojik konum
— ' yük çoğunluğu viral kaynaklı olan, kendi kendisini sınırlayan
veya fizik bakı basit bir viral hastalık veya streptokoksik farenjitten da-
enfeksiyonlara eşlik eder. Bu olgularda ateşin genel nedeni kolay­
ha fazla bir şeyler telkin ediyorsa laboratuvar testlerinin yapılması ge-
ca kimliklendirilir. Hastane koğuşlarında, erişkin olgulardaki düşük
rekir. Yapılacak tetkiklerin dizi ve karmaşıklığı hastalığın seyrine, ola- ( düzeyde ateşi tedavi etmek için antipiretiklerin, otomatik olarak
sı tanılara ve olgunun bağışıklık durumuna tabi olacaktır. Bulgular fo- j "devam’', "rutin” veya ”prn” talimatları ile rutin kullanılması tü-
17 A leş ve H'peremi i 93
kal ise veya öykü, epidemiyolojik konum veya fizik bakı bazı tanılan
telkin ediyorsa laboratuvar tetkiklerinin buralara odaklanması gerekir.
Ateşin niteliği ayırd edilemiyorsa tanı senaryosunun mutlaka genişle­
tilmesi ve aşağıda sıralanan bazı rehberlerin göz önüne alınması zorun­
ludur.
K lin ik P a to lo ji Yapılacak tetkiklerin tam kan sayımını kapsaması
gerekir; bir akyuvar formülü, elle veya eozinofillerin, genç veya bant
biçimlerinin, toksik granüllerin ve Dohle cisimlerinin (bu son üçü bak-
teriyel bir enfeksiyonu telkin eder) kimliklendirilmesine duyarlı bir ay­
gıtla yapılması gerekir. Bazı viral enfeksiyonlarda (özellikle parvovi­
rus B 19 enfeksiyonunda); ilaç tepkilerinde, sistemik lupus eritematoz-
da; tifoda, brusellozda ve, lenfoma, lökemia, tüberküloz ve histoplaz-
moz dahil kemik iliğinin infiltrasyon yapan hastalıklarında nötropeni
bulunabilir. Tifo, bruselloz, tüberküloz ve viral hastalıklarda lenfositoz
görülebilir. Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirus veya HIV; deng, kı­
zamıkçık, suçiçeği, kızamık; ve viral hepatit dahil birçok virus hastalı­
ğında atipik lenfositlerin görüldüğü bildirilmiştir. Bu anormallik, se­
rum hastalığı ve toksoplazmozda da görülür. Monositoz tifo, tüberkü­
loz, bruselloz ve lenfomanın bir niteliğidir. Aşırı duyarlıklı ilaç tepki­
meleri, Hodgkin hastalığı, böbreküstü yetmezliği ve bazı metazoa en­
feksiyonlarına eozinofıli eşlik edebilir. Ateşli hastalık şiddetli ise veya
uzamışsa kan yaymalarının sıtma veya babesial patojenler (uygun gö­
rüldüğü takdirde) ve keza klasik morfolojik nitelikler yönünden dik­
katle incelenmesi ve eritrosit sedimentasyon hızının ölçülmesi gerekir.
Sediment incelemesi dahil bir idrar analizi yapılmalıdır. Tanı konulma­
mış bir ateşte, herhangi bir anormal sıvı birikintisinin (plöral, peritone­
al, eklem), daha önce örnek alınmış olsa dahi, tekrar incelenmeye değ­
diği bir kural halini almıştır. Eklem sıvısının bakteriler kadar kristaller
yönünden de incelenmesi gerekir. Kemik iliğinin patojenler veya tü­
mör hücreleri tarafından işgali olası ise histopatolojik tetkik (veya ke­
za kültür) için kemik iliği biyopsisi alınması (basit aspirasyon değil)
endikasyonu vardır. Dışkıda gizli kan aranmalıdır; fekal akyuvar, yu­
murta veya parazit yönünden dışkı tetkiki endikasyonu da bulunabilir.
K im y a Elektrolit, glukoz, kan üre azotu ve kreatinin düzeylerinin
ölçülmesi gerekir. Tanı için yapılan çalışmalar ateşin nedeni olarak bir
başka organın işe karıştığını işaret etmiyorsa genellikle karaciğer fonk­
siyon testlerinin yapılması endikasyonu vardır. Tetkikler genişletilir-
ken isteme ek tetkikler de (örneğin, kreatinin fosfokinaz veya amilaz
ölçümü) eklenebilir.
M ik ro b iy o lo ji Olayı konuşlandıracak bulgular yoksa veya elde
edilen bulgular olaya pelvis veya sindirim kanalının karışmış olabile­
ceğini telkin ediyorsa boğaz, üretra, anüs, serviks ve vajenden alınan
örneklerden yapılan yayma ve kültürler dikkatle değerlendirilmelidir.
Bir solunum yolu enfeksiyonundan kuşkulanılıyor ise balgam tetkiki
(Gram boyama, asit-fast basil yönünden boyama, kültür) endikasyonu
vardır. Ateşin, komplikasyonsuz bir viral enfeksiyondan daha fazlasını
yansıttığının düşündürmesi halinde kan, anormal sıvı birikintisi ve id­
rardan kültür yapılması endikedir. Menenjizim, şiddetli baş ağrısı veya
mental durumda bir değişiklik fark ediliyorsa beyin-omur sıvısı ince­
lenmeli ve kültürü yapılmalıdır,
R a d y o lo ji Herhangi bir ciddi ateşli hastalığın incelenmesinde bir
göğüs grafisi alınması genellikle yapılan tetkiklerin bir parçasını oluş­
turur.
T anı Ç a b a la r ın ın K a d e r i Ateşli olguların çoğunda ya hasta kendi­
liğinden iyileşir veya öykü, fizik bakı ve ilk laboratuvar tarama tetkik­
leri bizi bir tanıya götürür. Ateş 2-3 hafta devam eder ve bu sırada tek­
rar tekrar yapılan fizik bakı ve laboratuvar testleri bizi herhangi bir ka­
rara ulaştırmazsa olguya, bilinmeyen nedene bağlı ateş tanısı konur
(Konu 125).
j , C j TEDAVİ Ateşi Tedavi E tm e K a ra rı Çoğu olguda ateş, bü-
i
j
j
94
müyle kabul edilemez. Bu uygulama, hastalığın seyrinde sadece ateşi
maskeleme ile kalmaz, keza diğer önemli klinik göstergeleri de gizleri
Ateşin antipiretikler ile düşürülme kararının altında yatan varsayım, ate­
şin devam etmesinin tanıya hiçbir yararının bulunmamasıdır. Bununla
beraber, böyle bir tanısal yarar bulunuyor olabilir. Örneğin, normal sıcak­
lıktaki günlük düşük ve yüksek düzeyler çoğu ateşte abartılmış halde ise
de sıcaklığın tepeye çıktığı ve en aza indiği noktaların görülme zamanla­
rı tifo ve dissemine tüberkülozda tersine dönmüş olabilir. Tifo, bruselloz,
leptospiroz, bazı ilaca bağlı ateşler ve yapay ateşlerde sıcaklık-nabız eş­
liğinde ayrışma (göreceli bradikardi) görülür. Yeni doğanlarda, kronik
böbrek yetmezliği bulunan yaşlı kimselerde ve glukokortikoit kullanan
olgularda, enfeksiyona karşın ateş bulunmayabilir veya vücut koçan sı­
caklığı hipotermik olabilir. Septik şok bulunan hastalarda hipotermi göz­
lenir.
Bazı ateşli hastalıklar karakteristik kalıplara sahiptir. Nükseden ateş­
te ateş nöbetleri birbirlerinden sıcaklığın normal olduğu aralıklarla ayrıl­
mıştır; nöbetler birinci ve üçüncü günlerde görülüyor ise bu ateşe tersi­
yer adı verilir. Plasmodium vivax tersiyer ateşe neden olur. Kuartemer
ateşte nöbetler birinci ve dördüncü günlerde görülür ve P.malaria’da göz­
lenir. Diğer nükseden ateşler Borrelia enfeksiyonları ve sıçan ısırığı ate­
şi ile ilişkili olup bunların her ikisinde de, ateşli günleri günlerce devam
eden ateşsiz bir dönem izler ve daha sonra ateşli günler tekrar geri gelir.
3-10 gün süren ateşi 3-10 gün süren ateşsiz bir dönemin izlediği Pel-Ebs-
tein ateşi, Hodgkin hastalığı ve diğer lenfomalar için klasiktir. Bir diğer
karakteristik ateş, döngüsel nötropenide görülen ateş olup burada ateş her
21 günde görülür ve kendisine nötropeni eşlik eder. Ailevi Akdeniz ateşi
bulunan olgulardaki ateşte herhangi bir döngülenme bulunmaz.
Antipiretik Ajanların Mekanizmaları PGE2 sentezi, yapısal olarak
ifade edilen bir enzim olan siklöoksigenaza bağımlıdır. Siklooksigenazm
substratı, hücre zarından salman araşiddnik asit olup bu salınma, PGEş
sentezinde hız kısıtlayıcı basamaktır. Siklooksigenaz inhibitörleri güçlü
antipiretiklerdir. Çeşitli ilaçların antipiretik güçleri, beyin Siklooksigena-
zını inhibe etmeleri ile doğru orantılıdır. Asetaminofen çevre dokuların­
da zayıf bir siklooksigenaz inhibitörü olup kayda değer bir yangı-karşıtı
etkinliği yoktur; bununla beraber, asetaminofen beyinde p450 sitokrom
sistemi tarafından okside edilir ve okside olan şekli Siklooksigenaz etkin­
liğini inhibe eder:
Ağızdan alınan aspirin ve asetaminofen insanlarda, ateşin düşürül­
mesinde eşit derecede etkilidir. İndometasin ve ibuprofen gibi, steroid ol­
mayan yangı-karşıtı ajanlar (NSAIDTer) da mükemmel antipiretiklerdir.
Artritte kullanılan, aspirin veya NSAIDTer gibi antipiretiklerle yapılan
kronik, yüksek dozda tedavi, normal vücut koçan sıcaklığını azaltmaz.
Yani, PGE2 sanki normal termoregülasyonda hiçbir rol oynamamaktadır.
Etkin antipiretikler olarak glukokortikoidler iki düzeyde etki göste­
rir. Glukokortikoidler önce, siklooksigenaz inhibitörlerine benzer şekil­
de, hücre zarından araşidonik asitin salınması için gereken fosfolipaz K ı
etkinliğini inhibe ederek PGB2 sentezini inhibe eder. İkinci olarak, glu­
kokortikoidler, pirojenik sitokinlere ait mRNA’nın transkripsiyonunu
bloke eder.
Vazokonstriksiyonu bozan ilaçlar (örneğin, fenotiyazinler), tıpkı kas
kasılmasını bloke edebilen ilaçlar gibi, antipiretik olarak etki gösterebi­
lir. Bununla beraber, bu ajanlar, vücut koçan sıcaklığını hipotalamik de­
netimden bağımsız olarak da düşürebildiğinden gerçek antipiretik değil­
lerdir.
Ateşin Tedavi Endikasyonları ve Kullanılan Tedavi Şemaları
Ateş tedavisinin amaçları önce, artmış olan hipotalamik ayar noktasını
düşürmek, sonra, ısı kaybını kolaylaştırmaktır. Bizzat ateşin kendisinin
enfeksiyondan iyileşmeyi kolaylaştırdığını veya bağışıklık sistemine bir
destek aracı olarak hizmet ettiğini gösterir hiçbir kanıt bulunmamaktadır.
Gerçekte, çevresel PGE2 üretimi güçlü bir immünosüpresandır. Yani, ate­
şin ve ateşe ait semptomların tedavi edilmesi, sık rastlanan viral ve bak­
teriye! enfeksiyonların iyileşmesine zararlı etki yapmaz ve bu iyileşmeyi
yavaşlatmaz. Ateşin antipiretiklerle düşürülmesi, baş ağrısı, kas ağrısı ve
eklem ağrısı gibi sistemik semptomları da hafifletir.
Ağızdan verilen aspirin ve NSAIDTer ateşi güçlü bir şekilde düşü­
rürlerse de trombositleri ve sindirim kanalını olumsuz şekilde etkileyebi­
lirler. Dolayısı ile, antipiretik olarak asetaminofen bütün bu ajanlara ter­
cih edilir. Çocuklarda, aspirinin Reye sendromu riskini arttırması nedeni
ile asetaminofenin kullanılması zorunludur. Olgunun oral antipiretikleri
kullanamaması halinde, NSAIDTerin parenteral preparatlan ve çeşitli
antipiretiklerin rektal suppozituvar preparatlan kullanılabilir.
Bazı hasta gruplarında ateşin tedavi edilmesi tavsiye edilir. Ateş, ok­
sijene olan gereksinimi arttırır (şöyle ki, 37°C üzerinde her 1°C artış için
oksijen tüketiminde %I3 artış olur) ve önceden var olan kalp, serebro-
vasküler veya akciğer yetmezliğini ağırlaştırabilir. Organik beyin hasta­
lığı bulunan olgularda sıcaklık artışı, mental değişiklikleri uyandırabilir.
Ateşli veya ateşsiz konvülsiyon öyküsü bulunan çocukların ateşi düşür­
mek için yoğun biçimde tedavi edilmeleri gerekirse de ateşli konvülsiyo-
nu neyin tetiklediği aydınlığa kavuşmamıştır ve konvülsiyonlara yatkın
çocuklarda, sıcaklıktaki mutlak artış ile ateşli bir konvülsıyonun başla­
ması arasında herhangi bir uyuşma söz konusu değildir.
Hiperpirekside soğutulmuş örtülerin kullanılması sıcaklığın düşü­
rülmesini kolaylaştırır; bununla beraber, soğutulmuş örtüler oral antipi­
retikler olmaksızın kullanılmamalıdır. Merkezi sinir sistemi hastalığı ve­
ya trauması bulunan hiperpiretik olgularda vücut koçan sıcaklığının dü­
şürülmesi yüksek sıcaklığın beyin üzerindeki olumsuz etkilerini hafifle­
tir.
Hipertermi Tedavisi Uygun bir öykü (örneğin, çevreden gelen ısıya
maruz kalma veya antikolineıjik ve nöroleptifc ilaçlar, trisiklik antidep-
resanlar, süksinilkolin veya halotan tedavisi) bulunan bir olguda tabloya
uyan klinik bulgular da (kuru deri, hallüsinasyonlar, delirium, pupillada
dilatasyon, kas katılığı, ve/veya kreatin fosfokinaz düzeylerinde artış)
varsa, vücut koçan sıcaklığının yüksek oluşu hipertermiyi telkin eder.
Daha önceden normal olan hipotalamik ayar noktasının düşürülmeye ça­
lışılması pek az yararlıdır. Süngerle silme, vantilatör kullanma, soğutul­
muş örtüler ve hatta buz banyosu uygulamaları derhal başlatılmalı ve bu
girişime, damar içi yoldan sıvı ve uygun farmakolojik ajanların (aşağı­
ya bkz.) verilmesi eşlik etmelidir. Dışardan uygulanan yöntemlerle ye­
terli soğutma sağlanamazsa, buzlu serum fizyolojikle yapılan gastrik ve­
ya peritoneal lavajlarla iç soğutma sağlanabilir. Çok anormal hallerde,
soğutulmuş kanla yapılan hemodiyaliz ve hatta kardiyopulmoner atlan­
ma (bypaSs) uygulabilir.
Kötücül hiperterminin (maliğn hipertermi), anesteziye son verilip
intravenöz dantrolen sodyum uygulanması ile derhal tedavi edilmesi ge­
rekir. Döntrolenin tavsiye edilen dozu, en az 24-48 saat süre ile (gerekti­
ği takdirde oral yoldan dantrolen kullanılabilinceye kadar) her 6 saatte
bir 1-2,5 mg/kg vücut ağırlığı miktarda dantrolenin damar içi yoldan ve­
rilmesidir. Bu sendromdaki ventriküler fıbrilasyon olasılığı nedeniyle
kötücül hipertermi bulunan olgulara prokainamidîn kullanılması da ge­
rekir. Nöroleptik kötücül sendrom ve ilacın uyandırdığı hipertermide de
benzer dozlarda dantrolen endikasyonu bulunmakta olup bu ilaç tirotok-
sikozun yaptığı hipertermide de yararlı olabilir. Nöroleptik kötücül send­
rom, bromokriptin, levodopa, amantadin veya nifedipin veya kürar ve
panküronium ile kas paralizisi sağlanarak da tedavi edilebilir. Trisiklik
antidepresanların aşırı dozda alınması fîzostigmin ile tedavisi edilebilir.
BİBLİÜGRAKYA-.
ATKINS E: Pathogenesis of fever. Physiol Rev 40:580, 1960
BREDER CD ve ark: Interleukin-1 immunoreactive innervation of the human
hypothalamus. Science 240:321, 1988
COCEANI F ve ark: Prostaglandin E2 fever: A continuing debate. Yale J Biot
Med 59:169, 1986
FLOWER RJ ve ark: Inhibition of prostaglandin synthetase in brain explains the
ami-pyretic activity of paracetamol (4-acetamidophenol). Nature 240:410,
1972
MACKOWIAK PA: Carl Reinhold August Wunderlich and the evolution of cli­
nical thermometry. Clin Infect Dis 18:458, 1994
MACKOWIAK PA: Concepts of fever. Arch Intern Med 158:1870, 1998
MACKOWIAK PA ve ark: A critical appraisal of 98.6_F, the upper limit of the
normal body temperature, and other legacies of Carl Reinhold August Wun­
derlich. JAMA 268:1578, 1992
USHIKUBI F ve ark: Impaired febrile response in mice lacking the prostaglan­
din E receptor subtype EP3. Nature 395:281, 1998
WOLFF SM: Biological effects of bacterial endotoxins in man. J Infect Dis
128:733, 1973
YANG RB ve ark: Toll-like receptor-2 mediates lipopolysaccharide-induced cel­
lular signalling. Nature 395:284, 1998

v Elaine T. Kaye, Kenneth M . Kaye
ATEŞ V E DÖKÜNTÜ
__ ___ M ehm et D ery a Onuk
Ateş ve döküntüsü olan akut hasta hekime tanıda güçlük çıkarır,
Erüpsiyonun klinik sendromla uyumlu özel görüntüsü kesin tanıyı,
hayat kurtarıcı tedavinin uygulanmasını ve kritik enfeksiyon kont­
rol girişimlerini kolaylaştırabilir.
, — Hastaya Yaklaşım ’
Ateş ve döküntüsü olan hastanın tam hikayesi şu ilgili bilgiyi içe­
rir: immün durum, son birkaç ay içinde alınmış ilaçlar, özel seya­
hat hikayesi, aşı durumu, evcil hayvanlara ve diğer hayvanlara ma­
ruz kalma, hayvan ve böcek ısırma hikayesi, kalp anormalliği var­
lığı, protez malzeme varlığı, yalan zamanda hasta kişilere yakınlık,
cinsel yolla taşınan hastalıklara maruz kalma. Hikaye aynı zaman­
da döküntünün başlangıç yerini, yayılım yönünü ve hızını da kap­
samalıdır.
Tam fizik muayene, belirgin özelliklerinin bulunması ve kesin
tanımı ile birlikte döküntüye yakın dikkati gerektirir. İlk olarak,
erüpsiyonu yapan lezyonların tipinin saptanması önemlidir. M a k û l­
ler, değişik renkli alan şeklinde saptanan düz lezyonlardır (örn.,
ağarabilen eritem). P a p ü lle r , 5 mm den küçük çaplı, kabarık solid
lezyonlardır; plaklar, 5 mm den büyük çaplı, düz, plato benzeri yü­
zeyli lezyonlardır; nodüller, 5 mm den büyük çaplı daha yuvarlak
şekilli lezyonlardır. Kabarcıklar, (ürtiker, hive) soluk pembe renkli,
genişlerken anüler (yüzük benzeri) görünebilen papül veyaplaklar­
dır; klasik (vaskülütik olmayan) kabarcıklar geçicidir, Herhangi bit;
belirli alanda ancak 2 4 ila 48 saat bulunurlar. Veziküller (5 mm den
küçük), ve büller (5 mm den büyük) çevrelenmiş, sıvı içeren kalkık
lezyonlardır. Püstüller, pürülan eksuda içeren kabarık lezyonlardır.
Varisclla veya herpes simpleks gibi veziküllü olaylar püstüllere
ilerleyebilir. Palpe edilemeyen purpura, deri içine kanamayla oluş­
muş düz lezyoııdıır, purpıırik lezyonlara 3 mm den küçük çaplı ise
peteşi, 3 mm den büyük çaplı ise ekimoz denir, Palpe edilebilen
purpura, sonunda kanama ile birlikteki damar duvan enflamasyo-
nuna (vaskülit) bağlı olarak oluşmuş kabarık lezyondür. Ülser, der­
mişin en azından üst tabakası içine uzanan, derideki defekttir, skar
ise (tache noire) siyah kurutla kaplanmış nekrotik lezyondür. '
Döküntülerin diğer uygun özellikleri, şekilleri (Örn. anüler ve­
ya hedef şeklinde), lezyonlarının düzeni ve dağılımlarıdır (örn.
merkezi veya periferik). D a h a f a z l a ta r tış m a için 55. ve 57.
n u la r a h a k in iz ı 59) en yaygın olanlarıdır ve viral ekzantemlerden ayırmak genel
DÖKÜNTÜ S IN IFLA M A SI Bu bölüm, ateşle de birlikte ola­
bilen lokalize deri erüpsiyonlarını (Konu 128) değil de sistemik
hastalıkları yansıtan döküntüleri gözden geçirmektedir. Burada dö­
küntüler morfolojileri ve lezyonların dağılımı temelinde sinıflan-
mıştır. Bu sınıflama sistemi, pratik amaçlar için, hastalığın en tipik
görünümlerine dayandırılmıştır. Bununla birlikte morfoloji hastalık
ilerlerken değişebilir ve döküntülü hastalığın görünümü bazı deği­
şimlerin konusu olur (Konu 57). Örnek olarak, Rocky Mountain
benekli ateşinin (RM BA) klasik peteşiyal döküntüsü başlangıçta,
perifere yayılan ağarabilen eritemli makûllerden oluşabilir, zaman­
la RM BA ile birlikteki döküntü çoğunlukla kol ve bacaklarda ol­
mayabilir ya da döküntü hiç oluşmayabilir.
Ateşli ve döküntülü hastalık erüpsiyonun tipine göre sınıflana­
bilir: merkezi dağılımlı makülopapüler, periferik, akıntılı desku-
amasyonlu eritemli, vezikülobüllöz, ürtikerli, nodüler, purpurik, ül­
serli veya skarlı (Tablo 18-1). Döküntü ile birlikteki her bir hasta­
lığın ayrıntılı tartışması için okuyucunun hastalığa özel bölüme
başvurması önerilir. (Referans bölümler ve renkli şekiller metinde
belirtilmiş, Tablo 18-1 de listelenmiştir).
Merkezi Dağılımlı M akülopapüler Erüpsiyonlar Erüpsiyo-
18 Ai cs vh DökiinUi
nunen yaygın şekli içlerindeki lezyonların asıl olarak gövdesel
duğu, merkezi olarak dağılmış döküntülerdir. K ız a m ık (rubeı
döküntüsü hastalığın 2 ila 3. günlerinde saç çizgisinden baş
avuç içi ve ayak tabanı hariç olmak üzere vücutta aşağıya do
ilerler (Konu 194). Döküntü yayılırken birleşen, ayrı eritemli 1
yon olarak başlar. Koplik lekeleri (yanak mukozasında eritemli
loşu olan 1 -2 mm beyaz ya da mavimsi lezyonlar) kızamık için
tognömoniktirler ve genellikle semptomların ilk 2 günü içinde ;
rülürler. Eritemli haloları olmayan ve sağlıklı kişilerin ağzında I
kunan Fordyce lekeleri (ektopik sebase bezler) ile karıştırılman
lıdırlar. Koplik lekeleri kızamık ekzantemi ile kısaca örtüşebilir.
K ız a m ık ç ık (rubella) da saç sınırından aşağı doğru yayılır. I
nunla birlikte kızamıktakinin aksine rubella döküntüsü göçerken
kaşıntılı olabilirken ilk olarak etkilediği alanlardan temizlenme e
limindedir (Konu 195). Forchheimer lekeleri (damak peteşileri) {
üşebilir ancak mononükleozisde (Konu 184) ve kızılda da (Ko
140) oluşabileceklerinden spesifik değildirler. Yetişkin kızamık^
hastalarında kulak arkası ve oksiput altı adenopatiler ve artrit ya
gındır. Kızamıkçık şiddetli konjenital anomalilere neden olduğu
dan, gebe kadın, hasta kişlerle temasdan kaçınmalıdır. Birçok eni
rovirüs türleri (Konu 193), başlıca eeho-virüsler ve coxsackie-'
rüsler, kızamıkçık ve. kızamığı andıran spesifik olmayan ateş
erüpsiyon sendromlarına nedeın olurlar. Epstein-Barr virüsünün n
den olduğu enfeksiyöz mononükleoz hastaları ya da HIV (Koı
309) ile oluşmuş primer enfeksiyonlu hastalar, farenjit, lenfaden
patı ve Spesifik olmayan makülopapüler ekzantem sergileyebilirle
İnsan parvovirüs B 1 9 ile oluşmuş, başlıca 3 -1 2 yaşlardaki ç
cuklâri etkileyen E r ite m a e n fe k s iy o z u m (beşinci hastalık) döküntı
sü, ateş geriledikten sonra ağız çevresinde solukluk ile birlikte y;
naklarda parlak ağarabilen eritem ( ‘şamarlanmış yanaklar*) olanı
gelişir (Konu 187). Bir sonraki gün vücut ve ekstremitelerde dal
yoğun döküntü (sıklıkla kaşıntılı) belirir ve sonra büyüyebilen v
küçülebüen (özellikle sıcaklık değişikliği ile) dantel ağı gibi erüp
siyonlara 3 hafta, içinde süratle ilerler. Beşinci hastalığı olan yetiş
kinlerde sıklıkla artrit gelişir ve bu durumun eşiiik ettiği gebe k ı
dınlarda fötal hidrops gelişebilir.
E kz an tem su bitu m (roseola) 3 yaşın altındaki çocuklarda ço!
sıktır (Konu 185). Eritema enfeksiyozumda olduğu gibi dökünt
genellikle ateş yatıştıktan sonra belirir. Nadiren birleşen, başlangıç
ta gövdede bazan ekstremitelerde (yüz hariç) oluşan, 2 gün içindi
solan, 2-3 mm’ lik gül pembesi makül ve papüllerden ibarettir.
Her ne kadar ilaç reaksiyonlarının ürtikeri de içeren birçok be
Ko­ lirtileri varsa da, ekzantematöz ila ç l a o lu şm u ş e r ü p s iy o n la r (Koni
likle zordur. İlaçlarla ortaya çıkmış erüpsiyonlar genellikle viral ek­
zantemlerden daha yoğun eritemli ve kaşıntılıdırlar fakat bu fark
güvenilir değildir. Yeni ilaç kullanma hikayesi ve bitkinlik olmayı­
şı ilaçla ilgili döküntüyü diğer etyolojiü erüpsiyondan ayırmaya
yardım edebilir. Döküntüler sorumlu maddenin verilmesi sonlandı-
rıldıktan sonraki 2 haftaya kadar sürebilir. Belirli topluluklar ilaç
döküntülerine diğerlerinden daha fazla eğilimlidirler. HIV ile en-
fekte hastaların % 5 0 -6 0 ’ında sulfa ilaçlarına cevap olarak dökün­
tü gelişir; Epstein-Barr virüsüne bağlı mononükleoz hastalarının %
5 0 -1 0 0 ’ünde ampisilin verildiğinde döküntü oluşur.
Merkezi dağılmış makülopapüler döküntüleri olan kişilerin de­
ğerlendirilmesinde R ik e ts iy a h a s t a lık la r ı (Konu 177) dikkate alın­
malıdır. Epidemik tifüs için alışılmış durum savaş alanı ve doğal
afet gibi halkın vücut bitine maruz kaldığı yerlerdir. Yeniden beli­
ren tifüs Birleşik Devletler’e göç eden AvrupalIlarda düşünülmeli­
dir. Bununla birlikte tifüsün yerli şekli Birleşik Devletler’in güney­
doğusundan bildirilmiştir. E n d e m ik tifü s ya da le p to s p ir o z is (so­
nuncusuna spiroket neden olur; Konu 174) kemiricilerin çoğaldığı
şehir çevrelerinde görülebilir. Birleşik Devletler dışında diğer riket­
siya hastalıkları benekli humma sendromuna neden olur ve ende­
mik bölgelerin sakinlerinde ve oralara seyahat edenlerde düşünül-
u ıb lıı K M ve O i ’U i i n U ı :;e ,k sü ^ ıM a b k ia r

Etkilenen Gurup/ Konu/Renkli

Epidemiyolojik Klinik Sendrom Atlas Referans
Hastalık Etiyoloji Tanım Faktörler

MERKEZİ D A G IU M U MAKÜLOPAPÜLER ERÜPSİ YOMLAR

Kızamık (rubeola, birinci Paramyxovirus Döküntü saç sınırından aşağı İmmün olmayan kişiler Öksürük, konjunktivit, 194
hastalık doğru ilerlerken birleşen ay­ nezle, şiddetli bitkinlik
rı lezyonlar. Avuç içi ve ta­
banlar hariç; 3 gün sürer;
Koplik lekeleri
Kızamıkçık (rubella, Togavirus Saç sınırından aşağı doğru ya­ İmmün olmayan kişiler Adenopati, artrit 195
üçüncü hastalık) yılırken kaybolur; Forchei-
mer lekeleri
Eritema enfeksiyozum Human parvo­ 3 hafta içinde büyüyen ve kü­ 3-12 yaş çocuklarda en Hafif ateş; yetişkinlerde 187/IID-40
(beşinci hastalık) virus B19 çülen yaygın dantel ağı dö­ sıktır; Kışın ve ilkba­ artrit
küntülerini izleyen parlak harda oluşur
kırmızı “şamarlanmış yanak”
görünümü
Ekzantem subitum (ro­ Human herpes^ Yaygın makülopapüler erüpsi­ Genellikle 3 yaş altında­ Ateşin gerilemesini izle­ 185
seola, altıncı hastalık) virus 6 yon (yüz hariç); 2 gün içinde ki çocuklan etkiler yen döküntü; Boston ek-
geçer zantemine benzer (echo-
virus 16)
Primer HIV enfeksiyonu HIV Spesifik olmayan yaygın ma­ HIV ile daha önce en- Farenjit, adenopati, artralji 309
kûller ve papüller; ürtikerli fekte olmuş kişiler
olabilir; bazı olgularda oral
veya genital ülserler
Enfeksiyöz mononükleoz Epstein-Barr virüs Yaygın makülopapüller erüp­ Adolesan, genç erişkin Hepatosplenomegali, faren­ 184
siyon (olguların % 10-% 15’i; jit, servikal lenfadenopati,
ampisilin verilmişse %90’ı); atipik lenfositoz, heterofil
bazı olgularda ürtiker, ağız antikor
çevresi ödem (%50); damak­
ta peteşi (%25)
Diğer viral ekzantemler Echoviriisler 2,4,9, Kızamıkçık veya kızamığı tak­ Erişkinlerden daha çok Spesifik olmayan viral send- 193
11,16,19 ve 25; lit eden deri bulgulan çocuklan etkiler romlar
coxsackievirUsler
A9,B 1 ve B5'
İlaçla oluşmuş ekzantem- İlaçlar (antibiyotik­ Yoğun şekilde kaşıntılı, par­ Önceden hassaslaşmış ki­ Çeşitli bulgular; ateş ve eozi- 59
li erüpsiyon ler, antikonvül- lak kırmızı makül ve papül­ şilerde maruz kalmadan nofili
zanlar, diüretik- ler, gövde ve ekstremiteler- 2-3 gün sonra oluşur; di­
ler, vs.) de simetrik; genişleyebilir ğerlerinde 2-3 hafta son­
ra (fakat ilaç kesilse de
herhangi bir zamanda)
oluşur
Epidemik tifüs R ickettsia prow a- Aksillada beliren, gövdeye Vücut bitlerine maruz kal­ Baş ağrısı, miyaljiler; tedavi 177
zekii daha sonra ekstremitelere ma; 30-50 yıl sonra re- edilmezse % 10-40 mortal i-
yayılan makülopapüler laps olarak yineleyen te; yineleyen şeklinde daha
erüpsiyonlari, genellikle yüz, tifüs oluşması hafif klinik görünüm
avuç içi ve tabanlar hariç;
ağarabilen makûlden
(Brill-Zinsser hastalığı)
Endemik (murine) Rickettsia typhi Genellikle avuç içi ve tabanlar Fare veya kedi pirelerine Baş ağnsı, miyaljiler 177
tifüs dışında makülopapüler erüp­ maruz kalma
siyon
Çalılık tifüsü Rickettsia tsutsu- Gövdede başlayan maküler Güney Pasifik, Avustral­ Baş ağnsı, miyaljiler, rejional 177
gamushi döküntü; böcek ısınk yerin­ ya, Asya’da endemik; adenopati; tedavi edilmezse
de skar kenelerle taşınma %30’ kadar mortalite
Riketsiyal benekli Rickettsia conorii Isınk yerinde skar; üst ekst- Kenelere maruz kalma; Baş ağnsı, miyalji, rejional 177
(nöbetli ateş), remitelerde gövde ve yüze Akdeniz bölgesinde, adenopati
Rickettsia austra­ yayılan makülopapüler (na­ Hindistan’da, Afrikada
lis (Kuzey diren veziküler ve peteşiyal) R .con orii; Avustralya’da
Queensland kene erüpsiyonlar R .australis; Sibirya’da,
tifüsü), Rickettsia Moğolistan’da R .sibirica
sibirica (Sibirya
kene tifüsü)
Erlikiyozis E hrlichia spp. Gövde ve ekstremitelerde ma­ Kene ile taşınma; Birleşik Baş ağnsı, miyalji, lökopeni 177
külopapüler erüpsiyon (olgu- Devletler’de güneydoğu
lann (%40’ı); peteşiyal ola­ ve ortabatının güneyinde
bilir en sık
Leptospirozis Leptospira interro­ Makülopapüler erüpsiyon; Hayvan idrarı ile konta- Miyaljiler; aseptik menenjit; 174
gans konjuktivit; bazı olgularda mine suya maruz kalma fulminatı şekil: ikterohemora-
sklerada kanama jik ateş (Weil hastalığı)
 T
1
1
i I IH' t ’ ‘tu l m)
1 Etkilenen Gurup/
t Konu/Renkli
i
Epidemiyolojik Klinik Sendrom Atlas Referans
i
* Hastalık Etiyoloji Tamm Faktörler
Lyme hastalığı B arrelia burgdor­ Merkezi temiz eritendi anüler Kene vektörün ısırığı Baş ağnsı, miyaljiler, titre­ 176/IID-46
fe r i lezyona genişleyen papül me, akut fotofobi; SSS
i
(ECM; ortalama çap 15 cm) hastalığı, miyokard hasta­
î bazen konsantrik halkalarla, lığı, bazı olgularda haftalar
f bazan indure veya vezikiiler aylar sonra artrit
{ Tifo ateşi Salm onella typhi Ağarabilen eritendi 2-4 mm Kontamine gıda veya Değişken karın ağnsı ve is­ 156
makül veya papüller, genel­ suyun ağızdan alın­ hal; baş ağnsı, miyaljiler,
likle gövdede (gül lekeleri) ması (Birleşik Dev- hepatosplenomegali
letler’de nadir)
Fare ısırığı ateşi Spirillum minus Isırık yerinde skar; sonra Fare ısırığı; başlıca As­ Rejional adenopati, tedavi 127
? (sodoku) gövde ve ekstremitelerde ya’da nadiren Birlen edilemezse tekrarlayan
lekeli menekşe veya kır- şikDevletler’de bulunur ateşler
mızı-kahverenkli döküntü
Dönen ateş B orrelia spp. Ateş döneminin sonunda Kenelere veya vücut bit­ Tekrarlayan ateş, baş ağnsı, 175
merkezi döküntü; bazı lerine maruz kalma miyaljiler, hepatosplenome-
f olgularda peteşi gaü
ir Gritema marginatum A Gurubu Gövde ve üst ekstremdeler Romatizmal ateş hasta- Poliartrit, kardit, cilt altı nodül- 235
i (romatizmal ateş) Streptococcus üzerindeki ellerle çok hal­ lan 1er ve koreye öncülük eden
5|
kalı lezyonlar halinde olu­ farenjit
şan erdemli anüler papül
veya plaklar; saatler içinde
gelişir ve düzelir
f Sistemik lupus Otoimmiin has- Sıklıkla güneşe maruz alan- Genç ila orta yaş arası Artrit; kardiak, pulmoner, re- 311/IIE-
eritematozus talik tarda maküler ve papüler kadınlarda en yaygın; nal, hematolojik ve vas- 6 1 ,11E-62
erdem; diskoid lupus güneşe maruz kalma küütik hastalık
lezyonlan (lokal atrofı, ile alevlenme
pullu, pigment değişik­
likleri); tırnak çevresi
telenjiektaziler; yanak
döküntüsü; bazan ürtikere,
1 palpe edilebilen purpuraya
neden olan vaskülit; bazı ol­
|
gularda ağızda erozyonlar
| Stili hastalığı Otoimmiin has­ Gövde ve üst ekstremitelerde Çocuklar ve genç eriş­ Yüksek ateş, poliartrit, sple- 326
talık ateşin en çok olduğunda gö­ kinler nomegaü; 100 mm/h üze­
t rünen 2-5 mm geçici erdem­ rinde eritrosit sedimantas
li papüller; lezyonlar hızla yon hızı
{
kaybolur
Arkanobakteriyel Arcanobacterium Gövde ve üst ekstremiteleri Çocuklar ve genç eriş- Eksüdatif farenjit, lenfade- 141
farenjit (Corynebacterium ) tutan yaygın erdemli makü- kinler nopati
j haemolyticum lopapüler erüpsiyon; pul
pul dökülebilir

f PERİFERİK ERÜPSİYONLAR

Kronik meningokoksemi, “ “ 146,147

i yaygın gonokok enfek-
' ;
siyonua
RMBA Rickettsia rickettsii Bilek ve dirsekte başlayan Kene vektörü; çok yay­ Baş ağnsı, miyaljiler, kann 177/IID-45
merkeze doğru yayılan dö­ gın fakat Birleşik Dev- ağnsı; tedavi edilmezse
küntü; hastalığın ileri evre­ letler’in güneydoğu ve %40’a varan mortaüte
sinde avuç içi ve tabanlarda güneybatı-merkezinde
görülür, lezyon ağarabilen daha yaygın
makûlden peteşiye ilerler
Sekonder sifiliz Treponema pallidum Olguların %10’unda primer Cinsel yolla yayılır Ateş, yapısal semptomlar 172/IID-48,
şankr tesadüfü; diffüz fakat IID-50
avuç içi ve tabanlarda belir­
gin bakır renkli pullu papüler
erüpsiyon; yetişkinde dökün­
tü asla veziküler değil; bazı
olgularda kondiloma latum,
müköz yamalar ve alopesi
Atipik kızamık Paramyxovirus Alt ekstremitelerden başlayan Birleşik Devletler’de Baş ağnsı, nodüler pnömoni 194
merkeze doğru yayılan ma- 1963 ila 1967 arasında
külopapüler erüpsiyon; ve- ölü kızamık aşısı yapı­
zikül veya peteşiye ilerle­ lan ve kızamığa yakala­
yebilir, ekstremde ödemi; nan kişiler
Köpük lekeleri yok
El-ayak ve ağız Coxsackievirus A 16 Ağızda hassas vezikül ve eroz­ Yaz ve sonbahar; başlıca Geçici ateş 193/IID-39
hastalığı yonlar; hassas veziküle 10 yaşından küçük ço­
ilerleyen el ve ayaklarda cuklarda; çok sayıda
çevresi erdemli 0.25 cm aile üyesi
papüller

(devam ı)

Hastalık
y K 7.İK Ü M > B liL i.()Z
El-ayak- ve ağız send-
romuc; stafılokokla
oluşmuş haşlanmış-
deri sendromu, tok-
sik epidermal nek-
rolizisd
Suçiçeği (chickenpox)
Yaygın herpesvirüs
enfeksiyonu
Riketsiyalpoks
Yaygın Vibrio vul-
nifıcus enfeksiyonu
Ektima gangrenozum
lj RTIK K K M E R İ .İPSİ Y< >NE A R
Ürtikerli vaskülit
A İO H M .E K E R E P S lY O .V f.A R
Yaygın enfeksiyon
Etkilenen (»urııp/ Konu/Renkli
Epideuıiyolojik Klinik Sendrom Atlas Referans
Etiyoloji Tanım Faktörler
E kE P SIY O N L A R
b
-
Varicella-zoster Papüle dalla soııra veziküle Genellikle çocuklar et­ Kırıklık; sağlıklı ço- 183/1ID-36
(bazaıı göbekli) ilerleyen kiler; yetişkinlerin cuklarda hafif hastalık;
eritemli zeminde (2-3 m m) %10’u hassasdır; kış erişkinlerde ve immüni­
ınakiiller (‘'gül yaprağında sonu ve ilkbaharda en tesi zayıf çocuklarda komp-
çiğ damlası”); sonra şekil­ sıktır likasyonlu daha şiddetli
lenen ve kabuklanan püslül- hastalık
ler; kısa saçlarda görünen lez-
yonlar; saçlı deriyi, ağzı tuta­
bilir, yoğun şekilde kaşıntı
Varieella-zosler vi- Varicella-zoster ve HSV’ye İmmünitesi baskılanmış Visseral organ tutulumu (özel- 183, 373/
riisü veya herpes benzer tek lezyonlar; zoster kişiler, ekzema likle karaciğer) oluşabilir 1ID-37
simplex virüsü cutaneous dissem ination;
(11SV) ilgili dermatom dışına ya­
yılan 25’den çok lezyon;
HSV; bazı olgularda ge­
niş, ilerleyici mukokütanöz
lezyonlar; HSV lezyonları
bazen ekzemalı (eczema her-
peticum) deride yayılır;
HSV otgan yayılımı yalnızca
sınırlı deri lezyonları ile
olabilir
Rickettsia akari Kene ısırık yerinde skar; yüz, Şehir yerleşimlerinde Baş ağnsı, miyaljiler, rejional 177
gövde ve ekstremiteyi tutan görülür; fare keneleri adenopati; hafif hastalık
yaygın döküntü; avuç ve ta­ ile taşınır
banları tutabilir 100’den az
papül ve plaklar (2-10 mm);
lezyon tepesi, püstüle iler-
leyebilen vezikül geliştirir
V.vulniftcus Hemorajik büllere ve sonra Siroz, diabet, böbrek yet­ Hipotansiyon, %50 mortalite 159
nekrotik ülserlere ilerleyen mezliği hastaları; kon-
eritemli lezyonlar tamine deniz yiyecek­
lerinin yenmesi
Pseudom onas aeru ­ Skar oluşumu ile sonlanan Genellikle nötropenik Sepsisin klinik bulgulan 155/11D-57C
ginosa, diğer hemorajik büllere veya so­ hastalan etkiler; P seu ­
gramnegatif ço­ yulan püstüle ilerleyen in- dom onas bakteriemisi
maklar, mantar dure plak; eritemli halo; en olanların %28’e kada­
sık aksilla, boyun, perianal rında oluşur
bölgelerde
Serum hastalığı, Eritemli, çevrelenmiş ödem Serum hastalığında, has- Kırıklık, lenfadenopati, 317b/llA-14A
sıklıkla enfeksi­ alanları; ara sıra indurasyon- saslaşmamış kişilerde an- miyaljiler, artraljiler
yona bağlı (hepa- lu; kaşıntılı veya yanıcı; Ba- tijen temasından 8-14
tit B, enterovirüs, zan purpurik lezyonlar; 5 gü­ gün sonra oluşur; has­
parazit dahil), ilaç­ ne kadar süren tek lezyonlar saslaşmış kişilerde 36
lar (penisilinler, sul- saat içinde oluşabilir
fonamidler, salisilat­
lar, barbituratlar da­
hil); bağ doku hasta­
lığı; idiopatik nedenler
Mantar (örn. candidia­ Cilt altı nodüller (3 cm’e İmmünitesi zayıf konak­ Organizmaya göre deği­ b
sis, histoplasmosis, kadar); dalgalı, miko- çılar (örn. kemik iliği şen özellikler
cryptococcosis, spo­ bakterinin kuruttuğu alan; transplant alıcıları, ke-
rotrichosis, cocci­ Aspergillus, M ucor ile moterapi alan hastalar,
dioidomycosis); olan yaygın nekrotik no­ H1V enfeksiyonlu hasta­
mikobakteriler düller (ekstremdeler, perior­ lar, alkolikler)
bital veya nazal bölgeler)

ll.i-.luhk
1Tlh'llia IIİIIİİIİUMİIC
1.ue ısırığı aleşi
1 1favoriliII aleşi)
Itakıcriyel endokardit
F ŞI-.N m - S k i V .U A SV O M
Kızıl (ikinci hastalık)
Kawasaki hastalığı
Streptokokla oluş­
muş toksik şok
sendromu
Stafılokokla oluş­
muş toksik şok
sendromu
Stafilokokla oluşmuş
haşlanmış-deri send­
romu
Eksfoliatif eritroderma
sendromu
Toksik epidermal
nekrolizis
Etkilenen Gurup/ Konu/Renkli
Epidemiyolojik Klinik Sendrom Atlas Referans
Etiyoloji Tanım Faktörler
İlaçlar, enfeksiyon­ 2 cm’e kadar hedef lezyon­ İlaç alımı (örn. sulfa, Predispozan faktöre göre -,h IIE-67
lar, idiopatik ne­ lar (temiz bir alanla ve di­ fenitoin, penisilin); değişir
denleri ğer bir eritemli kenarla herpes simplex veya
çevrelenmiş merkezi eri­ M ycoplasm a pneu­
tem); diz, dirsek, avuç içi m oniae enfeksiyonu
ve tabanlarda simetrik;
yaygın olabilir; mukoza yü­
zeylerini tutabilir
Streptobacillus Avuç içi, taban ve ekstremite- Fare ısırığı, kontamine Miyaljiler; artrit (%50); 127
moniliformis lerin üzerinde eklemlerde gıdaların yenilmesi bazı olgularda ateş yi­
daha şiddetli olma eğiliminde nelemesi
makülopapüler erüpsiyon;
erüpsiyon yaygın hale gele­
bilir; purpurik olabilir; pulla­
nabilir
Streptococcus, Subakut gidiş: Osier nodülleri Kalp kapak anormalliği, Kalpte yeni üfürüm 126/IID-58
Staphylococcus, (el ve ayak parmak yumuşak­ intravenöz ilaç kullanımı
vs. larında hassas pembe nodül-
ler); deri ve mukozada peteşi;
kıymık kanamalar. Akut gidiş
aureus): Janeway lezyonlan
(genellikle avuç içi ve tabanda
ağrısız eritem veya hemorajik
makûller)
S > İ U i T l . S i l l-.R
A grubu Strepto­ Yüzde başlayan gövde ve ekst- 2-10 yaş arası çocuklarda Ateş, farenjit, baş ağrısı 140
coccu s (pirojen remitelere yayılan yaygın ağa-- en sık; genellikle A grubu
ekzotoksin A,B,C) rabilen eritem; ağız çevresi streptokok farenjitini izler
solukluğu; deride “zımpara
kağıdı” yapı; deri kıvrımla­
rında lineer eritem vurgusu
(Pastia çizgileri); kırmızı
“çilek” diline ilerleyen beyaz
enantem; ikinci haftada des-
kuamasyon
İdiopatik nedenler Kızıla benzer (skarlatiniform) 8 yaşından küçük çocuklar Servikal adenopati, faren­ 57,317
döküntü veya eritema mul- jit, koroner arter vaskü-
tıforme; dudaklarda çatlak liti
çilek dili; konjunktivit; el
ayak ödemi; hastalığın ileri
evresinde deskuamasyon
A grubu Strepto­ Bulunduğunda döküntü sıklık­ Nekrotizan fassiit, bakte- Multiorgan yetersizliği, 140
coccu s (pirojen la skarlatiniformdur riemi, pnömoni gibi hipotansiyon; %30 mor-
ekzotoksin A şiddetli A gurubu strep­ talite oranı
veyabazı M tip­ tokok enfeksiyonlarında
leri ile birlikte) oluşabilir
S.aureus (toksik şok Avuçlarda yaygın eritem; mu- Toksin üreten S.aureus ile Ateş >39°C (102°F), hipo­ 139
sendromu tok­ kozal yüzeylerde eritem, kon­ kolonize olma tansiyon, multiorgan işlev
sin 1, enterotok- junktivit; hastalığı 7.-10. gün­ bozukluğu
sin B veya C) lerinde deskuamasyon
S.aureus, faj grup II Sıklıkla bül ve deskuamasyon- Toksin üreten S.aureus İrritabilite; nazal veya kon- 139
la birlikte yaygın hassas eri­ ile kolonize olma; 10 junktiva sekresyonları
tem; Nikolsky belirtisi yaşından küçük çocuk­
larda (“Ritter hastalığı
denir) veya böbrek işle­
vi bozuk erişkinlerde
oluşur
Altta yatan psöria- Altta yatan durumun lezyon- Genellikle 50 yaş üzerin­ Ateş, titreme (örn. ısı düzen­ 56,59
zis, ekzema, ilaç ları arasına serpilmiş yaygın deki yetişkinlerde olu­ leme zorluğuile; lenfadeno-
erüpsiyonu, mi- eritem (sıklıkla pullanan) şur; erkeklerde daha sık pati
kozik fungoides
İlaçlar, diğer neden­ Tüm epidermisin soyulması Çocuklarda nadir; H1V en- Dehidrasyon, bazan normal 59
ler (enfeksiyon, ve nekrozu ile birlikte bül- feksiyonu veya graft deri bütünlüğünün olmayı-
neoplazm, graft lere ilerleyen yaygın eritem vs. host hastalığı olan- şına bağlı sepsis; %25 mor­
vs. host hastalığı) veya hedef benzeri lezyonlar; larda daha sık talite
Nikolsky belirtisi
T a b l o 1 8 - 1 A te ş v e D ö k iiııtii ile iliş k ili H a s t a l ı k l a r (devamı)

Etkilenen Gurup/ Konu/Renkli

Epidemiyolojik Klinik Sendrom Atlas Referans
Hastalık Etiyoloji Tanım Faktörler

Eritema nodozum
(septal pannikülit)
Sweet sendromu (akut
febril nötrofilik der-
matoz)
Basiller anjiomatozis
Enfeksiyonlar (örn. Geniş, menekşemsi, ülserli 15-30 yaş arası kadın- Artraljiler (%50); bir- ■b, 11E-70
streptook, mantar olmayan, cilt altı nodüller; larda daha sık likte olan durumla deği­
mikobakteri, yer­ nazikçe hassas; genellikle şen özellikler
sinia); ilaçlar (örn. ayakların alt bölümünde,
sulfalar, penisilin­ fakat aynı zamanda üst ekst-
ler, oral kontrasep- remitelerde de olur
tifler); sarkoidozis;
idiopatik nedenler
Yersinia enfeksiyonu; Vezikülleşme izlenimi veren Kadınlarda ve 30-60 yaş Baş ağrısı, artraljiler, löko- 57
lenfoproliferatif has­ hassas kırmızı veya mavi arası kişilerde daha sık; sitoz
talıklar; idiopatik ödemli nodüller; genellikle olguların %20’sinde ma-
nedenler yüz, boyun, üst ekstremite- lignite de var (bu gurupta
letde olduğunda eritema kadın ve erkek eşit etkile­
nodozumu andırabilir nir)
B arton ella hen se­ Eritemli, düz damarsal no- Genellikle HIV enfeksiyo­ Bazı olgulardı karaciğer ve 163
lae veya B arton ella dülleri içeren bazı şekiller nunda dalakta peliozis; lezyon­
quintana gevrek çıkıntılı lezyonlar, lar birçok organı tutabilir,
eritemli plaklar (kuru, pul­ bakteriemi
lu olabilir; cilt altı nodül­
ler (eritemli olabilir)

PURPURIK ERÜPSİYONLAR

RMBA, fare ısırığı -b

ateşi, endokardit0;
epidemik tifüs'
Akut meningokoksemi N eisseria meningi­ Hızla artan bazan genişle­
tidis yen ve veziküler olan pe-
teşiler; en sık gövde, ekst-
remiteler tutulur, yüz, eller
ve ayaklarda belirebilir, DİK’u
yansıtan purpura fulminansı
içerebilir (aşağıya bakınız)
Purpura fulminans Şiddetli DİK Hemorajik büllere ve sonra si­ Sepsisli (örn. N M eningiti­ Hipotansiyon
yah nekrotik lezyonlara iler­
leyen keskin düzensiz şekil­
leri olan geniş ekimozlar
Kronik meningokokse- N.m eningitidis Pembe makülopapül; nodül
mi (genellikle alt ekstremde­
ler üzerinde); peteşi (bazan
vezikül merkezinde gelişir);
soluk mavi-gri merkezli pur-
purik alanlar gibi çeşitli yi­
neleyen erüpsiyonlar
Yaygın gonokok en­ N eisseria gonorr- 1-2 gün üzerinde gri nekrotik Cinsel yönden aktif kişiler Düşük derece ateş, tenosino- 147/HD-60
feksiyonu h o ea e merkezli hemorajik püstül-
lere ilerleyen (1-5 mm) pa-
pilller, nadiren oluşan hemo­
rajik büller; periferde eklem­
lerin (üst ekstremdeler daha
sık) yamnda dağılmış lezyon­
lar (genellikle 40’dan az)
Enteroviral peteşiyal Genellikle echovirus Yaygın peteşiyal lezyonlar (ma- Genellikle patlamalarla
döküntü 9 veya coxsackie­ külopapüler, veziküler veya
virus A9 ürtikerli de olabilir)
Viral hemorajik ateş Arbovirüsler ve are- Peteşiyal döküntü
navirüsler
Trombotik trombosi- İdiopaük nedenler Peteşiyal döküntü
topenik purpura
Çocuklarda, dalaksız kişi­ Hipotansiyon, menenjit (ba- 146/IID-44
lerde veya terminal zan üst solunum yolu en­
kompleman komponenti feksiyonuna öncülük eder)
yetersiz kişilerde (C5-C8)
124,146
dis ile), maligniteli veya
yoğun travmalı kişiler;
sepsis riski yüksek da-
laksız hastalar
Kompleman yetersizliği Bazan intermitten olan 146
olan kişiler ateşler; artrit, miyaljiler,
baş ağnsı
(daha sık kadınlar), bazı vit, artrit
kompleman yetersizliği
ile
Farenjit, baş ağrısı; echovirus 9 193
oluşur ile olan aseptik menenjit
Endemik bölgelerde otu­ Ateş, şok, mukoza veya gast- 198,199
ranlar veya oralara gi­ rointestinal traktusdan kanama
denler triadı
Genellikle genç erişkin­ Ateş, hemolitik anemi, trom- 57,108,116
leri etkiler, kadınlarda bositopeni, nörolojik ve
daha sık; çocuklarda böbrek işlev bozukluğu;
E scherichia co li 0157: koagülasyon testleri normal
H7 ile oluşmuş gastroen-
teriti takiben hemolitik
üremik sendrom görülür

(devamı)
 ta b in 1 8 -1 ( devamı)

Etkilenen Gurup/ Konu/Renkll

Hastalık Etlyoloji _________Tanım
Kutanöz küçük-damar Enfeksiyonlar (A gu-
vasküliti (lökositok- rubu Streptococcus
lastik vaskülit) viral hepatit), ilaç­
lar, kimyasal mad­
deler, gıda alleıjen-
leri, idiopatik ne­
denler
Ayaklardaki ve diğer ilgili
bölgelerdeki kıllar üzerin­
de beliren palpe edilebilir
purpurik lezyonlar; veziküler
veya ülserli olabilir; genel­
likle 3-4 hafta üzerinde ge­
nellikle 3-4 hafta üzerinde
geriler
Epidemiyolojik Klinik Sendrom Atlas Referans
Fak törler__________ ___________ ' ' ' ______________
Bağ doku hastalığı, kri- Ateş, kırıklık, artraljiler 57/IIE-71
yoglobulinemi, malig- miyaljiler; bazı olgularda
nite, Henoch-Schonlein sistemik vaskülit; HSP’de
purpurasım (HSP; çocuk­ böbrek, eklem ve gastroin­
larda daha sık) içeren ge­ testinal tutulum sıktıkla gö­
niş bir hastalık yelpaze­ rülür
sinde oluşur

Ü L S E R İ,İ VE/VEYA S K A R L I E R Ü P S İY O N L A R

Calilik lifüsü, riketsi- - .b

yal benekli ateşleri,
fare ısınğı ateşie: ri-
kcısiyalpoks, ektima
gangrenozun/
Tularemi F ran cisella tularensis Ülseroglandüler şekil; kalkık Kenelere, ısıran sinekle- Ateş, baş ağrısı, lenfadenopaü 161
kenarlı nekfotik, hassas ülse- re, enfekte hayvanlara
re ilerleyen eritendi hassas maruz kalma:
papül; olguların %35’inde
erüpsiyonlar (makülopapüler,
vezikülopapüler, akne şeklinde,
ürtikerli, eritema nodozum ve­
ya eritema multiforme) oluşabilir
Antraks B acillu s anthracis Genişleyen ve vezikülle çev- Enfekte hayvanlara ve Lenfadenopati, baş ağrısı 141
relenmiş ve sonra ödemli mer- hayvan ürünlerine ma-
kezi skara dönüşen 1-3 cm ruz kalma
ülsere ilerleyen kaşıntılı papül;
arta kalan skar
“ Bakınız "Purpurik erüpsiyonlar.” * Bakımz "Merkezi dağılımlı makülopapüler erüpsiyonlar."
h Bakınız etiyolojiye özel bölümler. f Bakımz "Vezikülobüllöz erüpsiyonlar”
c Bakımz "Periferik erüpsiyonlar" NOT: DİK, dissemine intravasküler koagulasyon; EKM, eritema kronikum migrans;
d Bakınız "Birleşen deskuamasyonlu eritemler. RMB A, Rocky Mountain benekli ateşi

tnelidif. Benzer şekilde, riketsiyaya bağlı olmayıp. S a lm o n e lla
ty p h i i le o la n t i fo a t e ş i {Konu 156) genellikle Birleşik Devletler dı­
şına olan seyahatlar sırasında edinilir.
Bazı merkezi dağılımlı makülopapüler erüpsiyotilann ayırt et­
tirici özellikleri vardır. Eritema kronikum migrans (EKM ) L y m e
h a sta lığ ın ın (Konu 176) döküntüsü olup, tek ya da çok sayıda anü-
ler plaklar şeklinde görünürler. Tedavi edilmeyen EKM lezyonları
genellikle bir ay içinde solarlar ise de bir yıldan fazla sürebilirler.
Akut romatizmal ateşin (Konu 235) döküntüsü olan eritema margi-
ııatumun ayırt ettirici, genişleyen ve kayan geçici anüler lezyon
şekli vardır.
Kollajen vasküler hastalıklar ateş ve döküntüye yol açabilirler.
S iste m ik lu p u s er ite m a to z u slu (Konu 311) hastalarda tipik olarak
yanaklarda (malar döküntü) kelebek dağılımında, kesin olarak be­
lirli eritemli erüpsiyon ve aynı zamanda diğer deri belirtileri gelir
şir. Stili h a s ta lığ ı (Konu 326) gövde ve üst ekstremitelerde ateş pik­
lerine uyan ve hızla kaybolan salmon renkli döküntü sergiler.
Periferik Erüpsiyonlar Bu döküntüler, en belirgin periferik
olanlara benzer ya da periferden merkeze doğru yayılmadan önce
periferik (akral) alanlarda başlar. Tedavi edilmezse prognozu ağır
olduğundan, RMBA’de (Konu 177) erken tanı ve tedavi önemlidir.
Lezyonlar makûlden peteşiye gelişir, bileklerde ve dizlerde başlar,
çevreden merkeze yayılır, ancak hastalığın geç döneminde avuç içi
ve ayak tabanlarında görünür. Yoğun olabilen fakat avuç içi ve ta­
banlarda belirgin olan s e k o n d e r sifiliz (Konu 172) döküntüsü, özel­
likle cinsel olarak faal olan hastalarda pitiriazis rozea ayırıcı tanı­
sında dikkate alınmalıdır. A tip ik k ız a m ık (Konu 194) Birleşik Dev-
letlcr’de 1963 - 1967 yılan arasında ölü kızamık aşısı yaptıran ve
daha sonra canlı aşı ile korunmamış ve kızamığa yakalanan kişiler­
de. görülür. E l- a y a k v e a ğ ız h a s ta lığ ı (Konu 193) periferde ve ağız­
da dağılmış hassas veziküllerle tanınır, olgular genellikle aileler
içinde görülür. E r ite m a m u ltifo rm en in klasik hedef görünümlü lez-
ı onları simetrik olarak dirseklerde, dizlerde, avuç içi ve tabanlarda
belirir. Nispeten şiddetli olgularda bu lezyonlar yoğun şekilde ya­
yılır ve mukoza yüzeylerini tutar. Lezyonlar, e n d o k a r d iit e (Konu
126) el ve ayaklar üzerinde gelişebilir.
Birleşen Deskuamasyonlu E ritem ler Bu erüpsiyonlar sıklık­
la deskuamasyonu izleyen yoğun erdemlerden oluşur. A grubu
S tr e p to c o c c u s veya S t a p h y lo c o c c u s a u r e u s ile oluşan erüpsiyonlar
toksin aracılığı iledir. Belirli hastalık Özellikleri tani delilleri sağla­
yabilir. K ız ıl (Konu 140) genellikle farenjiti izler; hastaların yüzün­
de kızarma; ‘çilek* dili, vücut kıvrımlarında belirgin peteşi ( Pastia
çizgileri) vardır, K a w a s a k i h a s t a lığ ı (Konu 57 ve Konu 317) çocuk­
larda dudak çatlaklan, çilek dili, konjuıiktivit, adenopatî ve bazan
kalp anomalileri ile görünür. S t r e p t o k o k a b a ğ tı to k s ik ş o k se n d r o m u
(Konu 140) hipotansiyon, multiorgan yetersizliği ve sıklıkla şiddet­
li A grubu streptokok enfeksiyonu (örnek olarak nekrotizan fassiit)
ile belirir. S t a fılo k o k a b a ğ l ı to k s ik ş o k se n d r o m u (Konu 139) da hi­
potansiyon, multiorgan yetersizliği, fakat genellikle yalnızca S. Au­
reus kolonizasyonu - şiddetli S. aureus enfeksiyonu değil - ile bel­
gelenir. S t a fılo k o k a b a ğ lı h a ş la n m ış d e r i s e n d r o m u (Konu 139)
başlıca çocuklarda ve immüriitesi zayıf yetişkinlerde görülür. Yay­
gın eritem genellikle ateş ve kırıklığın prodromu süresince belirgin­
dir, derinin aşın hassasiyeti ayırt ettiricidir. Eksfoliatif evrede, yan­
dan hafif basınçla deride büller oluşturulabilinir (Nikolsky belirti­
si). Hafif şeklinde skarlatiniform erüpsiyon kızılı taklit' edebilir fa­
kat hastada çilek dili ve ağız çevresi sölukluğu olmaz. Epidermis-
deki hasar düzeyinin yüzeysel olduğu Stafılokoka bağlı haşlanmış
deri sendromunun aksine, to k s ik e p id e r m a l n e k r o liz is (Konu 59)
şiddetli hastalıkla sonlanan tüm epidermisin soyulması ile ilgilidir.
E k s fo l ia t if e r itr o d e r m i se n d r o m u (Konu 5 6 ve 59) genellikle ekze-
ma, psoriazis, mikozis fungoides veya şiddetli ilaç reaksiyonuna
bağlı sistemik toksisite ile birlikteki ciddi bir reaksiyondur.
Vezikülobüllöz Erüpsiyonlar S u ç iç e ğ i (Konu 183) oldukça
bulaşıcı olup genellikle kışın ya da ilkbaharda ortaya çıkar. Belirli
bir zamanda vücudun belirli bir bölgesinde suçiçeği lezyonları ge-
 102 ;i H'iv.uiirtonıı Ann Hiıh:i;i;:.n \e 'i'.'i.ünı S^kıücri
lişimlerinin farklı evrelerindcdirler. İmmünitesi zayıf konakçıda
suçiçeği veziküllerinin karakteristik eritendi tabanı bulunmayabilir
ya da hemorajik görünebilirler. R ic k e tts ia lp o x (Konu 177) genellik­
le şehir yerleşimlerinde bulunur ve veziküllerle karakterlidir. Suçi-
çeğinden, fare kenesinin ısırdığı yerdeki skarla ve her bir vezikül
tabanındaki papül/plak ile, ayrılabilir. Yaygm V ib rio vu ln ificu s en ­
fe k s iy o n u (Konu 159) ya da Pseudomonas aeruginosa ile oluşmuş
e k tim a g a n g ren o zu m (Konu 155) sepsis ve hemorajik bülleri bulu­
nan immünitesi baskılanmış kişilerde dikkate alınmalıdır.
Ürtikerli Erüpsiyonlar Klasik ürtikerli (hives) kişilerde ge­
nellikle ateşle birlikte olmayan hipersensitivite vardır. Ateş varsa,
ürtikerli erüpsiyonlar genellikle ü r tik e r li v a sk ü lit (Konu 317) ne­
deniyledir. 48 saate kadar süren klasik ürtiker lezyonlarının her bi­
rinin aksine bu lezyonlar 5 güne kadar sürebilir. Etiyoloji; serum
hastalığı (genellikle penisilin, sulfa, salisilat veya barbiturat ile olu­
şan), bağ doku hastalığını (örn. sistemik lupus eritematozus veya
Sjogren sendromu), enfeksiyonu (örn. hepatit B virüsü, coxackievi-
rus A9 veya parazitlerle oluşmuş ) içerir. Malignite, ateş ve kronik
ürtikerle birlikte olabilir (Konu 57).
Nodüler Erüpsiyonlar İmmünitesi zayıf konakçıda, nodüler
lezyonlar sıklıkla yaygm enfeksiyonu temsil ederler. Yaygm candi-
diasis’i (sıklıkla C a n d id a t r o p ic a lis ’e b ağlı) olan hastada ateş, mi-
yalji ve erüptif nodül triadı bulunabilir (Konu 205). Yaygm c r y p to ­
c o c c o s i s lez y o n la rı (Konu 204) molluscum contagiosum’a benze­
yebilir. Nodüllerin nekrozu a s p e r g illo s is (Konu 206) veya m u ­
c o r m y c o s is (Konu 207) şüphesini güçlendirmelidir. Erilema nodo-
zum alt ekstremitcler üzerindeki oldukça hassas nodüllerle bulunur.
Vezikül veya bül görünümü verecek kadar ödemli, çok sayıda no­
dül ve plakları olan kişilerde S w e e t se n d r o m u (Konu 57) düşünül­
melidir. Sweet sendromu hem sağlıklı kişileri hem de lenfoprolife-
ratif hastalığı olan kişileri etkileyebilir.
Purpurik Erüpsiyonlar A ku t m e n in g o k o k s e m i (Konu 146)
klasik olarak çocuklarda peteşiyal erüpsiyon olarak görünür, fakat
başlangıç lezyonları ağarabilen makûller veya ürtiker olarak görü­
nebilir. RMBA akut meningokokseminin ayırıcı tanısında düşünül­
melidir. E c h o v iru s 9 en fe k s iy o n u (Konu 193) akut meningokokse-
miyi taklit edebilir; bu durumların kesin ayırımının yapılması
mümkün olmadığından, hastalar bakteriyel sepsisli imiş gibi tedavi
edilmelidir. P u rp u ra fu lm in a n s ’ ın (Konu 124 ve 146) geniş eki-
mozlu alanları, altta yatan, enfeksiyöz veya enfeksiyöz olmayan
nedenleri olabilen şiddetli dissemine intravasküler koagülasyonu
yansıtır. K ro n ik m e n in g o k o k s e m i (Konu 146) lezyonlarının peteşi-
yi de içeren çeşitli morfolojileri olabilir. Purpurik nodüller bacak­
larda gelişebilir ve eritema nodozuma benzer ancak keskin hassas­
lığı yoktur. Yaygın g o n o k o k s e m i (Konu 147) lezyonları genellikle
eklemlere yakın yerleşmiş, ayırt ettirici, seyrek, sayılabilir hemora­
jik püstüllerdir. Kronik meningokoksemi ve gonokoksemi lezyon-
ları görünüm ve dağılım bakımından ayırt edilemeyebilir. V iral h e ­
m o r a jik a t e ş (Konu 198 ve 199) uygun seyahat hikayesi ve peteşi­
yal döküntüsü olan hastalarda düşünülmelidir. T ro m b o tik tro m b o si-
to p e n ik p u r p u r a (Konu. 57, 108, ve 116) enfeksiyöz olmayan ateş
ve döküntü nedenidir. K u ta n ö z k ü çü k d a m a r v a sk ü lü ti ( le u k o c y to c -
la s t ic v a scu litis) tipik olarak palpe edilebilir purpura şeklinde görü­
nür ve çok çeşitli nedenleri vardır (Konu 57).
Ülserli veya Skarlı Erüpsiyonlar Daha yaygın erüpsiyon du­
rumunda ülser veya skar varlığı, tanı koydurucu önemli deliller
sağlar. Örnek olarak skar varlığı uygun durumda çalılık tifüsü veya
rickettsialpox tanısını hatırlatabilir. Diğer hastalıklarda (örn. ant-
raks) ülser veya skar tek deri belirtisi olabilir.
;5 İB l,İO ( »R A FY A
CHERRY JD: Contemporary infectious exanthems. Clin Infect Dis 16:199, 1993
CHERRY JD: Cutaneous manifestations of systemic infections, in Textbook of
Pediatric Infectious Diseases, vol. 1, 3d ed, RD Feigin and JD Cherry (eds).
Philadelphia, Saunders, 1992, pp 755-782
FREEDBERG IM et al (eds): Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine,
5th ed. New York. McGraw-Hill, 1999
HURWITZ S (ed): Clinical Pediatric Dermatology. Philadelphia, Saunders, 1981
LEVIN S, GOODMAN LJ: An approach to acute fever and rash (AFR) in the
adult. Curr Clin Top Infect Dis 15:19, 1995
LOTTT T et al: Cutaneous small-vessel vasculitis. J Am Acad Dermatol 39:667,
1998
SCHLOSSBERG D: Fever and rash. Infect Dis Clin North Am 10:101, 1996
WEBER DJ, COHEN MS: The acutely ill patient wilh fever and rash, in Prin­
ciples and Practice of Infectious Diseases, vol 1, 4th ed, GL Mandeii et al
(eds). New York, Churchill Livingstone, 1995, pp 549-561
WENNER HA: Virus diseases associated with cutaneous eruptions. Prog Med
Virol 16:269, 1973
19 Tam ar F. B arlam , Dennis L. Kasper
ANİDEN RAHATSIZLANAN
İN FEKTE ATEŞLİ HASTAYA
YAKLAŞIM
Ejder Küçükaltm,Yahya Sağlıker
Aniden rahatsızlanan ateşli hastayı tedavi eden hekim, acil dikkat
gerektiren infeksiyonları aklına getirebilmelidir. Bu gibi infeksi-
yonlar ortaya çıktığı anda doğru şekilde değerlendirilir ve tedavi
edilmezse, olumlu sonuç elde etme fırsatı kaybedilebilir. Bu bö­
lümde, göreceli olarak sık karşılaşılan acil infeksiyöz hastalıkların
klinik takdimi ve hastalara yaklaşım tartışılmaktadır. Bu infeksi­
yöz durumlar diğer bölümlerde detaylı olarak tartışılmıştır. - > Vo-
ninfeksiyöz ateş nedenleri hu bölüme dahil edilmemiştir; nedeni
bilinmeyen ateşe yaklaşım ile ilgili bilgi,sonuçta ııoninfeksiyiiz
etiyolojisi olduğu gösterilenler de dahil, 125. Konuda sunulmak­
tadır.
GENEL DEĞERLENDİRM E
GÖRÜNÜM Bir hekimin aniden rahatsızlanan hastaya yakla­
şımı tutarlı olmalıdır.Öykü alınmadan ve fizik muayene yapılma­
dan önce, hastanın genel görünümünün hızlıca değerlendirilmesi
değerli bilgiler sağlayabilir. Dikkatli hekimin, hastanın toksik ya da
septik olduğu yönündeki sübjektif sezgileri sıklıkla doğru çıkar.
Ateşi olan hastada gözlenebilir ajitasyon veya anksiyete kritik bir
rahatsızlığın habercisi olabilir.
Ö YK Ü Semptomlar çoğunlukla nonspesifiktir. Semptomların
genel olarak tanımlanmasına ek olarak, hastalığın progresyonu ile
ilgili fikir sahibi olmak önemlidir. Semptomların başlangıcı ve sü­
resi, progresyonun hızı ve ciddiyetinde zaman içerisinde meydana
gelen değişiklikler detaylı olarak sorgulanmalıdır. Hastayla ilgili
bazı faktörler ve eşlik eden durumlar belirli organizmalarla enfek­
siyon riskini arttırabilir ve genelde görülenden daha fulminan bir
gidişe yol açabilir. Dalak fonksiyonlarında bozukluk, önemli kara­
ciğer hastalığı ile beraber alkolizm, intravenöz ilaç kullanımı, HIV
infeksiyonu, diyabet, malignensi ve kemoterapi gibi durumlar, spe­
sifik infeksiyonlara yatkınlığı arttırırlar ve sıklıkla daha ciddi seyir-
li gidişe yol açarlar. Hasta, invaziv enfeksiyona yol açabilecek bir
odağın tanımlanabilmesi için, yakında oluşmuş üst solunum yolu
enfeksiyonu, influenza, veya varisella; geçirilmiş travma, cilt bari­
yerinin bozulmasına yol açan laserasyon, yanık, cerrahi veya dekü-
bit ülseri; ve rinoplasti sonrası nazal tampon, bariyer kontraseptif,
tampon, arteriyovenöz fistül, prostetik eklem gibi yabancı cisim
varlığı yönünden sorgulanmalıdır. Yolculuk, evcil hayvanlarla veya
diğer hayvanlarla temas, kene bulaşmasına yol açacak aktivitelerde
bulunma, diğer durumlarda akla gelmeyecek tanıları düşündürür.
Son zamanlardaki beslenme biçimi, ilaç kullanımı, hasta bireyler
ile sosyal temas, aşılama öyküsü, menstrüel öykü, olayla ilişkili
olabilir. Sistemlerin gözden geçirilmesi, nörolojik bulgulara veya
duyusal değişikliklere, döküntü veya cilt lezyonlarına, fokal ağrı
veya hassasiyet üzerine odaklanmalıdır ve ayrıca solunum, gastro­
intestinal veya genitoüriner semptomların da genel değerlendirme­
sini içermelidir. Semptomların süresini ve progresyonunu belirle­
mek, olayın seyri ve aciliyeti hakkında bir değerlendirme yapabil­
mek açısından özellikle önemlidir.
 H/1K MUAYENE Fizik muayene tam olarak yapılmalı, ve i9 Aniden Rahatsızlanan İnfekte Ateşli Hastaya Yaklaşım
nttııı değerlendirmede bazen kısaca geçiştirilen bazı bölgelere özel­
likle dikkat edilmelidir. Hastanın genel görünümü ve vital bulgula- mik bölgelere seyehat öyküsü Babesia ile infeksiyon olasüığını
itrtjn değerlendirilmesi, cilt ve yumuşak doku muayenesi, ve nöro- turn Kene ısınğmdan sonraki 1-4 hafta içerisinde, hastada üşü
tfc.geı lendirme özellikle önemlidir. titreme, bitkinlik, anoreksi, miyalji, artralji, bulantı, ve baş ağ
ajite ve kaygılı vejfa letaıjik ve apatik görünümde olabi- görülnnekimoz ve/veya peteşi ara sıra görülür. Babesia’nın bu
i fffi'A teş genellikle vardır, ancak üremisi veya sirozu olan yaşlı has- masına en sık yol açan kene türü, Ixodes scapularis, Borrelia bu
(Hİîtfda, glükokortikoid veya nonsteroid antienflamatuar ajanları dorferi (the agent of Lyme hastalığı ajanı) ve Ehrlichia yıda ta
Kullanan hastalarda, altta yatan ciddi infeksiyona rağmen, ateş ol- ve ko infeksiyon oluşabilir,bu durum daha ağır hastalığa yol aça
• Ulayabilir. Kan basıncı, kalp hızı, ve solunum sayısının ölçümü he- lir. Avrupa türü olan Babesia divergens, U.S. türü olan B. Microl
nıodinamik ve metabolik değişikliğin derecesini belirlemeye y ar-' göre daha fulminan seyreder ve hemoliz, sanlık, hemoglobine;
dmıcı olur. İnvaziv orofaringeal infeksiyona bağlı obstrüksiyon ris­ ve böbrek yetmezliği ile seyrederi, mortalite oranı %50 nin üzer
kim ekarte etmek için, hastanın solunum yolu değerlendirilmelidir. de olan febril sendroma yol açar. Ağır babesiyoz asplenik bireyi
Esaslı bir cilt muayenesi, etiyolojik tanıyı açıklığa kavuşturabi- de özellikle sık görülmekle beraber splenik fonksiyonu normal ol
lır. Peteşiyal döküntüler tipik olarak meningokoksemi veya kayalık bireylerde de ortaya çıkabilir.
dağlar benekli humması ile beraber görülür, eritrodermi ise toksik Diğer Sepsis Sendromlan Tularemi (Konul61)tüm U.S.
şok sendromu (TŞS) ve üaç ateşi ile birliktedir. Yumuşak doku ve görülmekle beraber, yaban tavşanı, kene, ve tabanid sineği tem;
kas muayenesi kritilç önem taşır. Eritendi veya koyu alanlar, ödem, ile ilişkili olarak özellikle Arkansas, Oklahoma, ve Missouri de g
ve hassasiyet, altta yatan riekrotizan fasiit, miyozit, veya miyonek- riilür. Nadir görülen tifoid form gram negatif septik şok ve %30
rozu gösterebilir. Nörolojik muayene, erken ensefalopati işaretleri üzerinde mortalite oranı ile ilşkilidir.U.S: de, veba (Konul62)- p
açısından, mental durumun dikkatli değerlendirmesini içermelidir. mer olarak New Mexico, Arizona, ve Colorado da yer sincabı, bc
Ense sertliği veya fokal nörolojik bulgular araştırılmalıdır. Fokal kır köpekleri, veya amerikan sincabı ile temas sonrası görülür. Se
bulgular, deprese mental durum, pupil, ödemi sonuçta hemiasyona tik form nadir görülür ve şok, multi organ yetmezliğime %30 mc
neden olabilen lumbar ponksiyondan önce,beyin görüntüleme yön­ talite ile seyreder. Bu nadir infeksiyonlar ancak uygpn epidemiy
temleri ile değerlendirilmelidir. . lojik durumlarda düşünülmelidir.
CİLT BU LG U LA R I İL E B E R A B E R SEPSİS (aynca Koı
18’e bakmız) Makülopapüler döküntüler erken meningokokal ve}
Ö ZEL D UR UM LAR riketsiyal hastalığı gösterebilir, ancak genelde acil olmayan infel
siyonlarla ilişkilidir, Eksantemler genellikle viraldir. ..
Bir çok infeksiyon için, dikkatli değerlendirme, tanısal testler ve; , Peteşi Virüslerin neden olduğu peteşiyal döküntüler, ağır kız;
diğer hekimlerle konsültasyon açısından zaman vardır. Ancak , or­ mık istisna olmakla beraber nadiren hipotansiyon veya toksik tat
tak klinik bulgulara bağlı olarak düşünülen aşağıdaki infeksiyonrar, loyla ilişkilidir. Diğer durumlarda, peteşiyal döküntüler daha ac
hızla felaketle sonuçlanabilir, veya acilen tanimlânabilmeleri hayat dikkat gerektirir.
kurtarıcı olabilir. Önerilen tedavi rejimleri Tablo 19-1.de sunulmuş­ Meningokoksemi (aynca Konu 146’ya bakınız) Bakteriyemi
tur. N. meningitidis infeksiyonu olan hastaların yaklaşık dörtte üçünd
AŞİKAR PR İM ER İN FEK SİYO N ODAĞI OLM AKSIZIN döküntü vardır. Meningokoksemi sıklıkla çocuklan etkiler (ör., ı
SEPSİS Bu hastalarda başlangıçta görülen nonspesifik prodromal; ay —5 yaş arası, sıklıkla kreşlerde kalanlar). Bununla beraber, spo
semptomlar hızlıca, hipotansiyonla beraber hemodinamik instabili- radik vakalar ve salgınlar okullarda (ilkokul) ve kışlalarda ortay;
teye, taşikardi, takipne, veya respiratuar distres’e ilerler. Hastanm çıkar. Bütün vakaların % 10-20’Si, şok, DlC, ve multiorgan yetmez
mental durumunda değişiklikler görülebilir. Kanamddiatezinin kli­ liği ile ağır seyreder. Bu hastaların %5Ö-60’ı ölür ve hayatta kalan
nik kanıtlarıyla , beraber dissemine: intravasküler koagüiâsyon larda sıklıkla geniş debridman veya gangrenöz ekstremitelerin am
(DIC), kötü prognoz işaretidir. ; > putasyonu gereklidir. Hastalarda ateş, baş ağnsı, bulantı, kusma
Septik Şok (aynca Konu 124’e bakmız). Septik şoka ilerleyen miyalji, bilinç değişikliği, ve meningismus görülebilir. Bununla be­
bakteriyemili hastalarda, başlangıçta saptanamamış bîr primer in­ raber hastalığın hızlı ilerleyici formu genellikle meninjit ile ilişkili
feksiyon odağı (ör. Pnömoni, piyelonefrit, veya kolanjit) olabilir,. değildir. Döküntüler başlangıçta pembe renkli, bastırınca solan,
Eşlik eden hastalığı bulunan yaşlı hastalarda, malignensi ve nötro- makülopapüler yapıdadır, gövde ve ekstremitelerde ortaya çıkar,
penisi olanlarda, veya yakın zamanda operasyon geçirmiş veya ancak daha sonra hemorajik hal alır, ve peteşiler oluşur. Peteşiler,
hospitalize edilmiş hastalarda, risk artmıştır. Pseudomonas aerugi­ başlangıçta el ve ayak bileklerinde, akSillada, mukozal yüzeylerde,
nosa, Aeromonas hydrophila, veya Escherichia coti gibi' organiz­ palpebral ve bulbar konjonktivada görülür, daha sonra alt ekstremi-
malarla görülen gram negatif bakteriyemi ve Stafilokokus aureus te ve gövdeye yayılır. Peteşi kümeleri basınç noktalarında gözlene­
veya grup A streptok gibi organizmalarla görülen gram pozitif in­ bilir, örneğin, tansiyon aletinin manşonunun şişirildiği yerde. Hızlı
feksiyon, matçı hipotansiyon ve multiorgan yetmezliği şeklinde ilerleyici meningokoksemide, peteşiyal döküntüler hızla purpuraya
karşımıza çıkabilir. Duruma göre genellikle ampirik tedavi başlanır dönüşür (Atlas HD-44) ve hastada DIC gelişir. Hipotansiyon ve
(Tablo 124-3). peteşinin ilk 12 saatte beraber görülmesi önemli mortalite oranı ile
Asplenik Hastalarda Görülen İnfeksiyonlar (ayrıca Konu ilişkilidir. Döküntü, hipotansiyon, ve normal veya düşük beyaz kü­
124’e bakınız) Dalak fonksiyonu olmayan hastalar, bakteriye! sep­ re sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı olan hastalarda, meninjit
sis açısından risk altındadırlar. Asplenik hastalarda genel popülas- olmaksızın mortalite oranı %90 lara vanr.İlk bakım ünitelerine gi­
yona göre sepsis 600 kat daha fazla görülür. Vakaların % 50-70’i rişten önce vakalar da antibiyotik kulanımımn daha iyi olduğuna
splenektomi sonrası ilk 2 yılda görülür, ve mortalite oranı %80 le- dair raporlar mevcuttur. Bu gözlemler, tedaviye erken başlamanın
re vanr. Bununla beraber, asplenik bireylerde, artmış sepsis riski hayat kurtarıcı olabileceğini öne sürmektedir.
ömür boyu sürer. Aspleni durumunda, infeksiyonlann çoğuna kap- Kayalık Dağlar Benekli Humması (aynca Konu 177 ye bakı­
süllü bakteriler neden olur, ve bu organizmalara karşı çoğunlukla nız) KDBH , Birleşik Devletler’in her yerinde görülebilir. Kene ısı-
antikor taşıdıktan için erişkinler, çocuklara oranla daha az risk al­ nğı öyküsü sıktır, ancak, böyle bir öykü yoksa bile, yolculuk, dışa-
tındadırlar. En sık Streptokokus pneumonia infeksiyonu görülür, nda yapılan aktivite (ör., kene bulunan bölgelerde kamp yapmak)
ancak Hemophilus influenza veya Neisseria meningitidis de sıktır. öyküsü saptanmalıdır. KDBH etkeni Rickettsia rickettsii’diı. İlk 3
E. coli, S. aureus, group B streptokok, P. aeruginosa, Capnocytop- gün baş, ağrısı, ateş, kırgınlık, miyalji, bulantı, kusma, ve iştahsız­
haga, Babesia, ve Plasmodyum ile görülen infeksiyonlarda tanım­ lık mevcuttur. Üçüncü gün, hastalann yansında cilt bulgulan orta­
lanmıştır. ya çıkan Basmakla solan makûller, başlangıçta el ve ayak bilekle­
Babesiyoz (aynca Konu 2 1 4 ’e bakınız) Yakın zamanda ende- rinde görülür, daha sonra bacaklara ve gövdeye yayılırlar. Lezyon-
 hıblo İ9-1 Sık Ksır.jila.'jikın Acil İni eksi \a/. i îaslalıklar
Klinik sendrom
Belirgin odak olmaksızın sepsis
Gram-negatif sepsis
Gram Pozitif sepsis
Splenektomi sonrası sepsis
Babesiosis
Cilt bulgulan ile sepsis
Peteşi
Meningokoksemi
Kayalık dağlar benekli
humması
Purpura fulminans
Eritrodermi: toksik şok
sendromu
Yumuşak doku bulgulan ile sepsis
Nekrotizan fasiit
Klostridyal miyonekroz
Nörolojik infeksiyonlar
Bakteriyel meninjit
Süpüratif intrakranial
infeksiyonlar
Beyin abseleri
Serebral malarya
Spinal epidural abse
Fokal infeksiyonlar
Akut bakteriyel endokardit
a resistan pnömokok sık ise, vankomisin ekleyin (12saatte bir 1 g).
^metisilin-resistant türler yüksek sıklıkta ise oksasilin yerine vankomisin (12saatte bir
1 g) ekleyin
c Spinal epidural abseden şüphelenilen HIV ile infekte
ampirik tedavi gram-negatif çomakları ve metisiline resistan S.aureus’u da kapsama­
lıdır.
Muhtemel Referans
Tedavi Tedavi Yorumlar Konu(lar)
türl., gram-
P söd om on as Piperasilin/tazobaktam Tablo 124-3’e bakınız 124,155
negatif enterik basiller (4 saatte bir 3.75 g)
veya
Seftazidim (8 saatte bir 2g)
artı
Tobramisin (5 mg/kg/gün)
S tafilokok türl., Streptokok Vankomisin (12 saatte bir I g) /3-lactam-duyarlı suş sap- 124,139,140
türl. artı saptanırsa, antibiyotikler
Gentamisin (5 mg/kg/gün) değiştirilmelidir
Streptokoku s pn öm on ia. Ceftriakson (12 saatte bir İzole edilen suş penisilin- 124
H em ofilu s influenza. 2g r duyarlı ise, penisilin se­
N eisseria m eningitidis çilecek ilaçtır
B a b e s ia m icroti (U.S.), Klindamisin (600 mg tid) B orrelia bu rgdorferi veya 212,214
B .divergen s (avrupa) artı E h rlich ia türl. ile potan­
Kinin (650 mg tid) siyel koinfeksiyon için dok­
sisiklin (100 mg bid) teda­
visi gerekli olabilir
N .m eningitidis Penisilin (4 saatte bir 4 mil- Meningokoksemi ve kayalık 146,177
yon ünite) dağlar benekli humması bir-
veya likte düşünülüyorsa, kloram-
Seftriakson (12 saatte bir 2g) fenikol (dört bölünmüş doz­
da 50-75 mg/kg/gün fl-lak-
R iketsiya riketsi Doksisiklin (100 mg bid) tam içeren bir rejim e doksi-
siklin eklem eyiniz
S.pnöm onia, H. influenza. Seftriakson (12 saatte bir 2g)“ İzole edilen suş penisilin-duyar- 124,126
N .m eningitidis lı ise, penisilin seçilecek ilaçtır
Grup A Streptokok, Stafilo- Penisilin (4 saatte bir 2 mil- Toksijenik bakterinin yerleş- 139,140
koku s aureus yon ünite) tiği alan debride edilmelidir;
veya ağır vakalarda gerekli olursa
Oksasilin (4 saatte bir 2 g) intravenöz immünoglobulin
artı kullanılabilir
Klindamisin (8 saatte bir
600 mg)
Group A Streptokok, miks Penisilin (4 saatte bir 2 mil- Acil cerrahi değerlendirme 128,140
aerobik(anaerobik flora yon ünite) kritik öneme sahiptir
artı
Klindamisin (8 saatte bir 600 mg)
artı
Gentamisin (5 mg/kg/gün)
Klostridyum Penisilin (4 saatte bir 2 mil- Acil cerrahi değerlendirme 145
perfrin gen s yon ünite) kritik öneme sahiptir
artı
Klindamisin (8 saatte bir 600 mg)
S. pn öm on ia, N. m eningitidis Seftriakson (12saatte bir 2 g)“ İzole edilen suş penisilin- 372
duyarlı ise penisilin seçilecek
ilaçür. Hasta >50 yaş ise, Lis-
teriya için ampisilin ekleyiniz
S tafilokoktürl., Streptokok, türl., Oksasilin (4saatte bir2 g)b Acil cerrahi değerlendirme 372
anaeroblar, gram-negatif ba- artı kritik öneme sahiptir
siller Metronidazol (500 mg tid)
artı
Seftriakson (12saatte bir 2g )
Streptokok türl., anaeroblar, Penisilin (4saatte bir 4 mil- Cerrahi değerlendirme önem- 372
S tafilokok türl. yon ünite) lidir .
veya
Oksasilin (4saate bir 2 g )h
artı
Metronidazol (500 mg tid)
Plazm odyum falsip aru m Kinin (3 gün süreyle 650 mg tid) Glukokortikoidleri kullanma- 212,214
artı
Tetrasiklin (7 gün süreyle
250 mg tid)
S tafilokok türl. Oksasilin (4saatte bir 2 g)c Cerrahi değerlendirme önemlidir 368
S. aureus,/3-hemolitik strep- Seftriakson (12saatte bir 2 g) Kültür sonuçlarına göre uygun te-- 126
streptokok, HACEK grup/ artı davi. Cerrahi değerlendirme
N eisseria türl., S. pn öm on ia Vankomisin (12saatte bir 1 g) önemlidir
^ Hemofilus aprofilus, H. paraprofilus, H. parainfluenza, Aktinobasillus ak~
linomiçetemkomitans, kardiyobakteriyumhaminis, Eikenella korrodens, ve Kingella
kingae.
IV ilaç kullanan hastalarda,
 ■ ı # t » ( m » t . t ( i k ( t u l alır ve peteşiye dönüşür. Döküntü zamanla avuç
■■ii vc ayak tabanına yayılır (Atlas IID -45). Sentripedal yayılım
KDBH’nın klasik bulgusudur. Ancak KDBH lı hastaların % 10-15
imle döküntü olmayabilir. Hastada hipotansiyon, non-kardiyojenik
pulmoner ödem, konfüzyon, letarji, ve komaya ilerleyen ensefalit
görülebilir. Beyin omurilik sıvısı (BOS) 10-100 hücre/pL içerir ve
genellikle mononükleer hücre ağırlıklıdır. BOS glükoz düzeyi ge­
nelde normaldir; protein düzeyi ise hafifçe artımış olabilir. Renal
ve hepatik hasar ve vaskiiler hasara bağlı kanama görülebilir. Teda­
vi edilmeyen infeksiyonun mortalite oranı %30 dur.
Purpura Fulminans (ayrıca Konu 124 ve 146ya bakınız). Bu
durum DIC nin ciltte görülen formudur ve geniş ekimotik alanlar
ve hemorajik büller şeklinde görülür. Peteşinin purpura ve ekimo-
za ilerlemesi, konjestif kalp yetersizliği, septik şok, akut böbrek ye­
tersizliği, asidoz, hipoksi, hipotansiyon ve ölüm ile ilişkilidir. Pur­
pura fulminans primer olarak N. meningitidis ile ilişkilidir ancak,
splenektomili hastalarda, S. pneum onia and H. influenza ile ilişkisi
gösterilmiştir.
Ektima Gangrenozum P. aeru g in osa and A. H ydrophila’nm
neden olduğu septik şok, ektima gangrenozum ile ilişkili olabilir
(Atlas IID-57C), santral nekroz ile beraber çevresi eritemli hemo­
rajik veziküller ve ütserasyon ile karakterizedir. Bu gram negatif
bakteriyemiler nötropenili, geniş yanığı olan, ve hipogammaglobu-
linemili hastalar arasında sık görülür.
Döküntü ile Seyreden Diğer Acil İnfeksiyonlar Vibrio vulni­
fic u s ve diğer nonkolera Vibrio bakteriyemileri (Konu 159) lokal
cilt lezyonlanna ve karaciğer hastalığı olanlarda sepsise yol açabi­
lir. Kontamine kabuklu deniz ürünlerinin yenilmesini takiben ani­
den başlayan bitkinlik, üşüme ve titreme, ve hipotansiyon görülür.
Hastaların özellikle alt ekstremitelerînde, büllöz veya hemorajik
cilt lezyonlan görülür ve %75 inde bacak ağrısı vardır. Mortalite
oranı %50 lere varır. C apnocytophagd canim orsus (Konu 127) asp-
lenik hastalarda septik şoka yol açabilir. Bu zor üreyebilen gram-
negatif çomak infeksiyonu, tipik olarak köpek ısınğım takiben ateş,
üşüme ve titreme, miyalji, kusma, ishal, dispne, konfüzyon, ve baş
ı
I ağrısı ile seyreder. Bulgular arasında, ekzantem veya eritema mul-
tiforme (Atlas IIE -67), alacalı siyanoz veya periferik siyanoz, pe-
teşi, ve ekimoz yer alabilir. Bu fulminan seyirli formda hastalann
yaklaşık %30 u sepsis ve DIC nedeniyle ölür, ve sağ kalanlarda
gangreni tedavi etmek için amputasyon gerekebilir.
Eritrodermi TSS (Konu 139 ve 140) genellikle eritrodermi ile
ilişkilidir. ( Hastada ateş, üşüme ve titreme, miyalji, bulantı, kusma,
ishal, ve konfüzyon görülür. Hemen göze çarpmayan ve yama tar­
zında olabilen ancak genellikle diffüz güneş yanığı benzeri dökün­
tüler, yüz, gövde, ve ekstremitelerde görülebilir. 1-2 hafta içerisin­
de desküamasyon gösteren eritrodernii, Stdfitokok-ilişkili olanda,
Streptokok-ilişkili toksik şok sendromuna göre daha sık görülür.
Semptomlar ortaya çıktıktan sonra hızla, genellikle saatler içerisin­
de, hipotansiyon gelişir. Multiorgan yetersizliği görülür. Çoğu za­
man primer infeksiyon odağı ile ilgili bulgü yoktur. Örneğin vajina
veya postoperatif yara yerinde infeksiyondan ziyade kolonizasyon,
stafilokokal TSS için tipiktir, ve mukoZal yüzeyler hiperemik ancak
infekte değildir. Erken böbrek yetersizliği bu sendromun diğer sep­
tik şok sendromlanndan ayrılmasında yardımcı olabilir. Klinik de­
ğerlendirme tanıyı belirler çünkü TSS ateş, döküntü, hipotansiyon,
ve multiorgan yetmezliği gibi klinik kriterler ile tanımlanır, Menst-
ruasyon ile ilişkili TSS de mortalite oranı %5, nonmenstrüel TSS
de % 10-15, ve streptokokal TSS de % 30-70 tir.
PR İM ER ODAĞIN YUM UŞAK DOKU/KAS OLDUĞU
SEPSİS (ayrıca Konu 128’e bakınız) Nekrotizan Fasiit Bu infek­
siyon minimal travma veya postoperatif insizyon yerinde oluşabi­
leceği gibi, yakın zamanda geçirilmiş varisella, doğum, yada kas
zorlanması ile ilişkili olabilir. Nekrotizan fasiitin en sık nedeni grup
A streptokok (Konu 140) ve karma fakültatif ve anaerobik floradır.
(Konu 128). Diabetes mellitus, periferal vasküler hastalık, ve intra-
venöz ilaç kullanımı ilişkili risk faktörleridir. Nonsteroidal anti-inf-
lamatuar ajanların kullanımı granülosit kemotaksisi, fagositoz, ve
bakteri öldürme yeteneğini olumsuz etkilediği için, cilt ve yumuşak
doku infeksiyonlarının ilerlemesine yol açar. Hastada diğer organ
19 Aniden Rahatsızlanan İnfekte Ateşli Hastaya Yaklaşım 1
ve sistem yetersizliği olmaksızın bakteriyemi ve hipotansiyon ol
bilir. Fizik bulgular, ateş derecesi ve ağrının ciddiyeti ile minin:
uyumludur. Yumuşak doku ödemi ve eritem dışında diğer bulgul
genellikle kayda değer değildir. İnfekte bölge kızarık, sıcak, parla
şiş,, ve aşın hassastır. Tedavi edilmeyen infeksiyonda, 36 saat son
ciltte mavi-gri yamalar oluşur, ve 3-5 gün içerisinde kutanöz büll
ve nekroz gelişir. Grup A streptokoka bağlı olanda değilde, kam
floraya bağlı nekrotizan fasiitte gaz oluşumu görülebilir. Tedavi c
maksızın, küçük damarlann trombuzuna ve periferal sinirlerin harı
biyetine bağlı olarak ağn azalabilir- bu da olumsuz bir işaretti
Mortalite oranı genel olarak %30, TSS ile ilişkili olanlarda >%7ı
ve cerrahi girişim olmaksızın yaklaşık % 100’dür. Yaşamı tehd
eden nekrotizan fasiit Clostridium perfringens e (Konu 145) bağ
olabilir, bu durumda, hasta ileri derecede toksik ve mortalite oraı
yüksektir. 48 saat içerisinde, hızlı doku invazyonu ve sistemik to)
sisite hemoliz ve takip eden ölüm ile ilişkilidir. Bu durumun varlıj
ile klostridyal miyonekroz ayrımı kas biopsisi ile yapılabilir.
Klostridyal Miyonekroz (aynca Konu 145 e bakınız) Miyc
nekroz genellikle travma veya cerrahi ile ilişkilidir ancak, sponta
da olabilir. İnkübasyon periyodu genellikle 12-24 saattir, ve başlar
gıçtan itibaren saatler içerisinde masif nekrotizan gangren gelişil
Sistemik toksisite, şok, ve ölüm 12 saat içerisinde görülebilir. Has
tanın ağrısı ve toksik görünümü ile muayene bulgulan orantılı de
ğildir. Muayenede hasta ateşli, apatik, taşikardik, takipneik, vı
ölüm korkusu içerisindedir. Daha sonra böbrek yetersizliği ve hipo
tansiyon gelişir, ve preterminal dönemde ajitasyon ortaya çıkar. Et
kilenen bölgenin üzerindeki cilt bronz-kahverengi, alacalı, v<
ödemlidir. Seröanjinöz drenajı ve tatlı kokulu büllöz lezyonlar ola
bilir. Kas dokusunda gaz oluşumuna bağlı olarak krepitasyon olu­
şabilir. Genellikle C. septicüm ve altta yatan malignensiyle ilişkil:
olan, spontan miyonekrozda mortalite oranı >%65 tir. Gövde ve
kalçada görülen infeksiyonlarda mortalite oranlan sırası ile %63 ve
%12 dir. Cerrahi tedavinin gecikmesi mortaliteyi arttınr.
SEPT İK ŞOK İL E B E R A B E R VEYA S EP T İK ŞOK O L ­
MADAN N Ö RO LO JİK İN FEK SİYO N LA R Bakteriyel Me-
ııinjit (aynca Konu 372’ye bakınız) bakteriyel meninjit santral si­
nir sistemini etkileyen ve en sık görülen infeksiyöz acillerden biri­
dir. Transplant âlıcılân, diabetik hastalar, yaşlı, ve belirli kemotera-
patik ajanlarla tedavi gören kanser hastalarının oluşturduğu hücre­
sel immün yetmezlikli hastalar L isteria m onocytogenes meninjiti
yönünden risk altındadır, ancak erişkinlerdeki çoğu vakadan, S.
pneum onia (% 3ö-50) ve N. meningitidis (% 10-35) sorumludur. Baş
ağnsı, meningismus, ve ateş başlangıçta görülen klasik bulgulardır
ancak hastalann sadece yansında görülür. Daha yaşlılarda letarji ve
konfüzyon olmasına rağmen, ateş veya meningeal bulgular olma­
yabilir. Serebral disfonksiyon kanıtlan konfüzyon, deliryum, ve
komaya ilerleyen letarjidir. Sepsis ve beyin ödemi ile seyreden ful-
minan bir tablo vardır, bazı vakalarda; başlangıçta görülen papilö-
demi olağandışıdır ve diğer tanılan akla getirir (ör. İntrakraniyal
lezyön). Kraniyal sinir parâlizilerini (IV,VI,VII) fokal bulgular, va-
kalann % 10-20 sinde görülebilir; hastalann % 50-60 ında bakteri­
yemi vardır. Hastalığın herhangi bir anında koma veya BOS glukoz
düzeyinin <0.6 mmol/L (<10 mg/dL) olması kötü nörolojik sonuç
ile ilişkilidir. Mortalite koma, respiratuar distres, şok ve BOS pro­
tein düzeyi. >2.5 g/L,beyaz küre sayısı <5000/pL ve serum sodyum
düzeyi <135 mmol/L ile ilişkilidir.
Süpüratif İntrakraniyal İnfeksiyonlar (aynca Konu 372 ye
bakınız) Sepsis ve hemodinamik düzensizlik ile seyreden diğer na­
dir intrakraniyal lezyonlar subdural ampiyem, septik kavemöz si­
nüs trombozu, septik süperiyor sagital sinüs tromboZudur. Santral
nörolojik bulgulan olan toksik hastanın hızlıca tanımlanması bu gi­
bi durumlarda kötü prognozun düzeltilmesi için kritiktir.
S u bd u ral A m piyem Bu infeksiyon vakalann %6Q-70 inde pa-
ranazal sinüslerden kaynaklanır. Etiyolojide başta gelen organiz­
malar microaerofilik streptokoklar ve stafilokoklardır.hasta toksik-
tir, ateş, baş ağnsı, ve ense sertliği mevcuttur. Tüm hastalann %75
inde fokal bulgular vardır ve % 6-20’si ölür.
 106 if a a ^ l n t i k i a n n A/ki iii vc A ık d im Ş e kille ri
Septik K avernöz Sinüs Tromhatu Bu durum yüz veya sfeno-
id sinüs iııfeksiyonunu takiben görilfifr: vakalarm-^TOT stafilokok;
kalan kısmı aerobik veya .ımuTobık streptokoklara bağlıdır. Tek ta*
raflı veya retroorbital baş ağrısı günler içerisinde ateş ve toksik bul*
gulara ilerler. Hastalanır dörtte üçünde görülen tek taraflı periorbi­
tal ödem, iki landa yayılır ve zamanla ptosis, proptosis, oftalmop-
ieji, ve papilödeme ilerler. Mortalite oranı %30 kadardır.
S uperior S a g ita lSinus S ep tik T rom bozu Bu infeksiyon mak-
siller ve etınoid sinüslerden yayılır. Bakteriyel nedenler S. pneum o­
nia, diğer streptokoklar ve stafilokoklardır. Baş ağrısı, bulantı, kus­
ma, konfüzyon ve komaya hızlı ilerleyiş, ense sertliği, ve beyin sa­
pı bulguları ile fulminan bir seyir vardır. Sinüs taniamen tromboze
ise, mortalite oranı %80Tere varır.
Beyin Absesi (ayrıca Konu 372 ye bakınız) Beyin absesi sık­
lıkla sistemik bulgu olmaksızın oluşur. Hastaların yaklaşık yansı
afebrildir, ve bulgular beyinde yer kaplayan lezyon ile uyumludur;
hastaların %70 inde baş ağnsı, %50 sinde fokal nörolojik bulgular,
%25 inde papilödemi mevcuttur. Abse tek veya multipl olabilir, tes­
pit edilemeyen endokardit gibi, hematojen infeksiyon veya bilin­
meyen bir odaktan köken alabilir İnfeksiyon birkaç gün içerisinde
serebritten matür kapsülİÜ bir abseye ilerler. Hematojen kaynaklı
abseler ventriküler boşlukta rüptüre olmaya meyillidir, ve klinik
durumda ani ve ciddi bozulmaya yol açarak yüksek mortaliteye ne­
den olurlar. Diğer dürumlârda mortalite düşük ancak morbidite
yüksektir (%30-55). İnme, ve sinüzit veya otit gibi parameningeal
infeksiyon odağı olan hastalarda kliiıisyen beyin absesinden büyük
ölçüde şüphelenmelidir. Fulminan seyirli, tanının geciktiği, absenin
ventriküle rüptüre olduğu, multipl abseİerde, veya başlangıçta
anormal nörolojik bulguların olduğu hastalarda prognoz daha kötü­
dür,
Serebral Malarya (ayrıca Konu 214 e bakınız) Bu dürüm eğer
hasta yakın zamanda malarya yönünden endemik bir bölgeye şeye-
hat etmişse, ateşli bir rahatsızlığı, letarji veya diğer nörolojik bul­
guları varsa şiddetle düşünülmelidir, Fulminan malarya, etkeni
Plasmodium falciparumdur ve >40°C (>104°F) ateş, hipotansi­
yon,sanlık, yetişkin respiratuar distress sendromu, ve kanama ile
ilişkilidir. Tanımlayacak olursak, mental durumunda değişiklik
olan veya tekrarlayan fulminan malarya krizleri olan her hastada
serebral malarya düşünülmelidir. Erişkinlerde bu nonspesifık ateşli
hastalık günler içerisinde komaya ilerler; nadiren, saatler içerisinde
koma ve 24 saat içerisinde ölüm olabilir. Ense sertliği ve fotofobi
nadirdir. Fizik muayenede, simetrik ensefalopati tipiktir, ve ilerle­
miş hastalıkta dekortike ve deserebre postür ile üst motor nöron
disfonksiyonu görülebilir. Tanı konulamayan infeksiyon %30 luk
mortalite ile sonuçlanır.
Spinal Epidural Abseler (ayrıca Konu 3 6 8 ’e bakınız) spinal
epidural absesi olan hastalarda bel ağrısı ve ilerleyen dönemde nö­
rolojik defısitler gelişir. Diabetes mellitusu olanlar; intravenöz ilaç
kullananlar; yakın zamanda spinal travma geçirenler; cerrahi veya
epidural anestezi alanlar; eşlik eden HIV infeksiyonu olanlar risk
altındaki hasta grubunu oluştururlar. En sık lokalizasyon torasik ve­
ya lumbar seviye ve ensık etiyolojik ajan stafilokoklardır; HIV ile
infekte intravenöz ilaç kullananlarda, tedavi gram-negatif çomakla­
rı ve metisilin-resistant S. Aureus u içermelidir. Eğer hasta önceden
olan bel ağrısı öyküsü veriyorsa ve yeni nörolojik bulguları varsa,
bu tanı hızla akla getirilmelidir. Hastaların yaklaşık %60 ında ateş
ve %90 ında bel ağnsı vardır. Parestezi, kemik iliği ve mesane dis­
fonksiyonu, radiküler ağrı, ve güçsüzlük sık görülen nörolojik şika­
yetlerdir ve fizik muayenede hastada anormal refleksler ve motor-
ve duyu defısiti olabilir. Hızlı tanı ve tedavi, acil dremaj da dahil,
kalıcı nörolojik sekeli önleyebilir veya en aza indirebilir.
FULMİNAN S E Y İR L İ FO K A L SENDROM LAR Hemen
herhangi bir primer odaktaki infeksiyon (ör. Osteomiyelit, pnömo-
ni, piyelonefrit veya kolanjit) bakteriyemi ve sepsisle sonuçlanabi­
lir. TSS, septik artrit, peritonit, sinüzit ve yara infeksiyonu gibi fo­
kal infeksiyonlarla ilişkilidir. Ölüm septik şok veya toksin üretimi
ile birlikte hemodinamik instabilite ve multiorgan yetersizliğine se-
konder oluşur. Hızlı klinik bozulma ve ölüm, endokardit ve orofa-
rinksin nekrotizan infeksiyonlarında (ödemin aniden havayolunu
tıkadığı) görüldüğü gibi, primer infeksiyon bölgesinin destrüksiyo-
nu ile ilişkili olabilir.
Rinoserebral Mukormikozis (ayrıca Konu 207 ye bakınız)
Diabeti veya matignensisi olan hastalar invaziv rinoserebral mu­
kormikozis açısından risk altındadırlar. Hastada düşük dereceli
ateş, künt sinüs ağnsl, diplopi, bilinç bozukluğu, azalmış oküler ha­
reket, kemozis, proptözis, koyu renk veya nekrotik burun boşluğu,
ve orta hatta yerleşen nekrotik sert damak lezyonları vardır. Hızla
tanı konulup girişimde bulunulmazsa, bu durum yüksek mortalite
ile seyreden amansız ilerleyici bir tablo olarak devam eder.
Akut Bakteriyel Endokardit (ayrıca Konu 126’ya bakınız)
Bu durum subakut endokardite göre çok daha agresif bir tablo şek­
linde seyreder. S. aureus, S. pn öm onie, L. m onositogenes, Hemofı-
lus türleri., ve grup A, B ve G streptokok gibi bakteriler doğal ka­
pakçıklara saldırırlar. Mortalite oranı % 10-40 arasında değişir. Has­
tada altta yatan malignensi, diabetes mellitus, intravenöz ilaç kulla­
nımı, veya alkolizm gibi eşlik eden durumlar olabilir. Hastada in-
feksiyonun başlangıcından sonraki 2 hafta içerisinde ateş, halsizlik
ve kırgınlık olabilir. Fizik muayenede, değişken üfürüm ve konjes-
tif kalp yetersizliği tespit edilebilir. Bazen avuç içi ve ayak tabanın­
da, hemorajik makûller görülebilir (Janeway lezyonları, Peteşi,
Roth lekesi, splinter hemoraji, and splenomegali nadiren görülür.
Hızlı kapakçık destrüksiyonu, özellikle aortik kapakçığın, pulmo-
ner ödem ve hipotansiyon ile sonuçlanır. Septum ve iletim sistemi­
ne ilerleyen ve hayatı tehdit eden aritmilere veya yüksek dereceli
iletim bloğuna yol açan miyokardiyal abseler oluşabilir. Geniş fra-
jil vejetasyonlar, major arteryel emboli, metastatik infeksiyon, veya
duku infarktı ile sonuçlanabilir. Emboli; felç, bilinç değişikliği, gör­
me bozukluğu, afazi, ataksi, baş ağnsı, meningismus, beyin absesi,
serebrit, parapleji ile beraber spinal kord infarktı, artralji, osteomi­
yelit, splenik abse, septik artrit ve hematüriye yol açabilir. Hızlı mü­
dahale, başarılı sonuç elde etmek açısından oldukça önemlidir. .
A N İD E N R A H A T S IZ L A N A N H A S T A Y A
T A N IŞ A L İŞ L E M L E R
Hızlı klinik değerlendirmeden sonra, tanısal materyaller çabucak
alınmalı ve antibiyotik ve destek tedavisine başlanmalıdır. Sepsiş
sendromlarında, kan (kültür; tam kan sayımı, serum elektrolit öl­
çümleri, kan üre azotu, serum kreatinin, ve serum glükoz; ve kara­
ciğer fonksiyon testleri için) antibiyotik tedavisine başlanmadan
önce, açılan intravenöz hattan sağlanabilir. Hastada akut endokar­
dit yönünden, kan kültürü üç kez tekrarlanmalıdır. Asplenik hasta­
larda (splenik fonksiyon bozukluğunda da), Howell-Jolly cisimcik­
lerinin varlığını teyid etmek ve bakteri yönünden buffy coat araştır­
mak için kan yayması hazırlanmalıdır; bu hastaların kanında >106
organizma/ml (karşılaştırıldığı zaman sağlam dalağı olan hastalar­
da İCri/mL) bulunabilir. Muhtemel serebral malarya ve babesiyoz
düşünülen hastalarda tanı ve parasitemi miktarı açısından kan yay­
ması incelenmelidir. Kan yayması ehrlichiosis açısından da tanısal
olabilir.
Meninjitli hastalarda antibiyotik tedavisi uygulanmadan önce
BOS alınmalıdır. E ğ er fo k a l n örolojik bulgular, an orm al m ental
durum, veya papitödem varsa lom ber ponksiyon ön cesi beyin g ö ­
rüntüleme yöntem leri gerekir, görüntülem e ön cesinde fa k a t kan
kültürü alındıktan son ra antibiyotikler uygulanmalıdır. Eğer BOS
kültürleri negatif ise, etiyolojik tanıya yönelik olarak lateks aglüti-
nasyon veya immünopresipitan yöntemle BOS’un laboratuar ince­
lemesi yapılabilir. Bununla beraber, kan kültürleri vakaların %50-
70 inde tanıyı sağlar.
Fokal abseler cerrahi girişim değerlendirmesinin bir parçası
olarak acil bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntü­
leme gerektirir. Yara kültürü veya cilt lezyon kazıntı kültürleri gibi
tanısal işlemler, tedaviyi birkaç dakikadan fazla geciktirmemelidir.
Bir kez acil değerlendirme, tanısal işlemler ve (eğer gerekli ise)
cerrahi konsültasyon (aşağıya bakınız) tamamlandıktan sonra, di­
ğer laboratuar testleri yapılabilir. Gerekli radyografi, bilgisayarlı
aksiye! tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, idrar analizi,
eritrosit sedimentasyon hızı tespiti ve transtorasik veya transözefa-
gial ekokardiyografi önemli bulgular sağlayabilir.
TEDAVİ Tablo 19-1 de bu bölümde bahsedilen infeksiyonların bi­
rinci basamak tedavisi listelenmiştir (tedavi ile ilgili daha detaylı
bilgi için, ilgili bölüme bakınız). Parenteral antibiyotik tedavisine
ek olarak, bu infeksiyonların birçoğu acil gerrahi gerektirir. Olası
ııekrotizan fasiit veya miyonekroz için genel cerrahi, subdural am-
piyem veya spinal epidural abse açısından beyin cerrahisi, mukor-
mikoz olasılığı için otolaringolojik cerrahi ve akut endokarditli kri­
tik hastalar için kardiyotorasik cerrahi, acil antibiyotik tedavisi ka­
dar önemlidir. Nekrotizan fasiit ve klostridyal miyonekroz gibi iri-
feksiyonlarda, acil cerrahi girişim diğer tanısal veya tedavi manev-
ralarmından daha ön plandadır.
Aniden rahatsızlanan ateşli hastalar, sıkı takip, agresif destek
tedavisi, ve-çoğu vakada- yoğun bakım ünitesinde izlem gerektirir.
TSS için intravenöz immünoglobulin uygulaması gibi yardımcı te­
davi yöntemleri, başlangıçta stabilizasyon sağlandıktan sonra düşü­
nülmelidir. Hekimin en önemli görevi akut infeksiyöz acilleri ta­
nımlamak ve gerekli çabuklukta müdahale etmektir.
BIBLİOGRAFYA
ASTIZ ME et al: Septic shock. Lancet 351:1501, 1998
BARQUET N et al: Prognostic factors in meningococcal disease_development
of a bedside predictive model and scoring system. JAMA 278:491, 1997
DAVIES HD et al: Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Cana­
da. NEngl J Med 335:547, 1996
DRAGE LA: Life-threatening rashes: Dermatologic signs of four infectious di­
seases. Mayo Clin Proc 74:68* 1999
MATHISEN GE et al: Brain abscess. Clin Infect Dis 25:763, 1997
NEWTON CRJC et al: Neurological manifestations of falciparum malaria. Ann
Neurol 43:695, 1998
QUAGLIARELLO VJ et al: Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med
336:709, 1997
20 D aniel F. Danzl
.'Ç 'ç Ç t H İP O T E R M İ (H ) V E F R O S T B IT E
■ 4 3 Hipotroidizm; özellikle miksödem koması gibi ekstrem ise metabo-
(S o ğuk çalm ası)
Kürşat Özşahin,Yahya Sağlıker
HİPOTERMf
Kazara H vücudun çekirdek ısısının istem dışı 35C(95F) altına düş­
mesidir. Bu ısıda ısıyı tutmaya yarayan mekanizmalar devre dışı
kalmaya başlarlar. Primer (Pr.) aksidental (kazara) H daha önce
sağlıklı olan bireyin direk soğuğa maruz kalmasıyla ortaya çıkar.
Ciddi bir sistemik hastalığın komplikasyonu olarak ortaya çıkan se-
konder H gelişen hastalarda mortalite hızı çok daha yüksektir.
SEBEPLER Pr. Aksidental H coğrafik olarak ve mevsimsel
olarak yayılma gösterir. Çoğu vaka kış aylarında ve soğuk iklimler­
de oluşsa da sıcak bölgelerde de şaşırtıcı oranda sıktır. ABD’de H
yılda 700 ölüme neden olur ve yarısı da 65 yaş üzeridir.
Çok sayıda değişkenler özellikle neonatlar ve ileri yaş gibi
ekstrem yaş gruplarını H’ye hassas hale getirmektedir (Tablo 20-1).
Yaşlılarda termal propriosepsiyon bozuk olup ayrıca immobilite,
malnütrisyon ve sistemik hast.gibi ısı generasyonu veya muhafaza­
sı ile hadiselere duyarlılık artmıştır. Yaşlılık, psikiyatrik hast.lar ve
sosyoekonomik faktörler bu problemlere karşı önlem alınmasını
zorlaştırarak katkıda bulunurlar. Neonatlarda yüksek yüzey/kitle
oranı efektif titreme ve davranışsal cevap yetersizliği nedeniyle
yüksek oranda ısı kaybı görülür. Ek olarak malnütrisyon ve subku-
20 Hipoıenni (H.) vc Frostbite (Soğuk Çalması) 107
Tabin 20-1 Hipolcrmi iciıı Risk Faktörleri
Yaş ekstremleri Endokrine bağlı
Yaşlılar Hipoglisemi
Neonatlar Hipotroidi
Dış maruziyet Adrenal yetm.
Mesleki Hipopitüitarizm
Spor bağımlı Nörolojik
Uygunsuz giyinme İnme
İlaçlar ve entoksikasyonlar Hipotalamik boz.
Etanol Parkinson hast.
Fenotiazinler Spinal kord hasarı
Barbitüratlar Multisistem
Anestetikler Malnütrisyon
Nöromüsküler blokerler Sepsis
Diğerleri Şok
Hepatik veya renal yetm.
Yanıklar ve eksfoliatif dermatolojik
boz.lar
İmmobilite ve debilizasyon
tan yağ dokusunun eksilmesi ve termogenesis için enerji depoları­
nın boşalması da ısı kaybına neden olur.
Meslekleri veya hobileri nedeniyle ileri derecede soğuk havaya
maruz kalma durumunda olan bireyler H açısından artmış risk al­
tındadırlar. Askeri geçmiş hipotermik trajediler ile doludur. Avcılar,
denizciler, kayakçılar, tırmanıcılar ya yaralanma, hava değişimleri
veya yeterince hazır olmama gibi nedenlerle soğuk maruziyeti yö­
nünden risk altındadırlar.
Etanol vasodilatasyona neden olur(bu da ısı kaybını arttırır.)ter-
mogenesisi azaltır, ve glukoneogenesisi azaltır, bu da muhakeme
yeteneğini bozup obtundationa neden olabilir. Wernicke ensafalo-
patisinde H az görülen bir özellik olmayıp diğer bulgulan maskele-
yebilir.Birtakım medikasyonlar termal regülasyonda değişime ne­
den olabilir. Fenotiazinler, barbitüratlar, benzodiazepinler, siklik
antidepresanlar ve pek çok diğer medikasyon santral mediatörlü
vasokonstriksiyonu inhibe eder. Aşırı ilaç kullanımı nedeniyle yo­
ğun bakım ünitesine başvuran hastaların 4/3’ü hipotermiktir. Anes­
tetikler titreme cevabını bloke ederler, etkileri ameliyathanede ve­
ya uyanma odasında uygun şekilde örtünmeyince ortaya çıkabilir.
Birtakım endokrinolojik disfonksiyonlar H’ye neden olabilir.
lik hızı azaltır, termogenesisi ve davranışsal cevapları bozar. Mik­
södem. kadınlarda erkeklerde olduğundan daha sıktır, hatta okkült
bile olabilir. Adrenal yetmezlik veya hipopitüitarizm H’ye olan du­
yarlılığı artırabilir. En sık insülin veya oral hipoglisemik ajanlarla
oluşan hipoglisemi H ile ilgilidir, kısmen de hipotalamik fonksi­
yon üzerindeki nöroglikopenik etkiye bağlıdır. Üremi, diabetik ke-
toasidoz ile ilgili artmış osmolalite ve metabolik bozulma hipotala­
mik termoregülasyonda değişime neden olur.
Travma, SVO, SAK veya hipotalamik lezyonlar neticesinde
oluşan nörolojik hasar H’ye hassasiyeti artırır. Corpus callosum
agenezisi veya Shapiro sendromu ateşte hızlı düşmenin takip etti­
ği yoğun terleme ile karakterize olup epizodik H’nin bir sebebidir.
Akut spinal kord yaralanmaları titremeyi sağlayan otonomik yolla­
rı bozarak soğuğun uyardığı refleks vasokonstriksiyon cevapları
önler.
Sepsis ile ilgili H kötü bir prognostik işarettir. Hepatik yetmez­
lik Glikojen depolarının ve glikoneogenesisin azalmasına ve titre­
me cevabının zayıflamasına neden olur. Akut MI düşük kardiak
out-put ile ilişkili olduğunda uygun resüsitasyon sonrası H reverse
edilebilinir. Geniş yanıklarda, psoriazis eritroderma ve diğer deri
hastalıkları ve artmış periferik kan akımı aşırı ısı kaybına neden
olur.
TERMOREGÜLASYON: (T) Isı kaybı 5 mekanizma ile olur.
Radyasyon (%55-65 ısı kaybı) ve iletme (%10-15 ancak soğuk su-
108 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
da çok daha fazla) konveksiyon (rüzgarla artar, respirasyon ve eva-
porasyon (ısı ve relativ nemden etkilenir).
Preoptik anteriyor hipotalamus normalde termoregülasyonu
idare eder (Konu 17). Thermonötralizasyon üzerindeki erken de­
fans otonom sinir sistemi üzerindeyken (Konu 72) gecikmiş kont­
rol endokrin sistem tarafından idare edilir. Otonomik sinir sistemi
cevapları norepinefrin salmımı, müsküler tonus artışı,ve titreme ile
termogenesis ve bazal metabolik hızda artışa yol açar. Kutanöz so­
ğuk termoresepsiyon direk refleks vasokonstriksiyon ile ısı sağlar.
Soğuğa maruz kalma tirotropin releasing hormonun hipotalamik
salimim uyarır bu TSH artışına neden olur, TSH ’da metabolik hızı
artıran tiroksinin troid bezinde üretimini uyarır.
K LİN İĞ E BAŞV U RU Çoğu H vakalarında uygun olmayan
giyimle dış ortamda uzun süre soğuk altında bulunmak gibi çevre­
sel faktörlere maruziyet öyküsü tanıyı koydurabilir. Şehir merkez­
lerinde prezentasyon daha belirsiz olup klinisyen diğer hastalıklar,
toksin maruziyeti, veya psikiyatrik teşhisler koyabilir.
H ile stimulasyon sonrası tüm organ sistemlerinde ilerleyici
depresyon oluşur. Bu klinik manifestasyonların zamanlama ve gö­
rünümünü büyük oranda değişir (Tablo 20-2). Çekirdek ısı bilinme­
den diğer vital bulguların değerlendirilmesi zor olabilir. Önçekir-
dek ısı ile uyumsuz bir taşikardi; hipoglisemi, hipovolemi, veya
toksin aşırı dozajı gibi bir sebebin oluşturduğu sekonder H2’yi tel­
kin eder. C 0 2 üretiminin progressif olarak azalması sonucu respi-
ratuar hız düşük olacaktır, persistan hiperventilasyon herhangi bir
SSS lezyonunu veya organik asidozlardan birini telkin eder. Orta
derecede H olan bir hastada aşikar bilinç depresyonu bir (toksin)
overdozu, veya infeksiyon ve travmaya bağlı SSS’i disfonksiyonu
şüphesi uyandırmalıdır.
Fizik muayene bulgularında H nedeniyle değişiklik görülebilir.
Ör: arefleksiyanın H’ye sadece bağımlı olması spinal kord hasarını
saklayabilir veya erteleyebilir. H’li hastalar konfüze veya savaşçı
olabilirler bu semptomlar geri ısıtma ile restraint kulammından da­
ha fazla toparlar. HTi hastalarda maladaptif davranışın klasik örne­
ği soğuk strese giysileri çıkararak cevap verme gibi bir durumu içe­
ren paradoks soyunmadır. Soğuğun indüklediği ileus abdominal
rektus spazmı akut abdomeni taklit edebilir veya maskeleyebilir
(Konu 14).
H’li hasta ve kardiak arrestte iken ilk kez görüldüğünde resüsi-
tasyon endikedir ancak,’resüsitasyon endikasyonu yok’ durumu
oluşmuşsa, 2) kesin letal yaralanma olmuşsa, 3) Donmuş göğüs du­
varını bastırmak imkanı yoksa resüsitasyon yapılmaz. Resüsitas­
yon ilerledikçe K+ seviyelerinin 10 meq/L üzerinde olmasıyla yan­
sıtılan geniş hücre lizis bulgusu varsa prognoz kötüdür. Resüsitas-
yona devamı gereksiz kılan diğer bulgular çekirdek ısı <12°C,
pH<6.5 veya 50m g’ın altında fibrinojen değeri ile giden iv. Trom-
bozis kanıtlandır. Hastayı 3 5 °C ’ye dek ısıtmadan önce resüsitasyo-
nu sona erdirme karan çok zordur. H’nin düzeldiğine yönelik de­
ğerli prognostik indikatörler yoktur. İkinci serinleme ile asfiksi öy­
küsü işlem üzerinde negatif prediktör değere sahiptir.
TEŞH İS V E ST A B İLİZ A SY O N H çekirdek ismin tercihen
iki noktadan ölçümü ile konfirtne edilir. Rektal problar 15cm. deri­
ne soğuk feçesin komşuluğunda olmamak üzere yerleştirilir. Si­
mültane özefajial ölçüm ısıtılmış inhalasyon tedavisi sırasında yan­
lış olarak yüksek bulunabilir. Prob larinksin 24cm. altına konmalı­
dır. Okumalar arasındaki en büyük uyumsuzluk etkili geri ısıtma
öncesi transizyon fazında olur. Yalnızca infrared timpanik termog-
rafıye güvenmek tavsiye edilmemektedir.
H tanısı konduktan sonra kardiak monitorizasyon sağlanırken
daha fazla ısı kaybını engelleme yoluna gidilmelidir. Eğer hasta
ventriküler fibrilasyonda ise 3 defıbrilasyon denemesinden oluşan
(2j/kg) bir sekans uygulanmalıdır. Başarısız olunursa aktif geri ısıt-

Tablo 20-2 Hipotermiyle İlgili Fizyolojik Değişimler

Hipoterminin San tral Sin ir

Ciddiyeti Vücut ısısı Sistemi Kardiyovasküler Respiratuar Renal ve Endokrin Nöromusküler

Düşük 35°C (95°F)- Serebral metabolizmada Taşikardi ardından Takipne ardından Diüresis, katekolaminler, Artmış titreme ön­
32.2°C(90°F) lineer depresyon, amne­ progressif bradi- respiratuar daki­ adrenal steroidler, trio- cesi kas tonüsü,
zi, apati, dizartri, bozuk kardi, kardiak sik- ka volümünde dotronin ve tiroksin ardından yorgun­
muhakeme, maladaptive lüs uzaması, vaso­ progressif azalma, artışı, ütreme ile meta­ luk, titremeye bağ­
davranışı konstriksiyon, kar­ 0 2 tüketiminde bolizma artışı lı termogenesis,
diak out put ve kan azalma, bronko- ataksia
rea, bronkospazm

Orta <32.2°C (90°F)- EEO anomalileri, bilinç
28°C (82.4°F) durumunda progressif
depresyon, pupiller
dilatasyon, paradoks
soyunma, halüsinasyon
Nabız ve kardiak Hipoventilasyon, Renal kan akımında % 50 Hyporefleksî, azal-
outputta progressif ısıdaki her 8 de- artma, intakt renal oto- mış titreme ha­
azalma, artmış at­ rece düşüş için regülasyon, bozulmuş ğımlı termogene-
rial ve ventriküler C 0 2 tüketiminde insülin aksiyonu sis, rijidite
aritmiler, nonspesi- % 50 azalma, koru­
fık ve düşündürücü yucu hava yolu ref­
(J dalga) EKO de­ lekslerinin yokluğu,
ğişimleri, sistol uza­ 0 2 kullanımında
ması % 50 azalma

Ciddi <28°C (82.4°F) Serebrovasküler otore- Kan basıncı kalp hı­ Pulmoner konjes- Renal kan akımındaki Hareket yok, azal­
gülasyon kaybı, sereb­ zı ve kardiak out­ yon ve ödem, 0 2 azalma kardiak output mış sinir ileti hızı,
ral kan akımında azal­ putta progressif kullanımında %75 azalmasına paralel hal periferik areflek-
ma, koma, oküler ref­ azalma, reentran azalma apne alır, ekstrem oligüri, po- leksia
leks kaybı; E EG ’de disritmiler, azalmış ikilotermi, bazal meta­
progressif azalma ventriküler aritmi bolizmada % 80 azalma
eşiği, asistol

KAYNAK: From Danzl and Pozos. Copyright © 1994, Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
ııı.ı to ( "ilen J2 "C ’ye uzatılmalıdır. 0 2 desteği kesin gerekir çün-
Kıı ııksılıcıııoglobin dissosiasyon eğrisinin sola kaymasıyla doku
oksijenizasyonu kötü etkilenmektedir. Vasokonstriksiyonu olan
hastalarda pulsoksimetri güvenilir olmayabilir.Eğer koruyucu hava
yolu refleksleri yoksa nazik endotrakeal entübasyon uygulanmalı­
dır. Uygun preoksijenasyon ventriküler aritmileri önleyecektir.
Gastrik tüp insersiyonu azalmış barsak motilitesine sekonder
dilatasyonu önler. Mesane kateteri yerleştirilmesi soğuğa bağlı di-
iirezin monitorizasyonunu sağlar. Dehidratasyon kronik H'de sık
görülür ve çoğu hasta kristalloidlerden fayda görür. Hipotermik
hastalarda KC.in laktatı ineffektif bir şekilde metabolize etmesi so­
nucu %5 Dextroz içeren normal fizyolojik serum, laktatlı ringere
tercih edilir.Pulmoner arter kateter yerleştirimi potansiyel bir değe­
ri olsa da düşük komplianslı pulmoner arterin perforasyon riskini
getirir. Sağ atrial irritabilite nedeniyle santral venöz kateter kullanı­
mından kaçınmak gerekir.
Isı için arteriel kan gazları düzeltilmemelidir (Konu 50). Buna
ektodermik veya alfa durum yaklaşımı denir,enzimatik fonksiyonu
maksimize eder ve yüklü metabolik ara ürünlerin normal dağılımı­
nı ayarlar. Düzeltilmemiş bir 7 .42 pH ve 40mmHg P C 0 2 herhangi
bir çekirdek ısıda uygun alveoler ventilasyon ve asid baz dengesi­
ni yansıtır. Bikarbonat sistemi etkisiz olduğunda asid-baz imbalan-
sı korreke edilmelidir. P C 0 2 28°C da 10 mmHg üzerinde iken nor­
malde 37Cde indüklenen 0 .0 8 ’lik pH azalmasını ikiye katlar.
Isıda l°C ’lik bir düşüşte hematokritin %2 azalması nedeniyle
aneminin ciddiyeti anlaşılamayabilinir. W BC sekestrasyonu ve ke­
mik iliği depresyonu sık olup potansiyel bir enfeksiyonu maskele­
yebilir. Kronik H’de hipokalemi daha sık olsa da hiperkalemi de
oluşur ve beklenen EKG bulguları hipotermi tarafından saklanabi­
lir. Renal yetmezlik, metabolik asidoz.veya rabdomyolizisli hasta­
lar elektrolit bozukluğu açısından en fazla risk altında olanlardır.
Koagülopatiler soğuğun intrensek kaskadın aktivasyonu için
gereken enzimatik reaksiyonu inhibe etmesinden dolayı sıktır. Ek
olarak Tromboxan B 2 ’nin plateletler tarafından üretimi ısıya ba­
ğımlıdır ve platelet fonksiyonu bozulur,bu yüzden taze donmuş
plazma ve platelet uygulanması etkili değildir. Protrombin veya
parsiel tromboplastin zamanları gözlemlenenin aksine laboratuarlar
tarafından normal olarak rapor edilmektedir. Bu beklenmedik du­
rum testlerin 37°C ’de yapıldığından enzimlerin ısınması sonucu
olabilir.
G E R İ ISITM A S T R A T E JİL E R İ İlk temel karar hastayı aktif
mi yoksa pasif mi ısıtmak konusunda alınmalıdır. Pasif eksternal
geri ısıtma basitçe hastayı giydirip sıcak bir çevreye almakla olur.
Baş çevresi kaplandığında geri ısıtma hızı saatte yaklaşık 0.5-2.0°C
dır bu teknik daha önce sağlıklı iken akut, orta dereceli primer ak-
sidental H gelişen hastalar için idealdir. Hastanın endojen termoge-
nezisinin desteklenmesi açısından yeterli yakıt ve glikojeni olmalı­
dır.
Kronik ciddi H’li hastalarda ekstremitelere direk ısı uygulan­
ması konusunda görüşler vardır. Dehidrate hastalarda periferik va-
sokonstriksiyonun durdurulması, soğuktan hastanın uzaklaştırılma­
sı halinde bile çekirdek ısıda sürekli bir düşme ile kendini gösteren
core temperature afterdrop hadisesini presipite edebilir. Bu feno­
men kondüktif ısı eşitliği ve sirkülatuar konnektif mekanizmalar
sonucu ortaya çıkar. Soğuğa çalınmış ekstremitelerin çekirdek ısı­
larının stabilize edilmeden önce geri ısıtılması bariz afterdropa
(sonra düşme) neden olur. Tersine truncal (bedene) ısı uygulanma­
sı afterdrop riskini minimize edebilir.
Şu şartlarda aktif geri ısıtma gereklidir; çekirdek ısı<32C (po-
ikiloterıni), Kardiyovasküler instabilite, yaş ekstermleri, SSS dis-
fonksiyoııu, endokrin yetmezlik veya sekonder H şüphesi. Aktif
eksternal geri ısıtma zorlu hava ısıtmalı battaniyeler ile sağlanır.
Diğer opsiyoıılar radyan ısı kaynakları ve sıcak paketlerdir. Isıtıl­
mış tüp içindeki bir hastayı monitorize etmek oldukça zordur. Va-
20 Hipotermi (H) ve Frostbite (Soğuk Çalması) 109
sokonstrikte olmuş derinin çok kolay yanabilmesi nedeniyle elekt­
rikli battaniyeleri kullanmamak gerekir. Büyük oranda varolan ak­
tif çekirdek geri ısıtma opsiyonları ısıtılmış inhalasyon, ısıtılmış in-
füzyon ve lavaj( gastrik, kolonik, mediastinal,- torasik, plevral) te-
rapötik opsiyonlar ayrıca hemodiyaliz, venovenöz ve kontinü arte-
rio venöz geri ısıtma ve ek olarak kardiyopulmoner by-pass içerir.
Arteriovenöz anastomos (AVA) ısıtma el, önkol, ayaklar ve bal­
dırların 44 - 45°C sıcaklıktaki suda sürtünme ile eksojen ısı sağlan­
ması ile olur. Maske veya endotrakeal tüple havayolu ısıtılması 40-
45°C nemli oksijen ile uygun bir opsiyondur. Havayolu geri ısıtıl­
ması bazı diğer aktif çekirdek geri ısıtma yöntemlerine göre daha
az ısı sağlasa da respiratuar ısı kaybını engeller ve geri ısıtmaya 1-
2°C ekler. Kristalloidler 40-42°C ye dek ısıtılmalıdır. Sadece masif
volüm resüsitasyonlarında sağlanın havanın ısısının miktarı önem­
lidir. Isıtma ve sıvı veya kan vermede en etkili metot ters akımlı ısı
değiştirici ile olur. GİS trakt veya mesanenin ısıtılmış irrigasyonu
sınırlı yüzey alanı nedeniyle minimum ısı transferini sağlar. Bu me­
totlar kardiak arrestte olan hastalar için saklanmalı ve elde olan tüm
aktif geri ısıtma teknikleri ile kombine halde kullanılmalıdır. Kar­
diak arrestte olan ciddi hastalar için kapalı torasik lavaj en etkili
yöntemdir. Hemitorakslar her iki taraflarından sokulan iki büyük
torakostomi tüpleri ile irrige edilir. Torakostomi tüpleri kendiliğin­
den perfüzyonu olan hastalarda bir hastada geri ısıtma amaçlı ola­
rak sol göğüs duvarına takılmamalıdır. 4 0 -4 5 °C ’deki dializatın dış
akım emmeli 2 kateterle uygulanması durumunda ve peritoneal la­
vaj yöntemiyle etkili bir şekilde ısı transfer edilebilir. Ekstremitele-
ri tamamen donmuş olan hastalarda veya rabdomyolizis ile beraber
bariz doku yıkımı olan hastalarda dolaşımsal destek en etkili opsi-
yon olabilir. Perfüzyonu olan hastalarda çok hızlı geri ısıtmanın
yaşamı geliştirdiği yönünde kanıt yoktur. Genellikle en iyi strateji
pasif, trunkal ve aktif çekirdek geri ısıtma tekniklerinin bir kombi­
nasyonudur.
Estrakorporeal venovenöz ısıtma ile, kan santral venöz kateter-
den alınır, 40°C ’ye ısıtılır, ve ikinci bir santral veya periferik ve­
nöz kateterle geri döndürülür.Devamlı arteriovenöz ısıtma perküta-
nöz yolla geçirilmiş femoral arteriyal veya kontralateral femoral
venin 8.5 Fr çaplı kateterleri ile yapılır. Kan basıncı en az 60
mmHg olmalıdır. Sistemi antikoagülasyon için önceden hazırlan­
mış kateterler gereklidir. Bir oksijenatör ile destek sadece normal
kardiyopulmoner baypas (CPB) yolu ile temin edilebilir. Dakikada
2-3 litre femoral kan akımı her 3- 5 dakikada merkezi ısıyı 1-2 de­
rece arttırır.Canlandırma işlemi esnasında kontrendikasyonları tes-
bit edilen hastalarda CPB düşünülmelidir. Dolaşım desteği de bel­
ki ekstremiteleri tamamen donmuş ya da rabdomyoliz dolayısıyla
ciddi doku destrüksiyonu olan hastalarda yegane çare olabilir.
İL A Ç TEDAVİSİ Bir hasta H ise hedef organlar ve kardiyo­
vasküler sistem çoğu medikasyona minimum düzeyde cevap verir.
Dahası kümülatif dozlar bozulmuş metabolizma ve salınım nede­
niyle ve ilaçların proteinlere bağlanmasının artması nedeniyle ge­
ri ısıtma sırasında toksisiteye neden olabilir. Ör: Hasta H de iken
tekrarlanan digoksin ve insülin dozları ineffektif olup ayrıca geri
ısıtma sırasında potansiyel toksisite gösterebilir.
Deprese olmuş ve vasokonstrikte olmuş KVS (kardiyovasküler
sistem) üzerinde herhangibir farmakolojik manüpülasyondan ka­
çınmak gerekir. Eğer hipotansiyon mevzu bahis ise kristalloid in-
füzyonu ile ve geri ısıtma ile düşük doz dopamin (2-5pg/kg/dk) dü­
şünülmelidir. Atrial aritmiler girişim yapılmaksızın monitorize
edilmelidir çünkü ventriküler cevap yavaş olacaktır ve geri ısıtma
sırasında kendi kendine düzelecektir. Eğer endikasyon varsa Klas3
antiaritmik olarak Bretilyum tosilat kullanılır. Ventriküler fibrilas-
yon sırasında 10mg/kg dozda uygulanır. Bretilyum düşük ısılarda
ventriküler aritmi eşiğini yükseltir ancak profilaksinin faydası olup
olmayacağı bilinmemektedir.
110 U ihı.slulıklarm Ana H ııiuulan ve Siıktiım .Seklileri
Adrenal yetmezliğe yönelik ampirik tedavi eğer steroid bağım­
lılığı öyküsü, hipoadrenalizm şüphesi, veya standart tedavi ile geri-
ısıtma mümkün olmadıkça söz konusu değildir. Ancak H’deki has­
taya (Ötiroid) parenteral levotiroksin uygulanması potansiyel ola­
rak tehlikelidir. Çünkü laboratuar sonuçları gecikebilir ve hasta öti­
roid sendromu olayı karıştırabilir, hipotroidizme yönelik öykü ve
fiziksel muayene bulguları aranmalıdır (Konu 330). Miksödem H
sebebi ise Aşil tendon refleksinin relaksasyon fazı kontraksiyon fa­
zından daha fazla uzar.
H özellikle ateş ve lökositoz olmak üzere enfeksiyonun pek çok
bulgusunu maskeler. Enfeksiyonda görülen silkinme tarzındaki tit­
remeler H titremeleri ile karışabilir. Hafif vakalar haricinde ileri
kültürler ve tekrarlayan fizik muayene çok önemlidir. Enfeksiyöz
bir kaynak ortaya konamadıkça, yaşlılarda neonatlarda ve immün
kompromise hastalarda ampirik antibiyotik profilaksisi gereklidir.
Yaşlı kişiler veya işleri nedeniyle aşırı soğuğa maruz kalma du­
rumunda olanlar gibi yüksek riskli bireyler için önleyici tedbirler
tartışılmalıdır. Kat kat giyim, baş koruyucusu uygun korunak, art­
mış kalori alımı ve alkol kullanımından uzaklaşma ve kurtarma ser­
visleriyle irtibatın önemi beliritilmelidir.
SOGUKÇ A LM A S I
Periferik soğuk yaralanmaları doku üzerinde hem dondurucu hem
de dondurucu olmayan hasarları içerir. Soğukçalması ısı 0 °C ’nin
altına düşerse meydana gelir. Kristal buz formasyonu oluşur ve sel-
lüler mimariyi bozar. Vasküler endotelium hasar gördükten sonra
staz hızlıca mikrovasküler tromboz yönüne gelişir. Doku metal ilet­
kenler veya volatil solüsyonlar gibi termal iletkenler ile temas ha­
linde ise donma çabuk meydana gelir. Diğer predispozan faktörler
sıkan elbise ve ayakkabılar veya vazokonstriktör medikasyondur.
Klinik olarak soğukçalmasını yüzeyel veya derin diye ayırmak
en pratik olanıdır. Yüzeyel olan doku kaybı içermez. Klasik olarak
soğukçalması retrospektif açıdan sonuç patoloji zamanla demarke
olacağından bir yanık gibi gradelendirilir. 1. Derece sadece aneste­
zi ve eriteme neden olur. 2. Derece yüzeyel vezikülasyonların çev­
resinde ödem, eritem varlığı (Atlas IIA-18, IIA -19). 3. Derece he-
morajik veziküller mikrovaskülatürün yoğun hasara uğradığını
gösterir. 4. Derece yaralanmalar subkutiküler, müsküler ve osseöz
dokulara hasar verir.
P A T O FİZ Y O L O Jİ Periferik soğuk yaralanmaları bir dizi ola­
yı içerir. Donma öncesi safhada plasma sızıntısı olur ve mikrovas­
küler vasokonstriksiyon gelişimi olur. Alttaki dokulardan yayılan
Tablo 20-3 Soğukçalmaııııı Tedavisi
Eritme Öncesi Eritme Sırasında
Çevreden uzaklaştırın Parenteral analjezi ve ketorolac
düşünün
Kısmi erime ve geridonma- 400 mg PO ibuprofen verin
yı önleyin
Çekirdek ısıyı stabilize edin İlgili kısmı 37-40°C (termometre
ve hipotermiyi tedavi edin destekli) antiseptik bir sabun içe-
ren hareketli suda distal kızarma
olana dek ovuşturun (10-45 dk)
Donmuş kısımları koruyun- Hastanın ilgili kısmı hareket ettirme- İbuprofen 400 mg PO devam (12 mg/
masaj veya friksiyon yap­ sini sağlayın
mayın
Tıbbi veya cerrahi şartlara Ağn refrakter hal alırsa su ısısını
başvurun 33-37 dereceye indirin
ısı ilk başta kristalizasyonu önler. Donma safhası genellikle ekstra-
sellüler sıvı kristalizasyonu ile başlar. Sıvı hücreyi terk eder ve int-
rasellüler dehidratasyona sebep olur, hiperozmolarite ve sonuçta
hücresel büzüşme ve hücre ölümü oluşur. Hasar görmüş doku
TxA 2 ve PgF2alfa salar bu maddelerde platelet aggregasyonu, lö-
kosit immobilizasyonu ve vasokonstriksiyona neden olur.
Doku eridikten sonra olayın ikinci safhası progressif dermal is-
kemiye neden olur. Mikrovasküler yapı kollabe olmaya başlar, ar-
teriovenöz şantlar doku basınçlarını artırır ve ilerleyici ödem for­
masyonu gelişir. Sonuçta trombozis, iskemi ve superfisial nekrozis
meydana gelir. Mumifikasyon ve demarkasyon gelişimi haftalar
veya aylar alabilir.
K LİN İK TA KDİM Soğukçalmasının ilk prezentasyonu alda­
tıcı bir şekilde benin olabilir. Semptomlar her zaman hafif dokun­
ma,ağrı ve ısı persepsiyonunu etkileyen his defektleri içerir. Akral
alanlar ve distal ekstremiteler en sık his kaybına uğrayan kısımlar­
dır. Bazı hastalar ekstermitelerde sakarlık veya bodur bir odun par­
çası gibi hislenmeler tarif etmektedirler.
Derin donmuş dokular mum gibi benekli, sarı ve morumsu be­
yaz görünür. En sık tespit edilen görüntü normal renkle bir miktar
sıcaklık ve his duygusunun olmasıdır. Hasar genellikle eğer subku-
tan doku esnek ve katlanabilir durumda ise yüzeyeldir.
En sık dondurucu olmayan soğuk hasarları; soğuk şişliği (per­
nio) veya immersion (çukur) ayaktır. Chilblain kuru soğuğa tekrar­
layan maruz kalmalar sonrası nöronal ve endotelyal hasar sonrası
ortaya çıkar. Reynoud riski altında olan genç bayanlar risk altında­
dır. Persistan vasospastisite ve vaskülitis eritem hafif ödem ve ka­
şınmaya neden olabilir. Sonuçta plaklar, mavi nodüller, ve ülseras-
yonlar gelişir. Bu lezyonlar tipik olarak el ve ayakların sırtlarını tu­
tarlar. Aksine immersion ayağı donma noktası üzerindeki sıvı soğu­
ğa tekrarlanan maruziyetler sonucu meydana gelir. Ayaklar başlan­
gıçta siyanotik, soğuk ve ödemli görünür. Takip eden bül gelişimi
sıklıkla soğukçalmasından ayırt edilemez. Bu vezikülasyon hızla
ülserasyon ve likefaksiyon gangrene ilerler. Daha hafif vakalar hi-
perhidrozis, soğuk hassasiyeti ve ağrılı ambulasyonlardan yakınır­
lar.
Periferik soğuk yaralanmalarının ciddiyetini teşhis etmek için
değişik testler kullanılmaktadır. Hiçbiri prezentasyon anındaki ha­
sarın uzantısını sürekli göstermez. Ör: anjiografi ve MRI ile büyük
damarlar incelenebilir ama mikrovaskülatür değil. USG ve digital
pletismografi de insensitiftir. Termografi ve teknisyum sintigrafısi
geri ısıtmadan birkaç gün sonra perfüzyonun değerlendirilmesinde
yardımcı olabilir.
TEDAVİ Donmuş doku tamamen ve hızla 37-40°C arasındaki
L S suda eritilmelidir. Hızlı geri ısıtma sıklıkla başlangıçta hipere-
mi oluşturur. Erken safhada temiz
distal büyük bleb oluşumu küçük,
proksimal, koyu hemorojik blebler-
Eritma Sonrası
den daha tercih sebebidir. Sık rastla­
Nazikçe kurulayın ve koruyun, nan bir hata perfüzyonun aşırı ağrılı
eleve edin masere ise ayak par­ olmasından dolayı eritilme işleminin
maklan arasına yastıkçıklar koyun erken sona erdirilmesidir. Derin so-
Eğer temiz veziküller intakt ise gün­
ğukçalmasında parenteral narkotikler
ler içinde sıvı rezorbe olacaktır,
gerekli olacaktır. Eğer siyanoz geri
eğer parçalanmışsa debride edin an­
tibiotic veya steril aloe veya yağlan
ısıtma sonrasında devam ederse doku
ile kaplayın kompartman basınçları dikkatle mo-
Enfeksiyonu önlemek için hemorajik nitorize edilmelidir. Çok sayıda de­
vezikülleri intakt bırakın neysel antitrombotik ve vasodilator
i tedavi rejimleri değerlendirilmiştir,
j Dextran, heparin, steroidler, Ca kanal
j blokerlerinin veya hiperbarik 0 2 te-
kg/gün) 8-12 saat
{ davisinin dokuları kurtardığı yönünde
Tetanoz ve streptokok profilaksisini I bilgi yoktur. Tablo 2 0 -3 ’te soğukçal-
1
gözönünde tutun, elevasyon yapın i ması tedavi protokolü özetlenmiştir,
37°C’de hidroterapi j Enfeksiyon gelişmedikçe açıkça
•Uıu:ıı kasyon, lmimifikasyon ve Sloughing (atılma) bulguları yok-
.1 ilclindiuaii veya amputasyona ilişkin kararlar ertelenmelidir. En
■uk görülen semptom gelişimi nöronal hasar ve paresteziler, termal
ımspcısepsiyon ve hiperhidrozisi içeren persistan anormal sempa-
ıık umusu yansıtır. Geç bulgular tırnak deformiteleri, kutenöz ca ve
çocuklarda epifizyel hasarları içerir.
-UiitJOdRAFYA
H AN /!. D E Accidental hypolhermia, in Em ergency M edicine: Concepls and
Clinical Pıaclicc, 4ıh ed, P Rosen el al (eds). S ı. Louis, Mosby, 1998, p 963
Kısım 3
SİNİR SİSTEMİNİN FONKSİYON BOZUKLUKLARI
ı
R o b e rt B. D a ro ff, M a r k D . C a rlso n
21
FAINTNESS (BAYGINLIK), SENKOP,
DIZZINESS VE VERTIGO
Yakup Sarıca
S e n k o p serebral kan akımının azalması nedeni ile geçici bilinç kay­
bıdır. Senkop postüral kollaps ve spontan düzelme ile karekterize-
dir. Bir uyarıcrolmaksızın aniden ortaya çıkar ya da değişik süre­
li öncül semptomlar olabilir. Bunlar solukluk veya mankafalılık,
gerçek olmayan vertigo, sıcaklık hissi, diaphoresis, bulantı ve ba­
zen görme bozukluğu öncesinde görme bulanıklığıdır. Bu senkop
öncesi belirtilerin şiddeti bilinç kaybı oluşuncaya kadar şiddetini
artırarak devam eder veya eğeer serebral kan akımı düzelirse kişi­
de bilinç kaybına gitmeksizin tamamen düzelebilir. Senkobu epi-
Icptik nöbetten ayırdetmek bazen güç fakat oldukça önemli tanısal
bir problemdir.
Senkop kardiyovasküler refleksler nabız sayısı ve vasküler to-
nusu etkilediğinde ortaya çıkıyorsa benign veya yaşamı tehdit eden
bir aritmiden ileri geliyor ise malign olabilir. Senkop tek bir atak
olarak ortaya çıkabildiği gibi rekürran da olabilir. Özellikle yapısal
kalp hastalığı olan bir kişide açıklanamayan rekürran senkop yük­
sek ölüm riski ile beraberdir (2 yıl içinde % 40 mortalite).
SENKOP
Bir senkopal atağın başlangıcında hasta hemen hemen daima otu­
rur veya ayakta durur halde dikey durumdadır. Aritmi gibi kardiyak
bir etyoloji bu açıdan konu dışı bir durumdur. Hasta "kendini kötü
hissetme”, baş dönmesi hissi, yerin ve çevredeki objelerin kayıyor
gibi olması hissi ile soluklaşarak uyarılır. Hasta konfü hale gelir ve
esneyebilir, görsel alanda benekleşme ve göz kararması görülebilir
ve kulak çınlaması olabilir. Bulantı ve kusma bu semptomlara ek­
lenebilir. Belirgin bir solukluk ve kül gibi bir yüz gelişir ve yaygın
bir terleme ortaya çıkar. Bazı hastalarda presenkopal semptomların
tedricen gelişmesi yaralanmalara (düşmelere) karşı korunmak için
hastaya zaman kazandırır; diğer hallerde senkop aniden ve uyarıcı
belirtiler olmaksızın ortaya çıkar. Başlangıç birdenbire’den 10-30
sn ye kadar ve ender olarak daha uzun süreye kadar değişebilir.
Bilinç kaybının süre ve derinliği değişkendir. Bazen hasta çev­
resinden kısmen haberdar olur veya tam koma gelişebilir. Hasta bu
durumda saniyeler veya dakikalar boyunca kalabilir. Genellikle
hasla kas atonisi içinde hareketsizdir fakat bazen bilinç kaybı ol­
duktan kısa bir süre sonra yüz ya da ekstremde kaslarında birkaç
kloııik sıçrama görülebilir. Sfinkter kontrolü nöbetlerdekinin aksi­
ne genellikle korunur. Nabız zayıfça ele gelebilir veya tamamen
kaybolur, kan basıncı düşüktür veya ölçülemez ve solunum tama­
men yitik olabilir. Hasta horizontal pozisyona gelince yerçekimi
! ! Eiio încss : BayuüUik j. henkop. ijv /j ipess ' c Vcı Ill
D A N Z L DF, PO ZO S R S : Currenl concepts: Accidental hypolhermia. N Engl J
Med 3 3 1 :1 7 5 6 , 1994
G 1E S B R E C H T G G , B R IS T O W G K : R ecen l advances in hypolhermia research.
Ann N Y Acad S ci 8 1 3 :6 7 6 , 1997
M C A D A M S T R et id: Froslbile: An orlhopedic perspeclive. Am J Orthop 2 8 :2 1 ,
1999
W E IN B E R G A D : T h e role o f inhalation rewarming in lhe early managemem o f
hypolhermia. R esuscilalion 3 6 :1 0 1 , 1998
beyne kan gitmesine artık engel olamaz. Nabız basıncı artar, yüze
tekrar renk gelir solunum daha hızlı ve derin hale gelir ve bilinç ge­
ri döner. Genellikle bilinç süratle düzelir. Bazı hastalar ise fiziksel
güçsüzlüğün erken farkında olabilir ve çabucak ayağa kalkarlar ki
bu da yeniden senkopa neden olabilir. Özellikle takiaritmisi olan
bazı diğer hastalarda başlangıçtaki senkoptan sonra rezidüel bulgu
olmaz. Başağrısı ve epileptik nöbetlerden sonra konfüzyon mental
ile beraber giden uykuya eğilim hali genellikle senkoptan sonra
gözlenmez.
FİZ Y O P A T O L O Jİ Baygınlığın daha sık tipleri birkaç basit
mekanizmaya indirgenir. Senkop genellikle hipotansiyon ile sereb­
ral kan akışının azalmasına bağlı beyin metabolizmasında ani bir
yetersizlikten ileri gelir. Birçok mekanizma dik postür sırasında do­
laşımın ayarlanmasında yardım eder. Sistemik kan volümünün yak­
laşık _ ’ü venöz yatakta bulunur ve venöz dönüşümü ilgilendiren
herhangi bir olay kardiyak output’un azalmasına neden olabilir.
Serebral kan akımı sistemik vazokonstrüksiyon sağlandığı sü­
rece korunmaya devam eder fakat bu ayarlamalar bozulur ise hipo­
tansiyon ile birlikte ortaya çıkan serebral perfüzyonun yarıdan da­
ha fazla oranda azalması sonucunda senkop meydana gelir. Nor­
malde kanın alt ekstremitelerde toplanması (1) periferik arteriol ve
venüllerin daralmasını sağlayan pressör refleksler, (2) aortik ve ka-
rotid refleksler yolu ile kalbin akselerasyonu ve (3) ekstremiteler-
deki kasların aktivitesi ile kalbe venöz dönüşün artırılması suretiy­
le engellenir. Normal bir kişiyi kaslarını gevşek halde tutmak için
tilting masasına yatırmak ve yavaşça dikey hale getirmek kardiyak
output’u (kalp debisini) azaltır ve kanın bacaklarda hafif derecede
tutulmasına neden olur; bunun akabinde sistolikkan basıncında ha­
fif bir azalma oluşur ve vazomotor refleksler bozuk ise kişi bayıla-
bilir.
SENKOPUN N E D E N L E R İ Geçici olarak serebral kan akımı­
nın azalması genellikle şu üç mekanizmadan biri ile oluşur: vaskü­
ler tonus ve kan volümündeki bozukluklar, aritmileri de içine alan
kardiyovasküler hastalıklar veya serebrovasküler hastalıklar (Tablo
21-1). Fakat seyrek olmayarak senkopun nedeni multifaktöryeldir.
Vasküler Tonüs ve K an Volümü Bozuklukları: Kalp ve dola­
şımın otonom kontrolünün bozuklukları senkopal atakların en azın­
dan yarısından sorumludur. Bu bozukluklar ortak mekanizmaları
paylaşırlar: kardiyoinhibitör komponent (efferent vagal aktivite ile
bradikardi gibi), vazodepressör komponent (sempatik yetersizlik
ile uygun olmayan bir vazodilatasyon gibi) veya her ikisi.
V a z o v a g a l (V a z o d e p r e s ö r , N ö r o k a r d iy o je n ik ) S e n k o p Bu tip
senkop normal kişilerce de bilinen ve en sık olarak görülen senkop-
tur ve senkopal atakların yaklaşık yarısını oluşturur. Sıklıkla tekrar-
layıcıdır ve genellikle sıcak ya da kalabalık ortamlar, alkol, aşırı
yorgunluk, açlık, uzun süre ayakta kalmak, ya da emosyonel ve
stresli durumlar prsipite eder. Ataklar çoklukla saniyeler ya da da­
kika süren senkop öncesi prodrom belirtilerinden sonra ortaya çı-
 112 ü Hastalıkların Ana İiuıg.,.,iH ve lakdinı Şekilleri reseptörleri ve vagal afferent sinir liflerinin uyarır ve bu da sempa­
tik efferent aktiviteyi inhibe ederken parasempatik efferent aktivi-
Tablo 21-1 Serıkop Nedenleri teyi artırır. Sonuçta ortaya çıkan vazodilatasyon ve bradikardi hi­
potansiyon ve senkopa yol açar.
I. Vasküler tonus Ve kan volümü Itttttttlıkları,
Vazovagal senkopun sentral sinir sistemindeki (SSS) mekaniz­
A. Vasovagal (vasodepressor, nörokardiyojenik)
maları bilinmemektedir. İnsanlarda doğrulanmayan hayvan çalış­
B . Postural (orthostatic) hipotansiyon
1. İlaçlar (il/çllikle .ıniıhipertansif veya vazodilatörler) maları endojen opiatlann (endorfinler) rol oynayabileceğini des­
2. Peri ferik nfiropatl (diabetik, alkolik, nutrfstonel, amyloid) teklemektedir. Serotonin (5-hidroksitriptamin) kan basıncının ayar­
3. Idiopalik postural hipotansiyon lanmasına katılmaktadır ve vazovagal senkop sırasında ortaya çı­
4. Mulıisistem atrofıler kan sempatik efferent aktivitenin inhibisyonunda (ve arteriyel va-
1. l*ı/ık deconditioning zodilatasyonda) da rol alıyor olabilir.
6. Sempatektomi Myokardial mekanoreseptörlerin ilgili olduğu refleks genellikle
7. Akut disotonomi (Guillain-Barre sendromu variantı)
vazovagal senkopun ortaya çıkışından sorumlu olan mekanizma
8. Hipovölemi (adrenal yetmezlik, akut kan kaybı vs.)
olarak kabul edilmekle birlikte diğer bazı refleksler de etkili olabi­
C. Carotid sinus hipersensitivitesi
D. Durumsa! lirler. Transplant (denerVe) kalpli hastalar vazovagal senkop sırasın­
1. Öksürük da var planlara aynen benzer kardiyovasküler yanıtlar gösterirler.
2. İşeme Transplante kalp reinnerve olmadıkça yukarıda belirtilen ref­
3. Dışkılama leks mekanizmalar asla olanaklı olamazdı. Ayrıca, vazovagal sen­
4. Valsalva kop sıklıkla alt ekstremitelerde venöz göllenme ile beraber gitme­
5. Yutkunma . yen korku, emosyonel stress ya da ağrı gibi uyanlara yanıt olarak
E. Glossofaringeal nevralji
ortaya çıkmaktadır, Bu durum da bu refleksin bilişsel ya da korti-
II. Kardiyovasküler hastalıklar
kal bir komponenti olduğunu desteklemektedir. Görüldüğü gibi,,
A. Aritmiler (Konu 229 ve 230)
’ 1. Bradiaritmiler çok sayıda afferent ve efferent yanıt vazovagal senkopa neden ol­
a. Sinuzal bradikardi, sinoatrial blpk, sinuzal ârrest, hasta-sinus maktadır.
,? sendromu) r » • P ostural (ortostatik) H ipotansiyon B u durum vazomotor ref­
b. AtrioventrikUler blok lekslerde bozukluk ya da instabilite olan hastalarda görülür. Siste-
2. Takiaritmiler mik arteriyel kan basıncı ait ekstremitelerdeki rezistans ve kapasi-
a. Yapısal kalp hastalıkları ile supraventriküler taşikardi tans damarlannda vazokonstrüktif reflekslerin yokluğu nedeniyle
b. Atrial fibrilasyon + Wolff-Parkinson-White sendromu
ayağa kalkma halinde düşer. Senkopa! atak vazodepressör senkop-
c. Atrial flutter + 1:1 atrioventriküler iletim
tan küçük farklar göstermesine karşın postürün etkisi çok önemli­
d. Ventriküler taşikardi
B . Diğer kardiyopulmoner etyolojiler. . dir. Yatar durumdan hızla doğrulmak yada ayağa kalkmak bu du­
! Pulmoner emboli rumu presipite eder. Ortostatik hipotansiyon yaşlıların %3Q’unda
2. Pulmoner hipertansiyon senkop nedenidir; antihipertansifve antidepreşsif ilaçlar sık olarak
3. Atrial myxoma bu olgularda senkopun gelişm esine katkıda bulunurlar.
4. Myokardial hastalık (massive myocard infarktı) Postural senkop postüral refleksleri bozuk olan normal kişiler­
5. Sol ventricular myocardial daralma de de görülebilir. İdoypatik postü ral hipotansiyonlu hastalar, tilting
6. Perikardial daralma veya tamponad
masasında karakteristik yanıt ile kolayca tesbit edilebilirler. Baş­
7. Aortic çıkış yolu obstrüksiyonu i
langıçta, düşük değerde stabilize olmadan önce, kan basıncı hafif­
8. Aortic valvular stenoz ,!
9. Hipertrofik obstruktif kardiyomiyopati
çe düşer. Bundan kısa bir süre sonra kompanzatör refleksler yeter­
III. Serebrovasküler hastalık (Konu. 363) siz kalır ve sistemik kan basıncı belirgin olarak düşer. Bu klinik du­
A. Vertebrobaziler yetmezlik rum sıklıkla aileseldir.
B. Baziler arter migreni Ortostatik hipotansiyon sık olarak terleme, impotans ve sfinkter
IV. Senkopa benzer diğer hastalıklar bozuklukları ile beraber olup 366. Konuda tartışılan otonomik sinir
A. Metabolik ■ sistemi hastalıklarının birincil özelliğidir ve Tablo 366-1’de liste
! Hipoksi
edilmiştir. Nörojenik ortostatik hipotansiyon postganglionık mye-
, 2. Anemi . .7. ■ • ; .» ' - ;■
linsiz lifleri tutan kronik periferik sinir sitemi hastalığıdır (diyabe-
3. Hiperventüasyon ile karbondioksiti düzeyinin düşmesi,
tik, nutrisyonel ve amiloid myopati gibi). Daha az sıklıkta olan mul-
4. Hipoglisemi
B. Psikojenik tisitem atrofilerdir ve bunlar ortostatik hipotansiyon ile birlikte gi­
! Anyete ataklan den SSS hastalıkları olup (1) parkinsonizm (Shy-Dragef sendromu),
2. Histerik baygınlık (2) progressif serebellar dejenerasyon veya (3) daha değişken sere-
C. Epileptik nöbetler ı bellar ve parkinsomen sendrom (striatonigral dejenerasyon) şeklin-
dedirler. Çok ender olarak aküt postganglionik disotonomi Guillain-
kar. Yatar durumda iken vazo vagal senkop nadiren görülür. Kişi ge­ Barre sendromunun bir variantı olarak bildirilmiştir (Konu 378).
nellikle ya oturur ya da ayakta durur pozisyondadır ve kuvvetsiz­ Postüral senkopun çok çeşitili diğer nedenleri Vardır. (1 ) Fizik
lik, bulantı, diaphoresis, başdönmesi, bulanık görme ve sık olarak dekondüsyonmandan sonra (özellikle yaşlılarda kas Umusunun
bilincin kaybından hemen önceki bradikardiden evvel şiddetli bir azalması ile giden yatalak hastalıklar gibi) veya uzay yolculuğu gi­
taşikardi hisseder. Kişi soluk görünür ve senkop öncesinde kan ba- bi uzun süre ağırlıksız kalmak; (2) vazopressor refleksleri ortadan
sınci düşen Atak, eğer bu durumu yaratan neden tekrar ederse, en­ kaldıran sempatektomiden sonra; ve (3) antihipertansif veya vazo-
der olrak 1 dakikadan daha uzun sürer. Genellikle yatar hale geldik­ dilatatör ilaç alan hastalar veya diüretik alan. Aşırı terleyen, diare-
ten hemen sonra bilinç düzelir fakat eğer kişi ayakta durmaya de­ ik, kusmali, kanamalı yada adrenal yetmezlikli hastalarda.
vam ederse bilinçsizlik hali daha uzun sürer. Vazovagal senkop be­ K arotid Sinus H ipersensitivitesi Karotis sinüs süperserisitivi-
nign olmakla beraber, uzun süren asistoli ve hipotansiyon ile birlik­ tesi nedeniyle oluşan senkop, karotis bifurkasyonunun hemen üze­
te olursa dokusal zedelenmelere neden olur. rinde bulunan karotis sinüsündeki baroreseptörler üzerine basınç
Artmış sempatik ativite ve venöz göllenme halinde vazovagal yapmakla presipite edilir. Bu durum tipik olarak traş olmak, sıkı
senkop görülür. Bu durumda göreceli olarak boşalmış olan sol boyunluk takmak ya da başı bir yana çevirmekle oluşur. Karotid si­
ventrikülün aşm myokardial kasılmaları ventriküllerdeki mekano- nüs sendromu özellikle 5 0 yaşın üzerindeki erkeklerde görülür.
 Kurotid siııüs baroreseptörlerlerinin aktivasyonu glossofaringe-
al sinirin bir dalı olan Hering siniri ile medulla oblongataya taşınan
iıııpulslcrle gerçekleşir. Bu afferent impulsler kalp ve kan damar­
larındaki sempatik sinir liflerini, kardiyak vagal efferent sinir lifle­
rini ya da her ikisini birden aktive eder. Karotid sinüs hipersensiti-
vitesi olan olgularda bu yanıtlar sinüsün durmasına ya da atriovent-
ıiküler bloka (kardiyoinhibitör), vazodilatasyona (vazodepresör ya­
nıt) ya da her ikisine birden (mikst) yol açar. 1933’de orijinal ola­
rak tanımlanmasına rağmen sendromdan sorumlu mekanizma açık
değildir ve valide edilmiş tanı kriteri yoktur; bazı otörler bunun
varlığını da tartışmaya açmışlardır.
S i t u a t i o n a l S e n k o p Öksürme, yutkunma, işeme ve defekasyon
gibi değişik birtakım aktiviteler yatkın kişilerde senkopla beraber­
lik gösterebilir. Bu sendromlar kısmen de olsa anormal otonomik
kontrol nedeniyle ortaya çıkar ve bir kardiyo inhibitor, bir vazodep-
ıessör yanıtla veya her iki yanıtla ilgili olabilir. Öksürük, işeme ve
defekasyon venöz dönüşü azaltarak hipotansiyon ve senkopa katkı­
da bulunan manevralarlardır (Valsalva, ıkınma ve öksürük gibi),
imratorasik basıncı artırarak oluşan sekonder intrakranial basınç
artışı da serebral kan akımının azalmasına katkıda bulunabilir.
Öksürük senkopu tipik olarak kronik bronşitli veya kronik
obstrüktif akciğer hastalığı olan erkeklerde öksürük nöbeti sırasın­
da veya hemen akabinde ortaya çıkar. İşeme senkopu özellikle or­
ta yaşlı ve daha ileri yaştaki ve özellikle de prostat hipertrofisi ya
da mesane boynunda obstrüktif lezyonu olan erkeklerde görülür;
Bilinç kaybı genellikle geceleri işeme sırasında veya işemeden he­
men sonra gözlenir. Yutkunma ve defekasyon senkopu özofagus
hastalıkları ve özellikle özefageal spazmı ile birliktedir. Bazı kişi­
lerde özellikle bazı yiyecekler ve karbonatlı ve soğuk içecekler ref­
leks sinus bradikardisini ya da AV bloku tetikleyerek senkopu ya­
ratır. Defekasyon senkopu muhtemelen yaşlı ve konstipe kişilerde
Valsalva manevrasına sekonder olarak ortaya çıkar.
G l o s s o f a r in g e a l N e v r a lji Glossofaringeal nevraljide senkop
orofarinks, tonsiller fossa ve dilde ağrıdan sonra gelişir. Bilinç kay­
bı genellikle vazodilatasyondan çok asistoli ile beraberdir. Meka­
nizmasının medulladaki nükleus solitariusa terminallerini gönde­
ren glossofaringeal sinirdeki afferent impulslerin aktivasyonu ve
kollateraller ile vagal sinirin dorsal motor çekirdeğinin stimulasyo-
nu olduğu düşünülmektedir.
Kardiovasküler H astalıklar Kalp kökenli senkop kalp debisi­
nin aniden düşmesi ile oluşur ve en sık nedeni de aritmilerdir. Nor­
mal kişilerde, özellikle yatar pozisyonda iken, 30 ile 180 arasında
değişen kalp vuru sayısı serebral kan akımının azalmasına yol aç­
maz. Kalp vuru sayısı düştükçe ventriküler dolum zamanı ve strok
volümü normal kardiyak debiyi sağlayacak şekilde artar. 30 vuru­
nun altındaki değerlerde strok volümü daha fazla artamaz ve aza­
lan vuru sayısı nedeniyle dolaşımı kompanse edemez. 180 vuru­
dan daha yüksek değerlerde ventriküler dolum süresi uygun strok
volümünü sağlayacak kadar yeterli olamaz. Her iki halde de sereb­
ral hipoperfüzyon ve senkop ortaya çıkabilir. Dik postür, serebro-
vasküler hastalıklar, anemi ve koroner, myokardiyal ya da valvülar
hastalıklar vuru değişikliklerini tolere edebilme yeteneğini azaltır­
lar.
Bradiaritmiler (Konu 229) impuls oluşumu (sinoatrial) ya da
impuls iletimindeki (Av blok) anormalliklerin sonucu olarak ortaya
çıkabilir. Eğer escape oranı kardiyak debiyi yetersiz kılacak düzey­
de ise Her iki durum da senkopa neden olabilir. Bradiaritmilerden
ileri gelen senkoplar presenkopal belirtiler olmaksızın aniden orta­
ya çıkar ve günde birkaç kez yineler. H a s ta sin ü s sen d ro m u olan ol­
gular sinuzal sessiz periodlara (>3 sn) haizdirler ve yüksek derece­
li AV blok (S to k e s-A d a m s-M o r g a g n i S en d rom u ) nedeniyle senkop
oluşan hastalar iletim sistemindeki bozukluklara ilişkin belirtiler
(kanıtlar) gösterebilirler (uzamiş PQ aralığı, demet-dal bloğu gibi).
Bununla birlikte, aritmi sıklıkla geçicidir ve daha sonra yapılacak
bir yüzeyel EKG veya sürekli EKG monitorlama (Holter monitor)
hiçbir anormallik göstermeyebilir. B r a d ik a r d i- t a ş ik a r d i sen d rom u
21 Faintness (Baygınlık). Senkop, Dizziness ve Veri igo 113
sinüs düğüm disfonksiyonlarının en sık görülenidir ve paroksismal
supraventriküler taşikardinin sonlanmasım takiben gözlenen sinüs
susma peridları senkopun en sık nedenidir. Droglar, özellikle yapı­
sal kalp hastalığı olan olgularda bradiaritmi nedenidir. Digoksin,
Beta adrenerjik reseptör antagonistleri, kalsiyum kanal blokerleri
ve pek çok antiaritmial ilaç sinoatrial düğümden impuls oluşumu­
nu bloke eder veya AV nodal iletimi yavaşlatırlar.
T ak ia ritm id en (Konu 230) ileri gelen senkop öncesinde genel­
likle çarpıntı ya da sersemlik vardır, fakat aniden, uyarıcı bir semp­
tom olmaksızın da ortaya çıkabilir. Supraventriküler takiaritmiler
normal kalbi olanlarda seyrek olarak senkopa neden olur; fakat 1)
kardiyak debiyi etkileyen bir kalp hastalığı olan olgularda 2) sereb-
rovasküler hastalıklarda, 3) vasküler tonus ya da kan volümü ile il­
gili hastalığı olanlarda ve 4) hızlı ventriküler cevabı olanlarda sen­
kop görülebilir. Bu taşikardiler en sıklıkla paroksismal atrial flutter,
atrial fibrilasyon ya da AV ileti sisteminin bir kısmı ya da tamamı­
nı by-pass eden aksesuvar yolların veya AV nodu etkileyen re-ent-
rance gösteren olgularda ortaya çıkar. W o lff-P a r k in s o n -W h ite
Sendromlu hastalar aksesuvar AV bağlantılarına re-entry nedeni ile
çok süratli ventriküler cevaplar ortaya çıktığında senkop geçirebi­
lirler.
Yapısal kalp hastalığı olan olgularda, bazı hallerde ventriküler
fibrilasyon ile beraber ventriküler taşikardi, eğer özellikle önceden
MI da var ise, sık olarak senkop görülür. Aortik valvüler stenoz ve
hipertrofik obstrüktif kardiyomyopatili olgular ventriküler taşikar­
di riskini de taşırlar. Ventriküler repoarizasyon anormalliği (QT in­
terval uzaması) gösteren olgular polimorfik ventriküler taşikardi
(torsade de pointes) gelişme riski altındadırlar. Bu sendromun ge­
netik formunu gösterenlerin alilelerinde ani erken yaşta ölüm öykü­
sü vardır. Genetik markerler familyal uzun Q sendromlu bazı has­
taları tesbit etmede yararlıdır ama bu markerlerin klinik yararlılığı
kanıtlanmamıştır. İlaçlar (belli antiaritmikler ve eritromisin) ve
elektrolit hastalıkları (hipokalemi, hipokalsemi, hipomagnezemi)
QT aralığını uzatabilirler ve bu sendroma yol açabilirler. Antiarit-
mik tedaviler özellikle yapısal kalp hastalığı olanlarda ventriküler
taşikardiyi presipite edebilir.
Senkop aritmilere ek olarak, pek çok yapısal kardiyovasküler
hastalık ile birlikte görülebilir. Epizodlar, kardiyak output perifer-
deki vazodilatasyonu kompanze edecek kadar artınlamadığında or­
taya çıkar. Periferik vazodilatasyon egzersiz sonrasında olduğu gi­
bi yeterli olabilir veya aortik çıkış yolu obstrüksiyonunda olduğu
gibi (aortik valvülar stenoz ya da hipertrofik obstrüktif kardiyom-
yopati) ventriküler mekanoreseptör reflekslerin uygunsuz aktivas­
yonu nedeniyle ortaya çıkar. İleri doğru akımın obstrüksiyonu kar­
diyak outputun artmasını engelleyen en sık nedendir. Perikard tam-
ponadı senkopun çok ender bir nedenidir. Masif pulmoner emboli-
li olguların % 10’unda senkop görülür ve ağır primer pulmoner hi-
pertansiyonlu hastalarda efordan sonra ortaya çıkar. Nedeni, artan
pulmoner rezistans veya obstrüksiyon ile sağ ventrikülün yeterli
kardiyak output için kanı sağlayamamış olmasıdır. Bilinç kaybı
çoklukla göğüs ağrısı ve dispne gibi diğer belirtilerle beraberdir.
Atrial miksoma, protez kapak trombusu ve ender olarak mitral ste­
noz sol ventrikülün dolmasını yetersiz kılabilir, kardiyak debiyi
azaltabilir ve senkopa neden olur.
Serebrovasküler H astalıklar (SVH) SVH ender olarak senko­
pa neden olur, fakat diğer nedenlerle ortaya çıkan senkop için eşiği
düşürebilir. Bilinten sorumlu beyin sapı mekanizmalarına kanı sağ­
layan vertebrobaziler arterler SVH nedeniyle bir senkop oluştu­
ğunda genellikle konuya iştirak ederler. Bunun istisnası bilateral
karotis stenozu gösteren olgulardır ve senkopal ataklar genellikle
ayağa kalkmak veya yürümekle presipite olur. SVH nedeniyle ser­
semlik ya da senkop tanımlayan çoğu hasta kol ya da bacakta kuv­
vetsizlik, diplopi, ataksi, dizartri ya da duysal semptomlar gibi fo-
kal nörolojik belirtiler gösterirler. Baziler arter migreni adolesan-
larda senkopal atakların ender nedenlerinden biridir.
 Bayılma

A YIR IC I TANI Anksiyete A takları ve Hiperventilasyon

Sendromu Panik ataklan sırasında da görüldüğü gibi anksiyete
ataklan presenkopal ataklara benzer baygınlık ya da baş dönmesi
gibi duyumlar şeklinde tanımlanır. Semptomlar yüzde solukluk ile
birlikte değildir ve oturur-yatar pozisyona geçmekle düzelmez. Ta­
nı hava açlığı hissi, çarpıntı, parmaklarda ve perioral alanda iğne­
lenme ve yakında oluşacak kötü olaylar-ölüm korkusu şeklindeki
duyumlara dayanılarak konur. Ataklar, hipokapni, alkaloz, artmış
serebrovasküler rezistans ve serebral kan akımına yol açan hiper-
vantilasyon ile başlatılabilir. Anksiyete halinde epinefrin serbest­
leşmesi de semptomlara katkıda bulunur.
Epileptik Nöbetler Bir epileptik nöbet fokal nöbet deşarjı ile
oluşan ve bu nedenle lokalizan anlamı olan bir aurayı takip eder.
Aura genellikle normale dönüş ile sonlanır ya da bilinç kaybı izler.
Nöbetlerde sıklıkla yaralanma olur fakat senköpta enderdir çünkü
sadece nöbetlerde koruyucu refleksler aniden ortadan kalkar. Tonik
kotıvülzif hareketler nöbetlerde karakteristiktir ve hernekadar daha
önce de belirtildiği gibi kısa süreli tonik-klonik nöbet benzeri akti-
vite olabilirse de senkoptâ genellikle görülmez. Bilinçsizlik peri-
odu nöbetlerde senkopa göre daha üzün sürelidir. Üriner inkonti-
nans da nöbetlerde sık senkoptâ oldukça endderdir. Senkoptâ ani­
den bilinç düzelir, nöbetlerden sonra ise yavaştir. Konftizyon men­
tal, başağrısı ve uykulu hal nöbet sonrasında hemn daima görülür;
açık bir bellek fakat fiziksel yorgunluk senkoptan sonra karakteris­
tiktir. Genç bir kişide ayda ya da günde bjrkaç kez tekrarlayan bi­
linçsizlik ataklan senkoptan çok epilepsiyi telkin eder.
Hipoglisemi Ağır hipoglisemi çoklukla Langerhans adacıkları' ŞEKİL 21-1 Senkoplu hastaya yaklaşım.
tümörü; ilerlemiş adrenal hipofizer ve hepatik hastalıklar veya aşı­
rı insülin alımı gibi ağır bir hastalık nedeniyledir
Akut H em oraji gastrointestinal sistem içinde kanama seyrek
olarak senkopa neden olur. Ağrı ve hematemez olmadıkça kuvvet-’ giymekle, başı çevirmekle veya boyun manipülasyonlan sırasında
sizlik, solukluk Ve hatta bilinç kaybının nedeni melana ortaya çık-’ ortaya çıkar. Hastanın almakta olduğu reçeteli veya reçetesiz ilaç­
madıkça asla açıklanamaz. lar not edilmelidir.
Histerik Fainting Atak anksiyetenin dışa vurulmasıdır. Nabız Fizik muayenede yatar, oturur ve ayakta nabız sayısı ve kan ba­
ve kan basıncı veya deri ve mukoz membraniarda renk değişikliği­ sıncı ölçülmelidir. Açıklanamayan tekrarlayıci senkoplan olan bir1
nin olmaması vazodeprsör bayılmadan ayırdettirir. hastada bir atağı yaratmak tanıyı kolaylaştırabilir. Hipervantilasyon
ile oluşturulan anksiyete ataklan bir hastayı 2-3 dakika hiperventi-
le etmekle ortaya çıkarılabilir. Öksürük senkopu Valslava manev­
-------------- ------------------------- dadaya yaklaşım — — -------------------------------------------:---------------- rası ile yaratılabilir. Karotis sinus masajından, hastada karotis sinüs
süperSensitivitesi düşülüyor olsa bile, kaçınılmalıdır; yatkın olan
Sık olarak senkop tanısı tartışmalıdır. Nedeni sadece atak sırasında kişilerde geçici iskemik atak veya stroka neden olabileceğinden’
belirgin olablilir ve ataktan sonra hekim gördüğünde, eğer var ise,, riskli bir uygulamadır.
pek az ipucu ile karşılaşabilir. Senkop yaşayan bir hasta ile karşım Tanısal Testler Yapılacak testlerin seçimi öykü ve fizik mu­
laşıldığında hekim öncelikle acil tedaviyi gerektiren bir durum olup-, ayene ile saptanmalıdır. Serum elektrolitleri, glikoz ve hematokrit
olmadığım ve bünun nedenlerini düşünmelidir. Bunlar arasında’ senkopun nedenini saptamada yardımcı olabilir, Kardiyak enzimler
massif iç kanama, ağrısız da olabilen myokard infarktüsü ve kalp: myokard iskemisinden kuşkulanılıyor ise değerlendirilmelidir. Kan
aritmileri sayılabilir. Yaşlı kimselerde nedensiz ani bayılma, hasta; ve idrarda toksik madde inCelemesialkol ve diğer droglann değer­
görüldüğü anda de hiçbir bulgu1olmasa bilekomple kalp bloku ya lendirilmesinde yardımcı olur. Olası adrenokortikal yetmezliktep-
da taşiaritmileri akla getirmelidir, lazma aldosteron ve mineralokortikoid düzeyleri bakılmalıdır,
Şekil 2 1 -1 ’de senkopa algoritmik yaklaşım gösterilmektedir. Her ne kadar EKG kesin tanı koymada yeterli olmaz ise de
Hem olası doğru nedeni tesbit etmek ve hem de önemli diğer po­ senkopun nedenini saptamada ipuçları verebilir ve h e m e n h e r h a s ­
tansiyel nedenleri dışlamak için dikkatli bir anamnez en önemli ta d a ç e k ilm e lid ir . İletim anormallikleri bradiaritmileri telkin eder;
yaklaşımdır (Tablo 21-1). Her ne kadar herhangi tek bir anamnes- paolojik Q dalgası ya da QT intervalinin uzaması ventriküler taki-
tik öge senkopun belli etiyolojisi için spesifik değil ise de olayların aritmileri düşündürür. Yatan hastalarda sürekli EKG monitorizas-
doğası ve senkoptan hemen önceki olayların gelişmesi süreci, ba­ yonu yapılmalıdır; ayaktan izlenen hastalarda ise 24-48 aatlik Hol-
yılma sırasındaki ve sonrasındaki oluşumlar etiyoloji hakkında çok ter uygulanmalıdır. Olanaklı oluyor ise semptomlar aritmi ile kor-
yararlı veriler sağlar. İnjeksiyon, işeme gibi özel durumlar ya da rele edilmelidir. Süreğen EK G monitorizasyonu olgualrın % 15’in­
volüm azalması ile birlikte görülen bilinç kaybı vasküler tonustaki de senkop nedeni hakkında tanı koydurabilir, Özellikle presenkopal
bir anormalliği telkin eder. Senkop sırasında olgunun pozisyonu durumlarda kardiyolojik olayların monitorize edilmiş olması sey­
çok önemlidir; yatar durumda senkopal atak vazovagal tonus bo­ rek semptom görülen olgularda çok yararlı olabilir. Sinyal averaj-
zukluğunu değil, aritmi ya da epileptik nöbeti telkin eder. Karotis lama ile yapılan EK G ’de geç potansiyellerin varlığı önceden myo­
sinüs sendromu nedeniyle senkop ayakta dar bpyunlu bir kazağı kard infarktüsü geçirmiş olan olgularda ventriküler takiaritmi riski-
 t*f »ıık .ı UiKiiw ı>.tıı:i eder. Uiişiik aıııpliittdltt T dalgası alternansı 115
İn :n v cıtiıık u lı'i aritmilerin gelişmesini telkin eder.
îıh u .'if ia r d ıo lo /ılc d e k t r o fiz y o lo jik testler sinüs düğümünün Senkopun nedeni ne olursa olsun bazı önlemler alınmalıdır,
i'«uıkMyoül.ırı. AV iletim ve supraventriküler ve ventriküler aritmi- j Semptomların ilk belirtisinde hasta bilinç kaybı olduğunda yaralan-
k t hakkında tamsııl ve progııostik bilgiler sağlar. Sinüs düğümü re- ı mayı önleyecek tüm çabayı göstermelidir. Sık nöbeti olan olgular
•ııvery /.mimimin uzaması (> 1500 ms) -düşük sensitivitede olma­ | ya da uyarıcı belirtiler olmaksızın bayılan olgular aniden bilinç
mla karşın- sinüs düğümü disfonksiyonu tanısı için spesifik bir i kaybı ile oluşacak yaralanmalara izin verebilecek (merdivene tır­
bulgudur (%85-IOO); bu anormalliğin tanısı için sürekli monitori- manmak, yalnız yüzmek, ağır makinaları yönetmek, araba kullan-
ısyon ilaha da elTcktiftir. HV intervalinin uzaması ve His-Purkin- j mak gibi)durumlardan kaçınmalıdırlar. Hastalar olabildiğince baş-
,c hastalığına işaret eden His demetinin altındaki iletim bloku sen- i larını aşağıda tutmalı ve tercihan yatar duruma geçmelidirler. Başı
kııpıaıı sorumlu olabilir. Her ne kadar 100 milisaniyeden fazla bir ; omuzdan bükerek aşağıda tutmak kalbe venöz dönüşü engelleyece-
ÜV uıieı vali anormal ise de, senkoplu hastalarda bu bulgu çok sık j ğinden kaçınılmalıdır. Uygun ise, aile bireyleri ya da yakın temas
drı-ıhhr ve daha kısa süreli intervali olan bazı olgular da AV blok i kurulabilecek kişiler bu sorun hakkında bilgilendirilmelidir. Bu du-
ı o.kı .ılımdadır. Ventriküler aritmi için programlanmış uyarım myo- j ram uygun tedaviyi garantiler ve uygun olmayan (kardiyopulmo-
k.11 d ıuhırktüslü olgularda en yararlı olanıdır; bu yöntemin spesifî- j ner resüsitasyonda göğüs duvarı kırıkları gibi) travmatik tedavile-
ıe ve seıısitivitesi normal kalbi olanlarda veya koroner arter hasta­ i rin uygulanmasını da engeller.
lığı dışında kalp hastalığı olanlarda daha düşüktür. Bilinç kaybı gelişen hastalar serebral kan akımını artıracak,
lilt m a s a testi yineleyen senkoplu kişilerde, travma sonrası tek i travmadan koruyacak ve hava yolunu açık tutacak şekilde yatar du-
hır •eııkopu olanlarda veya yüksek risk koşullarında olup tek bir ! rama getirilmelidir.
.cukopal atak yaşayanlarda (pilot, ticari taşıt kullananlar vb.) önce­ i Olanaklı olduğu anda hasta yan yatar ve başı aspirasyonu ve di-
den kap hastalığı olup olmadığına ya da daha önceden vazovagal | linin havayolunu kapamasını engelleyecek şekilde yana çevrilerek
senkop yaşayıp yaşamadığına bakılmaksızın endikedir. Buna yat­ I yatırılmalıdır. Nabız sayısının tesbiti ve direkt kalp oskültasyonu
kın kişilerde, 30-60 dk süre ile 6 0 -80 derecede tilt yapmak bir va- ! epizodun bradi ya da takiaritmiden ileri gelmiş olabileceğini sapta-
/ovagal senkobu yaratır. Eğer bu test venöz toplanma veya adre- i maya yaradımcı olur. Boynu ya da göğsü sıkıca saran giysiler gev-
neı jik uyarımı artırıcı ilaçlarla (isoproterenol, nitrogliserin, edrop­ ; şetilmelidir. Yüze soğuk su serpmek gibi periferik uyarımlar yarar-
honium veya adenosin) birlikte yapılıyor ise tilt süresi kısaltılmalı- j lı olabilir. Hastalara oral yoldan hiçbirşey verilmemelidir ve fizik
dır. Tilt masa testinin sensitivite se spesivitesini tam tesbit etmek I yorgunluk hissi geçinceye kadar ayağa kaldırılmamalıdır.
güçtür çünkü değerlendirme kriterleri yoktur. Ayrıca vazovagal : Vazovagal senkop geçiren hastalar bilinç kaybına yol açabile-
seukoptan sorumlu refleksler uygun uyarım verilen herkesde değil ! cek durumlardan ve uyarımlardan korunmak konusunda uyanlma-
.una çoğu kişide uyarılabilir. Testin bilinen güvenilirliği (accuracy) ! lıdırlar. İntravasküler volüm azalması ile oluşan ataklar provoke
incelenen popülasyona ve kullanılan tekniğe bağlı olarak % 30-80 I eden etmenden önce su ve tuz verilerek önlenebilir. Beta-adreno-
arasında değişmektedir. Oysa negatif sonuç alınma oranı % 85-100 İ reseptör agonistleri en sık kullanılan droglar olup sol ventriküler
arasındadır. Pozitif tilt test sonucunun tekrarlanabilirliği (reprodu­ ş mekanoreseptörleri uyaran myokard kasılmalarını azaltır ve sentral
cibility) ise % 62 ile 88 arasında değişmektedir. i serotonin reseptörlerini bloke eder. Negatif inotrop özellikleri olan
Senkopa neden olabilecek diğer yapısal kalp hastalıklarını tes­ i vaolitik ajan disopiramide ve diğer bir vagolitik ajan, transdermal
hil etmek için diğer değişik testler yardımcı olabilir. Doppler eko- ; skopolamin, vazovagal senkop tedavisinde kullanılır,
kardiyografi valvular, myokardiyal ve perikardiyal bozuklukları in­ j Serotonin reuptake inhibitörü olan paroxetine depresyon teda-
celeyebilir. Ekokardiyografî hipertrofik kardiyomyopati ve atrial • visinde kullanılır ve teofilin ve efedrin kadar etkin tedavi gibi gö-
ıniksoma tanısında altın standarddır. Kardiyak sne manyetik rezo­ i rünmektedir. Alfa agonisti olan midodrine bazı hastalarda ilk sıra-
nans görüntüleme, tanıya yeterli ekokardiyografik kayıtlar elde edi­ | da seçilen ilaçtır. Süreğen kalp pili sık vazovagal senkop geçiren
lemeyen olgularda diğer bir alternatif ve noninvazif yöntemdir. Bu S hastalarda ve vazovagal epizodlar ile giden uzamış asistoli olgula-
test aritmojenik sağ ventriküler displazi veya sağ ventriküler outf­ j rında etkin bir tedavi yöntemidir.
low tract ventriküler taşikardi’den kuşkulanılan hastalarda endike­ | Ortostatik hipotansiyonu olan olgular yerlerinden yavaşça
dir. Her iki halde de sağ ventriküler yapısal anormallikler vardır ve Ş kalkmak konusunda uyarılmalıdır ve yataktan ya da sandalyeden
ekokardiyografiden daha çok MR görüntüleme ile gösterilebilmek- j kalkkarken sistematik bir sıra öğretilmelidir (yatar durumdan otu-
tedir. Egzersiz testleri myokard iskemisni ya da egzersiz ile presip- j rar duruma ve oturur durumdan ayağa kalkmak gibi). Kalkmadan
te olan aritmileri gösterir. Bazı hastalarda kardiyak kateterizasyon s önce bacakların hareket ettirilmesialt ekstremitelerden venöz dönü-
koroner arterlerdeki tutuluşun şiddetini ya da valvular anormallik­ şü artırır. Olanaklı olduğunda, vazodilatatör ve diüretik gibi prob-
leri tanımak için gereklidir. Ultrafast CT, ventilasyon pertuzyon | lemi agrave edici tedaviler kesilmelidir. Yatağın başucunun 20-30
scan’leri veya pulmoner anjiografi senkopun pulmoner emboliden ; cm kaldırılması ve elastik bandaj yardımcı olabilir,
ileri gelmiş olabileceği düşünülen olgularda endikedir. j Yerçekimi giysileri ya da elastik çoraplar gibi bacaklarda kan
Serebrovasküler senkoplu olgularda karotis ve vertebral arter­ ■ göllenmesini engelleyen aygıtlar; tuz yükleme; sempatomimetik
lerin renkli Doppler incelemesi, MRI, MR anjiografi ve serebral | aminler, MAO inhibitörleri, beta blokerler ve levodopa gibi değişik
damarların anjiografisi gibi çeşitli görüntüleme teknikleri endikedir i farmakolojik ajanlar tedavi modaliteleri arasındadır. •■:/■ -i .
(Konu 358 ve 361). Nöbetten kuşkulanılıyor ise elektroensefalog-
rafi çekilmelidir.
Glossofaringeal nevralji ağrı kadar senkop tedavisinde de kul-
• lanılan karbamazepin ile tedavi edilmektedir. Karotis sinüs send-
• romlu hastalara karotis baroreseptörlerini uyaracak elbise ve du-
j ramların engellenmesi öğütlenmelidir. Hastalar bir yana doğru sa­
k; ! . 5 Senkopun tedavisi doğrudan nedene yönelmelidir. dece başlarını değil tüm gövdelerini döndürerek bakmalıdır. Karo­
Buradaki tartışma otonomik kontrolün bozukluğunun tedavisi­ tis sinüs uyarımı ile kardiyoinhibisyon oluşarak ortaya çıkan engel-
ne odaklanacaktır. ' . . ; lenemez senkobu olan hastalara sürekli pil takılmalıdır.
Eğer senkop yaşamı tehdit eden bir anormal durumdan oluşmuş
ise veya bir epizodun tekrarı yaralanma olasılığını akla getiriyor ise
116 II Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
hasta hospitalize edilmelidir. Bu hastalarda süreğen EKG monitori-
zasyonu yapılmalıdır. Kalbi normal bulunan hastalar ve olgunun
öyküsü vazovagal ve durumsal senkopa uyuyor ise ve bu ataklar
sık ve şiddetli değil ise ayaktan tedavi yapılabilir.
D IZ Z IN E S S V E V E R T IG O
Vertigo sık ve rahatsız edici bir semptomdur. Hastalar anlamsal ola­
rak birbirine uygun olan sersemlik, sendeleme hissi, fırıldak gibi
dönme, sallantı gibi anlamlan içeren değişik hisleri tanımlamak
için kullanırlar. Uygun olmayarak da konfüzyon mental bulanık
görme, başağnsı gibi tanımları da kullanırlar. Aynca yürüme bo­
zukluğu olan bazı olgular vertigo hissi ya da diğer sefalik sensas-
yonlar olmadığı halde dengesizlikten yakınırlar. Nedenleri perife-
rik nöropati, myelopati, spastisite, parkinsoniyen rijidite ve sere-
bellar ataksi olabilir. Bu bölümde dizziness terimi hareket bozuklu­
ğunu tanımlamak için kullanılacaktır. Birlikte hafif bir sersemlik
ve özellikle bacaklarda his bozukluğu ve görme bozukluğuolabilir,
bu durum m u ltip l d u y s a l d e fe k t olarak bilinir ve genellikle ayakta
iken dizziness’ten yakman yaşlı kişilerde görülür. Nöropati ya da
myelopatiye sekonder derin duyum bozukluğu ve katarakt ve reti­
nal dejenerasyondan ileri gelen görme bozukluğu yaşlanan vestibü-
ler organ üzerinde ek bir yük yaratır. Daha uygun fakat bazen da­
ha rahatlatıcı bir tanım y a ş lılığ ın b e n ig n d e n g e s iz liğ id ir . Görüldü­
ğü gibi, "Dr. başım dönüyor" diyerek yakman hastanın tam olarak
ne demek istediğini saptamak için dikkatli bir anamnez almak ge­
reklidir. Yanlış yönlendiren semptomların ve yürüme bozukluğu­
nun elimine edilmesinden sonra, dizziness’in genellikle p r e s e n k o -
p a l ya da v e r tig o (sıklıkla fırıldak gibi dönme şeklinde, etrafın ya
da hastanın kjendi etrafında dönmesi şeklinde illüzyonel ya da hal-
lüsinasyon niteliğinde bir hisjolduğu anlaşılır. Pratik açıdan vertigo
3 kategoride sınıflanmaktadır (1) baygınlık hissi (2) vertigo ve (3)
başa ait değişik duygular.
B A YG IN LIK (FA INTNESS) Bayılmadan önce (senkop) bi­
linç bozukluğu yaratacak denli iskemiye işaret eden prodromal pre-
senkopal semptomlar (faintness) sıklıkla ortaya çıkar.
V ER TIG O Vertigo sıklıkla vestibüler sistemdeki bir bozukluk
ile ilgilidir. Bu sistemin end-organı iç kulakta labirent içinde bulu­
nur ve her iki tarafta 3 adet semisirküler kanaldan ve otolith’ten (ut-
riculus ve sacculus) oluşur. Kanallar başın açısal değişikliklerine
duyarhdır; oysa otolith linear akselerasyona ve uzayda başın pozis­
yon duyusunu sağlayacak şekilde statik yerçekimine diıyarlıdır.
End organların nöral outputlan 8. Kranial sinir aracılığıyla beyin
sapındaki vestibüler çekirdeklere gider. Vestibüler çekirdeklerin
ana projeksiyonları 3 .4 . ve 6. kranial sinir çekirdeklerine, omurili­
ğe , serebral kortekse ve serebelluma gider. Vestibulookuler refleks
(VOR) baş hareketleri sırasında gözlerin stabilizasyonunu sağlar ve
vestibüler çekirdeklerden ponstaki 6. kranial sinir çekirdeğine di­
rekt olarak giden mezensefalondaki 3. ve 4. kranial sinir çekirde­
ğine ise medial longitudinal fasikulus üzerinden giden yollara tabi­
dir. Bu bağlantılar vestibüler disfonksiyonla hemen daima beraber
görülen nistagmustan sorumludur. Vestibüler sinirler ve Çekirdekler
VO R’ı yönlendiren serebellar alanlara (özellikle de flocculus ve
nodulusa) projekte olurlar. Vestibulospinal yollar postüral stabilite-
yi sağlamada yardımcıdır. Talamus üzerinden serebral kortekse gi­
den projeksiyonlar baş pozisyonu ve hareketlerin farkında olunma­
sını sağlar.
Mekan orientasyonu ve postürde işlev gören 3 duysal sistem­
den biri vestibüler sistemdir; diğer ikisi ise görme sistemi ve deri,
eklemler ve kas reseptöıelerinden periferik informasyonlan taşi-
yan somatosensoryel sistemdir. Bu 3 düzenleyici sistem birinin de-
fektini kompanze edecek şekilde yeterince çakışmaktadırlar. Verti­
go bu üç sistemin ya fizyolojik uyarılması ya da patolojik disfonk-
siyo nu ile ortaya çıkmaktadır.
Fizyolojik Vertigo Bu durum (1) beyin her 3 stabilize edici sis­
tem arasında uyumszluk ile karşı karşıya kalırsa; (2) örneğin deniz
tutmasında olduğu gibi, vestibüler sistem hiç adapte olmadığı alı­
şılmadık baş hareketlerine maruz kalırsa; veya (3) örneğin tavan
boyarken aşın boyun ekstensiyonu gibi alışılmadık baş/boyun pos-
türleri varsa ortaya çıkar. DuyUmlararası uyuşumsuzluk otomobil
tutmasını, yükseklik vertigosunu Ve özellikle filmlerdeki otomobil
takibini izlerken hissedilen görsel vertigoyu açıklar, Bu sonuncu­
sunda, çevredeki hareketin görsel oalrak algılanması birlikte vesti­
büler ve somatosensoriyel harekete ait ipuçlarının hissedilmeme-
sindendir. U zay tu tm ası, yerçekimi sıfır olan ortamda baş hareket­
lerinin geçici etkisiyledir ve fizyolojik vertigonun diğer bir örneği­
dir.
Patolojik Vertigo Bu durum görsel, somatosensoriyel ve ves­
tibüler sistemin lezyonlarmdan ileri gelir. Görsel vertigo yeni veya
uygun olmayan gözlüklerle ya da aniden beliren diplopili ekstra-
oküler kas paralizileri ile ortaya çıkar; her durumda, vertigoya kar­
şı SSS kompenzasyonu çalışır. Somatosesoriyel vertigo ender ola­
rak izole edilebilir ve genellikle de, görsel ve vestibüler fonksiyon
bozuklukları olduğunda, sentral kompenzasyon için gerekli olan
duysal inputların azalmasına neden olan periferik nöropatilerde or­
taya çıkar.
Patolojik vertigonun en sık nedeni vestibüler bozukluklardır.
Veetigo sıklıkla bulantı, sıçrayıcı nistagmus, postüral instabilite ve
yürüme ataksisi ile birliktedir. Ani baş hareketleri ile vertigo arta­
cağından hasta başını sabit tutmaya çalışır.
L a b ir e n t in d is fo n k s iy o n u Şiddetli rotasyonel veya lineer verti­
goya neden olur. Rortaşyonel olduğu zaman ister kendisinin ister­
se çevresinin hareket hallüsinasyonu lezyonun aksi yönündedir.
Nistagmusun hızlı fazı lezyonun karşı yönünedir ve kişi lezyon ta­
rafına düşme eğilimi gösterir.
Baş düz ve hareketsiz tutulduğunda, her iki vestibüler end or­
ganda eşit oranda tonik istirahat deşaıjlan vardır. Herhangi bir ro­
tasyonel hareket yapıldığında, her iki taraftaki semisirküler kanal­
ların anatomik pozisyonu bir tarafta artarken diğer tarafta azalır.
Nöral aktivitedeki bu değişiklik sonunda serebral kortekse projek­
te olur ve rotasyonel hereketin bilinçli algısını yaratmak üzere gör­
sel ve somatosensoriyel sistemlerden gelen impulsler ile birleşir.
Hareketin sonlanmasından sonra, her iki taraftaki end organın bo­
şalım frekansları tersine döner; başlangıçta artan taraftya frekans
azalırken diğer tarafta artar. Herhangi bir hareket olmamasına kar­
şın karşı yöne doğru dönme hissi oluşur; bu hallüsinasyon f i z y o l o ­
j i k r o ta s y o n a l vertig od u r.
Bir end organdaki boşalım frekansım değiştirebilen herhangi
bir hastalık durumu beyin sapı ve sonuçta da serebral kortekse eşit
olmayan nöral impuls iletimine neden olur ki bu da vertigoyu yara­
tır. Bu belirti korteksin uygun olmayan bir şekilde aktüel baş hare­
ketini gösteren anormal nöral inputlan yorumlaması olarak ifade
edilebilir. Belli ve sabit bir unilateral defisitte, sentral kompenzatû-
var mekanizmalar sonuçta vertigoyu azaltır. Kompenzasyon meka­
nizması serebellum ile vestibüler çekirdekler arasındaki bağlantıla­
rın plastisitesine bağlı olduğu için, beyin sapı ya da serebellar lez-
yonlarda adaptif kapasite azalır ve semptomlar Süreğenlik göstere­
bilir. Fiks bilateral ağır lezyonlarda serebellum normal olsa bile
kompenzasyon daima tam olmaz; bu olgular da süreğen bir şekilde
semptomatik kalırlar.
A kut, t e k y a n lı la b ir e n t d isfo n k s iy o n u enfeksiyon, travma ve is-
kemiden oluşur. Sıklıkla spesifik bir etyoloji tesbit edilemez ve du­
rumu tanımlamak için a k u t la b ir en tti, a k u t p e r if e r i k v e s tib u lo p a ti
ya da v e s tib ü le r n ö ritis gibi ifadeler kullanılır. Ataklar kısa süreli­
dir ve hastayı birkaç gün hafif pozisyonel vertigo içinde bırakır.
Herpes simplex tip-1 virus enfeksiyonu sorumlu tutulmuştur, Bir
hastanın ilk epizoddan düzeldikten sonra tekrarlayan epizodlann
olup olmayacağını tahmin etmek olanaklı değildir.
A kut b ila t e r a l la b ir e n t d isfo n k s iy o n u genellikle ilaç ve alkol gi­
bi toksik nedenlerle ortaya çıkar. En sık nedeni ince tüylü hücre-
 Un yıkıma ııgnıUıı .tımııoglikozidlerdir ve süreğen denge bozuklu- 2 i Fa imi tess t Baygınlık). Senkop. Dizziness ve Vertigo 117
■;tma neden olabilirler.
Y in eieviei u n ila tera l la b ir e n t d isfo n k s iy o n u , kohlear tutuluş be­ Tablo 21-3 i ’erilerik ve Sentral Vertigonun Ayrışımı
lirtilen (ilerleyici sağırlık ve tinnitus) ile birlikte olup, genellikle
Periferik Santral (Beyin sapı
Mcmere hastalığından ileri gelir (Konu 29). İşitsel belirtiler yok ise Belirti ve Semptom (labirent) veya Serebellum)
rest d u ller n ö ro n it ifadesi yineleyici monosemptomatik vertigoyu
Nistagmusun yönü Tek yönlü; hızlı faz İki yönlü ya da tek yönlü
tanımlar. Arka serebral dolaşımdaki geçici iskemik ataklar (verteb-
lezyonun tersi yö-
robaziler yetmezlik) sık olarak motor, duysal, görsel, kranial sinir nea
ve serebellar bulgular olmaksızın tekrarlayan vertigoya neden olur. Rotatuvar komponenti Seyrek Sık
P o z is y o n e l v ertig o sağ ya da sola yatar pozisyonla presipite olmayan pür horizon­
eılilir. Posterior semisirküler kanalın benign paroksismal pozisyo- tal nistagmus
Vertikal ya da pür Asla Olabilir
ııel vertigosu (BPPV) özellikle sık görülür. Herne kadar bu durum
ıotasyonel nistagmus
kafa travması nedeni ile ortaya çıkarsa da genellikle presipite eden
Visual fiksasyon Nistagmus ve verti­ İnhibisyon yok
bir faktör tcsbit edilemez. Sıklıkla aylar-haftalar içinde kendiliğin­ goyu inhibe eder
den azalır. Vertigo ve birlikte görülen nistagmus 4. Ventrikül içi ve­ Vertigonun şiddeti Belirgin Sıklıkla hafif
ya çevresindeki lezyonlardan ileri gelen sentral pozisyonel vertigo- Dönüş yönü Hızlı faza doğru Değişken
Düşme yönü Yavaş faza doğru Değişken
dan (Tablo 21-2) latans, yorulma ve habitüasyonu açısından olduk­
Semptomlann süresi Sonlanır (dakika, Kronik olabilir
ça farklıdır. Ayrıca, posterior kanal B P PV ’daki nistagmus pattemi
gün, hafta); fakat
farklıdır. Aşağıda kalan göz yüksek amplitüdlü rotatuvar nistagmus yineleyici
ve yukarıda kalan göz ise yukarı vuran ve daha hafif derecede ro- Tinnitus ve/veya sa- Sıklıkla vardır Genellikle yoktur
lasyonel nitelikli bir nistagmus gösterir. Eğer gözler yukarıda kalan ğırlık
Birlikte santral Yok Çok sıklıkla var
kulağa doğru bakarsa yukarıdaki gözdeki vertikal nistagmusun
anormallikler
anıplitüdü artar.
En sık nedenler İnfeksiyon (labyrint­ Vasküler, demyelinizan,
V estibü ler s in ir k ö k e n li v e r tig o petroz kemik ya da pontosere- hitis), Meniere’s, neoplazi
bellar köşede siniri etkileyen hastalıklarla ortaya çıkar. Labirentin neuronitis, ischemia,
vertigonun çoğu niteliğine sahip olmakla birlikte daha hafif ve da­ trauma, toksin
ha seyrek olarak paroksismaldir. 8. Kranial sinirin işitsel dalları da ° Meniere hastalığında hızlı fazın yönii değişkendir
tutuluşa katılabilir ve vertigonun kulak çınlaması ve sağırlık ile bir­
likte görülmesini de izah eder. 8. Kranial sinirin işlevi özellikle sızlığına rağmen işlevlerine devam etmeye çalışır. Organik vertigo
Schwannoma gibi tümörler ile bozulabilir. Daha seyrek olarak iç nistagmus ile birliktedir; vertigo sırasında nistagmus yok ise psiko­
akustik kanaldaki meningeal infalamasyonalr ve ender olarak da si­ jen etiyoloji hemen her zaman doğrudur.
niri sıkıştıran anormal damarsal oluşumlar buna neden olur.
Çeşitli (K arm aşık) B aş Duygulanımları Tanımda dizziness’
8. kranial siniri tutan Schwannomalar (a k u s tik n ö r o m a ) yavaş
in ne faintness ne de vertigo olmadığı konusu öncelikle başlangıç
gelişir ve labirentin outputlardaki öylesine tedricen azaltır ki kom-
klasifikasyonu yapılırken kullanılır. Sefalik iskemi veya vestibüler
panze edici sentral mekanizmalar vertigoyu minimize eder; işitme
disfonksiyon örneğin düşük yoğunluklu olabilir ve genel sempto-
kaybı ve tinnitus eri sık manifestasyonlar olurlar. Beyin sapı ve se- matoloji henüz açıklık kazanmamıştır. Örneğin, kan basıncındaki
rebellum lezyonları akut vertigoya neden olur fakat birlikte görülen
küçük değişiklikler veya küçük bir vestibüler dengesizlik sanki
bulgu ve belirtiler sıklıkla labirentin etyolojiden ayırdedilmesine baygınlık hissi veya vertigodan farklı hisler bırakabilirse de provo-
yardımcı olur (Tablo 21-3). Bununla birlikte internal audiyuvar ar­ katif test teknikleri ile uygun bir şekilde tanınabilirler.Dizzines’ in
terin labirentin dallarının oklüzyonundan ileri gelen labirent iske-
bu kategorideki diğer sebepleri hiperventilasyon sendromu .hipog­
misi vertebrobaziler yetmezliğin tek belirtisi de olabilir; Bu send-
lisemi ve klinik depresyonun somatik semptomları olabilir; Ancak
romu olan olgular işitme kaybı ve tinnitus olmaksızın ani vertigo, bu hastalar normal nörolojik muayeneye ve vestibüer fonksiyon
bulantı ve kusma gösterirler. Seyrek olarak vestibuloserebellumun testlerine sahip olmalıdırlar.
akut lezyonları labirent patolojilerinden ayırdedilemeyecek şekilde
monosemptomatik olabilir.
V estibü ler e p ile p s i Temporal lobdaki epileptik aktiviteye se- -------------------------------------------------------------- Hastaya Yaklaşım -----------------------------------------------------------------

konder vertigo enderdir ve hemen daima epileptik belirtilerle bir­

liktedir.
En önemli tanı ayıracı, hastanın dizziness’ten ne anladığını iyice
Genellikle panik atak veya agorafobi (geniş açık alanlardan,
anlamaya yönelik anamnezdir. Baygınlık mıdır? Dönme hissi var
kalablıktan korku) ile birlikte olup semptomları nedeniyle eve bağ­ mıdır? Her ikisi de var ise ve nörolojik muayene normal ise sereb­
lı kalarak uzun süre inkapasite iöçinde kalan olgularda Psikojen ral iskemi ve vestibüler disfonksiyona ilişkin değişik etiyolojilerin
vertigo’dan kuşkulanılmalıdır. Organik vertigolu çoğu hasta rahat- araştırılması geregir.
Dizziness’in anlamı belirsiz ise provokasyon yöntemleri yar­
Tıtblo .21-2 itenign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV) ve .Sentral
Pozisyonel Vertigo dımcı olabilir. Bu yöntemler vestibüler disfonksiyon ve serebral is-
kemiye benzeşirler. Ortostatik hipotansiyon yapan manevralar sıra­
Özellikler BPPV Sentral sında dizziness oluşuyor ise serebral iskemi anlaşılır. Diğer provo­
Latens a 3-40 s Yok: latant periodsuz vertigo ve nistagmus kasyon testleri Valsalva manevrası olup serebral kan akımını azal­
Yorulma** Evet Yok tır ve iskemik semptomları yaratır.
Habituasyon Evet Yok En kolay vestibüler provokasyon testi döner sandalyede hızlı
Vertigonun şiddeti Şiddetli Hafif
rotasyon ve aniden durdurma yöntemidir. Bu daima hastanın ken­
Tekrarlanabilirlik* Değişken İyi
di semptomatik dizziness’I ile karşılaştırabileceği bir vertigo yara­
“ Başa pozisyon verilmesi ile semptomların başlangıcı arasındaki zaman.
tır. Yoğun olarak oluşturulan vertigo hastanın aktüel semptomları­
* Pozisyonun korunması sırasında semptomlann kaybolması
‘ Tekrarlama ile semptomların hafiflemesi na benzemeyebilir fakat bundan kısa bir süre sonra, vertigonun
* Muayenenin tekrarlanması ile semptomlann ortaya yeniden çıkması. azalmasıyla, hastanın dizziness’ine benzer bir sersemlik hissedilir.
 118 m . w i . ■ : -

Ajan Doz“
Bu durum ortaya çıklığnda başı dönen hasta orjinal olarak değişik Antihislaminler
baş hissi şeklinde lamnılamın durumu uygun bir şekilde tanır ve bu Meclizine 25-50 mg; 3x 1
durumda vestibnlupaliyo sekonder hafif derecede vertigo ortaya ko­ Dimenhydrinaıe 50 mg; 1-2x1
nur. Promethazine* 25-50 mg/gün
Anticholinerjikc
I’o/isyond vertigo semptomu olan hastalar uygun yöntemlerle
Scopolamin transdermal paıch 1.5 mg; 3 günde 1
test edilmelidir (Tablo 21-2); pozsiyonal testler özel Frenzel gözlü­
Sympathomimetik
ğü ile. vı/.uel l'iksasyon ortadan kaldırılarak daha duyarlı bir şekil­ Ephedrine 25 mg/gün
de yapılabilir. Benzodiazepine
Hır diğer provokasyon testi de Frenzel gözlüğüne gerek göste­ Diazepam 2.5 mg; 1-3x1
rir. Bu testte 10 sn süre ile baş şiddetli bir şekilde horizontal plan­ Combine preperaüar
da sallanır. Eğer sallama durdurulduğunda nistagmus gelişir ise ver­ Ephedrine and promethazine 25 mg/g her biri
Egzersiz îerapi
tigo olmasa bile vestibuler disfonksiyon olduğu gösterilmiş olunur.
Posisyonel manevralar*
Bu manevra vertikal planda da tekrarlanabilir. Eğer provokatif test­
Vestibular rehabilitasyon
ler dizzinessi vestibüler bir semptom olarak ortaya koyar ise vesti- Diğer
büler vertigonun değerlendirmesine yönlenilir. Diureticler veya düşük luz (1 gr/g) diet/
Patolojik Vestibüler Vertigolu Hastanın Değerlendirilmesi İç kulak cerrahisi*
Değerlendirme sentral nedenlerden şüphe edip etmemeye bağlıdır “ Adultleıde olağan başlama dozu; İdame 2-3 kez artırılabilir.
(Tablo 21-3). Eğer öyle ise kranial MR koşuldur. Normal nörolo­ * Kuvveüi antiemetik etkisi de vardır.
jik muayenne bulguları olan hastalarda yineleyen monosemptoma- c Sadece taşıt tutması için.
ll Benign patoksismal pozisyonel vertigo için.
tik vertigo varsa bu yöntem nadiren yararlıdır. Tipik BPPV tanı e Meniere hastalığı ve pozisyonel vertigo dışındakiler için
konduktan sonra ileri incelemeye gerek göstermez (Tablo 21-2). / Meniere hastalığı için
Vestibüler fonksiyon testleri (1) organik ve psikojenik vertigo * Refracter Meniere olguları için
ayrımı yapılamadığında anormalliği göstermek için, (2) anormalli­ Refrakter Meniere hastalığında değişik iç kulak cerrahi yön­
ğin yerini tesbit etmek için, ve (3)sentral ve periferik nedenlerin ay­ temleri vardır fakat bunlar sadece çok ender olarak gereklidir.
rıştırılması için yardımcıdır. Sıcak ve soğuk suyun (veya havanın)
timpan membrana uygun şekilde uygulandığı elektronistagmografi B İB L İO G R A F Y A
standard bir test olup ortaya çıkan nistagmusun yavaş fazının yönü
ARBUSOW V et al: Distribution of herpes simplex virus Type 1 in human geni­
sağ ve sol kulak için karşılaştırılır. Bir taraftan uyarımla hızın azal­
culate and vestibular ganglia: Implications for vestibular neuritis. Ann Ne­
mış olması hipofonksiyona (kanal parezisi) işaret eder. Buzlu su urol 46:416, 1999
uygulamakla nistagmusun ortaya çıkmaması "ölü labirente" işaret BALOH RW: Vertigo. Lancet 352:1841. 1998
eder. Bazı merkezler bilgisayarlarla donatılmış rotasyon sandalye­ BALOH RW: The dizzy patient: Presence of vertigo points to vestibular cause.
Post Grad Med 105:161. 1999
leri kullanarak ve okulografik olarak göz hareketlerini kaydederek
BUTTNER U et al: The direction of nystagmus is important for the diagnosis of
vestibulooküler refleksin değişik yönlerini kantitatif olarak değer­ central paroxysmal positional nystagmus (cPPV). Neuro-ophthalmology
lendirebilmektedirler. 21:97, 1999
Hiperventilasyon çoğu anksiyöz hastada dizziness nedenidir; CONNOLLY SJ el al: The North American Vasovagal Pacemaker Sludy (VPS).
Ellerin ve yüzün karıncalanması olmayabilir. Bir dakikalık zorlu A randomized trial of permanent cardiac pacing for the prevention of vaso­
vagal syncope. J Am Coll Cardiol 33:16, 1999
hiperventilasyon sorunlu başdönmeli ve nörolojik muayenesi nor­
D1G1ROLAMO E et al: Effects of paroxetine hydrochloride, a selective seroto­
mal olan hastalar için önerilir. Benzer şekilde depressif semptomlar nin reuptake inhibitor, on refractory vasovagal syncope: A randomized do­
depresyonu başdönmesinin etkisinden çok nedeni olarak klinisyeni uble-blind, placebo controlled study. J Am Coll Cardiol 33:1227, 1999
uyarmalıdır. FURMAN JM, CASS SP: Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med
3418:590, 1999
SSS hastalıkları her çeşit başdönmesine neden olabilir. Sonuç
HERDMAN SJ et al: Vestibular rehabilitation of patients with vestibular hypo-
olarak, öykü ya da provokasyon testleri kardiyak, periferik vestibü­ function or with benign positional vertigo. Curr Opin Neurol 13:39, 2000
ler veya psikojen nedenleri düşündürse bile tam nörolojik muayene HOFFMAN RM et al: Evaluating dizziness. Am J Med 107:468, 1999
daima elzemdir. Nörolojik muayenedeki herhangi bir anormallik L1NZER M et al: Diagnosing syncopeaePart 1: Value of history, physical exami­
uygun nörodiyagnostik çalışmaları zorunlu kılar. nation, and electrocardiography. Ann Intern Med 126:989, 1997
L1NZER M et al: Diagnosing syncopeaePart 2: Unexplained syncope. Ann Intern
Med 127:76, 1997
TEDAVİ Akut vertigonun tedavisi istirahat ve antihistaminik- RADTKE A et al: A modified Epley’s procedure for self-treatment of benign pa­
1er (meclizine, dimenhydrinate, promethazine) veya GABA’er- roxysmal positional vertigo. Neurology 53:1358, 1999
jik etkili bir trankilizan (diazepam) gibi vestibülosupresan ilaçlarla­ TROOST BT: Dizziness and vertigo, in Neurology in Clinical Practice, 3d ed,
WG Bradley et al (eds). Boston, Butterworth-Heinemann, 2000, chap 18
dır. Eğer vertigo birkaç günden fazla devam ederse çoğu otorite
TUŞA RJ: The dizzy patient: Disturbances of the vestibular system. In Neuro­
hastaya kısa süreli konforsuzluk vermesine rağmen sentral kom- ophthalmology, 3d ed, JS Glaser (ed). New York. Lippincott Williams &
penzatuvar mekanizmaları oluşturmak amacıyla ambulatuvar teda­ Wilkins, 2000, chap 18
vi önermektedirler. Labirent orjinli kronik vertigo sentral kompen-
zasyonu fasihte eden sistematize vestibüler rehabilitasyon programı ■i/ ’ I R ichard K. Olney, M ich a e l J . A m in o ff
ile tedavi edilebilir (Tablo 2 1 -4 ’e bkz).
BPPV sınırlı olmakla birlikte eğer sürekli ieposterior semisir-
küler kanallardaki kalıntıları boşaltmaya yönelik özel repozisyon
egzersiz programlarına dramatik yanıt vermektedir. Epley prosedü­
rü bu egzersizlerden biridir hekimlerin ofislerinde kullanabilmeleri
için web sitesinde 4 değişik dilde grafik olarak gösterilmiştir Filiz K oç, Yakup Sarıca
(http://www.charite.de/ch/neuro/vertigo.html).
Vertigonun yinelemesini önlemek için yapılan profilaktik uygu­ Normal motor fonksiyon, serebral korteks, bazal ganglion, serebel-
lamalar değişken bir etkinlik içindedir. Sıklıkla antihistaminler kul­ lum ve spinal korddaki nöronal aktivitenin uygun modülasyonu ile
lanılmaktadır. Meniere hastalığı diüretiklere ve daha da etkin bir oluşan integre kas aktivitesi gerektirir. Motor sistem disfonksiyonu
şekilde dğşğk tuz diyetine (1 g/gün) yanıt verebilmektedir. ile ilişkili semptom ve bulgular güçsüzlük, yorgunluk, miyalji,
spazm, kramp, diskinezi. ataksi, dengesizlik veya harekete başlama
veya hareketin planlanmasında bozukluktur.

C ü ç sü z lü k bir veya birden fazla kasın normal kuvvetinde azalma­

dır. 1kışlalar tanımı farklı olarak kullanabilir; bu yüzden öykü alma
sırasında bir veya birden fazla spesifik güçsüzlük örnekleri veril­
melidir. Çabuk yorulma veya ağrı nedeni ile harekette kısıtlanma
hastalar tarafından sıklıkla güçsüzlük ile karıştırılır. Çabuk yorul­
ma aynı yaş, cins, ve ölçülerde bir insan için normal olması gere­
ken bir aktivite sırasındaki performansın devam ettirilememesidir.
Güçsüzlük genellikle şiddeti ve yaygınlığı ile tanımlanır. Para-
ü/.i veya "-pleji" soneki tam veya tama yakın şiddetteki güçsüzlü­
ğü ifade eder. "Parezi" hafif veya orta şiddetteki güçsüzlüktür. "He-
mi-" öneki vücudun bir yarısını, "para-" her iki bacağı, ve "kuadri-
" dört ekstremiteyi ifade eder.
Tonus pasif gerilmeye karşı kasın gösterdiği dirençtir. Güçsüz­
lüğe neden olan santral sinir sistemi (CNS) hastalıkları genellikle
üst motor nöron nöron hastalığına bağlı olarak tonusta artış, sp a sti-
s ite meydana getirir. Spastisite hız bağımlıdır, maksimuma ulaştık-
tıktan sonra aniden açılır ( "sustalı çakı" fenomeni) ve özellikle gra-
viteye karşı olan kasları etkiler (üst ekstremite fleksörleri ve alt
ekstremite ekstensörleri). Spastisite artmış tonusun diğer iki tipi
olan rijidite ve paratoniadan farklıdır. R ijid ite tüm hareket şuasın­
da hissedilen tonus artışıdır ("kurşun boru " veya "plastik" sertlik)
ve feksör ve ekstensörleri eşit olarak etkiler. Bazı hastalarda, rijidi­
te kontrlateral ekstremitenin istemli hareketi ile artan dişli çark
özelliğindedir (kuvvetlendirme). Rijidite ekstrapiramidal hastalık­
larda ortaya çıkar. P a r a t o n ia , g e g e n h a lt e n olarak da tanımlanır, re-
ŞEKİL 22-1 Kortikospinai ve bulbospinal üst motor nöron yolları. Üst
laksasyonun derecesine bağlı şekilde irregüler olarak değişen art­
motor nöronların hücre gövdeleri primer motor kodeksin V tabaka­
mış tonustur, tüm hareket boyunca hissedilir, fleksör ve ekstensör­ sında (presentral girus, veya Brodmann'nın 4. alanı) ve premotor ve
leri eşit olarak etkiler. Paratonia genellikle frontal lob hastalıkları supplemental motor kodeste (alan 6) bulunur. Figürün sağ tarafında
sonucu ortaya çıkar. Azalmış tonus (flaksidite) veya normal tonus gösterildiği gibi primer motor kodeksteki üst motor nöronlar somato-
ile birlikte görülen güçsüzlük m o t o r Unit, tek bir alt motor nöron ve topik oarak organize olmuştur.
innerve ettiği tüm kas lifleri, hastalıkları sonucu ortaya çıkar.
Tablo 2 2 -1 ’de özetlenen bulgulara göre üç temel tip güçsüzlük yüz yarısında ve dilde gözlenir; ektraoküler, üst yüz yarısı, faringe-
vardır. Bir tanesi üst motor nöron patolojisi, diğer ikisi motor ünit al ve çene kasları kurtulur. Bilateral kortikobulbar lezyonlarda, sık­
(alt motor nöron ve miyopatik güçsüzlük) hastalıkları ile ortaya çı­ lıkla bilateral fasial güçsüzlükle birlikte dizartri, disfaji, disfoni, ve
kar. Fasikülasyon ve erken dönemde görülen atrofi alt motor nöron emosyonel labilitenin görüldüğü psödobulbar palsi gelişir. Spasti­
(nörojenik) güçsüzlüğünü miyopatik güçsüzlükten ayırmada yar­ site üst motor nöron güçsüzlüğüne eşlik eder, ancak akut fazda gö­
dımcı olur. F a s ik ü la s y o n bir motor ünitin spontan boşalımı sonucu rülmeyebilir.
ile tek bir kas lifinde görülebilen veya palpe edilebilen seyirmedir. Üst motor nöronların aksonları subkortikal beyaz cevher ve in­
Ayrıca nörojenik güçsüzlük myopatik güçsüzlüğe göre daha belir­ ternal kapsül arka bacağı boyunca aşağı iner. P ir a m id a l veya k o r ti­
gin hipotoni ve tendon reflekslerinde daha fazla depresyon meyda­
k o s p in a i sistem aksonları ortabeyin, pons tabanı, ve medüller pira-
na getirir.
misin serebral pedinkülü içinde beyinsapı boyunca iner. Birçok pi­
PATOGENEZ Üst M otor Nöron Güçsüzlüğü Bu tip güçsüz­
ramidal akson servikomedüller kavşakta çaprazlaşarak lateral spinal
lük üst motor nöronlar veya bunların serebral korteks, subkortikal
kordun kontrlateral kortikospinai traktına katılır, buna karşılık %10-
beyaz cevher, internal kapsül, beyinsapı, veya spinal korddaki ak­
3 0 ’u ipsilateral anterior spinal kordda kalır. Piramidal nöronlar alt
sonlarının hastalıkları ile ortaya çıkar (Şek 22-1). Piramidal ve bul­
motor nöronlar ile direkt monosinaptik bağlantılar yapar. Daha yo­
bospinal yollar normal kuvvet, tonus, kordinasyon, ve yürüme iş­
ğun olarak el kaslarının alt motor nöronlarını innerve eder ve öğre­
lemlerinde birlikte rol oynar. Üst motor nöron lezyonları alt motor
nilmiş, ince hareketlerde rol alır. Kortikobulbar nöronlar kortikospi-
nöronlarının aktivasyonunda azalma ile güçsüzlük meydana geti­
rir. Genellikle, distal kas grupları proksimaldekilerden daha fazla nal nöronlara benzer ancak beyinsapı nukleuslarını innerve ederler.
etkilenir ve lezyon ciddi ve bilateral değilse aksiyal hareketler etki­ B u lb o s p in a l üst m o to r n ö r o n la r kuvveti ve tonusu etkiler ama

lenmez. Kortikobulbar tutulum ile, güçsüzlük genellikle sadece alt piramidal sistemin bir parçası değildir. İnen ventromedial bulbospi­
nal yollar ortabeyin tektumu (tektospinal yol), vestibüler nükleus-
lar (vestibulospinal yol), ve retiküler formasyondan (retikülospinal
Bulgu Üst Motor Alt M otor Miyopatik yol) kaynaklanır. Bu yollar aksiyal ve proksimal kasları etkiler,
Nöron Nöron postür ve ekstremiteler ve gövdenin integre hareketlerinin devam­
Atrofi Yok Ciddi Hafif lılığında rol alır. Başlıca red (kırmızı) nukleusdan (rubrospinal yol)
Fasikülasyon Yok Sık Yok kaynaklanan inen v e n tr o la te r a l b u lb o s p in a l y o lla r, distal ekstremi­
Tonus Spastik Azalmış Normal/ te kaslarını fasihte eder. Bulbospinal sistem bazen e k s tr a p ir a m id a l
Güçsüzlüğün azalmış
üst m o to r n ö ro n siste m olarak tanımlanır. Şikellerde sinir hücresi
dağılımı Piramidal/bölgesel Distal/segmental Proksimal
Tendon refleksleri Hiperaktif Hipoaktif/kayıp Normal/ gövdeleri ve akson terminalleri sırasıyla göterilmiştir
hipoaktif Üst motor nöron lezyonları ardışık hızlı hareket beceresini de
Babinski işareti Var Yok Yok etkiler. Bu hareketler yavaş ve kabadır ama normal ritmisite sağla-
120 II Has;alık 1arm Ana Bulgulan ve fakdiın Şekilleri
nır. Parmak-bum-parmak ve diz-topuk testleri doğru olarak ama
yavaş olarak yapılır.
Alt M otor Nöron Güçsüzlüğü Bu tip güçsüzlük beyinsapı
motor nukleuslan ve spinal kord ön boynuzu hücre gövdelerinin
hastalıkları veya bu nöronların iskelet kasma uzattıkları aksonları­
nın disfonksiyonu ile ortaya çıkar. (Şek 22-2).
Alt motor nöron aksonları beyinsapını belli kranial sinirler ve
ventral köklerdeki spinal kord içinde terkeder. Ventral kökler spinal
sinirleri oluşturmak için intervertebral foremende dorsal kökler ile
birleşir. Ekstremite kaslarının innervasyonu için birçok komşu spi­
nal sinir pleksuslan oluşturmak için periferik sinirlere ayrılmadan
önce birleşir. Birçok periferik sinir farklı kasları innerve ederken
bir veya birden fazla dala ayrılır. Her a motor akson innerve ettiği
kas liflerine ulaşmadan önce çok sayıda dallanır.
a motor nöron kortikomotonöronlar ve primer kas iğciği affe-
rentlermden direkt eksitatör input alır, a ve y motor nöronlar diğer
inen üst motor nöron yollarından, segmental duysal inputlardan, ve
intemöronlardan da eksitatör inputlar alır, a motor nöronlar Rens-
haw hücre intemöronlanndan direkt inhibisyon alır ve diğer inter-
nöronlar a and y motor nöronları indirekt olarak inhibe eder.
ŞEKİL 22-2 Alt motor nöronlar a ve g tiplerine ayrılır, g motor nöron­
lar a motor nöronlar daha küçüktür ve kas iğciğinin intrafusal kas lif­
lerini innerve eder, g motor nöronun aktivasyonu kas iğcikleri üzerin­
deki gerilmeyi arttınr ve kası a motor nöronlar aracılığı ile aktive eden
germe refleksleri ve diğer lokal refleksleri fasilite eder. Her kas birçok
(genellikle yüzlerce) a motor nöron tarafından innerve edilir.
Alt motor güçsüzlüğü a motor nöronların kaybı veya kas ile
bağlantılarının kesilmesiyle, aktive edilebilen motor ünit sayısmda
azalma ile gelişir. Motor ünit sayısmda azalma ile daha az kas lifi
daha fazla eforla aktive edilir ve maksimum güç harcanır, g motor
nöronların kaybı güçsüzlüğe neden olmaz ama kas iğcikleri üzerin­
deki gerginliği azaltır. Kas tonusu ve tendon refleksleri g motor nö­
ronlar, kas iğcikleri, iğcik afferent lifleri, ve a motor nöronlarına
bağlıdır. Tendona hafifçe vurma ile kas iğcikleri gerilir ve primer
iğcik afferent lifleri aktive olur. Bu monosinaptik olarak spinal
corddaki a motor nöronları stimüle eder ve böylece tendon refleksi
olarak bildiğimiz kısa kas kontraksiyonu oluşur.
Bir motor ünit hastalanınca, özellikle ön boynuz hastalıkların­
da, fasikülasyon şeklinde spontan olarak boşalım gösterebilir. Bu
izole küçük seyirmeler kinik olarak görülebilir veya hissedilebilir
veya elektromyografı (EMG) ile kaydedilebilir (Konu 357). a mo­
tor nöronlar veya bunların aksonları dejenere olduğunda, denerve
kas lifleri görülemiyen veya hissedilemeyen ama EMG ile kayde-
dilebilen şekilde spontan boşalım gösterebilir. Bu küçük tek kas li­
fi boşalımları f ib r illa t io n p o t e n t ia ls olarak tanımlanır. Önemli alt
motor nöron güçsüzlüğü varlığında motor ünitlerin iyileşmesi geci­
kir veya azalır, belli bir boşalım frekansmda normal aktive edilen­
den daha az sayıdadırlar. Bu durum belli bir frekansta normal sayı­
da motor ünitin aktive olduğu ama maksimum boşalım frekansının
azaldığı üst motor nöron güçsüzlüğüne zıttır.
Miyopatik Güçsüzlük Bu tip güçsüzlük kas liflerini veya nö-
romusküler kavşağı etkileyen motor ünit hastalıklarında görülür.
İki tip kas lifi bulunur. Tip I kas lifleri mitokondria ve oksidatif en­
zimden zengindir, relatif olarak daha az güç üretir, ama aerobik me­
tabolizmadan elde edilebilen daha az eneıji ihtiyacı vardır. Postural
ve kuvvet gerektirmeyen hareketlerin devamlılığını sağlarlar. Tip II
kas lifleri glikolitik enzimlerden zengindir, relatif olarak daha faz­
la güç üretebilirler, ama aerobik metabolizma ile uzun süre sağla­
namayacak fazla eneıji ihtiyaçları vardır.Bu nedenle, bu ünitler güç
gerektiren hareketler meydana getirmek için sadece kısa süreler ile
maksimal olarak aktive edilebilir.
İstemli hareketlerde iyileşmenin erken döneminde tip I kas lif­
leri aktive edilir. Her kas lifi için, sinir terminali presinaptik uçtan
normal sayıda asetilkolin molekülü salarsa ye yeterli sayıda postsi-
naptik asetilkolin reseptörü açılırsa, son plak eşiğe ulaşır ve bu şe­
kilde kas lifi membramna ve transvers tübüler sisteme yayılan ak­
siyon potansiyeli oluşturur. Bu elektriksel eksitasyon kas lifinin
enerji-bağımlı kontraksiyonunu sağlayan (eksitasyon-kontraksiyon
çifti) intraselüler olayları aktive eder.
Miyopatik güçsüzlük motor ünit ile aktive edilen kas lifi sayısı
veya kontraktil gücünde azalma ile ortaya çıkar. Musküler distrofi-
ler, inflamatuar miyopatiler, veya kas lifi nekrozu ile giden miyo-
patilerde birçok motor ünitte az sayıda kas lifi vardır. EMG ile gös­
terildiği gibi, her aksiyon potansiyeli büyüklüğü azalır, sonuçta bel­
li bir hareket için gerekli gücü sağlamak için motor ünitler normal­
den daha hızlı iyleşmelidir. Myastenia gravis gibi nöromusküler
kavşak hastalıkları, motor ünitteki kas lifi kaybı sayısaldan çok
fonksiyonel olmasına rağmen benzer şekilde güçsüzlük meydana
getirir. Ayrıca, aktive olan kas lifi sayısı nöromusküler kavşağın is­
tirahat durumuna bağlı olarak zamanla değişir. Bu nedenle yorgun­
luk ile ilişkili güçsüzlük myastenia gravis veya başka bir nöromus­
küler kavşak hastalığım akla getirir. Bazı miyopatiler kas lifinin
kontraktil gücünü kaybetmesi veya relatif olarak tip II kas liflerinin
selektif tutulumu ile güçsüzlük meydana getirir. Bunlar EM G ’de
görülebilen motor ünit aksiyon potansiyelinde büyüklük değişikli­
ği yapmayabilir ve elektriksel aktivite ile kasın gücü arasındaki
fark ile saptanabilir.
Integre H areketler Amaca yönelik pekçok hareket birçok kas
grubunun integre koordinasyonunu gerektirir. Bir topu yakalamak
gibi basit bir hareketi düşünün. Primer hareket bir elin başparmak
ve diğer parmaklarının fleksiyonu ile başparmak ve küçük parma­
ğın oppozisyonudur. Bu fleksör dijitonım süperfisialis, fleksör diji-
torum profundus, fleksör pollisis longus, fleksör pollisis brevis, op-
ponens pollisis, ve opponens dijiti minimi gibi birçok kasm kont­
raksiyonunu gerektirir. Bu aktivite için bu primer hareket ettiriciler
a g o n is t le r olarak tanımlanır. Topu yakalamanın yumuşak ve güçlü-
ce olması için fleksörler kontrakte olurken başparmak ve diğer par­
mak ekstensörlerinin gevşemesi gerekir. Agonistlerin hareketine zıt
olarak çalışan kaslar a n ta g o n is t lerdir. Başparmak ve diğer parmak
fleksörlerinin ikinci hareketi bileği bükmektir; her ikisi birden olur­
sa bilek fleksiyonu parmak fleksiyonunu güçsüzleştirir, bilek eks­
tensörlerinin aktivasyonu yakalama hareketine yardımcı olur. Bu
şekilde tamamlayıcı hareketi olan kaslar s in e r jis tle r dir. Yakalama
gerçekleşince kol sabit pozisyonda tutulmalıdır ki top elde edilme­
den atılmasın. Kol pozisyonunun stabilizasyonunu sağlayan kaslar
f ı k s a t ö r le r dir.
Aktivitenin agonistler, antagonistler, sineıjistler ve fıksatörler
tarafından koordinasyonu motor kontrolün üç basamaklı hiyerarşi­
si ile düzenlenmektedir. Kontrolün en alt basamağı spinal korddaki
segmental refleksler ile sağlanmaktadır. Bu refleksler agonistleri
fasilite edip antagonistleri resiprokal olarak inhibe ederler. Spinal
segmentler bir çiftten fazla agonist ve antagonisti içeren ritmik
özellikteki hareketleri ile kontrol eder. Örneğin, lumbosakral spinal
çordun farklı kas gruplarının sinerjistik aktivasyonunu içeren siklik
adımlama hareketleri için temel programlanması vardır. Kontrolün
ortadaki basamağı viztiel, proprioseptif, ve vestibüler geri besleme­
yi hareketle birleştiren inen bulbospinal yollarla yürütülür. Örne­
ğin, ortabeyindeki lokotnotor merkezin dengenin sağlanması ve bir
sonraki hareketin oluşması için siklik adımlama hareketlerini mo-
difie etmesi gerekir. Kontrolün en üst seviyesi serebral korteks ta­
rafından sağlanır. Yürüme gibi aktivitelerin hedefe yönelik olması
için kontrolün bu en üst seviyesinin süperimpozisyonu gereklidir.
Öğrenilmiş ve pratik yaparak iyileştirilmiş bazı hareketler de mo­
tor korteks tarafından başlatılır ve kontrol edilir. Sadece agonistler
direkt olarak aktive edilse de piano çalmak gibi komleks hareketler
sırasında her nota veya ses için farklı grup agonistlerin ardışık ak-
liviteleri öğrenilmiş motor programın bir parçasıdır. Ayrıca, bu ak-
ıiv iteler sırasında agonistlerin, sinerjistlerin ve fiksatörlerin fasihte,
istenmeyen antagonistlerin inhibe edilmesi için bazal ganglion ve
sercbellar hemisferlerden de input alınır.
Apraksi beceri isteyen veya öğrenilmiş hareketin planlanması
ve başlatılmasında bozukluktur (Konu 25). Sağ elin unilateral ap­
raksisi sol frontal lobun (özellikle anterior veya inferior), sol tem­
poroparietal alanın (özellikle supramarjinal girus), veya bunların
birbiriyle bağlantılarının lezyonlarında ortaya çıkabilir. Sol vücut
apraksisis sağ hemisferdeki bu alanların veya sağ temporoparietal
veya frontal alanları soldakilerden ayıran korpus kallozumun lez-
yonlarında meydana gelir. Bilateral apraksi sıklıkla bilateral frontal
lop lezyonlarma veya difüz bilateral hemisferik hastalıklara bağlı
olarak gelişir.
------------------------------------------------ -------------- Hastaya Yaklaşım - —
Güçsüzlüğün başlama şekli, yayılımı ve diğer özellikleri dik­
katlice tanımlanmalıdır. Öykü ve fizik muayene arasında farklılık
olması genellikle semptomların gerçekte ağrıya bağlı kısıtlılık ve­
ya inkordinasyon gibi başka nedenlere bağlı olduğu durumlarda
hastanın güçsüzlükten yakınması nedeniyledir. Güç birçok farklı
şekilde muayene edilebilir. Hastadan istenen yönde dirence karşı it­
mesi ya da çekmesi istenir ve her kas grubu için kuvvet Medikal
Araştırma Topluluğunun (Tablo22-2) yaptığı skalaya göre 0-5 ara­
sında derecelendirilir. İkinci bir metod kolları gerili olarak tutma
gibi söylenenleri yapması istenerek performansı izleme şeklinde
indirekt test etmedir. Bu özellikle önkolun pronasyonu ile aşağı ha­
reketi gözlenerek hafif, asimetrik üst motor nöron güçsüzlüğünü
tespit etmede yaralıdır. Üçüncü metod aktiviteleri kantitatif olarak
değerlendiren fonksiyonel testtir. Dize kadar eğilme, tabure veya
sandalye üstünde adımlama sayısı veya kolları 9 0 derece abduksi-
yonda tutabilme süresini hesaplama sık kullanılan testlerdir. Fonk­
siyonel testler seri halinde uygulandığında zaman içinde hastanın
durumundaki değişiklikler hakkında yararlı fikir verir.
Motor muayenede kas hacminin ve tonusun değerlendirilmesi,
fasikülasyonların inspeksiyonu da yapılır. Fasikülasyonlar en kolay
istirahat halindeki ekstremiteleri gözleyerek tespit edilebilir, ancak
kastaki irregüler düşük amplitüdlü seyirmeler şeklinde palpe de
edilebilirler. Tonus her ekstremitenin farklı eklem yerlerinde ve
farklı hızlarda pasif hareketi ile değerlendirilir. Klinik olarak güç-
Tabto 22-2 Kuvveti Medikal Araştırına Topluluğunun Derecelemesi
Derece Tanım
5 Normal güç
4 Yerçekimine ve dirence karşı aktif hareket
3 Yerçekimine karşı karşı aktif hareket (muayene eden tarafından
direnç uygulanmıyor)
2 Yerçekimi ortadan kaldırılınca aktif hareket (muayene eden
tarafından direnç uygulanmıyor)
1 Seyirme veya hafif kontraksiyon
0 Görülebilen veya palpe edilebilen kontraksiyon yok
------------------------ --------------—
22 Güçsüzlük, Myalji, Hareket Bozuklukları ve Dengesizlik 121
süzlükte tonus spastik veya flask olabilir. Dişli çark rijidite, kurşun
boru rijidite veya paratonia gerçek güçsüzlükten çok integre hare­
ketlerin bozukluğunu akla getirir.
Hemiparezi Hemiparezi midservikal kord üstündeki üst motor
nöron lezyonlarında ortaya çıkar; hemipareziye neden olan birçok
lezyon foremen magnum üstünde lokalizedir. Konuşma, kortikal
duysal, kognitif, vizüel-spatial integrasyon bozukluklarının, aprak­
si veya nöbetlerin olması kortikal lezyona işaret eder. Homonim vi-
züel alan defektleri kortikal veya subkortikal hemisferik lezyonu
düşündürür. Yüz, kol ve/veya bacaktaki "pür motor" hemiparezi in­
ternal kapsül arka bacağı, serebral pedinkül veya üst ponsta küçük
bir lezyona bağlıdır. Bazı beyinsapı lezyonlarında ipsilateral krani-
al sinir bulguları ve kontrlateral hemiparezi klasik bulguları görü­
lür. Bu "çapraz paraliziler" daha ayrıntılı olarak Konu 361 de tar­
tışılmıştır. Kranial sinir bulguları veya fasial güçsüzlüğün olmama­
sı özellikle ipsilateral propriosepsiyon kaybı ve kontrlateral ağrı ve
ısı duyusunun kaybı ile birlikteyse hemiparezinin üst servikal spi­
nal kordda olduğunu düşündürür (Brown-Sekuard sendromu). Bu­
nunla beraber birçok spinal kord lezyonu kuadriparezi veya parapa-
rezi meydana getirir.
A kut v ey a e p iz o d ik h e m ip a r e z i’nin genellikle iskemi veya pri­
mer hemoraji gibi vasküler bir patogenezi vardır (Konu 361). Da­
ha az sıklıkla, hemoraji beyin tümörü içine (Konu 370) veya trav­
maya bağlı olarak normal damarların rüptürü ile olabilir (Konu
369); antikoagülan kullanan veya yaşlı kişilerde küçük bir travma
yeterlidir. Daha az muhtemel ihtimaller multiple sklerozdaki fokal
bir inflamatuar lezyon (Konu 371), abse veya sarkoidozdur (Konu
318). Araştırma beynin komputurize tomografi (BT) ile görüntüle­
mesiyle başlar (Şek. 22-3). B T normal ise ve iskemik stroke olma­
sı beklenmiyorsa beyin veya servikal bölgenin manyetik rezonans
görüntülemesinin (MRG) yapılması gerekebilir.
S u b a ku t h e m ip a r e z i günler ve haftalar içinde gelişir, uzun bir
ayırıcı tanısı vardır. Subdural hem atom sık bir nedendir; bu kolay­
lıkla tedavi edilebilen durum travma öyküsü olmasa da özellikle
yaşlı ve antikoagülan kullanan hastalarda her zaman akla gelmeli­
dir (Konu 369). İnfeksiyöz ihtimaller serebral bakteriyel abseler
(Konu 372), fungal granuloma veya menenjit (Konu 374), ve para-
zitik infeksiyon. Primer veya metastatik malign neoplazmlara bağ­
lı güçsüzlük günler haftalar içinde gelişebilir (Konu 370). AIDS
(Konu 309) toksoplazma veya primer SSS lenfomasına bağlı olarak
subakut hemiparezi ile birlikte bulunabilir. Multiple skleroz (Konu
371) veya daha az sıklıkla sarkoidoz gibi infeksiyöz olmayan infla­
matuar olaylar düşünülebilecek diğer durumlardır. Beyin MRG si
normal ise ve kortikal ve hemisferik bulgular yoksa, servikal MRg
yapmak gerekebilir.
K r o n ik h e m ip a r e z i aylar içinde gelişir, genellikle bir neoplazma
(Konu 370), rüptpre olmamış arteriovenöz malformasyona (Konu
361), kronik subdural hematoma (Konu 369) veya dejeneratif bir
hastalığa (Konu 363 yada 366) bağlı ortaya çıkar. Genellikle ilk di-
agnostik test özellikle klinik bulgular beyin patolojisini düşündürü­
yorsa beyin MRG. Beyin MRG si normal ise, foramen magnum
veya üst servikal spinal kord lezyonu akılda tutulmalıdır.
Paraparezi Üst torasik spinal kord seviyesinde veya bu sevi­
yenin altında bir lezyon genellikle sorumludur. Gövdedeki duyusal
seviye kord lezyonu seviyesi hakkında fikir verir. Pararparezi üst
motor nöronları (özellikle parasagital lezyonlar ve hidrosefali) ve
alt motor nöronları (ön boynuz hücre hastalıkları, kauda equina
sendromu ve ara sıra periferik nöropatiler) hasara uğratan diğer lo-
kalizasyonlardaki lezyonlar sonucu da gelişebilir.
A kut v ey a e p iz o d ik p a r a p a r e z i spinal kord hastalığına bağlı ol­
duğunda alt motor nöronları veya serebral hemisferleri etkileyen
hastalıklardan ayırt etmek güç olabilir. Rekürren paraparezi epizod-
ları sıklıkla multiple skleroz veya spinal kordun vasküler malfor-
masyonlanna bağlıdır. Akut spinal kord hastalığında, üst motor nö-
 dike olabilir. Hemisferik bulgular
K U V V E T S İZ L İĞ İN D A Ğ IL IM I ~ J varsa, parasajital menenjiom veya
kronik hidrosefali muhtemeldir ve
beyin MRG yapılacak ilk testtir.
Primer lateral skleroz (Konu 365)
gibi dejeneratif hastalıklar ve fa-
milyal spastik paraparezi ve adre-
nomiyelonöropati (Konu 368) gibi
herediter hastalıklarda aylar yıllar
içinde progresyon tipiktir. Kronik
paraparezinin alt motor nöron ve­
ya miyopatik hastalıklara bağlı öl-
duğu nadir durumlarda lokalizas-
yon spastisitenin yokluğu ile kli­
nik bulgularla tahmin edilir, EMG
ve sinir ileti çalışmaları ile doğru­
lanır.
Kuadriparezi veya Jen erali-
ze Güçsüzlük Jeneralize güçsüz­
lük santral sinir sistemi veya mo­
tor ünit hastalıklarına bağlı olabi­
lir. K u a d r i p a r e z i v e j e n e r a l i z e
güçsüzlük gibi terimler sıklıkla
kendi içlerinde değişken olarak
* veya miyopati bulgulan
kullanılır, kuadriparezi daha sık­
t Eğer anormallik yoksa spinal MRI düşünülmelidir
t Eğer anormallik saptanmamışsa miyelogram veya kranyal MRt 'düşünülür lıkla üst motor nöron, jeneralize
güçsüzlük motor ünit neden ola­
rak düşünülüyorsa kullanılır. CNS
ŞEKİL 22r3 Güçsüzlüğü olan bir hastada sırası ile yapılması gerekenler. BT, komputerize tomografi; hastalıklarına bağlı güçsüzlük ge­
EMG, elektromiyografi; AMN, alt motor nöron; MRG, manyetik rezonans görüntüleme; NCS, sinir ileti
nellikle bilinç veya anlamada
çalışmaları; UMN, üst motor nöron.
azalma, artmış kas tonusu ve kas
gerilme reflekslerinde artma ve
ron defisiti genellikle inkontinans ve alt ekstremitelerde rostral
duyumda değişikliklerle birliktedir. İntermittan güçsüzlüğün birçok
olarak gövdede bir düzeya kadar çıkan duysal bozuklukla birlikte­
nöromüsküler nedeni normal mental fonksiyon, azalmış kas tonusu
dir; tonus tipik olarak flasktır, ve tendon refleksleri kayıptır. Bu tür
ve hipoaktif kas gerilme refleksleri ile birliktedir. İstisnalar geçici
vakalarda tanısal yaklaşım spinal kordun görüntülenmesi ile başlar
hipotonîniiı eşlik ettiği üst motor nöron hastalığına bağlı bazı akut
(Şek 22-3). Diğer nedenler arasında kompresiv lezyonlar (özelikle
kuadriparezi nedenlerdir. İntermittan güçsüzlüğün major nedenleri
epidural tümör, abse, veya hematom), spinal cord infarktı (propri-
Tablo 22-3 de listelenpıiştir. Objektif güçsüzlük olmadan jenerali­
osepsiyon genellikle korunmuştur), arteriovenöz fistül veya diğer
ze yorgunluk şikayeti olan bir hastada tanı k r o n ik y o rg u n lu k s e n d ­
vasküler anomaliler ve transvers miyeht sayılabilir (Konu 368).
ro m u (Konu 384) olabilir.
Akut parapareziye neden olan serebral hemisferlerin hastalıkları,
A k u t K u a d r ip a r e z i Dakikalar içinde başlayan akut kuadripare­
anterior serebral arter iskemisi (omuz hareketi de etkilenmiştir), su­
zi üst motor nöron (ör., anoksi, hipotansiyon, beyinsapı veya servi-
perior sagital sinüs veya kortikal venöz tromboz, ve akut hidrose­
kal kord iskemisi, travma, ve sistemik metabolik anormalliklar) ve­
falidir. Üst motor nöron bulgularına uyuşukluk, konfüzyoni nöbet,
ya kas hastalıklarına (elektrolit bozuklukları, bazı konjenital kas
veya diğer hemisferik bulgular eşlik ediyor, seviye veren duyu ku­
enerji metabolizma hastalıkları, toksinler,,veya periodik paraliziler)
suru yoksa tanısal yaklaşım beyin MRG ile başlar. Paraparezi, su>
tın alt bölgesine travma, orta bölgede disk herniasyonu, veya int- bağlı olabilir. Saatler haftalar içinde başlangıçta yukarda sayılanlar
raspinal tümör nedeni ile ortaya çıkabilen kauda equina sendromu- ra ek olarak alt motor nöron hastalıkları neden olabilir. Guillain-
nun bir parçasıdır; sifınkterlerin etkilenmesine rağmen kalça flekr Barre sendromu (Konu 378) günler haftalar içinde progresyon gös­
siyonu ve kalçanın duyusu tutulmaz. Nadiren paraparezi Guillain- teren en sık ait motor nöron güçsüzlüğüdür; serebrospinal sıvıda
Barre sendromu veya miyopati gibi hızlı yayılan periferik nöropa- yüksek protein seviesi yardımcı bir bulgudur ancak erken dönemde
tiye bağlı olarak gelişir. Buna benzer vakalarda elektrofızyolojik olmayabilir. Stupor veya koma varsa, beyin B T si öncelikle yapıl-
çalışmalar tanısal açıdan yararlıdır, hastalığın gidişatı hakkında bil­
gi verir (Konu 378 and 381). fjıblo i.î-1 Güçsüzlük Nedenler: .
S u b a ku t v ey a k ro n ik p a r a p a r e z i spastisite ile birlikteyken üst
1. Elektrolit dengesizlikleri, ör., a. hipokalemi, b. hiperkalemi, c. hiper-
motor nöron hastalığı ile ortaya çıkar. Alt ekstremitede duysal ka­
kalsemi, d. hipematremi, e. hiponatremi, f. hipofosfatemi, g. hipermag-
yıp ve sfınkter tutulumu ile giden paraparezi haftalar veya aylar
nezemi
içinde ilerler, muhtemel spinal kord hastalıkları multiple skleroz, 2. Kas hastalıktan
intraparenkimal tümör, kronik dejeneratif hastalığa bağlı spinal a. Kanal patolojileri (periyodik paraliziler)
cord kompresyonu, vitamin B [ 2 eksikliğine bağlı subakut kombi­ b. Metabolik kas defektleri (bozulmuş karbonhidrat veya yağ asidi kul­
ne dejenerasyon, viral infeksiyonlar (özellikle insan T hücre löse- lanımı; anormal mitokondrial fonksiyon
mi/lenfoma virüsü I) ve herediter veya diğer dejeneratif hastalıklar­ 3. Nöromüsküler kavşak hastalıklan
a. Miyastenia gravis
dır. Primer progresif multiple sklerozda progresif paraparezi genel­
b. Lambert-Eaton miyastenik sendrom
likle dördüncü veya beşinci dekadda bulunur (Konu 371). Spinal
4. Santral sinir sistemi hastalıktan
çordun gliomaları tipik olarak ağrılı progresif miyelopatiye neden a. Beyinsapı geçici iskemik atağı
olur (Konu 370). Klinik olarak yaklaşım spinal kordun MRG si ile b. Geçici global serebral iskemi
başlar. Görüntüleme normal ise ve spastisite varsa, beyin MRG en- c. Multiple skleroz
ır. Üst motor nöron bulguları mevcutsa ama hasta alertse ilk yapı­
lacak test genellikle servikal kordun MRG sidir. Alt motor nöron,
miyopatik veya orijini bilinmeyen bir güçsüzlük varsa serum kas
enzimi ve elektrolit çalışmaları ve EMG ile sinir ileti çalışmaları
yapılır.
Subakut vaya Kronik Kuadriparezi Kuadriparezinin üst motor
nöron hastalığına bağlı ise haftalar, aylar veya yıllar içinde gelişir,
yalnızca klinik kriterler ile serebral hemisferler, beyinsapı, ve ser­
vikal spinal kord aynımı genellikle mümkündür. Tanısal yaklaşım
klinik olaral patolojinin şüphelenildiği bölgenin MRG si ile başlar.
Alt motor nöron hastalığı genellikle distalde belirgin güçsüzlükle
birlikteyken miyopatik güçsüzlük tipik olarak proksimaldir; incele­
me EMG ve sinir ileti çalışmaları ile başlar.
Monoparezi Duysal etkilenme ile veya etkilenme olmadan ge­
nellikle alt motor nöron hastalığına bağlıdır. Üst motor nöron has­
talığı bazen distal ve yerçeimine karşı koyamayan monoparezi ile
birliktedir. Miyopatik güçsüzlük nadiren bir ekstremiteye sınırlıdır.
A k u t M onoparezi Üst ve alt motor nöron hastalıklarını klinik
olarak ayırt etmek güç olabilir çünkü tonus ve reflekser her iki du­
rumda da sıklıkla azalmıştır. Güçsüzlük yoğun olarak distalde ise,
kaslar yerçekimine karşı koyamıyorsa, duysal etkilenme veya ağrı
yoksa fokal kortikal iskemi muhtemel tanıdır (Konu 361); bu du­
rumda, tanısal ihtimaller akut hemiparezi için olanlarla benzerdir.
Duysal kayıp ve ağrı genellikle akut alt motor nöron güçsüzlüğüne
eşlik eder. Güçsüzlük sıklıkla bir ekstremitedeki tek sinir kükünde
veya periferik sinirde lokalizedir ancak bazen brakial veya lumbo-
sakral pleksus tutulumunu yansıtır. Alt motor nöron güçsüzlüğün­
den şüpheleniliyorsa, veya güçsüzlük patterni belli değilse, klinik
yaklaşım EMG ve sinir ileti çalışması ile başlar.
Subakut veya Kronik M onoparezi Haftalar veya aylar içinde
gelişen bir ekstremitenin atrofisi ile giden güçsüzlük nedeni hemen
hemen her zaman alt motor nörondur. Güçsüzlük uyuşuluk ile bir­
likte ise, neden muhtemelen bir periferik sinir veya spinal köktür;
nadiren brakial veya lumbosaral pleksus etkilenir. Uyuşukluk yok­
sa, ön boynuz hücre hastalığı muhtemel nedendir. Her iki durumda
da elektrodiagnostik çalışma endikedir. Alttan çok üst motor nöron
bulgulan mevcutsa, tümör, vaskülermalformasyon, veya presentral
giruSu etkileyen diğer kortikal lezyonlar sorumlu olabilir. Alterna­
tif olarak, bacak etkilenmişse, küçük torasik kord lezyonu, sıklıkla
bir tümör veya multiple skleroz var olabilir. Bu gibi durumlarda in­
celemeler şüphenden alanın görüntülemesi ile başlar.;
Distal Güçsüzlük, İki veya dört ekstremitenin distal tutulumu
alt motor nöron veya periferik sinir hastalığım akla getirir. Alt ekst­
remde akut distal güçsüzlüğü bazen akut toksik polinöropati veya
kauda equina sendromuna bağlı olarak ortaya çıkar. Distal simetrik
güçsüzlük genellikle haftalar, aylar veya yıllar içinde gelişir, peri­
ferik sinirin metabolik, toksik, herediter, dejeneratif, veya inflama-
tuar hastalığına bağlıdır (Konu 377). Periferik sinir; hastalığında
güçsüzlük genellikle uyuşukluktan daha az şiddetlidir Ön boynuz
hücre hastalığı distal olarak başlayabilir ancak tipik olarak asimet­
riktir ve uyuşukluk yoktur (Konu 365). Nadiren miyopatiler de de
distal güçsüzlük bulunabilir (Konu 381). İncelemede ilk adım
elektrodiagnostik çalışmadır (Şek 22-3).
Proksimal Güçsüzlük İki veya dört ekstremitenin proksimal
güçsüzlüğü kas nadiren nöromüsküler kavşak veya ön boynuz hüc­
re hastalığını düşündürür. Miyopatide sıklıkla pelvik veya omuz
kuşağı kaslarının simetrik güçsüzlüğü gelişir (Konu 381). Nöro-
müsküler kavşak hastalıklarında (miyastenia gravis gibi) simetrik
proksimal güçsüzlük bulunabilir (Konu 380), sıklıkla pitoz, diplo-
pi, veya bulbar güçsüzlük eşlik eder ve şiddeti gün içinde fîuktuas-
yon gösterir. Bazı miyastenia gravis olgularında çok yoğun yorul­
ma yakınmaları vardır, bunlarda da epizodik güçsüzlük olabilir, an­
cak kuvvet nadiren tam olarak normale döner. Ön boynuz hücre
hastağında proksimal güçsüzlük sıklıkla asimetriktir, ancak famil-
yal olgularda simetrik olabilir (Konu 365). Uyuşukluk bu hastalık­
la My-ii;, iUreke, G-zukiukGn v: 123
lann hiç birinde bulunmaz. İnceleme genellikle serum kreatin kinaz
düzeyinin ölçülmesi ve elektrofizyolojik çalışmalar ile başlar.
Sınırlı B ir Alanda Güçsüzlük Bazı hastalarda güçsüzlüğün
özelliği yukarda bahsedilenlerin hiç birine uymaz. Ekstraoküler,
hemifasial, bulbar, veya respiratuar kaslara sınırlı güçsüzlük örnek
olarak verilebilir. Unilateralse, sınırlı güçsüzlük genellikle motor
nöron veya fasial palsi (Konu 367) veya izole superior oblik kas par
rezisinde (Konu 28) olduğu gibi periferik sinir hastalığına bağlıdır.
Buna karşın ekstraoküler veya bulbar kasların simetrik güçsüzlüğü
sıklıkla miyopatiye (Konu 381) veya nöromüsküler kavşak hasta­
lığına (Konu 380) bağlıdır. Arekleksi ile birlikte bilateral fasial pal­
si Guillain-Barre sendromunu (Konu 378) akla getirir, Yorgunlur
ğun eşlik ettiği nispeten simetrik güçsüzlük nöromüsküler kavşak
hastalığının bir karakteristiğidir (Konu 380). Asimetrik bulbar güç-
süzlük sıklıkla motor nöron hastalığına bağlıdır. Respiratuar kasla­
ra sınırlı güçsüzlük nadirdir ve çoğunlukla: motor nöron hastalığı,
miyastenia gravis, veya polimiyozit/dermatomiyozite (Konu 382)
bağlı olarak ortaya çıkar,.
M İ Y I L J İ , SPAZM, VE KRAMP
Spontan veya egzersizle ilişkili kas rahatsızlığı genellikle benign-
dir, nadiren bir nöromüsküler hastalığa bağlıdır. Bunula beraber
birçok motor sistem hastalığı karakteristik olarak ağrılıdır. Kas ra­
hatsızlıkları veya istemsiz kontraksiyonlar için kullanılan miyalji,
spazm ve kramp gibi bazı terimler hastalar tarafından sıklıkla karı­
şık olarak kullanılır, ancak doktorlar için anlamları daha spesifiktir.
Acıma, ağırlık ve sertlik gibi terimler ise daha az spesifiktir. Miyal­
j i kasta hissedilen ağrılardır; bu terim istemsiz kasılmayı ifade et­
mez. Spazm ve kramp bir veya daha fazla kasın istemsiz kontrak-
siyon epizodlannı yansıtır. Kramplar genellikle ağrılıyken spazm­
lar her zaman rahatsız edici değildir.
M İY A L Jİ Miyalji ile birlikte proksimaİ veya jeneralize güç­
süzlük genellikle bir inflamatuar, metabolik, endokrin, veya toksik
miyopatiye bağlıdır (Konu 381). Tanımlanmış bir sistemik hasta­
lık yoksa objektif güçsüzlük ile birlikte olmayan spontan miyaljile-
rin sıklıkla belli bir nedeni yoktur. Miyalji ateş veya infeksiyonun,
özellikle influenzanın sık bir bulgusudur. Serum kreatin kinaz kon­
santrasyonu yüksekliği ile birlikte kas ağrıları ve sertliği objektif
güçsüzlük olmasa da hipotiroidizmde sık olarak görülür. Polimiyal-
jia romatika (Konu 317) diffüz miyalji ve eklem sertliği ile karalç-
terizedir, anoreksi, hafif kilo kaybı ve hafif ateşi olan 50 yaş üstü
hastalarda yoğun olarak pelvik ve omuz kuşağı kasları etkiler. Mi­
yalji ve eklem sertliği nedeni ile aktivitenin kısıtlanması da diffüz
atrofiye neden olarak güçsüzlük imajı verebilir. EMG, serum kre­
atin kinaz düzeyleri ve kas biopsisi normaldir. Eritrosit sedimentas-
yon hızı birçok, hastada yükselmiştir, dev hücreli arteritin özellikle­
ri % 25’inde bulunur. Difüz miyalji birçok romatolojik hastalıkta
sıktır, tanı ve tedavi diğer semptom ve bulgulara dayanarak yapılır.
Miyalji bazen dermatomiyozit/polimiyozit de bulunabilir, ancak
birçok hastada anlamlı derecede ağrı olmadan güçsüzlük vardır.
Fibromiyalji (fibrozit, fibromiyozit) kas ve komşu konnektif doku­
da ağrı ve hassasiyet ile birliktedir (Konu 325). Yorgunluk, uyku­
suzluk ve depresyon sıktır, ancak objectif güçsüzlük, yüksek serum
kreatin kinaz düzeyi veya yüksek eritrosit sedimentasyon hızı bu­
lunmaz. Tanıda karakteristik fokal "triger noktalan" tespit edilir.
Fokal Miyalji Fokal kas ağrısı sıklıkla travmatiktir. Biseps ve­
ya gastroknemius gibi kasların tendonlannın rüptürü görülebilen
kas kısalması meydana getirebilir. Bu tür birçok yaralanma cerrahi
yapılmadan iyileşir ama kasta anormal görüntü bırakır. Travmatik
olmayan fokal kas ağnları sıklıkla komşu kas dışı hastalıklara bağ­
lıdır (ör., derin venöz tromboza bağlı unilateral gastroknemius ağ-
nsı). Nadiren, fokal kas ağrısı akut ise iskemik infarkt veya bak-
teriyel miyozit, subakut veya kronik ise neoplazm, parazitik infek-
124 il Hastalıkların Am Bulguları ve Takdim Şeksileri
siyon, sarkoidoz veya diğer inflamasyon veya infeksiyonlar nedeni
ile gelişir.
Kullanma Miyaljisi alışılmamış, yorucu fiziksel aktiviteyi ta­
kip eden miyaljiler normal yetişkinlere görülür, sıklıkla serum kre-
atin kinaz düzeyinde yükselme, MRG de kaslarda ödem, biyopside
kas liflerinde nekroz ve nadiren miyoglobinüri gibi kas yıkımını
gösteren laboratuar bulgularıile birliktedir. Benzer semptom ve la­
boratuar anormallikleri kamitin palmitoil transferaz ve glikolitik
yol enzim eksiklikleri gibi bazı metabolik kas hastalıklarında da
görülür. Bir miyalji epizodu sırasında objectif güçsüzlüğün varlığı
bir metabolik kas hastalığını düşündürür. Miyalji ile birlikte akut
kontraktür (enerji eksikliğine bağlı olarak kası gevşetememe) gli­
kolitik enzim eksikliği ile giden bir metabolik kas hastalğını akla
getirir (Konu 383). Kas lifi nekrozu ile giden kullanma miyaljisi
distrofininin kısmi eksikliği ile giden müsküler distrofî ve bazı mi-
tokondriyal sitopatilerde de görülebilir (Konu 383). Yüksek serum
kreatin kinaz konsantrasyonu olup güçsüzlüğün eşlik etmediği kul­
lanma miyaljisi hipotiroidide de görülür, bacaklara sınırlı ise vas-
küler veya ııörojenik intermittan kladikasyoya bağlı olabilir. Kul­
lanma miyaljisi olup güçsüzlüğü olmayan birçok hastada tanımla­
nabilir bir hastalık yoktur.
SPAZM V E K R A M P İstemsiz kas kontraksiyonu SSS, alt mo­
tor nöron veya kas hastalıklarına bağlı ortaya çıkabilir. SSS’den ori­
jinini alan ve üst motor nöron bulguları eşlik eden kontraksiyonlar
genellikle spazm olarak değerlendirilir ve sıklıkla bir veya birden
fazla ekstremitenin fleksör veya ekstensörlerini etkiler. SSS’den
orijinini alıp üst motor nöron bulgulan eşlik etmeyenler aşağıda
bahsedilen hareket bozuklukları, nadiren stiff-person sendromu ve
tetanostur. Aktif kas kontraksiyonu nedeni ile olan kas rijiditesi ma­
lign hipertermi şendromunda görülebilir, genellikle genel anestezi
ile ilişkilidir. Nöroİeptik malign şendromunda kas rijiditesi
SSS’den kaynaklanır. Alt motor nöronlardan kaynaklanan istemsiz
kontraksiyonlar genellikle kramplardır, bazen tetanos veya nadiren
nöromiyotoni olabilir. Kas veya kas membramndan kaynaklanan
spazmlar istemli kasılma sonrası gecikmiş relaksasyondur, miyoto-
ni veya nadiren kontraktürdür. B unlan klinik olarak ayırt etmek güç
olabilir ancak EMG çalışmalan ile kolayca tanınırlar.
Stiff-Person Sendrom u Bu nadir sendrom yavaş progresif
sertlik ve üzerine eklenen spazmlar ile karakterizedir. Sertlik genel-
lile sırt bölgesinde başlar ve aylar içinde omurga ve ekstremitelere
yayılır ancak çeneyi tutmaz. Yürüyüş sert hale gelir, lumbar hipei-
lordoz gelişir. Spazmlar sıklıkla hareketle başlar. Emosyonel stres
sertliği ve spazmlann frekans ve şiddetini artırma eğilimindedir.
Spontan motor aktivite uykuda kaybolur. Bu sendrom genellikle di­
abetes mellitus ile ilişkilidir ve Hodgkin lenfoma, küçük hücreli ak­
ciğer kanseri ve meme kanserine eşlik ederek paraneoplastik olabi­
lir. Birçok hastada inhibitor nörötransmitter g-aminobütirik asid
(GABA) sentezinden sorumlu enzim olan glutamik asid dekarbok-
silaza karşı serum antikoru bulunur. Sertlik alt motor nöronlar üze­
rine olan inen beyinsapı ve segmental spinal inhibitor etkilerin or­
tadan kalkmasından kaynaklanır. EMG çalışmaları sessiz periyo­
dun korunması ile kasın gerilmesi şuasında istemli efordakine ben­
zer sürekli devam eden motor Unit aktivitesi gösterir, Sertlik ve
spazmlar tipik olarak baklofen veya benzodiazepin tedavisine kıs­
men yanıt verir.
Tetanos Bu nadir hipereksitabl durum Clostridium tetani ile in-
fekte hastalarda tetanos toksinine maruz kalma ile ortaya çıkar (Ko­
nu 143). Ağrılı spazmlar tipik olarak çenenin kapanması (trismus)
ile haşalar ve kısa sürede jeneralize hale gelir. EMG çalışmaları ses­
siz periyodun korunmadığı, kasın gerilmesi sırasında istemli eforda­
kine benzer sürekli devam eden motor ünit aktivitesi gösterir.
K ram p lar İstemsiz kas kontraksiyonunun en sık tipidir.
Kramplar saniyeler, dakikalar içinde kas içinde palpe edilir yumru
meydana getiren ve kasın pasif gerilmesi veya spontan olarak dü­
zelen tek kas lifinin ağrılı kontraksiyonudur. EMG çalışmaları is­
temli olması için yüksek boşalım frekansı olan motor ünit aktivite­
si gösterir. Kramplar güçsüzlükle beraberse, güçsüzlüğün orijini sı-
lıkla alt motor nöronlardır. Kuvvet normalse, bazen dehidratasyon,
hiptiroidizm veya üremi olsa da tanımlanabilir bir durum genellik­
le bulunamaz. Karbamazepin gibi membran stabilize edici ilaçlar
scmptomatik yarar sağlayabilir.
Tetani Tetani, el (interfalangial eklemlerin ekstansiyonu ve
metakarpofalangial eklemlerin adduksiyon ve fleksiyonu ile karpal
spazm) ve ayakların (pedal spazm) distal kaslarının kontraksiyonu
ile karakterizedir, ağız çevresinde ve ekstremitelerin distallerinde
kancalanma eşlik eder. Karpopedal spazm ile tetani hipokalsemi
veya respiratuar alkolozun (hiperventilasyoiı nedeni ile bile olsa
da) sık bir bulgusur. EMG çalışmaları düşük boşalım frekansında
tek veya daha sıklıkla gruplaşmış motor ünit boşalımları gösterir.
Nöromiyotoni (Isaac Sendromu) Neuromiyotoni istirahette
olan uykuda devam eden istemli hareket sonrası gecikmiş relaksas-
yon ve kas sertliği ile karakterizedir. Distal ekstremite kasları ge­
nellikle daha fazla etkilenir, ancak tüm iskelet kasları tutulabilir.
Yürüme sert olabilir, kasın yakın inspeksiyonu ile sürekli devam
eden kas lifi kontraksiyonuna (miyokimi) bağlı olan cilt üstünde
dalgalanma görülür. Devam eden kas lifi aktivitesi ısı meydana ge­
tirir, yoğun terleme sıktır. EMG çalışmalan özellikle familyal olgu­
larda miyokimik boşalımlar gösterir. Nadiren EMG yüksek fre­
kanslı nöromiyotonik boşalımlar kayıtlar. Bazı vakalarda voltaj ka­
pılı potasyum kanallarına karşı otoantikorlar tespit edilmiştir, bu
durumda plazma exchange etkili olabilir.
Miyotoni İstemli aktivite sonrası kasın relaksaşyonunda ağrı­
sız gecikmedir. Zorlu eli açma sonrası (grip miyotoni) eli kapatma­
da gecikme sıktır. Bu hastalıklar genellikle familyaldir ve soğuk
havada kötüleşir. EMG kas liflerinde artan ve azalan boşalımlar
gösterir.
K on trak tü r İstemli hareket sonrası enerji azlığına bağlı olarak
kası gevşetmede ağrılı güçlük miyofosforilaz eksikliği (McArdle
hastalığı) gibi enerji üretiminde bozukluk ile giden bazı metabolik
hastalıklarda görülür. EMG de elektriksel sessizlik görülür.
HAREKET BO ZU KLU LÂR I
H a r e k e t b o z u k lu k la r ı istemli hareketin akıcılığı veya hızında bo­
zukluk veya istemsiz ekstra hareketlerin varlığına bağlı olarak
anormal hareketlerin ( v e y a d is k in e z ile r i) olduğu nörolojik send-
romlardır. Üst motor nöron güçsüzlüğüne neden olan piramidal
hastalıklardan çok farklı olduklarından hareket bozukuluklan sık­
lıkla ekstrapİramidal hastalıklar olarak anılır. H ip e r k in e tik h a r e k e t
b o z u k lu k la rı yoğun spontan motor aktivitenin görüldüğü veya
anormal istemsiz hareketlerin olduğu bozukluklardır. H ip o k in e tik
h a r e k e t b o z u k lu k la r ı amaçlı motor aktivitenin azaldığı veya olma­
dığı akinezi veya bradikinezisi ile karakterizedir. Bu durum sıklık­
la ‘hareketin eksikliği olarak tanımlanır.
PA TO G EN EZ Hareket bozuklukları bazal ganglion, kaudat ve
putameni içeren (ikisine birlikte striatum denilir) subkortikal gri
cevher yapılan, globus pallidusun internal ve ekstemal segmentle-
ri, subtalamik nukleus ve substantia nigra hastalıklanndan kaynak­
lanır. Bazal ganglion devresinde rol alan major bağlantılar ve nö-
rotransmitterler Şek. 22-4A da gösterilmiştir. Bu devrenin anlaşıl­
ması ile hipo- ve hiperkinetik hastalıklardaki karışıklık kısmen çö­
zülebilir.
P a r k in s o n h a s ta lığ ı (Konu 363), prototipik hipokinetik hareket
bozukluğu, substantia nigra pars kompaktasında dopaminerjik nö-
ronlann kaybı nedeni ile ortaya çıkar. Bu durum Dj tip dopamin
reseptörü eksprese eden striatal neuronlann daha az eksitasyonuna
ve D2 striatal nöronlann daha az inhibisyonuna neden olur, bunun
her ikisi de kortikal olarak başlatılan hareketlerin azalmış fasilitas-
yonunu azaltır (Şek. 22-4B ). Parkinson hastalığında görülen istira­
hat tremoru bu modelle henüz tam açıklanamamıştır ancak striatm-
daki kolinerjik internöronlar üzerine olan etkiden kaynaklanabilir.
Huntington hastalığı (Konu 362), hiperkinetik hareket bozukluğu,
ŞÇKİL 22-4 Bazal ganglion devrelerim A. Normal içaktivite. Striatum
(kaudat ve putamen) sensorimotor korteksten glutamaterjik afferent-
ler, substantia nigra pars kompaktasından dopaminerjik afferentler
alır. Striatumun bazal ganglibnîın major dış nukleusu, globus pallidus
intema ve substantia nigra pars retikulatası ile direkt and indirekt pro­
jeksiyon lan varcftr. Striatumdan ğelen direkt yol GABA-erjiktir ve dış
nukleuslan inhibe eder. Buna karşın daha kompleks olan İndirekt yol ;
dış nukleuslan fasilite eder. Dış nuteusjar inhibitör GABA nöratrans-
mlsyonu aracılığı İte talamusun ventral anterior ve ventral lateral nuc-
leuslanna projects olur. Talamik nukleusların kortikal nöronlara sırası
ile glutamaterjik, eksitatör projeksiyonları vardır. Bu nedenle direkt yol
kortikal olarak başlatılmış hareketleri kuvvetlendiren talamokortikal
prajekslyonlan dislnhibe (fasllîfej ederken; indirekt yol daha komp­
lekstir ve zıt etkilidir. Direkt ve İndirekt yollar substantia nigra pars
kompaktasından gelen toputlardan da etkilenir. Striatumdaki bu dopaL
mlnerjik input, ağırlıklı olarak D1 dopamin reseptörleri eksprese ederi
normal feedback kontrol olmadan kortikal olarak başlatılan hare­
ketlerin disinhibisyonu ile sonuçlanan D2 striatal nöronlann selek?
tif kaybı ile açiklananilir, Hemiballismusun patogenezi de benzer-
dirxsubtalamik nukleustaki glutamaterjik nöronların direkt lezyo-
nu (genellikle stroke nedeniyle) talamokortikal projeksiyonların di-
sinhibisyonuna neden olur.
H a s ta y a Y a k la şım
Şek, 2 2 -5 ’de anormal hareketlerin izahı için bir algoritm gösteril­
miştir. İlk adım hareket bozukluğunun hareketin artmasına mı yok­
sa azalmasına bağlı olduğunu belirlemektir (ör., hiperkinetik veya
hipoklnetik hareket bozukluğu).
H ip e r k in e tik H a r e k e t B o z u k lu k la r ı Anormal istemsiz hareketler
ritmik ve irregüler olanlar olarak aynim P a l a t a l v e s e g m e n ta l
m y o k io n u s hariç ritmik olanlar tr e m o r olarak tanımlanır. Tremor
üç tipe aynim istirahat, postural ve intensiyonel tremor. İs tir a h a t
tre m o ru istirahatte maksimaldir, aktivite azal m Hipokinetik hareket
bozukluğu olan parkinsonizmin karakteristik özelliğidir, sıklıkla
bradikineZi ve dişli çark rijidite ile birliktedir. Akut olarak gelişen
istirahat tremoru sıklıkla toksinlerle [l-m etil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-
hidropiridine (MPTP) maruz kalma gibi] veya dopariıini bloke
eden ilaçlarla (fenotiazinler gibi) ilişkilidir. Başlangıç sinisi ise ta-
nısal yaklaşım Parkinson hastalığındaki gibidir (Konu 363). Ektre-
mitenin yerçekimine karşı olduğu durumlarda p o s t u r a l tr e m o r
maksimaldir; istirahatle azalm hedefe doğru istemli hareket ile be­
lirgin artar. Akut olara gelişen postural tremor genellikle toksik ve­
ya metabolik faktörler (örneğin, hipertiroidizm) veya strese bağlı­
dır. Postural tremorun sinsi olarak başlaması benign veya familyal
direkt yol nöronlann) eksite, ağırlıklı olarak Dz dopamin reseptörleri
eksprese eden İndirekt yol nöronlarım inhibe eder. Striatal aktivite
fonksiyonel olarak dopaminerjik projeksiyonlara antagonist olan stri-*
atumdaki kolinerjik intemöronlar tarafından da modüle edilir..
B. Parkinson hastalığı substantia nigrâ pars compaktasından
striatuma olan dopaminerjik projeceksiyonların kaybı nedeni Ne orta-
. yâ çıkar. D 1 reseptör stimulasyon kaybı dış nukleusun direkt yol ta­
rafından disinhibe edilmesine neden olur. &2 reseptör inhibisyonu-
nun olmaması ile dış nukleus İndirekt yol tarafından eksite edilir. Bu
nedenle talamusun inhibisyonu anormal olarak artar ve kortikal ola­
rak başlatılan hareketler fasilite edilemez.
C. Huntington koresi, D2 reseptörlerini üreten, globus pallidus
ekstemaya GABA-erjik inhibisyonu projekte eden striatal nöronlann
kaybı İle ortaya çıkar.Bu durum talamusun dlsinhibisyonuna ve ha-
reketlerin yoğun talamokortikal eksitasyonuna neden olur. GABA, y
amlnobütirik asid; Glu, glutamat; -y eksitatör; ok işareti, -->, inhlbitöf.
esansiyel tremoru akla getirir (Konu 363)., İn te n s iy o n e l tre m o r da­
ha çok hedefe doğru istendi hareket sırasında belirgindir, bir postiir
şeklinde veya istirahatte bulunmaz. Serebellar hastalığın bir işare­
tidir (Konu 364), Genel olarak tremoru ifade edebilen a s te r ik s is ,
metabolik ensefaiopatide görülen kas kontraksiyonunun intermit-
, tan inhibisyonudur (Konu 376). Bu durum ekstansiyon durumun­
daki dirseğin afılık ve repetitif kısmi fleksiyonuna neden olur..
İrregüler olan istemsiz hareketler ayrıca hızlan, meydana gel?
dikleri yer ve istemli olarak surese olup olmamalarına göre de ta­
nımlanırlar. En yavaş oiarilan atetoz ve distonidir. A tetoz distal kas­
larda hemen hemen sürekli yavaş, javn lan ve yılanvari hareketler­
dir. D iston i bir veya daha fazla eklem postürünün yavaş değişen an­
cak hemen hemen sürekli deviasyonudur; prokimal veya distal
ekstremitelerde ve aksiyel yapılarda görülebilir. Bü her iki fenomen'
çokça iç içe girse de distoni postürün atetoza göre daha sürekli de-
viasyonudur. Atetoz ve distoni hakkında daha geniş bilgi Konu 363
de verilmiştir.
Hızlı irregüler hareketler arasında t ik le r istemli olarak kontrol
edilebilirken diğerleri edilemez. Tikler sıklıkla repetitif olarak tek
lokalizasyonda bazense multifokal meydana gelir (Konu 363).
Kore, hemiballismus ve miyoklonus isteyerek süprese edileme­
yen hızlı, irregüler jerklerdir. H em ib a llis m u s aralarında en farklı
olanıdır. Proksimal ekstremitenin genellikle kolun ani, şiddetli ola­
rak fırlatılmasıdır (Konu 363). Hemiballismus genellikle kontrlate-
ral subtalamik nukleusun akut infarktına bağlı olarak gelişir ancak
bazen bu nukleusun diğer lezyonlanna bağlı olarak subakut veya
kronik olarak gelişir.
K o r e distal ekstremiteler veya yüzde olma eğilimi gösteren
 dik postürü sağlama güçlüğü olarak ken­
dini gösterir; ciddi bir dengesizlik otu-
rurkenki postürün devamlılığını sağlama
becerisini de etkileyebilir. Dengesizliği
olan hastalar sallanma ve disekuilibri-
umdan yakınır. Dengesizlik ve disekiı-
ilibrium sinonim olsalar dâ d is e k u ilib r i-
um yatar pozisyonda bile bozulmuş spa­
tial oryantasyonun ek komponentini ifa­
de eder. Disekuilibrium yakınması olan
hastalarda sıklıkla rotatuar hareket halu-
sinasyonu olarak tanımlanan v er tig o da
vardır.
PA T O G E N EZ Dengesizlik ve
Ekstrem ite Ataksisi Dengesizlik spinal
kord (spinosercbellar) veya vestibüler
duysal input, beyinsapı veya orta sere-
bellumda bu toputların integresyonunda
veya aksiyal ve proksimal kasları kont­
rol eden spinal nöronlara motor output
bozukluklarından kaynaklanır. Ekstre­
mite ataksisi spinoserebellar ve kortiko-
pontoserebellar input bozuklukları, orta
ve lateral serebellumda bu inputların in-
tegrasyonu veya spinal nöronlara (red
ŞEKİL 22-5 Anormal hareketlerin izahı için bir algoritm. nukleus ve rubrospinal yol ile) veya kor?
tekse output bozuklukları nedeni ile or­
ama proksimal ekstremitede ve aksiyal yapılarda da görülebilen taya çıkar. Bu yollar ekstremite hareketlerinin uygun hız, akıcılık
hızlı, jerki, irregüler harekettir, Akut veya subakut başlangıç yoğun ve integrasyonunu sağlar. Lateral serebellar hemisferler kortikal
levodopa veya dopamin-agonist tedavisi, daha az sıklıkla nörolep- olarak başlatılan hareketleri module eden kompleks feedback dev­
tikler, doğum kontrol hapları, hamilelik (korea gravidarum)* hipeı4- reyi koordine eder.
tiroidizm veya antifosfolipid sendromuna bağlı olarak toksiktif. Duysal ataksi periferik duysal lifleri, dorsal kök ganglionun
Çocukluklarda romatizma! ateşle ilişkili olabilir, bu tip vakalarda hücrelerini, spinal kord arka kolonunu, beyinsapındaki lemniskal
S id en h a m k o r e s i olarak tanımlanır Korenin tedrici başlangıcı Hun­ sistem, talamus veya parietal korteksi etkileyen lezyonlar nedeni ile
tington koresi (Konu 3 6 2 ) gibi dejeneratif hastalıkların tipik özelli- ortaya çıkar, ilgili anatomi Konu 23 de anlatılmıştır. Serebellum,
ğidır. bazal ganglion ve kortekse proprioseptif duysal feedback’in bozul­
M iy o klö n u s genellikle multifokal olan hızlı, kısa süreli, irregü­ ması duysal ataksi meydana getirir. Duysal ataksi vizüel feedback
ler harekettir. Miyoklonus istirahatte spoil tan olarak, duysal stimu- ile kısmen hafifletilebilen dengesizlik ile sonuçlanır, hareketlerin
lusa yanıt olarak veya istemli hareketle gelişebilir. Birçok metabö- integrasyonu ve akıcılığını bozar.
lik ve nörolojik hastalıkla görülen bir semptomdür. Posthipoksik Yürüm e Bozuklukları Yürüme en komlike motor aktiviteler-
intansiyon miyoklonusiı geçici serebral anoksinin Sekeli olarak ge­ den birisidir. Normal yürümede rol alan tüm yapılar bu konuda tar­
lişen özel bir miyoklönik sendromdur. Miyoklönus lipid depo has­ tışılmıştır. Ard arda adımtama hareketleri proproiseptif, vestibüler
talığı, ensefalit, Kreutzfeldt-Jakob hastalığı veya respiratuar yet­ ve vizüel feedback’e dayanan kortikal, bazal ganglionik, beyinsapı
mezlik, kronik renal yetmezlik, hepatik yetmezlik veya elektrolit ve serebellar etkiker ile düzenlenen lumbosakral spinal kord mer­
dengesizliğine bağlı metabolik ensefalopatiler nedeni ile gelişebi­ kezleri ile sağlanır.
lir. Miyoklonus Konu 360 da tartışıldığı gibi bazı tip epilepsilerin
özelliği olabilir. Palatal ve segmental miyoklonus tremoru andıra- -— — ~ — - T " - ; - - -:— — tlast aya. Yaklaşım — — — ---------------- -

bilen miyoklonusun sık olmayan ritmik formudur; anormal hareke­

tin düzeyine göre beyinsapı veya spinal kordun yapısal hastalıkla­
rına bağlı olarak ortaya çıkarlar.
Hipokinetik H areket Bozuklukları Bu sendromlar bradiki-
nezi, ifadesiz, maske yüz görünümü, yürürken assosiye ekstremite
hareketlerinin kaybı ve rijid bloksuz dönüş ile kendini gösterin
Bradikinezi sadece istirahat tremoru, dişli çark rijiditesi veya pos­
tural reflekslerin bozulması ile (özellikle arkaya düşme eğilimi ile
birlikte) birlikteyse Parkinson hastalığı muhtemeldir (Konu 363).
Kognitif, konuşma ile ilgili, üst motor nöron, duysal veya otonomik
bulgular da varsa, m u ltisistem d e j e n e r a t i f n ö r o lo jik h a s ta lığ ı söz
konusudur ■ - d ıı d a v id i'd n ; K^rıu .H î, 4, v ı d lû fı -Ja is^Uyn-
D e n g e siz lik vücudun uzayda istenilen oryantasyonu devan ettirme
becerisinde bozulmadır. Genellikle ayağa kalkarken veya yürürken
126
Koordinasyon, denge ve yürüme muayenesinin hepsi tipik olarak
aynı anda yapılır. Parmak-burun-parmak ve topuk-diz-topuk ma­
nevraları genel olarak inkoordinasyon, özel olarak da dismetri açı­
sından gözlemlenir. Dismetri ekstremite hareketlerinin amplitüd
ve gücünde irregüler hatalardır. Hedefe yaklaşırken veya hedef
noktasında artar bu nedenle intensiyon tremoru adını alır. Hastadan
daha sonra aniden kaldırılan bir dirence karşı kollarını dışa doğru
germesi istenir; yoğun rebound serebellar disfonksiyona işaret
eder. Hastanın hızlı ve ard arda elleri ve ayaklarını vurma becerisi
hız ve ritmisite yönünden değerlendirilir. Hatalı ritim (irregular
oran, hız veya güç) disdiadokokinezi ye işaret eder. Yavaş, kaba fa­
kat ritmik hareketler üst motor nöron hastalığını düşündürür. Basit
aktiviteleri başlatma, sırasıyla sürdürme becerisini değerlendirmek:
için hastadan saçını nasıl taradığı, dişlerini nasıl fırçaladığım gös­
termesi istenir. Dengeye hastadan ayaklarını birleştirerek dik dur­
ması istenerek bakılır. Bu pozisyon sağlanırsa, gözler lOsn kapalı
tutulur. Sallanmanın artması veya gerçek denge kaybı değerlendiri­
lir. Anlık denge kaybı durumunda aynı yönde bu durumun sebat
edip etmediğim saptamak için birçok
tekrar gerekebilir. Koridor gibi kala­
balık olmayan bir yerde yürüme göz­
lemlenir. Kol sallamanın simetrik
olup olmadığı ve yürümenin farklı
fazlan iincelenir. Daha sonra arka ar­
kaya topukta, parmak ucunda yürütü­
lür.
Dengesizlik dengesizliği anlatan
algoritma Şek 22-6 da gösterilmiştir.
S e r e b e l l a r a t a k s i serebellumun
kendisinin, afferent inputlarının veya
efferent projeksiyonlarının hastalık­
larından kaynaklanır. Serebellar ver­
mis veya flokkulonoduler lobun
anormalliklerinde, genellikle sandal­
yeden kalkarken; ayakları birleştire­
rek dik dururken veya ayakta herhan­
gi bir iş yaparken trunkal ataksi geli­
şir. Bir kez istenilen pozisyona ulaşı­
lınca dengesizlik şaşılacak kadar ha­
fif olabilir. Yürüme başlayınca den­
gesizlik de tekrarlar. Hastalar genel­
likle yürürken bacaklarını açarak
dengesizliği azaltmayı öğrenirler.
Dengesizlik sıklıkla lateralize değil­
dir ve simetrik nistagmus ile birlikte
olabilir.
Serebellumun orta ve lateral kı­
sımlarının hastalıkları trunkal ataksi-
den çok ekstremite hareketlerinde
bozukluğa neden olur. Tutulum asi­
metrik ise lateralize dengesizlik sık­
ŞEKİL 22-6 Dengesizliğin değerlendirilmesinde algoritma.
tır ve genellikle asimetrik nistagmus
ile birliktedir. Serebellar ekstremite
ataksisinin klinik bulguları dismetri,
intensiyonel tremor, disdiadokokinezi ve anormal rebounddur. Kas (Konu 377). Ekstensör plantar yanıtla birlikte spastisite arka kor­
tonusu sıklıkla hafifçe azalmıştır; bu da segmental spinal kord ref­ don ve spinal kord hastalıklarını düşündürür (Konu 368). Duysal
lekslerinde azalma nedeni ile olan anormal rebound ve pandüler ataksi nadiren lateralize dengesizliğe neden olur. Bıj vakalarda bo­
reflekslere katkıda bulunur, öre., vurma sonrası tendon refleksinin zukluk genellikle parietal lop veya talamustadır (Konu 23), ancak
defalarca öne geriye sallanmasına eğilim. > h a r ıl- k - asimetrik duysal nöropati (Konu 377) veya arka kordon hastalığına
'.,rla Ut-ili d a h a u y n n tılt b ilg i içtn , h a k k t n m .164. da bağlı olabilir (Konu 368).
V estib iiler d is fo n k s iy o n la g id e n d e n g e s iz lik bir yana düşme eği­ D u y sa l ek strem ite a t a k s is i serebellar ekstremite ataksisine ben­
liminde süreklilik ile karakterizedir. Özellikle akut başlangıçlıysa zer ancak gözlpr kapatılınca belirgin olarak kötüleşir, Muayenede
hasta genellikle dengesizlikten çok vertigodan yakınır. Diğer nöro­ anormal propriosepsiyon ve vibrasyon duyusu da saptanır. Yakla­
lojik bulgular olmadan lateralize dengesizlikle birlikte akut vertigo şım, proprioseptif bozukluğu periferik sinirlere (Konu 377), spinal,
genellikle semisirküler kanalların ghastalığına bağlıdır (Konu 21); kord arka kordonuna (Konu 368) veya nadiren parietal loba lokali-
diğer nörolojik bulguların varlığı beyinsapı iskemisi (Konu 361): ze etmeyi amaçlar.
veya multiple sklerozu düşündürür (Konu 371). Vestibüler disfonk- Diğer dengesizlik formları da vardır ancak asıl problem genel­
siyon periferik ise provokatif pozisyon yapıldığında (ortadan kalk­ likle kuvvet, ekstrapiramidal fonksiyon veya hareketin kortikal
ma) veya tekrarlandığında (habituasyon) pozisyonel nistagmus ve başlamasında primer bir bozukluktur.
vertigo azalma eğilimi gösterir. Nistagmusla birlikte lateralize den­ A norm al Yürüm e Bu bölümde anlatılan tüm bozuklukların
gesizliğin yavaş ilerleyici başlangıcı veya 2 haftadan uzun süre de­ karakteristik bir yürüyüş pattemi vardır. Nörolojik muayene anor­
vam etmesi semisirküler kanal veya vestibüler sinir, beyinsapı ve­ mal yürüyüş dışında normal ise tecrübeli klinisyen için bile tanı
ya serebellum lezyonlarından kaynaklanabilir. koymak güç olabilir.
D u y sa l a t a k s i i le g id e n d e n g e s iz lik vizüel feedback ortadan kal­ H e m ip a r e tik yü rü yü ş spastik hemiparezinin özelliğidir. En cid­
kınca belirgin kötüleşme ile karakterizedir. Hasta gözleri açıkken di formunda spastisite nedeni ile ekstremitelerde anormal postür
ayakları birleşik dik durabilir. Gözlerini kapatınca rasgele farklı gelişir. Kol adduksiyonda, internal rotasyonda, dirsek, bilek ve par­
yönlerde denge hızlıca kaybedilir (pozitif Romberg bulgusu). Du­ maklar fleksiyonda, kalça, diz ve ayak bileği ekstansiyondadır. Yü­
yu muayenesi ile ayak parmağı ve bilekte propriosepsiyon bozuk­ rürken spastik bacaği ileri doğru sallarken, bacak ilerletilirken par­
luğu ve vibrasyon duyusunda daha belirgin bir bozulma saptanır. makların yere takılmasını önlemek için gövdenin kontralaterali eği­
Vitamin B 1 2 eksikliğini hızlıca değerlendirme önemlidir çünkü er­ lerek kalçadan abduksiyon ve dairesel hareket yapılır. En hafif for­
ken farkedilirse bu bozukluk geri dönüşlüdür (Konu 368). Reflek- munda etkilenmiş kol normal pozisyonda tutulur ancak normal kol­
lerin depresyonu veya kaybı periferik sinir hastalıklarına işaret eder dan daha az sallanır. Etkilenmiş bacak ileri sallama hareketi sırasın-
128 i! : : kfarın A n a Uıdgtii.nn ve T akdim Şekilleri
da normalden daha az bükülür, daha fazla ekstemal rotasyon yapılır. He-
miparetik yürüyüş strokun sık bir rezidüel bulgusudur (Konu 361).
H em iparetik yürüyüş spastik hemiparezinin özelliğidir. En ciddi for­
munda spastisite nedeni ile ekstremitelerde anormal postur gelişir. Kol ad-
duksiyonda, internal rotasyonda, dirsek, bilek ve parmaklar fleksiyonda,
kalça, diz ve ayak bileği ekstansiyondadır. Yürürken spastik bacaği ileri
doğru sallarken, bacak ilerletilirken parmakların yere takılmasını önlemek
için gövdenin kontrlaterali eğilerek kalçadan abduksiyon ve dairesel hare­
ket yapılır. En hafif formunda etkilenmiş kol normal pozisyonda tutulur
ancak normal koldan daha az sallanır. Etkilenmiş bacak ileri sallama ha­
reketi sırasında normalden daha az bükülür, daha fazla ekstemal rotasyon
yapılır. Hemiparetik yürüyüş strokun sık bir rezidüel bulgusudur (Konu
361).
P arap aretik yürüyüş hemiparetik yürüyüşteki bacak hareketine ben­
zer şekilde her iki bacağın yavaş, sert biçimde, dairesel olarak hareket et­
tirildiği yürüme pattemidir. Birçok hastada bacaklar çapraz olarak salla­
narak ileri atılır ("makaslama"). Paraparetik yürüyüş spinal kord hastalık­
larının sık bir bulgusudur (Konu 368), serebral palside de görülür.
Stepajyürüyüşü bilek dorsifleksiyonunun güçsüzlüğü ile ortaya çıkar.
Kısmi veya tam düşük ayak nedeni ile bacak ileri doğru sallanırken par­
mağın yere takılmasını önlemek için bacak normalden daha yukarı kaldı­
rılmalıdır. Unilateralse stepaj yürüyüşü genellikle L5 radikülopati, siyatik
nöropati veya peroneal nöropatiye (Konu 377) bağlıdır. Bilateralse poli-
nöropati veya lumbosakral poliradikülopatinin (Konu 377) sık görülen so­
nucudur.
Ö rdekvari yürüyüş proksimal alt ekstremite güçsüzlüğüne daha sık­
lıkla da miyopatiye (Konu 381) ancak bazen nöromüsküler kavşak hasta­
lıklarına (Konu 380) veya proksimal simetrik spinal müsküler atrofiye
(Konu 365) bağlıdır. Kalça fleksiyonunda güçsüzlük nedeni ile kalçayı ta­
şımak ve ayak ile yer arasında ekstra mesafe sağlamak için gövde bacak­
tan uzağa eğilir, bacağın ileri hareketine yardım etmek için pelvis ileriye
döndürülür. Pelvis kuşağı güçsüzlüğü genellikle bilateral olduğundan,
pelvik ağırlık ve rotasyon bir yandan diğer yana dönerek ördek benzeri
yürüyüşe neden olur.
Parkinsonien yürüyüş öne doğru eğilerek kalça ve dizlerden hafif
fleksiyon ile karakterizedir. Yürürken bile 4-6 Hz istirahat pronasyon-su-
pinasyon tremoru ancak başka hareketlerde azalma ile kollar dirseklerden
fleksiyonda ve omuzlardan addüksiyondadır. Yürüme öne doğru eğilimle
yavaş olarak başlatılır ve ayaklar yerde sürütülerek kısa, hızlı adımlarla
sürdürülür. Hareket öne (propulsiyon) veya arkaya (retropulsiyon) doğru
olsa da vücudun üst kısmı ayakların üstünde öne doğru eğilirken adım
hızlanma (festination) eğilimi gösterir. Postural instabilite düşmeye neden
olabilir (Konu 363).
A praksik yürüyüş planlama yeteneğinde bozulma ve ardısıra hareket­
leri yapmakta zorlanma ile birlikte bilateral frontal lop hastalığı sonucu
ortaya çıkar. Bu yürüyüş kabaca parkinsonizmdeki öne eğik pozisyonda
kısa ve ayakları sürüterek adımlama şeklindeki yürüyüşü andırır. Burada
yürümenin başlaması ve sürdürülmesi farklı bir şekilde bozulmuştur. Yü­
rümek için gerekli her hareket otururken veya uzanırken tek tek incelen­
diğinde genellikle yapılabilir. Ayakta dururken öne doğru adımlaması is­
tenirse bu durumda sanki hasta yere yapışmış gibi kalçadan fleksiyon ya­
pıp ilerlemek için herhangi bir hareketten önce uzun bir süre geçer. Bir
kez yürüme başladıktan sonra anormal hızlanma pozisyonunda bile sürdü­
rülemez. Bir veya birkaç adım sonrası yürüme birkaç saniye veya daha
uzun süre durur. Sonra bu olaylar tekrarlanır. Demans ve inkontinans bir­
likte bulunabilir.
K oreatetotik yürüyüş normal yürüyüşün yumuşak akışını bozan inter-
mittan, irreguler hareket ile karakterizedir. Kalçadan fleksiyon veya eks-
tansiyon hareketleri sıktır ve aniden ortaya çıkar ve pelvik sendeleme ola­
rak izlenir (Konu 363).
S ereb ellar ataksik yürüyüş her bir adımın hız ve uzunluğunun düzen­
siz olarak değiştiği geniş tabanlı yürüyüş bozukluğudur. Alkoliklerde ol­
duğu gibi orta serebellar hastalıkta, postür diktir ancak ayaklar ayrıktır; alt
ekstremite ataksisi de sıklıkla vardır. Pozisyonda bir değişiklik instabilite-
ye neden olabilir, ama denge genellikle gözler açık iken veya kapalı iken
sürdürülebilir. Yürüme hızlı olabilir, ancak ritm yoktur. Hastalar yürüyüş­
lerinin stabilitesi hakkında sıklıkla güvensiz olsalar da güvenlerini yeni­
den kazanmak için hafif bir desteğe ihtiyaç duyarlar. Serebellar hemisfer-
lerin hastalığında ekstremite ataksisi ve nistagmus da sıklıkla birlikte bu­
lunur (Konu 364).
D uysal ataksik yürüyüş geniş tabanlı yürüyüş ve pozisyonda değişik­
lik sırasında güçlük çekme ile serebellar yürüyüşü andırabilir. Ancak den­
ge gözler açık iken sağlanabilir, gözün kapanması sonucu vizüel inputun
azalması ile doktor hastayı tutmazsa dengenin hızla kaybı ve düşme geli­
şir (pozitif Romberg işareti).
Vestibuler yürüyüş yürürken veya ayakta dururken hastanın sabit ola­
rak bir yana düşme eğilimi gösterdiği durumdur. Kranial sinir muayene­
sinde belirgin asimetrik nistagmus saptanır. Ünilateral duysal ataksi ve he-
miparezi, normal kuvvet ve propriosepsiyon olması ile dışlanır (Konu 21).
A stazi-abazi tipik bir histerik yürüyüş bozukluğudur. Hastanın genel­
likle yatakta iken veya otururken bacak hareketlerinin koordinasyonu nor­
mal olsa da, destek olmadan ayakta duramaz veya yürüyemez. Rahatsız
edilirse, sabit denge bazen sürdürülür ve birkaç adım normal olarak atıla­
bilir, ancak sonra dengede dramatik bir bozulma olur ve muyene edenin
kollarına veya yatağa düşer.
BİBLİOGRAFYA
ADAMS RD et al: Principles of Neurology, 6th ed. McGraw-Hill, New York, 1997
KANDEL ER et al: Principles of Neural Science, 4th ed, McGraw-Hill, New York, 2000
ZEHR EP, STEIN RB: What functions do reflexes serve during human locomotion? Prog
Neurobiol 58:185, 1999
['fNi
Arthur K. Asbury
UYUŞMA, KARINCALANMA ve
DUYU KAYBI
.... Münife Neyal
NORMAL DUYU Normal somatik duyular her an süre giden önemli si­
nir sistemi kabiliyetlerini sağlayan gündüz ve gece sürekli devam eden
monitorizasyon işlemini yansıtır. Normal koşullarda bu aktivitenin ancak
küçük bir bölümü bilinçliliğe ulaşır. Aksine, bozulmuş duyu, özellikle ağ­
rılı olarak algılanıyorsa, rahatsız edicidir ve kişinin dikkatini çeker. Duyu
anormallikleri, özellikle ağrılı ise, ağrıyı çekenlerin tıbbi yardım almaya
eğilimlerini artırır. Hekim anormal duyu hissini tanımlandıkları şekliyle
tanımalı, tiplerini ve kaynaklandıkları yeri bilmeli ve ne anlama geldikle­
rini anlamalıdır. —? Ağrıyla ilgili o la r a k K on u 1 2 ’ye bakınız.
Pozitif ve Negatif Olaylar Anormal duyu deneyimleri iki gruba ay­
rılabilir, pozitif ve negatif. Pozitif deneyimlerin en tipiği karıncalanma
(ağrılı huzursuzluk hissi) ve temel negatif deneyim uyuşukluktur. Karın­
calanmaya ek olarak, pozitif duyusal deneyimler iğne batması, bantla sı­
kılma, şimşek gibi yayılma hissi (lansinasyon), ağrı, bıçak batması, çizil­
me, çekilme, yanma, elektrik çarpması, hassasiyet gibi tarif edilen diğer
duyu değişikliklerini içerir. Bu tanımlamalar hastaların gündelik hayatta
sık kullandıkları sözlerdir. Bu duyular ağrılı ya da ağrısız olarak yaşana­
bilirler.
Pozitif deneyimler genellikle periferik veya santral, bir duyusal yol
boyunca düşük eşikli ya da yüksek eksitabiliteye sahip odak ya da odak­
lardan çıkan zincirleme uyarıları sonucudur. Anormal duyunun karakteri
ve şiddeti ektopik uyarımların sayısı, hızı, zamanlaması ve dağılımına, ve
kaynaklandıkları sinir dokusunun tipi ve fonksiyonuna bağlıdır. Pozitif
belirtiler duyu yollarında aşırı aktivasyonu temsil ettikleri için, muayene­
de her hangi bir duyu kaybı bulunamayabilir.
Negatif deneyimler duyu fonksiyonunun kaybının işaretidir ve ço­
ğunlukla uyuşukluk olarak hissedilen duyuda azalma ya da kayıpla karak-
terizedirler. Pozitif belirtilerin aksine, negatif belirtiler duyu muayenesin­
de anormal bulgularla birlikte görülürler. Periferik duyuyu etkileyen has­
talıklarda, duyu defısitinin klinik muayenede gösterilebilmesi için bu böl­
geyi innerve eden afferent aksonların en az yarısının kaybedilmiş ya da
fonksiyon kaybına uğramış olması gerektiği hesaplanmıştır. Bu hesap
muhtemelen duyu sinir lifinin fonksiyonunu kaybetme hızına göre deği­
şir. Eğer kaybın hızı yavaş ve kronikse, derideki duyunun kaybı hasta ta­
rafından fark edilmeyebilir ve bu durumda çok az sayıda fonksiyone lif
 kalmış olsa bile muayenede gösterilmesi zordur. Hızlı gelişen duyu 23 Uyuşma. Karıncalanma ve Duyu Kaybı
anormallikleri genellikle hem pozitif hem de negatif belirtiler yara­
tırlar ve hasta tarafından kolayca fark edilirler. Klinik duyu muaye­ kil 23-1). Oradan sonra küçük lifler parietal kortekse doğru büyük
nesinde gösterilemeyen subklinik seviyede duyu disfonksiyonu liflerden farklı bir rota izlerler. Esas olarak nosisepsiyon, ısı duyar­
duyu sinir iletim çalışmaları ya da somatosensoriyel serebral uya­ lılığı, ve dokunma duyusunu taşıyan, küçük (myelinsiz ve myelin­
rılmış potaiısiyallerle ortaya çıkarılabilirler (Konu 357). Duyu be­ li küçük) liflerin polisinaptik projeksiyonları çaprazlaşır ve spinal
lirtileri pozitif ya da negatif olabilir, ama muayenedeki duyu bo­ kordun karşı anterior Ve lateral kolonlarında yükselerek, beyinsapı,
zuklukları her zaman negatif belirti olarak değerlendirilir. talamusun ventral posterolateral (VPL) nukleusu, Ve sonunda pari­
Terminoloji Duyu bozukluğunu karakterize eden kelimeler ta­ etal korteksin postsantral gmısuna' varırlar (Konu 12). Bu spinota-
nımlayıcı ve esas olarak ortak kabule dayalıdırlar. Parestezi ve di- lam ik y ol veya anterolateral sistem olarak adlandırılır. Dokunma
zestezi duyusal belirtileri (pozitif deneyimler) tanımlamak için kul­ ve pozisyon duyusu ve kinesteziyi taşıyan daha büyük lifler spinal
lanılan kelimelerdir ve genellikle çoğul olarak kullanılırlar. Pares- kordun aynı tarafında rostralde posterior kolon içinde projektft
teziler genellikle karıncalanma veya iğnelenme hissini anlatmak olurlar, ve ilk sinapslannı alt medullada grasil ve kuneat nukleus-
için kullanılırlar ama ağrı dışında kalan, çok çeşitli duyu anormal­ larda yaparlar. İkinci-sıradaki nöronlar çaprazlaşarak medullada
liklerini de içerebilirler ‘Paresteziler’ bazen görünen bir uyan ol­ medial olarak yerleşmiş olan medial lemniskus, ve ponsun teğmene
maksızın anormal duyunun ortaya çıkması olarak da değerlendiri­ tumu içinde yükselir ve VPL’de sinaps yaparlar. Üçiincü-sıradatoi
lebilirler. Dizestezi ağnli ya da ağrısız, her hangi bir uyarana bağlı nöronlar parietal kortekse projekte olur; bu büyük lif sistemi p oste­
ya da değil, her; türlü duyu anormalliğini ifade etmek için kullanı­ rior kolon - m edial lem niskal y o l (kısaca, lemniskal) olarak adlan­
lan çok daha genel bir terimdir dırılır. Belirtilmelidir ki her ne kadar lemniskal ve anterolateral yol­
Dizesteziler ve paresteziler hastanın tarif ettiği duyulan ifade ların her ikisi de Spinal korddan talamusa yükseliyor olsalar da, ge­
ederlerken, muayenede bulunan duyu anormalliklerini tanımlan-> leneksel Olarak; (çaprazlaşan) anterolateral yol spinotalamik trakt
mak için de başka terimler kullanılmaktadır- Bunlar hiprestezi veya olarak anılır
hipoestezi (basınç, dokunma, ve sıcak ve soğuk, uyaranları gibi özel Spinotalamik ve lemniskal sistemleri oluşturan liflerin tipleri
testlerde deri duyusunun azalmış olması), anestezi (aynı uyaranla-, ve fonksiyonları göreceli olarak daha az bilinse de, birçok diğer li­
ra ve ek olarak ağrı uyaranına karşı deri duyusunda tam kayıp); ve fin de, özellikle dokunma, basınç, ve pozisyon duyusu ile ilgili
hipaljezi (ağrinın algılanmasında azalma, örn., nosisepsiyon, iğne olanlar, spinal kordun hem ipsilateral, hem de konüaferaî anterola­
ile ortaya çıkarılan batma duyusunun kalitesi), Hiperestezi dokum teral çeyreklerinde diffüz olarak dağıldığı görülmüştür. Bu spinal
maya cevap olarak ağrı olması demektir. Benzer olarak, allodini kordunun posterior kolonlarında tam bir hasar olan bir kişinin mu­
ağrılı olmayan bir uyaranın ağrılı, hatta dayanılmaz şiddetli olarak ayenesinde neden çok hafif duyu defisiti görüleceğini açıklan'
hissedildiği bir durumu anlatır. Buna bir örnek diapazonun konul­
masıyla ağrı hissedilmesidir. H iperaljezi şiddetli olmayan bir ağrı­
lı uyarana karşı çok şiddetli ağn hissetmeyi anlatın ve geniş anlam­
lı bir kelime olan hiperpati, hiperestezi, allodini ve hiperaljezi ola­
rak tanımlanan tüm fenomenleri içine alır. Hiperpatide, duyusal;
uyaranın eşiği yükselmiş ve algı süresi uzamıştır ama bir kez hisse-:
dildiğinde, çok şiddetle ağrılıdır.
Kas iğcikleri, tendonlar, ve eklemlerden kaynaklanan derin du-1
yu anormallikleri, propriosepsiyonu ( pozisyon hissi) etkiler. Tümü i
birlikte hissi ataksi olarak bilinen, dengesizlik (özellikle gözler ka-;
palıyken veya karanlıkta), hareketlerin, kusursuz yapılmasında be-i
ceriksizlik, ve yürürken instabilite gibi, belirtileri vardır (Konu 22).
Muayenede, her zaman olmasa da, çoğunlukla bulunan diğer bul-;
gular etkilenen ekstremitede eklem pozisyon duyusunun ve vibras­
yon hassasiyetinin kaybı,; ve derin tendon reflekslerinin olmaması-;
dm Romberg belirtisi, hastanın ayaklan birleştirilmiş ve gözleri ka- j
palı şekilde ayakta durması istendiğinde sallanması veya düşmesi; '
pozitiftir. Derin duyuyu etkileyen deafferentasyonun ağır formla­
rında, hasta yürüyemez ya da yardımsız ayakta duramaz ya da hat­
ta desteksiz oturamaz. İleri doğru gergin olarak uzatılmış el ve par-:
maklarda, psödoatetoz adı yerilen, sürekli, bazen solucanvari is­
temsiz hareketler görülebilir. BU hastalar ağu şekilde özürlüdür.
Duyunun Anatomisi Derinin afferent innervasyonu zengin çe­
şitlilikte reseptörlerden, çıplak sonlanan (nosiseptör ve termoresep-
törler) ve enkapsüle (mekanoreseptörler) terminaller, sağlann. Re­
septörlerin her bir tipi kendilerine özgü stimüluslara duyarlılık, re-
septif alan boyutu ve adaptasyon özelliklerine sahiptir. Bu resep­
törler hakkında bilgilerin çoğu uyanık anestezi yapılmamış insan­
lardaki intakt sinir liflerinde intranöral olarak çalışılmasını sağla­
yan tekniklerin gelişmesi ile elde edilmiştir. Sadece, büyük ya da
küçük, tek sinir lifinden kayıt yapmak değil ama aynı zamanda tek
lifi izole olarak uyarmak da mümkündür. İster doğal bir uyaranla ŞEKİL 23-1 Lemniskal ve spinotalamik yolların şematik çizimleri.
Propriosepsiyon ve diskriminatif dokunmayı taşıyan büyük liflerin
ortaya çıkmış ya da elektrik mikrostimülasyonla uyarılmış olsun,
spinal kordun arka kolonunda lemniskal yol olarak ipsilateral, ve ağ-
geniş myelinli bir afferent lifte tek bir uyarı bile hem algılanıp, hem n, ısı duyusu ve kaba dokunmayı taşıyan küçük liflerin spinal kordun
de lokalize edilebilir. anterior ve lateral kolonlarında spinotalamik yol olarak kontrlateral
Periferik sinir gövdelerindeki her büyüklükteki afferent lifler yükseldiğini hatırlayın. SS kodeks, somatosensoriyel kodeks; Tal,
dorsal kökleri geçerek spinal kordün dorsal boynuzuna girerler (Şe­ talamus; VPL, ventral posterolateral nukleus
.'.inin ’3-1 '.'-'Ay y1s î ı ity(: Eklem pozisyon muayenesi, duyusal siste­

Aktlve olan İleten lif min en önemli fonksiyonlarından biri olan

Duyu Muayene aleti sonlanm alar boyutu Santral yollar propriosepsiyonun bir ölçütüdür. Hastanın
gözleri kapalıyken, eklem pozisyonu baş par­
Ağrı İğne ucu Deri nosiseptörleri Küçük SpTa, bem de D makta ve diğer parmaklarda muayene edilir.
Isı, sıcak Isıtılmış metal Derinin sıcak için Küçük SpTa Eğer baş parmak veya diğer parmakların pasif
obje olan termoreseptorleri hareketlerinin yönünü fark etmede hatalar ya­
Isı, soğuk Soğuk metal Derinin soğuk için olan Küçük SpTa pılırsa, daha proksimaldeki eklemler muayene
obje termoreseptorleri edilir. Proksimal, prensip olarak omuzda, ek­
Dokunma Pamuk parçası, Derinin mekanoresep- Büyük ve Lem, hem de D lem pozisyon duyusunun muayenesinde hasta­
ince uçlu fırça törleri, çıplak sonlananlar da küçük ve SpTa dan gözler kapalı ve kollar ekstansiyondayken

Vibrasyon Diapazon, 128 Hz Mekanoreseptörler, özellikle Büyük Lem, hem de D her iki işaret parmağını birbirine değdirmesi
pacinian korpüskUUeri istenerek yapılır. Normal kişiler bunu, en fazla
1 santimetre ya da daha az bir hatayla, gayet
Eklem' Belli bir eklemin Eklem kapsülü ve tendon Büyük Lem, hem de D
pozisyonu pasif harekeü sonlanmalan, kas iğcikleri doğru şekilde yapabilirler.
Vibrasyon duyusu, tercihen geniş ve 128
NOT: D, ipsilaleral ve kontrlateral anterolateral kolonlardaki diffüz asendan projeksiyonlar, SpTa, spinotalamik Hz titreşimli, bir diapazonla yapılır. Vibrasyon
projeksiyon, kontralateral; Lem, posterior kolon ve İemniskal projeksiyon, ipsilateral.
genellikle, distalde ayak bileklerinde malleol-
lerden ve parmak boğumlarından başlanarak
DUYU M U A YEN ESİ Duyu muayenesinin ana amacı primer
kemik çıkıntılarda muayene edilir. Anormallik bulunursa daha
duyuların değerlendirilmesidir- Bunlardan genel kabul görenler ağ­
proksimal bölgeler muayene edilebilir. Kontrol amacıyla, hasta ve
rı duyusu, dokunma, vibrasyon, eklem pozisyonu, ve ısı (hem sıcak
hekimin aynı bölgelerindeki vibrasyon eşikleri karşılaştırılabilir.
hem soğuk) duyusudur (Tablo 23-1). Duyu muayenesinde çeşitli
K antitatif Duyu Testi Son 2 0 yıldır etkin duyu muayenesi ci­
testlerin nasıl yapılacağı standart yazılarda ayrıntılı olarak tarif
hazları geliştirilmiştir. Kantitatif duyu testi Özellikle klinik çalışma­
edilmiştir (Bibliyografyaya bakınız).
larda deri duyusunun seri değerlendirmeleri için yararlıdır. Dokun­
Bazı genel prensipler uygulanır. İlk olarak, muayene eden ki­
ma ve vibrasyon ve termal duyuların eşik değerlerinin muayenesi
şi,özellikle deri stimulusu (iğne, dokunma, vibrasyon, sıcak veya
en yaygın kullanıldığı alandır.
soğuk) veriyorsa, hastanın sübjektif cevaplarına bağlı kalmalıdır.
Kortikal Duyu Kortikal duyu muayenesi, en sık kullanılanlar
Bu durum duyu muayenesinin değerlendirilmesini komplike hale
olarak, iki nokta diskriminasyonu, dokunma lokalizasyonu ve bila-
getirebilir. İkincisi, uyuşukluk yakınmaları olan hastalardan uyuşuk
alanların sınırlarını kendilerinin çizmesi istenir. Üçüncüsü, bazı
hastalar ancak kısmen muayene edilebilirler. Stuporlu bir hastada,
duyu muayenesi çimdikleme ya da herhangi başka bir ağrılı uya­
Oftalmik s.
randan kaçınma cevabının hızının gözlenmesine kadar azalabilir.
Büyük auriküler s
Esas olarak vücudun iki tarafı arasındaki farkın karşılaştırılması M aksiller s.
iyOkaurikülera.
gerekir. Uyanık ama koopere olmayan bir hastada, deri duyusu mu­
Mandibüler s.
ayene edilemeyebilir. Bununla birlikte, hastanın denge ve beceri: Transvers coli s-
iuprakiaviküter s.
gerektiren hareketleri yapıştaki başarısı gözlenerek proprioseptif
Interkostal s.
fonksiyonları hakkında az çok bir fikir sahibi olunabilir. Dördüncü­ 1. Ant. kutanöz dal
2 . Lat Kutanöz dal;
sü, Herhangi bir nörolojik yakınması olmayan bir hastada duyu
A ksiller s.
muayenesi kısa tutulmalı ve el ve ayaklarda iğne, dokunma, ve vib­
Med. brakiyal kutan, y a
rasyon muayenesiyle birlikte Romberg manevrası da dahil olmak Interkostobraklyal sJar
üzere duruş ve yürüyüş muayenesinin değerlendirilmesinden oluş-,
Med. antebrakiyal
malıdır. Duruş ve yürüyüşün değerlendirilmesi aynı zamanda mo­ kutan, s.
tor ve serebellar sistemlerin bütünlüğünün de değerlendirilmesidir.; Lat. antebrakiyal
kutan. 8.
P rim er Hissetme (Tablo 2 3 -1 ’e bakınız) Ağrı duyusu genel­
likle bir iğne ile, hastadan dokunma ve basınç hissine değil iğnenin
batışına veya uyaranın uyandırdığı hoş olmayan hisse odaklanması
Median s.
istenerek, muayene edilir. Hipoaljezi alanları en hipoaljezik alan-!
Ulnar s.
dan başlayarak radyal düzende haritalanmalıdır (Şek. 23-2 ve 23- ‘Iliohipogastrik s.
3). Ilioinuinal s.
Hem sıcak hem de soğuk, ısı duyusunun, en iyi muayenesi
Genitofemoral s.
muhtemelen ısıdan emin olmak için termometre kullanarak istenen
Obturator s.
ısıda suyla doldurulmuş tüplerle yapılır. Bu bir çok ortamda pratik L a t femoral kutanöz s.
değildir. Soğuk duyusunun muayenesi için alternatif bir yol, oda Ant. femoral kutanöz s.
Safen s.
ısısındaki bir diapazon gibi, bir metal objeyi deriye dokundurmak­
Lat sural kutanöz s.
tır. Sıcak duyusunun muayenesi için diapazon veya benzer metal
ıperfisyal peroneal s.
objeler sıcak su altında tutulup istenen sıcaklığı getirildikten sonra
kullanılabilirler. Her ikisine cevap veren reseptörler farklı olduğu
için hem soğuk, hem de sıcak duyusunun muayene edilmesi gerer
kir. M edal plantar s.
Dokunma genellikle pamuk parçasıyla veya ince deve tüyün­ Derin peroneal s.
den yapılmış bir fırça ile muayene edilir. Genel olarak, her bir saç
follikülünü saran yoğun duyusal sonlanmalar nedeniyle, dokunma ŞEKİL 23-2 Tek tek periferik sinirlerin innerve ettikleri dermatomlar
muayenesini saçlı deride yapmaktan kaçınmak gerekir. (sol) ve deri alanlarının (sağ) anterior dağılımı.
 23 Uyuşma,-Kanncalanma ve Duyu Kaybı 131
Büyük okelpltal s.
-K ü çü k okslpltal a.
- Büyük aurikütof s.
zuk para gibi genel olarak kullanılan cisimler en uygun test objeler
-T ra n sv e rs coli s. ridir. Normal sterognoziye sahip bir hastanın, görmeden de» iki
Spinal sinirlerin dorsal dallannırr farklı bozuk parayı birbirinden ayırt edebilmesi gerekir. Muayene­
k kutanüz dallar» nin her bir aşamasında hastaların cismi tek bir elleriyle hissetmeler
-Sup raklavikü lar s.
rine izin verilir. Eğer ne olduğunu bir elleriyle anlayamazlarsa, kar-;
Jn terko stalsinirierin lateral
kutanüz dallan şüaştmlmak için cisim diğer ele yerleştirilmelidir. Genel olarak
-A ksfflar s. kullanılan cisimleri bir elleriyle anlayamayan ama diğer elleriyle
-P o st, brakiyal kutan, s. anlayan kişilerin, anlayamayan elinde astereognozileri olduğu söy­
lenebilir;
Med. brakiyal kutan ve
DUYU ANORMALLİKLERİNİN LO K A LİZE EDİLMESİ
lnterk08tobrakiyal s.ler
P o st antebrakiyal kutan a. Duyusal belirti ve bulgular, parietal korteks, derin beyaz cevher, ta-
lamus, beyin sapı, spinal kord, spinal kök, periferik sinir, ve duyu
t a t antebrakiyal kuta», s.
reseptörleri dahil olmak üzere, sinir sisteminin hemen hemen tüm
seviyelerindeki lezyonlara. bağlı olarak görülebilirler. Duyusal be?
Med. antebrakiyal
kutan s. lirti ve bulguların dağılım ve tipinin anlaşılması nereden kaynak»
Radial s.
U lnu s.
landıklanıun lokalime edilebilmesindeki en önemi) yoldur. Seyiyet
Median a. si, biçimi, simetrisi, kalitesi, ve şiddeti anahtar bilgilerdir.
hioWpooastrik at' Muayenede duyusal bulgular olmaksızın bulunan dizestezilerin
Clurfa*.
O bturators. değerlendirilmesi zor olabilir. Örneğin, akral dağılımlı (eller ve
Ant femoral kutanüz a ayaklar) karıncalanmak dizestezilerin binlen fazla anlamı olabilir.
LA femoral kutanüz s. Distal dizesteziler sistemik nedenli. öm. hiperventilasyona sekon-
Post femoral kutanüz s.
Lat aural kutanüz s.
der, veya diüretik etkili asetazolamid gibi ilaçlara bağlı olarak, ge­
Sural s. lişebilir. Distal dizesteziler gelişmekte olan bjr polinöropatiye bağ­
lı erken bir olay ya da vitamin B 1 2 eksikliğinde olduğu gibi, bir
Satene.
myelopatinin habercisi olabilirler. Bazen distal dizestezilerin açık­
Kalseneal s.
lanabilir bir temeli olmayabilir. Aksine, belli bir periferik sinir ala?
Salan k
nına uyan dizesteziler bu sinir trunkusunda bir lezyonu işaret eder?
T U a l sinirin plantar dallan ler. Örneğin, bir elde beşinci parmak ve komşuluğundaki dördüncü
parmağın yansına sınırlı dizesteziler muhtemelen ulnar sinirin, sık?
ŞEKİL 23-3 Tek tek periferik sinirlerin irınerveettikleri dermatomlar lıkla dirsekte olan, bir hasannı işaret eder.
(sol) ve deri alanlarının (sağ) posterior dağılımı. MB Carpenter ve j , Sinir ve Kök Fokal sinir tnınkuslanmn defuite sebep olacak
Sutin, Human Neurpanatomy, 8th ad. Baltimore, Williams & Wilkins, şiddette lezyotılannda, duyusal anormallikler zaten çizilmiştir ve
dan uyarlanmıştır 1983 genel olarak çok net sınırlara sahiptirler (Şekil 23-2 ye 23-3). Radi?
teral simültane uyanırı ve grafestezi ve stereognozi testlerini içeril. küler olarak anılan, kök lezyonlan sıklıkla etkilenen sinir dünküsü­
Uyanık ve koopere bir hastada primer duyu normalken bu duyıı nün seyri boyunca derin zonldayıcı ağrı ile birliktedir. Beşinci lom-
muayenelerinde anormallikler bulunması, parietal kortekste ya da ber (L5) veya birinci sakral (Sİ) köklere basılmasıyla, yırtık inter­
parietal lobun talamokortikal projeksiyonlarında bir lezyonun işa­ vertebral disklerde olduğu gibi, sıklıkla siyatik sinir boyunca ağrı
retidir. Eğer primer duyu bozulmuşsa, bu kortika) d is k r im in a tif ortaya çıkar. Tek bir kökü etkileyen bir lezyonda, bu kökün dağılı­
fonksiyonlar da genellikle anormal olacaktır. Spesifik parietal lez- mında bir duyu defisiti ya minimaldny ya da gösterilemeyebilir. Bu
yona bağlı defisitler genellikle tek taraflı otduğıi İçin, karşılaştırma­ komşu köklerin alanlanmn yoğun olarak üst üste binmesindendir.
lar her zaman vücudun iki tarafının aynı bölgelerinde yapılmalıdır. Polinöropatilerde defisit distal dağılımlı ve şimelriktir (Konu
Tüm kortika) duyu muayenelerinde iki tarafin kârşılaştınlması da­ 377). Dizesteziler ayak baş parmaklarından başlar ve simetrik ola?
ha doğru sonuçlar verir. ıak yükselirler ye takiben de uyuşukluk olur, Dizestezi dizlere ulaş*
İ k i nokta diskrimînasyonu, uçlan 2mm’den başlayarak bir çok tığında, genellikle el parmak uçlarında da ortaya çıkarlar. Bu olay
farklı santimetre uzaklıklarına ayarlanabilen ve böylece muayene sinirin uzunluğuna bağlı olarak geliştiği izlenimini verir, ve defisit
edilecek bölgedeki noktalara simültane olarak uygulanabilen, özel sıklıkla ‘eldiven- çorap' tarzında olarak tanımlanır. Polinöropatile-
iki uçlu cihazlarla yapılırlar, Parmak uçlannın yumuşak tepeleri rin çoğu duyu modalitelerinin tümünü etkilese de sinir lif büyüklü-
muayene edilmek için eri uygun bölgelerden biridir, normal bir ki­ güne bağlı olarak selektjf duyusal disfonksiyon da olabilir. Selektif
şi burada 3 mm aralıklı iki ucu ayırabilir. olarak küçük sinir liflerini tutan polinöropatilerde, karakteristik
Lokalizasyönu genellikle doktorun parmak ucuyla hafifçe bas,- özellik iğne batması ve ısı duyusunda azalma ile birlikte yamçı ağ­
tırması, ve gözleri kapalı olan hastadan dokunmanın yerini bilmesi rılı dizestezilerdir ama propriosepsiyon, motor fonksiyon ve hatta
istenerek muayene edilir. Genellikle hastadan dokunulan noktaya derin tendon refleksleri korunmuştur. Dokunma tutulmuş olabilir,
kendi parmak ucuyla dokunması istenir. ama eğer korunmuşsa, duyusal patem duyusal disosiasyon olarak
İki tarafın aynı noktalarına (örn. her iki elin sırtlarına) bilateral adlandırılır. Duyusal disosiasyon patentleri spinal kord lezyonla-
simültane stimülasyon iki taraftan birinde dokunma algısının ısrar­ rıyla birlikten görülebileceği gibi (aşağıya bakınız), küçük lif nöro-
la ihmal ediliyor olup olmadığının anlaşılması için uygulanabilir. patilerinde de görülebilir. Küçük lif nöropatilerinin aksine, büyük
Bilateral simültane stimülasyondaki böyle bir durum ihmal olarak lif nöropatileri pozisyon duyusunda bozukluk, denge kurmada zor­
adlandırılır. luk, tendon cevaplarının kaybı, ve çeşitli motor disfonksiyonlarla
Gözler kapalıyken avuç içine doktorun parmak uçlarını kulla­ karakterizedir ama çoğu kez deri duyusu korunmuştur. Eğer bulu­
narak çizdiği harf ya da rakamların ayırt edilebilmesi demektir. nuyorsa, dizesteziler kanncalanma veya bantla sanlma hissi şeklin­
Bunda da bir tarafın diğer tarafla karşılaştırılması çok önemlidir. dedir.
Harf ya da rakamların fark edilememesine agrafestezi denir. Spinal Kord (Konu 3 6 8 ’e bakınız) Eğer spinal kord kesilirse,
Stereognozi bilinen objeleri palpasyonla, şekilleri, yapılan, ve bu seviyenin altında kalan tüm duyular kaybolur. Mesane ve barsak
boyutlarını fark ederek, tanımak anlamına gelir. Kağıt tutacağı, bo­ fonksiyonlan, ve motor fonksiyonlar da kaybolur. Spinal kordun
132 il i (ustalıkların Ana Buîguiart ve Takdim Şekilleri
yarım keşişi, kesinin altında karşı tarafta ağrı ve ısı duyularında, ve
aynı tarafta proprioseptif duyu ve kas gücünde kayıpla karakterize
olan Brown-Sequard sendromuna yol açar (Şekil 23-1 ve 3 6 8 -1 ’e
bakınız). Dissösiye duyusal defisit patemleri de (yukarıya bakınız),
özellikle eğer defisit tek taraflı ve gövdenin üst seviyelerinde ise,
spinotalamik yolun spinal kord içinde etkilenmesinin işaretidir. Bi­
lateral spinotalamik yol tutulumu, sringomyelide santral kanalın
genişlemesinde olduğu gibi, spinal kordun orta bölgesini etkileyen
lezyonlarla birlikte görülür. Duyu dissosiasyonu sringomyelide ka­
rakteristiktir.
Beyin Sapı Yüzün bir tarafı ve vücudun karşı tarafının etkilen­
diği duyu bozuklukları lateral medullada lokalize edilir. Burada kü­
çük bir İezyon hem aynı tarafta inen trigeminal traktusu ve hem de
karşı tarafta kol, bacak ve gövdenin yansım innerve eden çıkan spi­
notalamik lifleri haraplayabilir (Şekil 3 6 1 -7 2 ’deki ‘Lateral medül-
ler sendroma’ bakınız). Lemniskal ve spinotalamik yollann birleş­
tiği, pons ve orta beynin tegmentumundaki bir İezyon karşı vücut
yansında tüm duyularda kayba neden olur.
Talamus Baştan ayağa kadar vücudun bir tarafında kannca-
lanmalı uyuşukluk sıklıkla talamik kökenlidir ama anterior parietal
bölgeden de kaynaklanabiliri Başlangıç ani isâ; özellikle talamusta
yerleşmiş, küçük bir stroka (laküner infarkt) bağlı olabilir. Bazen,
VPL’yi veya komşu beyaz cevheri etkileyen olaylar, D e je r in e -R o -
u ssy se n d r o m u olarak da adlandınlan, talamik ağnyı ortaya çıkara­
bilir. BU sürekli düzeltilemeyen ağrılı durum genellikle, ‘kolumdan
bacağımdan et koparılıyor gibi’ veya ‘sanki bu tarafım aside sökül­
müş’ gibi çok dramatik terimlerle anlatılır (Konu 12>.
K orteks İster kortekste veya ister komşu beyaz cevherde ol­
sun, parietal lobdaki lezyonlann en iyi bilinen semptomları kontr-
lateral vücut yansında inkar, dikkate almama, etkilenen kol ve ba­
cağı kullanmaktan kaçınmaktır. Primer duyu muayenesi normal ya
da anormal olabilir. Anterior parietal infarktı, primer duyuların çap­
razlaşan hemilateral kaybı ile bir psödotalamik sendrom gibi ken­
dini gösterebilir. Dizestezi veya uyuşma, ve nadiren ağnlı bir du­
rum burada da ortaya çıkabilir.
Fokal Duyusal Nöbetler Bunlar genellikle postsantral girus
veya yakınındaki lezyonlara bağlıdır. Fokal duyusal nöbetlerin
semptomlan genellikle uyuşukluk ve karıncalanmadır, ama sıklık­
la yüzde kızarma hissi, sıcaklık basması, görünen bir hareket olma­
dığı halde hareket hissi, veya diğer hoş olmayan dizesteziler gibi,
daha kompleks duyular da bulunabilir. Nöbetin süresi değişkendir,
sadece birkaç saniye sürüp geçebilir, veya saatlerce devam edebilir.
Fokal motor özellikler(klonik sıçrama) baskmlaşabilir, ve nöbetler
jeneralize olarak bilinç kaybı gelişebilir. Semptomlann en sık orta­
ya çıktığı bölgeler dudaklar, yüz, parmaklar, veya ayaktır, ve semp­
tomlar Jacksonien biçimde yayılabilir. Bu durumda, semptomlar si­
metrik ve bilateral şekilde, örneğin, her iki elde, ortaya çıkar; bu
Sylvian fissürün hemen üstünde rolandik alanda bulunan ikinci du­
yusal alanın (unilateral olarak) tutulması nedeniyle olur.
BİBLİOGRAFYA
ADAMS RD et al: PrinciplesofNeurology, 6tK ed. New York, McGraw-Hill, 1997
BASSETTIC et al: Sensory syndromes in parietal stroke. Neurology 43:1942, 1993
MOGYDROS I et al: Mechanisms of paresthesias arising from healthy axons. Muscle
Nerve 23:310, 2000
OCHOA JL: Positive sensory symptoms in neuropathy: Mechanisms and aspects of tre­
atment, in PeripheralNerveDisorders, AK Asbury, PK Thomas (eds). Oxford, But-
terworth-Heinemann, 1995, pp 44-58
REMY P et al: Somatosensory cortical activations are suppressed in patients with tacti­
le extinction. Neurology 52:571,1999
ROSS RT: How to Examine the Nervous System, 3d ed. Stamford, Appleton & Lange,
1999
ROWBOTHAM MC, FIELDS HL: The relationship of pain, allodynia and thermal sen­
sation in post-herpetic neuralgia. Brain 119:347, 1996
SIMON RP et al: Clinical Neurology, 4th ed. Stamford, Appleton &Lange, 1999
YARNITSKY D: Quantitative sensory testing. Muscle Nerve 20:198, 1997
A llan H. Ropper
AKUT KONFÜZYONEL DURUMLAR VE
KOMA
Münife Neyal
Konfüzyonel durumlar ve koma genel tıbbi pratikte eri sık rastlanan
problemlerden biridir. Acil başvuruların önemli bir bölümünü oluştu­
rurlar ve hastane servislerindeki sorunların sık nedenlerindendirler. Bi­
linç bulanıklığı ve bilinç seviyesindeki bozulma sıklıkla bir çok hasta­
lıkla birlikte bulunduğu ve bu hastalıklara bağlı olarak ortaya çıktığı
için burada birlikte ele alınmışlardır ama tıbbi açıdan farklı klinik ka­
rakteristikleri ve fizyolojik açıklamaları vardır.
Bilinçliliğin temeli psikologlar ve filozofların önemli ilgi alanla­
rından biridir ve çok sayıda yazıya konu olmuştur. Hekimler esas ola­
rak bilinç seviyesindeki bozulmalar (koma, stupor, uykuya meyil) ve
düzenli düşünmeyi engelleyen, örneğin alışıldığı şekilde hızlı ve açık
düşünülemeyen, şuur değişiklikleri ile ilgilidirler. Genel olarak kon-
füzyon olarak adlandınlan ikinci durum bilinçlilikte, persepsiyonda,
persepsiyonun değerlendirilmesinde, düşüncede, lisanla ve hareketle
ifadede ve bütün mental işlemlerin sürekli integrasyonuna bağımlı tüm
zihni melekelerde azalma ile ilgilidir. Normal uyanıklık, doğumdan
ölüme kadar William James’in metaförundaki gibi ‘düşünce nehri’ gi­
bi akan kendi iç mental hayatımız için temeldir. Kendinin faikında ol­
mak için bir kişinin bu düşünce deneyimini yaşaması, bunları yansıta­
bilmesi ve işlemesi gereklidir.
Hemen hemen her uyanıklığın azalması durumu serebral hemisfer-
lerin yaygın anormalliği veya retiküler aktive edici sistem (RAS) ola­
rak adlandırılan özel talamokortikal uyarıcı sisteminin aktivitesinin
azalmasına bağlanabilir. Uyanıklığın ve düşünce mantığının sağlana­
bilmesi için bu sistemin düzgün çalışması, kortekse asendan projeksi­
yonların, korteksin kendisinin, ve koıtikotalamik bağlantıların varlığı
gereklidir.
KONFÜZYONEL DURUMLAR Konfüzyon anlama, düşünce
sürekliliği, ve mantık yürütme yeteneğinde azalma ile giden bir men­
tal ve davranışsal durumdur. Düşünme ve davranma sürekliliğini de­
vam ettirememe olarak açıklanabilecek dikkat azalması, ve oryantas-
yon bozukluğu en erken faik edilebilen belirtileridir. Konfüzyon duru­
mu kötüleştikçe, tümü beynin belli bölgelerini işaret eden bellek ku­
surları, persepsiyon, anlama, problem çözme, lisan, praksi, vizüospasi-
yel fonksiyonlar ve çeşitli emosyonel davranış biçimlerini de içene
alan çok daha yaygın mental bozulmalar olur. Bazı durumlarda görü­
nen konfüzyonel durum lisan ile ilgili bozukluklar (a fa zi), bellek kay­
bı (am n ezi), veya kendi ve dış çevre arasındaki spasiyel ilişkinin de-
ğerlendirilememesi (a g n o zi) gibi mental fonksiyonun izole bozukluk­
larına bağlı olarak ortaya çıkabilir, ama bu durumda problemin özellik­
leri çok farklıdır (Konu 25). Konfüzyon demansın da bir parçası olabi­
lir, bu dürümda Alzheimer hastalığında olduğu gibi, sürecin kronikliği
bunu akut ensafalopatilerden ayırır (Konu 26).
Konfti hasta genellikle sessizdir, konuşmaya hevesli değildir, ve fi­
zik olarak inaktiftir. Ajitasyon, halüsinasyonlar, tremor, ve illüzyonlarla
(çevreden görülen, işitilen, ve dokunulanların yanlış algılanması) ile bir­
likte görülen konfüzyon durumu, alkol veya ilaç kesilmesinde tipik ola­
rak ortaya çıkan deliryu m tremens’te olduğu gibi, deliryum olarak adlan­
dırılır. Psikiyatri gruplarında, deliryum, hatta ayırımsız olarak, bilinç bu­
lanıklığı ve düşünce içeriğinde bozulmayla birlikte olan bütün akut kon­
füzyon durumları için kullanılır.
------------------------------ H a s ta y a Y a k la ştın ____________________ _
Konfüzyon ve delirium her zaman sinir sistemindeki bir bozukluğu
gösterir. Kafa travması, nöbet, ilaç intoksikasyonu; hepatik, renal,
pulmoner veya kardiak hastalıklar sonucu gelişen metabolik bo­
zukluklar; sistemik infeksiyonlar; menenjit veya ensefalit; ya da
kronik demanslann temel belirtisi olabilir.
Bu çok çeşitli nedenlerin araştırılmasına başta hastanın konfüz­
yon gelişmeden önceki durumu olmak üzere dikkatli bir hikaye alı­
narak başlanır. Klinik muayene dikkatte bozulma, disoriyentasyon,
H? uykuya meyil ve lokalize edici nörolojik belirtiler gibi işaretle­
tin vatlığına odaklanmalıdır. Klinik bulgular klinisyeni aşağıda tar-
iışılan gerekli laboratuar testlerin seçimine yönlendirir. Bazen, tüm
gerekli laboratuar testler tamamlandığı halde konfüzyonel duru­
mun nedeni anlaşılamayabilir. Uygun yaklaşım hastanın yeterli bir
süre hastane koşullarında gözlenmesidir. Yeni ipuçları ortaya çıka­
bilir, muhtemelen bir ilaca bağlı olarak gelişen konfüzyon açılabi­
lir, ya da renal ya da hepatik bozukluk gibi diğer nedenlerle ortaya
çıkanlar kötüleşerek komaya ilerleyebilirler.
Oryantasyon ve hafıza hastaya ay, gün, yıl ve haftanın günü
şeklinde tarihi; tam olarak bulunulan yeri; ve genel olarak herkesin
bilmesi beklenilen bazı bilgiler (cumhurbaşkanının adı, yakın dö­
nemde olmuş bir milli felaket, ülkenin başkenti gibi) açık bir ifade
ile sorularak muayene edilir. Herhangi bir sorunu ortaya çıkartmak
için daha ayrıntılı sorular sorulması gerekebilir (neden hastaneye
geldi, adresi, posta kodu, telefon numarası, kimlik numarası nedir).
Giderek zorlaşan problemler sorulabilir ama fazla ek bilgi vermez­
ler. Dikkat ye düşünce içeriği hakkında hikaye alınırken verilen ce­
vapların hızı ve netliğine bakılarak bir değerlendirme yapılabilir
ama daha ayrıntılı muayene için hastanın ileriye ye geriye doğru
basamaklar halinde sayı sayması (çoğu erişkin ileriye d oğu yedi­
şer ve geriye doğru dörder sayabilirler),, bir kelimenin harflerini
sondan başlayarak geriye d oğu , tek tek söylemesi, seri hesaplama­
lar yapması (30’d a jı3 ’er 3 ’er ya da 100’den 7 ’şer 7 ‘şer çıkararak
devam etmesi) yararlı olabilir. Bu tür testleri yaparken mental akti-
vitenin sürekliliğinin sağlanmasındaki başarısızlık en hafif könfüz-
yon durumlarını bile gösterebilir.
Diğer öne çıkan nörolojik bulgular uyanıklık durumundaki de­
ğişiklikler (uykuya meyil varsa dalgalanma gösterebilir); serebru-
mun fokalkaşarlanmasını gösteren hemiparezi, hemianopsi, ve afa­
zi gibi işaretler; veya myoklonus veya parsiyel nöbetlerdir. Konfü
hastanın konuşması düzensiz ve dağnıktır, hatta bağlantısız para-
fazik kelimeler içerebilir. Aslında dikkat bozulmasına bağlı olan bu
bulgular anlamadaki zorluklarla da birlikte yanlışlıkla afazi olarak
değerlendirilebilir.
Metabolik ensefalopatinin en spesifik işaretlerinden biri, tipik
olarak hastadan kollannı ileri doğru bilek ve eller, tam ekstansiyon-
da uzatılmış olarak tutması istendiğinde, ortaya çıkarılan aritmik
kanat çırpması şeklinde ‘flapping’ tremorla karakterize'asterik-
sis’tir, Birkaç saniye sonra, el postüründe geniş sıçrayıcı bir düşme
ve hemen arkasından baştaki pozisyona geri dönüş görülür. Benzer
hareketler elin, hatta dilin,, tüm tonik postürde tutuluşlarında görü­
lebilir, ve ağır formları istemli ekstremite hareketlerini bozabilir. ,
Bilateral asteriksis hemen her zaman hepatik bozukluk, hipef-
kapni, veya antiepileptikler başta olmak üzere ilaç alımına bağlı bir
metabolik bozukluğun işaretidir. Uyanık bir hastada myoklonik
sıçramalar ve tremor tipik olarak üremik ensefalopati ya da lityum,
fenotiazin, veya butirofenonlar gibi antipsikotik ilaçların kullanı­
mını işaret eder; koma ile birlikte myoklonus aynı zamanda anok-
sik serebral hasarın bir işareti olabilir.
Postoperatif dönemde konfüzyon sıktır ama çoğunlukla çok ha­
fif olduğu için gözden kaçar. Özellikle kardiak ve ortopedik giri­
şimler, yatkın kişilerde, disoriyentasyon veya deliryum gelişmesi­
ne daha sık neden olabilir. Sıklıkla dikkatli bir hikaye ile operas­
yondan önce de hafif ama kompanse edilebilen bir demansın varlı­
ğı ortaya çıkarılabilir. Antikolinerjik aktivitesi olanlar (meperidin
dahil) başta olmak üzere ilaçlar, uyku ilaçları veya alkolün ani ola­
rak kesilmiş olması, ateş, ve yukarda sayılan çeşitli endojen meta­
bolik bozukluklar sorumlu olabilir, veya bir inme gelişmiş olabilir.
Sıklıkla konfüzyon tek bir nedene bağlı değildir ve düzelmesi
günler sürer. Çoğu hastada, özellikle yaşlılarda, üriner sistem, akci­
ğer, kan ya da peritonun ateşli infeksiyonlanna bağlı olarak geçici
konfüzyon ve uykuya meyil görülebilir. ‘Septik ensefalopati’ teri­
mi çoğunlukla bu durum için kullanılır ama infeksiyon veya infla-
masyonun serebral disfonksiyona hangi mekanizmalarla yol açtığı
bilinmemektedir. Ateş aynı zamanda daha önceden var olan fokal
belirtileri kötüleştirerek de beyin fonksiyonunda bozulmaya neden
olabilir.
24 Akut Koııtüzyonei Durumlar ve Koma 133
Özellikle hafif bir bunaması olan yaşlı hastalarda ateş, diğer
problemler, veya tolere edilemeyen ilaçların da işe karışmasıyla bu
iki durumun birlikte bulunması halinde demansı akut konfüzyonel
bir durumdan ayırmak büyük bir problemdir. Demanstaki hafıza
kusurlarına bağlı olarak ortay çıkan konfüzyonel durumun şiddeti
saatten saate, günden güne fazla değişmez. Zayıf mental perfor­
mans, esas olarak, hatırlamadaki zayıflık, isim ve düşüncelerin uy­
gun işlenememesi, ve yeni bilgilerin saklanatnamasına bağlı olarak
ortaya çıkar, böylece oryantasyon ve doğru algılamayı bozar. Akut
konfüzyonel durumların aksine dikkat, uyanıklık, ve düşünce içeri­
ğinin devamlılığı ileri dönemlere kadar korunmuştur. Uzun vadede
demans bütün mental performans tiplerinin yıkılmasıyla kronik bir
konfüzyona neden olur, ve akut bir ensefalopatiden temel farkı bu
durumun uzun süreli olmasıdır.
Konfüzyonel durumun tedavisinde gereksiz bütün ilaçlar kesil­
meli, metabolik bozukluklar düzeltilmeli, ve infeksiyonlar tedavi
edilmelidir. Tecrübeli hemşirelik bakımı ve pencereli sakin bir oda
önemlidir. Aileye belli aralıklarla dikkatli açıklamalar yapılmalıdır.
Yaşlılarda, düzenli tekrar oryantasyon yapılması ve risk faktörle­
rinden (uykusuzluk, imjnobilite, görme işitme bozuklukları) kaçı­
nılmasına yönelik yaklaşımlar hastaneye yatırılmış hastalarda deli-
rium sıklığını vc şiddetini azaltır.
K OM A ve İL İŞ K İL İ B İL İN Ç B O Z U K L U K L A R I Uyanık­
lık ve uyanlabilirliğin anormal azalmasının en ağır formu k o m a ,
hastanın uyandınlamadığı uyku benzeri bir durum, olan geniş bir
yelpazedir. S tu p o r hastanın ancak şiddetli uyanlarla uyandınlabiî-
diği, rahatsız edici uyanlardan kaçınmaya yönelik motor hareketle­
rin de görüldüğü daha hafif bir bilinç bozukluğunu ifade eder. Uy­
k u y a m ey il, herkesin bildiği, uyuklamaya, benzer ve kolayca uyan­
ma ve kısa sürelerle uyanık kalabilme ile karakterizedir, Uykuya
meyil ve stupor konfüzyonun belli seviyelerine genellikle eşlik
eder. Klinik uygulamada bu terimler hastamı» bilinç durumu, ve ya­
tak başı muayenede verilen çeşitli uyaranlara karşı cevaplann ay-
nntılı ve tam olarak tarif edilmesiyle de desteklenmelidir. Böyle bir
yaklaşım hekimler arasında farklı değerlendirilebilecek semikoma
veya obtündasyon gibi net olmayan terimler için daha da gereklidir.
Birçok farklı neden hastanın cevapsız görünmesine neden olur
ve komayı taklit eder, ve komanın belli alt sendromlanmn da özel
anlamlan nedeniyle ayn ayrı akılda tutulması gerekir. Bu son grup
içinde b u lu n m v e j e t a t i f d u ru m (bitkisel hayat) uyanık ama cevap­
sız bir durumu ifade eder. Bu hastalann çoğu önceden komadadır
ve günler ya da haftalar süren bir dönemden sonra bilinçlerinin açık
olduğu izlenimini verecek şekilde gözlerinin açık olduğu cevapsız
bir duruma geçerler. Esneme, mınldanma, yutkunma, baş ve ekst­
remite hareketleri vardır, ama iç ve dış ortamdan gelen uyanlara
anlamlı cevap yoktur ya da çok azdır (aslında bir ‘uyanık ko­
ma’dır). Respiratuar ve otonomik fonksiyonlar sürdüğü halde ‘ve-
jetatif’ kelimesi aslmda konudan uzak kişilerde yanlış anlaşılmaya
neden olabilir. Her zaman, deserebre veya dekortike ekstremite
postürü, görsel uyaranlara cevapsızlık gibi her iki serebral hemisfe-
rin çok ağır zarar gördüğünü düşündüren bulgularla birliktedirler
(aşağıyı bakınız). Vejetatif durumun en sık nedenleri kardiak arrest
ve kafa travmalandır (Konu 369 ve 376). Vejetatif durum geliştik­
ten sonra mental yetilerin tekrar kazanılması mümkün olmayabilir,
bu duruma ‘sürekli vejetatif durum’ denir. Birçok durumda, dikkat­
le incelendiklerinde, dramatik iyileşmelerin prognozun genel ku­
rallarına bağlı olduklan görülür, ama demans veya paralizide uya­
nan ender durumlar da bildirilmiştir.
Bir çok farklı klinik durum da stupor veya komayı taklit edebi­
lir. ‘A k in etik m u tizm ’ kısmi ya da tam olarak uyanık olan, hissede­
bilen ve düşünebilen ama, özellikle uyaran verilmediğinde; hare­
ketsiz ve sessiz olan bir hastayı ifade eder. Bu durum medial tala-
mik nukleuslar, frontal loblar (özellikle derin bölgeler ya da orbi-
tofrontal yüzeyler) gibi bazı bölgelerin hasarlanmasına veya hidro-
 134 m ' î'Malıklaım Ana Bul,H:;i:ırı ve fukdinı Şekillen
sefaliye bağlı olarak ortaya çıkabilir. Abuli terimi mental ve fizik­
sel yavaşlama ve aktiviteyi başlatacak uyandan yoksunluk duru­
munu ifade eder. Bu aslında akinetik mutizmin hafif bir formudur
ve benzer anatomik alanlardan kaynaklanır. Katotoni major bir psi­
kozla birlikte görülen hareketlerde azalma ve sessizlikle karakteri-
ze bir sendromdur. Tipik formunda hasta gözleri açık olarak uyanık
görünür, spontan olarak gözlerini kırpar, yutkunur ve sıkıntılı gö­
rünmez, ama uyanlara cevap olarak ya da istemli hareket yapmaz.
Sıklıkla, hasta dalgınken ya da hafif uykudayken göz kapakları ya­
rı açıktır. Tam olarak anlamlı bir cevap olmasa da hastanın istemli
hareket yapmaya çalıştığına dair işaretler vardır, ancak bunlan or­
taya çıkarabilmek hekimin yetenekleri ile de ilgilidir. Göz kapağı­
nın kaldırılmasına aktif direnç vardır, görme alanındaki bir tehdide
göz kırpma cevabı ortaya çıkar, ve baş hareketleriyle birlikte göz­
ler de hareket eder, bütün işaretler bir beyin haşan olmadığını işa­
ret eder. Tüm hastalarda olmasa da karakteristik olarak, ekstremde­
ler ne kadar tuhaf bir pozisyon olursa olsun hekimin getirdiği pos-
türde kain ( ‘mum fleksibilitesi’, veya katalepsi). İyileştikten sonra
bazı hastalar katatonik stuporlan sırasında olan bazı olaylan ham­
layabilirler. Görüntüsü akinetik mutizmle benzerdir, ama klinik
olarak beyin haşan olduğuna dair bir işaret yoktur.
‘L o c k e d - in ’ (k ilitle n m e) d u ru m u bir psödokoma durumunu an­
latır. Bu durumda hasta uyanık olduğu halde bunu işaret edecek
herhangi bir konuşma hareketi ya da istemli ekstremite, yüz ya da
faringeal hareket yapamaz, ama vertikal göz hareketleri ve göz ka­
pağını kaldırma korunmuştur, böylece hasta işaret edebilir. Böyle
kişiler Morse alfabesini kullanarak çeşitli metinler yazmışlardır.
Beklenen neden ventral ponsta tüm inen kortikospinal ve kortiko-
bulber yollann kesilmesine sebep olan infarkt ya da kanamadır.
Benzer şekilde uyanık ama iletimin kesildiği tablolar total paralizi
ile giden Guillain-Barre sendromunun ağır formlarında (Konu
378), ağır hastalık nöropatilerinde (Konu 376), ve farmakolojik nö-
romüsküler bloklarda görülebilir.
B İL İN Ç BOZU KLU Ğ UN U N ANATOM İ V E F İZ Y O L O Jİ­
Sİ Uyanma sırasındaki kompleks aktivite tüm serebral korteks ya­
pılarının katılımını gerektirir, bilinç açıklığı bu yapıların aktivitesi
olmadan sürdürülemez. Üst beyin sapı ve medial talamusta gevşek
bir şekilde gruplaşmış nöronlar, RAS, serebral korteksi uyanık bi-
linçlilik durumunda tutar. Komanın ana nedenleri (1) R A S’ın
önemli bir bölgesinde hasar; ( 2 ) her iki hemisferde geniş alanlarda
hasar; ve (3) Talamoserebral fonksiyonun ilaç, toksik maddeler, ve­
ya hipoglisemi anoksi azotemi, veya hepatik yetmezlik gibi meta-
bolik bozukluklarla baskılanmasıdır.
Moruzzi ve Magoun’un 1949’da yayınlanmış olan klasik hay­
van çalışmaları, ve sonraki insanlarda yapılan klinikopatolojik göz­
lemler retiküler formasyonun uyanıklığın devamı için önemli böl­
gelerinin kaudal orta beyinden alt talamusa kadar uzandığını gös­
termiştir. Pratik uygulamanın en önemli noktalarından biri RA S’ın
pupiller fonksiyonlar ve göz hareketleriyle ilgili yapılara komşulu­
ğundan kaynaklanmaktadır. Pupillerde genişleme ve gözün vertikal
ve adduksiyon hareketlerinin kaybı komanın üst beyin sapındaki
bir hasara bağlı olduğunu düşündürür. Tek ya da iki hemisferdeki
sınırlı lezyonlar beyin sapındaki RAST etkilemezler, ama beynin
bir tarafındaki geniş kitle lezyonlan üst beyin sapını sıkıştırarak
komaya ve sonuçta pupillerde ve göz hareketlerinde anormallikle­
re neden olabilirler (aşağıda transtentoriyel hemiasyonun tartışma­
sına bakınız). Bu tip dolaylı etkilenme daha çok serebral hemisfer-
lerde kanamalara ve hızlı büyüyen tümörlere bağlı gelişir. Tüm ol­
gularda bilinçteki bozulmanın derecesi olayın gelişme hızma ve
RAS üzerindeki baskının şiddetine bağlıdır.
RAS nöronlarının rostral olarak önce talamik relay nukleusla-
rına projekte olduğu ve oradan da tüm serebral korteksin aktivitesi
üzerine tonik bir etki oluşturduğu düşünülür. Davranışsal olarak
uyanma RA S’ın sensoriyel sistemlerle olan zengin resiprokal in-
nervasyonu sayesinde aldığı somatik, işitsel, ve görsel uyaranlarla
etkilenir. RAS ve talamik ve kortikal alanlar arasındaki iletimde çe­
şitli nörotransmitterler kullanılır. Bunların arasında uyanmanın ase-
tilkolin ve biyojenik aminler üzerine etkisi daha geniş olarak çalı­
şılmıştır. Kolinerjik lifler orta beyni üst beyin sapı, talamus, ve kor­
teksin diğer alanlarına bağlarlar. Serotonin ve norepinefrin de uy-
ku-uyanıklık siklusunun düzenlenmesinde önemli fonksiyon görür
(Konu 27). Amfetaminlerin uyarıcı etkisi katekolamin salınışı ile
bağlantılı olabilir ama bunların uyanma ve komadaki rolleri henüz
net olarak gösterilememiştir.
Serebral Kitle Lezyonlan ve Herniasyon Nedeniyle Gelişen
K om a Kraniyal boşluk dura katlanmaları ile kompartmanlara bö­
lünmüştür (serebral hemisferler falksla, ve anterior ve posterior
fossa tentoryumla ayrılır). H e r n ia s y o n bir beyin parçasının bir kit­
leden itilerek normalde bulunmaması gereken bir kompartmana
doğru yer değiştirmesini anlatır. Komayla birlikte görülen birçok
belirti ve hatta komanın kendisi bu doku itilmesine bağlanabilir.
Herniasyon tr a n s fa ls iy a l (singulat girusun falks altından yer değiş­
tirerek orta hattı karşıya doğru geçmesi), tra n s ten to riy el (medial
temporal lobun lentoriyel açıklığa doğru yer değiştirmesi) ve f o r a -
m in a l (serebellar tonsillerin foramen magnumdan aşağı doğru itil­
mesi) olabilir; (Şekil 24-1).
U n k al ten to r iy e l h e r n ia s y o n anterior medial temporal girusun
(unkus) tentoriyel açıklığın ön kısmından itilmesidir. Yer değiştiren
doku üçüncü siniri subaraknoid boşluktan geçerken sıkıştırır ve ay­
nı taraftaki pupilin genişlemesine neden olur (çünkü pupillerin pa­
rasempatik fonksiyonunu sağlayan lifler sinirin dış kısmında yer­
leşmiştir). Takip eden koma orta beynin, yer değiştirmiş, parahip-
pokampal girus tarafından karşı tentoriyel kıyıya doğru lateral
kompresyonuna bağlı olabilir (Şekil 24-2). Bazı durumlarda lateral
yer değiştirme karşı taraftaki serebral pedinkülün sıkıştırılması ile
esas hemiparezinin karşı tarafında Babinski cevabı ve hemiparezi-
ye neden olabilir (Kemohan-Woltman belirtisi). Doku itilmeleri,
hemiasyonlar da dahil olmak üzere, sadece üst beyin sapınm sıkış­
tırılmasına değil, başta anterior ve posterior serebral arterler olmak
üzere büyük arterlerin de tentoriyel bölgeden geçerken basılmasına
ve böylece beyin sapı infarktlan gelişmesine neden olabilirler. Dis-
torsiyonlar ventriküler sistemin bazı bölgelerini kapatarak bölgesel
hidrosefali gelişmesine de neden olabilirler.
S a n tr a l tr a n s ten to riy el h e r n ia s y o n üst talamik bölgenin tento­
riyel açıldıktan aşağı doğru simetrik olarak yer değiştirmesini anla­
tır. Myotik pupiller ve uykuya meyil ilk belirtilerdir. Temporal ve
santral hemiasyonlar, her ikisi de, sırasıyla şu beyin sapı yapıları­
nın progresif kompresyonuna neden olurlar: ilk olarak orta beyin,
sonra pons, ve son olarak da medulla. Nörolojik belirtilerin krono­
lojik çıkışı etkilenen seviyeye denk gelir.
Transtentoriyel hemiasyonun çeşitli biçimleri ile koma arasın­
daki ilişki zayıftır. Tüm beyin sapı fonksiyonlarının adeta aniden
ŞEKİL 24-1 Herniasyon.
kaybufdtığtt kmastrol'ik olaylarda belirtilerin or­
ta bcyimten bulbusa doğru düzenli progresyonu
■uklıkta gözden kaçabilir. Derin beyin yapıları­
nın bir kitle tarafından herhangi bir yöne itilme-
■•înift, hemiasyona neden olsun ya da olmasın,
KAS bölgesini sıkıştırarak komaya neden olaca­
ğı ita açıktır. Dahası, diensefalonun (talamusun)
yana doğru orta derecede itilmesi de transtento-
ı iyel ya da herhangi bir tip hemiasyondan çok
önce uykuya meyil ve stupora neden olur. Late­
ral ililme aksiyel planda çekilmiş bilgisayarlı to­
mografi t.BT) Ve magnetik rezonans görüntüle­
melerde ( MRG) kolayca hesaplanabilir Şekil 24-
!). .Akut olarak ortaya çıkan kitle lezyonlannda,
orta hat yapılarının horizontal olarak yer değiş­
il rine derecesi ile bilinç seviyesi arasında kuv­
vetli ve basit bir ilişki vardn. Spesifik olarak, pi­
neal kalsifıkasyonun horizontal olarak 3-5 mm ŞEKİL 24-2 Geniş sol subdural hematoma bağlı olarak gelişen sol üçüncü sinir felci
yer değiştirmesi genellikle uykuya meyil, 6 - 8 ile birlikte stuportu bir hastanın korona! (A) ve aksiyel (B) magnetik rezonans görünür­
mm yer değiştirme stupor, ve 9 mm yer değiştir­ leri. Üst beyin saf» ve a» talamik bölgeler sıkıştınlmış ve sağa doğru yer değiştirmiş*
me koma ile birlikte görülür. Aynı zamanda, me­ ve önde unkus d a dahil olmak üzere medial temporal lob yapılarının transtentoriyeJ
herniasyonu var. Hematomun karşı tarafındaki, lateral ventrikül üçüncü ventrikülün
dial temporal lobun tentoriyel açıklığa girmesi
kapanması nedeniyle genişlemiş.
iist beyin sapını çevreleyen sistemlerde kapan­
ma olarak görünebilir.
Metabolik Bozukluklara Bağlı K om a ve Konfüzyonel Du­
ru m lar Birçok farklı metabolik anormallik enerji maddelerinin
dağılımını bozarak (hipoksi, iskemi, hipoglisemi) ya da nöronal ek-
sitabiliteyi değiştirerek (ilaç ve alkol intoksikasyonu, anestezi, ve
epilepsi) komaya neden olabilir. Komaya nedeiı olan metabolik
anormallikler daha hafif şekillerinde yaygın kortikal disfonksîyön
ve konftizyonel durumlara da neden olabilirleri Metabolik ensefa-
lopatilerde, bilinçte bulanıklaşma ile koma birbirinin devamıdır.
Çeşitli metabolik bozukluklarda görülen nöropatolojik değişiklik­
ler çok değişkendir (hipoksi-iskemide çok belirgin özellikler, hepa-
tik komada astrositik değişiklikler, renal ve diğer metabolik ense-
falopatilerde ise ihmal edilecek değişiklikler).
Serebral nöronlar serebral kan akımı (SKA ) ve bağlantılı ola­
rak oksijen ve glukoz dağılımına kuvvetle bağımlıdırlar* SKA gri
cevherde 7 5 mIV100 g/dk ve beyaz cevherde 3 0 m L/100 g/dk civa­
rındadır (ort 5 5 m L/100 g/dk); oksijen kullanımı 3.5 mL/100g/dk,
ve glukoz kullanımı ise 5 m g/100 g/dk’dır. Kah akımı durduktan
sonra beynin glukoz depolan 2 dk kadar eneıji ihtiyacım karşılaya­
bilir, oksijen depolan ise 8 -10 sn kadar dayanabilir. Hipoksi ve is-
keminin aynı anda olması glukoz depolarını daha da hızlı tüketir.
Böyle durumlarda elektroensefalögrafi (EEG ) ritmi, metabolik en-
sefalopatilere özgü olarak, yaygın olarak yavaşlar, substrat dağılı­
mı daha bozulursa, sonuç olarak kaydedilebilen bütün beyin elekt­
rik aktiviteleri kaybolur. Hemen hemen tüm metabolik ensefalopa-
ti durumlarında, beynin global metabolik aktivitesindeki azalma bi­
linç kaybının derecesi ile orantılıdir.
Hiponatremi, hiperosmolarite, hiperkapni, hiperkalsemi, ve he-
patik ve renal bozukluklar gibi durumlar nöron ve astrositlerde çe­
şitli değişikliklerle birlikte görülürler. Baştan belirtmek gerekir ki
bu durumlann beyin üzerindeki geri dönüşlü etkileri anlaşılama­
mışta", ama çeşitli şekillerde enerji kaynaklarını bozuyor, nöron
membranından iyon girişini değiştiriyor, ve nörotransmitter anor­
malliklerine neden oluyor olabilirler. Örneğin, hepatik komalarla
birlikte görülen yüksek beyin amonyak konsantrasyonları beyin
enerji metabolizması ve Na+, K+- ATPase pompasını bozar, astrosit
sayısını artırır, sinir hücresi fonksiyonunu değiştirir, ve amonyak
metabolizmasının potansiyel olarak toksik ürünlerinin konsantras­
yonunu artırır, aynı zamanda reseptör bölgelerini aktifleştirebile­
cek muhtemel ‘yanlış’ nörotransmitterler de dahil olmak üzere nö­
rotransmitter anormalliklerine yol açabilirler. Hiperamonemi bir ta­
rafa bnakılnsa, bu mekanizmalardan hangisinin en önemli olduğu
açık değildir. Renal bozukluğa bağlı gelişen ensefalopatinin meka­
nizması bilinmemektedir. Amonyaktan farklı olarak, üre kendisi
santral sinir sistemi (SSS) toksisitesi yaratmaz. Kan-beyin bariye­
rinin organik asitler gibi toksik maddelere geçirgenliğinin artması,
beynin kalsiyum veya serebrospinal mayinin (SSM) fosfat içeriği­
nin artması da dahil olmak üzere birden fazla nedenin birlikte rol
oynadığı öne sürülmüştür. Benzer şekilde, septik durumlara sıklık­
la eşlik eden konfüzyon ve uykuya meyilin de temeli aydmlatıia-
mamıştır.
Koma ve nöbetler sodyum ve su dengesindeki büyük değişik­
liklere sik olarak eşlik eder. Osmolaritedeki böyle değişiklikler di-
abetik ketoasidoz. nonketotik hiperosmolar durum, ve herhangi bir
nedene bağlı (örn. su intoksikasyonu, antidiüretik hormonun aşın
salmışı veya atrial riatriüretik peptidler) hiponatremi de dahil ol­
mak üzere birçok sistcmik medikal hastalığa bağlı olarak gelişebi­
lir. Böyle durumlarda beynin su hacmi bilinç seviyesiyle ilişkilidir,
ama diğer faktörlerin de rolü vardın Sodyum seviyelerinin 125
mm ol/L’nin altına düşmesi konfüzyona neden olta, 115
mmol/L’nîn altındaki değerler koma ve konvülzıyonlarla birlikte
görülür. Hiperosmolar komalarda serum osmolaritesi genellikle
3 5 0 mosmol/L’nin üzerindedir. Birçok diğer metabolik ensefalopa-
tide de olduğu g ib i, nörolojik değişikliklerin ağırlığı büyük oranda
serum değişikliklerinin ne kadar hızlı olduğuna bağlıdır. Hiperkap­
ni kandaki CÖ 2 basıncının yüksekliği ile orantılı olarak bilinci bo­
zar ve değişikliklerin oluş hizma kuvvetle bağlıdır. Hiperkalsemi,
hipotifoidizra* vitamin B 1 2 eksikliği, ve hipotermi gibi diğer meta-
bolik ensefafopatilerin patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır,
ama SSS biyokimyası ve membran fonksiyonlarındaki bozulmayı
gösterirler.
Epileptik K om a Tüm metabolik bozukluklar nöronal elektro-
fizyolojilc fonksiyonları herhangi bir yolla bozar, ama klinik uygu­
lamada epilepsi beyin elektrik aktivitesinin tek primer eksitatör bo­
zukluğudur. Korteksin sürekli, jeneralize elektrik deşarjları (nöbet­
ler) epileptik motor aktivitenin (konvülziyonlar) olmadığı durum­
larda bile komayla birlikte olabilir. Nöbetleri takıp eden kendini sı­
nırlayan koma, postiktal dönem, eneıji depolarındaki yorulmaya,
ya da nöbetlerin yan ürünleri olan lokal toksik maddelere bağlı ola:
bilir. Postiktal dönem diğer metabolik ensefalopatilere benzer şe­
kilde, EEG'de zemin aktivitesinde sürekli, jeneralize yavaşlamaya
neden olur.
Farm akolojik K om a Bu tür ensefalopatiler geniş anlamda ge­
ri dönüşlüdür Ve hipoksi işe karışmadığı sürece kalıcı hasar yap­
mazlar. Birçok ilaç ve toksin sinir sistemi fonksiyonlarım baskıla­
yabilirler. Bazılan hem beyin sapı nükleuslarını, RAS da dahil ol­
mak üzere, hem de serebral korteksi etkilerler. Kortikal ve beyin sa­
pı belirtilerinin birlikte olması, bazı ilaç zehirlenmelerinde olduğu
gibi, yanlışlıkla beyin sapında yapısal bir hasar olduğu tanısına
yönlendirebilir.
136 â ılasuiıki.'Oiıi Ana Hulguiüii ve iuKıum .Şekilleri
— _ _ _ -------------------— H a s t a y a Y a k la ş ım — -— —------- — — ■
—-
Komanın tanısı ve ele alınması esas nedenin bilinmesi (aşağıda ‘Ayırıcı
Tiını’yı okuyun) ve önemli klinik belirtilerinin, özellikle beyin sapı ref­
leksleri ve motor fonksiyonların, anlaşılmasına bağlıdır. Akut solunum
ve kardiovasküler problemler nörolojik değerlendirmeden önce ele
alınmalıdır. Tam bir tıbbi değerlendirme, vital bulgular, funduskopi, Ve
ense sertliğinin muayenesi haricinde, komanın nedeni ve ağırlığı nöro­
lojik olarak değerlendirildikten sonraya ertelenebilir.
Hikaye Birçok olguda komanın nedeni hemen anlaşılabilir (öm.,
travma, kardiak arrest veya bilinen ilaç alımı). Diğerlerinde, komanın
başlangıcı ile ilgili hikaye bilgileri genellikle net değildir, ama hikaye­
deki bazı noktalar özellikle işe yarar ( 1 ) nörolojik belirtilerin ortaya
çıktığı koşullar ve ortaya çıkış hızı; ( 2 ) hemen öncesinde olan tıbbi ve
nörolojik işaretlerin ayrıntıları (konfiizyon, kuvvetsizlik, baş ağnsı,
ateş, nöbetler, dengesizlik hissi, çift görme veya kusma); (3) ilaçlar, ka­
nun dışı maddeler veya alkol kullanımı; (4) kronik karaciğer, böbrek,
akciğer, kalp veya diğer tıbbi hastalıklar. Aileyle ve tanıklarla yüz yüze
görüşme ya da telefon konuşmaları ilk değerlendirmenin önemli bir par­
çasıdır. Ne olduğu bilinmeyen bir hastada en işe yarayan bilgileri genel­
likle ambulans teknisyenleri verir.
Genel Fizik Muayene Değerlendirme sırasında ateş, nabız, solu­
num hızı ve biçimi, ve kah basıncı hızla ölçülmelidir. Ateş sistemik bir
enfeksiyonu, bakteriyel menenjiti Veya ensefaliti düşündürür, nadiren
ısı düzenleme merkezlerinde hasara yol açan bir beyin lezyonuna bağlı­
dır. Şiddetli konvülziyonlardan sonra vücut ısısında hafif bir artış olabi­
lir. Yüksek vücut ısısı, 42-44°C ile birlikte kuru cilt sıcak çarpması ve­
ya antikolineıjjk ilaçlarla intoksikasyon kuşkusunu akla getirmelidir
Hipotermi vücudun düşük çevre ısısı ile karşılaşması; alkol, barbitürat,
sedatif, veya fenotiazin intoksjkasyonu; hipoglisemi; periferik dolaşım
bozukluğu; veya hipotiroidizmde görülebilir. Hipoterminin bizzat ken­
disi ancak vücut ısısının 3 l°C ’ın altında olması durumunda komaya yol
açar. Taşipne asidoz ya da pnömoninih işareti olabilir. Beyin sapı bozuk-
luklanna bağlı olarak çıkabilen anormal solunum biçimleri aşağıda an­
latılmıştır. Belirgin hipertansiyon, hipertansif ensefalopatinin ya da ani
yükselen kafa içi basıncın işareti, kafa travmasından sonra akut olarak
ortaya çıkabilir. Hipotansiyon alkol veya barbitürat intoksikasyonu, iç
kanama, myokard infarktüsü, sepsis, ağır hipotiroidizm, veya Addison
krizine bağlı komalarda tipiktir Fundus muayenesi subaraknoid kanama
(subhyaloid kanamalar), hipertansif ensefalopati (eksüda, kanamalar,
damarların çaprazlaşma değişiklikleri, papilödem), aitmiş kafa içi ba­
sıncı (papilödem) durumlarında çok değerlidir. Deride yaygın peteşiler
trombotik trombositopenik purpura, meningokoksemi, veya bir intrase-
rebral kanamaya da yol açabilecek kanama diyatezini düşündürür
Nörolojik Değerlendirme Muayeneden önce hasta gözlenmelidir
Hareket eden yüzüne ulaşmaya çalışan bacaklarını çaprazlayan, esne­
yen, yutkunan öksüren ya da mırıldanan hasta uyanmak üzeredir. Bir ta­
rafta huzursuz hareketler olmaması ya da istirahat halindeyken bacağın
dışa doğru dönük durması hemiplejiyi düşündürür. Bir ayakta, parmak­
ta, veya yüz kaslarında düzenli olmayan hareketler bir nöbetin tek işa­
reti olabilir. Multifokal myoklohus hemen her zaman, başta azotemi,
anoksi, veya ilaç intoksikasyonu (lityum ve haloperidol özellikle bu be­
lirtinin ortaya çıkmasına neden olabilirler) olmak üzere metabolik bo­
zuklukları veya daha seyrek olarak spongioform ensefalopati ve Hashi-
moto hastalığım işaret eder. Uykuya meyilli ve konfü bir hastada bilate­
ral asteriksis metabolik ensefalopati veya ilaç intoksikasyonunun kesin
belirtisidir.
D ekortikasy on rijiditesi ve d es ere b r a s y o n rijid itesi terimleri, veya
‘postürlenme’, spontan olarak ya da duyusal bir uyarana karşı ortaya çı­
kan stereotipik kol ve bacak hareketlerini anlatır. Dirsek ve el bileğinin
fleksiyonu, kolun supinasyonu (dekortikasyon) orta beynin rostralinde
bilateral ağır bir haşan düşündürürken, dirsek ve el bileğinin pronas-
yonla birlikte ekstansiyonu (deserebrasyon) orta beyin ya da diensefalo-
nun kaudalinde motor yollarda haşan işaret eder. Daha seyrek olarak
kolda ekstansiyonla birlikte bacaklarda fleksiyon veya gevşek bacaklar
pons lezyonlannda görülür. Bu düşünceler hayvan çalışmalanndan çı-
kanlmış ve insanlardaki koma için aynı kesinlikle uygulanamamıştır.
Aslında, akut ve yaygın her türlü serebral hastalık, lokalizasyonundan
bağımsız, sık olarak ekstremite ekstansiyonuna yol açar ve hemen he­
men tüm bu tip ekstansör postürler zaman geçtikçe baskın olarak flek-
sör olurlar. Yani, postür tek başına kesin anatomik lokalizasyon için kul­
lanılamaz. Postürlenme, genellikle motor sistemde kısmi bir hasann işa­
reti olacak şekilde, tek taraflı da olabilir ve anlamlı ekstremite hareket­
leriyle birlikte bulunabilir.
Uyanıklık Seviyesi ve Ortaya Çıkartılan Hareketler Eğer hasta
konuşma ses tonundaki uyanlarla uyandınlamıyorsa, hastanın uyanma
eşiğini ve her ekstremitedeki en iyi motor hareketi anlamak için gide­
rek artan şiddette bir uyaran silsilesi uygulanır. Bu muayenenin dakika­
dan dakikaya değişebileceği ve bu yüzden arka arkaya muayeneler ya­
pılmasının en iyi bilgiyi vereceği akılda tutulmalıdır. Burun delikleri­
nin bir pamuk parçasıyla irrite edilmesi uyandırma için ortalama bir
uyarandır (derin stupor ve komadakilerin dışında kalan tüm hastalar
başlarını kaçırırlar ve kısmen uyanırlar). Rahatsız eden bir uyaranı
uzaklaştırmak için elin kullanılması daha hafif bir cevapsızlığı temsil
eder.
Ağrılı uyaranlara cevap dikkatle değerlendirilmelidir. Stereotipik
postürlenme kortikospinal sistemin ağır disfonksiyonunu işaret eder. Bir
ekstremitenin abdüksiyon- kaçırma hareketi genellikle amaca yöneliktir
ve kontrlateral korteksten ipsilateral spinal korda kadar uzanan sağlam
bir kortikospinal sistemin işaretidir. İnsanlarda ağrılı uyaran kemik ya­
pılar üzerine bası ve iğne ile uyarı verilerek uygulanır; derinin çimdik-
lenmesi hoş olmayan ekimozlara neden olur ve genellikle gerekli değil­
dir ama abdüksiyon kaçırma hareketinin ortaya çıkarılmasında yararlı
olabilir. Aksine, uyarılan ekstremitede sürekli (zorlu) addüksiyon ve
fleksiyon esasen refleks olarak ortaya çıkabilir ve kortikospinal sistem
hasarını gösterebilir. Kısa klonus veya sıçramalar ekstansör postürlen­
me hareketinin sonunda ortaya çıkabilir ve konvülziyonlarlâ karıştırıl­
mamalıdır, .
Beyin sapı refleksleri Komada lezyonun lokalizasyonunun yapıla­
bilmesi için beyin sapı hasarının değerlendirilmesi gerekir (Şekil 24-3).
Kolayca değerlendirilebilen beyin sapı refleksleri pupillef ışık cevabı,
spontan ve ortaya çıkartılan göz hareketleri, kornea cevaplan ve solu­
num patemidir. Kural olarak, bu beyin sapı aktiviteleri korunmuşsa,
özellikle pupil reaksiyonları ve göz hareketleri, koma bilateral hemisfe-
ral hastalıklara bağlı olarak değerlendirilmelidir. Öte yandan, tersi her
zaman doğru değildir, çünkü hemisferlerdeki bir kitle komanın esas ne­
deni olabilir ama heriıangi bir şekilde beyin sapı bulgulannı ortaya çı­
kartabilir.
P u p iller Pupil reaksiyonu parlak, diffüz bir ışıkla (oftalmaskop de­
ğil) muayene edilir; eğer cevap yoksa bu gözlem büyüteçle doğrulanma-
lıdır. Pupillerin ışık reaksiyonunu değerlendirmek sıklıkla zordur (2mm
çapından küçükse ve parlak oda ışığında pupil cevaplan zayıflar). Nor­
mal reaktif ve orta büyüklükte (2.5-5 mm) yuvarlak pupiller, primer ya
da kompresyona sekonder, orta beyin hasannı ekarte eder. Reaksiyon-
suz ve genişlemiş (ö.mm’den büyük) veya zayıf olarak reaksiyon veren
bir pupil üstteki bir kitleye bağlı olarak gerilmiş veya basıya uğramış bir
üçüncü siniri işaret eder. Bir kitlenin kontrlateralindeki pupilde de ge­
nişleme olabilir ama sık değildir. Subdural hematom veya beyin kana­
ması olan hastalarda, muhtemelen orta beyin ya da üçüncü sinirin karşı
taraf tentoriyel kenarda sıkışması sonucunda, görülebilir, Oval ve hafif­
çe dışa kaymış bir pupil erken orta beyin-üçüncü sinir kompresyonunun
erken bir bulgusu olabilir. En ağır pupil bulgusu, bilateral dilate ve ce­
vapsız pupiller, genellikle bir kitlenin kompresyonu ya da antikolinerjik
etkili ilaçların alınması sonucunda ortaya çıkan, ağır orta beyin hasarı­
nı işaret eder. Midriatik göz damlaları, daha önce muayene eden biri ya
da hastanın kendisi tarafından kullanılmış olabilir ve doğrudan göz trav­
maları pupil genişlemesinin yanlış değerlendirilmesine yol açabilir.
Komada tek taraflı myozis posterior hipotalamustan başlayarak be­
yin sapı tegmentumundan servikal korda inen sempatik efferentlerin
disfonksiyonuna bağlıdır. Reaktif, bilateral küçük (1-2.5 mm) ama iğne
başı pupil olmayan pupiller metabolik ensefalopatilerde veya hidrose­
fali veya talamik kanama gibi derin bilateral hemisferal lezyonlarda gö­
rülür. Çok küçük ama reaktif pupiller (lmm) narkotik veya barbitürat
zehirlenmelerinde tipiktir ama aynı zamanda yaygın pons kanamaların-

P ı ıpiller ışık refleksi
ŞEKİL 24-3 Koma muayenesinde beyin sapı refleksleri. Orta beyin
ve üçüncü sinir fonksiyonları pupillerin ışığa reaksiyonu ile, ponsun
fonksiyonu spontan veya refleks göz hareketleri ve medüller fonksi­
yon respiratuar fonksiyon ve faringeal cevaplarla muayene edilir.
Refleks konjuge, horizontal göz hareketleri altıncı ve karşı taraf­
taki üçüncü sinir nukleuslarını bağlıyan medial longitudinal fasikül'e
(MLF) bağımlıdır. Baş rotasyonu (okülosefalik refleks) veya labirent­
lerin kalorik stimülasyonu (okülovestibüler refleks) karşı tarafa göz
hareketlerinin ortaya çıkarılmasını sağlar (metne bakınız).
da da görülebilir. Naloksana cevap olmaması ve refleks göz hare­
ketlerinin bulunması (aşağıyı okuyunuz) bunları ayırır. Horner
sendromunun tek taraflı küçük pupili pupilin karanlıkta genişleye-
memesi ile fark edilir. Bu talamusu etkileyen geniş bir serebral ka­
namada beklenen bir bulgudur.
G ö z H a r e k e t l e r i Göz hareketleri beyin sapının hasarlandığının
anlaşılmasında ikinci önemli belirtidir. Anormallikler, hem orta be­
yin ve hem de pons fonksiyonlarını ilgilendirir, böylece beyin sapı­
nın büyük bir bölümünün değerlendirilmesini sağlar. Gözlerin mu­
ayenesinde öncelikle göz kapakları kaldırılıp göz kürelerinin istira­
hattaki duruşu ve spontan hareketleri not edilir. Göz kapağı tonusu,
göz kapaklarını açarken görülen direnç ve kapama hızının muaye­
nesi değerlendirilir, koma derinleştikçe giderek azalır. Uykuya me­
yilde istirahat pozisyonunda gözlerde horizontal diveıjans normal­
dir. Koma derinleştikçe, oküler akslar tekrar paralel hale gelir. Dı­
şa kaymış bir göz üçüncü sinir disfonksiyonuna bağlı olarak ortaya
çıkan medial rektus parezisini gösterir, ve pupillerin büyümesine
benzer şekilde anlamlıdır. İçe kaymış bir göz altıncı sinir paralizi-
sine bağlı olarak ortaya çıkan lateral rektus parezisini işaret eder
ve, bilateral olduğunda, genellikle artmış intrakraniyal basıncın işa­
retidir. Birkaç istisna dışında, oküler aksların vertikal ayrılması (bir
göz diğerinden aşağıda, örn. Çapraz ‘skew’ deviasyon pons veya
serebellum lezyonlarının sonucu olabilir ama üçüncü sinirin kısmi
felcine bağlı olarak da gelişebilir.
Komada spontan göz hareketleri sıklıkla konjuge horizontal ge­
zinme halindedir. Bu bulgu tek başına orta beyin ve ponsu temize
çıkarır ve normal refleks göz hareketleri ile aynı anlama gelir (aşa­
ğıyı okuyunuz). Bazı durumlarda siklik vertikal aşağı doğru hare­
ketler görülebilir. ‘Oküler zıplama’ horizontal göz hareketlerinin
kaybı ile birlikte gözlerin aşağı doğru hızlı ve arkasından yukarı
doğru yavaş hareketini anlatır ve tipik olarak baziler arter trombü-
süne bağlı olarak gelişen, bilateral pons hasarı için tanı koydurucu-
dur. ‘Oküler düşme’ normal refleks horizontal bakışı olan bir has­
:ı ■< • 137
tada daha yavaş, aritmik aşağı doğru bir hareketi takiben yukarı
doğru daha hızlı bir harekettir, genellikle yaygın kortikal anoksik
hasarı gösterir. Tipik olarak talamik kanama ya da hidrosefaliye
bağlı olarak üçüncü ventrikülde genişleme ile ortaya çıkan talamik
veya üst orta beyin lezyonlarında gözler aşağı ve içe dönebilir. İs­
tirahat pozisyonunda bir tarafa aşırı konjuge horizontal oküler de­
viasyon bakış felci ile aynı tarafta pons hasarı ya da karşı frontal
lobda bir lezyonu gösterir. Bu olay şöyle özetlenebilir: Gözler he-
misferik bir lezyona doğru ve beyin sapı lezyonun aksi tarafına
doğru bakar. Nadir durumlarda, gözler derin hemisferal bir lezyo­
nun karşı tarafına paradoksik olarak dönebilir. Komada bir çok
farklı kompleks ve ilginç göz hareketi bilinmektedir ama bunlar
komada yukarda anlatılanlar kadar anlamlı değildir.
Okülosefalik refleksler baş bir taraftan diğer tarafa ya da verti­
kal olarak hareket ettirildiğinde ortaya çıkarılabilen gözün otoma­
tik hareketleridir. Hemisferlerin aktivitesi her ne nedenle olursa ol­
sun durduğunda, baş hareketinin aksi yönüne doğru göz hareketle­
ri ortaya çıkar (Şekil 24-3). İsmi kısmen hatalı olarak verilmiş olsa
da (daha çok boyun fleksiyonu ile göz kapaklarının refleks kalkma­
sını anlatır) ‘taş bebek gözleri’ denen bu hareketler vizüel fiksasyon
ile baskılanır, ki bu baskılanma için hastanın uyanık olması gerekir.
Gözlerde ortaya çıkartılan addüksiyon abdüksiyondan daha kısıtlı
olduğu için, taş bebek manevrasındaki hafif anormallikler dikkatle
değerlendirilmelidir. Okülosefalik refleksler labirentler ve servikal
proprioseptiflerden kaynaklanan beyin sapı mekanizmalarına bağlı
olarak ortaya çıkarlar ve orta beyinde üçüncü sinir nukleusunun,
kontrlateral ponsta altıncı kraniyal sinir nukleusunun, ve beyin sa­
pı boyunca uzanarak her ikisini birbirine bağlayan medial longitu­
dinal fasikülün (M LF) aktivitelerinin bozulmamış olması gerekir.
Refleks göz hareketlerinin (özellikle addüksiyonun) korunması
muayene eden kişiye komanın muhtemelen üst beyin sapı lezyonu-
na bağlı olmadığını gösterir ve bilinç bozukluğunun altında sereb­
ral diensefalik yapıların yattığını düşündürür. Aksi ise (göz hareket­
lerinin olmaması) beyin sapı hasarı ya da beyin sapı nukleusları da
dahil olmak üzere tüm nöronal fonksiyonları baskılayan ağır bir
metabolik hastalığı işaret eder. Nöronal fonksiyonları baskılayan
metabolik nedenler arasında fenitoin, trisiklik antidepresanlar, bar-
bitüratlar, alkol, fenotiazin, diazepam, ve nöromüsküler blokaj ya­
pan ilaçlarla intoksikasyon sayılabilir. Pupillerin boyutlarının ve
ışık reaksiyonunun normal olması birçok ilaç intoksikasyonunu ya­
pısal beyin sapı hasarından ayırır.
Vestibüler aparatın tennal, veya ‘kalorik’ stimülasyonu (okülo­
vestibüler cevap) okülosefalik refleksin kaybolduğunu doğrulaya­
cak daha şiddetli bir stimulus sağlamak için kullanılabilir ama ge­
nel olarak aynı bilgiyi verir. Test labirentin uyarılması amacıyla dış
kulak yolunun soğuk suyla irrige edilmesiyle yapılır. Kısa bir la-
tanstan sonra, sonuç olarak her iki gözde soğuk su irrigasyonunun
yapıldığı tarafa doğru tonik bir deviasyon ortaya çıkar (3 0 -120 sn
süren). Bu şekilde üçüncü ve altıncı sinir komplekslerinin ve labi­
rentten orta beyne uzanan beyin sapı yollarının sağlam olduğu gös­
terilir, böylece komanın nedenleri arasından beyin sapı lezyonu
ekarte edilmiş olur. Katatonik veya histerik psödokomalarda oldu­
ğu gibi, serebral hemisferlerin fonksiyonları sürüyorsa, tonik devi-
asyonun karşı tarafına zorlu hızlı düzeltici bir nistagmus ortaya çı­
kar. ( ‘COWS’ kısaltması nesillerden beri tıp öğrencileri arasında
düzeltici nistagmusun yönünü hatırlanması için kullanılır ("cold
water opposite, warm water same” - soğuk su karşıya, sıcak su ay­
nı tarafa). Göz kürelerinde konjuge deviasyon olduğu halde bu nis­
tagmusun olmaması serebral hemisferlerin hasariandığını veya ağır
bir şekilde dcprese olduğunu gösterir.
Korneaya pamuk ucuyla dokunulmasıyla, normal olarak kısa
süreli bilateral göz kapağında kapanma cevabı görülür. Kornea ref­
leksleri nadiren tek başlarına yararlı olsalar da, aynı pontin yolların
sağlamlığına bağlı oldukları için göz hareket bozukluklarının varlı­
ğını doğrulayabilirler. Eğer ponstaki beşinci (afferent) ve her iki
yedinci (efferent) sinirler arasındaki refleks bağlantılar hasarlanır-
sa cevap kaybolur. SSS’ni baskılayan ilaçlar kornea cevabını ref-
138
lcks göz hareketleri l'elç olduktan hemen sonra ama pupiller ışığa cevap-
sızlaşmadan önce azaltabilir ya da kaybolmasına neden olabilirler. Akut
hemiplejinin olduğu tarafta kornea (ve farinks) cevabı bir süre için kay­
bolabilir.
Solunum Solunum biçimleri koma tanısında çok ilgi çekmişlerdir
ama diğer beyin sapı bulguları ile karşılaştırıldığında lokalizasyon değer­
leri daha azdır. Yüzeycl, yavaş, ama düzenli soluma metabolik veya ilaca
bağlı bir baskılanmayı düşündürür. Kısa apneik bir dönemle sonlanan,
klasik siklik formuyla Cheyne-Stokes solunumu bihenıisferal hasarı veya
metabolik baskılanmayı işaret eder ve genellikle hafif komalara eşlik eder.
Hızlı, derin (Kııssmaııl) solunum genellikle metabolik asidoz.u anlatır ama
aynı zamanda pontomezensefalik lezyonlarda ve, elbette ağır pııömoııiler-
de ortaya çıkabilir. Agonal nefes almalar bilateral alt beyin sapı hasarını
gösterir ve ağır beyin hasarlarında terminal solunum patenti olarak iyi bi­
linir. Birçok diğer siklik solunum değişiklikleri lokalizasyon açısından da­
ha az anlamlıdır.
LABORATUVAR ÇALIŞMALAR VE GÖRÜNTÜLEME Kon-
lüzyorıel durumlar ve komanın tanısında en faydalı olan çalışmalar aşağı­
da sıralanmıştır: kan ve idrarda kimyasal- toksikolojik analiz, kruniyal BT
veya MRG, EEG ve BOS muayeneleri. Aıtcryel kan gazı analizi akciğer
hastalığı ve asit-baz bozukluğu olan hastalarda yardımcı olabilir. Metabo­
lik, toksik, ve ilaca bağlı ensefalopatilerin ekarte edilmesi için kimyasal
kan değerleri rutin olarak bakılır. Klinik uygulamada sıklıkla karşılaşılan
metabolik anormalliklerde elektrolit, glukoz. kalsiyum, osmolarite, ve
böbrek (kan iirc nitrojeni), ve hapatik fonksiyonların (NH3) ölçülmesi ge­
rekir. Tanının ilk andan itibaren açıkça anlaşılmadığı tüm koma durumla­
rında toksikolojik araştırma yapılması gerekir. Bununla birlikte, ekzojen
ilaç ya da toksinlerin, özellikle alkolün, bulunması, diğer faktörlerin de,
bilhassa kafa travmasının, klinik durumda etken olma olasılığını ortadan
kaldırmaz. Etanol 43 nımol/L (200 mg/dL) seviyesinde alışkın olmayan
bir hastada konfüzyoıı ve mental aktivitede bozulmaya, >65 mmol/L (300
ıııg/dL) seviyesinde stupora yol açar. Kronik alkoliklerde tolerans geliş­
mesi nedeniyle >87 mmol/L (400 mg/dL) seviyesinde bile bilinç açık ka­
labilir.
BT ve MRG’nin kullanımının artmasıyla birlikte dikkatler radyolojik
olarak fark edilebilen koma nedenleri (örn. kanamalar, tümörler, veya hid­
rosefali) üzerinde yoğunlaşmıştır. Her ne kadar bazen faydalı olsa da, bu
yöntemlerin öncelikli olarak yapılması mantıksızdır, çünkü komaların ço­
ğu metabolik veya toksik kökenlidir. Normal bir BT’nin komaya neden
olabilecek bütün anatomik nedenleri ekarte edeceği düşüncesi de yanlış­
tır. Bilateral hemisferik infarkt, küçük beyinsapı lezyonları, ensefalit, me­
nenjit, kapalı kafa travması sonucunda gelişen aksonların mekanik yırtıl­
ması, beyin ölümüyle birlikte görülen serebral perfüzyon yokluğu, sagital
sinüs trombiisü ve komşu beyin dokusuyla izodens olan subdural hema-
tomlar görülemeyebilecek lezyonların bir kısmıdır. Yine de, koma nedeni
anlaşılamamışsa bir görüntüleme yapılmalıdır.
EEG metabolik veya ilaca bağlı komalarda yararlıdır ama, klinik ola­
rak fark edilemeyen nöbetler, herpesvirüs ensefaliti ve Creutzfeldt-Jakob
hastalığına bağlı komalar bibi istisnai durumlar dışında nadiren tanı koy-
durucudur. EEG’de zemin aktivitesindeki yavaşlamanın miktarı yaygın
herhangi bir ensefalopatinin şiddetinin göstergesi olarak yararlıdır. Baskın
olarak frontal bölgelerde yüksek voltajlı bir yavaşlama (ö veya trifazik
dalgalar), hepatik bozukluğa bağlı olanlarda olduğu gibi metabolik koma
için tipiktir, ve yaygın ((3) hızlı aktivitesi sedatif ilaçlarla (diazepinleri bar-
bitüratlar) birlikte bulunur, ‘a koma’ paterni yaygın, tleğişken 8-12 Hz ak-
tiviteyi tanımlar, yüzeysel olarak uyanıklıktaki normal a ritmini taklit
eder ama çevresel uyaranlara cevapsızdır. Pontin veya yaygın kortikal ha­
sara bağlı olarak ortaya çıkar ve kötü prognoza sahiptir. EEG, özellikle,
klinik olarak konvülziyonlar gibi fark edilebilecek şekilde ortaya çıkma­
yan, ama sürekli epileptik deşarjlara bağlı olarak gelişen komayı gösterir,
EEG’de normal a ritminin görülmesi de klinisyeni kilitlenme (locked-in)
sendromu veya histeri veya katatoni için uyarabilir.
Lonıber ponksiyon koma veya konfüzyon durumlarında eski seneler­
de olduğundan çok daha düşünülerek kullanılmaktadır çünkü nörolojik
görüntüleme yöntemleri intrascrebral kanama vc subaraknoid kanamaları
çoğunlukla başarıyla göstermektedir. Bununla birlikte, BOS muayenesi
menenjit ve ensefalitin tanısında ve görüntülemenin normal olduğu ama
subaraknoid kanamadan şüphelenilen durumlarda hayati öneme sahiptir­
ler. O halde menenjit olasılığı bulunan durumlarda lomber ponksiyon ge­
ciktirilmemelidir. BOS içinde kan bulunduğunu gösteren ksantokromi
BOS’u geniş bir tüpte santrifüj ederek üstte kalan kısmı suyla karşılaştır­
mak suretiyle anlaşılabilir. Subaraknoid mesafedeki açılış basıncının öl­
çülmesi BOS’taki hücre sayısı ve protein miktarındaki anormalliklerin de­
ğerlendirilmesinde ek yardım sağlayabilir.
KOMANIN AYIRICI TANISI (Tablo 24-1) Bir çok durumda kon­
füzyon vc koma, aşırı dozda ilaç alıntı, hipoksi, stıok, travma, veya kara­
ciğer veya böbrek bozukluğu gibi kolayca anlaşılabilir bir tıbbi problemin
parçasıdır. Bu nedenle dikkat doğru bir şekilde primer hastalığa yönlendi­
rilir. Bazı genel kurallar yardımcı olur. Ani gelişen komaya neden olan
hastalıklar ilaç zehirlenmesi veya serebral kanama, travma, kardiak arrest,
epilepsi, veya baziler arter embolizmine bağlı olabilir. Subakut olarak ge­
lişen koma genellikle önceden var olan medikal ya da tümör veya sereb­
ral infarkt gibi mevcut bir lezyonun etrafındaki ödemin sekonder beyin
ödemlenmesine yol açması gibi, nörolojik bir probleme bağlı olarak orta­
ya çıkar.
Komanın yapısal nedenleri de 3 büyük kategoriye ayrılabilir: fokal
veya lateralize edici nörolojik işaretler bulunmayanlar (örn. metabolik en-
sefalopatiler); ense sertliği ve spinal sıvıda fazla sayıda hücre ile karakte-
rize menenjit sendromları (öm. bakteriyel menenjit, subaraknoid kana­
ma); ve ön planda lokal belirtilerle birlikte olanlar (öm. strok, serebral ka­
nama). Bunlar Tablo 24-1 ’de detaylı olarak verilmiştir.
M .-.w n rı l'.ınısmu Y ıh lasm ı
1. Genellikle beyin sapının normal olduğu, lokal veya lateralize edici nö­
rolojik işaretlere neden olmayan hastalıklar: BT ve BOS’un hücre içe­
riği nomıal
a. lntoksikasyonlar: alkol, sedatif ilaçlar, opiatlar, vb
b. Metabolik bozukluklar: anoksi, hiponatremi, hipernatremi, hiperkal-
semi, diabetik asidoz, nonketotik hiperosmolar hiperglisemi, hipog­
lisemi, üremi, hepatik koma, hiperkarbi, addison krizi, hipo-hiperti-
ıoid durumlar, ağır beslenme bozuklukları
c. Ağır sistemik infeksiyonlar: pnömoni, septisemi, tifo, sıtma, Water­
house-Friderichsen sendromu
d. Her hangi bir nedenle şok
e. Nöbet sonrası durum, status epileptikus, subklinik epilepsi
f. Hipertansif ensefalopati, eklampsi
g. Ağır hipertermi, hipotermi
h. Beyin sarsıntısı
i. Akut hidrosefali
2. Aıeşle birlikte ya da ateşsiz meningeal irritasyon, ve BOS’ta BKH ve­
ya KKH artışına neden olan hastalıklar, genellikle fokal ya da laterali­
ze edici serebral bulgu ya da beyin sapı bulgusu yok, BT veya MRG’de
kitle lezyonu yok
a. Yırtılan bir anevrizma, arteriovenöz malformasyon veya sık olmaya­
rak travmaya bağlı olarak gelişen subaraknoid kanama,
b. Akut bakteriyel menenjit
c. Bazı tip viral enscfalitler
d. Çeşitli: Yağ embolisi, kolesterol embolisi, karsinomatöz veya lenfo-
matöz menenjit, vb
3. Fokal beyin sapı ya da lateralize edici serebral belirtilere neden olan
hastalıklar, BOS değişiklikleri olabilir ya da olmayabilir; BT ve MRG
anormal
a. Hemisferal kanama (bazal ganglion, talamik) veya infarkt (orta se-
rebral arter alanında büyük) ile birlikte sekonder beyin sapı komp-
ıesyonu
b. Baziler arterde trombüs ve eıııboliye bağlı olarak gelişen beyin sapı
infarktı
c. Beyin apsesi, subdural ampiyem
d. Epidural veya subdural kanama, beyin kontüzyonu
e. Beyin ıümörü ile birlikte onu çevreleyen ödem
f. Serebellum veya polis kanaması ve infaıktı
g. Geniş ıravnıatik beyin hasarı
h. Metabolik koma (yukarıya bakın) ile birlikte önceden var olan fokal
hasar
i. Çeşitli: Kortikal ven trombiisü, herpes simpleks ensefaliti, bakteri­
yel endokaıdite bağlı multipl serebral emboli, akut hemorajik löko-
ensefalit, akut dissemine (postinfeksiyöz) ensefalomyelit, trombotik
trombositopertik purpura, serebral vaskülit, gliomaloz serebri, pilii-
iter apopleksi, intravaskiiler lenfoma, vb.
NOT: BT. Bilgisayarlı tomografi; BO S, Beyin omurilik sıvısı; BKH, beyaz kan hücre­
si; KKH, kırmızı kan hücresi; MRG, nıagnetik rezonans görüntüleme.
 Screbrovasküler hastalıklar koma tanısında en büyük zorluğa '4 A !. Koı db z yoı ı y' - e Koma 139
m dı'iı olurlar. Bunlar Konu 361 ’de daha ayrıntılı olarak anlatılmış­
ım ama aşağıdaki şekilde özetlenebilir: ( 1 ) bazal ganglion veya tala- Organ nakli ile ilgilenilmiyorsa beyin ölümünü göstermek için
mik kanama (akut ama ani olmayan başlangıç, kusma, baş ağrısı, zorlayıcı bir neden yoktur. Batı toplumlannda beyin ölümü olmuş
hemipleji, ve karakteristik göz bulguları); (2 ) pons kanaması (ani bir hastanın respiratörden ayrılabileceği yaygın olarak kabul görse
başlangıç, toplu iğne başı pupiller, refleks göz hareketleri ve korne- de, hekim aileye yeterli açıklamaları yapmadığı ve onları hazırlama­
al cevapların kaybı, oküler zıplama, postürlenme, hiperventilasyon, dığı için sık olarak problemler çıkmaktadır. Dahası, rasyonel tıbbi
ve aşırı terleme); (3) serebellar kanama (oksipital baş ağrısı, kusma, pratikte böyle bir desteğin beyin ölümü olmamış ama durumları
bakış parezisi, ve dengesizlik); (4) baziler arter trombüsü (nörolojik umutsuz olan ve ancak kısa bir süre yaşayabileceği düşünülen has­
başlangıç ya da uyarıcı işaretler, diplopi, dizartri, kusma, göz hare­ talardan ayrılması konusunda da bir zorlama yoktur.
ketleri ve kornea cevabında anormallikler, ve asimetrik ekstremite ,
i/j E DAVI Akut komada acil amaç daha fazla sinir sistemi hasa-
parezisi); ve (5) subaraknoid kanama (baş ağrısı ve kusmayı takiben j
■J rınm engellenmesidir. Hipotansiyon, hipoglisemi, hiperkalsemi,
ani koma). En sık strok, orta serebral arter alanında infarkt, akut ola- \
hipoksi, hiperkapni, ve hipertermi hızla ve dikkatle düzeltilmelidir.
rak komaya neden olmaz ama az sayıda hastada çevreleyen ödem j
Normal olarak soluk alan uykuya meyilli hastalarda farinksi açık
kille etkisi yapacak şekilde artabilir. Akut hidrosefali sendromu, sn- j
lıılmak için orofariııgeııl bir lüp yeterli olacaktır. Apne, üst solunum
baraknoid kanama başlatılmak üzere, birçok iıılrakraııiyal hastalı- j
yolıı obstrüksiyoım. lıipovcnt 1 lasyoıı. veya kusma varsa, veya ko­
ğıı eşlik edebilir. İler iki lateral veıılnkıılıitı akut simetrik genişleme- i
madan dolayı basta aspire etmeye eğilimli ise trakeal eutübusyon
sı baş ağrısına ve bazen kıısıııaya neden ıılıır. bu hızla ekstıeıııiteler- i
‘ereklidir. Hipovcııtila.syon veya iııtraknmiyal kitle varsa ve aşağı­
■ le ekstaıısiir poslıirleııme, bilateral Bahinskı işareti, km,sık . et ap az j
da anlatıldığı şekilde kalaiçi basıncı (KİB) azaltmak için hipokapni-
l'iıpıller, ve vcriikal yönde veıiıkal oklılöscTulık lı.ııekeilerde ho/nl ı
;.e gereksinim duyuluyorsa mekanik ventilasyon gerekir. Narkotik
m,iyin birlikle kmtiıiyâ derleyebilir, 1
intoksikasyonu veya hipoglisemi uzak bir ihtimal olarak bile varsa
beer hikaye, ve muayene Üt: getnş serebral le/.voıi veya ıııeııen- i
intravenöz yol açılmalı ve nalokson ve dekstroz uygulanmalı, bes­
•ok .ewlrum ya da ıındabuhk veya ilaçta ilgili bir neden düşünül- j
lenme bozukluğu olan hastalarda Wernicke hastalığının uzamasın­
ınriyoiSft, bu dununda Tablo .’ 4 -1 ’dc anlatıldığı gibi BT veya MRG j
dan kaçınmak için tiamin ve glikoz verilmelidir. Baziler arter trom­
da elde «lilcıı bilgilere gereksinim duyulabilir. Daha önce de anla- j
büsü ile birlikte beyin sapı iskemisinden şüphelenilen durumlarda,
.ildiği gibi, tıbbi nedenlere bağlı komaların bir çoğu nörolojik gö- i
serebellum ve pons kanamalarının baziler arter tıkanmasını taklit
nitılıileme çalışmaları olmadan anlaşılabilir. j
edebileceği akılda tutularak, intravenöz heparin veya trombolitik bir
BEYİN ÖLÜMÜ Bu, serebral kan akımının durduğu bir du­
ajan sıklıkla kullanılır. Fizostigmin, deneyimli hekimlerce ve dik­
nundur; soııııç olarak solunum suni olarak devam ettirilirken ve
katle monitörize edilerek kullanıldığında, antikolinerjik tipi ilaçlar­
kalp çalışmaya devam ederken beyinde global iskemi oluşur. Bu ke­
la zehirlenen hastaları uyandırabilir, ama birçok hekim bunun ancak
sinlikle ölüm olarak kabul edilen tek beyin haşan biçimidir. Beyin
bu tip zehirlenmelerdeki kardiak aritmilerin tedavisinde yeri oldu­
ölümü tanısı için genel olarak birbirine benzeyen birçok kriterler
ğuna inanır. Benzodiazepin antagonistlerinin kullanılması hipnotik
geliştirilmiştir, ve lokal medikal komitelerin zorunlu kıldığı stan­
ilaçlarla intoksikasyonların iyileşmesinde kısmen umut verirler ve
dartlara uymak şarttır. İdeal kriterler basittir, yatak başında uygula­
hepatik ensefalopatilerde geçici yarar sağlarlar. Hipotonik mayilerin
nabilir, ve tanı hatasına şans tanımazlar. Üç ana elemanlan vardır:
intravenöz uygulanması beyin ödemini artırma ihtimalleri olduğun­
( 1 ) derin koma ile kendini gösteren yaygın kortikal haraplanma (her
dan her türlü ciddi beyin hastalığında dikkatle izlenmelidir. Servikal
tür uyarıya cevapsızlık); ( 2 ) pupil ışık cevaplarının olmaması ve
spinal yaralanmaların değerlendirilmesi, özelikle entübasyon yap­
okülovestibüler ve korneal reflekslerin kaybı ile gösterilen global
mayı denemeden veya okülosefalik cevaplan değerlendirmeden ön­
beyin sapı hasarı; ve (3) tam apnenin işaret ettiği alt beyin sapı ha­
ce ihmal edilmemelidir. Baş ağnsıyla birlikte ateş ve meningismus
şan. Nabız hızı sabittir ve atropine cevapsızdır. Birçok hastada di­
menenjit tanısının konması için acil bir BOS incelemesinin gerekli­
abetes insipidus vardır, ama bazılannda bu beyin ölümünü takip
liğini işaret eder, ve tekrar vurgulanmalıdır ki B T ’yi beklerken lom-
eden sadece saatler veya günler içinde gelişir. Pupiller genellikle ge­
ber ponksiyon geciktirilmemelidir. Eğer menenjitten şüphelenilen
nişlemiştir ve orta büyüklükte olabilir ama küçük olmamalıdır. De­
bir hastada lomber ponksiyon her hangi bir nedenle gecikecekse,
rin tendon reflekslerinin kaybı beklenmez çünkü spinal kord fonk­
tercihen kan kültürleri alındıktan sonra üçüncü kuşak sefalosporin
siyonel kalabilir.
gibi bir antibiyotik mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır.
Apnenin geri dönüşsüz medüller hasara bağlı olduğunun ispatı
Bir pupilde genişleme genellikle hemisferik bir kitleye sekon-
için spontan solunum testi (apne testi) sırasında P C 0 2 ’in solunumu
der olarak gelişen orta beyin veya üçüncü sinir basısını işaret eder
uyarabilecek kadar yüksek olması gerekir. Bu, hastaların çoğunda,
ve K İB’ın azaltılması gerekir (Konu 376). Bazı hastalarda (örn. sub­
ventilatörden ayırmadan önce, diffüzyon oksijenizasyon kullanıla­
dural ve epidural hematom) kitlenin cerrahi olarak boşaltılması uy­
rak güvenli bir şekilde yapılabilir. Bu önceden % 100 oksijen ile ok­
gun olabilir. K İB’ın düşürülmesinde tıbbi uygulamaya normal se­
sijenizasyon yapılarak ve test sırasında da oksijen kaynağına bağlı
rum fizyolojiğin iııfüzyonu ile başlanırr (güvenlidir çünkü seruma
bir trakeal kanül aracılığı ile sürdürülerek olabilir. Apne sırasında
göre hafifçe daha hiperosmolardır). K İB ’ı azaltmak için teröpetik
CO 2 basıncı ortalama 0.3-0.4 kPa/dk (2-3 mmHg/dk) yükselir. Tes- j
hiperventilasyon arteriyel PC 0 2 ’yi 3.7-4.2 kPa’ya (28-32 mmHg)
tin geçerli olmıısı için gözlem süresinin sonunda, tipik olarak daki- i
getirecek şekilde kullanılabilir, ama etkisi kısadır. Mannitol veya eş­
kalar sonra, arteriyel PC 0 2 en az 6.6-8.0 kPa (50-60 mmHg) olma- j
değeri bir ajanla hiperosmolar tedavi K İB’ ı azaltmada esas yoldur.
lıdır I
Kritik olgularda hiperventilasyonla birlikte eşzamanlı olarak kulla­
Sinir sistemi depresyonunun ağır ilaç intoksikasyonu veya hipo- j
nılabilir. Eğer medikal yaklaşımlar bilinç durumunu düzeltmeye
termiye bağlı olarak ortaya çıkma olasılığı mutlaka ekarte edilmeli, i yetmiyorsa hidrosefaliye bağlı basıncı azaltmak için ventriküler
ve bu durumun kalıcı olduğunun gösterilebilmesi için belli bir göz- 5
ponksiyon gerekebilir. Kardiak arrest veya kafa travmasından sonra
leme süresi, genellikle 6-24 saat, gereklidir. Eğer beyin ölümünün |
yüksek doz barbitürat ve diğer nöronal koruyucu ajanların rutin kul­
nedeni kardiak arrest ise ya da neden bilinmiyorsa, klinik testlerin j lanımının faydası klinik çalışmalarda gösterilememiştir, ve hala
24 saate kadar geciktirilmesi daha da uygun olacaktır. İzoelektrik j
yaygın kullanılmalarına karşın, glukokortikoidlerin Ödemli beyin
EEG total serebral hasarı doğrulayıcı bir test olarak kullanılabilir ,1 tümörü olan hastalar dışında ispat edilmiş bir yararları yoktur.
ama kesin olarak gerekli değildir. Radyonüklid beyin taraması, se­
rebral anjiografi, veya transkraniyal Doppler ölçümleri de serebral PROGNOZ Komanın sonuçlan uzun süreli bakım ve medikal
kan akımının olmadığını göstermek için kullanılabilir, ama sonun­ durum göz önünde bulundurularak öngörülmelidir. Ağır hasarla ya
cusu dışında, diğerleri zordur ve patolojiyle yaygın bir korelasyonu da vejetatif olarak kalan hastalarda duygusal olarak üzücü, umutsuz
yoktur. sonuçlardan kaçınmayı isteriz. Birçok genel kural söylenebilir. Sü-
140

rekli vejetatif durumda değişmez kötümser sonuçtan bahsedilmişti.

Çocuklar ya da genç erişkinlerde başlangıçta korkutucu olan ama
sonradan düzelen anormal beyin sapı refleksleri gibi erken klinik
bulgular olabilir, bu nedenle bu hastalarda önceden prognoz belir­
lemekten kaçınmak akıllıca olur. Metabolik komalar travmatik ko­
malardan çok daha iyi bir prognoza sahiptirler. Erişkinlerde prog­
noz belirleyici tüm şemalar takriben belirleyici olarak kabul edil­
meli, ve tıbbi değerlendirme yaş, altta yatan sistemik hastalık, ve
genel tıbbi durum gibi faktörlere göre yapılmalıdır. Kafa travmalı
çok sayıda hastadan prognostik bilgi toplamak üzere Glasgow Ko­
ma Skalası oluşturulmuştur; beyin travması olgularında ampirik
olarak prognostik değeri vardır (Konu 369). Anoksik ve metabolik
komalarda, 1 gün, 3 gün. ve 1 hafta sonra bakılan pupiller ve mo­
tor cevaplar gibi klinik belirtilerin prognostik değeri olduğu göste­
rilmiştir (Konu 376). Somatosensoriyel uyarılmış potansiyallerin
kortikal dalgalarının olmamasının da hangi nedenle gelişmiş olursa
olsun koma da kötü prognostik işaret olduğu gösterilmiştir.

H B L İO G R A F YA

CELESIA GG el al: Persistent vegetative stale_report of lhe American Neurolo­

gical Association Committee on Ethical Affairs. Ann Neurol 33:386, 1993
FISHER CM: The neurological examination of the comatose patient. Acta Ne­
urol Scand 45(Suppl 36):4, 1969
INOUYE SK el al: Amulticomponent intervention to prevent delirium in hospi­
talized older patients. N Engl J Med 340:669. 1999
IVAN L. BRUCE D: Coma. Springfield, IL, Charles C Thomas, 1982
JENNETT B, PLUM F: Persistent vegetative stale after brain damage. Lancet
1:734, 1972
PLUM F. POSNER J: The Diagnosis o f Stupor and Coma. 3d ed. Philadelphia,
Davis, 1980
ROPPER AH: Lateral displacement of the brain and level of consciousness in
patients with an acute hemispheral mass. N Engl J Med 314:953. 1986
ROPPER AH: Neurological and Neurosurgical Intensive Care, 3d ed. NewYork.
Raven. 1992
SAPOSNIK G el al: Spontaneous and reflex movements in brain death. Neurol
54:221.2000
YOUNG BY, PIGOTT SE: Neurobiological basis of consciousness. Arch Neurol
56:153. 1999
YOUNG BY, PIGOTT SE el al: Coma and Impaired Consciousness. New York.
McGraw-Hill. 1998
7N M .-M a r sel M e su la m
AFAZİLER VE DİĞER I ORA L
ŞEREF.KAL BOZUKLUKLAR
M ustafa Y ılm az
İnsan beyninde serebral korteksde 2 m2’lik bir alanda yaklaşık 2 0
milyar nöron bulunur. P r im e r d u y s a l alanlar duysal bilgilerin kor­
tikal devreye girmesi için zorunlu yoldur. Oysaki p r im e r m o to r
alanlar kompleks motor işlerin koordinasyonunda son ortak yolu
sağlar. Primer duysal ve motor alanlar serebral korteksin % 10’nu-
nu oluşturur. Geri kalan kısmını ise bütünüyle a s s o s ia s y o n k o r te k ­
s i olarak bilinen unimodal, heteromodal, paralimbik ve limbik
alanlar meydana getirir (Şekil 25-1). Assosiasyon korteksi, bilişim
(kognisyon), duygu (emosyon) ve davranışa yarayan tamamlayıcı
işlemlere aracılık eder. Assosiasyon korteksi ve hastalıklarının etki­
li klinik değerlendirilmesi için, bu zihinsel fonksiyonların sistema­
tik olarak test edilmesi gereklidir.
Bugünkü düşünceye göre, "kelimelerin işitilmesi", "alanın algı­
lanması" ve "hafızanın depolanması" için merkezler yoktur. Biliş­
sel ve davranışsal fonksiyonlar (alanlar), birbirine bağlı kortikal ve
subkortikal kısımları içeren, bü y ü k ö lç e k l i s in ir s e l ş e b e k e ' nin ke­
sişmesiyle koordine edilir. Daha yüksek serebral fonksiyona şebe-
kesel yaklaşımın, klinik olarak değeri olan en az 4 yönü vardır: (1)
Dil veya hafıza gibi tek bir bölge, bu alanlar aynı şebekeye ait ol­
duğu sürece, birkaç alanın herhangi birisine hasar ile bozulabilir.
(2) Tek bir alana sınırlı zarar, bu bölgede kesişen tüm .şebekelerin
ŞEKİL 25-1 Dış (tepe), ve iç (alt) serebral hemisferleri gösterir. Sa­
yılar Brodmanın hücre mimarisi tasarımına göredir. Alan 17 primer
görme korteksine; 41-42 primer işitme korteksine; 1-3 primer soma­
tosensoriyel kortekse; ve 4 ise primer motor korteksine karşılık gelir.
Serebrai korteksin geri kalan kısmını assosiasyon alanları kapsar.
AG, angular girus; B, Broka alanı; CC, korpus kallosum; CG, singu-
lat korteks; DLPFC, dorsolateral prefrontal korteks; FEF, frontal göz
alanları (premotor korteks); FG, fusiform girus; IPL, inferior parietal
lobul; ITG, inferior temporal girus; LG; linguai girus; MPFC, medial
prefrontal korteks; MTG, middle temporal girus; OFC, orbitofrontal
korteks; PHG, parahipokampal girus; PPC, posterior parietal kor­
teks; PSC; peristriate korteks; SC; striate korteks; SMG, supramar­
ginal girus; SPL, superior parietal lobule; STG, superior temporal gi­
rus; STS, superior temporal sulkus; TP, temporopolar korteks; W,
Wernicke alanı.
fonksiyonlarını içeren, birden fazla eksikliklere yol açabilir. (3)
Eğer şebekenin diğer kısımları tamamlayıcı yeni organizasyon ya­
parsa, şebeke elemanına zarar minimal veya geçici eksiklikler orta­
ya çıkarabilir; (4) Şebekenin içindeki tekil anatomik yerler, ilgili
fonksiyonun farklı davranışsal durumları için (fakat mutlak değil),
rölatif özelleşme gösterebilir. Anatomik olarak tanımlanmış, beş
büyük ölçekli şebeke, klinik pratikle en çok ilgilidir; dil için peri-
silvian ağ; uzaysal bilişim için parietofrontal ağ; yüz ve nesne tanı­
mı için oksipitotemporal ağ; depolayıcı hafıza için limbik ağ; ve
dikkat ve davranış için prefrontal ağ.
LİSAN İÇİN SO L PER İSİLV İA N Ş E B E K E : A FA Z İL E R
V E İL G İL İ D U RU M LA R Lisan, düşünceler ve tecrübelerin ileti­
şimine ve yeniden şekillenmesine izin verir, bunları sözcükler ola­
rak bilinen keyfi semboller ile birleştirerek sağlar. Dilin sinirsel ya­
pısı, sol hemisferin perisilvian bölgesinde merkezlenmiş yaygm
ağdan oluşur. Bu ağın arka kutbu. W ern icke a la n ı olarak bilinir ve
superior temporal girusun arka üçte birini ve inferior parietal lobu-
lun çevresel kenarını kapsar. Wernicke alanının asıl fonksiyonu,
duyusal girdileri nöral sözcük sunumlarına dönüştürmektir, böyle-
■v bunlar sözcüğe anlamını veren Cıbio 25- i Aîyziier ->•: 1’îgıli Durmvdarm
vavî’iıı ilişkileri sağlayabilirler. Dil
ağıııııı lir o v a a la n ı olarak bilinen Anlama
öıı kutbu, inferior frontal girusun
Wernicke's Bozuk
aıka parçasını ve prefrontal hetero-
Broca’s Korunmuş
modal korteksin çevresel kenarını (gramer hariç)
kapsar. Bu alanın asıl fonksiyonu, Global Bozuk
ııöral söz sunumlarını anlaşılan sı­ İletim Korunmuş
ralamaya dönüştürerek, sözcükleri Akıcı olmayan (motor) Korunmuş
transkortikai
konuşma dili şeklinde tamamlaya­
Akıcı (duyusal) Bozuk
bilmektir. Broca alanının sıralama transkortikai
fonksiyonu, aynı zamanda, kelime­ İzolasyon Bozuk
leri manası uygun sentaks (gramer) Anomik Korunmuş
içeren cümleler şekline dönüştür­
Saf kelime sağırlığı Sadece konuşulan
meyi içerdiği görünmektedir. Wer­
dil için bozuk
nicke ve Broea alanları birbirleriy- Saf aleksi Sadece okuma için
le ve ilave olarak perisilvian, tem­ bozuk
poral. prefrontal, ve posterior pari-
eial bölgeler ile irtibatlanmasıyla,
'lıl Inııksiynııımuiı değişik yönlerini yapan, nöral şebekeyi oluştu-
ı urlar. Bıı parçaların birisine veya aralarındaki bağlantılarına her-
■ıii'i iıır basar, dil bozukluğu oluşturabilecektir {a fa z i). Afazi tanı-
ı ..idece, isimlendirme. kelime seçimi, anlama, heceleme ve cüm-
v Mioıbışu gibi dilin şekli yönlerinde eksiklik olduğu zaman ko-
iibnaSîön. Divanın ve mutum. sadece kendileri, afazi teşhisine gö-
ımıııc/lcf. Dil şebekesi aiiiiistm l ı t i y ı t k çoğımbiğımda sol heıııisfer
dom inam şekli ••öslerir. Hitabıma olmak, sağ elli olanların ,;;,9()’m-
da. sol ellilerin ‘ 160'ıııda, afazi vadece sol heıııisfer lozyonlanııdan
sonra oluşur. Bazı şahıslarda dil için hiçbir lıeınisferik baskınlık
ayırt edilmeyebilir, ve diğer bazı kişilerde (sağ ellilerin kiiçiik bir
kısım dahil) dil için sağ hemisfer baskınlığı vardır. Sağ elli birisin­
de, sağ hemisfer lezyonundan sonra oluşan dil bozukluğuna ç a p ­
ra z a fa z i denir.
Klinik Muayene Dilin klinik muayenesi; isimlendirme, spon-
lan konuşma, anlama, tekrarlama, okuma ve yazmayı kapsamalıdır,
isimlendirmedeki eksiklik (anomia), afazik hastalarda tek en sık
bulgudur. Yaygın objelerin (kurşun kalem veya kol saati) veya on­
ların parçaları (silgi, kurşun, gövde, şerit) ismi sorulduğunda, has­
la uygun kelime söylemeyebilir, veya objenin dolambaçlı tanımını
verebilir ("yazma objesi"), veya yanlış kelime söyleyebilir ( p a r a f a ­
zi). Şayet hasta yanlış fakat mantıklı kelime önerirse ("kurşun ka­
lem" için "dolma kalem"), bu isimlendirme hatası s e m a n tik p a r a f a ­
z i; eğer kelime doğru cevaba yanaşır, fakat ses bilgisi olarak yan­
lışsa ("kurşun kalem” için "kurşın kalam ”) ,f o n e m i k p a r a f a z i olarak
bilinir. Vücudun parçaları, geometrik şekiller, veya objelerin parça
kısımları (ceketin klapası, dolma kalemin kabı) sorarak; diğer yön­
den yaygın objelerin isimlerini verebilen şahıslarda, anominin ha­
fif şekilleri ortaya çıkarabilir. Çoğu anomilerde, bir obje gösterildi­
ğinde, hasta uygun isim hatırlayamaz, fakat muayene eden ismi
söylediğinde hasta uygun objeyi gösterebilir. Bu tek yönlü (veya
düzeltmeye dayanan) isimlendirme bozukluğu olarak bilinir. Şayet
hasta doğru ismi ne bulur ve nede tanıyamazsa, iki yönlü isimlen­
dirme bozukluğu mevcuttur, bu durum dil anlama bozukluğunun
varlığını gösterir. S p o n ta n k o n u ş m a ; eğer çıkış sesi, deyim uzunlu­
ğu ve melodisi uygun olarak sürdürülürse akıcı; şayet seyrek, du­
raksama ve ortalama cümle uzunluğu 4 kelimenin altında ise akıcı
olmayan olarak tanımlanır. Eğer konuşma parafazik ve dolambaç­
lıysa, eğer bağımsız isim ve aksiyon fiillerinin fonksiyon kelimele­
rine (edat ve bağlaç) karşı göreceli eksikliği görülüyorsa ve eğer
kelime sırası, zamanlar, soııekler, önekler, çoğullar, ve mülkiyet be­
lirtenler uygunsa, muayene eden, bunları da kaydetmelidir. Anla­
ma, evet-hayır soruları sorarak ("Köpek uçabilir mi?", "Yazın kar
yağar mı?”) veya hastanın uygun objeyi göstermesi istenerek
("Odada aydınlanmanın kaynağı neresidir?”) hastanın konuşmayı
inik ilelir AAn
Konuşulan
Dilin Tekrarı İsimlendirme Akıcılık
Bozuk Bozuk Korunmuş veya artmış
Bozuk Bozuk Azalmış
Bozuk Bozuk Azalmış
Bozuk Bozuk Korunmuş
Korunmuş Bozuk Bozuk
Korunmuş Bozuk Korunmuş
Ekolali Bozuk Amaçlı konuşma yok
Korunmuş Bozuk Kelime bulma durakla­
maları hariç korunmuş
Bozuk Korunmuş Korunmuş
Korunmuş Korunmuş Korunmuş
takip edebilmesini değerlendirerek ile test edilebilir. Gömülü cüm­
lecikler veya pasif yapılı ifadeler ("Kaplan aslan tarafından yenir­
se, hangi hayvan canlı kalır?") kompleks sentaks yapıyı anlayabil­
me kabiliyetini ölçmeye yardım eder. Gözleri kapa veya aç, ayağa
kalk, otur, diğer tarafa dön emirleri genel anlamayı değerlendirmek
için kullanılmamalıdır, çünkü bunun gibi aksiyal hareketlere amaç­
lanmış uygun cevaplar, derin anlama eksikliği olan hastalarda ko­
runmuş olabilir.
T e k r a r la m a hastanın tek kelimeler, kısa cümleler veya "şartla­
rı. ve'leri veya fakatları olmayan" söz dizimlerini tekrarlaması iste­
nerek belirlenir. "Hippopotamus (suaygırı) veya İrlandalI jandar­
ma" gibi dil şaşırtıcılar ile tekrarlama testi, disartri ve pallilallnin
afaziden daha iyi değerlendirilmesini sağlar. Afazik hastalar dil şa­
şırtıcılar ile küçük zorluğa sahiptir, fakat özellikle fonksiyon keli­
meleri dizimini tekrarlamada sıkıntılı anlara sahiptir. Kelime sayı­
larının hastanın dikkat süresini aşmamasına emin olmak önemlidir.
Aksi takdirde, tekrarlama yetersizliği afazik bozukluğun gösterge­
sinden daha çok daralmış dikkat süresini yansıtmış olur. Okuma,
anlama yanında sesli okumadaki eksiklikleri belirlemek için değer­
lendirilmelidir. Yazma, heceleme hataları, kelime dizimi ve gramer
için değerlendirilmelidir. Aleksi ya sesli okuyamama veya tek keli­
meler ve basit cümleleri anlayamamayı tanımlar; a g r a fi (veya disg-
rafi) hecelemedeki veya yazılı dil gramerindeki edinsel bozukluğu
tarif etmede kullanılır.
Dil fonksiyonundaki tekil eksiklikler ile lezyon yerleşimi ara­
sındaki uyum katı birebir ilişkiyi göstermez ve yaygın şebeke mo­
deli şartları içinde düşünülmelidir. Bununla beraber, afazik hastala­
rın spesifik klinik sendromlara sınıflandırılması, altta yatan nörolo­
jik hastalığın en muhtemel anatomik dağılımının belirlenmesine
yardım eder ve etyoloji ve prognoz hakkında işaretlere sahiptir
(Tablo 25-1). Afazik sendromlar, dil şebekesinin iki üst merkezinin
(Broea ve Wernicke alanları) lezyonundan kaynaklanan "sentral"
sendromlar, ve bu merkezlerin birbirleriyle ve dil şebekesinin diğer
elemanlarıyla fonksiyonel bağlantısını kesen lezyonlardan kaynak­
lanan "ayrılma" sendromlarına bölünebilir. Aşağıda anlatılan bu
sendromlar idealleştirmedir, saf sendromlar nadiren olur.
W e r n ic k e a fa z i Anlama, konuşulan ve yazılı dil için bozulmuş­
tur. Konuşma çıkışı akıcıdır, fakat oldukça parafazik ve dolambaç­
lıdır. Parafazik hatalara eğilim o kadar belirgin olabilir ki, bu du­
rum jargon afazi olarak bilinen şeyin temelini oluşturan neolojizm
dizilerine yol açar. Konuşma çok sayıda fonksiyonel kelime içerir
(örneğin; edat ve bağlaçlar), fakat spesifik aksiyonları tanımlayan
bağımsız isimler ve fiilleri az sayıda içerir. Bundan dolayı çıkış ha­
cimseldir, fakat bilgilendirici değildir. Örneğin; bir hasta karısının
kazaen takma dişleri gibi önemli olan bir şeyi nasıl fırlattığını an-
142
latmaya teşebbüs eder "Artık ona ihtiyacımız yok, O (hanımını kas­
tederek) söyler. Ve takma diş merdivenden aşağı düştüğünde, be­
nim dişlerkalın... bir di, dişçi... benim dişçim idi. Ve onlar bu çan­
tada oldu ...görüyor musun? Bu nasıl olabildi Bunun gibi bir şey
nasıl olabilir... Böylecc O kendilerinin ona ihtiyacı olmadığını
söyler (hanımını kastederek). Onu kullandığımızı hatırlamıyorum.
Ve şimdi, şayet şimdiden gelecek bir aya kadar benim birileri ile
herhangi bir problemim olursa, şimdiden 4 aya kadar, veya şu an­
dan 6 aya kadar, yeni bir diş hekimim var. Nerede benim iki.... be­
nim kullandığım iki küçük parçalı diş hekimim... ki ben... hepsi git­
ti. Eğer o takım dişin hepsini tirlatsaydı... kendisinin bazı arkadaş­
larını ziyaret eder ve onların hepsini fırlatamazdı.
Mimikler ve pandomimler konuşmaya katkı yapmaz. Hasta
kendisinin konuşmasının anlaşılamaz olduğunu kavrayabilir görül­
mez ve muayene eden şiddetli parafazik durumun manasını anla­
madığı zaman, hasta kızgın ve sabırsız görünebilir. Bu tip afazili
bazı hastalar şiddetli ajitasyon ve paranoid davranışlar ile birlikte
olabilir. Anlamanın korunmuş olabilen bir yönü, aksiyal kaslara
yönlenmiş emirleri takip edebilme kabiliyetidir. Yapması istendi­
ğinde hızlıca gözlerini kapatan, oturan, dönen, bir hastanın basit so­
ruları ("Adın nedir") anlayamaması arasındaki ayrışma, Wernicke
afazisinin özelliğidir, ve bu sağırlık, psikiyatrik hastalık veya has­
taymış rolünden ayırt etmeye yardım eder. Wernicke afazili hasta­
lar kendi düşüncelerini anlamı uygun kelimelerle ifade edemez ve
herhangi bir giriş modalitesi olan kelimelerin manasını çözemez.
Bundan dolayı bu afazilerin algılayıcı kısmı yanında ifade edici
özelliği vardır. Keza, tekrarlama, isimlendirme, okuma ve yazma
bozulmuştur. Wernicke afazi ile en çok ilişkili lezyon yeri, dil şebe­
kesinin posterior kısmıdır, ve Wernicke alanının en azından kısım­
larını kapsamaya eğilimlidir. Orta screbral arterin inferior bölümü­
ne ve özellikle posterior temporal ve angular dallarına bir emboli,
en yaygın etyolojidir (Konu 361). İntraserebral kanama, şiddetli
kafa travması, ve tümörler diğer sebeplerdir. Sağ yarım veya üst
çeyrek anopinin beraber olması yaygındır ve hafif sağ nasolabial
düzleşme bulunabilir, fakat diğer muayene sıklıkla dikkate değmez.
Diğer yönden muayenesi sıklıkla dikkate değmeyen ajite bir hasta­
da parafazik, neolojistik konuşma şizofreni, mani gibi primer bir
psikiyatrik hastalık şüphesine götürebilir, fakat cdinsel afazi özel­
liklerinin diğer unsurları ve önceki psikiyatrik hastalığın yokluğu
konuyu çözer. İntraserebral kanama ve kafa travmasına bağlı Wer­
nicke afazili bazı hastalar kanama ve yaralanma iyileşince düzele­
bilir. Diğer hastaların çoğunda, iyileşme prognozıı ihtiyatlıdır.
B r o c a A fa z i Konuşma akıcı olmayan, meşakkatli, birçok keli­
me bulma araları ile kesilen ve genellikle disartrikdir. Fonksiyon
kelimeleri yönünden fakir, fakat manası uygun isim ve filler bakı­
mından zengindir. Anormal söz dizimi ve bağlı morfemlerin (za­
manlan, iyelikleri ve çoğulları belirtmek için kullanılan kelime
sonları) uygunsuz açılması karakteristik agramatizme yol açar. Ko­
nuşma telegrafik ve kuvvetli, fakat oldukça bilgisizdir. Takip eden
pasajda, Broca afazili bir hasta kendi tıbbi öyküsünü anlatır: "An­
lıyorum...doıor..., dotor beni gönderdi...Bosson. Hastaneye git. Do-
tor...beni yanında tut. İki, ki gün, doktor beni eve gönder".
Çıkış hırıltı ve tek kelimeye azalmış olabilir ("evet" veya"ha-
yır"), bu onaylama veya onaylamamayı söyleme teşebbüsünde
farklı ses tonu ile söylenir. Akıcılığa ilaveten, ayın zamanda isim­
lendirme ve tekrarlama bozulmuştur. Pasif çatı yapısı veya gömü­
lü cümlecik olan gramer olarak zor cümleler hariç, konuşulan dilin
anlaşılması sağlamdır. Ara sıra bağlaçlar ve zamirler gibi küçük
gramer kelimelerini okuyamama özel istisnası ile beraber, keza
okumayı anlama korunmuştur. Son iki belirti, Broca afazisinin tam
bir ifade edici veya motor bozukluk olmadığını ve fonksiyon keli­
meleri ve sentaksı anlama bozukluğunu da içerdiğini göstermekte­
dir. Broca afazili hastalar gözleri yaşlı, çabuk sinirli ve tamamen
depressif olabilir. Kendi durumlarını anlamaları, Wernicke afazisi­
nin tersine, korunmuştur. Spontan konuşma şiddetli olarak disartrik
olduğunda bile, hasta şarkı söylerken kelimelerin nispeten normal
ifade edebilir. Bu zıtlık Broca afazisinin özel tedavi yaklaşımları­
nın gelişmesi için kullanılmıştır (melodik konuşma tedavisi). İlave
nörolojik bozukluklar, genellikle sağ fasial güçsüzlük, hemiparezi
veya hemipleji ve orofaringeal ve fasial kasları içeren motor emir­
leri gerçekleştirememe ile karakterize bukkofasial apraksiyi kapsar
(örneğin, hastalar kibrit üfleme veya saman içinden emmenin nasıl
yapılacağını gösteremez). Görme alanları sağlamdır. Sebep, orta
serebral arterin superior bölümünün tıkanmasına bağlı, çok sıklık­
la Broca alanının (inferior frontal büklüm; Şekil 25.1) ve anterior
perisilvian ve insular korteks çevresinin entarktıdır (Konu 361).
Ayrıca, tümör, intraserebral hemoraji veya apseyi kapsayan kitle
lezyonları sorumlu olabilir. Broca alanının arka kısmına sınırlı kü­
çük lezyonlar. genellikle hafif sağ fasial güçsüzlüğün eşlik ettiği,
konuşma ifade edilmesinin, nonafazik ve sıklıkla reversibl bozuk­
luğuna yol açabilir. Broca afazinin sebebi strok olduğunda, konuş­
ma fonksiyonun iyileşmesi genellikle 2-6 ay içinde zirve yapar,
bundan sonra daha fazla ilerleme sınırlıdır.
G l o b a l A fa z i Konuşma çıkışı akıcı değildir ve konuşulan dilin
anlaşılması şiddetli olarak bozulmuştur. Aynı zamanda, isimlendir­
me, tekrarlama, okuma ve yazma bozulmuştur. Bu sendrom Broca
ve Wernicke alanlarının kombine fonksiyon bozukluğunu gösterir
ve genellikle sol hemisferde bütün orta serebral arter dağılımını tu­
tan stroklardan kaynaklanır. Hastaların çoğunluğu başlangıçta ses­
sizdir veya "merhaba’' ve "evet" gibi birkaç kelime söyler. İlgili be­
lirtiler, sağ hemipleji, hemisensori kayıp ve homonim hemianopiyi
içerir. Bazen, Wernicke alanında lezyonu olan hasta, hemen sonra
Wernicke afazisine değişen global afazi gösterecektir.
ile t im A fa z is i Konuşma çıkışı akıcı fakat parafazik, konuşulan
dilin anlaşılması sağlam, tekrarlama şiddetli olarak bozulmuştur.
Aynı zamanda, isimlendirme ve yazma bozulmuştur. Sesli okuma
boz.ulmuştur, fakat okuma anlaması korunmuştur. Lezyon yerleri
Broca ve Wernicke alanlarını tutmaz ancak ikisi arasında fonksiyo­
nel ayırım oluşturabilir, böylece Wernicke alanı ve komşu bölgeler­
de oluşan nöral kelime temsilleri, karşılık gelen ifade kalıplarına
birleştirmek için Broca alanına nakledilemez. Bazen, Wernicke ala­
nında bir lezyon, hızlıca iletim afazisine dönüşen geçici Wernicke
afazisi oluşturabilir. İletim afazisinde parafazik çıkış, manayı söy­
leyebilmeyi bozar, fakat bu bozukluk Wernicke afazili bir hastada
gösterilen kadar şiddetli değildir. İletim afazisinde birlikte nörolo­
jik belirtiler primer lezyonun yerine göre değişir.
A k ıc ı o lm a y a n T r a n s k o r t ik a l A f a z i ( T r a n s k o r t ik a l M o t o r A f a ­
zi) Belirtiler Broca afazisinkine benzer fakat tekrarlama sağlamdır
ve agramatizm daha az belirgin olabilir. Diğer yönden nörolojik
muayene sağlam olabilir, fakat aynı zamanda sağ hemiparezi olu­
şabilir. Lezyon yeri, sağlam dil şebekesinin beynin prefrontal alan­
larından bağlantısını keser ve genellikle anterior ve orta serebral ar­
ter bölgeleri arasında ki anterior sınır bölgesini veya anterior sereb­
ral arter bölgesinde ek motor korteksi tutar.
A k ıc ı T r a n s c o r t ic a l A p h a s i a ( T r a n s c o r t ic a l S e n s o r y A p h a s ia )
Klinik bulgular Wernicke's aphasia ile aynıdır, sadece sağlamdır,
but repetition is intact. Lezyon yeri diğer temporoparietal bölgeler­
den asıl sağlam lisan ağ-şebekesinin bağlantısını keser. İlgili nöro­
lojik bulgulardan biri hemiaııopi olabilir.Wernicke bölgesinin arka­
sındaki posteriyör temporoparietal korteksi tutan serebrovascular
lesionlar (örn., posterior watershed bölgesi enfarktüsleri) veya di­
ğer neoplazmalar en genel sebeplerdir.
İ z o la s y o n A fa z is i Bu nadir sendrom iki transkortikal afazinin
kombinasyonunu gösterir. Anlama şiddetli olarak bozulmuştur ve
amaçlı konuşma üretimi yoktur. Hasta işitilen konuşmanın parçala­
rını tekrarlayabilir (ekolali), bu tekrarlama nöral mekanizmalarının
en azından kısmen sağlam olduğunu gösterir. Bu durum, dil şebe­
kesinin beynin diğer bölgelerinden izole olduğundaki patolojik
fonksiyonunu gösterir. Broca ve Wernicke alanları korunmaya eği­
limlidir. fakat frontal, parietal ve temporal korteks çevresinde hasar
 .irdir. Lezyonlar yamalıklıdır, anoksi, karbon monoksid zehirlen­
mesi veya tam sınır alan enfarktları ile birlikte olabilir.
A n a m ik A fa z i Bu tip afazi, dil şebekesinin "minimal fonksi­
yon" bozukluğu sendromu düşünülebilir. Telaffuz, anlama ve tekrar
sağlamdır, fakat isimlendirme, kelime bulma ve heceleme bozul­
muştur. Konuşma fonksiyon kelimeleri bakımından zengin, fakat
özel işleri belirten bağımsız isimler ve fiiller yönünden fakirdir. Dil
çıkışı akıcı, fakat parafazik, dolambaçlı ve bilgisizdir. Lezyon yer­
leri, orta ve alt temporal girusları içeren sol hemisferdeki dil şebe­
kesi içinde herhangi bir yerde olabilir. A n ornik a fa z i k a fa tra v m ası,
m e t a b o lik e n s e fa lo p a t i ve A lz h e im e r h a s t a lığ ın d a g ö r ü le n tek en
yaygın d il bozu klu ğu du r. Alzheimer hastalığının dil bozukluğu he­
men daima akıcı afaziye yol açar (örnek, anornik, Wernicke, iletim
veya akıcı transkortikal afazi). Akıcı olmayan dil bozukluğunun
sinsi başlangıcı vc amansız ilerlemesi (Broca veya akıcı olmayan
iı.ıııskortikal motor afazi), en yaygın olarak lokal nonspesifik nöro-
ııal kaybı veya Pick hastalığının eşlik ettiği dejeneratif bir sendrom
"lan, primer progressif afazide görülebilir.
S a f K e lim e S a ğ ır lığ ı Bu gerçek bir afazik sendrom değildir,
çıınkü dil bozukluğu tiire-özeldir. En yaygın lezyonlar yabilateral-
■iır veya superior temporal ginısda sol taraflıdır. Altta yatan lezyo-
■ııı al *•ıkisi bilginin ıınimodal assosiasyon korteksinden Wcrnic-
: ••ulamım akışını kesmektir. Hastaların yazılı dili anlamakta zorlu-
ıı ,"kütr, kornişti lan ve yazılı dili kendileri iyi ifade edebilirler.
■V.vıcsel .ederi yoımnlama ve tepkide zorluklan yoktıır, çünkü
mıııter •ulıiOf korteks ve ..ul'koıiikul işitsel yollar '■ağlanıdır. işitsel
eııiöııııasyon ilil şebekesine ıleııkmedığl İçin. ııoral kelime sıııııım-
laı ıııu çözülemez ve hasta sanki anlaşılamayan yabancı dil imiş gi­
bi konuşmaya reaksiyon verir. Hastalar konuşulan dili tekrar ede­
mez. fakat objeleri isimlendirmede zorluğu yoktur. Zamanla, saf
kelime sağırlığı olan hastalar kendi kendilerine dudak okumayı öğ­
renir ve iyileşmiş görünebilir. İlave nörolojik bulgular olmayabilir,
fakat ajite paranoid tepkiler akut devrelerde sıktır. Serebrovasküler
lezyonlar en yaygın sebeptir.
A g r a fis iz S a f A le k s i Bu saf kelime sağırlığının görsel eşdeğe­
ridir. Lezyonlar (genellikle sol oksipital korteks ve korpus kallo-
sıım-spleniumun arka bölgesine hasarların bir kombinasyonu) gör­
sel girdinin dil şebekesine akışını engeller. Genellikle sağhemiano-
pi vardır, fakat dil şebekesinin merkezi etkilenmemiş kalır. Hasta
konuşulan dili anlama ve üretebilme, sol görsel yarı alandaki obje­
leri isimlendirme, tekrarlama, ve yazmayı yapabilir. Bununla bir­
likte, hasta yazılı kelimelerden (sağlam sol görsel yarı alandan su­
nulan) görsel enformasyon dil şebekesine ulaşamayacağı için en
basit cümleleri bile okuması istendiğinde cahilmiş gibi davranır.
Sol yarı alandaki nesneler doğru olarak isimlendirilir, çünkü sağ
hemisferde görme-dışı ilişkiler aktive olur, sırasıyla, splenium an-
teriorunda transkallosal yollar aracılığıyla dil şebekesine girebilir.
Bu sendromlu hastalar, renkleri eşleştirebilmelerine rağmen, renk­
leri isimlendirme kabiliyetini kaybedebilir. Bu re n k a n o m is i olarak
bilinir. Saf aleksinin en yaygın etyolojisi posterior serebral arter
bölgesinde vasküler bir lezyon veya spleniumu çaprazlayan lifler
yanında optik radyasyonları da tutan, sol oksipital korteksde yayı­
lan bir neoplazmdır. Posterior serebral arter aynı zamanda limbik
sistemin medial temporal kısımlarını beslediği için, saf aleksili has­
ta ilaveten amnesiye sahip olabilir, fakat, limbik lezyon unilateral
olduğu için, bu genellikle geçicidir.
A fe m i Kortikobulber, serebellar veya ekstrapiramidal bozuk­
lukla açıklanamayan, şiddetli olarak bozulmuş akıcılığın (sıklıkla
mutizm) akut bir başlangıcı vardır. İyileşme kuraldır ve kaba fısıl­
tının ara kademesini içerir. Yazma, okuma,ve anlama sağlamdır,
böylece bu gerçek bir afazik sendrom değildir. Broca alanının par-
siycl Iezyonları veya beynin diğer kısımları ile ilişkilerini kesen
subkortikal lezyonlar mevcut olabilir. Bazen, lezyon yeri frontal
lobların medial yönleridir ve sol hemisferde suplementar motor
korteksi tutabilir.
Y i fa ziLr V-: ; v , ;i- S e . v D r Y ıkUAlar 143
A p r a k s i Bu generik terim; pramidal, ekstrapramidal, serebellar
veya duysal fonksiyon bozukluklarına bağlanamayan ve hastanın
görevin cinsini anlayamamasından kaynaklanmayan kompleks mo­
tor eksikliği belirler. Klinik pratikte en sık olarak rastlanan bu tip,
id e o m o t o r a p r a k s i olarak bilinir. Gerçek objenin yokluğunda, özel
bir motor işi yapmak (öksür, kibriti üfle) veya yaygın aletin (tarak,
çekiç, testere veya diş fırçası) kullanıyor gibi yapma için emirler
taklit edilemez. Hastanın emirleri anlama kabiliyeti, multipl hare­
ketleri göstermesi ile ve doğru olanı anlayabilmesi ile araştırılır. Bu
tip apraksili hastalar uygun hareketi taklit edebilir (muayene eden
tarafından gösterildiğinde) ve gerçek obje elinde olduğunda bozuk­
luk göstermez, bunlar hareket için gerekli olan sensorimotor meka­
nizmaların sağlam olduğunu gösterir, ideomotor apraksinin bazı
tipleri dil ağının pramidal motor sistemlerden ilişkisinin kesildiği­
ni gösterir: kompleks motor emirlerin yapılması için emirler anla­
şılır, fakat ilgili motor mekanizmalar sağlam olmasına rağmen, uy­
gun motor alanlara iletilemez. B u k k o fa s ia l a p r a k s i yüz ve ağız ha­
reketlerinde apraksik eksikliği içerir. E k s t r e m d e a p r a k s is i kol ve
bacak hareketlerinde apraksik bozukluğu kapsar, ideomotor aprak­
si hemen daima sol hemisferdeki lezyonlar tarafından lezyonlar ile
oluşur ve özellikle Broca’nın afazisi ve ileti afazisi olmak üzere,
genellikle afazik sendromiaria birliktedir. Onun varlığı, konuşma
anlama bozukluğu olan hastalarda incelenemez. Aksiyal plandaki
kaslara yönelik emirleri takip edebilme ("gözleri kapat", "ayağa
kalk") farklı yollar tarafından yapılır ve şiddetli afazik ve apraksik
kaslalar haricinde sağlam olabilir. Anterior corpus callosum Iez-
yonlu hastalar vıicudıın sol taral ına sınırlı özel tip ideomotor aprak­
si gösterebilir. Gerçek objelerin kullanımı bozıılmadığı için, ide­
omotor apraksi kendi başına günlük yaşam faaliyetlerinde sınırla­
maya yol açmaz.
I d e a s y o n a l A p r a k s i Sıralamanın tek parçalarını yapmada zorlu­
ğu olmayan hastalarda bir amaca yönelik sıralı hareketleri yapma­
da eksikliği gösterir. Örneğin, hastaya dolma kalemi alıp yazması
istendiğinde, kalemin kapağını çıkarması, kapağın ters uca yerleş­
tirilmesi, yazma yerine doğru ucun çevrilmesi ve yazma sıraları bo­
zulabilir ve hasta kalemin yanlış ucu ile veya çıkarılmış kabı ile
yazmaya çalışabilir. Bu motor sıralama problemleri, afazik durum­
larla birlikte olan fokal Iezyonlardan daha çok, genellikle konfüz-
yonel durumlar ve demanslarda görülür. L im b - k in etik a p r a k s i alet­
lerin gerçek kullanımında, duysal, piramidal, ekstrapiramidal veya
serebellar fonksiyon bozukluklarına bağlanamayan beceriksizliği
kapsar. Bu durum fokal premotor korteks Iezyonları veya k o r tik o -
b a s a l g a n g lio n ik d e je n e r a s y o n d a n kaynaklanabilir.
G e r s t m a n n ’ u ı S e n d r o ın u Akalkuli (basit aritmetik bozukluk),
d is g r a fi (bozuk yazma), f i n g e r a n o m ia (işaret ve başparmak gibi
tek parmakları isimlendirememe) ve s a ğ - s o l kon fiizyon u n u n (hasta­
nın veya muayene edenin el, ayak veya kolunun vücudun sağında
mı veya sol tarafında mı anlatamama) kombinasyonu Gerstmann
Sendromu olarak bilinir. Bu teşhisi koymada, parmak ve sağ-sol
isimlendirme eksikliğinin daha yaygın anominin parçası olmadığı­
nı ve hastanın diğer yönden afazik olmadığını belirlemek önemli­
dir. Gerstmann Sendromu yalnız görüldüğü zaman, genellikle sol
hemisferde inferior parietal Iobulde (özellikle angular girus) hasar
ile birliktedir.
A p r o s o d i melodik vurgu ve konuşma şeklindeki değişiklikler
konuşulan dilin mana ve bütünlüğünü etkiler. Örneğin iki ifade "O
zekidir." ve "O zekidir?" eş kelime seçimi ve sentaksa sahiptirler,
fakat söylenen ifadelerin vurgusu ve şivedeki farklılıklardan dola­
yı çok farklı mesajlara götürür. Lisanın bu özelliği p r o s o d i olarak
bilinir. Sağ hemisferde perisilvian bölgelere hasar konuşma proso-
disini bozabilir ve aprosodi sendromlarma yol açabilir. Ross Wer-
nicke alanına uyan sağ hemisfer bölgesindeki lezyonların konuşma
prosodisini anlamada daha fazla bozulmaya yol açtığına; oysa Bro­
ca alanına denk gelen sağ hemisfer bölgesindeki lezyonların konu­
şulan dilde doğru anlamlandırma prosodisini oluşturmayı daha faz­
la bozduğunu belirtmiştir. Sonuncu bozukluk klinik pratikte en faz­
la belirlenen aprosodidir. Hasta doğru kelime seçimi ile gramer yö­
nünden doğru konuşma yapar, fakat ifadelerin monoton şekilde
söylenmesiyle arzu edilen vuıgu ve etki yapabilme bozulur. Bu tip
aprosodili hastalar depresyonlu veya ilgisiz olma yanlış izlenimini
verir.
S u b k o r t ik a l a f a z i l e r Dil şebekesinin subkortikal kısımlarına
lezyon (örneğin, sol hemisferde striatum ve talamus) aynı zamanda
afaziye yol açabilir. Sonuç sendromlar konuşmanın değişik yönle­
rindeki bozuklukların kombinasyonunu içerir, fakat nadiren Tablo
2 5 -1 'de tarif edilen spesifik kalıplara nadiren uyar. Hemiparezi ile
disartri veya akıcı bir afazinin eşlik ettiği anomik afazi subkortikal
lezyon yerini şüphelendirebilir.
UZAYSA L ORYANTASYON İÇİN P A R İYET O FR O N TA L
AĞ: İH M A L V E İL G İL İ D U R U M LA R Yarı alan ihmali: Şahıs
dışı alandaki önemli olaylara karşı adaptif oryantasyon üç büyük
kortikal bölgedeki geniş bir ağla oluşturulur. S in g u lat k o r te k s , kişi
dışı alanın limbik motivasyonal planlamaya girişi, a r k a p a r i e t a l
k o r te k s sessiz kişi dışı olayların sensorimotor gösterimine ve f r o n ­
ta l g ö z a la n ı ise dikkat hareketlerinin motor stratejilerine giriş ŞEKİL 25-2 Nörolojik olarak sağlam kişilerde dil ve uzaysal dikkatin
sağlar (Şekil 25-2). Bu ağın subkortikal bölgeleri striatum ve tala- fonksiyonel manyetik rezonans görüntülemesi. Koyu renkteki alanlar
musu içerir. Lezyon karşısı yarı alan ihmali bu ağın kortikal veya eylemle ilgili önemli aktif alanları gösteriyor. (Üst) Deneklere iki keli­
subkortikal bölgelerindeki herhangi bir haşan gösterir. Yarı a la n ih ­ me eş anlamlı ise belirlemesi istendi. Bu dil eylemi lisan ağının iki üst
merkezi olan Broca (B) ve Wernicke (W) alanlarını eş zamanlı akti-
m alin in h e r z am an p a r i e t a l lo b lezy on u n u g ö s te r d iğ i g e le n e k s e l g ö ­
ve eder. Aktivasyonlar özellikle sol hemisferdedir. (Alt) Deneklerden
rü şü d o ğ r u d eğ ild ir. Bu anatomik organizasyona uygun olarak ih­ uzaysal dikkatlerini periferik bir objeye çevirmeleri istendi. Bu eylem
malin klinik belirtileri üç davranışsal parçadan oluşur: İhmal edil­ dikkat ağının üç üst merkezi olan arka parietal korteks (P), frontal
miş yan alandaki duyusal olaylar (veya bunun mental belirtileri) göz bölgesi (F) ve singulat girus (CG) alanlarını eş zamanlı aktive
genel uyanıklıkta daha az etkiye sahiptir; ihmal edilen yarı alana eder. Aktivasyonlar esas olarak sağ hemisferdedir. (Şekil Dairen Gi-
telman, M D'ın izniyledir.)
doğru yönelen araştıncı ve yönelici davranışlann yetersizliği var­
dır; ve hasta sanki ihmal edilen yarı alanın güdüsel değeri düşmüş
gibi davranır.
Bir uzaysal algılama modeline göre, sağ hemisfer dikkati bütün
şahıs dışı alana yönlendirirken, sol ise esas olarak sağ yan alana
yönlendirir. Sonuç olarak tek taraflı sol hemisfer lezyonları, sağ ta­
rafın kompansasyonundan dolayı lezyon karşısı ihmale neden ol­ olarak bilinir ve yarı alan ihmalinin duysal-gösterimsel bir tezahü­
maz. Bununla beraber, tek taraflı sağ hemisfer lezyonları lezyon rüdür. Hedef bulma eyleminde, 21.5 x 28 cm (8 .5 x 1 1 inçj’lik kağıt
karşısı sol yarı alanın ciddi ihmaline neden olur, çünkü etkilenme­ yaprağında hedefler (örneğin, A'lar), şaşırtıcılar (örneğin alfabenin
miş sol hemisfer ipsilateral dikkat mekanizmalarını içermez. Bu diğer harfleri) ile serpiştirilir ve hastanın bütün hedefleri daire içi­
model, lezyon karşısı ihmalin sağ hemisfer lezyonlarında sol he- ne alması istenir. Solda hedefleri belirleyememe, yarı alan ihmalin­
misfere göre daha sık, daha şiddetli ve daha uzun sürdüğü klinik deki araştırma bozukluğunun bir göstergesidir. Kendi başma hemi-
gözlemleriyle uyumludur. Sol hemisfer lezyonlu solaklarda bile, anopi, bu görevdeki performansı etkilemez, çünkü hastanın baş ve
sağ yarı alanın şiddetli ihmali çok nadirdir. gözlerinin sola dönmesi serbesttir. Hedef bulma eyleminde normal
Şiddetli ihmalli hastalar vücudun sol tarafında giyinme, tıraş eğilim, sol üst çeyrekten başlayıp, sistematik olarak horizontal ve
olma ve düzeltme yapmayabilirler, tepsinin sol tarafına yerleştiril­ vertikal taramalara gitmektir. Bazı hastalar sağdan başlama ve ge­
miş besinleri yemeyebilir ve cümlelerin sol tarafını okumayabilir. lişi güzel taramayı ilerletme eğilimi gösterir. Hasta sonuçta bütün
Muayene eden büyük bir daire çizip [12-16 cm (5-6 inç)] hastanın uygun hedefleri belirlese bile, bu sol ihmalin ince bir belirtisini
saatine göre daireymiş gibi 1 -1 2 rakamlarını yerleştirmesi istendi­ gösterir. Keza, ihmali olan bazı hastalar etkilenen taraftaki hemipa-
ğinde sayıların çoğunu bazen tamamını sağ tarafa toplama, solu boş rezinin varlığını inkar edebilir veya hatta paralizili ekstremitenin
bırakma eğilimi vardır. Basit bir doğruyu kopyalaması istendiğinde sahipliğini inkar edebilir, bu durum a n o s o g n o s i olarak bilinir.
sol taraftaki detayları kopyalayamaz; ve yazması istendiğinde sol Sağ hemisferde serebrovasküler lezyonlar ve neoplazmlar yarı
tarafta geniş kenar bırakma eğilimi vardır. alan ihmalinin en sık nedenleridir. İhmali olan hastalarda, lezyon
İhmali belirlemede faydalı olan, hasta başında yapılan iki test bölgesine bağlı olarak, solda hemiparezi, hemihipoestezi ve hemi-
e ş z am an lı b ila t e r a l u y arı v ey a g ö r s e l h e d e f ip ta l etm e dir. İlk test­ anopi de bulunabilir, fakat bunlar değişmez bulgular değildir. Has­
te, muayene eden ya tek taraflı veya eş zamanlı iki taraflı görsel, taların çoğunluğu yan alan ihmalinde belirgin düzelme gösterir, bu
işitsel veya duysal uyarılar verir. Sağ hemisfer lezyonlarını takiben, genellikle ilk birkaç hafta içinde olur.
tek taraflı uyarıyı belirlemede zorluğu olmayan hastalar, iki taraflı Balint Sendromu, Simultanagnozi, Giyme Apraksisi ve Ya­
uyarıyı sadece sağdan geliyormuş zanneder. Bu durum sö n d ü rm e pısal Apraksi: Özellikle parietal kısımlarda olmak üzere, uzaysal
dikkat ağının bilateral etkilenmesi, B a lin t se n d r o m u olarak bilinen
şiddetli uzaysal oryantasyon bozukluğuna neden olur. Balint send­
romu çevrenin göz hareketiyle düzenli taramayı (o k u lo m o t o r a p ­
r a k s i) ve görsel hedeflere doğru olarak elle ulaşmayı bozar (optik
ataksi). Balint sendromunun üçüncü ve en dramatik parçası ise si-
m u ltan ag n oz i olarak bilinir ve bakış merkezindeki görsel verinin
daha periferdekilerle entegrasyonunda bozukluğu gösterir. Hasta
detaylara saplanarak, ilave bilgi için görsel çevreyi tarama yapma­
dan bakış merkezine dalar. Sirtıultanagnozili hasta "ağaç için orma­
nı kaçırır". Kompleks görsel manzaraların bütünüyle algılanama-
ması, obje ve manzaraların görsel fark edilmesinde şiddetli sınırla­
maya yol açar. Örneğin masa lambası gösterilip ve objenin ismi so­
rulan hasta lambanın yuvarlak tabanını algılayıp, kül tablası diye
cevap verir. Simullanagno/.ili bazı hastalar baktıkları objelerin ani­
den gözden kaybolduğunu bildirirler, bu muhtemelen küçük bir
sakkadik yer değiştirmeden sonra bakışın orijinal noktasına tekrar
geri dönemediğini gösterir. Hareketler ve dikkat çekici uyarılar
görsel algı bozukluklarını büyük oranda arttırır. .S’imultaııagnozi
Balint sendromunun diğer iki parçası olmadan da görülebilir.
Yukarıda tarif edilen harf iptal etme işinin bir modifikasyonu
simultanagnozinin yatak başı teşhisinde kullanılır. Bu modifikas­
yonda, baz hedefler (örneğin A’lar) diğerlerinden çok daha büyük
yazılır [yüksekliği 2.5 eın’e karşılık 7.5-10 eın (1 inçe karşılık 3-4
inç)] ve tüm hedefler şaşırtıcılar arasında gizlenir. Hastalar karşı
sezgi gösterebilir, fakat karakteristik olarak büyük hedefleri atlama
eğilimi gösterirler (Şekil 25-3). Bu, büyük hedef için gereken bil­
ginin anlık bakış hattına sınırlanmamasından ve görsel bilginin
daha geniş bir görsel alandan geçme entegrasyonunu gerektirme­
sinden oluşur. Daha büyük hedeflerin belirlenmesinde daha fazla
zorluk, aynı zamanda bozuk görme netliğinin görme fonksiyonun
bozulmasından kaynaklanmadığına ve sorunun periferalden ziyade
santral olduğuna işaret eder. Bilateral dorsal parietal lezyonlardan
kaynaklanır; yaygın olanlar içinde, orta ve arka serebral arter alan­
ları arasında sınır alan enfarktı, hipoglisemi, sagital sinus trombo-
zu veya Alzheimer hastalığının atipik şekilleri vardır. İnmeye bağ­
lı Balint sendromlu hastalarda, bilateral görsel alan defektleri (ge­
nellikle alt quandrantanopsi) sıktır.
Bilateral (veya sağ taraflı) dorsal parietal lob lezyonunun bir
diğer bulgusu giyme apraksisidir. Böyle hastalar, kıyafetin aksı ile
vücudun aksını aynı hizaya getiremezler ve elbiseyi altmdan tuttu­
ğu için çabalıyor görünebilirler veya kolunu elbisenin kolundan
giysinin katlarına uzatırlar. Arka parietal lopu tutan lezyonlar, keza,
ŞEKİL 25-3 2 yıldır degeneratif demans hikayesi olan 70 yaşında ka­
dın hastaya bütün A lan daire içine alması istendi. Hasta küçük he­
defleri belirler fakat büyük olanlarını unutur. Bu bir simultanagnozi
tezahürüdür.
145
basit bir düz hattı kopyalamakta şiddetli zorluğa yol açabilir. Bu
kon stru ksiy o n a p r a k s i olarak bilinir ve lezyon sağ hemisferde ise
çok daha şiddetlidir. Sağ hemisfer lezyonlu bazı hastalarda, çizme
zorlukları şeklin sol tarafına sınırlanır ve bu yan alan ihmalinin bir
gösterimidir; diğerlerinde ise smırlann oluşturulmasında ve üç bo­
yutlu algılamada daha umumi bozukluk olur. Giyme apraksisi ve
yapısal apraksi uzaysal oryantasyonda daha genel bozukluğun hu­
susi örneklerini gösterir.
YÜ Z V E O B JE TANINMASI İÇİN O K SİPİTO TEM PO -
R A L AĞ: PROSOPA G N O Zİ V E O B JE AGNOZİSİ Yüzler ve
objelerle ilgili algısal bilgiler öncelikle primer (striat) ve komşu
(üste giden) peristriat görsel assosiasyon alanlannda kodlanır. Bu
bilgi, daha sonra birinci olarak occiputotemporal kortesin aşağı gi­
den görsel assosiasyon alanlarına ve sonrada serebral kortekste di­
ğer lıeteromodal ve paralimbik alanlara iletilir. Oksipitotemporal
kodeksin fusiform ve lingual giruslarının bilateral lezyonu, bu işle-
v i bozar ve yüz ve objelerin tanınmasını sağlayan, yaygın multimo­
dal assosiyasyonhırın aktivasyonuuu bozar. Sonuçta ortaya çıkan
yüz ve obje algılanması bozukluğu p r o s o p a g n o z i ve g ö r s e l o b j e a g ­
n ozisi olarak bilinir. Prosopagnozili hastalar tanıdık yüzleri ve hat­
ta bazen kendi yüzünün aynadaki yansımasını tanıyamaz. Bu bir al­
gılama bozukluğu değildir, çünkü prosopagnozik hastalar iki yüzün
aynı olup olmadığını kolaylıkla anlatabilirler. Hatta yalnız bakma
ile tanıdık yüzü algılayamayan prosopagnozik bir hastaya o kişinin
sesi dinletilirse, uygun tanımaya ulaşmak için işitsel ifadeleri kul­
lanabilir. Bundan dolayı, prosopagnozilerdeki defîsit türe özeldir
ve ilgili görsel girdi ile diğer yönden sağlam multimodal modelin
aktivasyonunu önleyen bir lezyonun varlığını gösterir. Damasio,
prosopagnozide defîsitin sadece yüzün tanınmasına sınırlı olmadı­
ğını fakat daha geniş genel obje guruplarının tekil üyelerinin tanın­
masını da kapsayabileceğini belirtmektedir. Örneğin, prosopagno­
zik hastaların karakteristikle yüzün yüz, arabanın araba olarak ge­
nel belirlenmesinde bir güçlükleri yoktur, fakat yüzün kime ait ol­
duğunu ve araba markasını tanıyamaz. Bu bir obje sınıfında tekil
üyeleri tanımlayan hususi belirtilerin görsel tanıma bozukluğunu
yansıtır. Tanıma problemleri daha genel olduğunda ve yaygm obje­
lerin genel tanınmasını da kapsadığında, bu durum g ö r s e l a lg ı a g ­
n o z is i olarak bilinir. Prosopagazik hastaların aksine, obje agnozili
olanlar hastalar, yüzü yüz; arabayı da araba olarak tanıyamazlar.
Görsel obje agnozisini anomiden ayırt etmek önemlidir. Anomili
hasta objeyi isimlendirilemez, fakat onun kullanımını tarif edebilir.
Aksine, görsel algı eksikliğinde hem görsel sunulan objenin isim­
lendirmeyi hem de onun kullanım tarifini yapamaz. Prosopagnozi­
de ve görsel obje agnozisinde karakteristik lezyonlar arka serebral
arter alanlannda bilateral enfarktı içerir. Birlikte görülen defısitler
ise, görme alanı defektleri (özellikle üst quadrantanopsi) veya ak­
romatopsi olarak bilinen santral yerleşimli renk körlüğüdür. Nadi­
ren, sorumlu olan lezyon unilateraldir, Böyle olgularda, prosopag­
nozi sağ hemisferdeki lezyonlarla ilgilidir ve obje agnozisi ise sol­
daki lezyonlarla ilgilidir.
H A FIZA İÇ İN L İM B İK AĞ: A M N E Z İL E R Limbik ve pa­
ralimbik alanlar (hipokampus, amigdala, ve entorinal korteks gibi),
talamusun ön ve medial çekirdekleri, striatumun medial ve bazal
kısımlan ve hipotalamus lim b ik s iste m olarak bilinen yaygm ağı
kolektif olarak oluştururlar. Bu ağın davranışsal sıkı ilişkileri duy­
guların koordinasyonunu, motivasyonu, otonomik ton ve endokrin
fonksiyonu kapsar. Limbik sistemin bir diğer özelliği ve klinik pra­
tikte en önemli olan biri, yakın dönemler ve tecrübelerle ilgili olan
açıklayıcı (bilinçli) hafızadır. Bu fonksiyonda bir bozukluk a m n es-
tik du ru m olarak bilinir. Motivasyon, dikkat, lisan veya görsel alan
fonksiyon bozukluğu yokluğunda, sebat eden global amnestik du­
rumun klinik teşhisi her zaman bilateral limbik sistem hasarıyla
146 ;! :i..ı;,i.ii,kl:;ı'sı . \;;.ı it u ii; Ulan V'l i'lK u . ı i; ■.-..-dlkT:
bnrlifefecttr ve hasa» genellikle hıpofcampo-enlorinal kompleks veya
rafanwsadtc
Amnezi drounMindak» hafıza bozulduğa multimodaldır ve ret-
rograd ile anteıograd bileşenleri vardır. R e ir o g r a d a m n ez i arnnesük
durumun başlangıcından önce oluşa» tecrübeleri hatırlamamayı
kapsar- Nispeten yakut geçmişteki olaylar retrograd amnezide daha
uzat- olaylardan daha fazla etkilenir- Acile gelip, kendi kimliğini
lıatorfaftîayıp- fakat b ir önceki giiniin olaylarını hatırlayabildi bir
hasta kesinlikle hafıza kaybının nörolojik bir sebebinden etkilen­
memiştir- Amnezi d tm n K n m ikinci ve en önemli bileşeni a n te r o g -
r a d a m n ez id ir, bu yeni bilgileri depolama, saklama ve hatırlama
’o ozırkteğona gösterir- Amnestik otan hastalar birkaç dakika önce
ne yediğini veya birkaç saat- önce geçirdiği önemli olayın detayım
natulayamaz- A ta t dönemlerde, bu zaman aralığını yanlış, uyduruk
ve sıklıkla inandanız bilgilerle doldurma eğilimi bile olabilir. Bu
k a n fa im lm y r n olarak adlandırılır. Bu hastalar unuttuklarını unutur­
lar ve sorulduğumda hafıza problemlerini yalanlama eğilimindedir.
Amnestdt donunla bir hasta hemen her zaman özellikle de za­
manla ilgili olarak oryante değillerdir. Doğru olan geçici oryantas-
yon ve yakın zamanın doğru bilgisi, majör amnezi olmadığını gös­
teri»- Hafıza hastaya muayene eden tarafından 5 defaya veya hasta­
nın arada gecikme olmaksızın hemen tekrarlayabilmesine kadar
söylene» 4 -5 adet kelimelik bir liste ile test edilebilir. Testin sonra­
ki bölüntünde, onları söylemesi istenmeden önce kelimelere kon­
santre olması ve onları içinden tekrarlaması için 1 dakika süreyle
müsaade edilir- Bu devrenin doğru yapılması hastanın en azından 1
dakika süreyle kelimeleri kullanımda tutması için kafi derecede
dikkat®) ve motive olduğunu gösterir. Bu testin son aşaması hasta­
nın düğer işferfe meşgul olduğu 5 -1 0 dakikalık hatırda tutma peri­
yodun» kapsar. Bu ara donemin sonunda yeterli hatırlama kullanım
dışı depolama, hafızada tutma ve geri çağırmayı gerektirir. Amnes-
tik hastalar testin bu aşamasını yapamazlar; hatta kendilerine hatır­
laması için bir liste kelime söylendiğini bile unutabilirler. Onları
hat ırfantaya » bir hastanın bu son aşamayı çoktan seçmeli olarak ke­
limeleri doğru cevaplaması, hafızanın daha az şiddette bozukluğu­
nu ve çoğunlukla hafızanın geri çağırma merhalesinin etkilendiği­
ni gösterir.
Bir çok nörolojik hastalık amnezi durumuna neden olabilir.
Bunlar tümörleri (sfenoid kanadı, arka korpus kallozumu, talamus
veya medial temporal lobu tutan), enfarktları (ön ve arka cerebral
arter alanlarında), kafa travmalarını, herpes simpleks ensefalitini,
Wemteke-Korsakoff enselalopatisini, paraneoplastik limbik ense-
faliti ve Alzheimer ve Pick hastalığı gibi dejeneratif hastalıkları
kapsar- Bu hastalıkların ortak özelliği, limbik ağın bir yada birden
fazla bölgesinde özellikle hipokampus, entorinal korteks, hipotala-
musun mamiller cismi ve limbik talamusta olmak üzere bilateral
fezyonlar oluşturmalarıdır. Ara sıra, unilateral sol taraf lezyonları
amnestik duruma neden olabilir, fakat hafıza bozukluğu geçici ol­
maya eğilimlidir. Altta yatan nörolojik hastalığın cinsi ve dağılımı­
na bağlı olarak, hastalarda görsel alan defisiti, göz hareketlerinde
kısıtlılık ve serebeller bulgular da olabilir. Böyle g e ç i c i g l o b a l am -
n e z lli bir çok hastada (Konu 26), ilave nörolojik bulgular yoktur;
bu bazen yanlışlıkla psikiyatrik hastalık teşhisine neden olur.
Limbik ağ amnezi durumunun hasar yeri olmasına rağmen, bu
bölge hemen kesinlikle hafızanın depolanma bölgesi değildir. Ha­
fızalar assosiasyon korteksi boyunca genişçe yayılmış olarak depo­
lanır. Limbik ağa biçilen rol, birbirinden kopuk olan fragmanların
ilgili olaya ve tecrübelere bağlanmasıyla şuurlu hatırlama yapması­
dır. Limbik sistemdeki hasar hatıraları muhakkak yok etmez, fakat
ahenkli şekilde bilinçli (açıklayıcı) geri çağrılmasını engeller. Lim­
bik lezyona rağmen, bilginin tekil parçalan korunmuştur, im p licit
h a fız a olarak bilinenler sürdürülebilir. Örneğin, amnezi durumun­
daki hasta, bu becerilerin kazanılmasını sağlayan tecrübenin şuurlu
bilgisi olmamasına rağmen, yeni motor ve algısal becerileri kaza­
nabilir.-
D İK K AT V E DAVRANIŞ İ L E İL G İL İ P R E FR O N T A L AĞ
İnsan beyninde serebral korteksin hemen hemen üçte biri frontal
lopta yer alır. Frontal loblar, motor-premotor, dorsolateral prefron­
tal, medial prefrontal ve orbitofrontal alt kısımlara bölünebilir.
Frontal lob sendromu ve prefrontal korteks terimleri bu dört kısmın
yalnızca son üçünü ilgilendirir. Bu kısımlar, serebral korteksin pri­
matlar ve özellikle de insanlarda filogenetik olarak en fazla geliş­
miş kısımlarıdır. Dorsolateral prefrontal, medial prefrontal, orbitof-
rontai alanlar ve bağlantılı oldukları subkortikal yapılar (örneğin
kaudat başı ve talamusun dorsomedial çekirdeği), insanda oldukça
kanşık olan davranış ve bilişsel fonksiyonların koordine edildiği
büyük ölçekli bir ağ oluştururlar.
Prefrontal ağ, düşüncenin emosyon ve motivasyon ile üıtegras-
yonunu gerektiren davranışlarda önemli rol oynar. Prefrontal ağın
farklı fonksiyonel bağlantılarının basitçe özetlenebileceği bir for­
mül yoktur. Onun integrasyonu alternatifler, şartlar, sonuçlar, ilgi
ve emosyonel etkinin eş zamanlı anlaşılmasında önemli görünür ve
bu sayede adaptif çıkarımlar, kararlar ve aksiyonların formüle edil­
mesine izin verir. Beynin bu kısmındaki bir hasar mental esneklik,
sebeplendirme, hipotez oluşturma, somut düşünce, tedbir, yargı,
bilgiyi kullanımda tutma (dikkat) ve uygunsuz cevaplan baskılama
fonksiyoıılannı bozar. Özellikle mental içeriğin yürütülmesi ilgili
olmak üzere, prefrontal korteks lezyonları nedeniyle bozulan dav­
ranışlar, çoğu zaman icra edici fonksiyonlar olarak bilinir.
İzole, fakat dramatik kişilik ve davranış değişikliklerine yol aç­
masına rağmen, çok geniş bilateral prefrontal lezyonlarda bile bü­
tün hissi, motor ve temel bilişsel fonksiyonlar sağlam kalabilir.
Prefrontal ağ hasarının belirtileri, iki farklı sendrom şeklinde ken­
dini gösterir. F r o n t a l a h ıtlik s e n d r o n ıd a , hastada teşebbüs, yaratıcı­
lık ve meraklılık kaybıyla birlikte, yaygın emosyonel donukluk ve
apati ortaya çıkar. F r o n t a l d isin h ih is y o n sen d rom tın d a, hasta sosyal
olarak inhibisyon bozukluğuna uğrar ve şiddetli olarak yargı, anla­
yış ve öngörü bozuklukları gösterir. Sağlam entelektüel fonksiyon
ile değişmez gelişmemiş genel hislerin toplam eksikliği arasındaki
ayrışma dikkat çekicidir. Bütün temel hafıza fonksiyonlarının ko­
runmasına rağmen, hasta tecrübe edip öğrenemez ve yaptıkları her
seferinde felaketle sonuçlansa da emosyonel ağrı, suçluluk veya
pişmanlık hissetmeden uygunsuz davranışlar göstermeye devam
eder. Bozukluklar sadece gerçek hayat koşullarında, davranışın mi­
nimal dış kontrolün etkisinde olduğu durumlarda ortaya çıkabilir
ve muayenehane şartlarında görülmeyebilir. Hastanın muhakeme­
sini test etmek için "tiyatroda yangın olduğunu anlasan ne yapar­
sın" veya "yolda üzerinde adres yazılı ve pul yapıştırılmış bir zarf
bulsan ne yapardın" gibi sorular sormak yeterince bilgilendirici de­
ğildir. Çünkü, muayenehanede bu sorulara akıllıca cevap veren
hastalar, daha karışık gerçek hayat şartlarında hala aptalca hareket­
ler yapmaya devam edebilir. Bundan dolayı, mental durumun büro
muayenesinin tam sağlam olabildiği zamanlarda bile, doktor tarih­
sel bilgi temelinde frontal lob hastalığı teşhisi koymaya hazırlan­
mış olmalıdır.
Abulik sendromu, dorsolateral prefrontal korteks ve disinhibis-
yon sendromu, medial prefrontal veya orbitofrontal korteks hasa­
rıyla birlikte olmaya eğilimlidir. Bu sendromlar, çok sıklıkla kafa
travması, strok, anevrizma rüptürü, hidrosefali, tümör (metastazlar,
glioblastom, falks veya ol faktör yarık meniııgiomlarını içeren) ve­
ya fokal dejeneratif hastalıklar olmasıyla ve hemen her zaman bila­
teral lezyonlardan sonra ortaya çıkmaya meyillidir. Prefrontal kor-
tekse sınırlı, tek taraflı lezyonlar patoloji karşı tarafı tutana kadar,
sessiz kalabilir. El yakalama, tutma ve emme gibi gelişimsel olarak
ilkel reflekslerin ortaya çıkması, esas olarak frontal lobun premotor
alanına uzanan geniş yapısal lezyonlu hastalarda veya metabolik
enselalopııti durumlarında görülür. Prefrontal lezyonu ve frontal
lob davranış sendromları olan hastaların büyük bir kısmında bu ref­
leksler ortaya çıkmaz.
Frontal lop hasarında, çalışma hafızası (bilgiyi geçici olarak
kullanımda tutma), konsantrasyon süresi, kelimelerin akıcılığı, de­
polanmış bilginin taranıp geri getirilmesi, ani fakat uygunsuz ce­
vapların inhibisyonu ve mental esneklik gibi bir çok dikkatle ilgili
fonksiyonları bozar. İstenilen bir düşünceye odaklanma kapasitesi
ve dikkati istemli olarak bir düşünce veya uyarıdan diğerine çevire-
bilme kabiliyeti bozulmuş hale gelebilir. Parmak saymak (7 ileri ve
5 geri olmalı) azalır; veya yılın aylarının geriye doğru ezberden
okunuşu (normalde 15 saniyeden az sürer) yavaşlar; normalde 1 da­
kikada üretilebilen (normalde bir harf için 12 veya daha fazla) a, f,
s ile başlayan kelimelerin sayısı noııafazik hastalarda bile azalır.
Karakteristik olarak, işlem devam ettikçe, ilerleyici olarak perfor­
mans düşüklüğü olur; örneğin 3'ten geriye doğru sayması söylenen
luısta "100. 97, 9 4 ...9 1 ,...8 8 ," vs. diyebilir ve görevi tamamlaya­
maz. CJit-luıyır-git ödevlerinde (tek tıkırtı duyduğunda parmağını
kaldırmak, fakat iki tıkırtı duyduğunda parmağını hala havada tut­
mak gilıi bir komut verildiğinde), hasta karakteristik olarak "hayır-
“ 11 " cevabında hareketsiz kalamaz; mental esneklik (çeşitlendirme
wvu cslcşıirme gibi ödevlerde bir kriterden diğerine geçiş kabiliye-
iıvk* tası edilir) /ayıllanıa; yersiz uyanlara şaşırma artar; ısrar bo-
ak lm?u vu bir ıİlişilmeye saplanıp kalmaya bariz meyil vardır.
Ha Hikkat eksiklikleri verili bilgiletin dır/enli saklanması ve gc-
.1 •eiııtlnıeMinlc Imzııklıık yapar ve .ir L W c r hafıza bozukluklarına
•ol açar, lidyle iıatı/a bozukluktan. .ıııme/ıtcHİcki ıııınn -ı hafıza
bozukluklarından, udevleıdekı dikkatle ilgili yük azaltıldığımla or­
taya çıkan iyileşme ile ayın edilir. Çalışma lıalı/ası (ayın zamanda
anlık hafıza diye de bilinir), bilginin geçici olarak kullanımda mini­
ma,sma bağlı bir dikkat fonksiyonudur. Bu prefrontal ağ ve aseııdnn
reıikuler aktive edici sistem integrasyonuyla yakından ilgilidir. Di­
ğer yönden kaydedici hafıza, bilginin istikrarlı (kullanım dışı) de­
polanmasına bağlıdır ve limbik ağın integrasyonuyla ilgilidir. Bir­
kaç dakika önce ne olduğunu hatırlamayan, şiddetli amnezisi olan
hastaların, parmak sayma testinde gösterildiği gibi, sağlam veya iyi
işleyen çalışma hafızası kapasitesine sahip olabildiklerinin gözlen­
mesi sayesinde altta yatan nöral mekanizmaların ayrı olduğu anla­
şılmıştır.
Kaudat nukleus veya talamusun dorsomedial lezyonları (pref­
rontal ağın subkortikal parçaları), keza, frontal lob sendromuna ne­
den olabilir, Bu da neden Parkinson veya Huntigton hastalıkları gi­
bi dejeneratif bazal ganglion hastalıklarındaki mental durum deği­
şikliklerinin, frontal lop sendromu gibi kendini gösterebilmesinin
sebebidir. Assosiasyon korteksinin diğer kısımlarıyla olan yaygın
bağlantıları nedeniyle, prefrontal ağın esas hesaplama fonksiyonu,
diğer ağlar için bir bütünleyici veya orkestra şefi gibi çalışmaktır.
Serebral yarımkürelerin bilateral multifokal lezyonları (hiçbiri şa­
hıs bazında afazi, bilişsel bozukluk, ihmalcilik gibi problemlere se­
bep olacak kadar geniş değildir) kollektif olarak prefrontal kortek-
siıı bütünleme ve irtibat fonksiyonlarını bozar. Frontal lob lezyonu;
metabolik eıısefalopati, multiple skleroz, vitamin B 12 eksikliği ve
diğerlerini ihtiva eden bir çok bilateral multifokal beyin hastalığı ile
ilişkili tek ve en sık davranış profilidir. Aslında, klinik olarak fron­
tal lob sendromu tanısı almış hastaların çoğunda lezyonlar prefron­
tal korteks yerine ya prefrontal ağın subkortikal parçalarım ya da
onun beynin diğer parçalarıyla olan bağlantılarını tutmaya eğilimli­
dir. Frontal korteks hastalığı belirtisi olmayan bir hastada frontal
lob sendromu teşhisinden kaçınmak için, sorumlu lezyonların yay­
gın ağın herhangi bir yerinde olabildiğini düşünerek f r o n t a l a ğ
sen d ro m u diagııostik teriminin kullanılması önerilir.
Frontal lob hastalığı olan hastada ayırıcı tanıda potansiyel iki­
lemler oluşur; abuli ve donulduk yanlışlıkla depresyon olarak, ve
iııhibisyoıı bozukluğu ise yine yanlışlıkla mani veya saldırgan dışa
vurum olarak yorumlanabilir. Tedavi edilebilir bir tümör büyürken
uygun girişimler gecikmiş olabilir. Frontal lob hastalıklarım ve dav­
ranışsal tezahürlerini bilerek konuya yaklaşmak böyle hatalardan
kaçınmaya yardım edebilir.
ÜST S E R E B R A L FO N K SİYO N E K S İK L İĞ İ OLAN HAS­
TA LA RIN BA K IM I Bu bölümde tanımlanan defisitlerin bazıları o
kadar karışıktır ki yalnızca hasta ve ailesini değil aynı zamanda
doktoru da şaşırtır. Defisitin özelliklerini anlamak için sistemik kli­
nik bir değerlendirme yapmak ve durumu hasta ve ailesine uygun
şekilde anlatmak zaruridir. Bu açıklama anksiyeteyi biraz baskılar,
defisitin (örneğin sosyal disinhibisyon veya aile üyelerini tanımada
zorluk) psikolojik olarak uyarıldığı gibi yanlış kanıları bertaraf eder
ve günlük yaşantı açısından pratik telkinlere götürür. Tecrübeli bir
nöropsikiyatristin konsültasyonu teşhis ve tedavinin düzenlenmesi
açısından yardım edebilir. Örneğin simultanagııosili hastalar, bir
maddeyi bulamadıkları zaman, geri çekilmek için komuttan fayda­
lanabilir, böylece anlık görme alanında daha büyük bir araştırma
alanı bulurlar. Bazı hastalarda, hikaye yatak başı muayeneden daha
önemli olabilir, Örneğin, frontal lop hasarlı hastalar eşlerine karşı
aşırı şekilde sinirli ve rahatsız edici olabilirken, muayenehaneyi zi­
yaret ettiklerinde bütün uygun sosyal nezaketi gösterebilirler.
Reaktif depresyon, üst serebral disfonksiyonu olan hastalarda
sıktır ve tedavi edilmelidir. Bu hastalar rutin dozlardaki antidepre-
san ve aııksiyolitiklcre hassas olabilir ve dozun dikkatli ayarlanma­
sı gerekir. Beyin hasarı, hissedilen durumlar ile bunun gösterimi
.ırasında ayrışmaya sebep olabilir ve böylcce yüzeysel olarak şaka­
cı gibi gözüken hasta aslında altta yatan ve tedavi edilmesi gereken
Inr depresyondan rahatsız olabilir. Çoğu vakada, ajitasyon güven
ıclkiııi ile koııırol edilebilir. Diğer vakalarda, benzodiazepin ve di­
ğer sedatif antidepresaıılar gerekli olabilir, Beyin hasarlı hastalarda,
ckstrapiramidal yan etkileri fazla olacağından, ajitasyoııuıı kontro­
lü için nöroleptiklerin kullanımı, dirençli vakalara bırakılmalıdır.
Akut nörolojik lezyon nedeniyle oluşan bilişsel defisitlerde
spontan iyileşme sıktır. Özellikle tek beyin lezyonu olan genç kişi­
lerde olmak üzere, iyileşme ilk birkaç haftada en hızlıdır, fakat 2 yı­
la kadar devam edebilir Bu iyileşmenin mekanizması kısmen anla­
şılmıştır, Başlangıç defisitlerinin bazıları, başlangıç hasarı ile bağ­
lantılı olan beyin bölgelerinde uzak fonksiyondan bozulduğundan
(ayrışma) kaynaklandığı görülür, Bu hastalardaki iyileşme, en azın­
dan kısmen, uzak fonksiyon bozukluğunun normalleştiğini göstere­
bilir, Hasar bölgesine komşu sağlam diğer nöronların fonksiyonel
olarak tekrar organize olması veya homolog yapıların kompansatu-
ar olarak kullanılması (örneğin Wernicke afazisinin iyileşmesinde
sağ üst temporal girusun kullanılması) diğer mekanizmalardır. Wer­
nicke ve Brocka bölgelerini tutan geniş lezyonları olan bazı hasta­
larda, yalnız Wernicke bölgesi kompansatuar kontralateral yeniden
organizasyon gösterebilir (veya bilateral fonksiyonellik), böylelik­
le global afaziye sebep olabilecek bir durum geri kalan Brocka afa­
zisi ile ilişkili bir hale gelebilir. Afaziden iyileşme prognozu, Wer­
nicke bölgesinin korunduğu durumlarda en iyidir, Bilişsel rehabili­
tasyon işlemleri üst kortikal defisitlerin tedavisinde kullanılır. Az
sayıda kontrollü çalışma olmasına rağmen, bazı çalışmalara göre,
afazi ve hemispatial ihmalden kurtulmada rehabilitasyonun faydası
vardır, Bazı defisitler diğerlerine göre iyileşmeye daha yatkındır.
Örneğin, akıcı olmayan afazili hastaların, akıcı afazisi ve anlama
eksikliği olanlara göre konuşma terapisinden fayda görmesi daha
fazla muhtemeldir. Genellikle, hastalığın inkar edilmesine yol açan
lezyonlar (misal, anosognozi) rehabilitasyona daha dirençli olan bi­
lişsel defisitlerle ilişkilidir. Üst kortikal disfonksiyonda iyileşme
nadiren tam olur, İyileşme miktarının ölçülmesi ve bilişsel rehabi­
litasyon için özel tavsiyelerde bulunulması, ev içinde gerekli dü­
zenlemelerin yapılması ve okul veya işe başlama için zamanlama­
sının yapılması için periyodik olarak nöropsikiyatrik değerlendir­
meler yapmak gereklidir.
148 :[ ; i'itjhRîann ilufouiari -c "fokuiuı A k .iıo i
■• Î3L Î0G R A F Y A
DAMAStO AR, DAMAStO H: Aphasia and the neural basis of language, in
Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, 2d ed. M-M Mesulam
(ed). New York, Oxford University Press, 2000, pp 294-315
G1TELMAN DR et al: A large-scale distributed network for covert spatial atten­
tion. Further anatomical delineation based on stringent behavioral and cog­
nitive controls. Brain 122:1093, 1999
HEISS W-D et al: Differential capacity of left and right hemispheric areas for
compensation of poststroke aphasia. Ann Neurol 45:430, 1999
LE1GUARDA RC, MARSDEN CD: Limb apraxias. Higher-order disorders of
sensorimotor integration. Brain 123:860, 2000
MESULAM M-M: Behavioral neuroanatomy: Large-scale networks, association
cortex, frontal syndromes, the limbic system and hemispheric specializati­
ons, in Principles of Behavioral and Cognitive Neurology, 2d ed, M-M Me­
sulam (ed). New York, Oxford University Press, 2000. pp 1-120
MESULAM M-M: From sensation to cognition. Brain 121:1031, 1998
>(T T h o m a s D . B ir d
HAFIZA KAYBI VE DEMANS
Mustafa Y ılmaz
TANIM Demans 4 milyondan daha fazla Amerikalıyı etkileyen
ve toplumsal maliyeti yıllık 5 0 milyar $’dan daha fazla olan ciddi
ve yaygın bir problemdir. Yetmiş yaşı aşanların % 10’u ve 85 yaşı
geçenlerin % 20-40’ı klinik olarak belirlenebilen hafıza kaybına sa­
hiptir. Demans çok sebepleri olan bir sendromdur. Demansın basit
bir tanımı, günlük yaşam aktivitelerindeki önceki başarılı perfor­
mansı azaltan kognitif (bilişsel) kabiliyetlerde bozulmadır. Hafıza
kaybedilen en sık ve en önemli bilişsel kabiliyettir. Dikkat, muha­
keme, anlama, oryantasyon, öğrenme, hesaplama, problem çözme,
mood (ruh durumu) ve davranış gibi diğer mental yetenekler de et­
kilenebilir. Ajitasyon veya içe kapanıklık, hallusinasyonlar, delüz-
yonlar, insomnia ve inhibisyon kaybı da yaygındır. Mental retar-
dasyonlu ve psikozlu şahıslar, şayet entelektüel fonksiyonlarında
azalma olursa demanslı hale gelebilir. Demansın çok yaygın şekil­
leri ilerleyicidir, fakat bazı demans hastalıkları statik ve değişmez­
ler. Deliryum şuur seviyesinde değişme (letarjiden ajitasyona ka­
dar) ile birlikte akut konfüzyonal durum olmasına rağmen, demans
kronik bir durumdur.
Hafıza, asırlarca filozofları ve bilim adamlarını büyüleyen bey­
nin kompleks bir fonksiyonudur. Günümüzde, hafıza farklı kapasi­
te ve süredeki çeşitli depo tamponlarını kullanan bir mental proses
olarak düşünülür (Tablo 26-1). Duysal hafıza görsel halde (resim-
sel hafıza) yaklaşık 250 ms ve işitsel halde 1-2 s sürer (ekoik hafı­
za). Anlık (kısa süreli veya primer) hafıza yaklaşık yarım dakika
sürelidir ve ortalama 5 -10 adetlik sınırlı bir kapasiteye sahiptir. An­
lık hafıza dalgınlığa oldukça hassastır, içeriği korumak için dikkat
ve uyanıklık gerekir. Hastanın öne ve geriye doğru birkaç sayıyı
hatırlaması istenerek çoğu kez yatak başında test edilir. Yakın, ve­
ya sekonder, hafıza hem kısa süreli hem de uzun süreli olarak ad­
landırılmıştır. Bu hafıza dakika ve haftalar arası süreye sahiptir ve
anlık hafızadan daha büyük depolama kapasitesi gösterir. Bu tam­
pona girerken, bilgi değişken süreli birleştirme işlemine uğrar. Ya­
kın hafıza, çoğunlukla, klinik olarak hastanın 3 kelimeyi 3-5 daki­
ka sonra tekrarlaması istenerek test edilir. Uzak, veya uzun süreli
hafıza haftalar ile ömür boyu süreyle bilgiyi depolar ve bizim şah­
si tecrübe ve bilgimizin çoğunu içerir. Bazı bilgilerin sınırsız za­
man için doğru olarak depolanmış olduğu, oysa diğer maddelerin
zayıflayıp veya bozulmuş olduğu görünür. Hafıza fonksiyonu ka­
yıtlama (kodlanma veya tutma), alıkoyma (depolama veya birleş­
tirme), tespit etme ve hatırlamayı (şifre çözme veya geri çağırma)
içerir. Kayıtlama ve hatırlama şuurlu işlemdir. Hayvan deneyleri
uzun süreli hafızanın yeni protein sentezine ihtiyaç duyduğunu
göstermiştir ve tespit etme işlemi muhtemelen nöronal sinapslarda
fiziksel değişiklikleri kapsar.
Psikologlar tarafından özellikle içeriğin referansına göre veya
hafıza depolarının kullanımına göre, hafızanın birkaç ilave sınıflan­
dırılması bazen kullanılır. Referans hafıza önceki tecrübeden kaza­
nılmış yakın ve uzak bilgiyi bulunduran dosyalama sistemini gös­
terir. Çalışma hafızası son tecrübeler ile devamlı olarak yenilenmiş
olan aktif işlemi işaret eder. Episodik hafıza spesifik yer ve zaman­
da oluşan olaylar hakkmdaki bilgiyi içerir. Anlamsal hafıza değiş­
meyen gerçekleri, prensipleri, ilişkileri ve kuralları (örneğin, devlet
başşehri ve bir haftada günlerin sayısı) kapsar. Açıklayıcı (kesin)
hafıza dünya hakkında gerçekler ve hatırlanılması için şuurluca ge­
ri çağrılan geçmiş şahsi olaylara işaret eder. Aksine, işlemsel (ima
ile) hafıza nasıl bisiklete binileceğim, nasıl giyileceğini veya nasıl
araba sürüleceği gibi beceri veya işlemleri öğrenme ve unutmama­
yı içine almıştır. İşlemsel hafızada depolama kabiliyeti otomatiktir
ve bilinçli yürütmeyi gerektirmez.
Nihayet, y ü rü tm e fo n k s iy o n u terimi davranışı planlama, başla­
ma ve düzenlemede kullanılan mental aktiviteyi gösterir. Sistema­
tik, hedefe-yönelik aktivite ile sonuçlanan beynin merkezi düzenle­
yici fonksiyonu olarak düşünülür. Yürütme fonksiyonu refleks ve­
ya otomatik davranışın yetersiz olduğu rutin olmayan durumlarda
aktiftir. Yürütme fonksiyonunun anatomik ve fizyolojik kısımları­
nın frontal lopları tuttuğu farz edilir (Konu 25). Demanslı hastalar­
da sıklıkla yürütme fonksiyonunda bozukluklar oluşur.
FO N K S İY O N E L ANATOM İ V E PATO G EN EZ Demans se-
rebral nöronal devre bozukluklarından kaynaklanır ve hususi yerle­
şimli böyle kayıplar ile kombine olan nöronal kaybın toplam mik­
tarının sonucudur (Konu 25). Hafızanın anatomik temeli, ilk za­
manlar Korsakoffun alkol/tiamin eksikliği sendromu çalışmaların­
dan ve epilepsi tedavisi için yapılan temporal lop cerrahisi sonuç­
larından çıkarıldı. Korsakoff sendromundaki hipotalamus, mamil-
ler cisimcikler ve talamusun dorsomedial çekirdeği lezyonlan gös­
termiştir ki bu alanlar öğrenme, hatırlama ve tanımada önemlidir.
Epilepsi için unilateral temporal lop cerrahisi ya sözel veya sözel
olmayan materyal için hafif ve orta amnezi oluşturdu. Hipokampal
formasyon, parahîpokampal girus ve amigdal parçasını içine alan
bilateral temporal lobun çıkarılması şiddetli anterograt öğrenme
bozukluğu oluşturdu, yani, sıklıkla eskileri hatırlayabilmenin ko­
runması ile birlikte yeni hafızaları depolayamama. Medial tempo­
ral lop hafıza sisteminin kısımları entorhinal, perirhinal, ve para-
hippokampal bölgelerini içine alan hipokampus ve komşu korteksi
içerir (Şekil 26-1). Bu entorhinal korteksden dentat girusa, hippo-
kampusun CA3 ve CAİ neuronlarına, subikuluma ve geri dönüşü
entorhinal kortekse olan dairesel yolu kapsar; bu yol Alzheimer
hastalığında (AH) ağır olarak bozulmuştur. Bu sistem hızlıdır, sı­
nırlı kapasiteye sahiptir ve öğrenme zamanı ve beyan edici hafıza­
yı kurmada çok önemli fonksiyon yapar. Bu rol, neokorteksde de­
polanan hafızanın sonuçta medial temporal lop hafıza sisteminden
bağımsız olması nedeniyle, yeniden organizasyon ve sağlamlaştır­
manın uzunca periyodu esnasında öğrenmeden sonra devam eder.
Bu işlem, uzun-süreli (kalıcı) hafıza deposunun yüklenmesinin ted­
rici olarak neokorteks tarafından kendi üzerine alınması ile, medi­
al temporal lop sisteminin yeni bilginin kazanılması için daima
mevcut olduğunu ikna eder. Son fonksiyonel beyin görüntüleme
çalışmaları, öğrenme ve hafıza­ T ab lo 2 6-1 H afızan ın sınıfland ırılm ası

nın duysal bilgi ve motor kontrol Muhtemel Serebral

işlemi yapan korteks ile aynı böl- Tip Zaman aralığı Test/Örnek Yerleşim
geleri tuttuğunu göstermiştir.
Gösterirki öğrenme ve hafıza D“ysal . . . .
° Resımsel (görsel) <1 s Şekil sonrası Görsel korteks
sensoryal bilgi ve motor çıkışı ış- Ekoik (işitsel) 1 -2 s Öksürük/köpek havlama İşitsel korteks
leyen korteksin benzer bölgeleri Anlık 30 s Sayı sayma Perisilvian korteks, ftontai lop
ile ilişkilidir.Şuurlu toplanmalar (primer/çalışma)
Dakikalar/aylar 3-S dakika sonra 3 Hippokampus, mamillotalamik
olmaksızın oluşan perseptüal ve Yakın
kelimeyi hatırlama yol, dorsomedial talamus
motor öğrenme şekillen sensonal Açıklaylc, (kesjn)
ve motor korteksin daralma ve Episodik Son hafta yolculuğunu Limbik sistem ve assosiasyon
genişleme takdim şekilleri ile Anlamsal hatırlama korteksi
sağlanır.Örneğin bir çalışma telli ; Ayların isimlerini hatırlama
Bisiklete binme Amigdal, serebellum, assosias­
müzik çalıcılarının sol ellerindeki ݧIemseI (ima İIe)
Elbise giyme yon korteksi, frontal lobe, ? diğer
parmaklarm kortikal görünümü­ Aylar-lıllar
Uzak (referans) Lise eğitimini hatırlama Assosiasyon korteksi? diğer:
nün normal bireylerden geniş ol­
duğunu göstermiştir, bu da birey­ KAYNAK: K Erickson’dan değiştirilerek: West! Med 152:159,1990.
lerin mevcut ihtiyaçları ve dene­
yimleri doğrultusunda ihtiyaca ve değişikliklere göre insanların lanmasında tutulduğu farz edilir. USK hipokampusda oluşur ve sik­
primary somatosensory cortexlerinde vücudun çeşitli birimlerinin lik AMP-cevaplı eleman bağlayan protein (SCEB) yanında N-
değişliği fikrini vermektedir.Cisimleri tanımada (örneğin reıt- methyl-D-aspartate (NMDA) reseptörleri ile aracılık eder. Gen dış­
:i,h#yvtjjıl»r.aletleri, aksiyonları) ilişkili kortkal bölgeler dağılmış layıcı fare modelleri, hipokampal USK'de rol alan sekonder taşıyı­
istemler olarak organize edilirler ve onlarda bir madde ile ilgili cı sistemlerin tanımında faydalı olmuştur. Örneğin ya kalsi-
bilgiler ilgili hareketleri aracı olabilecek ilgili korteks bölgelerinde yum/kalmodulin-bağımlı protein kinaz Veya sitoplazmik tirozin ki-
oıuhafa/aedilirler (Konu 23),Bu ila cisim tanımadaki aktif beyin naz (fyn) eksilmesi hipokampal USK'de eksiklik ve bozulmuş
bölgelerinin kısmen cismin intrînsik özellikleri ile ilişkili olduğunu uzaysa] öğrenme ile sonuçlanır. Aksine, inaktive edilmiş nöronal
düşündürür, işlemsel (implicit) hafıza öyle görüııüyorki hippocam­ glikoprotein thy-1'H farelerde, bölgesel olarak USK'nin seçici bo­
pus dışında amygdala, cerebellum, ve sensory cortex gibi bölge­ zulması fakat uzaysal öğrenmenin sağlam olduğunun gösterilmesi,
lerle ilişkilidir.Farklı frontal bölgeler hafıza depolamanın farklı şe­ hipokampusurt dentat girusuna entorhinal projeksiyonda (Şekil 26-
killeri ile oluşur.Fonksiyonel magnetic resonance imaging (MR1) 1) USK'nin bazı çeşit uzaysal öğrenme için gerekli olmayabileceği
çalışmalaı gösteriyorki sol prefrontal-temporal bölgeler veya sağ fikrini vermiştir. SCEB'nin hipokampal seviyesinde bozulması raf­
prefrontal-bilateral parahippocampal bölgelerin yerel aktivasyon larda uzun süreli hafızayı bozar.
büyüklükleri sıra ile,şahsın nasıl kelimeleri kullacakları ve görme Demansa yol açan çoğu hastalıkların patolojik bölgeleri olduk­
işlemlerini yapacakları hakkında önceden bilgi verebilir. ça sınırlı değildir, AH gibi hastalıkların, sonunda serebral korteks
Biyokimyasal olarak, kolinerjik
sistem hafızada önemli bir rol oynar.
Atropin ve skopolamin gibi antikoli-
netjik ajanlar hafızayı bozar.. Kolin,
asetil transferaz (asetilkolin oluşu­
munu katalize eden enzim) ve niko-
tinik kolinerjik" reseptörlerin AH'İi
hastaların kodeksinde eksik olduğu
bilinir. AH'İi hastalann beyinleri se­
rebral kortekse kolinerjik girişin bü­
yük kaynağı olan Meynert’in nukleus
bazalisinde ciddi nöron kaybım gös­
termiştir. Bu bulgular, muhtemelen
asetilkolin mevcut seviyelerinin art­
masına bağlı faydası ile kolin esteraz
inhibitörlerinin AH tedavisinde kul­
lanımının temelini oluşturur. Davra­
nış ve mood noradreneıjik, seroto-
nerjik ve dopamineıjik yollar ile dü­
zenlenir; ve AH'İi hastalarda beyin
sapı lokus seruleusda norepinefrinin
azalmış olduğu gösterilmiştir. Keza,
nörotrofinlerin kısmen kolinetjik nö­
ronları koruma ile hafızada rol oyna­
dığı ileri sürülmüştür.
Eksitatör sinapsların tekrarlayım
uyarılmasından kaynaklanan sinap-
ŞEKİL 26-1 Hipokampusun esas bağlantıları. Afferent bağlantılar singulat girusdan (kortikal assosi­
asyon lifleri) ve amigdaldan (mavi oklaı) entorhinal kortekse (parahippokampal girusun parçası) yak­
tik geçişin uzun süreli artmasını gös­
laşır ve dentattan CA3, CA1 ve subikulum neuronlarına, geri çıkışı entorhinal kortekse (siyah oklaı)
teren uzun süreli kuvvetlendirmenin olan polisinaptik devre aracılığı ile hipokampusla birleşir. Efferent bağlantılar (kesik oklar) esas
(USK), hafıza kazanılması ve depo­ olarak forniks yoluyla talamusun ön çekirdeği, septal çekirdekler ve mamiller cismedir.
142
hıtmaya teşebbüs eder "Artık ona ihtiyacımız yok, O (hanımını kas­
tederek) söyler. Ve takma diş merdivenden aşağı düştüğünde, be­
nim dişlerkalın... bir di, dişçi ... benim dişçim idi. Ve onlar bu çan­
tada oldu ...görüyor musun? Bu nasıl olabildi Bunun gibi bir şey
nasıl olabilir... Böylcce O kendilerinin ona ihtiyacı olmadığını
söyler (hanımını kastederek). Onu kullandığımızı hatırlamıyorum.
Ve şimdi, şayet şimdiden gelecek bir aya kadar benim birileri ile
herhangi bir problemim olursa, şimdiden 4 aya kadar, veya şu an­
dan 6 aya kadar, yeni bir diş hekimim var. Nerede benim iki..., be­
nim kullandığım iki küçük parçalı diş hekimim... ki ben... hepsi git­
ti. Eğer o takım dişin hepsini fırlatsaydı... kendisinin bazı arkadaş­
larını ziyaret eder ve onların hepsini fırlatamazdı.
Mimikler ve pandomimler konuşmaya katkı yapmaz. Hasta
kendisinin konuşmasının anlaşılamaz olduğunu kavrayabilir görül­
mez ve muayene eden şiddetli parafazik durumun manasını anla­
madığı zaman, hasta kızgın ve sabırsız görünebilir. Bu tip afazili
bazı hastalar şiddetli ajitasyon ve paranoid davranışlar ile birlikte
olabilir. Anlamanın korunmuş olabilen bir yönü, aksiyal kaslara
yönlenmiş emirleri takip edebilme kabiliyetidir. Yapması istendi­
ğinde hızlıca gözlerini kapatan, oturan, dönen, bir hastanın basit so­
ruları ("Adın nedir") anlayamaması arasındaki ayrışma, Wernicke
afazisinin özelliğidir, ve bu sağırlık, psikiyatrik hastalık veya has­
taymış rolünden ayırt etmeye yardım eder. Wernicke afazili hasta­
lar kendi düşüncelerini anlamı uygun kelimelerle ifade edemez ve
herhangi bir giriş modalitesi olan kelimelerin manasını çözemez.
Bundan dolayı bu afazilerin algılayıcı kısmı yanında ifade edici
özelliği vardır. Keza, tekrarlama, isimlendirme, okuma ve yazma
bozulmuştur. Wernicke afazi ile en çok ilişkili lezyon yeri, dil şebe­
kesinin posterior kısmıdır, ve Wernicke alanının en azından kısım­
larını kapsamaya eğilimlidir. Orta serebral arterin inferior bölümü­
ne ve özellikle posterior temporal ve angular dallarına bir emboli,
en yaygın etyolojidir (Konu 361). İntraserebral kanama, şiddetli
kafa travması, ve tümörler diğer sebeplerdir. Sağ yarım veya üst
çeyrek anopinin beraber olması yaygındır ve hafif sağ nasolabial
düzleşme bulunabilir, fakat diğer muayene sıklıkla dikkate değmez.
Diğer yönden muayenesi sıklıkla dikkate değmeyen ajite bir hasta­
da parafazik, neolojistik konuşma şizofreni, mani gibi primer bir
psikiyatrik hastalık şüphesine götürebilir, fakat edinsel afazi özel­
liklerinin diğer unsurları ve önceki psikiyatrik hastalığın yokluğu
konuyu çözer. İntraserebral kanama ve kafa travmasına bağlı Wer­
nicke afazili bazı hastalar kanama ve yaralanma iyileşince düzele­
bilir. Diğer hastaların çoğunda, iyileşme prognozıı ihtiyatlıdır.
B r o c a A fa z i Konuşma akıcı olmayan, meşakkatli, birçok keli­
me bulma araları ile kesilen ve genellikle disartrikdir. Fonksiyon
kelimeleri yönünden fakir, fakat manası uygun isim ve filler bakı­
mından zengindir. Anormal söz dizimi ve bağlı morfemlerin (za­
manları, iyelikleri ve çoğulları belirtmek için kullanılan kelime
sonları) uygunsuz açılması karakteristik agramatizmc yol açar. Ko­
nuşma telegrafik ve kuvvetli, fakat oldukça bilgisizdir. Takip eden
pasajda, Broca afazili bir hasta kendi tıbbi öyküsünü anlatır: "An­
lıyorum...dotor..., dotor beni gönderdi...Bosson. Hastaneye git. Do­
tor...beni yanında tut. İki, ki gün, doktor beni eve gönder".
Çıkış hırıltı ve tek kelimeye azalmış olabilir ("evet" veya"ha-
yır"), bu onaylama veya onaylamamayı söyleme teşebbüsünde
farklı ses tonu ile söylenir. Akıcılığa ilaveten, ayıtı zamanda isim­
lendirme ve tekrarlama bozulmuştur. Pasif çatı yapısı veya gömü­
lü cümlecik olan gramer olarak zor cümleler hariç, konuşulan dilin
anlaşılması sağlamdır. Ara sıra bağlaçlar ve zamirler gibi küçiik
gramer kelimelerini okuyamama özel istisnası ile beraber, keza
okumayı anlama korunmuştur. Son iki belirti, Broca afazisinin tam
bir ifade edici veya motor bozukluk olmadığını ve fonksiyon keli­
meleri ve sentaksı anlama bozukluğunu da içerdiğini göstermekte­
dir. Broca afazili hastalar gözleri yaşlı, çabuk sinirli ve tamamen
depressif olabilir. Kendi durumlarını anlamaları, Wernicke afazisi­
nin tersine, korunmuştur. Spontan konuşma şiddetli olarak disartrik
olduğunda bile, hasta şarkı söylerken kelimelerin nispeten normal
ifade edebilir. Bu zıtlık Broea afazisinin özel tedavi yaklaşımları­
nın gelişmesi için kullanılmıştır (melodik konuşma tedavisi). İlave
nörolojik bozukluklar, genellikle sağ fasial güçsüzlük, hemiparezi
veya hemipleji ve orofaringeal ve fasial kasları içeren motor emir­
leri gerçekleştirememe ile karakterize bukkofasial apraksiyi kapsar
(örneğin, hastalar kibrit üfleme veya saman içinden emmenin nasıl
yapılacağını gösteremez). Görme alanları sağlamdır. Sebep, orta
serebral arterin superior bölümünün tıkanmasına bağlı, çok sıklık­
la Broca alanının (inferior frontal büklüm; Şekil 25.1) ve anterior
perisilvian ve insular korteks çevresinin enfarktıdır (Konu 361).
Ayrıca, tümör, intraserebral hemoraji veya apseyi kapsayan kitle
lezyonları sorumlu olabilir. Broca alanının arka kısmına sınırlı kü­
çük lezyonlar, genellikle hafif sağ fasial güçsüzlüğün eşlik ettiği,
konuşma ifade edilmesinin, nonalazik ve sıklıkla reversibl bozuk­
luğuna yol açabilir. Broca afazinin sebebi strok olduğunda, konuş­
ma fonksiyonun iyileşmesi genellikle 2-6 ay içinde zirve yapar,
bundan sonra daha fazla ilerleme sınırlıdır.
G l o b a l A f a z i Konuşma çıkışı akıcı değildir ve konuşulan dilin
anlaşılması şiddetli olarak bozulmuştur. Aynı zamanda, isimlendir­
me, tekrarlama, okuma ve yazma bozulmuştur. Bu sendrom Broca
ve Wernicke alanlarının kombine fonksiyon bozukluğunu gösterir
ve genellikle sol hemisferde bütün orta serebral arter dağılımını tu­
tan stroklardan kaynaklanır. Hastaların çoğunluğu başlangıçta ses­
sizdir veya "merhaba" ve "evet" gibi birkaç kelime söyler. İlgili be­
lirtiler, sağ hemipleji, hemisensori kayıp ve homonim hemianopiyi
içerir. Bazen, Wernicke alanında lezyonu olan hasta, hemen sonra
Wernicke afazisine değişen global afazi gösterecektir.
ile t im A fa z is i Konuşma çıkışı akıcı fakat parafazik, konuşulan
dilin anlaşılması sağlam, tekrarlama şiddetli olarak bozulmuştur.
Aynı zamanda, isimlendirme ve yazma bozulmuştur. Sesli okuma
bozulmuştur, fakat okuma anlaması korunmuştur. Lezyon yerleri
Broca ve Wernicke alanlarını tutmaz ancak ikisi arasında fonksiyo­
nel aynım oluşturabilir, böylece Wernicke alanı ve komşu bölgeler­
de oluşan nöral kelime temsilleri, karşılık gelen ifade kalıplarına
birleştirmek için Broca alanına nakledilemez. Bazen, Wernicke ala­
nında bir lezyon, hızlıca iletim afazisine dönüşen geçici Wernicke
afazisi oluşturabilir. İletim afazisinde parafazik çıkış, manayı söy­
leyebilmeyi bozar, fakat bu bozukluk Wernicke afazili bir hastada
gösterilen kadar şiddetli değildir. İletim afazisinde birlikte nörolo­
jik belirtiler primer lezyonun yerine göre değişir.
A k ıc ı o lm a y a n T ra n s k o r t i k a l A f a z i ( T r a n s k o r t ik a l M o t o r A f a ­
zi) Belirtiler Broca afazisinkine benzer fakat tekrarlama sağlamdır
ve agramatizm daha az belirgin olabilir. Diğer yönden nörolojik
muayene sağlam olabilir, fakat ayıtı zamanda sağ hemiparezi olu­
şabilir. Lezyon yeri, sağlam dil şebekesinin beynin prefrontal alan­
larından bağlantısını keser ve genellikle anterior ve orta serebral ar­
ter bölgeleri arasında ki anterior sınır bölgesini veya anterior sereb­
ral arter bölgesinde ek motor korteksi tutar.
A k ıc ı T r a n s c o r t ic a l A p h a s i a ( T r a n s c o r t ic a l S e n s o r y A p h a s ia )
Klinik bulgular Wernicke's aphasia ile aynıdır, sadece sağlamdır,
but repetition is intact. Lezyon yeri diğer temporoparietal bölgeler­
den asıl sağlam lisan ağ-şebekesinin bağlantısını keser. İlgili nöro­
lojik bulgulardan biri hemianopi olabilir.Wernicke bölgesinin arka­
sındaki posteriyör temporoparietal korteksi tutan serebrovascular
lesionlar (örn., posterior watershed bölgesi enfarktüsleri) veya di­
ğer neoplazmalar en genel sebeplerdir.
İ z o la s y o n A fa z is i Bu nadir sendrom iki transkortikal afazinin
kombinasyonunu gösterir. Anlama şiddetli olarak bozulmuştur ve
amaçlı konuşma üretimi yoktur. Hasta işitilen konuşmanın parçala­
rını tekrarlayabilir (ekolali), bu tekrarlama nöral mekanizmalarının
en azından kısmen sağlam olduğunu gösterir. Bu durum, dil şebe­
kesinin beynin diğer bölgelerinden izole olduğundaki patolojik
fonksiyonunu gösterir. Broca ve Wernicke alanları korunmaya eği­
limlidir, fakat frontal, parietal ve temporal korteks çevresinde hasar
' ardır. Le/.yonlar yamalıklıdır, anoksi, karbon monoksid zehirlen­
mesi veya tam sınır alan enfarktları ile birlikte olabilir.
A n o m ik A fa z i Bu tip afazi, dil şebekesinin "minimal fonksi­
yon" bozukluğu sendromu düşünülebilir. Telaffuz, anlama ve tekrar
sağlamdır, fakat isimlendirme, kelime bulma ve heceleme bozul­
muştur. Konuşma fonksiyon kelimeleri bakımından zengin, fakat
özel işleri belirten bağımsız isimler ve fiiller yönünden fakirdir. Dil
çıkışı akıcı, fakat parafazik, dolambaçlı ve bilgisizdir. Lezyon yer­
leri. orta ve alt temporal girusları içeren sol hemisterdeki dil şebe­
kesi içinde herhangi bir yerde olabilir. A n o m ik a fa z i k a f a tra v m ası,
.n c h ib o lik e n s e fa lo p a t i ve A lz h e im e r h a s ta lığ ın d a g ö r ü le n te k en
e, ıv.yı/ı d il bozu klu ğ u du r. Alzheimer hastalığının dil bozukluğu he­
men daima akıcı afaziye yol açar (örnek, anomik, Wernicke, iletim
vey:ı akıcı transkortikal afazi). Akıcı olmayan dil bozukluğunun
sinsi başlangıcı ve amansız ilerlemesi (Broca veya akıcı olmayan
uauskorlikal motor afazi), en yaygın olarak fokal nonspesifik nöro-
unl kaybı veya Pick hastalığının eşlik ettiği dejeneratif bir sendrom
olan, primer progressif afazide görülebilir.
S a f K e lim e S a ğ ır lığ ı Bu gerçek bir afazik sendrom değildir,
ı uıthü ilil bozukluğu türe-özcldir. En yaygın lezyonlar ya bilateral-
-iir veya superior temporal girıısda sol taraflıdır. Altta yatan lezyo-
11tı .uf eikisi bilginin nnimodal asso.siasyon korteksinden Wcrnic-
: •.ılaııma .ikisini kesmektir. Hastaların yazılı dili anlamakta zorlu-
u o ıklar, komışnltiıı ve yazılı dili kendileri iyi ifade edebilirler,
ı ’evresel --.esleri y - o n n n la ı r iii ve tepkide zorlukları yoktur, çiiukü
oı ııııef "ifitor koı tek:; ve aıl'koı lik.tl ışı|;.e| yollar sağlamdır, işitsel
enformasyon dil şebekesine ıleuıleuıedıgı için, uor.ıi kelime Miuınu-
l.ırma çözülemez ve İlasın sanki anSaşılauıayau yabancı dil imiş gi­
bi konuşmaya reaksiyon verir. Hastalar konuşulan dili tekrar ede­
mez. fakat objeleri isimlendirmede zorluğu yoktıır. Zamanla, saf
kelime sağırlığı olan hastalar kendi kendilerine dudak okumayı öğ­
renir ve iyileşmiş görünebilir. İlave nörolojik bulgular olmayabilir,
fakat ajite paranoid tepkiler akut devrelerde sıktır. Screbrovasküler
lezyonlar en yaygın sebeptir.
A g r a fiş iz S a f A le k s i Bu saf kelime sağırlığının görsel eşdeğe­
ridir. Lezyonlar (genellikle sol oksipital korteks ve korpus kallo-
sınn-spleniumun arka bölgesine hasarların bir kombinasyonu) gör­
sel girdinin dil şebekesine akışını engeller. Genellikle sağ hemiano-
pi vardır, fakat dil şebekesinin merkezi etkilenmemiş kalır. Hasta
konuşulan dili anlama ve üretebilme, sol görsel yarı alandaki obje­
leri isimlendirme, tekrarlama, ve yazmayı yapabilir. Bununla bir­
likle. hasta yazılı kelimelerden (sağlam sol görsel yarı alandan su­
mdan) görsel enformasyon dil şebekesine ulaşamayacağı için en
basit cümleleri bile okuması istendiğinde cahilmiş gibi davranır.
Sol yarı alandaki nesneler doğru olarak isimlendirilir, çünkü sağ
hemisferde görme-dışı ilişkiler aktive olur, sırasıyla, splenium an-
teriorunda transkallosal yollar aracılığıyla dil şebekesine girebilir.
Bu sendromlu hastalar, renkleri cşleşlirebilmelerine rağmen, renk­
leri isimlendirme kabiliyetini kaybedebilir. Bu re n k a n o m is i olarak
bilinir. Saf aleksinin en yaygın etyolojisi posterior serebral arter
bölgesinde vasküler bir lezyon veya spleniumu çaprazlayan biler
yanında optik radyasyonları da tutan, sol oksipital korteksde yayı­
lan bir neoplazmdır. Posterior serebral arter aynı zamanda limbik
sistemin medial temporal kısımlarını beslediği için, saf aleksili has­
ta ilaveten amnesiye sahip olabilir, takat, limbik lezyon unilateral
olduğu için, bu genellikle geçicidir.
A fe m i Kortikobulber, serebellar veya ekstrapiramidal bozuk­
lukla açıklanamayan, şiddetli olarak bozulmuş akıcılığın (sıklıkla
mutizm) akut bir başlangıcı vardır. İyileşme kuraldır ve kaba fısıl­
tının ara kademesini içerir. Yazma, okuma,ve anlama sağlamdır,
böylece bu gerçek bir afazik sendrom değildir. Broca alanının par-
siycl lezyonları veya beynin diğer kısımları ile ilişkilerini kesen
subkortikal lezyonlar mevcut olabilir. Bazen, lezyon yeri frontal
lobların medial yönleridir ve sol hemisferde suplementar motor
korteksi tutabilir.
1 43
A p r a k s i Bu generik terim; pramidal, ekstrapramidal, serebellar
veya duysal fonksiyon bozukluklarına bağlanamayan ve hastanın
görevin cinsini anlayamamasından kaynaklanmayan kompleks mo­
tor eksikliği belirler. Klinik pratikte en sık olarak rastlanan bu tip,
id e o m o t o r a p r a k s i olarak bilinir. Gerçek objenin yokluğunda, özel
bir motor işi yapmak (öksür, kibriti iitle) veya yaygın aletin (tarak,
çekiç, testere veya diş fırçası) kullanıyor gibi yapma için emirler
taklit edilemez. Hastanın emirleri anlama kabiliyeti, multipl hare­
ketleri göstermesi ile ve doğru olanı anlayabilmesi ile araştırılır. Bu
tip apraksili hastalar uygun hareketi taklit edebilir (muayene eden
tarafından gösterildiğinde) ve gerçek obje elinde olduğunda bozuk­
luk göstermez, bunlar hareket için gerekli olan sensorimotor meka­
nizmaların sağlam olduğunu gösterir, ideomotor apraksinin bazı
tipleri dil ağının pramidal motor sistemlerden ilişkisinin kesildiği­
ni gösterir: kompleks motor emirlerin yapılması için emirler anla­
şılır, fakat ilgili motor mekanizmalar sağlam olmasına rağmen, uy­
gun motor alanlara iletilemez. B u k k o fa s ia l a p r a k s i yüz ve ağız ha­
reketlerinde apraksik eksikliği içerir. E k s t r e m d e a p r a k s is i kol ve
bacak hareketlerinde apraksik bozukluğu kapsar, ideomotor aprak­
si hemen daima sol hemisterdeki lezyonlar tarafından lezyonlar ile
oluşur ve özellikle Broca’nın afazisi ve ileti afazisi olmak üzere,
genellikle afazik sendromlarla birliktedir. Onun varlığı, konuşma
anlama bozukluğu olan hastalarda incelenemez. Aksiyal plandaki
kaslara yönelik emirleri takip edebilme ("gözleri kapat", "ayağa
kalk") farklı yollar iarafıııdaıı yapılır ve şiddetli afazik ve apraksik
kaslalar haricinde sağlam olabilir. Anterior corpus callosum lez-
yoıılu hasınlar viicııdım sol larafma sınırlı özel tip ideomotor aprak­
si gösterebilir. Gerçek objelerin kullanımı bo/.ıılınadığı için, ide­
omotor apraksi kendi başına günlük yaşam faaliyetlerinde sınırla­
maya yol açmaz.
Id e a s y o n a l A p r a k s i Sıralamanın tek parçalarını yapmada zorlu­
ğu olmayan hastalarda bir amaca yönelik sıralı hareketleri yapma­
da eksikliği gösterir. Örneğin, hastaya dolma kalemi alıp yazması
istendiğinde, kalemin kapağını çıkarması, kapağın ters uca yerleş­
tirilmesi, yazma yerine doğru ucun çevrilmesi ve yazma sıraları bo­
zulabilir ve hasta kalemin yanlış ucu ile veya çıkarılmış kabı ile
yazmaya çalışabilir. Bu motor sıralama problemleri, afazik durum­
larla birlikte olan fokal lezyonlardan daha çok, genellikle konfüz-
yonel durumlar ve demanslarda görülür. L im b - k in etik a p r a k s i alet­
lerin gerçek kullanımında, duysal, piramidal, ekstrapiramidal veya
serebellar fonksiyon bozukluklarına bağlanamayan beceriksizliği
kapsar. Bu durum fokal premotor korteks lezyonları veya k o r tik o -
h a s a l g a n g iio ııik d e je n e r a s y o n d a n kaynaklanabilir.
G e r s t m a n n ’ın S e n d r o m u Akalkuli (basit aritmetik bozukluk),
d is g r a fi (bozuk yazma), f i n g e r a n o m ia (işaret ve başparmak gibi
tek parmakları isimlendirememe) ve s a ğ - s o l kon fiizyon u n u n (hasta­
nın veya muayene edenin el, ayak veya kolunun vücudun sağında
mı veya sol tarafında mı anlatamama) kombinasyonu Gerstmann
Sendromu olarak bilinir. Bu teşhisi koymada, parmak ve sağ-sol
isimlendirme eksikliğinin daha yaygın anominin parçası olmadığı­
nı ve hastanın diğer yönden afazik olmadığını belirlemek önemli­
dir. Gerstmann Sendromu yalnız görüldüğü zaman, genellikle sol
hemisferde inferior parietal lobulde (özellikle angular girus) hasar
ile birliktedir.
A p r o s o d i melodik vurgu ve konuşma şeklindeki değişiklikler
konuşulan dilin mana ve bütünlüğünü etkiler. Örneğin iki ifade "O
zekidir." ve "O zekidir?" eş kelime seçimi ve sentaksa sahiptirler,
fakat söylenen ifadelerin vurgusu ve şivedeki farklılıklardan dola­
yı çok farklı mesajlara götürür. Lisanın bu özelliği p r o s o d i olarak
bilinir. Sağ hemisferde perisilvian bölgelere hasar konuşma proso-
disini bozabilir ve aprosodi sendromlarma yol açabilir. Ross Wer-
144

nicke alanına uyan sağ hemisfer bölgesindeki lezyonların konuşma

prosodisini anlamada daha fazla bozulmaya yol açtığına; oysa Bro­
ca alanına denk gelen sağ hemisfer bölgesindeki lezyonların konu­
şulan dilde doğru anlamlandırma prosodisini oluşturmayı daha faz­
la bozduğunu belirtmiştir. Sonuncu bozukluk klinik pratikte en faz­
la belirlenen aprosodidir. Hasta doğru kelime seçimi ile gramer yö­
nünden doğru konuşma yapar, fakat ifadelerin monoton şekilde
söylenmesiyle arzu edilen vurgu ve etki yapabilme bozulur. Bu tip
aprosodili hastalar depresyonlu veya ilgisiz olma yanlış izlenimini
verir.
S u b k o r t ik a l a f a z i l e r Dil şebekesinin subkortikal kısımlarına
lezyon (örneğin, sol hemisferde striatum ve talamus) aynı zamanda
afaziye yol açabilir. Sonuç sendromlar konuşmanın değişik yönle­
rindeki bozuklukların kombinasyonunu içerir, fakat nadiren Tablo
25-1 'de tarif edilen spesifik kalıplara nadiren uyar. Hemiparezi ile
disartri veya akıcı bir afazinin eşlik ettiği anomik afazi subkortikal
lezyon yerini şüphelendirebilir.
UZAYSA L ORYANTASYON İÇİN P A R İY E T O FR O N T A L
AĞ: İH M A L V E İL G İL İ D U RU M LA R Yarı alan ihmali: Şahıs
dışı alandaki önemli olaylara karşı adaptif oryantasyon üç büyük
kortikal bölgedeki geniş bir ağla oluşturulur. S in g u lat k o r te k s , kişi
dışı alanın limbik motivasyonal planlamaya girişi, a r k a p a r i e t a l
k o r te k s sessiz kişi dışı olayların sensorimotor gösterimine ve f r o n ­
ta l g ö z a la n ı ise dikkat hareketlerinin motor stratejilerine giriş ŞEKİL 25-2 Nörolojik olarak sağlam kişilerde dil ve uzaysal dikkatin
sağlar (Şekil 25-2). Bu ağın subkortikal bölgeleri striatum ve tala- fonksiyonel manyetik rezonans görüntülemesi. Koyu renkteki alanlar
musu içerir. Lezyoıı karşısı yarı alan ihmali bu ağın kortikal veya eylemle ilgili önemli aktif alanları gösteriyor. (Üst) Deneklere iki keli­
subkortikal bölgelerindeki herhangi bir hasarı gösterir. Yarı a la n ih ­ me eş anlamlı ise belirlemesi istendi. Bu dil eylemi lisan ağının iki üst
merkezi olan Broca (B) ve Wernicke (W) alanlarını eş zamanlı akti-
m alin in h e r z am an p a r i e t a l l o b lezy on u n u g ö s t e r d iğ i g e le n e k s e l g ö ­
ve eder. Aktivasyonlar özellikle sol hemisferdedir. (Alt) Deneklerden
rü şü d o ğ r u d eğ ild ir. Bu anatomik organizasyona uygun olarak ih­ uzaysal dikkatlerini periferik bir objeye çevirmeleri istendi. Bu eylem
malin klinik belirtileri üç davranışsal parçadan oluşur: İhmal edil­ dikkat ağının üç üst merkezi olan arka parietal korteks (P), frontal
miş yan alandaki duyusal olaylar (veya bunun mental belirtileri) göz bölgesi (F) ve singulat girus (CG) alanlarını eş zamanlı aktive
genel uyanıklıkta daha az etkiye sahiptir; ihmal edilen yarı alana eder. Aktivasyonlar esas olarak sağ hemisferdedir. (Şekil Darren Gi-
telman, M D in izniyledir.)
doğru yönelen araştırıcı ve yönelici davranışların yetersizliği var­
dır; ve hasta sanki ihmal edilen yarı alanın güdüsel değeri düşmüş
gibi davranır.
Bir uzaysal algılama modeline göre, sağ hemisfer dikkati bütün
şahıs dışı alana yönlendirirken, sol ise esas olarak sağ yan alana
yönlendirir. Sonuç olarak tek taraflı sol hemisfer lezyonları, sağ ta­
rafın kompansasyonundan dolayı lezyon karşısı ihmale neden ol­ olarak bilinir ve yan alan ihmalinin duysal-gösterimsel bir tezahü­
maz. Bununla beraber, tek taraflı sağ hemisfer lezyonları lezyon rüdür. Hedef bulma eyleminde, 21.5 x 28 cm (8.5x11 inç)’lik kağıt
karşısı sol yarı alanın ciddi ihmaline neden olur, çünkü etkilenme­ yaprağında hedefler (örneğin, A'lar), şaşırtıcılar (örneğin alfabenin
miş sol hemisfer ipsilateral dikkat mekanizmalarını içermez. Bu diğer harfleri) ile serpiştirilir ve hastanın bütün hedefleri daire içi­
model, lezyon karşısı ihmalin sağ hemisfer lezyonlarında sol he- ne alması istenir. Solda hedefleri belirleyememe, yan alan ihmalin­
misfere göre daha sık, daha şiddetli ve daha uzun sürdüğü klinik deki araştırma bozukluğunun bir göstergesidir. Kendi başına hemi-
gözlemleriyle uyumludur. Sol hemisfer lezyonlu solaklarda bile, anopi, bu görevdeki performansı etkilemez, çünkü hastanın baş ve
sağ yarı alanın şiddetli ihmali çok nadirdir. gözlerinin sola dönmesi serbesttir. Hedef bulma eyleminde normal
Şiddetli ihmalli hastalar vücudun sol tarafında giyinme, tıraş eğilim, sol üst çeyrekten başlayıp, sistematik olarak horizontal ve
olma ve düzeltme yapmayabilirler, tepsinin sol tarafına yerleştiril­ vertikal taramalara gitmektir. Bazı hastalar sağdan başlama ve ge­
miş besinleri yemeyebilir ve cümlelerin sol tarafını okumayabilir. lişi güzel taramayı ilerletme eğilimi gösterir. Hasta sonuçta bütün
Muayene eden büyük bir daire çizip [12-16 cm (5-6 inç)] hastanın uygun hedefleri belirlese bile, bu sol ihmalin ince bir belirtisini
saatine göre daireymiş gibi 1 -1 2 rakamlarım yerleştirmesi istendi­ gösterir. Keza, ihmali olan bazı hastalar etkilenen taraftaki hemipa-
ğinde sayıların çoğunu bazen tamamını sağ tarafa toplama, solu boş rezinin varlığını inkar edebilir veya hatta paralizili ekstremitenin
bırakma eğilimi vardır. Basit bir doğruyu kopyalaması istendiğinde sahipliğini inkar edebilir, bu durum a n o s o g n o s i olarak bilinir.
sol taraftaki detayları kopyalayamaz; ve yazması istendiğinde sol Sağ hemisferde serebrovasküler lezyonlar ve neoplazmlar yarı
tarafta geniş kenar bırakma eğilimi vardır. alan ihmalinin en sık nedenleridir. İhmali olan hastalarda, lezyon
İhmali belirlemede faydalı olan, hasta başında yapılan iki test bölgesine bağlı olarak, solda hemiparezi, hemihipoestezi ve hemi-
e ş z am an lı b ila t e r a l u yarı v ey a g ö r s e l h e d e f ip ta l e tm e ’dir. İlk test­ anopi de bulunabilir, fakat bunlar değişmez bulgular değildir. Has­
te, muayene eden ya tek taraflı veya eş zamanlı iki taraflı görsel, taların çoğunluğu yarı alan ihmalinde belirgin düzelme gösterir, bu
işitsel veya duysal uyarılar verir. Sağ hemisfer lezyonlarını takiben, genellikle ilk birkaç hafta içinde olur.
tek taraflı uyarıyı belirlemede zorluğu olmayan hastalar, iki taraflı Balint Sendromu, Simultanagnozi, Giyme Apraksisi ve Y a­
uyarıyı sadece sağdan geliyormuş zanneder. Bu durum sö n d ü rm e pısal Apraksi: Özellikle parietal kısımlarda olmak üzere, uzaysal
dikkat ağının bilateral etkilenmesi, B a lin t s e n d r o m u olarak bilinen
şiddetli uzaysal oryantasyon bozukluğuna neden olur. Balint send­
romu çevrenin göz hareketiyle düzenli taramayı (o k u lo m o t o r a p ­
r a k s i) ve görsel hedeflere doğru olarak elle ulaşmayı bozar (optik
ataksi). Balint sendromunun üçüncü ve en dramatik parçası ise si-
m u lta n a g n o z i olarak bilinir ve bakış merkezindeki görsel verinin
daha periferdekilerle entegrasyonunda bozukluğu gösterir. Hasta
detaylara saplanarak, ilave bilgi için görsel çevreyi tarama yapma­
dan bakış merkezine dalar. Simultanagnozili hasta "ağaç için orma­
nı kaçırır". Kompleks görsel manzaraların bütünüyle algılanama-
ınası, obje ve manzaraların görsel fark edilmesinde şiddetli sınırla­
maya yol açar. Örneğin masa lambası gösterilip ve objenin ismi so­
rulan hasta lambanın yuvarlak tabanını algılayıp, kül tablası diye
cevap verir. .Simııltarıagııozili bazı hastalar baktıkları objelerin ani­
den gözden kaybolduğunu bildirirler, bu muhtemelen küçük bir
sakkadik yer değiştirmeden sonra bakışın orijinal noktasına tekrar
geri dönemediğini gösterir. Hareketler ve dikkat çekici uyarılar
görsel algı bozukluklarını büyük oranda arttırır. Simııltanagııozı
Balint sendromunun diğer iki parçası olmadan da görülebilir.
Yukanda tarif edilen harf iptal etme işinin bir modifikasyonu
simultanagnozinin yatak başı teşhisinde kullanılır. Bu modifikas­
yonda, baz hedefler (örneğin A'lar) diğerlerinden çok daha büyük
yazılır [yüksekliği 2.5 cm’e karşılık 7.5 10 cm (1 inçe karşılık 3-4
inç)] ve tüm hedefler şaşırtıcılar arasında gizlenir. Hastalar karşı
sezgi gösterebilir, fakat karakteristik olarak büyük hedefleri atlama
eğilimi gösterirler (Şekil 25-3). Bu, büyük hedef için gereken bil­
ginin anlık bakış hattına sınırlanamamasından ve görsel bilginin
daha geniş bir görsel alandan geçme entegrasyonunu gerektirme­
sinden oluşur. Daha büyük hedeflerin belirlenmesinde daha fazla
zorluk, aynı zamanda bozuk görme netliğinin görme fonksiyonun
bozulmasından kaynaklanmadığına ve sorunun periferalden ziyade
santral olduğuna işaret eder. Bilateral dorsal parietal lezyonlardan
kaynaklanır; yaygın olanlar içinde, orta ve arka serebral arter alan­
ları arasında sınır alan enfarktı, hipoglisemi, sagital sinus trombo-
zu veya Alzheimer hastalığının atipik şekilleri vardır. İnmeye bağ­
lı Balint sendromlu hastalarda, bilateral görsel alan defektleri (ge­
nellikle alt quandrantanopsi) sıktır.
Bilateral (veya sağ taraflı) dorsal parietal lob lezyonunun bir
diğer bulgusu giyme apraksisidir. Böyle hastalar, kıyafetin aksı ile
vücudun aksını aynı hizaya getiremezler ve elbiseyi altından tuttu­
ğu için çabalıyor görünebilirler veya kolunu elbisenin kolundan
giysinin katlarına uzaürlar. Arka parietal lopu tutan lezyonlar, keza,
ŞEKİL 25-3 2 yıldır degeneratif demans hikayesi olan 70 yaşında ka­
dın hastaya bütün A’ları daire içine alması istendi. Hasta küçük he­
defleri belirler fakat büyük olanlarını unutur. Bu bir simuttanagnozi
tezahürüdür.
145
basit bir düz hattı kopyalamakta şiddetli zorluğa yol açabilir. Bu
kon stru ksiy o n a p r a k s i olarak bilinir ve lezyon sağ hemisferde ise
çok daha şiddetlidir. Sağ hemisfer lezyonlu bazı hastalarda, çizme
zorlukları şeklin sol tarafına sınırlanır ve bu yan alan ihmalinin bir
gösterimidir; diğerlerinde ise sınırların oluşturulmasında ve üç bo­
yutlu algılamada daha umumi bozukluk olur. Giyme apraksisi ve
yapısal apraksi uzaysal oryantasyonda daha genel bozukluğun hu­
susi örneklerini gösterir.
Y Ü Z V E O B JE TANINM ASI İÇİN O K SİPİTO TEM PO -
R A L AĞ: PROSOPA G N O Zİ V E O B JE AGNOZİSİ Yüzler ve
objelerle ilgili algısal bilgiler öncelikle primer (striat) ve komşu
(üste giden) peristriat görsel assosiasyon alanlannda kodlanır. Bu
bilgi, daha sonra birinci olarak occiputotemporal kortesin aşağı gi­
den görsel assosiasyon alanlarına ve sonrada serebral kortekste di­
ğer lıeteromodal ve paralimbik alanlara iletilir. Oksipitotemporal
koniksin fusiform ve lingual girııslnrınm bilateral lezyonu, bu işle­
vi bozar ve yüz ve objelerin tanınmasını sağlayan, yaygın multimo­
dal assosiyasyoııların aktivasyonuııu bozar. Sonuçta ortaya çıkan
yiiz ve obje algılanması bozukluğu p r o s o p a g n o z i ve g ö r s e l o b j e a g ­
n o z isi olarak bilinir. Prosopagnozili hastalar tanıdık yüzleri ve hat­
ta bazen kendi yüzünün aynadaki yansımasını tanıyamaz. Bu bir al­
gılama bozukluğu değildir, çünkü prosopagnozik hastalar iki yüzün
aynı olup olmadığını kolaylıkla anlatabilirler. Hatta yalnız bakma
ile tanıdık yüzü algılayamayan prosopagnozik bir hastaya o kişinin
sesi dinletilirse, uygun tanımaya ulaşmak için işitsel ifadeleri kul­
lanabilir. Bundan dolayı, prosopagnozilerdeki defisit türe özeldir
ve ilgili görsel girdi ile diğer yönden sağlam multimodal modelin
aktivasyonunu önleyen bir lezyonun varlığını gösterir. Damasio,
prosopagnozide defisitin sadece yüzün tanınmasına sınırlı olmadı­
ğını fakat daha geniş genel obje guruplarının tekil üyelerinin tanın­
masını da kapsayabileceğini belirtmektedir. Örneğin, prosopagno­
zik hastaların karakteristikle yüzün yüz, arabanın araba olarak ge­
nel belirlenmesinde bir güçlükleri yoktur, fakat yüzün kime ait ol­
duğunu ve araba markasını tanıyamaz. Bu bir obje sınıfında tekil
üyeleri tanımlayan hususi belirtilerin görsel tanıma bozukluğunu
yansıtır. Tanıma problemleri daha genel olduğunda ve yaygın obje­
lerin genel tanınmasını da kapsadığında, bu durum g ö r s e l a lg ı a g ­
n o z is i olarak bilinir. Prosopagazik hastaların aksine, obje agnozili
olanlar hastalar, yüzü yüz; arabayı da araba olarak tanıyamazlar.
Görsel obje agnozisini anomiden ayırt etmek önemlidir. Anomili
hasta objeyi isimlendirilemez, fakat onun kullanımını tarif edebilir.
Aksine, görsel algı eksikliğinde hem görsel sunulan objenin isim­
lendirmeyi hem de onun kullanım tarifini yapamaz. Prosopagnozi­
de ve görsel obje agnozisinde karakteristik lezyonlar arka serebral
arter alanlarında bilateral enfarktı içerir. Birlikte görülen defısitler
ise, görme alanı defektleri (özellikle üst quadrantanopsi) veya ak­
romatopsi olarak bilinen santral yerleşimli renk körlüğüdür. Nadi­
ren, sorumlu olan lezyon unilateraldir, Böyle olgularda, prosopag­
nozi sağ hemisferdeki lezyonlarla ilgilidir ve obje agnozisi ise sol­
daki lezyonlarla ilgilidir.
H A FIZA İÇİN L İM B İK A Ğ : A M N E Z İL E R Limbik ve pa­
ralimbik alanlar (hipokampus, amigdala, ve entorinal korteks gibi),
talamusun ön ve medial çekirdekleri, striatumun medial ve bazal
kısımları ve hipotalamus lim b ik siste m olarak bilinen yaygın ağı
kolektif olarak oluştururlar. Bu ağ ın davranışsal sıkı ilişkileri duy­
guların koordinasyonunu, motivasyonu, otonomik ton ve endokrin
fonksiyonu kapsar. Limbik sistemin bir diğer özelliği ve klinik pra­
tikte en önemli olan biri, yakın dönemler ve tecrübelerle ilgili olan
açıklayıcı (bilinçli) hafızadır. Bu fonksiyonda bir bozukluk a m n e s -
tik du ru m olarak bilinir. Motivasyon, dikkat, lisan veya görsel alan
fonksiyon bozukluğu yokluğunda, sebat eden global amnestik du­
rumun klinik teşhisi her zaman bilateral limbik sistem hasarıyla
1 46
birliktedir ve basa» g e m i l i k l e hipokampo-entorisat kompleks veya
[alarotistaelif.
Amnezi durumundaki hafıza bozukluğu muilımodaldır ve ret-
rograd ile amterograd (nteşenleri varda® R e t r o g r a d a m n e z i amnestik
dututBBH başlangıcında» önce oluşan tecrübeleri hatırlamamayı
kapsar. Nispeten yakı» geçmişteki olaylar retrograd amnezide daha
uzak olaylardan tla-fta fazla etkilenir. Acile gelip, kendi kimliğini
fıatorlarmytp, fakat bir önceki günün olaylarını haiırlayabiien bir
hasta kesinlikle hafıza kaybım® nörolojik bir sebebinden etkilen­
memiştir.. Amnezi dunm uM B ikinci ve en önemli bileşeni a n te r o g -
r a â a m n ez id ir, bu yeni bilgileri depolama, saklama ve hatırlama
bozokivğuna gösterir, Amnestik otan hastalar birkaç dakika önce
ne yediği®» veya birkaç saat önce geçirdiği önemli otayın detayım
hatortayamaz. Akut dönemlerde, bu zaman aralığım yanlış, uyduruk
ve sıklıkla inanılmaz bilgilerle doldurma eğilimi bile olabilir. Bu
kn n fatm lasry m olarak adlandırılır. Bu hastalar unuttuklarını unutur­
la* ve sorufefctğmnda hafıza problemlerini yalanlama eğilimindedir.
Amnestik diMtanlu bir hasta hemen her zaman özellikle de za­
manla ilgili olarak oryante değillerdir. D o ğ ru olan geçici oryantas-
y ©a ve yakı® zamanın doğru bilgisi, majör amnezi olmadığım gös­
teri® Hafıza hastaya muayene eden tarafından 5 defaya veya hasta­
nı» arada gecikme olmaksızın hemen tekrarlayabilmesine kadar
söylene® 4 -5 atfet kelimelik bir liste ile test edilebilir. Testin sonra­
ki bölümünde, o d a n söylemesi istenmeden önce kelimelere kon­
santre olması ve onlar» içinden tekrarlaması için l dakika süreyle
müsaade edilir. Bu devrenin doğra yapılması hastanın en azından I
dakika süreyle kelimeleri kullanımda tutması için kafi derecede
dikkad» ve motive olduğunu gösterir. Bu testin son aşaması hasta­
nım diğer işlerle meşgul olduğu 5 -1 0 dakikalık hatırda tutma peri­
yodu®® kapsar. Bu ara dönemin sonunda yeterli hatırlama kullanım
dış» depolama, hafızada tutma ve geri çağırmayı gerektirir. Amtıes-
rife hastalar testin bu aşamasın» yapamazlar; hatta kendilerine hatır­
laması için bir liste kelime söylendiğini bile unutabilirler. Onları
hatırlamaya® bir hastanın bu son aşamayı çoktan seçmeli olarak ke­
limeleri doğru cevaplaması, hafızanın daha az şiddette bozukluğu­
nu ve çoğunlukla hafızanın geri çağırma merhalesinin etkilendiği­
ni gösterir.
Bir çok nörolojik hastalık amnezi durumuna neden olabilir.
Bunlar tümörleri (sfenoid kanadı, arka korpus kallozumu, talamus
veya medial temporal lobu tutan), enfarktları (ön ve arka cerebral
arter alanlarında), kafa travmalarım, herpes simpleks ensefalitini,
W bmeke-KomkotT ensefalopaüsini, paraneoplastik limbik ense-
falrtt ve Alzheimer ve Pick hastalığı gibi dejeneratif hastalıkları
kapsar. Bu hastalıkların ortak özelliği, limbik ağın bir yada birden
fazla bölgesinde özellikle hlpokampus, entorinal korteks, hipotala-
trtusun mamiller cismi ve limbik talamusta olmak üzere bilateral
lezyonlar oluşturmalarıdır. Ara sıra, unilateral sol taraf lezyonları
amnestik duruma neden olabilir, fakat hafıza bozukluğu geçici ol­
maya eğilimlidir. Altta yatan nörolojik hastalığın cinsi ve dağılımı­
na bağlı olarak, hastalarda görsel alan defisiti, göz hareketlerinde
kısıtlılık ve sercbeller bulgular da olabilir. Böyle g e ç i c i g l o b a l a m -
n e z ili bir çok hastada (Konu 26), ilave nörolojik bulgular yoktur;
bu bazen yanlışlıkla psikiyatrik hastalık teşhisine neden olur.
Limbik ağ amnezi durumunun hasar yeri olmasına rağmen, bu
bölge hemen kesinlikle hafızanın depolanma bölgesi değildir. Ha­
fızalar assosiasyon korteksi boyunca genişçe yayılmış olarak depo­
lanır. Limbik ağa biçilen rol, birbirinden kopuk olan fragmanların
ilgili olaya ve tecrübelere bağlanmasıyla şuurlu hatırlama yapması­
dır. Limbik sistemdeki hasar hatıraları muhakkak yok etmez, fakat
ahenkli şekilde bilinçli (açıklayıcı) geri çağrılmasını engeller. Lim­
bik le/.yona rağmen, bilginin tekil parçaları korunmuştur, im p licit
h a fız a olarak bilinenler sürdürülebilir. Örneğin, amnezi durumun­
daki hasta, bu becerilerin kazanılmasını sağlayan tecrübenin şuurlu
bilgisi olmamasına rağmen, yeni motor ve algısal becerileri kaza­
nabilir.
D İK K AT V E DAVRANIŞ İ L E İL G İL İ PR EFR O N T A L AĞ
İnsan beyninde serebral korteksin hemen hemen üçte biri frontal
lopta yer alır. Frontal loblar, motor-premotor, dorsolateral prefron­
tal, medial prefrontal ve orbitofrontal alt kısımlara bölünebilir.
Frontal lob sendromu ve prefrontal korteks terimleri bu dört kısmın
yalnızca son üçünü ilgilendirir. Bu kısımlar, serebral korteksin pri­
matlar ve özellikle de insanlarda filogenetik olarak en fazla geliş­
miş kısımlandtr. Dorsolateral prefrontal, medial prefrontal, orbitof­
rontal alanlar ve bağlantılı oldukları subkortikal yapılar (örneğin
kaudat başı ve talamusun dorsomedial çekirdeği), insanda oldukça
karışık olan davranış ve bilişsel fonksiyonların koordine edildiği
büyük ölçekli bir ağ oluştururlar.
Prefrontal ağ, düşüncenin emosyon ve motivasyon ile iııtegras-
yonunu gerektiren davranışlarda önemli rol oynar. Prefrontal ağın
farklı fonksiyonel bağlantılarının basitçe özetlenebileceği bir for­
mül yoktur. Onun integrasyonu alternatifler, şartlar, sonuçlar, ilgi
ve emosyonel etkinin eş zamanlı anlaşılmasında önemli görünür ve
bu sayede adaptif çıkarımlar, kararlar ve aksiyonların formüle edil­
mesine izin verir. Beynin bu kısmındaki bir hasar mental esneklik,
sebeplendirme, hipotez oluşturma, somut düşünce, tedbir, yargı,
bilgiyi kullanımda tutma (dikkat) ve uygunsuz cevaplan baskılama
fonksiyonlara® bozar. Özellikle mental içeriğin yürütülmesi ilgili
olmak üzere, prefrontal korteks lezyonları nedeniyle bozulan dav­
ranışlar, çoğu zaman icra edici fonksiyonlar olarak bilinir.
İzole, fakat dramatik kişilik ve davranış değişikliklerine yol aç­
masına rağmen, çok geniş bilateral prefrontal lezyonlarda bile bü­
tün hissi, motor ve temel bilişsel fonksiyonlar sağlam kalabilir.
Prefrontal ağ hasarının belirtileri, iki farklı sendrom şeklinde ken­
dini gösterir. F r o n t a l a b u lik s a ld ır ım d a , hastada teşebbüs, yaratıcı­
lık ve meraklılık kaybıyla birlikte, yaygın emosyonel donukluk ve
apati ortaya çıkar. F r o n t a l d is in h ib is y o n şen d rom u n d a, hasta sosyal
olarak inhibisyon bozukluğuna uğrar ve şiddetli olarak yargı, anla­
yış ve öngörü bozuklukları gösterir. Sağlam entelektüel fonksiyon
ile değişmez gelişmemiş genel hislerin toplam eksikliği arasındaki
ayrışma dikkat çekicidir. Bütün temel hafıza fonksiyonlarının ko­
runmasına rağmen, hasta tecrübe edip öğrenemez ve yaptıkları her
seferinde felaketle sonuçlansa da emosyonel ağrı, suçluluk veya
pişmanlık hissetmeden uygunsuz davranışlar göstermeye devam
eder, Bozukluklar sadece gerçek hayat koşullarında, davranışın mi­
nimal dış kontrolün etkisinde olduğu durumlarda ortaya çıkabilir
ve muayenehane şartlarında görülmeyebilir. Hastanın muhakeme­
sini test etmek için "tiyatroda yangın olduğunu anlasan ne yapar­
sın" veya "yolda üzerinde adres yazılı ve pul yapıştırılmış bir zarf
bulsan ne yapardın" gibi sorular sormak yeterince bilgilendirici de­
ğildir. Çünkü, muayenehanede bu sorulara akıllıca cevap veren
hastalar, daha karışık gerçek hayat şartlarında hala aptalca hareket­
ler yapmaya devam edebilir. Bundan dolayı, mental durumun büro
muayenesinin tam sağlam olabildiği zamanlarda bile, doktor tarih­
sel bilgi temelinde frontal lob hastalığı teşhisi koymaya hazırlan­
mış olmalıdır.
Abulik sendromu, dorsolateral prefrontal korteks ve disinhibis­
yon sendromu, medial prefrontal veya orbitofrontal korteks hasa­
rıyla birlikte olmaya eğilimlidir. Bu sendromlar, çok sıklıkla kafa
travması, strok, anevrizma rüptürü, hidrosefali, tümör (metastazlar,
glioblastom, falks veya olfaktör yarık meningiomlarını içeren) ve­
ya fokal dejeneratif hastalıklar olmasıyla ve hemen her zaman bila­
teral lezyonlardan sonra ortaya çıkmaya meyillidir. Prefrontal kor-
tekse sınırlı, tek taraflı lezyonlar patoloji karşı tarafı tutana kadar,
sessiz kalabilir. El yakalama, tutma ve emme gibi gelişimsel olarak
ilkel reflekslerin ortaya çıkması, esas olarak frontal lobun premotor
alanına uzanan geniş yapısal lezyonlu hastalarda veya metabolik
cıısclalopati durumlarında görülür. Prefrontal lezyonu ve frontal
lob davranış sendromları olan hastaların büyük bir kısmında bu ref­
leksler ortaya çıkmaz.
Frontal lop hasarında, çalışma hafızası (bilgiyi geçici olarak
kullanımda tutma), konsantrasyon süresi, kelimelerin akıcılığı, de­
polanmış bilginin taranıp geri getirilmesi, ani fakat uygunsuz ce­
vapların inhibisyonu ve mental esneklik gibi bir çok dikkatle ilgili
fonksiyonları bozar. İslenilen bir düşünceye odaklanma kapasitesi
vc dikkati istemli olarak bir düşünce veya uyarıdan diğerine çevire­
bilirle kabiliyeti bozulmuş hale gelebilir. Parmak saymak (7 ileri ve
5 geri olmalı) azalır; veya yılın aylarının geriye doğru ezberden
okunuşu (normalde 15 saniyeden az sürer) yavaşlar; normalde 1 da­
kikada üretilebilen (normalde bir harf için 1 2 veya daha fazla) a, f,
s ile başlayan kelimelerin sayısı nonafazik hastalarda bile azalır.
Karakteristik olarak, işlem devam ettikçe, ilerleyici olarak perfor­
mans düşüklüğü olur; örneğin 3 'ten geriye doğru sayması söylenen
hasla "100, 97, 9 4 ...9 1 ,...8 8 ," vs. diyebilir ve görevi tamamlaya­
maz. Git-lıayır-git ödevlerinde (tek tıkırtı duyduğunda parmağını
kaldırmak, fakat iki tıkırtı duyduğunda parmağını hala havada tut­
mak gibi bir konml verildiğinde), hasta karakteristik olarak "hayır-
".ıt" cevabında hareketsiz kalamaz; mental esneklik (çeşitlendirme
vevıı eşleştirme gibi ödevlerde bir kriterden diğerine geçiş kabiliye-
uvte test edilir) /ayıllaına; yeisiz uyanlara şaşırma artar; ısrar bo-
aklıığn ve hır düşünceye saplanıp kalmaya bariz meyil vardır,
tin dikkat eksiklikleri %eni bilgilerin dıi/euli saklanması ve «c-
.1 'ciudmcsmde ho/ukbık vapur ve v I u Uiİ t hafıza bozukluklarına
■>1 açar, liıiyle lıafı/a bo/uklıtkliiıı. .mıne/.ıleuleki ı » m i ı r hafıza
bozukluklarından, ödevIvulekı dikkatle ilgili yük azaltıldığında or­
taya çıkan iyileşme ile ayın edilir. Çalışına lı.ılı/ası (ayın zamanda
anlık luıl ı/a diye de bilinir), bilginin geçici olarak kullanımda tutul -
masına bağlı bir dikkat fonksiyonudur. Bu prefrontal ağ vc ascııdau
ıctikuler aklive edici sistem integrasyonuyla yakından ilgilidir. Di­
ğer yönden kaydedici hafıza, bilginin istikrarlı (kullanım dışı) de­
polanmasına bağlıdır ve limbik ağın integrasyonuyla ilgilidir. Bir­
kaç dakika önce ne olduğunu hatırlamayan, şiddetli amnezisi olan
hastaların, parmak sayma testinde gösterildiği gibi, sağlam veya iyi
işleyen çalışma hafızası kapasitesine sahip olabildiklerinin gözlen­
mesi sayesinde altta yatan nöral mekanizmaların ayrı olduğu anla­
şılmıştır.
Kaudat nukleus veya talamusun dorsomedial lezyonları (pref­
rontal ağın subkortikal parçaları), keza, frontal lob sendromuna ne­
den olabilir. Bu da neden Parkinson veya Huntigton hastalıkları gi­
bi dejeneratif bazal ganglion hastalıklarındaki mental durum deği­
şikliklerinin, frontal lop sendromu gibi kendini gösterebilmesinin
sebebidir. Assosiasyon korteksinin diğer kısımlarıyla olan yaygın
bağlantıları nedeniyle, prefrontal ağın esas hesaplama fonksiyonu,
diğer ağlar için bir bütünleyici veya orkestra şefi gibi çalışmaktır.
Serebral yarımkürelerin bilateral multifokal lezyonları (hiçbiri şa­
hıs bazında afazi, bilişsel bozukluk, ihmalcilik gibi problemlere se­
bep olacak kadar geniş değildir) kollektif olarak prefrontal kortek-
sin bütünleme ve irtibat fonksiyonlarını bozar. Frontal lob lezyonu;
metabolik ensefalopati, multiple skleroz, vitamin B 12 eksikliği ve
diğerlerini ihtiva eden bir çok bilateral multifokal beyin hastalığı ile
ilişkili tek ve en sık davranış profilidir. Aslında, klinik olarak fron­
tal lob sendromu tanısı almış hastaların çoğunda lezyonlar prefron­
tal korteks yerine ya prefrontal ağın subkortikal parçalarını ya da
onun beynin diğer parçalarıyla olan bağlantılarını tutmaya eğilimli­
dir. Frontal korteks hastalığı belirtisi olmayan bir hastada frontal
lob sendromu teşhisinden kaçınmak için, sorumlu lezyonların yay­
gın ağın herhangi bir yerinde olabildiğini düşünerek f r o n t a l a ğ
se n d r o m u diagnostik teriminin kullanılması önerilir.
Frontal lob hastalığı olan hastada ayırıcı tanıda potansiyel iki­
lemler oluşur; abuli vc donukluk yanlışlıkla depresyon olarak, ve
iııhibisyon bozukluğu ise yine yanlışlıkla mani veya saldırgan dışa
vurum olarak yorumlanabilir. Tedavi edilebilir bir tümör büyürken
147
uygun girişimler gecikmiş olabilir. Frontal lob hastalıklarını ve dav­
ranışsal tezahürlerini bilerek konuya yaklaşmak böyle hatalardan
kaçınmaya yardım edebilir.
ÜST S E R E B R A L FO N K SİYO N E K S İK L İĞ İ OLAN HAS­
TA LA RIN BA K IM I Bu bölümde tanımlanan defisitlerin bazıları o
kadar karışıktır ki yalnızca hasla ve ailesini değil aynı zamanda
doktoru da şaşırtır. Defisitin özelliklerini anlamak için sistemik kli­
nik bir değerlendirme yapmak ve durumu hasta ve ailesine uygun
şekilde anlatmak zaruridir. Bu açıklama anksiyeteyi biraz baskılar,
defisitin (örneğin sosyal disinhibisyon veya aile üyelerini tanımada
zorluk) psikolojik olarak uyarıldığı gibi yanlış kanıları bertaraf eder
ve günlük yaşantı açısından pratik telkinlere götürür. Tecrübeli bir
nöropsikiyatristin konsültasyonu teşhis ve tedavinin düzenlenmesi
açısından yardım edebilir. Örneğin simultanagnosili hastalar, bir
maddeyi bulamadıkları zaman, geri çekilmek için komuttan fayda­
lanabilir, böylece anlık görme alanında daha büyük bir araştırma
alanı bulurlar. Bazı hastalarda, hikaye yatak başı muayeneden daha
önemli olabilir. Örneğin, frontal lop hasarlı hastalar eşlerine karşı
aşırı şekilde sinirli ve rahatsız edici olabilirken, muayenehaneyi zi­
yaret ettiklerinde bütün uygun sosyal nezaketi gösterebilirler.
Reaktif depresyon, üst serebral disfonksiyonu olan hastalarda
sıktır ve tedavi edilmelidir. Bu hastalar rutin dozlardaki antidepre-
san vc anksiyolitiklcrc hassas olabilir ve dozun dikkatli ayarlanma­
sı gerekir. Beyin hasarı, hissedilen durumlar ile bunun gösterimi
arasında ayrışmaya sebep olabilir ve böylece yüzeysel olarak şaka­
cı gibi gö/iiken hasla aslında altta yatan ve tedavi edilmesi gereken
lur depresyondun rahatsız olabilir. Çoğıı vakada, ajitasyon güven
telkini ile kontrol edilebilir. Diğer vakalarda, benzodiazepin ve di­
ğer sedalif anlidepresanlar gerekli olabilir. Beyin hasarlı hastalarda,
ckstrapiramidal yan etkileri fazla olacağından, ajitasyonun kontro­
lü için nöroleptiklerin kullanımı, dirençli vakalara bırakılmalıdır.
Akut nörolojik lezyon nedeniyle oluşan bilişsel defisitlerde
spontan iyileşme sıktır. Özellikle tek beyin lezyonu olan genç kişi­
lerde olmak üzere, iyileşme ilk birkaç haftada en hızlıdır, fakat 2 yı­
la kadar devam edebilir Bu iyileşmenin mekanizması kısmen anla-
şılmışür. Başlangıç defisitlerinin bazıları, başlangıç hasarı ile bağ­
lantılı olan beyin bölgelerinde uzak fonksiyondan bozukluğundan
(ayrışma) kaynaklandığı görülür. Bu hastalardaki iyileşme, en azın­
dan kısmen, uzak fonksiyon bozukluğunun normalleştiğim göstere­
bilir. Hasar bölgesine komşu sağlam diğer nöronların fonksiyonel
olarak tekrar organize olması veya homolog yapıların kompansatu-
ar olarak kullanılması (örneğin Wernicke afazisinin iyileşmesinde
sağ üst temporal girusun kullanılması) diğer mekanizmalardır. Wer­
nicke ve Brocka bölgelerini tutan geniş lezyonları olan bazı hasta­
larda, yalnız Wernicke bölgesi kompansatuar konlralateral yeniden
organizasyon gösterebilir (veya bilateral fonksiyonellik), böylelik­
le global afaziye sebep olabilecek bir durum geri kalan Brocka afa­
zisi ile ilişkili bir hale gelebilir. Afaziden iyileşme prognozu, Wer­
nicke bölgesinin korunduğu durumlarda en iyidir. Bilişsel rehabili­
tasyon işlemleri üst kortikal defisitlerin tedavisinde kullanılır. Az
sayıda kontrollü çalışma olmasına rağmen, bazı çalışmalara göre,
afazi ve hemispatial ihmalden kurtulmada rehabilitasyonun faydası
vardır. Bazı defisitler diğerlerine göre iyileşmeye daha yatkındır.
Örneğin, akıcı olmayan afazili hastaların, akıcı afazisi ve anlama
eksikliği olanlara göre konuşma terapisinden fayda görmesi daha
fazla muhtemeldir. Genellikle, hastalığın inkar edilmesine yol açan
lezyonlar (misal, anosognozi) rehabilitasyona daha dirençli olan bi­
lişsel defisillerle ilişkilidir. Üst kortikal disfonksiyonda iyileşme
nadiren tam olur. İyileşme miktarının ölçülmesi ve bilişsel rehabi­
litasyon için özel tavsiyelerde bulunulması, ev içinde gerekli dü­
zenlemelerin yapılması ve okul veya işe başlama için zamanlama­
sının yapılması için periyodik olarak nöropsikiyatrik değerlendir­
meler yapmak gereklidir.
148 :.i ; i.Mİ:siikiar:n /-.tın 3:U:îui;>n -o Takuiin .:'c;\;ık:n
H B U O G R A FY A
DAMASIO AR, DAMASIO H: Aphasia and the neural basis of language, in
Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. 2d ed. M-M Mesulam
(ed). New York, Oxford University Press, 2000, pp 294-315
GITELMAN DR et al: A large-scale distributed network for covert spatial atten­
tion. Further anatomical delineation based on stringent behavioral and cog­
nitive controls. Brain 122:1093, 1999
HEISS W-D et al: Differential capacity of left and right hemispheric areas for
compensation of poststroke aphasia. Ann Neurol 45:430, 1999
LEIGUARDA RC. MARSDEN CD: Limb apraxias. Higher-order disorders of
sensorimotor integration. Brain 123:860, 2000
MESULAM M-M: Behavioral neuroanatomy: Large-scale networks, association
cortex, frontal syndromes, the limbic system and hemispheric specializati­
ons. in Principles of Behavioral and Cognitive Neurology. 2d ed. M-M Me­
sulam (ed). New York. Oxford University Press. 2000. pp 1-120
MESULAM M-M: From sensation to cognition. Brain 121:1031. 1998
Thomas D. B ird
HAFIZA KAYBI YE DEMANS
M ustafa Y ılm az
TANIM Demans 4 milyondan daha fazla Amerikalıyı etkileyen
ve toplumsal maliyeti yıllık 5 0 milyar $'dan daha fazla olan ciddi
ve yaygın bir problemdir. Yetmiş yaşı aşanlann % 10'u ve 85 yaşı
geçenlerin % 20-40'ı klinik olarak belirlenebilen hafıza kaybına sa­
hiptir. Demans çok sebepleri olan bir sendromdur. Demansın basit
bir tanımı, günlük yaşam aktivitelerindeki önceki başarılı perfor­
mansı azaltan kognitif (bilişsel) kabiliyetlerde bozulmadır. Hafıza
kaybedilen en sık ve en önemli bilişsel kabiliyettir. Dikkat, muha­
keme, anlama, oryantasyon, öğrenme, hesaplama, problem çözme,
mood (ruh durumu) ve davranış gibi diğer mental yetenekler de et­
kilenebilir. Ajitasyon veya içe kapanıklık, hallusinasyonlar, delüz-
yonlar, insomnia ve inbibisyon kaybı da yaygındır. Mental retar-
dasyonlu ve psikozlu şahıslar, şayet entelektüel fonksiyonlarında
azalma olursa demanslı hale gelebilir. Demansın çok yaygın şekil­
leri ilerleyicidir, fakat bazı demans hastalıkları statik ve değişmez­
ler. Deliryum şuur seviyesinde değişme (letarjiden ajitasyona ka­
dar) ile birlikte akut konfüzyonal durum olmasına rağmen, demans
kronik bir durumdur.
Hafıza, asırlarca filozofları ve bilim adamlarını büyüleyen bey­
nin kompleks bir fonksiyonudur. Günümüzde, hafıza farklı kapasi­
te ve süredeki çeşitli depo tamponlarını kullanan bir mental proses
olarak düşünülür (Tablo 26-1). Duysal hafıza görsel halde (resim-
sel hafıza) yaklaşık 250 ms ve işitsel halde 1-2 s sürer (ekoik hafı­
za). Anlık (kısa süreli veya primer) hafıza yaklaşık yarım dakika
sürelidir ve ortalama 5-10 adetlik sınırlı bir kapasiteye sahiptir. An­
lık hafıza dalgınlığa oldukça hassastır, içeriği korumak için dikkat
ve uyanıklık gerekir. Hastanın öne ve geriye doğru birkaç sayıyı
hatırlaması istenerek çoğu kez yatak başında test edilir. Yakın, ve­
ya sekonder, hafıza hem kısa süreli hem de uzun süreli olarak ad­
landırılmıştır. Bu hafıza dakika ve haftalar arası süreye sahiptir ve
anlık hafızadan daha büyük depolama kapasitesi gösterir. Bu tam­
pona girerken, bilgi değişken süreli birleştirme işlemine uğrar. Ya­
kın hafıza, çoğunlukla, klinik olarak hastanın 3 kelimeyi 3-5 daki­
ka sonra tekrarlaması istenerek test edilir. Uzak, veya uzun süreli
hafıza haftalar ile ömür boyu süreyle bilgiyi depolar ve bizim şah­
si tecrübe ve bilgimizin çoğunu içerir. Bazı bilgilerin sınırsız za­
man için doğru olarak depolanmış olduğu, oysa diğer maddelerin
zayıflayıp veya bozulmuş olduğu görünür. Hafıza fonksiyonu ka­
yıtlama (kodlanma veya tutma), alıkoyma (depolama veya birleş­
tirme), tespit etme ve hatırlamayı (şifre çözme veya geri çağırma)
içerir. Kayıtlama ve hatırlama şuurlu işlemdir. Hayvan deneyleri
uzun süreli hafızanın yeni protein sentezine ihtiyaç duyduğunu
göstermiştir ve tespit etme işlemi muhtemelen nöronal sinapslarda
fiziksel değişiklikleri kapsar.
Psikologlar tarafından özellikle içeriğin referansına göre veya
hafıza depolarının kullanımına göre, hafızanın birkaç ilave sınıflan­
dırılması bazen kullanılır. Referans hafıza önceki tecrübeden kaza­
nılmış yakın ve uzak bilgiyi bulunduran dosyalama sistemini gös­
terir. Çalışma hafızası son tecrübeler ile devamlı olarak yenilenmiş
olan aktif işlemi işaret eder. Episodik hafıza spesifik yer ve zaman­
da oluşan olaylar hakkındaki bilgiyi içerir. Anlamsal hafıza değiş­
meyen gerçekleri, prensipleri, ilişkileri ve kuralları (örneğin, devlet
başşehri ve bir haftada günlerin sayısı) kapsar. Açıklayıcı (kesin)
hafıza dünya hakkında gerçekler ve hatırlanılması için şuurluca ge­
ri çağrılan geçmiş şahsi olaylara işaret eden Aksine, işlemsel (ima
ile) hafıza nasıl bisiklete binileceğim, nasıl giyileceğini veya nasıl
araba sürüleceği gibi beceri veya işlemleri öğrenme ve unutmama­
yı içine almıştır. İşlemsel hafızada depolama kabiliyeti otomatiktir
ve bilinçli yürütmeyi gerektirmez.
Nihayet, y ü rü tm e fo n k s iy o n u terimi davranışı planlama, başla­
ma ve düzenlemede kullanılan mental aktiviteyi gösterir. Sistema­
tik, hedefe-yönelik aktivite ile sonuçlanan beynin merkezi düzenle­
yici fonksiyonu olarak düşünülür. Yürütme fonksiyonu refleks ve­
ya otomatik davranışın yetersiz olduğu rutin olmayan durumlarda
aktiftir. Yürütme fonksiyonunun anatomik ve fizyolojik kısımları­
nın frontal lopları tuttuğu farz edilir (Konu 25). Demanslı hastalar­
da sıklıkla yürütme fonksiyonunda bozukluklar oluşur.
FO N K S İY O N E L ANATOM İ V E PATO G EN EZ Demans se-
rebral nöronal devre bozukluklarından kaynaklanır ve hususi yerle­
şimli böyle kayıplar ile kombine olan nöronal kaybın toplam mik­
tarının sonucudur (Konu 25). Hafızanın anatomik temeli, ilk za­
manlar Korsakoff un alkol/tiamin eksikliği sendromu çalışmaların­
dan ve epilepsi tedavisi için yapılan temporal lop cerrahisi sonuç­
larından çıkarıldı. Korsakoff sendromundaki hipotalamus, mamil-
ler cisimcikler ve talamusun dorsomedial çekirdeği lezyonlan gös­
termiştir ki bu alanlar öğrenme, hatırlama ve tanımada önemlidir.
Epilepsi için unilateral temporal lop cerrahisi ya sözel veya sözel
olmayan materyal için hafif ve orta amnezi oluşturdu. Hipokampal
formasyon, parahipokampal girus ve amigdal parçasını içine alan
bilateral temporal lobun çıkarılması şiddetli anterograt öğrenme
bozukluğu oluşturdu, yani, sıklıkla eskileri hatırlayabilmenin ko­
runması ile birlikte yeni hafızaları depolayamama. Medial tempo­
ral lop hafıza sisteminin kısımları entorhinal, perirhinal, ve para-
hippokampal bölgelerini içine alan hipokampus ve komşu korteksi
içerir (Şekil 26-1). Bu entorhinal korteksden dentat girusa, hippo-
kampusun CA3 ve CAİ neuronlarına, subikuluma ve geri dönüşü
entorhinal kortekse olan dairesel yolu kapsar; bu yol Alzheimer
hastalığında (AH) ağir olarak bozulmuştur. Bu sistem hızlıdır, sı­
nırlı kapasiteye sahiptir ve öğrenme zamanı ve beyan edici hafıza­
yı kurmada çok önemli fonksiyon yapar. Bu rol, neokorteksde de­
polanan hafızanm sonuçta medial temporal lop hafıza sisteminden
bağımsız olması nedeniyle, yeniden organizasyon ve sağlamlaştır­
manın uzunca periyodu esnasında öğrenmeden sonra devam eder.
Bu işlem, uzun-süreli (kalıcı) hafıza deposunun yüklenmesinin ted­
rici olarak neokorteks tarafından kendi üzerine alınması ile, medi­
al temporal lop sisteminin yeni bilginin kazanılması için daima
mevcut olduğunu ikna eder. Son fonksiyonel beyin görüntüleme
çalışmaları, öğrenme ve hafıza­ T a b lo 2 6 - 1 H a fız a n ın s ın ıfla n d ır ılm a s ı

nın duysal bilgi ve motor kontrol Muhtemel Serebral

işlemi yapan korteks ile aym böl­ Tip Zaman aralığı Test/Örnek Yerleşim
geleri tuttuğunu göstermiştir.
Duysal
Gösterirki öğrenme ve hafıza
Resimsel (görsel) <1 s Şekil sonrası Görsel korteks
sensoryal bilgi ve motor çıkışı iş­ Ekoik (işitsel) 1 -2 s Öksürük/köpek havlama İşitsel korteks
leyen korteksin benzer bölgeleri Anlık 30 s Sayı sayma Perisilvian korteks, frontal lop
ile ilişkilidir.Şuurlu toplanmalar (primer/çalışma)
Dakikalar/aylar 3-5 dakika sonra 3 Hippokampus, mamillotalamik
olmaksızın oluşan perseptüal ve Yakın
(sekonder/referans) kelimeyi hatırlama yol, dorsomedial talamus
motor öğrenme şekilleri sensorial
Açıklayıcı (kesin)
ve motor korteksin daralma ve Episodik Son hafta yolculuğunu Limbik sistem ve assosiasyon
genişleme takdim şekilleri ile Anlamsal haurlama korteks»
sağlanır.Örneğin bir çalışma telli Ayların isimlerini hatırlama
işlemsel (ima ile) Bisiklete binme Amigdal, serebellum, assosias­
müzik çalıcılarının sol ellerindeki
Elbise giyme yon korteksi, frontal lobe, ? diğer
parmakların kortikal görünümü­ Aylar-lıllar Lise eğiümini hatırlama Assosiasyon korteksi? diğer
Uzak (referans)
nün normal bireylerden geniş ol­
duğunu göstermiştir, bu da birey­ KAYNAK: K Erickson'dan değiştirilerek: West J Med 152:159,1990.
lerin mevcut ihtiyaçları ve dene­
yimleri doğrultusunda ihtiyaca ve değişikliklere göre insanların lanmasmda tutulduğu farz edilir. USK hipokampusda oluşur ve sik­
primary somatosensory cortexlerinde vücudun çeşitli birimlerinin lik AMP-cevaplı eleman bağlayan protein (SCEB) yanında N-
değiştiği fikrini vermektedir.Cisimleri tanımada (örneğin ren- methyl-D-aspartate (NMDA) reseptörleri ile aracılık eder. Gen dış­
:t,h#yvanlar,ttlcılcri, aksiyonları) ilişkili kortkal bölgeler dağılmış layıcı fare modelleri, hipokampal USK'de rol alan sekonder taşıyı­
.istemler olarak organize edilirler ve onlarda bir madde ile ilgili cı sistemlerin tanımında faydalı olmuştur. Örneğin ya kalsi-
bilgiler ilgili hareketleri aracı olabilecek ilgili korteks bölgelerinde yum/kalmodulin-bağımlı protein kinaz Veya sitoplazmik tirozin ki-
muhafazaedilirler (Konu 25).Bu da cisim tanımadaki aktif beyin naz (fyn) eksilmesi hipokampal USK'de eksiklik ve bozulmuş
bölgelerinin kısmen cismin iıtiruısik özellikleri ile ilişkili olduğunu uzaysal öğrenme ile sonuçlanır. Aksine, inaktive edilmiş nöronal
düşündürür. İşlemsel (implicit) hafıza öyle görünUytırki hippocam­ glikoprotein thy-l'li farelerde, bölgesel olarak USK'nin seçici bo­
pus dışında amygdala, cerebellum, ve sensory cortex gibi bölge­ zulması fakat uzaysal öğrenmenin sağlam olduğunun gösterilmesi,
lerle ilişki 1 idir.Farklı frontal bölgeler hafıza depolamanın farklı şe­ hipokampusuii dentat girusuna entorhinal projeksiyonda (Şekil 26-
killeri ile oluşur.Fonksiyonel magnetic resonance imaging (MRI) 1 ) USK'nin bazı çeşit uzaysal öğrenme için gerekli olmayabileceği
çalışmalaı gösteriyorki sol prefrontal-temporal bölgeler veya sağ fikrini vermiştir. SCEB'nin hipokampal seviyesinde bozulması rat-
prefrontal-bilateral parahippocampal bölgelerin yerel aktivasyon larda uzun süreli hafızayı bozar.
büyüklükleri sıra ile,şahsın nasıl kelimeleri kullacakları ve görme Demansa yol açan çoğu hastalıkların patolojik bölgeleri olduk­
işlemlerini yapacakları hakkında önceden bilgi verebilir. ça sınırlr değildir, AH gibi hastalıkların, sonunda serebral korteks
Biyokimyasal olarak, kolinerjik
sistem hafızada önemli bir rol oynar.
Atropin ve skopolamin gibi antikoli-
ııerjik ajanlar hafızayı bozar. Kolin
asetil transferaz (asetilkolin oluşu­
munu katalize eden enzim) ve niko-
tinik kolinerjik reseptörlerin AH'li
hastaların korteksinde eksik olduğu
bilinir. AH'li hastaların beyinleri se-
rebral kortekse kolinerjik girişin bü­
yük kaynağı olan Meynert'in nukİeus
bazalisinde ciddî nöron kaybını gös­
termiştir. Bu bulgular, muhtemelen
asetilkolin mevcut seviyelerinin art­
masına bağlı faydası ile kolin esteraz
inhibitörlerinin AH tedavisinde kul­
lanımının temelini oluşturur. Davra­
nış ve mood noradrenerjik, seroto-
nerjik ve dopaminerjik yollar ile dü­
zenlenir; ve AH'li hastalarda beyin
sapı lokus seruleusda norepinefrinin
azalmış olduğu gösterilmiştir. Keza,
nörotrofinlerin kısmen kolinerjik nö­
ronları koruma ile hafızada rol oyna­
dığı ileri sürülmüştür.
Eksitatör sinapsların tekrarlayım
uyarılmasından kaynaklanan sinap-
ŞEKİL 26-1 Hipokampusun esas bağlantıları. Afferent bağlantılar singulat girusdan (kortikal assosi­
asyon lifleri) ve amigdaldan {mavi oklar) entorhinal kortekse (parahippokampal girusun parçası) yak­
tik geçişin uzun süreli artmasını gös­
laşır ve dentattan CA3, CA1 ve subikulum neuronlarına, geri çıkışı entorhinal kortekse (siyah oklar)
teren uzun süreli kuvvetlendirmenin olan polisinaptik devre aracılığı ile hipokampusla birleşir. Efferent bağlantılar (kesik oklar) esas
(USK), hafıza kazanılması ve depo- olarak forniks yoluyla talamusun ön çekirdeği, septal çekirdekler ve mamiller cismedir.
 Tablo 26-2 D em ansm Ayırıcı Tanısı globus pallidus ve talamus ile bağlantılıdır.
OEM ANSIN EN S IK S E B E P L E R İ Bu irtibatın lezyonları irritabilite, impulsive­
ness (düşüncesiz hareket) ve distraktilibiteye
Alzheimer hastalığı Alkolizm"
Vasküler demans Parkinson hastalığı (şaşkınlık, dalgınlık) sebep olur. Anterior
Multi-enfarkt tlaç/medikasyon entoksikasyonua singulat korteks; nükleus akkumbens, globus
Yaygın beyaz madde hastalığı (Binswanger’s) pallidus ve talamus ile bağlantılıdır. Bu iliş­
kilerin kesilmesi apati, konuşma azlığı veya
DEMANSIN DAHA AZ YAYGIN S E B E P L E R İ
hatta akinetik mutizm oluşturur.
Vitamin eksiklikleri Toksik bozukluklar Demansın en önemli risk faktörü ilerle­
Thiamine (B j): Wernicke ensefalopati" İlaç, medikasyon ve narkotik zehirlenma"
yen yaştır. Özürleştiren hafıza kaybı preve-
B j 2 (pemisiöz anemi)a Ağır metal zehirlenmesi"
Dializ demansı (alüminyum) lansı 5 0 yaş sonrası her on yılda artar ve çok
Nikotinik asid (pellagra)"
Endokrine ve diğer organ yetmezliği Organik toksinler sıklıkla otopside AH'nın mikroskobik deği­
Hipotroidizm" Psikiyatrik şiklikleri ile birliktedir. Keza, nöronal mitö-
Adrenal yetersizlik ve Cushing sendromu" Depreş (psödödemans)" kondriada mutasyonlann yavaş birikiminin
Hipo-ve hiperparatroidizma Şizofreni"
yaş ile demans prevelansının artışına yardım
Renal yetmezlik" Konversiyon reaksiyonu"
Karaciğer yetmezliği" Degeneratif bozukluklar ettiği hipotez edilmiştir. Yüz yaş yaşamış
Akciğer yetmezliği" Huntington hastalığı olanların çoğu henüz sağlam hafıza fonksi­
Kronik enfeksiyonlar Pick hastalığı yonuna sahiptir ve klinik olarak önemli de-
HIV Diffüz Lewy body hastalığı
mansın belirtisi yoktur. Demansın normal in­
Nörosifıliz" Progressif supranukleer palsy (Steel-
san yaşlanmasının kaçınılmaz bir sonucu
Richardson sendromu)
Papovavirus (rogressif multifokal Mulüsistem degenerasyonü (Shy-Drager olup olmaması tartışmalı kalır.
lökoensefalopati) sendromu) A Y IR IC I TANI Demansın çoğu sebep­
Prion (Creutzfeldt-Jakob ve Gerstmann- Herediter ataksiler (bazı şekilleri) leri Tablo 26-2'de listelenmiştir. Her duru­
Straussler-Scheinker hastalıkları) Motor nöron hastalığı [amiyotrofik lateral
mun sıklığı çalışmadaki yaş gurubuna, ülke
Tüberküloz, fungal ve protozoal" skleroz (A LS); bazı şekiller]
Sarkoidoz Frontotemporal demans orijinine ve belki ırk ve etnik değişikliklere
Whipple hastalığı" Kortikal bazal dejenerasyon ; bağlıdır. AH, batı ülkelerinde demanslı has­
Kafa travması ve yaygın beyin hasar» Multipl skleroz taların yandan fazlasını etkileyen, demansın
Demans pugilistika ■ Alzheimer’li adult Down sendromu
en yaygın sebebidir; Vasküler hastalık
Kronik subdural hematom." ; Guam’m ALS-Parkinson’s-Demans kompleksi
Çeşitli
ABD'de % 10-20'yi etkileyen, demansın en
Postanoksi
Pöstensefalit Vaskülit" yaygın ikinci sebebidir; fakat bazı Asya ül­
Normal-basınçlı hidrosefalus" CADASIL kelerinde AH’dan daha yaygındır. Kronik al­
Neoplastik Akut inter mittent porfıria" kolizm ve Parkinson hastalığı (PH) daha
Primer beyin tümörü" . Rekürren nonkonvulsif nöbetler"
sonraki eh sık iki kategoriyi oluşturur. Yazı­
Metastatik beyin tümörü" Çocuk veya adolesanlarda ilave durumlar
Paraneoplastik limbik ensefalit Hallervorden-Spatz hastalığı lan ilaçlardan kaynaklananlar dahil kronik
Subakut sklerozan panensefalit entoksiyasyonlar, demansın potansiyel ola­
Metabolik bozukluklar (örneğin, Wilson ve rak tedavi edilebilen önemli bir sebebidir.
Leigh hastalıktan, lökodistrofıler, lipid depo
Tabloda listelenen diğer sebepler nadirdir,
hastalıkları, mitokondrial mutasvonlar)
fakat bir çoğu geri dönüşlü olduğu için
" Potansiyel reversibl demanslar
önemlidir. Demans yapan hastalıkların re­
versibl ve irrevesibl hastalıklar olarak iki ge­
boyunca nispeten yaygın nöronal bozulmayı gösterdiği görülür, oy­
niş grupta sınıflandırılması demansm ayırıcı tanısına faydalı bir
saki multienfarkt demans tekrarlayıcı stroklarm eşlik ettiği, korti-
yaklaşımdır.
kal bölgelerde daha fokal yama gibi hasarlara yol açar. Yaygın be­
Gizli biriken hafıza kaybı yaşlanmanın doğal bir kısmıdır. Sık­
yaz madde haşan intraserebral bağlantıları bozabilir ve beraber ol­
lıkla şaka ve mizahın kaynağı olan bu sinirlendirici tecrübe, y a ş l ı ­
duğu lökodistrofıler, multipl skleroz ve Binswanger hastalığı ile
lığ ın b e n ig n u n u tkan lığ ı olarak hildirilir. Benign, başarılı ve üretici
birlikte demans sendromları oluşturur. Aynı zamanda, kaudat, puta-
günlük vazifeyi oldukça bozacak kadar ilerleyici veya şiddetli ol­
men, talamus ve substantia nigra gibi subkortikal yapılar, henüz iyi
mayan, manasına gelir, bununla beraber benign ile daha önemli ha­
anlaşılmayan şekilde bilişim ve davranışı düzenler. Bazı araştıncı-
fıza kaybı arasında ayırım yapmak zor olabilir. Benign hafıza ka­
lar kortikal ve subkortikal demans tipleri arasında ayınm yapar. AH
yıplı hastaların bir bölümü genellikle AH ile oluşan aşikar donan­
gibi kortikal demans primer olarak hafıza kaybını gösterir ve sık­
sa ilerler. Niçin bazı kişilerin ilerleme gösterdiği ve niçin diğerleri­
lıkla afazi ve diğer lisan bozuklukları ile birliktedir. Huntington
nin göstermediği aydınlanmamış kalır. Bir zamanlar, normal yaş­
hastalığı (HH) gibi subkortikal demanslı hastaların hafıza ve dil
lanma ile hippokampal nöronların kümülatif kaybının unutkanlığın
problemlerine sahip olması daha az muhtemeldir ve dikkat, muha­
keme, uyanıklık ve davranış zorluklarının olması daha fazla olası­ temelini oluşturduğu farz edilmişti, fakat mevcut kantitatif nöron

dır. Kortikal ve subkortikal demansların hem klinik hem de anato­ sayıları bu doğal nöronal kaybın olmayabileceğini göstermiştir.

mik özellikleri oldukça üst üstelik gösterir ve bu durumlar çoğu kez Alzheimer hastalığı yaygın kortikal atrofı ve amiloid plaklar ve

farklı değildir. nörofibriller yumakların spesifik nöropatolojik önemli belirtisi ile

Nispeten spesifik kortikal-subkortikal bazı yolların lezyonları
davranış üzerinde önemli etkilere sahip olabilir (Konu 25). Dorso­
lateral prefrontal korteksin dorsolateral kaudat, globus pallidus ve
talamus ile bağlantıları vardır. Bu yolların lezyonları kötü organi­
zasyon ve planlama, persevarasyon (saplanılmış düşünce veya ha­
reket) ve bozuk muhakemeye bağlı azalmış bilişsel esneklik ile so­
nuçlanır. Lateral orbital frontal korteks ise ventromedial kaudat,
birlikte olan yavaşça ilerleyen demans yapan bir hastalıktır. Yaşlı­
larda oldukça sık olmasına rağmen, bu hastalık sadece otopside ke­
sin olarak ispatlanılan, dışlama teşhisi olarak kalır. Tecrübeli nöro-
lojistlerin yaptığı AH'nın klinik tanısının zamanla otopside yakla­
şık % 85-90 doğru olduğu ispatlanır. ' ‘-tut u m "lım a d e ta y lı
a l a r a k k o ıiu J o l ' d e t a r i f eu iim bjü r.
Vasküler demansın iki büyük tipi teşhis edilebilir. Sıklıkla mul-
mesi ağır rebound insomniye H o rla m a sesleri j
T n
neden olabilir. Bu nedenle, hip-
notik dozları düşük ya da ma- N azal/o ral h av a ak ım ı ■. ~ 'V \ A A /~ ---------- -— /V\AAy
kulolmalıdır, total tedavi süresi
2-3 haftaya sımrlanmalıdır ve R es p iratu ar güçsarfı
doz azaltma yavaş yapılmalı­
dır. 9$ 9 8 9 7 98 9 5 97 98 9 7 97 98 98 98
98' 93
A rteriyel 0 2 doym uşluğu M 9 3 93 9 1 « 98 94
Yükseklik İnsomnisi Uy­ 90 8 8 " 9 0 89 90 8 8 90
ku buzukluğu yüksek irtifalara,
çıkmanın sık rastlanan bir so­ -30 8 -
nucudur. Cheyne-Stokes tipi
periodik solunum yüksek irti­
fada zamanın yaklaşık yarısın­ EEG
da NREM uykusu içinde görü­
lür ve REM uykusu içinde bili­ C hn E M G — — ....................i » . . ....""t*1 .........................v | . . .......................— ' i
nen solunum patterni ile düzel­ K alp hızı
tilir. Periodik solunumun geliş­
mesinde hem hipoksi hemö de
hipokapninin rol oydanığı dü­
R .A .T. E M G
+ — 4— f t f I
L A . T. E M G
şünülmektedir. Sık uyanma ve
kalitesiz uyku özellikle yüksek 8
-I-----! ...... - -.... f 1
H -3 0 0 H
un faya çıkılan ilk günlerde da­
ŞEKİL 27-2 Obstrüktif uyku apnesi sendromlu (A) ve uykuda periodik ekstremite hareketieri gösteren
ta şiddetle görülür fakat süre­ bir olguda (B) polisomnografik kayıtlat Devam eden solunum çabasına rağmen, oksijen desatürasyo-
klilik de gösterebilir, Aseiazo- nu ile birlikte (üst panel)hava akışının azalmasına ve horlamaya dikkat ediniz. Periodik ekstremite ha-
lamUİ ile tedavi periodik solu­ reketleri göreceli olarak sabit aralıklarla tekrarlamakta ve EEG değişiklikleri ve nabız sayısında artma
mun ile geçirilen zamanı azal­ ile birlikte görülmektedir (alt panel). Kısaltmalar: R.A.J. sağ anterior tibial; L .A .I, sol anterio tibial. (CirT
abilir ve uykuda hipoksiyi cadian, Neuroendocrine, and Sleep Disorders Section, Endocrine Division, Brigham and Womens'
azaltır. Hospital'den)
Huzursuz Bacak Sendro-
Mental Bozukluklarla Birlikte İnsomnl: Psikiyatrik bozuk­
ınu (HBS): Bu sensori-motor bozukluğu olan hastalar tutulan ckst-
lukları olan olguların yaklaşık % 80’inde uyku bozukluğu tanımla­
remitenin hareket ettirilmesi içiri engellenemeyen bir istek duyarak
nır. Bununla birlikte hem klinik tablolar arasında hem de ayni kli­
baldırları ve bacaklarının derinliklerinde tırmalayıcı ya da ezici di-
nik durumu gösteren hastalar arasında dikkate değer heterojenite
sestczi tanımlarlar. HBS Tu hastaların çoğunda gündüze göre çok
vardır. . i ■ r
daha fazla olmak üzere akşam ya da geceleyin disestezi ve huzur­
D e p r e s y o n uykuya giriş insomnisi, uykuyu sürdürme insomni­
suzluk görülür ve uykuya girişi bozar. Bü bozukluk inaktivite ile
si ve/veya erken uyanma ile beraber görülür. Bununla birlikte özel­
alevlenir ve hareket ettirmekle geçici olarak geriler. Periferal nöro-
likle adolesan depresyonunda veya bipolar veya mevsimsel (ilkba-
patideki parestezi ise tersine aktivite sırasında artar. Bu kronik has­
har/kış) depresyonu olan bazı hastalarda hipersomni gözlenir (Ko­
talığın şiddeti zamanla azan R ve artarve uyku yoksunluğu kafein
nu 385). Gerçekten de uyku bozukluğu depresyonun önemli bir ve-
ve hamilelik ile artabilir. Adultlerde prevalansın % 5 olduğu düşü­
jetatif belirtisidir ve hasta tarafından algılanan herhangi bir duygu-
nülmektedir. Kabaca olguların üçte birinin birden fazla yakınında
durum değişikliğinden önce başlayabilir. Depresyondaki belirli po­
olasılıkla ötozomal dminant geçişli olmak üzere klinik tutuluş var­
lisomnografik bulgular REM uyku latansında kısalma^ ilk REM
dın Demir eksikliği ve böbrek yetmezliği HBS’na yol açabilir ve
uykusu periodununj gecikmesi ve ilk NREM uyku epizodunun kı­
buna sekonder HBS denir. HBŞ’nun semptomları dopaminerjik
salmasıdır; bununla birlikte bu bulgular depresyon için özgün de­
droglara (L-dopa ve dopamin agonistleri) fevkalade duyarlıdır, ğildir ve bu değişikliklerin genişliğiyaş ve semptomlarla değişir:
Narkotikler, benzodiazepinler ve bazı antikovülzifler de terapötik Deprese hastalar da yavaş dalga uykusunda ve uykunun devamlılı­
değer taşıyabilirler. HBS’lu çoğu, hâsta periodik ekstremite hare­ ğında azalma gösterirler
ketleri gösterebilir, fakat tersi durum söz konuşu değildir. M a n i v e h ip o m a n id e uyku latansı uzamıştır ve total uyku süre-s
Periodik Ekstremite Hareket Bozukluğu: daha önce n oktü r- si azalabilir. Anksiyete bozukluğu gösteren olgular endojen dep­
n a l m y o k lo u s olarak b ilin en p e r i o d i k e k s tr e m ite h a r e k e t bozu klu ğ u resyonda görüldüğü gibi REM uykusu ve yavaş dalga uykusünda
insomnili hastaların % 17’sinde ve gündüz aşırı uyuma durumu değişiklikler geösterme eğilimindedirler. Son olarak k r o n ik a l k o ­
gösteren olguların da % 11’inde en temel polisomnografik bulgu­ lik le r d e yavaş dalga uykusu yoktur, REM uykusu azalmıştır (alko­
dur Şekil 27-2). Bunun bozuk uykudan mı ileri geldiği yoksa rast­ le akut yanıtta olduğu gibi) ve gece boyunca çok sık olarak uyan­
lantısal bir bulgu mu olduğu konusu açık değildir. Ayak başparma­ ma reaksiyonu vardır. Bu durum gündüz alert halin azalması ile bir­
ğının 0.5-5 sn süreli ekstensiyunu ve ayağın dorsifleksiyonu daki­ liktedir. Uyku alkolün kesilmesinden sonra bile yıllarca bozuk ka­
kalar ya da saatler süren epizodlar halinde NREM uykusu içinde lır. Şizofrenide uykunun çatısı ve fizyolojisi bozulmuştur (evre 4
tekrarlar. Çoğu zaman bu epizodlar uykunun ilk yarısı içinde gö­ uykusunun azalması ve REM uyku deprivasyonündan sonra REM
rülür. Bu hastalık çok değişik uyku bozukluklarında gözlenir (nar- uykusunun yoğunlaşmasının görülmemesi ile); kronik şizofrenler
kolepsi, uyku apnesi, REM uykusu davranış bozukluğu ve değişik sık olarak gece-gündüz’ün tersine dönmesi, uykunun bölümlenme-
tip insomniler gibi) ve sık uyanma ve uyku evreleri arasında çok sık si (parçalanması) ve insomni gösterirler.
geçişlerle birlikte olabilir. İnsidansı yaş ile artar: 65 yaşın üzerin­ Nörolojik Hastalıklarla Birlikte Görülen Uyku Bozuklukla­
deki uyku bozukluğundan yakınmayan kişilerin % 4 4 ’ünde saatte rı: Değişik nörolojik hastalıklar hem indirekt olarak nonspesifik
5 ’in üzerinde periodik bacak hareketleri belirtilmektedir. Bu durum mekanizmalarla (örneğin servikal spondiloz ağrısı ya da alt arka
omurilikte bir jeneratörün varlığını desteklemektedir. Tibialis ante­ ağrısı gibi) veya uykunun gelişmesi ve kontrolunda ilgili olan sent-
rior kasından bilateral yüzeyel EMG kayıtlamaları ile beraber ya­ ral nöral yapıların yetersizliği ile uyku kesintiye uğrayabilir.
pılan polisomnografi tanı koymak için kullanılmaktadır. Tanı ola­ Örneğin nedeni ne olursa olsun demans, sıklıkla gece dolaşma­
nakları dopaminerjik tedavi ve benzodiazepinlerdir. ları ve geceleri semptomların alevlenmesi (sundowning olarak ad-
 160 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şeklileri
landırılır) ile karekterize uyku uyanıklık siklusunun zamanlamasın­
daki bozukluklar ile birlikte gider.
E p ile p s i ender olarak uyku bozukluğu gösterir (Konu 360). En
sık öykü zaman zaman onvülzif hareketşlerle birlikte anormal dav­
ranıştır ve ayırıcı tanı REM uykusu davranış bozukluğu, uyku ap-
ne sendromu ve periodik ekstremite hareketlerini içerir (yukarıya
bkz.). Tanı için gece EEG kaydı gerekir. Anormal hareketlerle gi­
den P a r k in o n h a s ta lığ ı. H e m ib a llis m u s , H u n tin gton k o r e s i v e G il-
l e s d e la T ou rette sen d r o m u gibi diğer nörolojik hastalıklar, önce­
likle sekonder mekanizmalarla uyku bozukluğu ile birlikte gider.
Bununla birlikte, bu gibi anormal hareketlerin kendileri uykuda bü­
yük ölçüde azalır. Başağrısı sendromlan bilinmeyen mekanizma­
larla uyku ile bağıntılı olarak alevlenmeler gösterebilir (migren ve­
ya küme başağrısı) (Konu 15).
F a t a l fa m ily a l in so m n i talamusun bilateral olarak anterior ve
dorsomedial çekirdeklerinin dejenerasyonundan ileri gelen ender
herediter bir hastalıktır. İnsomni erken ve belirgin bir semptomdur.
İlerleyici bir şekilde otonomic disfonksiyonlar, dizartri, myoklo-
nus, koma ve ölüm gelişir. Patogenezi prion proteindeki mutasym-
dur (Konu 375).
Diğer hastalıklarla Birlikte Görülen İsomni Çok sayıda tıb­
bi durum uykunun kesintiye üğramasıyla birlikte gider. Bu birlikte­
lik, örneğin romatik hastalıklarda kronik ağrı ve uykunun kesintili
olması örneğinde olduğu gibi nonspesifiktir. Bu birlikteliğğe dikkat
göstermek bu gibi hastalarda sorunu ortaya koyan yakınma uyku
ile ilgili semptomlar olduğu için oldukça önemlidir. Temeli oluştu­
ran tıbbi hastalık ya da semptomların tedavisi bu gibi hastalarda en
yararlı yaklaşımdır. Yukarıda belirtildiği gibi uykunun kesintilere
uğraması glukukortikoidler gibi drogların uygun bir şekilde kulla­
nılması halinde de ortaya çıkabilir.
A sth m a ile uyku bozukluğu en belirgin birliktelikler arasında­
dır. Çoğu astım hastasında özellikle uyku sırasında olmak üzere
geceleyin asthma semptomlarındaki artış sonucu havayollarının di­
rencindeki günlük değişiklikler olur. Ayrıca, adreneıjik agonist olan
teofillin derivativi droglar veya glukokortikoidlerle astma tedavisi-*
bağımsız olarak uyku bozukluğuna yol açabilir. Uyku bozukluğu
astma tedavisinin belirgin yan etkisi olduğunda uykuyu bozmayan
inhalsyon steroidleri (örn. beklametason) yararlı alternatif olurlar.
K a r d iy a k is k e m i de uyku bozukluğu ile birlikte: gidebilir. îske-*
mi, uyku apnesi sonucu ortaya çıkan sempatik tonus artışından ile­
ri gelebilir. Hastalar klasik angina semptomlarının ya da uykuda
bozuk solunumun farkında olarak veya olmayarak kabuslar ya da
vivid ve uykuyu bozan rüyalardan ileri gelen yakınmalar ortaya ko­
yabilirler. Uyku apnesinin tedavisi anginayı ve gece uykusunun ka­
litesini iyileştirir. P a r o k s is m a l n o k tü rn a l d is p n e recumbent pozis­
yon nedeniyle alevlenen pulmoner konjesyona neden olan uykuda
koroner işkemisinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir, ,
K r o n ik o b s t r ü k t if a k c i ğ e r h a s t a lığ ı, k is tik f ıb r o z , m e n o p o z , h i-
p e r tir o id i, g a s t r o ö z e fa g e a l r e flü , k r o n ilk b ö b r e k y e tm e z liğ i v e k a r a ­
c i ğ e r y etm ez liğ in d e olduğu gibi uyku bozukluğu ile birlikte gider.
GÜNDÜZ AŞIRI UYUMANIN DEĞERLENDİRİLM ESİ
Uykusuzluk nedeni ile gündüz verimsizliği değişik nedenlerle kli­
nik olarak nicelendirmek güç olabilir. Birincisi, uykululuk sübjek­
tif olarak oluşturulan uyku deprivasyonuna orantısal olmak gerek­
liliği göstermez. Örneğin obstrüktif uyku apnesinde, hasta farkında
olmaksızın, sabahleyin uyanma bozukluklarına neden olan apneik
epizodların sonunda solunumun artışı ile beraber gider. İkincisi,
uyanma zorluğunun sübjektif tanımı hastadan hastaya değişir. Has­
talar kendilerini "uykulu", "yorgun" ya da bitkin olarak tanımlarlar
ve bu ifadeler tam anlamı ile gerçeği yansıtır iken diğer bazıları ay­
ni ifadeleri tamamen farlı bir durumu anlatmak için kullanırlar.
Üçüncüsü, uykululuk hali, özellikle belirgin olduğunda, alko gibi
yargılamayı etkileyebilir; öyle ki durumunun ubjektif olarak far­
kında olmak ve bunun sonucunda bilişsel ve motor yetersizlik inhi-
be olur. Sonuç olarak, hastalar, hem normal uyanıklığın anlamının
ne olduğunun farkında olmadıkları için ve hem de genelikle fizyo­
lojik uyku ihtiyacının yetersizliğinden çok motivasyonlarındaki de-
fisite bağladıklarından uykulu halin bir problem olduğunu kabul et­
mekte çekinceli davranırlar.
Klinikte uykululuk halinin teshirinde, istemli veya istemsiz ola­
rak normal uyanma vaktinde uyku epizodlannın görülmesi hakkın­
da özellikli sorgulama yapılması dsubjektif tanımlamalar atasında­
ki uyumsuzlukları engeller ve günlük fonksiyonlar üzerine uykulu
halin yarattığı olumsuz etkileri yorumlamaya da yardımcı olur.
Araba kullanırken ya da bir iş yaparken engellenemeyen uyku atak­
larının ortaya çıkması, okul veya iş yaparken Uyku hali (Ve uyku ha­
li ile okul ve iş performansı arasındaki ilişki) ve sosyal ve aile ha­
yatı üzerinde uyku halinin etkileri özellikle araştırılması gereken
alanlardır. Signifikant güncel aktivitedeki yetersizlik (narkolepsi ve
uyku apnesi gibi primer uyku bozukluğu tanısı ile veya kişinin ken­
disince hazırlanan uyku-uyanıklık programı ile birlikte (bkz. îş var­
diyama bağlı uyku bozuklukları)) uyku hali ile ilişkili otomobil ka­
zaları riskinin motorlu taşıt ehliyeti veren otoritelere bildirilmesinin
hekimin sorumluluğu olup olmadığı sorusuna yol açmaktadır. Epi­
lepside olduğu gibi, yasal gerekçeler ülkeden ülkeye değişmektedir
ve mevcut yasal öngörüler hekimin sorumluluğu ile hastanın özel
yaşamın saygı arasında denge nin sağlıklı yorumlanmasını sağla­
mamaktadır. En azından, heim hasta ile bir araç kullanmanın riski
artırdığını gözönüne alarak hasta ile bu durumu tartışmalı, sağlıklı
bir tedavi sağlanıncaya ya da program değişikliği oluşturuluncaya
kadar aaraç kullanmama askıya alınması tavsiye edilmelidir.
Bitkinlik ve uyku arasında ayrışım fibromyalji, kronik bitkinlik
sendromu gibi hastalıkların (Bölüm 384) ya da hipotiroidi ya da
Addison hastalığı gibi endokrin yetmezlikler bitkinlik ve yorgun­
luk yakınmaları ile gelen hastalarda ayırıcı tanıyı tamamlarken ya­
rarlı olur. Bu gibi hastalar uyku deprivasyonu ile ortaya çıkan uyku
halinin yarattığı gündüz semptomlarını tipik olarak ayırdedebilir-
ler. Bu durum primer hastalık uyku bozukluğundan (örn. hipotiro-
idide uyku apnesi) ya da anormal uykudan (örii. fibromyalji) ileri
geldiği zaman özellikle doğrudur.
Aşın uyuma yakınmasının klinik değerlendirmesi genellikle
doğru olmakla birliktetedaviye yanıtın doğru değerlendirilebilmesi
için veya tanısal amaçlara uygun olması için niceliksel olarak ob­
jektif bir değerlendirmesi bazen gerekir. Gece yeterli uyunduğunun
bir indeksi olarak gündüz işlevsel durumun teshiri, sağlıklı gece uy­
kusundan sonra ertesi gün uyku latansının birkaç kez tesbit edilme­
si testi olan multipl uykü latansı testi (MSLT-MULT) ile yapılabi­
lir. Dört-altı testten sonra elde edilen ortalama latans (uyanık halde
2 saatte bir tekrarlanır) gündüz uykuya eğilimin objektif öİçümü
olarak kabul edilir. Patoılojik gündüz uykusuna yol açan uyku bo­
zuklukları MULT ile güvenilir bir şekilde tanınabilir; Ayrıca uyku
başlangıcının birkaç kez ölçülmesi, narkolepsi gibi özgün patolojik
durumların varlığım gösteren direkt olarak uyanıklıktan REM uy­
kusuna geçişi ayırdettirir.
NARKOLEPSİ Narkolepsi hem istemli olarak uykuyu sürdür­
me yeteneğinin bozukluğu ve hem de REM uykusunun düzenlen­
mesinin bozukluğudur (Tablo 27-2). Klasik narkolepsi tetradı gün­
düz uyuma ve uyku ve uyanıklık geçişlerinde REM uykusu karak­
teristiklerinin (kas atonisi, canlı rüyalar gibi) araya karışması ile il­
gili öznel semptomlardan oluşur: (1) genellikle emosyonlarla tetik­
lenen bilinç kaybı olmaksızın kas tonusunun kaybı veya ani güç­
süzlük (katapleksi); (2) uyku başlangıcında sanrılar (hipnagojik
sanrılar) veya uyanmakla sanrılar (hipnopompik sanrılar); (3)
uyanmakla ortaya çıkan kuvvetsizlik (uyku paralizisi). Şiddeti kişi­
den kişiye değişir ve hastalar günde 2-3 ile on yılda 2-3 kez bu
ataklan gösterebilir. Bir atağın süre ve yayılması da birkaç saniye
süre ile çenenin sarkmasından bazı ender olgularda 20-30 dakika
süre ile tüm istemli kasların flask paralizisine kadar değişiklik gös­
terebilir. Hastalığın başlangıcı 5-50 yaşlar arasında değişmekle bir­
likte semptomlar tipik olarak ikinci dekadda başlar. Hastalık oyur-
 T a b lo 2 7 - 2 .N a r k o ie p s id e S e m p t o m l a r ı n S ı k l ı ğ ı
Semptom
Aşın günboyu somnolans
Uyku bozukluğu
Katapleksi
Hipnagojik sannlar
Uyku paralizisi
Bellek sorunlan
KAYNAK; TARoth. L Merlotti in SABurtonet al (eds). Narcolepsy 3rd International
Symposium: Selected Symposium Proceedings, Chicago. Matrix Communications,
1989'dan değiştirilerek..
duğunda, remisyonsuz ve kronik hale helir; Sekonder narkolepsi ta­
nımlanmıştır (örn. kafa travmasından sonra).
Narkolepsi ABD’de yaklaşık 1/4000 kişiyi etkilemektedir ve
genetik bir temeli var gibi görünmektedir; Yakın zaman önce 2 ba­
ğımsız açıklama hipotalamik öreksin adlı bir nöropeptid (hypocre-
lin) içeren nöronların uyku* uyanıklık ritminin düzenlenmesinde
önemli bir rol oynayabileceğim ortaya koymuştun (1) öreksin (M*
pokretin) reseptör 2 genindeki mutasyon köpeklerde narkolepsi ile
gitmektedir; ve (2) genetik olarak öreksin üretemeyen orexhi
knockout” sıçanlar, davranışsal ve elektrofizyolojik kriterlerle tes-
lıit edilen, insan narkolepsisine benzer bir fenotip yaratmaktadır;
Ayrıca, narkolepsi tedavisi için ABD’nde FDA onayı alımşbif drog
<>tan mtKİalinil öreksin içeren nöronlan aktive etmektedir; Bununla
birlikte insanda narkolepsinin genetik geçiş şekli köpek modeline
göre çok daha komplekstir. Ayni yumurta ikizlerinde görülen yük­
sek orandaki uyumsuzluklar narkolepsinin gelişiminde genetik ola­
mayan bir yada birden çok faktörün katkıda bulunduğuna işaret et­
mektedir. NMamaiih, narköieptik hastaların birinci derece yakınla­
rında, hayvan modellerinden çok daha düşük fakat genel popülas-
yondakinden çok daha yüksek Olmak üzere* narkolepsi ihsidattsı %
1 gibi bir oran göstermektedir. Katapleksili narakoleptik hastaların
hemen tamamında insan lökosit antijeni DQB*0106 pozitiftir (nor­
mal popülasyonda %20-30 oranmda bulunur) (Konu 306).
Narkolepsinin temel ve aynştıncı niteliklerinin ay ın a tanısı­
nın değerlendirilme çalışmaları devam etmektedir ve tam tam kri­
terleri hala tartışma konusudur; Tipik olarak MULT ortalaması î
dakikanın altında bulunarak gündüz aşırı uyumanın objektif bir şe­
kilde ayrıştırılması eğer nonspesifık tanısal özellikler tesbit edil­
miş ise temel teşkil eder. Uyku apnesi ve kronik uyku engellenme­
si gibi aşırt gündüz uyumaya yol açan diğer durumlar ciddi bir şe­
kilde ekarte edilmelidir. Narkolepsinin diğer objektif tam kriteri
MULT’nde en az 2 şekerlemede REM uykusunun gözlenmesidir.
Aşın REM artışı da, konvansiyonel uyku-uyanıklık programına
girmiş kişilerde çok ender olarak görülen bir durum olup, narkolep-
tik hastalaraın %50’sinde uykunun başlamasından hemen sonraki
birkaç dakika içinde REM uykusunun ortaya çıkması ile manifest
hale gelir. Klasik narkolepsi tetradında REM ile ilişkili olarak or­
taya çıkan semptomlar çok değişkendir. Katalepsi ile birlikte giden
narkoleptiklerin (hastalann yaraısı ya da üçte biridir) bu sempto­
mu olmayan narkoleptiklere göre daha momojen bir grup olduğu
konusunda artan sayıda kanıtlar vardır. Fakat olgularda katapleksi
öyküsünü güvenli bir şekilde değerlendirmek güçtür. Uyku sannla-
rı ya da uykudan uyanmakla ortaya çıkan sanrılar (hipnagojik ve
hipnopompik sanrılar) ve uyku paralizisisıklıkla non-narköieptik
hastalarada görülür ve narkleptiklerin yarısında görülebilir. Gece
uykunun kesintiye uğraması narkoiepside sıktır fakat nonspesifık
bir semptomdur. Benzer şekilde, uyanıklık Sırasında ’’otomatik dav­
ranış" (basit motor davraışlarm devam ettiği trans benzeri bir du­
rum) narkolepsi için nonspesifiktir ve gündüz aşın uyumanın var­
lığı ile ilişkilidir.
j fkj TEDAVİ Narkolepsinin tedavisi semptomatiktir. Somnolans
'— ■* stimulanlarla tedavi edilir. Metilfenidat uzun zamandan beri en
fazla tercih edilen ilaçtır; genellikle başlangıç dozu 2*10 mg’dır,
gerekli olduğunda giderek artırılarak 4*20 mg’a kadar çıkılır. Da­
ha uzun süreli yarı ömrü nedeni ile sıklıkla alternatif bir ilaç olarak
27 Uyku Bozuklukları 161
Prevalans. %
kullanılmakta olan Pemoline daha az etkili olabilir ve pek çok ço­
100
87 cukta ölümcül karaciğer yetmezliği ile gitmektedir. Dextramfeta-
76 mine 2*10 mg ve metarnfetamine de alternatif olarak kullanılmak­
6 8 tadır. Yakın zaman önce iyi bir uyancı ajan olan modafinil FDA ta­
64 rafından narkolepsideki gündüz aşın uyumanın tedavisi için onay­
50 lanmıştır; 200-400 mg/gün olarak tek doz halinde verilir. Diğer te­
davilere göre daha az yan etkisi olan uzun süreli bir ajandır.
REM ile ilişkili narkolepsi, uyku sanrılan ve uyku paralizisi gi­
‘
bi fenomenlerin tedavisi antidepresanlarla iyi bir şekilde REM uy­
kusu süpresyonuna gerek gösterir. Trisiklik antidepresanlar (prot-
riptilin 10-40 mg/gün ve klomipramin, 25-50 mg/gün) ve selektif
serotonin geriemilim inhibitörleri (SSRFlar) (fluoxetine, 10-20
mg/gün) ABD’de bu amaçla en sık kullanılan illaçlardıor. Antidep-
resanların etkinliği antikolinerjik yan etkiler(trisiklikler), uyku bo­
zukluğu ve cinsel disfonksiyonlar (SSRI) nedeni ile büyük ölçüde
sınırlıdır. Yeterli gece uykusu ve (eğer olanaklı ise)planlanmış gün­
düz uykulan narkoiepside önemli koruyucu önlemlerdir.
UYKU APNESİ SENDROMLARI Solunum bozuklukları*
uyku bozukluğu ve aşın gündüz uyumanın sık ve ciddi nedenlerin-,
den biridir, ABDrnde tahminen 2 veya 5 milyon kişi her gece uy­
kuda otuz ile yüzlerce kez 10-150 sn süreli solunum durması ya da
solunum azalması göstermektedir. Bu epizodlar ya hava yöllannın
tıkanmasından (obstületif uyku apnesi), solunum eforunun kaybol­
ması (sentral uyku apnesi) ya da bu faktörlerin kombinasyonu^
(mikt uyku apnesi) nedeniyledir (Şekil 27-2). Bu durumlann uygun
icdavisinin yapılmaması ya da tanınmaması belirgin ve hatta bazen
disable hale getiren gündüz uyanıklığının yetersizliğine, uyku ne­
deniyle ortaya çıkan otomobil kazalan riskinin artmasına, hipertan­
siyon ve diğer kardiyovasküler komplikasyonlara ve ölüm riskinin
artmasına yol açın. Uyku apnesi prevalansı şişman erkeklerde v<p
yaşlılıkta . artar; halen tutuluşu olan olgulann % 80-90’ının teşhis
edilmediği tahmin edilmektedir. Bu üzücü bir durumdur, çünkü et­
kin tedavi olanaklıdır. —>Okuyucu bu durum h ak kın d a d ah a ay­
rıntılı ola ra k gözden g eçirm ek için K onu 2 6 3 ’e bakm alıdır.
PARASOMNİLER Parasomni, uyku nedeniye ya da uyku sı­
rasında ortaya çıkan anormal davramişlar için kullanılan bir deyim-
dir.Parasomniyanın kontiniuumu NREM uykusundan bazen kısa
konfüzyonal görünümler, bazen uykuda yürüme bazenda gece kor­
kulan şeklinde açığa çıkar. Ortaya çıkan yakınma ortaya çıkan dav­
ranışın kendisidir fakat parasomniler uykunun devamlılığım bozar
ve hatta hafif derecede de olsa gündüz uyanıklığı etkileyebilir.
REM uykusunda ortaya çıkan sadece bir parasomni, yani REM uy-,
kuşu davranış bozukluğu (RUDB) bilinmektedir (aşağıya bakınız).
Uyurgezerlik (Somnanbulizm): Bu hastalığı olan olgular ba-
sitgen komplekse kadar değişen otomatik motor davranış bozuklu­
ğu vardır. Bu kişiler, bilinçsizce ya da kısmen bilinçli olarak yata-,
ğı terkedebilir, yürüyebilir, uygun olmayan yerlere işeyebilir, yiye­
bilir yada evi terkedebilirler. Tam uyanma güç olabilir ve bazı has­
talar uyandırılmaya ajitasyon ve hatta saldırganlıkla yanıt verebilir­
ler. Sleepwalking Evre 3 veya NREM uykusunda ortaya çıkar ve
bu uyku evrelerinin en yoğun olduğu adolesan veya çocukluk çağ­
larında görülür. Epizodlar genellikle izoldir fakat olgulann %1-ş
6 ’sında tekrarlayabilir. Kabaca olgulann üçte birinde ailesel köken,
var ise de nedeni bilinmemenktedir.
Uyku Terörleri: Bu bozukluk pav or noktürnus adı ile de anıl­
makta olup uykunun ilk birkaç saati içinde, 3. ve 4, NREM uyku
evrelerinde ve özellikle de erken çocukluk çağlannda görülür. Ço­
cuk genellikle çığlık atar, terleyerek otonomik arousal, taşikardi ve
hipervantilasyon gösterir. Hastayı uyandırmak güç olabilir ve sabh
uyandığında yaşadığı dehşeti hatırlar. Tekrarlayan ataklar enderdir
ve tedavi genellikle hastanın ebeveynini konu hakkında bilgilendir­
mek yolu ile sağlanır. Hem uyku terörleri hem de sleepwalking aro­
usal bozukluklarıdır. Tersine g ece kabuslan (rüya anksiyetesi atak­
lan) REM uykusu sırasında görülür ve hasta bu sıkıntılı evreyi tam
olarak hatırlar.
162 II Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
REM Uykusu Davranış Bozukluğu (RUDB) RUDB ender
bir durum olup REM uykusu şuasında ortaya çıkan diğer parasom-
nilerden farklıdır. Temel olarak orta yaş ya da daha yaşlı erkekler­
de görülür ve bunların çoğunluğu daha önceden nörolojik bir has­
talık gösterirler. Gerçekten de olguların üçte birinden fazlasında
10-20 yıl sonra parkinson hastalığı gelişmektedir. Ortaya çıkış
semptomları yanında yatan kişi tarafından belirtilen ajite ve saldır­
gan davranış olup seyrek olmayarak hasta veya yakınlarında trav­
malara neden olur ve uyandıktan sonra hasta canlı, hoşnutsuzluk
içeren rüya halini belirtir. Temel ayncı tanı polisomnografi ile dış­
lanabilecek noktümal nöberlerledir. RUDB’nun EEG’sinde epilep-
tik aktivite yoktur ve REM uykusu içindeki mutad kas atonisinin
disinhibisyonu, zaman zaman kompleks motor davranışlarla birlik­
te EMG’de ortaya çıkar. Patogenezi belli değildir fakat REM uyku­
sunda inici motor inhibisyonu sağlayan beyin sapındaki alanlar so­
rumlu olbilir. Bu hipotezi, RUDB ile, REM motor inhibisyonu
ssağlayan pontin tegmental alanların bilateral lezyonu ile uyku
oluşturulan hayvanların uykusu arasındaki çarpıcı benzerliklerle
desteklenmiştir. Klonazepam tedavisi ile tanımnlanan tüm olgular­
da tam ve süreğen bir düzelme sağlanmıştır,
Uykuda Dış Gıcırdatma Diş gıcırdatma toplumda yaklaşık
% 10-20 oranında görülen ve uykuda istemdışı olarak şiddetle diş­
lerin sıkılarak gıcırdatılmasıdır. Hasta genellikle bu sorunun farkın­
da değildir. Tipik olarak başlama yaşı 17-20 yaş arasındır ve 40
yaşlarında spontan olarak düzelin Cins dağılımı eşit gibi görün­
mektedir. Tedavi diş bozulmaları konusunun dite edilmesine dayar
mr. Çoğu olguda tanı diş muayenesi şuasında konur; yıkım genel-,
likle hafiftir ve tedavi endike değildir. Çok daha ağır olgualrda diş
bozulmalarını engelleyecek lastik diş koruyucuları iledir. Stress ön­
leyici tedaviler ya da bazı olgularda biofeedback tedavisi, eğer bu
durum psikolojik streslerden kaynaklanıyor ise yararlıdır. Benzodi-
azepinlerin yararlı olduğunu bildiren anekdotal yayınlar vardır.
Gece İşemeleri (Yatak ıslatma) da gece kabusları ve sleepwal­
king gibi, genşlerde yavaş dalga uykusu sırasında ortaya çıkan di­
ğer bir parasomnidir. 5-6 yaşlarından önce ise gelişimin fizyolojik
bir sonucu oalrak gözönüne alınabilir. Bu durum genellikle puber-
tede kendiliğinden düzelir ve geç adolesans evresinde prevalansı
% 1-3 civarındadır, adultlerde ise enderdir. Tedavinin başlaması
için eşik yaş bu konuda ebeveyn ve hastanın ne ölçüde etkilendi­
ğine bağlıdır. Enürezisin adolesan ya da yetişkinliğe kadar devam
etmesiçeşitli nedenleri akla getirir. Enürezisli daha ileri yaştaki ol­
gulardan primer ye sekonder enürezis araştırılmalıdır. Sekonder
enürezis 6-12 yaşlara kadar kontinent olan olgularda gece işemele­
ri ortaya çıkmış ise düşünülür. Primer enürezisin tedavisi 5-6 yaş­
tan daha ileri olan olgulara yöneltilmelidir ve mesane boşaltma eg­
zersizleri ve davranış tedavisi şeklindedir. Primer enüreziste ürolo­
jik anormallikler daha sıktır ve ürolojik muayene ile tesbit edil-
memlidir. Sekonder enürezisin önemli nedenleri duygudurumsal
bozukluklar, üriner sistem hastalıkları ve malformasyonlan, kauda
equina lezyonlan, epilepsi, uyku apnesi ve bazı ilaçlardır. İntrane-
zal desmopressin veya oral oxybutmin veya imipramin semptoma-
tik farmakoterapi için uygundur.
Değişik Parasomniler Diğer klinik antiteler de uykuda selek-
tif olarak ortaya çıkan, bir parasomninin tanım kriterlerine uyan ve
uyku bozuklukları ile giden süreçlerdir. Örnekler jactatio capitis
nocturna (noktümal kafa vurma), uykuda konuşma, noktümal pa-
roksismal distoni ve noktümal bacak kramplarıdır.
SİRKADYEN RİTM UYKU
BOZUKLUKLARI
İnsomni veya hipersomni ile ortaya çıkan bir kısım hastalar uyku
oluşturucu sistem bozukluğundan çok uyku zamanlaması bozuklu­
ğu ile ilgilidir. Uyku zamanlama bozukluğu organik (sirkadyemn
pacemakerdeki bozukluk ya da bunu tetikleyen uyarım ile ilgili
entrensek bir bozukluk) veya çevresel faktörler ile (çevreden gelen
yönlendirci impulse ekspoze olmada kesintiye uğramak gibi) ilgili
olabilir. Etyolojisi ne olursa olsun, semptomlar uyku-uyanıklık
fonksiyonu üzerinde etkili olan sirkadyen pacemaker’in etkilenme­
si sonucunu doğurur. Bu nedenle, etkin tedavi girişimleri ossilatö-
rün uygun bir faza yeniden şartlandırılması amacına yönelmelidir.
JET-LAG SENDROMU Yılda 60 milyondan fazla kişi me­
ridyenler arasında seyhat etmektedir ve sıklıkla gündüz aşın uyu­
ma ve uyku başlangıcı insomnisi gösterir ve sık olarak gecenin
ikinci yansı içinde uykudan uyanırlar. Gastrointestinal rahatsızlık
hissi çok sık görülür. Sendrom, aşılan saat dilimi sayısı, seyahatin
yönü, kişinin yaşı ve faz-şift kapasitesine göre değişmek üzere, ti­
pik olarak 2-14 gün devam eder ve geçer. Zamanını açık hava or­
tamlarında daha parlak ışığa daha uzun süre maruz kalarak geçiren
seyyahın otel odasında zaman geçirenlere göre daha çabuk adapte
olduğu bildirilmeltedir.
VARDİYA İŞÇİLERİN D E UYKU BOZUK LU KLARI
ABD’de 7 milyondan fazla kişi düzenli bir şekilde rotasyonla ya da
sürekli olarak gece çalışmaktadır. Ayrıca, milyonlarca Amerikan
hedeflerine ulaşmak için uzun mesafelere araç sürmekte ya da rek-
reasyonal aktivitelere katılmak için gece uyanık kalmayı seçmek­
tedir; bu da hem uyku azlığına hem de kendi uyku-uyanıklık ritm-
lerinin ayarının bozulmasına yol açmaktadır. Kronik vardiya çalı­
şanlarında kardiyak, gastrointestinal ve reprodüktif sistem hastalık--
ları görülme oranı daha yüksektir. Düzenli vardiya çalışanlarında
yappılan araştırmalar sirkadyen zamanlama sisyeminin böyle ters­
yüz olmuş ritmlere genellikle adapte olunmadığını göstermiştir. But
durum çoklukla düzenli çalışma-istirahat programı ile pacemaker
outputu arasında ayarlama bozukluğuna ve bozuk gündüz uykusu­
na yol açmaktadır. Takipeden uyku deprivasyonlan, çalışma peri-
odu öncesinde artan uyanık kalma süresi ve sirkadiyen fazıü ayarı­
nın bozukluğu alert durumun ve peraormansin azalmasma, reaksi­
yon zamanının uzamasına ve performans düşüklüğü periodlarının
uazamasına ye bunların da sonucu olarak daha büyük tehlikeli du­
rumlara neden olurlar.
Uyku başlangıcı işitsel ve görsel uyarımların algılanmasında
azalma ve bilinçlilik durumunun kesintilere uğramasıyla birlikte­
dir. Uyuklayan kişi böylece, çevreden uyancı gelmediği zamanlar-,
da uyku-uyanıklık arasındaki geçiş evresinde (Evre 1 uykusu) alı­
şık olduğu ve rutin olarak uyguladığı işleri gerçekleştirebilir. Uyku
yoksunluğu içindeki sürücü ve operatörler yorgunluğun uyancı be­
lirtilerini dikkate almakta yetersiz kaldıklarından bu gibi kişiler uy­
ku ile ilişkili kazalara özellikle yatkındırlar. İstemli oalrak bu biyo­
lojik isteği baskılama girişimleri, uyanık beyin üzerine zorunlu ola­
rak uyku olgusu bindirdiği zaman katastrofjk sonuçlar doğurur. Bu
(uyku) bastırmalan genelikle saniyeler sürer fakat daha uzun sürli
olanları da bilinir. Bu kısa süreli sık uyku zorlamaları uykululuk
halinde görülen psikomotor yetersizliğin en büyük komponentidir.
Artan sübjektif uykululuk halini takiben ortaya çıkan psikomotor
performans yitimleri
Eğer uyku ihtiyacı karşılanmaz ise açınılmazdır. Günlük uyku
eğiliminin en beliğin olduğu zaman ile uyumlu olarak sabahın er­
ken ve öğleden sonraki saatlerinde otoyollarda ölümcül trafik kaza­
larının ortaya çıkma riski belirgin oalrak artmaktadır.
Güvenlik programları uyku hakkmdaki eğitimi artırmalı ve ge­
ce çalışmanın tehlikeleri hakkında daha fazla bilinçlendirmelidir.
Ayrıca uyku yoksunluğunu ve sirkadyen ritmde kesintileri en aza
indirme amacını gütmelidir. Çalışma programı (1) gece işine ma­
ruz kalmayı (2) vardiya değişim frekanslarının sayısını (2-3 hafta­
da bir defadan daha fazla sayıda olmayacak şekilde) olmasını (3)
ardışık vardiyaların sayısını ve (4) vardiyalaann süresini en aza in­
dirmelidir. Aslında 18 saatten daha uzun süreli vardiya çalışmaları
Universal olarak performansı kseintiye uğratan ve uyku ile ilişkili
kaza riskini artıran faktör olarak kabul edilmelidir. Kahve kuşku­
suz en yaygın şekilde uyanık tutucu drog olarak kullanılmaktadır,
fakat uykusu süresiz olarak engellemez ve kullananları uyku ile
ilişkili performans kayıplarından korumaz. Postür değiştirmek, eg­
zersiz yapmak ve stratejik zamanlarda şekerleme yapmak bazı hal­
lerde yorgunluğa bağlı performans kayıplarını geçici olarak azaltır.
Yararlı olduğu hallerde parlak ışığa maruz kalmak vardiyaya adap-
 ı.ısyomı tavlım ■.1,-i'jHı ! <yi It-ıiıluk i uygun aralıklarla oluşturu­
lan ısuiahH hntıkctlcrde titreşim yapan çizgiler ve sıkı şe-
kiltk’ (jeuctleıiftfı ıiç,ılışma saatlerinin monitorlenmesi trafik kazala­
rı riskini azaltmak için ihtiyaç duyulan yaklaşımlardır. Bu gibi gi­
rişimler performansı artırır ve iş alanları ve yollarda kaza oranları­
nı da azaltır.
GECİKMİŞ UYKU E V R E SENDROMU Gecikmiş uyku ev­
re sendromu (1) engellenemez bir şekilde uyku ve uyanma zamanı­
nın istenenden daha geç oluşu (2) aktüel uyuma saati nin hemen
her gün hemen hemen ayni saatlerde oluşu ve (3) gecikmiş uyku
başlama zamanı dışında polisomnografık verilerin normal oluşu ile
karekterizedir. Hastalar anormal olarak gecikmiş bir sirkadyen ev­
re gösterirler. Bu gecikmiş evrenin nedenleri: (1) endojen sirkadyen
pacemaker’in intrensek periodunun anormal uzun oluşu (2) pace­
maker’in faz ilerletme kapasitesinin anormal derecede azalması v e ,
(3) önceki uyku-uyanma programının düzensizliği (sık sık -sosyal,
okul ve çalışma nedenleriyle- bir önceki gece uyanık kalmak). Ço­
ğu olguda bunlardan hangisinin neden olduğunu ayırdetmek zor-,
dur; çünkü anormal derecede uzun intrensek period gösteren hasta­
lar , o sırada uyuma olanağı elde edemedikleri için gece geç vakit­
te aküvitelerini gerçekleştirmeyi seçebilirler. Hastalar genellikle
yenç yetişkinlerdir. Bu kişisel tercih yıllarca devam edebilir ve ge-
ı»ellikte yeni bir uyku programı girişimine yanıt vermeyebilir.
Sabah saatlerinde parlak ışık uygulama, yöntemi ve akşamlan*
melatonin vermek, her ne kadar relaps olasılığı çok yüksek ise de,
bu hastalarda yararlı olabilir.
ERKEN UYKU E V R E SENDROMU Erken uyku evre*
sendromu gecikmiş uyku evre sendromunun trersidir ve yaşlılarda;
görülme eğilimindedir. Bu durumaki hastalar akşam saatlerinde
sosyal bir ortamda bulunsalar bile uyanık kalmak için büyük bir sı-i
kıntı duyarlar ve aşırı uyuklama olduğunu bidirirler. Bu kişiler sa-j
bah arzu ettikleri saatten çok önce, saat 3.00-5.00 arasında uyanır­
lar. Yeterince incelenmemi; olmasına karşın, bu olgularda ailesel
geçiş olduğu bildirilmiştir. Bu hastaların bazılan, sirkadyen pace-,
27 Uyku Bozuklukları 163
anlaşılması tam ve tedavinin iyileştirilmesine neden olabilir. Örne­
ğin ciddi sirkadyen varyasyonlar, ABD’nde ölümlerin önde giden
nedenleri olan akut myokard infarktüsü, ani kardiyak ölüm ve in­
me’nin sıklığı konusunda ekidir. Serebrovasküler olayların en sık
görüldüğü sabah uyanma saatlerinden sonra platelet agregabilitesı
yükselmektedir. Ateroskleroz gibi kronik hastalıldantt stabilizasyo-
nunun bozulmasında sirkadiyen ritmisitenin rolünün ne olduğunun
anlaşılması patofizyolojilerinin de daha iyi anlaşılmasında yardım
edebilir.
Tanı ve tedavi yaklaşımları verilerin toplandığı zaman ile de et­
kilenmektedir. Kan basıncı, vücut ısısı, dexametazon supresyon
testi ve plazma kortizol düzeyleri buna örnektir. Kemoterapinin za*
manlanması tedavinin sonucu üzerinde etkindir. Çok âz sayıda he-‘
kim, ölçümün yapıldığı sırada zamanın ö Ölçüm üzerinde ne kadar
etkin olduğunu realize eder (düşünür).
Ek olarak ilaçların toksisite ve etkinliği güün içinde değişir, ö r­
neğin, deneysel olarak günün farklı zamanlarında uygulanan toksik
ajanlar verilerek elde edilen mortalite oranında beş kat farklı so-{
nuçlar gözlenmiştir. Anestetik ajanlar gün içinde zaman faktörüne
çok duyarlıdır. Son olarak, giderek artan kullanma isteği nedeniyle
ortaya çıkan halk sağlığı riskleri konusunda dikkatlerini yoğunlaş-
tırmalıdır.
BİIÎLİO Ğ RA FYA
ALD RICH MS: Diagnostic aspects of narcolepsy. Neurology 5 0 ;S 2 ,1998
CAJOCHEN C et at EGG and ocular correlates of circadian melalonin phase,
and human performance decrements during sleep lost. Am 1 Physiol
277-.R640.1999
CHEM ELLX RM et nl: Narcolepsy in orexin knockout mice: Molecular genetics
of sleep regulation. Call 98:437,1999 ; !
CHESSON A JR e ta l: Practice parameters for ihe evaluation of chronic insom­
nia. An American Academy of Sleep Medicine report Standards of Practice
Committee of the American Academy of Sleep Median». Sleep 23:237/
■ ■ 2000

maker daha geç saatlere ayarlanarak akşam saadetinde uygulanan;
aşırı aydınlık tedavisinden yararlanabilirler.
NON-24-H SLEEP-W AKE DISORDER(UYKU-UYANIK-
L IK RAHATSIZLIĞI)) Sirkadyen pacemaker’in kapasitesi 24i
saatlik jeofıziksel gün ile hastanın sirkadyen pacemaker’indeki im­
rensek period arasındaki farkı uyumlu hale getirmekte yetersiz ol­
duğu zaman bu klinik durum ortaya çıkar. Buna alternatif olarakr
hasta istemli olarak artitisiyel ışığa maruz; kalırsa sirkadyen pace­
maker 24 saatten daha uzun bir programa kendini zorlar (ve adap­
te olur). Bu gibi hastalar 24 saatlik gün ile pacemaker’in outpulu
arasında sabit bir faz ilişkisini sürdüremezler ve giderek artan bir
şekilde lokal zaman fazlarının tersine dönüşümüyle uyuma ve
uyanma saatlerini geciktirirler. Endojen ritmleri lokal zamanın dı­
şına kaydığında gündüz aşırı uyma ile birlikte giden bir insomnr
rtaya çıkar. Tersine, endojen ritm lokal zamanla uyşuma girince de
semptomlar geriler. Semptomatik periodlar arasındaki intervaller
birkaç haftadan birkaç aya dek değişebilin Körler tşığt algılaya­
mazlar ve bü hastalığa özellikle eğilimlidirler. Melatoninin uykuyu
iyileştirdiği bildirilmiştir ve bazı olgualrda sirkadyen pacemaker ile
senkronizasyon sağlamaktadır.
SİRKADYEN RİTMİSİTENİN TIBBİ UYGULAMALARI
Hastalığın fizyopatolojisi üzerinde sirkadyen ritmisitenin rolünün
CZEISLER C A et at: Exposure to bright light and darkness to treat physiologic;
maladaptaüon to night work. N EnglJ Med 322:1233,1990 ,
;j
C ZEISLER CA et aL Stability, precision, and near-24-hour period of the human
circadian pacemaker. Science 284:2177,1999
DÜK D -J et al: Ageing and the circadian and homeostatic regulation of human;
sleep during Raced desynchrony of rest, melatonin and temperature
rhythms. J Physiol (Lond) 3 16 :6 11,19 9 9
DUNLAP JC: Molecular bases for circadian clocks. Cell 96:271,1999 ’
FARNEY RJ, W ALKER JM: Office management of common sleep-wake disor­
ders. Med Clin North Am 79:391,1995
FO GEL RB, W HITE DP: Obstructive sleep apnea. Adv lift Med 43:351,2000
FRAN KLIN K A etal: Sleep apnea and nocturnal angina. Lancet 345:1083,1995
KR YG ER MH et al (eds): Principles and Practice c f Sleep Medicine, 3d ed. Phi­
ladelphia, Saunders, 2000
LIN Le t ah The sleep disorder canine narcolepsy is Caused by a mutation in the
hypocretin (orexin) receptor 2 gene. Cell 98:363, t999
MORIN CM et ab Behavioral and pharmacological therapies for late-life insom­
nia: A randomized controlled trial. JAM A 28:991, 1999
M ONTPLA1SIR J et al: Restless legs syndrome improved by pramipexole: A do*4
uble-blind randomized triaL Neurology 52:938,1999
OLSON EJ et al: Rapid eye movement sleep behavior disorder Demographic,,
clinical nut laboratory findings in 93 cases. Brain 123:331,2000
RED L1N E S, STROHL KP: Recognition and consequences o f obstructive sleep
apnea hypopnea syndrome. Clin Chest Med 19 :1,19 9 8
SCH EN CK CH , MAHOW ALD MW: Long-term, nightly benzodiazepine treat­
ment of injurious parasomnias and other disorders of disrupted nocturnal
sleep in 170 adults. Am J Med 100:333,1996
 Kısım 4
GÖZLER, KULAK, BURUN VE BOĞAZ HASTALIKLARI

J o n a t h a n C .H o r t o n korteksin geniş bir kısmı bu beyin sapı göz hareketleri merkezleri­

ni supranükleer uyan göndererek kontrol eder.
GÖZHASTALIKLARI Görme fonksiyonu pekçok yolla bozulabilir Gözlerin başın
Alton A.Özcan üzerindeki yerleşimleri travma, açıkta kalma, enfeksiyon gibi olay­
lardan etkilenebilecek şekildedir. Görme yetisi glokom, katarakt,
veya retina dekolmanı gibi göz içi hastalıklarından da etkilenir. Bir­
İNSAN GÖRME SİSTEMİ
çok nörolojik hastalığın oküler semptomları vardır, çünkü kortek­
Görme sistemi çevreden elde edilen bilgilerin hızlı bir şekilde sin geniş bir kısmı, talamus, cerebellum ve beyinsapı görme algısı
özümsenmesini sağlayarak davranışların yönlendirilmesine yar-, veya göz hareketleriyle ilgilidir. Genetik hastalıklarda göz tutulu­
dımct ölür. Görme işlemi kornea ve lens tarafmdan odaklanan gö­ mu yaygındır ve klinısyene çoğu zaman az rastlanan bir sendromu
rüntünün gözün arkasında ışığa duyarlı bir membran olan retinanın tanımada yardımcı olur. Son olarak akkiz sistemik hastalıklarda da
yakalamasıyla başlar. Retina aslında beynin bir parçasıdır, ışık göz sıklıkla etkilenir. •
enerjisi patentlerinin nöronal sinyallere dönüşümünde bir transdü- Göz özelleşmiş bir organdır ve tam muayenesi için optik enst­
ser olarak periferde görev alır. Fotopigmentlerin 2 tip reseptörü ta- rümanlara ihtiyaç vardır. Yarıklı lamba ve oftalmoskop gözün
rafmdan ışık absorbe edilir: Basiller ve koniler. İnsan retinasında transparan anatomisinin büyütülmüş güzel bir görüntüsünü sağlar1
100 milyon basil ve 5 milyön koni vardır. Basiller karanlık (skoto* ve direkt olarak kan damarlarının inspeksiyonuna olanak verir ki’
pik) görmede etkilidir. Koniler günışığmda (fotopik) fonksiyon gö­ cantidl sadece burada böyle bir görüntüleme mümkündür. Bazı
rürler. Koni sistemi renk algısı ve uzaysa! rezoliısyonda özelleşmiş doktorlar göz problemleri alan hastaların tedavisinde bu tür aletler­
hücrelerdir. Konilerin büyük bir Kısmi görmenin 10 derece santra­ le yeteri kadar beceri gösteremezler. BU durum üzücüdür, hastanın
lini oluşturan retina kısmı makulada lokalizedir. Makulamn orta­ bir oftalmologa refere edilme» gerektiği kararlaştırılmış bile otsa,
sındakifovea olarak adlandmtan çukurcuk yalnızca konileri barın­ oküler semptomların ilk değerlendirilmesi tüm doktorların ilgi sa­
dırarak en iyi görme keskinliğini sağlar. hası içindedir, görme keskinliği, pupillakr, göz hareketleri, görme1
Fotoreseptörler ışıkta hiperpotarize olurlar, bunun sonucunda iç alanı ve gözdibi muayenesi her genel fizik muayenenin bir parçası-
nükleer tabakadaki bipolar, amakrin ve horizontal hücreleri aktive nı oluşturmaktadır.
ederler. Bu kompleks retinal döngüde fotoreseptör cevaplannm iş-
GÖRME FONKSİYONUNUN KLİNİK
lion hücreleri. Bu hücreler retinada oluşan görsel imajı aksiyon po~ TAYİNİ
ve beyindeki görsel merkezlere ulaşmalarım sağlar. Retinada bir REFRAKTIF DURUM Görmesinde azalma olan bir hastayı ele
milyon ganglion hücresi bulunur, buna bağlı olarak optik sinirde alırken ilk değerlendirilmesi gereken bir reffaksiyon kusuru olup:
bir milyon lif vardır. olmadığıdır. Emetropide sonsuzdan gelen paralel ışınlar retina üze­
Ganglion hücre aksonları retinanın iç tabakası olan sinir lifleri, rinde odaklanır. Maalesef bu dunun populasyonun küçük bir kıs­
tabakasını kaplayarak gözü optik disk yoluyla terkeder. Optik sinir mında mümkündür. Mîyopide glob çok uzundur ve ışınlar retinanın
boyunca, optik kiazma ve optik traktı geçerek beyindeki hedefleri­ önünde odaklanır Yakındaki objeler net olarak görülürken uzakta­
ne ulaşır. Liflerin çoğunluğu talamik bir posta istasyonu olan kor-, ki objeleri görmek için diveıjan bir merceğe ihtiyaç duyulur. Hiper-
pus genikulatum lateraledeki hücrelerle sinaps yapar. Lateral geni- metropi de glob çok kısadır ve gözün kırma gücünü desteklemek
kulat cisimdeki hücreler primer görsel kortekse doğru çıkıntı ya­ için konveıjan bir mercek kullanılır. Astigmatizmada kornea yüze­
parlar. Bu yoğun afferent retinogenikulokortikal duysal yol görsel yi yeteri kadar sferik değildir ve silindirik düzeltici bir mercek la­
algı için nöral kaynağı sağlan Retinanın ana hedefi lateral geniku- zımdır. Son yıllarda kırma kusurlarım kornea kurvatürüntt değiştir­
lat cisim olmasına rağmen ganglion hücrelerinin farklı tiplerinin bir mek üzere LASIK (laser in situ keratomileusis) veya PRK (photo-;
kısmı diğer subkortikal vizuel çekirdeklere doğru uzanır, bu çekir­ refraktive keratectomy) uygulayarak eksimer laserle düzeltmek
deklerin farklı fonksiyonları vardır. Pupilla refleksi orta beyindeki mümkün olmuştur.
pretektal Oliver çekirdeğe uyarı gelmesi üe oluşur. Bu pretektal çe­
Orta yaşların başında göz içindeki lensin yakın objelere ako-
kirdek uyanlarım ipsilateral ve kontralateral olarak okulomotor çe­
modasyon yapmak için kırma gücünü arttıramadığı durumlarda
kirdek kompleksinin Edingher-Westphal çekirdeğine gönderir,.
presbiyopi gelişir. Presbiyopiyle başa çıkmak için emmetrop hasta?
Edingher-Westphal çekirdeğindeki hücreler iris sfinkterini siliyer
lar okuma gözlüğü kullanmalıdır. Önceden uzak için gözlük kulla­
gangliondaki bir intemöron aracılığıyla parasempatik olarak inervç
nan hastalara genellikle bifokal camlar verilir. Tek istisna gözlükle­
eder. Retinanın suprakiazmatik çekirdeğe uzanımıyla sirkadien ri­
rini çıkardıklarında yakım net olarak görebilen miyop hastalardır.
timler zamanlanır. Superior kollikulusa retinanın uyan gönderme­
Kırma kusurları genellikle yavaş gelişir ve bazı anormal du­
siyle görsel oryantasyon ve göz hareketleri düzenlenir. Beyinsapı
aksesuar optik sistem adı verilen bir grup küçük retinal hedefler ta­ rumlar haricinde adolesandan sonra stabil kaim Örneğin akut baş­
rafından bakışın stabilizasyonu ve optokinetik refleksler yönetilir. langıçtı diyabette hiperglisemi nedeniyle lensin sıvı ile şişmesi du­
Son olarak anlaşılmamış bir fonksiyona sahip geniş talamik bir rumunda ani miyopi gelişebilir. Reffaksiyon kusurlarında görmeyi
görme çekirdeği olan pulvinara uzanan büyük bir retinal projeksi­ pinhole aracılığıyla hızlıca test etmek yararlı bir yoldur. Eğer pin-
yon vardır. hol ile görme camsız görmeden daha iyiyse, en iyi düzeltilmiş gör­
Fovea üzerindeki görüntünün devamlılığını sağlamak için göz­ me keskinliğini sağlamak üzere hastanın düzeltilecek bir refraksi-
ler kendi eksenlerinde devamlı hareket etmelidirler. Foveasyon ve­ yona ihtiyacı var demektir.
ya basit bir şekilde bakma eylemi bir efferent motor sistem tarafın­ GÖRME KESKİNLİĞİ Snellen şeması 6 metreden (20 ft)
dan düzenlenir. Her göz okülomotor (III), troklear (IV) ve abdusens görme keskinliğini test etmek için kullanılır. Rahat olması nedeniy­
(VI) çekirdeklerinden çıkan kranial sinirlerle inerve edilen altı adet le kullanılan ve Snellen şemasının diğer bir versiyonu olan Rosen­
ekstra oküler kas tarafmdan hareket ettirilir. Baş ve gövdenin hare­ baum kartı 36 cm (14 in) uzaklıktan hastaya gösterilir (Şekil 28-1).
ketiyle bakışın takip etmesi, sakkadik hareketleri ve stabilizasyonu Kırma kusurları varsa düzeltilmek suretiyle her birey her bir gö­
pons ve mezensefalondaki mekanizmalarla koordine olan oküler züyle 6/6 m (20/20ft) sıra okuyabilmelidir. Presbiyopi nedeniyle
motor çekirdek aktivitesiyle sağlanır. Frontal ve parietooksipital okuma gözlüğü kullananlar Rosenboum kartıyla muayene edilirken
 HOSfcNBAUM C E P GÖRM E EŞELİ 28 Göz Hastalıkları 165

bertson pupil), dorsal ortabeyin lezyonlannda (obstrüktif hidrose­

fali, pineal bölge tümörleri) ve aberan rejenerasyondan sonra (okü-
lomotor sinir felci, Adie’nin tonik pupillası) ortaya çıkar.
Işık persepsiyonu olmayan gözün direkt ışık stimülasyonuna
pupiller cevabı yoktur. Eğer retina veya optik sinir parsiyel yaralan­
mışsa, direkt ışık cevabı, diğer göze ışık tutularak elde edilen kom-
sensuel pupiller cevaptan daha zayıf olacaktır.Bu rölatif afferent
pupiller defekt (Marcus Gunn Pupilla) sallanan ışık testiyle ortaya
çıkabilir (Şekil 28-2). Retrobulber optik nörit ve diğer optik sink
hastalıklarında, hastalık için tek bir objektif bulgu olabilecek son
derece faydalı bk işarettir.
Pupil boyutlarında zor farkedilen 0 4 mm’ye kadar olan eşitsin
lik normal insanlar arasında yaygın bk durumdun Esansiyel ve ya
fizyolojik anizokori tanısı, rölatif pupil asimetrisinin değişen ışıkla
sabit kaldığı sürece güvenle konabilir. Loş ışık» artan anizokori
6 3 8 E m 3 XOO i4 ıo & iris dilatatör kasının sempatik parezisini gösterir. Her ne kadar an-
hidroz değişken bk bulgu da olsa; miyozis, ipsilateral pitozis ve an-
S745 3 İ İ 0 7 0 ırr i hidroz triadı Homer sendromunda görülür. Beyin sapan tutan felç­
ler, karotid diseksiyonu, sempatik zincir neoplazmlan Homer send-
0 3 9 2 9 İR 6 3 X O X 0 9 $ romunun nedenleri arasında sayılabilir, fakat çoğu vaka, idiopatik-
tir. . ■,1 '
Parlak ışıkta artan anizokori parasempatik bk felci gösterir. İlk
u n i t ı ı > o * » 0 3 -$• gözönünde bulundurulması gereken durum okülomotor sinir felci»
dk. Eğer göz hareketleri her yöne doğal, hastada pitoz ve diplopi
» » 4 t » » • • S. 2 . ■ yoksa bu olasüık dışlanır. Akut pupiller dilatasyon (midriasis) orbi-
tada siliyer ganglionıtn yaralanmalarında ortaya çıkabilir. Enfeksi-
1 * 1 1 » * #■.. . . ( T'- ■ 8 ’ ,
■ r ■ ', . . : ' -‘::s A ' .i H -i
frl- »■ , 3 İ41 -gp- ■;

İyi ışık altında kartı gözden 33 cm uzakta tutup, hastanın her

gözünün görmesini ayrı ayn gözlüklü ve gözlüksüz şekilde kay­
det Presbiyopik hastalar bifokal segmentden okumalıdırlar.
Miyoplar uzak gözlükleriyle muayene edilin

oeeıeeoevaiMVJ e. now■■»um » > . .

PUPİL BOYUTU (mm) $ 9

İ İ İ İ İ İ 0 0
ŞEKİL 28*1 Rosenbaum kartı, yakındaki görme keskinliğini öçmek
için kullanılan, Snellen eşellnln küçük bir versiyonudur. Görme kes­
kinliğinin Snellen eşeli mesafesindeki'ekivalam kaydedilirken testin 6
m (20 ft) den değil, yakından uygulandığı belirtilmeli ya da Jeager
sayı sistemi kullanılmalıdır. . ,

gözlüklerim takmalıdırlar. Eğer 6/6 (20/20) görme keskinliği her

bir göz için sözkonusu değilse, vizyon kaybı açıklanmalıdır. Eğer
keskinlik 6/240 (20/800)’den azsa parmak sayma, el hareketlerim
görme, parlak ışığı farketmenin olup olmadığı kaydedilmelidir. Ka­
nuni olarak körlük daha iyi gören gözde düzeltilmiş görme keskin­
liğinin 6/60 (20/200)'ün altında olması veya binoküler görme ala­
nın 20 derece ve altmda olması olarak tanımlanmıştır. Kanunlar
eyaletlere gore değişkenlik göstermekle birlikte sürücü olabilmek
için gözlerden en az birinde görmenin 6/12 (20/40) olması isten­
mektedir. Homonim hemianopsisi olan hastalar araba kullanmama­ ŞEKİL 28-2 Sallanan fener testi sol gözde rölatif afferent pupil defek»
lıdır. tlni (Marcus Gunn pupillası) göstermektedir. A Loş ışıkta hasta uzak
P U P İL L A L A R Pupillalar loş ışıkta hasta uzak bir hedefe fık, bir hedefe flksasyon yaparken pupillalar eşit ve göreceli olarak bü­
sasyon yaparken tek tek değerlendirilmelidir. Eğer ışığa çok çabuk yük. B. Sağ göze tutulan ışık her iki pupillada eşit ve güçlü bir kont-
cevap verirlerse, yakın cevabını kontrol etmeye gerek yoktur, çün­ raksiyona yol açar. C. Işığın hasarlı sol göze doğru kaydırılması her
kü akomodasyon yaparken izole konstriksiyon (miyosis) kaybı or­ iki pupillada dilatasyona neden olur ancak bu A’ dakinden küçüktür.
taya çıkmaz. Bu yüzden PERRLA kısaltması (pupils equal, round,
Işığın yeniden sağlam olan sağ göze doğru tutulması B dekine ben­
zer bir görünümde simetrik kontraksiyonla sonuçlanacaktır. Pupilla-
reactive to light and accommodation-pupillalar eşit, yuvarlak, ışığa
lann hep eşit olduğuna dikkat ediniz; sol retina/optik sinir hasarı, bu
ve akomodasyona reaktif) son basamaktaki gereksiz çabayı işaret
göze ışık tutulduğunda sağ gözle kıyaslandığında her iki pupillada
eder. İşık cevabı azalmış ve kaybolmuşsa yakın cevabına muüaka daha zayıf kontraksiyona neden olmaktadır. (P Levatln, Arch Opht­
bakılmalıdır. Işık-yakın dissosiasyonu nörosifılizde (Argyll Ro­ halmol 6 2 :768, 1959)
166 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
yon (herpes zoster, influenza), travma (kttnt, penetre edici, cerrahi)
veya iskemi (diyabet, temporal arterit) bilinen sık mekanizmalardır.
İris sfînkterinin denervasyonu sonrası pupilia ışığa yeterli cevap
vermez fakat yakma cevabı çoğu zaman korunmuştur. Yakın stimu-
lusu ortadan kalkınca pupillanın tekrar dilate olması normal pupil
ile karşılaştırınca daha yavaş olur ki buna "tonik pupilia" denir.
Adie’hin sendromunda tonik pupilia, alt ekstremitelerde zayıflamış
veya kaybolmuş tendon refleksleriyle birlikte seyreder. Daha çok
sağlıklı genç kadınlarda ortaya çıkan bu benign durumun hafif di-
sotonomi göstergesi olduğu düşünülmektedir. Tonik pupillalar aynı
zamanda Shy-Drager sendromu, segmental hipohidrosis, diyabet
ve amiloidozisle de bağdaştınlmaktadır. Bazı durumlarda diğer
yönlerden tamamen norfflal asemptomatik bireyde tonik pupilia te*
sadüfen bulunmuşturtanımlanmıştır. Tam her iki göze dilue edilmiş
bir damla pilokarpin (% 0,125) damlatılarak konflrme edilir. Tonik
pupillada denervasyon hipersensitivitesine bağlı pupiller konstrik-
siyon ortaya çıkarken, normal pupilia hiçbir cevap vermez. Antikö-
lineıjik ajanların (atropin, skopolamin damlalar) kasti veya kazara
damlatılmasına bağlı farmakolajik dilatasyon ortaya çıkabilir. Bu
durumda normal güçteki % 1 ’lik pilokarpinie koüstriksiyon olmaz.
Sistemik medikasyonlardan her iki pupilia eşit olarak etkilenir.
Narkotik kullanımıyla (morfin, eroin) küçülürler ve antikolinerjik
(skopolamin) kullanımıyla da büyürler. Glokomun tedavisi için
kullanılan parasempatik ajanlar (pilokarpin, demekaryum bromid)
miyozis oluşturur. Her açıklanamayan pupiller anomalilerde irise
cerrahi travma, gizli bir yabancı cisim, perforasyon yaralanması,
intraoküler inflamasyon, adhezyon (sineşi), açı kapanması gloko­
mu, ve künt travmaya bağlı iris sfinkter ruptürünü ekarte etmek
için, yarıklı lambayla muayene mutlaka yapılmalıdır.
GÖ Z H A R E K E T L E R İ V E D EN G ESİ Göz hareketleri hasta­
ya her iki gözü açık olarak ışık kaynağı gibi küçük bir hedefi kar­
dinal bakış sahalarında takip etmesi söylenerek muayene edilir.
Normal oküler versiyonlar nistagmus olmadan tüm yönlerde düz,
simetrik, tam, ve kalıcıdır. Sakkadlar veya göz hareketlerinin hızlı
refiksasyonu hastaya iki sabit hedefe sırayla bakması söylenerek
yapılır. Gözler hızla ve tek bir doğru hareketle hedeflerine ulaşabil-
melidir. Oküler düz bakışta kayma olup olmadığı bir ışık kaynağı­
nı hastadan 1 metre uzakta tutarak değerlendirilir. Eğer gözler pa­
rallel ve düz ise komeal ışık refleksi iki pupillanın merkezinde ola­
caktır. Kapama testi kaymayı daha iyi değerlendirmek için yapılır.
Hastaya uzaktaki küçük bir hedefe bakması söylenir. Bir göz hızlı­
ca kapatılırken, diğer göz incelenir. Eğer diğer göz hedefi fikse et­
mek için hareket edecek olursa bu kayma olduğunu gösterir. Eğer
hareket olmazsa birinci göz açılır ve aynı şey diğer göz için tekrar­
lanır. Eğer her iki gözde de kayma yoksa gözler ortoforiktir, Eğer
primer bakışta gözler ortoforik fakat hasta diplopiden yakmıyorsa
kapama testi hastanın başı çeşitli yönlere eğilip veya çevrilerek
hastanın diplopisini ortaya çıkaracak şekilde yapılmalıdır. Pratik
kazandıkça muayene eden kişi kapama testiyle 1 , 2 ° gibi küçük
oküler deviasyonlan (heterotropi) bile saptayabilir. Deviasyonlar
diğer gözün kapanması ile gelişen fiksasyon değişmesini nötralize
edecek gücü saptamak üzere, kayma olan gözün önüne prizmalar
konularak ölçülebilir.
S T ER EO P SİS Stereokeskinlik her bir göze polarize görüntü­
ler kullanıp, retinal farklılığı olan hedefler gösterilerek belirlenir.
En popüler ofis testleri 8 0 0 ’den 4 0 ’arc saniye arası eşik değeri da*
ğılımının ölçümünü yapar. Normal stereokeskinlik 4 0 arc saniyesi­
dir. Böyle bir stereopsis seviyesine sahip olan hasta ortoforiktir ve
her gözde vizyon intaktır. Tesadüfi nokta stereogram testi hiçbir
monoküler derinlik ipucu içermediği için strabismus ve ambliyopi
için çocuklarda mükemmel bir tarama testidir.
R E N K L İ G Ö R M E Retinada spektral sensitivitesi farklı vizu-
el pigmentler içeriren üç sınıf koni bulunur. Kırmızı (560 nm), ye­
şil (530 nm), ve mavi (430 nm). Kırmızı ve yeşil koni pigmentleri
X . kromozomunda, mavi koni pigmenti ise 7. kromozomda kodlan-
mıştır. Mavi koni pigmentindeki mutasyonlar çok nadirdir. Kırmızı
ve yeşil pigmentlerdeki mutasyonlar erkeklerdeki konjenital X ’e
bağımlı renk körlüğünün % 8 ’ ini oluşturur. Etkilenen bireyler ger­
çekte renk körü değillerdir; Sadece rengi algılamada ve primer mo-
nokromatik ışınlan birleştirip bir renk elde etmede normal bireyler­
den aynlırlar. Anormal trikromatlar üç koni tipine sahiptir, fakat bir
koni pigmentindeki mutasyon (genellikle kırmızı veya yeşil) spekt­
ral duyarlılıkta bir kaymaya neden olur, bunun sonucunda bir ren­
gi elde etmek için gerekli olan primer renklenn oranında değişme
olur. Dikromatlann iki koni tipi vardır ve renkleri seçmede iki pri­
mer rengi kullanırlar. Anormal trikromatlar ve dikromatlar 6 / 6
( 2 0 / 2 0 ) görme keskinliğine sahiptir, fakat renk ayırımları bozul­
muştur. İshihara kartlan kırmızı-yeşil renk körlüğünü bulmak için
kullanılabilir. Test kartlan gizlenmiş bir numara içerir ve sadece
kırmızı yeşil renk körlüğü nedeniyle renkleri karıştıran biriylerin
görebileceği şekildedir. X-linked geçişli bir olgu olduğu için renk
körlüğünü sadece erkek çocuklannda taramak yeterlidii.
İshihara kartlan esasında konjenital renk körlüğünde bir tarama
testi olarak planlanmasına karşın, kazanılmış renkli görme defekt-
lerini araştırmak için sıklıkla kullanılmaktadır. Renkli görmede ka­
zanılmış bozukluklar genelde optik sinir ve makuladaki hastalıkla­
rın sonucudur. Örneğin; optik nörit öyküsü olan hastalar görme
keskinlikleri normale döndükten çok sonraları bile renk desatüras-
yonundan yakınırlar. Oksipital lobun ventral porsiyonunu tutan bi­
lateral felçlerde de renk körlüğü ortaya çıkabilir (serebral akroma­
topsi). Böyle hastalar sadece grinin tonlarını algılayabilirler ve yüz­
leri hatırlamada zorluktan olabilir (prosopagnozi). Dominant oksi­
pital lobun infarktlan sonucunda renkli görme bozulabilir. Etkile­
nen bireyler renkleri ayırdedebilir ama onlan isimlendiremezler.
G Ö R M E A LA N I Görme vizüel sistemin gözden oksipital lo­
ba kadar her kısmındaki bozukluklardan dolayı azalabilir. Parmak
konfrontasyonuyla görme alanı kaybı gösterilip lezyonun yeri çok
büyük bir doğrulukla lokalize edilebilir ve daha sonra vizuel yolun
topografik anatomisiyle bağlantı kurulur (Şekil 28-3). Görme ala­
nının klasik perimetrik muayenesiyle daha çok kuantatif bilgi elde
edilebilir. Kinetik perimetride, hasta tanjant bir ekrana veya hemis-
ferik bir küreye baktırılır (Goldmann perimetre) bu esnada muaye­
neyi yapan küçük bir ışık kaynağım periferden merkeze doğru ha­
reket ettirir. Görme alanında sabit pozisyonlarda değişik keskinlik­
te hedefler sunan bilgisiyarh perimetreler (Humphrey, Octopus) el­
le yapılan tekniklerin yerini almıştır (Şekil 28-3A), Görme alanın­
daki skotomlan taramada bu statik perimetreler ışık eşiklerinin oto-
matize çıktısını üreterek oldukça sensitif sonuçlar verirler. Aynca
glokom ve psödotümör serebri gibi kronik hastalıklarda vizüel
fonksiyonun takibinde de önemlidirler.
Görme alanı analizinin önemi bize lezyonun optik kiazmanıri
önünde, optik kiazmada veya arkasında olup olmadığım gösterme­
sidir. Eğer skotom bir gözdeyse, optik siniri veya retinayı tutan ki-
azmanın önünde bir lezyon olmalıdır. Retinal lezyonlann skotom­
lan fundus tâki lokal izasyonl arına bağlıdır. Örneğin; süperior nasal
retina dekolmaıu inferior temporal görme alanı kaybına yol açan
Makulada hasar sonucunda santral skotom oluşur (Şekil 2 8 -3 5 ).
Optik sinir has talikian karakteristik görme alanı kaybı patem*
leri yaratırlar. Glokom selektif olarak optik diskin süperotemporal
veya inferotemporal kutuplanndaki aksonlan tahrip ederek Türk kı*
lıcı şeklinde arkuat skotomlara neden olur, bu skotom kör noktadaıi
çıkarak kivnm yapar ve horizontal meridyende sonlanır (Şekil 28*
3C). Bu tip görme alanı defektleri temporal retinadaki sinir lifleri
tabakasındaki düzenlenmeyi bize gösterir. İnsanlarda en üst düzey*
de görme keskinliği foveada fotoreseptörler haricindeki bütün diğer
retinal elementlerin itilip, ışığın emilim ve dağılımını minimuma
indirmek suretiyle sağlanır. Temporal retinadaki aksonlar foveanın
üstünden geçmemek için indirekt bir yolu takip ederek fovea etra­
fında yay çizerek optik diske ulaşırlar. Arkuat veya sinir lifleri ta­
bakası skotomlan aynca optik nörit, iskemik optik nöropati, optik
disk druzeni ve retinal arter veya ven dal tıkanıklıklarında olur.
Optik diskin alt veya üst kutbunun tamamını kaplayan hasarlar­
da horizontal meridyeni takip eden altitudinal bir görme alanı kay­
bı olur (Şekil 2 8 -3 0 ). Bu tip görme alanı kaybı patenti iskemik op-
 Monoküldr Prekiazmal Görme Alanı Defektleri

Normal G örm e Santral skotom Sinir Lütorf D em et AKttucftıal Santroçekai- ■ Perifbral Daralmalle r
Alanı (S ağ G öz) (Arkuat) S totom u Skotonj Skotom- '■ Birffloe Gsnlştoml} Kör Nokf».

Birioküler Kiazmalveya Postkiazmat

Görme Alanı Defektleri

(Sal göz) (S a J göz)

Kavşak (Junctional) Skotom

Clst Kadranopsl

Alt Kadranopsl

Homonim Hemlanopsl

ŞEKİL 28-3 Görme yolundaki lezyonun yerine göre görme alanı kay­
bı patentlerini gösteren beynin ventral görünümü, iki gözün görme
alanları santralde 12Û°’lik binoküler alan oluşturacak şekilde üstüste
binerler ve her iki yanda 40°1ik monoküler yarımay şeklindeki alan­
lar buna komşuluk eder. Bu şekilde yer alan görme alanı haritaları
kompüterize perimetre (Humphrey Instruments, Carl Zeiss, Inc.) lie
yapılmıştır. Bu, santral 30°’de retinanın ışığa hassasiyetini gri skala
formatıyla haritalamaktadır. Görme kaybının olduğu, alanlar siyahla
gösterilmektedir. Mevcut monoküler, prekiazmal görme alan defekti
örneklerinin hepsi sağ göz için gösterilmiştir. Görme alanlan her za­
man, hastanın gördüğü gibi, sol gözün görme alanı sola, sağ gözün
görme alanı sağa gelecek şekilde kaydedilir.

tik nöropati için tipik olmakla beraber ayrıca retinal vasküler okk- ta ve makulayı çevreleyen çekosantral skotom olur (Şekil 28-3 E ).
lüzyonlarda, ilerlemiş glokomda ve optik nöritte de görülebilir. Hasar geri dönüşümsüzse, optik diskin temporal bölgesinde soluk­
Optik sinirdeki liflerin yaklaşık yansı makuladaki ganglion luk ortaya çıkar. Çekosantral skotoma bağlı temporal solukluk op­
hücrelerinden orjin alır. Papillomaküler liflerin hasannda kör nok­ tik nöritte, nütrisyonel optik nöropatide, toksik optik nöropatide,

ŞEKİL 28-4 Hipofiz adenomu: Sella tursikadan alınan koronal kontrastsız (A) ve kon­
trastlı (B) T1 ağırlıklı kesitler pituiter tossadan köken alan büyük bir tümörü (T) göster­mışsa göz kapatılmalı ve antibiyotik tedavisine
mektedir. Optik kiazma (siyah oklar) Şekil. 28-3H de gösterileni anımsatan görme alanı
defektl oluşturacak şekilde yükselmiş ve bası altında. Kitle çevresinde yer değiştiren
normal hipofizer dokunun (beyaz oklar) yol açtığı periferik genişleme ve kitlede kendi­
sine ait heterojenite izleniyor. Hastanın uzun süredir mevcut her iki göz görme keskin­
liğinde azalma ve optik diskte kabarıklığı mevcuttu.
L eber'in lıerediter optik nöropatisinde ve kompresif optik nöropa-
tide oluşabilir. Fakat şunu da belirtmek gerekir ki optik diskin tem­
poral kısmı nasal kısmından çoğu insanda daha soluktur. Buna bağ­
lı olarak fundus muayenesinde temporal solukluğun patolojik bir
değişiklik olup olmadığına karar vermek güç olabilir. Optik diskin
uasalindeki solukluk optik atrofinin daha az rastlanan bir bulgusu­
dur.
Optik kiazmada nazal ganglion hücrelerinden gelen lifler
kontrlateral optik trakta çaprazlanırlar. Çaprazlaşan lifler çapraz-
laşmayanlara oranla kompresyona bağlı hasara daha fazla maruz
kalırlar. Sonuçta sellar bölgedeki kitle lezyonlan her iki gözde tem­
poral hemianopsiye yol açarlar. Optik kiazmanın önündeki tümör­
lerde, örneğin tuberkülum sellamn menenjiomlarında bir gözde op­
tik nöropati ve diğer gözde superior temporal görme alanı kaybıy­
la karakterize kavşak (junctional) skotomu olur (Şekil 28-3G ). Op­
tik kiazmaya simetrik bası yapan pituiter adenom (Şekil 28-4), me-
nenjiom, kraniofaranjiom, gliom, veya anevrizma sonucunda bi­
temporal hemianopsi oluşur. Bitemporal hemianopsi sinsice geli­
şirken hasta tarafından farkedilmeyebilir ve doktor tarafından da
her göz ayrı ayrı muayene edilmediği sürece atlanabilir.
Postkiazmal lezyonlan doğru olarak lokalize etmek zor olabi­
lir, çünkü optik traktın, genikulat cismin, optik radyasyonun veya
vizuel korteksin herhangi bir yerindeki lezyon homonim hemi­
anopsiye yol açabilir. Örneğin kontrlateral gözde temporal kadran
defekti ve ipsilateral gözde nazal kadran defekti (Şekil 28-37). Tek
taraflı postkiazmal lezyon her bir gözde görme keskinliğini etkile­
mez, buna rağmen hastalar şemadaki harfleri okurken sol yanyı ve­
ya sağ yanyı okuyabilir, Optik radyasyon lezyonlan her bir gözde
birbirine uymayan veya benzemeyen görme alam kayıplarına yol
açar. Temporal lobdaki optik radyasyon zedelenmesinde (M eyer’s
loop) üst kadranopik homonim hemianopsi (Şekil 28-3 J ) gelişir­
ken, pariyetal lobdaki optik radyasyon zedelenmesinde alt kadra­
nopik homonim hemianopsi gelişir (Şekil 2 8-3 K ). Primer vizuel
korteks lezyonlannda yoğun uygun hemianopsik görme alanı de-
fektleri oluşur. Oksipital lobu besleyen posterior serebral arter tıka-
nıklıklannda total homonim hemianopsi ortaya çıkar. Oksipital felç
sonrası hemianopsisi olan bazı hastalarda maküler görme koruna­
bilir. Çünkü oksipital lobun ucunda makulayı temsil eden bölüm
orta serebral arterden kollateraller alır (Şekil 28-3L). İki oksipital
lobun birden harabiyeti sonucunda kortikal körlük oluşur. Bu du­
rum bilateral prekiazmal görme kaybından, pupil cevabmm ve op­
tik fundusun normal olmasıyla aynim
KIRMIZI VEYA AĞRILI GOZ
K orneal A brazyonlar Bu tip lezyonlar, göze bir
damla floresein damlatılarak biomikroskopta ko­
balt mavisi ışık ile bakılarak en iyi şekilde görü­
lürler. Biomikroskop yoksa mavi filtreye sahip
bir ışık kaynağı da yeterli olabilir. Kornea epite-
Iindeki defekt, altında yatan ve açığa çıkmış ba­
zal membranın san floresansı ile kendini göste­
rir. Bu olgularda yabancı cisim varlığını da kont­
rol etmek önemlidir. Fomikslerin muayenesi için
alt kapak aşağı çekilmeli, üst kapak ters çevril-
melidir. Yabancı cisim göze proparakaine gibi bir
topikal anestezik damlatıldıktan sonra ucu ıslatıl­
mış pamukla kaplı bir aplikatör yardımıyla alına­
bilir. Alternatif olarak serum fizyolojik veya suni
göz yaşıyla bolca irrige ederek de yabancı cisim
gözden uzaklaştırılabilir. Kornea epiteli sıynl-
başlanmalıdır. % 1 ’ lik siklopentolat hidroklorid
gibi orta etkili bir sikloplejik silier cismi gevşe­
terek ağrının azalmasını sağlar. Ertesi gün göz
yeniden muayene edilmelidir. Minör abrazyon-
larda kapama ve sikloplejiye gerek duyulmaz.
Subkonjonktival Hem oraji Episklera ve konjonktiva arasın­
daki potansiyel başlukta köprüleşen küçük damarların rüptürü ne­
deniyle oluşur. Bu boşluğu dolduran kan tam bir kırmızı göze ne­
den olur ancak vizyon etkilenmemiştir ve tedavi olmaksızın hemo­
raji kaybolur. Subkonjonktival hemoraji çoğunlukla spontan olur,
fakat künt travma sonucu, gözü ovalama veya kuvveüi öksürükle
de meydana gelebilir. Bazen altta yatan bir kanama bozukluğuna
işaret eder.
Pinguekula Temporal veya nazal limbusta yükselen küçük bir
konjonktival nodüldür. Yetişkinlerde bu lezyonlar oldukça sık bu­
lunur ve inflamasyon (pinguekulit) olmadıkça çok az önemi vardır.
P terjiy u m pinguekulayı anımsatır. Ancak kornea yüzeyini işgal
edecek şekilde limbusu geçmiştir. İrritasyon veya bulanıklık semp­
tomları durumunda cerrahi olarak çıkarılmalıdır ancak rekürrens
sık karşılaşılan problemdir.
Blefarit Göz kapaklarının inflamasyonunu ifade eder. En sık
formu akne rozesea veya seboreik dermatitle birlikte bulunur. Ka­
pak kenarlan genellikle stafilokoklar tarafından kolonize edilmiş­
tir. Yakın inspeksiyonda yağlı, ülsere ve kirpiklere yapışan pul pul
debrislerle kabuklanmış görünümdedirler. Tedavi ılık pansuman, ti­
tiz kapak temizliği ve eritromisin gibi topikal bir antibiotik iledir.
Ekstemal hordeolum (arpacık, it dirseği) kapak kenannda lokalize
yüzeyel aksesuar bezler olan Zeis veya Moll bezlerinin stafılokok-
kal enfeksiyonu nedeniyle olur, internal hordeolum ise kapağın tar­
sal tabakasındaki yağ salgılayan meibomian bezlerinin süpüratif
enfeksiyonu sonrası oluşur. Sistemik antibiotikler, genellikle tetra-
siklinler, meibomian bez inflamasyonunda (meibomitis) veya kro­
nik ağır blefaritlerde bazen gereklidir. Kapak içinde bezelye benze­
ri nodül oluşturan ş a la z y o n . meibomian bezlerinin ağrısız granülo-
matöz inflamasyonudur. Yarılıp drene edilebilir veya lezyon içine
glukokortikoid enjeksiyonu yapılabilir. Kapağın iyileşmeyen ülse-
ratif lezyonlannda bazal veya skuamöz hücreli karsinom ya da me­
ibomian bez karsinomundan şüphelenilmelidir.
Dakriosistit Lakrimal dranaj sisteminin inflamasyonundur ve
epiforaya (sulanma), oküler kanlanmaya neden olabilir. Lakrimal
kese üzerine uygulanan basınç, ağnya yol açarak punktumdan mu-
kus ve püy reflüsüne neden olur. Dakriosistit genellikle lakrimal
sistemin obstrüksiyonundan sonra ortaya çıkar. Tedavi topikal ve
sistemik antibiotik kullanımına takiben probing ya da cerrahi mü­
dahale ile yapılır. E n tr o p io n (göz kapağının içe dönmesi) ve ek tro -
p io n (göz kapağının dışa dönmesi) da epifora ve oküler irritasyona
neden olabilir.
 Konjonktivit Kırmızı, irrite gözün en şık nedenidir. Ağrı mi­
nimaldir ve görme keskinliği çok az düşer. En sık viral etyoloji,
adenovirüs enfeksiyonudur. Sulu bir ifrazata, hafif yabancı cisim
hissine ve fotoobiye neden olur. Bakteriyel enfeksiyon daha muko-
pürülan eksuda üretme eğilimindedir. İnfeksiyözkonjonktivitin har
fıf olguları genellikle % 1 0 ’luk sulfasetamid, polimiksin-basitrasin-
neomisin.veya trimetoprim-polimiksin kombinasyonlan gibi geniş
spektrumlu topikal göz antibiyotikleriyle emprik olarak tedavi edi-
lir. Ciddi, dirençli ve rekürren konjonktivit olgulan için genellikle
yayma ve kültürler saklanır. Kontaminasyonu önlemek için hasta?
lar ellerini sık yıkamaları, gözlerine dokunmamaları ve diğer kişi?
lcrle direk temastan kaçınmaları konusunda uyarılmalıdırlar.
Allerjik Konjonktivit Bu dumm oldukça sık görülür ve sık­
lıkla cnfeksiyöz konjonktivit olarak karıştırılır. Benzer belirtileri
olan üç formu tanımlanmıştır. S a m a n n e z le s i k o n jo n k tiv iti mevsim­
sel insidunsa sahiptir ve bitkiler tarafından havada asılı kalan anti­
jenlerin bırakılması ile ilişkilidir. Konjonktivada IgE aracılı mast
hücre aktivasyonu kaşınma, kızarıklık ve ödeme neden olur. V ern a l
kon jon ktiv it de mevsimseldir ve ılık mevsimlerde kötüleşir. Özel?
likle çocuklar veya adolesanları etkiler ve erkeklerde daha sık gö­
rülür. Sebep bilinmemektedir; ancak hava kaynaklı antijenlerin
semptomları tetiklediği düşünülmektedir. Kaşıntı, fotofobi, epifora
ve müköz akıntı tipiktir. Palpebral konjonktiva kaldırım taşı papil­
la denilen dev çıkıntılarla hipertrofik bir hale gelebilir. Kaldırım ta­
şı papillalarm oluşumunu kontakt lens veya herhangi bir yabancı çi­
şimin kronik irritasyonu da indükleyebilir. A to p ik k on jo n k tiv it, ato-
pik dermatit veya astmalı kişilerde meydana gelir. Allerjik konjonk­
tivit semptomları soğuk pansuman, topikal vazokonstriktörler, anti-
histaminikler ve kromolin sodyum gibi mast hücre stabilizatörleri
ile yatıştınlabilir. Topikal glukokortikoid damlatan konjonktivitin
immün aracılı formlarının dramatik olarak iyileşmesini sağlar fakat
uzun dönem kullanımlan glokom, katarakt ve sekonder enfeksiyon­
lar nedeniyle doğru değildir. Ketorolak trometamin gibi nonsteroid
antiinflamatuar ajanlar (NSAIDs) daha iyi alternatif ilaçlardır.
Keratokonjonktivitis Sîkka Kuru göz olarak da bilinir; yan­
ma, yabancı cisim hissi, kanlanma ve fotofobiye neden olur. Hafif
vakalarda göz, şaşırtıcı olarak normal görünümdedir, fakat filtre
kağıdının (Schirmer) ıslanması ile ölçülen göz yaşı üretimi yeter­
sizdir. Antihistaminik, antikolineıjik, psikotrop gibi bir grup siste-
mik ilaç lakrimal sekresyonu azaltarak kuru göze neden olur. Sar-
koidoz veya Sjögren sendromu gibi lakrimal bezi direkt ilgilendi­
ren hastalıklar da kuru göze neden olurlar. Tbdavi alanı orbitayı içe­
riyorsa radyoterapi sonrası hastalarda kuru göz gelişebilir. Yine V,
ve VII. kranial sinirleri etkileyen lezyonlar sonrası da oküler kuru­
lukla ilgili problemler oldukça sıktır. Özellikle kornea! anestezi
tehlikelidir çünkü normal göz kırpma refleksinin yokluğu hastayı
uyaran bir ağrı olmadığı için korneayı hasara maruz bırakır. Kuru
göz suni göz yaşları ve oküler lubrikanlann sık ve bol uygulanma­
sı ile tedavi edilir. Ağır olgularda lakrimal çıkışı azaltmak için
punktuma tıkaç ya da koterizasyon uygulanabilir.
K eratit Korneada lekelenme, skar ve perforasyon riski nede­
niyle görme için tehdit unsurudur. Tüm dünyada keratit nedeniyle
oluşan körlüğün başlıca iki nedeni klamidyal enfeksiyon ile olaıi
trahom ve malnutrisyona bağlı vitamin-A eksikliğidir. Amerika
Birleşik Devletlerinde komeal enfeksiyon ve ülserasyonda kontakt
lens kullanımı en büyük rolü oynar. Aktif göz enfeksiyonu olan hiç­
kimse kontakt lens takmamalıdır. Korneayı değerlendirirken yüze-
yel enfeksiyon (k era to k o n jo n k tiv it) ile derin, daha ciddi ülseratif
olayları ayırdetmek önemlidir. İkincisine daha büyük görme kaybı,
ağrı, fotofobi, kızarıklık ve akıntı eşlik eder. Yarıklı lamba muaye­
nesi kornea epitelinin bozukluğunu, stromada bulanıklığa yol açan
infıltrat veya abseleri, ön kamarada inflamatuar hücre reaksiyonu­
nu gösterir. Ağır olgularda hipopıyon oluşturacak şekilde püy ört
kamaranın tabanına oturur. Gram-Giemsa boyalan ve kültür için
kornea sürüntüsü alındıktan sonra ampirik antibiotik tedavisi biran
önce başlanmalıdır. Fortifıye topikal antibiyotikler en etkilidir ve
ihtiyaç duyulursa subkonjonktival antibiyotikler de eklenebilir. En
sık saptanan bakteriyel patojenler S t a filo k o k , S t r e p t o k o k (özellikle
28 Göz Hastalıkları 169
S. P n ö m o n i) P s ö d o m o n a s , Enterobakter, H em o filu s ve N eisse~
r i a ’ dır. Sistcmik enfeksiyonun eliminasyonu için Neissera’da topi­
kal antibiyotiğe ilaveten sistemik antibiyotik de verilmelidir. Kera-
titli hastada fungal etyoloji her zaman göz önünde bulundurulmalı­
dır. Fungal enfeksiyon ılık nemli iklimlerde, özellikle korneanın
bitki: veya bitkisel materyal tarafından yaralanmasından sonra sık
görülür.
H erpes Simpleks Herpes virüsleri keratitten kaynaklanan kör­
lüklerin başlıca nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde çoğu
yetişkin daha önceki viral enfeksiyona (Konu 182) işaret eden her­
pes simpleks antikoruna sahiptir. Primer oküler enfeksiyon genel­
likle tip 2 ’den ziyade tip 1 herpeks simpleks ile oluşur. Unilateral
folliküler blefarokonjonktivit olarak kendini gösterir ve perioküler
deri ya da konjonktivada tipik vesiküller oluşmazsa adenoviral
konjonktivitle rahatlıkla karıştınlabilir. Herpes enfeksiyonu için
floresein boyasıyla ortaya çıkan dendritik patemdeki kornea Ulse-
rasyonu patognomoniktir. Fakat primer enfeksiyonların sadece kü­
çük bir kısmında görülür. Rekürren oküler enfeksiyon latent heıpes
virüsün reaktivasyonu ile olur. Kornea epitelindeki viral döküntü
ve lezyonlar karakteristik olarak herpes dendritleri ile sonuçlanabi­
lir. Kornea! stromanın olaya katılmasıyla ödem, vaskülarizasyon ve
iridosiklit meydana gelir. Herpes keratiti topikal antiviral ajanlar,
sikloplejikler ve oral asiklovirle tedavi edilir. Topikal glukokortiko-
idlerkomeal skarlaşmayı hafifletirler fakatkomeal erime ve perfo­
rasyon tehlikesi nedeniyle çok dikkatli kullanılmalıdırlar. Topikal
glukokortikoidler aynı zamanda enfeksiyonu uzatma ve glokomu
indükleme riski de taşırlar,
Herpes Zoster ; Latent varicella (su çiçeği) virüsünün reakti­
vasyonu ile olan herpes zoster, dermatomal patemde ağrılı, vezikü-
ler deımatite yol açar, Oküler belirtiler trigeminal sinirin herhangi
bir dalındaki zoster virüs enfeksiyonu ile oluşabilir ancak özellik­
le, nasosilier sinirin (V I) olaya iştirakim gösteren, veziküllerin bu­
run üzerinde oluşması sırasında (Hutchinson işareti) sıktır, Heıpes
zoster oftalmicus, herpes simplekste görülenden ayııdedilmesi zor
olan benzer komeal dendiritler oluşturur, Stromal keratit, ön üveit;
yükselmiş göz içi basıncı, oküler motor sinir felçleri, akut retinal
nekroz, post-herpetik skar ve nevralji diğer sık görülen sekellerdir,
Herpes zoster oftalmikus antiviral ajanlar ve sikloplejikler ile teda­
vi edilir. Ağır olgularda komeal skarlaşma nedeniyle oluşacak kalı­
cı görme kaybını engellemek için glukortikoidler de eklenebilir. ,
Episklerit Sklera ve konjonktiva arasında ince bir bağ dokusu
olan episklera tabakasının, infianıasyonudur. Esas olarak konjonk-
tivite benzer ancak daha lokalizedir ve akmtı olmaz. Çoğu episkle­
rit olgusu idiopatik dam akla beraber bazıları otoimmun bir hasta­
lığın başlangıcında meydana gelebilir. S k lerit, romatoid artrit, lu­
pus eritematozus, poliarteritis nodosa, Wegener granülomatosisi,
polikondrit relapsı gibi konnektif doku hastalıklarıyla sıklıkla bir­
likte olan, daha derin ve ciddi inflamasyonu ifade eder. Skleranırt
inflamasyon ve kalınlaşması diffüz ya da nodüler olabilir. Skleritip
anterior formlarında glob menekşe rengini alır ve hasta oküler has­
sasiyet ve ağrıdan yakınır. Posterior skleritte ağrı ve kızarıklık da­
ha az göze çarpabilir fakat sıklıkla proptozis, koroid effüzyonu,
azalmış motilite ve görme kaybı bulunmaktadır. Episklerit ve skle­
rit NSÂID’lerle tedavi edilmelidir. Bü ajanlar başarısız olursa ve
özellikle altta yatan otoimmün hadise aktif ise, topikal hatta siste­
mik glukokortikoid tedavisi gerekli olabilir.
Üveit Gözün anterior yapılarını ilgilendirdiği durumlarda iritis
ya da irid o s ik litis olarak adlandırılır. Üveit tanısı, aköz hümörde
yüzen veya kornea endotelinde depozit oluşturan (keratik presipi-
tat) inflamatuar hücrelerin tanınması ve gösterilmesi için biomik-
roskop muayenesine ihtiyaç gösterir. Ön üveit sarkoidoz, ankilozan
spondilit, juvenil romatoid artrit, inflamatuar barsak hastalığı, psö-
riasis, Reiter sendromü ve Behçet hastalığında gelişir. Aynı zaman­
da herpes enfeksiyonu, sifiliz, Lyme hastalığı, onkoserkiazis, tüber­
küloz ve lepra ile de birliktelik gösterir. Ön üveit birçok hastalıkla
birlikte ortaya çıktığı halde olguların çoğunluğunda açıklayıcı se-
170 11 Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
bep bulunamaz. Bu nedenle laboratuar araştırmaları genellikle re-
kürren ve ağır ön üveiti olan hastalarda uygulanır. Tedavide topikal
glukokortikoidlerin tedbirli kullanımları ile inflamasyon ve skar-
laşmanm azaltılması amaçlanır. Pupil dilatasyonu ağrıyı azaltır ve
sineşi oluşumunu önler.
Posterir Üveit Fundus muayenesinde vitreus, retina veya koro-
idin inflamasyonunun görülmesiyle tam konur. Teşhis edilmiş sis-
temik hastalıklarla birlikteliği anterior üveitten daha olasıdır. Bazı
hastalar hem anterior hem de posterior göz segmentlerinin infla-
masyonuna yani panüveite sahiptir. Posterior üveit sarkoidoz, Beh­
çet, Vogt-Koyanagi-Harada Sendromu ve inflamatuar barsak hasta­
lığı gibi otoimmün hastalıkların bir manifestosyonudur (Bakınız
Atlas IV-1). Aynı zamanda toksoplazmosis, onkoserkiasis, sistiser-
kozis, koksidioidomikosis, toksokariasis, histoplazmosis; Kandida,
Pnömosistis carini, Cryptococcus, Aspergillus, herpes ve sitomega-
lovirüs gibi organizmaların neden olduğu enfeksiyonlar (Bakınız
Atlas IV-2); sifiliz, Lyme, tüberküloz, kedi tırmığı hastalığı,
Whipple, brucella gibi hastalıklara da eşlik edebilir. Multiple skle­
rozda retinanın oldukça periferinde kronik inflamatuar değişiklik­
ler gelişebilir (pars planit veya intermedier üveit)
Akut Açı Kapanması Glokomu Ağrılı kırmızı gözün nadir
görülen ve sıklıkla yanlış tanı konulan Sebeblerindendir. Etkilenen
göz kısa aksiyel uzunluk (hipermetropi) ya da katarakt gelişimi so­
nucu genişleyen lens nedeniyle sığ bir ön kamaraya sahiptir. Pupil
middilate olunca periferik iris ön kamara açısından aköz akışını
bloke eder ve intraoküler basınç birden bire yükselir; sonuçta ağrı,
kızarıklık, komeal ödem, karanlık ve bulanık görmeye yol açar. Ba­
zı hastalarda gelişen bulantı, kusma ve başağrıları oküler semptom­
ları gölgede bırakır, gereksiz yere abdominal ve nörolojik hastalık­
lar için araştırmalara yol açar. Tanı, akut atak sırasında intraoküler
basıncın ölçülmesi ve özel aynalı kontakt lensler ile daralmış ön
kamara açısının gösterilmesi için gonioskopi yapılması ile konur.
Akut açı kapanması, oral ve intravenöz asetazolamide, topikal beta
blokörler, apraklonidin ve miyozisi indüklemek için pilokarpin ile
tedavi edilir. Bunlarla başarılı olunamazsa pupiller bloğu rahatlat­
mak için perifer iriste laser kullanılarak bir delik oluşturulabilir.
Birçok hekim bir açı kapanması glokomunu başlatmaktan korktuk­
ları için fundüs muayenesinde rutin olarak hastaların gözlerinin di­
late edilmesine gönülsüzdür. Risk gerçekten azdır ve sadece tam di­
late pupilden görülebilecek gizli bir fundus lezyonunun tanısının
hastaya sağlayacağı yarar daha fazladır. Bundan başka farmakolo­
jik dilatasyon sonrası oluşacak bir seferlik açı kapanması atağı na­
diren gözde kalıcı hasara yol açar ve profilaktik laser indotomiden
yarar sağlayacak dar açılı hastaların tayininde istemeden de olsa
provakatif test olarak hizmet eder.
Endoftalmi Gözün iç yapılarının bakteriyel, viral, fungal veya
parazitik enfeksiyonu nedeniyle olur. Genellikle uzak bir yerden
hematojen yayılım ile olur. Kronik hasta, diyabetik veya immün
süprese hastalar, özellikle intravenöz kateter veya pozitif kan kültü­
rü öyküsü olanlar endojen endoftalmi için büyük risk taşırlar. Çoğu
hastada oküler ağrı ve kızarıklık mevcut olsa da görme kaybı bazen
tek semptomdur. Hastalıklı kalp kapağı ya da bir dental abseden re­
tinal sirkülasyona göç eden septik emboli endoftalmiye neden ola­
bilir. Beyaz merkezli retinal hemorajiler (Roth lekeleri) subakut
bakteryel endokardit için patognomonik olarak kabul edilir; fakat
lösemi, diyabet ve birçok diğer durumda da görülür. Endoftalmi ba­
zen operasyondan aylar, hatta ydlar sonra oküler cerrahi kompli­
kasyonu olarak da ortaya çıkabilir. Açıklanamayan intraoküler en­
feksiyon veya inflamasyonu olan her hastada yabancı cisim penet-
rasyonu ya da glob travması göz önünde bulundurulmalıdır.
GEÇİCİ VEYA ANİ GÖRME KAYBI
Amarosis Fugaks Bu terim retinanın geçici iskemik atağını ifade
eder. Nöral dokunun yüksek metobolik hıza sahip olması nedeniy­
le retinaya kan akımının birkaç saniyeden uzun süre için kesilmesi
amarosis fugaksla eş anlamlı kullanılan geçici monoküler körlükle
sonuçlanır. Hastalar perde inmesi gibi görmesinin hızlıca kapandı­
ğını ifade ederken bazen görme alanının sadece bir kısmı etkilene­
bilir. Amarosis Fugaks genellikle bir retinal arteriole takılan embo­
li nedeniyle olur (Bakınız Atlas IV-3) Emboli çözülür ya da arteri-
olü geçerse akım yeniden sağlanır ve kalıcı hasar kalmadan vizyon
normale döner. Kan akımının uzamış kesintilerinde, iç retina katla­
rında infarkt olur. Oftalmaskopi retinal arteriollerin dağılımını izle­
yen beyazlaşmış ödematöz retina zonlarını gösterir. Santral retinal
arterin tam oklüzyonu kan akımının kesilmesine ve kiraz kırmızısı
foveayla süt beyazı retinaya neden olur (Bakınız Atlas IV-4). Em-
boliler kolesterol (Hollenhorst plağı), kalsium veya trombosit-fib-
rin debrislerinden oluşur. En sık kaynak karotid arter veya aorttaki
aterosklerotik plaktır. Fakat özellikle hastalıklı kalp kapakları, atri­
al fibrilasyonu veya duvar hareket anomalileri olan kişilerde embo­
li kalpten de kaynaklanabilir.
Nadir durumlarda amarosis fugaks ipsilateral karotid arter de
kritik darlığı olan ve Willis halkasından düşük kollateral akıma sa­
hip hastalarda, azalmış santral retinal arter perfüzyon basıncından
kaynaklanır. Bu durumda amarosis fugaks sistemik kan basıncında
düşme veya korotid sterozunda hafif kötüleşme olunca gelişir. B a­
zı durumlarda beraberindeki hemisferik serebral iskemiyi işaret
eden kontrolateral motor veya duyu kaybı da olur.
Retinal arter oklüzyonu nadiren retinal migren, lupus eritema-
tosus, antikardiolipin antikorları (Bakınız Atlas IV-4), antikoagü-
lan eksikliği durumları (protein S, protein C, antitrombin III eksik­
liği), hamilelik, intravenöz ilaç bağımlılığı, kan diskrazileri, dispro-
teinemi ve temporal arteritle de birlikte olabilir.
Amarosis Fugaks hastayı yüksek felç riski için uyarır. Ultraso-
nografı ile karotid arterler araştırılmalıdır. Asemptomatik hastalar­
da bile % 60’ın üzerinde stenozlara uygulanan endarterektominin
ipsilateral felç oranını düşürdüğü gösterilmiştir (Konu 361). Seçil­
miş vakalarda aspirin, warfarin ve diğer antikoagülanlarla tedavi
uygundur. Karotid lezyonu bulunamazsa kardiak ultrasonografi uy­
gulanmalıdır. Ambulatuar elektrokardiyagrafik monitorizasyon, in-
termitan atrial fıbrilasyonun emboliye neden olduğunu gösterebilir.
Belirgin sistemik hipertansiyon retinal arterioler skleroza,
splinter hemorajilere, sinir lifi tabakasında fokal infarktlara (atılmış
pamuk-yumuşak eksuda) ve makula içine lipid ve sıvı sızmasına
(sert eksuda) neden olur (Bakınız Atlas IV-5). Hipertansif krizde
retina! arteriollerin vasospazmı ve bunun neticesi olarak retinal is-
kemiden dolayı ani görme kaybı olabilir. Ek olarak akut hipertansi­
yon optik diskin iskemik şişliğinden görme kaybı oluşturabilir.
Akut hipertansif retinopatili hastalar kan basıncının düşürülmesiy­
le tedavi edilmelidir. Bununla beraber kan basıncı, ani hipoperfüz-
yondan kaynaklanacak optik disk infartı tehlikesi nedeniyle çok
hızlı düşürülmemelidir.
Branş ya da santral retinal ven oklüzyonu da amarosis fugakslı
hastaların tariflediğine benzer şekilde uzamış görme kayıplarına
neden olabilir. Bu venler çok sayıda retinal hemorajiler ile birlikte
tıkanmış ve flebitik durumda görünürler (Bakınız Atlas IV-6 ). B a­
zı hastalarda venöz kan akımı kendiliğinden düzelirken diğerlerin­
de yaygın retinal kanamalar (kan ve fırtına manzarası) infarkt ve
görme kaybı ile birlikte olan aşikar bir tıkanıklık gelişir. Retinanın
venöz oklüzyonu çoğunlukla idiopatiktir fakat hipertansiyon, diya­
bet ve glokom göze çarpan başlıca risk faktörleridir. Antikoagülan-
lar ile tedavinin yararı kanıtlanmamıştır ve vitreus içine hemoraji
riski taşır. Polistemi, trombositemi ve altta yatan hiperkoagülasyon
durumuna neden olan diğer faktörler düzeltilmelidir.
A nterior İstemik Optik Nöropati (AION) Optik diski besle­
yen posterior siliyer arterlerden yetersiz kan akımına bağlı olarak
meydana gelir. Hastalar bazen uyarıcı karartılar tarif etse de ani, ağ­
rısız, monoküler görme kaybı oluşturur. Optik disk ödemli ve sinir
lifi tabakasındaki splinter hemorajilerle çevrili görünümdedir (B a­
kınız Atlas IV-7). AION iki formda bulunur; arteritik ve nonarteri-
tik. Nonarterik AION daha sıktır. Diyabet ve hipertansiyon sık kar­
şılaşılan risk faktörleri olsa da, spesifik bir neden bulunamaz. Te­
davisi yoktur. Hastaların yaklaşık % 5’i özellikle yaşı 6 0 ’ın üzerin-
de olanlar, dev hücreli arterit (temporal arterit) ile birlikte arteritik
AION geçirirler (Konu 317). Arteritik AION tanısı acildir. Çünkü
diğer gözdeki körlüğü önlemek için yüksek doz glukokortikoid te­
davisi derhal uygulanmalıdır. Polimyaljia romatika semptomları
olabilir ve sedimantasyon hızı genellikle yükselmiştir; Görme kay­
bı olan hastada arteritik AION’denşüphenildiğinde tanının konfor-
me edilmesi için temporal arter biopsisi yardımcıdır ancak biopsi-
nin tamamlanması beklenmeden glukokortikoidler başlanmalıdır.
Normal sedimantasyon hızı ve negatif temporal arter biopsisi duru­
munda arteritik AION tanısını koymak zordur ancak böyle vakalar
oldukça nadirdir.
Posterior İskemik Optitk Nöropati Akut görme kaybının sık
olmayan bir nedenidir. Ağır anemi ve hipotansiyonla indüklenip
retrobulber optik sinir infarktma neden olur. Ağır kan kaybının oh
duğu operasyonlar, büyük travma, gastrointestinal kanama ve renal
diyaliz sonrası vakalar rapor edilmiştir, Fundus çoğunlukla normal
görünümdedir fakat olay ön tarafa yeteri kadar genişlerse optik
disk kabarıklığı gelişebilir. Acil kan transfüzyonu ve hipotansiyon-
nun düzeltilmesiyle görme bazı hastalarda kurtarılabilir.
Optik Nörit Optik sinirin sık rastlanılan inflanıatuar bir hasta.-
Iiğidir. Optik nörit tedavi çalışma grubundaki (Optic Nevritis Trer
atınent Triat-ONTT) hastaların ortalama yaşı 32, % 77’si kadın,
'S 92’sinde göz ağrısı (Özellikle göz hareketleriyle olan) ve % 35’in-
dc optik disk kabarık görünümdedir. Çoğu hastada demyelinizan
olay retrabulber olup, ilk muayenede fundus normaldir, (Bakınıp
Atlas IV-8 ) fakat takibeden aylarda optik disk solukluğu yavaş ya­
vaş ğelişmştir.
Hemen hemen tüm hastalarda tedavi olmaksızın tek bir optik
nevrit atağından sonra görmede dereceli olarak düzelme görülür.
Bu kural öyle geçerlidir ki tek bir optik nörit atağından sonra olu­
şan görme kaybı, orjinal tanı üzerinde şüpheye yol açar. Optik nö­
rit tedavisi tartışmalıdır çünkü görmenin düzelmesinde' prognozun
olumlu olması, glukokortikoidlerden sağlanan yaran göstermeyi
zor kılmıştır. ONTT oral glukokortikoidlerin konvansiyonel dozuy­
la (prednizon 1 mg/kg, 14 gün) tedavi edilen hastaların plaseboyla
tedavi edilen hastalardan bir fark göstermediğini ortaya koymuştur.
Yakın zamanda Danimarka çalışma grubu, yüksek dozda metilp-
redrizolon (500 mg/gün 5 gün, azaltarak 10 gün daha) ile 1. ve 3.
haftalarda hafif bir Cevap rapor etmiş, fakat 8 . haftada hiç bir cevap
kaydedememiştir. Bu çalışmalardan oral glukokortikoidlerinin op­
tik nörit tedavisinde önerilmek için etkisinin az olduğu açıkça gö­
rülmektedir. ONTT’ye göre yüksek doz intravenöz metilpredrizo-
lon (2 5 0 mg/ 6 st, 3 gün) ve takiben oral predzizolon (1 mg/kg/gün;
I I gün) sonuç görme keskinliğinde bir farklılığa neden olmamıştır;
sadece görme fonksiyonunda düzelme daha hızlı gelişmiştir:
Bazı hastalar için optik nörit izole bir olay olarak kalır. Bunun­
la beraber ONTT; optik nöriti takiben klinik olarak tanı konmuş
multiple skleroz gelişmesinin 5 yıllık süredeki kümülatif olasılığı­
nın % 30 olduğunu göstermiştir; Özellikle manyetik rezonans (MR)
görüntülerinde multiple demyelinizasyon odaklan olan hastalarda
intravenöz glukokortikoid tedavisi 2 yıllık takiplerde multiple skid
roz gelişme hızında azalma ile birliktedir. Oysa 3.yılın sonunda int­
ravenöz glukokortikoidle tedavi olan hastalarla plasebo arasında
multiple skleroz oranında farklılık bulunamamıştın Daha da ötesi
intravenöz glukokortikoidler takip eden optik nörit ataklarına eğili­
mi de azaltmamıştır, Özetlemek gerekirse ONTT üyeleri optik nö­
riti i hastalara MR görüntülemeyi önermektedir. İki ya da daha faz­
la demyelinizasyon alanı varsa ya da görme kaybı ağırsa, intrave­
nöz glukokortikoid tedavisi önermektedirler. İntravenöz glukokor­
tikoidlerin potansiyel yararlan; 1)Görme fonksiyonunda biraz daha
hızlı düzelme 2) Multiple sklerozu işaret eden sonradan ortaya çı­
kan nörolojik olayların riskinde azalma. ONTT yorumlarında şu
noktalara dikkat çekilmiştir. 1) Uzun dönemde görme kazancı ay­
nıdır. 2 ) İntravenöz glukokortikoidle multiple skleroz riskinde azal­
mayı gösteren kanıtlar oldukça az sayıdaki hastaiann takibiyle alı­
nan bilgilere dayalıdır, 3) Multiple sklerozdan korunma geçicidir
ve 2 yıllık takip sonrası devam etmez. Unilateral optik nöritlerde
28 Göz Hastalıkları 1 71
MR görüntüleri almak yad a intravenöz glukokortikoidle tedavi et»
mek klinik değerlendirme ve hastaya yapılan dikkatli tartışmalara
bağlı olmalıdır. Bilateral simültane optik nöritlerde intravenöz glu­
kokortikoid kullanılması mantığı daha güçlüdür,
L eb er’in Herediter Optik Nöropatisi Başlangıç birkaç hafta­
dan uzun sürer, tek gözde ağrısız, ağır santral görme kaybı ile ka-
rakterize, haftalar veya aylar sonra aynı durumun diğer gözde oldu­
ğu, genç erkeklerin hastalığıdır. Optik disk hafif kırmızı görünüm­
dedir ve yüzeyel kapiller telenjiektaziler mevcuttur, ancak flörese-,
in anjioyografıde sızdırma olmaz; Nihayetinde optik atrofı ile so­
nuçlanır. Tedavisi yoktur. Leber’in optik nöropatisi, mitokondrial
gende nikotinamid adenin dinukleotid dehidrogenaz (NADH)’ın 4,
altbirimini kodlayan kodon 11778’deki nokta mutasyon nedeniyle
olur. Hastalıktan sorumlu olarak çoğu mitokondrial genlerde olan
ve elektron transportundan sorumlu proteinleri kodlayan ek mutas-
yonlar da tanımlanmıştır. Leber’in nöropatisine neden olan mito­
kondrial mutasyonlar annelerinden tüm çocuklara aktarılır, ancak
sadece erkek çocuklarında semptomlar gelişir. Bu garip erkek ter-,
cihi anlaşılamamıştır.
Toksik Optik Nöropati Bilateral optik disk kabarıklığı ve
santral veya çekosantral skotomla beraber akut görme kaybı ile so­
nuçlanabilir. Bu gibi olguların, etambutol, metilalkol, etilen glikol
(antifriz) veya karbonmonoksite maruz kalmadan kaynaklandığı
rapor edilmiştir. Toksik optik nöropatide, görme kaybı dereceli ge­
lişebilir ve akut optik disk ödemi fazı olmaksızın optik atrofı oluş­
turabilir (Bakınız A tlas IV-9). Toksik optik nöropati nedeni olarak
bir çok ajan bildirilmiştir fakat çoğu için birlikteliği destekleyen
kanıtlar zayıftır. Potansiyel ilaç ve toksinlerin bir kısmı şunlardır:
disülfıram, etiklörvinol, kloramfenikol, amiodaron, monoklonaj
anti-CD3 antikorları, siprofloksasin, dijital preparatları, streptomi­
sin, kurşun, arsenik, talyum, D-penisillamin, izoniyazid, emelin ve
sulfonamidler. Açlık, malabsorbsiyon veya alkolizmle indüklenen
yetersizlik durumları da görme kaybı ile sonuçlanabilir. Açıklana­
mayan bilateral santral skotom ve optik disk solukluğu olaıi her
hastada tiamin, vitamin B 1 2 ve folat seviyeleri kontrol edilmelidir.
Papilödem İntrakranial basınç artışı nedeniyle bilateral optik
disk kabarıklığını belirtir (Bakınız A tlas IV -10). Başağnsı sıktır fa­
kat değişmez bir yakınma değildir. Optik nörit veya iskemik optik
nöropati gibi optik disk kabarıklığının diğer formları ‘optik disk
ödemi’ olarak adlandınlmalıdır. Bu gelenek keyfidir fakat karışık­
lığı engellemeyi sağlar. Çoğu kez papil ödemi optik disk ödeminin
diğer formlarından fundus muayenesiyle ayırdetmek zordur. Geçi­
ci kararmalar papil ödemin klasik septomudur. Tek gözde yada ay­
nı anda her iki gözde ortaya çıkabilir. Genellikle saniyeler sürer fa­
kat fulminan papilödem durumunda dakikalar sürebilir. Kararmalar
ani postür değişikliklerini takiben ya da kendiliğinden oluşabiliri
Kararmalar uzarsa ve kendiliğindense papil ödem daha tehdit edi­
cidir. Papil ödem ağır, uzun süreli değilse ve maküler ödem ya da
hemorajiye eşlik etmiyorsa görme keskinliği etkilenmez. Görme;
alanı genişlemiş kör nokta ve periferik daralriıa gösterir (Şekil 28--
3 F ). Süreklilik gösteren papil ödemde, optik sinir atrofisi gelişirkeri
periferik görme alam kaybı gizli biçimde ilerleme gösterir. Bu dıi*’
rumda optik disk kabarıklığının azalması papil ödemin çözüldüğü­
nü göstermekten çok sinir ölümünün kötü bir göstergesi olur.
Papil ödemin araştırılması için intrakranial lezyonun ekartö
edilmesi amacıyla komputeriZe tomografi (CT) veya MR görüntü­
lemesine ihtiyaç vardır. Seçilmiş olgularda MR anjiografi dural ve-
nöz sinüs tıkanıklığı veya bir arteriovenöz şantın araştırılması için
uygundur. Nöroradyolojik araştırmalar menfi ise lumbar ponksi­
yonla subaraknoid açılma basıncı ölçülmelidir. Normal serebrospi-
nal sıvı ile yükselmiş basmç p s ö d o tü m ö r s e r e b r i (idiopatik intrak­
ranial hipertansiyon) tanışma işaret eder. Hastaiann büyük Çoğun­
luğu genç, obez bayanlardır. Asetozolamid gibi karbonik anhidraz
inhibitörüyle tedavi, serebrospinal sıvı üretimini azaltarak intrak­
ranial basıncı düşürür. Kilo verilmesi önemlidir, ancak çoğu kez
172 II Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
başarısızdır. Asetozolamid ve kilo verilmesi başarılı olamaz ve gör­
me kaybı ilerlerse^ körlüğü önlemek için lumboperitoneal şantlar
veya optik sinir kılıfı pencerelenmesi gecikmeden mutlaka uygu­
lanmalıdır. Bazen fulminan papil ödemle oluşan ani körlük için acil
cerrahiye ihtiyaç duyulur.
Optik Disk Druzeni Optik sinir başındaki depozitlerdir (Bakı­
nız A tlas rV-11). Yaşa bağlı makula dejeneresansta oluşan retina­
nın druzenleri ile ilişkisi yoktur. Optik disk druzeni % 0 , 3 - 0 , 4 insi-
dansla en sık Kuzey Avrupa Irkında görülür. Optik disk yüzeyinde
parlayan partiküller olarak görüldüğünde tanıları kolaydır. Bunun
yanında çoğu hastada, papil ödemle kolayca kanştınlabilen sınırla­
rı silik yükselmiş optik diske yol açacak şekilde yüzeyin altında
gizlidirler. Papilöderai için gereksiz araştırmaları önlemek açısın­
dan optik disk druzenine bağlı psödo-papilödemi tanımak önemli­
dir. Gömülü optik disk druzenlerinin tespiti için ultraSonogfafı ve
CT görüntülemesi kalsiyum içermeleri nedeniyle duyarlıdır. Çoğu
hastada optik disk druzenleri tesadüf olarak bulunur ancak görme­
de kararmalar oluşturabilirler. Perimetride optik disk hasarından
kaynaklanan genişlemiş kör nokta ye arkuat skotomlara neden ola­
bilirler. Artan yaşla beraber disk yüzeyinde druzenler genişleme
eğilimindedir ve böylece optik atrofi gelişir. Optik disk druzerti
olan hastalarda hemoraji, koroidal neovasküler membran ve AION
daha sık görülür. Dhısdn iç|ii tedavi mevcut değildir.
Vitreus Dejenerasyonu Kronik ve akut görme semptomlarına
yol açarak, yaş ilerledikçe her hastada ortaya çıkar. Vitreusda olu­
şan opasiteler retina üzerinde rahatsız edici gölgelere neden olurlar.
Göz hareket ettikçe bu rahatsızlık verici sinek uçuşmaları (flo­
aters), v itreu s je lin in durumundan kaynaklanan hafif bir gecikmey­
le senkronize olarak hareket ederler. Retina üzerindeki vitreus çe­
kintisi flaş çakmalarına neden olan mekanik stimülasyona neden
olur. Bu fotopsi, kortikal migrendeki bilateral ve uzamış sintilasyo-
nun tersine kısa ve tek gözle sınırlıdır. Vitreusun kontraksiyonu, si­
nek uçuşmaları ve fotopsinin habercisi olduğu retinadan ani ayrıl­
ma ile sonuçlanabilir. Bü durum vitreus dekolmanı olarak bilinir ve
yaşlılarda şıktır. Retinaya hasarı olmadığı sürece zararlı değildir.
Sinek uçuşması ve ışık çakması olan her hastada periferal yırtık ve­
ya delik açısından dikkatli bir fundus muayenesi gereklidir. Böyle
bir lezyon bulunursa, lazer uygulaması veya krioterapi bir retinal
dekolmanı önleyebilir. Bazen retinal kan damarını rüptüre eden bir
yırtık vitreus içi hemorajiye ve ani görme kaybına neden olabilin
Oftalmaskopide fundus koyu kırmızı kan bulanıklığı nedeniyle ay-
dınlatılamaz, Retina yırtığı ya da dekolman için göz içinin ultara*
sonla muayenesi gerekir. Hemoraji kendiliğinden çözülmezse vit­
reus cerrahi olarak uzaklaştırılabilir. Vitreus hemorajisi, diyabet,
orak hücreli anemi ve diğer iskemik oküler hastalıklarda retina yü­
zeyinde çoğalan frajil neovasküler damarlardan da kaynaklanabiliri
R etina Dekolmanı Sinek uçuşmaları, flaş çakmaları, periferik
görme alanında dekolmana uyan skotom gibi semptomlara neden
olur (Bakınız Atlas IV -12). Dekolman foveayı içeriyorsa afferent
pupil defekti varda ve görme keskinliği azalır. Çoğu gözde retina
dekolmanı periferik retinada delik, flep veya yatık ile başlar (reg-
matojen retina dekolmanı). Periferik retina incelmesi (lattis dejene-
rasansı) olan hastalar bu duruma oldukça eğilimlidir. Retinada bir
yırtık oluşunca, likefiye olan vitreus subretinal alana girerek retina­
yı pigment epitelinden ayırır. Retinal yüzeyden vitreusun çekintisi
ile retina arkasına sıvının geçişi sonuçta dekolmana neden olur. Mi-
yopi, travma veya geçirilmiş katarakt ekstraksiyonu öyküsü olan
hastalar retina dekolmanı için yüksek risk taşırlar. Tanı dilate pupil-
den oftalmaskopik muayene ile konfirme edilir.
Klasik Migren Genellikle yaklaşık 2 0 dakika süren görsel au­
ra ile birliktedir. Tipik bir atakta küçük bir görme bozukluğu görme
alanının merkezinden perifere doğru ilerler ve geçtiği yerde geçici
skotom bırakır. Migren skotomu genişleyen sınırları parıldayan,
dans eden ya da zig-zag çizen köşelere sahiptir (fortifıkasyon
spektrumu). Hastaların fortifikasyon spektrum tarifleri değişebilir
ve amarosis fugaksla karışabilir. Migrenin seyri genellikle uzun sü­
rer ve her iki gözde olur, amarosis fugaksta ise daha kısadır ve tek
gözde olur. Migren fenomeni aynı zamanda karanlıkta v e gözler
kapalıyken de görülür. Genel olarak sağ ya da sol görme yarım ala­
nında olurlar, fakat bazen her iki alamda içerebilir. Hastalar stere-
otipik ataklara ait uzun süreli öykü verirler. Görsel septomlar geç­
tikten sonra çoğu hastada başağrısı gelişir.
Vertebrobasiler yetmezlik nedeniyle olan geçici iskemik atak­
lar akut homonim görSel semptomlara neden olur. Çoğu hasta
semptomları gerçekte her iki gözün sağ ya da sol görme yanmala-
nında oluşurken, yanlışlıkla sağ ya da sol gözde tariflerler. Görme
korteksine olan kan desteğinin kesilmesi görmede ahi sislenme ve­
ya grileşmeye neden olurken bazen migreni taklit eden flaş çakma­
ları ve diğer pozitif fenomenlerle birlikte olabilir. Kortikal iskemik
atakların süresi migrenden kısadır, daha yaşlı hastalarda olur ve ta-
kibeden bir başağrısı olmaz. Diplopi, vertigo, his kaybı, güçsüzlük
veya dizartri gibi beyin kökü iskemisi belirtileriyle birlikte olabilir.
Felç Posterior serebral arterden görme korteksine olan kan des­
teğinin kesilmesi uzun sürdüğü zaman görülür. Muayenedeki tek
bulgu vertikal meridyende son bulan homonim görriıe alanı defek-
tidir. Oksipital lob felci genellikle vertebrobasiler sistemin trombo-
tik oklüzyonu, emboli ya dâ diseksiyöriu nedeniyledir. Hemiânopik
kortikal görme kaybının' diğer nedenleri lpbar hemoraji, tiimör, ab-
se ve arterivenöz malformasyondur.
U ydurm a (Fonksiyonel, Organik Olmayan) Görme Kaybı
Histerikler ya da simülasyon yapanlar tarafından belirtilir. Simülas-
yon yapanlar büyük bir çoğunlğu kapsar, görme kaybı varmış gibi
davranarak sempati, özel mıiameİe Veya ticari kazanç sağlarlar, Öy­
kü atipik, muayene bulgulan eksik ya da aykın, testler tutarsız ise
tamdan şüphelenilir. Günümüz toplumunda bu tip çıkar amaçlı
fonksiyonel görme kaybı vakalan çoğalmıştır.
KRONİK GÖRME KAYBI
K atarak t Lensin bulanıklaşarak görme yetisinin azalmasıdır. Ka­
taraktların çoğu yaşlanmayla birlikte oluşarak, kademeli olarak
ilerleyen görme bozukluğuna yol açarlar. Göz travması, üveit y a da
diyabet mevcudiyetinde kataraktın oluşumu daha hızlıdır. Myoto-
nik distrofı, nörofibromatosis tip- 2 ve galaktozemi gibi çeşitli ge­
netik hastalıklar sonucu da katarakt gelişebilir. Aynca radyasyon ve
glukokortikoid tedaviniii yan etkisi olarak katarakt görülebilmekte­
dir. Radyasyon ve glukokortikoidlerin etkisiyle meydana gelen ka­
taraktlar tipik olarak arka subkapsüler yerleşimlidirler. Katarakt of-
talmoskopide veya genişletilmiş gözün yarıklı ayna ile muayene­
sinde fundustan yansıyan kırmızı reflenin azalmasının tespiti yo­
luyla teşhis edilebilir.
Kataraktın tek tedavi şekli opaklaşmış lensin cerrahi müdahale
yoluyla alınmasıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl bir
milyonun üzerinde katarakt ameliyatı gerçekleştirilmektedir. Ope­
rasyon genellikle hastanm hastanede kalmasına gerek kalmadan lo­
kal anestezi altında uygulanır. Son teknolojik ilerlemeler, lensin
kapsülüyle birlikte tümüyle çıkartılması yerine (intrakapsüler kata­
rakt ekstraksiyonu), katarakta lens kapsülüne dokunulmadan alın­
masını (ekstrakapsüler katarakt ekstraksiyonu) olanaklı kılmakta­
dır. Daha sonra da, doğal lensin yerini alacak olan plastik ya da si­
likon bir göz içi merceği arka kamaradaki lens kapsülünün içine
yerleştirilerek, görme keskinliğinde hızlı bir iyileşme sağlanır. K a­
tarakt operasyonu geçiren hastaların % 95’inden fazlasmda görme­
de iyi bir düzelme beklenir. Bir çok hastada, katarakt alındıktan
sonra göz içinde bırakılan lens kapsülü er geç bulanıklaşarak ikin­
ci bir görme bozukluğuna yol açar. Netliği yeniden sağlamak için
bu olgularda lens kapsülünde lazer ile küçük bir delik açılır.
Glokom Genellikle kronik göz içi basıncı yükselmesiyle ilişki­
li, yavaş ilerleyen sinsi bir optik nöropatidir. Afrika kökenli Ameri-
kalılar arasında körlüğe sebebiyet veren nedenlerin başında gelmektedir.
Göz içi basıncının yükselmesiyle optik sinirin hasar görmesine yol açan
mekanizma henüz tam anlaşılamamıştır. İlk olarak aksonların girmiş ol­
duğu inferotemporal ve superiotemporal optik disk bölümü hasarlanarak;
perimetrik testte tipik sinir lifleri demet defektine veya arkuat skotoma
yol açar. Lifler hasar gördükçe, optik diskin nöral rimi daralır ve optik
disk içindeki fizyolojik çukurluk genişler (Bakınız Atlas IV-İ3). Bu sü­
reç patolojik "çukurlaşma” (cupping) olarak adlandırılır. Çukur-disk ça­
pı oranla ifade edilir; örneğin, 0,2/f,Ö. Çükur-disk oranı normal bireyler*
de önemli ölçüde değişiklik gösterir, bu nedenle yalnızca anormal bü­
yüklükte veya derinlikte bir Optik çukurun gözlemlenmiş olması güve­
nilir bir glokom tanısını zorlaştırmaktadır. Bir dizi prospektif muayene­
nin özenle tutulmuş kayıtlan faydalıdır. Fizyolojik çukurlu hastalarda
büyük otarak izlenen çukur yıllar içinde değişmezken glokomla hasta­
larda ise aralıksız olarak büyür. Ferimetride ortaya çıkan görme alanı
kaybı da glokom teşhisine katkıda bulunur. Son olarak, glokomlu hasta­
ların çoğunda göz içi basıncının yükseldiği gözlemlenmiştir. Butlunla
birlikte, tipik glokomaföz çukurla ve görme alam bozukluğu bulunan;
şaşırtıcı sayıdaki hastada göz içi basıncı normal limit olan 20 mmHg'yi
hiçbir zaman aşmayabilir (Bu nedenle "düşük tansiyonlu glokom" ola­
rak adlandırılır).
Akut açı kapanması glokomunda göz içi basıncının ani ve şiddetli!
olarak yükselmesinden dolayı göz kırmızt ve ağrılıdır. Bu tür vakalar
glokomlu hastaların pek azt için geçerlidir. Glokomlu hastaların çoğa
açık, kapanmamış ön kamara açısına sahiptir. Bü tür hastalarda yüksek
göz içi basıncının nedeni belirsizdir. Son araşrıtmalar trabeküler ağda1
glikoprotein ekspresyönu kodlayan gerideki mutasyonları işaretetmekte^
dir. Bu yapı aközün gözden süzülmesî için filtre vazifesi görür. Göz içi
basıncı yükselmesinin yavaş ilerlemesi ve açı kapanması glokomuna gö­
re daha az belirgin olması nedeniyle bu olgularda ağrı ya da oküler eri*
jeksiyon yoktur. Santral görme alanı ve foveal netlik hastalığın son saf­
halarına dek korunur: Bu nedenlerle hasta ya da hekim belirtileri fark
edemeden ciddi boyutlarda ve geri dönüşü olmayan hasar meydana gele­
bilir. Hastaların oftalmoskopilermde çukur-disk oranlarının kaydedilme­
si ve göz içi basıncının ölçülerek (Schiotz, Tonöpen, air-puff veya Gold-
marnı tonometresi kullanılarak) gözlemlenmesi glokom için hayati önem
taşır. Glokom, topikal adreneıjik agonistler (epinefrin, dipivefrin, aprak-
lonidin, brimonidin), kolinerjik agonistler (pilokarpin), beta blokeden
(betaksolol, karteoloi, levobunölol, metipranolol ve timolol) ve prostag­
landin anafoglan (latanaprost) ile tedavi edilir. Göz damlalarından beta
blokerlerin sistemik eınilimi nadiren bradikardi, hipotansiyon, kalp blo­
ğu, bronkospasm, empotans veya depresyon gibi yan etkilerin oluşması­
na yol açabilir. Topikal veya oral olarak kullanılan karbonik anhidraz in-
hibitörleri aköz üretimini azaltarak göz içi basıncını düşürmek için kul­
lanılır. Ön kamara açısındaki trabeküler ağa uygulanan lazer tedavisi
aközün gözden dışa akımına yardımcı olur. Tıbbi ya da lazer tedavileri­
nin glokomun optik sinirlere verdiği haşan önlemede etkisiz kaldığı du­
rumlarda; aközün gözden kontrollü bir şekilde akıtılmasını sağlamak’
amacıyla cerrahi yolla birfîltrasyon (trabekülektomi) yapılandırıİmalıdır.
Makular Dejenerasyon Yaşlılarda, yavaş ilerleyen, ağrısız, iki ta­
raflı merkezi görme bozukluğu nedenlerinin başında gelir. Eski adı ‘se­
nit makulardejenerasyon’ çoğu hasta tarafından yanlış anlamalara neden
olmuş ve hastalığın adı ‘yaşa bağlı makular dejenerasyon’ (age-related!
macular degeneration) olarak değiştirilmiştir. Eksüdatif olmayan (kuru))
ve eksüdatif (yaş) biçimlerde gelişmektedir. Eksüdatif olmayan süreç,
drusen olarak bilinen ekstrasellüler tortunun retina pigment epiteli altın­
da birikmesiyle başlar. Oftalmoskopide değişik şekillerde (pleomorphic)
görünürler ancak genellikle makula içerisinde kümelenmiş, sari renkte,
küçük ve ayrık lezyonlar halinde belirirler (Bakınız Atlas IV-14). Za­
manla genişler, çoğalır ve birleşirler. Retinal pigment epiteli atrofıye uğ­
rayarak dekole olur ve fotoreseptör fonksiyonunu engelleyerek görme
bozukluğuna yol açar. Halen, yaşa bağlı makular dejenerasyonun gelişi­
mini kesin önlemenin yolu mevcut değildir. Çeşitli vitaminlerin (A,C ve
E) ve minerallerin (çinko, baka ve selenyum) karışımı bu amaçla piya­
saya sürülmüştür ancak makular dejenerasyonu geciktirdiklerine dair iyi
bir kanıt yoktur.
Hastaların çok küçük bir bölümünde görülen eksüdatif makular de­
jenerasyon, Bruch membranındaki çatlaktan koroidal neovaskular da-
28 Göz Hastalıkları 175
mariarıtt retina pigment epiteli altındaki potansiyel boşluğa geçmesi}®
oluşur. Bu damarlardaki sızıntı retinanın ve pigment epitelinin yüksel­
mesine neden olarak, görüntüde bulanıklığa ve bozulmalara (metamor-
fopsi) yol açar. Bu semptomların baş göstermesi yavaş bir süreç içinde
olsa da retina altı koroidal neovasküler membranlardaki kanamalar bazı
durumlarda akut görme bozukluğuna yol açar. Neovasküler membranlar
retina altında oldukları için fundus muayenesinde görülmeleri zor olabi­
lir. Floreseitt veya indosiyanin yeşili anjiografi saptanabilmeleri açısın­
dan oldukça faydalıda. 1
Bazı hastalarda flöresem anjiografide görülen koroidal neovasküler
membranlann lazerle direkt ablasyonu sızıntı sürecini durdurabilir. An-’
cak, neovasküler membranlar sıklıkla yinelenir, bu nedenle sürekli bir‘
dikkatlilik ve tekrarlanan fotokoagülasyon gerektirir. Retina altındaki
neovasküler membranlann büyük miktarda veya tekrarlayan kanamala­
rı fibrosis, yuvarlak (diskiform) makular yara izlerinin oluşumuna ve ka­
lıcı merkezi görme bozukluğun* yolaçariYaşa bağlı makula dejeneras­
yonu hastaların pek çoğunda, retina altı membranlann cerrahi yollarla
alınması girişimi görme keskinliğinde düzeltine sağlayamamışta. Bu­
nunla birlikte sonuçlar, oküler histoplasmosis sendromundan kaynakla­
nan koroidal neovasküler membranlı hastalar için umut vericidir;
Santral Seröz Korioretinopati Esasen 20 ile 50 yaş arası erkekler­
de görülür. Koroidden sızan seröz sıvısı, retinal pigment epiteli ve nöros
sensöriyal retinada küçük ve tokallze aynlmalarâ yol açar. Bu ayrılma­
lar, makula bölgesini içerdiği durumlarda, akut veya kronik metamor-
fopsi ve bulanık görme semptomlarına rieden olur. Oftalmoskop! ile gö­
rülmeleri zordur çünkü ayrılmış retina saydamdır ve sadece belirsiz bir
oranda yükselmiştir: Santral seröz korioretinopatinin teşhisi flöresem
anjiografide boyanın* subretinal boşluğa sızmasıyla kolaylıkla konur.
Santral seröz korioretinopatinin nedeni bilinmemektedir; Retinanın ye­
niden yatışması durumunda belirtiler kendiliğinden ortadan kalkabilir;
ancak yinelenen ayrılmalar yaygında. Laser fotokoagülasyonu bu du­
rumdaki bazı hastalara faydalı olmuştur.
Diyabetik Retinopâti 1921 yılına kadar ender görülen bu hastalık,
insülinin keşfi ile birlikte diyabet melütus hastalarının yaşam sürelerin­
de dramatik bir ilerleme kaydedilmesiy le, şimdi Amerika Birleşik Dev­
letlerinde körlüğe sebep olan nedenlerin başında gelmektedir. Diyabet­
lerde retinopatinin gelişimi yıllar ala ancak, er geç tüm vakalarda görü­
lür. Genişletilmiş fundusun düzenli bir şekilde incelenmesi diabetli tüm
hastalar için kritik bir önem arz eder. Neovasküler damarların artması
ilerlemiş diyabetik retinopatide, vitreous kanama, retiha dekolmanı ve
glokom yoluyla körlüğe neden olur (Bakınız Atlas IV-15). Hastalığın
gelişiminde doğru zamanda uygulanacak panretinal lazer fotokoagüla-
son, bu tür komplikasyonları bir çok hastada önleyebilir. - * (Diyabetti
retinopatinin belirtileri ve tedavi yöntemleri hakkında daha detaylı bil-
gi için, Bakınız Konu 333).
Retinitis Pigmentoza Progresif gece körlüğü (niktalopi), daire sko-
tomlu görme alanı daralması, netlik kaybı ve anormal elekaoretinogrant
(ERG) olârafc tanımlanan, değişik gruplardaki rod ve kon disriofılerine
verilen genel isimdir. Sporadik olarak ortaya çıkabilir veya otosomal re-
sessif, dominant ya da X-bâğımh biçimlerde bulunabilir. Periferal reti­
nada kümelenmiş pigmentlerin oluşturduğu düzensiz siyah tortular, sün-
gerimsi kemiğin spikülüne olan tuhaf benzerliği nedeniyle kemik spikü-
lümleri olarak bilinir ve hastalığa adını verir (Bakınız Atlas IV* 16). Esa­
sen bü isim yanlış kullanılan bir terimdir çünkü retinitis pigmentoza en-
feksiyöz bir dürüm değildir. Vakaların çoğu rod fotopigmentinden so­
rumlu rodopsin geninde, ya da fotoreseptör dış segmentlerinde yer alan
glikoproteine ait peripherin geninde mutasyon sonucu oluşur. Retinitis
pigmentoza için etkili bir tedavi yöntemi mevcut değildir. Vitamin-A
(15,000 IU/gün) ERG’nin kötüleşmesini az da olsa geciktirir ancak net­
lik ve görme alanı üzerinde herhangi bir fayda sağlamaz. Retinitis pig-
mentozanın bazı formları ender görünen bazı irsi hastalıklarla (olivo-
pontoserebellar dejenerasyon, Bassen-Komzvveig hastalığı, Keams-Say-
re sendromu, Refsum hastalığı) alakalı olarak meydana gelir. Klorokin,
hidroksiklorokin ve fenotiazinler (özellikle thioridazine) kullanılarak
yapılan kronik tedavi toksik retinopâti sonucu, retinitis pigmentozaya
benzeyen görme kaybına yol açabilir.
 1 74 H Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
Epiretinal Membran Retinanın iç yüzeyinde bir uçtan diğer uca
büyüyen fibrosellüler bir doku olup, makülayı tahrip ederek meta-
morfopsi ve netliğin azalmasına yol açar. Oftalmoskop ile retinanın
üzerinde buruşuk, selofana benzer bir zar görünür. Epiretinal zar, da­
ha çok 50 yaş üzeri hastalarda görülür ve genellikle tek taraflıdır. Va­
kaların çoğu idiopatiktir, ancak bir kısmı hipertansif retinopati, diya­
bet, retina dekolmanı veya travma sonucu oluşur. Görme keskinliği­
nin yaklaşık olarak 6/24 (20/80) seviyesine indiği durumlarda, makü-
ler büzüşmeyi hafifletmek amacıyla, vitrektomi ve membrana uygu­
lanacak cerrahi peeling tavsiye edilir. Epiretinal membrandaki büzül­
me bazen maküler delik oluşumunu hızlandırır. Bununla birlikte, ma-
küler delikler çoğunlukla, foveadaki lokal vitreous fraksiyonu sonu­
cu oluşur. Görme genellikle, 6/30 (20/100) ya da daha da kötü sevi­
yelere iner. Vitrektomi maküler delikli bazı hastalarda, görme netli­
ğinde düzelme sağlayabilir. Neyse ki maküler delikli hastaların diğer
gözlerinde de delik oluşma olasılığının % 1 0 ’un altında olması sevin­
diricidir.
Melanom ve Diğer Tümörler Melanom primer göz tümörleri
arasında en yaygın olanıdır (Bakınız Atlas IV-17). Fotopsiye, geniş­
leyen skotoma ve görme kaybına yol açar. Küçük bir melanomu ço­
ğu kez iyi huylu bir koroidal nevustan ayırmak zordur. Habis bir tü­
mörü belirleyebilmek için dikkatli ve seri muayeneler gerekir. Mela-
nomun tedavi yöntemleri tartışmalıdır. Seçenekler enükleasyon, lokal
rezeksiyon ve radyasyon tedavisini içerir. M etastatik tüm örler, uveal
kökenli primer tümörlere oranla çok daha fazla görülür. Meme ve ak­
ciğer karsinomları, koroid ve irise özel bir yayılma eğilimi gösterir­
ler. Lösemi ve lenfoma da genellikle oküler dokulara yayılır. Bazen,
göz muayenesindeki tek belirtileri, kronik posterior üveitis gibi dav-
ranabilen, vitreousdaki hücresel çöküntülerdir. Optik diskin solgun­
laşması dışında objektif belirtileri çok az olan, optik sinirin R etrob u l-
b e r tüm örü (meningioma, glioma) ya da k ia z m a l tüm örü (hipofız ade-
nomu, menenjiom) aşamalı olarak ilerleyen görme kaybına yol açar.
Nadiren, kanama ve enfarkt nedeniyle bir pituiter adenomun aniden
şişmesi (p itu iter a p o p le k s i), baş ağrısı, bulantı ve oküler motor siniri
felci ile birlikte akut retrubulber görme kaybına sebebiyet verir. Op­
tik atrofı veya görme alanı kaybı bulunan ve öyküsü dikkatle incele­
nerek göz muayenesinden geçirilmiş ancak nedenlerin halen belirsiz
olduğu tüm hastalar için, CT ya da MR taraması düşünülmelidir (Şe­
kil 28-4).
PROPTOZIS
Göz kürelerinin asimetrik olduğu durumlarda hekim öncelikle, hangi
gözün normal olmadığına karar vermek zorundadır. Bir göz orbita
içerisine mi çekilmiştir (en oftalm u s) yoksa diğer göz dışarıya mı fır­
lamıştır (ek so fta lm u s v ey a p ro p toz isp . Küçük bir glob veya Horner
sendromu enoftalmus görünümünde olabilir. Gerçek enoftalmus ge­
nellikle travma sonrası, retrobullar yağ atrofısi ya da orbital zeminin
kırılmalarıyla oluşur. Gözlerin orbita içindeki pozisyonu, dış komeal
yüzeyin, yan orbital kenara göre pozisyonunu kaydeden ve elle kul­
lanılan bir cihaz olan Hertel exoftalmometer ile ölçülür. Eğer bu ci­
haz mevcut değilse rölatif göz pozisyonu, hastanın başı öne eğilip,
orbitalar üzerinden aşağı doğru bakılarak tahmin edilebilir. Bu pers­
pektiften ancak gözlerden birindeki 2 mm’lik bir proptozis fark edi­
lebilir. Proptozisin gelişimi orbita içinde yer kaplayan bir lezyonu
işaret eder. Graves oftalmopati teşhisi tam olarak konulamadıysa,
proptozisli her hastaya CT ya da MR taraması uygulanmalıdır.
Graves Oftalmopati Yetişkinlerde görülen proptozisin başlıca
nedenidir (Konu 330). Proptozis çoğu kez asimetrik ve hatta unilate­
ral olarak belirebilir. Globdaki çıkıntının (protrüzyon) sebebi özellik­
le iç ve alt rectus olmak üzere göz dışı kaslarındaki iltihaplanma ve
genişlemedir. Komeal ekspojur, kapak retraksiyonu, konjonktival en­
jeksiyon, bakış kısıtlanması, diplopi ve optik sinir kompresyonu ile
oluşan görme kaybı başlıca belirtilerdir. Akut Graves oftalmopati, 1
ay boyunca günde 60 mg/gün takip eden birkaç ay süre içerisinde de
doz gittikçe azaltılarak oral prednisone ile tedavi edilmelidir. Kronik
belirtiler, topikal lubrikanlar, göz kapağı operasyonu, göz kası cerra­
hisi veya radyasyon tedavisi ile kontrol altına alınabilir. Kalıcı görme
bozukluğuna meydan vermemek için, optik sinir kompresyonu glu-
kokortikoidler ve orbital dekompresyon yoluyla hemen önlenmelidir.
Orbital Psödotümör Çoğu kez Graves oftalmopati ile karıştırı­
lan idiopatik, iltihaplı bir orbital sendromdur. Semptomlar ağrı, kısıt­
lı göz hareketleri, proptozis ve konjesyondur. Sarkoidosis, Wegener
granülomatosis ve diğer tip orbital vasculit ya da kolajen-vaskülar
hastalığı üzerine yapılan değerlendirmeler negatiftir. Görüntülemede
çoğu kez genişlemiş tendonlarla birlikte göz kaslarının şişmiş (orbi­
tal miyozit) olduğu görülür. Graves oftalmopatide ise bu durumun
tersine, göz kasları tendonlarının genellikle korunduğu görülür. Tolo-
sa-Hunt sendromu, üst orbital fıssürden kavemöz sinüs içine, orbital
psödotümörün bir devamı olarak nitelendirilebilir. Orbital psödotü-
mörün teşhisi zordur. Orbita biyopsisi çoğu kez lenfositler, plazma
hücreleri ve eosinofiller tarafından yağ infiltrasyonunun kesin olma­
yan belirtileriyle sonuçlanır. Sistemik glukokortikoidler ile deneme
tedavisine alınan dramatik yanıt, teşhisin dolaylı yoldan en iyi kon-
firmasyonunu sağlar.
Orbital Sellülit Ağrı, göz kapağı eritemi, proptozis, konjonkti­
val kemozis, kısıtlanmış hareket kabiliyeti, netlik kaybı, afferent pu-
piller defekt, ateş ve lökositoza sebebiyet verir. Çoğu kez paranasal
bir sinüs, özellikle de ethmoid sinüs enfeksiyonunun medial orbitamn
ince lamina papyraceasına yayılması sonucu ortaya çıkar. Üst solu­
num yolları enfeksiyonu, kronik sinüzit, koyu müköz sekresyon ya da
diş hastalıkları orbital sellülitten şüphelenilen her hasta için önemli
belirtilerdir. Genellikle negatif çıksa da kan kültürü yapılmalıdır. Ço­
ğu hasta geniş spektrumlu intravenöz antibiyotiklerle yapılan ampirik
tedaviye yanıt verir. Orbital sellülit nadiren, ağır proptozis, körlük,
septik kavemöz sinüs trombozu ve menenjit ile birlikte ağır yıkımla­
ra sebebiyet verebilir. Böyle bir felaketi önlemek için orbital sellülit,
ivedi antibiyotik tedavisi ve orbita görüntülemesi ile erken safhalar­
da kontrol altına alınmalıdır. Antibiyotiklere rağmen optik sinir fonk­
siyonunun kötüye gittiği durumlarda, orbital apse ya da paranasal si­
nüzit cerrahi yolla hemen drenaj edilmelidir.
Tümörler Orbita tümörleri ağrısız progresif proptozise neden
olur. En yaygın primer tümörler hemanjiom, lenfanjiom, nörofıbrom,
dermoid kist, adenoid kistik karsinom, optik sinir gliom, optik sinir
meninjiom ve iyi huylu lakrimal bez tümörleridir. Metastatik orbita
tümörleri sık sık meme karsinomu, akciğer karsinomu ve lenfomada
oluşur. İnce iğne aspirasyonu ile teşhisini takip eden acil radyasyon
tedavisi bazı durumlarda görme yetisini kurtarabilir.
Karotiko-Kavernöz Fistül Orbitadan ön drenaj yolu ile birlikte
proptozis, çift görme, glokom ve tortuoze kırmızı konjonktival da­
marlara neden olur. Direkt fıstüller genellikle travma sunucu oluşur.
Şiddetli akım ve yüksek basınçlı şant sonucu oluşan dramatik belirti­
ler sayesinde kolaylıkla teşhis edilebilir. İndirekt fıstüller ya da dural
arteriovenöz bozukluklar, özellikle yaşlı kadınlarda, daha çok spon-
tan olarak ortağa çıkar. Belirtiler daha hafiftir ve teşhisi genellikle
gözden kaçar. Hafif proptozis, çift görme, kas genişlemesi ve göz en­
jeksiyonu kombinasyonu çoğu kez tiroid oftalmopati ile karıştırılma­
sına neden olur. Başın ossikülasyonu esnasında duyulan ya da hasta
tarafından belirtilen bir üfürüm teşhis açısından önemli bir ipucudur.
Görüntülemede orbitalardaki ana oftalmik damarın genişlediği görü­
lür. Karotiko-kavemöz şantlar damar içi embolizasyon yoluyla gide­
rilebilir.
PTOZİS
Blefaroptozis Bu, göz kapağının anormal düşüklüğüdür. Tek veya
çift taraflı ptozis levator palpebra süperior kasının disgenezi veya
kasın aponevrozunun gözkapağına anormal insersiyosu sonucu
konjenital olabilir. Kazanılmış ptozis hastanın farkedemeyeceği ka­
dar yavaş gelişebilir. Başlangıcı belirlemede eski fatoğrafların ince­
lenmesi yararlı olabilir. Travma, göz cerrahisi, diplopi, sistemik
semptomlar (disfaji veya periferik kas güçsüzlüğü gibi), veya aile­
de ptozis öyküsü sorgulanmalıdır. Günün ilerleyen saatlerinde kö­
tüleşen ptozis myastenia gravis için tipiktir. Muayenede propto-
 /is bulgusu, kapak kitleleri veya deformiteleri, inflamasyon, anizo-
kori veya hareket kısıtlılığına dikkat edilmelidir Primer bakıştaki
palpebral f işgüderinin- genişliği ptozisin derecesini değerlendirmek
için ölçülmelidir. Hasta kaşım frontal kas aracılığıyla kaldırarak
ptozisini kompanse ediyorsa tam atlanabilir.
Mekanik Ptozis Bu, pek çok yaşlı insanda göz kapağı derisi ve
subkutan yağın uzaması ve işlevini kaybetmesi nedeniyle görülür
(dermatoşalazis). Bu sarkan dokuların ekstra ağırlığı kapağın düş­
mesine neden olur, Kapağın enfeksiyon, tümör, travma veya enfla-
masyon nedeniyle genişlemesi veya deformasyonu tamamen meka­
nik zeminde gelişen ptozisle sonuçlanır.
Aponevrotik Ptozis Bu, levator kasını kapağın tarsal düzlemi­
ne bağlayan aponevrotik tendonun kazınılmış uzaması veya ayrıl­
masıdır. Genellikle yaşlı hastalarda, muhtemelen bağ dokusu elasti-
sitesinin azalması nedeniyle görülür. Aponevrotik ptozis ayrıca ka­
pağın enfeksiyon veya orbitaya künt travma sonucu şişmesi, kata­
rakt cerrahisi veya sert kontakt lens kullanımının bir sekeli olarak
da oluşabilir.
Miyojenik Ptozis M iy o jen ik p to z isin sebepleri arasında myaste-
nia gravis (Konu 380) ve ptozisie seyreden birkaç tane nadir miyo-
pati vardır. K r o n i k p m g r e s i f ek s ta r n a l o fta lr n o p leji terimi mitokond-
rial DNA’nm mutasyonları ile oluşan sistemik hastalık grubuna işa­
ret eder. İsmin belirttiği gibi, en belirgin bulgular simetrik, yavaş
ilerleyen ptozis ve göz hareketlerinin kısıtlanmasıdır, Genellikle
diplopi geç bir bulgudur. Çtinkü tüm göz hareketleri eşit olarak aza*
lir. K e a r n s - S a y r e varyantında retinal pigmentasyon değişiklikleri ve
kardiyak iletim bozuklukt o da vardır, Periferik kas biyopsisinde
karakteristik "ragged-red fibers" (paçavra görüntülü kırmız* lifler)
görülür. O k u lo fa r in jia l d is tr o fl orta yaşta başlayan, ptozis, kısıtlan­
mış göz hareketleri, ve yutma güçlüğü üe karakteriz® kolaylıkla ta­
nınabilen otozomal dominant geçişli bir hastalıktır, M iyotonik d is h
r o fi ptozis, oftalmoparezi, katarakt ve pigmenter retinopatiye neden
olan bir başka otozomal dominant bozulduktur, Hastalardan kas
güçsüzlüğü, myotoni, frontal alopesi ve kardiyak hozukluklar görü­
lür.
Nörojenik Ptozis Bu, göz kapağını açan iki kastan-Müller kası
ve levator palpebra süperior kası-herhangi birinin innervasyonunda-
ki bir defektten kaynaklanır. Pupilla muayenesi bu iki olasılık ara­
sında ayrım yapmaya yardımcıdır. Homer sendromunda ptozisi olan
gözün pupillası daha' küçüktür ve göz hareketleri doğaldır. Okülo-
motor sinir felcinde ptozisi olan gözün pupillası normal veya daha
büyüktür. Eğer pupilla normal ancak'addüksiyon, elevasyon ve dep­
resyonda kısıtlılık varsa pupillamn korunduğu okülomotor felci
muhtemeldir (bakınız sonraki bölüm). Nadiren, okülomotor komp­
leksin küçük, santral subnükleusunu etkileyen bir lezyon normal
göz hareketleri ve pupilla ile birlikte bilateral ptozise neden olur.
ÇİFT GÖRME
Konuyu daha iyi anlamak için ilk nokta, diplopinin bir gözde diğer
gözü kapattıktan sonra devam edip etmediğine bakmaktır. Eğer de­
vanı ediyorsa tam monoküler diplopidir. Sebep genellikle gözün
kendisine aittir ve hasta için ciddi sorun yaratmaz. Komeal patolo­
jiler (keratokonus, piterjium gibi), düzeltilmemiş kırma kusuru, ka­
tarakt veya foveal çekinti monoküler diplopiye yol açabilir. Nadiren
psikiyatrik bir hastalığın belirtisi olabilir. Bir gözü kapatınca düze­
len diplopi binoküler diplopidir ve gözlerin paralelliğinin bozulma­
sına bağlıdır. Çift görmenin şekli (tam yan yana görüntü veya kısmi
vertikal yer değiştirme), başlangıç tarzı, süresi, tekrarlayım olması,
diümal varyasyonu ve beraberindeki nörolojik veya sistemik prob­
lemler sorgulanmalıdır. Hastanın muayene sırasında diplopisi varsa
hareketlilik testleri hastamn semptomları ile uyumlu olarak bir yet­
mezlik vermelidir. Aslında, göz hareketlerinin hafif derecede sınır­
lanmasını farketmek genellikle zordur. Örneğin; hafif sol abdusens
sinir parezisi olan bir hastanın sola bakarken yatay düzlemde diplo­
pisi olduğu halde tüm göz hareketleri doğal görülebilir. Bu durum­
da göz kapama testi göz paralelliğinin bozukluğunu göstermede da­
ha duyarlı bir metod olarak karşımıza çıkar. Önce karşıya bakışta
28 Göz Hastalıkları 175
sonra da baş her yöne döndürülüp çekilerek muayene yapılmalıdır.
Yukarıdaki örnekte başı sağa döndürerek yapılan kapama testi ken­
disinin uyardığı fiksasyon kaymasını azami düzeye çıkartacaktır. ;
Bazen rutin muayene sırasında asemptomatik bir hastaya yapı­
lan kapama testi de oküler sapmayı gösterecektir. Eğer göz hareket­
leri doğalsa ve göz kayması tüm bakış pozisyonlarında eşitse' (kön-
komitarikavmai tam şaşılıktır. Toplumun yaklaşık % 1’ini etkileyen
bu durumda füzyon bebeklik veya erken çocuklukta bozulur. Diplo-
piyi önlemek için fiksasyon yapmayan gözdeki görme baskılanır.
Bazı çocüklârda'bu durum, kayan gözde görme azlığına neden olur
(ambliyopi ya da tembel göz) .
Binokülecdiplopi pek çok nedenden dolayı meydana gelebilir.
İnfeksiyöz, neoplaştik, metabolik, dejeneratif, inflamatuar ve vas-
küîer. Diplopinin nörojenik orijinli,mi olduğu yoksa orbitadaki lo­
kal bir hastalıktan dolayı göz hareketinin sınırlanmasına mı bağlı ol­
duğu tespit edilmelidir. Orbital psödotümör, miyozıt, enfeksiyon,
tumor, tiroid hastalığıve kas sıkışması (örneğin, blow-out kırığı ne­
deniyle) restriktif diplopiye neden olur. Tam muayene odası koşul­
larında yapılan forced duetion testi ile doğrulanır. Topikal anestezi
uygulaması sonrası doktor gözü forceps ile tutar ve defektif hareke­
tin yönüne doğru çeker. Gö? hareketi engelleniyorsa1 smırlayıcı bir
olay vardır. Bu testin kullanım alanr hastaların işlemi sevmemesi
nedeniyle daralmıştır; pratikte sınırlanmanın tanısı lokal orbital has­
talığa eşlik eden diğer belirti ve bulguların hatırlanması ile konur.
Myastenia Gravis (bakınız Konu 380) Bu diplopinin önemli
nedenlerinden biridir. Diplopi sıklıkla oküler motor sinir dağılımı­
nın bozulmasıyla, ilişkisiz, tekrarlayım ve değişkendir. PupillerJıer
zaman normaldir. Gelipjgeçici ptozis bulunabilir, Pek çok.hastada
hastalığın saf oküler tipi görüTüîv sîStertÜk kas güçsüzlüğü.hulgusu
yoktur. Tam mtravenöz edrofonyum injeksiyonu.veya antiasetüko*
liİKeseptörler antikorlarının araştırılması ile doğnılamn Bu testler­
den alınan negatif sonuçlar tanıyı ekarte ettirmez. Gıda veya yara»
lanma ile olan B otu lin u m zehirlenmesi oküler myaşteniyi taklit ede­
bilir.
Orbital restriktif hastalık ve myastenia gravis ekarte edildikten
sonra binoküler diplopinin en sık nedeni ekstraoküler kasları inner-,
ve eden kranial sinirlerin lezyonudur,
Okülomotor Sinir Üçüncü kranial sinir medial, inferior ve sü­
perior rektus kasını; inferior oblik, levator palpebra süperior kasını
ve iris sfinkterini innerve eder. Okülomotor sinirin total felci pitozi-
se yepupillanm dilatasyonuna neden olur ve lateral rektus ile süpe­
rior oblik kaslarının dengelenmemiş hareketi nedeniyle göz aşağı ve
dışa kayar. Bu bulguların olacağı bilinir. Daha şaşırtıcı olan erken
veya kısmi okülomotor felcinin tanısıdır. Burada; pitoz, pupil dila-
tasyonu veya okülomotor sinirin innerve ettiği kaslardan birinin za­
yıflığının herhangi bir kombinasyonu olabilir. Felcin gelişimi sıra­
sında sık seri muayene ve şüphelenme tanının atlanmayacağından
emin olmayı sağlar. Diğer yönlerden sağlıklı hastalarda ÖzeUjkfe âğ-
nnııl eşlik ettiği, herhangi bir dereceden, pupil dilatasyoıju ile-gideıi
okülomotor felci, Willis poligonunda anevrizma şüphesini to tın r.
Eğer MR ğörüntüleme bası yapan bir lezyon göstermezse, posterior
kommunikan veya baziller arterde anevrizma olasılığını ekarte et­
mek içirt arteriogram yapılmalıdir. Eğer okülomotor felcinin diğer
komponentleri varken pupilla tamamen normalse anevrizma olasılı­
ğı çok azdır. Bu nedenle angiogram nadiren gerekir.
Rostral orta beyindeki okülomotor çekirdeğinin lezyonu sinirin
bizzat kendi hasarının yaptığı belirtilerden farklı belirtilere neden
olur. Bilateral pitoz gürülür çünkü levator kası tek bir santral sub-
nukleus tarafından innerve edilir. Kontrlateral süperior rektus kasın­
da da zayıflık görülür çünkü bu kas diğer taraftaki okülomotor çe­
kirdeği ile desteklenir. Nadiren her iki üst rektus kasında zayıflık
görülür. îzole nükleer okülomotor felci çok nadirdir. Genellikle nö­
rolojik muayenede infarkt, hemoraji, tümör veya enfeksiyona bağlı
beyin sapı hasarını destekleyen bulgulara da rastlanır.
Orta beyinden inen okülomotor sinir demetlerini saran yapıla­
rın hasarlanması birkaç bazı klasik eponim tablolara yol açar. Noth-
176 il Hastalıkların Aııa Bulgulan ve Takdim Şekilleri
nagel sendromunda süperior serebeller pedinkul hasarı ipsilateral
okülomotor felci ve kontrlateral serebellar ataksiye neden olur. Be-
nedikl sendromunda kırmızı çekirdek haşan, ipsilateral okülomotör
felci ve kontrlateral tremor, kore ve atetoz ile sonuçlanır. Claude
sendromunda hem kırmızı çekirdek hem de süperior serebellar pe­
dinkul hasarı ile yukanda bahsedilen sendromların bulguları bera­
ber görülür. En son olarak, Weber sendromunda serebellar pedinkül
hasarı sonucunda ipsilateral okülomotor felci ve kontrlateral.hemi-
parezi görülür.
Subaraknoid boşlukta okülomotor sinir anevrizma, menenjit,
tümörjnfarkt ve basıya açıktır. Serebral hemiasyonda sinir, tento-
riumun kenarı ve temporal lobun unkusu arasında sıkışır. Okülo­
motor sinir felci ayrıca orta beyin torsiyöhu ve hemiasyon sırasın­
da hemoraji nedeniyle de görülebilir. Kavernöz sinüs içinde okülo­
motor siniıJeloi.karötis anevrizması, karotiko-kavemöz fistüLka-
vernöz sinJLsjrombozu, tümör (pitüiter adenom, menenjionv me-
tastatik), herpes zoster enfeksiyonu ve Tolosa Hunt Sendromu gibi
sebeplere bağlı olarak görülebilir.
İzole, pupillayı tutmayan okülomotor felcinin etyolojisi nöro-
görüntüleme ve ileri laboratuar testlerinin sonucunda bile belirsiz
kalabilir. Pek çok olgunun sinirin beyin sapından orbitaya seyretti­
ği yol üzerinde herhangi bir yerde mikrovaskülerinfârktından mey­
dana geldiği düşünülür. Genellikle hâsta ağrıdan şikayet eder. Di­
yabet,, hipertansiyon ve vaşküler hastalık majör risk faktörleridir.
Birkaç ay sonra spontan iyileşme kuraldır. Eğer bu görülmesze, ya
da yeni bulgular çıkarsa mikrovasküler okülomotor sinir felci tanı­
sı yeniden gözden geçmlrnelidif. Okülomotor sinir travma veya-bâ*
sı sonucu yaralanmışsa anormal ryenerasyon sık görülür. Levator
palpebra kası ve rektus KâsTânna dağılan liflerin yanlış bağlanması
aşağı bakışta veya adduksiyonda gözkapağının kalkmasına neden
olur. Âdduksiyon, elevasyon veya gözün depresyonunda pupilla dâ
daralır. Mikrovasküler infarkta bağlı okülomotor felci sonrası anor­
mal rejenerasyon görülmez, bu daTaniyr d estek ler'
Troklear Sinir Dördüncü sinir orta beyinde okülomotor sinir
kompleksinin hemen arkasından köken aim Lifler beyin sapını dor-
salden terkeder ve kontrlateral süperior oblik kasını innerve etmek
için çaprazlaşır. Bu kasın esas hareketleri gözün depresyonu ve in-
torsiyonudur. Bu nedenle feldnd.e hipertropia ve ekssiklötorsİyon
görülür, Siklotorsiyon nadiren hastalar tarafından farkedilir. Bunun
yerine genellikle okuma sırasında veya aşağı bşkışta vertikal diplo-
piden şikayet ederler. Vertikal diplopi başı kas felcinin olduğu tara­
fa e l e k l e S tar, diğer tarafa çekmekle azalır. Bu "baş eğme" tes­
ti önemli bir tanı kriteridir. ~ to k o k k u s ) multiple sinir felçlerinin sık görülen bir nedenidir. Siste-
İzole troklear sinir felci yukanda okülomotor sinir için sayılan
anevrizma hariç tüm sebeplerle meydana gclcbilir.s.Troklear sinir
kapalı kafa travması sonrası yaralanmaya adaydır. Mekanizma bi­
linmemektedir ancak tentroriumün serbest kenarı konküzyon sıra­
sında siniri sıkıştırabilir. İzole troklear sinir felçlerinin pekçoğu idi-
opatiktir ve bundan dolayı mikrovasküler olarak deprlehdırilin
Birkaç ay içinde pek çok hastada spontan gelişme görülür. Tabanı
aşağıda bir prizma (hastanın gözlüğüne yapıştırılan Fresnei lensi
gibi) diplopiyi azaltmak için geçici olarak kullanılabilir. Eğer felç
düzelmezse, gözler diğer gözün kaslarını ayarlayarak paralel hale
getirilebilir.
Abdusens Sinir Altmcijqanial sinir lateral rektus kasını in-
nerve eder. Felcinde lezypn tarafına bakışta artan horizontal diplo­
pi görülür. Nükleer bir lezyonun daha farklı sonuçları vardır, çün­
kü abdusens çekirdeği, kontrlateral okülomotor kompleksin medial
rektus subnukleusuna medial longitudinal demet aracılığıyla yansı­
yan-intemöronlara sahiptir. O nedenle abdusensin nükleer felcinde
hem ipsüateral lateral rektus, hem de. kontrlateral medial rcktusun
zayıflığından dolayı tam lateral bakış kısıtlılığı görülür. Dorsal
pons yaralanmasını takiben görülen Foville. sendromunda lateral
bakış felci, ipsilateral fasial feç ve kontrlateral hemiparezi aşağı
inen kortikospinal liflerin hasarına bağlıdır. Ventral pons yaralan-
da buna benzerdir. Bakış felci yerine lateral rektus zayıflığı vardır,
çünkü abdusens lifleri çekirdekten daha fazla yaralanır. Beyin sapı
abdusens felcinin en sık'etyolojik faktörleri infarkt. tünrâr.hemora-
ji, vâsküler malformasyon ve multiple sklerozdur.
Vehtrafponsu terk et^teir'sörirâ'âbcrüsehs siniri klivus boyun­
ca ilerler ve kavernöz sinüse girdiği yer olan petröz apekste durayı
deler. Subaraknoid boşluktaki seyri sırasında menenjit, tümör (me-
nenjiom, kordama, karsinomatöz menengit), subaraknoid hemora­
ji, travma veya anevrizma basısına maruz kalabilir. Petröz apekste
mastoidit sonucunda sağırlık, ağrı ve ipsilateral abdusens felci
meydana gelebilir (Gradsnigo sendromu). Kavernözjynüste sinir,
karotis anevrizması, karotiko-kavemöz fistül, tümör (hipoFız ade-
nomtirînenenjiom, nasofarinks karsinomu), herpes enfeksiyonu ve
Tolosa-Hunt sendromundan etkilenebilir.
Tek veva iki taraflı abdusens sinir felci artmış intrakranial ba­
sıncın klasikbirjıulgusudur. Funduimuayenesmdepapilöd.emi gö-
rüfürse tanı doğrulanır. Mekanizma halen tam olarak bilinmez ama
büyüITölasılıkla beyjn •sapının rnstral-kaudal ypr değiştirmesine
bağlıdır.^Aynı fenomen düşük intrakraniaL basmç sonucu abdusens
felci için de geçerlidir (örneğin lomber ponksiyon sonrası, spinal
anestezi veya spontan dural BOS sızıntısı). Abdusens felcininledar.
visinde altta yatan nedenin derhal düzeltilmesi hedeflenir. Bununla
beraber titiz değerlendirmelere rağmen pek çok vakada neden bu­
lunamaz. Yukanda bahsedildiği gibi izole troklear ve okülomotor
felcinde pek çok.. yaka mikrovasküler infarktlara bağlanır, çünkü
genellikle diyabet ya da diğer vaşküler ri^^föl& İeım in varlığmda
göfülürler. Bazr v a k â fc p ö ’sTenfeksiyöz mononörif olarak ğeîişebr-
lirler (örneğin viral grip sonrası). Bir gözü kapatma ya da geçici
prizma- uyğülamasr felci düzelene-feadar diplopiyk düzeltecektir.
Eğer iyileşme tam olmazsa ekstraoküler kâs cerrahisi gözleri eri
azından primef pozisvondaparalel hale büyük oranda getirecektir,
İyileşmeyen abdusens felci olan bir hasta gizli bir etyoloji açısın­
dan mutlaka yeniden değerlendirilmelidir. (Örneğin kordoma, kaf-
siriömatöz menenjit, kârotikö-kavemöz fistül, myastenia gravis).
Multiple Oküler M otor Sinir Felçleri Bunlar bir seferde bir­
den fazla kranial siniri tutan spontan mikrovasküler olayîârîTEâğ-
lanmarhâlıdır. Bü öncrnlTblgu özellikle diyabetikjıastalarda görü-
lüfaîicak tanı diğer tüm tanı altematiflerTekârte edildikten sonra
geriye dönük olarak konur. Nöro-görüntüleme her üç oküler motor
sinirin birbirine yakın, seyrettiği kavernöz siniis. orbita apeksi ve
süperior orbital fıssür üzerinde ypğjınlaşmalıdır. Diyabettir veya
düşkün hastalarda mantar enfeksiyonu (Aspergillus, Mukor, K r ip -
mik malignensisi olan birhâstada karsinomatöz menenjit sık görü­
len bir nedendir. Tekrarlanan BOS örneklerinde sitojojik inceleme
negatif olabilir. Kanserle bağlantılı Lambert-Eaton miyastenik
sendromunda da oftalmopleji görülebilir. Dev hücreli (temporal)
arterit nadiren ekstraoküler kasların iskemik felçlerine bağlı diplo­
pi nedeni olabilir. Guillain Barre sendromunun bir oküler varyantı
olan Fisher Sendromunda areflexi ve ataksi ile beraber oftalmople­
ji görülebilir. Sıklıkla ataksi hafiftir ye doktorun dikkati gözler üze­
rine yoğunlaştığı için areflexi gözden kaçabilir; ; "
Supranükleer Bakış Bozuklukları Bunlar genellikle multiple
oküler motor sinir bozuklukları olarak yanlış değerlendirilirier?Ör-
neğin; Wemjke ensefalppatisi kombine abdusens ve okülomotor si­
nir felcini taklit eden nistagmus, horizontal ve vertikal bakışta par-
sial defekt yapabilir. Bu bozukluk beslenme bozukluğu olan veya
alkolik hastalarda görülür ve thiamin verilerek düzeltilebilir. İn-
farkt, hemorajı^tümör, multiple skleroz, ensefalit, vaskülit ve
Whipple hastalığı supranükleer bakış felcinin diğer önemli neden­
leridir.
Serebral korteksin f r o n t a l g ö z a la n ı kontrlateral tarafa salınma­
ların genelinde yer alır. Hemisferik felç sonrası gözler normal he-
misferdeki frontal göz alanının karşılanmamış aksiyonu nedeniyle
li.i,şarlanmış tarafa deviye olurlar. Zamanla bu defekt düzelir. Nö­
betler genellikle ters etkiye sahiptir; gözler birlikte irritatif odaktan
öteye deviye olur. Parietal lezyonda lezyonun olduğu tarafa doğru
hareket eden hedeflerin takibi bozulur. Bilateral parietal lezyonda
göz-el koordinasyon bozukluğu (optik ataksi) istemli göz hareket­
lerini başlatmada güçlük (oküler apraksi) ve vizyospasyel disor-
yantasyon (simultanagnosi) ile karakterize B a l i m se n d r o m u görü-
lür.
Horizontal Bakış Horizontal bakışı düzenleyen inen kortikal
uyanlar pons düzeyinde bir araya gelirler. Paramedian pontirı reti-
küler formasyondaki sinirler aynı tarafa doğrjj.konjugebâîaşguîso­
rumludur. Doğrudan ipsilateiâl abdusens çekirdeğine yansırlarPa-
ramedian pontin retiküler formasyon veya abdusens çekirdeğinin
herhangi birinin lezyonu ipsÛateral konjugebaktş felcine neden
olur. Bunlardan herhangi birinin lezyonu şu istisna ile hemen he­
men aynı klinik sendroma yol açar; vestibüler stimulasyon ile (okü-
losefalik manevra veya kalorik) paramedian pontin retiküler for­
masyon lezyonu olan bir hasta gözlerini yana konjuge olarak şevi-
rebiürkfen; abdusens çelcirdeğînîe lezyonu olan bir hasta bunu ya­
pamaz. ’ V" : : :
Interniikleer Oftatmopleji Bu, ponstaki abdusens çekirdeğin-
ılcıı orta beyindeki okülomotor çekirdeğim*çıkan medial longitudi­
nal (letfietin hasarına bağlıdır (tsü nedenle "intemükleer'SAbdu-
•eiıs internördnlMrtd?i|ltonE ^ teral medial rektuamptor nöronlan-
ııa konjuge sinyal taşıyan liflerin hasarı istemli dışa bakışta adduk-
siyon yapamama ile sonuçlanır. Örneğin; sol intemükleer öftalmoı
lojilı bîr hastanm sofgözünde adduksiyon yavaşlayacak veya kay­
bolacaktır. Bilateral medial longitudinal demet haşan olan bir has­
tada bilateral intemükleer ofitalmopleji'olacaktır. Multiple skleroz
en sık sebejolm akla beraber tümör, felç, trayma veya herhangi bir
beyin sapı o }s.y ıS Q X ü m \ \ ı^ b ^ \ x .'B irğ u çu k sen d ro m u l aym taraf­
ta medial longitudinal demet ve abdusens çekirdeğinim kombine
lezyojmjÜLbağlıdır; Hastanın tek yapabildiğigöz hareketi diğer ta­
raftaki gözün aMuksiyonudu^^
Vertikal Bakış Bu, orta beyin düzeyinde kontrol edilir. Verti-
kal bakış bozukluklanndaki etkilenen nöronal devreler tam olarak
aydınlatılmamıştır, Mcak^medial Longitudinal demetuiJ-ostral'in-
terstiyel çekirdeğinin ve de cajalin interstisvel cekirdeğininJez-
yonlan yukan bakış, aşağı Bakış ve_tüm^ertikaf gözhareketlerinin
supran Uldeerpafazirinenedenolur-Distal bazıller arter iskemisi en
yaygın etyolojik faktördür. Skew deviaşyon genellikle tüm bakış
pozisyonlarında sabit olan vertikaTRÖzrkavmasım anlatır. Bulgu lo-
kalizasyon hakkmdaçok az ipucu verir, çünkü skew deviaşyon j2 g-
yin sapı ve serebellumun geniş dağlımlı bölgelerinin lezyonların-
daft sonra bildirilmşitir.
Parinaud Sendromu Dorsal orta beyin sendromu olarak da bi­
linir. Posterior,komis.sürde.hasar sonrası kolaylıkla görülen supra-
nükleeP'vertikaL.bakiş.,Bözukluğudur. Aquadukt stenozu sonrası
hidrosefalinin klasik bir bulgusudur. Pineal bölge tümörleri (germi-
nom, pineablastom}, sistiserkoz ve inmeHeParinaûB seıidromuna
yol açabilir. Bulgular yukan.bakış kaybı (bazen aşağı bakış), istem­
li yükarıbakıştakonverjans-retraksiyon nistagmus, gözün, aşağıde-
viasyonu (günbatınu manzarası), kapafcietraksiyonu, (Collier bul­
gusu), skew deviaşyon, psödoabdusens felci ye pupillalann ışık-ya-
km dissosiasyonunu içerir. Vertikal bakış bozuklukları, özellikle
aşağı salınımlar, progresif supranükleer felcin erken belirtileridir.
Parkinson hastalığı, Huntington kore ve olivopontoserf.bdlai.deje-
nerasyon vertikal bakışı da etkileyebilir.
Nistagmus Bu durum, vestibüler veya optokinetik uyanm so­
nucu fizyolojik ya da geniş bir grup hastalık sonucu patolojik ola­
rak görülebilen, gözlerin ritmik titremesidir. Gözlerin veya optik si­
nirlerin doğumda var olâiT veya çocnklukta kazanılan anomalileri
düzensiz sinüsoidal ya da ani özellikler taşıyan kompleks, arayıcı
nistagmusa yol açabilir. Bu genellikle k o n je n ita l s e n s o r ia l n ista g ­
m u s olarak bilinir. Fakat bu zayıf bir ifadedir. Çünkü konjenital lez-
yonu olan çocuklarda bile nistagmus çocuk birkaç aylık olana ka­
28 Göz Hastalıkları 177
dar görülmeyebilir. Konjenital sensorial nistagmusa benzeyen k o n ­
j e n i t a l m o to r n istag m u s sensorial vizüel sistemin heriıangi bir ano­
malisinin yokluğunda gelişir. Konjenital motor niştagmusta muhte­
melen nistagmusa bağlı olarak görme keskinliği düşer ancaknedi-
ren 2 0 / 2 0 0 ’tira ffin d a d ir-------------- — ^ "
■ S ı ç r a y ı c ı ( J e r k ) N i s t a g m u s Bu tip nistagmus hızlı, düzeltici bir
salınım tarafından takip edilen, hedeften yavaş bir sapma ile karak-
terizedir. Tarifi kolay olsun diye nistagmusun adım hızlı fazından
alır. Jerk nistagmus aşağı vuran, yukarı vuran, sağa veya sola doğ­
ru olabileceği gibi torsiyonel de olabilir. Nistagmusun patemi bakış
pozisyonu ile değişibelir. Bazı hastalar nistagmusun farkında olma­
yabilir. Farktnda olanlar ise nistagmusuna bağlı olarak çevrenin
ederler. Hafif nistagmus gözlerin kaba muayenesi ile gözden kaça­
bilir; Öftalmoskopide optik diskin nistagmoid hareketini görmek
silik nistagmusu saptamak için faydalı olabilir, Biomikroskopik in­
celeme de faydalıdır.
B o k s i t e U u y a n la n N is ta g m u s Bu, ani nistagmusun en yaygın
şeklidir. Gözler orbitada ekzantrik tutuldukfâ f fT ^ a n primer po­
zisyona dönnı& eğilimleri-vardır. Kaymış göz pozisyonunu sürdür­
mek î ç f f düzeltici bir salınım yaparak kompanse etmeye çalışır!
Pek çok normal hastada hafif miktarda bakış ile uyarılmış nistag­
mus vardır. Abartılı bakış ile uyarılmış nistagmus ilaçlar (sedatifler,
antikonvülzanlar, alkol), kas güçsüzlüğü, myastenia gravis, dernye- i
linizan hastalık ve serebellopontin köşe, beyinsapı ve serebellar
lezyonlar ile meydana gelebilir.
V e stib ü le r n istd g m u s L a b ir e n U M e n i e r e h a i t a h f ı f j verübuler
sinir veya beyinsapında vertibuler çekirdeğin disfonksiyonundan
kaynaklanabilir. Periferik vestibüler nistagmus genellikle halsizlik
ve basdönmesi belirtileriyle avn ataklar halinde eörülür Beraberin-
de tinnitus ye işitme kaybı olabilir. Baş pozisyonunda ani kaymalar
semptomları provoke edebilir veya arttırabilir.
D o w n b e a t ( a ş a ğ ı sıçrayıcı) N is t a g m u s Kranioservikal bileşke­
ye yakın lezyonlarda görülür (Chiari malformasyonu, basilar inva-
jinasyon). Ayrıca beyinsapı veya serebellar inmede, lityum veya
antikonvülzan entoksikasyonunda, alkolizm ve multiple sklerozda
da görülebilir. Upbeat (y u k a rı s ıç r a y ıc ı) nistagmus pontin tegmen-
tuma felç, demyelinizasyon veya tümör nedeniyle hasar sonucu gö­
rülür.
Opsoklonus Bu nadir, dramatik göz hareket bozukluğunda pat-
lavıcı tarzda takip eden salmnnlar görülür (sakkadomania). Salı-
mmlar horizontal düzlemde olursa ’’o k ü l e r M a t t e r f t m ım k u l lm û m
Viral ensefalff travma veya nöroblastom, meme kanseri ve diğer
malignitelerin paraneoplastik sendromuna bağlı görülebilir. Diğer,
yönden sağlıklı insanlarda benign, geçici bir fenomen olarak görü­
lebildiği de bildirilmiştir.
BİBLİO G R A FYA
ALBERT DM, JAKOBIEC FA (eds): Principles and Practice ofOphthalmology,
2d ed. Philadelphia, Saunders, 1999
AVERBUCH-HELLER t et al: A double-blind controlled study of gabapentin
and baclofen as treatment of acquired nystagmus. Ann Neurol 41:818,1997
B ARTALENA L et al: Relation between therapy for hyperthyroidism and the co­
urse of Graves' ophthalmopathy. N Engl J Med 338:73,1998
BECK RW et al: A randomized controlled trial of corticosteroids in the treatment
of acute optic neuritis. N Engl I Med 326:581,1992
BURDE RM et al: Clinical Decisions in Neuro-ophthalmology. 2d ed. S t Louis,
Mosby, 1992
GASS JD: Stereoscopic Atlas of Macular Diseases, 4th ed. St. Louis, Mosby,
1996
GOLD DH, WEINGEIST TA (eds): The Eye in Systemic Disease. Philadelphia,
Lippincott, 1990
INZITARID et al for the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy
Trial CoUabotators: The causes and risks of stroke in patients with asymp­
tomatic internal carotid artery stenosis. N Engl J Med 342:1693,2000
KRACHMER JH et al: Cornea. St. Louis, Mosby, 1997
LEIBOWITZ HM. WARING GO (eds): Corneal Disorders. Clinical Diagnosis
andManagement. Philadelphia, Saunders, 1998
178 U :i;iM.ıiıkiarııı Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
LE1B0W1TZ HM: The red eye. N Engl J Med 343:345, 2000
LEIGH RJ, ZEE DS: The Neurology of Eye Movements, 3d ed. Oxford, Oxford
Univ Press, 1999
MILLER NR, NEWMAN NJ: Walsh and Hoyt's Clinical Neuroophthalmology,
5th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1998
NATHAN J et al: Molecular genetics of inherited variation in human color visi­
on. Science 232:203, 1986
NE1TZ M, NE1TZ J: Molecular genetics of color vision and color vision defects.
Arch Ophthal 118:691,2000
Optic Neuritis Study Group: The 5-year risk of MS after optic neuritis. Experi­
ence of the optic neuritis treatment trial. Neurology 49:1404, 1997
Optic Neuritis Study Group: Visual function 5 years after optic neuritis. Experi­
ence of the optic neuritis treatment trial. Arch Ophthalmol 115:1545, 1997
POLANSKY JR, NGUYEN TD: The T1GR gene, pathogenic mechanisms, and
other recent advances in glaucoma genetics. Curr Opin Ophthalmol 9:15,
1998
SELLEBJERG F et al: A randomized, controlled trial of oral high-dose methylp-
rednisolone in acute optic neuritis. Neurology 52:1479, 1999
SINGH G et al: A mitochondrial DNA mutation as a cause of Leber’s hereditary
optic neuropathy. N EnglJ Med 320:1300, 1989
SPENCER WH (ed): Ophthalmic Pathology. An Atlas and Textbook, 4th ed. Phi­
ladelphia, Saunders, 19%
THOMKE F, HOPF HC: Isolated superior oblique palsies with electrophysiolo-
gically documented brainstem lesions. Muscle Nerve 23:267, 2000
VAUGHN D et al: General Ophthalmology, 15th ed. Norwalk, Appleton & Lan­
ge, 1999
WEBER J et al: Selective intra-arterial fibrinolysis of acute central retinal artery
occlusion. Stroke 29:2076, 1998
'■»O 1 A n il K. Lahvani, James B. S n o w jr.
TAT, KOKU VE İŞİTME
BOZUKLUKLARI
Yücel Akbaş
KOKU
Koku duyusu yiyecek ve içeceklerin yenilebilirlik ve lezzetini be­
lirler. Doğal gaz, duman ve hava kirliliği gibi tehlikeli maddeleri
içeren solunan kimyasalların izlenimini trigeminal sistem boyunca
yapar. Tat duyusunun azalması veya kaybı 60 yaş altının % 1’in i,
60 yaşından sonra yansını etkiler.
TA N IM LA R K o k u , burunla kötü kokunun alınmasıdır. Tat ise
tuzlu, tatlı,ekşi veya acınm dil ile algılanmasıdır. Yemek yerken alı­
nan soğukluk hissi, sıcaklık, ve irritasyon duyulan gibi ilişkili du­
yular burun, oral kavite, farenks ve larenkste trigeminal, glossofa-
rengeal ve vagal afferentler aracılığıyla alınır. L e z z e t tat, koku ve
somatik hislerin kompleks etkileşimidir.
Koku bozukluklan an osrn i (koku alma yeteneğinin olmaması),
hiposmi (koku almanın azalması), hiperosmi (kokulara karşı aşm
hassasiyet), disosmi (koku alımmda bozukluk), fantosmi (olmayan
kokunun alınması) ve agnosidir. (kokuların birbirinden ayırt ede­
bilip tanıyabilen ama sınıflandırılma, yoğunluğunun veya koku du­
yusunun sözel olarak tanımlanmaması). Koku uyaranı odorant ola­
rak tanımlanır. Her koku bozukluğu kendi içinde tam (tüm odoran-
talar uygulanan) ve kısmi (sadece seçilmiş kokulara) gibi alt grup­
lara ayrılabilir.
K O K U F İZ Y O L O JİS İ Olfaktör nöroepiteli burun boşluğu­
nun üst kısmında bulunur. Düzenli olarak yerleşmiş bipolar olfak-
tor reseptör hücreleri, mikrovillar hücreler, sustentakular hücreler
ve bazal hücrelerden oluşur. Bipolar hücrelerin dentritik prosesi
ampül gibi topuz veya vezikül şeklindedir, mukoza tabakasına doğ­
ru uzanır ve 6 - 8 silya içerir. Bu siliar koku reseptörlerini içerir. Si-
lialann yerleşimi çevreyle etkileşimini artırr ve 5 6 cm2’ lik alanda­
ki her bipolar hücreye iletir.
Mikrovillüslü hücreler nöroepitelyumun üzerindeki reseptör
hücrelerine bitişik olarak bulunur. Sustentakular hücreler respiratu-
ar sistemdeki benzerlerinin aksine mukus salgılamak üzere özelleş­
memiştir. Nöronları dışardaki çevreden sıkıca ayıran bir bariyer ol­
masına rağmen tam fonksiyonları bilinmemektedir. Bazal hücreler
olfaktor nöroepiteldeki bipolar reseptör hücreleri de içeren diğer
hücrelerin progenatörüdür. Primer duyu nöronları olan bipolar re­
septör hücrelerin düzenli bir yıkımı olmaktadır. Ek olarak hücre
gövde veya akson hasarında reseptör hücresi diferansiye bazal hüc­
re ile yer değiştirerek santral nöral bağlantıyı tekrar kurar. Bundan
dolayı primer duyu nöronları duyu sistemleri içinde düzenli olarak
yenilenen ve hasar sonrası rejenere olabilen tek nörondur.
Reseptör hücrelerinin myelinsiz aksonları olfaktor siniri oluş­
turarak kribriform plateden geçerek olfaktor bulbustaki glomerul
denilen nörofilin sferik kitlesinde sonlanır. Glomerüliler çok sayı­
da sinir lifinin geldiği ve çıktığı bilginin çok yoğun olarak dönüş­
türüldüğü odaklardır. Ana ikinci nöronlar mitral hücrelerdir. Her
mitral hücrenin primer dendriti tek glomerüle uzanır. Mitral hücre­
lerin aksonları dokusal hücreler ile birlikte anterior olfaktor nuk-
leus, prepiriform korteks, periamigfaloid korteks, olfaktor tuberkül,
lateral olfaktor traktın nükleusu ve amigdalm kortikomedial nükle-
usunu da içeren limbik sisteme uzanır. Kokunun kognitif olarak
farkında olunması için prepiriform korteksin veya amigdaloid nuk-
leusun uyarılması gerekir.
Sekonder potansiyel olfaktor kemosensitizasyon bölgesi de
nazal septumun ön yüzüne açılan tubuler yapı olan vomeronazal
organın epitelidir. Vomeronazal organdaki duyu nöronları feromon-
lan saptar. Alt memelilerdeki istemsiz kimyasal sinyallerin esas te-
tikleyicisidir ve sterotipik üreme ve sosyal davranışları, nöroen-
dokrin değişikler gibi belirler. Organdan nöronlar olfaktor noroepi-
teldeki gibi sadece ana olfaktor bulbusa değil aksesuar olfaktor bul-
busa da uzanır. Bunun yanında, insanlarda vomeronazal organın di­
ğerlerinden gelen kimyasal sinyalleri saptamak ve cevap için kulla­
nıldığı tartışmalıdır. Kallmann sendromunun molekuler patolojisi
ile ilgili yapılan çalışmalarda olfaktor ve vomeronazal sistemin ge­
lişmesinin normal seksüel olgunlaşma için gerektiğini düşündür­
mektedir (Konu 335).
Koku duyusu, odorantm bipolar nöronların silyalanna girmesi
ile başlar. Çoğu odorant hidrofobiktir ve nazal kavitenin hava fa­
zından olfaktor mukusun aköz fazına hareket edebilir, suda çözü­
nen küçük o d o r a n t b a ğ la y a n p r o t e in le r ile silyalara doğru taşınır
ve silya üzerindeki reseptöre reversibl olarak bağlanır. Bağlanma
reseptör proteininde yapısal değişikliklere neden olur, biyokimya­
sal olayları indükler ve primer nöronlarda aksiyon potansiyeli ile
sonuçlanır. Transduksiyon ikinci mesajcılara bağlı G proteinin ak-
tivasyonuna bağlıdır. Şiddet, aktive olan afferent nöron miktarına
bağlıdır.
Kokuyla ilgili genetik basit elementler yeni anlaşılmaktadır.
Olfaktor proteinler G proteinine bağlı reseptör ailesinine dahildir
ve rodopinleri, alfa ve beta adrenerjik resptörleri, muskarinink ase-
tilkolin reseptörleri, dopamin, seratonin ve P maddesi için nörot-
ransmitter reseptörlerini kapsar, G proteinine bağlı reseptörlerin
üyeleri 20-28 hidrofobik aminoasit artığından oluşan 7-putatif he-
likal transmembran alanı varlığı ile karakterizedir. Memelilerde
300 ile 1000 olfaktor reseptör geni vardır ve kümeler halinde deği­
şik kromozomlarda 2 0 değişik grup bulunur. İnsanlarda kromo­
zomlarda yerleşik 2 5 ’den fazla değişik reseptör geni vardır. Gen
kümeleri genlerin tekrarlayan duplikasyonlan sonucu veya genle­
rin kümesi olarak beliriler. Her olfaktor nöron sadece bir veya en
fazla birkaç reseptör geni ifade eder, böylece koku tayininin mole-
küler temelini destekler. Çeşitli dokularda da resptör görülmesi, ol­
faktör epitel ve memeli germ hücresi gibi, bunların primer görevi
kokuyu tanıma ve ayırt etmektir. Bipolar hücrelerde farklı uzaysal
bölgelere yayılan benzer reseptörlerin görülür. Benzer hücreler ol­
faktör bulbusun bazı glomerüllerinde bir noktaya yönelir. Sonuç
 olarak koku uyaranının nasıl -alındığının uzaysal haritası işitmeyi
nasıl aldığımızın tonotopik organizasyonuna benzen
KOKU DUYUSU BOZUKLUKLARI Koku duyusunun bo­
zuklukları odorantın ol faktör nöroepiteline ulaşmasının engelleyen
nedenler (transport kaybı), reseptör bölgesi haşan (sensöriyal ka­
yıp) veya koku yolunda hasar( nöral kayıp) nedeniyle olabilir. Bât
anda bu tip koku bozuklarını ayırt edebilecek bir test yoktun Fakat
hastalığın, hikayesi önemli ipuçlan verir. Koku bozukluğuna neden
olan sebepler Tablo 29-1 ’de özetlenmiştir. Etyolojide en sık neden
kafa travması ve viral enfeksiyonlardır. Kafa travması çocuk ve
adölesanlarda sık iken yetişkinlerde viral enfeksiyonlar sıktır;
Kafa travmasını takiben tek veya çift taraflı koku kaybı vakalar
nn %15’ine kadar görülebilir ve anosmi hiposmiden daha sıktın
Koku bozukluğu, travmada bilinç kaybı Varlığı, ortadan ciddi kafa
travmasi (grade IUV) ve kafatası kıriklah olan Vakalarda daha sık
görülür. Frontal hasar ve kırıklar olfaktor aksonların geçtiği kribri-
form plateyi parçalar. Bazen kribriform plate ve paranazal sinüs
üzerindeki duranın yırtılmasına bağlı olarak beyin omurilik sıvısı
kaçağı (ritıore) eşlik edebilir. Oksipuf parçalanmalarında anösmi
olabilir, Travmatik anosmi geliştiğinde, bu genellikle kalıcıdır, sa­
dece % lö hasta düzelir ve iyileşir. Kökü duyusuıiun bozulması iyi­
leşme döneminin trahsiyent fazında olabilir.
Viral enfeksiyonlar olfaktor nöroepitelde hasara neden olur ve
solunum cpiteli ile yer değiştirir. Parainfluenza tip 3 virüsü koku
için özellikle zararlıdır. HIV enfeksiyonu tat ve kokunun sübjektif
bozulmasıyla birliktedir ve hastalık ilerledikçe ciddileşir. Koku ve
tat kaybı HIV enfeksiyonuna bağlı kilo kaybı olması ve ilerlemesin-
de önemli raf oynayabilir. Konjenital anomaliler nadir fakat Önem­
lidir. Kallmann sendromu X ’e bağlı bir hastalıktır ve konjenital
anosmi ve hipogonadotropik hipogonadizm ile karakterizedir. Ol­
faktor reseptör nöronlarım ve gonototropin salgılayıcı hormonu
sentezleyen nöronların olfaktor platodan göçünde olan başarısızlık
sonucu gelişir (Konu 328). Sorumlu gen (KAL) klonlanmıştır. Al-
binolarda da anosmi olabilir. Reseptör hücreleri vardır fakat hipop-
lastik, silyasızdır ve çevredeki destek hücrelerinin üzerine uzan­
maz.
Anosminin en sık neoplastik nedeni alt frontal bölge menengi-
omlandır. Başlangıçta koku kaybı tek nörolojik bulgu olabilir. Na­
diren anosmi frontal lob gliomu ile birlikte olabilir. Genellikle hi-
pofız adenomu, kranifarengioma, suprasellar menengiomlar ve
Willis poligonunun ön kısmındaki anevrizmalar öne doğru uzanıp
Tablo 2‘M Nurkolepside Semptomların Sıklığı
Transport koku kaybı N öral koku kayıp ları
Âllerjıkrinit AtDS
Bakteriyel rinit ve sinüzit Alkolizm
Konjenital anomalüer (Ensefa- Alzheimer hastalığı
losel) Kimyasal toksinler
Nazal neoplazmlar Sigara
Nazal polipler Depresyon
Nazal septal deviasyon Diabetes mellitus
Nazal cerrahi İlaçlar
Viral enfeksiyonlar Huntington koresi
Duyusal koku kayıpları Hipotiroidi
İlaçlar Kallmann sendromu
Neoplazmlar Korsakoff psikozu
Radyoterapi Malnutrisyon
Toksik kimyasala maruziyet Neoplazm
Viral enfeksiyonlar Nörocerrahi
Parkinson hastalığı
Travma
Vitamin B ) 2 eksikliği
Çinko eksikliği
29 Tat, Koku ve. işitme Bozuklukları 179
olfaktor yapılara hasar verebilir, Bu tümörler ve hamartomlar tem­
poral lobun unkusunun tutulduğunu gösteren koku halusinasyonlu
nöbetleri indükleyebilir.
Disosmi, koku algılamanın sübjektif bozulmasıdır ve kokuyu
azaltan burun içi hastalık ve nörojenik anosminin iyileşme fazında
görülebilir. Çoğudisomik hastalıkta hoşa gitmeyen veya kötü koku
olur ve tat bozuklukları da eşlik edebilir. Disosini depresyonla da
ilişkilidir.
--------------- — -— H a sta ya Y aklaşım :------------ ^
Başlama hikayesi ve hastalığın seyri etyolojiyi saptamada önemli­
dir. Tek taraflı anosmiden nadiren şikayet edilir ve sadece her iki
ııazal kav itenin ayri ayn koku muayenesi yapıldığında ortaya çıka­
rılır. Diğer taraftan bilateral anosmi hastayı hastaneye getirir. Anos-
mik hastalar tat eşiklerinin normal sınırlarda olmasına rağmen tat
duyusu kaybından da şikayet ederler. Gerçekte bunlar esas olarak
koku fonksiyonu olan lezzet kaybından şikayet eder. Fizik muaye­
ne kulakları, üst solunum yolunu ve baş boyunu içermelidir. Krani-
al sinirleri ve setebellar ve sensörimotor fonksiyonları içine alan
nörolojik muayene gerekir. Hastanın genel modu değerlendirilmeli­
dir ve depresyon bulgulan kaydedilmelidir.
Koku duyusunun duyusal değerlendirilmesi hastanın şikayetle­
rini değerlendirmeyi pekiştirmek, tedavinin etkinliği değerlendir­
mek ve kalıcı kaybı saptamak için gereklidir. Birkaç metod ile bili:
nen kalitatif duyularla derecesi saptanabilir. Odor Stiz testinde, ko­
ku üreten sihirli işaretleyici, kalem benzeri yaklaşık olarak 8- İS cm
boyutlarında bir alettir ve hastanın burnundan kabaca koku alma
duyusu test edilir. Diğer bir koku alma testi de 30 cm alkol testidir.
Taze olarak açılmış isopropil alkol hastanın burnunun 30 cm uza­
ğından tutulur. Ticari olarak satılan üç koku içeren çizme-koklama
kartlan da kullanılanabilir. En üstün test Pensilvanya Üniversitesi
Koku Tanımlama Testidir (PÜKTT). Bu 40 parçalı, zorlu seçenek,
mikrokapsüle odorant, çizme -koklama paradigmlerini içerir,, ö r­
neğin, bif madde şöyle okunur ”bu koku daha çok a) çikolata, b)
muz, c) soğan, d) tropikal meyve’ye benziyor” ve hastaya bu cevap
alternatiflerinde birisini seçmesi söyleniyor. Test yüksek oranda gü­
venilirdir, yaş ve cinsiyet farklılıklanna duyarlıdır ve koku kaybı­
nın kantitatif olarak saptanmasını sağlar. Tam koku kaybı olan has­
talar skorlan 40 madde de 7- 19’dur. Total anosminin ortalama sko­
ru beklenenden hafifçe yüksektir, bu da odorantın trigeminal stimu-
lusyonundan dolayı olur.
İkinci basamak feni) etil alkol odorant testiyle tutan stimulus ile
saptama eşiğini ortaya koymadır. Burnun iki tarafı için fenil metil
etil karbinol ile eşik değeri saptanır. Burnun her iki tarafı için rino-
manometre ile nazal rezistans ölçülebilir.
Paranazal sinüzit, anterior kranial fossa, nazal kavite ve parana-
zal sinüs tümörleri ve anterior kranial fossanın kırıklarını ekarte et­
mek için bilgisayarlı tomografi ve MRI gerekir. Kemik anomalileri
en iyi BT’de görülür. MRI olfaktor bulbus, ventriküller ve beynin
diğer yumuşak dokularını değerlendirmede faydalıdır. Koronal BT
kribriform plate, anterior kranial fossa ve sinüs anatomisi için en iyi
yöntemdir.
Olfaktor epitel biopsisi için teknikler geliştirilmiştir, fakat ol­
faktor nöroepitelin yaygın olarak dejenerasyone olması ve yetişkin­
180 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
lerde koku bozukluğu olmadan solunum epiteli ile karışmasından
dolayı biyopsi materyali dikkatlice çevrilmelidir.
fjBjjj TEDAVİ Alerjik rinit, bakteriye! rinit, sinüzit, polipler, neop-
lazmlar ve nazal kavitenin yapısal anomalilerine bağlı transport
kayıplı hastalar tedavi ile düzeltilebilir. Aleıji kontrolü, antibiyotik
tedavisi, topikal ve sistemik glukokortikoid tedavisi ve nazal polip,
septum deviasyonu ve kronik hipeıplastik sinüzitler için cerrahi te­
davi kokunun restorasyonunda etkilidir.
Sensorinöral koku bozuklukları için tanımlanmış etkili tedavi
yöntemi yoktur. Fakat sıklıkla spontan düzelme olur. Çinko ve vi­
tamin tedavisi (öz, vit A ) bazı yazarlar tarafından önerilmektedir.
Ciddi çinko eksikliği koku kayjuna veya bozulmasına neden olabi­
lir, fakat bu sadece smıılı coğrafi alanlarda klinik olarak önemlidir
(Konu 75). Vitamin A eksikliğinde olan epitel dejenerasyonu anos-
miye neden olabilir, fakat batı topluluklarında vitA eksikliği insi-
dansı düşüktür. Sigara içimi ve diğer hava yolu toksik maddeleri de
olfaktor epitelde metaplaziye neden olabilir. İrritan kesilirse spon­
tan düzelme olabilir. B n vakalarda hastaya öneriler faydalıdır^
Yakanda belirtildiği gibi 6 0 yaşın üzerindeki kişilerin yansın­
dan fazlası koku bozukluğundan yakınmaktadır. Presbiosmi için eri
kili bir tedavi, yoktur, kişiler bu hastalığın kendi yaş gruplannda
normal mi olduğunu öğrenmek isterler. Ek olarak erken tam ve de­
ğerlendirme ve hastaya yapılan önerjler hastanın koku kaybını
kompanze etmesine yardımcı olur. Doğal gaza bağlı kazalarda yaş­
lılarda orantılı olarak fazladır, belki kokunun yavaş yavaş kaybol­
masın bir parçası olmasındandır. Merkaptan, doğal gazdaki keskin
koku, olfaktor uyarandır ve tat reseptörlerini aktive etmez. Koku
bozukluğu olan yaşlı insanların çoğu lezzet duyusunda azalmadan
da bahseder, dietlerindeki tuz miktarım artırarak yemeklerin lezze­
tini artırmaya çalışırlar. Hekim hastalara kokunun azalması ile ba­
şa çıkabilmek için sağlıklı stratejiler geliştirmede yardımcı olabilir.
TAT _ taşınabilir, fakat slikroz ve früktözon ayınniı sükröz en iyi, tuz en
Koku bozuklukları ile karşılaştınldığında tat bozuklukları daha na­
dirdir ve patogenezleri iyi bilinmemektedir. Koku kaybı olan has­
taların çoğunda tad duyusu kaybmdanda şikayetçi olmaktadır. Tbst-
lerde bu hastaların çoğunda tad için normal eşikleri vardır. ■ .;
TANIM LAM A Tat duyusunun bozuklulan; total aguzi ( gusta-
tuar fonksiyonların tam yokluğu veya tatlı, acı, ekşi, tuz ve baharaı
tın özelliklerinin saptananı aması), kısmi aguzi (bazı gustatuar du­
yuların algılanması),spesifik aguzi (belidi maddelerin tadının alı­
namaması), total hipoguzi (tüm tatların duyarlılığının azalması),
kısmi hipoguzi (bazı tatlara karşı duyarlılığın azalması), diguzi ve
fantoguzi (tatların alınmasında bozukluk Ör. Tadın yanlış alınması
veya olmayan tadın alınması gibi). Ekşi ve acının karıştırılması sık­
tır ve zamanla sementatik yanlış anlamalar olabilir. Sıklıkla bun­
ların fizyolojik veya patolojik temelleri vardır. Diğer tat karıştırıl­
maları baharat ile tuz ve acı arasında olur. Koku bozukluğu olan
hastalarda koku kaybıyla birlikte tat hissinin de azaldığının ayırt
edilmesi hastaya sodadaki tat duyusunun ve patates cipsindeki tu­
zun tadının alıp almadığı sorularak olabilir.
TAT F İZ Y O L O JİS İ Tat reseptörleri tat tomurcuklarında, yu­
varlak hücreler turunçgil meyvesine benzer şeklilde seğmendi ola­
rak düzenlenmiş şekilde bulunur. Yüzeyde tat tomurcuklan resep­
tör hücrelerinin mikrovilluslannm uzandığı delikler bulunur. Koku
duyusunun tersine reseptör hücreler primer nöron d epd ir. Bunun
yerine gustatuar afferent nöronlar uçlan kendi tat reseptör uçlan ile
temas eder. Transdüksiyori ikincil mesajcıya bağlı G proteinin akti-
vasyonu ile olur, fakat her tat kalitesi için detaylan farklıdır;
Tat duyusu fasial, glossofarengeal ve vagal sinirler ile taşınır.
Gustatuar sistem en az beş resptör topluluğunu kapsar. Tat tomur-»
cukları dilin yan yüzü ve üzerinde, dil kökünde, damakta, epiglot,.
larenks ve özefagustaki papillarda bulunur. Fasial sinirin korda tim­
pani dalı dilin ön 2/3 kısmının tat duyusunu alır. Dilin arka 1/3 kıs­
mının tat duyusunu glossofarengeal sinirin lingual dalı alır. Damak-»
tâki affrent büyük greater süperfisial petrozal sinir ile genikulat
gangliyona gider ve sonra fasial sinir ile beyin sapma gider. Vagu-
sun dalı olan süperior laringeal sinirin internal dalı epiglot, larinks
ve özefagusun tat duyusunu taşır.
Sinirlerin santral bağlantıları beyin sapında traktus solitariusun,
nükleusunda sonlanır. Santral yol nükleus solitariustan ipsilateral
ponsun parabrakial nükleusuna uzanır, Parabrakial nükleustan iki
yola ayrılır. Bir tanesi gustatuar dorsal talamusa iletilir, şinaps ya­
par ve korteksin insulasına devam eder. Parabrakial nUkleusdan di­
rekt kortekse yol olduğunu gösteren bulgular da vardır (Koku ve tat
duyu sisteminde en az birkaç lifi talamusa uğramadan geçen tek du­
yu olarak görülmektedir) Parabrakial nükleusdan çıkan diğer yolda
ön beynin ventral kısmına gider (lateral hipotalamus, substantia in-
nominata, amigdalm santral nükleusu ve stria terminalis),
Tat duyusu veren maddeler tat deliklerinden geçerek reseptör­
lere ulaşır. Dört çeşit tat tanımlanmıştır; tatlı, tuzlu, ekşi ve acı. Her,
gustatuar efferent lifler daima belirli sayıda kimyasal maddeye du-
yariıdır. Gustatuar afferent aksonların cevap şekli en fazla cevabı
oluşturan kimyasal uyarana göre sınıflandırılır. Örneğin, sukroza,
en iyi cevap veren nöronlarda, daima ikinci en iyi cevap sodyum
kloriddir. Her gustatuar afferent fıbrillerinin çok çeşitli kimyasalla­
ra duyarlı olması gerçeği gustatuar kodlamada çapraz patem teori­
sine ortaya çıkarmıştır. En iyi stimulus analizi sınıflandırılmış aff­
rent konseptine uyar. Sınıflanmış fibriİlerin bu özelliği belirlemede
önemli görülmektedir, fakat en iyi uyaran lcategorisindeki çapraz
fibril patemi ve belki kategoriler arasında, kimyasalların kalitesini
ayırt etmek için gereklidir. Örneğin, tatlılık sükröz en iyi nöronu ile
iyi, kinin en iyi nöronlarının karşılaştırmasına ihtiyaç duyabilir.
Kökü ve diğer duyusal sistemler gibi yoğunluk nöronal aktivitenin
miktarına bağlı olarak kodlanmaktadır.
TAD DUYUSU B O Z U K L U K L A R I Tat duyusu bozuklukla­
rı, tat maddesinin tat tomurcuğuna ulaşmasını engelleyen durumlar
(transport kaybı), reseptör hücre haşan (sensorial kayıp) veya gus­
tatuar afferent sinirlerde veya santral gustatuar yollarda hasar ( nö-
ral kayıp) olduğu durumlarda olur (Tablo 29-2). Gustatuar trans­
port kayıplan çeşitli nedenlere bağlı xerestomi (Sjögren sendromu,
radyoterapi, ağır metal zehirlenmeleri, tat değişiklerinde bakteriyel
kolonizasyon) sonucu olur. Sensoriyal gustatuar kayıplar oral kavi-
tedeki inflamatuar ve dejeneratif hastalıklar; ilaçlar (Öz antitiroid
ve antineoplastik ilaçlar gibi hücre yenilenmesini engelleyen ilaç­
lar), oral kavite veya farenkse radyoterapi, viral enfeksiyonlar, en­
dokrin hastalıklar, kanserler ve yaşlanmadır. Noral gustatuar ka­
yıplar kanserle, travma ve gustatuar afferentlerin hasarlandığı cer­
rahi girişimlerdir. Tat tomurcuklan gustatuar afferentleri kesildi­
ğinde dejenere olur, fakat somatosensoriyel affrentler kesildiğinde
sağlam kalır. Böbrek hastalannda dializle düzelen tat ve ekşi eşik­
lerinde artma görülür.
İlaç tedavisinin yan etkilerisi klinik olarak en sık görülen tat
bozukluğudur. Mekanizma tükrüğün kompozisyonunda değişim,
 T a b lo 2 9 - 1 G u s t a t u a r D is f o n s ijo n N e d e n le ri
Gustatuar Transport Kayıplar Nöra| Gustatuar Kayıplar
İlaçlar Diabetes mellitus
Ağır metal zehirlenmesi Hipotiroidizm
Radyoterapi Oral kanserler
Sjögren sendromu Oral cerrahi
Xerostomi Radyoterapi
Sensoriyal Gustatuar Kayıplar Böbrek hastalıktan
Yaşlanma Travma^
Kandidiazis Üst solunum yolu hastalıkları
İlaçlar (antitiroid, antineoplas-
tik)
Endokrin hastalıklar
Herpes enfeksiyonu
Oral kanserler
Pemfıgus
Radyoterapi
Viral enfeksiyonlar
reseptör fonksiyonuna veya sinyal transdilksiyonuna etki veya gus­
tatuar uyanların santral değerlendirilmesinin aksamasıdır. Neyazı-
ki bir çok medikasyon için sorumlu mekanizma iyi anlaşılmış de­
ğildir. Xerostomi etyolojiden bağımsız olarak tat bozukluğuyla iliş­
kili olabilir. Bu kütü ağız bakımı, kötü diş hijyeni ve oral mukoza*
yı kötü yönde etkiler, hepside disguziye neden olur. Fakat ciddi
tükriik bezi yetersizlikleri tat şikayetlerine neden olmaz. Xerosto­
mi, antibiyotik veya glukokortikoid kullanımına ve immtin yetmez­
lik candidanın fazla üremesine neden olabilir. Tek başına üremişse
enfeksiyon bulgulan ve pamukçuk olmasızın kötü tat ve hipoaguzi
ile birlikte olabilir. Mantar üremesi olan hastalarda tat bozukluğu
olduğu zaman, nistatin veya antifungal ile tedavi gereklidir. :
; Üst solunum yolu enfeksiyonları ve kafa travması hem tat hem
de koku bozukluğuna neden olabilir. Ta kokudan daha fazla olur.
Tat duyusu bozukluğunun mekanizması iyi anlaşılmamıştır. Orta
kulak cerrahisinde fasial Sinirin dalıolaır; korda timpani travması
veya üçüncü molar diş:çekimi sıktır ve disguziye neden olur. Bila*
teral korda timpani haşan genellikle hipoguzi olur. Tek taraflı lez-
yonlar sadece sınırlı semptom yapar; belki tat reseptörlerinin glos*
sofarengeal sinirden disinhibe edilmesi bundan sorumlu olabilir;
- Sonuç olarak yaşlanmanın kendisi de tat duyusunu azaltabilir.
Tat bozukluğu tek bir bileşene karşı olabilir ve hafiftir. Çoğu yaşlı
hastaya sorulduğunda tat kaybı belirtirler, sadece tat duyusu bozuk­
luğu için medikal tedavi istemezler.
---------------------- H a sta ya Y a k la ş ım ----------------------
Tat kaybı şikayeti olan hastanın gustatuar ve koku foknsiyonlan
mutlaka değerlendirilmelidir. Tadm klinik olarak değerlendirilmesi
koku gibi iyi gelişmemiş ve standardize edilmemiştir. İlk basamak­
ta kalite, yoğunluk ve dört tat (tatlı, tuzlu, ekşi ve acı) için memnu­
niyet içeren tüm ağız için eşik üstü tat testi yapılır. En sık olarak
kullanılan maddeler sükroz, sidik asit veya hidroklorik asit, kafein
veya kinin (sülfat veya hidroklorid) ve sodyum kloriddir. Tat uya­
ranı taze olarak hazırlanmalıdır. Miktarı belirlemek için, algılama
eşikleri derece derece dilusyonlar dil dörtte birine veya tüm ağız
bölgelerine uygulanarak saptanır. Elektrik tat testi ( e le k tr o g u s to -
m e tr i) klinik olarak dilin spesifik bölümlerindeki tat kayıplarında
belirli uyarı uygulanarak kullanılır. Bölgesel gustatuar testi de sant­
ral veya periferal lezyonlarda lokalize veya bir veya daha fazla re­
septör alanlarında kaybı saptamak için kullanılabilir.
Tat bozukluğunu belirgin bir bulgusu varsa etyolojik tamdan
önce anatomik tanı konulmalıdır. Hastalığın hikayesi neden için
önemli ipuçları verir. Örneğin fasial paralizi ile birlikte dilin 2/3 ön
29 Tat, Koku ve İşitme Bozuklukları 181
kısırımda tad kaybı, lezyonun korda timpaninin fasial sinir birleşim
yerinin proksimalinde olduğunu gösterir.
«~| TEDAVİ Gustatuar kayıp tedavisi sınırlıdır. Buna karşın bazı
-5 J tat disfonsiyonlannm etyolojisinde yaklaşım uyumludur. İlaç
kullanımına bağlı olan tat kaybı ilaç değiştirilerek çözülür. Xeros«
tomi sentetik tttkrükle hastaya bozulmuş tükrük ortamına fayda
sağlayarak tedavi edilebilir. Oral pilokarpine xerostominin değişik
formlarında faydalı olabilir. Oral kavitenin bakteriye! veya fungal
enfeksiyonlarının uygun tedavisi tat duy usunun gelişmesine büyük
katkıda bulunur. Travmaya bağlı tat bozukluğu girişim yapılmadan
spontan olarak posttravmatik koku bozukluklarından daha fazla
oranda gerileyebilir. Korda timpaninin cerrahide gerilmesine bağlı
olarak gelişen tat değişikleri 3,4 ay içinde düzelir, sinirin keşişinde
ise kayıp kalıcıdır. İdiyopatik değişmiş tat duyarlılığı olan vakala­
rın çoğunda problem stabil veya daha da kötüleşir. Çinko ve vitas
min tedavileri bazıları tarafından kullanılmaktadır fakat gösterilmiş
etkinliği yoktur. Sensorinöral tat kayıplarında etkili herhangi bir te­
davi stratejisi yoktur.
İŞİTME
İşitme kaybı, insanlarda en sık görülen duyusal bozukluktur. Yak,
laşık olarak toplumun % 10’unda bazı işitme kayıplan vardır. Ço*
ğunda yaşamın erken dönemlerinde bu azalma vardır. Fakat; işit*
me kaybı herhangi bir yaşta olabilir. 65 yaş. üstündeki hastaların
,
% 30-35’i işitme cihazma ihtiyaç duyar. »
İŞ İT M E F İZ Y O L O JİS İ (Şekil 29-1) İşitme hava ve kemik
iletimi ile olur Hava iletiminde ses dalgalan kulağa havada yayı*
larak ulaşır, dış kulak yoluna girer kulak zannda harekete neden
olur. Bu da malleus, inkus ve stapesi hareketlendir. Stapesin taba*
nınm hareketi sıvı dolu iç kulakta basınç değişikliklerine neden
olarak kohleanın basiller membranında gezen dalga ortaya çıkanı*.
Kulak zan ve orta kulaktaki kemikçik zincir impedansa benzer me*
kanizma olarak görev görür ve havadan sıvı dolu iç kulağa eneıji
transferinde anıncı etkide bulunur. Kemik iletimi ile işitme ses
kaynağı kafa ile temas halinde olduğu zaman olur ve kafadaki tem­
poral kemiği de içeren kemiklerin vibrasyonu basiller membranda
gezen dalga oluşturur.
Basiller membranda bulunan korti organının saçlı hücrelerinin
sterosilyalan tektoriyal membran ile temas halindedir ve gezen dal­
ga ile deforme olur. Bazitler membrandaki en büyük yer değiştirme
noktası uyaran tonun frekansı olarak saptanır. Yüksek frekanslı ses*
ler bazitler membramn kokleanın tabanının yakınında en fazla yer
değiştirmeye neden olur. Stimulus ferekansı azaldıkça maksimaî
yer değiştirme noktası kohlea apeksine doğru hareket eder.
Korti organın iç ve dış saçlı hücrelerinin farklı innervasyon
modelleri vardır, fakat hepsi de mekannreseptfirlerdir. Afferent in-
nervasyon temel olarak iç saçlı hücreler ile ilişkilidir, ve efferent
innervasyon temel olarak dış saçlı hücreler ile ilgilidir. Dış saçlı
hücrelerin hareketliliği iç saçlı hücrelerin mikromekaniğini kohle-
ar artıran yaparak değiştirir. Bu da kohlaenın mükemmel duyarlılı­
ğım ve frekans selektivitesi açıklar.
Kohlear iletimin güncel kavramı, sterosilyalaraı uçlarının yer
değiştirmesi potasyumun içeri girmesine neden olarak hücrede de*
polarizasyonla sonuçlanır. Bu potasyum girişi hücrenin tabanına
yakın kalsiyum kanallarını açar ve stimüle edici transmitter açığa
çıkar. Saçlı hücredeki ve kohlear sinir dentritindeki nörotransmitte-
rin glutamat olduğu düşünülmektedir. VIII. kranial sinirdeki aksi­
yon potansiyeli kohlear mikrofonik potansiyelin oluşumdan 0.5 ms
 External
acoustic
meatus
-İç kulak
Auricle
or Stapes 1
pinna
Incus Lorta
MaleusJ
Auditory (eustachian) tube
External ear
ŞEKİL 29-1 A. Dış kulak yolu ve temporal kemikten geçen modifiye koronal kesit çizimi, orta kulak ve iç kulak yapılan demonstre edilmiştir.
8. İç kulağın yüksek çözünürlükteki görünümü.
sonra olur. Kohlear sinir nöronlarının her biri hücre için spesifik
olan frekans ve yoğunlukta aktive olur. Spesifite santral ileti yolu­
nun her kademesinde devam eder ( dorsal ve ventral koklear nük-
leus, trapezoid body, süperior olivar kompleks, lateral İerriniskus,
inferior kollikulus, medial genikulat body, ve işitme korteksi). Dü­
şük frekanslarda etkilenen işitme sinir fibrilleri stimüle eden tonli
daha fazla veya az senkron cevap verir. Yüksek frekanlarda faz kife
lenmesi olur ve nöronlar ses dalgasının belirli sütlıısu fazına cevap
verir. Şiddet, etkilenen nöronların miktarına ve aktive olan nöron
sayısına bağlıdır. . :
İŞİTM E KAYBININ GENETİK NEDENLERİ Çocukluk
çağı işitme kayıplanma yansında çoğu herediterdir. Herediter işiti­
me kaybı (HİK) yaşamın ileri bir döneminde de ortaya çıkabilir.
Herediter işitme kayıpları işitme kaybı tek klinik anormalliksç
sendromsuz, veya eşlik eden diğer sistem anomalileri varsa sendf
romlu olarak sınıflandırılırlar, HİK Merin yaklaşık olarak 2/3’ü
sendromsuzdur ve kalan 1/3’ü sendromludur. Sendromsuz olanlar
nn %70-80M otozomal resesif olarak geçer, kalan % 15-20 ‘si otor
zomal dominanttır, %5’den azı X ’e bağlı veya mitokondri yoluyla
maternal olarak geçer.
Sendromsuz HİK için 6 0 ’dan fazla gen lokusu haritalanmıştır,
bunlarda eşit sayıda dominant ve resesif kalıtım modu vardır, 14
değişik kalıtsal gen klpnlamıştır (Tablo29-3). İşitme genleri yapısal
proteinleri ( M Y07A , M Y 015, TECTA, DIAPH1), transkripsiyon
faktörleri (POU3F4, POU4F3), iyon kanalları ( KCNQ4, PDS9), ve
gap junction proteinlerine (Cx26, Cx30, Cx31) göre sınıflara ayrı­
lır. Bu genlerin birçoğu, connezin 26 (Cx26), TECTA ve M Y07A
içeren, otozoriıal dominant ve resesif sendromsuz HİK’ya neden
olur. Genelde dominant genlerle birlikte olan işitme kaybı adöle-
sanda veya yetişkinlerde başlar ve şiddeti değişkendir, resesif kalı­
tımla olanlar ise konjenital ve ciddidir. Connexin 26 özellikle
önemlidir, çünkü çocukluk çağı sağırlıklarının % 20’si ile ilişkilidir,
heterozigotlarda işitme kaybının başlaması adölesanda veya yetiş­
kinlerde olur. İki taraflı mutasyonlar, 30 delG ve 167 delT vakala­
rın %50’sinde görülür ve populasyonu taramada kullanılabilir.
167delT mutasyonu Askenazi Yahudilerinde fazladır ve bunların
1/1765M homozigottur ve etkilenir. Aynı aile fertleri arasında da
işitme kaybı değişkendir, ve diğer genlerin veya faktörlerinde işit­
me fenotipini etkilediğini desteklemektedir.
Presbikuziye genetiğin katkısıda (aşağıda) daha iyi anlaşılma­
ya başlanmıştır. Connexin 26’ya ek olarak, birçok sendromsuz gen­
lerde yaşla artan işitme kayıplarıyla ilişürilidir. Presbiakuzinin hem
çevresel hem de genetik komponenti olduğu düşünülmektedir.
İşitme kaybıyla ilişikili olan 200’den fazla sendrom vardır. İşit­
Anterior. . r;.. Bony labyrinth
(contains perilymph)
SemWrcular-lportartor ^ Membranous labyrinttt
canals ' (contains endol^nph)
Ampule
o( semidrcuisr
canal
Cochise
Vestibule
Am pula-
of semicircular
duct Oval window
Yuvarlak pencere
B
me kaybı olan sık görülen sendromlar, Usher sendromu (retinitis
pigmentoza ve işitme kaybı), Waardenburg sendromu (pigmentas-
yon anomalisi ve işitme kaybı), Pendred sendromu (tiroid otganifî-
kasyon defekti ve işitme kaybı), Alport sendromu (renal hastalık ve
işitme kaybı), Jervell ve Lange-Nielsen sendromu (uzamış OT ara­
lığı ve işitme kaybı), nörofibromatozis tip 2 (bilateral akustik
scwaimoma) ve mitokondrial hastalıklar [mitokondrial ensefalopa-
ti, laktik asidoz, inme benzeri epizodfer (MELAS), miyoklönik epi­
lepsi ve parçalanmış kırmızı fibril (MERRF), ilerleyici ekstemal
oftalmopleji (P E O )]. -•
Bu temellerin çabuk anlaşılması ve ilişkili hastalıkların, gene­
tik heterojende için (değişik genler benzer klinik fenotiple sonuç­
lanması), allelik hastalıklar (barklı fenotiplerle birlikte aynı gende
farktı mutasyonlar) ve poligenik modülerler İçin bulgulan içeren
ilginç kanşıklıklar ortaya çıkarmaktadır (Konu 65).
İŞİTM E DUYUSUNUN BOZUKLUKLARI İşitme kayıplar
n aurikula, dış kulak yolu, orta kulak, iç kulak veya santral işitme
yollannln hastalıkları sonucu olabilir (Şek. 29-2)- Genellikle auri­
kula, dış h dak yolu veya orta kulaktaki lezyonlar iletim tipi işitme
kaybına neden olurken, iç kulak veya VIII. Sinir lezyonlan sensörir
nöral işitme kaybına neden olur.
İletim Tipi İşitme Kaybı Dış kulak yolunun seriimen, debris
ve yabancı cisim tarafından tıkanması, kanal epitelinin şişmesi, dış
kulak yolu atrezisi, kanal neoplazmlan, kulak zan perforasyonu,
travma veya enfeksiyona bağlı olarak inkusun uzun kolunun nekro­
zu sonucu kemikçik zincir kopması, otoskleroz veya orta kulakta
sıvı, skar veya neoplazmlan sonucu olur.
Kolesteatoma; Çok katlı epitelip orta kulak veya mastoidde bu­
lunmasıdır ye sıklıkla yatişkinlerde olur. Kolesteatoma bengn, yar
vaş büyüyen ve kemik ve orta kulak clokıılannı harabeden bir lez-
yondur. Kazanılmış kolesteatoma patogenezinde ana teoriler trav-
matik implantasyon ve invazyon, immigrasyon ve perforasyonda
invazyon ve kronik enfeksiyon ve imtasyonu takiben metaplazidir.
Muayenede daima peynirimsi beyaz squamoz debris ile dolu perfo-
rasyon görülür. Kronik olarak akan, uygun antibiyotik tedavisine
cevap alınamayan kulaklarda kolesteatoma akla getirilmelidir. Ke­
mikçik erozyonuna sekonder olarak iletim dpi işitme kaybı sıktır.
Bu gizlice büyüme ve destrükdf hastalık süreci nedeniyle tedavisi
cerrahidir.
Normal dış kulak yolu ve sağlam kulak zan varlığında iletim ti­
pi işitme kaybı varsa kemik patolojisi düşünülmelidir. Otoskleroza
bağlı stapes fiksasyonu düşük frekans iletim tipi işitme kaybı için
sık bir nedendir. Kadın ve erkeklerde eşit oranda görülür ve im-
komplet geçişli basit otozomal dominant olarak kalıtdır. İşitmede
 azalma onlu yaşların sonu .Tablo 29-3 Scııdrnınsuz Genler ve f.okusları
kırklı yaşlar arasında başlar. Lokus Gen Fonksiyon Kalıtım
Kadınlarda işitme kaybı hami'
lelikte belirginleşir ve otoskle- DFNB1 GBJ2 (Cx26) Connexinlerle gap junctionu veya plazma membran kanallannı AR
oluşturur
rotik işlem hamilelik boyunca
artar. İşitme cihazı veya kısa DFNB2 MY07A Aktin filamenüerine göre farklı makromoleküler yapılan taşır AR
bir cerrahi işlem (stapedekto-
DFNB3 MY015 Saçlı hücrelerdeki aktini organize eder AR
mi) ile yeterli işitme rehabili'
tasyonu sağlanabilir. Otoskle- DFNB4 PDS Sülfat taşıyıcı imzasını içeren yüksek hidrofobik proteinleri kodlar AR
rozun stapes tabanından uzanı­ DFNB9 OTOF Membran veziküllerinin tafiğinin tutulumu AR
mı ile. kohlea tutulabilir (koh­
DFNB21 TECTA Membran üzerinde translokasyon için amino terminal hidrofobik AR
lear otoskleroz) ve mikst tip
sinyal sekansı içerir ve membrana bağlı proteinler ile ilişkili gliko
veya sensörinöral işitme kay­ zilfofatidillinositolün başlangıcının karboksi terminal hidrofobik
bına neden olabilir, Kohlear bölge özelliği
otosklerozda işitme kaybını
DFNAİ DIAPH1 Sitokinleri ve hücre polaritesinin oluşumunu kapsar AD
önlemek için florid tedavisi 1
verilmesi tartışmalıdır. DFNA2 GJB3 (Cx31) Gap junction proteini oluşturur. AD
KCNQ4 Potasyum kanallarını oluşturur
östaki tüp disfonsiyonu
yetişkinlerde çok sıktır ve akut DFNA3 GJB2(Cx26) Koııneksintcr ile birlikte gap junction ve plazma membran kanallarını AD
otitis mediaya (AOM) veya se­ GJUtftCxJO) oluşturur
rtiz otitis mediaya (SOM) ne­ DFNA5 DFNA3 Bilinmiyor, östrojen negatif meme kanserlerini düzeni ile ilgili bir gen AD
den olabilir, Travma, AOM ve­
DFNA8/12 TECTA Membran üzerinde translokasyon için amino terminal hidrofobik sinyal AD
ya kronik otitis media kulak
sekansı içerir ve membrana bağlı proteinler ile ilişkili glikozilfofatidilli-
zarı perforasyonundan sorum­ nositolün başlangıcının karboksi terminal hidrofobik bölge özelliği
lu genel faktörlerdir. Küçük
COCH Hremostaza, kompleman sistemine, immün sisteme ve ektraselliiler AD
perforasyonlar kendiliğinden
matriks bileşimine kanşır
iyileşirken geniş defektler cer­
rahiye ihtiyaç duyar. Kulak za­ MY07A Aktin fılamentlerine bağlı değişik makromolekiller yapıların taşınması AD

rı perforasyonu onarımında DFNA15 POU4F3 Selliller fenotiplerin saptanması için kritik gelişimsel düzenleyici görevi
timpanoplasti çok etkilidir yapar
(>% 90). AOM, SOM, kronik DFN3 POU3F4 Sellüler fenotiplerin saptanması için kritik geişimsel düzenleyici görevi
otitis media* serümen, kulak yapar
zarı perforasyonu ve östaki tüp
NOT: AD, autosomal dominant; AR, autosomal recessive.
disfonsiyonunda otoskopi ye-
terlidir.
Sensörinöral İşitme Kaybı Korti organındaki saçlı hücre ha­
sarı yüksek ses, viral enfeksiyon, ototoksik ilaçlar ( salisilatlar, ki­
nin ve sistemik analogları, aminoglikozit antibiyotikler, frusemid
etakrinik asit gibi loop diüretikleri, sisplatin gibi antikanser ilaçlar),
temporal kemik kırıklan, menenjit, koklear otoskleroz, Meniere
hastalığı, ve yaşlanma sonucu olabilir. İç kulağın konjeriital malfor-
masyonlan yetişkinlerde işitme kaybı nedeni olabilir. Genetik pre-
dispozisyon tek başına veya çevresel faktörler ile birlikte sorumlu
olabilir.
P r e s b ia k u z i (yaşa bağlı işitme kaybı) yetişkinlerdeki en sık
sensörinöral işitme kaybı nedenidir. Erken dönemlerde simetrik,
yüksek frekanslarda hafif veya keskin işitme kaybı ile karakterize-
dir. İlerleme ile işitme kaybı tüm frekanslarda olur. Daha önemlisi
işitme kaybı belirgin, belirginlik kaybı da olur. Fenomenlere karşı
ayırımda kayıp. rekrütman (sesin anormal artması) ve özellikle gü­
rültülü ortamlarda konuşmanın anlaşılmasında zorluk vardır. İşitme
cihazları kelime tanıma skoru % 50’nin altına indiğinde sınırlı fay­
da sağlar. Kohlear implantlar ile belirgin artma ve gelişme olması
bunları işitme cihazının yetersiz olduğu durumlarda tedavi seçene­
ği olmaktadır (optimal artırma % 30’dan düşük kelime tanınla sko­
ru olanlarda olur).
M e n ie r h a s ta lığ ı, epizodik vertigo, değişken işitme kaybı, tin­
nitus ve kulakta dolgunlukla karakterize bir hastalıktır. Tinnitus
ve/veya sağırlık ilk vertigo ataklarında olmayabilir, fakat hastalık
ilerledikçe ortaya çıkar ve akut atak sırasmda şiddeti artar. Meni-
erin yıllık insidansı 1000’de 0.5 ile 7 .5 ’dir. Başlangıç beşinci de-
katta olur, fakat genç yetişkinler veya yaşlılarda da olabilir. Histo­
lojik olarak endolenfatik sistemin genişlemesi (endolenfatik hid-
AD
Xe bağlı
rops) vestibuler ve kohlear saçlı hücrelerde dejenerasyona neden
olur. Bu enfeksiyon, travma, otoimmün hastalık, enflamatuar has­
talık veya tümöre sekonder endolenfatik kese disfonsiyonu sonucu
gelişebilir. İdiyopatik etyoloji en geniş kategoriyi oluşturmakta ve
çok kesin olarak Meniere hastalığı olarak gönderilmektedir. Her­
hangi bir işitme kaybı şekli görülebilse de tipik olarak düşük fre­
kanslı, tek taraflı sensörinöral işitme kaybı vardır, Serebellopontin
köşe tümörü ve demiyelinizan hastalıkları gibi retrokoklear pato­
lojiyi ekarte etmek için MRI çekilmelidir. Tedavi direk vertigo
kontrolüne yöneliktir. Rotatuar vertigonun kontrolünde düşük tuz
diyeti başlıca dayanaktır. Diüretikler, kısa süreli kortikosteroidler
ve intratimpanik gentamisin inatçı vakalarda faydalı olabilir. Cerra­
hi tedavi cevapsız vakalara saklanır. Bunlara endolenfatik kese de-
kompresyonu, labirentektomi ve vestibüler sinir keşişi yapılabilir.
Labirentektomi ve vestibüler sinirin kesilmesi vakaların %90Tndan
fazlasında vertigoyu ortadan kaldırır. Neyazıkki işitme kaybı, tin­
nitus ve kulakta dolgunlük için etkili bir tedavi yoktur.
S e n s ö r in ö r a l işitm e kaybı herhangi bir neoplastik, vaskuler,
demiyelinizan, enfeksiyon veya dejeneratif hastalıktan veya santral
işitme yollarını etkileyen travma sonucu oluşabilir. İnsan immün
yetmezlik virüsü hem periferal hem de santral işitme sistem yolla­
rında patolojiye neden olabilir ve sensörinöral işitme kaybiyla bir­
likte olur.
Kişide hem iletim hem de sensörinöral tip işitme kaybı olması­
na m ik st tip işitm e kaybı denir. Mikst tip işitme kaybında patoloji
orta kulak ve iç kulağı aynı zamanda etkiler. Bunalar kemikçik ve
kokleayı tutan otoskleroz, kafa travması, kronik otitis media, koles-
teatoma, orta kulak tümörleri ve bazı iç kulak malformasyonlardır.
Temporal kemik kırığı ile sonuçlanan travma iletim, sensorinö
 İşitme kaybı

Cerumen tıkanma
TM perforasyon öykü
İ
Kolesteodoma î i
(^ o rm af)
SOM ~ r
AOM Otolojlk muayene
Dış İşitme kanal
aktivitesi/tıkanması >|*>
Ûstaki tüpü
, s "• ; f t f ' !
disfonkslyonu
Timpanosklerozis * , '■«-*>
vi. îr.ı
- V* -M »i * H t, * * • i, Jfr
y - y C y
.............. r r (r 1 ^ Saf ton ve konuşma adlyometrl T \ s * ’V"
i
Conductive HL f A? „ * f i - j SNHL ^ 1, *
\ î
% , X5
I ■ k
' y j Impedance audiometry J impedance audiometry] Akut | Kronik
Asymmetric/symmetric

n o r m a l) ’=: - (anormaT*
j CNS Infection)
I
Asımetnk Simetrik
} Tumorst
AOM Cerebellopontine
Otosclerosis Stapes gusher AOM
SOM i köşe
Cerumen syndrome* TM delinme*
TM delinme J j| C N S f İç kulak
tıkanması İç kulak Cholesteatoma*
İnme) malformasyonu
Ossicular Östakt tüpü malformasyonu* Temporal kemik
disfonkslyonu fjT ra u m a ’ Gürültüye maruz
fixation Otosclerosis travması*
Cerumen tıkanması kalma
Cholesteatoma* Temporal kemik Orta kulak tümörü
Temporal kemik Cholesteatoma* kemik travmasr glomus
trauma* Temporal kemik tympanlcum 1
Osıküler glomus jugulars -V r v x f
devamsızlık' - ^ n o m ıa P ) - -
Orta kulak tümörü fî i .*•
§ g § ıt ■ 4
|
fgjHSSg* Endolymphatic
Labyrinthitis*
d> hydrops İç kulak malformasyonu «
Labyrinthitis* Cerebellopontine köşe tumors ,
Perilymphatic fistula* Arachnoid cyst
Radiation therapy Facial nerve tumor
T- ^ u / 1 >-« t Lipoma .
Z l* ^ t r -r.'.^î
B. “ 3* “L
y \ S /‘-v ~*İ -»r
~‘ * i y- ,•
* W î ^ 4 ı < y ■» t
^t l j Meningioma
i
J y- \ ^ ' A /" * ; y rr .tn!*. j t*» : Vestibular schwannoma
X X r 1 Multiple sclerosis)
ŞEK İL 29-2 işitme kaybı yaklaşım algoritması, İŞ: işitme kaybı, SNİK: sensörinöral işitme kaybı, KZ: kulak zarı, SOM; seröz otitis media,
AOM; akut otitis media, BT; temporal kemik tomografisi.

rai veya mikst tip işitme kaybı ile birlikte olabilir, İç kulak korun­ —------ ----——— H a s ta y a Y aklaşım - ------------ --------
1

muşsa kulak zarının perforasyonu veya kemikçik zincir bozulması­

na bağlı olarak basit iletim tipi işitme kaybı olabilir. Bu bozukluk
cerrahi ile düzeltilebilir. Belirgin işitme kaybı ve ciddi vertigo ile
birlikte olan temporal kemik kırıklan iç kulağı da tutmuştur. Orta
kulağa iç kulak sıvısının kaçağı ile birlikte olan perilenfatik fıstül
olabilir ve cerrahi tedavi gerekebilir. Fasial sinir haşan da sıktır,
BT, travmâtize temporal kemik kınğının saptanmasında, dış kulak
yolunu değerlendirmede, kemikçik zincirin devamlılığının saptan­
ması ve iç kulağın tutulumunu görmede çok iyidir, Temporal kemik
kınklanna bağlı BOS kaçağı genellikle kendi kendini şuurlar ve
proflaktik antibiyotik kullanımı tartışmalıdır.
Tinnitus (çınlama) çevrede ses olmadan ses duyulmasıdır. Vı­
zıltı, gürleme veya zil sesi gibi olabilir ve pulsatil ( kalp sesi ile
senkron) olabilir, Tinnitus daima iletim veya sensörinöral işitme
kaybıyla birlikte olur, Tinnitusun patofizyolojisi iyi anlaşılamamış­
tır, Tinnitusun nedeni birlikte olduğu iletim kaybının nedeninin bu­
lunması ile saptanabilir, Tinnitus vestibuler scwannom gibi ciddi
durumların da ilk bulgusu olabilir, Pulsatil tinnitusta glomus jugu-
lare tümörü, anevrizmalar ve stenotik arteryel lezyonlannı ekarte
etmek için baş boyunun vasküler sisteminin değerlendirilmesi ge­
rekir, Seröz otitis mediada da olabilir,
İşitme şikayetleri olan hastanın değerlendirilmesinde amaçlar, 1 )
işitme kaybının niteliği (iletim, sensörinöral), 2 ) kaybın şiddeti (ha­
fif, orta, ciddi, tam), 3) azalmanın anatomisi (dış kulak, Orta kulak,
iç kulak, saiıtral işitme yollan ve 4) etyolojiyi saptamaktır, Başlan­
gıçta hikaye ve fizik muayene işitme kaybına nedert olan patoloji­
nin tanımlanmasında çok önemlidir, Hikaye işitme kaybının karak­
teristiği, sağırlığın süresi, başlangıç şekli (aniden, gizli) ilerlemenin
oram (hızlı, yavaş) ve kulağın tutulumunu (tek, bilateral) içermeli­
dir, Tinnitusun varlığı veya yokluğu, vertigo, dengesizlik, kulakta
dolgunluk, kulak akıntısı, baş ağrısı, fasial sinir disfonksiyonu ve
baş boyunda parestezi mutlaka saptanmalıdır. Kafa travması öykü­
sü, ototoksinlere maruziyet, iş ve çevrede gürültüye maruziyet, ai­
lede işitme kaybı hikayesi de önemlidir, Ani başlayan tek taraflı
işitme kaybı, tinnituslu ve tinnitus olmaksızın, iç kulağın viral en­
feksiyonu veya vasküler kaza sonucu olur, Tek taraflı işitme kayıp­
lı hastalarda (iletim veya sensörial) genellikle işitmede azalma şi­
kayeti, ses lokalizasyonunda kötüleşme ve arak zeminde gürültü ol­
duğu zamanlarda iyi duyamama şikayetleri olur. Giderek artan işit­
me kaybı otoskleroz, gürültüye bağlı işitme kaybı, vestibuler
scwannoma ve Menier hastalığında sıktır, Küçük vestibuler scwan­
nom tipik olarak asimetrik işitme kaybı, tinnitus ve dengesizlik (na­
diren vertigo) ile başlar, kranial nöropati özellikle trigeminal veya
fasial sinirde büyük tümörlerde olur. İşitme kaybına ek olarak Me*
nier hastalığı vertigo ataklan, tinnitus ve kulakta dolgunluk olun
Kulak akıntısında işitme kaybı sıklıkla kronik otitis media ve ko-
lesteatoma bağlıdır.
Aile hikayesi işitme kaybının genetik temelinin saptamak için
çok önemli olabilir. Hikaye ayrıca ailede işitme kaybına yol açan
çevresel risk faktörlerinin tanımlanmasına dâ yardım eder. Ami-
noglikozit toksisitesine duyarlılık, maternal olarak geçen mitö-
kondrial mutasyon, dikkatli aile hikayesi almarak saptanabilir (Ko­
nu 67). Gürültüye bağlı işitme kaybına yatkınlık veya yaşa bağlı
işitme kaybı (presbiakuzi) genetik olarak saptanabilir.
Fizik muayenede aurikula, dış kulak yolu ve kulak zan mutla­
ka değerlendirilmelidir. Yaşlıların dış kulak yolları genellikle kuru
ve frajildı'r. Serilmenin temizlenmesi aspirasyon ve serümenCüret­
leri ile yapılmalıdır ve irrigasyondan kaçınılmalıdır. Kulak zarının
değerlendirilmesinde zarın topografisi ışık refleksinin varlığı veya
yokluğundan daha önemlidir. Ek olarak pars temada ( kulak zarı­
nın alt 2 /3 ’!ük kısmı), pars flassida (malleusun kısa kolunun üzeri)
kronik tisiakı tüp disfonksiypnu veya kolesteatom bulgusu olan ret-
ı aksiyon cepleri için değerlendirilmelidir. Kulak zan mobilitesi ve
kotuplians için dış kulak yoluna insuflasyon gerekir. Burun, nazo-
larenks ve üst solunum yollarının dikkatli muayenesi gereklidir.
Yetişkinlerde tek taraflı seröz efüzyonda kanseri ekarte etmek için
hemen fiberoptik nazoferanks muayenesi yapılmalıdır. Kranial si­
nirler özellikle sıklıkla serebellopontin köşede hasarlanan fasial ve
trigeminal sinirler mutlaka dikkatlice değerlendirilmelidir..
Rinne ve Weber testleri iletim tipini sensörinöral işitme kaybın­
da ayırt etmede kullanılır. Rinne testi hava yolu iletim ile kemik yo-
lu iletimi kabiliyetini karşılaştırır. Diapozonun çatal kısmı dış km
lak yolunun ağzına tutulur ve sonra gövdesi için mastoid procese
yerleştirilir. Direkt temas için dişlere veya takma dişlere yerleştirir
lebdir. Hastaya sesin hava iletiminde mi yoksa kemik iletiminden
mi daha yüksek olduğu sorulur. Normalde ve sensörinöral işitme
kaybında hava yolunda kemik iletiminden daha kuvvetli duyar. Fa­
kat 30dB ’den fazla olan iletim tıpı kayıplarda (aşağıdaki odyolojik
değerlendirmeyi gör) kemik iletim uyaranı hava iletiminden daha
yüksek alınır. Rinne testi 256 Hz diapozon kullanıldığında hafif ile­
tim tipi kayıpların saptanmasında daha duyarlıdır. Weber testi 256
veya 512H z diapozon kullanılarak yapılabilir. Diapozonun gövdesi < ha fazla senkron nöronal ateşlemeye ihtiyaç duyar. Konuşma odyo­
alnın orta hattına konur hastaya sesin iki kulakta mı, yoksa bir ku­
lakta diğer kulaktan daha mı iyi duyduğu sorulur. Tek taraflı iletim
tipi kayıpta ses etkilenen kulakta daha iyi duyulur) Tek taraflı sem
sörinöral kayıpta seş etkilenmeyen kulakta daha iyi duyulur. Gene)
kural olarak iki kulak arasında lateralizasson için. 5dB fark gerekin
Weber ve Ritme testlerinden alınan sonuçlar iletim tipte veya sen*
sörinöral tipte kayıp olduğunu kesin olmayan sonuç çıkarılabiliri
Fakat bu testlerde belirgin yalancı pozitif ve negatif sonuçlar vardır
ve sadece tarama testi olarak kullanılmalıdır.
İŞİTM ENİN LA BO R A TU A RD A D E Ğ E R L E N D İR İL M E ­
Sİ Odyolojik Değerlendirme İşitme kaybı için yapılan minimal
odyolojik incelemede saf ses hava iletimi ve kemik iletim eşikleri*
ri, ses alma eşiği, konuşmayı ayıretme skoru, timpanometri, akus-
tik-efleksler ve akustik refleks gecikmesi mutlaka yapılmalıdır. Bu
tester tüm işitme sisteminin kapsamlı bir şekilde değerlendirilme­
si ola^k sağlar ve koklean (sensorial) veya nöraldan ifretrokole-
29 Tat, Koku ve İşitme Bozuklukları 185
ar) ayırt etme endikasyonu olduğunun saptanmasına da izin verir.
S a f s e s o d y o m e tr i saf sesler için işitme keskinliğini değerlendi*
rir. Test odyolog tarafından sessiz kabinde yapılir. Saf ses stimulus
odyometre ile verilir, elektronik alet spesifik şidette spesifik fre-
kankslar (genellikle 2 5 0 ile 8000H z arasında) oluşturul. Hava ve
kemik iletim eşikleri her kulak için saptanır. Hava iletim eşikleri
havada stimulus verilerek oluşturulur Kemik iletim eşiği titreşen
diapozonun gövdesinin veya odyometrenin osilatörünün kafa ile te­
ması ile belirlenir. İşitme kaybı varlığında, maskelemek amacıyla
test edilmeyen kulağa dar spektrumlu gürültü uygulanır. Böylece
cevaplar test edilen kulağa dayanır.
Cevaplar desibel olarak ölçülür. 6 dB’lik değişim ses basıncı­
nın ikiye katlanmasına karşılık gelir ve 2 0 dB ’lik ses basıncında 10
kat değişime karşılık gelir. Gürültü sesin frekansı, yoğunluğu ve
süresine bağlıdır ve ses basınç seviyesinde her 10 dB’lik artma yak­
laşık olarak iki kat artırır. Diğer taraftan perdem frekansla ilişkili de­
ğildir. Ferde algılanması: alçak ve yüksek frekanslarda yavaş değ»
şir. İnsanlar için önemli olan orta tonlarda perde frekanstaki değiş'
şiklikler ile çok çabuk değişir.
Saf ses odyometri işitme kaybının varlığını ve şiddetini, tek ve*
ya çift taraflı tutulumu ve işitme kaybının tipini tespit eden Büyük
kitle komponentli iletim tipi işitme kaybı, genellikle orta kulak
efüzyonlarmda görülür; yüksek frekanslarda daha belirgin olan
eşiklerde yükselmeye neden olur: Büyük gerginlik komponentli ile*
tim tipi işitme kayıplar, otosklerozun erken döneminde stapes taba*
nmm fiksasyonu gibi, alçak frekanslarda eşik artımı olur. Sıklıkla
iletipı tipi işitme kaybı tüm frekansları tutar ve hem kitle hem ger*
ginliği tutulumunu düşündürür. Genelde presbiakuzideki gibi sen­
sörinöral işitme kaybı yüksek frekanstan alçak frekanslardan daha
çok etkiler, Bünun tek istisnası Menierhastalığıdır ve alçakfre*
karışlarda sensörinöral işitme kaybıyla karakterizedir. Gürültüyü
bağlı işitme kaybı farklı işitme kaybı patemi vardır ve 4000H z’de-
ki kayıp yüksek frekanslardan daha fazladır. Vestibuler sewannom
karakteristik olarak yüksek frekanstan etkiler, fakat herhangi tip
işitme kaybı görülebilir.
Konuşmayı anlama saf sesi algılanması için gerekli olandan da*
metri hangisinin duyduğunu test eder: Konuşmayı; alma eşiği
(K A E) konuşmanın anlamlı sembol olarak algılandığı şiddet olarak
tanımlanır. Hastanın kelimelerin % 50’sini doğru olarak tekrarladı*
ğı şiddet K A E’dir. K A E saptandıktan sonra diseriminasyon veya
kelimeyi tanıma yeteneği K A B’den 25-40dB üzerinde bir heceli
kelimeler ile test edilir. Kelimeler fonetik Olarak dengelidir ve fe­
nomenler (konuşma sesleri) aynı frekanstaki kelime listelerinden
oluşur ve sıradan konuşma İngilizcesinde bulUnur. Normal işitme*
si olan veya iletim tipi işitme kaybı olan kişiler fonetik olarak den*
geli kelimeleri % 8 8 - 100 oranında doğru olarak tekrarlayabilir. Sen*
sörinöral işitme kaybı olan hastalarda işitme kaybının şiddeti ve
lezyonun yerine bağlı olarak değişken diskriminasyon kaybı vardır.
Ayrıca genel kural olarak nöral lezyonlarda diskriminasyon bozul­
ması iç kulak lezyonlanndan daha fazladır. Örneğin hafif asmetrik
sensörinöral işitme kaybı olan hastada beklenden fazla ayırtetme
bozukluğu varlığı vestibuler sewannom için tanısı için bir belirtidir.
K A E ’nin üzerindeki şddette ayırtetme yeteneğinde bozulma
sekizinci kranial sinir veya santral işitme yollarında lezyonu düşün­
dürür.
186 ü Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekillen
T im p an om etri, orta kulağın sese olan impedansını ölçer ve
özellikle orta kulak efüzyonlarının tanımlanması ve tanısında fay­
dalıdır. Ses kaynağı ve mikrofon dış kulak yoluna hava geçirmez
olarak uygulanır. Orta kulak tarafından absorbe edilen ses miktarı
veya orta kulaktan yansıyan ses mikronla ölçülür. İletim tipi işitme
kayıplarında normal orta kulaktan daha fazla ses yansır. Kanal için­
deki basınç atmosferik basınçtan yükselebilir veya azalabilir. Tim-
panogram kanal içindeki basıncın değişmesine bağlı ohırak impe-
dans veya kntyıpljansdaki değişiklikleri gösteren bir grafiktir. Ku­
lak zarının durumu ve kemikçik zincir hakkında bilgi verir. Nor­
malde orta kulak atmosferik basınçta daha koınliuııtdır, ve basınç
artığında veya azaldığında komplians azalır., bu pateni normal işit­
me veya sensörinöral işitme kayıplarında görülür. Basınç değişikli­
ği ilejleğişmeyen-komplians orta, kulak efilzyonun gösterir. Orta
kulak negatif basınç , östaki tüp obstrüksiyonunda olduğu gibi, dış
kulak yolunda negatif basınç olduğunda orta kulakta maksimum
komplians noktası olur. Hiçbir maksimum komplians noktası olma­
ması genelde kemikçik zincir devamsızlığmda olur. Maksimum
komlians tepesinde azalma otosklerozda görülebilir
Timpanometri sırasında işitme eşiğmin 80 dB üzerindeki şid­
dette sc^stnp^TkMsTnmtnntraksiyomına neden o lup Stapes kasının
kasılmasıyla birlikte orta kulağın kompliasmdaki d e lik lik sapta­
nabilir. Bu a k u stik r e fle k s in varlığı veya yokluğu fasial sinir parali-
/.isinin anatomilc.iokalizasvonumı saptanmasında işitme kadar
önemlidir. Belirgin sensörinöral işitme kaybı olan hastadaki normal
veya ZTtinı^akustik r e fle k s e ğ ik le r i koklear işitme kaybım düşündü?
rür.j^ustik reflejb^gecâkmesinin değerlendirilmesi sensorial nöral
işitme kaybından ayırmaya yanlım, eder: Nöral işitme kaybında ref­
leks adapte olur veya zamanla gecikir.
O to a k u stik em is y o n la (OAE) dış kulak yoluna duyarlı mikro­
fonlar yerleştirilerek ölçülebilir. Emisyonlar spontan veya ses sti-
mulasyonu ile olabilir. OAE varlığı corti organının dış saçlı hücre­
lerinin sağlam olduğunu gösterir ve işitme eşiğini değerlendirilme­
sinde ve sensoriyali nöralden ayırt etmede kullanılabilir.
Uyarılmış Cevaplar E le k tr a k o h le o g r a .fi k o h l e a r ve işitme sini­
rinde oluşan en erken uyarılmış potansiyelleri ölçer. Reseptör po­
tansiyelleri, korti organının dış saçlı hücreleri tarafından oluşturu­
lan kohlear mikrofonikleri, sese cevap olarak iç saçlı hücreler tara­
fında üretilen summasyon potansiyelleri kaydedilir. Tüm sinir aksi­
yon potansiyelleri birinci nöronların kompozit ateşlenmesine gös­
terenlerde elektrokohleografi sırasında kaydedilebilir. Klinik ola­
rak test Menier hastahğının tanısında faydalıdır ve summasyon po­
tansiyellerinin aksiyon potansiyellerine oranında artma görülür.
B ey in s a p ı u y a rılm ış işitm e c e v a p l a n (B A ER ) sensörinöral işit­
me kayıplarının yerinin ayırt edilmesinde faydalıdır (Konu 356).
Sese cevap olarak periferal ve santral işitme yolunun değişik böl­
gelerinden ortaya çıkan beş ayrı elektik potansiyeli saçlı deriden
yüzey elektrodları ile kaydedilebilir. B A ER hastaların istemli ola­
rak güvenilir eşik saptanamadığı durumlarda değerlidir. Ayrıca çe­
şitli klinik durumlarda işitme sinirinin ve beyin sapının devamlılı­
ğının değerlendirilmesinde, intraoperatif moniterizasyonda ve be­
yin ölümü tayininde kullanılır.
Görüntüleme Yöntemleri Radyologik tetkikin seçimi amacın
dış kulak yolunun, orta ve iç kulağın kemik anatomisin değerlendi­
rilmesi veya işitme sinirini ve beyini görüntülemeye göre değişir.
Temporal kemiğin 1 mm’lik aksiyel veya koronal kesitleri dış ku­
lak yolunun çapının, kemikçik zincirin devamlılığını ve orta kulak
ve mastoid hastalığının değerlendirilmesi için idealdir. İç kulak
malformasyonlan da saptanabilir. B T kronik otitis media ve koles-
teatomada sıklıkla görülen kemik erozyonlarının saptanması için
de idealdir. MRI vestibuler sewannom , menegiom ve serebello-
pontin köşenin diğer patolojileri, beyinsapımn demiyelizan lezyon-
ları ve beyiıı tümörleri gibi retrokohlear patolojilerin görüntülen­
mesinde B T ’den daha üstündür. Son deneyimler BT ve MRI’ın
kohlear implantasyon hastalarının preoperatif olarak kohlear açık­
lığın değerlendirilmesinde ve iç kulak malformasyonlarınm tanım­
lanmasında eşdeğer olduğunu ortaya koymuştur.
S TEDAVİ Genelde iletim tipi işitme kayıplan cerrahi girişim ile
düzeltilebilirken, sensörinöral işitme kayıpları kalıcıdır. İletim
tipi işitme kaybının tanısı kesindir ve iletim kaybının etyolojisi fi­
zik muayenede belirgindir. Dış kulak yolu atrezisi cerrahi olarak
onarılabilir ve sıklıkla işitmede belirgin artma sağlar. Kronik otitis
media veya travmaya bağlı kulak zan perforasyonlan timpanoplas-
ti ile onarılabilir. Otoskleroz gibi iletim tipi işitme kaybı stapedek-
tomi ile % 90-95 oranında başarı ile tedavi edilebilir. Timpanostomi
tüpleri orta kulak efüzyonu olan hastalarda işitmeyi hemen düzel­
tir. İşitme cihazlan iletim tipi işitme kaybı olan hastalarda etkilidir
ve iyi tolere edilirler.
Hafif, orta ve ciddi sensörinöral işitme kaybı olan hastalar de­
ğişik tip ve güçte işitme cihazlan ile rehabilite edilirler, Yeni jene­
rasyon işitme cihazlan tamamen kanalın içine yerleştirilebilir ve
kullanımı ile utanmayı azaltır. Genelde işitme kaybı he kadar faz­
laysa o kadar büyük işitme cihazı gerekir. Dijital işitme cihazlann-
da kendileri hastaya göre programlanır ve kulak seviyesindeki di­
rekt mikrofon gürültülü ortamlarda faydalı olabilir. Tüm işitme ci­
hazlan sesi artırdığı gibi gürültüyü de artırır, bu problemi çözmek
için mikrofonu gürültü kaynağında uzağa hoparlöre yakın olmalı­
dır. Bu düzenleme kozmetik olarak kabul edilebilir cihazlar için
imkansızdır. Kullanılması zor ve kullananla arkadaş çevre gerekti­
rir.
Birçok durumda, dersler ve tiyatroda, işitmesi zayıf insanlar
yardımcı cihazlardan fayda görür. Bunlar hoparlöre mikrofon gü­
rültü kaynağından daha yakın olma prensibine dayanan cihazlardır.
Yardımcı cihazlar kızıl ötesi Veya FM transmisyonu içerir ve kişi­
nin işitme cihazına iletim için oda çevresinde elektromanyetik da­
ire oluşturur. Tek sarmal işitme cihazlan da özellikle donatılmış te­
lefonlar da aynı yolla kullanılabilir..
İşitme cihazı ile yeterli rehabilitasyon sağlanamadığı durumlar­
da kohlear implantlar uygun olabilir. İmplantasyon kriteri ciddim
derin işitme kaybı ve ses ayırt etme skoru % 30’ dan düşük olan has­
talardır. Konjenital veya kazanılmış derin işitme kaybı olan çocuk­
lar kohlear implantasyon için uygun adaylardır. Dünya çapında
20.000 sağır kişiye ( 4 0 0 0 çocuk) kohlear implant takılmıştır. Koh­
lear implantlar nöral protezlerdir ve ses enerjisini elektrik enerjisi­
ne çevirirek sekizinci sinirin işitme bölümünü direkt olarak uyarır.
Çoğu vakada derin işitme kaybında, saçlı hücreler kaybolurken se­
kizinci sinirin işitme bölümündeki ganglion hücreleri korunmakta­
dır. Kohlear implantlar elektrodlar içerir ve kohleya yuvarlak pen­
cere yoluyla yerleştirilir, konuşma işlemcisi konuşmanın esas akus­
tik elementlerini elektrik akımına çevirir ve elektrik enerjisini cilt­
ten taşır. İmplantlı hastalar operasyon sonrası eğitilir Genellikle
implantasyonda 3 ay sonra yetişkin insanlar konuşmayı anlayabilir.
Yeni jenerasyon çok kanallı implantlar ile hastaların % 75’i telefon­
la konuşabilmektedir. Elektrod dizaynı ve konuşma işlemcilerinde­
ki gelişmeler konuşmanın anlaşılmasında özellikle gürültülü ze­
minde varlığında daha fazla anlamaya izin vereceği tahmin ed*-
mektedir.
Travma veya bilateral vestibuler sewannom (nörofıbıomıOZis
tip 2 ) nedeniyle bilateral sekizinci sinir hasarı olan hastaları4 koh-
 (t-ur mıktem yakınına yerleştirilen beyin sapı implantlan işitme re­ î0 list Solunum Yolu Enfeksiyonları 187
habilitasyonu sağlayabilir. Kohlear implanttaki gibi ek faydaların
.sağlanacağı umut edilmektedir. luryııgol Suppl (Stockh) 540:50, 1999 •
RUGARL1 El et al: Kallmann syndrome and the link between olfactory and rep,
Tinnitus işitme kaybına sıklıkla eşlik eder. Tinnitus tedavisi reductive development. Am J Hum Genet 65:943,1999
özellikle problemlidir. Tedâvi tinnitus algılanmasının azaltmaya RUSSLER KJ et al: A zonal organization of odorant receptor gene expression in
edilmesine yöneliktir. TTnnitustm azaltılması fonda müzik ile mas­ the olfactory epithelium. Cell 73:597, 1993
SHARON D et al; Primate,evolution of an olfactory receptor cluster: Diversifi­
kelenebilir. İşitme cihazları da tinnitus baskılanmasında faydalıdır. cation by gene conversion and recent emergence of pseudogenes. Genomics
Tinnitus maskeleyici etkilenen kulağa tinnitustan daha hoş gelen 61:24,1999
WARCHOL ME el al: Regenerative; proliferation in inner ear sensory epithelia
ses oluşturur. Tinnitus maskeleyici tinnitusun inhibisyonunun bir­
from adult guinea pigs and humans. Science 259:1619, 1993
kaç saat sonrasında kullanılır. Ântideprassan ilaçların da faydalı et­ WILLEMS PJ: Genetic causes of hearing loss. N Engl J Med 342:1101, 2000
ki gösterdiği gösterilmiştir.
Tinnitus ve arka plandaki gürültü işitme azlığı olan kişilerde
konuşmanın anlaşılmasını belirgin olarak etkiler. İşitmede zorluğu
olan kişiler gereksiz gürültünün azaltılmasından sinyalden gürültü
oranını artırarak fayda görür (ör radyo, televizyon). Konuşmayı an­
lama dudak okuma ile sağlanır, böylece. işitmesi az olan dinleyici­
nin konuşmacının yüzüne karşı oturmalı, yüzü iyi aydınlanmalı ve
; 'örül inci idir. Direk kulağa konuşma genellikle faydalıdır, fakat kor
nuşanın yiizü görülemeyinceiletişirnin çoğu kaybedilir. Konuşma
30 ı . M a r le n e D u r a n d , M ic h a e l J o s e p h

nim kelimenin ayn olacak kadar yavaş olmalı, fakat çok yavaş ko­ ■ ÜST SOLUNUM Y Ö L F
nuşma da dikkati dağıtır ve bağlanmayı kaybeder ve dudak okur. ■mm
ENFEKSİYONLARI ;
Konuşmanın kuvvetli, berrak ses olmalıdır. Bunların tümünde tam
__ «_İL Y ü c e l A kbaş, C en giz Ö zcan
olarak dikkatlerini vermeden optimal iletişim sağlanamazı
KORUNM A İletim tipi kayıplar AOM’de. erken ve uygun an­
tibiyotik ve sürede kullanılması ve 1 2 haftadan fazla süren ortaku­
Üst solunum yolu enfeksiyonu dahiliyecilerin veya pratisyenlerin
lak efüzyonlanndâ. ventilasyon tüpü takılarak önlenebilir. Arnijıogr
eri sık rastladığı hastalıkları kapsar. Farenjit, lârenjit, rinit, sinüzit,
likozit, antibiyotiklere bağlı vestibuler fonksiyonun kaybı ve sağın­
ekstemal otit ve otitis media nedeniyle doktorlara yıldri milyonlar­
lık serum konsantrasyonları takip edilerek önlenebilin 5

10 milyon Amerikalı’d* gürültüye bağjı işitme kayba vardır ve ca başvuru olur. Bu hastalıkların poliklinik seviyesinde tedâvi edi­

2 0 milyon kişide işyerlerinde tehlikeli gürültüye manız kalmakta­ lebilmelerine rağmen ,bu hastalıkların farenjitiri peritonsiller a b se,

dır. Gürültüye bağlı işitme kaybı gürültüye maruziyeti önlenmesi i frontal sinüzitin subperiostal abse ve invaziv otitis ekstemanın tem­
veya kulak tıkaçları Veya kulaklık kullanılarak önlenebilir. Gürül1 1 poral kemik osteomiyelit gibi ciddi komplikasyonlarının pratisyen
tüye bağlı işitme kaybı iş aktivitelerinde olduğtı gibi eğlencede de ■ doktorlar tarafından tanmabilmeleri gerekir. Pratisyen doktor baş
olabilir ve adölesanda başlar. Yüksek risk aktivlteleri.elektrikli boyunun- hayati tehlikesi olan epiglottit, Ludwig angini ve rinose’-
aletler de odun ve metal işleri, hedef göstericiler ve küçük silahlar rebral mukormukozisi de tammlayabilmelidir; , .
ile avlanmadır. Tüm içten yanmalı ve elektrikli motorlar kulak ko- i
ruyucu ile korunmayı gerektirir. Esasında tüm gürültüye bağlı işit- 5
BURUN Y E YÜ ZÜN H A STA LIK LA R I
me kayıplan çocuklukta başlanan eğitimle önlenebilir, İşitmenin
endüstriyel korunma programlan 8 saatin üzerinde A skalâsında,
Burun ve yüzü sıklıkla etkileyen enfeksiyonlar fplikülit, fronküloz,
ortalama 85 d B ’e maruziyet olduğu kaman gerekmektedir Böyle
impetigo ve erizipeldir. Bunlar daha detaylı olarak Konu 128’de,
gürültülü ortamlarda çalışan İşçiler iş öncesi odyofojik değerlendi­
Tablo 128-1 de tartışılmıştır.
rerek, işitme konıyuculann kullanılmasının zorunlu olması ve yıl­
Burunun mukoza! yüzeyinin enfeksiyonları genellikle respir*-
lık odyolojik'değerlendirme ile korunabilir. ‘
tuar virüslere (özellilde rhiriovifüs) bağhdır ve akut rinit olarak gö­
rülür. Birçok nadir kronik intranazal hastalık da vardır. Ozena veya
B İL G İL E N D İR M E atrofik rinit kötü kokulu kuru kabuklarla örtülü atrofîk mukoza ile
Yazarlar, bu-konunun 14. baskısındaki yazan olan Dr. Joseph karakterizedir (yunanca ozein= pis koku). Naza! kültürlerden sık­
B-MartinT belirtmek islemektedirlar lıkla klebsiella ozena izole edilmesine rağmen bunun neden mi ol­
duğu yoksa sadece kolonize mi olduğu belirgin değildir.İntranazal
B İB LİO G R A FY A
olarak aminoglikozidler (öz. oftalmik tobramisin) ile irrigasyon ve­
A1BA T et al: Effect of zinc sulfate on sensorineural olfactory disorder. Acta Oto­ ya oral siprofloksasin uygulaması bazı vakalarda klinik iyileşme
laryngol Suppl (Stockh) 538:202, 1998
sağlamaktadır. Klebsiella rinoskleromatis rinoskleromaya neden
BALLENGER JJ, SNOW JB (eds): Otorhinolaryngology Head and Neck Sur­
gery, 15th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, 1995 olur, Afrika, A sya ve Latin Amerikalılarda görülen üst solunum yo­
DOTY RL el al: Smell identification ability: Changes with age. Science lu mukozasının kronik granülomatöz bir hastalığıdır. HIY pozitif
226:1441, 1984
FIRESTEJN S, SHEPHERD GM: Interaction of anionic and cationic currents le­ iki hastada da tanımlanmıştır. Miculicz hücreleri (köpük histiyosit-
ads to a voltage dependence in the odor response o f olfactory receptor ne­ leri) biyopsi spesmenlerinin submukozasında görülür. Rinosklero-
urons. J Neurophysiol 73:562, 1995
ma iki aylık streptomisin, trimetoprim- sulfometoxazol, kinolon
GETCHELLTV et al: Smell andTaste in Health andDisease. New York, Raven,
1991 veya tetrasiklinler ile tedavi edilebilir. Pseudomonas mallei atların
KALINEC F et al: A membrane-based force generation mechanism in auditory solunum yolu hastalığı olan bez iltihabına neden olabilir. İnsanlar­
sensory cells. Proc Natl Acad Sci USA89:8671, 1992
LALWANI AK, CASTELEIN CM: Cracking the auditory genetic code: da enfeksiyon nadirdir, nazal inokulasyon pürülan nazal akıntıya
Nonsyndromic hereditary hearing impairment Am J Otol 20(1): 115, 1999 neden olur ve burun içi granülomatöz lezyonlar ve ülserasyon ta­
MORELL RJ et al: Mutations in the connexin 26 gene (GJB2) among Ashkena­ kip edebilir. Tedavisi sulfadiazindir.
zi lews with nonsyndromic recessive deafness. N Engl 1 Med 339:1500,
1998 N e o n a t a l k o n je n it a l s ifilis rinit olarak başlayabilir. Yaygm oste-
OGAWA T. RUTKA J: Olfactory dysfunction in head injured workers. Acta Oto- okondrit semer burun defonnitesine neden olabilir. L e p r a d a m y c o -
188 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
b a c te r iu m l e p r a e nazal mukozayı infiltre eder ve kronik nazal kon-
jesyona ve kanamaya neden olabilir. Nazal kartilaj tutulumu semer
burunla sonuçlanabilir.
R h in o sp o rid iu m s e e b e r i fungus; benzeri bir organizmadır, hala
üretilememiştir ve r h in o s p r id o iz is e neden olur. Aylar ve yıllar bo­
yunca gelişen pediküllü kitleler tıkanmaya ve kötü kokuya neden
olur ve cerrahi olarak eksize edilmelidir. Blastomyces dermatitis
Missisippi ve Ohio nehri vadisinde görülen bir mantardır ve pul-
moner enfeksiyona neden olur, fakat cilt veya nazal mukjozada
kronik ülseratif lezyonlara neden olabilir. Mucomycois hayati teh­
like yaratan ve primer olarak diabetli hastalarda görülen bir hasta­
lıktır. Nazal kavitede siyah eskar dokusu olarak görülür (fungal si­
nüzitlere bak).
SOĞUK ALGINLIĞI
Soğuk algınlığı üst solunum yollarının kendi kendirli sınırlayan vi­
ral bir hastalığıdır. Yetişkinlerde yılda iki, çocuklarda 6 -8 defa gö­
rülür. En sık neden % 40 rhinovirüs ve % 10 corona virüstür, fakat
parainfluenza virus, respiratuar sinsidyal virüs, influenza virüs ve
adenovirüs de etken olabilir. Rhinovirüsün, lOO’dea fazla değişik
immünotipi vardır, bu da etkili tedavi veya aşıyı engeller. Soğuk al­
gınlığı için spesifik tedavi yoktur, antihistaminikler, dekonjestanlar
ve ipratropium bromid nazal spreyleri semptomlarda biraz azalma­
ya neden olur. Bir çalışmada iki saatte bir alman çinko glukonat
pastillerinin semptom süresini azaltığını fakat % 2 0 bulantı yaptığı
bulunmuştur. G vitaminin soğuk algınlığından koruduğu henüz is-
patlanmamıştır.
SİNÜZİTLER
Paranazal sinüsler yüz kemiklerindeki hava dolu boşluklardır ve
nazal kavitenin uzantısı olarak gelişir ve boşluğu dış dünyaya açar.
Maksiler ve etmoid sinüsler doğumda vardır, frontal ve sfenoid si­
nüsler sırasıyla 2 ve 7 yaşından sonra gelişir. Burun gibi sinüsler de
mukus üreten goblet hücreleri ve silyalı hücreler içeren solunum
epiteli ile döşelidir. Mukus örtüsü silyalann hareketleri ile lcm/dk
hızında sinüs ostiümlanna doğru taşınır. Ostiumlâr küçüktür,örne­
ğin etmoid sinüs östiumü Sadece 1-2 mm çapındadır, Mukosilier
transport zamanındaki gecikme ve daha önemlisi ostiümutı tıkan­
ması sekresyonlan birikmesine ve sinüzite neden olur.
Sinüzit genel bir problemdir. A B D’de yıllık olarak milyonlarca
muayenehane geliş nedenidir. En sık görülen tipi maksiler sinüzit­
tir, bunu etmoid, frontal ve sfenoid sinüzitler izler. Üst solunum yo­
lu viral enfeksiyonun sadece % 0 .5 ’i akut bakteriyel enfeksiyona
neden olmasına rağmen sinüzitin en sık başlatıçı nedenidir. Sinüzit
primer olarak mukoza! ödeme bağlı olarak ostium tıkanması sonu­
cu gelişir.Viral üst solunum yolu enfeksiyonu mukus üretimini de
artırır ve silyalı hücrelere de zarar vererek mukus transport zama­
nında uzamaya yol açar. Alerjik rinitte mukoza ödemi veya polip­
ler ile ostium nkanmasının diğer en sık nedenidir. Nazotrakeal ve­
ya nazogastrik entübasyon ostium tıkanması ile sonuçlanabilir ve
yoğun bakım ünitelerindeki en sık hastane sinüziti için major risk
nedenidir. Diş enfeksiyonları maksiler sinüzitlerin % 5-10’d ut Ar­
ka üst dişlerin kökleri (ikinci biküsbid, birinci ve ikinci molarlar)
maksiller sinüsün tabanına bitişik olanlar bundan sorumludur. Si­
nüzitin diğer nedenleri derin deniz dalışlarındaki baro travma, uçak
yolculuğu, mukus anormallikleri (ör. Kistik fibrozis) ve kimyasal
irritanlardır. Yabancı cisimler, tümörler (ör. Midline granüloma,
intranazal lenfoma ve yassı hücreli ca) ve granülomatöz hastalıklar
(ör. Wegener granulomatozis veya rinoskleroma) ostium tıkanma­
sına sekonder olarak sinüzite neden olabilir.
A K U T B A K T E R İY E L S İN Ü Z İT L E R Belirtiler Akut sinü­
zitin semptomları pürülan nazal veya postnazal akıntı, nazal kon-
jesyon ve sinüs ağrısı veya tutulan sinüs lokalizasyonuna göre ba­
sınç hissidir. Maksiler sinüs ağrısı genellikle yanakta veya üst diş­
lerde, etmoid sinüzit ağrısı gözler arasmda veyaretroorbital ve sfe­
noid ağrısı yüzün üst yansında veya occiputa yayılan retroorbital
ağn şeklinde algılanır. Sinüs ağnsı öne doğru eğildiğinde veya yü­
züstü yattığında artar. Ateş akut maksiler sinüzitli hastalann yan­
sında olur.
Tanı Akut bakteriyel sinüzitin tanısı semptomlan üst solunum
yolu viral enfeksiyonlarına benzediği için zor konulabilir.Soğuk al­
gınlığı semptomlannın 7-10 günden daha uzun sürmesi ( veya bel­
li kişilerde normalden uzun sürmesi) bazı otörlere göre bakteriyel
sinüzitin en sık görülen klinik şeklidir. Dört yönlü sinüs grafileri
akut sinüzit tanısında yararlıdır. Radyolojik opasite, hava-sıvı sevi­
yesi veya 4 mm’den büyük mukoza kalınlaşması aktif bakteriyel
enfeksiyonlar ite çok iyi ilişkilidir. Sinüslerin bilgisayarlı tomoga-
fîsi sıradan radyografilerden özellikle etmoid ve sfenoid Hastalıkla­
rında çok daha fazla duyarlıdır. Bu mutlaka komplikasyonlu vaka­
lar veya hastaneye yatırılan hastalara saklanmalıdır. Sinüs B T ’sin-
deki bulgular soğuk algınlığındaki geri dönüşümlü akut bulgular
olduğu için erken dönemde rutin olarak B T kullanılması aşın mik­
tarda akut bakteriyel sinüzit tanısı konmasına neden olabilir.
Etyoloji Akut toplumdan kazanılan maksiller sinüzitin bakteri­
yolojisi direk sinüs ponksiyonu veya aspirasyonlafi ile yapılan ça­
lışmalarda çok iyi olarak tanımlanmıştır; Çocuklar ve yetişkinlerde
S tr e p to c o c c u s p n e u m o n ia ve H a e m o p h iliu s in flu e n z a s ( tip b değil)
en sık nedendir ve sırasiyla 1/3 ve _ ’dür. Çocuklarda M o r a x e lla c a -
ta r r h a lis de önemlidir ve vakaların % 20’sidir. Rhinovirüsler, influ­
enza virüsleri; ve parainfluenza virüsleri de yetişkin vakalannın
1/5’ inde tek başına veya bakteriyemi ile birlikte bulunabilir.
[ d"1 TEDAVİ Akut bakteriyel sinüzitin ampirik tedavisi sık görü-
LAi len bakteriyel patojenlere göre seçilmelidir. Rutin vakalarda
sinüs ponksiyonu gerekmez, nazal akıntı kültürü güvenilir değildir.
Amoxicillin (günde 3 defa 5 0 0 m g oral, 10-14 gün) veya trimeto-
hoprim-sulfomethoxazole ilk vakaların tedavisinde etkili olabilir.
Bu bölümde verilen antibakteriyel tedavinin dozajı ve süresi nor­
mal renal fonksiyonlu yetişkinler içindir ve çocuklara ve renal yet­
mezliği olanlara ve tedaviye cevaba göre uyarlanmalıdır. Diğer et­
kili fakat çok pahalı olan antibiyotikler amoxicilin/clavulonate, ce-
furoxim axetil ve claritromycindir. Tedavi 1-2 hafta verilmelidir.
İntravenöz antibiyotik tedavisi ciddi hastalığı olan toksik görünüm­
lü hastalann tedavisinde, kullamlabüir, Nazokomial sinüzitlerde
s t a filo c o c c u s a u r e u s ve gram negatif basiller en sık etkendir ve si­
nüs kültürleri belirli bir tedavi amacıyla gereklidir. Başlangıç geniş
spektrumlu İV tedavi (nafcillin ve ceftriaxone) kültür sonucuna gö­
re değiştirilmelidir. Ciddi akut sinüzitler özellikle etmoid, frontal
veya sfenoid sinüzitlerde başlangıç İV tedaviye cevap alınmadığı
durumlarda ostiumü genişleterek kalın sekresyonlann drenajı için
cerrahi gerekebilir.
K R O N İK B A K T E R İY E L S İN Ü Z İT L E R Belirtiler Kronik
sinüzit sinüs iflamasyon bulgularının üç aydan fazla olması ite ka-
rakterizedir. Çoğu uzman bu durumun mukosilier örtünün disfonk-
siyonuna bağlı olarak geliştiğine inanmaktadır, genellikle bakteri­
yel enfeksiyonların kalmasından çok geçirilmiş tekrarlayan enfek­
siyon sonucunda olur. Hasta raporları sabit sinüs basıncı, nazal
konjesyon, Özellikle sabahlan olan postnazal akıntıdır. 38 dereceyi
geçen ateş nadirdir ve eklenen akut bakteriyel enfeksiyonu gösterir.
Çoğu hasta akut alevlenmelerde nazal akıntıda değişikliği (koyu
yeşil) de not etmiştir.*
*Bu konuda verilen anümikrobiyal tedavinin doz ve süreleri normal böbrek
fonksiyonlu büyükler için uygundur, tedaviye cevabın ışığı doğrultusunda
çocuklar için ve azalmış böbrek fonksiyonlu hastalar için ayarlanmalıdır;
 l.m ı Sinüs BT hastalığın yayılıra! ve diğer tanılar tümör gibi
ayırt etmek için mutlaka gereklidir; Hastalar alleıji ve immun yet­
mezlik (ör hipogamaglobulinemi) için değerlendirilmelidir. K BB
uzmanı tarafmdan değerlendirme gereklidir, çünkü uzman tarafın-,
dan naza! endoskopik muayene ile ek bilgiler sağlanabilir. Genel­
likle endoskopik olarak yapılan cerrahi ile sinüs ostiıımundaki tıka­
nıklığı gidermek için gerekebilir. Bu tıkanma sıklıkla maksiller,
frontal ve anterior ctmoid sinüslerin drene olduğu ostiomeatal
komplekste olur. Operasyon sırasında sinüslerden elde edilen şefe
resyonlardaiı anaerob, aerob ve mantar kültürleri gönderilmelidir.
Fungal sinüzit kronik bakteriyel sinüziti taklit edebilir (Bak .Fun­
gal Sinüzitler),
Etyolojİ Kronik sinüzitin bakteriyolojisi iyi tanımlanmamıştır.
Kronik sinüzitti hastaların hemen hemen hepsi özellikle- daha önce
cerrahi geçirenlerin sülüs kültürleri bakteri için pozitiftir. Fakat bu
kültürler enfeksiyondan çok kolonizasyonu gösterir. Birçok antibi­
yotik tedavisi alan hastalarda S.aureus veya Pseudomonas veya di­
ğer gram negatif bakteriler kolonize olabilir. Baja vaklarda sinüs
spesmenlerinde % 1 0 0 anaeroblar izole edilmiştir, fakat diğerlerin­
de % 2 kadardır, ,
İ0 TEDAVİ Antibiotik tedavisi için gereklilik hastalara bağlı ol-
İ - S malıdır ve antibiyotikler yeni kültür sonucuna göre seçilmeli­
dir- , „ ■ hemen bir kulak burun boğaz uzmanı tarafında muayene edilerek
B A K T E R İY E L SİN Ü Z İT LER İN K O M PL İK A SY O N L A R I
Sinüzitlerin orbital sellülit Ve orbital abSe gibi orbital komplikas­
yonları genellikle etmoid sinüslerden gelişir,çünkü etmoid kemiği *
orbiiadan sadece çok ince bir kemik (lamihaJpâpHcea) ayirırJ Has- ■
lalarda ateş, tek tafralı orbital Ödem ve erifem, konjönktiVal enjefe
siyon, kemozis ve proptozis görülıür. ü ö z hareketleri azalabilir, or- ;
bital absede göz genellikle aşağı ve dış pozisyonda fiske ölür. B T
veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) orbital abseyi ekarte
etmek için gereklidir- Orbital enfeksiyonların tedavisi abseıiin he- ! ki fungus orbita apeksini tutarak proptozis, pitoz, göz hareketlerin­
men drenajı,: geniş spektrumlu antibiyotik uygulanması ör. nafcillirt de azalma ve görme azalmasına neden olur. Hastalıklar yanlışlıkla
(1.5-2 gh er 4 satte bir) artı ceftiraxone( 2g /g) en az 7 gün ve sinüs
drenajı da düşünülmelidir.: ^ - *
Sinüzitin diğer bir ekstrakranial komplikasyonu frontal sinüzit- ; lan sinüsün cerrahi debritmani ve uzun süreli IV amfoterisin B te».
ten gelişen frontal subperiostal absedir( Port Puffy tümör): Hasta­
larda alında hassas hamur gibi şişlik görülür. Tedavi absenin ve
frontal sinüsün cerrahi drenajını ve 6 haftalık izole edilen mikroor­
ganizmaya etkili İV antibiyotik tedavisini içerir.
İntrakranial komplikasyonlar epidural abse, subdural ampiyem,
menenjit, serebral abse ve dural ven tromboflebiti özellikle frontal
veya sfenoid sinüzit sonucu gelişebilir. Çünkü sfenoid sinüs iki ka-
vemöz sinüs arasına yerleştiği için sfenoid sinüzit kavemöz sinüs
tromboflebiti için en önemli nedendir.
FU N G A L S İN Ü Z İT L E R Fungal sinüzitler invaziv ve nonin-
vaziv olarak ayrılular. N on in v aziv hastalık kroniktir ve immün yet-
mezlikli konakçıda gelişir. İki formu vardır, bunlar aspergillomanm
noninvaziv pUlmoner hastalığı ve allerjik bronkopulmoner aspergıl-
lozis analoglandir. Sinüs içindeki fungus topu (aspergilloma) mu­
koza tutulumu olmadan tıkanma semptomlarına neden olabilir. Ti­
pik olarak sadece tek bir sinüs (genellikle maksiller) tutulur, hasta­
nın tek taraflı semptomları olur ve sinüs B T ’sinde opasite görülür.
Tedavi histopatolojide doku invazyonü olmadıkça sadece cerrahi­
dir. Alleıjik fungal sinüzit ilk olarak 1983 yılında tanımlanmıştır ve
genel olarak nazal polipozis ve astım hikayesi olanlarda görülür.
Aşırı kalın sinüs mukus (alleıjik müsin) ile karakterizedir ve histo-
patolojik incelemede birçok Charcot-Leyden kristalleri, eosinofıller
ve nadir fungal hifler görülür. Doku invazyon bulgusu yoktur. Ka­
lınlaşmış mukusun cerrahi olarak uzaklaştırılması tedavi edicidir.
Antifungal tedavi gerekmez.
İn v a z iv fu n g a l sin ü zit normal ve immün yetmezlikli hastalarda
30 Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları 189
farklı olarak görülür. İmmün yetmezlikli hastalaıda fungal hastalık
akut olarak görülür. Rinoserebral mucormukozis, Mukorales ( R h i-
z o p u s, R h izo m u eo r, M u cor; a b s i d i a , C u n n in g h a m ella ) füngusuna
bağlı olarak gelişen hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Mucormuco-
zis genellikle diabetik hastaları tutar (hastaların % 70‘i), bunların
yarısında görüldüğünde ketoasidoz vardır. Diğer risk gruplan he­
matolojik malignansiler, transplant alıcıları ve kronik glukokortiko-
id alan hastalar veya demir şelasyon (deferoxamine) tedavisi alan­
lardır- Deferexamin tedavisi alan hastalardaki mukormokozis g et
nellikle C u n n ig h a m e lla ’y& bağlıdır ve ölümcüldür- Mukormukozi-
sin semptomlan ve belirtileri kan damarlarına ve sinirlere fungal
eğilim ve orbital apeks ve kavemöz sinüse fungal invazyona bağlı
2. ve 6 . Kranial sinir tutulumuna bağh olarak görülür. Hastalarda
genellikle 1 ve 5. günlerde olan tek taraflı oküler bulgular olur ve
bakteriyel oküler sellülüti taklit eden göz kapağı şişmesi, eritem
(bazen mavimsi görünümde), pitozis, proptozis, ekstraoküler hare­
ketlerde azalma ve görme kaybıdır. Retroorbital veya periorbital
ağn belirgin şikayetlerdir.Tutulan tarafta beşinci kranial sinirin bi­
rinci dalında dokunma duyusunda azalma veya kaybolma olabilir,
tutulan VII. sinire bağh fasial paralizi' de bildirilmiştir. Hastalar
ateşsiz ve nontoksik olabilir. Mukörmukozis düşünülen hastanın
burun içi siyah eskar dokusu veya nekrotik alt koıika için bakılma­
lıdır. Eğer varsa biyopsi alınarak patolog tarafında frozen bakılma­
lıdır, Nadir vakalarda nazal pasaj normal olarak görülebilir, fakat
orta konka biyopsisi invaziv fungal sinüziti gösterir. Geniş tabanlı
septasız hifli doku invazyonunun olması geniş cerrahi debritmani
ve IV amföterisin B veya lipozomal amfoterisin (Konu 200 ve 207)
tedavisini gerektirir. A s p e r g illo z is ve diğer filamantöz funguslar da
invaziv sinüs hâstalığma neden olabilirler.
İmmuno kompetan konakçılarda invaziv fungal sinüzit tersine
yavaş ilerleyen progressif bir hastalıktır. Etmoid ve sfenoid sinüste­
optik nörit veya pseudotümör sanılarak sinüs hastalığı tanınıp bi­
yopsi alınmadıkça glukokortikoid ile tedavi edilebilir. Tedavi, tutu­
davisidir. Tüm invaziv fungal sinüzitli vakalarda hastalığın ilerle­
mesinin değerlendirilmesii için takip sıklıkla B T ve MRI yapılma­
lıdır,'
İnvaziv fungal sinüzitin mortalitesi immün kompetan hastalar­
da da yüksektir.
KULAK VE MÂSÎOİD ENFEKSİYONLARI
A U R İK U L E R S E L Ü L İT V E PER İK O N D R İT A u rik u le r se lü lit
genellikle şişmiş, eritematöz, sıcak ve hassas bir kulak olarak görü­
lür. Özellikle lobül şiş ve kırmızıdır. Kulağa minör travma hikaye­
si olabilir (Ör, Küpe takmak, kulak çubukları veya kaşıma). Teda­
vide ılık kompres ve S.aereus ve streptokoklara etkili İV antibiyo­
tik -ör. Cefazolin (lg 8 satte bir) veya nafcillin- uygulaması yapı-
hr.
P e r ik o n d r it, kulak perikondriumunun bir enfeksiyonudur, sık­
lıkla kulakkepçesinin kıkırdağının (perikondrit) enfeksiyonu ile bir­
liktedir. Kıkırdağın kanlanmasının kesilmesi kulak deformitesine
neden olabilir. Hastalarda şiş, sıcak, kırmızı ve çok hassas pinna gö­
rülür ve genellikle lobulü tutmaz. Enfeksiyonun en sık nedenleri
yanık, kulağa belirgin travma ( ör. boks sonucu) veya pinnada ku­
lak delmedir. P s e u d o m o n a s a e r u g in o s a ve S. a u r e s en sık görülen
patojenlerdir. Perikondrit mutlaka intravenöz siprofloksasin gibi bir
antibiyotik ile birkaç hafta tedavi edilmelidir. İnsizyon ve drenaj
kültür ve genellikle yavaş olan rezolüsyon için faydalı olabilir. Bu
 190 II HastnlikJann Ana Bulguian ve Takdim Şekilleri
enfeksiyon tekrarlayan polikondritten (romatolojik durum Konu
325) den ayırtedilmelidir,
O TİTİS E K S T E R N A Dış kulak yolu 2.5 cm boyundadır ve
cilt ile döşelidir. Bu cildin altında dış. yarısında kıkırdak, iç yarısın*
da temporal kemik bulunur. Kemik kısımdaki cildde subkutan taba*
ka yoktur ve direkt olarak periostiuma tutunur, ve invaziv otitis
ekstemada önemli bir durumdur (aşağıyı görün). Bezlerden salgı*
lanan serumen kanalı asidifıye eder ve bakteri üremesini baskılar.
Fakat dökülen epitel ve kalan nem kanalı özellikle P .a eru g in o z a gi­
bi hidrofilik organizmalara uygun hale getirir.
A ku t o titis e k s t e r n a veya yüzücü hastalığı, sıklıkla yaz ayların­
da olur ve kanal asiditesinin azalmasına bağlıdır ve bakteri üTeme-
si ile sonuçlanır. Kulak kaşıntılı ve ağrılıdır ve kanal şiş ve kırmızı
görülür. En sık patojen P. Aerııginose, S. Aureus ve streptokoklar­
dır. Tedavide alkol asetik asit karışımı ile kulak temizliği ve poly-
mixin-neomisin gibi topikal antibiyotikli kulak damlası ( 5 gün
günde 4 defa 4 damla) uygulanmasıdır. Dış kulak yolunda HerpeS
zoster ciddi kulak ağrıya neden olur Ve sıklıkla VII. kraiıial sinirin
genukülat gaııglionunun tutulumuna (Ramsey Hunt sendromu)
bağlı olarak ipsilateral fasial paralizişi ile birliktedir. Yayınlar İV
asiklovir tedavisinin kalıcı fasial paralizi insidansinı azalttığını
göstermektedir, fakat kontrollü çalışmaların sonuçları hala yayın­
lanmamıştır.
K r o n ik otitis . e k s te r n a kanala tekrarlayan minör travmaya ( ka­
şıma ye pamuk kulak temizleyicileri kullanımı) veya kronik orta
kulak akıntısına bağlı olarak ağrıdan çok kaşıntıya neden olur. Ay­
rıca kronik otitis mediamn oral antibiyotikler ile tedavisi bu duru:
mu gizler. , .
İn v aziv (m alig n ) o titis e k s te r n a potansiyel hayatı tehdit eden
bir enfeksiyondur, genellikle P. Aeruginoza etkendir ve yavaş ola­
rak dış kulak yolundan komşu yumuşak dokuları, mastoidi ve tem­
poral kemiği tutarak kafa tabanına yayılabilir. Primer olarak kont­
rol altındaki diabeîik hastalarda olur. Haftalar aylar boyu süren ku­
lak ağrısı ve akıntı hikayesi vardır ve yanlışlıkla kronik otitis me­
dia (nadiren ağrılı bir antite) olarak tanımlanabilir. Muayenede
ödemli kanal, orta aşağı posterior bölümde granülasyon dokusu( kı­
kırdak kemik birleşim yeri) görülür, Trismus ve parsiyel fasial pa­
ralizi bazı durumlarda belirgindir. IX ., X „ ve XI. Kranial sinirlerde
genellikle etkilenebilir. Ateş invaziv otitis ekstemada nadirdir ve
olursa düşüktür.
Laboratuar çalışmalarında normal beyaz küre sayısı fakat yük­
sek sedimantasyon hızı vardır. Kemik ve yumuşak doku tutulumu-
nun yaygınlığını saptamak için B T veya MRG gereklidir. BT ileri
vakalarda kafa tabanındaki kemik destrüksiyonunu gösterir. Kulak
akıntı sürüntüsü yerine kanaldaki granülasyon dokusu veya derin
doku biyopsisi kültür için tercih edilir. Yaklaşık olarak tüm vaka­
larda antibiyotik kültür için derin doku spesmeni elde edilerek pa­
tolojik inceleme yapılıncaya kadar kullanılmamalıdır. Spesmen el­
de edildikten sonra p s e u d o m o h a s a etkili intravenöz ampirik antibi­
yotik tedavisi (ör. Ticarcillin (4 saatte bir 3 g), piperacillin veya cef­
tazidime artı aminoglikozit) intraoperatif olarak başlanabilir. Tok-
sisiteyi önlemek için kültürde siprofloksasin duyarlı p s e u d o m o n a s
üremesi olmuşsa aminoglikozid ile yer değiştirilmelidir. Vakaların
% 95‘inden fazlasında p s e u d o m o n a s etkendir, kalan vakalarda sta-
f i l o c o c c u s ep id e r m id is , a s p e r g illu s .fu s o b a c t e r iu m ve a c tin o m y c es -
tir. Sistemik antibiyotik tedavisi 6 -8 hafta devam etmelidir. Duyar­
lı pseudomonas vakalarında iki haftalıki İV kombinasyon tedavisi­
ni takiben 6 hafta günde iki defa 7 5 0 mg oral siprofloksasin kulla­
nılabilir.
A KU T O TİTİS M ED İA Orta kulak östaki tüpü yoluyla nazo-
farenks ile bağlıdır. Tüp tıkandığında , mastoid kavite ve orta ku­
lakta sıvı birikerek bulunan herhangi bir bakteri için kültür ortamı
oluşturur. Akut otitis media (AOM) veya orta kulak enfeksiyonu ile.
sonuçlanabilir. Viral üst solunum yolu enfeksiyonları östaki tüp
mukozası ödemi yaparlar ve AOM ile beraber veya öncesinde ola­
bilir. Otitis media da diğer üst solunum yolu enfeksiyonları gibi
sıklıkla sonbahar, kış ve ilkbaharda görülür, AOM sıklığı yaşla aza­
lır. 3 yaşın altındaki çocukların çoğunda en az bir defa AOM epi­
zodu geçirmektedir, yetişkinlerdeki prevelansı ise sadece %.
0 .2 5 ’dir.
Semptomları kulak ağrısı, ateş ve işitme azlığıdır. Muayenede
kulak zan insuflasyonla hareketi azdır ve genellikle kızarık, opak,,
şişmiş veya retraktedir. Spontan kulak zan perforasyonu ve kulak:
akıntısı genellikle vardır.
Çocuklardaki en sık görülen AOM etkenleri S. p n e u m o n ia
(% 35), H . in flu en z a e (% 25) ve M . c a t a r h a lis (% 15) dir. Viruslar da:
tek başına veya bakteriler ile birlikte pediatrik vakaların dörtte bi­
rinde görülür. Yetişkinlerdeki küçük çalışmalarda en sık S. pne­
umonia (% 21), H . in flu e n z a e (% 26) görülmüştür. H .in flu en za en­
feksiyonların % 90’dan fazlası tiplendirilemeyen suşlara bağlıdır,
tip b ile birlikte olanlar bakteriyemi veya menenjit ile birliktedir.
S TEDAVİ Otitis media tedavisi ampiriktir, timpanosentez sa­
dece toksik görünümlü immun yetmezlikli hastalar veya baş­
langıç tedavisine dirençli vakalarda endikedir, H.influezalerin üçte
biri, M. catarhalislerin dörtte üçü beta laktamaz üretmesine rağmen
çoğu yazar hala rutin vakalarda amoxicillini başarılı, bulmaktadır.
Beta laktamaz üreten suşlara etkili diğer ilaçlar amoxicilin/klavulo-
nate (oral 3x875 mg 7 - 1 0 gün), trimetopirim.-sulfometoxazole,
eritromisin/sulfisoxazole, kloritromisin ve ikinci jenerasyon oral
sefalospprinler (loracarbef, ceipodoxime proxetil ve cefuroxime
aksetil)’dir, Penisiline dirençli pnomokoklar major problemdir ve
beta laktamaz ile kontrol altına alınamazlar, (Konu . 138), Qrta de­
recede direnç olan suşlar yüksek doz amoxisilin veya klindamisin,
eritromisin ve trimetoprim-sulfametoxasola cevap verebilir. Levof-
laksosin gibi kinolonlar çocuklarda kullanımı ispatlanmamasına
rağmen yetişkinlerde etkili olabilir. Ciddi enfeksiyonlar veya yük­
sek oranda dirençli vakalarda parenteral ceftiraxon veya vankomi-;
sin tedavisi gerekir. Antihistaminikler ile ek tedavinin ispatlanmış)
etkinliği yoktur.
Çocuklardaki tekrarlayan AOM atakları aynı patojene bağlı,
olarak olur ve primer OAM’ye neden olur (S.p n e u m o n ia , H ,.in flu ­
e n z a e , M . c a t a r h a lis ) . Erken tekrarlar (% 75) relaps değildir ve de­
ğişik mikroorganizmalar veya başlatan organizmanın değişik suşu-
na bağlı olabilir. Yetişkinlerdeki tekrarlayan AOM şekli de benzer­
dir fakat iyi çalışılmamıştır. Tekrarlayan AOM tedavisindeki ilaçlar
dirençli suşlara etkili olmalıdır. Sık tekrarlayan hastalar( ör. 6 ayda
3 atak) kış aylan boyunca günde bir defa amoxicillin veya sulfisok-
sazol ile antibiyotik proflaksisinden fayda görürür. Bu tedavinin de.
daha fazla antibiyotiğe dirençli bakteri geliştirme riski vardır.
S ER Ö Z O T İT İS M ED İA Efüzyonlu otitis media veya seröz
otitis media enfeksiyon bulgusu olmaksızın orta kulak sıvısının ay­
larca devam etmesiyle karakterizedir. Bu durum etkilenen kulakta
25 dB’lik işitme kaybı ile birliktedir. Orta kulak kültürleri genellik­
le negatiftir. Klinik çalışmalarda antibiyotik verilen çocuklarda
kontrol grubuna göre sıvının kaybolduğunu gösterse de antibiyotik­
ler genellikle çok az faydası olsa da direnç gelişme riskini artırdığı
için önerilmemektedir. Adenoidektomi, miringotomi veya timpa-
nostomi tüpünün çocuklarda efüzyon süresini azalttığı gösterilmiş­
tir.
 KRONİK SÜPÜRATİF OTİTİS MEDIA Kronik .süpüratif
olitis media hastalarında ağrısa işilıne kaybı ve iııtennitant pürülan
kulak akıntısı vardır. Muayenede kulak zarında santral perforasyon
ve orta kulaktan pürülan akıntı görülür. Kolesteatom varsa perfo­
rasyon periferaldir. Akıntı: kültüründe P.a e r u g in o s a (%40), S. a u -
er e u s (%20), K l e b s i e l la (%20) ve diğer gram negatif enterik basil­
lerdir. Anaeroblar vakaların % 50’sinde bulunur ve genellikle mikst
kültürlü anaeroblardır. BT cerrahi olarak tedavi edilebilen bir em
feksiyon odağını (kolesteatom veya mastoid sekestre) değerlendi­
rebilmek için gereklidir. Terapötik amaçla hastalar kolesteatomlu
ve kolesteatomsuz olarak ilri gruba ayrılır. Kolestetomlu grup ko»
lesteatomun cerrahi olarak çıkarılması ile tedavi olur. Kolesteatom­
suz olanlar aktif hastalık ataklarında tekrarlayan topikal antibiyo-
ıik tedavisine ihtiyaç duyar ye gerçek tedavi nadirdir. Şistemik ant
lihiyotiğin rolü açık değildir. Bir çalışmada topikal veya oral te­
daviye cevap alınamayan kolesteatomsuz, çocuklarda İV antibiyo­
tik tedavinin başarısının %78 olduğu bildirilmiştir.
T ü b e rk ü lo z o titis m e d ia nadirdir ve sıklıkla yanlış tanı konur.
Nontüberküloz kronik otitis mediayı taklit eder,fakat akıntı rutin
antibiyotiklere cevap vermez. Muayenede kulak zarında multipl
peıforasyonlar, orta kulakta inci gibi veya gevşek doku görülür.
Hastaların sadece %30’unda akciğer grafilerinde aktif tüberküloz
bulgusu olur. Tedavi diğer ekstrapulmoner tüberkülozlar gibidir.
MASTOİDİT Mastoid temporal kemiğin kulağın arkasındaki
bölümüdür ve solunum epiteli ile döşelidir ve balmumu gibi hava
hücrelerini içerir. Bu hava hücreleri orta kulak ile ilişkilidir. Orta
kulaktaki sıvı otitis media başlangıcında olur ve daima mastoidde-
ki sıvıyla birliktedir. Gerçek mastoidit antibiyotik kullanımı ile na­
dir olarak görülmesine rağmen, bunun nedeni otitis medianın erken
iodavi edilmesidir.
Mastoidit, mastoid hava hücreleri arasındaki kemik bölümlerin
erozyonu ile karakterizedir. Akut mastoiditli hastalarda ağrı, hassa­
siyet ve mastoid üzerinde şişlik bulunur. Subperiostal abse veya se-
lıilit varsa pinria dışa doğru itilir. BT kemik destrüksiyonunu veya
drene olabilen mastoid abseyi gösterir.
Mastoiditin bildirilen bakteriolojisi değişkendir. Bazı vakalarda
AOM’ye benzer organizmalar (S. p n e u m o n ia , H . in flu e n z a e ) var­
ken, diğerlerinde S. a lte r e u s ve P s e u d o m o n a s gibi gram negatif ba­
siller görülür. İdeali parasentez ile orta kulak- kültüründe üreyeli
mikroorganizmaya yönelik oltnalıdır. Başlangıçta geniş spektrum-
lu ticarcillin/clavulonate artı gentamisin veya siprofloxasirt ile ol­
malıdır, sonra darattılabilir.
OTİTİS MEDİA VE MASTOİDİTİN KOMPLİKASYON-
LARI Ekstrakranial komplikasyonlan işitme kaybı, vertigo ile so­
nuçlanan labirintit ve fasial paralizidir. Ek olarak mastoid enfeksi­
yonu temporal kemik periostu altından yayılırsa subperiostal abse-
ye veya mastoid tipden sternokleido mastöid kasın derininde derin
boyun enfeksiyonuna (Bezold absesi) neden olur. İntrakamial
komplikasyonlar epidüral abse, dural venöz tromboflebit (genellik­
le sigmoid sinüs), menenjit ve beyin absesidir.
ORAL KAVİTE VE FARENKS
ENFEKSİYONLARI-,
ORAL KAVİTE ENFEKSİYONLARI Oral kavite, dudaklardan
dilin circumvallate papillarına kadar uzanır ve yoğun olarak viri-
dans streptococlar ve anaerobları içerir. Bu organizmalar bu bölge­
de çeşitli enfeksiyonlara neden olur. G in g iv it diş etlerinin enfeksi­
yonudur, periodontal hastalığın erken formudur. Ağızdaki anaerob­
lar, özellikle P r o v o te lla in ter m e d ia gibi anaerobik gram negatif çu­
buklar en sık nedendir. V incent a n jin i, nekrotizan ülseratif gingivit
veya hendek ağız olarak da adlandırılan hastalarda ağız kokusu ve
30 Üst Solunum Yolu Enfeksiyonları 191
interdental palpillalarda ülserasyon vardır, Oral anaeroblar neden
olduğu için oral penisilin artı metranidazol veya tek başına kliııda-
misin tedavisi her iki durumda da etkilidir. ;
L u d w ig a n jin i çabuk yayılan, sublingual ye submandibular boş-:
luklann hayatı tehdit eden sellülitidir ve genellikle alt molarlann
enfeksiyonu şeklinde başlar. Hastalar ateşlidir ve yutkunamadıkla-.
rı için sekresyonlar birikir, sublingual bölgede kahverengi, tahta gi­
bi .bfc ödem dili yukarn ve arkaya doğru iter. Supraglottik bölgeye
enfeksiyonun yayılması ile havayolu obstruksiyonuile sonuçlana­
bilir. Tedavide streptokok, ve oral anaeroblara etkili ampisilin/sul-,
baktam (ösaatte bir 3 g) veya yüksek doz penisilin artı metranida-
zolu oral antibiyotik takip etmelidir, Toplam tedavi süresi 14 gün
olmalıdır. Havayolu takibi önemlidir. Entübasyon veya trakeotomi
gerekebilir. . , , ,i
N a m a ve şa n k ru m o r i s oral- ve fasial dokulann gangrenöz en­
feksiyonudur. Kötü beslenen ve debil hastalarda görülür ve özellik­
le çocuklar arasında yaygındır. Başlangıcı mandibute gingivasında
nekrotik ülser şeklindedir. Nomanıii: etkeni oral anaeroblar özellik­
le fusospiroketal organizmalardır (ör. F u sp b a c te riu n t n u eleatu m ).
Tedavisi yüksek doz penisilin, debritman ve altta yatan malnütris-
yonun düzeltilmesidir. •. • ••
H e r p e s s im p le x genellikle dudakların soğuk hassassiyetine ne­
den olur,Takat dil üzerinde ve bukkal mukozada ağrılı, veziküllere
de neden olabilir. Primer enfeksiyon İV hidrasyona gerek olabilir
ve asiklovir ile tedavi edilmelidir. Pamukçuk veya orofarengeal
kandidiazis etkeni candidadır ( C .a lb ic a n s ) , Yenidoğarv, uzamışan-ı
tibiyotik tedavisi alan hastalarda, immün yetmezlikli hastalarda
olur AIDS hastaların %90’ından fazlasında pamukçuk gelişir. Pa-
mukçuklu hastalar dilde yanma veya çiğ boğaz belirtirler ve mu­
ayenede dil veya bukkal mukozada beyaz plaklar görülür. Tedavi­
de topikal antifungal ajanlar (clotrimazole, nistatine) veya oral flu-
canazole kullnılır. AİDS’li hastalarda flukanazole ile dirençli paş
mukcuk tedavisi zordur, oral itrakanazole solüsyonu veya oral am-
fotersjn B süspansiyonları etkili olabilir.
FA R EN JİTLER Çoğu farenjit vakaları viral olarak düşünülür,
Çoğu rinovinis, coronavirüs veya parainfluenza tarafından olan so-
ğuk algınlığının bir parçası olarak oluşur. Hastalarda nezle ve ösü-
rük gibi kaşıntı veya boğaz ağrısı olur. Farenks inflame ve ödem:
lidir, fakat eksuda yoktur, influenza virüsü ve adenovirüsler ciddi
boğaz ağrısına neden olabilir bunun yanında ateş ve halsizlik de
olur. Virüslere bağlı da olsa farengeal ödem ve eritem bulunur, ade­
novirus enfeksiyonlarında genellikle eksudaya neden olur ve sterp-
tokokal farenjiti taklit eder. İn fe k s iy ö z m o n o n iik le o z is etkeni Epste­
in Barr virüsüdür ve ciddi boğaz ağrısına neden olur. Mononüke-
ozis vakalarının yarısında eksudatif farenjit veya tonsillit bildiril­
miştir ve streptokokokal enfeksiyonları takklit edebilir. H e r p a n jin â
coxsackie Virüs etkenidir ve ateş, boğaz ağrısı miyalji ve yumuşak
damakta uvula ile tonsil arasındâ veziküler enantem ile karakteri­
zedir. Genellikle sadece iki ile altı lezyön vardır, küçük papül ola­
rak başlar vezikül olur ve sonra ülsere olur. Ateş ve non eksugatif
farenjit akut retroviral sendromun genel semptomlarıdır ve HIV en­
feksiyonundan birkaç hafta sonra gelişir.
Farenjitlerin en önemli nedeni grup A s t r e p to k o k la r d ır (S. p y o ­
g e n e s ) , Bu organizma farenjitlerin %15’inden sorumludur ve
önemli komplikasyonlara hem süpüratif (peritonsiller ve retrofa-
rengeal abse) hem de nonsüpüratif ( kızıl, streptokokal toksik send-
rom, romatizmal ateş, akut poststreptokokal glomerulonefrit) ne­
den olabilir. Ateş, ciddi boğaz ağrısı, servikal lenfadenopati ve ton-
siller ve farenkste enflamasyon( eksuda ile kaplı) klasik bulgulan­
dın Fakat çoğu sterptokokal farenjit hafiftir ve eksudasız minimal
eritem olur ve soğuk algınlığı farenjitine benzer. Bazı hastalarda
gerçekte viral farenjit olmasına rağmen grup A streptokoklar da ko-
192 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
Ionize olabilir, bu kişilerde streptokok düşünülerek tedavi edilme-
melidir.Tanı kültür ile konur. Hızlı antijen testleri kullanılabilir.Bu
testlet spesifik olmasına rağmen sensitif değildir. Pozitif test pozitif
kültüre eşdeğerdir, fakat negatif test kültürle doğrulanmalıdır.Tek
doz İM benzatine penisilin (1.2 milyon ünite) veya 10 günlük oral
penisilin (günde 4 defa 250 mg) veya eritromisin organizmayı era-
dike etmek için gereklidir. Eritromisin kullanılacaksa duyarlılığı
saptanmalıdır çünkü özellikle Avrupa’da eritromisin rezistansında
artış bildirilmiştir. Streptokoka etkili diğer antibiyotikler de kulla­
nılabilir (ör. Amoksisilin, cefuroxime) ve bir çalışma 4 günlük ce-
furoxime tedavisinin 10 günlük penisilin tedavisi organizma eradi-
kasyonunda etkili olduğu bildirilmiştir. Fakat romatizmal ateşten
korunmada sadece penisilin etkilidir (Konu 235).
Farenjitin diğer bakteriyel etkenleri C ve G s tr e p to k o k la r . N e-
i s s e r a g o n o r r h o e a e (Konu 147), A r c a n o b a c te r iu m h a em o ly ticu m .
Y ersin ia e n t e r o c o lit ic a ve nadiren C o r y n e b a c te r iu m d ip h t h e r ia d ir
(Konu 141). Ek olarak M y c o p la s m a p n e u m o n ia (Konul78) ve
C h la m id ia p n e u m o n ia (Konu 179) farenjite neden olabilir.
Peritonsiller abse (Q u in sy ) tedavi edilmemiş streptokokal fa­
renjit sonrası olabilir. Oral anaeroblar da quinside rol oynayabilir.
Hastaların ciddi boğaz ağrısı ve sıcak patetes sesi gibi konuşmaları
vardır. Muayenede uvula deviasyonuna neden olan belirgin tek ta­
raflı peritonsiller şişme ve eritem görülür. Kulak burun boğaz uz­
manı tarafından acil aspirasyon ve antibiyotik tedavisi (ör. Ampisi-
lin/sulbaktam 6 saatte bir 3 g İV, penisilin artı metranidazole veya
klindamisin) başlanmalıdır.
LARENJİT, KRUP VE EPİGLOTTİT
LAREN JİT Larenjit ses kısıklığı ile karekterizedir. Akut larenjitle-
rin çoğunun nedeni virüslerdir (rhinovirüs, influenza virüs, para­
influenza virüs, coxsacievirüs, adenovirüs veya respiratuar sinsiti-
yal virüs)! Akut larenjit grup A s t e r p t o k o k la r ve M .c a t a r h a lis ile
birlikte olabilir. Larenjit epiglottitten ayırt edilmelidir (aşağıya
bak). Tedavinin amacı grup A s t e r p t o k o k (bu vakalarda penisilin
mutlaka kullanılmalıdır) kültürde üremediği zamanlar dışında
semptomatiktir. 1 ameliyat odasına taşınarak fiberoptik larengoskop ile epiglotun gö­
Enfeksiyona bağlı kronik larenjit nadirdir ve mutlaka rieoplas-
tik etyolojiye bağlı ses kısıklığından ayırt edilmelidir. T ü b erk ü loz
la r e n jit direk larengoskopi ile bakıldığı zaman larenks kanseri ile
karıştırılabilir. Larengeal ve supraglottik lezyonlar mukozal ödem
ve kalınlaşma, nodül ve ülserasyona neden olur. Bir çalışmada, ateş
hikayesi, gece terlemelerinin nadir ve en sık bulgunun akciğer grar
filerinde apikal kalınlaşma ve fîbrozis olduğunu bildirmiştir. Bi­
yopside asit fast basilli garnülom görülür. Tanıyı doğrulamak ve pa­
tojenin duyarlılığını saptamak için mutlaka kültür yapılmalıdır. La­
rengeal tüberküloz yüksek oranda bulaşıcıdır ve aktif akciğer tüber­
külozu ile aynı önlemler ve tedavi yapılmalıdır (Konu 169). Man­
tar enfeksiyonları yapan etkenler histoplasmosis (Konu 201), blas­
tomycosis (Konu 203) ve kandidiasisdir (Konu 205). H is to p la z m a
ve b la s t o m iç e s larenkste ülserasyonlu veya ülserasyonsuz nodüle
neden olabilir. C a n d id a immün yetmezlikli hastalarda veya kronik
mukokütaneöz kandidiazis olan hastalarda pamukçuğun yanında
larenjite de neden olabilir.
KRUP Krup veya akut larengotrakeobronşit beliıgin subglottik
ödeme neden olan üst ve alt solunum yollarının enfeksiyonudur.
Esas olarak 2 ve 3 yaş çocukları etkiler ve genellikle 1-2 gün önce­
ki üst solunum yolu enfeksiyonunu takip eder. Semptomlar ateş, ses
kısıklığı, ayıbalığı gibi öksürük ve inspiratuar stirdordur. En sık et­
ken parainfluenza virüslerdir,diğer respiratuar virüsler (influenza
veya respiratuar sinsityal virüs) de etken olabilir.
Krup mutlaka epiglottitten ayırt edilmelidir (aşağıyı gör). Epig-
lottit genellikle daha hızlı ilerler ve daha toksik görünüm yapar.
Boyun grafileri faydalı olabilir fakat epiglottiti ekarte etmek için
güvenilir değildir, Krupta ön-arka boyun grafılerinde subglottik
ödem ( kalem ucu görünümü) varken epiglotittede kalınlaşmış
epiglot görülür.
Ciddi krupu olan hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, pul-
soksimetre ile hipoksi takibi yapılmalı ve entübasyon için izlenme­
lidir. Nemlendirme genellikle yapılır, fakat sadece birkaç kontrollü
çalışma bunun faydasını bildirmiştir, Nebulize rasemik epinefrin
belirgin stridoru olan hastalarda geçici (2 saat) iyileşme sağlar, fa­
kat böyle hastalar rebound ödem için gözlenmelidir. Nebulize veya
parenteral steroid tedavisi faydalıdır ve etkisini bîr saat içinde gös­
terir. Bir çalışmada tek doz İM veya nebulize budenozidin orta şid­
detli kruplu çocukların hastaneye yatışı %50 azalttığı bildirilmiştir.
EPİGLOTTİT Akut epiglottit (Supraglottit) epiglotun hayati
tehdit eden, hızlı ilerleyen selülitidir ve tam havayolu tıkanıklığına
neden olabilir. Dil kökü ile epiglotun arasında selülit olarak başlar
ve epiglotu arkaya doğru iter. Sonra epiglot kendiliğinden şişer ve
havayolunu tehdit eder, H . in flu e n z a tip b (Hib) aşısından önce
epiglottit 2-4 yaş çocuklar arasında çok sıktır. 6u hastalık şimdi ço­
cuklarda nadirdir, çünkü aşı Hib’ye bağlı invaziv hastalık insidan-
smı %95 azaltmıştır. Yetişkinlerdeki insidans değişmemiştir.
Epiglottitli genç çocukta tipik olarak birkaç saatlik ateş hikaye­
si, huzursuzluk, ses kısıkılığı ve disfaji vardır ve öne doğru oturma
ve ağızda sulanma vardır. Adöİesan ve yetişkinlerde daha az hızlı
bir başlangıç vardır, semptomlar özellikle boğaz ağrısı 1-2 gündür
olur. Yetişkinlerde başlangıç solunum sıkıntısı (%25), ağızda sulan­
ma (%15) ve stridor (%1Ö) ile olabilir. Epiglottit medikal acil bir
durumdur, çünkü aniden solunum yolu tıkanabilir. Yan boyun film­
lerinde genişlemiş epiglot (başparmak belirtisi) faydalı olabilir fa­
kat yalancı pozitif de olabilir. Bu filmlerin çekilmesinin faydası tar­
tışmalıdır, çünkü bu havayolu sağlanmasını geciktirebilir. Direk
olarak farenksin dil basacağı ile basılarak görülmesi önlenmelidir,
çünkü hemen laringospazm ve hava yolu tıkanması ile sonuçlana­
bilir. Bunun yerine; epiglottit düşünülen çocuk mutlaka oturarak
rülmelidir ve acil hava yolu kontrolü için hazırlanmalıdır. Eğer
epiglot çilek gibi kırmızı ise kafsız endotrakeal tüp yerleştirilmeli­
dir. Yetişkinlerdeki tamda da aynı hazırlıklar yapıldıktan sonra
epiglotun fiberoptik laringoskop ile direk olarak görülmesi ile ko­
nun
Bütün hastalar yoğun bakım ünitesinde yakın olarak takip edil­
melidir ve H .in flu en z a y a yönelik antibiyotikler verilmelidir. Hib
aşısından önce bu organizma çocuk vakalarının çoğundan sorumlu
ve etkilenen çocukların kanında % 100 izole edilmekteydi. Yetişkin­
lerde vakaların tamamından H .in flu en za sorumluyken %25’inde
kan kültürleri pozitiftir. Boğaz ve epiglot kültürleri ilişkisi açık ol­
mamasına rağmen epiglotittli yetişkinlerin farenksinden elde edilen
diğer organizmalar H . p a r a in flu e n z a , S .p n eu m o n ia , grup A strepto­
koklar ve nadiren S.au reu stu r. Çocuklar İV cefuroxime, ceftriaxo­
ne, ampisilin/sulbaktam ve trimetoprim-sulfometakxazole ile teda­
vi edilebilir. Yetişkinler cefuroxime, ampisilin/sulbaktam (ösatte bir
3 g İV) veya nafsilin artı ceftriaxone ile 7 gün tedavi edilmelidir,
Penisiline aleıjik çocuklarda klindamisin artı trimetoprim-sulfome-
taxazole veya siprofloksasin verilebilir. Eğer H .in flu en za epiglottit­
li hastanın evde teması olan 4 yaşın altında aşılanmamış çocuk var­
sa evde buluna tüm üyeler ve hasta, H .in flu en z a taşıyıcılığını eradi-
ke etmek için proflaktik rifampin almalıdır.
 D E K İN ItO Y U N E N F E K S İ Y O N L A R I
Derin boyun enfeksiyonları hava yolunu etkileyerek, karotid kılıfı­
nı tutarak ve rilediastine yayılarak hayatı tehdit edebilir.
SUBMANDİBULAR BOŞLUK HASTALIKLARI Yukarı­
daki Ludwig anjinini görün ( Oral kavite enfeksiyonları altında)
LATERAL FARENGEAL BOŞLUK ENFEKSİYONLARI
Lateral farengeal boşluk parafârenğeal veya farengomaksiller boş­
luk olarak dâ adlandırılır ve boynun üst yan kısmındadır ve hyoid
kemikten kafa tabanına uzanır. Farenksin lateral duvarının derinin­
de uzanır ve tonsil ve karotid kılıfına lateral, parotise medialdir. Bu
bölgedeki enfeksiyon tonsiliti veya adenoid tutulumlu farenjit; pa-
rotit, mastoidit veya periodontal enfeksiyon sonucu gelişebilir.
Başlangıçta çoğu hastalar toksik görünümlüdür ve ateş, boğaz
ağrısı, çiğne ile ağrı ve lokositoz vardır. Lateral farengeal boşluğun
posterior kısmına (retrositiloid) sınırlı enfeksiyon lateral farengeal
duvann şişmesine neden olur ve palatofarengeal arkın arkasında ol­
duğu için gözden kaçırtabilir. BU boşluğun ön kısmın tutulumu
tonsilin riıedîale itilmesine, parotid bez üzerinde şişliğe ve trismu-
sa neden olüf. Boyunda sertlik ve ters tarafa doğru tortikolis gelişe­
bilir. Tanı kontrastlı BT ile doğrulanır ;
Tedavi havi yolunu sağlama, ameliyathanede cerrahi drenaj ve
streptokoklara ve anaeroblara karşı etkili antbiyotiklerin (ör. Ampi-
silin/sulbaktam 6 satte bir 3g) en az 10 gün İV olarak verilmesini
kapsar. Komplikasyonlar karotid kılıfının ve içindeki damarların
tutulumu sonucu olur. Bu komplikasyonlar sıklıkla fataldir ve jugu-
ler ven tromboflebiti, karotid arterde erozyon ve mediastinittir. İu-
guler ven tromboflebiti .yüksek ateş, titreme^ ve boyunda angulus
mandıbulada hassasiyet ile karakterizedir. Fusobacterium necrop-
horum etken olduğunda sepsis ve septik pulmoner emboli (Lemier-
re sendromu eşlik eder. Karotid arter erozyonunun habercisi genel­
likle ağız içine tekrarlayan küçük kanamalardır. Komşu karanial si­
nirlerin tutulumu ipsilateral Homer sendromu, seş kısıklığı ve tek
taraflı dil paralizisi ile sonuçlabilir. Enfeksiyonun karotid kılıf bo­
yunca posterio mediastinums uzanması mediastinit ile sonuçlanır
ve mortalite %50’dir. MRG carotid ve juguler tutulumu tespit et­
mede faydalıdır.
RETRO FAREN G EAL BOŞLUK EN FEK SİYO N LA RI
Rctrofarengeal boşluk farenks ve prevertebral fasia arasmdadır ve
kafa tabanından mediaslinuma uzanır. Bu bölgede enfeksiyon late­
ral boşluk enfeksiyonun yayılımı veya dalıa sefalik bölge enfeksi­
yonlarının (posterior sinüsler, adenoidler, nazofarenkş) retrofaren-
geal lenf nodlanna lenfatik yayılımı ile olur. Retrofarengeal abse
yeni doğanlar ve genç çocuklarda sıktır, belki retrofarengeal nodla?
nn daha sonradan gerilemesine bağlı olabilir. Retrofarengeal abse-
ler postreior farenkse travma (Ör. Yetişkinlerde endoskopi, çocuk­
larda lolipop sapı perförasyonu) veya servikal osteomıyelit enfekr
siyonun öne doğru yayılımı sonucunda da görülebilir.
Semptomlar ateş, yutmada beliıgin zorluk ve ağrı ve sıcak pa­
tates sestir. Fizik muayenede ağızda sulanma, boyunda sertlik ve
posterior farengeal duvarda çıkıntı görülür. İlerlemiş vakalarda
dispne ve stridor olur. Tam lateral boyun grafisi veya BT ile doğrar
lanabilir. Tedavi hava yolunun sağlanması ve acil cerrahi drenajdır.
İV antibiyotik mutlaka verilmelidir ve seçilen ajanlar streptokok,
oral anaeroblar, S.aureus ve H.influenzaya etkili olmalıdır (ör sade­
ce ampisilin/sulbaktam veya klindamisin artı ceftriaxone). Potansi­
yel komplikasyonlar hava yolu tıkanması, aspirasyoh pnömonisine
neden olan ağız içine abse rüptürü ve mediastinittir.
BİBLİOGRAFYA
CHOW AW: Life-threatening infections of the head and neck. Clin Infect Dis
14:991, 1992
D EL BECCARO MA et al: Bacteriology of acute otitis media: A new perspecti­
31 Hastalıkların Oral Belirtileri 193
ve. JPediatr 120:81,1992
DESHAZO RDet al: Fungal sinusitis. N Engl J Med 337:254,199T
HARRIS JP, DARROW DH: Complications of chronic otitis media, in Surgery
o f the Ear and Temporal Bone, JB Nadol Jr, H F Schuknecht (eds). New
York, Raven Press, 1993, p 171
JOHNSON QW et al: A comparison of nebulized budesonide, intramuscular de-
xamethasone, and placebo for moderately severe croup. N Engl J. Med
339:498, 1998
KLEIN 'JO : Otitis externa, otiti» media, mastoiditis, in Principles and Practice
o f Infectious D iseases, 4th ed, G L Mandell et al (eds). New York, Churchill
Livingstone, 1995, p 579
LIM DJ (ed): Recent advances in otitis media: Report of the Sixth Research Con*
ferenco. Arm Otol Rhinol Laryngol 107(Soppll74):ir 1998
M AYO-SM ITH M F et al: Acute epiglottitis. An 18-year experience in Rhode Is­
land. Chest 108:1640,1995
TALM OR M etal: Acute paranasal sinusitis in critically ill patients: Guidelines
for prevention, diagnosis, and treatment. Clin Infect Dis 25:1441,1997
TIER N EY MR, RA K ER AS,- Infections of the head and neck in diabetes meUi-
tus. Infect Dis C lin North Am 9:195,1995
John S. Greenspan
■ HASTALIKLARIN ORAL
BELİRTİLERİ
Y ücel Akbaş, Cengiz Özcan
... . ,İ. ■■ ■■ I •
Oral ve farengeal yumuşak dokuları ve dişleri içeren oral muayene
fizik muayenenin önemli bir parçasıdır. Sık oral hastalıklar bakte-
riyel, fungal veya viral enfeksiyonlara bağlıdır. Orofasial yapının
kompleks gelişimi ayrı dokuların interpoze olarak kapanmasını ge­
rektirdiğinden, bu dokular gelişimsel anomalilere, büyüme bozuk­
luklarına ve neoplazilere adaydır.
DİŞ HASTALIKLARI
DİŞ ÇÜRÜMESİ PULPAL V E PERİA PİKA L HASTALIK
VE KOMPLİKASYONLAR Diş çürümesi dişin sert dokularının
sterprococcus mutans veya diğer bakteri enfeksiyonuna bağlı dest-
rüktif bir hastalıktır. Populasyonun birçok segmentinde v6 geliş­
mekte olan ülkelerde daha fazla olmasına rağmen ABD’de 17 yaş
altında yansından azında çürük lezyonlar vardır. Suyun milyonda
bir seviyesinde florizasyonu, florür içeren diş macunlan ve topikal
florid uygulanması insidansı düşürmüştür. Aksine dişlerin kalması,
toplumun yaşlanması kök çürümelerini artırır. Kanser tedavisi alan
kişilerin artması ve diğer özel topluluklar (diabetik hastalar, Sjög-
ren sendtomuna veya ilaçlara bağlı xerostomi) uygun topikal florid
proflaksisi yapılmadığmda ciddi çürüklere neden olur. Çürüklerin
tedavisi yumuşamış ve enfekte olmuş sert dokulann uzaklaştırtma­
sı, açığa çıkan dentinin kaplanması ve kayıp diş dokusunun gümüş
amalgam, kompozit plastik, altın veya porselen ile restorasyonu­
dur.
Eğer çürük lezyon ilerlerse dental pulpa enfekte olarak akut
pulpite neden olur. Diş sıcak veya soğuğa hassas hale gelebilir. De­
vamlı rahatsız edici ağn olduğunda, pulpa haşan ineversibldır ve
kök kanal tedavisi gerekir. Pulpa içeriği ve kanal kökleri çıkarılır,
temizlendikten ve antisepsiden sonra inert madde ile doldurulur.
Alternatif olarak diş çekimi gerekebilir.
Eğer pulpit başanlı olarak tedavi edilmediyse, enfeksiyon diş
apeksi boyunca dental ligament içine yayılabilir. Akut enflamas-
yon, çiğneme ve perküsyonla ağnya neden olur ve periapikal abse
194 ii ılusıahkıarın Ana Bulguları ve Takdim Şekillen
oluşabilir. Kronik enflamasyon ağrısız veya hafif ağrılı olabilir ve
alveolar kemik içinde p e r ia p i k a l g r a n ü lo m oluşabilin Epitelyal
hücre artıklarının proliferasyönu granülomu p e r i a p i k a l k is te dönüş­
türebilir. Periapikal radyolüsensler granülom ve kist içinde olabilir
fakat bir veya iki lezyonun komplikasyonu olarak olmadıkça abse
de olmaz. Periapikal abse içindeki pü alveolar kemikten yumuşak
dokulara yol oluşturarak sellülit ve bakteremiye neden olabilir ve-
ya oral kaviteye (parulis veya gumboil) maksiller sinüse veya yüz
cildi boyunca veya submandibuler bölgeye dökülebilir. Selülitin
ciddi formu olan Ludwing anjini, enfekte mandibular molardan kö­
ken alır, submandibular bölgeyi tutar ve ağız tabanı boyunca yayı­
lır, dil elevasyonu, disfaji ve nefes darlığına neden olur. Trakeoto-
mi gerektirebilen glottal ödem olabilir.
SİSTEMİK FAKTÖRLERİN DİŞE ETK İSİ Primer ve/veya
kalıcı dişlerin enamel hipoplazisi kronun yüzeyinde beyaz lekeden
büyük defektlere kadar değişik şekillerde görülür ve D vitaminine
rezistan rikets, hipoparatiroidizm, gastroenterit ve Celiac hastalık
gibi durumlardaki kalsiyum ve fosfat dağılımına bağlı olabilir. Pre-
matür doğum veya yüksek ateş enamel hipoplaziye artırabilir. Tet-
rasiklin gebeliğin 2. yarısında, yenidoğanda ve 8 yaşına kadar ço­
cuklara verildiğinde dişlerde kalıcı renk bozukluğu ve enamel hi-
poplazisine neden olur. Günlük 1,5 mg’dan fazla floruid alımı enâl
mel renk bozukluğu ile sonuçlanabilir ( b e n e k le n m e ) . Büyük dişlen,
maternal diabet, maternal hipotiroidi ve büyük doğunt ağırlığı ile
ilişkilidir. Down sendromunda dişler küçüktür. Sistemik hastalıkla#
pulpal hastalığı uyarak ağrıya neden olabilir. Maksiller sinüzit siki
lıkla maksiller dişlerde ağrı ve isi değişiklikleri ve perkusyona has­
sasiyet ile belirgin olabilir. Angina pektoris alt çeneye vuran ağrıy­
la Sonuçlanabilir, bü vagus Siniri uyarmıf ile olabilir.
PERİODONTAL HASTALIKLAR
Yetişkinlerde özellikle yaşlılarda kronik destrüktif periodontal has­
talık (p iy o r e ) çürüklerden çok diş kayıplarında sorumludur. Fakat
periodontal hastalığın insidansı ve prevelansı ABD’de azalmakta­
dır. Periodontal hastalığın en sık formu marjinal gingivanın ( g i n g f
vit) enflamasyonu olarak başlar, gingiva fırçalarken kanayabilme­
sine rağmen ağrısızdır. Hastalık periodontal limanı tutarak yayılır,
alveolar kemik yavaşça rezorbe olur ve diş ve kemik bağlantısını
yapan periodontal ligaman kaybolur. Diş yüzeyinden yumuşak do­
ku ayrılarak çiğneme ve problamada kanamaya neden olan cepleş-
meye yol açar. Akut enflamasyon bu kronik olaya eklenebilir ve pü
oluşumu v e p e r io d o n t a l a b ş e y e olabilir. Sonunda ciddi kemik kay­
bı, diş mobilitesi ve tekrarlayan abse oluşumu diş dökülmesine ve­
ya diş çekilmesine neden olabilir.,
Gingivit ve periodontit bakteriyel plak birikimi ile ilişkili bir
enfeksiyondur ve mineralize (k a lk u lu s) olabilir, uygun o r a l h ijy en
ölçümleri diş fırçalama ,diş aralarını iple temizleme, antibakteriye!
ağız gargaraları ve yapışmış yiyecek artıklarının temizlenmesi ile
önlenebilir. Fazla genişlemiş veya yetersiz sınırlar ile kötü yapılmış
ve bozulmuş restorasyonunda katkısı vardır. Tedavisi plak ve kal-
kulusun uzaklaştırılması, cep içindeki artıkların ve yüzeyel enfekte
dolgunun temizlenmesi ve diğer yardımcı faktörlerin ortadan kaldı­
rılmasıdır.
Periodontal hastalık P o r p h y r o m o n a s g in g iv a lis, P r e v o t e lla in ­
t e r m e d ia ve diğer gram pozitif organizmaları içeren bir grup du­
rum olarak belirebilir. L o k a liz e ju v e n il p e r io d o n t it (L JP ), hızlı, cid­
di cepleşme ve kemik kaybına neden olur ve A c tin o b a s illu s a c ti-
n o m y c etem c o m ita n s, C a p n o c y t o p h a g a , E ik e n e lla c o r r o d e n s v e di­
ğer anaeroblar ile ilişkilidir. Akut nekrotizan ülseratif gingivit
(ANÜG) gingivanın nekrozla birlikte, doku kaybı, ağrı, kanama ve
halitozis olan ani enflamasyonudur ve P. intermedia ve spiroketler
etkendir. ANÜG ve periodontitin agressif ve hızlı formu (n e k r o ti­
zan ü ls e r a t if p e r io d o n t it ) HIV enfeksiyonu ile birlikte görülür. Bu
vakaların bazıları oral kavite yumuşak doku ve kemikte (n ek ro tiz a n
sto m atit) destrüktif gangrene benzer lezyonlara ilerleyebilir ve kö­
tü beslenmiş toplumlarda görülen nomaya benzer. Tedavi lokal an-
tibakteriyel ajanlar ,debritmen ve ciddi vakalarda anaeroblara etki­
li sistemik antibiyotikleri içerir.
Diğer toplumlarda periodontal hastalığın patogenezinde konak­
çı faktörü de rol oynar. Down sendromlu ve diabetli kişilerde ciddi
periodontal hastalıklar oluşabilir. Hamilelik sırasında ciddi gingivit
ve lokalize pyojenik granülom oluşabilir. Belirli ilaçlar özellikle
antikonvülzan fenitoin ve kalsiyum kanal blokörü nifedipin gingi-
vada fıbröz hiperplaziye neden olur, bu dişleri kapyabilir ve ye­
meyle etkişebilir ve göze hoş görünmeyebilir. İdiyopatik familyal
gingival fibromatozis de benzer görünebilir. İki durumu da cerrahi
ile düzeltir. İlacın değiştirilmesi de ilaca bağlı olanı geri döndürür.
Oral kavite Helicobacter pylori için önemli bir rezervuardır. Kont­
rolsüz diabetus mellitus oral enfeksiyonların özellikle periodontal
artmasına neden olur. Genetik olarak diabete aday olan vakalarda
periodontal hastalık diabeti başlatabilir veya şiddetlendirebilir.
Oral enfeksiyon koroner ateroskleroza neden olabildiği gibi hami­
lelerde erken doğum ve düşük doğum ağırlığına neden olabilir.
Periapikal ve periodontal bakteriyel enfeksiyonlar diş çekimi
sonrası ve rutin dental proflakside bile geçici bakteriyemiye neden
olabilir. Kalp kapak hastalan ve protez eklemleri olan hastalara
uygun antibiyotik koruması yapılmalıdır.
ORAL MUKOZA HASTALIKLARI
ENFEKSİYON Çoğu oral' mukoza hastalıklarının nedeni mikro
organizmalardır (Tablo 31-1)
PİGMENTE LEZYO N LA R (Tablo 31-2 ‘yi gör)
DERMATOLOJİK HASTALIKLAR Bak Tablo 3 1 -1 ,2 ve 3
ve Konu. 55,60
DİL HASTALIKLARI (Tablo 31-4’ g ö r)
HALİTOZİS Tablo 31-51 gör
HIV HASTALIĞI VE AİDS (Tablo 31-6 ve Konu 192 ve
309’a bak) HIV enfeksiyonu ile indüklenmiş immünosupresyon
birçok oral enfeksiyona, neoplazmlara ve otoimmün ve idiopatik
lezyonlara neden olur. O r a l k a n d id ia z s i (Atlas IID-43) ve k ıllı lö -
k o p l a k i (Atlas HD-42) [EBV ile ilişkili benign epitelyal hiperpla-
zi] HIV hastalığının sık özellikleridir ve sıklıkla tam oturmuş
AIDS’e eşlik eder veya önceden olur. Oral Kaposi sarkomu veya
lenfoma AİDS için diagnostiktir. Oral kandidiazis topkal veya sis­
temik antifungaller ( oral nistatin pastilleri, oral clotrimazol, oral
kullanılan nistatin vajinal tabletleri, flukartozol Ve ketokkonazol)
ile kolaylıkla tedavi edilirler. HIV oral lezyonlarının çoğunun genel
populasyonda da olur. Nekrotizan ülsertif periodontal hastalık ve
kıllı lökoplaki kuvvetli olarak HIV enfeksiyonu ile ilişkilidir ve bu­
nun dışında nadirdir.
HEM ATOLOJİK VE BESLEN M E HASTALIKLARI Gin­
giva kanaması, nekrotik ülserler malign infıltrasyona bağlı büyü­
meler özellikle m o n o s itik lö s e m id e olmak üzere tüm lösemi form­
larında görülür. A g r a n ü lo s ito z d a ciddi oral mukozal ülserler görü­
lürken, tr o m b o s ito p e n id e oral peteşi, ekimoz ve gingival kanama
olur. Plummer V inson s e n d r o m u n d a (Konu 105) dil papillalannda
olmak üzere oral mukoza atrofisi kızarıklık ve kuruluğa bağlı dis-
fajiye neden olur ve yüksek oral kanser olasılığı ile birliktedir. P e r -
n isiy ö z a n e m id e de düz dil görülür (Konu 107). Baş boyun kanse­
rinde radyoterpi komplikasyonu olarak ülserli ciddi oral mukozit,
kandidiazis, bakteriyel enfeksiyonlar ve xerostomi görülür. Kemo-
terapi de mukozite neden olabilir, ABD’de şimdilerde az görülme­
sine rağmen vitamin eksikliğine bağlı oral belirtiler mukozit ve ül­
ser, glossit ve dilde yanma hissi (B g r u b u v itam in e k s ik liğ i), peteşi,

D u r mu
‘ !><Ai H A S T A ! İ K İ . A K
I’tttner Iıeıpctik.
;*ıttuivo.shuttitti (Herpes
'.implex tıp I ıtadıu'iı tip 2)
rrkı.ııl.ıv.ın herpes labialis
t' M.ııl.ı\.m mtt;toral
herpes simplex
•>u, tıp'kp/V.tricella
»ister vtttisü)
! I. ı pes Zoster (Varicella
.isleri virüsünün reak-
ııvusyonu)
1Tıfcksiyöz mononükleozis Oral mukoza
(Bpstein-Barr virüs)
Siğiller (Papilloma virüs)
Herpangina (coxakiviriis
A,B ve eehovirüs)
El, ayak ve ağız hastalığı
(tip A coxsackie virüs)
Primer HIV enfeksiyonu
B A K T E R İ Y L E \ EV A E! A V ; A L H A S T A L I K L A R
Akut nekrotizan ülseratif
gingivit (’’Hendek ağzı”
Vincent enfeksiyonu)
Pre-natal (konjenital) sifilis
Primer sifilis (Şankr)
Sekonder sifilis
Tersiyer sifilis
■m - - : . T ' ! -d/, oııbın
Genel Yerleşim
Dudak ve oral mukoza
Dudağın mukokutanöz
birleşimi, ağız çevresi cildi
Damak ve gingiva
Gingiva ve oral mukoza
Yanak, dil, gingiva veya
damak
Cilt veya oral mukozanın
herhangi bir yeri
Oral mukoza, farenks ve dil
Oral mukoza, farenks avuçi-
çi ve ayak tabanı
Gingiva, damak ve farenks
Gingiva
Damak, çeneler, dil ve
dişler
Lezyonlar oraganizmanın
vücuda girdiği yerlerde
görülür, dudaklar, dil veya
tonsil bölgesi
Oral mukoza sıklıkla mukoz
benek şeklinde, primer ola­
rak damak ve ağız köşele-
lerini tutar
Damak ve dil
Klinik Özellikler Seyir
Kolayca patlayan ve kabuklanan Sekonder olarak enfekte olmadıkça
labial veziküller, çabucak ülsere olan 10-14 günde kendiliğinden iyileşir
intraoral veziküller; nadiren ağrılıdır,
akut gingivit, ateş, malazi, kötü koku
ve servikal lenfadenopati primer olarak
infantlarda ve genç erişkinlerde olur
Birleşen sonra patlayan ve kabuklanan 1 haftada sonlanır, fakat sekonder
veziküllerin gruplarının döküntüsü, enfeksiyon eklenirse uzayabilir
basınca veya acılı yiyecekler ile ağrılı
Patlaan ve birleşen ağrılı küçük veziküller 1 haftada kendiliğinden iyileşir
Cilt lezyonlarına, patlayan ve yüzeyel Lezyonlar 2 hafta içinde iyileşir
ülserle oluşturan oral mukoza vezikül-
leri eşlik edebilir, büyük bül oluşturmak
üzere birleşebilir ve ülsere olur, mukoza­
da yaygın eritem olabilir
Tek taraflı trigeminal sinirin ve tek bir dalı­ Skar bırakmadan yavaş iyileşme,
nın duyu dağılımı boyunca lineer veziküler postherpetik nevralji sıktır
döküntü ve ülserasyon
Halsizlik, boğaz ağrısı, malazi, hafif ateş, bü­ Oral lezyonlar iyileşme döneminde
yümüş servikal lenf nodları; genellikle lenfa- kaybolur
denopatiden birkaç gün önce birçok küçük ül-
serler görülür; gingiva kanaması ve yumuşak
ve sert damak birleşiminde multipl peteşi
Tek veya çok sayıda kalın, beyaz keratinize Lezyonlar hızla büyür ve yayılır
yüzeyli birçok noktaya uzanım gösteren lez­
yonlar; karnabahar lezyonlar normal mukoza
veya çok sayıda pembe veya soluk yumru ile
örtülüdür (Fokal epitelyal hiperplazi)
Ani başlayan ateş, boğaz ağrısı ve orofaren- İnkübasyon süresi 2-9 gündür, ateş
geal ülserler, genellikle 4 yaş altı çocuklar- 1-4 gün olaysız iyileşme
da yaz aylarında görülür; difüz farengeal
konjesyon ve veziküller ( 1-2 mm), gri beyaz
çevresinde kırmızı renkli hale vardır ve vezi­
küller büyür ve ülsere olur
Ateş, malazi, baş ağrısı ile birlikte ağrılı ve İnkübasyon süresi 2-18 gündür, lez­
yüzeyel ülsere dönen orofarengeal vezikül yonlar 2 4 hafta kendiliğinden iyileşir
Akut ginigivit ve orofarengal ülserasyon, HIV serokonversiyon, asemptomatik
enfeksiyoz mononükleozise benzeyen ve HIV enfeksiyonu ve genellikle HIV
lenfadenopati olan ateşli hastalıkla birliktedir hastalığı ile devam edebilir
Ağrılı, gingival papillalan ve sınırlarında Remisyonla takip edilen devam eden
ülserasyon ve nekrozla karakterize gingiva doku haşan, fakat tekrarlayabilir
kanaması ve lenfadenopati ve kötü koku
Damak, çene ve fasial kemiklerde gom tutulu­ Kalıcı dişlerdeki deformiteler geri
mu; Hutchinson dişleri, dut şeklinde molar diş, dönüşümsüzdür
glossit, mukoz benekler, ağız köşesinde fıssür
Küçük, hızla büyüyen papül, sınırlan endüre Şankrlar 1-2 ayda iyileşir, 6-8 hafta
ağnsız ülser, tek taraflı lenadenopati, şankr sonra sekonder sifilis ile devam eder
ve sipiroket içeren lenf nodlan, serolojik test­
ler 3-4. haftada pozitiftir
Oral mukozada makulopapüller lezyonlar, sant­ Lezyonlar haftalar veya bir yıl kala­
ral ülserasyonlu üzeri gri membranla kaplı bilir
5-10 mm çaplı ülserasyonlar; ateş, malazi ve
boğaz ağrısı ile birlikte mukoza ve cildin de­
ğişik yerlerinde döküntüler
Damak ve dilin gom ile infıltrasyonunu ülseras­ Gom damağı hasar vererek komplet
yon ve fıbrozis izler, dil papillalannda atrofı perforasyona neden olur
karakteristik tüysüz dil ve glossite neden olur
(Devamı arka sayfada)
T a b lo 3 1 - 1 O r a l M u k o z a n ın V e z ik ü le r , B ü llö z v e Ü l s e r a t i f L e z y o n la r ı (devamı)

Durum Genel Yerleşim K lin ik Ö zellikler Seyir

Gonore Lezyonlar ağızda inokulas- Erken semptomlar yanma ve kaşınma, kuruluk Lezyonlar uygun antibiyotik tedavisi
yon bölgesinde veya her­ veya ağızda sıcaklık duyusudur ve yemekle ile düzelir
hangi bir yerdeki primer veya konuşmada akut ağn ile devam edebilir,
odaktan hematojen yolla Tonsiller ve orofarenks en sık tutulur, oral do­
yayılır kular yaygın olarak enflamedir veya ülseredir,
tükrük koyulaşır ve pis kokuludur, ciddi vaka­
larda submandibular lenfadenopati ve ateş olur

Tüberküloz D il, tonsil, yumuşak damak K alıcı exuda ile kaplı soliter, düzensiz ülşer, ül­ Lezyonlar devam edebilir
serin altında sıkı sınır vardır

Servikofasial aktinomiçes
Y üz, boyun bölgesi ve ağız Enfeksiyon diş çekim i, çene kırığı, molar dişin
tabanında şişlikler dökülmesi ile birlikte olabilir; akut formu akut
piyojenik abseye benzer, fakat san “sülfür
gamüller” içerir (gram pozitif miçel ve bunla-
nn hifleri)
Akut form birkaç haftada sonlanır,
kronik form aylar veya yıllar sürer,'
prognozu çok iyidir, aktinomiçes an­
tibiyotiklere (tetrasiklin) duyarhdır,
fakat antifungallara değil

Histoplazmozis Ağızda herhangi bir bölge, Ülsere olabilen birçok küçük nodül; lezyon la - Öldürücü olabilir
özellikle dil gingiva veya renkste olursa ses kısıklığı ve disfaji olabilir,
damak ateş ve genellikle malazi ile birliktedir

Kandidiazis Oral mukozanın herhangi bir Pseudomembıanöz formu beyaz yamalar şeklin­ Antifungallara cevap verir
bölgesi dedir, kolaylıkla kaldınlabilen ve altında kırm ı­
zı, kanayan, ağrılı yüzeyli bir lezyondur. Erite­
matöz formu yassc ve kırm ızı; nadiren dilde kal­
dırılamayan beyaz renkli kandidial looplaki gö­
rülür, kandidaya bağlı anguler kelitis ağn çat­
laklar ve ağız köşesinde kızanklık yapar,
ı KO H ile hazırlanma ile tüm formlannda kan-
dida görülür

D E R M A T O L O JİK H A S T A L IK L A R

Mukoz mebran pemfıgoid Primer olarak oral kavlte mu­
kozası, fakat göz, üretra,'
vajina ve rektumu da tutabi­
lir
Ağnlr, gri-beyaz kollabe veziküller veya çevre­
sinde eritematöz bölge olan bül; gingival lez­
yonlar dökülerek ülsere alan bırakır
Remisyon ve alevlenmeler ile giden
uzamış seyir, değişik bölgelerin tu­
tulumu yavaş olur; glukokortikoidler
geçici olarak semtomlan geçici ola­
rak azaltır, fakat hastalığı kontrol al­
tına almaz

Eritema multiforme Primer olarak oral mukoza ve İnflamatuar bölge ile çevrili rüptüıe intraoral H ızlı başlar, 1-2 hafta süre; ölümcül
(Stevens-Johnson send- ayak cildi bül; dudaklarda hemorajik kabuklanmalar gö­ olabilir, akut ataklar stroide cevap
romu) rülebilir, ciltteki “iris” veya “hedef’ lezyon- verir
lan patognomiktir; hastalar ciddi toksisite
bulgulan gösterebilir

Pemfiguş vulgaris Oral mukoza ve cilt Patlamış bül ve ülsere oral bölgeler, çoğunlukla Butlanın devamlı tekrarlan ile 2 y ıl !
yaşlı yetişkinler içerisinde zehirlenme kaşeksiye, en­
feksiyona ve ölüme neden olur, sık­
lıkla steroidlerle kontrol altına alına­
bilir

Liken planus Oral mukoza ve cilt: Ağızda beyaz stria; cildin sürtünme bölgelerinde Uzamış seyir, topikal steroidlere cevap
mor nodüller; özellikle oral mukozal ülser ve
eroziv gingivite neden olur

D İĞ E R D U R U M LA R

Rekürren aftöz ülser Non keratinize oral muko- Çevresinde eritematöz sının olan tek veya küme Lezyonlar 1-2 haftada iyileşir, fakat
zada herhangi bir yer (du- halinde ağrılı ülserler; lezyonlar ekin şeklinde ayda veya yılda birkaç defa tekrarla­
daklar, bukkal mukoza, ağız (herpetiform) 1-2 mm çapında, 1 -5 mm (minör) yabilir, topikal steroidler semptoma-
tabanı, yumuşak damak, veya 5 -15 nun (major) olabilir tik yarar için verilebilir, ciddi vaka­
orofarenks larda sistemik steroidler gerekebilir;
oral tetrasikjlin süspansiyonu herpe­
tiform ülserlerin şiddetini azaltabilir

Behçet sendromu Oral mukoza, gözler, geni- Ağızda çok sayıda aftöz ülser; inflamatuar göz Ülserler birkaç hafta kalabilir ve iz bı­
taller, G IS , SSS değişiklikleri; genitallerde ülseratif lezyonlar, rakmadan iyileşir
inflamatuar barsak hastalığı ve SSS hastalığı

Travmatik ülserler Oral mukozada herhangi Lokalize, kırm ızı sınırlı faiklı lezyon; mukoza­ İrritan uzaklaştınlırsa ve sekonder en­
bir yerde; vestibüldeki ül­ nın kazaren ısırılm ası, yabancı cisim batması feksiyon omamışsa lezyonlar 7 -10
serlerde sıklıkla takma diş­ ve takma dişlerin kronik irritasyonu sonucu günde iyileşir
ler sorumludur olur
 l.ıh lu O r a l M u k o z a n ın P ig m e n t e L e z y o n la r ı

Durum Genel Yerleşim K lin ik Ö zellikler Seyir

Oral melanotik makiil
D iffiiz melanin pigmen-
tasyonu
Neviis
M align melanom
Addison hastalığı
Peutz-Jegher sendromu;
İlaç alım ı (trankilizanlar,
oral kontraseptifler,'
antimalaryaller
Amalgam dövme
Ağır metal pigmentasyonu
(bizmut, civa, kurşun)
Ağzın herhangi bir yeri
Ağzm herhangi bir yeri
Ağzın herhangi bir yeri
Ağzın herhangi bir yeri
Ağzın herhangi bir yeri,
fakat sıklıkla bukkal mukoza pigmentasyon hastalığın erken döneminde olu­
Ağzın herhangi bir yeri
Ağzm herhangi bir yeri
Gingiva ve mukobukkal
fold
Gingiva sının
Ayn veya yaygın lokalize, kahverengiden siyaha B elirsiz olarak kalır
kadar renkli makiil
Yaygın soluktan koyu kahverengiye kadar kah-: Belirsiz olarak k alır
verengi pigmentasyon; fizyolojik (ırksal) ve
sigarayabağh
Ayn, lokalize, kahverengi-siyah pigmentasyon, B elirsiz olarak kalır
Yassı veya yaygın, ağnsız, kahverengi-siyah veya, Büyür ye erken invaze olur, metastaz­
kabank ve nodüler olabilir lar ölüme neden olur j (
M avi-siyah, koyu kahverengi leke veya noktalı Steroid tedavisi ile kontrol altına
alın ır r
şur, birlikte cilte yaygın pigmentasyon ve ad­
renal yetmezliğin diğer semptomlan olur
Dudak çevresinde, burun, göz Ve ellerde karak­ Pigmente lezyonla belirsiz olarak ka­
teristik pigment dağılım lı dudak ve bukkal mu­ lır; polipler malignleşebilir
kozada koyu siyah noktalan eşzamanlı intesti­
nal polipoziş
Kahverengi, siyah veya gri pigmentasyon atatılan Belirsiz olarak kalır
Yumuşak dokuda amalgam emdirilmiş partiküller- Belirsiz olarak kalır
le birlikte küçiik m avi-siyah alanlar, bunlar bazı
vakalarda radyografide radyoopak partiküller
olarak görülebilir ,,
Bizmut veya civa ile » filisin tedavisi için veya Uzun sürer
kazaren civa alimina bağlı gingiva sının bo­
yunca ince m avi-siyah pigmente çizgi

Siyah k ıllı dil D ilin sırtı D ilin filiform papillannda uzama ye kahveren­ Uzun sürer, fakat kendiliğinden kay­
gi-siyah renk alması bolur
Fordycehastalığı Bukkal ve labial mukoza Mukozal yüzeyin hemen altında çökmüş çok Belirgin değişiklik olmadan kalır
sayıda küçük sarımsı noktalar, semptomu
yoktur; sebase bezlerin hiperplazisihe bağlıdır.

Tablo 3 1-3 O ral M ukuzanın Beyaz Lezyonları

Durum Genel Yerleşim K lin ik Ö zellikler Seyir

Liken planus Bakkal mukoza, dil, gingiva
dudaklar, cilt
Beyaz spanç ııeviisU Oral mukoza, vajina, anal
mukoza .
İçici lökoplakisi ve duman­ Oral mukoza alanları, bazen
sız tütün lezyonları alışkanlığın yeriyle ilişkilid ir çatlaklı ve ülere olabilir; genellikle ağnsızdır,
Nikotinik stomatit Pipo içenlerde damak
Sürtünme keratozu Ağızda herhangi bir yer
Kandidiazis (Kandidozis, Ağızda herhangi bir yer
m oniliazis)
K ıllı lökoplaki Genellikle lateral dil, nadi­
ren oral mukozada bir yer
Ağızda stria, beyaz plaklar, kırm ızı alanlar ve
ülserler, cilt mor papüller, asemptomatik
rahatsızlık veya ağrılı olabilir, (ikenoid ilaç
reaksiyonları benzer görünebilir
Epitetin ağnsız beyaz kalınlaşması; adölesan
veya erken yetişkinlikte başlar, ailesel
Beyaz yama sıkılaşabilir, pürtüktü veya kıtnuzı.
fakat ağrılı olabilir
Sert damakta ortasında kırm ızı alanlar içeren
beyaz kabank nodüler lezyonlar
Hiperkeratoza bağlı kabank beyaz lezyon ve
kronik irritasyona bağlı oral epitel kalınlaşması
Pseudomembranöz tip (trush): Kremsi beyaz kesil­
miş peynir gibi benekler, kaldınlınca kanar, has­
ta yenidoğanlar, yüksek doz steroid veya geniş
spektrumlu antibiyotik alan debil yaşlılar veya
A ID S ’ti hastalarda bulunur
Eritematöz tip: Düz, kırm ızı, bazen pütürlü alan­
lar, aynı grup hastalar
Kandidial kalınlaşm a: Kaıididaya bağlı kaldın-
lamayan epitetin beyaz kalınlaşması
Anguler Iceilitis: Ağız köşesinde hassas fissür
Küçükten düz ve yaygına kadar değişen beyaz
alanlar ve k ıllı, H IV taşıyıcılann tüm A ID S risk
grubundakilerde bulunur, nadiren rahatsızlığa
neden olur
Uzamış, topikal steroidiere cevap verir
Benign ve kalıcı
Genellikle premalign, alışkanlığın ke­
siminden sonra gerileyebilir veya ge­
rilemez
Benign, genellikle pipo içim ini bırakıl­
masından sonra kaybolur
İnitanın uzaklaştırılmasında 2 -3 hafta
sonra düzelir
Antifungal tedaviye cevap verir ve
mümkünse predispozan nedenlerin..
düzeltilmesi
Pseudomembranöz tiple aynı
Uzun süreli antifungallere cevap verir
Topikal antifungallere cevap verif
E B V ’ye bağlı olarak birçok hastada
A ID S gelişir, yüksek doz asüdovire
cevap vardır, fakat tekrarlar

Kim yasal yanıklar Ağızda herhangi bir yer Kontakt ajanlar (ör. Aspirin) lokal uygulanması Sekonder olarak enfekte olmamışsa
veya ağız yıkamada dilue olmamış sodyum per- lezyonlar birkaç hatada iyileşir
borat veya hidrojen peroksit kullanım ına bağlı
epitetin ve altındaki bağ dokusunun nekrozuna
bağlı beyaz çamur, çamurun alınınca ham ve
ağniı yüzeye neden olur
 ‘•Jo J 1 -4 Dilin „ M M k ! ; L f e . ' i nakta yavaş büyüyen kitleye ne­
den olur, malign tümörler ise hız­
Değişikliğin tipi K linik özellikler
lı büyür ve ülserasyona neden
'SÜYL-KLIJK VEYA M O R F O L O JİK D E Ğ İŞ İK L İK L E R olur ve sinirleri tutarak hissizlik
ve fasial paralızi yapar.
Makroglossi Büyümüş dil Down sendromu gibi gelişimsel durumlarda bulunan bir sendromun
parçası olabilir; tümöre (hemanjiyom veya lenfanjiyom), metabolik hastalık (pri­
mer amiloidoz gibi) veya endokrin bozukluklar akromegali veya kretenizm gibi)
NÖROLOJİK
bağlı olabilir BOZUKLUKLAR VE
Fissürlü dil (Skrotal) Diliri dorsal yüzü ve kenarlan yüzeyel veya derin ağnsız fissürler ile çevrelenmiştir
ve artıklar toplanarak rahatsızlık verebilir
OROFASIAL AĞRI
Median romboid glossit Dilin konjenital anomalisidir ve dilin median posterior kısmında ovoid çıplık alanlar
vardır, kandiazis ile ilişkili olabilir ve antifungallere cevap verebilir Ağız ve yüz, vasküler, nörolojik,
kas/bağ dokusu veya eklem kay­
i ENK D E Ğ İŞ İK L İK L E R İ
naklı ağrı olabilir. Bölümler ara­
Dilin filiform papillalannın hızlı kaybı ve yeniden büyümeleri ile giden asemptoma-
sı tam ve nörolog, diş hekimi*
Coğrafik dil (Benign
migratuar glossit) tik inflamatuar durumudur, dilin yüzeyi boyunca gezen çıplak kırmızı beneklere ne­ oral cerrah, kulak burun boğaz
den olur uzmanı ve diğer uzmanlan içeren
Kıllı dil Dilin medial dorsal yüzündeki filiform papillalann papillann normal olarak desqu- bir tedavi programı ile yeni gö­
ame olmalarındaki bozukluğa bağlı olarak uzaması, kahverengi-siyah renklenme si­
rüntüleme yöntemleriile organik
gara içimine, yiyecek veya kromojenik organizmalara bağlı olabilir
Çilek ve ahududu dil Dili kızılda fungiform papilla hipertrofisi artı filiform papilladaki değişikliklere bağ-lezyonlar ekarte edilmeli ve bu
lı görünümü kompleks alan tanımlanmaya
Çıplak dil Atrofi xerostomi, pemisiyöz anemi, demir eksikliği anemisi, pellegra veya sifilis ile başlanmalıdır. Temporal arterit
ilişkili olabilir, ağrılı yanma da eklenebilir 1*
.
IV yüz, çenede ve dilde ağnya ne­
den olur ve tempopromandibuler
eklem hastalığının taklit eder. Glukokortikoidler şikayetleri azal­
gingival şişme, kanama ve ülserasyon, dişlerin gevşemesini (V itC tır. Miyofasial ağrı, künt, devamlı ve çene kaslarında lokal hassa­
e k s ik liğ i) kapsar. siyet ve ağzı açmada zorluk, vardır. Diş gıcırdatma (bruxism) ve
sıkma rol oynayabilir. Temporomandibular eklem artraljisi yüze
TÜKRÜK BEZİ HASTALIKLARI veya başa yayılabilen lokal ağrıya neden olur. Miyofasial ağn ve
artralji sıcak, dinlenme ve antienflamatuar ortadan kaldırılabilir.
Majör ve minör tükrük bezleri kabakulak, sarkoidoz, tüberküloz, Menisküsün veya kondilin yer değiştirmesi ağn, dişlerin sıkılması­
lenfoma ve Sjögren sendromunda tutulabilir (Konu 314). Ayrıca na , ağzın açık pozisyonda kilitlenmesine neden olabilir. Temporo­
kuru göz ve kuru ağıza (x er o s to m i) neden olabilir ve romatoid art- mandibular eklem osteoartritte minimal semptom ile tutulum olur,
rit veya sistemik lupus eritemarozis gibi bağ dokusu hastalıklan ile eklemde ağn, şişlik ve hareket kısıtlamasına neden olur. Kondillek-
birilikte olabilir. Xerostomi ayrıca diüretikler, antihistaminikler ve­ tomi gerekebilen ankiloz gelişebilir (Konu 312).
ya trisiklik antideprasanlara ve baş boyun kanserinde radyoterapi­ Trigeminal nevralji (tic douloureux) ani, şiddetli, tetik bölge­
ye bağlı olarak olabilir. Lizozimden zengin tükrük yokluğunda s e r - sine dokünmakla veya spontan olabilen tek taraflı mızrak gibi sap*
v ik a l v e y a k e s i c i d iş ç ü r ü k le r i ve oral kandidiazis gelişebilir. Teda­ lanan ağnya neden olur. Pulpal veya periapikal ağrının kanştırdma-
visi floridli ağız gargara sı ve topikal uygulamalan, yapay tükrük* sı sıktır ve uygunsuz endodontik veya cerrahi tedaviye nedeni ola­
şekersiz sakız ile tükrük stimülasyonu ve şeker içeren içecek ve yi­ bilir. Çoğu vaka karbamazepin ve fenitoine cevap verir, fakat bazı-
yeceklerden kaçınmadır. Kandidiazis nistatin veya diğer antifuıi-
galler ile tedavi edilir. Tükrük taşlan (s ia lo litid z is ), genellikle ma­ Tablo 31-6 H IV Hastalığının ve A İD S 'iıı Oral Lezyonlari
jor tükrük bezi kanallarında ölür, ağnlı sialoadenite ve genellikle
I. Fungal
yemek yerken özellikle liriıoıi gibi ekşi yiyecekleri yerken şişmeye
A . Kandidiazis
neden olur. . 1. Pseudomembranöz
Tükrük bezlerinin en sık görülen neoplazmı pleomorfîk ade- 2. Eritematöz
nomdur, benigndir fakat tam çıkanlmadıkça tekrarlar. Malign tü­ 3. Angular keilitis
mörleri mukoepidermoid karsinom, adenokistik karsinom ve ade- B . Histoplazmozis
C . Kriptokokkozis
nokarsinomdur. Pleomorfîk adenom sıkı, parotis, damak veya ya-
II- Bakteriyel
A . Akut nekrotizan Ulseratif gingivit
l'.ibto 31-5 Halitozis Nedenleri B. Nekrotizan Ulseratif periodontiüs
C . Nekrotizan stomatit
1. Alt solunum yolu enfeksiyonu D. Mikobakterium avium kompleksi ve tüberküloz
a. Bronşektazi E. Enterik organizmalar bağlı stomamtit
b. Akciğer absesi in-M ral
2. Oral enfeksiyon A . Herpes simplex
a. Akut primer herpetik gingivostomatit B . Herpes zoster
b. Akut nekrotizan (ilseratif gingivit C . K ıllı lökoplaki
c. Periodontal hastalık D . Siğiller
d. Çürükler IV. Neoplastik
3. Sigara A . Kaposi sarkomu
4. Hepatik yetmezlik (Balık kokusu) B. Lenfoma
5. Azotemi (Amonyak veya idrar kokusu) V. Diğer
6. Diabetik ketoasidoz (Tatlı, meyveli koku) A . Rekürren aftöz ülser
7. H .p ilo ri gastrik enfeksiyonu B . İmmün trombositopenik purpura
8. Özefageal kanser C . Xerostomi
9. Metal zehirlenmesi ( sarımsak) D . Tükrük bezi büyümesi
larında trigeminel sinirin cerrahi olarak dekomprese edilmesi gere­
kir. 9. kamial sinirin gadğılım bölgelerinde de ( dil, farenks, yumu­
şak damak) benzer semptomlar ğlassofarengeal nevraljiye bağlı
olarak görülebilir ve çiğneme ile tetikleneerk temporomandibular
ekleme vuran ağn oluşturabilir. Postherpetik nevralji trigeminal
herpesten sonra görülebilir ve yanma; ağn ve uzıtn süren ağrı yapar
(Konu 367). Fasialparalizt genellikle tek taraflıdır ve travma, cer? '
rahi girişim, tümör ve yedinci sinirin enfeksiyonuna bağlı olabilir.
B ell Paralizisi akut gelişen, nedeni bilinmeyen, herpes zoster gibi
bir viral enfeksiyona bağlı olan bir şeklidir. Ağız köşesi düşer ve
konuşmada, yemede ve gözleri kapamada zorluk olabilir. Semp­
tomlar genellikle spontan kaybolur, fakat rezidüej fasial hareketsiz­
lik ve dudak düşmesi kalabilir. Anormal veya azalmış tat duyusu'
ağız kuruluğuna, fasial ve glossofarengeal sinirlerde veya santral
bağlanularında karışıklığa, yaşlanmaya veya protez kullanmaya
bağlı olabilir. Hipogossal siniri tutan hastalıklar dilde protrüzyon
birlikte dil kaslarında atrofiye, iki taraflı veya tek tarflı ise etkile­
■ ■ -i ■ Kısım 5
DOLAŞIM VE SOLUNUM FONKSİYONU BOZUKLUKLARI
Roland Hi Ingram, Jn, Eugene Braunwald
DİSPNE VE PULMONER ÖDEM
Mehmet Aksoy
DİSPNE
Nefes alıp verme, beden faaliyeti, korku ve endişe halleri gibi me-
tabolik ihtiyacın arttığı durumlara uyumu sağlayan santral ve peri-
ferik mekanizmalar tarafından kontrol edilir. Normal istirahat ha­
linde insan nefes alıp verdiğini farketmez. Nefes alıp verme hafif-
orta derecede eforda farkedilir ve rahatsızlık duyulmaz. Ağır efor­
da ise nefes alıp verme fazlasıyla hissedilir ve bundan rahatsızlık
duyulur, ancak insan bunun geçici ve yapılan ağır efora bağlı oldu­
ğunu bilir. Kardiyopulmoner sistemi etkileyen hastalıkların başlıca-
semptomu olan dispne, nefes alıp vermenin bu şekilde, rahatsızlık
verecek düzeyde, farkedihnesı olarak tanımlanır.
Her ne kadar dispne kelime olarak ağnyt çağnştırmasa da his­
sedilen ve hissedilene tepki bakımından ağrıya benzer. Hastalar ne­
fes alıp verme ile ilişkili olarak çok sayıda rahatsızlık verici hisler
duyarlar ve bunları 'yeterli nefes alamama,” ’’derin nefes almakta,
güçlük çekme,” ’’göğsünde baskı, sıkışma, yorgunluk hissi” v e "bo­
ğulma hissi” gibi deyimlerle anlatırlar. Biu nedenle, anlatılanların
gerçekte dispneyi yansıtıp yansıtmadığından emin olmak için has­
tanın hikayesi titizlikle gözden geçirilmelidir. Dispnenin hangi du­
rumlarda ortaya çıktığı ve beraberinde başka bir semptom olup ol­
madığı mutlaka sorgulanmalıdır. Nefes alıp vermenin arttığı, ancak
gerçekte dispne olmayan bazı durumlar da vardır. Metabolik asi-
dozdaki hiperventilasyon buna örnek olarak verilebilir. Diğer taraf­
tan, nefes alıp vermenin tamamen normal göründüğü bazı sağlıklı
kişiler de nefes darlığı tarif edebilirler.
DİSPNENİN SIN IFLA N D IR ILM A SI Dispnenin sınıflandı­
rılması nefes darlığı hissini oluşturan fiziksel egzersizin derecesine
göre yapılır. Dispnenin şiddetini sınıflandırırken hastanın genel fi­
ziksel durumunu, işini ve günlük aktivitelerini iyice bilmemiz ge­
reklidir. Örneğin, bir koşucuda 2 mil mesafede oluşan nefes darlığı
sedanter yaşam süren birisinde aynı mesafenin kısa bir bölümünde
3 2 'Dispne ve Pulmoner Ödcrri' 199
nen tarafa doğru deviasyona neden olabilir. Uyuşuk çene (mental
nöföpati) primer moral hastalığın bulgusti olabilir, fakat kanserli
hastalarda bu sıklıkTa tümör relapsmm veya ilerlemesinin gösterge-!
si olabilir.
B İB LİO G R A FY A !
BARKER FG et al: The long-term outcome of micrpvascular decompression for
trigeminal neuralgia, N Engl J Med 334:1077,1996
GREENSPAN D, GREENSPAN JS: HIV-related oral disease. Lancet 348:729,
1996 ..
REGEZIJA, SCIUBBA JJ fedsy Oral Pathology: Clinical Pathologic Correia-
tions. 3d ed> Philadelphia, Saunders, 1999
STAMM JW (ed): Periodontal diseases and human health: New direcüons in pe­
riodontal medicine. Anh Periodontal 3:1,1998
THYLSTRUP A, FEXERSKOV O (eds): Textbook of Clinical Cariology. 2d ed.i
Copenhagen, MunVsgaard. 1994 ,■
■-
aynı şiddette oluşan nefes darlığına göre daha önemli bir rahatsız­
lığı gösterir. Kişiler arası farklar da dikkate alınmalıdır Ağır hasta­
lığı olan bazı kişiler hafif dispne tarif ederken hafif derecede hasta­
lığı olan bazı kişilerdahaağıı nefesdarlığından yakınabilirler, Ak»
ciğer veya kalp hastalığı, olan bazı kişiler de diğer hastalıklarından
(periferik vasküler yetersizlik, kalça veya dizlerde osteoaıttity do­
layı hareketleri kısıtlandığından akciğer veya kafi» fonksiyonların­
daki ağır yetersizliğe rağmen efor dispnesi tarif etmeyebilirler.
Dispenin bazı şekilleri fiziksel egzersizle doğrudan ilişkili de­
ğildir, İstirahatta beklenmedik bir zamanda dispne epizodlan görü­
lebilir. Bunların çoğunluğu pulmoner emboli, spontan pnömoto-
raks, nefesin tutulmasına bağlı hiperkapni veya anksiyete sonucu
oluşur. Gece oluşan paroksismal dispne epizodlan sol ventrikül ye­
tersizliğinin önemli bulgulanndandır. Yatınca ortaya çıkan dispne,
ortopne (aşağıya ve Konu 232*ye bak.) konjestif kalp yetersizliği­
nin karakteristik bulgusu olârak görülse de astım ve kronik obst-
rüktıf akciğer hastalığı gibi durumlarda, seyrek olarak da bilateral
diafiragma paralizilerinde de görülebilir. Trepopne, çoğunlukla kalp
hastalarında yalnız bir yana yatarken oluşan, sık görülmeyen bir
dispne şeklidir. Platipne ise dikey pozisyonda oluşan dispnedir ve
ventilasyon-perfflzyOrt Uişkisindeki pozisyonef değişmelere bağlı
geliştiği düşünülmektedir (Konu 250). ■ -
DİSPNENİN M EK A N İZM A SI (Bak. Şekil 32-1) Dispne, ne­
fes alıp verme çabasının arttığı her durumda ortaya çıkar, Goghs'
duvarı veya akciğerlerin kompliyansımn azaldığı ya da havayolla­
rında rezistansın arttığı hallerde yeterli gaz alışverişinin sağlanma­
sı için daha kuvvetli, solünüm gereklidir. Yine, yapılan aktıvite için
gerekli olandan fazla solunumun yapıldığı durumlarda da nefes al­
ma çabasının arttığı görülür. Her ne kadar nefes alıp verme için ge­
rekli çabanın arttığı hallerde kişi dispneik hale gelse de normal me­
kanik yük altındaki derin bir solunum ile artmış mekanik yük altın­
daki normal bir solunum arasındaki farkı nefes alıp verme çabası­
nın artışı ile açıklayanlayız. Her iki solunum için gerekli çaba aynr
olabilir, fakat artmış mekanik yük altında normal hacımda soluyan
bir kişi rahatsızlık hissedebilir. Gerçekten de solunum yükünün ar­
tışı ile, örneğin ağza direnç oluşturan bir şey eklenmesi ile solunum
için gerekli çabanın artışı ile orantılı olmayan solunum merkezi
uyanlışı olur. Dispne nöral uyarının mekanik etki yanıtı ile ortaya
çıkar.
 termitan obstrüksiyon astım için tipiktir
(Konu 252). Ekspektorasyon ile beraber
kronik öksürük k ro n ik b r o n şit (Konu
258) ve b r o n ş e k ta z i (Konu 256) için ti­
piktir. Kronik bronşitte ve lokalize
bronşektazi durumunda sıklıkla ekspi-
rasyonun uzaması ve yaygın kaba ron-
küsler duyulur. Beraberinde ortaya çı­
kan bir enfeksiyon öksüniün kötüleşme­
si, artmış pürülan balgam atımına ve da­
ha ciddi dispneye sebep olur. Bü gibi
episodlar sırasında, hasta, öksürük ve
balgam ekspektorasyonu üe geçen whe­
ezing ile olan paroksismal noktümal
dispneden şikayetçi olur. Ekspiratuvar
akımm ciddi kısıtlanması ve akciğerin
hiperinflasyonuniın bu hastalıkların ka­
rakteristik bulgulan olmasma rağmen,
ekshalasyon zorluğundan daha ziyade
yeterli derin nefes alamama duysal bir
ŞEKİL 32-1 Efferent ve afferent sinyaller dispnenin hissedilmesine yardıma olur. Solunum çaba­ deneyim olarak karşımıza çıkar.
sının hissedilmesinin motor korteksten duysal kodekse iletilen bir sinyal ile olduğu, aynı zaman­
Predominant a m fız e m li hasta, yıllar
da solunum kaslarına motor uyarı iletildiği gösterilmiştir. Beyin sapından duysal kodekse uzanan
ok ile gösterildiği gibi beyin sapının motor çıkışı da çabanın hissedilmesine yardımcı olur. Hava içerisinde istirahat dispnesine ilerleyen
açlığı hissi bir ölçüde beyin sapında artan solunum aktivitesinden kaynaklanır. Göğüsteki gergin­ efor dispnesi ile karakterizedir(Konu
lik ise muhtemelen vagal reseptörlerin uyarılması ile odaya çıkar. Hava yollan, akciğer ve göğüs 258). Bir parenkimal hastalık olarak ta­
duvan reseptörlerinden kaynaklanan afferent uyanlar duysal kodekse ulaşmazdan önce beyin nımlansa da amfizem, her zaman hava­
sapından geçerken kesin olmamakla birlikte bazı afferent uyanlann beyin sapını bypass yaparak
yollarının obstrüksiyonu ile beraberdir, i
doğrudan duysal kodekse ulaştığı düşünülmektedir. (HL Manning, R M Schwartzstein, Pathophy-
Diffüz Parankim al A kciğer Has­
sblogy of dyspnea. N k n g lJ Meet 333:1547, 1995)
talıkları (Bkz, Konu 2 59) Bu kategori/
akut pnömoniden sarkoidoz ve pnömo-
Olasılıkla, dispneyi oluşturan çeşitli klinik durumlarda birçok
konyozun değişik formlan gibi kronik hastalıklara kadar çok sayı­
değişik mekanizmalar değişik derecelerde rol alırlar. Bazı durum-
da hastalığı içerir (Konu 254). Hikaye, fizik muayene, ve radyog-
larda, dispne üst solunum yolu reseptörlerinin uyarılması ile uyan-*
İnken; diğerlerinde akciğerler, hava yollan, solunum kaslan, göğüs rafık anormallikler genellikle teşhise götüren ipuçlarını sağlarlar.

duvarı vçya bunların kombinasyonlarındaki reseptörlerden köken
alır. Hepsinde, dispne, beyin sapındaki solunum merkezlerinin
anormal veya aşın derece irritasyonu ile karakterizedir. Bu aktivas-
yon, değişik yapılar ve yollardan köken alan veya bu yollar tara­
fından iletilen uyanlardan gelir: ( 1 ) vagi yoluyla mtratorasik resep­
törler; ( 2 ) afferent somatik sinirler, bilhassa solunum kaslan ve gö­
ğüs duvarından, ama diğer iskelet kaslan ve eklemlerden de olabi­
lir, (3) beyin; aortik ve karotid yapılar veya dolaşımdaki herhangi
bir yerdeki kemoreseptörler; (4) yüksek (kortikal) merkezler, ve
belki de (5) frenik sinirlerdeki afferent sinirler. Genelde, yukanda
açıklanan birimler arası ilişkileri saymazsak, dispnenin şiddeti ve
sorumlu olan puimoner ve kardiyaJc fonksiyonlardaki hasar arasın­
Arteryel P co 2 ve PO 2 değerleri normalin altında olan hastalar ge­
nellikle takipneiktir. Efor, arteryel PO 2 değerini daha da düşürür.
Akciğer hacimleri azalmış, ve akciğer dokusu daha serttir, mesela,
akciğer kompliyansı azalmıştır.
Puim oner D am ar Tıkayıcı H astalıklar (Bkz. Konu 261) İs­
tirahat sırasında tekrarlayan dispne epizodlan genellikle tekrarla­
yan puimoner emboli ile beraber olur. Alt ekstremde veya pelvis
flebiti gibi bir emboli kaynağının varlığı, hekime puimoner emboli
teşhisi koymada yardımcıdır. Arteryel kan gazı değerleri genellikle
anormaldir, ama akciğer hacimleri genelde normal veya minimal,
anormaldir.
Göğüs Duvarı veya Solunum Kası Hastalıkları (Bkz. Konu

da mantıklı bir korelasyon mevcuttur. 263) Fizik muayene, ciddi kifoskolyoz, pektus ekskavatum, veya

Dispneden sorumlu mekanizmalar değişik durumlarda değişe-

Tablo 32-1 Seçilmiş Durumlardaki Dispnenin Muhtemel Sebepleri
bilirler.(Tablo 32-1)
A Y IR IC I TANI Havayollarının Tıkayıcı Hastalıkları (Bkz Durura Mekanizma

Konu 2 5 2 ve 2 58) Hava akımındaki tıkanıklık ekstratorasik hava

Astım Artmış efor hissi
yollanndan akciğer periferindeki küçük havayollarına kadar her­ Havayollanndaki irritan reseptörlerin
hangi bir yerde olabilir. Yemek veya yabancı madde aspirasyonu stimülasyonu
veya glottisin anjioödemi ile olan geniş ekstatorasik havayolu obst- Nöromusküler Hastalık Artmış efor hissi
KOAH Artmış efor hissi
ruksiyonu akut bir şekilde meydana gelebilir. Az miktarda dağınık
Hipoksi
ürtiker ile beraber olan alerjik hikaye glottik ödemin ihtimalini art­ Hiperkapni
tırır. Akut üst havayolu obstrüksiyonu medikal bir acildir. Daha Dinamik havayolu kompresyonu
kronik formlar tümörler veya trakeostomiyi veya uzamış endotra- Mekanik solunum Afferent uyumsuzlık
Altta yatan sebeplerle ilişkili faktörler
keal entübasyonu müteakip oluşan fibrotik stenoz ile olabilir.Akut
Puimoner emboli Puimoner damar yalaklan veya sağ atriumdaki
veya kronik, kardinal semptom dispnedir, ve karakteristik bulgular
basınç reseptörlerinin stimülasyonu (muhte­
stridor ve in sp irasy o n ile supraklaviküler fossanın redaksiyonudur. melen) 1
İntratorasik havayollannm obstrüksiyonu akut veya intermitan
NOT:KOAH, Kronik obstnıktif akciğer hastalığı.
olarak ortaya çıkabilir veya respiratuvar enfeksiyonlarla kötüleşen
KAYNAK: HL Manning, RM Schwartzstein, Dispnenin Patofizyolojisi. N Engl J Med
bir şekilde kronik olarak bulunabilir. Wheezing ile beraber akut in­ 333:1547,1995, izinle
ankilozsa spondilit gibi göğüs duvarı hastalıklarının varlığını gös­
terir. Tüm bıı üç deformitelerin dispne ile beraber olmasına rağmen,
sadece ciddi kifoskolyoz kronik kor pulmonale ve solunum yet­
mezliğine sebep olacak şekilde yeterli solunumu engeller.
Solunum kaslarının paralizi ve güçsüzlüğünün her ikisi solui-
num yetmezliği Ve dispneye neden olur(Konu 263), ama genelde
nörolojik veya kas hastalıklarının bulgu ve belirtilen diğer sistem-
lerde daha belirgin olarak görülür.
Kalp Hastalıkları En sık efor dispnesi görülür. Kalp hastalık­
larına bağlı dispnede temel mekanizma sol ventrikül disfonksiyo-
nu,sol ventrikül kompliyansının azalması ve mitral darlığı gibi net-
denlerle pulmoner kapiller basıncm yükselmesidir (Konu 231 ve
232). Pulmoner venlerde hidrostatik basıncın yükselmesi Starling
formülündeki eşitliği bozarak (bak "Pulmoner Ödem," aşağıda) in-
tertisyel aralığa sıvı sızışına, akciğer elastikiyetinin azalmasına ve
intertisyel aralıkta yer alan J (juxtakapiller) reseptörlerin uyarılma­
sına yol açar. Pulmoner venöz hipertansiyonun uzaması küçük ak­
ciğer damarlarının duvarlarında kalınlaşmaya* pçrivasküler hücre
ve fıbroz doku artışına neden olarak elastikiyeti daha da azaltır.
Vasküler bu değişiklikler ve artmış intertisyel sıvı bronşiyollere
baskı yaparak lümeni daraltır ve hava yollânnda direnç artışına yol
açar. Elastikiyetin azalması ve hava yollarındaki direncin artışı so­
lunum için gerekli çabayı artırır. Pulmoner Ve sistemik venöz ba­
sıncın birlikte yükseldiği ileri kalp yetersizliklerinde hidrötoraks da
gelişir ve pulmoher fonksiyonu daha da kısıtlayarak dispneyi ağır­
laştırır.
Ortopne, dekübitüs dispnesi, hasta düz yattığı zaman yer çeki­
mi etkisiyle alt bölgelerde toplanan kanın kalbe dönüşünün artarak
pulmoner venöz ve kapiler basıncı yükseltmesi sonucu oluşur. Bu,
akciğerlerdeki vital kapasitenin azalmasına yol açar (Konu 250).
Paroksism al (Noktürnal) Dispne, kardiyak astma olarak da bi­
linir. Nöbet şeklinde, birden başlayan gece dispneleridir ve hastayı
genellikle uykudan uyandırır. Sıklıkla, vücudun değişik bölgelerin­
de toplanmış olan ödem sıvısının gece çözülerek kana karışması,
böylece toplam kan hacminin artarak hastada mevcut olan pulmo­
ner konjesyonu ağırlaştırması sonucu meydana gelir. Pulmoner
konjesyon uyuyan hastalar tarafından tolere edilebilir, ancak akcir
ğer ödemi ve bronkospazm gelişince artık tolere edemez, boğulma
hissi ve sesli solunum (wheezing) ile uyanır.
Noktürnal dispnenin diğer iki şeklinin kalp yetersizliğine bağlı
olandan ayırt edilmesi gereklidir. Kronik bronşitte fazla müküs sal­
gısı vardır, uyuduktan birkaç saat sonra birikebilir, öksürük ve bal­
gam çıkarma ile düzelen dispne ve sesli solunuma (wheezing) yol
açabilir. Astım bronşiyale hastalarında ise havayollarında sirkadi-
yen obstrüksiyon vardır ve bu obstrüksiyon gece 2 ile 4 saatleri ara­
sında en belirgin hale gelir, boğulur tarzda ağır dispneye ve sesli
solunuma yol açarak hastayı uykudan uyandırabilir. Bronkodilatör-
lerin inhalasyonu ile semptomlar genellikle hızlı bir şekilde düzer
lir.
Cheyne-Stokes s o l u n u m u Ü k z . Konu 232
Tanı Kardiyak dispnenin tanısı klinik muayene ve noninvazif
incelemeler ile konur. Geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesi ola­
bilir; üçüncü ve dördüncü kalp sesleri işitilebilir; sol ventrikül bü­
yümesi, jugüler venöz dolgunluk ve periferik ödeme ait bulgular
saptanabilir. Sıklıkla, intertisyel ödem, pulmoner vasküler redistri-
büsyon, interlobüler septumlarda ve plevra boşluğunda sıvı toplan­
masına ilişkin kalp yetersizliğinin radyolojik bulguları görülür.
Transtorasik ekokardiyografi, özellikle dispneye yol açan yapısal
kalp hastalığını göstermesi bakımından önemli bir incelemedir. Sol
atriyum ve sol ventrikül büyümesi, sol ventrikül hipertrofîsi, düşük
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile sol ventrikül duvar hareket
bozukluktan dispneyi açıklayan başka bir neden olmadıkça dispne­
nin kardiyak kökenli olduğunu gösteren önemli bulgulardır.
32 Dispne ve Pulmoner Ödem 201
K A R D İYA K V E PU L M O N ER DİSPNENİN A Y IR IC I TA­
NISI Dispnesi olan hastalann çoğunda mevcut kalp ya da akciğer
hastalığım gösteren belirgin klinik bulgular vardır. Kardiyak disp-
nesi olan hastalara benzer şekilde kronik obstrüktif akciğer hastalı­
ğı olan hastalarda da gece dispne ile uyanma olabilir. Ancak; yuka­
r d a da belirtildiği üzere bu genellikle fazla balgam toplanması ile
ilişkilidir ve hastalar balgamı çıkarınca rahatlarlar. Kardiyak ve
pulmoner dispnenin birbirinden ayırt edilmesinin güç olduğu du­
rum; her iki sistemi de birlikte etkileyen hastalıkların bulunduğu
hallerdir.
Dispne nedeninin belli olmadığı hastalarda akciğer fonksiyon
testlerinin uygulanması faydalı olabilir. B u testler* dispnenin kalp
hastalığı, akciğer hastalığı, göğüs yapısı bozukluklar veya anksi-
yeteye bağlı olup olmadığını bize gösterebilir (Konu 250)i Kalp
hastalığı tetkiki için yapılan rutin incelemelere ekokardiyografi ve­
ya radyonüklid ventrikülografî ile istirahat ve egzersiz ejeksiyon
fraksiyonlarının ölçülmesinin eklenmesi dispnenin ayıncı tanısında
yardımcı olabilir. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu sol ventrikül
yetersizliğinde azalır. Ciddi akciğer hastalarında sağ Ventrikül ejek­
siyon fraksiyonu istirahatta normal veya normalin iaTtmda iken eg­
zersizle düşüş gösterir. Anksiyete veya nöroza bağlı dispne de ise
hem sol hem de sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonları istirahat ve
egzersizde normaldir. Yine, efor testi sırasında hastalann treadmill
üzerinde dikkatli bir şekilde gözlenmesi nöroza veya anksiyeteye
bağlı dispnenin ayırt edilmesinde yardımcı olabilir. Bu gibi durum­
larda, hastalar genellikle ciddi nefes açlığından şikayet ederler, an­
cak bakıldığı zaman solunumu zorlanmadan yaptıklan görülür.
Hastalann maksimal fonksiyonel egzersiz kapasitesinin elektrokar­
diyografi, kan basıncı, oksijen tüketimi, arteriyel satürasyon (oksi-
metri) ve solunum Ölçümleri yapılarak değerlendirildiği kardiyo-
pulmoner egzersiz testi de kardiyak ve pulmoner dispnenin ayırıcı
tanısında faydalı olabilir (Tablo 32-2).
A N K S İY E T E NÖ RO ZU Anksiyete nörozu olan bir hasta ta­
rafından şikayet edilen dispnenin değerlendirilmesi güçtür. Akut ve
kronik hiperventilasyonun semptom ve bulguları anksiyete nörozu
ile diğer nedenlerin, (örnek: tekrarlayan pulmoner emboli) birbirin­
den ayırt edilmesi için yeterli değildir. Diğer karışan bir durum da
hiperventilasyon sendromuna göğüs ağrısı ve elektrokardiyografık
değişikliklerin eşlik etmesidir. Bu durum, nörosirkulatuar asteni
olarak da bilinir (Konu 13), göğüs ağrısı sıklıkla bıçak saplanır, ba­
tıcı tarzda ve değişik lokalizasyonlardadır, elektrokardiyografık de-
Tablo 32-2 Kardiyopulmoner Egzersiz Testindea Görülen Bozukluklar
Kardiyovasküler yetersizlik
Kalp hızının maksimal hedefin % 85’ni aşması
Düşük anaerobik eşik
Azalmış maksimal oksijen tüketimi
Egzersizle kan basıncında düşme
EKG ’de aritmiler veya iskemik değişiklikler
Hedeflenen maksimal solunuma erişememe
Satürasyonda anlamlı azalma olmaması
Solunumsal yetersizlik
Hedeflenen maksimal solunuma erişme veya aşma
Satürasyonda anlamlı azalma (<%90)
Ölü boşluk-üdal hacim oranının aynı kalması veya artması
FEV| 'de düşme ile birlikte bronkospazm gelişmesi
Kalp hızının maksimal hedefin %85 'ne erişememesi
EKG ’de iskemik değişiklikler görülmemesi
a Bulgular yalnızca belirli bir durumda görülmez, hem kardiyovasküler hem de sol­
unumsal nedenlere bağlı dispnelerin her ikisinde de görülebilir. Her biri hastanın egz­
ersizini kısıtlayan nedenlerden hangisinde daha çok rol oynuyorlaısa onun altında ver­
ilmiştir.
NOT: EKG, elektrokardiyografi; FEV İ, 1 s’deki zorlu ekspirasyon hacmi
KAYNAK: RM Schwartzstein, GE Thibault, in L Goldman, E Braunwald (eds):
Primary Cardiology. Philadelphia, Saunders, 1998
202 u .‘ iasnıMri.tnn A i ü .i jiıu.nGın v'e iuktiim Seklileri
ğişiklikler sıklıkla repolarizasyonda görülür. İç çekme şeklinde
sık soluma ve düzensiz nefes alıp verme daha çok psikojenik kö*
kenli dispneyi gösterir. Kalp veya akciğer hastalığı ile birlikte ank-
siyete ve depresyonun bulunması dispne semptomlarını ağırlaş­
tırabilir ve beklenenin üzerinde görünmesine yol açabilir.
rTLMONEÜ ÖDEM (Bak Tablo 32-3)
K A R D İY O JE N İK P U L M O N ER Ö D EM (Bak Tablo 32-3,
IA) Konjestif kalp yetersizliğine bağlı dispnelerin çoğunluğunda
pulmoner venöz basıncın artışı sonucu pulmoner vaskülaritede dol­
gunluk olur. Akciğerlerin elastikiyeti azalır, küçük hava yollarında
direnç artar, ektravasküler sıvı hacminin sabit kalması için lenfatik
akım artar. Hafif taşipne ortaya çıkar. Intravasküler basınç daha da
artarsa ekstravasküler alanda sıvı toplanması başlar, yani intertisyel
ödem oluşun Bu durumda semptomlar ağırlaşır, taşipne artar, gaz
alışverişi bozulur, Kerley B çizgileri ve damar sınırlarının bulanık­
laşması gibi radyolojik bulgular ortaya çıkar. Bu aşamada, kapiller
endotel hücreleri arasındaki birleşme yerleri aralanır ve bu aralık­
tan makromoleküllerin intertisyel aralığa geçişi olur.
Intravasküler basınçtaki artış devam ederse, alveolleri kaplayan
endotel hücreleri arasındaki sıkı birleşme yerleri de aralanır, damar
tablo 32-3 Akciğer Ödeminin Başlatan Nedenlere Göre Sıuıllaıulınl-
■ıası
I. Starling eşitliğinin bozulması
A. Akciğer kapillerlerinde basıncın artışı
1. Pulmoner venöz basıncın sol ventrikül yetersizliği olmadan artışı
(örnek, mitral darlığı)
2. Pulmoner venöz basıncın sol ventrikül yetersizliğine bağlı artışı
3. Pulmoner arteriyel basıncın artmasına bağlı akciğer kapiller­
lerinde basınç artışı (sıvı yüklenmesine bağlı pulmoner ödem)
B. Plazma onkotik basıncında azalma
1. Hipoalbüminemi
C. Negaüf intertisyel basıncın artışı
1. Pnömotoraksın uygulanan negatif basınçla hızlı bir şekilde
düzeltilmesi (tek taraflı)
2. Artmış ekspirasyon sonu hacmi ile birlikte akut havayolu
obstrüksiyonu sonucu oluşan yaygın negatif plevral basınç
(astma)
II. Alveolo-kapiller permeabilite artışı (akut respiratuar distres sendromu)
A. İnfeksiyöz pnömonisbakteriyel, viral, parazitik
B. Toksik ajanlar (örnek, fosgen, ozon, klorin, Teflon dumanı, nitrojen
dioksit, duman)
C. Dolaşıma yabancı maddelerin karışması (örnek, yılan zehiri, bak-
teriyel endotoksinler)
D. Mide asidi içeriğinin aspirasyonu
E. Akut radyasyon pnömonitisi
F. Endojen vazoaktif maddeler (örnek, histamin, kinin)
G. Dissemine intravasküler koagülasyon
H. İmmünolojik reaksiyonlarshipersensitivite pnömonitisi, ilaçlar
(nitrofurantoin), lököagglutininler
I. Toraks dışı travmaya bağlı şok akciğeri
J. Akut hemorajik pankreatit
III. Lenfatik yetersizlik
A. Akciğer transplantasyonu sonrası
B. Lenfanjiük karsinomatözis
C. Fibroz lenfanjitis (örnek, silikozis)
IV. Mekanizması tam bilinmeyen
A. Yüksek irtifaya bağlı pulmoner ödem
B. Nörojenik pulmoner ödem
C. Yüksek dozda narkotik alımı
D. Pulmoner emboli
E. Eklampsi
F. Kardiyoversiyon sonrası
G. Anestezi sonrası
H. Kardiyopulmoner bypass sonrası
KAYNAK: Braunwald ve ark.
dışına çıkarak intertisyel aralıkta biriken, eritrositleri ve makromo-
lekülleri içeren sıvı alveollere sızar ve alveoler ödem başlar. Alve­
olo-kapiller membrandaki hasar artarsa ödem sıvısı alveolleri ve
hava yollarını iyice doldurur. Bu aşamada, akciğer ödeminin tüm
klinik bulguları ortaya çıkar. Bilateral yaş railer ve ronküsler işiti-
lir. Göğüs röntgeninde proksimal hiler bölgelerde daha yoğun ol­
mak üzere şeffaflık kaybolur, matlaşma ve buzlu cam manzarası or­
taya çıkar. Tipik olarak, hasta aşırı terli ve endişeli görünümdedir.
Köpüklü ve kanlı balgam çıkarır. Gaz alışverişi iyice bozulmuştur
ve ağır hipoksi ortaya çıkar. Tedavi edilmezse (Bak Konu 232), git­
tikçe artan asidoz, hiperkapni ile hastada solunum arresti gelişir.
Yukarıda tarif edilen sıvı birikiminin erken dönemi Starling’in
kapiller-interstisyel sıvı değişimi kuralını izler:
Sıvı Birikimi = K [(PC- P l F ) - o(^pl - nlF)\ - Qiymph
K = Hidrolik İletim (membran yüzey sahası ile doğru orantı­
lı ve membran kalınlığıyla ters orantılı)
Pc = Ortalama intrakapiller basınç
PlP = İntersitisiyal sıvının onkotik basıncı
a = Makro moleküllerin refleksiyon katsayısı ( coeficient)
7Tif = Ortalam intersitisiyel sıvı basıncı
TCpi = Plazma onkotik basıncı
Q = Lenfatik akım
Sıvının damar dışına hareket etmesini sağlayan basınçlar, nor­
malde sıvının damar içine geri hareket etmesini sağlayan basınçlar­
dan (yani Jtjp and Tfy’nin cebirsel toplamı) daha büyük olan P c ve
Pıp’dir. Önceki formülde kastedilen, güçlerin dengesizliği sonucu
lenfatik akımın artabileceği ve sonuçta interstisyel sıvıda net biri­
kim olmayacağıdır, /y d e k i daha ileri artışlar sadece sıvının her ka­
piller bölgesindeki dışarı doğru hareketini artırmaz, aynı zamanda,
daha çok kapiller yatağı çalıştırır oda K arttırır. Bu iki etki lenfa­
tiklerin temizleme kapasitesinin üzerinde sıvı filtrasyonuna neden
olur ve sıvı akciğerin gevşek interstisyel mesafesinde toplanır,
/y d e k i daha da ileri artışlar önce gevşek endotel hücrelerarası bağ­
lantıları açar, sonra makromoleküllere artmış geçirgenlik ile birlik­
te alveoler hücrelerarası bağlantıları açar. Alveolo-kapiller memb­
randaki hem fonksiyon hem cje yapıdaki bu sekonder bozulmalar
alveoler taşmaya? (flooding) yol açar.
K A R D İY O JE N İK OLM AYAN A K C İĞ E R ÖD EM İ (Tablo
32-3, IB IC, II, III ve IV ’e bakınız. Birkaç klinik durum, pulmoner
kapiller basıncın primer artışından ziyade Starling güçlerinin den­
gesizliği nedeniyle akciğer ödemi ile ilişkilidir. Hipoalbuminemik
hastalarda (örneğin ağır karaciğer hastalığı, nefrotik sendrom, pro­
tein kaybettiren enteropati) azalmış plazma onkotik basıncına rağ­
men, bu gibi durumlarda bile, güçlerin dengesi o kadar kuvvetle
geri emilimi destekler ki, interstisyel ödem gelişebilmesi için ge­
nellikle kapiller basınçta biraz artma olması gerekir. Büyük pnömo-
toraksın hızla boşaltılmasını takiben tek taraflı akciğer ödemi geliş­
mesi temelde interstisyel basıncın artmış negatifliğine bağlanmış­
tır. Bu durumda bulgular sadece radyografi ile görülebilir, bazen
hasta ödemli akciğere lokalize fiziksel bulgularla birlikte dispne
hissedebilir. Akut ağır astım esnasındaki büyük negatif intraplevral
basınçların interstisyel ödem gelişimi ile ilişkili olabileceği öne
sürülmüştür. Fibrotik ve inflamatuvar hastalıklara veya lenfanjitik
karsinomatozise ikincil lenfatik blokaj interstisyel ödeme neden
olabilir. Bu gibi durumlarda hem klinik hem de radyografik bul­
gular altta yatan hastalık ilerlemesi ile ilgilidir.
Akciğerlerin interstisyel sıvı içeriğinde artmayla karakterize
olan diğer durumlar primer olarak alveolo-kapliller membran hara-
biyeti ile ilişkili gibi görünmektedir, Yaygın akciğer enfeksiyonla­
rı, aspirasyon ve şokun (özellikle sepsise ve hemorajik pankreatite
 bağlı ulan ve kardiyopulmoner bypass sonrası olan) da dahil oldu­
ğu spontan olarak oluşan veya çevresel kaynaklı çeşitli sayıda tok-
sik yaralar, açıkça bir hemodinamik orijini olmayan yaygın akciğer
ödemi ile ilişkilidir. A k u t s o lu n u m s a l d is s tr e s a e n d n m u n a y o l
ıh a b il e c e k o t a n b it d u r u m la r K o n u 2 6 5 ’d e ta rtışılm ıştır.
Akciğer Ödeminin Diğer Şekiüeri Kesin mekanizm alan açık­
lanamamış olan iiç akciğer ödemi şekli vardır. Y ü k se k d o z n a r k o tik ­
lerin oluşturduğu akciğer ödemi bunlardan en çok bilinenidir. Pa­
renteral heroinin kanun dışı kullanımı en sık rastlanılan neden ol­
masına rağmen, morfin, methadone ve dextropropoxyphene’in ka-
nuni preperatlannın parenterai ve oral yüksek dozlan da akciğer
ödemi yapabilir. Enjekte edilen saf olmayan ilaçlann bu bozukluğa
yol açtığuıa dair olan ilk fikir savunulmazdıtr. Mevcut kanıtlar pul-
moner kapiller basınçta artıştan ziyade alveoler ve kapiller memb-
ranlann geçirgenliklerinde değişiklikler olduğunu düşündürmekte­
dir.
Beraberinde ağır fiziksel egzersiz ile birlikte y ü k s e k irtifa y a
m aruz, k a lm a , henüz ortama alışmamış, sağlıklı yetişkinlerde iyi bi­
linen bir akciğer ödemi sebebidir. Bu sendrom, yüksek irtifada ya­
şayan ortama alışık, kısa bir süre düşük irtifada konaklamış ve yük­
sek irtifaya geri dönmüş yerlilerde de oluşabilir. Bu sendrom 2 5 yaş. nı trigeminal, glossofaringeal, süperior laringal ve vagal sinirlerde'!
altındakilerde çok daha sıktır. Yüksek irtifa akciğer ödeminin me­
kanizması belirsizdir; çalışmalar çelişkilidir, primer mekanizma
olarak bazıları pulmoner venöz konstriksiyönu; bazıları ise pulmo-- ve bunu takiben glottik kapanma, diaftâgmanın gevşemesi ve kapa­
ner arterioler konstriksiyonu düşündürmektedir. Hastalann oksijen
uygulamasma ve/veya düşük irtifaya geri getirilmesine yanıt ver­
melerinden yüksek irtifadaki hipoksinin de rolü olabileceği düşü­
nülmektedir. Yalnız hipoksi alveolo-kâjpiller membranın geçirgen­
liğini değiştirmemektedir. Bundan dolayı hipoksik pulmoner arteri­
oler konstriksiyönla kombine egzçrsiz’ ile birlikte artmış kardiyak:
debi ve pulmoner arteriyel basınçlar -k i bu durum gençlerde daha
belirgindir- yüksek basınçlı prearterioler akciğer ödemi oluşturmak
üzere kombine olabilir.
Daha önceden bariz bir sol ventrikül disfonksiyonu olmayan
santral sinir sistemi bozuklukları olan hdstalarda da n ö r o je n lk a k c i ­ (postnasal akıntı gibi) yada gastrik muhtevanın irritasyonu ile oluş-,
ğ e r M e m i tanımlanmıştır. Çoğu deneysel eşdeğerin sempatik sinir
sistemi aktivitesini suçlamasına rağmen, sempatik efferent aktivite-
nin akciğer ödemine yol açmasi spekülasyon konusudur: Massiv
adrenerjik deşarjın kan basıncında yükselmeyle birlikte periferik
vazokonstriksiyon yaptığı ve kant merkezi dolaşıma yönlendirdiği
bilinmektedir. Buna ek olarak, sol ventrikül kompliyansmda bir
azalmanm oluşması da mümkündür, her iki faktör de sol atriyum
basıncında, hemodinamik olarak akciğer ödemi oluşturabilecek bir
artışa hizmet eder. Bazı deneysel deliller adreneıjik reseptörlerin
stimülasyonunun kapiller geçirgenliği direkt olarak artırdığını dü­
şündürmektedir; fakat bu etki, Starling'güçlerinin dengesiyle kıyas­
landığında nisbeten daha azdır - lan infeksiyonlanna bağlı, haftalar süren uzamış öksürük nöbetleri
A K C İĞ E R ÖDEM İNİN TED A V İSİ Konu 2 3 2 ’ye bakınız 1 olabilir. Boğmaca infeksiyonu yetişkinlerde dirençli öksürüğün bir
BİBLİO G R A pYA , . . .
BARTSCH P . High altitude pulmonary edema. Respiration 64:435,1997
BRAUNWALD E et at: Clinical aspects of heart failure; High-output heart fail!
ure; Pulmonary edema, in Heart Disease, 6th ed, E Braunwald, D Zipes, P
Libby (eds). Philadelphia, Saunders, 2001
KOSOWSKY JM et al: Continuous and bilevel positive airway pressure in the
treatment of acute cardiogenic pulmonary edema. Am I Emerg Med 18:91,
2000
MANNING HL, SCHWARTZSTEIN RM: Mechanisms of dyspnea, in Dyspnea,
DA Mahler (ed), Lung Biology in Health and Disease, vol 111. New York,
Marcel Dekker. 1998, pp 63-95
RIETVELD S: Symptom perception in asthma: A multidisciplinary review. J
Asthma 35:13, 1998
SACCHETTI AD, HARRIS RH . Acute cardiogenic pulmonary edema. What's
the latest in emergency treatment? Postgrad Med 103:145-7, 153-4,160-2,
1998
SCHWARTZSTEIN RM: Language o f dyspnea, in Dyspnea, DA Mahler (ed),
Lung Biology in Health and Disease, vol Di. New York, Marcel Dekker,
1998, pp 35-62
STULB ARG MS. ADAMS L: Dyspnea, in Textbook ofRespiratory Medicine, 3d
ed. Murray JF, Nadel JA (eds). Philadelphia, Saunders. 2000, pp 541-552
3 3 -Öksürükve Hemoptizi 203
S tev en E . W e in b e r g e r , E u g e n e B r a u n w a ld
33
ÖKSÜRÜK VK HEMOPTİZİ
C em al Sağlıker, Y ah ya Sağlıker
ÖKSÜRÜK
Öksürük trakeo - bronşial ağacı sekresyon ve yabancı maddelerden
temizlemek için normal ve koruyucu bir mekanizma olarak gelişen
patlayıcı bir ekspirasyondur. A şın yada rahatsız edici olduğu za4
man tıbbi dikkatin gerektiği en önemli semptomdur, Rahatsız edici
bu durum ya öksürüğün kendisinden kaynaldanan bir rahatsızlıktır
ya da öksürüğün normal yaşam tarzınr etkilemesinden meydana ge-i
lir ve genellikle bu durum bazen kanser ya da AİDS şüphesini aklai
getirir.
M EK A N İZM A Öksürük istemli ya da refleks olabilir. Affe 4
rent ve efferent yollann koruyucu bir refleksidir. Afferent aha dairi
ki reseptörler oluşturur. Efferet dalım rekürrent laringeal sinir ve»
spinal sinirler oluşturur Öksürüğün başlaması derin bir inspirasyoi)
lı glottise karşı kas kontraksiyonu şeklinde oluşur: Oluşan pozitif
bir intra torasik basınç trakea da darlığa neden olur. Olottis açılımı
ca hava yollan ile atmosfer arasındaki basınç farkı trakeal daralma
ile birleşerek trakea boyunca hızlı bir hava akımı oluşturur. Bu sür­
tünme kuvvetlerinin gelişmesi mukus ve yabancı maddelerin elimi­
ne edilmesine yardun eder. ■\ - ■\
E T Y O L O Jİ Öksürük çeşitli hava yollan irritanlan ile başlatıp
labilir. Bunlar trakea bronşial sisteme .ya. inhalasyon yolu ile girer-'
ler (sigara dumanı, toz, buhar gibi) yada, aspirasyon yolu ile gireri
ler (üst hava yollan sekresyonlan, gastrik muhteva yabancı cisim-;
ler gibi), öksürük üst solunum yollan sekresyonlan irritasyonu ilet
tuğu zaman hem tanınmayabilir hemde dirençli olabilir. İlave ola-'
rak bu şekilde uzun süre irritan maddelere maruz kalma hava yo-;
lunda inflamasyonu başlatabilir ve buda hava yollanın diğer irri-
tanlara karşı duyarlı hale getirerek öksürüğü tetikleyebüir. Gastro-
özöfagial refleksle bağlantılı olan öksürük sadece gastrik muhteva-,
nm aspire edümesi ile oluşur.Fakât bir Çok hastada vagal refleks:
mekanizmasının bir cevabı olarak da görülebilir.
Hava yollanndaki bası, inflitrasyon ya da inflamasyon sonucu,
oluşan her hangi bir bozukluk Öksürükle ilişkili olabilir. İnflamas­
yon sıklıkla viral ya da bakteriyel bronşit ya da brohşektaziden kay­
naklanan hava yolu infeksiyonunun bir sonucudur. Viral bronşitte
akut semptomların geçmesinden sonra akciğerde dirençli hava yol­
nedeni olabilir, mamafih teşhisi genellikle klinik gelişmesine göre
konulmaktadır. Astım öksürüğün genel bir nedenidir (Konu 152):
Gerçi klinik ortamda şıklıkla ileri sürülen öksürüğün astıma sekon-
der olduğudur, fakat bazı hastalarda dispne ve weezing olmaksızın
da öksürük olduğu bilinir. Bu farklı entiteye ayırıcı tanıda 'öksürük
variyant astım 2 adı verilir. Bronkojenik karsinom yeya karsinoid
tümör gibi hava yolu duvarım infîltre eden bir neoplazma şıklıkla
öksürükle ilişkilidir. Endobranşial sarkoidoz veya tüberkülozda gö­
rüldüğü gibi hava yolunun granülomlarla infîltre olması öksürüp
tetikleyebüir. Mediastinal tümör, aortik anevrizma gibi akciğer dı­
şı kiüeler hava yollarında basıya neden olurlar.
Akciğer apsesi, pnömoni, interstisyel akciğer hastalığı, güçlü
öksürük oluşturan,parankimal akciğer hastalıklarına birer örnektir.
Peribronşial ödemde olduğu gibi interstisyel ödem de de görülebi­
leceği üzere, konjestif kalp yetmezliği öksürükle ilişkili olabilir.
Nonprodüktiv öksürük A C E inhibitörlerinin kullanımının bir
komplikasyonu olup, bu ilaçlan alan hastalann % 5-20 sinde görü­
lür. Başlangıcı genellikle Uacın alınmaya başlaması Ue olur, fakat
altı aya kadar uzayabüir. Mamafih mekanizması kesin olarak bilin-
 2. Başlangıçta solunum yollan infeksi-
yonunun benzer semptomlarıyla mı
Kronik Öksürük Öksürük kesilir
var?
H «| . A C Et 3. Mevsimlerle ilişkisi var mı?
PE* Öksürük
4. Post nazal akıntı ve gastroözofageal
devam eder

Normal
r Göğüs grafiti
i jM ' f

Abnormal
'
1

tc ’
*
“F * iî
reflüyü düşündürecek semptomlarla
ilişkisi varmı?
5. Ateş ve balgamla ilşkisi varmı? Bal­
gam mevcutsa karekteri nasıl?
<ir AnormaSk-------
Benzer hHnflfcduramüft göre1 - 6 . Hastanın rahatsızlığının başka hasta­
i 1 —
—--------------------------- ■»- ,
İntanlardan s a k ın m a ■n - -, W
kütolrftayabjfe
o tm a yat di&ertfem* > * j --.r -:r* lıklarla ilşkisi varmı? Ya da HIV im
' { r v + " 1
feksiyonu, ya da çevresel etkenlere
i " v « . -1
’•>. ' - 'S X- *
• „
> •SN -
> Balgam sitolojisi, HRCT scan'i modi-
flye BaE., bronkoskopi, kalp araştır­ ş ilt e maruz kalma gibi risk faktörleriyle
maları ilişkisi varmı?
Öksürük kesilir . Öksürukdevam , 7. Hasta A CE inhibitörü kullanıyormu?
...............etmesi ', I
□uruma göre tedavi et
Genel fizik muayene ile AİDS, akci­
•*. v *■ - ..... - * ■* £ ğer dışı primer neoplazma yada kalp yet­
Aşağıdaki sırayla veya birliktelikle en
^ ,S
M mezliği gibi öksürüğün nonpulflıoner ne­
sık 3 şartı değerlendir. 1. PNDS 2. As­ ı. •: Öksürük devam Öksürük kesilir
tım 3. GERO etmesi denleri gösterilebilir. Orofarengeal mu­
î M m î k â :S »si ayene ile post nazal akıntı bulgulan gö­
■
rülebilir, orofarengeal mukus varlığı yh
Post ınfektıf- da mukozadaki kaldırım taşı görünümü
Öksürük kesilir Öksürükdevam • öksuruk
etmesi tespit edilebilir. Göğüs oskültasyonu ile
" düşünülür >. js ,-|

lliillS S f t üst solunum yollan hastalıkları (inspira-

tuar stridor), alt solunum yollan hasta;
Sık görülmeyen durumların
değerlendirilmesi r iKrk ? 4 Iıklan (ronkus ve ekspiraituar whe­
1 ^ îr ezing.), pulmoner parankimal, interstis-
♦ yel akciğer hastalıklan ya da pnömoni,
pulmoner ödem gibi (hınltılı inspiras-
Balgam tetkikleri HRCT scenl

a
bronkoskopi kalp araştırmaları yon) hastalıklan tanınabilir.
»MW
G ö ğ ü s r a d y o g r a fis i öksürüğün ne­
__ :____. I denlerinin anlaşılmasında ve sınıflandı­
,, Öksürüğün Öksürükdevam ^ a h Jfe vrt^ c ‘i
r.' ^ <' kesilmesi rılmasında oldukça faydalıdır. Grafide
* etmesi
>* ,.t- intratorasik kitle, lokalize bir pulmoner
-

T1! 1** **• T parankim infiltrasyonu; yaygın interstisr

fil''-»,. Alışkanlık yada psikojenlk öksürük düşü­
nülmeden önce uygun tedavi yöntemleri
yemden değerlendirilmeli
: 14 rtğç.
ŞEKİL 33-1 ACEI: Anjiotensin-converting enzim inhibitörü; BaE, bariumlu özofagusgrafl; GERD,
gastroözfogial refleks hastalığı; HRCT, high-resolutlon computed tomography; Hx, history; PE,
fiziksel muayene; PNDS, postnasal drip sendromu (Reproduced from Irwin, with permission.).
memektedir, bradikardinin ya da supstans P, Maddesinin birikimi
yada her ikisinin birikinti ile ilşkilidir,
Öksürüğe en sık neden olan durumlar, öksürüğün süresine gö­
re sınıflandırılabilirler. Akut öksürük (3 haftanın altodaki) sıklıkla
üst solunum yolları infeksiyonundan dolayı gelişir, (özellikle boğ­
maca ve akut bakteriyel sinüzit gibi) fakat pnömoni, pulmoner
ödem, konjestif kalp yetmezliği gibi ciddi bozukluklarda da görü­
lebilir. Sigara içen bir kişi de 3 haftayı geçen öksürük kronik obst-
rüktif akciğer hastalığım ya da bronkojenik karsinomun mevcudi­
yetine işaret edebilir. Sigara içmeyenlerde ise eğer kişi A C E inhibi­
törü almıyor ve göğüs grafısi normalse, kronik öksürüğün en sık se­
bebi post nazal akıntı, astım ya da gastroözofageal reflüdür.
---------------------------------------------------------- Hastaya Yaklaşım
Öksürüğün etyolojisinde ayrıntılı bir anamnez ile sıklıkla; oldukça
çeşitli ipuçları elde edilebilir. Bazı önemli ve kapsamlı sorular so­
rulmalıdır.
1 . Öksürük akut mu, kronik mi ?
----------------------------------------------------------------
yel ya da alveoler bozukluğun mevcudi­
- ** * * v ı
yeti oldukça önemli ve potansiyel bulgu­
lan kapsamaktadır. Bal peteği alanı ve
kist formasyonu bronşektaziyi gösterebi­
lir, bilateral hiler adenopati varlığı ise
sarkoidozu gösterebilir.
P u lm o n e r fo n k s iy o n te s tle r i (Konu
250) fonksiyonel anormallikleri belirle­
mede faydalıdu, bu anormallikler öksürük oluşturan bazı bozuk-
hıklarla birliktedir. Zorlu ekspirasyon hava akımı ölçümü astımın
karekteristik reverzibl obstrüktif hava akımını gösterir. Astım düşü­
nüldüğü veya hava akışının normal olduğu zamanlarda metakolin-
li bronkoprovakasyon testi veya soğuk hava inhalasyonu, bronko
konstrüktiv stimulusa olan hava yolu hiperaktivitesini gösterir. Ak­
ciğer volümünün ve diffüzyon kapasitesinin ölçümü, restriktif yol-
larrn ispatı için faydalıdu, bu diffüz interstisyel akciğer hastalıkla­
rının herhangi birinde görülür.
Şayet balgam varsa gros ve mikroskobik muayene yapıhrsa
faydalı bilgiler bulunabilir, Pürülan balgam kronik bronşit, bron-
şektazi, pnömoni ve akciğer apsesini gösterir. Balgamdaki kan ba­
zı bozuklukları gösterebilir fakat kanın mevcudiyeti da bir endob-
ronkial tümörün sorusunu akla getirmelidir. Gram ve asid-fast bo­
yalan ve kültürler patojen enfeksiyon etkenlerini gösterebilir, bal­
gam sitolojisi ise pulmoner bir malignitenin teşhisini koydurabilir.
Çok özel çalışmalar özel durumlarda faydalıdu. F ib e r o p t ik
b r o n k o s k o p i histolojik spesimen ve sitolojik kolleksiyonda ve en-
dobronkial tümörlerin gösterilmesinde bir yöntemdir. Trankeob-
ronşial mukozanın incelenmesi sarkoidozda sıkça görülen endob-
ronşial granülomlan gösterebilir, endobronşial ve uasbronşial bi­
yopsiler ise teşhisi doğrular. Bronkoskopi ile havayolu mukozası­
nın inspeksiyonu, AIDS’ti hastalardaki Kaposi sarkomunun karak­
teristik mevcudiyetini ispat edebilir. H ig h -r e s o lu tio n c o m p u te d to ­
m o g r a p h y (HRCT) interştişyel hastalığın mevcudiyetini kesin gös­
terebilir ve hastalığın temel şeklini tanımlar. Bu bronşektazinin teş­
hisi ve dilate hava yollarının gösterilmesi için bir seçim yöntemi­
dir.
Kronik öksürüğün gösterilmesi ve değerlendirilmesinde teşhis-
sel bir algoritma Şekil 33-1 de mevcuttur.
K O M PLİK A SYO N LA R Öksürüğün genel komplikasyonları
arasında göğüs ve abdominal duvar yanması ( ağrısı), üriner inkon-
tinans ve yorulma mevcuttur. Baz an paroksismal öksürük nöbetle­
ri bayılmaya neden olabilir (öksüriik senkopu Konu 21), alveollar
basınç ve belirgin intratorasik basınç artışı sonucu, venöz geri dö­
nüşün azalması ve kardiakautputun düşmesi ile oluşur. Ayrıca os-
teoporoz, osteolitik metastazlar ve multiply myelomada patolojik
kırıklar oluşması sebebi ile öksürük kostalarda kırıklar meydana
getirebilir.
a TEDAVİ Öksürüğün kesin tedavisi; olayın altında yatan se­
beplerin teshirine ve ardından özel tedavinin başlamasına bağ­
lıdır. Eksojen başlatıcı ajanlar (sigara içimi, A ÇE inhibitörüjve en-
dojen tetikleyiciler (postnazal akıntı, gastroözofajial reflü) tanım­
lanmalı ve elimine edilmelidir. Şayet uygulanabilir ve mevcut ise­
ler, diğer önemli ve düşünülecek tedavi yöntemleri şunlardır; solu­
num yollarının belirli infeksiyonlannın tedavisi, güçlü ve reversibl •- ilişkili olan mitral stenoz ve sol ventrikül yetmezliği durumlarıdır.:
hava yolu obstriiksiyonunda bronkodilatatörlerle tedavisi, bronşek-
tazili hastalarda sekresyonun atılabilmesi için göğüs fizyoterapisi,
endobronşial tümörlerin ve interştişyel akciğer hastalıklarının uy­
gun tedavileri gibi,
Öksürüğün nonspesifık veya semptomatik tedavisi şu şartlarda
düşünülebilir: ( l ) öksürüğün sebebi bilinmiyor ve spesifik tedavisi
mümkün değilse ( 2 ) öksürük faydalı bir mekanizma değilse ve ra­
hatsız edici özellikteyse. İritatif ve kuru bir öksürük antitussif bir
ajanla bastırılabilir, ve bu duium öksürük merkezinin eşiğini ve po­
tansiyelini arttırabilir. Böyle ajanlar cödein (15 mg, 4/gün) veya
dekstrometorfan gibi nori-riarkotikler (15 mg, 4/gün) ihtiva ederler.
Bu ilaçlar üzün süreni poroksismal öksürük nöbetlerini durdurup
öksürüğü keser ve semptomatik bir rahatlama sağlarlar. Fakat
önemli miktarda balgamın çıktığı durumlarda, Öksürük baskılan-
mamalıdır, çünkü balgamın trakeobronşial sistemde tutulması ven-
tilasyon ve alveollerin havalanması ile çalışarak, akciğerin infeksi-
yonlara direnç kabiliyetini azaltır.
Değişik mekanizmalarla çalışan diğer ajanlar öksürüğün kont­
rolü için kullanılır, fakat bunların faydasını açıklayan fazla bilgiler
yoktur. İnhale antikolineıjik ajan olan ipratropium bromid (2 -4
puf, 4/gün) öksürük refleksinin efferent limbik sistemini makul şe­
kilde inhibe etmesi sebebi ile kullanılmıştır, İnhale glucocorticoid-
ler ise partiküler ajana göre ayarlanarak belirli doz ve aralıklarda
ideal olarak kullanılarak, hava yolu inftamasyonu olan hastalarda,
öksürükte önemli bir rolü ve amacı olduğu düşünülerek kullanıl­
mıştır.
HEMOPTİZİ
H em o p tiz i solunum sisteminden kan çıkışı şeklinde tanımlanır, bu
spektrum kanlı çizgili balgamdan büyük miktarda saf kan öksürü­
ğe kadar değişir. Her ne kadar hastanın tahminine inanılırsa da (çı­
kan kanın miktarı hakkındaki tahmin) M a s s i f H e m o p tiz i 2 4 saatlik
periodda>100 > 600 mL arasındadır. Kısmen daha az miktarda ka­
nın ekspektorasyonu bile korkutucu bir semptomdur ve bronkoje-
nik karsinoma gibi potansiyel ciddi hastalıkların bir işareti olabilir.
Diğer taraftan massif hemoptizi hayatı tehdit eden bir problem ola­
bilir. Fazla miktarda kan havayollarını ve alveoler boşlukları tıka­
33 Öksürük ve Hemoptizi 205
yabilir, sadece ciddi gaz değişimi bozukluğu oluşturmakla kalmaz
hastada boğulmaya dahi sebep olabilir.
E T İY O L O Jİ Fakat nazofarenks ve gastrointestiyal traktustari
orijin alan kan alt solunum yollarından geliyormuş izlenimi verebi­
lir. Başlangıç tanılaması önemlidir. Kanamanın bunların herhangi
birinden gelmediği tanımlanmalıdır. Kanın gastrointestinal sistem­
den geldiğinin kanıtı, koyu kırmızı görünümü ve PH asittir, onıuı
aksine gerçek hemoptizi alkalin PH ’da ve parlak kırmızı renginde­
dir.
Bronşial arterler yüksek basınçlı sistemik sirkülasyonun parça­
sıdır, orijinlerini aorta ve interkostal arterlerden alırlar ve endob­
ronşial tümörler, bronşektazi ve bronşitdeki kanamaların sebebini
oluştururlar.
Hemoptizinin etiyolojik sınıflandırılması akciğerlerde yerleşti­
ği yerlere bağlıdır. Kanamanın en sık yeri havayolları, diğer bir de­
ğişle trakeobronşial sistemdir ki, bunlar inflamasyondan etkilenen­
ler, (akut veya kronik bronşit, bronşektazi...gibi), neoplazmlardaıj
etkilenenler (bronkojenik karsinom, endobronkial metastatik karsi-
nom veya bronşial karsinoid tümör..gibi) Pulmoner parankimadan
orijin alan kan ya lokalize kaynaklıdır (tüberküloz, pnömoni, akci­
ğer absesi gibi) ya da parankimi derinden etkileyen bir işlemden
dolayıdır; (koagülopati, otoimmun proçes veya Goodpasture send-*
romda olduğu gibi). Pulmoner vaskülariteyi birincil olarak etkile­
yen rahatsızlıklar içinde; pulmoner venöz basıncın yükselmesiyle
Hemoptizinin değişik etiyolojilerinin relatif sıklığı her ne kadar
seriden seriye değişmekte ise de en son çalışmalar göstermektedir-;
ki, bronşit ve bronkojenik karsinom en önemli iki sebeptir. Her ne
kadar eskiye göre tüberküloz ve bronşektazi daha az görülüyorsa
da bu iki rahatsızlık, birçok seride massif hemoptizinin en belirgin
sebepleridir. Aşın balgam çıkarmadan sonra bile hastaların büyük
bir bölümünde (bazı serilerde % 30’un üzerinde) hemoptizinin be­
lirlenmiş bir etiyolojisi yoktur. B u hastalar kriptojenik hemoptizi ve
Tablo 33-1 H em optizinin A yırıcı T anısı
D iğer alt soluttum sistemi kaynaklı hemoptizi
Üst soluttum yolu kanaması (nazofarengeal)
Gastrointestinal kanama
Trakeobronşial kaynaklı hemoptizi
: Neoplazm (bronkojenik karsinom, endobronşial metastatik tümör,
Kaposi sarkomu, bronşial karsinoid)
Bronşit (akut veya kronik)
Bronşiektazi
Bronkolitiazsis
Hava yolu travması
Yabanca cisim
Pulmoner parankim kaynaklı hemoptizi ,
Akciğer apsesi
Pnömonia
Tüberküloz
M ycetoma ("fungus topu")
Goodpasture sendromu
İdiopatik pulmoner hemosiderozis
Wegener granülomatozis
Lupus pnöhıonisi ;
Akciğer travması
Primer vasküler kaynaklı hemoptizi
Arteriovenöz malformasyon
Pulmoner emboli
Pulmoner venöz basıncın yükselmesi (m itral stenoz)
Pulmonar arter rüptürü (balon tipi pulmoner arter kateterine sekonder)
D iğer nadir sebepler
Pulmoner endometriozis
Sistem ik koagülopati trombolitik ya da antikoagülan ajan kullanım
KAYNAK: Adapted from SE Weinberger, Principles of Pulmonary Medicine. 3d ed,
Philadelphia, Saunders. 1998.
 ayenesi mitral stenoz, kalp
yetmezliği ya da pulmoner ar­
Anamnez ve fizik muayene
ter hipertansiyon bulgularını

t . ' T
Alt solunum yolları -v , ' “
gösterebilir. Deri muayenesi
Kaposi sarkomunu, Osler-
Üst hava yolları ve
İncelemesi bulgu- k - ’■ Rendu-Weber hastalığının ar-
GİS araştırmasının
ları - - terio venöz malfarmasyonlan-
verileri
- - ^ - m ya da sistemik lupus erite-
■ t : “ T ■: ^ motozusun deri lezyonlannı
ENT. Gl değerlendirme : '' ' Göğüs graflsl . gösterebilir.
....................... . ı ■■ ................ j V" ı. ‘
H em a p tiz in i t e ş h is s e l d e ­

i t 1 ğ e r le n d ir ilm e s i göğüs röntge­

Normal Kitle Diğer paran- ni ile başlar, bir kitlesel lez-
kimal hasta yon bronşektazinin bulguları­
T Z 3
Anamnez
i
Kanser için risk Herbir tanının
lıklar
ip nı gösterebilir ya da fokal ve­
Kanser İçin risk ya diffüz parankimal hastalığı
faktörü yok. bronşiti faktörleri ayrıntılı araş- HRCT
düşündürüyor tmlması gösterir (fokal veya diffüz ka­
Anamezde
bronşiti göste ve kanser için
f ’ % •
T namanın ya da her iki kana­
ren kanıt yok kanıt yoksa Non spesifik manın mevcudiyeti, ya da fo­
3ronkoskopi M
■ tanı kriterleri
kal pnömoni alanları bulun­
I
Bronkoskopi ve j Gözlem,
I Tekrarlayan Değerlendir­
ması gibi). İlave Olarak baş­
langıç tetkikleri şvinlan ihtiva
ya HRCT yapıl ‘ " p 1 - hemoptözl me teşhisi
eder; komple kan sayımı, kö-
ması düşünülür
İ göstermeye
doğru odakla­ agülasyon profili, böbrek has­
Kanamanın nır
Non spesifik talıktan tanımak için ürıner*•
durması
tam kriterleri analiz ve kan üre, kreatin ve
v-tîf' r--V 1
nitrojen seviyelerinin ölçüm­
Değerlendirme­
T
leridir. Şayet balgam mevcut­
ye gerek yok HRCT
1 sa gram ve aşitfast boyalarla
tespiti ve karşılıklı kültürler
ŞEKİL 33-2 Massif olmayan hemoptizlnln değerlendirilmesi için tanısal grafi, HRCT, Yüksek çözünülürlük- yapılması uygundur,
lü tomografi. F ib e r o p tik bron koskop i
• kanayan yerin tespiti ve en­
idiopatik oarak sınıflandırılırlar ve küçük hava yollan ya da parari- dobronşial lezyonların gösterilmesinde kısmen faydalıdır. Kanama
kimal hastalıklardaki kanamaların sebepleri oldukları varsayılırlar. yaygınsa fiberoptik bronkoskopi yerine rijid bronkoskopi tercih
edilir, çünkü böylece daha fazla hava yolu kontrolü yapılabilir ve
daha uygun parça alınabilir. Bronşektazili hastalarda şimdi diag-
Hastaya yaklaşım nostik yöntem olarak HRCT seçilmekte olup, bu bronkografı ile
yer değiştirmiştir.
Anamnez çok önemlidir, mukopürülan çizgili kan şeklinde veya
Şekil 3 3 .2 ’de yaygın olmayan hemoptizinin tanısı için bir teş­
püriilan balgam şeklinde tarif edilen hemoptizi genellikle bronşit
hisse! grafi mevcuttur. -
anlamına gelir. Son zamanlarda görünüş ve miktan değişen kronik
balgam üretimi, kronik bronşitin akut alevlenmesini gösterir. Ateş
ve titreme ile beraber olan çizgili kanlı balgam pnömoniyi akla ge­
tirir, oysaki kokuşmuş balgam akciğer apsesini gösterir. Balgam { f i TEDAVİ Kanamanın hızlılığı ve onun gaz değişikliğindeki et-
üretimi kronik ve bol miktardaysa bbronşiektazi teşhisi göz önüne — kişi işlemlerin aciliyetini gösterir. Kanama balgamda çizgi şek­
alınmalıdır. Hemoptiziyi takiben aniplöretik göğüs ağrısı ve dispne linde kan veya az miktarda saf kan ile sınırlı ise gaz değişimi ge­
pulmoner emboliyi akla getirir. :î nellikle devam eder, birinci önceliğimiz burada bir tanı koymaktır.
Hastalık öncesinde kişinin beraberindeki rahatsızlıklar araştı­ Hemoptizi yaygınsa-yeterli gaz değişimim muhafaza etmeye çalı­
rılmalıdır, örneğin böbrek hastalıkları (goodpasture sendromu ve şılmalı, akciğerin diğer etkilenmemiş alanlarına kanın sıçramasını
wegener granülomatozu gibi), sistemik lupus eritematozus (pulmo­ önlemek ve asfiksinin önüne geçmek ilk önceliğimizdir. Hastayi
ner hemoraji ile ilişkili lupus pnömonisi gibi), çeşitli malignensiler yatırmak ve kısmen öksürüğü baskılamak kanamanın orijini belli
( rekürrent akciğer kanseri ya da nonpulmoner primer bir tümörün ise ve bir akciğerde sınırlı ise kanayan akciğere belirli bir pozisyon
endobronşial metastazı gibi.) AİDS Ti bir hastada endobronşial ya verilir ve o şekilde tutulur. Böylece aspire edilen kan diğer akciğe­
da pulmoner parankimal kaposi sarkomu düşünülmelidir. Bronşial ri etkilemeyecektir.
karsinomun risk faktörleri sigara içimi ve asbeste maruz kalma ola­ Kanama yaygınsa yeterli gaz değişimi ve hava yollarının kont­
rak araştırılmalıdır Hastalar geçmiş kanama rahatsızlıkları konu­ rolü için endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebi­
sunda sorgulanmalı, antikoagülan tedavileri ve trombositopeni ile lir. Doğru pozisyonda olmasına rağmen akciğerden karşı akciğere
ilgili ilaç kullanımları araştırılmalıdır kan akımına karşı yapılacak işlemler; sağ ve sol ana bronşları (ka­
Fizik muayene teşhis için bir çok faydalı kanıtlar verebilir. Me­ nayan - kanamayan) bronkoskopi yardımı ile ya da özellikle tasar­
sela akciğerlerin incelenmesi ile; plevral sürtünme pulmoner embo­ lanmış çifte lümenli tüple ayırmak gerekmektedir. Diğer ti r çö­
liyi, lokalize ve diffüz çatlaklar parankimal kanamayı, hava akımı­ zümde bronkoskopi yardanı ile direk görerek balon kateter konma­
nın tıkanması kronik bronşiti, wheezingli ya da wheezingsiz ron- sı ve bunların şişirilmesi ile bronşun kanayan tarafa yönelmesi ön­
kusler, hırıltılı solunum ise bronşiektaziyi gösterebilir. Kalp mu­ lenmelidir. Bu teknik etkilenmemiş alanlara kanın aspirasyonunu
 önlemekle kalmaz fakat aynı zamanda kanayan taraftaki tamponla-
mayı güçlendirir ve kanamayı durdurur. ■ 3
. Önemli kanamaları kontrol için mevcut diğer teknikler şunlar­
dır, lazer fototerapi, elektrokoter, emboliterapi ve akciğerin ilgili
bölgesinin certain rejeksiyonudur. Endobronşial tümörden gelen
kanama neotlimiyura: ytrium-alimmyuıtT- gamet (Nd: YAG) laze­
ri ile lazer koagülasyon yapılarak en azmdan geçici hemostaz yapı­
larak sıklıkla başan sağlanır. Elektrokoter, elektrik akımı kullanıla­
rak ısı ile dokuyu yakar ve bu da endobronşial tümörden gelen ka­
namayı önlemek için kullanılan yöntemdir, Emboloterapi arteriog-
rafi işlevi olan bir yöntemdir, burada kahayan yere çök yakın olan
damar kanüle edilir ve kanayart daman büzmek için jel köpüğü
maddesi enjekte edilir. Diğer tedavilere cevap vermeyen hayatı tehr
tid eden hemoptizi için'cerrahi rejeksiyon acil tedavi yöntemi ola­
rak bir opsiyonel çözümdür, kanamanın tekrar ettiği ve yeri bilinen
durumlarda da seçici ve kesin bir yöntemdir;
BİBLİO G R A FYA
OKSf RLK • • : /■:
FAHEY T et ak Quantitative systematic review- of randomized control' trials
comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 316:90$,
1998’
IRWIN RS (ed): Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: A
consensus panel-report of the American College:of Chest Physicians. Chest
lH(Suppl): 133S, 1998. ,
IRWIN RS et al: Appropriate use of antitussives and protussives. A practical re­
view. Drugs 46:80, 1993
IRWIN RS et al: The cough reflex and its relation to gastroesophageal reflux.
Am J Med 108:733,2000
IRWIN RS, WIDD1COMBE J: Cough, in Textbook of Respiratory Medicine, 3d
ed., Murray JF, Nadtet JA (edsji Philadelphia, Saunders, 2000, pp 353-566
ISRA1L1 ZH, HALL Wt): Cough and angioneurotic edema associated with an­
giotensin-converting enzyme inhibitor therapy. Ann Intern Med? 117:234,
1992 ■■■■■'■■ ■■ j ' '
WRIGHT SW et al: Pertussis infection in adults with persistent cough, JAMA
273:1044, 1995
HEMOPTİZİ
CAHILL BCf lNGBAR OH: Massive hemoptysis; Assessment and management.
Clin Chest Med 15:147, 1994
FERNANDO HC etui: Role of bronchial artery embolization In the management
ot ltenioplyxis..ArchSurg 133:862, 1998
lURSHBliRG B et at: Hemoptysis: Etiology, evaluation, and outcome in a terti­
ary referral hospital. Chest 112:440, 1997
PRIMACH SL et al: Diffuse pulmonary hemorrhage: Clinical, pathologic and
imaging features. AJR 164:295, 1995-
r - r y s a - Y - ' Y f
3 4 ! Patrick T. O’Gara, Eugene Braunwald
• KARDİYAK ÜFÜRÜMLÜ
1 HASTAYA YAKLAŞIM
■__İlyas A kdem ir, Serdar Soyd in ç
Kalp hastalığı belirlenen veya şüphelenilen hastaların, dolaşım sis­
temi muayenelerinin son. basamağı oskültasyondur ve doktor-hasta
arasındaki bağlantının tanımlayıcı anını ifade eder. Muayene eden
kişi oskültasyonu, değişik kaynaklatın ilgili bilgilerini bir araya ge­
tiren bütünleştirici bir yaklaşım haline getirmelidir. Oskültasyon
bulgulan, anamnez, genel fizik muayene, venöz dalga formlan ve
major arter nabızları ile ilgili gözlem sonuçlan bütünleştirilerek yo-
ntmlânmalıdır. Bu şekilde kalp seslerindeki anormallikler, ek ses­
ler ve üfüriimler yerli yerine konabilir.
Birçok hastama fizik muayenesinde üfürüm tek veya en çok
göze çarpan fizik muayene bulgusudur. Üfürüm tespit edilmesi ge­
nellikle elektrokardiyografi, göğüs radyografisi, ekokardiografi gi­
bi ek testler istenilmesine neden olabilir ve hastanın bir kardiyolo­
ga sevk edilmesi ile sonuçlanabilir. Üfürüm ayıncı tanışma majör
özelliklerinin; (zamanı, süresi, yoğunluğu, kalitesi, frekansı, vasfı,
34 Kardiyak Üfürümlü Hastaya Yaklaşım 207
yeri, yayılımı, manevralara yanıtı, (bkz Tablo 225-1)) tarafsız ve
sistemik değerlendirilmesi ile başlanmalıdır. Laboratuvar testleri
herhangi bir belirsizliği ortaya çıkarmak ve hastaya yaklaşımı etki­
leyecek ek anatomik ve fizyolojik bilgileri elde etmek için istene­
bilir.
Üfüriimler kalp sikluslanndaki zamanlamalarına göre tanımla­
nırlar. S is to lik ü fü riim ler birinci kalp sesi (S j ) ile veya sonrasında
başlar ve ikinci kalp sesinin (S j) orijinine göre uygun komponen-
ti ile (A 2 veya P j) veya öncesinde sonlanıriar, D iy a sto lik ü fü riim ler
S2 ile veya sonrasında başlayıp sonraki S [ile veya öncesinde biter­
ler. D ev a m lı iifü rü m ler kardiyak siklusun herhangi bir döiıemi ile
sınırlandırılmaz ancak yine de sistol ile başlayıp, S^’yi kapsayacak
şekilde diyastolun tamamı veya bir kısmı süresince devam ederler.
Üfürümlerin tanımlanmasındaki en Önemli basamak zamanla­
malarıma belirlenmesidir. Sj ve S 2 ayırımı, ardından sistol ve di­
yastolün belirlenmesi doğru bir yol olsa da taşiaritmilerde ayırım
zorlaşabilir. Bu durumlarda kalp sesleri, eş zamanlı olarak karotis
nabzı palpasyomı ile ayırdediilebilir. Nabız vuruşu Sİ ’iri hemen ar­
dmdan gelir. Üfürümlerin başlıca nedenleri Tablo 34-1 ’de gösteril­
miştir, ve üfürüm zamanlamalarının ayıncı tanıdaki önemli rolü ise
Şekil 5 4 -l ’de gösterilmiştir.
SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER
Sistolik üfüriimler, türbulans artışına (1) güçlenmiş veya artmış
akımın normal semiluner kapaklardan normal ventrikül çıkış, yolu
ile geçmesi, veya genişlemiş bir büyük artere açılması, (2 ) yapısal
olarak anormal Semiluner kapak veya daralmış ventrikül çıkış yo­
lundan geçen normal aktım (3) yetersiz bir atriyoventriküler kapak­
tan geçen akım ve (4) interventriküler septumdan geçen akım, eş­
lik etmesi durumlannda oluşur: Üfürümlerin ayıncı tanısına diğer
bir yaklaşıra, üfürümleri, kardiyak siklusun sistolik fazındaki orta­
ya çıkış zamanlan ve devam sürelerine göre alt gruplara ayırmak­
tır,. -
E R K E N S İS T O LİK Ü FÜ R Ü M L E R Erken sistolik üfüriimler
Sİ ile başlayıp, zaman süreçleri değişken olabilir ve S^’den önce
sonlanıriar. Nedenleri nispeten az sayıdadır. Normal büyüklükte ve
göreeeli olarak kompliant olmayan sol atriyuma doğru akut ileri-
ciddi mitral yetersizlik, erken, zayıf ve dekreşendo vasfında sisto­
lik üfürüme neden olur ve genellikle apikal vurunun üzerinde veya
heriıen medialinde en iyi işitilir (Konu 236). Bu özellikler genişler
inçmiş- bir boşluğa ani hacim yüklenmesi ile sol atriyal basınçtaki'
ani yükselmeyi yansıtır ve kronik mitral yetersizliğinin dinleme
bulgularından farklıdır. Bu durum klinik olarak; ( 1 ) akut myokart
infarktüsünün bir komplikasyonu olan papilter kşs rüpttiründe, ( 2 )
infektif endokarditte, (3) korda tendinea rüptüründe ve (4 ) künt gö­
ğüs travmasında görülür
Papiller kas rüptürüne bağlı akut mitral yetersizlik genellikle
inferior, posterior veya lateral infarktüse eşlik eder. Vakaların yak­
laşık yansında üfürüm prekordial trillf ile beraberdir ve infarktüs
sonrası gelişen ventriküler septal rüptür üfîirümünden ayırt edilme­
lidir.. İnfarktüs sonrası ventriküler septal rüptüre bağlı üfürüm ho-
losistolik olup, % 90 oranında sol sternal kenar boyunca trillle bera­
berdi ve infero-posterior infarktüs kadar anterior infarktüsün
komplikasyonu olarakta gelişebilir. Tüm bu mekanik defektlerin
tespit edilmesi agresif tıbbi stabilizasyon ve acil cerrahî girişim ge­
rektirir (Konu 243).
Akut ileri mitral yetersizliğin diğer potansiyel nedenleri, eşlik
eden bulgulann temel nedeni ile ayırt edilebilir. Ani kordal riiptü-
rü, sıklıkla mitral kapak prolapsusunun çoğu formunun da altta ya­
tan nedeni olan, miksomatöz dejenerasyonun bir kısmında meyda­
na gelir (Konu 236). Bu lezyon Marfan veya Ehlers-Danlos send-
romlanndaki gibi genel bir sürecin parçası olabileceği gibi izole bir
fenomen de olabilir. İnfektif endokardit ateş, periferik embolik lez-
yonlar ve pozitif kan kültürü ile birliktedir ve çoğunlukla zeminde
 208 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekillen sternal keııaı yerleşimlidir ve genellikle IV/VI veya V/VI şiddetin-
dedir. l’ıılıııoner hipertansiyon veya sol ventrikül volüm yüklenme
T a b lo 3 4-1 Ü füründerin Tem el N edenleri bulguları yoktur. Pulmoner hipertansiyonun eşlik ettiği, anatomik
olarak geniş ve düzeltilmemiş ventriküler septal defektli hastalarda
O R G A N İK S İ S T O L İK Ü F Ü R Ü M L E R
da üfürüm erken sistolde sınırlanabilir. Artmış pulmoner vasküler
M idsistolik rezistans, sistolün ikinci yansında sağ ve sol ventrikül basınçlarının
Aortik eşitlenmesi ile şantın derecesini azaltır.
Tıkayıcı
İntravenöz uyuşturucu kullanıcılannda gelişen infektif endo-
Supravalvuler-supraaortik darlık, aort koarktasyonu
karditteki gibi normal pulmoner arter basıncı ile olan triküspit ye­
Valvuler-AD ve skleroz
Subvalvular-diskret veya H OKM tersizliğinde, erken sistolik üfürüm oluşabilir. Üfürüm yumuşak ka­
Artmış akım, hiperkinetik durumlar, AY, tam kalp bloğu rakterde olup en iyi sol alt sternal kenarda işitilir ve inspirasyonla
Asendan aort dilatasyonu, ateroma, aortit, aurt anevrizması şiddeti artar (Carvalla belirtisi). Juguler venöz nabızda, yetersizli­
Pulmoner ğe bağlı e-v dalgalan görülebilir.
Tıkayıcı M İD S İS T O L İK Ü F Ü R Ü M L E R Midsistolik üfürümler
Supravalvuler-pulmoner arter darlığı
S j’den kısa bir zaman sonra başlayıp S 2 ’den önce biterler ve genel­
Valvuler-pulmoner darlık
likle kreşendo-dekreşendo vasfmdadırlar (Şekil 34-1C ). Semiluner
Subvalvuler-inflndibuler darlık
Artmış akım, hiperkineıik durumlar, sol-sağ şant (örn., A SD , V SD ) kapak darlıktan klasik örnektir. Aort darlığı üfürümü sağ ikinci in­
Pulmoner arter dilatasyonu terkostal aralıkta (aort odağı) en güçlü duyulur ve karotis arterleri
Holosistolik boyunca yayılır (Konu 236). Üfürümün şiddeti kardiyak debi ile
Atriyoventrikiller kapak yetersizliği (M Y , T Y ) değişkenlik gösterir; ileri kalp yetersizliği ile beraber olan aort dar­
Ventriküler seviyede so l-sağ şant (V S D )
lığında yanıltıcı bir şekilde zayıf sistolik üfürüm duyulabilir. Nor­
E R K E N D İY A S T O L İK Ü F Ü R Ü M L E R mal kardiyak debide, sistolik trill mevcudiyeti genellikle pik (tepe)
Aort yetersizliği gradyenti 5 0 -6 0 mmHg’nın üzerinde olan ciddi aort darlığının gös­
Valvuler; romatizmal deformasyon, perforasyon,endokardit sonrası, trav­ tergesidir, Biküspit kapaklı genç hastalarda duyulabilen erken ejek-
ma sonrası, valvulotomi sonrası siyon kliği darlığın (sub- veya supra valvuler seviyede olmayıp)
Kapak halkasımn genişlem esi: aort diseksiyonu, annuloektazi, kistik me­
dial nekroz, hipertansiyon
Kom issiirlerin genişlem esi: sifiliz
Konjenital: biküspit kapak, V S D
Pulmoner yetersizlik
Valvuler:Valvulotomi sonrası, endokardit, romatizmal ateş, karsinoid
Kapak halkasının genişlem esi: pulmoner hipertansiyon; M arfan sendrot-
mu _ ■. ■
K onjenital: izole veya diğer anom aliler ile beraber

M İD D İY A S T O L İK Ü F Ü R Ü M L E R

Mitral darlığı
Carey-Coom bs üfürümii (Akut romatizmal ateşte middiyastolik apikal iiftt-
rüm) : ■' ! ■■■ ■. ; ;
Darlık olmayan mitrak kapaktan geçen artmış akım (örn., M Y, V S D , PDA,
yüksek-debili durumlar, ve tam kalp bloğu)
Triküspit darlığı
D „..ÖU*M İ|1İW İ!İÜ1|||.,
Darlık olmayan kapaktan geçen artmış akim (örn., T Y , A SD , ve pulmoner lîifşvftA-
venöz dönüş anomalisi)
S o l ve sağ atriyal tümörler

DEVAM LI Ü FÜ RÜ M LER

Patent duktus arteriosus, Koroner AV fi stülü

Sinüs Valsalva anevrizma rüptürü, Aortikopulmoner pencere
Servikal venöz hum; So l koroner arter anomalisi
Proksim al koroner arter darlığı M em eye ait üfürüm
Pulmoner arter dalı darlığı B ıonşial kollateral sirkülasyon
Mitral darlık ile beraber Küçük(retsriktif) A SD
İnterkostal AV fistiil

NOT. AY, aört yetersizliği; AD, aortic darlığı; ASD, atriyal septal defekt; AV, arteriyo-
venöz; HOKM, hiperüofîk obstruktif kardiyomyopatî; MY, mitral yetersizlik; MD,
mitral darlık; PDA, patent duktus arteriosus; TY, triküspit yetersizliği; VSD, ventriktt-
ler septal defekt.
KAYNAK: E Braunwald, in Heart Disease, 4th ed, E. Braunwald (ed), Philadelphia,
Saunders, 1992. H L.uMi'ı'hlli'ltliMu.tmj..,,

bozulmuş valvuler yapı mevcuttur (Konu 126). Travma genellikle
belirlidir ama önemsiz olarakta kalabilir. (Konu 240). Travma, pa-
piller kas zedelenmesi ve rüptürü, korda kopması veya kapakçık
perforasyonuna neden olabilir.
Akut ileri mitral yetersizlik şüphesi olan tüm vakalara sorumlu
mekanizmayı bulmak, kaçak şiddetini değerlendirmek, cerrahi ona­
rım (veya kapak replasmanı) yönlendirmesi açısından ön bir de­
ğerlendirme amaçlı ekokardiyografı yapılmalıdır.
Erken sistolik üfürümün diğer nedenleri konjenital, küçük mus-
küler ventriküler septal defektlerdir. Üfürümün süresi, sistolik
kontraksiyon sırasmda defektin kapanmasıyla kısalır. Üfürüm, sol
ŞEKİL 34-1 Diyagramtemel kalp üfûrümlerini göstermektedir. A. Mit­
ral veya triküspit darlığinın presistolik üfürümü. B. Mitral veya trikus-
pit yetersizliğinin veya ventriküler septal defektin holosistolik (pansis-
tolik) üfürümü. C. Ejeksiyon kliği ile başlayan ve ikinci kalp sesinden
önce kaybolan aortik ejeksiyon üfürümü. D. Pulmoner darlığın sisto­
liküfürümü aortik ikinci kalp sesini geçer, pulmoner kapak kapanma­
sı gecikir. E. Aort veya pulmoner diyastolik üfürüm. F. Mitral darlığın
açılma sesini takip eden uzun diyastolik üfürümü. G. Üçüncü kalp se­
sini takip eden kısa giriş (inflow) akımı üfürümü. H. Patent duktus ar-
teriosus’un devamlı üfürümü. (Adapted from P Wood, Diseases of
the Heart and Circulation, Philadelphia, Lippincott, 1968, with per­
mission.)
kapak seviyesinde olduğunu gösterir. Özellikle yaşlı hastalarda aort
darlığının midsistolik üfürümü daha az şiddette ve hafifçe yüksek
ses perdesinde olarak apikal bölgeye yayılabilir (Gallavardin etki­
si). Erken vuru sonrasında aort darlığı üfiirümü şiddetinde artma
oluıken mitral yetersizliği üfürüm şiddetinde değişiklik beklenmez.
Aort kapak sklerozu, hemodinamik önemli bulgusu olmasa da,
aort darlığına benzer yer, yayılım ve konfıgürasyon gösteren bir
üfürüm oluşturur. Karotis nabzı korunmuştur, üfürüm midsistolde
şiddetlenir, trilll eşlik etmez ve Döppler ekokardiografide yalnızca
hafif bir gradyent alınır. Aort kapakçıklarının kritik olmayan skle-
rodejeneratif kalınlaşması muhtemelen yaşlı erişkinlerdeki en sık
midsistolik üfürüm nedenidir.
Pulmoner kapak darlığının benzer midsistolik üfürümü genel­
likle bir ejeksiyon kliği ile başlar Ve en iyi ikinci ve üçüncü sol in-
terkostal aralıklarda (Pulmoner odak) değerlendirilir. Darlık dere­
cesinin artması ile üfürüm uzar ve P 2 ’nin şiddeti azalır
Hiperdinamik durumlarda (ateş, tirotoksikoz, gebelik, anemi)
ve düate proksimal aortay a doğru artmış akım ile birlikte olan izo­
le aort yetersizliği durumunda aort odağmda midsistolik üfürüm
belirlenebilir.
Çocuklar ve genç erişkinlerde pulmoner odakta duyulan, ge­
nelde II/VI şiddetinde olan kreşendo-dekreşendo vasfındaki mid­
sistolik üfürümler eğer kalp hastalığının diğer bulgulan eşlik etmi­
yorsa masum olabilirler. Bu üfürümler ayn ça hiperkinetik durum­
larda normal pulmoner arter içerisine olan artmış akımı veya dilateı
pulmoner arter içerisine olan güçlenmiş akımı yansıtabilirler. Dilar,
te pulmoner arter içerisine olan güçlenmiş akım atriyal septal de-
fektle birlikte olabilir, bu durumda S j çiftleşmesi anormaldir (sabit-
lenmiştir). Stilt üfürümü, normal çocuklarda ve genç erişkinlerde
en iyi alt sol sternal kenar ve apeks arasında duyulan titreşim tar­
zında, orta frekansta olan mid-sistolik bir üfürümdUr. Pulmoner ka­
pakçıkların yapışma yerlerinin veya sol ventrikülde yalancı bir
tendonun titreşiminden kaynaklanır.
Hipertrofık kardiomyopatiye bağlı midsistolik üfürüm (Konu
238), II/VI-III/VI şiddetinde, kreşendo-dekreşendo vasfında olup
en iyi sol sternal kenar ile apekş arasında işitilir. Aort darlığı üfürü-
münün aksine boyuna yayılım göstermez ve karotis nabzı canlı ve
sert hatta iki başlı olabilir. Hipertrofık kardiomyopati üfürümünün
şiddeti, sol ventrikül volümünü azaltan (Valsalva’nın zorlanma fa­
zı, ayakta durma, amilnitrit) veya sol ventrikül kontraktUitesini ar­
tıran (inotropik tedavi) manevralar ile artar. Aksine sistolik üfürü-
mün şiddeti, ventrikül volümünü arttıran (çömelme ve pasif bacak
yükseltilmesi), kontraktiliteyi bozan (beta reseptör blokajı) veya
preloadu ve sistemik afterloadu artıran (çömelme) manevralar ile
azalır. Bu çeşitli manevralar arasında, HOKM’a bağlı üfürümün
şiddetindeki dinamik değişikliğin ortaya çıkarılmasında muhteme­
len- en duyarlı teknik ayakta ve çömelir pozisyonda yapılan oskül-
tasyondur.
G E Ç S İS T O LİK Ü F Ü R Ü M L E R Geç sistolik üfürüm cjeksi-
yondan epey sonra başlar ve en iyi apekste veya apeks ile sol ster­
nal kenar arasında işitilir. Eğer bir nonejeksiyon kliği ile başlıyor­
sa, sıklıkla mitral kapak yaprakçıklannm sistolde sol atriyuma doğ­
ru çökmesinin göstergesidir. Klik ve üfürüm, sol ventrikül hacmini
azaltan manevralarla (Valsalva, ayakta durma) S ]’e yakınlaşırken,
ventrikül hacmini arttıran manevralarla (çömelme, bacakları kal­
dırma) S ]’den uzaklaşır. Üfiirümün şiddeti sistemik afterloadun
yükselmesi ile artarken (çömelme, vasopressör ajanlar), vasodüa-
tasyonla (amünitrat) azalır. İsometrik egzersiz de üfürümün başlan­
gıcını geciktirirken şiddetini arttırır.
H O LO SİSTO LİK Ü FÜ R Ü M L E R Aynı zamanda p a n s is to lik
ü fü rü m ler olarak da adlandırılan bu üfürümler, S] ile başlar ve
S2 ’ye kadar sistol boyunca devam ederler (Şekil 3 4 -1B). Nadir is­
tisnalar dışmda, bunlar atriyoventriküler kapak yetersizliği veya
ventriküler septal defekt gostergesidirler; ayırıcı tam Şekil 3 4-2’de
gösterilmiştir. Mitral yetersizlik üfürümü en belirgin sol ventrikül
apeksinde duyulur. Yayılımı, yetersizliğe bağlı jet akımının yönünü
12 Ağrı: Patofizyoloji ve Yönetim 209
yansıtır. Örneğin, korda tendinea rüptürüne bağlı sallanan posterior*
mitral yaprakçık varlığında, jet, anterosuperior yönde yönlenmiştir
ve üfürüm belirgin bir şekilde kalbin tabanına doğru yayılmaktadır.
Karotis nabızları iyi muayene edilmezse aort kapak darlığı üe karı­
şabilir. Tam tersine, sallanan anterior yaprakçık ise aksüla ve sırta
yayılım gösteren, posterior yönde yönlenmiş jet ile beraberdir.
Omurgaya ve boyun köküne iletilebilir. Ciddi mitral yetersizliğe:
genellikle sistolik trilll, hafif bir S3 ve en iyi sol yana yatar pozis­
yonda değerlendirilen kısa bir diyastolik üfürüm eşlik edebilir.
Triküspit yetersizliğe bağlı holosistolik üfürüm (I-III/VI dere­
celer), genellikle mitral yetersizliğe bağlı olandan daha yumuşak
duyulur, genellikle sol alt sternal kenarda en güçlü şekilde duyulur
ve inspirasyonla şiddeti artar. Beraberindeki bulgular, juguler ve-
nöz nabızda belirgin ‘c -v ’ dalgalan, sistolik hepatik pulsasyon, ve
periferik ödemdir. Triküspit yetersizliğin çeşitli nedenleri arasında,
en sık olanı pulmoner arter hipertansiyonuna bağlı sağ ventrikül
genişlemesinden kaynaklanan anüler dilatasyondur.
Ventriküler septal defekt de (Konu 234) holosistolik bir üfü-;
rüm oluşturur, şiddeti defektin anatomik boyutu ile ters orantılıdır.
Genetikle orta-sol sternal kenarda palbe edilebilen bir trill ile bera-
berdir. Ventriküler septal defekte bağlı üfürüm, triküspit yetersizli­
ğe bağlı olandan daha gürültülüdür ve triküspit yetersizlikte görü­
len inspiratuar şiddetlenme ve periferik bulgulan içermez.
DİYASTOLİK ÜFÜRÜMLER
Sistolik üfürümler gibi diyastolik üfürümler de başlangıç zamanla­
m a göre alt gruplara aynlabilirler.
E R K E N D İYA STO LİK Ü FÜ R Ü M L E R (Şekil 34-1 E ) Erken
diyastolik üfürümler semiluner kapak yetersizliklerinin sonucu
olup, kaynaklandıktan kapağın yerini yansıtan kapanma sesi ile
(A 2 veya P 2 ) başlarlar. Diyastolik üfürümler, özellikle kronik yeter­
sizliklerde, yüksek perdeli ve dekreşendo vasfmda olup süreleri ka­
baca lezyonun ciddiyetiyle orantılıdır. Aort yetersizliği üfürümü,
her zaman olmasa da, genellikle en iyi sol ikinci interkostal aralık
sternal kenannda işitilir. Primer kapak patolojisine bağlı olanlarda
(romatizmal deformite, konjenital biküspit kapak, endokardit) üfü­
rüm daha belirgin olarak s o l sternal kenar boyunca yayılma ve
apekse iyi iletilme eğilimindeyken, primer aort kökü patolojilerine
bağlı üfürümler (annuloaortik ektazi, aort disseksiyonu) sıklıkla
sağ sternal kenar boyunca yayılma eğilimdedirler. Bazen hastanın
tam ekspirasyonda öne eğilerek oturtulması ile aort kökünün göğüs
ön duvarına yaklaşması sağlanır ve böylelikle aort yetersizliği üfü­
rümü daha iyi duyulabilir. İleri aort yetersizliğinde apikal bölgede t
düşük perdeli orta-geç diyastolik üfürüm (Austin Flint üfürümü):
duyulabilir. Bu üfürümün mitral akım ile aort yetersizlik jetinin ka­
rışması ile oluşan mitral akım alanındaki türbülans sonucu oluştu­
ğu düşünülür ve mitral darlığından ayırtedümelidir (yukarı bakı- 1
nızj. Ciddi kalp yetersizliği olmayan olgularda, kronik ileri aort ye­
tersizliğine belirgin diyastolik kaçağıü periferik bulgularım yansı­
tan, geniş sistemik nabız basıncı ve Corrigan nabız (sıçrayıcı, wa­
ter-hammer) gibi bulgular eşlik edebilir.
Akut aort yetersizliği üfürümü belirgin şekilde kısa süreli ve
düşük perdeli olup taşikardi varlığında anlaşılması güç olabilir. B e­
lirgin diyastolik kaçağa bağlı periferik bulgular olmayabilir. Bu
özellikler genişleyemeyen (nonkompliant) sol ventrikülde ani di­
yastolik basmç yükselmesini ve buna mukabü aort ve sol ventrikül
arasındaki diyastolik basmç gradyentindeki hızlı düşmeyi gösterir.
Pulmoner yetersizlik üfürümü (Graham Steell üfürümü) kuv­
vetli pulmoner kapanma sesi ile başlar (P 2 ), en iyi pulmoner odak­
ta duyulur ve sol sternal kenar boyunca yayılır. Tipik olarak yüksek
perdeli, dekreşendo vasfında olup, pulmoner arter-sağ ventrikül
arasında diyastolik gradyent Ue birlikte belirgin pulmoner hipertan­
siyon göstergesidir. Üfürümün şiddeti inspirasyon ile artar ve böy-

S1 İLE BAŞLANGIÇ S2’DE VEYA ÖTESİNDE BİTER
f I
Apeks üzerinde maksimum
yoğunluk
Aksillaya veya aşağı yayılma
A2 apekste duyulmaz
Amil nitrat ile azalmış yoğun­
luk
Sol sternal kenarda maksi­
mum yoğunluk
Sağ sternal kenara ve epi-
gastriuma yayılma
Nefes almada artmış yo­
ğunluk
Juguler ven nabızda kes­
kin y ve aşikar cv dalgaları
I genelikle mevcuttur. Belirgin mitral darlığında
1
Alt sol 3 ve 4, aralıklar­
da maksimum yoğunluk
Yaygın yayılım, palpabl
tiril
Amil nitrat ile azalmış
yoğunluk
Nefes almada yoğunluk­
tan değişmeme
S2’nin sabit çiftleşmesi
Pulmoner yetersizlik üfürümü (Graham
Steell üfürümü) kuvvetli pulmoner kapanma
sesi ile başlar (P2), en iyi pulmoner odakta du­
yulur ve sol sternal kenar boyunca yayılır. Ti­
pik olarak yüksek perdeli, dekreşendo vasfın­
da olup, pulmoner arter-sağ ventrikül arasında
diyastolik gradyent ile birlikte belirgin pulmo­
ner hipertansiyon göstergesidir^ Üfürümün
şiddeti inspirasyon ile artar ve böylelikle aort
yetersizliği üfürümünden ayırt edilebilir. Sağ
ventrikül volüm ve basınç yüklenme bulguları

Mitral Yetmezliği Triküspit yetmezliği T

Ventrikuler sep­
sol sternal kenar boyunca dekreşendo vasfında
diyastolik üfürüm nadir değildir ve hemen da­

Hiperdinamik sol
ı
Kalıcı sol vent­
£
Aşikar sol paras­
1
Kalıcı sistolik
tal defekti çağ­
rıştırır; sıklıkla
ima pulmoner yetersizlikten (pulmoner hiper­
tansiyon olsa dahi) ziyade aort yetersizliğine
ventrikül vurusu rikül vurusu ternal diastolik vu­ sol paraster­ mitral yetmez­ bağlıdır.
Geniş S2 çiftleş­ Tek S2 veya ru nal vuru lik üfürümün- Pulmoner hipertansiyon olmayanlarda
mesi dar S2 çiftleş­ Normal kısa sol P2’nin yoğunluk den ayırmak
pulmoner yetersizlik, konjenital ve nadiren in-
mesi parasternal sisto- bariz artışla zor
fektif endokardite bağlı oluşabilir. Bu durum­

T
Primer mitral yet­
T
Sekonder
lik vuru
Normal P2
Seyrek paradoksik
dar çiftleşme
larda erken diyastolik üfürüm klasik Graham
Steell üfürümünden daha yumuşak ve düşük
S2 perdelidir. A2’den kolayca ayrılabilen P 2 ile
mezliği (örn. mitral yetmez­
liği (Dilate kar- veya hemen sonrasında başlar ve erken diyas­
romatik, korda
yırtılması diyo myopati;
Papiller kas
I
Primer Pulmoner
tolik boşluğun anlaşılabilmesini sağlar.
M İD D İY A S T O L İK Ü FÜ R Ü M LER
disfonksiyonu hipertansiyona
veya primer sekonder Middiyastolik üfürümler genellikle atriyo-
mitral yetmez­ ventriküler kapakların darlığı ve/veya kapak­
liği geç evresi) lardan geçen akımın artması sonucu oluşurlar!
Romatizmal tutuluma bağlı mitral darlık kla­
ŞEKİL 34-2 Holosistolik üfürümün (yetersizliğe bağlı) ayırıcı tanısı. S1, birinci kalp sesi; S2, sik örnektir (Şekil 3 4 -İF ). Yoğun kalsifikas-
ikinci kalp sesi; A2, ikinci kalp sesinin aortik komponenti; P2, ikinci kalp sesinin pulmoner yon bulunmayanlarda Sj serttir ve üfürüm
komponenti (ayırıcı tanı için eko-Doppler değerlendirilmesi düşünülebilir). mitral açılma sesinden (opening snap) sonra
başlar; S 2 ve açılma sesi arasındaki interval
lelikle aort yetersizliği üfürümünden ayırt edilebilir. Sağ ventrikül
sol atriyum ile sol ventrikül arasındaki basınç gradyenti ile ters
volüm ve basınç yüklenme bulguları genelikle mevcuttur. Belirgin
orantılıdır. Üfürüm düşük perdeli olup, apekste steteskopün çan
mitral darlığinda sol sternal kenar boyunca dekreşendo vasfında di-
kısmı ile en iyi sol yana yatar pozisyonda işitilir. Üfürümün şidde­
yastolik üfürüm nadir değildir ve hemen daima pulmoner yetersiz­
ti darlığın ciddiyetini tam olarak yansıtmasada; süresi darlık dere­
likten (pulmoner hipertansiyon olsa dahi) ziyade aort yetersizliğine
cesi hakkında bazı ipuçları verebilir. Uzun bir üfürüm diyastolun
bağlıdır.
büyük bir kısmında atriyoventriküler basınç gradyentiniri sürdüğü­
Akut aort yetersizliği üfürümü belirgin şekilde kısa süreli ve
nü gösterir. Presistolik şiddetlenme (Şekil 34-1 A) sıklıkla sinüs rit­
düşük perdeli olup taşikardi varlığında anlaşılması güç olabilir. Be­
mi olduğunu ve mekanik atriyal sistole bağlı olarak artan transmit-
lirgin diyastûlik kaçağa bağlı periferik bulgular olmayabilir. Bu
ral akımı düşündürür.
özellikler genişleyemeyen (nonkompliant) sol ventrikülde ani di­
Triküspit darlığına bağlı üfürüm de benzer özellikler taşır, fakat
yastolik basınç yükselmesini ve buna mukabil aort ve sol ventrikül
arasındaki diyastolik basınç gradyentindeki hızlı düşmeyi gösterir. en iyi alt sol sternal kenarda duyulur ve çoğu sağ taraf olaylarında
olduğu gibi inspirasyonla şiddeti artar. İnspek-
siyonda juguler venöz nabızda uzamış y inişi
farkedilebilir. Sağ kalp yetersizliği bulgulan
belirgin olabilir.
Mitral darlığından ayırt edilmesi gereken
birçok önemli middiyastolik üfürüm nedeni
vardır. S o l a t r iy a l m ik s o m a la r (Konu 240) mit­
ral darlığını taklit edebilir ancak diyastolik üfü-
rüme açılma sesi ve presistolik şiddetlenme eş­
lik etmez. İleri mitral yetersizlik, geniş sol-sağ
intrakardiyak (VSD) veya büyük damarlar ara­
sı (PDA) şantlarda meydana gelen artmış mit­
ral akım, düşük perdeli apikal middiyastolik
üfürüm oluşturabilir. Bu üfürüm genellikle dü­
şük perdeli, hafif ve mitral açılma sesinden da­
ha geç oluşan yumuşak vasıflı bir S 3 ’ü takip
eder (Şekil 34-1G). Tıpkı ileri mitral yetersiz­
likte olduğu gibi ileri triküspit yetersizliği de
artmış triküspit diyastolik akımına bağlı sağ ta­
rafta doluş üfürümüne neden olabilir. Austin
Flint üfürümü de daha önce tanımlanmış olup
ŞEKİL 34-3 Üfürüm değerlendirilmesinde algoritma (From Bonow et al.) ileri aort yetersizliğinde oluşur.
 DEVAMLI LFLR EMLER
Devamlı üfürilmler sistolde başlar, S 2’ye yakın şiddetlenir, tüm di­
yastol veya diyastolün bir kısmı boyunca devam ederler (Şekil 3 4 -
İH). Bu yüzden her iki kalp siklus fazında iki boşluk arasındaki
akımın devam ettiğini gösterirleri Devamlı üfürümlerin ayırıcı tanı­
sı Tablo 34-1 'de gösterilmiştir. İki masum tipi, servikai venöz hum
ve meme üfürümüdür. İlki sağlıklı çocuk ve genç erişkinde sağ sup-
raklavikular fossada; duyulabilir ve internal juguler vene baskı ile.
kaybolabilir. Diyastolik komponenti sistolik kısmından daha kuv­
vetli olabilir. Meme üfürümü dohı memeye doğru artmış arteryel
akımı gösterir ve gebeliğin üçüncü trimestınmn geç dönemi ile er­
ken postpartumda duyulabilir.. Steteskopun diyafram tarafı ile sıkı
baskı üfürümün diyastolik konpanentini engelleyebilir. Üfürüm do­
ğum sonrası kaybolur, . ..
Devamlı üfürümün klasik örneği patent duktus arteriosusda gö­
rülür. En iyi pulmoner odakta veya bu odağın birazı üstü ve solum-
da işitilir ve sutta da duyulabilir. Zamanla geniş düzeltilmemiş
şanı, pulmoner vasküler rezistansm artmasına ve pufmoner arteryel
hipertansiyona bunun sonucu olarak da üfürümün diyastolik kom-
ponentinin azalmasına veya kaybolmasına neden olabilir. DevamU
bir üfürüm, spontan veya infektif endokardit komplikasyonu olarak
rüptüre olan konjenital sinus Valsalva anevrizmasına da işaret ede­
bilir. Burada aort ile özellikle sağ atrium veya sağ ventrikül başta
olmak üzere kalp boşluklarından biri arasında yüksek basınçlı bir
fistül gelişmiştir. Üfürüm en iyi sağ veya sol sternal kenar boyunca
işitilir ve sıklıkla trill ile beraberdir. Diyastolik komponenti sisto-
likten daha şiddetlidir. Devamlı üfürümleri, izole ileri aort yetersiz-
liğinin veya mikst aort kapak hastalığının hem sistolik hem de di­
yastolik komponenti olan üfürümlerinden ayirrrîak zor olabilir. Bu­
rada dikkat edilmesi gereken, S2’nin devamlı üfürüm tarafından ör­
tülmesi buna karşın aort kapak hastalığının "to-fro" (ileri-ğeri) Üftt-
rümünün arasında boşluk olmasıdir.
Birçok başka lezyon da devamlı üfürume neden olabilir. Koro­
ner aheriovenöz fistül sol sternal kenar veya ventrikül apeksinde
diyastolik komponenti daha şiddetli duyulan hafif devamlı üfürüni
oluşturabilir. Büyük sistemik arterlerin ileri aterosklerotik hastalı­
ğı, yüksek dereceli obstriiksiyona işaret eden devamlı Ufürüme ne­
den olabilir. Periferik pulmoner arter dal stenozu veya yaygın brort*
şial kollateraller ile beraber pulmoner atrezisi olanlarda sutta ve
göğüs kafesinin laterali boyunca en iyi duyulan, devamlı üfürümler
olabilir. Benzer bulgular aort koarktasyonunda da mevcuttur. Lez­
yon alt ekstremite nabızlarının zayıf ve gecikmiş olması ve üst
ekstremitede hipertansiyon olması ile taranır. Devamlı üfürüm ge­
nişlemiş kollateral (interkostal) arterlerden de kaynaklanabilip . ’
------ ---------- ------ H a sta ya Y a k la ş ım -----------------------
Doppler ekokardiyografinin gelişiminden sonra tıp fakültelerinde
ve ihtisas veren merkezlerde öneminin belirtilmesine rağmen tıp
öğrencilerinin ve asistanlarının oskültasyon bilgilerinin önemli
oranda düştüğü bir gerçektir. Son araştırmalar eğitim alanların
% 80’inin ek ses ve üfürümleri doğru olarak tanımada yetersiz ol­
duğunu göstermiştir. Tamsal hatalar birinci yıl asistanında olduğu
kadar üçüncü yıl asistanında da sıktır. Az sayıda eğitim programı
kardiyak oskultasyona yönelik müfredat içerir. Sonuç olarak bu ye­
tersizlikler ekokardiyografi kullanımında gereğinden fazla artişa
ve üfürümlü hastaların değerlendirilmesinde artmış maliyete neden
olmaktadır.
Birçok hastada bu bölümde de tarif edildiği gibi anamnez, ge­
nel fizik muayene ve Konu 2 2 5 ’de anlatılan diğer kardiyak muaye­
ne bulgulan ışığında üfürümün dikkatle değerlendirilmesi, üfürüm
nedeninin kolayca bulunmasını sağlar. Tam şüpheli ise veya hasta­
nın değerlendirme ve tedavi planı için ek patoanatomik ve fizyolo­
jik bilgiler gerekiyorsa transtorasik Doppler ekokardiyografi, üfü-
rümün sadece etyolojisi için değil aynı zamanda sorumlu lezyonun
ciddiyetini tanımlamada da büyük değer taşır (Şekil 34-3).
'.S ijipertausiyonlu Hastaya Yaklaşım . 211
Üfürümlerin çoğunluğu midsistolik ve hafiftir (I-II/VI şidde­
tinde). Asemptomatik çocuk veya genç erişkinde klinik muayenede
herhangi bir kalp hastalığı bulgusu olmaksızın bulunan üfürüm ge­
nellikle masumdur ve çoğunlukla ekokardiyografi gerektirmez. Di­
ğer yandan şiddetli (III/VI veya daha fazla), özellikle holosistolik
veya geç sistolik, diyastolik veya devamlı üfürümü olan hastaların-
çoğunluğu ve açıklanamayan anormal fizik kardiyak muayene bul­
gulan olan hastalarda ekokardiyografi gerekmektedir; *
8 İBLİO G RA FYA
BRAUNW ALD E , PERLO FF JK: Physical examination of the heart, in H eart
Disease. 6th ed, E Braunwald, D Zipes, P Libby (eds), Philadelphia, Saun­
ders, 2001
BONOW RO et al: ACG/AH A guidelines for the management of patients with
valvular heart disease: a report of the American College of CardF
ology/Araerican Heart Association Thsk Force on Practice GmdeHnes (com­
mittee on Management of Patients with .Valvular Heart Diseaaa). J Am Coll
Cardiol 32(5): 1486.1998
ETCH ELLS E et alt Does' this patient have an abnormal systolic heart murmur?
JAM A 277(7):564, 1997! ■
GREW E K et al; Differentiation of cardiac murmurs by auscultation, Curr ProM
CardioH3:699, 1988
LEM BO NJ et al; Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med
3I8 (24 ):1572,1988'
M ANGIONE S, N IEM AN L Z : Cardiac auscultatory skills of internal medicine
... and family practice trainees. A comparison of diagnostic proficiency. JAM A
278(9);717,1997 .
MURGO JP: Systolic ejection murmurs in the era of modem cardiology. What
do we realty know? J Am Coil Cardiol 32:1596-, 1998 ■
O ROURKE RA; Approach to the patient with a heart murmur, in P rim ary Car-i
dioiagy. L Goldman, E Braunwald (eds). Philadelphia, Saunders, 1998
SHAVER JA: Cardiac auscultation: A cost-effective diagnostic skill, Cun Ptobf
Cardiol 20:44r,199J’-'
■,vTv r
35T A- Gordon H. Williams.
HİPERTANSİYONLU
! «-
/
'S
HASTAYA YAKLAŞIM
_ ■■■■ P ın l Sağlıkerözkaynak, Hasan Sabit SağlıkenYahya Şağlıker
TANIM Normal ve yüksek kan basıncını ayıran bir sınır olma­
dığı için; kardiyovasküler olay morbidjtesi için yüksek riskli insan­
ları ve/veya medikal tedaviden yararlanabilecek insanlan tanımla­
mak için seçilmiş sınırlar kabul edildi. Bu tanunlamalar sadece dit
yastolik basıncı değil; aynı zamanda sistolik basmcı,yaşı,cinsiye­
ti,ırkı,eşlik eden hastalıklan da dikkate almalı. Örneğin, diyastolik
basıncı > 90 mmHg olan hastalar, eğer yeterli tedavi alırlarsa, m or-
bidite ve mortaliteoranlarında anlamlı bir azalma olun Bunlar, bu
nedenle, hipertansiyonu olan ve tedavi için dikkate alınması gere­
ken hastalardır.
Arteryel basıncın kardiyovasküler morbiditeye etkisini değer­
lendirmede sistolik basınç seviyesi de aynı zamanda önemlidir. B a­
zı veriler diyastolik basınçtan daha önemli olabileceğini belirtir.
Örneğin, normal diyastolik basmcı olan (< 82 mmHg)ama yüksek
sistolik basmcı (>158 mmHg) olan erkekler,benzer diyastolik ba­
sınçlara sahip ama sistolik basınçları aşikar normal (< 1 3 0
mmHg)olan bireylerden 2,5 kat daha fazla kardiyovasküler morta-
liteye sahiptir.Bu hastalarda tedaviyle mortalite ve morbiditede
azalma, özellikle yaşlılarda, ispatlanmıştır. Bu faydalı etki esas ola­
rak inmelerdeki azalmadan sonuçlanır ve kadınlarda da meydana
gelir. Morbid kardiyovasküler olayların sıklığında kan basıncının
etkisini değiştiren diğer anlamlı demografik faktörler ise; yaş, ırk
ve cinsiyettir; genç siyah erkeklerin zıt olarak çoklukla hipertansi­
yonla etkilenmesi gibi.
Hipertansiyondan şüphelenildiği zaman, kan basıncı birinci ta­
ramadan sonra iki ayrı muayene şuasında en az 2 kez ölçülmelidir.
Erişkinlerde, d iy a s t o lik basmç 85 mmHg nm altında ise normal ka­
212 II Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri Semptomlar ve İşaretler Hipertansiyonlu hastaların çoğunun
kan basınçlarının yükselmesini işaret eden özgül semptomları yok­
bul edilir; 85 ve 89 mmHg arasında ise yüksek normal; 90-99 tur ve sadece bir fizik muayene esnasında teşhis edilirler. Semp­
mmHg arası evre lveya ılımlı hipertansiyonu gösterir, 100-109 tomlar hastayı doktora getirdiği zaman, üç kategoriye ayrılırlar. (1)
mmHg arası evre 2 veya orta> şiddette hipertansiyonu; ve >110 Yükselmiş basıncın kendisiyle, (2) hipertansif damar hastalığıyla,
mmHg evre 3 veya şiddetli hipertansiyonu gösterir. 130 mmHg nın ve (3) sekonder hipertansiyonda altta yatan hastalık ile ilişkilidirler.
altındaki sistolik basınç normal kan basıncın tanımlar, 1 3 0 - 1 3 9 Herkes tarafından yüksek arteryel basıncın bir semptomu sayılsa
mmHg arası yüksek normali tanımlar; 140-159 mmHg arası evre 1 da, baş ağrısı, yalnızca şiddetli hipertansiyonda karakteristiktir,
veya ılımlı hipertansiyonu tanımlar; 160-179 mmHg arası evre 2 çoklukla ortak olarak böyle baş ağrıları oksipital bölgeye lokalize-
veya orta şiddette hipertansiyonu; ve â l 80 mmHg evre 3 veya şid­ dir ve hasta sabahlan uyandığında mevcuttur fakat birkaç saat son­
detli hipertansiyonu tanımlar. 12- veya 24-saatlik kan basıncı göz­ ra kendiliğinden diner. Yükselmiş kan basıncıyla ilişkili olabilecek
lenmesinin artışı, sınıflandırılması zor olan hastalarda ilave yararlı diğer şikayetler; baş dönmesini, çarpıntıyı, çabuk yorulmayı ve ik­
bilgi sağlayabilir. Bununla beraber, bu yöntem için normal değerler tidarsızlığı kapsar. Damar hastalığını işaret eden şikayetler, epis-
ve tedavi sonucuyla ilişkili olarak yararlılığı halen bilinmiyor. Yük­ taksisi, hematiiriyi, retinal değişikliklere bağlı görme bulanıklığım,
sek kan basıncı keşif, değerlendirme ve tedavi Birleşik Komitesi­ halsizlik epizotlanm ve geçici serebral iskemiye bağlı baş dönme­
nin çıkardığı yararlı bir hipertansiyon sınıflandırması Tablo 35- sini, göğüs ağnsını ve kalp yetmezliğine bağlı dispneyi içerir. Aort
l ’de gösterilmiştir. disseksiyonuna veya sızıntılı bir anevrizmaya bağlı ağn ara sıra bu­
Çoğu insanili, riormotensifse de hipertansifse de arteryel basın­
lunan bir semptomdur.
cı düzensizce değişir. Labil hipertansiyonu var diye sınıflandırılan
Sekonder hipertansiyonda altta yatan hastalığa bağlı semptom
hastalar, bazen, ama her zaman değil, hipertansif alanda arteryel
örnekleri ise poliüri, polidipsi, ve primer aldesteronizm hastaların­
basıncı olanlardır. Bu hastalar sıklıkla borderline hipertansiyona
da hipokalemiye sekonder kâs güçsüzlüğü veya kilo artışı ve Cus­
sahip diye değerlendirilir.
hing sendromlü hastalardaki duygusal değişkenliktir. Feokromasi-
Sürekli hipertansiyon, tedavi edilen hastalarda nadir olsa da,
tomalı hasta epizödik baş ağrılı, çarpıntılı, diaferezli ve postural
hızlanmış olabilir veya malign bir faza girebilir. Her ne kadar ma­
baş dönmeli olabilir:
lign hipertansiyonlu bir hasta sıklıkla 200/140 in altında bir kan ba­
Hikaye Geçmişteki orta dereceli basınç yükselmesi bulgusuy­
sıncına sahip olsa da, durum mutlak basınç değerinden ziyade, ge­
la, rapor edilmiş, güçlü bir hipertansiyon aile öyküsü esansiyel hi­
nellikle retinal hemoraji ve exudalann eşlik ettiği papil ödemi var­
lığıyla tanımlanır. Hızlanmış hipertansiyon, fundoskopik muayene­ pertansiyon'tanışım onaylar. Sekonder hipertansiyon genellikle 35
de papil ödemi olmadan vasküler hasar olması ispatıyla ilişkili ola­ yaşından önce veya 55 yaşından sonra ortaya çıkar. Adrenal stero­
rak Önceki hipertansiyon değerlerinin anlamlı yeni artışı olarak ta­ id veya östrojen kullanım hikayesi aşikar anlamlıdır. Tekrarlayan
nımlanır. üriner yol enfeksiyonları hikayesi kronik piyelonefriti gösterir, ger­
HASTA DEĞERLENDİRM ESİ Hipertansiyonlu hastalan çi bu dunım semptomların yokluğunda ortaya çıkabilir; böğrüne bir
değerlendirirken, ilk hikaye, fizik muayene ve laboratuar testleri, travma veya ani böğür ağrısı durumu böbrek hasarına bir ipucu ola­
(1) Düzeltilebilir sekonder hipertansiyon formlarım açığa çıkarma­ bilirken, nokturi ve polidipsi böbrek ve endokrin hastalığı gösterir,
da (Konu 246), (2) tedavi Öncesi taban değerler saptamada, (3) te­ Kilo artışı hikayesi Cushing sendromuyla uyumludur ve kilo kaybı
rapinin şekline etki eden veya terapiyle zıt yönde değişen faktörle-! feokromasitoma ile uyumludur. Bir grup hikaye durumları damar­
ri tayin etmede, (4) uç organ haşan olup olmadığını saptamada ve sal hastalığın tehlikeli bir evreye ilerleyip ilerlemediğini saptama­
(5) arteryosklerotik kardiyövasküler hastalık gelişimin için diğer ya yardım eder. Bunlar; göğüs ağrısını ve serebrovasküler yetersiz­
risk faktörlerinin olup olmadığım saptamada (Konu 241). İdeal ola­ lik semptomlarım konjestif kalp yetmezliğini, ve/veya periferal da­
rak, bu değerlendirme, esansiyel hipertansiyonun temelim oluştu­ marsal yetmezliği içerir. Sorulması gereken diğer risk gruplan si­
ran mekanizmayı (lan), özellikle böyle bir bilgi çok daha spesifik gara içimini, diabetes mellitusu, lipid bozukluklarını ve ailede kalp
bir terapötik programa rehberlik ediyorsa, saptayacaktır.Maalesef damar hastalıklarına bağlı erken ölüm hikayesini içerir. Sonuç ola­
şu anda değerlendirmenin durumu .altta yatan bazt mekanizmaların rak, hipertansiyona yol açacak veya tedavisini etkileyecek, hasta­
bilgisinin noksanlığıyla, altta yatan mekanizmalar bilinse dahi ayrı nın; beslenme, fiziksel aktdvite, aile konumu, iş ve öğrenim seviye­
bir subset için doğru tedavinin kesinsizliğiyle veya özgül tedavi sini içeren yaşam tarzı durumlan tayin edilmelidir,
mevcut olsa dahi subset hipertansif hastalarının aşın yüksek mas­ Fizik Muayene Fizik muayene hastanın genel görünümüyle
raflarıyla sınırlanmıştır.Bununla birlikte, ilave bilgilerin birikme­
başlar. Mesela, Cushing sendromunun yuvarlak yüzü ve trunkal
siyle, hipertansiyonlu hastaların değerlendirmesinin bu 6. unsuru
şişmanlığı mevcut mu? Üst ekstremitedeki kas dağılımı, alt ekstre-
giderek önem kazanacaktır.
mitedekiyle, aort koarktasyonunu desteklercesine, orantısız mı? Bir
sonraki adım; iki ü$t ekstremitenin, yatar ve ayakta durur pozisyon­
Tablo 35-1 18 Yaş ve Üstündeki Yetişkinler İçin Kan Basıncı Sınıflan­ larda kan basınçtan ve nabızlarım karşılaştırmaktır (en azından 2
dırması
dk. için) . Hasta yatar pozisyondan ayağa kalkınca diy astojik basın­
Kategori Sistolik Basınç mmHg Diyastolik Basmç mmHg cındaki bir yükselme çoğunlukla esansiyel hipertansiyon ile uyum­
Optimal < 1 2 0 <80 ludur; düşme ise; antihipertansif ilaçların yokluğunda, sekonder hi­
Normal <130 <85 pertansiyon formlanm destekler.Hastanın boyu ve ağırlığı kayde­
Yüksek normal 130-139 85-89 dilmelidir. Fundoskopik bulgular, hipertansiyonun sürekliliğinin ve
Hipertansiyon0 prognozun en iyi göstergelerinden biriyken, detaylı göz dibi mu­
Evre 1 (ılımlı) 140-159 90-99
ayenesi zorunludur. Keith-Wagener-Barker fundoskopik değişik­
Evre 2 (orta şiddette) 160-179 100-109
Evre 3 (şiddetli) 180-209 110-119 likler sınıflandırması yararlı bir rehberdir (Tablo 35-2); her iki fun-
dusdaki özgül değişiklikler kaydedilmeli ve grade i tayin edilmeli­
0 İlk değerlendirmeden sonraki iki veya daha fazla vizitede alınmış 22 değerin orta­ dir. Karotis arterlerin palpasyon ve oskültasyonu stenoz veya ok-
laması temel alınmıştır.
NOT: 18 yaş ve üstü antihipertansif ilaç almayan ve şiddetli hasta olmayan yetişkinle­
lüzyonun ispatı açısından önemlidir; bir karotis arterin daralması
rin kan basıncı sınıflandırması.Sistolik ve diastolik basınçlar farklı kategorilere denk hipertansif damar hastalığının ispatı olabilir ve böbrek arteryel lez-
gelirse,bireyin kan basıncı dunımunu sınıflandırmada daha yüksek olan kategori seçil­ yonunun ipucu da olabilir, bu iki lezyon birlikte meydana gelebile­
melidir.
KAYNAK: Yüksek Kan Basıncı Keşif .Değerlendirme ve Tedavi Birleşik Ulusal Ko­ ceğinden dolayı. Kalp ve akciğerlerin muayenesinde, sol ventrikül
mitesinin 6. Rapora hipertrofisi ispatı ve kardiyak dekompanzasyonu araştırılmalıdır.
 î’ ı t ı l o 3 5 - 2 H ip e r ta n s if v e A r te r v o s k le r o tik R e lin o p a ti S ın ıf la n d ır m a s ı

Hipertansiyon

Arteriyolleri Arteriyolosklerozis
Genel
Daralma, Fokal Arteriyoler AV çaprazlaşma
AV orama Spazm* Hemorajl Eksuda Papil ödemi Işık Refleksi hataları*

Normal 3:4 1 :1 0 0 0 İnce san çizgi, kırmızı kan Hiç

sütunu column
Sınıf I 1 :2 1 :1 0 0 0 Genişlemiş san çizgi, kırmızı Venlerin hafif ezilmesi
kan sütunu column
Sımf II 1:3 2:3 0 0 0 Geniş san çizgi, “bakır tel”, Venlerin hafif ezilmesi veya
kan sütunu görülmez tümsekleşmesi
Sınıf III 1:4 1:3 + + o Geniş beyaz çizgi, “gümüş tel” Venlerin arteriol altında dik
kan sütunu görülmez açılı dönmesi, incelmesi ve
kaybolması; venin distal ge­
nişlemesi
Sınıf IV İnce, fıbröz Distal akımın - ■ ■ + + Fibröz şeritler, kan sütunu Grade IH’de olduğu gibi
şeritler akımın silinmesi görülmez
u Arteryel çapın venöz çapa oram- c Arteriyoler uzunluk ve şiddetli kıvrım artışı
h Spazm bölgesinin çapının proksima! arteriyollin çapma oranı

Sol ventrikül yükselmesi (lift) var mı? Üçüncü ve dördüncü kalp olasılığı da araştırılmalıdır. Serum kolesterol yüksek dansiteli li­
sesleri mevcut mu? Akciğer raileri var mı? Üçüncü bir kalp sesi ve poprotein kolesterol ve trigliserif seviyeleri arteryoskleroz gelişi­
akciğer raileri komplike olmayan hipertansiyonda nadirdir. Bulun­ mini önceden Hazırlayan diğer faktörleri teşhis eder.
maları ventrikül disfonksiyonunu gösterir. Göğüs muayenesi, aort Tüm vakalarda, elektrpkardiyogram, özellikle, eğer sol ventri­
koarktasyonunda meydana gelecek kalp dışı üfürümleri ve palpe kül hipertrofisi varsa, kalp durumunun tayinine fırsat vermesi için
edilebilen kollateral damarların arayışım da içerir. ve bir taban değer sağlaması için bulunmalıdır. Kardiyak hipertro-
Karın muayenesinin en önemli kısmı renal arter stenozunda fı mevcudiyetinin saptanmasında ekokardiyogram, elektrokardi-
ıneydana gelen üfürümler için oskültasyondur. Renal arter daralma­ yogramdan da, fizik muayeneden de daha duyarlıdır. Bununla be­
sından olan üfürümler hemen her zaman diyastolik bir komponen- raber tam detaylı bir ekokardiyografik çalışma çok pahalı. Bunun
ı* sahiptir veya devamlı olabilir ve en iyi göbeğin üstünden orta için, bazı vakalarda daha ucuz,sınırlı bir ekokardiyogram, hipertan­
butun, heınen sağında yada hemen solunda veya böğürlerde duyu­ sif hastanın taban değerlendirmesine yararlı bir ilave olabilir; özel­
lurlar, rtbtö* tiisplüziye bağlı renal arter stenozlu pek çok hastada likle sol ventrikül hipertrofisi bağımsız bir kardiyovasküler risk
ve arteıyosklenıztt bağlı fonksiyonel olarak anlamlı stenosu olaııla- faktörüyken ve varlığı etkin bir antihipertansif tedavi ihtiyacı gös­
ı ıtı 'I40»3Ö şınde mcveııîlur. Karın» aynı zamanda, abdominal terirken, Ayrıca, arteryel basınçtaki önemli bir artış, genellikle sol
.ıııevrizma ve |x>liki$tık böbrek hastalığıyla büyümüş böbrek için ventrikül hipertrofisi varlığıyla ilişkiliyken, hafif bir yükselme iliş­
palpe edilmelidir. Femoral nabızlar dikkatlice hissedilmclidir ve kili olmayabilir. Buııun için, kimse kan basıncım sol ventrikül hi-
eğer azalmış ve/veya radyal nabızla kıyaslanmasında gecikme var­ pertrofisi varlığı veya yokluğu için surrogate bir belirleyici olarak
sa, alt ekstremitelerdeki kan basıncı ölçülmelidir. Femoral nabız kullanamaz. Diğer yandan, bir ekokardiyogram ücretinden ve so-
palpasyonla normal olsa dahi, hipertansiyonu 30 yaşından önce tes­
Tablo 35-3 Hipertansiyon Değerlendirmesinde Laboratuar Testleri
pit edilmiş hastalarda alt ekstremitelerdeki arteryel basınç en azın­
dan bir kez kaydedilmelidir. Son olarak, ekstremitelerin ödem açı­ İLK DEĞERLENDİRME İÇİN TEMEL TESTLER
sından muayenesi ve önceki serebrovaskiiJer kazalann ve/veya di­ 1. Her zaman dahil olan
ğer intrakranyal patolojilerin kanıtm araştırılması yapılmalıdır. a. Protein, kan ve glukoz için idrar
L aboratu var incelemeler Hipertansiyonu olan hastalarda ya­ b. Mikroskopik idrar incelemesi
c. Hematokrit
pılması gereken laboratuvar çalışmalarında tartışma vardır. Genel
d. Serum potasyum
olarak, anlaşmazlık, hastanın, yoğun olarak sekonder hipertansiyon
e. Serum kreatinin ve/veya kan üre azotu: .
formları veya esansiyel hipertansiyon subseti olarak değerlendiril­ f. Açlık glukozu
mesi üzerinedir. Devamlı hipertansiyonu olan tüm hastalarda yapıl­ g. Total kolesterol
ması gereken temel laboratuar çalışmaları (Tablo 35-3).de anlatıl­ h. Elektrokardiyogram
mıştır.: it t değerlendirme bir,sekonder hipertansiyonformu- 2.. Genellikle dahil oİan,ücrete ve diğer faktörlere bağlı
nu işaret ederse velyeya (2) arteryel basınç ilk tedaviden sonra a. Tîroid-stimüie edici hormon
b. Beyaz kail hücresi sayımı
kontrol edilemezse, eklenm esi gereken sekonder çalışm alar Konu
c. HDL ve LDL kolesterol ve trigliseritler
246 da tartışılmıştır. 3
d. Serum kalsiyum ve fosfatı
Böbreğin durumu, idrarda protein, kan ve glukoz varlığının ta­ e. Göğüs röntgen filmi; sınırlı ekokardiyogram
yin edilmesi ve serum kreatinin ve/veya kan üre azotunun ölçültne-
siyle değerlendirilir. İdrarın mikroskobik muayenesi de yardımcı­ SEKONDER HİPERTANSİYON TARAMASI İÇİN ÖZEL
dır. Serum potasyum seviyesi hem mineralokortikoitlerin indükle- ÇALIŞMALAR
diği hipertansiyon için tarama olarak hem de diüretik tedavi başla­ 1. Böbrek damarsal hastalık: anjiotensin-konvertin enzim inhibitörlü-
madan önce bir taban değer sağlamak için ölçülmelidir. Kan glukoz radyonükleitii böbrek taraması, böbrek çift akim(duplex) Doppler ça­
saptaması, hem böbrek damarsal hastalığında; çünkü diabetes mel- lışmaları ve MRI anjiyografi
2 . Feokromasitoma: 24-saatlik idrar örneği; kreatinin, metanefrinler ve
litus hızlanmış arteryosklerozla birlikte bulunabilir, hem hipertan­
katekolaminler için
siyon hastalarındaki diyabetik nefropatide ve çünkü primer aldos-
3. Cushing sendromu: gece yansı (overnight) dexametazon supresyon
teronizm, Cushing sendromu ve feokromasitomanın hepsi hipergli- testi veya 24-saatlik idrar kortizol ve kreatinini
semiyle birlikte bulunabilir, yardımcıdır. Ayrıca, diüretiklerle anti- 4. Primer aldosteronizm: plazma aldosteron: renin aetivite oram
hipertansif tedavi, örneğin, kan glukoz seviyesini yükseltebilece­
NOT: HDL, yüksek dansiteli lipoprotein; LDL, düşük dansiteli lipoprotein; MRI,
ğinden dolayı, bir taban değer saptamak önemlidir. Hiperkalsemi manyetik rezonans görüntüleme.
214 [1 Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
nuçta alman bilginin tedaviyi değiştirip değiştirmeyeceğinin kesin­
sizliğinden dolayı, terapi sırasındaki rutin, takipli ekokardiyogram-
lann doğrulandığı şüphelidir. Ayrıca, sol ventrikül hipertrofisinin
tersine dönmesinin kan basmcı azalmasının görülmesinden daha
çok fayda sağladığım gösteren veriler yoktur. Göğüs roentgenogra-
mı, aort dilatasyonu veya uzamasını ve aort koarktasyonunda olu­
şan kaburga kemiği çentiklenmelerini teşhis etme olasılığım sağla­
mada da yardımcı olacaktır.
Hikaye, fizik muayene ve temel laboratuar çalışmalarındaki ke­
sin ipuçları, hipertansiyon için olağandışı bir sebebi akla getirebilir
ve KonU 2 4 6 ’da taslak edildiği gibi, özel çalışma gereksinimini
emredebilir.
.^j TED A V İ Bakınız Konu 246,
BİBLİO G R A FYA
BERLOWTTZ DR et al: Hipertansif bir toplulukta kan basıncının yetersiz yöne­
timi. N Engl J Med 339:1967, 1998
KAPLAN N.' Sistemik hipertansiyon: Mekanizmalar ve diyagnoz, Kalp Hasta­
lığı’nüa , 6th ed, E Braunwald, D Zipes, P Ubby (eds). Philadelphia, Saun­
ders 2001
MOSTERD A et ak 1950'den 1989 a kadar hipertansiyon yaygınlığında, antihi-
pertansif tedavide ve sol ventrikUl hipertrofisinde eğilimler. N Engl J Med
340:1221, 1999 .
REEVES RA: Bu hastamn hipertansiyonu var mı? Kan basıncı nasıl ölçülür. JA­
MA 273:1211,1995
Yüksek Kan Basmcı Keşif, Değerlendirme ve Tedavi Birleşik Ulusal komitesi-
nin 6. Raporu. Arch Intern Med. 157:2413, 1997
WEBER MA et al: Ilımlı hipertansiyonun ambulatuar kan basıncı izlenmesiyle
teşhisi. Circulation 90:2291, 1994
1999 Dünya Sağlık Orgİitü seHntemational Society o f Hypertension Guidelines
for the Management of Hypertension. J Hypertena 17:151,1999
M r Eugene Braunwald
rm m ■■
• * HİPOKSİ VE SİYANOZ
M ehm et N ecdet Akkuş
HİPOKSİ
Kardiyorespiratuar sistemin başlıca görevi O 2 (ve subştratlan) hüc­
relere taşımak ve CC>2 ’i (ve diğer metabolik ürünleri) buralardan
uzaklaştırmaktır. Bu fonksiyonun uygun şekilde devamı sağlam bir
kardiyovasküler ve solunum sistemi ile yeterli O2 içeren solunum
gazının sağlanmasına bağlıdır Hipoksinin solunum yetmezliği so­
nucu ortaya çıktığı durumda PaCOz genellikle yükselir (Konu 250)
ve hemoglobin-oksijen (Hb-C>2 ) ayrılma eğrisi (Şekil 106-2’ye ba­
lanız) sağa kayar. Bu şartlarda P a 0 2 düşer. P a o j’deki bu düşme bir
akciğer hastalığı sonucu ortaya çıkmış ise arteriyel hipoksemi yani
arteriyel kanda 0 2 satürasyonunda ( S a ^ ) azalma ve takibeden si-
yanoz, bu düşmenin solunan havadaki oksijen fraksiyonundaki (FI
O 2 ) azalmaya bağlı olduğu durumdan daha belirgin olma eğilimin­
dedir. İkinci durumda anoksinin indüklediği hiperventilasyon nede­
niyle Pa C 0 2 düşer ve H b -0 2 ayrılma eğrisinin sola kayması nede­
niyle Sa 0 2 ’deki azalma sınırlı kalır.
H İPO K Sİ N E D E N L E R İ Anemik Hipoksi Kanın hemoglo­
bin konsantrasyonunda herhangi bir düşme kanın O2 taşıma kapa­
sitesinde azalmaya neden olur. Anemik hipokside PaQ2 normaldir
fakat hemoglobin konsantrasyonunun azalması nedeniyle kanın bi­
rim hacmi başına taşman 0 2 ’nin mutlak miktarı düşmüştür. Ane­
mik kan kapillerlerden geçtiği için ve buralarda olağan miktarlarda
0 2yine alındığı için venöz kanın PO 2 değeri normalde beklenen­
den daha yüksek derecelerde azalır.
K arbon Monoksit İntoksikasyonu (Konu 3 9 6 ’ya da bakınız)
Karbon monoksit içeren hemoglobin (karboksihemoglobin, COHb)
O 2 taşıma için uygun değildir. Ek olarak COHb varlığında Hb- 0 2
ayrılma eğrisi sola kayar (Şekil 106-2’ye bakınız) ve böylece O 2
daha düşük basınçlarda bırakılır hale gelir, ÇOHb’nin bu özellikle­
rinden dolayı O 2 taşıma yeteneğinde belirli bir derecede azalma,
basit anemide hemoglobinin eşdeğer miktarlarda azalmasma göre
daha şiddetli bir doku hipoksisine yol açar.
Solunumsal Hipoksi fieri derecede akciğer hastalıklarında arte­
riyel saturasyonun azalması genel bir bulgudur. Solunumsal hipok­
sinin en sık sebebi kötü havalanan alveollerden perfüzyon sonucu
ortaya çıkan ventilasyon perfüzyon dengesizliğidir. Konu 2 5 0 ’de
tartışıldığı üzere hipoventilasyon da solunumsal hipoksiye sebep
olabilmekte ve bu durumda P a ço j’de yükselme ortaya çıkmaktadır.
Genellikle birkaç dakika % 100’lük O 2 solutmayla düzeltilebildikle-
rinden solunumsal hipoksinin bu iki formu için tam konabilir. Üçün­
cü bir neden atelektazi veya arteriovenöz bağlantı patolojilerinde ol­
duğu gibi kanın akciğerlerin havalanmayan bölümlerinden perfüze
olarak bir sağdan sola şant oluşmasıdır. Bu durumda % KKKlük bir
FI O2 ile Pao 2 ’deki düşüş sadece kismen düzeltilebilir.
Yükseklik Hipoksisi Hızla 3 0 0 0 m (yaklaşık 10,000 ft) yük­
sekliğe çıkıldığında alveoler Pq j yaklaşık 6 0 mmHg’ya iner ve ha­
fıza bozukluğu ile hipoksinin diğer serebral semptomları ortaya çı­
kabilir. Daha fazla yüksekliklerde arteriyel saturaisyon hızla düşer
ve semptomlar daha ciddi bal alırlar. Alışık olmayan kişiler 5000
m ’de (yaklaşık 15.000 ft) genellikle normal fonksiyonlarım yerine
getiremezler.
Sağdan Sola Ekstrapulm oner Ş antlara Bağlı Hipoksi Bu tip
şantlar fizyolojik açıdan intrapulmoner sağdan sola şantlara ben­
zerler. Sebepleri ise Fallot tetralojlsi, büyük tüterlerin transpozisyo-
nu gibi konjenital kalp malformasyonlan ve Eisenmenger sendro-
mudur (Konu 234). Pulmoner sağdan sola şantlarda olduğu gibi Pa
O 2 % 1 0 0 ’lük O j solutmayla normale döndürülemez.
Dolaşımsa! Hipoksi Anemik hipokside olduğıi gibi P a ^ ge­
i
nellikle normaldir fakat venöz ve doku PO 2 değerleri doku perfiiz-
yonundaki düşmeye bağh olarak azalmıştır. Yaygın dolaşımsal hi­
poksi kalp yetmezliğinde (Konu 2 32) ve şokun çoğu şekillerinde
(Konu 38) ortaya çıkmaktadır.
Özel O rgan Hipoksisi Arter sisteminde organik bir obstrüksi-
yön veya vâzokonstrüksiyon gibi nedenler herhangi bir organda
nu 248). Vazokonstriksiyona örnek üst eksremitelerde görülen Ray-
noud sendromudur. Solukluğun eşlik ettiği iskemik hipoksi organik
arteriyel tıkayıcı hastalıklarda ortaya çıkar. Venöz obstrüksiyon so­
nucu meydana gelen konjesyon ve arterde akım azalması da loka-
lize hipoksiye yol açabilmektedir. Bölgesel hipoksi 0 2 ’nin hücreler
re erişini mesafesinin artması soıiucü ödemde: de ortaya çıkabil­
mektedir. Kalp yetmezliği ve hipovolemik şokta daha vital organ­
lara yeterli perfüzyonun sağlanması için ortaya çıkan konstriksiyori
ektremitelerin perfüzyonunu azaltabilmektedir.
■ A rtm ış O 2 ihtiyacı Yamt olarak perfiizyonda bir artmanın ol­
madığı durumda dokuların O2 tüketimi artmışsa doku hipoksisi or­
taya çıkar ve venöz kanda P 0 2 düşer. Metabolizma hızınm arması­
na bağlı hipoksi mevcut olan bir hastanın klinik görünümü genel­
likle hipoksinin diğer şekillerinden oldukça farklıdır. Ortaya çıkan
aşm ısıyı gidermek için cilde kan akımının artmasına bağh olarak
cilt sıcak ve kızarıktır.
Bu duruma genellikle siyanoz eşlik etmez. Egzersiz doku O 2
ihtiyacının artmasına klasik bir örnektir. Burada artmış O2 ihtiyacı
genellikle birlikte işleyen birkaç mekanizma ile birliktedir: (I ) Kar-
diyak output’un ve solunumun ve böylece dokulara O2 yaşınması­
nın artması; (2) Çeşitli sirkülatuar yataklarda direkt yolla veya ref­
leks olarak vasküler direncin değişmesiyle kanın çalışan kaslara
yönlenmesi; (3) Taşman kandan O 2 çekilmesinin artması dolayısıy­
la arteriyovenöz 0 2 farkının artması; (4) Dokuların ve kapiller ka­
nın pH’smm azalarak hemoglobinden daha fazla O2 çekilmesi; (5)
Bu mekanizmaların kapasiteleri aşıldığında özellikle çalışan kas­
larda olmak üzere hipoksi ortaya çıkar.
Uygunsuz Oksijen Kullanımı Siyanid (Konu 3 % ) ve diğer
birçok benzer etkili zehir hücre hipoksisine yol açmaktadır. Doku-
laıııı Ü2’ni kullanamamasına bağlı venöz kanda 0 2 basıncı yüksel­
me eğilimine girer. Bu olay h is to to k s ik h ip o k s i olarak adlandırıl­
mıştır.
HİPOKSİNİN E T K İL E R İ Özellikle yüksek merkezler olmak
üzere merkezi sinir sistemi hipoksinin önemli etkileri ortaya çıkar.
Akut hipoksi karar vermede bozukluk, motor inkofdinasyon ve
akut alkolizme çok benzeyen bir klinik tabloya neden olur. Hipok­
si uzun sürerse halsizlik, uyuklama, apati, dikkati toplayamama, re­
aksiyon zamanında uzama ve iş kapasitesinde azalma ortaya çıkar.
I lipoksi daha da ağırlaşınca beyin sapındaki merkezler etkilenir ve
ölüm genellikle solunum yetmezliğine bağlı ortaya çıkar. Pa 0 2 aza­
lınca kompensatuar bir mekanizma olarak beyine 0 2 sağlanmasının
utması serebrovasküler dirençte azalma ve serebral akımda artma
soluyla olur. Bununla beraber Pao2’deki azalma hiperventiiasyon
ve Paco 2 ’deki bir azalmayla birlikteyse serebrovasküler direnç ar­
lar, beyin kan akımı düşer ve hipoksi ağırlaşır. Hipoksi kant akci­
ğerin kötü havalanan bölgelerinden daha iyi havalanân bölgelerine
yönelmesini sağlayan pulmoner arteriyel konstriksiyona da yol
açar. Bununla birlikte pulmoner vasküler direnç ve sağ ventrikül
ard yükünün yükselmesine de neden olmaktadır.
Normalde glikoz pnivik asite yıkılır. Prüvata daha ileri yıkım
ve bundan adenozin trifosfat (ATP) oluşması için ise 0 2’ne ihtiyaç
vardır. Hipokside artmış prüvat daha iteri yıkılamayan laktik asite
indirgenerek metabolik asidoz meydana gelir. Bu şartlarda karbon­
hidrat yıkımından elde edilen total enerji büyük oranda azalarak
ATP üretimine Uygun eneıji miktarı yetersiz hale g e lir.’
Hipoksiye solunumsal yanıtın önemli bir elemanı karotis ve
aort gövdesinde bulunan özel kemoserisitif hücreler ile beyin sapın­
daki solunum merkezinden kaynaklanır. Bu hücrelerin hipoksi ile
stimülasyonu solunumu artım, C q2 kaybına ve dolayısıyla solu­
numsal alkaloza neden olur. Bu durum laktik asit üretiminin neden
öldüğü metabolik asidozla kombine olduğunda'serum bikarbonat
seviyesi düşmektedir (Konu 50).
Herhangi bir dokuda P 0 2’nin azalması lokal vazodilatasyona
yol açar. Genel hipoksi ile ortaya çıkan yaygın vazodilatasyon kar-
diyak output’u artırır. Zeplininde kalp hastalığı olan kişilerde peri-
ferik dokularda hipoksi nedeniyle kardiyak output’un artmasmın
gerektiğinde konjeştif kalp yetmezliği presipite olabilmektedir. İs-
kemik kalp hastalığında Pao2’de bir düşme ıriiyokard iskenusini
şiddetlendirerek sol ventrikül fonksiyonunun daha fazla bozulma­
sına neden olabilmektedir.
Kronik hipokseminin önemli kompenzasyon mekanizmaların­
dan birisi de dolaşımda hemoglobin konsantrasyonunda ve eritrosit
sayılarında artmadır (eritropoetin üretimine sekohder olarak polisi-
temi gelişmesi) (Konu U 0 ).
SİYANOZ ' • ■ •î
S i y a m ı ilgili alanlarda küçük kan damarlarında indirgenmiş he­
moglobinin veya hemoglobin türevlerinin artması sonucu cilt veya
muköz membranlarda ortaya çıkan mavimsi bir renk olarak tanım2-
lanır. Genellikle dudaklarda, tırnak yatağında, kulaklarda ve malar
eminence’lerde en belirgindir. Özellikle yeni gelişmişse çoğunluk­
la hastanın kendisinden çok bir aile bireyi tarafından fark edilir. Po-
lisitemia vera’da (Konu 110) görülen kırmızı cilt özelliğinin bura­
da tartışılan gerçek siyanözdan farklı bir antite olduğunun bilinme­
si gereklidir. COHb (Konu 396) ise siyanözdan çok kiraz rengi bir
kızarıklığa neden olur. Siyanozun derecesi cilt pigmentlerinin ren­
gi ve cildin kalınlığı ile olduğu gibi cilt kapillerlerinin durumu ta­
rafından da belirlenir. Oksimetrik çalışmalarla kanıtlandığı gibi si­
yanozun kesin, varlığı ve derecesinin klinik olarak zordur. Santral
siyanoz bazı vakalarda S a ^ % 85’e düştüğünde güvenilir bir şekil­
de ortaya konabilmekle birlikte; özellikle koyu ciltli kişilerde ol­
mak üzere bazı vakalarda % 75’e düşene kadar farkedilmeyebilir.
Bu özellikteki kişilerde siyanozun ortaya çıkarılmasında ağız boş­
luğu ve konjonktivalarda mukoz membranlann muayenesi cildin
muayenesinden daha fazla yardımcı olmaktadır.
’ 6 Hipoksi ve Siyanoz 215
Siyanoz venüllerin ve kapillerlerin venöz sonlarının dilatasyo-
nu ile venöz kan miktarının artması ve kapiller kalımdaki Sa 0 2’nin
azalması nedenleriyle mukokutanöz damarlarda indirgenmiş he­
moglobin miktarının artması sonuçlarında da gelişebilmektedir, Si­
yanoz genel olarak ortalama indirgenmiş kapiller hemoglobin kon­
santrasyonunun 4 0 g/L’yi (4 g/dL) aşmasıyla fark edilir hale gelir.
Siyanozun ortaya çıkmasında indirgenmiş hemoglobinin nispi mik­
tarından çok mutlak miktarı önemlidir; Ağır anemik hastalarda kati­
daki toplam hemoglobin göz önüne alındığında venöz kanda indir­
genmiş hemoglobinin nispi miktarı çok yüksek olabilir. Fakat top­
lam hemoglobin konsantrasyonu önemli derecede düşük olduğun­
dan indirgenmiş hemoglobinin mutlak değeri de düşüktür ve dola­
yısıyla ağır anemik hastalarda önemli derecede arteriyel desatüras-
yon olduğunda dahi siyanoz gözlenmez. Diğer taraftan total he­
moglobin miktarı ne kadar yüksekse siyanbzâ eğiRm tt kadar art--
maktadır. Dolayısıyla belirgin polisitemisi olan hastalar hematokrit
değeri normal olanlara göre daha yüksek Sa ( ) 2 seviyelerinde biie si­
yanoz geliştirme eğilimindedirler. Benzer şekilde belirli bir bölge­
nin damarlarında total indirgenmiş hemoglobin miktarlarında art­
maya yol açan lokal pasif könjesyon da siyanoza neden olabilmek­
tedir; Kanda methemoglobin veyâ sulfhemoglobin (Konu 106) gibi
nonfonksiyone hemoglobinlerin varlığında da siyanoz gözlenebilir.
Siyanoz santral ve periferik olmak üzere iki tipe ayrılır. Santral
tipte ya Sao 2 azalmıştır ya da anormal bir hemoglobin türevi var­
dır. Bu tipte hem mukoz membranlar hem de cilt tutulur. Periferik
siyanoz kan akımında bir yavaşlama ve Ö2’nin normal satüre arter
kanından aşırı derecelerde alınmasına bağlıdır. Soğuğa maruziyet,
şok, konjeştif yetmezlik ve periferik damar hastalığı gibi nedenler-
le vazokonstrüksiyon ve periferik kan akımının azalması sonucun-
da ortaya çıkar. Bu koşullarda sıklıkla ağız boşluğunun muköz
membranları ve dilin alt kısmı etkilenmez . Santral ve periferik si­
yanozun klinik olarak ayırt edilmesi her zaman basit değildir. Pul­
moner ödemle birlikte bulunan kardiyojenik şok gibi durumlarda
her iki siyanoz tipi birlikte bulunabilmektedir.
A Y IR IC I TANI Santral siyanoz (Tablo 36-1) Pao2’de önem­
li derecede bir azalma Sa Ö 2’de düşme ile sonuçlanır. Pa 0 2 ’deki
bu azalma alveolar PÖ 2’nin idamesini sağlamaya hizmet eden
kompensatuar alveolar hiperventilasyonun yetersiz olduğu durumr
da FIo2’de bir düşme sonucunda da ortaya çıkabilir. Siyanoz
2500m ’lik (8000 ft) bir yüksekliğe çıkıldığında önemli derecede
olmaz ikem 5ÖÛ0 m ’ük (16.000 ft) yüksekliklerde ise belirgin ha-
Tablo 36-1 Sıva no/, nedenleri
SANTRAL SİYANOZ
Azalmış arteriyel oksijen saturasyonu ;:
Atmosfer basıncının azalması - yükseklik artışı
Akciğer fonksiyon bozukluğu
Alveolar hipoventilasyon.
Akciğerde ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu (İyi ventile olmayan
alveolTerden perfüzyon)
Oksijen difüzyon bozukluğu
Anatomik şantlar
Bazı tip konjenital kalp hastalıkları
Pulmoner arteteriyovenöz fıstüller
Multipl küçük intrapulmoner şantlar
Oksijene afınitesi düşük hemoglobin
Hemoglobin anormallikleri
Methemoglobinemi-Herediter, kazanılmış
Sulfhemoglobinemt- kazanılmış
Karboksihemoglobinemi (gerçek siyanoz değildir)
. SR İK E R İK SİYANOZ -
Kardiyak output’un düşmesi
Soğuğa maruziyet
Kan akımının ekstremitelerden redistribüsyonu
Arteriyel obstrüksiyon
Venöz obstrüksiyon
216 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
le gelir. Bu farkın nedeni Hb-C> 2 eğrisinin S şeklinde olduğu göz
önüne alınınca anlaşılır hale gelir (Şekil 106- l ’e bakınız). Yüksek­
lik 2 5 0 0 m (8000 ft) olduğunda yaklaşık olarak FI 0 2 120 mmHg,
alveolar P 0 2 8 0 mmHg, Sao 2 ise normale yakındır. Beş bin metre­
de (16.000 ft) ise yaklaşık olarak FI q j 85 mmHg, alveolar P q 2 5 0
mmHg, Saoj ise sadece %75 seviyelerindedir. Bu durumda arter
kanındaki hemoglobinin % 25’i indirgenmiş olarak kalmaktadır. Bo
oran anemi olmayan koşullarda siyanozun ortaya çıkması için ye-
terlidir. Benzer olarak 0 2 ’ne afınitesi düşük mutant hemoglobin
türleri (örneğin hemoglobin Kansas) Sao 2 satürasyonunun düşme­
sine ve dolayısıyla santral siyanoza yol açmaktadırlar Konu 106).
Ciddi akciğer fonksiyon bozukluğu akciğerin havalanmayan
veya kötü havalanan bölgelerinden perfüzyon veya alveolar hipo-
ventilasyon mekanizmaları yolu ile santral siyanozun sık sebeple­
rinden biridir (Konu 250). Bu durum yaygın pnömoni veya pulmo-
ner ödem gibi durumlarda akut olarak, kronik akciğer hastalıkların­
da (örneğin amfızem) ise kronik olarak ortaya çıkabilir. Kronik du­
rumlarda genellikle sekonder polisitemi vardır, parmaklarda ço-
m aklaşma da ortaya çıkabilmektedir. Fakat fibrozis ve kapiller da­
mar yatağında obliterasyon ile seyreden kronik akciğer hastalıkla­
rının birçok tipinde perfüzyonun kötü havalanan bölgelerden nispe­
ten daha az olmasına bağlı olarak siyanoz ortaya çıkmaz.
S aoj’deki azalmanın başka bir nedeni sistemik venöz kanın ar­
ter dolaşımına şanlıdır. Konjenital kalp hastalıklarının bazı şekille­
rinde siyanoz vardır (Konu 234). Kan yüksçk basınçlı bir bölgeden
daha düşük basınçlı bir bölgeye doğru aktığından sağdan sola.şan-
ta sebep olan bir kardiyak defekt genellikle defektin distalinde tıka-
yıcı bir Iezyon ile veya pulmoner damar direncinin artması ile kom­
bine olmalıdır. Erişkinde siyanoza en sık neden olan konjenital kalp
lezyonu ventrikiiler septal defekt ile birlikte pulmoner çıkış yolu
obstrükşiyoriuriun bulunmasıdır (Fallot tetralojisi). Obstrüksiyon
ne kadar şiddetliyse sağdan sola şahtın dolayısıyla siyanozun dere­
cesi de o kadar yüksektir. Patent ductus arteriosus, pulmoner hiper­
tansiyon, ve sağdal sola şant olan hastalarda diferansiyel siyanoz
vardır. Yanı alt ekstremitelerde siyanoz varken üst eksremitelerde
yoktur. —> Pulmoner darlık ötmaksızın intra ve ekstra kardiyak
komünikasyonların varlığında siyanoza yol açabileıi artmış pul­
moner vaskiiler direncin (EisenrAenger sendromu) mekanızmats
Konu 234’de tartışılmıştır.
Pulmoner arteriyovenözfistüller (Konu 5 7) konjenital veya ka­
zanılmış, tek veya multipf, mikroskopik veya masif olabilmektedir­
ler. Ortaya çıkan siyanozun şiddeti bu flstülİerin büyüklük ve sayı­
larına bağlıdır. Bu fıstüller herediter hemorajik telenjiektazi’de de
belirli bir oranda ortaya çıkabilmektedirler. Sirozlu bazı hastalarda
da S ao j’de düşme ve siyanoz ortaya çıkabilmektedir. Bunun pul­
moner arteriyovenöz fistüllere portal ven- pulmoner ven anasto-
mozlanna bağlı olduğu düşünülmektedir.
Kardiyak veya pulmoner sağdan sola şantı olan hastalarda siya­
nozun ortaya çıkıp çıkmaması ve şiddeti, şan tın sistemik akıma
oranına ve venöz kanın Hb-Ö 2 saturasyomma bağlıdır. Çalışma ha­
lindeki kaslarda kandan O 2 çekilmesinin artmasından dolayı, eg­
zersizde kalbin sağ kısmına gelen venöz kan istirahat durumuna
göre daha az satüredir. Egzersizde bu kanın bir şanttan veya normal
oksijenizasyon yeteneği olmayan akciğerlerden geçmesiyle siya­
noz şiddetlenmektedir. Egzersizde sistemik damar direnci düştü­
ğünden dolayı da konjenital kalp hastalığı ve kalbin iki tarafı ara­
sında defekt olan hastalarda sağdan sola şantın derecesi artar. Arte-
riyel O 2 satürasyonu düşük hastalarda sıklıkla gelişen sekonder po­
lisitemi de siyanoza katkıda bulunmaktadır.
Dolaşımda düşük miktarlarda methemoglobin ve hatta daha kü­
çük miktarlarda sulfhemoglobin bulunması da siyanoza yol açabi­
lir (Konu 106). Her ne kadar siyanozun nadir sebepleri olsalar da,
siyanozun dolaşım ve solunum sistemi bozuklukları ile açıklana-
madığı durumda bu anormal hemoglobin pigmentleri spektroskop!
ile araştırılmalıdır. Bu durumda genellikle parmaklarda çomaklaş­
ma yoktur. Hastanın kanı bir test tüpünde karıştırıldıktan ve havay­
la temas ettikten sonra da kahverengi olarak kalmaya devam edi­
yorsa methemoglobinemi’den şüphelenilmelidir.
Periferik Siyanoz Muhtemelen periferik siyanozun en sık se­
bebi sağuk hava veya suya maruz kalmada ortaya çıkan normal va-
zokonstriksiyondur. Şiddetli konjestif kalp yetmezliği veya şokta
olduğu gibi kardiyak output düşükse kanın ciltten merkezi sinir sis­
temi, kalp gibi daha vital bölgelere daha fazla akışım sağlamak için
kompanzatuar bir mekanizma olarak çitte vazokonstriksiyon oluşur
(Konu 232). Bunun sonucunda eksremitelerde soğuklukla birlikte
şiddetli siyanoz ortaya çıkabilir. Arter kanının normal satüre oldu­
ğu durumda bile cilde kan akımının azalması ve kapiller sistemin
venöz sonlarında Po2’nin düşmesi siyanozla sonuçlanabilir.
Bir ekstremitede emboli veya soğuğa bağlı vazospazm (Rayno-
ud fenomeni, Konu 248) gibi bir nedenle damar obstrüksiyonu so­
lukluk ve soğukluk ile sonlanır. Bu durumda bazen siyanoz da or­
taya çıkabilmektedir, Trombofilebitte olduğu gibi bir venöz obst­
rüksiyon subpapiller venöz pleksuslan dilate ederek siyanozu de­
rinleştirir.
— ----------- ------ H a s ta y a Y aklaşım — ---------- :— —
Siyanozun nedenini ortaya çıkarmada aşağıdaki özellikler önemli­
dir:
1 . Özellikle ortaya çıkış zamanının başlangıcı (siyanoz doğumdan
itibaren varsa genellikle konjenital kalp hastalığına bağlıdır) ve
ilaç ve anormal tipte hemoglobin meydana getirebilme potaıısi-
yeli olan kimyasal ajanlara maruz kalmanın sorgulandığı öykü
alınması.
2. Santral ye periferik siyanozun klinik ayırımı. Fizik muayene
veya radyografik inceleme ile solunum veya kardiyovasküler
sistem bozukluklarının objektif kanıtlarının elde edilmesi. Si-
yanotik ekstremiteye masaj yapılması veya hafif ısıtılması ile
periferik kan akımı artarak periferik siyanoz ortadan kalkmak­
ta, santral siyanoz ise kalkmamaktadır.
3. Parmaklarda çomaklaşmamn varlığı veya yokluğu (aşağıya ba­
kınız). Siyanoz olmaksızın çömaklaşma infektif endokarditli ve
ülseratif koliti! hastalarda sıktır. Nadiren sağlıklı kişilerde de
mevcut olabilir. Bazen örneğin vinç operatörlerinde olduğu gi­
bi meslek rahatsızlığı olarak karşımıza çıkabilir. Siyanoz ve ço-
maklaşmanın birlikteliği konjenital kalp hastalığı ve sağdan so­
la şandı kişilerde sıktır. Daha az sıklıkta akciğer absesi veya
pulmoner arteriyovenöz fistül 2 gibi akciğer hastalıklarında da
görülür. Periferik siyanoz ve akut gelişen santral siyanozda ise
parmaklarda çömaklaşma yoktur.
4. Pao 2 basıncının ve Sao2’nin ölçülmesi ve anormal tip hemog­
lobinlerin tayini için spektrografik ve diğer incelemelerin ya­
pılması (siyanozun ayırıcı tanısında önemlidir).
ÇÖMAKLAŞMA
Bağ dokusu proliferasyonuna bağlı olarak parmakların distal seg-
menüerinin özellikle dorsal yüzde olmak üzere selektif olarak bü­
yümesine çömaklaşma adı verilir. Burada tırnak tabanındaki yumu­
şak dokuda süngerimsi özellik artmıştır, Çömaklaşma herediter,
idiopatik veya kazanılmış olabilir. Siyanotik konjenital kalp hasta­
lığı, infektif endokardit, bazı akciğer hastalıkları (örneğin primer
veya metastatik akciğer kanseri, bronşiektazi, akciğer absesi, kistik
fibrozis ve mezotelyoma) ve bazı gasrointestinal hastalıklar (örne­
ğin Crohn hastalığı, kronik ülseratif kolit ve hepatik siroz) çomak-
laşmaya yol açabüen patolojilere örnektirler.
Primer veya metastatik akciğer kanseri, mezotelyoma, bronşi­
ektazi ve hepatik siroz hastalıklarında görülen çömaklaşma hipert-
rofık osteoartropati ile ilişkili olabilir. Bu durumda eksremitelerin
uzun kemiklerinin distal diyafizlerinde subperiostal yeni kemik
formasyonları ağrıya neden olur. Omuzlarda, dizlerde, ayak ve el
bileklerinde ve dirseklerde simetrik artrite benzer değişiklikler or­
taya çıkar. Hipertrofik osteoartropati tanısı kemiğin radyografik in­
celemeleriyle teyit edilebilir. Çomaklaşmamn mekanizması tam bi­
linmemekle birlikte parmak uçlarındaki damarlarda dilatasyona ne­
den olan bir humoral maddeye bağlı olduğu sanılmaktadır.
B IB L IO G R A F Y A
BEALL CM: Tibetan and Andean patterns of adaptation to high-altitude hypo­
xia. Hum Biol 72:201, 2000
BEITNER-JOHNSON D et al: Regulation of gene expression by hypoxia: A mo-
lecular approach. Respir Physiol 110:87, 1997
FISHMAN AP: Approach to the patient with respiratory symptoms: Cyanosis
and clubbing, in Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders, 3d ed, Fish-
■ man AP et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1998, pp 382-3
GALLEY HF, WEBSTER NR: Acidosis and tissue hypoxia in the critically ill:
How to measure it and what does it mean? Crit Rea Clin Lab Sci 36:35,
1999
GRIFFEY RT et al: Cyanosis. J Emetg Med 18:369,2000
GRIFKA RG: Cyanotic congenital heart disease with increased pulmonary blo­
od flow. Pediatt Clin North Am 46:405, 1999
SEVERINHAUS JW: Uses of high altitude for studies of effects of hypoxia- Adv
Exp Med Biol 454:17,1998
Tissue Hypoxia: How to detect, how to- correct, how to prevent? Third Europe­
an Consensus Conference in Intensive Care Medicine. J Crit Care 12:39,
1997 ,-7
WALDMAN JD, WERNLY JA. Cyanotic congenital heart disease with decre­
ased pulmonary blood flow in children. Pediatr Clin North Am 46:385,1999
Gordon H. Williams
ÖDEM
Bamı Karlıları Sıddık Mümin A dam , Yahya Şağlıker
Ödem interstisyel sıvı hacminde klinik olarak aşikar bir artış şek-
yilzden,genellikle ödemin aşikar bulgularından önce birkaç kilog­
ramlık ağırhk artışı olur,ve aynı şekilde hafif ödematöz bir hastada
"kuru ağırlık” elde edilmeden önce idrarla kilo kaybı olabilir. A sit
(Konu 4 6 ) ve h id r o to r a k s , Sırasıyla, peritoneal ve plevral fazla sı­
vı birikimini tanımlar ve. ödemin özel formları olarak sayılır­
lar. Aomarlta kaba,yaygın ödemi tanımlar.
Nedenine ve mekanizmasına bağlı olarafc,ödem lokal veya yay­
gın olabilir.yaygın formunda yüzün şişliği ile tanınır,bu en kolay
göz çevresinde görülür,ve baskıyı takiben deride oluşan inatçı bir
çukurla tanınır, bu "gode buakan” ödem olarak bilinir. En hafif for­
mu,göğüs duvarından yapılan dikkatli bir oskültasyon ile tespit edi­
lebilir,steteskop göğüs duvarı üzerinde» birkaç dakika tutulduğnda
çanın kenan ciltte bir iz bırakır.Perküsyon yapıldığında bir parmak­
ta daha mat ses duyuluyorsa: veya bir hasta ayakkabılarım zorlukla
giyinmekten şikayet ettiğinde, özellikle de akşamlan,ödem mevcut
olabilir.
PATOGENEZ Total vücut suyunun üçte biri extraselltiler me­
safede bulunur.Suyun yaklaşık 2 5% ’i plazma, hacminden olu­
şur,dolaşmaktadır,geri kalanı interstisyel sıvıdır.
Starling Kuvvetleri Extrasellüler kompartmanın iki kompo-
nenti arasındaki^sıvı tanzimini düzenleyen kuvvetler sıklıkla S ta r ­
la hidrostatik basınç ve interstisyel sıvıdaki kolloid onkotik basmç
sıvının hareketini damar içinden damar dışına doğru desteklemek
eğilimindedir. Plazma proteinlerinin oluşturduğu kolloid onkotik
basmç ve interstisyel Sıvı içindeki hidrostatik basmç tersine katkı­
da bulunur, bu d o k u b a s ın c ı olarak anılır, damar içine sıvının hare­
ketini teşvik eder. Dolayısıyla arterioler kapiller uçta suyun ve ge­
çebilir solütlerin damarsal mesafeden bir hareketi vardır.
Sıvı venöz kapiller uçta ve lenfatiklerin yoluyla interstisyel me­
safeden damar sistemi içine döner ve bu kanallar tıkanmadıkça,
lenf akımı damarsal kompartmandan inters tisyuma doğru olan net
sıvı hareketindeki artışla artmak eğilimindedir. Bu akışlar dengede­
dir bu nedenle damar içi ve interstisyel mesafelerde sabit bir du­
rumda bulunurlar ve bu dengenin ortaya çıkışında iki akış arasında
büyük bir değişim devam etmektedir. Buna rağmen, hidrostatik ve­
ya onkotik basmç gradientlerinin birisinde önemli oranda değişik­
lik olabilir, bu durumda extrasellüler mesafenin iki komponenti
37 Ödem 217
arasında daha ötede bir net sıvı hareketi meydana gelecektir, ö d e­
min gelişimi Starling kuvvetlerinde bir veya birçok değişiklikten
sonra damarsal sistemden ınterstisyuma veya bir vücut boşluğuna
doğru sıvının artmış akışına bağlıdır. ;
Ödem kapiller basınçta artıştan kaynaklanabilir ki bu artış ve­
nöz drenajda obstrüksiyondan kaynaklanan venöz basmcın yüksel­
mesi sonucu olabilir. Kapiller basmç artışı yaygın olabilir, konjes-
tif kalp yetmezliğinde olduğu gibi. Starling kuvvetlerinin dengesi
plazma kolloid onkotik basıncının azaldığı hallerde bozulabilir,hi-
poalbuminemiye yol açan birçok faktör nedeniyle, tuz fazlalı-
ğı,malnütrisyon, karaciğer hastalığı,idrarla veya gastrointestinal
yoldan protein .kaybı veya şiddetli bir katabolik durumda olduğu
gibi. _____ - ■ • ■
Kapiller H arabiyet Ödem kapiller endotelyum hasarı sonucu
da olabilir, bu durumda endotelyum geçirgenliği artar ve interstis­
yel kompartmana protein geçişine izin verir. Kapiller duvar zede­
lenmesi ilaçlar, yhal veya bakteriyel ajanlar, termal veya mekanik
travma nedeniyle oluşabilir. Kapiller geçirgenliğin artışı bir aşın
duyarlılık reaksiyonu neticesinde de olabilir ve bu immün harabi-'
yetin karakteristiğidir, Enflamatuar Ödemden muhtemelen kapiller
endotel harabiyeti sorumludur,bu durumda genellikle gode_olus-
maz; lokaldir, ayrıca enflamasyonun öteki bulgulan da eslik eder at
kızanklüt, sıcaklık, ve hassasiyet
- Ödem durumunun patofizyolojisi hakkında bir hipotez oluştu^
rulursa, böyle bir durumda b ir in c il nedenlerle ile; örneğin lokal ve­
ya yaygın- venöz veya lenfatik obstrüksiyon, kalp atım hacminin
azalması, hipoalbuminemi, pleural veya peritoneal boşlukta sıvı tu­
tulması veya kapiller geçirgenlikte artış oldbgu haller gibi, ikincili
sonuçlan ayırtetmek önemlidir, bunlara örnek; su alımı azaldığında
plazma hacmini yeniden oranlamak için böbrekten su ve tuz tutu-
lumuna neden olan durumlar. venöz tıkanıklıkta olduğu gibi (aşa­
ğıya bakınız). Birincil olaylar ve ikindi sonuçların her ikisi der
ödem oluşumuna katkıda bulunur. Bazı hallerde birincil olaylarda
böbrekten su ve tuz tutulumu olur. Bunun örnekleri böbrek yetmez^
liği, nefrotik sendrom, glomerulonefritler ve erken karaciğer yet­
mezliğidir. . .. İV
Efektif A rteriyel H acim Azalması ödemin birçok formunda
e f e k t i f a r t e r iy e l k a n h a c m i, arteriyel ağacın dolmasının yetersiz bir
parametresi olmasına» rağmen,azalmıştır v e bunun sonucu olarak
yeniden normale oranlamak üzere düzenlenen bir seri fizyolojik ce­
vaplar neticesinde hareket yerleşir. Bu cevapların anahtar element­
lerden biri tuz ve buna bağlı su tutulumudur, bu da en çok böbrek
proksimsl tübülleri iledir (Şekil 3 7 -1 ) ve birçok durumda efektif ar­
teriyel kan hacmi açığı bu şekilde onarılır;bu zarar sıklıkla belirgin
ödem gelişmeden düzeltilir. Eğer,buna rağmen, tuz ve su tutulumu
efektif kan hacmini korumada ve yeniden yapılandırmada yetersiz
olursa,uyan yine de kaybolmaz,tuz ve su tutulumu devam eder ve
en sonunda ödem gelişebilir. Bu olaylar serisi operatif dehidratas-
yon ve kanamada olur. Bu durumlarda efektif kâh hacminde bir
azalma olduğu ve tüm sıralı olayların aktivasyonu Şekil 37-2 nin
merkezinde gösterilmiş ise de, azalmış tuz ve su atıl imini içermek­
tedir, çünkü sodyum ve su dengesi pozitif olmak yerine negatiftir,
ödem oluşmaz, ödem e yol açan durumların çoğunda, vücut sıvıla­
rında normal bir efektif ozmplalitenin korunmasından bu mekaniz­
malar sorumludur, sodyum tutulumu susama ve antidiüretik hor­
mon sekresyonunu uyanr. Ödematöz durumlarda,ekstrasellüler sıvı
mesafesinin izotonik genişlemesi şiddetli olabilir, bu sırada intra-
sellüler sıvı hacmi değişmemiştir.
Azalmış K alp Debisi Kalp atım hacminin azalması,nedeni ne
olursa olsun, hem efektif arteriyel kan hacminin hem de böbrek kan
akımının azalmasıyla ilişkilidir, bu durum böbrek arteriyollerinin
büzülmesine ve filtrasyon fraksiyonunda bir yükselmeye, yani, glo­
merular filtrasyon hızının böbrek plazma akımına oranında artışa
218
ŞEKİL 37-1 Hemodinamik değişikliklerin proksimal tübülde solüt
transferine etkisinin bir özetidir. Efektif arteriye! kan hacminde bir
azalma sonucu hemodinamik mekanizmalar tuz ve su tutulumuna ne­
den olur ve öylelikle ödem oluşumuna katkıda bulunur. (Seldin D W ve
arkadaşlarından, Semin Nephrol 11:212, 1991, izin alınmıştır.)
neden olur. Ağır kalp yetmezliğinde glomerular filtrasyon hızında
bir azalma vardır. Böbrekte damar büzülmesinden sempatik sinir
sistemi ve reniri-anjiotensin sisteminin aktivasyonu sorumludür. a -
Adreneıjik bloker ajanların ve/veya anjiotensin dönüştürücü enzim
(ADE) inhibitörlerinin böbrek kan akımını artırması ve diürezi im
düklemesine dair bulgular bu iki sistemin böbrek damar direncinde
artış ve tuz ve su tutulumundaki artışta rolü olduğunu destekler.
Böbreğe Bağlı Fak törler Azalmış kalp atım hacmi efektif ar-
teriyel kan hacmini azaltır. Proksimal ve distal tübüllerin her ikisin­
de de glomerular filtratın tübüler geri emilimi artmıştır (Şekil 37-1).
Böbrek içi hemodinamiklerdeki değişiklikler önemli bir rol oynar.
Kalp yetmezliği ve diğer durumlar, örneğin nefrotik sendrom ve si­
roz gibi efektif arteriyel kan hacmini azaltan durumlar, böbrekte efe-
rent arteriolar büzülmeye neden olun Bu, sırasıyla, peritübüler ka-
pillerlerde artmış filtrasyon fraksiyonu, böyleçe hem proksimal tü-
bül hem de henle kulpunun çıkan kolunda tuz ve su geriemiliminin
artışı, kolloid onkotik basıncı artınken hidrostatik basıncı azaltır.
Ek olarak, azalmış böbrek kan akımının karakteristik durumla­
rından olan efektif arteriyel kan hacminde azalma böbreğin juks-
taglomerular hücrelerinde renin salımmım artıran bir uyanya dö­
nüşmüştür (Konu 331). Renin salınmandan sorumlu mekanizmalar
bir baroreseptör cevabı içerir: azalmış böbrek kanlanması sonucu
böbrek arteriollerinin tam dolmaması ve jukstaglomerular hücreler­
de azalmış gerilme, renin salımmı veya yapımı veya her ikisini
sağlayan bir uyanya neden olur. Renin salınımı için ikinci bir me­
kanizma makula densayı kapsar; azalmış glomerular filtrasyonun
bir sonucu olarak, distal böbrek tübüllerine ulaşan sodyum klorid
yükü azalmışta. Bu durum makula densa tarafından hissedilir,
komşuluğundaki jukstaglomerular hücrelerden renin salgılanması­
nı uyanr. Üçüncü bir mekanizma sempatik sinir sistemi ve dolaş­
makta olan katekolaminleri içerir. Jukstaglomerular hücrelerdeki b-
adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu renin salımmım uyarır. Bu üç
mekanizma genellikle uyum içinde çalışır.
Renin-Anjiotensin-Aldosteron (RAA) Sistemi (Bakınız Ko­
nu 331) Renin, moleküler ağırlığı yaklaşık 40.000 olan bir enzim­
dir, reninin substratı olan, anjiotensinojen, karaciğerde sentez edi­
len bir 0 C2 globulindir, bir dekapeptid olan anjiotensin I salınımına
etki eder, ki bu da yıkılarak bir oktapeptid olan anjiotensin H’ye
(Ali) dönüşür. Bunun da genellikle damar büzücü etkileri vardır;
özellikle efferent arteriyollerde etkilidir ve bağımsız olarak proksi­
mal tübülde Na+ geri emilimini artırır. RAA sistemi uzun zaman­
dır bir hormon sistemi olarak tanınmaktadır. Buna rağmen, lokal
olarak işler.Hem dolaşımdaki ve hem de böbrekte yapılan A li böb­
rekte damar büzülmesine ve tuz ve su tutulumuna katkıda bulunur.
A li’nin böbrek üzerindeki bu etkileri, losartan gibi spesifik antago-
nistlaerle bloke edilebilen, A ll tip 1 reseptörlerinin aktivasyonu
aracılığıyla sağlanır. A li ayrıca dolaşıma girer ve adrenal korteks-
teki zona glomerulozadan aldosteron yapımını uyanr. Kalp yet-
mezlikli hastalarda, yalnızca aldosteron salgılanması artmamıştır,
aynı zan ^ d ^ ld osteron u n ^ ^ olo | i^ jaalan m a ömrü de uzamıştır,
bu durum daha ilerde plazma hormon, seviyesini artırır. Karaciğer
kan akımında bir depresyon, özellikle egzersiz esnasında, kalp de­
bisinde bir azalmaya ikincil olarak, aldosteronun azalmış hepatik
katabolizmasından sorumludur. Aldosteron, sırasıyla, toplayıcı tü-
büller araçlığıyla Na+ geri emilimini (ve K+ atılımmı) artırır. RAA
sistem aktivasyonu en çok akut, ağır kalp yetmezliğinin erken fa­
zında, daha az yoğunlukta kronik, stabil, kompanse kalp yetmezlik­
ti hastalarda göze çarpar.
Kalp yetmezliğinde ve diğer ödematöz durumlarda aldosteron
artmış miktarlarda salgılanmasına rağmen ve spironolakton (bir al­
dosteron antagonistidir) veya amilorid (epitelyal bir Na+ kanal blö-
keridir) ile aldosteronun etkisi bloke olmasına karşın, bunların öde­
matöz durumlarda idrar söktürücü özelliği sıklıkla ancak orta dere­
cededir,inatçı artmış aldosteron (veya diğer mineralokortikoidlerin)
seviyesi ödem birikiminde tek etken değildir, primer aldosteroniz-
min çoğu örneğinde olduğu gibi göze çarpan sıvı tutulumunun bu­
lunmaması buna delil teşkil eder (Konu 331). Daha ileri olarak*
normal bireylerde etkili mineralokortikoidlerin kullunımıyla bir-
miktar tuz ve su tutulmasına rağmen, deoksikortikosteron asetat ve­
ya fludrokortizon gibi, sterolde maruziyet devam etmesine karşın,
bu birikim kendini sınırlayıcı özelliktedir, m in e r a lo k o r t ik o id k a ç ış ı
olaıak bilinen bir fenomen vardır. Yüksek doz mineralokortikoid
alan normal bireylerin yetmezliği hücre dışı sıvının büyük miktar­
larda birikimine ve ödem gelişmesi muhtemelen glomerular filtras­
yon hızında (natriürez basıncı) artışın bir neticesidir ve natriüretik
unsurların etkisi sayesindedir (aşağıya bakınız). Ödematöz durum­
larda sıvı birikiminde aldosteron salgılanmasının devam etmesi çok
önemli olabilir çünkü kalp yetmezliği, nefrotik sendrom ve siroza
ikincil ödemi olan hastalarda genellikle azalmış efektif arteriyel
kan hacminin düzeltilmesi yetersizdir. Sonuç olarak onlar natriürez
basıncını geliştirmezler.
Ali reseptörierinin bloke edilmesi veya ADE inhibisyonu ile
RAA sisteminin blokajı,"efferent arteriyolar direnci azaltır ve böb­
rek kan akımım afn p n 'B ü jR ^ k ^ (k alp yetmezlikti hastalarda art-
yükün azalmasmaikincil kalp atım hacmi artışı ile birleştirilmiştir)
aldosteron salgılanmasının azalması kadar iyi idrar çıkışına neden
olur. Yine de, orta veya ağır şiddette böbrek fonksiyon bozukluğu
olan veya böbrek arterinde darlık olan hastalarda, RAA sistemiyle
çatışarak paradoksal sodyum tutulumu böbrek yetmezliğinin ağır­
laşmasına yol açar.
Arjinin Vazopressin (AVP) ve Endotelin (Konu 3 2 9 ’a da ba­
kınız) AVP salgılanması hücreiçi ozmolar konsantrasyonun artışı­
na cevap oluşturur ve VS reşepİörJerinm uyarılmasıyla böbrek dis­
tal tübülünde ve toplayıcı kanalda serbest suyun geri emilimini ar­
tırır, bundan dolayı total vücut suyunda artış olur. Azalmış effektif
arteriyel hacimle ilişkili bir nonozmotik uyanya ikincil kalp yet­
mezliği olan birçok hastada dolaşımdaki AVP artmıştır. Böyle has­
talar ödem oluşumu ve hiponatremiye katkıda bulunan, ozmolalite-
de bir azalmayla AVP’nin nor­
mal azalmasmda sorun yaşarlar.
Endotelin fiu endotelyal
hücrelerden salınan güçlü damar
büzücü bir peptiddir; konsant­
rasyonu kalp yetmezliğinde artar
ve Böbrekte damar~büzüimesıne,
Na+ tııturrn^majve^kalpyetmez-
liğinde ödeme katkıda bulunur.
Natriüretik Peptidler Ge­
rilme ve/veya bir sodyum yükü
atrial natriüretik peptidin (ANP)
dolaşıma salınmasına neden
olur, ANP bir polipepüddir, yük­
sek moleküler ağırlıklı bir pre-
kürsörii atrial miyositler içindeki
salgılayıcı grandilerde depolanır.
ANP salmımı (1 ) Glomerular
filtrasyon hızım artırarak, prok-
simal tübülde sodyum geri emi-
limini inhibe ederek ve renin ve
aldosteron salmımmı inhibe ede­
rek sodyum ve su atılımına; ve
(2) A ll, AVP ve sempatik uyarı­
nın damar büzücü etkilerini an­
tagonize ederek damar genişle­
mesine neden olur. Böylece,
ANP’nin sodyum tutulumuna ve
htpervolcmik durumlarda arteri-
yei basıncın yükselmesine karşı
koyma kapasitesi vardır.
ANP ile yakından ilişkili
olan beyin natrlüretik peptidi
(BNP) esasen kalpte ventriküler
miyokardiyumda depolanır ve
ventriküler diyastolik basınç art­
tığında salınmaktadır, Etkileri
ANP 'ninkilerle benzerdir.ANP
ŞEKİL 37-2 Tuz ve su tutulumuna ve ödem oluşumuna yol açan sıralı olaylar. ANP, atrial natriüretik pep-
ve BN P’nin dolaşımdaki seviye­
tit; RPA, böbrek plazma akımı; GFH, glomerular filtrasyon hızı, inhibitor etkiler kırık çizgilerle gösterilmiş­
leri konjestif kalp yetmezliğinde tir. ADH, antidiüretik hormon.
yükselmiştir fakat belli ki ödem
oluşumunu önlemede yetersizdir. Ek olarak, ödematöz durumlarda edilen olayların sırası başlamıştır (Şekil 37-2). Hafif kalp yetmez­
(özellikle kalp yetmezliğinde), natriüretik peptidin etkilerine anor­ liğinde, total kan hacminde küçük bir artış arteriyel hacım eksikli­
mal direnç vardın ğini düzeltebilir ve yeni bir sabit durum kurabilir. Kalpte Starling
ÖDEM İN K LİN İK N E D E N L E R İ B ir Uzuvun Venöz (ve kanununun çalışması ile, kalp odacıktannda kan hacmindeki bir ar­
Lenfatik) Drenajının Obstriiksiyonû Bu durumda obstrüksıyona tış çok güçlü bir kontraksiyonu teşvik eder ve buna bağlı olarak
karşı kapiller yatakta hidrostatik basınç artar bu nedenle sıvının kalp atım hacmi artabilir (Bakiniz Şekil 232-1). Fakat, kalp yet­
anormal bir miktan damar içinden interstisyel mesafeye geçirilir. mezliği çok ağırsa; sıvı tutulumu efektif arteriyel kan hacmindeki
Alternatif yol da (ömeğinjenfatik kanallar) tıkanmış olabilir, uzuv­ noksanlığı düzeltemez. Kan hacmindbki artış venöz dolaşımda bi­
da artmış interstisyel sıvı hacmi gelişir, örneğin, ekstremitede sıvı­ rikir, kapiller ve lenfatik hidrostatik basınçların artışı Ödem oluşu­
nın bir tutulumu vardır, bu da vücudun kalan kısmında kan hacmi munu teşvik eder. Kalp yetmezliğinde, vazomotor merkezin baro-
pahasına lokal ödeme neden olur, öylece efektif arteriyel kan hac­ refieks-aracı inhibisyonunda bir azalma meydana gelir, bu da böb­
mi azalması ve yol açtığı sonuçlar Şekil 3 7 -2 'de gösterilmiştir. rekle ilgili damar büzücü sinirlerin ve RAA sisteminin harekete
Bir uzuvda venöz ve lenfatik drenaj tıkandığı zaman, plazma geçmesine neden olur, sonuçta sodyum ye su tutulumu olur.
hacmi pahasına inerstisyumda sıvı birikir. Bu durum daha sonra Tam olmayan ventriküler boşalma (şistolik kalp yetmezliği)
plazma hacmindeki eksiklik düzeltilene kadar tuz ve su tutulumü- ve/veya yetersiz ventriküler gevşeme (diaştolik kalp yetmezi i-
nu uyanr. Starling kuvvetlerinde birincil değişiklikler dengelenin- ği)’nih her ikisi de ventriküler diaştolik basınçta bir yükselmeye
ceye kadar doku basıncı etkilenmiş uzuvda artar, daha fazla sıvı bi­ yol açar. Eğer kalp fonksiyonlarında bozulma sağ vantrikülü de içi­
rikimi olmayacak zamana kadar. Net etki interstisyel sıvı hacmin­ ne alırsa, sistemik yenlerdeki ve kapillerlerdeki basınç artabilir, bu­
de lokal bir artıştır. Asid ve hidrotoraksta da benzer sıra oluşur, boş­ na bağlı olarak interstisyel mesafeye sıvının transudasyonu artırır
luk mesafelerinde sıvı tutulmuştur veya birikir, daha önce tanım­ ve sodyum ve su birikiminin varlığında periferik ödem olasılığım
landığı gibi, damar içi hacim azalarak ve ikincil olarak tuz ve su tu­ yüksel tir,yukarıda anlatıldığı gibi. Yükselmiş sistemik venöz ba­
tulumuna yol açarak. sınç lenf drenajının azalması sonucuyla, torasik kanallara aktarılır,
Konjestif Kalp Yetmezliği (Bakınız Konu 232) Bu hastalıkta ödem birikimi daha da artar.
kalp odacıklarının azalmış sistolik boşalımı ve/veya ventriküler Eğer kalp fonksiyonlarında bozulma birincil olarak sol ventri-
gevşemenin bozulması kalpte ve venöz dolaşımda efektif arteriyel külü içeriyorsa (tam olmayan ventriküler boşalma ve/veya yetersiz
hacim pahasına bir kan birikimine katkıda bulunur, daha önce sözü gevşeme), buna bağlı akciğerde venöz ve kapiller basınçları yükse-
220 11 Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
lir [akciğer ödemine yol açan bazı durumlar (Konu 32)], keza pul-
moner arter basıncı da yükselir; bu da geride sağ ventrikülün boşal­
masını engellemekle, sağ ventrikülün diastolik basıncında bir artı­
şa ve merkezi ve sisfemik venöz basınçta artışa yol açarak, perife-
rik ödem oluşumu ihtimalini artırır. Akciğer ödemi gaz değişimini
bozar ve kalbin fonksiyonunu daha da bozan hipoksiyi artırabilir,
bazan böyle bir kısır döngüye neden olur.
Nefrotik Sendrom ve Diğer Hipoalbuminemik D urum lar
(Bakınız Konu 274) Bu bozukluklarda birincil değişiklik idrarla
şiddetli protein kaybından kaynaklanan kolloid onkotik basınçta bir
azalma olmasıdır. Bu olay interstisyuma doğru net bir sıvı akışına
katkıda bulunur, hipovolemiye neden olur, yukarıda anlatılan, RAA
sisteminin aktivasyonunu içeren olaylar sırasını başlatır. Ciddi hi-
poalbuminemi ve azalmış kolloid onkotik basınç nedeniyle, alıko­
nulan tuz ve suyun damarsal kompartman içinde tutulması sağlana­
maz, total ve efektif kan hacimleri azalır ve bundan dolayı tuz ve
su tutulumu uyarısı azalmaz. Ciddi hipoalbuminemiye yol açan di­
ğer durumlarda da benzer bir olaylar sırası meydana gelir, bunlar,
ağır nutrisyonel eksiklik halleri, protein kaybettiren enteropati, do­
ğumsal hipoalbuminemi ve ağır, kronik karaciğer hastalığını içerir.
Buna rağmen, neffotik sendromda, ciddi hipoalbuminemi bulun­
masa dahi, böbrekten Na+ atılmanın bozulması ödeme katkıda bu­
lunur.
Siroz (Bakınız Konu 4 6 ve 299) Bu durum, geride splanknik
kan hacminin genişlemesine neden olan* karaciğerde xenöz dışa
akımın blokajıyla ve artmış karaciğer lenf oluşumu ilejkaraktgrize-
dir. Karaciğer içindeki hipertansiyon, böbrekte Na+ tutulumu için
ve belki sistemik damar genişlemesi ve de .efektif arteriyeLkan hac­
minin azalması için de,güçlü bir uyan olarak etki eder. Bu değişik­
likler sık sık,karaciğerde azalmış yapıma ikincil hipoalbuminemi
ve efektif kan hacminde azalma hatta daha ileri olarak, RAA siste­
minin, böbrekle ilgili sempatik sinirlerin aktivasyonp ve diğer tuz
ve su tutulumu mekanizmalan ile karmaşık olabilir. Karaciğer yet­
mezliği ile, metabolizması bozulduğundan. dolaşnprfaET aldnsternn
konsantrasyonu yükselir. B aşlangıçta, interstisyel sıvı fazlası ayn-
calıkirblarak aşın kanlanmış portal venöz sisteme karşı lokalize
olur ve karaciğer lenfatikleri tıkanır, örneğin, peritoneal boşlukta.
Sonraki; aşamada. özellikle ciddi hipoalbuminemi olduğunda, peri-
ferik ödem gelişebilir. Sirozda .fazla uretileji prostoglandin ürünle­
ri (PGE-) ve PGIri böbrekten Na+ tutulumunu azaltır. Bu maddele­
rin yapımı nonsteroidal anti-enflamatuar ajanlarla inhibe edildiğin­
de, böbrek fonksiyonlan bozulur ve Na+ tutulumu artar,
İlaca Bağlı Ödem Oldukça çok sayıda ilaç ödeme neden ola­
bilir (Tablo 37-1), Mekanizmaları böbrekte damar büzülmesi
(nonsteroidal anti-enflamatuar ajanlar ve siklosporin), arteriolar
genişleme (damar genişleticiler), böbrekte sodyum geriemiliminin
artırılması (steroid hormonlar) ve kapiller harabiyeti (interlökin 2 )
kapsamaktadır.
İdiopatik Ödem Bu sendrom, hehıen hemen tamamen kadın­
larda ortaya çıkar, ödemin periyodik; ataklan ile karakterizedir
(menstrüel siklusla ilişkisizdir), sıklıkla karın şişkinliği eşlik eder.
Vücut ağırlığında diumal değişmeler ortostatik sodyum ve su tutu­
lumu ile ortaya çıkar, bu nedenle hastalar birkaç saatlik dik pozis­
yonda durduktan sonra tartıldığında birkaç kilo ağırlaşmış olabilir.
Böyle geniş diumal değişiklikler kapiller geçirgenlikte sıcak hava
etkisiyle şiddetlenen bir artış olduğunu ve dalgalanmalara yol açtı­
ğını destekler. Bu durumda AVP (aıjinin vazopressin) salınımının
bozulmuş hastalanması ve RAA sisteminin ikincil aktivasyonuyla
plazma hacminde azalma meydana geldiğine dair bazı bulgular
vardır. İdiopatik ödem aşın östrojen uyanlmasına ikincil olabilen
sodyum ve su tutulumuna bağlı siklik veya premenstrüel ödemden
ayırtedilmelidir. Bazı durumlarda da ödem "diüretiklere bağlı” ola­
rak görülür. Bu hastalarda kronik diüretik tedavisinin, kronik hiper-
reninemi ve jukstaglomerular hiperplaziye bağlı olarak, hafif kan
hacmi kaybına yol açtığı varsayılır. Diüretiklerin direk etkilerine
karşı aşın kompensasyon oluşarak tuz tutulumu mekanizmalan be-
T a b lo 3 7 -1 Ö d e m O lu ş u m u ile İ liş k ili İ la ç la r
Nonsteroidal anti-enflamatuar ilaçlar
Antihipertansif ajanlar
Direkt arterial/arteriolar damar genişleticiler
Minoksidil
Hidralazin
Klonidin
Metildopa
Guanetidin
Kalsiyum kanal antagonistleri
a-Adrenerjik antagonistler
Steroid hormonlar
Glukokoıtikoidler
Anabolik steroidler
Östrojenler
Progestinler
Siklosporin
Büyüme hormonu
İmmunoterapiler
İnterlökin 2
OKT3 monoklonal antikor
KAYNAK: GM Chertow, GE Thibault'dan, Ödemli hastaya yaklaşım, L Goldman'da,
E Braiinwald (ve aıkadaşlan): Primer Kalp Hastalıkları. Philadelphia, Saundera, 1998.
lirir. Diüretiklerin birden kesilmesi daha sonra sodyum tutulumu
kuvvetlerini karşılıksız bırakabilir, su tutulumuna ve ödeme yol
açar. Bu durumda azalmış dopâmineıjik etki ve azalmış üriner kaF-
litaein ve kinin atılımı bildirilmiştir ve bunun patogenetik önenii de
olabilir.
B TEDAVİ İdiopatik periyodik ödemin tedavisi, tuz alımında bir
azaltmayı, hergün birkaç saat sırtüstü pozisyonda istirahatı,
elastik çorap giyinmeyi (bu çoraplar sabah yataktan kalkmadan ön­
ce giyilir) ve altta yatan herhangi bir duygusal problemin varlığını
araştırmayı içermektedir. A C E inhibitörleri, progesteron, dopamin
reseptör agonisti bromokriptin ve sempatomimetik amin dekstro-
amfetamin içeren farmakolojik ajanlardan birisinin basit tedbirlere
yanıt alınamayan hastaların tedavisinde faydalı olacağı bildirilmiş­
tir. Diüretikler başlangıçta faydalı olabilir fakat tedaviye devam
edildiğinde etkinlikleri kaybolabilir, buna uygun olarak, diüretikler
tedbirli olarak kullanılabilir, hiçbir suretle düzelme yoksa. Beklen­
meyen şekilde "diüretiklere bağlı” ödemde diüretiklerin kesilmesi
diüreze yol açar, yukarıda belirtilmiştir.
AYIRICI TANI
Yaygın ödemin üç major nedeni arasındaki farklar Tablo 3 7 -2 ’de
gösterilmiştir.
Lokal (sınırlı) ödem genellikle kolaylıkla yaygın ödemden
ayırtedilebilir. Yaygın ödemli hastaların büyük kısmı ilerlemiş
kalp, böbrek, karaciğer veya beslenme bozukluklarından zarar gö­
rür. Sonuç olarak, yaygın ödemin ayırıcı tanısı bu durumların her-
birinin tanımlanması veya ekarte edilmesi doğrultusundaki yakla­
şımla olabilir.
L O K A L Ö D E M (Batanız Konu 248) Enflamasyon veya aşın
duyarlılıktan kaynaklanan ödem genellikle kolayca ayırtedilir. L o­
kal ödem, venöz veya lenfatik tıkanmadan kaynaklanır ki bunlar da
tromboflebit, kronik lenfanjit, bölgesel lenf nodlannın çıkanlması,
filariazis, vs. sonucu olabilir. Lenfödem özellikle inatçıdır çünkü
lenfatik akımın sının interstisyel sıvıda artmış protein konsantras­
yonunda sonlanır, bu sıvı tutulumunu şiddetlendiren bir husustur.
K A L P Y E T M E Z L İĞ İN D E Ö D EM (Bakınız Konu 232) Kalp
hastalığının varlığı, kalbin büyümesiyle ve galo ritmi ile kendini
belli eder ve kalp yetmezliğinin bulgulan ile beraberdir, nefes dar­
lığı, göğüs kaidesinde railer, venöz dolgunluk, ve karaciğer büyü­
mesi gibi, genellikle klinik muayenede kalp yetmezliğinden kay­
naklanan ödemin bir kanıtı bulunur. Girişimsel olmayan testler,
ekokardiyografi ve radyonüklid anjiografi gibi, kalp yetmezliği ta­
nısını teşhisde yardımcı olabilir.
 T:ıl>lo .»7-2 Vn -:<fi * 'ıfı mm I.fim-I neıicolcri: Öykü, Fizik Muayene ve Laboratuar Bulguları

<tı gün
SUirml Öykü Fizik Muayene L aboratuar

Kalp Egzersizle beliren dispne-sıklıkla
ortopne ile ilişkili-veya parok-
sismal nokturnal dispne
Karaciğer Sıkltkla alkol öyküsü olan, belirgin
asitli hastalar dışında dispne na­
dirdir
Böbrek Genellikle kroniktir: iştahın azalması, tat
duyusunda değişiklikler (metalik veya ba­
ldest), uyku düzeninin değişmesi, konsant­
rasyon güçlüğü, huzursuz bacak veya
myoklonus gibi üremik belirti ve bulgular­
la ilişlçlîi olabilir, fakat genellikle kalp yet-
mezliğindekinden daha az tabloya hakimdir
Yükselmiş juguler venöz basınç, ventriküler
(S 3) galo; ciddi olduğunda arasına kalp
tepe atımının yer değiştirmesi veya diski-
nezisi ile periferik siyanog ekstremiteler-
de soğukluk, küçük nabız basıncı
Sıklıkla asitle ilişkilidir; jugular venöz basınç
normal veya düşüktür; kan basıncı böbrek
veya kalp hastalığındakinden düşüktür; kro­
nik karaciğer hastalığının bir veya daha
fazla belirtileri (sarılık, palmar eritem, Du-
puytren kontraktür, örümcek hemanjiom, er­
kek jinekomasti; anteriks ve ensefalopatinin
diğer bulgulan) olabilir
Kan basıncı yüksek olabilir; seçilmiş vakalar­
da hipertansif veya diabetik retinopati; azot
kokusu; periorbital ödem önde gelen bulgu
olabilir; üremili ilerlemiş vakalarda perikar-
diyal çıtırtı sesi olabilir
Yükselmiş üre azotu/Kreatinin oranı yaygındır
yükselmiş ürik asit; serum sodyumu sıklıkla
azalmıştır; karaciğer konjesyonuyla arasıra
karaciğer enzimleri yükselir
Eğer ciddiyse, serum albumin, kolesterol, di­
ğer karaciğer proteinlerinde (transferin, fîb-
rinojen) azalma; karaciğer enzimlerinde yük­
selme, karaciğer hasannın nedenine ve acl-
liyetine bağlı olarak; hipokalemi, solunumsa!
alkaloza eğilim; folat eksikliğinden makrosi-
toz
Albuminüri, hipoalbuminemi; bazen serum
kreatinin ve üre azotu yüksekliği; hiperkale-
mi, metabolik asidoz, hiperfosfatemi, hipo-
kalsemi, anemi (genellikle normositer)

NOT: S 3 , UçUncti kalp sesi.

KAYNAK: GM Chertow, GE Thibault’tan. Approach to the patient with edema, L Goldman, E Braunwald (eds): PrimaryCardiology. Philadelphia, Saunders, 1998.

N E FR O T IK SENDROM DA Ö D EM (Bakınız Konu 274) Be­
lirlenmiş proteinüri (>3.5 d/gün), hipoalbuminemi (<35 g/L), ve
bazı vakalarda hiperkolesterolemi vardır. Bu sendrom7gIomerulo-
nefritler, diabetik glomeruloskleroz ve aşırı duyarlılık reaksiyonla­
rını içeren böbrek hastalıklarının bir tipinin seyri boyunca meyda­
na gelebilir. Böbrek hastalığının evveliyatının öyküsü olabilir veya
olmayabilir.
A K IIT HL.OM KM -lLQN F.FR İT İ RR DF. Vp. B Ö B R E K
Y E T M EZ L İĞ İN İN - D İĞ ER . F O R M L A RINDA Ö DEM Glome-
rulonefritlerin erken fazı boyunca ödem oluşması karakteristik ola­
rak hşmalüri, proteinüri ve hipertansiyon ile ilişkilidir. Bazı kanıt­
lar kapiller geçirgenliğin artışından kaynaklanan sıvı tutulumu gö­
rüşünü desteklemekle beraber, bu hastalık vakalarının çoğunluğun­
da ödem birincil olarak böbrek yetmezliği sebebiyle böbreklerle
sodyum ve suyun tutulumu sonucudur. Bu durum normal bir kalp
atım hacmi (veya bazan artmış da olur) ve normal bir karışmış ar-
teriel venöz oksijen farkı ile karakterize olduğundan kalp yetmez­
liğinden ayrılır. Böbrek yetmezliğinden kaynaklanan ödemli hasta­
larda ekseriyetle kalp büyümesi belirginleşmeden önce göğüs rönt­
gen grafılerinde akciğer konjesyonunun .bulguları vardır, fakat bun­
lar genellikle ortopne geliştirmez. Kronik böbrek fonksiyon bozuk­
luğu olan hastalarda birincil olarak böbrekten sodyum ve suyun tu-
tulumuna bağlı ödem de gelişebilir.
SİROZDA Ö DEM (Bakınız Konu 299) Karaciğer hastalığın­
da asit ve biyokimyasal ve klinik belirtiler (kollateral venöz kanal­
lar, sanlık, ve örümcek hemanjiyom) karaciğer kökenli ödemi ka­
rakterize eder. Asit sıklıkla tedaviye dirençlidir çünkü karaciğer
lenfatik drenajının tıkanması, portal hipertansiyon ve hipoalbumi-
neminin bir kombinasyonu sonucu olarak toplanır. Bu hastalarda
hipoalbumineminin bir sonucu olarak vücudun öteki kısımlannda
da ödem oluşabilir. Daha ileride,'asilik stvının fazlaca birikimi ka­
rın içi basıncı artırabilir ve alt ekstremitelerden venöz dönüşe engel
olabilir; böylece, bu bölgede ödem birikiminin daha da artmasına
sebep olur.
N U TR İSYÖ N EL K A Y N A K LI Ö D EM Proteinden aşırı kısıt­
lı bir diet uzun süre devam ederse hipoproteinemi ve ödeme yol
açabilir. İkincisi beriberiye bağlt kalp hastalığıyla şiddetlenebilir,
bu da nutrisyonel kaynaklıdır, bu hastalıkta çok sayıda periferik ar-
teriovenöz fıstüller efektif sistemik kanlanmada ve efektif arteriyel
kan hacminde azalmaya neden olur, böylelikle ödem oluşumunu
artırır (Konu 75). Bu çok acıkmış olgularda yeterli bir diet ilk sağ­
landığında ödem gerçekten şiddetlenmiş olabilir. Fazla gıda alımı
alınan tuz miktarını artırabilir, buna bağlı tuzla birlikte su tutulur.
Bu "yeniden beslenme ödemi” olarak adlandırılan durum artmış in-
sülin salınımına bağlı da olabilir ki bu da direk olarak tübüler sod­
yum geri emilimini artırır. Hipoalbuminemiye ek olarak, hipokale­
mi ve kalorik eksiklikler açlık ödemine dahil olabilir.
ÖDEM İN D İĞ E R N E D E N L E R İ Bu hipotiroidizmi içerir, bu
durumda ödem (miksödem) tipik olarak pretibial bölgede olabilir
ve periorbital şişlikle de ilişkili olabilir. Ekzojen hiperadrenokor-
tizm, gebelik ve östrojenlerin ve damar genişleticilerin, özellikle
kalsiyum antagonist! nifedipin kullanımlarının hepsi de ödeme ne­
den olabilir.
ÖDEM İN D A Ğ ILIM I Ödemin dağılımı nedeni için önemli
bir klavuzdur. Bu şekilde, bir bacakta veya bir ya da her iki kolda
sınırlı ödem genellikle venöz ve/veya lenfatik tıkanıklık sonucudur.
Hipoproteinemiden kaynaklanan ödem karakteristik olarak yaygın­
dır, fakat özellikle yüz ve göz kapaklarının çok yumuşak dokuların­
da belirir ve en fazla sabahlan belirgin olmasına yol açar,nedeninin
de gece boyunca sırtüstü pozisyonda yatmak olduğu varsayılır.
Yüzdeki ödemin daha az sıklıkta rastlanan nedenleri trişinozis, al-
lerjik reaksiyonlar ve miksödemdir. Diğer taraftan, kalp yetmezli­
ğiyle ilişkili ödem, daha çok bacaklarda ve akşamlan belirginleşme
eğilimindedir, bir özelliği de büyük ölçüde pozisyonla tespit edil­
mesidir. Kalp yetmezliği olan hastalar yatağa bağlı kaldığında,
ödem en belirgin olarak presakral bölgede olabilir. Zaman zaman
merkezi sinir sistemindeki lezyonlar vücudun bir tarafının liflerini
etkileyerek tek taraflı ödeme neden olur; felç etkilenmiş tarafta len­
fatik ve venöz drenajı da azaltır.
TANIDA D İĞ E R F A K T Ö R L E R Derinin rengi, kalınlığı ve
duyarlılığı önemlidir. Bölgesel hassasiyet ve sıcaklık artışı enfla-
masyonu akla getirir. Bölgesel siyanoz bir venöz tıkanmayı göste­
rebilir. Uzamış ödemin tekrarlayan ataklan olan bireylerde, içerdi­
ği alanlar üzerindeki deri kalınlaşmış, sertleşmiş ve sıklıkla kırmı­
zı olabilir.
Ödemin değerlendirilmesinde venöz basıncm ölçümü veya tah­
mini önemlidir.Vücudun ayrılmış bir kısmında yükselme, genellik­
le o bölgede sınırlı venöz tıkanmayı yansıtır. Sistemik venöz basın­
cın yaygın olarak yükselmesi genellikle kalp yetmezliği mevcudi­
yetini gösterir. Normal olarak, venöz basınçta belirgin yaygın bir
artış servikal venler seviyesindeki kollapsla tanımlanır (Konu 225).
Superior vena kava tıkanıklığı olan hastalarda, ödem tüz, boyun ve
üst ekstremitelerde sınırlıdır, burada venöz basınç yükseldiğinde alt
ekstremitelerle karşılaştırılır. Alt ekstremitelerde ağır ödemi ve asi­
li olan hastalarda üst ekstremitelerin venöz ölçümü de faydalıdır;
ödem kalple ilgili bir unsurdan kaynaklandığında (örneğin, konst-
 222
Hipovolemik Sepük
rüktif perikardit veya triküspit darlığı) üst ekstremitelerde venöz Travmatik Hiperdinamik
basınç yükselmiştir, fakat siroza ikincil ödemde normaldir. Ciddi Kardiyojenik Hipodinamik
kalp yetmezliği asite yol açabilir ki bu juguler venöz basınçla kara­ fntrinsik Nörojenik
Kompresif Hipoadrenal
ciğer sirozundan oluşan asitten ayırtedilebilir, genellikle kalp yet­
mezliğinde yükselir ve sirozda normaldir. daha da bozulur ve kısır bir döngü meydana gelir. Hücresel perfüz-
Serum albumin konsantrasyonunun tayini, hiç olmazsa kısmen, yonun bozulması mültipl organ yetersizliğine neden olur ve eğer
ödemi damar içi kolloid bnkotik basınç azalmasına bağlı hastaların süreç durdurulmazsa hastanın ölümüne yol açar. Şokun klinik bul­
diğerlerinden ayrılması için önemli oranda yardım eder. Proteinüri guları şiddetli hücresel fonksiyon bozukluğu aracılığıyla indükle-
mevcudiyeti de faydalı ipuçları verir. Proteinüri olmaması ııefrotik
nen organ fonksiyonunda bozulma ve hipoperfüzyona sempatik
sendromu ekarte eder fakat böbrek yetmezliğinin proteinürik olma­
nöroendokrinolojik cevabın bir sonucudur.
yan sebeplerini ayıramaz. Kalp yetmezliği olan hastalarda hafif-or-
Çok şiddetli ve /veya kalıcı, yetersiz oksijen dağılımı geri dö­
ta proteinüri kuraldır.
nüşümü olmayan hücre hasarına yol açar ve sadece oksijen dağılı­
mının hızla düzeltilmesi şokun ilerlemesini önleyebilir. Bu nedenle
---------------------- :— — — -------------------------- Hastaya Yaklaşım ------------------------------------- -------------------------------------- tedaviye temel yaklaşım şoku ve şok tehlikesini zamanında tanımak
ve perfüzyonu düzeltmek için acilen girişimde bulunmaktır. Kardi­
İlk önemli soru ödemin lokal mı yoksa yaygın mı olduğudur. Eğer yojenik şok olguları dışında bu, kan volümünün genişletilmesini
lokal ise, konsantre birikimden anlatılmış olan fenomenler sorumlu gerektirir. Devam eden kanama, kalp fonksiyon bozukluğu veya en­
olabilir. Hidrotoraks ve asit lokal ödemin formlarıdır. Herikisi de feksiyon gibi tehdit edici patolojik süreçlerin kontrolü aynı anda
bölgesel venöz veya lenfatik tıkanmanın bir neticesi olabilir, enfla- yapılmalıdır.
matuar veya neoplastik hastalıklarda olduğu gibi. Klinikte şok genellikle hipotansiyonla birliktedir. Daha önce­
Eğer ödem yaygınsa, ilk tayin edilmesi gereken, ciddi hipoalbu- den normotansif olan bireylerde ortalama arteriyel basınç 60
minemi olup olmadığıdır, örneğin serum albumin <25 g/L ise, öy­ mmHg’nın altındadır. Şoka neden olan birbirine benzer değilmiş
kü, fizik muayene, idrar analizi ve diğer laboratuar verileri temeli­
görünümü veren süreçleri sentezleyebilmek için birçok sınıflandır­
ni teşkil eden bozukluğun siroz, ciddi malnütrisyon, protein kaybet­
ma sistemi geliştirilmiştir. Sınıflandırma sistemine sıkı bağlılık,,
tiren gastroenteropati, veya nefrotik sendrom olması şüphesini de­
herhangi bir hastada iki ya da daha fazla şok nedeninin sık birlikte­
ğerlendirmeye yardım edecektir. Eğer hipoalbuminemi yoksa yay­
liği nedeniyle klinik değerlendirmede zorluk çıkarabilir. Ancak
gın ödemi teşvik edecek ciddi konjestif kalp yetmezliği bulguları­
Tablo 3 8 -1 ’deki sınıflandırma altta yatan süreçleri tartışmak ve da­
nın olup olmadığı araştırılmalıdır. Son olarak, hastanın yeterli idrar
ha ileri değerlendirme açısından iyi bir referans noktası sağlar. Sı­
çıkışının veya belirgin oligüri hatta anürisinin olup olmadığı araştı­
nıflandırmadaki şok nedenleri ilerde ayrıntılarıyla tartışılacaktır.
rılm alıd ır.>B u a n o r m a l l ik le r K o n u 4 7 , 2 6 9 ve 2 7 0 ’d e ta r tış ılm ış ­
tır.

PATOGENEZ VE ORGAN CEVABI.

iîİBLİOGRAFYA

ANAND IS et al; Studies of body water and sodium, renal function, hemodyna­ M IK R O SİR K Ü LA SYO N Normalde kalp debisi düştüğünde siste-
mic indexes, and plasma hormones in untreated congestive heart failure. mik damar direnci, kalp ve beyin perfüzyonunun yeterli düzeyde
Circulation 80:299. 1989
devam etmesi için gereken sistemik basıncı sürdürmek amacıyla
BRATER DC: Diuretic therapy, N Engl J Med 339:387, 1998
DISKIN CJ et al: Edema, oncotic-pressure, and free entropy: Novel considerati­ özellikle kas, deri ve gastroentestinal sistem gibi diğer dokuların
ons for treatment of edema through attention to thermodynamics. Nephron zararı pahasına yükselir. Sistemik damar direnci esas olarak arteri-
78:131, 1998 ollerin lümen çapı tarafından belirlenir. Kalp ve beynin metabolik
GOLDEN MHN: Protein deficiency, energy deficiency, and the oedema of mal­
nutrition. Lancet 1:1261, 1982
hızları yüksek, enerji substrat depoları ise düşüktür. Bu organlar
LEIER C; BOUDOULAS H: Rertal disorders and heart disease, in Heart Dise­ kritik olarak oksijen ve substratların devamlı sağlanmasına bağlıdır
ase, 6th ed, E Braunwald, D Zipes, P Libby (eds). Philadelphia, Saunders,. ve şiddetli iskemiyi sadece kısa bir süre tolere edebilirler. Otoregü-
2001 '
lasyon - kan akımının geniş bir perfüzyon basınç aralığında devam
MILLER JA et al: Control of extracellular fluid volume and the pathophysiology
of edema formation, in The Kidney, 6th ed. BM Brenner (ed). Philadelphia, ettirilmesi - önemli hipotansiyona rağmen serebral ve koroner per­
Saunders, 2000, pp 793-865 füzyonun sağlanmasında oldukça önemlidir. Buna rağmen ortalama
SCHRIER RW,‘ FASSETT RG: A critique of the overfill hypothesis of sodium kan basıncı 6 0 mmHg’nın altına düştüğünde bu organların kan akı­
and water retention in the nephrotic syndrome. Kidney Int 53:1111. 1998
mı azalır ve fonksiyonları bozulur.
STREETEN. DH: Idiopathic edema. Pathogenesis, clinical features, and treat­
ment. Endocrinol Metab Clin North Am 24:531, 1995 Arterioler damar düz kasında hem a-hem de /3-adrenerjik re­
septörler bulunur (Konu 72). al reseptörler vazokonstriksiyona ne­
den olurken reseptörler vazodilatasyona yok açar. Efferent sem­
patik lifler norepinefrini salgılar. Norepinefrin, perfüzyon basıncı
jS R o n a ld V. M a ie r azaldığında en temel kompanzatuvar cevaplardandan birini oluştü-
ran al reseptörlere primer olarak etki eder. Şokun birçok formunda
<G K artan diğer konstriktör maddeler anjiyotensin II, vazopresin, endo-
. Fatm a Y iğ it,Y ah y a Sağitker telin-1 ve tromboksan A 2 ’dir. Hem norepinefrin hem de epinefrin
adrenal medulladan salgılanır ve şokta bu maddelerin kan düzeyle­
Ş o k , yetersiz doku perfüzyonuna neden olan klinik bir sendromdur. ri artar. Şokta kanda dolaşan vazodilatatörler prostasiklih (PGI2 ),
Nedenine bakılmaksızın oksijen ve substrat dağılımı ve gereksini­ nitrik oksit (NO) ve dokunun metabolik ihtiyaçlarına göre kan akı­
mi arasındaki hipoperfüzyonun indüklediği dengesizlik hücresel mını düzenleyen adenozin gibi lokal metabolizma ürünleridir. Mik-
fonksiyon bozukluğuna neden olur. Oksijen ve substratların yeter­ rosirkülasyona etki eden bu çeşitli vazokonstriktör ve vazodilata­
siz dağılımının neden olduğu hücresel hasar da mikrovasküler alan­ törler arasındaki denge lokal perfüzyonu belirler.
da fonksiyonel ve yapısal değişiklikler aracılığıyla perfüzyonun da­ Hücrelere transport; mikrosirkülatuar akıma, kapiller geçirgen­
ha da bozulmasına neden olan enflamatuar mediatörlerin üretim ve liğe, interstisyum aracılığıyla oksijen, kardon dioksit, substrat ve
salınımını indükler. Bozulmuş perfüzyon kan akımının dağılımını metablizma ürünlerinin diffüzyonuna ve bu ürünlerin hücre memb-
bozan hücresel hasardan sorumludur ve böylece hücre perfüzyonu ranı boyunca değiş tokuşuna bağlıdır. Şokun tüm formlarının geç
 dönemlerindeki patolojik cevapların merkezinde olan mikrosirkü-
l.ısyotııın bozulması en sonunda organ yetersizliğiyle sonuçlanan
hücresel metabolizma bozukluğuna neden olur.
Hafif veya orta derecede hipovolemiye normal cevap hidrosta-
lik basınç ve ozmolaritedeki değişiklikler aracılığıyla intravasküler
volümün yerine konulmasına çalışılmasıdır. Arteriollerin konstrik-
sıyoııu hem kapiller hidrostatik basınçta hem de perfüze olan kapil-
ler yatak sayısında azalmaya neden olur, böylelikle filtrasyonun
oluştuğu kapiller yüzey alanı sınırlanmış olur. İntravasküler onko-
lik basınç sabit veya yüksek kalırken filtrasyon azalması durumun­
da kapiller-interstisyel alanda Starling kanununa göre vasküler ya­
lağa doğru net sıvı absorpsiyonu olur (Konu 32). Metabolik deği­
şiklikler (hiperglisemi ve glikoliz, lipoliz ve proteoliz ürünlerinde*?
ki yükselmeleri içeren) ekstrasellüler ozmolariteyi artırır. Ekstra-
••cllüler ozmolaritenin artması hücreler ve interstisyum arasında oz-
ıtıotik bir gradiyentin oluşmasına bu da intrasellüler volümün art­
masıyla interstisyel ve intravasküler volümde artışa neden olur.
HÜCRESEL CEVAPLAR Besin kaynaklarının interstisyel
iıaıısportu bozulmuştur, bu durum intrasellüler yüksek enerjili fos­
lat depolarının azalmasına neden olur. Mitokondriya! fonksiyon
bozukluğu ve eşleşmemiş oksidatif fosforilasyon ATP miktarını
azaltan en önemli nedenlerdir. Sonuçta hidrojen iyonları, laktat ve
aııaerobik metabolizmanın diğer ürünlerini içeren anaerobik meta-
bolitler birikir. Şok ilerledikçe bu vazodilatatör metabolitler vazo-
ıııotor tonusa hakim olurlar ve hipotansiyon ve hipoperfüzyonun
ılaha da belirginleşmesine yol açarlar, Hücre membranmın fonksi­
yon bozukluğunun değişik şok formlarında genel son dönem pato-
lizyolojik yol olduğu düşünülmektedir. Normal hücresel trans-
ıncmbran potansiyelleri azalır ve intrasellüler sodyum ve su mikta-
n artar. Sonunda mikrovasküler perfüzyonu daha fazla bozan hüc­
re şişmesi meydana gelir.
NÖROENDOKRİN CEVAP Hipovolemi, hipotansiyon ve hi-
poksi baroreseptörler ve kemoreseptörler tarafından algılanır.
Amaç kan volümünü yeniden düzenlemek, santral perfüzyonu de­
vam ettirrnek ve metobolik substratlan harekete geçirmek için of­
laya çıkan otonomik cevaba daha fazla katkıda bulunmaktır, Hipo­
tansiyon vazomotor merkezi etkileyerek adrenerjik çıktıyı artırır ve
v.igal aktiviyeyl azaltır. Norepinefrin salınımı santral organ perfüz-
>mitimin devamına çok önemli bir katkı sağlayan periferik ve
.plaııkııik vazokonstriksiyonu Öldüklerken vagal aktivitenin azal­
ınası kalp hızı ve kalp debisini artırır. Şokta adrenal medulla tara­
fından salgılananepiııeifiniıt etkileri glıkojenoliz ve glikoneogcne-
zin artması ve pankreatik insulin salınanının azalması şeklinde da­
im çok metaboliktir.
Şiddetli ağrı ve diğer şiddetli stresler hipotalamustan adreno-
koıtikotropik hormonun (ACTH) salgılanmasına neden olur.
ACTH, kortizol, sekresyonunu uyarır. Kortizol de glikoz ve amino
asitlerin periferik alimim azaltır ve lipolizi ve glikoneogenezi artı­
rır. Stres sırasında glukagomın pankreastan sekresyonunun artması
hepatik glikoneogenezi hızlandırır ve kan glikoz düzeyini daha da
artırır. Bu hormonal etkiler kan hacminin korunmasında sinerjistik
olarak etki ederler. Strese kortizol cevabının ne kadar önemli oldu-,
ğu hipoadrenal hastalarda oluşan derin dolaşım kollapsı düşünüldü­
ğünde anlaşılabilir (aşağıda açıklanacak).
Renin salınımı, adrenerjik uyarıya ve böbrekteki jukstaglome-
rüler aparatusun perfüzyonunun azalmasına cevap olarak artar. Re­
nin, oldukça etkili bir vazokonstriktör olan anjiyotensin ll’ye son­
radan dönüşecek olan anjiyotensin I’in oluşumunu, adrenal korteks
tarafından aldosteron ve.hipofiz arka lobu tarafından vazopresin
salınımının uyarılmasını indükler. Aldosteron, sodyumun renal tü-
büler geri emilimini artırarak intravasküler hacmin korunmasına
katkıda bulunur. Böylelikle idrar düşük hacimli, konsantre ve sod­
yumdan fakir hale gelir. Vazopresin, damar düz kasma doğrudan et­
ki ederek vazokonstriksiyona neden olur ve distal renal tübüllerde-
ki su geri emilimini artırır.
KARDI YO VASKÜLER CEVAP Kalbin atım hacmini kontrol
eden üç önemli değişken vardır: Ventriküler doluş (preload, önyük),
ventrikül ejeksiyonuna direnç (afterload, ardyük) ve miyokardiyal
38 Şuk 223
kontraktilite (Konu 231). Doku perfüzyonunun en önemli belirleyi­
cisi olan kalp debisi atım hacmi ile kalp hızının çarpımına eşittir.
Hipovolemi; ventrikül önyükün azalmasına ve dolayısıyla atım
hacminin düşmesine neden olur. Kalp debisini korumak için kalp
hızının artması yararlı; fakat sınırlı bir kompanzatuar mekanizma­
dır. Şokta miyokardiyal kompliyans sıklıkla azalır, bu da ventrikü­
ler diyastol sonu hacmin azalmasına ve herhangi bir ventriküler do­
luş basıncında atım hacminin düşmesine neden olur. Bu nedenle
intravasküler hacmin yerine konması, atım hacmini sadece doluş
basıncını artırarak normale döndürür. Ayrıca sepsis, iskemi, miyo-
kardiyal enfarktüs, şiddetli doku travması, hipotermi, genel aneste­
zi, uzamış hipotansiyon ve asidoz gibi bütün nedenler miyokardiyal
kontraktiliteyi bozabilir ve herhangi bir Ventrikül diyastol sonu ha­
cim değerinde aüm hacmini de azaltır. Ventrikül ejeksiyonuna di­
renç sistemik damar direncinden önemli ölçüde etkilenir. Sistemik
damar direnci de şokiın birçok tipinde artar. Bununla birlikte septik
şokun erken hiperdinamik döneminde direnç baskılanır (ilerde an-,
latılacak) ve bu sayede kalp debisi başlangıçta korunmuş olur.
Bütün dolaşan kan hacminin üçte ikisi çoğu küçük venİerde ol­
mak üzere venöz sistem;içerisindedir ye venöz sistem kanın otoin-
füzyonu için dinamik bir depo görevi görür, a-adrenerjjk aktivite­
nin bir sonucu olarak aktif venokonstriksiyon şok sırasında venöz
dönüşü ve böylelikle ventriküler doluşu korumak için önemli bir
kompanzatuar mekanizma olarak ortaya çıkar. Diğer taraftan nöro-
jenik şokta gelişen venöz dilatasyon ventriküler doluşu ve böylelik­
le atım hacmini ve kalp debisini azaltır (aşağıya bakınız).,
PULMONER CEVAP Şoka pulmoner damar yatağının ceva­
bı sistemik damar yatağının cevabıyla benzerdir ve özellikle septik
şokta pulmoner damar direncindeki kismi artış sistemik damar di­
rencindeki artışı geçebilir. Şokun itıdüklediği takipne, tidal hacmi
azaltır ve hem ölü boşluğu hem de dakika ventilasyonunu artırır.
Kısmi hipoksi ve ardından gelen takipne solunum sal aİkaloza ne­
den olur. Yatağa bağımlılık ve ağrı nedeniyle ventilasyonun istem
dışı kısıtlanması fonksiyonel rezidüel kapasiteyi azaltır ve atelekta-
ziye neden olabilir. Şok, akut akciğer hasarının ve ardından gelem
akut respiratuar distres sendromunun en önemli nedeni olarak bili­
nir (ARDS; Konu 265). Bu hastalıklar, yaygın pulmoner kapiller
endotelyum ve alveoler epitelyal hasara, hipoksemiye ve bilateral
yaygın pulmoner infiltrasyona sekonder gelişen kardiyojenik olma­
yan pulmoner ödemle karakterizedir. Hipokseminin nedeni az ven-
tile olan veya ventile olmayan alveollerin perfüzyonundan kaynak­
lanır, Artmış interstisyel ve alveoler ödemle birlikte sürfaktan ve
akciğer hacim kaybı akciğer kompliyansmı azaltır. Nefes alma işi
ve solunum kaslarının oksijen gereksinimi artar,
RENAL CEVAP Şok ve hipoperfüzyonun ciddi bir komplikas­
yonu olan akut böbrek yetersizliği (Konu 269), erken agresif yolum
repiasmani nedeniyle artık daha nadiren oluşmaktadır. Günümüzde
akut tübüler nekroz; şok, sepsis, nefrotoksik ajanların uygulanması
(aminoglikozid ve anjiyografîk kontrast madde gibi) ve özellikle is­
kelet kas travmasında ciddi sonuçlar doğurabilen rabdomiyolizin et­
kileşmelerinin bir sonucu olarak daha fazla görülmektedir. Hipoper-
füzyona böbreğin fizyolojik cevabı su ve tuz tutmaktır. Böbrek kan
akımının azalmasının yanında afferent arterioler direncin artması da
artmış ADH ve aldosteron ile birlikte glomerüler filtrasyon hızının
azalmasından sorumludur. Tüm bu nedenler idrar miktarının azal­
masına neden olur. Toksik hasar, tübüler epitel nekrozuna ve hücre
debrislerinin geri infütrasyonu yoluyla tübüler obstriksiyona yol
açar. Renal hipoperfüzyonun uzaması ATP depolarının tükenmesine
neden olur ve bu da böbrek fonksiyonunu daha da bozar,
M ETABOLİK BOZUKLUKLAR Şokta karbonhidrat, yağ ve
protein metabolizmasında bozukluk meydana gelir. Sitrik asit sik-
lusunda laktaüa (oksijen yokluğunda periferde pirüvattan çevrilen)
birleşen alanin glikozun hepatik üretimini artırır. Oksijenin azalma­
sı, glikozun pirüvata yıkılımı ve sonunda laktat oluşumu substrat
siklusunun yetersizliğini ve net eneıji üretiminin azaldığını göste­
rir. Plazma laktat / pirüvat oranı, anaerobik metabolizmada artar ve
yetersiz doku perfüzyonunu yansıtır. Egzojen trigliserid klirensinin
!’.sbio 38-2 Şokun Sınıflandırması ________________ _ manlardır. Mikrosirkülasyondaki aktive nötrofil­
Parametre Hesaplam a Norm al Değerler lerin damar duvarına yapışması, şokta potansiyel
olarak toksik oksijen radikalleri ve proteazlann
Kalp debisi (CO) SV X HR 4-8 L/dk
salmımına bağlı sekonder hasara neden olan ge­
Kardiyak indeks (CI) C O /B SA 2,6-4,2 (L/dk)/m _
Atım hacmi (SV) C O /H R 50-100 mL/atım nel patolojik bir bulgudur. Adhezyon molekülle­
Sistemik damar direnci (SVR ) [(M AP - RA P)/CO ] X 80 700-1600 dynes •s/cm5 ri endotel ve sitokinlerin uyardığı nötrofillerin
Pulmoner damar direnci (PVR) [(PAPm - PCW P)/CO ] X 80 20-130 dynes •s/cm5 yüzeyinde açığa çıkarılır. Dokuya bağlı makro­
Sol ventrikül atım işi (LVSW ) SV(M A P - PCW P) X 0,0136 60-80 g-m/atım fajlar enflamatuar cevabın neredeyse bütün
Sağ ventrikül atım işi (RVSW ) S V (P A P n ,)-R A P ) 10 -15 g-m/atım
önemli komponentlerini üretir ve cevabın ilerle­
NOT: HR, kalp hızı; BSA, vücut yüzey alanı; MAP, ortalama arteriyel basınç; RAP, sağ atriyum basıncı;
mesini ve süresini düzenler.
PAPm, pulmoner arter basıncı-ortalama; PCWP, pulmoner kapiller tıkalı basınç.
— H a s ta y a Y a k la ş ım -----------— ----- -
azalması ve hepatik lipogenezin artması sonucunda trigliserid dü­
zeyinde önemli yükselmeler meydana gelir. Protein katabolizması- Bütün şok tiplerinde altta yatan sorun yetersiz doku perfüzyonu ve
mn artması negatif nitrojen dengesine neden olur ve eğer süreç oksijen ve substrat dağılımı ve gereksinimi arasındaki dengesizlik­
uzarsa ciddi kas zayıflığı oluşur. tir. Hipoperfüzyon başlangıcının olası olan en erken zamanda far­
ENFLAMATUAR CEVAP Proenflamatuar mediatör sistemim kına varmak altta yatan etyolojiyi agresif bir şekilde düzeltmek için
nin yoğun aktivasyonu şokun ilerlemesinde önemli bir rol oynar ve oldukça önemlidir.
organ haşan ve yetersizliğinin gelişmesinde önemli ölçüde etkili- Takip Şoktaki bir hasta yoğun bakım ünitesinde takip edilme­
dir. lidir. Fizyolojik durum değerlendirmesi dikkatli ve sürekli bir şe­
Şok ve doku haşan sırasında birçok humoral mediatörler akti- kilde yapılmalıdır. İntraarteriyel basınç, nabız ve solunum hızı sü­
ve olur. Hem klasik hem de alternatif yollarla aktive olan komple- rekli takip edilmeli, idrar miktarını izlemek için bir Foley kateter
man kaskadı, C3a ve C5a gibi anafılatoksinler oluşturur. Hasarlan- yerleştirilmeli ve bilinç durumu sık sık değerlendirilmelidir.
mış doku nedeniyle oluşan direkt kompleman fiksasyortu C5-C9 Şoktaki hastanın takibinde akıma yönelen pulmoner arter kate-
hücum kompleksine ilerleyebilir ve hücre haşan daha da artar. Ko- teri (PAK, Swan-Ganz kateteri) kullanma endikasyonuyla ilgili hala
agülasyon kaskadınm aktivasyonu mikrovasküler tromboza neden devam eden tartışmalar olmasına rağmen birçok yoğun bakım uz­
olur ve ardından iskemi ve reperfüzyon epizödlannm tekranyla manı şoktaki hastanın hemodinamik profilini PAK olmadan doğru
seyreden lizis gelişir. Kompleman sisteminin komponentleri örne­ bir şekilde değerlendirebilmenin yetersiz olacağına inanmaktadır,
ğin trombin güçlü proenflamatuar mediatörlerdir. Bunlar endotel PAK, şubklavyen veya juguler ven aracılığıyla perkütan olarak yer­
hücrelerindeki adhezyon moleküllerinin ekşpresyonuna ve mikro­ leştirilir. Kateter, santral venöz dolaşım ye sağ atriyumdan geçirile­
vasküler hasara neden olan nötrofîl akfivasyonuna yol açar. Koagü- rek pulmoner artere yerleştirilir. Sağ atriyumda proksimal ve pulmo­
lasyori da hipotansiyonu artıran kallikrein-kininojen kaskadım ak­ ner arterde distal olmak üzere iki kısmı vardır. Her iki kışım hem in-
tive eder. . füzyon yapmak hem de kalp debisini ölçmek için kullanılabilir. Sağ
Eikozanoidler, araşidonik asit metabolizmasının vazoaktif ve atriyum basmcı, pulmoner arter basıncı ve pulmoner kapiller tıkalı
immunomodulatuar, ürünleridir. Bunlar siklooksigenazdan oluşan basıncı (PCWP) ölçülür. Sol atriyum basıncı PCWP’dan yararlanı­
prostaglandinleri, tromboksan A 2 ’yi ye lipoksigenazdan oluşan lö- larak yaklaşık olarak hesaplanabilir. Normal hemodinamik paramet­
kotrien ve lipoksinleri içerir, Tromboksan A 2 , pulmoner hipertansi­ reler Tablo 228-3 ve Tablo 38-2’de gösterilmiştir.
yona ve akut tübüler nekroza katkıda bulunan güçlü bir vazokonst- Kalp debisi termodilüsyon tekniğiyle belirlenir ve yüksek rezo-
riktörtür. Prostasiklin (PGI2 ) ve prostaglandin E 2 kapiller geçirgen­ lüsyonlu termistatörlçr sıvı tedavisine sağ kalbin cevabını daha iyi
liği artıran ve ödem oluşturan güçlü vazodilatatörlerdir. Sisteinil lö- takip etmek için sağ ventrikül diyastol sonu hacmim belirlemek
kotrienler LTC 4 ve LTD 4 anafilaksinin vasküler sekerinde, sepsis amacıyla da kullanılabilir. Oksimetre kısmı olan bir PAK kateter^
veya doku hasarından kaynaklanan şok evrelerinde önemli rol oy­ doku perfüzyonunun önemli bir göstergesi olan miks venöz oksijen
nayan mediatörlerdir. LTB 4 , güçlü bir nötrofîl uyarıcı kemotaktik saturasyonunu değerlendirmede standart oksimetreye göre daha
maddedir ve reaktif oksijen türlerinin oluşumunu uyaran bir sekre- avantajlıdır. Sistemik ve pulmoner damar dirençleri bu damar ya-f
tagogdur. Lipoksinler, lökotriene bağli cevaplan inhibe eden endo- taklarındaki basıncın kalp debisine düşen oranı olarak hesaplanır
jen otokoidlerdir. Bir eter-bağlı, araşidonil içeren fosfolipid medi­ (Konu 228). Arteriyel ve venöz kandaki oksijen içeriğinin belirlen­
atör olan trombosit aktive edici faktör de pulmoner vazokonstriksi- mesi kalp debisi ve hemoglobin düzeyiyle birlikte oksijen dağılımı,
yon, bronkokOnstriksiyon, sistemik vazodilatasyon, artmış kapiller oksijen tüketimi ve oksijen-alım oranının hesaplanmasını sağlar
geçirgenlik ve enflamatuar mediatörlerin düzeylerini artırmak için (Tablo 38-3). Şokun çeşitli tiplerindeki hemodinamik patemler
makrofaj ve nötrofillerin uyarılması gibi güçlü biyoaktiviteler taşır. Tablo 38-4’de gösterilmiştir.
Aktive makrofajlar tarafından üretilen tümör nekroz faktör Şokun tedavisinde doku perfüzyonunu düzeltmek ve oksijen
(TNF) a , hipotansiyon, laktik asidoz ve solunum yetersizliği dahil dağılımını, hemodinamik parametreleri ve kardiyak fonksiyonları
birçok şok komponentinin gelişimine neden olur. İnterlökin (IL) 1 hızlı bir şekilde uygun hale getirmek kritik önem taşır. Tedavinin
de dokuya bağlı makrofajlar tarafından üretilir ve hipoperfüzyon ve amacı miks venöz oksijen satürasyonunu ve arterio-venöz oksijen
septik durumda oluşan enflamatuar cevapta kritik bir rol oynar. Ke­ alım oranım normale getirmektir. Oksijen dağılımım, kırmızı hüc­
motaktik maddeler de sistemik enflamatuar cevaba katılır. Örneğin re kitlesini, arteriyel oksijen satürasyonunu ve kalp debisini artır­
IL-8 güçlü bir nötrofîl uyarıcı kemotaktik maddedir ve damar en- mak teker teker veya aynı anda gerçekleştirilebilir. Oksijen tüketi­
doteline agregasyonu ve adherensi artıran nötrofiller üzerindeki ad­ mindeki artışla birlikte olmayan oksijen dağılımındaki artış, oksi­
hezyon moleküllerini düzenleyen bir aktivatördür. Endotel normal jen varlığının yeterli olduğunu ve oksijen tüketiminin akım bağım­
şartlarda güçlü bir vazodilatatör olan nitrik oksit (NO) üretir. Enf­ lı olmadığını gösterir. Aksine kalp debisinin artmasıyla birlikte ok­
lamatuar cevap NO sentazın indüklenebilir izoformunu (iNOS) sijen tüketiminin artması oksijen sunumunun yeterli olmadığmı
uyarır. iNOS’un toksik NO ve oksijenden oluşan serbest radikalle­ gösterir. Kalp debisinin artmasıyla birlikte sistemik damar direnci­
ri artırdığı ve sepsiste oluşan hiperdinamik kardiyovasküler cevaba nin azalması, kompanzatuar vazokonstriksiyonun düzelmiş doku
katkıda bulunduğu düşünülmektedir. perfüzyonuna bağlı olarak tersine döndüğünü gösterir. Kardiyak
Nötrofîl, makrofaj ve trombosit gibi birçok enflamatuar hücre performans üzerine kan hacminin ekspansiyonun adım adım belir-
enflamasyonun indüklediği hasara en önemli katkıda bulunan ele­ lenmesi en uygun önyükün hesaplanmasına izin verir.___________
 Tablo 3 8 -3 O k sijen T ran sp o rt H esaplam aları
vOKUNOZEL
Param etre Hesaplama Norm al Değerler
fİPLERİ
Hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesi 1.39mIVg
HİPOVOLEMİK ŞOK Hipovole- Plazma 0 2 konsantrasyonu
mik şok, en yaygın şok tipidir, Bu, Arteriyel O j konsantrasyonu (Cao2) 1.39 Sao j + 0.0031 Paoj P rijx 0.0031
Venöz 0 2 konsantrasyonu (Cv02) 1.39 S VQJ+ 0.0031 Pv02 20 v o l%
ya kanama nedeniyle kırmızı kan
Arteriovenöz 0 2 farkı 1.39 (S a ^ - S v q j ) + 0.0031 15.5 vo l%
hücre kitlesi ve plazma kaybından
(Cao 2 - C v02) (P ao r Pyo2)
ya da ekstravasküler sıvı sekestras- Oksijen dağılım ı (D02) Cao2 X CO (L/dk) X 10 (dL/L) 800-1600 mL/min
yonu veya gastroentestinal, üriner 1.39 Sao2 X C O X 10
ve insensibl kayıplar: nedeniyle: Oksijen alım ı (V q 2) (Ca02 - C v02) x C O X 10 150-400 mL/min
plazma hacim kaybından kaynakla­ 1.39 (SaQ2 - Sv02) X C O X 10
nır. Hemorajik olmayan şokun Oksijen dağılım indeksi (D 0 2I) D q j/B SA 520-720( mL/min)/m2
O ksijen alum indeksi (V q j I) V q j/B SA 1 1 5 -1 65(mL/min)m2
semptom ve bulgulan hemorajik
Oksijen extraction oram (0 2 ER) [ 1 - (İf0 2 fDOj)] X 100 2 2 -3 2 %
şokun semptom ve bulgulanyla ay­
NOT: Poj» parsiyel oksijen basıncı; Sagj, arteriyel kandaki 0 2’li hemoglobin satüraayonıı; PaQy arteriyel kandaki parsiyel
nı olmasına rağmen hemorajik ol­
O2 basıncı; S vqj, venöz kandaki 0 2’li hemoglobin satûrajyonu; Pvq2, venöz kandaki parsiyel 0 2 basıncı; CO. kalp debisi;
mayan şokun başlangıcı daha sinsi
BSA, vücut yüzey alanı.
olabilir. Hipovolemiye normal fiz­
yolojik cevap dolaşan kan hacmini
etkin bir şekilde düzenleyerek kalp Tablo 38-4 Şokun Farklı Tiplerindeki Fizyolojik Özellikler
ve beynin perfüzyonunu korumak­ Şok T ip i CVPvePCW P K alp Debisi Sistem ik D am ar D irenci Venöz Satürasyon
tır. Sempatik aktivite artışı, hiper-
Hipovolem ik 1 4. , i: • T - > i
ventilasyon, venöz kapasitans da­
Kardiyojenik 41 ; . i. . T 4
marların kollapsı, stres hormonlan- Sepük
nın salgılanması ve interstisyel ve Hiperdinamik 4T t 4 T . .
intrasellüler sıvının katilimi ve id­ Hipodinamik İT İ T Ti .
rar çıkışının azalması aracılığıyla Travmadk r 4 ' İT Ti i
Nörojenik i -. 4 , y ... ■
intravasküler hacmin ekspansiyoıiu i
HipoadrenaJ it i - =4.: i
gelişir.
Hafif hipovolemi (kan hacmi- NÖP c v ^ Santral venaz basuiç; PCWP, Pulmoner kapiller tıkalı basınç,
nin <%20’si) hafif taşikardiye neden olur; fakat Özellikle ya­
Tablo 38-5 Hlpovolem ik Şok
tar pozisyondaki genç hastada bulgular kısmen daha azdır
H afif ( 5 % 20 O rta (% 2 0 -4 0 A ğ ır (> % 40
(Tablo 38-5). Orta derecede hipoyolemide (kan hacminin ~
K an Hacm i) K an Hacm i) Kan Hacm i)
% 20-40’ı) hastanın anksiyete ve taşikardisi artar; buna rağ­
men normal kan basmcı yatar pozisyonda korunabilir. Soğuk ekstremdeler Aym bulgulara ek olarak: Aym bulgulara ek olarak:
Önemli postural hipotansiyon ve taşikardi oluşabilir. Ciddi Artmış kapiller yeniden Taşikardi Hemodinamik instabilite.
hipovolemide (kan hacminin ~ â 4 0 ’ı) şokun klasik bulgu­ dolum zamanı Takipne Belirgin taşikardi
Terleme Oligüri Hipotansiyon
lan ortaya çıkar. Kan basıncı düşer ve hasta yatar pozisyon­
Kollaps olmuş venler Postural değişiklikler . B ilinç bozukluğu (koma)
da bile stabil değildir. Belirgin taşikardi, oligüri ve ajitasyon Anksiyete
veya konfiizyon gelişir. Santral sinir sistemi perfüzyonu şok
şiddetli hale gelinceye kadar iyi bir şekilde korunun Bundan dola­
TEDAVİ Başlangıç tedavisi dolaşan kan hacminin yerine ko­
yı bilinç durumunun kötüleşmesi oldukça kötü bir klinik bulgudur.
Hafif hipovolemiden şiddetli hipovolemiye geçiş sinsi veya çok S
nulmasını ve devam eden kanamaların kontrol altına alınması­
nı gerektirmektedir. Starling kanununa göre (Konu 231) önyük art­
hızlı olabilir. Özellikle yaşlı ve eşlik eden hastalığı olanlarda şid­
tığında atım hacmi ve kalp debisi de artar. Tedavi sonrası ventriktil-
detli şok hızla geri döndürülmezse ölüm kaçınılmazdır. Agresif te­
lerin kompliyansı miyokardiyumdaki interstisyel sıvı artışına bağlı
daviyle geri döndürülebilen şiddetli şokta bulunan bozukluklarla
olarak azalmış kalabilir. Bu nedenle ventrikül performansının de­
ilerleyici dekompanzasyon Ve geri dönüşümü olmayan hücre hasa-
vamını sağlamak için artmış doluş basınçlarına gereksinim vardır.
n arasında çok dar bir zaman aralığı vardır.
Tanı Hipovolemik şok tanısı hemodinamik instabilite bulgula­
bi dengeli bir tuz solüsyonunun geniş bir venöz yoldan hızlı infüz-
rı ve volüm kaybının kayhağı belirgin olduğunda kolaylıkla konu­
yonuyla yapılır, Kolloid kullanımının yaran olmadığı gösterilmiş-:
lur. Tam, kan kaybının kaynağı gastroentestinal sistem gibi gizli ol­
tir. 10-30 dakikakada 2-3L infüzyon hemodinamik parametreleri
duğunda veya plazma hacmi tek başına tükendiğinde daha zordur.
normale çevirmelidir. Devam eden hemodinamik instabilite şokun
Akut kanama sonrası kompanzatuar sıvı şifti oluşuncaya veya eg-
düzelmediğini ve/veya kan veya volüm kaybmm devam ettiğini dü­
zojen sıvı uygulanıncaya kadar hemoglobin ve hematokrit değerle­
şündürür. Hemoglobin düzeylerini 100 g/L (10 g/dL) kadar düşüren
ri değişmez. Böylece başlangıçtaki normal hematokrit değerleri devam eden kan kaybı durumlarında tercihan crosS-uyumlu kan
önemli kan kaybı varlığım ekarte ettirmez. Plazma kayıplan hemo- transfüzyonu başlatılmahdır. Çok acil durumlarda tip-spesifik veya
konsantrasyona ve su kaybı hipematremiye neden olur. Bu bulgu­ 0-negatif eritrosit süspansiyonu verilebilir. Şiddetli ve/veya uzamış
lar hipovolemi varlığım düşündürmelidir. hipovolemi varlığında dopamin veya dobütaminle inotropik destek
Hipovolemik ve kardiyojenik şok (aşağıya bakınız) arasında (Konu 72), kan hacmi düzeltildikten sonra yeterli ventrikül perfor­
ayıncı tam yapmak esastır; çünkü bu şok şekillerinin tedavileri bir­ mansım devam ettirmek için gerekli olabilir. Periferik direnci artı­
birinden oldukça farklıdır. Her iki şok tipinde de kalp debisinin rarak arteriyel basmcı yükseltmek için norepinefrin infüzyonu yap­
azalmasına taşikardi ve sistemik damar direncindeki artış gibi kom­ mak uygun değildir; diğer taraftan ağır şok durumlarında kan hac­
panzatuar sempatik cevap artışı eşlik eder. Buna rağmen kardiyoje­ mi yerine konurken geçici bir önlem olarak kullanılabilir.
nik şokta juguler venöz dolgunluk, rai ve S3 galo gibi onu hipovo­ Başarılı tedavi solunum fonksiyonlarının desteklenmesini de
lemik şoktan ayıran ve volüm ekspansiyonun arzu edilmediğini gerektirir. Ek oksijen tedavisi uygulanmalı ve gerektiğinde arteri­
vurgulayan bulgular vardır. yel oksijenizasyonu korumak için endotrakeal entübasyon yapılma-
22 6 II H a s ta lık la r ın A n a B u lg u la n ve
İldir. Tedaviyi takiben izole hemorajik şokta hedef organ haşan
septik ve travmatik şoktan daha azdır. Bu, septik ve travmatik şok­
ta görülen enflamatuar mediator cevap sisteminin masif aktivasyo-
nuna ve spesifik olmayan organ hasarının varlığına bağlı olabilir.
TRAVMATİK ŞOK Travmayı takiben gelişen şok büyük
oranda hipovolemiye bağlıdır. Bununla birlikte kanama kontrol
edildiğinde bile hastalar hasarlanmış dokulardan interstisyuma
plazma kaybına maruz kalmaya devam edebilirler. Bu sıvı kayıpla­
rı sekonder mikrosirkülatuar zarara neden olan hasarın indüklediği
enflamatuar cevaplarla birliktedir. Bu durum, doku iskemisini artı­
ran ve mültipl orgaiı sistem yetersizliğine yol açan sekonder doku
hasarına ve kan akımının yanlış dağılımına neden olur. Kalp, göğüs
ya da kafaya travma da şok gelişimini kolaylaştırır. Örneğin peri-
kard tamponadı ya da tansiyon pnömotoraks ventriküler doluşu za­
yıflatırken miyokardiyal kontüzyon miyokardiyal kontraktiliteyi
baskılar.
T a k d im Şekilleri hakkında bilgi verebilir. Göğüs röntgeni, pulmoner ödemi ve kardi-
yomegaliyi gösterebilir. Transtorasik veya transözofajiyal ekokar-
diyografi yapısal veya fonksiyonel kontraktilite bozukluğu tanısın­
da yardımcı olabilir. Serum kardiyak belirleyiciler akut kardiyak
hasarın tanısını destekleyecektir. Hemodinamik monitorizasyon
genellikle gereklidir. PAK yerleştirilmesi yararlıdır ve azalmış kalp
debisini ve artmış PCWP’mi gösterecektir ve sağ atriyum basıncı­
nın doğrudan ölçümü artmış olan sistemik damar direncinin hesap­
lanmasını sağlayacaktır,
TEDAVİ Kardiyojenik şokun tüm Şekillerinde önyük, ardyük
S ve kontraktilite PAK aracılığıyla elde edilen bilgilerle düzen­
lenmelidir. Başlangıçtaki hedef PCWPTm 15-20 mmHg arasında
tutmak olmalıdır. PCWP aşırı derecede yükselmişse inotropik ajan­
lar anlamlı düşme sağlayabilir. Amaç kalp hızım fazla artırmadan
kontraktiliteyi artırmaktır. Dopamin ve norepinefrin dirençli hipo­
tansiyon durumunda yararlı olan hem irtotropik hem de vazokonst-
riktör etkileri olan ajanlardır (Konu 72). Dobutamin vazodilatatör
özelliği olan pozitif inotropik bir ajandır ve arteriyel basınç düzel­
tildiğinde kullanılabilir. Pulmoner konjesyon intravenöz furosemi-
de yanıt verebilir. Bu önlemlere yeterli cevap vermeyen hastalar,

S TEDAVİ Travmanın indüklediği hipovolemi sonrası sistolik

kan basıncını > 90 mmHg devam ettirememek ~ %50 morta-
miyokardiyal fonksiyonun iyileşmesine izin vermek için intraaortik
balon pompası kullanılarak desteklenebilir. Dirençli kardiyojenik
lite artışı ile birliktedir. Hemostatik mekanizmaların dekompanzas-
şok olgularında AMI'lı hastalarda acil miyokardiyal revaskülari-
yonunu engellemek için tedavi çok hızlı uygulanmalıdır.
zasyon (Konu 243), inferventriküler septum ve papiller kas rüptürü
Ciddi bir şekilde yaralanmış hastanın başlangıç tedavisi resüs- gibi kardiyak defektlerin düzeltilmesi, ventrikiiler destek cihazların
tasyonun ABC’sine dikkati gerektirir: Havayolunu güvenceye alma yerleştirilmesi ve gerektiğinde acil kalp transplantasyonu gibi ön­
(airway, A), yeterli ventilasyon (breathing, B), dolaşıma yeterli ka­ lemler de göz önüne alınmalıdır,
nın gönderilmesi (circulation, C). Kanamanın kontrolü acil olarak
yapılmalıdır. Kırıkların erken stabilize edilmesi, canlıolmayan ve­ KOM PRESİF KARDİYOJENİK ŞOK Kompresyon sonu­
ya kontamine dokuların debride edilmesi ve hematomun boşaltıl­ cunda kalp ye çevresindeki yapıların kompliyansı azalır ve böyle-
ması başlangıçtaki inflamatuar cevabı azaltır ve organ hasarını en ce yetersiz diyastolik doluş gelişir. Perikard kesesi içindeki kan ve­
aza indirir. ya sıvı tampoıiada neden olabilir (Konu 239). Tansiyon pnömöto-
raks, diyafragmatik hemi aracılığıyla karın iç organlarının hemias-
İNTRİNSİK KARDİYOJENİK ŞOK Şokun bu şekli sıklıkla yonu veya pulmoner fonksiyonu desteklemek içirt aşın pozitif ba­
ani gelişir Ve kalbin pompa fonksiyonunun yetersizliğinden kay­ sınç ventilasyönu gibi intrâtorasik basıncın herhangi bir nedenle
naklanır. Genellikle akut miyokard enfarktüsünün (AMI; Konu artması da kompresif kardiyojenik şoka neden olabilir. Kalp debi­
243) bir komplikasyonu olarak gelişmesine rağmen ciddi bradiarit- sinde ani düşmeyle birlikte olan akut sağ kalp yetersizliği sağ vent-
mi ya da taşiaritmilerde, ağır valvuler kalp hastalığında ya da iske- rikül çıkış yolunu tıkayan ve sol ventrikül doluşunu bozan pulmo­
mik kalp hastalığı ve dilate kardiyömiyopati dahil herhangi bir ne­ ner embolizm tarafından oluşturulabilir. Başlangıçta volüm geniş­
denden kaynaklanan kronik kalp yetersizliğinin son döneminde de? letilmesiyle; doluş basınçlarının artırılmasına cevap varken komp­
görülebilir. Kardiyojenik şok düşük kalp debisi, azalmış periferik resyon artıkça kardiyojenik şok gelişir;
perfüzyon, pulmoner konjesyon ve artmış sistemik ve pulmoher da­ Kompresif kardiyojenik şokun tanısı çoğunlukla klinik bulgu­
mar direnciyle karakterizedif. Akut sağ kalp yetersizliği sağ ventri- lar, göğüs röntgeni ve ekokardiyografi ile konun Tanı travma du-,
küf enfarktüsünün bir sonucu olarak gelişebilir veya herhangi bir rumlarında hipovolemi ve kompresyon aynı anda birlikte bulundu­
nedenden kaynaklanan akut respiratuar distres sendromunun ve ğunda daha zor olabilir. Perikard tamponadınm klasik triadı hipo­
ciddi pulmoner hipertansiyonun komplikasyonu olabilir. Sağ vent- tansiyon, boyun venöz dolgunluğu ve derinden gelen kalp sesleri-,
rikül yetersizliği sol veritrikülün önyükünü düşürür ve bu â t siste-5 dir (Konu 239), Paradoks nabız (pulsuş paratloksus) - inspiryumda.
mik perfüzyonu azaltır. Şokun diğer tiplerinin aksine mutlak veya sistolik kan basıncının 10 mmHg’dan daha fazla düşmesi - görüle­
kısmi hipovolemi kardiyojenik şokta genellikle mevcut değildir. bilir. Tam ekokardiyografîyle doğrulanır ve tedavi acil perikardiyo-
Kalbin sağ ya da sol tarafının etkin olmayan kontraktilitesi ka­ sentezdir. Tansiyon pnömotoraks aynı taraf solunum seslerinde
nın yetersiz ventrikülün karşısındaki venöz dolaşımda birikmesine azalma, trakeamn etkilenen toraksın aksi yönüne sapması ve jugu-,
neden olur. Sol taraf kalp yetersizliğinden kaynaklanan kardiyoje­ ler venöz dolgunluk oluşturur. Radyolojik olarak artmış intratora-
nik şokta akciğerlerde pulmoner lenfatiklerin kapasitesini aşan ve sik volüm, etkilenen tarafın diyafragmasının depresyonu ve medi-
interstisyel ve hazan alveoler ödeme neden olan sıvı artışı olur. İn­ astinumun karşı tarafa yer değiştirmesi görülür. Göğüs dekompres-
terstisyel akciğer ödemi genellikle pulmoner kapiller basınç 18 yonu acil olarak uygulanmalıdır. Havanın serbestleştirilmesi ve
mmHg’yi geçtiğinde oluşur ve basınç 24 mmHg’yi geçtiğinde be­ normal kardiyovasküler dinamiklerin düzeltilmesi hem tanı koydu-
lirgin pulmoner alveoler ödem gelişir (Konu 32). Pulmoner ödem rucu hem de tedavi edicidir.
kalp fonksiyonunu oksijenin difüzyonunu bozarak ve kısır bir dön­ SEPTİK ŞOK (Bkz. Konu 124) Şokun bu şekli şiddetli enfek­
gü yaratarak kötü yönde etkiler. İnterstisyel ve intraalveoler sıvıda­ siyona sistemik cevabın bir sonucudur. Genellikle yaşlılarda, im­
ki artış akciğer kompliyansında ilerleyici azalmaya neden olur ve imin suprese hastalarda ve bakteriyel kontaminasyon oluşturan in-
bu suretle kötü bir şekilde ventile olan alveollerin perfüzyonunu ar­ vaziv bir işleme uğrayanlarda gelişir. Akciğer, abdomen veya mi­
tarken ventilasyon işi artar. ner enfeksiyon daha sıktır ve yaklaşık olarak hastaların yarısında
Kardiyojenik şok tanısında kalp hastalığı veya AMI öyküsü ol­ bakteriyemi vardır. Gram pozitif ve gram negatif bakteriler, virüs­
dukça değerlidir. Birlikte olan fizik bulgular altta yatan kardiyak ler, funguslar, riketsiyalar ve protozoaların septik şokun klinik tab­
anormalliğe özgü bulgulara ek olarak hemodinamik instabilite, pe­ losunu oluşturdukları bildirilmiştir ve bunlara karşı oluşan cevap
riferik vazokonstriksiyon ve pulmoner ve/veya sistemik venöz kon- genellikle yayılan mikroorganizmanın spesifik tipinden bağımsız­
jesyondur. Elektrokaıdiyogram, AMI veya mevcut kalp hastalığı dır. Septik şokta klinik bulgular sistemik enfeksiyon ve gram nega-
 ı.ı Nklvtılcrin endotoksini veya gram pozitif bakterilerin egzotok-
dt ve c mera toksinleri gibi enfeksiyöz organizmaların toksik kom-
I»önemlerinin serbestleşmesi aracılığıyla gelişen metabolik ve sir-
kulatuar bozuklukların kombinasyonunun bir sonucudur. Organiz­
ma toksinleri, IL-1 ve TNF-a gibi doku makrofajınlardan kaynak­
lanan sitokinlerin serbesdeşmesine neden olur. Doku faktörünün
ortaya çıkması ve fibrin depolanması artar ve dissemine intravas-
küler koagülasyon gelişebilir. NO sentazın indüklenebilen formu
uyarılır ve kuvvetli bir vazodilatatör olan NO serbestleşir. Septik
şoktaki hemodinamik değişiklikler iki karakteristik seyir gösterir:
Erken ya da hiperdinamik ve geç ya da hipodinamik septik şok.
Hiperdinamik Cevap Hiperdinamik septik şokta taşikardi
mevcuttur, kalp debisi normaldir ve pulmoner damar direnci artar­
ken sistemik damar direnci azalır. Ekstremdeler genellikle sıcaktır.
Buna rağmen azalmış organ perfüzyonuyla birlikte splanknik vazo-
konstriksiyon mevcuttur. Venöz kapasitans artmıştır ve bu da venöz
dönüşün azalmasına neden olur. Volüm ekspansiyonuyla birlikte
kalp debisi normalin üstüne çıkar. Septik şokta miyokardiyal kont-
raktilite NO, IL-1 ve/veya TNF- a gibi mediatörler aracılığıyla bas-
kılanmıştır. İnflamatuar mediatörlerin indüklediği süreçler artmış
kapiller geçirgenliği ve devam etmekte olan intravasküler volüm
kaybını içerir.
Septik şokta diğer şok tiplerinin aksine mikrosirkülatuar per-
füzyonun kötü dağılımına ve bozulmuş kullanıma bağlı olarak do­
kuların oksijen alımı azalırken total oksijen dağılımı artar. Bu du­
rumda normal miks venöz oksijen satürasyonunun varlığı kalp de­
bisi yüksek bile olsa periferik perfüzyonun yeterli olduğunu göster­
mez ve total metabolik ihtiyaçları karşılamak hala yetersizdir. En­
feksiyöz ajanların ve onların ürünlerinin toksisiteleri ve ardından
gelen metabolik fonksiyon bozukluğu hücre ve organ fonksiyonu­
nun ilerleyici bozuklüğuna yol açar. Akut respiratuaf distres send-
romu, trombositopcni ve nötropeni sık görülen komplikasyonlardır.
Hipodinamik Cevap Sepsis ilerledikçe vazokonstriksiyon ge­
lişir ve kalp debisi düşer. Hasta genellikle belirgin olarak takipne-
iktir, ateşi Vardır, aşın terler ve bilinci bulanıktır. Aynca ekstremi-
teleri soğuk, alacalı ve siyanotiktir. Oligüri, böbrek yetersizliği ve
hipotermi gelişir; bunlar serum laktat düzeylerindeki artışı düşün­
dürmektedir.
|Ş0 TEDAVİ Kristaloid bir solüsyonla PCWP’ini yaklaşık olarak
— ' 15 mmHg dolaylarında tutacak agresif volüm ekspansiyonu ve
tıazal oksijenle ve sıklıkla mekanik ventilasyonla arteriyel oksijeni-
/aşyonun düzeltilmesi öncelikli olarak yapılmalıdır. Hipodinamik
septik şok varlığında kalp debisinin inotropik ajanlarla desteklen­
mesi gerekebilir. Kalp debisi hipotansiyon varlığında dopamin ve
tıorepinefrinle ve arteriyel basınç normal ise dobutaminle artırılabi­
lir. Antibiyotik tedavisi ya kültür sonuçlarına uygun olarak ya da
olası enfeksiyon kaynağı göz önüne alınıp ampirik olarak başlan­
malıdır, Cerrahi debridman ya da drenaj da enfeksiyonun kontrolü
için gerekli olabilir.
NÖROJENİK ŞOK Yüksek servikal spinal kord haşan, spinal
anestezinin yanlışlıkla başa doğru yer değiştirmesi ya da şiddetli
kafa travması sonucu sempatik vazomotor inputun kesilmesi nöro-
jenik şoka neden olabilir. Arteriyel dilatasyona ek olarak venodila-
tasyon venöz sistemde göllenmeye neden olur. Bu da venöz dönü­
şü ve kalp debisini azaltır. Ekstremdeler, hipovolemik ve kardiyo-
jenik şoktaki vazokonstriksiyon bağımlı soğukluğun aksine genel­
likle sıcaktır. Tedavi, rölatif hipovolemi ve vazomotor tonus kaybı­
na karşı aynı anda yaklaşımı içerir. Normal hemodinamiyi sağla­
mak için çok miktarda sıvı gerekebilir. Kanama bir kez dışlandık­
tan sonra norepinefrin vasküler direnci artırmak için kullanılabilir.
HİPOADRENAL ŞOK (Bkz. Konu 331) Ateş, ameliyat ya da
travma gibi bir strese vücudun normal cevabı adrenal bezlerin nor­
mal şartlarda olduğundan çok daha fazla kortizol salgılamasını ge­
rektirir. Hipoadrenal şok, tanı konmamış adrenal yetersizliğin akut
hastalık ya da major cerrahi ile indüklenen strese vücut cevabını
38 Sok 227
komplike etmesi durumlarında gelişir. Adrenokortikal yetersizlik
egzojen glikkokortikoidlerin yüksek dozda kronik uygulaması so­
nucu meydana gelebilir. Son çalışmalar yoğun bakım ünitelerinde
uzun süre tedavi edilmenin rölatif hipoadrenal durumu tetikleyebi-
leceğini göstermiştir. Daha nadir görülen diğer nedenler idiopatik
atrofi, tüberküloz, metastatik hastalık, bilateral kanama ve amilo-
idoza sekonder adrenal yetersizlik durumlarını içerir, Adrenal ye­
tersizliğin neden olduğu şok sistemik damar direncinde azalma, hi­
povolemi ve kalp debisinde azalma ile karakterizedir. Adrenal ye­
tersizliğin tanısı ACTH stimulasyon testiyle konulabilir (Konu
331).
TEDAVİ Hemodinamik olarak stabil olmayan hastada 4 mg
deksametazon sodyum fosfat intravenöz olarak uygulanmalı­
dır. Bu ajan hidrokortizonun aksine ACTH stimulasyon testini etki­
lemediği için tercih edilir. Adrenal yetersizlik tanısı kesinleştiril­
dikten sonra her 6-8 saatte 100 mg hidrokortizon verilebilir ve he­
modinamik stabilite sağlandıktan sonra idame doza geçilir. Bu te­
daviyle birlikte sıvı tedavisi ve inotropik destek de gereklidir.
EK TEDAVİLER
Yukarıda tanımlandığı üzere dopamin, dobutamin ve norepinefrin
gibi sempatomimetik aminler şokun bütün tiplerinin tedavisinde
büyük ölçüde kullanılmaktadır. Bu ajanların klinik farmakolojisi
Konu 7 2 ’de tanımlanmıştır.
POZİSYON Hasta pozisyonu hipovolemik şokun başlangıç te­
davisinde oldukça değerli olabilir. Yatak bacaklarının yükseltilme­
si (yani yatağın şok blokları üzerine yerleştirilmesi) ve dizlerde
fleksiyon olmaksızın Trendelenburg pozisyonu etkilidir; fakat solu­
ma işini ve aspirasyon riskini artırabilir. Her iki bacağin basitçe ele-
vasyonu en uygun yaklaşım olabilir.
PNÖMOTİK ANTİŞOK GİYSİSİ (PASG) PASG ve ordu
antişok pantolonları (MAST), bacakları ve kamı şarabilen ve has­
tane dışında şokta santral hemodinamikleri geçici olarak destekle­
mek amacıyla’ yaygın kullanımı olan şişirilebilir ekstemal komp-
resyon cihazlarıdır. Bu cihazlar, kalp debisinde önemli bir değişik­
lik yapmaksızın arteriyel kompresyon aracılığıyla sistemik damar
direncini Ve kan basmcını artırırlar. PASG kullanımı kardiyojenik
olmayan şok tiplerinde önerilirken eri uyguri kullanım yeri kanama­
ya tampon ve hemostazı artırmak alnacıyla kullanımıdır. Giysinin
şişirilmesi pelvis ve alt ekstremite kırıklarında destek sağlar ve kı­
rıklardan kaynaklanan kanamayı önleri
TEKRAR ISITMA Hipotermi masif sıvı tedavisinin potansi­
yel bir yan etkisidir. Soğuk kan ürünlerinin ve oda ısısındaki kris-
taloid solüsyonların ısıtma cihazlarında ısıtılmadan fazla miktarda
infüzyonü vücut ısının hızlıca düşmesine neden olur. Hipotermi
kardiyak köntraktiliteyi baskılar ve bu suretle kalp debisi ve oksi­
jen dağılımım daha da bozabilir, özellikle vücut ısısının 35°C’nin
altına düştüğü hipotermi durumlarında koagülasyon yolu bozulur
ve bazan önemli koagülopati gelişir. Hızlı tekrar ısıtma kan ürünle­
rinin gerekliliğini anlamlı şekilde azaltır ve kardiyak fonksiyonda
düzelme sağlar. Tekrar ısıtma için en uygun metod femoral arter ve
ven kanülasyonu aracılığıyla ekstrakorporeal ısıtmadır. Bu süreç
bir pompayı gerektirmez ve 30 dakikadan daha kısa bir sürede vü­
cut ısısını 30°C’den 36°C’ye getirebilir.
HİBLİOGRAFYA.
ASTIZ ME. RACKOW EC: Septic shock. Lancet 351:1501,1998
CHOI PT et al: Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: A systematic re­
view. Crit Care Med 27:200,1999
CONNORS AF JR et al: The effectiveness of right heart catheterization in the
initial care of critically ill patients. JAMA 276:889, 1996
DRIES DJ: Hypotensive resuscitation [editorial]. Shock 6:311, 1996
HEBERT PC et al: A multicenter, randomized, controlled clinical trial of trans­
fusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical
228 il H a s ta lık la r ın A n a B u lg u la n v e T a k d im Ş e k ille r i T a b lo J9 -1 ö lü m , K a r d iy a k A rrest ve K a r d iy o v a s k ü le r K o lla p s
............................................................................................................................... ........................... 1 ------------ A r a s ın d a k i F a r k l a r

Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med Kavram Ib n im Nitelemeler ve istisnalar
340:409,1999
H ECKBERT SR et at: Outcome after hemorrhagic shock in trauma patients. J Ölüm Tüm biyolojik fonksiyonların Yok
Trauma 45:543,199*
geri dönüşilmsUz olarak dur­
L E V Y B et al: Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine for
hemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables in sep­ ması ■
tic shock: A prospective, randomized study. Intensive Care Med 23:282, Kardiyak Kardiyak pompa fonksiyonun- Nadir spontan dönü;; başarı
1997 arrest da acil müdahale dönebilen, ihtimali arrestin mekanizma
M IRA JP et al: Association of TN F2, a TNF-alpha promoter polymorphism, with bu olm adığı taktirde ölüme durum, dolaşımın hızlı dön-
septic shock susceptibility and mortality: A multicenter study, JAM A öncülük eden ani durma mest ile ilişk ilid ir,
282:561,1999 Kardiyo- Kardiyak veya periferik neden- Kardiyak arresti ve onun so-
Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sep­ vaskiiler lere bağlı olarak etkin kan nuçlarım ifade eden non-
sis. Tbsk Force of the American College of Critical Care Medicine, Society
Kollaps akurunın aniden kaybıdır, ken- spesiterimdir, karakteristik
of Critical Care Medicine. Grit Care Med. 27:639,1999
W HEELER AP, BERNARD GR: Treating patients with severe sepsis. N Engl J diliğinden düzelebilir (öm: nö- olarak spontan döner
Med 340:207,1999 rokardiyojenik senkop, vazova-
gal senkop) veya müdahale ge­
rektirir (öm: kardiyak arrest)

Robert J. Myerburg, Agustin Castellanos reste uğrayanlarda biyolojik ölüm müdahaleler nedeniyle ertelendi­
ği zaman, benzer patofizyolojik olaylar kaçınılmaz son olan ölüm
yapay yöntemlerle geciktirilmesine rağmen ani ve beklenmedik
‘i & j KARDİYOVASKÜLER KOLLAPS, kardiyak arrestte değişmez olduğu gibi kalır.Kullamlan dil kardi­
V:J KARDİYAK ARREST VE ANİ yak arrest ve sonuçların gecikmesi nedeniyle olan ölümü tanımla­
■ KARDİYAK ÖLÜM( SCD ) malıdır.
^ 3m Dilek Özcengiz

GENEL BAKIŞ VE TANIMLAR ETYOLOJİ, BAŞLANGIÇ OLAYLAR VE

KLİNİK EPİDEMİYOLOJİ
Doğal olarak ortaya çıkan ani ölümlerin en büyük nedeni kardiyak
sorunlardır, Ani kardiyak ölümlerin (SCD) magnitüdü bir toplum Klinik ve epidemiyolojik çalışmalar SCD için toplumdaki yüksek
sağlığı sorunıt olarak büyümektedir; ABD’de her yıl bu mekanizma riski belirler. Ek olarak, geniş otopsi verileri SCD kurbanlarında
ile 300.000den daha fazla ölüm olgusu meydana gelmektedir ve bu altta yatan yapısal anomaliler hakkında bilgi sağlar ve klinik fizyo­
tüm kardiyak ölümlerin %50si kadardır. SCD, direkt kardiyak ar- loji çalışmaları stabil halden stabil olmayan hale dönen geçici fonk­
restle sonuçlanmaktadır ancak hemen yanıt verirse sıklıkla geri siyonel faktörlerin gruplarım belirlemeye başlamıştır (Table 39-2),
dönmektedir. Geçmişte hastane dışı kardiyak arrestler kesin olarak Bu bilgiler SCD’nin nedenlerinin anlaşılmasında gelişmelere ne­
fatal kabul edilirdi, SCD probleminin pratik önemi anlaşıldığı za­ den olmuştur.
mandan beri bu hastalan kurtarmak için resüsitasyon teknik ve acil Kardiyak bozukluklar ani doğal ölümlerin en yaygın nedenidir.
kurtarma sistemleri kullanımdadır. Doğum ve 6 aylık dönem arasında ani ölüm insidansı (ani bebek
SÇD dikkatle tanımlanmalıdır. Ani, zaman kavramı içerisinde ölüm sendromu) tepe yapar, çocukluk ve adölesan dönemde hızla
birçok klinik ve epidemiyolojik amaç için son klinik durumun son ve sert şekilde bu insidans düşer. Adölesan ve genç erişkinler ara­
1 saat veya daha kısa sürede ortaya çıkması veya klinik durumda sında SCD insidansı toplumda yılda yaklaşık 100.000 de 1 'dir. İn­
birdenbire ortaya çıkan değişiklikler ve ölüm için kullanılır. Tanık­ sidans 30 yaşın üzerindeki erişkinlerde artmaya başlar ve 45-75 yaş
sız ölüm bir istanai durumdur, eğer kazazede yaşıyor ve stabilse pa- arasında ikinci pikini yapar, toplumda seçilmemiş erişkinlerde insi­
tolojist bu tanımı 24 saat olarak genişletebilir, dans yaklaşık 1000’de 2 ’dir.Bu sınırlar arasında yaşın yükselmesi
trreversibıi santral sinir sistemi haşan ile sonuçlanan bir kardi­ ani kardiyak ölüm içirt güçlü faktördür ve yaşla birlikte tüm ani do­
yak arrestten sonra kazazedeler,günler veya haftalarca biyolojik ğal ölümler arasında kardiyak nedenlerin onun dramatik şekilde ar­
olarak canlı kalabilirler. Kavramlarda karışıklıktan kaçınmak için tar. Kardiyak nedene bağlı ölümler 1-13 yaş arasında doğal Ölüm­
ölüm, kardiyak arrest ve kardiyovasküler kollapsın tanımlarının ke­ lerin 1/5’idir. Bu oran 14-21 yaş arasında 30 oranına yükselir; orta
sin yapılması gerekir (Tablo 39-1). ölüm biyolojik, yasal ve harfi ve ileri yaşta %88’e ulaşır.
harfine kesin ve geri dönüşümsüı bir olaydın Yaşayan bir kardiyak Genç ve orta yaşlı erkekler ile kadınlar arasında SCD şüphesi
arrest olgusunda ölüm ertelenebilir fakat ‘ ’ani ölümden sonra yaşa­ için fark oldukça farklıdır; fakat bu fark yaşın ilerlemesi ile azalır.
yan” akıl dışı bir tanımdır. Geçenlerde SCD için ‘ ’kardiyak neden­ 45-64 yaş grubunda SCD erkeklerde 7 kat fazladır. Bu oran 65-74
lere bağlı doğal ölüm” tanımı kabul edildi, yaşlar arasında aşağı yukarı 2:1 olur. SCD riski için kadın ve erkek­
İrreversibİ santral sinir sistemi haşan ile sonuçlanan kardiyak ler arasındaki faik koroner kalp hastalığının diğer riskleri ile para­
arrestten sonra kazazedeler günler hatta haftalarca biyolojik olarak leldir Koroner kalp hastalığındaki belirgin fark yaşamın 7.ve 8. on
yaşıyor olabilirler.Kavramlarda kargaşadan kaçınmak için ölüm, yıllarında cinslerde birbirine yaklaşırken SCD için de aynı şekilde
kardiyak arrest ve kardiyovasküte kollaps tanımlarına sıkıca bağlı birbirine yaklaşır. Genç kadınlarda risk düşük olmasına rağmen si­
kalmak gerekir (Tablo 39-1). Ölüm biyolojik, yasal ve gerçeğe uy­ gara, diyabet, hiperlipidemi ve hipertansiyon gibi nedenlerle risk
gun olarak kesin ve geri dönüşümsüz bir olaydır. Ölüm, kardiyak artar ve SCD önemli bir klinik ve epidemiyolojik olay olarak kalır.
arrest sonrası yaşayanlarda ertelenebilir fakat ani ölümden sonra Herediter faktörler SCD riskine katkıda bulunur, ancak geniş
sağkalım mantık dışı bir kavramdır. Son zamanlarda SCD, bilinen ve nonspesifiktir, koroner kalp hastalığına herediter predispozisyo-
bir kalp hastalığı olan fakat ölümün şekli ve zamanı beklenmeyen nu ifade ederler. Konjenital uzun QT interval sendromu (Konu
bir bireyde akut semptomların başlangıcının son 1 saatte ortaya 230), sağ ventriküler displazi, sağ dal bloku sendromu ve non-is-
çıktığı ve ani bilinç kaybının haberci olduğu kardiyak nedenlere kemik ST segment elevasyonu (Brugada sendromu) gibi bazı spe­
bağlı olarak ortaya çıkan ölüm olarak tanımlanmıştır. Kardiyak ar- sifik sendrom SCD riski ile karakterizedir. Son veriler koroner kalp
 i .Mh k ıw ı.« |ı Vi n f( if Ani Kttrdiywk Ölüm W K a r d iy o v a s k iile r Kollaps, K a r d iy a k A r r e s t v e A n i K a r d i.. 229

i v r i . v u . S M J I - . N U . K _________ ___________ -_____________ _____

noz kurbanların %75inde gözlenmiştir. Bir diğer çalışmada SCD
I. Koroner kalp hastalığı sonrası patolojik çalışmalarda bireylerin 95-100’ünde aterosklero­
A. Koroner arter anomalileri
tik plak çatlaklan, trombosit agregatlan ya da akut trombozis bildi­
1. Kronik ateroskleroük lezyonlar
rilmiştir;
2. Akut (aktif) lezyonlar (plak çatlaklan, trombosit agregasyonu,
akut tromboz) Erkeklerin hemen hemen % 70-75’i miyokard infarktüsü (MI)
3. Koroner arter anomalileri öncesi ölürken, sadece % 20-30’unda akut MI vardır. Ml’a yüksek
8. Miyokard infarktüsü oranda sol ventrikül (LV) hipertrofisi eşlik eder,
1. Tedavi edilmiş
KARDİYOVASKÜLER KOLLAPS TİPLERİNİN K Lİ­
i. Akut
NİK TANIMI (Tablo 39-1) Kardiyovasküter kollaps kalbin veya
II. Miyokard hipertrofisi
A. Sekonder. periferik damarlann akut disfonksiyonu nedeniyle etkin kan akımı­
8. Hipertrofık kardiyomiyopati nın kaybolmasını ifade eden genel bir kavramdır.Kardiyovasküler
1, Obstrüktif kollapsa vazopresör senkop (vazovagal senkop, senkopla birlikteki
2. Nonobstrüktif
postural hipotansiyon, nörokardiyojenik senkop Konu 21) şiddetli
III. Dilate kardiyomiyopati-primer kas hastalığı
IV. İnflamatuar ve infıltratif bozukluklar geçici bir bradikardi veya kardiyak arreste neden olabilir. Bu so­
A. Miyokardit nuncu müdahale gerektirerek resüsitasyona ulaşır ve geçici kardi-
B. Noninfeksiyöz inflamatuar hastalıklar yovasküler kollapstan ayılır. Aksine vazodepresör senkop ve birçok
C. infıltratif hastalıklar primer bradiaritmik senkop durumlan geçici ve yaşamı tehdit et­
V. Valvüler kalp hastalığı
meyen, bilincin spontan olarak döndüğü durumlardır.,
V I. Electrofızyolojik anomaliler, yapısal
A . . Wolffi-Parkinson-White syndromundaki yö anomalileri Kardiyak arrest için en yaygın elektriksel mekanizma ventrikü-
B. İletim sistemi hastalıktan ler fjbrilasyoftdur (VF); fibrilasyon kardiyak arrestlerin % 65-80’in-
C . Membran kanal yapılan (öm., konjenital uzun Q T sendromu) den sorumludur. Şiddetli persistent bradiaritmiler, asistoller ve na-
bızsız elektriksel aktivite (mekanik yamtsız bir organize elektriksel
F O N K S İY O N E L Y A R D IM C I F A K T Ö R L E R
aktivite) diğer % 20-30’a neden olur. Hipotansiyonla birlikte uza­
I. Koroner kan akımındaki değişiklikler mış ventriküler taşikardi daha az yaygın bir nedendir. Akut düşük
A . Transient iskemi
kardiyak debi durumlan da klinik olarak kardiyak arrset olarak ta­
B . İskemi sonrası reperfiizyon
II. Düşük kardiyak debi durumlan nımlanabilir. Massif akut pulmoner emboli, aort anevrizma rüptil-
A. Kalp yetmezliği rüne bağlı internal kan kaybı, şiddetli anaflaksiler, miyokard in-
1. Kronik * ‘ farktüsünden sonra kardiyak riiptür ve elektrolit denge bozuklukla­
2. Akut dekompansasyon rından sonra ortaya çıkan umulmayan fatal aritmiler de nedenler
B. Şo k- ■. ■
arasındadır.
III. Sistemik metabolik bozukluklar
A. Elektrolit denge bozukluğu (örn., hipokalemi)
B . Hipoksemi, asidoz =,
IV . Nörofızyolojik bozukluklar KARDİYAK ARRESTİN KLİNİK
A . Otonom düzensizliklertsantral, nöral, humoral
B. Reseptör fonksiyon
KARAKTERİSTİKLERİ
V. Toksik yanıtlar
A. Proaritmik ilaç etkileri PRODROM, BAŞLANGIÇ, ARREST, ÖLÜM SCD anjina,
B. Kardiyak toksinler (e.g., cocaine, dijital zehirlenmesi) 1■ dispne, palpitasyon, erken yorulma ve diğer spesifik olmayan ya­
C . İlaç etkişimleri kınmaların artmasıyla günler, haftalar ve aylar Öncesinden ortaya
çıkan belirtilerdir. Mamafih bu prodromal yakınmalar her hangi bir
hastalığının spesifik olarak SCD’ye ailesel predispozisyon olduğu­ kardiyak olayda da genel öngörülerdir; bu belirtiler SCD’yi Öngör­
nu ileri sürmektedir . - mek için spesifik değildir.
SCD sendromuna katkıda bulunan yapısal ve fonksiyonel ne­ : Kardiyak arreste Öncülük eden son olayların başlangıcı kardi­
denler Tablo 39-2 de gösterilmiştir. Dünyada ve özellikle batı kül­ yak arreste neden olan akut kaidiyovasküler değişiklikler son 1 sa­
türünde koroner aterosklerotik kalp hastalığı SCD ile.ilgili en yay­ at içinde ortaya çıkar. Başlangıç ani olduğu zaman arrestin oriji­
gın yapısal anomalidir. ABD’de tüm SCDTerin %80’den fazlası ninin kardiyak olma olasılığı > % 95’ tir. Sürekli EKG kayıtlarında,
koroner ateroskleroz sonucudur. Kardiyomiyopatiler (dilate, hipert- tesadüfen yapılan gözlemlerde kardiyak arrestin başlangıcından da­
rofik ve kollektif; Konu 239) diğer %10-15 i oluşturur ve diğer tüm kikalar veya saatler önce kardiyak elektriksel aktivitede değişiklik­
nedenler %5-10 oranındadır.Transient iskemide hipertrofık kalp, ler gözlenmiştir.Kalp hızında artmaya meyil ve prematüre ventri­
hemodinamik, sıvı ve elektrolit dengesizlikleri, otonom sinir siste­ küler atımların derecesinde ilerleme vardır. Çoğu kardiyak arrestin
mi aktivitesindeki değişkenlikler, ilaçların, ve diğer kimyasalların nedeni V F dir; uzamış ve ya uzamamış ile V T başlar daha sonra
(proaritminojenik) hepsinin elektrofizyolojik stabiliteden instabili- bu V F ’ye dejenere olur.
teye geçişte rolü vardır. Ek olarak iskemik miyokardiyumun reper- Etkin dolaşımın ani, beklenmedik kaybı "aritmik olaylar" ve
füzyonu transient elektrofizyolojik instabiliteye ve aritmilere neden "dolaşım yetmezliği" olarak ayrılabilir. Aritmik olaylar büyük ola­
olabilir. sılıkla hasta olaylardan hemen önce uyanık ve aktiftir; elektriksel
PATOLOJİ SCD’nin postmortem çalışmalarından sağlanan mekanizma olarak VF baskındır ve terminal hastalığın süresi kısa­
veriler, major yapısal etyolojik faktörler olarak koroner kalp hasta­ dır (<1 saat). Aksine dolaşım yetmezliği ile ortaya çıkan ölümde
lığı prevalansında klinik gözlemlerle paraleldir. SCD kurbanlarının hastalar inaktif veya komatözdür, V F’den daha yüksek insidansla
%80’den fazlasmda koroner kalp hastalığının patolojik bulgulan asistol vardır ve terminal hastalığa yol açan nedenlerde nonkardi-
mevcuttur. Patolojik tanım sıklıkla rüptüre, çatlamış plaklar, trom­ yak sorunlar daha öndedir.
bosit agregatlan, hemoraji ve trombozu içeren epikardiyal koroner Kardiyak arrestin başlangıcı uzamış angına veya MI başlangı­
arter ve akut aktif lezyonlann aşırı ve uzun süreli aterosklerozu ola­ cındaki ağn, akut dispne, ortopne, ani başlayan palpitasyon, uzamış
rak yapılır. Bir çalışmada iki ya da daha fazla damarda >%75 ste- taşikardi gibi akut kardiyak olayların tipik semptomları ile karakte-
230 II Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
rizedir Mamafih birçok hastada başlangıç minimal bir uyarı ile baş­
langıç hızlanır,
K a r d iy a k a r r e s t tanımında ani kavramı vardır. Terminal olay­
ların başlangıcında uzamış V T ’li hastalarda zihinsel fonksiyonlu*
yetersiz olabilir. Ancak bilincin tam kaybı kardiyak arrest için ku­
raldır. Nadiren spontan geri dönüş olsa da kardiyak arreste acilen
müdahale edilmezse dakikalar içinde ölüm kaçınılmazdır (SCD o l­
taya çıkar)*
Resüsitasyon çabasının başarıya ulaşma olasılığı, kardiyak ar­
rest ile resüsitasyona başlama arasında geçen süreye, arrest meka­
nizmasına (VT,VF, nabızsiz aktivite, asistol) ve hastanın arrest ön­
cesi durumuna bağlıdır. Bu durumlarda hastanede acil kardiyopul-
moner resüsitasyon uygulama şansı olasıdır ve daha başarılı sağka-
lım şansı sağlar. Yoğun bakim ünitelerinde ve diğer hastane içi or­
tamlarda hastanın önceki klinik durumu, sağkalımı kuvvetli şekil­
de etkiler. Yoğun bakım ünitesinde akut kardiyak sorunlar ve geçi­
ci metabolik bozukluk olan hastalarda erken sonuç iyidir; fakat ile­
ri düzeyde kronik kardiyak sörunlari otan veya yine ileri düzeyde
nonkardiyak hastalığı olanlarda (örnek: renal yetmezlik, pnömoni,
sepsis, diabet, kanser) sonuç, hastane dişi durumlardan daha başa­
rılı değildir
Hastane dışı kardiyak arrestlerde, başlangıç resüsitasyon için
başarı oranı ve hastaneden çıkış olayların mekanizmasına bağlıdır.
Mekanizma V T olduğu zaman sonuç en iyi, V F ise ikinci sırada ba­
şarılı, asistol ve nabızsiz elektriksel aktivite olduğu zamansa kötü
istatistik veriler elde edilir (Şekil 39-1). İleri yaş da resüsitasyonun
başarısını olumsuz etkiler.
B iy o lo jik ö lü m e i le r le m e kardiyak arrest mekanizmasının ve
müdahaleden önce uzamış gecikmenin bir fonksiyonudur.VF ve
asistolde CPR uygulanmadan geçen 4 -6 dakika kötü sonuca yol
açar, başlangıçtan sonraki ilk 8 dakikada hiçbir yaşam desteği uy­
gulanmayan hastalar arasında çok az yaşayan vardır. Sonuç İstatis­
tikleri herkesin eğitimi (temel yaşam deşteği-aşağıya bakınız), e t
siksiz müdahale(ileri yaşam desteği-defibrilasyon) ve çok erken
defıbrilasyon ile iyileşmiştir. Defıbrilasyon ile ilgili olarak ekster-
nal defibrilatörlerin toplumda yaygınlaşması (Örnek: polis araçları,
ŞEKİL 39-1 Hastane dışı kardiyak arrestlerde kaydedilen başlangıç
elektrofizyofojik olaylar. Şekiller, üç mekanizma kategorisindeki
(ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi ve bradiaritmi/asistol).
Her kategoride veriler hasta sayılarını gösteren kutularla detaylandı-
rılmıştır; üstteki kutu hastane öncesi kardiyak arrestlerin sayılarını,
ortadaki kutu bulunduğu alanda başarılı resüsite edilen veya canlı
olarak hastaneye transfer edilen hasta sayısını ve alttaki kutu isş
hastaneden yaşayarak gönderilen hasta sayılarını göstermekte-
dir.Parentez içindeki yüzdeler, her kategori için her bir bakım düzeyi
arasında yaşayan hasta sayısını göstermektedir. (RJ Myerburg et al:
Clinical, electrophysiologic, and hemodynamic profile of patients re­
suscitated from prehospital cardiac arrest. Am J M ed 68:568, 1980,
izinle ve modifiye edilerek.)
büyük binalar, stadyumlar vs) son zamanlarda sağkalımı artırmıştır.
Başarılı bir resüsitasyondan sonra hastanede kalış süresinde or­
taya çıkan ölüm, santral sinir sistemi hasarı ile yakından ilişkilidir.
Ölümlerin % 60’ında ortaya çıkan anoksik ensefalopati ve infeksi-
yon respirator tedavisine bağlıdır. Diğer % 30 müdahaleye yanıtta
yetersiz kalan düşük kardiyak debi durumlarının sonucu olarak or­
taya çıkar. Tekrarlayan aritmiler hastane içi ölümlerin sadece
% 1 0 ’u ile en düşük ölüm nedenim oluşturur
Akut MI durumunda primer ve sekonder kardiyak arrestin ayırt
edilmesi önemlidir.Primer kardiyak arrest hemodinamik instabilite-
nin yokluğunda bu durumun ortaya çıktığım; sekonder kardiyak ar­
rest ise kardiyak arrestten önce anormal hemodinaminin baskın ol­
duğu klinik tablosu olan hastalan ifade eder.
Monitörize akut MI sırasında ortaya çıkan primer kardiyak ar-
restte acil resüsitasyonun oram %10Q’e yalandır. Aksine aynı hos-
pitalizasyon sırasında sekonder kardiyak arrest ile kaybedilen has­
ta oram % 70 kadardır.
ANİ K A R D İYA K Ö LÜ M R İS K İ İÇ İN HASTALARIN B E ­
L İR L E N M E S İ Kardiyak arrestin primer engellenmesi yüksek risk
taşıyan hastalanıl belirlenmesine bağlıdır Problemlerden biri bir­
çok dunım ve geniş bir hasta havuzu olmasıdır. Seçilmemiş erişkin
popülasyonda yıllık SCD insidansı I-2 /1 0 0 0 ’dir(Şekil 39-2A ); bu
geniş olarak ilk kliniği SCD ile ortaya çıkan koroner arter hastası
prevalansını da yansıtır (koroner olayların ilkinin %2Ö-2 5 ’i
SCD’dir.) Bu insidans (% yılda) önceden var olan koroner olaylar­
dan bağımsız olarak toplumda belirlenmiş koroner risk faktörlerine
ek olarak gitgide artmaktadır.En güçlü faktörler yaş, yüksek tansi­
> yon, LV hipertrofisi, sigara içimi, artmış serum kolesterol düzeyi,
şişmanlık, ve nonspesifık elektrografık anomalilerdir. Bu koroner
risk faktörleri SCD’de spesifik olmaktan daha çok tüm koroner
ölümler için riski artırır. Koroner ölümlerin ani ölümlere oranı tüm
risk kategorilerinde yaklaşık % 50’dir. Ek birçok faktörle SCD ris­
kindeki belirgin göreceli artışa rağmen (seçilmemiş popülasyonda
yıllık oran 1-2/1000 ve koroner arter hastalığı olanlarda ise 50-
60/1000) gerçek risk ise koruyucu müdalelerin yapıldığı bireylerde
hala düşük görülmektedir. Spesifik olarak, SCD riskinde % 50 azal­
ma çok büyük olabilir, fakat 2 0 0 seçilmemiş bireyde bir ani ölüm
riskinin engellenmesi için müdahale gerekecektir. Bu şekiller koro­
ner kalp hastalığının primer korunmasının çok önemli olduğuna
dikkat çekmektedir. Koroner risk faktörlerinin kontrolü toplumun
majör segmentlerinde SCD’nin engellenmesi için tek pratik faktör
olabilir, spesifik yüksek risk gruplarından daha çok geniş seçilme­
miş subgruplarda olayların çoğunun ortaya çıkması paradokstur
(karşılaştır olay/ yıl ile %/yıl Şekil 39-2A ’da). Yüksek risk düzey­
lerindeki birçok koşulda, özellikle bu major kardiyoVasküier olay­
lara bağlıdır (örn: MI, yakın kalp yetmezliği başlangıcı, hastane dı­
şı kardiyak arrestten sonra), en yüksek ani ölüm riski başlangıçtan
6 -18 ay sonra ortaya çıkar ve sonra altta yatan hastalığın temek risk
düzeyine iner (Şekil 3 9 -2 B ). Buna göre, koruyucu müdahale baş­
langıçta uygulandığı zaman çok daha etkindir.
Koroner kalp hastalığının akut ve erken klinik bulgulan olan
hastalar için yüksek risk subgnıplan toplumda yüksek SCD oram
toplum bazında belirlenebilir. M l’m akut, nekahat ve kronik fazla-
n konu 243te detaylı olarak ele alındı. Akut M l’ın başlangıcından
itibaren 7 2 saatte kardiyak arrest riski % 15-20’dir. M l’dan sonra
nekahat fazı sırasında (3 gün - 8 hafta) uzamış VT ve V F ’si olan
hastalarda M l’la yüksek SCD riski arasında ilişki bulunmuştur.
Konservatif medikal tedavi sırasında bu hastalarda 6 -1 2 ayda mor-
talitenin % 50’den daha yüksek olduğu gözlenmiştir, ölümlerin en
az % 50’si anidir. Agressif müdahale teknikleri bu insidansı azal­
tabilir.

M l'den sonra ortaya
çıkan V T /V F
H astane dışı
- kalp durmaları - -
yaşayanlar
F.F. <%3Q
kalp yetmezliği
D aha önce - -
koroner olay
_ _ Yüksek koroner _
risk subgrub'u j talığın alevlendiği hastalar ikinci bir kardiyak arrest riski kuvvetle
- - Erişkin grupta
sıklık
T--- 1------- T
50 25 5 0 5 25 50 3 0 0 .0 0 0
% /Yıl O lay sayısı/yıl
ŞEKİL 39-2 A. Populasyonların altgruplarında ani ve ani olmayan
kardiyak ölüm riski insidansı ve yılda toplam sayı insidansının ilişki
yekli. Tüm kardiyak ölümlerin yaklaşık %50'sl ani ve beklenmediktir,
■lökteki insldans üçgeni herblr toplum alt grubunda yaklaşık ani ve
»rtİ olmayan ölüm yüzdesinl. soçtlmemlf toplumdaki (%Q.1-2/ yıl) en
düşük orandan Mfrten »oma ortaya çıkan V T vo VF II hastalardaki
en yüksek (%$0 /y ıl) riske kadar olan yiudoteri göstermektedir. Sağ­
daki üçgen İse bu grupların her birinde yılda olan toplam sayıyı top­
tum alt gruplan ti« ilişkin olarak yansıtarak göstermektedir. Yüksek
d«k kategorileri toplam yıllık olayların en küçük sayılarını ve yıllık
olayların en büyük sayıları için en küçük insidansı göstermektedir,
il;t*t ojoKsiyon fraksiyonu, VT: ventriküler taşikardi, VF: ventriküler
libfilasyon MI :mlyokard infarktı) S.Hastane dışı kardiyak arrest ya­
şayanları arasında riskin zamana bağlılığı. Tekrarlama riski ilk ayda
en yüksektir. Yaşayanlar yüzde olarak bildirilmiştir. İlk 6 ay süresince,
ojeksiyon fraksiyonu £ 35% olması risk göstergesidir ve ikincil olarak,
da elektrofizyolojik test sırasında VT’nin varlığı, major risk olarak ek­
lenir. N=101 t=0 da [After T Furukawa et al, in RJ Myerburg et al,
Circulation 85(Suppl 1):2, 1992. Reproduced with permission of the
American Heart Association.]
M I’m akut fazından sonra SCD ve toplam mortalite için uzun
süreli risk birçok faktör tarafından belirlenir. Hem SCD hem de
non-SCD için en önemli olan uzamış akut dönem sırasında miyo-
kardiyal hasarın artmasıdır. Bu E F ’undaki ve fonksiyonel kapasite­
deki azalmanın derecesi ve kalp yetmezliğinin ortaya çıkması ile
ölçülür. Postinfarktüs PV C ’lerin sıklığındaki artış 24 saatlik ambu-
latuar kayıtlarda PVCler için platonun 10-30 oranında üstündedir,
ayrıca bu artmış riske işaret eder, fakat ileri formlar (salvolar, uza­
mamış VT) daha güçlü göstergeler olabilir. PVCler azalmış sol
ventrikül E F ile güçlü bir şekilde etkileşir. PVC sıklığı ile kombine
Salvolar, uzamamış VT ve E F < 35% olan hastalarda yıllık risk
%2 0 ’den daha yüksektir.
PV C ’ler azalmış sol ventriküler E F ile güçlü bir şekilde etkile­
şir. Sık PV C’ler, salvolar ve uzamamış VT ve E F < 35% kombinas­
39 Kardiyovasküler Kollaps. Kardiyak Arrest ve Ani Kardi.. 231
yonu, hastalarda % 20’den daha yüksek yıllık risk tanımlar. PVC
sıklığının azalması, ileri formlarının olmaması ve yüksek E F ile
risk keskin bir şekilde düşer. İnfarktüs sonrası PVC’ler riski kama-
şık hale getirmesine karşın, PVC supresyonunun sonucu iyileştirdi­
ği gösterilmemiştir (Konu 230).
SDC’riski taşıyan önceki durum (hastane dişi yaşayan kardiyak
arrest olguları akut MI ile ilişkili değildir) nedeniyle altta yatan has­
muhtemeldir. Yaşayan hastane dışı kardiyak arrest olgulannda spe­
sifik bir müdahale yapılmazsa kardiyak arrestin bir yılda tekrarla­
0 3 0 0 .0 0 0 ma olasılığı % 30’dur (aşağıya bakınız).
Genel bir kural olarak SCD riski, toplam kardiyovasküler mor­
talite oranın yaklaşık yansıdır. r
Şekil 3 9 -2 ’de gösterildiği gibi çok yüksek risk gruplan kardi­
yak arrest ve SCD’yi öngörmek için odaklanılmış toplum bölümle­
ri (%/yıl) sağlar, tüm toplumlarda bilgi edinmek engellenebilir
olayların kesin sayısı (olay/yıl) ile olabilir ki bu çok küçüktür. Ma­
jör populasyona erişmek için gereksinmeler, altta yatan hastalığın
etki olarak engellenmesi ve genel popülasyondaki subgruplann daT
ha iyi çözümlenmesine izin veren yeni epidemiyolojik göstergele­
rin belirlemesidir. .
B TEDAVİ Ani olarak kollabe olan bir birey 4 aşamada tedavi
edilir: (1) Başlangıç yanıtı ve temel yaşam desteği (2) ileri ya­
şam desteği (3) resüsitasyon sonrsı bakım (4) uzun-süreli bakım.
Başlangıç yanıtı ve temel yaşam desteği hekim, hemşire, ambulans
ekibi ve eğitimli kişiler tarafından uygulanır. Hasta ileri yaşam des­
teği, resüsitasyon sonrası bakım ve uzun süreli bakıma doğru yön­
lenirken uygulayıcıdaki spesifik yetenek gereksinmesi de artar.
Başlangıç Yanıtı ve Temel Yaşam Desteği. İlk yanıt ani kol-
lapsın kardiya arrest nedeniyle olup olmadığını belirler. Solunum
hareketleri, cilt rengi, karotid veya femoral arterlerde nabız olup ol­
madığının gözlenmesi yaşamı tehdit edici kardiyak arrestin olup ol­
madığının acilen belirlenmesi gerekir.Kardiyak arrestten şüphele-
ııildiği veya belirlendiği zaman en kısa sürede ilk olarak bir acil
kurtarma sistemi (örnek: 1 1 2 ) ile temas kurulmalıdıf
Agonal solünüm hareketleri kardiyak arrestüı başlamasından
sonra kısa zamanda kötüleşir. Fâkat yabancı cisim veya gıda aspi-
rasyonuna bağlı olarak nazbzın kötüleşmesi ile birlikte olan şiddet­
li stridorun gözlenmesi önemlidir. Eğer bu şüphe varsa Heimlich
manevrası (aşağıya bakınız) obstrükte eden cismin çımasına yar­
dımcı olabilir.Stemumun üçte bir alt orta kısmına uygulanan bir
prekordiyal darbe nadiren V T veya V F ’yi nadiren döndürür fakat
V T’yi V F ’ye döndürebilir. Bundan dolayı prekordiyal darbe mofli-
törizasyon ve defibrilasyon kullanılabilir olduğu zaman bir ileri ya­
şam tekniği olarak önerilir. B u tekniğin geleneksel uygulaması ha­
la tartışmalıdır.
Başlangıç yanıtı sırasında üçüncü hareket havayolunun temiz­
lenmesidir: Havayolu açıklığı sağlamak için baş geri alınır ve çene
asılır, Dişler ve yabancı cisimler çıkarılır, eğer orofarinkste yar alan
bir yabancı cisim şüphesi varsa Heimlich manevrası uygulanır. So­
lunum arrestinin kardiyak arreste yol açmasından kaygı duyuluyor­
sa havayolları temizlendikten sonra ikinci bir prekordiyal darbe uy­
gulanır.
Temel yaşam desteği popüler olarak CPR olarak bilinir, ileri
müdahaleler sağlanana kadar organ perfüzyonunu sürdürmeyi he­
defler. CPR’ın elementleri akciğer ventilasyonunun sürdürülmesi
ve göğüs kompresyonudur. Ağızdan ağza ventilasyon acil olarak
kullanılacak özel araçlar (örnek: plastik orofaringeal airway, özofa-
geal obturatorlar, maske ve Ambu cihazı) olmadığı zaman uygula­
nabilir. CPR sırasında geleneksel ventilasyon tekniği akciğerlerin
 232 îl Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri Israrcı VF/VT İçin 3 defa defibrilasyon
200 J. 200-300 J. 360 J
dakikada 10-12 kez şişirilmeğimi gerektirir; iki kişi CPR uyguladı­
ğı zaman 5 kompresyona 1 ventilasyon, tek kişi uyguladığmda ise
t fa il
{ CPR devam, intube et. i.v. yolları aç | ~ -
2 ventilasyona bir kompresyon sağlanır.
t FMk '
Göğüs kompresyonu ikincil dolma ve boşalmalarla kalbin
Epinephrine. 1 mg IV Puşe: tekrarla q 3 5 dak.
pompa fonksiyonunu sürdürür ve akımın ileri doğnı olaınsı kapak­ --v.
i l i
larla sağlanır. Bir elin avuç içi stemumun alt kısmı üzerine yerleş­
30-60 sn. içinde defibrile et
tirilir. diğer el de alttaki elin üzerien konur. Kollar bükülmeden
sternum yaklaşık dakikada 80-1 0 0 kez komprese edilir. Yeterli kuv­
t FAİL
T-r EPI, T Doz Anthiaritmikier NaHCOj. 1 meq/kg (ÎK +)

m
vet stemumu 3-5 cm kadar deprese eder ve relaksasyort ise tamdır.

İleri yaşam desteği İleri yaşam desteği yeterli ventilasyona Lidocaine: 1.5 mg/kg; 30 mg/dk. 17 mg/kg' a kadar
3-5 dk.'da tekrarla
ulaşmak, kardiyak aritmileri kontrol altına atmak, kan basıncı ve
Amiodarone: 150 mg 10 dk'da Magnesium sulfate: 1-2 gm IV
kardiyak debiyi stabilize etmek ve organ perfüzyonunu düzenleme­ 1 mg/dk [polymorphic VT]
yi hedeflen Bu hedefe ulaşmak için şu uygulamalar yapılır ( 1 ) en- Bretylium: 5 mg/kg: 10 mg/kg
5 dk. içinde
dotrakeal tüple entübasyon, ( 2 ) detibrılasyon/ kardiyoversiyon ve­
. ..
ya pace (3) intravenöz yol açıklığı. 0 2 ile ventilasyon (eğer 0 2 acil T 1
:■ » *
sMtlilatt:.'
SPSiİîA
olarak uygulanamazsa oda havası) hipoksemi ve asidozu hızla dü­ [ Defibrile et, 360 J: Ilaç-Şok-llaç-Şok
zeltebilir. Defıbrilasyon/kardiyoversiyon uygulama hızı bşarılı bir
resüsitasyonun önemli bir parçasıdır- Mümkün olduğu zaman acil
defibrilasyon entübasyon ve venöz yol açmadan önce uygulanma­ .........j CPR devam , intube et, I v yolları aç [
lıdır, defıbrilatör şarj olurken C PR ’a devam edilmelidir. En kısa za­ t -
manda VT ve VF tanısı sağlanmalı ve 2 0 0 J şok uygulanmalıdır, } Asıstolu doğrula [ j Kan akımınısağla
Eğer başlangıçtaki şokla V F veya VT düzeltilemezse ek enerjiler
daha yüksek enerji düzeylerinde maksimum 3 6 0 J ’e kadar denen­ T
ÎTanıyı koy ve sebebi tedavi et ’ * "■'
melidir Başarısız defıbrilasyondan sonra epinefrin, 1 mg dozda int­
ravenöz olarak uygulanmak ye defibrilasyon tekrarlanmalıdır. Epi­ w

nefrin dozu 3-5 dakikalık aralardan sonra tekrarlanabilir (bakınız Hipoxi hipovoıemı Pulmoner embolus
Şekil 39-3A). - - A v- A- A y ' A 1- . " ' ' Hlper-/hipokalemi Hyipoxi ilaç fazlalığı
Ağır asidoz Tamponade Hiperkalemia
Eğer hastamn bilinci tam olarak dönmemişse veya iki ya da üç İlaç fazlalığı Pneumothorax Ağır asidoz .
solunum çabası yetersiz kalmışsa acil entübasyon, ventilasyon ve . Hipothermi
n ıp u u ıo ıiu ı Hipothermi
n if ju ııiö in u Masif arvuı
ıvıaaıı akut ıvıı-
MI ^
a
arteryel kan gazı analizi sağlanmalıdır. İntravenöz NaHCC> 3 eski-!
den büyük miktarlarda kullanılırdı, rutin olarak kullanılmasına ge­ r K C?a I m a a U «S m a
Epinephrine — A Im m Im
Atropin — OSodium
a U Ii i m
bikarbonata .?•

rek yoktur ve yüksek dozları tehlikeli olabilir.Ancak başarılı bir de­ 1 mg IV (tekrarla) 1 mg IV (tekrarla) 1 meq/kg IV
SÜ S «Mwamwp a Miıe ^11 ^
fibrilasyon ve entübasyondan sonra asidotik olan hastalarda Na-
Eksternal pil veya enerji kablosu
CO 3 başlangıçta 1 mEq/kg ve ek olarak da bu dozun % 50’si her 10-
15 dakikada bir tekrarlanır.
Başlangıçtaki başarısız debibrilasyondan sonra veya elektriksel
ŞEK İL 39-3 Kardiyak anrestin yönetimi. A, Ventriküler fibrilasyon v »
instabilitenin sürmesi halinde 1 mg/kg lidokain intravenöz olarak
hipotansif taşikardi algoritmasında defibrilasyona. Eğer bu yetersiz
verilir (Konu 243) ve persistent ventriküler aritmisi olan veya hala!
kalırsa epinefrinle devam edilir ve daha sonra antiaritmikler uygula­
V F ’daki hastalara bu doz 2 dakikada tekrarlanır. Bunu 1-4 mg/dk ;
nır. Ayrıntı İçin metne bakınız. B. Bradiaritmi/asistol (sol) ve nabızsız
hızda infiizyon izler. Eğer lidokain kontrol sağlamakta yetersiz ka­ elektriksel aktivite (sağ) algoritması için yaşam desteğinin sürdürül­
lırsa diğer antiaritmik tedaviler denenir. Hemodinamik olarak sta.- mesi ve geri döndürülebilir nedenin araştınlması ilk işlemdir, ikindi’
bil olmayan ventriküler aritmiler içim intravenöz amiodaron 150 tedavi spesifik değildir ve düşük başarı oranına eşlik eder. Ayrıntı için
mg lO dakikadan uzun sürede uygulanır, lmg/dakika infüzyon 6 metne bakınız.
saatten uzun süre ve daha sonra 0.5 mg/dk ile devam edilir) teda­
vi seçeneği olarak acil uygulanır (Şekil 3?r3A). İntravenöz proka-
inamid (100 mg/5 dakika yüklaeme dozuve total doz 500-800 mg,
2-5 mg/dakika iııfUzyonla devam edilir) kötüleşen ve hemodinamik
olarak stabil aritmilerde denenebilir veya bretilium tosilat (yükla- tüdür. Nabızsız elektriksel aktivite (PEA ) bradiâritmilerle aynı şe­
ma dozu 5 -1 0 mg/kg 5 dakikada ve idame 0 .5 -2 mg/dakika) stabil kilde tedavi edilir ancak bunda da sonuç başarısızdır. Tek istisna
olmayan aritmilerde alternatif olarak uygulanabilir. Kalsiyum glu* vardır, o da hava yolu obstrüksiyonuna bağlı kardiyak arresttir.
konatm rutin uygulaması güvenli değildir ve gereksizdir. Kalsiyum Kardiyak arrestin bu formu, Heimlich manevrası ile yabancı cismin
glukonat sadece akut hiperkalemisi olduğu bilinen ve bunun di­ çaıkanlmasına veya hastanedeki hastalarda hava yollarındaki sek-
rençli V F ’yi tetiklediği olgularda ve kalsiyum kanal blokerlerinin resyonlann aspirasyonuna ve entübasyona hemen yamt verin
toksik dozlarım alanlarda kullanılır.
Bradiaritmiler veya asistole sekonder arrestlerin tedavisi farklı­ Resüsitasyon Sonrası Bakım ; Tedavinin bu fazı kardiyak ar­
dır (Şek 39-3B ). Hasta acil olarak entübe edilir, C PR’a başlanır, hi­ restin klinik durumuna göre belirlenir. Akut M l’daki (Konu 243)
poksemi ve asidoz kontrolü için çaba harcanır. Ewpinefrin ve/veya p r im e r V F yaşam-destek tekniklerine hemen yamt verir ve başlan­
atropin intravenöz ya da intrakardiyak yoldan uygulanır. Ekstemal gıç olaylardan sonra kolayca kontrol altına alınır. Hastalar, olaydan
pace cihazı düzenli ritmi sağlamak için yerleştirilir; fakat elektrik­ 24-72 saat sonra 2-4 mg/dakika lidokain infüzyonu ile tedavi edi­
sel pace’in başarısına rağmen bu tür kardiyak arrestte prognoz kö- lir. Hastanede ortaya çıkan durumlarda genellikle solunum desteği
gerekmez veya kıs* bir »«re içuı gerekir ve defibrilasyon ya da kar-
ıliyovctsıvoiKİ.m hemen sınıra hemodinamikler stabilize olur. Akut
Ml’a .ekımder VF'de (bu durumlarda hemodinamik anormallikler
potansiyel olarak fatal aritmilere predispozisyon yaratır), resüsita-
iıl eforun başarı şansı düşüktür ve başarı ile resüsite edilen hastlar-
.la da rekürrens olasılığı yüksektir. Klinik tablo ve sonucu, hemo­
dinamik stabilite olmayışı veya hemodinamik fonksiyon bozukluk­
larının kontrol altına alınma başarısı baskın olarak belirler. Bradi-
.ııitniler, asistol ve ııabızsız elektriksel aktivite hemodinamik ola­
rak stabil olmayan hastalarda yaygın olarak ortaya çıkan sekonder
olaylardır.
Kardiyak nedenlere bağlı olmayan, hastanedeki kardiyak ar-
ıemlerde başarı düşüktür; başarı ile resüsite edilen hasta sayısı dü­
şüktür; resüsitasyon sonrası dönem, altta yatan hastalığın doğasına
bağlıdır. Kanser, renal yetmezlik, akut santral sinir sistemi hastalı­
ğı ve kontrol altına alınmamış infeksiyonu olan hasta gruplarının
hastanedeki arret sonrası yaşamda kalma oranlan % 1 0 ’dan daha
düşüktür. Bazı majör istisnalar vardır; geçici hava yolu obstrüksi-
yonu, elektrolit denge bozukluğu, ilaçlann proaitmik etkileri ve
şiddetli metabolik bozukluğu olan hastalar eğer hızla resüsite edilir
ve geçici anormallikler düzeltilirken iyi yönetilirler ve acil olarak
resüsite edilirlerse çok büyük oranda sağ kalım şanstan vardır.
Hastane Dışı K ardiyak A rrest Sonrası Yaşayanlarda Uzun
Süreli Yönetim İrreversibl santral .sinir sistemi haşan olmayan ve
hemodinamik stabiliteye ulaşan hastalarda geniş tanısal ve terapö-
tik testler uzun süreli tedaviye yol göstermesi için yapılmalıdır. Bu
agressif yaklaşım, 1970’den beri yapılan istatistiklere dayanılarak
hastane dışı kardiyak arrest sonrası yaşayanlarda rekürrensin 1 . yıl­
da % 30, 2. yılda %45 ve total mortalite oranının 2 yılda % 60 ola­
rak gösterilmesine dayanılarak sürdürülür. Tarihi karşılaştırmalar
bu kısıtlı istatistiklerin yeni araştırmalar ile geliştirilmesini önerir
fakat birbiriyle mutabık kontrollü çalışmaların olmayışı nedeniyle
gelişmelerin boyuru bilinmemektedir.
Akut transmural M l’ın hastane dışı kardiyak arrest nedeni ol­
duğu hastalarda tedavi, diğer belirlenmiş M l’ın akut fazı sırasında
kardiyak arrest olan hastaların tedavisi ile aynıdır (Konu 243).H e-
men hemen diğer tüm hasta gruplarında etyolojiyi, fonksiyonel ye­
tersizliği, ilerideki tedaviler için rehber olması için elektrofızyolo-
jik insatbilitenin belirlenmesi için geniş tanısal tetkikler yapılır.
Genelde akut MI olmaksızın kronik iskemik kalp hastalığı nedeniy­
le hastane dışı kardiyak arrest olan hastalar, transient iskemi veya
kronik elektrofızyolojik instabilitenin muhtemel oluş nedenini be­
lirlemek için değerlendirilir. Eğer bir iskemik mekanizma şüphesi
için gerekçe varsa, anjiyoplasti, bypass cerrahisi ile birlikte ilaç uy­
gulaması koroner revaskülarizasyon sağlayarak iskemik sınırı dü­
şürür
Elektrofızyolojik instabilite, uzamış V T veya V F ’nin indükle-
nebilip indüklenemediğini belirlemek için programlı elektriksel sti-
Kısım 6
GASTROİNTESTİNAL FONKSİYONDAKİ DEĞİŞİMLER
R aj K. Goyal
DISFAJI
Figen Doran
D is fa ji. ağızda, farinkste veya özefagusta yemek yolunun "yapış­
ması" ya da tıkanması duygusu olarak tanımlanır. Yutma ile ilgili
diğer semptomlardan ayrı tutulmalıdır. A fa ji özefagiel tam tıkan­
maya işaret eder ki bu durum lokma* sıkışmasından kaynaklanır ve
4 0 D ıstujı 233
mülasyon kullanılarak tanımlanır (Konu 230). İndüklenmenin en­
gellenmesi için ilaç etkinliğinin değerlendirilmesi bir baz olarak
kullanılabilir. Bu yaklaşım ilaçla ne kadar supresyona ulaşıldığını
ve ilacın uzun süreli yararını bir tahmin eden akılcı bir yoldur. B a­
şarılı ilaç tedavisi bu teknikle belirlenemeyen hastalar için, implan­
table kardiyovertör-defîbrilatör (ICD), antiaritmik cerrahi (örn: ko­
roner bypass cerrahisi, anevrizmatektomi, kriyoablasyon) veya am­
pirik amiodaron tedavisi önerilir (Konu 230). Prosedürün tamam­
lanmasının ardından, aritminin ilaç tedavisi olmaksızın indüklene-
meyecek bir konuma dönmesi primer cerrahi başarı olarak tanımla­
nır ve operasyon odasında plan yapılabilecek durumdaki hastalar
seçildiğinde başarı oranı %90’ın üzerindedir. Ancak hastaların kü­
çük bir kısmı bu kriterlere uymaktadır. Aynca kardiyak arrest son­
rası yaşayanların bir kısmında ( % 30-50 arası) VT/V F indüklenebi-
lir durumda değildir ve aritmileri indüklenebilen hastaların azami
%20-30'unda ındüklenebilir aritmiler ilaçlarla baskılanabilir. İlaç
tedavisi ve cerrahi girişimlerin bu türlü sınırlamaları dolayısıyla
kardiyak arrest sonrası yaşayanlarda ICD tedavisi en sık kullmlan
strateji durumuna gelmiştir. ICD'ler uzun zamandan beri, hayatı
tehdit eden aritmileri tanımakta ve geri çevirmekte çok başarılı bu­
lunmaktadır; fakat spesifik alt gruplarda ICD tedavisinin yararını
somutlaştıracak uzun dönemli çalışmalara gereksinim duyulmakta­
dır. Kardiyak arrest sonrası yaşayanlarda ampirik amiadaron teda­
visinin, geleneksel antiaritmik ajan tedavisine eşdeğer hatta üstün
olduğu düşünülmekle beraber, ICD'lerin amiadarona üstünlüğü ka­
nıtlanmıştır. Ayrıca, miyokard infarktüsü sonrası VT'li yüksek risk­
li hastalarda da ICD'nin üstünlüğü gösterilmiştir.
B İB L İO G R A FY A
AKHTAR M et al: Implantable cardioverter-defibrillator therapy for prevention
of sudden cardiac death. Cardiol Clin 11:97. 1993
CUMMINS RO et al: Improving survival from sudden cardiac arrest: The "cha­
in of survival" concept Circulation 83:1832. 1991
EMERGENCY CARDIAC CARE COMMITTEE AND SUBCOMMITTEES,
AMERICAN HEART ASSOCIATION: Guidelines for cardiopulmonary re­
suscitation and emergency cardiac care. JAMA 268:2172, 1992
EWY GA, ORNATO JP: Emergency Cardiac Care Task Force 1: Cardiac arrest
J Am Coll Cardiol 35:832.2000
JOSLYN et al: Survival from out-of-hospital cardiac arrest: Effects of patient age
and presence of 911 Emergency Medical Services phone access. Am J
Emerg Med 11:200, 1993
KANNEL WB. SCHATZKIN A: Sudden death: Lessons from subsets in popula­
tion studies. J Am Coll Cardiol 5(Suppl 6):141B. 1985
MYERBURG RJ. CASTELLANOS A: Cardiac arrest and sudden cardiac death,
in Heart Disease. 6th ed, E Braunwald et al (eds). Philadelphia, Saunders,
2001
MYERBURG RJ. CASTELLANOS A et al: Epidemiology, transient risk, and
intervention assessment. Ann Intern Med 119:1187. 1993
ORNATO JP: Use of adrenergic agonists during CPR in adults. Ann Emerg Med
22:411, 1993
WILBER DJ et al: Out-of-hospital cardiac arrest Use of electrophysiologic tes­
ting in the prediction of long-term outcome. N Engl J Med 318:19. 1988
acil tıbbi müdahale gerektirir. Y utm aya b a ş la r k e n z o r la n m a , yut­
manın istemli kısmındaki rahatsızlıklarla oluşur fakat yutma işle­
mine birkez girişildikten sonra sorunsuz olarak tamamlanır. O d in o -
f a j i acılı yutma demektir. Odinofaji ve disfaji genelde birlikte göz­
lenir. G lo b u s p h a r y n g e o u s boğaza bir topağın yerleşmesi hissidir
fakat, yutma gerçekleşirken bir zorlukla karşılaşılmaz. B e s in in y a n ­
lış y ö n le n d ir ilm e s i ile sonuçlanan nazal ve laringeal regürgitasyon,
yemeğin yutma esnasında akciğere aspirasyonu, orofaringeal disfa-
zinin karakteristiğidir. Yutma korkusu anlamına gelen f a g o f o b i ve
234 il Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
yu tm ay ı r e d d e tm e durumu; histeri, kuduz, tetanoz ve aspirasyon
korkusundan kaynaklanan faringeal paralizinde oluşabilir. Odinot
fajiye sebep olan acılı inflamatuar lezyonlar da yutmayı reddetme­
nin nedeni olabilir. Bazı hastalar besini özofagusta ilerlerken hisse­
debilirler. Fakat bu özofagiel duyarlılık, yemek yapışması veya tı­
kanma ile ilgili değildir. Benzeri bir durum olan, yemek sonrasında
veya hava yutma sonrasında e p ig a s tr iu m d a d o lu lu k h issi, disfaji ile
karıştırılmamalıdır.
YUTM ANIN F İZ Y O L O JİS İ Yutma işleminin başındaki is­
temli (oral) faz sırasında *lokma düin kasılması ile farinkse itilir.
*Lokma daha sonra orofaringeal duyumsal reseptörleri, istemsiz
(faringeal ve özofagial) fazı ve deglütitasyon refleksini başlatmak
üzere aktive eder. Deglütitasyon refleksi bir dizi kompleks olaydan
meydana gelir ve hem besini farinka ve özefagus boyunca itmeye
hem de solunum yoluna girmesini engellemeye yarar. Lokma, dil
tarafından geriye itildiğinde larinks ileri doğru hareket eder ve üst
özefagiel sfinkter açılır. Lokma farinkse girerken, kasıcı süperior
faringealin, kasılmış yumuşak damağa karşı kasılımı, lokmayı fa-
rinks ve özefagus boyunca ilerletmek için aşağıya hızla ilerleyen
peristaltik kasılım başlatır. Alt özofagial sfinkter yemek özofagusş
girerken açılır ve peristaltik kasılım lokmayı mideye kaydırmcaya
kadar açık kalır. Yutmaya tepki olarak oluşan peristaltik kasılmaya
p r im e r p e r is t a ls is denir. Bu safha inhibisyonu ve akabinde tüm yut­
ma yolu boyunca kasların sıralı kasılımını kapsar. Peristaltik kası­
lımdan önce gelen inhibisyonun adı d e g lü t it if in h ih isy on d u r. Ye­
mekten kaynaklanan özofagustaki lokal distansyon düz kaslardaki
intramural refleksleri aktive eder ve özofagusla sınırlı s e k o n d e r p e :
r is t a ls is le sonuçlanır. Bölgesel kasılmalar peristaltik değildir çün­
kü özofagusun uzun bir kesmi boyunca bir anda oluşurlar, Bölgesel
kasılımlar yutmaya veya özofagial distansyona tepki olarak yada
spontan olarak oluşabilirler.
DİSFAJİNİN P A T O -F İZ Y O L O JİS İ Çiğnenmiş bir lokmanın
yutma pasajı boyunca normal geçişi: çiğnenmiş lokmanın boyutu­
na, yutma pasajının luminal çapına, peristaltik kasılımın gücüne ve
üst ve alt özofagial sfinkterlerin yutma esnasında normal olarak ra­
hatlamasını dahil ederek deglütitif inhibitasyona bağlıdır. Büyük
bir lokma yada luminal daralma yüzünden oluşan disfajiye m e k a ­
n ik d is fa ji denir,Peristaltik kasılmanın zayıflığı yada hasar görmüş
deglütitif inhibisyon nedeniyle oluşan peristaltik Olmayan kasılma­
lar ve hasar görmüş sfinkter gevşemesine İs e m o t o r d is fa ji denir.
Mekanik Disfaji Mekanik disfaji, çpk büyük bir besin lokma*
sı yada lumenin intrinsik daralması veya ekstrinsik kompresyonun-
dan kaynaklanabilir. Bir yetişkinde özofagial lumen 4cm çapına ka­
dar genişleyebilir, özefagus 2.5cm çapın ötesinde genişleyemedi-
ğinde katı besine disfaji oluşabilir. Özofagus 1.3 cm çapından öte*
ye genişleyemediğinde ise disfaji daima mevcuttur. Özofagiel du­
varı tamamen çevreleyen lezyonlar disfajiye, çevre duvarın ancak
bir kısmını dahil eden lezyonlara göre daha etkili bir neden teşkil
eder. Çünkü katılmayan lezyonlar genişleyebilirliklerini muhafaza
etmektedirler. Mekanik disfajinin sebepleri Tablo 4 0 -1 ’de sıralan­
mıştır. En genel sebepler içerisinde karsinoma, peptik ve diğer be­
nign sürüktürleri ve alt özofagial halka bulunmaktadır.
M otor Disfaji Motor disfaji, yutmaya girişmede zorluk çek­
mekten ya da özofagial düz veya çizgili kas hastalıkları sonucu, ab­
normal peristalsis ve degütif inhibisyondan kaynaklanabilir.
Çizgili kas hastalıkları farinksi, üst özofagial sfinkteri ve servi-
kal özofagusu kapsar. Vagusun somatik bir kompönenti, çizgili ka­
sı, nükleus ambigüusta bulunan alt motor nöron hücreleri ile inner*
ve eder. Kolinerjik olan ve eksitasyon yapan bu nöronlar, kas akti-
vitelerinin yegane belirleyicileridir. Çizgili kas segmentinde peris­
talsis, özofagus boyunca değişik düzeydeki kasları innerve eden
nöronların merkezi sıralı aktivasyonuyla olur. Farinksin motor dis-
fajisinin sebebi; kas paralizisi, simültane peristaltik olmayan kasıl­
malar veya üst özofagialin açılmayı kaybetmesine neden olan nö-
romüsküler hastalıklardır. Üst sfinkter açılımının kaybedilmesi,
genyohiyoidin ve diğer suprahiyoid kasların paralizisi veya kriko*
faringeal kasın deglütitif inhibisyonu sonucu oluşur. Farinksin iki
tarafı da ipsilateral sinirlerle innerve olduğu için motor nöronların
bir unilateral lezyonu, unilateral faringeal paraliziye yol açar. Çiz­
gili kas lezyonlan, özofagusun şervikal kısmını da dahil etse de, fa-
ringeal disfonksiyonun klinik verileri genelde özofagial katılımı
öne çıkarmaktadır.
Düz kas segment hastalıkları, özofagusun torasik kısmını ve
alt özofagiel sfinkteri içerir. Vagal pregangliyonik liflerin parasem­
patik kısmı ve miyenterik gangliyonm post gangliyonik nöronları
düzkası innerve eder. Vagal yol, paralel eksitatuar ve inhibitor yol­
lardan oluşur. Bu yollar nörotransmitter olarak sırası ile asetilkolii)
ve nitrik okşit kullanırlar, inhibitor sinirlerin akfivasyonu, rebounç}
kasılması ile takip edilen iphibisyona sebep olur, Bu yollar alt özcç
fagiel sfinktcrin dinlenme halindeki tonüsüne ve yutmaya tetikli alt
özofagial sfinkter açılımına ve inhibisyonu takip eden özofagial
bünyedeki peristaltik kasılımalara dahildir. Peristaltik kas ılımlara)
güçsüz olması, peristaltik olmaması veya alt sfinkterin normal gey*
şeyeroemesi disfaji ile sonuçlanır, Kontraktil güç kaybı, skleroder-
mada olduğu gibi kas güçsüzlüğünden de kaynaklanır. Peristaltilç
olmayan kasılmalar ve alt özofagial sfinkterin hatalı gevşemesi, ha­
talı inhibitor vagal inervasyon sonucu oluşur ve akalazyada disfaji­
ye yol açar. ' .
Motor disfajinin sebepleri de Tablo 4 0 -1 ’de listelenmiştir.
Önemli nedenler: faringeal paralizi, krikofaringeal akalazya, özofa­
gusun skleroderması, akalazya ve diffiiz özofagial spazmlar ve il­
gili motor hastalıklar.
-----------------------H a s ta y a y a k la ş ım -------—----------—
Öykü Öykü hastaların % 80’ inden fazlasına bir öntanı sağlaya*
bilir. Disfajiye neden ölâri yemeğin tipi faydalı bilgi sağlar. Sadece
katilarla yaşanan zoriuk, çok daralmamış bir lumen ile disfajiyı
vurgular. Daha ileri bir tıkanmada disfaji katilarda olduğu gibi sıvı­
larda dâ oluşur. Buna karşıtı, akalazya ve diffüz özofagiel spazm­
dan kaynaklanan motor disfaji, başlangıcından itibaren katı ve sıvı*
Iara eşit olarak etkir. Sklerodermalı hastaların katilara karşı disfaji*
si pozisyona göre değişmezken, sıvılara karşı sadece yatay pozis­
yondayken vardır ve ayaktayken disfaji gözlenmez. Hastada peptik
striktür, sklcrodcrma ile birlikte geliştiğinde disfaji daha sürekli ha*
le gelir. •
Disfajinin süresi ve tipi tarir koyulmasında faydalıdır Geçici
disfaji inflamatuar bir durum ile ilgili olabilir. Birkaç haftadan bir­
kaç aya kadar süren progresif disfaji, özofagusta karsinomanın ön
tanısıdır. Katilara karşı birkaç yıl süren epizödık disfaji, alt özofa­
gial halkada bir benign hastalığı düşündürür :
Hastanın disfaji noktası olarak tanımladığı yer, özofagial tıkan­
manın yerini belirlemeye yardımcıdır; lezyon algılanan noktada ve­
ya altındadır.
İlgili semptomlar da tanıya ilişkin önemli ipuçları sağlar. Yut­
ma ile birlikte nasal regürgitasyon ve trakeobronşial aspirasyon,
faringeal paralizi veya trakeoözefagial fistülün belirgin özelliğidir.
Yutmayla ilişkisi olmayan trakeobronşial aspirasyon akalazyaya,:
Zenker divertikülüne veya gastroözofagial refluksa ikincil olabilir.
Hastanın disfaji düzeyinden beklenenden çok daha fazla kilo:
kaybetmiş olması belirgin şekilde karsinomayı işaret eder. Tıkanma
disfajiden önce geldiğinde, primer lezyon genelde larinkstedir. Dis-
fajiyi takiben tıkanma ise uzayan özofagial karsinomaya bağlı ola­
rak yinelenen laringeal sinirin olaya katılımını işaret edebilir. B a­
zen tıkanıklık gastroözofagial refluksa ikincil olan laringitise bağlı
olabilir. Laringeal semptomlar ve disfajinin birlikteliği çeşitli nöro-
müsküler rahatsızlıklarda da oluşur. Hıçkırık özofagusun uzak ke-
'ûıijlo 40-1 Disfajiniii Nedenleri

MEKANİK DİSFAJİ M O TO R (N Ö RO M Ü SK Ü LER) D İSFA Jİ

I. Luminal
I. Yutkunma refleksini başlatmada zorluk çekmek
A. Büyük lokma
A. dilin paralizisi
B. Yabancı cisim
B. orofarigeal anestezi
II. İntrinsik Daralma
C. tükrük eksikliği (örn: Sjögren sendromu)
A. İnflamatuar durumun ödem ve şişme yapması
D. glosofaringeal sinirler ve vagusun sensör komponentleri lezyonlan
1 . stomatitis
E. yutma merkezi lezyonlan
2 . faranjit, epiglottit
II. Faringeal ve özofagial çizgili kas hastalıktan
3. özofajit
A. kas güçsüzlüğü
a. Viral (herpes simpleks, varicella-zoster, cytomegalovirüs)
1 . alt motor nöron lezyonlan (bulber paralizi)
b. Bakteriye!
a. serebrovasküler olay
c. Fungal (kandidal)
b. motor nöron hastalığı
d. Mukokütanöz büllöz hastalıktan
c. poliomiyelitis, polio sonrası sendromu
e. Kaustık, kimyasal, termal yaralanma
d. polinöritis
B. Webler ve halkalar
e. amiyotrofık lateral sklerozis
1. faringeal (Plummer-Vinson sendromu)
f. familial disautonomi
2. özofagial (konjenital, inflamatuar)
2. nöromüsküler
3. alt özofagial mukoza halka (Schatzki halkası)
a. miyastenya gravis
C. Benign strüktürieri
3. kas rahatsızlıklan
1. peptik
a. polimiyozitis
2 . kostik ve ilaca bağlı
b. dermatomiyozitis
3. inflamatuar (Crohn’s hastalığı, kandidal, mukokutanöz lezyon-
c. miyopatiler (miyotonik distrofi, okülafaringeal miyopati)
lan)
B. Peristaltik olmayan kasılmalar veya zedelenmiş deglütitif inhibisy-
4. iskemik
onlar
5. ameliyat ve iritasyon sonrası
1 . farinks ve üst özofagus
6. konjenital
a. kuduz
D. Malign tümörleri
b. tetanoz
1. Primer karsinoma
c. extra piramidal sistem hastalıktan
a. skuamöz hücreli karsinoma
d. üst motor nöron lezyonlan (psödobülber paraliz)
b. adenokarsinoma
2. üst özofagial sfinkter (UES)
c. karsinosarkoma.
a. subrahiyoit kaslar paralizi (faringeal kasların paralizisine
d. psödosarkoma
neden olan sebeplerle aynı)
e. lenfoma
b, kriptofarinjeal akalazya
f. melanoma
III. Özofagial düzkas rahatsızlıklan
g. Kaposi sarkoma
A. zayıf kasılmalara neden olan özofagial cismin paralizi
2. Metastatik karsinoma
1. skleroderma ve ilgili kollajen-vasküler hastalıklar
E. Benign Tümörler
2 . hollow visseral miyojıati
1. leiomiyoma
3. miyotonik distrofi
2 . lipoma
4. metabolik nörömiyopati (amiloid, alkol?, diabet?)
3. angioma
5. akalazya (klasik)
4. inflamatuar fibroid polip
B, Peristaltik olmayan kasılmalar veya hasarlı deglütitif inhibisyonlar
3. cpitelyal papilloma
1 . özofagial cisim
III. Estrinsik Kompresyon
a. diffüz özofagial spazm
A, 'îervikal spoıtdilit
b. akalazya (şiddetli)
1!, Vertebral osteofit
c. diffüz özofagial spazm varyasyonları
C. Retrofaringeal abse ve kitleler
2 . İt özofagia sfinkter
D. Büyümüş tiroid bezi
a. akalazya
E. Zenker divertikülü
( 1) primer
F. Vasküler kompresyon
(2 ) sekonder
1. Aberrant sağ subklavyan arter
(a) Chagas hastalığı ‘
2. sağa deviye-yönlü aort
(b) Karsinoma
3. sol atrial genişleme
(c) Lenfoma
4. aortik anevrizma
(d) Nöropatik intestinal psödoobstrüksyon sendromü.
G. Posterior mediastinal kitleler
(e) Toksin ve ilaçlar
H. Pdnkreatik tümör, pankreatitis
b. alt özofagial müsküler halka
I. Vagotomi sonrası hematom ve fıbrozis

simlerindeki bir lezyonla nadiren oluşur. Disfaji ile birlikte unilate­
ral hırıltı, özofaguşu içeren bir mediastinal kitleye ve büyük bir
bronşa işaret eder.
Göğüs ağrısı ve disfaji, diffüz özofagial spazmda ve ilgili mo­
tor rahatsızlıklarda oluşur. Diffüz özofagial spazmları andıran gö­
ğüs ağrısı, büyük bir lokma yüzünden oluşan özofagial tıkanmalar­
da olur. Geçmişinde uzun süredir kalp yanması ve disfaji öncesi
refluks, peptik striktürü işaret eder. Öyküdeki uzun süreli nasogast-
rik intubasyon, kostik ajan alımı, susuz ilaç alımı, önceden radyas­
yon tedavisi veya ilgili mukokütanöz hastalıklar özofagial striktüre
neden teşkil edebilir. Eğer odinofaji var ise kandidal veya herpes
özofajitten veya ilaç nedeni ile özofagitisten şüphelenilmelidir.
AIDS veya bağışıklık sorunu olan hastalarda, kaposi sarkoma-
sı ve lenfoma gibi tümörlerden, herpes simplex virüsü, sitomegalo-
virüs, Candida gibi oportunistik enfeksiyonlardan kaynaklanan
özofagitisten şüphelenilmelidir.
Fizik Muayene Fiziksel muayene, nörolojik, orofaringeal ve
iskelet kası hastalıklarından kaynaklanan motor disfajide önemli­
dir. Dizartri, disfoni, pitoz, dil atrofisi, hiperaktif çene-sıkmanm da
içinde bulunduğu bulbar ve psedöbulbar işaretlerinin yanısıra, ge­
nel nöromüsküler hastalık belirtilerine dikkat edilmelidir. Boyunda
spinal anomali veya tiromegali ihtimali için kontrol edilmeli, ağız
ve farinks yemek yoluna çıkarak acı ve engel teşkil edebilecek lez-
yonları açığa çıkaracak şekilde dikkatlice kontrol edilmelidir. Cilt­
teki veya ekstremitteki değişimler skleroderma ve diğer kollajen-
vasküler hastalıkların veya pemfigoid veya epidermolisis dermosa
gibi mukokutenöz hastalıkların teşhisini işaret edebilir ki bu hasta­
lıklar özofagusa bulaşmış olabilir. Lenf nodlanna ve karaciğere sıç­
ramış kanser bulunabilir. Kronik aspirasyon veya akut aspirasyon
pnömoni nin pulmonar komplikasyonları bulunabilir.
Teşhis İşlemleri Disfaji neredeyse herzaman, fonksiyonal bir
şikayet olmak yerine, organik bir hastalığın semptomudur. Orofa-
236 il i U sîU İi.kM r m A ;ıu 3u l : ; u i ı , r ı ve (ak d in i S .'k n L:n
ringeal disfajiden şüphe duyuluyorsa, orofaringeal yutmanın vide-
ofloroskopisi alınmalıdır. Mekanik disfajiden şüpheleniliyorsa teş­
his prosedürü: klinik öykü, Baryumlu grafi, özofagogastrokopi ve
endoskopik biyopsilerdir. Baryumlu grafi ve özofagial motilite ça­
lışmaları motor disfaji teşhisi için gerekli prosedürdür. Özofago­
gastrokopi, motor disfajili hastalan yapısal bir anomaliden ayırıcı
tanı için gerekli olabilir (Konu 284).
’Î İB L İ O G R A F Y A
GOYAL RK, SIVARAO DV: Functional anatomy and physiology of swallowing
and esophageal motility, in The Esophagus, 3d ed, DO Castell. JE Richter
(eds). Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 1999, pp I-3I
SPECHLER SJ: American Gastroenterological Association medical position sta­
tement on treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders
of the distal esophagus. Gastroenterology 117:229, 1999
SPECHLER SJ: American Gastroenterological Association technical review on
treatment of patients with dysphagia caused by benign disorders of the dis­
tal esophagus. Gastroenterology 117:233, 1999
41 W il l ia m L . H a s l e r
MİDE BULANTISI, KUSMA VE
HAZIMSIZLIK
Figen Doran
M id e b u lan tısı, kusmaya yönelik sübjektif duygudur. Kusma (eme-
zis), üst gastrointestinal içeriğin, bağırsak ve trakoabdominal duvar
kasları kasılmaları sonucu, ağızdan dışarı çıkmasıdır. K u sm a , re-
gürgitasyondan farklı olarak gastrik içeriğin ağza kolayca geçiş
yapmasıdır. R u m in asy on mide içeriğinin tekrarlanan regürgitasyo-
nudur, genelde tekrar çiğnenir ve tekrar yutulur. Kusmadan farklı
olarak, bu fenomenler irade dahilindedir. H az ım sız lık , bulantı, kus­
ma, kalp yanması, regürgitasyon ve dispepsi (üst abdominal rahat­
sızlık ya da acı) gibi birçok üst abdominal şikayeti kapsayan belir­
siz bir terimdir. Ülser benzeri dispepsisi olan bireylerin epigastrik
yanma veya iç kemirmesi gibi rahatsızlıkları olur. Dismotilite ben­
zeri dispepsinin temel karakteristikleri: postprandial doluluk, şiş­
kinlik, geğirme, iştah kaybı ve erken doymadır(yemeği bitiremeden
doygunluk hissine kapılma).
MİDE BULANTISI VE KUSMA
M E K A N İZ M A LA R I Kusma beyin tarafında koordine edilir ve
bağırsak, farinks ve torakoabdominal duvardaki nöromüsküler tep­
kilerden etkilenir. Mide bulantısının altında yatan mekanizma çok
az anlaşılmıştır. Mide bulantısı bilinçli algı gerektirdiği için, hissi­
yatın serebral korteks tarafından iletiliyor olması mümkündür.
Elektroensefalografik çalışmalar, temporofrontal kortikal bölgeler­
de bulantının tetiklemesi ile başlayan aktivasyonlar göstermiştir.
Kusmanın Koordinasyonu Kobay çalışmaları, kusmanın me-
düler retiküler formasyondaki tek bir lokus tarafından koordine
edildiğini önermiştir. Ancak, daha sonraki çalışmalar göstermiştir
ki, tek bir kusma merkezi bulunmamaktadır ve beynin birkaç stem
nükleusu kusmayı başlatmaktadır. Bunların arasında: nükleus trak-
tus solitarus, dorsal vagal ve frenik nüklei, respirasyonu düzenle­
yen medüler nükleus ve faringeal, yüz ve dil hareketlerini kontrol
eden nükleus bulunmaktadır. Kusmayı koordine etmeye katılan nö-
rotransmiterlerin kesin olmasa da nörokinin (NK]), serotonin ve
vazopresin yolları olduğu tahmin edilmektedir.
Somatik ve viskeral kaslar kusma esnasında stereotipik tepkiler
sergilerler. İnspiratuar torasik ve abdominal duvar kasları kasılır ve
mide içeriğinin kolayca çıkarılmasını sağlayan yüksek intratorasik
ve intraabdominal basınçlar yaratırlar. Gastrik kardia diyaframın
üzerinden şişer ve larinks kusmuğun oral itimini kolaylaştırmak
için yukarı hareket eder. Normal koşullar altında uzaktan gelen üst
bağırsak kasılımları elektriksel bir fenomenle kontrol edilir. Yavaş
dalga midede dakikada 3 döngü, düodenumda ise 11 döngü yapar.
Kusma durumunda yavaş dalgalar yerini oral üreyen spike (sivri)
aktiviteye bırakır. Bu aktivite ufak intestinal içeriklerin ağızdan bo­
şalmasını destekleyen retrograt kasılından başlatır.
Kusmanın Aktivatörleri Kusturucu uyarılar birkaç anatomik
bölgede rol oynarlar. Uygunsuz düşünceler veya kokularla provoke
olan kusmalar serebral korteksten kaynaklanır. Tıkanma sonrası
kusma refleksini aktive eden ise kraniyal sinirlerdir. Yolculuk-hare-
ket tutması ve iç kulak rahatsızlıkları’ labirintin apparatus‘a etkir­
ken, gastrik irritanlar ve sisplatin gibi emetojenik antikanser ajanla­
rı, gastrodüodenal afferent vagal sinirlere yönelik uyarırlar. Gastrik
olmayan visseral afferentler küçük intestinal ve kolonik obstrüks-
yon ve mesenterik iskemi ile aktive olur. Medüler bir nükleus olan
postrema bölgesi, kanla taşman emetik uyarıcıya tepki verir ve ter­
minolojiye kemoreseptör tetikleme bölgesi olarak geçmiştir. Birçok
kusturucu ilaç, postrema bölgesinde, bakteryel toksinler ve hipoksi,
üremi, ketoasidozis gibi metabolik rahatsızlıklar gibi rol oynar.
Kusma indüksyonunu ileten nörotransmiterler bu anatomik
bölgeler için seçicidir. Labirentin rahatsızlıkları, vestibüler koliner-
jik müskarinik M| ve histaminerjik H| reseptörleri stimüle ederler.
Gastrodüodenal vagal yönelimli (afferent) stimulus ise serotonin 5-
HTı reseptörlerini aktive eder. Postrema, 5-H T3, M [, ve (dopa-
min) Ü 2 ’nin de içinde bulunduğu farklı reseptör altgrupları üzerin­
de rol oynayan sinir lifleri zengin hizmetlerde bulunur. Kusmalı
hastanın optimal farmakolojik yönetimi, bu yolların anlaşılmasını
gerektirir.
A YIR IC I TANI Bulantı ve kusmaya bağırsağın içindeki ve dı­
şındaki durumlar kadar, ilaçlar ve dolaşımdaki toksinler de etki
eder (Tablo 41-1).
Intraperitonal H astalıklar Katı ve geçirgen visseramn, visse­
ral tıkanma ve inflamasyonu, ana semptom olarak kusma üretebilir.
Gastrik obstrüksiyon ,ülser hastalığı ve malignansinin sonucu iken,
ince bağırsak ve kolonik tıkanmalar yapışıklıklar, benign veya ma­
lign tümörler, volvulus, boğulma veya Crohn hastalığı gibi infla-
matuar hastalıkların neticesidir. Kilo kaybı ve uzun süreli yatakta
kalma sonrasında oluşan süperiyör mezenterik arter sendromu, du-
edonumun, üzerindeki süperiyör mezenterik arter tarafından sıkış­
tırması sonucu oluşur. Abdominal irradiyasyon, intestinal kontrak-
til fonksiyona zarar vererek ve striktürler başlatarak kusmayı uyan­
dırır. Visseral aferent sinirler üstünde, biliyer kolik, bulantı benzeri
hareketlere neden olur. Pankreatitli, kolesistitli ve apandisitti kus­
ma, lokalize bölgesel iritasyon ve ileus başlangıcı ile ilgilidir.
S ta p h y lo c o c c u s a u r e u s ve b a c illu s gibi bakteriler veya virüslerle
oluşan enterik enfeksiyonlar, özellikle çocuklardaki akut kusmala­
rın en yaygın nedenleri arasındadır. Herpeks simpleks ve sitomega-
lovirüs gibi çıkarcı enfeksiyonlar, bağışıklık kazanmış bireylerde
kusmayı tetikler.
Gastrointestinal motor fonksiyonlarındaki rahatsızlıklar genel­
likle mide bulantısı ve kusmaya da neden olurlar. Peptik ülser va-
gotomisi ile birlikte pankreatik adenokarsinoma sonrasında veya
amilodoiz ve diabet, skleroderma gibi sistematik hastalıklar sıra­
sında oluşan gastroparezi, yemeğin mideden boşaltılmasının gecik­
mesi olarak tanımlanır. Idiopatik gastroparezi sistematik hastalık
yokluğunda gelişir ve enfeksiyöz bir etyolojiyi yaratabilecek viral
bir prodromu takip edebilir, intestinal ve kolonik motor aktivitele-
rin düzensizliği olarak tanımlanan intestinal psödoobstrüksiyon; in­
testinal besin rezidü ve sekresyonunun artması, fazla bakteri üre­
mesi, besin malobsorbsiyonu ve mide bulantısı, kusma, şişkinlik,
acı oluşumu ve bağırak paterninin değişmesine ön ayak olur, intes­
tinal psödoobstrüksiyon: idyopatik, ailevi visseral miyopati veya
nöropati olarak kalıtsal, sistemik hastalık sonucu veya malignansi­
nin (özellikle küçük hücreli akciğer karsinoması) paraneoplastik
bir sonucu olabilir.
Ekstraperitonal H astalıklar Miyokardial infaktüs ve tıkan­
maya bağlı kalp yetmezliği kusma ve mide bulantısının kardiyolo-
jik sebepleridir. Peritonun içinde ve dışındaki operasyonların %25
inin akabinde kusma oluşur. Laparotomi ve ortopedik operasyon­
lar sonrasında kusma, laporoskopi sonrasında görüldüğünden daha
sık görülür ve kadınlarda daha yaygındır. Tümörden, kanamadan,
 veya .crelual sıvının Tablo 4 1-i Bulantı ye Kusmanın ı'A'duıteri
nl .mm,ısından kaynaklanan iııtrak- İntraperitonel Kkstra peritonei İlaçlar/Metabolik Rahatsızlıklar
ı.ıııyal basınç artması, mide bulan­
Tıkanma rahatsızlıkları Kardiyopulmoner rahatsızlık İlaçlar
tısı eşliğinde veya yokluğunda, be­
pilorik tıkanma Kardiyomiyopati Kanser kemoterapisi
lirgin kusmaya neden olur. Hare- ince bağırsak tıkanması Miyokardial infaıktüs Antibiyotikler
ket-yolculuk, labirintit ve Meniyer kolonik tıkanma Labirentin rahatsızlığı Kardiyal anti-aritmikler
hastalığı belirtileri ‘labirentin ‘yol­ süperyor mesenterik arteri sendromu Hareket tutması Digoksin
ları vasıtası ile iletir. Nadir rastla­ Enterik enfeksiyonlar Labirentti Oral hipoglisemikler
nan ve kesintili bulantu ve kusma Viral Malignansi Oral kontraseptifler
Bakteriyal tntraserebral rahatsızlıklar Endokrin/metabolik rahatsızlık
episodlan yaratan, döngülii kusma
inflamatuar rahatsızlıklar Malignensi Hamilelik
sendromu bilinmeyen etyolojisi ile
Kolesistitis Hemoraji Üremi
genellikle çocuklarda gözlemlenir. Pankreatitis Abse Ketoasidozis
Sendromun migren tipi baş ağrısı Apandisitis Hidrosefalus Tiroid ve paratiroid rahatsızlık
ile olan güçlü , bazı vakaların mig- Hepatitis Piskiyatrik rahatsızlıklar Adrenal yetersizlik
ıcn türleri olabileceğini göstermek­ Hasarlı motor fonksiyon Anoreksi ve bulimya nervoza Toksinler
ledir. Anoreksiya nervoza, bulimi- Gastroparesis Depresyon Karaciğer yetmezliği
intestinal psödoobstrüksyon Piskojenik kusma Etanol
ya nervoza ve depresyonu içeren
fonksiyonal dispepsi Operasyon sonrası kusma
piskiyatrik hastalar belirgin bulantı
gastroözefagial refluks Döngüsel kusma sendromu
gösterebilirler. Psikojenik kusma Bilier kolik
cn sık yanısıra duygusal sorunları Abdominal irradyasyon
olan kadınlarda gözlemlenir.
ile barsak seslerinin yokluğunu açığa vurabilir. Deriden çıkıntılı
İlaçlar ve Metabolik H astalıklar İlaçlar sıklıkla kusma nede­
döküntüler barsak obstrüksyonunu düşündürürken, birbirini izle­
nidir ve mide üzerinde (analjezikler ve eritromyein) veya postrema
yen yana sıçramalar pilorik obstrüksiyon veya gastropazisi bulu­
alanında (digoksin, opiatlar, anti-parkinson ilaçlar) üzerinde etkin­
nan hastalarda bulunur. Hassasiyet ve istemsiz koruma inflamas-
dirler. Emezise neden olan bu ilaçlar antibiyotikleri, antiaritmikle-
yondan şüphe yaratırken, fekal kan ülser, iskemi veya tümörden
ri, antihipertansifleri, oral hipoglisemikleri ve kontraseptifleri kap­
mukozal zedelenmeyi düşündürür. Nörolojik etyolojilerde papil
sar. Kanser kemoterapisi kusma nedenidir, akut (uygulamanın ilk
ödemi, görme alanı kaybı fokal nöral anomaliler vardır. Palpabl kit­
saatleri içinde), gecikmiş ( 1 veya daha fazla gün sonra veya olaca­
le veya adenopatilerle neoplazm düşünülür.
ğından endişe edilen) şekildedir. Akut emezis çok ematojenik ajan­
Öykü ve muayene emezisin komplikasyonlarını karakterize
lardan, örneğin 5-HT3 yolunu kullanan cisplatinin bir sonucudur.
edebilir. Sersemlik hissinin rapor edilmesi ile ortostatik hipotansi­
Gecikmiş emezis ise 5-H T j’ten bağımsızdır. Endişeye ilişkin kus­
yon ve azalmış deri tönüsü intravasküler sıvı kaybmı işaret eder.
ma sıklıkla anti-emetiklerden çok anksiyolotik tedaviye daha iyi
Hematemez de, özellikle de tekrarlayan kusma ile özefagial bileş­
yanıt verir.
kenin Mallory-Weiss yırtılması düşünülürken, pulmoner anomali­
Metabolik hastalıklar beliriri durumlarda ayırıcı tanıdadır. Ge­
ler vomitusun aspirasyonu için şüpheler uyandım.
belik mide bulantısının en prevalan endokrinolojik nedenidir, ilk
Tanısal Test Yapm a Takip edilemeyen semptomlar ile bir tanı­
trimesterdeki kadınların % 70’inde görülür. Hiperemezis gravida­
nın tanımlanması ile seçilmiş tanısal testler klinik yönetimi yönlen­
rum gebeliğin bulantısının şiddetli durumudur, anlamlı sıvı kaybı
direbilir. Hipokalemi veya metabolik alkaloz bulunursa elektrolit­
ve elektrolit bozukluğu oluşturur. Üremi, ketoasidoz, ve adrenal
leri yerine koyma endikedir. Demir eksikliği anemisinin ortaya çı­
yetmezlik aynı zamanda paratiroid ve tiroid hastalıkları emezisin
karılması mukozal zedelenme için araştırmayı emreder.
diğer nedenleridir.
Anormal pankreatik enzimleri veya karaciğer biyokimyası ile
Dolaşan toksinler postrema alanı üstünde etki yaparak semp­
pankreatikobilier hastalıklar düşünülürken spesifik hormon veya
tomları canlandınr.Endojenöz toksinler fulminan karaciğer yet­
serolojik test uygulamaları ile romatolojk veya endokrinolojik et-
mezliği yaratırken, eksojenöz toksinler enterik bakteryel enfeks-
yolojilere tanı konur. Eğer lüminal obstrüksiyon düşünülüyorsa ya­
yonlar tarafından üretilir. Etanol intoksikasyonu mide bulantısı ve
tarken ve ayakta abdominal radyografiler intestinal hava sıvı sevi­
kusmanın en yaygın faktörleridir.
yesi ile azalmış kolonik havayı gösterebilir. İleus; diffüz, dilate ve
hava dolu barsak luplan ile karakterizedir.
------------------------------------------------------------ Hastaya Yaklaşım --------------------------------------------------------------
Eğer başlangıç testleri aydınlatıcı olmadıysa ek anatomik çalış­
malar endikedir. Üst endoskopi ülser hastalığını veya gastroözefa-
Öykü ve Fizik M uayene Öykü açıklanmamış mide bulantısı ve
giel malignansiyi araştım ve incebarsağın baryumlu radyografisi
kusmanın etyolojisini tanımlamaya yardım eder. İlaçlar ve toksin­
parsiyel incebarsak obstrüksyonuna tanı koyar. Kolonoskopi veya
ler sıklıkla akut semptomlara neden olurken kurulmuş hastalık kro­
baryum enema kolonik obstrüksyonu fark edebilir. Ultrasound ve­
nik yakınmalarını yaratır. Yemenin birinci saatinde oluşan kusma
ya kompüterize batın tomografisi intraperitoneal inflamatuar pro-
pilorik obstrüksyonu karakterize eder. Gastropareziler yiyecek ali­
çesi tanımlarken başın kompüterize tomografi veya magnetic reso­
minin ilk dakikaları içinde mide bulantısı oluşturur fakat, şiddetli
nance imaging ile araştırılması bulantı ve kusmanın intrakranial
olgularda önceki saatlerde ve günlerde sindirilmiş rezidü gıdaların kaynağını ortaya çıkarır.
kusulmasıyla sonuçlanır. Kusmukta kan olması ülser veya malig- Gastrointestinal motilite testi anatomik anomalilerin negatif ol­
nansi şüphesi yaratır, feçesli emezis distal intestinal veya kolonik duğu araştırmalarda, sorumlu semptomların olduğu fonksiyonel
obstrüksiyonda not edilmiştir. Safralı kusma gastrik obstrüksyonu gastrointestinal hastalığı farkedebilir. Gastropareziler en yaygın
hariç tutarken sindirilmemiş gıdaların kusulması zenker divertikü- olarak radyasyon yüklü gıdanın boşalmasının ölçülmesi yoluyla
lü gibi faringoözefagial proçesde veya akalazyada olur. Abdominal gastrik sintigrafi ile teşhis edilirler. Kütanoz elektrodların mide
ağrının kusma ile rahatlaması ince barsak obstrüksyonunu karakte­ üzerine yerleştirilmesi ile gastrik yavaş dalga aktivitesinin non in-
rize eder, fakat kusma pankreatit ve kolesistit ağrılarında etkili de­ vaziv bir yöntem ile sayılmasının anlamı elektrogastrografidir,
ğildir. Belirgin kilo kaybı malignensi veya obstrüksyon şüphesi ya­ anormal gastrik boşalma tanısının bir başka nedenidir, intestinal
ratır. Ateşler inflamasyonu düşündürürken, başağnsı veya görme pseudo obstrüksyon ile ince barsak baryum radyografisi sıklıkla ta­
alanı değişikliği varsa intrakranial kaynak akla gelmelidir. Vertigo nıyı düşündürür. İnce barsak manometrisi tanının doğrulanmasını
veya çınlama labirentin hastalığına işaret eder. sağladığı gibi kontraktil patemde miyopatik veya nöropatik temel
Fizik muayene öyküyü tamamlar. Abdominal oskültasyon ileus gibi motor anomali karakterizasyonlarında tümüyle bilgi sağlayabi-
238 il riasiiihklarm Ana Bulguları ve Takdim Şekillen ! rezilerin tedavisinde etkindir, fakat antidopaminerjik yan etkile-
! ri,hastaların % 20 sinde kullanımı kısıtlar. Erittromisin bir makro-
lir. Bu gibi araştırmalar düz kas veya nöronal dejenerizasyonu de­ ! lid antibiyotiktir, motilin reseptörleri üzerine etkiyle gastroduede-
ğerlendirmek için ince barsaktan açık biyopsinin gerekliliğini aşi­ | nal motiliteyi potansiyel olarak arttırır, motor aktiviteyi hızlandıran
kar kılar. | bir endojenöz stimulamdır. Refraktör gastroparezili yatan hastalar­
da intravenöz olarak verildiği zaman erytromycin en fazla etkili
M TEDAVİ Genel Prensipler Kusmanın tedavisi altta yatan has- olur, yine de ilacın oral formları da bazı etkilere sahiptir. Domperi-
— 1 talığın tedavisi ile olur, eğer mümkünse medikal veya cerrahi done bir D2 antagonistidir, A .B.D .’de kullanılmaz, prokinetik ve
olarak anomalilere müdahale edilir. Şiddetli dehidrasyon varsa antiemetik etkilere sahiptir fakat diğer beyin bölgelerinin çoğuna
özellikle eğer oral sıvı alımı sürdürülemiyorsa hospitalizasyon dü­ geçmez; böylece, anksiyete ve distonik reaksiyonlar nadir olur.
şünülür. Önce oral alım tolere edilmelidir, besinler düşük yağ içe­ Domperidone ‘ in ana yan etkisi poröz kan beyin bariyeri ile kaplı
ren likitler şekline dönüştürülmelidir, çünkü lipidler gastrik boşal­ pitüiter etkileri aracılığı ile hiperprolaktinemi indüksiyonudur.
mayı geciktirirler. Sindirilmemiş artıkları içeren besinlerden kaçın­ Refraktör üst barsak motilite hastalıkları olan hastalarda an­
malıdır çünkü bunlar ayrıca gastrik retansiyonu uzatırlar. lamlı terapötik iddiaları vardır. Prokinetik ilaçların likid süspansi­
Antiemetik İlaçlar Antiemetik ajanlar santral sinir sisteminde yonları, likidler haplara göre mideden daha hızlı boşaldığından da­
rol oynayanlar ilaçlardır. Antihistaminikler örneğin meclizine ve ha yararlı olabilir. Metoclopramide oral ilaçlara yanıt vermeyen
dimenhydrinate ile antikolinerjik ilaçlar örneğin scopolamin, labi- hastalarda subkütanöz olarak uygulanabilir, intestinal psödoobst-
rintin-aktive olmuş yollarda rol oynar ve erken hastalığın içinde ve­ rüksiyon somastostatin analogu ocreotid’e yanıt verebilir ki bu
ya hastalık deviniminin tedavisinde yararlıdır. Phenothiazin ve ilaçlar propagatif ince barsak motor kompleksleri oluşturur.Jeju-
butryophenon dopamin D 2 antagonistleri area postrema stimulusla- nostomi beslenmesinin oluşturulmasıyla ilaç tedavisine yanıt ver­
rı tarafından canlandırılan emezisin tedavisinde kullanılır ve pek- meyen gastroparezili bazı hastalarda sağlık düzelmiş ve hospitali-
çok ilaç toksik ve metabolik etyolojilerde etkindir. Dopamin anta­ zasyonlar azalmıştır. Refraktör olgular için cerrahi seçim şansı sı­
gonistleri sebestçe kan-beyin bariyerini geçer ve anksiyete; disto- nırlıdır fakat postvagotomi gastroparezileri midenin neredeyse to­
nik reaksiyonlar, hiperprolaktinemik etkiler (galaktore ve seksüel tal rezeksiyonu ile düzelir. Midenin elektriksel pacing’i de yararlı
disfonksiyon) ve irreversibl tardive diskineziye neden olabilir. olabilir.
Diğer ilaç sınıfları anti-emetik maddelere sahiptir. Serotonin 5- Seçilmiş Klinik Durum lar Kanser kemoterapötik ajanları ör­
HT 3 antagonistleri örneğin ondansetron ve granisetron, postopera- neğin cisplatin yoğun olarak emetojeniktir. Profilaktik olarak 5-
tif kusmanın ve radyasyon tedavisinden sonra fakat esas olarak HT3 antogonistleri verilirse olguların pek çoğunda kemoterapi ne­
emezis oluşturan kanser kemoterapisinden korunmada faydalıdır. denli akut kusmadan korur. (Tablo 41-2) Optimal antiemetik etki­
5 HT3 antagonistlerinin reflaktör emezisinin kontrolündeki diğer ler 5-HT 3 antagonistleri ile glukokortikoidlerin kombinasyonları
nedenlere yararlılığı daha az belirlenmiştir. Antidepresan ilaçların ile elde edilir. Yüksek dozda metoclopramide kemoterapi ile can­
fonksiyonel barsak hastalıkları,örneğin irritabl barsak sendromun- lanmış emezisin kontrolünde etkindir, oysa benzodiazepinler örne­
da törapötik öncelikleri saptanmıştır. Düşük doz trisiklik antidepre- ğin Lorazepam beklenen bulantı ve kusmayı azaltmada daha kulla­
sanlar bir fonksiyonel yapının açıklanamayan bulantısında hasta­ nışlıdır.. Buna karşın kemoterapiden sonraki 1-5 güne kadar gecik­
larda orta derecede semptomik yararlar sağlar. miş emezis tedaviye daha refraktördür. Beyin tabanında rol oyna­
Gastrointestinal M otor Sitim ulanlar gastrik boşalmayı sti- yan nörokinin NK] antagonistleri gibi ajanlar potansiyel olarak an­
müle eden ilaçlar gastreoparezilerde endikedir (Tablo 41-2). Cisap­ tiemetik ve antinuseal ilaçlar olabilirler ve her ikisi de kemoterapi­
ride bir serotonin 5 HT4 agonistidir ve midedeki kolinerjik sinirleri den sonraki akut ve gecikmiş periyodlarda etkindir. Cannaboidler
stimüle eder, böylece gastroparezisin yönetimi için hastalarda ter­ örneğin tetrahydrocannibol kanser aracılı emezis için destekleyici­
cih edilen ilaç olur. İlaç iyi tolere edilir fakat çok nadir olarak se­ dir., fakat bu ilaçlar anlamlı yan etkiler oluştururlar ve antidopami­
çilmiş antibiotiklerle, antifungallerle ve diğer ajanlarla ilaç interak- nerjik ajanlardan daha fazla etkili değildirler.
siyonları sergileyerek fatal kardiyak aritmilere yol açar. Metoclop- Klinisyen, gebelikte bulantılı hastayı yönetimde dikkatli çalış­
romide bir kombine 5 -HT 4 agonisti ve D 2 antagonistidir. Gastropa- malıdır. Yararlanılan antiemetik ajanların teratojenik etkileri konu­
sundaki çalışmalar çelişkili
sonuçlar verir. Gebelik bulan­
Tablo 41-2 Bulantı ve Kusmanın Tedavisi
tılarında birkaç kontrollü ça­
Tedavi Mekanizma Örnek Klinik endikasyon
lışma hazırlanmıştır, böylece
antihistaminiklerin örneğin
Antimetik ajanlar Anhilistaminerjik Dimenhydrinate, meclizine İç kulak
Antikolinerjik Scopolamin Hareket hastalığı, iç kulak meclizine ve anti dopaminer-
Antidopaminerjik Prochlorperazine Toksin veya metabolitlerin tedavisi jiklerin örneğin prochlorpera-
5H Tj antagonistleri Ondansetron, grnisetron Kemoterapi ve radyasyon zinin plasebolardan daha et­
Trisiklik antidepresan Amitripityline, nortriptyline Fonksiyonel bulantı kin olduğu gösterilmiştir. So­
Prokinetik ajanlar 5HT 4 antagonistleri Cisapride Gastroparaziler, intestinal
nuçta alternatif tedaviler örne­
psodoobstrüksiyon
ğin pyridoxine veya ginger
5HT 4 antagonistleri ve Metoclorp ramide Gastroparaziler, GÖ reflü, intesti­
antidopaminerjikler nal psödoobstrüksiyon önerilmiştir.
Motilin antagonistleri Erythromycin Gastroparezi, intestinal psödotıkanma
Periferal antidopimi- Domperidon Gastroparezi, fonksiyonel dispepsi
nerjik HAZIMSIZLIK
Somatostotin analogları Otreotid Intestinal pesödoobstrüksiyon
Özgün durumlar Benzodiazepinler Lorazepam Anticipatory bulantı ve kusma
M EK A N İZM A LA R Hazım­
(kemoterapi)
Glokokortikoidler Metilprednisolon, deksam Kemoterapi nedenli emezis sızlık hastalarının en büyük
etazon çoğunluğu, gastroözefagial
Kannabinoidler Tetrahidrokannabinol Kemoterapi nedenli emezis asit reflüsü veya disfonksiyo-
ııcl motor aktivite ve afferent hipersensitiviteyi de içeren gastrik
anomalilerden dolayı oluşur. Bu semptomlar fonksiyonel dispepsi
•.endromıınu kapsar. Bazı olgular daha ciddi organik hastalıkların so­
nucu olarak ortaya çıkar.
Gastroözefagial Asit Reflüsü Asit refliisü seçilmiş fizyolojik
defcktin bir sonucudur. Skleroderma ve gebelikte alt özefagial sfink-
ler (LES) tonüsü düşer, fakat asit reflüsü olan hastaların çoğunda nor­
mal LES basıncı vardır. Pek çok bireyler özefagusun asit banyosu bo­
yunca sıklıkla geçici LES relaksasyonu gösterirler. Hiatal hemilerin
rolü tartışmalıdır her ne kadar pek çok reflülü hasta hiatal hemi ser­
gilerse de, hiatal hemili hastaların çoğunda göğüste yannta-ekşime
olmaz.
Gastrik Motor Disfonksiyon Bozulmuş gastrik motilite, bazı
lıazımsızlıklı hastalarda asit reflüsünden sorumludur. Gecikmiş gast-
ı ık boşalma fonksiyonel dispepsili bireylerin % 25-50’sinde bulunur.
Semptom oluşmasında bu defektlerin ilişkisi net değildir.Çünkü pek
çok çalışmada semptom şiddeti ve motor disfonksiyonun derecesi
arasında kötü korelasyon gösterilmiştir. Anormal gastrik ftındik gev­
şeme dispeptik semptomlara örneğin şişkinlik, dolgunluk, mide bu­
lantısı ve erken doymaya neden olur.
Visseral Afferent Hipersensitivite Bozulmuş gastrik sensoryal
l'onsiyon da fonksiyonel dispepsiye neden olur. Visseral afferent hi-
persensitivite ilk kez rektal uyum değişikliği olmaksızın rektal balon
şişirmenin artmış hissine sahip irritabl barsak sendromlu hastada de-
ıııonstre edildi. Dispepsili hastalar sağlıklı kontrol olgulardan daha
düşük basınç karşısında rahatsız olurlar.
Diğer Faktörlere H e lic o b a c t e r P y lo ri peptik ülser hastalarında
net etyolojik role sahiptir, fakat ülserler dispepsi olgularının yalnızca
çok küçük bir kısmına neden olurlar. Fonksiyonel dispepsinin gelişi­
minde H .p lo n 'm n önemi tartışmalıdır, fakat araştırmacıların büyük
çoğunluğu bunun minör bir rolü olduğuna inanır. Analjezikler dis-
pepsiye sebep olurlar; nitratlar, kalsiyum kanal blokerleri, theophyl­
line ve progesteron asit reflüsü arttırır. Asit reflüsüne neden olan di­
ğer eksojenoz faktörler etanol, sigara ve kafein olup RES relaksasyo-
ııu yoluyla etkilerler. Son olarak, fonksiyonel dispepsi stres ile yo­
ğunlaşır ve buradan psikolojik faktörlerin bir patojenik rolü düşünü­
lür.
A YIRICI TANI Fonksiyonel Nedenler Gastroözefagial reflü
hastalığı (GERD) batılı toplumlunla prevalandır. Amerikalıların
‘MO’ıııda ayda bir kez, % 7’sinde günde bir kez göğüste yanma şek­
linde rapor edilmiştir3 Ayda en az bir defa veya daha fazla dispeptik
şikayetleri olan hastalar, altında hiçbir organik sebep yoksa bile fonk-
.iyonel dispeptik hastalar olarak tanimlanır. Popülasyoııun neredeyse
‘'h25’i yılda en az 6 kez abdominal rahatsızlık duyar, bu fonksiyonel
dispepsi ile ilişkilidir, fakat yalnızca % 1 0 -2 0 ’si doktora könsülte edi-*
lir. Klinisyenler benign olan bu hastalığı kötü sonuçlanabilecek diğer
hastalıklardan ayırt edebilmelidir.
Ülser Hastalıkları GERD’in pek çoğunda özefagus zedelenme­
miştir. Yine de hastaların % 5’inde özefagial ülser gelişir ye bazı öze­
fagial striktürler oluşur. Fonksiyonel dispepsi, dispepsili bireylerin
% 60’ında semptomlarun sebebidir. Yine de olguların % 15-25’i du-
edenum veya mide ülserlerinden köken alır. Ülser hastalıklanmn en
yaygın nedeni H .P y lo ri ile oluşan gastrik enfeksiyon ve nonsteroid
antiinflamatuar ilaçların kullanımıdır. Gastroduedenal ülserlerin di­
ğer nadir nedenleri arasında Crohn hastalığı ve Zollinger-Ellison
Sendromudur ve endokrin bir tümör tarafından gastrinin aşın üretimi
sonucu oluşur (Konu 285).
Malignansi Dispepsili hastalar kanser korkusu ile dikkatli ba­
kım isterler. Yine de olguların % 2’si gastroözefagial malignensiler-
den oluşur. Özefagial skuamöz hücreli korsinoma sıklıkla öykülerin­
de sigara ve alkol alımı olan hastalarda görülür. Diğer risk faktörleri
daha önce yakıcı ajan alma, akalazya ve herediter tylosış hastalığıdır.
Özefagial adenokarsinoma genellikle uzun süren asit reflüsünün
komplikasyonudur. GERD’li hastaların % 8-20 alt özefagusda sku­
amöz epitelin glandüler mukozal metaplazisi görülür, bu B a r rett m e-
ta p la zi olarak bilinir. Bu durum özefagial adenokarsinomaya predis-
pozedir. Gastrik maliguansiler bazı Asya topluluklarında daha preva-
lan olan adenokarsinomalan ve lenfomaları içerir (Bakınız Konu 90).
41 Midede Bulantı, Kusma ve Hazımsızlık- 239
Diğer Nedenler Alkalin reflü özofajit peptik ülser hastalığı nede­
niyle ameliyat geçirmiş hastalarda GERD benzeri semptomlar oluş­
turur. Oportünistik fungal veya viral özofagial enfeksiyonlar göğüs
yanması veya göğüs rahatsızlığı yaratabilir, fakat daha sık olarak ağ­
rılı yutmaya neden olur. Yine de dispepsi ile safra kesesi koliklerinin
ayırıcı tanısı yapılır, gerçek biliyer kolikli hastaların çoğunda kronik
yanma rahatsızlığı bulantı ve şişkinlikten çok ayn ataklar halinde sağ
üst kadran veya epigastrik ağrı rapor edilir. Laktoz intolerans intesti­
nal laktaz eksikliği olup gaz, şişkinlik, rahatsızlık ve diare oluşturur.
Laktoz eksikliği Kuzey Avrupa Caucasion’lannda %15 oranında gö­
rülür, fakat Afrikan Amerikalılarda ve AsyalIlarda daha sıktır. Pank-
reatik hastalık (kronik pankreatit ve malignensi), hepatosellüler kar-
sinoma, çöliak sprue, Menetrier hastalığı, infiltratif hastalıklar (sar-
koidoz ve eosinofilik gastroenterit), mezenterik iskemi, tiroid ve pa-
ratiroid hastalıkları ve abdominal duvar gerginliği dispepsiye neden
oluşturur. Hazımsızlığın ektraperitoneal etyolojileri arasında konjes-
tif kalp yetmezliği ve tüberküloz vardır.
---------------- ----- H astaya y a k la ş ım ------------- ----- —
Öykü ve Fizik Muayene GERD, klasik olarak, epigastriumda
başlayan substemal ısınmanın enseye doğru ilerlemesi şeklindeki gö­
ğüs yanmasını oluşturur. Göğüsteki bu yanma sıklıkla yemeklerle ek-
saserbe olur ve hastayı uyandırır. İlişkili semptomlar içinde asit ve su
regürgitasyonu, tuzlu tükrük sekresyonunun ağza dolması mevcuttur;
Atipik semptomlar, faranjit, astma, öksürük, bronşit, kaba ve boğuk
seslilik ve anjinayı taklid eden göğüs ağrısıdır. Asit reflülü bazı has­
talar, özefagial pH testlerinde kalp yanması rapor etmemişler tersine,
abdominal ağrı veya diğer semptomlar tarif etmişlerdir.
Ülsere benzer dispepsisi olan bireylerde epigastrik kazınma ve
yanma yiyeceklerle veya asit supresyonu ile hafifler. Dismotiliteye
benzer dispepsi, yeme ile artan ağn ve şişkinlik olup,bulantı,gaz his­
si, geğirme ve erken doyma ile ilgili karakterizedir. Farklı dispepsi alt
gruplan arasında irrital barsak hastalığı gibi diğer fonksiyonel hasta­
lıklar arasında çakışma (overlap) bulunabilir.
Hazımsızlığın fonksiyonel nedenli olduğu hastaların fizik mu­
ayeneleri genellikle normaldir. Atipik GERD’de faringeal eritem ve
akciğer üzerinde wheezing alanları bulunabilir. Uzamış aşit regürgi­
tasyonu ile kötü diş durumu oluşabilir. Fonksiyonel dispepsili hasta­
lar, epigastrik hassasiyet veya abdominal distansiyona sahiptir.
Hazımsızlığın fonksiyonel ve organik nedenleri arasındaki ayırı­
cı tanı özel öyküsel ve muayene işlemlerini gerektirir. Odinofaji öze­
fagial enfeksiyonu düşündürürken disfaji, benign veya malign özefa­
gial blokoa hakkında şüphe uyandırır. Alarm doğuran diğer görünüm­
ler, açıklanamayan kilo kaybı, reküren kusma ile dehidratasyonun
varlığı, okült veya gross gastrointestinal kanama ve bir palpabl kitle
veya adenopatidir.
Tanısal Testler Toplumlarda hazımsızlık prevalan olduğu için,
ve pek çok olgu fonksiyonel bir hastalık sonucu oluştuğu için tamsa!
testlerin genel prensipleri yalnızca sınırlı olarak hazırlanır ve seçilmiş
hastalara uygulanır.
Öncelikle alarm faktörler ekarte edilir, tipik GERD’li hastalar
daha ileri bir incelemeye gerek duymazlar ve ampirik olarak teda­
vi edilirler. Atipik semptomlar gösteren, asitsuprese ilaçlara yanıt
vermeyen semptomları olan veya alarm faktörleri bulunan hastalar­
da mukozal hasarlanmanın ortaya çıkarılması için üst endoskopi
endikedir. Beş yıldan daha uzun süre göğüs yanması olan hastalar­
da Barret metaplazisi taranmak üzere, endoskopi uygulanmalıdır.
Üst gastrointestinal baryum radyografisi striktür ve ringleri tanıma­
da, endoskopiye göre biraz daha yüksek sensetivite gösterir; yine
de benign özefagial obstrüksiyonlar endoskopik yaklaşım ile dilate
edilebilir. Ambulatuar özefagial pH testinin, açıklanamamış göğüs
ağrısı gibi atipik semptomlar için ve ilaç yaklaşımına yanıt Verme­
yen semptomlar için kullanılması düşünülür. Özefagial manometri
en yaygın olarak GERD’in cerrahi tedavisi düşünülüyorsa uygula­
nır. Düşük LES basıncı ilaç tedavisi ile yetmezliği tahmin ettirir ve
240 li Hastalıkların Arta Bulguları ve raketim Şekilleri
tesbit edilen hastalar cerrahiye ihtiyaç duyarlar. Özefagial gövde pe-
ristalsisinin bozulmuş olduğunun gösterilmesi operasyon kararını ve­
ya operasyon tipinin seçimini etkileyebilir. Manometri ile provokatif
test atipik semptomlu hastalarda tanıyı netleştirebilir. Tuzların ve son­
ra asitin özefagus içine körleştirilmiş perfüzyonu Bernstein testi ola­
rak bilinir, açıklanamayan göğüs ağrısının asit reflüsünden mi olduğu­
nu ortaya çıkarır.
Açıklanamayan dispepsilere yaklaşım, hastanın yaşına, semptom
profiline, muayene bulgularına bağlıdır. Eğer bireyler 45 yaşından kü­
çükse, alarm faktörler yoksa H.pylori için kan serolojisi yapılarak ül­
ser hastalığının nedeni olarak bir organizma ekarte edilir. Bu hastalar­
da, helikobakteri pozitif ya da negatif olsun dispepsi tedaviye yanıt
vermiyorsa üst endoskopi hala sözkonusu bir yöntemdir. Alarm fak­
törleri olan ya da 45 yaşının üstündeki hastalarda üst endoskopi birey­
lerde başlangıç diagnostik test olarak hazırlanır, çünkü ilerlemiş yaşla
birlikte gastroözefagial malignanside artmış risk vardır.
Daha ileri testler yalnızca diğer faktörler varsa endikedir. Eğer
kan kaybı varsa, kan sayımı anemiyi ekarte etmek için yapılır. Tiroid
kimyaları veya kalsiyum düzeyleri metabolik hastalıklar için taranır.
Pankreatikobilier bir nedenden şüphe duyulmuşsa kanda amilaz, lipaz
ve karaciğer biyokimyası araştırılmalıdır. Eğer biyokimyasal anomali
bulunursa, abdominal ultrasound veya kompüterize tomografi önemli
bilgi verebilir. Dismotilite-benzeri hazımsızlığı olan hastalarda selek-
tif olarak gecikmiş gastrik boşalma gösterirler.Bu tip hastalarda ilaç
tedavisi yetersizliğinde gastrik sintigrafi düşünülebilir. Laktoz alımı
sonrası hidrojen solunum testi Laktaz eksikliği düşünülen hastada uy­
gulanabilir.
TEDAVİ Genel Prensipler Hafif dispepside, tatmin edici dikkatli bir
muayene ciddi bir organik hastalığın bulunmadığını gösterir ve yal­
nızca gözlem gerekir. İlaçlar asit reflüsüne veya dispepsiye neden ol­
duysa mümkünse kesilmelidir. GERD’li hastalarda etanol, kafein, çi­
kolata ve sigara kullanımı sınırlandırılmalıdır, çünkü bunlar LES üze­
rine etkindir. GERD’de etkili diğer önermeler düşük yağlı diyet, yat­
madan hemen önce yiyecek atıştırmadan kaçınma, yatağın baş kısmı­
nı yükseltmedir.
Organik hastalıkları için spesifik tedavi eğer mümkünse yapılma­
lıdır. Bilier kolik gibi bir hastalıkta cerrahi uygundur; Laktaz eksikli­
ğinde ve çöliak sprue’da özgün diyete cevap alınır. Bazı hastalıklarda
örneğin peptik ülser hastalığında spesifik medikal ajanlarla etkin kü-
ratif tedavi sağlanır. Yine de fonksiyonel nedenli hazımsızlığı olan
hastaların çok büyük kısmmda, ilaçlar gastrik asiti düşürdüğü için, üst
barsak motilitesini stimüle ettiği veya gastrik hassasiyeti azalttıkları
için endikedir.
Asit supresan veya Nötralizan ilaçlar Gastrik asiti nötralize
eden veya azaltan ilaçlar GERD için önceden tanımlanmış ajanlardır.
Histamin H2 reseptör antagonistleri örneğin cimetidine, ranitidine, fa­
motidine ve nizatidine hafif veya orta derecedeki GERD için yararlı­
dır. Komplike olmamış göğüs yanması için, endoskopi uygulanma­
dan 4 hafta süreyle H2 reseptör antagonistleri verilir. Şiddetli semp­
tomlar için veya eroziv -ülseratif özefajit olgularının çoğu için proton
pompa inhibitörleri örneğin omeprazole ve lansoprazole gereklidir.
Bu ilaçlar gastrik H+, K+-ATPaseTannı inhibe eder ve H2 reseptör an-
togonistlerinden daha potentdir. Likid antasitler hafif GERD’in kısa
süreli kontrolünde yararlıdır, fakat şiddetli olgular için yüksek dozda
verilmedikçe az etkilidir, ancak yüksek doz yan etkiler ortaya çıkanr
(magnezyum içeren ajanlarla diyare, alünyum içeren ajanlarla konsti-
pasyon) Sucralfate bir alüminyum hidroksit ve sucrase octosulfate tu­
zudur ve asiti, pepsin ve safra tuzlarını tampone eder. GERD’de ve
fonksiyonel dispepside bunların etkinliği ispatlanmamıştır.
First-Line H .P y lo ri negatif dispepsi tedavisinde asit suprese eden
ilaçlar koruyucudur, özellikle de ülsere benzer semptomlar varsa kul­
lanılır. Ranitidine fonksiyonel dispepside plaseboya göre tatmin edici
bir tedavi sağlar. Genç hastalarda alarm semptomlar yoksa, H2 resep­
tör antagonistlerinin 4 haftalık kullanımı veya proton pompa inhibi­
törleri verilebilir. Endoskopi yalnızca eğer semptomlar ilerlememişse
yapılır.
H e lic o b a c t e r P y lo r i Eradikasyonu H. P y lo ri ’nin eradike edil­
mesi için genç dispepsili hastalarda alarm semptomlar yoksa ve bak­
teri serolojik olarak saptandıysa rejimler önerilir. Birkaç ilaç kombi­
nasyonu etkinlik gösterir, fakat pek çoğu 10-14 gün proton pompa in-
hibitörlerinin veya bismuth subsalicylatelar ile iki antibiotiğin kulla­
nımını içerir. Eğer semptomlar çözülürse daha ileri müdahale gerekli
değildir. Bu birinci tedaviye altta yatan ülser hastalığı olan pek çok
hasta yanıt verir. Fonksiyonel dispepside hastalarda helikobakteri era-
dikasyonunun yararlılığı kanıtlanmamıştır, fakat olguların %15’inden
azı H .p y lori ile ilişkilidir. H .p y lori eradikasyonunun GERD tedavisin­
de yararlı bir tedavi olduğuna dair kanıt gösterilmemiştir.
Gastrointestinal Motor Stimulanlar Cisaprid GERD tedavisin­
de plasebodan daha etkilidir ve bir asıl tedavi gibi veya asit suprese
eden ilaçlara ek olarak verilebilir. Diğer motor stimulanlann örneğin
metoelopramide, erythromycin ve domperidon’un GERD tedavisinde
kullanımı sınırlıdır.
Prokinetik ajanlar sıklıkla fonksiyonel dispepsi tedavisinde kulla­
nılır. Cisapride ve domperidone plaseboya göre semptomları daha
efektif azaltır. Genelde bu ilaçlar fonksiyonel dispepsinin tedavisinde
asit azaltan ajanlardan daha yüksek potansiyeldedir ve H .P y lori ile en-
fekte olmamış, alarm semptomları bulunmayan fonksiyonel dispepsi­
li genç hastaların tedavisinde başlangıç ve amprik bir tedavi şeklinde
asit suprezanlann yerine verilebilir. Dismotiliteye benzer dispepsili
hastalarda motor stimulan ilaçlar tercih edilebilir ve yanıt alınır.
Diğer Durumlar İlaç tedavisinde yanıt alınmayan GERD’li has­
talarda antireflUx cerrahi önerilebilir. Operasyonlar Nissen fundopli-
kasyonunu içerir ki bu durumda mide komplet olarak LES’in efrafına
sarılır, böylece LES basmcı arttırılır veya Belsey İşlemi uygulanır, bu
durumda yama L E S ’in etrafında 270° döndürülür bu özefagial peris-
taltis için seçilmiştir ve optimal döndürme derecesi budur. Eğer 360°
çevrilirse disfajiye neden olur. Fundoplikasyonlar laporoskopik olarak
başanlabilir, böylece morbidite ve postoperatif iyileşme periyodu
azaltır.
Bazı fonksiyonel dispepsili hastalar asit supresanlara veya proki­
netik ilaçlara yanıt vermezler fakat düşük doz trisiklik antidepresan
tedaviye yanıt verirler. Fonksiyonel dispepside bu ajanların etkinlik
mekanizması bilinmemektedir, fakat visseral organdaki ağnda künt-
leşme proçesi beyinde hazırlanmaktadır.
Bazı hazımsızlığı olan hastalarda gaz ve şişkinlik en rahatsız edi­
ci semptomlardır ve tedavisi zordur. Başarı diyetten gaz üreten yiye­
cekleri örneğin baklagilleri çıkarmakla ve yüzey aktif compound si­
methicone veya chorcoal ile aktive edilmiş gaz absorbtive ajanların
kullanımı ile sağlanır. Fonksiyonel dispepsi için psikolojik tedavi uy­
gulanabilir, yine de etkinliğinin verileri yoktur.
BİBLİO G R A FYA
BLUM AL et al: Lack of effect of treaüng Helicobacter pylori infection in pati­
ents with nonulcer dyspepsia. Omeprazole plus clarithromycin and amoxi­
cillin effect one year after treatment (OCAY) study group. N Engl J Med
339:1928, 1998
CAMILLERI M et al: Measurement of gastrointestinal motility in the GI labora­
tory. Gastroenterology 115:747, 1998
DEVAULT KR, CASTELL DO: Guidelines for the diagnosis and treatment of
gastroesophageal reflux disease. Practice Parameters Committee of the
American College of Gastroenterology. Arch Intern Med 155:2165, 1995
FINNEY JS et al: Meta-analysis of antisecretory and gastrokinetic compounds in
functional dyspepsia. J Clin Gastroenterol 26:312, 1998
JANTUNEN IT et al: An overview of randomised studies comparing 5-HT3 re­
ceptor antagonists to conventional anti-emetics in the prophylaxis of acute
chemotherapy-induced vomiting. Eur J Cancer 33:66,1997
LACROIX R et al: Nausea and vomiting during pregnancy. Am J Obstet Gyne­
col 182:931,2000
MITCHELSON F: Pharmacological agents affecting emesis: A review (part I).
Drugs 43:295, 1992
PRAKASH C et al: Tricyclic antidepressants for functional nausea and vomiting:
Clinical outcome in 37 patients. Dig Dis Sci 43:1951, 1998
RICHTER JE: Typical and atypical presentations of gastroesophageal reflux di­
sease. The role of esophageal testing in the diagnosis and management.
Gastroenterol Clin North Am 25:75, 1996
TALLEY NJ et al: AGA technical review: Evaluation of dyspepsia. Gastroente­
rology 114:582, 1998

David A. Ahlquist, M ichael Camitleri
4 Z :
DİARE VE KONSTİPASYON
.. ..
Kemal Kul, Mustafa Güçlü, Ender Serin
Diare ve konstipasyon son derece yaygın görülen, tıbbi kaynakla-1,
nn tüketimi, işgücü kaybı ve morbidite açısından önemli bir sorun-
dur. Tüm dünyada, bir milyardan fazla insan yılda bir veya daha
fazla akut diare epizodundan yakınır. A B D ’de akut diareden etkile­
nen yıllık 1 0 0 milyon kişiden yaklaşık yarısının aktiviteleri kısıtla­
nır, % 10’ u doktora müracat eder, 2 5 0 .0 0 0 ’i hastaneye yatış gerek­
tirir ve daha çok yaşlılar olmak üzere hemen hemen 3 0 0 0 ’i ölür.
Topluma getirdiği ekonomik yük 20 milyar dolardan daha fazladır.
Yetersiz koruma ve sağlık hizmetlerine sınırlı erişim gibi sebepler­
den dolayı gelişmekte olan ülkelerde akut enfeksioz diareler en
önemli mortalite sebebi olarak kalmaya devam etmektedir, özellik­
le çocukluk çağında yıllık 5 -8 milyon ölümden sorumludur. Kronik
diare ve konstipasyon ile ilişkili toplumsal istatistikler, muhteme­
len tanımlanma ve bildirimdeki değişkenliklerden dolayı daha kuş­
kuludur, fakat bu durumların sıklığı yinede yüksektir. ABD toplum
çalışmaları göz önüne alındığında kronik diare prevalansı.%2-7,
kronik konstipasyon prevalansı ise % 3-17’dir. Diare ve konstipas­
yon pratisyen hekimler ve dahiliye uzmanlarına başvuran hastala­
rın en sık şikayetidir ve gastroenteroloji uzmanlarına sevk edilen
hastaların % 50’sini oluştururlar.
Diare ve konstipasyon, bir taraftan sıkmö veren bir semptom
olabileceği gibi, öte yandan şiddetli veya hayatı tehdit edici bir has?
talığa bağlıda olabilir. Hafif semptomlar, bile kolorektal kanser gibi
gastrointestinal bir lezyonun ve droid hastalıkları gibi sistemik bir
bozukluğun işareti olabilir. Bu yaygın görülen şikayetlerin potansi­
yel şiddeti ve değişik sebeplerinden dolayı, kliıüsyenler için diare vo
konstipasyonun patofızyolojisi, etiolojik sınıflaması, tanısal strateji­
leri ve tedayüıin temellerini değerlendirmek ve bunların ışığında
doğru ve düşük maliyetli bir tedavi ortaya çıkarmak zorunludur
NORMAL FİZYOLOJİ
İnsanlarda ince barsaklar ve kolon, su ve elekrolitlerin absorbsiyon
ve sekresyonu, intraluminal içeriğin transferi ve depolanması ve in­
ce barsaklarda absorbe edilmeyen karbonhidratların bakteriyel me­
tabolizmasından sonra bazı besinlerin kurtarılması gibi önemli
fonksiyonlara sahiptir. Tablo 4 2 -1 ’de ana motor fonksiyonlar özet­
lenmiştir. Sıvı ve elektrolit dengesindeki değişiklikler diareye cid­
di bir biçimde katkıda bulunur. Kolonun motor ve duygusal fonksi­
yonundaki bozukluklar irritable barsak sendromu, kronik diare ve
konstipasyon gibi sık görülen sendromlara yol açar.
SİN İR SE L K O N TRO L İnce barsaklar ve kolon intrinsik v e
extrinsik innervasyona sahiptir. İn trin sik in n erv a sy o n aynı zaman­
da enterik sinir sistemi olarakta adlandınlır ve myenterik, submu-
kozal ve mukozal nöronal tabakalardan oluşur. Bu tabakaların
fonksiyonları asetilkolin, opiodlar, norepinefrtn, serotonin, ATP ve
nitrik oksid gibi nörotransmitler aminlerle ayarlanır. Myenterik
plexus düz kaş fonksiyonlarını düzenlerken, submukozal plexus
sekresyon ve absorbsiyonu etkiler.
iablo 42-1 Normal Gastrointestinal Motüite: Farklı Anatomik Düzey-
t rfleki Fonksiyonlar
Mide ve ince barsaklar Kolon: İrregiiler karıştırma, absorp-
Açlıkta senkronize MMCler siyon, transit
Akomodasyon, öğütme, karıştırma, Asendan. transvers: rezervuar
transit Desenden: oluk
Mide, - 3 saat Sigmoid/rektum: istemli rezer-
înce barsak, - 3 saat vuar
tleal rezervuar bolus boşaltır
NOT: MMC. migrating motor complex.
42. Diare ve Konstipasyon 241
İnce barsaklar ve kolonun e k s tr in s ik in n erv asy on u otonom sinir
sisteminin bir parçasıdır ve aynı zamanda motor ve sekretuvar
- fonksiyonları da düzenler. Parasempatik sinirler kolonun visseral
duygusal ve motor komponentlerin uyanlabilir yollarını oluşturur­
lar. Nervus vagus’un parasempatik lifleri, süperior mezenterik arter
1
dallan yanında ince barsaklar ve kolon proksimaline ulaşırlar. Dis­
tal kolon pelvik plexus’un parasempatik sinir lifleri tarafından uya-
nlır, bu lifler asendan intrakolonik lifler olarak kolon duvarı boyun-t
ca yol alır ve bazı durumlarda proksimal kolonu da içine alır. Mo­
tor fonksiyonlan kontrol eden esas eksitatuar nörotransmitterler
asetil kolin ve substans P gibi taşikininlerdir. Sempatik sinirin' mo­
tor fönksiyonlan düzenler ve süperior ve inferior mezenterik da­
marlar boyunca ince barsaklar ve kolona ulaşırlar. Barsaklanii sem­
patik uyansı sfinkterieri uyancı, nonsfinkter kasları ise inhibe edi­
ci etkiye sahiptir. Barsaklann santral sinir sistemine duyusunu taşı*
yan visseral afferentler sempatik sinirler boyunca seyrederler, fakat
spinal korda ulaştıklarında ayrılarak dorsal kök ganglionlannda
hücre çekirdekleri oluştururlar ve arka boynuzdan spinal korda gi­
rerler. Afferent sinyaller,, lateral spinatalamik traktus ve nociceptif
dorsal kolon boyunca beyine taşınırlar ve algılanırlar. Diğer affe*
rent lifler, paravertebral ganglionlarda sinaps yaparlar ve intestinal
motiliteyi refleks yoluyla kontrol ederler.
İN TESTİN A L SIV I A B SO R BSİYO N U V E S EK R E S Y O N
Günlük ortalama 9 litre sıvı gastrointestinal sisteme girer, yaklaşık
1 litre rezidüel sıvı kolona ulaşır, gaytada günlük sıvı atılımı yakla­
şık 0 .2 L/gün’dür. Kolon büyük bir genişleme kapasitesi ve fonksi­
yonel reserve sahiptir ve günlük Q.8 L/gün olan alışılmış hacmini
dört kata kadar arttırabilir, sağlanan akım hızı reabsorbsiyona ola-,
nak sağlar böylece kolon ince barsaklara ait absorbtif ve sekretuaı
bozuklukları bir ölçüde kompanse edebilir. ;
Kolonda sodyum absprbsiyonu daha çok elektron düzeyinde­
dir, emilim apikal membranda olur, aynı zamanda bazolateral sod­
yum pompasmrn pompalama fonksiyonu ile kompanse edilir, Koli-
nçıjijc adreneıjik ve seratoıieıjik medyatörier gibi bir çok nöral ve
non-nöral medyatör kolonik sıvı ve elektrolit dengesini kontrol
eder. Angiotensin ve aldosteron aynı zamanda kolonik absorbsiyo­
nu da etkiler, bu durum distal kolon epiteli ve renal tübiillerift ortak
embriyolojik gelişimini yansıtır.
İL E O K O L O N İK D EPO Distal ileum bir reservuar görevi
görür ve aralıklı olarak boşalır. Bu durum sıvı elektrolit ve besinle­
rin emilimi için zaman sağlar. Haustralar kolonu bölümlere ayırır
ve incebarsak içeriğinin karışmasını, beklemesini ve gaytanın şe­
killenmesini kolaylaştırır. Sağlıklı kişilerde kolonun asendan ve
transfers bölümleri depo görevi görürken (ortalama transit zamanı
15 saat), desenden kolon geçiş kanalı görevi görür (ortalama tran­
sit zamanı 3 saat). Kolon, ince barsağın tek başına sodyum denge­
sini koruyamadığı sodyumu düşük hastalarda sodyum ve su denge­
sinin korunmasında da önemli rol oynar. Diare ve konstipasyon,
proksimal kolonun depo fonksiyonundaki veya sol kolonun ptopul-
sif hareketlerindeki değişikliklerin sonucu da oluşabilir. Konstipas-
yon aynı zamanda pelvik kasların veya defekasyon koordinasyonu­
nun disfonksiyonuna bağlı olarak rektal veya sigmoid reservuar
fonksiyonun bozulmasına bağlı da oluşabilir.
İN C E BA R S A K M O T İL İT E S İ Açlık esnasında, ince barsak
motilitesi, migrating motor complex (MMC) adı verilen siklik
kontraksiyonlarla karakterizedir, bu ince barsak!ardaki sindirilme­
miş artıkların temizlenmesini sağlar. Bu organize ve düzenli kont-
raksiyonlar ortalama 6 0 -90 dk. sürer ve tüm ince barsaklan içerir.
Gıda alimim takiben, ince barsaklarda nispeten düşük amplitüdlü,
düzensiz karıştırıcı kontraksiyonlar meydana gelirken, distal ile-
umda aralıklı ve daha kuvvetli kontraksiyonlar oluşur ve bu kont­
raksiyonlar ileumun boşal ması m sağlar.
 Dinlenme
Anal kontinans İçin gerekenler Defekasyon İçin gerekenler
Puborektal kasın kontraksiyonu Puborektal kasın relaksasyonu
Anorektal açının korunması Anorektal açının düzleşmesi
Normal rektal duyu Sfinkter relaksasyonu
Sfinkter kontraksiyonu
ŞEKİL 42-1 Anal kontinans ve defekasyonu etkileyen mekanizmalar. Pelvik taban kasları ve
anal sfinkler fonksiyonlarına dikkat edin.
K O LO N İK M O T İL İT E V E TÖNÜS İnce barsakta oluşan
MMC’ler kolonda nadiren devam eder, Bunun yanında, kısa süreli
fazik kontraksiyonlar kolon içeriğini karıştırır ve yüksek amplitüd-
lü kontraksiyonlar (HAPC) kolon içeriğinin ilerletilmesini sağlar­
lar, genellikle sabahlan ve yemek sonrası olmak üzere günde yak­
laşık beş kez oluşur, HAPC’lerin sık olması diare ile sonuçlanabi­
lir. Önde gelen fazik kontraksiyonlar düzensiz ve artmayan vasıfta­
dır ve kanştıncı fonksiyon görür,
Kolonik tonus bazal kontraktiliteyi gösterir ve fazik kontraktil
aktivite (tipik olarak kontraksiyonlar 15 sn’de sonuçlanır) bunun
üzerine eklenir. Kolon kapasitesi (hacim uyumu) ve duyu açısından
önemli bir kofaktördür.
GIDA A LİM İN İ TA K İB EN K O LO N M O T İL İT E S İ Gıda
alimim takip eden 2 saatlik dönemde kolonik fazik ve tonik kont-
raktilite artar, Başlangıçtaki yaklaşık 10 dakikalık bölümü midenin
mekanik distansiyonuna yanıt olarak nervus vagus tarafından in-
nerve edilir. Takip eden bölüm kolonik stimülasyon ve seratonin,
gastrin gibi bazı hormonların aracdığıyla gerçekleşir.
D EFEK A SYO N Puborectal kasın, rektoanal bölgede artan to­
nik kontraksiyonları, anal kontinans’ ın sağlanmasında önemlidir.
Defakasyon esnasında sakral parasempatik sinirler bu kası gevşetir,
rektoanal açımn düzleşmesine yardımcı olur (Şek. 42-1). Rektu­
mun distansiyonu reflex sempatik innervasyon ve intrinsik yolla in­
ternal anal sfınkterin geçici relaksasyonuna yol açar. Sigmoid ve
rectal kontraksiyonlar rektum basıncını arttırdığında rektosigmoid
açı 15° den daha fazla açılır, External anal sfınkterin istemli relak­
sasyonu (pudental sinir tarafından uyarılan bir çizgili kastır) fece-
sin atılımına (evacuation) izin verir; bu olay valsalva manevrası ile
intraabdominal basıncın arttırılması yoluyla kolaylaşır,
DİARE
TANIM Diare, şekilsiz ve sıvı gaytanm artmış sıklıkta anormal pa­
sajıdır. Batı diyeti alan erişkinlerde günlük gayta miktarının 200 g
üzerine çıkması ishal olarak adlandırılır. Tanısal yaklaşımlar açısın­
dan süre önemli olduğundan dolayı diarenin süresi 2 haftadan az
ise akut, 2-4 hafta arasında ise persistan, 4 haftanın üzerindeyse
kronik olarak tanımlanabilir.
Günlük total gayta miktarının 2 0 0 g/gün üzerinde olduğu iki
yaygın durum, tanısal ve terapötik algoritmalar farklı olduğundan,
diareden ayrılmalıdır. Psödodiare veya küçük miktardaki gaytanın
sık pasajı, genellikle rectal urgency ile birlikte olur ve proktit gibi
anorektal hastalıklar veya irritabl barsak sendromuna eşlik eder.
Kasılma Fecal inkontinans, rektal içeri­
ğin istem dışı boşalmasıdır ve
sıklıkla nöromüsküler bozuk­
luklar ve yapısal ano-rektal
problemlerden kaynaklanır. Di­
are ve urgency, özellikle şiddet­
liyse inkontinansa yol açabilir
veya şiddetlendirebilir. P s ö d o ­
d ia r e ve fekal inkontinans, kro­
nik diareye yakın oranlarda ve­
ya daha fazla görülür ve diare­
den şikayet eden hastalarda her
zaman akla gelmelidir. Dikkatli
bir hikaye ve fizik muayene, ge­
nellikle bu durumların gerçek
diareden ayrılmasını sağlar.
AKUT D İA R E Akut diare
vakalarının % 90’ ından fazlası
enfeksiyöz ajanlarla olur, bu va­
kalarda genellikle bulantı, ateş
ve karın ağrısı eşlik eder, Kalan
% 1 0 ’luk kısım, ilaçlar, toksik gıdaların alımı, iskemi ve diğer du­
rumlara bağlıdır.
Enfeksiöz A janlar Enfeksiöz diarelerin bir çoğu direk kişisel
temas veya daha sıklıkla insan veya hayvan dışkılarıyla kontamine
olmuş gıda veya suların alımıyla fekal oral yoldan bulaşır. İmmü­
nolojik olarak sağlıklı kişilerde, 500 den daha fazla farklı tür içeren
normal barsak mikroflorası ağız yoluyla alınmış olan patojenlerin
üremesini suprese eder, Alman ajan, konakçının mukozal immün
ve nonimmün savunma mekanizmalarının (gastrik asid, sindirim
enzimleri, mukus sekresyonu, peritaltizm, normal barsak florası)
üstüne geçerse akut enfeksiyon veya hasar oluşur, Spesifik entero-
patojenlerlerle ilişkili klinik bilgiler tanısal ipuçları sağlanabilir,
A .B.D ’de yüksek risk gruplan şu şekilde tanımlanmıştır:
1. S e y a h a t ed e n ler . Latin Amerika, Afrika ve Asyanın endemik
bölgelerine seyahat eden turistlerin yaklaşık % 40 ında turist diare-
si adı verilen durum gelişir, en yaygın ajan E s c h e r ic h ia c o li,
C o m p y lo b a c te r , S h ig e lla v e S a l m o n e lla ’ dır. Rusya’yı ziyaret eden­
ler (özellikle St.Petersburg) G ia r d ia ilişkili ishal için risk altında­
dırlar; Nepal’ i ziyaret edenler C y c lo s p o r a ya yakalanabilirler,
Kamp yapanlar ve kirli sularda yüzenler G ia r d ia ile enfekte olabi­
lirler.
2. B e lir li g ıd a la r ı tü keten ler. Piknik, restoran gibi yerlerde gıda
tüketiminden hemen sonra başlayan diare, tavuk etinden S a lm o n e l­
la , C a m p y lo b a c t e r veya S h ig e lla , tam pişmemiş hamburgerden En-
terohemorojik E Coli (0 1 5 7 : H7), pirinçten B a c illu s a u re u s , mayo­
nez veya kremlerden s t a filo c o c c u s a u re u s veya s a lm o n e lla , yumur­
tadan S a lm o n e lla ve deniz ürünlerinden v ib r io türleri, s a lm o n e lla ,
akut hepatit A veya B bulaşmasma yol açabilir.
3. İm m ü n y e tm e z lik li k iş iler . Primer (Ig A eksikliği, hypogam-
maglobulinemi, kronik granülomaloz hastalıklar) veya daha sık ol­
mak üzere sekonder (AIDS, farmakolojik supresyon gibi) immün
yetersizlik durumları olan kişiler diare için risk grubundadırlar, Bu
hastalarda yaygın görülen enteropatojenler daha şiddetli ve uzamış
diareye sebep olurlar, özellikle AIDS hastalarında mycobacterium
türleri, bazı viruslar (cytomegalovirus, aderovirus ve herpes simp­
lex) ve protozoalar ( C r y p to s p o r id iu m , I s o s p o r a b e lli, Microsporo-
dia ve B la s to c y s tis H o m in is) önemli rol oynayabilir(Konu 309).
AIDS hastalarında, rektum yoluyla veneryal olarak bulaşan ajanlar
(N e is s e r ia g o n o r e , T r e p o n e m a P a llid u m , C la m id y a ) proktokolite
katkıda bulunabilir,
4. G ö n ü llü b a k ıc ı l a r v e a i l e ü y e le ri. S h ig e lla , G ia r d ia , C ry p to s-
p o r o id iu m , rotavirus ve diğer ajanlar çok yaygındır ve enfeksiyon
ajanı olarak düşünülmelidir.
 5. Tahîo 42-2 Akut Kmeksiyoz î)uırt: de idken Ajanın Anlobiy* doji.si ve Klinik Özellikler! Arasındaki İlişki
B a k ım e v i ç a lış a n la r ı.
Enfeksiöz diare bir çok has­ İnkübasyon Karın
tane ve uzun dönem bakım Patobiyoloji/Ajanlar Periyodu Kusma Ağrısı Ateş Diare
hizmeti veren yerde, hastane
Toksin üretenler
kökenli enfeksiyonların
Önceden oluşmuş toksin
önemli bir kısmını oluşturur. 1-8 s 1- 2+ 0-1 +
Bacillus cereus. 3-4+ 3-4+ sulu
En sık rastlanan ajan C lost- Staphylococcus aureus 8-24 s
rid u im d i ff i c il e dir, ancak Clostridium perfringens
Enterotoxin
birçok ajanla oluşabilir.
Vibrio cholerae, enterotoxi- 8-72 s 2-4+ 1 -2 + 0- 1+ 3-4+, sulu
Enfeksiöz ajanlarla olu­
genic Escheria colu,
şan akut diarenin patofızyo- Klebsiella pneumoniae,
lojisi, tanıda yardımcı olabi­ Aeromonas species
lecek pek çok spesifik özel­
lik oluşturur (Tablo 42-2). Enteroadherent
İnce barsak hipersekresyo- Enteropathogenic ve 1-8 g 0- 1+ 1-3+ 1- 2+ 1- 2+, sulu
ııuna bağlı oluşan bol mik­ enteroadherent, E.coli, Giardia
organims, cryptosporidiosis,
tarda sulu diare, bakteriyel
helminths
toxinlerin ağız yoluyla alın­
ması, enterotoxin üreten
Cytotoxin-Uretenler
hakteriler ve enteroadheren
Clostridium difficile 1-3 g 0- 1+ 3-4+ 1-2 + 1-3+, genellikle sulu, nadiren
patojenlerle oluşur. İlk 2 tip­ kanlı
te gıdaların ağız yoluyla alı­ Hemorrhagic E.Coli 12-72s 0- 1+ 3-4+ 1- 2 + 1-3+, başlangıçta sulu, sonra
nlından sonraki birkaç saatte kanlı

ishal ile birlikte ciddi kusma

ve hafif aleş görülür, kusma Invaziv organizmalar
■lalın nadirdir, abdominal Minimal inflamasyon
Rotavirus ve Norwalk agent l-3g 1-+ 2-3+ 3-4+ 1-3+, sulu
kramplar ve şişkinlik belir­
Değişken inflamasyon
endir, / .ulum içinde ateş da­ Salmonella, Campylobacter ve 12s - l 1g 0-3+ 2-4+ 3-4+ 1-4+, sulu veya kanlı
im d* yütodir. iiloloksitl Aeromonas species, Vibrio
melen, iısvazjv mjkrooıga- parululemolylicus, Yersinia
Şiddetli inlliiiiiasyon
nizmaiiiınt '.imamı yüksek
Shigella species, enteroinvasive 12 s-8g 0- 1+ 3-4+ 3-4+ 1- 2+, kanlı
ateş ve kamı ağrısına yol E.coli, Entamoeba hisıolyıica
açar. Invaziv bakteriler ve
E n te m o e h a H is to ly tica sık­ KAYNAK; Aü.ıptcü from DW Powell, in T Yamada (ed): Textbook o f Gastroenterology, 2ded. Philadelphia, LippincoU,
1991; and DR Myııdman, in .SLCloıbuch (ed): Infectious Diarrhea. London, Blackwell, 1986.
lıkla kanlı diareye yol açar
(d iz a n te ri olarak adlandırı­
lır). Y ersinia, terminal ileum ve profcsinıal kolon mukozasına yerle­ sidler, amarıtina ve diğer mantarlar, arsenik ve deniz ürünlerindeki
şir ve hassasiyet ile birlikte şiddetli karın ağrısına yol açarak akut çevresel toxinlerin oral yoldan alınmasıyla oluşabilir. Kronik diare­
apendisiti taklit edebilir. ye yol açan durumlar, erken dönemlerde akut diare ile karışabilir.
Son olarak, enfeksiöz diare sistemik belirtiler ile birlikte de Sinsi başlangıç ve enfeksiyon özellikleri gösteren inflamatuar kro­
olabilir. Reiter’s sendromu (artrit, üretrit, konjonktivit), s a lm o n e l­ nik diarelerde de böyle bir karışıklık olabilir.
la , C a m p y lo b a c te r , S h ig e lla ve Y ersin ia enfeksiyonlarına eşlik ve­
ya takip edebilir. Yersiniosis aynı zamanda otoimmün tip tiroidit,
perikardit ve glomerulonefrite yol açabilir. Enterohemorojik E. Co-
li (0157: H7 ) ve S h ig e lla yüksek mortaliteye sahip hemolitik üre- -------------— — ------------ — Hastaya Yaklaşım ------------------------------------------------------------

mik sendroma yol açabilir. Aynı zamanda akut diare v ir a l h e p a tit,

lis terio z is, le g io n e llo z is ve to k s ik ş o k se n d r o m u gibi bir çok siste­
mik enfeksiyonun major bir semptomu olabilir.
Diğer Sebepler Akut diarenin nonenfeksiöz sebepleri oranında
en yaygını ilaç kullanımıdır. Hastalarda ilaç kullanımı ile semp­
tomların başlangıcı arasında bir ilişki varsa, bu etiolojiden düşünü­
lebilir. Bir çok ilaç diare oluşturmasına rağmen en fazla suçlanan­
lar, antibiyotikler, kardiak antiaritmikler, antihipertansifler, nonste-
roid antiinflamatuar ilaçlar, bazı antidepresanlar, kemoterapötik
ajanlar, bronkodilatörler, antasidler ve laksatiflerdir. Oklüziv veya
nonoklüziv isk em ik k o lit, tipik olarak 50 yaşın üzerindeki kişilerde
olur, başlangıçta sulu, daha sonra kanlı diare ile birlikte alt kadran­
larda akut başlangıçlı karın ağrısı vardır ve genellikle sigmoid ve­
ya sol kolonda akut inflamatuar değişiklikler ile sonuçlanır, rektum
ise korunmuştur. Akut diare k ro n ik d iv ertik u litis ve g r a ft v ersu s
h o s t h a s ta lığ ın a da eşlik edebilir. Akut diare organofosfat insekti-
Akut diareyi tetkik etmeye karar vermede diarenin şiddeti ve süre­
si ile konakçıya ait faktörler önemlidir (Şekil 42-2). Bir çok akut
diare atağı hafif ve kendi kendini sınırlayan tiptedir, İleri tetkik ge­
rektiren durumlar şunlardır, dehidratasyona yol açan büyük volüm-
lü diare, kanlı diare, ateşin 38.5° C ’nin üzerine çıkması, 48 saatten
fazla devam etmesi, toplum sağlığım ilgilendiren salgınlar, 50 ya­
şın üzerine şiddetli karın ağrısı ile birlikte olması, yaşlılar (70 ya­
şın üzerinde ve immün sistemi baskılanmış hastalar). Fekal lökosi-
toz ile birlikte orta derecede şiddetli febril diaresi olan (veya lakto-
ferrin ya da calprotectin gibi fecal lökosit proteinleri artmış olan)
bazı hastalarda tanısal değerlendirme yerine ampirik antibiyotik te­
davisi yapılabilir (Bkz. aşağı).
Şiddetli akut enfeksiyöz diaresi olan bir hastada tanının temeli
gaytanın mikrobiyolojik incelemesidir. Bu amaçla bakteriyel ve vi­
ral patojenler için kültürler, parazit ve yumurtalar için direk mik-
roskopik inceleme ve bazı bakteriyel toksinler (C . d iffic ile ), viral
244 it Hastalıkların Ana Bulgulan ve Tavdım .Şekilleri
* Değerlendirme öncesi ampirik metranidazol tedavisi düşünün
+ Değerlendirme öncesi ampirik kinolon tedavisi düşünün
ŞEKİL 42-2 Akut diare yönetim algoritması.Tanısal değerlendirme­
den önce (*) metranidazol veya + kinolon ile ampirik tedaviyi dü­
şünün.
antijenler (rota virus) ve protozoal antijenler ( G ia r d ia , E . H ystoliti-
c a ) için immünolojik çalışmalardır. Klinik ve epidemiyolojik çalış­
malar klinik değerlendirmede faydalı olabilir. Belirli bir patojen
veya patojenler grubu ile ilişki gösterilebilirse tüm rutin tetkikler
gerekli olmayabilir veya bazi vakalarda Enterohemorajik veya di­
ğer E . C o li tipleri, V ibrio türleri ve Y ersin ia için özel kültürlerin ya­
pılması uygun olabilir. Gaytadaki patojenlerin DNA zincirlerinin
ay ırt edilmesi ve teknolojinin gelişmesi ile gelecekte daha hızlı,
spesifik ve maliyeti düşük tanılar mümkün olabilecektir.
Persistan diare G i a r d ia ’y a bağlı olarak sıklıkla görülür, fakat
C , D iffic ile (özellikle antibiyotik kullanımı varsa), E . h y sto litica ,
C ry p to sp o ro d iu m , C a m p y lo b a c t e r gibi diğer sebeplerde akla gel­
melidir. Eğer gayta incelemeleri tanıyı ortaya çıkaramıyorsa, bi­
yopsi ile birlikte flexible sigmoidoskopi ve duedenal aspirasyon ve
biyopsi ile birlikte üst endoskopi yapılmalıdır.
Sigmoideskopi, kolonoskopi veya abdominal CT (veya diğer
görüntüleme yöntemleri) ile muayene, tanı konulamayan persistan
diareli hastalarda inflamatuar barsak hastalığını dışlamada veya is-
kemik kolit, divertikülit veya parsiyel barsak obstrüksiyonuna bağ­
lı nonenfeksiöz akut diarelerin başlangıç incelemelerinde yararlı
olabilir.
fED A V İ Akut diarenin tüm formlarında tedavinin temeli sıvı
ve elektrolit replasmanıdır. Hafif vakalarda sadece sıvı replasmanı
yeterli olmayabilir. Oral şeker-su solüsyonları (sporcu içecekleri
veya özel hazırlanmış içecekler) şiddetli diaresi olan hastalarda
esas ölüm sebebi olan dehidratasyonu engellemek için hemen baş­
lanmalıdır. Şiddetli dehidratasyonu olan hastalarda özellikle çocuk­
lar ve yaşlılarda, intravenöz rehidratasyona ihtiyaç vardır.
Orta derecede şiddetli, ateşi olmayan ve gaytada kan olmayan
hastalarda loperamide gibi antisekretuar antimotilite ajanlar semp­
tomların kontrol edilmesinde yararlı olabilir. Ateşli dizanterilerde
bu tür ajanlardan kaçınılmalıdır, kullanımları hastalığın uzamasına
ya da alevlenmesine yol açabilir. Bizmut subsalisilat ishal ve kus­
ma semptomlarını hafifletebilir ancak bizmut ensefalopatisi riskin­
den dolayı immünsüprese hastalarda kullanılmamalıdır.
Akut diare vakalarında antibiotiklerin doğru kullanımı hastalı­
ğın şiddeti ve süresini azaltabilir. Birçok klinisyen, orta ve şiddetli
febril dizanterisi olan hastaları, tanısal değerlendirme yapmadan
ciprofloksasin gibi (500 mg günde 2 kez, 3-5 gün) bir kinolon ile
tedavi eder. Giardiasizden şüphelenilen vakalarda metronidazol ile
ampirik tedavi de düşünülebilir. (250 mg günde 4 kez 7 gün). Di­
ğer spesifik patojenlerle olan diarelerde antibiyotiklerin seçimi ve
dozu ilgili bölümlerde bulunabilir. (Konu. 131, 153, 156-162) İm-
münsuprese, mekanik kalp kapağı ya da yeni konulmuş vasküler
graftı olan veya yaşlı hastalarda sebep olan mikroorganizma sap-
tanmasa bile antibiyotik kullanımı gereklidir. Immünsupresyon,
inflamatuar barsak hastalığı veya gastrik aklorhidri gibi hastalığı
olanlarda yüksek riskli bölgelere seyahat durumunda ciddi akut di­
are riski vardır ve bu hastalarda antibiyotik proflaksisi gereklidir.
Bu kişilerde trimetoprin-sulfametaxazole veya ciproksin kullanımı
bakteriyel diare riskini % 90 oranında azaltabilir.
K R O N İK D İY A R E 4 haftadan daha uzun süre devam eden di­
aresi olan bir hastada, altta yatan ciddi bir hastalığı ekarte etmek
için değerlendirme gerektirir. Akut diarenin aksine, kronik diarede,
sebeplerin çoğu nonenfeksiözdür. Patofizyolojik mekanizmalara
göre kronik diarenin sınıflandırılması hastanın yönetiminin doğru
şekilde yapılmasını kolaylaştırır (Tablo 42-3).
Sekretuar Sebepler Sekretuar diare, enterokolik mukozada sı­
vı elektrolit transportunda bozukluğa bağlıdır. Klinik olarak sulu,
büyük volümlü dışkı ile karekterizedir, tipik olarak ağrısızdır ve aç­
lıkla düzelir, Absorbe olmamış solütler olmadığından gayta osmo-
lalitesinden normal endojen elektrolitler sorumludur, fecal osmo-
tik gap normaldir.
İ l a ç l a r Kronik diarenin en yaygın sekretuar sebebi düzenli ola­
rak alman ilaç ve toxinlerin yan etkisidir. Birçok ilaç istenmeyen
diareye yol açabilir. ("Akut Diarenin Diğer Sebepleri” bölümüne
bakınız) Stimülan laksatiflerin gizli veya alışkanlık halinde kulla­
nımı da [senna, cascara, bisacodyl, ricinoleic acid (hint yağı)] akla
gelmelidir. Kronik alkol tüketimi, enterosit hasarına bağlı sodyum
ve su absorbsiyonunda bozulma, hızlı transit gibi sebeplerden do­
layı sekretuar tip diareye yol açabilir. Bazı çevresel toksinlerin is­
tem dışı alınması (arsenik gibi) akuttan ziyade kronik diareye yol
açabilir. Nadirde olsa bazı bakteriyel enfeksiyonlar uzun süre de­
vam edebilir ve sekretuar tip diare ile birlikte olabilir.
B a r s a k r e z e k s iy o n u , m u k o s a l h a s t a lık la r , v e y a e n t e r o k o l i k
f i s t ü l Bu durumlar sekrete edilmiş olan sıvı ve elektrolitlerin emi-
limi için uygun yüzeyin olmamasından dolayı sekretuar diare ile
sonuçlanabilir. Diğer sekretuar diarelerin aksine, bu grup hastalık­
larda diare yeme ile kötüleşme eğilimindedir. Terminal ileumun
hastalıkları (Crohn İleiti) veya terminal ilemun lOOcm’den daha
fazlasının reseksiyonu dihidroksi safra asidlerinin absorbsiyonunü
bozar ve kolonik sekresyonu uyarır, (Koloreik diare), Bu mekaniz­
ma normal görünen bir terminal ileumda, safra asidlerinin fonksi­
yonel olarak absorbsiyonunun bozulmasına bağlı oluşan ve i d o p a -
tik s e k r e tu a r d ia r e denilen duruma katkıda bulunabilir. Parsiyel
barsak obstrüksiyonu, ostomi, striktür veya fecal impaction para­
doksal olarak hipersekresyona bağlı fecal output’un artışına yol
açabilir.
H o r m o n l a r Nadir olmasına rağmen sekretuar diarenin klasik
örneği hormonlar aracılığıyla olanlardır. M eta s ta tik g a s tr o in te s ti­
n a l k a r s in o id tü m örler, veya nadiren p r im e r b r o n s ia l k a r s in o id le r
 ' ti.!» i},-) I’ rwlmnimui l’atotîzyolojik M ekanizm alara Giire Kronik 42 Diare ve Konstipasyoıı 245
sü.nvııiıı M ajor .Sebepleri

Nckretııvar sebepler inflamatuar sebepler İ y o n a b s o r b s iy o n u n d a k i k o n je n i t a l d e f e k t l e r Nadiren bu de-

fksojeıı sliınıılan laksatifler Idiopatik inflamatuar barsak has­ fektler doğuştan itibaren sulu diareye yol açarlar ve alkaloz ile bir­
Kronik alkol kullanımı talıkları (Crohn hastalığı, ülsera- likte defcktif C1-/H C03- değişimi (k o n je n ita l c h lo r id o r r lıe a ) asi-
Diğer ilaçlar ve toksinler tif kolit) doz ile birlikte detektif Na+/H+ değişimine yol açarlar. Hiperpi-
Hııdojen laksatifler (dihidroksi Mikroscopik ve kollajenöz kolit mentasyonunun eşlik ettiği adreuo kartikal yetmezlikte (Addison
■tlra asidleri) Immün aracılıklı mukozal hasta­ hastalığı) olduğu gibi bazı hormonal yetersizlikler sulu diare ile
lıliopatik secretuar diare lıklar ( 1° veya 2° immün yeter­
birlikte olabilirler
Bazı bakteriyel enfeksiyonlar sizlikler. gıda alerjisi, eosinofılik
Osmotik Sebepler Osmotik diyare zayıf bir absorbsiyonlu
Barsak rezeksiyonu, hastalıkları gastroenterit, graft-versus-host
veya fislül ( i absorbsiyon) hastalığı) alındığında, kolonun rezorptif kapasitesini aşarak, osmotik olarak
Parsiyel barsak obstrüksiyonu Enfeksiyonlar (invaziv bak­ aktif solütlerin lümene doğru yeterli sıvı çekmeleriyle oluşur. Fe-
veya fecal impaction teriler, viruslar, parazitler) kal sıvı çıkışı solüt yükle orantılı olarak artar. Osmotik diyare ka­
Mormon üreten tümörler (karsi- Radyasyon hasarı rakteristik olarak, diyareye yol açan ajanın oral aliminin kesilme­
ııoid, vipoma, tiroid medullar Gastrointestinal maligniteler siyle veya açlıkla durur.
kanseri, mastocytosis, gastrino­ Dismotilite sebepleri O s m o tik l a k s a t i f l e r Laksatifler veya ek olarak alınan magnez­
ma, kolorectal villous adenoma) Visceral neuromyopatiler
yum içerikli antiasidler, gaita osmotik gap’ı:2 ([Na] + ([K])
Addison hastalığı Hipertiroidi
« 2 90m o sm /k g olan osmotik diyare tipine yol açabilir. Sülfatları
Kongenital electrolit absorpsiyon İaçlar (prokinetic ajanlar)
defektleri Gerçek olmayan sebepler ve fosfatları içeren anyonik laksatifler, osmotik gap’sız osmotik di­
Osmotik sebepler Aşırı yeme alışkanlığı (Munc­ yare oluştururlar, sodyum anyonik solütlere eşlik eder; diyarenin
Osmotic laxatives (Mg2+, PO4-1-, hausen sendromu) sebebini tayin etmek için gaitada sülfatların ve fosfatların direkt öl­
so42-) Bulimia çülmesi gerekli olabilir.
Laetaz ve diğer disakkaridase K a r b o n h id r a t M a la b s o r b s iy o n u Karbonhidrat malabsorbsiyo-
eksiklikleri
nu edinsel veya konjenital fırça-sınır (brush-border) disakkaridaz
Absorbe olmayan karbonhidrat­
ve diğer enzimlerdeki defeklerden dolayı, düşük pH’lı osmotik di­
lar (sorbitol, lactulose, polyethy­
lene glycol)
yareye yol açarlar. Erişkinlerde kronik diyarenin en sık sebeplerin­
Steatore sebepleri den birisi de laktaz eksikliğidir ki bu dünyada beyaz olmayanların
Intraluminal maldigestion (panc- dörtte üçünü ve Birleşik Devletlerde insanlann%5 ile % 30’unu et­
reatik ekzokrin yetmezlik, bakte­ kiler. Çoğu kişiler müdahale olmaksızın süt ürünlerinden kaçınma­
riyel aşırı çoğalma, karaciğer sını öğrenir. Sorbitol gibi bazı şekerler genel olarak kötü sindirilir­
hastalıkları) ler ve çok ilaç alımıyla, sakızla veya absorbsiyonu olmayan şeker­
Mukozal malabsorpsiyon (celiac
lerin tadandırılmasıyla oluşturulan şekerlemelerin alımıyla diyare
sprue, Whipple hastalığı, enfek­
ortaya çıkar. Laktüloz hepatik yetersizliği olan hastalarda asidik fe-
siyonlar, abetalipoproteinemia,
çes oluşturmak için kullanılır ve bu temelde diyareye sebep olur.
iskemi)
Postmukozal obstrüksiyon (1° or Steatoral Sebepler Yağ malabsorbsiyonuna aminoasit ve vita­
2° lenfatik obstrüksiyon) minlerin malabsorbsiyonuda eşlik ettiğinden dolayı sıklıkla nutris-
yonel eksikliklere ve kilo kaybıyla ilişkili, yağlı, kötü kokulu ve at­
ması zor diyareye yol açabilir. Artmış fekal çıkışa yağ asitlerinin
özellikle bakteriyel hidroksilasyondan sonra ve daha az boyutta
tek başına ya da aralıklı flushing, wheezing, dispne, valvüler kalp nötral yağların yüküyle oluşan osmotik etkiler sebep olur. Kantita-
hastalığı ile karekterize karsinoid sendromun bir parçası olarak su­ tif olarak steatore, gaita yağın normal 7g/gün’ü aşmasıyla tanımla­
lu diareye yol açabilir. Diare intestinal sekretuar özelliği olan sero­ nır; steatorede ince barsak hastalıklarında günlük fekal yağ ortala­
tonin, histamin, prostaglandinler ve çeşitli kininlerin dolaşıma ka­ ması 15 ila 20gr ve pankreatik ekzokrin yetersizlikte sıklıkla 4 0 g r’ı
tılmasına bağlı olarak gelişir. Serotonin aşırı üretimi ile birlikte ni- aşan steatore olur, intraluminal kötü sindirim, mukozal malabsorb-
asin eksikliği sonucu nadirde olsa pellegra benzeri deri lezyonları siyon veya lenfatik obstrüksiyon steatore oluşturabilir.
oluşur. En yaygın nöroendokrin tümörlerden biri olan G a str in o m a I n t r a lu m in a l K ö tü S in d ir im Bu durum en sık olarak pankre­
tipik olarak tedaviye dirençli peptik ülser ile karekterizedir, fakat atik ekzokrin yetersizlikten dolayı oluşur ki bu da pankreatik sek-
vakaların üçte birinde diare görülebilir ve diare % 1 0 vakada tek kli­ retuvar fonksiyonların % 90’dan fazlasının kaybıyla meydana gelir.
nik bulgudur. Bu durumdan gastrin ile birlikte salınan bir çok sek­ Kronik pankreatit genellikle etanol kullanımı sonucu olur ve en sık
retuar sorumlu olabilmesine rağmen, diare çoğunlukla düşük intra- pankreatik yetersizlik sebebidir. Diğer sebepler içerisinde, kistik
duedenal pH’ta pankreatik enzimlerin aktivite olmamasına bağlı fibrozis, pankreatik kanal obstrüksiyonu ve nadiren somatostatino-
yağ absorbsiyon bozukluğu sonucu oluşur. P a n k r e a tik k o l e r a ola­ ma vardır. İnce barsakta bakteriyel overgrowth (aşırı çoğalım) saf­
rak bilinen sulu diare- hypokalemi- aklorhidri (WDHA) sendromu, ra asidlerini dekonjuge edebilir ve yağ sindirimini bozan miçel for­
non-b hücreli pankreatic adenomaya bağlıdır, Vazoaktif intestinal masyonuna değiştirebilir. Bakteriyel overgrowth bir kör-loop’un
peptid (VIP) ve pankreatik polipeptid, nörotensin, kalsitonin, ve stazıyla, ince barsak diverkülü veya dismotilite ve özellikle, büyük
prostaglandinler gibi diğer peptid hormonların ana maddesini sal­ ihtimalle yaşlılarda oluşabilir. Sonuç olarak, siroz veya bilier obst-
gılar. Sekretuar diare fazla miktardadır, günlük gayta hacmi 3 litre rüksiyonlar intralüminal safra asit konsantrasyonundaki eksiklikten
civarındadır, 20 litreye ulaştığı da bildirilmiştir. Hayatı tehdit eden dolayı hafif steatoreye yol açabilir.
dehidratasyon, hipokalemi, hipomagnenezemi veya hipcrkalsemi- M u k o z a l M a l a b s o r b s iy o n mukozal malabsorbsiyon çeşidi en-
ye bağlı nöromüsküler disfonksiyon, flushing ve hiperglisemi, vi- teropatilerde meydana gelir, ama en sık belki de en yaygın olanı ve
pomaya eşlik edebilir. T iroid m e d ü lle r k a r s in o m u n d a , kalsitonin, prototipi Ç ö ly a k sp r u e d ir . Bu gluten-sensitiv enteropati bütün yaş­
diğer sekretuar peptidler ve prostaglandinlere bağlı sulu diare görü­ lan etkileyen ve değişen ciddiyette multipl nutrisyonel yetersizlik­
lebilir. Ürtikeria Pigmentoza benzeri deri lezyonlarıyla karekterize lerle ilişkili sıklıkla yağlı diyarede oluşturan proksimal ince barsak­
S istem ik M a s to id o z , histamin aracılığıyla sekretuar ya da mast hüc­ ta villüs atrofisi ve kript hiperplazisiyle karakterize bir enteropati-
relerin intestinal infiltrasyonuna bağlı inflamatuar diareye yol aça­ dir. T ro p ik a l s p r u e benzer histolojik ve klinik sendrom oluşturabi­
bilir. B ü y ü k K o lo r e k t a l Villöz a d e n o m la r hipokalemiye yol açan lir, ama bu durum tropikal iklimlere seyehat eden veya oralarda ya­
sekretuar diare ile birlikte olabilirler, prostaglandinler aracılığıyla şayanlarda meydana gelir; sıklıkla ani başlangıçlı ve bir enfeksiyöz
etki gösterirler ve NSAID ile etkisi ortadan kalkabilir. etyolojiden dolayı antibiyotiklere cevap verir. W hipple's h a s ta lığ ı,
246 i'l r!.ıs> »t> • ' .1 ;i.t!;’iıkırı ’ ’a ’ nksîm; Şekilleri
bir aktinomiçes T rep< m m a u iu p p leii tarafından oluşur ve ince bar­
sak mukozasının histkwiiik infîltrasyonu, genç veya orta yaşlı er­
keklerde çok tipik olarak, artralji,ateş,lenfadenopati ve aşın yor­
gunluk ile ilişkilidir, aynca santral sinir sistemi ve endokardiyumu et­
kileyebilir, Benzer klinik ve histolojik görünüm AIDS’li hastalarda
M ycobacteriu m avium in tra cellu lare infeksiyonunda meydana gelir.
A b etalip op rotein em ia şilomikron formasyonunun ve yağ malabsorbsi-
yoıtumın nadir bir defektidir ve çocuklarda akontositik eritrositler,
./taksi ve retinitis pigmentoza ile ilişkilidir. Diğer birkaç sebepte özel­
likle Giardia gibi protozool enfeksiyonlar, çok sayıda ilaçlar (kolşisin,
kolestiramin, neomycin gibi) ve kronik iskemi mukozal malabsorbsyo-
na sebep olabilir.
Postmukozal lenfatik obstrüksiyon, travma, tümör veya infeksiyo-
na sekonder edinsel lenfatik obstrüksiyon veya nadiren konjenital in­
testinal lenfanjiektaziden dolayı olan bu durumun patofızyolojisi, doğ­
rudan portal sirkülasyona giren lenfositler (lenfositopeniyle sonuçla­
nan) ve enterik protein kayıplı (sıklıkla ödeme sebep olan) nadiren yağ
malabsorbsiyonunun oluşumuna yol açan bir durumdur. Karbonhidrat
ve aminoasid absorbsiyonu korunur.
İnflamatuar Sebepler Inflamatuar diyarelere genellikle ağn, ateş,
kanama veya inflamasyonun diğer manifestasyonlan eşlik eder. Diya-
renin mekanizması sadece eksüdasyon olmayabilir ama lezyon bölge­
sine bağlı olarak, yağ malabsorbsiyonunu, bozulmuş sıvı/elektrolit ab-
sorbsiyonunu ve diğer inflamatuvar mediator ve sitokinlerin salınımın-
dan dolayı hipersekresyon veya hipermotiliteyi kapsıyabilir. Gaita ana­
lizlerinin ortak özellikleri, gaitada lökosit veya calprotektin gibi löko-
sit kaynaklı proteinlerin varlığıdır. Ciddi inflamasyon, eksüdatif prote­
in kaybına bu da anazarkaya (genaralize ödem) yol açabilir. Kronik
inflamatuar tipte diyareli herhangi bir orta yaşlı veya yaşlı kişide, di-
yare kanlı ise, kolorektal veya kaim barsak tümörünü dışlamak için
dikkatli değerlendirilmelidir,
İdiopatik inflamatuar barsak hastalığı, bu kategorideki hastalık­
lar Crohn’s hastalığı ve kronik ülseratif kolittir. Bunlar erişkinlerde en
sık kronik diyare sebepleri arasındadır ve ciddiyeti hafîft, fulminant ve
hayati tehlike arasında değişir. Onlar, üveit, poliartraljiler, kolestatik
karaciğer hastalığı (primer sklerozan kolanjit) ve çeşitli cilt lezyonlan
(eritema nodozum, pyoderma gangrenozum) ile ilişkili olabilir. Mik-
roskopik kolit, kollejenöz kolit dahil, kronik sulu diyarenin artan şekil­
de tanınan sebebidir, kolorektum normal görünümlüdür ve biyopsi ile
histolojik tanı gerekir.
İmmün yetersizliğin prim er ve sekonder formları, immiin yeter­
sizlik uzamış infeksiyöz diyareye yol açabilir. Yaygın olarak, değişken
hipogammaglobülinemia, sıklıkla giardiasisin sonucu olarak, diyare
özellikle yaygındır.
Eosinofilik gastroenterit, mukozanın, müskülarisin veya seroza-
nın gastrointestinal sistemin hertıangi bir seviyesinde eosinofil infılt-
rasyonunun olması ve diyare, ağn, kusma veya asite neden olabilir. Et­
kilenmiş hastalarda sıklıkla atopik bir hikaye vardır, gaitanın mikroş-
kopik melenmesinde, eosinofil içeriklerin çıkartılmasından dolayı
Charcot-leyden kristalleri gözükebilir ve hastalann % 50-75’inde peri-
ferik eosinofîli vardır. Erişkinlerde belirgin gıdalara karşı hipersensiti-
vite meydana gelir ama kronik diyareye sebep olan gerçek gıda alleıji-
si nadirdir.
Diğer sebepler, kronik inflamatuar diyareye, ra d y asy on en tero k o-
liti, k ro n ik graft-v ersu s-host h a sta lığ ı, B e h ç e t sen drom u v e C ron kite-
C a n a d a sendrom u sebep olabilir.
Dismotilite Sebepleri, hızlı transit çok sayıda diyareye sekonder
veya katkıda bulunan bir fenomen olarak eşlik edebilir ama primer dis­
motilite, gerçek diyarenin sık olmayan bir etyolojisidir. Gaita özellik­
leri sıklıkla sekretuvar diyareyi gösterir ama hafif steatore, günde 14 g
yağa kadar olabilir, sadece hızlı transitten dolayı kötü sindirim oluşa­
bilir. H ipertiroidizm , K a rsin o id sen drom ve bazı ilaçlar (prostaglandin-
ler, prokinetik ajanlar gibi) diyareyle sonuçlanan hipermotilite oluştu­
rabilirler. Primer viseral nöromyopatiler veya idiyopatik edinsel intes­
tinal psödo-obstrüksiyon staza yol açarak, bakteriyel overgrowth (aşı­
rı çoğalım)’a ve diyareye sebep olur. D iy a b etik diy arey e, periferal ve
generalize otonomik nöropatilerin sıklıkla eşlik ettiği, intestinal dis-
motilitenin bir parçası olarak ortaya çıkabilir.
Aşın sıklıkla karşılaşılan irritabl barsak sendromu (nokta preva-
lansı % 1 0 ) yıllık insidans % l- 2 ) çeşitli stimuluslara bozulmuş intesti­
nal ve kolonik motor ve sensoryal cevapla karakterizedir. Gaita sıklı­
ğının semptomlan sıklıkla gece durur, konstipasyon periyodlanyla de­
ğişir, defakasyonla rahatlayan abdominal ağnyla beraberdir ve nadiren
kilo kaybı veya gerçek diyare meydana gelir.
Suni Sebepler (gerçek olmayan) suni diyare, 3.derece bakım mer­
kezlerine iletilmiş olan açıklanmamış diyarelerin % 15’e kadannı oluş­
turur. Ya M u n chau sen sen drom u (aldatma veya sekonder kazanç için
kendi kendine zarar verme) veya bulimia şeklinde, bazı hastalar kendi
kendilerine tek başına laksatif veya diğer ilaçlarla kombine (diüretik-
ler gibi) olarak gizlice alırlar veya analiz için gönderilmiş gaitaya su
veya idrarı gizlice eklerler, katarlar. Bazı hastalar tipik olarak kadındır,
sıklıkla psikiyatrik hastalık hikayeleri vardır ve sağlık bakım dalında­
ki mesleklerden oransız olarak bu şekildedir. Hipotansiyon ve hipoka-
lemia yaygın ortak ortaya çıkan özelliklerdir. Bazı hastalar yüzyüze
gelindiğinde sıklıkla bu ihtimali inkar ederler ama onlar psikiyatrik
yardımdan ve davranış bilgilerinden faydalanırlar.
------------------------------------------------------------ Hastalara Yaklaşım
---------------------------------------------- — .
Kronik diyarenin çok ortak problemlerini değerlendirmek için var olan
laboratuvar araçları yaygındır ve çoğu pahalı ve invazivdir. Keza,
kompleks araştırma başlamadan önce, teşhisi değerlendirmek için ras­
yonel yönelim dikkatli hikaye ve fizik muayene ve basit ayırma testle­
ri sıklıkla gereklidir (Şek 42-3). Hikaye, fizik muayene ve rutin kan ça­
lışmaları, diyarenin mekanizmalarım karakterize etmek için, teşhisi
belirlemek için yardımcı bağlantılar ve hastalann sıvı/elektrolit ve nut-
risyonel durumlannı değerlendirmek için gereklidir. Hastalar, başlan­
gıç süresi, patemi, agreve ediciler (özellikle diyet), rahatlatıcı faktörler
ve diyarenin gaita karakteristikleri sorgulanmalıdır. Fekal inkontinan-
sm varlığı veya yokluğu ateş, kilo kaybı, ağn, bazı maruz kalman şey­
ler (seyehat, ilaçlar, diyareyle temas) ve yaygın extraintestinal mani-
festasyonlara (cilt değişiklikleri, artraljiler, oral aft) dikkat edilmelidir.
Fizik bulgular, tiroidde kitle, wheezing, kalp üfurümleri, ödem, hepa-
tomegali, abdominal kitleler, lenfadenopati, mukokütananöz anormal­
likler, perianal fıstül veya anal sfınkter gevşekliği gibi ipuçlan verebi­
lir. Periferik kan sayımlan, inflamasyonun göstergesi olarak lökosito-
zu ortaya çıkarabilir; anemi kan kaybını veya nutrisyonel yetersizlikle­
ri yansıtır; veya parazitozlarda eosinofîli meydana gelebilir, neoplazi,
koilojen-vasküler hastalıklar, alleıji veya eosinofilik gastroenteriti gös­
terebilir. Kan biokimyalan, elektrolit, hepatik veya diğer metabolik bo-
zukluklan gösterebilir.
Teropotik deneme ilk doktorla karşılaşıldığında, bir spesifik teşhis
önerildiğinde, sıklıkla uygundur, tanımsal ve oldukça malîyeti-etki
n(cost-effective)dir. Örneğin, kronik sulu diyare, açlıkla durabilir ve
diğer taraftan sağlıklı genç erişkinlerde laktoz-kısıtlı diyet denemesini
haklı gösterebilir. Dağ gezisinden sonra oluşan şişkinlik ve diyare,
muhtemel giardiyazis için metranidazolün denemesine ruhsat verir; ve
ileal rezeksiyondan sonra devam eden postprandiyal diyare, daha ay­
rıntılı değerlendirmeden önce kolestramin ile tedavi edilmelidir. Per-
sistan semptomlar ek araştırmayı gerektirir.
İlk karşılaşmada bazı teşhisler önerilebilir, örneğin idyopatik inf­
lamatuvar barsak hastalığı; bununla beraber hastalığın yaygınlığını ve­
ya ciddiyetini karakterize etmek ve teşhisi teyid etmek için ek odaklan­
mış değerlendirmeler gerekebilir, böylece tedavi en iyi şekilde yönlen­
dirilebilir. İritabl barsak sendromundan şüphelenilen hastalar ilk başta
proktosigmoidoskopi ve mukozal biyopsilerle değerlendirilmelidir,
böylece normal bulgular yeniden teyid etmeli ve belirtildiği gibi teda­
vi ampirik olarak antispozmodikler, antidiyareikler, hacim oluşturucu
ajanlar, anksiyolitikler veya antidepresanlan kapsar. Kronik diyare ve
hematokezyah herhangi bir hasta, gaita mikrobiyolojik çalışmaları ve
kolonoskopiyle değerlendirilmelidir.
Tahmini olarak vakaların 3 ’te 2 ’si, ilk karşılaşmadan sonra kronik
diyarenin sebebi kapalı kalır ve ileri testler gerekir. Kantitatif gaita top­
lanması ve analizleri önemli objektif bilgiler verebilir. Odaklanmış ek
...i'ltm.il.ir ivin, bir ayınm olarak diyarenin tipini karekterize edebilir
ir.hiıi koymada kantitatif gaita toplanması ve analizi önemli ob-
nVtıf bilgiler verebilir (Şek 42-3). Gaita ağırlığı 200g/gün’ü aşarsa,
ikilinin konsantrasyonu, pH, gizli kan testi, lökosit incelenmesi (ve­
ya joknsil protein ölçümü) yağ miktarı ve laksatif taramasını içerebile-
Tsfc ok gaita analizleri yapılmalıdır.
Srkr.ıtuvar diyareler (sulü, normal osmotik gap) için, muhtemel
ifjç dışkıli yan etkiler veya gizli laksatif kullanımı yeniden düşünül-
o>elıilif. Mikrobiyolojik çalışmalar, fekal bakteryel kültürler (a e r o m o -
<iU ve i ’U’istom onası içeren ortamlar), parazitler ve yumurta inceleme-
iWf V# H u m lia antijen ölçümü (giardiazis için en sensitif test) dahil ya-
ftthfodultf. tııce barsak bakteriyel overgrowth(aşın çoğalım)ı intestinal
KüpifSitoun kantitatif kültürleriyle dışlanabilir veya glikoz veya xylose
Udileri, nefesin hidrojen veya diğer metabolitleri ( 1 4 C 0 2 gibi)
kjpîâysü ölçümüyle değerlendirilebilir. Bununla beraber, bu nefes
tankımın yorumunu, intestinal transitin bozuklukları şaşırtabilir. Hi­
kaye ye diğer bulgularla peptid hormonlarının taranması önerildiğinde
•levant edilmelidir (semm gastrin, VIP, kalsitonin, tiroid hormon / tiro-
Mİ Mimulstn hormon veya üriner 5-hidroksi-indolasetik asit ve histami-
ıtek ( 1st eııdoskopi ve kolonoskopi biyopsilerle ve ince barsak baryum
•K-niy’Ieri yapısal veya gizli inflammatuar hastalıktan ayırt etmede
yardımcıdır.
Osmotik diyarenin ileri değerlendirmesi, laktoz intolerans testleri
ve magnezyum alimim içermelidir, ki bu iki en yaygın sebeptir. Düşük
lokal pH karbonhidrat ırıalabsorbsiyonunu gösterir; laktoz denemesi­
nin (sütün bir kumu) etkilerinin gözlenmesi ve teröpotik laktoz dışlan­
malı denemeler vrya hıkın/ nefes testleriyle laktoz malabsorbsiyonü
(oyul çdtMulif. İpee bafink biyopsilerimle hıkıaz tesbiti genellikle elde
iı'ğıldif P fM veya isk*jtıj( seviye let ı yükselmişse o zaman yan-
!i| veyıt gs#b alımı ve (kdkıyatıik yaıdıtıt atanmalıdır;
dijffleei fopeUtopmt utodw Kın, codnskoptk (nee tatsak bi*
vtıükM t t l& s ıh j ıçtn # p u «y ım ve k»mi»«ıif külttüler dahil) yapılma*
IM#i Bu iğicm otuya çıkanmyorta nklıkla bir somaki uygun adım bir
Harsak radyogıaliildir İnce barsak çalışmaları negatifse veya
luuahkian yıiplıdeııiliyorsa, jiaııkreatık okzokrin yetersiz-
i& diîcli tı**tleı(e, sekreliıı-kolcsistokinln stımülasyon testi gibi veya
Mikrobiyolojik PH düşükse Kar­ İnce barsk bx ile yapı­ Mikrobiyolojik çalış­
çalışmalar. bx bonhidrat laktoz sal inceleme. pankre­ malar, biopsi ile yapı­
ile yapısal değ. malabs. Mg yük­ as fonksiyon testleri sal değerlendirme
hormon tesleri sekse laksatifleri
ile değerlendir­ düşün
me
Gerekirse sıvı elektrolit replasmam, endikasyon varsa küratif. süpresif
yada ampirik tedavi
ŞEKİL 42-3 Kronik diyarenin yönetiminin algoritması. 'Dismotilite değişken gaita profili sunar.
■!? Diare ve Konstipasyon 247
indirekt testlerle fekal kimotiripsin aktivitesinin ölçümü gibi veya bir
bentiromide testiyle ölçülmeli ve dışlanmalıdır.
Kronik inflamatuvar tip diyarelerden, gaitada lökositler veya kanın
varlığıyla şüphelenilmelidir. Bu bulgulan gaita kültürieri, parazitler ve
yumurtaların incelenmesi, C .d ifficile toxin ölçümü, kolonoskopik bi­
yopsiler ve endike ise ince barsak oral contrast çalışmalarım haklı çı­
karır.
TEDAVİ Kronik diyarenin tedavisi spesifik etyolojiye bağlı ola­
rak, kürativ, supresif veya empirik olabilir. Sebep eradike edile-
biliyorsa, tedavi küratiftir; kolorektal kanserin rezeksiyonu, Whipple’s
hastalığı için antibiyotik alımı veya etkileyen ilacın kesimi küratif olur.
Bir çok kronik durumlar için diyare altta yatan mekanizmaların süpres-
yonuyla kontrol edilebilir. Laktaz yetersizliği için diyetteki laktozun
ortadan kaldinlması veya çölyak sprue için glutensiz diyet, idyopatik
inflammatuvar barsak hastalıklannda glukokortikoîdleriri veya diğer
anti-inflammatuvar ajanların kullanımı, ileal safra asit malabsorbsiyo-
nu için kolestiramin gibi adsorbtif ajanlar, gastrinorrialarda gastrik hi-
persekresyon için omeprazol gibi proton pompa inhibitörleri, malign
karsinoid için octreotid gibi somatostatin analoglan, tiroidin medüller
karsinoması içinindometazin gibi prostaglandin inhibitörleri ve pank-
reatik yetersizlik için pankreatik enzim replasmam gihi örnekler dahil­
dir. Kronik diyarenin spesifik sebep veya mekanizmasıyla teşhis konâ-
mıyorsa, empirik tedavi faydalı olabilir. Difenoksilat veya loperamide
gibi hafif opiatlar, hafif veya orta sulu diyarede sıkhkla faydalıdır. Da­
ha şiddetli diyaresi olanlarda, kodein veya opium tentürii faydalı, ola­
bilir. İnflamatuvar barsak hastalığında, antimotilite ajanlardan, toxik
mcgakolpnu presipite edebileceğinden kaçımlmalıdır.Klonidin, bir al­
ia- '2 adreııerjik agonistir ve diyabetik diyarenin kontrolüne yol açabi-
liı.Kronik diyarclj bütün hastalar için sıvı ve elektrolit replesmanı te­
davinin iiuemti bir kompoıientidir (yukarıdaki akut diyareye bakınız),
Kronik sfeatoreli hastalarda, yağda eriyen vitaminlerin replasmam,
gerekli olabilir.
^ 'u T ita b l barsak sendrm 'N
V», mu düşünülülüyor
Anorektal disfonksiyon J L
Tedavi
yada proktosigmoidit
düzenle
düşün
| e
Gayta osmolaritei
Mg T, üre T, lak­ Hasta eğitimi Sx
satif kullanımı var­ tolareted
sa akla getirin
Hastaya tavsiye- Tedavi dene ve müm-
lerde bulun künse ileri tetkik yap
248' ■! : . . üi.ır'i ■-o ^ rr*
a ONST î FASYON
TANIM Konstipasyon, klinik pratikte yaygın bir şikayettir ve genel­
likle inatçı, zor, sık olmayan veya görünüşte tam olmayan defakasyo-
nu gösterir, yansıtır. Normal barsak alışkanlıklarının geniş kapsamın­
dan dolayı, konstipasyonu tam olarak tanımlamak zordur. Çoğu kişiler
en azından haftada 3 kez dışkılamaya sahiptirler; bununla beraber
konstipasyonun teşhisinde gaita sıklığı tek başına yeterli bir kriter de­
ğildir. Çünkü birçok konstipasyonlu hasta, tam boşalamama hissi ve alt
abdominal doluluğu, sert gaitalar, aşırı gerilme gibi sübjektif şikayet­
lerle beraber normal sıklıkta bir defekasyonu tanımlar. Hastaların kişi­
sel semptomları, defekasyonla ’’zorluk” veya ”konstipasyon”la neyi
kastettiğini teyid etmek için ayrıntılı analiz edilmelidir.
Gaita şekli ve kıvamı, bir önceki dclekasyondan geçen zamanla
doğrudan bağlantılıdır. Sert, tane tane gaita yavaş transitle oluşur, gev­
şek sulu gaita ise hızlı transitle ilişkilidir. Küçük tane tane olan dışkı­
ları, iri olanlarından atmak daha zordur. Sert gaitaların veya aşırı geril­
menin algılanması, objektif olarak değerlendirilmesi daha zordur ve
lavman veya parmakla ayırım gerekir, bunlar hastanın zor dışkılama
kavrayışını doğrulamak için klinik olarak faydalı bir yoldur.
Psikososyal etkenlerde önemli olabilir. Günlük dışkılamaya büyük
önem veren bir kişinin ebeveynleri o kişinin günlük dışkılamayı kaçır­
dığında oldukça kuşkulu olacaktır; bazı çocuklar, gaitayı dikkat çek­
mek için tutarlar; ve bazı erişkinler basitçe,çok meşguldurlar veya çok
utangaçtırlar, özellikle bir dışkılama ihtiyacı hissedildiğinde veya işle­
rini kesmek gerektiğinde.
S EB E P LE R Patofizyolojik olarak, kronik konstipasyon genellik­
le, büyük oranda gastrointestinal sistemi etkileyen sistemik hastalıkla
ilişkili veya yetersiz lif alımı veya düzensiz kolonik transitten veya nö-
rogastroenterolojik rahatsızlığın bir sonucu olarak anorektal fonksiyo­
nun düzensizliğinden veya bazı ilaçların sonucu olarak meydana gelir
(Tablo 42-4). Son zamanlarda ortaya çıkan konstipasyon tümör veya
striktür gibi belirgin bir organik hastalığın bir semptomu olabilir, Idyo-
p a tik kon stip asy on d a, azalmış sıklıkta itici kolonik kontraksiyonların
ve çıkan ve transvers kolonda transitin azalmasıyla gecikmeli boşalma
ortaya koyan hastaların bir alt tipidir (HAPCs). Defakasyonda çıkış
obstrüksiyonu (aynı zamanda boşaltma düzensizliği denilen), gecikmiş
kolonik transit sebep olabilir, düzensiz defekasyonun biofeedback’le
yeniden eğitimiyle düzeltilir. Herhangi bir sebepten kaynaklanan kons­
tipasyon, fizik veya mental bozukluğa yol açan kronik hastalık tarafın­
dan alevlenmiş olabilir ve fiziksel hareketsizlik veya inaktivite meyda­
na gelir.
_____________ H a staya Y a k la ş ım ______________
Dikkatli bir hikaye ve hasta semptomlarının incelenmesi ve şayet o ki­
şilerde gerçekten kabızlık, sıklığa bağlı (haftada 3 ’ten az dışkılama gi­
bi), kıvamı (kütlesel /sert), aşırı gerilme, uzamış defakasyon zamanı
veya perineumun destek ihtiyacı veya anorektumun elle boşaltılması
gibi durumlar teyid edilmelidir. Vakaların geniş çoğunluğunda (muhte­
melen >%90) altta yatan bir sebep yoktur (kanser, depresyon veya hi-
potiroidizm gibi) ve konstipasyon bol hidrasyona, egzersize ve diyete
fiber eklenmesine (15 ile 25g/gün) cevap verir. İyi bir diyet, tıbbi hika­
ye ve psikososyal konulara dikkat esastır. Fizik muayene ve özellikle
rektal muayene, boşaltım bozukluklarını gösteren muhtemel özellikle­
rin ve konstipasyonun mevcudiyetinin çoğu önemli hastalıkları dışla-
mahdır (yüksek anal sfınkter tonusu gibi).
İleri inceleme için hasta seçiminde geniş fikir birliği vardır. Kons-
tipasyonla beraber kilo kaybı, rektal kanama veya aneminin varlığı,
özellikle 40 yaşını aşan hastalarda, kanser ve striktür gibi yapısal has­
talıkları dışkılamak için ya sigmoidoskopi artı baryum enama veya sa­
dece kolonoskopi zorunlu olur. Tek başına kolonoskopi, mukozal lez-
yonlardan biyopsi alma, polipektomi yapma veya striktürleri dilate et­
me fırsatı sağladığından dolayı bu ortamda en cost-effective (maliyet-
etkin) incelemedir. Barium enemasının izole konstipasyonlu hastalar­
da kolonoskopiye göre avantajları vardır, daha az maliyetlidir ve kolo-
AHo 42-4 ;ş4hık-Me X<)ıır,tij}a?-T!;>S;in '■'■•b'-phlfi
Konstipasyonun tipleri ve
Sebepleri Örnekler
Yeni başlangıç
Kolonik obsırüksiyon Neoplazm: Strikıür, iskemik, diverti-
küler, inflamasyon
Anal sfinkter spazmı Anal fıssür, ağrılı hemoroidler
İlaçlar
Kronik
İrritabl barsak sendromu Konstipasyon-predominanı, değişken,
İlaçlar Ca+2 blokerler, antidepresanlar
Kolonik psödo-obsırüksiyon Yavaş transit konsıipasyon, megako­
lon (nadir Hirschsprung’s, Chagas)
Rektal boşaltım bozuklukları Pelvik taban disfonksiyonu, anismus,
descending perineum syndrome, rek­
tal mucosal prolapsus, rektosel
Endokrinopatiler Hipotiroidizm, hiperkalsemi, gebelik
Psikiyatrik bozukluklar Depresyon, beslenme bozuklukları,
ilaçlar
Nörolojik hastalıklar Parkinsonizm, multipl skleroz, spinal
kord hasarı
Generalize kas hastalığı Progressiv sisıemik sklerozis
nik dilatasyonu belirler ve bütün belirgin mukozal lezyonlan, konsti-
pasyonla ortaya çıkması muhtemel striktürleri gösterir. Melonosis coli
veya kolon mukozasının pigmentasyonu, caseara veya senna gibi anth-
roquinone laksatiflerin kullanıldığını gösterir, bununla beraber bu ge­
nellikle dikatli hikayede belirgindir. Megakolon veya katartik kolon gi­
bi beklenmeyen bozukluk, kolonik radyografilerle tespit edilmelidir.
Serum kalsiyum ve tiroid stimulan hormon seviyelerinin ölçümü, me-
tabolik bozukluklu nadir hastalan belirler, tespit eder.
Konstipasyonu daha problemli hastalar tek başına life cevap ver­
meyebilir ve barsak eğitimi rejimleriyle yardım edilebilir; osmotik lak­
satiflerin alımı ve enamayla boşaltımı veya gerektikçe gliserin suppo-
situvar verilebilir. Kahvaltıdan sonra, ıkınma olmaksızın tuvalette 15-
20 dakikalık bir süre, dikkat dağıtmadan desteklenmelidir. Aşın ıkın­
ma hemoroidlerin gelişimine yol açabilir ve pelvik tabanın zayıflığı
varsa veya pudental sinirin hasarı, birkaç yıl sonra inen perineum send-
romunun defakasyonunda tıkanma sonucu verebilir. Üstte tanımlanan
basit önlemlerden faydalanamayan birkaç kişi veya laksatif kötü kulla­
nım sendromu geliştirme riski olan stimulan laksatiflerle uzun süreli
tedavi gerektirenler şiddetli veya intraktıbl konstipasyon kabul edilir­
ler ve daha ileri incelemeler yapılmalıdır (Şek 42-4).
ŞİDDETLİ KONSTİPASYONUN ARAŞTIRILMASI Konsti­
pasyonlu tüm hastaların küçük bir bölümü (muhtemelen <%5) şiddet­
li veya ’’intraktıbl” olduğu düşünülen vakalara sahiptir; bunlar büyük
ihtimalle gastroenterolojistler veya sevk merkezlerinde görülür. Hasta­
ların ileri gözlemi, daha önceden tanınmamış sebebi arasına açığa çı­
karabilir, boşaltım bozukluğu, laksatif kötü kullanımı, kendim yalan­
dan hasta gösterme veya psikiyatrik bozukluk gibi. Bu hastalarda, ko­
lonun ve pelvik tabanın fizyolojik fonksiyonunun değerlendirilmesi
için yeni çalışmalar önerilir ve fizyolojik duruma yardım tedavinin ras­
yonel bir seçeneğidir. Hatta bu yüksek oranda seçilmiş şiddetli konsti­
pasyonlu hastalar arasında, sadece % 30’unda bir sebep belirlenebilir
(aşağıya bakınız).
Kolonik Transitin Ölçümü, radyoopak markır transit testleri ko­
lay, tekrarlanabilir, genellikle güvenli, ucuz, güvenilir ve klinik pratik­
te konstipe hastalan değerlendirmede yüksek uygulanabilirliği vardır.
Çok basit birkaç onaylanmış metot vardır. Örneğin, radyoopak markır-
lar alınır ve 5 gün sonra, düz karın filmi çekilir ve markırların kolon­
dan çıkışını, %80 pasajı göstermelidir. Bu test, mide ve ince barsağın
transit profili hakkında faydalı bilgi sağlamaz ve test periyodu süresin­
ce laksatiflerden veya lavmanlardan kaçınma esastır.
Radyosintigrafi, radioişaretli partikülleri içeren yavaş-salınımlı
kapsüller, düşük radyasyon maruzlu 24 ve 48 saat’in üzerinde, normal,
hızlandırılmış, veya gecikmiş kolonik fonksiyonu noninvaziv olarak

karaktcrize etmek için kullanılmıştır. Bu yaklaşım, simültane olarak
gastrik, ince barsak, ve kotçnik transiti ölçer. Dezavantajları ise, daha
büytik maliyetli ve bir nükleer tıp laboratuvarlannda hazırlanmış özel
ınaleryallere ihtiyaç duyar.
Anorektal ve Pelvik Taban Testleri Pelvik taban disfonksiyonu,
rektum boşalmasınm yetersizliğini, persistan rektal doİuluk hissi, rek-
lal ağrı, parmakla rektumdan gaitayı çıkarma ihtiyacı, vajinanın poste-
riyor duvarına basınç uygulaması, ıkınma esnasında perineye destek ve
ayışı ıkınmayı gerektirir. Bu belirgin semptomlar, irritabl barsak send-
romunda yaygın olan inkömplet rektal boşalım hissiyle karşdaştınlma-
lıdır.
Klinik olarak hastalarda defakasyonun kesilmesindien şüphelenil-
diğinde, yeme bozuklukları veya bir "kontrole ihtiyaç" stres yönetimi­
ni sağlamak veya rahatlama eğitimi ve depresyonu belirlemek için psi­
kolojik değerlendirme yapılmalıdır.
Gevşek olmayan puborektalis kasınr belgelemek içirt ofiste basit
bir klinik test, parmakla rektal muayene esnasında hastanın ıkınarak
işaret parmağını atması şeklinde yapılabilir. Ikınma süresince posteri­
or olarak puborektalisin hareketi, pelvik taban kaslarının uygun koor­
dinasyonda olduğunu gösterir.
Perineal inişin ölçümü, rölatif olarak ölçmek kolay, klinik ola­
rak,hastayı sol dekubitis pozisyonunda yatırmak ve rölatif kemik belirt
teçlerle (büyüktür 4cm, aşın perineal inişi gösterir) ıkınma esnasında
perineal balonlaşma veya perineyi gözleyerek inmemin azlığı veya
yokluğu tespit edilir (<1,5 cm, pelvik taban disfonksiyonunun bir işa­
reti).
Boşaltımla ilgili faydalı bir test, balon şişirme testidir. Rektuma bir
üriner kateter yerleştirilir, balon 50 mİ suyla şişirilir ve tuvalete otur­
muşken veya sol lateral dekübitis pozisyonda şayet hastanin dışan çı-
kanp çıkaramayacağı gözlenir ve bir karar verilir. Lateral pozisyonda,
balonu atmayı kolaylaştırmak için ağırlık ihtiyacı tespit edilir (normal
O ile 2 0 0 gr).
Anorektal monometre aşın yüksek hareketsizlik veya anal sfınkter
tonusunu sıkmak ki bu anismusu gösterir, (anal sfınkter spazmı) bun-
lann dışında ciddi konstipasyonlu hastalarda boşaltıma sıklıkla katkı­
da bulunmazlar. Keza bu test nadir sendromlan belirler, bunlar, gizli
inkontinansm varlığı, rektoanal inhibitor refleksin yokluğu ve erişkin
Hirschsprung’s hastalığı gibi durumlardır.
42 Di are ve Konstipasyon 249
Defekografı (baryum atımı süresince lateral görüntüler elde edil­
miş, bir dinamik baryum enemasmı içerir) bir çok hastalarda "yumuşak
anormallikleri" açığa çıkanr; en uygun bulgular,rektumun anatomik de-
fektleri,rektoanal açı değişiklikleri ölçümü ve enteroseller veya rekto-
sellerdir. Hastalann çok küçük bir bölümünde, belirgin intraktıbl kons-
tipasyonla ilişkili anatomik defektler, cerrahi tedaviye en iyi cevap ve­
rir. Bu defektlere.anal kanaldaki huni şeklindeki tıkanıklıktan oluşan
komplet çıkış obstrüksiyonlu veya baryumun anüs vasıtasıyla atılması
yerine defekasyon gayretleri esnasında,tercihan dolan oldukça büyük
bir rektosel ve şiddetli intussuseptionu içerir. Özet olarak, deekografı il­
gili ve tecrübeli radyolog ve pelvik taban disfonksiyonu için patogno-
ınonik olmayan anormallikler gerektirir. Daha yaygın şekilde, çıkış
obstrüksiyonu,defekografı ile tanımlanan defektlerden çok,rektal boşal­
mayı engelleyen relates olmayan puborektalis kasından kaynaklanır.
Proktografi gibi dinamik görüntüleme çalışmaları, defekasyon es­
nasında veya dinlenme esnasında sıkma ve ıkınmayla boşalan "suni
gaita'nın sintigratik olarak atılması ve miktarının belirlenmesi rekto­
anal açının ve perianal inmenin ölçümüne yardımcı olan suni gaita atı­
lımı sintigrafık olarak bakılabilir. Ikınma esnasında rektoanal açının
yetersizliğindeki belirgin artış (-15°), pelvik taban disfonksiyonunu
kesinleştirir.
Nörolojik testler (EMG), tıkanmış defekasyonlu semptomları gös­
teren inkontinanslı hastaların değerlendirilmesinde çok yardımcıdır.
Alt extremitelerde nörolojik bulguların yokluğu kronik, uzun süreli
ıkınmadan dolayı pudental sinirin gerilmesi veya pelvik hasardan kay­
naklanan (obstetrik gibi) puborektalisin belgelenmiş denervasyonunu
gösterir.
ültrasonografı sfınkter veya rektal duvar defektlerini tespit eder ve
cerrahi düzeltme için hasta seçmeye yardım edebilir. Lumbosakral kor­
don üzerine^ manyetik stimülasyon uygulayarak external anal sfınkter
kontraksiyonunun stimülasyonu veya elektriksel rektal stimülasyon
süresince spinal evoked (uyarılmış) cevaplar, sınırlı sakral nöropati
hastalan belirler ve yeterli sinir iletkenliği için biyofeedback eğitimine
girişilmelidin
Özetle balon atımı testi, anorektal disfonksiyonlar için önemli ta­
rama testidir. Pozitif ise rektum veya anal sfınkterlerinin anatomik de­
ğerlendirilmesi ve pelvik tabanın relaksasyonunu değerlendirme tıkan­
mış defakasyon şüphelenilen hastalan değerlendirmek için araçlardır.
ŞU TEDAVİ Konstipasyon sebebi karakterize edildikten sonra teda-
vi karan alınabilir. Yavaş transit konstipasyon agresif medikal ve­
ya cerrahi tedavi gerektirir, anusmîs veya pelvik taban disfonksyonu
genellikle biofeedback yönetime cevap verir (Şek 42-4). Bununla be­
raber sadece şiddetli konstipasyonlu hastalann yaklaşık % 30’unun fiz­
yolojik bozukluğa sahip olduğu bulunur.
Yavaş transit konstipasyonlu hastalar, hacim oluşturucu, osmotik
ve fiber içeren stimulan laksatifler, psyllium, magnezyumlu süt, laktü-
loz, polyethylene g!ycol(kolonik lavage solüsyonu) ve bisacodyl ile te­
davi edilir. tki-Uç aylık deneme başansız olursa ve tıkanmış defakas-
yonla ilişkisiz belgelenmiş, yavaş transit konstipasyonu varsa, ileorek-
tostomili kolektomi indikedir. Megarektum ve megakolonun varlığın­
da, cerrahiye yönelme karanda kolaylaşır. Cerrahiden sonra kompli­
kasyonlar, incebarsak obstrüksiyonu (% 1 1 ) ve ilk postoperatif yd süre­
since özellikle geceleri fekal kirletmeyi içerir.
Kombine hastalıklara sahip hastalar, önce pelvik taban yeniden
eğitimine (biofeedback ve kas gevşeme), psikolojik tedaviye ve diyet
tavsiyelerine devam ettirmelidir. Sadece biofeedbackle kolonik transit
çalışmalan normalleşmezse, ileorektostomi ve kolektomi bunlan takip
eder. Sadece pelvik taban disfonksiyonlu hastalar, rahat gaita alışkan-
lıklannı elde etmekle ölçülen, biofeedback eğitimiyle % 70-80 başan
oranına sahiptirler. Operasyonlarla pelvik taban disfonksiyonu yönet­
me girişimleri (internal anal sfınkter veya puborektalis kas bölünmesi)
j sadece orta derecede bir başan elde etmiştir ve büyük oranda terkedil-
! miştir.
250 ü AiUi iini■■i"f;-.rı ve Ta: - : , ! , ; 11
-■JoLlOGRAFYA
American Gastroenterological Association Medical Position Swcmait ■Guide­
lines for the evaluation and management of chronic dun hen. Gastroentero­
logy 116:1461, 1991
CAMILLER1 M et al: Clinical management of intractable t nmlipation. Ann In­
tern Med 121:520. 1994
DUPONT HL and PRACTICE PARAMETERS COMMII I EE OF THE AME­
RICAN COLLEGE OF GASTROENTEROt .Of i V ' iuidelines on acute in­
fectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol *t'l 1G62, 1997
FINE KD, SCHILLER LR: AGA technical review mi die evaluation and mana­
gement of chronic diarrhea. Gastroenterology 116:1461, 1999
LOCKE GR: The epidemiology of functional ri arnintestinal disorders in North
America. Gastroenterol Clin North Am 1:î: 1. 1996
PROANO M et al: Transit of solids lhroiigh die human colon: regional quantifi­
cation in the unprepared bowel. Am I Physiol 1990;258:G856-62.
ROHNER P et al: Etiological agents id infectious diarrhea: Implications for re­
quests for microbial culture, J ( lin Microbiol 35:1427, 1997
SUAREZ FL et al: Bismuth subsalicylate markedly decreases hydrogen sulfide
release in the human colon. Gastroenterology 114:923, 1998
SURRENTI E et al: Audit uf constipation in a tertiary-referral gastroenterology
practice. Am J Gastroenterol 'Ml: 1471, 1995
4 3 ‘‘i C a r o l M , R e ife
K İL O K A Y B I '
ütiı ol Ö zer, E n d er Serin, Y ah ya Sağlıker
Önceden sağlıklı olan bireylerde istem dışı anlamlı kilo kaybı sık­
lıkla alıta yatan sistemik hastalığın habercisidir. Bu yüzden rutin
anaıııııez sırasında kilo değişiklikleri daima sorgulanmalı;
lık bir sürede %5 kilo kaybı var ise ileri araştırma yapılmalıdır.
A Ğ IR L IK REG Ü LA SYO N U N U N F İZ Y O L O JİS İ Normal
bireylerde ağırlık, günlük kalori alımı ve aktivite düzeyinde çok de­
ğişiklikler olmasına rağmen çok dengeli bir noktada tutulur. Enerji
deposunun korunmasının fizyolojik öneminden dolayı istemli kilo
kaybını başarmak ve sürdürmek zordur.
İştah ve metabolizma nöral ve hormonal faktörlerin karışık ağı
tarafından düzenlenir. Bu süreçte hipotalamik yeme ve tokluk mer­
kezi merkezi rol oynar (Konu 77). Nöropeptidlerden, kortikotro-
pin-rilising hormon (CRH), a-melanosit stimülan hormon (a -
MSH), ve kokain ve amfetaminle ilişkili transkript (CART) santral
doyma merkezini aktive ederek iştahsızlığa neden olur. Epinefrin
ve norepinefrin gıda ahırımda azalmaya ve metabolik hızda artma­
ya neden olur (Konu 72). Amfetamin ve benzeri ilaç kullanımı
santral sinir sisteminden norepinefrin salınımım aktive ederek işta­
hı baskılar. Gastrointestinal peptidlerden glukagon, somatostatin ve
özellikle kolesistokinin vagal mekanizma sayesinde tokluk sinyali­
ni aktive ederek yiyecek aliminin azalmasına neden olur. Hipogli­
semi insülin seviyesini düşürerek glukoz kullanımtnı azaltır ve tok­
luk merkezinin aktivitesini inhibe eder.
Leptin ağırlık dengesinin uzun süreli muhafazasında merkezi
rol oynar (Konu 77). Leptin yağ dokusunda üretilir ve hipotalamus-
ta aktive edilerek yiyecek alimim azaltır ve enerji tüketimini arttı­
rır. Bu, güçlü iştah uyarıcı peptid olan nöropeptid Y ’nin hipotala­
mik sunumunu baskılar. Buna parelel olarak leptin a-M SH sunu­
munu arttırır, MC4R melaııokortin reseptörünü aktive ederek işta­
hı azaltır. Böylece leptin bir seri nöral yolları aktive ederek meta­
bolizma ve gıda arama alışkanlığını değiştirir. Bununla beraber lep­
tin eksikliği yağ dokusu kaybı ile birlikte iştah uyarımı ve gona­
dotropin rilising hormon (GnRH) ve hipotalamik tirotropin rilising
hormonun (TRH) inhibisyonunu içeren diğer adaptif cevaplara ne­
den olur.
Tümör nekrozis faktör a (T N F-a), interlökin (IL ) - 6 (IL- 6 ), IL-
1, interferon-y (İFN-y), siliyer nörotrofîk faktör (CNTF) ve lösemi
inhibitor faktör (L IF)’ü içeren değişik sitokinler kaşeksiye katkıda
bulunur (Konu 17). İştahsızlık nedenlerine ek olarak bu faktörler;
: .E n ateş, myokard fonksiyonlarında depresyona, immun modulasyon
ve inflamatuar cevaba sebeb olabilirler ve çeşitli spesifik metabo­
lik değişikliklere neden olurlar. Örneğin TNF- a , iskelet kası hariç
özellikle yağları mobilize eder. Kanser, sepsis, kronik inflamatuar
durumlar, AIDS ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda bu si-
tokinlerden bir veya daha fazlasının düzeyi artabilir.
Enerji kullanımında harcanan enerji kullanışı ,alınan kalori
miktarını aştığı zaman kilo kaybı meydana gelir. Daha ziyade bi­
reyler aldıkları enerjinin yaklaşık yarışım vücut ısısının idamesi gi­
bi bazal işlemlerde kullanırlar. 70 kg ağırlığındaki bir kişi bazal ak­
tivite için günde takriben 1800 kcal tüketir. Her ne kadar sporcular
kuvvetli egsersiz sırasında % 50’den daha fazlasını kullanabilseler
de alınan kalorinin takriben % 40’ı fiziksel aktivitede kullanılır.
Takriben alman kalorinin % 10’u gıdaların sindirim, absorbsiyon ve
metabolizması ve diyeter termogenezis sırasında kullanılır.
Kilo kaybının mekanizmaları, gıda aliminin azalması, malab-
sorbsiyon, kalori kaybı ve enerji ihtiyacının artmasıdır (Şekil 43-1).
Ağırlık değişimi doku kitlesi veya vücut sıvı içeriğindeki değişik­
liklerin bir yansıması olabilir. 3500 kcal açık genellikle 1 lb
(0.45kg) vücut yağı kaybı ile bağlantılıdır fakat aynı zamanda 2.2
lb/L su ağırlığı kaybt veya kazancı anlamına gelir. Haftalar ve ay­
lardan daha fazla süren kilo kaybı hemen hemen değişmez bir şe­
kilde doku kaybından dolayıdır.
Gıda alimim görsel, koku ve tat uyaranlarının yanı sıra genetik,
psikolojik ve sosyal faktörler gibi birçok faktör etkileyebilmekte­
dir. Pankreatik yetmezlik, kolestazis, çölyak hastalığı, barsak tü­
mörleri, radyasyon hasarı, inflamatuar barsak hastalıkları, infeksi-
yonlar veya ilaç etkisinden dolayı absobsiyon bozulabilir. Gaita
6 -1 2 ay­ sıklık ve yoğunluğundaki değişiklikler bu hastalıkları telkin edebi­
lir. Kusma veya diyare, diyabetes mellituslu hastalarda glukozüri,
veya fistül drenajından dolayı da kalori kaybı olabilir, İstirahatteki
enerji ıüketimi yaş ile azalır ve tiroid durumundan etkilenebilir. 60
yaş dolayından başlayarak, vücut ağırlığı her yıl ortalama % 0.5
oranında azalır. Vücut kompozisyonu yaşla birlikte kas kitlesinde
azalma ve yağ dokusundaki artmadan dolayı yaşlanmadan da etki­
lenir.
A N LA M LI K İL O K A Y B I İstemsiz kilo kaybı, özellikle yaş­
lılarda nadir görülen bir durum değildir ve artmış morbidite ve
mortalite ile birliktedir ancak eşlik eden durumlar göz önünde bu­
lundurulmalıdır. Prospektif çalışmalar, istemsiz kilo kaybının takip
eden 18 ay içersinde % 25 mortalite ile ilişkili olduğunu belirtmiş­
tir. Yaşlılardaki anlamlı kilo kaybının retrospektif çalışmaları mor­
talite oranlarının 2-3 yıllık dönemde % 9-38 olduğunu göstermiştir.
Kilo kaybı olan kanserli hastaların performans durumu, kemo-
terapi yanıtlan ve ortalama yaşam süreleri düşüktür. (Konu 79). Be-
ŞEKİL 43-1 Kilo kaybında enerji dengesi ve patofizyoloji.
lirgin derecede kilo kaybı infeksiyona da yatkınlık yaratır. 6 ay 43 Kilo Kaybı 251
içersinde 10 I b (4,5 kg) dan fa z la kilo kaybı olan ve elektif cerrahi
uygulanan hastalarda cerrahi mortalite oranları daha yüksektir. Vi­ Tablo 43-2 2 İstemsiz Kilo Kaybını Değerlendirmedeki Tarama Test­
tamin ve beslenme yetersizliği de anlamlı kilo kaybına eşlik edebi­ leri
lir (Konu 74). Başlangıç testleri Ek testler
K İL O K A YBI N E D E N L E R İ Kilo kaybmm olası nedenlerinin Tam kan sayımı HIV testi
listesi çok uzundur. (Tablo 43-1). Yaşı ileri olanlarda, kilo kaybının Elektrolit, kalsiyum, glukoz Üst ve/veya alt gastrointestinal
en fazla görülen nedenleri depresyon, kanser ve benign gastrointes­ Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri endoskopi
tinal hastalıklardır. Akciğer ye gastrointestinal kanserler kilo kaybı İdrar analizi Abdominal CT veya MR1
TSH Toraks CT
ile başvuran hastalarda en sık görülen malignitelerdir. Genç birey­
Akciğer grafısi
lerde ise diabetes mellitus, hipertiroidizm, yeme bozukluklarını da
Önerilen kanser tarama testleri
içeren psikiatrik bozukluklar ve özellikle de HlV olmak üzere en­
feksiyonlar da düşünülmelidir. H a sta ya y a kla şım
İstemsiz kilo kaybının nedenleri nadiren aşikardır. Dikkatli bir
anamnez ve fizik muayene ve bunlarla bağlantılı tanısal testler, has­ Yoğun bir değerlendirmeye başlamadan önce, kilo kaybının oldu­
taların % 75’inde kilo kaybının nedenlerini tanımlayacaklardır. Ge­ ğunun kanıtlanması önemlidir. Ciddi bir kilo kaybı olduğunu söy­
ri kalan hastalarda ise yoğun testlere rağmen kilo kaybının etiyolö- leyen hastaların hemen hemen yansının ağırlıklan objektif olarak
jisi belirlenemeyecektir. Yapılan değerlendirmeler sonucunda nega­ ölçüldüğünde kilolannda gerçek bir değişini göstermemişlerdir.
tif bulgulara rastlananlar organik hastalıktan olanlardan daha dü­ Eğer kilo kaybı varsa, çabalar hangi zaman aralığında bunun oluŞr
şük mortalite hlzina sahip olma eğilimindedirler. tuğunu anlamaya yönelik olmalıdır Bir belgelemenin mümkün ola­
Tıbbi nedenli kilo kaybı bulunan hastalar genellikle bir orgah madığı durumlarda ise, kemer deliklerindeki ya da elbiselerin uy?
masındaki değişimler kil» kaybını kanıtlayabilir. Nadiren olma­
sisteminin işe karıştığını diişürtdürten belirti ve bulgular gösterirler.
makla birlikte, uzamış bir kilo kaybına uğramış hastalar bunun ol­
Pankreas ve karaciğerinkiler de dahil olmak üzere gastrointestinal
duğunun da farkında değillerdir. Muayeneler sırasında kilo kaybı­
tümörler; hastalığın erken döneminde besin alimim etkileyerek di­
nın rutin belgelemesi bu nedenle önemlidir.
ğer belirtiler ortaya çıkmadan kilo kaybının belirginleşmesine ne­
Sistemlerin gözden geçirilmesi kilo kaybına neden olan ve sık
den olurlar. Akciğer kanseri post-öbstrüktif pnömont, dispne veya
görülen bozuklukların belirti ve bulgularına odaklanmalıdır. Bunlar
öksürük ve hemoptizi ile kendini gösterebilir, bununla birlikte ses­
arasında ateş, ağrı, nefes darlığı veya öksürük, çarpıntı, idrar yap­
siz de olabilir ve sigara içme öyküsü olmayan da dahi akla gelme­
ma sıklığında değişiklikler ve nörolojik hastalıklar bulunmaktadır.
lidir. Depresyon ye izolasyon özellikle ileri yaşlıda belirgin bir ki­ Yemek yemede zörlânma, disfaji, anoreksi, bulantı Ve dışkıİama
lo kaybına neden olabilir. Kronik pulmoner hastalıklar ve konjestif alışkanlığındaki değişikliklerin de içinde olduğu gastrointestinal bo­
kalp yetmezliği anoreksi oluşturabilir ve istirahat enerji harcaması­ zukluklar araştırılmalıdır. Sigara, alkol ve diğer ilaç kullanımları da
nı arttırabilir. Kilo kaybı, HIV enfeksiyonu, tüberküloz, endökardit araştırılmalıdır ve hastalar daha önceki hastalıklar ya da ameliyatlar
ve fungal ve parazitik enfeksiyonlar gibi enfeksiyon hastalıklarının olduğu kadar aile üyelerindeki hastalıklar yönünden de sorgulanma­
başlangıç belirtisi olabilir. Hipertiroidizm veya fcokromasitoma lıdır. HIV enfeksiyonu için risk faktörleri de araştırılmalıdır. Dep­
metabolizmayı arttırır; apatikhipertiroidizmli yaşlı hastalar yalntz- resyon belirtileri, demans bulguları ve besin alimim etkileyecek ma­
ca kilo kaybı ile başvurabilirler. Glukozüriyi ve insulinin anabolik li konulan da, içeren sosyal faktörler de değerlendirilmelidir.
etkilerinin kaybını yansıtan yeni başlangıçtı diabetes mellitus ge­ Fizik muayeneye kilonun belirlenmesi ve vital bulguların bel­
nellikle kilo kaybı ile birliktedir. Adrenal yetmezlikde ise artmış bir gelenmesi ile başlamalıdır. Deri kızarıklık, sarilik, turgor, daha ön­
pıgınctıtasyon, hiponatremi ve lıipcrkalemi ile görünebilir. ceki ameliyatlara bağlı izler ve sistemik hastalıkların İşaretçisi be­
lirtiler açısından incelenmetidir. Ağtzda mantar ya da diş hastalık-
lan, tiroidbezi genişlemesi, adehopati ve respiratuar veya kardiyak
Tabii» 43*1 Kilo Kaybı Nedenleri
anomalilerin araştırılması ve abdomenin detaylı bir muayenesi ge­
Kanser İlaçlar nellikle daha ileri bir değerlendirme için ipuçlarını sağlar.
Endokrin ve metabolik nedenler Antibiyotik Prostat muayenesinin de içinde olduğu rektal muayene ve gizli
Hipertiroidizm Nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar
kan için gaytanın araştırılması erkeklerde yapılmalıdır; tüm kadın­
Diabetes mellitus Serotonin reuptake inhibitörleri
larda ise, histerektomi yapılmış da olsa, pelvik muayene yapılmalı­
Fcokromasitoma Metformin
Adrenal yetmezlik Levodopa
dır. Nörolojik muayene mental durum değerlendirilmesi ve depreş-
Gastrointestinal hastalıklar A CE inhibitörleri yon taramasını içermelidir
Malabsobsiyon ' Diğer ilaçlar • Laboratuar testleri hastanın öyküsünden ya da fizik muayene­
Obstrüksiyon . Ağız ve diş hastalıkları sinden çıkarılan olası tanıyı desteklemeli ya da ekarte etmelidir
Pemisyöz anemi Yaşa bağlt faktörler (Tablo 43-2). Testlerin ilk aşaması tam kan sayımı, ayırıcı olarak da
Kalp hastalıkları Psikolojik değişiklikler glukoz, elektrolitler, renal ve karaciğer testleri, kalsiyum, tiioid sti-
Kronik iskemi Tat ve koku duyusunda azalma mulan hormon (TSH) sertim biyokimyasını, idrar tahlilini ve akci­
Kronik konjestif kalp yetmezliği Fonksiyonel yetersizlik
ğer röntgenini içermelidir. HlV enfeksiyonu için risk altındaki has­
Solunum hastalıktan Nörolojik nedenler
talarda HIV antikor testleri de yapılmalıdır. Tüm vakalarda, cinsi­
Amfizem İnme
yet ve yaş grubu için uygun olan mammogram ve Pap yayması gi­
Kronik obstriiktif akciğer hastalığı Parkinson hastalığı
Böbrek yetmezliği Nöromüsküler hastalıklar bi önerilen kanser tarama testleri güncellenmelidir (Konu 80). Eğer
Romatolojik hastalıklar Demans gastrointestinal belirtiler ve bulgular varsa, üst ve/veya alt endos-
İnfeksiyonlar Sosyal nedenler kopi ve bilgisayarit tomografi (BT) veya manyetik resonans görün­
HIV Tecrit tüleme (MRG) ile yapılacak abdominal bir görüntüleme, kilo kay­
Tüberküloz Ekonomik sıkıntı bı olan hastalarda daha yüksek oranda görülen gastrointestinal bo­
Parazitik infeksiyon Psikiyatrik ve davranışsal nedenler zukluklarda göreceli olarak yüksek derecede bulgu verecektir. Eğer
Subakut bakteriyel endökardit Depresyon kilo kaybı için bir etyoloji bulunamazsa, sürekli yönetimsiz bir test
Anksiyete
yapmaktansa dikkatli bir takip daha anlamlıdır.
Yoksunluk
Alkolizm
İ İİ İ L İ OG RAFYA
Yeme hastalıklar»
Artmış aktivite veya egzersiz FISCHER J. JOHNSON MA: Low body weight and weight loss in the aged. J
ldiogatik Am Diet Assoc 90:1697. 1990
252 I! rîasıaiıkiarm Asia Baiguinn vc Takdim .Şekilleri Endoskopi de ülser karakteristiği önemli prognostik bilgi kaynağı
sayılabilir. Aktif kanamalı hastaların 1/3’ü veya kanamayan görü­
FLIER JS, MARATOS-FLIER E: Obesity and the hypothalamus: Novel pepti­ nen bir damarı olanlar konservatif olarak tedavi edildiğinde acil
des for new pathways. Cell 92:437. 1998 cerrahi gerektirecek ileri kanamalar bulunabilir. Bu hastalar açıkça
GAZEWOOD JD, MEHR DR: Diagnosis and management of weight loss in the
elderly. J Fam Pract 47:19, 1998
bipolar elektrokoagülasyon, ısıtıcı probe veya enjeksion ( saf alkol
MARTON KI et al: Involuntary weight loss: Diagnostic and prognostic signifi­ 1 : 1 0 . 0 0 0 epinefrin) tedavilerinden kanama miktarında azalma, has-
cance. Ann Intern Med 95:568, 1981 tahanede kalış süresinin kısalması, mortalite ve maliyet düşmesi
RABINOVITZ M et al: Uninlentional weight loss: A retrospective analysis of
şeklinde fayda görürler. Aksine temiz tabanlı ülserlerde rekürren
154 cases. Arch Intern Med 146:186, 1986
REIFE CM: Involuntary weight loss. Med Clin North Am 79:299, 1995 kanama sıfıra yakındır. Eğer hospitalizasyon için başka bir sebep
THOMPSON MP, MORRIS LK: Unexplained weight loss in the ambulatory el­ yoksa hastalar stabilizasyonu takiben 1. Gün taburcu olabilirler. Te­
derly. J Am Geriatr Soc 39:497, 1991 miz tabanlı ülserleri olmayan hastalar genellikle 3 gün hastahanede
WALLACE JI et al: Involuntary weight loss in older outpatients: incidence and
tutulur, çünkü rekürren kanama epizodları 3 gün içinde olur.
clinical significance. J Am Geriatr Soc 43:329, 1995
Geçmişte açık fayda görülmeden ülser tedavisinde değişik far­
makolojik ajanlar kullanılmıştır. Ancak Avrupa ve Asya’daki kont­
rollü çalışmalarda uygun endoskopik tedaviden sonra bile yüksek
doz iv. Omeprazol intragastrik pH’yı 6 -7 ’ye çıkarır, pıhtı stabilite-
4 4 L o r e n L a in e sini kuvvetlendirir ve ileri kanamayı azaltır (ancak mortaliteyi de­
ğil)-
GASTROINTESTINAL Kanamalı ülseri olan hastaların 1/3’ünde takibeden 1-2 yıl içe­
**
'^'4
KANAMALAR risinde tekrar kanama olacaktır. Rekürren kanamanın önlenmesi 3
K iirşat Ö zşahin ,Y ah ya Sağlıker ana faktöre odaklanmayı gerektirir. H e l ik o b a k t e r p y lo r i, NSA-
İD’ler ve asit. Kanayan ülseri olan hastalarda H .p y lo r i Eradikasyo-
GI trakttan kanama 5 şekilde kendini gösterir. Hematemez; ağızdan nu geri kanama oranlarını dramatik olarak < % 5’e indirir. Eğer
kırmızı kan veya kahve telvesi gibi materyalin çıkarılmasıdır. Me- NSAİD alan bir hastada kanamalı ülser meydana gelir ise müm­
lena; siyah,tarry, kötü kokulu dışkıdır. Hemotokezya parlak kırmı­ künse NSAİD kesilmelidir. Eğer NSAİD’e devam zorunluluğu var­
zı veya kestane renkli kanın rektumdan çıkmasıdır. Okkült GİSK; sa ilk tedavi proton pompa inhibitörü(PPI) ile olmalı ve takibeden
özel tetkikler yapılmaksızın dışkıda kanın tespit edilememesidir. profilaktik tedavi PPI ile veya hasta NSAİD aldığı sürece misop­
(Guaiac testi) Son olarak hastalar anemi, baş dönmesi, senkop, an- rostol ile olmalıdır. Standart NSAİD’den C O X-2 inhibitörüne dön­
jina veya dispne gibi kan kaybı semptomları gösterir. mek bariz olarak rekürren ÜGISK riskini azaltır. H .p y lo r i veya
NSAİD nedenli olmayan kanayan ülserlerde tam doz antisekretuar
tedavi uygulanır. —* P e p t i k Ü ls e r K o n u 2 8 5 ’te ta rtışılm ıştın
GASTROINTESTINAL KANAMA M allory Weiss Y ırtık ları klasik hikaye özellikle alkolik hasta­
larda hematemez ile ortaya çıkan kusma ve öksürüktür. Bu yırtık­
KAYNAKLARI
lardan kanama gastroözefajial bileşkenin gastrik tarafına olur ve
hastaların % 80-90’ında spontan durur ve %5 tekrarlar. Aktif olarak
KANAMANIN ÜST G A STR O IN TESTIN A L K A YN A K ­
kanayan Mallory Weiss yırtıklarında endoskopik tedavi etkili bir
L A R I (Tablo 44-l)A B D ve Avrupa’da Üst GIS kanamaları nede­
yöntemdir. Intraarterial vasopresin infüzyonu ile angiografik teda­
niyle hastahane başvuruları yıllık ortalama % 0 , 1 ve mortalite hızı
vi veya embolizasyon da faydalı olabilir. Nadiren yırtığın dikilme­
% 10’dur. Hastalar nadiren exsanguination sebebiyle kaybedilir; da­
si tarzında bir operatif tedavi gerekebilir (Konu 284)
ha ziyade altta yatan diğer hastalıkların oluşturduğu dekompansas-
Özefajial Varisler Üst GIS kanaması Karaciğer Hastalığı şüp­
yon nedeniyle ölüm meydana gelmektedir. 60 yaş altındaki hasta­
hesi olasılığı varsa kanama kaynağı olarak özefajial varislerin tes­
larda malignensi veya organ yetmezliği yoksa mortailte < % l’dir.
piti açısından erken endoskopi faydalı olabilir, çünkü varis kaynak­
Üst GIS kanamalarının en önemli sebebi olan peptik ülser % 50 va­
lı hemorojilerin prognozu diğer kanama kaynaklarının prognozun-
kada görülür. Mallory-Weiss yırtıklarına % 5-15 rastlanır. Varisler­
dan daha kötüdür. Doğru zamanda endoskopik tedavi ileri kanama­
den kanama oranı nüfusa bağlı olarak % 5-30 arasında değişir. He-
yı azaltır ve tekrarlanan endoskopik tedavi özefajial varisleri eradi-
morajik veya eroziv gastropaty (Ör; NSAİD veya alkole bağlı) ve
ke etmeye yönelik bariz olarak geri kanamayı ve mortaliteyi azal­
eroziv özefajit sıklıkla hafif Üst GIS kanamalarına neden olabilir,
tır. Endoskopik ligasyon tedavisi daha az geri kanama, daha düşük
ancak majör kanama nadirdir.
mortalite oranı,az lokal komplikasyon, ve skleroterapi ile karşılaş­
Peptik Ülser Kötü prognoz işareti olarak; hemodinamik insta-
tırıldığında varis eradikasyonu için daha az tedavi seansı gerektir­
bilite, ihtiyaç duyulan kan transfüzyon ünite miktarı, kusmuk veya
mesi nedeniyle endoskopik tedavi seçeneğidir.
dışkıda kırmızı kan, ileri yaş ve ek hastalıkların varlığı sayılabilir.
Akut kanamada oktreotid (50 pg bolus ve 50 pg/st iv. İnf.,2-5
gün) veya somatostatin tedavide yardımcı olabilir ve bu ajanlar
Tablo 44-1 Akut Üst GIS Kanaması ile Hospitalize Edilen Hastalarda akut varis kanamalarının tedavisinde vasopresinin yerini almışlar­
Kanama Sebepleri dır. Uzun dönemde non-selektif B blokerler ile (ör: propranolol)
Kanam a kaynağı Hasta Oranı (% ) özefajial varislerin tekrar kanamasının azaltıldığı gösterilmiştir. Bu
ajanlar kronik endoskopik tedavi ile sıklıkla beraber kullanılmakta­
Ülser 35-62 dır.
Varis 4-31
Endoskopik ve medikal tedaviye rağmen persistan veya rekür­
Mallory Weiss 4-13
ren kanaması olan hastalarda daha invazif tedavi gerekmektedir.
Gastroduodenal erozyon 3-11
Eroziv özefajit 2-8 Transjuguler portosistemik intrahepatik şant (TIPS) hepatik ensefa-
Malignensi 1-4 lopati görülmesine ve mortalite oranlarının yakın olmasına rağmen
Bilinmeyen 7-25 rekürren kanamayı endoskopik tedavisinden daha efektif olarak
azaltır. TIPS’li hastaların çoğu 1-2 yıl içinde şant stenozu gelişir ve
KAYNAK: Data from Rockall et al; GF Longstreth: Am J Gastroenterol 90:206, 1995;
EM Vreeburg et al: Am i Gastronterol 92:236, 1997; and L Laine: West J Med tekrar girişim gerektirir. TIPS ciddi Kc. Hastalığı olanlarda ve
155:274, 1991. transplantasyon düşünülen hastalarda daha uygundur. Daha yumu­
şak, iyi kompanse sirozlu hastalar, dekompressif cerrahiye verilir
(ör:distal splenorenal şant).
Portal hipertansiyon da gastrik varislerden, ektopik varislerden
(ince ve kalın barsaktaki) ve portal hipertansif gastropatiden ve en-
terokolopatiden, kanamadan sorumludur..
Hemorajik ve Eroziv G astropati(G astritis) hemorajik ve
eraziv gastropati veya gastritis endoskopik olarak tespit edilen su-
bepitelial hemorajileri ve erozyonlan işaret eder. Bunlar mukozal
lezyonlar olup majör kanamaya neden olmazlar. Değişik klinik tab­
lolar da ortaya çıkar ve en önemlileri NSAİD alımı, alkol ve stres­
tir. Kronik olarak NSAİD alan hastaların yansında erozyon varken
( % 15-30 da ülser olarak),aktif olarak alkol alan hastalann Üst GIS
kanaması semptomlan olanlannda, subepitelyal hemoraji ve eroz­
yon bulguları vardır(% 2 0 ).
Strese bağlı gastrik mukozal hasar sadece aşın kötü hastalarda;
ciddi' travması olanlarda, vücudun 1/3’ünü aşan yanıklar, majör
ameliyatlar, intrakranial hastalıklarda ve ciddi medikal hastalıklar­
da ( ventilatör bağımlılığı, koagülopati) meydana gelir. Bariz kana­
ma ülserasyön oluşmadıkça muhtemelen meydana gelmez. Bu has-,
talardâ mortalîte altta yatan hastalığın ciddiyeti nedeniyle oldukça
yüksektir. Strese bağlı gastrik mukozal hasar veya ülserasyön kana­
ma insidansı geçmiş yıllarda kritik hastalara sağlanan iyi bakım
olanakları nedeni ile dramatik olarak azalmıştır. Burada değinilen
yüksek riskli hastalara yönelik farmakolojik profilaksi düşünülme­
lidir. İntravenöz H2 reseptör antagonistlerinin tedavi seçimi oldu­
ğunu gösteren klinik bilgiler vardır, ancak sukrolfatta etkilidir. Pro-
filaktik tedavi kanamayı azaltır ancak mortaliteyi düşüremez.
Diğer Sebepler Diğer daha az görülen sebepler ise eroziv du-
odenit, neoplasmlar, aortoenterik fistüller, vasküler lezyonlar (here-
diter hemorajik telenjiektaziler(Osler-Weber-Rendu dahil), gastrik
antral vasküler ektazi, (kavun mide) Dieulafoy Lezyonu (Mukoza­
daki aberan bir damar mukozal hasardaki noktasal bir lezyondan
kanar.), prolaps gastropati (özellikle alkoliklerde proksirtıal mide­
nin özcfagusa prolabe olması) hemobilia ve hemosuccus pankreati*
a ıs (safra kanalından veya pankrcatik kanaldan kanama)
KANAMANIN İN C E HARSAK L E Z Y O N L A R ! Bunlar (üst
ı'iHİoskopun ulaşım menzilinin ötesinde olan kanamalardır) teşhisi
"üç olup gizli Üst GIS kanamalarının çoğundan sorumludur. Şans­
lı olarak ilrcc barsak, kanamaları sık değildir. Çoğu vaka vasküler
i'ktazilef ve tümörlerdir (adenû ca, leimyoma, lenfoma, benin po­
lipler, karsinoid metastazı ve lipoma) diğerleri daha: nadir olarak
Crohn Hastalığı, enfeksiyon, iskemi vaskülit, ince barsak varisleri,
divertikül, Meckel divertikülü, duplikasyon kistleri ve intusepsi-
yondur. NSÂİD’ler küçük intestinal erozyonları indükleyerek kr.-
Gizli GIS kanamanın rölatif sebebi olabilir.
Meckel Divertikülü Özellikle çocuklarda bariz alt GIS kana­
malarının en sık sebebi olup yaş ilerledikçe frekansı düşer. 40 -5 0
yaş altındaki erişkinlerde ince barsak tümörleri sıklıkla gizli GISK
ile, 5 0 -60 yaş üstü hastalarda vasküler ektaziler gizli GISK dan so­
rumludur.
İmkan varsa vasküler ektaziler endoskopi ile tedavi edilmelidir.
Endoskopik tedavi sonuç vermezse ince barsak da bir segmente
izole olmuş vasküler ektazi için cerrahi tedavi uygulanabilir. Östro-
jen/progesteron bileşikleri denenebilir. Cerrahi rezeksiyonla tedavi,
divertikül veya duplikasyonlar gibi izole lezyonlar iyi tedavi edilir.
K O LO N İK KANAMA K A Y N A K LA R I Akut GIS kanaması
ile hospitalizasyon oranı Üst GIS kanamasına göre 1/5 tir. AGISK
en sık sebebi hemoroidlerdir, anal fissürlerde minör kanama ve ağ­
rı sebebi olabilir. Eğer bu nadiren hospitalizasyon gerektiren lokal
anal olaylar hariç tutulursa erişkinlerde AGISK sık sebepleri diver-
tiküla, vasküler ektaziler (özellikle 7 0 yaş üstü hastalarda proksi-
mal kolonda),neoplasmlar (Adenomatöz polipler ve adeno ca) ve
kolitis tipi (en sık enfeksiöz veya idiopatik) inflamatuar barsak has-
44 Gastrointestinal Kanamalar 253-
talığı ama bazen de iskemik veya radyasyona bağımlı olabilir.. Di­
ğer daha az sebepler; postpolipektomi kanaması, soliter rektal ülser
sendromu, NSAİD’in indüklediği ülser veya kolit diğer neoplasm-:
lar, travma, ektopik varisler (en sık rektal) lenfoid nodüler hiperp-
lazi, vaskülit ve aorto- kolik fıstüllerdir. Çocuk ve adolesanlarda
GISK en sık kolonik sebepleri inflamatuar barsak hastalığı ve ju-
venil poliplerdir,
Divertiküler kanama başlangıcı anidir, genellikle ağrısız, bazen
masif ve sıklıkla sağ kolondan olurjminör ve okkult kanama karak­
teristik değildir. Klinik raporlara göre kanayan kolonik divertikül-
ler % 80 spontan olarak durur ve %2Q-25 hastada tekrar kanama,
olur. Intraarteriel vasopressin kanamayı en azından geçici bir süre
için durdurur. Eğer kanama devam ederse veya tekrarlarsa cerrahi :
segmental rezeksiyon endikedir. Yaşlılarda sağ kolonik vasküler,
ektazilerden kanama aşırı veya gizli olabilir; kronik olma eğilimin- ;
dedir ve bazen hemodinamik olarak bariz hale gelir. Endoskopik
hemostatik tedavi vasküler ektazilerin tedavisinde faydalı olabilif:
ayrıca diskrete kanayan ülserlerde ve postpolipektomi kanamala­
rında da faydalı olabilirken endoskopik polipektomi, mümkünse
kanayan kolonik poliplere yönelik uygulanır. Cerrahi tedavi genel­
likle majör, persistan veya medikal veya endoskopik olarak tedavi
edilemeyen geniş bir kolonik GISK kaynaklarından rektal kanama­
lara uygulanır.
----- ______— ____ H a s ta y a y a k la ş ım ---------- —.
GISK hastalan değerlendirmenin en iyi yolu kalp hızı ve kan basın­
cı ölçümüdür. Klinik olarak bariz kanama kalp hızı veya kan basın­
cında postural değişimlere neden olur, taşikardi ve sonuçta reküm-
bctı hipotansiyona neden olur. Hastalarda kanama epizodları sıra­
sında bradikardili vasovagal reaksiyonlarda oluşabilir.
Alt GISK hastalarda hemoglobin plazma ve kırmızı hücre vo-
Iumundaki orantılı azalmaya bağlı olarak hemoglobin hemen düş­
mez. Ciddi bir kanamanın ilk görünümü sırasında hemoglobin nor­
mal veya minimal azalmış olabilir. Ekstravasküler sıvı, volümü
ayarlamak amacıyla vasküler mesafeye geçtiği zaman hemoglobin
düşer ama bu 72 saat sürer. Yavaş kronik GISK normal kan basın­
cı ve kalp hızı olmasın rağmen çok düşük hemoglobin değerleri ile
gidebilir. Demir eksikliği anemisi gelişimi ile MCV azalır ve RDW
artar.
Alt GIS K anam a-Ü st GIS Kanama ayrımı Hematemezis Üst
GİS Kanama olduğunu gösterir(Treitz Ligamentinin üstü). Melen*
kanın en az 14 saattir GİS’de bulunduğunun işaretidir, Yani kana­
ma ne kadar proksimalde ise melena oluşum ihtimali o denli yük­
sektir. Hemotokezya genelde Alt GİS kanamayı gösterir ancak Üst
GİS lezyonu çok hızlı kanayıp kan barsaklarda melena gelişimine
izin verecek denli uzun kalmayabilir. Üst GİS kanama semptomu
hemotokezya ise hemodinamik instabilite ve hemoglobin düşmesi
ile beraberdir. İnce barsakların kanamalı lezyonları da melena veya
hemotokezya olarak ortaya çıkabilir.
Üst GİS kanama’lt hastaların % 16’sında duodenal kaynaklı
kanlı olmayan nazogastrik aspirat bulunabilir. Safralı bir görünüm
bile aspiratta safra bulunduğu raporları % 50 yanlış olduğundan ka­
nayan bir post pilorik lezyonu ekarte ettirmez. Gross kanlı olmayan
aspiratlara yönelik GKK araştırmalarının, okkült kan aranmasının
klinik değeri yoktur. Üst GlS kanamanın diğer ipuçları da hiperak-
tif barsak sesleri ve volüm deplesyonu ve kan proteinlerinin absor-
be olmasına bağlı yüksek BU N ’dir.
GİS K anam alı H astaların Diagnostik Değerlendirilmesi Ü st
G İ S Kanama (Şekil 44-1) öykü ve FM nadiren GIS Kanama kay­
nağını belirlemede faydalıdır. Bu hastalara üst endoskopi uygulan-

ŞEKİL 44-1 Akut Üst GIS kanamalı hastalarda tavsiye edilen algoritma görülmektedir. Has­
tanın taburcu zamanı ve bakım düzeyi üzerindeki tavsiyeler ileri kanama olmadan veya ek
medikal problemi olmadığı varsayılarak yapılmaktadır. Üst GİS endoskopi major diagnostik
ve terapötik araçtır. Bazı yazarlar yapışkan pıhtılar için endoskopik tedavi tavsiye etmek­
tedirler
malıdır ve eğer hemodinamik inslabilite (hipotansiyon, taşikardi
veya kan basıncı veya kalp hızında postural değişimler içindelerse
acilen yapılmalıdır. Erken rutin endoskopi ayrıca önemsiz kanama­
lara yönelik tedavi kararlarında fayda gösterir. Majör kanamalı ve­
ya yüksek risk endoskopik bulgulan olan (varisler, aktif kanamalı
veya görünen damardan kanayan ülserler) hastalar endoskopik he-
mostatik tedaviden fayda görürken düşük riskli lezyonlara (temiz
labanlı ülser, kanamayan Mallory Weiss yırtıkları eroziv veya he-
morajik gastropaty) sahip olan hastaların vital bulguları da stabil
ise, hemoglobin stabil ise veya başka ek medikal problemi yoksa
taburcu edilebilinir.
A lt G İ S K a n a m a (Şekil 44-2) Alt GİS Kanama olduğu varsa­
yılan hastalarda erken sigmoidoskopi altta yatan bariz lezyonlar
için uygulanabilir. Ancak prosedür hafif kanama ile gider, zordur
ve sıklıkla kanama alanım görmek imkansızdır. Sigmoidoskopi pri-
ŞEKİL 44-2 Akut Alt GİS kanamalı hastalarda önerilen algorit-
ma.Eğer masif kanama kolonik lavaj için zaman bırakmıyorsa anji-
yografiye geçilir.
mer olarak 40 yaşın altı ve relatif olarak mi­
nör kanaması olan hastalarda faydalıdır. He-
motokezya ve hemodinamik instabilite gös­
teren hastalar AGİS taranmadan önce
ÜGİSK kaynağı açısından endoskopi yapıl­
malıdır.
Eğer kanama kolonik lavaja vakit bırak­
mayacak denli masifse anjiografi yapılır. Ka­
nama çok masif olmadıkça veya sigmoidos­
kopi aktif kanayan bir lezyon göstermedikçe
Alt GİS kanama hastalarda oral lavaj sıvısın­
dan sonra kolonoskopi prosedür seçeneğidir.
Tc99m işaretli kırmızı hücre scan ile 24 saat
görüntüleme ile kanamanın genel lokalizas-
yonu tespit edilebilinir. Ancak sonuçlar bü­
yük oranda değişken olabildiğinden radyo-
nüklid scanlar özenle değerlendirilmelidir.
Aktif Alt GİS kanamada anjiografi kanama
yerini belirleyebilir (barsaklara kontrastın
ekstravazasyonu) ve intraarteriel vasopresin
veya embolizasyon ile tedaviye fırsat tanır.
Kanama durduktan sonra bile anjiografi vas-
küler ektazi veya tümörler gibi anormal vas-
külatüre sahip lezyonları tanıtlayabilir.
B e lir s iz k a y n a k lı G a s t r o in t e s t in a l K a n a m a l a r Belirsiz GIK
rutin endoskopik veya kontrastlı çalışmalardan sonra kaynağı gös-
lerilemeyen rekürren akut veya kronik kanamayı ifade eder. Genel
olarak bir sonraki adım özel olarak yapılmış entereskop veya pedi-
atrik kolonoskopun tüm duedonum veya jejenumun bir kısmını gö­
recek şekilde ‘PUSH enteroskoptur’ Belirsiz GÎSK’da push ente-
roskopi muhtemel kanama noktasını % 20-40 gösterir. Eğer ente-
ıoskopi negatif ise veya yapılamıyorsa özelleşmiş radiografik araş­
tırma ince barsaklara yönelik yapılır (ÖnEnteroklisis).
Rekürren kanamalı veya transfüzyon gerektiren veya tekrarla­
yan hospitalizasyona ihtiyaç duyan hastalara ileri tetkik gerekmek­
tedir. Tc99m işaretli kırmızı hücre sintigrafisi yapılmalıdır. Anjiog­
rafi kanama dinse bile faydalıdır. Çünkü vasküler anomali veya tü­
mör damarlarına açıklık getirebilir. Özellikle AGİSK’lı genç hasta­
larda Mcckells Divertikülü tanısında Tc99m perteknetat sintigrafisi
yapılmalıdır. Tekrarlayan transfüzyon gerektiren hastalarda ciddi
veya persistan kanama varsa ve testler açıklayıcı değilse intraope-
ratif endoskopi endikedir.
G iz li G İ S K Gaitada gizli kan testinin pozitifliği veya demir ek­
sikliği anemisi ile ortaya çıkabilir. Özelikle 40 yaşın üzerindeki
hastalarda ve üst GİS semptomları yoksa işleme kolonoskopi ile
başlanmalıdır. Eğer kolonoskopi bir şey vermezse,hastalarda demir
eksikliği anemisi ve üst GİS şikayetleri varsa üst endoskopi tavsi-
ya edilmektedir ancak bazı araştırmacılar üst endoskopide % 25-40
oranında anormalliklerin bulunması dolayısıyla hemen öncelikli
olarak üst endoskopiyi önermektedirler. Eğer standart endoskopik
tetkikler bir sonuç vermiyor ise ve özellile hastalarda demir eksik­
liği anemisi var ise enteroskopi ve/ veya (enteroklizis)uygulanma-
Iıdır.
»sUsUİOGR.U' YA
COOK DJ el al: Endoscopic ıherapy for acule non-variceal upper gaslroinlesli-
nal lıemonhageıea mela-analysis. Gastroenlerology 102:139, 1992
COOK DJ el al: A comparison of sucralfate and ranilidine for llıe prevenlion of
upper gastroinleslinal bleeding in patienls requiring mechanical ventilalion.
NEngl J Med 338:791, 1998.
LAİNE L, PETERSON WL: Bleeding peplic ulcer. N Engl J Med 331:717, 1994
MOLONEY M, WILKINSON M: Early adıııinislralion of soınatoslalin and effi­
cacy of sclerotherapy in acute oesophageal bleeds: The European Acule
Bleeding Oesophageal Variceal Episodes (ABOVE) randomised irial. Gasl-
roinlesi Endosc 51:372, 2000
ROCKALL TA et al: Incidence of and mortality from acute upper gastrointesli-
nal haemorrhage in lhe Uniled Kingdom. BMJ 311:222, 1995
ROCKEY DC: Occull gastroinleslinal bleeding. N Engl J Med 341:38, 1999

D a n ie l S , P ra tt, M a r s h a ll M . K a p la n
45
SARILIK
Güven Gül, İdris E m ir, Y ah ya Sağlıker
A 14' alanın aminotransferaz yopankreotografi
AST .ı.spartat aminotransferaz M RCP magnetik rezonans kolanjiyo-
t.’MV Atonıegalovirus pankreotografi
«T b ılg is lyarlı tomografi PSC primer sklerozan kolanjit
MIV Hlxstein- Barr virüsü TPN total parenteral beslenme
ı KOP emloskopik retrograd kolanji- UDP iiridin difosfat
.Sarılık ya da ikter, bilirubin birikmesine bağlı olarak dokularda olu­
şan sarımsı renk değişikliğidir. Dokularda bilirubin birikimi yalnız­
ca serum hiperbilirubinemisinin varlığında oluşur ve bir karaciğer
hastalığı, ya da daha az sıklıkla hemolitik bozukluk belirtisidir. Se­
rum bilirubinindeki artış düzeyi, fizik muayene ile hesaplanabilir.
Scrum bilirubin düzeyindeki hafif artış en iyi, yüksek elastin içeri­
ği nedeniyle bilirubine yüksek afinitesi olan sklera’nın muayene­
siyle saptanır. Skleral ikter varlığı, serum bilirubin düzeyinin en az
3.0mg/dl olduğunu gösterir. Eğer muayene odası flüoresan ile ay­
dınlatılmışsa, skleral sarılığın saptanması daha güç olabilir. Muaye­
neyi yapan, skleral sarılığın varlığından emin olamazsa, ikinci ba­
kılması uygun yer dilaltı bölgesidir. Serum bilirubin düzeyi yüksel­
dikçe ince cilde sahip kişilerde deri giderek sarı bir renk alır, hatta
bu süreç uzun sürerse bilirubinin biliverdin’e oksidasyonu nedeniy­
le ciltte yeşilimsi renk değişikliği de izlenebilir.
Derideki sarımsı renk değişikliğinin ayırıcı tanısı sınırlıdır. Ne­
denleri sarılık’a ek olarak; karotenoderma, quinacrine isimli ilacın
kullanımı ve fenollere aşın maruz kalma olarak sıralanabilir. Karo­
tenoderma, birikmiş karatenin deriye sarımsı renk vermesidir, sağ­
lıklı bireylerin havuç, yapraklı sebzeler, balkabağı, şeftali ve porta­
kal gibi karaten içeriği fazla besinleri fazla miktarlarda tüketmele­
rine bağlı olarak görülebilir. Sarılık’takinin aksine, karotenoderma-
da sarımsı pigmentasyon, avuç içleri, ayak tabanları, alın ve nazo-
labiyal kıvrımlarda yoğunlaşır. Sklerada sarımsı pigmentasyoııun
olmaması, sarılık’ıan ayırt ettirir. Quinacrine tedavisi alan hastala­
rın % 4-37'sinde sarımsı renk değişikliği görülebilir. Karatenin ter­
sine, quinacrine sklerada sarımsı renk değişikliğine yol açabilir.
Serum bilirubin düzeyinin arttığının hassas bir diğer gösterge­
si, idrar renginin koyulaşmasıdır. Bu durum, konjuge bilirubinin
böbreklerden atılmasına bağlıdır. Hastalar sıklıkla idrarlarının çay
ya da kola renginde olduğunu söylerler. Bilirubinuri, serum direkt
bilirubin düzeyinin arttığının göstergesidir, ve bir karaciğer hastalı­
ğının varlığını gösterir.
Bilirubin üretimi ve klirensi arasında bir dengesizlik oluştuğun­
da, serum bilirubin düzeyi artar. Sarılık gelişen bir hastanın bir
mantıksal sıralama ile değerlendirilebilmesi, bilirubin üretimi ve
metabolizmasının, bilinmesini gerektirir.
BİLİR U BİN Ü R ETİM İ V E M E T A B O L İZ M A S I (Bkz. Ko­
nu 294) Bir tetrapirol pigment olan bilirubin, hem’in yıkım ürünü-
dürfferroprotoporphyriıı IX). Günlük üretilen 250-300 mg bilirubi­
nin % 70-80 kadarı, ömrünü doldurmuş eritrositlerdeki hemoglobi­
nin yıkımından elde edilir. Geri kalan miktar ise; kemik iliğinde
prematür eritroid hücrelerin yıkımından, ve tüm vücutta yaygın
olarak bulunan myoglobulin ve kritokromlar gibi hemoproteinlerin
döngüsünden elde edilir.
Bilirubin formasyonu, başta karaciğer ve dalak olmak üzere re-
liküloeııdoteliyal hücrelerde gerçekleşir. İlk reaksiyon, heme oksi-
jenaz enzimiııce katalize edilir ve pofirin grubunun a-bağı oksida-
lif olarak kırılarak heme halkası açılır. Bu reaksiyonun son ürünle­
ri; biliverdin, karbonmonoksit ve demirdir. İkinci reaksiyon, sito-
zolik bir enzim olan biliverdin redüktazca katalize edilir ve biliver-
dinin santral metilen köprüsünün indirgenmesiyle bilirubine dönü­
şümü gerçekleşir. Retiküloendoteliyal hücrelerce oluşturulan bili­
rubinin hemen lamamı suda çözünmez yapıdadır. Kanda taşınabil­
mesi için suda çözünür hale getirilmelidir. Bu, bilirubinin geridö-
45 Sarılık 255
nüşümlü ve non-kovalent olarak albumine bağlanmasıyla gerçekle­
şir. Albumine bağlı konjuge olmayan bilirubin, karaciğere taşınır
ve burada albuminden ayrılarak, kısmen taşıyıcı-aracılı membran
transportu ile hepatosillerce alınır.
Konjuge olmayan bilirubin hepatositlerin sitozollerinde çoğun­
lukla ligandin proteiniyle (önceden bilinen adıyla Y-proteini) birle­
şir. Önceleri ligandinin, konjuge olmayan bilirubinin sinüzoidal
membrandan endoplazmik retikulum’a geçişini kolaylaştıran bir
transport aracı olduğu düşünülüyordu. Şimdi ise konjuge olmayan
bilirubinin sitozolik diffüzyonunu yavaşlatarak, seruma geri kaç­
masını azalttığına inanılmaktadır. Endoplazmik retikulumda biliru­
binin glukuronic asitle konjuge edilmesiyle bilirubin monoglukuro-
nid and diglukuronid oluşur. Bu konjugasyon işlemi, bilirubin uri­
dine-diphosphate (UDP) glukuroııosiltransferaz enzimince katalize
edilir.
Hidrofilik hale gelen bilirubin(konjuge), endoplazmik retiku-
lumdan kanaliküler membrana yayılır, ve burada bilirubin monog-
lukuronid and diglukuronid, safra kanaliküllerine aktif biçimde ta­
şınır. Bu taşınma işlemi enerji bağımlıdır ve multipıl organik iyon
transport protein/multiple drug resistance proteini içerir. Safraya
atılan konjuge bilirubin, duodenuma geçer ve ince barsak proksi-
mali boyunca değişmeden kalır. Barsak mukozasınca alınmaz. Dis­
tal ileum ve kolona ulaştığında bakteriyal (3-glukuronidazlarca un-
konjuge bilirubine hidrolize olur. Unkonjuge bilirubin normal bar­
sak florasınca ürobilinojen denilen bir grup renksiz telrapirollere
indüklenir. Bunların % 80-90’ ı değişmeden ya da ürobilin türevleri­
ne oksidize olarak feçes ile atılır. Kalan % 10-20 oranındaki ürobi­
linojen ise pasif olarak absorbe olur ve portal dolaşım yoluyla ka­
raciğere gelerek re-ekskrete edilir. Küçük bir miktarı da (genellik­
le 3mg/dl’den az) karaciğer gerialımmdan kaçarak böbrek glome-
rüllerinden filtre olur ve idrarla atılır.
SER U M B İL İR U B İN D Ü ZEYİN İN Ö LÇÜ M Ü Direkt ve in-
direkt bilirubin terimleri, orjinal van den Bergh reaksiyonuna da­
yanır. Bu veya varyasyonu olan ölçüm teknikleri, halen çoğunluk
biyokimya laboratuarlarında serum bilirubin düzeylerinin belirlen­
mesinde kullanılmaktadır. Bu işlem sırasında bilirubin diazotize
sulfanilik asite maruz bırakılarak, daha dayanıklı dipyrrylmethene
azopigmentlerine bölünmesi sağlanır, ki bunlar maksimal olarak
540 nm.de absorbe olur ve fotometrik analize izin verirler.Direkt
fraksiyon alkol gibi hızlandırıcı bir ajan olmaksızın diazotized sul-
fanilic asitle tepkime verir ve serumdaki konjuge bilirubinin tahmi­
ni düzeyini belirler. Total serum bilirubini, alkol katılmasıyla tepki­
me veren miktara bağlı ölçülür. İndirekt bilirubin, total ve direkt bi­
lirubin arasındaki fark hesaplanarak ölçülür ve serum unkonjuge
bilirubin düzeyinin belirlenmesini sağlar.
Bu yöntemle, serum bilirubin düzeyi genellikle < lmg/dl’nin
(17 pmol/L) altındadır. Bunun % 30’a kadarki bölümü (0.3 mg/dl-
5.1 pmol/L) direkt (konjuge) bilirubindir. Populasyonun % 95’inde
total serum bilirubin konsantrasyonu 0.2-0.9 mg/dl arasındadır.
Uygulanması çok pratik olmasa da, yeni birçok teknik, biliru­
bin metabolizmasıyla ilgili yeni gerçeklere ulaşmamıza katkıda bu­
lunmuştur. Bunların ilki normal populasyonda ya da Gilbert seııd-
rom’lularda serum bilirubininin % 100’e yakınının konjuge olma­
yan formda oluşu, % 3’ten azının monokonjuge bilirubin oluşudur.
İkinci olarak, hepatobiliyer hastalığı olan sarılıklı hastalarda bu ye­
ni ve daha kesin meıodlarla ölçülen total serum bilirubin konsant­
rasyonları, diazo metodlarıyla bulunan değerlerden daha düşüktür.
Bu da, bu hastaların serumunda bilirubinden ayrı diazo-pozitif
maddelerin olduğunu düşündürmektedir. Üçüncü olarak, hepatobi­
liyer hastalığı olan sarılıklı hastalarda monoglukuronid bilirubin
düzeyi, diglukuronid bilirubin düzeyinden yüksektir. Dördüncü
olarak, direkt bilirubin fraksiyonu, albumine kovalan olarak bağ­
lanmış konjuge bilirubini de içerir. Bu albumine bağlı bilirubin
fraksiyonu (d e lta fr a k s iy o n v e y a b ilip r o te in ), kolestazı ya da hepa-

ŞEKİL 45-1 Sarılıklı bir hastanın değerlendirilmesi. ERCP, endoskopik retrograd kolanjyo-
opankreatografi; CT, komputerize tomografi; ALT, alanin aminotransferaz; AST, aspartat ami-
notransferaz; SMA, düz kas antikoru; AMA, antimitokondiyal antikor; LKM, karaciğer-böbrek
mikrozomal antikor; SPEP, serum protein elektroforezi; CMV, sitomegalovirus; EBV, Epstein-
Barr virüsü
tobiliyer hastalığı olan kişilerde total serum bilirubininin önemli bir
parçasıdır. Bu albumin bağlı bilirubin fraksiyonu serumda, biliru­
bin glukuronidlerinin hepatik itrahında bozulma olmasıyla oluşur,
ve glukuronidler serumda artmış miktarlarda bulunur. Albuminle
olan bu sıkı bağ sonucunda, albumin bağlı bilirubinin yarılanma
ömrü, albuminin yarılanma ömrüne benzer şekilde 12-14 gündür.
Halbuki bilirubinin yanlanma ömrü 4 saat civarındadır.
Albumine bağlı konjuge bilirubinin bu uzun yarılanma ömrü
karaciğer hastalığı olan sarılıklı hastalarda daha önce açıklanama­
yan iki fenomene açıklık getirmektedir: (1) Konjuge hiperbilirubi-
nemisi olan hastalarda, hastalığın iyileşme döneminde bilirubinuri
görülmez, çünkü bilirubin albumine bağlıdır ve böbrek glomerülle-
rinden geçemez. (2) Bazı hastalarda diğer tüm yönlerden tatminkar
iyileşme mevcutken, serum bilirubin düzeylerinde beklenenden da­
ha yavaş düşme gözlenir. Hepatobiliyer hastalıkların geç iyileşme
döneminde, konjuge bilirubin, tümüyle albumin bağlı bilirubin şek­
lindedir. Albuminin uzun yarılanma ömrüne bağlı olarak, serum bi­
lirubin düzeylerindeki düşüş de yavaş olur.
İD R A R BİLİRUBİN İN İN Ö L Ç Ü L M E S İ Konjuge olmayan
bilirubin, serumda daima albumine bağlı durumdadır, ve idrarda
bulunmaz. Konjuge bilirubin glomerülden süzülür, ve büyük bölü­
mü proksimal tübüllerden reabsorbe edildiği için sadece küçük bir
oranda idrarla itrah edilir. İdrarda bulunan herhangi bir bilirubin
konjuge formdadır. Bilirubinüri karaciğer hastalığı olduğunun gös­
tergesidir. İdrar dipstik testi (Ictotest), serum bilirubinin fraksiyon­
ları ile ilgili bazı bilgiler verebilir. Olduk­
ça doğru sonuçları olan bir testtir. Uzamış
kolestazı olan hastalarda, bilirubinin albu­
minle kovalan tipte bağ yapmış fraksiyo­
nunun ağırlıklı olarak serumda bulunması
nedeniyle yanlış-negatif sonuçları olabilir.
S A R IL IĞ IN A R A Ş T IR IL M A S I
(EVALÜASYONU) Serumdaki bilirubin
düzeyi, bu pigmentin oluşumu ve hepa-
tik/biliyer yolla vücuttan atılması arasın­
daki dengeye bağımlıdır. Hiperbilirubine-
mi: (1) aşırı bilirubin üretimi, (2) bilirubi­
nin alımında(uptake), konjugasyonunda,
ya da safraya itrahındaki bir bozukluktan,
(3) ya da hasarlanmış hepatositler ve safra
kanalcıklarından konjuge ya da unkonjuge
bilirubinin geriye kaçmasıyla (regürjitas-
yon) oluşur. Serum unkonjuge bilirubin
düzeylerindeki artış; aşırı bilirubin üreti­
minden ve bilirubinin geri alımında, ya da
konjugasyonundaki bozukluktan kaynak­
lanır. Konjuge bilirubin artışı; safra kanal­
cıklarına itrah bozukluğundan ya da pig­
mentin geriye doğru sızmasına bağlıdır.
Sarılıklı hastayı değerlendirmede başlan­
gıç adımları: (1) bilirubineminin ağırlıklı
olarak konjuge mi ya da unkonjuge mi ol­
duğunun belirlenmesi, (2) diğer karaciğer
biyokimyasal testlerinde bozukluk olup ol­
madığının belirlenmesidir. Bu sınırlı veri­
nin dikkatli değerlendirilmesi, hastalığın
akılcı bir yaklaşımla araştırılmasına izin
verir. (Şekil 45-1) Bu tartışma, salt erişkin
bir sarılıklı hastanın araştırılmasına odak­
lanmıştır.
İZ O L E SER U M BİLİR U BİN İN İN
Y Ü K S E L M E S İ Unkonjuge Hiperbiliru-
binemi İzole unkonjuge hiperbilirubine-
mininin ayırıcı tanısı sınırlıdır (Tablo 45-
1). Kritik ayrım, hastada aşırı bilirubin üretimine neden olan hemo-
litik bir bozukluğun mu, yoksa bilirubinin hepatik alım ve konju­
gasyonunda bir bozukluk mu olduğunun (ilaç etkisi veya genetik
hastalıklar) ortaya konmasıdır.
Aşırı heme üretimine neden olan hemolitik hastalıklar kalıtsal
ya da kazanılmış olabilir. Kalıtsal hastalıklar; sferositoz, orak hüc­
re anemisi, ve piruvat kinaz/ glukoz-6-fosfat dehidrogenaz gibi
eritrosit enzim eksiklikleridir. Bu hastalıklarda serum bilirubin dü­
zeyi 5 mg/dl düzeyini nadiren aşar. Daha yüksek düzeyler, birlikte
var olan böbrek ya da hepatoselüler yetmezlikte, veya orak hücre
anemisindeki hemolitik krizlerde görülebilir. Kronik hemolizi olan
hastalardaki sarılığı değerlendirirken, bu hastalarda pigmente safra
taşı (kalsiyum bilirubinat) oluşumunun oldukça sık görüldüğü unu­
tulmamalıdır, ki bu da koledokolitiasiz gibi farklı bir hiperbilirubi-
nemi nedenine yol açabilir.
Kazanılmış hemolitik durumlar arasında; mikroanjiyopatik he­
molitik anemi (örn., hemolitik- üremik sendrom), paroksismal nok-
türnal hemoglobinuri ve immün hemolizlerdir. İneffektif eritropo-
ez; kobalamin, folat, and demir eksikliklerinde görülür.
Hemoliz yoksa klinisyen, bilirubinin geri alımında ya da kon­
jugasyonunda bir sorun olabileceğini düşünmelidir. Rifampisin,
probenesid gibi belli ilaçlar, bilirubinin hepatik alimim bozarak un­
konjuge hiperbilirubinemiye neden olabilirler. Bilirubinin konju­
gasyonundaki bozukluk üç genetik durumda oluşur: C r ig le r -N a jja r
 Tablo 45-1 İzole Hiperbilirubinemi (itilesileri
I. İndirekl hiperbilirubinemi
A. Hemolilik hastalıklar
1. Kalıtsal
a. Sferosiıosis, eliptosilosis
Glukoz-6-fosfal dehidrogenaz ve piruval kinaz eksiklikleri
b. Orak hücre anemisi
2. Kazanılmış
a. Mikroanjiopalik hemolitik anemiler
b. Paroksismal noktumal hemoglobinuri
c. İmmun hemoliz
B. İnefektif erilhropoez
1. Kobalamin, folal,ve demir eksiklikleri
C. ilaçlar
1. Rifampisin, probenesid, ribavirin
D. Kalıtsal durumlar
1. Crigler-Najjar tip I ve II
2. Gilbert sendromu
II. Direki hiperbilirubinemi
A. Kalıtsal durumlar
1. Dubin-Johnson sendromu
2. Rotor sendromu
se n d r o m u tip /-//, ve G ilb e r t s e n d r o m u . C r ig le r -N a jja r tip /, yeni-
doğanda görülen son derece nadir ve ciddi hiperbilirubinemi (ge­
nellikle > 2 0 mg/dl), ve kemikterusa bağlı nörolojik bozukluklar ile
karakterize bir durumdur. Sıklıkla infantil yada çocukluk dönemin­
de hastalar kaybedilir. Bu hastalarda bilirubin UDP glukuronosilt-
ransferaz aktivitesinin tam yokluğu vardır. Bu durum kritik konum­
daki UDP glukuronosiltransferaz geninin 3 ’ zincirindeki mutasyo-
na bağlıdır ve bilirubin tamamen kojuge, dolayısı ile de itrah (eksk-
rete) edilemez. Tek etkin tedavi yöntemi ortotopik karaciğer transp­
lantasyonudur. Gen tedavisi ve allojenik hepatosit infüzyonu, gele­
ceğe yönelik umut vadeden deneysel yaklaşımlardır.
C r ig le r -N a jja r tip II, tip I’e göre daha sık görülür. Serum bili­
rubin düzeyleri 6-25 mg/dl arasında olan hastalar erişkin çağa dek
yaşayabilirler. Bunlarda bilirubin UDP glukuronosiltransferaz akti-
vitesinde kısmi yokluk vardır. Bilirubin UDP glukuronosiltransfe-
raz aktivitesi, fenobıırbital uygulaması ile uyanlabilir, ki bu ajan se­
min bilirubin düzeylerini azaltabilir. Belirgin sarılıklarına ve eşlik
eden ck hastalık ya ila cerrahi girişim durumlarında artmış kemik-
tcrus riskine karşın bu hastalar erişkin çağa dek yaşayabilirler.
G ilb e r t sen d ro m u da bilirubin UDP glukuronosiltransferaz ak-
livitesinde azalma ile karakterizedir. İlgili genin promoter bölge­
sindeki TATAA bölümünün, A(TA) 6 TAA’ dan A(TA) 7 TAA’y a uza­
ması sonucunda bilirubin UDP glukuronosiltransferaz aktivitesi
ekspresyonunun azalmasına bağlıdır. Serum bilirubin düzeyinin
hemen daima 6 mg/dl’nin altında olduğu hafif unkonjuge hiperbi­
lirubinemi mevcuttur. Her iki Crigler-Najjar sendromunun aksine
çok daha sık görülür. Toplumda % 1-1 sıklığında görüldüğü bildi­
rilmiş olup, erkek/kadın oranı 2 -7 :l’dir.
Konjuge Hiperbilirubinemi Bu durum, iki nadir kalıtsal has­
talıkta görülür: D u b in -Jo h n s o n ve R o t o r s e n d r o m la r ı (Tablo 45-1).
Her iki durumda da, tipik olarak hayatın ikinci kuşağında, asemp-
tomatik sanlık mevcuttur. Dubin-Johnson sendromundaki defekt,
birçok organ için spesifik olan kanaliküler organik anyon taşıyıcıyı
kodlayan gendeki nokta mutasyonudur. Bu hastalarda, bilirubinin
safra kanallanna itrahında değişiklik mevcuttur. Rotor sendromun-
da ise, bilirubinin karaciğer depolanmasında bir problem var gibi
görünmektedir. Bu iki hastalığı birbirinden ayırt etmek mümkün­
dür, ancak selim seyirleri dolayısı ile gereksizdir.
BAŞKA KARACİĞER T EST AN ORM ALLİKLERİNE
EŞLİK EDEN HİPERBİLİRUBİNEM İ Bu bölümün kalan kıs­
mı, diğer karaciğer test anormalliklerinin eşlik ettiği konjuge hiper-
bilirubinemisi olan hastaların değerlendirilmesine odaklanacaktır.
Bu hastalar: (a) primer hepatoselüler anormallik, (b) intra ya da
ekstrahepatik kolestaz olarak iki gruba bölünebilir. Bu aynmın ya­
î-5 Sardık 257
pılabilmesi, klinisyene hastalığın değerlendirilmesinde kılavuzluk
yapacaktır (Şekil 45-1). Bu ayırım, karaciğer test anormalliklerinin
patemi kadar, hastanın öyküsü ve fizik muayenesi yardımı ile yapı­
labilir.
Öykü Tam bir tıbbi öykü, açıklanamayan sanlığın değerlendi­
rilmesinin belki de en önemli öğesidir. Herhangi bir kimyasala ma­
ruz kalma veya ilaç kullanımı; doktor reçetesiyle alınmış ilaçlar, ya
da bitkisel, vitamin prepadan gibi tezgah üstü ajanlar, ve anabolik
steroidler dahil, dikkatli bir biçimde sorgulanmalıdır. Transfüzyon-
lar, intravenöz veya intranasal ilaç kullanımı, döğme ya da seksüel
aktivite gibi olası parenteral etkenlere maruz kalmalar da dikkatli­
ce irdelenmelidir. Yakın zamanda seyahat etme durumu, sanlıklı
hastalarla birada olunup olunmadığı, kontamine gıda alımı olup ol­
madığı, mesleksel olarak hepatotoksinlere maruz kalma olasılığı,
alkol kullanım durumu, ve sarılığın süresi dikkatlice sorgulanmalı­
dır. Eşlik edebilecek eklem ağnsı, kas ağnsı, döküntü, iştahsızlık,
kilo kaybı, kann ağnsı, ateş, kaşıntı, ve idrar ve gaita değişiklikle­
ri gibi belirtilerin olup olmadığı da öğrenilmelidir. Sözü geçen
semptomların hiçbiri herhangi bir hastalık için spesifik değildir, an­
cak belirli bir tanıyı düşündürebilir. Sanlık öncesinde eklem ve kas
ağnlannın oluşu, viral ya da ilaca bağlı hepatiti düşündürür. Titre­
me ve ateşle birlikte ani başlayan sağ üst kadran ağnsı, koledoko-
litiyasis veya asendan kolanjiti düşündürür.
Fizik Muayene Genel değerlendirme, hastanın beslenme du­
rumunun değerlendirilmesini de içermelidir. Temporal ya da prok-
simal kaslarda atrofi, pankreas kanseri veya karaciğer sirozu gibi
uzun süreli bir hastalığı düşündürür.Kronik karaciğer hastalığının
stigmatası yani spider nevi, palmar eritem, jinekomasti, kaput me­
dusa, Duputren kontraktürü, parotis bezinde büyüme, ve testiküler
atrofi gibi kronik karaciğer hastalığının kesin belirtileri, diğer kara­
ciğer sirozlannda da bazen görülebileceği gibi, ilerlemiş alkolik si­
rozda (Laennec sirozu) sıklıkla görülür. Büyümüş sol supralaviku-
lar lenf bezesi (Wirchow nodu), ya da göbek çevresi nodül (Sister
Mary Joseph nodülü), abdominal bir malignansiyi düşündürür. Jü-
güler venöz dolgunluk, veya sağ kalp yetersizliği bulgulan, hepatik
konjesyonu düşündürür. Belirgin bir asit olmadan sağ plevral effüz-
yon oluşu, ilerlemiş sirozda görülebilir.
Abdominal muayenede, karaciğerin büyüklüğü ve kıvamı, da­
lağın büyüyüp büyümediği, ve asit olup olmadığı belirlenmelidir.
Sirozlu bir hastada karaciğerin sol lobu büyümüş olup xyphoid’in
altında hissedilebilir, dalak da büyümüş olabilir. Bütünüyle büyü­
müş nodüler bir karaciğer, veya belirgin bir abdominal kitlenin var­
lığı, malignansiyi düşündürür. Büyümüş ve palpasyonla hassas bir
karaciğer, viral ya da alkolik hepatitte olabileceği gibi, daha az sık­
lıkla sağ kalp yetmezliğine ikincil gelişmiş akut karaciğer konjes-
yonunda görülebilir. İnspiriyumda nefes alıp vermenin ağnlı oldu­
ğu şiddetli sağ üst kadran ağrısı (Murphy işareti), kolesistiti, ve da­
ha az sıklıkla asendan kolanjiti düşündürür. Sanlıkla beraber asitin
oluşu, sirozu veya peritoneal yayılımı olan malignansiyi düşündü­
rür.
Labaratuvar Testleri Açıklanmamış sanlığı değerlendirirken,
klinisyenin ilk değerlendirmesinde yardımcı olabilecek bir seri
testler mevcuttur. Serum total ve direkt bilirubin fraksiyonları, ami-
notransferazlar, alkalin fosfataz, albumin ve protrombin zamanının
tayini banlar arasındadır. Enzim testleri [alanin aminotransferaz
(ALT), aspartat aminotransferaz (AST) ve alkaline fosphataz], pa-
tofizyolojik sürecin hepatoselüler ya da kolestatik kökenli olup ol­
madığının ayırt edilmesinde yararlıdır (Bkz Tablo 293-1 ve Şekil
45-1) ve hangi ek tahlillerin yapılması gerektiği konusunda aydın­
latıcıdır. Hepatoselüler hastalığı olanlarda, aminotransferaz düzey­
leri alkalen fosfataza kıyasla daha yüksektir, kolestatik hastalığı
olanlarda ise alkalen fosfataz düzeyi aminotransferazlara kıyasla
daha yüksektir. Bilirubin düzeyleri, her iki durumda da ağırlıklı
olarak arttığından, ayırıcı tanıda yardımcı değildir.
258 'i A A
Enzimler ek olarak, karaciğer fonksiyonlarını değerlendirebil­
mek için tüm hastaların serum albümin düzeyi, ve protrombin za­
manı ölçümleri yapılmalıdır. Düşük albümin düzeyi, siroz ya da
kanser gibi kronik bir hastalığı işaret eder. Normal albumin düzeyi
, viral hepatit, koledokolitiasis gibi daha akut seyirli hastalıkları dü­
şündürür. Protrombin zamanı yükselmişse; ya uzamış sarılığa ikin­
cil olarak vitamin K absorbsiyonunun bozulması, dolayısı ile vita­
min K eksikliği akla gelmelidir, veya belirgin olarak hepatoselüler
disfonksiyon mevcuttur. Parenteral vitamin K verilmesine rağmen
protrombin zamanında düzelme olmaması, ciddi hepatoselüler ha­
sarı gösterir.
Bilirubin, enzimler, albümin ve protrombin zamanı test sonuç­
lan, sanlığı olan hastada patolojik sürecin hepatoselüler ya da ko-
lestatik bir hastalığa mı bağlı olduğu sorusunun yanıtını genellikle
verdirir. Her birinin nedenleri, ve değerlendirilmesi tamamen fark­
lıdır.
Hepatoselüler D urum lar Sarılık yapan hepatoselüler hasta­
lıklar; viral hepatitler, ilaç ya da çevresel etken toksisiteleri, alkol,
ya da herhangi bir nedene bağlı olarak gelişmiş son dönem siroz­
dur (Tablo 45-2). Wilson hastalığı genç erişkinlerde düşünülmeli­
dir. Otoimmün hepatitler genellikle genç-orta yaşlı kadınlarda gö­
rülürse de herhangi bir yaşta erkek ya da kadında da görülebilir. Al­
kole bağlı hepatit, viral ve toksik hepatillerden serum aminotrans-
feraz paterni ile ayırt edilebilir. Alkole bağlı hepatitli hastalarda
AST/ALT oranı en az 2:1 dir. AST düzeyi nadiren 300 U/L düzeyi­
ni aşar. Oysa diğer iki durumda aminotransferaz düzeyleri genellik­
le 5 0 0 U/L’yi aşar, ve A LT düzeyi AST düzeyine eşit ya da büyük­
tür. Aminotransferaz düzeyindeki yükselmenin derecesi, hepatose­
lüler ve kolestatik hastalıkların ayırt edilmesinde de yardımcı ola­
bilir. 8 kat ya da daha az yükselmeler her iki durumda da görülebi­
lirken, 25 kat veya daha fazla yükselmeler öncelikli olarak hepato­
selüler hastalıklarda görülür. Sirozu olan sarılıklı hastalarda serum
aminotrapsferazlan normal ya da hafifçe yükselmiş bulunur.
Hepatoselüler hastalığın varlığı belirlenmişse, klinisyenin baş­
vuracağı uygun testler; hepatit A lgM antikoru, hepatit B yüzey an­
tijeni, ve kor IgM antikoru,ve hepatit C viral RNA testleridir. Akut
hepatit C ’den kuşkulanıyorsa, serumda ölçülebilir düzeye ulaşması
haftalar sürdüğü için hepatit C viral RNA testine çok güvenilemez.
Duruma göre hepatit D,E; Epstein-Barr ve şitomegalovirus’a
(CMV) yönelik testler endike olabilir. Serüloplazmin, Wilson has­
talığının başlangıç tarama testidir. Otoimmün hepatit testleri, anti-
nükleer antikor veya spesifik immünglobulin ölçümlerini içerir.
İlaca bağlı hepatitler, öngörülebilen ya da öngörülemeyen ol­
mak üzere ikiye ayrılır. Öngörülebilen ilaca bağlı hepatitler doza
bağımlıdır, belirli dozda ilaç alan tüm bireyler etkilenir. Klasik ör­
nek asetaminofen hepatotoksisitesidir, Öngörülemeyen ya da idi-
osenkratik ilaç reaksiyonları doz bağımlı değildir, ve popülasyonun
küçük bir bölümünde görülür. Çok sayıda ilaç idiosenkratik reaksi-
Tüfoio 45-2 Sarılık Oluşturabilen Uepaioselüler Hastalıklar
Viral hepatiüer
Hepatit A, B, C, D, ve E
Epstein-Barr virus
Cytomegalovirus
Herpes simplex
Alcohol
İlaç toksisitesi
Öngörülebilir, doz bağımlı, örn.: acetaminophen
öngörülemez, idiosenkratik, örn: isoniazid
Çevresel toksinler
Vinyl chloride
Jamaika çalı çayı-pirolizidine alkaloidleri
Yabansıl mantarlar-Amanita phalloides veya vema
Wilson hastalığı
Otoimmün hepatitler
yon oluşturarak hepatik hasara neden olabilir. Çevresel toksinler de
önemli bir hepatoselüler hasar nedeni olabilir. Vinil klorid gibi en­
düstriyel kimyasallar, pirolizidine alkaloidleri içeren bitkisel ajan­
lar (Jamaika çalı çayı), ve yüksek hepatotoksik etkili Amanita phal­
loides veya vema içeren yabansıl mantarlar, örnek olarak verilebi­
lir.
Kolestatik H astalıklar Karaciğer testleri, kolestatik bir hasta­
lığı işaret ediyorsa yapılacak ilk iş bunun intra ya da extrahepatik
olup olmadığının belirlenmesidir. (Şekil 45-1) Ayrım zor olabilir.
Öykü, fizik muayene ve laboratuar testleri sıklıkla aydınlatıcı de­
ğildir. Sonraki adım ultrasonografik inceleme olmalıdır. Ultraso-
nografik inceleme ucuzdur, ve hastaya iyonizan radyasyon vermez.
Yüksek duyarlılık ve özgüllükle intra ve ekstrahepatik safra yolla­
rının dilatasyonunu belirleyebilir. Dilatasyomınun olmaması intra-
hepatik kolestazı, olması ise ekstrahepatik kolestazı düşündürür.
Sirozlu ya da primer sklerozan kolanjiti (PSC) olan hastalarda,
skarlaşmanın intrahepatik safra yollarının dilatasyonunu önlemesi­
ne bağlı olarak; veya ortak safra kanalının kısmi tıkanması sonucu
yanlış negatif sonuçlar olabilir.
Ultrasonografi ekstrahepatik kolestaz varlığını belirleyebilir,
ancak tam olarak yerini ve tıkanmanın nedenini nadiren aydınlata­
bilir. Barsak gazı nedeniyle, ortak safrâ kanalının distali ultrasö-
nografik olarak zor görüntülenebilir. Sonraki uygun inceleme, CT
ve E R C P’dir, CT, pankreas başının değerlendirilmesinde ve özel­
likle safra kanalcıklarının dilatasyonunun yokluğunda distal kole-
dokolitiyasisin belirlenmesinde ulrasonografık incelemeye göre da­
ha üstündün Koledokolitiyasis tamsı koymada ERCP altın standart
tekniktir, Bu işlem, yan-görüşlü endoskopun duodenuma peroral
olarak yerleştirilmesini takiben, ampulla Vaterinin içine bir katete-
rin ilerletilmesi ve kateterden kontrast madde verilerek ortak safra
kanalı ve pankreas kanalınının görüntülenmesidir. Ortak safra ka­
nalının kanülasyon başarısı, işlemcinin tecrübesi ile orantılı olup
% 80-95 arasındadır, Tanısal yeteneklerinin yanış ıra tedavi edici gi­
rişimlere de uygun bir işlemdir. Ortak safra kanalı taşlarının alın­
ması ve stent yerleştirilmesi gibi. ER C P’nin başarısız olması duru­
munda transhepatik kolanjiyografi aynı bilgileri sağlayabilir. Man­
yetik rezonans kolanjiöpankreatografi (MRCP), hızla gelişmekte
olan non-invazif bir safra ve pankreatik kanalları görüntüleme tek­
niğidir ve tedavi edici girişim uygulanacağı düşünülmediğinde
E R C P ’nin yerini alabilecek bir teşhis yöntemi olabilir.
Belirgin intrahepatik kolestazı olan hastalarda tanı, sıklıkla per-
kütan karaciğer biyopsisi eşliğinde serolojik testlerle konulur. Ola­
sı intrahepatik kolestaz nedenlerinin listesi oldukça uzundur
(Tablo 45-3). Bir dizi hepatoselüler patemde hasar oluşturan etken,
kolestatik görünümde bir tabloya da neden olabilir. Hepatit B ve C,
kolestatik hepatite (fıbrozan kolestatik hepatit) neden olabilir ve
safra kanalı obstruksiyonuna benzeyen histopatolojik değişiklikle­
re yol açabilir. Bu durum, organ nakli yapılmış hastalarda rapor
edilmiştir. Hepatit A, alkolik hepatit, EBV ya da CMV infeksiyon-
lan, kolestatik karaciğer hastalığı şeklinde belirebilir.
İlaç bağımlı hepatitlerin bir bölümünde , intrahepatik kolestaz
da oluşur, ve ilgili ilacın kesilmesiyle patofizyolojik süreç sonlanır,
ancak kolestazm kaybolması aylar geçmesini gerektirebilir. Anabo-
lik ve kontraseptif sterodler, kolestaza en sık yol açan ajanlardır.
Chlorpromazine, imipramine, tolbutamide, sulindac, cimetidine, ve
erythromycin estolate, kolestatik hepatit oluşturduğu bildirilmiş
ajanlardır. Trimethoprim, sulfamethoxazole ve penisilin tabanlı an­
tibiyotik ( ampicUlin, dicloxacillin ve clavulinic acid) kullanan ki­
şilerde de görülebilir. Nadiren ilacın erken bırakılmasına karşın
kronik kolestaz ve ilerleyici fibrozis oluşabilir. Kronik kolestaz,
chlorpromazine ve prochlorperazine ile ilişkilendirilmektedir.
P r im e r B iliy e r S iro z , ağırlıklı olarak orta yaş kadınlarda görü­
len bir hastalıktır, ve interlobüler safra kanallarındaki ilerleyici yı­
kım sözkonusudur. Tanı, hastalanıl % 95’inde bulunan antimito-
kondriyal antikorlar ile konur. P r im e r s k lero z a n k o la n jil (PSC), bü-
 tim i i.>- > ‘ı . ı ı i i ı k u l u ş t t ı r u n K o l e s t a t i k H a s t a l ı k l a r
t. lımahep.nık
.V Viral hqiatitler
1. Fibrosan kolestatik hepatitleraehepatit B ve C
2. Ilepalit A, Epstein-Barr virus, cytomegalovirus
B. Alkolik hepatit
C İlaç toksisitesi
1. Saf kolestazaeanabolik ve kontraseptif steroidler
2 . Kolestatik hepatitschlorpromazine, erythromycin estolate
3. Kronik kolestazschlorpromazine and prochlorperazine
D. Primer bilier siroz
E. Primer sklerozan kolanjit
p. Kaybolan safra kanalı sendromu
1. Kronik karaciğer transplantasyon rejeksiyonu
2. Sarkoidoz
3. İlaçlar
G. Kalıtsal
I. Benign tekrarlayım kolestaz
H. Gebelik Kolestazı
I. Total parenteral beslenme
J. Nonhepatobilier sepsis
K. Benign postoperatif kolestaz
L. Paraneoplastic sendrom
M. Venookluzif hastalık
N. Graft-versus-host hastalığı
II. Ekstrahepatik
A. Malign
1. Kolangiokarsinoma
2. Pancreas kanseri
3. Safra kesesi kanseri
4. Ampuller kanser
5. Porta hepatis lenf nodlannın malign tutulumu
B. Benign
1. Koledokolitiasis
2. Primer sklerozan kolanjit
3. Kronik pankreatit
4. AIDS kolanjiyopati
yük safra kanallarının fibrozisi ve yıkımı ile karakterizedir. Sadece
intrahepatik safra yollarını tutarak kendini intrahepatik kolestaz
şeklinde gösterebilir. Ancak hastaların % 65’in de hem intrahepatik
hem de ekstrahepatik safra yollan tutulumu vardır. PSC tanısı
ERCP yardımıyla konur. Patognomonik olan bulgu, proksimalinde
dilatasyon olan bir çok striktüre sahip safra kanalcıklarıdır. Bu has­
taların yaklaşık % 75’inde inflamatuar kalın barsak hastalığı da var­
dır.
K a y b o la n s a f r a k a n a lı se n d r o m u ve erişkin safra kanalı azlığı,
nadir görülen hastalıklardır ve karaciğer biyopsi örneklerinde azal­
mış safra kanalcıkları ile karakterizedir. Histolojik tablo, primer bi-
liyer sirozdaki gibidir. Bu tablo, karaciğer naklindeki kronik rejek-
siyonda, ve kemik iliği nakli sonrası graft-versus-host hastalığında
görülebilir. Kaybolan safra kanalı sendromu, sarkoidoz’da, klorp-
romazin alan kişilerde ve idiyopatik olarak nadiren görülebilir. İnt­
rahepatik kolestazın, a ile v i in tr a h e p a tik k o le s t a t ik s e n d r o m la r l - I ll ,
gibi ailevi formları da vardır. Benign tekrarlayım kolestaz, otozo-
mal resesif bir hastalık olup, muhtemelen safra asiti taşıyıcısı P ti­
pi ATPase genindeki mutasyondan kaynaklanmaktadır. Bu hastalık
tekrarlayım sarılık ve kaşıntı epizodları ile bilinir ve bu epizodlar
kendiliğinden geçmesine karşın debilizan olabilir. Gebelik kolesta-
zı, ikinci ve üçüncü trimestirde görülebilir ve doğum sonrasında
kaybolur. Nedeni bilinmemekle birlikte kalıtsal olduğu ve östrojen
verilmesiyle kolestazın tetiklenebileceği düşünülmektedir.
Diğer intrahepatik kolestaz nedenleri arasında, total parenteral
beslenme, nonhepatobiliyer sepsis, benign postoperatif kolestaz ve
bir dizi malignansi (Hodgkin hastalığı, medüller tiroid kanseri, hi-
pernefroma, renal sarkoma, T hücreli lenfoma, prostat kanseri ve
4:3 Sarılık 259
bir dizi GIS kanseri) ile ilişkili olan paraneoplastik sendrom sayıla­
bilir. Yoğun bakım ünitelerinde kolestaz gelişen hastalarda; sepsis,
şok karaciğeri ve TPN sarılığı akla gelmelidir. Kemik iliği nakli
sonrası gelişen sarılıklarda venookluzif hastalık veya gTaft-versus-
host hastalığı ilk akla gelecek durumlardır.
E k s t r a h e p a t ik k o le s t a z nedenleri benign ve malign olmak üze­
re ikiye ayrılabilir (Tablo 45-3) Malign nedenler arasında; pankre­
as, safrakesesi, ampuller ve kolanjiyokarsinoma sayılabilir. Kolan-
jiyokarsinoma sıklıkla PSC ile karıştırılır, çünkü görünümü hemen
hemen PSC ile özdeş olduğu için tanısı oldukça zordur. Pankreas,
safra kesesi tümörleri ve kolanjiyokarsinoma nadiren rezektabldır,
ve prognozlan kötüdür. Ağrısız sarılık şeklinde ortaya çıkan ampul­
ler karsinoma en yüksek cerrahi kür oranına sahiptir.Diğer kanser­
lere bağlı hiler lenfadenopati, safra yollarının ekstrahepatik obst-
rüksiyonuna neden olabilir.
K o le d o k o lit iy a s is , en sık ekstrahepatik kolestaz nedenidir. Kli­
nikte minimal enzim yüksekliklerine eşlik eden hafif sağ üst kad­
ran ağrısı ile görülebileceği gibi, sanlığın eşlik ettiği asendan ko­
lanjit, sepsis, ve dolaşım yetmezliği şeklinde de görülebilir. Ekstra­
hepatik safra yollarına sınırlı olan, klinik öneme sahip striktürlerle
PSC oluşabilir. Seri endoskopik dilatasyonlarla, önemli striktüre
sahip hastalar etkin olarak tedavi edilebilir. Kronik pankreatit,
pankreas başından geçen distal ortak safra kanalında striktür oluşu­
muna neden olabilir. AIDS kolanjiyopati, safra kanalı epitelininin
sıklıkla CMV veya kriptosporidium ile infekte olması sonucu geli­
şir ve kolanjiyografık olarak PSC ’ye benzer. Bu hastalarda serum
alkalen fosfotaz düzeyleri çok yüksektir, ortalama 8 0 0 IU/L, ancak
bilirubin düzeyi hemen hemen normaldir. Bu hastalarda tipik ola­
rak sanlık görülmez.
Ö Z E T Bu bölümün amacı, sanlık oluşturan tüm durumlarla il­
gili ansiklopedik gözden geçirme değildir. Klinisyene, sanlıklı bir
hastayı akılcı bir şekilde değerlendirmenin yollan gösterilmek is­
tenmiştir (Şekil 45-1).
Kısaca özetlenmek gerekirse başlangıç adımı, uygun kan test­
leriyle izole serum bilirubin yüksekliği olup olmadığının belirlen­
mesidir. Yüksekse konjuge fraksiyonda mı unkonjuge fraksiyonda
mıdır bu belirlenmelidir. Başka karaciğer test anormallikleri eşlik
ediyorsa hiperbilirubinemi, hepatoselüler mi kolestatik mi aynmı
yapılmalıdır. Kolestatik ise intrahepatik midir ekstrahepatik mi bu
soru yanıtlanmalıdır. Bütün bu sorular, dikkatli bir öykü, fizik mu­
ayene, laboratuar testleri, radyolojik görüntüleme ve işlemlerin
yardımı ile yanıtlanabilir.
BİBLİOGRAFYA
BERG CL et al: Bilirubin metabolism and the pathophysiology of jaundice, in
Schijfs Diseases o f the Liver. 8th ed, ER Schiff et al (eds). Philadelphia,
Lippincott, 1999
BERK PD, NOYER C (eds): Bilirubin metabolism and the hereditary hyperbili­
rubinemias. Semin Liv Dis 14:321, 1994
BLANCKAERT N, FEVERY J: Physiology and pathophysiology of bilirubin
metabolism, in Hepatology: A Textbook o f Liver Disease, 3d ed, D Zakin,
TD Boyer (eds). Philadelphia, Saunders, 1997
FOX JJ et al: Treatment of the Crigler-Najjar syndrome type 1 with hepatocyte
transplantation. N Engl J Med 338:1422, 1998
PRATT DS, KAPLAN MM: Laboratory tests, in Schijfs Diseases of the Liver,
8th ed, ER Schiff et al (eds). Philadelphia, Lippincott, 1999
TRAUNER M et al: Molecular pathogenesis of cholestasis. N Engl J Med
339:1217, 1998
WEISS JS et al: The clinical importance of a protein,bound fraction of serum bi­
lirubin in patients with hyperbilirubinemia. N Engl J Med 309:147, 1983
ZIMMERMAN HJ: Hepatoxicity: The Adverse Effects of Drugs and Other
Chemicals on the Liver, 2d ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins,
1999
260 il j {asU'li-;îır:n ,*na Bufj'ikıa ve Takdim Şekilleri likle hepatoselüler karsinoma ait sert sesler, ya da yüzeyel bir no-
dülün sürtünme sesi alınabilir, göbek deliği üzerinde venöz ses por­
tal hipertansiyon ile karaciğer etrafında artmış kollateral kan akımı­
4 6 ; RobertW .Glickman nın işareti olabilir. Hasta pozisyonuna bağlı olarak değişen sıvı dal­
gası peritoneal sıvı varlığının göstergesidir. Obez hastalarda az
] ABDOMINAL, ŞİŞLİK VE ASSİT miktarda sıvının varlığını göstermek zor olabilir, bazen bu sıvı has­
_____ Mustafa Aktekin taya diz-dirsek pozisyonu verdirilerek tespit edilebilir, az miktarda
sıvı genellikle kamın ultrason ile incelenmesi sonucu tespit edile­
bilir. Ultrason karında en az 100 mL’lik bir sıvıyı tespit edebilir.
ABDOMINAL ŞİŞLİK Abdominal şişlik ya da gerginlik kli­ Dikkatli bir perküsyon ile yaygın bir abdominal şişlik ile büyümüş
nikte sık karşılaşılan bir problem olarak sistemik ya da abdominal uterus, over kisti ya da genişlemiş mesane gibi lokalize şişliklerin
bir hastalığın ilk belirtisi olabilir. S ü b je k t if abdominal genişlemeler, ayırt edilmesi mümkündür. Perküsyonla ayrıca aşın küçük ya da
eğer fizik muayene ile artmış abdominal çevre ya da lokal şişlik büyük karaciğer de farkedilebilir. Normal karaciğer matitesinin
bulgulan yoksa, genellikle geçici ve çoğunlukla fonksiyonel bir kaybı masif hepatik nekroza bağlı olabildiği gibi, organ perforasyo-
gastrointestinal bozuklukla ilişkili olan doluluk ya da şişlik şeklin­ nu sonucu periton boşluğunda serbest hava varlığının da bulgusu
de bir his olarak tanımlanır. Kamın belirgin hale geldiği obezite ve olabilir.
lomber lordoz gibi durumlar, hasta hikayesi ve dikkatli bir fizik Masif assitte p a lp a t io n genellikle zor olup, sadece karaciğer ile
muayene ile periton boşluğunun hacmindeki gerçek artıştan kolay­ dalağın ballotman metodu ile palpasyonu mümkündür. Okült siro­
lıkla ayrılabilir. zun tek kanıtı olarak hafif büyümüş dalağa eşlik eden assit buluna-
Klinik Hikaye Kemer ya da giysi bedenlerindeki sürekli artış, büir. Portal hipertansiyon bulgulan varsa, yumuşak bir karaciğer
abdominal ya da inguinal fıtıklar ya da lokal şişlikler nedeni ile ab­ obstrüksiyonun ekstrahepatik olduğunu, katı bir karaciğer ise portal
dominal şişlik ilk olarak hastanın kendisi tarafından fark edilebilir. hipertansiyonun siroza bağlı olduğunu gösterir. Assit varlığında çok
Genellikle ciddi abdominal büyümeler haftalar ya da aylar içinde sert ve nodüler bir karaciğer tümör tarafından infiltre olmuş bir ka­
fark edilemez, çünkü ya hastada aynı zamanda obezite vardır, ya da raciğerin işaretidir. Bu durumda assit periton yayılımına bağlıdır.
assit herhangi bir ağrı ya da lokal şikayet oluşturmayacak derecede Sert bir periumbilikal nodül (Sister Mary Joseph nodülü) varlığı pel-
sinsi olarak gelişmiştir. İlerleyici abdominal gerginlik, böğür ve ka­ vik ya da gastrointestinal primer tümörden metastazın göstergesidir.
sıkta bir "çekme" ya da "gerilme" hissi ile bel bölgesinde belli be­ Pulsatil bir karaciğer ve assit triküspit yetmezliğinde bulunabilir.
lirsiz bir ağrıya eşlik edebilir. Lokalize ağrı genellikle bir abdomi­ Kitlenin solid ya da kistik, düzgün ya da irregüler olup olmadı­
nal organ (örneğin, bir pasif konjesyonlu karaciğer, büyümüş dalak ğı ve solunumla hareket edip etmediği tespit edilmelidir, Karaciğer,
ya da kolon tümörü) tutulununum sonucudur. Assitli sirozda ağn dalak ve safra kesesi adezyonlarla ya da bir tümörle sabit hale gel­
olağan değildir ancak varsa pankreatit, hepatoselüler karsinom ya medikçe solunumla hareketlidir. Solunumla hareket etmeyen fîkse
da peritonit akla gelmelidir. Gergin assit ya da abdominal tümörler bir kitle onun retroperitoneal olduğunu gösterir. Hassasiyet, Özel­
karın içi basıncını arttırarak hazımsızlık ve gastroözefageai reflü likle lokalize ise, abse gibi enflamatuar bir durumun belirtisi olabil­
kaynaklı göğüste yanmaya neden olur. Ayrıca diyaframın yüksel­ diği gibi, visseral peritonun ya da tümör nekrozuna bağlı gerilme­
mesi sonucu dispne, ortopne ve takipne görülür. Assit sıvısının nin göstergesi de olabilir, Rektal ve pelvik muayene zorunludur ve-
muhtemelen diyaframdaki lenfatik kanallar aracılığı ile sızması so­ daha önce tespit edilmemiş tümör ya da enfeksiyona bağlı kitleleri
nucu, daha çok sağ tarafta görülen plevral efüzyonun da bulunma­ ortay çıkarabilir.
sı solunum güçlüğünün artmasına yol açar. Yaygın abdominal şişli­ R a d y o lo jik y ö n t e m le r v e l a b o r a t u a r tetkikleri fizik muayene ile
ği olan hasta alkol alımı, sanlık ya da hematüri ve dışkılama alış-, elde edilmiş bulgulan desteklemek ve geliştirmek adına son derece
kanlıkları açısından sorgulanmalıdır. Böyle bir hikayenin olması gereklidir. Ayakta ve yatarak çekilen grafılerde intestinal obstrüksi­
durumunda okült siroz, peritonu da tutan kolon tümörü, konjestif yonun tipik bulgusu olan dilate olmuş ince barsak bölümlerinde sı­
kalp yetmezliği ya da neffozdan şüphelenilmesini gerekir. vı seviyelerinin tespiti ya da assitin belirtisi olan yaygın abdominal,
Fizik Muayene Dikkatli bir fizik muayene ile abdominal şişli­ bulanıklık ile psoas gölgesinin kaybı ortaya konabilir. Ultrasonog-
ğin etiolojisi hakkında ipuçlan elde edilebilir. Örneğin palmar eri­ rafi, assitin tespiti, kitle varlığının araştırılması ve karaciğer dalak
teni ve spider anjiom altta yatan bir siroza işaret ederken, suprakla- boyutlannın belirlenmesi açısından çok değerlidir. Bilgisayarlı to­
viküler adenopati (Virchow nodülü) gastrointestinal malignite şüp­ mografi (BT) de benzer bilgileri sağlar. BT retroperiton, pankreas
hesini uyandırır. ve lenf nodlannın görüntülenmesinde daha gereklidir. Düz grafiler-
Kamın in sp e k s iy o n u önemlidir. Kamın konturlannı inceleyerek le ülseratif kolite bağlı genişlemiş bir kolon tespit etmenin yanı sı­
lokal ya da genel şişlik ayrımı yapılabilir. Gergin olarak büyümüş ra karaciğer ve dalak boyutları konusunda da değerli bilgiler edini­
bir karnı, gerilmiş cilt, şişmiş böğür ve dışa dönmüş göbek deliği lebilir. Diaframın sağ tarafında yükselme ve düzensizlik karaciğer
assitin karakteristik özellikleridir. Göbek deliğinden uzaklaşan absesi ya da hepatoselüler karsinomun bir göstergesi olabilir. Gast­
tarzda akım yönüne sahip venöz damarların karın üzerinde belirgin rointestinal sistemin baryum ya da diğer kontrast maddelerle ince­
hale gelmesi sıklıkla portal hipertansiyon kaynaklıdır. Kamın alt lenmesi genellikle primer tümöre yönelik araştırmalarda gereklidir.
kısımlarından göbek deliğine doğru akım gösteren venöz kollate- ASİT Asitli bir hastanın değerlendirilmesinde esas amaç asitin
rallerin bulunması ise v. cava inferior’da tıkanmayı düşündürür. nedenini ortaya koymaktır. Çoğu vakada asit siroz, konjestif kalp
Buna karşılık yukarıdan göbek deliğine doğru olan akım v. cava su- yetmezliği, nefroz ya da dissemine karsinomatozis gibi iyi bilinen
perior’da tıkanıklığın göstergesidir, intestinal obstrüksiyon ya da bir hastalığın parçası olarak görünür. Bu gibi durumlarda hekim
gerginlikte karında "kubbeleşme" denilen, alttaki barsak bölümleri­ asitin altta yatan ana hastalığın bir parçası mı yoksa, tamamen fark­
nin oluşturduğu görülebilir kabanntılar bulunur. Soldan sağa doğru lı bir hastalık nedeni ile mi olduğunu iyi tespit etmelidir. Bu ayrım
peris taltizmin belirgin olduğu epigastrik bir kitle genellikle pilor asitin nedeni gayet açık gibi görünse bile yapılmalıdır. Örneğin
obstrüksiyonunun göstergesidir. Metastazlı bir karaciğer sağ üst kompanse siroz ve minimal asiti olan bir hastada sodyum kısıtla­
kadranda nefes almakla hareket eden nodüler bir kitle olarak göz­ ması ve diüretik tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan asit ar­
lenebilir. tışı olduğunu düşünelim. Durumun kötüleşmesi progresif karaciğer
O skü ltasy on ile intestinal obstrüksiyona ya da aşın sıvı ve gaz hastalığının tipik görüntüsü olarak değerlendirilebilir. Ancak bu de-
içeren dilate bir organa ait sesler alınabilir. Büyümüş bir karaciğer kompanzasyon durumundan bir okült hepatoselüler karsinom, por­
üzerinde dikkatli oskültasyon ile bazen vasküler bir tümöre, özel­ tal ven trombozu, spontan bakteriyel peritonit ya da tüberküloz bi­
le sorumlu olabilir. Sirozu ve asiti olan hastada tüberküloz perito­
nit ya da hepatoselüler karsinom tanısı koymaktaki düşük başarının
bir yansıması da, mevcut hastalığa bu tür durumların da eklenebi­
leceğinden daha az şüphelenmektir. Benzer şekilde, konjestif kalp
yetmezliği bulunan bir hastada peritona yayılmış dişsemine karsi­
nom nedeni ile asit gelişebilir.
Diagnostik parasentez (50-100 mL) asitli hastada rutin değer­
lendirmenin bir parçası olmalıdır. Asit sıvısı genel görünüm, prote­
in içeriği, hücre sayısı ve differansiye hücre sayısı bakımından de­
ğerlendirilmeli, Gram ve asit-fast boyamalar ile hücre kültürü ya­
pılmalıdır. Sitolojik ve hücre-blok çalışmalar hiç şüphelenilmeyen
bir karsinomu ortaya çıkarabilir. Tablo 46-1 ’de çeşitli hastalıklar­
daki asit sıvısının bazı tipik özellikleri verilmiştir. Siroz gibi bazı
hastalıklarda assit sıvısı transuda (25g/L’den daha az protein ve
1.016’dan düşük dansite) özelliğinde iken, peritonit gibi diğer bazı
hastalıklarda eksuda özelliğindedir. Çoğu yazar asiti tanımlamak
için total protein içeriğinden çok serum- asit albumin gradient
(SAG)'\ kullanmayı tercih ederler. Bu gradient portal basınçla doğ­
rudan ilişkilidir. 1.1 g/dL’den daha büyük gradient (yüksek gradi­
ent) siroza bağlı komplike olmayan asit için karakteristiktir ve %95
olasılıkla portal hipertansiyona bağlı olan ve olmayan asiti birbirin­
den ayırt eder. 1.1 g/dL’den daha küçük (düşük gradient) ise asitin
%95 oranında portal hipertansiyona bağlı olmadığını ve diğer ne­
denlere (Tablo 46-1) yönelik araştırmanın zorunlu olduğunu göste­
rir. Çeşitli hastalıklardaki asit sıvısının özellikleri konusunda fark­
lılıklar olmasına rağmen, sıvının bazı özellikleri belirli bir hastalı­
ğı düşünmek için yeterince tipiktir. Örneğin, 25g/L’nin üzerinde
protein içeren kanlı bir asit sıvısı komplike olmayan siroz için sıra
dışı iken tüberküloz peritonit ya da neoplazma için geçerlidir. Po­
zitif Gram boyama ve polimorfonükleer hücrelerin hakim olduğu
bulanık bir asit sıvısı bakteriyel peritoniti, eğer hücrelerin çoğunlu­
ğu lenfosit ise tüberkülozu akla getirmelidir. Her asit sıvısının tam
incelemesi çok önemlidir özellikle bazen sadece tek bir anormal
bulgu olabilir. Örneğin tipik transuda özelliğindeki bir sıvıda
46 Abdominal Şişlik ve Asit 261
mL’de 250’den fazla beyaz küre görülmesi siroz için atipik bir du­
rum olup tümör ya da enfeksiyon için araştırma yapılmasını gerek­
tirir. Bu durum özellikle okült peritoneal enfeksiyonla birlikte be­
yaz kürenin minimal (mL’de 300-500) artışının olduğu sirotik asit­
lerin değerlendirilmesinde geçerlidir. Bu tür vakaların çoğunda
Gram boyama negatif olmasına rağmen periton sıvısının kültürü
mutlaka gereklidir. Asit sıvısından yatağın yanı başında kan kültü­
rü hazırlanması bakteriyel enfeksiyon varlığında dramatik olarak
artmış pozitif kültür insidansı ile sonuçlanır (%90’a karşılık %40
oranda pozitif konvansiyonel laboratuar kültürü); Peritonun doğru­
dan gözlenmesi (laparoskopi) tümör, tüberküloz, ya da karaciğerin
metastatik hastalıklarına ait peritoneal birikintileri ortaya koyabilir.
Doğrudan görerek biyopsi alınması doğru tanının konulmasına yar­
dımcı olur.
Şilöz asit torasik ya da intestinal lenf sıvısının varlığı nedeniy­
le bulanık, süt ya da krema gibi peritoneal sıvıya verilen addır.
Böyle bir sıvı mikroskopide Sudan boyası ile yağ parçalan ve kim­
yasal incelemede artmış trigliserit içerik sergiler. Opak, süte benzer
sıvının trigliserit konsantrasyonu genellikle >1000 mg/dL’dir. Lö-
kosit ya da tümör hücresine bağlı bulanık sıvı şilöz sıvı ile kanştı-
nlabilir (psödoşilöz). Bu durumda materyale alkalinizasyon ve eter
ekstraksiyon uygulamak yardımcı olur. Alkali selüler proteinleri
çözer ve bulanıklığı azaltır, ekstraksiyon ise bulanıklık yağa bağlı
ise sıvıda berraklaşmaya neden olur. Şilöz asit sıklıkla travma, tü­
mör, tüberküloz, filariazis (Konu 221) ya da konjenital anomalile­
re bağlı lenfatik obstrüksiyonun bir sonucudur. Nefrotik sendrom-
da da görülebilir.
Nadiren asit sıvısı müsinöz karakterde olabilir. Bu durumda
psödomiksoma peritonei (Konu 289) ya da nadiren, peritona yayıl­
mış mide ile kolonun kolloid karsinomasım düşünmek gerekir.
Bazen asit, görünüşte altta yatan belirgin bir hastalık olmasa bi­
le, izole bir bulgu gibi gelişebilir. Bu durumda asit sıvısının dikkat-

Tablo 46-1 Sarılık Oluşturan Kulestatik Hastalıklar

Hücre Sayımı

Serlnı-Aslt Kırmızı kan Beyaz kan

Mlııiınin hücreleri hücreleri
Hastalık Genel Görünüm Protein, g/dL yoğunluğu g/dL > 10.000/pl pL’de Diğer testler

Siroz Saman rengi ya da safra <25 (%95) > 1.1 %1 <250 (% 90);“bas Sitoloji, hücre blok,
boyalı km olarak mezo- peritoneal biopsi
telyal

Neoplazma Saman rengi, hem orajik, > 25 (%75) < 1.1 %20 > 1000 (% 50); de- Peritoneal biopsi,
müsinöz ya da şilöz ğişik hücre çeşit- hızlı asit basilleri
leri için boyama ve
kültür

Tüberküloz peritonit Berrak, bulanık, > 25 (%50) < 1.1 %7 > 1000 (%70); ge- Pozitif gram boya-
hemorajik, şilöz nellikle % 70 len- ma ve kültür
fositler

Piyojenik peritonit Bulanık ya da piirülan Pürülan ise, <25 < 1.1 Nadir Baskın olarak poli­
morfonükleer löko-
sitler

Konjestif kalp Saman rengi Değişken, 15-53 > 1.1 %10 <1000 (%90); genel­
yetmezliği likle mezotelyal,
mononükleer

Nefroz Saman rengi ya da şilöz <25 (%100) < 1.1 Nadir <250; mezotelyal Eğer şilöz ise eter
mononükleer ekstraksiyonu,
sudan boyama

Pankreatik asit Bulanık, hemorajik Değişken, < 1.1 Değişken kan Değişken Asidik sıvı ve se­
(pankreatit, psödokist) ya da şilöz sıklıkla >25 lekeli olabilir rumda artmış
anilaz
a Sıvıyı test etme ve hastalan seçme şartlan aynı olmadığı için parantez olarak değerlendirilmelidir, içindeki yiizdeler anormal bulgunun kesin insidansından çok büyüklük sırası
262 'i --I;l;.f,ı’:!<i;irın/.m.; BuUuian ve fakdim ■ Şekilleri
li analizi incelemenin yönünü belirler. Yapılacak işlemler sıvının
y ü k s e k g r a d ie n t (tra n s u d a ) ya da düşük gradient (eksuda) özelli­
ğinde olup olmadığının tespiti ile başlar. Yüksek gradient (transu­
da) özelliğinde etiolojisi belirsiz asit sıklıkla okült siroz, hepatik si-
nuzoidal basınç ya da ııefroz ve protein kaybettiren enteropati gibi
hipoalbuminemik durumlara bağlıdır. Karaciğer fonksiyonlarının
iyi korunduğu (normal albumin) sirozda asit gelişimi daima ciddi
portal hipertansiyon (Konu 298) durumunda gözlenir. Değerlendir­
me karaciğer fonksiyon testleri, karaciğer-dalak scanning, nodüler
değişiklikleri tespit edebilmek için karaciğer görüntüleme yöntem­
leri (örneğin, BT ya da ultrason) ya da portal hipertansiyonu düşün­
dürecek izotopun kolloid değişimini içermelidir. Bazen portal hi­
pertansiyonu tespit etmede hepatik venöz wedge basınç faydalı ola­
bilir. Son olarak, eğer klinik endikasyon varsa, karaciğer biyopsisi
siroz tanısını ve belki de etiolojik nedenini ortaya koyacaktır. Diğer
etiolojik nedenler hepatik venöz konjesyon ve dolayısıyla asit ile
sonlanabilir. Sağ taraftaki kalp kapakçıklarının hastalığı ve özellik­
le konstrüktif perikardit şüpheleri arttırır ve daha kesin bir tanı için
kardiyak görüntüleme yöntemleri ve kardiyak kateterizasyon gere­
kebilir. Hepatik ven trombozunda hepatik venler görüntüleme tek­
nikleri (Doppler ultrason, anjiografi, BT, MRG) aracılığı ile görün­
tülenerek obliterasyon, tromboz ya da tümör tarafından oluşturul­
muş obstrüksiyon ortaya çıkarabilir. Nadiren, transuda niteliğinde­
ki asit överin benign tümörü, özellikle de asit ve hidrotorakslı fib­
roma (Meigs sendromu) ile birlikte görülebilir.
Düşük g r a d ie n t (e k s u d a ) a s it başta enfeksiyon ve tümör olmak
üzere primer peritoneal durumlara yönelik incelemeleri başlatmalı­
dır. Asit sıvısının rutin bakteriyolojik kültürü genellikle enfeksiyöz
peritonite yol açan organizmayı ortaya çıkarır. Tüberküloz peritonit
(Tablo 46-1) tanısı en iyi perkütan ya da laparoskopik periton bi­
yopsisi ile konur. Histolojik incelemede daima asit-fast basiller içe­
Kısım 7
BÖBREK VE İDRAR YOLLARI FONKSİYONLARINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
B ra d ley M . D en k er, B a r r y M . B r e n n e r
AZOTEMİ VE İDRAR
ANORMALLİKLERİ
— - E jder K üçükaltun, Y ah ya S ağlık er
Vücut dengesi ağırlıklı olarak normal böbrek fonksiyonlarını oluş­
turan hücresel işlemler aracılığıyla sağlanır. Bu fonksiyonlardan
herhangi birinin bozulması hayata zarar verebilecek birtakım anor­
malliklere öncülük edebilir. Bu hastalıkların klinik bulgulan böb­
rek hasarının patofîzyolojisine bağlıdır ve çoğu zaman özel send-
romlarııı tanınmasına izin veren bir semptomlar kompleksi,anormal
fizik bulguları ve laboratuar bulguları olarak tanımlanır. Bu böbrek
sendromları (Tablo 47-ld e özetlenmiştir) sistemik bir hastalık so­
nucu veya birincil böbrek hastalığı olarak ortaya çıkabilir.Böbrek
ile ilgili sendromlar genellikle altta yatan patolojik süreci ve hasta­
lığın süresini yansıtan birçok unsurdan oluşur ve tipik olarak aşağı­
daki özelliklerden bir yada daha fazlasını içerir: (1) idrar hacim de­
ğişiklikleri (oligüri, anüri, poliüri); (2) idrar çökeltisi anormallikle­
ri (kırmızı kan hücreleri(RBC);beyaz kan hücreleri,silendirler,ve
kristaller); (3) serum proteinlerinin anormal atılımı(proteinüri); (4)
glomerüler filtrasyon hızında azalma (GFR) (azotemi); (5) hiper­
tansiyon varlığı ve/veya artmış total vücut hacmi(ödem);(6) elekt­
ren graııülomata görülür. Tüberkülozda periton sıvısının kültür ve
biyopsisi 6 hafta gibi bir süreyi gerektirdiğinden, uygun boyamay­
la elde edilen karakteristik histolojik görünüm antitüberküloz teda­
vinin başlatılmasını sağlar. Benzer şekilde peritoneal tutulum tanı­
sı genellikle periton sıvısının sitolojik analizi ya da sitoloji negatif
ise periton biyopsisi ile konur. Uygun tamsal çalışmalar daha son­
ra primer tümörün kökenine ve cinsine yönelik olarak yürütülür.
Pankreatik asit (Tablo 4 6 -1 ) daima pankreatik sıvının pankreasın
duktal sisteminden ekstravazasyonu, en sık olarak da bir psödokist-
ten sızma, sonucu gelişir. Ultrason ya da BT incelemeleri takiben
pankreas kanalının direk kanülasyonu [endoskopik retrograd ko-
lanjiopankreatografı (ERCP)] ile kanalın görüntülenmesi genellik­
le sızıntının yerini ortaya çıkarır ve cerrahi uygulamalara imkan
sağlar.
Asit oluşumuna yol açan fizyolojik ve metabolik etkenlerin
analizi (detaylar için Konu 298), asit sıvısının özelliklerinin değer­
lendirmesi ile birlikte daima asit etiolojisini ortaya çıkarır ve uygun
tedavinin yapılmasını sağlar.
BİBLİO G R A FYA
LIPSK Y M S, STERNBACH M R: Evaluation and initial management of patients
with ascites. Am Fam Physician 54:1327, 1996
MCHUTCHISON JG : Differential diagnosis of ascites. Semin Liver Dis 17:191,
1997
PARSONS SL et at: Malignant ascites. B r J Surg 83:6, 1996
PINTO PC et al: Large volume paracentesis in nonedematous patients with ten­
se ascites: Its effect on intravascular volume. Hepatology 8:207, 1988
RECTOR WG JR , REYNOLDS T B : Superiority o f the serum: ascites albumin
difference over the ascites total protein concentration in separation of "tran-
sudative” and "exudative” ascites. Am J Med 77:83, 1988
RUNYON BA: Management o f adult patients with ascites caused by cirrhosis.
Hepatology 27:264, 1998
RUNYON B A et al: The serum-ascites albumin gradient in the differential diag­
nosis of ascites. Ann Intern Med 117:215, 1992
rolit anormallikleri,veya (7) bazı sendromlarda, ateş/ağn. Bu bul­
guların birleşimi majör nefrolojik sendromlardan (Tablo 47-1) biri­
nin tanımlanmasına izin verir ve ayırıcı tanıların daraltılmasını,
doğru tamsal değerlendirme ve tedavi yönteminin belirlenmesini
sağlar. Bu sendromların her biri sonraki konularda daha ayrıntılı
olarak tartışılmıştır.Bu konu aşağıdaki durumların ayrımında kritik
öneme sahip böbrek anormalliklerinin bazı yönlerine odaklanacak­
tır: (1) azotemiye öncülük eden GFR azalması, (2) idrar çökeltisi
ve/veya protein atılımı ile ilgili değişiklikler ve (3) idrar hacim
anormallikleri
AZOTEMİ
G L O M E R Ü L E R FİLT R A S Y O N HIZININ D E Ğ E R L E N D İ­
R İL M E S İ GFR takibi hem hastanede hem de ayakta izlenen has­
taların takibinde önemlidir, ve birçok farklı yöntemi vardır (aşağı­
da tartışılıyor). Birçok akut klinik durumda GFR değeri doğrudan
ölçülemez,ve idrar ile atılan ilaçların uygun dozlarını belirlemek
için serum kreatinin düzeyini GFR hesaplamasında kullanmak ge­
rekir. Serum kreatinin düzeyi GFR için en yaygm kullanılan belir­
teçtir ve idrar kreatinin atılımının serum kreatinin düzeyine oranı
ile doğrudan ilişkilidir (İkr/Pkr). Bu ilişkiye ve bazı önemli durum­
lara (aşağıda tartışılıyor) bağlı olarak, GFR, Pkr artışıyla orantılı
olarak azalır. İlaç dozlarının ayarlanması sırasında GFR deki azal-
 i .(Mu i / t .N i'irolojidfhi M ajö r Stn >i r'tiiî'i farm T an ın m asın d aki Tem ci K lin ik ve EahuruUrar V erileri

T anıda önem li Sık görülen Send rom a yol açan hastalık

Semt ro m lar ipuçları bulgular ların tartışıldığı yerler

A kul y;ı da lıızlı Anüri Hipertansiyon, hematüri Konu. 269, 2 7 4 ,2 7 7 ,2 8 1

İlerleyici böbrek Oligüri Proteinüri, piyüri
Velıııezliği G F R ’de tespit edilen yeni düşüş Silendirler, ödem
Akul nefrit Hematüri, azotemi erilrosit silendirleri Proteinüri, piyüri Konu 273, 274, 275
oligüri, ödem, hipertansiyon Dolaşım tıkanıklığı
Kmnik böbrek yelmezliği Azotemi >3 hf Hematüri, proteinüri Konu. 268, 270
Uzamış üremi semptom ve bulguları Silendirler, oligüri
Renal osteodistrofı semptom ve bulguları Ödem, hipertansiyon
Her iki böbrek boyutunda azalma idrar Elektrolit bozukluktan
çökeltisinde geniş silendirler
Nefrotik sendrom Proteinüri: 2 4 saatte 1.73 m2’ye > 3.5 gr Silendirler Konu. 2 74
Hipoalbüıninemi Ödem
Hiperlipidemi
Lipidüri
Asemptomatik idrar anormallikleri Hematüri Konu. 2 74
Proteinüri (nefrotik sınırın altında)
Steri piyüri, silendirler
İdrar yolu enfeksiyonu Bakteriüri > 1 0 5 koloni/mililitre Hematüri Konu. 2 80
İdrarda tespit edilen diğer infeksiyöz ajanlar Ilımlı azotemi
Piyüri, lökosit silendirleri Ilımlı proteinüri
İdrara sıkışm a, sık idrara çıkm a, mesane Ateş
hassasiyeti böğür ağrısı
Böbrek lübiil hasarı Elektrolit bozukluktan Hematüri Konu. 276, 277
Poliüri, noktüri ‘T übüler” proteinüri
Renal osteodistrofı semptom ve bulgulan İdrar kaçırma
Büyük böbrekler
Böbrek transport hatası
Hipertansiyon Sistolik/diyastolik Proteinüri Konu. 35, 246, 278
Hipertansiyon Silendirler
Azotemi
Böbrek taşı Taş düşürme öyküsü Hematüri Konu. 279
X -ışını ile taş görülme öyküsü Piyüri
Böbrek ağrısı Sık idrara çıkm a, idrara sıkışm a
İdrar yolu tıkanıklığı Azotemi, oligüri, anüri Hematüri Konu. 281
Poliüri, noktüri, idrar yapamama, Piyüri
İdrar akımında yavaşlama, büyümüş prostat İdrar kaçırma
Büyümüş böbrekler, böğür hassasiyeti,
İşem e sonrası mesanenin dolu olması

ma hesaplanırken hata yapılırsa ilaç toksisitesine bağlı önemli mor- ile akut olarak yükselebilir. Kreatinin proksimal tübülden organik
bidite ve mortaliteye yol açılır (ör.digoksin, aminoglikozitler). bir yolla salgılanabilir. Kreatinin klerensine bakılamayan bir çok
Ayakta tedavi edilen hastaların takibinde, seri GFR ölçümleri kro­ klinik durum vardır,ve ilaç dozlarının ayarlanmasında serum kre­
nik böbrek yetersizliğinin ilerlemesinin takibinde yardımcıdır, fa­ atinin düzeyine bakılarak karar verilmelidir. Erkeklerde kreatinin
kat yine de, serum kreatinin değeri GFR yerine sıklıkla kullanılır klerensinin doğru olarak hesaplanmasına izin veren ve yaşa bağlı
(daha az doğru olmasına rağmen, aşağıya bakınız). Kronik ilerleyi­ GFR azalması,vücut ağırlığı ve cinsiyetin hesaba katıldığı bir for­
ci böbrek yetersizliği olan hastalarda 1/Pkr ve zaman arasında yak­ mül Cockroft-Gault tarafından bulunmuştur;
laşık olarak doğrusal bir ilişki vardır. Bir hasta için bu doğrunun
eğimi sabit olmalıdır ve bu doğru üzerine düşmeyen değerler elde Kreatinin Klerens ( ml/min)
edildiği zaman, akut gelişen olaylar araştırılmalıdır (ör, hacim kay­ (140- yaş) x yağsız vücut ağırlığı (kg)
bı, ilaç reaksiyonu). Şu durum vurgulanmalıdır ki üremi semptom
plazma kreatinin ( mg/ dL) x 72
ve bulgulan hastaya (kilo, yaş, cinsiyet), altta yatan böbrek hastalı­
ğına, eşlik eden hastalıklara ve gerçek GFR değerine bağlı olarak
Bu değer kadınlarda 0.85 ile çarpılmalıdır,çünkü vücutlarının daha
anlamlı derecede farklı serum kreatinin değerlerinde ortaya çıkabi­
küçük bir kısmı kaslardan oluşur.Kronik hastalığa bağlı yavaş kas
lir. Genel olarak, hastalarda semptomatik üremi renal yetersizlik
kaybı,glukokortikoidlerin kronik kullanımı,yada malnütrisyon
çok ağır olmadığı sürece (GFR < 15 ml/dk) ortaya çıkmaz ve bazı
G FR ’deki önemli değişiklikleri maskelerken,serum kreatinin düze­
hastalarda GFR < 5ml/dk olmadığı sürece görülmez.
yinde küçük veya fark edilmez değişikliğe neden olur.Daha doğru
GFR azalması serum üre azotu ve kreatinin gibi azotlu atık
GFR değeri hesaplamak için inülin klerensi veya I 125 iyotalamat ve
ürünlerin (azotemi) birikimine öncülük eder. Azotemi azalmış böb­
EDTA gibi radyoniiklit-işaretlenmiş belirteçler vardır. Bu yöntem­
rek perfüzyoııu, intrinsik böbrek hastalığı, yada post-renal durum­
ler, böbreklerden geri emilim/salgılama olmadığı ve kesin rakam
lar (üreter tıkanıklığı; aşağıya bakınız ve Şekil 47-1) sonucu ortaya
elde edildiği için, yüksek doğruluk oranına sahiptir ve kreatinin dü­
çıkar. GFR nin tam olarak belirlenmesi sorundur, çünkü sıklıkla
zeyinin güvenilir olmadığı hastaların GFR takibinde kullanılmalı-
kullanılan belirteçlerin (üre ve kreatinin) temizlenme belirteci ola­
dır(yaşa bağlı azalmış kas kütlesi olan hastalar,malnütrisyon,eşlik
rak doğruluklarını etkileyen karakteristik özellikleri vardır, Üre
eden hastalık).
klerensi, tübüler üre reabsorbsiyonu nedeniyle genellikle tahmini
GFR değerinin altındadır ve diğer tekniklerle ölçülen GFR değerin­
den hemen hemen 1,5 kat daha azdır. Hastaya 'yaklaşım
------------------------------------------------------------- — -----------------------------------------------------

Kreatinin küçük,serbestçe filtre edilebilen günden güne değişi­

mi az olan bir çözeltidir, (kreatin’in kas metabolizmasından türev- Bir kez G FR’nin azaldığı tespit edildi mi, hekim bunun akut veya
leııir).Bununla beraber.serum kreatinin, diyetle pişmiş et alınması kronik böbrek yetmezliği olduğuna karar vermelidir. Klinik durum,
 renal vazokonstriksiyon[ağır kalp
yetmezliği, hepatorenal sendrom,
ilaçlar (non steroid antiinflamatu-
ar ilaçlar (NSAİİ)]. Gerçek yada
‘etkili’ hipovolemi ortalama ar-
teryel basınçta düşmeye neden
olur,sırayla sempatik sinirlerin
aktivasyonunu da içeren nöral ve
humoral cevabı ve renin-anjiyo-
tensin-aldosteron sistemini tetik­
ler ve ADH salımmına yol açar.
GFR prostoglandin aracılı affe­
rent arteriol genişlemesi ve anji-
yotensin II-aracılı efferent arteri­
ol daralması ile sağlanır. Bir kez
ortalama arteryel basınç 80
mmHg altına düşünce, G FR’de
hızlı bir düşüş meydana gelir.
NSAİİ şiddetli vazokonstrik-
siyon ile sonuçlanan prostoglan­
din blokajma yol açar ve bu şart­
lar altında akut böbrek yetmezliği
oluşabilir. Anjiyotensin-dönüştü-
rücü enzim (A CE) inhibitörleri
efferent arteriyol basıncı ve glo-
meruler kapiller perfüzyon basın­
cını azaltabilir. NSAİİ ve/veya
A C E inhibitörleri alan hastalar
herhangi bir nedenle kan hacmi
azaldığında hemodinamik aracılı
akut böbrek yetersizliğine en du­
yarlı hastalardır. Renal arter dar­
lığı olan hastalar glomeruler filt-
rasyon basıncını sağlamak için
efferent arteriyoler vazokonst-
Ş E K İL 47 -1 A zotem ili ha stay a yaklaşım . (W B C , b e y a z kan hücresi; R B C , kırm ızı kan hücresi; G B M , glo- rüksiyona bağımlıdır ve A CE in­
m erül b a zal m em branı). hibitörleri verildiğinde GFR de
hızlı bir düşüşe yatkındırlar.
Uzamış böbrek hipoperfüz-
öykü, laboratuar verileri çoğunlukla bu ayrımı kolaylaştırır. Fakat,
yonu akut tübüler nekroza öncülük edebilir (ATN; aşağıda tartışı­
kronik böbrek yetmezliğinin karakteristik laboratuar anormallikle­
lan böbrek kökenli bir hastalık). İdrar analizi ve idrar elektrolitleri
ri olan anemi, hipokalsemi ve hiperfosfatemi, akut böbrek yetmez-
prerenal azotemiyi ATN’den ayırmada yardımcı olabilir (Tablo 47-
likli hastalarda da sıklıkla karşımıza çıkar. Renal osteodistrofınin
2). Prerenal azotemili hastaların idrarı norepinefrin, anjiyotensin II,
radyolojik kanıtları (Konu 270) sadece kronik böbrek yetmezliğin­
ADH mn situmule edici hareketlerinden etkilenebilir, idrardan su
de ancak geç dönemde ve genellikle diyalize giren hastalarda görü­
ve tuz reabzorbsiyonuna bağlı düşük tübüler sıvı akımı meydana
lür. İdrar analizi ve böbrek ultrasoundu akut ve kronik böbrek yet­
gelir. Prerenal durumlarda tübüller sağlamdır ve konsantre idrar
mezliğini ayırmada bazen yardımcı olabilir. Azotemili hastaların
(>500 mosm), aşırı Na tutulumu (idrar Na konsantrasyonu<20
değerlendirilmesine yönelik bir yaklaşım Şekil 4 7 -1 ’de gösteril­
mM/L; fraksiyone Na atılımı <% 1), İKr/PKr > 40 (tablo 47-2). Pre­
miştir. İlerlemiş kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda çoğu za­
renal idrar çökeltisi genellikle normaldir veya nadiren hiyalin ve
man biraz proteinüri, nonkonsantre idrar (izostenüri), ultrasoundda
granüler silendirler içerebilir, ATN deki çökelti ise çoğunlukla hüc­
artmış ekojenite ve kortikal incelme ile karakterize küçük böbrek­
resel döküntü ve çamursu kahverengi granüler silendirlerle dolu­
ler görülür. Tedavi, tartışıldığı gibi, böbrek hastalığının ilerleyişi­
dur.
ni yavaşlatmaya ve ödem, asidoz, anemi ve hiperfosfatemi semp­
İntrinsik Böbrek Hastalığı Böbrek yetmezliği nedenlerinden
tomlarında iyileşme sağlamaya yönelik olmalıdır. Akut böbrek yet­
prerenal ve postrenal azotemi ekarte edildiği zaman intrinsik paran-
mezliği (Konu 269) böbreğin kan akımını etkileyen durumlar (pre-
kimal böbrek hastalığı düşünülmelidir. İntrinsik böbrek hastalığı
renal azotemi), böbreğin intrinsik hastalıkları (damar, glomerül ve­
büyük böbrek damarlarını, mikrovasküler yapıyı ve glomerülü, ya­
ya tübülleri etkileyen), yada postrenal durumlar (üreter, mesane ve­ da tübülointersitisyumu etkileyen durumlarda ortaya çıkabilir. İs-
ya üretrada idrar akımına direnç) (Konu 281) sonucu oluşabilir. kemik ve toksik ATN akut intrinsik böbrek yetmezliğinin % 90’ını
Prerenal Yetmezlik Azalmış böbrek perfüzyonu akut böbrek oluşturur. Şekil 4 7 -1 ’de gösterildiği gibi, klinik bulgular ve idrar
yetmezliğinin % 40 ile 8 0 ’ini oluşturur ve doğru tedavi edilirse, ko­ analizi akut intrinsik böbrek yetmezliğinin muhtemel etiolojilerini
layca geri döner. Prerenal azotemi etiyolojisi dolaşımdaki kan hac­ ayırmada yardımcı olabilir. Prerenal azotemi ve ATN renal hipoper-
mini azaltan hacim kaybı(gastrointestinal kanama, yanık, ishal, di- füzyon spektrumun birer parçalarıdır; ATN de yapısal tübül hasarı­
üretikler), hacim sekestrasyonu (pankreatit, peritonit, rabdomiyo- nın kanıtlan varken, prerenal azotemide ise renal perfüzyon yeni­
liz) veya dolaşan etkin hacmin azalması (kardiyojenik şok, sepsis) den sağlandıktan sonra tamamiyle geriye dönüş meydana gelir.
gibi herhangi bir durumu içerebilir. Böbrek perfüzyonu kardiyak Böylece, ATN idrar analizi ve idrar elektrolit bileşimi ile prerenal
outputu azaltan periferal vazodilatasyon (sepsis, ilaçlar) yada ağır azotemiden çoğunlukla ayrılabilir (Tablo 47 -2 ve şekil 47-1). İske-
 ."ablo 4 7 - 2 A k u t B ö b r e k Y e l e r s i z l i ğ i n d e L a b o r a t u a r B u l g u l a r ı
İndeks Prerenal
Azotemi
BUN/PKr Oranı >20:1
tdrar sodyum (İ n ,), meq/L <20
İdrar osmolaritesi, mosmol/L H jO >500
Fraksiyone sodyum anlımı < 1%
t N a X P ^ X lO O :
FENa =
PNaX tlÜ-t
Idrar/plazma kreatinin UKı^Kr) >40
NOT: BUN, Kan tire azotu: P ^ , plazma kıtalinin; tNa, idrar sodyum konsantrasyonu;
PNs, plazma sodyum konsantrasyonu; Igp idrar kreatimn konsantrasyonu,
mik ATN en sık ağır cerrahi, travma, ağır hipovolemi, ilerlemiş
sepsiş, veya geniş yanıklı hastalarda gözlenir. Nefrotoksik ATN,
genellikle intrarenal vazokonstriksiyoıl, direk tübtii toksisitesl,
ve/veya tiibüler tıkanıklığa neden olarak ilaçla tedavi yönetimlerim
ni güçleştirir. Böbrek zengin kanlanması (kardiyak outputun
%25 ’i) ve toksinleri metabolize ve konsantre edebilme yeteneği ne-'
deniyle toksik hasara duyarlıdır. Hipotansiyon ve nefrotoksinlerle,
ilgili özenli bir çalışma yapılırsa ATN’nin kesin etiyolojisi genel-;
likle ortaya çıkarılabilir, Nefrotoksinlerin kesilmesi ve kan basm a
stabilizasyonu diyalize gereksinim duyulmadan tübüllerin iyileş­
mesi için yeterli olacaktır. - 4 d e r o l o y n ü y a n p o t a n s i y e l i la ç ve t o k ­
s in le r in g e n iş b ir lis tesi K o n u 2 6 9 .d a b u lu n a b ilir :
Tübül ve intersitisyumu etkileyen olaylar akut renal yetmezli­
ğe öncülük edebilir. Bunlar ilaç aracılı intersitisyel nefrit (özellikle
antibiyotikler, NSAİİ ve diüretikler), ağır enfeksiyonlar (bakteriyal
47 Azotemi ve İdrar Anormallikleri 265
O ligürik Akut
Böbrek yetmezliği silendirlerinin bulunması erken böbrek biyopsisi için bir endikasr
yondıır (Şekil 47-1) çünkü patoloji sonucu tam, prognoz, ve teda­
10-15.T vide önemlidir. RBC silendirleri olmadan hematüri glomerüler has­
>40
talığın göstergesi olabilir ve bu değerlendirme Şekil 4 7 -2 ’de özeri
<350
>2% Ienmiştir. - / C d o m e r u lo n e f r i t ve m ik r o v a s k û le r y a p ın ın h a s t a lık ­
la r ı K o n u 2 7 4 ’te d e ta y lı o l a r a k tartışılm ıştır. " \
Postrenal Azotemi İdrar yolu tıkanıklığı akut böbrek yetmek­
<20 liğinin % 5 inden daha azma neden olur, fakat genellikle geri dö­
nüşlüdür ve değerlendirme ve erken tanı önemlidir (Şekı 1 47-1),
Tek bir böbrek yeterli temizleme yeteneğine sahip olduğundan, tı­
kanıklığa bağlı akut böbrek yetmezliği oluşması için üretra veya
mesane çıkışında tıkanıklık, iki taraflı üreteral tıkanıklık veya tek
fonksiyon gören böbreği olan hastalarda tek taraftı tıkanıklık ge­
reklidir. Tıkanıklık tanısı genellikle böbrek ulfrasoundunda üreteral
dilatasyon varlığında konulur. Bununla beraber tıkanıklığın erken
döneminde veya üreterlerin dilate olamadığı durumlarda (pelvik
tümör ile çevrili olduğu durumlar), ultrasound negatif olabilir, - f
T ık a n ık lığ a n e d e n o la n ö z e l ü r o l o ji k d u r u m la r K o n u 2 S l . d e t a r ­
tışılm ıştır.
Oligüri ve A nüri Otigüri 24 saatlik idrar çıkışının < 500 m ü
olması, anüri hiç idrar olmamasıdır. Anüri tam idrar yolu tıkanık­
lığı, böbrek arter veya veninin tam tıkanıklığı ve şok (ağır hipotan­
siyon ve renal vazokonstrüksiyon) durumlarında meydana gelebir
lir, Kortikal nekroz, ATN ve hızlı ilerleyici glomerulonefrit bazen
anüriye neden olabilir. Oligüri akut böbrek yetmezliğinin herlıangj

ve viral), yada infiltratif olaylar (ö r. sartoidos, lenfoma, lösemi). bir nedenine eşlik edebilir ve prerenal azotemi dışında böbrek iyi4

Allerjik intersitisyel nefrit ile ilişkili ilaçların bir listesi Konu 277 leşmesi açısından prognozu daha ağırdır, Nonoligüri akutve kronik

de bulunabilir, tdrar analizi genellikle hafif veya ılımlı proteinini, azotemili hastalarda 500mL/gün ün üzerinde idrar çıkışıdır. Nona-
hematüri, vepiyüri (vakaların yaklaşık % 75 T) ve nadiren lökösit
silendirlerini gösterir. İntersitisyel nefritte eritrosit silendirlerin gö­
rüldüğü rapor edilmiştir ancak glömerü&r hastalığa yönelik ciddi HEMATÜRİ
bir araştırma yapılmalıdır. Bu olasılıkları ayırt edebilmek için ba­
zen böbrek biyopsisine gerek duyulabilir. İdrarda eoziriofil bulun­ Proteinüri (>500 mg/245),
ması allerjik intersitisyel nefriti düşündürür ve en iyi Hanzel boya­ Şekilsiz RBC'ier ya da RBc silendirleri
sı kullanılarak görülebilir. Eosinofili yokluğu, yinede, akut intersi­ V ' " ‘ ■'
tisyel nefrit olasılığını ekarte etmez. i
Piyüri, WBC & ■
idrar kültürü, Serolojik ve hemato­
Arter ve veıılcri içeren geniş böbrek damarlarının tıkanıklığı silendirleri t f f f idrarda eozinofiiier
lojik değerlendirme:
akut böbrek yetmezliğinin sık görülmeyen bir nedenidir, Bu meka­ kan kültürü, anti-
nizma ile GFR deki önemli düşüş iki taraflı olayları veya tek fonk­ ” • i t » GBM antikoru, AN­
CA, kompleman dü­
siyon gören böbrekli hastadaki tek taraflı olayları akla getirir. R e­ Hemoglobin elektroforezi
zeyleri, kryogiobuiln-
nal arterler ateroemboli, tromboemboli, in situ tromboz, aort dis- idrar sltolojisi
ler, hepatlt B ve C
Aile bireylerinin idrar analizleri
seksiyonu veya vaskülit ile tıkanabilir. Ateroembolik böbrek yet­ seroiojlieri VDRL,
24 saatlik idrarda kalsiyum/ürik asit
mezliği kendiliğinden ortaya çıkabilir ancak en sık yeni yapılmış HIV.ASLO
aortik ensüümantasyon ile ilişkilidir. Emboli kolesterolden zengin­ 3
dir ve orta ve küçük böbrek arterlerine yerleşerek eozinofilden zen­ © Belirtildiği gibi: retrograd
IVP+/-böbrek VSG Böbrek biyopsisi
gin inflamatuar reaksiyona öncülük eder. Ateroembolik böbrek yeri piyetografl yada arteri­
ogram veya kist as*
mezliğinde idrar analizi çoğunlukla normaldir ancak eozinofil ve plrasyonu ____________
silendir içerebilir. Tanı böbrek biyopsisiyle kesinleştirilebilir, ancak
ateroembolinin diğer bulguları varlığında genellikle gereksizdir (lir 9 f:
m Biyopsi ve
vedo retikülaris, distal periferal infarkt, eozinofili). Renal arter Sistoskopi -S i
değerlendirme
trombozu ılımlı proteinüri ve hematüriye yol açarken, renal ven
trombozu tipik olarak ağır proteinüri ve hematüriye neden olur, ... 3 .
Böbrek BT görün- Açık böbrek
-•B u v a s k iü e r o la y l a r k e s in B u u iç in s ı k lı k la a n jiy o g r a fi g e r e k t i*
tüleme biyopsisi
/ i r ve K o n u 2'78’d e tartışû m ısü r.
Glomerul (glomerulonefrit veya vaskülit) ve böbrek mikrovas-
Periyodik idrar
küler yapısııu (hemolitik iiremik sendrom, trombotik trombositope- analiz takibi
nik purpura, veya malin hipertansiyon) etkileyen hastalıklar glome-
ruler hasarı değişik kombinasyonlarıyla karşımıza çıkarlar; prote­
ŞEKİL 47-2 Hematürili hastaya yaklaşım.(RBC, alyuvar; WBC, akyu­
inüri, hematüri, azalmış GFR, hipertansiyona yol açan Na atılımın-
var; GBM, glomerular bazal membran; ANCA, antinötrofil sitoplasmik
daki değişiklikler, ödem ve dolaşım konjesyonu (akut nefritik send­ antikor; VDRL, veneryal hastalık araştırma laboratuan; ASLO, antist-
rom). Bu bulgular birincil böbrek hastalığı veya sistemik hastalık­ reptolizin O; İA, idrar analizi; İVP, intravenöz piyelografi; BT, bil­
ların böbrek tutulumu şeklinde karşımıza çıkarlar. İdrarda eritrosit gisayarlı tomografi.)
 miıı, globülin ve diğer yüksek mo­
lekül ağırlıklı proteinlerin glomerü­
ler duvardan geçmesini engeller bu­
nunla beraber, bu bariyer bozulursa,
plazma proteinleri idrara geçebilir
(glomerüler proteinüri; Şekil47-3).
Daha küçük proteinler (<20 kDa)
serbestçe filtre edilir ancak proksi-
mal tübülden geri emilirler. Normal
bireyler günde 150 mg dan daha az
total protein ve 30 mg/gün kadar al­
bümin atarlar. İdrarda bunun dışın­
da kalan protein tübüllerden sekrete
edilir (Tamm-Horsfall, IgA, ve uro-
kinaz) yada küçük oranlarda P2-
mikroglobülin, apoprotein, enzim
ve peptid hormonları içerir. Prote­
inürinin bir başka mekanizması da
anormal bir proteinin aşırı üretimi­
ne bağlı olarak tübüler geri emilim
kapasitesini aşmasından oluşur. Bu
durum en sık immünoglobülin hafif
zincirlerinin üretimi ile ilişkili mul­
tipl miyelom ve lenfoma gibi plaz­
ma hücre diskrazilerinde ortaya çı­
kar.
Normal glomerüler endotelyal
hücreler 100 nm’lik porlarla delin­
miş,hücreleri ve diğer partikülleri
tutan proteinlerin çoğuna ise çok az
ŞEKİL 47-3 Proteinürili hastaya yaklaşım. Proteinuri araştırması sıklıkla rutin idrar analizinde dipstik geçit veren bir bariyer oluştururlar.
ile pozitif sonuç bulunmasıyla başlar. Klasik dipstikler ağırlıklı olarak albümini tanırlar ve 30 ila 300 Glomerüler bazal membran büyük
mg/gün düzeyindeki idrar albümin seviyesini tanıyamazlar. Bununla beraber proteinürinin daha doğ­ proteinlerindi00 kDa) çoğunu tu­
ru tespiti için 24 saatlik idrar toplanmalı veya tek idrarda sabah protein/ kreatinin oranına (mg/g) ba­ tarken, epitelyal hücrelerin ayaksı
kılmalıdır. İPEP (idrar protein elektröforezi) de proteinuri paterni idrar proteinlerinin kaynağına bağlı çıkıntıları glomerüler bazal memb-
olarak ”glomerüler”,”tübüler”, veya "anormal” şeklinde sınıflandırılır. Glomerüler proteinuri anormal ranın idrar bulunan tarafını kapla­
glomerüler geçirgenliğe bağlıdır. Tamm-Horsfall gibi "tübüler proteinler” böbrek tubülü tarafından nor­
yarak küçük çözeltilerin ve suyun
malde üretilir ve idrara atılır. Kappa yada lambda haif zincirleri gibi dolaşan anormal proteinler küçük
geçişine izin veren dar kanallar
boyutları nedeniyle kendiliğinden filtre edilirler.(RBC, alyuvar; FSGS, fokal segmental glomerulosk-
leros; MPGN, membranoproliferatif glomerulonefrit.) oluşturur (Şekil 4 7-4). Kanallar
glutamat, aspartat, ve siyalik asit
ligürik ATN de potasyum ve hidrojen dengesindeki bozukluklar gibi fizyolojik pH da negatif yüklü anyonik glikoproteinlerle kap­
oligürik hastalara göre daha hafiftir ve normal böbrek fonksiyonu­ lanmıştır. Bu negatif yüklü bariyer albümin gibi anyonik molekül­
na dönüş daha hızlıdır. lerin geçişini engeller. Minimal değişiklik hastalığı gibi bazı glo­
merüler hastalıklar, glomerüler epitelyal hücrelerin ayaksı çıkıntı­
İD R A R ANORM A LLİK LE Rİ larında füzyona neden olur, bu da ağırlıklı olarak ‘selektif’(Şekil
47-3) albümin kaybı ile sonuçlanır. Diğer glomerüler hastalıklar
PR O TEİN Ü R İ Proteinürinin değerlendirilmesi Şekil 4 7 -3 ’te bazal membranda bozulma ve yarık diyaframlar şeklinde ortaya çı-
şematik olarak gösterilmiştir ve proteinüri tespiti dipstik yardımıy­ kar(ör. immün kompleks birikimi ile), bu da albümin ve diğer plaz­
la kolormetrik olarak yapılmıştır. Proteinürinin ölçülmesinde günü­ ma proteinlerini içeren büyük miktarda protein kaybı ile sonuçla­
müzde kullanılan yöntemler arasında anlamlı farklılıklar vardır. nır. Ayaksı çıkıntıların füzyonu kapiller bazal membran içindeki
Dipstik ölçümü çoğunlukla albümini tespit eder ve pH >7, idrarın basıncın artmasına yol açar, bu durum porlarm genişlemesi ile so­
aşırı konsantre ve kanla kontamine olduğu durumlarda yanlış pozi­ nuçlanır. Artmış basınç ve porlarm genişlemesi anlamlı proteinüri
tif sonuçlar verir. Aşırı seyreltilmiş idrarda dipstik yöntemi anlam­ şeklinde sonuçlanır//’nonselektif’ Şekil 47-3).
lı proteinüriyi gizleyebilir, ağırlıklı olarak albümin olmayan prote­ Günlük total protein atılımı 3.5 gramı geçtiği zaman, çoğunluk­
inüri gözden kaçırılabilir. Bu özellikle multipl miyelomlu hastala­ la eşlik eden hipoalbüminemi, hiperlipidemi, ve ödem vardır (nef-
rın idrarında Bence Jones proteini taranırken önemlidir. Total idrar rotik sendrom; Tablo 47-1). Bununla beraber, bazı böbrek hastalık­
konsantrasyonunun doğru ölçülmesiyle ilişkili yöntemler sülfosali- larında nefrotik sendromun diğer bulguları olmadan total günlük
silik veya triklorasetik asit ile çökelme prensibine dayanır. Günü­ idrarla protein atılımı 3.5 gramdan fazla olabilir (Şekil 47-3). Plaz­
müzde, erken diyabetik nefropatide glomerüler hasarı göstermeye ma hücre diskrazileri (multipl myelom) idrarla büyük miktarda atı­
yarayan bir glomerüler hastalık işaretçisi olan mikroalbüminürinin lan ve dipstik ile tespit edilemeyen (çoğunlukla albümini tespit
(30 ila 300 mg/gün) ölçülmesi için oldukça duyarlı dipstikler mev­ eder) hafif zincirlerle ilişkili olabilir. Bu hastalıklarda üretilen hafif
cuttur (şekil 47-3). zincirler glomerül tarafından süzülür ve proksimal tübülün geri
Proteinin önemi ve idrarın protein içeriği protein kaybına ne­ emilim kapasitesini aşar. Sülfosalisilik asit çökeltisi ile dipstik yön­
den olan böbrek hasarının mekanizmasına bağlıdır. Büyük miktar­ temiyle tespit edilemeyen hafif zincirler (Bence Jones proteini) be­
da plazma proteini glomerüler kapillerden normalde geçer ancak lirlenebilir ve çökeltinin ısıtılmasıyla hafif zincirler tipik olarak ye­
idrar boşluğuna geçmezler. Hem yük hem de boyut seçiciliği albü- niden çözülür. Bu bozukluklara bağlı böbrek yetmezliği tübül tıka-
 Uriner Mesafe
G liko siya lo p ro te in ve
Kılcal Damar Lümeni
ŞEKİL 47-4 Diyagram glomerül içerisindeki kapiller lümen ve idrar
boşluğunu ayıran normal yapıları göstermekledir. Glomerüler filtras-
yon işlemi sırasında, plazma ultrafiltratı endotelyal açıklık,bazal
membran, ve filtrasyon yarık diyaframı (şimdi nefrin adlı proteini içer­
diği biliniyor) içerisinden kapiller duvarı geçer. Proteinlerin idrar boş­
luğuna geçişi filtrasyon yarık diyaframı ve kapiller lümende dizili glo­
merüler endotelyal hücreleri olduğu kadar glomerüler epitelyal hüc­
relerin ayaksı çıkıntılarını da kaplayan, negatif yüklü glikosiyalop-
roteinler ve glikozaminoglikanlar tarafından engellenir
nıklığı (silendir nefropatisi) ve hafif zincir birikimini içeren birta­
kım mekanizmalar ile oluşur (Konu 275).
Nefrotik sendromda hipoalbuminemi idrarla aşırı kayba, artmış
böbrek katabolizmasına, ve karaciğerde yetersiz senteze bağlıdır.
Sonuç olarak plazma onkotik basıncındaki azalma Starling kuvvet­
lerini değiştirerek ödeme katkıda bulunur ve kapillerden intersitis-
yuma sıvı hareketine yol açar. Sonuçta etkin damar içi hacimdeki
azalmayı düzeltmeye yönelik oluşan dengeleyici mekanizmalar ba­
zı hastalarda ödem oluşumuna katkıda bulunabilir. Böbreklerden
aşırı su ve tuz tutulumuna katkıda bulunan ve ilerleyici ödeme kat­
kıda bulunan bu mekanizmalar renin-anjiotensin sistemi aktivasyo-
nunu, antidiüretik hormonu, ve sempatik sinir sistemini içerir.
Ödemin ciddiyeti hipoalbümineminin derecesi ile korelasyon
gösterir ve kalp hastalığı veya periferik damar hastalığı gibi diğer
faktörler tarafından belirlenir. Plazma onkotik basıncında azalma
ve düzenleyici proteinlerin idrarla kaybı karaciğerde lipoprotein
sentezini aktive eder. Oluşan hiperlipidemi idrarda lipit kitleleri ile
sonuçlanır (yağlı silendirler, oval yağ kitleleri) idrarda kaybolan di­
ğer proteinler birtakım metabolik bozukluklara öncülük eder.
Bunlar tiroksin bağlayıcı globülin, kolekalsiferol bağlayıcı pro­
tein, transferrin ve metal bağlayıcı proteinlerden oluşur. İdrarda an-
titrombin III kaybına, azalmış protein S ve C serum düzeylerine,
hiperfibrinojenemiye ve artmış platelet agregasyonuna bağlı olarak
koagülasyonun aşırı arttığı durumlar ağır nefrotik sendroma sıklık­
la eşlik eder. Bazı hastalarda immüniteyi bozan ağır IgG eksikliği
gelişir. Birçok hastalık (bazıları Şekil 4 7 -3 ’te listelenmiştir) ve ilaç­
lar nefrotik sendroma yol açabilir ve Konu 2 7 4 ’te bunların tam lis­
tesi bulunabilir
H EM A TU Rİ, P İY Ü R İ, V E S İL E N D İR L E R Proteinüri, di­
ğer hücreler, yada silendirler olmadan izole hematüri çoğunlukla
idrar yollarında kanamayı işaret eder. Normal kırmızı kan hücresi
atılımı 2 milyon RBC/güne kadar çıkabilir. Hematüri her yüksek
güç alanına (HPF) iki ila beş RBC olarak tanımlanır ve dipstik ile
tespit edilebilir. İzole hematürinin sık görülen nedenleri arasında
taşlar, neoplaziler, tüberküloz, travma ve prostatit bulunur. Kan
pıhtısı ile aşikar hematüri hemen hemen hiçbir zaman glomerüler
kanamayı işaret etmez; daha çok idrar toplayıcı sistemindeki post-
47 Azuıeıni ve İdrar Ânormailikleri 267
renal bir kaynağı gösterir. Mikroskobik hematürili hastaların değer­
lendirilmesi Şekil 4 7 -2 ’de gösterilmiştir. Tek bir idrar analizinde
hematüri olması sık karşılaşılan bir durumdur ve menstriiasyon, vi­
ral hastalık, allerji, egzersiz, yada hafif travma sonucu oluşabilir.
Askerler üzerinde 10 yılı aşkın bir süredir yapılan yıllık idrar ana­
lizlerinde %38 lik insidans görülmüştür. Bununla beraber, inatçı
yada anlamlı hematürisi (üç idrar analizinde > 3 RBC/HPF, yada
tek idrar analizinde >100 RBC, yada aşikar hematüri) olan 1000
hastanın % 9,1’ inde önemli renal yada ürolojik lezyonlar tanımlan­
mıştır. Şekil 4 7 -2 ’de gösterildiği gibi kronik olarak antikoagüle
edilen hastaların da araştırılmaları gerekir. İzole ağrısız hematürisi
(şekil bozukluğu olmayan RBC) olan hastalarda ürogenital neopla-
zi şüphesi yaşla beraber artar. Çocuk populasyonunda neoplaziler
nadir görülür, ve izole hematüri "idiyopatik" olarak düşünülmekte
veya doğumsal bir anomaliyle ilişkilendirilınektedir. Hematüri pi-
yüri ve bakteriüri ile beraber tipik olarak enfeksiyonu gösterir ve
kültür alındıktan sonra antibiyotikle tedavi edilmelidir. Kadınlarda
akut sistit ve üretrit aşikar hematüriye neden olabilir. Hiperkalsüri
ve hiperürikozüri hem çocuklarda hem de yetişkinlerde açıklana­
mayan izole hematüri için risk faktörleri arasındadır. Bu hastaların
bir kısmında (% 50 ila 60), diyet aracılığıyla kalsiyum ve ürik asit
atılımının azaltılması mikroskobik hematüriyi düzeltebilir.
h o l e m ik r o s k o b ik h em a tü ri glomerüler hastalığın bir gösterge­
si olabilir. Glomerüler orijinli RBCler faz kontrast mikroskopla in­
celendiği zaman çoğunlukla dismorfiktir. R B C ’lerin düzensiz şe­
killeri distal tübüldeki pH ve ozmolarite değişikliklerine bağlı olu­
şabilir. Bununla beraber, özellikle faz kontrast mikroskobun bulun­
madığı durumlarda, R B C ’lerin tespiti açısından gözlemciler arasın­
da anlamlı farklılıklar vardır. İzole glomerüler hematürinin en sık
nedenleri IgA nefropatisi, kalıtsal nefrit ve ince bazal membran
hastalığıdır. Konu 2 7 5 ’te daha detaylı tartışılan bu bozuklukların
kesin tanısı için böbrek biyopsisine gerek duyulur. Bozuk şekilli
RBC 1er, RBC silendirleri ve >500mg/gün protein atılımı ile olan
hematüri glomerulanefritin tanı koydurucu bulgularıdır. RBC silen­
dirleri R B C ’lerin tübüler sıvı içerisine girdikleri zaman silindirik
biçimde jelleşmiş Tamm-Horsfall proteini içerisinde tutulmasıyla
oluşur. Azotemi olmasa bile, Şekil 47-2'd e gösterildiği gibi bu has­
talara serolojik değerlendirme ve böbrek biyopsisi yapılmalıdır.
Böbreğin ve toplayıcı sistemin inflamatuar reaksiyonları hema­
türi ile ilişkili olduğu için izole piyüri alışılmamış bir durumdur.
Bakteri varlığı enfeksiyonu akla getirir ve beyaz kan hücresi silin­
dirleri ile beraber bakteri görülmesi piyelonefriti işaret eder. Beyaz
kan hücreleri ve/veya beyaz kan hücre silendirleri intersitisyel nef­
rit, sistemik lupus eritematosus ve transplant reddi gibi tübülöinter-
sitisyal durumlarda da görülebilir. Kronik böbrek hastalıklarında
mumsu silendirler denilen dejenere hücresel silendirler idrarda gö­
rülebilir, Geniş silendirlerin azalmış böbrek kitlesine yanıt olarak
kompansatuar hipertrofiye uğrayan büyümüş nefronların genişle­
miş tübüllerinde oluştuğu düşünülmektedir (Ör. kronik böbrek ye­
tersizliği). Tipik olarak kronik böbrek yetersizliğinde görülen geniş
silendirler hücresel silendirler ve RBC lerle beraber, içten içe de­
vam eden kronik glomerulonefrite eşlik eden aktif glomerulonefrit
gibi durumlarda bir arada görülebilirler.
İDRAR HACİM ANORMALLİKLERİ
Üretilen idrar miktarı sıvı alımı, böbrek fonksiyonu, ve bireyin fiz­
yolojik ihtiyaçlarına göre değişir. Azalmış (oligüri) yada idrar üre­
timinin hiç olmadığı (anüri) durumları tartışmak için, yukarıdaki
"Azotemi," ye bakınız. --- >« o lu ş u m u n u n f iz y o lo ji s i ve b ö b r e ğ i n
m koruyucu özelliği K o n u 2 6 8 l e ta rtış ılm ış tır.
P O LİÜ R İ Öykü ile, idrara sık çıkma (çoğunlukla küçük ha­
cimlerde) ve poliüri ayrımını yapmak hastalar için zordur, ve de­
ğerlendirme için 24 saatlik idrar toplanması gereklidir (Şekil 47-5).
268 il Hasla!ıkiann Amı ÜüİEUÎan ve Takdim
ŞEKİL 47-5 Poliüriıi hastaya yaklaşım (Ozm, osmolarite, ATN, akut
tübüler nekroz).
Poliürinin çözelti yeya su diürezini yansıttığını ve diürezin klinik
durumla uyumlu olup olmadığını belirlemek gerekir. Bir insan üre
ve elektrolitler başta olmak üzere, ortalama günlük 600 ile 800
mosmol arasında çözelti atar. İdrar çıkışı > 3 lt/gün (keyfıyen poli-
üri olarak tanımlanmıştır) ise ve idrar seyrelmiş (< 250 mosmol/L)
ise, total mosmol (çözünen) atılımı normaldir ve su diürezi mevcut­
tur. Bu durum çok su içme (polidipsi), uygunsuz vazopressin sali­
mim (santral diyabetes insipitus) sonucu ortaya çıkabilir. İdrar hac­
mi >31t/gün ve idrar osmolaritesi > 300 mosmol/L ise, bir çözelti
diürezi olduğu açıktır ve sorunlu çözünen yada çözünenleri araştır­
mak zorunludur.
Zayıf geri emilen glikoz, mannitol, yada üre gibi moleküllerin
aşırı süzülmesi proksimal tübülden NaCl ve su geri emilimini bas­
kılayarak idrarla atılmalarım artırır. Zayıf kontrol edilen diyabetes
mellitus çözelti diürezinin en sık nedenidir ve hacim kaybı ile hi-
pertönik seruma yol açar. İdrar Na konsantrasyonu kandakinden
daha az olduğu için, Na dan daha çok su kaybı olur, bu da hipemat-
remi ve hipertonisiteye neden olur. Yatrojenik çözelti diürezi man­
nitol uygulaması, radyokontrast maddeler ve yüksek proteinli bes­
lenme (enteral veya parenteral) sonucu görülür ve üre üretim ve atı­
lmana öncülük eder. Daha az sıklıkta, aşırı Na kaybı kistik renal
hastalık, Bartter sendromu, yada tübülointersisyal olayların takibi
sırasında (ATN nin çözülme dönemi gibi) görülebilir. Bu gibi tuz
kaybettirici bozukluklar olarak adlandırılan durumlarda tübül hasa­
rı direkt olarak Na geri emilimini azaltır ve tübülün aldosterona ya­
nıtını indirekt olarak azaltır. Genellikle, Na kayıpları hafiftir ve zo­
runlu idrar çıkışı 2L/gün den daha azdır (ATN çözülme dönemi ve
tıkanıklık sonrası diürez istisnalardır ve önemli natriürez ve poliüri
ile ilişkili olabilir)
Yüksek hacimde seyrelmiş idrar oluşumu çok su içme (polidip­
si) yada diyabetes insipitus durumlarını temsil eder. Primer polidip­
si alışkanlık, psikiyatrik bozukluklar, nörolojik lezyonlar veya ilaç
kullanımı sonucu oluşabilir. Polidipsi sırasında, hücredışı sıvı hac­
mi normal yada artmış ve vazopressin düzeyleri azalmıştır çünkü
serum osmolaritesi normalin alt sınırına yakın olma eğilimindedir.
Santral diyabetes insipitus orijini idiyopatik olabilir yada post-
hipofizektomi yada travma veya neoplastik, inflamatuar damarsal,
yada infeksiyoz hipotalamus hastalıkları gibi birtakım hipotalamik
durumlar sonucu ortaya çıkabilir. İdiyopatik santral diyabetes insi­
pitus supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerdeki vazopressin
salgılayan sinirlerin selektif yıkımı ile ilişkilidir ve otozomal domi­
nant geçiş gösterir yada kendiliğinden ortaya çıkar. Nefrojenik di­
yabetes insipitus Şekil 4 7 -5 ’te özetlendiği gibi birtakım klinik du­
rumlarda ortaya çıkabilir.
Plazma vazopressin düzeyi santral ve nefrojenik diyabetes insi­
pitus ayrımındaki en iyi yöntem olarak önerilmektedir. Alternatif
olarak, su kısıtlama testi artı eksojen vazopressin primer polidipsi-
yi santral ve nefrojenik diyabetes insipitustan ayırmaya yardımcı
olur. —4D eta y lı t a r tış m a için K o n u J 2 9 ’ a b a k ın ız .
B IB L IO G R A FY A
ANDERSON S ve Ark.: Glomeruler hastalıkların renal ve sistemik bulgulan, in
Brenner & Rector's The Kidney, 6th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Sa­
unders, 2000, pp 1871-1900.
BERL T, ROBERTSON GL: Su metabolizmasının patofizyolojjsi, in Brenner
&Rector’s The Kidney, 6th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders,
2000, pp866-924
BICHET DG: Nefrojenik diyabetes insipitus. Am J Med 105(5):431,1998
GROSSFELD GD, CARROLL PR: Asemptomatik mikroskobik hematürinin de­
ğerlendirilmesi. Urol Clin North Am 25(4):661, 1998
KASISKE BL, KEANE WF: Böbrek hastalıklarının laboratuar değerlendirilme­
si: Klerens idrar analizi ve böbrek biyopsisi, in Brenner <6Rector’s The Kid­
ney, 6th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 2000, ppl 129-1170
KEST1LA M et al: Geni klonlanan yeni bir glomeruler protein-nefrin-konjenital
nefroük sendromda mutasyona uğramıştır. Mol Celi 1(4):575,1998
MARIAN! A J et al: Yetişkinlerde hematürinin önemi: risk-fayda ve maliyet-et-
kinlik anaiizleini içeren 1000 hematini değerlendirilmesi. J Utul 141:350,
1989
NOLAN CR, ANDERSON RJ: Hastane kaynaklı akut böbrek yetmezliği. J Am
Soc Nephrol 9:710, 1998
i Philippe E. Zimmern, John D. McConnell
: İNKONTİNANS VE ALT ÜRİNER
-j SİSTEM YAKINMALARI
Bülent Soyupak
İDRAR YAPMA. FİZ Y O LO JİSİ
Normal mesane dolumu, mesane boynu ve idrar yolununkinden da­
ha düşük basınçta hacminin artmasına izin veren mesane duvarının
eşsiz elastiki özelliklerine bağlıdır (aksi taktirde inkontinans olu­
şur). Öksürmek gibi zorlayıcı reflekslere rağmen istemli mesane
kasılmalan meydana gelmez. Boşaltma, detrüsör kasının (mesane
kası) kasılma başlangıcından 5 milisaniye önce üretral sfinkterin
gevşemesine neden olan kompleks sinirsel ve kassal ağın bütünlü­
ğüne bağlıdır. Normal, sürekli idrar kesesi kasılmasıyla birlikte me­
sane tamamen boşalır. Bu şekilde dolan ve boşalan bir mesane, nor­
mal bir detrüsör kasına sahip ve geleneksel terminolojiye göre sa­
bittir.
İşemenin istemli kontrolü beyin korteksi ve beyin sapı arasın­
daki sinirsel bağlantılara bağlı olduğu için, bu yolların düzeninin
bozulması (beyin tümörü, felç, kafa travması, Parkinson hastalığı)
mesane kasılmalarını bastırma ve kontrol yeteneğini azaltmaktadır.
İstemli «lor olmaksızın kasılan bir mesane, sabit olmayan mesane
özelliklerini taşımaktadır. Nörolojik kökenli olan mesane yada det-
ı usör instabüitesi d e tr u s o r h y p e r r e fîe k s is i diye adlandırılmaktadır.
Bunun aksine, boşaltma esnasında kasılma yapamayan idrar kesesi
n o n k o n ra k ıil diye; sakral kord yada pelvis sinirlerindeki bozukluk»
lan meydana gelen detrüsör yetersizliği ise d e t r u s o r a r e fle k s s is di­
ye adlandırılmaktadır,
Yaygın inancın aksine, normal işemeyi kontrol eden merkez
omurilik içinde değil, fakat beyin sapı içindedir. Detrüsör ve üret-
ral sfinkterler arasında sağlam bir koordinasyon ( s in e r ji) için mesa­
ne ve üretra arasında eksiksiz bir sinirsel iletişim (otonom ve soma­
tik sinir sistemleri) gerekmektedir. Örneğin, üst omurilikte meyda­
na gelen bir hasar, mesane ve üretra arasında, sıkışma inkontinan-:
sı, rezidüel idrar retansiyonu, mesane duvar değişiklikleri (trabekü-
lasyon ve fibrozis) ve muhtemel böbrek yetersizliğiyle sonuçlanan
bir dissineljiye sebep olabilir.
Boşaltım bozukluğunu sınıflandırmanın basit bir yolu, aşağıda­
ki iki soruyu sorarak bu durumun d e p o l a m a h a ta s ın d a n mı yoksa
b o ş a lt m a h a ta s ın d a n mı meydana geldiğini belirlemektir.
İşeme bozukluğu, mesanedenmi yoksa çıkımdan mı (mesane boy­
nu veya üretra) kaynaklanıyor (depolama hatası)?;
Nörolojik bozukluk mevcut mu (boşaltma hatası)?
Mesane depolama ve boşaltma sorunlarına aynı kişide birlikte
rastlanabilir ve benzer alt üriner sistem yakınmalarına (LUTS) ne­
den olabilir,
E R K E K L E R D E A ŞA Ğ I Ü R İN E R S İS T E M YAKINM A­
L A R I Orta yaş ve üzeri erkeklerde görülen en yaygın LU TS nede-
ni, üretral lümende obstniksivonlg itlrarak ımınap.ngoi rilan.pm<ifaf
hiperlazisidir. (Konu 95). Histolojik olarak, prostatik hacmin %50»
8 0 ’i stromal dokudan oluşur, kalanı ise glandülerdir. Benign pros­
tatik büyümeden sorumlu olan geçiş bölgesi, ergenlik sonrası pros­
tatın % 10-15’ini içine alır, ancak 4 0 yaşından sonra hacim olarak
büyür. Ancak, prpstatik büyüme her zaman belirtilerle birlikte de­
ğildir çünkü büyümenin yönü dışa doğru olabilir ve böylece idrar
akımında küçük çapta değişikliğe sebep olur. Prostat hiperplazisi-
nin erken histolojik belirtilerini taşıyan erkekler, belirgin işeme ya­
kınmalarını yasayabilirler. Bu durumda, genişleme yeteneği olma-:
yan prostat kapsülü içindeki artmış prostatik düz kas tonüsü ve
prostatik tansiyon obstrüksiyona yol açabilir.
Obstrüksiyona karşılık olarak mesane düz kas hücrelerinde işe­
me için gerekli olan yüksek basınçları sağlamak için hipertrofi ge­
lişmekte ve mesane kas kütlesindeki bu artış, esneklik veya komp-
liyansta azalmaya ve mesane kapasitesinde düşüşe yol açmaktadır.
Mesane çıkım obstrüksiyonundan oluşan detrüsör fonksiyon bo­
zukluğu yukarıda anlatılan LUTS kombinasyonlarından herhangi,
birine neden olabilir, Obstrüksiyon ilerledikçe, mesane duvarında
bulunan düz kas lifleri arasındaki ekstraselüler matriks infıltrasyo-
nu, hipocontraktil veya akontraktil mesane ile sonuçlanabilir (me­
sane yetersizliği).
Artmış postvöid rezidüel idrar (staz) ve üst sistem hasarlarına'
(reflü) sekonder olan idrar yolu enfeksiyonları yada mesane taşı gi­
bi diğer komplikasyonlar, obstrüksiyon süreci esnasında gelişebilir.
Prostat hiperplazisi erkeklerde en sık görülen mesane çıkım obst-
rüksiyonu olmasma rağmen, diğeroBiffOSiyon nedenleri prostat
kanseri, üretral darlık ve sfinkter gevşemesindeki yetersizliktir (nö­
rolojik neden). Alt üriner sistem yakınmalarının obstrüktif olmayan
nedeni, mesane parasempatik sinfflermTetklleyehilen Hiyahetjk nij-
i 0 ^ h a E ^ S E a i i « j glulu&unu hissetmede m e y d a n a gelen duyu
kavbı. yetersiz boşaltma veva.asın dolmaya sebeîTolmakta veFun-
dan dolayı gece ve gündüz sık idrara çıkma ve inkontinansa y ol aç­
maktadır; T>u beTirtileFğenellikle drabetes meflıtusa bağlı polydip-
sia/polyuria ile daha da kötü olabilir. Felç, multipl skleroz veya
Parkinson hastalığı gibi nörolojik sebepler depolama yakınmaları­
na neden olmaktadır.
Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS), LUTS şiddetini
değerlendirmede kullanılmaktadır;
-3 iiikontınans ve Alt Üriner Sistem Yakınmaları 269
A z ala n a k ı ş g ü c ü — geçen ay boyunca ne sıklıkta zayıf bir idrar
akışınız oldu?
K e s in tile r — geçen ay boyunca, ne sıklıkta idrar esnasında ara
verdiğinizi hissedip sonra devam ettiniz?
Y etersiz b o ş a ltm a — geçen ay boyunca ne sıklıkta idrar sonrası,
mesanenizi tam anlamıyla boşaltamadığınız hissine kapıldınız?
Z o r la m a — geçen ay boyunca ne sıklıkta idrarın başlaması içini
kendinizi zorladınız?
IPSS depolama yakmmalını değerlendirmekte de kullanılmak­
tadır:
S ık lık — geçen ay boyunca ne sıklıkta idrar boşalttıktan ikj sa­
at sonra tekrar idrara çıknia ihtiyacı duydunuz?
U rgen cy— geçen ay boyunca ne sıklıkta idrarınızı ertelemede,
zorlandınız?
N o k tü r i — geçen ay boyunca yattıktan sonra sabaha kadar kaç
kez idrar için kalktınız?
(Değer aralığı: hiçten beş defaya kadar ya da daha fazla). Noc­
turia hariç, cevaplar O’dan (hiç) 5 ’ e kadar (neredeyse her zaman)1
aralıkta yer almaktadır. <8 Tik bir toplam skor minimum bir boşalt­
ma bozukluğu göstermekte, >13 Tük bir toplam skor ise genellikle
benign prostat hiperplazisi (BPH) için hastaların ilaç tedavisine
başlamasını gerektirmektedir; ve > 23 Tük skoru ise ciddi bir mesa­
ne çıkım obstrüksiyonu belirtisidir. Benzer belirtiler nörolojik kay­
naklı olabileceği için IPSS anketi prostat hiperplazisi teşhisini koy--
mak içiiı kullanılamaz, yalnızca rahatsızlığın şiddeti ve tedaviye-
yanıt endeksi olarak kullanılır.
K ADINLARDA A LT Ü R İN E R S İS T EM YA KINM ALARI,
Üretral obstrüksiyon kadınlarda nadir rastlanan bir LUTS nedeni­
dir. Dikkatli bir bimanüel muayene ve kateter takılması önceki
enstrümantasyon ya da operasyona sekonder olan üretral stenosis,
ve üretral kanseri ekarte etmek için yeterli olmaktadır. İdrar yolu
enfeksiyonu (sistit) kadınlarda daha yaygındır ve idrar analizi ile,
ekarte edilmelidir. İdrara sık çıkma, sıkışma ve inkontinans yakın­
malarını gösteren orta yaştaki kadınlarda multipl skleroz dikkate
alınmalıdır. Erkeklerde işeme yakınmalarına neden olan birçok ay­
nı hastalığa, ek olarak östrojen yetersizliği, frequency-urgency
sendromu ve minimal sancılı interstitial cystitis (IC) dikkate alın­
malıdır. Sistosel ve pelvik prolapsus mesane boşaltma işlevinin bo-,
zulmasına neden olarak Sık idrara çıkmaya neden olabilir. . .
D E Ğ E R L E N D İR M E LU TS belirtileri gösteren ve aynı za­
manda nörolojik hastalıkları olan erkek ve kadınlar tam bir ürodi-
namik incelemeden geçmelidirler. Nörolojik hastalığın olmadığı
durumlarda LUTS belirtileri olan erkeklerde genelde prostat hi­
perplazisi vardır. Ancak, özellikle pozitif aile hikayesi varsa, anor­
mal prostat muayenesi veya yüksek prostat-spesifik antijen (PSA)
seviyesi söz konusu ise prostat kanseri ekarte edilmelidir. Her iki
cinsiyette de mesane kanseri, depolama belirtilerine yol açabilir ve
mikroskopik hemattiri ve/veya anormal idrar sistolojisni işaret
eder. Genellikle, detaylı genitoüriner sistem hikayesi, yakınmaların
değerlendirmesi, rektal muayeneyi içeren detaylı bir nörolojik mu­
ayene ve bulbokavemöz refleksinin değerlendirilmesi, idrar akım
ölçümleri postvoid residüel idrar miktarı (mesane ultrasonu ile) ve
sınırlı laboratuar değerlendirmeleri (idrar analizi, idrar kültürü,
PSA seviyeleri, idrar sistolojisi, üre/kreatinin seviyeleri) terapiyi
yönlendirmek için yeterli olmalıdır. Alt üriner sistem için (sistosko-
pi, işeme sistografîsi, ürodinami) ve üst üriner sistem için (pyelog-
ram or ultrasonografı) daha kompleks incelemeler de bazen öneril­
mektedir. —» B P H t e r a p is i iç in , b k z . K o n u 95.
İNKONTİNANS
İnkontinans, istem dışı oluşan bir idrar kaybı durumudur ve sosyal
veya hijyenik bir sorundur. Yaygm bir türü, str e s s in k on tin an sı, fi­
ziksel egzersizle istem dışı oluşan idrar kaybı durumudur (öksür­
me, hapşırma, spor, cinsel faaliyetler). S ık ış m a in kon tin an sı kuv­
vetli bir boşaltma isteğiyle ilişkili istem dışı oluşan idrar kaybıdır
270 luiuhiuri;) .•-,i!a » siriiıan «e t-Aoım 'icK:ı!cn günlük aktiviteleri nasıl etkilediği belirlenerek (inkontinans-etki anke­
ti) anlaşılır. Tüketilen sıvı miktarı ve türü, cinsel öykü (hormon duru­
ve taşma inkontinansı ise mesanenin aşın dolmasıyla intravesikal ba­ mu, doğumlar, zührevi hastalıklar), gastrointestinal fonksiyon (gayta
sınç artışının maksimal üretral basıncı aşmasıyla meydana gelen istem inkontinansı, kabızlık) ve geçmiş ürolojik öyküsü de (yatağını ıslatma,
dışı idrar kaybıdır. Üretra dışında diğer kanallardan idrar kaybı nadir­ ameliyatlar) dökümlendirilmelidir. Fizik muayenede abdominal, geni­
dir (ektopik üreter, fıstül) ancak total ve sürekli idrar kaçırmaya sebep tal, pelvik (ilişkili prolapsuslar) ve nörolojik sistemlere özel önem ve­
olmaktadır. rilmelidir. SUI hastadan öksürmesini, zorlanmasını, hatta kalkmasını
KADINLARDA İNKONTİNANS 60 yaş vg üzeri, bakım evinde veya çömelmesini isteyerek gösterilmelidir. Öksürme esnasındaki ka­
kalmayan kadınlarda %25 ila 30’u günlük veya haftalık idrar kaçırma çak SUI durumunu kesinleştirirken, öksürme sonrası kaçak mesane
sorunu yaşarlar ve kalan kadınların ise yaklaşık yansı günde bir kere­ instabilitesinden (stress-induced instability) kaynaklanmaktadır. Üret­
den fazla idrar kaçırırlar. Bu kişilerin yıllık bakım maliyeti çok yük­ ral hipermobilitenin olmadığı durumlarda SUI, sfinkterik defekt şüp­
sektir ve yeterli bakım yapılmadığı takdirde dekübit ülseri gibi komp­ hesini artırır. Üretral anatominin normal olup olmadığmı belirlemek
likasyonlar görülebilir. için (üretral mobilitenin değerlendirilmesi, voiding üretrografide üret-
Stres üriner inkontinansı (SUI) üretral hipermobiliteye veya, daha ranın lateral görüntüsü, sistoskopi), üretral fonksiyonun yeterli kapan­
nadir olarak (< 10%) intrensek sfınkter yetmezliğine (ISD) sekonderdir. mayla normal olup olmadığını belirlemek için (kaçma noktası basıncı,
Kontinan kadında mesane boynu ve proksimal üretra, ön vajinal duvar üretral profılometri, videoürodinami), yada mesane fonksiyonunun
ve levatör kaslara lateral bağlantılan tarafından desteklenmektedir. Ge­ normal olup olmadığını ölçmek için (evde tutulan günlüğe dayanan
nellikle yaşlanma ve/veya östrojen yetersizliği, travmatik bir doğum mesane volümü, dolma sistometrisi) daha kompleks testler gerekmek-1
veya pelvik cerrahinin neden olduğu anterior vajinal duvannın gevşe­ tedir..
mesi üretral hipermobiliteye neden olmaktadır. Bunun aksine, kadın­
larda üretral hipermobilite klinik bulgusu görüldüğü halde stres üriner T'j TEDAVİ Hafif stres inkontinans cerrahi müdahale olmadan ilaç--
inkontinans olmayabilir. ■JÜ 1ar, östrojen replasmam veya biofeedback teknikleriyle tedavi edi­
Bazı kadınlarda anatomik açıdan normal bir üretra ve mesane boy­ lebilir. Üretral tıpa, ön vajinal duvar protezleri gibi cihazlar denenme
nu olmasına rağmen, iç sfinkterde hasar (fikse, rijid, veya "pipestem" aşamasındadır. Orta ve şiddetli stres inkontinans, ön vajinal duvarı
üretra), anti-inontinence cerrahisi, pelvik radyasyon veya travma, ya destekleyen (vajinal, laparoskopik veya abdominal ameliyatlar) veya
da üretranın denervasyonuna neden olan nörolojik bozukluklar nede­ stres inkontinans iç sfinkter yetmezliğine sekonder olduğunda üretral
niyle SUI görülür. Üretral hipermobilite ve ISD bazı hastalarda birlik­ kapanmayı iyileştirmeyi hedefleyen (yağ veya kollejen periüretral en­
te görülebilir ve hipermobiliteyi düzelten ama sfınktere müdahalede jeksiyonu, otolog veya kadavral faysa slingi, sentetik sling veya artifis-
bulunmayan mesane boynu süspansiyon prosedüründen sonra inkonti- yel üriner sfınkter takılması) cerrahi prosedürlere cevap verir.
nansm devamına (veya kısa zamanda yeniden oluşmasına) neden olur. Sıkışma inkontinansı nedenlerinin giderilmesine cevap vermekte­
Sıkışma inkontinansı tek başma veya SUI ile birükte (karışık in­ dir. Nörojenik veya idiopatik nedenlerden kaynaklandığında antikoli­
kontinans) görülebilir. Önlenemeyen veya kontrolsüz mesane kasılma­ nerjik ajanlar kısmen etkilidir, ancak ağız kuruluğu, görme bulanıklığı
larının nedeni genelde idiopatiktir, ancak bakteriyel sistit, mesane tü­ veya kabızlık gibi yan etkiler bu ajanların kullanışlılığını sınırlandırır;
mörü, mesane çıkım obstrüksiyonu ve nörojenik mesane ekarte edil­ Günde bir kez 5-10 mg. tablet olarak verilen yavaş-salınımlı oxybuti-
melidir. Taşma inkontinansı ya mesane çıkım obstrüksiyonu (kadınlar­ nin (Ditropan XL) ve genellikle günde iki kez ağız yoluyla 2 mg. ola­
da nadir), akontraktil mesane (diyabetik nöropati, multipl skleroz), rak alman daha spesifik antimuskarinik ajan tolterodine (Detrol) gibi
ilaçlardan dolayı (antikolinerjik ilaçlar) ileri derecede düz kas gevşe­ daha iyi tolere edilen ilaçlar artık mevcuttur. Sıvı kısıtlaması (sadece
mesi, ya da psikojenik retansiyon nedeniyle oluşur. çok dikkatle uygulanmalıdır) ve biyofeedback ile mesane eğitimi de
ERKEKLERDE İNKONTİNANS Erkeklerde idrar kaçırma faydalı olabilir. Mesane augmentation veya üriner diversiyonu içeren
obstrüksıyondan daha az yaygındır, ancak detrüsör düz kas fonksiyo­ daha agresif müdahaleler nörolojik bir hastalığın olmadığı durumlarda
nunu bozan ve detrüsör instabilitesine yol açan mesane yolu obstrüksi­ nadiren gerekmektedir.
yonu (prostatik hiperplaziden gibi) sonucu görülebilir. Nörojenik me-’
saneli erkeklerde (diyabetik nöropati, multipl skleroz, Parkinson hasta­ 'MESANE AĞRISI • '
lığı, felç) sıkışma inkontinansı gelişebilir. Bakteriye! sistit veya mesa­
ne tümörü gibi diğer nedenler ekarte edilmelidir. Erkeklerde SUI ge- •, Ağrılı mesane hastalığı suprapubik, üretral veya pelvik ağrıya neden
nellikle, örneğin, prostat kanseri için radikal prostatektomi sonraşj dis-;î -olan herhangi bir mesane patolojisi için kullanılan genel bir terimdir.
tal sfinkter hasarı sonucunda olur. Sfi* IC mesane sancısının en yaygın nedenidir, ancak endometriosis, bak­
YAŞLILARDA İDRAR KAÇIRMA Geçici idrar kaçırma yaşlT> teriyel sistit ve mesane instabilitesine yol açan çıkım obstrüksiyonu IC
larda yaygındır. Resnick tarafından geliştirilen hatırlatıcı bir sözcükte belirtilerine benzerlik gösterebilir.
baş harfleri yer alan bu çok sayıdaki neden adlarıyla şunlardır; delirium, İNTERSTİSYEL SİSTİT IC sık idrara çıkma, noktüri ve supra­
infection (enfeksiyon), atrophic urethritis (atrofık iltihap), pharmacolo­ pubik ağıya neden olan şiddetli ve kronik mesane rahatsızlığıdır. Bu
gic (farmakolojik), psychological (psikolojik), excessive urine output rahatsızlık genellikle kadınlarda meydana gelir ve siyahlarda nadiren
(aşırı idrar çıkışı)-hîperglisemi, konjestif kalp yetmezliği-, restricted görülür. Rutin idrar kültürü negatiftir ve belirtiler antibiyotik terapisi­
mobility (sınırlı hareketlilik) ve stool impaction (DIAPPERS). Sıkışma ne cevap vermemektedir. Etyoloji muhtemelen çok faktörlüdür (Tablo
inkontinansı bu yaş grubundaki bir sonraki en yaygın bozukluktur ve 48-1). Etyolojiye ilişkin mevcut hipotezler mesane antijenlerine karşı
nedeni, korteksin frontal loblarının beyin sapındaki işeme merkezi üze­ otoimmün reaksiyonu, toksinlerin mukozaya girmelerini sağlayan,
rindeki modüle edici etkisinin ilerleyen kaybı olarak gösterilir. mast hücre infiltrasyonu ve aktivasyonuyla histamin salınanına neden
DEĞERLENDİRME Kadınlarda üriner inkontinans değerlendir­ olan mesane yüzeyindeki glikozaminoglikan tabaka eksikliği ve bak­
mesi hikayesi ve yaşam kalitesinin hürlenmesi, mesane günlüğü, pel­ teriden oluşan lokal mesane duvarı hasarlarını içermektedir.
vik muayeneyi de içeren fizik muayene, idrar analizi ve idrar kültürü, Ulusal Sağlık Kuruluşları klinik olarak IC tanımını yapmak
ve postvoid residüel idrar volüm ölçümünü içermelidir. Belirsiz öykü­ için bir dizi kriter geliştirmiştir (Table 48-2). Tanı diğer olasılıkla­
sü olan ya da daha önce pelvik veya anti-inkontinans prosedürleri ge­ rın ekarte edilmesi ile konura; enfeksiyon, radyasyon sistiti, üretral
çirmiş hastalar için değerlendirmeler sistoskopi, ürodinamik değerlen­ divertikül. herpes simpleks ve malignite ekarte edilmelidir. Aneste­
dirme ve görüntüleme çalışmalarını (alt ve/veya üst üriner sistemi) içe­ zi altında sistoskopi şunlar için kullanılabilir: (l)glomerülasyonla-
rebilir. Öykü kaçırmanın başlangıcını, süresini, gelişimini ve tetikleyen rın (submukozal vasküler anomaliler) veya IC varlığını düşündüren
olayları tanımlamalıdır. Daha önce yapılan ilaçlı tedaviler, mesane çi­ ve sık rastlanmayan Hunner ülserinin ortaya çıkarılması; (2) mesa­
zelgesi ve egzersiz düzeni not edilmelidir. İnkontinansm şiddeti, bir ne kapasitesinin hesaplanabilmesi (tedavi için önemli bir yol göste­
günde veya gecede kullanılan ped tipi ile sayısını ve inkontinansm rici); (3) gerekli olduğunda mesaneden biopsi alınabilmesi ve (4)
 \*bi>> - ı X - i ( ü i ç r s ı ı ^ e l S i m u ' i iı L r - h i s N r i i c r k T İ 271

O to m atik Dışlanm a
IX yaşından kıiçıık Urological Associalion. J Urol 148:1549. 1992
Benign veya malign mesane tümörleri CHAI TB, STEERS WD: Neurophysiology of miclurilion and conlinence. Urol
Clin North Am 23:221, 1996
Radyasyon sistiti
DUPONT MC el al: Diagnosis of stress urinary inconlinence. An overview. Urol
Uakıeriyel sistit
Clin North Am 23:407. 1996
Va|iınl
HAAB F el al: Female stress urinary inconünence due to intrinsic sphincleric de­
( 'ycloplıosplıamide sistit
ficiency: Recognilion and management. J Urol 156:3, 1996
Seıııploınalik üretral diverlikül HOLTGREWE HL: The evaluation and management of the adult male wilh lo­
Uterus, servikal, vajinal veya üretral kanserler wer urinary lracl symploms. Urology 5 l(Suppl): 1, 1998
A ktif herpes LEACH GE el al: Female stress urinary inconlinence: Clinical Guidelines Panel
Mesane yada alt iiriner sistem taş hastalığı summary report on surgical management of female slress urinary inconli­
12 saat içinde 5 kereden az uyanm a sıklığı nence. J Urol 158:875, 1997
Gecede iki kereden az noktüri RESNICK N: Geriatric inconlinence. Urol Clin North Am 23:55, 1996
Antibiyotik, idrar yolu antiseptikleri, idrar analjezikleri ile azalan belir­ SIMON LJ et al: The Inlerslilial Cyslilis Data Base Study: Concepls and preli­
tiler (ör. phenazopyridine hydrochloride) minary baseline descriptive slalislics. Urology 49(Snppl 5A):64, 1997
12 aydan az süre WALSH PC el al (eds): Campbell's Urology, 7ih ed. Philadelphia, Saunders,
İstemsiz mesane kasılmaları (ürodinamik) 1998
400 mL’den fazla kapasite, duysal sıkışm a yokluğu
O to m atik D ahil E dilm e
Hnııner ülseri
P ozitif F a k tö rle r
M esanenin dolm asıyla ağrının artm ası, boşaltm ayla azalm a
Ağrı (suprapubik, pelvik, idrar yolu, vajinal, yada perineal)
Sistoskopide hidrodistansiyon sonrası.glonıerülasyon

Tablo 48-2 İııterstisyel .Sistitin M uhtem el N edenleri

G a r y G .S in g e r , B a r r y M .B r e n n e r
; 49
Enfeksiyon Alerjik/im m ün/otoim m ün
Dirençli bakteriler nedenler SIVI VE EL EK T R O LİT
Latenı virüsler Nörojenik rahatsızlıklar , BOZUKLUKLARI
Çalışm ayan mesane epilelyum M esane m astositosis
G likozam inoglikaırtabaka eksikliği Psikosom atik Tamer C. İnal
Anormal hücreler arası birleşm eler Diğer
İdrarda toksik m addeler G ıda intoleransı
Endokrin nedenler SODYUM VE SU

VÜCUT SIVILARININ BİLEŞİM İ Su, vücutta en fazla miktar­

mesane dolumu ile bazen, 6 aya veya nadiren daha uzun bir sürey­
le ağrı seviyesinde ve idrar sıklığında azalması gibi iyileştirici fay­
da sağlanması.
DEĞERLENDİRME Kronik idrara çıkma sıklığı ve mesane
ağrısı, çoğu hastada artan ve azalan bir gelişim göstermesine rağ­
men, yaşam kalitesini önemli derecede etkilemektedir; yalnızca
%10 hastada sürekli bir ilerleme belirtileri söz konusudur. Değer­
lendirme, detaylı öyküyü; nörolojik ve jinekolojik patolojiyi ekarte
eden fizik muayene; üretral defektleri ekarte eden voiding sistogra-
mı; ııörojenik mesane, mesane instabilitesi veya mesane yolu obst-
rüksiyonunu ekarte eden ve duyu instabilitesini belgeleyen ürodi­
namik testleri içermelidir. Adneksal patoloji, endometriosis veya
barsak fonksiyon bozukluğunu ekarte etmek, ya da ilaç bağımlılı­
ğını engellemek için modern ağrı yönetim tekniklerini kullanmak
için uzmanlara başvurmak gerekli olabilir.
j TEDAVİ Kullanılan ampirik tedaviler, ağız yoluyla alınan
| ilaçları (amitriptyline, hydroxyzine, pentosanpolysulfate) ve
| iııtravesikal ajanları (dimethyl sulfoxide, chlorpactin, heparin) içer-
j mektedir. Bu tedbirler üriner belirtileri iyileştirebilir ve nadiren
S sancıyı giderebilir, ancak uzun vadede gidişatı değiştirmez. Cerra-
] hi müdahale (augmentation sistoplastisi, üriner diversiyon) %5 al-
j tında vakalar için gerekli görülür çünkü bu, dönemsel spontan re-
] misyonları olan ve yaşamı tehdit etmeyen bir kronik hastalıktır.
] Mesane ve üretraııın alınması gibi müdahalelerde başarı garantisi
| yoktur çünkü bazı hastalar bu müdahaleler sonrasında da pelvik ağ-
i rı çekmeye devam etmektedirler.
BARRY MJ et tıl: The American Urological Association symplom index for be­
nign proslalic hyperplasia. The measurement cornmiltee of lhe American
da bulunan madde olup erkeklerde vücut ağırlığının yaklaşık
%60’ını, kadınlarda ise %50’sini oluşturur. Aradaki fark, erkek ve
kadınlardaki yağ dokusu oranlarının göreceli farklılığına bağlıdır.
Toplam vücut suyu iki ayrı kompartmana dağılmıştıra%55 ila 75'i
iııtraselliiler [intrasellüler sıvı (ICF)] ve %25 ila 45’i ekstrasellüler
[ekstrasellüler sıvı (ECF)]. ECF, 1:3 oranında olmak üzere intra-
vasküler (plazma suyu) ve ekstravasküler (interstisyel) boşluklara
dağılım gösterir.
Bir sıvının solüt veya partikül konsantrasyonu, o sıvının ozmo-
lalitesi olarak bilinir ve kilogram su başına miliozmol olarak tanım­
lanır (mosmol/kg). Su, hücre membranlarındaıı geçerek ozmotik
dengeyi sağlar (ECF ozmolalitesi = ICF ozmolalitesi). Ekstrasellü­
ler ve intrasellüler kompartmanlardaki solüt yada diğer deyişle oz-~
mol miktarları, membran geçirgenliğindeki eşitsizlikler ve taşıyıcı
veya aktif pompaların varlığına bağlı olarak belirgin farklılıklar
gösterir. ECF’nin temel partikülleri Na+ ve ona eşlik eden Cl- ve
HCOf anyonları iken, K+ ve organik fosfat esterleri (ATP, kreatin
fosfat ve foslolipitler) ICF’nin en önde gelen ozmolleridir. ECF ve­
ya ICF’de sınırlandırılmış olan solütler, o kompartmanın etkin oz-
molalitesini (veya tonosite) belirlerler. Na+ büyük oranda ekstrasel­
lüler kompartmanda sınırlandırılmış olduğundan, toplam vücut
Na+ içeriği, ECF hacminin bir göstergesidir. Benzer şekilde, K+ ve
ona eşlik eden anyonlar, büyük oranda ICF’de sınırlanmıştırlar ve
normal hücre fonksiyonları için gereklidirler. Bu nedenle, intrasel­
lüler partikülleriıı sayısı göreceli olarak sabittir ve ICF ozmolalite-
sindeki bir değişiklik genellikle ICF’ııin su içeriğindeki değişikliğe
bağlıdır. Diğer taraftan, belirli bazı durumlarda, beyin hücreleri bü­
yük su hareketlerine karşı kendilerini koruyabilmek için intrasellü­
ler solüt sayısını değiştirebilirler. Bu ozmotik adaptasyon işlemi,
hiicıe hacminin korunmasında çok önemlidir ve kronik hiponatre-
mi ve lıipernatremide gerçekleşir. Bu yanıt, başlangıçta K+ ve
272 :i . : .iri ■ ı.i üiii'iUİai'i c ŞckîU'.’ri
Na+’un hücre meınbnuımda geçişi ile ayarlanırken bunu, inositol, be-
tain ve glutamin gibi ıiıgamk .solütlerin (ozmolitler olarak da adlandı­
rılır) sentezi, lıiJcrc içine alınması ve hücreden dışarı atılması işlemle­
ri takip eder. Kronik lıiponatremi sırasında, beyin hücreleri solüt kay­
bederek lııicrc hacmini korur ve nörolojik semptomları en aza indirir.
Bunun lam lersi kronik hipematremi sırasında oluşur. Üre gibi belirli
bazı '.nliitler, suyun hücre membranlan arasındaki hareketine katkıda
bulunmaz ve bu nedenle etkisiz o zm oller olarak bilinirler.
İııtravasküler ve interstisyel boşluklar arasındaki sıvı hareketi ka­
pı İler duvar boyunca gerçekleşir ve Starling kuvvetlerince ae kapiller
hidrolik basınç ve kolloid ozmotik basınç ae belirlenir. Kapillerdeki
hidrolik basınç gradiyenti karşılık gelen onkotik basınç gradiyentini
aşar ve böylece plazma süzüntüsünün ekstravasküler boşluğa hareketi­
ne neden olur. Sıvının tekrar intravasküler kompartmana dönmesi len­
fatik akım yoluyla gerçekleşir.
SU DENGESİ (Ayrıca bkz. Konu 268) Normal plazma ozmolali-
tesi 275 ila 290 mosmol/kg olup tonositedeki %1 ila 2 ’lik değişiklikle­
ri fark edebilen mekanizmalar tarafından dar sınırlar içinde tutulur.
Normal dengeyi sağlayabilmek için su alımı, su atımına mutlaka eşit
olmalıdır. Su dengesindeki bozukluklar hipo veya hipematremi ile so­
nuçlanır. Normal kişilerin, idrar, dışkı ve deri ile solunum sisteminden
kaynaklanan görülmeyen sıvı kayıplan vardır. Mide-barsak sistemin­
den atılım, kusması, ishali veya enterostomi nedeniyle fazla miktarda
su kaybı olan hastalar dışında, toplam su atılmamın genellikle minör
bir kısmını oluşturur. Buharlaşan veya görülmeyen su kayıplan vücut
ısısının düzenlenmesinde önemlidir. Böbreklerden zorunlu su kaybı,
sabit dengeyi sağlayabilmek için gerekli minimum solüt atılımı ile sağ­
lanır. Normal olarak günde yaklaşık 600 mosmol atılması gereklidir ve
maksimum idrar ozmolalitesi 1 2 0 0 mosmol/kg olduğundan nötral so­
lüt dengesi için minimum 500 ml/gün idrar atılması gereklidir.
Su Alımı Su alımı için en önemli uyaran s u s a m a ’dır, bu da ya et­
kin ozmolalitenin artışı ya da ECF hacmi veya kan basıncındaki azal­
ma ile düzenlenir. Anterolateral hipotalamusta yerleşmiş olan osm ore-
sep törler, tonositedeki artış ile uyarılırlar. Üre ve glukoz gibi etkin ol­
mayan ozmoller, susama hissinin uyarılmasında rol almazlar. Susama
hissi için ortalama ozmotik eşik değeri, kişiler arasında değişiklik gös­
termekle beraber yaklaşık 295 mosmol/kg dır. Normal koşullar altında,
günlük su alımı fizyolojik gereksinimden daha fazladır.
Su Atımı Su aliminin tersine, su atımı fizyolojik faktörler tarafın­
dan çok sıkı olarak düzenlenir. Böbreklerden su atımının en temel be­
lirleyicisi, hipotalamusun supraoptik ve paraventriküler çekirdeklerin­
den sentezlenen ve arka hipofizden salgılanan bir polipeptid olan argi-
nin vazopresin (AVP; daha önceleri antidiüretik hormon olarak bili­
nen) dir. AVP’nin toplayıcı kanallarda bulunan esas hücrelerin bazola-
teral membranında bulunan V2 reseptörlerine bağlanması adenil sikla-
zı aktive eder ve luminal membran içine su kanallarının yerleşmesine
yol açan bir dizi olayı başlatır. Spesifik olarak AVP tarafından aktif ha­
le getirilen bu su kanalları aquaporin-2 geni tarafından kodlanır (Konu
329). Net etki, toplatıcı kanallardan hipertonik medüller interstisyuma
doğru oluşan ozmotik gradiyent boyunca suyun pasif olarak geri emi-
limidir. AVP salınımı için temel uyan hipertonositedir. ECF nin temel
solütleri Na+ tuzları olduğu için, etkin ozmolalite temel olarak plazma
Na+ konsantrasyonu tarafından belirlenir. Tonositedeki artma veya
azalma, sırasıyla, hücre hacminde azalma veya artma şeklinde hipota-
lamik ozmoreseptörlerce hissedilir ve AVP salınmamın artmasına veya
azalmasına yol açar. AVP salınımı için ozmotik eşik değer 280 ila 290
mosmol/kg dır ve sistem, plazma ozmolalitesindeki % l - 2 lik değişik­
liklere duyarhdır.
Ozmotik faktörler dışında AVP salınmamı düzenleyen faktörler
arasında etkin dolaşım (arteriyel) hacmi, kusma, ağn, stres, hipoglise­
mi, gebelik ve çeşitli ilaçlar sayılabilir. Hemodinamik cevap, karotid
sinuslardaki baroreseptörler aracılığıyla sağlanır. Bu reseptörlerin du­
yarlılığı, ozmoreseptörlerden belirgin olarak daha düşüktür. Aslında,
ortalama arter basıncında düşmeye neden olacak kadar kan hacminde
azalma olması AVP salınımı için gerekli iken, etkin dolaşım hacminde­
ki küçük değişiklikler çok az etki gösterirler. Hipovolemi durumunda,
AVP’nin ozmotik regülasyonu sağlam kalır. Ancak, AVP salimini için
gerekli ozmotik eşik değeri ya da uyan noktası azalır ve duyarlılık ar­
tar.
Hemostaz ve normal plazma Na+ konsantrasyonunu sürdürmek
için, solütten yoksun su aliminin, aynı hacimde, elektrolitten yoksun su
kaybına yol açması gerekmektedir. Böbreklerin, su yükünü atabilmesi
için üç basamak gereklidir: ( 1 ) suyun (ve elektrolitlerin) nefronun sey­
reltme yapacağı alanlara süzülmesi ve temini; (2) Henle kulpunun çı­
kan kolunda ve daha az olarak da distal nefronda Na+ ve Cl" ün sudan
ayrı olarak aktif geri emilimi; ve (3) AVP yokluğunda, toplayıcı kanal­
ların suya geçirgenliğinin olmamasına bağlı olarak seyreltik idrarın ko­
runması.
SODYUM DENGESİ Sodyum, hücrelerden dış ortama aktif ola­
rak Na+,K+-ATPaz pompalan tarafından atılır. Sonuçta tüm Na+ un
%85- 9 0 ’ı ekstrasellülerdir ve ECF hacmi, vücudun toplam Na+ içeri­
ğinin bir göstergesidir. Normal hacmi düzenleyen mekanizmalar, Na+
kaybının Na+ alımı ile dengede olmasını sağlar. Eğer bu denge gerçek-
leşemezse, Na+ fazlalığı veya eksikliği durumlan oluşur ve bunlarda
sırasıyla ödem veya hipovolemik durumlar olarak karşımıza çıkar. Oz-
moregülasyon bozukluktan ile hacim düzenlenme bozukluklan arasın­
daki ayınmı doğru yapmak çok önemlidir, çünkü su ve Na+ dengesi
birbirinden bağımsız olarak düzenlenir. Na+ konsantrasyonundaki de­
ğişiklikler genel olarak su hemostazındaki bozulmanın göstergesi iken,
Na+ miktanndaki değişiklikler ECF hacminin azalması veya genişle­
mesi şeklinde kendini gösterir ve anormal Na+ dengesini ifade eder.
Sodyum Alımı Tipik batı diyeti ile beslenen kişiler günlük olarak
yaklaşık 150 mmol NaCl alırlar. Bu miktar normalde bazal gereksini­
min üzerindedir. Yukarıda da bahsedildiği gibi, sodyum, temel ekstra-
sellüler katyondur. Bu nedenle, diyetle alman Na+ sonucunda ECF
hacmi genişler, bu da böbrek Na+ atımını artmasına neden olarak Na+
dengesinin sürdürülmesini sağlar.
Sodyum Atımı (Ayrıca bkz. Konu 268) Na+ atımının düzenlen­
mesi bir çok faktöre bağımlıdır ve Na+ dengesinin sağlanmasında esas
belirleyicidir. Na+ eksikliği veya fazlalığı sırasıyla etkin dolaşım hac­
minin azalması ya da artması şeklinde ortaya çıkar. Etkin dolaşım hac­
mindeki değişiklikler de glomeruler filtrasyon hızında (GFR) paralel
değişikliklere neden olur. Diğer taraftan, Na+ atımını kontrol eden esas
düzenleyici mekanizma GFR değil, tübüler Na+ geri emilimidir. Süzü­
len Na+ un hemen hemen üçte ikisi proksimal tübüllerden geri emi-
lirasbu işlem elektronötral ve izoozmotiktir. Geri emilimin kalan kısmı
(%25-30) hem aktif hem de elektronötral olarak Henle kulpunun kalın-
çıkan kolundaki apikal yerleşimli Na+-K+-2C1" kotransporterasaracılığı
ile oluşur. Distal tübüllerdeki geri emilimi (%5) tiazid’e-duyarlı Na+-
Cl" kotransporter’ı tarafından sağlanır. Na+ geri emiliminin son kısmı
ise kortikal ve medüller toplayıcı kanallarda gerçekleşir ve atılan mik­
tar, günlük olarak alınan miktara eşit olarak tutulur (Konu 268).
HİPOVOLEMİ
E T Y O L O Jİ Gerçek hacim azalması, veya hipovolemi, genel ola­
rak kombine tuz ve su kaybının, diyetle alımı aştığı ve E C F hacim
azalmasına yol açtığı durumu yansıtır. Na+ kaybı, böbrek veya böb­
rek dışı nedenlerle oluşabilir (Tablo 49-1).
Böbrek Diüretikleri de içeren birçok durum, böbreklerden faz­
la miktarda NaCl ve su kaybına neden olur. Farmakolojik diüretik-
ler, nefron boyunca bir çok spesifik yolu inhibe etmek suretiyle
Na+ geri emilimini engeller ve idrarla Na+ atımını artırırlar. Filtrat-
ta fazla miktarda glukoz ve üre gibi geri emilmeyen solütlerin bu­
lunması da, Na+ ve suyun geri emilimini bozarak ozmotik veya so­
lüt diürezine neden olabilir. Bu olay genellikle iyi kontrol edileme­
yen diabetes mellitus ve yüksek-protein hiperalimentasyonundaki
hastalarda gözlenir. Böbrek tübülleri mannitole geçirgen olmadı­
ğından, bu madde ozmotik diürez oluşturur. Bir çok tübüler ve in­
terstisyel böbrek bozuklukları Na+ kaybı ile alakalıdır. Akut tübü­
ler nekrozun diürez evresi (Konu 269) ve iki taraflı idrar yolu tıkan­
malarının açılma evresinde de böbreklerden fazla miktarda Na+ ve
 :v;,!o 4 ‘>-İ Hipııvotoni Sebepleri
I. ECF hacminde azalma
A. Böbrek dışı Na+kaybı
1. Gastrointestinal (kusma, nazogastrik emme, drenaj, fıstül, ishal)
2. Deri/solunum (görülmez kayıplar, ter, yanıklar) . atitte retroperitoneal boşluk ve peritonitte peritoneal boşluk örnek
3. Kanama
B. Böbrek Na+ ve su kaybı
1. Diüretikler
2. Osmotik diürez
3. Hipoaldosteronism
4. Tuz-kaybettiren ncfropatiler
C. Böbrek su kaybı
1. Diabetes insipitus (santral veya nefrojenik)
II. ECF hacmi normal veya artmış.
A. Kardiyak atımın azalması
1. Miyokard, kapak, veya perikard hastalıktan
B. Dağılımın değişmesi
1. Hipoalbuminemi (karaciğer sirozu, nefirotik sendrom)
2. Kapiller sızınü (akut pankreatit, iskemik barsak,
rabdomiyolizis)
C. Venöz kapasitenin artman
1. Sepsis
NOT: ECF, ekstrasellUlet sıvı,
su kaybı oluşabilir. Bu iki durumla ilişkili natriürez ve su diürezi
genellikle kısa süreli olup açılma öncesinde oligüriye bağlı gelişen
E C F hacmindeki artışa verilen uygun yanıtla ilişkilidir, D ig » taraf­
tan, halen sürmekte olan kayıplar yerine konmazsa sonuçta hipovo-
lemi durumuna yol açar. Kronik böbrek yetmezliği, böbrek tuz ve
su atımının uygun bir şekilde düzenlenmesi yeteneğinin azalması
ile ilişkilidir (Konu 270), Bu nedenle; zorunlu bir böbrek sodyum
kaybı olan G FR’si 25 mL/dakika dan az olan hastalarda Na* alımı-
kısıtlanırsa ilerleyici bıf E C F hâeife aialmas» M Sönuçlanabil&S
Son olarak, mineralokortikoid eksikliği (Hipoaldosteronism) böb­
rek fonksiyonları normal olmasına karşın tuz kaybına neden o lu r.'
Böbreklerden aşırı miktardaki su kayıpları da hipovolemiye ne­
den olabilir. Kaybedilen sıvının- 2 /3 ’ü hücre içi kaynaklr olduğu
için E C F hacim azalması genellikle diaha az şiddettedir. îdrarta faz­
la miktarda su kaybı ile ilişkili durumlar arasında s a n tr a l d i a b e t e s •
in sip itu s (SDI) ve n e fr o je n ik d i a b e t e s in sip itu s (NDİ) sayılabilir.
Bu iki bozukluk, sırasıyla, AVP’ niri yetersiz salınımma ve böbrek­
lerin yanıtsızlığma bağlı olarak gelişir ve aşağıda tartışılmıştır.
Böbrek dışı Hipovoleminin böbrek dışı nedenleri, gastrointes­
tinal sistem, deri ve solünüm sisteminden olan sıvı kayıplarını Ve'
üçüncü boşluktaki sıvı birikmelerini (yanıklar, pankreatit, peritonit)'
içerir. Günlük olarak gastrointestinal sisteme giren 9 L sıvının 2
L’si dışardan alım ile ve 7 L’si ise sekresyonlar ile sağlanır. Bu mik­
tarın hemen hemen % 98’i geri emilir ve böylece fekal sıvı kaybı
günde sadece 10Ö-200 mL’dir. Gastrointestinal geri emiiimin bo­
zulması veya sekresyonlann aşın artması vücut sıvı hacminin azal­
masına neden olur. Mide salgılarının pH’sı düşük (yüksek H+ kon­
santrasyonu) ve safra, pankreatik ve barsak salgılarının pH’sı alka­
li olduğundan (yüksek HCO 3 " konsantrasyonu) kusmalar metabolik
alkaloz ile ve ishaller ise metabolik asidoz ile seyreder,
Deri ve solunum sistemi yoluyla su buharlaşması ısı düzenlen­
mesine katkıda bulunur. Bu f a r k e d ilm e y e n ( in s e n s ib le ) k a y ıp la r ,
günde 5 0 0 mL kadardır. Ateşli hastalıklar, uzun süre sıcakta kalma
veya egzersiz sırasında aşırı terleme ile deri yoluyla olan su ve tuz
kaybı çok belirgin bir hal alarak sıvı hacminin azalmasına yol aça­
bilir. Terdeki Na+ konsantrasyonu normalde 2 0 -50 mmol/L olup
aşırı terlemelerde aldosteron etkisine bağlı olarak azalır. Ter hipo-
tonik olduğu için su kaybı, Na+ kaybından daha fazladır. Su kaybı,
artan susuzluk hissi ile azaltılır. Ancak, sürmekte olan Na+ kaybı
hipovolemi tablosunu oluşturur. Solunum sisteminden buharlaşma
yolu ile su kaybının artması, hiperventilasyon ile ilişkili olup özel­
likle de mekanik olarak solutulan ateşli hastalarda belirgin olabilir.
Belirli bazı durumlar üçüncü boşlukta sıvı toplanmasına neden
olur. Bu bölme ekstrasellüler olmasına karşın ne E C F ile, ne de ICF
ile denge içinde değildir. Etkin sıvı kaybı ekstrasellüler kaynaklıdır
:'r9 .S ıv ı ve E le k tr o lit B o z u k lu k la rı 273
ve hipovolemi ile sonuçlanabilir. Gastrointestinal tıkanmalarda,
barsak lümeni, şiddetli yanıklarda subkütan dokular, akut pankre-
olarak sayılabilir. S o s olarak, herhangi bir kaynaktan olan şiddetli
kanamalar Hacim s a lm a s ı ile sonuçlanabil®
P A T O F İZ Y O L O Jİ E C F hacımnin azalması, plazma hacminin
azalmasına ve hipotansiyona yol açar Veiıöz dönüşün ve kalp atını-
hacminin azalmasına bağtt gelişen hipotansiyon, karotid sinüs! ve-
aortik arkustaki baroreseptörleri tetikleyerek sempatik sinir sistemi
ile renin-anjiotensin sisteminin uyarılmasına neden olur. Net etki,
ortalama arter basıncım koruyarak serebrai ve koroner kanlanma­
nın sürdürülmesini sağlamaktır. Bu kardiyovasküler cevaba karşı,
böbreklerin verdiği yanıt, G FR ve süzülen Na+ yükünü azaltmayı
ve en önemlisi Na+ un tübüler geri emilimini artırarak E C F hacmi­
ni korumayı hedefler. Sempatik tonusun artması, proksimal tübüler
Na+ geri emilimini artırırken, afferent arterioler vazokonstrüksiyo-
na neden olarak G FR’yi azaltır, Anjiotensin Il’nin artması ve peri-
tübüler kapiller hemodinaminin değişmesine (hidrolik basıncm.
azalması ve onkotik basıncın artması) yanıt olarak, sodyum proksir
mal tübülden de geri emilir. Na+’un toplayıcı kanallar- tarafından
geri emiliminin artması, böceklerin T C F hacim azalmasına uyum
sağlamasının önemli bir parçasıdır. Bir durum, a ld o s t e r o n ve AVP
salınımımfl artmasına ve a t r i a l n a triiir etik p e p t i d salınanının azal­
masına yanıt olarak oluşur. ?
K L İN İK Ö Z E L L İK L E R Dikkatlice alınmış bir anamnez,
E C F hacim azalması etiolojisinin (örn. kusma, ishal, poliüri, diafo-
rez) belirlenmesinde oldukça yardımcı olur. Halsizlik, güçsüzlük,
kas krampları, susuzluk hissi ve postüral baş dönmesi gibi semp­
tomların büyük bir kısmı nonspesifık olup elektrolit dengesizliği ve
doku kanlanmasının azalmasma bağlıdır. Hacim azalmasının daha
şiddetti olduğu durumlar, oligüri, siyanoz, batın ve göğüs ağrısı,
konfüzyon ve şuıir kapanması ile seyreden organ iskemilerine yol
açar. Deri turgpnınun azalması ve oral mukoz membranlann kuru- ,
luğu, iııterstisyel sıvı azalmasının göstergeleridir. İntravasküler ha­
cim azalmasının işaretleri arasmda, juguler ven basıncmda azalma,
postüral hipotansiyon ve postüral taşikardi sayılabilir. Daha fazla
ve daha akut sıvı kayıplan, hipotansiyon, taşikardi, periferal vazo-
konstrüksiyon, hipoperfüzyon-siyanoz, soğuk ve ıslak ekstremite-
ler, oligüri ve mental durum değişkenliği tablosuyla seyreden hip®*
volemik şoka yol açar,
TANI Dikkatti ve tam al in m iş bir anamnez ile fizik muayene,
genellikle hipovolemi etyolöjisinin belirlenmesi için yeterlidir. L a -
bofatuvar verileri genellikle klinik tanıyı desteklet ve kanıtlar. Kan i
üre azotu (BUN) ve plazma kreminin düzeyteriiritt yükselmeye eği­
limli ölüp azalmış G FR yi yansıtır. Normalde, BU N : kreatinin ora­
nı yaklaşık 10: l ’dir. Ancak, prefenal azotemide, hipovolemi, üre
geri emiliminin artışına yol açarak BU N ’un plazma kreatininderr
daha fazla yükselmesine neden olur ve BÜN: kreatinin oram 20:1
veya daha fazla olur. Artmış BUN (kreatinine göreceli olarak), hi-
peralimentasyon (yüksek-protein), glukokortikoid tedavisi ve gast­
rointestinal kanamalarda olduğu gibi, iire oluşumunun artmasına'
bağlı olarak da gözlenebilir.
Hacim azalması, kaybedilen sıvının tonositesine, susuzluk his­
sinin varlığına ve suya erişmeye bağlı olarak hiponatremi, hipemat-
remi veya normal plazma Na+ konsantrasyonu ile seyredebilir. Art­
mış renal veya gastrointestinal K+ kaybı durumlarında hipokalemi,
böbrek yetmezliği, adrenal yetmezlik ve belirli bazı metabolik asi­
doz durumlarında ise hiperkalemi oluşur. Metabolik alkaloz, diüre-
tiğe bağlı hipovolemilerde ve kusma veya nazogastrik sıvı boşaltıl­
ması durumlarında oluşur. Buna karşın, metabolik asidoz, böbrek
yetmezliği, tübülointerstisyel bozukluklar, adrenal yetmezlik, ishal,
diyabetikketoasidoz ve laktik asidoz gibi durumlarla ilişkilidir. Al-
bümin ve eritrositler, intravasküler bölmede kalacakları için, EC F
274
hacim azalması, genellikle hematokrit (hemokonsantrasyon) ve plaz­
ma albümin konsantrasyonunda göreceli bir artışa neden olur.
Hipovolemiye uygun yanıt, böbrek Na+ ve su geri emiliminin ar­
tırılması şeklinde olur ve bu da idrar bileşiminde kendini belli eder. Bu
nedenle, idrar Na+ konsantrasyonu akut tübüler nekrozdaki gibi, Na+
geri emiliminin bozulduğu durumlar dışında, genellikle 2 0
mmol/L’den daha düşük olmalıdır. (Konu 269). Bir diğer istisna da,
kusmaya bağlı gelişen hipovolemilerdir, çünkü oluşan metabolik alka-
loz ve süzülen HCO3 ' miktarının artması sonucu proksimal Na+ geri
emilimi bozulur. Bu durumda, idrar Cl' düzeri düşüktür (<20 mmol/L).
Hipovolemik kişilerde, idrar ozmolalite ve yoğunluğu genellikle 450
mosm/kg ve 1.015 ‘den daha büyüktür ve AVP salınımının artmış ol­
duğunu yansıtır. Diğer taraftan, diabetes insipitus’a bağlı hipovolemi-
de idrar ozmolalite ve yoğunluğu, uyumsuz bir şekilde seyrelmiş bir
idrarın göstergesidir.
Sn TEDAVİ Tedavi hedefleri, kaybedilen sıvıya benzer bileşimdeki
!- î-l bir sıvıyla normovoleminin sağlanması ve süregelen kayıpların
yerine konmasıdır. Kilo kaybını da içeren semptom ve işaretler, hacim
azalmasının derecesinin belirlenmesine yardımcı olabilir ve tedaviye
yanıtın değerlendirilmesinde mutlaka takip edilmelidir. Hafif hacim
azalmaları, genellikle oral yolla düzeltilebilir. Daha ciddi hipovolemi-
ler, intravenöz tedavi gerektirir. Normonatremik ve hafif hiponatremik
kişilerde seçilecek solüsyon, izotonik veya normal şalin (%0.9 NaCl
veya 154 mmol/L Na+) olup, ayrıca hipotansiyon veya şoktaki hasta­
larda da başlangıçta bu solüsyonun uygulanması gerekir. Şiddetli hipo-
natremi, hipertonik şalin (%3.0 NaCl veya 513 mmol/L Na+) gerekti­
rebilir. Hipematremi, su kaybının oransal olarak, Na+’dan fazla oldu­
ğunu gösterdiğinden, yan-noımal şalin (0.45% NaCl veya 77 mmol/L
Na+) veya % 5’lik suda çözünmüş dekstroz gibi daha hipotonik solüs­
yonlar gerektirir. Belirgin hemoraji, anemi veya intravasküler hacim
kaybı olan hastalar, kan transfüzyonu veya kolloid içeren solüsyonla­
ra (albümin, dekstran) gereksinim gösterebilir. Hipokalemi başlangıç­
ta olabilir veya üriner K+ atılımının artmasına bağlı olarak gelişebilir;
tedavi sıvılarına uygun miktarlarda KC1 konmak suretiyle düzeltilme­
lidir.
HİPONATREMİ
E T İY O L O Jİ Plazma Na+ konsantrasyonunun 135 mmol/L’den düşük
olması, genellikle hipotonik bir durumu yansıtır. Diğer taraftan, p sö d o -
h ip on atrem i olarak tanımlanan bazı hiponatremi vakalarında plazma
ozmolalitesi, normal veya artmış olabilir. Plazmanın % 93’ünü su, geri
kalan %7’sini ise plazma proteinleri ve lipitleri oluşturur. Na+ iyonları
plazma suyunda çözünmüş olduğundan, akışkan olmayan fazdaki bir
artış, yapay olarak plazmanın litresi başına ölçülen Na+ konsantrasyo­
nunu düşürür (Na+-duyarlı cam elektrotlar kullanıldığı durumlar ha­
riç). Plazma ozmolalitesi ve Na+ konsantrasyonu normal kalır. Bu tür
hiponatremilerin, altta yatan hiperproteinemi veya hiperlipideminin se­
bebini araştırmak dışında klinik bir önemi yoktur, izotonik veya hafif
hipotonik hiponatremi, prostat veya mesanenin transüretral rezeksiyo-
nu komplikasyonu sonucu oluşabilir, çünkü, yüksek hacimde izoosmo-
tik (mannitol) veya hipoozmotik (sorbitol veya glisin) gibi mesane yı­
kama solüsyonları emilebilir ve dilüsyonel hiponatremiyle sonuçlana­
bilir. Eğer biriken sıvı ve solütler, hızla atılmaz ise, sorbitol ve glisinin
C 0 2 ve suya yıkılması hipotonositeye neden olabilir. Hipertonik hipo­
natremi genellikle hiperglisemiye bağlı veya bazen de intravenöz man­
nitol uygulamasına bağlı gelişir. Göreceli insülin eksikliği, miyositle-
rin glukoza geçirgenliğine engel olur. Bu nedenle, iyi kontrol edileme­
yen diabetes mellitusta, glukoz etkin bir ozmoldür ve kas hücrelerin­
den suyu dışarıya çekerek hiponatremiye neden olur. Plazma glukoz
konsantrasyonundaki her 100 mg/dL’lik bir yükselme plazma Na+
konsantrasyonunda 1.4 mmol/L’lik bir azalmaya neden olur.
Hiponatreminin bir çok sebebi, düşük plazma ozmolalitesi ile sey­
reder. (Tablo 49-2). Genelde, hipotonik hiponatremi ya temelde su alı-
mına (ve Na+ kaybına sekonder), ya da temelde Na+ kaybına (ve su
T ;i!o !*)-?, Ü ip o ıu ü m iii M füenk'ri
I. Psödohiponatremi
A. Normal plazma ozmolalitesi
1. Hiperlipidemi
2. Hiperproteinemi
3. Prostat/mesane tümörünün transüretral rezeksiyonu sonrası
B. Artmış plazma ozmolalitesi
1. Hiperglisemi
2. Mannitol
II. Hipoozmolal hiponatremi
A. Primer Na+ kaybı (sekonder su alımı)
1. Deriden kayıp: terleme, yanıklar
2. Gastrointestinal kayıp: Kusma, tüp drenajı, fıstül, obstrüksiyon,
ishal
3. Böbreklerden kayıp: Diüretikler. ozmotik diürez, hipoaldostero-
nism, tuz kaybettiren nefropati, tıkanma sonrası diürez, oligürik
olmayan akut tübüler nekroz
B. Primer su kazancı (sekonder Na+ kaybı)
1. Primer polidipsi
2. Azalmış solüt alımı (ör. Bira potomanisi)
3. Ağrı, bulantı, ilaçlara bağlı AVP salınımı
4. Uygunsuz AVP salınımı sendromu
5. Glukokortikoid eksikliği
6. Hipotiroidism
7. Kronik böbrek yetmezliği
C. Primer Na+ kazancı (sekonder su kazancı tarafından aşılmış)
1. Kalp yetmezliği
2. Karaciğer sirozu
3. Nefrotik sendrom
alımına sekonder) bağlı oluşur. Su alımı veya hipotonik sıvı yerine
koyma durumları olmadığında hiponatremi genellikle, hücrelerden su­
yun dışarıya yer değiştirmesi ve derin Na+ eksikliğine bağlı gelişen hi­
povolemik şok ile ilişkilidir. ECF hacminin azalması, susamayı ve
AVP salınanını uyarır. Su aliminin artması ve böbrek atdımının bozul­
ması, hiponatremi ile sonuçlanır. D iü retiğ e b a ğ lı hipon atrem in in he­
men her zaman tiazid diüretiklerine bağlı olduğu dikkat edilmesi gere­
ken önemli bir noktadır. Kulp diüretikleri, medüller interstisyumun to-
nositesini azaltır ve maksimal idrar konsantrasyon kapasitesini bozar.
Bu da, AVP’nin su retansiyonunu sağlama yeteneğini sınırlar. Buna
karşın, tiazid diüretikleri, Na+ ve K+ azalmasına ve AVP’ye bağlı su re-
tansiyonuna yol açar. Büyük oranda K+ eksikliği arlığında, hücrelerden
iyon değişimi (K+ çıkar ve Na+ hücreye girer) hiponatremiye katkıda
bulunur. Hiponatremi ayrıca, d esalin a sy o n işlemi sırasında da oluşabi­
lir. Bu durum, idrar tonositesinin (Na+ ve K+ konsantrasyonlarının top­
lamı) uygulanan intravenöz sıvı ( izotonik şalin de dahil) tonositesini
aştığı zaman oluşur. Akut postoperatif hiponatremi ve nörocerrahi son­
rası serebral tuz kaybı gibi bazı olgularda bu olay geçerlidir.
ECF hacim genişlemesi durumunda oluşan hiponatremi, genellik­
le konjestif kalp yetmezliği, hepatik siroz ve nefrotik sendrom gibi
ödematöz durumlarla ilişkilidir. Bu bozuklukların hepsinde ortak özel­
lik, arteriyel dolaşım hacminin azalması ve buna bağlı olarak susama
hissi ve AVP düzeylerindeki artmadır. Solütten yoksun suyun atılımını
bozan ilave faktörler arasında GFR nin azalması, ultrafîltratın dilüsyon
alanına geçişindeki azalma (Na+ ve suyun proksimal fraksiyonel geri
emiliminin artmasına bağlı) ve diüretik tedavisi sayılabilir. Hiponatre­
minin derecesi, genellikle altta yatan sebebin şiddeti ile ilişkili olup
önemli bir prognostik faktördür. Eğer su alımı eşit miktarlarda atım ye­
teneğini aşıyorsa, oligürik akut ve kronik böbrek yetmezliği de hipo­
natremi ile seyredebilir.
ECF hacim azalması, etkin arteriyel dolaşım hacminin azalması
veya böbrek yetmezliği olmaksızın gözlenen hiponatremi, genellikle
AVP salınımında artma sonucu gelişen yetersiz su atımı ile sonuçlanır.
Yüksek AVP düzeyleri tek başına genellikle hiponatremi oluşturmaya
yetersiz kaldığından beraberinde oral veya intravenöz sıvı alınıyor
olması gereklidir. Sıklıkla uygu nsuz a n tid iü retik h o rm o n s a lın ım ı
se n d r o m u (UADHS) olarak adlandırılan bu bozukluk, normovole-
mik hiponatreminin en sık sebebidir ve posterior hipofizden veya
başka bir ektopik alandan fizyoloji dışı AVP salınımına bağlı geli­
şir (Konu 329). Böbreklerden serbest su atımı bozulmuşken Na+
 dengesinin düzenlenmesi etkilenmemiştir. UADHS nun en sık se­
bepleri arasında nöropsikiatrik ve pulmoner hastalıklar, malign tümör­
ler, major cerrahi (postoperatif ağn) ve farmakolojik ajanlar sayılabi­
lir. Şiddetli ağn ve bulantı AVP salınımı için fizyolojik uyaranlardır; ve
hipovolemi veya hiperozmolalite yokluğunda bu uyaranlar uygunsuz­
dur. Menenjit, ensefalit, kanamalar, inme, psikoz, primer veya metas-
tatik tümörler ve akut porfiri gibi çeşitli merkezi sinir sistemi hastalık-
lannda UADHS gözlenebilir. Pnömoni, ampiyem, tüberküloz ve akut
solunum yetmezliği, komplikasyon olarak UADHS’na sekonder oiarak
hiponatremi ile seyredebilir. Hipoksemi, hiperkarbi ve pozitif-basınçlı
ventilasyon, AVP salınımı için nonozmotik uyaranlardır. Çeşitli tümör­
ler, özellikle akciğerin yulaf hücreli karsinomunun ektopik AVP salmı-
mına neden olduğu gösterilmiştir. Bir çok ilaç ya kendisi AVP salim­
inim uyanr yada böbreklerdeki etkisini artıncı eüri gösterir. AVP salı­
nım şekilleri UADHS nun 4 alt-grupta sınıflandırılmasında kullanıla­
bilir: (1) AVP nin yanlış otonom salgılanması(ektopik üretim); (2) da­
ha düşük bir ozmolalite eşik düzeyinde AVP salımmmın normal düzen­
lenmesi veya reset osmostat (kaşeksi, malnütrisyon); (3) düşük ozmo-
lalitede tamamen baskılanma yetmezliği ile birlikte hipertonositeye
normal AVP yanıtı (yetersiz hipofiz sap bölgesi); ve (4) normal AVP
salınımma artmış duyarlılık veya bazı diğer antidiüretik faktörlerin sa­
hilimi (nadir).
Hormonal fazlalık veya eksiklik hiponatremiye neden olabilir. Ad­
renal yetmezlik (Konu 331) ve hipotiroidism (Konu 330) hiponatremi
ile seyredebilir ve UADHS ile karıştırılmamalıdır. Adrenal yetmezlik-
u-kt hiponatremiye nıineralokortikoid eksikliği de katkıda bulunması­
na rağmen, AVP fazla salmtmına, hem Indirek (hacim eksikliğine se­
conder) hem de direk (kortikotropin-scrbestleştirici faktör ile birlikte
salınarak) olarak neden olan kortizol eksikliğidir, Hipoliroidinin hipo­
natremiye yol açma mekanizmaları arasında, kalp atım hacminin ve
GFR nin azalması ve hemodinamik uyarıya yanıt olarak AVPsalımmı-
ııın artması sayılabilir.
Son olarak, eğer böbrekler günlük diyetle alınan su yükünü atamı­
yorsa AVP veya böbrek yetmezliği olmaksızın da hiponatremi gelişe­
bilir. Psikojenik veya primer polidipside, aşın miktarlarda su alımı,
böbreklerin oldukça yüksek olan, günde 12L lik atım kapasitesini aşa­
bilir (Konu 329). Bu hastalann genellikle psikiyatrik hastalıklan var­
dır ve fenotiazin gibi ağız kurumasına neden olarak susuzluk hissini
uyandıran ilaç kullanıyor olabilirler. Maksimum idrar hacmi, atılması
gereken solüt miktannın ve erişilebilen minimum idrar ozmolalitesinin
sonucunda belirlenir. Normal bir diyet metabolizması sonucunda gün­
de 600 mosmol üretilir ve insanlarda minimum idrar ozmolalitesi 50
mosmol/kg dır. Bu nedenle, günlük idrar atılımı maksirtium 12 L civa­
rındadır (600 -t- 50 = 12). Tanım olarak,günde ~750 mosmol’den daha
fazla solüt atılma oranı ozm otik diü rez olarak adlandırılır. Düşük pro­
tein diyeti, günde 250 mosmol kadar düşük bir üretime neden olabilir
ve bu da minimum idrar tonositesi olan 50 mosmol/gün düzeyinde;
maksimum 5 L/gün idrar atımına karşılık gelir. Bira içicilerinde, tipik
olarak protein ve elektrolit alımı düşük olduğundan, yüksek miktarlar­
da bira tükettiklerinde böbrek atım kapasitesini aşar ve hiponatremi ile
sonuçlanır. Bu fenomene b ir a p o to m a n is i adı verilir.
KLİNİK Ö Z E LL İK L ER Hiponatreminin klinik tablosu, ICF
hacminin artmasına, özellikle beyin hücrelerinin şişmesine veya beyin
ödemine neden olan hücre içine ozmotik su geçişi ile ilişkilidir. Bü ne­
denle, semptomlar öncelikle nörolojiktir ve bunların şiddeti başlangı­
cın ne kadar ani olduğuna ve plazma Na+ konsantrasyonundaki gerçek
azalma miktarına bağlıdır. Hastalar asemptomatik olabildiği gibi bu­
lantı ve halsizlikten yakınabilir. Plazma Nâ+ konsantrasyonu düştükçe,
semptomlar, baş ağrısı, letarji, konfüzyon ve şuur kapanmasına kadar
ilerleme gösterir. Stupor, kasılmalar ve koma, plazma Na+ konsantras­
yonu çok hızlı düşmedikçe veya akut olarak 120 mmol/L altına inme­
dikçe genellikle gözlenmez. Yukarıda tanımlandığı gibi, kronik hipo-
natremide, hücre hacmini korumak üzere adaptif mekanizmalar devre­
ye girer. Beyin hücrelerinden organik solütleri takiben Na+ ve K+‘un
kaybı, sekonder olarak hücre zarından su çıkışına neden olarak beyin
hücre şişmesini azaltır (ICF den ECF ye). Net etki serebral ödemi ve
ona bağlı semptomlan en aza indirmektir. Hastaneye yatırılan hiponat-
-9 Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları 275
remik hastalann mortalite oranı normonatremik kontrollerle karşılaştı­
rdığında daha yüksektir. Buna karşın, mortalite oranının artması,
elektrolit dengesizliğinden çok genellikle altta yatan nedene bağlıdır.
TANI Hiponatreminin kendisi bir hastalık değil, çeşitli bozukluklar,
sonucu ortaya çıkan bir tablodur. Altta yatan neden, ECF hacminin du- 1
nurumun ve etkin arteriyel dolaşım hacminin değerlendirilmesini de i
içeren fizik muayene ve doğru alınmış bir anamnez ile genellikle belir­
lenebilir. Hiponatremi, ECF hacminin artması ve etkin dolaşım hacmi-:
nin azalmasının ayıncı tanısı, konjestif kalp yetmezliği, hepatik siroz ve ■
nefrotik sendromu içerir. Hipotiroidism ve adrenal yetmezlik genellikle
normale yakın bir ECF hacmi ve azalmış etkin arteriyel dolaşım hacmi
ile birlikte seyreder. Tüm bu hastalıkların karakteristik bulgu ve işaret­
leri mevcuttur. UADHS olan hastalar genellikte normal hacimdedir.
Dört laboratjıvar bulgusu sıklıkla yararlı bilgi sağlar ve hiponatre­
minin ayıncı tanısını darlaştırabilir ( 1 ) plazma ozmolalitesi, (2 ) idrar i
ozmolalitesi, (3) idrar Na+ konsantrasyonu ve (4) idrar K+ konsantras­
yonu. ECF tonositesi primer olarak Na+ konsantrasyonu tarafından be­
lirlendiğinden, hiponatfemiii hastalann çoğunda plazma ozmolalitesi
düşüktür, Eğer plâzma ozmolalitesi düşük değilse psödohiponattemi
ekarte edilmelidir. Hipoozmolaliteye böbreğin verdiği uygun yanıt,;
maksimum hacimde seyrettik idrar atmaktır, yani idrar ozmolalitesi
100 mosmol/kg’dan, idrar yoğunluğu ise 1.003’den düşüktür. Bu du­
rum primer polidipsili hastalarda gözlenir. Eğer bu durum söz konusu '
değilse, o zaman AVP’nin böbrek üzerindeki etkisine bağlı olarak s e r -:
best su atımındaki bozukluğu düşündürür. AVP sahnımı, hemodinamik.;
bir uyanya fizyolojik yanıt olarak veya hiponatremi ve normal hacim ,
varlığında uygunsuz olarak gerçekleşebilir. Na+ ECF nin ana katyonu !
olduğu ve bu bölmede sınırlandırılmış olarak bulunduğu için, E C F :
hacmindeki kayıplar kendini toplam vücut Na+ içeriğinde eksiklik ola;
rak gösterir. Bu nedenle, hacim azalması olalı hastalarda böbrek işlev»'
leri normal ise, tübüler Na* geri emilimi artar ve idrar Na+ konsantras­
yonu 20 mmol/L den daha düşük olur. Hipovolemik hiponatremide, id­
rar Na+ konsantrasyonunun 20 mmol/L den yüksek bulunması, tuz
kaybettiren nefropati, diüretik tedavisi, hipoaldosteronizm veya aralık­
lı kusma durumlarını işaret eder. Hem idrar ozmolalitesi hem de idrar
Na+ konsantrasyonu, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde seri öl­
çümler şeklinde izlenebilir.
UADHS, uygunsuz bir konsantre idrar (idrar ozmolalitesi 100 moz-‘
mol/kg dan daha yüksek) ile birlikte hipoozmotik hiponatremi ile ka-
rakterizedir. Hastalar tipik olarak normovolemik olup normal Na+ den­
gesine sahiptirler. Su retansiyonıinâ sekonder olarak hafif bir haeiriı ge­
nişlemesine eğilimlidirler ve idrar Na+ atım hızı alıma eşittir (idrar Na4'!
konsantrasyonu genellikle 40 mmol/L nin üzerindedir), Tanım olarak,
normal böbrek, adrenal ve tiroid işlevlerine sahiptirler ve genellikle
hem K+ hem de asit-baz dengeleri normaldir. UADHS genellikle hacim
artışının uyardığı ürik asit atılımına bağlı hipoürisemi ite, de ilişkilidir.
Buna karşın, hipovolemik hastalar, proksimal ürik asit geri emîliminih
artışına sekonder olarak hiperürisemik olmaya eğilimlidirler.
KLİNİK YAKLAŞIM Bkz. Şek. 49-1.
■pH TEDAVİ Tedavinin hedefi iki yönlüdür: (1) su alimini kısıtlayıp
su atımım körükleyerek plazma Na+ konsantrasyonunu yükselt­
mek; ve (2) altta yatan bozukluğu düzeltmek. Hafif seyirli asemptoma­
tik hiponatreminin genel olarak klinik önemi azdır ve tedavi gerektir­
mez. ECF hacim azalması ile ilişkili olan asemptomatik hiponatremi­
nin kontrol altına alınması genel olarak Na+’un izotonik şalin şeklinde
yerine konmasını içerir. Uygulanan NaCl ün plazma Na+ konsantras­
yonu üzerine direk etkisi önemsizdir. Ancak, normal hacmin sağ-'
lanması AVP salınımı için uyarıyı ortadan kaldırarak fazlalık ser­
best suyun atılmasına neden olur. Ödematöz durumlarla ilişkili hi­
ponatremi, altta yatan hastalığın şiddetini yansıtır ve genellikle
asemptomatiktir. Bu hastalann toplam vücut suyu, toplam vücut
Na+ içeriğinden daha fazla miktarda artmıştır. Tedavi hem Na+ hem
de su aliminin kısıtlanmasını, hipokaleminin düzeltilmesini ve
Na+’dan fazla su atılmasının sağlanmasını içermelidir. Bunun için,
276 •I . : mu.İ .ıküi.küküi vc îaiu.UM -V-t^ılun
ŞEKİL 49-1 Hiponatremiya klinik yaklaşımı gösteren algoritma. ECF,
ekstrasellüler sıvı; UADHS, uygunsuz antidiüretik hormon salınım
sendromu.
idrarla kaybedilen oranda Na+ un yerine konarak net serbest su atı­
mının sağlanması için birlikte kulp diUretiklerinin kullanılmasını
gerektirebilir. Oral şu kısıtlaması, idrar atım miktarından daha az
olmalıdır. K+ açığının düzeltilmesi, hücre içiıie K+ girmesi sonucu
Na+’un hücre dışına çıkmasına neden olarak plazma Na+ konsant­
rasyonunu artırabilir. Su kısıtlaması, primer polidipsi, böbrek yet­
mezliği ve UADHS ile ilişkili hiponatremilerin tedavi yaklaşımının
da bir parçasıdır (Konu 329).
Hiponatreminin düzeltilme hızı, nörolojik işlev bozukluğu olup
olmamasına bağlıdır. Bu da, plazma Na+ konsantrasyonundaki dü­
şüşün başlangıç hızı ve derecesi ile ilişkilidir. Asemptomatik hasta­
larda plazma Na+ konsantrasyonu saatte 0.5 ila 1.0 mmol/L daha
fazla artırılmam alı ve ilk 2 4 sâatte 10-12 mmol/L den az olmalıdır.
Akut veya şiddetli hiponatremi (plazma Na+ konsantrasyonu <110
ila 115 mmol/L) mental durum değişikliği ve/veya nöbetlerle ken­
dini göstermeye eğilimlidir ve daha hızlı bir düzeltme gerektirir.
Şiddetli semptomatik hiponatremi, hipertonik şalin üe tedavi edil­
meli ve plazma Na+ konsantrasyonu ilk 3-4 saat içinde veya nöbet­
ler geçinceye kadar saat başına 1-2 mmol/L olacak şekilde yüksel­
tilmelidir. Yine, ilk 2 4 saat süresince plazma Na+ konsantrasyonu
12 mmol/L den daha fazla yükseltilmemelidir, Na+ plazma konsant­
rasyonunu belirli bir oranda artırmak için gereken Na+ miktarı, ek­
sik olan plazma Na+ konsantrasyonu ile toplam vücut suyunun çar­
pımı ile hesaplanabilir. Normal koşullar altında, toplam vücut suyu
toplam vücut ağırlığının kadınlarda % 50’si erkeklerde ise % 60’ı
kadardır. Bu nedenle, 70 kg olan bir erkekte plazma Na+ konsant­
rasyonunu 105’den 115’e çıkarmak için 420 mmol [(115 - 105) x
70 x 0.6] Na+ gereklidir. Hiponatremi çok hızlı düzeltilirse ozmo-
tik demiyelinasyon sendromu (ODS) gelişme riski vardır. Bu send-
rom, gevşek paralizi, dizartri ve disfaji ile karakterize nörolojik bir
bozukluktur. Tam genellikle klinik şüphe ile konur ve uygun nöro-
görüntüleme yöntemleri ile kesinleştirilebilir. Belirgin bir morbidi-
te ve mortalite oranına sahip olan hastalığın spesifik bir tedavisi
yoktur. Kronik hiponatremili hastalar ODS gelişimine en duyarlı
hastalardır çünkü, bu hastalarda beyin hücre hacimleri yukarıda ta­
nımlanan ozmotik adaptif mekanizmalar sonucu normale yakın bir
düzeye dönmüştür. Bu nedenle, bu kişilere hipertonik şalin uygulan­
ması beyin hücrelerinin ani bir şekilde ozmotik büzülmesine neden
olabilir. Hiponatreminin hızlı veya gereğinden fazla miktarda düzel­
tilmesine ek olarak ODS gelişimi için risk faktörleri arasında daha
önceden geçirilmiş serebral anoksik hasar, hipokalemi ve özellikle
de alkolizme sekonder malnütrisyonlu hastalar sayılabilir. E C F ha­
cim azalması bulunan hastalarda intravenöz şalin tedavisi ve primer
polidipsili hastalarda su kısıtlaması, AVP’nin hastalanması ve su di-
ürezinin kamçılanması sonucunda hiponatreminin gereğinden hızlı
düzelmesine yol açabilir. Bu durum, su verilerek veya AVPanaloğu
kullanılarak serbest su atım hızının yavaşlatılması suretiyle engelle­
nebilir. —* B a h a d e ta y lı ta r tış m a iç in , b kz. K o n u 3 2 9 .
HİPERNATREMİ
E T Y O L O Jİ Hipematremi, plazma Na+ konsantrasyonunun 145
mmol/L den yüksek olması şeklinde tanımlanabilir. Na+ ve ona eş­
lik eden anyonlar E C F nin temel ozmolleri olduğu için, hipematre­
mi, bir hiperozmolalite durumudur. ICF partiküllerinin sabit bir sa­
yıda olmasından dolayı hipematremide ozmotik dengenin sağlan­
ması IC F hacim azalması ile sonuçlanır. Hipematremi, primer Na+
kazancı veya su kaybına bağlı gelişebilir. Hipematremiye uygun
yanıtın iki bileşeninden biri susama hissi ile tetiklenen artmış su alı­
mı, diğeri ise, ozmotik uyarıya yanıt olarak AVP salınımının oldu­
ğunu yansıtan maksimum konsantrasyonda minimum hacimde id­
rar atılmasıdır.
Pratikte, hipematremi olgularının büyük çoğunluğu su kaybına
bağlı olarak gelişir. Su, ICF ve E C F arasında 2:1 oranında dağıldı?
ğı için, belirli miktarda solütten yoksun su kaybı, ICF bölmesinde
E C F bölmesine oranla iki kat daha fazla azalma ile sonuçlanır. Ör­
neğin, şu üç senaryoyu değerlendirin: 1 L su kaybı, 1 L izotonik
NaCl kaybı veya 1 L yan-izotonik NaCl kaybı. Eğer 1 L su kaybı
olursa IC F hacmi 6 67 mL azalırken E C F hacmi sadece 333 mL aza­
lacaktır. Na+ büyük oranda E C F bölmesinde sınırlandırılmış oldu­
ğundan eğer sıvı kaybı izoosmotik olursa E C F 1 L kadar azalacak­
tır. Bir litre yan-ozmotik NaCl, 5 0 0 mL su (1/3 ECF, 2/3 IC F) ve
500 mL izotonik saline (tamamı E C F) eşittir. Bu nedenle, 1 L yan-
ozmotik sıvı kaybı E C F ’yi 667 m L, IC F’yi ise 333 mL azaltır.
Hiperozmolalitenin derecesi, susama mekanizması anormal ol­
madığı veya suya erişmede bir problem olmadığı sürece tipik ola-
rak hafif seyirlidir. İkinci durum, infantlarda, fiziksel özürlülerde*
mental durumu bozuk olanlarda, postoperatif durumlarda ve yoğun
bakım ünitesindeki intübe hastalarda oluşur. Nadir durumlarda, p r i ­
m e r h ip o d ip s iy e bağlı susama hissinin bozulması oluşabilir. Bu du­
rum, genellikle susamayı kontrol eden hipotalamik ozmoreseptörle-
rin haşan sonucu oluşur ve AVP sal miminin ozmotik düzenlenme­
sindeki anormallik ile birlikte olma eğilimindedir. Primer polidipsi,
granulomatöz hastalık, damar tıkanıklıklan veya tümörler gibi çe­
şitli patolojik olaylara bağlı olarak gelişebilir. E s a n s iy e l h ip e r n a tr e -
m i olarak adlandırılan bir grup hipodipsik hipematremi, zorlu su
alımına yanıt vermez. Bu olay, AVP salınımının nonozmotik düzen­
lenmesi ile sonuçlanan spesifik bir ozmoreseptör defektine bağlı
gözükmektedir. Bu nedenle, su yüklenmesinin hemodinamik etkile­
ri, AVP hastalanmasına ve seyreltik idrar atımına neden olur.
Serbest su kaybı ya böbrek yada böbrek dışı kaynaklı olabilir.
Böbrek dışı su kayıplan, deri ve solunum yollarından buharlaşma­
ya (görülmez kayıplar) veya gastrointestinal sistemden kayıplara
bağlı olabilir. Görülmez kayıplar, ateş, egzersiz, sıcağa maruz kal­
ma, şiddetli yanıklar ve mekanik olarak solutulan hastalarda artar.
Dahası, şiddetli terlemeler ile terdeki Na+ konsantrasyonu azalarak
solütten yoksun serbest su kaybmı artırır. İshal, hipematreminin en
sık görülen gastrointestinal nedenidir. Spesifik olarak, ozmotik is­
haller (laktuloz, sorbitol veya karbonhidrat malabsorpsiyonu ile te­
tiklenen) ve viral gastroenteritler Na+ ve K+ kaybından daha fazla
su kaybı ile sonuçlanır. Buna karşın, sekretuvar ishaller (ör. kolera, -9 S ıv ı v e E le k t r o lit B o z u k lu k la r ı 277
karsinoid, VİPoma) plazmadakine benzer bir fekal ozmolaliteye
(Na+ ve K+ konsantrasyonlarının toplamının üri katı) sahiptirler ve ölçülmesi hiperozmolalitenin değerlendirilmesinde esas teşkil eder.
E C F hacminde azalma ile birlikte normal plazma Na+ konsantras­ Hipematremiye böbreğin vereceği uygun yanıt, maksimum kon­
yonu veya hiponatremi ile seyrederler. santre edilmiş (idrar ozmolalitesi > 800 mosmol/kg) minimum ha­
Böbrek su kaybı, hipematreminin en sık sebebi olup ilaçla te­ cimde (5 0 0 mL/gün) idrar atılması şeklindedir Bu bulgular, böbrek
tiklenmiş, ozmotik ditirez veya diabetes insipitusa bağlı gelişir dışı, uzaktan böbrekle ilgili su kaybı veya hipertonik Na+ tuzlu so­
(Konu 329). Kulp dittretikleri, tersine çalışan mekanizmaları boza­ lüsyonlar uygulandığım düşündürür. Primer olarak Na+ fazlalığının
rak izoosmotik solüt diürezi oluşturur. Bu da, medüller interstisyel varlığı E C F hacim artması ve natriürez (idrar Na+ konsantrasyonu
tonositenitt azalması ve böbreğin konsantrasyon yeteneğinin bozul­ genellikle > 100 mmol/L) varlığı ile kanıtlanır. Hipematreminin bir
ması ile sonuçlanır Tübiil lümeninde geri emilemeyen organik so­ çok nedeni, poliüri ve submaksimal idrar ozmolalitesi ile seyreder.
lütlerin varlığı, sıiyun ozmotik geri emilimineengel olur. Bu da, oz­ İdrar hacmi ve ozmolalitesi sonuçlan, yani solüt atım hızı, poliüri
motik diürez olarak bilinen Na+ ve K+ kaybım aşan bir oranda su nedeninin belirlenmesinde yararlıdır (yukarı bakmız). Sabit denge
kaybına yol açar. Ozmotik diürezin en sık sebebi hiperglisemi ve durumunu sürdürmek için toplam solüt âtımı solüt üretimine eşit
iyi kontrol edilemeyen diabetes mellitustaki glikozüridir. Intrave- olmalıdır. Yukarıda da belirtildiği üzere, normal diyet alan kişiler
nöz mannitol uygulanması ve ürenin endojen üretimindeki artış da günde - 6 0 0 mosmol solüt üretirler. Bu nedenle, günlük solüt atımı­
(yüksek protein diyeti) ozmotik ditirez ile sonuçlanabilir. İdrarla su nın 7 5 0 mosmol’ü aşması ozmotik diürezi tanımlar. Bu durum, id­
kaybına sekondUr gelişen ozmotik olmayan sebeplere bağlı hiper- rar glukoz ve üresi ölçülerek kamtlanabilir. Genelde, hem SDI hem
natremi genellikle: (1) AVP salınımmın bozulmasına ile karakteri- de NDI poliüri ve hipotonik idrar (idrar ozmolalitesi < 250 mos-
ze nörojenik diabetes insipitus veya SDI (santral) yada (2) AVP’nin mol/kg) ile seyreder. Beraberinde susama hissi bozukluğu olmadi-
etkisine hedef organ (böbrek) direnci ile seyreden NDI (nefiroje-
nik). SDI’ün en sık nedeni nörohipofiz harabiyetidir. Travma, nö- öykü, fizik muayene ve uyumlu laboratuvar bulgulan genellikle
ro-cerrahi, granulomatöz hastalıklar, neoplazmalar, vasküler olay­ edinsel NDI nedenlerini ekarte eder. SDI ve NDI genel olarak, dik­
lar veya enfeksiyonlar sonucunda oluşabilir. SDI bir çok olguda katli bir su kısıtlamasından sonra AVP analoğu olan dezmopressin
idiopatiktir ve nadireh herediter olabilir. Hastalığın ailesel formu (lOugintranazal olarak) verilerek ayın edilebilir. SDI’da idrar oz­
otozömal dominant karakterde olup propressofızin (AVP prekürsö- molalitesi en az % 50 artmalı iken NDI’da değişme olmayacaktır.
rü) genindeki mutasyönlara atfedilmiştir. NDI kalıtsal veya edinsel Ne yazık ki, AVP salınım ve etkisinde olan kısmi defektlerin tanısı
olabilir. Konjeıiital NDI X -e bağlı resesif karakterde olup V2 resep­ bazen zor olabilmektedir, .
tör genindeki mutasyönlara bağlıdır. Otozomal aquaporin-2 genin­ K LİN İK YA K LA ŞIM Bkz. Şek. 49-2,
deki mutasyonlar da ND! ile sonuçlanabilir. Aquaporin-2 geni,
membrana yerleşimi AVP tarafından uyarılan bir su kanalı proteini­
ni kodlar. NDI’un sporadik sebepleri çok çeşitli olup ilaçlan (özel­
likle lityum)', hipefkatsemi, hipokalemi ve medüljer hipertonosite-
S TEDAVİ Tedavi hedefleri, altta yatan nedeni düzelterek süre­
gelen su kaybını durdurmak ve eksilen suyu yerine koymaktır,
llipovolemik hastalarda E C F hacmi düzeltilmelidir. Eksikliği dür
yi bozan durumları (ör. papiller nekroz veya ozmotik diürez) içerir. zeltmek için gereken su miktarı aşağıdaki denklemden hesaplana­
Gebelerde, ikinci veya üçüncü trimestirde, plasenta tarafından aşı- bilir: ' ; ^
n miktarda vazopresinaz oluşumuna bağlı olarak NDI gelişebilir.
Plazma Na+ konsantrasyonu - 1 4 0 ■*'-
Son olarak, sık olmamakla birlikte, primer Na+ kazancı hiper- Su Açığı =•--------------- -------------- -— ----------- — x toplam vücut sıvısı
natremiye neden olabilir. Örneğin, dikkatsizce hipertonik NaCl ve­ 140
ya NaHCÜj uygulanması yada infant formüllerinde şeker yerine Su kaybına bağlı hipematremide, toplam vücut suyu, yaklaşık
tuz konması bu komplikasyonu oluşturabilir. ’
K LİN İK Ö Z E L L İK L E R Hipertonosıte sonucunda, su, hücre
dışına hareket ederek ICF hacminde azalmaya yol açar, Beyin hüc­
relerinin hacminin azalması, subaraknoid veya intraserebral hemo-
raji nskini artınr. Bu nedenle, hipematreminin esas semptomları
nörolojiktir ye bunlar arasında mental durum değişkenliği, güçsüz­
lük, nöromusküler irritabilite, fokal nörolojik bulgular ve nadiren
koma vç nöbetler sayılabilir. Hastalar, poliüri ve susama hissinden
de yakınabilir. Bilinmeyen sebeplerden ötürü, SDI’lu polidipsişi
olan hastaların buz gibi soğuk suyu tercih etme eğilimleri vardır.
Aşın terleme, ishal veya ozmotik diürez öyküsü olan hastalarda,
hacim azalması semptom ve işaretleri sıklıkla mevcuttur. Plazma
Na+ konsantrasyonu 180 mmol/L üzerinde mortalite oram çok yük­
selir. Hiponatremide olduğu gibi, klinik tablonun şiddeti plazma
Na+ konsantrasyonundaki yükselmenin ne kadar akut olduğu ve
boyutu ile ilişkilidir. Kronik hipematremi, hücre hacmini koruma­
ya yönelik adaptif mekanizmaların, devreye girmesi sonucunda ge­
nellikle daha az semptomatiktir. Beyin hücreleri başlangıçtaNa+ ve
K+ tuzlarım içeri alırken bunu inositol gibi organik ozmolitlerin bi­
rikmesi takip eder. Bu olay, beyin ICF hacminin normale doğru dü­
zelmesini sağlar.
TANI Tam bir öykü ve fizik muayene, sıklıkla, hipematremi­
nin altta yatan nedenine yönelik ip uçlan sağlayacaktır, ilişkili
semptom ve işaretler arasında susuzluk hissi, diaforez, ishal, poli­
üri ve E C F hacim azalması özelliklerinin olup olmaması sayılabi­
lir. Öyküde mutlaka mevcut ve yakın geçmişteki ilaç uygulamalan
sorgulanmalı ve fizik muayenede mental durum ve nörolojik değer­
lendirme eksik bırakılmamalıdır. İdrar hacminin ve ozmolalitesinin ŞEKİL 49-2 Hipematremiye klinik yaklaşımı gösteren algoritma.
 278 r! i.ıSuiJiK^ Miıi .\iKi H'il^ahırı v,.; Hıkımı) .yari ilen
s olarak, erkeklerde vücut ağırlığının % 50’si ve kadınlarda ise % 40’ıdır.
| Örneğin, plazma Na+ konsantrasyonu 160 mmol/L olan 50 kg ağırlığın-
j daki bir kadının hesaplanan su açığı 2.9 L [(160 - 140) -r 140] x (0.4 x
j 50) dur. Hiponatremide olduğu gibi, hipematreminin de hızlı bir şekilde
î düzeltilmesi tehlikelidir. Bu durumda, ozmolalitedeki ani düşme, potan-
! siyel olarak ozmotik adaptasyona uğramış hücrelerin içine ani su girme-
j sine neden olabilir. Bu da, beyin hücrelerinin şişmesi ve nöbet ya da ka-
! lıcı nörolojik hasar oluşma riskinin artmasına yol açar. Bundan dolayı,
* su açığı en az 48 ila 72 saatte olmak üzere yavaş bir şekilde düzeltilme-
j lidir. Suyu yerine koyma hızı hesaplanırken sürmekte olan kayıplar da
; dikkate alınmalı ve plazma Na+ konsantrasyonu saatte 0.5 mmol/L ve ilk
24 saatte 12 mmol/L’yi aşmayacak şekilde düşürülmelidir. Su uygulan-
• masının en güvenli yolu ağızdan veya nazogastrik tüp (veya bir başka
i besleme tüpü) yoluyla verilmesidir. Alternatif olarak, suda çözünmüş
j %5 dekstroz veya yarı-izotonik şalin intravenöz yolla verilebilir. SDI un
1 uygun tedavi şekli intranazal olarak dezmopressin verilmesidir (Konu
l 329), İdrar miktarını azaltmak için diğer seçenekler arasında düşük doz
tiazid diüretik tedavisi ile kombine düşük-tuz diyetinin uygulanması sa­
yılabilir. Kısmi SDI’u olan bazı hastalarda AVP salınımını uyaran veya
böbrekteki etkisini artıran ilaçların kullanılması yararlıdır. Bunlar ara­
sında, klorpropamid, klofıbrat, karbamazepin ve nonsteroidal antiinfla-
matuar ilaçlar (NSAİİ) sayılabilir. NDI daki konsantrasyon defekti, alt­
ta yatan bozukluğun tedavisi veya neden olan ilacın eliminasyonu ile ge­
ri dönüşümlü olabilir. NDI’a bağlı semptomatik poliüri yukarıda açık­
landığı üzere, düşük Na+ diyeti ve tiazid diüretik tedavisi ile düzeltilebi­
lir. Bu, hafif hacim azalmasını tetikleyerek tuz ve suyun proksimal geri
emiliminin artmasına ve AVP’nin etki bölgesine, toplayıcı kanallara,
ulaşımının azalmasına yol açar. NSAİİ’lar böbrekte prostoglandin sen­
tezini bozarak AVP etkisini artırır ve böylece idrar ozmolalitesini yük­
selterek idrar hacmini azaltır. Amilorid, lityum tedavisi almak zorunda
olan NDI’lu hastalarda yararlı olabilir. Lityumun nefrotoksik etkisinin
oluşabilmesi için, ilacın amiloride duyarlı Na+ kanalları yoluyla topla­
yıcı kanal hücreleri içine alınmasını gereklidir.
POTASYUM
POTASYUM DENGESİ Potasyum, esas olarak hücre içi bir katyondur.
Normal plazma K+ konsantrasyonu 3.5 ila 5.0 mmol/L iken, hücre içi
konsantrasyon yaklaşık 150 mmol/L dir. Bu nedenle, ECF de bulunan
K+ miktarı (30 ila 70 mmol) toplam vücut K+ içeriğinin (2500 ila 4500
mmol) %2’sinden daha az bir kısmını oluşturur. K+ konsantrasyonunun
ICF:ECF oranı (normalde 38:1) dinlenme membran potansiyellerinin te­
mel sonucu olup nörümusküler işlevler için hayati önem arz eder. Ba­
zolateral yerleşimli Na+, K+-ATPaz pompası, aktif olarak 2:3 oranında
K+’u içeri ve Na+’u hücre dışına transfer eder ve K+’un pasif olarak hüc­
re dışına difüzyonu, miktarsal olarak, dinlenme membran potansiyelini
oluşturan cn önemli faktördür. Elektrojenik Na+, K+-ATPaz pompasının
aktivitesi, hücre içi Na+ konsantrasyonu arttığı zaman uyarılır ve digok-
sin toksisitesi veya kalp ve böbrek yetmezliği gibi kronik durumlarda ise
baskılanır.
K+,un dağılımı, hormonlar, asit-baz dengesi, ozmolalite ve hücre
yapım-yıkım hızı gibi bir takım başka faktörler tarafından da etkilenir.
İnsülin, glukoz transportu üzerine olan etkisinden bağımsız ve indirek
olarak Na+, K+-ATPaz aktivitesini artırarak K+’un kas ve karaciğer hüc­
releri içine girmesine yol açar. Tersi durumda, insülin eksikliği K+’un
ICF den ECF bölmesine doğru hareketine neden olur. Katekolaminlerin
K+ dağılımı üzerine değişik etkileri vardır® (32-adrenerjik agonistler
K+’un hücreler tarafından alınmasını sağlarken, a-adrenerjik agonistler
K+’un hücreler tarafından alınmasına engel olur, Na+, K+-ATPaz pom­
pası, insülin salınmamın yanı sıra (32-adrenerjik agonistler tarafından da
uyarılır. Buna karşın, a-adrenerjik agonistlerin tam tersi etkileri vardır,
Aldosteronun temel etkisi K+ atımını artırmaktır (aşağıya bkz.). ^ ’den­
gesinde hücre dışı pH’mn rolü altta yatan asit-baz bozukluğu ile ilişkili­
dir. Metabolik asidozda, H+ yükünün %60’ı hücre içinde tamponlanır.
Elektronötraliteyi sağlamak için, H+ iyonu ya eşlik eden bir anyon ile be­
raber bulunmalı ya da hücre içi K+ ile değiş-tokuş edilmelidir (hiperka-
lemiye yol açar). Laktat ve b-hidroksibutirat gibi anyonlar, hücreler ta­
rafından kolayca alınabildiğinden, organik asidozlar pH ile ilişkili K+
hareketine neden olmazlar. Tersine, K+’un hücre içine hareketi metabo­
lik alkaloz durumunda gözlenebilir. Ancak bu durum, hücre içi tampon-
lamanın azalmasına bağlı olarak daha az önem arz eder. Asit-baz denge­
sindeki primer solunum bozuklukları minimal bir K+ hareketine neden
olur. Hiperozmolal durumlarda, solvent sürüklenmesine bağlı olarak
K+’da su ile birlikte hücre dışına diffüze olur. ICF su kayıplarının artma­
sı sonucunda da K+’u hücre dışına doğru yönlendiren konsantrasyon gra-
diyentinde artma meydana gelir. Doku parçalanması veya yıkımı, hücre
içi K+un serbestleşmesi ile sonuçlanırken, yeni hücrelerin üretimi sıra­
sında K+ ECF’den hücre içine kayar. Son olarak, orta veya şiddetli eg­
zersiz, glikojenoliz ve lokal vazodilatasyona yol açarken K+’un da kas
hücrelerinden dışarı çıkışı ile ilişkilidir. Bu durum genellikle geçici ol­
masına karşın, kan alımı sırasında hastalara sürekli yumruk yapma ve
açma uygulanırsa plazma K+ konsantrasyonunu etkileyebilir.
Ortalama bir batı diyeti ile beslenen kişilerin günlük K+ alımı 40 ila
120 mmol ya da yaklaşık günde 1 mmol/kg olup bunun %90’ı gastroin­
testinal sistem tarafından absorbe edilir. Sabit dengenin sağlanabilmesi
için K+ alımı ile atımının eşit olması gereklidir. Eğer diyetle alınan K+
yükü ECF bölmesinde kalıyorsa, plazma K+ konsantrasyonundaki artışı
önlemek üzere önce böbrek dışı adaptif mekanizmalar ve bunu takiben
de idrarla atım mekanizmaları devreye girer. Bir öğünü hemen takiben,
plazma K+ konsantrasyonundaki yükselme sonucu, insülin salınımı ve
bazal katekolamin düzeylerinin de yardımıyla, absorbe edilen K+’un bü­
yük çoğunluğu hücre içine girer. Ancak sonuçta, fazla miktardaki K+ id­
rarla atılır (aşağıya bkz.). Gastrointestinal K+ aliminin düzenlenmesi tam
anlaşılamamıştır. Dışkı ile kaybedilen K+ miktarı, kronik böbrek yet­
mezliğinde %10’dan %50 veya 6 0 ’a (diyetle alınan miktarın) çıkabilir.
Buna ilaveten, yüksek hacimli ishali olan hastalarda K+’un kolonik salı-
nımı uyarıldığından, potansiyel olarak ciddi K+ eksikliği ile sonuçlanır.
POTASYUM ATIMI (Ayrıca bkz Konu 268) Böbrek ile atım, diyet
yada diğer kaynaklardan oluşan fazlalık K+’un atılması için temel yol­
dur. Süzülen K+ yükü (GFR x plazma K+ konsantrasyonu = 180 L/gün
x 4 mmol/L = 720 mmol/gün) ECF K+ içeriğinden 10 ila 20 kat daha
fazladır. Süzülen K+’un %90 kadarı proksimal tübüllerden ve Henle kul­
pundan geri emilir, Proksimal tübüllerde K+; Na+ ve su ile beraber pasif
olarak geri emilirken, Henle kulpunun kalın-çıkan kolunda K+ geri emi-
limine luminal Na+-K+-2C1- taşıyıcısı aracılık eder. Bu nedenle, distal
neffona [distal tübüller ve kortikal toplayıcı kanallar (KTK)] ulaşan K+
miktarı diyetle alınan miktara yaklaşık olarak eşitlenir. Distal K+ salını-
mında net artış K+ fazlalığı, geri emilimdeki net artış ise K+ eksikliği du­
rumlarında oluşur. Distal tübülün son kısımlarında (veya bağlantı tübü-
lü) ve kortikal toplayıcı kanallardaki K+ salınmamdan sorumlu hücre, şef
hücredir. Aslında, böbrek K+ atımının ve toplam vücut K+ dengesinin
tüm düzenlenme işlemleri distal neffonda gerçekleşir. K+ salınımı için
itici güç, şef hücrenin luminal membranı boyunca oluşan elektrokimya-
sal gradiyenttir. Bazolateral Na+, K+-ATPaz pompasının çalışması sonu­
cu olarak, hücre içi K+ konsantrasyonu, kortikal toplayıcı kanalın lüme-
ninde bulunan sıvıdaki K+ konsantrasyonunu kat kat aşar. Elektrojenik
Na+ geri emilimi tarafından oluşturulan elektriksel gradiyent lümen-ne-
gatif transepitelyal potansiyel farklılığına (TEPF) neden olarak K+ sali­
minim sağlar. Lümen-negatif TEPF oluşumu, Na+ ve ona eşlik eden an­
yonun (esas olarak Cl*) göreceli geri emilim hızına bağlıdır. Na+ ve Cl'
’ün eşit miktar ve hızda geri emilimi elektronötral iken, Na+’un Cl- den
daha fazla geri emilmesi elektrojeniktir. Şef hücre tarafından Na+’un ya­
kalanması apikal Na+ kanalı tarafından gerçekleştirilir ve kortikal topla­
yıcı kanal lümenine göre daha düşük hücre içi Na+ konsantrasyonu ol­
ması ile itici güç kazanır. Distal nefron Cl' transportunun mekanizması
ve düzenlenmesi daha az bilinmektedir. Açıkçası, şef hücrenin Na+ ve­
ya Cl' geri emilimini etkileyen faktörler, TEP farklılığını da etkileyecek­
tir. Potasyum salınımı iki fizyolojik uyaran tarafından düzenlenirsaldos-
teron ve hiperkalemi. Aldosteron, yüksek renin ve anjiotensin II, veya
hiperkalemiye yanıt olarak adrenal korteksin zona glomeruloza
hücreleri tarafından salgılanır. Aldosteronun şef hücreye etkisi ile,
apikal membranın Na+ iletkenliği artar, bazolateral Na+, K+-ATPaz
uyarılır ve luminal K+ kanalları artar. Plazma K+ konsantrasyonu,
aldosterondan bağımsız, K+ salınımını direk olarak etkileyebilir.
 Kouıkul toplayıcı kanal tümenindeki K+ konsantrasyonuna ek olarak,
i' iİM' U ti k ' kaybı, gliııllik solüt atımının bir göstergesi olan idrar atım
itt/nın bağımlıdır (yukarı bkz). Atım miktarı, konsantrasyon ile hacmin
■,..ıı putunu eşit olduğundan distal akım hızının artması, idrarla K+ atımını
Iwlirgin bir şekilde artırabilir. Son olarak, şiddetli K+ eksikliğinde K+ sa­
lanını azalır; kortikal ve medüller toplayıcı kanallardaki apikal H+, K+-
ATPaz pompaları yoluyla geri emdim artacak şekilde düzenlenir.
ÜfPOKALEMİ
KTYOLOJİ (Bkz. Tablo 49-3) Hipokalemi, plazma K+ konsantrasyonu-
ıııuı < 3.5 mmol/L den az olması durumu olarak tanımlanır ve şunlardan
biri (yada daha fazlası) nedeniyle oluşabilir; diyetle net alımın azalması,
hücre içine yer değiştirmesi veya net kaybın artması. Alım azlığı nadiren
tek başına K+ eksikliğine neden olur çünkü distal nefronda net K+ geri
cmilimi sonucunda, idrar K+ atılımı, çok etkin bir şekilde 15 mmol/gün’-
den daha düşük düzeylere kadar azaltılabilir. Fakir, kırsal kesimler ve be­
lirli bazı kültürel gruplar dışında, diyetle alınan K+ miktarı hemen her za­
man idrarla atılan miktardan fazladır. Diğer taraftan, diyetle K+ aliminin
kısıtlanması, gastrointestinal veya böbrek kayıplarına sekonder gelişen hi-
pokalemiyi alevlendirebilir. K+ eksikliğine neden olabilecek nadir olay­
lardan biri toprak yeme (jeofaji) dir, çünkü, topraktaki kil, diyetle alınan
K+ ve demiri bağlar. Bu alışkanlık bir zamanlar Amerika’nın güneyinde­
ki Afrikalı Amerikalılar arasında yaygındı.
Hücrelerin içine kayma K+’un hücre içine hareketi, vücudun top­
lam K+ miktarında değişikliğe neden olmaksızın plazma K+ konsantras­
yonunda geçici bir düşüklüğe neden olabilir. Hangi nedenle olursa olsun,
değişikliğin boyutu göreceli olarak azdır ve genellikle 1 mmol/L den kü­
çüktür. Ancak, diğer faktörlerle birlikte bulunması, plazma K+ konsant­
rasyonunda belirgin düşmelere yol açabilir ve K+ kaybına bağlı hipokale-
minin şiddetini artırabilir. Özellikle, primer olarak plazma HCO3 ' artışına
Tablo 49-3 Hipokalemi Nedenleri
I. Alım Azlığı
A. Uzun süreli açlık
B. Toprak yeme
II. Hücre içine kayma
A. Asit-baz
1. Metabolik alkaloz
B. Hormonal
1. İnsülin
2. /L-Adrenerjik agonistler (endojen veya eksojen)
3. a-Adrenerjik antagonistler
C. Anabolik durumlar
1. Vitamin B12 veya folik asit (kırmızı kan hücre üretimi)
2. Granulosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (beyaz kan hücre üre­
timi)
3. Total parenteral beslenme
D. Diğer
1. Psödohipokalemi
2. Hipotermi
3. Hipokalemik periyodik paralizi
4. Baryum zehirlenmesi
III. Kaybın artması
A. Böbrek dışı
1. Gasırointestinal kayıp (ishal)
2. Deri yoluyla kayıp (terleme)
B. Böbrek
1. Distal akımın artması: diüretikler, ozmotik dıürez, tuz-kaybetti-
ren nefropatiler
2. Potasyum salınanının artması
a. Mineraiokortikoid fazlalığı: primer hiperaldosteronism, se­
konder hiperaldosteronism (malign hipertansiyon, renin-salgı-
layan tümörler, renal arter stenozu, hipovolemi), belirgin mi­
neraiokortikoid fazlalığı (meyan kökü, tütün çiğneme, karbe-
noksolon), Konjenital adrenal hiperplazi, Cushing sendromu,
Barrier sendromu
b. Geri emilmeyen anyonlann distal tübüler ulaşması: kusma,
nazogastrik drenaj, proksimal (üp 2) renal lübüler asidoz,
diyabetik ketoasidoz, tutkal-koklama (tolüen alışkanlığı),
penisilin türevleri
c. Diğer: amfoterisin B. Liddle sendromu, hipomagnezemi
1 .Sıvı vc hickuoin Ao.:ukıüK;an 27 9
bağlı (metabolik alkaloz) gelişen alkaloz, sıklıkla hipokalemi ile seyreder.
Bu durumda, K+ yer değiştirmesi ile birlikte böbreklerden K+ kaybı da
artmıştır. İnsülin ile yapılan diyabetik ketoasidoz tedavisi sırasında, Na+-
H+ değiştiricisi ve Na+, K+-ATPaz pompasının (sekonder olarak) uyarıl­
masına bağlı hipokalemi gelişebilir. Buna ek olarak, kontrol altında olma­
yan hiperglisemiler ozmotik diüreze bağlı olarak (aşağıya bkz) sıklıkla K+
eksikliğine yol açar. Strese bağlı katekolamin serbestleşmesi ve /^-adre-
nerjik agonist uygulanması direk olarak hücresel K+ yakalanmasını artırır
ve pankreas adacık J3 hücrelerinden insülin salınımını uyarır. H ipokalem ik
p eriyodik paralizi, tekrarlayan, aralıklı güçsüzlük veya paralizi ile karak-
terize nadir bir durumdur (Konu 381). K+ esas olarak ICF katyonu oldu­
ğundan, anabolik durumlar K+’un hücre içine kaymasına yol açarak po­
tansiyel olarak hipokalemi ile sonuçlanabilir. Bu durum, vitamin B | 2 ile
tedavi edilen pernisyöz anemili veya granulosit-makrofaj koloni uyarıcı
faktör ile tedavi edilen nötropenik hastalardaki hızlı hücre büyümesini ta­
kiben oluşabilir. Dondurulmuş kırmızı kan hücreleri saklanma şuasında
K+’larınm yaklaşık yarısını kaybettiğinden eritilip yıkanmış eritrositlerin
masif transfüzyonu hipokalemiye neden olabilir.
Böbrek Dışı Potasyum Kaybı Aşırı terleme, deri ve böbrekler yo­
luyla K+ kaybına bağlı olarak K+ eksikliği ile sonuçlanabilir. ECF hacim
azalmasına sekonder olarak gelişen hiperaldosteronism idrarla K+ atımını
artırır (Konu 331). Normalde dışkı ile K+ kaybı, 100 ila 200 mL hacim
içinde 5-10 mmoi/gün düzeylerindedir. Artmış gastrointestinal kayıp so­
nucu gelişen hipokalemi şiddetli ishal (genellikle sekretuvar), villoz ade-
nomlar, VIP omalar veya laksatif suistimali olan hastalarda oluşabilir. Di­
ğer taraftan, sıklıkla kusma veya nazogastrik boşaltma ile ilişkili olarak
mide salgılarının kaybı, orta veya şiddetli K+ eksikliğine neden olmaz.
Mide sıvısının K+ konsantrasyonu 5-10 mmol/L olduğu için, bu tür has­
talarda görülen 300 ila 400 mmol kadar bir K+ eksikliği oluşabilmesi için
30 ila 80 L kusması gerekir. Aslında hipokalemi, primer olarak böbrek K+
atımının artmasına bağlıdır. Mide içeriğinin kaybı hacim eksilmesine ve
metabolik alkaloza neden olarak kaliürezi artırır. Hipovolemi aldosteron
salınımını uyararak şef hücrelerden K+ salınımını artırır. Buna ek olarak,
süzülen HCO3 ' yükü proksimal tübülün geri emilim kapasitesini aşarak
distal kesime NaHCO^ erişimini artırır ve bu da idrarla K+ kaybını artıran
elektrokimyasal gradiyentin artmasına neden olur.
Böbreklerden Potasyum Kaybı Genelde, kronik hipokalemi olgu­
larının çoğu böbrek K+ kaybına bağlıdır. Bu, kortikal toplayıcı kanal lü-
mendeki K+ konsantrasyonunun veya distal akım hızının artmasına neden
olan faktörlere bağlı olabilir. Yukarıda da tanımlandığı gibi, distal nefro-
nun K+ salgılaması, aldosteron ve Na+ ile ona eşlik eden anyonların göre­
celi geri emilim hızı tarafından etkilenen lümen negatif TEPF tarafından
sağlanır. Mineraiokortikoid fazlalığı sıklıkla hipokalemi ile sonuçlanır
(Konu 331). P rim er hiperaldosteronism , adrenal adenom (Conn sendro­
mu), karsinom veya adrenokortikal hiperplaziye bağlı kontrolsüz aldoste­
ron salımmı sonucunda gelişir. Çok nadir bir hasta grubunda, bozukluk ai­
leseldir (otozomal dominant) ve aldosteron düzeyleri düşük doz eksojen
glukokortikoid uygulanmak suretiyle baskılanabilir. G lukokortikoid ile
düzeltilebilen hiperaldosteronism den sorumlu moleküler hasar, 1 1/3-hid-
roksilaz geninin 5'-düzenleyici bölgesi ve aldosteron sentaz geninin kod­
layan dizilerini içeren bir yeniden düzenlenmiş gendir (kromozomal köp-
rüleşmeye-crossover- bağlı). Sonuçta, mineraiokortikoid, zona fasiküla-
ta’da sentezlenir ve kortikotropin tarafından düzenlenir. Hiperreninemi ile
ilişkili bir takım durumlar, sekonder hiperaldosteronism ve böbrekten K+
kaybı ile sonuçlanır. Yüksek renin düzeyleri sıklıkla hem reno-vasküler
hem de malign hipertansiyona bağlı olarak gözlenir. Jukstaglomerular
aparatın renin salgılayan tümörleri, hipokaleminin nadir nedenlerinden bi­
risidir. Renin üretimi yaptığı bildirilen diğer tümörler arasında böbrek
hücre karsinomu, over karsinomu ve Wilms tümörü sayılabilir. Hiperreni­
nemi, etkin arteriyel dolaşım hacminin azalmasına sekonder olarak da
oluşabilir.
Renin veya aldosteron düzeylerinde artış olmaksızın distal nefrondan
K+ salgılanmasının artması, kon jen ital ad ren al hiperplazide gözlenen al­
dosteron dışındaki mineralokortikoidlerin üretimindeki artışa bağlı oluşa­
bilir (Konu 331). 11/Thidroksisteroid dehidrogenazın (1 1/3-HSDH) korti-
zolü kortizona çevirmesinden dolayı glukokortikoid-uyarımına bağlı kali-
280 il liüMahkkırm .'*ıı;ı Bu teuları ve tefcuim -Jekiîieri
Urez normalde oluşmaz. Bu nedenle, 11(3-HSDH eksikliği veya
baskılanması, kortizolün aldosteron reseptörüne bağlanmasına yol
a ç a r a k y a la n cı m in er a lo k o rtik o id fa z la lığ ı sen drom u na neden olabilir.
1Ij8 -HSDH aktivitesini baskılayan ilaçlar arasında meyan kökü, çiğne­
me tütün ve karbenoksolon içinde bulunan glisirretinik asit sayılabilir.
Cushing sendromunda, kortizolü etkisizleştiren 11/J-HSDH kapasitesi­
ni aşacak kadar fazla oranda glukokortikoid üretimi söz konusuysa hi-
pokalemi oluşabilir.
L id d le sendrom u, hipertansiyon, hipokalemik metabolik alkaloz,
böbrek K+ kaybı ve baskılanmış renin-aldosteron salınımı ile karakte-
rize nadir bir ailesel (otozomal dominant) hastalıktır (Konu 331).
Na+’un, geri emilemeyen bir anyonla beraber (Cl- değil) distal tüplere
ulaşan miktarının artması lümen negatif TEPF ve K+ salınımını artınr.
Klasik olarak bu durum, bikarbonatüri ile ilişkili p r o k s im a l(tip 2) re­
n a l tü bü ler a sid o z (RTA) ve kusmada görülür. Diyabetik ketoasidoz ve
toluen alışkanlığı (tutkal koklama) kortikal toplayıcı kanalda, sırasıy­
la, P-hidroksibütirat ve hippürat artışına ve böbrek K+ kaybına neden
olabilir. Hacim azalması olan hastalara yüksek doz penisilin türevleri
uygulanması benzer şekilde böbrek K+ salınımını artımken osmotik
diüreze de yol açabilir. K la s ik d ista l ( t i p i ) RTA, bilinmeyen bir meka­
nizma ile böbrek K+ kaybının artışına bağlı hipokalemi ile seyreder.
Amfoterisin B distal nefronun Na+ ve K+ geçirgenliğini ve böbrek K+
kaybını artırarak hipokalemiye neden olur.
B a r tte r sen drom u hipokalemi, metabolik alkaloz, ECF hacim
azalmasına sekonder hiperreninemik hiperaldosteronism ve jukstaglo-
merular aparat hiperplazisi ile karakterize bir bozukluktur (Konu 331).
Son olarak, diüretik kullanımı ve alışkanlığı K+ eksikliğinin sık sebep­
lerindendir. Karbonik anhidraz inhibitörleri, kulp Diüretikleri ve ti-
azidlerin hepsi kaliüretiktir. Hipokaleminin derecesi doza bağımlıdır
ve uzun etkili ajanlar ile artmaya eğilimlidir. Böbrek K+ atımının art­
ması, primer olarak distal solüt eldesinin artmasına ve sekonder hipe-
raldosteronism’e (hacim azalmasına bağlı) bağlıdır.
K LİN İK Ö Z E LL İK L ER K+ eksikliğinin klinik tablosu her has­
tada belirgin farklılıklar gösterir ve şiddeti hipokaleminin derecesine
bağlıdır. Semptomlar, plazma K+ konsantrasyonu 3 mmol/L nin altına
düşmedikçe nadiren oluşur. Halsizlik, kas ağrıları ve alt ekstremiteler-
de kas güçsüzlüğü sıklıkla karşılaşılan şikayetler olup düşük (daha ne­
gatif) dinlenme membran potansiyellerine bağlıdır. Daha şiddetli hipo­
kalemi, progresif güçsüzlük, hipoventilasyon (solunum kaslarının tu­
tulmasına bağlı) ve sonuçta tam bir paraliziye yol açabilir. Derin K+
eksikliği ile ilişkili olarak kas metabolizmasının bozulması ve egzersi­
ze hiperemik yanıtın yetersizliği rabdomiyolizis riskini artırır. Düz kas
işlevleri de etkilenebilir ve paralitik ileuS tablosu ile ortaya çıkabilir.
Hipokaleminin elektrokardiyografik değişiklikleri (Şekil 226-19)
ventriküler repolarizasyonun gecikmesine bağlıdır ve plazma K+ kon­
santrasyonu ile iyi korelasyon göstermez. Erken değişiklikler arasında
T dalgasının ters dönmesi veya düzleşmesi, belirgin bir U dalgası, S-T
segment depresyonu ve QU aralığının uzaması sayılabilir. Şiddetli K+
eksikliği PR aralığının uzaması, voltaj düşüklüğü ve QRS kompleksi­
nin genişlemesi ile sonuçlanabilir ve özellikle kalp iskemisi veya sol
ventrikül hipertrofisi olan hastalarda ventriküler aritmi riski artar. Hi­
pokalemi ayrıca dijital toksisitesine de eğilimi artırabilir. Epidemiolo- t
jik çalışmalar, özellikle Afrikalı Amerikalılarda, düşük K+ diyeti ile hi­
pertansiyon prevalansının artması arasmda bir bağlantı olduğunu gös­
termiştir. Buna ek olarak, Esansiyel hipertansiyonlu hastalarda, siste-
mik kan basıncı K+ verilmesi yoluyla düşürülebilir. K+ eksikliğinin hi-
pertansif etki mekanizması çok açık olmamakla beraber distal NaCl
geri emiliminin artışı ile ilişkili olabilir.
Hipokalemi sıklıkla altta yatan bozukluğa bağlı olarak asit-baz
dengesizliği ile ilişkilidir. Buna ilaveten, K+ eksikliği, hücre içi asidi-
tenin artışı ve net asit atımının veya yeni HCO3 üretiminin artması ile
sonuçlanır. Bu, proksimal HCOj" geri emiliminin, böbrek amonyak
üretiminin ve distal H+ sahnımının artması sonucu gerçekleşir. Bu da, larda açığı düzeltmek için genellikle 600 mmol kadar K+ desteği
sıklıkla, hipokalemik hastalarda bulunan metabolik alkaloz oluşumuna j gerekebilir. Buna ilaveten, K +’un hücre dışına kaymasma neden
katkıda bulunur. NDI (yukarı bkz) K+ eksikliğinde nadir görülmez ve j olan faktörler (diyabetik ketoasidozdaki insülin eksikliği gibi) K+
polidipsi ve poliüri tablosuyla seyreder. Hipokalemi ile birlikte, ya bo- j eksikliğinin olduğundan az olarak hesaplanmasına neden olabilir.
zulmuş insülin salınımına ya da periferal insülin direncine bağlı glukoz
ıntoleransı da oluşabilir.
TANI Bir çok olguda, K+ eksikliğinin etiolojisi dikkatli bir anam-
nez ile belirlenebilir. Diüretik ve laksatif suistimali ve gizli kusmaların
belirlenmesi güç olabilir ancak mutlaka ekarte edilmelidir. Nadiren,
belirgin lökositozu (örneğin, akut miyeloid lösemi) ve normokalemisi
olan hastaların plazma K+ konsantrasyon ölçümleri, oda ısısında beyaz
kan hücrelerinin K+’u hücre içine almasına bağlı olarak düşük çıkabi­
lir. Bu p s ö d o h ip o k a le m i kan örneği buz içinde saklanarak veya plazma
(serum) hücrelerden hızla ayrıştırılarak engellenebilir. Potansiyel hipo­
kalemi nedenleri olarak, diyetle yetersiz K+ alınması ve K+’un hücre
içi bölmeye kayması ekarte edildikten sonra, böbrek yanıtının izlenme­
si K+ kaybının kaynağının belirlenmesinde yardımcı olabilir. K+ eksik­
liğine karşı böbreğin vereceği uygun yanıt, geri emilimin artması ve
distal salgılanmanın azalmasına bağlı olarak, idrarla günde 15 mmol’-
den daha az K+ atılması şeklinde olur. Minimal böbrek K+ atımı ile
seyreden hipokalemi, K+ kaybının deri veya gastrointestinal sistem yo­
luyla ya da hikayede bahsedilmeyen bir kusma veya diüretik kullanı­
mına bağlı olabileceğini düşündürür. Yukarıda da bahsedildiği üzere,
böbrek potasyum kaybı ya kortikal toplayıcı tübüllerde (CCD) K+ kon­
santrasyonunun artışına ya da distal akım hızının artmasına neden olan
faktörlere (ya da her ikisine birden) bağlı gelişebiür. ECF hacminin du­
rumu, kan basmcı ve beraberinde bir asit-baz dengesizliğinin olması,
aşın böbrek K+ kaybının nedenlerinin ayırt edilmesinde yardımcı ola­
bilir. T ranstü bü ler K + kon san trasy on g rad iy en ti (TTKG), net K+ salgı­
lanmasına neden olan faktörü ortaya çıkarmak için yapılan basit ve
hızlı bir testtir. TTKG, kortikal toplayıcı tübül lümenideki ([K+]CCD)
K+ konsantrasyonunun peritübüler kapillerdeki veya plazmadaki
([K+]p) konsantrasyonuna oranıdır. Bu ölçümün geçerliliği üç öngörü­
ye bağlıdır: (1) medüller toplayıcı tübüllerde (MCD) çok az miktarda
solüt geri emiür, (2) MCD’de K+’ne salgılanır ne de geri emilir ve (3)
terminal CCD’deki sıvının ozmolalitesi bilinir. Şiddetli bir K+ eksikli­
ği veya fazlalığı olmadıkça, medüller toplayıcı tübüllerde belirgin bir
K+ salınımı veya geri emilimi nadiren gözlenir. AVP etkisi altında (OS-
Mj > OSMp), terminal kortikal toplayıcı tübülün ozmolalitesi plazma-
nınkine eşittir; ve distal nefron lümenindeki K+ konsantrasyonu, idrar­
daki K+ konsantrasyonunun idrar/plazma ozmolalitesine oranlanması
suretiyle hesaplanabilir (OSMu/OSMp):
[K+]CCd = [K+]u t ( OSMu/OSMp)
,, _ [K+]cCD _ [K+]u + ( OSMu/OSMP)
[K+]p [K+]p
Hipokalemi ile birlikte, TTK G ’nin 4 ’den büyük olması, böbrek K+
kaybınm artmış distal K+ salgılanmasına bağlı olduğunu düşündü­
rür. Plazma renin ve aldosteron düzeyleri genellikle hiperaldostero-
nismin çeşitli nedenlerinin ayırt edilmesinde yararlıdır. Bikarbona­
türi ve geri emilmeyen anyonların varlığı da TTKG’yi artırır ve
böbrekten K+ kaybma neden olur.
K LİN İK YA K LA ŞIM Bkz. Şekil 49-3
>1 TEDAVİ Tedavinin hedefleri, K+ eksikliğini düzeltmek ve sür-
mekte olan kayıpları en aza indirmektir. Periyodik paralizi ha­
riç tutulmak üzere, bölmeler arası yer değiştirmeden meydana ge­
len hipokalemi nadiren intravenöz K+ desteği gerektirir çünkü bu
uygulama hiperkalemiye yol açabilir. Hipokalemiyi oral yolla dü­
zeltmek genellikle daha güvenli bir yoldur. K+ eksikliğinin derece­
si, plazma K+ konsantrasyonu ile iyi korelasyon göstermez. Plazma
K+ konsantrasyonundaki 1 mmol/LTik bir azalma (4 .0 ’den 3.0
mmol/L’ye düşüş) toplam vücut K+’unda 200 ila 400 mmoTlük bir
eksikliği gösterir ve plazma düzeyleri 3 mmol/L altında olan hasta­

ŞEKİL 49-3 Hipokalemiye klinik yaklaşımı gösteren algoritma.
TTKG, transtübüler K+ konsantrasyon gradlyenti; RTA, renal tübuler
asidoz.
Bu nedenle, tedaviye yanıt değerlendirilirken plazma K+ konsant­
rasyonu sık olarak izlenmelidir. Genellikle seçilen prcperat potasyum
klorit'tir ve hipokalemi ile metabolik alkalozun daha hızlı düzeltilme­
sine neden olacaktır. Potasyum bikarbonat ve sitrat (HCOj‘ ’a metabo­
lize olur) hastayı alkalinize etmeye eğilimlidir ve kronik ishal ya da
RTA’ya bağlı hipokalemitef için daha uygun bir seçenek olabilir.
Şiddetli hipokalemisi olan veya ağızdan her hangi bir şey alama­
yacak durumda olan hastalara intravenöz KC1 Uygulaması gerekir. Uy­
gulanacak K+’un maksimum konsantrasyonu, periferal ven yoluyla uy­
gulandığında 4 0 mmol/L’yi, santral ven yoluyla uygulandığında ise 60
mmol/L’yi açmamalıdır. Paralizi veya malign venuiküler aritmiler bu­
lunmadığı taktirde infiizyon hızı 2 0 mmol/saat’i geçmemelidir. İdeal
olarak, KC1 normal şalin ile kanştınlmalıdır çünkü dekstroz solüsyon­
ları insülin ile bağlantılı olarak potasyumun hücre içine hareketine ne­
den olarak başlangıçta hipokalemiyi alevlendirir. K+’un hızlı bir şekil­
de intravenöz uygulanması sırasında son derece tedbirli olunmalı ve
hipokaleminin klinik tablosu (elektrokardiögram ve riöromusküler de­
ğerlendirme) çok yakın takip edilmelidir.
HİPERKALEMİ
E T Y O L O Jİ Plazma K+ konsantrasyonunun >5.0 mmol/L olması ola:-
rak tanımlanan hiperkalemi, ya hücrelerden K+ açığa çıkması ya dâ
böbreklerden atımın azalması sonucunda oluşur. K+’un diyetle fazla
miktarda alınması nadiren tek başına hiperkalemiye neden olur, çünkü
potasyum adaptasyonu diyetle fazla miktarda K+ alınmasına yanıt ola­
rak hızlı K+ atımım sağlar, tatrojenik hiperkalemi, aşın K+ tedavisin­
den veya böbrek yetmezliği olan hastalarda gelişir. Psödohiperkalemi,
kan alimini takiben veya hemen öncesinde K+’un hücre dışına çıkma­
sına bağlı olarak plazma K+ konsantrasyonunda yalancı yükseklikleri
(artefakt) tanımlayan bir terimdir. Tekrar tekrar yumruk yapıp açtırma
hareketi ile beraber veya tek başına uzun süre turnike uygulanması, he-
•+9 Sıvı ve Elektrolit Bozuklukları 281
moliz ve belirgin lökositoz veya trombositoz bu duruma neden olabi­
lir. Son iki neden, pıhtı oluşumunu takiben hücre içi K+’un serbestleş-
mesine bağlı olarak serum K+ konsantrasyonunda artışa neden oluf.
Altta yatan belirgin bir sebebi olmayan asemptomatik bir hastada psÖ-
dohipeıkalemi düşünülmelidir. Eğer uygun bir kan alma tekniği uygu­
lanır ve plazma (serum değil) K+ konsantrasyonu ölçülürse sonuç nor­
mal olmalıdır. Damar içi hemoliz, tümör lizis sendromu ve rabdomiyo-
lizis doku yıkımının sonucu olarak hücrelerden K+ çıkmasına yol açar.
Organik anyon birikimine bağlı gelişenler dışındaki metabolik asidoz-
lar, H* iyonunun hücre içi tampon!anmasından dolayı hafif hipertcale-
mi İle ilişkili olabilir (yukarı bkz.) Daha önce de tanımlandığı üzere,
insülin eksikliği ve hipertonosite (ör. hîperglisemi) hücre içi sıvıdan
hücre dışına K+ hareketine yol açar. Egzersize bağlı hiperitaleminin
şiddeti egzersizin derecesine bağlı olarak değişin Kaslardan K+ ser-
bestleşmesine bağlı gelişir ve genellikle hızlı geri dönüşüm özelliği
göstererek tepkisel hipokalemi ile ilişkili olabilir. Beta blokörler ile te­
davi nadiren hiperkalemiye netten olur ancak diğer durumlara bağlı
plazma K+ konsantrasyonlarındaki yükselmeye katkıda bulunur. Hî-
perkalemik periyodik paralizi (Konu 381) epizodik güçsüzlük veya pa~
rafizi ile karakterize, bir uyaran tarafından tetiklenerek (ör. egzersiz)
normalde hafif bir hiıterkalemıye yol açan ve nadir görülen otozomal
dominant bir bozukluktur. Genetik defektin, iskelet kası Na+ kanalmı
kodlayan gendeki mutasyon sonucunda tek bir aminoasit değişimine
bağlı öldüğü gözlenmektedir. Hiperkalemi, şiddetli dijital zehirlenme­
sinde, Naf, K+-ATPaz pompasının inhibisyonuna bağlı olarak da olu­
şabilir. Süksinfi kolin gibi depolarize edici kas gevşeticileri özellikle
masif travma, yanık veya nöromusküler hastalığı olanlarda, plazma K+
konsantrasyonunu artırabilir.
Kronik hiperkalemi, hemen her zaman ya böbrek salmımmm ye­
tersizliği yada distal nefrona solüt akışındaki azalmaya bağlr gelişen
K+ atumnın azalması ile ilişkilidir (Tablo 49-4), Distal nefrona solüt
akışındaki azalma, tek başına K+ atımının bozulmasına nadiren neden
olur, fakat protein malnütrisyonundaki (düşük üre atımı) ve ECE ha­
cim azalması olan hastalardaki (distal nefrona NaCl gelişinde azalma)
hiperkalemiye belirgin katkıda bulunur. Şef hücrelerden K+ salımmı-
mn azalması ya Na+ geri emiliminin bozulması ya da O ' geri emili-
minin artmasından dolayı oluşur ve her ikisi de kortikal toplayıcı tü-
büllerde TEPF nin azalmasma (daha az lümen negatif) neden olur, H i-
p oren in em ik H ip o a ld o steron ism , normal hacim veya ECF hacminde
artma ve baskılanmış renin ve aldosteron düzeyleri ile karakterize bir
sendromdur (Konu 331 ve 333). Bu bozukluk sıklıkla hafif böbrek yet­
mezliği, diyabetik nefropati veya kronik tübülointerstisyel hastalıklar­
da gözlenir. Hastaların, dışarıdan uygulanan mineralokortikoide genel­
likle yetersiz, kaliüretik. yanıt vermesi, diştal O ' geri emilim artışının
(elektronötral Na+ geri emilimi) hiporeninemik hiperaldosteronismin
bir çok. bulgusundan sorumlu olduğunu düşündürür. NŞAİ ilaçlar, re­
nin salınımını ye damar genişletici böbrek prostaglandinlerinin sente­
zini baskılar. Sonuçta, GFR’deki ve K+ salmımmdaki azalma sıklıkla
hiperkalemi tablosunu oluşturur. Kural olarak, hipoaldosteronizme
bağlı hiperkaleminin derecesi, K+ atımında bir artma veya böbrek
Tablo 49-4 Hiperkalemi Nedenleri
I. Böbrek yetmezliği
II. D istal akımın azalm ası (ör. etkin arteriyel dolaşım hacminin azalması)
III. K + salmımmm azalması
A. Na+ geri emiliminin azalm ası
1. Primer hipoaldosteronizm: adrenal yetersizlik, adrenal enzim ek­
sikliği (21-hidroksilaz, 3b-hidroksisteroid dehidrogenaz, korti-
kosteron m etil oksidaz)
2. Sekonder hipoaldosteronizm: hiporeninemi, ilaçlar (A C E inhibi-
törleri, N SA İl, heparin)
3. Aldosteron ’a direnç: psödohipoaldosteronizm, tilbUlointerstisyel
hastalık, ilaçlar (K+-tutucu diüretikler, trimetoprim, pentamidin)
B . Cl- geri em iliminin artması (klor şantı)
1. Gordon sendromu
2. Siklosporin
NOTE: ACE. anjiotensin-converting enzim; NSAİl, nonsteroidal anti-infiamatuvar
ilaçlar.
282
işlevlerinde bir bozukluk olmadığında hafif seyididir. Anjiotensin-
converting enzim (ACE) inhibitörleri anjiotensin I’in anjiotensin H’ye
dönüşümünü engelleyerek aldosteron salınımını bozar. Diabetes Melli
tus, böbrek yetmezliği, etkin arteriyel dolaşım hacmi azalmış hastalar, bi­
lateral böbrek arter stenozu veya beraberinde K+ tutucu diüretik yada
NSAI ilaçlar kullanan hastalarda, ACE inhibitörüne bağlı hiperkalemi
riski artar.
Aldosteron sentezinin azalması p rim er a d ren al yetersizliğ e (Addison
hastalığı) veya doğumsal adrenal enzim eksikliğine bağlı olabilir (Konu
331). Heparin (düşük molekül ağırlıklı heparin de dahil), zona glomeru-
loza hücrelerinin aldosteron sentezini baskılar ve altta yatan bir böbrek
hastalığı, diabetes mellitus; veya K+ tutucu diüretik kullanımı, ACE in­
hibitörleri veya NSAİİ kullanan hastalarda şiddetli hiperkalemiye yol
açabilir. P söd oh ip oaldosteron ism ; hiperkalemi, metabolik asidoz, böb­
rekten Na+ kaybı, hipotansiyon, yüksek renin ve aldosteron düzeyleri ve
aldosterona hedef organ direnci ile karakterize, nadir görülen ailesel bir
bozukluktur. Bu hastalarda mineralokortikoid reseptörünü kodlayan gen
normal olup elektrolit dengesizliği farmakolojik dozun üzerinde eksojen
mineralokortikoid (ör. 9a-fludrokortizon)veya bir 11/3-HSDH inhibitörü
(ör. karbenoksolon) uygulanmak suretiyle düzeltilebilir. Aldosteronun
potasyum atıcı etkisi, K+ tutucu diüretikler tarafından bozulur. Spirono-
lakton, yarışmalı mineralokortikoid antagonistidir; amilorid ve triamte-
ren ise şef hücrelerin apikal Na+ kanallarını bloke eder. Distal nefronda
Na+ geri emilimini engellemek yoluyla K+ salgılanmasını bozan diğer iki
ilaç ise trimetoprim ve pentamidin’dir. Bu antimikrobiyal ajanlar, P n e­
um ocystis carim i pnömonisi için tedavi gören HIV ile enfekte olmuş has­
talarda sıklıkla gözlenen hiperkalemiye katkıda bulunabilir.
Akut oligürik böbrek yetmezliğinde, hücrelerden K+ serbestleşmesi­
nin artması (asidoz, katabolizma) ve atımın azalmasına bağlı olarak hi­
perkalemi sıklıkla gözlenir. Distal akım hızının artması ve her bir nefron-
dan K+ salınımı, kronik böbrek yetmezliğindeki böbrek kütlesinin azal­
masını kompanse eder. Ancak, bu adaptif mekanizmalar, GFR 10 ila 15
mL/dak altına düştüğünde veya oligüri devam ettikçe, bir süre sonra K+
dengesinin korunmasına yeterli olamaz. Diğer yönlerden asemptomatik
olan üriner sistem tıkanmaları, genellikle hiperkaleminin gözden kaçırı­
TANI Çok az bazı istisnalar dışında, kronik hiperkalemi hemen her
zaman K+ atımındaki bozukluğa bağlıdır. Eğer etioloji hemen belirlene­
miyor ve hasta da asemptomatik ise psödohiperkalemi, yukarıda belirtil­
diği şekilde, ekarte edilmelidir. Oligürik akut böbrek yetmezliği ve şid­
detli kronik böbrek yetmezlikleri de ekarte edilmelidir. Hikayede, K+ atı­
mını bozan ilaçlar ve K+ aliminin potansiyel kaynakları üzerine yoğunla-
şılmalıdır. ECF bölmesinin, etkin dolaşım hacminin ve idrar miktarının
değerlendirilmesi fizik muayenenin vazgeçilmez öğeleridir. Hiperkale­
minin şiddeti; semptomlar, plazma K+ konsantrasyonu ve EKG anormal­
likleri ile belirlenir.
Hiperkalemiye böbreğin vereceği uygun yanıt, en az günlük 200
mmol K+ atımı şeklindedir. Bir çok olguda, böbrekten potasyum kaybı­
nın azalması, K+ salınımındaki bir bozukluğa bağlıdır ve TTKG ölçüle­
rek (yukarı bkz) değerlendirilebilir. TTKG <10 olması, ya hipoaldostero­
nism’e ya da mineralokortikoidlerin böbreğe etkisine karşı bir dirence
bağlı olarak K+ atıcı gücün azaldığını gösterir. Bu durum, mineralokorti­
koid uygulanarak (ör. 9a-fludrokortizon) potasyum atıcı etkinin değer­
lendirilmesi ile belirlenebilir. Primer adrenal yetmezlik, hiporeninemik
hipoaldosteronismden, renin-aldosteron aksının değerlendirilmesi sure­
tiyle ayrılabilir. Renin ve aldosteron düzeyleri, üç gün boyunca Na+ kı­
sıtlaması (Na+ alımı <10 mmol/gün) ve hafif bir hacim azalması oluştu­
racak şekilde bir kulp diüretiği ile birlikte uygulanmasını takiben, hem
yatar pozisyonda hem de ayakta ölçülmelidir. Aldosteron-dirençli hiper­
kalemi, distal Na+ geri emilimini bozan bir çok sebebe bağlı veya bir Cl'
şant’ından dolayı oluşabilir. Bunlardan ilki, tuz kaybına, ECF hacim da­
ralmasına ve yüksek renin-aldosteron düzeylerine yol açar. Buna karşın,
distal Cl” geri emiliminin artması, hacim genişlemesi ve renin-aldosteron
düzeylerinin baskılanması ile ilişkilidir. Yukarıda da bahsedildiği üzere,
hipoaldosteronism, beraberinde eşlik eden diyetle fazla miktarda K+ alın­
ması, böbrek yetmezliği, hücre dışına K+ kayması veya potasyum tutucu
ilaçlar kullanılmadığı sürece, nadiren tek başına şiddetli bir hiperkalemi­
ye neden olur,
KLİNİK YAKLAŞIM Bkz Şekil 49-4
i'jT] TEDAVİ Tedavi yaklaşımı, plazma K+ konsantrasyonu, beraberin-
de kas güçsüzlüğü ve EKG değişiklikleri ile belirlenen hiperkalemi­
İ .- 2 J

lan bir sebebidir. K+ atımının bozulması ile ilişkili diğer nefropatiler ara­ nin derecesine bağlıdır. Potansiyel olarak öldürücü hiperkalemi, plazma
sında ilaçla indüklenen interstisyel nefrit, lupus nefriti, orak hücre hasta­ K+ konsantrasyonu 7.5 mmol/L yi aşmadıkça nadiren oluşur ve genellik­
lığı ve diyabetik nefropati sayılabilir. le şiddetli bir güçsüzlük, P dalgasının kaybolması, QRS genişlemesi ve­
G ordon sendrom u, hiperkalemi, metabolik asidoz ve normal GFR ile ya EKG’de ventriküler aritmilerin olması ile ilişkilidir.
karakterize nadir bir durumdur. Bu hastalar, genellikle, eksojen minera- Şiddetli hiperkalemi, membran depolarizasyonunu azaltma, K+’u
lokortikoidlerin potasyum atıcı etkilerine dirençli olup hacim genişleme­ hücre içine kaydırma ve K+ atımını sağlamaya yönelik acil tedavi gerek­
si ile birlikte baskılanmış renin ve aldosteron düzeylerine sahiptirler. tirir, Buna ilaveten, dışardan K+ alımı ve antikaliüretik ilaçlar kesilmeli­
Tüm bu bulguların, Cl' şan t’ı olarak da tanımlanan distal Cl' geri emili- dir. Kalsiyum glukonat uygulanması membranın uyarılabilirliğini azaltır.
minin artmasına (elektronötral Na+ geri emilimi) bağlı olduğu düşünül­ Genellikle kullanılan doz, %10’luk 10 mL solüsyonun 2-3 dakika içinde
mektedir. Siklosporin nefrotoksisitesi ile de ilişkili hiperkalemi için de verilmesi şeklindedir. Etki, dakikalar içinde başlar fakat kısa ömürlüdür
benzer bir mekanizma kısmen sorumlu olabilir. H ip erkalem ik distal (tip (30 ila 60 dakika) ve eğer 5-10 dakika içerisinde elektrokardiogramda
4) RTA, ya hipoaldosteronism ya da bir Cl- şant’ına (aldosteron-direnç- herhangi bir değişiklik gözlenmezse doz tekrarlanabilir, İnsülin, daha ön­
li) bağlı oluşabilir. ceden tanımlanan mekanizmalar ile K+’un hücre içine girmesini sağlar
KLİNİK ÖZELLİK LER Dinlenme membran potansiyeli, ICF K+ ve geçici olarak plazma K+ konsantrasyonunu düşürür. Tek başına glukoz
konsantrasyonunun ECF K+’una oranı ile ilişkili olduğundan hiperkale­ verilmesi de normal pankreatik fi hücrelerinden insülin salınımını uyar­
mi hücre membranını kısmen depolarize eder. Depolarizasyonun uzama­ masına rağmen dışarıdan insülin uygulanması (hiperglisemiyi önlemek
sı membranın uyarı labi liri iğini bozar ve güçsüzlük tablosuyla ortaya çı­ için glukoz ile birlikte) genel olarak daha hızlı bir yanıt alınmasını sağ­
kar; bu tablo flaks paraliziye ilerleyebilir ve eğer solunum kasları da tu­ lar. Sıklıkla önerilen, 10 ila 20 ünite düzenli insülin ile birlikte 25-50 g
tulursa hipoventilasyona neden olabilir. Hiperkalemi ayrıca böbrekte glukoz verilmesidir. Tabii ki, hiperglisemik hastalara glukoz verilmeme­
amonyak oluşumunu ve Henle’nin çıkan-kalın kolunda NH4+ geri emili­ lidir. Eğer tedavi etkin ise, plazma K+ konsantrasyonu 15 ila 30 dakika
mini engeller. Böylece, net asit atımı bozularak metabolik asidozla so- j içerisinde 0.5 ile 1.5 mmol/L kadar düşecek ve bu etki birkaç saat kadar
nuçlanır; bu da K+’un hücre dışına çıkmasına neden olarak hiperkalemi- j sürecektir. İntravenöz NaHCOj ile alkali tedavisi de K+’un hücre içine
yi daha da artırır. | girmesini sağlar. İzotonik solüsyonun litresi başına 3 ampul (134 mmol/L
Hiperkaleminin en ciddi etkisi kardiyak toksisitedir; ve plazma K+ j NaHCOj) şeklinde uygulanması en güvenli yoldur ve ideal olarak meta­
konsantrasyonu ile iyi korelasyon göstermez. En erken elektrokardiyogra- i bolik asidozla birlikte olan ciddi hiperkalemiler için saklanması gereken
fık değişiklikler arasında T dalga amplitüdünün artması veya pik yapan T j bir tedavidir. Son dönem böbrek hastalığı olan hastalar bu girişime nadi­
dalgaları sayılabilir, Hiperkalemi daha ciddi derecelerde olduğunda, PR j ren yanıt verirler ve oluşan Na+ yükünü ve buna bağlı hacim genişleme­
aralığının ve QRS süresinin uzaması, atrioventriküler iletinin gecikmesi j sini tolore edemeyebilirler. b2 -adrenerjik agonistler parenteral veya ne­
bulize formda uygulandıklarında hücrelerin K+ alimim artırırlar (yukarı
ve P dalgasının kaybolması ile sonuçlanır. QRS kompleksinin ilerleyici i
bir şekilde genişlemesi ve T dalgası ile birleşmesi bir sinüs dalga patenti ş bkz.) Etki 30 dakikada başlar, plazma K+ konsantrasyonunu 0.5 ila 1.5
mmol/L kadar düşürür ve 2 ila 4 saatte sona erer.
oluşturur. Genellikle ventriküler fibrilasyon veya asistol ile sonuçlanır, '

Psödohipark.'ilomiyı «kail# <>t
Hücre içine K* kaymasını okarto el
Oligürik böbrek yetmezliğini ekarte et
NSAİI v b ACE inhibitörlerini kes
i '
| K4 sekresyonunu değerlendir |
ŞEKİL 49-4 Hiperkalemiye klinik yaklaşımı gösteren algoritma. NSA-
ii, nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar; ACE, anjiotensin-converting
enzim; RTA, renal tübüler asidoz; TTKG, transtübüler K+ konsantras­
yon gradiyenti.
K+’un uzaklaştırılması diüretik, katyon-değiştirici reçineler ve­
ya diyaliz kullanılarak sağlanabilir. Eğer böbrek fonksiyonları ye­
terli ise, kulp ve tiazid diüretikleri genellikle bir arada kullanıldı­
ğında, K+ atımını artırabilir. Katyon değiştirici bir reçine olan sod­
yum polistiren sulfonat, gastrointestinal sistemde K+ yerine Na+’un
alınmasını sağlar. Gramı başına 1 mmol K+ bağlar ve 2-3 mmol
Na+ serbestleştirir. Ağızdan verildiği zaman, genellikle uygulanan
doz 25-50 g olup kabızlığı engellemek için % 20’lik lOOmL sorbi­
tol ile karıştırılarak verilir. Bu doz, genellikle, plazma K+ konsant­
rasyonunu 1-2 saat içerisinde 0.5 ila 1.5 mmol/L kadar düşürür ve
etki 4-6 saatte sonlanır. Sodyum polistiren sulfonat, ayrıca 5 0 g re­
çine ve % 70’lik 50 mL sorbitolün 150 m L musluk suyuyla karışı­
mı şeklinde enema olarak da uygulanabilir. Post-operatif hastalar­
da enema içine sorbitol koymaktan kaçınılmalıdır çünkü özellikle
renal transplantasyonu takiben sorbitolün indüklediği kolon nekroz
insidansı artmaktadır. Plazma K+ konsantrasyonunun düşürülme­
sinde en hızlı ve etkin yol hemodiyalizdir. Bu tedavinin, böbrek
yetmezliği olan ve konservatif uygulamalara yanıt vermeyen, haya­
tı tehdit edici hiperkalemili hastalara saklanması gerekir. Periton
diyalizi de K+’u uzaklaştırır ancak hemodiyalizin sadece % 15-20’si
kadar etkindir. Son olarak, hiperkaleminin altta yatan sebebi de te­
davi edilmelidir. Diyetin düzenlenmesi, metabolik asidozun düzel­
tilmesi, dikkatli bir şekilde hacim artırılması ve dışardan mineralo-
kortikoid uygulanması bunlar arasında sayılabilir.
B İB L İO G R .V F Y A
SODYUM ve su
ABRAHAM WT, SCHRIER RW: Body fluid volume regulation in health and di­
sease. Adv Intern Med 39:23, 1994
BERL T, ROBERTSON GL: Pathophysiology of water metabolism, in Brenner
& Rector's The Kidney, 6th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders,
2000, pp 866-924
FUJIWARA TM et al: Molecular biology of diabetes insipidus. Ann Rev Med
46:331, 1995
GINES P etal: Vasopressin in pathophysiological states. Semin Nephrol 14:384,
1994
Si) Asiihr/, vc Alkaloz 283
GOLDSZM1DT MA, ILIESCU EA: DDAVP to prevent rapid correction in
hyponatremia. Clin Nephrol 53:226, 2000
GULLANS SR, VERBALIS JG: Control of brain volume during hyperosmolar
and hypoosmolar conditions. Ann Rev Med 44:289, 1993
KNEPPER MA et al: Role of aquaporins in water balance. Curr Opin Nephrol
Hypertens 6:367, 1997
KUMAR S, BERLT: Sodium. Lancet 352:220, 1998
MCKENNA K, THOMPSON C: Osmoregulation in clinical disorders of thirst
appreciation. Clin Endocrinol 49:139, 1998
STERNS RH et al: Neurologic sequelae after treatment of severe hyponatremia:
A multicenter perspective. J Am Soc Nephrol 4:1522, 1994
VERBALIS JG: Adaptation to acute and chronic hyponatremia: Implications for
symptomatology, diagnosis, and therapy. Semin Nephrol 18:3, 1998
POTASYUM
DEFRONZO RA, SMITH JD: Clinical disorders of hyperkalemia, in Clinical
Disorders of Fluid and Electrolyte Metabolism, 5 th ed, RG Narins (ed).
New York, McGraw-Hill, 1994, pp 697-754
FIELD MJ et al: Regulation of renal potassium metabolism, in Clinical Disor­
ders of Fluid and Electrolyte Metabolism, 5th ed, RG Narins (ed). New
York, McGraw-Hill, 1994, pp 147-174
HALPERIN ML, KAMEL KS: Potassium. Lancet 352:135, 1998
KUP1N WL, NARINS RG: The hyperkalemia of renal failure: Pathophysiology,
diagnosis, and therapy. Contrib Nephrol 102:1, 1993
SCHE1NMAN SJ et al: Genetic disorders of renal electrolyte transport. N Engl
J Med 340:1177, 1999
WHITE PC: Disorders of aldosterone biosynthesis and action. N Engl J Med
331:250, 1994
W1NGO CS, WEINER ID: Disorders of potassium balance, in Brenner & Rec­
tor's The Kidney, 6th ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 2000, pp
998-1035
50Î T h o m a s D .D u B o s e J r .
• ASİDOZ VE ALKALOZ
T am er C. İnal
NORMAL ASİT-BAZ DENGESİ
Sistemik arteriyel pH, solunum ve böbrek düzenleme mekanizma­
ları ile birlikte hücre dışı ve hücre içi kimyasal tamponlama sistem­
leri tarafından 7.35 ile 7.45 arasında tutulur. Arteriyel C q2 basıncı­
nın (Paco2) santral sinir sistemi ve solunum sistemi tarafından ve
plazma bikarbonatının ise böbrekler tarafından kontrolü, asit veya
bazın atılması ya da korunması şeklinde arteriyel pH’yı sabit dü­
zeylerde tutar. Sistemik pH’yı düzenleyen metabolik ve solunum
bileşenleri Henderson-Hasselbalch denklemi ile tanımlanır:
HCOj-
pH = 6.1 + log -------------------------
Pacoj x 0.0301
Bir çok durumda, C 0 2 üretimi ve atımı birbirine denk gelir ve
genellikle P aco2 sabit dengesi 4 0 mmHg düzeylerinde tutulur. C 0 2
atımında yetersizlik hiperkapni, fazlalık ise hipokapniye neden
olur. Buna rağmen, üretim ve atım, yeni bir Pacc > 2 sabit dengesine
ulaşır. Bu nedenle, P aco 2 temel olarak nöral solunum faktörleri ta­
rafından düzenlenir (Konu 263) ve C 0 2 üretim hızı tarafından dü­
zenlenmeye tabi değildir. Hiperkapni, C 0 2 üretimindeki artıştan zi­
yade genellikle hipoventilasyon sonucunda gelişir. P aco 2 artışı ve­
ya azalışı, nöral solunum kontrolünün bozulmasını veya temelde
plazma [H C 03‘ ] değişikliklerine yanıt olarak gelişen kompansatu-
var durumu yansıtır.
Primer P aco 2 değişiklikleri, P aco 2 düzeylerinin normal değer
olan 4 0 mmHg nın üzerinde veya altında olmasına bağlı olarak (sı­
rasıyla, solunumsal asidoz veya alkaloz) asidoz veya alkaloza ne­
den olabilir. P aco 2 ’deki primer değişiklikler hücresel tamponlama
ve daha yavaş olmasına karşın zaman içinde daha etkin olan böb­
rek adaptasyonunu harekete geçirir. Metabolik veya renal faktörler
sonucunda plazma [HC q 3-] primer değişiklikler, ventilasyondaki
284 Hastalıkların ....ıa iluliiiian ve Takdim Şeklileri hücre dışı pH’yı düşürür. Bu, medüller kemoreseptörleri uyararak
ventilasyonu artırır ve [HC0 3 "]’m Paco 2 ’ye oranım, böylece de
değişiklikler ile kompanse edilerek kan pH’sında oluşabilecek dal­ pH’yı, tam normal olmasa da, normale doğru döndürür. Metabolik
galanmaları engeller. Bu tür solunumsal değişiklikler, primer olarak asidozun basit formunda beklenen solunumsal kompansasyonun de­
metabolik değişimlere yanıt olarak oluştuğundan, sekonder, veya recesi şu ilişkiden tahmin edilebilir: Pacc>2 = (1.5 x [HCO3 ']) + 8 , ya­
kompansatuvar değişiklikler olarak tanımlanır. ni [HCO3 '] daki her mmol/L düşüşün PaCC>2 de 1.25 mmHg lık bir
Böbrekler, plazma [HCO3 '] düzeyini üç temel işlev ile düzenler: azalma yapması beklenir. Böylece, ve [HCO3 '] ’1 12 mmol/L olan me­
(1) süzülen HCO3 ' m "geri emilimi", (2) titre edilebilir asit oluşumu tabolik asidozlu bir hastanın 24 ile 28 mmHg arasında bir Paco 2 de­
ve (3) idrarla NH4 + atımı. Böbrek günde yaklaşık 4000 mmol HC03- ğeri beklenebilir. 24’ün altında veya 2 8 ’in üstünde Pacc>2 değerleri
süzer. Süzülen HCO3 ' yükünü geri emebilmek için, renal tübüllerin karışık bozukluğu (sırasıyla, metabolik asidoz ve respiratuvar alka­
4000 mmol hidrojen iyonu salgılaması gerekir. HCC^’ın %80-90 ka­ loz; veya metabolik alkaloz ve respiratuvar asidoz) belirtir. [HCO3 ']
darı proksimal tübüllerden geri emilir. Distal nefron geri kalanını ge­ veya Pacc>2 yanıtının uygunluğunu belirlemenin diğer bir yolu ise bir
ri emer ve sistemik pH’yı korumak üzere metabolizma sonucu oluşan asit-baz nomogramı kullanmaktır (Şekil 50-1). Nomogramın koyu
protonları salgılar. Bu protonların miktarı 40 ila 60 mmol/gün gibi alanları basit bozukluklardaki normal kompansasyon için %95 güven
küçük bir düzey olmasına karşın, kronik bir pozitif H+ dengesi ve sınırlarını gösteriyor olsa da asit-baz değerlerini bu koyu alan içinde
metabolik asidoz oluşmasmı engellemek için mutlaka salgılanması bulmak, karışık tip bozukluğu ekarte etmez. Bir bozukluğun bir diğe­
gereklidir. Salgılanan bu miktarda proton idrarda, titre edilebilir asit ri ile birlikte olması değerlerin üçüncü bir bozukluk alamnda çıkma­
ve NH4+ olarak belirir. Metabolik asidozda, normal böbrek işlevleri sıyla sonuçlanabilir. Bu nedenle, nomogramlann kullanılması uygun
sürdüğü sürece, NH4 + üretimi ve atımı artar. Kronik böbrek yetmez­ olmasına rağmen Tablo 50-1 deki denklemlerin yerini alamaz.
liği, hiperkalemi ve renal tübüler asidozda NH4 + üretimi ve atımı bo­ KARIŞIK ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI Karışık asit-baz bo­
zulur. zuklukları — sadece kompansatuvar yanıtlar değil, aym anda birbi­
Sonuçta, kimyasal tamponlamayı, solunum sistemince Pacc >2 nin rinden bağımsız bozuklukların varlığı şeklinde tanımlanan — genel­
ve böbreklerin [HCO3 '] düzenlemesini de içeren tüm bu düzenleyici likle yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalarda görülür ve tehlikeli
yanıtlar, beraberce hareket ederek sistemik arter pH’sım 7.35 ile 7.45 derecede uç pH’farın oluşumuna yol açabilir. Diyabetik ketoasidozu
arasında tutarlar. (metabolik asidoz) olan bir hastada respiratuvar asidoz veya alkaloza
yol açabilecek bağımsız bir solunum problemi gelişebilir. Altta yatan
BOZUKLUKLARIN GENEL TİPLERİNİN pulmoner bir hastalığı olan kişiler, yetersiz solunum rezervlerinden
dolayı metabolik asidoza uygun solunumsal yanıtı veremeyebilirler.
TANISI
Bu şekilde metabolik asidoz üzerine respiratuvar asidozun gelmesi,
çok ciddi bir asidemiye ve kötü prognoza yol açabilir. Aym hastada
En Sık klinik bozukluklar basit asit-baz dengesizlikleridir, yani meta­
hem metabolik asidoz hem de metabolik alkaloz bulunduğunda pH
bolik asidoz veya alkaloz ile solunumsal asidoz veya alkaloz. Kom-
normal veya normale yakın olabilir. PH normal olduğunda, anyon
pansasyon tam olmadığı için basit dengesizliklerde pH anormaldir.
gap’inin (aşağıya bkz) artması, metabolik asidoz varlığım işaret eder.
Daha komplike klinik durumlar karışık asit-baz bozukluklarını oluş­
Ketoasidozu olan diyabetik bir hastanın böbrek yetmezliğinin de ol­
turabilir.
ması, eş zamanlı metabolik asidozla sonuçlanabilir. Sedatif ve salisi­
BASİT ASİT-BAZ BOZUKLUKLARI Primer solunumsal bo­
lat gibi ilaç kombinasyonlarını yüksek dozda alan hastalarda, her bir
zukluklar (Primer Pacc>2 değişiklikleri) kompansatuvar metabolik ya­
ilaca karşı gelişen asit-baz yanıtına bağlı olarak, karışık tip bozukluk­
nıtlan (sekonder [HCO3 '] değişiklikleri) oluşturur ve primer metabo­
lar oluşabilir (sırasıyla, metabolik asidoz ile birlikte respiratuvar asi­
lik bozukluklar ise beklenen solunumsal kompansasyon yanıtlarını
doz veya respiratuvar alkaloz). Bundan da kompleks olan üçlü asit-
ortaya çıkanr. Fizyolojik kompansasyon Tablo 50-1 de gösterilen iliş­
baz bozukluklarıdır. Örneğin, alkolik ketoasidoza bağlı metabolik
kiden dolayı belirlenebilir. Pacc>2 veya [HCO3 "] deki primer değişik­
asidozu olan hastalarda kusmalara bağlı metabolik alkaloz gelişebilir
likler sistemik pH’yı değiştirir ve asidoz veya alkaloza neden olur.
ve aynı zamanda, karaciğer yetmezliğine veya alkol geri çekilmesine
Tanımlamak gerekirse, endojen asitlerin artışına bağlı gelişen meta­
bağlı gelişen hiperventilasyon sonucu respiratuvar alkaloz oluşabilir.
bolik asidoz (ör. ketoasidoz) hücre dışı sıvıda [HCO3 T 1 azaltır ve
ASİT-BAZ BOZUKLUKLARININ TANISI Kan gazlarının öl­
çümü için arteriyel kan örneği atımında, gereken önlemler alınmalı
tablo 50-1 İSasit Asit-Baz Bozukluklarında Kompansatuvar Yanıtların
Tahinin Edilmesi ve aşın miktarda heparin kullanılmamalıdır. Klinik laboratuvar tara­
fından arteriyel kan gazlarının belirlenmesinde, pH ve PaCo2 ölçülür,
Bozukluk Kompansasyonun Tahmini [HCO3 "] ise Henderson-Hasselbalch denkleminden hesaplanır. Bu
Metabolik asidoz Paco 2 = (1.5x H C 03- ) + 8
hesaplanan değer, elektrolit panelinde ölçülen [HCO3 '] (total Cq2) ile
veya
karşılaştırılmalıdır. Bu iki değer 2 mmol/L kadar farklılık gösterebi­
[HCO3'] daki her mmol/L 4 P a ^ de 1.25 mmHg i
neden olur lir. Eğer daha fazla farklılık varsa, iki örnek aynı anda alınmamıştır,
veya bir laboratuvar hatası söz konusudur veya [HCO3 -] hesaplanmasında
Pac02 = [H C 03-] + 15 bir hata yapılmıştır. Kan asit-baz değerlerini doğruladıktan sonra ger­
Metabolik alkaloz [HCO3I daki her mmol/L T PaC02’de 0.75 mmHg T çek asit-baz bozukluğu belirlenebilir.
neden olur Etioloji hakkında ipuçlarını yakalamak üzere hikaye araştırılır­
veya ken en sık gözlenen asit-baz bozuklukları akılda tutulmalıdır. Örne­
[HCO3'] daki 10-mmol/L T P a ^ ^ ’de 6 mmHg T
ğin, yerleşmiş bir kronik böbrek yetmezliğinin metabolik asidoz; kro­
neden olur
nik kusmaların ise sıklıkla metabolik alkaloza neden olması beklenir.
veya
Paco, = [HCO3-] + 15
Pnömoni, sepsis veya kalp yetmezliği olan hastalarda respiratuvar al­
Respiratuvar alkaloz kaloz, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlar veya yüksek dozda
Akut Paç 02 de her 10-mmHg i [H C 03-] da 2 mmol/L i sedatif ilaç alanlarda ise genellikle respiratuvar asidoz gözlenir.
neden olur Tiazid veya kulp diüretikleri metabolik alkaloz; karbonik anhidraz in-
Kronik Paco 2 de her 10-mmHg 1 [H C 03 ] da 4 mmol/L 4 hibitörü, asetazolamid, metabolik asidoza neden olabileceğinden,
neden olur ilaç hikayesi son derece önemlidir.
Respiratuvar asidoz
Tedaviden önce, elektrolitler ve arteriyel kan gazları için eş
Akut P a ^ de her 10-mmHg T [H C 03-] da 1 mmol/L T
zamanlı kan alınmalıdır; çünkü, metabolik alkaloz ve respiratuvar
neden olur
Kronik P acoj de her 10-mmHg T [H C 03 ] da 4 mmol/L 4 asidozda [HCO3 "] yükselir. Bunun tersine, metabolik asidoz ve res­
neden olur piratuvar alkalozda [H C03‘] azalır.
 Metabolik asidoz, H+ iyonu, K+ veya Arteriyel Kan [H+] (nmol/L)
Na+ ile değiş tokuş edileceğinden hücre- 50 40 30
•.el kaymaya bağlı olarak, hiperkalemiye
yol açar. Kan pH’şmdaki her 0.10 düşme,
plazma [K+] nu 0.6 mmol/L artırır. Bu
ilişki değişmez değildir. Diyabetik keto-
asidoz, laktik asidoz, ishal ve renal tübü-
ler asidoz (RTA) idrarla K+ kaybından do­
layı, potasyum eksikliği ile seyreder.
Anyon Gap,T Asit-baz bozuklukları
değerlendirilmesi, basit bir hesaplama
olan anyon gap’ı (AG) da içermelidir; bu,
plazmadaki ölçülmeyen anyonları tanım­
lar (normalde 10-12 mmol/L) ve şu şekil­
de hesaplanır; AG = Na+ - (O ' + HCO 3 ').
Ölçülemeyen anyonlar, anyonik protein­
leri, fosfat sülfat ve organik anyonları
içerir. Asetoasetat ve laktat gibi asit an­
yonlar hücre dışı, sıvıda biriktikleri zar
man, AG artar ve yüksek-AG asidoza ne­
den olur. AG deki artış, en sık olarak öl­
çülemeyen anyonların yükselmesine, da­
ha az sıklıkta ise, ölçülmeyen katyonların
(kalsiyum, magnezyum, potasyum) azal­
masına bağlı gelişir. Buna ilaveten, albu­
min konsantrasyonunun artması ya da al­
bumin yükünün değişmesine neden olan:
alkalozdan dolayı da AG yükselebilir. AG
deki azalma; ( 1 ) ölçülmeyen katyonlara 7.4
artmasına; ( 2 ) kana lityum (lityum intok- ' Arteriyel kan, pH ' / ;
sikasyonu) veya katyonik immünglobu*
ŞEKİL 50-1 Asit-baz nomogramı. Primer asit-baz bozukluktan için normal respiratuvar ve
linler (plazma hücre diskrazileri) gibi
metabolik kompansasyonun %9Q güvenlik sınırlan gösterilmektedir. (DuBose’dan, izin
anormal katyonlara ilavesine; (3) plazma alınarak kullanılmıştır.)
anyonik albumin konsantrasyonunda
azalmaya (nefrotik sendrûm); (4) asidoza dır. Kan pH’sının düşmesine şplunumun karakteristik olarak artışı,
bağlı albiıminin etkin anyonik yükünün azalmasına; veya (5) sod­ özellikle tidal hacimde (Kussmaul solunumu), eşlik eder. İntrinsik
yum ve klor konsantrasyonlarının düşük çıkmasına neden olan hi- kalp kasılmaları baskılanabilir, fakat katekolamin serbestleşmesin­
pervizkozite ve şiddetli hiperlipidemi varlığına bağlı olabilir; den dolayı inotropik işlevler normaldir, Hem periferal arteriyel ya-
Normal serum albumin varlığında, yüksek AG genellikle, inor­ zodilatasyon hem de santral yazpkonstrüksiyojı bulunabilir; santral
ganik (fosfat, sülfat), organik (kctoasitler, laktat, üremik organik ve pulmoner. vasküler kompliyansdaki azalma, minimal bir hacim:
anyonlar), eksojen (salisilat veya organik asit üretimi yapan toksin artışına rağmen, pulmoner ödem gelişimine zemin hazırlar. Merke­
alımı) veya tanımlananıayan anyonları içeren, klorsüz asitjere bâğ- zi sinir sistem işlevleri baskılanır, baş ağnsı, letarji, stupor ve hatta,
lı gelişir. Bu nedenle, tanım olarak, yüksek-AG asidozunün İki be­ bazı olgularda koma gelişebilir. Glukoz intoleransı da oluşabilir.
lirleyici Özelliği vardır düşük [HCO 3 '] ve yüksek AG. Bağmışız Klinik metabolik asidozun iki temel grubu vardır yüksek- AG
olarak [HCO3 '] düzeylerinin modifikasyonuna yol açaiı üave bir ve normal-AG veya hipçrkloremik asidoz (Tablo 5 0-2 ve Tablo 50-
asit-baz bozukluğunda bile AG yüksekliği mevcuttur. Yüksek-AG 3).
ile metabolik asidoz varlığına ilave olarak, kronik respiratuvar asi­
doz veya metabolik alkaloz varlığında [HCO3 '] düzeyleri normal
hatta yüksek olabilir. Buna karşın, AG yükselmiştir ye [O '] baskı­
lanmış tır.
Benzer şekilde, [H C 03'], Pacoz ve pH’mn normal olması, asit-
3 TEDAVİ Metabolik asidozun alkali ile tedavisi, hasta plazma­
sında ’’potansiyel H C O 3 ' ” olmadığı durumlar haricinde, şid­
detli asidemiler için saklanmalıdır. Potansiyel [H G O 3 7], anyon açı­
baz bozukluğu yoktür anlamma gelmez. Örneğin, kusmaları olan ğının (AAG = hastanın AG - 1 0 ) artışından (A) hesaplanabilir. Plaz- ,
bir alkolikte, pH 7.55, Pac 0 2 48 mmHg, [HCO 3 ') 4 0 mmol/L, mada bulunan asidin metabolize edilebilen (yani, (Lhidroksibütirat,
[Na+] 135, [C1‘] 80 ve [K+] 2.8 değerleri ile metabolik alkaloz ge­ asetoasetat ve laktat) veya edilemeyen (kronik böbrek yetmezliğin­
lişebilir. Eğer böyle bir hastada, bu tablonun üzerine (3-hidroksibü- de ve intoksikasyonda biriken anyonlar) tipte olup olmadığı belir­
tirat düzeyleri 15 mM olacak şekilde alkolik ketoasidöz gelişirse, lenmelidir. İkinci durumda, [H C O 3 '] eksiğini tamamlamak için, ya­
arteriyel pH 7.40, [HCO 3 '] 25 mmol/L ve P aco 2 4 0 mmHg’ya dü­ vaş ve genellikle önceden tahmin edilemeyen böbrek işlevlerinin:
şebilir. Bu kan gazı sonuçlan normal olmasına karşın, AG nin 30 devreye girmesi gerekir. Sonuçta, normal AG asidozlu (hiperklore-
mmol/L’ye yükselmesi, kanşık metabolik alkaloz ve metabolik asi­ mik asidoz), hafif yüksek AG (karışık hiperkloremik ve AG asido-
doz olduğunun göstergesidir. ' zu) veya böbrek yetmezliğinde gözlenen metabolize edilemeyen

METABOLİK ASİDOZ Tablo 50-2 Yüksek-Anyon-Gap Metabolik Asidoz Nedenleri

Laktik asidoz Toksinler

Metabolik asidoz, endojen asit üretiminde artma (laktat ve ketoasit- Ketoasidoz Etilen glikol
1 er gibi), bikarbonat kaybı (ishallerde olduğu gibi) veya endojen Diyabeük Metanol
asit birikimine (böbrek yetmezliği) bağlı gelişebilir. Metabolik asi- Alkolik Salisilatlar
dozun solunum, kalp ve sinir sistemi üzerine çok ciddi etkileri var- Açlık Böbrek yetmezliği (akut ve kronik)
 286 .i ,• Ah ' h u m a r ı uA,!jm ŞoKİlled
’•’blo k!>-3 Anyon-Gap Olmayan A.-idoz Nedenleri
I. Gastrointestinal bikarbonat kaybı
A. İshal
B. Ekstemal pankreatik veya ince barsak drenajı
C. Üreterosigmoidostomi, jejunal lup, ileal lup
D. İlaçlar
1. Kalsiyum klorid (asitleştirici ajan)
2. Magnezyum sülfat (ishal)
3. Kolesıiramin (Safra asid ishali)
II. Renal asidoz
A. Hipokalemi
1. Proksimal RTA (tip 2)
2. Distal (klasik) RTA (tip 1)
B. Hiperkalemi
1. Jeneralize distal nefron disfonksiyonu (tip 4 RTA)
a. Mineralokortikoid eksikliği
b. Mineralokortikoid direnci
c. Distal nefrona İN a + erişimi
d. Tübülointerstisyel hastalık
e. Amonyum atım bozukluğu
III. İlaca bağlı hiperkalemi (böbrek yetmezliği ile birlikte)
A. Potasyum-tutucu diüretikler (amilorid, triamteren, spironolakton)
B. Trimetoprim
C. Pentamidin
D. Anjiotensin-converting enzim inhibitörleri ve AT-II reseptör bloker-
leri
E. Nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar
F. Siklosporin
IV. Diğer
A. Asid yükü (amonyum klorid. hiperalimentasyon)
B. Potansiyel bikarbonat kaybı: keton atımıyla seyreden ketozis
C. Hacim artışıyla asidoz (hızlı şalin uygulanması)
D. Hippurat
E. Katyon değiştirici rezinler
NOTE: RTA, renal tUbiiler asidoz; AT-II, anjiotensin-II reseptör blokerleri.
anyonların birikimine bağlı AG durumlarında, plazma [HCO 3 '] 20
ila 22 mmol/L aralığına yavaş olarak yükseltmek üzere, ağızdan
(NaHCOj veya Shohl solüsyonu) veya intravenöz olarak (NaH-
CO 3 ) alkali tedavisi uygulanmalıdır.
Diğer taraftan, metabolize edilebilen organik asit anyonu biri­
kimine bağlı gelişen (ketoasidoz veya laktik asidoz) saf AG asidoz-
lu hastalarda alkali kullanılması ile ilgili tartışmalar da mevcuttur.
Genel olarak, şiddetli asidozlar (pH < 7.20), tedavinin ilk 1-2 sa­
atinde, 3 0 ila 45 dakikada verilmek üzere, intravenöz olarak 50 ila
100 meq NaHCC^ uygulanmasını gerektirir. Bu durumlarda, orta
dereceli alkali uygulanmasının fazladan bir güvenlik oluşturduğu
gözlenmektedir ancak, tedavi süresince plazma elektrolitlerinin ta-
; kip edilmesi çok önemlidir, zira pH yükseldikçe [K+] düşebilir. He-
! def [HC 0 3 "]’ i 10 meq/L’ye pH’yı 7 .2 5 ’e yükseltmektir, normal de-
I ğerlere değil.
YÜ K SEK -A N YO N A Ç IK L I A SİD O ZLA R Yüksek-AG asi-'
dozların dört temel sebebi vardır: ( 1 ) laktik asidoz, ( 2 ) ketoasidoz,
(3) toksin alımı (Tablo 50-2) ve akut ve kronik böbrek yetmezliği.
Yüksek-AG asidozların ayırıcı tanısı için başlangıç taramasında:
( 1 ) İlaç veya toksin alimim belirlemek için iyi bir hikaye alınması
ve beraberinde respiratuvar alkaloz (salisilatlar) olup olmadığını
belirlemek üzere arteriyel kan gazlarının ölçülmesi; ( 2 ) diabetes
mellitus varlığı (diyabetik ketoasidoz); (3) alkolizm veya /3-hidrok- ;
sibütirat düzeylerinde yükselme olup olmadığının araştırılması; (4) ;
üreminin klinik belirtilerinin gözlenmesi ve kan üre azotu (BUN) j konmalıdır. Aynı zamanda hipofosfatemi, hipokalemi ve hipomagne-
ve kreatinin ölçümleri (üremik asidoz); (5) idrarın oksalat kristalle- . zemi bulunabilir, bunlar düzeltilmelidir. Hipofosfatemi genellikle 12
ri açısından incelenmesi (etilen glikol); ve ( 6 ) laktat düzeylerinin j ila 24 saat içinde ortaya çıkar, glukoz infüzyonu ile daha da alevle­
artmış olabileceği bir dizi klinik durumun değerlendirilmesi (hipo- ! nebilir ve şiddetli olursa rabdomiyolize neden olabilir. Üst gastroin­
tansiyon, şok, kalp yetmezliği, lösemi, kanser, ilaç veya toksin alı- i testinal kanama, pankreatit ve pnömoni bu bozukluğa eşlik edebilir.
mı) sayılabilir.
Laktik Asidoz Plazma L-laktat düzeylerinin yükselmesi doku
perfüzyonunun azalmasına (tip A)— dolaşım yetmezliği (şok, kalp
yetmezliği), şiddetli anemi, mitokondriyal enzim defektleri ve inhi-
bitörler (karbon monoksit, siyanür)— veya aerobik bozukluklara
(tip B )-— malignensiler, diabetes mellitus, böbrek veya karaciğer
yetmezliği, şiddetli enfeksiyonlar (kolera, malarya), nöbetler, AIDS,
ilaç/toksin (biguanidler, etanol, metanol, izoniazid, AZT analogları
ve fruktoz)— sekonder gelişebilir. Şiddetli aterosklerozu veya kalp
yetmezliği olup damar büzücü ilaç kullanan hastalarda gözden ka­
çan bir barsak iskemi veya infaktı, laktik asidozun sık sebeplerin­
dendir. Jejunoileal bypass veya barsak tıkanması sonucunda barsak
bakterilerinin D-laktat üretimine bağlı gelişen D-laktik asit asidozu,
hem AG yüksekliği hem de hiperkloremi ile seyreder.
, U jl TEDAVİ Öncelikle, laktat metabolizmasını bozan altta yatan
j
LAN) sebep düzeltilmelidir; doku perfüzyonu yetersiz ise yeniden
j
sağlanmalıdır. Doku perfüzyonunu daha da bozabileceğinden,
j mümkünse damar büzücü ilaçlar kullanılmamalıdır, Kalp işlevleri­
s ni ve laktat kullanımını sağlamak üzere akut ve şiddetli asidemiler-
j de (pH < 7.1) alkali tedavisi önerilmektedir. Diğer taraftan, NaH-
CO 3 tedavisi, beklenenin tersine kalp performansını baskılayabilir
ve laktat üretimini artırarak asidozu alevlendirebilir (HCO 3 ' fosfof-
rüktokinaz’ı uyarır). Orta dereceli laktik asidozlarda alkali tedavisi
tartışmalı olmasına karşın, eksojen N aH C 0 3 uygulaması ile pH ve­
ya [HCO 3 '] normale döndürmeye çalışmanın zararlı olacağı konu­
sunda genel bir ortak görüş vardır. 30-40 dakika içerisinde, arteri­
yel pH’yı 7 .2 ’den daha yukarı çıkmayacak şekilde N aH C0 3 infüz-
yonu uygulanması mantıklı bir yaklaşımdır.
Laktik asit birikimi çok şiddetli olduğu durumlarda, asidozu
düzeltmek için gereken N aH C 0 3 miktarı çok fazla olacağından aşı­
rı sıvt yüklenmesi ve hipertansiyona neden olabilir. Sıvı uygulama­
sı, özellikle oligürik hastalarda, merkezi vazokonstrüksiyondan do­
layı iyi tolore edilemez. Eğer laktik asidozun altta yatan nedeni dü­
zeltilebilirse, kan laktatı HC 0 3 ’a dönüştürülecek ve bü sefer de al­
kaloz ile sonuçlanabilecektir.
Ketoasidoz D iy a b e t ik K e t o a s id o z Bu durum, yağ asidi meta­
bolizmasının artması ve ketoasitlerin (asetoasetat ve /3-hidroksibü-
tirat) birikimi nedeniyle oluşur. Diyabetik ketoasidoz, genellikle in-
sülin-bağımlı diabetes mellitusta, insülinin kesilmesi veya bir en­
feksiyon, gastroenterit, pankreatit veya kalp krizi gibi araya giren
bir hastalığın, insüline olan gereksinimi geçici ve ani olarak artır­
masına bağlı gelişir. Ketoasit birikimi AG de artışa neden olur ve
sıklıkla hiperglisemi [glukoz > 17 mmol/L (300 mg/dL)} ile seyre­
der. İnsülin keton oluşumunu engellediği için, çok uç asidemi ol­
madıkça (pH < 7.1) bikarbonat tedavisi nadiren gerekir; bu durum­
da da sınırlı miktarda kullanılır (laktik asidoz tedavisine bakınız).
-4 Bu durumun tedavisi Konu J33 de anlatılmıştır.
A l k o l i k K e t o a s id o z Kronik alkoliklerde, alkol tüketimi aniden
kısıtlandığı taktirde ketoasidoz gelişebilir; bu da genellikle kusma,
karın ağrısı-, uzun süren açlık veya hacim azalması ile ilişkilidir.
Glukoz konsantrasyonu düşük veya normal; ve asidoz, yüksek ke­
ton düzeyinden, en fazla da jS-hidroksibütirattan dolayı oldukça
şiddetlidir. Redoks durumundaki değişikliklerden dolayı hafif bir
laktik asidoz da birlikte bulunabilir. Nitroprussit keton tepkimesi
asetoasetik asidi saptayabilir ancak P-hidroksibütiratı tanımlaya-
mayacağı için ketozis ve ketonüri derecesi olması gerekenden dü­
şük çıkabilir. Tipik olarak, insülin düzeyleri düşük; trigliserit, kor-
tizol, glukagon ve büyüme hormon düzeyleri ise artmıştır.
j i NOAvl İntravenöz şalin ve glukoz (% 0.9 NaCl içinde %5
j dekstroz) uygulanmak suretiyle hücre dışı sıvı açıklan yerine
İlaç- ve Toksin-Nedenli Asidoz S a lis ila t la r (Aynca bkz Konu
396) Erişkinlerde salisilat zehirlenmesi genellikle respiratuvar al-
kaloza, karışıkmetabolik asidoz-respiratuvar alkaloza veya sadece
yüksek- AG metabolik asidoza neden olur. Daha nadir görülen son
örnekte AG nin sadece bir kısmı salisilatlara bağlı gelişir. Laktik
asit üretimi genellikle artmıştır.
TEDAVİ Tedavi, izotonik şalin ile (NaHCC> 3 değil) yoğun bir
mide yıkaması ile başlamalı ve bunu aktif kömür uygulaması
izlemelidir. Asidotik bir hastada, salisilat atımını kolaylaştırmak
için, idrarı alkalinize edecek (idrar pH > 7.5) ve idrar atımını ida­
me ettirecek miktarda intravenöz NaHCÜ 3 uygulanır. Asidotik has­
talarda bü tedavi yaklaşımı dosdoğru uygulanırken, beraberinde
respiratuvar alkaloz olması bu yaklaşımı tehlikeli kılar. Alkalin di-
ürezi sağlanamadığı durumlarda asetazolamid kullanılabilir ama
HC 0 3 - yerine konmazsa bu ilaç sistemik metabolik asidoza neden
olabilir. NaHCÛ 3 ile alkalin diürezi hipokalemiye neden olabilir,
hızlı ve agresif olarak düzeltilmelidir. Hipoglisemi riskinden dola­
yı glukoz içeren sıvılar mutlaka uygulanmalıdır. Aşırı bir görülme­
yen sıvı kayıpları ciddi sıvı açığına ve hipematremiye yol açabilir.
Eğer böbrek yetmezliğine bağlı salisilat temizlenmesi engelleni­
yorsa, bikarbonat diyalizatına karşı hemodiyaliz uygulanabilir.
A l k o l l e r Bir çok fizyolojik durumda, sodyum, üre ve glukoz
kandaki ozmotik basıncı oluştururlar. Plazma ozmolalitesi şu ta­
nımlamaya göre hesaplanır: Posm = 2Na+ + Glü + BUN (hepsi
mmol/L olarak) veya glukoz ve BUN mg/dl cinsinden geleneksel
laboratuvar değerlerini kullanılarak tanımlanırsa: Posm = 2Na+ +
Glu/18 + BUN/2.8 şeklindedir. Ölçülen ve hesaplanan ozmolalite
arasındaki fark 10 ila 15 mmol/kg H20 değerini aşmamalıdır. Öl­
çülen ozmolalite, hesaplanan ozmolaliteyi 15 ila 20 mmol/kg H20
değerinden daha fazla aşıyorsa iki durumdan biri söz konusu olur:
ya serum sodyumu, hiperlipidemi veya hiperproteinemi nedeniyle
yalancı düşük ölçülüyordur (psödohiponatremi) ya da plazmada,
sodyum tuzları, glukoz veya üre dışında ozmoller birikmiştir. Ör­
nekler arasında, mannitol, radyokoııtraşt madde, izopropil alkol,
etilen glikol, etanol, metanol ve aseton sayılabilir. Bu durumda, he­
saplanan ozmolalite ile ölçülen ozmolalite arasındaki fark (ozmolal
açık) ölçülmemiş solütün konsantrasyonu ile doğru orantılıdır.
Doğru bir klinik öykü ve şüphe varlığında, ozmolar açığın hesap­
lanması, zehirlenmeye bağlı AG asidozunun varlığının belirlenme­
sinde yararlıdır.
E t ile n G l i k o l (Ayrıca bkz Konu 396) Etilen glikol alınması
(donmayı engelleyici (antifreeze) olarak sıklıkla kullanılır) meta­
bolik asidoza yol açar ve merkezi sinir sistemi, kalp, akciğer ve
böbreklerde şiddetli hasar oluşturur. AG ve ozmolar açığın artması
etilen glikol ve metabolitleri olan oksalik asit, glikolik asit ve diğer
organik asitlere bağlıdır. Trikarboksilik asit döngüsünün baskılan-
ması ve hücre içi redoks dengesinin değişmesine sekonder olarak
laktik asit üretimi artar. İdrarda oksalat kristallerinin görülmesi, se­
rumda ozmolar açık tespit edilmesi ve yüksek AG asidoz varlığı ta­
nıyı kolaylaştırır. Etilen glikol düzeylerini ölçmek için beklenirken
tedavi geciktirilmemelidir.
Tj~| TEDAVİ Tedavi, hızlı bir şekilde şalin veya ozmotik diürezin
sağlanması, tiamin ve piridoksin desteği, fomepizol veya eta­
nol ve hemodiyalizi içerir. Yeni bir alkol dehidrogenaz inhibitörü
olan fomepizolün intravenöz uygulanması (4-metilpirazol; yükle­
me dozu olarak 7 mg/kg) veya yine intravenöz olarak 22 mmol/L
mg/dl) düzeyine ulaşacak kadar etanol verilmesi, etilen gliko-
(1 0 0
lün alkol dehidrogenaz ile metabolize olmak için yarışarak toksisi-
teyi azaltmaya yardımcı olur. Fomepizol, pahalı olmasına karşın,
etil alkol uygulamasında karşılaşılan şuur bulanıklığı gibi yan etki­
leri olmaksızın, etilen glikol düzeylerinde tahmin edilebilen düşüş­
ler sağlama avantajına sahip bir ilaçtır.
M e t a n o l (Ayrıca bkz Konu 396) Metanol (ağaç alkolü) alınma­
sı metabolik asidoza neden olurken, metabolitleri olan formaldehit
ve formik asit, şiddetli optik sinir ve merkezi sinir sistemi hasarına
yol açar. Laktik asit, ketoasitler ve diğer belirlenemeyen organik
:;0 Asidoz ve Alkaloz 287
asitler asidoza katkıda bulunurlar. Düşük molekül ağırlığına bağli
olarak (32 Da), bir ozmolar açık genellikle mevcuttur.
1^1 TEDAVİ Genel destekleyici girişimler, fomepizol veya etanol
./İt verilmesi ve hemodiyaliz de dahil olmak üzere, etilen glikol te­
davisinin hemen hemen aynısıdır.
Böbrek Yetmezliği (Ayrıca bkz Konu 269 ve 270) Orta dere­
celi bir böbrek yetmezliğinin hiperkloremik asidozu, eninde sonun­
da ilerlemiş böbrek yetmezliğinin yüksek- AG asidozuna dönüşür.
Organik anyonların süzülmesinin azalması ve geri emilim patoge-
neze katkıda bulunur. Böbrek hastalığı ilerledikçe, işlev gören nef-
ron sayısı, net asit üretimi ile baş edemez hale gelir. Bu nedenle,
üremik asidoz, primer olarak böbrek kütlesindeki azalmaya bağlı
olarak NH 4 + üretim ve atım hızının düşmesi ile karakterizedir.
[HC0 3 -] nadiren 15 mmol/L altına düşer ve AG nadiren 2 0 :
mmol/L’yi aşar. Kronik böbrek hastalığında biriken asit, kemikten
gelen alkali tuzlar ile tamponlanır. Belirgin bir asit retansiyonü ol­
masına karşın (20 mmol/gün kadar), serum [HCO 3 '] inin daha faz­
la düşmemesi, hücre dışı bölmelerden başka tampon sistemlerinin
devreye girdiğini gösterir. Kronik metabolik asidoz; kemik kalsi­
yum karbonatındaki azalmaya bağlı olarak kemik kütlesinde belir­
gin kayıplarla sonuçlanır. Kronik asidoz, toplam asit birikimi ile
orantılı olarak, idrar kalsiyum atımını da artırır.
S TEDAVİ Böbrek yetmezliğinin hem üremik hem de hiperklo­
remik asidozlan, [HCO 3 ] düzeyini 2 0 ila 2 4 mmol/L arasında
tutmak için ağızdan alkali tedavisi gerektirir. Bu da ılımlı dozda:
(günde 1.0 ila 1.5 mmol/kg) alkali verilerek sağlanabilir. Alkali uy­
gulamasının kas yıkımını engellediği veya geciktirdiği; ve H+ den-;
gesinin kemik üzerindeki zararlı etkilerine mahi olduğu kabul edi­
lir. Sodyum sitrat (Shohl solüsyonu) veya NaHCC> 3 tabletleri eşit
etkinlikteki alkali edici tuzlardır. Sitrat, gastrointestinal kanaldan
alüminyum emilimini artırdığından zehirlenme riskinden' dolayı
alüminyum içeren antiasitlerle beraber asla kullanılmamalıdır. Hi-
perkapni mevcutsa, furosemid (60 ila 80 mg/gün) eklenmelidir:
H İP E R K L O R E M İK M E T A B O L İK A SİD O ZLA R Alkali,
ishallerde olduğu gibi gastrointestinal sistemden veya böbreklerden
(renal tübüler asidoz, RTA) kaybedilebilir. Bu tür bozukluklarda
(Tablo 5 0 -3 ), [C1-] ve [HCO 3 ] da, birbirine ters yöndeki değişik­
likler normal AG ile sonuçlanır. Saf hiperkloremik asidozda, bu ne­
denle, [Cl'l normal değerinin üzerinde artarken [HCÖ3 ‘] daki düşü­
şü dengeler. Bu ilişkinin kaybolması karışık tip bozuklukları dü­
şündürür.
İshalde, dışkı, plazmadan daha yüksek miktarlarda [HCO 3 ]
içerir ve hacim eksilmesinin yanı sıra metabolik asidoz da gelişir.;
Asit bir idrar pH’sı yerine (sistemik asidozda beklendiği üzere), id­
rar pH’sı genellikle 6 civarında olur, çünkü, metabolik asidoz ve hi-
pokalemi, böbreğin NH4+ sentez ve atımını artırarak idrar pH’sını
yüksek tutan bir idrar tamponu oluşumunu sağlar. Gastrointestinal
kayıplara bağlı yüksek idrar pH’sı ile seyreden metabolik asidoz,
RTA (Konu 276) dan ayırt edilebilir; çünkü, idrar NH4+ atımı
RTA’da tipik olarak düşükken ishalde yüksektir. İdrar NH4+ dü­
zeyleri, idrar anyon açığı (UAG) hesaplanarak tahmin edilebilir:
UAG = [N4+ + K+]u - [Cl-]u. [Cl-]u > [N4+ + K+] olduğu zaman,
idrar amonyum düzeylerinin yükseldiğini gösterir ve asidozun se­
bebinin böbrek dışı nedenlere bağlı olduğunu düşündürür.
Progresif böbrek hastalığı sonucunda işlev gören parankimin
kaybı, glomeruler süzme hızı (GFR) dakikada 2 0 ile 50 mL arasın­
da iken hiperkloremik asidoza, GFR dakikada < 20 mL olduğunda
ise yüksek AG ile seyreden üremik asidoza yol açar. Bu tür bir
progresyon, böbrek hastalıklarının tübülointerstisyel formlarında
gözlenir, fakat hiperkloremik metabolik asidoz, ilerlemiş glomeru­
ler hastalıklarda da bulunabilir. İlerlemiş böbrek yetmezliğinde, iş­
levsel böbrek kütlesindeki kayba paralel olarak amonia üretiminde
 hacım, klor ve K+ eksikliği gibi distal tübülde H+ salmımına katkı­
da bulunan durumlar; veya ( 2 ) otonom hiperaldosteronism nede­
de bozulma olur vc modüller toplatıcı tübüllerin dış tarafında amo- niyle oluşan hipokalemi. Birinci örnekte, alkaloz, NaCl ve KC1 ve­
nia birikimi vc tutulumu da bozulabilir. Hem toplayıcı kanallar hem rilmek suretiyle düzeltilirken, ikinci örnekte ise şalin uygulaması
de kolonda K+ salmımında bir artış olduğundan kronik böbrek ye­ yapılmaksızın farmakolojik ya da cerrahi girişim ile alkalozu dü­
tersizliğindeki asidoz tipik olarak normokalemi ile seyreder. zeltmek gereklidir.
I’roksimal RTA (tip 2 RTA) genellikle yaygın proksimal tübül AYIRICI TANI Metabolik alkalozun nedenini belirlemek için
işlev bozukluğuna bağlı, glikozüri, yaygın aminoasidüri ve fosfatü- (Tablo 50-4), hücre dışı sıvı hacminin, yatar ve ayakta kan basıncı­
ri (Fanconi sendromu) ile seyreden bir tablodur. Düşük plazma nın, serum [K+] ve renin-aldosteron sisteminin değerlendirilmesi
IHCO3 '] ile birlikte idrar pH’sı asidiktir (pH < 5.5). Serum HCO3 ' gerekir. Örneğin, alkalozu olan bir hastada kronik hipertansiyon ve
> 20 mmol/L iken fraksiyonel [HCO 3 '] atımı % 10 ila 15’i aşabilir. kronik hipokalemi bulunması, ya mineralokortikoid fazlalığını ya
HCO 3 ' normalde proksimal tübüllerden geri emilmediği için, NaH- da hipertansif hastanın diüretik kullandığını düşündürür. Diüretik
CO 3 tedavisi böbrekten potasyum kaybını artırarak hipokalemiye kullanmayan bir hastada plazma renin aktivitesi düşük, idrar [Na+]
neden olur. ve [Cl'] düzeylerinin normal olması, primer mineralokortikoid faz­
Klasik distal RTA’nın (tip 1 RTA) (Konu 276) tipik bulguları lalığı sendromunu işaret eder. Normal kan basıncı olup ödemi ol­
arasında, hipokalemi, hiperkloremik asidoz, idrar NH4 + atımında mayan bir hastada, hipokalemi ile birlikte alkaloz olması, Bartter
azalma (pozitif idrar anyon açığı, düşük idrar [NH4 +]) ve uygunsuz veya Gitelman sendromuna, magnezyum eksikliğine, kusmaya, dı­
bir şekilde yüksek idrar pH’sı sayılabilir. Bu tür hastalar idrar şardan alkali veya diüretik uygulanmasına bağlı olabilir. İdrar
pH’sını 5.5 den daha fazla asidifiye edemezler. Bir çok hastada hi- elektroliüerinin ölçülmesi (özellikle idrar [Cl']) ve idrarın diüretik-
positratüri ve hiperkalsiüri olduğundan, nefrolitiyazis, nefrokalsi- ler açısından taranması yararlı olabilir. Eğer idrar [Na+] ve [K+]
nozis ve kemik hastalıkları sıklıkla gözlenir. Tip 4 RTA’da, aynı an­ yüksekliğine karşın [Cl'] düşüklüğü ile birlikte alkali bir idrar sap­
da potasyum ve asit salmımında da bozukluk olduğu için, GFR de­ tanırsa, tanı genellikle ya kusma (bilinen veya saklanan) ya da dı-
ki azalmayla oransız bir hiperkalemi mevcuttur. İdrar amonyum
atımı şaşmaz bir şekilde baskılanmış ve böbrek işlevleri, örneğin T ablo 50-4 Metabolik Alkaloz Nedenleri
bir diyabetik nefropati, amiloidoz veya tübülointerstisyel hastalığa I. Dışarıdan H C 03- yüklemeleri
bağlı olarak risk altındadır. —> R T A p a t o fiz y o lo jis i, ta n ısı ve t e d a ­ A. Akut alkali uygulanması
visi iç in bkz. K a tın 2 7 6 . B. Süt-alkali sendromu
Hiporeninemik Hipoaldosteronism (Aynca bkz Konu 331) II. Etkin ECF hacim daralması, normotansiyon, K+ eksikliği,
Bu tablo, sıklıkla diabetes mellitusu veya tübülointerstisyel hastalı­ ve sekonder hiperreninemik hiperaldosteronism
A. Gastrointestinal kaynaklı
ğı ve böbrek yetersizliği olan yaşlılarda, tipik olarak hiperkloremik
1 . Kusma
metabolik asidoza neden olur. Hastalar genellikle, serum [K+] yük­ 2. Mide aspirasyonu
sekliği (5.2 ila 6.0 mmol/L) ve beraberinde hipertansiyon ve konjes- 3. Konjenital chloridorrhea
tif kalp yetmezliği ile seyreden hafif veya orta dereceli böbrek ye­ 4. Villöz adenom
tersizliği ve asidoza sahiptirler. Hem metabolik asidoz hem de hi­ 5. Kombine sodyum polistiren sülfonat (Kayexalate) ve alümin­
perkalemi, G FR deki bozulmayla bir paralellik göstermez. Nonste­ yum hidroksit uygulanması
B. Böbrek kaynaklı
roidal antiinflamatuar ilaçlaraetrimetoprim, pentamidin ve ACE-in-
1. Diüretikler
hibitörleriae böbrek yetersizliği olan hastalarda hiperkloremik meta­ 2. Ödematöz durumlar
bolik asidoz ile birlikte hiperkalemiye yol açabilirler (Tablo 50-3). 3. Posthiperkapnik durum
4. Hiperkalsemi/hipoparatiroidism
M ETABOLİK A L K A L O Z 5 Laktik asidoz veya ketoasidozdan iyileşme sırasında
6. Penisilin, karbenisilin gibi geri emilemeyen anyonlar
Metabolik alkaloz, arter pH’sının yükselmesi, serum [HCO 3 '] ve 7. Mg2+ eksikliği
kompensatuvar alveolar hipoventilasyondan dolayı PaC 0 2 arUş1 ile 8. K + azalması
seyreden bir tablodur. Hipokloremi ve hipokalemi sıklıkla eşlik 9. Bartter sendromu (Henle’nin çıkan-kahn kolunda işlev kaybına
eder. Bir hastada yüksek [HCO 3 '] ve düşük [CI-] varsa, bu hastanın yol açan mutasyonlar)
10. Gitelman sendromu (distal toplayıcı tübüllerde Na+-CI- kot-
ya metabolik alkaloz ya da kronik respiratuvar asidözu vardır. Tab­
ransporter işlev kaybına yol açan mutasyonlar)
lo 50 de de gösterildiği gibi, normalin üzerindeki her 10 mmol/L
III. ECF hacim genişlemesi, hipertansiyon, K+ eksikliği, ve mineralokorti­
[HCO 3 '] artışı, P aco 2 de 6 mmHg yükselmeye neden olur. Başka koid fazlalığı
bir şekilde ifade edilecek olursa, [HCO 3 '] 10 ila 40 mmol/L aralı­ A. Yüksek renin
ğında iken, tahmini Pa C 0 2 düzeyi [HCO 3 '] + 15’e eşittir. Tanıyı be­ 1. Renal arter stenozu
lirleyen pH’dır çünkü, metabolik alkalozda pH yükselirken respira­ 2. Akselere hipertansiyon
3. Renin-salgılayan tümörler
tuvar asidozda normal veya düşüktür. Metabolik alkaloz, sıklıkla
4. Östrojen tedavisi
respiratuvar asidoz veya alkaloz ya da metabolik asidoz gibi diğer
B. Düşük renin
asit-baz bozuklukları ile beraber bulunur. 1 . Primer aldosteronism
PATOGENEZ Metabolik alkaloz, ya net [HCO3 '] kazancı ya a. Adenom
da hücre dışı sıvıdan uçucu olmayan asitlerin (genellikle kusma so­ b. Hiperplazi
nucu HG1) kaybına bağlı gelişir. Vücuda fazladan alkali eklenmesi c. Karsinom
çok nadir bir durum olduğundan, bozukluğun, asit kaybına bağlı al­
2. Adrenal enzim defeküeri
a. 11/J-Hidroksilaz eksikliği
kaloz oluşturan bir üretim evresi, ve bir de hacim azalması, GFR
b. 17a-Hidroksilaz eksikliği
düşüklüğü ya da Cl' veya K+ eksikliği gibi nedenlerden dolayı böb­ 3. Cushing sendromu veya hastalığı
reklerin HCO3 ' atımı yoluyla kompansasyon yetersizliğini içeren 4. Diğer
dengeyi koruma evresi bulunur. a. Meyan kökü
Normal koşullar altında, böbreklerin çok etkili bir HCO 3 ' atım b. Karbenoksolon
c. Çiğneme tütün
kapasitesi mevcuttur. Metabolik alkalozun sürmesi, böbreklerin her
d. Lydia Pincham tabletleri
zamanki HCO3 ' atımında bir yetersizlik olduğunu gösterir. Hücre
IV. Böbrek sodyum kanalı işlev kazanması mutasyonlan ile birlikte ECF
dışı sıvıda HCO3 ' artışı olması için, ya dışardan verilmiş olması ya hacim genişlemesi, hipertansiyon, K+ eksikliği, ve hiporeninemik-hi-
da kısmen veya tamamı böbrekler tarafından endojen olarak sen- poaldosteronizm
tezlenmiş olması gereklidir. Böbrekler fazla alkaliyi şu durumlarda A. Liddle sendromu
atmak yerine koruma yoluna gider: (1) G FR azalması ile birlikte NOT: ECF, hücre dışı sıvı.
şanları alkali alınırdır. Eğer idrar göreceli olarak asidik ve Na+, K+, ve
CL konsantrasyonları düşük ise düşünülmesi gereken olasılıklar ara­
cımla önceden kusma (devam etmeyen), posthiperkapnik evre, veya
önceden diüretik kullanılmış olması sayılabilir. Diğer taraftan, eğer id­
rar sodyumu, potasyumu veya klor düzeyleri düşük değilse, magnez­
yum eksikliği, Bartter veya Gitelman sendromu ya da devam etmekte
olan diüretik kullanımı göz önüne alınmalıdır. Gitelman sendromunda
hipokalsiüri ve hipomagnezemi olması nedeniyle Bartter sendromun-
dan ayırt edilebilir. Bu iki bozukluğun genetik ve moleküler temeli çok
yakın zamanda ortaya konmuştur (Konu 276).
Alkali Uygulanması Normal böbrek işlevleri olan kişilere kronik
alkali uygulanması alkaloza neden olmaz; olsa bile çok nadirdir. Diğer
taraftan, beraberinde Hemodinamik bozuklukları olan hastalarda alka-
loz gelişebilir, çünkü, normal HCOj’ atım kapasitesi aşılmış ya da
HCO3 ' geri emilimi artmış olabilir. Bu hastalar arasında ağızdan veya
intravenöz HCÖf alanlar, asetat yükü (parenteral hiperalimentasyon
solüsyonları), sitrat yükü (transfüzyonlar), veya katyon değiştirici reçi­
neler ile birlikte antiasit (alüminyum hidroksit ve sodyum polistiren
sülfonat) kullananlar sayılabilir.
E C F HACİM AZALMASI, K + EK SİK LİĞ İ V E SEKONDER
HİPERRENİNEM İK HİPERALDOSTERONİSM İL E İLİŞK İLİ
M ETABOLİK A LKALOZ Gastrointestinal Kaynaklı Kusma veya
mide sıvısı aspirasyonu sonucu gastrointestinal H+ kayıplan HCO3 *
birikimine yol açar. Kusma veya mide sıvısı boşaltılması ile oluşan sı­
vı kaybı ECF hacmini azaltır ve renin-aldosteron salımmmda artışa im­
den olur. Hacim azalması GFR de azalmaya yol açar ve böbrek tübül-
lerinin HCO3 ' geri emme kapasitesini artınr. Aktif kusma sırasında*
Cl-e karşılık plazmaya sürekli H C 03' eklenir ve plazma [HCO3 '] prok-
simal tübülün geri emme kapasitesini aşar. H C 03' salimmımn aldoste-
ron tarafından artınldığı ve geri emiliminin zayıf olduğu distal tübül-
lere fazla miktarda NaHCOj ulaşır. ECF hacmindeki azalma ve hipok-
loremiden dolayı, CL böbrekler tarafından korunur. Azalan ECE hac­
minin NaCl ile yerine konması ve K+ eksikliğinin giderilmesi asit-baz
dengesizliğini düzeltir.
Böbrek Kaynaklı Diüretikler (Aynca bkz. Konu 232) Tıazitler
ve kıvrım diüretikleri (furosemid, bumetanid, torsemid, ve etrakrinik
asit) gibi klor atımına neden olan ilaçlar, toplam vücut bikarbonat dü­
zeyini değiştimıeksizin EC F hacminde ani düşmeye yol açarlar. Serum
[HCO3 '] artar. Kronik diüretik kullanımı, distal tübüllere yüksek mik­
tarda tuz erişimine yol açar, ve böylece K+ ve H+ saliminim uyararak
alkaloz oluşturma eğilimindedir. ECF hacminin azalmasının sürmesi,
sekonder hiperaldosteronism, K+ eksiliği ve diüretiğin direk etkileri
(diüretik uygulaması devam ettiği sürece) sonucunda alkaloz tablosu
devam eder. ECF hacim eksikliği izotonik şalin ile giderilmek suretiy­
le alkaloz düzeltilir. . , ,
Bartter Sendromu ve Gitelman Sendromu Bkz Konu 276.
Geri Emilemeyen Anyonlar ve Magnezyum Eksildiği Penisilin
ve karbenisilin gibi geri emilemeyen anyonların uygulanması, transe-
pitelyal potansiyel farkım (lümen negatif) artırarak distal asidifikasyo-
nu ve K+ salmımmı artınr. Mg2+ eksikliği, renin ve böylece de aldos-
teron salmımım uyarmak suretiyle diştal asidifikasyonu artırarak hipo-
kalemik alkaloz ile sonuçlanır.
Potasyum Eksikliği Kronik K+ eksikliği, idrar asit atıhmmı artı­
rarak metabolik alkaloza neden olabilir. NH4 + üretimi ve emilimi artar­
ken HCO3 ' geri emilimi de uyanlır. Kronik K+ eksikliğinde, böbrek
H+, K+-ATPazı yemden düzenlenerek K+ emilimine karşılık H+ atıl­
masını sağlar. Şiddetli K+ eksikliği ile ilişkili alkaloz tuz uygulaması­
na karşı dirençlidir, fakat K+ eksikliğinin giderilmesi alkalozu düzeltir.
Laktik Asidoz veya Ketoasidoz Tedavi Sonrası Laktik asidoz ve­
ya ketoasidoz oluşumuna yol açan uyaran, dolaşım yetersizliğinin dü­
zeltilmesi veya insülin tedavisi ile hızlı bir şekilde ortadan kaldınldığı
taktirde, laktat ve ketonlar metabolize olarak eşdeğer miktarlarda
HCO3 ' oluşumuna neden olurlar. Yeni HCO3 ' oluşumunun diğer kay­
naklan ile birlikte organik anyon metabolizması sonucu oluşan miktar
HCO3 ' fazlalığına yol açar. Bu kaynaklar arasında (1) daha önceden
var olan asidoz sürecinde asit atımının artması sonucu böbrekler tara­
fından kana yeni HCO3 ' eklenmesi ve (2) asidozun düzeltilmesi sıra­
sında uygulanan alkali tedavisi sayılabilir. Asidoz tarafından uyanlan
;.'0 Asidoz ve Alkaloz. 289
ECF hacim azalması ve K+ eksikliği alkaloz oluşumuna katkıda bulu­
nur.
Posthiperkapni Kronik respiratuvar asidozdaki uzamış COj biri­
kimi, böbreklerden HCO3 ' emilimini ve yeni HCO3 ' oluşumunu (art­
mış net asit atımı) artırır. Eğer P a ^ normale dönerse, devamlı
[HCO3 '] yükselriıesinden dolayı metabolik alkalozla sonuçlanır. Me­
kanik olarak kontrol edilen solunumda bir değişiklik yapılarak Paco 2
hızla normale döndürülürse alkaloz gelişir. Beraberinde bulunan ECF
hacim azalması, sadece Paco 2 düzeltilerek alkalozun tam olarak gide­
rilmesine izin vermez, CL desteği sağlanmadığı sürece alkaloz devam
eder.
E C F HACİM ARTMASI, HİPERTANSİYON V E HİPERAL­
DOSTERONİSM İL E İL İŞ K İL İ M ETABOLİK A LKALOZ Mine-
ralokortikoid uygulanması veya fazla miktarda üretimi [Cushing send-
romundaki primer aldosteronism ve adrenal korteks enzim defektleri
(Konu 331)] net asit atımını artırır ve beraberinde K+ eksikliği varsa
daha da kötüleşen bir metabolik alkaloza neden olabilir, Tuz birikimin­
den dolayı ECF hacim artışı hipertansiyona neden olarak GFR deki
azalmayı antagonize eder ve/veya aldosteron ve K+ eksikliğinin uyar­
dığı tübüler asidifikasyonu artınr. Potasyum atımı devam eder ve poli-
üri, idran konsantre etme yeteneğinde bozulma ve poliüri ile birlikte
sürekli K+ eksikliğine heden olur. Aldosteron düzeylerinin yükselme­
si, adrenal bezlerin kontrolsüz bir şekilde fazla üretimine bağlı primer
veya böbreklerden aşın renin üretimine bağlı sekonder olabilir. Her iki
durumda da, ECF hacminin aldosteron üretimi üzerine oluşturduğu
kontrol mekanizması bozulur ve hacim retansiyonundan dolayı hiper­
tansiyon gelişebilir.
Liddle sendromu (Konu 276), hipokalemik alkaloz ve normal al­
dosteron düzeyleri ile seyreden, toplayıcı tübüllerin Na+ kanal aktivi-
telerinin artması sonucu oluşan, hacim artışına bağlı olarak hipertansi­
yon ile ilişkili, nadir, kalıtsal bir bozukluktur.
Semptomlar Metabolik alkalozda, merkezi ve periferal sinir siste­
mi işlevlerindeki değişiklikler hipokalsemi bulgularına benzer (Konu
340); semptomlar arasında, zihin bulanıklığı, şuurda küntleşme, nöbet­
lere yatkınlık, parestezi, kas krampları, tetani, aritmilerin artması ve kro­
nik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda hipoksemi sayılabilir. Hipoka-
lemi ve hipofosfatemi beraberinde oluşan elektrolit bozulduklarıdır.
■5 ~| TEDAVİ Tedavi, esas olarak, HÇO3 ' üretimini sağlayan altta ya-
-J tan uyaranın düzeltilmesine yönelik olmalıdır. Eğer primer aldos­
teronism varsa, altta yatan sebebin giderilmesi alkalozu düzeltecektir.
Mide veya böbreklerden [H+] kaybı, reseptör blokeri, H+, K+-AT-
Paz inhibitörleri. kullanılarak ya da diüretik kullanımına son verilerek
azaltılabilir. Tedavinin ikinci yönü ise, ECF hacim azlığının ya da K t
eksikliğinin giderilmesi gibi HCO3 ' geri emilimini sağlayan faktörle­
rin ortadan kaldırılmasına yöneliktir. K+ eksikliğinin düzeltilmesi ge­
rekmesine rağmen, eğer idrar [CL] düşüklüğünün işaret ettiği bir ECF
hacim azlığı varsa, NaCl tedavisi genellikle alkalozun düzeltilmesi için
yeterli olur.
Eğer hastanın mevcut durumu şalin verilmesine bir engel teşkil
ediyorsa, yeterli, böbrek işlevleri bulunan hastalarda bir karbonik an-
hidraz inhibitörü olan asetazolamid kullanılması ile böbreklerden
HCO3 ' atımı hızlandınlabilir; fakat bu da K+ kaybım artırabilir. Sey-
reltik hidroklorik asit (0.1 N HC1) kullanımı da etkili olmasına karşın
hemolize yol açabilir. Alternatif olarak, ağızdan NH4 CI verilmesi ile
asidifıkasyon sağlanabilir ama karaciğer hastalığı olanlarda bu uygula­
madan kaçınılmalıdır. Böbrek işlevleri bozuk olanlarda, düşük [HCO3 '
] ve yüksek [CL] içeriği olan bir diyalizat gradiyentine karşı hemodi­
yaliz uygulanması etkili olabilir.
RESPİRATUVAR ASİDOZ
Respiratuvar asidoz, şiddeüi akciğer hastalıkları, solunum kasları
zayıflığı veya solunum kontrolünde anormalliklere bağlı olarak ge­
lişebilir ve P aco 2 deki yükselme ve pH’da düşme ile tanınır (Tab­
lo 50-5). Akut respiratuvar asidozda, HCO 3 ' da hızlı bir kompansa-
290 It , lyslai>Kİ:ırüî Ana Buisiuiari ,;e fakuim Şekilleri teren çalışmalar nedeniyle, geleneksel mekanik ventilasyona oranla gittik­
çe artan şekilde kullanılmaktadır. Asideminin düzeltilmesi, permisif hiper-
ibio 30-5 Respiratuvar Asit-ttaz Bozuklukları kapninin potansiyel olarak yararlı etkilerini azaltsa da, NaHC03 uygulaya­
rak pH’yı 7.2 ila 7.3 aralığında tutmanın yine de akıllıca olacağı gözük­
I. Alkaloz II. Asidoz
mektedir.
A. Merkezi sinir sistemi uya­ A. Merkezi
rılması 1. İlaçlar (anestezikler, Şiddetli astım, anaflaksi, inhalasyon yanıklan veya toksin zedelenme­
1. Ağn morfin, sedatifler) sinde olduğu gibi ani üst solunum yolu tıkanmaları veya yaygın bronkos-
2. Anksiyete, psikoz 2. İnme pazmı takiben akut hiperkapni gelişir. Son dönem obstrüktif akciğer hasta­
3. Ateş 3. Enfeksiyon lıklarında kronik hiperkapni ve respiratuvar asidoz oluşur. Hem göğüs du­
4. Serebrovasküler olaylar B. Solunum yollan varını hem de akciğerleri içeren restriktif bozukluklar, solunumun yüksek
5. Menenjit, ensefalit 1. Tıkanma
metabolik bedeli nedeniyle solunum kaslannda güçsüzlüğe yol açarak res­
6. Tümör 2. Astım
piratuvar asidoza neden olur. İntrapulmoner ve ekstrapulmoner restriktif
7. Travma C. Parankim
bozuklukların ileri evrelerinde kronik respiratuvar asidoz gelişir.
B. Hipoksemi veya doku hi- 1. Amfizem
poksisi 2. Pnömokonyoz Tanım olarak, respiratuvar asidozun tanısı Pa^oj ve arteriyel pH ölçü­
1. Yüksek irtifa, İP a €02 3. Bronşit münü gerektirir. Ayrıntılı bir anamnez ve fizik muayene genellikle nedeni
2. Pnömoni, pulmoner 4. Erişkin respiratuvar dist- ortaya koyar. Spirometre, karbon monoksit diffüzyon kapasitesi, akciğer
ödem res sendromu hacimleri, arteriyel P a ^ ve 0 2 satürasyonlan gibi akciğer fonksiyon test­
3. Aspirasyon 5. Barotravma leri (Konu 250), respiratuvar asidozun bir akciğer hastalığına sekonder ge­
4. Şiddetli anemi D. Nöromüsküler
lişip gelişmediğini belirlemeyi genellikle mümkün kılar. Akciğer dışı se­
C. İlaçlar veya hormonlar 1. Poliomiyelit
beplerin araştırılmasında ayrıntılı bir ilaç hikayesi, hematokrit ölçümü, üst
1. Gebelik, progesteron 2. Kifoskolyoz
3. Miyasteni
solunum yollarının, göğüs kafesinin, plevramn ve nöromüsküler işlevlerin
2. Salisilatlar
3. Niketamid 4. Müsküler distrofıler değerlendirilmesi yer almaktadır.
D. Göğüs reseptörlerinin uya­ E. Çeşitli nedenler
rılması 1. Obesite TEDAVİ Respiratuvar asidozun tedavisi, başlangıç hızına ve şiddeti-
1. Hemotoraks 2. Hipoventilasyon ne bağlıdır. Akut respiratuvar asidoz hayatı tehdit edici olabilir, ve ye­
2. Yelken göğüs 3. Permisif hiperkapni terli alveolar ventilasyon sağlanırken aynı anda altta yatan sebebi düzelt­
3. Kalp yetmezliği
mek için girişimler yapılmalıdır. Bu da, trakeal intübasyon ve mekanik so­
4. Pulmoner emboli
lunum gerektirebilir. Spontan solunumu olan şiddetli obstrüktif akciğer
E. Çeşitli nedenler
1. Septisemi hastalığı ve kronik C 0 2 retansiyonu olan hastalarda, oksijen verilmesi çok
2. Karaciğer yetmezliği dikkatli ayarlanmalıdır (Konu 258). Oksijen tedbirsizce kullanıldığı za­
3. Mekanik hiperventilas- man, bu hastalarda respiratuvar asidozun ilerlemesine neden olabilir. Hi-
yon perkapninin hızlı ve agresif düzeltilmesinden kaçınılmalıdır, çünkü, Pa-
4. Isıya maruz kalma co2’de düşme, akut respiratuvar alkalozda belirtilen komplikasyonların
5 Metabolik asidozdan iyi­ aynısını oluşturabilir (ör. kardiyak aritmiler, serebral perfüzyonun azalma­
leşme sırasında
sı ve nöbetler). Kronik respiratuvar asidozda Pac ( 3 2 bazal düzeylerine ka­
tuvar yükselme (hücresel tamponlama mekanizmaları sayesinde) demeli olarak düşürülmelidir ve böbreklerden HC03‘ atımım artırmak için
meydana gelir ve P a ^ 'd e k i her 10 mmHg artış, H C 0 3‘ da 1 yeterli CP ve K+ desteği sağlanmalıdır.
mmol/L yükselmeye neden olur. Kronik respiratuvar asidozda (>24 Kronik respiratuvar asidozu düzeltmek genellikle zordur, fakat akci­
saat), böbrek uyum mekanizmalarının devreye girmesi sonucunda, ğer fonksiyonlarını geliştirmek için alman önlemler (Konu 258) bazı has­
P aço2’deki her 10 mmHg artışa karşılık, HC03‘ düzeyi 4 mmol/L ka­ talarda yararlı olur ve bir çoğunda da bozukluğun daha fazla ilerlemesini
dar artar. Serum HC03‘ düzeyi genellikle 38 mmol/L’yi aşmaz. engeller.
Klinik özellikler, respiratuvar asidoz ve altta yatan hastalığın şiddeti
RESPİRATUVAR ALKALOZ
ve süresine göre ve beraberinde hipoksi olup olmamasına göre değişir. Pa-
C0 2 deki hızlı bir yükselme, anksiyete, dispne, konfüzyon, psikoz ve halü- Alveolar hiperventilasyon Paço2’yi düşürürken, HC0 3 ‘/Pac 0 2 oramni ar­
sinasyonlara neden olabilir ve komaya kadar ilerleyebilir. Kronik hiper- tırır, böylece pH’yı yükseltir (Tablo 50-5). Bikarbonat dışındaki hücresel
kapninin neden olduğu daha düşük derecelerdeki bozukluklar arasında uy­ tamponlar HC03‘ ı tüketerek yanıt verir. Yeterince kuvvetli bir solunum
ku bozukluktan, hafıza kaybı, uyku hali, kişilik değişiklikleri, koordinas­ uyarısı sonucunda atılan C 0 2 miktarı, dokuların metabolizması sonucu
yon bozukluğu ve tremor, miyoklonal kasılmalar ve asterixis sayılabilir. oluşan miktarı aşarsa hipokapni gelişir. Paco2 40 ile 15 mmHg arasında
Baş ağnlan ve papilla ödemi, anormal reflekslerin bulunması ve fokal kas iken, plazma pH ve [HC03‘] oransal bir değişim gösterir. Arteriyel [H+]
güçsüzlükleri gibi C 0 2’in vazodilatatör etkilerinin kaybına bağlt oluşan konsantrasyonu ile Pa<x) 2 arasındaki ilişki mmHg başına 0.7 mmol/L (ve­
vazokonstriiksiyona sekonder gelişen diğer işaretler, kafa içi basınç artışı­ ya 0.01 pH birimi) ve plazma [HC0 3 ] için mmHg başına 0.2 mmol/L dir.
nı taklit edebilir. Hipokapni 2 ila 6 saatten daha uzun sürdüğü taktirde, böbrek amonyum ve
Solunum merkezinin çeşitli ilaçlar, yaralanma veya hastalık sonucun­ titre edilebilir asit atımının ve süzülen HC0 3 geri emiliminin azaltılması
da baskılanması respiratuvar asidoz oluşturabilir. Genel anestezikler, seda- ile daha da kompanse edilir. Respiratuvar asidoza tam bir böbrek adaptas­
tifler ve kafa travması sonucunda akut bir şekilde, ya da yine sedatifler, al­ yonunun sağlanması, sıvı hacmi ve böbrek işlevleri normal olduğu taktir­
kol, intrakraniyel tümörler ve primer alveolar ve obesite-hipoventilasyon de bir kaç gün sürer. Böbreklerin alkalozdan daha çok Paco2 düşüklüğüne
sendromlan (Konu 263 ve 264) gibi uyku-bozukluğu solunum sendromla- yanıt verdiği gözlenmektedir. Kronik respiratuvar alkalozda, Pa-
n nedeniyle kronik olarak gelişebilir. Motor nöronlar, nöromüsküler kav­ C0 2’deki 1 mmHg’lık bir düşüş, [H C 0 3 ] da 0.4 ila 0.5 mmol/L,
şak ve iskelet kası anomalileri veya hastalıkları, solunum kaslarında güç­ [H+] de ise 0.3 mmol/L azalmaya (veya pH’da 0.003 yükselmeye)
süzlüğe yol açarak hipoventilasyona neden olabilirler. Mekanik ventilas- neden olur.
yon, doğra ayarlanıp kontrol edilmediği taktirde, özellikle C 0 2 üretimi Respiratuvar alkalozun etkileri, süre ve şiddetine göre değiş­
aniden yükselirse (ateş, ajitasyon, sepsis veya aşırı besleme nedeniyle) ve­ mekle birlikte, temel olarak altta yatan hastalığa bağlıdır. P aco 2 de­
ya akciğer işlevinin kötüleşmesi nedeniyle alveolar ventilasyon bozulursa ki hızlı bir düşüş sonucunda beyin kan akımının azalması, hipokse­
respiratuvar asidozla sonuçlanabilir. Azalmış kardiyak atım varlığında, mi olmasa bile, baş dönmesi, zihin karışıklığı ve nöbetlere yol aça­
yüksek düzeyde pozitif ekspirasyon sonu basınç, alveolar ölü boşlukta bü­ bilir. Şuuru açık bir insanda hipokapninin kalp-damar sistemi üze­
yük artışlar sonucunda hiperkapniye neden olabilir (Konu 266). Permisif rine etkileri çok azdır, ancak, anestezi altında ya da mekanik solu­
(müsaade edilen) hiperkapni, özellikle şiddetli merkezi sinir sistemi veya numda olan hastalarda, anestezinin depresan etkisinden ve pozitif
kalp hastalıklarında, daha düşük mortalite oranlarına sahip olduğunu gös­ basınçlı solunumun ise kalp hızı, sistemik direnç ve venöz dönüş
 «/erine cikilr ıı tu iff i ■(.li.tyı kalp atım hacmi ve kan basıncı azalabi­
lir. K a l p lı ı .ı.ıin’ ı -«>m hastalarda, hemoglobin-oksijen dissosiyas-
nıı .'nıuıımı .ola kaymasından (Bohr etkisi) ötürü kanın oksijeni
ı,h ikmalin.fakı değişikliklere bağlı olarak kardiyak aritmiler oluşa-
!>fiıi. Akut ıc.spiratuvar alkaloz, Na+, K+ ve P 0 4 ’m hücre içine kay­
naşma neden olur ve proteine bağlı fraksiyonunu artırmak suretiy­
le <le serbest [Ca2+] ’u azalta. Hipokapniye bağlı hipokalemi genel­
likle nadirdir.
Kronik respiratuvar alkaloz, kritik derecede hasta kişilerde en
sık gözlenen asit-baz bozukluğudur ve şiddetli olduğu zaman kötü
prognoza delalet eder. Bir çok kalp-damar hastalığının erken ve or­
ta evreleri respiratuvar alkaloz ile seyreder ve hiperventilasyonu
olan bir hastada normokapni ve hipoksemi olması hızlı bir solunum
yetmezliği başlangıcının habercisi olabilir, bu durumda hastanın
solunum güçsüzlüğü durumuna geçip geçmediği hızla değerlendi­
rilmelidir. Mekanik solunum saasmda respiratuvar alkaloz sıkta.
Hiperventilasyon sendromu iş göremez hale getirebilir. Pares-
tezi, ağız çevresinde hissizlik, göğüs sıkışması ya da ağrısı, baş
dönmesi, yeterli soluk alamama ve nadiren tetani olması, bozuklu­
ğun sürmesi için yeterince stres sebebidir. Arteriyel kan gazı ana­
lizleri, sıklıkla hipoksi olmaksızın, 15 ila 3 0 mmHg arasında bir hi-
pokapni ile birlikte akut veya kronik respiratuvar asidozu açığa çı­
kara. Merkezi sinir sistemi hastalıkları veya zedelenmeleri, 2 0 ila
30 mmHg arasında sabitlenmiş P 3 q q 2 düzeyleri ile birlikte çeşitli
hiperventilasyon patemleri oluşturabilirler. Hipertiroidi, yüksek ka­
lori alımı ve egzersiz bazal metabolik hızı artınrlar, ancak, solunum
genellikle oranlı bir şekilde artarak arteriyel kan gazlarında bir de­
ğişikliğe neden olmaz ve respiratuvar alkaloz gelişmez. Salisilatlar,
doğrudan modüller kemoreseptörleri etkilemek suretiyle ilaca bağ­
lı oluşan respiratuvar alkalozun en sık sebebidir (Konu 396). Me-
tilksantinler, teofilin ve aminofilin ventilasyonu uyanrlar ve CÇ> 2
e olan veutilatuvar yanıtı artıralar. Progesteron, ventilasyonu artınr
ve arteriyel P a co F Ü 5 -1 0 mmHg düzeylerine kadar düşürür. Bu
nedenle, kronik respiratuvar alkaloz gebeliğin sıkça görülen bir
özelliğidir. Respiratuvar alkaloz karaciğer yetmezliğinde de belir­
gindir ve şiddeti, karaciğer yetersizliğinin derecesi ile ilişkilidir.
Respiratuvar alkaloz, gram negatif septisemilerde ateş, hipoksi, ve­
ya hipotansiyon gelişmeden önce erken bir bulgu olarak gelişir.
Respiratuvar alkalozun tanısı arteriyel pH ve Pac 0 2 ölçümleri­
ne bağlıdır. Plazma ( K i genellikle düşük, [CTJ ise yükselmiştir.
Kısım 8
SEKSÜEL FONKSİYON VE ÜRETİMDE DEĞİŞİKLİKLER
5 İ ’ K e v i n T .M c V a r y
EREKTİL DİSFONKSİYON
Şaban Dorari
Orta yaşlı ve yaşlı erkeklerin % 10-25’ i kadarında erektil disfonksi-
yon görülür. Demografik değişim, yeni tedavi yöntemlerinin popü-
larize olması ve hastalar tarafından ED (erektil disfonksiyon) nin
kabul edilebilir bir rahatsızlık olması, daha sık tanı konulmasıyla
birlikte bu konudaki harcamaların da artmasına yolaçmışta. Erektil
fonksiyon zayıflaması kişileri derinden etkilemekte ve bu konuda
yakınmaktan kaçınmaya neden olmaktada. Bu nedenle doktorların
sorgulayarak problemi tartışmaları gerekir.
EREX8IYONLN .FİZYOLOJİK KONTROLÜ
YE ERKEK SEKSÜEL FONKSİYONU
Normal erkek seksüel fonksiyon için gerekenler (1) libido (2)
i 1 ■•irekul Oi.aöuksiyıaı 291
Respiratuvar alkalozun akut evresinde böbreklerin HCOj' atımında
artış olmaz ancak, saatler içinde net asit atımı azalır. Genel olarak,
P a ç o î’deki her 10 mmHg düşüş, HCO3 ' konsantrasyonunda 2.0
mmol/L azalmaya neden olur. Kronik hipokapni, P a co î’deki her 10
mmHg düşüş için serum HCO 3 '] düzeyini 5 .0 mmol/L azalta. Saf
respiratuvar alkalozda, plazma HCO 3 ' < 12 mmol/L olması genel­
likle gözlenmez.
Respiratuvar alkaloz tanısı konduktan sonra sebebi mutlaka
araştırılmalıda. Hiperventilasyon sendromunun tanısı olası sebep­
ler ekarte edilerek konur. Zor olgularda, pulmoner emboli, koroner
arter hastalığı ve hipertiroidism gibi diğer koşulların ekarte edilme­
si önemlidir.
f ] TEDAVİ Respiratuvar alkalozun tedavisi altta yatan hastalığın
■i l giderilmesine yöneliktir. Eğer respiratuvar alkaloz ventilatör
tedavisini bozuyorsa, ölü boşluk, tidal hacim ve sıklık değiştiril­
mek suretiyle hipokapni en az düzeye indirilebilir. Hiperventilas­
yon sendromu olan hastalar, semptomatik atak sırasında kağıt tor­
badan soluk alıp vermesinden yarar görürler^ bu arada altta yatan
fizyolojik strese de dikkat edilmelidir. Antidepresan ve sedatif kul­
lanılması önerilmez. j8 -Adreneıjik blokerler hiperadreneıjik ev­
renin periferal bulgularını düzeltebilir.
BİBUOGRAFYA
ALPERN RJ et al: Metabolic alkalosis, in The Kidney: Physiology and Pat­
hophysiology. 2d ed, DW Seldin, G Giebisch (eds). New York, Raven, 1992,
pp 2733-2758
DUBOSE TD JR: Acid-base disorders, in Brenner andRector's The Kidney. 6th
ed, BM Brenner (ed). Philadelphia, Saunders, 2000, pp 925-997
----------, ALPERN RJ: Renat tubular acidosis, in The Metabolic and Molecular
Bases of Inherited Disease. 8th ed, CR Scriver el al (eds). New York,
McGraw-Hill, 2001
PALL PJ: A stepwise approach to acid-base disorders: Practical patient evaluati­
on for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad Med 107:249-50,
253-4,257-8.2000
GALLA JH: Metabolic alkalosis. J Am Sac Nephrol 11:369,2000
MADIAS NE, COHEN JJ: Respiratory alkalosis and acidosis, in The Kidney:
Physiology andPathophysiology, 2d ed, DW Seldin, G Giebisch (eds). New
York, Raven, 1992, pp 2733-2758
ereksiyon sağlanması ve sürdürülmesi (3 ) ejakülasyon ve (4) detu-
mesans (gevşeme )m sağlanmasıdır.Libido seksüel istek duyumunu
belirtir ki görme, koklama, dokunma, işitme, hayal etme ve hormo­
nal uyanlardan etkilenir. Seks steroidleri özellikle testosteron libi­
doyu artoıcı etki gösterir. Hormonal, psikiyatrik hastalıklarda veya
ilaçlar nedeniyle libido azalabilir.
Penisin temel anatomik yapısı bir çift kavemozal korpus ve
üretrayı saran spongioz korpustan oluşur. Bu korpuslan tunika al­
buginea sarar. Korporeal korpuslann mikroskobik yapısı, düz kas
kitlesi (trabeküla) ve damarsal yapılan (laküner alan) kapsar.
Penil tümesans (ereksiyon) arterlerin ve korporeal düz kasın
gevşemesi ile kan akımının laküner ağa doğru artışına bağlıda. Fib-
roelastik tunika albugineanın baskısı ile emisser venlerin sıkışması
sonucu kan korporeal yapıda göllenir. Tam ereksiyonda yeterli valf
mekanizması nedeniyle korporalar kanı kaçırmadıklarından sıkıştı-
rılamayacak silindirik yapılar haline gelirler.
Merkezi sinir sistemi erektil fonksiyonu ve ejakülasyonu medi­
ate eden spinal yollar üzerine uyancı veya antagonizan etki göste-
292 •( .-'.astalikiann Ana Bulgulan
rir. Erektil yanıt; merkezi (psikojenik) ve periferal (refleks) inner-
vasyon kombinasyonu ile kontrol edilir. Duyusal sinirler penil deri
ve glanstaki reseptörlerden başlayıp penil dorsal sinirle S2-S4 ar­
ka kök ganglionlanna pudendal sinir içinde ulaşır. Penisin para­
sempatik sinirleri S2-S4 sakral spinal segmentin intermediolateral
kolonundaki nöronlardan çıkar.Sempatik innervasyon T 11-L 2 spi­
nal segmentlerden başlayıp hipogastrik pleksusa gelir.
Ereksiyonun başlaması ve sürmesi için düz kas üzerine nöroje-
nık uyan çok önemlidir. Korporal düz kas hücreleri ile endotelial
hücreler arasında karmaşık bir etkileşim de vardır (Şek 51-1A).
Nitrik oksit, vasküler gevşemeye ve ereksiyona neden olur. Vaskü-
ler kontraksiyona neden olan endotelin-l(ET-l) in tersine etki gös­
terir. Nitrik oksit L-argininden nitrik oksit sentaz aracılığı ile sen-
tezlenir ve nonadrenerjik-nonkolinerjik (NANC) otonomik sinirler­
den postjunctional olarak düz kas hücresine etki gösterir. Nitrik ok­
sit siklik 3,5-guanozin monufosfat (cyclic GMP) üretimim artırır.
Bu da proteinkinaz G ile etkileşerek hücre içi kalsiyumu azaltıp düz
kasın gevşemesine neden olur (Şek 5 1 -1B). Fosfodiesteraz tip5
(PD E-5) enzimi cGM P’yi tedricen parçalar. PDE-5 inhibitörieri
(oral ajan sildenafil) cGM P’nin parçalanmasını önleyerek ereksi­
yonun sürdürülmesini sağlar. Nitrik oksit yeterli düzeyde bulunmu­
yorsa PDE-5 inhibitörü etkinlik gösteremez, yani bu ilaç ereksiyo-
nu başlatıcı değildir. Nitrik oksitten başka vazoaktif prostoglandin-
ler (PG Eı, PGE 2 o) kavemozal dokuda sentezlenip siklik AMP dü­
zeyini yükselterek düz kas hücre gevşemesine yolaçar.
‘ f ^ emPaletik (detumescence) Parasem patik (ereksiyon)
! Endodıelat hûcreierj- ‘ ' ’ i G ap junctions
*% *** \ ■'-*'¥' v l-C1"«V«T* £"w ^ rî A.'-’ . i
çMP
S ild e n a tit^ <
: P A T O F İZ Y O L O Jİ 3 temel mekanizma sonucu ED gelişebi­
P D E -5
N °S * , lir. ( 1 ) başlamadaki yetersizlik (psikojenik, endokrinolojik veya nö-
L-Arginina —> T N Q --^ -T c y c lic G I«İP—> iiC a 2-*-—> DÜZ kas —►Ereksiyon,'
genişlemesi
B Ereksiyonun başlayamaması psikojenik, endokrinolojik veya nöro-
ŞEKİL 51-1 Ereksiyon ve detumesansın kontrol yollan A.Ereksiyon,
başlangıç olarak kolinejik parasempatik ve nonadrenerjik nonkoliner-
jik yolla (NANC), nitrik oksit (NO) salgılanmasına bağlıdır. Endoteli-
yal hücreler de NO salgılar. Bu durumda düz kas relaksasyonu ile
kan akımı artışı olur, ereksiyon oluşur. Detumesans, sempatik yolla
norepinefrin salınması ile adrenerjik aktivasyon sonucu damar düz
kas kontraksiyonu olarak sağlanır. Aynca endoteliyal hücrelerden
salgılanan endoteün kontraksiyona neden olur. B. NO in biyokimya­
sal sentezi ve etkisi. Sildenafil, PDE-5'İ inhibe ederek siklik 3',5'-
guanozin monofosfatın (cGMP) yüksek düzeylerde kalmasını sağ­
layarak ereksiyonun sürdürülmesine yardımcı olur.
vî Ü.Kdinı >-:kHcn Ejakülasyon Sempatik stiraülasyonla, epididimin vazdeferens
ve seminal veziküllerle prostatın kontraksiyonlan nedeniyle semi­
nal sıvmm üretraya geçmesi,(emisyon) sonra da bulbo kavemozal-
iskiokavemozal kaslann ritmik kasılmalan ile üretradan dışan çık-
masma ejakülasyon denir. Prem atür ejakülasyon genellikle anksi-
yete nedeniyledir, davranış tedavisi veya serotonin reuptake inhibi-
törleri (SSRIs) ile giderilebilir. R etrograd ejakülasyon internal
Uretral sfınkterin kapanamadığı durumlarda olur. Diabetiklerde ve­
ya mesane boynuna cerrahi işlem yapılmış olan kişilerde görülebi­
lir.
D etum esans, sempatiklerden norepinefrin salgılanması ile ve
vasküler endotelin salgılanması ile postinaptik alfa -adreneıjik re­
septörlerin aktivasyonu sonucu düz kas kasılımı nedeniyle olur. Ve-
nöz kan akımı yükselip flasid duruma geçilir. Erken detumesansa
neden olan venöz kaçak, anatomik bir bozukluktan değil düz kas
gevşemesinin yeterli olmamasından kaynaklanmaktadır. Priapizm ,
ağrılı ve uzun süreli ereksiyon halidir. Sickle cell anemi, spinal
kord travması, koagülasyonun artabileceği durumlar, penise vazo-
dilatatör ajan injeksiyonu nedeni ile oluşabilir.
EREKTİL DİSFONKSİYON
E P İD E M IY O L O Jİ Massachusetts Erkek Yaşlanması Çalış­
ması’nda (MMAS) 4 0 -7 0 yaşlan arasındaki erkeklerde, (% 52 ora-
nmda sorulara yamt veren olmuştur) değişik derecelerde erektil
disfonksiyon (ED)varlığı saptanmıştır. Yanıtlarda %1Q komplet
ED, % 25 orta derecede ve % 17 hafif derecedeED ye rastlanmıştır.
Orta ve ağır derecede ED nin görülme sıklığı 4 0 yaşa göre 70 yaş­
ta 2 kattan fazla artış göstermektedir. Amerikan Ulusal Sağlık ve
Sosyal Yaşam Kuruluşunca (NHSLS) 18-59 yaşlarindaki kadın ve
erkekte yapılan çalışma sonucu erkeklerin % 1 0 ‘unda ereksiyon
sağlama güçlüğü rapor edilmiştir. (MMAS deki ağır E D ’ye uyar.)
50-59 yaş grubunda insidans %21 ile en yüksek oranda iken gelir
düzeyi düşüklerde % 14, boşanmışlarda % 14 ve eğitim düzeyi dü­
şük erkeklerde % 13- olarak rapor edilmiştir.
E D insidansı hastalık durumlarında da yüksek bulunulmuştur.
MMAS ye göre DM, kalp hastalıkları, hipertansiyon ve HDL düze­
yi azalmış olanlarda ED görülme oram yüksektir. Diabet ve kardi-
ovasküler hastalıklar için kullanılan ilaçlar da ek risk faktörleridir
(aşağıya bakınız). ED insidansı prostat kanseri için radyasyon veya
cerrahi tedavi görenlerde ve aşağı spinal kord travmalı olgularda
daha yüksektir. Öfkeli kişilik ve depresyon psikojenik ED neden-
lerindendir. NHSLS, sağlık sorunları olan veya işsizlik gibi neden­
lerle stres altında bulunanlarda ED oranım sık olarak bulmuştur.
4 * ED yaşm gerektirdiği bir durum olarak kabul edilmemektedir. An­
cak yaşla ilgili fizyolojik ve psikolojik değişimlerle de ilişkili ol­
malıdır.
rojenik); (2 ) doluşun sağlanamaması (arteriyel yetmezlik); (3) ka­
nın kavemozal yapıda tutulamaması (venookluzif disfonksiyon).
jenik etiyolojik faktörlerden olabilir. Bunlar birbirinden kesin ayrı­
lan faktörler değildir, birçok olguda multipl faktörler ED oluşturur.
Örneğin doluş basıncındaki azlık sekonder olarak venöz kaçağa yol
açabilir. Psikojenik faktör bütün olgularda etiyolojik faktörlere eş­
lik edeceğinden akılda tutulmalıdır. Yaşlı olguların % 80 kadarı di-
abetik, aterosklerotik ve kullanılan ilaçlarla ilişkilidir.
Vaskulojenik olaylar E D ’nin en sık organik nedenidir, penise
gelen ve dönen kan akımıyla ilgili problemleri içerir. Aterosklero­
tik veya travmatik arteriyel hastalıklar laküner alanlara kan akımı­
nın azalması sonucu rijidite kaybına ve tam ereksiyon için gereken
r
lis.V.M»'. neden olur. Uygun akıma karşın venöz akımının 51 Erekti] Disfonksiyon 293
de ED yapabilir. Bu durumda perfüzyon basıncı venöz
kiMftnıiM yetersizliği nedeni ile uygun ereksiyonu Sağlayamaz, Tablo 51 -1 İlaçlara Bağlı Erektil Disfonksiyon
---------- 1.................. - - r....... .......... — -------------------- ■ -■ - - '............^
liny te olgularda trabekiiler düz kasın yeteri kadar gevşeyememesi
Sınıflama İlaçlar
de venöz akımın engellenememesine katkısı olur, Anksiyöz birey­
Diüretikler Tıazidler
lerdeki aşırı adrenerjik durum veya parasempatik aktivite hasarı ile
Spironolakton
düz kasın gevşeme yetersizliği açıklanabilir, Korporalann fibro-
Antihipertansifler Kalsiyum Kanal Blokerleri f i }
elastik kemponentlerindeki yapısal değişiklikler de komplians kay­ Metildopa
bı ve tunikal venleri sıkıştırabilme yeteneğini bozabilir. Bu durum Klonidin
yaşlanma ile, nonenzimatik glukolizasyona bağlı kollajen fiberlerin Rezerpih.
geçirgenliğinin artması ile, hipoksi ile veya hiperkolesterolemi ne­ B-btokeder
Guanetidin
deniyle kollajen sentezinde bozulma ile ilişkili olabilir, Fibro elas­
Katdiyak/ Digoksin
tik yapı cerrahi işlem, radyasyon veya penil travma sonucu da za­ Anti-hiperlipidemikler Gemfibrozil
rar görebilir. Klofıbrat ;
Nörojenik Sakral spinal kordu veya penil düz kas gevşemesin­ Antideprasanlar Selektif serotonin reuptake ,
de rol alan otonomik süıir liflerini kapsayan hastalıklarda ED olur. İnhibitörleri
Spinal kord zedelenmesi olan olgularda ED derecesi oİayın seviye­
Trisiklik antidepresanlar j
Lithium ; i
sine ve zedelenmenin tam olup olmadığına bağlıdır. Spinal kordun
Monoamin oksidaz inhibitörleri j
üst segmental inkomplet zedelenmelerinde erektil fonksiyon sürdü­ Trankilizanlar Buürofenonlar .1
rülebilirken komplet lezyonlardâ veya alt Segment lezyohlannda Fenodazinler f f . I
erektil fonksiyon kaybi olur. Penetrasyonu sağlayabilecek erektil H 2 Antagonistleri Raniüdin j
fonksiyon-ancak olguların % 25’inde olabilir, % 75’inde erektil Simetidin f j
Hormonlar Progesteron V i
fonksiyonda bozulma vardır. Multiplskleroz ve periferik nöropati-
östrojenler ; . 5 j
lerde de genelikle ED olur, Periferik nöropati diabetes mellitus ve Kortikosteroidler !
alkolizmde sıklıkla görülür. Pelvik cerrahi işlemlerde de otonomik G nRH agonistleri j
sinir zedelenmesine bağlı ED oluşabilir. . v . 5a-reduktaz inhibitörleri i
Endokrinolojik Androjenlerin erektil fonksiyondaki etkisi be­ Siproteron asetat t ; .
Sitotoksik ajanlar Siklofosfamid î
lirgin değilse de libidoyu artırırlar. Kastrasyon düzeyinde testoste­
Metotreksat
ronu olan bireylerde, vizüel veya seksüel stimülasyonla ereksiyon Roferon-A
I
oluşabılmektedir. Özellikle yaşlılarda testosteron düzeyi erektil Antikolinerjikler Disopiramid .E î
fonksiyon için önemlidir. Hipogonadizme sekonder erektil disfonk- Andkonviilsanlar
siyonu olanlarda replasman tedavisi yarar gösterir. Endojen testos­ Uyuşturucular Alkol
teron düzeyi normalse testosteron tedavisi yarar sağlamaz. Yüksek Kokain
________ __________________________Marihuana ‘
prolaktin düzeyi gonadotropin releasing hormonu(GnRH) deprese
ederek libidoyu ve aynı zamanda testosteron düzeyini de düşürür. gazmikve seksüel istek sorunları yaratırlar. Digoksin, Na+, K+-AT-
Hiperprolaktiheminin dopamin agonistleri ile tedavisi sonucu libi­ Paz pompasuu bloke edip intrasellüler kalsiyum düzeyini yükselte­
do ve testosteron düzeyi normale dönebilir. rek korporeal düz kas tonüsünde artış yaptıklarından ED oluşur.
Diabetik ED, dİabetiklerin % 35-75’inde görülür. Patolojik Birçok ilacın ED ye neden olabilmesine karşın sıklıkla birlikte
mekanizma diabetle ilişkili vasküler ve nörojenik komplikasyonla­ olan risk faktörleri de durumu karmaşık hale getirir. ED ile ilacın
ra bağlıdır. Diabetik makrovasküler komplikasyonlar esasen yaşla bağlantı olasılığı çok kuvvetli ise başka ilaç önerilmelidir. İlaçların
ilişkili iken mikrovasküler komplikasyonlar hastalığın süresi ve sorumluluğunu saptamak zor olduğundan pratikte direkt olarak ED
gliseminiri kontrol derecesi ile ilgilidir (Konu 33 3 ). Diabetiklerde tedavisine yönelme, birçok kez ilaç değiştirmektense daha sık baş­
endoteliyal ve nöral dokularda hitrikoksit sentaz düşük düzeylerde­ vurulan yoldur.
dir. - ./> ' ■ • ■■ ■:-'J "-t ' K L İN İK D E Ğ E R L E N D İR M E İyi hasta-hekim ilişkisi ile
Psikojenik ED de 2 mekanizma erektil fonksiyonun inhibisyo- ED ’hiri olası nedenleri çözümlenebilir, çok kişisel, bazen sıkıcı-yo-
nundan sorumludur. Birincisi, psikojenik stimülüsler sakral kordun rucu konuların tartışılması da gerekebilir. Bu nedenle yeterli güven
refleks cevabım inhibe eder böylece vazodilatasyon önlenerek pe­ ortamı sağlanmalı, tıbbi ve seksüel ayrıntılı öykü alınmalıdır. Böy­
nise kan akımının artışı sağlanamaz. İkinci olarak anksiyöz yapılı lece ED'nin psikojenik, organik veya multifâktönyel nedenlerine
erkeklerde aşırı sempatik uyarıya bağlı olarak penil düz kas tönüsü ulaşılabiliri Şek 5 1 -2 ) Öncelikle semptomların başlangıcı, şimdiki
zaten yüksektir. En sık psikojenik ED nedenleri performans anksir durumu, parsiyel ereksiyonlann varlığı ve derleyiciliği konuların­
yetesi, depresyon, partnerlerin anlaşamaması, çocuklukta taciz ge­ da bilgi alınmalıdır. Sabah ve gece ereksiyonlannın varlığı psikoje­
çirilmesi ile gebelik ve seksüel yolla bulaşacak hastalıklar korkusu­ nik ED aynmı için önemli bir ayraçtır. Rapid eye movement
dur. ED li tüm olgularda organik neden kesinlikle tanımlansa da (REM ) uykusundaki noktümal ereksiyonlar nörojenik ve vasküler
psikojenik komponent vardır, sistemin normal olmasını gerektirir. Organik nedenlere bağlı ise; ri-
İlaçlara bağlı ED (Tablo51-l) olguların yaklaşık % 25’ini kap­ jidite genellikle kalıcı ve ilerleyici şekilde bozulmuş olup, noktür-
sar. Antihipertansif ilaçlardan tiazid diüretikler ve beta blokerler en nal, koital veya kendini uyararak ereksiyon elde edememe ya da
sık görülen nedenlerdendir. Daha seyrek olarak ta kalsiyum kanal sürdürememe vardır. Hastalarda penil kurvatür ve koit sırasında ağ­
blokerleri ve anjiotensin-konverting enzim blokerleri rapor edil­ rı varlığı da sorgulanmalıdır. E D ’nin libido azlığı ile birlikte endok­
miştir. Bu ilaçlar direkt olarak korporal düzeyde (kalsiyum kanal rin anomalilerin ilk belirtisi olabileceği (örn, prolaktin yüksekliği,
blokeri gibi) veya pelvik kan basıncım düşürerek etki gösterebilir­ düşük testosteron düzeyi) akılda tutulmalıdır. Ayrıca evlilik dışı
ler. Alfa adrenerjik blokerlerin ED nedeni olabileceği düşünülme­ ilişkilerde ED ’nin seyrek olmadığı bilinerek partnerler arasında
mektedir. Östrojenler, GnRH agonistleri, H2 antagonistleri ve spi- farklılık olup olmadığı da sorgulanmalıdır. Kalıcı ED ’ye göre du­
ronolakton; gonadotropin süpresyonu veya androjen etkisine bloke ruma ve kişiye göre değişen ED psikojenik nedenleri düşündürür.
ederek E D ’ye yol açarlar. Antidepresanlar ve antipsikotikler - özel­ Ejakülasyonun da ereksiyondan daha seyrek sorun yaratmasına
likle nöroleptikler, trisiklikler ve SSRIs - erektil, ejakülatuar, or- karşın normal, prematür veya geç oluşu ile ilgili bilgi edinilmelidir.
294
ŞEKİL 51-2 EDL hastalarının idamesi ve değerlendirilmesinde al­
goritma.
Risk faktörleri de diabetes mellitus ve koroner arter hastalığı, lipid
bozuklukları, hipertansiyon, periferal damar hastalıkları, sigara-al-
kol alışkanlıkları ile endokrin veya nörolojik hastalıklar araştırıl­
malıdır. Olgunun geçirmiş olduğu ameliyatlar özellikle barsak,
mesane, prostat ve vasküler olanlar aranmalıdır. Reversibl E D ’nin
büyük oranını oluşturan ilaçların öyküsU dikkatlice alınmalıdır.
Sosyal değişikliklerin E D ’ye yol açacağı için sağlık sorunları, bo­
şanma, eşin ölümü ve ekonomik durumu hakkında bilgi toplanma­
lıdır.
Fizik muayene ED değerlendirilmesinde temel elemandır. Hi­
pertansiyon, tiroid hastalıkları, hepatik, hematolojik, kardiovaskü-
ler veya renal hastalıklar araştırılmalıdır. Endokrin ve vasküler sis­
tem, dış genital ve prostat muayenesi önemlidir. Penis, korporaİar-
da fıbröz plak varlığı açısından özenle palpe edilmeli, testis boyut­
larındaki küçülme ve sekonder seks karakterlerindeki gerilik hipo-
gonadizmi akla getirmelidir. Nörolojik muayene, anal sfînkter tö-
nüsü de dahil periferik nöropati açısından yapılmalıdır.
Laboratuar hiperprolaktinemi sık değilse de libido azalması
ve/veya ED bu durumun veya selladaki kitle oluşturan lezyonun
semptomu olabileceğinden, prolaktin düzeyine bakılmalıdır (Konu
328). Serum testosteron düzeyi ölçülüp düşük bulunulursa, gona­
dotropin düzeyi ile primer (testiküler) veya sekonder (hipotalamik-
pituiter) hipogonadizm araştırılmalıdır (Konu 335). Biyokimyasal,
CBC ve lipid profili değerli olabilir. Yeni yapılmış bir tetkik yoksa
bunların yapılması ile anemi, diabet, hiperlipidemi ve diğer ED ile
ilişkili sistemik hastalıklar yakalanabilir. Serum PS A da klinik yak­
laşım gereği bakılmalıdır (Konu.95).
Bunlardan başka testlere nadiren gerek duyulur. Yine de seçil­
miş bazı olgularda fızyopatolojiyi aydınlatmak ve tedavi seçenek­
lerini değerlendirmek için özel testler uygulanabilir. ( 1 ) noktümal
penil tümesans ve rijidite testleri;( 2 ) damar testleri (kavemozal va-
zoaktif madde injeksiyonu , penil doppler ultrasonografık incele- i sı ile venöz dönüşü engelleyerek tümesansm sürdürülmesini sağlar.
me, penil anjiografi, dinamik infüzyon kavemozografı / kavemozo- ; Yan etki olarak, ağrı, penil duyarsızlık, yanma hissi ile ejakülasyon
metri); (3) nörolojik testler (bioteziometri - aşamali vibratuar algı- j rahatsızlıkları görülür. Ayrıca hastaların çoğu VCD’yi itici bulmak-
lama; somatosensöriyel uyarım potansiyelleri); ve (4) psikolojik ta-
nısal testler. Bütün bunların vereceği bilgilerle invazivlikleri ve fi­
yatları gözönüne alınarak yapılmasına karar verilmelidir.
j TEDAVİ ED tedavisinde hastanın ve partnerinin eğitimi esas-
-~y tır. Hedefe yönelik tedavide eğitim, hastalığı anlamada, testle­
rin sonuçlarının hasta tarafından anlaşılmasında ve tedavi seçimini
kolaylaştırması açısından önemi açıktır. Tedavi seçeneklerinin tar­
tışılması hangi tedavinin en yararlı olacağım açığa çıkarmada ve
birinci-ikinci aşama tedavileri belirlemede yararlı olur. Yaşam tarzı
ile yüksek risk grubuna giren hastalarda sigara, alkol ve uyuşturu­
cu kullanımının ED gelişimindeki rolü anlatılmalıdır.
O ral A janlar Sildenafil ED için etkinliği kanıtlanmış tek ajan­
dır. Sildanifili psikojenik, diabetik,vasküler, radikal prostatektomi
sonrası (sinir koruyucu yöntemle yapılmış) ve spinal kord zedelen­
mesi dahil ED oluşan bütün bu durumlarda yararlılık gösterir. Pe­
nisteki predominant fosfodiesteraz izoformu olan PDE-5 in selek-
tif potent bir inhibitörii olan sildenafil 25,50 veya 100 mg’lık doz­
lar halinde kullanılır ve seksüel stimü{üs sonrası ereksiyonlann ka­
litesini artırır. Etkinin başlaması 6 0 -90 dakika gerektirir. Karaciğer­
de C Y P 3A 4 metabolik yolu inhibe eden ilaçların (örn. eritromisin,
simetidin, ketokonazol ve muhtemelen itrakonazol, mibefradil) alı­
nıyor olması sildenafilin serum düzeyini yükselteceğinden başlan­
gıç dozunun düşük tutulmasını gerektireceği bilinmelidir. Sildena­
fil ejakülasyona, orgazm üzerine ve seksüel yaşantiya etkisi yoktur.
Yan etkiler, başağnsı (% 19), yüzde kızarma (flushing % 9), dispep-
si (% 6 ) ve nazal dolgunluk (% 4) şeklinde sıralanabilir. Olguların
% 7’sinde geçici mavi görme oluşabilir. Kardiovasküler hastalık ne­
deniyle nitrat tedavisindeki (oral, sublingual, transnazal veya topi-
kal yolla da olsa ) olgularda sildenafil kontrendikedir. Bu ajanlar
sildenafilin hipotansif etkisini potansiyalize ederek derin şok tablo­
suna neden olabilir. Aynı şekilde amil / butil nitratlar da kan basın­
cı üzerinde fatal sineıjik etki gösterir. Sildenafil konjestif kalp yet-
mezlikli kardiomyopatililerde vasküler kollaps riski nedeniyle kul­
lanılmamalıdır. Fizyolojik eforu seksüel aktivite artırdığı için (Me­
tabolik ekivalanın 5 -6 katı-METS), aktif koroner kalp hastalarına,
kalp yetmezliği olanlara, sınırda hipotansiflere, hipovolemik ve
kompleks antihipertansif tedavisinde olanlara bu tür ilaçların öne-
rilmesinde dikkatli olunmalıdır.
Androjen Tedavisi, primer ve sekonder hipogonadizmde rep-
lasman şeklinde uygulanır (Konu 335). Normal testosteronlu olgu­
larda androjen desteği, nadiren yarar görüldüğünden uygulanmaz.
Androjen replasmanı, uzun etkili testosteron esterlerinin (enantha-
te ve cypionate) parenteral yolla, oral (17 a-alkilat deriveleri) ve
transdermal yöntemlerle yapılır ( Konu 335 ). Uzun etkili testoste­
ron 17P- hidroksi esterleri 2-3 haftada bir 200-300 mg i.m kullanı­
mı en emin, ucuz ve etkin pratik seçenektir. Oral androjen preparat-
lanndan hepatotoksisite olasılığı nedeniyle kaçınılmalıdır. Trans­
dermal testosteron, fizyolojik testosterona yakın serum düzeyine
ulaşmakta ise de 2 4 saatte tedricen hipogonadal düzeye indiğinden
hergün yeni patç gerektirir, yine de seksüel fonksiyona etkisi belir­
gin değildir. Testosteron tedavisi androjene duyarlı kanserli olgu­
larda kontrendikedir. Mesane boynu obstrüksiyonlu olgular için de
uygun değildir. Genellikle PSA düzeyi ölçümü yapılmadan andro­
jen tedavisi önerilmemelidir.Testosteron tedavisine başlamadan ve
tedavisi süresince karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır.
Vakum Konstriksiyon A racı (VCD) sildenafil alamayacak ve
diğer tedavi seçeneklerini kabul etmeyen olgular için noninvaziv
bir yöntemdir. VCD penis köküne yerleşen bir konstriksiyon halka­
î >jj tf ı'ltişan ereksiyonun fizyolojik ..görünümde olmadığından ya-
'kı.iılır. s
Intrauretral Alprostadil Oral ajanlara yanıt alınamayan olgu-
iilrtlukı seçenek vazoaktif ajanların intraüretral veya intrakavemo-
/al self injeksiyonudur. B ir özel araçla yankatı pelet halindeki
pıostoglandin E ( (alprostadil)1 2 5-1000 mikrogram dozlarda üret-
raya konulur. Olguların % 65’inde ereksiyon oluşurken, ancak
% 50’si başarılı koit yapabilmektedir.
İntrakavernozal Selfınjeksiyon Sentetik alprostadilin şelfin*
jeksiyonu olguların % 70-80’inde etkindir. Uygulamanın invaziv
oluşu tedaviyi bırakma oranımn yüksek olmasına neden olmakta*
dır. Doz 1-40 mikrogr arasında değişir. İlaca hipersensitivitesi olan­
larda ve priapizm riski taşıyanlarda (hiperkoagulapatik durumlar
sicklecell hastalığı) kontrendikedir Uzamış ereksiyon, ağn ve kro-
nik kullanunda fıbrozis gibi yan etkileri görülebilir. Bazen alpros*
tadil ile birlikte değişik kombinasyonlarda olmak üzere fentolamin
ve/veya papaverin de kullanılır.
C errahi Tedavi Seyrek başvurulmaktadır. Semirijid veya inf­
latable penil protezlerin pahalılığı, invaziv bir yöntem oluşu ve po­
tansiyel komplikasyonlarına karşın inatçı E D ’li olgularda yüksek
başarı oranı ile kullanılmaktadır ‘ menopoz arasında kadınların birçoğu bir veya biıkaç kez normal
Seks Terapi Spesifik kişilerarasi faktörlerin bulunup gideril­
mesi için her iki partnerin birlikte katıldığı tartışma seansları ile
ilişkinin seyri etkilenerek yardımcı olunuft
B İB LİO G R A FY Â
ABRAMOW1CZ M et al: Drugs that cause sexual dysfunction'. Med Lei 29:65,
1987
BURNETT A L et al: Nitric oxide: A physiologic mediator of penile erection. Sci­
ence 257:401, 1992
FELDM AN HA et al: Impotence and Its medical and psychosocial correlates:
Results of the Massachusetts Male Aging Study. J Urol 151:54, 1994
GOLDSTEIN I et al: Oral sildenafil in the treatment of erectile impotence. N
Engl J Med 338:1397.1998 :
KWAN M et al: The nature of androgen action on male sexuality: A combined
laboratory-self-report study on hypogonadal men. J Clin Endocrinol Metab
57:557. 1983
LAUM ANN AO et al: Sexual dysfunction in the United States. JAMA 81:553,
1999
L E V Y A et al: Non-surgical management of erectile dysfunction. Clin Endocri­
nol (oxf) 52:253,2000
LU E TF: Drug therapy: Erectile dysfunctioa N Engl J Med 342:1802,2000 .
NIH Consensus Conference on Impotence: JAMA 270:83, 1993
PADMA-NATHAN H et al: Treatment of men with erectile dysfunction witfi
transurethral alprostadil. N Engl J Med 336:1, 1997
SAENZ D E TEJADA I et alt Impaired neurogenic and endothelium-mediated re*
taxation of penile smooth muscle from diabetic men with impotence. N Engj
J Med 320:1025, 1989
5 2 4i Bruce R.Carr, Karen D Bradshaw
MENSTRUASYON
DÜZENSİZLİKLERİ VE
KADINLARDA SIK GÖRÜLEN
DİĞER JİNEKOLOJİK
YAKINMALAR
Aytekin A ltıntaş
Kadm genital organ hastalıklarıyla ilgili yakınmalar pelvik ağn,
seksüel fonksiyon bozukluktan veya infertilite olarak gruplandırı-
labilir. Bununla beraber tek bir hastalık, örneğin leiomyom bu
gruplardan birkaçına giren yakınmalara neden olabilir. Bundan
başka cinsel fonksiyon bozukluklan diğer sorunlarla iç içe girebi­
lir. Diğer taraftan diğer üreme organları işlev bozukluklarına bağlı
yakınmalan olan kadınlarda altta yatan asıl sorun ağır cinsel sorun­
lar veya evlilikle ilgili sorunlar olabilir. Alternatif olarak, pelvik
52 Menstruasyon Düzensizlikleri ve Kadınlarda Sık Görü.....295
inflamatuar hastalık veya endometriozis gibi pelvisin ağır organik
hastalığı olan bir kadm altta yatan hastalığın çok küçük bir belirti­
si olan cinsel ilişki sırasında ağn yakınmasıyla başvurabilir.
Normal üreme işlevi santral sinir sisteme endokrin bezler ve
üreme organları arasındaki eşgüdümlü bir olay olduğu için menst­
ruel siklus anomalileri, cinsel fonksiyon bozukluklan ve infertilite
endokrin ve üreme organlarının primer defektlerine bağlı olabilece­
ği gibi sistemik ve psikolojik bozukluklara da bağlı olabiliri Puber-
te, üreme çağı ve menopoz döneminin-normal ve anormal- endok­
rin ve fizyolojik kontrolü Konu 336 da anlatılmıştır- Bu bölümde
üreme çağı hastalıklarından bahsedilecektir.
M EN STR U A SYO N B O Z U K L U K L A R I Menstruasyon bo­
zukluklan anormal uterin kanama ve amenore olarak iki bölümde
incelenir.
Anormal U terus K anam ası Menstruel siklus bir kanama dö*
neminin başlamasından diğerine kadar geçen süre olarak tanımla­
nır. Normal kadınlarda bîr siklus ortalama 2 8± 3 gün sürer, kanama
süresi 4 ± 2 gündür ve ortalama kan kaybı 3 5 -80 ml’dir. Mfenarş ve
sıklıktan daha sık, daha uzun ve kanama miktarında normalin dışın­
da bir miktar olarak tanımlanan anormal uterin kanama dönemi ge­
çirir. Hastayı değerlendirme kararı anormal uterin kanamanın ağır­
lığına ve sıklığına bağlıdır. . ’
Vajina! kanama olduğunda ilk önce kanamanın endometrium-
dan gelip gelmediği saptanmalıdır. Rektal, iiriner, şervikal veyajj*
nal kanama olasılığı ekarte edilmelidir. Kanamanın kaynağı olarak
endometrium saptandığı zaman gebelikle ilgili bir olay(düşük tehr
didi, inkomplet abortus ve dış gebelik) fizik muayene ve labaratu-
ar testleriyle ekarte edilmelidir. Uterin kanamanın koagulasyon bo-
/.ukluklanmn ilk ve temel, belirtilerinden biri olduğu akılda tutul­
malıdır. Bunların dışında kalan anormal uterin kanamaların nedeni
ovulatuar ve anovulatuar olarak 2 bölüme ayrılabilir.
O vulatuar S iklu slar Ovulatuar sikiuslarda olan menstruel ka­
namalar spontan, düzenli, süreli ve kanama miktarı önceden tahmin
edilebilen ve sıklıkla. rahatsızlık verici bir kanamadır. Menstruel
kanama luteal (ovulasyon sonrası) faz sonunda progesteronun kan
düzeyinin düşmesi sonucu endometriumun dökülmesiyle ortaya çr*
kar. Progesteronun bu etkisini gösterebilmesi için endometriumun
folliküler (ovulasyon öncesi) faz sırasuıda estrogen etkisinde kal­
mış olması gerekir. Menstruel kanama zaman açısından düzenli ol­
maya devam ederken diğer özelliklerinde (süre, miktar) nörmaldett
sapma olursa genellikle genital traktusa ait bir neden söz konusu­
dur. örneğin düzenli, uzamış ve artmış kanama dönemleri submu-
koz. myorii, adenomyozis veya endometrial polip gibi uterus ano­
malilerine bağlı olabilir: Diğer taraftan siklik fakat lekelerime veya
çok az kanama şeklinde olan menstruasyon uterus içi yapışıklıklar
veya şervikal skar dokusuna bağlı tıkanıklık nedeniyle olabilir. Sik­
lik ovulatuar menstruasyonlar arasında görülen ara kanamalar ser-
vikal veya endometrial lezyonlara bağlı olabilir.
A novulatuar S iklu slar öenellikle ağrısız, düzensiz, ne zaman
ve ne kadar olup ne kadar süreceği tahmin edilemeyen uterin ka­
namalara disfon ksiyonel kanam a veya anovulatuar uterin kanam a
denir. Bu tip kanama normal follüküler gelişme sırasında oluşan
yetmezliğe bağlı olarak ovulasyonun olmaması sonucu ortaya çı­
kar. Geçici veya kronik olabilir. Ovulatuar siklusun geçici olarak
bozulması menarşdan hemen sonraki yıllarda, menopoza yakın dö­
nemlerde ve çeşitli stres ve hastalıklar sonucu görülebilir. Üreme
çağında tekrarlayan disfonksiyonel kanama over fonksiyonunu et­
kileyen bazı organik hastalıklarla birlikte görülebilir. Çoğu estrojen
kırılma kanamasıdır. Estrojen kırılma kanaması polikistik over has­
talığında olduğu gibi endometriumun estrojenle devamlı olarak
stimule olması ve siklik progesteron çekilmesinin olmaması sonu*
cu olan kanamadır.
 296 si H a s ta lık la rın A n a B u lg u la r ı ve ilıkdim Şekilleri
Amenore amenore sekonder seks karakterlerinin varlığına ba­
kılmadan 16 yaşına kadar menstruasyonun olmaması veya daha ön­
ceden düzenli menstruasyon gören kadınlarda 6 aydan daha uzun
süreli menstruasyonun olmaması olarak tanımlanır. Daha önce hiç
menstruasyon olmamış bir kadında amenore primer, daha önce
menstruasyon olan kadmda ise sekonder olarak isimlendirilir. Bazı
hastalıklar hem primer hem de sekonder amenore nedeni olabilece­
ği için bu bölümde altta yatan hastalığı bağlı bir sınıflandırma ya­
pılmıştır. Bunlar genital yolların (uterus, serviks veya vajina) ana­
tomik bozuklukları, over yetmezliği ve kronik anovulasyondur.
Genital yolların anatomik bozuklukları vajenin konjenital has­
talıkları, imperfore him en, tranvers vaginal septum, servikal steno-
zis, intrauterin yapışıklıklar (şineşi), vajen veya uterus yokluğu ve
uterusun gelişme anomalileridir. Bir anatomik bozukluğun tanısı
genellikle fizik muayeneyle konabilir. Tanıyı desteklemek için has­
taya 2 1 gün estrojen -progesteron kombinasyonu verildikten sonra
kanamanın olmadığını görmek gerekir. Pelvik ultrasonografi, man­
yetik rezonans görüntüleme, histerosalpingogram veya histerosko-
pi anomaliyi saptamakta kullanılabilir.
Over yetmezliği nedenleri gonadal disgenezi, 17a-hidroksilaz
eksikliği .rezistan over sendromu ve erken over yetmezliğidir. Over
yetmezliği germ hücre eksikliği ve follükül stimüle edici hormona
(FSH) yanıt vermeyen germ hücrelerini kapsar. Over yetmezliği ta­
nısı plazma FSH düzeyinin yüksekliği gösterilerek konur.
Kronik anovulasyonu olan kadınlar spontan olarak ovulasyonu
olmayan fakat uygun tedaviyle gebe kalma yeteneği olan kadınlar­
dır. Kronik anovulasyonlu bazı kadınlarda total estrojen üretimi
yeterlidir fakat siklik şekilde salgılanmaz. Diğerlerinde ise estrojen
üretiminde eksiklik vardır.
Yeterli estrojen üretimi olan ve progesteronla çekilme kanama­
sı olan hastalar genellikle polikistik over sendromlu hastalardır
(Bak Şek. 336-8). Diğer nedenler hormon salgılayan tümörler ve
adrenal tümörlerdir. Estrojen üretimi olmaması veya azlığında pro­
gesteron çekilme kanaması olmaz. Bu hastalarda hipofiz veya sant­
ral sinir sisteminde beyin tümörleri, hipofiz tümörleri (özellikle
prolaktin salgılayan tümörler), primer hipofiz yetmezliği veya She­
ehan sendromu gibi olaylar sonucu hipogonadotropik hipogona-
dizm söz konusudur;
P E L V İK AĞRI Pelvik ağrı pelvisden kaynaklanabileceği gibi
vucudun başka bir bölgesinden de yansıyabilir. İyi bir öykü (örn.
dismenore ve disparoni) ve fizik muayene bulgularıyla pelvik bir
patoloji ayırt edilebilir. Ancak apandisit, divertikülit, kolesistit, in­
testinal obstruksiyon ve üriner enfeksiyon gibi pelvis dışı hastalık­
larda akılda tutulmalıdır.
"Fizyolojik" Pelvik Ağrı O vulasyon A ğrısı ( ”Mittelsch<-
merz") Birçok kadm ovulasyon sırasında, tipik olarak siklusun or­
tasında, alt kadranlardan birinde dakikalardan saatlere kadar deği­
şen bir süre künt bir ağrı hisseder. Bu ağrı nadiren çok şiddetlidir.
Ovulasyon sırasında serbest kalan follüküler sıvının karın peritonu­
nu irrite etmesi sonucu ortaya çıkar. Siklus ortasında ve kısa süreli
olması ovulasyon ağrısı olduğunu düşündürür.
Menstruasyon öncesi veya sırasında a ğ n Normal ovulatuar
kadınlarda menstruasyona birkaç gün kala başlayan bazen önemsiz
ama bazen kadını işinden alıkoyacak kadar çok olan somatik semp­
tomlar olabilir. Bu semptomlar ödem, meme gerginliği, karın şişli­
ği veya rahatsızlığı gibi semptomlardır. Siklik huzursuzluk, depres­
yon ve letarji gibi semptomlar topluluğuna premenstruel sendrom
(PMS) adı verilir. PMS over hormonları düzeylerindeki değişik­
liklere bağlı gibi görünmektedir. Tedavi konusunda bir fikir birliği
olmamasına rağmen randomize ve kontrollü yapılan çalışmalarda
serotonin geri emilim inhibitörlerininin günlük kullanımının yarar­
lı olduğunu göstermiştir. Ovulatuar menstruasyonlar sırasında gö­
rülen ve pelvis içinde herhangi bir patoloji saptanamayan kramp
tarzında ve iş göremez hale getiren ağrılara primer dismenore adı
verilir. Primer dismenore prostaglandinlerin etkisiyle ortaya çıkan
uterin iskemiye bağlıdır. Bu nedenle tedavide prostaglandin sentez
inhibitörleri ve/veya doğum kontrol hapları kullanılır.
Organik Nedenlere Bağlı Pelvik Ağrı Pelvisde bulunan bir
hastalığa bağlı olan şiddetli dismenoreye sekonder dismenore adı
verilir. Pelvik ağrının organik nedenleri (1) uterin (2) adneksiyal
(3) vulvar veya vajinal (4) gebelikle ilgili olmak üzere sınıflandırı­
labilir.
Uterin ağrı Uterus kökenli ağn genellikle kroniktir, devamlı­
lık gösterir ve mentruasyon ve koitus sırasında şiddetinde artma
olur. Leiomyom (özellikle submukoz ve dejenere myomlar), ade-
nomyozis ve servikal darlıklar sık raslanılan nedenlerdir. Dilatas-
yon ve küretaj veya rahim içi araç uygulaması gibi girişimler sonu­
cu ortaya çıkan enfeksiyonlar da ağn nedeni olabilir (Konu 336).
Endometrial veya servikal kansere bağlı pelvik ağrılar genellikle
geç dönemde ortaya çıkar (Konu 336).
Adneksiyal ağrı Adnekslerdeki (tuba ve over) ağnnın en yay­
gın nedeni enfeksiyondur (Konu. 133). Akut salpingoooforit alt ka­
mı ağrısı, ateş ve titremeyle kendini gösterir. Menstruasyondan bir­
kaç gün sonra başlar ve genellikle klamidya veya gonokok enfek­
siyonuna bağlıdır. Birlikte pyojenik bir enfeksiyonda olabilir. Kro­
nik pelvik inflamatuar hastalık çok sayıda atağı takiben gelişebile­
ceği gibi tek bir ataktan sonra da gelişebilir. Menstruayon ve koitus
sırasında gittikçe şiddetlenen kronik pelvik a ğ ı ile birlikte inferti-
lite yalanmasıyla hasta başvurabilir. Fizik muayenede servikal ha­
reketlerde duyarlılık, adneksiyel duyarlılık ve adneksiyel kitle
ve/veya kalınlaşma bulunabilir. Tuboovarian bir absenin perfore ol­
masına bağlı peritonit varsa acil cerrahi girişim gerekir. Over kist­
leri ve tümörleri pelvik ağrıya neden olur. Eğer torsiyon veya rüp-
türe olursa ağn çok şiddetlenir. Ayıncı tamda ektopik gebelik düşü­
nülmelidir (aşağıya bakın). Fallop tüplerini överleri veya peritonu
tutan endometriozis kronik abdominal ağn ve infertilite nedeni ola­
bilir. Doku tutulumunun şiddeti her zaman için semptomların şid­
detiyle paralellik göstermez. Endometriozise bağlı ağn tipik olarak
menstruasyonla artar. Eğer uterusun arka bağlan tutulmuşsa koitus
sırasında artan bir ağnya neden olur.
Vulvar veya vaginal a ğ n Bu bölgelerdeki ağnlar sıklıkla mo-
nilia, trichomonas veya bakterilere bağlı enfeksiyöz vajinit nede­
niyle oluşur. Birlikte karakteristik olarak vajinal akıntı ve kaşmtı
bulunur. Herpetik vulvit, vulvanın diğer dermatolojik hastalıkları,
kondiloma akuminatum, bartolin bezinin kist veya absesi de vulvar
a ğ ıy a neden olabilir.
Gebelikle ilgili hastalıklar Üreme çağında görülen ağılarda
gebelik mutlaka akılda tutulması gereken bir durumdur. Düşük teh­
didi veya inkomplet abortusda sıklıkla adet gecikmesini izleyerek
oluşan kramp tarzında ağn, vajinal kanama veya parça düşürme öy­
küsü vardır. Ektopik gebelik çok sessiz seyredebileceği gibi ani int-
raabdominal kanamaya ve maternal ölüme neden olabilir.
Pelvik Ağnnın Araştırılm ası Pelvik ağının araştırılması dik­
katli bir öykü ve pelvik muayene ile başlar. D o ğ u tanı ve uygun te­
davi için bu ikisi çoğu zaman yeterli olur. Eğer a ğ ı çok şiddetli ve
tanı kesin değilse akut abdomen için belirlenen protokol uygulan­
malıdır (Konu 14). Rupture ektopik gebelikten şüphe ediliyorsa
kuldosentez yapılabilir. Adneksiyel kitle şüphesi varsa veya hasta
pelvik muayenenin yeterli yapılamayacağ kadar obezse abdominal
veya vajinal ultrasonoğafi yararlı olur. Arka arkaya yapılan human
koryonik gonadotropin ölçümleri tubal gebelik tanısında veya eğer
intrauterin gebelik varsa canlı olup olm adığ konusunda yardımcı
olur. Son olarak nedeni belirlenemeyen ağn varlığında tanısal lapa-
raskopi veya laparatomi yapılabilir.
C İN SE L FO N K SİYO N B O Z U K L U K L A R I Cinsel fonksi­
yon bozuklukları olan bazı kadınlar doktorun dikkatini seksüel so­
runlara çekmek için önemsiz jinekolojik yakınmalar tanımlarlar.
Tam tersine bazı durumlarda da asıl neden organik olmasına rağ­
men alt karın ağnsının veya disparoninin nedeninin cinsel fonksi­
yon bozukluğu olduğu sanılır. Günden güne daha fazla kadın kökü
tıp, psikiatri ve sosyoloji arasında yatan cinsel sorunlarına tıbbi ya­
nıt aramak için hekime başvurmaktadır.
 Normal cinsel yanıt cinsel uyarılma ile başlar. Cinsel uyan içe*
ri girmeyi kolaylaştıracak şekilde kayganlaşmayı sağlayan vazo-
konjesyona neden olur. Kayganlaşma vajinaya sıvı geçmesiyle olur
ve genital konjesyon orgazm öncesinde oluşan oıgazmik platform ola»
rak adlandırılan duruma neden olur. Genital vazokonjesy on ve kaygan*
laşma için sağlıklı bir vajinal yapı kadar cinsel uyarıcılarında (görsel,
dokunma, işitme ve koku) olması gerekir. Cinsel yanıtın ikinci evresin»
de pelvis kaslarının istemsiz kasılmaları orgazm olarak adlandırılan
lıoşa gidici fenomenle sonlanır. Kadın orgazmının oluşmasında klitori*
sin direk veya indirek uyarılması önemlidir. Basit bir anlatımla cinsel
fonksiyon bozukluğu cinsel yanıtın uyarılma,veya orgazmik devrele­
riyle bağlantılı olabilir. Bunun nedeni organik veya fonksiyonel olabi­
leceği gibi İter iki nedene bağlıda olabilir.
Diabetus mellitus veya multipl skleroz gibi nörolojik fonksiyonla*
n İmzan hastalıklar normal cinsel yanıtı engelleyebilirler. Vajinit, en*
doınetriozis ve salpingooöferit gibi lokal pelvik hastalıklar disparoni-
ye neden oldukları için cinsel yanıtı kısıtlayabilirler. Kanser ve kardi-
yovaskuler sistem hastalıkları gibi ağır hastalıklar indirek olarak cin-
.d uyarılmayı önleyebilirler.
Daha yaygın olarak normal cinsel yanıtta yetersizlik psikolojik
ıaktörlere bağlıdır, Yanlış bilgilendirilme veya cinsel ilişkinin kötü bir
•ey olduğuna dair şartlandırılma, daha önce yaşanan insest, tecavüz
veya istenmeyen gebeliklerden sonra oluşan psikolojik travmalara
bağlı suçluluk duygusu gibi psikolojik'faktörler olabilir, Ek olarak dav
lıa önce histerektomi veya mastektomi operasyonu geçirmiş kadınlar
kendilerini eksik hissedebilirler. Anksiete, depresyon, halsizlik .ailesel
veya kişisel çatışmalar vazokonjestif yanıtta yetersizliğe yol açabilir ve
normal vajinal kayganlığı.önleyebilir. Bu gibi kötü deneylen oran ka*
dinlann profesyonel yardım almadan normal bir cinsel yaşama eriş­
meleri çok zordur, Bu gibi sonmlar altta yatan nedeni saptamak ve cin­
sel sorunlara yol açmalarını önlemekle azaltılın , : :ş
Orgazm olamama cinsel fonksiyon bozukluklarının özel bir şekli­
dir, Birçok kadın oıgazm olmamasına rağmen cinsel ilişkinin birçok
safhasından, özellikle sevilen biriyle ve mutlu bir ilişkinin yakınlaştır­
masından doğan duygularla değişen derecelerde zevk alır, Diğer taraf­
tan orgazm olmayan veya nadiren orgazm olan bazı kadınlarda tatmin­
sizlik ve cinse) ilişkiden soğuma, gibi tepkiler görülebilir. Birçok olgu:
da orgazm olamama klitorisin yeterince uyanlmamasına bağlıdır ve
gerekli bilgilerin verilmesiyle sonra çözülebiliri
"Vajinusmus” özel bir durumdur ve ağrılı koitusun çok nadir görü­
len bir nedenidir. Vajen girişini çevreleyen kaslann istemsiz ve ağnlı
kontraksiyonlan olarak tarif edilir. Geçmişte yaşanmış gerçek veya ha­
yali korkutucu veya travmatik cinsel deneyimlere karşı oluşmuş bir
şartlı reflekstir. Cinsel terapiyle birlikte hastanın kendi kendine devam*
h ve giderek artan derecelerde vajina! dilatasyori yapmasıyla şartlı ref­
leks ortadan kaldınlarak tedavi edilir.
ÜREM E înfertilite’konu 54 de aynntılı olarak tartışılmıştır, infer-1
til çifte yaklaşım daima erkek ve kadının birlikte değerlendirilmesiyle
başlamalıdır. Öyküde koitus sıklığı, cinsel ilişkiye yanıt (iki taraflı) do­
ğum kontrol yöntemleri veya kayganlaştırıcı kullanımı, önceki gebe­
likler, önceki gebeliklerden önce korunmasız geçen süre; geçirilmiş
hastalıklar ve kullanılan ilaçlar öğrenmelidir. >
İnfertil çiftlerin üçte birinde erkeğe bağlı sorun vardır. Bu nedenle
infertil çiftlerin araştırılmasında ilk basamak semen analizi olmalıdır.
Kadının ilk muayenesinde ovulatuar siklusun varlığı araştırılmalıdır,
Düzenli, siklik, önceden tahmin edilebilen spontan mestruasyonlar ge*
nelükle ovulatuar siklusu gösterirler. Bazal vucud ısısı tayini, uygun
zamanda yapılmış endometrial biopsiler veya siklusun luteal fazında
plazma progesteron düzeyi ölçümleri ovulasyon testleri olarak kullanı­
labilir. Bu yöntemlerle luteal faz fonksiyon bozuklukları (luteal faz sı­
rasında düşük progesteron sekresyonu) tanısı da konabilir. Follükiiler
gelişmeyi değerlendirmede ultrasonografi yararlı olur.
Kadınlarda infertilitenin en yaygın nedeni tubal hastalıklardır. Ge­
nellikle enfeksiyon (pelvik inflamatuar hastalık) veya endometriozise
bağlıdır. Tubal hastalık histerosalpingografi veya diagnostik laparasko-
piyle değerlendirilir. Laparaskopik tuboplasti veya adezyonlann kesil­
mesiyle tedavi edilebilir.
Günümüzde birçok infertilite olgusunda yardımcı üreme teknikle-
53 Hirsutismus ve Virilizasyon 297
ri uygulama olanağı vardır. Bunlar invitro fertilizasyon ye embriyo
transferi, gamet intrafallopiyan tubal transfer, dondurulmuş ovum ve­
ya embriyo transferi, donör oositi veya donör spermi ve klomifen sit-
rat veya gonadotropinlerle ovariyal hiperstimülasyon ile bildikte intra-
uterin inseminasyondur. . - -
Kadınların hekime başvurma nedenlerinden bir tanesi de uygun
doğum kontrol yöntemi saptamaktır. En sıklıkla kullanılan doğum
kontrol yöntemleri ( 1 ) ritm yöntemi ve geri çekme ( 2 ) bariyer yöntem­
leri (3) rahimiçi araçlar (4) doğum kontrol hapları (5) sterilizasyon (6 )
abortusdur. —>Bu yöntem ler ve komplikasyonları Konu, 54 de tar­
tışılmıştır.
3İB L İO G R A F Y A
CARR BR, BLACKWELL RE: Textbook o f Reproductive Medicine, 2d ed.
Stamford, CT, Appleton & Lange, 1998
CUNNINGHAM FG et al: Williams Obstetrics, 20th ed. Stamford, CT, Apple*
ton & Lange, 1998
FORDNEY DS: Dyspareunia and vaginismus. Clin Obstet Gynecol 21:203,
1978
HERBST AL et al: Comprehensive Gynecology, 2d ed. S t Louis, Mosby, 1992
HAMMOND DC: Screening for sexual dysfunction. Clin Obstet Gynecol
27:732, 1984
HATCHER RA et al: Contraceptive Technology, 17th ed. New York, Ardent Me­
dia, 1998
MASTERS W, JOHNSON V: Human Sexual Response. Boston, Little, Brown,
1966
ROSEN RI et al: Prevention of sexual dysfunction in women. J Sex Med Ther
19:171, 1993
SCHMIDT PJ et al: Differential behavioral effects of gonadal steroids in women
with and in those without premenstrual syndrome. N Engl J Med 338:209,
1998
SEIPPEL L, BACKSTROM Tl Luteal-phase estradiol relates to symptom set®*
rity in patients with premenstrual syndrome. J CUn Endocnnol Metah
83:1988, 1998
SPEROFF L et al: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 5th ed.
Baltimore. Williams & Wilkins, 1994
5 3 | D avid A E h rm ann ____ . ; "
f j l HİRSUTİSMUS VE VİRİLİZASYON
A y tekin A ltıntaş
Hirsutismus, erkek tipi kıllanmada artış olarak tanımlanır. Üreme
çağındaki kadınların % 10'u kadarım etkiler. Hafif olduğu zaman
normal kıllanmamn bir varyasyonu olduğunu düşündürür. Ancak
nadiren de olsa altta yatan ciddi bir hastalığın habercisi olarak or­
taya çıkabilir. Sıklıkla idiyopatik olmasına rağmen bazen polikis*
tik over sendromu (PCO S) ve konjenital adrenal hiperplazi (KAH)
gibi androjen artışı ile ilgili hastalıklara bağlı olabilir (Tablo 53-1):
Hirsutizme eşlik eden akne, erkek tipi saç dökülmesi (androjenik
saç dökülmesi) gibi bulgu ve yakınmalar olabilir, Virilizasyon ise
androjen düzeyinin ses kalınlaşması, meme atrofisi, kas yapısında
artış, klitoris büyümesi ve libidoda artışa neden olacak kadar yük*
sek olduğu durumlar olarak tanımlanir. Virilizasyon over veya ad­
renal neoplazm olasılığım akla getiren önemli bir bulgudur.
K IL F O L L Ü K Ü L B Ü Y Ü M E S İ V E FA R K L IL A Ş M A SI Kıl­
lar vellus (ince yumuşak ve pigmente olmayan) ve terminal
(uzunjavnk ve pigmente) olmak üzere iki gruba ayrılabilir. Kıl fol*
lükül sayısı hayat boyu değişmez. Fakat follükül boyudan ve kıl ti­
pi başta androjen olmak üzere birçok faktörden etkilenerek değiş*
meler gösterir, Androjenler terminal kıl ve sebaseöz bezlerin geliş­
mesi için gereklidir. Pilosebaseöz birimin (PSU) terminal kıl follü-
külü veya sebaseöz bez haline dönüşmesi androjenlerin etkisiyle
olur. Pilosebaseöz birim (PSU) terminal kıl follükülüne dönüşürse
vellus kılı terminal kıl olurken sebaseöze dönüşürse kıl vellus ola­
rak kaim
Kıl büyüme siklusunda 3 evre vardır: (1) anagen (büyüme ev-
298 I î (asuuıkijnn : vn;ı Buharları ve iakdim Şekilleri
” .alo 83-1 H irsutizm nedenleri
Gonadal hiperandrojenizm
Ovarial hiperandrojenizm
Polikistik over sendromu/Fonksiyonel ovarial hiperandrojenizm
Ovarian steroidojenik engeller
tnsuline direnç olan sendromlar
Over tümörleri
Adrenal hiperandrojenizm
Prematur adrenarş
Fonksiyonel adrenal hiperandrojenizm
Konjenital adrenal hiperplazi (nonklasik ve klasik)
Anormal kortizol etkisi/metabolizması
Adrenal tümörler
Diğer endokrin bozukluklar
Cushing's syndromu
Hiperprolaktinemi
Akromegali
Periferal aşırı androjen yapımı
Obesite
Idiopatik
Gebelikte görülen hiperandrojenizm
Lutein hücrelerin aşırı çalışması
Gebelik tekoması
İlaçlar
Androjenler
Androjenik progestin içeren doğum kontrol hapları
Hipertrikoz ile ilgili ilaçlar
Minoxidil
Phenytoin
Diazoxide
Cyclosporine
Gerçek hermafroditizm
resi), (2) k a ta g e n (gerileme evresi) ve (3) t e lo g e n (durağan evre).
Hormonlar kıl büyüme siklusunda vucudun bölgesine bağlı olarak
önemli rol oynarlar. Örneğin kaşlar,kirpikler ve vellus kıları andro-
jene duyarsızken aksiller ve pubik kıllar çok düşük androjen düzey­
lerine bile duyarlıdır. Yüzde, göğüsde, üst abdomen ve sırt bölge­
sinde bulunan kılların büyümesi için daha büyük miktarlarda and­
rojen düzeyine gereksinim vardır. Bu nedenle karakteristik şekille­
ri tipik olarak erkeklerde görülür. Kadınlarda androgenlerin fazla
olması androjene duyarlı bölgelerin çoğunda kıl büyümesini hız­
landırırken erkek tipi saç dökülmesine neden olur. Bu değişiklikler­
de kılların anagen fazları hızlanmasının rolü vardır.
Hirsut olguların büyük bir kısmında androjen fazlalığı olması­
na rağmen androjen düzeyleriyle kıl miktarı arasında çok hafif bir
bağlantı vardır. Bunun nedeni follüküllerden kıl büyümesi üzerin­
de dolaşımdaki androjen konsantrasyonları kadar lokal faktörlerin
ve son organ duyarlılığında ki farklılıkların etkili olmasıdır. Gene­
tik faktörler ve soyaçekimde ayrıca kıl büyümesini etkiler. Genel
olarak koyu renk saçlı bireyler sarışın veya kumral bireylere göre
daha kıllı olmaya eğilimlidir. Asyalı ve kızılderili olanların andro­
jene duyarlı bölgelerinde kıl miktarı çok az iken akdeniz kökenliler
daha kıllıdır. Bu nedenle hirsutizmin etiyolojisi araştırılırken ve
şiddetini değerlendirirken aile öyküsü ve etnik kökenin gözönünde
tutulması gerekir.
K LİN İK D E Ğ ER L E N D İR M E Hirsut bir hastada öykü alır­
ken yakınmaların ortaya çıkma yaşı, diğer bulgu (örn., akne) ve
belirtilerle olan ilişkisi ve çoğalma hızı sorulmalıdır. Nedene bağlı
olmakla birlikte kıllanmada artış genellikle 2 0 -30 yaşlarında belir­
gin hale gelir. Genellikle yavaş fakat devamlı bir büyüme söz ko­
nusudur. Aniden ortaya çıkma ve hızlı büyüme androjen salgılayan
bir tümör varlığım düşündürür. Bu olgularda birlikte virilizasyon
belirtileri de olur.
Menstruel siklusların başlama yaşı (menarş) ve menstruel dü­
zen hakkında bilgi edinilmelidir. Menarşdan bu yana olan düzensiz
sikluslar androjen artışının adrenalden daha çok over kaynaklı ol­
duğunu düşündürür. Eşlik eden galaktore gibi yakınmalar hiperp­
rolaktinemi (Konu.328) ve olası bir hipotiroidi (Konu.328) için
araştırmalara başlanması gerektiğini düşündürür. Hipertansiyon,
stria, kolay morarma, karın bölgesinde yağlanma ve halsizlik korti­
zol yüksekliğini (Cushing sendromu; (Konu.331) düşündürür. Nadi­
ren büyüme hormonu yüksekliği (örneği akromegali) olan olgular
hirsutizm yakınmasıyla başvurabilirler. Phenytoin, minoxidil, veya
cyclosporine gibi ilaçlar androjene bağımlı olmayan mekanizmalar­
la aşın kıl büyümesine (örn.,hipertrikozis) neden olabilir. İnferti-
lite ve/veya hirsutizm aile öyküsü olanlarda diğer birçok neden ara­
sında -daha çok askenezi yahudilerinde görülen- nonklasik konjeni­
tal adrenal hiperplazi (KAH) de düşünülmelidir (Konu 331).
Fizik muayenede boy ve kilo ölçülmeli ve vucud kütle indeksi
(BMI) saptanmalıdır. BMI >25 kg/ m2 olması boya göre kilo faz­
lası olduğunu gösterir. BM I > 30 kg/m 2 genellikle hirsutizm ile bir­
liktedir. Kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. Bazen insulin direnci ve
androjen fazlalığı ile birlikte cilt lezyonları olması akontozis nigri-
kans ve minik cilt fibromlarını (skin tag) düşündürür.
Hirsutizm yakınmasıyla gelen genç bir hastada kıl dağılımı ve
miktarının somut değerlendirilmesi çok önemlidir. Bu değerlendir­
me hem hipertrikozis ve hirsutizmin ayrılmasına yardımcı olur hem
de tedaviye yanıtı değerlendirme de kullanılır. H ip e r tr ik o z is andro­
jene bağımsız bir şekilde gelişen ve seksüel bölgeler dışında büyü­
yen vellus yapısındaki kıllarda artma olarak tarif edilir, Genellikle
ailesel özelliklere bağlıdır. Metabolik hastalıklar (öm.,tiroid bozuk­
lukları anoreksia nervoza veya ilaç kullanımı (örn., phenytoin, mi­
noxidil or cyclosporine) kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilir.
Modifiye Ferriman ve Gallwey skalası kıllanmayı derecelen­
dirmek için yaygın olarak kullanılan basit bir yöntemdir (Şekil 53-
1). Bu skalada androjene duyarlı 9 bölgenin her biri 0 ile 4 arasın­
da derecelendirilmiştir. Kafkas kökenli kadınların yaklaşık %95 in­
de bu skor 8 in altındadır. Başka deyişle kadınların pek çoğunda
androjene duyarlı bölgelerde bir miktar kıllanma vardır. Sekizin üs­
tünde bir skor androjene bağlı kıllanmada artışı düşündürür ve hor­
monal ölçümleri de içine alan daha ileri araştırmalara gerek var-
dır(aşağıya bak). Hirsutizm olma olasılığı çok daha az olan etnik
gruplarda (örn. Asyalı kadınlar) püstüler akne veya ince kıllanma
gibi androgen fazlalığı belirtileri olan cilt bulgulan görülebilir.
HO RM O N A L D E Ğ E R L E N D İR M E Androjenler hem over
hem de adrenal bezden salgılanırlar. Bu salgılama överlerde luteini­
ze edici hormon(LH) adrenallerde adrenokortikotropik hormon
(AÇTH) ile düzenlenir. Hirsutizm etiyolojisinde rol oynayan temel
hormonlar androstenedione, dehidroepiandrosteron(DHEA), de-
hidroepiandrosteron sülfat (DHEAS) ve testesterondur. Överler ve
adrenal bezler testesteron üretimine eşit katkıda bulunurlar. Testes-
teronun yaklaşık yarısı bezlerden direk salgılanırken kalanı andres-
tenodion ve DHEA un periferde testesterona dönüşümüyle oluşur
(Konu 335.)
Testesteron dolaşımda bulunan en önemli androjendir. Perifer­
de pilosebaseöz birimde yerleşmiş 5a-redüktaz enzimi etkisiyle da­
ha güçlü bir androgen olan dihidro testesterona (DHT)çevrilir.
DHT un androjen reseptörlerine afinitesi daha fazladır ve bağlandı­
ğı reseptörü daha geç terkeder. Bu nedenle pilosebaseöz birim dü­
zeyinde androjen aktivitesini düzenleyen primer mediator lokal
olarak üretilen DHT’dir. 5a-redüktaz enziminin iki izoenzimi var-
dır.Tip 2 prostat bezinde ve kıl follükülllerinde, tip 1 ise daha çok
sebaseöz bezlerde bulunur.
Hiperandrojenemi olgularına yaklaşım Şekil 5 3 -2 ’te gösteril­
miştir. Bu yaklaşım testesteron ve DHEAS kan düzeyleri ölçümü­
nü de içerir. Serbest (bağlı olmayan) testesteron ölçümü de önem­
lidir. Çünkü biolojik olarak aktif olan testesteron, taşıyıcı bir prote­
in olan seks hormon bağlayıcı globuline (SHBG) bağlı olmayan
testerondur. Hiperinsülinemi ve/veya androjen fazlalığı SHBG nin
karaciğerde yapımını azaltır ve serbest testeronun yüksek olmasına
rağmen total testesteronun normal değerlerin üst düzeylerine yakın
ölçülmesine neden olur. Adrenal androjenler düşük doz kortikoste-
 lt \ / + \ l*\ I \ 4
ŞEKİL 53-1 Ferriman and Gallway'ln hirsulizm skorlama akalası, rak virilizasyon) kadar skorlanmıştır. Normal hirsutism skoru 8 den
Androjene duyarlı 9 bölge 0 dan (terminal kıl yok) 4 e (belirgin ola- azdır. Ehrmann ve ark dan alıntı yapılmıştır.
roidlcrle kolaylıkla hastalanabileceği için aşırı adrenal yapımının
kaynağını araştırmada deksametazon androjen baskılama testi yay-
r.ın olarak kullanılır. Deksametazon (0.5 mg.oral, 6 saatte 1 ,4 gün)
verilmeden önce ve sonra kan örneği alınır. Eğer plazma serbest
lestesteron düzeyi normal sınırlara dönerse adrenal kaynak; bir
miktar azalma olursa överlerde aşın androjen üretimi düşünülür.
Plazma total testesteron düzeyinin 12 nmol/1 (3,5 ng/ml)’den
yüksek olması genellikle virilize edici bir tümör varlığını gösterir­
ken 7 nmol/1 (2ng/ml) den fazla olması bu olasılığı akla getirmeli­
dir. DHEAS düzeyi 18.5 umol/1 (7000 pg/L) den yüksekse adrenal
lümör düşünülmelidir. DHEAS yükselmesinin genellikle adrenal
androgen salgılanmasının artmasına bağlı olduğu düşünülürse de
PCOS la birlikte DHEAS düzeylerinde yükselme olması da çok na­
dir olmayan bir bulgudur. Eğer klinik muayene veya hormonal dü­
zeyler adrenel veya ovarial bir kitle olasılığını akla getirirse kom-
puterize tomografi (CT)) veya manyetik rezonans (MRI) adrenal
kitleyi görüntülemek için kullanılabilir. Ovarial bir kitleyi ayni et­
mek için ultrasound genellikle yeterli olur.
Over kaynaklı aşın androjen düzeylerine neden olan en sık gö­
rülen neden PCOS dur(Konu 336). L H /F S H oranının yüksek ol­
ması dikkatle değerlendirilen PCOS lu olgularda sıklıkla saptanma­
sına rağmen gonadotropinlerin pulsatil salınması nedeniyle biı ol­
guların yansından fazlasmda gösterilemeyebiür. Eğer uygulanırsa,
ultrasound kadınların çoğunda genişlemiş överleri ve stromal do­
kuda artışı gösterir. Polikistik over klinik veya labaratuar bulgusu
olmayan normal kadınlarda da saptanabilir. Bu nedenle polikistik
over ovarian hiperandrojenizm tanısı için hassas olmayan ve nons-
pesifik bir tanıdır. Yaygm olarak kullanılmamasına rağmen gona­
dotropin salgılatıcı hormon agonist testi ovarial hiperandrojenizm
tanısı için kullanılabilecek spesifik bir testtir. 1 0 0 mikrog nafarelin
(veya 1 0 mikrog/kg leuprolid) subkutanöz olarak verildikten sonra
17-hydroxyprogesterone düzeyi 7.8 nmol/L u (>2.6 pg/L) geçerse
over kaynaklı hiperandrojenizm tanısı konur.
Nonklasik KAH en sık olarak 21-hidroksilaz eksikliğine bağlı
olarak ortaya çıkar. Adrenal kortikosteroid sentezi için gerekli olan
diğer steroidogenetik enzimlerde eksikliğe neden olan diğer otozo-
mal resesif hastalıklarda da görülebilir (Konu 331). Enzimde hata
olduğu için adrenal bez yeterli glukokortikoid (özellikle korti-
zol)salgılayamaz. Böylece ACTH m negatif feedback inhibisyonu
azalır ve bu olayı kompanse etmek için adrenal korteksde hiperpla-
zi ve hatalı enzimin hedefi olan steroidde birikme olur. Bu steroid-
lerde daha sonra androjene çevrilir.
2 1 hidroksilaz eksikliği sabah ölçülen 17-hidroksiprogesteron
düzeyi 6 nmol/L (2 mikrog/L) den az ise güvenilir bir şekilde ekar-‘
te edilebilir. 2 5 0 ug sentetik ACTH (cosyntropin) intravenöz veril-,
dikten 1 saat sonra 17-hidroksiprogesteron düzeyi ölçülerek 2 1 -
hidroksilaz enzim eksikliği tanısı konabilir, ACTH ölçümleri daha
önce yayımlanan nomogramlarla karşılaştırıldığında bir fikir ve­
rebilir, ancak sonuçlar tartışmalıdır.
; j$ j TEDAVİ Hirsutizmin tedavisi medikal ve kılların mekanik te-
*—^ mizlenmesiyle yapılır. Farmakolojik olmayan tedaviler tüm
hastalarda düşünülmelidir. Tek tedavi yöntemi olarak kullanılabilen
ceği gibi medikal tedaviye yardımcı olarak da kullanılabilir.
Farmakolojik olmayan tedaviler ( 1 ) beyazlatma; (2 ) tüy dökü-
cüler(çilt yüzeyinden yok etme), traş etme ve krem uygulamaları
gibi; (3) epilasyon (tüyleri kökleriyle çıkartma), çekme, ağda,
elektrolizis ve lazer gibi yöntemlerdir. Genel inanışın aksine traşla-
ma kılların büyüme hızım ve yoğunluğunu artırmaz. Kimyasal tüy
dökücü ajanlar bazı bölgelere sınırlı hafif hirsutizmde yararlıdırlar.
Hafif deri irritasyonuna neden olurlar,. Ağda tüyleri geçici olarak
yokeder, ancak rahatsız edici bir yöntemdir. Tecrübeli ellerde elekt­
rolizis kalıcı tüy yoketmede etkilidir. Tüyleri yoketmede lazer foto­
terapi etkili gibi görünmektedir. Tüy büyümesini geciktirir ve bazı
hastalarda kalıcı olarak tüyleri yokeder. Lazer tedavisinin uzun dö­
nem etkileri ve komplikasyonlarının araştırılması gerekir,
Androjen fazlalığının medikal tedavisi sentez aşamalarından
biri veya birkaçını durdurmaya yöneliktir. Bunlar (1) adrenal veya
over kaynaklı androjen üretimini baskılamak (2) özellikle SHBG
olmak üzere androjenlerin plazmadaki bağlayıcı proteinlere bağ­
lanmasını artırmak (3) androjen prekürsörlerinin aktif androjenlere
dönüşmesini önlemek (4) hedef doku düzeyinde androjenlerin etki­
sini azaltmak. Tüy büyümesinde yavaşlama tipik olarak tedavinin
başlamasından 4-6 ay sonra belirginleşir ve olguların çoğunda kıl-
lanmada orta derecede bir azalmayla sonuçlanır.
Kozmetik ve dermatolojik tedaviden sonra hirsutizm ve akne­
nin tedavisinde ilk endokrin tedavi seçeneği genellikle doğum
kontrol haplarının içinde olduğu gibi kombine estrogen-progeste-
ron tedavisidir. Günümüzde kullanılan doğum kontrol haplarının
1 içindeki estrojen komponenti etinil estradiol veya mestranoldur.
J

ŞEKİL 53-2 Hirsutizmim ayırıcı tanısında kullanılacak akış çizelgesi. ACTH, adrenokortikot-
ropik hormon, CAH, Konjenital adrenal hiperplazi, DHEAS, dehidroepiandresteron sülfat;
GnRH, gonadotropin salgılatıcı hormon, PCOS polikistik over sendromu.
LH nun baskılanması överde androjen üretiminde azalmaya neden
olur. Azalan androjen düzeyleri SHBG düzeylerinde doza bağlı ar­
tışa neden olur. SHBG de artma ise serbest plazma testesteron dü­
zeyini azaltır. Kombine tedavinin DHEAS düzeyini, olasıyla
ACTH düzeylerinin düşürerek azalttığı gösterilmiştir. Estrojen ay­
nı zamanda sebaseöz bez fonksiyonlarını direk olarak etkileyerek
azalmaya neden olur.
Doğum kontrol hapmı seçerken progesteron komponentine
dikkat etmek gerekir. Çünkü progestinlerirt SHBG düzeylerinde
baskılayıcı etkileri ve androjenik etkinlikleri farklıdır. Ethynodiol
diacetate göreceli olarak düşük androjenik potansiyelli iken nor-
gestrol ve levonorgestrel daha fazla androjenik etkiye sahiptir. Bu
etkide estrojenlerin SHBG düzeyini arttırıcı etkisinin bu progestin-
ler tarafından azaltılmasının da rolü vardır. Norgestimate yeni jene­
rasyon progesteronlara bir örnektir ve gerçekte androjenik etkisi
yoktur. Doğum kontrol hapları tromboemboli öyküsü olan kadın­
larda, meme kanseri veya diğer estrojen bağımlı kanseri olanlarda
mutlak kontrendikedir. (Konu 336) Sigara içenlerde, hipertansiyon
veya migren tarzında başağnsı olanlarda ise rölatif kontrendikas-
yon vardır. Çalışmaların çoğunda estrojen ve progesteron tedavisi­
nin tek başına akne olgularında en fazla % 50-70 oranında iyileşme
sağlayabildiği gösterilmiştir. 6 aydan önce kıl büyümesi üzerinde
belirgin etki görülmez. Maksimum etki ise kıl büyüme siklusu
uzunluğuna eşit bir süre olan 9-12 ayda alı­
nır. Hirsutizmde düzelme genellikle % 20 ka­
dardır. Sıklıkla kıl büyüme hızının bütünüy­
le durdurulmasından biraz daha fazla bir et­
kisi olur.
Adrenal androjenler glukokortikoidlerin
baskılayıcı etkisine kortizolden çok daha du-
yarlıdır. Bu nedenle KAH lı olgularda gluko-
kortikoid tedavisi temel tedavidir. PCOS li
bazı hastalarda glukokortikoidlerin ovulatu-
ar fonksiyonu düzelttiği bildirilmiştir ancak
bu etkisi önceden tahmin edilemiyecek ka­
dar değişkendir. A şın glukokortikoidlerin
yan etkileri nedeniyle düşük dozlar kullanıl­
malıdır. Yatmadan önce deksametazon (0.2-
0.5 mg) veya prednizon (5-10 mg) verildi­
ğinde ACTHın gece sahmmmda maksimal
supresyon elde edilir.
Cyproterone acetate antiandrojenlerin
prototipidir. Etkisini androjen reseptörlerine
bağlanma sırasında testesteron ve DHT ile
kompetitif inhibisyon yaparak gösterir. Ek
olarak hepatik enzimleri uyararak testestero-
nun metabolik klerensini artırarak etki gös­
terir. ABD de bulunmamasına rağmen sipro-
teron asetat Kanada Meksika ve Avrupa’da
yaygın olarak kullanılmaktadır. Siproteron
(50-100m g ) siklusun 1-15- günler arasında
verilirken 5 -2 6 . günler arasında etinil estra­
diol (50ug) verilir. Siproteron asetatın yap
etkileri düzensiz uterin kanama .bulantı baş
ağrısı halsizlik kilo alma ve libidoda azalma
olarak sıralanabilir.
Genellikle mineralokortikoid antagonisti
olarak kullanılan spironolakton aynı zaman­
da zayıf bir antiandrojendir. Yeterince yük­
sek dozda kullanıldığında (günlük1 0 0 -2 0 0
mg jsiproteron asetat kadar etkilidir. Yan et­
kilerinin çok fazla olmamasına rağmen has­
talar hiperkalemi veya hipotansiyon yönün­
den dikkatle izlenmelidir. Erkek fetusun fe-
minizasyon riski taşıması nedeniyle gebelik­
ten kaçınılmalıdır, Sprinolakton menstruel
düzensizliği de neden olabilir. Genellikle doğum kontrol haplarıy­
la birlikte kullanılır. Böylece hem gebelikten korunma sağlanır hem
de over kaynaklı androjen üretiminde baskılanma olur, *
Flutamid hirsutizm tedavisinde kullanılan güçlü bir nonstero­
idal antiandrojendir. Hepatoselüler toksisitesi olması kullanımını
sınırlamaktadır. Finasterid 5a-reduktaz tip 2 ’nin kompetitif inhibi-
törüdür. Hirsut olgularda etkili olduğu yayınlanmıştır. 5a-reduktaz
tip 1 in pilosebasöez birimdeki etkinliğinin daha fazla olması sınır­
lı bir yaran olmasma neden olur. Finasterid erkek fetusda seksüel
farklılaşmayı bozabilir bu nedenle gebe olma olasılığı olan kadın­
larda kullanılmamalıdır.
Düşük doz flutamid, finasterid ve siproteron-etinil estradiol
kombinasyonunun etkinliğini araştıran prospektif ve randomize bir
çalışma flutamid ve siproteron-etinil estradiolün biraz daha etkili
olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak tedavi hastaya ve hastanın is­
teklerine göre planlanmalıdır. Daha önce de belirtildiği gibi hirsu-
tizmin farmakolojik tedavisi farmakolojik olmayan diğer yaklaşım­
larla birlikte kullanılmalıdır. Hastalar farmakolojik tedaviye yanıtın
orta derecede olacağı ve sonucun çok yavaş almacağı konusunda
uyarılmalıdır. Gerçekçi olmayan beklentilerden korunmak için po-
pulasyondaki kadınların normal kıl dağılımlarının da dikkate alın­
masında yarar vardır.
 oİH L İC G R a F YA
DIER1CKX C et al: A clinical overview of hair removal using lasers and light so­
urces. Dermatol Clin 17:357, 1999
EHRMANN DA, ROSENFIELD RL: Clinical review: An endocrinologic appro­
ach to the patient with hirsutism. J Clin Endocrinol Metab 71:1,1990
EHRMANN DA, ROSENFIELD RL et al: Polycystic ovary syndrome as a form
of functional ovarian hyperandrogenism due to dysregulation of androgen
secretion Endocr Rev 16:322,1995
EHRMANN DA, ROSENFIELD RL et al: Hyperandrogenism, hirsutism, and
polycystic ovarian syndrome, in Endocrinology, 4th ed, LJ DeGroot et al
(eds). Philadelphia, Saunders, 2000, chap 160
PAUS R , COTSARELIS G: The biology of hair follicles. N Engl J Med 341:491,
1999
RITTMASTER RS: Antiandrogen treatment of polycystic ovary syndrome. En­
docrinol Metab Clin North Am 28:409, 1999
VENTUROLIS et al: A prospective randomized trial comparing low dose fluta-
mide, finasteride, ketoconazole, and cyproterone acetate-estrogen regimens
in the treatment of hirsutism. J Clin Endocrinol Metab 84:1304, 1999
S
Janet E. H a ll
İNFERTİLİTE VE FERTİLİTE
KONTROLÜ
Aytekin Altıntaş
Gelişmiş ülkelerde üreme tercihi kavramı iyice yerleşmiş ve üre­
me ile ilgili davranışları bütünüyle değiştirmiştir. Etkili doğum
kontrol yöntemlerine kolaylıkla ulaşılabilmesi, istenmeyen gebe­
likleri önlemekte ve kadınlara eğitimlerini ve kariyerlerini ara ver­
meksizin tamamlama fırsatım tanımaktadır. Nüfus kontrolünün ay­
nı zamanda önemli ekonomik ve sosyal etkileri vardır. Diğer taraf­
tan mfcnilite hayal kırıklığı ve stresse neden olabilmektedir. Günü­
müzde infertilitenin çeşitli nedenlerini tanımak ve tedavi etmek
olanağın* kavuşulduğu için bu yeni yöntemlerle sorunun çözüm
olasılığı artmıştır,
İNFERTİLİTE
TANIM LAM A V E S IK L IK Infertilite 12 aylık korunmasız cinsel
ilişkiye rağmen gebe kalamam* olarak tanımlanır. İngiltere ve
Amerika’da yapılan bir çalışmada gebe kalmış 5374 kadında gebe­
liklerin % 50 sinin ilk 3 ay, % 72’sinm 6 ay ve % 85’ intn 12 ay içe­
risinde olduğu bulunmuştur. Bu bulgular sağlıklı bir çiftte bir
menstruel sildusta gebe kalabilme olasılığı (fekorulasyon) olan
'/o20-25 Tik oran ile uyumludur. Fekondasyon oranını 0.23 olarak
kabul edersek çiftlerin % 98 inin ilk 13 ay içerisinde gebelik elde et­
meleri beklenir. Bu tanımlamaya dayanarak, National Survey of
Family Growth ABD yaşlan 15-44 arasında değişen evli çiftler a n ­
sın d a infertilite oranını % 14 olarak rapor etmiştir. Çocuk doğurma
yaşım geciktirme eğilimi nedeniyle çocuksuz çiftlerin sayısının
artmasına rağmen infertilite oram son 30 yıldır sabit kalmıştır. Bu
eğilimin gebe kalabilme yeteneğinde 3 5 yaşında başlayan ve 4 0 ya­
şında belirgenleşen yaşa bağlı azalma nedeniyle üreme üzerinde
önemli etkileri vardır.
İN F E R T İL İT E N E D E N L E R İ İnfertilite gebe kalma şansının
azalmasından üreme yeteneğinin kesin olarak kaybedilmesine (ste­
ril it e) kadar geniş bir spektrumu içine alır. İnfertilite nedeni %25
olguda erkeğe % 58 olguda kadına bağlıdır. % 17 olguda herhangi
bir neden saptanamaz (Şekil 54-1). Bazen infertilite nedeni hem er­
kek hem de kadına bağlıdır.
----------------- -------------------- _ -------------- Hastalara yaklaşım-
İlk değerlendirme İnfertilite nedeniyle başvuran tüm çiftlerde, ilk
yaklaşım uygun koitus zamanı ve gerekli olabilecek birçok tetkik
hakkında bilgi verme olmalıdır. Evlat edinme de dahil olmak üzere
--------------------------- ---------------- —
54 İnfertilite ve Fertilite Kontrolü 301
infertilite tedavi seçenekleri gözden geçirilmelidir.İlk araştırmalar
infertilite nedeninin kadına mı erkeğe mi yoksa ikisine birden mi
bağlı olduğunu saptamaya yönelik olmalıdır. Bu araştırmalar er­
kekte semen analizi, kadında ovulasyonun saptanması ve kadında
tubal geçirgenliğinin saptanmasıdır. Geçmişte çok sık kullanılması­
na rağmen günümüzde spermin servikal mukusla etkileşimi sap­
tayan postkoital testlerin ilk aşamada yaran yoktur. Daha ileri araş­
tırmalar için yaklaşım şekilleri aşağıda ve konu 335 ve 336 da an­
latılmıştır. Bazı olgularda erkeğe ve kadına ait tüm faktörleri kap­
sayan araştırmalara rağmen herhangi bir neden saptanamaz ve
açıklanamayan infertilite olarak sınıflandınlır.
İnfertilitenin Psikolojik Yönü Tam ve tedavi işlemlerinin ge­
tirdiği gerginliğe ek olarak tekrarlayan sikluslarla başlayan umut ve
gebelikle sonuçlanamayan her tedavi siklusu soması yaşanan üzün­
tü infertil çift üzerinde psikolojik gerginliğe yol açar. Bu duygu
sıklıkla arkadaşlardan ve aileden uzak kalma duygularıyla birleşir.
İnfertil çiftin ilk değerlendirilmesi sırasında gerginlikle başedebil-
me ve bilgilendirme tedavinin bir parçası olmalıdır. Gerginlikle sa­
vaşımın sağladığı psikolojik yararın yanında bazı çiftlerde gergin­
liğe bağlı olası ovulasyon bozuklukları gibi infertiliteye etki eden
bazı faktörlerin düzelmesine yardım etme olasdığı vardır. Ancak
infertilite ve tedavisinin uzun sürede psikolojik bir sekel bırakma­
dığının vurgulanması gerekir.
K adına Bağlı Nedenler Menstruel fonksiyon bozukluktan
kadın infertilitesinin en önemli nedenidir. Ovulasyon bozukluklan,
uterus veya alt genital sistem anomalileri gibi bu bozukluklar ame-
nore (menstruasyon olmaması) veya düzensiz veya kısa menstruel
sikluslara yol açar. Birkaç laboratuar testi, iyi bir öykü ve fizik mu­
ayeneyle anormalliğin hangi düzeyde olduğu saptanabilir. Bu. ano­
maliler şunlardır; 1 ) hipotalamik veya hipofizer (düşük follikül sti-
müle edici hormon (FSH), luteinize edici hormon (LH) ve estradi­
ol. Prolaktin normal veya yüksek); 2) polikistik over sendromu
(PCOS; düzensiz sikluslar ve androjen yüksekliğinin diğer neden­
leri olmadan hiperandrojenizm) 3) over kaynaklı (düşük estradiol
ve yüksek FSH);veya 4) uterus veya dış genital organ anomalisi
Amenorenin primer veya normal, puberte ve menarşdan sonra or­
taya çıkmasına bağlı olarak bu anomalilerin sıklığı değişir (Şekil
54-1). —t B u h a s t a lık la r ın d a h a d e ta y lı i n c e le n m e s i K o n u 5 2 d e
a n latılm ıştır.
O y u la s y o n B o z u k lu k l a r ı Düzenli menstruel s iki u s t a olan ka­
dınlarda ovulasyonun varlığı evde kullanabilen idrarda ovulasyon
belirleyici kitler (ovulasyon öncesi gonadotropin artışım saptar,
ovulasyonu değil), bazal vucud ısısı çizelgeleri veya midluteal dö­
nemde progesteron düzey ölçümleriyle saptanabilir. Midluteal dö­
nem progesteron yükselmesi (genellikle >3ng/ml) ovulasyonun ol­
duğunu ve korpus luteum fonksiyonunu gösterir ve bazal vucud
ısısının yükselmesinden (>0.3 C (0.6 F ) 10 gün) sorumludur. Gü­
nümüzde hastaların pek çoğunda luteal faz uygunsuzluğunu göster­
mek için infertilite araştırmasının rutin bir parçası olarak endo­
metrial biopsi yapdması gereksiz kabul edilmektedir: 35 yaş üstü
kadınlarda ovulatuar siklus olduğu bilinse bile over rezervini sap­
tamak için siklusun 3. gününde veya bir estrogen antagonisti olan
klomifen verildikten sonra FSH ölçümü yapılmalıdır (aşağıya ba­
lon). Siklusun 3. gününde < 10 lU/ml lik bir FSH düzeyi yeterli bir
over oosit rezervi olduğunu gösterir. FSH ’yı baskılayan bir over
hormonu olan inhibin B kullanılarak over rezervi ölçümüne yar­
dımcı olabilecek ek bir test üzerinde çalışmalar yapılmaktadır.
T u b a l H a s t a l ı k l a r Pelvik inflamatuar hastalık, apendisit, en-
dometriozis, pelvik yapışıklıklar, tubal cerrahi ve rahimiçi araç
(RIÂ) kullanımı tubal hastalıklara yol açabilir. Ancak tubal faktö­
re bağlı infertilite olgularının % 50 sinden fazlasmda herhangi bir
neden saptanamaz. Tubal hastalıklar çok yaygın olduğu için infer­
— til çiftlerin büyük bir grubunda erken dönemde testler yapdmalı-
dır. Subklinik k la m id y a tr o k o m a tis enfeksiyonu tubal infertilitenin
önemli nedenlerinden biri olmasına rağmen olması gerekenden da-
 hücreleri fonksiyonları korunurken spermatoge­
nez bozulmuştur. Bu nedenle testesteron düzeyi
normaldir. Viral orşit, (özellikle kabakulak) ve tü­
berküloz veya cinsel geçişli hastalıklar gibi diğer
enfeksiyöz hastalıklar, kemoterapi (özellikle sik-
lofosfamid ve klorambusil), iyonize edici radyas­
yon bu grup hastalıklardandır. Bazı ilaçlar sper-
matogenezi direk olarak etkileyerek veya testikü­
ler androgen yapımını veya aktivitesini engelleye­
rek bozarlar. Sperm sayısı az olup düşük gonadot­
ropin ve testesteron düzeyine rağmen abartılmış
androjenik yapısı olan erkeklerde aşırı anabolik
androgen kullanmış olma olasılığı düşünülmelidir.
Akut ateşli hastalıklardan sonra veya varikoselde
olduğu gibi vucut ısısının uzun süre yüksek kal­
masına bağlı olarak spermatogenez bozulabilir.
Son 20-30 yıldır sperm sayısında devamlı düşme
olması spermatogenez üzerinde olumsuz etkisi
ŞEKİL 54-1 İnfertilite nedenleri. FSH, Follikül stimüle edici hormon; LH, Luteinize edici olabilecek çevresel toksinlerin varlığını düşündür­
hormon. mesine rağmen bugüne kadar direk sebep-sonuç
ilişkisi olan bir neden gösterilememiştir.
ha az tanı konmaktadır. Bu enfeksiyonda her iki partnerde tedavi S e k o n d e r H ip o g o n a d iz m Düşük testesteron düzeyi ile birlikte
edilmelidir. Tubal geçişi ve uterus kavitesi anomalilerini göstermek düşük gonadotropin düzeyleri hipofizer makroadenom veya hipota­
için kullanılan en yaygın tarama testi histerosalpingografıdir. lamik bir tümör (her ikisinde de prolaktin düzeyi artmış olabilir;
E n d o m e t r io z is E n d o m e tr io z is endometrial kavite ve myomet­ Konu 328) belirtisi olabilir veya hemokromatozisin veya sistemik
rium dışında bir yerde endometrial bez veya stromanın olması ola­ bir hastalığın ilk belirtisi olabilir (Konu 345). Son zamanlarda ya­
rak tanımlanır. Disparoni (ağrılı cinsel ilişki), gittikçe kötüleşen ve pılan çalışmalar gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) yetersiz­
genellikle mestruasyondan önce başlayan dismenore, pelvik mu­ liğine neden olan birkaç genetik neden (K AL ve D A X-1) ve izole
ayenede kalınlaşmış rektovajinal septum saptanması veya servikal gonadotropin yetersizliğine neden olan mutasyonların (GnRH re­
deviasyon akla endometriozisi getirir. Endometriozis ile infertilite septör,LHb, FSHb mutasyonları) varlığını ortaya çıkarmıştır.
arasındaki neden sonuç ilişkisi kesin değildir. Hastalık ileri evrele­ S p e r m İ le t im B o z u k lu k l a r ı Düşük sperm sayılı ve normal hor­
rinde pelvik yapışıklıklar nedeniyle direk olarak fertiliteyi engelle­ mon düzeyli olgularda vas deferens veya epididimin tıkanıklıkları
yebileceği gibi endometrium üzerindeki indirek etkileriyle de ferti­ düşünülmelidir. Vas deferens tıkanıklığının en sık raslanılan nede­
liteyi etkileyebilir. Endometriozis genellikle klinik olarak sessizdir. ni geçirilmiş vazektomi operasyonu veya inguinal cerrahi sırasında
Bu nedenle kesin olarak laparaskopiyle ekarte edilebilir. yanlışlıkla bağlanmasıdır. Vazektomiden sonraki 3 yıl içerisinde
Erkeğe Bağlı nedenler Erkek infertilitesine neden olan fak­ mikrocerrahi tekniğiyle bağlanmış olan vas deferensin açılabilme
törler primer testiküler hastalık, sperm transportunda sorun ve hi- olasılığı yüksektir. 3 yıldan daha sonra cerrahinin başarısı azalmak­
potalamik-hipofizer hastalığa bağlı sekonder hipogonadizmdir. Bu­ tadır. Semende fruktoz eksikliği varsa vaz deferensin konjenital
na rağmen erkeğe bağlı infertilite olgularında olguların %50 sin­ yokluğu düşünülür. Bu anomali sıklıkla kistik fibrozis transmemb-
den fazlasında etiyoloji belirlenemez ( Şekil 5 4 - 1). En önemli test ran düzenleyici (CFTR) gen bozukluğuyla ilişkilidir. Young send-
semen analizidir. Normal semen değerleri % 95 güvenlik aralığında romu tıkayıcı kalın sekresyon ile karakterizedir ve normal sperm
kullanılabilmesine rağmen sperm sayısı ile ilgili bilgiler daha ya­ geçişini engelleyebilir.
rarlı bir parametre olarak kabul edilir. Sperm sayısı 20 milyondan,
hareketli sperm sayısı % 40’dan azsa infertilite riski artar. Sperm !^"j IEDAVI İnfertilite tedavisi infertil çifte göre planlanmalıdır
morfoloji analizleri daha az rağbet görmüştür. Fertil erkeklerde - - J (Tablo 54-1). Açıklanamayan infertilite, hafif ve orta şiddette
spermlerin % 40 ından fazlası normal yapıdadır. İnvitro fertilizas- endometriozis ve/veya sınırda semen parametrelerinin de içinde ol­
yon (IV F) uygulamalarında eğer spermlerin % 14 den fazlası Kru­ duğu birçok durumda düşük riskli basit girişimlerden başlayarak
ger kriterlerine göre normalse başarı şansı artmakta, % 4 den azsa daha invaziv girişimlere doğru giden ve ancak gerekirse yüksek
oldukça azalmaktadır. Hamster yumurta penetrasyon testi ve zona riskli girişimlerin yapıldığı adım adım yaklaşım uygundur. Tüm
bağlanma ölçümleri gibi diğer testlerin çok fazla bir değeri yoktur. infertilite etkenlerinin belirlenmesi ve olanak varsa düzeltilmesin­
Eğer klinik olarak hipogonadizm bulgulan veya tekrarlayan den sonra bu yaklaşım aşağıdaki sıraya göre olmalıdır. ( 1 ) bekleme
sperm sayımlarında düşüklük varsa testesteron düzeyi ölçülmelidir. ( 2 ) intrauterin inseminasyonla (IUI) beraber veya yalnız klomifen
P r im e r g o n a d a l y etm ez lik te testesteron düzeyi düşük, LH ve FSH sitrat (aşağıya bak) (3) IUI ile beraber veya yalnız gonadotropin ve
düzeyi yüksektir. Hipotalamik veya hipofızer bir hastalığa bağlı (4) IVF. Hastalığın tanısı,düzeltilmesi ve bekleme tedavisi süresi
olarak düşük testesteron düzeyi ve spermatogenezde azalma daha 30 yaşında küçük kadınlarda daha uzun olabilir. Ancak 35 yaşın üs­
az sıklıkla görülür. Bu durumda LH ve FSH düzeyleri düşüktür tündeki kadınlarda daha hızlı davranmalıdır. Bazı durumlarda bek-
(Konu 335). | leme tedavisi uygun olmayabilir.
Spermatogenez anormalliklerinin genetik bir komponenti ola­ i Ovulatuar disfonksiyon Eğer olanaklıysa spesifik tedavinin
bilir. Günümüzde a z o s p e r m i (spermlerin olmaması) ve o lig o s p e r m i i verilebilmesi için önce hastalığın etiyolojisi aydınlatılmalıdır. Ör-
(sperm sayısının az olması) olgularında Y kromozomu mikrodeles- j neğin hiperprolaktinemik hastalarda dopamin antagonistleri veril-
yonlan ve yer değiştirmeleri daha sıklıkla tanımlanmaktadır. Yük­ Ş meli (Konu 328), düşük kilolu veya ağır eksersiz öyküsü olanların
sek FSH düzeyi dışında bir anomali gösterilemeyen idiopatik infer­ S yaşam stillerinde değişiklik yapmaları sağlanmalıdır(Konu 7 8 ) .
tilite olgularının bir kısmında mikrodelesyonlar (Yq 6 bölgesi) gö­ ! P u lsa til G n R H hipotalemik amonoresi olan olgularda ovulas-
rülmektedir. DAZ (azospermilerde delesyona uğramıştır) ve j yonu sağlamada çok etkilidir. Otomatik bir pompayla subkutanöz
YRRM (Y kromozomu RNA tanıyıcı bölümü) gibi gen bozukluk­ i olarak fizyolojik doz ve frekansda uygulandığında pulsatil GnRH
larının infertilitedeki rolü araştırılmaktadır. ; normal FSH ve LH saliminim sağlar. Pulsatil GnRH ve gonadotro-
Testisin sonradan kazanılmış hastalıklarında genellikle leydig : pin tedavisi direk olarak karşılaştırıldığında benzer gebelik oran-
I.nına sahiptirler. Ancak Tablo 5 4 -1 Değişik Nedenlere d a ğ lı İııfe r tilite d e tedavi Yaklaşımları
•inKJl fctliiv isinde daha az Pulsatil Donor Donor
çoğul gebeliğe raslanırken C errahi Klomifen Gonadotropins GnRH IU I Sperm IV F IC S Ovum
over hiperstimülasyon send-
romuna hemen hemen hiç KADIN
Taslanmaz. Ovulatuar
K lo m ife n s itr a t nonstero­ disfönksiyon
idal estrogen antagonistidir. Hipotalamik- / ✓
Hipotalamus düzeyinde est- hipofızer
rogenin negatif feed back Pblikistik over ✓ / ✓
mekanizmasını bloke ederek sendrome
FSH ve LH salımmını artı­ Prematür over /
yetmezliği
rır. Ovulasyon indüksiyo-
Tubal hastalık / /
nunda klomifenin etkinliği
Endometriozis / / / / ✓
iyi hasta seçimine bağlıdır.
PCOS lu hastaların % 60’ın- ERKEK
da ovulasyonu indükler. Bir
hastaların tedavisinde ilk se­ Primer / ✓ /
hipogonadizm:
çenek olmalıdır. Spontan
Sekonder / /
menstnıasyonun veya pro-
hipogonadizm
gesteron ile indüklenmiş çe­
Sperm geçiş ✓ / /
kilme kanamasının 5. günün­
bozuklukları
de 50 mg günlük dozla baş­
Açıklanamayan / / / /
lanır ve 5 gün kullanılır. Ge­
rekirse sonraki sikluslârda NOT: GnRH, gonadotropin-releasing hormon; IUI, intrauıerin inseminasyon; IVF, in vitro fertilizasyotv, IC SI, intrasitoplazmik sperm
doz 150 m g’a yükseltilebilir injeksiyonu.

ve ovulasyonu sağlamak için tedaviye insan koriyonik gonadotro-
pini (hCG) eklenebilir. PCOS’lu kadınlarda metformin gibi insüli-
ne duyarlılığı artıran ajanlar birlikte verildiğinde klomifenin etkin­
liğini artar.
G o n a d o tr o p in le r hipogonadotropik hipogonadizmli ve PCOS
lu olgularda çok etkilidir. Gonadotropinler ayrıca açıklanamayan
infertilite ve ileri yaşdaki kadınlarda IUI ile ilişkili olarak çok sayı­
da follikül ekle etmek amacıyla kullanılabilir. Çoğul gebelik riski
ve PCOS lu hastalarda daha sık görülen over hiperstimülasyönu ol­
mak üzere iki önemli dejavantajı vardır. Dikkatli izlem ve over sti-
mulasyonuna konservatif yaklaşımla bu risk azaltılabilir. Gonadot­
ropin stimulasyonu deneyimli doktorlar tarafından uygulandığında
son derecede güvenli ve etkili bir yöntemdir. Günümüzde pazarda
üriner FSH ve LH, saflaştırılmış FSH ve rekombinant FSH bulun­
maktadır. Asıl bileşim FSH olmasına rağmen özellikle hipogona­
dotropik hastalarda tedaviye biraz LH (veya hCG) eklenmesi so­
nuçlan daha iyileştirir;
Prematür over yetmezliği olan hastalarda bu yöntemlerin hiçbir
yararı yoktur. Bunlarda donör oosit kullanılması veya evlat edinme
tek çıkar yoldur.
Ttıbal Hastalık HSG tubal veya endometriyal boşluk anomali­
si olduğunu düşündürürse veya hasta ilk görüldüğünde 35 yaş üs­
tünde ise tubal lavajında yapılacağı laparaskopi önerilmelidir. Ço­
ğu zaman histeroskopiyle birlikte uygulanır. Eğer tubal hastalık
varsa geçişi sağlamak için operasyon düşünülebilir. Ancak IVF in
yaygınlaşmasıyla tubal cerrahi geri plana itilmiştir. Tubal hastalığı
olanlarda ektopik gebelik riski artar.
Endometriozıs Tedavi verilmeyen hafif veya orta şiddetli en-
dometriozisi olan olguların % 60 ı ilk 1 yıl içerisinde gebe kalmak­
tadır. Yinede laparaskopik rezeksiyon ve endometrial ablasyon gebe
kalma hızını artırmaktadır. İleri evre endometriozisin tedavisinde
kullanılan ilaçların semptomları kontrol edebilmesine rağmen ferti-
liteyi düzeltmede bir yararı olduğu gösterilmemiştir (Konu 336).
Orta veya şiddetli endometriozis olgularında bekleme tedavisiyle
gebe kalma oranı sırasıyla %25 ve % 5 iken konservatif cerrahiyle
% 50 ve %39 dur. Bazı hastalarda IVF en uygun tedavi olabilir
Erkeğe Bağlı İnfertilite Son yıllarda erkeğe bağlı infertilite
tedavisinde çok çeşitli yeni tedavi olanakları ortaya konmuştur.
Pulsatil GnRH veya gonadotropinler ile sekonder hipogonadizm
büyük oranda tedavi edilebilmektedir(Konu 335). Primer testiküler
yetmezlik ve sperm geçiş sorunu olan olgularda in vitro teknikler
yeni tedavi olanakları sunmuştur. Tedavide ilk seçenek seçimi
sperm konsantrasyonuna ve hareketliliğine bağlıdır. Hafif bir soru­
nu olan olgularda (hareketleri normal ,ve sperm sayışı 15-20 mil­
yon ) ilk seçenek bekleme tedavisi olmalıdır. Orta derecede şiddet­
li erkeğe bağlı infertilîtede (10-15 milyon sperm sayısı ve % 20-40
hareketlilik) ilk seçenek IUI veya birlikte eşin klomifen veya gona-
dotropinlerle tedavisi olmalıdır. Ancak bu grup olgularda IVF
ve/veya intrasitöplazmik sperm enjeksiyonu (ICSI) gerekebilir.
Şiddetli yetmezliği olan olgularda (% 10’dan az hareketlilik ve 10
milyondan az sayı) IV F ve ICSI veya donor spermi ilk seçenek ol­
malıdır.
Yardımcı Üreme Teknikleri Yardımcı üreme tekniklerinde
gelişmeler erkek ve kadın infertilitesi tedavisini hızla değiştirmiş­
tir. IVF konservatif tedavilerle sonuç alınamayan çeşitli nedenlere
bağlı infertilite olgularında kullanılır. IV F veya ICSI belirgin erkek
faktörü veya tubal hastalığı olan olgularda ilk tedavi seçeneği ol­
muştur. Erken over yetmezliği olan veya ileri yaşta olan olgularda
donor oositi kullanılarak IV F uygulanabilir. Başarı şansı kadınüı
yaşı ve infertilite nedenine bağlı olarak değişir. 4 0 yaşın altındaki
kadınlarda genellikle her siklus için gebe kalma oranı % 18-24 ka­
dardır. 4 0 yaşın üstündeki kadınlarda toplanan ovum sayısında ve
bu ovumlann gebe kalabilme yeteneğinde belirgin bir azalma olur.
Sıklıkla başarılı olmasına rağmen IV F pahalı, ovuİasyon indüksi-
yonunun dikkatli izlenmesini gerektiren ve çok sayıda follükül as-
pirasyonu gibi invaziv teknikleri gerektiren bir yöntemdir. IVF ile
çoğul gebelik olma şansı fazladır (% 29 ikiz, %7 üçüz, ve % 0.6 da­
ha fazla). Son zamanlarda geliştirilmiş olan blastokist transfer pro­
tokolü transferlerin sayısını azaltarak gebelik oranını artırmıştır.
KONTKASEPSİYON
ABD de kontrasepsiyonun değişik formlarına kolaylıkla erişilebil-
mesine rağmen gebeliklerin % 30 kadarı istenmeden oluşmaktadır.
Adölesan gebelikleri ciddi bir halk sağlığı sorunu olmaya devam
etmektedir. Yılda 1 milyondan fazla istenmeyen gebeliğe Taşlan­
maktadır ve bu oran diğer gelişmiş ülkelere göre belirgin olarak
fazladır (Konu 8 ).
Kontraseptif yöntemler yaygın olarak kullanılmaktadır (Tablo
54-2). Çiftlerin yalnızca % 15 i son 3 aydır korunmadan cinsel iliş­
kide bulunduklarını belirtmiştir. Çiftlerin % 50 den fazlası geri dö­
nebilir bir kontrasepsiyon yöntemi kullanmaktadır. Sterilizasyon
(erkek veya kadında) çiftlerin % 25’inde kalıcı bir yöntem olarak
'■•«toto i '1-2 Xvatraseps.iyon Yönlemlerinin Ji'kisır'ği di fiye pomeroy yöntemleriyle yapılan ligas-
yonlardan sonra Irwing, Uchida ve elektroko-
1 yıl sonra A BD’li kadınların
agulasyon yöntemlerine göre reanastomoz
Kontrasepsiyon Teorik G erçek kullanım kullandığı kontraseptif
şansı daha fazladır. Başarılı bir anastomozdan
Yöntemi etkinlik 0 etkinlik 0 oranı* Yöntem i'
sonra bile ektopik gebelik riski fazladır. Tüp
Bariyer yöntemleri ligasyonu gebeliği önlemenin yanında muhte­
Kondom 98 88 63 19
melen potansiyel karsinogenezlerin yukarıya
Diafram 94 82 58 2
çıkmasını engelleyerek over kanseri riskini de
Servikal kap 94 82 50 <1
azaltır.
Spermasit 97 79 43 1 V azektom i oldukça etkili ve klinik dışı or­
Sterilizasyon tamlarda çok az bir riskle yapılabilen cerrahi
Erkek 99.9 99.9 100 10 bir girişimdir. Azospermi gelişmesi 2-6 aya
Kadın 99.8 99.6 100 15 kadar uzayabilir. En az iki spermogramda
İntrauterin araç 1 sperm olmadığı gösterilene kadar ek bir yön­
Copper T380 99 97 78 temle korunmak gerekir. Erkeklerde % 30-50
Progestasert 98 97 81 lik bir başarı oranıyla reanas tomoz yapılabilir.

Doğum kontrol hapı 72
Kombinasyon 99.9 97
Yalnız Progesteron 99.5 97
Uzun etkili progesteron
Depo-Provera 99.7 99.7 70
Norplant 99.96 99.96 85
a Tnıssel J ve aric.dan alıntı, Obstet Gynecol 76:558, 1990.
b Günümüz kontraseptif teknolojisinden alıntı. Contraceptive Technology, Feb. 1996, vol 17, No l, pp 13-24.
c 1995 Ortho Doğum kontrol araştırmasından. Raritan, NJ, Ortho Pharmaceutical, 1996. 20% yöntem kullanmıyor,
5% diğer yöntemleri kullanıyor.
uygulanmıştır. Gebelik sonlandınlması halk sağlığı uzmanlarının
kontrolunda uygulandığında oldukça güvenilir bir yöntem olması­
na rağmen nadiren kullanılan bir seçenektir. .
Hiçbir doğum kontrol yöntemi tek başına ideal değildir. Ancak
hepside bir gebeliği terme kadar taşımadan daha güvenilirdir. Bir
doğum kontrol yönteminin etkinliği yöntemin kendi etkinliğine ,
uyuma ve uygun kullanımına bağlıdır. Bir kişinin kendi yaşam sti­
line en uygun olan yöntemi seçmesi için tüm doğum kontrol yön­
temlerinin avantaj ve dezavantajlarını bilmesi gereklidir. Çeşitli
doğum kontrol yöntemleri gözönüne alındığında teorik ve gerçek
etkinlik arasındaki farklılık hasta eğitimi ve uyumun önemini vur­
gulamaktadır (Tablo 54-2).
B A R İY E R Y Ö N T E M L E R İ Kondom, diyafram, servikal kap
ve spermisit gibi bariyer yöntemleri kolaylıkla elde edilebilen, ge­
ri dönebilen ve hormonal yöntemlere göre daha az yan etkisi olan
yöntemlerdir. Ancak etkinliği büyük ölçüde uyuma ve uygun kulla­
nıma bağlıdır. (Tablo 54-2). Bariyer yöntemlerinin en büyük avan­
tajı STD lere karşı koruma sağlamasıdır (Konu 132). Devamlı kul­
lanımı gonore, nongonokokkal üretrit ve genital herpes riskinde
azalma ile birliktedir. Bu etkide eşzamanlı olarak spermisit kullanı­
mının da rolü vardır. Kondom aynı zamanda HIV enfeksiyonunun
geçişini de azaltmaktadır. Doğal membranlardan yapılan kondom-
lar lateksten yapılana göre daha az etkilidir. Vazelin gibi kayganlaş-
tıncılann kullanılması kondomlan bozarak HIV dan korumadaki
etkinliğini azaltır. STD lere karşı koruma sağlayan ve oldukça etki­
li olan kadın kondomlan 1 9 9 4 ’de onaylanmış ancak yaygın kulla­
nım bulamamıştır,
S T E R İL İZ AS YO N Sterilizasyon daha çok 30 yaş üstü multi-
par kadınlar ve fertil erkekler tarafında tercih edilen bir yöntemdir
(Tablo 54-2). Sterilizasyon kadınlarda fallop tüplerinin, erkeklerde
vas deferenslerin cerrahi olarak kesilerek fertilitenin önlenmesi iş­
lemidir. Tüp ligasyonu ve vazektomi hemekadar potansiyel olarak
geri dönülebilir ise de bu yöntemler kalıcı yöntemler olarak kabul
edilmeli ve hastalara yeterli ve dikkatli bir bilgi verildikten sonra
gerçekleştirilmelidir.
T üp lig a sy o n u için hepsi oldukça etkili olan birkaç yöntem ge­
liştirilmiştir ve bu yöntemlerin 1 0 yıllık kümülatif gebelik oranı
100 kadında 1.85 dir. Eğer gebelik olursa ektopik gebelik olma ola­
sılığı % 30 dır. Tubal reanastomozun başarı şansı tüp ligasyonu sı­
rasında kullanılan yönteme göre değişir. Klip, plastik halka ve mo­
26
Ancak başarı şansı vazektomi üzerinden geçen
süre ile ters orantılıdır. Antisperm antikorların
gelişmesi gibi mekanik olmayan etkenlerde
reanastomozun başarısı üzerinde rol oynar.
<1 R A H İM İÇ İ A R A Ç L A R RIA uterin ka-
1 vite içerisinde yabancı cisim gibi davranarak
steril inflâmatuar bir reaksiyon oluşturur ve bu
nedenle spermisidal etki göstererek gebeliği
önler. Servikal mukus üzerinde tubalara doğru
sperm geçişini önleyici etkileri de olabilir.
RIA sistemik metabolik etki göstermeden yük­
sek düzeyde etkinlik gösterir. Bir diğer avantajı bir kere takıldıktan
sonra yöntemin devam ettirilmesi için devamlı motivasyona gerek­
sinimi olmamasıdır. Avrupa ve Kanada’da kullanım oranı % 15-30
iken ABD de bu oran %1 kadardır. RIA lann ilk örneklerinde azda
olsa görülen pelvik enfeksiyon ve infertilite oranlarındaki artış yeni
geliştirilenlerde görülmemesine rağmen ABD de ki bu düşük kulla­
nım oram devam etmektedir. R IA takılmadan önce STD taraması
yapılmalıdır. STD ve bakteriye! endokardit riski yüksek olanlarda
RIA kullanılmamalıdır; Ek olarak myomlu olgularda rahim içinin
şekli ve boyuttan değiştiği için RIA etkisiz kalabilir. RIA kullanımı
menstruasyon miktarını artırır. Kanama miktarındaki bu artış prp-
gesteron salan RIA da bakırlı RIA lara göre çok daha az görülür.
H ORM ONAL Y Ö N T E M L E R ABD de erkeklere yönelik bir
hormonal kontraseptif yöntem kullanılmamaktadır. Erkeklerde hor­
monal kontrasepsiyon yöntemi araştırmaları, GnRH kullanarak hir
potalamik-hipofizer aksın hastalanmasına yönelik olarak devam et­
mektedir. Bu olgularda testosteron desteği yapılmaktadır.
Doğum K ontrol H apları Kullanma kolaylığı ve etkinliği ne­
deniyle doğum kontrol haplan en sık kullanılan hormonal kontra­
sepsiyon yöntemi olmuştur. Ovulasyonu durdurarak, servikal mu­
kus ve endometriumu değiştirerek etki gösterir. Sentetik estrojen ve
progesteron içerir. Estrojen olarak etini! estradiol veya mestranol
kullanılır. Mestranol vucutta etinil estradiole metabolize edilir. Pro­
gesteron olarak çok çeşitli sentetik formüller kullanılır. Birçok hap­
ta noretindron ve türevleri kullanılır. Düşük doz norgestimate ve
3.kuşak progestinler (desogestrol ve gestoden) daha düşük androje-
nik etkiye sahiptir. Levonorgestrol en fazla androjenik etkiye sahip­
tir ve hiperandrojenik belirtileri olanlarda kullanılmamalıdır. Do­
ğum kontrol haplarının 3 tipi vardır. (1) her haptaki estrojen ye pro­
gesteron miktarı aynı olanlar ( 2 ) estrojen ve progesteron miktarları
günlere göre farklı olanlar (3) yalnız progesteron içerenler. Hangi
tip olursa olsun bu hapların kullanımı aynıdır. 3 hafta her gün 1 hap
alınır ve 1 hafta ara verilip yeniden başlanır. Genellikle ilaç alınma­
yan haftada menstruasyon olur.
Etinil estradiol dozu 20-50 mikrog arasında değişir. Ancak 5 0
mikrog içeren doğum kontrol haplarının sayısı azdır. Bir çoğunda
35 mikrog etinil estradiol vardır. İkinci ve üçüncü kuşak haplarda
estrojen ve progesteron içeriklerinde bu azalma doğum kontrol
haplarının hem yan etkilerini hem de risklerini azaltmıştır. Günü­
müzde kullanılan düşük dozlu haplar nedeniyle istenmeyen bir
 itMiiımtumn olmaması için kadının guıılıik kullanımını unutmama-
i önemle vurgulanmalıdır, Kırılma kanamaları, amenore ve kilo
alımı gibi yan etkiler hormon bileşimindeki değişiklerle çözülebi­
lir. Düşük doz doğum kontrol haplarının 30 yaşın altındaki kadın­
larda veya ek bir riski olmayan sigara içmeyen kadınlarda kardi-
ovaskuler hastalık riskini artırdığını gösteren bir bulgu yoktur. Bu­
nunla birlikte sigara içen kadınlarda myokardial infaktüs ve inme
riski doğum kontrol hapı kullananlarda artmıştır. Hipertansiyon ge­
lişme riski düşük doz doğum kontrol haplarında bile bir miktar art­
mıştır. Bütün doğum kontrol hapları venöz tromboemboli riskini
artırır. Üçüncü kuşak haplarla bu risk bir miktar daha fazladır.
Faktör V Leiden mutasyonu ve diğer trombofilik bozukluklar (Ko­
nu 117), doğum kontrol hapları kullanımı venöz tromboz için
önemli risk faktörleridir. Bununla beraber doğum kontrol hapı kul­
lanmaya başlamadan önce bu hastalıkların tanısı için yapılacak ge­
netik tarama testleri bugün için ekonomik değildir. Çalışmaların
birçoğunda doğum kontrol hapı kullanımının meme kanseri riski­
ni artırmadığı gösterilmiştir. Servikal kanser riskinde hafif bir art­
ma olduğu gösterilmiştir. Doğum kontrol hapı kullananlarda en­
dometrium ve over kanseri riski azalmıştır.
Daha önce tromboembolik olay veya inme veya hormona bağ­
lı kanser veya karaciğer hastalığı öyküsü doğum kontrol hapı kul­
lanımı için kesin birer kontrendikasyondur. Gebelere ve tanı kon­
mamış uterin kanaması veya amenoresi olan kadınlara doğum
kontrol hapı verilmez.
Yalnız düşük doz progestin içeren haplar kontraseptif olarak
daha az etkilidir. 100 kadm yüında % 2-7 gebe kalma oram vardır.
Sentetik estrojenleri tolere edemeyen veya kardiovasküler hastalığı
olan kadınlarda yalnız progesteron içeren haplar uygun olabilir.
Enjektabl Kontraseptifler Depo medroksiprogesteron asetat
(Depo-provera) ve norplant (Tablo 54-2) primer olarak ovulasyo-
nu inhibe ederek etki gösterir. Aynı zamanda endometrium ve ser--
vikal mukus üzerinde etki ederek implantâsyon ve sperm geçişini
zorlaştırır. Depo-provera 3 ay süreyle etkilidir fakat fertilitenin ge­
ri dönmesi 12-18 aya kadar uzayabilir. Norplant uygulanması cer­
rahi girişim gerektirir. 5 yıl etkilidir .Çıkarıldıktan sonra fertilite kı­
sa sürede geri döner. ABD de Food and Drug Administration
(FDA) yakın zamanda kapsüllere ek olarak progesteron kaplanmış
çubukların kullanımına onay vermiştir. Amenore .düzensiz kanama
ve kilo alımı en sık görülen yan etkilerdir. Estrojen/progesteron
kombinasyonu içeren enjektabl preperatlar yakında kullanıma su­
Kısım 9
DERİDEKİ DEĞİŞİKLİKLER
55 I Thomas J Lawley, K im B, Yancey __________
l DERİ HASTALIĞI OLAN HASTAYA
* YAKLAŞIM
.. ıxsm Varol Aksungur
Deri muayenesindeki zorluklar, normali anormalden ayırt etmek,
önemli bulgulan önemsiz olanlardan ayırt etmek, uygun bulgu ve
belirtileri birlikte ele alarak uygun bir aym cı tanı yapmaktır. Vücu­
dun en büyük organının görünür olmasmın onu muayene eden için
hem avantajı hem de dezavantajı vardır. Avantajlıdır, çünkü bir bü­
yüteç dışında herhangi bir alet gerekmez ve deriden kolaylıkla bi­
yopsi alınabilir. Bununla birlikte muayeneyi yapan kişi, çeşitli uya­
ranlar ile karşı karşıyadır ve sistemik hastalıklar ya da deri hasta­
lıkları için önemli olan ancak güçlükle fark edilebilen bulgulan
gözden kaçırabilir. Örneğin malin melanomun (Bkz. Atlas IIC -30)
iyi huylu pigmente bir nevüsten (Bkz. Atlas IIC -28) ayırt edilme­
sini sağlayan renk ve biçim değişiklikleri, bazen güçlükle fark edi­
lecek kadar az olabilir. Deri lezyonlannın yorumlanmasına yardım
55 Deri Hastalığı Olan Hastaya Yaklaşım 305
nulacaktır. Aylık enjeksiyon şeklinde uygulanır. Düzensiz kanama
ve kilo alımı daha az görülür. Progesteron preperatlannm en büyük
avantajı arteriyel ve venöz tromboembolik olayların olmamasıdır.
PO STK O İTA L K O N TR A SEPSİYO N Korunmasız bir ilişki
sonrası gebeliği önlemek için kullanılan yöntemler implantasyo-
nu önlemeye veya korpus luteumun gerilemesini sağlamaya yöne­
liktir. Uygun olarak kullanıldığında oldukça etkilidir. Postkoital
kontrasepsiyon ABD de resmen onaylanmasa da F D A 1997 de ya­
yınlanan bir bülteninde bazı doğum kontrol haplarının korunmasız
koitusdan sonraki 7 2 saat içerisinde (12 saat arayla 2 tablet Ovral
veya 12 saat arayla 4 tablet Lo/Ovral) kullanıldığında etkili oldu­
ğu belirtilmiştir. Preven acil kontrasepsiyon setinde 4 adet 50 mg
etinil estradiol ve 0.25 mg levonorgestrol içeren hap. ve hapları al­
madan evvel gebeliği ekarte etmek için gebelik testi bulunur. Bu
şekilde yüksek dozda hormon kullanımıyla ilgili bulantı, kusma ve
meme ağrısı gibi yan etkiler sık görülür. Son zamanda yapılan ça­
lışmalarda progesteron reseptör antagonisti olan mifepristonun 600
mg dozunda kullanıldığı zaman doğum kontrol haplân kadar etkili
olduğu ve daha az yan etkisi olduğu gösterilmiştir. Mifepriston
ABD de kullanılmamaktadır.
B İB LİO G R A FY A
ABMA JC et al and the National Center for Health Statistics: Fertility, family
planning, and women's health: New data from the 1995 Survey of Family
Growth. Vital Statistics: Series 23, No. 10
BARBIERI RL: Assisted reproduction, in Reproductive Endocrinology: Physi­
ology, Pathophysiology and Clinical Management, SSc Yen, RB Jaffe, RL
Barbieri (eds). Philadelphia, Saunders, pp 594-621,1999
BARBIERI RL et al: The safety of third-generation oral contraceptives, J Clin
Endocrinol Metab 84:1822, 1999
BHASIN S et al: Y-chromosome microdeletions and male infertility. Ann Intern
Med 29:261,1997
COLLINS JA: Unexplained infertility, in Infertility: Evaluation and Treatment,
WR Keye et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1995, pp 249-262
GLASIER A: Emergency postcoital contraceptioa N Engl J Med 337:1058,
1997
TRUSSELL J, VAUGHAN B: Contraceptive failure, method-related discontinu­
ation and resumption of use: Results from the 1995 National Survey of Fa­
mily Growth. Fam Plarrn Perspect 31:64, 1999
WANG C, SWERDLOFF R: Medical treatment of male infertility, in Infertility:
Evaluation and Treatment, WR Keye et al (eds). Philadelphia, Saunders,
1995, pp 143-150
etmek için, deri lezyonlaruu tanımlayan (Tablo 55-1 ve 55-2 ve Şe­
kil 55-1) ve ayıncı tanıyı formülleştiren (Tablo 55-3) çeşitli tanım­
layıcı terimler geliştirilmiştir. Örneğin genellikle primer bir deri
hastalığının işareti olarak sayılan çok sayıda skuamlı papüllerin bu­
lunması, vaskülit veya sepsisi işaret edebilen hemorajik papüllere
göre, hastayı farklı bir tanı kategorisine sokar (Sırayla Bak Atlas
H E -71 ve IID.-44). Primer deri lezyonlannı sekonder deri değişik­
liklerinden ayırt etmek önemlidir. Muayeneyi yapan kişi, eritemli
ve skuamlı bir bölge üzerindeki lineer bir erozyon üzerine odakla­
nırsa, yanlışlıkla erozyonun primer lezyon, kızarıklık ve kepeklen­
menin sekonder olduğunu sanabilir; oysa doğru yorum, hastanın
pruritik ekzematöz bir dermatite sahip olduğu ve erozyonların ka­
şımaya sekonder geliştiğidir.
------- -------------- H a sta ya Y a k la ş ım -----------------------
Deri muayenesinde genellikle öykü almadan önce hastayı değer­
lendirmek önerilir. Kuşkusuz tüm deri yüzeyi değerlendirilir ve ob­
jektif bulgular uyumlu öykü verileri ile bütünleştirilir. Deri muaye­
nesinde herhangi bir deri lezyonunun dört temel özelliğine önem
306 !;ı!'iıı f!ui nı'.ın ■ |,,l.'!':rı 5 r - ' Sık K u Um i i ü .s l i /ivrm.LloInjik s 'T İm l t - r

Likeni fikasyon: Deri çizgilerinin belirginleşmesi ile karakterize olan ve do­

' ılılıı 5S-1 P rim er üci'i I.t/.y o ü la n m n T um m ları
kunmakla kalın ve sert olan özel bir deri kalınlaşması.
Kabuk: Sarı (seröz) ya da kırmızı (hemorajik) olan, vücut sıvılannm kuru­
Makül: Çevredeki deriye göre kabarık olmayan, 2 cm ’den küçük çapta, düz,
muş eksudası.
renkli bir lezyon. Bir "çil" ya da efelid, bir prototip pigmente makuldür.
Milia: Keratin ile dolu olan (ve kısmen püstüllere benzeyen), küçük, sert,
Yama. Çevredeki deriye göre renk farkı gösteren, geniş (2 cm'den büyük),
beyaz papüller.
düz bir lezyon. Makûlden tek farkı büyüklüğüdür.
Erozyon: Dermis kaybı olmaksızın epidermis kaybı.
Papül: Çevredeki deriye göre kabank olan ve bu nedenle palpe edilebilen,
Ülser Epidermisin ve dermişin en azından bir kısmının kaybı.
1 cm ’den küçük çapta, küçük, katı bir lezyon (örn. aknedeki kapalı bir
Ekskoriasyonlar: Kabuk ile kaplı olabilen ve kaşıma sonucu oluşan, lineer,
komedon ya da beyaz baş).
angüler erozyonlar.
Nodül: Çevredeki deriye göre kabank olan, daha büyük (1-5 cm), katı bir
Atroti: Maddenin akiz bir kaybı. Deride sağlam epidermisli bir depresyon
lezyon. Papülden tek farkı büyüklüğüdür (örn. dermal nevüs).
olarak (yarn dermal ya da subkutan dokuların kaybı) ya da parlak, ince,
Tümör: 5 cm'den büyük çapta, katı, kabank bir oluşum.
buruşuk lezyon bölgeleri olarak (yani epidermal atrofı) görülür.
Plak: Geniş (1 cm ’den büyük), düz yüzlü, kabank bir lezyon; sınırlan belir­
Skar: Deride travma ya da inflamasyona sekonder bir değişiklik. Bölge ya­
gin olabilir (örn. psoriasis) ya da çevredeki deriye doğru yavaş yavaş açı­
şma ya da karakterine göre eritemli, hipopigmente ya da hipertrofık ola­
lır (örn. ekzematöz dermatit).
bilir. Kıllı bölgelerde kü folliküllerinin yıkımı Ue karakterize olabilir.
Vezikül: Çevredeki deriye göre kabank olan, 1 cm ’den küçük çapta, sıvı do­
Pruritus: Kaşıma isteği uyandıran duyu. Pruritus çoğunlukla infiamatuar de­
lu bir lezyon. Sıvı çoğunlukla görülebilir ve lezyonlar çoğunlukla trans-
ri hastalıklarının (örn. atopik dermaüt, allerjik kontakt dermatit) önde
lusendir [örn. Toxicodendron (zehirli sarmaşık) ile oluşan allerjik kontakt
gelen belirtisidir; kuruluğa ve yaşlı derisine de sıklıkla eşlik eder. Kaşın­
dermatitteki veziküller].
tı ile birlikte olabilen sistemik durumlar, kronik böbrek hastalığı, koles-
Püstül: Lökositler ile dolu olan bir vezikül. Not: Püstüllerin bulunması her
taz, gebelik, malinite, polistemia vera ve parazitoz delüzyonlandır.
zaman bir infeksiyonun varlığını işaret etmez.
Bül: Sıvı dolu olan, kabank, çoğunlukla translusen, 1 cm ’den büyük çapta
bir lezyon.
Kist: Yumuşak, kabank, yan katı ya da sıvı içerik ile dolu olan, kapsüllü bir Tıbbın diğer dallarında olduğu gibi, aşağıdaki özelliklerin üze­
lezyon. rinde durmak için tam bir öykü alınmalıdır:
Kabartı: Genellikle kısa süreli dermal ödemi yansıtan, kabank, eritemli bir
papül ya da plak.
1. Lezyonlann gelişimi
Telanjiektazi: Genişlemiş, yüzeysel kan damarlan.
a. Başlangıç yeri
verilmelidir: döküntünün dağılımı, primer lezyonlann tipi(leri), bi­ b, Döküntünün ilerleme ya da yayılma şekli
reysel lezyonların biçimi ve lezyonlann dizilimi. İlk muayenede c Süre
hastanın olanaklı olduğunca soyunması önemlidir. Böylece önemli d, Kronik döküntülerde iyileşme ve düzelme dönemleri
bireysel deri lezyonlanmn gözden kaçırılması olasılığı en aza ine­ 2 . Döküntü ile birlikte olan semptomlar
cektir ve döküntünün dağılımını doğru olarak değerlendirme ola­ a. Kaşıntı, yanma, ağrı, uyuşukluk
naklı olacaktır, Hastaya önce yaklaşık 1.5-2 metrelik (4-6 ayak) bir b. Varsa semptomları düzelten şeyler
uzaklıktan bakılmalıdır, böylece derinin genel özellikleri ve lez- c. Gün içinde semptomlann en şiddetli olduğu zaman
yonlann dağılımı değerlendirilebilir, Gerçekten, lezyonlann dağılı­ 3. Yeni ya da son zamanlardaki ilaçlar (reçete ile alınanlar kadar
mı çoğunlukla tanı ile yüksek düzeyde uyum gösterir (Şekil 55-2). reçetesiz almanlar)
Örneğin jeneralize eritemli bir ekzentem ile hastaneye yatınlmış 4. Eşlik eden sistemik semptomlar (öm. halsizlik, ateş, artraljiler)
bir hasta, yüzün güneş gören yerlerine sınırlı benzer bir döküntüsü 5. Devam eden ya da önceki hastalıklar
olan hastaya göre, daha büyük bir olasılıkla bir ilaç döküntüsü ge­ 6 . Allerji öyküsü
çirmektedir. Mukozal lezyonlann varlığı ya da yokluğu da değer­ 7. Fotosensitivite varlığı
lendirilmelidir, Lezyonlann dağılımı belirlenince, primer lezyonla- 8 . Sistemlerin gözden geçirilmesi
rın tipi belirlenmelidir. Lezyonlar dirsekler, dizler ve saçlı deride
yerleşmişse, yalnızca yerleşime dayanarak söylenebilecek en yük­
sek olasılıklar psoriasis ya da dermatitis herpetiformisdir (sırayla
bkz. Atlas Ü A -3 ve IIE - 6 8 ), Psoriasisde primer lezyon, hızla be­
yaz skuam kaplı eritemli plaklar oluşturan skuamlı bir papüldür;
oysa dermatitis herpetiformisinki, hızla küçük bir veziküle dönüşen
ürtikeryal bir papüldür, Bu açıdan, primer lezyonun belirlenmesi,
muayane eden kişiyi doğru tanıya yöneltecektir. Derideki sekonder
değişiklikler de oldukça yararlı olabilir. Örneğin skuam aşın epi­
dem ise karşılık gelir, oysa kabuk yetersiz ya da kesintili bir epitel
hücre tabakasının sonucudur, Deri lezyonlanmn palpasyonu da bir
döküntünün özelliklerine ışık tutacaktır. Alt ekstremitelerdeki bası
ile solan kım ızı papüller birçok farklı hastalığın belirtisi olabilir­
ken, bası ile solmayan, hemorajik kım ızı papüller nekrotizan vas-
külite özgü palpabl purpurayı gösterir (Bkz. Atlas IIE -71).
Lezyonlann şekli de önemli bir özelliktir. Düz, yuvarlak, eri­
temli papüller ve plaklar birçok deri hastalığında sık görülür. Bu­
nunla birlikte eritemli plakların bir kısmım oluşturan hedef şekilli
lezyonlar eritema mültiforme için spesifiktir (Bkz. Atlas IIE -67).
Aynı şekilde bireysel lezyonlann dizilimi de önemlidir. Eritmeli
papüller ve veziküller birçok durumda oluşabilir, fakat bunların
spesifik lineer bir sırada dizilmeleri, allerjik kontakt (bak Resim
IIA- 8 ) ya da primer irritan dem atit gibi bir dış etiyolojiyi düşün­
dürür. Tersine jeneralize dizilimli lezyonlar sıktır ve bir sistemik ŞEKİL 55-1 Bazı sık görülen primer deri lezyonlanmn şematik gös­
etiyolojiyi düşündürür, terimi (bak Tablo 55-1).
 »Mo ■;?, 4 sık (kinikli ilermatotojik Durumlara Onwkk'r'1

Sık
lanı Sık Dağılım Olağan M orfoloji Tanı Dağılım Olağan Morfoloji
Akne vulgaris Yüz, sırt Açık ve kapalı komedonlar, Seboreik keratoz Gövde, yüz Yapışık, yağlı skuamlı kahverengi
eritemli papüller, püstüller, plaklar; “yapışmış” görünüm
kistler
lio/iise Yanaklar, burun, Eritem, telanjiektaziler, pa­ Follikülit Kıllı herhangi bir Folliküler püstüller
alın, çenede kızar­ püller püstüller yer
ma alanl an
leborcik der- Saçlı deri, kaşlar, Yağlı, san-kahverengi skuam İmpeügo Herhangi bir yer Papüller, veziküller, püstüller, ço­
nuılit burun çevresi ile birlikte eritem ğunlukla bal renginde kabuklar
Atopik dermaüt Antekübital ve pop­ Eritem, kepeklenme ve like- Herpes simpleks Dudaklar, genital Kabuklu erozyonlara dönüşen gra­
liteal çukurlarp nifikasyon yamalan ve plak­ pe veziküller
tan; kaşınü Herpes zoster
'daz dermatiti Ayak bilekleri, ba­ Venöz yetmezlik bulgulan ile Su çiçeği Dermatomal, ge­ B ir dermatoma sınırlı veziküller
caklar birlikte hiperpigmentasyon nellikle gövde; (çoğunlukla ağnlı)
zemininde eritem ve kepek­ ancak herhangi
lenme yamalan bir yerde olabilir
Dizhidrozik ek- Avuçlar, ayak taban- Derin veziküller Yüz, gövde; ekster- Lezyonlar kümeler biçiminde çıkar
zema lan, el ve ayak par- miteler göreceli ve hızla eritemli makûllerden pa-
maklanmn yanlan olarak tutulmaz püllere, veziküllere, püstüllere ve
kabuklara dönüşür
Allerjik kontakt Herhangi bir yer Lokalize eritem, veziküller, Pitiriazis rozea Gövde (Noel ağacı Yakacık skuamlı eritemli simetrik
dermaüt skuam ve kaşınü; örn. el deseni); haberci ya­ yamalar
parmaklan, kulak memeleri mayı çok sayıda da­
-nikel; ayak sırtı- ayakkabı ha küçük lezyon izleı
dermaüü; açık bölgeler-ze- Tinea versikolor Göğüs, sırt, kann Skuamlı, hiper ya da hipopigmente
hirli sarmaşık dermaüü vb. proksimal ekstre­ makûller
mdeler
Psoriasis Dirsekler, dizler, saç­ Gümüşümsü skuam ile kaplı Kandidiaz Kasık, memelerin Satellit püstüllü eritemli masere
lı deri, bel, el tır- papüller ve plaklar; tırnak­ altı, vajina, oral bölgeler, mukozalarda beyaz,
naklan (jeneralize larda çukurcuklar boşluk parçalanabilen yamalar
olabilir)
Liken planus El bilekleri, ayak bi­ Viyolase, düz düzeyli papüller Dermatofitoz Ayaklar, kasık, sa­ Bölgeye göre değişir; örn. tinea
lekleri, ağız (yay­ ve plaklar kal ya da saçlı korporis-skuamlı annüler yama
gın olabilir) deri
Keratozis pi­ Kollann ve uylukla- Eritem ile çevrili keratozik Uyuz Kasık, koltuk alt­ Eksoriye papüller, tüneller, kaşıntı
laris nn ekstansör yüz­ folliküler papüller lan, el ve ayak
leri, kaba etler parmak aralan,
memeleri alü
Melazma Alın, yanaklar, şa­ Bronz ya da kahverengi Böcek ısırmaları Herhangi bir yer Ortasında nokta bulunan eritemli
kaklar, üst dudak yamalar papüller
Viüligo Periorifisyel, gövde, Tebeşir beyazı makûller Kiraz anjiomu Gövde Kırmızı, kan dolu papüller
ekstremitelerin eks­ Kleoid Herhangi bir yer Sert tümör, pembe, mor ya da kah­
tansör yüzleri, bilek­ (önceki travma verengi
lerin fleksör yüzleri, yeri)
koltuk altlan Dermatofibroma Herhangi bir yer Yanlardan sıkmakla üzerindeki de­
ride gamze gösteren, sert, kırmızı
Aktinik keratoz Güneşe açık bölgeler Kuru, kaba, yapışık skuam ya da kahverengi nodül
ile birlikte deri renginde
ya da kırmızı-kahverengi
makûl ya da papül
Bazal hücreli Yüz Güneşe bağlı hasarlı deride Akrokordonlar Kasık, koltuk alü, Deri renginde papüller
karsinom incimsi, telanjiektazik ke­ (deri püskülleri) boyun
narlı papül Ürtiker Herhangi bir yer Bazen kızartı ile çevrili kabartılar,
kaşıntı
Skuamöz hüc- Yüz, özellikle alt Çoğunlukla ülserasyon ve/ Geçici akantoliük Gövde, özellikle Eritemli papüller
reli karsinom dudak, kulaklar veya kabuklanma gösteren, akantolitik derma- göğüs
indüre ve hiperkeratozik ola­ Kserozis Ekstansör ekstremde­ Kuru, eritemli, skuamlı yamalar,
bilen lezyonlar ler, özellikle bacaklar kaşıntı

a Spesifik örnekler ve ek bilgi için Renkli Resimlere bak.

TANISAL T E K N İK L E R Birçok deri hastalığı, kaba klinik
görünüm ile tanınabilir, fakat bazen göreceli olarak basit tanısal iş­
lemler değerli bilgiler sağlayabilir. Çoğu durumda bunlar muayene
masasında minimum bir araç-gereç yardımı ile yapılabilir.
Deri Biyopsisi Doğrusu deri biyopsisi küçük bir cerrahi giri­
şimdir; bununla birlikte tanısal bulguları en büyük olasılıkla sağla­
yacak anatomik bölgeyi biyopsilemek önemlidir. Bu karar, deri
hastalıkları açısından uzmanlık ve vücudun seçilen bölgelerindeki
yüzeysel anatomik yapılar ile ilgili bilgi gerektirebilir. Bu işlemde
küçük bir deri bölgesi epinefrinli ya da epinefrinsiz % 1 ’lik lidoka-
in ile uyuşturulur. Çözümlenmesi gereken deri lezyonu bir bisturi
ile eksize edilebilir ya da punch biyopsi ile çıkarılabilir. İkincisin­
de bir punch deri yüzeyine bastırılır ve subkutan dokuya girene ka­
dar aşağı doğru basınç ile döndürülür. Yuvarlak parça, daha sonra
forsepsler ile kaldırılır ve tabanı bir iris makas ile kesilir. Büyüklü­
ğüne ve yerine göre biyopsi dikiş ile kapatma gerektirebilir ya da
gerektirmeyebilir.
K O H Preparasyonu Potasyum hidroksid (KOH) preparasyo-
nu, fungal etiyoloji düşünüldüğü zaman kepeklenen deri lezyonla-
rından yapılır. Böyle bir lezyonun kenarı bir bisturi bıçağı ile nazik­
çe kazınır ve alınan kepek bir cam mikroskop lamı üzerine konur
ve üzerine 1-2 damla % 10-20’lik KOH solüsyonu damlatılır. KOH
keratini çözer ve fungal elemanların daha kolay görünmesini sağ­
lar. Lamın kısa süreli ısıtılması, keratinin çözülmesini hızlandırır.
Preparat mikroskop altında incelendiği zaman, ışık şiddeti azaltılır­
sa refraktil hifler daha kolay görülecektir. Bu teknik dermatofit in-
feksiyonlarında hifleri (Bkz. Atlas IID -51), Candida infeksiyonla-
rında psödohifleri ve tomurcuklanan mayalan (Bkz. Atlas IID-43)
ve tinea versikolorda parçalanmış hifleri ve sporlan belirlemek için
 A B
Psoriasis
Epidermal
Inclusion
' Acn»— kisti -Seborrheic -
vufgati* haraioses r
Keratosis -San»*
Pityriasis—— pilaris h '^ 'A X 'iC I an9Îoma
It»*»".* '
#V •»« v/l / t \ / V
dermatitis '

, Uchan Tinea or _
Folliculitis ? Candida. •?-•'
planur
Dyshidrotic cwtt-;'-- -
Actinic
/ keratoses
PWiara! Istjwltfr - / . v - -T» t>
* J-lemonhoıd* . 1 1 , PsonasiS
Condytomar > " J ' l
’ ■ acuminata’-
-v Herpes simple*, - Dermatofibroma , •
' v\; - ' Dermatitis
, ’ VHBpttr - >; itfsulcer .
:■ •• ■■. •1/-! %>-T . ’

lichen simplex '"*■Stasis dermatitis ,

■531 .-V k j. ».-SI*»* &JSSv
’ *4.,** u chratucus tlneapedr ' :
7-TtneapecH» ,-•• , „I•' , .

v ; V w ,.- s '
< rv i ' . Seborrheic
dermatlti*. ‘ . > Herpes labialis '
*, «d
^Melasma „ , , <5j
' -);£v'- Vr, *> ?:£•P.f* * beben pianur
‘ * ^a>

Actinic— ieborrheic ;l
' ' keratoses
dermabtitt -
•Xanthelasma : y . .., ApWfwuS;
Basalcefi t* -t *” ** ,
" '■ carcinwn» Acne’rotitcer1*. • ■>* - « omaiıtie^ j,. Squamous call 1

v* ti ' Si carcinoma
'-.^C on tact Seborhens • J S S S ifr
‘I JMg “■* dermatitis , Oral hairy ^
tedroptekü'; ■/
periechbt - %f*■*#*•.** ' —
1*■yIs
Z 't •-t
GW tags . - Acneyidpari»’ v.’-' J" •••''"'
- "•

ŞEKİL 55-2 A-D. Bazı sık görülen dermatotojik hastalıklar vs lezyonların dağılımı,

kullanılabilir. Aynı örnekleme yöntemi, bazı başka patojenik orga­
nizmaların kültürü için skuam almak üzere kullamlabilir.
Tzanck Yayması Tzanck yayması* en sık herpesvirus infeksi-
yonlarının [simpleks ya da varisella-zoster (Bkz. A tlas IID -36 ve
IID -37)] tariısmda kullanılan sitolojik bir tekniktir. Bir püstül ya da
krut değil, erken bir vezikül açılır ve lezyonun tabam bir bisturi bı­
çağı ile nazikçe kazınır. Materyal bir cam lama yerleştirilir, havada
kurutulur ve Giemsa ya da Wright boyası ile boyanır. Mültinükleer
dev hücreler herpesin varlığım düşündürür, ancak spesifik vinısu
saptamak için kültür ya da immmünofloresan test yapılmalıdır.
Diaskopi Diaskopi, bir deri lezyonunıın bası ile solup solmaya­
cağını değerlendirmek için, örneğin kırmızı bir lezyonun hemora-
jik mi yoksa basitçe kan ile dolumu olduğunu saptamak için kulla­
nılır. Örneğin bir hemanjiom (Bkz. Atlas IIA -17) bası ile solacak-
tır, oysa nekrotizan vaskülit ile oluşan purpurik bir lezyon (Bkz.
Atlas IIE -7 1 ) solmayacaktır. Diaskopi, bir mikroskop lamım ya da
büyüteci belirli bir lezyon üzerine bastırarak ve oluşan solmanın
derecesine dikkat edilerek yapılır. Granülomlar, diaskopide çoğun­
lukla "elma jölesi" görünümü verir.
Wood Işığı Bir Wood lambası, bazı deri bozukluklarının değer­
lendirmesine yardımcı olmak için kullanılabilen 360 nm dalga boy­
lu ultraviyole (ya da "siyah") ışık üretir. Örneğin Wood ışığı eritraz-
mada ( C o r y n e b a c te r iu m m in u tissim u m ile oluşan yüzeysel intertri-
jinöz bir infeksiyon) karakteristik mercan kırmızısı renk ve P s e ­
u d o m o n a s ile kolonize olmuş yaralarda soluk mavi renk verecektir.
M ic r o s p o r u m c a n is ya da M . a u d o u in i gibi bazı dermatofitler ile
oluşan tinea kapitis san flöresan gösterir. Çiller gibi epidermisin
pigmente lezyonlan belirginleşir, oysa postinflamatuar hiperpig-
mentasyon gibi dermal pigment Wood ışığı altında solar. Vitiligo
(Bkz. Atlas IIA -11), Wood ışığı altında tümüyle beyaz görünür ve
daha önce tutulduğundan şüphelenilmeyen bölgeler belirginleşir.
Wood lambası, tinea versikolonın gösterilmesinde ve tüberoz skle-
rozlu hastalarda diş budak ağacı yaprağı lekelerinin tanınmasında
da yardımcı olabilir.
Yam a Testi Yama testi, spesifik bir antijene karşı duyarlılığı
belgelemek için yapılır. Bu işlemde şüpheli alleıjenlerden oluşan
bir seri hastanın sırtına oklüzif bir malzeme ile yapıştırılır ve deri
ile 48 saat boyunca temas halinde kalması sağlanır. Malzeme kal­
dırılır ve bölge gecikmiş aşınduyarlılık reaksiyonlarının kanıtlan
(yani eritem, ödem ya da papüloveziküller) açısından incelenir. Bu
test, en iyi bu testte uzmanlaşmış hekimler tarafından yapılır ve ço­
ğunlukla kronik dermatitli hastaların değerlendirilmesinde yardım­
cıdır.
 H J M .U m K U ' V \
\UNUT KA eı «1 (eds): Cutaneous Medicine and Surgery, An Integrated Prog-
tom in Dermatology. Philadelphia, Saunders, 1996
i HAMPION RH et al (eds): Textbook o f Dermatology, 6th ed. Oxford, Black-
well Scienlific, 1999
t REEDBERG 1M et al (eds): Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine,
nil ed. New York, McGraw-Hill, 1999
R obert A. Sw erlick, T hom as J . Law ley
j EKZEMA, PSORIASIS, KUTANÖZ
1 İNFEKSİYONLAR, AKNE VE DİĞER
}
_ DERİ BO ZU KLU KLARI
--------- Aydın Y ü ce l, M urat Durdu
EKZEMA VE DERMATİT
Ekzema veya dermatit atopik dermatit, allerjik ve irritan kontakt
dermatit, dizidrotik ekzema, nummuler ekzema, liken simpleks
kronikus, asteatotik ekzema ve seboreik dermatiti kapsayan bir
.■;rııp hastalığın genel görüntüsü olup değişik klinik ve histolojik
bulgular ile kendisini gösteren bir reaksiyon örneğidir. Primer lez-
yonlan, birleşerek yama tarzı lezyon ya da plak yapabilen papüller,
•ritcmatöz makûller ve veziküllerdir, Şiddetli ekzemalarda enfeksi-
>on veya ekskoriasyondan dolayı, sızıntı (weeping) ve kabuklanma
ılo kendisini gösteren sekonder lezyonlar ön plana çıkabilir. Uzun
süren dermatitler genellikle kuru olup ekzemalı saha kalınlaşmıştır,
deri üzerinde skuamlaşma mevcuttur (lik e n ifik a s y o n ).
ATOPİK D ERM ATİT Atopik dermatit (A D ), astım, saman
nezlesi veya hastaların %70'inden fazlasında dermatitle karekteri-
/,e atopik bünyenin deri bulgusudur. Atopik ekzema için tanı kriter­
leri Tablo 56-1 'tie gösterilmiştir. Atopik dermatit prevalansı Nor­
veç’te okul çocuklarında % 23 gibi yüksek bir prevalansa ulaşacak
şekilde dünyada yaygın olarak artma eğilimindedir.
Atopik dmruıiım Biyolojisi kısmen tanunltutmiftır. Açık bir
ifiiıeıik eğilim mevcuttur, AD’ll arım ve babaların çocuklarının
' HU'imlen iii/ia*ımla iiasiajığm belirtileri göıitlür, A m » veya ba-
‘•ıdan »adcefi huni AU'il ol«fS« çocııklıııdaki prevulans % 50’lerin
■ ıitfçö u-.ıııne düşer. Deneysel olarak IgH, yüksek aiftniteli IgE re-
ıpuıaı, ması İMicresıtHkki triptaz ve İL-4 için genetik kodu içeren
itliler AU’e bağlanmıştır, A D ’li hastalar artmış IgE sentezi; gıda­
lar, aerıntllerjenler, bakteri ve bakteriyel ürünlere karşı arttınlmış
spesifik IgE; B hücresi ve monositlerde artmış CD23 ekspresyonu
(IgE reseptörü için düşük affinite); bozulmuş geç tip hipersensitivi-
te; ve artmış tip II ve azalmış tip I sitokin yanıtlarımda kapsayan bir
grup immünoregülatör anormallikler gösterir.
Klinik görünüm sıklıkla yaş ile değişir. AD, hastaların yarısın­
da yaşamın ilk yılında olup, 5 yaşına kadar olguların % 80’i hasta­
lığı gösterir. Hastaların % 80’i yaşamın daha sonraki dönemlerinde,
dermatite ek olarak, allerjik rinit veya astım kliniği gösterirler. İn-
fantil dönemde yüz, boyun ekstremitelerin ekstansör yüzeyleri ve
kasıklarda oluşan sızıntılı inflamatuar yama tarzı lezyonlar ve krut-
lu plaklar ile karakterizedir. Çocukluk çağı ve yetişkin dönemde
özellikle antekübital ve popliteal fossa (Bkz. Atlas IIA -4) gibi
fleksural deri bölgelerindeki dermatit ile kendisini gösterir. AD ye­
tişkinlerde spontan olarak gerileyebilir fakat dermatit çocuklarda
olduğu gibi etkilenen kişilerin yansından fazlasında adult döneme
IV.ıto 56-1 AUipik dermatirin tanısı için Minik kriterler 1
1. Pruritus ve ekskoriasyon
2. Artış ve hafifleme ile kendisini gösteren künik seyir
3. Tipik ekzematöz dermatit lezyonlan
4. Kişisel veya ailesel atopi öyküsü (astım, allerjik rinit, gıda allerjileri veya
ekzema)
5. AİU haftadan uzun süren klinik gidiş
5b Ekzema, Psoria.sis. Kutunuz Infcksiyonlar, Akne ve.... 309
kadar sürecektir. Lezyonların dağılımı çocukluk çağındakine ben­
zeyebilir. Bununla birlikte A D ’den etkilenen yetişkinler sıklıkla el
ekzeması veya liken simpleks kronikus olarak kendisini gösteren
lokalize hastalığa sahiptirler.( aşağı bak)
Pruritus AD’in belirgin karakteristik özelliğidir ve etkilenen
hastalardaki deri bulgularının çoğu ovalama ya da kaşımaya sekon-
derdir. AD’in diğer deri bulgulan perioral solukluk, alt göz kapak­
larının hemen altındaki deri bölgesinde ekstra kıvnm olması. (Den-
nie çizgileri), palmar çizgilenmede belirginleşme, özellikle S ta p h y ­
lo c o c c u s a u re u s ile oluşan deri enfeksiyonlannm artmış insidansı-
dır. Atopik kişiler sıklıkla kuru kaşıntılı deri, anormal kutanöz vas-
küler yanıt ve bazı olgularda serum IgE seviyelerinde yükseklikle­
re sahiptirler.
A D ’li derinin histolojik muayenesi akut veya kronik dermatit
özelliklerini gösterebüir. İmmünopatoloji indüklenebilen endotel-
yal hücre adezyon molekülü E seleetin Ue bağlanabilen, kutanöz
lenfosit antijeni eksprese eden, aktive hafıza T helper lenfositleri
gösterir. AD’in deri lezyonlannda aynı zamanda IgE taşıyan
C D la+ Langerhans hücreleri gösterilebilir ve bu hücreler çevresel
antijenlere aşın duyarlılık yanıtlan sonucu, AD'in patofızyolojisin-
de rol oynayabilir.
a TEDAVİ AD tedavisinde kutanöz irritanlardan sakınma, ye­
terli deri hidrasyonu (nemlendirme), zayıf veya orta potent to-
pikal glukokortikoidlerin kontrollü bir şekilde kullanımı ve sekon­
der olarak enfekte deri lezyonlannın acilen tedavisi yer almalıdır.
Hastalar sıcak su yerine ılık su ile banyo yapmalan ve sabun kulla­
nımını sınırlamalan konusunda yönlendirilmelidir. Banyodan he­
men sonra deri hala nemli iken, deriye krem ya da merhem bazında
zayıf ya da orta potent bir topikal glukokortikoid uygulanmalıdır.
Potent florinize topikal glukokortikoidler yüz veya intertriginöz sa­
halarda kullanılmamalıdır. Ortalama bir yetişkinin tüm vücut yüze­
yini kaplaması için minumum 30 g glukokortikoid merhem gerekir.
-Sekonder enfeksiyon ekzemayı sıklıkla arttırdığından, krutlu
ve suliüıtılı ileri lezyonlan, S. A ureus'a karşı etkili sistemik antibi­
yotikler ile tedavi edilmelidir. Makrolid rezistan organizmalann ço­
ğalması, penisilinaz rezistan penisilinlerin ve sefalosporinlerin ter­
cih edilmesine yol açar. Dicloxacillin veya cephalexin (Günde 4
kez 250 mg, 7 -10 gün süreyle) ekseri ağır kolonizasyonu azaltmak
için yeterlidir. Ek olarak triklosan içeren antibakteriyel temizlik
malzemelerinin ve aralıklı nazal mupirosin kullanımı profılaktik
anlamda faydalı olabilir. A D ’de diet kaynaklı alleıjenlerin rolü tar­
tışmalıdır ve infantil dönem dışındaki dönemlerde herhangi bir rol
oynadıklarına ait çok az sayıda kanıt mevcuttur.
AD genellikle kaşıntılı erüpsiyon olduğundan pruritusun sağı-
tılması tedavinin ana unsurunu oluşturur. Pruritusun giderilmesi
için antihistaminikler faydalıdır, fakat sedasyon onlann faydalı yö­
nünü kısıtlayabilir. Onlann ürtikerdeki etkilerinin tersine, sedasyon
yapmayan antihistaminikler, A D ’den dolayı oluşan pruritusun teda­
visinde antihistaminiklerin etkinliği, primer olarak histamin aracı­
lığı ile oluşan herhangi spesifik etkinliğin aksine, sedatif etkileri ile
ilişkilidir.
Sistemik glukokortikoidler ile tedavi, klasik topikal tedaviye
yanıt vermeyen, şiddetli artış gösterdiği dönemlere sınırlandırılma­
lıdır. Kronik AD’li hastalarda sistemik glukokortikoidler ile tedavi
ekseri kısa sürede deri lezyonlannı geçirir, fakat sistemik tedavinin
kesilmesi ile hemen hemen her zaman hastalığın daha da kötüleş­
mese dahi dermatitin nüksü ile sonuçlanır. Klasik tedaviye yanıt
vermeyen hastalarda, allerjik kontakt dermatiti ekarte etmek için,
yama testi planlanmalıdır. A D ’de aeoroallerjenler ile immünotera-
pinin etkisi, allerjik rinit ve ekstrinsik astımdaki etküerinin aksine,
kanıtlanmamıştır.
KONTAKT D ER M A TİT Kontakt dermatit (KD) deriye direkt
ya da indirekt olarak zarar veren eksojen kaynaklı ajan ya da ajan-
 310 ' : A-:;.- A,! r YAukn
lann yol açtığı deride oluşan inflamatuar bir süreçtir. Bu zararlan-
ma İKD kompleksinin karekteristik özelliğine sebep olabilir. Kon­
santre asid veya baz tarafından oluşan dermatit, irritan kontakt der-
matitin bir örneğidir. Alleıjik Kontakt Dermatit (A KD )’e sebep
olan etkenler, antijen spesifik bir immün yanıta sebep olurlar. Kon­
takt dermatitin klinik lezyonları, olayın sürekliliğine bağlı olarak,
akut (ıslak ve ödemli) veya kronik (kuru, kalınlaşmış ve skuamlı)
olabilir (Bkz. Atlas IIA - 8 ). KD’in en sık görülen formu el ekzema-
sıdır ve sıklıkla mesleki maruziyetler ile ilişkilidir. Meslek ile iliş­
kili KD, meslek nedenli hastalıkların önemli bir kısmını oluşturur
ve yılda 60.000’in üzerinde kişiyi etkiler.
İKD genellikle belirgin olarak keskin sınırlıdır ve sıklıkla deri
yapısının ince olduğu (göz kapaklan, intertriginöz bölgeler) veya
irritanlann oklüze edildiği bölgelere lokalize olur. Lezyonlar hafif
eritemden belirgin ödem, vezikül ve ülserlere kadar değişik şiddet­
te oluşabilir. Kronik, düşük şiddetli irritan dermatit en sık görülen
İKD’dir ve en fazla tutulan bölge ellerdir. En fazla karşılaşılan irri-
tanlar derinin sürekli ıslak kalması, sabunlar ve deterjanlardır. Te­
davi irritanlardan sakınılması, koruyucu eldivenler ve giysilerin
kullanılmasına yönlenmelidir.
AKD deride bellek T lenfositleri tarafından oluşturulan geç tip
aşın duyarlılık reaksiyon örneğidir. AKD'in en sık sebebi Toxico-
dendrum, A n ac a rd iu m , G lu te a , M a n g ife r a ve S e m e c a r p u s 'u içeren
Anacardiaceae ailesinin üyeleri gibi spesifik bitkilere maruziyettir.
Sarmaşık, meşe ve sumak zehiri T o x ic o d e n d r o n genusunun üyele­
ridir ve eritem, vezikülasyon ve şiddetli pruritus ile kendisini gös­
teren bir alleıjik reaksiyona yol açarlar. Erüpsiyon sıklıkla lineer
olup bitkilerin deriye temas ettiği sahalara lokalizedir. Bununla bir­
likte özellikle maruziyet kronik, deri kalınlaşmış ve skuamlı ise di­
ğer allerjenleri saptamak çok zordur. Bu bitkilerde duyarlandıncı
aktif antijen madde pentadecylcatechol içeren bir oleoresin olan
urushioldur. Oleoresin deriye, giysilere, aletlere, ev hayvanlarına
yapışabilir ve kontamine maddeler hatta uzun süreli depolamalar­
dan sonra bile dermatite sebep olabilirler. Vezikül sıvısı urushiol
içermez ve buna maruz kişilerde deri erüpsiyonu oluşturma kapasi­
tesinde değildir.
i I EDAYI Eğer AKD’den şüphelenilir ise ve buna sebep olan
\ *J etken belirlenip, hastadan uzaklaştırılırsa, erüpsiyon gerileye­
cektir. AKD sıklıkla kendi doğal durumunda giderken yüksek po-
tentli florinize topikal glukokortikoidler semptomların giderilmesi
için yeterlidir. Sistemik tedaviyi gerektiren hastalara 2-3 haftalık
bir süre için sabahlan tek doz olarak ve giderek düşülen dozlarda
verilmesi tercih edilen bir yöntemdir.
Kontakt allerjenin identifikasyonu zor ve zaman alan bir iştir,
î Alışılmış tedavilere yanıt vermeyen veya olağan olmayan ve belli
bir bölgede dağılım gösteren dermatitli hastaların AKD olabilece­
ğinden şüphelenilmelidir. Bu tip hastalar meslek gereği maruz kal­
dığı maddeler, uyguladığı topikal ilaçlar ve oral alman ilaçlar yö­
nünden sorgulanmalıdır. En fazla sensitizasyon oluşturan topikal
j preparatlardaki koruyucular, nikel sülfat, potasyum dikromat, okü-
î 1 er preparatlardaki thimerosal neomisin sülfat, parfümler, formal-
1 dehid ve tedavide kullanılan lastik içeren maddelerdir. Bu etkenle-
; ri belirlemede yama testi yardımcıdır. Fakat yaygın aktif dermatitli
veya sistemik glukokortikoid alanlarda uygulanmamalıdır.
E L E K Z E M A SI El ekzeması çok fazla görülen kronik bir de­
ri hastalığıdır. AD gibi diğer deri hastalıklar ile birlikte olabilir.
Dermatitin diğer formlarına benzer şekilde el ekzemasmın oluşma­
sında her iki eksojen ve endojen faktörler rol oynayabilirler. Kro­
nik olarak suya ve deterjana aşırı maruziyet bu hastalığı başlatabi­
lir ya da arttırabilir. Değişen miktarlarda eritem ve ödem ile birlik­
te ellerin derisinde kuruluk ve çatlamalar ile kendisini gösterebilir.
Dermatit sıklıkla su ve irritanlann biriktiği yüzüklerin altından baş­
layacaktır. El dermatitinin bir varyantı olan dizidrotik ekzema tenar
ve hipotenar çıkıntılarda ve parmaklann kenannda oluşan multipl,
şiddetli kaşıntılı küçük papül ve veziküller ile kendisini gösterir (
bak Atlas IA -5). Toplu halde oluşma eğiliminde olan lezyonlar, ya­
vaşça krut bağlayıp, iyileşme eğilimindedirler.
El ekzeması olan bir hastanın değerlendirilmesi, potansiyel ola­
rak mesleki maruz kalınan alleıjenlerin saptanmasını kapsamalıdır.
Avuç içlerinin tutulmayıp özellikle ellerin dorsal yüzlerinin kap-
sanması olası bir kontakt dermatit hakkında fikir verir. Öykü olası
irritan veya alleıjen maruziyetleri ortaya çıkarmaya yönelik olma­
lıdır. Dermatitli deriyi korumak amacı için lastik eldivenlerin kul­
lanımı lastik ile çapraz bağlanan ajanlara karşı gecikmiş tip aşın
duyarlılık reaksiyonunun gelişmesi ile bazen birliktedir. Böyle re­
aksiyonlar yama testi ile saptanabilir. Daha az oranda hastalar la-
tekse karşı gelişen erken tip reaksiyonun sonucunda oluşan el der-
matiti ile gelebilir. Bunlar anaflaktik reaksiyon riski olan hastalar
olduğundan özel öneme sahiptirler. Saptamanın en duyarlı yöntemi
lateks ekstraklan ile prick test kullanımıdır. Bununla birlikte, bu
test anaflaktik reaksiyonun tedavi edilebildiği bir ortamda son de­
rece dikkat ile yapılmalıdır. Lateks radioallergosorbent testi mev­
cuttur, fakat sensitivitesi sadece % 60 dolaylarındadır.
TEDAVİ El dermatitinin tedavisi irritanlardan sakınılması,
i— 1 olası kontakt alleıjenlerin ayırt edilmesi, birlikte olan enfeksi­
yonun tedavisi ve topikal glukokortikoidlerin uygulanmasıdır.
Mümkünse her zaman, eller tercihen vinil içeren eldivenler ile ko-
runulmalıdır. Hastaların çoğu akut inflamatuar lezyonlann kurutul­
ması, debridmanı ve ödemin azaltılması için soğuk ıslak kompres­
lerle (pansuman) tedavi ve krem ya da merhem bazında orta-yük-
sek potent topikal kortikosteroidler uygulanması ile tedavi edilir.
Atopik dermatitte olduğu gibi, iyi bir kontrol için, stafilokok veya
streptokoklar tarafından oluşturulan sekonder infeksiyonun tedavi­
si esastır. El dermatiti olan hastalar ilaveten dermatofit enfeksiyo­
nu için KOH muayenesi ve kültür ile kontrol edilmelidir.
N U M M U LER E K Z E M A Nummuler ekzema (NE) sirküler
veya oval para benzeri lezyonlar ile karakterizedir. Başlangıçta bu
erüpsiyon krut bağlayan ve skuam oluşturan küçük ödematöz pa-
püllerden ibarettir. En fazla yerleşim gösterdiği yerler gövde veya
ekstremitelerin ekstensör yüzleri özellikle pretibial bölge ve el sır­
tıdır. Daha çok erkeklerde oluşur ve sıklıkla orta yaşlarda görülün
NE'mn etyolojisi bilinmez. NE'nın A D ’in bir varyantı olup olmadı­
ğı tartışmalıdır. N E’ın tedavisi dermatitin diğer formlarının tedavi­
sine benzer.
L İK E N S İM P L E K S K RO N İK U S Liken simpleks kronikus
(LSK ) prurutik ve ekzematöz bir hastalığın son aşaması şeklinde
ortaya çıkabilir. Bu hastalık kronik kaşıma ve ovalamaya bağlı ola­
rak gelişen, keskin sınırlı, likenifiye plak ya da plaklar veya kalın­
laşmış bir deri şeklinde kendisini gösterir. En fazla tutulan bölgeler
ense, ayak sırtı veya molleol civarlarıdır. LSK ’un tedavisi en fazla
uykuda oluşan kronik kaşıntı ve ekskoriasyon siklusunu kumaya
yöneliktir. Yüksek potent topikal glukokortikoidler çoğu olguda
pnırutisin giderilmesinde yardımcıdır, fakat dirençli olgularda topi­
kal glukokortikoidlerin oklüzyon şeklinde uygulanması ve intralez-
yoner enjeksiyonu gerekebilir. Hydroxyzine (her altı saatte bir, 10-
50 mg) gibi antihistaminikler veya doxepin (yatma zamanı, 10-25
mg) gibi antihistaminik aktivitesi olan trisiklik antidepresanlar pri­
mer olarak sedatif aktiviteye bağlı olarak, özellikle yatma zamanı,
antiprurutik olarak faydalıdırlar. Onların potent sedatif aktivitesine
bağlı olarak hastalar, bu medikasyonlan aldıktan sonra araba sürme
veya ağır cihazlar ile çalışma yapmalarına göre öğütlenmelidir.
A ST E O T İK E K Z E M A Asteotik ekzema (A E) aynı zamanda
kserotik ekzema veya kış kaşıntısı olarak da bilinir, yılın kuru mev­
simleri esnasında en çok yaşlı insanların alt ekstremitelerinde geli­
şen dermatitin hafif inflamatuar bir çeşididir. Alt ekstremitelerin ön
yüzlerinde eritemli veya eritemsiz ince çatlaklar karakteristik ola­
rak gelişir. Prurutis değişebilen derecelerde mevcuttur. A E irritan-
 S i h İ. i i i koıtımn.ı, ö c ım ı» ! ıclmlıusyonu ve topikal nemlendiricilerin
•ly'Hiılınıü.i’ıtiiii iyi yuıııı verir.
t tV / IH HM Al İTİ V E STAZ Ü L S E R İ Staz dermatiti, alt
kımeirtiHhie, venöz yetmezlik ve kronik ödeme sekonder olarak
.'»taz demıatitinde erken bulgular, pruritus ile birlikte oluşan
batileriteni ve skuamlaşmadan ibarettir. Tutulumun tipik başlangıç
yeti sıklıkla genişlemiş ven üzerindeki ayak bileği medial yüzeyi­
dir (Bkz. Atlas IIA -7). Hastalık ilerlerken kronik dermatitli deri,
eritrosit ekstravozasyonu sonucunda gelişen hemosiderin birikimi­
ne bağlı progressif pigmente hale gelir. Dermatitin diğer formların­
da olduğu gibi staz dermatitinde de krutlanma ve eksuda ile akut
■»bırak iııllamasyon gösterebilir. Kronik staz dermatiti sıklıkla kli­
nik olarak derinin kahverengimsi ödemi olarak kendisini gösteren
dermal fibrozis ile birliktedir. Staz dermatiti sıklıkla sekonder in-
IVksiyoıı ve kontakt dermatit ile komplike olur. Ciddi staz dermati-
li staz ülserlerinin gelişmesinde öncül olabilir.
a l T E D A V İ İrritanlardan sakınma nemlendiricilerin ve/veya orta
! ' ! polent topikal glukokortikoidlerin kullanımı staz dermatiti için
tedavinin ana hatlarını oluşturur. Bacak ülserlerini önlemek açısın­
dan kronik ödemin kontrolü önemlidir. Hastalar oturduklarında et­
kilenmiş ekstremiteyi yükseltmeleri için yönlendirilmelidir. Hiç ol­
mazsa 30-40 mmHg civarında bir basınç sağlayan kompresyon ço­
raplarının giyilmesi ödemi kontrol açısından en etkili yöntemdir ve
kronik ödemi önlemek için antiembolizan çoraplardan daha etkili­
dir.
Staz ülserlerinin tedavi edilmesi zordur ve bu lezyonların geri­
lemesi eıı iyi durumlarda bile yavaştır. Etkilenmiş ekstremitenin
ıııilıııkilıı olduğu kadar yükseltilmesi son derece önemlidir. Ülser,
tıckıotik materyalin ince debridmanı ile temiz tutulmalı ve basınç
altımla yarı geçirgen bir sargı ile kapatılmalıdır. Ülserlere iyileşme­
yi önlediklerinden dolayı glukokordikoidler uygulanmamalıdır. Se-
koııder olarak enfekte lezyonlar uygun oral antibiyotikler ile teda­
vi edilmelidir, fakat uıııılıılmamalıdır ki tiim ülserler bakteriler ile
koloıü/ 6 olacaktır ve antibiyotik tedavisinin amacı tüm bu bakteri­
ye! yoğalmayı önlemek olmamalıdır. Razı ülserlerin iyileşmesi ay­
lat t bulabilir veyıı deri grrfllemeşini gerektirebilir.
■M tO H llK D E R M A T İT Selmreik dermatit f.SO) çok sık g«-
ıülen Itrimdi utyirll, ü/tsrt y«İU ikuaıtılîtr ile kaplı eıilemaiöz. yama
vu M plaklar »I# kataktett/e bir hastalıkiır, fin farla gözlenen yer-
a'fiftl yeri t übli kepekli olarak l.mımlıtiı saçlı deridir. Yüz bölgesin­
de, .SI), kaşları, göz kapaklarını, glabdlayt, ııa/ol.ıhial kıvrımı ve­
ya kulağı etkiler (l$k/„ Atlas IIA- 6 ), Ek,sternal kulak içerisindeki
skııamlaşıııa sıklıkla yanlış olarak kronik lüııgal enfeksiyon (olo-
ınikoz) tanısı alır ve postanıicıılar dermatitis çoğunlukla masere ve
hassas hale gelir, SD ilaveten göğsün orta kesimi, aksilla, kasık, ka­
dınlarda nıeıne altı ve glntcal kıvrımlarda gelişebilir. Nadiren, yay­
gın generalize dermatite sebep olabilir. SD’li hastaların çoğu kaşın­
tı ve yanma gibi şikayetleri ile semptomatiktir.
! ı!)lo 5 6 - 2 P ııp u loskıiam ü/ B ozu k lu k lar
Klinik Özellikler
Psoriasis Mika benzeri skuamlı, keskin sınırlı, eritemli plaklar;
aşlıca dirsekler, dizler ve skalp; atipik formları intert-
riginöz alanlara lokalize olabilir; erüptif formlar infeksi-
yonla (Reiter’s sendromu) ilişkili olabilir
Liken planus Şiddetli pruritus ile mor poligonal papül; özellikle müköz
membran lezyonlan ile ilişkili, beyaz desenli işaret
Pitriazis rozea Döküntü öncesi Madalyon plak; trailing skuamlı ovalden
yuvarlağa değişen plaklar; en sık gövde etkilenir ve erüp-
siyon çizgileri deri çizgileri üzerinde köknar ağacı ben-
zeri görünümdedir
Dermatofitozis Hasta cevabına, vücut bölgesine, dermatofite bağlı poli-
morfik görünüm; inflamasyonlu ya da inflamasyönsüz
kötü sınırlı skuamlı plaklar
P su fî.'iss.N , H js iiiû t ' jz !jU';k.SiU)inui'. Akuc ve..... 311
SD yaşamın ilk birkaç haftası içersinde belirgin hale gelebilir
ve bu durum saçlı deride, yüzde veya kasıklarda oluşur. Nadiren in-
fantil dönemden sonraki çocuklarda görülür, fakat adult yaşam sı­
rasında tekrar belirginleşir, Her ne kadar sıklıkla Parkinson hastalı­
ğı, serebrovasküler hastalık geçiren olgularda ve HIV infeksiyonlu
kişilerde görülür ise de SD ’li hastaların çoğunda SD’in temelinde
başka bir hastalık yoktur.
j$n TEDAVİ Coal tar ve/veya salisilik asid içeren şampuanlar ile
•— J düşük potentli topikal glukokortikoidler genelde bu hastalığın
aktivasyonunu kontrol için yeterlidir. Yüksek potentli topikal glu-
kokortikoidli solüsyonlar (betamethasone veya fluocinonide) saçlı
deri tutulumunu kontrolde etkilidir. Florinize topikal glukokortiko­
idler sıklıkla rebaund şeklinde hastalığın daha da artması ve stero­
id bağlı rozasea veya deri atrofisine yol açtığından yüz bölgesinde
kullanılmamalıdır.
PAPÜLOSKUAMÖZ BOZUKLUKLAR (Tablo 56-2)
PSORIASIS Psoriasis, dünya nüfusunun % 1-2’sinden fazlasını et­
kileyen, en yaygın dermatolojik hastalıklardan biridir, Klinik ola­
rak üzeri gümüşi mika benzeri skuamla kaplı eritendi, düzgün sı­
nırlı papüller ve yuvarlak plaklar ile karekterize, kronik inflamatu-
ar bir deri bozukluğudur. Psoriasisin deri lezyonlarında kaşıntı de­
ğişkendir. Travmatize bölgelerde sıklıkla psoriasisin deri lezyonla-
rı gelişir (Köbner veya izomorfik fenomen). Ek olarak, stres, infek-
siyonlar ve ilaçlan (lithium, beta bloker, antimalaryaller) içeren di­
ğer ekstemal faktörlerde psoriasisi alevlendirebilir,
Psoriasisin en yaygın çeşidi plak tipi olarak adlandırılır. P la k ti­
p i psoriasisi olan hastalar uzun zaman süresinde değişmeden kalan,
yavaşça büyüyen stabil plaklara sahiptir. Plak tipi psoriasisin en sık
görüldüğü alanlar, dirsek, diz, gluteal kıvrım ve saçlı deridir. Tutu­
lum simetrik olma eğlimindedir. In v e rs p s o r i a s i s aksilla, kasık, me­
me altı, göbeği içeren intertiriginöz bölgeleri etkiler aynı zamanda
skalp, avuç içleri ve ayak tabanını etkileme eğilimindedir. Lezyon-
ların herbiri düzgün sınırlı plaklar şeklindedir (Bkz. Atlas IIA -3)
fakat onların lokalizasyonuna bağlı nemli olabilir. Plak tipi psori­
asis genellikle yavaş seyir gösterir ve nadiren spontan olarak geri­
ler,
E r ü p tıf p s o r i a s i s (gııttııt psoriasis) en sık genç adultler ve ço­
cuklarda görülür, Kronik plak tipi psoriasisi olan ya da psoriasisi
olmayan bireylerde ani olarak gelişir. Hastalarda /Themolytic
streptococci ile üst solunum yolu enfeksiyonundan sonra eritemli
skuamlı çok sayıda ufak papüller gelişir. Ayırıcı tanı, pitriazis rozea
ve sekonder sifilizi içerir. Psoriasisli hastalarda aynı zamanda püs­
lüler lczyonlarda gelişebilir. Bunlar avuç içi ve ayak tabanına loka-
lize veya jeneralize olabilir ve ateş, halsizlik, diare ve atralji ile iliş­
kilidir.
Diğer Önemli Özellikler Histolojik Bulgular
Bazı infeksiyonlarla agreve olabilir; Akantozis, damarsal prolifarasyon
şiddetli formları HIV ile ilişkili
görülür
Bazı ilaçlar indükleyebilir: interface dermatit
Antimalaryal ilaçlar
Değişken pruritus; 2-8 hafta içerisinde Sıklıkla non spesifik patolojik
kendini sınırlar; sekonder sifiliz ile görünümler sekonder sifiliz ile
karışır karışır
KOH preparasyonla dallanmış hifa Hifa ve stratum komeum da
görülür; kültür nötrofiller

312 •I Hastalıkların Ana Bulgulan ve iiucctırn Şekilleri | olduğundan daha az agresif metodlara cevap vermeyen yaygın has­
Psoriasisli hastaların yaklaşık yansında subungual hiperkera-
toz, tırnak kalınlaşması, noktasal pittingleşme gösteren el tırnak tu-
tulumuna sahiptir. Psoriasisli hastalann yaklaşık % 5-10’unda eklem
şikayetleri ile birliktelik vardır ve bunlar el tırnak tutulumu olan
hastalarda sıktır. Bazen klasik romatoid artrit ile birliktelik olabildi^
ği halde (Konu 312) psoriasis ile ilişkili eklem hastalıklan üç tiptir:
(1) Kalça kemiği, diz, ayak bileği, el bileğinin daha az tutulduğu ve tehdit eden hastalık, sakatlık, şiddetli seçilmiş hastalarda yüksek
sıklıkla distal ve proksimal interfalangial eklemlerin tutulduğu en
yaygın tip olan asimetrik inflamatuar artrit; ( 2 ) seronegatif romato­
id artrit benzeri hastalık; bu hastalann önemli bir bölümünde şid­
detli destrüktif artrit gelişir; yada (3) hastalık medulla spinaliSe sı­
nırlıdır (psoriatik spondilit).
Psöriasisin etyolojisi hala tam olarak anlaşılamamıştır. Psori-
asisde genetik komponent belirgindir. Psoriasisli hastaların
% 50’sinden fazlasında aile hikayesi mevcuttur ve monozigotik ikiz­
lerde yapılan çalışmalarda % 65-72 birliktelik rapor edilmiştir. Pso­
riasis HLA-Cw 6 ve daha az boyutta HLA-DR7’ye bağlanmıştır.
Psöriasisin patofizyolojisinde T hücrelerinin indükleyici rolü gittik­
çe açıklık kazanmaktadır. İL-2 gibi sitokinlerle immün fonksiyonun
stimülasyonu mevcut psöriasisin belirgin kötüleşmesiyle ilişkilen-
dirilmiştir ve kemik iliği transplantasyonu hastalığın temizlenme­
siyle sonuçlanmıştır. Psoriasis lezyonlan epidermiste baskın olarak
CD 8 + hücreler ve aktive hafıza T hücrelerinin deriyi infiltrasyonu
ile karekterizedir. Şiddetli psöriasisin tedavisi için T hücre fonksi­
yonunu inhibe eden ajanlar sıklıkla etkilidir. Herhalde, aktive T
hücrelerinden keratinosit proliferasyonunu stimüle eden sitokinler
salınır.
3 TEDAVİ Psöriasisin tedavisi hastalığın tipi, boyutu ve lokali-
zasyonuna bağlıdır. Tüm hastalara derilerinin irritasyonundan
ya da kurumasından kaçınmaları gerektiği öğretilmelidir ve yeterli
deri hidrasyonunu korumaları gerekmektedir. Lokalize plak tipi
psoriasisli hastalann çoğu uzun dönem kullanıldığında etkinlik
kaybının eşlik ettiği orta potent topikal glukokortikoidler ile yöne­
tilmelidir (taşifîlaksi). Saf coal tar (baz merhem içinde % l-5 ) eskir
dir fakat UV ışın tedavisi ile birlikte yararlı bir yöntemdir. Topikal
D vitamin analoglan (calcipitriol) psoriasis tedavisinde etkilidir.
UV ışın yaygın psoriasisli hastalar için etkili bir yöntemdir.
UVB (UV-B) tek başına etkilidir ya da coal tar (Goeckerman reji­
mi) ya da antralin (İngram rejimi) ile kombine edilebilir. Doğal gü­
neş ışığı ya da yapay ışık kaynağı kullanılabilir. Oral ya da topikal
psoralen ile ultraviyole A (UV-A) kombinasyonu (PUVA) psoriasi-
sin tedavisinde yüksek oranda etkilidir, fakat uzun süre kullanım
derinin melanom ve skuamöz hücreli karsinom insidansında artışla
ilişkilidir.
Diğer çeşitli ajanlar yaygın psoriatik hastalık için kullanılabilir.
Methotrexate özellikle psoriatik artritle ilişkili olan hastalarda etki­
li bir ajandır. Uzun dönem kullanımı karaciğer toksisitesine neden
fablo 56-2 Papüloskuamöz Bozukluklar
Klinik Özellikler
Impetigo Bal rengi krutulu papüller, plaklar veya büller
Dermatofıtoz İnflamatuar ya da noninflamatuar annüler krutlu
plaklar, saç kaybı olabilir; skrotum dışındaki ka­
sık tutulumu; KOH preparatlannda hifa
Kandidiazis Sıklıkla intertriginöz bölgelerde, satellit püstüllü
inflamatuar papüller ve plaklar; skrotum tutulumu
olabilir; KOH preparasyonda pseudohifa
Tinea versikolor Gövdede hiperpigmente veya hipopigmente skuamlı
yamalar; KOH preparasyonda hifa ve sporların ka­
rakteristik karışımı ("spagetti ve et topu”)
t
talığı olan hastalara kullanımı ile sınırlanmıştır. Sentetik retinoid
asitretin, şiddetli psoriasisli hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir
fakat potansiyel teratojen olduğundan doğurganlık döneminde ka­
dınlarda kullanımı sınırlıdır. Psöriasisin T hücre araeılıklı bozuk­
luktaki gibi kanıtı olması psoriasis tedavisi ile ilgili yeni bakış açı­
lan oluşturmuştur. Hastalığın tahmin edilen mekanizmasına daya­
narak kullanılan immünomodülatör cyclosporine tedavisi hayati
oranda etkili olabileceği kanıtlanmıştır.
L İK E N PLANUS Liken planus (LP) primer lezyonlan kaşıntı­
lı, poligonal, üzeri düzgün, violase papüller olan bir papülosku-
amöz bozukluktur. Bu papüllerin yakından incelemesinde sıklıkla
giri çizgilerden oluşan bir ağ ortaya çıkar (Wickham çizgileri). De­
ri lezyonlan herhangi bir yerde oluşabilir fakat el bilekleri, diz, sır­
tın alt kısınılan ve genitalya (Bkz. A tlas IIA -9) önceliğe sahip yer­
lerdir. Skalp tutulumu saç kaybına yol açabilir. LP yaygın olarak
beyaz ağ şeklinde erüpsiyon görülen özellikle yanak mukozası gibi
müköz memranlan tutar. Etyolojisi bilinmez fakat kronik graft-ver-
sus-host hastalığının deri lezyonlan olan hastalarda ve fenotiyazin,
penisilamin, antimalaryaller, altın, diüretik içeren pek çok sayıda
ilaç yerildikten sonra klinik olarak LP’a benzeyen kutanöz erüpsi-
yonlar görülmüştür. Ek olarak, anormal karaciğer fonksiyonu ile
ilişkili L P viral hepatit, özelliklede hepatit C enfeksiyonu ile kore­
lasyon göstermiştir. LP’un seyri değişkendir fakat çoğu hastalar
hastalığın başlangıcından sonra 6 ay ile 2 yıl içinde spontan remis-
yon gösterir. Topikal glukokortikoidler tedavinin başlıca dayanağı­
dır.
P İT R İA Z İS R O Z E A Pitriazis rozea (PR) yaygın olarak ilkba­
har ve sonbaharda oluşan etyolojisi bilinmeyen bir papüloskuamöz
erüpsiyondur. İlk bulgusu 2 ile 6 cm gelişen annüler lezyondur (He­
rald patch). Bunu takiben birkaç gün ile birkaç haftada gövdede
pek çok küçük annüler ya da papüler lezyonlar ortaya çıkar, Lez-
yonlar genellikle deri çizgilerine parelel uzun eksen boyunca oval
lezyonlardır. Bireysel lezyonlar kırmızı ile kahverengi renk arasın­
da değişir ve yakacık tarzı skuama sahiptir. PR sekonder sifilizin
erüpsiyonu ile bazı klinik özellikleri paylaşır fakat el ve ayak taba­
nı lezyonlan PR’de nadir ve sekonder sifılizde yaygındır. Erüpsiyon
ılımlı kaşıntılı olma eğilimindedir ve 3 haftadan 8 haftaya kadar sü­
rer. Tedavi kaşıntının hafifletilmesi için orta potent topikal gluko­
kortikoidler, oral antihistaminler ve genellikle bazı hastalarda UV-
B fototerapi kullanımı içerir (Bkz. A tlas IIA -13).
KUTANÖZ İNFEKSİYONLARfftbio 56-3)
İM PET İG O V E E K T İM A impetigo A gurubu beta hemolitik
Streptococcus (Konu 140) ya da S . A u reu su n (Konu 139) neden ol­
duğu yaygın yüzeyel bakteriyel infeksiyondur. Primer lezyonu san-
Etyolojik Ajan Tedavi
A grubu Streptococcus ve Sistemik veya topikal ani
Staphylococcus aureus stafllakokkal antibiyotikler
Trichophyton, Epidermophyton, Topikal azoller, sistemik griseo
Microsporum sp. fulvin veya azoller
Candida albikans ve diğer kan- Topikal nistatin veya azoller; di­
dida türleri rençli hastalık için sistemik
azoller
KOH preparatlannda dallanan hifa Topikal selenium sülfıt losyonu
gösterilebilir; kültür yardımcıdır veya azoller
I .ıhvun'iıgi bal renkli krutla karekterize ve rüptiire olan yüzeyel
Iiiisuıllmlir lltkz. Atlas IID-38). Stafilakokların neden olduğu lez-
yoıılar yergin ve berrak bililerdir ve bu hastalığın daha az yaygın
olan formu büllöz impetigo olarak adlandırılır. Lezyonlar normal
ileride ya da başka deri hastalığından etkilenen alanlarda da oluşa­
bilir. Ektima genellikle alt ekstremitelerde oluşan impetigonun bir
varyantıdır ve punched-out ülseratif lezyonlara neden olur. Hem
ektiına hem impetigo tedavisi kabukların nazikçe debride edilmesi­
ni gerektirir. Çünkü uygun oral antibiyotiklerle birlikte topikal an­
tibiyotiklerin ve ıslak pansumanın uygulanmasını kolaylaştım.
E R İZ İP E L V E S E L L Ü L İT Bak Konu 128
D ERM A TO FİTO ZİS Dermatofitler tırnak, saç ve deriyi en-
lekte eden mantarlardır ve T rich op h y to n , M ic r o s p o r u m ve E p id e r -
m op h y ton genuslarının üyelerini içerir. Ayak infeksiyonu (Tinea
pedis) çok yaygındır ve sıklıkla kroniktir; değişken eritem, ödem,
sktıam, kaşıntı ve vezikülasyonla karekterizedir. Tutulum yaygın ve
lokalize olabilir fakat dört ve beşinci parmak arasını örümcek ağı
şeklinde etkiler. Tırnakların infeksiyonu (Tinea unguinum) çoğu ti­
nea pedisli hastada oluşur ve beyazlaşmış kalınlaşmış tırnaklar ve
subungual çökme ile karekterizedir. Kasık en çok tutulan diğer bir
abındır (Tinea kruris), erkekler kadınlardan daha çok etkilenir. Bu
skrotum etrafında eritemli skuamlı erüpsiyon şeklindedir. Tedavi
edilmemiş tinea pedis ya da tinea krurisin KOH preparatlan hazır­
landıktan sonra mikroskopik muayenesi genellikle hifa gösterebilir.
Skalpin dermatofit enfeksiyonu şehir içi çocuklarda epidemik
oranlarda görülmektedir. Baskın olan organizma T. ton su ran s' tır.
Bu organizma, saç kaybı ve hafif skuamlı iyi sınırlı ya da düzensiz
drffüz alanlara neden olan nonirtflamatuar enfeksiyon veya infla-
ıııatuar enfeksiyon üretebilir. Tinea korporis ya da saç yatağı olma­
yan derinin infeksiyonu, ilişkili inflamatuar reaksiyona bağlı, deği­
şik görünümlerde olabilir (Bkz. A tlasIlD -51). Halkalı solucan ben­
zeri tipik annuler görünüm ya da inflamatuar nodüller (skalpte k e -
rio n olarak bilinir) ya da granuloma olabilir.İnflamatuar tinea kor­
poris veya tinea kapitisli hastaların saç ve skuamlarımn KOH mu­
ayenesi hifa ortaya çıkarmaz ve tanı için kültür veya biyopsi gere­
kebilir.
TEDAVİ Hem topikal hem de sistemik tedaviler dermatofit in-
1 feksiyonu tedavisinde kullanılabilir. Tedavi infeksiyonun tipi
ve tutulan bölgelere bağlıdır. Topikal tedavi sınırlı tinea pedis, tinea
kruris ve komplikasyonsuz tinea korporis için genellikle etkilidir.
Tinea kapitis ya da tinea unguium için monoterapi etkili değildir.
Topikal imidazoller (miconazole, ketaconazole, econazole, clotri­
mazole, oxiconazole ve suleonazole), triazoller (tereonazole) ve al-
lilaminler (terbinafine ve naftifîne) dermatofit infeksiyonları için
etkili topikal tedaviler olabilir. Haloprogin, undecyclic asit, ciclopi-
ıox-olamine ve tolnaftate etkilidir fakat nystatin dermatofitlere kar­
şı aktif değildir. Tedaviye klinik muayene ve kültürde infeksiyon
çıkmayıncaya kadar devam edilmelidir. Tinea pedis sıklıkla uzun
süre tedavi gerektirir ve yüksek nüks oranı ile ilişkilidir.
Griseofulvin dermatofit infeksiyonları için gereken sistemik te­
davide seçilen bir ilaçtır. Yağlı yemekle verilen günlük 350 mg çok
küçük partiküllü griseofulvin ya da küçük 500 mg çoğu dermato-
lit infeksiyonları için yeterli dozdur. Tedavi süresi komplikasyon-
suz tinea korporis için 2 haftadan az olabilir fakat tırnak infeksi-
yonkırı için 6-12 aya kadar uzayabilir. Griseofulvinin en yaygın
jaıı etkileri gastrointestinal distress ve baş ağrısıdır. Saç yatağının
dermatofit infeksiyonu (örneğin tinea kapitis) sistemik antifungal
icdavi gerektirir. Griseofulvinin alışılmış erişkin dozu, günlük 1 g
küçük partiküllü ya da 0.5 g çok küçük partikül verilir ve tedavi
de 8 haftaya kadar devam eder. Çocuklar yağlı yemeklerle verilen
günlük tok doz 15-20 mg/kg ile tedavi edilir. Sistemik tedaviye ek
olarak topikal antifungal ajanların kullanımı yararlı olabilir fakat
topikal iı-davi tek başına yeterli değildir. Şiddetli inflamatuar tinea
56 Ekzema. Psoriasis. Kuramız Infeksiyonlar. Akne ve 313
kapitis skar ve saç kaybı ile sonuçlanır ve sistemik ya da topikal
glukokortikoidler devamını önlemede yararlı olabilir. Yeni çalışma­
lar, çocuklarda hem itrakonazole (3-5 mg/kg, 6-10 hafta) hem ter-
binafîne'in (125 mg/gün 6 hafta) tinea kapitis tedavisinde etkili ola­
bileceğini ileri sürmektedir.
Yakın zamanlara kadar, griseofulvin tırnakların dermatofit in­
feksiyonu tedavisi için tavsiye ediliyordu. Bununla birlikte uzun te­
davi sürecine karşın iyileşme oranları azdır. İtrakonazole (2 0 0
mg/gün 3 ay) sürekli günlük tedavi ya da yükleme şeklinde (ardı­
şık 3 ay boyunca ayda bir hafta günde 2 kez 200 mg) verilmesi gü­
venli ve etkili tedavi olarak görülmektedir. Itrakonazol diğer ilaçlar
için gerekli olan P450 enzim sistemini etkilemektedir. Benzer şe­
kilde, terbinafine (250 mg 3 ay) benzer iyileşme oranları göstermiş­
tir. Tinea korporis, tinea kruris ve komplikasyonsuz tinea pediste
yeni antifungal ilaçların dozları ve etkinliği ile ilgili sadece sınırlı
veriler mevcuttur.
T İN E A V ER SİK O L O R Tinea versikolor normal deride non-
dermatofit dimorfik mantarların neden olduğu bir hastalıktır. P itri-
y o s p o r u m o rb icu la re'n in maya formu genellikle hastalığa neden ol­
maz (bazı bireylerde folikülit dışında). Bununla birlikte, bazı kişi­
lerde bu hifal forma döner ve karakteristik lezyonlara neden olur.
İnfeksiyon ısı artışı ve nemle desteklenir. Tipik lezyonlar göğüste,
omuzlarda, sulta yoğunlaşmış skuamlı makûller, papüller ve yama­
lardır fakat nadiren sadece yüzde veya distal ekstremitelerde görü­
lebilir. Koyu renkli deride sıklıkla hipopigmente, açık renkli deride
hiperpigmente alanlar görülür. Bazı koyuca pigmente bireylerde
skuamlı yamalar görülebilir. Skuamlı lezyonlardan hazırlanan
KOH preperatları kısa hifa ve yuvarlak sporlar gösterir (spagetti ve
et topları). Bir hafta süresince günlük ve daha sonra aralıklı olarak
selenyum sülfid, salicylic asit ya da sülfür içeren solüsyonlar kul­
lanılırsa infeksiyon temizlenecektir. Tek doz 400 mg ketaconazole
tedavide etkilidir.
KANDİDİYAZİS Kandidiyazis deriye lokalize ya da nadiren
sistemik ve hayatı tehdit eden bulgular yaratan mayalarla ilişkili
grupların neden olduğu bir fungal infeksiyondur. C. albicans genel­
likle neden olan organizmadır fakat C. tropicalis, C. parapsilosis,
C. krusei de neden olabilir, Bu organizmalar gastrointestinal siste­
min normal saprofit organizmalarıdır fakat (geniş spektrum antibi­
yotiklerle tedaviye bağlı) kutanöz bölgelerde aşırı ürerler ve hasta­
lığa neden olurlar. Diğer predispoze faktörler diabetes mellitus,
kronik intertrigo, oral kontraseptif kullanımı ve selüler immün ye­
tersizliği içerir. Kandidiyazis HIV ile infekte bireylerde çok yaygın
bir infeksiyondur (Konu 309). Oral kavite yaygın olarak tutulur.
Lezyonlar dil ve bukkal mukozada oluşur ve beyaz plaklar şeklin­
de görülür (Bkz. A tlasIID-43). Kazıntıların mikroskopik muayene­
si hem pseudohifa hem de maya formlarını gösterir. Ağız kenarın­
da fissürleşmiş, masere lezyonlar (perleş) uygun olmayan takma
dişli bireylerde sıklıkla görülür ve kandidal infeksiyonla ilişkili
olabilir. Ek olarak, kandidal infeksiyonlann intertriginöz alanlara
ve tırnak çevresinde oluşan (onikoliz ve paronişi) nemli ve mase­
re alanlara affinitesi vardır. İntertriginöz lezyonlar karakteristik
olarak ödemli, eritemli ve skuamlı dağınık satellit püstüllerdir. Er­
keklerde uyluk iç kısmı, skrotum kenarı ve penis tutulumu sıktır.
Dermatofit enfeksiyonlarının aksine kandidal enfeksiyonlar sıklık­
la şiddetli enflamatuvar cevaba eşlik ederler. Kandidal enfeksiyo­
nun tanısı temelde klinik paterndir ve kültür ya da KOH preparas-
yonda mayanın gösterilmesidir.
6
TEDAVİ Rutin tedavi sistemik antibiyotik veya kronik nemli-
lik gibi predispoze faktörlerin ortadan kaldırılması ve sistemik
veya topikal antifungal kullanımını içerir. Etkili topikal ajanlar
nystatin veya topikal azolleri (miconazole, clotrimazole, econazole
314 lokal anestezi gerektirirler. Bütün bu tedavi yöntemlerinde viral ge-
nomik materyal klinik lezyonlara komşu normal görünen deride de
veya ketoconazole) içerir. Bu ajanlar genellikle immünsüprese ol­ mevcut olduğundan verrukaların rekürrensi yaygın görülür.
mayan hastalarda, kılsız deri veya müköz memranda etkilidir. Kıl­ Verrukaların tedavisi, normal bireylerde verrukaların 1-2 yıl
sız deride sıklıkla kandidal enfeksiyona karşı oluşan inflamatuvar içerisinde düzeldiğinin gözlenmesiyle, azalmıştır. Aynı zamanda
cevap hafif glukokortikoidler (% 2.5 hydrocortisone) ile tedavi edil­ verrukaların sadece küçük bir bölümü neoplazi ile ilişkilidir ve
melidir. Sistemik tedavi, topikal tedaviyi tolere edemeyen veya ye­ bunların hemen hemen çoğu perianal veya deriye lokalizedir.
tersiz cevap alınan, rekürren veya kronik kişiler veya immünsüpre­
se hastalarda sınırlandırılmalıdır. Vulvavaginal kandidiazis tek doz H E R P E S S İM P L E K S —> B k z . K o n u 182
fluconazole (150 mg) cevap verebilir. Kronik rekürren vaginal kan- H E R P E S Z O S T E R -» B k z . K o n u 183
didiyazis, ayda bir hafta oral fluconazole (150-200 mg) topikal te­
davi ile birlikte tedavi edilmelidir. AKNE
V E R R U K A L A R Verrukalar papilloma viruslann sebep oldu­ A K N E V U LG A RİS Akne vulgaris başlıca adolesan ve genç adült-
ğu kutanöz neoplazmlardır. Elli farklı human papilloma virus lerin kendini sınırlayan bir bozukluğudur, buna rağmen % 1 0 - 2 Q
(HPV) tanımlandı ve bu sayı artış göstermeye devam edecektir. Ti­ adült bu hastalığın bazı formları ile yaşamaya devam eder. Adole-
pik verruka vulgaris lezyonlan sapsız, kubbe biçiminde, genellikle sanlarda hastalığın ortaya çıkması için zemin hazırlayıcı faktör pu-
yaklaşık bir santimetre çapındadır ve deriden kabarık dır ve yüzey­ berte sonrası sebase glandlar tarafından salman sebumda artıştır.
leri ufak ipliksi çıkıntılardan oluşturur. Tipik verruka vulgarise se­ Kıl folikülünde k o m e d o n olarak adlandırılan küçük kistler, sebum
bep olan HPV’ler aynı zamanda verruka plantaris, verruca plana ve ve keratinöz materyalin artması ile foliküler orifısin tıkanmasına
intertriginöz sahalardaki filiform verrukalara neden olur. Plantar bağlı oluşur. Komedonların içindeki bakteri (P r o p r io n o b a c te r iu m
verrukalar endofotiktir ve kalın bir keratin tabakası ile kaplıdır. a c n e s ) ve lipofılik mayaların (P ity r o s p o ru m o r b ic u la r e ) aktivitesi,
Verrukanm üst kısmı kaldırılırsa sıklıkla santral keratinize debrile- sebumdan serbest yağ asitlerinin açığa çıkmasına sebep olur, kist
rin bulunduğu bir kor ve noktasal kanama odakları görülür. Fili­ içinde inflamasyona yol açar ve kist duvarının rüptürü ile sonuçla­
form verrukalar en fazla yüz, boyun ve deri kıvrımlarında gözlenir­ nır. Kistten yağlı ve keratinöz artıkların dışarı çıkması sonucu inf-
ler ve dar bir taban üzerinde yükselen papillomatöz lezyonlar ola­ lamatuar yabancı cisim reaksiyonu gelişir.
rak kendilerini gösterirler. Verruka planalar hafifçe deriden kabarık Akne vulgarism klinik göstergesi kapalı (beyaz uçlu) ya da açık
olup kadifemsi, nonverrüköz bir yüzeye sahiptirler. Verruka plana­ (siyah uçlu) olabilen komedondur. Kapalı komedonlar deri gerildi­
lar yüz, kol ve bacaklara yerleşme eğilimindedirler ve sıklıkla er­ ğinde belirgin olan yaklaşık 1 - 2 mm'lik beyaz papüller olarak gö­
keklerde sakal traşı ile yayılma eğilimi gösterirler, rünür. Bunlar akne vulgarism inflamatuar lezyonlarının öncüsüdür.
Multipl HPV tipleri genital traktus lezyonlan ile birliktedir. Kapalı komedonların içerikleri kolayca dışarı atılamaz, Nadiren
Onlar genelde ufak papillomatöz oluşumlar şeklinde başlar iri, ver- inflamatuar akne lezyonlarıyla sonuçlanan açık komedonlar büyük
rüköz lezyonlar şekline gelebilir, büyüyebilirler. Kadınlarda labi- genişlemiş foliküler orifise sahiptir ve kolaylıkla dışarı atılabilen
alar, perineum veya perianal deri bölgelerinden birisini tutabilirler, oksitize, koyulaşmış yağlı artıklar ile doludur. Komedonlar genel­
Servikal epitelyum gibi ek olarak vagina, uretra ve anüsün muko- likle papül, püstül veya nodüler inflamatuar akne lezyonlan ile bir­
zal yüzeyleri de tutulabilir. Erkeklerde lezyonlar sıklıkla başlangıç­ liktedir.
ta korona! sulkuslarda oluşur, fakat penis şaftı, skrotum, perianal Erken adolesan dönemde görülen en erken lezyonlar genellikle
deri veya üretrada da görülebilirler. alında orta derece inflame ya da noninflamatuar komedonlardır.
Geçmiş dekat içerisinde HPV’lerin serviks uteri ve ekstemal Sonradan çoğu inflamatuar lezyonlar yanak, çene ve burunda geli­
genital neoplazilerin gelişmesinde rol oynadığına dair pek çok ka­ şir (Bkz. Atlas IIA -1). Aknenin en çok lokalizasyonu yüzdür fakat
nıt birikmiştir (Konu 97). En fazla suçlanan tipler HPV tip 16 ve 18 göğüs ve sırt tutulumu nadir değildir. Hastalığın çoğu hafiftir ve
oldu, son kanıtlar aynı zamanda diğer tipleri de etyolojiye dahil et­ skara yol açmaz. Bununla birlikte hastaların küçük bir kısmında
mektedir. Lezyonlar başlangıçta ufak, düz, kadifemsi, hiperpig- drene olabilen ve skarla sonuçlanan geniş inflamatuar kistler ve no-
mente genital veya perianal deride oluşan papüller olarak görülür. • düller gelişir.
Etkilenmiş deri bölgesinden alınan biyopsilerin histolojik muaye­ Eksojen ve endojen faktörler akne vulgarism ortaya çıkışını de­
nesi tipik verruka ve/veya intraepidermal karsinoma (Bowen hasta­ ğiştirebilir. Ovalama ve travma varolan mikrokomedonlan rüptüre
lığı) özelliklerini ortaya çıkarabilir. HPV enfeksiyonları ile birlikte edebilir ve inflamatuar akne lezyonlarını ortaya çıkarır. Bu sıklıkla
olan skuamöz hücreli karsinomalar ekstragenital deride de gözlen-1 baş bandı ve atletik helmetlerin çene kayışı ile gelişir. Kozmetikler­
di (Konu 8 6 ). Bu durum daha çok organ transplantasyonundan som deki komedojenik topikal maddelerin uygulanması veya saç ürün­
raki immünsüpresse hastalarda görülür, leri, komedojenik olan bazı endüstri maddelerine kronik topikal
maruziyet akneyi ortaya çıkarabilir veya arttırabilirler. Glukokorti-
,yj TEDAVİ- Vemıkaları tedavi etmek için birçok yöntem vardır,
koidlerin topikal uygulanması ya da yüksek dozlarda sistemik ve­
J fakat tek bir yöntem her zaman etkili değildir. Tedavi seçimini
rilmesi akneyi ortaya çıkarabilir. Lithium, isoniazid, halojenler,
etkileyen faktörler verrukanm lokalizasyonu, hastalığın yaygınlık
phenytoin ve phenobarbital gibi diğer sistemik tedaviler akneiform
derecesi, hastanın yaşı ve immünolojik durumu ve tedavi için hasta­
erüpsiyonlar oluşturabilir ya da varolan akneyi arttırabilir.
nın isteğidir. Belki de herhangi bir lokalizasyondaki lezyonu tedavi
etmek için en faydalı ve uygun yöntem likit nitrojen ile kriyoterapi- j - ] fî-JiAVİ Akne vulgaris tedavisi, foliküler keratinizasyonun
dir. Etki yönünde eş değer, fakat daha fazla hasta uyumu gerektiren j ' normale döndürülmesi ile komedonların ortadan kaldırılması,
keratolitik olarak kullanılan salicylic asit flasterlerinin veya lactic j inflamasyonun azaltılması, lipofılik bakteri ve maya populasyonu-
asit ve salicylic asit kombinasyonlarının kullanımıdır. Genital verm- j nun azaltılması, sebase gland aktivitesinin azaltılmasıdır. Akne vul­
kalar için podophylin solüsyonlarının topikal uygulanması orta de- j garis lokal ya da sistemik ilaçlarla tedavi edilebilir. Minimal ile or­
recede etkilidir. Fakat bazı kişilerde belirgin lokal reaksiyonları yol j ta dereceli hafif inflamatuar hastalık tek başına topikal tedaviye ye­
açabilir. Hekim tarafından yönlendirilmiş hastanın pürifiye podofi- i terli cevabı verebilir. Tedavide yüzey lipidlerinin temizlenmesinin
linin dilüe preparasyonlan kendi uygulaması mukoza] verrukaların j önemli bir rol oynadığına dair çok fazla kanıt yoktur. Kuvvetli ova­
tedavisini hızlandırmaya yol açar. Potent lokal sitokin salıverilmesi- i lamak komedonların mekanik rüptürüne bağlı akneyi arttırabilir.
ne yol açan bir ilaç olan topikal imiquimod, genital vemıkalarda ! Retinoic asit, Benzoyl peroxide ya da salycylic asit gibi topikal
kullanım için onay aldı. Tedavide kullanılan diğer topikal ajanlar - ajanlar epidermal deskuamasyonda değişme, komedon oluşumunu
trichloracetic asit veya cantharidindir. Aynı zamanda elektrodesikas- önleme ve önceden mevcut olan kistlerin gerilemesine yardımcı
yon ve küretaj veya COj laser eksizyonu etkili tedavilerdir. Fakat olur. Benzoyl peroxide, azelaic asit, topikal erythromycin (çinkolu
 veya çinkosu/.), clindamycin ya da tetracycline gibi topikal anti- 315
hakleriycl ajanlarda tedaviye yardımcı olarak faydalıdır.
Belirgin inllamaluar komponenti olan orta ya da ciddi derece-
| dc aknesi olan hastalar sistemik tedavinin eklenmesinden yararla- Jea n L . B olog n ia, Irw in M. B raverm an
; nacaklardır. Günde 250-1000m g dozda oral tetracycline'ler veya
= erythromycin lipofilik organizmaların bazıları ile birlikte foliküler
İÇ HASTALIKLARIN DERI
: kolonizasyonu azaltacaklardır. Bu antibiyotikler aynı zamanda an-
; tibakteriyel etkilerinden bağımsız olarak antiinflamatuar etkiye de !>ELİ KTİ LER!
J sahiptirler. Oral antibiyotiklere yanıt vermeyen kadın hastalar hor- Aydın Y ü cel
i ıııonal tedaviden yarar sağlayabilir. Ethinyl estradiol ve norgesti-
■ mate içeren oral kontraseptif kullanan kadınlar plasebo ile kıyas-
Ilındığında belirgin iyileşme göstermektedirler. ACE anjiyoiensin dönüşüm enzim in­ MEN mulıipl endokrin neoplazi
Oral antibiyotik, hormonal tedavi veya topikal tedaviye yanıt hibitory MSH melanosil uyarıcı hormon
j vermeyen ciddi nodülokisdk akneler, sentetik retinoid olan isotre- AV arteriyovenöz MSH melanosit uyarıcı holrmon
BCE 1er bazal hücre epileliyoma NAME nevüs,alriyal miksoma,mikso-
. liııoin ile tedavi edilebilir. Bu ilaç günlük tek doz olarak 0.5-2 CALM sütlü kahve makûller id nörofıbroma ve efelides sendromu
^ ıtıg/kg, 15-20 hafta süreyle kullanılır. Bu ilacın kullanımı teratoje- CNS santral sinir sistemi (frekiller)
i ııik etkisinden dolayı sınırlanmıştır ve kadın hastalar tedavinin baş- CREST kalsinozis kutis,Raynaud fe- NF nörofibromalozis
ııomeni.dzofagal dismotilite.sklero- NSAİD 1er non steroidal anlicnflanıa-
\ laııgıcından önce gebelik yönünden araştırılmalıdır, ledavi sırasın-
duktili ve iclcııjektazi Hıar hastalıklar
; ila doğum kontrol yöntemi uygulanmalı ve tedavi sırasında gebelik CTCL külanöz T hücre Icııl'oması OCA okülokülanöz albinizm
! araştırılmalıdır. Bu tedavi kullanan hastalarda son derece kuru bir DİC yaygın damar içi koagülasyon RAN poliarterilis nodoza
deri, keilit gelişir, hipertrigliseridemi geliştirmeleri yönünden de ta- DM dermatomyozit PCR polimeraz zincir reaksiyonu
EED erilema elevatum diutinum PCT porfiriya kütanea tarda
: kip edilmelidirler. EM erilema mukiforme PMLE polimorf ışık erüpsiyonu
JRAjuvenil romaloid artrit POEMS polinöropali.organomega-
A KN E RO ZA SEA Akne rozasea (AR) özellikle yüzün santral LAMB lentiginler.atriyal mikzo- li(karaciğer,dalak, lenf bezleri),endok-
kısmını etkileyen inflamatuar bir hastalıktır. Bu hastalık hemen he­ ma.mükokülanöz miksoma, ve mavi rinopatiler (impoians,ginekomasli).M
men daima yetişkinlerde görülür, nadiren 30 yaşların altındaki has­ nevus proteini ve cill değişiklikleri
LCV lökosiloklastik vaskülit PVA airofikan damar poikiloderma
taları etkiler. Rosasea kadınlarda daha sık görülür. Fakat erkekler
LEOPARD lentiginler.ECG anormal- PXE pseudoksantoma elasıikum
daha ciddi bir şekilde etkilenirler. Eritem, telenjiektazi ve yüzeyel likleri.primer iletim defektleri.göz hi- SSSS stafilokokkal haşlanmış-cilt
gelişen püstüller ile karakterizedir (Bkz. Atlas IIA -2) fakat birlik­ pertelorizm,pulmoner slenoz,ve suba- sendromu
ortik kapak slenozu.anormal genitali- TEN toksik epidermal nekroz
le komedon yoktur. Rosasea çok nadiren göğüs ve sırtı tutabilir.
ya(kriptorşidizm,hipospadiyas),büyü- TSS toksik çok sendromu
Belirgin fasiyal flushing (kızarma) ve neticede AR gelişimi ara­ me geriliği, ve sensorinöral sağırlık
sında bir ilişki vardır. Sıklık rozasealı kişiler başlangıçta belirgin
(lushing reaksiyonu gösterir, bu reaksiyon sıcak, emosyonel uya­
rımlar, alkol alınımı, sıcak içecekler ve baharatlı gıdalara yanıt ola­
Günümüz tıbbında derinin, iç hastalıklarının belirtilerini göstere­
rak oluşabilir. Hastalık ilerlerken, kızarıklık daha uzun süre devam
bildiği genel olarak kabul edilen bir düşüncedir. Bu nedenle tıp ki­
eder ve sonuçta sürekli olur. Sürekli olan kızarıklığa papül, püstül
taplarında başlıca sistemik hastalıkların tanımlanabilmiş deri bul­
ve lelcnjtektazi eklenebilir. Çok uzun süreli rozasea, özellikle bu­
gularının ayrıntılılarının anlatıldığı bir bölüm bulunur. Bu gibi bö­
runda konnektif dokunun aşırı büyümesine yol açabilir (Rhinophy-
lümlerin amacı klinisyenin o bölümü okuyarak hastadaki bozuklü-
ııııı). Rozasea aynı zamanda keratit, blefarit, iritis, ve rekürren şa-
ğu tanıyabilmesidir. Dermatolog olmayanların deri lezyonlarının
laz.yoıı gibi göziiıı çeşitli inllamaluar hastalıkları ile komplike ola­
tanınmasında yeterli deneyime sahip olmadıklarından gerçekte bu
bilir, bu oküler problemler potansiyel olarak görmeyi tehdit eder ve
(ilt.ılımılo|ik muayeneyi ihmal etmemek gerekir. hastalıkların tanınması ve ayırıcı tanılarının yapılması zordur. Bu
nedenle bu bölümün yazarları dikkate değer deri hastalıklarını tek
f F il ‘A i AR genellikle günlük 250- lOOOıııg’lık dozlarda olan tek anlatma yerine bu hastalıkların varlığını gösteren çeşitli klinik
^oral tetracycline ile (‘ikili hır şekilde ledavi edilir. Topikal met­ semptom ve bulgularını tanımlamayı ve tartışmaya karar vermişler­
ronidazole veya sodium aılfasetaıııide'niıı de ayın zamanda etkili dir. Önemli hastalıklar kısaca tartışılarak ve iç hastalıkları açısın­
olduğu gösterilmişi ir. İlaveten, özellikle serinletici pansumanlardan dan öneme sahip olmayan sık görülen hastalıklardan ayırımı yapı­
sorıra, düşük |M>ıcnlli ııoulloriııize topikal (poleni olmayan) glııko- larak ayırıcı tanılar oluşturulacaktır. İç hasialıkları açısından önem­
kortikoidlerin kullanımı fasiyal erilemi hafifletmekle yardımcı li olmayan hastalıklar tablolar halimle gözden geçirilecek ve böyle-
olur. Florinize loptkal glukokortikoidlerdeıı bu prcparatlarm kronik ee önemli hastlıklardaıı ayırımda bu tablolara gereksinim duyula­
kullanımı gerçekle rozasea oluşumuna sebep olduğundan sakııııl- caktır. I lasialıklar hakkında lek tek tanımlamalar için okuyucu der-
malıdır. Oküler hastalık için topikal tedavi etkili değildir. ıııaiolojik metinlere başvurmalıdır.
PAPÜ LO SKU A M Ö Z D E R İ L E Z Y O N L A R I (Tablo 57-1)
jîS B İJ O t,'R A F Y A Bir santimetreden daha küçük boyutlu, deriden kabarık lezyonlara
ARNDT KA ve ark. (eds): Cutaneous Medicine and Surgery: An Integrated papül, 1 cm ’den daha büyük boyutlu lezyonlara ise plak adı verilip
Program in Dermatology. Philadelphia, Saunders, 1996 bunlar skuamlarla kaplanmış ise papüloskuamöz lezyonlar adını
BETA-CSORGO Z ve ark.: lntralesional T-lymphocyte activation as a mediator alırlar. P s o r ia s is , tin ea .p itr iy a z is r o z e a ve lik en p la n u s en sık kar­
of psoriatic epidermal hyperplasia. J Invest Dermatol I05;89S, 1995
şılaşılan papüloskuamöz primer deri hastalıklarıdır (Konu 56). Pso-
BOS JD, DERIE MA: The pathogenesis of psoriasis:. Immunological fact and
speculations. Immunol Today 20:40, 1999 riatik lezyonlara artrit eşlik ediyorsa muhtemelen psoriatik artrit
COHEN DE: Occupational dermatoses, in Handbook of Occupational Safety veya Reiter hastalığı söz konusudur. Oral ülser, konjunktivit, üveit
and Health, 2. Baskı, LJ DiBerardinis (ed). New York, Wiley, 1999, p 697 ve/veya üretrit öyküsü Reiter hastalığını işaret eder. Guttat psori-
FREEDBURG 1M ve ark. (eds): Fitzpatrick's Dermatology in General Medici­
asisde akut başlangıçlı, küçük, oldukça yaygın, uniform lezyonlar
ne, 5. Baskı. New York, McGraw-Hill, 1999
GOTTLIEB SL ve ark.: Response of psoriasis to a lymphocyte-selective toxin gözlenip sıklıkla streptokokkal enfeksiyonlar ile bağlantılıdır. Lit­
(DAB389 IL-2) suggests a primary immune, but not keratinocyie, pathoge­ yum, beta blokörler, HIV enfesiyonu ve sistemik kortikosteroidle-
nic basis. Nal Med 1:4 4 2 ,1995 rin ani kesilmesinin, psoriasisin alevlenmesine yol açtıkları da bili­
HANAFIN JM ve ark.: Recombinant interferon gamma therapy for atopic der­
nir.
matitis. J Am Acad Dermatol 28:189, 1993
PETO R, ZUR HAUSEN H: Viral Etiology of Cervical Cancer. Banbury Report. Pitriasis rosea veya liken planus tanısı konulduğunda hastanın
Cold Spring Harbor, NY, Cold Spring Harbor Laboratory, 1986 kullandığı ilaçları gözden geçirmek oldukça önemli olup suçlanan
316 II Hastalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri
Tablo 57-1 Papuloskuamöz deri lejyonlarının nedenleri
1. Primer deri hastalıkları
a. Psoriasis0
b. Tineaa
c. Pitriasis rozea0
d. Liken planus°
e. Parapsoriasis
f. Bowen hastalığı (in situ skuamöz hücreli karsinoma)*
2. İlaçlar
3. Sistemik hastalıklar
a. Lupus eritematozus1'
b. Kutanöz T hücreli lenfoma
c. Sekonder sifıliz
d. Reiter hastalığı
e. Sarkoidozrf
“ Ayrıntısı 56. konuda tartışılmadır.
h Kronik güneş maruziyeti ve arsenik ile ilişki gösterir.
c "Papulonodüler deri lezyonlan" bölümünde "Kırmızı lezyonlar" konusuna da bakı­
nız
d "Papulonodüler deri Lezyonlan" bölümünde "Kırmızı-kahverengi lezyonlar" konu­
suna da bakınız.
ajanın kesilmesi ile erüpsiyon tedavi edilebilir. Pitriasis rosea ben­
zeri ilaç erüpsiyonlan sıklıkla beta blokörler, anjiotensin dötıüştüt
rücü enzim (A CE) inhibitörleri, altın ve metranidazol, likerioid
erüpsiyontar ise altın, antimalaryal ilaçlar, thiazidler, quinidine, fe-
notiyazinler, sulfonil üreler ve A CE inhibitörlerinin kullanımı sıra­
sında gözlenir. Liken plahus benzeri lezyonlar kronik graft-versus-
host hastalığında da gözlenir.
P a r a p s o r i a s i s bir ara dönem hastalığı olup başlıca primer deri
hastalığı olarak kalabildiği gibi 4 0 yıl kadar uzun olabilen bir latent
süreç sonrası kutanöz T hücreli lenfomaya dönüşüm gösterebilir.
Küçük plak (0.5-5 cm), büyük plak (> 6 cm) ve retiform olmak üze­
re çeşitli form parapsoriasis vardır. Küçük plak ye büyük plak pa­
rapsoriasis lezyonlan ince, salmon-pembesi renkte olup minik sku-
amlara sahiptirler. Küçük plak tipi lezyonlar genellikle gövdede
yerleşim gösterse de yaygm da olabilirler. Büyük plak formu çok
sıklıkla "kuşak” alanlarına yerleşir ve epidermal atrofîye bağlı
üzerlerinde ince kınşıklıklar gözlenir. Retiform parapsorias ağ ben­
zeri bir yapıya Sahip olup bireysel papüller kımuzı-kahverengi ve
düz yüzeylidir. Son iki form parapsoriasis; büyük plak ve retiform
tipleri kutanöz T hücreli lenfomaya (C TC L) dönüşebilirler.
Büyük plak veya retiform parapsoriasis Iezyonlarında CTCL
gelişiminin ipucu plağıiı palpabl komponentinde artış olmasıdır
(artmış infiltrasyon). CTCL’nın erken evreleri ekzema veya psori­
asis ile kanşır ancak bu inflamatuar hastalıklar için yapılan uygun
tedaviye yanıt alınamaz. CTCL’nın tanısı deri biöpsisinde epider­
mis ve dermisde atipik T lenfosit birikimlerinin bulünması ile yapı­
lır. Hastalık ilerlerken deri tümörleri ve lenf nodu tutulumu gözle­
nebilir.
S e k o n d e r s ifiliz d e üzerinde ince skuamlar bulunan kırmı-
zı-kahverengi papüller gözlenir. Döküntü sıklıkla el içi ve ayak ta­
banını tutar ve pitriasis roseaya benzeyebilir. Tam konulmasında
yüzde annüler plak, skarsız alopesi, kondiloma lata (geniş tabanlı
ve nemli), muköz patchier, lenfadenopati, kırgınlık, ateş, başağnsı
ve myalji gibi bulgular yararlıdır. Primer şankr ile sekonder evre
arasındaki aralık genellikle 4-8 hafta olup uygun tedavi yapılmadan
da kendiliğinden düzelme gözlenebilir.
E R İT R O D ER M İ, derinin büyük bölümünün eritematöz (kır­
mızı renk) hal almasını ifade eden bir terimdir (Tablo 57-2). E rit-
r o d e r m i de skuamlar, erozyonlar veya püstüller gözlenebildiği gibi
kıl ve tırnak kaybı da olabilir. Ateş, titreme, hipotermi, reaktif len­
fadenopati, periferal ödem, hipoalbuminemi, yüksek debili kalp
yetmezliği potansiyel sistemik belirtileridir. Eritroderminin ana et-
yolojik faktörleri 1) Psoriasis ve dermatitis gibi deri hastalıkları
Tablo 57-2 Eritrodermi nedenleri
1. Primer deri hastaliklari
a. Psoriasis0
b. Dermaüüer (Atopik, Staz, Kontakt, Seboreik)0
c. Pitriasis Rubra Pilaris
2. İlaçlar
3. Sistemik hastalıklar
a. Kutanöz T hücreli lenfoma
b. Lenfoma
4. Idiyopatik
a Ayrıntılan bölüm. 56. da tartışılmıştır
(Tablo 57-3) 2) İlaçlar 3) Çok sıklıkla CTCL olmak üzere sistemik
hastalıklar 4 ) İdiopatik.
İlk üç grupta eritrodermi gelişmeden önceki başlangıç lezyon-
lannıri tanımlanması ve yerleşimi tanıya yardımcı olur. Örneğin
dirsek ve dizlerde eritemli skuamlı plakların öyküsü psoriasisi işa­
ret edebilir. Erkemin yer değiştirmesi ve erkemle ilişkili pustul ve
erozyon gibi değişiklikler açısından derinin dikkatlice muayene
edilmesi de oldukça önemlidir. Yer değiştken erkem üzerinde yü-
zeyel püslülerin varlığı p ü s lü le r p s o r i a s i d e görülür.
İlaca bağlı eritrodermi (eksfoliatif dermatit) morbiliform erüp­
siyon (Konu 59) gibi veya diffüz erkem şeklinde ortaya çıkabilk.
Erüpsiyona sıklıkla ateş ve periferal eozinofıli eşlik eder ve zaman
zaman alleıjikinterstisiyel nefritle ilişkili olabilir. Penisilinler, sul-
fonamidler, karbamazapin, fenitoin, altın, allopıırinol ve captopri-
lin de içinde bulunduğu çok sayıda ilaç eritrodermi oluşturabilir.
Antikonvülsanlara karşı gelişen reaksiyonlar psödolenfoma send-
romuna yol açabilir, alloprinola karşı gelişen reaksiyonlara hepatif,
gastrointestinal kanama ve nefropati eşlik edebilir.
Eritrodermi ile ilişkili en sık rastlanan malignite CTCL’dk; Ba­
zı serilerde CTC L kaynaklanan eritrodermi olgulanmn sayısı
% 25’ten daha fazladır. Hastalar tek izole plak ve tümörden gelişme
gösterebilirler ancak daha sıklıkla eritrodermi hastalığın (Sezary
sendromu) tüm gidişi boyunca mevcut olabilir. Sezary sendromun-
da dolaşan atipik T lenfositleri, kaşıntı ve lenfadenopati vardir. B k
nedene bağlanamayan eritrodermi olgulan (idiyopatik) CTCL geli­
şimi açısından, izlenmesi gereklidir. Akciğer, karaciğer, prostat, tir
roid ve kolon gibi bazı solid tümörlere ikincil eritrodermi olguları
izole edilmiş olup bu durum genellikle tümörün geç döneminde
gözlenir.
A L O P E S İ (Tablo. 57-4) Alopesinin iki ana formu skarlı ve
skarsız olanlardır. S k a r lı a l o p e s i d e fibrosis, inflamasyon ve kıl fol-
likülü kaybı vardır. Saçlı deride folliküler açıklık sayısında azalma
klink olarak genellikle gözlenir, ancak bazı olgularda değişiklikler
sadece etkilenen alandan alınan biopşi materyalinde gözlenir. S k a r-
sız a l o p e s i d e kıl dökülmesi olurken kıl folliküleri korunmuştur. Bu
durum skarsız alopesinin geriye dönüşümlü olmasını açıklara
Primer deri hastalıkları skarsız alopesinin en sık rastlanan ne­
denleri olup bu grupta t e lo je n efflu v iu m , a n d r o g e n e tik a lo p e s i, a l a -
p e ş i a r e a t a , tin e a k a p itis v e tr a v m a tik a lo p e s i y e r a lı r (Tablo 57-5)
Kadınlarda androgenetik alopeside dolaşımda androjen düzeylerin­
de yükselme, ovarian veya adrenal gland disfonksiyonu sonucu
olarak gözlenebilir. Ses kalınlaşması ve klitoris büyümesi gibi viri-
lizasyon belirtileri varlığında olası bir ovarian veya adrenal gland
tümörü düşünülmelidir.
Çeşitli i la ç l a r a maruz kalmak genellikle telojen effluviumu ar­
tırarak diffüz kıl kaybına neden olabilir. Antimitotik bir ajan dauno-
rubicin neden olduğu anajen effluvium istisna bir durumdur. Alo­
pesi; Warfarin, heparin, propylthiouracil, carbimazole, vitamin A,
isotretinoin, acetretin, lithium, beta blokörler, colchicines ve amp-
hetaminler bir yan etkisidir. Suçlanan ajanın kullanımının kesilme­
sini takiben genellikle kendiliğinden düzelme oluşur.
Daha az sıklıkla skarsız alopesi lu p u s er ite m a to z u s ve s e k o n d e r
s ifiliz ile ilişkilidir. Sistemik lupus eritematozusda iki form alopesi
vardır; Biri diskoid lezyonlara (aşağı bakınız) sekonder gelişen
skarlı olan ve diğeri sıkarsız olandır. Son form yaygm olabilir ve
 ''V4.> î 7-5 infrc-deıni (Prim er Den Hassalıkları)

Başlangıç Lezyonlarının
Başlangıç lezyonları Yerleşimi Diğer Bulgular Tanısal destek Tanı

Psoriasis" Pembe-kımuzı, gümüş rengi Dirsek, diz, saçlı deri, Tırnak distrofisi, artrit, Deri biopsisi Oral retinoid ± PUVA
skuam, keskin sınır presakral alan püstüller UV-B; methoteraxate;
siklosporin

Dermatit"
Atopik Akut Antekübital ve popliteal Kaşıntı Deri biopsisi Topikal glukokortikoid-
Eritem, ince skuam, krut, fossa, boyun, eller Astım, allerjik rinit veya 1er, katran ve antipru-
belirsiz sınırlar konjunktivit ve atopik ritikler; oral antihista-
Kronik dermatitin içinde bulun­ minikler; açık ıslak
Ukenifıkasyon (deri çiz­ duğu atopi aile öyküsü pansuman; UV-B+UV,A;
gilerinde belirginleşme) S.aureus ile sekonder en­ PUVA; oral/IM glukokor-
feksiyon ekarte edilmelidir tikoidler
Üzerine eklenmiş irritant Topikal veya oral antibi­
kontakt dermatit ekarte yotikler
edilmelidir
Üzerine eklenmiş irritant kon­
takt dermatit ekarte edilme­
lidir

Staz Eritem, krutlanma, eksko- Alt ekstremdeler Kaşıntı, alt ekstremde ödemi Deri biopsisi Topikal glukokortikoidler,
riasyonlar Venöz ülser, tromboflebit ve/ açık ıslak pansuman; ba­
veya sellülit cak elavasyonu; basınç
Sellülit ekarte edilmelidir oluşturan çoraplar
Üzerine eklenmiş örneğin topi-
kal neomisine bağlı kontakt.
dermatit ekarte edilmelidd
Üzerine eklenmiş örneğin to­
pikal neomisine bağlı kontakt
dermatit ekarte edilmelidir
Kontakt Lokal: Suçlanan etkene bağlı İrritan-başlangıç sıklıkla saat-, Patch testi. İrritan veya allerjenleri
Eritem, kabuklanma, ve- 1er içinde uzaklaştırmak; Topikal
ziküller ye bül Alleıjik-gecikmiş tip hipersen- glukokortikoidler; oral
sivite; gecikme süresi 48 saat antihistaminikler; oral/ -
IM glukokortikoidler
Sistemik Yaygın Hasta topikal ajanlara ve Patch testi Lokal ile aynı
Eritem, ince skuam, krut ethylenediamine (topikal)
aminophyltine (IV) gibi.1
yapısal olarak ilişkili sis­
temik tedavi aldığında
ullcrjik kontakt dermatit
oluştuğu öyküsünü verir

Seborcik Pembe-kırmia, yağlı skuam Saçlı deri, ııazolabial Stres ve HIV enfeksiyonu ile Deri biopsisi Topikal glukokortikoidler
kıvrımlar, kaşlar, kıv­ alevlenme, parkinson has­ ve imidazoller
rım yerleri talığı ile ilişki

t’ilriasis rub­ Portakal rengi-kırmızı, peri- Yaygın, fakat karakte­ Balmumu benzeri keratoder- Deri biopsisi İzotretinoin veya acetretin;
ra pilaris follikülcr papüller ristik "tutulmamış" ma methotrexate
normal deri alanları Kutanöz T hücreli lenfoma
ekarte edilmelidi
“ Ayrıntıları Konu 56 da tartışılmıştır. A: IM, intramusküler; IV, intravenous
NOT: PUVA, psoralenler + «İtmviole A ışını; UV-B, «Itraviole B: UV-A, «Itraviole.

Tablo 57-4 Alopesi nedenleri
I. Skarsız alopesiler
A. Primer deri hastalıkları
1. Telojen effluvium
2. Androgenetik alopesi
3. Alopesi areata
4. Tinea Kapitis
5. Travmatik alopesi
B. İlaçlar
C. Sistemik hastalıklar
1. Lupus eritematozus
2. Sekonder sitiliz
3. Hipotiroidizm
4. Hipertiroidizm
5. Hipopituitarizm
6. Protein, demir, biotin ve
çinko eksiklikleri
7. HIV enfeksiyonu______ _
a Folllkliler dejenerasyon olarak da bilinir.
tüm saçlı deriyi tutabilir veya saçlı derinin frontal bölümüne Ioka-
lize kalarak multipl kısa saçlara ("lupus saçları”) neden olabilir.
II. Skarlı alopesiler Dağınık, ’’güve yeniği” görünümünde sınırları belirsiz patch şeklin­
A. Primer deri hastalıkları deki alopesi sekonder sifîlizin bir belirtisidir. Saçlarda yaygm in­
1 . Kutanöz lupus celme hipotiroidizm, hipertiroidizm ve HIV enfeksiyonu ile ilişkili
2. Liken planus
olabilir (Tablo 57-4).
3. Follikülitis decalvans
6. Lineer scleroderma Skarlı alopesi bir sistemik hastalığın belirtisi olmaktan çok sık­
(morphea) lıkla lik en p a n ııs , fo ll ic u li t i s d e c a lv a n s , k u ta n ö z lu pu s, veya lin e a r
5. Traumatik alopesia s c le r o d e r m a (m o r p h e a ) gibi primer deri hastalıklarının sonucu göz­
B . Sistemik hastalıklar lenir, Diskoid lupusun skarlı lezyonu sistemik lupuslu hastalarda da
1. Lupus eritematozus görülebilmekle beraber olguların çoğunda hastalık deriye sınırlıdır.
2. Sarkoidoz
Skarlı alopesinin daha nadir nedenleri arasında s a r k o id o z is (bakı­
3. Kutanöz metaztaz
nız ’’papülonodüler deri lezyonları”) ve deri metastazları bulunur.
Diskoid lupus, liken planus ve folliculitis decalvansın erken ev­
relerinde iyi sınırlı alopesik alanlar vardır. İnflamatuar süreç Iezyo-
nun periferinde çok belirgin iken fıbrozis ve bunu izleyerek follikül
kaybı primer olarak lezyonların merkezinde gözlenir. Diskoid Iu-
pusda aktif inflamasyon alanı eritemli skumlı iken önceki inflamas-

Klinik karakteristikler
Telojen effluvium Normal saçların diffüz
dökülmesi
Major stresi izleyerek
oluşum (yüksek ateş,
ciddi enfeksiyon) veya
hormonal değişim (post
partum)
Tedavisiz geriye dönüşüm
Androgenetik alo- Saçlı derinin orta hatü bo­
pesi yunca kıllarda minyatü
rizasyon
Ön saçlı deri sınınnın er­
keklerde ve bazı kadın­
larda gerilemesi
Alopesi areata İyi sınırlı, yuvarlak şekilli
alanlar şeklinde kıl kaybı
Yaygın olgularda lezyonlar-
da birleşme ve/veya vücu­
dun diğer kıllı alanlarında
tutulum
Yüksük tırnak
Tinea Minimal kıl kaybı ile deği­
şik tipte skuam oluşumun­
dan üzerlerinde “siyah nok­
talar” (kırık saclar) içeren
ıslak süngerimsi görünümlü
alanlara kadar değişen klinik
Travmatik alopesi Kınk saçlar
Düzensiz sınır
a Halen, FDA-erkekler için onaylamıştır
Lıl)l» 57-6 Kigıırat Deri l.ezjordarmm NedenleriI.
I. Primer deri hastalıkları
A. Tinea
B. Ürtiker
C. Eritema annulare centrifugum
D. Granuloma annulare
E. Psoriasis
II. Sistemik hastalıklar
A. Migratuar
1. Eritema migrans
2. Eritema gyratum repens
3. Eritema marginatum
4. Püstüler psoriasis
5. Nekrolitik migratory eritem (glucagonoma sendromu)a
B. Migratuar olmayan
1. Sarcoidosis
2. Subakut lupus eritematozus
3. Sekonder sifıliz
4. Kutanöz T hücreli lenfoma (mikozis fungoides gibi)
“ Alt ekstremiteleri ve kuşak alanlarında erozyonlarla birlikte yer değiştiren eritem
yon alanları sıklıkla hipopigmete
olup hiperpigmente kenarlara sa­
Patogenez Tedavi hiptir. Liken planusta peripheral
perifolliküler makûller genellikle
Stress normalde eş zamanlı Gözlem; yan etki olarak
morumsu renktedir. Deri ve muko­
olmayan bireysel kılların alopesi yapan ilaçların
gelişim siklusunu eşzaman­ kesilmesi; hipotiroidizm zanın tam muayenesi, biopsi ve di­
lı hale geürerek büyük mik­ gibi altta yatan metabo- rect immunofluorescence mikros-
tarda kıllı gelişim (anajcn) lik nedenler ekarte edil­ kopisi yapılması iki tablonun ayrı­
evresine ve bunun sonucun­ melidir mına yardımcı olur. Follikülitis de-
da da ölüm (telojen) evresine calvansta peripheral aktif lezyon-
girmelerine neden olur lar perifolliküler püstüllerdir. Bu
hastalarda reaktif artrit gelişebilir.
Etkilenmiş kılların testoste­ Hiperandrojen durum söz
FİG U R A T D ER İ L E Z Y O N -
ronun etkisine duyarlılığı konusu değilse topikal
artauşür minoxidil-treünoin; fınas- L A R I F ig u r e erupsiyonlarda (Tab­
Dolaşan androjenleıin düzeyi teridea; saç transpalanü lo 57-6) lezyonlar halka ve yay
artmışür (kadında over ve ad­ şeklinde olup genellikle eritemli-
renal kaynaklı) dirler fakat bazan deri renginden
kahverengiye kadar değişen renk­
lerde de olabilir. Çok sıklıkla tinea,
Kıl folliknlünün germinatif Topikal anthralin, intralez-
urtiker, erythema annulare centri­
bölgesi T lenfositlerce sarıl­ yoner glukokorükidler;
fugum, and granuloma annulare
mıştır topical kontakt duyarla­
Zaman zaman hipertiroidizm, ydılar gibi primer deri hastalıklarına bağ­
vitiligo, Down sendromu gibi lıdırlar (Konular 56 ve 58). Daha
hastalıklarla ilişki seyrek görülen migratuar annuler
eritemler altta yatan sistemik has­
talığa ikincil olarak bulunurlar.
Saçların dermatofıtlerce çok Oral griseofulvine ek ola­ Bunlar erythema gyratum repens,
sıklıkla da Trichopyton ton­ rak %2,5 selenium sulfid
erythema migrans, erythema mar­
surans tarafından istila edil­ veya ketokonazole şam­
ginatum ve necrolytic migratory
mesi puan; aile bireylerinin
muayenesi eritenidir.
Erythema gyratum repensde
tahta üzerinde tahıl tanelerini andı­
Bigudi ile fraksiyon, lastik Suçlanan saç sülinden ve­ ran tarzda yüzlerce hareketli eş-
bantlar, saç örmek ya kimyasal tedavilerden merkezli yaylar ve dalgalar görü­
Sıcak ve kimyasallar ile kar­ vazgeçmek; trikollillo-
lür. Bu tip döküntüsü olan hastalar­
şılaşma mani için kesik saçların
da altta yatan bir malignite için
Mekanik çekme (trikotillo- gözlenmesi veya tanı için
araştırma yapmak zorunludur.
mani) biopsi gerekir. Daha son­
ra psikoterapi uygulanır Erythema migrans, bir spiroketin
neden olduğu Lyme hastalığının
deri belirtisidir ve spiroket B o r r e l i a b u r g d o r fe r i dir.. Başlangıç ev­
resinde (kene ısırığından 3 -30 gün sonra) tek bir annuler lezyon gö­
rülür, lezyon 10 cm veya daha büyük çağlara ulaşabilir. Birkaç gün
içerisinde yaklaşık hastaların yarısında ısırılan alanın uzağında çok
sayıda küçük eritematöz lezyonlar gelişir. Ateş, başağrısı, fotofobi,
myalji, artralji ve malar rash hastalıkla ilişkili semptomlardır. Eryt­
hema marginatum romatizmal ateşli hastalarda gözlenir, primer
olarak gövdeye yerleşim gösterir. Lezyonlar pembe-kırmızı renkli,
düz veya hafif kabarık ve kısa sürelidir.
Annuler döküntü gösteren diğer deri hastalıkları vardır fakat
belirgin migratuar komponenti yoktur. C T C L , a n n u le r ku ta n ö z lu ­
p u s , su b a k u t lu pu s, s e k o n d e r sifü iz ve s a r k o id o z is (bakınız ”papü-
lonodüler deri lezyonlan”) bunlara örnektir.
A K N E (Tablo 57 -7 ) A k n e v u lg a ris ve a k n e r o s a c e a iki ana
form aknedir (Konu 5 6 ) Estrojenler sebase bez aktivitesini azaltır­
ken androjenler sebum üretimini arttırırlar. Bu nedenle akne vulga-
: jb!o 37-7 Akivifs'rm t-rüp;>i‘'!'n lan 'i ladenleri
I. Primer deri hastalıkları
A. Akne vulgaris
B. Akne rosacea
II. İlaçlar
III. Sistemik hastalıklar
A. Artmış androjen üretimi
1. Adrenal köken, ör.,Cushing hastlığı, 21 hydroxylase eksikliği
gibi
2. Over kökenli,ör.,polikistik over hastalığı gibi
B. Yaygın cryptococcosis
C. Dimorfik mantar
D. Behcet hastalığı
 us .H'i*kmlenlc özellikle yeni başlamışsa dolaşımdaki androjen dü­ 319
zeylerinin artışım yansıtabilir. Polycystic over hastalığı veya Cus­
hing seııdromu gibi over veya adcnal bez fonksiyon bozuklukları mal atrofiye sekonder kırışıklık ve 3) telenjiektaziler ile karakteri-
hormonal dengesizliklere neden olabilir. Hastanın hirsutizm, and- ze patehleri tanımlayan bir terimdir. Poikiloderma vasculare atrop­
nitfcnctik alopcsi, hipertansiyon ve subkutan yağ dokusunun dağı­ hicans (PVA) ve xeroderma pigmentosum gibi iyonize radyasyon
lımındaki değişiklik gibi işaretler açısından muayenesi tanıda yar­ ile (tasarlanmış derinin yanı sıra konnektif doku hastalıkları, primer
ımladır. dermatomyozittede (DM) görülen poikiloderma tek bir hastalık an­
Aııabolik steroidler, glucocorticoidler, lityum, iodidlerin yanı lamına gelmez. PVA CTCL’nın öncü lezyonu olup poikilodermik
ıı.ı yağlı maddelerin topical uygulanmaları gibi çeşitli ilaçların alanlar genellikle aksilla ve kasık gibi fleksural alanlardan başlar.
kullanımını izleyerek acne vulgaris alevlenebilir. Akne benzeri lez- Sklerodermada dilate kan damarları tek bir biçimdedir ve ha-
. unlar Behçet hastalığında görülebilir ve immünitesi bozuk konak­ sırımsı telenjiektazi olarak bilinir. Lezyonlar genellikle 2-7 mm ça­
çınla dissemine fungal enfeksiyonlar (cryptococcosis gibi) akne- pında geniş makûllerdir fakat zaman zaman daha büyük olabilir.
.Mıııı erüpsiyon şeklinde kendini gösterebilir. Hasırlar poligonal veya oval şekillidir ve eritematoz renk tekdüze
t 'arciııoid sendromlu hastalar başta, boyunda ve bazen gövde­ veya ince yapılı telenjiektazilere bağlı olabilir. Hasır telenjiektazi-
de Hushing atakları gösterirler. Sonuçta yüzde ortaya çıkan deri de- lerin en sık lokalizasyonları yüz, oral mukoza ve eller olup perife-
.1 ..ildikleri, özellikle de telenjiektaziler, acne rosaceanın klinik gö- ral bölgeler intermittent iskemiye eğilimlidir. CREST (calcinosis
ııiıııumnı taklit edebilir. cutis, Raynaud fenomeni, özofageal dismotilite, sklerodaktili ve te­
1'liSTÜ LER L E Z Y O N L A R Akneiform eriipsiyonlar (bakınız lenjiektazi) sklerodermanın değişik bir biçimi (Konu 313) olup
Uııc") ve jdllikiillt başlıca püslüler dermatozları temsil ederler, kronik seyirli ve anticentromere antikorlarla ilişkilidir. Hasır telen­
ivııinllıcıılur püslülleri değerlendirirken göz önünde bulundurul­ jiektaziler sistemik sklerodermanın yanısıra CREST sendromunun
ması gereken önemli nokta ilgili patojenin normal flora, Staphylo- tanısında önemli bir ipucudur ve tek deri bulgusu olabilir.
ı.ııı av ıııımıs, Pityrosporum gibi belirlenmesidir. Noninfeksiyöz Periungual telenjiektaziler; lupus eritematosus, skleroderma ve
•■im lolliküliıler; IIIV ilişkili eosinophilic folliculitis, glukokorti- DM kapsayan üç ana konnektif doku hastalığının patognomonik
' .‘tılk-r ve lithium gibi ilaçlara sekonder folliküliti içerir. Yüksek işaretidir. Bu oluşumlar çıplak gözle kolaylıkla görülebilir ve bu
■toz mal j’lııkokorlikoidlerin uygulanması gövdede gelişim evreleri grup hastaların 2 /3 ’ünde oluşurlar. Hem DM hem lupusda tırnak
ı,m lo/sonlar ile karaklerize perifolliküler püstüler yaygın erüpsi- kıvrımlarında eritem vardır ve DM’de eriteme sıklıkla hasarlanmış
,mtuım neden olabilir. Altta yatan sistemik hastalık dikkate alındı- kutikula ve parmak ucunda duyarlılık eşlik eder. On büyütme altın­
»mii» i’uvtiilla. püslüler psoriasisin karakteristik bir komponenti da lupuslu hastaların tırnak kıvrımlarında kan damarları kıvrımlı ve
nmgal u*yıı hakteriyel kökenli septic embolide görülebilir “glomerul" benzeri iken skleroderma ile DM’te kapiller looplarda
;h,*kiıilZ 'purpura"), kayıp ve kalanlarda belirgin dilatasyon vardır.
IE» EN.HKKT VZİLER (Tablo 57-8) Çeşitli tip telenjiektazi- Hereditary hemorrhagic telangiectasia’de (Osler-Rcndu-We-
■•() ıyn t etmek için dilate kan damarlarının görünüm ve şeklinin ber hastalığı) lezyonlar genellikle erişkin yaşlarda gözlenir ve sık­
tımnene edilmesi önemlidir. Lineer telenjiektaziler aktiuik lıasar- lıkla ıniiköz. ıncınbraularda. yüzde, tırnak alllamımda dahil okluğu
inmiş dendc ve akne rosaccalı hastaların yüzünde görülür yine bu distal cksircıııilclcnlc oluşurlar. Dermal mikrovasküler yapının ar-
öp lelenjıeklaziler veııöz lııperiaıısiyomı ve rsatısiyel ıelen|icklazi lenoveııüz (AV) nıalfomıasyonımu temsil eden bu lezyonlar koyu
-a o|,m ho-iol;iım It.ıc,aklarında bulunabilir Nadir hır imin mas- kınnızı renkte ve genellikle hafifçe kabarktırlar. Bireysel birlezyon
•i •
>ıusı» itel.niaiei tasni masttlnm enıptıva peVM.ms). r.ııemmd üzerindeki deri gcrildiği zaman eksantrik bir merkez ile dallanan
. mhom d’iikmt* îkiHi*) vtj aıasia ı.'l.ıınjienmua lı.ısl.ıl.uında da bacaklar gözlenir. Bu otosomal dominant hastalıkta (endoglin veya
u.'üp ••itıif.ekt»ziler 'uıtiiütihillr. kta,\ia*iel;ıııi!İectasia‘da lineer aetivin reseptör benzeri kinase geni mutasyonları nedeniyle) siste­
•<tı. it.rzde.r .■» ■ıkhık döıtetumde İntibaı k(iu|nuktiv.nla görülür, mik tutulumun derecesin farklı olmakla birlikte ana semptomlar yi­
«üasıfa Vnlüklat, a>u kapaklar., yanaklar ve/vcy;ı anlekübital ve neleyen burun kanamaları gastrointestinal kanamalardır. Mukozal
,p) 11. ı| ıi in :>l»ı Deksin al bölgelerde (ululum olur. Son olarak li­ telenjiektazilerin gerçekten AV bağlantıları olması kanama eğili­
ar !eteıi|ieklazılei' kııtaıiöz iııllamasyoıı alanlarında bulunur. Ör­ mini açıklamaya yardımcı olur.
neğin dıskmd lupus lez.yonlan üzerinde sıklıkla telenjiektaziler var­ H İPO PİG M EN TA SYO N (Tablo 57-9) Hipopigmentasyon
ili. bozuklukları diffüz veya lokalize olarak sınıflandırılır. Diffüz hipo-
1‘ınkıloılerma I) rctikiile hipo ve hiperpigmentasyon 2) epider­
Tnlılo 57-g Hipopigınentasyonun nedenleri
mimi 57-H 'VlcııjicUla/ilonıı Dedenleri
I. Primer deri hastalıkları II. Sistemik hastalıklar
I, Pimer deri luı.sıalıklurı 11. Sistem ik hastalıklar A. Diffüz A. Yaygın
A. Lineer A. Lineer I. Jeneralize vitiligo I. Oculocutaneous albi­
t. Akne rosacea !. Carcinoid B. Lokalize nism
2. Aktinik hasarlımmış 2. Ataxia-telangiectasia 1. idiyopatik guttat hipo- a. Hermansky-Pudlak
ileri 3. M astocytosis melanoz sendromu"
3. Vcnöz hipertansiyon B. Poikiloderma 2. Postinflamatuari> b. C h e d ia k -H ig a s h i
4. Esansiyal telenjiektazi 1. Dermatomyositis 3. Tinea (pityriasis) versi- sendromu*
B. Poikiloderma 2. X eroderm a pigm ento­ kolor B. Localized
1. İyonize radyasyon sum 4. Vitiligo 1. Vogt-Koyanagi-Harada
2. Poikiloderma vasculare 3. Kutanöz T hücreli 5. Kimyasal lökoderma 2. Skleroderma
atrophicans lenfoma 6. Nevus depigmentosus 3. Melanoma-ilişkili löko-
<_'. Spider angioma C. Hasınm sı 7. Piebaldism demıa
1. İdiyopatik 1. Skleroderma 4. Tuberous sclerosis
2. Gebelik D. Periungual 5. Hypomelanosis
1. Lupus eritematozus (Ito/mosaicism)
2. Skleroderma 6. Sarcoidosis
3. Dermatomyozit 7. Tuberculoid and inde­
E. Papüler terminate lepra
I. Hereditary hemorrhagic 8. Kutanöz T cell lenfoma
telangiectasia
F. Spider angioma
a İrombosil depo defekli ve ceroid-benzeri maleryal. depolanmasına ikincil reslricli-
ve akciğer hastalığı
1. Siroz
^ Dev lizozomal grandiler ve yineleyen ennfeksiyontar
320 ?I H a s ta lık la r ın A n a B u l g u l a r ı v e 'rz k d i m Ş e k i l l e r i
pigmentasyonun klasik örneği oculocutaneous albinism’dir (OCA).
En sık formları tyrosinase gen (tip I) veya P gen (tip II) de mutas-
yona bağlıdır; Tip IA OCA’li hastalarda enzim aktivitesinde total
eksiklik vardır. Doğumda farklı formdaki OCA beyaz saçlar, gri-
mazi gözler ve pembe-beyaz deri gibi özellikleriyle benzerlikler
gösterebilir. Tyrosinase aktivitesi olmayan hastalarda bu fenotip
özellikleri sürdürülmekle birlikte azalmış aktivite veya P gen mu-
tasyonlan olanlar yaşla birlikte gözlerde, saçlarda ve deride bir
miktar pigmentasyon kazanabilirler. Pigment oluşumunun derecesi
ırksal zemin fonksiyonuna ve hastaların mevcut durumunun birin­
ci derece akrabaları ile karşılaştırıldığında pigmenter dilusyona da
bağlıdır.
OCA’de göz bulguları hipopigmentasyonun derecesi ile uyum­
lu olup görme keskinliğinde azalma, nistagmus, fotofobi ve mono-
küler görmeyi kapsar. Yaygın vitiligo, phenylketonuria ve ho-
mocystinuria yaygın pigmenter dilüsyonun diğer sık görülmeyen
nedenleridir. Yaygın vitiligoda melanositler etkilenen deride mev­
cut değilken, OCA’de melanositler bulunmakla birlikte aktiviteleri
düşüktür. Uygun laboratuar tesleri diğer metabolik bozuklukların
elenmesini sağlar,
L o k a liz e h ip o m e la n o z is in ayırcı tanısı id io p a th ic g u tta te h y p o -
m e la n o s is , p o s tin fla m m a to r y h y p o p ig m en ta tio n , tin e a (p ity r ia s is }
v e r s ic o lo r , v itilig o, k im y a s a l le u k o d e r m a , n ev u s d e p ig m en to su s
(aşağı bakınız) ve piebaldism gibi primer deri hastalıklarım kapsar
(Tablo 57-9). Bu grup hastalıklarda tutulan alanlar pigmentasyonu
azalmış veya pigmente olmayan makul veya patchlerdir. Vitiligolu
hastalarda hypothyroidism, Graves hastalığı, pemisyöz anemia,
Addison hastalığı, uveitis, alopecia areata, kronik mucocutaneous
candidiasis, and the polyglandular otoimmtin sendrom (tip I ve II)
gibi çeşitli otoimmün hastalıkların insidansı artmıştır. Tiroid gland
hastalıkları en sık ilişkili hastalık olup vitiligolu hastaların % 30’un­
dan fazlasında oluşur. Dolaşan otoantikorlar sıklıkla saptanır ve an-
tithyroglobulin, antimicrosomal, antiparietal hücre antikorları bun­
ların en fazla gözlenenlerdir.
Vitiligoyu destekleyen deri bulguları olan hastalarda Vogt-Ko-
yanagi-Harada sendromu, skleroderma ve melanoma-ilişkili leukor
dermadan oluşan üç sistemik hastalık dikkate alınmalıdır, Aseptik
menenjit öyküsü, nontravmatik iiveit, tinnitus, işitme kaybı ve/ve-
ya ses duyarlılığı Vogt-Koyanagi-Harada sendromunu düşündürür.
Bu hastalarda yüz, saçlı deri pigment kaybının en sık gözlendiği
alanlardır. Sklerodermalı hastalarda görülen vitiligo benzeri löko-
derma tedavi ile depigmente alanlarda perifolliküler maküler nor­
mal pigmentasyon şeklinde repigmente olan idiyopatik vitiligoya
klinik olarak benzer. Kökeni bilinmeyen bu lökodermada tutulan
alanlarda inflamasyon kanıtı olamamakla birlikte altta yatan kon-
nektif doku hastalığı aktivitesini kaybederse düzelme olabilir. İdi­
yopatik vitiligoya zıt olarak melanoma bağlantılı lökoderma göv­
dede başlar ve bu görünüm metastatik hastalık açısından araştırma
yapılmasını gerektirir. Muhtemelen malign melanositlere karşı ge­
lişen immün yanıt sonucu normal melanositlerin hasarlanması ile
oluşur.
Piebaldism deri bulguları ile seyredebilen iki sistemik hastalık
vardır (Tablo 57-10) Bunlar H ir s c h s p r u n g h a s ta lığ ı ve W aard en -
b u rg sen d rom u d u r. Birisi melanositler ve diğeri myenteric gangli­
on hücreleri (Hirschsprung hastalığı) veya işitme sinir hücreleri
(Waardenburg sendromu) gibi neural crest-kökenli iki elementin
anormal emriyonik göçü yada yaşamı her iki hastalık için olası bir
açıklamadır. Son sendrom piebaldisme ek olarak konjenital senso­
rineural işitme kaybı, dystopia canthorum (interpupiller uzaklık
normal iken iç kantusun lateral yer değiştirmesi), iris heterokromi-
si ve burun kökünde genişleme karakterizedir. Waardenburg send-
romlu hastalarda DNA bağlayan proteinler encode eden PAX-3 ve
M T IF kapsayan iki gende Hirschsprung hastalığı ve beyaz lekeleri
olan hastalarda ise endothelin 3, endothelin B reseptör ve S O X -10
genlerinin birinde mutasyonlar gösterilmiştir.
T u b ero u s s c le r o s i s d e en erken deri bulgusu ash leaf spot’tur. Bu
lezyonlar sıklıkla doğumda mevcuttur ve genellikle çok sayıdadır.
Özellikle deri rengi açık olanlarda lezyonların saptanmasında Wo­
od lambası muayenesi gerekli olabilir. Bu bölgelerde pigment azal­
mış olmakla birlikte tümüyle eksiklik gözlenmez. Ortalama boyut­
ları 1-3 cm olup poligonal veya girintili-çıkmtılı pval şekillidir.
Hastanın adenpma sebaceum (yüzün multipl angiofibromlan), un­
gual ve gingival fibrpmlar, alında fibroz plaklar, kpnnektif dpku ne-
vusları (shagreen patchleri) gibi ek deri bulgulan açısından muaye­
ne edilmesi önerilir. Saçlı deride yerleşen ash leaf spptun, gri-beyaz
saçlardan eluşan iyi sınırlı patch anlamına gelen p o li o s i s neden ola­
cağını hatırlamak önemlidir. Nöbetler, mental retardasyon, merke­
zi sinir sistemi ve retinal hamartomlar, renal angiomyolipomalar ve
kardiak rhabdomyomalar internal belirtilerdir. Son bulgu tuberosk-
lerozlu çocukların(<l 8 yaş) % 60’dan fazlasında ekokardiografı ile
saptanabilir.
Doğumda mevcut olan iyi sınırlı hipomelanozis olan n ev u s d e ­
p ig m e n to su s değişkenlik göstermez. Genellikle tekbir dairesel ve­
ya dikdörtgen biçimli lezyonlar olmakla birlikte zaman zaman der-
matomal veya sarmal yapıya da sahiptir. Sık görülen bu durumu
özellikle çok sayıda lezyon olduğunda ash leaf spotlardan ayırt et­
mek önemlidir. H y p o m e la n o s is o f I t o ’d a girdabımsı ve çizgisel hi-
popigmentasyon bir mermer yapısını andırır tarzda birbirlerine pa­
ralel dağılım gösterir. Lezyonlar zamanla ilerleyebilir veya gerileye­
bilir ve hastaların 1/3 ünden fazlasında kas-iskelet sistemi (asimet­
ri), santral sinir sistemi (nöbetler ve mental retardasyon) ve göz
(strabismus ve hipertelorism) gibi yapılan içine alan bağlantılı anor­
mallikler bulunur. Bu hastalarda kromozomal mosaicism saptan­
mıştır; bu durum herbiri farklı bir pigment potansiyeline sahip ilk
melanositlerin iki klonun göçü sonucu olduğu hipotezini destekler.
Lokalize alanlarda pigment azalması sıklıkla kutanöz inflamas-
yonun bir sonucu olarak görülür (Tablo 57-10) ve CTCL da olduğu
gibi sarkoidozun (bakınız" papulonodüler deri lezyonlan") aktif
lezyonlan üzerindeki deride de gözlenir. Deri enfeksiyonlarında da
hipopigmentasyon bozukluklan mevcuttur ve tuberculoid leprada
anestezi, anhidroz, ve alopesi ile ilişkili birkaç adet asimetrik hipo-
melanotik patch vardır. Palpabl sınırdan alman biopsi materyalinde;
mycobacterium leprae içermeyen dermal granulomlar gözlenir.
H İPER PİG M EN TA SYO N (Tablo 57-11) Hiperpigmentasyon
bozuklukları lokalize ve yaygın olmak üzere iki gruba ayrılır. L o ­
k a liz e form epidermal değişiklik, melanosit proliferasyonü veya
artmış pigment üretimine bağlıdır. Seboreik keratoz ve acanthosis
nigricans ilk gruba aittirler. Seborerik keratoz sık rastlanan lezyon-
lardır ancak sıklıkla inflamatuar zeminde aniden çok sayıda lezyo-
nun görülmesi, acrochordonlar (skin tag’lar) ve acanthosis nigri­
cans beraberliği ile seyreden klinik, sistemik hastalığın belirtisidir.
Bu tablo L e s e r - T r e la t iş a r e ti olarak isimlendirilir ve internal malig-
nite işaret eder. Primer olarak fleksural alanlarda kadifemsi hiper­
pigmentasyon olarak gözlenen A c a n th o s is n ig r ic a n s da internal
malignitenin, çok sıklıklada gastointestinal kanala ait olanların bir
yansıması olabilir. Hastalan çoğunda Açanthosis nigricans obezite
ile ilişkilidir fakat akromegali, Cushing sendromu, Stein-Leventhal
sendromu veya insulin-resistant diabetus mellitus (tip A, tip B ve
lipoatrofik formlar) gibi endokrinopatilerin bir yansıması olabilir.
Melanositlerin proliferasyonü, le n tig o , m e la n o s itik n ev u s ve
m e la n o m (Konu 86) gibi pigmente lezyonlarla sonuçlanır. Erişkin­
lerde lentigolann çoğu güneşe maruziyete bağlı olup bu durum lez-
yonların dağılımlarını açıklar. Bununla birlikte Peutz-Jeghers ve
LEOPARD sendromlarında [/entigo; ECG anomalileri, primer ile­
tim kusuru, oküler hipertelorism; pulmoner stenoz ve subaortik val­
vular stenoz; anormal dış genital organlar (cryptorchidism, hypos­
padias); gelişme geriliği; ve sağırlık (sensorineural)] lentigolar sis­
temik bir hastalığın ipucu olma işlevine sahiptir. Multipl lentigolar-
da veya LE O P A R D s e n d r o m u n d a yüzlerce lentigolar çocuklukta
gelişir ve tüm vücutta dağılım gösterir. P e u t z - J e g h e r s sen rom lu
hastalarda lentigolar primer olarak burun ve ağız çevresinde, el ve
ayaklarda, ağız mukozasında yerleşir.Yüzdeki pigmente makûller
 "'riıln .57-10 liîSLtJ/Kîan, l.-.-knit/.u )

Wood Lambası
Muayenesi (U V-A ;
Klinik Özellikler Maksimum =365 nm) Deri biopsi materyali Patogenez Tedavi

Idiopathic Sık, edinsel, 1 to 4 mm Vitiligodan daha az Epidermal melanin içeriğin­ Yaşlanmanın bir yansıması Yok
guttate çapında belirginleşme de ani azalma olarak olası somatik mu-
hipomela- Tibia ön yüzü ve ön kol tasyon U V maruziyeti
nosis

Postinfla- Subakut lupusda olduğu
matuar gibi aktif lezyonlar içinde
hipopig- gelişebilir veya dermatit-
mentasyon lerdeki gibi Iezyonlann
gerilemesinden sonra ge­
lişebilir
Hastalığa bağlıdır. Ge­
nellikle viüligodan da­
ha az belirgindir
înflamatuar infiltrat tipi spe­
sifik hastalığa bağlıdır
Melaninin melanositlerden Altta yatan inf-
keratinositlere transfe­ lamatuar has­
rindeki blok ödem veya - lığının tedavisi
azalmış kontakt zamanına
sekonder olabilir
înflamatuar hücrelerin bazal
tabakaya saldırısı sırasında
melanosiüerin hasarlanması

Tinea (pity­ Sık bir hastalıktır Altın rengi fluorescence Stratum komeumda hifalar Pityrosporum maylannca Selenium sulfide
riasis) ver- Gövdenin üst kısmı ve boyun ve gelişen mayalar stratum komeumun isti­ (%2.5), topikal
sikolor Şal benzeri dağılım lası imidazoller;
Genç erişkinler Mayalar lipofılik olup C9 veya triazoller
Kaşındığı zaman makûller ile C l l dikarboksilik asit
ince beyaz skuamlar gös­ üreterek in vitro tirozinazı
terir inhibe ederler

Vitiligo Edinsel, ilerleyici
Simetrik alanlarda tam pig-
Periorificial-ağız çevresi,
burun çevresi, göz çevre­
si, meme çevresi, göbek
çevresi, anus çevresi
Diğer alanlar-bilek flek-
sörleri, distal ekstremite
ekstensörleri
Segmental formun sıklığı
daha az- tek taraflı, der-
matomal dağılım
Daha belirginleşme Melanosiüerin yokluğu ve Olası otoimmün fenomen Topikal gluko-
Tebeşir beyazı hafif inflamasyon melanosiüerin hasarlan- kortikoidler,
masına yol açar- humoral PUVA; U V-B;
ve/veya hücresel depigmentas-
Alternatif hipotez melana- yon yaygın ise
sitlerin kendi kendilerini transplanüar
hasarlamasıdır ve dolaşan
antikorlar veya sitotoksik
T hücreleri sekonder feno­
mendir

Kimyasal Vitiligoya benzer görünüm
lükoderma Sıklıkla el sutlarında başlar
Kimyasallara maruz kalma­
mış alanlşarda satellit lez­
yonlar
Piebaldism Otozomal dominant
Konjenital, durağan
Beyaz perçem
Hipomelanonozis alanları
değişik boyutlarda normal
normal pigmente ve hiper-
pigmente makûller içerir
Alının merkezinde, göcde
ön yüzünde va üst ve alt
ekstremitelerin orta bölge­
lerinde simetrik tutulum.
NOT; PUVA, psoralenler + ultraviole A ışını; UV-B, ultraviole B.
Daha belirginleşme Melanosit sayısında azalma Özellikle fenol ve catechol- Suçlanan ajana
Tebeşir beyazı veya yokluğu 1er (germisid ve yapıştın- maruziyetten
cılar) gibi kimyasallara uzaklaşmak
maruz kalmak melanosit- sonra vitiligo
leri seçici olarak hasarlar gibi tedavi
Hücresel antijenlerin salın­
ması ve dolaşan lenfosit­
lerin aktivasyonu satellit
fenomeni açıklayabilir
Lökodermada ve hi* Hipomelanotik alanlar—bir­ Bu alanlarda melanoblast- Yok; zaman za­
perpigmente makûl­ kaç adet veya melanosit lann neural crestten vent­ man transplant-
lerde belirginleşme olmaması ral deriye göçlerindeki 1ar
bozukluk veya melanob-
Iasüann yaşama veya
melanoblasüann yaşama
veya farklılaşma yetersiz­
liği
Mast/kök hücre büyüme fak­
törü için tyrosine kinase re­
septörü enkode eden c-kit
proto-oncogende mutasyon

yaş ile solarken oral lezyonlar kalıcıdır. Benzer ağız içi lezyonlar
Addison hastalığında da gözlenirken koyu pigmente bireylerde
normal bir bulgudur. Bu otozomal dominant sendromlu hastalar
(serine threonine kinase geni mutasyonları sonucu) gastointestinal
kanalın çok sayıda benign polipleri, testiküler tümörler ve gastroin­
testinal, meme ve jinekolojik kanserlerin gelişme riski artmıştır.
Lentigolar, kardiak miksomalarla da ilişkili gösterirler ve bul­
guları biribiri üzerine binmiş iki sendrom tanımlanmıştır; LA M B
sen d ro m u (lentigolar, atrial miksoma, mukokutanöz miksoma ve
blue nevus) ve N A M E se n d r o m u [nevus, atrial miksoma, myxoid
neurofibroma ve efelid (freckle)] Bu hastalar Cushing sendromu,
akromegali veya seksüel erken gelişim gibi endokrin aşın aktivite
bulgulanna sahip olabilirler.
Lokalize hiperpigmentasyon üçüncü tipi pigment üretimininde
lokal artışa bağlıdır ve efelidler ile cafe au lait makûlleri içerir
(CALM). Son lezyon çok sıklıkla iki hastalıkla bağlantı gösterir.
Bunlar neurofibromatosis (NF) ve McCune-Albright sendromlan-
dır. C A L M düz, Uniform açık kahverenkli ve 0.5-12 cm arasında de­
ğişen boyutlardadır. T ip I N F ' li erişkin hastaların yaklaşık % 80’i
altı veya daha çok sayıda 1.5 cm ’den daha büyük çapta CALM sa-
hiptir.Ek bulgular neurofibroma bölümünde tartışılmıştır (bakınız
"Papülonodüler deri lezyonları") M cC u n e-A lb rig h t sen d rom lu [ pol­
yostotic fibrous dysplasia ile bir G protein (Gsa ) geninde bir mu-
tasyon aktiflenmesi için mosaicism nedeni ile kızlarda erken pu-
322 mentasyon gözlenir, tırnak distrofisi, pansitopeni, oral ve anal muko­
zanın lökoplakisi eşlik eden bulgulardır. Son bulgudan sıklıkla sku-
Jb io S7-.il Hiper|>İ!'tıı«nta'>yoııun nedenleri amöz hücreli kanser gelişebilir. Gövdede kırbaçlanmiş gibi görünüme
sahip pigmentasyona (lineer çizgiler) ek olarak bleomycin alan hasta­
I. Primer deri hastalıkları larda sıklıkla dirseklerde, dizlerde ve elin küçük eklemleri üzerinde hi­
A. Lokalize perpigmentasyon vardır.
1. Epidermal değişim Çeşitli sistemik tedavilerin yan etkisi olarak gözlenen lokalize hi­
a. Seboreik kcratoz perpigmentasyon, fixed ilaç reaksiyonu [phenolphthalein, nonsteroidal
h. Acanthosis nigricans (obezite)
anti-infllamatuar ilaçlar (NSAIDs), sulfonamidler ve barbituratlar]
c. Pigmente aktinik keratoz
2. Mclanositlerin proliferasyonu oluşumunu içerir ve bunlar melanin ile kompleks oluşturabilir (antima-
a. Lentigo laryal). Fixed ilaç erüpsiyonlan aynı bölgede tekrarlar; lezyonlar daire­
b. Nevus sel eritem alanlan olarak başlar, büle dönüşüm olabilir ve sonuçta kah­
c. Melanom verengi makûller haline dönüşerek iyileşir. Erüpsiyon suçlanan etkenin
3. Artmış pigment üretimi uygulanmasından sonra saatler içinde gözlenir ve sık rastlanan lokali-
a. Ephelidler (freckles) zasyonlan genital organlar, ekstremdeler ve ağız çevresidir. Chloroqu-
b. Cafe au lait makul
ine ve hydroxychloroquine tibia ön yüzünde , sert damakta ve yüzde
B. Localize ve diffuz
1. İlaçlar gri-kahverengiden mavi-siyaha kadar değişen tonlarda renk değişikli­
II. Sistemik hastalıklar ğine neden olur. Uzamış minocycline uygulamalarında inlamasyoiı
A. Lokalize alanlarında ve alt ekstremiterde mavi makûller görülebilir. Oral kont-
1. Epidermal değişim raseptifler içindeki estrojen özellikle yanaklarda, dudak üstünde ve
a. Seboreik keratoz (Leser-Trelat işareti) alında simetrik kahverengi patchier ile karakterize melazmaya neden
bı Acanthosis nigricans (paraneoplastik endokrin hastalıklar) olabilir. Benzer değişiklikler gebelikte, hyantoin alan hastalarda ve
2. Melanositlerin proliferasyonu
erişkin Gaucher hastalarında gözlenir, Son hastalıkta alt ekstremiteler-
a. Lentigolar (Peutz-Jeghers ve LEO P A R D sendromları; xero­
de distallerinde de hiperpigmentasyon vardır.
derma pigmentosum)
b. Nevus [Camey kompleksi (LAM B ve N A M E sendromları)]0 D iffiiz form hiperpigmentasyonda derinin koyulaşması tüm vücut­
3. Artmış pigment üretimi ta eşit yoğunlukta olabilir yeya güneş gören bölgelerde artış gösterebi­
a. Cafe au lait macules (neurofibromatosis, McCune-Albright lir. Diffüz hiperpigmentasyonun nedenleri endokrin, metabolik, oto­
sendromu* *1) immün ve ilaca bağlı olanlar olmak üzere dört gruba ayrılabilir. Sıklık­
b. Urticaria pigmentosac la hiperpigmentasyonla ilişki gösteren endokrin bozuklukluklar; A ddi­
4. Dermal pigmentasyon so n h a stalığ ı. N elson sen drom u ve Ektopik ACTH sendromdur. Bu
a. Incontinentia pigmenü
hastalıklarda artmış pigmentasyon diffüz olmakla birlikte palmar çiz­
b. Dyskeratosis congenita
gilerde, friksiyon alanlarında, skarlarda ve oral mukozada daha belir­
B. Difffiz
1. Endokrinopatiler gindir. Hipofız hormonlarından a-MSH (melanosit-stimüle edici hor­
a. Addison hastalığı mon) ve ACTH’ın aşırı üretimi melanosit aktivitesinde. bir artışa yol
b. Nelson sendromu açabilir. Bu peptitler proopiomelanocortin geninin ürünü olup benzer
c. Ectopic A C T H sendromu amino asit dizilerine sahiptirler örneğin a-MSH ve ACTH 13 amino
2. Metabolik asitleri ortaktır. Cushing hastalıklı veya hipertiroidismli hastalann kü­
a. Porphyria cutanea tarda çük bir grubu yaygın hiperpigmentasyona sahiptir.
b. Hemochromatosis
Hiperpigmentasyonun metabolik nedenleri arasında p o rp h y ria cu ­
c. Vitamin B j 2 , folate eksikliği
ta n ea tard a (PCT), h em o ch ro m a tosis, vitam in B 12 eksikliğ i, f o l i c a s id
d. Pellagra
e. Malabsorpsiyon, Whipple hastalığı eksikliğ i, p e lla g r a , m ala b so rb siy o n ve W hipple h astalığ ı bulunur.
3. Metastatic melanoma ikincil melanozis PCT’lı hastalarda (bakınız "vesikül/bül") deri koyulaşması güneş gö­
4. Otoimmün ren alanlarda gözlenir v e porfirinlerin fotoreaktif özelliklerinin bir gös­
a. Biliary siroz tergesidir. Hemochromatosisli hastalann derilerindeki artmış demir
b. Skleroderma düzeyi melanin pigment üretimini uyanr ve klasik bronz renk oluşu­
c. POEMS sendromu
muna neden olur. Pellegralı hastalar nicotinic acid (niacin) eksikliğinin
d. Eosinophilia-myalgia sendromu
sonucu olarak özellikle güneş gören alanlarda kahverengi bir deri ren­
5. İlaç and metaller-
gine sahiptirler. Artmış pigmentasyon alanlannda ince vernik benzeri
a aynca lentigo. skuamlar vardır. Bu değişiklikler B6 vitamin eksikliği olan hastalarda,
* Polyostotic fibröz displâzi
c bakınız "Papulonodular deri lezyonlan." fonksiyone carcinoid tümörlerde (artmış niasin tüketimi) veya isoni-
azid alımında da gözlenir. Whipple hastalığı olan hastalann ortalama
berte] hastalardaki CALM, NF’lu hastalardakilerle karşılaştırıldı­ % 50’sinde diyare, kilo kaybı, artrit ve lenfadenopati ile ilişkili yaygın
ğında genellikle daha büyük, daha düzensiz sınırlı ve orta hattı geç­ hiperpigmentasyona sahiptirler. Yaygın koyu mavimsi renk metastatik
meyen tarzdadır. CALM, pulmoner stenoz (Watson syndrome), tube­ melanoma ikincil mealonozisli hastalarda gözlenir. Dermisde tek hüc­
rous sclerosis, LEOPARD sendromu ve ataxia telangiectasia ile de iliş­ re metaztazı sonucu renk oluşumu veya dolaşan melanin prekürsörle-
ki gösterir fakat birkaç lezyon normal insanlarda bulunabilir. rinin konsantrasyonumun yüksekliği sonucu yaygın melanin birikimi
Incontinentia pigmenti, dyskeratosis congenita, and bleomycin tartışmalı konular olmakla birlikte son teoriyi destekleyen daha fazla
pigmentasyonunda lokalize pigmentasyon; birincisinde girdabımsı, kanıt vardır.
İkincisinde retiküle ve üçüncüsünde kırbaçlanmış gibi görünüm oluş­ Yaygın hiperpigmentasyonla ilişkili otoimmün hastalıkların en
tururlar. X ’e bağlı dominant bir hastalık olan incontinentia pigmentli sık görüleni b ilia r y c ir r h o s is ve s c l e r o d e r a olup bazen her iki has­
hastalarda bebeklik döneminde lineer düzen gösteren vesikül ve büller talık aynı hastada gözlenir. Deri özellikle güneş gören alanlarda ko­
, verrüköz papüller bulunabilir. Çocukluk döneminde gövdede paralel yu kahverengidir, Biliary cirrhosis’da hiperpigmentasyona pruritus,
girdaplar ve çizgisel hiperpigmentasyon gözlenir bazen ekstremiteler- sanlık ve xanthoma’lar eşlik ederken scleroderma’ya ekstremitele-
de çizgisel hipopigmentasyon bulunur. Nöbetler, mental retardasyon, rin, yüzün daha az sıklıklada gövdenin sklerozu eşlik eder. Sclero­
retinal vasküler anormallikler ve gecikmiş veya zayıf diş çıkarma eşlik derma tanısı için ek ipuçları telenjiektaziler, calcinosis cutis, Ray­
eden bulgulardır. Çizgisel lezyondan alınan biopsi materyali dermal naud fenomeni ve distal ülserasyonlardır (bakınız "Telenjiektaz-
makrofajlar içinde pigment gösterir ("incontinent pigment"). Dyskera­ ler"). Deri sklerozu ile giden hiperpigmentasyonun ayırıcı tanısı
tosis congenita’da boyun, gövde ve uyluklara atrofık retiküle hiperpig­ POEMS sendromunu [polyneuropathy; organomegaly (karaciğer,
 ■l.ıl.ık, lenf nodları); cııciocri no [):ı 111 ies (impotans, jinekomasti); M- v •u-.MiUih.ıuı -P-iu.ikd 323
!ıı<ılcin; ve deri değişiklikleri| içerir. Deri değişiklikleri hiperpig-
nıculasyon. deri kalınlaşması, hipertirikoz ve anjiomlardan oluşur. Vezikül ve büller kontakt dermatitin hem allerjik hem de irritan
L-Iryptophaıı içeren maddelere bağlı geliştiği düşünülen eosi- formlarında da (Konu 56) gözlenir. Çizgisel düzende veziküler lez-
ııııplıilia-myalgia sendromu 1980’li yılların sonlarında tanımlan­ yonlar bulunduğu zaman eksojen nedenden şüphelenilmelidir. İlaç
mıştır. Pigmente alanlar üzerinde ek olarak makülopapüler dökün­ alımına ikincil büllöz hastalıklar; fototoksik döküntüler, izole bül,
tüler, alopesi, büyük skleroderma benzeri sertlikler vardır. toksik epidermal nekroliz ve eritema multiformeyi içine alan çeşit­
Haçlar ve metallere bağlı yaygin pigmentasyon çeşitli meka­ li formlarda olabilir(Konu 59) Klinik olarak fototoksik döküntüler­
nizmalarla melanin pigment oluşumunun uyarılması, ilacın veya de güneş gören yerlerde abartılı güneş yanığı benzeri tablo ile yay­
ınciabolitlerinin melanin ile kompleks oluşturması ve dermişte bi- gın eritem ve bül bulunur. Bu durumla en çok ilişkili ilaçlar; thiazi­
ı iken ilaca bağlı gelişebilir. Busulfan, cyclophosphamide, uzun sü- des, doxycycline, sulfonamides, NSAID ve psoralenlerdir. Fototok­
ıeli yüksek doz ACTH ve inorganik arsenik pigment üretimini uya- sik döküntünün gelişimi hem ilacın hem de UV-A ışınının dozları­
ı n. Melanin içeren kompleksler veya hemosiderin ile ilaç ya da ila­ na bağlıdır.
nı ınelabolitleri chlorpromazine ve minocycline alan hastalarda Toksik epidermal nekroliz (TEN) yaygın eritem alanları üzerin­
M'iiilür. Uzun süre yüksek doz chlorpromazine alan hastalarda gü­ de bül ve daha sonra soyulma ile karakterizedir. Bu durum geniş
ne-, giireıı derinin yanında konjunktivalarda da mavi-gri renk olu- alanlarda soyulmuş deri ile sonuçlanır. Epidermal nekrozun yay­
.linin. Minocycline alan hastalarda güneş gören alanlarda yaygın gınlığının bir işlevi olarak sepsis gibi morbididitesi ve mortalite ol­
mim gri, çaıııurumsu görünüm ek olarak müköz membranlada, dukça yüksektir. Ek olarak bu hastalarda müköz membranlar ve
dişlerde, tırnaklarda, kemiklerde ve tiroid bezinde pigmantasyon barsak kanalı tutulumu da olabilir. İlaçlar TEN ’in primer nedenidir
' le n Aıııiodarone uygulaması güneş gören deride hem fototok- ve phenytoin barbituratlar, sulfonamidler, penisilinler ve NSAID
iIndökümü (abartılı güneş yanığı) hem de kahverengi veya mavi­ çok sık suçlananlardır. Ciddi akut graft-versus-host hastalığı (evre
li inik değişikliğine yol açabilir. Bu son durumda biopsi materya­ 4) TEN ’a benzeyebilir.
linde Ii|iul. aıııiodarone ve onun metabolitlerinin intralizozamal bi­ Erythema multiforme'ât (EM ) primer lezyonlar pembe-kırmızı
ni-.........temsil eden dermal makrofajlarda sarı-kahverengi granül- makûller ve ödemli papüller olup lezyonların merkezlerinde vezikül
tı ı ;n'/Icnir. ilaçların veya metallerin deride gerçek birikimleri; gü­ olabilir. EM tanısında ipucu ilaca bağlı morbiliform ekzantem aksi­
me, ı.ııeyıia) ile deri mavi-gri renkte, altın (chrysiasis) ile deri kah- ne lezyonların merkezinin koyu menekşe renginde olması veya pe-
II ti 'iıleu uıavi-griyc kadar değişen renkte ve clofazimine ile de- teşi içermesidir. Hedef veya iris lezyonları da EM için karakteristik
■- i ıım11 / misi kahverengi görülür. Bağlantılı hiperpigmentasyon gü- olup sentrifugal dağılımlı aktif merkez ve kenarların kombinasyonu
, ,..... ıı alanlarda artış gösterir ve gözlerdeki renk değişikliği al- sonucu oluşulan Bununla birlikte tanı için iris lezyonlannın varlığı
: e ı kleı.i), ı lofazimiıı (koııjuııktiva) ile görülür. gerekli değildir. Distal ekstremdeler, müköz membranlar (oral, na­
\ I- SI K İ J./ IU IL (Tabic 5 7 -1 2 ) Derinin sıvı içeren Iczyııııları zal. oküler ve geııilal) lıılıılııııı açısından tcrcilı edilen alanlardır.
U", mİ.ıı ma mire ve/.ikül (< 0 .5 eni) veya hiıl ( -0.5 eni) olarak isini Dudaklında lıeınmajik kııılluı Herpes siıııplcks. peıııligııs vulgaris
teıiılıı ıln Primer vesikiıln İnilin/, hastalıklar /nr/ı///<;n.s ih /ço/h , m - paı.ıuei'jıl.ıslıe peıııligııs için o ld u ğ u kadar E M içinde karakteris-
' i i I(/ / 1; i i s /ı /v//ı/ı,ç//v </ \llınıı.ıli'\ıı\, ıı, ınr, ıpl,n/ıı ,”ı'/ıı/ iık in . A icş. Kırıklık. Imğa/. ağrısı ve öksürük crüpsiyon öncesinde
h: /'in I'IIII: nl \ / n■/11// 1;, •/./ İni p f , ee W,ı/n m/ , . n ,1 İn, sıı jn ."(//; 1 o. ■ \e\,ı eıu p sıy m ıla İmlikle görülebilir. Eritema multiforme lezyonları
:,l. n i l 1: rf ıı, l,-ı i m ‘I ym \ lıııll,ı;,ı !ı>iı,ı I ; \ hır- hılıpn 1 ,/,ı ınnlıln g en ellik le i (ı lıalialık siiıeçtc düzelebilir fakat yineleyebilir.
I" 1 / s llji'l 1ı;ı\ I 1 . ılı, .ıhı 1 kimli -5 1 S ııM ö ııa u ıid lc r. phenytoin, barbituratlar, penicillinler ve carba-
ıııa/epiııe gibi ilaçlar eritema multiformeye neden olabilir ancak
-; ' .• fi». . i i , ı'ı 1-1 M.il özellikle genç erişkinlerde olmak üzere hastaların çoğunluğununda
'.V«l İMHM/iM-.*// II tı<'mnk n.ısi.ıhklnr ııedeıı değildirler. Herpes simpleks enfeksiyonları özellikle bu yaş
(!î5K<-.( } ; ; S.il ıl-liilı 1/ lı,|\ \ ( Mı<111111)1111 grubunda E M ’nin en sık nedenidir ve lezyonlar viral döküntüden 7-
•■♦îlik) »M‘.'tıııı tMiHIM1 1. Paraneoplastic pemfıgus" 12 gün sonra gözlenir. EM ile ilişkili diğer enfeksiyon etkenleri;
1 IVu|f|,l,r,;| H. inleksiyoular Mycoplasma pneumoniae, dimorphic mantar ve çeşitli viruslardır
1İHİIıM ı\ |M ' 1' t|111|)M11(K' 1. Deri embolisi* (echovirus, coxsackievirus, Epstein-Barr ve influenza) EM; BCG,
i 1l'M|M'NI-'CSİ.IİİOIIİS^ C. Metabolik
poliomyelit veya vaccinia virusları ile aşılama, radyasyon tedavisi
ı. ( it ,ııı ıci.ıl ]icıııphig’(iî(l/' 1. Diabetik bül" *
S. 1Jeı 11kii 11is lıerpetilör- ve çevresel toksinlere maruz kalmayı izleyerek de gelişebilir.
2. Porphyria cutanea tarda*
ınis'1-' 3. Porphyria variegata* Primer vesikülo-büllöz hastalıklara ek olarak hipersensivite re­
<ı. I.iııcııı- lgA hastalığı* 4. Pseudoporphyriab aksiyonları, bakteriyel ve viral enfeksiyonlar da vesikül ve bül olu­
7. Akkiz. epidermolizis bül- 5. Hemodiyalizin büllöz şumuna neden olabilirler. Bu tip döküntüye neden olan en sık göz­
loza hJ dermatozu* lenen etkenler Herpes simpleks (Konu 182) herpes varicella-zoster
Sekonder vezikülobüllöz D. İskemi
(Konu 183) ve stafilokokkus’dur(Konu 139).
hastalıklar 1. Koma bülü
Stafılokoksik soyulmuş deri sendromu (SSSS) ve biillöz impeti­
1. Kontaktı"
2. Eritema multiforme" * go; stafilokokkus (phage grup II) enfeksiyonu ile ilişkili iki vesikü­
3. Toksik epidermal nekro- lo-büllöz hastalıktır. SSSS’da başlangıç bulguları yüzde, boyunda,
liz* gövdede ve intertrigiııöz bölgelerde kızarıklık ve hassasiyettir. Bu­
Infections nu kısa süre dayanabilen gevşek büller ve doku ölümü veya yüze-
1. Varicella/zoster",f yel epidermisin soyulması izler. Daha sonra karakteristik olarak
2. Herpes simpleks"'1-
ağız çevresinde krutlu alanlar gelişir. SSSS’nun ,TEN'den ayırı­
3. Enteroviruses, örneğin el
mında; daha genç hasta grubunun etkilenmesi, bül oluşumunun da­
ayak ağız hastalığı
4. Stafilokoksik soyulmuş ha yüzeyel tabakalarda olması, oral lezyonların olmaması, kısa sü­
deri sendromu"-^ reli seyir, daha düşük morbidite ve mortalite, ilaçlarla değil stafilo-
5. Büllöz impetigo" kokkal exfoliative toksin ("exfoliatin' ) ile ilişki gibi özelliklerden
11 iiitraepidermal yararlanılır. SSSS'nun hızlı tanısı TEN ’un aksine bül çatısının fro­
* Subepidemıal zen section’ı veya bül içeriğinin exfoliatif sitoloji ile yapılabilir.
' Gluten enteropatisi ile ilişki SSSS'da enfeksiyon alanı genellikle deri dışındadır (konjunktiva,
Uııltamatuar harsak hastalıktan ile ilişki
rinore. otitis media, faranjit. tonsillit) ve deri lezyonları sterildir oy­
'' Sistemik de olabilme
1Erişkinlerde, böbrek yetmezliği ve baskılanmış immünite ilişki saki büllöz impetigoda enfeksiyon alanı deri lezyonlarıdır. İmpeti-
 324 II Hastalık! arın Ana bulgulan ve rakamı Şekilleri
go SSSS’dan daha lokalize ve genellikle bal rengi krutlara sahiptir.
Bazen yüzeyel pürülan büllerde oluşabilir. Gram negatif enfeksiyo­
na bağlı deri embolisinde izole büller bulunabilir fakat lezyonlann
zemini purpurik veya nekrotik olup ülserleşebilirler (balanız "pur­
pura")
Diabetus mellitus, renal yetmezlik ve porfîrianın içinde bulun­
duğu çeşitli metabolik hastalıklar bül oluşumu ile ilişkilidirler.
Azalmış kan akımına bağlı lokal hipoksi de bül oluşumuna neden
olabilir bu durum komadaki hastalarda (koma bülü) basınç alanla­
rında bül gelişimini açıklar. D iabetus mellitusda normal deri üze­
rinde berrak vizköz sıvı içeren gergin büller ortaya çıkabilir. Lez-
yonlar 6 cm çapma kadar ulaşabilir ve distal ekstremitelerde loka­
lize olurlar. Porphyrianın değişik tipleri olmakla birlikte en sık de­
ri bulgusu veren form PCT dır. Güneş gören alanlarda ( primer ola­
rak yüz ve eller) deri oldukça frajildir ve travmalar erozyonlara ve
gergin veziküllere neden olur. Bu lezyonlar skar ve milia oluşumu
ile iyileşirler. Milia epidermoid inklüzyon kistleri olup; katı, 2-3
mm, beyaz veya san papüllerdir. Diğer bulgular lateral malar böl­
gelerin (erkeklerde) veya yüzün (kadınlarda) hipertrikozu, güneş
gören alanlarda hiperpigmentasyon, katı sklerotik plaklar olabilir.
İdrar uroporphyrin’lerinde yükseklik tanıyı doğrular ve bu uro­
porphyrinogen decarboxylase aktivitesinin azalması sonucudur.
Arttırıcı etkenler alkol, demir, klorlu hidrokarbonlar ve hepatit Ç
enfeksiyonudur.
PCT aymel tanısı; 1) porphyria variegata: PCT deri bulguları­
na ek olarak akut intermittent porphyria’nın sistemik bulgularına
sahiptir. 626 nm’de plazma porphyrin fluorescence emission’u ta-
nışaldır. 2) İlaca bağlı büllöz fotasensivite (pseudoporphyria): Kli­
nik ve histolojik bulgulan PCT’ya benzer ancak porphyrin’ler nor­
mal olup etyolojik ajanlar naproksen, furosemide, tetracycline ve
nalidixic acid’tir. 3) Hemodiyalizin büllöz derm atozu: Hemodiya­
lizdeki kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda, PCT ile aynı gö­
rünümde oluşur ancak porfîrinler genellikle normal bazen sınırda
yüksektir. 4) Hepatoma ile ilişkili PCT, hepatik karsinoma ve he­
modiyaliz 5) Akkiz epiderm olysis bullosa (Konu 58)
EKSANTEMLER (Tablo 57-13) Ekzantem akut yaygın dö­
küntü ile karakterizedir. Eritematöz makûller ve papüller (morbili-
form) ve birleşerek solan eritem (scarlatiniform) iki sık görünüm­
dür. M orbiliform döküntüler genellikle ilaçlara veya viral enfeksi­
yonlara bağlı gelişir. Örneğin penisilinler, sulfanamidler, phenyto-
in veya altın alan hastaların %5’ten fazlasında makülopapüler dö­
küntü gelişir. Eşlik eden işaretler pruritus, ateş, eozinofîli ve geçi­
ci lenfadenopatidir. Benzer makülopapüler döküntüler klasik ço­
cukluk viral ekzantemlerinde görülür. Bu ekzantemler: 1) Rubeoİd
(kızamık): burun akıntısı, öksürük ve konjunktiviti izleyerek buk-
kal mukozada Koplik lekelerinden oluşan öncü semptomlardan
Tablo 57-13 Eksaııtemlerin nedenleri
I. Morbilliform
A. İlaçlar
B. Viral
1. Kızamık (measles)
2. Kızamıkçık
3. Erithema infeetiosum
4. Epstein-Barr, echovirus, coxsackievirus ve adenovirus
5. Erken dönem HIV
C. Bakteriyel
1 . Tıfoidateş
2. Erken sekonder sifiliz
3. Erken rickettsia
4. Erken meningococcus
D. Akut graft-versus-host hastalığı
E. Kawasaki hastalığı
II. Scarlaüniform
A. Kızıl
B . Toksik şok sendromu
C. Kawasaki's hastalığı
sonra döküntüler kulak arkasından, alında saç çizgisinden başlar ve
sonra gövdeden aşağıya yayılır ve sıklıkla lezyonlar birleşir. 2) Kı­
zamıkçık: Alından ve yüzden başlar ve sonra gövdeden aşağıya
doğru yayılır ve lezyonlar aynı biçimde gerilerler. Retroauriküler,
suboksipital lenfadenopati döküntüye eşlik eder. 3) E ry th em a in ­
fe e t i o s u m (beşinci hastalık): Yanakların eritemini izleyerek ekstre­
mitelerde retiküler görünümde döküntü oluşur. Parvovirus B 19 en­
feksiyona sekonderdir ve erişkinlerde birlikte artrit görülebilir.
Kızamık ve kızamıkçık aşılanmamış genç erişkinlerde gözlenir.
Atipik form kızamık, ölü kızamık aşısı veya canlı aşıyı izleyerek
ölü aşı ile immünize edilmiş erişkinlerde görülür. Klasik kızamığın
aksine atipik kızamık döküntüleri el içleri, ayak tabanı, el bilekle­
ri, parmak eklemleri üzerinde başlar ve lezyonlar purpurik olabilir.
Atipik kızamıklı hastada pulmoner tutulum olabilir ve oldukça has­
ta görülürler. Rubelliform ve roseoliform döküntüler E p s te in -B a r r
v iru s (hastaların % 5 - 15’inde), e c h o v ir u s , c o x s a c k ie v ir u s ve a d e ­
n o v iru s enfeksiyonları ile ilişkilidir. Spesifik IgM antikorlarının
saptanması veya IgG antikorlarında 4 kat yükselme doğru tam ko­
nulmasını sağlar. Bazen makülopapüler döküntü ilaç-viral etkileşi­
mi sonucu oluşur. Örneğin infectious mononucleosis’li hastaların
% 95 ’ inde ampisilin verildiğinde döküntü gelişir.
R ic k e tts ia ve m e n in g o c o c c u s enfeksiyonlarının erken dönemle­
rinde, purpura gelişiminden önce lezyonlar eritemli maküler ve pa-
püler olabilmesi önemlidir. Bu su çiçeği olgularında veziküller ge­
lişmeden önce de vardır, Makülopapüler döküntüler erken dönem
H IV e n fe k s iy o n la r ı, erken sekonder sifiliz , tifo id a t e ş ve a ku t g ra ft-
v e r s u s -h o s t h a s t a lığ ı ile ilişkilidir. Son hastalıkta lezyonlar sıklıkla
el içlerinde ve ayak tabanlarından başlar, tifoid ateşe bağlı maküler
rose spot’lan primer olarak gövdenin ön kısmını tular.
Prototipik scarlatiniform döküntü, kızılda görülür ve grup A ft-
hemolytic streptococcal enfeksiyonlarda, çok sıklıklada farinjitte
ürettilen erythrotoxin’e bağlıdır. Bu döküntü diffüz eritem ile ka-
rakterize olup boyun ve gövdenin üst kısmında, kırmızı renkli pe-
rifolliküler küçük alanlar şeklinde başlar. İlave bulgular; beyaz çi­
lek dili (beyaz dil ve kırmızı papilla) izleyerek kırmızı çilek dili
(kırmızı dil ve kırmızı papilla), damakta peteşi, ağız çevresinde be­
yazlıkla beraber yüzde kırmızılık, antekübital bölgede çizgisel pe­
teşi ve döküntünün başlamasından 5-2 0 gün sonra avuç içinde ve
ayak tabanında deskuaınasyondan oluşur. Avuç içinin ve ayak taba­
nının benzer deskuamasyonu toksik şok sendromunda, Kawasaki
hastalığında ve ciddi ateşli hastalıklardan sonra görülebilir. Stafilo-
loklann belirli tipleri de erythrotoxin üretir ve antistreptolysin O
titrelerinde yükselme yapmaksızın streptococcal kızıl gibi benzer
klinik bulgulara neden olur.
T o k sik ş o k se n d r o m u n d a (TSS), stafilokokkal (phage grup I)
enfeksiyonları enterotoksinin yanında bir eksotoksin (TSST-1) üre­
tip ateş ve döküntüye neden olur, Başlangıçta olguların çoğunluğu
tampon kullanan menstruasyonlu kadınlar olarak bildirilmiştir. Bu­
nunla birlikte yaralar ve vajiniti içeren diğer alanların enfeksiyon­
ları TSS’na neden olabilir. TSS’nun tanısı klinik kriterlere (bölüm
139) yapılır ve bunların üçü mukokutanöz alanları kapsar. Klinik
kriterler: 1) ateş 2) derinin diffüz eritemi 3) hastalığın başlangıcın­
dan 1-2 hafta sonra avuç içi ve ayak tabanının deskuamasyonu 4)
hipotansiyon ve 5) gasrointestinal kanal, kaslar, böbrek, karaciğer,
CNS, hematolojik (trombositopeni) ve müköz membranlan kapsa­
yan üç veya daha fazla organ sisteminin tutulumudur. Müköz
membran tutulumu vajinanın, orafarinksin veya konjunktivanın hi-
peremisi ile karakterizedir. Benzer sistemik bulgular s t r e p t o k o k k a l
t o k s ik ş o k -b e n z e r i s e n d r o m d a tanımlanmıştır. (Konu 140) bununla
birlikte ekzantem alta yatan enfeksiyonun sıklıkla yumuşak dokuda
olduğu stafilokokkal enfeksiyona bağlı T SS’dan daha az gözlenir
K a w a s a k i h a s ta lığ ın d a deri döküntüleri (mukokutanöz lenf no-
du sendromu) (Konu 317) polimorftur fakat iki en sık formu mor­
biliform ve scarlatiniformdur. Olguların çoğunluğu 5 yaşından kü­
çük çocuklarda görülür fakat erişin olgularda bildirilmiştir. Tanı 5
günden fazla süren ateşe ek olarak 5 kriterin 4 ’nün bulunması ile
konulur. Bu kriterler 1) Bilateral konjunktival konjesyon 2) Eksan-
 ' 57- M I -rlikcr m ıh ıın ı ı 7 / iı: I l a s i . ı i ı k l a n n D e r i f s . - i i p 325

I. I’riıııcr deri lı.ısı.ılıU.ın

A. At.nl ve knuıık liılıkı-ı bulunur.
U. I'i/ıkscl m n k cr Ürtiker dermal ödemin sonucu iken subkutan ödem, anjioödem
I IVrinuiogiali/.m klinik tablosuna neden olur. Subkutan dokunun yaraşıra göz kapak­
Sırlar iirtiker0 ları, dudaklar, dil, larinks ve gastrointestinal kanal da tutulan alan­
Soğuk ürtikeria
lardır. Anjioödem tek başına veya ürtikeryal vaskülit ve fiziksel ür­
4. Kolinerjik ürtiker0
tikeri kapsayan ürtiker ile kombine olarak gözlenebilir. Edinsel ve
( Anjioödem (herediter ve edinsel)0
II Sısıemik hastalıklar herediter(otozomal dominant) form anjioödem oluşur (Konu 310)
A I Uıikcryal vaskülit ve herediter ürtiker nadiren görülür.
İl. Ilcpatit B ve C enfeksiyonları Ü rtikery a l v a sk ü lit bir immün kompleks hastalığı olup basit ür-
C. Serum hastalığı tikerle karışabilir. Basit ürtikere karşın bireysel lezyonlar 24 saat­
I). Anjioödem (herediter ve edinsel) ten daha uzun süreli olmaya eğilimlidir ve genellikle merkezi pete-
“ Sisıcmik de olabilir. şi gelişir ve ürtikeryal faz bitmesinden sonra bile peteşi gözlenebi­
lir. Hastalar pruritus ve yanma hissinden de yakınabilirler. Biopsi-
tem 3) Genellikle tek taraflı servikal lenfadenopati 4) El ve ayakta de küçük kan damarlarının lökositoklastik vasküliti vardır. Ürtiker­
mıcırı, ödemi izleyerek deskuamasyon 5) Orofarinkste diffüz eri- yal vaskülitli birçok olgu idiyopatik olmakla birlikte lupus erite-
leııı, kırmızı çilek dili ve dudaklarda kurutlanan erozyonlardır. Bu matozus, Sjogren sendromu veya herediter kompleman eksikliği
klinik tablo TSS’una ve kızıla benzer fakat Kawasaki hastalığı ta­ gibi altta yatan sistemik bir hastalığın bir yansıması da olabilir.
nısının ipucu servikal lenfadenopati, dudaklarda erozyonlar ve art­ Ürtikeryal vaskülit, saf kutanözden multisistem tutulumuna ka­
ım.'; trombositlerdir. Bu hastalıkta en önemli sistemik bulgu arteri- dar değişen bir spektruma sahiptir. En sık rastlanan sistemik bulgu
li.s'c sekonder koroner anevrizmasıdır. Primer olarak hastalığın ilk ve semptomları artralji ve/veya artrit, nefrit, kramp tarzında karın
30 günü içerisinde anevrizmalar ani ölüme yol açabilir. Scarlatini- ağrısı ile daha az sıklıkta astm ve kronik obstrüktif akciğer hastalı­
lörm döküntüler SSSS’nun (bakınız "Vesikül/Bül") erken dönemle­ ğıdır. Hipokomplemantemi hastaların 1/3-2/3’ünde, hatta idiopatik
rinde ve ilaç reaksiyonlarında da görülebilir. olgularda bile oluşur. Ürtikeryal vaskülit h e p a t i t B ve h e p a tit C en­
Ü R T İK E R (Tablo 57-14) Ü rtik e r (hives) geçici bir lezyon feksiyonlarında, se ru m h a s t a lığ ı ve se ru m h a s ta lığ ı benzeri hasta­
olup merkezi bir kabarıklık ve bunu kuşatan eritematöz halodan lıklı hastalarda da görülebilir.
oluşmuştur. Lezyonlar yuvarlak, oval veya figure ve sıklıkla pruri- PAPÜLONODÜLER DERİ LEZYONLARI (Tablo 57-
liktir. A ku t ve k ro n ik ürtikerin geniş ve farklı allerjik etyolojileri 15) P a p ü lo n o d ü le r h a s t a lık la r d a lezyonlar deri yüzeyden kabarık­
vardır. Ürtikerin daha az rastlanan sistemik nedenleri; mastositoz tır ve plak formuda birleşebilirler. Lezyonlann yeri, kıvamı ve ren­
(urticaria pigmentosa), hipertiroidizm, maligniteler ve juvenil ro- gi tanıda anahtardır; bu bölüm renklere göre organize edilmiştir.
ınatoid artrittir (JRA). JRA’te lezyonlar ateşin yükseldiği dönem­ Beyaz Lezyonlar C a lc in o s is c u tis ’te düzensiz yüzeyli, katı,
ler ile uyumlu olup geçici özelliktedir fakat eritema marginatum’da beyaz, beyaz-sarı papüller vardır. İçeriği boşaldığı zaman tebeşi-
olduğu gibi migratuar değildir. Fablıı 57-15 Rvıık G ru p larım ı G öre P ap ü lo n o d ü ler D eri L ezyoııları
F iz ik s e l ü r tik e r le r ; dermatog-
I. Beyaz C. Nodül
rafizm, solar ürtiker, soğuk ürtike-
A. Calcinosis cutis 1. Pannikülit
ri ve kolinerjik ürtikerdir. D e r m a - II. Deri Rengi 2. Cutaneous polyarteritis nodosa
to g ra fiz m li hastalar küçük bir ba­ A. Romatoid nodul 3. Sistemik vaskülit
sınçla veya derininin kaşınmasını B . Neurofibroma (von Recklinghausen hastalığı) D. Primer deri hastalıklan
izleyerek çizgisel tarzda kabarık­ C. Angiofibroma (tuberous sclerosis, MEN 1. Arthropod ısınğı
lıklar gösterirler. Sık bir bozukluk sendromu, tip 1) 2. Cherry hemangioma
olup toplumun ortalama olarak D. Neuroma (MEN sendromu, tip 2b) 3. Enfeksiyonlar, örneğin erizipel, sporotri­
E. Adnexal tümörler chosis
% 5’inde saptanır. S o la r ü r tik er ka­
1. Bazal hücreli epithelioma (basal hücreli 4. Polimorf ışık erüpsiyonu
rakteristik olarak güneşe maruz
nevus sendromu) 5. Lymphocytoma cutis (pseudolcnfoma)
kaldıktan dakikalar içinde oluşur
2. Tricholemmoma (Cowden hastalığı) IV. Kırmızı-kahverengia
ve erythropoietic protoporphyria E Osteoma (Gardner sendromu) A. Sarkoidoz
gibi sistemik bir hastalığın deri G. Primer deri hastalıktan B. Sweet sendromu
bulgusudur. Bu hastalarda ürtikere 1. Epidermal inklüzyon kisti C. Urticaria pigmentosa
ek olarak burun ve ellerde zor fark 2. Lipoma D. Erythema elevatum diutinum (chronic
edilen skarlı çukurcuklar vardır. III. Pembe/translusen“ Lökositoklastik vaskülit)
A. Amyloidosis E. Lupus vulgaris
S o ğ u k ü r tik er i soğuğa maruz kal­
B. Papular mucinosis VII. Mavia
makla uyarılır ve bunun sonucu
IV. San A. Venöz malformasyonlar (blue rubber bleb
olarak genellikle soğukla karşıla­ A. Xanthoma sendromu)
şan bölgeler etkilenmektedir. Bazı B. Tophi B. Primer deri hastalıkları
olgularda hastalık çok sıklıkla C. Necrobiosis lipoidica 1. Venous lake
cryoglobulinler ve daha az sıklıkla D. Pseudoxanthoma elasticum 2. Blue nevus
cryofibrinogenler ve soğuk agluti- E. Sebaceous adenoma (Torre sendromu) VIII. Menekşe rengi
nin gibi dolaşan anormal protein­ V. Kırmızı0 A. Lupus pernio (Sarkoidoz)
A. Papül B. Lymphoma cutis
ler ile ilişkilidir. Ek sistemik
1. Angiokeratoma (Fabry hastalığ) C. Kutanöz lupus
semptomlar wheezing ve senkop
2. Bacillary angiomatosis (primer olarak IX. Mor
olup bu durum böyle hastaların so­ A IDS’lularda) A. Kaposi sarkomu
ğuk suda yüzmekten kaçınmaları B. Papül/plak B . Angiosarcoma
gerektiğini açıklar. K o lin e r jik ürti­ 1. Kutanöz lupus C. Palpable purpura
k e r sıcakla, egzersizle veya emos- 2. Lymphoma cutis X. Kahverengi siyah*
yoncl durumla uyarılır ve küçük 3. Leukemia cutis XI. Herhangi bir renk
kabarıklıklar ile göreceli olarak ____ A. Metastaz
0 Çok koyu pigmenıli bireylerde daha koyu renkli olabilir.
geniş kızarıklıklarla karakterize-
h bakınız "Hyperpigmentasyon"
dir. Bu hastalarda bazen wheezing NOT: MEN, multiple endocrine neoplasia.
326 fi - î j j l a ü K 'u i ;ıl
rimsi beyaz materyal gözlenir.Distrofık kalsifikasyon daha önceki
inflamasyon alanlarında veya hasarlanmış deride görülür. Akne
skarlarında geliştiği gibi sklerodermalı hastaların distal ekstremite-
lerinde, DM’lularda subkutan dokuda ve intermusküler fasiyal dü­
zeyde de gelişebilir. Sonuncusu çok yaygm olup çok sıklıkla ço­
cuklarda oluşur. Sekonder hyperparathyroidism’de yükselmiş cal­
cium phosphate ürünleri subkutan dokuda ve periartiküler olma
eğilimi gösteren metastatik calcinosis cutis nodülüne yol açabilir.
Bu form sıklıkla musküler arterlerin kalsifikasyonuna ve sonuç
olarak iskemik nekroza (calciphylaxis) eşlik eder
Deri-Rengi Lezyonlar Epidermoid inklüzyon kistleri, lipom­
lar, romatoid nodüller, nörofîbromalar, angiofîbromalar, nöromalar
ve tricholemmomalar gibi adneksal tümörlerin içinde bulunduğu
çeşitli deri rengi lezyonlar vardır. E p id e r m o id in klü zy on k is tle r i ve
l ip o m la r sık görülen hareketli subkutan nodüllerdir. Epidermoid
inklüzyon kistleri lastik kıvamında, sıkıştırılabilir özellikte olup in-
sizyon yapüdığmda peynirimsi materyal (sebum ve keratin) drene
olur. Lipomlar, katı, palpasyonda oldukça lobuledir. Çocuklukta
yaygm fasial epidermoid inklüzyon kistleri gelişirse veya bu gibi
lezyonlara ait aile öyküsü varsa hastalar osteoma ve desmoid tü­
mör gibi Gardner sendromunun diğer bulgulan açısından muayene
edilmelidir. R o m a to id n o d ü lle r katı, 0 .5 -4 cm boyutunda nodüller
olup özellikle dirsekler gibi basınç noktalan civannda yerleşme
eğilimindedirler. Bu nodüller romatoid artritli hastalann % 20’sinde
ve Stili hastalığı olan hastaların % 6’sında görülür. Nodüllerin biop-
sisinde palisad tarzında granulomlar bulunur. Romatizmal ateşte
görülen benzer lezyonlar daha küçük ve daha kısa sürelidir.
N e u r o fıb r o m la r (benign Schwann hücreli tümörler) yumuşak
papüller veya nodüller olup üzerine bastırıldığında bir fıtığa benzer
tarzda deri içerisine doğru gömüldüğü "düğme-çukur" belirtisi gös­
terirler. Tek bir lezyon normal bireylerde görülürken multipl neuro-
fibromlann genellikle büyüklüğü 1,5 cm ’den daha büyük, altı veya
daha fazla sayıda CALM (bakınız "hiperpigmentasyon”) ve mul­
tipl Lisch nodülleri ile birlikteliği von Recklinghausen hastalığın­
da görülür (NF type I). Lisch nodülleri iriste 1 mm büyüklüğünde
san-kahverengi benekler olup en iyi slit-lamp muayenesi ile göz­
lenir. Ek belirtiler aksiller çillerime, periferal ve CNS tümörleridir
(Konu 370) Bazı hastalarda neurofibromlar lokalize ve tek taraflı
iken diğerlerinde CNS’ine sınırlıdır.
A n g io fib r o m la r katı, pembeden deri rengine kadar değişen
renkte papüller olup büyüklükleri 3 milimetreden birkaç santimet­
reye kadar değişen çaplarda olabilir. Tuberous sclerosis’li hastalar­
da yanakların merkezinde yer alır(adenoma sebaceum) veya tırnak­
lar çevresinde multipl fibromlar, bulunur, iki farklı gende mutasyon
sonucu oluşan otozomal bir hastalık olup ash leaf spots bölümünde
de (Konu 370) tartışılan bulgular tabloya eşlik eder. Multip fasial
angiofibromlar multiple endocrine neoplasia (M EN) sendromu, tip
1 hastalarda da bulunur.
N e u r o m la r da (Sinir liflerinin benign proliferasyonu) katı, deri
rengi papüllerdir. Bu lezyonlar sıklıkla amputasyon alanlarında ve
rudimenter fazla sayıdaki parmaklarda bulunur. Bununla birlikte
göz kapaklarında, dudaklarda, dil distalinde ve/veya oral mukoza­
da multipl neuromalar bulunduğunda MEN sendromu, tip 2b’nin
diğer bulguları araştırılmalıdır. İlişkili bulgular marfanoid fiziksel
ve yapısal özellikler, kabarık dudaklar, intestinal ganglioneuroma-
lar ve medullar tiroid karsinomudur (hastaların % 75’inden fazla­
sında Konu 339)
A d n e x a l tü m örler, kıl, yağ, apokrin veya ekrin bezlere farklıla­
şan veya farklılaşmadan kalan epidermisin pluripotent hücrelerden
köken alır. B a z a l h ü c reli e p it e ly o m a la r (BC Es) adnexal tümörlerin
örnekleri olup çok az veya hiç farklılaşma kanıtına sahip değildir­
ler. Klinik olarak yuvarlak kenarlı translusent papüller, telenjiekta-
ziler ve merkezi erozyon gösterirler. BCEs sıklıkla baş ve boyunun
güneş hasarlı derisinde ortaya çıkar. Özellikle 30 yaş öncesinde
hasta çok sayıda B C E ’ya sahipse muhtemelen bazal hücreli nevus
sendromu gelişmiştir. Bu sendrom otozomal dominant kalıtım gös­
terir ve çene kistleri, palmar ve plantar çukurcuklar, frontal çıkıntı,
medulloblastomalar, diafragma sellae ve falx cerebrinin kalsifikas-
yonu ile ilişkilidir. T r ic h o le m m o m a ’la r d a deri rengi adnexal tümör­
lerdir fakat kıl folliküllerine doğru farklılaşır ve siğil benzeri görü­
nüme sahip olabilir. Yüzde multipl tricholemmoma’lann varlığı ve
oral mukozada kaldırım taşı görünüm P T E N geninde mutasyon so­
nucu gelişen Cowden hastaİığmı(multipl hamartom sendromu) işa­
ret eder. îç organ tutulumu (görülme sıklığı azalan sırada) fibrokis-
tik hastalık, meme kanseri, tiroid adenomlan ve karsinomalan,
gastrointestinal poliposis, avuç içinde, ayak tabanında, el sırtların­
da da görülen keratozlan kapsar.
Pembe Lezyonlar Primer sistemik amyloidosis ile ilişkili deri
lezyonlan pembe renkli translusentdir. Sık görüldüğü yerler yüz,
özellikle periorbital, perioral bölgeler ve fleksural alanlardır. Biop-
side dermisde ve kan damarı duvarlarında a m ilo id in homojen biri­
kimleri görülür. Bu durum damar duvarlarının frajilitesinin artışına
yol açar. Sonuç olarak peteşi ve purpura lezyonel deride minör trav­
mayı izleyerek oluştuğu kadar klinik olarak normal deride de geli­
şebilir ve "pinch purpura" olarak adlandırılır. Amyloid birikimleri
dilin çizgili kaslarında da görülür ve makroglossi ile sonuçlanır.
Spesifik mukokutanöz lezyonlar primer amiloidozisli hastala­
nn sadece % 30’unda mevcutken sekonder amiloidosisde nadiren
görülür ve sistemik amiloidozisin hızlı tanısı abdominal subkutan
yağ dokusunun muayenesi yapılabilir. Hastaların % 40-50’sinde
özel boyama ile birikimler kan damarlan çevresinde veya yağ hüc­
relerinde gözlenir. Amiloidozisin deriye sınırlı üç formu vardır ve
bunlar sistemik amiloidozis in deri lezyonlan olarak yorumlanma­
malıdır. Bu formlar maküler amiloidozis(sırtın üst kısmı), likenoid
amiloidozis(genellikle alt ekstremiteler) ve nodüle amüoidozisdir.
Maküler ve likenoid amiloidozisde depositler değişime uğramış
epidermal keratinden oluşmuştur. Son zamanlarda maküler ve like­
noid amiloidozisin, MEN sendromu, tip 2a ile ilişki gösterilmiştir.
M u lticen tric r e t ic u lo h is t io c y t o s is ’l i hastalar da pembe renkli
papül ve nodüller hem yüz ve müköz membranlarda hem de önkol
ve ellerin ekstensöz yüzlerinde bulunur. Bu hastalann poliartriti
olup klinik olarak romatoid artriti taklit edebilir. Histolojik muaye­
nede papüller, romatoid nodüllerde gözlenmeyen karakteristik dev
hücrelere sahiptirler. P a p ü le r m ü sin oz isli hastalarda pembeden de­
ri rengine kadar olan papüller, katı, 2-5 mm çapmda ve sıklıkla li­
neer düzende görülür. Bu hastalık lic h e n m y x ed em a to s u s o r s c l e ­
r o m y x ed em a olarak da bilinir. Scleromyxedema adı yüz ve ekstre-
mitelerde belirgin sertliğe eşlik edebilen papüler döküntüden gelir.
Papüllerin biopsi materyali lokalize musin birikimi ve serum prote­
in elektroforezi genellikle 1 light zinciri ile birlikte IgG’nin monok-
lonal sivriliğini gösterir.
S a n Lezyonlar Çeşitli sistemik bozukluklar san renkli kuta-
nöz papül veya plaklar ile karakterizedir. Bunlar Hiperlipidemi
(xanthomas), gut (tophi), diabet (necrobiosis lipoidica), pseudo­
xanthoma elasticum ve Torre sendromudur (sebaceous tumors).
Eruptiv x a n t o m a la r en sık rastlanan xantomalardır ve hipertriglise-
ridemi (tip I, III, IV ve V ) ile ilişkilidir. Eritematöz halosu olaıl sa-
n papüller primer olarak ekstremitelerin ekstensör yüzünde, kalça­
larda oluşurlar ve serum trigliseridleri düştüğü zaman spontan ola­
rak gerilerler. Yükselmiş b-lipoproteinler (primer tip II ve III) bir
veya daha fazla xanthomaya neden olur. Bunlar; xanthelasma, ten­
don xanthomalan ve plane xanthomalardir. Xanthelasma göz ka­
paklarında bulunur, tendon xanthomalan sıklıkla achille ve eksten­
sör parmak tendonları ile ilişkilidir, plane xanthomalar düz olup
palmar kıvnmlar, yüz, gövdenin üst kısınılan ve skarlar üzerinde
yerleşir. Tuberous xanthomalar sıklıkla hipertrigliseridemi ilişkili­
dir fakat bunlar hiperkolesterolemili(tip II) hastalarda da görülür ve
çok sıklıkla büyük eklemelerin veya ellerin üzerinde bulunur. Xant-
homaların biopsi materyallerinde lipid içeren makrofajlarm (köpük
hücreleri) birikimi gözlenir.
Biliyer sirozunda içinde bulunduğu çeşitli hastalıklar tuberos
ve planar xanthomalarla ilişkili sekonder form hiperlipidemi bulu­
nabilir. Bununla birlikte myelomah hastalar n o r m o lip e m ik düz
 xanthomalara sahip olabilirler. Bu son form xanthoma 12 santimet­
renin üzerinde çapa sahip olabilir ve çok sıklıkla gövdenin üst kıs­
mında veya boyun yanlarında görülür. Eruptiv xanthoma için en sık
gelişim ortamının kontrol altında olmayan diabetus mellitus oldu­
ğunun belirtilmesi de önemlidir. Hiperlipidemi için en az spesifik
olan işaret xanthelasma olup hastaların en azından % 50’sinde bu
bulgu normal lipid profili ile birliktedir.
T o p h a c e o u s g o u t ’ta eklemler çevresinde, özelliklede ayak ve
ellerde deride monosodium urate birikimleri vardır. T op h i oluşumu
için diğer alanlar kulak helixleri, olecranon ve patellar bursae’dır.
Lezyonlar katı, sarı renkli olup bazen tebeşirimsi madde akışı olur.
Bu lczyonlartn boyutları 1 mm’den 7 cm ’e kadar değişen boyutlar­
dadır ve tanı lezyondan aspire edilen içeriğin polarizasyonu ile ko­
nulabilir. N e c r o b io s is l ip o id ic a lezyonlân primer olarak tibia ört
yüzünde (%9Ö) bulunur ve hastalar diabetus mellituslu olabilir ve­
ya lezyonlarl izleyerek gelişebilir. Karakteristik bulgular merkezi
san renk, atrofi(transparan görünüm), telenjiektaziler ve eritematöz
sınırdır. Plaklar içinde ülserasyon da gelişebilir. Biopsi materyali
kollajen nekrobiyozu, granulomatöz inlamasyon ve tıkayıcı endar-
terit bulgusuna sahiptir.
P s e u d o x a n th o m a e la stic u m (P X E ); derinin elastik liflerinde*,
gözde ve kan damarlarında anormal kalsiyum depolanması vardır.
Deride; boyun, aksilla, antekübital çukur ve inguinal bölge gibi
fleksural alanlar primer tutulum yerleridir. San renkli papiiller bir-
leşerek retiküle form plaklar oluşturup tüyleri yolunmuş tavuk de­
risine benzer görünüme neden olur. Ciddi olarak etkilenmiş deride
aşırı kıvrımlar ve sarkmalar gelişir, Bazı hastalar belirgin olmayan
makülcr form hastalığa sahiptirler ve dikkatli muayene gereklidir.
Tutulan derinin biopsi materyali; şişmiş ve düzensiz elastik lif kü­
meleri ile kalsiyum birikintileri gösterir.. Gözde Bruch’s membra?
nında. kalsiyum birikimleri angioid streaks ve choroiditis’e, kalp
damarlarında, böbrekte, gastrointestinal kanalda ve ekstremitelerde
birikimler anjina, hipertansiyon, gastrointestinal kanama ve klaudi-
kasyona yol açar. Uzun süreli D-penicillamine uygulaması hem
P X E benzeri deri değişiklikleri hem de iç organlada elastik lif de­
ğişikliklerine yol açabilir.
Sebaceous bezlere farklılaşmış adnexal tümörler; sebaceous
adenoma, sebaceous epithelioma, sebaceous carcinoma ve sebace­
ous hiperplaziyi kapsar. Sebaceous hiperplazi dışında sıklıkla yüz­
de görülürler ve bu tümörler oldukça nadirdir. Torre sendromlu
hastalar s e b a c e o u s a d e n o m a ’ye, sahiptirler ve olguların büyük bir
kısmında bu gibi tümörlerden çok sayıda vardır. Hastalarda hem se­
baceous karsinoma ve sebaceous hiperplazi hem de keratoâkanto-
ma bulunabilir, Torre sendromunun internal bulgulan hem gastro­
intestinal kanalın multipl karsinomalanfprimer olarak kolon) hem
de larinks, genitoüriner kanal ve endometrium kanserleridir. Bazı
hastalarda güçlü bir kanser aile öyküsü de vardır.
Kırmızı Lezyonlar Kınrtızı renkli deri lezyonlân geniş değişik
etyolojilere sahip olup bu lezyortların tanımlanmasını basitleştir­
meye kalkışıldığında; papüller, papüller/plaklar ve subkutan nodül-
ler olarak bölümlere aynlabilirler, Sık rastlanan kırmızı papüller
a r t r o p o d ısırm a s ı ve c h e r r y h e m a n g io m a la r 'd u . Sonuncu lezyon
küçük, parlak kırmızı, kubbemsi papüller olup kapillerlerin benign
proliferasyonunu temsil eder. AIDS’li hastalarda multipl kırmızı
hemanjioma benzeri lezyonlann gelişimi bacillary angiomatosis’i
işaret eder ve biopsi materyali Warthin-S tarry boyası ile pozitif bo­
yanan basil kümeleri gösterir. Patojenler B a r t o n e lla h e n s e la e ve B .
q u in ta n a olarak tanımlanır. Yaygın visseral hastalık primer olarak
immünitesi baskılanmış konaklarda görülür fakat immünitesi nor­
mal olan bireylerde de oluşabilir.
Multipl a n g io k e r a t o m la r ; a-galactosidase A eksikliği sonucu
oluşan, X ’e bağlı resesif geçiş gösteren lizozamal depo hastalığı
olan Fabry hastalığında görülür. Kırmızıdan, kırmızı-maviye kadar
değişen renklerde ve oldukça küçük boyutlu olabilen(l-3 mm)lez-
yonlar çok sıklıkla gövdenin alt kısmında yerleşim gösterirler. Kro­
nik renal yetmezlik, periferal nöropati ve komeal opasiteler (comea
verticillata) ilişkili bulgulardır, Angiokeratomlann elektron foto-
İ7 İç Hastalıkların Der; Belirtileri 327
mikrografileri ve klinik olarak normal deri fibroblastlarda, perisit-
lerde, endotelial hücrelerinde lamellar lipid birikimleri göstermesi
bu hastalık için tamsaldır. Eritematöz papüllerin yaygın akut erüp-
siyonlan ekzantem kısmında tartışılmıştır.
Lenfatik kanallar boyunca lineer düzende yerleşim olan sporotr
richoid modeldeki eritemli papül ve nodüllere çeşitli enfeksiyon
hastalığmda rastlanır. En sık rastlanan iki etyolojik faktör S p o ro th -
r ix sc h e r ic k ii (sporotrichosis) ve M. marinum’dur (atipik mycobac?
teria). Organizmalarla bir travma sonucunda vücuda girer ve bir
primer giriş yerinine sıklıkla lenfatik nodüller eşlik eder. Diğer ne­
denler; N o c a r d ia , L e is h m a n ia ve diğer dimorfik mantarlardır.
Eritemli skuamli plaklar ile karakterize hastalıklar papülosku-
amöz kısmıda gözden geçirilmiş olup çeşitli form dermatitler erit-
rodermi kısmmda tartışılmıştır. Kumızı papüller/plaklann ayırıcı
tanısında yer alan diğer hastalıklar; e r iz ip e l, p o l i m o r f ış ık er ü p s iy o -
nu (PM LE), le n fo s it o m a ku tis, k u ta n ö z lu pu s, le n fo m a k u lis ve l ö ­
s e m i kutisûr. İlk üç hastalık primer deri hastalıklarını temsil eder.
PM LE eritematöz papüller ve plaklar ile karakterize olup primer
olarak el sırtları, ön kol ekstensörleri ve yüz gibi güneş gören yeri
lerde dağılım gösterir. Lezyonlar UV-B ve/veya UV-A ışınlarına
maruziyeti izler ve kuzey enlemlerinde P M L 1 ilkbahar sonlarında
ve yaz başlarında çok ciddidir. UV maruziyeti sürmekle birlikte
"hardening” olarak bilinen bir süreç oluşur ve erüpsiyonlarda dü­
zelme olur ancak ılıman iklimlerde sonbaharda yinelemeler gözle­
nir. P M L E ’nun, kutanöz lupustan ayırt edilmesi gerekli olup bu
lezyonlann histolojik ve direkt immünofluoresan muayenesi ile ba-
şanlır. Lenfositoma kutis (psödolenfoma) deride lenfositlerin be­
nign poliklonal bir proliferasyonu olup infıltre pembe-kırmızıdan
kırmızı-mora kadar değişen renklerde papüller ve plaklar bulunur ı
Lenfoma kutisten ayırımı yapılması gerekir.
Sistemik lupuslu hastalarda birkaç tip kırmızı plak gözleniri
bunlar (1) yanak ve burun üzerinde eritematöz urtıkeryal plaklar;
klasik kelebek biçiminde döküntü (2) ince veya halı çivisi şeklinde
skuamlar, telenjiektaziler, merkezi hipopigmentasyon, periferal hi-
perpigmentasyon, folliküler tıkaçlar ve yüzde, saçlı deride, dış ku­
lakta, kollarda, gövdenin, üst kısımlarında yerleşen atrofi ile giden
eritematöz diskoid lezyonlar.(3) Yüz, kol ekstensörleri ve gövde üst
kısmında yerleşen hipopigmente merkezli subakut lupusun annüler
veya psoriasiform lezyonlari. Ek deri bulgulan (1) yüzde ve boyun
V ’sinde violese yüz kızarması (2) ÜrtikeryaJ vaskülit (bakınız” ürti-
ker”) (3)Lupus panniküliti (aşağıya bakınız) (4) diffüz alopesi (5)
diskoid lezyonlara sekonder alopesi (6) periungual telenjiektaziler
ve eriteni (7) Büllöz olabilen eritema multiforme benzeri lezyonlar
(8) Raynoüd fenomeni, vaskülit veya livedoid vaskülite sekondef
distal ülserasyonlar. Sadece diskoid lezyonu olan hastalar genellikle
lupusun deriye sınırlı formuna sahiptir. Bununla birlikte sonuçta bü
hastaların % 2-10’unda sistemik lupus gelişir. Hastalıklı derinin di­
rekt immünofluoresan incelemesi dermal- epidermal bileşke boyun­
ca granülcr dağılım gösteren IgG veya IgM ve C3 birikimi gösterir.
L e n fo m a k u tis d e deride malign lenfositlerin veya histiositlerin
proliferasyonu vardır ve pembe- kırmızıdan kırmızı -m ora kadar
değişen renklerde infiltre papüller ve plaklar ile klinik görünüm
olarak lenfositoma kutisi andırır. Lenfoma kutis deride herhangi bir
yerde oluşabilirken lenfositomalar malar bölgeyi, burun ucunu ve
kulak loblarını tercih ederler. Non Hodgkin lenfomalı hastalar
Hodgkin hastalığı olanlardan fazla spesifik deri lezyonlanna sahip
olup bazen deri nodülleri deri dışı non Hodgkin lenfoma gelişimi
öncesinde bulunabilirler veya sadece tutulum alanında sınırlı kalır.
Arkuat lezyonlar bazen hem lenfoma ve lenfositoma kutiste hemde
CTCL’da görülür. L ö s e m i ku tis lenfoma kulisle aynı görünümdedir
ve spesifik lezyonlar lenfositik Veya granülositik lösemilerden da­
ha sıklıkla monositik lösemide gözlenir. Kutanöz kloromalar
(granülositik sarkomlar) akut nonlenfositik lösemilerde dolaşımda
blastlar ortaya çıkmadan önce bulunup alösemik lösemi kufisin bir
formunu temsil eder.
328 il ;T;ıriî:ıi'klarsn Ana Buiguiart ve 'lakdinı Şekilleri
Eritematöz subkutan nodüllerin sık rastlanan nedenleri; infla­
me epidermoid inklüzyon üstleri, akne kisti ve fronküllerdir. P an -
n ikiilit yağ dokusunun inlamasyonu olup sıklıkla sistemik bir has­
talığın bir belirtisi olarak subkutan nodüle neden olabilir. Eritema
nodosum, eritema induratum, lupus profundus, lipomembranöz li-
podermatoskleroz, aj-antitripsin eksikliği, faktisyal ve pankreatik
hastalığa sekonder yağ nekrozunun içinde bulunduğu çeşitli pan-
nikülit formları vardır. Eritema nodozum dışındaki lezyonlar yıkı­
ma uğrayabilir, ülsere olur ve skarla iyileşir. Eritema nodozum no-
düllerinin en sik yerleşim yeri tibia ön yüzü iken eritema induratum
lezyonlan için en sık yerleşim alanı baldırdır. Eritema nodozumda
nodüller başlangıçta kırmızıdır fakat lezyonlar düzelirken mavi bir
renk gelişir. Eritema nodozumlu hastalarda altta yatım sistemik
hastalık olmasa da ateş, kırgınlık, lökositoz, artralji ve/veya artrit
bulunabilir. Buna karşın altta yatan bir hastalık olasılığı araştırılma­
lıdır. Streptokokkal enfeksiyonlar, üst solunum yolu enfeksiyonla­
rı, sarkoidoz ve inflamatuar barsak hastalıkları en sık ilişkili hasta­
lıklardır. Daha az sıklıktaki ilişkili nedenler tüberküloz, histoplas­
mosis, coccidioidomycosis, psittacosis, ilaçlar (oral kontraseptifler,
sulfonamidler, aspartame, bromidler, iodidler), cat-scratch fever ve
Y ersin ia, S a lm o n e lla , ve C h la m y d ia enfeksiyonlarıdır.
Bazı hastalarda eritema induratum/nodüler vaskülit idiopatik
bir hastalık iken hastaların ortalama % 25-% 70’inde polimeraz zin­
cir reaksiyonu incelemesi M . tu b e r c u lo s is kompleks DNA’sım gös­
terir. Lupus profundus lezyonlan primer olarak kollann üst kısmın­
da, kalçalarda( yağdan zengin alanlar) bulunur ve hem kutanöz
hem de sistemik form lupusda görülür. Üzerindeki deri normal, eri­
tendi veya diskoid lupus değişiklikleri gösterebilir. Pankreatik has­
talıkla ilişkili sukutan yağ nekrozu muhtemelen dolaşan lipaza se­
konder olup hem pankreas kanserli hastalarla hem de akut ve kro­
nik pankreatitli hastalarda görülür. Bu hastalıkta; artrit, ateş ve vis-
seral yağ inflamasyonu ilişkili olabilir. Derin insizyonel biopsi ma­
teryalinin histolojik incelemesi pannikülitin özel tipinin tanısında
yardımcı olur.
Subkutan eritematöz nodüller; k u ta n ö z p o lia r t e r it is n o d o z a ve
sistemik PAN, afleıjik granülomatöz veya Wegener granülomatozu
gibi s is te m ik v askü litin bir bulgusu olarak da görülür (Konu 317).
Kutanöz PAN, kırmızı-mor renkli, livedo retikülarisin ağ benzeri
yapısı içinde ağrılı subkutan nodüller ve ülserlerle kendini gösterir.
Livedo retikülaris; yüzeyel horizontal venöz pleksus içindeki kan
akımının azalmasına bağlıdır. Lezyonlann çoğunluğu alt ekstremi-
telerde yerleşir. Artraljiler ve myaljiler kutanöz PAN’ya eşlik ede­
bilirken sistemik tutulum kanıtı yoktur. Hem kutanöz hem de siste­
mik vasküütte nodüllerle ilişkili deri biopsisi vaskülitin karakteris­
tik değişikliklerini gösterir ve tutulan damarların boyutu hastalığa
özgüdür.
K ırm ızı- Kahverengi Lezyonlar S a r k o id o z u n deri lezyonlan
(Konu 318) klasik olarak kırmızıdan kırmızı kahverengine kadar
değişen renklerde ve diaskopi (bir lam ile basınç uygulama) ile gra­
nülomatöz infîltrasyona sekonder san-kahverengi bir artık renk
gözlenir. Mumsu papüller ve plaklar deride her yerde bulunabilir
ancak yüz en sık rastlanan yerleşim yeridir. Genellikle yüzey deği­
şiklikleri yoktur fakat bazen lezyonlar skuamlı olabilir. Papüllerin
biopsi materyali dermisde ’’çıplak” granülomlar görülür ve granü-
lomlar az sayıda lenfositlerce kuşatılmıştır. Atrofik veya merkezin­
de skuamlar olan annüler lezyonlar, skarlar içinde papüller, hipo-
pigmente makûller ve papüller, alopesi, edinsel ichthyosis, eritema
nodozum ve lupus pemio (aşağı bakınız) sarkoidozdaki diğer deri
belirtileridir. İlave fiziksel bulgular periferal lenfadenopati, parotid
ve lakrimal bez şişmesidir. Ellerde deri tutulumu olduğunda rad­
yografiler sıklıkla alttaki kemikde litik lezyonlar olduğunu gösterir.
Sarkoidozun ayıncı tanısı beryllium ve zirconium gibi kimya­
sal maddelere bağlı yabancı cisim granulomlan, geç sekonder sifi-
liz ve lupus vulgaristen yapılmalıdn. Lupus vulgaris bir deri tüber­
külozu formu olup daha önce enfekte olmuş ve duyarlı bireylerde
görülür. Sıklıkla akciğerler veya lenf nodlan gibi başka bir yerde
altta yatan aktif tüberküloz vardn. Lezyonlann en az % 90’ı baş ve
boyun bölgelerinde oluşur ve kırmızı-kahverengi plaklar diaskopi
ile san-kahverengi görülürler. Plaklar içinden sekonder skar ve
skuamöz hücreli kanserler gelişebilir. Dermal granülomlar içinde
aside dirençli boyaya rağmen basili göstermek nadir olduğu için
lezyonlarin kültürleri ve PCR incelemesi yapılmalıdır.
S w e e t se n d r o m u kırmızıdan kırmızı-kahverengine kadar deği­
şen renklerde plaklar ve nodüller ile karakterize, sıklıkla ağnlı olup
primer olarak baş, boyun ve üst ekstremitelerde oluşur, Hastalar
ateş, nötrofiü ve lezyonlarda nötrofîllerin yoğun bir dermal infiltra-
ta da sahiptirler. Hastaların ortalama % 10’u çok sıklıkla akut non-
lenfositik lösemi gibi malignite ile ilişki vardır. Sweet sendromu-
nun lenfoma, kronik lösemi, myeloma, myelodisplastik sendromlar
ve solid tümörlerle (primer olarak genitoüriner kanal) birlikteliği
de bildirlmiştir. Ayıncı tam nötrofilik ekrin hidradenitis ve pyoder­
ma gangrenosumun atipik formlanndan yapılmalıdır. Deri dışı tu­
tulum alanlan; eklemler, kaslar, göz, böbrek (proteinüri, bazen glo-
merulonefrit) ve akciğerdir (nötrofilik infiltratlar). Sweet sendro-
munun idiopatik formu bir solunum yolu enfeksiyonunu izleyerek
daha sık olarak kadınlarda görülür.
Kırmızı-kahverengi makül ve papüllerin yaygın dağılımı u rti­
c a r i a p ig m e n t o s a olarak bilinen mastositozun formlannda görülür
(Konu 310). Herbir lezyon dermisde mast hücre birikimi ile üzerin­
deki epidermisin hiperpigmentasyonunu gösterir. Sürtünme gibi
uyanlar mast hücre degranülasyonuna neden olarak lokal ürtiker
oluşumuna yol açar (Darier işareti) Mast hücre degranülasyonuna
bağlı olabilen diğer semptomlar başağnsı, yüz kızarması, diyare, ve
pruritustur. Urticaria pigmentosa’lı hastaların % 30-50’sinden fazla­
sında mast hücreleri karaciğer, dalak ve gastrointestinal kanal gibi
çeşitli organlan da infiltre edebilir ve mast hücrelerinin kemiklerde
birikimi radyografilerde hem osteosklerotik hem de osteolitik göl­
geler oluşturabilir. Bununla birlikte bu hastaların çoğunluğunda in­
ternal tutulum oldukça durgun kain. Kronik lökoklastik vaskülitin
bir alt tipi olan e r y th e m a e le v a tu m d iu tin u m ’d z (EED ) kırmızı-kah-
verengi papüller bulunur. Diz, dirsek ve elin küçük eklemlerinin
ekstensör yüzeylerinde papüller birleşerek plaklar oluşturur. EED
alevlenmeleri stretokokkal enfeksiyonlar ile ilişkilidir.
Mavi Lezyonlar Mavi renkli lezyonlar vasküler ektazilere, tü­
mörlere veya dermisde melanin pigmentine bağlı gelişir. V enöz la k e
(ektaziler) genellikle baş ve boyunda bulunan koyu mavi renkli kit­
le oluşturan lezyonlardn. V enöz m a lfo r m a s y o n la r d a mavi papüller
ve nodüller bulunup oral mukozayı da kapsayan vücudun her yerin­
de oluşabilir. Bu lezyonlar, tek konjenital lezyonlara karşın multip
olduklarında hastalar blue rubber bleb sendromuna veya Mafucci
sendromuna sahip olabilirler. Blue rubber bleb sendromlu hastalar­
da gastrointestinal kanalın vasküler anormallikleri de bulunurken
Mafucci sendromu diskondfoplazi ve osteokondromalarla ilişkilidir.
B lu e n evu s (benler), dermisde pigment üreten nevus hücrelerinin bi-
rikimileri olduğunda görülür. Bu benign papüler lezyonlar kubbem-
si şekilde olup en sık olarak el ve ayak sırtlarında oluşur.
Violese Lezyonlar Violese papül ve plaklar, lu p u s p e m i o , len ­
f o m a ku tis v e-k u ta n ö z lu p u sd a görülür. Lupus pemio sarkoidoza
özgü olup burun ucu ve kulak loblarım tutup lezyonlar kırmızı-kah-
verengiden çok violese renktedir. Sarkoidozun bu formu üst solu­
num yollarının tutulumu ile ilişkilidir. Lenfoma kufisin ve kutanöz
lupusun plakları yukarıda tartışıldığı gibi kırmızı veya violese
renkte olabilir
M or Renkli Lezyonlar Mor renkli papüller ve plaklar; K a p o ­
s i s a r k o m u (Konu 309), a n g io s a r k o m a gibi damarsal kökenli tü­
mörlerde ve eritrositlerin deriye ekstravaze olarak inflamasyon ile
ilişki gösterdiği p a l p a b l p u r p u r a ’da. (bakınız ’’purpura”) gözlenir.
Konjenital veya edinsel AV fistüllü ve venöz hipertansiyonlu has-
 kılanla alt ekstremitelerde yerleşen klinik ve histolojik olarak Ka­
posi sarkomuna benzeyen mor renkli papüller gelişebilir bu durum
pscudo-Kaposi sarkomu olarak bilinir (acral anjiodermatitis). Anji-
osarkom en sık yaşlı hastalann saçlı derisinde, yüzünde veya kro­
nik lenfödem alanlannda bulunup mor renkli papttl ve plaklar şek­
linde gözlenir. Baş. ve boyunda tümörler sıklıkla klinik olarak ta­
nımlanan sınırların ötesine yayılabilir ve fasial ödem tabloya eşlik
edebilir.
Kahverengi ve Siyah Lezyonlar Kahverengi Ve siyah renkli
papüller "Hiperpigmentasyon" konusunda gözden geçirilmiştir.
Kutanöz M etastazlar Bu lezyonlar geniş bir renk dağılımına
sahip oldukları için son olarak tartışılmıştır. Çok sıklıkla lezyonlar
katı, deri rengi subkutan nodüller veya kırmızıdan kırmızı-kahve-
rengine kadar değişen renklerde papulonodüler şeklinde gözlenir.
Lenfoma kutis pembe-kırmızıdan koyu mor-mavimsi kırmızı renge
kadar değişen tonlarda iken metastatik melanom pembe, mavi veya
siyah olabilir. Deri metastazları çok sıklıkla erkeklerde; akpiğer, ko­
lon, melanom ve oral kavite, kadınlarda; meme, kolon ve akciğer­
deki primer kanserleri izleyerek hematojen veya lenfatik yayılım
şeklinde gelişir. Bu metastatik lezyonlar özellikle primer alan akci­
ğer, böbrek veya over olduğunda kanserin ilk bulgusu olabilirler.
PU R PU RA (Tablo 57-16) Purpura, eritrositlerin dermis içine
ekstravaze olmaları sonucunda gelişir ve lezyonlar basmakla sol­
maz. Lokalize vazodilatayon sonucu gelişen eritematöz veya viole-
se renkli lezyonlar basmakla solarken bu lezyonlarda tersi gözlenir.
Purpura 3mm’den büyük ve peteşi 2 m m ’den küçük boyutlu olup
palpabl ve nonpalpabl olarak iki ana gruba ayrılır. Notıpalpabl pe­
teşi ve purpuranın en sık nedenleri travma, solar purpura ve kapil-
larit gibi primer deri hastalıktandır. Daha az sıklıktaki nedenler ste­
roid purpuraşt ve livedoid vaskülittir (bakınız "Ülserler"). Solar
purpura primer olarak ön kol ekstensör yüzünde görülürken potent
topikal steroidlere sekonder veya endojeri ya da eksojen Cushing
sendromuna sekonder glukokortikoid purpurası daha yağın olabilir.
Her iki tabloda da dermal kan damarlarını kuşatan bağ dokusu des­
teğinde değişiklik vardır. Buna karşı kapiUarit sonucp gelişen pete­
şi primer olarak alt ekstiemitelerde bulunur. Kapillaritiste, perivas,-
küler İenfositik inflamasyön sonucu eritrosit ekstravazasyonu var-
dır. Peteşiler, parlak kırmızı renkli, 1-2 mm çapında olup annüler
veya yuvarlak, san- kahverengi makûller içinde dağılmıştır. Sarı-
kahverenge dermisde biriken hemosiderin neden olur,
“t7 !ç Hastalıkların Deri Belirtileri 329
Nonpalpabl purpuranın sistemik nedenleri çeşitli sınıflara ayrı­
lır; pıhtılaşmaya sekonder bozukluklar ve Vasküler frajilite ilk ola­
rak tartışılacaktır. İlk grup; tr ö m b o s ito p e n i (Konu 116), üremide
görüldüğü gibi a n o r m a l tr o m b o s it iş le v i v e p ıh tıla ş m a f a k t ö r ku su r f
la r ın d a n oluşur. Trombositopeniye bağlı peteşinin başlangıç alan­
ları alt ekstremite distalidir. Sistemik a m y lo id o s is ' li (bakınız "pak
pülonodüler deri lezyonlan"), kollajen üretim bozuklukları bulunan
E h le r s -D a n lo s se n d r o m u ve s k o r b ü t ’lü hastalarda kapiller frajilite
nonpalpabl purpuraya neden olur. Skorbüt’te alt ekstremitelerde
spiral kıllarda düzleşme ile bunların çevresinde kanama ek olarak
da gingivit vardır. Vitamin C, lysyl hydroxylase için bir kofaktör
olup bu enzim procollagen’in posttranslational değişiminde cross­
link oluşumu için gerekidir.
Önceki gruptaki bozuklukların aksine izleyen gruptaki hasta­
lıklarda görülen purpura damarlar içinde trombus oluşumu ile bağ­
lantılıdır. Deri biopsi materyalinde bu trombuslann gösterilebilme­
si önemlidir . Bu grup hastalıklar; dissemine intravasküler köagü-
lasyon (DIC), monoklonal kryoglobinemi, trombotik trombositope­
nik purpura ve warfarin reaksiyonlarıdır. DIC hem çeşitli enfeksi-
yonlarca fgram-negatif, gram-pozitif, viral ve riketsiyal) hem de
doku hasarlanmalannda ve neoplazmlarca tetiklenir. Distal ekstre­
mitelerde yaygın purpura ve hemorajık İnfarktiar görülür. Daha sık
olarak çocuklarda varisella, kızıl veya bir üst solunum yolu enfek­
siyonu gibi bir enfeksiyon hastalığı izleyerek oluşan ateş ve hipo­
tansiyonla seyreden bîr DIC formu olan purpura fulminansta ben­
zer lezyonlar bulunur. Her iki hastalıkta da tutulan deride hemorâ-
jik büller gelişebilir. - '
M o n o k lo n a l c r y o g lo b u lin e m ia ; multipl myeloma, Waldenst­
rom makroglobulinemisi, İenfositik lösemi ve lenfoma ile ilişkili­
dir. Bu hastalarda, purpura primer olarak alt ekstremitelerde olup ei
ve ayak parmaklarında hemorajik infarkt gözlenir. Hastalık aktivr-
tes inde alevlenmeler soğukla karşılaşma veya serum vizkozitesin-
de bir artışı izleyebilir. Biopsi materyali dermal damarlarda cryog­
lobulin çökeltileri gösterir. Benzer birikimler akciğer, beyin ve re­
nal glomerulusda da bulunur. T ro m b o tik tr o m b o s ito p e n ik p u r p u r a -
lı hastalarda intravasküler trombozlara bağlı hemorajik infarktlarda
bulunabilir. Diğer işaretler trombositopenik purpura, ateş ve mikro-
anjiopatik hemolitik anemidir (Konu 108).
W arfarin uygulaması eritemli ağrılı alanlara oluşturabilir bü

tablo 57-16 Purpura Nedenleri alanlar purpurik olabilir ve daha sonra üzerinde siyah eskan bulu­
nan nekrotik hale dönüşebilir. Bü reaksiyonlar daha sık olarak ka­
I. Primer deri hastalıklan c. Trombotik trombosito­ dınlarda subkutan yağ dokusunun bol olduğu meme, karın, kalça­
A. Nonpalpable penik purpura
lar, uyluklar ve baldırlarda görülür. Eritem ve purpura tedavinin 3.-
t. Travma d. Warfarin reaksiyonu
lO.günleri arasında gelişir büyük olasılıkla antikoagülan ve proko-
2. Solar purpura 4. Emboli
agülan vitamin K ’ya bağilı faktörlerin düzeylerinde geçici bir den­
3. Steroid purpuras» a. Kolestrol -
4. Kapillarit b. Yağ gesizliğin sonucunda oluşur Tedavinin sürdürülmesi önceki lez­
5. Livedoid vaskülit? 5. Olası immiin kompleks yonlan alevlendirmez ancak kalıtsal veya edinsel protein C eksik­
II. Sistemik hastalıklar a. G a rd n e r -D ia m o n d liği olan hastalarda hem bu özel reaksiyonun hem de purpura fuî-
A. Nonpalpable sendromu (otoeritrosit minansın riski artmıştır. *
1. Pıhtılaşma bozukluktan duyarlılığı) K o le s t r o l e m b o t i s i h e sekonder pufpuragenellikle atherosklerci-
3. Trombositopeni(ITP b. Waldenstrom hiper? tik vasküler hastalıklı hastalann alt ekstremitelerinde görülür. Bü
dahil) gam m aglobulinem ik durum sıklıkla antikoagülan tedaviyi veya arteriogram gibi invaziv
b. Anormal trombosit purpura
vasküler girişimi izler fakat atherom plaklannın parçalanması so­
fonksiyonu B. Palpable
nucu spontan olarak da gelişebilir. LİVedo retikülaris, gangren, si-
c. Pıhülaşma faktör ek­ 1. Vaskiilit
siklikleri a. Lökositoklastik vaskii­ yanoz, subkutan nodüller ve iskemik liberasyonlar ilişkili diğer
2. Vasküler frajilite lit bulgulardır. Kolestrol yarıklan olan dam arlan göstermek için biop­
a. Amyloidosis b. Poliarteritis nodosa si materyalîninden multipl adımh kesitler gerekebilir. Peteşi de y a ğ
b. Ehlers-Danlos sendro- 2. Emboli* e m b o lis in in önemli bir işaretidir ve büyük bir hasarlanmadan 2-3
mu a. Akut meningokokse- gün sonra primer olarak gövdenin üst kısmında oluşur. Özel fiksa-
c. Skorbüt mi tifler kullanarak peteşinin biopsi materyalinde emboli gösterilebi­
3. Trombus b. Dissemine gonokokkal lir. Tümör embolisi veya trombus atrial miksomalârda ve maras­
a. Dissemine intravaskü- enfeksiyon
mus ile ilgili endokarditti hastalarda görülür.
ler koagülasyon c. Kayalık dağlar benekli
G a r d n e r -D ia m o n d se n d r o m u n d a (otoeritrosit duyarlılığı) kadm
b. Monoklonal cryoglo- ateşi
_________ bulinemia d. Ektima gangrenosum hastalarda sıcak eritemli, ağrılı alanlar içinde geniş ekimozlar geli­
şir. Bu sendromun başlangıcında sıklıkla belirli bir travma vardır.
a Sistemik hastalıklarla da ilişkili olabilir.
* Bakıeryel. fungal veya parazitik. Otolog eritrositlerin veya eritrosit membranından köken alan
NOT: ITP. idiyopatik trombositopenik purpura phosphatidyl serinin intradermal enjeksiyonu bazı hastalarda lez-
330 Ü ! i;*....-,.?. fî! 'u i üıügukın ve Takdim çekıiieri ;7 -i7 K u u m iiz ü !w r m iite in e r i

I. Primer deri hastalıkları

yonlar ulıi jim.ıiîilır. Bununla birlikte ön kola yapılan enjeksiyonda
îıMkMyon -’('ınıluıkcn sırtın orta kesimine yapılanda reaksiyonun
•ıviı-nmcdıği örneklerde vardır. Bu sonuncu durum bazı gözlem-
ı deri Gardner-Diamond sendromunu ciddi emosyonel stresin deri
belirtileri olarak görmesine yöneltmiştir. W ald en stro m ’un h ip e r -
g a m m a g lo b u lin e m ik p u r p u r a s ı alt ekstremitelerde peteşi ile karak-
terize kronik bir hastalıktır. Dolaşan IgG-anti IgG molekül komp­
leksleri bulunur ve uzun süreli ayaka durmakla ve yürümekle bağ­
lantılı alevlenmeler vardır.
P a l p a b l p u r p u r a daha ileri aşamada vaskülitik ve embolik ola­
rak tekrar bölünür. Vaskülitik hastalık grubundaki allerjik vaskülit
olarak da bilinen lökositoklastik vaskülit (LCV ), palpabl purpura
(Konu 317) ile çok sık ilişkili olan tiptir. Akut L C V ’in bir alt tipi
olan H e n o c h -S c h o n le in p u r p u r a s ı primer olarak çocuklarda ve
adolesanlarda bir üst solunum yolu enfeksiyonunu izleyerek gözle­
nir. Lezyonlann çoğunluğu alt ekstremitelerde ve kalçalarda bulu­
nur. Sistemik göstergeleri ateş, artraljiler (primer olarak dizlerin ve
ayak bileklerinin), karın ağrısı, gastrointestinal kanama ve nefrittir.
Direkt immünofluoresan muayene dermal kan damarları duvarla­
rında IgA birikimlerini gösterir. P o lia r te r it is n o d o s a d a spesifik de­
ri lezyonları LC V ’de olduğu gibi postkapiller venüllerden çok arte­
rial damarların vasküliti sonucudur. Arterit deride iskemiye yol
açar ve bu purpuranın düzensiz sınırlarını açıklar (aşağı bakınız)
Enfeksiyon embolisinin birkaç tipi palpabl purpura gelişimine
yol açabilir, dairesel sınırlı lökositoklastik vaskülit lezyonların ak­
sine bu embolik lezyonlar genellikle dü zen siz sınırlıdır. Düzensiz sı­
nırlar kutanöz infarktın belirtisi olup lezyon büyüklüğü deriye kan
temin edilen arteriol veya artere uyum gösterir. Bir inflamasyon so­
nucu olarak postkapiller venüllerden eritrositler basitçe, eşit olarak
damar dışına çıkmasından dolayı L C V ’de palpabl purpura dairesel­
dir. Enfeksiyöz emboli çok sıklıkla gram negatif kok (meningokok,
gonokok), gram negatif basiller (Enterobakteri) ve gram pozitif
koklara (stafilokok) bağlıdır. Diğer nedenler Rickettsia ve immüni-
tesi baskılanmış hastalarda k a n d id a ve fırsatçı mantarlardır.
A kut m e n in g o k o k s e m id e embolik lezyonlar primer olarak göv­
dede, alt ekstremitede ve basınca maruz kalan yerlerde yerleşip ko­
yu gri-siyahırrisı renge sahiptirler. Lezyonların boyutları 1 mm’den
birkaç santimetreye kadar değişir ve lezyondan organizmalar kül­
tür yapılabilir. Hastalık öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu­
nun bulunması, ateş, menenjit, DIC ve bazı hastalarda komplema-
mn terminal komponentlerinin eksikliği ilgili bulgulardır. D issem i-
n e g o n o k o k k a l e n fe k s iy o n d a (artrit-dermatit sendromu) distal ekst-
remite eklemleri üzerinde birkaç adet papül ve merkezinde purpu­
ra veya hemorajik nekroz içeren vesikülopüstüller bulunur. Diğer
bulgular artralji, tenosinovit ve ateştir. Tanı için bu lezyonlardan
gram boyama yapılmalıdır. R . r ic k e t t s ii ’nin neden olduğu k a y a lik
d a ğ l a r b e n e k li a t e ş i, kene ısırmasına bağlı bir hastalıktır. Deri dö­
küntüleri ortaya çıkmadan önce birkaç günlük ateş öyküsü, üşüme,
ciddi baş ağrısı ve fotofobi bulunur. Başlangıç lezyonları el bilek­
lerinde, ayak bileklerinde, avuçlarda, ayak tabanında eritematoz
makûller ve papüllerdir. Zamanla lezyonlar sentripetal olarak yayı­
lır ve purpurik olabilir.
E k tim a g a n g ren o zu m lezyonları ödematöz, eritematoz papüller
veya plaklar şeklinde başlar sonra merkezi purpura ve nekroz geli­
şir. Bu lezyonlatda bül de oluşur ve bunlar sıklıkla kuşak bölgesin­
de bulunur. Ektima gangrenozum ile klasik olarak ilişkili organiz­
ma p s e u d o m o n a s a e r u g in o s a ’dır fakat k le b s ie lla , e s c h e r ic h ia c o li
ve s e r r a t ia gibi diğer gram-negatif basiller benzer lezyonlar oluştu­
rabilir. İmmünitesi baskılanmış konaklarda potansiyel patojenler lis­
tesi kandida ve fırsatçı mantarları içine alacak şekilde genişlemiştir.
Ü L S E R L E R Kutanöz ülserli hastaya yaklaşım tablo 5 7 -1 7 ’de
özetlenmiştir. - » R a y n o u d f e n o m e n i n d e olduğu g i b i e k s t r e m d e -
•erin jımfeml v u s k ü le r h a s t a l ı k l a r ı Komi 248 de göz,den geçirıl-
:--llşi.ir.
L iv e d o id v a sk ü lit (atrofi blanche) vaskülopati ile intravaküler
tromboz kombinasyonunu gösterir. Purpurik lezyonlar ve livedo re-
tikülaris alt ekstremitelerin ağrılı ülserasyonlar ile ilişkili bulunur.
A. Perileral vasküler hastalık (Konu 248)
1. Venöz
2. Arteriyel
B. Livedoid vaskiilita
C. Skuamöz hücreli kanser, örneğin, skarlar içinde
D. Enfeksiyonlar, örneğin, Streptokokun neden olduğu ektima (Konu
140)
II. Sistemik hastalıklar
A. Bacak alt kısımları
1. Lökositoklastik vaskülit0
2. Hemoglobinopatiler (Konu 106)
3. Kryoglobulinemi,0 kryofıbrinojenemi
4. Kolesterol embolisi*
5. Nekrobiosis lipoidikac
6. Antifosfolipid sendromu (Konu 117)
7. Nöropatik^ (Kortu 333)
B. Eller ve ayaklar .
1. Raynaud fenomeni (Konu 248)
C. Yaygın
1. Pyoderma gangrenosum
2. Kalsiflaksi(Konu 341)
3. Enfeksiyonlar, örneğin, dimorfıc mantarlar, kronik herpes varisel-
la-zoster
4. Lenfoma
D. Mukozal
1. Behcet sendromu (Konu 316)
2. Eritema multiforme
3. Primer vesikülo-büllöz hastalıklar (Konu 58)
4. Lupus eritematozus
5. İnflamatuar barsak hastalıkları
“ Sistemik hastalıklarla ilişkili olabilin
b Purpura"kısmında gözden geçirilmiştir,
c "Papulonodular Skin Lesions" kısmında gözden geçirilmiştir.
^ Ayağın plantar yüzünü ercih eder.
Bu ülserler sıklıkla yavaş iyileşir ve iyileştiklerinde düzensiz şekil­
li beyaz renkli skarlar oluşur. Olguların çoğunluğu venöz hipertan­
siyona sekonder olmakla birlikte kriyofıbrinojemi ve antifosfolipid
sendromu gibi hiperkoagülasyon bozuklukları olası altta yatan has*
talıklardır (Konu 117).
Pyoderma gangrenözum’da altı oyulmuş nekrotik mavimsi ke­
narlar ve periferal eritematoz halö görünümü, ülser sınırlarının ka­
rakteristiğidir. Ülserler sıklıkla püştüller şeklinde başlar sonra 20
cm kadar bir boyuta ulaşacak şekilde hızla genişler. Bu lezyonlar
çok sıklıkla alt ekstremitelerde yerleşmekle birlikte travma alanla­
rının içinde bulunduğu (paterji) vücudun herhangi bir yerinde orta­
ya çıkabilir. Tahminen olguların % 30-50’si idiopatiktir ve ülseratif
kolit ve crohn hastalığı en sık ilişkili hastalıklardır. Kronik aktif he-
patit, seropozitif romatoid artrit, akut ve kronik granülositik löse­
mi, polisitemi vera ve myoloma daha az sıklıkta bağlantılı gösterir.
Kutanöz anerji, ve benign monoklonal gammapati, idiyopatik has­
talıkla bile görülen bu hastalardaki diğer bulgulardır. Pyoderma
gangrenozumun histolojisi nonspesifik olması nedeni ile tanı nek-
rotizan vaskülit, Meleney ülseri (travma veya cerrahi alanında si-
nerjistik enfeksiyon), dimorfik mantarlar, kutanöz amebiasis,
örümcek ısırması ve faktisyel ülserler gibi ülser görünümlü veren
daha az görülen nedenlerin ayırıcı tanısı gözönüne alınarak klinik
olarak yapılır. Myeloproliferatif hastalıklarda ülserler püstülobül-
löz kenarlı daha yüzeyel olabilir ve bu lezyonlar klasik pyoderma
gangrenozum ve febril nötrofilik dermatoz (Sweet sendromu) ara­
sında bir ilişki sağlar.
ATEŞ V E DÖKÜNTÜ Ateş ve döküntüsü olan hastalarda ana
etmen enfeksiyon hastalıklarından çok inflamatuar hastalıklardır.
Hastane ortamında hastanın ilaç erüpsiyonuna ek olarak altta yatan
enfeksiyona sekonder ateşi olması en sık senaryodur. Bununla bir­
likte ilaç reaksiyonlarının hem deri döküntülerine hem de ateşe
("ilaç ateşi”) yol açabileceği vurgulanmalıdır. Ateş ile bağlantılı di­
ğer inflamatuar hastalıklar püstüler psoriasis, ertrodermi, ve Sweet
sendromudur. Lyme hastalığı, sekonder sifiliz, viral ve bakteriyel
döküntüler(bakınız ’’ekzantemler”) ateş ve döküntü oluşturan en-
I'eksiyöz hastalık örnekleridir. Son olarak deri lezyonlannın septik
emboliyi gösterip göstermiyeceğine karar vermek önemlidir (bakı­
nız ’pupura"). Bu gibi lezyonlar genellikle purpura, nekroz veya
gelişecek nekrozun oluşumunda (koyu gri-siyahımsı renk) iskemi
kanıtıdır. Trombositopenili hastalarda purpura morbiliform ilaç
erüpsiyonlan ve enfeksiyöz lezyonlar gibi inflamatuar reaksiyon­
larda da görülebilir.
3İB L İO G R A FY A
ARNDT KA et al: Cutaneous Medicine and Surgery. Philadelphia, Saunders,
1996
BRAVERMAN IM: Skin Signs o f Systemic Disease, 3d ed. Philadelphia, Saun­
ders, 1998
CALLEN JP: Dermatology Clinics, vol 8, no 2: Skin Signs o f Internal Disease
II. Philadelphia, Saunders, 1990
CALLEN JP: Dermatology Clinics, vol 7, no 3: Skin Signs o f Internal Disease,
Philadelphia, Saunders, 1989
CHAMPION RH et al (eds): Textbook of Dermatology, 6th ed. Oxford, Black-
well Scientific, 1998
ELDER D et al: fever's Histopathology of the Skin, 8th ed. Philadelphia, Lippin-
cott, 1997
LITT JZ, PAWLAK WA JR: Drug Eruption Reference Manual 1999. New York,
Parthenon, 1999
SYBERTVP: Genetic Skin Disorders. New York, Oxford University Press, 1997
ZURCHER K, KREBS X: Cutaneous Drug Reactions, 2d ed. Basel, Karger,
1992
5 8 j K im B . Yancey, Thomas J. L a w le y _______ __
* ;j İMMÜNOLOJİK
MEKANİZMALARLA GELİŞEN:
DERİ HASTALIKLARI
...S on er Uzun
İmmünolojik mekanizmalarla gelişen deri hastalıklarının ve siste­
mik hastalıkların kutanöz belirtilerinin pekçoğu kendilerine ait kli­
nik, histolojik ve immünopatolojik bulgulan ile artık ayn entiteler
olarak tanınmaktadırlar. Sözkonusu hastalıklann büyük bir kısmı
otoimmün mekanizmalarla gelişmektedirler. Klinik olarak morbi-
dite (ağn, kaşıntı, şekil bozukluğu) ve bir kısım ise mortalite (bü­
yük oranda epidenrial bariyer fonksiyonun kaybına ve/veya secon­
der enfeksiyona bağlı olarak) ite karakterizedir. İmmünolojik me­
kanizmalarla gelişmiş deri hastalıklarının daha sıkça görülenlerinin
önemli özellikleri bü bölümde özetlenmiştir (Tablo 58-1).
PEM FİG U S V ULG A RİS Pemfigus vulgaris (PV) ağırlıklı
olarak yaşlılarda görüleli, büllerle karakterize bir deri hastalığıdır.
PV ’li hastalarda HLÂ-DR4 ve -DRw6 insidansı artmıştır. Bu has­
talık epidermal hücreler arasındaki kohezyonun kaybolması (akan-
toliziş olarak adlandırılan proçes) ve bunun sonucunda da intraepi-
dermal bül gelişimi ile karakterizedir. P V ’nin tipik klinik lezyonla-
n normal görünümlü veya eritematöz deri üzerinde gelişen geVşek
büllerdir. Bu büller, yerlerinde kabuklanan ye çevreye doğru geniş­
leyen soyulmuş deri alanları bırakacak şekilde, kolayca rüptüre
olurlar (Atlas U E -69), Şiddetli olgularda vücut yüzeyinin önemli
bir kısmı soyulabilir. Bu hastaların derilerine parmak ile bası yapıl­
ması epidermisin ayrılmasına neden olabilir (Nikolsky belirtisi).
Bu bulgu PV ’nin karakteristik özelliği olmakla beraber bu hastalı­
ğa özgü değildir ve toksik epidermal nekrolizis, Stevens-Johnson
sendromu ve diğer bir kısım deri hastalığında da görülebilmektedir.
P V ’deki lezyonlar tipik olarak oral mukoza, saçlı deri, yüz, boyun,
aksilla ve gövdede yerleşirler. Hastaların yarısında veya daha faz­
lasında lezyonlar ağızdan başlar ve yine hastaların yaklaşık
% 90’nmda hastalıklarının seyrinin herhangi bir safhasında oromu-
kozal tutulum gözlenebilir. Hastalığın şiddetli olduğu durumlarda
diğer mukozal yüzeylerin (örneğin faringeal, laringeal, özefagial,
konjonktival, vulval veya rektal) tutulumu da söz konusu olabilir.
Erken pemfıgus lezyonlarında kaşıntı gözlenebilirken şiddetli ağrı­
nın eşlik ettiği yaygın soyulmalar gelişebilir. Sekonder bakteriyel
enfeksiyon ile komplike olmadığı ve mekanik olarak dermal yara-
58 İm m ü n o lo jik M e k a n iz m a la r la G e liş e n Deri H a s ta lık lım 331
lar gelişmediği sürece lezyonlar genellikle skarsız iyileşirler. Bu­
nunla beraber lezyonlann iyileşme yerlerinde, belirli bir süre de­
vam eden, postenflamatuar hiperpigmentasyon genellikle gelişir.
Erken lezyonlardan alınmış biyopsiler epidermal hücreler ara­
sındaki kohezyonun kaybolmasına sekonder intraepidçrmal vezikül
oluşumu (yani akantolitik büller) gösterirler. Bül boşlukları hiperk-
romatik nükleuslu, yuvarlak* homojen hücreler olarak gözlenen
akantolitik epidermal hücreler içerirler. Bazal keratinositler epider­
mal bazal membrana tutulu olarak kalırlar ve böylece bül epidermi­
sin suprabazal kısmında yer alır. Lezyönel deri bül boşluğu içeri­
sinde intraepidermal eozinofil toplantıları içerebilir, dermal deği­
şiklikler hafiftir, sıklıkla eozinofil ağırlıklı lökosit infiltrasyonu ile
sınırlıdır. Lezyönel veya intakt hasta derisinin direkt immünoflorer-
san mikroskopisinde keratinosit yüzeylerinde IgG depolanmaları
saptanır. Buna karşın kompleman komponentlerinin depolanması
tutulmamış deride değil tipik olarak lezyönel deride saptanır. Kera-
tinositlerdeki IgG depozitleri doğrudan hücre yüzeyi antijenlerine
karşı gelişmiş dolanan otoantikorlardan derive olurlar. P V ’li hasta­
ların % 80-90’nıhda indirekt immünofloresan test ile dolanan oto-
antikorlar gösterilebilir, Maymun özefagusu bu otoantikorlaruı
gösterilmesi için kullanılabilecek opimal substratür. PV ’li hastalar­
da kalsiyuma-bağımlı adezyon moleküllerinin kaderin süpergen ai­
lesine ait ve transmembran desmosomal glikoproteinler olan des-
mogleinlere (Dsgs) karşı gelişmiş TgG otoantikorlan vardır. Dsg3
spesifik olarak PV otoantikorlan tarafından tanınırken PV serumla-
nriın yaklaşık % 50’i aynca Dsgl ’e karşı gelişmiş IgG de içerirler.
Erken pemfiguslu ve sadece mukozal tutulumu olan P V ’li hastala­
rın çoğu sadece anti-Dsg3 otoantikorlanna sahip iken ilerlemiş has­
talığı (yani deri ve mukoza tutulumu plan) hastaların çoğu ise hem
anti-Dsg3 hem de anti-Dsgl otoantikorlanna sahiptirler. Son çalışr
malar göstermiştir ki bu hastaların serumlarındaki anti-Dsg otoan-
tikorlannm profillerinin yanı sıra Dsg3 ve D sgl’in dokudaki dağı-
lımlan bül oluşumunun anatomik lokalizasyonunu belirlemektedir.
Yine deneysel çalışmalar göstermiştir ki bu antikorlar patojeniktir
(yani bül oluşumundan sorumludurlar) ve fitreleri hastalığın aktivi-
tesi ile korelasyon gösterirleri
PV yaşamı tehdit edebilir. Glukokortikoidlerden önce mortalite
oranı % 60-90 arasında iken günümüzde bu oran yaklaşık % 5’dir.
Morbidite ve mortalitenin sık nedeni enfeksiyon ve glukokortikoid-
lerle yapılan tedavinin komplikasyonlardır. İleri yaş, yaygın tutulum
ve hastalığın kontrol altına alınabilmesi için yüksek doz glukokorti-
koide (immünosüpresif ajanlarla birlikte veya değil) ihtiyâç duyul­
ması kötü prognostik faktörler arasındadırlar. PV ’in klinik seyri has­
tadan hastaya değişkenlik gösterir ye tahmin etmek zordur. Bazı
hastalar remisyona girmeyi başarırken (bazı serilerde hastaların
% 40’ı) diğerleri ıizun süreli tedaviye ihtiyaç duyalar veya hastalığın
kendi komplikasyonlarına ve tedavi komplikasyonlarına yenik dü­
şerler. Tedavinin ana dayanağı sistemik glukokorikosteroidlerdir.
Hastalığım şiddeti orta ile şiddetli arasında olan hastalarda tedaviye
genellikle 6 0 -80 mg/giin prednison ile başlanır. Eğer tedavi başlan­
gıcından 1-2 hafta sonra hâlâ yeni lezyonlar çıkmaya devam ediyor­
sa doz arttırılmalıdır. Pek çok tedavi rejiminde PV ’i kontrol altına
alabilmek için sistemik glukokortikoidler bir immünosüpresif ajan
ile kombine edilirler. En sık kullanılan iki ajandan biri azatioprine
(1 mg/kg/gün) diğeri ise siklofosfamiddir (1 mg/kg/gün). Şiddetli
veya progresif hastalığın şiddetini, ve/veya süresim azaltmak için
hızla kontrol altına alınması prognoz açısından önemlidir.
PEM FİG U S FO L İA S E U S Pemfigus foliaseus (PF) çeşitli
özellikleri ile PV ’den aynlır. P F ’de akantolitik büller epidermisin
üst kısımlarına, genellikle stratum korneumun hemen altına lokali-
zedir. Bundan dolayı PF, P V ’den daha yüzeyel bir büllöz hastalık­
tır. P F’de müköz membran lezyonlannın çok nadir olması dışında
her iki hastalıkta da dağılım büyük oranda benzer biçimdedir. P F ’li
hastalarda nadiren intakt büller gözlenirken daha ziyade eritem,
skuam ve kabuklanmaların eşlik ettiği yüzeyel erozyonlar gözlenir.
Hafif PF vakalan şiddetli seboreik dermatiti andırır. Şiddetli PF
yaygın eksfoliasyona neden olabilir. Güneşe maruziyet (ultraviyo-
" ıhîıı "'8-1 İmmünolojik M ekanizmalarla Gelişen Deri Hastalıkları

Hastalık Klinik Histoloji İmmünopatoloji Otoantijenlera

Pemfgus foliaseus Saçlı deri, yüzün santrali,
göğüs ve sırtta yüzeyel
erozyonlar ve kabuklar
Pemfigus vulgaris Gevşek büller, soyulmuş
deri, oral mukoza bulgulan
Büllöz pemfigoid Fleksör yüzeylerde geniş
gergin büller, oral muko­
zal büller ve erozyonlar
Pemfigoid gestas- Dede ve ekstremitelerde
yones üzerleri vezikül ve bül-
lerle örtülü pruriük, ürti-
keryal plaklar
Lineer IgA hastalığı Ekstensör yüzlerde küçük
kaşıntılı papüller; bazen
daha büyük, ark şeklinde
büller
Skatrisyel pemfigoid Müköz membranlarda ve
bazen deride eroziv ve/
veya büllöz lezyonlar,
bazı yerlerde skar gerilimi
Akiz epidermolizis Travmaya maruz yerlerde
bülloza büller, erozyonlar, skarlar
ve milia; başlangıç döne­
minde yaygın enflamatuar
gergin büller görülebilir
Dermaüüs herpeü- Diz ve dirseklerde, ensede,
formis glutealarda son derece ka­
şıntılı küçük papül ve ve-
ziküller
Epidermisin yüzeyel tabakasında
oluşmuş akantolitik bül
Epidermisin subrabazal tabakala-
nnda oluşmuş akantolitik bül
Genellikle eozinofilden zengin
subepidermal bül
Dermal papilalarda gözyaşı dam-
lası şeklinde subepidermal bül;
eozinofiden zengin intîltrat
Dermal papillada nötrofıllerin eş­
lik etüği subepidermal bül
Enflamatuar infıltraün eşlik ede­
bildiği veya etmediği subepi­
dermal bül
Enflamatuar infıltrat içeren ve­
ya içermeyen subepidermal
biil
Dermal papillalarda nötrofıllerin
eşlik etüği subepidermal bül
Keraünositlerde IgG’nin hücre Dsg 1
yüzeyi depolanması
Keraünositlerde IgG ’nin hücre Dsg3 (bazı olgulardı artış
yüzeyi depolanması Dsgl
Epidermal BM Z ’da IgG ve/veya BPAGİ, BPAG2
C 3’ün lineer bant tarzı depolan­
ması"
Epidermal BM Z ’da C 3’ün lineer BPAG2 (bazı olgularda
bant tarzı depolanması artı BPAGİ)
Epidermal BM Z’de IgA’nın lineer BPAG2 (spesifik aynnülar
bant tarzı depolanması iç tekste bakınız)
Epidremla BM Z’da lineer bant BPAG2, laminin 5 veya
tarzı IgG, IgA ve/veya C3 de­ diğer
polanması
Epidermal BM Z’da lineer bant Tıp VII kollajen
tarzı IgG ve/veya C3 depolan­
ması
Dermal papillalarda granüler IgA
depolanmaları

a Bu hastaların otoantikorlan tarafından bağlanan otoantijenler şu şekilde tanımlanırlar: Dsgl. desmoglein 1, Dsg3. desmoglein 3; BPAGİ. büllöz pemfigoid antijen 1; BPAG2,
büllöz pemfigoid antijen 2; BMZ. bazal membran zon.

le radyasyonu) agreve edici faktör olabilir. F o g o s e lv a g e m veya
B r e z ily a p em fıg u su olarak bilinen ve orta güney Brezilya’da ende-
mik olarak görülen büllöz deri hastalığı klinik, histolojik ve immü-
nopatolojik olarak P F ’den ayrılamaz.
PF, PV ile ortak immünopatolojik özelliklere sahiptir. Spesifik
olarak perilezyonel derinin direkt immünofloresan mikroskopisin-
de keratinosit yüzeylerinde IgG saptanır. P V ’de olduğu gibi P F ’li
hastalarda da keratinosit hücre yüzeyi antijenlerine karşı gelişmiş
dolanan IgG antikorların vardır. Gine domuzu özefagusu P F ’li has­
taların serumlarında uygulanacak indirekt immünofloresan için op­
timal substrattır. PF de otoantikorlar 160-kDa’luk desmosomal bir
kaderin’e karşı gelişirler. P V ’de dikkat çekildiği gibi PE’li hastalar­
daki otoantikor profilinin (yani anü-DsGl) ve bu otoantijenlerin
normal doku dağılımının (yani oral mukozada düşük ekspresyon)
bu hastalıktaki lezyon dağılımını izah ettiği düşünülür.
Pemfigus çeşidi otoimmün hastalıklarla birliktelik gösterebil­
mekle beraber özellikle timoma ve/veya myastenia gravis birlikte­
liği dikkat çekicidir. Bu güne kadar timoma ve/veya myastenia gra­
vis genellikle PF birliktelikleri olan 3Q’dan fazla olgu bildirilmiş­
tir. Bir ilaç alımından sonrada pemfigus gelişebilmektedir. En çok
suçlanan ajan penisillamindir. Diğer suçlanan ilaçlar arasında cap-
toprü, rifampin, piroxicam, penisilin ve fenobarbital sayılmaktadır.
İlaç-nedenli pemfigus P V ’den ziyade P F ’e benzer; bu hastalardaki
otoantikorlar diğer pemfiguslardaki aynı antijenik spesifiteye sa­
hiptirler. Hastaların çoğunda ilacın kesilmesinden sonra lezyonlar
geriler; ancak bazı hastalarda sistemik glukokortikosteroidler
ve/veya immünosüpresif ajanlarla tedaviye gereksinim duyulabilir.
P F genellikle P V ’den daha az şiddetlidir ve prognozu da daha
iyidir. Lokalize hastalık topikal veya intralezyonel glukokortikoid-
lerle konservatif olarak tedavi edilebilir. Daha aktif olgular genel­
likle sistemik glukokortikoidlerle kontrol edilebilir.
PA R A N EO PLA STİK P EM FİG U S Paraneoplastik pemfigus
(PNP) gizli veya kanıtlanmış neoplazinin eşlik ettiği bir otoimmün
akantolitik mukokutanöz hastalıktır. PNP’li hastalar tipik olarak
sıklıkla sonradan büllöz lezyonlar haline dönüşen kaşıntılı papülos-
kuamöz döküntülerin eşlik ettiği ağrılı mukozal eroziv lezyonlar
gösterirler. Bu hastalarda eliçi ve ayak tabam tutulumu sıktır ve
özellikle bu tip tutulum geçmişte rapor edilmiş neoplazi birlikteli­
ği gösteren eritema multiforme hastalarının aslmda PNP olduğu dü­
şüncesini kuvvetlendirmektedir. Bu hastalardan alman lezyonel de­
ri biyopsileri değişik kombinasyonlarda akantolizis, keratinosit
nekrozu ve vakuoler interface dermatiti gösterirler. Hasta derisinin
direkt immünofloresan mikroskopisi keratinosit yüzeylerinde IgG
ve kompleman depozitleri gösterir. Değişkenlik göstermekle birlik­
te benzer immünoreaktanlar epidermal bazal membran zonunda da
depolanırlar. PNP’li hastalarda plakin ailesi üyesi olan sitoplazmik
proteinlere (örneğin desmoplakinler I ve II, büllöz pemfigoid anti­
jeni 1, envoplakin, periplakin, ve plektin) ve kaderin ailesi üyeleri
olan hücre yüzeyi proteinlerine (örneğin Dsg3 ve Dsg3) karşı IgG
otoantikorlan vardır. Hayvan modelde yapılan deneysel pasif trans­
fer ile anti-Dsg3’ün immünoadsorpsiyonu sonucu PNP serumunun
bül geliştirme yeteneğinin ortadan kaldırılabilmesi bu özel otoanti-
korlann PNP’li hastalardaki bül gelişiminde anahtar bîr patojenik
rol oynadığmı düşündürmektedir.
PNP genellikle konvansiyonel tedavilere (yani PV tedavisinde
kullanılanlara) karşı genellikle dirençli olmasına rağmen hastalar
altta yatan neoplazinin rezeksiyonu ardından düzelebilirler. Bu has­
talarda sıklıkla gözlenen neoplazmlar non-Hodgkin lenfoma, kro­
nik lenfositik lenfoma, kronik lenfositik lösemi, Castleman hastalı­
ğı, timoma ve iğsi hücre tümörleridir.
B Ü L L Ö Z PEM FİG O İD Büllöz pemfigoid (BP) genellikle
yaşlılarda görülen subepidermal büllöz bir hastalıktır. Lezyonlar ti­
pik olarak normal görünümlü veya eritematöz deri üzerinden geli­
şen gergin büller içerir (Atlas IIE -72). Lezyonlar genellikle alt ka­
rma, kasıklara, ve ekstremitelerin fleksör yüzlerine yerleşirler. Oral
 mukoza lezyonlan hastaların % 10-% 40’ ında saptanır. Kaşıntı ol­
mayabilir veya çok şiddetli olabilir. Lezyonlar geliştikçe gergin
büller patlayıp üzeri kabuklu veya kabuksuz gevşek lezyonlara ve­
ya erozyonlara dönüşme eğilimi gösterirler. Travmatize edilmemiş
bililer skar bırakmadan iyileşirler. Major histokompatilibite komp­
leks klas II allel HLA-DQP1*0301 bu hastalarda sık saptanır, İzo­
le olgu raporları olmasına rağmen yaş ve cins uygun kontrol grup­
lan ile yapılan çeşitli çalışmalarda B P ’li hastlarda malignensi insi-
dansında bir artış olmadığı gösterilmiştir.
Erkeri lezyonel deri biyopsileri subepidemal bül göstermekle
birlikte histolojik özellikler o lezyonun kliriik özelliği ile ilişkilidir,"
Normal görünümlü deri üzerinden gelişen lezyonlar genellikle az
sayıda eozinofilirt eşlik ettiği seyrek parivasküler lökositik infiltrat
gösterirken, etıflamatuar lezyon biyopsileri ise tipik olarak papiller
dermis içerisindeki vezikül gelişiminin olduğu alanlarda ve peri-
vasküler alanlarda eozinofîlden zengin bir infiltrat gösterirler. Hüc-
reden-zengin lezyonlar eozinofıllerin yattı sıra monönükleer hücre­
ler ve nötrofiller de içerirler. Rutin histolojik tekniklerle B P ’i diğer
subepidermal büllöz hastalıklardan ayırt etmek her zaman mümkün
olmayabilir.
İmmünopatolojik çalışmalar bu hastalıkla ilgili bilgilerimizi ol*
dukça arttırmış ve tanı koymada yardımcı olmuşlardır. Normal gö­
rünümlü perilezyonel derinin direkt immünofloresatt muayenesi
epidermal bazal membranda lineer IgG ve/veya C3 depozitleri gös­
terir. Bu hastaların % 70’nin serurtiu indirekt immünofloresatt mik-
roskopide normal insan derisi epidermal bazal mcmbranına bağla­
nan dolanan IgG otoantikorlan içerir. Hastaların çok büyük bir ora­
nı 1 M NaCl split derinin epidermal tarafı ile reaktivite gösterirler
[1 M NaCl split deri B P ’li hastalardaki dolanan IgG anti-bazal
membran otoantikorlanm diğer benzer subepidermal büllöz hasta­
lığı (örneğin aşağıda anlatılan akiz epidermolizis büllozası) olan
hastalardakinden ayırmak için kullanılan alternatif bir immünoflos
resan mikroskopisi substratıdır]. Buotoantikorlanntitresi ile hasta­
lık aktivitcsi arasında korelasyon yoktur. B P ’de dolanan otoanti-
korlar 230- ve (BP hastalarının yaklaşık % 70’ inde)180-k D a’luk,
bazal keratinositlerdeki hemidesmosom ilişkili proteinleri [ yani sı­
rası ile büllöz pemfigoid antijen (BPAG) 1 ve BPAG2] tanırlar. Bu
antijenlere karşı geliştikleri (daha spesifik olarak başlangıçta
BPAG2’e karşı) düşünülen otoantikorlar in situ depolanırlar ve
komplemanı aktive ederler. Bunu takiben dermal mast hücre degr&f
nülasyonu ve doku haşan sonucu bül oluşumuna yol açan granülo-,
sitden zengin infıltratlar gelişir.
BP ekzaserbasyon ve remisyonlar şeklinde aylarca, yıllarca se­
bat edebilir. Geniş alanların tutulumuna bağlı yaygm erozyonlar ve
deri bütünlüğünde bozulmalar meydana gelebilmesine rağmen te­
davi edilmese bile mortalite oram düşüktür. Bununla beraber yaşlı
ve/veya debil hastalarda ölüm gelişebilir. Tedavinin temeli sistemik
glukokortikoidlerdir. Lokal veya minimal hastalığı olanlar bazen
ıckbaşına topikal glukokorikoidlerle kontrol altına alınabilir; daha
yaygm lezyonlan olan hastlar ise genellikle tek başına veya immü-
nosüpresif ajanlarla kombine sistemik glukokortikoidlere yanıt ve­
rirler. Hastalar genellikle 4 0 -60 mg/gün prednisona yanıt verecek­
lerdir. Bazı olgularda azatiopürin (1 mg/kg/gün), siklofosfamid ( i
mg/kg/gün) yeterli adjuv anlardır.
PEM FİG O İD G ESTA SYO N ES Pemfigoid gestasyones (PG)
herpes gestasyones olarak ta bilinen, gebeliğin ve puerperal döne­
min nadir, nort-viral subepidermal büllöz hastalığıdır. PG gebeliğin
herhangi bir trimesteri süresince veya doğumdan hemen sonra baş­
layabilir. Leyonlar genellikle kann, gövde ve ekstremitelere dağı­
lım gösterir, muköz membran lezyonlan nadirdir. Bu hastalardaki
deri lezyonlan eritematöz ürtikeryal papül ve plaklar, vezikülopa-
püller ve/veya aşikar büller içeren oldukça polimorfik bir görünüm
sergileyebilirler. Lezyonlar hemen daima çok kaşıntılıdırlar. PG
doğum sonrası sıklıkla, tipik olarak 24-48 saat içerisinde, şiddetli
eksazerbasyonlar gösterebilir. PG, sonraki gebeliklerde tekrarlama
eğiliminde olup sıklıkla önceki gebeliğe göre daha erken dönemler­
de başlar. Menslerin yeniden başlaması ile birlikte veya sonradan
oral kontraseptif kullanımı ile kısa alevlenmeler oluşabilir. Bazen
PG ’li annelerin bebeklerinde de geçici deri lezyonlan gelişebilir.
Erken lezyon biyopsileri dermal papillalarda gelişmiş ve eozi-
53 İmmünolojik Mekanizmalarla Gelişen Deri Hastalıkları 333
nofilden zengin lökositik infıltratm eşlik ettiği gözyaşı-şeklinde su­
bepidermal veziküller gösterirler, i ş i mikroskopisi ile PG’i diğer
subepidermal büllöz hastalıklardan ayırmak şıklıkla zordur. Fakat,
PG ’li hastalann perilezyonel derilerinin direkt immünofloresan
mikroskopileri bu hastalığın epidermal bazal membran zonunda li­
neer C 3 depozitleri şeklindeki immünopatolojik işaretini ortaya
koyar. Bu depozitler düşük titrelerdeki IgG anti-bazal membran
zon otoantikorlannm kompleman aktivasyonu yapmalan sonucu
gelişirler. Son çalışmalar göstermiştir ki PG serumlannın çoğunlu­
ğu BPAG2’i tamyan otoantikorlar içerirler. Bu 180-kDa’luk hemi­
desmosom ilişkili protein, morfolojik, histolojik ve immünopatolo­
jik olarak PG ’e benzer bir subepidermal büllöz hastalık olan B P ’li
hastalann kabaca % 70’inde bulunan otoantikorlar tarafından hedef
alınır.
PG’li hastalann tedavisinde amaç yeni lezyon gelişimini önle­
mek, şiddetli kaşıntıyı yatıştırmak, bül gelişiminin olduğu alanlar­
daki erozyonlann bakımını yapmaktır. Çoğu hastada orta doz (ör­
neğin 2 0 - 40 mg predinisone) günlük glukokortikoidlere ihtiyaç
duyulur. Hafif olgular (veya kısa süreli alevlenmeler) etkin bir po­
tent topikal korikosteroid kullanımı ile kontrol altına alınabilir. Ön­
ceden PG’ nin fetal mortalite ve morbidite riski ile birlikte olduğu'
düşünülürken bugün eldeki sağlam veriler göstermektedir kj sade­
ce hafif bir prematürite riski taşımaktadır. Son veriler sistemik glu-
kokortikoid tedavisi almış PG hastalarındaki komplike olamamış
catlli doğum insidansmm daha konservatif olarak tedavi edilenler­
den farkli olmadığım ortaya koymuştur. Eğer sistemik glukokorti-
koidler verilirse, yenidoğanlar geriye dönüşümlü adrenal yetmezlik
riski taşıyabilirler.
D ERM A TİTİS H E R P E T İF O R M İS Dermatitis herpetiformis
(DH) ekstensör yüzler boyunca simetrik dağılım gösteren (örneğin
dirsekler, dizler, kalçalar, saçlı deri ve ense) lezyonlarla karakteri-
ze, şiddetli kaşıntılı bir papüloveziküler deri hastalığıdır. (Atlas
IIE -68), Bu hastalıktaki primer lezyon papül, papülovezikül veya
ürtikeryal plaktır. Kaşıntının çok baskın olması nedeni ile primer
lezyonlar gözlenmeksizih hastalar ekskoriasyönlaf ve üzeri kabuk­
lu papüllerle karşımıza gelebilirler. Hastalar bazen kaşıntının fark­
lı bir kömponenti olarak yanma-balma tarif ederler. Bu tür lokal
semptomların başlaması 12-24 saat sonra klinik lezyonlann gelişe­
ceğine dair küvvetli bir işarettir. Hemen hemen tüm DH hastalan
aynı zamanda genellikle subklinik seyreden gluten sensitif entero-
patiye sahiptirler (Konu 286), ve % 9 0 ’dan fazlası HLA-B8/DRw3
ve HLA-DQw2 haplotipleri eksprese ederler. DH çocuklukta dahil
olmak üzere her yaşta gözlenebilmekle beraber sıklıkla 2-4. dekad-
larda başlar.
Erken lezyonel deri biyopsisi dermal papillalar içerisinde nöt-
rofılden zengin infiltratlar gösterir. Nötrofiller, fibrin, ödem ve bu
bölgelerde mikrovezıkul formasyonu erken dönemin karakteristik
bulgularıdır. Daha eski lezyonlar subepidermal bir bülün veya eks-
koriye papülün nonspesıfik özelliklerini gösterir. Klinik ve histolo­
jik özellikler değişken olabildikleri ve diğer subepidermal büllöz
hastalıklara benzerlik gösterebildikleri için tanı normal görünümlü
perilezyonel derinin direkt immünofloresan mikroskopisi ile doğ­
rulanır. Bü tetkiklerle papiller dermişte veya bazal membran zonü
boyunca granüler IgA (kompleman komponenti ile birlikte veya
tekbaşına) depozitleri gösterilir! IgA depozitleri hastalığın tedavi
ile kontrol altına alınmış olmasından etkilenmez, ancak, yoğunluk­
ları azalabilir veya uzuh süreli sıkı bir glutensiz (aşağıda bahsi ge­
çen) diyet sonrası kaybolabilirler. Epidermal bazal membran zo­
nunda granüler IgA depozitleri olan hastalarda tipik olarak dolanan
anti-bazal membran zon antikorları saptanmaz ve bu özellikleri ile
yine bu bölgede lineer IgA depozitleri gösteren (aşağıda bahsi ge­
çen) olgulardan ayırt edilmelidirler.
DH hastalarının çoğu aşikar gastrointestinal semptomlar bildir­
memelerine veya yine bu hastalarda malabsorbsiyona dair herhan­
gi bir laboratuvar bulgu saptanmamasma rağmen ince barsak bi­
yopsileri intestinal villuslarda körleşme ve lamina propriada lenfo-
sitik infıltrasyon gösterirler. Çöliak hastalığı olan hastalarda oldu-
334 fi Hastalıkların Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
ğu gibi söz konusu gastrointestinal anormallik glutensiz diyet ile
eski haline getirilebilir. Daha da ötesi eğer sürdürülürse tek başına
bu diyet ile hastalık kontrol altına alınabilir ve bu hastaların epider­
mal bazal membranlarından IgA depozitlerinin temizlenmesi ile so­
nuçlanır. Bu hastalar gluten ile tekrar karşılaştıklarında ince barsak
morfolojisi değişir ve epidermal bazal membran zonunda IgA’nın
lekrar ortaya çıkması ile birlikte deri hastalığında da alevlenme
gözlenir. DH’ın diyetteki glütene maruziyet sonrası geliştiğine da­
ir diğer bir kanıt da bu hastaların serumlarında anti-endomysial IgA
antikorlarının gösterilmesidir (tıpkı sıradan bir gluten sensitif ente-
ropatili hastada gösterildiği gibi). Son çalışmalar göstermiştir ki bu
otoantikorlar doğrudan doku transglutaminazlarına karşı gelişmek­
tedir. DH’lı hastalarda troid anormallikleri, aklorhidri, atrofik gast­
rit ve antigastrik parietal hücre antikorları da saptanır. Bu birlikte­
likler muhtemelen, otoimmün hastlalıklarla yaygın olarak ilişkili
bir marker olan HLA-B8/DRw3 haplotip’in bu hastalardaki yük­
sek sıklığı ile ilişkilidir. Tedavinin temel dayanağı bir sülfon olan
dapsondür. Hastalar dapsona hızla (24-48 saat içerisinde) yanıt ve­
rirler. Ancak tedavi öncesi dikkatli bir değerlendirme ve yakın ta­
kip, komplikasyonlardan kaçınmak veya kontrol altında tutmak
için gereklidir, 100 mg/gün’den daha yüksek dozda dapson tüm
hastalarda biraz hemoliz ve methemoglobülinemi yapar. Bunlar bu
ajanın beklenen farmakolojik yan etkileridir. Gluten kısıtlaması
DH’ı kontrol kontrol altına alabilir ve dapson ihtiyacını azaltır.
Maksimum yarar için rijid bir glutensiz diyet gereklidir. Yararlı bir
sonuca ulaşabilmek için aylarca diyet kısıtlaması yapmak gereke­
bilir. Eğitimli bir diyetisyenden diyet danışmanlığı elzemdir.
L İN E E R IGA H A STA LIĞ I Önceleri DH’ın bir varyantı ola­
rak düşünülen lineer IgA hastalığı gerçekte ayrı ve farklı bir antite-
dir. Klinik olarak bu hastalar tipik DH, RP veya diğer subepidermal
büllöz hastalıklığı olan hastalara benzerlik gösterirler. Lezyonlar
ağırlıklı olarak ekstensör (klasik DH’da olduğu gibi), santral veya
fleksural alanlara lokalîze, tipik olarak papüloveziküller, büjler
ve/veya ürtikeryal plaklar şeklindedir. Bazı hastalarda oral muko-
zal tutulum olabilir. DH’lı hastalardakine benzer şiddetli kaşıntı
vardır. Lineer IgA hastalığı olan hastalarda HLA-B8/DRw3 haplo-
tipinin sıklığında artma veya enteropati birlikteliği yoktur. Dolay-
sıyla glutensiz diyete ihtiyaç göstermezler.
Erken Iezyonlardaki histolojik değişiklikler DH’da görülenler­
den kesin olarak ayırt edilemeyebilirler. Ancak perilezyooel normal
görünümlü derinin direkt immünofloresan mikroskopisi epidermal
bazal emembran zonunda IgA (ve sıklıkla C 3) depozitleri gösterir.
Lineer IgA hastalığı olan çoğu hasta bazal keratinositlerin hemides-
mosomlarında bulunan bir transmembranöz protein olan
BPAG2’nin ekstrasellüler domainindeki epitoplara karşı gelişmiş
dolanan anti-bazal membran zone IgA otoantikorları gösterirler. Bu
hastalar genellikle 50 -1 5 0 mg/gün dapson tedavisine yanıt verirler.
A K İZ E P İD E R M O L İZ İS B Ü L L O Z A A EB nadir, nonhere-
diter, polimorfik, subepidermal büllöz hastalıktır. (Kalıtsal form
Konu 3 5 1 ’de tartışılmaktadır). Klasik veya noninflamatuar A E B ’İt
hastalarda noninflame deri üzerinde büller, atrofik skarlar, milia,
tırnak distrofisi ve oral lezyonlar vardır. Lezyonların genellikle mi­
nör travmaya maruz yerlerde gelişiyor olması nedeni ile klasik
A EB mekaııobüllöz bir hastalık olarak kabul edilir. A E B ’li diğer
hastalar şiddetli B P ’e benzer yaygın inflamatuar, skar bırakan, bül­
löz lezyonlar ve oromukozal tutuluma sahiptirler. İnflamatuar bül­
löz hastalığı olan bazı hastalar sonradan bu hastalığın klasik no-
nenflamatuar formuna dönüşebilirler. A EB genellikle kroniktir;
multiple myelom, amiloidozis, inflamatuar barsak hastalığı ve di­
abetes mellitus birliktelikleri bildirilmiştir. HLA-DR2 haplotipi bu
hastalarda artmış sıklıkta bulunur.
Lezyonel derinin histolojisi üzerinde çalışılan lezyonun özel­
liklerine bağlı olarak değişir. Nonenflamatuar bül, porfirya kutane
tardalı hastalardakine benzer biçimde subepidermal bül ile birlikte
seyrek lökositik infıltrat gösterir. İnflamatuar bül, subepidermal bül
ve yüzeyel dermişte nötrofilden zengin lökositik infiltrat gösterir.
A E B ’li hastalar epidermal bazal membran zonunda lineer patemde
kesintisiz IgG (ve sıklıkla C3) depozitleri gösterirler. Ultrastrüktü-
rel olarak bu immünoreaktanlar ankoring fibrillerle ilişkili biçimde
sublamina densa bölgesinde, lamina densadan altındaki papiller
dermişe uzanan beyaz-saman yığını benzeri yapılar şeklinde bulu­
nurlar. A E B ’h hastaların yaklaşık % 25-% 50’i doğrudan ankoring
fibrillere uyar kollajen türleri olan tip IV kollajene karşı gelişen do­
lanan anti-bazal membran zon IgG otoantikorlarına sahiptirler. Bu
tür IgG otoantikorları 1 M NaCl split derinin derma tarafına bağla­
nırlar (bu indirekt immünofloresan mikroskopi test substratum
epidermal veya hem epidermal hemde dermal tarafına balanan
B P ’li hastalardaki IgG’nin aksine).
A E B ’nın tedavisi genellikle tatminkar değildir. Enflamtuar
A E B ’h hastaların bazıları tekbaşma veya immünosüpresif ajanlar­
la kombine şekilde sistemik glukokortikoidlere yanıt verebilirler.
Diğer hastalar (özellikle nötrofilden zengin inflamatuar lezyonlu
olanlar) dapsona yanıt verebilirler. Bu hastalığın kronik, nonenfla­
matuar tipleri, bazı hastalar siklosporine yanıt vermekle beraber,
büyük oranda tedaviye dirençlidirler.
S K A T R İS Y E L P EM FİG O İD Skatrisyel pemfigoid (SP) na­
dir, akiz, en azından bazı tutulum alanlarında skar ile sonuçlanan,
muköz membranlar ve deride erozyonlarla karakterize subepider­
mal büllöz hastalıktu. İmmünopatolojik olarak SP’li hastaların pe-
rilezyonel deri ve mukozaları epitelyal bazal membranlarda in situ
immünoreaktan depolanmalan gösterirler. En sık tutulan alanlar
oral mukoza (özellikle gingiva) ve konjunktivadu. Nazofaringeal,
laringeal, özofageal, ürogenita] ve rektal mukoza tutulabilen diğer
alanlardır. Deri lezyonları (hastaların yaklaşık üçte birinde bulunur):
saçlı deri, yüz ve gövdenin üst kısmında yerleşme eğilimindedirler
ve genellikle eritematöz veya ürtikeryal zemin üzerinde birkaç adet
erozyon veya gergin büller içerirler. SP tipik olarak kronik ve prog-
resif bir hastalıktu. Oküler, laringeal, özefageal veya ürogenital
lezyonlar sonucunda ciddi komplikasyonlar gelişebilir. Eroziv kon-
junktivit; kısalmış fomisler, simblefara, ankiloblefaron, entropion,
korneal opasiteler ve (şiddetli olgularda) körlükle sonuçlanabilir.
Benzer biçimde larinksin eroziv lezyonları seste kabalaşma ve ağ­
rıya, tanınamaz ve tedavi edilmez ise meydana gelen doku kaybı
sonucu hava yolunda tam harabiyete neden olabilirler. Özefageal
lezyonlar stenoz ve/veya hastayı aspirasyon riskine sokan striktür-
Ier ile sonuçlanabilirler. Striktürler Urogenital tutulumuda kompli­
ke edebilirler.
Lezyonel doku biyopsileri genellikle sübepitelyal vezikülobül-
ler ve mononükleer bir infıltrat gösterirler. Nötrofıller ve eozinofıl-
ler erken lezyon biyopsilerinde görülebilir; yaşlı lezyonlar az bir
lökositik infiltrat ve fıbrözis gösterirler. Perilezyonel derinin direkt
immünofloresan mikroskopisi tipik olarak bu hastaların epitelyal
bazal membranlarında IgG, IgA ve/veya C3 depozitleri gösterir. Bü
hastaların çoğunda dolanan anti-bazal membran otoantikorları bu­
lunmadığı için perilezyonel derinin direkt immünofloresan teşrinini
yapılması tanı açısından önemlidir. Her nekadar SP önceden tek bir
nozolojik antite olarak düşünülmekteyse de günümüzde artık bü­
yük oranda, epitelyal membrandaki bir grup farklı moleküle (Örne­
ğin BPAG2, laminin 5, tip VII kollajen ve tam tanımlanma ihtiyacı1
gösteren diğer antijenlere) karşı otoimmün bir reaksiyon sonucu
gelişmiş hastalık fenotipi olarak olarak kabul edilmektedir. SP’nin
tedavisi büyük oranda tutulan bölgeye bağlıdır. Oküler, laringeal,
özefageal ve/veya Urogenital tutulumlar şiddetli potansiyel kompli­
kasyonları nedeni ile dapson, prednison veya bunun başka bir im­
münosüpresif ajan (örneğin azatioprin veya siklofosfamid) ile
kombinasyonu şeklinde agresif sistemik tedaviye ihtiyaç gösterir­
ler. Hastalığın daha az korkutucu formları topikal veya intralezyo-
nel glukokortikoidler ile tedavi edilebilirler.
KİJTANÖZ Ö ZELLİK LER İ 3 ASKIN OLAN
OTOİMMÜN SİSTEM İK HASTALIKLAR
D ER M A TO M İYO ZİT Dermatomiyozitin (Konu 382) kutanöz
belirtileri sıklıkla ayırt edici özelliklere sahip olmakla birlikte za­
man zaman sitemik lupus eritematozus (SLE) (Konu 311), sklero-
 .!• i m.ı (Komi 3 13) veya diğer overlap gösteren konnektif doku has-
.slikhtrinula (Konu .3 1 3 ) gözlenen kutanöz belirtilere benzerlik
.•»»■delebilirler, Kutanöz hastalığın yaygınlığı ve şiddeti miyozit’in
ıvv.ınlığı ve şiddeti ile korelasyon gösterebilir veya göstermeyebilin
'.»»İlletli kas tutulumu olan hastalar göreceli olarak minör deri belirti­
lerine sahip olabilirken, belirgin deri tutulumu olan hastalar da hafif
bir kas tutulumuna sahip olabilirler. Çocukluk çağı deımatomyozitin-
!e sıkça gözlenen geç dönem sekeli olan subkutan doku kalsifikasyo-
ıiu dışında çocukluk çağı ve yetişkin dermatomiyozitlerininrn kutanöz
Midileri benzerdir.
Dermatomiyozitin kutanöz belirtileri miyozit gelişiminden önce
eya haftalarla yıllar arası bir süreç sonrasında ortaya çıkar. Kas tutu­
lumu olmayan olgular (yani miyozitsiz dermatomiyozit) da bildiril­
miştir. En sık gözlenen belirti bazen kepeklenmenin eşlik ettiği üst
•öz kapağındaki mor-kırmızı renk değişikliği ("heliotrope” eritem;;
Ulaş IIE-63) ve periorbital ödemdir. Yanaklar ve burunda "kelebek:
isrzt" dağılım gösteren eritem SLE’deki döküntüye benzerlik göstere­
bilir. Göğüsün ön üst bölümünde, ensede, saçlı deride ve kollar, ba-,
ı aklar ve ellerin ekstensör yüzlerinde eritematöz veya violase renkte
kepeklenen yama tarzı lezyonlar sık belirtilerdendir. Eritem ve kepek­
lenme özellikle dirseklerde, dizlerde ve interalengeal eklemlerin dor­
sal yüzlerinde daha belirgin olabilir. Hastaların yaklaşık üçte birinde,
dermatomiyozitin patognomonik bulgusu olan interfalengeal eklemle­
rin dorsalinde tepesi düz violase papüller saptanır (Gottron belirtisi
veya Gottron papülleıf, Atlas IIE-65). Bu lezyonlar bazı SLE’li has­
taların el parmaklânnın dorsal yüzlerinde gözlenen eritem ve kepek­
lenmelerden, sözkonusu lezyonlann interfalengeal eklemlerin üzerin­
de yerleşmemeleri ile ayırt edilebilirler. Periungual telenjiektaziler be­
lirgin olabilir. Uylukların ve üst kolların ekstensör yüzlerindeki dante-
la şeklinde veya retiküler görünümlü eritenle ince kepeklenmeler eş­
lik edebilir. Diğer hastalarda; özellikle uzun süreli hastalığı olanlar­
da, hipopigmentasyon, hiperpigmentasyon, hafif atrofi ve telenjiekta*
/i alanları ile karakterize poikiloderma vaskulare atrofikans tablosu
gelişebilir. Hem SLE ve hem de sklerodermada nadir olması nedeni
ile poikiloderma, dermatomiyozit ile bu iki hastalığın ayırımını sağla­
yan klinik bir belirti olarak kullanılabilir. Skleroderma ve dermatomi­
yozitin kutanöz belirtileri benzerlik gösterebilir ve Raynaud fenome­
ni gibi el derisinde kalınlaşma ve alt dokulara yapışma (sklerodaktili)
gösterebilirler, Ancak şiddetli kas tutuhımunun, Gottron papüllerinin,
heliotrop eritem ve poikilodermanın varlığı dermatomiyozitli hastala­
rı ayırt eden bulgulardır. Dermatomiyozitin eritematöz, kepeklenen
lezyonlannın biyopsileri sadece hafif, nönspesifik bir inflamasyon or­
taya koyabilirken bazen epidermal atrofi, bazal keratihositlerde hidrö-
pik dejenerasyon, üst dermişte ödem ve hafif mononükleer hücre in-
fitrasyonu gibi SLE’de gözlenenlerden aynlamayan bulgular da gös­
terebilirler. Lezyonel derinin direkt immünofloresan mikroskopisi ge­
nellikle negatif olmakla birlikte bazı olgularda bazal mernbran zonun-
da granüler immünoglobin(ler): ve komplemati depozitleri de tarif
edilmektedir. Tedavi doğrudan sistemik hastalığa yönelik olmalıdır.
İlave kutanöz tedavi gereken az bir kısım olguda topikal glukokorti-
koidler bazen yararlı olabilirler. Bu hastalar ultraviyole radyasyonun­
dan korunmaldırlar ve güneş koruyucuları kullanmalıdırlar.
LUPUS ERİTEM ATOZUS Lupus eritematozusun (LE) (Konu,
311) kutanöz belirtileri akut, subakutve kronik (yani diskoid LE) tip­
lerine aynlabihr. A kut ku tan öz L E burun ve malar çıkıntılar üzerinde
"kelebek" tarzı dağılım gösteren eritem ile karakterizedir (Atlas IIE-
61). Eritem sıklıkla aniden başlar, ödem ve hafif kepeklenme eşlik
eder ve sistemik tutulum ile koreledir. Hastalar ekstremitelerin eksten­
sör yüzlerinde ve üst göğüs bölgesindeki eritem ve kepeklenme gibi
yaygın bir yüz tutulumuna sahip olabilirler. Bu akut lezyonlar bazen
gelip geçici olabilirse de genellikle günlerce sürer ve sıklıkla sistemik
hastalığın ekzazerbasyonlan ile birliktedirler. Akut lezyonun deri bi­
yopsisi sadece mononükleer hücrelerden meydana gelen seyrek bir
dermal infiltrat ve dermal ödem gösterir. Bazı örneklerde epidermis-
tedeki bazal hücre hidropik dejenerasyonu gibi kan damarları ve kıl
follikülleri etrafında belirgin bir hücresel infiltrat gözlenebilir. Lezyo­
nel derinin direkt immünofloresan mikroskopisi sıklıkla epidermal ba­
zal mernbran zonunda immünoglobulin(ler) ve kompleman depozitle-
58 İmmünolojik Mekanizmalarla Gelişen Deri Hastalıkları 335
ri gösterir. Tedavide amaç sistemik hastalığı kontrol altına almaktır.
Gün ışığından korunmak diğer LE formlarında da olduğu gibi çok
önemlidir,
Su baku t kutanöz lupus erih em atozu s (SKLE) yaygın, fotosensitif'
non-skatrisyel bir döküntü ile karakterizedir. Bu hastaların yaklaşık ya­
rısında şiddetli renal tutulumun ve santral sinir sistemi tutulumunün
pek gözlenmediği bir SLE vardır. SKLE, psoriasise benzer bir papulös-
kuamöz erUpsiyori veya eritema multiformede görüleri annuler lezyon-
larla karakterize bir erüpsiyon şeklinde kendini gösterebilir. Papulos-
kuamöz formda sırtta, göğüste, omuzlarda, kolların ekstensör yüzlerin­
de ve el Sırtlarında birbirinden aynk yerleşmiş eritematöz papüller ge­
lişirken; yüzde, kolların fleksör yüzlerinde ve bel altında lezyon gelişi­
mi sık değildir. Hafif kepekli papüller retiküler bir görünümde birleşe-
rek geniş plaklar yapma eğilimindedirler. Annuler form aynı alanları
tutar ve eritematöz papüller ile birlikte oval, sirküler veya polisiklik
lezyonlar oluşturur. SKLE’nin lezyonlan diskoid L E ’den daha yaygın
ancak daha az skarlaşma eğilimindedirler. Deri biyopsileri; epidermis-
te hidropik dejerierasyori ile birlikte kıl follikülleri ve yüzeyel dermiş­
teki kan damarları etrafında yoğun mononükleer hücre infiltrasy onu
gösterirler, Lezyöriel derinin direkt immünofloresan mikroskopisi o l-.
gulariri yarısında epidermal bazal mernbran zonunda immünoglobulin
depozitleri ortaya koyar. Bazal keratinositler etrafında özel bir parem­
de IgG depolanması son yıllarda SKLE’li hastalarda gözlenmektedir.
SKLE’li hastalanıl çoğunda anti-Rö antikorlan vardır. Lokal tedavi ge­
nellikle başarısızdır ve çoğu hasta aminokinolin antimalaryallerle teda­
viye ihtiyaç gösterirler. Oral glukokortikoidlerle düşük doz tedavi ba­
zen gereklidir; ultraviole B ve  dalga boylarının her ikisine birden ko­
ruyucu tedbirlerin alınması tedavide çok önemlidir.
D isko id lupus eritem atozu s (DLE) sıklıkla yüzde, saçlı deride ve­
ya dış kulaklarda yerleşmiş lezy onlarla karakterizedir. Lezyonlar kaim,
sıkıca yapışık, kıl follıküllerini tıkayan (folliküler tıkaçlanma) skuam-
lan bulunan eritematöz papül’ ve plaklarla karakterizcdirlcr. Skuam
kaldırıldığı zaman alt yükünde folliküler ağızlara uyar biçimde küçük
çıkıntılar gözlenir. Buna ” halı çivisi” görünümü denir. Bu bulgu göre­
celi olarak DLE için spesifiktir. Uzun süreli lezyonlar zamanla santral
atrofi, skarlaşma ve hipopigmentasyon gösterirler. Ancak periferlerin-
de eritematöz, bazen kabarık bir kcnarlari sıklıkla vardır (Atlas İIE-
62). Bu lezyonlar yıllarca sebat ederler ve yavaşça genişlerler. DLE’li
hastaların yalnızca % 5-10’u Amerikan Romatizma Demeği kriterleri1’
ne uygunluk göterir. Ancak tipik DLE lezyonlan SLE Ti hastalarda sık
gözlenir. DLE lezyonlannın biyopsisi hiperkeratoz, folliküler tıkaçlan-
ma ve epidermal atofi gösterir. Dermal-epidermâl bileşke bazal kerati­
nositlerde hidropik dejenerasyon, kıl follikülleri ve kan damandan et­
rafında mononükleer hücre infiltrasyonu gösterir. Direkt immünoflore­
san mikroskop! olguların yaklaşık % 90’nında epidermal bazal memb-
ran zonunda immünöglobuİin(ler) ve kompleman depozitleri gösterir.
Tedavi başlıca güneşten korunma ve topikal veya intralezyonel gluko-
kortikoid uygulamasını içeren lokal kutanöz hastalığa odaklı bir teda­
vidir. Eğer lokal tedavi etkisiz ise aminokinolin antimalaryallerin kul­
lanılması endike olabilir.
SKLERODERM A V E M O R FEA Sklerodermanın deri değişik­
likleri genellikle ellerde, ayaklarda ve yüzde non-pitting, tekrarlayım
ödem ile birlikte başlar (Konu 313). Derinin sklerozu parmaklardan
distal olarak başlar (sklerodaktili) ve proksimale doğra yayılır. Genel­
likle parmak uçlarında kemik rezorbsiyonlan gelişir. Buna zımba ile
delinmiş gibi ülserler, yıldız şeklinde skarlar ve kanamalar eşlik ede­
bilir (Atlas IIE-66). Parmaklar gerçekten çekilip küçülebilirler ve so­
sis şeklini alırlar. Tırnaklar genellikle tutulmadıklarından küçülmüş
parmak uçlarından kıvrılırlar. Periungual telenjiektaziler genellikle
vardır anccak periungual eritem nadirdir. İlerlemiş olgularda ekstre-
mitelerde kontraktürler ve kalsinozis kutis gelişir. Yüz tutulumunda;
alın düzleşir ve kırışıksız bir hal alır, buran üzerindeki deri gerginle­
şir, ağız etrafındaki deri çekilir ve perioral ışınsal kırışıklıklar gelişir
(Atlas IIE -64). Hasır şeklinde telenjiektaziler sıklıkla ve özellikle
yüz ve ellerde gözlenir. Tutulmuş deri sert, yüzeyi düzgün ve altta­
ki dokulara bağlanmış olarak hissedilir. Hiperpigmentasyon ve hi-
336 ?[ ı '.t; tu Vnn Bukokırı ve ! :.kdim Şckıücci
popigmcnmsyon da .sıklıkla vardır. Raynaud fenomeni yani soğuk
nedenli beyazlanma, siyanoz ve reaktif hiperemi hemen her olguda
bulunur ve skleroderma gelişiminden yıllarca önces başlayabilir.
Kalsinozis kutis, Raynaud fenomeni, özefageal dismotilite, sklero-
<laktili ve telenjiektazi kombinasyonu C R E S T se n d r o m u olarak ad­
landırılır. Antisentromer antikorlar sklerodermalı hastaların az bir
kısmında bildirilirken CREST sendromlu hastalann çok büyük bir
kısmmda bildirilmektedir. Deri biyopsisi dermişte kalınlaşma ve
kollajen liflerde homojenizasyon gösterir. Lezyonel derinin direkt
immünofloresan mikroskopisi genellikle negatiftir.
L o k a l i z e s k le r o d e r m a denilen morfea derinin lokalize kalınlaş­
ma ve sklerozu ile karakterize olup genellikle genç yetişkin ve ço­
cukları tutar, Morfea lezyonu eritematöz veya deri rengi plak şek­
linde başlar ardından sklerotik hale gelir. Santral hipopigmentas-
yon ve eritematöz bir kenar gösterir. Çoğunlukla hastalarda bir ve­
ya birkaç adet lezyon vardır ve lo k a liz e m o r fe a olarak adlandırılır.
Bir kısmı hastada ise sistemik tutulum olmaksızın yaygın deri lez-
yonlan vadin Bu form ise j e n e r a li z e m o r fe a olarak adlandırılır.
Morfealı hastaların çoğunda otoantikorlar yoktur. Morfeamn bi­
yopsi bulgulan sklerodermanmkinden aynlamaz. Lineer skleroder­
ma lineer, bant benzeri bir'dağılımla sınırlıdır ve derinin yüzyel
katlarının yanısıra daha derinleride tutma eğilimindedir. Skleroder.-
ma ve morfea genellikle tedaviye oldukça dirençlidirler. Bu neden­
le eklem kontraktürlerinden korunmak ve foksiyonlan devam ettir-,
mek için fizik tedavi uygulanır ve sıklıkla da fayda görülür,
Eozinofili ile birlikte diffüz fassitis bazen skleroderma ile ka-
nştınlabilen bir klinik antitedir. Sıklıkla bir fiziksel ekzersizin ar­
dından ve genellikle aniden, ekstremitelerde şişme, endiirasyoh ve
eritem şeklinde başlar. Ekstremitelerin proksimal kısımları.(kollar,
önkollar, uyluklar, bacaklar) eller ve ayaklardan daha sık tutulurlar.
Deri endüre olmakla birlikte sklerodermadaki gibi alttaki dokulara
yapışık değildir. Kontraktürler fasyal tutulumun ardından erkenden
gelişebilir, Buna bağlı kas gruplan birbirinden ayrılabilir (yani
’ oluk belirtisi") ve venler çökmüş gibi görünüm alabilirler (yani
gömülmüş venler). Bu deri belirtileri periferal kan eozinofilisi, art­
mış eritrosit sedimentasyon hızı ve bazen hipergammaglobulinemi
ile birliktedir. Tutulmuş alanın derin biyopsisi kas üzerindeki derin
fasyada enflamasyon ve kalınlaşma gösterir, Eozinofil ve mono-
nükleer hücrelerden oluşan bir infiltrat genellikle bulunur. Eozino­
fil ik fassitisli hastalar kemik iliği yetmezliği veya diğer hematolog
jik anormallikler açısından risk taşırlar. Eozinofilik fassitisin seyri
belirsiz olmakla birlikte çoğu hasta dozu 4 0 -6 0 mg/gün arasmdaki
prednisona iyi yanıt verirler.
E o z in o fıli-m iy a lji s e n d r o m u , 1989 yılında Japonya’daki tek bir
firmanın ürettiği L-tryptophan’nın alımından sonra epidemik ola­
rak ortay çıkan multisistem bir hastalıktır, Sakatlayım miyaljiler ve
artraljilerin, pulmoner semptomların ve periferal ödemin eşlik etti­
ği mutlak eozinoli ile karakterizedir. fieri evrede (yani başlangıç
semptomlarından 3-6 ay sonra) bu hastalar lokalize skleroderma
benzeri deri değişiklikleri, kilo kaybı ve/veya nöropati geliştirirler
(Konu 313). Bu sendromun kesin nedeni bilinmiyor. Ancak L-
tryptophan’mn suçlanan kısımları 1,1-ethylidene bis [tryptophan]
kontaminantı taşımaktadırlar, Bu kontaminant patojenik olabilir
veya hastalığı provoke eden başka bir maddenin marker’ı olabilir.
»İBIİOGRAFYA
AMAGAI M: Pemphigus: Autoimmunity to epidermal cell adhesion molecules.
Adv Dermatol 11:319, 1996
AMAGAI M et al: Antibodies against desmoglein 3 (pemphigus vulgaris anti­
gen) are present in sera from paüents with paraneoplastic pemphigus and
cause acantholysis in vivo in neonatal mice. J Clin Invest 102:775, 1998
ANHALT GJ et al: Paraneoplastic pemphigus: An autoimmune mucocutaneous
disease associated with neoplasia. N Engl J Med 323:1729, 1990
BRAVERMAN 1M: Connective tissue diseases, in Skin Signs o f Systemic Dise­
ase, 3d ed. Philadelphia Saunders, 1998
FINE JD: Management of acquired bullous skin disease. N Engl J Med
333:1475, 1995
HALL RP: Dermatitis herpetiformis. J Invest Dermatol 99:873, 1992
LIU Z et al: A passive transfer model of the organ-specific autoimmune disease,
bullous pemphigoid, using antibodies generated against the hemidesmoso-
mal antigen, BP180. J Clin Invest 92:2480, 1993
MAHONEY MG et al: Explanations for the clinical and microscopic localizati­
on of lesions in pemphigus foliaceus and vulgaris, i Clin Invest 103:461,
1999
STANLEY JR: Cell adhesion molecules as targets of autoantibodies in pemphi­
gus and pemphigoid, bullous diseases due to defective epidermal cell adhe­
sion. Adv Immunol 53:291, 1992
YANCEY KB: Adhesion molecules. II: Interactions of keratinocytes with epider­
mal basement membrane. J Invest Dermatol 104:1008, 1995
Robert S. Stern, Oliver M. Chosidow,
Bruce U, Wintroub___________________________________
% Jj SUTANÖZ İLAÇ REAKSİYONLARI
-'■ -.rial Varol A ksungur
Kutanöz reaksiyonlar, ilaçlara karşı en sık karşılaşılan yan etkiler
arasındadır. Bu reaksiyonların hemen tanınması, ilacm kesilmesi ve
uygun tedavi girişimleri, toksisiteyi en aza indirebilir. Bu bölüm,
topikal ajanlar dışındaki ilaçlara karşı olan kutanöz yan etkiler üze­
rine odaklanacaktır ve ilaçlar ile birlikte diğer terapötik ajanlara
karşı olan kutanöz reaksiyonların sıklığım, patemlerini ve patoge-
nezini gözden geçirecektir,
B İR L E Ş İK D E V L E T L E R D E R E Ç E T E L İ İL A Ç L A R IN
K U L L A N ILM A S I Birleşik Devletlerde her yıl 2 0 0 0 ’in üzerinde
farklı aktif ajanı içeren 60.000 ilaç ürünü, 1.5 milyardan çok reçe­
te edilmektedir,, Hastanede yatan hastalar, yalnız başlarına yılda
120 milyon kür ilaç tedavisi almaktadır ve erişkin Amerikalıların
yarısı, düzenli olarak ayaktan reçeteli ilaçlar kullanmaktadır. Buna
ek olarak birçok başka hasta, kutanöz yan etkilere yol açabilen re­
çetesiz ilaçlar kullanmaktadır.
KUTANÖZ R E A K S İY O N L A R IN S IK L IĞ I Her ne kadar
ilaç yan etkileri sık ise de, onlarui sıklığını, ciddiyetini ve sağlık
üzerine sonuçtaki etkilerini belirlemek zordur. Mevcut bilgi, hasta­
neye yatırılmış hastalann değerlendirilmesinden, epidemiyolojik
çalışmalardan, piyasa öncesi çalışmalardan ve en sık U.S. F o o d a n d
D ru g A d m in istra tio n ’s M e d w a tc h S y s tem ’s yapılan gönüllü bildi­
rimlerden elde edilmektedir. Bu girişimlerin hiç biri, çoğu ilacm
kullanımı ilç birlikte görülen kutanöz reaksiyonların riski hakkında,
geniş ve karşılaştırılabilir veri sağlamamaktadır.
Bir çalışmada hastaneye yatınlmış hastalann % 2’si, yattıkları
süre içinde döküntü, ürtiker ya da kaşıntı gibi deri reaksiyonlan ge­
çirmiştir. İlaç tedavisi kürü başma toplam reaksiyon hızı yaklaşık
3/1000 olmuştur, Yatan hastalar arasında penisilinler, sülfonamidler
ve kan ürünleri kutanöz reaksiyonların üçte ikisinden sorumlu ol­
muştur. Ayaktan hastalar arasında birçok antibiyotik için reaksiyon
oranlan, yatan hastalarda gözlenenlerle karşılaştırılabilir olmuştur.
Florokinolonlar, kutanöz reaksiyonların eski çalışmalarda gözlen­
memiş olan, önemli nedenleridir. Seçilmiş sık kullanılan antibiyo­
tikler için reaksiyon oranlan Tablo 5 9 -1 ’de özetlenpıiştir. Çoğu ku-
fulslo S9-1 Neçilmiş ilaçlara K arşı Deri Reaksiyonlarının O ranları
(W 00 Alıcı Başına)
ilaç Reaksiyon Oranı
Trimetoprim-sülfametoksazol 21
Florokinolonlar 5
Amoksisilin (Augmentin) 12
Diğer penisilinler 11
Tetrasiklinler 5
Makrolidler 6
KAYNAK: van der Linden ve ark. 'tan uyarlanmıştır.
uıtttfz reaksiyon, ilaç ile karşılaşmanın ilk 2 haftası içinde oluşur. -9 Kutanöz Haç Reaksiyondan 33?
Ailcrjık reaksiyonların riski, yaş ve seks ile önemli ölçüde değiş­
mez, Ayaktan hastalar arasında bir antibiyotiğe karşı reaksiyon ris­ gastrointestinal, respiratuvar ve kardiovasküler sistemlerde belirti
ki. belirli bir ilacın ilk ve sonraki kullanımları arasında karşılaştırı­ verir (Konu 310). Primer belirti ve bulgular, kaşıntı, ürtiker, bulan­
labilir olmaktadır, '• tı, kusma, kramplar, bronkospazm ve laringeal ödem Ve ara sıra hi­
Fiks ilaç erüpsiyonuna özel ilgisi olan bir Fin hastanesi derma1 potansiyon ve ölüm ile birlikte seyreden anafilaktik şoktur. Erken
mloji bölümünde ilaç döküntülerimin morfolojik paternlerinin dağı1 reaksiyonlar, ilaç ile karşılaşmadan sonra dakikalar içinde oluşabi­
hım, ekzantematöz reaksiyonlar (% 32), ürtiker ve/veya anjioödem lir ya da ilacın atımından saatler ya da günler sonra hızlanmış reak­
(% 20), fiks ilaç erüpsiyonü (% 34), eritema mültiforme (% 2), Ste­ siyonlar oluşur. Hızlanmış reaksiyonlar, genellikle ürtikeıyaldir ve
vens1Johnson sendromu (SJS; % 1), eksfoliâtif dermatit (% lj ve fö- laringeal» ödemi kapsayabilir. Penisilin ve ilişkili ilaçlar, IgE’ye
msensitivite reaksiyonları (% 3) olarak belirlenmiştir. Diğer çalışk bağlı reaksiyonların en sık nedenleridir. Duyarii dokudaiı, mast
malara göre tüm kutanöz reaksiyonların % 80’i morbilliform ya dâ hücrelerinden ve dolaşan bazofil lökositlerden salman histamin,
vritematözdür, % 10-15’i ürtikef ya da ahjioödemdir ve diğer reak- adenozin, lökotrienler, prostaglandinler, trombosit aktive eden fak­
iyon tipleri göreceli olarak nadirdir. ► tör, enzimler ve proteoglikanlar, vazodilatasy on ve ödeme y d açar.
Belki de en önemli şiddetli kutanöz reaksiyonlar olan SJS ve Polivalan ilaç protein konjugatlan, duyarlı hücrelere bağlı olan IgE
loksik epidermal nekrolizin (TEN) relatif riski, uluslar arası bir ol1 molekülleri arasında çapraz bağlar oluşturunca, salınım gerçekleşin
;;u kontrol çalişmasında ve olgu serilerinde hesaplanmıştır. Sülfo- Klinik manifestasyonlar, salman kimyasal mediated erinhedef or­
namid antibiyotikler, allopürinol, amin aritiepileptik ilaçlar (fenito- gan yani deri, respiratuvar, gastrointestinal ve/veya kardiovasküler
in ve karbamazepin) ve lâmotrijin (yeni bir aritiepileptik), bu reak­ sistemler ile etkileşimi sonucu belirlenir, Alımın belirli yollan*
siyonlar açısından en yüksek riske sahiptir. farklı klinik patemleri destekler (yani oral yol; gastrointestinal et­
kiler; intravenöz yol: dolaşım etkileri),
İLAÇ REAKSİYONLARININ PATOGENEZİ İ m m ü n K o m p l e k s e B a ğ h R e a k s i y o n la r Serum hastalığı, dola­
şan immün kompleksler ile oluşur ve ateş, artrit, nefrit, nörit, ödem
İlaçlara karşı istenmeyen kutanöz yanıtlar, immünolojik ya da non- ve ürtikeryal, papüler ya da purpurik bir döküntü ile karakterizedir
immünolojik mekanizmaların bir sonucu olarak gelişebilir. İmmü­ (Konu 317). Bu sendrom dolaşımda uzun süre kalan bir antijen ger
nolojik reaksiyonlar, konağın immünolojik yollarının aktivasyonU1 rektirir, böylece antikor yapılınca dolaşan antijen-antikor kompleks?
ııu gerektirir ve i la ç a ll e r ji s i olarak adlandırılır. Noh-immünolûjik leri oluşur. Serum hastalığı, ilk kez yabancı serumların alınmasını
mekanizmalar ile oluşan ilaç reaksiyonları, effektör yolların akti- izleyerek tanımlanmıştır, fakat artık ilaçlar olağan nedendir. Serum
vasyonuna, aşın doza, kümülatif toksisiteye, yan etkilere, ekolojik hastalığı yapan ilaçlar, penisilinler, sülfonamidler, tiourasiller, kole-
bozukluğa, ilaçlar arasındaki etkileşimlere, metabolik değişiklikle-; sistografık boyalar, fenitoin, aminosalisilik asid, heparin ve antilen-
re, önceki dermatolojik durumların alevlenmesine ya da kalıtsal fosit globülindir. Ateşli, çocuklarda sefalosporin alımı, klinik olarak
protein ya da enzim eksikliklerine bağlı olabilir. Sorumlu ilacı ya benzer bir reaksiyon için yüksek risk taşır, fakat bu reaksiyonun me­
da patogenetik mekanizmayı belirlemek çoğunlukla olanaklı değil­ kanizması bilinmemektedir. Klasik serum hastalığında semptomlar,
dir, çünkü deri çeşitli uyaranlara sınırlı sayıdaki reaksiyon patemi bir ilaç ile karşılaşmadan 6 gün ya da daha uzun bir süre sonra geli­
ile yanıt verir; Birçok ilaç reaksiyonunun mekanizması bilinme­ şir; bu latent dönem antikorun yapımı için gereken süreye karşılık
mektedir; gelir. İmmün komplekse bağlı Uaç reaksiyonlarından sorumlu anti­
İM M Ü N O L O JİK İL A Ç R E A K S İY O N L A R I İlaçlar sıklıkla korlar, büyük ölçüde IgG ya da IgM smıfmdadır. İlaçların göreceli
bir immün yanıt başlatır, fakat kişilerin yalnızca küçük bir kısmı olarak nadir görülen bir kutanöz komplikasyonu olan vaskülit de
klinik hipersensitivite reaksiyonları gösterir, örneğin penisilin ile immün kompleks birikiminin bir sonucu olabilir (Konu 317).
karşılaşan çoğu hastanın penisiline karşı antikor geliştirdiği göste­ S ito to k s is ite v e G e c ik m iş H ip e r s e n s it iv it e Sitotoksisite ve ge­
rilebilir; fakat bu kişiler penisilin ile karşılaştıklarında ilaç reaksi­ cikmiş hipersensitivite, morbilliform ekzantem, hipersensitivite
yonları göstermezler. Bir ilacın bir immün yanıt başlatma kapasite­ sendromu, SJS ya da TEN ’in etiyolojisinde önemli olabilir, fakat
sini çok sayıda faktör belirler; bunlara ilacın moleküler özellikleri bu kanıtlanmamıştır. Sistemik manifestasyonlar sıklıkla oluşur. Si-
ve konak etkileri dahildir. totoksik reaksiyonlara yol açan antijenlerin doğası bilinmemekte­
M oleküler büyüklükteki ve karmaşıklıktaki artışlar immünoje- dir, fakat farklı T lenfosit popülasyonlannm aktive olması büyük
nitedeki artışlar ile birliktedir ve protein ya da peptid hormonlar gi­ bir olasılıktır. TH1 tip hücreler, interlökin (IL)-2 ve interferon
bi makromoleküler ilaçlar yüksek düzeyde antijeniktir. Çoğu ilaç; (IFN)-gamma yapımına ve sonuçta sitotoksik T hücre aktivasyonu-
1000 Da’dan küçük organik moleküllerdir ve böyle küçük mole­ na yol açacaktır. Morbilliform ekzantem ve TEN’in erken lezyon-
küllerin bir immün yanıtı başlatma kapasiteleri, onların hapten ola­ larında histopatolojik çalışmalar, keratinositlerde HLA-DR ve in-
rak etki etme yeteneklerine bağlıdır, yani doku makromolekülleri tersellüler adhezyon molekülü (IC A M )-l ekspresyonu, dermisde
ile stabil, genellikle kovalan bağlar oluşturmalarına bağlidır; bu CD4 hücreler, epidermisde CD8 T hücreler ve tümör nekroz faktö­
olay aşın düzeyde nadirdir. rü alfa sekresyonu ve f a s -ligand ekspresyonu ile kolaylaşan kerati-
Bir ilacın ya da basit bir kimyasal maddenin alınma yolu, k o - nosit apoptozisi göstermiştir. TH2 tip hücreler, hipersensitivite
n a ğ ın immün yanıtının doğasını etkileyebilir. Örneğin antijenlerin sendromurtda (aşağı bak) rol oynayabilen IL-5 gibi sitokiriler yapar.
topikal uygulanması gecikmiş hipersensitiviteyi başlatmaya eğri N O N -İM M Ü N O LO JİK İL A Ç R E A K S İY O N L A R Non-im-
limlidir Ve antijenler ile oral ya da nazal boşluklarda karşılaşma sal- münolojik mekanizmalar, ilaç reaksiyonlarının çoğunluğundan so­
gısal immünoglobülinlerin, IgA ve IgE ve bazen IgM, yapımım rumludur; butlunla birlikte yalnızca eh önemli mekanizmalar tartı­
uyarır. İlaçların intravenöz alınması ile duyarlanma Sıklığı değişir, şılacaktır.
fakat bu yol ile karşılaşma sonucu anafilaksi oral alıma göre daha Efektör Yolların Non-immünolojik Aktivasyonu İlaç reaksi­
yüksek olasüıkla gelişir. yonları, efektör yolların üç mekanizma ile non-immünolojik akti­
İlaç ile karşılaşma derecesi ve belirli bir ajanın emilmesindeki vasyonu sonucu gelişebilin Birincisi, ilaçlar mast hücreleri ve bazo-
ve metabolizmasındaki bireysel farklar, immünolojik yükü değişti­ fillerden doğrudan mediator salmimı yapabilir ve anafilaksi, ürtiker
rebilir. Hidralazinin in vivo asetilasyonundaki değişken derece, bu ve/veya anjioödem ile ortaya çıkabilir. Opiatlar, polimiksin B , tübo-
fenomene klinik bir örnektir. Hidralazin, en sık ilacı yavaş asetile kürarin, radyokontrast maddeler ve dekstranlar ile oluşan ürtikeryal
eden hastalarda antinükleer antikor yapımı ile birlikte lupus-benze- anafilaktik reaksiyonlar bu mekanizma ile gelişir. İkincisi, ilaçlar
ri sendrom yapar. Sık yüksek doz kullanımı ve aralıklı tedavi kür­ antikor yokluğunda komplemanı aktive edebilir. Bu radyokontrast
leri de ilaç alleıjisi gelişimi için önemli risk faktörleridir. maddelerin etki ettiği ek bir mekanizmadır. Üçüncüsü, aspirin ve
Allerjik İlaç Reaksiyonlarının Patogenezi I g E ’y e b a ğ lı R e ­ diğer non-steroidal anti-inflamatuar ajanlar (NSAİ1) araşidonik asid
a k s iy o n l a r IgE ’ye bağlı ilaç reaksiyonları, genellikle deride ve metabolizmasının yollarını değiştirebilir ve ürtiker yapabilir.
338 \na vc i'aKüim Sekiilcn
Fototoksisite I oioıoksik reaksiyonlar, ilaç ile oluşabilir ya da
bir rolO-seıiMiızaıı kimyasal maddenin aşırı yapıldığı metabolik has-
lalıklarda oluşabilir. Fototoksik bir reaksiyon, yeterli kromofor
ı ilaç ya da metabolik ürün) bir reaksiyon ya da hedef doku ile bir
ııılcraksiyon yapmaya yetecek kadar radyasyon absorbe edince olu­
şur. İlaca bağlı fototoksik reaksiyonlar ilk karşılaşmada gelişebilir.
Fototoksisitenin sıklığı, bir duyarlandıncının konsantrasyonunun
ve uygun dalga boylu ışığın miktarının bir doğru orantılı fonksiyo­
nudur. En az üç farklı fotokimyasal mekanizma tanımlanmıştır: (1)
Fototoksik bir molekülün uyarılmış durumu ile biyolojik bir hedef
arasında reaksiyon, bir kovalen fotoadisyon ürününün oluşmasına
neden olabilir; (2) fototoksik molekül, biyolojik maddeler için tok-
sik olan kararlı foto-ürünler oluşturabilir; (3) fototoksik bir mole*-
külün radyasyonu, oksijen moleküllerine enerji transferi yapabilir
ve tek değerli oksijen süperoksid anyonu ya da hidroksil radikalle­
ri gibi toksik oksijen türleri oluşumuna neden olabilir. Bu reaktif
türlerin biyolojik hedefler ile karşılıklı etkileşimi, foto-oksidize
moleküller üretir. Fototoksik hasar, genellikle bir güneş yanığı ben­
zeri reaksiyon ile kendini gösterir.
Önceki Hastalığın Alevlenmesi Çeşitli ajanlar önceki hasta­
lıkları alevlendirebilir. Örneğin lityum akneyi ve psoriasisi doza
bağlı olarak alevlendirebilir. Beta bloker ajanlar ve IFN-alfa psori­
asis yapabilir. Glikokortikoidlerin kesilmesi, psoriasis ya da atopik
dermatiti alevlendirebilir.
Kalıtsal Enzim ya da Protein Eksiklikleri Toksik reaktif ilaç
metabolitlerinin detoksifıye edilmesindeki kişisel yeteneğe yöne­
lik, spesifik, kalıtsal defektler, kişileri özellikle sülfonamidler ve
antikonvülzanlar kullanımı sırasında görülen hipersensitivite send-
romu ve belki de TEN gelişimine yatkın kılabilir.
İmmünolojik Duruni Değişiklikleri Hastalann immünolojik
durumundaki değişiklikler de kutanöz reaksiyonların riskini değiş­
tirebilir. Kemik iliği transplantasyonu geçirmiş hastalar, HIV ile in-
fekte kişiler ve Epstein-Bairr virüsü infeksiyonu olan kişiler, ilaçla­
ra karşı kutanöz reaksiyonlar geliştirme açısından yüksek risklidir.
Trimetoprim-sülfametoksazole karşı deri reaksiyonları, bu ilacı
kullanan HIV ile infekte kişilerin üçte birinde görülür, fakat desen-
sitizasyon başarılabilir. Dapson, trimetoprim yalnız başına ve
amoksisilin klavülonat da HIV ile infekte hastalarda ilaç döküntü­
lerinin sık nedenleridir. Yüksek düzeyde etkili antiretroviral terapi­
nin (HAART) geliştirilmesi, HIV hastalarında kutanöz reaksiyon­
ların riskini azaltmıştır (Konu 309).
KUTANÖZ İLAÇ REAKSİYONLARININ
KLİNİK SINIFLAMASI
Ü R TİK ER /A N JİO Ö D EM Ü rtiker, kaşıntılı, kırmızı kabartılar ile
karakterize olan bir deri reaksiyonudur. Lezyonlar, küçük bir nok­
tadan geniş bölgelere kadar değişir. Bireysel lezyonlar, nadiren 24
saatten uzun sürer. Derin dermal ve subkutan dokular da şiştiği za­
man bu reaksiyon a n jio ö d e m olarak bilinir. Anjioödem mukozaları
tutabilir ve hayatı tehdit eden anafılaktik bir reaksiyonun bir parça­
sı olabilir. Ürtikeryal lezyonlar, kaşıntı ve morbilliform (ya da ma-
külopapüler) döküntüler ile birlikte, ilaçlara karşı kutanöz reaksi­
yonların en sık tipleri arasındadır.
İlaca bağlı ürtiker, üç mekanizma ile oluşabilin IgE’ye bağlı
mekanizma, dolaşan immün kompleksler (serum hastalığı) ve efek-
tör yolların non-immünolojik aktivasyonu. IgE ’ye bağlı ü rtik ery al
reak siy o n lar, genellikle 36 saat içinde oluşur fakat dakikalar içinde
oluşabilir. İlaç ile karşılaşmadan sonra dakikalar ya da saatler için­
de oluşan reaksiyonlar, e r k e n r e a k s iy o n la r olarak adlandırılır, oysa
ilaç ile karşılaşmadan 12-36 saat sonra oluşanlar hızlandırılmış re­
aksiyonlar olarak adlandırılır. Serum hastalığı ile birlikte olan im­
mün komplekslere bağlı ürtiker, genellikle ilk karşılaşmadan 6-12
gün sonra oluşur. Bu sendromda ürtikeryal döküntü, ateş, hematüri,
artralji, hepatik disfonksiyon ve nörolojik semptomlar ile birliktedir.
NSAll’lar, anjiotensin çevirici enzim (ACE) inhibitörleri ve
radyografik boyalar gibi bazı ilaçlar, ilaca spesifik antikor yoklu­
ğunda ürtikeryal reaksiyonlar, anjioödem ve anafilaksi yapabilir.
Her ne kadar A CE inhibitörleri, aspirin, penisilin ve kan ürünleri
ürtikeryal döküntülerin en sık nedenleri ise de, ürtiker hemen he­
men tüm ilaçların kullanımında gözlenmiştir. İlaçlar, 6 haftadan
uzun süren kronik ürtikere de neden olabilir. Aspirin, bu problemi
sıklıkla alevlendirir.
Ürtiker ve anjioödemin tedavisi, reaksiyonun şiddetine ve ge­
lişme hızına bağlıdır. Şiddetli olgularda özellikle respiratuvar ya da
kardiovasküler etkilenme durumlarında epinefrin, tedavinin temeli­
dir, fakat etkisi beta bloker kullanan hastalarda azalır. Daha şiddet­
li etkilenmiş hastalar için, bazen intravenöz olarak verilen sistemik
glikokortikoidler ile tedavi yararlıdır. Anjioödem ya da anafilaksisi
olmayan yalnızca kutanöz semptomları olan hastalarda ilacm kesil­
mesine ek olarak oral antihistaminlar genellikle yeterlidir.
FO T O S E N SİT İV İT E D Ö K Ü N TÜ LER İ Fotosensitivite dö­
küntüleri, genellikle güneş gören yerlerde en belirgindir, fakat gü­
neşten korunan yerlere yayılabilir. Fototoksik reaksiyonlar, bazı
ilaçlar ile daha sıktır. Sistemik olarak alman ilaçlara karşı fotoaller-
jik reaksiyonlar çok nadirdir. Fototoksik reaksiyonlar, genellikle
güneş yanığına benzer ve bir ilaç ile ilk karşılaşmada oluşabilir.
Şiddetleri, ilacm doku düzeyine, ışık ile karşılaşma miktarına ve
fotosensitizerin etkinliğine bağlıdır (Konu 60).
Oral olarak alınan fototoksik ilaçlar, birçok florökinolon,
klorpromazin, tetrasiklin, tiazidler ve en az iki NSAİİ’dir (benok-
saprofen ve piroksikam). Sık karşılaşılan fototoksik ilaçların ço­
ğunluğu, uzun dalga boylu ultraviyole A (UVA) aralığında aksiyon
spektrumuna sahiptir. Fototoksik reaksiyonlar, ilacm ya da ultravi­
yole radyasyonunun kaldırılması ile düzelir. Bu reaksiyonlara yol
açan UVA ve görünür ışık, non opak güneşten koruyucular tarafın­
dan kolaylıkla emilmediği ve pencere camından geçtiği için, bu re­
aksiyonları engellemek zordur.
Fotosensitivite reaksiyonları, ultraviyole ışığı ile karşılaşmadan
sakınarak ve reaksiyon bir güneş yanığına yapılacağı gibi tedavi
edilerek iyileştirilir. Nadiren kişiler, uzun süreli güneş ile karşı kar­
şıya kalmadan sakınmayı gerektiren ışığa karşı persistan reaktivite
geliştirir:
PİGM EN TASYO N D E Ğ İŞ İK L İK L E R İ İlaçlar, deride çeşit­
li pigmenter değişikliklere neden olabilir. Bazı ilaçlar, melanositik
aktiviteyi uyarır ve pigmentasyonu arttırır. İlaç birikimi de pigmen-
tasyona yol açabilir; bu fenomen ağır metaller ile oluşur. Fenoti-
azinler, deride birikebilir ve bir mavimsi gri renge neden olur. An-
timalaryal ilaçlar, mavimsi gri ya da sarı bir pigmentasyona neden
olabilir. Uzun süreli minosiklin, özellikle kronik inflamasyon böl­
gelerinde mavimsi gri hiperpigmentasyona neden olabilir. Bir za­
manlar psoriasisi tedavi etmek için kullanılan inorganik arsenik,
diffüz maküler pigmentasyon ile birlikte olabilir. Pigmenter deği­
şikliklere neden olan diğer ağır metaller, gümüş, altın, bizmut ve ci-
vadır. Uzun süreli fenitoin kullanımı, kadınlarda kloazma benzeri
bir pigmentasyon yapabilir. Bazı sitostatik ajanlar da pigmenter de­
ğişikliklere neden olabilir. İlaç birikimi hastalıkları için histolojik
inceleme çoğunlukla diagnostiktir.
Zidovudin (AZT), özellikle trınaklarda sık karşılaşılan bir pig­
mentasyon nedenidir (Konu 309). Yüksek dozlarda nikotinik asid
kahverengi pigmentasyon yapabilir ve oral kontraseptifler kloazma
oluşturabilir. Ek olarak amiodaron, güneşe açık deride artış göste­
ren, viyolase hiperpigmentasyona neden olabilir. Ağır metaller, ba­
kır antimalaryal ve arsenikal ajanlar ve ACTH gibi ilaçlar da oral
mukozanın rengini değiştirebilir.
VASKÜLİT Kutanöz nekrotizan vaskülit, yaygın ya da alt
ekstremiteler ile diğer bağımlı bölgelere sınırlı olabilen palpabl
purpurik lezyonlar ile karşımıza çıkar (Konu 317). Ürtikeryal lez­
yonlar, ülserler ve hemorajik büller de oluşur. Vaskülit, karaciğer,
böbrek, beyin ve eklemler dahil diğer organları tutabilir. İlaçlar,
vaskülitin yalnızca bir nedenidir; infeksiyonlar ve kollajen vaskü-
ler hastalıklar, olguların çoğunluğundan sorumludur.
Propiltiourasil, lökopeni ve spenomegali ile birlikte olan bir
kutanöz vaskülit yapabilir. Bu lezyonlarda direkt immünofloresan
’ta-Mişıklıkler, iınıniiıı kompleks birikimini düşündürür. Vaskülitik
iokiiıuulcrde suçlanan ilaçlar, allopürinol, tiazidler, sülfonamidler,
[U-ııisilin ve bazı NSAİİ’dir.
IIİPER SEN SİTİV İTE SENDROM U İlk olarak fenitoin için
umutlanan lıipersensitivite sendromu, purpurik hale gelebilen eri-
k-ınli bir döküntü ile karşımıza çıkar ve aşağıdaki özelliklerin çoğu
ile birliktedir: Ateş, fasyal ve periorbital ödem, duyarlı yaygın len-
fudenopati, lökositoz (çoğunlukla atipik lenfositler ve eozinofiller
de birlikte), hepatit ve bazen nefrit ya da pnömoni. Kutanöz reaksi­
yon, genellikle fenitoin başlandıktan 1-6 hafta sonra başlar ve ge­
nellikle ilacın kesilmesi ile düzelir, fakat özellikle hepatit semptom­
ları devam edebilir. Döküntü nüks edebilir ve aromatik antikonvül-
/aıılar, yani fenitoin, karbamazepin ve barbitüratlar, arasında çapraz
reaksiyonlar sıktır. Fenitoine bağlı olan bu sendromun riski, kalıtsal
cpoksid hidrolaz eksikliği olanlarda artmıştır; bu enzim, toksik bir
rıra ürün olan aren oksidazın metabolizması için gerekir; bu madde,
fcnitoinin sitokrom P450 sistemi ile metabolizması sırasında oluşur.
Bu sendroma neden olan diğer ilaçlar, lamotrijin, dapson, allopüri-
ıtol, sülfonamidler, minosiklin ve sülfonlardır.Sistemik kortikoste-
roidler (0.5-1.0 m g/kg). % 10 kadar yüksek mortalite rapor edilmiş­
tir.
D ERİD E WARFARIN N EK R O ZU Bu nadir reaksiyon, ge­
nellikle kadınlarda, warfarin türevleri ile tedavinin üçüncü ve onun­
cu günleri arasında oluşur. Lezyonlar, keskin sınırlı, eritendi, indü-
re ve purpuriktir ve gerileyebilir ya da sonuçta nekroz ve yavaş iyi­
leşen eskar oluşumu yapan, geniş, irregüler, hemorajik büllere iler­
leyebilir.
Sendromun gelişim, ilaç dozu ve altta yatan hastalık ile ilişki­
sizdir. Tercih edilen yerler, memeler, uyluklar ve kaba etlerdir. Dö­
küntünün başlamasından sonra ilacın kesilmesi seyri etkilemez.
Benzer reaksiyonlar, heparin ile de gelişebilir. Warfarin reaksiyon­
ları, protein C eksikliği ile birliktedir. Protein C, diğer pıhtılaşma
proteinlerine göre daha kısa yan ömrü olan vitamin K ’ye bağımlı
bir proteindir ve fibrinolizin kontrolünden kısmen sorumludur. War­
farin vitamin K ’ye bağımlı koagülasyon faktörlerinin yapımını en­
gellediği için, protein C eksikliği açısından heterozigot olanlarda
warfarin ile antikoagülasyon, dolaşan protein C düzeylerinde ani bir
düşüşe neden olur, böylece kutanöz mikro-dolaşımda hiperkoagüla-
biliteye ve tromboza izin verir ve sonuçta nekroz bölgeleri gelişir.
Heparine bağlı nekroz, klinik olarak benzer özelliklere sahip olabi­
lir, fakat büyük bir olasılıkla sonuçta kan damarlarının tıkanmasına
yol açan, heparine bağlı trombosit agregasyonuna bağlıdır.
Warfarine bağlı kutanöz nekroz, vitamin K ve heparin ile teda­
vi edilir. Vitamin K warfarinin etkisini geri döndürür ve heparin bir
antikoagülan olarak görev yapar. Protein C konsantreleri ile tedavi,
bu reaksiyonların gelişmesi için predispozan faktör olan protein C
eksikliği bulunan kişilerde yararlı olabilir.
M O R B İL L İFO R M R E A K S İY O N L A R Morbilliform ya da
makülopapüler döküntüler, ilaca bağlı tüm reaksiyonların en sık gö­
rülenidir, çoğunlukla gövdede ve bası ya da travma yerlerinde baş­
lar ve sıklıkla simetrik olan ve birleşik duruma gelebilen eritemli
makûller ve papüllerden oluşur. Mukozalar, avuç içleri ve ayak ta­
banlarının tutulması değişkendir; döküntü orta derecede ya da şid­
detli kaşıntı ve ateş ile birlikte olabilir.
Patogenez açık değildir. Bir hipersensitivite mekanizması üze­
rinde durulmaktadır, ancak bu reaksiyonlar ilaç ile provokasyondan
sonra her zaman tekrar etmez. Tanıda laboratuar ya da patch test na­
diren yardımcıdır; viral döküntüden ayırt etmek ayırıcı tanıda esas
üzerinde durulması gereken noktadır. Şüpheli ilaç zorunlu olmadık­
ça kesilmelidir. Ara sıra bu döküntüler, sorumlu ilacın kullanımının
sürdürülmesine karşın azalabilir ya da solabilir.
Morbilliform reaksiyonlar, genellikle tedavinin başlamasından
sonra 1 hafta içinde gelişir ve 1-2 hafta sürer; bununla birlikte özel­
likle penisilinler ve uzun yarı ömürlü ilaçlar gibi bazı ilaçlara karşı
reaksiyonlar, tedavinin başlatılmasından 2 haftadan daha uzun bir
süre sonra başlayabilir ve tedavinin kesilmesinden sonra 2 hafta ka­
dar uzun bir süre kalabilir.
Morbillifrom döküntüler, genellikle şüpheli ilaçların semptoma-
59 Kutanöz İlaç Reaksiyonları 339
tik olarak kesilmesi ile tedavi edilir. Oral antihistaminler, yumuşatı­
cılar ve serinletici banyolar, kaşıntının tedavisinde yararlıdır. Kısa
süreli güçlü topikal kortikosteroid kürleri, inflamasyonu ve semp­
tomları azaltabilir ve büyük olasılıkla yardımcı olabilir. Sistemik
kortikosteroidlerin rsikine oranla yararlı etkisi daha az açıktır.
FİK S İLA Ç R E A K S İY O N L A R I Bu reaksiyonlar, akut infla-
masyonun iyileşmesinden sonra hiperpigmentasyonun geliştiği bir
ya da birkaç, keskin sınırlı, eritemli lezyonlar ile karakterizedir; ye­
niden kullanım ile lezyon, aynı (yani fiks) yerde nüks eder. Lezyon­
lar, çoğunlukla dudaklar, eller, bacaklar, yüz, genital bölge ve oral
mukozayı tutar ve yanmaya neden olur. Çoğu hasta mültipl lezyona
sahiptir. Etiyolojinin belirlenmesinde patch test yararlıdır. Fiks ilaç
döküntüleri, fenolftalein, sülfonamidler, tetrasiklinler, fenilbütazon,
NSAİİ’ler ve barbituratlann kullanımı ile birlikte görülmüştür. Her
ne kadar farklı tetrasiklin bileşikleri arasında çapraz duyarlılık olu­
şur gibiyse de, provokasyon testinin bir parçası olarak hastalara
farklı sülfonamid bileşikleri verilince çapraz duyarlılık elde edilme­
miştir.
LİK EN O İD İL A Ç D Ö K Ü N TÜ LER İ Klinik ve morfolojik
olarak liken planustan ayrıt edilemeyen bir likenoid doku reaksiyo­
nu, çeşitli ilaçlar ve kimyasal maddelere bağlı gelişebilir. Reaksiyon
ilaca bağlı ise eozinofiller daha sıktır. Bu döküntüye en sık altın ve
antimalaryaller neden olur. Beta blokerler ve kaptopril dahil antihi-
pertansif ajanların da likenoid reaksiyonlara yol açtığı bildirilmiştir.
B Ü L L Ö Z D Ö K Ü N TÜ LER Büller, fiks ilaç döküntüleri, vücu­
dun bağımlı bölgelerinde şiddetli morbilliform döküntüler ve foto-
toksik reaksiyonlar dahil çok çeşitli kutanöz reaksiyonlara eşlik
eder. SJS ve TEN, ilaçlara karşı gelişen, en ciddi ve önemli büllöz
reaksiyonlardır. Nalidiksik asid ve furosemid, primer büllöz hasta­
lıklardan ayırt edilemeyecek büllü döküntülere neden olur. Penisili-
namine bağlı pemfigus foliaseus benzeri bir döküntü görülebilir.
PÜ STÜ LER D Ö K Ü N TÜ LER Akut jeneralize ekzantematöz
püstüloz, çoğunlukla başta antibiyotikler olmak üzere ilaçlar ile kar­
şılaşma sonucu oluşur. Genellikle yüzde ya da intertrijinöz bölgeler­
de başlayan, eritemli ve ödemli deri üzerinde gelişen küçük non-fol-
liküler püstüller, birleşebilir ve yüzeysel ülserasyonlara yol açabilir.
Ateş vardır ve bu döküntüyü başlangıç dönemlerinde TEN ’den ayırt
etmek zor olabilir. Akut jeneralize ekzantematöz püstüloz, çoğunluk­
la ilaç tedavisine başlanılmasından sonra birkaç gün içinde başlar.
E R İT E M A M Ü LT İFO R M E Eritema mültiforme, belirgin iris
ya da hedef lezyonlar ile karakterize olan, genellikle akral dağılım
gösteren, çoğunlukla boğaz ağrısı, mukozal lezyonlar ve halsizlik
ile birlikte olan, akut, kendi kendini sınırlayan bir deri hastalığıdır.
Klasik eritema mültiforme, genellikle başta herpes simpleks infek-
siyonu olamak üzere ilaç dışı nedenlere sahiptir ve genellikle ilaç ile
ilişkili olan gerçek SJS’ten ayırt edilmelidir.
STEV EN S-JOHNSON SENDROM U SJS, genellikle eritema
mültiformeden daha şiddetli olan büllü bir hastalıktır. Başlangıç be­
lirtileri, çoğunlukla boğaz ağrısı, halsizlik ve ateştir. Birkaç gün
içinde mukozalardaki çok sayıda erozyona ek olarak koyu renkli ya
da purpurik makûller ya da atipik hedef lezyonlan üzerinde gelişen
küçük büller, bu döküntüyü karakterize eder. Büllerin ve sonuçta so­
yulmanın geliştiği vücut yüzeyinin total yüzdesi, % 10’dan daha az­
dır. SJS/TEN arasındaki geçiş, hem SJS hem de TEN ’in özellikleri­
ni gösterir ve epidermal soyulma gösteren vücut yüzeyi % 10-30
arasındadır.
TO K SİK E P ID E R M A L N E K R O L İZ TEN, en şiddetli kuta­
nöz ilaç reaksiyonudur ve fatal olabilir. TEN ’in nedeni genellikle
ilaçlardır. Başlangıç genellikle akuttur ve >39°C (102°F) üzeri ateş,
çok sayıda mukozada büller ve ülserler, halsizlik ve vücut yüzeyi­
nin > % 30’unu aşan epidermal nekroz ile karakterizedir. Epidermal
soyulmanın yaygınlığı ve ileri yaşın yanı sıra, intestinal ve pulmo-
ner tutulma kötü bir prognoz ile birliktedir. Etkilenen kişilerin yak­
laşık % 30’u ölür. İmmün yanıtı ya da sitokinleri (talidomid) ya da
apoptozisi (intravenöz immünoglobülin) etkileyen birçok tedavi
önerilmiştir, ancak hiçbirinin etkinliği iyi kontollü çalışmalarda
340 .i Ana J u iş u ia n ve Takdim Şekilleri
gösterilmemiştir. Iconic potansiyel yararlarına karşın talidomid
TEN ’e eşlik eden mortaliteyi arttırır. Yanık ünitelerinde destekleyi­
ci tedavi, morbidite ve mortalite üzerine yararlıdır.
ÖZEL ÖNEMİ OLAN İL A Ç L A R
PEN İSİLİN Penisiline karşı kutanöz reaksiyonların sıklığı yakla­
şık % 1’dir. Pebisiline karşı kutanöz reaksiyonların yaklaşık % 85’i
morbilliformdur ve yaklaşık % 10’u ürtiker ya da anjioödemdir.
IgG, IgM ve IgE antikorlan yapılabilir; IgG ve IgM anti-penisi-
lin antikorlan, hemolitik anemi gelişiminde rol oynar; oysa anafilak-
si ve serum hastalığı, serumdaki IgE antikorlanna bağlı görünür.
Penisiline karşı IgE’ye bağlı şüpheli reaksiyonları olan hastalar­
da yeni tedaviler düşünülüyorsa, duyarlılık açısından doğru testler
vardır. Son zamanlardaki uygulama, ticari olarak piyasada bulunan
penisilloil determinant preparatı ile (Pre-pen, Kremers-Urban) ve ta­
ze penisilin ile ve varsa eski ya da bazsız penisilin gibi minör deter-
minantlann (non-penisilloil) başka kaynaklan ile deri testi yapmak­
tır. Minör determinantlara karşı antikorlar, anafilaksi gösteren hasta­
larda sıktır, fakat yalnız başma majör determinantlar ile test yapmak,
anafilaksi açısından riskli çoğu hastayı belirler.
Penisilin alleıjisi öyküsü olan hastaların yaklaşık dörtte biri po­
zitif deri testi gösterir; oysa penisilin duyarlılığı öyküsü olmayan ki­
şilerin % 6’sı (% 3-10), penisiline karşı pozitif deri yanıtı verir. Pozi­
tif deri testi olan hastalara penisilin verilmesi, büyük bir kısmmda
(% 50-100) reaksiyonlara neden olur; tersine negatif deri testi reaksi­
yonu olan az sayıdaki (% 0.5) hasta ilaca karşı reaksiyon verilir ve re­
aksiyonlar daha hafif olmaya ve geç oluşmaya eğilimlidir. Bir akut
reaksiyon sırasında ya da hemen sonrasında yalancı negatif deri tes­
ti söz konusu olabildiği için, test tedavi öncesi ya da şüpheli bir re­
aksiyondan birkaç ay sonra yapılmalıdır. Hastaların % 80’i, birkaç yıl
sonra anafilaktik duyarlılığı ve IgE antikorlarını kaybeder. Radioal-
lergosorban test ve diğer in vitro testler, doğru uygulanmış deri tes­
tine göre üstünlük sağlamaz. Penisilin ve non-penisilin P-laktam an­
tibiyotikler (öm.sefalosporinler) arasında bazı çapraz reaksiyonlar
oluşlır, fakat penisiline alleıjik hastaların çoğunluğu sefalosporinleri
tolere edecektir. Penisiline karşı deri testleri negatif olan kişilerde se-
falosporinlere karşı reaksiyonlar nadiren gelişir;
Penisilin reaksiyonu ile ilgili klinik öyküsü varsa, başka bir ilaç
seçilmelidir. Bu olanaklı ya da mantıklı değilse (örn. sifilizli ya da
enterokoksik endokarditli gebe bir hastada), penisilin ile deri testi
yapılmalıdır. Deri testleri negatif ise, penisilinin dikkatli uygulanma­
sı uygundur, ancak geçirilmiş reaksiyonun IgE’ye bağlı olma olası­
lığı yüksek ise bazılan böyle hastalarda desensitizasyon önerir. Deri
testi pozitif olanlarda, P-laktam antibiyotiklerin terapötik kullanımı
düşünülüyorsa, desensitizasyon zorunludur. Oral ve parenteral yak-
laşımlan kapsayan çeşitli protokoller vardır. Oral desensitizasyon,
desensitizasyon sırasındaki şiddetli anafilaktik reaksiyonlar açısın­
dan daha düşük risklidir. Bununla birlikte desensitizasyon, nasıl ya­
pılırsa yapdsın anafilaksi riski taşır. Desensitizasyondan sonra bir­
çok hasta, tedavi kürleri sırasında penisiline karşı hayatı tehdit etme­
yen IgE’ye bağlı istenmeyen reaksiyonlar gösterir. Desensitizasyon,
penisüine karşı eksfoliatif dermatit ya da morbilliform reaksiyonlar
gösterenlerde etkili değüdir.
NON-STEROİDAL ANTİ-İNFLAM ATUAR İLA ÇLA R A s-
pirin ve indometasini kapsayan NSAİİ, duyarlı kişilerde alleıji ben­
zeri semptomların iki büyük kategorisine neden olur: (1) Kişilerin
yaklaşık %1 ’i ürtiker ya da anjioödem gösterir ve (2) yaklaşık yan­
sı kadan (% 0.5) rmosinüzit ve astım gösterir; bununla birlikte astım­
lı erişkinlerin yaklaşık % 10’u ve nazal polipozisli ve sinüzitli kişile­
rin üçte biri aspirine karşı ters yanıt verebilir.
Ürtiker/anjioödem, 24 saate kadar gecikebilir ve herhangi bir
yaşta oluşabilir. Rinosinüzit-astım sendromu, genellikle ilacm atı­
mından sonra 1 saat içinde gelişir. Genç hastalarda reaksiyon pater-
ni, çoğunlukla sulu bunın akıntısı ile başlar; bu akıntı burun ve sinüs
infeksiyonu, polipozis, kanlı akıntı ve nazal eozinofili ile komplike
olabilir. Bu sendromlu birçok kişide sonuçta hayatı tehdit edebilen
astım, sonraki NSAİİ’ler alımlarından sonra oluşur ve bu ilaçlardan
sakınmaya karşın semptomlar devam edebilir. Semptomlar ve NSA-
1İ kullanımının birlikteliğinin kanıtı, ilaç alimim izleyen semptomla­
rın belirgin öyküsünü ya da bir oral provokasyonu gerektirir. Sonun­
cusunun göreceli bir güvenlik içinde yapılması için (1) astım iyi
kontrol edilmiş olmalıdır, (2) işlem akut respiratuvar yanıtlan tanı-
yabilen ve tedavi edebilen deneyimli kişilerin bulunduğu hastane or­
tamında yapılmalıdır ve (3) provokasyona asprmin çok düşük dozla-
n (yani >30 m g’yi aşmayan) ile başlanmak ve 650 mg tolere edile­
ne kadar her 1-2 saatte bir doz iki katma çıkarılmalıdır.
NSAİİ’ler arasındaki çapraz reaksiyonların sık olmasına karşın,
immünolojik değildir ve NSAİİ’lere duyarlı hastalar, aspirine karşı
IgE antikorlan, lenfosit sensitizasyonu ya da in vitro immünolojik
testler ile belirlenemez.
RADYOKONTRAST M A D D ELER Çok sayıda hasta radyo-
kontrast ajanlar ile karşılaşır. Yüksek osmolaliteli radyokontrast
maddeler, daha yeni düşük osmolaliteli maddelere göre, yaklaşık beş
kat daha fazla ürtiker (% 1) ya da anafilaksi yapma olasılığına sahip­
tir. Her iki kontrast madde ile şiddetli reaksiyonlar nadirdir. Önceki
karşılaşmalarda hafif reaksiyon gösterenlerin yaklaşık üçte biri, ye­
niden karşılaşmalarda yeniden reaksiyon gösterir. Çoğu olgudâ, bu
reaksiyonlar büyük olasılıkla immünolojik değildir. Prednizon ve di-
fenhidramin ile premedikasyon reaksiyon oranını azaltır. Yüksek os­
molaliteli kontrast maddelere karşı reaksiyonu olan kişilere, daha
sonra kontrastlı incelemeler gerekirse, düşük osmolaliteli maddeler
verilmelidir.
ANTİKONVÜLZANLAR Antikonvülzanlar arasında, şiddetli
kutanöz ters reaksiyonlar açısından en yüksek riskli tek oral olarak
alman ajan lamotrijindir. Fenitoiri ve karbamazepini kapsayan eski
antikonvülzanlar da birçok şiddetli reaksiyon tipine ve özellikle ço­
cuklarda daha az şiddetli reaksiyonların yüksek insidansına neden
olur. Yukarıda tartışılan SJS, TEN ve hipersensitivite sendromuna ek
olarak aromatik antikonvülzanlar, psödolenfonıa sendromuna ve diş
eti hiperplazisine yol açabilir.
SÜLFO N A M İD LER Sülfonamidler, büyük olasılıkla kutanöz
erüpsiyonlara neden olma açısından en yüksek riske sahiptir ve SJS
ve TEN’de en sık suçlanan ilaçlardır. Sülfametoksazol ve trimetop-
rim kombinasyonu, AIDS’li hastalarda sıklıkla kutanöz ters reaksi­
yonlar yapar (Konu 309). Morbilliform erüpsiyonlu AIDS’li hasta­
larda desensitizasyon çoğunlukla başarılıdır, fakat önceki sülfona-
mid karşılaşmalarında eritrodermi, ateş ya da büllöz bir reaksiyon
göstermiş AIDS ’li hastalarda çok riskli bir işlemdir.
KANSER K EM O TER A PİSİN D E K ULLAN ILA N A JA N ­
L A R Kanser kemoterapisinde kullanılan birçok ajan hücre bölünme­
sini engellediği için, kıllar, mukozalar ve deri ekleri dahil derinin
hızlı çoğalan elemanları bunların etkisine duyarlıdır; sonuçta stoma-
titve alopesi, kemoterapinin doza bağlı en sık yan etkileri arasında
bulunur. Onikodistrofi (tırnaklarda distrofık değişiklikler) de ble-
omisin, hidroksiüre (hidroksikarbamid) ve 5-florourasil kullanımın­
da görülür. Bu ajanların birçoğu ile steril sellülit ve flebit ve bası böl­
gelerinde ülserler oluşur. Lokal ve diffüz pigmentasyonun yanı sıra
ürtiker, anjioödem, eksfoliatif dermatit ve avuç içleri ve ayak taban­
larında eritem de bildirilmiştir.
G LİK O K O R TİK O İD LER Hem sistemik hem de topikal gliko-
kortikoidler, akneiform erüpsiyonlar, atrofi, strialar ve Cushing send-
romunun diğer stigmaları dahil çeşitli deri değişikliklerine neden olur
ve yeterince yüksek dozda yara iyileşmesini geciktirebilir. Glikokor-
tikoidleri kullanan hastalar, deride bakteri, maya ve fungus infeksi-
yonlan açısından yüksek risklidir; bunlar ilaç döküntüleri olarak
yanlış yorumlanabilir, fakat bunlar gerçekte ilaç yan etkileridir.
SİTOKİN T E R A P İS İ Alopesi, IFN-ce’nın sık görülen bir
komplikasyonudur. Bu ajan ile çeşitli immün yönlendirilmiş bo­
zukluğun (psoriasis, liken planus, lupus eritematozus) ortaya çık­
ması ya da alevlenmesi de bildirilmiştir. Interferon-P injeksiyonu
lokal deri nekrozuna yol açabilir. Granülosit koloni stimülan fak­
törü, Sweet sendromu, piyoderma gangrenozum, nötrofılik ekrin
 ''.«bio 59-2 D aha şid d e tli ilaca Bağlı K u ta n ö z K linik B ulgular İle 59 Kutanöz İlaç Reaksiyonlar] 341
d irlik le O lan Klinik Ve L a b o ra tu a r B ulgular
A N TİM A LA RYA L A JA N LA R Antimalaryal ajanlar, lupusun
Kutanöz
deri belirtileri ve polimorf ışık erüpsiyonu dahil bazı deri hastalık­
Konflüan eritem
Fasyal ödem ve sentral fasyal tutulum larının tedavisi için kullanılır, fakat kutanöz reaksiyonlar da yapa­
Deri ağrısı bilir. Her ne kadar düşük dozlarda porfiria kutanea tardayı tedavi
Palpabl purpura etmek için kullanılırsa da, asemptomatik porfiria kutanea tardalı
Deri nekrozu hastalarda klorokinin yüksek dozları, porfirin düzeylerini hastalığı
Bililer ve epidermal ayrılma alevlendirecek kadar arttırabilir.
Pozitif Nikolsky bulgusu Yüz, mukozalar ve pretibial ve subungual bölgelerin siyah pig-
Mukoza erozyonları
mentasyonu dahil pigmentasyon değişiklikleri, antimalaryaller ile
Ürtiker
oluşur. Kuinakrin (mepakrin), jeneralize sarı kutanöz diskolorasyo-
Dil şişmesi
na neden olur.
Genel
Yüksek ateş [sıcaklık >40°C (>104°F)] ALTIN Krisoterapi, doza bağlı çeşitli dermatolojik reaksiyon­
Lenf nodları büyümesi lara (makülopapüler döküntüler dahil) yol açabilir; bu reaksiyonlar
Artralji ya da artrit tedavinin başlmasından sonra 2 yıl kadar gecikebilir ve iyileşmele­
Nefes darlığı, wheezing, hipotansiyon ri için aylar gerekebilir. Eritema nodozum, psoriasiform dermatit,
vajinal kaşıntı, pitiriazis rozea benzeri döküntüler, hiperpigmentas-
Laboratuar sonuçları
yon ve antimalaryal ilaçlara bağlı olanlara benzer likenoid dökün­
Eozinofîl sayısı >1000/mikrolitre
Atipik lenfositler ile birlikte lenfositoz tüler bildirilmiştir. Kutanöz reaksiyondan sonra, bazen altın tedavi­
Anormal karaciğer fonksiyon testleri sini düşük dozlarda dermatit nüksü olmadan başlatmak olası olur.

KAYNAK: Roujeau ve Stem’den uyarlanmıştır.

İLAÇ REAKSİYONLARININ TANISI

hidradenit ve vaskülit dahil çeşitli nötrofilik dermatozlara neden
olabilir ve psoriasisi alevlendirebilir.
Bir yan etkinin nedenleri, altı değişkene bağlı olarak kesin, çok ola­
IL-2, ekzantem, fasyal ödem, kserozis ve kaşıntı dahil kutanöz sı, olası ve olası değil olarak değerlendirilebilir: (1) Genel popülas-
reaksiyonlara neden olabilir. Bu ilacın kullanımı sırasında gelişen
yonda ilaç ile önceki deneyim, (2) alternatif etiyolojik adaylar, (3)
pemfigus vulgaris, lineer IgA hastalığı, psoriasis ve vitiligo olgula­
olayların zamanlaması, (4) ilaç düzeyleri ya da aşın doz bulgulan,
rı tanımlanmıştır.

Tablo 59-3 Ç o ğ unlukla İla ç la r ile O lu ştu ru la n Seçilm iş Şiddetli K u tan ö z R eaksiyonların K linik Ö zellikleri

Mukozal Tipik Deri Sık Bulgular ve İlaçlar ile İlişkisiz

Tanı Lezyonlar Lezyonları Belirtiler A lternatif Nedenler

Stevens-Johnson Erozyonlar genellikle Esmerimsi purpurik makûller
sendromu en az 2 bölgede ya da aüpik hedefler üzerinde
küçük büller; nadir birleşme
bölgeleri: vücut yüzeyinin
% 10’undan azında aynlma
% 10-30 olguda ateş Postinfeksiyöz eritema
mültiforme majör (özel­
likle herpes simpleks ya
da mikoplazma infeksi-
yonu olan olgularda)

Toksik epidermal Erozyonlar genellikle en Stevens-Johnson sendromunda Neredeyse tüm olgularda ateş,
nekroliz" az 2 bölgede görülenlere benzer bireysel “akut deri yetmezliği”, lökopeni
lezyonlar; konflüan eritem;
epidermim dış tabakası, lateral
bası ile kolaylıkla bazal taba­
kadan ayrılır; geniş nekrotik
epidermis tabakaları; vücut yü­
zeyinin % 30’undan çok total
aynlma

Hıpersensitivite Sık değil Şiddetli ekzantematöz döküntü % 30-50 olguda ateş, lenfadenopati, Kutanöz lenfoma
sendromu (purpurik hale gelebilir), eks- hepaüt, nefrit, kardit, eozinofîli,
foliatif dermatit atipik lenfositler

Akut jeneralize Yaklaşık % 50 olguda ağız Başlangıçta ödemli eritem üzerin­ Ateş, yanma, kaşıntı, yüz şişmesi, İnfeksiyon
ekzantematöz ve dil erozyonları de nonfolliküler küçük püstüller; lökositoz, hipokalsemi
püstüloz bazen yüzeysel ülserlere dönüşme

Serum hastalığı ya Yok Bazen ürtiker ile birlikte morbil­ Ateş, artraljiler İnfeksiyon
da serum hastalı­ liform lezyonlar
ğına benzer reak­
siyonlar

Antikoagülanlara Sık değil Özellikle yağ bölgelerde eritem Etkilenmiş bölgede ağn Dissemine intravasküler
bağlı nekroz ve sonra purpura ve nekroz koagülopaü, sepsis

Anjioödem Çoğunlukla tutulur Ürtiker ya da yüzün orta kısmının Solunum sıkıntısı, dolaşım bozuk­ Böcek sokmalan, yiye­
şişmesi luğu cekler

a Stevens-Johnson sendromu ve toksik epidermal nekroliz arasında her ikisinin özelliklerini gösteren ve vücut yüzeyinin %10-30 arasında soyulduğu bir geçiş oluşabilir.
KAYNAK: Roujeau ve Stem'den uyarlanmıştır.
342 ;ı-r.M!!.U m tu Ana Bniîîiıları ve fakdini Şekilleri
(5 ) ilacın kesilmesine haşlanın yanıtı ve ( 6 ) yeniden kullanmaya
hastanın yanın.
Ö N CEK İ D E N EY İM Göreceli reaksiyon oranları tabloları
vardır ve belirli bir ilacın belirli bir kutanöz reaksiyondan ne kadar so-
ııııtılu olduğunu değerlendirmede kullanışlıdır. Bununla birlikte bir
ilaç reaksiyonunun spesifik morfolojik patemi, belirli bir ilacın belirli
bir reaksiyondan sorumlu olma olasılığını arttırarak ya da azaltarak bu
reaksiyon oranlarını değiştirebilir. Örneğin fiks ilaç erüpsiyonu barbi-
türatlar ile penisiline göre daha sık görüldüğü için, her iki ajanı da kul­
lanan bir hastada gelişen fiks ilaç erüpsiyonu, penisilinlerin genel ilaç
reaksiyonu oranlan daha yüksek olsa bile, daha büyük olasılıkla barbi-
türatlara bağlıdır.
ALTERNATİF E T İY O L O JİK AJANLAR Bir kutanöz erüpsi-
yon, var olan bir hastalığın alevlenmesine ya da ilaçlar ile ilişkisiz yeni
bir hastalığın gelişmesine bağlı olabilir. Örneğin psoriasisli bir hasta,
stıeptokoksik bir infeksiyon için penisilin verilmesinden sonra rastlan­
tısal olarak alevlenme gösterebilir; bu olguda infeksiyon, ilaç reaksiyo­
nuna göte alevlenmenin daha olası nedenidir.
OLAYLARIN ZAMANLAMASI Derideki ilaç reaksiyonlarının
çoğu, tedavinin başlamasından sonra 1-2 hafta içinde oluşur. Hipersen-
sitivite sendromu, ilaç tedavisinin başlamasından sonra daha geç ( 8
haftaya kadar) oluşabilir. Fiks ilaç erüpsiyonu ve jeneralize ekzante-
matöz püstüloz, çoğunlukla daha erken (48 saat içinde) oluşur; aynı
durum ilaca ya da çapraz duyarlılık oluşturan bir ajana karşı daha ön­
ceden duyarlanmış kişilerde de söz konusudur.
İLAÇ D Ü ZEYLERİ Bazı kutanöz reaksiyonlar, doza ya da kü­
mülatif toksisiteye- bağlıdır. Örneğin altın alımına bağlı likenoid der-
matozlar, daha çok yüksek doz alan hastalarda görülür.
K ESM E İlaçlara karşı kutanöz ters reaksiyonların çoğu, şüpheli
ajanın kesilmesi ile düzelir. İlaç devam edilirken düzelme olursa ya da
ilacın kesilmesine ve uygun tedaviye karşın hasta düzelmezse, reaksi­
yonun ilaç ile ilişkili olmama olasılığı akla getirilmelidir.
YENİDEN BAŞLAMA Yeniden başlama, ilaçlara karşı kutanöz
ters reaksiyonlar hakkında en kesin bilgiyi sağlar, çünkü bir ilacın ye­
niden verilmesi ile tekrarlamayan reaksiyonun bu ajana bağlı olma ola­
sılığı yoktur. Bununla birlikte yeniden başlama genellikle pratik değil­
dir, çünkü hastanın güvenliğini ve rahatlığını sağlama ihtiyacı, yeniden
başlama ile elde edilecek olası bilginin değerini aşar.
Şiddetli ya da hayatı tehdit eden hale gelebilen reaksiyonların hız­
la tanınması özel öneme sahiptir. Tablo 59-2, bulundukları zaman re­
aksiyonun şiddetli olabileceğini düşündüren klinik ve laboratuar özel­
likleri listeler. Tablo 59-3, en şiddetli kutanöz ters reaksiyonların anah­
tar özelliklerini sunar.
İLAÇ ALLERJİSİNİN 'FANİSİ
IgE için testler, hem in vivo hem de in vitro yöntemleri kapsar, fakat
böyle testler yalnızca sınırlı sayıda ilaç için vardır; bu ilaçlar penisilin­
ler ve sefalosporinler, bazı peptid ve protein ilaçlar (insülin, ksenojene-
ik serumlar) ve genel anestezi için kullanılan bazı ajanlardır. In vivo
test, prick ve/veya intradermal deri testi olarak yapılır. Tuzlu su kontro­
lünde görülenden 2 x 2 mm daha büyük bir kızartı-kabartı yanıtı, ( 1 )
hasta dermografîk değilse, (2 ) ilaç non-spesifik olarak mast hücrelerini
dgranüle etmiyorsa, (3) ilaç konsantrasyonu irritasyon yapacak kadar
yüksek değilse ve (4) tampon çözeltisinin kendisi kızartı-kabartı yanıtı
oluşturmuyorsa, IgE’ye bağlı mast hücresi degranülasyonunu gösterir
Penisilinler ve sefalosporinlerin majör ve minör determinantları ile
deri testinin bu ajanlara karşı anafilaktik reaksiyon riski olan hastala­
rın belirlenmesinde kullanışlı olduğu kanıtlanmıştır. Bununla birlikte
deri testlerinin kendisi küçük bir anafilaksi riski taşır. Negatif deri test­
leri IgE’ye bağlı reaktiviteyi dışlamaz ve negatif deri testi olan hasta­
ların penisilin kullanmasında anafilaksi riski yaklaşık % 1 ’dir; pozitif
deri testi ve penisiline karşı önceki ters reaksiyon öyküsü olan hastala­
rın yaklaşık üçte ikisi, yeniden kullanımda bir allerjik yanıt gösterir.
Antihistamin alan hastalarda ve test reajininde bulunmayan determi­
nantlara karşı allerjisi olan kişilerde deri testleri negatif olabilir. Her ne
kadar çok daha az çalışılmışsa da, benzer teknikler protein ilaçlara ve
gallamin ve süksinilkolin gibi ajanlara duyarlı hastalan belirleyebilir.
Diğer ilaçların çoğu küçük moleküllüdür ve onlar ile deri testleri güve­
nilir değildir.
IgE’ye bağlı olamayan reaksiyonlann nedeninin bulunması için ge­
nel olarak ulaşılabilecek ve güvenilebilecek bir test yoktur; bunun istis­
nası fiks ilaç reaksiyonlannın patch test ile değerlendirilmesidir. Bu ne­
denle tanı, genellikle test sonuçlanndan çok klinik faktörlere dayanır.
ıHBLIOCRAFYA
BASTUJI-GARIN S et al: Clinical classification of cases of toxic epidermal nec­
rolysis, Stevens-Johnson syndrome, and erythema multiforme. Arch Derma­
tol 129:92, 1993
BIGBY M et al: Drug-induced cutaneous reactions. A report from the Boston
Collaborative Drug Surveillance Program on 15,438 consecutive inpatients,
1975-1982. JAMA 256:3358, 1986
COOPMAN SA et al: Cutaneous disease and drug reactions in HIV infection. N
Engl J Med 328:1670, 1993
ROUJEAU JC. STERN RS: Severe adverse cutaneous reactions to drugs. N Engl
J Med 331:1272, 1994
ROUJEAU JC et al: Medication use and the risk of Stevens-Johnson syndrome
or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 333:1600, 1995
SCHLIENGER RG et al: Lamotrigine-associated anticonvulsant hypersensiti­
vity syndrome. Neurology 51:1172, 1998
VAN DER LINDEN PD et al: Skin reactions to antibacterial agents in general
practice. J Clin Epidemiol 51:703, 1998
VIARD I et al: Inhibition of toxic epidermal necrolysis by blockade of CD95
with human intravenous immunoglobulin. Science 282:490, 1998
60 D avid R. Bickers
] FOTOSENSİTİVİTE VE DİĞER IŞIK
■< REAKSİYONLARI
___ J Gül D e n li, Suhan Günaştı
SO LA R RADYASYON Güneş ışığı, çevrede en çok görünen
ve en belirgin refah kaynağıdır. Güneşin böyle tanımlanması sıcak­
lık ve vitamin D sentezi gibi yararlı etkilerinin olmasındandır. An­
cak güneş patolojik sonuçlara da neden olabilir. Deriyi etkileyenler
dışında güneşe maruz kalmanın çok az etkisi tanımlanmıştır. Deri­
nin güneş ışığına maruz kalması immünsupresif cevabı ve genetik
değişiklikleri uyandırabilir bu da melanoma dışı deri kanseri ve
belki de herpes simpleks gibi enfeksiyonların patogenezi ile ilişki­
li olabilir,
Güneş enerjisi, çok kısa yüksek enerjili iyonize radyasyondan
(İl ) - 2 pm) çok düşük foton enerjisinin ( 1 0 7 pm) çok uzun dalga bo­
yuna kadar geniş aralığı kapsar. Bu nedenle emisyon spektrum ara­
lığı çok büyük olup büyüklüğünün 9 katı civarında seyreder fakat bu
spekturumun dar bir aralığı dünya üzerine ulaşır ve U V ’nin bileşen­
leri; görünen ışık, kızılötesinin bir kısmı ile sınırlıdır.UV ışığının kı­
sa ucundaki cutoff değeri aşağı yukarı 290 nm olup, Stratosferik
ozon, 1 0 0 nm’den daha kısa dalga boylu iyonize radyasyon tarafın­
dan oluşturulduğu ve 120-310 nm arası solar enerjiyi absorbe ettiği
için dünya yüzeyine daha kısa, daha enerjik ve potansiyel olarak gü­
neş enerjisindeki daha zararlı dalga boylarının penetrasyonunu en­
geller. Gerçekten, ozon tabakasının atmosfer içerisine salman klo-
roflorokarbonlar tarafından delinmesi, bu kimyasalların üretiminin
azaltılması konusunda uluslararası anlaşmalara neden olmuştur.
Solar değişim ölçümleri yerküre yüzeyine ulaşan 300 nm’deki
enerji miktarında bölgelere göre 2 0 katı kadar değişiklik olduğunu
göstermektedir. Bu değişkenlik mevsimsel etkilere, güneş ışığının
hava ve ozon içerisinden geçmesine, denizden yüksekliğe (her
300m yükseklik için %4 artış), enleme (yoğunluğun artması ile en­
lemde azalma) ve bulut miktarına, sise ve kirliliğe bağlıdır.
Fotobiyolojik etki spektrumunun önemli bileşenleri UV ve
290-700nm arasındaki görünen dalgaboylarını içerir. Ek olarak kı­
zıl ötesinde 700 nm üzerindeki dalga boylan primer olarak ısıyı
uyarır fakat derinin ısınması UV ve görünür spekturumdaki dalga
boylarına biyolojik cevabı arttırabilir.
 UV spekiruımı i büyük paryaya bölünmüştür: C, B ve A. UV
:.pcklrumu dalga hovu II) ve 400nın arasım içerir. Ultraviyole C
( U V-O; 10-290 ıım arası .lal ya boyundan oluşur ve stratosferik ozon
lar.-ılimlan absorbe edildiği için dünyaya ulaşmaz, Bu dalga boylan,
bu enerjinin yapay kaynaklarının kullanıldığı (örneğin; germisidal
ı lkı ivm) dununlar dışında fotosensitiviieye neden olmaz. Ultraviyo-
te I) fUV'B); 290-520nm arası dalga boylarından oluşur. Fotobiyo-
:>t|ik iki i'ı kıııımuııun bu bölümü insan derisinde kırmızılık veya
ı.ı. m ı>u<.f"< m n ikili .p.'kirıımdur ve bu nedenle bazen "güneş
•»Wl y. kumun ’ •-tmlmnı tının) olarak da bilinir. Ultraviyole
\ ı LV \t. '.‘it .n.ifuııi.ı^ı .l.ıb’a boylarını gösterir ve tahmi-
■ıı ti-ı.ıte tıijH'ii nn .«injMt.'iMili» t. V ii U.-ıı HKKJ kat daha az etkili-
>r ı . V A ,ıvsua t v At* î H! nıstsuuî v# itV'’ A İ(320* 140nın) olmak
uni *« -'iKMifti ««liiıtılıi ^vıiııcıt tM|M huylun, bey»/ !ş>|nı
j.luuiiMJan dilil w ç lış} t (MİMİ g ü H iltib d rü l ıMif, Viv il, ılıavt, yeşil,
■an. tuıuneıı ve kırını/ı gibi değişik renkler içerir, (.imıinUr vpekinnfl
içerisindeki fotonlar taralından ..ılıip olunan enerji, ışığa duyarlı
kimyasalların yokluğunda insan derisini hasarlaına yeieneğine sahip
değildir. Enerji absorbsiyonu Ibloscnsitivite gelişiminde kritik rol
oynar. Bu nedenle, bir molekülün a b s o r b s iy o n spektru m u , o molekül
ıaralından absorbe edilen dalga boyu genişliği olarak tanımlanırken,
gelen radyasyonun etkisi için erki sp ektru m u , cevabı uyandıran dal­
ga boyu genişliği olarak tanımlanır.
Ibtoseıısiıivite (ışığa duyarlılık); deride bulunan foton absorbe
edici kimyasal (kromolor), gelen enerjiyi absorbe ettiği, uyarılmaya
başladığı ve absorbe edilen enerjiyi çeşitli yapılar ya da oksijene
transfer ettiği zaman oluşur. Emilen enerji, ısı oluşturma, floresans
ve fosforesans içeren süreçlerle harcanmalıdır.
DERİNİN FONKSİYONU V E YA PISI Güneş ışınlarına ma­
nız kalan deri, bazı dalgaboylannı absorbe etmeye ve diğerlerini ilet­
meye izin verir. Aslında insan derisi temelde bazal membran ile ay­
rılmış epidermis ve dermis gibi farklı iki bölümden oluşan sandviç
gibidir. Dıştaki epidermis; yüzeyel stratum komeum (protein ve li­
pitten zengin kompakt membran), stratum granulozum, stratum spi-
ııo/.um ve bazal hücre tabakasından oluşan stratifiye skuamöz epitel-
dır. Bazal hücre tabakası heterojen hücre populasyonu içerir. Bunlar­
dan bir kısmı terminal diferansiyasyon (terminal farklılaşma) süre­
cinde, yukarı doğru göç eder, Böylece spesifik keratin genlerinin
ekspresyonu ve stratum komeumun oluşumu gerçekleşir. Epidermal
hücreler; yerleşik keratinosit ve melanositler ile immünolojik olarak
aktif Langerhans hücrelerini, lenfositleri, polimorfnükleer lökositle-
ri, monositleri ve makrofajlan içeren ve epidermisi immün sistemin
en önemli parçası yapan göçmen hücrelerdir. Duyusal sinir dalları­
nın sonlanmaları da epidermise ulaşır.
Derinin ikinci bölümü dermiştir, nispeten daha büyüktür ve hüc­
resel yoğunluğu daha azdır. Fibroblastları, dermal damarlar içerisin­
deki endotelyal hücreleri ve mast hücrelerini içerir. Doku makrofaj-
ları ve seyrek yerleşmiş inflamatuar hücreler de bulunur. Bütün bu
hücreler kollajendeki ekstrasellüler matriks, elastin ve glikozaming-
likanlardan oluşur. Epidermisin tersine dermişteki zengin vaskülari-
zasyon sıcaklığın düzenlenmesinde ve deri hasarına karşı inflamatu­
ar cevapta önemli rol oynar.
UV RADYASYONU (UVR) V E D ER İ Epidermis ve dermis,
bağlı güneş enerjisi ile etkileşen bir çok kromofor içerir. Bu etkile­
şimler yansıma, kırılma, emme ve iletmeyi içerir. Stratum komeum
UV-B’nin iletiminde en büyük engeldir ve bu bölgeye gelen dalda
boylarının % 10’dan azı bazal membranı geçer. Yaklaşık olarak
300nm’nin altındaki radyasyonun % 3’ü, 360nm ’nin altındaki rad­
yasyonun % 20’si ve kısa görünen radyasyonun % 33’ü bronzlaşma-
mış insan derisindeki bazal hücre tabakasına ulaşır. Proteinler ve
nükleik asitler, kısa UV-B’lerde yoğun olarak emilir. Tersine UV-A1
ve UV-A2 epidermise penetre olur dermişe etkili bir şekilde ulaşır;
-'il) Fomsensiıivitc ve Diğer İşık Reaksiyonları 343
burada yapısal ve matriks proteinlerinde değişiklikler oluşturur. Bu
değişiklikler özellikle beyaz tenli bireylerde kronik güneş ışığına
maruz kalmış derilerinin yaşlanmış görünümüne katkıda bulunur.
DNA tarafından UV-B’nin emilmesinin bir sonucu primidin dinler­
lerinin oluşumudur. Bu yapısal değişiklikler, onların tanınması, ek-
sizyonu ve normal baz dizilerinin yeniden kurulması ile sonuçlanan
mekanizmalarla onarılır. Yapısal değişikliklerin etkili onanmı çok
önemlidir, çünkü hatalı DNA onanmı olan bireyler deri kanserleri
gelişiminde önemli bir risk altındadır. Örneğin otozomal resesif bir
hastalık olan kseroderma pigmentosumlu hastalar, hayatlarının ilk
iki on yılında U V ’nin indüklediği fotoürünlerin onanmımn azalma­
sıyla karekterizedir. Derilerinde kserotik fotoyaşlanma görünümü,
icv/al hücreli, skuamöz hücreli karsinomlar ve melanoma gelişebilir.
Oeıt teknolojisi kullanılarak fareler üzerinde yapılan çalışmalar, bu
ortanın yollarım dıl/eıı İçmede kansere neden olan U V ’nin gelişme­
sini engellemede gen düzenlemesinin önemini vurgulamıştır.
Kutanda; Optikler Ve Kroınoforlar Kromolörlar, fiziksel ener­
jiyi absorbe eden endojen veya ckzojcn kimyasal bileşiklerdir. Deri­
deki endojen kromoforlar iki tiptir: 1) Nükleik asitler, proteinler, li-
pidler ve vitamin D prekürsörü olan 7-dehidrokolesterolü içeren ve
normalde bulunan kimyasallar, 2) Vücudun herhangi bir yerinde sen­
tez edilen, kanla dolaşan ve deriye yayılan porfirin gibi kimyasallar.
Normalde eser miktarda porfirinler deride bulunur. Fakat porfirya
olarak bilinen hastalıkta miktarı artar, dolaşım sistemine salınır ve
deriye iletilir. Burada Soret band içinde yaklaşık 400nm ve daha az
olmak üzere görünür spektrumun kırmızı bölgelerindeki (580-660
arası) gelen enerjiyi emerler. Derinin bu yapısal zararlanmasının so­
nucu eritem, ödem, ürtiker veya bül formasyonu görülebilir (Konu
346).
Güneşe M aruz Kalmanın Akut Etkileri Güneşe maruz kalma­
nın deri ile ilgili akut sonuçlan güneş yanığı ve vitamin D sentezidir.
G ü n e ş Y an ığ ı UVR’ye maruz kalan insan derisinde en sık göz­
lenen durumdur. Genel olarak bireylerin güneş ışığına toleransı on­
ların melanin pigmentasyonu ile ters orantılıdır. Melanin, solar spek-
turumun UV bölümü içerisindeki geniş absorbanslı nötral-densite
filtresi gibi işlev gören tirozinin kompleks bir polimeridir. Melanin
m ela n o s it adı verilen özelleşmiş epidermal dendritik hücrelerden
sentezlenir ve m ela n o z o m içerisinde paketlenir. Dendritik oluşum
aracılığıyla k era tin o sitle re transfer edilir ve burada fotokorumayı
sağlarlar. Güneşin indüklediği melanogenezis melanositlerdeki tiro-
zinaz aktivitesinin artması sonucu oluşur ve belki de eicosanoid ve
endotelin-1 bileşiminin salınmama bağlıdır. Güneşe maruz kalma to­
leransı epidermal melanin biriminin etkinliğinin bir fonksiyonudur
ve bireylere sorulan 2 soru ile kesinleştirilebilir. 1) Güneşe maruz
kaldıktan sonra yanar mısınız? 2) Güneşe maruz kaldıktan sonra
bronzlaşır mısınız? Bu sorulara cevaba göre popülasyonu l ’den
6 ’ya kadar değişik 6 deri tipine ayırmak mümkün olabilir (Tablo 60-
1 ).
Güneş yanığına cevap patogenezi hakkında 2 genel teori vardır.
Bu teorilerden birincisine göre, derinin maruz kaldığı süre ve görü­
nen kırmızılığın gelişimi arasında geçen lag fazı (genellikle 4-12 sa­
at); vazodilatasyonu uyarmak için deri damarlarına diffüze olan va-
l'ublo ı*0-t D eri tip leri ve Güneş sanığı i ’en.sıtivileleri
Tip Tanımlama
1 Her zaman yanar, asla bronzlaşmaz
2 Her zaman yanar, bazen bronzlaşır
3 Bazen yanar, bazen bronzlaşır
4 Bazen yanar, daima bronzlaşır
5 Asla yanmaz, bazen bronzlaşır
6 Asla yanmaz, daima bronzlaşır
'4 4 H .htMahkianıı Ana Bulguları ve Takdim Ş'.'killeri
/oaktif mediator (1er) veya sitokinlerin salınımuıa ve/veya gecikmiş olu­
şumuna neden olan bir epidermal kromofor varlığını gerektirmektedir.
Gerçekte UVR keratinositler tarafından birçok proinflamatuar sitokin ve
nitrik oksit salınımını uyarır. İkinci teoriye göre; küçük miktarda dermis
içine giren UV-B radyasyonu (%10 veya daha az) damar içerisindeki en-
dotelyal hücreler tarafından doğrudan absorbe edilebilir ve bu da vasodi-
latasyon ile sonuçlanır. Bu konu henüz aydınlatılmamıştır.
Güneş yanığı eritemi için etki spektrumu UV-B ve UV-A bölgelerini
içerir. Kısa UV-B içerisindeki fotonlar, cevap oluşturmada uzun UV-
B ’den ve UV-A’dan en az 1000 kat daha etkilidirler. Bununla beraber gün
ortasında UV-B’den daha çok UV-A olduğunda güneş yanığı eritemine
UVA katkıda bulunabilir.
Hasarjanmanm mekanizması yetersiz tanımlanmıştır, fakat UVB eri­
temi için etki spektrumu gelen eneıjinin stratum komeum tarafından ab-
sorbsiyonunun ayarlanması sonrasında DNA için emilim spektrumuna
benzer. Apopitotik keratinositler (güneş yanığı hücreleri diye de adlandı­
rılan) histolojik olarak güneşe maruz kaldıktan sonra 1 saat içerisinde ve
maksimum 24 saat içerisinde görülebilirler. Güneş yanığı hücrelerini
oluşturmada UV-A, UV-B’den daha az etkilidir. UV-B ve UV-A’ya ma­
ruz kaldıktan sonra mast hücreleri inflamatuar mediatörler salabilir. Ör­
neğin; UV-B Ve UV-A’nın eritem dozları, 24 saat sonra normale dönen
deneysel olarak oluşturulmuş insan derisindeki suction (emme) bollerin­
de histamiri seviyelerini arttırır. Prostoglandin f y , 24 saat sonra kontrol
düzeylerinin yaklaşık %150’si kadar artar ve daha sonra azalır. Deriye
enjekte edildiğinde prostoglandinler eritem Ve ağn meydana getirir, UV-
B ’ye maruz kalındıktan sonra da prostoglandînlerin suction bülleri içeri­
sindeki varlığı UV-B erdeminde rol oynadıklarını gösterir. UVB ışınlan­
masından sonra insan: derisindeki saptanabilir inflamatuar mediatörlerin
miktarında yaşa bağlı azalma olur. UV-A eritemi birkaç epidermal güneş
yanığı hücreleri ile sonuçlanabilir, fakat damarsal endotelyal hasar UV-B
ile olandan daha fazladır. Ek olarak, 5 ve 9 saat içerisinde doruğa ulaşan
daha sonra en son eritem oluşmadan azalan artmış araşidonik asit ve
prostoglandin Dj, % v e I2 düzeyleri vardır, UV-B ve UV-A radyasyonlu
derideki prostoglandinlerin rolü kanıtlanmış olmasına rağmen nonstero-
id antiinflamatuar ilaçlar UV-A’dan çok UY-B tarafından oluşturulan eri:
temi azaltmada etkilidir. UV-B ayrıca maruziyetten sonra saatler içerisin­
de deri ile ilişkili matriks-azaltıcı metaollopröteinazlan da indükler.
Vitam in D F o to b iy ok im y a sı Derinin UV-B’ye maruziyeti, epider­
mal previtamin D3 (7- dehidrokolesterol)’ün previtamin Ü 3 ’e fotolizisine
neden olur, daha sonra stabil D3 hormonunu oluşturmak üzere ısıya bağ­
lı izomerizasyona uğrar. Bü bileşim dermal damarlara yayılır ve 1,25 di?
hidroxi vitamin D3 [1,25 (OH) 2 D3 ] işlevine dönüştüğü yerde sistemik
dolaşıma katlim Dolaşımdaki veya deride kendi kendine üretilen Vitamin
D metabolitleri epidermal farklılaşma sinyalini arttırabilirler. Yaşlanma
insan derisinde vitamin D3 üretilmesini çok fazla azaltabilir. UVB ’yi filt­
re eden güneşten koruyucuların yaygın kullanımı da göz önüne alınırsa,
yaşlılarda vitamin D eksikliğinin önemli klinik problem olduğu ortaya çı­
kar. Gerçekten yapılan çalışmalar, güneşten koruyucuların insan derisin?
de vitamin D3 üretimini azaltabileceğini göstermektedir. ,
Güneşe Maruz Kalmanın Kronik Etkileri: Malign olmayan etki­
ler ışın hasarına uğramış, güneşe maruz derinin klinik özellikleri kırışık­
lık, leke, telenjiektazi ve pürüzlü, düzensiz görünümdür. Bazılarının fo-
toyaşlanma veya dermatoheİiosis olarak adlandırdığı bu değişikliklerin
hızlanmış kronolojik yaşlılığı mı gösterdiği veya ayrı ve farklı bir süreç
olup olmadığı henüz açık değildir.
Kronik olarak güneşe maruz kalmış epidermiste kalınlaşma (akanto-
zis) ve bazal tabakada heterojenite vardır. Daha çok sayıda fakat düzen­
siz melanozom içeriği bazı keratinositler de bulunabilir. Bu da, bazal ta­
bakadaki hücrelerin uzun süreli yerleşimini gösterir. Bu yapısal değişik­
likler güneşin tasarlandırdığı derideki kösele derisi gibi değişiklikleri ve
deride oluşan renk değişikliklerini açıklayabilir.
Dermis güneş ile ilişkili kronik hasarda en önemli bölgedir; elastin
genlerinin artmış ekspresyonundan kaynaklanan birbirine sarılmış elastik
liflerin kaim, düzensiz yığınlar halinde olmasıyla kendini belli eder. Kol-
lajen lifler de derin dermişte anormal olarak kümelenir. Fibroblastların
sayılan artar ve aktivasyonu vurgulayan morfolojik belirtiler gösterirler.
Degranüle mast hücreleri dermişte bulunabilir fakat bulunuş nedenleri
anlaşılamamıştır.
Bu makroskobik ve mikroskobik morfolojik değişiklikler kronik ola­
rak güneşe maruz kalmış derinin özellikleridir. Kromoforlar, etki spektu-
rumlan, bu değişiklikleri yöneten spesifik biyokimyasal olaylar bilinme­
mektedir.
Güneşe Maruz Kalmanın Kronik Etkileri: Malign Olan Etkileri
Güneş ışığına maruz kalmanın önemli sonuçlarından biri melanoma dışı
deri kanseridir. İki tip melanoma dışı deri kanseri; bazal hücre ve sku-
amöz hücreli kanserdir (Konu 8 6 ). Kanser indüksiyonu için 3 büyük
adım vardır: Uyarılma (initiation), arttırma (promotion) ve ilerleme
(progression). Hayvan derisinin UVR’ye benzeyen yapay ışık kaynağına
kronik maruz kalması uyarılm a (initiation) ile sonuçlanır. Bu şekilde
DNA’daki yapısal değişimler hedef hücrede (keratinosit) geri dönüşüm-
süz yapısal (mutajenik) değişiklikleri uyarır bu da tümorojenik: süreci
başlatır. Tümör promotörleri ile karşılaşmamış uyarılmış deri hücrelerin­
den genellikle tümör gelişmediğinden tümör başlatıcının ortaya çıkması­
nın gerekli fakat malign oluşuma dönmede yeterli olmadığına inanılmak­
tadır. Tümör gelişiminde ikinci aşama arttırm a (prom otion) dır. Uyarıl­
mış hücreler ile başlayan çok adımlı seyir kimyasal ve fiziksel ajanlarla
karşılaşma sonrası epigenetik değişiklikleri başlatır. Bu da uyarılmış hüc­
relerdeki klonal genişleme ile sonuçlanır ve haftalar, aylar sonra benign
büyüme olarak bilinen pap illom ların gelişimine neden olur. UV’nin pa­
pilloma gelişiminde f o s ve jiıh gibi ek onkogenlerin ekspresyonu üzeri­
ne etkisinin önemini anlamak için transgenik hayvanlar kullanılmıştır.
UV-B tam am ıyle karsin ojen d ir; bunun anlamı UV-B’nin başlatıcı ve pro­
moter (artırıcı) olarak görev aldığı ve tümör indüksiyonuna neden oldu­
ğudur! Tam olm ayan karsin ojen ler tümörogenezisi başlatabilir fakat tü­
mör promotörlerinin tümör geliştirmesi için derinin tümör promotörleri
ile yeniden karşılaşması gerekir. Tümör promotörlerinin prototipi forbol
ester 12-0- tetradecanoyl forbol-13- asetattır. Tümörün artması (promo?
tion); neoplazmı uyarmak için zaman içerisinde birden çok maruziyeti
gerektirir. .
Malign oluşumda son basamak benign prekürsörlerin malign lezyon-
lara dönüşümüdür, bu durum zaten transforme olmuş hücrelerin ek gene­
tik değişikliklere ihtiyaç duyduğunu düşündürür. Gerçekte ras gen mutas-
yonlan deri kanserli küçük bir grup insanda gösterilmiştir. Güneşin ha-
sarladığı insan derisinde tümör supresör gen olan p53 geninde de ayrıca
mutasyonlar gözlenmiştir.
Melanoma dışı (bazal ve skuamöz hücreli)’ndaki direkt rolünün me?
lanomaya göre daha az olduğu kanıtlanmış olmasına rağmen güneşe ma­
ruz kalma, melanoma ve melanoma dışı deri kanserlerinin gelişmesine
neden olur. Yaklaşık %80 melanoma dışı deri kanserleri, yüz, boyun ve
eller gibi vücudun açık bölümlerinde görülür. Dışarda çalışan açık ten
renkli erkeklerde, aynı açık ten rengindeki kadınlara oranla bu tip kanser­
lerin gelişmesi 2 kat daha fazladır. Koyu ten renkli beyazlar (Hispanic
ve benzeri) açık ten renkli beyazlara göre bu tip kanserlerin gelişiminde
onda bir risk taşırlar. Tüm deri kanseri türlerinde siyahlar en az risk taşır­
lar. Amerika’da yılda 600.000-800.00 arası bireyde melanoma dışı deri
kanseri geliştiği gözlenmiştir ve beyaz bireylerde hayatları boyunca bıı
tür neoplasm gelişme oranı yaklaşık % 15 olarak tahmin edilmiştir. Popii-
lasyonda melanoma dışı deri kanseri insidansı artmaktadır ve nedenleri
de açık değildir.
Güneş ışınlarına maruz kalma ile melanoma arasındaki ilişki net de­
ğildir ancak öne sürülen kanıtlar bif ilişki olduğunu desteklemektedir
Melanomanın genç yaşta gelişmesi, tümörün büyümesi için geçen latent
periyodun melanoma dışı deri kanserlerinden daha az öldüğünü gösterir.
Melanomalar insan malignensilerinde en hızlı büyüyenler arasında-
dır(Konu 8 6 ). Benzer etnik Soydaki göçmenlerde yapılan epidemiyolojik
çalışmalar bir bölgede doğan veya aynı bölgeye on yaşından önce göç
eden bireylerin, daha sonra o bölgeye gelenlere oranla daha yüksek oran­
da yaşa spesifik melanoma geliştiğini göstermiştir. Bu nedenle doğum­
dan itibaren veya erken çocukluk çağından beri güneşli iklimlerde yaşa­
yanlarda melanoma riskinin arttığı şeklinde sonuçlandırmak mantıklıdır.
Genel olarak risk kümülatif güneş maruziyeti ile ilişkili değildir fakat ço­
cukluk çağındaki güneş maruziyetinin devamı ile ilişkili olabilir. Bundan
dolayı güneş yanığı bülleri reaksiyon bölgesindeki melanoma riskinin
ikiye katlanması ile ilişkilidir.
 İmmünolojik Etkiler Güneş ışınlarına maruz kalmak hem lo­ •j Ü Fotosensitivite ve Diğer İşık Reaksiyonları 345
kal hem de sistemik immün cevabı etkiler. UV-B epidermal Lan-
gerhans hücreleri ile etkileşerek deride antijen presentasyonuna et­ Tablo 60-2 Fotosensitif Hastalıkların Sınıflandırılması
ki etmek için bu tür enerji kapasitesi ile ilgili olan immün cevabı
değiştirmede en etkili görülür. Bu kemik iliği kaynaklı dendritik Tip Hastalık
hücreler makrofaj ve monositlerin karakteristik yüzey markırlannı
Geneük Eritropoietik porfirya
taşırlar. Eritem dozunda U V B ’ye maruziyetin ardından haptenler
Eritropoieük protoporfirya
radyasyonlu bölgeye sunulduğunda kontakt alleıjik cevabın azal­
Porfirya kutanea tarda-familyal
ması ile sonuçlanan Langerhans hücrelerinin morfolojik ve fonksi­
Porfirya variegata
yonel değişiklikleri meydana gelir. Duyarlılığın bu azalmış kapasi­ Hepatoeritropoieük porfirya
tesi antijen spesifik supresor- T lenfositlerin indüksiyonuna bağlı­ Albinizm
dır. Gerçekte radyasyonun immünsupresif etkisi haptenlerin sunul­ Kseroderma pigmenlozum
duğu bölgede sınrlı iken , net sonuç supresör T hücrelerinin indük- Rothmund-Thompson hastalığı
siyonundan dolayı bu antijenlere karşı sistemik immünsupresyon- Bloom sendromu
Cockayne hastalığı
dur.
Fenilketoniiri
Radyasyonun yüksek dozları, radyasyonlu bölgeden uzakta
Metabolik Porfirya kutanea tarda - sporadik
epikutanöz veya intrakutanöz antijenlere azalmış immün cevabı Hartnup hastalığı
uyarır. Bu baskılanmış cevaplar, ayrıca antijen spesifik supresör T Kwashiorkor
hücrelerin indüksiyonu ile ilişkilidir ve radyasyonlu bölgedeki epi­ Pellegra
dermal hücrelerden salınan henüz tanımlanmamış faktörler ile de Karsinoid sendrom
ilişkili olabilir. Bu generalize immün supresyonun belirtisi deri Pseudoporfirya
kanseri veya infeksiyona karşı değişen duyarlılık temelinde açıkla­ Fototoksik
internal İlaçlar
nabilir.
Ekstemal İlaçlar, bitkiler, gıda
Sıçan derisinde U V ’nin indüklediği tümörlerin antijenik oldu­
Fotoallerjik
ğu bilinmektedir ve normal singeneik hayvanlara transplante edil­ Erken Solar ürtiker
diğinde hızla ret edilir. Eğer tümörler daha önce subkarsinojen doz Gecikmiş İlaç fotoallerjisi
UV-B’ye maruz kalmış hayvanlara transplante edilirse red edilmezr Persistan ışık reaksiyonu/kronik aktinik dermatit
ler aksine alıcıda progresif olarak büyürler. Radyasyonlu hayvan?
l.uda transplante edilen tümörü ret etmedeki bu yetersizlik, ret ce­ Neoplastik ve Fotoyaşlanma
dejeneratif Aktinik keratoz
vabını önleyen supresör T hücrelerinin gelişiminden kaynaklanır.
Melanoma ve melanoma dışı deri kanseri
Tümör reddinin supresör mekanizması bilinmemektedir. Ancak
İdiyoputik Polimorf ışık erüpsiyonu
böyle bir cevap insan derisindeki kanser riskinin belirlenmesinde Hidroa aesüvale
önemli bir kriter olabilir. Aktinik retıküloid
FÖ TO SEN SİTİF H A STA LIK LA R Fotoscnsitivitenin tanısı Fotoagreve Lupus eritematozus
için güneşe maruz kalma ile sübjektif yakınmaların ve deride görü­ Sistemik
lebilir değişikliklerin gelişimi arasındaki zamanın uzunluğunu, Subakut kutan .
semptom ve bulguların süresini tanımlayıcı dikkatli bir hikaye ge­ Dermatomiyozit ' ' ‘ '
Pemphigus foliaseus 11
rekir. Tanıda başlangıç yaşı bir ipucu olabilir Örneğin; eritropoie-
Herpes simpleks
tik protoporfirya’daki akut fotosensitivite hemen daima çocukluk
Liken planus akünikus
çağında başlar. Porfirya kutanea tarda’daki kronik fotösensivite Akne vulgaris (aesüvale)
dördüncü ve beşinci dekatta başlar. Topikal ve sistemik ilâçların* Geçici akantolitik dermatoz
kimyasalların kullanım hikayesi önemli bilgi sağlayabilir. Çoğu
ilaç grubu fototoksisite veya fotoalleıji temelinde fotosensitiviteye olarak bilinmesi nedeniyle hastalık sıklıkla geçicidir. Polimorf ışık
neden olabilir Daha önceleri çok sayıda kozmetik üründe bulunan erupsiyonunun temel bulgulan; güneşe maruziyetin olduğu yüz ve
Musk ambrette gibi parfümler oldukça potent fotoduyarlayıcıdır. kollarda veya bilinen diğer vücut bölgelerinde şiddetli kaşıntılı bir-
Derinin incelenmesi önemli ipuçları verebilir. Saçlı deri, üst leşerek plaklar oluşturan eritematöz papüller olup düzensiz bir da­
göz kapakları, retroauriküler, infranazal ve submental bölge gibi di­ ğılım gösterebilirler.
rekt güneş ışığından doğal olarak korunan anatomik lokaJizasyon- Tanı, deri biyopsisi ve UVA’nın ve U V B ’nin multipl eritem
larda fotösensivite görünmeyebilir. Halbuki güneşe maruz kalan dozlarına derinin teması esasına dayanan fototestle konulabilir Po­
alanlar patolojik sürecin karakteristik özelliklerini gösterir. Bu ana­ limorf ışık erupsiyonu için etki spektrumu, genellikle solar spekt-
tomik lokalizasyonlar şıklıkla yardımcı olabilir. Fakat, tanıyı koy­ rumun bu alanlan içerisindedir.
mada yanılgılara yol açabilir, Örneğin; hava ile kontakt duyarlayı- Hastalık ya tek başına ya da psoralenler gibi fotoduyarlayıeıla-
cılar deride dermatit oluşturabilirler ki direkt güneş ışığından koru­ rın ultraviyole ile kombine şekilde dikkatli uygulanımı ile harde-1
nan alanlarda böyle bir materyalin deri reaksiyonunu tetikleyebile- ning oluşumu sağlanarak tedavi edilebilir.
ceği gerçeğine rağmen bunu fotosensiviteden ayırmak güç olabilir, Fototoksisite ve Fotoallerji Bu fotosensitif hastalıklar topikal
Çoğu deri hastalıkları güneş ışığından kaynaklanabilir veya ar­ ve sistemik ilaç kullanımı ve diğer kimyasallar ile ilişkilidir. Her iki
tabilir (Tablo 60-2). Bu cevaplan oluşturmada güneş ışığının rolü reaksiyon eksite durumdaki fotoduyarlandıncılann üretimi ile so­
kseroderma pigmentozumda gözlenen DNA onarım mekanizma­ nuçlanan ilaç veya kimyasallar tarafından absorbe edilen enerjiye
sında iyi tanımlanan defektlerden, porfıryalan karakterize eden ihtiyaç duyar. Absorbe edilen enerjiyi moleküle veya moleküler ok­
hem sentezindeki herediter anormalliklere kadar değişen genetik sijene transfer etmek suretiyle doku destruktif kimyasal türler olu­
bozukluklara bağlı olabilir. Hastalıklann büyük bir grubunda ener­ şabilir.
jiyi absorbe eden ajan bilinmemesine rağmen belirli fotosensitif F o t o to k s is it e , ilaç ve kimyasal maddelerle oluşan immünolojik
hastalıklarda kromofor tanımlanabilir. olmayan bir reaksiyondur. Bunların birkaçı Tablo 6 0 -3 ’te özetlen­
Polimorf Işık Erüpsiyonu Güneş yanığından sonra en sık göz­ miştir. Klinik olarak birkaç gün içinde deskuame olan güneş yanı­
lenen fotosensitif hastalık, mekanizması bilinmeyen p o l i m o r f ışık ğına benzer eritem gözlenir. Buna ilaveten ödem, veziküller ve bül-
erü p siy on u d u r. Çoğu hasta hiç tıbbi tedavi görmez. Başlangıçta gü­ ler de gözlenebilir.
neş ışığına temasla her ilkbaharda oluşması daha sonra devamlı gü­ F o t o a l le r j i fototoksisiteden ayrıdır. Etyopatogenezinde immün
neşe maruziyetle kendiliğinden iyileşmesi "hardening" fenomeni sistem rol oynar. Eksite durumdaki fotoduyarlayıcı gecikmiş hiper-
346 î . ::;s:;ıi;K !,'n ’'A iV i Ad'-uuın 7C Â xd -;n o ,:k iii-ri Bazıları bu kronik aşırı cevap durumlarını tanımlamak için kronik
aktinik dermatit terimini kullanırlar.
■;it)h) 6 0-3 F-Jiiiiok.sik i l a ç l a r Ve îkimyasallar Fototoksisite ve fotoallerjinin tanısı sıklıkla fototestle konula­
bilir. Fototoksisiteden şüphelenilen hastalarda hasta şüpheli ajanla
Topikal Sistemik maruz kalırken minimal eritem dozunun (MED) saptanması ve da­
ha sonra neden olan ilaç ya da kimyasal maddenin kesilmesinden
Kömür katranı deriveleri
Akridin + sonra M ED’nun tekrar saptanması ile etken ilaç ya da kimyasal
Anthrasen + madde hakkında bir ipucu sağlanabilir. Fotoallerjinin tanısında fo-
Fenan tren + topatch test uygulanabilir. Fotopatch test, olağan patch testinin bir
İlaçlar varyantıdır. Bu testte bilinen fotoallerjenler serisi deriye çift taraflı
Amiodaron +
olarak uygulanır. Sonra bir taraf UVA’nın suberitem dozları ile ışın­
Dekarbazin +
+ lanır. Işık ile duyarlayıcının maruziyet alanlarında ekzematöz deği­
Floroquinolonlar
5-florourasil + + şikliklerin gelişimi pozitif cevaptır. Persistan ışık reaksiyonlu has­
Furosemid + talarda karakteristik anormallikler UVB ile eritem eşiğinde azalma­
Nalidiksik asid + dır. Kronik aktinik dermatitli hastalar U V ’ye aşırı yanıtların geniş
Fenotiazinler +
spektrumuna sahiptirler.
Psoralenler + +
+
İlaç fotosensitivitesinin tedavisinde ilk ve en önemli yapılacak
Reünoidler +/-
Sülfonamidler + işlem reaksiyona yol açan kimyasal maddeleri elimine etmek ve
Sülfonilürealar + güneşe teması minimale indirmektir. Fototoksisitenin akut semp­
Tetrasiklinler + tomları soğuk ıslak kompreslerle, topikal glukokortikoidlerle ve
Tiazidler +
sistemik alınan nonspesifık antiinflamatuarlarla iyileşebilir. Şiddet­
Vinblastin +
li olgularda hızla azalan dozda sistemik glukokortikoidler yararlı
Boyalar
Antraquinon + olabilir. Analjeziklerin dikkatle kullanımları gerekebilir.
Eozin + Fotoallerik reaksiyonların tedavisinde benzer yaklaşımlar uy­
Metilen mavisi gulanır. Bundan başka persistan ışık reaktivitesinden yakınan kişi­
Roz bengal + ler ışığa temastan dikkatle korunmalıdır. Uzun süreli kullanılan
yüksek doz sistemik steroidlerin yol açtığı kabul edilemez risklerin
gözlendiği hastalarda azotiyoprin veya siklofosfamid gibi sitotok-
sensitivite cevabını uyandıran fonksiyonel antijen oluşturmak için sik ajanların kullanımına gereksinim olabilir.
makromoleküllere kovalen bağlarla bağlanan stabil olmayan hapte- Porfirya Porfiryalar (Konu 346) hem sentezinde çeşitli bozuk­
nik serbest radikaller oluşturabilir. Fotoallerjiye yol açan ilaç ve ba­ luklarla seyreden bir grup hastalıktır. Hem, demir-bağlı tetrapyrole
zı kimyasal maddeler Tablo 6 0 -4 ’de özetlenmiştir. Klinik bulguları veya porfirin ve görülür spektrumun uzun (580-650 nm) ve kısa
fototoksisiteden tipik faklılıklar gösterir; oldukça kaşıntılı ekzema­ (400-410 nm) dalga boylarındaki ışığı kuvvetle absorbe eden non-
töz dermatit kalıcı olma eğiliminde olup güneş gören alanlarda li- metal bağlı porfirinlerdir.
keinifiye, kalınlaşmış kösele derisi gibi değişiklikler gelişebilir. Fo- Hem tekrar kullanılamaz ve devamlı sentez edilmelidir. Kemik
toallerjili hastaların küçük bir alt grubu (belki % 5-10’u), neden iliği ve karaciğerde oluşur. Porfiryalar; potent fotosensitizan porfi-
olan ilaç ya da kimyasal madde bilinip ve elimine edildiği halde ışı­ rinlerin artmış endojen oluşumu ile bu organların bir ya da diğerin­
ğa karşı güçlü persistan hipersensitivite geliştirebilirler. Persistan den oluşurlar. Porfirinler kanda dolaşır, deriye yayılırlar ki orada
ışık reaksiyonu olarak bilinen bu reaksiyon yıllarca kakmayabilir. güneş enerjisini absorbe eder, fotoeksite hale gelir ve kutanöz foto-
sensitiviteyi uyandırır. Porfirin fotosensitizasyonunun mekanizma­
Tablo 60-4 Fotoallerjik İlaçlar .Ve Kim yasallar sının fotodinamik veya oksijene bağlı olduğu bilinmekte ve süpe-
roksit anyonları gibi reaktif oksijen türleri aracılığıyla oluşmakta­
Topikal Sistemik
dır.
Antibiyotikler P o r fir y a k u ta n e a ta rd a , porfiıyamn en sık tipidir ve bir seri gen
Sülfonamidler + mutasyonları ile uroporphyrinogen decarboxylase enziminin azal­
Antifungaller
mış aktivitesi ile birlikte oluşur. Porfirya kutanea tardanın 2 tipi
Fentiklor +
'+
vardır: Sporadik veya edinsel tip, genellikle östrojen alan veya et­
Jadit
Multifungin + hanol alan kişilerde görülür. Herediter tipte enzim aktivitesindeki
Diüretikler eksikliğin otozomal dominant geçişinin olduğu görülür. Her iki ti­
Tiazidler + pinde de hepatik demir depolarında artma mevcuttur.
Parfümler Porfirya kutanea tardanin her iki tipinde de ana özellik; kulak,
Musk ambret +
yüz, Ön kol ve ellerin dorsal yüzeyleri gibi tekrarlayan travmaya
6-metilkumarin +
Bitki oleroseinleri + maruziyet yerlerinde, güneş gören derilerinde, artmış frajilite ile
Halojenize salisiianilitler karakterize kronik fotosensitivitedir. En önemli deri lezyonlan; tu­
Bithiyonol + tulan deride morumsu renk değişikliği ve sıklıkla hemorajik taban­
Tetraklorosalisilarrilit + lı, rüptüre olarak erozyonlara yol açan, kabuklanarak yavaşça iyile­
Tribromosalisilanilit +
şen vezikül ve büllerdir. Hipertrikoz, pigmentasyon değişiklikleri,
Nonsteroid anüinflamatuvar ajanlar
skleroderma benzeri değişiklikler, gözlenebilen diğer özellikleridir.
Proksikam +
Fenoüazinler Tanının biyokimyasal doğrulanması idrarda porfirin atılımının öl­
Klorpromazin + çülmesi ile, plazma porfirin değerleri ile, eritrosit ve/veya hepatik
Prometazin + üroporfirinojen dekarboksilazın ölçümü ile yapılabilir. Üroporfiri-
Sülfonilürealar + nojen dekarboksilaz geninin multipl mutasyonları insan populas-
Güneşten koruyucular
yonlarında exon skipping ve substition ile teşhis edilebilir.
p-aminobenzoik asit ve esterleri
Karaciğerde artmış olan demir depolarını azaltmak için tekrar
Soldurucu ajanlar
Stilbenler + tekrar yapılan flebotomiler ve/veya aralıklı olarak klorokin veya
hidroksiklorokin gibi antimalaryal ilaçlann düşük dozları ile teda­ :;0 Fotoseıisifivirc ve Diğer İşık Reaksiyonları 347
vi edilebilir. Hasta porfirinojenik ajanlara maruz kalmazsa hastalı­
ğın uzun süreli remisyonu sağlanabilir.
E r itr o p o ie tik p r o t o p o r fir y a kemik iliğinden köken alır ve çok
sayıdaki gen mutasyonlanna sekonder mitokondriyal enzim ferroc-
helataz’da azalmaya bağlıdır. Temel klinik özellikleri arasında süb­
jektif yanma ve batma ile karakterize (ki güneşe maruziyetten sık­
lıkla hemen sonra ya da boyunca gelişen) akut fotosensitiviteyi içe­
rir. Deride ödem ve tekrarlayan episodlar sonrası balmumu görünü­
münde skar gözlenebilir.
Tam; serbest artmış eritrosit protoporfırin’in ölçümü ile konur.
Artmış plazma protoporfirinin gösterilmesi, kurşun zehirlenmesini
ve demir eksikliği anemisini ayırmaya yardım eder ki hem kurşun
zehirlenmesi hem de demir eksikliği anemisinde artmış eritrosit
protoporfirini, kutanöz fotosensitivitesinin yokluğunda ve artmış
plazma protoporfirinin yokluğunda görülür.
Tedavide güneşe maruziyet azaltılır ve serbest radikallerin ef-
fektif yok edicisi karotenoid beta-karoten oral alınabilir. Ferro che-
lataz eksikliği üzerine etkisi olmamasına rağmen bu ilaç, hastalıklı
bireylerde güneşe toleransı arttırır Şekil 60-1. •
GÜNEŞTEN KORUNM A Güneş ışığına temasla deride sen-
sitivite oluşumu nedeniyle güneşten korunma bu hastalıkları önle­
yecektir. Ne yazık ki, toplum baskısı bunu çoğu kişi için pratik ol­
mayan alternatif yapıyor ve bu güneşten korunmak için daha iyi
yaklaşımlar araştırmaya yol açmaktadır.
Çoğu kişi için doğal korunma epidermisde bulunan yapısal pro­
teinlerle özellikle de keratinle ve melaninle sağlanır, Melaninkt
miktarı ve hücrelerde dağılımı genetik olarak düzenlenir. Daha ko­
yu derili kişiler (deri tipi IV ve VI olan) deri kanseri gelişimi açı­
sından azalmış risk taşırlar.
Güneşten korunmanın diğer şekilleri arasında giyinme ve gü­
neşten koruyucular gelir. Sıkıca dokunmuş kumaşlardan yapılan gi­
yinme rengine bakılmaksızın etkili korunma sağlar. Geniş koruma­
lı şapkalar, uzun kollu giysiler ve pantolonlar direkt güneşe teması
önlerler. Güneşten koruyucular iki tiptir: Kimyasal ve fiziksel.
Kimyasal güneşten koruyucular kromoforlar olup UVB ve UVA
bölgesindeki eneıjiyi absorbe ederler ve dolayısıyla deride foton
absorbsiyonumi azaltırlar (Tablo 60*5). Güneşten koruyucular gü­
neşten koruyucu etkileri için g ü n e ş t e n k o r u y u c u faktörleri
(S PF)’lerine göre sınıflandırılırlar. SPF; basitçe güneşten koruyucu
uygulanarak güneş yanığı eritenimi oluştürinak için gerekli olan
zamanın; güneşten koruyucu uygulanmadan güneş yanığı eritemi
oluşturmak için gerekli olan zamana oranı ile belirlenir. SPF oranı
15 veya daha üstü güneşten koruyucular U V B ’ye karşı daha az
oranda da UVA’ya karşı etkili koruma sağlar. Kimyasal güneşten
koruyucular arasında p-aminobenzoik asit ve esterleri, benzofenoL-
ler, antranilatlar, simnamatlar ve salisilatlar sayılabilir. Fiziksel gü­
neşten koruyucular; açık, opak metal partiküllerin (titanyum oksit
ve çinko oksit gibi) ışığı yayan deride foton absorbsiyonunu azal­
tan karışımlardır.
Işığın absorbsiyonuna ek olarak güneşten koruyucuların foto- ŞEKİL 60-1 Fotosensitiviteli bir hastanın tanısında algoritm.
koruyucu etkilerinin kritik belirleyicisi; onların deride kalıcı özel­
likleri olup bu özellikleri dayanırlılığı olarak bilinir. Genel olarak
p-aminobenzoik asit esterleri (nemlendirici bazda formüle edilen)
kombinasyonu esasına dayanan PUVA; psoriasisi, kutanöz T hüc­
en güçlü dayanırlılık gösterirler.
Güneşten korunma; keza gün boyunca güneşe maruz kalma za­ reli lenfomayı ve vitiligoyu tedavi edici bir fotokemoterapi yönte­
manını sınırlayarak da sağlanabilir. Kişilerin yaşamlarında en fazla midir. Psoralenler trisiklik furokumarinlerdir. DNA ile bağlanma ve
güneşte kalma zamanlan 18 yaş ve civarlan olabilir. Önemli olan UVA’ya maruziyetle pyrimidin bazlan ile ara ürünler oluşturur ve
da anne babanın ve genç çocukların güneş ışığının zararlan hakkın­ DNA ile çapraz bağlanmaya yol açar. Bu yapısal değişikliklerin
da eğitilmeleridir. Gün ortasında güneşte kalmayı azaltmak, basit­ DNA sentezini azalttığı ve psoriasisde gözlenen iyileşmeye yol aç­
çe U V B’ye temas zamanını önemli oranda azaltacaktır. tığı düşünülmektedir. PUVA fotokemoterapisinin kutanöz T hücre­
FO T O T E R A P İ V E F O T O K E M O T E R A P İ Ultraviyole ışın­ li lenfomadaki etkili oluş nedeni açık değildir.
lan tedavi edici olarak da uygulanabilir. U V B ’nin tek başına ya da DNA üzerine olan etkilerine ek olarak PUVA fotokemoterapisi
topikal uygulanan preparatlarla kombine uygulanımı ile psoriasis melanin sentezini stimüle eder ve bu etkisi bir depigmantasyon
ve atopik dermatitin remisyonu sağlanabilir. hastalığı olan vitiligonun kullanımında uygulanabilirliğini sağlar.
Topikal uygulanan ya da sistemik alman p s o r a le n le r in UVA ile Oral 8 -metoksipsoralen ve UVA vitiligoda oldukça etkilidir. Fakat
348 II Hastalık! arın A n.ı Bulguları ve Takdi m Şeklileri repigmantasyonu sağlamak için 12-18 aya varan 1 0 0 kadar tedavi
seansına gereksinim olabilir.
■ablo 60-5 Seçilmiş Güneşten Koruyucuların Özellikleri UVB fototerapi ve PUVA fotokemoterapisinin majör yan etki­
leri; foton absorbsiyonunun kümülatif etkilerine bağlı olup, deride
T icari SP F a Suya
kuruluk, aktinik keratoz ve melanoma dışı, deri kanserinde artı?
İçerikleri İsim leri (ev dışı) Diderç
şeklinde yan etkiler gözlenebilir. Bu risklerine rağmen bu tedavi
p-aminobenzoik asit (PABA) Pre-Sun-15 10-12 Çok iyi protokolü oldukça kabul edilebilir bir tedavi yöntemidir.
(%5 ethanolde)
p-aminobenzoik asit esterleri Orijinal Eklipse 4-6 Orta İİB L İO G R A İY A
(%3.5 padimat A+%3
oktildimetil PABA) FISHER GJ et al: Molecular basis of sun-induced premature skin aging and re­
Bain de Soleil 9 Çok iyi tinoid antagonism, Nature 379: 335, 1996.
p-aminobenzoik asit ester
GILCHREST BA et al: Mechanisms of ultraviolet light-induced pigmentation.
kombinasyonları (%7 padi­
Protochem Photobiol 63: 1,1996.
mat CM-%2.5 oksibenzon
GOULD JW et al: Cutaneous photosensitivity diseases induced by exogenous
+%5 dioksibenzon)
agents. J Am Acad Dermatol 33: 551, 1995ü
p-aminobenzoik asit olma­ Ombrelle 10-12 Çok iyi
HARBER LC, BICKERS DR: Photosensitivity Diseases, 2d ed. Toronto, Dec­
yan butilmetoksidibenzoil ker, 1989.
metan) HONGSMANN H, STINGL G: Therapeutic Photomedicine. Basel, Karger,
Fiziksel güneşten koruyucular A-Fill 4-6 İyi 1986.
(%5 titanyum dioksit +%5 MAGNUS IA; Dermatological Photobiology. Oxford, Blackwell. 1976.
metüantralinat) PATHAK MA et al: Sun-protective agents: Formulations, effects, and side ef­
fects in Dermatology in General Medicine, 5th ed, IM Freedberg et al (eds).
aSPF, güneşten koruyucu faktör New York, McGraw-Hill, 1999, Chap. 248.
ZIEGLER A et al: Sunburn and p53 in the onset of skin cancer. Nature 372: 773,
1994. .

Kısım 10
HEMATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER

61 John W Adamson, D an L.Logo

. _ •.
•^ ' ■ :■■' ANEMİLER VE POLİSİTEMİLER
Yurdanur Kılınç

H EM A TO PO EZ V E E R İT R O S İT YAPIM ININ F İZ Y O L O JİK

T E M E L İ H e m a to p o e z is , kanın şekilli elamanlarının oluşum işle*
midir. İşlem pluripotent (çok yöne farklanabilen) hematopoetik kök
hücreleriyle başlayan bir basamaklar serisi yoluyla regüle edilir.
Kök hücreleri eritrositleri, bütün granülosit sınıflarını, monositleri,
trombosit ve immün sistem hücrelerim oluşturma yeteneğindedir-
ler. Kök hücrelerinin spesifik hücre türlerim oluşturmaları yalnızca
bilmen ekzojen büyüme faktörleri veya sitokinlerle regüle ediliyor
görünmemektedir. Aksine, kök hücrelerinin farklanmış hücre tiple*
rine gelişimi kök hücresinin kendisine ait tam tammlanamayan mo-
leküler olaylarla olur (Konu 104). Bir hücre türünün oluşumu veya
farklanmasını izleyerek hematopoetik ilkel ve öncü hücreler, büyü*
me faktörleri ve hormonların düzenleyici etkisi altına daha çok gir*
inektedirler (örneğin eritrosit yapımı için EPO düzenleyici rol oy*
nar). Eritrosit progenitor hücrelerinin oluşumunun devamı için
EPO gerekir, hormonun yokluğunda programlanmış hücre ölümü
(a p o p to z is ) oluşur. Düzenlenmiş eritrosit yapımı işlemi e r itr o p o e z is
admı alır, anahtar etmenler Şekil 6 1 -1 ’de gösterilmiştir.
Kemik iliğinde, morfolojik olarak anlaşılabilir ilk hücre pro-
normoblasttır. Bu hücrenin 4-5 kez hücre bölünmesi sonucu 16-32
olgun eritrosit oluşur. Artan EPO yapımıyla, veya EPO ’nun ilaç
olarak verilmesiyle erken progenitor hücre sayılan artar ve çok sa­
yıda eritrosit oluşumuna neden olur. EPO yapımının tek başına dü­
zenlenmesi 0 2 transportuna bağlıdır.
Memelilerde O2 dokulara dolaşımdaki eritrositlerdeki hemoglo­
bine bağlı olarak taşınır. Olgun eritrosit 8 pm çapmda, çekirdeksiz,
diskoid şekilli ve mikro dolaşımda başarıyla bir taraftan diğer tara­
fa geçebilmek için oldukça esnek, katlanabilir yapıdadırjeritrositte
membran bütünlüğü hücre içi ATP yapımıyla devam ettirilir. Nor­
mal eritrosit yapımı, vücutta dolaşan eritrositlerin günlük % 0 . 8 -
/ | Akciğer
Damarlar I
Atmosfer 0 2
ŞEKİL 61-1 Eritrosit yapımının doku oksijen basıncı ile fizyolojik dü­
zenlenmesi. Hb: Hemoglobin.
% 1.0’inin yerine konması ile sonuçlanır. Ortalama eritrosit yaşam
süresi 100-120 gündür. Eritrosit yapmamdan sorumlu mekanizma
eritron olarak adlandırılır. E ritro n hızla çoğalan ilik eritroid prekür-
sör hücreleri havuzu ve dolaşımdaki büyük bir olgun eritrositler kit­
lesinden oluşan dinamik bir organdır. Eritrosit kitle ölçüsü, eritro­
sit yapımı ve haraplanması arasındaki dengeyi yansıtır. Eritrosit ya­
pımı ve haraplanması arasındaki fizyolojik temel, anemiye yol açan
mekanizmaları anlamamızı sağlar.
Eritrosit yapmamın fizyolojik düzenleyicisi glikoprotein yapı­
sında bir hormon olan EPO (eritropoetin), böbrekte peritübüler ka-
pillerde örtücü hücreler tarafından salınır. Bu hücreler oldukça
özelleşmiş epitelyal benzeri hücrelerdir. Çok az miktarda EPO he-
patositler tarafından yapılır. EPO yapımı için temel uyan, doku me-
tabolik gereksinimlerini karşılayacak oksijenin varlığıdır. Eritrosit
kitlesi azalması (a n em i), hemoglobin molekülüne 0 2 yüklenmesi-
 Normal Anemiler
r l~ ------ T-------- 1— ----- r ----- ~T ----------1---------- .
32 35 39 41 44 47
% Hematocrit
ŞEKİL 61-2 Erkekler ve kadınjarda özel bir hemoglobin veya hema-
tokrit değerinde anormallik olasılığı farklıdır.
nin azalması(hipoksemi) veya, nadiren böbreklere kan akımının
azalniası(renal arter steriozu) sonucu böbreklere Oj verisi azalır;
EPO eritrositlerin günden güne yapımını idare eder ve plazma hor­
mon düzeyleri duyarlı immünoassay yöntemiyle yapılır, normal
EPO düzeyleri 10-25 Ü/L dir. Hemoglobin konsantrasyonu 100-
120 g/L’ nin altına (10-12 gr/dL) düştüğünde, plazma EPO düzey­
leri aneminin şiddetiyle ters orantılı, lögüritmik olarak artâr. Dola:
şunda EPO 6-9 saatlik yan ömre sahiptir. EPO ilik eritroid prekür-
sörleri düzeyindeki Spesifik reseptörlere, bağlanarak âktivitie göste­
rir, onlan çoğalma ve olgunlaşma yönünde uyarır. EPÖ uyansı al­
tında, eritrosit yapımı 1-2 haftalık periyotta 4-5 kat artar, ancak or­
tamda yeterli besleyiciler özellikle demir varlığında mümkündür;
Eritronun fonksiyonel kapasitesi bundan dolayı normal renal EPÖ
yapımını, fonksiyone bir eritroid iliği ve hemoglobin sentezi için
yeterli substrat desteğini gerektirir. Bu komponentlerden herhangi
birinde defekt anemiye yol açar. Genelde anemi, hastanın hemog­
lobin düzeyi veya hematokriti beklenen değerin (normal dağılım)
altına düştüğünde laboratuvarda anlaşılır. Arienii olasılığı ve şidde­
ti hastanın hemoglobin/hematokritinin yaşa ve cinse göre beklenen
normal kişilerdeki değerlerden sapmasına göre tanımlanır. Erişkin
erkek ve kadınlarda hemoglobin/hematokrit değerleri dağılımı alt
sınırları Şekil 61-2 de gösterilmiştir. Erişkinlerde hemoglobin kon­
santrasyonu Gaussian dağılımı gösterir. Erişkin erkeklerde ortala­
ma hematokrit değeri % 47 (±7 SS)ve kadınlarda % 42 (± 5 )’dir.
Herhangibir kişiye ait hematokrit veya hemoglobin değeri birlikte
anemi olasılığı taşıyabilir. Bundan dolayı erişkin erkeklerde hema­
tokrit <%39; erişkin kadınlarda <% 35 değerlerinin normal olma
şansı %25 dir. Şüphelenilen düşük hemoglobin veya hematokrit de­
ğerleri, eğer hastanın daha önceden kaydedilmiş değerleri varsa
karşılaştırmadan daha kolaylıkla yorumlanabilir.
Hematopoezin kritik elementleri-EPO yapımı, demir geçerlili­
ği, kemik iliğinin proliferatif kapasitesi, eritroid prekürsörlerin
efektiv matürasyonu-anemilerin başlangıç sınıflandırmasında kul-
laılabilir(Aşağıda "Tanımlama ve Sınıflandırma" yı görünüz).
ANEMİLER'
A N EM İLER İN K LİN İK SUNUMU İşaret ve Sem ptom lar Ane­
miler sıklıkla tarama laboratuvar testlerinin anormalliği ile tanınır.
Hastalarda yalnızca araşma ileri derecede anemi ve anemiyi takibe-
den işaretler ve semptomlar vardır. Akut anemi hemen hemen da­
ima kan kaybı veya hemolize bağlıdır. Gerçekten, akut kan kaybı
ile hipovolemi bulgulan klinik tabloya hakimdir ve hematokrit ve
61 Anemiler ve Polisitemiler • 349
hemoglobin düzeyleri kan kaybı hacmim yansıtmaz. Total kan hac­
minin % 10-15’inin akut kaybıyla vasküler dengesizlik bulgulan
belirginleşir. Bu hastalarda, asıl sorun anemi değil, hipotansiyon
ve azalmış organ perfüzyonudur. Kan volümünün % 30 undan faz­
lası aniden kaybedildiğinde, hastalar vasküler kontraksiyon ve ye­
rel kan akımı değişikliklerini genel mekanizmalarla kompanse ede­
mezler Hastalar supin pozisyonunda kalmayı tercih ederler ve eğer
ayağa kalkarlarsa postüral hipotansiyon ve taşikardi gösterirler,
Eğer kan hacmi kaybı %40T aşarsa (örneğin ortalama boyutlarda
bir erişkinde 2 litreden fazla) hipovolemik şok işaretleri olan kon-
füzyon, hava açıklığa terleme artışı, hipotansiyon ve taşikardi be­
lirginleşir (Konu 108). Bu hastalarda hayati organ perfüzyonların­
da belirgin defisitler vardır ve acil olarak volümün yerine konması
gerekir. Hafif kan kaybıyla oksijen verisinin güçlendirilmesi pH
azaltılması veya CO2 artırılmasıyla (^-hemoglobin dissosyasyon
eğrisinde değişiklikler yoluyla başanliT ( B o h r e tk is i).
Akut hemolitik hastalıkla oluşan işaret ve semptomlar eritrosit
yıkımına yolaçari mekanizmaya bağımlıdır. Serbest hemoglobinin
satımıyla birlikte intravasküler hemoliz akut sırt ağrısı, plazma ve
idrarda serbest hemoglobin ve renal yetmezlikle birlikte olabilin
Daha kronik ve ilerleyici anemiyle birlikte semptomlar hastanın
yaşma ve kritik organlara kan desteğinin yetersizliğine bağlıdır. Or­
ta derecede anemiyle birlikte semptomlar yorgunluk* konuşma ye­
teneğinin kaybı, nefes darlığı ve taşikardidir (özellikle fiziki egzer­
sizle). Mamafi, Oz-hemoglobin dissosiyasyon eğrisini çalıştıran int-
rinsik kompensatuvar mekanizmalardan dolayı, tedrici anemi tab­
losu -özellikle genç hastalarda anemi derinleşene kadar- anemi işa­
ret ve semptomları olmayabilir (hemoglobin < 70-80 g /L ; 7 -8 g/dl)i
Eğer anemi günler veya haftalar içinde gelişiyorsa; total kan bacım
normal veya hafifçe artmıştır ve kardiak debi ve lokal kan akımın­
daki değişiklikler 0 2 -taşıma kapasitesindeki kayıplan kompanse
edip aşmaya yardım eder. 0 2 -hemoglobin dissosiasyon eğrisi pozis­
yonundaki değişiklikler anemiyi kompanse edici bazı yanıtlardan
sorumludur. Kronik anemiyle, hücre içi 2,3-bifosfogliserat (BPG)
düzeyleri yükselir, dissosiyasyon eğrisini sağa kaydırır ve O2 boşal­
masını hızlandırır. Bu kompansatris mekanizma sadece hemoglo­
bin konsentrasyonunda 20-30g/L (2-3g/dl) defısit durumunda nor­
mal doka O2 çıkışını devam ettirir- Sonuçta hayati önemi olan or­
ganlara daha fazla oksijen verdisi sağlanarak daha fazla korunma
başarılır, bu durum kan desteği nisbeten daha zengin olan organlar­
dan özellikle böbrekler, barsak ve deriden kanın şant yoluyla daha
hayati organlara kaydırılması yoluyla başardır.
----- — — ------- H a sta ya Y a kla şım ------- ----------— :
Anemili bir hastanın değerlendirilmesi dikkatli bir hikaye alma ve
fizik muayene gerektirir. Faydalı olabilecek geçmişe ait bilgiler,
bazı toksik ajanlara veya ilaçlara maruz kalma ve diğer bozukluk­
larla ilgili semptomlar sıklıkla anemiye eşlik eder. Bu işaret ve
semptomlar kanama, yorgunluk, solukluk* ateş, kilo kaybı, gece
terlemesi ve diğer sistemik semptomlardır. Anemi mekanizmaları­
na ait bulgular: fizik muayenede enfeksiyon bulgulan, gaitada kan,
lenfadenopati, splenomegali veya peteşilerdir. Peteşiler trombosit
fonksiyon bozukluklarını düşündürürken, splenomegali ve lenfade­
nopati altta yatan lenfoproliferatif bozukluğu düşündürür. Eğer ha­
fif anemide uç normal değer veya anormal bulgu açısından emin
değilsek, eski laboratuvar ölçümleri yardımcı olabilir. İlaçlar ve al­
kol alımıyla beraber beslenme öyküsü ve aile öyküsü daima alın­
malıdır. Bazı coğrafi zeminlerde ve emik kökenlerde hemoglobin
molekülü veya ara metabolizmasına ait kalıtsal bozukluk olasılığı
artar. Glukoz-6 -fosfat dehidrogenaz eksikliği vve bazı hemoglobi-
nopatiler Ortadoğu ve Afrika kökenlilerde daha sık görülür.
Anemik hastalarda fizik muayenede güçlü kalp atımı, periferal
nabazanlar ve sistolik "atım" üfürümü alınabilir. Eğer hemoglobin
350 ;i i ! ■, ; a : İ o : . ' . : : ■Lli i ■r !
< 80-100 g/L ; 8-10 gr/dl) ise deri ve miiköz membranlar soluktur.
Fizik muayenenin bu kısmında damarların yüzeylere daha yakın ol­
duğu alanlara örneğin müköz membranlara, tırnak yataklarına ve
palmar katlantılara daha çok odaklanılmalıdır. Eğer palmar katlantı-
lar, el hiperekstansiyona geçirildiğinde çevre deriden daha açık
renkte ise, hemoglobin düzeyi genelde 80 g/L ( 8 gr/dl) den düşüktür.
L ab oratu var Değerlendirmesi (Tablo 61-1) anemide başlan­
gıç çalışmasında yapılacakların listesini göstermektedir. Rutin tam
kan sayımı (CBC) değerlendirmenin parçası olarak gereklidir ve
hemoglobin, hematokrit ve eritrosit indeksleri (ortalama eritrosit
volümü MCV fi, ortalama eritrosit hemoglobin miktarı MCH pg,
eritrosit volümü başına ortalama hemoglobin konsantrasyonu
MCHC gr/L(non SI sisteminde gr/dl) olarak verilir. Eritrosit in­
deksleri hesaplaması Tablo 6 1-2 de ve Tablo A -7 de verilmiştir.
Yaş, cins, gebelik, sigara içimi ve rakım gibi bir takım fizyolojik
faktörler normal CBC değerlerini etkilerler. Yüksek rakımda yaşa­
yan veya ağır sigara tiryakilerinde erkek veya kadınlarda yüksek-
normal hemoglobin değerleri alınabilir. Sigara tiryakilerindeki
yüksek değerler, hemoglobin bağlarındaki 0 2‘nin CO ile yer deği­
şimine bağlı normal kompansasyonu yansıtır. Diğer önemli bilgi
retikülosit sayımı ve demir profilinin ölçümü ile elde edilebilir.
Bunlar se ru m d em iri, to ta l d e m ir b a ğ la m a k a p a s it e s i (TIBC, indi-
rekt olarak transferrin düzeylerinin ölçümü) ve seru m fe r r itin id ir .
Eritrosit indislerindeki belirgin değişiklikler, olgunlaşma bozuk­
lukları veya demir eksikliğini yansıtır. Klinik laboratuvarlarda hem
eritrosit, hem lökositlerin tanımı, ayırdedici lökosit sayımı, trom-
bosit sayısı hepsi birden verilir. Şiddetli anemisi ve eritrosit morfo­
lojik anormalliği olan hastalarda, kemik iliği aspirasyonu veya bi-
opsisi tanının kararlaştırılmasında önemli olabilir. Spesifik anemi­
lerin tanısına yönelik değeri olan diğer testler, spesifik hastalık du­
rumlarının olduğu bölümlerde tartışılmıştır.
CBC komponentleri aynı zamanda aneminin sınıflandırılmasına
yardım eder. Normalden daha düşük MCV <80 fi. m ik ro sitoz u , yük­
sek MCV > 100 fl m a k ro sito z u yansıtır. MCH ve MCHC hemoglo­
bin sentez bozukluklarını yansıtır. Otomatik hücre sayıcılarında
eritrosit volüm dağılım genişliği (RDW) tanımlanır. MCV küçük
popülasyonlarda makrosit ve mikrositlerin görünümüne duyarsızdır.
Deneyimli bir laboratuvar teknisyeni büyük veya küçük hücrelerden
oluşan ufak popülasyonlan tanımlayabilir veya eritrosit indislerinde
değişiklikten önce hipokromik hücreleri tanımlayabilir.
tablo <>Î-I Anemilerin Tanısında Laboratuvar Testleri
I. Tam Kan Sayımı (CBC) II. Retikülosit sayımı
A. Eritrosit sayımı III. Demir destek çalışmaları
1. Hemoglobin A. Serum demiri
2. Hematokrit B. Total demir bağlama kapa­
B. Eritrosit indisleri sitesi
1. Ortalama eritrosit hacmi C. Serum ferriüni, kemik iliği
(MCV) demir boyası
2. Ortalama eritrosit hemog­ IV. İlik muayenesi
lobin miktarı (MCH) A. Aspirat
3. Ortalama eritrosit hemog­ 1. E/G oranı"
lobin konsantrasyonu 2. Hücre morfolojisi
(MCHC) 3. Demir boyası
4. Eritrosit dağılım genişliği B. Biyopsi
C. Lökosit sayımı 1. Sellülarite
1. Hücre sayımları 2. Morfoloji
2. Nötrofillerde nükleer seg-
mentasyon
D. Trombosit sayımı
E. Hücre morfolojisi
1. Hücre boyutu
2. Hemoglobin kapsamı
3. Anizositoz
4. Poikilositozis
5. Polikromazi
üE/G oranı; eriıroid/granülosiıik prekürsörlerin oranı
i ’sil i =M M/k: i p.i'-lıı 't!-2 Criire.-ıit indisleri
İndeks Normal değer
Ortalama eritrosit volümü (MCV) = Hct x 10 90 ± 8 fl.
Eritrosit sayısı x 106
Ortalama eritrosit hemoglobini(MCH)= Hb x 10 30 ± 3 pg.
Eritrosit sayısı x 106
Ortalama hemoglobin konsantrasyonu (MCHC) = 33 ± 2%
Hb x 10 veya MCH Hct MCV
P e r i f e r i k k a n y a y m a s ı Periferik kan yayması eritrosit yapım
defektleri hakkında önemli bilgi sağlar. Eritrosit indislerini tamam­
layıcı olarak, kan yayması aynı zamanda hücre boyutları (a n iz o s i­
toz) ve şekil değişiklikleri (p o ik ilo s ito z ) ndeki farklılıkları belirtir.
Anizositoz derecesi genellikle RDW veya hücre boyutları dağılımı
ile koreledir. Poikilositoz kemik iliğinde eritrosit öncülerinde ol­
gunlaşma defektini veya dolaşımdaki eritrositlerdeki fragmantas-
yonu düşündürür. Kan yayması aynı zamanda polikromazi göstere­
bilir; eritrositler normalden hafifçe daha büyüktürler ve Wright-Gi-
emsa boyasıyla grimsi mavi renkte görülürler. Bu hücreler kemik
iliğinden olgunlaşmadan erken salman retikülositlerdir ve renkleri
rezidüel miktarlarda ribozomal RNAyı belirtir. Bu hücreler dola­
şımda bulunmaları, EPO uyarısına yanıt olarak veya kemik iliği­
nin yapısal hasarlanması (fibrozis, kemik iliğinin malign hücreler­
le infıltrasyonu, vs)sonucunda kemik iliğnden bozuk salımı sonu­
cudur. Çekirdekli eritrositler, Howell-Jolly cisimcikleri, target hüc­
releri, oraklaşmış hücreler ve diğerlerinin görünmesi spesifik bo­
zukluklar için veriler sağlar (Atlas V-2, V-3, V*8 , V-9, V-16, V-21,
V-24, V-26, V-27, V-28 ve V-39u görünüz).
R e t ik ü lo s it s a y ım ı Anemilerin başlangıç sınıflandırılmasında
doğru retikülosit sayımı anahtar rolü oynar. Normalde, retikülosit-
ler kemik iliğinden hemen yakın zamanda salınmış olan eritrosit­
lerdir. Rezidüel ribozomal RNA yı presipite ettiren supravital bo­
yayla boyanarak tanınırlar. Bu presipitatlar mavi veya siyah delikli
boncuklar halinde görünürler. Bu rezidüel RNA retikülositin yaşa­
mında dolaşımda ilk 24-36 saatinden sonra metabolize olur. Nor­
malde retikülosit sayısı % l - % 2 arasındadır ve dolaşımdaki eritrosit
popülasyonunun günlük % 0 . 8 -% 1 . 0 inin yerine konduğunu göste­
rir. Doğru yorumlanan retikülosit sayısı eritrosit popülasyonunun
güvenilir bir ölçütüdür.
Anemilerin başlangıç sınıflandırılmasında, hastanın retikülosi-
ti beklenen retikülosit sayısı ile karşılaştırılır. Genelde eğer EPO ve
eritroid ilik orta derecede anemiye yanıtlı ise (Hb<100 gr/L
; 1 0 gr/dl), eritrosit yapım hızı anemi çıkışını izleyen 1 0 gün içinde
normalin 2-3 katına çıkar. Aneminin yerleşmesi durumunda retikü­
losit yanıtının normale göre 2-3 katından az olması ilik yanıtının
yetersiz olduğunu belirtir.
İlik yanıtının hesaplanmasında retikülosit sayısının kullanılma­
sı için, iki düzeltme yapmak gerekir. İlk düzeltme dolaşımdaki erit­
rosit sayısının düşük oluşu temel alınarak retikülosit sayısını ayar­
lamaktır. Absolü eritrosit sayısı değişmeksizin, anemiyle retikülo­
sit sayısı artabilir. Bu etkiyi düzeltmek için, retikülosit yüzdesi,
hastanın yaş ve cinsine göre beklenen hemoglobin/hematokrit ora­
nıyla çarpüır (Tablo 61-3). Bu bize absolü retikülosit sayısının he­
saplanmasını sağlar. Düzeltilmiş retikülosit sayısının ilik yapım in-
; liiO s.OiauukMOsa 1 aptâUauiSl
Anemilerde I. Düzeltme:
Bu düzeltme absolü retikülosit sayısını verir
Bir kişide retikülosit sayısı %9, Hb 7,5 gr/dl, Hct %23 ise
Absolü reükülosit sayısı = 9x (7,5/15) [ veya x ( 23/45) ] = % 4.5
II. Düzeltme (kan yaymasında erken salınmış retikülositlerin uzun süreli
varlığında)
Bu düzeltme retikülosit yapım hızını verir
Bir kişide retikülosit %9, Hb 7,5mg/dl, Hct %23 ise
(7.5/ 15 hemoglobin düzeltilmesi)
Retikülosit yapım hızı = 9 x ------------------------------------------------------ -- 2,25
2 (matürasyon zamanı düzeltmesi)
,fos.Mi!i* u'vıtlmcM için l'n.ı/. daha ileri bİT düzeltme gerektirir, bu
Vmm «iol.tşitıni.tkt bazı vetikülositlerin ilikten erken aynlmasına
iMijımlnlıt. İkinci düzeltme için, periferik kan yaymasında polikro-
nwiniilik makrositleriıı olup olmadığına bakılır. Bu hücreler, erken
olarak salınan retikiilositleri belirler ve "şift” hücreler olarak bili-
nıık-r: şiftin derecesi (ve gerekli şift düzeltme faktörü) arasındaki
ilişki Şekil 61-3 de gösterilmiştir. Düzeltme gereklidir. Çünkü bu
i-ıkeıı salınan hücreler dolaşımda bir günden fazla retikülosit olarak
şaşarlar; bundan dolayı günlük eritrosit yapım hızı yalancı yüksek
tıesaplanır. Eğer polikromazi artmışsa; retikülosit sayıı anemiyle
düzeltilmiş olarak; retikülosit matürasyon uzun oluşuna bağlı ola­
rak hesaplandığında tekrar iki faktörden biri ile tekrar bölünmeli-
ılir. İkinci düzeltme faktörü aneminin şiddetine bağlı olarak 1-3
•ırasında değişir. Genellikle ikinci düzeltme kullanılır. Uygun bir
düzeltme Tablo 61-3 de gösterilmiştir. Eğer periferal kan yayma­
sında polikromatofilik hücreler görülmezse, ikinci düzeltme gerek­
mez. İki kez düzeltilmiş retikülosit sayısına re tik ü lo s it y a p ım in­
d e k s i denir ve normale kıyasla kemik iliği üretimini gösterir.
Retikülositlerin prematüre salımları EPÖ uyarısı artımına bağ­
lıdır. Mamafi, eğer kemik iliğinin salım işlemi bütünlüğü tümör in-
llltrasyonu, fibrozis veya diğer bozukluklarla kaybedilmiş olabilir,
çekirdekli eritrositler veya polikromatofilik makfositlerin görünü­
mü halen 2. retikülosit düzeltme faktörünün kullanımını gerektirir.
Efektif eritrosit yapımına ait gerçek indeksi elde etmek için anemi-
li ve çok yüksek retikülosit sayısı olan hastalarda şift düzeltilmesi
daima uygulanmalıdır. Şiddetli kronik hemolitik anemili hastalarda
eritrosit yapımı 6-7 katına kadar artar. Bundan dolayı bu ölçüt tek
başına hastada uygun EP,Q yanıtının olduğunu, normal olarak işle­
yen kemik iliği ve yeni eritrosit oluşumunu karşılamakta yeterli de­
mir olduğunu gösterir. Eğer yerleşmiş anemi varlığında eritrosit ya­
pım indeksi < 2 ise; eritroid ilik proliferasyon veya matürasyon de-
fekti vardır.
D em ir D esteği ve D epolarının İn celen m esi Hemoglobin sen­
tezi için geçerli demiri yansıtan laboratuvar ölçümleri serum demi­
ri, total demir bağlama kapasitesi (TIBC) ve transferrin satürasyon
yüzdesidir. Transferrin satürasyon yüzdösi aşağıdaki formülden he­
saplanır. Transferrin satürasyon yüzdesi = Serum demiri x 100
TIBC Normal serum demiri 9-27pm ol/L (50-150 pg/dl) arasında
iken; TIBC 54-64pıhol/L (300-360 pg/dl); transferrin satürasyon
% 25-% 50 arasında değişir. Serum demir düzeylerinde diümal fark­
lılıklar transferrin satürasyonunda farklılıklara yol açar. Total demir
depolarının değerlendirilmesinde serum ferikini kullanılır. Yetişkin
İBktte PeritaadlHam
namnnUttsiiUaK?/o retJtu)taftlâeı%%
HamatdMİU^V < ■ & ** * )
46 3.5 1.0
35 3.0 1.5, "
25 2.5 2.0
ı ’
15 1.5 2.5
“KAYMA”’
IKaltme fakörtü
ŞEKİL 61-3 Anemi seviyesi ve dolaşımına erken salınan retikülosit
yaşam süresine göre retikülosit sayısı düzeltilmesi. Eritroid hücrele­
rin olgunlaşması yaklaşık 45 gün alır. Normal hematokrit düzeylerin­
de, dolaşıma salındıklarında yaşamlarını bir gün kadar retikülosit
olarak geçirirler. Mamafi, değişik anemi seviyelerinde, eritroid hücre­
ler ilikten erken salınırlar. Çoğu hastaların hematokritleri %20 civa­
rında klinik olarak dikkati çekerler, bundan dolayı genelde gözlenen
retikülositler RNA larını kaybetmeden evvel 2 gün dolaşımda kaldık­
larından 2 . düzeltme faktörü kullanılır.
(il Anemiler vc P o lisite ır .iic r 351
erkeklerde serum ferritin ortalama değerleri 100 pg/L oranında
olup; yaklaşık lgr. demir deposunu yansıtır.10-15 mikrogram /Lse-
rum ferritin değeri vücut demir depolarının azaldığını gösterir.
Erişkin kadınlarda serum ferritin düzeyleri daha düşük olup ortala­
ma 30 pg/L daha düşük demir depolarını gösterir. Mamafi ferritin
aynı zamanda bir akut faz reaktanıdır ve akut veya kronik inflamas-
yon varlığında temel düzeylerin defalarca üstüne çıkar. Kural ola­
rak, serum ferritini >200pg/L oluşu en azından doku depolarında
bir miktar demir varlığını gösterir.
K em ik İliği M uayenesi Kemik iliği aspirat ve yayması veya iğ­
ne biyopsisi kemik iliği bozukluklarında örneğin miyelofibrozis,
ertrosit olgunlaşma defekti, veya infiltratif hastalıkların tanısında
faydalı olabilir (Atlas V-5, V -13, V-1S, V-19, V-29 ve V-33). Bir
hücre serisinin (miyeloide karşı eritroid) azalması veya çoğalması
diğeriyle karşılaştırılması kemik iliği yaymasında çekirdekli hücre­
lerin ayırdettirici sayımı (eritroid/granülositik E/G oranı) ile yapı­
lır. Hipoproliferatif anemili bir hastada (aşağıda görünür) retikülo­
sit yapım indeksinin < 2 oluşu E/G oranının 1:2 veya 1:3 olduğunu
gösterir. Tersine bir hastada hemolitik hastalık ve yapım indeksi >
3 ise E/G oranı en az 1:1 olacaktır. Matürasyon bozuklukları, yük­
sek E/G oranı ve düşük retikülosit yapım indeksi arasındaki farklı­
lıklardan tanımlanır (aşağıda görünür). Demir depolarının varlığı
veya gelişmekte olan eritrositlerde demirin gösterilmesi için ya ilik;
yayması veya biyopsisi boyanabilir. Depo demiri ferritin veya he-,
mosiderin formundadır. Dikkatle hazırlanmış kemik iliği yaymala-ı
rında küçük ferritin granülleri gelişmekte olan eritroblastların % 10-;
% 20’sinde görülebilir. Bu hücrelere şideroblaşt adı veriliri;
D iğer laboratu ar ölçüm leri Spesifik tanıların doğrulanmasın­
da ek laboratuvar testleri yararlı olabilir. —> Bu testlerin geniş açık­
lam aları ve nasıl yapıldıkları ilgili bozu klu klarda verilmiştir. (K o­
nu 105-109 arası bakınız).
A N EM İLE R İN TANIM V E SIN IFLA N D IRM ASI Anem i­
lerin Başlangıç Sınıflandırması Anemilerin eritrosit yapımındaki
fonksiyonel defekte göre sımflsndırması laboratuvar testlerinin da­
ha sonra kullanılışının düzenlenmesine yardımcı olur. Anemileriıi
üç ana sınıfı: (1) İlik yapım defektleri (h ip ö p r o life r a s y o n ), {,2) Erit­
rosit matürasyon defektleri ( in e f f e k t if e r ıtr o p o e z ıs ), (3) Eritrosit ya­
şam süresi kısalması (k a n k a y b ı, h e m o liz ), Anemilerin bu fonksiyo­
nel sınıflandırması daha sonra ayırdettirici tanının tamamlanması­
na ve uygun tedavinin planlanmasına yönlendirir. Sınıflandırma
Şekil 61-4 de gösterilmiştir. Hipoproliferatif anemi tipik olarak dü­
şük retikülosit yapım indeksi ile birlikte eritrosit morfolojisinde
çok az değişiklikle veya olmaksızın görülebilîr(Norrnositik-nor-
mokromik anemiler, Konu 105). Matürasyon bozuklukları tipik
olarak hafiften orta dereceye değişen retikülosit yapım indeksi ile
birlikte ya makrositik (Konu 107) veya mikrositik (Konu 105, 106)
eritrosit indeksleri ile seyreder. Hemolize sekonder artmış eritrosit
haraplanmasında sonuçta retikülosit yapım indeksinde artma nor­
malin en az üç katıdır (Konu 108) bu da hemoglobin sentezi için
demirin yeterli olduğunu gösterir. Mevcut demirle eritroid iliğin
genişlemesi üzerinde sınırlamalardan dolayı hemorajik anemilerde
tipik olarak yapım indislerinde normalin 2,5 katından daha fazla ar­
tış olmaz.
Anemilerin sınıflandırılmasında ilk dallanma noktası, retikülo­
sit yapım indeksi > 2,5 oluşu hemolizin daha olası olduğunu göste­
rir. Retikülosit yapım indeksi < 2 ise ya hipoproliferatif anemi ve­
ya olgunlaşma bozukluğunu belirtir. Son iki olasılık eritrosit indis­
leri, periferal kan yaymasının incelenmesi veya ilik muayenesi ile
sıklıkla ayırdedilir. Eğer eritrosit indisleri normalse anemi hemen
daima hipoproliferatif özelliktedir. Olgunlaşma bozukluklarında
ineffektif eritrosit yapımı ve düşük eritrosit yapım indeksi ile bir­
likte garip eritrosit şekilleri ile karekterizedir. Periferik kan yayma-
352 il .-..uliHSarn Am Bulguları ve Takdim Şekilleri
•- ’ Anem iler
CBC, Retikülosit
ölçümü
' *,V*i V-'*!
■*
Entrosıt
morfolojisi
Matiirasyon
Hipoprofıferatff
bozukluğu
-TiiWebaterfanmlP' ” f-Stoptazm» defâktfe^ * ' - k-
jnfi)tfasy«!/MiŞBzi& |.'Demff aksikiiğk,'-:î “^emoglobfrtopaö
lOam^ekstkflği' '
* - t a W ’ * ‘^üldaardefektf^^
MalıiMff (TınfnM.Tı''i‘ f FpIrt.ekstWiflte
Banatbastabte ıa.-/» -*îfcft?
il*ç toksisiiesi
V'C
ı-fff i ., i t i m i + .İ . '...,-■
ŞEKİL 6t-4 Anemilerin fizyolojik olarak sınıflandırılması (CBC, fani
kan sayımı). .
sında makrositler veya hipokromik mikrositler vardır. Hipoprolife*
ratif anemiyle birlikte ilikte hiç eritroid hiperplazi görülmez, halbu­
ki ineffektiv eritrosit yapımında eritroid hiperplazi vardır ve B/G
oranı > l : t ’dir.
Hipoproliferatif Anemiler Tüm anemi' olgularının en az
% 75’i hipoproliferatif özelliktedir. Bir hipoproliferatif anemi, erit*
roid iliğin anemi derecesiyle uygun prolifere olmadığı absolü veya
rölatif ilik yetersizliği ile birliktedir, Hipoproliferatif anemilerin
çoğunluğu hafiften orta dereceye değişen demir eksikliği: veya inf-
lamasyopa bağlıdır. Hipoproliferatif anemi ilik haraplanması, de-*
mir eksikliği veya yetersiz EPO uyarısı sonucu oluşabilir. Sonum
cusu azalmış renal fonksiyonu yansıtır;EPO yapımı baskılanması,
interlökıp-l gibi inflamatııvar sitokinler veya hipotiroidizm gibi
metabolik hastalık sonucu doku oksijen gereksinimi azalması sonu­
cu olur. Yalnız ara sıra kemik iliği eritrosit yapımını normal hızda
sürdüremez ve bu durum en çok renal yetmezlikli hastalarda sıktır.
Genelde, hipoproliferatif anemiler normokrom normositer eritrosit­
lerle karakterizedir; halbuki hafif demir eksikliği veya uzun süreri
kronik inflamatuvar hastalıklarda hipokrom-mikrositer eritrositler
gözlenebilir. Hipoproliferatif anemilerin çeşitli formları arasında
kullanılacak anahtar laboratuvar testleri, semril demiri ve demir
bağlama kapasitesi, renal ve tiroid fonksiyonlarının değerlendiril­
mesi, kemik iliği biyopsisi veya aspiratı ile ilik haraplanması veya
infîltratif hastalıkların saptanması, demir depolarının kararlaştırıl­
masında serum demiri ölçümüdür. Arasıra, demir dağılım örneğinin
karşılaştırılmasında ilik demir boyası gerekebilir. Akut veya kronik
infiltrasyonlu hastalar farklı serum demiri örneği (düşük), TIBC
(normal veya düşük), transfrerriıi satürasyon yüzdesi (düşük) ve se­
rum ferritini (normal veya yüksek) görülebilir. Farklı sonuçlar ör­
neği hafif-orta derecede görülebilir; düşük serum demiri, yüksek
TIBC, düşük transferrin satürasyonu yüzdesi, düşük serum ferritini
ile seyreder (Konu 105). İliğin ilaç, infîltratif hastalıklar-ömeğin
lösemiler veya lenfomalarda- hasarlanması veya ilik aplazileri, pe-
riferal kan yayması ve kemik iliği morfolojisinden genelde tanım­
lanır. İnfîltratif hastalıklar veya fîbroziste kemik iliği biyopsisi ge­
rektirebilir.
M atiirasyon Bozuklukları Uyumsuz düşük retikülosit yapım
indeksi,periferik yaymada makro veya mikrositoz ve anormal erit­
rosit indeksleri ile birlikte anemi varlığı matürasyon bozukluğunu
düşündürür. Matürasyon bozuklukları iki kategoriye ayrılır; makro-
sitoz ve anormal ilik gelişimiyle beraber nükleer matürasyon bor
zukluklan ve mikrositoz ve hipokromi ile birlikte genellikle he­
moglobin yapım defektleriyle birlikte sitoplazmik matürasyon bo­
zuklukları olarak incelenir. Retikülosit yapım indeksinin düşük
oluşu ilikte gelişmekte olan eritroblastlarln haraplanması sonucu
ineffektif eritropoezi yansıtır. îlik morfolojisi E/G oranı > 1.1 ve ta-
nısal olarak eritroid hiperplaziyi gösterir,
Hemoliz/
Hemoraji Nükleer matürasyon defektleri en çok vitamin B 12 veya folik
asit eksikliği veya miyelodisplaziler sonucu oluşur. Hücresel DNA
»Kan kaybedilmesi j
; - / « ' •‘t ' „ .s metabolizmasıyla etkileşen ilaçlar örneğin methotrexate* veya alkil,
-Ibtrayaskjülef^ . leyici ajanlar nükleer matürasyon defekti oluşturabilir Alkol tek
başına* aynı zamanda makrositozis ve değişen derecede anemi
-Metaboltfı defekt oluşturabilir, fakat bu durum genellikle beraberinde folik asit ek­
sikliği ile birliktedir. Folik asit ve vitamin B 1 2 ölçümleri yalnızca
-Mambom ariönraH'ğfi
spesifik vitamin eksikliklerinin tanımlanmasında değil, aynı za?
manda farklı patogenetik mekanizmaların da tanımlanmasında ya-
I rarlıdır.
n aşı
Sitoplazmik matiirasyon defektleri şiddetli demir eksikliği ve­
ya globin veya hem sentez anormallikleri sonucu oluşur. Demir ek,
S S T ” *^ ? sikliği anemilerinin sınıflandırılmasında olağandışı pozisyonda ye-
-u t ; ralır. E ğer demir eksikliği anemisi hafif-orta dereceli ise, eritroid
...t ilik proliferasyonu azalmıştır ve anemi hipoproliferatif olarak sınıf­
a- t - t s#^rA‘# l ‘ i landırılır. Mamafı, eğer anemi şiddetli ve süreğen ise anemi sitop­
lazmik matürasyon defektiyfe ineffektif eritropöezis olarak sınıf­
landırılır. Her bir durumda, azalmış retikülosit yapım indeksi, mik-
rositozis ve klasik demir profili değerleri tanıyı açıklaştırır ve de­
mir eksikliği kolaylıkla diğer sitoplazmik matürasyon defektlerin-
den -örneğin talassemilerden- ayırdedilir. Hem sentez bozuklukla­
rı, globin sentezinin; tersine daha az sıklıkta görülür, edinsel. veya
kalıtsal olabilir(Konu,346). Edinsel anormallikler genellikle miye»
lodisplazilerle birliktedir, ya riıakro veya mikrositik anemiye yol
açar ve sıklıkla mitokontrial demir yüklenmesi ile birliktedir. Bu
olgularda gelişmekte olan eritroid hücrelerde demir mitokontrilere
almır fakat hem yapısına katılmaz. Demirle zenginleşmiş mito-
kondriler eritroid hücrelerin nükleuslannı çevreler, halka oluşturur.
(Atlas V-37). îlik demir boyası yapıldığında, ayırdettirici bulgu
olan halka sideroblastlara dayandınlarak, hastalarda sideroblastik
anerrii tanımlanır, hemen daima miyelodisplaziyi yansıtır. Yine bu
hastaların ayırdettirici tam ve takibinde demir parametrelerinin ça­
lışılması yararlıdır.
K an Kaybı / Hemolitik Anemiler Uygunsuz düşük retikülosit
yapım indeksi ile birlikte olan anemilerin tersine, kan kaybı veya
hemoliz eritrosit yapım indekslerinde normalin 2,5 katından fazla
artış vardır. Uyarılmış eritropoez bulgulan periferal kan yaymasına
yansır, çok sayıda polikromatofilik makrositler görülür. Eğer reti­
külosit yapım indeksi uygun artım gösteriyorsa, ilik incelemesini
nadiren gerektirir. Eritrosit indisleri tipik olarak normoşitik veya
hafifçe makrositiktir, retikülosit sayısında artışla yansır. Akut kan
kaybı artmış retikülosit yapım indeksi ile beraber değildir, çünkü
EPO yapımı ve sonuçta ilik proliferasyonu için gerekli zaman geç­
memiştir. Subakut kan kaybında eritrositlerle demir kaybedildiğin­
den, ılımlı retikilositoz ile birliktedir. Kronik kan kaybı sonucu olu­
şan anemide artmış eritrosit yapımından çok demir eksikliği olarak
görünür.
Hemolitik hastalık dramatik olduğunda, enaz sıklıkla rastlanan
anemi formudur. Retikülosit yapım indeksinin yüksek olarak deva-
mettirebilme yeteneği, eritroid iliğin hemolizi kompansasyonu için
ve haraplanmış eritrositlerden gelen demirin yeni hemoglobin sen­
tezinde kullanımım desteklemek için etkin dolaşımını yansıtır. Ya­
nıt düzeyi aneminin şiddetine göre ve altta yatan hastalık işlevinin
özelliğine bağlıdır.
Hemolitik anemiler değişik yollarla ortaya çıkarlar. Bazıları
 aniden ak »t çıkışlı olarak kişiye sınırlı intravasküler veya ckstra-
vaskiiter hemolizle kendini gösterir; otoimmiln hemolizli hastalar­
da, kalıtsal Embden-Meyerhof yolu defektleri veya glutatyon re-
diiktaz defektli hastalarda görülen çıkış örneği vardır. Hemoglobin
molekülü kalıtsal bozukluğu veya eritrosit membran bozukluğu bu­
lunan hastalarda genelde hayat boyu hastalık işlevine Özgü tipik
klinik öykü vardır. Kronik hemolitik hastalığı olanlar, örneğin he1
rediter sferositoz anemiyle değil fakat eritrosit haraplanmasının
uzamasından kaynaklanan komplikasyonlar -örneğin aplastik kriz,
semptomatik bilirubin taşlan veya splenomegalî vardır.
Akut veya kronik hemolitik olayların ayırdettirici tanısı dikkat­
li bir aile öyküsü, klinik sünum örneği, birtakım oldukça spesifik
laboratuvar çalışmalarının bütün olarak değerlendirilmesiyle olıir
(Konu 108). Daha yaygın konjenital hemolitik anemilerden bazıları
eritrosit morfolojisi, rutin laboratuvar testleri -örneğin hemoglobin
elektroforezi veya eritrosit enzimleri taramalanyla tanınabilir. Erit­
rosit yaşamında edinsel defektler sıklıkla immün yolla oluşüriar ve
immünoglobulin testi veya soğuk aglutinin fitrelerinin çalışılması­
nı gerektirir (hemolitik antikorların varlığı veya kompleman yoluy­
la eritrosit haraplanmasını gösterinek için).
] £ } TEDAVİ Hafiften orta dereceye değişen anemilerde spesifik
iz i tam konulmaksızın tedaviye başlanmaması ana prensip olmalı­
dır. Nadiren* akut temelli anemiler spesifik tam konulmazdan ön­
ce eritrosit transfüzyonlannı gerektirirler. Eğer anemi akut veya
tedrici çıkışlı ise, uygun tedavinin seçimi, saptanan anemi nedenle­
rine göre kararlaştırılmalıdır. Sıklıkla, anemi nedeni multifaktöri-
yeldir. Örneğin, anti-inflamatuvar ilaç almakta olan şiddetli roma-
toid artritli bir hastada kronik inflamasyon kadar intermitten gast­
rointestinal kayıpla beraber kronik kan kaybı hipoproliferatif ane­
miye1eşlik eder. Her bir durumda önceden ve tedavi sırasında has­
tanın demir durumunun değerlendirilmesi her anemide önemlidir.
Transfüzyon Konu 114’de, dem ir tedavisi Konu 105’de, mega-
lobldstik anemilerin tedavisi Konu 10 7 ’de, diğer anem ilerde teda­
vi ilgili bölümlerde (orak hücre anem isi Konu 106 da, hemolitik
anem iler K ohit 108 de, aplastik anem iler ve m iyelodisplaziler K o­
nu 109 dâ)tartqılbuştır, . •
Aneminin tedavisindeki geniş olanaklar son 2 5 yılda oldukça
genişlemiştir.Kan- ve parçalarının verilmesi oldukça mümkün ve
emniyetlidir. Diyalizdeki kronik böbrek hastalarındaki hastaların
yaşamlarını değiştirecek anemi tedavisinde oldukça yaşam değişti­
ricisidir. Orak hücre hastalığı ye krizlerinde de tedavide yeni geliş­
meler mevcuttur.Sonuç olarak , globin geninde globin yapımı ve
değişikliklerinde oluşan kalıtımsal hastalıklarda,örneğin orak hüc­
re anemisinde, hedeflenmiş genetik tedavinin başarıl) uygulanma­
sı ile faydalı sonuçlar alınabilir. (Konu. 69).
POLİSİTEMİLER
Dolaşımdaki eritrositlerde, sayıca normalin üzerinde artma polisi-
temi olarak tanımlanır. Bu artış gerçekten belirgin veya plazma
hacmındaki azalmadan dolayı sadece görünebilir olabilir. Eritrosi-
toz terimi polisitemilerle değişken olarak kullanılabilir, fakat bazı­
ları aralarında ayırım gösterir, eritrositozis eritrosit kitlesinde artı­
mın tesbitidir,halbuki polisitemiler eritrositlerde hemoglobin artışı
için kullanılır. Polisitemili hastalar sıklıkla hemoglobin veya hema-
tokrit artışıyla rastlantısal olarak yakalanırlar. Hemoglobin düzey­
lerinin anormal yüksek sayılacağı kritik düzey erkekler için 170g/L
(17g/dl) ve kadınlar için 150g/L (15g/dl) dir. Hematokrit düzeyle­
rinin erkeklerde > % 50 veya kadınlarda >% 45 oluşu anormaldir.
Hematokrit >% 60 (erkekte) ve >% 55 (kadınlarda) oluşu daima de­
ğişmez olarak eritrosit kitlesi artımı ile beraberdir.
ol Anemiler ve Polisitemiler 353
Ayrıca tamda geçmiş öyküsü örneğin sigara içme, yüksek ra­
kımda yaşama, konjenital kalp hastalığı Öyküsü, peptik ülser hasta­
lığı, uyku-apne, kronik akciğer hastalığı veya renal hastalık olabi­
lir.
Polisitemili hastalar asemptomatik olabilir veya eritrosit kitlesi
artımıyla ilgili semptomlar veya altta yatan hastalık sonucu eritro­
sit yapımı semptomlarını yaşarlar. Eritrosit kitlesi artımına ait do-
minan semptomlar trombotiktir (hem venöz hem arteriyel), çünkü
hematokrit düzeyleri % 55’i aşınca, kan viskozitesilogaritmik ola­
rak artar. Belirtiler parmaklarda iskemiden Jıepafik ven bombo­
zuyla beraber Budd-Chiari sendromuna kadar değişir. Özellikle ab­
dominal trombozlar sıktır. Nörolojik semptomlar-örneğin vertigo*
tinnitus, baş ağrısı Ve görme bozuklukları oluşabilir. Hipertansiyon
sıklıkla vardır. Hastalarda kolayca morarma, epistaksis veya gast­
rointestinal yoldan kanama vardır. Hipoksemili hastalarda en kü--
çük çaba ile siyanoz gelişir veya başağnsı, mental etkinliğin azal­
ması ve yorgunluk vardın
Fizik muayenede genellikle kızarık çehre görülür. İtanda sple-
nomegali polisitemiyi destekler (Konu 110), Siyanöz veya sağdan
sola şantın varlığı konjenital kalp hastalığını düşündürür, özellikle,*
Fallot tetrolojiSî veya Eisenmeıiger Sendromü düşünülmelidir (Ko­
nu 234). Artmış kan viskozitesi pulmoner arter basıncını artırır, hi-
poksemi pulmoner vasküler rezistans artımına yol açar. Bu faktör-l
ler birlikte cor pulmonale oluşturur.
Polisitemiler yüzeyel( plazma volümünde azalma ile ilgili -G a-
isboek’s Sendromü) olabilir, başlangıç primer, veya sekonderdir
Sekonder nedenlerin hepsi E P O düzeylerinde ârtışia birliktedir; ya
doku hipoksisine bağlı fizyolojik olarak uygun adaptasyon (akciğer
hastalığı, yüksek rakım, CO zehirlenmesi, yüksek affiniteli hemog:
lobinopati) veya aşırayapım ( renal hastalık, ektopik EPO yapımıy-
la birlikte tümörler) vardır. Polisiteminin nadir familyal formu nor­
mal EPO düzeyleri fakat aşın yanıtlı EPO reseptörleri oluşturan
mutasyonlarla birliktedir.
--------------:-------- H a s ta y a Y a kla şım ----- _ ----------- ;—
Şekil 61-5 de görüldüğü gibi, ilk basamak izotop dilusyon tekniği
ile Cr51 işaretli otolög eritrositleri hastaya vererek 2 saatlik süre
sonunda kan örneklerinde radyoaktivite ölçülmesi prensibini kullan
narak artmış eritrosit kitlesi varlığını kanıtlamaktır. Eğer eritrosit
kitlesi normalse (erkeklerde <36ml/kg, kadınlarda <32ml/kg) has­
tada yüzeyel polisitemi vardır. Eğer eritrosit kitlesi artmışsa (erkek­
te >36ml/kg, kadmda >32m l/kg), serum EPO düzeyleri ölçülmeli­
dir. Eğer EPO düzeyleri düşük düzeylerde veya EPO yoksa hasta­
da polisitemia vera en olasıdır. Bu tanıyı destekleyecek yardımcı
testler artmış lökosit sayısı, bazofil sayısı artımı, trombositoz, lö-‘
kosit alkalen fofataz düzeyleri artımı ve serum vitamin B 12 bağ­
layıcı protein düzeyleri artımıdm
Eğer serum EPO düzeyleri artmışsa, bu yükselmenin hipoksiye
fizyolojik yanıt mı yoksa otonom yapım mt olduğunu ayırdetmek
için gayret göterilmelidir. Düşük arteriyel satiirasyonuna sahip
(<% 92) hastalar eğer yüksek rakımda yaşamıyorlarsa kalp veya ak­
ciğer hastalığı yönünden daha ileri değerlendirilmelidir. Normal 0 2
satürasyonuna sahip sigara ttiryakisi hastalar yüksek EPO düzeyle­
rine sahip olabilirler. Çünkü CO bu hastalarda Ö2 ile yer değiştir­
miştir. Eğer karboksihemoglobin (COHb) düzeyleri yüksekse, tam
sigara tiryakisi polisitemisidir. Bu hastaların acilen sigara içimini
durdurmaları gerekir. Sigarayı kesemeyenlerde, polisiteminin kont­
rolü için flebotomi gerektirir. Normal oksijen satürasyonuna sahip
sigara içmeyen hastalar ya dokulara oksijen taşıyamayan anormal
V

354 il H'ustalıkların Ana Bulguları ve Takdim Şekilleri Ek olarak, hemostaz sisteminin kontrolsüz aktivasyonu beyin
veya myokard gibi hayati organlara kan akımım azaltarak tromboz
ve embolilere sebep olabilir. Hemostaz yetersizliğine bağlı trom­
H ct yükselm esi
boz patofizyolojisi daha az anlaşılmış olup, bazı hasta gruplarının
İ
Eritrosit kitlesi ölçüm ü Rölatrf
özellikle tromboz ve emboliye yatkın oldukları tanımlanmıştır. Bu
hasta gruplan (1) cerrahi sonrası immobilize olanlar, (2) kronik
erürositos
yükselm iş konjestif kalp yetmezlikli olgular, (3) atherosklerotik damar hasta-*
lıklı olgular, (4) maligniteli olgular ve (5) hamilelerdir. Bu trombo-
S eru m E P O za eğilimli olguların büyük çoğunluğu kalıtsal veya akkiz "hiperko-
P ollsitem la v e ra
düzeyi ölçüm ü
agulabl" veya "pretrombotik" hastalıklara sahiptir,
Kanamanın başlangıç şekli ve kanama yerleri, ailevi kanama
K alp -a kciğ er bozukluğu eğilimi ve ilaç alımı gibi hastanın öyküsünde yer alan bazı bilgiler
Arteryel O z
ta n ısal d eğ erlen d irm e C O P D , doğru tanının konmasına yardımcı olabilir. Fizik muayene cilt ka­
satürasyon ölçüm ü
y ü k sek rakim , AV-
jf f f namalarım ve önceki hemartrozlara bağlı eklem deformitelerini ta-*
intrakardiyak S am t
mmlamayı sağlar- Ancak, sonuçta kanama hastalığı laboratuar test­
■ < &
. j S ig a ra tiryakisi H em oglobin 0 2 leri ile teşhis edilir. İlk önce sistemik hastalığı, ortaya koyabilmek
afinitesi ölçüm ü için genel tarama testleri kullanılır; sonra tam tanıya ulaşılabilmesi
.Evet.
- için koagulasyon proteinlerine veya trombosit fonksiyonuna özgü
yükselm iş
N o rm a D testler kullanılır.
K arboksi-H b
düzeyleri ölçüm ü 0 2 afinitesi artm ış i'-
Hiperkoagulabl veya pretrombotik olgu da dikkatli bir öykü ile
hem oglobinopati tanımlanabilir. Tanıda üç önemli ipucu yardımcıdır: (1) bilinen pre-
Vukseimi: E P O ka yn ağ ı tü m ö r a ran m ası dispozan bir durum olmaksızın tekrarlayan tromboz ataklan olma­
> IV P /R e n a l ultrasou nd [R e n a l CA -kist] sı, (2) ailevi tromboz öyküsü, (3) adölesan veya genç erişkinde iyi
S ig ara tiryakisi • B eyin C T [S e re b e lla r hem anjiom ]
ÇÎİ'Mğ' dökümante edilmiş tromboembolizm. Bilinen kalıtsal pretrombotik
pollsitemlsl • P elvis C T [U terin levom iyom a]
• K arın C T [H e p ato m a ] hastalıkların hepsi özgül immünolojik, fonksiyonel ve bazı olgular­
da genetik testlerle teşhis edilebilir,

ŞEKİL 61-5 Poüsitemili hastaya tanıda yaklaşım. RBC: eritrosit,

EPO: Eritropoetin, COPD: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, AV: At- NORMAL HEMOSTAZ
rioventriküler, IVP: intravenöz piyelogram, CT: Bilgisayarlı tomografi.
Kanama veya trombozlu hastaların tam teşhisi ve tedavisi hemos­
taz patofizyolojisinin iyi bilinmesine ihtiyaç gösterir, Süreç primer
anormal bir hemoglobine sahiptirler (artmış 02-hemoglobin affini-
ve sekonder komponentlere aynlır ve travma, cerrahi veya hastalık
tesi ile değerlendirilir) veya normal geri inhibisyona yanıt verme­
vasküler endotelyal hattı yaraladığı ve kan subendotelyal bağ doku­
yen bir EPO yapım kaynağına sahiptirler. Daha ileri çalışma EPO
suna temas ettiği zaman başlatılır. Yaralanma yerlerinde trombosit
oluşturan neoplazmalar yönünden yapılır. Hepatoma, uterin leyö-
plak oluşumu sürecine p r i m e r h e m o s ta z adı verilir. Bu süreç yara­
miyoma, renal hastalık veya kistler hepsi abdomino-pelvik bilgisa­
lanma yerinde saniyeler içinde meydana gelir ye kapiller, küçük ar-
yarlı taramalar ile saptanabilirler. Serebellar hemanjiomlar EPO
teriyol ve venüllerden kan kaybını durdurmada esas önceliğe sahip­
sentezleyebilirler, fakat hemen daima semptomlar polisitemi ile il­
tir (Şekil 62-1). S e k o n d e r h e m o s t a z fibrin oluşumu ile sonuçlanan
gili semptomlardan daha çok lokalize edici nörolojik işaretlerle
plazma koagulasyon sistemi reaksiyonlarım içerir. Tamamlanması
kendini gösterirler.
için birkaç dakikaya ihtiyaç vardır. Fibrin bağlan primer hemosta*
tik plağın güçlenmesini sağlar. Bu reaksiyon özellikle daha büyük

TEŞEK K Ü R Aktlvasyon/Sekresyon
OndÖrdüncü baskıda bu bölümü Dr.Robert S.Hillman yazdı ve bu
bölümün temel esasları aynen korunmuştur:

A IBLIO G RA FYA

Hillman RS, Ault KA: Hematology in Clinical Practice. New York, Me Graw-
Hill, 1998.

R o b e rt I . H a n d in

1•O KANAMA VE FROM BOZ

__ Cengiz Beyan, Oral Nevruz

Kanama, intravasküler tromboz ve emboli bazt hastalıklarda sık Adhezyon Agregasyon

gözlenen klinik tablolardır. Hemostaz sistemi normalde damar du­
varı, trombositler ve plazma proteinleri arasındaki ilişkileri düzen­
leyerek kan kaybını engellemeye çalışır. Ancak, hastalık veya trav­
malar büyük arter veya venlere zarar verdiği zaman hemostaz sis­
teminin normal olmasına karşın ciddi kanamalar meydana gelebi­
lir. Daha nadir olarak, kanamalar hemostaz sisteminin kendisine ait
kalıtsal veya akkiz hastalıklara bağlı olabilir. Bu şekilde meydana
gelen çok sayıda kanama hastalığı tanımlanmıştır.
ŞEKİL 62-1 Primer hemostazda ana olayların şematik gösterimi, ilk
olay trombosit adhezyonu olup, trombositler vasküler subendotel gi­
bi trombosit dışı bir yüzeyle ilişkiye girer. Bunu trombosit aktivasyo­
nu ve sekresyon izler. Trombositlerden salınan bazı ürünler belirtil­
miştir. Kısaltmalar: ADP, adenozin difosfat; PDGF, trombosit kökenli
büyüme faktörü; vWF, von Willebrand faktör. Son olay trombosit ag-
regasyonu sürecinde aktive trombositlerin bağlanarak tabaka oluş­
turmasıdır.
damarlar için önemlidir ve yaralanma sonrası saatler ve günler içe­ 62 Kanama ve Tromboz 355
risinde kanamadan korur. Burada ayrı olaylar geliştiği halde, primer
ve sekonder hemostaz yakından ilişkilidir. Örneğin, aktive olmuş
trombositler plazma koagulasyonunu hızlandırır ve trombin gibi
plazma koagulasyonunun reaksiyon ürünleri trombosit aktivasyo-
nunu uyarır.
Etkin primer hemostaz üç kritik olaya ihtiyaç gösterir- trombo­
sit adhezyonu, granül salımmı ve trombosit agregasyonu. Yaralan­
mayı izleyen birkaç saniye içinde trombositler integrin ailesinin bir
üyesi olan özgül bir trombosit kollajen reseptörü glikoprotein Ia/IIa
aracılığı ile vasküler subendoteldeki kollajen fîbrillere yapışır. Şe­
kil 6 2 -2 ’de gösterildiği gibi, bu ilişki von Willebrand faktör tarafın­
dan stabilize edilir, bu da trombositlerin vasküler endotel içinde
oluşan yüksek akım kuvvetlerine rağmen damar duvarına bağlı kal­
masını sağlar. Von Willebrand faktör bu görevi trombosit reseptör
bölgesi glikoprotein Ib/IX ile subendotelyal kollajen fıbriller ara­
sında bir ilişki sağlayarak gerçekleştirir. Yapışan trombositlerden
daha önce oluşmuş granül içerikleri salınır ve Şekil 6 2 -1 ’de görü­
len mediatörler belirir. ŞEKİL 62-3 Trombositlerde tromboksan A2 ve endotel hücrelerinde
Diğer hücrelerde olduğu gibi, trombosit aktivasyonu ve sekres-
prostasiklln (PGI2) üretimi.
yonu siklik nükleotidlerin düzeylerindeki değişimler, kalsiyum akı­
zincir kinazı ve bir 47 kilodaltonluk proteini (plekstrin) içeren bir
şı, membran fosfolipidlerinin hidrolizi ve kritik intrasellüler prote­
çok maddeyi fosforile eden protein kinaz C ’yi aktive eder. Bunlann
inlerin fosforilasyonu ile düzenlenir. İlişkili mekanizmalar Şekil
veya diğer proteinlerin fosforilasyonu trombosit granül sekresyonu-
62-3 ve 6 2 -4 ’te gösterilmiştir. Epinefrin, kollajen veya trombin gi­
nu düzenler.
bi agonistlerin trombosit yüzey reseptörlerine bağlanması iki
Trombosit aktivasyonunun hızı ve yaygınlığı çok iyi dengelen­
membran enzimi- fosfolipaz C ve fosfolipaz A2 tarafından aktive
miş bir mekanizma ile kontrol edilir (Şekil 62-3). T X A 2 , trombosi-
edilir. Bu enzimler iki ana membran fosfolipidi fosfatidilinozitol ve
tin bir araşidonik asit ürünü olup trombosit aktivasyonunu ve sek-
fosfatidilkolinden araşidonik asit salınımmı katalize ederler. Baş­
resyonunu stimüle eder. Zıt olarak, prostasiklin araşidonik asit me­
langıçta, salman küçük miktarda araşidonik asit fosfolipaz C ’yi ak­
tabolizmasının bir endotel hücresi ürünü olup, trombosit içi siklik
tive edebilen tromboksan k ^ y t (T X A 2 ) dönüşür. Araşidonik asit­
adenozin monofosfat düzeylerini yükselterek trombosit aktivasyo­
ten T X A 2 oluşumu siklooksijenaz enzimi aracılığı ile gerçekleşir
nunu inhibe eder.
(Şekil 62-3). Bu enzim aspirin ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaç­
Aktivasyonu takiben, trombositler granül içeriklerini plazmaya
lar tarafından itıhibe edilir. T X A 2 sentezi inhibisyonu bazı olgular­
da hafif kanama sebebidir ve bazı antitrombotik ilaçlar da benzer
etkiye sahiptir.
Membran fosfolipidi fosfatidilinozitol 4 ,5-bifosfatm hidrolizi
her ikisi de trombosit metabolizmasında kritik rollere sahip olan di-
açilgliserol (DAG) ve inozitol trifosfatı (IP3) üretir. IP3 trombosit
sitozolüne kalsiyum hareketini sağlar ve myozin hafif zincirlerinin
fosforilasyonunu stimüle eder. Akünle etkilenme granül hareketini
ve trombosit şekil değişikliğini kolaylaştırır. DAG myozin hafif

ŞEKİL 62-4 Trombosit aktivasyonu ve sekresyonunun biyokimyasal

ŞEKİL 62-2 Trombosit adhezyonu ve agregasyonun moleküler teme­
li. Trombositlerin vasküler subendotele adhezyonu damar duvarında­
ki kollajen flbriller İle trombosit glikoprotein lb/IX (Gplb-IX) reseptör­
leri arasında köprü oluşturan von Willebrand faktör tarafından kolay­
laştırılır. Benzer şekilde, trombosit agregasyonu bitişik trombositleri
trombosit glikoprotein llb ve İlla kompleksi (Gpllb-llla) üzerindeki
reseptörler aracılığı ile bağlayan fibrinojen tarafından gerçekleştirilir.
temeli. Trombin, epinefrin veya kollajen gibi agonistlere bağlanma
membran fosfolipidlerinin hidrolizi, adenilat siklaz inhibisyonu, hücre
içi kalsiyumun mobilizasyonu ve kritik hücre içi proteinlerin fosforilas-
yonundan oluşan bir seri olaylar zincirini başlatır. Bunlann sonucu
şekil değişikliği, kanaliküler sisteme granüllerin hareketi, tromboksan
gibi mediatörlerin üretimi ve granül sekresyonudur. Kısaltmalar
AC, adenilat siklaz; G, guanin nükleotid-bağlayan protein; PIP2, fos­
fatidilinozitol 4,5-bifosfat; PLC, fosfolipaz C; DAG, diaçilgliserol;
PLA2, fosfolipaz A2; PC, fosfatidilkolin; AA, araşidonik asit; CO, sik­
looksijenaz; 0 2, oksijen; IP3, inozitol trifosfat; cAMP, siklik AMP; Ca-
CM, kalsiyum kalmodulin kompleks; MLCK, myozin hafif zincir
kinazı.
 tarda plazma fibrinojenini fibrine çevirecek
yeterlilikte trombinin üretimi ile sonuçlanan
bir seri reaksiyona ayrılır (Şekil 62-6). Reak­
siyonlardan herbiri yüzeye bağlanan komp­
leks oluşumuna ve sınırlı proteoliz ile inaktif
prekürsör proteinlerin aktif proteazlara dö­
nüşümüne ihtiyaç gösterir ve herbiri plazma
ve hücresel kofaktörier ile kalsiyum tarafın­
dan düzenlenir.
R e a k s iy o n 1 , koagulasyonun kontakt ve­
ya intrinsik fazı olup, üç plazma proteini,
Hageman faktör (faktör XII), yüksek mole­
kül ağırlıklı kininojen (HMWK) ve prekal­
likrein (PK) vasküler subendotelyal kollajen
üzerinde bir kompleks oluşturur. HMWK’ya
bağlanma sonrası, faktör XII yavaşça aktif
bir proteaza (X ü a) döner, ö da prekallikreini
kallikreine ve faktör X I'i X la ’ya aktîve eder.
ŞEKİL 62-5 Klinikolarak önemi bazı koagulasyon reakslyonlannın şematik gösterimi. Akti- K allikrein X ll’nin XH a’ya dönüşümünü hız­
ve olmamış veya prekörsör proteinler romen rakamlan ile ve aktif formlar ise alt kısma "a* landırır, aşamalı olarak X Iâ oluşur. Faktör X I
ilavesi ile gösterilmiştir. Diğer kısaltmalar HMWK, yüksek molekül ağırlıklı kininojen; PK,
aktivasyonu için alternatif bir mekanizma
prekallikrein; PL, fosfolipid; TM, trombomodülin; Ca2+, kalsiyum. Kontakt sistem ve doku
faktörü ilişkii veya ekstrinsik sistem olarak bilinen iki bağımsız aktivasyon yolu vardır. Bu iki olabilir; çünkü faktör XII, HMWK veya PK
yol faktör X aktivasyonu noktasında birleşir ve fibrinojeni fibrine çeviren tıombin üretimini eksik olan hastalarda hemostaz normal ola-,
sağlar. Bu reaksiyonlar faktör VII dışındaki tüm koagulasyon proteini serin proteazlar ile rak işlemekte ve klinik kanama oluşmamak-
kompleks oluşturan antitrombinve faktörVve VIM’j inaktive eden protein C-proteln S sistemi tadn.
tarafından düzenlenir. R e a k s iy o n 2 faktör V ü ’nin bir proteaza

salarlar. Lizozomlardan endoglikozidazlar ve heparin parçalayan aktivasyonu ile koagulasyonu başlatan ikinci
bir enzim; dens graniillerden kalsiyum, serotonin ve adenozin di- yolu sağlar. Bu ekstrinsik veya doku faktörü ilişkili yol olup faktör
fosfat (ADP) ve a ğranüHerden ise vön Willebrand faktör, fibronek- VII, kalsiyum ve hücre membranlannda bulunan ve hücresel hasar­
tin, trombospondin, trombosit kökenli büyilme faktörü (PDGF) ve la salman bir lipoprotein olan doku faktörü arasında bir kompleks
bir heparin nötralize edici proteini (trombosit faktör 4 ) içeren bir­ oluşur. Doku faktörü-VII yolu devamlı olarak aktiftir ve bazal ko-
çok protein salınır. Salman A DP pürineıjik reseptörlere bağlandığt agulasyona ana bir katkı sağlar. Faktör VII ve diğer üç koagulasyon
zaman, glikoprotein Ub/IIIa kompleksini fîbrinojene ve yapışkan proteini faktör Q (protrombin, IX ve X ) biyolojik aktivite için kal­
trombos itleri hemostatik plağa bağlayacak şekilde şekil değişikliği­ siyum ve vitamin K ’ya ihtiyaç gösterir. Bu proteinler karaciğerde
ne uğratır (Şekil 62-2). Salınan PDGF tamir sürecinde en önemli sentez edilir, orada vitamin K ilişkili karboksilaz çeşitli glutamik
aşama olan damar duvarındaki fibroblastlann ve düz kas hücreleri­ asit artıklarına ikinci bir karboksil grubu ekleyerek tek bir postt-
nin büyümesini ve göçünü stimüle ed e r . ranslasyonel modifikasyonu katalize eder. Bu di-g-karboksigluta-
Primer hemostatik plak oluştuğu zaman plazma koagulasyon mik asit (Gla) artık çiftleri kalsiyum bağlar ki o da fosfolipid yü­
proteinleri sekonder hemostazı başlatacak şekilde aktive olurlar zeylere bağlanmada protein konformasyonünu değiştirir ve biyolog
Koagulasyon şeması değişik inhibitürlerin rolünü de içerecek şekil­ jik aktiviteyi belirler. Bu modifikasyonun vitamin K antagonistleri
de Şekil 62 -5 'de gösterilmiştir. Koagulasyon Şeması küçük bir mik­ (warfarin gibi) ile inhibisyonu antikoagulan tedavinin en yaygm şe­
killerinden birine temel teşkil eder.
R e a k s iy o n 3 ' te, faktör X daha önceki iki re­
aksiyonda oluşturulan proteazlar tarafından akti­
ve edilin Reaksiyonlardan birinde, faktör Vm,
IX ve X arasında kalsiyum Ve lipid bağımlı
kompleks oluşur. Bu kompleks içinde faktör
X Ia tarafından faktör IX a ’ya çevrilen faktör IX
intrinsik yoldan üretilir (reaksiyon 1). Ondan:
sonra faktör X , faktör VEfi ile yakın bir ilişki
içinde faktör DCa’dan aktive edilir. Alternatif
olarak, gerek faktör IX , gerekse X ekstrinsik yol­
dan üretilen faktör V ila aracılığı ilb daha direkt
olarak aktive edilebilir (reaksiyon 2). Faktör IX
ve X ’un aktivasyonu intrinsik ve ekstrinsik ko­
agulasyon yollan arasında bir bağlantı sağlar
(Şekil 62-5),
R e a k s iy o n 4 , son basamak olup, faktör V,
kalsiyum ve fosfolipid varlığında protrombini
trombine çevirir. Protrombin dönüşümü değişik
ŞEKIL 62-6 Ana koagulasyon reaksiyonlar bölünmüş ve şematik olarak benzerlikleri doğal ve suni fosfolipidden zengin yüzeylerde
vurgulanmıştır. Hepsi yüzeye bağlı enzim-kofaktör kompleksleri oluşturur. Kısaltmalar oluşabildiği halde, aktive trombosit veya endotel
PK, prekallikrein; K, kallikrein; HMWK, yüksek molekül ağırlıklı kininojen; TF, doku fak­
hücreleri yüzeyinde birkaç bin kat daha hızlıdır.
törü; Ca2+, kalsiyum; PT, protrombin; Thr, trombin. Klasikolarak, diğer koagulasyon fak­
törleri romen rakamlan ile, aktif formda olanlar ise alt kısma *a* ilavesi ile gösterilmişler­ Trombin hemostazda çok yönlü fonksiyonlara
dir. a a a , kalsiyum ve fosfolipid bağlayan faktör VII, IX, X, Xa ve protrombinin di-y-kar- sahiptir. Hemostazda ana rolü fıbrinojenin fibrine
boksiglutamik asit içeren alanlannı gösterir. dönüşümü olup, aynca faktör V ,V m , X Ü I’ü akti-
ve ve (rombosit agregasyon ve sekresyonunu stimüle eder. Fibrino-
jcııin a ve b zincirlerinden fibrinopeptit A ve B ’nin salınımmı taki­
ben fibrin monomeri olarak adlandırılan ve çözünmez jel şeklinde
polimerize olan modifiye molekül meydana gelir. Daha sonra fib­
rin polimeri bir plazma transglutaminazı olan faktör XHIa tarafın­
dan çapraz bağlanma ile stabilize edilir (Şekil 62-5).
Koagulasyonun klasik görüntüsü klinik olarak iyi anlaşılmış gi­
bi durmasına karşın, birçok önemli soruyu cevapsız bırakır (1) Ni­
çin faktör X ü eksikliği dramatik olarak parsiyel tromboplastin za­
manım (PTT) uzattığı halde kanamaya sebep olmaz? (2) Niçin fak­
tör X I eksiklikli hastalarda kanama semptomlarında heterojenite
vardır? (3) Niçin faktör VIII veya IX eksiklikli hastalarda ekstrin-
sik yol sağlam olduğu halde ağır kanamalar oluşmaktadır? Doku
faktörü-V ila kompleksi aracılığı ile faktör IX ve X ’un aktivasyonu
hemostazm başlamasında ana rolü oynar. Bu ilişki ile koagulasyon
bir kez başlatıldığı zaman, doku faktörü yolu inhibitörü (TFPI) int-
rinsik yolu ve elemanlarım, özellikle trombin üretiminin ana dü­
zenleyicileri olan faktör VIII ve I X ’u bloke eder. Yoldaki bu basa­
mak niçin faktör X II eksik hastaların asemptomatik olduğunu ve
niçin faktör X I eksik hastaların sadece hafif veya orta derecede ka­
nama diyatezine sahip olduğunu açıklar (Şekil 62-7).
Pıhtı lizisi ve damar tamiri kusursuz hemostatik plağın oluşma­
sından hemen sonra başlar. Fibrinolitik sistemin üç potansiyel ak-
tivatörü vardır: Hageman faktör parçalan, üriner plazminojen akti-
vatör (uPA) veya ürokinaz ve doku plazminojen aktivatörü (tPA).
Esas fizyolojik aktivatörler tPA ve uPA olup endotel hücrelerinden
diffiiz olarak salınır ve fibrin pıhtısı içerisinde yer alan plazminoje-
ni plazmine çevirir (Şekil 62-8). Plazmin fibrin polimerlerini mo-
nosit-makrofaj sistemi tarafından temizlenecek şekilde küçük par­
çalara ayırır. Plazmin fibrinojeni de degrade edebildiği halde bu re­
aksiyon lokalize kalır, çünkü (1 ) tPA ve bazı uPA formları fibrin
pıhtısı içinde olduğu zaman plazminojene karşı daha aktiftirler; (2)
dolaşıma giren her plazmin 0 2 -plazmin inhibitörüne hızla bağlanır
ve nötralize edilir (Bu faktörün eksik olduğu hastalar kontrolsüz
fibrinoliz ve kanamaya sahiptirler) ve (3) endotel hücreleri tPA et­
kisini bloke eden bir plazminojen aktivatör inhibitor (PAI-1) salgı­
larlar.
Her koagulasyon enziminin yalnızca az bir kısmı aktif forma
çevrilir. Bunun bir sonucu olarak, hemostatik plak yaralanma yeri­
nin ötesine yayılmaz. Her mililitre kan vücuttaki tüm fibrinojeni
10-15 saniye içerisinde pıhtılaştırma potansiyeline sahip olduğun­
dan, kesin kontrol önemlidir. Kanın akışkanlığı kan akımı, koagu-
ŞEKİL 62-7 Doku faktörü-Vlla kompleksinin (TF-Vlla) ve doku fak­
törü yolu inhibitörünûn (TFPI) koagulasyona katkısı. TF-V lla
tarafından faktör IX'un başlangıç aktivasyonu faktör XII ve XI gibi
erken faktörlerin eksiklikleri için kompanzasyon sağlar, TFPI
tarafından TF-Vlla‘nın inhibisyonu normal hemostaz için kritik olan
IXa ve Villa tarafından faktör Xa aktivasyonunun sürmesini sağlar.
PL, fosfolipid.
ŞEKİL 62-8 Fibrinolitik yolun şematik gösterimi. Eridotel hücrelerin­
den salınan doku plazminojen aktivatörü (tPA) fibrin pıhtısına girer ve
plazminojeni plazmine aktive eder. Her serbest plazmkı a2-plazmin
inhibitörü (a2PI) ile kompleks oluşturur. Fibrin, fibrin yıkım ürünleri
olarak ifade edilen düşük molekül ağırlıklı parçalara ayrılır (FDP).
lasyon faktörlerinin yüzeylere yapışması ve oluşan pıhtı tarafından
yakalanması ve plazmadaki çok sayıda inhibitor tarafından idame
ettirilir. An titrombin, protein C ve S ve TFPI kanın akışkanlığını
idame etmede önemli inhibitörlerdir. . .,
Bu inhibitörler ayrı etki özelliklerine sahiptirler. An titrombin
faktör VII haricindeki tüm serin pro teazı koagulasyon faktörleri ile
kompleksler oluşturur (Şekil 62-5). Kompleks oluşum hızlan hepa­
rin ve endotel hücrelerinin yüzeyinde yer alan heparin benzeri mo­
leküller tarafından hızlandırılır. Heparinin antitrombin aktivitesini
hızlandırabilme yeteneği antikoagulan etkisi için esastın Protein C
tro m b o m o d ü lin olarak adlandırılan bir endotel hücre proteinine bağ­
landıktan sonra trombin tarafından aktif proteaz haline çevrilir, Ak­
tive protein G sınırlı proteolizle iki plazma kofaktörü V ve VIÜ’i
inaktive ederek iki kritik koagulasyon reaksiyonunu yavaşlatır. Pro­
tein C endotel hücrelerinden tPA salınımmı da stimüle eder. Protein
C ’nin inhibitor fonksiyonu protein S tarafından arttmlır. Antitrom­
bin, protein C veya S ’in azalmış düzeyleri veya bu moleküllerin dis-
fonksiyonel formlan hiperkoagulabl veya pretrombotik durumla so­
nuçlanın Ek olarak, hiperkoagulabl duruma sebep olan özellikle
yaygın kalıtsal bir defekt faktör V ’in protein C inhibisyonuna di­
rençli bir formunun varlığıdır (faktör V Leiden). Açıklanamayan ve-
nöz tromboembolili hastaların % 2 0 -5 0 ’si bu defekte sahiptir.
Kan koagulasyonu vücudun her yerinde aym şekilde oluşmaz.
Kan pıhtısının kompozisyonu yaralanmanın yerine göre değişken­
lik gösterir. Kan akımının yavaş olduğu venlerde oluşan hemosta­
tik plaklar veya trombüsler fibrinden zengindir ve eritrositleri ya­
kalarken nispeten daha az trombosıt içerirler. Bunlar sıklıkla cerra­
hi veya patolojik örneklerdeki görünümlerinden ötürü k ı m ı z ı tro m ­
b u s olarak adlandırılırlar. Bu kırmızı trombüslerin serbest kısımla­
rı, en sık olarak bacak venlerinde oluşanları, koparak pulmoner do­
laşımda embolilere sebep olabilirler. Zıt olarak, arterlerde yüksek
akım altında oluşan pıhtılar ağırlıklı olarak trombositlerden oluşur
ve az miktarda fibrin içerir. Bu b e y a z tro m b ü s le r arter duvarından
kolayca ayrılırlar ve distal bölgelerde emboliye yol açarak geçici
veya devamlı iskemi yaratırlar. Bu pıhtılar özellikle geçici körlük
veya inme gibi geçici nörolojik disfonksiyona yol açacak şekilde
serebral ve retinal dolaşımda yaygın emboli sebebi olurlar. Ek ola­
rak, myokard enfarktüs ataklarının büyük çoğunluğu hastalıklı ko­
roner arterlerdeki atherosklerotik plakların rüptürü sonucu oluşur­
lar. Yaralanmaya fizyolojik cevap olarak oluşan hemostatik plaklar
 358 :i H asu ıiıkbr!:! .'ura B u izu ian vo i’a kriinı Şekilleri
patolojik trombüslere çok benzerdirler. Tromboz koagulasyonun
yanlış yer ve yanlış zamanda oluşması olarak tanımlanabilir.
KLİNİK DEĞERLENDİRME
Ö Y K Ü Öyküde çeşitli özellikler kanamanın altta yatan bir hemos-
tatik hastalığa mı, yoksa lokal anatomik bir defekte mi bağlı oldu­
ğu noktasında özellikle yararlıdır. Bir ipucu kanama öyküsünün diş
çekimi, doğum veya küçük cerrahi gibi yaygın hemostatik stresleri
takiben oluşmasıdır. Kan transfüzyonu gerektirecek boyutta kana­
ma olması da özel öneme sahiptir. Kanamaya ait aile öyküsü olma­
sı ve kanamanın travma veya cerrahi ile ilişkisiz bir şekilde çeşitli
odaklardan olması sistemik bir hastalığı destekler. Kanamanın ha­
fif olması veya kanamaya dair aile öyküsünün olmaması kalıtsal
hemostatik hastalıkları ekarte ettirmez.
Trombosit hastalıklarında kanama genellikle cilt ve mukozal
membranlarla lokalizedir, genellikle travma veya cerrahiyi takiben
hemen oluşur ve lokal müdahalelerle kolayca kontrol altına alına­
bilir (Tablo 62-1). Zıt olarak, plazma koagulasyon defektlerine se-
konder kanamalar yaralanmadan saatler-günler sonra meydana ge­
lir ve lokal müdahalelerden etkilenmez. Kanamalar ekseriyetle de­
rin cilt altı dokularda, kaslarda, eklemlerde ve vücut boşluklarında
oluşur. Dikkadi ve ayrıntılı bir Öykü hemostatik hastalığın varlığı­
nı ortaya koyabilir ve başlangıç laboratuar tesüerinin belirlenmesi­
ne yardımcı olur.
F İZ İK M U A YEN E En yaygın fizik bulgu cilt ve mukozal
membranlarda kanama gözletımesidir. Kanın ciltte toplanması p u r ­
p u r a olarak adlandırılır ve ciltte kanamanın yerine göre ikiye ayrı­
lır. Kapillerlerden eritrosiderin dermişe sızmasına bağlı olarak olu­
şan küçük topluiğne başı büyüklüğünde kanamalar p e t e ş i olarak
adlandırılır ve trombosit hastalıkları, özellikle ağır trombositopeni
için karakteristiktirler. Kanın küçük arteriyol ve venüllerden sıza­
rak daha büyük çaplarda subkuten mesafede toplanması e k im o z
olarak tanımlanır veya eğer daha derinde oluşmuş ve palpe edilebi­
liyor ise h e m a to m olarak ifade edilir. Bunlar da trombosit defekti
olan hastalarda yaygındır ve küçük travmaların sonucu olarak mey­
dana gelirler. Genişlemiş kapillerler veya telenjiektaziler herhangi
bir hemostatik defekt olmaksızın kanamaya sebep olabilirler. Ek
olarak, kapillerler ve küçük verier için destek olan bağ dokusunun
yaşlanma ile kaybı, el sırtı gibi lokalizasyonlarda bulunan yüzeyel
damarların frajilitesini arttırır ve kanın cilt altı dokuya sızması ile
senil purpuralar oluşur. Menorâji bazen ağır trombositopenisi veya
trombosit disfonksiyonu olan kadınlarda ciddi bir problem olabilir.
Özellikle von Willebrand hastalığı gibi bazı primer hemostatik de-
feküi hastalarda sıklıkla gastrointestinal sistemde yaygın gözlenen
bir vasküler malformasyon olan anjiodisplaziye eşlik eden tekrarla­
yan gastrointestinal kanamalar görülebilir.
Retroperiton veya eklemler gibi vücut boşluklarına kanama ol­
Tablo 62-1 Primer ve Sekonder Hemostaz Hastalıklarının Klinik Özel­
liklerindeki Farklılıklar
Primer Hemostaz Sekonder Hemostaz
Defektleri (Trombosit) Deefektleri (Plazma
K lin ik Özellikler Defektleri) Protein Defektleri)
Travma sonrası Ani Gecikmiş saaüer ve­
kanama başlangıcı ya günler
Kanama yerleri Yüzeyel-cilt, mukozal Derin-eklemler, kas,
membranlar, burun, retroperiton
gastrointestinal ve ge-
nitoüriner sistem
Fizik bulgular Peteşi, ekimoz Hematomlar, hemart-
rozlar
Aile öyküsü Otozomal dominant Otozomal veya X ’e
bağlı resesif
Tedaviye cevap Ani, lokal yaklaşımlar Sistemik tedaviye ih­
etkili tiyaç gösterir
ması plazma koagulasyon defektlerinde yaygm bir bulgudur. Tek­
rarlayan eklem kanamaları sinovial kalınlaşmaya, kronik inflamas-
yona, sıvı toplanmalarına, eklem kıkırdağında erozyona ve ilişkili
olarak kronik eklem deformitesi ve eklem hareketliliğinde kısıtlan­
maya sebep olabilir. Hemofili olarak isimlendirilen iki X ’e bağlı
koagulasyon hastalığı olan faktör VIII ve IX eksikliklerinde eklem
deformiteleri özellikle yaygındır. Sebebi çok açık olmasa da, he-
martrozlar diğer plazma koagulasyon defektlerinde daha az görü­
lür. Değişik vücut boşluklarında veya yumuşak dokularda kan top­
lanmaları sekonder olarak dokularda nekroza ve sinir sıkışmalarına
sebep olabilir. Retroperitoneal hematomlar femoral sinir sıkışmala­
rına yol açabilir ve yumuşak dokularda kanın büyük miktarlarda
göllenmesi bazen pseudotümör sendromu gibi tabloları taklit ede­
bilir. Hava yolunu tıkaması nedeni ile orofarenks ve merkezi sinir
sisteminden gelişen kanamalar hayatı en çok tehdit eden kanama­
lardır. İntraserebral kanamalar ağır koagulasyon hastalıklı hastalar­
da ölüme yol açan nedenlerden biridir. Birçok vericiden plazma ve
faktör konsantreleri alma ihtiyaçlarından dolayı, bazı hemofildi
hastalar vericiye yönelik etkin tarama testlerinin uygulanmasından
önceki dönemde HIV enfeksiyonu ile enfekte olmuş olabilirler,
LA BO R A TU A R T E S T L E R İ Primer hemostatik sistem için
en duyarlı tarama testleri (1) k a n a m a z a m a n ı (trombosit fonksiyo­
nunun hassas ölçümü) ve (2) tr o m b o s it sa y ım ıd ır. Trombosit sayı­
mı kanamanın yoğunluğu ile iyi bir paralellik gösterir. Normal
trombosit sayısı 150.000-450.000/pL’ dir. Sayım > 100.000/pL ol­
duğu zaman, hastalar genellikle asemptomatiktir ve kanama zama­
nı normaldir. Trombosit sayısı 50.000- 100.000/pL olduğu zaman
kanama zamanında hafif bir uzama gözlenir ve kanama sadece cid­
di travmalar ile oluşur. Trombosit sayısı < 50.000/pL olan hastalar
kolay kanama eğiliminde olup, küçük travmalar sonrası ciltte pur­
puralar ve mukozal membran cerrahisi sonrası kanamalar gözlenir,
Trombosit sayısı <20.000/pL olan hastalarda genellikle peteşi tar­
zında olmak üzere spontan kanama sıktır ve intrakranial ve diğer iç
organ kanamaları görülebilir. Ana trombositopeni sebepleri Tablo
6 2 -2 ’de gösterilmiştir..
Trombosit anormalliği olan hastalar normal trombosit sayısına
ve uzamış kanama zamanına sahiptirler (Tablo 62-3). Kanama za­
manı yüzeyel, küçük bir cilt insizyonu ile gerçekleştirilir ve yara­
lanma yerinden kanın akış zamanına bakılır. Dikkatli standardizas­
yon ile kanama zamanı trombosit fonksiyonu için güvenilir ve has­
sas bir testtir. Otomatik bistüri insizyonun uzunluğunu ve derinliği­
ni kontrol eder (genellikle 1 mm derinlik ve 9 mm uzunluk) ve sa­
bit olarak ön kola bir sfıgntiomanometre ile 4 0 mmHg’hk bir basınç
uygulanır. Kanama zamanı bakılırken teknik farklılıklar önemli
farklı sonuçlara yol açabildiği için deneyimli teknisyen tarafından
uygulanmalıdır. Kanama zamanı 10 dakikadan büyük olan her has­
ta kanama yönünden artmış riske sahiptir, ancak risk kanama zama­
nı 15-20 dakikadan büyük olana kadar büyümez. Şekil 6 2 -9 ’da
gösterildiği gibi, trombosit sayısı ile kanama zamanı arasındaki
ilişki kabaca doğrusaldır. Primer hemostazda bir defekt bulunduğu
Tablo 62-2 Trombositopeni Sebepleri
Kemik iliğinde megakaryositlerin üretiminde azalma
Tümör veya fıbrozis ile kemik iliği infıltrasyonu
Kemik iliği yetmezliği-aplastik, hipoplastik anemiler, ilaç etkisi
Dolaşımdaki trombosiüerin splenik sekesrasyonu
Tümör infıltrasyonuna bağlı dalakta büyüme
Portal hipertansiyona bağlı dalakta konjesyon
Dolaşımdaki trombosiüerin artmış yıkımı
İmmün olmayan yıkım
Damar protezleri, kalp kapaklan
Yaygın damar içi pıhtılaşma
Sepsis
Vaskülit
İmmün yıkım
Trombosit antijenlerine karşı otoantikorlar
İlaca bağlı antikorlar
Dolaşan immün kompleksler (sistemik lupus eritematozus, viral ajanlar,
bakteriyel sepsis)
'tablo fs2 J Prim er Hcm ostaz ı.Trombosit) H astalıklar; i:2 Kanama vc Trornboz 359
liombosit adhezyon defeküeri
Von Willebrand hastalığı Tablo 62-4 Sekunder Hemostatik Hastalıklar ve Koagulasyon Test
Bemard-Soulier sendromu (GpIb/IX’un yokluğu veya disfonksiyonu) Anormallikleri Arasındaki İlişki
Trombosit agregasyon defektleri
Parsiyel tromboplastin zamanında (PTT) uzama
Glanzmann trombastenisi (GpIIb/IIIa’mn yokluğu veya disfonksiyonu)
Klinik kanama yok-faktör XII, HMWK, PK
Trombosit salınım defektleri
Hafif veya nadir kanama-faktör X I
Azalmış siklooksijenaz aktivitesi
Sık, ciddi kanama-faktör V III ve IX-
İlaca bağlı-aspirin, nonsteroidal antiinflamatuar ajanlar
ProUombin zamanında (PT) uzama
Konjenital
Faktör V II eksikliği
Granül depo havuz defektleri
Vitamin K eksikliği-erken
Konjenital
Warfarin antikoagulan alımı
Akkiz
PTT ve PT’de uzama
Üremi
Faktör II, V veya X eksikliği
Trombosit yüzeyinin kaplanması (penisilin veya paraproteiiıler gibi)
Vitamin K eksikliği-geç
Trombosit koagulan aktivitesinde defektler 1
Warfarin antikoagulan alımı
Scott sendromu
Trombin zamanında (TT) uzama
Kısaltma: Gp, glikoprotein. Hafif veya.nadir kanama-afıbrinojenemi
Sık, ciddi kanama-disfibrinojenemi
zaman, trombosit disfonksiyonunun sebebini ortaya koymak için Heparin benzeri inhibitörler veya heparin tatbiki.
özel testlere ihtiyaçgardır (Tablo 62-3). Tedavi planlanmadan önce PT ve/veya P TT ’de normal plazma ile düzeltilemeyen uzama
kesin tanının bilinmesi önemlidir. Özellikle hafif von Willebrand Spesifik veya ndnspesifik inhibitor sendromlan
hastalığı gibi kanama yönünden kuvvetli öykü veren hastalar) von 5 M Ürede pıhtı çözünürlüğü
Willebrand faktörün seviyesindeki siklik değişimlerden ötürü nor­ Faktör X III eksildiği
İnhibitörler veya defektif çapraz bağlanma
mal kanama zamanına sahip olabilirler. Kesin teşhis için tekrarlı
Hızlı pıhtı lizisi
testler uygulamak gerekebilir. Preoperatif hazırlıkta kanama zama­
ctj plazmin inhibitörü
nı etkili bir tarama testi değildir.
Plazma koagulasyon fonksiyonu PTT, protrombin zamanı (PT), Kısaltmalar HMWK, yüksek molekül ağırlıklı kininojen; PK, prekallikrein.
trombin zamanı (TT) ve kantitatif fibrinojen tayini ile kolayca öl­
çülür (Şekil 62-5, Tablo 62-4). PTT koagulasyon sisteminin intrin- lobulin lizis veya tam kan pıhtı lizis testleri ile pıhtı lizis hızuım öl­
sik kolunu tarar ve faktör X II, HMWK, PK, X I, IX ve V lII’in ye­ çülmesi ve a 2 plazmin inhibitörü ve PAI-1 düzeyleri ölçümü ile de­
terliliğini test eder. PT ekstrinsik veya doku faktörü ilişkili yolu ta­ ğerlendirilebilir. Scott sendromu rezidüel protrombin miktarım öl*
rar, Her iki test aynı zamanda faktör X aktivasyonundan itibaren çen serum protrombin zamanı ölçümleri ile tayin edilebilir.
oluşan ortak koagulasyon yolunu da değerlendirir. PT ve PTT’de Tromboza eşlik eden durumlar Tablo 6 2 -5 ’de listelenmiştir.
uzama normal plazma eklenmesi ile düzelmiyorsa bir koagulasyon Klinik bulgular temelinde hiperkoagulabl veya pretrombotik hasta­
inhibitor!) varlığını destekler. PT ve PTT’de uzama bir koagulasyon lığa sahip olduğundan şüphe edilen hastalar spesifik ölçümler ile
inhibitörü varlığını araştırmayı sağlayan normal plazma ilavesi
sonrası düzelmez. PTT ve P T ’nin her ikisi de uzamış bulunduğu
zaman TT veya fibrinojen düzeyi gibi fıbrinojenin fibrine dönüşü­
Tablo 62-5 Trombotik Hastalıklar
münü gösteren özel bir teste ihtiyaç vardır. Tarama testleri ile anor­
mallikler tespit edildiği zaman defektin tabiatını tespit etmek için Kalıtsal
daha özgül koagulasyon faktör ölçümlerine ihtiyaç vardır. Koagulasyon faktörlerinin defektif inhibisyonu
Birçok nadir koagulasyon anormalliği bu tarama testlerini etki­ Faktör V Leiden (aktive protein C ’nin inhibisyonuna direnç)
lemediği için gözden kaçabilir: faktör XIII eksikliği, a2 plazmin in­ Antitrombin III eksikliği
Protein C eksikliği
hibitor eksikliği, PAI-1 eksikliği (PAI-1, plazminojen aktivatörleri-
Protein S eksikliği
nin ana inhibitörüdür) ve bir trombosit koagulan defekti olan Scott
Protrombin gen mutasyonu (G40210A)
sendromudur. PT ve PTT’nin her ikisi de normal ancak kanama öy­ Pıhtı lizisinde bozulma
küsü ciddi ise 5 M ürede pıhtı çözünürlüğü gibi faktör XIII ilişkili Disfibrinojenemi
fibrin çapraz bağlanması testi yapılmalıdır. Fibrinolitik sistem ög- Plazminojen eksikliği
tPA eksikliği
PAI-1 fazlalığı
Kesin olmayan mekanizmalar
Homosistinüri - ? endotel hasarı
Akkiz
Hastalıklar veya sendromlar
Lupus antikoagulanjantikardiolipin antikor sendromu
Maligniteler
Myeloproliferatif hastalıklar
Trombotik trombositopenik purpura
Estrojen tedavisi
Hiperlipidemi
Diabetes mellitus
Hiperviskozite
Nefrotik sendrom
Konjestif kalp yetmezliği
Paroksismal noktümal hemoglobinüri
Fizyolojik durumlar
Hamilelik (özellikle postpartum)
Obesite
ŞEKİL 62-9 Trombosit sayısı ve kanama zamanı arasındaki ilişki. Postoperatif durumlar
(LA Harker, Hemostasis Manual, 2nd ed. Philadelphia, FA Davis İmmobilizasyon
Company, 1974.) İleri yaş
360 il Ihsm iıkkınn Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri
bilinen defektler için taranmalıdır. Halen kullanılmakta olan testler ile
ailevi veya rekürren venöz trombozlu olguların % 50-60’ında sebep
tammlaması yapmak mümkündür.
inhibitor sendromlan veya dolaşan antikoagulanlar genellikle ko-
agulan faktör aktivitesini bozan antikorlara bağltdır. Kanamaların na­
dir bir sebebi olup tespiti için özgül tarnsal testlere ihtiyaç vardır. Ta­
rama test anormallikleri hasta plazmasına normal plazma ilavesi ile
düzeltilemiyorsa inhibitor olması muhtemeldir. Spesifik koagulasyon
faktörlerine karşı antikorlar (1) postpartum kadrolarda, (2) sistemik lu­
pus eritematozus gibi otoimmün hastalıklı hastalarda, (3) penisilin ve
sefalosporin gibi ilaç kullanan hastalarda ve (4) sağlıklı yaşlı bireyler­
de gelişebilir. Ek olarak, tekrarlı plazma infüzyonlan uygulanan ağır
hemofılili hastaların % 10-20 kadarında inhibitör antikorlar gelişebilir.
Özellikle sistemik lupus eritematozuslu bazı hastalar koagulasyon fak­
törlerinin fosfolipidlere bağlanmasını engelleyen ve klinik kanamaya
sebep olmaksızın PT ve PTT’de uzamaya yol açan nonSpesifık tipte
bir antikoagulan antikora sahip olabilirler. Lupus antikoagulan varlığı
tromboemboli riskini arttırabilir ve plasental infarktlara, rekürren son
trimester düşüklerine ve venöz ve arteriyel trombüslere sebep olur.
Lupus antikoagülan, antikardiolipin antikor sendromunun bir manifes-
tasyonudur. PTT’si uzamamış ancak antikardiolipin antikoru olan has­
talar hala tromboz riski altındadırlar. Bazen, hastalarda antikor olma­
yan inhibitörler gelişebilir. Örneğin, klinik kanaması olan birçok has­
tada heparin benzeri aktivite gösteren dolaşan mukopolisakkaritler bu­
lunmuştur.
BİBLİOGRAFYA
Betting RM. Introduction: Hypercoagulable states. Sem Hematol 34:167,1997.
Colman RW et al (eds). Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles andClinical
Practice, 4th ed. Philadelphia, Lippincott, 1996.
Handin RI: Diseases of the platelet and vessel wall, in Hematology of Infancy and
Childhood, 5th ed., Nathan DG et al (eds). Philadelphia, Saunders, 1997, pp
1511-1530.
Handin RI et al (eds): Blood: Principles and Practice of Hematology and Hemato­
logic Oncology, 4th ed. Philadelphia, Lippincott, 1994.
Mann K.C: Biochemistry and physiology of blood coagulation. Thromb Haemost
82:165,1999.
pj ■■
P atrick H . H enry, Dan L . Longo
LENFÂDENOMEGALİ VE
SPLENOMEGALİ
Em el Gürkan
Bu bölüm lenf nodlannm (lenfadenopati) ya da dalağm büyümesi
(splenomegali) nedeniyle başvuran hastalann değerlendirilmesinde bir
rehber görevi görmesi amacıyla oluşturulmuştur. Lenfadenopati birin­
ci basamak sağlık hizmetleri uygulaması bazmda palpe edilebilir bir
splenomegaliye oranla nispeten daha sık görülen bir klinik bulgudur.
LENFADENOPATİ - ■
Lenfadenopati farklı nedenlerle muayene edilmekte olan hastalarda ta­
mamen tesadüfi bir bulgu olarak ortaya çıkabildiği gibi hastalığın bir
sağlık kuruluşuna başvuruyu gerektiren bulgu ya da belirtisi olarak da
görülebilmektedir. Hekim lenfadenopatinin normal mi ya da biyopsi
de dahil olmak üzere daha ileri araştırma gerektiren bir bulgu mu olup
olmadığı konusunda nihai bir karar vermek zorundadır. Sağlıklı ço­
cuklarda ve genç erişkinlerde, yumuşak, düzgün yüzeyli, submandibu­
lar (<1 cm) lenf nodlannm ve sağlıklı erişkinlerde 2 cm’ye kadar bu­
lunan inguinal lenf nodlannm varlığı normal olarak kabul edilir. Bu
lenf nodlannm etiyolojisine yönelik ileri tetkik yapılması gerekme­
mektedir. Bunun yanında, şayet hekim lenf nodlannm anormal olarak
büyüdüğünü düşünüyorsa daha doğru bir teşhis için yakın takip gere­
kir.
H astaya Yaklaşım.■
Lenfadenopati Tablo 63-1 ’de görüldüğü gibi sayısız bozuklukların primer
ya da sekonder bulgusu olarak ortaya çıkabilir. Bu bozuklukların birçoğu
lenfadenopatinin nadir görülen nedenlerini oluşturur. Birinci basamak
sağlık hizmeti uygulamalannda lenfadenopatinin incelenmesi sonucu üç­
te ikiden fazla oranda nonspesifık nedenlerden ya da üst solunum yolu
hastalıklanndan (viral veya bakteriyel) ve % l ’den daha az vakada ise
malignansiden kaynaklanmaktadır. Bir çalışmada, araştırmacılar sevkedi-
len 220 hastadan 186’ında (% 84) lenfadenopatileri tanısal açıdan ”iyi
huylu” olarak değerlendirmiştir, Geri kalan 34 hastada (%16) malignite
(lenfoma ya da metastatik adenokarsinoma) bulunmuştur. îyi huylu len-
fadenopatili 186 hastanın % 63’ünde (112) nonspesifık ya da reaktif eti-
yoloji (neden olabilecek etken bulunmamış) ve geri kalanlarda ise en çok
enfeksiyoz mononükleozis, toksoplazmozis ya da tüberküloz gibi spesi­
fik bir etken gösterilmiştir. Böylece lenfadenopatili hastalann büyük bir
çoğunluğunda çok az tanısal tetkik gerektiren nonspesifık etiyolojilerin
sorumlu olduğu ortaya konmuştur.
Klinik Değerlendirme Dikkatli alınmış bir anamnez, fizik muayene,
gerekli laboratuar testleri ve belki de eksizyonel bir lenf nodu biyopsisi
hekimin lenfadenopatiyi değerlendirmesinde yardımcı olacaktır..
M edikal öyküde lenfadenopatinin oluşumunu sağlayan durumlar or­
taya konulmalıdır. Boğaz ağnsı, öksürük, ateş, gece terlemesi, çabuk yo-
Tablo 63-1 Lenfadenopatinin Eşlik Ettiği H astalıklar *l.
1. Enfeksiyoz hastalıklar
a. Viralasenfeksiyoz mononükleozis syndromes (EBV, CMV), enfek­
siyoz hepatit, herpes simplex, herpesvirus-6, varicella-zoster virus,
rubella, kızamık, adenovirus, HIV, epidemik keratokonjunktivit,
vaccinia, herpesvirus-8
b. Bakteriyelsestreptokoklar, stafilokoklar, kedi-tırmığı hastalığı, bru-
selloz, tularemi, veba, şankroid, melioidosis, at nezlezi, tüberküloz,
atipik mikobakteri enfeksiyonu, primer ve sekonder sifiliz, difteri,
lepra
c. Fungalshistoplasmozis, coccidioidomikoz, paracoccidioidomikoz
d. Klamidyalselenfogranuloma venerum, trahom
e. Parasiterastoksoplasmozis, leishmaniasis, tripanosomiasis, filariasis
f. RiketsiyalastifUs, riketsiyalpox
2 . İmmünolojik hastalıklar
a. Romatoid artrit
b. Jüvenil romatoid artrit
c. Karma (mikst) bağ dokusu hastalığı
d. Sistemik lupus eritematozis
e. Dermatomiyozit
f. Sjogren's sendromu
g. Serum hastalığı
h. İlaç hipersensitivitesisdifenilhidantoin, hidralazin, allopurinol, piri-
midon, altın, karbamazepin, vs.
i. Anjioimmunoblastik lenfadenopati
j. Primer biliyer siroz
k. Graft-vs.-host hastalığı:
l. Silikona-bağlı
3. Malin hastalıklar
a. HematolojiksHodgkin hastalığı, Hodgkin-dışı lenfomalar, akut veya
kronik lenfosiük lösemi, saçaklı hücreli lösemi* malin histiositoz,
amiloidozis
b. Metastatik® birçok primer bölgeden
4. Lipid depo hastaliki an®Gaucher, Niemann-Pick, Fabry, Tangier
5. Endokrin hastalıklarahipertiroidizm
6. Diğer bozukluklar
a. Castleman hastalığı (dev lenf nodu hiperplazisi)
b. Sarkoidoz
c. Dermatopatik lenfadenit
d. Lenfomatoid granulomatosis
e. Histiositic nekrotizan lenfadenit (Kikuchi hastalığı)
f. Masif lenfadenopatiyle birlikte sinus histiositoz (Rosai-Dorfman
disease)
g. Mukokütanoz lenf nodu sendromu (Kawasaki hastalığı)
h. Histiositozis X
i. Ailevi akdeniz ateşi
j. Ciddi hipetrigliseridemi
k. Sinüslerin vasküler transformasyonu
____1. Lenf nodunun inflammatuar psödotümörii ___ _ __
NOT: EBV, Epstein-Barr vinıs; CMV, sitomegalovinıs.
rulma, kilo kaybı ve lenf bezlerinde hassasiyet sorgulanmalıdır.
Hastanın yaşı, cinsiyeti* mesleği, evcil hayvanlara maruz kalma duru­
mu, cinsi davranış ve difenilhidantoin gibi ilaç kullanımı anamnezde
önemli diğer noktalardandır. Çocuk ve erişkinlerde genellikle iyi huy­
lu (malin olmayan) bozukluklar, örneğin, viral ya da bakteriyel üst so­
lunum yolu enfeksiyonları, EMN, toksoplazmozis, bazı ülkelerde ise
tüberküloz gözlenen lenfadenoparilerden sorumludurlar. Bunun tam
tersi, 5 0 yaş üstü hastalarda malin hastalıkların insidansı artmakta ve
iyi huylu patolojik bozukluklar azalmaktadır.
F iz ik m u ay en e lenfadenopatinin yerleşimi (lokalize ya da jenerali-
ze olması), boyutları, kıvamı, hassasiyeti olup olmadığı, inflamasyon
bulgulan, cilt lezyonian ve splenomegali mevcudiyeti gibi durumlann
bilinmesi açısmdan yararlı ipuçları sağlar. Servikal lenfadenopati ve
tütün kullanımı öyküsü olan erişkin hastalarda kapsamlı bir kulak, bu­
run, boğaz (KBB) muayenesi yapılmalıdır, Lokalize ya dâ bölgeseli
lenfadenopati tek bir anatomik bölgenin tutulumuna işaret eder. Jene-
ralize adenopati ise üç ya da daha fazla birbiriyle ilgisi olmayan lenf
nodu bölgesi olarak tanımlanmaktadır. Lenfadenopatinin nedenlerin­
den birçoğu lokalize ya da jeneralize adenopatiye neden olabilir (Tab­
lo 63-1), bu yüzden ayıncı tamda bu tip bir ayınmın yaran sınırlıdır.
Bunun yanında jeneralize lenfadenopati sıktıkla enfeksiyoz mononük-
leozis [Epstein-Barr virus (EBV) veya sitomegalovirus (CMV)], tok­
soplazmozis, AİDS, diğer viral enfeksiyonlar, sistemik lupus eritema-
tozis (SLE), ve karma bağ dokusu hastalıklan gibi malin olmayan bo­
zukluklar a eşlik eder. Akut ve kronik lenfositik lösemiler ile malin len-
fomalar da erişkinlerde jeneralize lenfadenopatileıe yol açabilir.
Lokalize ya da bölgesel lenfadenopatilerin yerleşim yerleri nedene
yönelik daha faydalı ıpuçlan vermektedir. Oksipital adenopati sıklıkla
kafa derisindeki enfeksiyonu ve kedi-tıımığı hastalığım düşündürür.
Rejyonel adenopatinin en çok görülen orijini boyun olup birçoğu iyi
huyludur- üst solunum yolu enfeksiyonları, ağıziçi ve diş enfeksiyon*
lan, enfeksiyoz mononükleozis ve diğer viral hastalıklar. Başlıca görü­
len malin nedenler ise baş ve boyun, meme, akciğer ve tiroid gibi pri­
mer odaklardan kaynaklanan meastatik kanserlerdir. Supraklavikular
ve skalen lenf nodlannın büyümesi ise her zaman için anormal bir bul­
gu kabul edilir, Bü bölgedeki lenf nodlandaha çok lenfomalar, diğer
kanserler ve bu bölgelere ait enfeksiyonları gösterir. Virchow nodtr
gastrointestinal odaktan köken alan metastatik kansere bağlı sol sup­
raklavikular lenf nodundaki büyümesi halidir. Supraklavikular lenf
nodlanna metastaz bunun dışında akciğer, meme, testis ve over kanser­
lerinden de oluşabilmektedir. Tüberküloz, sarkoidoz ve toksoplazmo­
zis adenopatinin nonneoplastik nedenlerindendir. Aksiler adenopatiler
genellikle aynı taraflı üst ekstremitelerin lokalize enfeksiyonlar ya da
zedelenmelerinden dolayı görülür. Malin nedenler melanoma, lenfö-
ma, kadmlarda ise meme kanserim içerir, inguinal lenfadenopatiler ge­
nellikle alt ekstremitelerdeki travma ya da enfeksiyonlara sekonder or­
taya çıkar ve genellikle lenfogranuloma venerum, primer sifiliz, geni­
tal herpes ya da şanlroid gibi cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara eşlik
eder. Bu lenf nodlan lenfomalar ve primeri rektum, genital organlar ya
da alt ekstıemiteleıden (melanoma) köken alan metastatik kanserleri
ile tutuluma uğrayabilir.
Lenfadenopatili bir hastayı değerlendiriken lenf nodlannın büyük­
lüğü ve kıvamı, hassasiyet olup olmaması yararlı ölçütlerdir. Kapsadı­
ğı alan <1.0 cm2 (1.0 x 1.0 cm veya altında) olan lenfadenopatiler he­
men hemen daima iyi huylu, nonspesifik reaktif etkenlere sekonder
oluşmuştur. Tümünü lenf nodu biyopsisi yapılmış genç hastaların (9 ile
25 yaş arası) oluşturduğu retrospektif bir çalışmada maksimum çapın
> 2 cm olması biyopsinin malin ya da granulomatoz hastalık için ön­
görüde bulunmayı sağlayan bir faktör olduğunu ortaya koymuştur. gibi birtakım görüntüleme tetkikleri uygulanmaktadır. BT ve MRI
Başka bir çalışmada ise lenf nodu büyüklüğünün 2.25 cm2 (1.5 cm X servikal lenf nodlanna metastazı kıyaslanabilir ölçüde bir doğru­
1.5 cm) olması malin ya da granulomatoz lenfadenopatiyi lenfadeno­ lukla verir (65 to 90% ). Ultrasonografi servikal nodlarda uzun (L)
patinin diğer nedenlerinden ayırt eden en iyi belirleyici sınır olarak
gösterilmiştir. <1.0 cm2 lenf nodu(lan) olan hastalar, altta yatan siste­
mik bir hastalığın bulgu ve belirtileri yoksa ve enfeksiyoz mononükle­
ozis ve/veya toksoplazmozis ekarte edildikten sonra takibe alınmalıdır*
Lenf nodlannın kıvamı yumuşak, sert, lastik kıvamında, ayn, has­
sas, hareketli ya da sabit olarak tariflenebilir. Hassasiyet genellikle inf-
lammatuar bir sürece sekonder hızla büyümesi sonucu kapsülün geril­
53 Lenl'adcnomegali ve Splenomegali 361
mesi bağlı olarak görülebilir. Akut lösemi gibi bazı malin hastalıklar
lenf nodlannda hızlı büyüme ve ağnya neden olur. Lenfoma tutuluş
munda lenfadenopatiler büyük, ayn* simetrik, lastik kıvamında, orta
sertlikte, hareketli ve ağnsızdır. Metastatik kanser tutulumu olan lenf
nodlan ise sert, ağnsız ve çevre dokulara yapışıklığından dolayı hare­
ketli değildir.
Lenfadenopatili bir hastada aynı zamanda splenomegalinin de ol­
ması EMN, lenfoma, akut veya kronik lösemi, SLE, sarkoidoz, toksop­
lazmozis, kedi-tıımığı hastalığı ve diğer daha az görülen hematolojik
hastalıklan düşündürür. Hastanın öyküsü altta yatan sistemik hastalık­
la ilgili yaralı ipuçlan sağlayacaktır.
Adenopatinin yüzeyel olmayan prezentasyonlan (torasik veya ab­
dominal) genellikle semptom-yönelimli tanısal girişimlerin sonucu
tespit edilmektedir. Torasik adenopati rutin göğüs röntgen grafilerinde
ya da yüzeyel adenopatilerin araştınması sırasında fark edilir. Torasik
adenopati hastanın öksürük yakınması veya havayolu kompresyonuna
bağlı wheezing; reküren larinjeal sinir tutulumuna bağlı ses kısıklığı;
özefagus basısına bağlı disfajr, süperior vena kava ya da subklaviyan
ven basısına bağlı yüz, boyun ve kollarda şişlik yakınmalarıyla başvut
ran hastada tespit edilebilir. Mediastinal ve biler adenopatilerin ayırici
tanısı primer akciğer hastalıklan ile birlikte karakteristik olarak medi­
astinal ve hiler nodlarda tutulum gösteren sistemik hastalıkları kapsan
Gençlerde mediastinal adenopatiler enfeksiyoz mononükleosis ve sari
koidoza eşlik eder. Endemik bölgelerde histoplazmozis lenfoma tutu-
lumunu taklit eden tek taraflı paratrakeal lenf nodu tutulumuna neden
olabilir. Yaşlı hastalarda, ayırıcı tam primer akciğer kanseri (özellikle
sigara içenlerde), lenfomalar, metastatik karsinoma (genellikle akci­
ğer), tüberküloz, fungal enfeksiyon ve saıkoidozu kapsar.
Büyümüş kanniçr yada retroperitoneal lenf nodlan genellikle mai­
lindir. Her ne kadar tüberküloz mezenterik lenfadenitle prezentasyod
gösterse de bu kitleler genellikle lenfoma,ya da genç eıkeklerde germ
hücreli tümördür.
Laboratuar İnceleme Lenfadenopatili bir hastanın laboratuar in­
celemesi hastanın öyküsünden ve fizik muayene bulgularından yola çı­
karak şüphelenilen etiolojiyi ortaya çıkarma yönünde olmalıdır.Aile
hekimliğinden bir çalışmada 249 genç hastada "büyümüş fakat enfek-
te olmayan lenf nodlan" ya da "lenfadenit" değerlendirildi. % 5 1 ’inde
hiçbir laboratuar çalışması elde edilemedi. Laboratuar çalışmalan uy­
gulandığında en çok yapılanlar tam kan sayımı (% 33), boğaz kültürü
(%16>, akciğer grafısi (%12) ve monospot testi (%10) olmuştur. Sade­
ce sekiz hastada(%3) lenf nodu biyopsisi yapılmış, bunlann yansı nor­
mal ya da reaktif olarak değerlendirilmiştir. Tam kan sayımı, akut ve
kronik lösemiler; EBV veya CMV mononükleozis, lösemik kompo-
nenti olan lenfomalar, piyojenik enfeksiyonlar, ya da SLE. gibi immüri
sitopeni görülen sitopenik hastalıkların teşhisinde yararlı veriler sağla­
yabilmektedir. Serolojik çalışmalar EBV, CMV, HlV, ve T ox op lasm a
g o n d ii; B ru c ella vs gibi diğer virüslere karşı gelişmiş spesifik antikor-
lan gösterebilirler. SLE’den şüpheleniliyorsa antinükleer ve anti-DNÂ
antikorlan çalışılmalıdin
Akciğer grafısi genellikle menfi olur; ancak pulmoner infıltrat ya
da mediastinal lenfadenopatinin varlığı tübeıküloz, histoplazmozis,
saıkoidöz, lenfoma, primer akciğer kanseri veya metastatik kanseri ak­
la getirebilir ve ileri tetkik gerektirir.
tyi huylu lenf bezlerini malignlerdert ayırdetmede özellikle baş ve
boyun kanseri hastalarında [bilgisayarlı tomografi (BT) ], manyetik re­
zonans görüntüleme (MRI), ultrason, renkli Doppler ultrasonografi
aks, kısa (K) aks ve uzun aksın kısaya oranını belirlemede kullanıl­
maktadır. Baş ve boyun kanserlerinde benign ve malin nodlan ayır-
detmede L/S oranmın < 2.0 olması 95% oramnda hassasiyet ve öz­
günlüğe sahiptir. Bu oran palpasyondan ya da tek başma uzun ve­
ya kısa aks ölçümünden daha yüksek hassasiyet ve özgünlüğe sa­
hiptir.
Lenf nodu biyopsi endikasyonlan kesin olamamakla birlikte
362 il H astalıkların A tta Bulguları ve Takdim Şekilleri deki normal yeri olan sol üst kadrana (SÜK) göçeder ve gastroli­
enal ligamentle mideye, lienorenal ligamentle böbreğe bağlanır.
halen değerli bir tanışa! araçtır. Biyopsi karan hastayı değerlendi­ Sütunlar tek bir kitle haline gelmekte başansız olursa % 20 oranın­
rirken erken dönemde yapılabilir ya da 2 haftaya kadar ertelenebi­ da normal kişilerde aksesuar dalak gelişir. Dalağın fonksiyonları:
lir. Eğer hastanın anamnezi ve fizik muayene bulgulan malignansi- oldukça karmaşıktır. Galen dalağın "kara safra" ya da melankolinin
yi düşündürüyorsa örneğin kronik sigara kullanan yaşlı bir hastada kaynağı olduğuna inanmış, ve hipokondrium ( kaburgaların altında
(ek, sert kıvamda; ağnsız bir servikal lenf nodu; supraklaviküleı anlamında) kelimesi ile Latin dilinde yeri olan "birinin dalağından
udenopatinin; ve soliter ya da jeneralize,hareketli ve ona sertlikte len- geçmek" deyimi dalağın ruhsal durum ve duygulanımla ilgili
fomayı düşündüren adenopatiler varlığında biyopsi derhal yapılmalı­ önemli etkileri olduğuna dair inanışları desteklemektedir. İnsanda­
dır. Soliter seri bir servikal lenf adenopati dolayısıyla baş ve boyun ki normal fizyolojik rolü şu şekilde görünmektedir:
kanserlerinden şüpheleniliyorsa dikkatli bir KBB muayenesi yapılma*
1. Senesan ve kusuriu/defektif eritrositlerin kırmızı pulpada dola­
lıdır. Primer neoplastik bir olaydan kuşkulandıran heriıangi bir muko-
şımdan uzaklaştırılması ile eritrositler üzerinde kalite kontro­
zal lezyon tespit edilmişse öncelikle bu lezyondan biyopsi alınmalıdır.
lün sağlanması. Dalak bu fonksiyonu parankim ve vasküler ya­
Şayet mukozal lezyon tespit edilmemişse en büyük lenf nodundan ek*
pıların kendine özgü yapılanması ile gerçekleştirir. (Şek. 63-1).
sizyonel biyopsi yapılmalıdır. İlk tanısal işlem olarak ince-iğne aspi-
2. Beyaz pulpada antikorların sentezi
rasyonu yapılmalıdır. Birçok teşhis için bu aspirasyonıuı sağladığından
3. Antikor kaplı bakterilerin ve antikor kaplı kan hücrelerinin do­
daha fazla dokuya gereksinim olduğundan genellikle kesin teşhisi ge­
laşımdan uzaklaştırılmasını sağlanması.
ciktirir. Bu yüzden ince-iğne aspirasyon seçeneği tiroid nodülleri olan
ve primeri önceden bilinen hastalarda relapslan teyit etmek için sak­ Normal fonksiyonlarda olan artış splenomegaliye neden olabilir.
lanmalıdır. Hastayı gören ilk hekim biyopsi konusunda tereddüt edi* Dalak Malpighi’nin adlandırdiğı üzere kırmızı kan ile dolu si­
yorsa bir hematolog ya da medikal onkolog ile hastayı konsülle etme­ nüsler ve retiküloendotelyal hücrelerle sıralı sicim şeklinde yapı­
lidir. Birinci basamak uygulamalarında lenfadenopati ile başvuran has­ lanmaların oluşturduğu kırmızı pulpa ve kırmızı pulpa matriksinde
taların % 5’inden daha azında biyopsi gerekmektedir. Hematoloji, on­ ışınsal tarzda yeralan lenfoid folliküllerin oluşturduğu beyaz pulpa-
koloji, ya da otolarinjoloji (K BB) gibi birimlere başvuru sistemi işle­ dan oluşmaktadır. Dalak portal dolaşımda yeralmaktadır. Bunun
tildiğinde bu oran düşündürücü bir şekilde artacaktır.
İki grup lenfadenopatili hastalarda kime biyopsi yapılması gerek­
Santral arter
tiğini daha doğru tanımlayabildileri iddiasıyla algoritma oluşturmuş?
tur.Her iki çalışma uygulama olarak, retrospektif analiz tarzındadır.İlk Primer foiikül Germinal merkezli
(B hücre alanı) sekondar folikül
çalışma yaşlan 9 ila 25 arasmda olup biyopsi uygulanmış hastalan (B hücre) alanı
kapsamaktadır. Periferik lenfadenopati ile başvuruda bulunup biyopsi Lenfoid
T hücre alanı Marjinal lenfoid
yapılması gereken hastalarla ilgili üç değişken tanımlanmıştır, lenf no- bölge
dunun >2 cm olması ve anormal akciğer grafisi pozitif prediktjf değer
taşımaktayken yakın zamanda KBB semptomlannın bulunması nega­
Arteriyel
tif prediktif değer oluşturmaktadır. İkinci çalışmada bir hematoloji bi­
kapllerter
rimindeki 220 lenfadenopatili hasta değerlendirilmiş ve biyopsi gerek­
tiren hastalan belirlemek için oluşturulan bir matematiksel modelde i Pulpa sinüsü ^ -Pulpa S|nüsü
kullanılan beş değişken tanımlanmıştır [lenf nodu büyüklüğü, yerleşi­
mi, yaş (>40 yaş veya < 40 yaş), kıvamı (sert veya yumuşak); ve has* \ / - \ a k
sasiyet], 4 0 yaş üstündeki hastalarda pozitif prediktif değer olarak lenf Pulpa kordu İ^ d r~ t~ Pulpa kordu
"\
nodu büyüklüğünün > 2.25 cm2 olması, kıvamın sert olması ve ağn ya Selenik venöz sistem
da hassasiyet olmaması olarak bulunmuştur. Negatif prediktif değerler V
< 40 yaş için lenf nodu büyüklüğünün <1.0 cm2 olması, sert olmama­ V
Slnüzoldal
sı ve ağn ya da hassasiyet göstermesi olarak bulunmuştur. Biyopsi ge-
delikler

rektirenlerin yüzde doksan biri bu modelle doğru olarak sınıflandırıl?
mıştır. Her iki çalışmanmda retrospektif analizler olması ve birinindc
genç hastalarla sınırlı olduğundan bu modellerin prospektif olarak bi­
rinci basamak uygulamalarında ne kadar yararlı olduğu bilinmemekte­
dir.
Lenfadenopatili hastaların birçoğuna biyopsi, en azından yansına
da laboratuar tetkikleri gerekmez. Hastanın anamnez ve fizik muayene
bulgulan lenfadenopatinin benign nedenlerden olduğunu düşündürü­
yorsa 2-4 haftalık aralarla yakın takip edilmelidir. Hastaya lenf no-
du/lannın büyüklüğü artarsa tekrar değerlendirilmek üzere başvurma­
sı söylenmelidir. Ciddi olarak bakteriyel enfeksiyonu düşündüren bul­
gular yoksa lenfadenopatilerde antibiyotik tedavisi endike değildir.
Lenfolitik etkileri ( lenfoma, lösemi, Castleman hastalığı) gibi bazı ta­
nılan belirsizleştmdiği, iyileşmeyi geciktirdiği ve altta yatan enfeksi-
yonlann aktivasyonuna neden olduklanndan glikokortikoidler lenfade-
nopatilerin tedavisinde kullanılmamalıdır. Buna bir istisna enfeksi-
yoz mononükleoziste nadiren Waldeyer halkasında lenfoid dokuda­
ki büyümeyi bağlı olarak hayatı tehdit edici farinjeal obstrüksiyo-
nun bulunmasıdır.
jPLENOM EGALI
DA LA K YA PISI V E FO N K SİYO N U Dalak embryolojik olarak
gestasyonun 5. Haftasmda dorsal mezogastirumdan orijin alan bir
retiküloendotelyal organdır. Sütunlar halinde ortaya çıkar, erişkin­
ka
J
Pulpa
Slnüzoidler
kordu
Pulpa sinüsleri
„Splenlkvenöz
RE hücreler
(§ 9 sisteme
ŞEKİL 63-1 Dalak yapısının şematize hali. Dalak santral arter olarak
adlandınlan, splenik arterin küçük dallannın etrafında yerleşmiş bir­
çok kırmızı ve beyaz pulpa merkezli birimden İçerir. Beyaz pulpa len­
foid tabiatta olup B hücre folikülleri, foliküller etrafında maıjinal böl­
ge, ve arteriyollerin etrafını kaplayan T hücreden-zengin bölgelerden
oluşur. Kırmızı pulpada purpa sinüsleri ve pulpa kordları yeralır.
Kordlar çıkmaz sokak misali son uçlardır. Dolaşıma tekrar dahil ola­
bilmek için eritrositlerin sinüzoldal kenarlarda yeralan küçük açıklık­
lardan geçmeleri gerekmektedir. Esnekliğini yitirmiş, hasarlı ya da
yaşlanmış eritrositler sinüslere giremez. (Şeklin alt kısmı RS Hillman,
KA Ault: Hematology in Clinical Practice. New York, McGraw-Hill,
1995'den alınmıştır.)
 n e d en i ı.tın o l,tu k b ilin m e m e k le birlikte düşük kan basıncının daha
yavaş kan akımına neden olarak normal eritrositlerde gelişebilecek
haşan minimuma indirgenmesiyle ilgili olabilir. Dalağa olan kan akımı
splenik arter vasıtasıyla 150 mL/dk hızında gelir ve nihayetinde santral
arteriyollere dallanma gösterir. Kanın bir bölümü arteriyollerden kapille-
re daha sonrada splenik ven yoluyla dışarı atılır. Ancak kanın büyük bir
bölümü ise santral arteriyollerden makrofajlarla kaplı sinüslere ve sple­
nik kordlara akar. Sinüslere giren kan dolaşıma tekrar splenik venüller
yoluyla girerken kordlara akan kan birtakım süreçlerden geçmek zorun­
dadır. Dolaşıma dönmeden önce kordlar içindeki kan burada sıkıştırıla­
rak kordların içinde bulunan deliklerden sinüslere oradanda venüllere dö­
külür. Yaşlanmış ve hasarlı eritrositler daha az esnekliğe sahip oldukla­
rından kord içinde tutulurak burada imha edilirler, komponentleri ise tek­
rar kullanılır. Eritrosit içinde yeralan parazitler, nükleer artıklar (Hovvelİ-
Jolly cisimciği) ya da denature hemoglobin (Heinz cismi) gibi inküzyon
cisimcikleri deliklerden geçme sürecinde tutularak zımba deliği tarzında
"koparılma-pitting" işlemine maruz kalırlar. Ölü ve hasarlı hücrelerin
ayıklanması ve inklüzyonlu hücrelerin koparılması işlemi kanın dalaktan
geçiş zamanının diğer organlardakine kıyasla önemli olmayan düzeyde
daha yavaş olmasından dolayı gecikme olmaksızın anında gerçekleşir.
Dalak konakçıya zarar verebilecek çevresel koşullara uyum sağla­
mada yardımcı bir organdır. Bununla ilgili en az üç fonksiyonu mevcu-
tur. (1) kandan bakterilerin ve partiküllerin temizlenmesi, (2) işgalci ba­
zı patojenlere karşı immün yanıtın oluşturulması, ve (3) kemik iliğinin
ihtiyaçları karşılayamadığı bazı durumlarda (örneğin ekstramedüller he-
matopoiezis) kana ait hücresel elemanların oluşturulması. Bahsi geçen
son adaptasyon mekanizması gebelik dönemindeki dalağın kan-oluştur-
ma fonksiyonun tekrar ortaya çıkarak kendini göstermesidir. Bazı hay­
vanlarda, dalak strese karşı vasküler adaptasyonda rol oynamaktadır,
çünkü normal koşullarda dalak eritrositler (sıklıkla normalden daha yük­
sek hematokrit değerlerinde hemokonsantre) için depo görevi görmekte­
dir t e b-adrenerjik uyarı sayesinde gerilererk hayvanda ototransfiizyon
ve oksijen taşıma kapasitesinde iyileşmeye katkıda bulunur. Ancak, in­
sanda normalde dalak eritrositleri ne sekestre eder ne de depolar, ne de
sempatik uyaranlarla gerilir. Normal insan dalağı toplam vücut platelet-
lerinin yaklaşık üçte birini ve marjine olmuş nötrofillerin önemli bir mik­
tarını bulundurur. Bu sekestre hücreler kanama ya da enfeksiyonlarda ge­
rektiğinde kullanılabilirler.
— ------------------------- Hastaya Yaklaşım------- --------------------- -
Klinik Değerlendirme Dalağı ilgilendiren hastalıklarda en çok görülen
belirtiler ağrı ve sol üst kadranda (SÜK) dolgunluk hissidir. Masif sple-
nomegali erken doygunluk gibi bir belirti verebilir. Ağrı kapsülün geril­
mesiyle dalağın akut olarak şimesi, enfarkt ya da inflamasyon nedeniyle
gelişebilir. Yıllarca dalak enfarktlarının bazı durumlarda doğru olmakla
birlikte klinik olarak sessiz seyrettiğine inanılırdı. Ancak, Soma Weiss’in
1942 yılında Harvard’daki bir tıp öğrencisiyle ilgili kişisel gözlemlerin­
de bildirdiği üzere subakut bakteriyel endokarditte splenik kan akımının
tromboembolik nedenlerle tıkanması şiddetli SÜK ağrısı ya da plevritik
tip göğüs ağrısına neden olmaktadır. Enfarkt ya da ağrı ile seyreden vas­
küler tıkanıklar sıklıkla orak hücre krizindeki çocuklarda görülür. Trav­
ma ya da infîltratif hastalık sonucu oluşan dalak ruptürü intraperitoneal
kanama, şok ve ölümle sonuçlanabilir. Ruptürün kendisi ağrısız olabilir.
Dalağı etkileyen hastalıkların en çok neden olduğu fiz iksel bulgu da­
lağın palpe edilebilir olmasıdır ve bu organın büyüdüğünü telkin eder.
Normal dalak ağırlığı 250 g’dan az olup yaşla birlikte boyutları küçülür,
normalde tamamen göğüs kafesi içinde yeralır, ultrasonografıde sephalo-
kaudat çapı 13 cm ya da sintigrafide maksimum uzunluğu 12 cm ve/veya
genişliği 7 cm’dir ve genellikle palpe edilmez. Ancak, 2200 asemptoma-
tik tümü erkek liseye yeni başlayan öğrencinin % 3 ’ünde ele gelen dalak
büyüklüğü tespit edilmiştir. Üç yıllık takiplerinde bu öğrencilerin %
30’unda herhangi bir hastalık prevalansında artış olmaksızın palpe edile­
bilir dalak bulgusunun devam ettiği görülmüştür. On yıllık izlemde ise
lenfoid malignansileri düşündüren herhangi bir bulguya rastlanılmamıştır.
Bunun ötesinde bazı tropikal bölgelerde (Yeni Gine gibi) splenomegali in-
sidansı % 60’lara ulaşmaktadır. Buradan da anlaşılacağı gibi palpe edile­
bilir bir dalak büyüklüğünün olması her zaman bir hastalık olduğu anla­
o3 Lenfadcııomegali vc Splenomegali 363
mama gelmememktedir. Hastalık olsa bile, splenomegali primer hastalığı
yansıtmayabilir. Örneğin Hodgkin hastalığında palpe edilebilir dalak bu­
lunması sadece üçte iki oranında kanser tutulumunu göstermektedir.
Dalağın fizik incelemesinde başlıca palpasyon ve perküsyon yön­
temlerinden yararlanılmaktadır. İnspeksiyonda inspirasyon sırasında
SÜK’da aşağı inen bir dolgunluk hali masif büyümüş dalaklara özgü bir
bulgudur. Oskültasyon venöz üfürüm ya da sürtünme sesini ortaya çıka­
rabilir.
P alpasyon bimanuel palpasyon, ballotman ve üstten palpasyon
(Middleton manevrası) tarzında yapılabilir. En az diğer teknikler kadar
güvenilir olan bimanuel palpasyon için hasta dizler bükülü sırtüstü yatar
konumdadır. Muayeneyi yapanın sol eli göğüs kafesinde alttaki kaburga­
nın üzerindedir ve kot kenarından cildi iter, hasta yavaş, düzgün ve derin
nefes alırken dalak aşağı indikçe sağ elin parmak uçlan arasında dalağın
kenarı alınmaya çalışılır. Palpasyon sağ elle sol kostal kenara doğru ya­
vaş hareketlerle sol alt kadranda başlar, böylece masif büyümüş dalağın
alt ucu tanımlanabilir. Dalak hissedildiğinde istenilen bir noktadan sol
kot altına olan uzaklığı santimetre cinsinden kaydedilir, örneğin göbek
ortasından ya da ksifosfenoid birleşme yerinden 10-15 cm olarak tanım­
lanabilir. Bu diğer muayene yapanların bulgularını kıyaslamalarını ya da
ilk muayene eden kişinin zamanla boyutta olabilecek değişiklikleri far-
ketmesini sağlar. Sağ yan yatar pozisyonda yapılan bimanuel palpasyo-
nun sırtüstü incelemeye bir katkısı yoktur.
Dalak matitesine yönelik perkü syon Nixon, Castell ya da Barkun ta­
rafından tariflenen üç teknikten herhangi biriyle yapılabilir:
1. Nixon m etodu : Hasta sağ yanı üzerine döndürülerek dalağın ko­
lon ve mide üzerinde yerelması sağlanır.Perküsyon arka aksiller çizgi
üzerinde pulmoner rezonansın sonlandığı uçta başlayarak alt önorta kos-
ta kenarından dik olarak çıkan bir çizgide diyagonal olarak ilerler. Mati-
tenin üst sınırı normalde kosta kenarından 6 ila 8 cm yukarıdadır. Eriş­
kinde 8 cm’den daha fazla bir matitenin dalak büyümesini işaret ettiği
düşünülür.
2. C astell m etodu : Yatan bir hastada ön aksiller hatta en alt interkos-
tal aralıkta (8. ya da 9.) yapılan perküsyon dalak normal büyüklükte ise
rezonan bir ses verir.Bu soluğu dışarı verirken ya da tam inspirasyonda
iken geçerlidir. Tam inspirasyon halinde perküsyondan elde edilen mat
ses splenomegaliyi düşündürür.
3. T rau be’nin yarım ay şeklin d eki aralığın ın perkü syonu : Traube
boşluğunun sınırları üstte altıncı kosta, lateral bölgede orta aksiler hat, ve
altta sol kot kenarıdır. Hasta sırtüstü yatar konumda ve sol kol hafif ab-
düksiyondadır.Normal soluk alıp verirken aralık medyalden lateral sınır­
lara doğru normal rezonan ses alınarak perküte edilir. Perküsyonda mat
ses alınması splenomegali lehinedir,
Perküsyon ve palpasyon yöntemlerinin standart ultrasonografî ve
sintigrafi ile karşılaştırıldığı çalışmalar palpasyon için % 56 ile 71 per­
küsyon için ise %59 ile 82 arasında bir duyarlılık ortaya koymaktadır.
Muayene edenler tarafından tekrarlanabilirliği olması nedeniyle palpas­
yon perküsyondan daha yararlıdır. Henüz yemek yemiş kişilerde ve obez-
lerde her iki tekniğin de güvenilirliği azalmaktadır. Buradan da anlaşıla­
cağı üzere palpasyon ve perküsyon gibi fizik muayene teknikleri her za­
man kesin doğru değildir.Muayene edenin önce perküsyon yapması ve
pozitifse daha sonra palpasyona geçmesi önerilmeltedir; dalak palpe edi­
liyorsa splenomegalinin varlığı kesin olarak rahatlıkla söylenebilir. An­
cak SÜK’da bulunan kitleler her zaman dalak büyüklüğünden olmayabi­
lir; gastrik ya da kolon tümörleri ve pankreatik ya da renal kistler ya
da tümörler splenomegaliyi taklit edebilir.
Büyümüş bir dalağın varlığı gerekiyorsa daha doğru olarak ka-
raciğer-dalak sintigrafîsi, BT, MRI, veya ultrasonografî ile belirle­
nebilir. Son bahsedilen teknik yüksek duyarlılık ve özgünlüğe sa­
hip olduğundan ve güvenilir, noninvaziv, çabuk, taşınabilir ve daha
az maliyeti olmasından dolayı dalak boyutlarını (noımal= maksi­
mum başaşağı çapı 13 cm) tespit etmede son zamanlarda rutinde
tercih edilen bir işlemdir. Nükler tıp tarama yöntemleri ise doğru,
hassas ve güvenilirdir fakat, maliyetlerinin yüksek olup, veri elde
etmek için daha fazla zamana ihtiyaç gösterir ve sabit ekipman ge-
 "sblo «3-2 rüfıijemk Mekanizmaya Core Gruplandırılmış Splenomegalinin Eşlik bitiği Hastalıklar Dalak "masif olarak büyü­
ıit'i’M İŞ S P L E N İK P O N K S İY O N N ED EN İY LE ANORMAL SP L EN İK VEYA PORTAL KAN müşse" yani sol kot kenarından 8
GÖRÜLEN SPLEN O M EG A Lİ A K IM I NEDEN İYLE GÖRÜLEN SPL EN O M EG A L İ cm ’den fazla palpe ediliyorsa ya
da ağırlığı > 1000 g ’dan fazla ise
Retiküloendotelyal sistem hiperplazisi (defektif erit­ Siroz ayırıcı tam seçenekleri daha da
rositlerin ortadan kaldırılması için) Hepatik ven obstrüksiyonu azalmaktadır (Tablo 63-3). Has­
Sferositoz Portal ven obstrüksiyonu, intrahepatik ya da ekstrahepatik taların büyük çoğunluğunda
Erken dönemde orak hücre anemisi Portal venin kavemöz malformasyonu
Hodgkin-dışı lenfoma, kronik
Ovalositoz Splenik ven obstrüksiyonu
lenfositik lösemi, tüylü hücreli
Talassemia major Splenik arter anevrizması
Hemoglobinopatiler Hepatik şistozomiasis lösemi, kronik miyeloid lösemi,
Paroksismal noktumal hemoglobinüri Konjestif kalp yetmezliği miyeloid metaplaziyle birlikte
Nutrisyonel anemiler Hepatik ekinokokkozis miyelofibrozis ya da polisitemi
Immün hiperplazi Portal hipertansiyon (yukandaki nedenlerden herhangi vera gibi bir hastalık mevcuttur.
Enfeksiyona yanıt (viral, bakteriyel, fungal, biri ile): "Banti hastalığı” L ab o ratu ar Değerlendirme
parasitik) Splenomegaliye eşlik eden esas
Enfeksiyoz mononucleosis DALAK İNFİLTRASYON U_______________________ _
laboratuar anormalliklerini altta
AIDS Intraselüler veya ekstraselüler birikimler
yatan sistemik hastalık belirler.
Viral hepatit Amiloidosis
Sitomealovirüs Gaucher hastalığı Eritrosit sayısı normal, azalmış (
Subakut bakteriyel endokardit Niemann-Pick hastalığı talasemi major, SLE, portal hi­
Bakteriyel septisemi Tangier hastalığı pertansiyonla birlikte siroz), ya
Konjenital sifıliz Hurler sendromu ve diğer mukopolisak- da artmış (polisitemia vera) ola­
Splenik abse karidozlar bilir. Granülosit sayılan normal,
Tüberküloz Hiperlipidemiler azalmış (Felty sendromu, kon­
Histoplazmosis Benign ve malin hücresel infiltrasyonlar
jestif splenomegali, lösemiler),
Malarya Lösemiler (akut, kronik, lenfoid, miyeloid,
ya da artmış (enfeksiyonlar veya
Leishmaniasis monositik)
Tripanosomiasis Lenfomalar inflammatar hastalıklar, miye­
Ehrlichiosis Hodgkin hastalığı loproliferatif bozukluklardisor-
tmmünregülasyonda bozukluk Miyeloproliferatif sendromlar (örn., polisitemia ders) bulunabilir. Benzer şekilde,
Romatoid artrit (Felty sendromu) vera) platelet sayılan normal, sekest-
Sistemik lupus eritematosus Angiosarkolar rasyon artmışsa ya da büyümüş
Kollajen vasküler hastalıklar Metastatik tümörler (sıklıkla melanoma) dalakta (konjestif splenomegali,
Serum hastalığı Eosinofilik granülom
Gaucher hastalığı, immün trom­
tmmün hemolitik anemiler Histiositozis X
bositopeni) azalmış, ya da polis-
İmmün trombositopeniler Hamartomalar
İmmün nötropeniler Hemanjiomalar, fıbromlar, lenfanjiomalar temia yera gibi miyeloprolifera­
İlaç reaksiyonları Splenik kistler tif hastalıklarda artmış olabilir,
Anjioimmunoblastik lenfadenopati Tam kan sayımında bir veya
Sarkoidosis BİLİN M EYEN E T İY O L O JİL İ ________________ __ daha fazla kan elemanlannda si-
Tırtoksikozis (benign lenfoid hipertrofı) İdiopatik splenomegali topeni görülmesi hipersplenizmi
İnterlökin-2 tedavisi Berilliosis akla getirmelidir. Bu durum sple­
Ekstrameduller hematopoiezis Demir eksikliği anemisi
nomegali, sitopeni(ler), normal
Myelofıbrozis
ya da hiperplazi gösteren kemik
Kemik iliğini haşan, toksinler, radyasyon,
strontium ile iliği ve splenektomiye yanıtıyla
Kemik iliği infiltrasyonu tümörler, lösemiler, karakterizedir. Son özellik nispe­
______ Gaucher hastalığı _____________________ ten daha az doğru olup bazen
splenektomi sonrası sitopenilerin
rektirir. Bu yöntemlerin aksesuar dalak dokusunu göstermede üs­
düzelmesi özellikle granülositopeniler için olmak üzere her zaman
tünlükleri vardır. B T ve MRI dalak boyutlarının doğru olarak tespi­
vuku bulmamaktadır. Sitopeniler genişlemiş ve konjeste kordlarda
tini sağlamakla birlikte ekipmanları sabit olup işlemler oldukça
(konjestif splenomegali) kan akımının yavaşlamasıyla hücresel ele­
masraflıdır. MRI tekniğinin B T ’ye göre bir üstünlüp yoktur. Kitle
manların yıkımının artmasına ya da immün-kökenli mekanizmala­
lezyonlan, enfarktlar, homojen olmayan infiltratlar ve kistler BT,
ra bağlı olarak gelişir. Hipersplenizmde, eritrositlerin büyümüş da­
MRI, veya ultrasonografî ile daha kolay değerlendirilebilir.Yama
lakta uzamış geçiş zamanına bağlı yüzey alanlarını kaybetmesi ne­
tarzında infiltratlan (örn., Hodgkin hastalığı) tespit etmede bu tek­
deniyle sferotik olmasına rağmen farklı hücre tipleri genellikle pe-
niklerin hiçbiri çok güvenilir değildir.
riferik yaymalarda normal morfolojik özellik gösterirler. Dalakta
Ayırıcı Tanı Splenomegalinin eşlik ettiği birçok hastalık Tab­
artmış retikülosit sekestrasyonu nedeniyle beklenenden daha düşük
lo 6 3 -2 ’de listelenmiştir. Organ büyüklüğüne yol açtığı düşünülen
bulunabilse de eritrositlerin kemik iliğinde üretiminin artması ken­
temel mekanizmaya göre bu hastalıklar gruplandırılmıştır:
dini retikülosit üretim endeksinin artmasıyla gösterir.
1. Çok fazla sayıda defektif eritrositlerin ortadan kaldırılması­
Splenomegalinin hastalığın bir manifestasyonu olarak ortaya
nı gerektiren herediter sferositoz veya talasemi sendromlan gibi
çıkması altta yatan hastalığın ayırıcı tanısı için yapılması gereken
hastalıklarda oluşan retiküloendotelyal hiperplazi (çalışma hipert-
ilave laboratuar çalışmalarını belirleyen bir durumdur.
rofisi) gibi belli bir splenik fonksiyonla ilgili hiperplazi ya da hi-
pertrofî; sistemik enfeksiyonlara (enfeksiyoz mononükleosis, suba­
Tablo 63-3 M asif Splenomegalinin Eşlik Ettiği Hastalıklar 0
kut bakteriyel endokardit) ya da immünolojik hastalıklara (immün
trombositopeni, SLE, Felty sendromu) karşı immün hiperplazi. Kronik miyeloid lösemi Gaucher hastalığı
2. Portal hipertansiyona neden olan durumlarda (siroz, Budd- Lenfomalar Kronik lenfositik lösemi
Chiari sendromu, konjestif kalp yetmezliği) dalaktan gelen kan akı­ Tüylü hücreli lösemi Sarkoidosis
mında olan azalmaya bağlı gelişen pasif konjesyon. Miyeloid metaplazinin eşlik ettiği Otoimmün hemolitik anemiler
3. Dalağa ait infiltratif hastalıklar (lenfomalar, metastatik kan­ miyelofibrozis
Polisitemia vera Diffüz splenik hemangiomatosis
ser, amiloidosis, Gaucher hastalığı, ekstrameduller hematopoiezis-
le giden miyeloproliferatif bozukluklar). a Dalak sol kot altına 8 cm'den fazla uzanır ve/veya ağırlığı 1000 g'dan fazladır.
 SPLEN EK TO M İ .SfjRnickfotni sık olmayarak özellikle klinik
hastalık ya da altta yatan bir hastalığı düşündürtecek tanısal testler
yoksa tanısal amaçla gerçekleştirilir. Daha çok splenektomi Hodg­
kin hastalarında hastalığın evrelendirilmesi, masif splenomegalisi
olanlarda semptomların kontrolü, travmatik dalak ruptüründe has­
talığın kontrolü, veya hipersplenîzm ya da bir veya daha fazla hüc­
resel kan elemanlarının immün-kökenli yıkımı nedeniyle oluşmuş
sitopenilerin düzettilmesi amacıyla yapılmaktadır. Splenektomi kli­
nik evre I ya da II Hodgkin hastalarında tedavide tek başına radyas­
yon tedavisi uygulanması planlanıyorsa rutin evreleme için gerek'
lidir. Hodgkin hastalığında dalağın tedavi karan için noninvasif
yöntemlerle evrelendirilmesi normal boyutta dalağı olan hastaların
(içte birinde dalak tutulumu olduğundan ve dalağı büyük olan has-
f.ıların üçte birinde tümör mevcut olmadığından yeteri kadar güve­
nilir değildir. Her ne kadar kronik miyeloid lösemide splenektomi
1lastalığın doğal seyrini etkilemese de, m asif büyük olan dalağın çı­
karılması hastayı rahatlatır ve transfüzyon ihtiyaç mı belirgin olarak
azaltarak tedavi' başarısını kolaylaştırır. Splenektomi iki kronik B
hücre lösemisi, tüylü hücreli lösemi ve prolenfositik lösemi ve nâ­
dir görülen splenik mantle zon ya da marjinal zon lenfoma için se-
konder ya da tersiyer olarak etkilidir. Bu hastalıklarda splenektomi
kemik iliğinde ve hastalık tutulumu bulunan diğer bölgelerde belir­
gin tümör regresyonuna neden olabilir. Hastalığın seyrinde benzer
gerilemeler özellikle kronik lenfositik lösemi ve prolenfositik löse­
mi başta olmak üzere bazı lenfoproliferatif hastalıklarda görülmek­
tedir. Bu a b s k o p a l erk? olarak tanımlanmaktadır. Dalağa lokalize te­
davilerle elde edilen bu tip sistemik tümör yanıtları, dalaktan tümör
hücrelerinin proliferasyonunu sağlayan birtakım hormon ya da bü­
yüme faktörlerinin salındığuu düşündürmüşse de henüz bu konuda
kesin kanıtlar oluşmamıştır. Splenektomi gerektiren en sık görülen
endikasyonlar travmatik y ad a iyatrojenik dalak ruptürleridir. Sple*
nik nıptürü olan bir kısım- hastada splenik fragmanların peritona
yayılımı sonucu splenozis aeportal dolaşımla bağlantısı olmayan
birden fad a dalak dokusuna ait kalıntıların mevcut olması h ali Bu
ektopik dalak dokusu endometriosisdc olduğu gibi ağrıya ve gast­
rointestinal obsttüksiyona neden olabilmektedir. Splenomegali ne­
deni olan birçok hematolojik, immünolojik ve konjestif etken bir ya
da daha fazla hücresel kan elemanlarının yıkımına yolaçabilir. Bu
vakaların çoğunda splenektomi özellikle anem i ve trombositopeni
olmak üzere sitopenileri düzeltebilir. Belki de, splenektomi için tek
kontraendikasyon dalağın hematopoiezisi gerçekleştiren tek kay'
nak olduğu kemik iliği yetmezliği durumlarıdır.
Dalağın olmamasın uzun dönemde hematolojik profil üzerinde
çok az etkisi bulunmaktadır. Postsplenektomi periyodunu takiben
eıken dönemde bir miktar lökositoz (25.000/pL ’e kadar) ve trom-
bositoz (1 x 10®/pL’e kadar) olabilir, fakat 2 ile 3 hafta içinde, kan
sayımlan ve her hücre elemanının yaşam süreleri genellikle norma­
le döner. Splenoktominin kronik manifestasyonlan arasında eritro­
sit boyut ve şeklinde farklılıklar (anizositoz, poiliositoz) ve Ho­
well-Jolly cisimciklerinin (nükler artık) mevcut olması, Heinz ci­
simcikleri (deıiatüre hemoglobin), bazöfilik noktalanma ve daha az
sıklıkla periferik kanda çekirdekli eritrositler bulunur. Eğer bu tip
eritrosit anormallikleri dalağı mevcut olan bir hastada görülüyorsa
dalağın normal ayıklama ve koparma fonksiyonunu bozan tümörle
infiltrasyonundart şüphenilmelidir.
Splenektominin en ciddi sonuçlarından biri özellikle S tr ep to ­
c o c c u s p n e u m o n ia e , H a e m o p h ilu s in flu e n z a e gibi kapsüllü ve bazı
gram-negatif enterik organizmalara karşı artmış duyarlılık olması­
dır. 2 0 yaş altındaki hastalar S . p n e u m o n ia e ile gelişen sepsise du­
yarlı olup dalağı alınmış kişilerde tüm aktüriyel sepsis riski 10 yıl­
da % 7’dir. Splenektomize hastalarda pnömokokkal sepsis için ca­
se-fatality oram % 5 0 ila 80 arasındadır Dalağı olmayan hastaların
% 2 5 ’i hayatlarının herhangi bir döneminde ciddi enfeksiyon yaşa­
yacaklardır. Splenektomiden sonraki ilk 3 yıl bu riskin en yüksek
olduğu dönemdir. Enfeksiyonların % 15’i polimikrobiyal olup ak­
63 Lenfadenomegali vs Splenomegali 365
ciğer, cilt ve kan enfeksiyonunun en çok görüldüğü bölgelerdir. Da­
lağı olmayanlarda viral enfeksiyonlar için artmış bir risk bildiril­
memiştir. Bakteriyel enfeksiyonlara olan artmış duyarlılık opsonic
ze bakterilerin kandan uzaklaşttnlamaması ve bakteri kapsüllerinin
polisakkarit komponentleri gibi T hücre-bağımsız antijenlere karşı
antikor yapımında gelişen eksiklikten kaynaklanmaktadır. Elektif
splenektomiden 2 hafta önce tüm hastalara Pnömokokus aşısı (23-
değerlikli polisakkarit aşı) yapılmalıdır. îmmünizasyos Uygulama­
ları Tavsiye Komitesi splenektomize hastaların 5 yıl sonra tekrarı
da yapılmak üzere pnömokok aşılarını yaptırmalarını önermekte­
dir. Bu uygulamanın yararlılığı henüz kanıtlanmamış olmakla bir­
likte bu öneriyle aşı uygulamasının gerçekte spesifik pnömokok
antikorlarının fitresini düşüreceği hesaba katılmamaktadır. T hücre
yanıtım uyaran daha etkin pnömokok aşılan geliştirilme aşamasın­
dadır. Elektif splenektomi planlanan hastalara H . in flu en z a e aşısı
da mutlaka uygulanmalıdır. Bu bağlamda rutin olarak önerilen baş­
ka aşı yoktur.
Splenektomize hastalara nedeni açıklanamayan âteşin tıbbi ola­
rak acil bir durum olduğu anlatılmalıdır. Bakteriyemi şüphesi olan
durumlarda derhal yapılacak olan tıbbi değerlendirme ve tedâvı ça­
balan hayat kurtancı olacaktır. Oral penisilin ile yapılacak olan ru­
tin kemoprofilaksis dirençli suşlann ortaya çıkmasına neden olaca­
ğından önerilmemektedir.
Bakteriyel enfeksiyonlara olan duyarlılığın artmasının yanında
spteneoktomili hastalar babesiosis parazitik hastalığına dâ duyarla­
dırlar. B a b e s i a parazitinin endemik olduğu bölgelerden (Örn., Cape
Cod, MA) splenektomize has talar uzak durmalıdır.
Dalağın cerrahi olarak çıkarılması h ip o s p le n iz m için bariz bir
nedendir. Orak hücre hastalığı olan hastalar çocukluk çağında ge-
çürükleri sayısız enfarktlar sonucu gelişen splenik yıkım nedeniyle
sıklıkla otosplenektomiüdirler. Aslında, 5 yaşından büyük orak
hücre hastalığı olan bir hastada dalak palpe ediliyorsa bu örn., tala-
semi ya da hemoglobin O gibi bir hemoglobipopati birlikteliğini-
alda getirmelidir. Buna ek olarak, neoplastik ya da otoimmün bir
hastalık nedeniyle splenik radyasyon alan hastalar fonksiyonel ola­
rak hipospleniktir. H ip o s p le n iz m terimi splenektominin fizyolojik
sonuçlarını açıklayabildiğinden ayrıca aspleninin kendisinin emb*
riyonik hayatta sölomik boşluğun sol tarafında normalde olması
gerektiği gibi tür gelişmenin olmamasından ve daha az görülen,
kendine özgü, ölümcül bir konjenital anomali olmasından dolay)
a sp len iz m yerine kullanımı tercih edilir. Asplenisi olan infantlann
dalakları olmayıp bu onların sorunlarının sadece küçük bir parçası­
dır. Gelişmekte olan emriyonun sağ tarafı solda duplikasyon göste­
rir böylece karaciğer olması gereken yerde dalak meycuttur, sağda
iki akciğer vardır ve kalp iki sağ atrium ile iki sağ ventrikülden
oluşmaktadır. -
8İBLİOGRAFYA
BARKUN AN et al: The bedside assessment of splenic enlargement Am J Med
91:512,1991
GRAVES SA et al: Does this patient have splenomegaly? JAMA 270:2218,1993
KAJIA et al: Imaging of cervical adenopathy. Semin Ulnasound CT MRI 18:220,
1997
MCINTYRE OR, EBAUGH FG JR; Palpable spleens: Ten year follow-up. Ann In­
tern Med 90:130,1979
PANGALIS GA et al: Clinical approach to lymphadenopathy. Semin Oncol 20:570,
1993
PREVENTION OF PNEUMOCOCCAL DISEASE: Recommendations of the Ad­
visory Committee on Immunization Practices. MMWR 46(RR-8):1,1997
SLAP GB et al: Validation of a model to identify young patients for lymph node bi­
opsy. JAMA 255:2768,1986
STEINKAMP HJ et al: Cervical lymphadenopathy: Ratio of long- to short-axis di­
ameter as a predictor of malignancy. Br J Radiol 68:266,1995
WILLIAMSON HA JR: Lymphadenopathy in a family practice: A descriptive study
of 240 cases. J Fam Pract 20:449,1985
366 ![ -JurttiUi.viar;.: A na İ.îulgıtitırı vc T a kd im Ş e k ille ri da nötrofil yapımını (80 kg bir kişi için günde -1.3x1011 hücre) de­
ğil fakat aynı zamanda inflamasyon veya enfeksiyona cevap olarak
mobilize edebileceği büyük miktarlara ulaşan rezervleri ilik içeri­
S te v en M . H o lla n d , J o h n I. G a llin sinde depo eder. Kanda nötrofil sayısının artmasına nötrofili denir
64-i
ve immatür hücrelerin varlığı da sola kayma olarak adlandırılır.
Kan nötrofillerinin sayısındaki azalmasın nötropeni denir.
GRAıNÜLOSİTLfiR V'E
Nötrofil ve monositler sitokinler ve koloni stimüle edici faktör­
MONOSİTLERİN HASTALIKLA RI lerin etkisi altında pluripotent kök hücrelerden gelişirler (Şek. 64-2).
Celalettin C am cı Metamiyelosite kadar olan çoğalma fazı yaklaşık 1 hafta alırken,
metamiyelositten olgun nötrofile kadarki olgunlaşma süresi diğer 1
Lökositler inflamatuvar ve immün cevaplar içeren ana hücrelerdir
haftadır. Miyeloblast ilk tanınabilen öncül hücredir ve bunu p ro m i-
ve nötrofiller, T ve B lenfositler, natural killer (doğal öldürücü,
y e lo s it takip eder (Atlas V-23 ). Promiyelosit p r im e r veya a z u ro fil
NK) hücreler, monositler, eozinofiller ve bazofilleri içerir. Bu hüc­
g r a n ü lle r olarak adlandırılan klasik lizozomal granülleri içeren
relerin B lenfositler tarafından antikor yapılması, nötrofiller tara­
hücredir. Primer granüller hidrolazlar, elastaz, miyeloperoksidaz,
fından bakterilerin parçalanması gibi özelleşmiş fonksiyonlara sa­
katyonik proteinler ve gram-negatif bakterilerin öldürülmesinde
hiptirler, sadece tek bir enfeksiyon hastalığında değil diğerlerinde
önemli olan bakterisidal/permeabilite arttırıcı protein içerir. Azuro­
de hücre tiplerinin tam rolü tamamiyle anlaşılmıştır. Böylece, kla­
fil granüllerde de bakteriler, funguslar ve bazı zarflı virüslere karşı
sik olarak nötrofillerin bakterilere karşı konakçı defansında kritik
geniş antimikrobial aktivitesi olan d e fe n s in le r adındaki sisteinden-
rol oynadığı düşünülmekte iken aynı zamanda viral enfeksiyonlara
zengin polipeptid ailesi bulunur. Promiyelosit miyelosit’i oluştur­
karşı savunmada da önemli roller oynayabilir.
mak üzere bölünür, bu hücre laktoferrin, vitamin B i 2 -bağlayıcı pro­
Kan lökositleri üretim yerleri olan kemik iliğinden alarak çeşit­
teinler, hidrojen peroksit yapımı için gerekli olan nikotinamid-ade-
li dokulara taşır. Normal kan lökosit sayıları Ekler konusunda ve­
nin dinükleotid fosfat (NADPH)’ın membran parçası, histaminaz
rilmiştir (Tablo A-7 ve A-8). Çeşitli lökosit tipleri kemik iliğindeki
ortak kök hücreden kaynaklanır. Kemik iliğindeki çekirdekli hücre­ ve bazı kimyasal ve adherens -kolaylaştırıcı faktörlerin (CR3) re­
septörleri, aynı zamanda bazal membran parçası olan laminin re­
lerin dörtte üçü lökosit yapımı yönünde yönlenmiştir. İlikteki löko­
sit olgunlaşma safhaları koloni stimüle edici faktörler ve interlökin- septörlerinin de içerisinde bulunduğu yegane (spesifik) maddeler­
ler olarak bilinen çok sayıdaki farklı faktörlerin düzenleyici kont­ den oluşan s p e s i fi k veya s e k o n d e r g r a n ü lle r in sentezinden sorumlu­
rolü altındadır (Konu 104). Lökositlerin sayılarındaki ve tiplerinde­ dur. Sekonder granüller asit hidrolazlar içermez, bundan dolayı kla­
ki değişimler sıklıkla hastalık tarzı ile ilişkili olmasından dolayı, to­ sik lizozom değildirler. Miyelopoiesis esnasında sekonder granül
tal beyaz küre sayısı (WBC)(mikrolitredeki hücre sayısı) ve alt tip içeriklerinin paketlenmesi CCAAT/enhancer binding protein-_ ta­
sayımları bilgi vericidir. Lenfositler ve bazofıller sırasıyla Konu rafından kontrol edilir. Sekonder granül içerikleri ekstarsellüler or­
305 ve 3 10,’da tartışılmıştır. Bu bölüm nötrofiller, monositler ve tama kolaylıkla salmabilirler ve inflamasyonun düzenlenmesinde
eozinofiller üzerinde odaklanmıştır. hareket kabiliyetleri önemlidir. Olgunlaşmanın son evresinde hüc­
re bölünmesi olmaz ve hücre m e ta m iy e lo s it evresinden sosis-şekil-
NÖTROFİLLER li nükleusa sahip b a n d nötrofile geçer (Atlas V-35). Band hücre ol­
gunlaşarak nükleusu lobüle şekil alır. Nötrofillerin nükleusu nor­
malde en fazla dört segment içerir. Aşın segmentasyon (beşden da­
O LG UNLAŞM A Nötrofilin yaşamındaki önemli olaylar Şek. 64-
ha fazla nükleer lob) folat veya vitamin B j 2 yetmezliğinin bulgusu
1 ’de özetlenmiştir.Normal insanlarda nötrofiller sadece kemik ili­
olabilir (Atlas V-38). Pelger-Huet anomalisi (Atlas V-34B), sık ol­
ğinde üretilirler. Hematopoezin desteklenmesi için gerekli mini­
mayan dominant benign genetik geçişli, iki loblu nükleusu olan
mum kök hücre sayısı 4 0 0 ila 5 0 0 olarak tahmin edilmektedir. İn­
nötrofillerin gelişimiyle sonuçlanır, bunlar band formdan mutlaka
san kanındaki monositler, doku makrofajları ve stromal hücreler
ayırt edilmelidir. Nötrofillerdeki çok lobluluğun fizyolojik rolü bi­
kemik iliğinde monosit ve nötrofillerin gelişimi için gerekli koloni
stimüle edici faktörleri ve hormonları üretirler. Hematopoietik sis­ linmemektedir, fakat inflamasyon bölgesindeki doku içerisinde ha­
tem sadece fizyolojik fonksiyonlarını görmek üzere yeterli miktar­ reket esnasında büyük oranda deformasyona imkan tanıyabilir.
Şiddetli akut bakteriyel enfeksiyonda
Mikrobiyal ölme
doku hasarı toksik granülasyon olarak adlandırılan nöt­
Ev sahibi direncinin diğer rofillerdeki belirgin sitoplazmik granüller
yollarının aktivasyonu nadiren görülür (Atlas V -ll). T o k sik g r a ­
KEMİK İLİĞİ DOLAŞIM j Kırmızılık
n ü lasy o n immatür veya anormal boyanan
C3a ^ OH,
/ . t Ödem HOCI (bleach) azurofil granüllerdir. D ö h l e c is im c ik le r i
Kök C5a „Vazodilatasyon
hücre ç Histamin
Bradikinin'
i
•
Sıvı kaçağı Ağrı
(Atlas V-35) olarak da adlandırılan sitop­
lazmik parçacıklar enfeksiyon esnasında
1 Serotonin Sıcaklık görülebilir ve ribozomdan zengin endop-
lazmik retikulum parçacıklarıdırlar. Akut
i
bakteriyel enfeksiyon esnasında büyük nöt­
PMN Dıyapedez rofil vakuolleri sıklıkla mevcuttur ve muh­
3 - Emilim temelen pinositoza uğramış (internalize ol­
G-CSF Bakteri \
Steroidler İntegrinler muş) membrandırlar.
veya mantar ]
Endotoksin Nötrofiller fonksiyon yönünden hetero­
Artmış endotel
Sıcaklık Sitokin salınımı jendir. Olgun nötrofillerin sadece bir alt
kalınlığı
IL-8, TNF-a, IL-12 gurubunu tanıyabilen monoklonal antikor­
\ \ IL-1, TNF-a lar geliştirilmiştir. Nötrofil heterojenitesi-
f Selektinler
nin anlamı bilinmemektedir.
V! Devreye girme
İL İK T E N SA LIN M A V E D O L A ­
Makrofajlar
ENDOTEL Lenfositler ŞIM DAKİ K IS IM L A R Uyanlm amışlık
ŞEKİL 64-1 Nötrofil üretimi, tüketimi inflamasyonun şematik olayları. İnflamasyonun dört kar­ durumunda kemik iliğinden kana lökositle­
dinal belirtisi (rubor, tumor, calor, dolor) nötrofiller ile diğer hücreler ve sitokinlerin karşılıklı iliş­ rin geçişini sağlayan spesifik sinyaller ara­
kileri sonucunda gelişmektedir. PMN, plimorf nükleuslu lökositler; G-CSF, granülosit koloni sında interlökin (IL) 1, tümör nekrozis
stimüle edici faktör; İL, interlökin; TNF-a, tümör nekrozis faktör. wfaktör-oc (T N F-a), koloni stimüle edici
faktörler, kompleman fargmanı C 3e ve Hücre Evre Yüzey Belirleyici* Özellikler
muhtemel diğer sitokinler vardır. Normal
şartlarda nötrofıl havuzunun % 90’ı kemik MİYELOBLAST CD33, CD13, CD15 Belirgin nükleus
iliğinde, % 2-3’ü dolaşımda kalanıda doku»
dadır (Şek. 64-3).
Dolaşım havuzunda iki dinamik bölüm
vardır: biri serbestçe akan ve diğeri kenarla»
ra yapışmış olan. Serbestçe akan havuz ba­ \ PROMİYELOSİT CD33, CD13, CD15 Büyük hücre
zal şartlarda nötrofillerin yaklaşık yarısıdır Primer granüller
ve kan içerisindeki endotelle ilişkisi olma­ görünür
yan hücrelerden oluşur. Kenarlara yapışmış
lökositler ise endotelle yakın fiziksel temas
halindedirler (Konu 64-4). En yoğun kapil-
ler yatağın olduğu (her bir alveole - 1 0 0 0 MİYELOSİT CD33, CD13, CD15 Sekonder granüller
kapiller) marjinasyon (yapışma) gelişir CD14, CD11b görünür
çünkü kapillerlerle olgun nötrofîller aynı
boydadırlar. Bundan dolayı nötrofıl akış­
kanlığı ve deforme olabilirliği pulmoner ya­
tak boyunca geçişi sağlayabilmek için ge»
reklidir, Nötrofil rijiditeşi (sertliğinde) art­ METAMİYOLOSİT CD33, CD13, CD15 Böbrek-şekllnde
CD14, CD11b nükleus
ma veya deforme olabilmede azalma akci­
ğer içerisinde nötrofilin tuzaklanmasını ve
maginasyonunu arttıracaktır. Zıt olarak, sis-
temik postkapiller venüller içerisinde mar-;
BANO-FORM CD33, CD13, C D 1 3 . Sekonder granüller
jinasyon spesifik hücre yüzeyi molekülleri­
CD14, CD11b, CD 10, görünür
nin karşılıklı etkileşmesi sonucunda gelişir CD16
Selektinlemötrofîller, endotel hücreleri ve
diğer pek çoklarında eksprese olan glikop-
roteinlerdir, bunlar düşük-afiniteli etkileşi­
me neden olurlar bu da endotel yüzeyi bo­ NÖTROFİL CD33, CD13, CD15. Yoğun, multiloba
CD 14, CD11b, CD10, nükleus
yunca nötrofillerin "yuvarlanmasıyla"' so­
CD16
nuçlarım Nötrofîller üzerindeki L-selektid
molekülü [cluster determinant (CD) 62L]
endotel hücreleri üzerindeki glikozile prote­
inlere [öm. glikolizasyona bağımlt hücre '’CD-Klastır tay incisi; O Nükleolus; • P r im e r granül: D Sekonder granül
adezyon molekülü (Giy C A M İ) ve CD34]
ŞEKİL 64-2 Nötrofil gelişim evreleri şematik olarak gösterilmiştir. G-CSF ve GM -CSF bu iş-!
bağlanır. Nötfofîllerdeki glikoproteinler, en
lemde kritik öneme sahiptirler. Saptanan hücresel özellikler ve spesifik hücre-yüzey belirleyi­
önertilisi sialyl-Lewis* (Şle*, C D I5s) en- cileri her bir olgunlaşma evresinde listelenmiştir.
doteliyal hücreler ve diğer lökositler üzerin­
de eksprese olan selektinlef için [E-selektin (CD 62E) ve P-selektin tinal sistemdeki müköz membranlardan göç etmek (migrasyon) su­
(CD62P)] bağlanma hedefleridirler Has arlanmış dokulardan kay­ retiyle vücudu terkederler. Normalde nötrofîller dolaşımda çok kı­
naklanan kemotaktik uyanlara (öm.- C5a kompleman ürünü, lökot- sa bir süre kalırlar (yan ömür 6-7 saat). Yaşlanmış nötrofîllerde ak­
rien B 4 , IE- 8 ) veya bakteriyel ürünlere [öm. N-formilmetionillözil- ciğer ve dalaktaki makrofajlar tarafından dolaşımdan temizlenir.
fenilalanin (f-metleuphe)]cevap olarak nötrofil adhezivitesi artar ve Doku içerisine girdikten sonra nötrofîller kollajenaz ve elastaz gibi
hücreler in teg rin ler yoluyla endotele "yapışırlar". İntegrinler lökosit enzimleri salgılarlar, bunlar abse kavitesi oluşumuna yardim eder­
glikoproteinleridirler, CD18 fî-zinciri ile birlikte C D lla (L F A -1 ),‘ ler. Nötrofîller Ig G ve C3b ile opsonize olmuş patojenik materyal­
C D llb (M ac-1, CR3 veya Ç3bi resptörü olarak da adlandırılır) iler.;, leri sindirirler. Fibronektin ve tetrapeptîd olan tuftsin fagositozu-:
C D llc (p 150,95) gibi sıklıkla kompleksler halinde bulunurlar. kolaylaştırır.
C D lla/C D 18 ve C D llb/C D 18 spesifik endotelyal resptörlerine ; Fagositozla birlikte oksijen tüketimi aşın artar ve hegzos-mo-
bağlanırlar [intrasellüler adezyon molekülleri (ICAM) 1 ve 2 ]. nofosfat şantı aktifleşir. Hücre membranı üzerinde ve hücre iç yü­
Hücre uyarıldıktan sonra E-selektin salınır; kimyasal çekiciler zeyinde bölümleri olan membranla-ilişkili NADPH oksidaz, oksi­
ve opsoninlere ait reseptörler hücre yüzeyine hareketlenirler; fago­ jenin süperoksit anyona bunun da hidrojen peroksit ye diğer toksik
sitler, hareket aktivitelerini (kemokinezis) ve doku içerisine doğru­ oksijen ürünlerine (öm. hidroksil radikalleri) indirgenmesini sağlar.
dan göç etmeyi (kemotaksis) arttırmak suretiyle damar dışındaki Hidrojen peroksit+klorid+nötrofıl miyeloperoksidazı hipoklorik
kimyasal çekici maddelerin kaynağına doğra yönlenirler. Doku içe­ asit (beyazlatıcı), hipoklorit ve klorin oluşturur. Bu ürünler mikro­
risine göç etme olayı diapedesis olarak adlandınlır ve postkapiller organizmalar ve tümör hücrelerini okside ve halojenize eder, kont­
endotel hücrelerinin lökosit geçişine izin veren komşu hücreler ara­ rol altına alınmazsa konakçı dokuda hasar oluşturabilirler, Güçlü
sındaki açıklıklarından nötrofillerin yavaşça geçişini içerir. Diape- katyonik proteinler, defensinler ve muhtemelen nitrik oksit de mik-
desisde hem göç eden lökosit hem de endotel üzerindeki mevcut robial öldürmeye katkıda bulunmaktadır. Lizozim ve asit proteaz-
trombosit/endotel hücre adezyon molekülü (PECAM ) 1 (C D 31) rol ■ lar gibi diğer enzimler, mikrobik debrisin sindirilmesine yardım
oynar. Endotel cevaplan (artmış vazodilatasyon ve permeabilite so­ ederler. Dokuda 1-4 günden sonra nötrofîller ölür. Nötrofillerin
nucu kan akımında artış) anafılotoksinler (öm. C3a ve C5a) ile bir­ apoptozu aym zamanda sitokinler tarafından düzenlenir; granülo-
likte histamin, bradikinin, seratonin, nitrik oksit, vasküler endotel­ sit-koloni stimüle edici faktör (G-CSF) ve IFN-y ölümü engeller.
yal büyüme faktörü (VEGF) ile prostoglandin E ve I gibi vazodila- Gecikmiş-tip hipersensitivite gibi bazı koşullarda, monosit birik­
törler tarafından yönlendirilir.Sitokinler bu olayların bir kısmım mesi enflamasyonun başlamasından itibaren 6 -1 2 saat içerisinde
yönlendirirler [öm. V EG F’nin uyardığı T N F-a, prostaglandin gelişir. Nötrofîller, motıositler, değişik sindirme aşamalarındaki
E ’nin baskılanmasında interferon (IFN) y]. mikroorganizmalar ve değişime uğramış lokal doku hücreleri infla-
Sağlıklı yetişkinlerde nötrofillerin büyük bir kısmı gastrointes- matuvar eksudatı yani apseyi oluşturur. Apsenin karakteristik yeşil
 4- nıitklann Ana Buteulan rengini myeloperoksidaz sağlar ve kimyasal çekici maddelerin
inaktivasyonu veya fagositik hücrelerin hareketsizleştirilmesi ile
enflamatuvar olaylar durdurulabilir.
Haini -Dolaşan havuz Nötrofiller bazı sitokinlere [ IFN-y, granülosit-makrofaj koloni

i Kemik iliği Doku

stimüle edici faktör (GM -CSF), IL- 8 ] cevap verir ve enflamatuvar
cevabı düzenleyen sitokinler ve kemotaktik sinyalleri [ TN F-a, IL-
8 , makrofaj inflamatuvar protein (MIP) 1] yapar. Fibrinojen varlı­
^ K en a rd aki havuz ğında, f-metleuphe veya lökotrien B 4 nötrofîllerden IL - 8 üretimini
Enfeksiyon “ Dolaşan havuz . uyarır, buda enflamasyonun otokrin artışına imkan sağlar. K e m o -
k in le r (k e m o ç e k ic i s it o k in le r ) aralarında endotel hücreleri, fibrob-
Kemik iliği G lastlar, epitel hücreleri, nötrofiller ve monositlerin olduğu bir çok
Doku
hücre tipi tarafından yapılan küçük proteinlerdir, nötrofil ve mono­
*— Kenardaki havuz sitlerin canlılığı ve aktivasyonunu düzenlerler. Kemokinler sinyal­
Epinefrln 1— Dolaşan h avı»
lerini hücre zan içerisinde yedi defa sarmal yapmış olan heterotri-
merik G-prteine bağlı reseptörler aracılığı ile iletir, bu tip hücre yü­
Kemik iliği Doku zey reseptörü klasik tip kimyasal çekici özelliğe sahip olan N - f-
1• metleuphe ve C 5a’ya cevapta aracılık eden yüzey reseptörleri ile
1

■— Kenardaki havuz? aynı tiptedir. N terminaline yakın kısımdaki sistein yapışma daya­

I
1— Dolaşan havuz
nılarak dört büyük kemokin gurubu tanımlanmıştır C, CC, CXC ve
Steroid lef (akut)
C X X X C . C X C kemokinler IL - 8 gibi esas olarak nötrofilleri; CC
kemokinler M IP -la gibi lenfositler, monositler, eozinofiller ve ba-
Kemik İliği Doku
zofilleri; C kemokini lenfotaktin T hücrelerini; C X X X C kemokin
fraktalkin nötrofil, monosit ve T hücrelerini etkilerler. Bu molekül­
t — Kenardaki havuz
ler ve bunların reseptörleri sadece enflamatuvar hücrelerin yönlen­
Lfikpeit adhezyon yetmezi®. 1 — Dolaşan-havuz dirilme ve aktivasyonlanmn düzenlenmesi değil aym zamanda
HIV enfeksiyonu için ko-reseptör olarak da görev gören kemokin
Doku resptörleridir (Konu 309).
U i N Ö T R O FİL A N O R M A L L İK L E R İ Nötrofil yaşam siklusun-
l—Kenardaki havuz. daki defekt konakçı savunmasında bozukluk ve disfonksiyona ne­
den olabilir. Enflamasyon sıklıkla depresedir ve bunun klinik sonu­
ŞEKİL 64-3 Değişik anatomik ve fonksiyonel havuzlar arasındaki şe­ cu sıklıkla tekrarlayan ve şiddetli geçen bakteriyel ve fiıngal enfek­
matik nötrofil dağılımı ve kinetikleri. siyonlardır. Müköz membranlarda aftöz ülserler (pü olmayan mavi
ülserler) ve gingivitis ve periodontal hastalık fagositik hücre bo­
zukluğunu düşündürür. Konjenital fagosit defekti olan hastalarda
hayatın ilk günlerinde enfeksiyonlar
gelişebilir. Deri, kulak, üst ve alt solu­
num yollan ve kemik enfeksiyonları
sıktır. Sepsis ve menejit nadirdir. Bazı
hastalıklarda enfeksiyon sıklığı değiş­
kendir ve hastalarda aylarca ve hatta
yıllarca major bir enfeksiyon olmaya­
bilir. Bu tür konjenital has talikiarm
agresif bir şekilde tedavileri ile hasta­
ların ömürleri 30 yaşm ilerisine uzatı-
labilmiştir.
N ötr öpeni Nötrofil yokluğunun
akıbeti dramatiktir. Nötrofil sayısı
1000 hücre/pL’nin altına düştüğünde
enfeksiyöz hastalıklara duyarlılık be­
lirgin olarak artmaktadır. Absolu nöt­
rofil sayısı (ANC; matür nötrofil ve
band formları birlikte) 5 0 0 hüc-
re/pL’nin altına düştüğünde endojen
mikrobial floranın kontrolü (örn. ağız,
barsak) bozulur; 200 hücre/pL’nin al­
ŞEKİL 64-4 Pulmoner kapillerier boyunca nötroflllerin yolculuğu nötrofil deformabilitesine bağımlı­ tına düştüğünde ise enflamatuvar me­
dır. Nötrofil rijidltesi (örn. C5a ile oluşan) pulmoner tuzaklanmayı arttırır ve bu yolla pulmoner pa­ kanizma çalışmaz. Nötropeni yapı­
tojenlere cevap hücre yüzey reseptörlerinden bağımsız olarak gelişir. Bazı bakterilerin neden oldu­ mında azalma, periferde yıkımda art­
ğu (örn. Streptococcus pneumon/ae)intraalveolar kemotaktik faktörler nötrofillerin pulmoner kapil- ma veya aşın periferik havuzda top­
lerierden alveolar boşluğa geçişine neden olurlar. Sistemik postkapiller venüllerin endoteli ile nöt- lanma sebepleri sonucunda gelişebilir.
rofıllerin etkileşimi bağlanma moleküllerine bağımlıdır. Nötrofiller selektinleri kullanarak endotel bo­ Nötrofil sayısında düşme veya belirli
yunca "yuvarlanırlar": nötrofil CD15s (sialyl-Lewis*), endotel hücresindeki CD62L (L-selektin) ve
bir düzeyde seyretmekte olan nötrofil
CD62P (P-selektin)’e bağlanır; nötrofiller üzerindeki CD62L (L-selektin) endotel üzerindeki CD34
sayısmda anlandı diişiiş olması ile bir­
ve diğer moleküllere (örn. GlyCAM-1) bağlanır.Kemokinler ve diğer aktivasyon faktörleri bu integ-
likte enfeksiyon ve diğer durumlarda
rin-aracılı "kuvvetli adezyonu’ uyarırlar. CD11a/CD18 (LFA-1) ve CD11b/CD18 (Mac-1, CR3) en­
dotel üzerindeki CD54 (ICAM-1) ve CD102 (ICAM-2)’ye bağlanır. Diapedez endotel hücreleri ara­ görülmesi gereken nötrofil sayısının
sındaki yerden gelişir: migrasyon yapmakta olan nötrofiller tarafından eksprese edilen CD31 (PE- artmaması araştırma yapılmasını ge­
CAM-1) ile endotel hücre-hücre birleşme noktasında eksprese olan CD31 etkileşimi. rektirir. Kanser kemoterapisi sonra-
 •ii. la gürtilcn akut notropenide uzun süreli (aylar-yıllar) nötropeni­
ye s ş k c enfeksiyon riski daha yüksektir ki uzun süreli notropenide
enfeksiyona veya dikkatli kontrollü verilen endotoksine cevap ko­
nulmuştur (bkz aşağıdaki "Laboratuvar Tanı”).
Ailevi geçişli ve sonradan kazanılan nötropeni sebeplerinin bir
kısmı Tablo 64-1 ‘de listelenmiştir. En sık görülen nötropeniler iat-
rojeniktir, malignitelerin tedavilerinde veya otoimmün hastalıkların
kontrolü amacıyla sitotoksik veya immünosüpresiflerin kullanılma­
sı sonucunda gelişirler. Bu ilaçlar ilikteki hızla çoğalan progenitor
( kök) hücrelerin yapımını azalttıkları için nötropeniye sebep olur­
lar. Kloramfenikol, trimetoprim-sülfametaksazol, flusitozin, vida-
rabin ve antiretroviral ilaç olan zidovudin gibi bazı antibiyotikler
ıniyeloid prekürsörlerin proliferasyonunu inhibe ederek nötropeni­
ye neden olabilirler. İlik baskılanması genellikle doza ve ilacın uy­
gulanmasının devamına bağımlıdır. Rekombinant insan G-CSF bn
iip ııötropeniyi düzeltir.
İatrojenik nötropeninin diğer önemli bir mekanizması, nötrofıl-
lerin ve nötrofil öncüllerini sensitize ederek immün-aracılı perife-
rik yıkımına neden olan immün haptenler olarak rol oynayan ilaç­
ların etkisidir. İlaca bağlı nötropeninin bu formu genellikle ilaca
başlandıktan sonraki ilk 5 ila 7 gün içerisinde görülür ve 10. günde
tamamlanır. Duyarlılık oluşmuş ilacın yeniden verilmesinden kaçı­
nılmalıdır, çünkü sıklıkla ani gelişen nötropeni ile sonuçlanır. Bun­
dan dolayı diagnostik denemden kaçınılmalıdır.
Dolaşımdaki antinötrofil antikorların neden olduğu otoimmün
nötropeniler edinsel nötropenilerin bir diğer formudur ve nötrofil-
lerin yıkımında artışla sonuçlanır. Edinsel nötropeniler HIV enfek­
siyonunu da içeren viral enfeksiyonlarda da görülebilir. Edinsel
nötropenik siklik bir yapı gösterebilir, aralıklar haftalar şeklinde
gelişebilir. Edinsel siklik veya stabil nötropeni; T hücreleri, NK
hücreleri veya NK-benzeri hücrelerden oluşan büyük granüllü len­
fositlerin (LGL, large granular lymphocytes) miktarındaki artışla
ilişkili olabilir. LGL-lenfositozlu hastalarda kan ve kemik iliğinde
orta derecede lenfositoz, nötropeni, poliklonal hipergammaglobuli-
nemi, splenomegali, romatoid artrit ve lenfadenopatinin olmaması
bulunabilir. Bu tür hastalarda kronik ve nispeten stabil bir gidiş var­
dır. Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar sıktır. Bu sendromun be­
nign ve mailgn formları vardır. Bazı hastalarda spontan gerilemeler
11 yıldan sonrasında görülebilir, ki bu durum hastalığın bir formu­
nun temelinde immünregülatuvar defektin varlığını düşündürmek-
Tablo 6 4 -i Nötropeni Sebepleri"
Azalmış Yapım
İlaca bağlıaealkile edici ajanlâr (nitrogen mustard, busulfari, klorambusil,
siklofofamid); antimetabolltler (metotreksat, 6-merkaptopurin, 5-flusito-
sin); nonsitotoksik ajanlar [antibiyotikler (kloramfenikol, penisilinler,
sulfonamidler), fenotiazinler, trankilizanlar (meprobamat), antikonvül-
sanlar (karbamazepin), antipsikotikler (klozapin), bazı diuretikler, anti-
inflamatuvar ajanlar, antitiroid ilaçlar, diğerleri]
Hematolojik hastalıklar aeidiopatik, siklik nötropeni, Chediak-Higashi send-
romu, aplastik anemi, infantil genetik hastalıklar (metne bkz)
Tümör invazyonu, myelofibrosis
Nutrisyonel yetmezlikaevitamin B 12, folat (özellikle alkolikler)
Enfeksiyonaetüberküloz, tifo, brusellosis, tularemia, kızamık, infeksiyöz
mononukieosis, malarya, viral hepatitis, leishmaniasis, AIDS
Periferik Yıkım
Antinötrofil antikorlar ve/veya splenik veya akciğerde (alveolar makrofaj)
yakalanma
Autoimmun hastalıklaraFelty sendromu, romatoid artrit, lupus eritemato-
sus
Haptenler şeklindeki ilaçlaraeaminoprine, a-metil dopa, fenilbutazon, cıvalı
diuretikler, bazı fenotiazinler
Wegener granulomatosis
Periferik Göllenme (Geçici Nötropeni)
Aşırı bakteriyel infeksiyion (akut endotoksemi)
Hemodializ
Kardiopulmonary bypass
64 Granülositler ve Monositlerin H a s ta lık la r ı 369
tedir. Glukokortikoidler, siklosporin, IFN-a ve 2-klorodeoksiade-
nozin gibi nükleozidler ile remisyon sağlanabilir.
H erediter Nötropeniler, Herediter nötropeniler nadirdir ve er­
ken çocukluk döneminde belirgin nötropeni veya agranülositoz
şeklinde görülebilirler. Nötropeninin konjenital formları arasında
Kostmann sendromu (nötrofil sayısı <100/jıL)-sıklıkla fataldir, kro­
nik idiopatik nötropeni (nötrofil sayısı 300 ila 1500/jıL)-daha be-
nigndir, kartilaj-saç hipoplazisi sendromu, Shwachman sendromu-
pankreatik yetmezlikle beraber, myelokathexis- miyeloid öncülle­
rinde bcl-XL ekspresyonunda azalma ve hızlanmış apoptozla ilişki­
li kemik iliğindeki miyeloid hiperplazi ve nötrofil dejenerasyonu
ve hipersegmentasyonu ile karakterize konjenital hastalık; ve diğer
immün yetmezliklerle beraber görülen nötropeniler (X-linked
agammaglobulinemi, ataksi telenjiektazi, Ig A yetmezliği) sayılabi­
lir. G -CSF’e kötü cevapla ilişkili 1. kromozom üzerindeki G-CSF
reseptöründe mutasyon şiddetli konjenital nötropeniye ve miyeloid
malignite gelişimine yatkınlığa yol açabilir. Herediter siklik nötro­
peni otozomal dominant geçiş gösterir, süt çocukluğu döneminde
oluşabilir ve düzenli 3-haftalık sikluslarla karakterizedir. Herediter
siklus nötropeni gerçekte siklik hematopoezdir, nötrofil elastaz ge­
nindeki mutasyon sonucunda gelişir. Glukokortikoidler ve G-CSF
bazı hastalardaki sikluslan zayıflatabilir.
Yenidoğandaki nötropeniyle maternal faktörler ilişkili olabilir.
Fetal nötrofıller üzerindeki antijenlere karşı yönlenmiş IgG’nin
transplasental geçişi periferik yıkımla sonuçlanır. Gebelik esnasın­
da alınan ilaçlar (örn. tiazidler), yenidoğandâ yapimın hastalanma­
sı veya periferik yıkımın artışı şeklinde nötropeniye sebep olabilir­
ler.
Nötrofıllere karşı yönlenmiş immünoglobulin varlığı Felty
sendromunda görülür- romatoid artrit, splenomegali ve nötropeni
tiradı (Konu 312), Splenektomiye nötrofil sayısında artış ile cevap
veren Felty sendromlu hastalarda postoperatif serum nötrofil-bağ-
layan IgG düzeyleri de düşüktür. Bu hastaların bir tasmmda nötro­
peni ile birlikte LG L sayısında artış mevcuttur, Nötrofillerin sple-
nomegalide periferik yakalanması ve yıkılması lizozomal depo
hastalıkları ve portal hipertansiyonda da görülür.
Nötrofili. Nötrofili artmış nötrofil yapımı, ilikten salıverilme­
de artış veya defektifmarjinasyon sonucunda gelişebilir (Tablo 64-
2). En önemli akut nötrofili nedeni enfeksiyondur. Akut enfeksiyo-
Tablo 64-2 Nötrofili Sebepleri"
Artmış Yapım
idiopatik
İlaçla ilişkiliaeglukokortikoidler
Enfeksiyoıuebakteriyel, fungal, nadiren viral
Enflamasyonaetermal hasar, doku nekrozu, myokardial ve pulmoner in-
farktüs, hipersenşitivite durumları, kollagen vasküler hastabklar
Miyeloproliferatif hastaliki araemyelositik lösemi, miyeloid metaplazi,
polistemia vera
Artmış İlikten Salıverilme
Glukokortikoidler
Akut enfeksiyon (endotoxin)
Enflamasyonaetermal hasar
Migrasyon Defekti
İlaçlaraeepinefrin, glukokortikoidler, nonsteroid anti-inflamatuvar ajanlar
Stres, uyanlma, aşın egzersiz
Lökosit adhesyon yetmezliği tip 1 (integrin b zinciri, CD 18); lökosit ad-
hesyon yetmezliği tip 2 (seleetin ligand, CD15s, sialyl-Lewisx)
Çeşitli
Metabolik has taliki araıketoasidoz, akut renal yetmezlik, eklampsa, akut
zehirlenme
İlaçlaraelityum
Diğeraemetastatik karsinoma, akut hemoraji veya hemoliz
: aölo 64-3 i.îı”imj!>isSt u- Mönüsü Uuslaitklaı imn i'ipler» ile respiratuvar ve intestinal sis­
İlgili Disfonksiyonun Sebebi temleri tutan bakteriyel ve fungal
enfeksiyonlar; hücrelerin damar
Fonksiyon İlaçla-ilişkiii Edinsel Ailevi (Herediter)
cidarma yapışamamasından dolayı
persistan lökositoz (nötrofil sayısı
Adherans-agregasyon Aspirin, kolşisin, alkol, Neonatal durum Lökosit adhesyon yetmez­
glukokortikoidler, ibup- hemodializ liği tip 1 ve 2 15.000 ila 20.000/pL) ve şiddetli
rofen, piroksikam olgularda göbek bağmın düşme­
Deformabilite Lösemi, neonatal du­ sinde gecikme öyküsü vardır.
rum, diabetes mellitus, Özellikle derideki enfeksiyonlar
immatür nötrotıller progressif olarak sınırlan artan,
Kemokinesis-kemotak- Glukokortikoidler (yüksek Termal hasar, malignite, Chediak-Higashi sendromu yavaş iyileşme gösteren ve disp-
sis doz), auranofin, koisişin malnutrisyon, perio­ nötrofil-spesifik granül ek­
lastik skarlarla iyileşen nekrotik
(zayıf etki), fenilbutazon, dontal hastalık, neo­ sikliği, şiddetli kombine
enfeksiyonlar olmaya eğilimlidir­
naproxen, indometasin, natal durum, sistemik immunyetmezlik, Wiskott-
interleukin 2 lupus eritematosus, Aldrich sendromu ler. En sık etken olan bakteriler
romatoid artrit, diabe­ S t a p h y lo c o c c u s a u re u s ve enterik
tes mellitus, sepsis, inf­ gram-negatif bakterilerdir, LA Y
luenza virus infeksiyo- 2 ’nin sebebi SLex(CD15s) anor­
nu, herpes simplex virus malliğidir, ki buda nötrofillerin
infeksiyonu, akroderma-
endotel hücreleri üzerindeki selek-
titis enteropatika, AIDS
tinlerle bağlanan ligandıdır.
Mikrobisidal aktivite Kolşiin, siklofosfamid, Lösemi, aplastik anemi, Chediak-Higashi sendromu,
N ö t r o f i l G r a n d ile r in in H a s ­
glukokortikoidler (yük­ bazı nötropeniler, tuft­ nötrofil-spesifik granül ek­
sek doz) sin yetmezliği, termal sikliği, kronik granüloma- t a lı k l a r ı En sık görülen m iy e lo p e ­
hasar, sepsis, neonatal töz hastalık, interferon y r o k s id a z e k s ik liğ id ir , otozomal re-
durum, diabetes melli­ reseptör eksikliği, IL-12 sesif geçen, insidansı 1/2000 olan
tus, malnutrisyon, AIDS reseptör eksikliği, IL -12 primer granül hastalığıdır. Tek ba­
yetmezliği şına miyeloperoksidaz eksikliği
konakçı savunmasında klinik ola­
na bağlı nötrofılide hem yapım hem de ilikten salıverilme art­ rak önemli bir soruna yol açmaz, çünkü hidrojen peroksidaz oluşu-?
mıştır. Artmış yapım ayrıca kronik enflamasyon ve bazı miyelopro- mu gibi diğer savunma sistemlerinde artış vardır. Nötrofillerin mik­
liferatif hastalıklarla ilişkili olabilir. İlikten salıverilmenin artması robisidal aktiviteleri gecikmiştir fakat kaybolmamıştır. Myelope-
ve dâmar duvarında yerleşmiş olan lökosit havuzundakilerin kana roksidaz eksiklğinin varlığı diğer edinsel konakçı defans yetmez­
mobilizasyonü glukokortikoidler tarafından uyarılır. Aşın egzersiz, liklerini daha da ciddileştirebilir. Miyeloperoksidaz yetmezliğinin
uyarılma veya stres gibi durumlarda epinefrin salınması dalak ve edinsel formlarına miyeİomonositik ve akut miyeloid lösemide gö­
akciğerdeki damar duvannda yerleşmiş nötrofilleri yerlerinden ayı­ rülür.
rır ve dakikalar içerisinde nötrofil sayısı iki katına çıkar. Hücre sa­ Chediak-Higashi sendromu (CHS) lq 4 2 ’deki C H S1 geni tara­
yısı 10,000 ile 25.000/pL arasındaki lökositoz enfeksiyonlar ve di­ fından kodlanan LYST lizozomal transport proteinindeki defektin
ğer akut enflamasyon formlarına cevaben oluşur ve hem damar du­ olduğu otozomal resesif geçişli nadir bir hastalıktır. Bu protein gra­
varlarındaki havuzdan salıverme hem de ilikteki rezervlerin mobi- nüllerin normal paketlenmesi ve ulaştırılması için gereklidir.
lizasyonu sonucu gelişir. Hücre sayısı 30.000 ile 50.000/pL veya CHS’li hastaların nötrofilleri (ve lizozom içeren tüm hücrelerinde)
daha fazla olan persistan nötrofili, lökomoid reaksiyon olarak ad- karakteristik büyük granüller vardır (Atlas V-34A). CHSTi hasta­
landınlır, bu terim sıklıkla nötrofilinin dercesini lösemiden ayırdet- larda çok sayıda ajanın neden olduğu enfeksiyonların sayısında ar­
mek için kullanılır. L ö k o m o i d r e a k s iy o n d a dolaşımdaki nötrofiller tış vardır. CHS nötrofilleri ve mönositlerinde kemotaksi hâsarlan-
genellikle matürdür ve klonal yönlenme yoktur. mıştır ve fagazomlarla lizozomal granüllerin birleşme hızındaki
A norm al Nötrofil Fonksiyonu. Fagosit fonksiyonunun ailevi azalmadan dolayı mikrobiyal öldürücülük oranlan anormalleşmiş-
(herediter) ve edinsel anormallikleri Tablo 6 4 -3 ’de lidtelenmiştir.
tir. NK hücre fonksiyonu da hasarlanmıştır.
Gelişen hastalıklar adheransda, kemotaksisde ve mikrobisidal akti-
Spesifik granül eksikliği nadir otozomal resesif bir hastalıktır,
vitede fonksiyonal defektler şeklinde en iyi tanımlanabilir. Fagosit
sekonder granüller ve bunların içerikleriyle aynı zamanda primer
fonksiyonlarının önemli ailevi (herediter) hastalıklarına ait ayırde-
granüllerin bir parçası olan defensinlerde bozukluk vardır. Bakteri­
dici özellikler Tablo 64-4.de gösterilmiştir.
yel öldürmedeki hasar şiddetli bakteriyel enfeksiyonlara neden
A d h e z y o n H a s t a lık la r ı İki tip Lökosit Adhezyon Yetmezliği
olur. Spesifik granül eksikliğinin bir tipinde, granül içeriklerinin
(LAY) bildirilmiştir. Her ikisi de otozomal reşesif geçişlidir ve nöt-
ekspresyonunu düzenleyen CCAAT/enhancer binding protein-e
rofillerin dolaşımdan enfeksiyon sahasına geçememesi sonucunda
mutasyonu etkendir.
lökositoz ve enfeksiyona duyarlılıkta artış ile sonuçlanırlar (Şek.
K r o n i k g ra n ü lo m a tÖ z h a s t a l ı k Kronik granülomatöz hastalık
64-4). LA Y l ’li hastalarda CD18 mutasyonu vardır, ki bu LFA-1,
(KGH) granülosit ve monosit oksidatif metabolizmasımn bir gurup
Mac-1 ve p 150,95 integrinlerin ortak parçasıdır ve nötrofillerle en-
hastalığıdır. KGH insidansı 1/200.000 olarak nadir bir hastalık ol­
dotel arasındaki kuvvetli adezyonda defekte neden olur.
makla birlikte nötrofil oksidatif metabolizmasının bozukluğuna ait
C D 18/C D llb (M ac-1)’den oluşan heterodimer yapısı aynı zaman­
önemli bir modeldir. KGH büyük oranda X ’e bağımlı resesif geçiş­
da kompleman derivesi olan C3bi (CR3) opsonini için reseptördür.
CD18 geni 21q kromozomunun distalinde yerleşmiştir. Defektin li iken % 30 hastada hastalık otozomal resesif geçişle aktarılmakta­
değişken düzeydeki ekspresyonu klinik hastalığın şiddetini belirler. dır. KGH’lı hastaların tümünde plazma membranını birleştiren 4
Lökosit adezyon proteinlerinin ekspresyonunun tamamen kaybı, proteinin genlerinde mutasyonlar vardır. İki protein (91 kDa’luk
enflamatuvar sitokinlerin etkisine karşılık olarak aktive T ve B hüc­ protein-X’e bağımlı KGH’da anormal ve 22 kDa’luk protein-oto-
releri veya nötrofillerin üzerindeki lökosit adezyon proteinleri zomal resesif KGH’ın bir tipinde yok)plazma membranı içerisinde­
ekspresyonunda artış oluşmayan şiddetli bir fenotipin ortaya çık­ ki heterodimer sitokrom b -558’i oluşturur. Diğer iki protein (47 ve
ması ile sonuçlanır. LA Y 1Ti hastalara ait nötrofiller (ve monosit- 67kDa’luk-KGHTn diğer otozomal resesif formlarında anormaldir)
ler) endotel hücrelerine ve proteinle kaplı yüzeylere çok zayıf bağ­ sitoplazmik kaynaklıdır ve hücre uyarılmasını takiben hidrojen pe­
lanırlar ve yayılma, toplanma ve kemotakside yetersizlikler göste­ roksit yapımı gerektiğinde sitokromla ilişkiye girerek NADPH ok-
rirler. LA Y 1 Ti hastalarda tekrarlayai) deri, ağız ve genital mukoza sidazı oluşturur. KGH’lı hastalarda hidrojen peroksit yapımı ciddi
miktarlarda a/tılmıştır. Her bir eksiklikle
ilişkili olan genler klonlanmış, dizileri
saplanmış ve kromozom üzerindeki yer­
leri belirlenmiştir. KGH’lı hastalarda ka­
rakteristik olarak katalza-pozitif (kendi
hidrojen peroksitlerini yok edebilen or­
ganizmalar) mikroorganizmaların neden
olduğu enfeksiyonların sayısı artmıştır.
KGH’lı hastalarda enfeksiyon geliştiğin­
de sıklıkla aşın enflamatuvar reaksiyon­
lar gelişir ve uygun antibiyotiklerin kul­
lanılmasına rağmen lenf nodu süpüras-
yonu sıktır. Burun deliklerinde kronik
kronik enflamasyon ve aftöz ülserler sık­
lıkla bulunur. Granülomlar sıktır ve gast­
rointestinal veya genitoüriner sistemler­
de tıkanıklığa neden olabilir. Aşın enfla­
masyon kimyasal çekici maddelerin ve
antijenlerin, yıkımındaki muhtemel yet­
mezliği yansıtabilir bu da persistan nöt-
rofil birikimine neden ölür. Makrofajlar
tarafından hücre içi mikroorganizmaların
öldürülmesîndekf yetersizlik hücresel
immünite ve gfanüloma oluşumunun sü­
reklik oluşturmasına neden olabilir.
MONONÜKLEER
FAGOSİTLER
Mononükleer fagosit sistemi monoblast-
lar, promönositler ve monositlere ek ola­
rak daha önceleri retikülöendotelyal sis­
tem olarak adlandınlan yapısal olarak
farklı doku makrofajlarından oluşur.
Makrofajlar nötrofİl fonksiyonlannın ço­
ğuna sahip uzun süre yaşayan fagositik
hücrelerdir. Aynca nötrofillerden farklı
olarak bir çok immünolojik ve enflama­
tuvar olaya katkıda bulunan sekretuvar
hücrelerdir. Monositler nötrofillere göre
çok daha yavaş bir diapedesis ile dolaşı­
mı terk ederler ve kandaki yan Ömürleri
12 ila 24 saattir. . rofilı, deri ve mukozada tek-
Kandan dokuya geçtikten sonra spe­
sifik anatomik bölgelere uygün fonksi­
yonlar kazanmış makrofajlara dönüşürler
("büyük yiyiciler"). Makrofajlar kandaki
mikroorganizmalar ve zararlı elementleri
uzaklaştırmak üzere özellikle akciğer,
dalak, karaciğer ye kemik iliği kapiller
duvarlannda çok miktarda bulunurlar.
Alveolar makrofajlar, karaciğer Kupffer
hücreleri, splenik makrofajlar, peritoneal
makrofajlar, kemik iliği makrofajları,
lenfatik makrofajlar, beyin mikroglial
hücreleri, ve dendritik makrofajlar hepsi
özelleşmiş fonksiyonlara sahiptirler.
Makrofajdan salınan ürünler arasında li-
zozim, nötral proteazlar, asit hidrolazlar,
arginaz, komplaman parçalan, enzim in-
hibitörleri (plasmin, otj-makroglobulin),
bağlanma proteinleri (transferrin, fibro-
nektin, transkobalamin II), nukleozidler,
ve sitokinler (TN F-a; IL-1, -8, -12 ve -
18). IL-1 (Konu. 17 ve 305) hipötalamus-
T;ıbtu <14-4 Fagosit Fonksiyonunun Ailevi H astalıkları: Ayırıcı ('/.ellikler
K linik Özellikler Hücresel veya M oleküler Defektler Hanı
ÇO CU K LU K ÇAĞI KRON İK GRANÜLOMATÖZ H A STA LiKLA K
(% 7 0 ’İ X-LİNKKD, % 30’ U OTOZOM AL R E S E S İF )
Deri, kulaklar, akciğerler, karacı- Nötrofıllerde, monositlerde ve N B T testi; nötrofıllerin superok-
ğer ve kemikte, kültüre edilme- eozinofillerdeki dört NADPH sid ve H jO j üretememesi; ke­
şi sıklıkla güç olan S.aureus, oksidaz subünitelerinden birin- miluminesans yokluğu;
Burkholderia cepacia, Asper- deki eksikliğe bağlı olarak res- NADPH oksidaz komponent-
gillus spp., Chromobacterium piratuvar reaksiyon yokluğu 1er için immunoblot analiz
violaceum gibi katalaz-pozitif
mikroorganizmalarla gelişen
şiddetli enfeksiyonlar; Enfla­
masyon genellikle aşın miktar­
dadır, beraberinde granülomlar,
lenf nodu süpürasyonu vardır,
granülomlar GI veya GU trak-
tuslarda obstrüksiyon yapabilin
gingivit, aftöz ülserler, seboreik
dermaütis
CI1EDIAK-HIGASH1 SENDROM U (OTO ZOM A L R E S E S İ F ) _______________
Tekrarlayan piyogenik enfeksi- Kemotaksis ve fagolizozom fuzyo- Nötrofıllerde ve diğer granül ta-
yonlar, özellikle S.aures; bir nunda azalma, artmış respiratuvar şıyan hücrelerde dev primer
çok hastada adelosalıs boyun- reaksiyon aktivitesi, kemik iliğin- (Wright boyası)
ca lenfoma-benzeri hastalık; den defektif egress, anormal deri
: periodontal hastalık; parsiyel penceresi ,
okülokutanöz albinizm, nistag-
mus, progressif periferik nöro-
paü, bazı hastalarda mental re-
tardasyon
S P E S İF İK G R AİŞÜL E K SİK L İĞ İ'(O T O Z O M A L R E S E S İF ? ! .;
Deri, kulaklar ve sinopulmo- Anormal kemotaksis, hasarlanmış Nötrofıllerde sekonder (spesifik)
ner traktusda tekrarlayan res piratuvar reaksiyon ve hakte- granüllerin olmaması. (Wright .'
enfeksiyonlar, gecikmişya- nyel öldürme, uyanlma ile kemo- boyası) nötrofil-spesifik granül
ra iyileşmesi; enflamasyon- taktik ve adhezyon reseptörlerinin içeriklerinin olmaması (örn;,
da azalma; kanama diatezi arttırılma sında yetersizlik, gra- laktofeırin, defensinlerin yök-
F nül proteinleri nin transkripsiyo- luğu, trombosit ot granül anor-
nun da defekt mallikleri
M İYELÖ PF.R O K SİD Â Z E K S İK İ.İĞ t(O T O Z O M A L R E S E S İF ) " ' ~ ; ;
Klinik olarak normal; diabe- , Pre-ve post-translasyonal eksiklik- Nötrofıllerde peroksidaz yoktur
betes mellitus gibi altta ya- , lere bağlı olarak miyeloperoksidaz
tan bir hastalığı olan hasta- aktivitesinin olmaması
larda kandidiasis veya diğer
fungal enfeksiyonlar hariç
L Ö K O SİT ADHEZYON Y E T M E Z L İĞ İ (O TO ZOM A L R E S E S İF )
Tıp 1: Umbilical kordun geç Fagosit adherans, agregasyon, ya- CD18-içeren integrinlerin fago-
aynlması, devam eden höt- yılım, kemotaksis, C3 bikaplı par- sıt yüzey ekspresyonunda azal-
üküllerin fagositozunda hasarlan- ma ile birlikte LFA-1
rarlayan enfeksiyonlar, gin- ma; lökosit integrinl erinden (CD18/CDlla), Mac-1 veya
givit, periodontal hastalık CD18 subunitinin defektif üre- CR3 (CD18/CD1 lb), p 150,95
timi (CD18/CD1 lc)Tere karşı mo-
noklonal antikorlar
Tip 2: Şiddetli mental retar- ' Endotel boyunca fagositlerin iler- Sialyl-Lewisx’in fagosit yüze-
dasyon, kısa boy, Bombay leme sinde hasar yindeki ekspresyonunda azal-
(hh) kan fenotipi, tekrarla- ma ile birlikte CD15’e karşı
yan enfeksiyonlar, nötrofili monoklonal antikorlar:
H İPER Ig E -R E K Ü R R E N T EN FEK SİYO N SENDROM U (O TO ZOM A L DOMİNANT)
(JO B SENDROM U) :_______________ ■ ' ■ ~ ________ __
Eğzematoid veya pruritik der- Bazı hastalarda azalmış kemotak- Klinik özellikler, serum IgE >
matit, “ soğuk" deri abseleleri sis; süpresör T hücre aktivitesinde 2000 IU/mL, yüksek serum
S.aureus’\a. tekrarlayan pnö- azalma anti S.aureus IgE, düşük veya
moniler ile birlikte bronkop- hiç serum ve tükrük anti- S .
leural fistüller ve kist oluşumu, aureus IgA olmaması
hafif eosinofıli, mukokutanöz
kandidiasis, atopy, karakteristik
yüz, restriktif akciğer hastalığı,
skolyosis, gecikmiş primer
dental gelişim
M Y C O B A C T E R IA 'D U Y A RLILIĞ I (OTO ZOM A L DOMİNANT VE R E S E S İF EORM L.-ıR) *li
Bacilli Calmette-Gutrin, nontu- Düşük IFN-y üretimine bağlı hücre IF N y reseptör 1’de çok düşük
berküloz mycobacteria, salmo- içi organizmaların öldürülmesinde veya çok yüksek düzeyler; si-
nella, historiasmosis ile şiddet- yetersizlik; IFN-y reseptör IL -12 tokin üretimi ve cevabının
li lokal veya dissemine reseptör, 1L-12 p40 mutasyonu fonksiyonel değerlendirilmesi
372 i d:<stcjskıarın Ana Bulgulan ve Takdim Şekilleri

da ateş mekaizmasının başlatılması, kemik iliğinden lökositlerin

mobilizasyonu, lenfositlerin ve nötrofıllerin aktivasyonu gibi pek çok
fonksiyona sahiptir. TNF-a, IL -l’in etkilerinin bir çoğunu arttıran bir pi-
rojendir ve gram-negatif şokun patogenezinde önemli bir rol oynar (Konu
124). TNF-a makrofaj ve nötrafıllerde hidrojen peroksit ve bununla ilişkim
li toksik oksijen ürünlerinin yapımım uyanr. Ek olarak, TNF-a bir çok kro­
nik hastalıkta görülen aşın tüketime (Kaşeksi) neden olan katabolik deği­
şiklikleri de arttırır.
Makrofajlar tarafından salgılan diğer ürünler arasında reaktif oksijen
ve nitrojen metabolitleri, biyoaktif lipidler (araşidonik asit metabolitleri ve
platelet-aktive edici faktörler), kemokinler, koloni stimüle edici faktörler
ile fibroblast ve damar proliferasyonunu uyarıcı faktörler vardır. Makrofaj­
lar lenfositlerin çoğalmasının düzenlenmesinde yardımcı olurlar ve tümör,
virüs ve bazı bakterilerin (M ycobacterium tuberculosis ve L isteria m o­
nocytogenes) öldürülmesine katkıda bulunurlar. Makrofajlar hücre içi mik­
roorganizmaların yok edilmesinde anahtar etkinliğe sahip hücrelerdir. Ba­
zı enflamatuvar uyarıcılara cevap olarak granülomlar içerisinde hücrelerin
birbirleriyle birleşmesi sonucunda oluşan dev hücre oluşturma yeteneği
64-5 Mikobakteri ve Salmonella gibi diğer hücre içi parazitle­
hücre içi mikropların yok edilmesi için önemlidir ve IFN-y’nın kontrolü al­ re karşı direncin altında yatan fenfosit-makrofaj ilişkileri: Mikobakteri-
tındadır. IFN-y’mn oluşturduğu nitrik oksit tüberküloz ve L eishm an ia’nm ler makrofajlan enfekte ederler, H_-1 ve IFN-yrim salınımına neden
da içinde olduğu hücre içi parazitlere karşı önemli bir etkendir, olan T veya NK hücreleri üzerindeki resptörleri uyaran IL-12’nin ya­
Makrofajlar immün cevapta önemli rol oynarlar. Lenfositlere antijen­ pımına neden olurlar. IFNy makrofaj üzerindeki kendi reseptörünü:
lerin işlenmesi ve sunulmasını gerçekleştirirler ve lenfosit gelişimi ve uyararak TN F-a ve IL-12’yi daha fazla ürettirir ve hücre içi paraziti öl­
fonksiyonunu düzenleyen ve yönlendiren sitokinleri salgılarlar. Makrofaj­ dürür. Sitokinler ve reseptörlerinin mutant formlan, tüberküloz dışı
lar dolaşımdaki immün komplekslerin ve diğer maddelerin uzaklaştırılma­ mikobakteri ve salmoriellozis enfeksiyonlannın şiddetli olduğu olgu­
sı yoluyla otoîmmün fenomenlere katkıda bulunur. İmmünglobulinler için
larda bulunmuştur.
olan makrofaj reseptörlerindeki (FcyRII) polimorfjzm varlığı bazı enfeksi­ pasite ve oksidatif metabolizma yönünden benzer özellikleri paylaşırlar
yonlara ve otoimmün hastalıklara duyarlılığı belirlemektedir. Yara iyileş­ Eozinofiller spesifik kimyasal çekici madde resptörleri eksprese ederler ve
mesinde ölü hücreleri ortadan kaldırırlar*ve aterom plağı gelişimine katkı­ spesifik kemokin olan eotaksin’e cevap verirler. Eozinofillerin rolü hak­
da bulunurlar: Sigara içimine bağlı olarak amfizem gelişiminde makrofaj kında bilgi azdır. Eozinofiller nötrofillerden çok daha uzun süre yaşarlar ve
elastazı aracılık eder. nötrofillerden farklı olarak doku eozinofilieri yeniden dolaşıma katılabilir-,
MONONÎ'KLEER FAGOSİT SİSTEMİ HASTALIKLARI Nötro- ler. Bir çok enfeksiyon esnasmda eozinofiller önemli değildirler. Bununla
filleri etkileyen bir çok hastalık mononiikleer fagositleri de etkiler. Böyle- birlikte kancalı kurt, şistozomiazıs, strongiloidiazis, toksokariazis, trişino-
ce, kemik iliğinde nötrofil yapımmı baskılayan ilaçlar mopositopeniye ne­ zis, filariazis, ekinokokkozis ve sisüserkozis gibi invazîv helmintik enfekf
den olabilirler. Stres veya glukkortikoid uygulamasını takiben geçici mo- siyonlarda eozinofiller konakçı savuntıiasırida merkezi rol oynarlar. Eozi-
nositopeni oluşur. Monositoz tüberküloz, brusetloz, subakut bakteriyel en- nofiller bronşial astma, kutanöz alleıjik reaksiyonlar ve diğer hipefsensiti-
dokardit, kayalık dağlar lekeli humması, sıtma ve visseral leishmaniasis vite durumlarıyla ilişkilidirler.
(kala azar) ile ilişkilidir. Monositoz ayrıca maligniteler, lösemiler, miye-
•■ . Eozinofil granüllerinin farklı özelliği olan kırmızı renkli boyanma
loproliferatif sendromlar, hemolitik anemiler, kronik idiopatik nötropeniler
(Wright boyasıyla), parazitlere karşı konakçı savunmasında önemli
ve sarkoidoz, rejyonel enterit ve bazı kollajen vasküler hastalıklar gibi gra-
olan histamin aktivitesi ile birlikte aıjininden zengin protein (major ba­
nülomatöz hastalıklarda da görülür: LAY’lı hastalarda, hiperimmünglobu-
sic protein)’i içeren kristal yapıdaki merkezden kaynaklanmaktadır
lin E-rekiirrçh enfeksiyon (Job) sendromıı, CHS, ve KGH’lr hastaların tü­
Eozinofil granülleri hidrojen peroksit sayesinde bir çok maddenin ok-
münde manonükleer fagosit sisteminde defektler vardır.
sidasyonunu katalizleyen ve mikroorganizmaların öldürülmesini ko*
Monosit sitokin yapımı, HIVTe enfekte olmamış dissemine tüberkü­
loz dışı mikobakteriyel enfeksiyonlu hastalarda bozukluklar gösterir. IFN- laylaşurabilen eoziriofİllere has peroksidazı da içermektedir.
Y reseptör 1 ve 2 ’deki genetik defektler monositlerin hücre içi parazitleri Eozinofil peroksidaz hidrojen peroksid ve halide varlığında in vit­
öldürmesini ve benzer şekilde kuvvetli IFN-y uyarıcısı olan IL-12 ye bu­ ro mast hücre salgılamasını başlatmakta ve dolayısıyla enflamasyontt
nun reseptörlerinin etkinliğini önler (Şek. 64-5). arttırmaktadır. Eozinofiller bazıları heparini bağlayan ve bunun antiko-
Bazı viral enfeksiyonlar mononükleer fagosit fonksiyonlarım hasar- agülan etkisini azaltan katyonik proteinler içermektedir. Eozinofıl-kay-
landırabilir. Örneğin, influenza virüs enfeksiyonu anormal monosit kemo- naklı nörotoksin ve eozinofil katyonik protein respiratuvar sinsityal vi-
taksisine neden olur, Mononükleer fagositler HIV virüsü tarafından, HIV rüs’ü öldürebilen ribonükleazlardır. Eozinofil sitoplazması ilk olarak
için CD4 ile birlikte ko-reseptör olarak görev alan kemokin reseptörü lösemili bir hastada ve sonra astımlı hastaların balgamlarında gözlenen
CCR5’i kullanarak enfekte edilebilirler. T lenfositleri FcR ekspresyonunu hegzagonal bipiramidal yapıdaki Charcot-Leyden kristal proteinini
ve fagositozu uyaran IFN-y’yı üretirler ve mononükleere fagositler ve nöt- içerir; bu protein bir lizofosfolipazdır ve bazı lizofosfolipidlerin detok-
rofiller tarafından hidrojen peroksit yapımını uyarırlar. AIDS gibi bazı has­ sifikasyonunda fonksiyon görebilir.
talıklarda IFN-y eksikliği olabilirken T hücreli lenfoma olduğu splenik
Bir çok faktör konakçının savunmasında eozinofillerin fonksiyon­
makrofajlar tarafından eritrofagositozun nedeni IFN-y’mn aşın yapımı ola­
larını arttırır. T hücre kaynaklı faktörler eozinofillerin parazitleri öldür­
bilmektedir.
me yeteneğini arttırırlar. Mast hücre kaynaklı anaflaksinin eozinofil
M onositopeni akut enfeksiyonlar, stres ve glukokortikoidlerle tedavi
kemotaktik faktörü (ECFa) eozinofillerdeki kompleman reseptörü sa­
sonrasında gelişir. Monositopeni aynca aplastik anemi, saçlı hücreli löse­
yısını ve eozinofillerin parazitleri öldürmesini arttırır. Makrofajlar ta­
mi, akut miyeloid lösemi ve miyelotoksik ilaçların direk etkisi sonucunda
rafından yapılan eozinofil koloni stimüle edici faktörler (öm. IL-5) ke­
da gelişir.
mik iliğinde eozinofil yapımını arttırır ve parazitleri öldürmek üzere
eozinofilieri uyanr.
:02İN()f1i_LER
EOZİNOFİLİ Eozinofifi kanda mikrolitinde >500 eozinofil ol­
Eozinofiller ve nötrofiller morfoloji, bir çok lizozomal içerik, fagositik ka- ması demektir ve parazit enfeksiyonlannın yanı sıra pek çok durumda gö-
nilür. Anlamlı doku eozinofilisi kandaki değerler yükselmeksizin ge­
linebilir. Eozinofılinin en sık nedeni ilaçlara karşı allerjik reaksiyon­
dur (lyodidler, aspirin, sulforiamidler, nitrofurantoin, penisilinler ve
sefalosporinler). Saman nezlesi, astma, egzema, serum hastalığı, aller­
jik vaskülit ve pemfıgus gibi allerjiler eozinofili ile ilişkilidirler. Eozi-
ııofili kollajen vasküler hastalıklar (örn. romatoid artrif, eozinofılik fa-
si.it, allerjik anjitis ve periarteritis nodoza) ve maligniteler (örn. Hodg­
kin hastalığı, mikosis fungoides, kronik miyelojenöz lösemi, akciğer,
mide, pankreas, ever veya uterus kanserleri) ve aynı zamanda Job
sendromu ve KGH’da gelişir. Eozinofili sıklıkla helmintik enfeksi­
yonlarda bulunur, IL-5 dominant eozinofil büyüme faktörüdür. IL-2
ve GM-CSF ’in tedavi amaçlı kullanımlarında geçici eozinofili sıklık­
la gelişir. En dramatik hipereozinofilik sendromlar; Loeffler sendro­
mu, tropikal pulmoner eozinofili, Loeffler endokarditi, eozinofılik lö­
semi ve idiöpatik hipereozinofilik sendrom (50.000 ila
100.000/pL)’dur.
İdiöpatik hipereozinofilik sendrom, sebebi bilinmeyen uzun süre­
li eozinofili,ve kalp, merkezi sinir sistemi, böbrekler, akciğerler, gast­
rointestinal sistem ve deri olmak üzere organ sistem disfonksiyonu
özelliklerini gösteren heterojen bir gurup hastalıktır. Tüm hasta birey­
lerde kemik iliği tutulumu vardır, fakat en şiddetli komplikasyonlar
kalp ve merkezi sinir sistemi tutulumuna aittir. Klinik bulgular ve or­
ga disfoknsiyonlan oldukça değişkendir. Tutulmuş dokularda eozino-
fıller vardır ve eozinofılik katyonik protein ve major basic protein gi­
bi toksik eozinofil proteinlerinin lokal birikmesi ile doku haşan geli­
şir. Kalpte patolojik değişiklikler tromboz, endokardiyal fibrozis ve
restriktif endomiyokardiyopatiye neden olur. Diğer organ sistemlerin­
deki doku hasarian da benzerdir. Hipereozinofılinin mekanizması bi­
linmemektedir. Glukokortikoidler genellikle remisyon sağlarlar» Ghj-
kokortikoidlere cevap vermeyen hastalarda periferik kan eozinofil sa­
yışım düşürmek ve prognozu belirgin şekilde iyileştirmek amacıyla
hidroksiüre gibi sitotoksik ajanlar başan ile; kullanılmışlardır. IFN-d,
hidroksiüreye cevapsızlar da dahil olan bazı hastalarda etkilidir. Kar-
diyovasküler komplikasyonlar olan hastalarda tedavi amaçlı agresjf
medikal ve cerrahi yaklaşımlar kullanılmaktadır.
E ozin ofili-m iy alji sen drom u , belirgin deri, hematolojik ve visseral
tutulumlan olan sıklıkla kronik gidişil ve nadiren fatal olabilen multi-
sistem hastalığıdır. Sendrom eozinofili (eozinofil sayısı >1000/pL) ve
diğer sebeplerin olmadığı yaygın skatlayıcı myaljilerle karakterizedir.
Eozinofil fasiit, pnömoni ve myokardit, solunum yetmezliği ile sonla­
nan nöropati ve erisefalopati gelişebilir. Hastalığın nedeni L-triptofain
içeren ürünlerle kontamine olmuş besinlerin yenmesidir. Tutulan do-
kuda eözinofıllcr, lenfositler, makrofajlar ve fibroblastlar birikir fakat
bunlann patogenezdeki rolleri bilinmemektedir. Eozinofillerm ve fib-
roblastlarm aktivasyonu ve eozinofil kaynaklı toksik proteinlerin tu­
tulmuş olan dokuda birikmesi bu durumdan sorumlu olabilir. IL-5 ve
transforming growth factor. (3 potansiyel mediatörler olarak saptan­
mışlarıdır, Tedavi L-triptofân içeren ürünlerin kesilmesi ve glukokor-
tikoid uygulanmasıdır. Bir çok hasta tamamen iyileşir, stabil kalır ve­
ya yavaş iyileşme gösterir; fakat hastalık % 5’e kadar varan oranda öl­
dürücü olabilir.
EOZİNOPENİ Eozinopeni akut bakteriyel enfeksiyon gibi stres­
lerle ve glukokortikoid tedavisinden sonra gelişir. Akut bakteriyel en­
feksiyondaki eozinopeninin mekanizması bilinmemektedir fakat bu
durum endojen glukokortikoidlerden bağımsızdır, çünkü total adrena-
lektomi yapılan hayvanlarda gelişmektedir. Eozinopeninin bilinen za­
rarlı bir etkisi yoktur. ‘ töz ülserlere bağlı sıkıntıları azaltır fakat tamamen önlemez; klorhek-
HİPERÎMMÜNÖGLOBULİN £-R£XÜRRE’N'
ENFEKSİYON SENDROMU
Hiperimmünoglobulin E-rekürren enfeeksiyori sendromu (HIE) veya
J o b sen drom u bağışıklık sistemi, kemik, dişler, akciğer ve cildin tutul­
duğu nadir bir multisistem hastalığıdır.. Anormal kemotaksi değişken
özelliktir. Bu sendromun moleküler tabam bilinmemektedir, fakat ba­
zı olgular 4q ile ilişkili otozomal dominant geçiş göstermektedirler.
Bu sendromlu hastalarda geniş burunlu karakteristik yüz şekli, kifos-
kolyoz, osteoporoz ve egzema vardır. Primer dişler normal şekilde çı-
54 Garrn'ilositler ve Monosirierin Hastalıkları 373
karlar fakat sonrasında dökülmezler, sıklıkla ekstraksiyonlan gerekir.
Hastalarda tekrarlayan sinopulmoner ve deri enfeksiyonları gelişir,
deri enfeksiyonları enfeksiyonun derecesi ile uygun olmayacak dü­
zeyde az enflamasyon oluşturmaya meyillidirler ve "soğuk apse" ola­
rak adlandırılmışlardır. Bu hastalarda enfeksiyon tamsı koymak için
yüksek oranda şüpheci davranılmalıdır çünkü hastalarda yaygm en­
feksiyon olmasına rağmen iyi görünebilirler. Soğuk apsenin muhte­
melen kemotaksiyi inhibe eden lenfosit faktörlerine bağh olarak çok
az sayıdaki fagosit hücresinin çok geç olarak bölgeye gelmesiyle bir­
likte görülen kemotaksi hasarının yansıması olduğu düşünülmektedir.
Bununla birlikte, bu hastalardaki kemotaktik kusurlar oldukça değiş­
kendir ve savunma sistemindeki hasarın temeli karmaşıktır ve iyi an­
laşılmamıştır.
LABORATUVAR TANI VE TEDAVİ
BK (beyaz küre sayısı) ve formül ile birlikte sıklıkla kemik iliği ince­
lemesini içeren başlangıç tetkiklerinin ardından kemik İliği rezervleri­
ni (steroid challenge testi ile), dolaşım havuzundaki hücrelerden mar-
jine olmuşları (epinefrin challenge testi ile) ve marjinasyön yetenek­
leri (endotoksin challenge testi ile) değerlendirilir (Şek. 64-3). Enfla-
masyonun in vivo ölçümü, lökositlerm yeteneklerini ölçmek ve enfla-
matuvar mediatörlerm derideki lokal birikimlerini değerlendiren Re-
buck deri pencere testi ile veya in vivo kabarcık değerlendirilmesi ile
mümkün olabilir. Fagosit agregasyonu, adherans, kemotaksi, fagosi­
toz, degranülasyon ve mikrobisidal aktivite (& au reu s için) için geliş­
tirilmiş in vitro testler hücresel veya humoral lezyonun noktasal yeri­
nin saptanmasında yardımcı olabilirler. Oksidatif metabolizmadaki
yetersizlikler nitroblue tetrazolium (NBT) boya testi ile saptanır ki bış-
rada mikroskopta görülebilen, san renkli solubl NBT’nin ınsolubl bîr
materyal olan mavi-siyah formazan’a dönüşümü sağlayan oksidatif
metabolizma ürünlerinin yeteneği ölçülmektedir. Süperoksid ve hid­
rojen peroksit yapımının incelenmesi nötrofil oksidatif fonksiyonu
hakkında ek bilgiler verebilir.
Lökopenili veya lökoşit disfonksiyonlu hastalarda sıklıkla gecik­
miş enflamatuvar cevaplar vardır. Bundan dolayı, çok şiddetli enfek­
siyonun varhğtna rağmen klinik yansımalar minimal olabilir ve sık
rastlanmayan enfeksiyonlardan mutlaka şüphelenilmelidir. Enfeksiyo­
na ait ilk bulgular çıktığında mikroorganizma kültürleri alınması, aıi-
tibiyotikler kullamlması ve apselerin cerrahi drenajı uygun ve agresjf
bir şekilde yapılmalıdır. Uzun süreli antibiyotik kullanımı sıklıkla ge­
reklidir. KGH’h hastalarda proflaktik antibiyotik kullanımı (trimetop-
rim-sülfametaksazol) hayatı tehdit edici enfeksiyon sıklığım azalt­
maktadır. Kısa süreli glukokortikoid kullanımı KGH’a bağh granü-
lomlann gastrointestinal veya genitoüriner sistemlerde tıkanıklık ge­
liştirmesini önleyebilir. Rekombinant human IFN-y, fagositik hücre
fonksiyonlarım nortspesififc olarak uyararak KGH’lı hastalann
% 70’inde enfeksiyon sıklığım azaltır ve enfeksiyonun şiddetini azal­
tır. KGH’dâ IFN-Y’nın bu etkisi proflaktik antibiyotiklerin etkisine ad­
dition Önerilen doz 50 pg/m2 subkütan haftada üç gün şeklindedir.
IFN-y lepra, nontüberkülöz mikobakteriler ve visseral leişmaniazis te­
davisinde de başan ile kullanılmaktadır.
Oral hijyenin çok siki temini gingivit, periodontal hastalık ve af-
sidinle ağız yıkaması ve hidrojenperoksit-sodyum bikarbonat içeren
diş macunlan ile dişlerin fıçalanması bir çok hastada yardımcı olmak­
tadır. Oral antifungal ajanlar (flukonazol) Job sendromlu hastalardaki
mukokütanöz kandidiasisi azaltır. Androjenler, glukokortikoidler, lit­
yum ve immünosüpresif tedaviler hasarlanmış yapıma bağh nötrope-
nili hastalarda miyelopoiesisi yeniden sağlamak üzere kullanılmışlar­
dır. Rekombinant G-CSF nötrofil yapımının baskılandığı, özellikle
kanser kemoterapisi ile ilişkili olan bazmötropeni formlanmn tedavi­
sinde faydalıdır. Kronik nötropeni ile birlikte yeterli kemik iliği re­
zervleri olan hastalarda proflaktik antibiyotik gerekli değildir.
Sürekli veya siklik dönemlerde nötrofil sayısı <500/pL olan has-
 374 -;.n îKi.t. : : 1 .\(i;i GuigUİal'l ve Takdiri] .^ckiiicri
talar nötropcm periyodlan esnasında proflaktik antibiyotikler ve G-
CSF ’den faydalanabilirler. Günde iki defa oral trimetoprim-sülfame-
laksazol (160/800 mg) enfeksiyonu önleyebilir. Bu tedavi ile KGH’lı
hastalarda fungal enfeksiyonlarda artış görülmez.Norfloksasin ve sip-
rofloksasin gibi kinolonlar alternatif ilaçlardır.
Şiddetli, uzun süreli nötropeninin geliştiği sitotoksik kemoterapi
uygulamalanyla birlikte trimetoprim-sülfametaksazol verilemsi P n e­
u m ocy stis c a rin ii pnömonisini önler. Bu hastalar ve fagositik hücre
disfonksiyonu olan hastaların, Aspergillus ve diğer mantar s sporların­
dan zengin olan çürümüş maddeler (gübre, hayvansal atık), toz ve top­
raklı havaya yüksek miktarda manıziyet önlenmelidir, Aktivitelerin
veya sosyal ilişkilerin kısıtlanması enfeksiyon riskini azaltmada rolü
olduğu gösterilememiştir.
Bazı konjenital fagosit defektleri kemik iliği transplantasyonu ile
tedavi edilebilir (Konu 115). Bununla birlikte kemik iliği transplantas­
yonu komplikasyonları hala ciddiyetini korumaktadır ve fagositik
hücre disfonksiyonu olan hastalar hayatı tehdit eden enfeksiyonlara
yakalanmaksızm tıbbi bakımla yıllarca yaşayabilirler. LAY 1 ve
KGH’lı hastalardaki spersifık gen bozukluklarının saptanmış olması
çeşitli genetik beyaz küre hastalıklarında gen tedavisinin kullanılma­
sına rehberlik edecektir.
TIPVKFIZVOIi
-V ____ ,...... _ ............ ..............r , . .. ...Af,,.,.....................
_
Joseph Edward Murray, 1 nisan
1919 yılında William ve Mary Mur-
ray’in 3.cocuğıı olarak Massachu-
setts’de doğdu. College of Holy
Cross’dan sonra Harvard Tıp Fa­
kültesine girdi. 1943 yılında tıp fa­
kültesinden mezun oldu. Sonra Pe-
i6 ter Bent Brigham Hastanesi cerrahi
bölümünde intern eğitiminden son­
ra orduya katıldı ve H.dünya sava­
şında çok kötü yanmış hastaların
bulunduğu Valley Forge General
Hastanesine tayin edildi, 1942 yı­
lından 1947 yılına kadar hem graf­
ting hem de plastik cerrahi alanında
uzmanlaştı. Terhis olduktan sonra cerrahi ihtisasını Peter Bent Birgham ve New
York Hastanelerinde tamamladı. Daha soitra Harvard tıp fakültesinin cerrahi
araştırma laboratuvanmn müdürü oldu. Harvard’da 1951 yılında David Hume,
9 alıcının uyluklarına renal transplantasyona başladı fakat bunların tümü vücut
tarafından reddedildi. Murray, cerrahi asistanlığı sırasmda köpeklerde çok şaşı­
da renal otograftlar yaptı ve eğer transplant!ar, immünolojik bariyerden koru­
nurlarsa. normal olarak fonksiyonel olacakları sonucuna varmıştı. Bu teorisini
son dönem renal hasta ikiz erkek kardeşe sahip böbrek yetmezlikteki kişilerde
sı her yerde duyuldu. Hasta, hemşiresiyle evlendi, iki çocuk babası oldu ve böb­
rek transplantından sonra yedj yıldan daha fazla yaşadı.
Brigham grubu, 1961 yılında immün sistemini baskılayıcı üaçlan kullana­
rak ikiz olmayan bireylerde böbrek transplantasyonlarım yapmaya başladı.
1965 yılında sonuçlar bir yıllık yaşam şansının allograftlerde %80 ve ilişkisiz
kadaverik grafitlerde ise %65 olduğunu gösterdi. Murray bu çalışmalarından
sonra, genellikle çocuklarda yüz defektlerin tedavisinde özel bir plastik cerra­
hiye geri döndü. Murray, insanda ilk organ naklindeki başarısıyla organ nakli
alanında yeni ufuklar açtı. Onun bu katkısından dolayı 1990 yılında Donnall
Thomas’la Tıbbi Fizyoloji alanında Nobel ödülü’nü paylaştı.
R A FY A 2. Schrier RW: A Salute to Nobel Laureates in Physiology and Medicine,
Proceedings of the Association of American Physicians. 108(1): Jan 1996
1. Magill FN (ed): Nobel Prize Winners: Physiology or Medicine, vol 3. Pasadena,
Salem Press, 1993
A ia iJ C G K A i'Y A
GRIMBACHER B et al: Hyper-IgE syndrome with recurrenl infectionssSn autoso­
mal dominant multisystem disorder. N Engl J Med 340:692, 1999
HOLLAND SM et al: Abnormal regulation of interferon-g, interleukin-12, and tu­
mor necrosis facior-a in human interferon-g receptor I deficiency. J Infect Dis
178:1095,1998
HOLLAND SM, GALLIN JI: Disorders of phagocytic cells, in Inflammation: Ba­
sic Principles and Clinical Correlates, 3d ed. JI Gallin, R Snyderman (eds).
Philadelphia, Lippineott-Williams & Wilkins, 1999
HUNTER MG, AVALOS BR: Deletion of a critical internalization domain in the G-
CSF receptor in acme myelogenous leukemia preceded by severe congenital
neutropenia. Blood 93:440, 1999 ' ,
LEKSTROM-H1MES JA et al: Neutrophil-specific granule deficiency results from
a novel mutation with loss of function of the transcription factor CCAAT/en-
hancer binding protein-e. J Exp Med 189:1847,1999 '
LOCAT1 M, MURPHY PM: Chemokines and chemokine receptors: Biology and
clinical relevance in inflammation and AIDS. Annu Rev Med 50:425,1999
NEUFELD G ei al: Vascular endothelial growth factor (VEGF) and its receptors.
FASEBJ 13:9,1999
ROSENBERG HF: The eosinophil ribonucleases. Cell Mol Life Şci 54:795,1998
SEMENZATO G et al: The lymphoproliferative disease of granular lymphocytes:
Updated criteria for diagnosis. Blood 89:256,1997 ■
W1NKELSTEIN JA et al: Chronic granulomatous disease: Report on a national re­
gistry of 368 patients. Medicine (Baltimore) 79:155,2000;
Edward Donnall Thomas, 15
mart 1920 yılında Teksas Mart’ da
doğdu, Thomas, mezun olduğu
Teksas Üniversitesi Edebiyat Fa­
kültesinde, eşi Dorothy’le tanışıp
evlendi. Sonra Harvard Tıp Fakül­
tesine kayıt oldu ve mezun olduk­
tan sonra Peter Bent Brigham Has­
tanesinde intern eğitimini bitirdi.
Bu zaman, Murray’m Birgham’da
başarılı böbrek transplantasyonu
yaptığı zamana denk gelin Bu du­
rum Thomas’ın aplaStik anemili
hastaların kemik il iğinin transplan­
tasyonu ile tedavi edilebileceğine
inanmasına yol açtı. ıhomas, sonra New York Cooperstowh’d* Mary Bassett
Hastanesinin elemanlarına katıldı. Burası Dr Joseph Ferrabee ile yaptığı çalış­
malarından tebrik aldığı yerdir. Thomas, köpeklerin önceden kendilerinden
alınmış iliklerin fatal radyasyonu takiben tekrar verilmesiyle yaşayabilecekle­
rini gösterdi. Eğer köpekler kendi kemik iliklerini üretebil iyorlarsa, köpeklerin
fatal radyasyona karşı hayatta kalacaklarını ve sonra hayvanlara verilen rad­
yasyonun geri döndüğünü gösterdi Kemik iliğinin canhhğım kaybetmeden
saklanabilmesi önemli bir gelişmedir. Ancak diğer hayvanlardan kemik iliğinin
allogeneic grafh başarı d ep d i. Thomas ve Ferrabee daha sonra lösemili bir
ikizi supralethal radyasyonu takiben ikiz kız kardeşten alınan ilik infüzydnuy-
la tedavi etti. Antimetabolif metotreaxate’in kullanımı ye doku uyumu tiplen-
dirmesi ikiz olmayan allogeneic kemik iliği transplantasyonunu sağladı. Mart
1967 yılında Thomas, Washington Üniversitesine gitti. Mart 1969 yılında Tho-
mas’ın grubu kemik iliği infüzyonunu başardı. İlk kemik iliği infüzyonunu
lösemiden ölmek üzere olan erkek kardeşin loz kardeşine verici olmasıyla sağ­
landı ve kadın kemik iliği infüzyonundan 20 yıl sonra bile hala sağlığı yerin-
deydi. Thomas 1974 yılında, Fred Hutchinnson Cancer Research Center’de
tıbbi onkolojinin bölüm başkam oldu ve onun başkanlığında dünyada en büyük
kemik iliği transplantasyon ünitesi kuruldu ve bu ünite dünya çapında kemik
iliği transportuna başlayan çok sayıda bireylerin eğitim bölgesi oldu.
"Biyolojik kuvvetin", doku ve organ transplantını korumaya destek olduğunu
öne sürdü. Murray ve Thomas 1990 yılında transplantasyon alanının öncüleri
olarak Nobel Ödülü’yle ödüllendirildi
Robert W. Schrier, MD
Çeviri: Işıl Öcal
 ÜÇÜ NCÜ B Ö LÜ M
GENETİK VE HASTALIK
V
*5 ' J . L a r r y J a m e s o n , P e t e r K o p p in
■, ? İNSAN GENETİĞİNİN İLKELERİ
_____ _j Halil K asap , M ülkiye K asap
ACTH adrenokortikotropik hormon PCR polimeraz zincir reaksiyonu
BACler bakteriyel yapay kromozom- RFLP Ier restriksiyon fragment uzun-
Iar lüğü
CREB siklik AMP cevap elementi ba* polimorfizmi
&' RT revers transkriptaz
HGP İnsan genom projesi SNP Ier tekil nükleotid poliomorfizm
IINPCC Heredİter nonpolipozis ko* SYTR Ier kısa tandem tekrarlar
Ion kanser VNTR Ier tandem tekrarların değişken
MEN multipl endokrin neoplazisi sayısı
YAC Ier suni mantar kromozomlar
TIBBİ UYGULAMALARA GENETİĞİN
ETKİSİ
Hastalıkların genetik temeline ait inanılmayacak kadar çok yeni
bilgiler ortaya çıkmaktadır. Bu bilgi patlaması polimeraz zincir re­
aksiyonu (PCR) ve Otomatik DNA dizi analizi ile ateşlenmiş ve in­
san genom projesindeki hızlı ilerlemeler ile körüklenmiştir. Çok
büyük umutlar vermesine rağmen genetiğin günlük tıbbi pratiğe
entegrasyonu zorlu bir uğraş olarak kalacaktır. Şimdiye dek, gene­
tiğin en önemli etkisi hastalığın etiyoloji ve patogeneziniîı anlaşıl­
masını sağlamak olmuştur. Yakın zamanda hastalığın tanısında. Ön­
lenmesinde ve tedavisinde genetiğin çok büyük rol oynayacağını
bekleyebiliriz (Konu 68 ve 69).
Genetik bozukluklar, genellikle bilinenden daha yaygındır, Ör­
neğin, gebeliklerin % 3’üntin genetik hastalıklı ya da doğum hasar­
lı bir bebekle sonuçlandığı tahmin edilir. Bütün pediaırik ve erişkin
hasiuııe yatanlarının hemen hemen ',B10' u genetik hastalıkla ilişki­
lidir, Eğer diyabet ve kardiyiovasküler hastalıklar gibi kompleks
timhifaluttryc! genetik hastalıkları da dahil ederseniz bu rakam
yükselecektir. Geııctık hastalıkların prevalansı, ağır seyretmesi ve
kronik özelliği ile birleştirildiğinde topluma ekonomik, sosyal ve
duygusal bir yük getirir,
Kromozomal ve metabolik hastalıklarla ilgili teşhis teknikler
mevcut olduğu için, genetik tarihi olarak uzun süre bunlar üzerine
odaklanmıştır. Örneğin, trisomi 21 (Down sendromu) ya da mono-
zomi X (Turner sendromu) gibi durumlar sitogenetikle teşhis edile­
bilir (Konu 66). Benzer şekilde, çoğu metabolik hastalıklar (fenil-
ketonuri, ailesel hiperkolesteromi v.b.) biyokimyasal analizler kul­
lanılarak teşhis, edilmektedir. DNA teşhislerindeki son gelişmeler,
genetiğin alanını tıbbın hemen hemen bütün dallarını kapsayacak
şekilde genişletmiştir. Örneğin, kardiyolojide kalıtsal karydiyomi-
yopatilerin ve aritmilere neden olan iyon kanalı kusurlarının mole-
küler temeli tanımlanmıştır (Konu 230 ve 238). Nörolojide, genetik
şaşırtıcı sayıdaki nörodejeneratif hastalıkların patofizyolojisini açık­
lamıştır (Konu 359). Hematoloji, hemoglobinopatilerin başlangıçta­
ki tarif edilişlerinden bugünkü eritrosit hücresi membran defektleri-
nin, pıhtılaşma bozuklukları ve trombotik bozuklukların moleküler
temelinin anlaşılmasına kadar çarpıcı bir şekilde gelişmiştir (Konu
106 ve 107). Şimdi neoplazi ve metastatik potansiyel kazanımın ge­
netik olarak tanımlanabildiği çok açıktır (Konu 81,82 ve 83).
Genetik çalışmalardan kaynaklanan yeni kavramlar, bazen da­
ha önce aydınlanmamış olan bazı konuların açığa çıkmasını sağlar.
Örneğin, çok farklı genetik defektler, periferik nöropatilere sebep
olduğu halde, miyelin kılıfın normal durumunun bozulması genel­
likle son yoldur (Konu 379). Obezitenin çok sayıda genetik sebep­
leri, iştah için anahtar mekanizma olan proopiomelanocortin poli-
peptidi ve MC4R reseptörü ürününü içeren fizyolojik bir yolda bir-
leşiyor gibi görünmektedir (Konu 77). Benzer durum Alzheimer
hastalığının genetik olarak farklı formları için de ortaya çıkar; bun­
ların bir kaçı nörofibriller dolaşıklık formasyonuna yol açar (Konu
362). Defektif genlerin gittikçe artan oranda tanımlanması anahtar
fizyolojik işleme katüan hücresel yolu belirler. Örnekler, kistik fib-
rozis iletim regülatör (C F T R ) genini, Duchenne müsküler distrofi
genini ( D M D )v e akondroplastik cücelikten sorumlu fibroblast bü­
yüme faktörü ( F G F R 3 ) geninin tanınmasını kapsar. Benzer şekilde,
transgenik ve ’’knockout” gen modelleri genlerin fizyolojik olarak
fonksiyonlarının açığa çıkmasına yardım eder. Genetik yaklaşımlar
enfeksiyöz patojenlerin saptanmasında paha biçilmez öneme sahip
olduğunu göstermiş ye mîkobakteri, virüs ve parazitler gibi kültü­
rü zor olan ajanların klinik olarak belirlenmesinde kullanılmıştır
(K on i 121). Çoğu durumlarda, moleküler genetiğin diyagnostik
testlerin doğruluğunu ve uygunluğunu güçlendirmesi, fizyopatalo-
jiyi anlamamızı sağlamış ve gen terapide dahil, terapi için yeni
ufuklar açmaya başlamıştır (Konu 6 9 )."
Gittikçe daha çok açığa çıkmaktadır ki, genetik altyapı hemen
hemen bütün tıbbı olaylarda rol oynamaktadır. Bu, hastalığa karşı
duyarlılık, genetik alt yapı ile çevre arasındaki ilişkiler ve hastalık­
lara, farmakolojik ajnn ya da ilaçların metabolizmasına karşı konak
yanıtlan dikkate alındığında, özellikle doğrudur. Genetiğe gelenek­
sel olarak nispeten nadir görülen tek gen hastalıklarının penceresin­
den bakılmasına karşın, hipertansiyon; astım, diyabet, kalp damar
hastalıklanna duyarlılık ve mental hastalıklar, genellikle hastanın
aile öyküsünden anlaşıldığı gibi, genetik alt yapıdan da etkilenir.
Bu kompleks genetik özellikler, hastalık riskini etkileyen çevre
faktörleri kadar, çok çeşitli genlerin katkısıyla oluşur (Konu 68).
Şaşırtıcı oranda ortaya çıkan genetik bilgi, hekimler ve diğer
sağlık çalışanları için büyük bir meydan okuma olarak ortaya çıkar.
Keşif için kullanılan terminoloji ve teknikler devamlı olarak gelişi
mektedir. Çoğu genetik bilgi, halihazırda bilgisayarlara yüklenmiş
ya da temel bilimsel dergilerde basılmıştır. Biyoenformatikteki ge­
lişmeler, görünüşte göz korkuttıcü olan bilgi hücumunü basitleşti­
recektir. örneğin şimdi, organ sistemi, hastalık durumu ya da gen­
lere uygun bağlantı yolu ile ulaşılabilen bir ”web" adresi
(http://www.genlirik.wustl.edu) yoluyla genetik test merkezlerine
ulaşmak olasıdır. Monogenik bozukluklar "O n lin e M e n d e lia n I n h e ­
r ita n c e in M an (OMlM; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim/)'de
sürekli olarak geliştirilen geniş özetler halinde toparlanmıştır. Bı)
ve diğer veri tabanları (http://www.genebank.com) insan genom
projesindeki (HGP) gelişmelerle bağlantılı olarak genişletilecektir,
KROMOZOMLAR VE DNA
REPLİK ASYONU
DNA’NIN K R O M O ZO M Ş E K L İN D E O RGANİZASYONU
İnsan Genomunun Büyüklüğü: İnsan genomu 22 otozom (1 den
2 2 ’ye kadar numaralanmış) ve X , Y seks kromozomlarım içeren 23
farklı kromozoma bölünmüştür. Erişkin hücreler diploittir; yani iki
homologa sahip 22 otozom ve bir çift seks kromozomunu içerirler.
Dişiler 2 X kromozomu ( X X ) , buna karşılık erkekler bir X ve bir Y
kromozomuna (X Y ) sahiptir. Mayozun sonucu olarak, germ hücre­
leri (sperm ya da oositler) haploittir ve 22 otozomluk bir takım ve
seks kromozomlarından birisini içerir. Fertilizasyon esnasında, an­
neden ve babadan gelen homolog kromozomların çift halinde yeni­
den düzenlenmes ile diploit genom oluşur. Her hücre bölünmesiy­
le (mitoz), kromozomlar replike olur, eşleşir, dağılır ve iki yavru
hücreye ayrılır (Konu 66).
 lllllKttl Guanin
Kıvrılmış
kromatin
ŞEKİL 65-1 Kromatin ve kromozomların yapısı. Kromatin histon ve nonhiston proteinlerle sarılarakHüçre bölünmesi ile birlikte diploit ge-
nukleozomları şekillendiren çift iplikli DNA’ dan oluşmuştur. Nukleozomlar daha fazla organize ola- nomun (2 n ) kendi kendinin tam bit
rak solenoid yapıları oluşturmuşlardır. Kromozomlar, hücre döngüsünün metafaz evresinde, kısa (p) kopyasını çıkarmasına izin veren mi-
ve uzun (q) kolları ile karakteristik yapılarını kazanırlar.
Genomun 23 kromozom arasında bölünmüş 100.000 kadar gen
içerdiği tahmin edilmektedir. Bir gen, transkripsiyonla kontrol edi­
len (aşağıya bakınız) ve hücre içindeki bir aktivitede kullanılacak
olan RNA ya da protein gibi bir ürünü kodlayan fonksiyonel bir
ünitedir. Târihi olarak genler, bir generasyondan diğerine aktar­
makla sorunılu oldukları özelliklere göre kimliklendirilmişlerdir,
tnsan DNA’ sının bir haploit genom için 3 milyar baz çifti (bç)
kadar DNA’ dan oluştuğu tahmin edilmektedir. DNA’nın uzunluğu
normal olarak 1000 baz çiftlik (kilobaz, kb) ya da 1.000.000 baz
çiftlik (megabaz, Mb) birimlerle ölçülmektedir. DNA’nın hepsi
genleri kodlamaz. Aslında, genler DNA’nın sadece yaklaşık %10-
15’i kadarda. DNA’nın geri kalan kısmının çoğu fonksiyonları çok
az anlaşılmış olan tekrarlayan dizilerden oluşmuştur. Bu tekrarla­
yan DNA bölgeleri, gen kodlamayan tekrarlamayan dizilerle birlik­
te DNA’nın kromatin ve kromozom şeklinde paketlenmesinde ya­
pısal rol oynarlar (DNA histon proteinlerine bağlanır) (Şekil 65.1).
Eğer DNA’ mn % 10’u eksprese oluyor ve 100.000 gen var ise bir
gen ortalama 3 kb uzunlukta olacaktır. Bir çok gen bu uzunlukta ol­
duğu halde yayılım oldukça geniştir. Örneğin, bazı genler sadece
birkaç yüz baz çifti uzunlukta iken DMD geni gibi genler inanıl­
mayacak kadar büyüktür (2 milyon baz çifti).
DNA’nın yapısı Her gen lineer polimer bir DNA parçasından
oluşmuştur. DNA dört farklı bazdan oluşan çift iplikli bir helikstir:
Adenin (A), Timin (T), Guanin (G) ve Sitozin ( C). Çift iplikli he-
liksi birbirine bağlayan hidrojen bağla­
rı sayesinde adenin timin ile guanin si-
tozin ile eşleşir. DNA genetik bilginin
aktanlmasmı ideal yapan dikkate değer
özelliklere sahiptir. RNA veya protein­
lerle karşılaştırıldığında oransal olarak
da kararlıdır (stabildir). DNA’nın çift
iplikli yapısal özelliği ve komplementer
baz eşleşme özelliğine bağlı kalışı, hüc­
re bölünmesi esnasında replikasyonun
doğru yapılmasını sağlar. Yukarıda be­
lirtildiği gibi komplementerlik özelliği,
genetik bilginin DNA JE RNA yEprote-
in şeklinde aktanlmasmı da sağlar. Ha­
berci (mesenjer) RNA (mRNA) DNA
çift heliksinin anlamlı denilen ipliğinin
aynısı olarak kodlanır ve proteinlere
translasyonu ribozomlarda yapılır.
Dört farklı bazın oluşu çok fazla
genetik çeşitlilik sağlar. Genlerin prote­
in kodlayan bölgelerinde DNA bazları
kodonlar şeklinde düzenlenmişlerdir.
Hlston H1 B az tripletleri belli bir amino asiti belir­
ler. Dört bazı, 6 4 değişik triplet kodon
(43) halinde düzenlemek mümkündür
Her kodon 20 farklı amino asitten biri­
sini ya da translasyonu durdurucu stop
kodonu gibi düzenleyici bir sinyali be­
lirler, Amino asitlerden daha çok kodon
olması nedeni ile genetik kod dejenere­
dir yani çoğu amino asitler birden fazla
farklı kodonla belirlenirler. Kodonları
değişik kombinasyonlarda ve değişik
uzunluklarda düzenleyerek çök değişik
primer protein yapısı meydana getir­
mek mümkündür.
DNA’NIN R E P LİK A S Y O N Ü V E
M İTO Z DNA’dakı genetik bilgi yavru
hücrelere iki farklı koşulda aktarılır. (1)
tozla gerçekleşen somatik hücre bölün­
mesi ile ve (2) diploit (2/ı) kromozom
takımını haploit ( İ n ) duruma indirgeyen bir oluşum olan mayoz bö­
lünme geçiren germ hücreleri (sperm ve yumurta) ile (Konu 66).
Mitozdan hemen önce, hücreler dinlenme ya da Go durumun1
dan çıkar, hücre döngüsüne girerler (Konu 82). Kritik G1 kontrol
noktasını geçtikten sonra, hücreler DNA sentezi (S fazı) yaparlar)
bu esnada kardeş kromatidler ikişer çift oluşturarak (2n—>4n) hef
kromozomun DNA’sı replike olur. Gelecek generasyonlann hücre­
lerine yanlış aktarmayı önlemek için DNA sentezinin kesinlikle
doğru olması gerekir. Diğerleri arasında Xeroderma pigmentosum.
Bloom sendromu, ataksi telangiektazi ve kalıtsal nonpolipoz kolon
kanseri (HNPCC) DNA yanlış eşleşme genetik anomalilerine da­
hildir. Bu hastalıkların çoğu, ilave mutasyonlann hızla oluşumunu
sağlayarak neoplaziye zemin hazırlar (Konu 81). DNA sentezinin
tamamlanmasından sonra, hücreler G2 fazına girerler ve mitoza
girmeden önce ikinci kontrol noktasına doğru ilerler. Bu safhada,
kromozomlar kondanse olur ve metafazda ekvator bölgesi boyunca
dizilirler, Sentromerde birbirine bağlı olan iki identik kardeş kro-
matid ayrılırak bölünür ve hücrein iki zıt kutbuna doğru göç eder
(Şek. 66-3). Ayrılmış iki takım kromatid etrafında nükleer zar oluş­
tuktan sonra, hücreler bölünür ve diploit (2n) duruma sahip iki yav­
ru hücre meydana gelir.
M AYOZ ESNASINDA G EN LE R İN A YRILM A SI V E DÜ­
Z E N LE N M ES İ Mayoz sadece gonadların germ hücrelerinde mey­
dana gelir. Mitozla bazı özellikleri paylaşır fakat kromozom sayısı-
m haploit sayıya indiren iki belirgin hüc- S teroitler B üyüm e C a2+ Hafif U V-ışık
faktörleri h orm onlar m ekanik stres
re bölünmesi basamağı vardır. Ayrıca ge­
netik çeşitliliği sağlayan aktif bir rekom-
..... , ............
binasyon vardır. Birinci hücre bölünmesi r ------- ,.,ı ......--------

esnasında, her bir kromozom çifti için iki

kardeş kromatid oluşur (2n —» 4n) ve ho­ t ; Stoplazma
molog maternal kromozomlar arasındar D üzenlenm iş gen ekspresyonu
DNA değişimi vardır, Bu oluşum, ma­ 1 ■>

ternal ve paternal homologlar arasında l Ö B E H B lf e Nukleus

DNA segmentlerihin birbirlerine çapraz-
landığı (krosover) DNA parçasına karşı­
lık gelen kiazma formasyonu içerir (Şek.
65-3). Çoğunlukla her bir kromozom ko­
i l ONA
lunda en az bir krossover olur, rekombi-
ııasyon dişideki mayozda erkekdeki ma- ^ TranskripSiywL
yozdan daha sık gerçekleşir. Sonuç ola­
rak kromozomlar rasgele dağılırlar. Çün­ i -'n g m c -r ı ^ g Rf&
kü 23 kromozom vardır, burada kromo­ ' mRNA'gmjştom»}' i
zomların olası kombinasyonları 223 (> 8
milyon) olur. Rekomblnasyon esnasında 5' Başlık [ K E B Q * *
oluşan genetik değişimlerle birlikte kro-
T ranslasyon ■ ; jı
mozortıal dağılım inanılmaz çeşitlilik or­
taya çıkartır ve her gamet genetik olarak t«V •i ■ Protein
eşsizdir (tektir). Rekombinasyon oluşu­ -COOHî
Postranslasyonel İşlerine
mu ve kromozomların bağımsız dağılımı,
var olan bir genetik özellik ya da hasta­
lıkla (aşağıya bakınız) belli kromozom ■ ŞEKİL 65-2 Genetik bilginin akışı. Çok sayıda ekstrasellûler uyaranlar, genlerin regülâtör bölgele­
bölgelerinin (ya da bağlı genler) kalıtı­ ri İle transkripsiyon faktörlerinin etkileşimi ve gen ekspresyonunun düzenini değiştirerek Intrasellü-
mını ilişkileridirmede başvurulan bağ­ ler uyart oluşumunu sağlar. RNA poljmeraz DNA'yı RNA’yakopyalar, daha sonra butıdam Introoik
lantı (îınkaj) analizinin yapılmasına bir dizilerin kesilip çıkarılmasıyla olgun mRNA oluşur. mRNA translasyonla polipeptit zincirini oluştur
temel oluşturur, rur, b« da posttranslasyonel değişiklik geçirdikten sonra olgun protein olur. HAT, histon, asettl
trangferaz; ÇBP, CREB bağlama proteini; CREB, c-AMP’ye yanıt veren elemanı bağlayan prote-
biıind m ^ t i k ^ ü r t o 2 m SLTralah ^ ln; CRE’ sik!'KAMP’ye yanıt veren eleman; CoA, Co aktivatör; TAF, TBP-Ilikşlli faktörler; GTF, ga-
. y ••. i l nel transkripsiyon faktörleri; TBP, TATA’ya bağlanan proteinler; TATA, TATA kutusu; RE, yanıt eler
kromozoma ait iki kromatt, ikine, ma- man:; NH2, aminoterminal; COOH/karboksiterminal, ■
yotik bölünme esnasında haploit durum'- * '
da (l/ı) 4 gamet oluşturmak üzere aynlır. ’ : ;i' ’ •J; j içerir. Kontrol elemanlannm intronlann içinde ya da genin kodlanan
Yumurta spermle döllendiğinde iki haploid set kombine olarak5zigotun olması-
diploit durumu (2n) yeniden muhafaza ederi ’ na
gesinin ( 5 1 ön tarafındaki, dizilerdir, ö n taraftaki regülatör bölgeler
GEN EKSPRESYONUNUN DÜZENLENMESİ p ro m o ter olarak ta adlandırılırlar. En küçük promoter, TATA kutusu
(bu TATA' ya bağlanan proteini; TBP, bağlar ve aktif transkripsiyon
Gen ekspresyonunu düzenleyen mekanizmalar genlerin fonksiyonunda kompleksinin oluşumunu sağlayan başlangıç dizilerinden oluşur.
kritik bir rol oynar. F o n k siy o n el g en o m ik denilen yeni alan, gen regü- Transkripsiyonu sonlandırma sinyalleri, genin arka ya da 3 ' kısmına
lasyonu ve fonksiyonunu anlamanın fizyolojiyi daha iyi anlamaya ve yerleşmiştir. mF(NA’mn 3 ' ucundaki AAUAAA dizisi gibi özel diziler,
yeni terapötilç fırsatlar sunmaya olanak sağlayacağı kavramına dayan­ mRNA’nın sitoplazmaya taşınması, kararlılığı ve translasyonu etkile­
maktadır. Genlerin transkripsiyonu, öncelikle genlerin regülatör bölge*- yen bir oluşum olan poliadenilasyon (Poly-A kuyruğu) bölgesini belir­
lerindeki D N A dizilerihö bağlanan transkripsiyon faktörleri tarafından ler. Regülatör bölge sınırlarının titiz bir testini yapmak, endojen genin
kontrol edilir. Aşağıda tarif edildiği gibi» tran skripsiyon fa k tM e rin d e ,- normal gelişimsel, dokuya-özgün ve sinyale duyarlı özelliklerini sön­
k i mutasyonlar beklenmedik kadar çok sayıda genetik bozukluklara ser dürmek için yeterli olup olmadığını belirlemek için izole gen-kuşatpıa
bep olurlar. Gen ekspresyonu X-inaktivasyonu ve imprinting (iz sür­ (flanking) DNA dizilerinin transgenik bir hayvanda ekspresyonunu ge­
me) gibi ep ig en etik (g en etik d ışı) o la y la r la da etkilenir, burada eksp- rektirir. Bu sadece birkaç gende başanlabilmiştir; in vivo olarak uzak
resyonun baskılanmasıyla ilişkili DNA metilasyonu olmuştur. Preder- regülatör dizilerin varlığına işaret eden geniş genomik dizilere ait nor­
Willi gibi (neonatal hipotoni, gelişim geriliği, şişmanlık, kısa boyluluk mal gen ekspresyonunun sadece bir kısmını yerine getirebildiğini gös­
ve hipogonadizm) ve Albright kalıtsal osteodistrofi (paratlroit hormo­ teren örnekler vardır. Bü yaklaşım, genleri regüle eden mekanizmaları
nuna direnç, kısa boyluluk, brakidaktili; bazı alt tipteki hormonlara anlamamız için kritiktir vebu yaklaşım ayrıca normal gen regulasyo-
karşı direnç) gibi bazı genetik bozukluklar genomik imprinting (iz sür­ nun olmasını gerektiren gen tedavisi stratejileri için de uygundur (Ko­
me) sonucu ortaya çıkarlar. Gen ekspresyonu ile ilgili çoğu çalışmalar, nu 69).
transkripsiyonu kontrol eden genin regülatör DNA elemanları üzerin­ Genler daha ayrıntılı olarak incelenebildikleri için DNA dizileri ve
de yoğunlaşmıştır. Bununla birlikte, gen ekspresyonıınun hepsi1aktif transkripsiyonu regüle eden transkripsiyon faktörlerinin sayılan oriji­
olarak regüle edilen mRNAoluşumu, protein translasyonu ve translas­ nal olarak beklenilenden daha büyük olmuştur. Çoğu genler transkrip­
yon sonrası modifikasyonlar gibi bir seri basamaklardan oluştuğunu siyonun başlama bölgesinden itibaren 300 bp içinde 15-20 kadar fark­
vurgulamak gerekir (Şekil 65-2). lı regülatör eleman içerirler. Bu yoğun olarak paketlenmiş olan promo-
GENLERİN YAPISI Bir genin ürünü çoğunlukla bir proteindir, ter bölgesi, CAAT kutusu/enhancer (kuvvetlendirici) bağlama proteini
fakat nadiren translasyonu yapılmayan RNA da olabilir. Genin netice­ (C/EBP), siklik AMP cevap elemanı bağlama proteini (CREB), seçici
de mRNA oluşturmak üzere bir araya gelmiş olan parçalarına ekzon promoter faktörü 1 ( Sp-1) ya da aktive edici protein 1 (AP-1) gibi her
denir. İn tron lar ekzonlar arasında kalan, öncü RNA’dan olgun RNA zaman bulunan transkripsiyon faktörlerinin bağlanma bölgelerini içe­
oluşumu esnasında çıkarılan ara bölgeleri işaret eder (Şekil. 65-2), rir. Bununla birlikte, hücreye özgü ekspresyonu içeren faktörler de bu
Gen lokusu, ekspresyonunu kontrol etmek için gerekli bölgeleri de dizilere bağlanabilir. Örneğin, başlıca heliks-loop -heliks (spiral-ilmik-

A-, A
B B
C C
D D
Homolog Kromatitler
kromozomlar
Gametlerde Gametlerde Gametlerde
rekombinasyon yok rekombinaşyon rekombinasyon
ŞEKİL 65-3 Krosing-over vö genetik rekombinasyon. Kiazma oluşu­
mu esnasında, bir kromozomun iki kardeş kromatidinden birisi ho­
molog kromozom kromatidlerinin birisi ile eşleşir. Genetik rekombi­
nasyon krosing-over yoluyla oluşur ve gametlerde rekombinant ve
rekombinant olmayan kromozom parçaları ile sonuçlanır. Maternal
ve paternal kromozomların rasgele dağılımı ile birlikte, rekombinas­
yon genetik çeşitliliğe katkıda bulunur ve bağlantı (llnkaj) kâvramımn
temelini oluşturur.
spiral) (bHLH) proteinleri miyogenik genlerin promöterlerindeki
E-kutusuna ve steroidogenik faktör l (S F -l) çoklu steroidogenik
enzim genlerinin regülatör bölgesindeki özel tanıma bölgesine bağ­
lanır. Anahtar regülatör elemanlar da proksimal promoterden biraz
uzağa yerleşebilir, Globin ve immünogloblin genleri, örneğin, ya­
pısal gen dizilerinden kilobazlarca uzaktaki lok tıs k o n tro l b ö l g e l e ­
r in e sahiptir. Bu prornoterlere bağlanan özel transkripsiyon faktörü
grupları ve enhancer dizileri transkripsiyonu regüle etmek için or­
tak bir kod geliştirmişlerdir. Bu durumda, bol bulunan faktörler da­
ha az bulunan faktörlerle karşılıklı etkileşerek her genin özgün bir
biçimde eksprese Olmasını ve regülasyonuniı sağlar: Aşağıda belir­
tildiği gibi, DNA’ya bağlanan transkripsiyon faktörleri gerçekte
düzenleyici kontrolün sadece birinci basamağını oluşturur. Bü
kompleksler asetilasyon ve fosforilasyon dahil çok sayıda sinyal
yolu tarafından kontrol edilir. Sonunda, yeni gelen transkripsiyon
faktörleri başlatıcı bölge ve TATA kutusunun etrafında toplanan ba­
zal transkripsiyon kompleksinin bileşenleri ile karşılıklı etkileşime
girer ve kararlı hale gelirler. Bü bazal transkripsiyon faktör komp­
leksi 30 dan fazla farklı proteinden oluşmuştur. Gen transkripsiyo­
nu, RNA polimerazın DNA kalıbından RNA sentez etmeye başla­
dığında gerçekleşir.
TRAN SKRİPSİYO N UN A K T İV E E D İL M E S İ V E BA SK I-
LAN M A SI Her gen, ister yerel veya zamansal ekspresyonunda, is­
terse ekstrasellüler uyarılara verilen cevabında olsun tamamen ken­
dine özgün bir biçimde kontrol edilir. Transkripsiyon faktörlerinin
eksprese olan genlerin hemen hemen % 30 una hitap ettiği düşünül­
mektedir. Tanımlanmış genetik hastalıkların sayılarının artışı
transkripsiyon faktörlerine bağlıdır (Tablo 65-1). MODY (erişkin­
lik öncesi gençlik diyabeti) bozuklukları bu grup hastalıkların tem­
silcisidir; değişik adacıklardaki hücreye özgü transkripsiyon fak­
törlerinde görülen mutasyonlar değişik MODY tiplerinin oluşumu­
na sebep olur (Konu 333).
Transkripsiyonal aktivite üç ana mekanizmaya ayrılabilir:
1. Kromatin yapısını değiştiren olaylar, DNA' ya transkripsiyon
faktörlerinin ulaşmasını arttırır. Örneğin, histon asetilasyonu
kromatin yapısını açar ve bu transkripsiyon aktivasyonu ile iliş­
kilidir. *
2. Fosforilasyon gibi transkripsiyon faktörlerinin translasyon son­
rası modifikasyonları, aktif transkripsiyon kompleksinin oluş-
masını teşvik edebilir. Örneğin, C R EB proteininin serin 133
üzerinden fosforilizasyonu konformayonel bir değişimi teşvik
eder, bu da proteinler dahil pekçok transkripsiyon faktörünün
aktivitelerini birleştiren bir faktör olan ÇREB-bağlama prote­
ininin (CBP) devreye girmesini sağlar.
3. Transkripsiyonal aktivatörler represör bir proteinle yer değiştir
rebilir. Özellikle gelişme esnasında transkripsiyon faktörünün
ekspresyon biçimi dinamik olarak değiştiğinden bu mekanizma
çok sık görülür.
Doğal olarak, bu mekanizmalar birbirini dışlamaz ve çoğu gen­
ler bu olayların kombinasyonu ile aktive edilirler. Genel olarak
transkripsiyonu baskılayan mekanizmalar bir anlamda transkripsi­
yonu aktive eden mekanizmalar kadar çalışılmamıştır. Bununla bir­
likte, gen ekspresyonunun baskılanması gen aktivasyonu kadar
önemlidir. Bazı baskılama mekanizmaları aktivasyonun doğal so­
nucudur. Örneğin, baskılanma sık sık histon deasetilasyonu ve de-
fosforilasyonu ile ilişkilendirilir. Nükleer hormon reseptörleri için
transkripsiyonal sessizlik, histon deasetüaz aktivitesini içeren bas­
kılama kompleksinin çalıştırılmasını gerektirir. Represör proteinin
hatalı ekspresyonu bazen neoplazi ile ilişkilidir Premyelositik lö­
semide oluşan t(15;17) kromozom translokasyonu P M L gçnini, re­
tinoik asit a; reseptör (RAR ot) geninin bir parçası ile kaynaştırır
(Tablo 61-1) Bu olay normal hücre farklılaşmasını dışlayacak bir
şekilde düzenlenmemiş bir transkripsiyonal represyona sebep olur
RAR ligantı (retinoik asit) ilave edilmesi reseptörü aktive eder,
böylece represyon ortadan kalkar, hücreler faklılaşır ve sonunda
apapitoz olur. Bu mekanizma tedavide önemlidir, çünkü retinoik
asidin tedavi rejimine ilave edilmesi promyelositik anemili hasta­
larda yüksek oranda bir gerileme sağlar (Konu 111).
DNA’NIN KLONLANMASI VE DİZİ
ANALİZİ
1970 lerin ortalarından beri sekiz Nobel ödülü, direkt yad a indirekt
olarak genetiğin kendi içindeki derinleşmeler kadar geniş ileri me­
todoloji alanındaki araştırmalara verilmiştir. Örnekler, revers transk-
riptazın keşfi, restriksiyon enzimleri, plazmid klonlama vektörleri,
DNA dizi analizi ve PCR'ı içermektedir. Rekombinant DNA teknik­
lerinin tarifi, DNA segmentlerinin manipülasyonu, analizleri ve ka-
rakterize edilmesi için kullanılan yöntemler bü konunun kapsamı dı­
şında kalmaktadır. Bu yöntemler genetik ve moleküler teşhislerde
geniş çapta kullanıldıklarından DN A’nın klonlanması ve dizi anali­
zi ile ilgili ana ilkeleri kısaca gözden geçirmek yararlı olacaktır.
G EN LER İN K LO N LA N M A SI K lo n la n m a istenildiği kadar
çoğaltılabilecek olan rekombinant DNA molekülünü yapmayı işa­
ret eder. Genleri ve cDNA'lan klonlama yeteneği, bu ajanların ye-
nilenebilen ve kalıcı olan bir kaynağının olmasını sağlar. Klonla­
ma, DNA dizi analizi, nukleik asit hibridizasyon çalışmaları, re­
kombinant proteinlerin ekspresyonu ve diğer rekombinant DNA
olayları için esastır.
DNA'ların klonlanması, klonlama vektörünün içine DNA par­
çasının girmesini ve takiben rekombinant DNA’mn konak hücre
içinde çoğaltılmasını kapsar. Direkt klonlama stratejisi DNA frag­
manının bakteri plasmidi içine girmesi şeklindedir. Plazmidler kü­
çük, otomatik olarak replike olan, bakteri hücresi kromozomundan
ayrı olarak çoğalan, çembersel DNA molekülüdür. DNA’nın eklen­
mesi olayı, DNA' yı oldukça özel dizilerden kesen (çoğunlukla 4 ya
da 6 baz çifti uzunluğunda) restriksiyon enzimlerinin kullanılması
ile olur. Restriksiyon enzimleri, DNA fragmanlarının uçlarında,
kendilerini plazmid vektörlere bağlaya­
cak olaıı kömplementer, yapışkan uçlar
oluştururlar. Çünkü plazmidler antibiyo­
tiklere direnç genlerine sahiptirler, konak
hücrede bu genlerin varlığı seçim ve
DNA çoğaltımi (amplifikasyonu) için
kullanılır.
Klonlama için şimdi çok değişik sa­
yıda vektörler ve uygun konaklar kulla­
nılmaktadır (Tablo 65-2). Bunların çoğu
küıüphane oluşturmak için kullanılmak­
tadır; kütüphane DNA klonlannın kolek­
siyonu demektir. Genomik kütüphane,
genomik DNA’ dan türemiş olan bîr klo-
ııu temsil eder. Örtüşen DNA fragmanla­
rı genomun tamamını temsil eder ve neti­
cede lineer bir sıraya göre düzenlenebi­
lir. Genomik kütüphaneler, Lamda (1) faj,
kosm idler, bakteri yapay kromozomları
ı.BACs) ve maya yapay kromozomları
t YACs) gibi değişik .vektörler kullanıla*
: ak çoğaltılırlar. Faj kütüphaneleri ço­
ğunlukla spesifik genlerin izole edilme­
sinde kullanılırlar. Kozmidler, B A C ’lar Temel heliks-loop-heliks (bHLH) proteinleri
ve YAC’Iar özellikle büyük genlerin çalı­
şılmasında ve kromozom üzerinde genle­
rin sırasının belirlenmesi için yararlıdır
(Şek. 65-4). cDNA kütüphaneleri tipik
olarak belli, bir dokudan kaynaklanan
ınRNA’dan türemiş klonlardır. K alpten.
elde edilen bir cDNA kütüphanesi özel­
likle kalp kası hücrelerinde sürekli olarak
eksprese olan mRNA kopyalarını içerir.
IJıı nedenle, kalp cDNA kütüphaneleri
kalbe özgü gen ü rü n le rin c e zenginleşe­
cek ve karaciğer ve hipofht mRNA'tarın*
ca "oluşturulan cDNA kütüphanelerinden
de farklı olacaktır. Genomik kütüphane­
nin kompleksliğine örnek olarak, insan
genomunun 3 x l0 9bç olduğu ve genoma
giren 1 fajin kütüphanesinde K^bç oldu­
ğunu düşünelim. Bu durmda, bütün ge­
nomik DNA yı göstermesi için en az
3x105 klona gerek vardır. Spesifik klon­
lar, DNA hibridizasyonu kullanılarak yüz
binlerce klondan izole edilirler,
N U K L E İK A SİT H İB R İD İZ A S -
YONU Nukleik asit h ib r id iz a s y o n u , nuk- Hücre Döngüsü Kontrol Proteinleri
leik asitlerin, iki kömplementer ipliğinden
birinin diğerine çok yüksek bir özgünlük­
le ağlanması ya da hibridizasyonu gerçe­
ğinin avantajından dolayı moleküler bi­
yolojinin temel prensibidir. Hibridizas-
yonun amacı spesifik nukleik asit (DNA
yada RNA) dizilerini diğer kompleks di­
zilerin içinde saptayabilmektir. Southern
blot, Northern blot ve Kütüphane tara­
mada bu teknikler kullanılır (yukarıya
bakınız). Hibridizasyon tekniklerinin da­
ha iyi adaptasyonu mikroarray DNA çip-
lerinin gelişmesine yol açmıştır.
Southern Blot Southern blot genle­
rin kayıp mı yoksa yeniden mi düzenlen­
diğini analiz etmek için kullanılır. Aynı
zamanda restriksiyon fragman uzunluk
polimorfızmini (RFLP) saptamak için de
kullanılır. Genomik DNA restriksiyon
endonükleazlarla sindirilir ve jel-elektro-
Tablo 65-1 Transkripsiyon fuktorii Mutasyonları ve Yen iden Düzenlenmelerinin Sebep Olduğu
Hastalıklara Ait Örnekler
Transkripsiyon Faktörü Sınıf Bozukluk
Nucleer reseptörler
Androjen reseptörü Tam ya da kısmi androjen duyarsızlığı
Spinobuibar müskurer atrofı
Östrojen reseptörü Epifızin birieşmemesi, osteopeni, üretkenlik kusuru, meme kan-
serinde koaküvatörierin çoğalması
Glukokortikoid reseptörü Hiperkortizoiizm belirtisi olmadan kortizol yükselmesi; androjen
ve mineral kortikoidierin artması
Tiroid hormonu reseptörü f) Tiroit hormonu direnci
Vitamin D reseptörü Vitamin D ’ye dirençli Riketsia tip II
A H C (D A X l).... Doğumsal adrenal hipoplazi
DAX1 Dozaja bağlı seks değişimi
SF-1 Adrenal ve gonadal kayıp
Çinko parmak (Zinc finger) Proteinleri
VT1 WAGR sendromu: Wilm tümörü, aniridia genital ve uriner mal-
formasyonlar, mental gerilik, Denys-Drash sendromu: Wilm
tümörü, renal Disgenezi ve kaybı, gonadoblastoma
GL-3 Greig sefalosindaktili; polidaküli
Eşleşmiş Homeodomain Proteinleri (PAX)
PAX-2 Koloboma, renal hipoplazi
PAX-3 Waardenburg sendromu tip 1 ve 3
PAX-6, Anirida, anoftaimi; otozömai dominant keraüüs;
Peter anomalisi: anterior çemberde malformasyon
MITF Waardenburg sendromu 2A
TW IST Saethre-Chotzen sendromu: kamiosinostoz, yann damak, kon-
düktif sağırlık
Homeodain Proteinleri
M S X i (IIOX 7.1) Diş agenezi
M SX2 (IiO X 8.1) Kraniosinostoz
IIOXD13 Sinpoiidaktili
RIF.G ; Rieger Sendromu: kraniofasiyal malförmasyonlar, mikrokomca,
pupiiler distorsiyon, dental anomaliler
1PF-1 Erişkin dönemde başlayan diabetes mellitus üp 4: pankreaük
agenez, diabetes mellitus tip 2
Yüksek Mohilite Grubu (11,MG) Proteinler
•TRY Seks değişimi
HOX <> Kompomelik displazi, seks değişimi ,
Forkhead (çatal başı) Transkripsiyon faktörleri
HNP-dce Erişkin dönemde başlayan diabetes mellitus üp 1
llN F-lix Erişkin dönemde başlayan diabetes mellitus tip 3 :
HNF-ip Erişkin dönemde başlayan diabetes meüitus tip 5
TITF2/FKHLI5 Konjenital hipotirodizm, yank damak, dikensi saç
POU homeodamain proteinleri i .1 -s ■, - i % ■
POUFİ (PITI) Kombine hipofız hormonu eksikliki (GH, PRL, TSH)
POU3F4/BRN4 X ’e bağlı sağırlık DFN3, üzengi kemiği füzyonu
K o-aktivatörler
CREB bağlayan protein (CBP) Rubenstein-Taybi sendromu
Genel Transkripsiyon faktörleri
TFIIH alt birimleri Xerodermaa pigmentosum; Cochayne sendromu; trikotiodistrofı
RB Retinoblastoma, diğer kanserler
p53 Li-Fraumeni sendromu, diğer kanserler
Transkripsiyon Uzama Faktörü
VIIL Von-Hippel-Lindau sendromu, Pheochromocytoma
K im erik Proteinler
FUS-CHOP (Transkripsiyon Kanşık liposarkomalar
faktör-b zip)
PAX ya da 7FKHR (Çift kutulu Alveolar rabdomiyosarkomiar
homedornain-çatal başı)
EWS-ATF-1 (b-Zip) Ewing sarkoması
E2A-PBX1 (bHLH-hemeodomain) Akut lenfoblastik lösemi
M LL-ELL (Transkripsiyon Akut miyeloit lösemi
uzaması)
PML-RAR (retinoit hareketi) Akut promyelositik lösemi
PDGFR-ETS , Kronik myelojen lösemi
TCR-TAL-1.2 (kıvrık) T hücresi lösemisi
Ig-M Y C (bH L H ) Lenfomalar, lösemi
NOTE : Kullanılan kısaltmalar şunlardır: AHC. Kongenital adrenal hipoplazi. D A X -I. Konjenital adrenal hipopalizide
(kritik bölge X kromozomu üzerindedir) doza bağlı olarak seks değişimi: G LI. glioblastomada amplifıkasyon; SRY. Y'
de seksi belirleyen bölge; SO X . SR Y kutusu: HNF. hepatosit nüktear faktör: C R E B. cAM P yanıt verici eleman bağla­
ma proleini: VHL. Von Hippel-Lindau: FUS. füzyon (kaynaşma); EW S. Ewing sakroması: CHOP. C/EBP homolog pro­
tein; P B X . Öncü B hücresi lösemisi; M LL. karışık yaşa bağlı lösemi; ELL. MLL'ye homolog uzama (elongasyon) fak­
törü: PML promyelosilik lösemi; RAR, retinoik asil reseptörü: PDGFR. trombosit türevli büyüme faktörü reseptörü:
TCR. T hücre reseptörü: TAL. T hücresi akut lösemisi.
380 M! v,cüüL'ia ve IhM.ıİık
■;i ' i •? ı)NA kluühınvıniM O di t S ık A u lk m ık m Vektörler
DNA Eklentisi
(insörtü) kb
Vektör olarak
Maya yapay kromozomu (YAC) 1000
Bakteri yapay kromozomu (BAC) 250
150
P 1 yapay kromozomu (PAC)
Cosmid 35
1 phage 15
Plasmid 10
Not: Kb, kilobaz
forezi ile ayrılır. Bireysel fragmanlar daha sonra membrana transfer
edilebilir ve spesifik radyoaktif DNA probları ile hibridize edildik­
ten sonra belirlenebilir. Çünkü tek baz çiftinin yanlış eşleşmesi kı­
sa DNA problarının (oligonukleotidler) hibridizasyonunu engelle­
yebilir, o lig o n u k le o t id s p e s ifik h ib r id iz a s y o n (OSH) denilen bir So­
uthern blot varyasyonu kısa nukleotidler kullanılarak mutant gen­
leri normallerden ayırmak için kullanılır.
HGF (insan genom projesi)’nin tamamlanmasıyla, bütün insan
genleri klonlanıp dizi analizi yapılmış olacaktır. Sonuçta, bu klon­
lama olaylarının pek çoğuna gerek olmayacak ya da DNA dizileri
ve markırlarını içeren geniş bilgi birikimi, bu işlemleri çok fazla
kolaylaştıracaktır (aşağıya bakınız).
Northern Blot Northern blot, farklı dokulardaki gen ekspresyo-
nu düzeylerini ve biçimlerim analiz etmek için kullanılır. Northern
blotta jel üzerinde mRNA ayrılır ve membrana aktarılır. Spesifik
transkriptler radyoaktif işaretli DNA problan kullanılarak belirlenir.
Bu teknik daha kapsamlı ve daha duyarlı olan revers transkriptaz
(RT)-PCR ve DNA çipleri üzerine yerleştirilmiş gen ekspresyonu
dizileri teknikleriyle çok çabuk yer değiştirmiştir (aşağıya bakınız).
M ik roarray Teknolojisi Genom çapındaki çalışmalara çok
hızlı giren bir yaklaşım m ik r o a r r a y le r ya da DNA ç i p le r i’dır. Bu
yaklaşımlar, ince cam ya da slikon yüzeylere milyonlarca sentetik
nükleik asit dizilerinin sıralanmasını içerir. Floresanla işaretlenmiş
DNA ya da RNA test örneği çiple hibridize olur ve bilgisayarlı ta­
rayıcı (scanner) dizi eşleşmesini belirler. Mikroarrayler DNA dizi-
terindeki varyasyonların belirlenmesini sağlar ve mutasyon analiz­
leri ve genotiplemede kullanılır. Alternatif olarak, cDNA ya da ge­
nomik mikroarraylerle RNA örneklerini hibridleyerek büyük sayı­
daki mRNA transkiptlerinin ekspresyon biçimi belirlenebilir. Bu
yöntem fonksiyonel genetik çağında inanılmazderecede büyük bir
Konak potansiyele sahiptir. Bir örnek olarak, mikroarrayler hastalığın sı­
nıflaması, patofizyolojisi, prognozu ve tedavisinde yararlı bilgiler
Sacchomyces
sağlayacak şekilde farklı lenfoma tilerinin genetik parmak izlerinin
cerevisiae
geliştirilmesinde kullanılabilir.
Escherichia cali
E. coli P O L İM E R A Z ZİN C İR R E A K S İY O N U 1985 te ortaya çık-
E. coli tan PCR, DNA analizlerinin gösterilmesinde devrim oluşturdu ve
E.coli moleküler biyoloji ve genetik analizlerin bir köşetaşı haline geldi.
E.coli Esasında PCR in v itro d a spesifik DNA parçalarının klonlanmasmm
(ampiifiye olması) hızlı bir şekilde yapılmasını sağlar (Şek. 65-5).
Verilen bir DNA dizisi için tasarlanmış PCR, primer kullanımı ile
çok büyük bir özgünlük sağlar. Değişik döngülerden sonra
DNA nın geometrik olarak çoğaltılması dikkate değer bir duyarlılık
içinde gerçekleşir. Sonuç olarak, PCR tek bir hücre de dahil çok kü­
çük örneklerden DNA’nın çoğaltılması için kullanılabilir. Bu özel­
likler kan hücresi, biyopsi materyali, otopsi ya da cerrahi örnekler,
ya da tükrük ve saçtan gelen bir hücre de dahil değişik doku kay­
naklarından DNAnın çoğaltılmasını sağlar. PCR, mRNA çalışmak
içinde kullanılabilir. Bu durumda RT enzimi önce RNA'yı DNA’ya
dönüştürmek için kullanılır, daha sonra PCR’la çoğaltılabilir. Daha
çok R T -P C R olarak bilinen bu yöntem gen ekspresyonunun kantita-
tif ölçümü için yararlıdır.
PCR, moleküler teşhis için bir anahtar eleman oluşturur. DNA
dizi analizi dahil, çok sayıda dizileme teknikleriyle mutasyonları
araştırmak için hızlı DNA (ya da mRNA) çoğaltılmasına ilişkin bir
strateji sağlar. PCR aynı zamanda oldukça polimorfik iki veya üç
nukleotidlik dizi tekrarlarının çoğaltılması için de kullanılır, bu da
genetik bağlantı ya da ilgili çalışmalarda değişik polimorfik alicile­
rin takip edilmesini sağlar. PCR çeşitli mikrobik patojenlerin tanın­
masında giderek daha çok kullanılmaktadır (Konu 121).
DNA DİZİ A N A LİZİ DNA dizi analizi şimdilerde otomatik
bir olaydır. Birçok protokol bulunmasma rağmen en çok kullanılan
yol Sanger yöntemidir ki burada dideoksinukleotidlerDNApolime-
rizasyonunu dört bazın (A,G,T,C) her birisinde rasgele sonlandır­
mak için kullanılır. Yüksek ayıncılığı olan jel ya da kapiller elekt-
roforez kullanarak sonlanmış DNA parçalarını ayrıldıktan sonra,

P a ıııııı ihi 110

S arm al; a ç (D enaturasyon) ^

t 2 3 4 9- 8' f » 9 10 11 1a 1 3 14 IS 16 .J
S TS m arkerları
♦ *->■ ♦ ■¥ t l f ki * - * Ji f i t î
YAC klonlan t I [ I V[ t I t tI
I ı ı » . t ı f? te.fr: 11
ı t t- t t ♦ " »- e t* ır p 1 1
1 't 1 t l l l . l t < ¥ » » » »ın».» » İ P rim eri bağla 25-30
P rim er
♦ döngûlOk tekrar
BAC klonlan ’t 4İ
► Primer
'I

Taq p o lim e ra z ile

C ontig D N A se n te zi i

G e n e tik lokus
I STS 11 G en A G en B STS 12,’

ŞEKİL 65-5 Polimeraz Zincir Reaksiyonu. Polimeraz zincir reaksiyo­

ŞEKİL 65-4 Örtüşen genomik klonlar. Bir kromozom bölgesi maya
yapay kromozomu (YAC) ve bakteri yapay kromozomu (BAC) gibi
vektörlere DNA fragmanlarının klonlanmasından sonra haritalabilir.
Dizisi etiketli (tagged) bölgeler (STS) her klonun karakterize edilme­
sini sağlar ve örtüşen diziler esas alınarak klonların sırası belirlenir.
Örtüşen klonlar serisine “contig" denir.
nu (PCR) DNA segmentinin çoklu kopyalarını üretir. Çift iplikti
DNA’nın denatürasyonundan (ipliklerin ayrılması) sonra, hemen he­
men 2 0 baz çiftlik sentetik oligonukleotid primerler, ilgili fragmanın bir
tarafına bağlanırlar. Daha sonra ısıya dayanıklı polimeraz oligonuk-
leotidleri uzatır ve komplementer ipliği sentezler. Bu döngü 25-30 de­
fa tekrar eder. Çoğaltılmış DNA segmentine sahip DNA' nın sayısı
her döngüden sonra iki katına çıkar.
 s<
h u ttkh m u )t(.aksiyonunun her birinde, DNA trnnsqanlnl hazırla Hedeflenen yapıyı hazırla
oluşan parça tızunluklannın ilerlemesi iıı- Embriyonlk kök (EK)
'- denerek DNA dizinini belirlemek müm­
kündür. Floresanla işaretlenmiş dideoksi-
* hücrelerinde homolog
rekombinasyoniarı seç
nukleotidlerin kullanılması, dört farklı ba­
zın otomatik olarak belirlenmesini ve
DNA dizisinin doğrudan bilgisayar anali­
zinin yapılmasını sağlar. Daha hızlı, fi atı
daha düşük DNA dizi analizi teknolojileri Seçilmiş EK hücrelerini
Yalancı-hamila dişiye
için gayret sarf edilmektedir. Kitle (mass)
spektrofotometresinin kullanılması;
yumurtayı yerleştir
* blastosiste aktar ve vücuda,
yerleştir
"flow" sitometrede floresanla işaretlenmiş
bazların belirlenmesi; tarama, yol oluştur­
ma ya da atomik güç mikroskobu sayesin­
de DNA dizisini doğrudan okuma; ve
DNA çipleri kullanarak dizi analizi yapma
F1 neslinin DNA'sını Klmera farelerde karışık
gibi teknolojiler bunlar arasındadır.
* transgen için test et kürk rengi

GENETİK HASTALIK
MODELİ OLARAK
Î RANSGENİK FARELER
M us m u scu lu s (fare), D r o s o p h ila m e la h o -
g a s t e r (meyve sineği), C a e n o r h a h d it is
ı’leg a n s (Nematod), S a c c h a r o m y c e s c e r e -
v isiae (bira mayası) ve E s c h e r ic ia c o li
(kolon bakterisi) de dahil birçok organiz­
♦ ■
Homozlgotluk için
üretmeye devam et
*
Homozigotluk için
üretmeye devam et

ŞEKİL 65-6 Transgenik fare modelleri. Solda. Transgenik fareler döllenmiş fare oositlerine ya­
ma büyük çapta genetik model olarak ça­
bancı DNA'nın pronukleer enjeksiyonu yapıldıktan hemen sonra yalancı gebeliği olan büyütücü
lışılmıştır. Bu kadar evrimsel olarak birbi-
annenin yumurta kanalına transfer edilmesi' ile elde edilir. Sağda. Hedeflenen mutagenez İçir)
ı inden uzak olan organizmaların insan fiz­
(gen çıkarılması/ gen eklenmesi), embriyonlk kök hücrelerine (ES), hedeflenmiş (mutagenlze ol­
yolojisi ile ilgili genetik modeller olarak muş)' trangenler enfekte edilir. Transgen yabanıl tip genle homolog rekombinasyona girer. Sefek-
kullanılması, genetik yolların ve fonksi­ slyondan sonra pozitif embiryonik kök hücreleri blastositlere verilir ve büyütücü anneye aktarılır.
yonlarının hayret edilecek kadar değişme­ Kimerik fareler, yavrulardaki karışık kürk rengi ile belirlenebilir. Heterozigot fareler mutant allel
den kalmış olduğunu gösterir. Fare model­ için homozigot fare elde edilinceye kadar üretilirler.
leri özellikle kıymetlidir, çünkü çoğu in­
an vo fare genleri benzer yapı ve fonksiyon gösterirler ve çünkü fa- stratejiler gen terapinin öncüsü olarak kullanılabilir. Duchenne
iö genomunun manlpülasyonu diğer memeli türleri ile karşılaştırıl­ müsküler distrofısinde, kaybolan distrofin geninin ekspresyon ürü­
dığımla oransal olarak daha kolaydır. nü olan protein, fare Duchenne modelinde kısmen bozukluğu dü­
Parelerdeki transgenik stratejiler iki ıiııa yaklaşıma ayrılabi­ zeltir. Onkogenlerin ekspresyonu, neoplazi mekanizmalarını çalış­
lir: fi) gettom içerisine rasgele sokulun bir btırça ile genin fazla mak ve ölümsüzleşmiş hücre hatlarını meydana getirmek için çok
■kspresyontj (over ekspresyonu) ve (2) delesyon yn da kendi geniy­ yararlıdır. Örneğin, insülin prometer’iııin idaresi altında, simian 40
le homolog rekombinasyon oluşturacak şekilde hedeflenmiş mutas­ virüsünün (SV40) büyük T antijeninin ekspresyonu hücre tümörü
ını yapılması (Şek. 63-6), Bu temel yaklaşımların'birçok varyas­ adacıklarının ortaya çıkmasını sağlar.
yonu, genlerin belli hücre tipinde, gelişme esnasında farklı zaman­ Genelde gen ç ı k a r m a olarak bilinen hedeflenmiş delesyon mu-
larda ya da değişik düzeylerde eksprese olmasını sağlar. Sonuç ola­ tagenezi, genin mutant versiyonunu taşıyan hedef vektör kullanıla­
rak, transgenik teknoloji fizyopatolöji ya da test terapilerini ortaya rak yapılır. Embriyonik kök hücrelerindeki (ES) homolog rekombi-
çıkarmak için özgün genetik modeller oluşturmak kadar, bir genin nasyondan sonra embriyonik kök hücrelerinin blastosistlere enjek-
overekspresyonu ya da kaybolmasının fizyolojik etkilerini belirle­ te edilmesiyle kimerik hayvanlar oluşturulur. Sonuçta, mutasyonu
mek için de çok güçlü bir strateji ortaya koymuştur. taşıyan heterozigot ya da homozigot hayvanlar üretilir. Gen fonksi­
İnsan genetik bozuklukları ile ilgili transgenik model örnekleri yonunu incelemede kullanılmalarına ilave olarak gen çıkarmaları
Tablo 65-3'de listelenmiştir. Genlerin transgenik fazla ekspresyon- çoğu fonksiyon-kaybr mutasyonlan için değerli hayvan modelleri
lan gen dozajına duyarlı hastalıkların çalışılması için faydalıdır. oluşturur. Bu stratejinin bir varyasyonu, in vivo'da genetik rekom-
Örneğin PMP22'n\n fazla ekspresyonu bu genin sık görülen dupli- binasyon yâpmak için Cre rekombinazı kullanmaktır. Cre rekombi-
kasyonu ile oluşan tipIA Charcot-Marie-Tooth hastalığını taklit naz, /a r T alanı denen tanıma bölgeleri tarafından kuşatılan genle­
eder (Konu 379). P M P 2 2 geninin duplikasyonu periferal miyelin ri yok edecektir. Bu yaklaşımın bir avantajı, doku spesifik ya da ge­
proteini 22'nin yüksek düzeyde ekpresyonu ile sonuçlanır ve bu do­ lişim basamaklarındaki bir geni yok etmek için spesifik dokularda
zaj etkisi demiyeline nöropatiden sorumludur. Y kromozomuna öz­ Cre’nin transgenik ekspresyonunun kullanılmasıdır. Bu özellikle
gün genin, SRY, X X dişilerdeki ekspresyonu göstermiştir ki SRY gelişmenin erken safhasında ya da tümden yok edildiğinde letal
teslislerin oluşumunu başlatmaya yeterlidir. Bu buluş seks değiştir­ olabilecek olan genler için yararlıdır.
miş X X dişilerde, Y kromozomundaki SRY translokasyonlarının Farelerde çıkartılmış (iptal edilmiş) genlerin listesi halihazırda
patojenik rolünü göstermiştir. Huntington hastalığı, çoklu glutamin çok büyüktür. Bu çıkarılanların çoğu, diğer genlerin fonksiyonları
dizileri kodlayan CAG trinukleotid tekrarlarının artışına sebep ol­ daha fazla olduğundan ya da fenotip belirgin olmadığından gözle
duğu otozomal dominant bir hastalıktır. Huntington hastalığı geni­ görülür bir fenotip oluşturmaz. Örneğin, hipoksantin fosforibosilt-
nin hedeflenmiş delesyonu nörolojik bozukluğa sebep olmaz. Di­ ransferaz (HPRT) geninin (H p rt) kaybı, farede purin elde etme yo­
ğer taraftan, tüm genin ya da genişlemiş çoklu Glu tekrarlarını içe­ lundaki adenin fosforibosiltransferaza dayandığından Lesch-
ren birinci ekzonun transgenik ekspresyonu nörolojik bozulduğun Nyhan sendromunun karakteristik özelliklerini göstermez. Bunun­
çoğu özelliklerinin oluşumu için yeterlidir, bu da genişlemiş çoklu la birlikte HPRT'si olmayan farelere APRT inhibötürünün verilme­
Glu içeren proteinin işlevsellik kazandığını işaret eder. Transgenik si, Lesch-Nyhan sendromlu hastalarda tipik olarak görülen kendi
 ‘ i ı ıi u <>3-3 in zali G e n e t i k B o z u k l u k l a r ın ı n lY a ııs g e n ik M o d ellerim .- Ö r n e k l e r

Hastalık Gen Kodlanan Protein Fenotip

TRA N SG EN İK M O D EL LE R

Duchenne müsküler distrofı DMD Distrofın Mdx’te müsküler distrofiyi önlemede yardım, fare,
DMD-benzeri fenotipi olan doğal bir mutant
Amyotrofık lateral skleroz SODI Mutant superoksit dismutaz 1 Amyotrofik lateral skleroza benzer nöron ve perikor-
yonlarda mutant SOD birikimli motor nöron dejene­
rasyonu
Orak hücre anemisi HBB Hemoglobin S Genetik tabanında normal hemoglobin a ve (5 genle­
rinin yokluğu ile ortaya çıkan orak hücre anemisi
Charcot-Marie-Tooth tip İA PMP22 Periferal miyelin proteini 22 Ayakların arkasında ilerleyen güçsüzlük ve periferik
sinir sisteminde miyelinizasyonla ortaya çıkan duyu­
sal polinöropati
Huntington hastalığı HDH Poliglutamin tekrarlarının artışı Huntington fenotipi; poliglutamin tekrar artışının nö­
ile oluşan hungüngün rolojik anormallikleri ortaya çıkarmaya yeterli oldu­
ğunun gösterilmesi
Spinoserebellar ataksi SCA t Purkinje hücrelerine özgü Pcp2 promote- Ataksi, purkinje hücrelerinin kaybı, glial çoğalma
rin kontrolü altında poliglutamin tekrar­
larının artışıyla oluşan ataxin 1
Akromegali CH Büüme hormonu Gigantizim
Seks değişimi SRY Seks değiştiren Y kromozomu X X dişilerde testis oluşumu, testis oluşumunda
SR Y ’nin rolünün tesbit edilmesi
Diabetes mellitus MDY tip 2 GCK Glukokinaz Diabetes mellitus
İnsülinoma 1NS-SV40 İnsülin promoterinin kontrolü altında bü­ P hücresi tümörleri; viral antijenle hedeflenmiş
LT-antijen yük T antijeninin hedeflenmiş ekspresyonu onkogenez
Li-Fraumeni sendromu p53 Hücre döngüsü ve apopitoza katılan p53 % 100 geçişle çok erken yaşta tümör gelişimi
proteini (53kDa)
Kistik fibroz CFTR Kistik fibroz transmembran iletkenlik dü­ Kistik fıbroza benzer; klor transportunda bozukluk;
zenleyicisi ince barsak ve pankreas sisteminde değişiklikler ve
prematüre ölüm
Hemakromatoz HFE , HFE hemakromatoz proteini Plazma demiri ve doymuş transferin yükselmesi, ka-
raciğer demir konsantrasyonunda artış
Hemofili A Faktör VIII ■ Faktör VIII Faktör VIII yokluğu; kanamanın durmaması
Ailesel polipozis coli APC APC tümör süpressör proteini İnce barsak polipleri
Xeroderma pigmentosa XPC Xeroderma pigmentosum C Kimyasal ve UV ışığın sebep olduğu deri kanserine
XPA Xeroderma pigmentosum A yüksek hassasiyet
Ataxia telangiectasia ATM ATM kinaz (hücre döngüsü regülatörü) Büyümede gerileme, nörolojik bozukluk, infertilite,
T hücresi olgunlaşmasında bozukluk, y-irradyasyo-
nuna duyarlılık, lenfomalar
Görünür mineral kortikoit HSDI 1B2 11 P-hidroksİsteröid dehidroğenaz 2 Yüksek tansiyon, hipokalemia, düşük plazma böbrek,
fazlalığı aktivitesi, düşük aldosteron, kortizolün kortizona
dönüşümünde azalma
Glikojen depo hastalığı tip 11 GAA Asid a-glukosidaZ Kalp ve iskelet kası lizozomlannda glikojen birikimi,
(Pompe hastalığı) kas güçsüzlüğü
Obesite MC4R Melanokortin 4 reseptörü Erişkinlikle başlayan şişmanlık, hiperfaji, hiper insü-
linemia
Nörofibromatozis NFlip53 Nörofıbromin (tümör süpresör) +/- farede tümör yok; Nfl -/-farede nörofıbromlar ve
Nfl/p53 farede yumuşak doku sarkomları
Lipoit konjenital adrenal StAR Steroidogenik akut regülatör protein Dişi dış genitalia içeride ve adrenokortikal yetersiz-
hiperplazi likten dolayı dişi ölümü, adrenal steroidler lipid de­
polanmasında bozukluk
Aterosklcrozis APOE Apolipoprotein E Aterosklerozis, VLDL’de artış
Ailesel hiperkolesteronemi LDLR LDL reseptörü LDL ve VLDL kolesterol düzeylerinde1yükseklik,
ateroskleroz, ksantomalar
Prader-Willi sendromu NDN Nekdim Yenidoğanda solunum zorluğu ve kalıtsal olarak pa-
temal Ndn delesyonu taşıyan farede ölüm.
Polikisıik böbrek hastalığı Pkdl PKD1 proteini (ekstrasellü)er kompart- Pankreatik kanal kistleri, masif böbrek kistleri, peri­
manda protein-protein adezyonu) natal ölüm

HEDEFLENMİŞ MTjTAOE.'sTiZLER: « i SN K A TILM A SI (KNOCK-IN)

Ostegenesis imperfecta Cnllai KoIIajen î Fenotipte değişkenlikle oluşan osteogenezis imperfekta tip 4
Gacuher hastalığı GDI Glukoserebrosidaz Beyin ve karaciğerde glukosil-seramid birikimi, pre­
matüre ölüm
Akut lenfoblastik lösemi BCL-ABL BCL ve ABL’de resiprokal BCL-A BL ekspresyonu için tetrasikline cevap veren
translokasyon promoter kullanan transgenik model

a Jackson laboraluvarında bulunan sponlan mulanl fareler ve ıransgenik fare modelle- genik modelleri ile ilgili olan diğer veri tabanlarına sayısız bağlantılar içermekledir,
rinin kapsamlı bir lislesi (www.jax.org/lbase). Bu sile, sıçanlar ve diğer memeli Irans- NOTE: LDL, dlişük yoğunluklu lipoprotein; VLDL, çok düşük yoğunluklu lipoprolein.

kendini yaralama davranışı ile sonuçlanır. Geni çıkarılmış fenotip- na sebep olmaz. Bu örnekler, genlerin fonksiyonu ve bunların ge­
ler, aynı şeyi paylaşan hasta insanlardan oldukça farklıdırlar. Örne­ netik yapısı ve çevre ile etkileşimlerinin insan ve farelerde aynı ol­
ğin, retinoblastoma geninin delesyonu (kaybı), retinoblastoma ve­ madığı gerçeğinin altını çizer. Diğer taraftan, çoğu genlerin deles­
ya insandaki sendromu karakterize eden diğer tümörlerin oluşumu­ yonu insandaki bozukluklar için dikkate değer derecede iyi model
 •’Utturur (Tablo 65-3). Fizyopatolojiyi açıklamaya ilave olarak bu
modeller, hem genetik ve hem farmakolojik tedavilerin gelişimini ko­
laylaştırır.
Transgenik hayvan modellerine ilaveten, fare ve diğer türlerde do­
ğal olarak oluşan mutasyonlar, insan hastalıklarına temel oluşturmaya
devam etmektedir. Doğal ve transgenik hayvan modellerinin bir özeti
••örekli olarak geliştirilen bir veri tabanında sunulmaktadır (Online
Mcndelian Inheritance in Animals OMIA: http://www.an-
gis.su.oz.au/Databascs/BIRX/omia/; The Jackson Library: http://www.
jax.ong/).
İnsan pluripotent k ö k h ü c reler i yakın zamanda geliştirilmiştir ve
potansiyelleri ile uyumlu olarak kendi kendilerini yenilemek için bu
lıiicrc hatları yüksek oranda telomeraz eksprese ederler, bu enzim ökar-
yotik kromozomların uçlarının tekrar replikasyonlarını yapmak için
(•.şaştır. Kök hücrelerindeki pluripotentliğin. özellikleri hakkında öğre­
nilecek daha çok şey var ise de, bu hücreler transplantasyon, ilaç de­
neyleri ya da diğer amaçlar içip oldukça yararlı olabilirler.
İNSAN GENOM PROJESİ
İnsan genom projesi 1980‘lerin ortalarında tam DNA dizisinin bitiril-
, nesi ve insan genomunu karakterize etmeyi başarma çabalarıyla baş­
lamıştır. Amerika’da, Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) ve Enerji Depart­
manı (DOE) 1990'da genom projesine katıldı böylece proje ulusiarara-
,ı bir gayret kazandı ve ayrıca özel sektördeh de önemli katkılar sağla­
dı. Ana amaçlar şunları içermektedir: (1) Genetik haritaların yapılma­
sı. (2) fiziksel haritaların geliştirilmesi ve (3) insan DNA dizisinin ta­
mamının belirlenmesi.
Daz! analojiler, insan genom projesinin takdir edilmesine yardım et­
miştir. 23 çift insan kromozomunun yaklaşık olarak İ00.000 geni kod­
ladığı düşünülmektedir. Total DNA uzunluğü hemen hemen 3' milyar
-az çifti ölüp E .c o li genomunun yaklaşık 1000 katından daha büyüktün
Ü«er insan DNA dizisi basılı olsaydı 120 ciltlik H arriso n 'un "Principle
■t Internal M edicine" kitabına tekabül edecek kadar olacaktı.
GENETİK HARİTA İnsan genomuriun büyüklük ve karmaşıklı-
iıtıa bağlı olarak oryantasyonu sağlamak ve ilgili genin yerini belirle­
mek için genetik haritalar geliştirilmiştir. G en etik h a rita bir kromozom
üzerindeki genlerin dizilişini tanımlar ve aym kromozom üzerindeki
gen tokuzlarının birbirine göre konumlarını belirler, Gen hurilası, bağ.
hııııı rlink.)j) .uuiı/k-n de ıkı uıaıkırın hangi sıklıkla beraberce kaimi*
dik kıtım Şahının ednı-k yapılır, Genetik harita meşaleleri, rekombinas-
; ı,n bıimdcri \r-y,ı saıııimorgau icM) ile ifade edilir. BircM iki poli-
îi-ıitık m,»kır aı.ısındaki M'lık tekombinasyon frekansına karşılık ge-
n, İcM yık!,ı.şık lMITlik DNA’nın uzunluğuna karşılıktır (Şek. 65-3).
I İcrhaııgi hır puliınoılik dizi varyasyonu haritalama amacı için faydalı
olabilir. Polimorfik marker ömekeri değişken sayıda ardışık tekrar di.
/ileri (VNTR). RFLP, mikrosatellit tekrarları ve tek nukleotid polo-
morfizmlerini (SNP) içerir, bunların son ikisi hem markırlann en sık
kullanılanı olması hem de otomasyona tabi işlemlere uygun olması ne­
deniyle şimdilerde çok sık kullanılmaktadır.
Günümüzdeki genetik harita, yaklaşık İcM çözünürlüğe sahiptir.
Yakın zamandaki hedef bu haritalara yaklaşık 100.000 SNP ilave et­
mektin Bu her 100.000 baz çiftinde bir SNP sağlayacaktır. SNP’lerin
ilavesi DNA çipleri (yongaları) ile yapılan otomasyonu kolaylaştıracak
ve kompleks genetik hastalıkların bağlantı çalışmalarını gerçekleştir­
me yetişini arttıracaktır.
FİZİK SEL HARİTA Sitogenetik ve kromozom bantlama teknik­
leri, genetik lokusların oldukça düşük çözünürlükte gözlemlenmesini
sağlamaktadır. Fiziksel haritalar bir lokus veya genin yerini kesin de­
ğerlerle gösterir. Fiziksel haritalamada standart birim olarak dizisi-eti*
ketli bölgeler (sequence-tagged sites: STS) kullanılır. Bunlar, birbiri ile
örtüşen klonlanmış DNA parçalarının aynen genomda bulunduğu sıra
içinde düzenlenmesi için dizisi-özgün nirengi noktaları olarak hizmet
görür. Genelde YAC veya BAC şeklindeki bu örtüşen klonlar, çoğun­
lukla con tig olarak tanımlanan, bitişik DNA dizilerinin karekterizasyo-
nuna izin verir (Şek. 65-4). STS’ler 200-500 bç uzunluğunda olup bil­
gisayar veri tabanlarından elde edilebilir; > 50.000 STS haritalanmış
bulunmaktadır. Tüm genom örtüşen parçalar halinde klonlandığı za­
man insan genomunun yüksek çözünürlüklü haritasının yapılması
65 Susan Gcnei'Siııin ilkeleri 383
amacına esas itibarı ile ulaşılmış olacaktır. En yüksek çözünüklüklü fi­
ziksel harita, insan genomundaki her kromozomun tüm DNA dizisini
gösterecektin
DNA DİZİ ANALİZİNİN DURUMU Genom projesinin odaklaş-
tığı öncelikli konu, model organizmalar yanında tüm insan genomunun
DNA dizisini elde etmektir. E .c o li ve bir çok diğer bakteri, S.cerevisi-
a e , C .eleg a n s ve D .m elan og a ster türlerinin dizileri halihazırda tamam­
lanmış bulunmaktadır. Laboratuvar fare genomunun dizi analizi ilerle­
mektedir. Bir kaç yıl öncesine kadar, insan genomunun tüm dizisini be­
lirleme beklentisi göz korkutucu bir beklenti olmasına rağmen, DNA
dizi analizi ve bioinformatikteki teknik ilerlemeler, orijinal olarak he.
deflenen 2003 yılından oldukça önce, 2000 haziranında, taslak insan
DNA dizisinin tamamlanmasına yol açtı. Mevcut standart % 99.99
(10.000 baz çiftinde 1 hata) doğruluk oranı elde etmektir. Bu yüksek
seviyedeki doğruluk oranı populasyondaki DNA dizisi varyasyonları­
nın derecesini belirleme çabalan dahil pek çok nedenden dolayı önem,
lidir. Çeşitli kişi veya populasyonlardan gelen DNA dizilerinin karşılaş­
tırılması insan populasyonundaki genetik varyansın tahminine izin ve*
recektir. Diğer bir amaç, insan cDNA'lannın tam uzunlukta bir setini
geliştirmek ve bunların yerini fiziksel haritalar üzerinde göstermektir.
ETİK KONULAR İnsan genom projesinde (HGP) ifade edilen fi­
kir ve ümit, hastalık genlerinin tanımlanmasının diagnoz, prognoz ve
tedavide ilerlemelere yol açacağıdır. Çoğu bireylerin bir kaç tane cid*
di resesif geni barındırdığı tahmin edilmektedir. Bununla birlikte, in.
san genomu dizi analizinin tamamlanması, hastalıklarla genetik bozuk*
luk ilişkisinin belirlenmesi ve genetik çeşitlilik çalışmaları, bireyleri ve
insanlığı ilgilendiren pek çok yeni sorunu ortaya çıkaracaktır. Memeli­
lerin klonlanması ve insan embriyonik kök hücrelerinin oluşturulma­
sı ile ilgili Zıt görüşler konunun bu sorunlarla ilişkisini biraz azaltır.
Bunun ötesinde, genotipik bulgulardan elde edilen bilgi, hastalığın
seyrini değiştirecek stratejilerin sağlanabilirliğine bağlı olarak oldukça
farklı sonuçlar doğurabilir. Örneğin çoklu endokrin neoplazi (MEN)
Tip 2 veya hemokromatozise neden olan mutasyonlann keşfi, etkile­
nen aile bireylerine özgün girişimlere izin verir. Diğer taraftan Alzhe­
imer veya Huntington hastalık geninin tanımlanması şu anda terapiyi
değiştirmez, Genetik ıcst sonuçları etkilenen bireylerde ve aile üyele­
rinde endişe yaratabilir ve test sonuçlanna göre ayırt etme olasılığı var­
dır. Çoğu genetik kusurlann önleme veya sağaltım fırsatının önemli fa­
kat kısıtlı olduğu bir orta kategoriye düşmesi, büyük olasılıktır (Konu
68). Bu nedenlerden ötürü, yeni sorunlar ortaya çıktıkça HGP’nin bi­
limsel taraflan ile etik ye hukuksal sonuçlarını incelemek için harca­
nan gayretler paralel gitmektedir.
Genom projesi ile ortaya çıkan çoğu sorunlar prensip olarak pratis­
yen hekimlere tanıdık gelmektedir. Örneğin, düşük yoğunluklu lipopro*
tein kolesterolü (LDL) artışı, yüksek basınç veya ciddi bir erken miyo*.
kart enfarktüsü aile hikayesi olan asemptomatik bir hastanın koroner
kalp hastalığı için artan bir riske sahip olduğu bilinir. Bu gibi durumlar*
da, risk faktörlerinin tanınması ve uygun bir girişimin yararlı olacağı
açıktır, Benzer şekilde, fenilketonuri, kistik fibroz veya orak hücre ane­
misi hastalarının yaşamlarının erken dönemlerinde genetik bir hastalığa
sahip oldukları anlaşılır. Bu öncelikler genetik bilgi ile ilgili politikala­
rı seçip uygulamada yararlı olabilir. İster genotipe dayanan ister gene*
tik yatkınlık gösteren diğer belirtiler olsun pek çok genetik kusura uy­
gulanabilecek benzer işlemleri önceden tahmin edebiliriz. Çok hızlı ar­
tan bilgi birikimin şaşırtıcı bir yönü, bizim klinik tahminler yapabilme
gücümüzün genellikle genetik ilerlemelerin arkasından gitmesidir. Ör­
neğin; BRCA1 gibi meme kanserine zemin hazırlayan bir gen tanımlan*
dığı zaman, hastalığı tahmin edecek bir potansiyel olarak olağanüstü bir
kamusal ilgi yaratır fakat genotip ve fenotip arasındaki ilişkiyi iyice
saptamak için daha uzun yıllar klinik araştırma yapmak gerekir.
Bilgilendirilmiş hasta rızası, araştırmaya katılım, bir kişiyi ve­
ya ailesini etkileyen bir genetik hastalıkla uğraşmakla ilgili olsun
veya olmasın, genetiğin temel prensipleri hakkında daha fazla bil­
giye çok büyük bir gereksinim vardır. Tıpta genetiğin rolünün çok
yayılıcı olma özelliği, tüm hekimleri ve diğer sağlık profesyonelle­
rini genetik hakkında daha bilgili olmaya, tavsiyede bulunmaya ve

eğitimli genetik danışmanlarla birlikte danışmanlık hizmeti vermeye
zorunlu kılar (Konu 68). Böylece tarama ve koruma stratejelerinin uy­
gulanması çok büyük bir sabır, hekim eğitimi, sağlık giderlerinde de­
ğişiklikler ve hasta haklarını korumak için yasal düzenlemeler gerekti­
recektir.
GENETİK HASTALIKLARIN GEÇİŞİ
MUTASYÖNLARIN ORİJİNLERİ VE TİPLERİ
Mutasyon fonksiyonel sonuçlarına bakılmaksızın DNA’nın pirimer
nukleotid dizisindeki herhangi bir değişiklik olarak tarif edilir. Bazı
mutasyonlar zararlı, bazıları daha az zararlı olabilir ve bazılan evrim­
sel bir avantaj sunabilir. Mutasyonlar eşey (germ-line) hücrelerinde
(sperm veya oositler) meydana gelebilir; bunlar gelecek kuşaklara ak­
tarılabilir. Alternatif olarak, mutasyonlar embriyogenez esnasında ve­
ya somatik dokularda da meydana gelebilir. Gelişim esnasında ortaya
çıkan mutasyonlar, değişik genetik yapılara sahip hücrelerin oluşturdu­
ğu dokularda görülen ve mozayiklik denen özel bir duruma yol açabi­
lir. Eğer germ-line (eşey) hücrelerinde bir mozayiklik varsa, bir mutas­
yon bazı bireylere aktarıldığı halde bazılanna geçmez, bu durum bazen
kalıtım şeklini tahminde kanşıklıklara yol açar. Yaşamsal önemi olma­
yan bazı somatik mutasyonlar; dokulardaki değişik fenotipik etkileri
ile görülebilir (örneğin McCune-Albright sendromundaki pigmentli
lezyonlar). Diğer bazı somatik mutasyonlar hücrelere büyüme avanta­
jı sağlamalarından ötürü neoplazilerle ilişkilidir. Değişik DNAmetilas-
yonu gibi epigenetik olaylar da gen ekspresyonunu etkileyebilir. Ge­
nişleme gösteren (aşağıya bakınız) triplet nukleotid tekrarları hariç,
mutasyonlar genelde kararlıdır (stabildir).
Mutasyonlar yapısal olarak değişkendir- triploidilerde (fazladan
bir kromozom takımı) tüm genomu içerebilir, veya kromozom ve gen­
lerde çok büyük sayısal veya yapısal değişiklikleri içerebilir (Konu
66). Büyük delesyonlar, genin bir parçasını veya tamamını etkileyebi­
lir veya çok sayıda gen içeriyorsa, bitişik gen sendromuna yol açabilir.
Renk körlüğünde görüldüğü gibi, homolog genler arasındaki krosing-
over eşit olmaz ise bileşik gen mutasyonu ile sonuçlanabilir (Konu 28).
Tek nukleotidleri ilgilendiren mutasyonlara nokta mutasyonları denir.
Bir pürin ile diğer bir pürinin (A<-tG) veya bir pirimidin ile diğer bir
pirimidinin (C<->T) yer değiştirdiği mutasyonlara transisyon, bunun
tersine (bir pürin bir pirimidin ile yer değiştirirse) transversiyon denir.
Eğer bir DNA dizi değişikliği kodlama bölgesinde olur ve bir amino
asitin yapısını değiştirirse buna missense (yanlış anlamlı) mutasyon
denir. Proteinin farklı bölgelerinde amino asit değişimine neden olan
bir missense mutasyon fonksiyonel sonuçlarına bağlı olarak belirgin
fenotiplerin ortaya çıkmasına yol açabilir. Polimorfizmler en az %1 ’lik
frekansa sahip dizi varyasyonlarıdır. Bunlar çoğunlukla fark edilebilir
bir fenotiple sonuçlanmazlar. Bazılarının mRNA kararlılığını, translas-
yonu veya amino asit dizisini değiştirebilmesine karşın, genetik kodun
dejenere oluşundan ötürü çoğunlukla tek baz çifti yerdeğişimleri pro­
tein kodlayan dizileri genelde değiştirmez. Bu tip sessiz baz yer deği­
şimleri ve SNP’lere genetik testlerde çok sık rastlanır ve bunlar prote­
inlerin yapı ve işlevlerini değiştiren gerçek mutasyonlardan ayırt edil­
melidir. Küçük nukleotid delesyonları veya insersiyonlar, kodon oku­
ma çerçevesinde bir kaymaya neden olur. Çok yaygın olarak, okuma
çerçevesi değişiklikleri, translasyonun sonlandırma kodonundan önce
bitmesi ile oluşan farklı boylardaki anormal protein parçalan ile sonuç­
lanır (nonsense=anlamsız mutasyon). İntron dizilerinde veya ekzon
kavşaklarındaki mutasyonlar, yeni kesim alanlan yaratır veya olanlan
yok edebilir. Mutasyonlar genlerin regülatör bölgelerinde de olabilir,
bunlar gen transkripsiyonunu azaltır.
Mutasyon Oranları Daha önce değinildiği gibi, mutasyonlar has­
talıklar kadar genetik çeşitliliğin de önemli bir nedenini oluşturur. Ço­
ğu mutasyonların sessiz oluşu ve testin fenotipik sonuçlan göstermek
için yetersiz oluşu nedeniyle, insanda mutasyon oranlarını saptamak
zordur. Mutasyon oranları genlere göre değişir fakat her hücre bölün­
mesinde yaklaşık 10-1°/bç oranında meydana geldiği tahmin edilmek­
tedir. Germ-line (eşey hücresi) mutasyonları (somatik mutasyonların
aksine) genetik hastalıkların geçişine uygundur. Gelişim esnasında oo­
sit populasyonunun çok erken evrelerde oluşmasından ötürü, oogene-
zin tamamlanması için yaklaşık 20 hücre bölünmesi gerekir, buna kar­
şın puberte çağma ulaşıldığında spermatogeneziste yaklaşık 30 bölün­
me geçirilir ve ondan sonra da her yıl yaklaşık 20 hücre bölünmesi
olur. Netice olarak, yeni mutasyonları kazanma olasılığı dişi gametle­
re göre erkek gametlerde çok daha fazladır, bu durumda da anöploidi
oranı artar (Konu 66). Böylece, spermatogoniumlardaki nokta mutas­
yonu insidansı baba yaşı ile birlikte artar (örneğin akondrodisplazi,
Marfan sendromu, nöröfibramatoz). Her 10 spermden 1 tanesinin ye­
ni bir zararlı mutasyon taşıdığı tahmin edilmektedir. Otozomal domi­
nant ve X ’e bağlı hastalıklar için mutasyon oranı hesaplamış olup bu
oran her kuşakta lokus başına 10-5 kadardır, Çoğu monogenik hasta­
lıkların nispeten nadir olmasından ötürü, yeni mutasyonlar olguların
önemli bir parçası için geçerlidir. Bu genetik danışmanlık bakımından
önemlidir, çünkü yeni bir mutasyon etkilenen bir bireye geçebilir fakat
bu durum ebeveynlerin hastalığı diğer çocuklarına da geçirme riski al­
tında oldukları anlamına gelmez. Gametlerin oluşumunun erken evre­
lerinde meydana gelerek gonadal musaizm’e yol açan mutasyonlar is­
tisna teşkil etmektedir.
Eşit Olmayan Krosing-Over Normal olarak, germ hücrelerinde
görülen DNA rekombinasyonu, değişen DNA parçalan arasındaki bel­
li kavşak noktalannı korumak için dikkate değer derecede bir doğru­
luk gösterir (Şek. 65-2). Bununla birlikte, homolog dizilerin yanlış eş­
leşmesi bir kromozomda gen delesyonu, diğerinde gen duplikasyonu
olacak şekilde eşit olmayan bir krosing övere neden olur. Örneğin, bü­
yüme hormonu (GH) gen delesyonlannın önemli bir bölümü eşit olma­
yan krosing-overden ileri gelir (Konu 328). GH geni, bir büyüme hor­
monu varyant geni, yapısal olarak benzerlik gösteren çeşitli koriyonik
somatomammotropin genleri ve psödogenleri (oldukça homolog fakat
fonksiyonel olarak normal bir genin inaktif akrabaları) içeren büyük
bir gen ailesinin üyesidir. Bu gibi gen aileleri ardışık şekilde düzenlen­
miş (tandem) çeşitli homolog DNA dizileri taşıdığından, rekombinas-
yon yapmaya ve sonuçta da gen delesyonu ve duplikasyonuna meyilli­
dir. Diğer taraftan eşit olmayan krossing over sonucu olan PM22 geni­
nin duplikasyonu, gen dozajt artışına ve tip IA Charcot-Marie-Tooth
hastalığına sebep olur (Konu 379). Eşit olmayan krossingoverin neden
olduğu PMP22 delesyonu, basınç felcine, kalıtsal hassasiyet denen
belli bir nöropatiye neden olur (Konu 379).
Glukokortikoid ile iyileştirilebilen aldosteronizm (GRA) normalde
kromozom 8q üzerinde ardışık yer alan aldosteron sentazı kodlayan ge­
ni (CYPIIB2) ile steroid 1 ljî-hidroksilaz geni (CYPIIBI) arasındaki
yeniden düzenlemeden ileri gelir. Bu iki gen %95 identik olup eşit ol­
mayan krossing-over ile gen duplikasyonu veya delesyonu yapmaya
yatkındır. Krosing-over ile yeniden düzenlenen genin ürünü, aldosteron
sentazın kodlama dizisine bitişmiş olan liP-hidroksilazın regülatör
bölgesini içerir. Netice olarak, bu bitişik genin ürünü olan enzim, adre­
nal bezin adrenokortikotropik hormona (ACTH)-bağlı zonunda ekspre­
se olur ve mineralokortikoidlerin aşın salınmasına ve hipertansiyona
neden olur (Konu 331).
Gen çevrilmesi homolog genetik bilginin karşılıklı olmayan deği­
şimi (non-resiprokal krosing-over) anlamina gelir; bu durum çoğu kez
sanıldığından büyük olasılıkla daha yaygındır. İnsan genetiğinde gen
çevrimi, bir genin içindeki bir bölümün diğer allel veya lokusdan kop­
yalanan homolog bir segmentle nasıl yer değiştirildiğini açıklamak
için kullanılır; bu genetik değişiklikler birkaç nukleotidten birkaç bin
nukleotide kadar olabilir. Gen çevrilmesi sonucunda, ebeveynlerde ay­
rı diziler halinde olan iki kromozoma ait kısa DNA parçasının idendik
hale gelmesi mümkün olur. Bu olayın pratik sonucu, genellikle genin
fonksiyonunu değiştirecek şekilde akraba genler arasında gerçekleşen
gen çevrilmesi esnasında nukleotid yer değişiminin meydana gelmesi­
dir. Hastalık durumlarındaki gen çevrilmesinde, bir gen ile akraba bir
psödogen arasında genler arası DNA değişimi olur. Örneğin 21-hidrok-
silaz geni (C Y P 21A) fonksiyonel olmayan bir psödogenin yanında bu­
lunur. Konjenital hiperplazili hastalardaki CYP21A geninde görülen
pek çok nukleotid yerdeğişimi, psödogenlerdeki dizilere karşılık gel­
mektedir ki bu durum da gen çevrilmesinin bir mutagenez mekanizma­
sı olduğunu düşündürmektedir. Ayrıca, mitotik gen çevrilmesi, bazı
hücrelerde kalıtsal bir mutasyonun ’düzeltildiği1’ geriye-çevirme mo-
 *•,ıklayacak bir ın c- Tablo 65-4 Lukus Heterojenliği Gösteren Seçilmiş Örnekler
k.od/nta i'Utak önerilmektedir, Kromozom
üıtifgrü ı>td/(muti resesif gene- Fenotip Gen/Lokus yerleşimi Protein
i.ılı^e ıfitılık l'etting epidermoli- Hipertrofik kardiyomyopati
zts milim# hastalan, ileride kli­ CMH1 MYH7 14ql2 Miyozin P ağır zinciri
nik olarak etkilenmemiş bölgele- CMH2 TNNT2 lq 2 Troponin-T2
fttı oluşmasına yol açan mutas- CMH3 TPM1 15q22.I Tropomyozin a
VDtıtt nifatttış iki COL17A1 alle- CMH4 MYBPC3 l lp ll q Myozine bağlanan C proteini

timıt bitinde geriye mutasyon ge- Osteogenezis

jıı ı h ' t . imperfekta
Iıısfisiyoniar ve Delesyon- Tip 1 COL1A1 7q22.1 17q21.31-q22,05 Kollajen a l
Tip 2 COL1A2 Kollajen a 2
lar İusers iyon ve delesyonların
•.oğıınun eşit olmayan krosing- Retinitis pigmentosa
RP1 ORPJ 8 q l1-13 Oksijenle-regüle edilen fotoreseptör ORP1
ıivı-f sonucunda oluşmasına kar­
RP2 Xp 11.3 Rp2
an, bunların DNA dizilerinin in­ Xp21.1 Retinitis pigmentosa GTPaz regülatörü
RP3 RP3
erimi dtıplikasyonu, inversiyonu R P’nin çok sayıda sendromik ve non
.«ya delesyonundan kaynaklan­ sendromik formlan
dığım gösteren kanıtlarda vardır. Tuberus sklerozis
Belki delesyon ve insersiyonla- TSC1 TSC1 9q34 Hamartin
nn tekrarlayan bağımsız olgular TSC2 TSC2 16p 13.3 Tuberrn
şeklinde ortaya çıkıyor gibi ol­ Ailesel Alzheimer hastalığı
ması DNA dizilerinde bu hatala­ AD t APP 2 lq 2 1.3-22.05 Amiloid öncü protein
ra yatkın bölgelerin olduğuna AD2 (modifiye edici gen) APÖE 19q.l3.2 Apoliprotein E
işaret etmektedir. Örneğin, D M D AD3 PSEN l 14q24.3 Preseniün t
geninin belli bölgeleri delesyon- AD4 PSEN2 lq 3 1-42 Presenilin 2 ,

lara yatkın sıcak bölgeler gibi Ailesel meme kanseri

görünmektedir. BRCA1 BRCA1 17q21 BRC A 1 (RN A polimeraz II elemanı) . ,
BRC A 2 BRCA2 13q 12.3 BRCA 2 .
DNA Tamirindeki H atalar
DNA tamirindeki kusurlarla olu­ Xeroderma pigmentosum
şan mutasyonlann somatik hücre XP1 XPA 9q22.3 XPA . . . .
XP XPCC 3p25 XPCC nukleotit kesim-tamir proteini
bölünmesi esnasında birikmesi
XP4 ERCC2 19qİ3.2-13.3 ERCC2 DNA tamir proteini
yüzünden, bu tür mutasyonlar
Fanconi anemisi
özellikle neoplastik hastalıklar
FANCA FAA 16q24.3 FAA proteini
bakımından önemlidir (Konu
FANCA FAB lokusu ? 1
82). DNA tamir enzimleri, katıl­ FANCC ■ ; FAC 9q22.3 FAC proteini
dığı çeşitli genetik hastalıkların FANCD FAD lokusu 3p26-22
önemini olduğundan az göster­ FANCE FAE lokusu 6p22-21 7 ■
mektedir. Kseroderma pigmento- FANCF FAF llp lS * FAF/ROM
sumlu hastalar DNA kusurunun FANCG FAG 9pl3 FAG/XRCC9
FANCH FAH lokusu 7 ?
tanınması veya nukleotidin ke-
sip-çıkanlması ve tamir meka­ Polikistik Böbrek hastalığı
PKD1 PKD1 I 6p I3.3-I3.12 Polisistin l
nizmalarındaki kusurlara sahip­
PKD2 PKD2 4q21-23 Polisistin 2
tir. (Konu 86). Açıktaki deri ku­
ru, pigmentli ve ultraviole rad­ rindeki mutasyonlardan ileri gelir (Konu 90). Bu enzimler yanlış eş­
yasyonunun mutajenik etkilerine ileri derecede duyarlıdır. Ondan leşen nukleotilerin ve trinukleotid tekrarı ile sünmüş-iplik yapısının
fazla farklı genin kseroderma pigmentofosumun farklı formlarına tanınmasına katılır. Bu genlerdeki germ hücre hattı mutayonlan
neden olduğu gösterilmiştir. Bu bulgu hastalığın daha önce çeşitli mikrosatellit kararsızlığına ve kolon kanserindeki yüksek mutasyon*
komplementasyon gruplan sınıflandırması (Tablo 65-4) ile uyumlu oranına yol açar. Bu sendrom, kolon kanserinin otozomal dominantı
olup burada normal fonksiyon iki farklı kseroderma pigmentosum geçişi, erken yaşta ortaya çıkma (< 50 yaş), kalın bağırsak proksima-
formuna ait hücrelerin kaynaşması ile kodanlmıştır. ündeki lezyonlara yatkınlık, ve uterus kanseri ve ovaryum kanserin­
Ataksi telanjiektazi yüzde büyük telanjiektazik lezyonlara, se- de olduğu gibi ilgili maligtıansiler ile karakterizedir. Şimdi risk al­
rebellar ataksiye, immünolojik kusurlara ve iyonize radyasyona tında olan ailelerde bu hastalık için genetik tarama testi yapılmakta­
aşın hassasiyete neden olur (Konu 364). Mutasyona uğramış telan­ dır (Konu 68). HNPCC’nin tanınması kolonoskopi ile yapılacak er­
jiektazi geninin (ATM ) keşfi bunun DNA tamiri ve hücre döngüsü ken taramaya ve non-steroidal anti-inflamatör ilaçlan kullanarak ya­
kontrol noktalannın regülasyonuna katılan genlere homolog oldu­ pılacak korunma stratejelerüiin uygulanmasına olanak sağlar.
ğunu göstermiştir. ATM genindeki mutasyonlar, iyonize ışıktan za­ CpG ve Dipirimidin Dizileri Belli DNA dizileri özellikle mu-
rar görme hassasiyetini arttırdığı gibi mayozda kusurlara da neden tageneze duyarlıdır. Birbirini takip eden primidinler (örn., T-T ve­
olur. Fanconi anemisi çok sayıda edinilmiş genetik anormallik ris­ ya C-C) ultra-viyole ile uyarılan oluşumlar gösterir. Bu pirimidin
kinin artışı ile ilişkilidir. Bu hastalık çeşitli doğumsal anomaliler ve dimerieri nukleotid kesip çıkarma tamir yolu ile düzeltilmezse
aplastik anemi ile akut myelojen lösemi geliştirmeye güçlü bir yat­ DNA sentezini takiben mutasyonlar devreye girecektir. C-G veya
kınlık göstermekle karakterizedir (Konu 111). Bu hastaların hücre­ CpG dinukleotidi aynı zamanda özgün bir mutasyon tipi için sıcak
leri, genetik rekombinasyonlardaki bir kusurun sebebiyet verdiği bir noktadır. Bu durumda sitozin metilasyonu ile yüksek oranda de-
kromozom kırıklarına duyarlıdır. En az sekiz çeşit komplementas­ aminasyonla urasile dönüşüm olur, urasil de daha sonra timin ile
yon grubu tanımlanmış ve Fanconi anemisi ile ilişkili birkaç çeşit yer değiştirir. Bu C—>T transisyonu (ve karşı iplikte G -»A ) poli-
gen ve lokus haritalanmış veya klonlanmıştır (Tablo 65-4). morfozim ve mutasyonlarla ilgili olarak nokta mutasyonlannın en
HNPCC, Mut S homolog 2 (M SH 2) ve Mut L homolog 1 az üçte birini oluşturur. Örneğin HNPCC’deki M SH 2 mutasyon-
(M L H İ) dahil birkaç çeşit yanlış eşleşme (mismatch) tamir genle­ larının çoğu CpG dizilerini içerir.
 Bazı mutasyon tipleri (C—»T "'VtVo -fO-5 i. ---ik l'-Siİ V:!p ; 'İGÖS Mt'ıU:
veya G—>A) nispeten daha yay­ H astalık K alıtım " G ene6 K onular
gındır. Bunun ötesinde, genetik
kodun gerekenden fazla oluşu ba­ O n ko lo ji
zı aınino asit, yer değişikliklerinin Kalıtsal nonpolipoz kolon kanseri AD MSH2MLH1 81,90
Ailesel adenomatoz polipoz AD APC 81,90
çok fazla olmasına neden olur.
Ailesel meme kanseri AD BRCA1, BRCA2 81,89,97
Örneğin, arginin kodonları C—>T
Bazal hücre nevus AD PTCH 57,81,89
transisyonu olduğu zaman büyük Li-Fraumeni sendromu AD P53 81,88,89,98
olasılıkla sistein, triptofan veya Von Hippel-Lindau sendromu AD VHL 81,94,322,370
durdurma kodonuna, G—>A tran­ Retinoblastom a AD RB 81,359
sisyonu olduğu zaman histidin ve­ Ailesel m align melanoma AD CDKN2A 81,86

ya glutamin kodonuna dönüşür. Multipl endokrin neoplazi lip 1 AD MENİ 81,93,339,341

Multipl endokrin neoplazi tip 2 AD RET 81,93,339,341
K ararsız DNA Dizileri Tri-
Ataksi telangiektazi AD ATM 57,81,308,364
n u k leo tid t e k r a r la n kararsız ola­
bilir ve kritik sayının üzerine çı­ H em otoloji
kabilir. Mekanik olarak, genişle­ Sferostozis AD SPTB,SLC4A I ,ANKI ,EPB42 108
menin eşit olmayan rekombinas- von Willebrand hastalığı AD VWF 62,116
yon ve baz eşleşmesindeki kay­ Antitrombin III AD AT 62,117

madan ileri geldiği düşünülmek­ Faktör V Leiden AD F5 62.117,261,361

Orak hücre hastalığı AR HBB 106
tedir. Premutasyon, trinukleotid
a-talesem i AR HBA2 v.d. 106
kopya sayısında küçük bir artışı
(3-talasemi AR HBB v.d. 106
gösterir. Takip eden nesillerde, Ailesel Akdeniz ateşi AR MEFV 289
genişleyen tekrarın uzunluğu da­ Hemofili A XL F8C 117
ha da artabilir ve gittikçe artan Hemofili B XL F9 117
şiddette bir fenotiple sonuçlanabi­ G lukoz-6-fosfat dehidrogenaz XL G6PD 71,108

lir, bu olaya d in a m ik m u tasy on noksanlığı

denir (önceden tahmin tartışması

K a lp -d a m a r
için aşağıya bakınız). Trinukleotid MYH7,MYBPC3JNNT2,TMP1 238
Hipertrofık obstruktif kardiyomiyopati AD
tekrarı ilk kez zihinsel geriliğin en Uzun Q T sendromu AD KCNQI ,KCNH2,SCN5A 230
yaygın nedenlerinden birisi olan
fragil-X sendromunun sebebi ola­ A kciğer
rak tanındı (Konu 359). Benzer Sisük fibrozis AR CFTR 257,304

mekanizmadan ileri gelen diğer a l Antitripsin eksikliği AR P1 258,300

hastalıklar arasında Huntington

N efroloji
hastalığı (Konu 362), X ’e bağlı
Polisistik böbrek hastalığı AD PKD1.PKD2 276
spinobulbar müsküler atrofi (Ko­ N efrojenik diabetes insipidus XL/AR AVPR2AQP2 49,329
nu 365) ve miyotonik distrofi
G a stro in testin al
(Konu 383) yer alır (Tablo 65-5
Herediter hemorajik telangiektazi AD ENG 44
ve 65-6). Malign hücreler aynı za­
Peutz Jegher sendromu AD STKI1 90
manda DNA tamiri ve hücre dön­ W ilson hastalığı AR ATP7B 300,348
güsünü düzenleyen mekanizma­ Hemokromatoz AR HFE 345
lardaki bir kopmayı işaret eden
Kem ik/Bağ doku
genetik dengesizliklerle de karak-
Akandroplazi AD FG FR 3 343
terizedir.
Crouzon sendromu AD FG FR 2 343
M U TA SY O N LA R IN M arfan sendromu AD FBN1 234,351
FO N K S İY O N E L SO N U Ç LA RI Osteogenez imperfekta AD C O L 1A 1.C O L 1A 2 351
Fonksiyonel olarak, mutasyonlar Ehlers-D anlos sendromu AD Çok sayıda gen 351
geniş anlamda fonksiyon kazan­ Amiloidoz AD TTR 2 3 8 ,3 1 9
M enkes sendromu XL ATP7A 351,359
ma veya fonksiyon kaybetme mu-
tasyonları olarak sınıflandırılabi­ E n d o k rin o lo ji
lirler. Fonksiyon kazanma mutas- Olgunlukta-başlayan gençlik diabeü AD Çok sayıda gen 333
yonları tipik olarak dominanttır; Nörohipofıziyel diabetes insipidus AD AVP 49,329
yani tek bir allel etkilendiğinde Tiroid hormon direnci AD THRB 330
Erkekle-sınırlı erken puberte AD LHCGR 338
fenotipik değişiklik olur. İnakti-
Doğumsal adrenal hiperplazi AR CYP2I 5 3 ,331,338
vasyon mutasyonları genelde re-
Obezite AR MC4R.LEPR, LEP,POMC 77
sesiftir ve etkilenen birey hastalık Androjen duyarsızlığı XL AR 338
nedeni genler bakımından homo- Erkekten-dişiye seks değişimi YL SRY 338
zigot veya bileşik heterozigot (ya­
M etab o lizm a
ni 2 farklı mutant allel taşıyan)
Ailesel hiperkolesteromi AD LDLR 241,344
olur. Alternatif olarak, normal bir G likojen depo hastalığı tip I-V III AR Çok sayıda gen 350
fenotip için tek bir allelin yetersiz T ay-Sachs hastalığı AR HEXA 349,359
olduğu lıa b lo id y ete r s iz lik (hablo- Gaucher hastalığı AR GBA 349
insufficiency) olabilir. Bu olay, M ukopolisakkaridoz tip I-V II AR Çok sayıda gen 349
örneğin, porfiryaya neden olan Fenilketonuri AR PAH 352

"hem” sentezindeki oran-sınırla- Psödokolinesteraz eksikliği AR BCHE 71,72

N iem ann-Pick hastalığı AR SMPDI ,NPCI 349
yıcı enzimlerin ekspresyonunda
görülür (Konu 346). Dozaja-du- (Devamı arka sayfada)
 blo iıS-S Genetik Testi yapılabilen .Se çilmiş Monoş;m,elik H astalık la r (Devamı) ler Gözlemlenen özellik fenoıip
ustalık Kalıtım " Gene* Konular olarak ifade edilir; f e n o t ip i belir­
leyen genetik bilgiye genotip de­
irolojik nir. Bir gen veya bir markırın al­
Hunlinglon hastalığı AD HD 359,362 ternatif formlarına allel denir. Al-
Nörofibromatoz lip I ve II AD NF1.NF2 81,359,370
leller gen ekspresyonu veya fonk­
Ailesel Parkinson hastalığı AD SNCATARK2 358,364
Spinoserebellar ataksi tip 1-12 AD Çok sayıda gen 359,364 siyonunda görünür bir etkisi ol­
Amiyotrofık laıeral skleroz AD SODİ 359,365 mayan, polimorfik nukleik asit
Tuberoz skleroz tip 1 ve 2 AD TSC1.TSC2 359,370 varyantları olabilir. Diğer durum­
Ailesel Alzheimer hastalığı AD PSEN1,PSEN2, AAPP.APOE 359,362 larda, bu varyantların gen eksp­
Malign hipertermi AD RYR1 17,381,359 resyonu üzerinde hafif etkileri
Ailesel fatal insomni AD PRNP 27,359,373
olabilir, bu da genetik çeşitlilikle
Charchol-Marie-Toolh hastalığı AD Çok sayıda gen. 359,377
Hiperkalemik periyodik paraliz AD SCN4A 49,359,381 ilgili uyumsa! avantajlar sağlar.
Hiperkalemik periyodik paraliz AD CACNA1S 49,359,381 Diğer taraftan, allelik varyantlar
Friedreich ataksisi,, AR . FRDAİ 359,364 fonksiyonu, kesinlikle değiştiren
Duchenne ve Becker müsküler distrofı XL ; DMD 238,359,381 mutasyonlar olabilir. $ * g lo b in ger;
Frajil X sendromu XL FM R İ, FRA XE 359
ninde sık görülen Glu~+Val orak)
Adrenolökodistrofi XL ALD 331,359
hücre mutasyonu (E6V ) ve Q T O
Spinobulbar müsküler atrofi XL AR 359,364
genindeki AF508 fehilâlanin ( F ) !
" Çoğu hastalılar için, birkaç değişik tip kalıtım modeli tanımlanmıştır. Genetik geçişin en yaygın formları listeye alınmıştın delesyonu bu genlerin allelik var-'
ÖzgUn mutasyonlar dahil bu hastalıklar hakkındakj ilave bilgiler, bilgisayarla (On-line), İnsan Genomu Mutasyon Veritabanı yantlannın örneklerini oluşturur.
(HGMD) www.uwcm.ac.uk, veya İnsanda On-line Mendelyen kalıtım (OMIM) katoloğunda (www.ncbi.nlm.nlh.gov/Omim)
bulunabilir. Genetik testler ve laboratuvarlann gözden geçirilmiş şekli www.genetests.org adresinde bulunabilir. Her bireyin her kromozoma ait ila
İ! Bu hastalıklarla ilişkili genlerin sadece bir kısmı listelenmiştir. Bazı durumlarda, genetik heterogenite. kopyası (biri anneden diğeri baba­
NOTE; AD, otozomal dominant; AR, otozomal resesif; XÇ, X ’e bağlı; YL,,Y ’ye bağlı. dan kalınlan) olması nedeniyle^
her bir birey her hangi birTokuş*
yarlı cinsiyet çevrimindeki DAX1 geninin dublikasyonunda olduğu ait sadece iki allel taşıyabilir. Bununla birlikte, populasyonda çok.
gibi, bir gen ürününün dozundaki artış da hastalığa neden olabilir sayıda farklı allel olabilir. Normal ya da çok görülen allelle genel­
(Konu 338). Tek bir alleldeki mutasyon da dominant-negatif etkiye; de yabanıl tip denir. Bir lokustaki alleller identik olduğu zaman bi­
bağlı olarak fonksiyon kaybı ile sonuçlanabilir. Bu diiruthda-, mu- rey homozigot olur. Bu gibi identik allellerin kalıtımla alınması ço-;
lasyona uğramış allel çeşitli mekanizmalarla normal gen ürününün ğu otozomal resesif hastalıklarda, özellikle akraba evliliklerinde
fonksiyonlarına müdahale eden (1) östeogenezis, imperfekta tip I: görülür. Alleller farklı ise birey bu lokus b a k ım ın d a n h e te r o z ig o t
kollajen ( C O L I A I , C 0 L 1 A 2 ) genleri mutasyonlarında gösterildi­ olur. Bir lokusta iki farklı mutant allel kalıtılırsa bu bireye bileşik
ği gibi mutant protein multimerik protein komplekslerinin fonksi­ heterozigot denir. Hemizigot terimi X-krömozomu genlerinde mu-
yonlarına müdahale edebilir (Konu 351);(2) tiroid hormon direnç- tasyonu alan erkeği ve bir X kromozom lokusunun kaybolduğu di­
liliğinde görüldüğü gibi, - bu hastalıkta aktivitesini yitiren tiroid şiyi tanımlaıhak için kullanılır. '
hormon reseptörü hedef genlere bağlanır ve normal reseptörlerin Genotipler belli bir lokustaki özgün allelleri tanımlar. Örneğin;
anlugonisti olarak işlev yapar-mutant protein veya promoter cevap apolipoprotein E (A P O E ) geninin üç yaygın (E 2,E 3,E 4) alleli var­
elemanı üzerindeki bağlanma alanlarını işgal eder (Konu 330); ve­ dır. Böylece bir bireyin genotipi A P O E 3 I4 veya A P O E 4 I4 veya her­
ya (3) al antitiripsirt eksikliğinde (Konu 258) veya anormal olarak hangi diğer iki varyant ile ifade edilir. Bu belirleme iki kromozom
kodlanan proteinlerin endoplazmik retikuliırri içinde tutularak hüc­ üzerindeki 19qİ 3.2 lokusundaki APÖE geninin hangi allellerinin
resel zararlara sebeb olduğu otozomal dominant neurohypophyseal bulunduğunu gösterir. Diğer durumlarda, genotipler farklı allelleri
diabetes insipidusda olduğu gibi (Konu 329) mutant protein sitö- ayırdetmek için kullanılan keyfi rakamlar (örn.,1/2) veya harflerle
toksik olabilir. (örn., B/b) belirtilir.
G EN O T İP V E FE N O T İP AUeller, Genotipler ve Haplotip- H a p lo tip , bir genomik lokusta birbirine çok yakından bağlı

Tablo 65-6 Seçilm iş fıin u k le o tid T ek rarı H astalık la rı

Triplet Length

Hastalık Lokus Tekrar Normal Hastalık Kalıtım Gen Ürünü

X-kromozomal spinobulbar muskular atrofi (SBM A) Xq 1İ -q 12 CAG 11-34 40-62 XR 'Androjen resepıörü
Frajil X-sendfomu (FRAXA) Xq27.3 CGG 6-50 200-300 XR FMR-1 proıeini
Frajile X-sendromu (FRAXE) Xq28 GCC 6-25 >200 XR FMR-2 proteini . ■
Distrofı myotonika (DM) 19q 13.2-q 13.3 CTG 5-30 200-1000 AD, değişken Myoıonin proıein.
penetrans kinaz
Humingıon hastalığı (HD) 4pl6.3 CAG 11-34 37-121 AD Hunüngtin
Spinosrebellar ataksi lip 1 (SCA1) 6p2 1.3-2 1.2 CAG 19-36 39-83 AD Ataksin .1
Spinosrebellar ataksi ıip 2 (SCA2) 12q24.1 CAG 15-31 34-400 AD Alaksin.2
Spinosrebellar ataksi
ıip 3 (SCA3); Machado Joseph hastalığı (MD) 14q21 CAG 13-36 55-86 AD SC3/MJD1
Spinocerebellar ataksi lip6 (SCA 6, CACNA1A) 19pl 3.1-13.2 CAG 4-16 20-33 AD Alfa İA voltaja-bağlı
kalsiyum kanalı
Spinoserebellar ataksi ıip 7 (SCA7) 3p21.1-pl2 CAG 4-19 37->300 AD Ataksin 7
Spinocerebellar ataksi ıip 8 (SCA 8) 13q21 CTG 16-34 100-250 AD ?
Spinoserebellar ataksi ıip 12 (SCA12) 5q31 CAG 6-26 66-78 AD Proıein phosfataz 2A
Demorubral pallidoluysiane atrofi (DRPLA) 12p CAG 7-23 49-75 AD Atrofın
Friedereich aıaksi (FRDA İ) 9 q 13-21 GAA 7-22 200-900 AR Fraıaksin

NOTE: AD, otozomal dominant; AR, otozomal resesif; XR, X-e bağlı resesif.
 t e r o je n liğ i denir (Tablo 65-4). Bir gen ürünü
karşılıklı etkileşim içinde olan bir komplek­
sin farklı bir alt birimini oluşturduğu zaman
ve farklı genler aynı genetik olaylar dizisine
veya aynı fizyolojik yola katıldığı zaman bu
durum görülür. Örneğin, osteogenezis imper-
fekta farklı kromozomlar üzerinde yer alan
iki farklı prokollajen genindeki (C O L1A 1 ve­
ya C O L IA 2 ) mutasyonlardan ileri gelebilir
(Konu 351). Bu genlerde inaktivasyona ne­
den olan mutasyonlann etkileri benzerdir,
çünkü protein ürünleri sarmal kollajen iplik­
lerinin farklı alt birimlerini oluşturur. Benzer
şekilde müsküler distrofî sendromU çeşitli
genlerdeki mutasyonlardan ileri gelebilir, ni­
ŞEKİL 65-7 Allelik heterojenliğe örnek olarak (3-talesemiye neden olan nokta mutasyonları, tekim bu hastalık X -e bağlı (Duchenne ve
b-gbbin geni globln gen ailesi içine yerleşmiştir. Nokta mutasyonları promoterde, CÂP böl­ B ecker), otozomal dominant (limb-girdle
gesinde, translasyonu yapılmayan 5' ucunda, başlangıç kodonunda, üç ekzonun herbirinde, müsküler distrofî tip 1) veya otozomal resesif
intronlarda veya poliadenilasyon sinyalinde yer alabilir. Çoğu mutasyonlar yanlış* anlamlı (limb-girdle müsküler distrofî tip 2) olarak
(missense) veya anlamsız (non-sense) şeklinde olurken diğerleri kusurlu RNA kesimine ne­
ortaya çıkar (Konu 383). Distrofini kodlayan,
den olur. Talesemiye neden olan b-globin geni delesyon mutasyonlan ve globin gen lokusun-
X -e bağlı DMD geninde olan mutasyonlar
daki daha büyük delesyonlara ait mutasyonlar burada gösterilmemiştir. ▼,Promoter mutas-
müsküler distrofinin en sık görülen sebebidir.
yonları; *, CAP alanı; * 5 ' U TR ;[7]. başlangıç kodonu; ♦, kusurlu RNA oluşumu; ♦, missen­
se ve nonsense mutasyonlar; g ] , poli A sinyali. Bu özellik genin büyük boyutlu olduğunu
göstermesi yanında, sadece bir X kromozomu
olan bir grup alleli ifade eder. Haplotipler, aileler içinde genomik olan hemizigot erkeklerde fenotipin hemen ortaya çıkmasını da
segmentlerin geçişini izlemeye ve alleller arasında krosover olursa açıklar. Distrofîn, kaslarda zara bağlı hücre iskeleti yapısı ilave
genetik rekombinasyonun öldüğünü gösteren delilleri bulmaya ya­ proteinlerin oluşturduğu büyük bir grubu ile ilişkilidir. Bu protein
rar (Şek. 65-3). Bir örnek olarak kromozom 6p’de yer alan doku kompleksinin farklı bileşenlerindeki mutasyonlar da müsküler dist-
uyuşmazlığı antijeninin (HLA) çeşitli allelleri, çeşitli hastalık du­ rofi sendromlanna neden olabilir, Bu hastalıkların bazılarının feno­
rumları ile ilişkili haplotipler oluşturmak için kullanılır. Örneğin tipik özellikleri belirgin olmasına karşın, farklı genlerdeki mutas­
21-hidroksilaz eksildiği, kompleman eksikliği ve hemokromatozi- yonizm neden olduğu fenotipik spektnım örtüşerek allelik olma­
sin herbiri özgün bir HLA haplotipi ile ilişkilidir. Şimdi bu genle­ yan heterojenliğe yol açar. Distrofındeki mutasyonlann allelik he­
rin hepsinin HLA lokusu civarında yer aldığı bilinmektedir. Bu da terojenliğe sebeb olduğu da, dikkate alınmalıdır. Örneğin, DMD ge-
HLA ilişkilerinin neden hastalık genlerinin yerinin belirlenmesi ve nindeki mutasyonlar, protein kusurunun şiddetine bağlı olarak ya
klonlanmasından daha önce tanımlandığım açıklamaktadır. Diğer Duchenne ya da daha az şiddetli Becker müsküler distrofisine se-
durumlarda, ankilozan spondilit (H M A -B27) veya tipi diabetes bepolur.
mellitus (HLA-DR4) gibi hastalıklarla özgün HLA ilişkileri, bu Allelik olmayan mutasyonlann tanınması çeşitli nedenler yü­
otoimmun hastalıklara hassasiyette özgün HLA alleli varyantları­ zünden önemlidir: (1) bağlantı çalışm alım da, benzer fenotipe fa­
nın rolünü yansıtır, kat farklı hastalıklara sahip hastaların çalışmaya dahil edilmesi ile
Alleik Heterojenlik Aym gen lokusundaki farklı mutasyonla- hastalık lokusunu belirleme gücü azalır; (2) aday genlerin her birin­
nn identik veya benzer fenotıpler oluşturmasına a l l e l i k h e t e r o je n lik de olabilecek çeşitli mutasyon olasılıklarının dikkate alınması ge­
denir. Örneğin fl-globin lokusundaki pek çok mutasyon /3-taİesemi- rektiğinden genetik test daha karmaşık hale gelir; ve (3) moleküler
ye neden olur (Şek. 65-7). Aslında, allelik heterojenlik çok çeşitli fizyolojiye özel ilgi duyulması halinde gen veya proteinlerin nasıl
mutasyonlarih proteinlerin yapı ve fonksiyonunu değiştirebildiği etkileştikleri hakkında yeni bilgi elde edilir.
gerçeğini yansıtmaktadır. Bu sebepten dolayı genlerde inaktivasyo- Genetik olmayan koşulların genetik bir hastalığı taklit etmesi
na neden olan mutasyonlann haritaları çoğunlukla yakın bir dağı­ durumuna/e/ıokopı denir. Örneğin, toksin-veya ilaç ile uyarılan nö­
lım gösterir. Bunun istisnaları şunlardır: (1) kurucu etkisi, burada rolojik sendromlann özellikleri Huntington hastalığında görülen
tek bir bireyde izlenebilen ve üreme kapasitesini etkilemeyen belli özelliklere benzeyebilir ve demansın vasküler nedenleri Alzheimer
bir mutasyon vardır, (2) mutasyonlar için ’’sıcak bölgeler1’ DNA di­ demansının ailesel formları ile ortak fenotipik özellikleri paylaşır
zisinin yapısı tekrarlayan mutasyonlara yatkınlık gösterir; ve (3) (Konu 362). Tiroidi uyarıcı hormon reseptörünü (TSH-R) aktive
mutasyonlann protein fonksiyonu için özellikle kritik olan belirli edici mutasyonlarla doğan çocuklar, maternal otoantikorların fötü-
bölgelere lokalize olması. Allelik heterojenlik genetik testler için se geçmesinden ileri gelen neonatal Graves hastalığında görülenle­
özel bir problem yaratır çünkü her hastada farklılık gösterdiğinden re benzer guatr ve tirotoksikozis gösterir (Konu 330). Allelik olma­
mutasyonlar için genetik lokuslann tümünü incelemek gerekiri yan heterojenlikle olduğu gibi, fenokopilerin varlığı bağlantı ana­
Fenotipik Heterojenlik Allelik mutasyonlarla birden fazla fe- lizleri ve genetik testleri şaşırtma potansiyeline sahiptir. Hasta hi­
notip oluştuğu zaman (örneğin aynı gende farklı mutasyonlar) f e ­ kayesi ve fenotipteki küçük farklılıklar, çoğu kez bu hastalıkları
n o tip ik h e te r o je n ite ortaya çıkar. Örneğin M iy ozin VIIIA geninde­ benzer genetik olgulardan ayırmak için ip uçlan sağlayabilir.
ki mutasyonlar klinik olarak belirgin dört hastalık ortaya çıkarır : Değişken Ekspresivite (Etkinlik Derecesi) ve Eksik Penet­
(1) otozomal resesif sağırlık (DFNB2), (2) otozomal dominant non- rans (Etkinlik) Aynı genetik mutasyonun d e ğ iş k e n e k s p r e s iv ite
sendromik sağırlık (DFNA11), (3) Usher İB sendromu [kongenital denen olayı göz önüne seren bir fenotipik spektruma neden olma-
sağırlık, retinitis pigmentoza (Levha IV -14)], ve (4) Usher sendro- lan az görülür birşey değildir. Bu durum kompleks bir hastalığın
munun atipik bir varyantı. Benzer şekilde, FG FR2 genindeki iden­ (öm.MEN) farklı görünümleri, hastalığın şiddeti (Örn. Orak hücre­
tik mutasyonlar da çok belirgin fenotiplerle sonuçlanabilir: Cro- si anemisi) veya hastalığın başlama yaşı (Örn. Alzheimer demansı)
uzon sendromu (kraniofasiyal sinostozis) veya Pfeiffer sendromu olabilir. MEN-1 bu özelliklerin birkaçını gösterir. Bu otozomal do­
(akrosefalopolisindaktili). minant hastalığa sahip olan aileler paratiroid bezi, endokrin pank­
Lokus veya Allelik olmayan Heterojenlik ve Fenokopiler. reas ve hipofız bezi tümörü geliştirirler (Konu 339). Bununla bir­
Farklı gen lokuslanndaki mutasyonlardan ileri gelen benzer hasta­ likte, farklı bezlerdeki tümörlerin şekli, tümörlerin geliştiği yaş ve
lık tipinin ortaya çıkması durumuna a l l e l i k o lm a y a n v e y a lo k u s he- üretilen hormon tipleri etkilenen bireyler, hatta belli bir ailedeki bi-
ıcyler arasında değişkenlik gösterir. Bu örnekte, fenotipik çeşitlilik
kısmen MENİ gen mutasyonlannın etkilerine maruz kalan çok çe­
şitli hücre tiplerinin olması yanında MENİ geninin sağlam kopye-
sinde de ikinci bir mutasyonun gerekli olması yüzünden ortaya çı­
kar. Değişken ekpresivite kısmen de diğer genlerin veya genetik
altyapının özel bir mutasyon üzerindeki etkilerini yansıtır. Hatta
genetik yapısı tamamen aynı olan identik ikizlerde bile nadiren ge­
netik bir hastalığa ait değişken gen etkinlikleri görülebilir.
Çevre ile olan etkileşimler de hastalığın seyrini etkileyebilir.
Örneğin, hemokromatozisin belirtileri ve şiddeti demir alınımı ile
(Konu 345) ve fenilketonurinin seyri diyette bulunan fenilalanin ile
etkilenir (Konu 352). Hiperlipidemiler ve porfırya gibi diğer meta-
bolik hastalıklar da bu kategoriye girer. Böylece çevresel ve gene­
tik etkiler dahil pek çok mekanizma değişken ekspresiviteye yol
açar. Mutasyon bilinse bile hastalığın seyrini tahmin etmek her za­
man mümkün olmadığı için, genetik danışmada bu değişkenliği bil­
mek çok önemlidir, :
P e n e tr a n s belli bir genotipin fenotipte kendisini gösterme ola­
sılığıdır; bu tam veya eksik olabilir. Örneğin, hipertrofik obstraktif
kardiyomiyopati (HOCM) miyosin b ağır zincir genindeki mutas-
yonların sebeb olduğu ve klinik özellikleri sadece bu mutasyonlan
taşıyan hasta gnıbunda görülen otozomal dominant bir hastalıktır
(Konu 238). Hastalık bulgusu olmayan fakat bu mutasyonlan taşı­
yan hastalar Hastalığı sonraki nesile halen aktarabilirler. Bu durum­
da hastalığın n o n p e n e tra n t (etk isiz ) veya e k s i k p e n e t r a n t (a z etk ili)
olduğundan söz edilir. Bü sınıflandırma bir dereceye kadar tanıda
kullanılan kriterlere ve tekniklere bağlıdır. Yaşamın geç evrelerin­
de görülen Huntington hastalığı Veya ailesel amiyotrofik lateral
sklerozis gibi hastalıklar içitı penetransıri derecesi klinik değerlen­
dirmenin yapıldığı yaşla etkilenir. Genetik iz sürme (imprinting) de
hastalığın penetransını değiştirebilir (aşağıya bakınız). Örneğin,
Albright kalıtsal osteodistrofi hastalarında, Gsa alt ünitesinde
CGN AS1 geni) görülen mutasyonlar klinik olarak sadece mutasyo-
ııu annesinden alan kişilerde eksprese olur (Konu 343).
Cinsiyetten- Etkilenen Fenotipler Bazı mutasyonlar erkek ve
dişileri farklı şekilde etkiler. Bazı durumlarda bunun nedeni genle­
rin X veya Y kromozomları üzerinde bulunmasıdır ( X ’e bağlı has-
lalıklar ve Y-ye bağlı hastalıklar). Sonuç olarak, mutasyona uğra­
mış X ’e bağlı genlerin fenotipi erkeklerde tam olarak fakat X-inak-
tivasyonunun derecesine ve genin fonksiyonuna bağlı olarak hete-
rozigot kadınlarda değişken şekilde ortaya çıkacaktır, Örneğin,
Faktör VIII eksikliği (hemofili A) taşıyıcısı olan çoğu heterogizot
dişiler, kanm pıhtılaşmasındaki kusuru önlemek için yeterli olacak
kadar faktör VIII ürettiklerinden asemptpmatiktirler (Konu 117).
Diğer taraftan a-galaktüsidaz A eksikliğine neden olan X -e bağlı li­
pid depolama kusuru (Fabry hastalığı) bakımından heterozigotolan
bazı dişiler, hastalığın diğer belirtileri yanında ağrılı nöropatinin
hafif belirtilerini de gösterir (Konu 349). Sadece erkeklerin Y kro­
mozomuna sahip olması nedeni ile SRY (bu gen erkekteh-dişiye
cinsiyet değişimine neden olur) veya DAZ (bü geri spermatogeiıez
anormalliklerine hederi olur) gibi genlerdeki mutasyonlar erkekle­
re özgüdür (Konu 338). T Genelde + 3 (1 0 0 0 :l)’lik lod skorların bağlantıyı desteklediği, buna
Diğer hastalıklar, gen ürünlerinin erkek ve dişide farklı fonksi­
yonu olması nedeniyle cinsiyetle-sınırlı olarak eksprese olur. Lute-
inizasyon hormon reseptör genindeki mutasyonlar, erkeklerde do­
minant olarak erkeklikle - sınırlı erken puberteye sebep olur (Konu
335). Reseptörlerin harekete geçirilmesi testislerde testesteron üre­
timini arttırırken olgunlaşmamış yumurtalıklarda fonksiyonel ola­
rak sessiz kaldığından, fenotip erkeklere özgü olur. Folikülü-uyan-
cı hormon (FSH) reseptörlerindeki homozigot inaktivasyon mutas­
yonlan, dişilerde primer ovaryum gelişim kusuruna neden olur,
çünkü foliküller FSH eksikliğinde gelişmez. Bunun aksine, erkek­
lerde daha az belirgin bir fenotip ortaya çıkar, çünkü testesteron
üretimi devam eder (cinsel olgunluğa izin verir) vç spermatogenez
sadece birazcık zayıflar (Konu 335). Çoğu kez 21-hidroksilaz ek­
sikliği ile ortaya çıkan doğumsal adrenal hiperplazide, kortizol üre­
timi azalır ve adrenal bezin ACTH uyansı androjenik öncü madde­
lerin üretiminin artışına yol açar (Konu 331). Dişilerde, androjen
seviyesinin artışı, doğum esnasmda tanınabilen şüpheli genitalia
gelişimine sebep olur. Erkeklerde, doğumdaki adrenal yetersizliğe
65 İnsan Gençliğinin ilkeleri 389
bağlı tanı konulabilir çünkü adrenal androjen düzeyinin artışı cin­
siyet farklılaşmasını veya daha sonra çocukluktaki erken puberte
gelişimini etkilemez. Muhtemelen diyetle alınan demir miktarın­
daki farklılıklar dişilerdeki hamilelik ve mensturasyonla ilgili ka­
yıplar yüzünden hemokromatozis, erkeklerde dişilerden daha çok
görülür (Konu 345).
G E N E T İK B A Ğ LA N TI (L IN K A G E ) Genlerin kromozom
boyunca birbirleri ile fiziksel bağlantısına veya ilişkisine g e n e tik
b a ğ la n tı denir. Genetik bağlantı kavramını anlamak için iki ana il­
keyi bilmek gerekir; (1) kromozom üzerinde iki gen birbirine çok
yakın olduğu zaman, bir rekombinasyon olayı ile ayrılmazlarsa ge­
nellikle beraber geçiş gösterir (Şek. 65-3); ve (2) iki bağlı gen ara­
sındaki krosover veya rekombinasyon olasılığı, aralarındaki mesa­
fe ile ters orantılıdır. Böylece, bir kromozom üzerinde birbirinden
uzak mesafelerde bulunan genler arasında krosover meydana gel­
me olasılığı, birbirine yakın olanlara göre, çok daha fazladır. Bağ­
lantı, genetik danışmada hastalık geninin geçiş oranını tahmin et­
mede kullanılır.
Bağlantı çalışmaları için polimorfizmler esastır çünkü bağlan­
tılar polimorfik bir bireydeki maternal ve paternal kromozomları
ayrıt etmeye yarar. Ortalama olarak, her 1000 nukleotidten bir ta­
nesi kişiden kişiye değişir. Bu varyasyon derecesi (% 99.9) çok kü­
çük görülmesine karşın akraba olmayan iki birey arasında > 3 mil­
yon dizi farkı var demektir. Bu dizi varyasyonunun genellikle fonk­
siyonel bir sonucu yoktur ve genetik özelliklerde görülen varyas­
yonların temelini oluşturur. Bu dizi varyasyonlarının çoğunun SNP
olmasına karşın, diğer varyantlar VNTR ve kısa ardışık tekrarlar
(STR) içerir. VNTR ve STR varyantlarında bir dizinin tekrarlama
sayısı populasyonda büyük değişiklik gösterir. Sonuç olarak, iki
homolog kromozom üzeıjnd| dizilerin değişiklik gösterme olasılı­
ğı yüksektir (çoğunlukta > % 70-90). P o lim o r fik m ik r o s a te llit m a r -
k ır la r da denen STR’ler, iki, üç ve dörtlü nukleotid tekrarlan olup
tekrar dizilerinin iki ucuna özgü primerler ve PCR kullanarak
uzunluğu ölçülebilir (Şek. 6 5-8), Polimorfik varyasyon analizi için
kullanılan diğer bazı yöntemler de vardır. Tarihsel olarak, R F L P ’ler
restriksiyon enzimlerinin tanıma dizilerindeki değişikliklere neden
olan dizi varyasyonlannı saptamak için kullanılır; Bîr1 yöntem
STR’lerin kullanımı ile büyük çapta yer değiştirmiştir; DNA çiple-
ri kullanarak yapılan SNP analizleri, genetik varyasyon ve bağlan­
tının hızlı analizi için ümit vericidir. ; ^
Hastalıkla birlikte geçen kromozom lokusunu belirlemek için,
bir veya daha fazla pedigriden alınan DNA, örneklerinin genotip ve
haplotiplerini belirlemek gerekir. Ondan sonra belli bir markır alle-
linin hastalıkla birlikte geçip geçmediğine karar verilir. Hastalık
genine yakın olan markırlann rekombinasyona girme olasılığı daha
azdır ve bu yüzden bağlantı skoru daha yüksek olur. Bağlantı, has­
talıkla markır lokusunu ayn olmaktan ziyade bağlı olma olasılığı
oranı olan lod (olasılık oranının logaritması) skor ile ifade edilir.
karşın -2 ’lik bir skorun ise bağlantının yokluğu ile uyumlu olduğu
kabul edilir.
Bağlantı analizi kullanımının bir örneği Şek.65-8’de gösteril­
miştir. Bu olguda, otozomal dominant MEN-1 hastalık geninin kro­
mozom llq l3 yerleşimli olduğu bilinrilektedir. Pozisyönel klonlâ-
nia ile M E N İ geni tanımlanmış ve fonksiyonu çok az anlaşılan me­
nin proteinini kodlandığı gösterilmiştir. Bununla birlikte, hastalığın
geçişi meninin tümör-süpresör gen gibi hareket ettiğine işaret et­
mektedir. Etkilenen bireyler; belli tümör tiplerine (paratiroid, hipo-
fiz, pankreas adacıkları) onları yatkın hale getiren M E N İ geninin
mutant bir formunu kalıtlar (Konu 339). Tümör geliştiren dokular­
da M E N İ geninin normal kopyasında da ’’ikinci bir vurgun” mey­
dana gelir. Bu somatik mutasyon bir nokta mutasyonu, mikrodeles-
yon veya kromozom parça kaybı (heterozigosite kaybı, LOH, ola­
rak saptanmış) olabilir. Belli bir ailede, MENİ genindeki özel mu­
tasyonlan bilmeye gerek olmadan MEN 1 gen lokusu bağlantısı
tahmin edilebilir. MENİ genine yakın polimorfik STR’leri kullana­
rak farklı MENİ allellerinin geçişi tayin edilebilir ve hangi allelin
 yonlardan ileri gelir. Kromozom sayısında­
ki sapmalar düşüklerin, gelişim bozukluk­
ları ve malformasyonların başlıca sebeple­
ridir. —>K r o m o z o m sa y ı ve y a p ı b o z u k lu k ­
la r ı i le ilg ili ta r tış m a iç in K o n u 66'y a b a ­
kın ız.
Bitişik Gen Sendromları Büyük de-
lesyon veya duplikasyonlar genin bir kıs­
mını veya tüm geni etkileyebilir veya bir­
kaç çeşit gen katılırsa b itiş ik g e n sen d rom u -
n a neden olur. Kromozom delesyon ve dup-
likasyonlan ile ilişkili sendromlar katılan
gen lokusunun sayısına bağlı geniş bir
spektruma sahiptir. Örneğin, en yaygın
duplikasyon hastalıklarından birisi olan cri-
du-chat (kedi-miyavlaması) sendromu, 5.
kromozomun 5 p l5 .2 bölgesindeki çok kü­
çük delesyonlardan, kromozomun tüm kısa
kolunun kaybına kadar değişen delesyon-
larla ilişkilidir. Değişken boyutta delesyön-
lan içermesi nedeniyle fenotip, şiddetli zi­
hinsel gerilik ve mikrosefaliden, mental ve
morfolojik anormallikleri olmayan kedi mi­
yavlamasına kadar değişen bir spektrumu
içine alır.
Bitişik gen sendromları, yeni hastalık-
nedeni genlerin yerini belirlemek için kul­
lanılmaktadır. Farklı hastalarda görülen de­
ğişken boyuttaki gen delesyolan nedeniyle,
fenotiplerle delesyonların kırılma noktala­
rının sistematik olarak karşılaştırılması,
kritik genomik bölgedeki söz konusu gen­
lerin pozisyonlarının haritalanmasına ola­
nak sağlar.
M O N O G EN İK M E N D E L İY E N DÜ­
Z E N S İZ L İK L E R Orijinal olarak Gregor
Mendel’in klasik çalışmasında ileri sürülen
ŞEKİL 65-8 Multipl endokrin neoplazi tip 1’de CAG tekrarı uzunluğu ve bağlantı analizi. Üst-
panel. Polimorfik mikrosatellit markırlar kullanarak farklı allellerin saptanması. Örnek bir genetik geçiş ilkelerine uygun olduğu için
CAG trinukleotid tekrarına aittir. Polimorfik bölgeyi kuşatan pirimerlerle yapılan PCR, CAG monogenik insan hastalıklarına genellikle
tekrar sayısına bağlı olarak değişik uzunlukta ürünler verir. Ebeveynlerdeki allellerin karak- M en d e ly e n h a s t a lık la r denir. Belli bir feno-
terizasyonu yapıldıktan sonra, paternal ve maternal allellerin geçişi belirlenebilir. Aşağı pa­ tipik özellik veya hastalığın kalıtım modeli
nel. Multipl endokrin neoplazi tip 1 hastalığı olan bir ailede mikrosatellit markırlar kullanarak pedigri analizi ile belirlenir. Ailedeki etkile­
yapılan genotip analizi. İki mikrosatellit markır, A ve B, kromozom 11 q13 üzerindeki M E N f nen ve etkilenmeyen tüm bireyler standart
genine yakın mesafede yer alır. Her bir birey için A ve B allelleri belirlenmiştir. Bu analize da­ semboller kullanarak pedigride gösterilir
yanarak genotip A3, B4’ün hastalıkla bağlantılı olduğu görülür çünkü bu etkilenmiş olan İki
(Şek.65-9 ve 10). Bir dominant (A ) ve bir
bireyde 1-1 ve 11-1, görüldüğü halde diğer kardeşlerde (siblerde) görülmemektedir. Etkilenen
resesif (a) allel üç çeşit Mendel kalıtım mo­
bu ailede, hastalık alleli A3,B4 ile bağlantılı olduğundan 111-1 bireyinin mutasyona uğramış
MEN1 geninin taşıyıcısı olması gerekir, llf-5 bireyi de A3,B4 genotipini taşımasına karşın, kız deli sergiler: otozomal dominant, otozomal
çocuğu bu alleli, bu orijinal aileden olmayan, hastalıktan etkilenmemiş bir babadan almıştır. resesif ve X-kromozomal. İnsandaki mono-
A3,B4 genotipi genel populasyonda değil fakat sadece etkilenen ailede MEN-1 ile ilişki için­ genetik düzensizliklerin % 65’i otozomal
dedir. Böylece, ill-5 bireyi hastalığı geliştirme riski altında değildir. dominant, % 25’i otozomal resesif ve % 5’i
X -e bağlıdır (Tablo 65-5). Bu düzensizliklerin çoğu için genetik
test mevcuttur ve genetik test, klinik genetikte gittikçe artan bir rol
MEN-1 riski ile ilişkili olduğunu belirlemek için hastalığın gelişi­
oynar.
mi ile ailede tahmin edilen bağlantı şekli karşılaştırılabilir. Gösteri­
Otozomal Dominant H astalıklar Tek bir allelin, hastalığın
len pedigride birinci nesilde etkilenmiş olan büyükbaba 11. kromo­
ortaya çıkması için yeterli olması nedeni ile otozomal dominant
zomun birinde mutant gen ile allel 3 ve 4 ’ü, diğer kromozomunda
hastalıklar özel bir ilgiye sahiptir. Gen fonksiyonu kaybından ötü­
allel 2 ve 2 ’yi taşır. Burada 3/4 genotipinin MENİ lokusu ile bağ­
rü hastalığın patogenezinin oldukça açık olduğu resesif hastalıkla­
lantısına uyumlu olarak, onun ikinci nesildeki oğlu etkilenmiş, bu­
rın aksine, dominant hastalıklarda çok çeşitli hastalık mekanizma­
na karşm kızı (babasından 2/2 genotipini aldığından) etkilenme­ ları bulunur ve bunların çoğu da olaya kanşan genetik yolların
miştir. Üçüncü nesilde, 2/2 genotipinin geçişi, 3/4 alleli ile MENİ fonksiyonlarına özgüdür.
geni arasında hiç bir rekombinasyonun olmadığı varsayımı ile Otozomal dominant hastalıklarda, birbirini takip eden nesiller­
M EN -1 ’in gelişme riskine işaret eder. Ailede MEN 1 genine ait öz­ deki bireyler hastalıktan etkilenir; etkilenmeyen bireylerin neslinde
gün bir mutasyon saptandığı zaman, mutasyonun kendi geçişini ta­ ise hastalık görülmez. Kusurlu gen 22 otozomun birisinde yer aldı­
kip ederek rekombinasyonla ortaya çıkan belirsizliği ortadan kal­ ğı için erkek ve dişiler eşit sıklıkta hastalığa maruz kalır (Şek. 65-
dırmak mümkündür. 1 M ). Otozomal dominant mutasyonlar, belli bir lokustaki iki allel-
K RO M O ZO M D Ü Z E N S İZ L İK L E R İ Kromozom veya sito- den birisini değiştirir. Alleller mayozda tesadüfi dağıldıklarından
genetik düzensizlikleri kromozomlardaki sayısal ve yapısal aberas­ bir neslin bundan etkilenme oranı % 50’dir. Eşey hücre hattında ye-
 İnsan üeneüğip'n Niceleri 391

Dişi Bilinmeyen Bir otozomal resesif hastalıkta, herhangi bir cinse ait etkilen­
cinsiyet miş bir birey, tek bir gen kusuru için homozigot veya bileşik hete-
1 rozigottur. Birkaç istisnası ile otozamal resesif hastalıklar nadir gö­
,ld - M § ■ rülür ve çoğunlukla parental akraba evliliği durumunda ortaya çı­
ölmüş Prenatal Spottan kar. Küsurlu genin heterozigot taşıyıcıları genelde klinik olarak
i'iNük Ölüm düşük normal olmalarına karşın, çok hassas testlerle veya belli çevresel
etkilerle ortaya çıkan fenotipte küçük farklılıklar gösterebilir. Örne­
.1 ğin orak hücresi anemisinde heteroziğotlar normal olarak asempto-
:twtenmiş Etkilenmiş Proband matiktir. Bununla birlikte, dehidratasyon veya düşük oksijen basın­
t»kek dişi cı olması halinde heterozigotlarda da orak hücresi krizleri ölür (Ko­
.% nu 106).
i M .c v
M ' J V *} Çoğu durumlarda, etkilenmiş bir birey heterozigot ebeveynle­
îiitoıeagot Heterozigot X-e bağlı rin çocuğudur. Bu durumda çocukların % 25 normal genotipe sahip
»ıkaK dişi özelliğin dişi olma, % 50 heterozigot olma, % 25 oranında da resesif alleller bakı­
taşıyıcısı mından homozigot genotipe sahip olma şansı vardır (Şek. 65 1IB).
□ — o Etkilenmemiş bir heterozigot, etkilenmiş bir homozigot ebeveyn
C H - O .
olması durumunda her çocuk için hâsta olma olasılığı % 50’ye çı­
Evlilik Aile-içi kar. Bu durumda, pedigri analizi otozomal dominant modeli taklit
evlilik
eder (p s a d o d o m in a n s i). Otozomal dominant hastalıklara aksine,
tf resesif aliellerdeki mutasyonlaf nadiren kendini gösterir, bunlar da
genellikle asemptomatik taşıyıcılığa neden olurlar.
V /% ■ ■ ■
X -e Bağlı H astalıklar Erkeklerin bir X kromozomu vardır;
Monozigotik ikizler Dizigptik ikizler bunun neticesi olarak bir kız çocuğu babasından daima onun X kro?
mozomUnu alır, ilaveten bir tane de annesinin iki X kromozomun!?
ŞEKİL 65-9 Pedigri analizinde kullanılan semboller, dan birisini alır. Oğlan çocuğu babasından Y kromozomunu ye an;
neden bir tane X kromozomu aim Böylece (1) babadan-oğula X-e
ııi bir mutasyon olmaksızın etkilenmiş bir ebeveyn vardır. Normal bağlı geçişin olmayışı (2) etkilenmiş bif babanın tüm kızlarının
genotipli çouklar hastalığı geçirmez. Genin etkinliği (penetrans) ve mutant allelin taşıyıcısı olmaları, X -e bağlı kalıtımın karakteristik­
etkinlik derecesindeki (ekspresjvite) farklılıklara uygun olarak (yu-, leridir (Şek. 65-11-C ). Mutant bir X-kromozomu genine bağlı ola­
karıya bakınız) otozomal hastalıkların klinik belirtileri çok değiş­ rak hastalık geliştirme riski cinsiyete göre değişir. Erkeklerin sade?
ken olabilir. Bu değişkenlikten dolayı bazen kalıtım şeklini belirle­ ce bir X kromozomu olmasıı yüzünden, erkekler mutant allel için
mek çok zor olun hemizigottur; böylece, mutasyonun resesif veya dominant olduğu-
Bununla birlikte, bazı bireylerin mutant geni etkilenmemiş bir
ebeveynden aldığına dikkat edilmelidir. De nova üreme hücre hüc­
resi hattı mutasyonları daha çok gametogenezdeki hücre bölünmem
lerinin geç dönemlerinde ortaya çıkar ki bu durum da neden ikizle-*
rin nadiren etkilendiklerini açıklamaktadır. Daha önce belirtildiği
gibi, yeni üreme hücresi hattı mutasyonları daha çok ileri yaştaki
babalarda görülür. Örneğin, Marfan sendromunâ neden olan yeni
üreme hücresi hattı mutasyonlarırta sahip babaiann ortalama yaşı
37 iken, bu hastalığı kalıtım yolu ile geçiren babaiann ortalama ya­
şı 3 0 ’dur. -
Otozomal Resesif H astalık lar Otozomal resesif hastalıkların
klinik etkinliği, otozomal dominant hastalıklarınkine göre daha çok
birbirine benzerlik gösterir. Çoğu mutant alleller tam veya kısmi
fonksiyon kaybına nedeti olur. Bunlar genelde metabolik yollarda­
ki enzimleri, reseptörleri ve sinyal yollarındaki proteinleri içeriri
Çoğu resesif hastalıkların nadir görülmelerine karşın, orak hücre
anemisi, Kistik fibrozis ve talasemi gibi otozomal resesif hastalık­
ların nispeten yüksek frekansı, heterozigotluğun selektif biyolojik
avantajı ile kısmen açıklanabilir (aşağıya bakınız).

-3 - :§ -r # ; İT
Aa aa Aa Aa AA aa

> # > ¥ 1 1
Aa aa AA Aa Aa aa Aa Aa

25:50:25 100

ŞEKİL 65-10 Allellerin ayrışımı (dağılımı). Bir dominant (A) bir rese­
sif (a) alleli olan ebeveynlerin dölünde genotiplerin dağılımı. Ebe­
veynlerdeki allellerin çocuklarına dağılımı ebeveynlerdeki mevcut
kombinasyona bağlıdır.
392 İH Ocnowk /c iftsınhk
na bakmaksızın erkelerin mutant fenotipi göstermesi daha yüksek
bir olasılıktır. Bir dişi, dominant veya resesif mutant allel için hem
heterozigot hem homozigot olabilir. Bundan ötürü X -e b a ğ lı d o m i­
n an t veya X -e b a ğ lı r e s e s i f terimleri sadece kadınlardaki mutant
fenotip etkinliği için geçerlidir. Buna ilaveten, X-kromozomal gen­
lerin etkinliği X-kromozomu inaktivasyonu ile değişir.
Y ’ye Bağlı H astalıklar Y kromozomu üzerinde sadece birkaç
gen bilinir. Böyle bir gen, cinsiyet bölgesini belirleyen Y faktörü
S R Y veya testis belirleyen faktör T D F normal erkek gelişimi için
vazgeçilmez öneme sahiptir. Normal olarak Y ve X kromozomları
üzerindeki dizilerin değişimi çok seyrek olur. X ve Y kromozom
yüksek derecede homoloji gösteren psödootozomal bölgeye SRY
bölgesinin çok yakın olması yüzünden, bu bölgedeki bir krosing
over zaman zaman SRY bölgesini de içine alır. Tranolokasyonlar,
SRY geninden yoksun Y-kromozomu olan X Y dişiler veya X-kro-
mozomlarının birinde SRY geni içeren X X erkeklerle sonuçlanır
(Konu 338). SRY genindeki nokta mutasyonları X Y genotipli ve
eksik dişi fenotipli bireylerle sonuçlanabilir. Bu mutasyonlann ço­
ğu, yeni baştan (de nova) ortaya çıkan mutasyonlardır. Oligosper-
mi/azospermi gösteren erkekler, çoğu kez Y-kromozomunun uzun
kolunda azospermi faktörü (AZF) genlerinin bir veya birkaçını içe­
ren mikrodelesyonlara sahiptir.
BA SİT M EN D EL K A L IT IM M O D E LL ER İN İN DIŞIN­
D A K İL E R Mitokondrial Hastalıklar Her mitokondrion değişik
sayıda halkasal kromozom içerir. Mitokondrial DNA esas olarak
oksidatif fosforilasyon ve ATP üretimine katılan solunum zinciri
elemanları olan transfer RNA ve proteinleri kodlar. Sperm zigota
önemli bir sitoplazmik içerik katkısında bulunmadığı için mito­
kondrial genom anne yolu ile kalıtılır. Tüm çocuklar etkilenmiş an­
neden hastalığı alır fakat bu hastalık etkilenmiş babadan çocukları­
na aktanlmayacaktır. Hücre bölünmesi esnasında, yabanıl tip ve
mutant mitokondri oranı hücreden hücreye değişir; kusurlu mito-
kondri gruplarındaki farklılıklara heteroplazmi denir ve bu durum
mitokondrial hastalıklarda çok görülen fenotipik çeşitliliği kısmen
açıklamaktadır. -> M it o k o n d r ia l h a s t a lık la r ın a y rın tılı ta rtışm a s ı
iç in K o n u 6 7 ’e b a k ın ız .
Mozaisizm (=mozayiklik) Bir bireyin dokularında iki veya da­
ha fazla genetik olarak farklı hücre hatlarının bulunmasına moza­
isizm denir. Mozayiklik embriyonik, fötal veya uterus dışındaki ge­
lişim esnasında meydana gelen mutasyonlardan ileri gelir. Mutas-
yonun ortaya çıktığı gelişim evresi, eşey hücre hattı ve/veya soma­
tik hücrelerin olaya katılıp katılmayacağını belirler. Turner send-
romlu hastalarda ortaya çıktığı gibi birden fazla hücre hattının sür­
dürülmesine yol açan kromozomal mozasizm, embriyonik gelişi­
min başlangıcındaki mitotik bölünmeler esnasındaki kromozom
ayrılamamasından ileri gelir (Konu 338). Somatik mozasizm gene­
tik olarak değişmiş hücrelerin parçalı dağılımı ile karakterizedir.
Örneğin McCune-Albright sendromuna, gelişimin erken evrelerin­
de görülen uyarıcı Ga proteinindeki (Gscc) aktive edici mutasyonlar
neden olur (Konu 343). Klinik fenotip mutasyonun doku dağılımı­
na bağlı olarak değişir; belirtiler, cinsiyet steroidlerinin salınması­
na ve erken puberteye neden olan ovaryum kistleri, polyostatik fib-
röz displazi, "cafe-au-lait" deri pigmentasyonu, hipofiz adenomla-
rından büyüme hormonu salgılanması, aşın salgı yapan otonom ti-
roid ııodüllerini içerir.
X-inaktivasyonu, Im printing ve Uniparental Dizomi Gele­
neksel Mendel kurallarına göre mutant genin parental oriini ile fe-
notipin etkinlik derecesi arasında ilişki yoktur. Bununla birlikte, bu
kuralın önemli istisnaları vardır. X-inaktivasyonu dişilerin her hüc­
resinde iki X kromozomdan biri üzerindeki tüm genlerin etkinliğini
önler. Gen inaktivasyonu otozomların seçilmiş bazı kromozom
alanlarında da meydana gelir. G e n o m ik im prin tin g denen bu olay,
bir allelin parental orijinine g ö r e tercihli etkinlik göstermesine yol
açar. Genomik impriting, hastalığın geçişi bunu sağlayan ebeveynin
cinsiyetine bağlı olduğu hastalıklarda fizyopatolojik bir öneme sa­
hiptir ve böylece belli genetik hastalıkların etkisini göstermesinde
önemli rol oynar. İki klasik örneği Prader-Willi Sendromu ve Angel-
man sendromudur (Konu 66). Prader-Willi sendromu azalmış fetal
aktivite, obesite, hipotoni, zihinsel gerilik, kısa boyluluk ve hipogo-
nodotropik hipogonadizm ile kakarterizedir. Prader-Willi sendro-
munda delesyonlar sadece paternal 15. kromozomda meydana ge-
ler. Bunun aksine, Angelman sendromlu hastalar, zihinsel gerilik,
tutulumlar, ataksiler ve hipotoni ile karakterize olup 15. kromozo­
mun aynı bölgesinde delasyonlar görülür; bununla birlikte bu deles­
yonlar maternal 15. kromozom üzerinde yer alır. Bu iki sendrom
u n ip aren ta l d iz o m id e n de ileri gelebilir. Bu durumda sendromlar,
15. kromozom üzerindeki delesyonlardan değil her iki parental kro­
mozomun alınması (Prader-Willi sendromu) veya her iki maternal
kromozomun alınmasından (Angelman sendromu) ileri gelebilir.
Özgün doku ve bireysel hürcelerde paternal ve maternal alici­
lerden gelen mRNA ekspresyon seviyelerini incelemek çok zor ol­
duğundan, imprinting (=genetik iz sürme) ve allelik dışlama ile il­
gili olaylar belki de şu anda bilinenden çok daha yaygın olabilir.
Genetik impriting veya uniparental dizomi diğer birkaç hastalık ve
kötü huylu tümör olgularının patojenizine katılır (Konu 66). Hida-
tidiform benler normal sayıda diploid kromozom içerir fakat hepsi
paternal orijinlidir. Bunun tersi bir durum 46 maternal orijinli kro­
mozom içeren ovaryum teratomlarında görülür. Kansere yatkınlığa
yol açan Backwith-Wiedemann sendromunun (BW S) (Konu 81)
patogenezinde insulin-benzeri büyüme faktörü II(IGF-II) için ge­
netik iz süren bir genin etkinliği söz konusudur. Bu çocuklar orga-
nomegali ve hemihipertrofili somatik çıkıntılar gösterir ve bunlar­
da Wilm Tümörü gibi embriyonal tümörler riskinde artış vardır.
Normal olarak IGF-II geninin sadece babadan gelen kopyesi aktif,
anneden gelen kopyesi inaktiftir. IGF-II’nin genetik iz sürümü,
proteine çevrilmeyen bir RNA kodlayan H19 geni ile düzenlenir.
H19 metilasyonundaki bir hata veya metilasyonun yokluğu IGF-II
genetik iz sürümünde bir rahatlamaya ve her iki allelin de etkilen­
diğini göstermesine neden olur. DNA dizi değişiklikleri ile ilişkili
olmayan gen etkinliğindeki kalıtımla geçebilen değişiklikler e p ig e -
n e tik e tk ile r olarak bilinir; bu değişikliklerin insan hastalıklarında
ve belki de yaşlanmada rol oynadıkları giderek daha çok ortaya çık­
maktadır.
Somatik M utasyonlar Kanser sendromlannın çoğunda, tü­
mör oluşumuna kalıtsal bir yatkınlık vardır. Bununla birlikte, neop-
lastik süreç ilave somatik mutasyonlann olmasını gerektirir (Konu
81). Retinoblastomada, retinoblastoma geninin (RB) her iki kopya­
sı iki somatik olayda (sporadik retinoblastoma) inaktive olduğu za­
man veya diğer allelinde kalıtsal bir kusur olan kişide normal allel
somatik kayıba uğradığı zaman (kalıtsal retinoblastoma) tümör ge­
lişir. Bu ”iki-vurgunlu” model MEN-1 (Konu 339) ve norofibroma-
toz tip 2 (Konu 370) gibi diğer kalıtsal kanser sendromlarına da
uyar. Kusurlu allel, etkilenen dokudaki tümör supresör geninin re­
sesif kaybı ile ortaya çıkan tümörleşme yolu ile dominant bir şekil­
de aktanlır. Diğer durumlarda, kanser gelişimi tipik olarak pek çok
gende somatik kusur olmasını gerektirir, bu sürece ç o k - b a s a m a k lı
k a r s in o g e n e z denir(Konu 82).
Nukleotid T ek rar Genişlemesi Hastalıkları Bir kısım hasta­
lıklar belli bir eşik seviyesinin üstündeki trinukleotid tekrar sayı­
sındaki artışla ilişkilidir (Tablo 65-6). Artışlar bazen Huntington
hastalığında veya spinal ve bulbar atrofinin X ’e bağlı formunda
(SBMA, Kenedy sendromu) olduğu gibi genin kodlama bölgesinde
yer alabilir. Diğer durumlarda artışlar büyük olasılıkla genin regü­
latör dizilerini değiştirir. Bir genişleme varsa, bu DNA parçası ka­
rarlı değildir ve hücre bölünmesinde daha da genişlemeye meyilli­
dir. Nukleotid tekrarının uzunluğu genellikle hastalığın şiddeti ile
eşgüdümlüdür. Tekrar uzunluğu bir generasyondan diğerine artış
gösterirse, belirtiler kötüye gidebilir veya daha erken yaşlarda göz­
lenebilir hale gelir; bu olaya " a n tisip asy on " = ö n c e d e n ta h m in de­
nir. Örneğin Huntington hastalığında hastalığın başlama yaşı ile
triplet kodonunun genişleme uzunluğu arasında biş parelellik var­
dır (Konu 362). Önceden tahmin, trinukleotid tekrarlarındaki dina­
mik mutasyonlarla ortaya çıkan diğer hastalıklarda da gösterilmiş­
tir. (Tablo 65-6). Tekrar sayısı dokuya-özgün şekilde de değişebilir.
Myotonik distrofide, CTG tekrarı kas dokusunda lenfositlerdekin-
den on kat daha büyük olabilir (Konu 383).
 P O PU L A S Y O N G E N E T İĞ İ V E Tablo 65-7 Hastalık Genlerinin Tanınması için Genetik Yaklaşımlar
İL G İL İ ÇA LIŞM A LA R M etot Endikasyonlar ve Avantajları Sınırlam alar
Populasyon Genetiğine Genel B a- _
. „ , , Baglanu analizi Monogenik özelliklerin analizi Bilgilendirici pedigrileri toplamak
kış Populasyon genetiğinde ılgının oda­ Genom taramaları için uygun zor
ğı, bir bireyin genomundaki değişiklik­ Kontrol populasyonu gerektirmez Kompleks özellikler için yeterli
lerden populasyondaki allellerin farklı İzole populasyonlardaki multifak- istatistiksel gücü sağlamak zor
genotiplerinin dağılım biçimine değişir. toriyei hastalıklar için yararlı
Sadece iki allelin (A ve a) olması duru­ Allel-paylaşım yöntem­ Poligenik ve mulüfaktoriyel hasta- Yeterli sayıda olgu toplamak zor
leri etkilenen kardeşler lıklar da hassasiyet genlerinin ta- Kompleks özellikler için yeterli
munda AA genotipinin karşılığı p 2 , Aa
ve akraba çifti analizleri mnmasına uygun istatistiksel gücü sağlamak zor
genotipinin ki 2 p q , aa genotipinin ki q 2
Genom taraması için uygun
olmak üzere genotiplerin toplam frekansı Kardeşler çifti analizi Allel frekansları biliniyorsa kontrol
p 2 + 2 p q + q 2 = 1 olur. Bir allelin frekansı populasyonu gerekmez.
bilindiği zaman, genotipin frekansı he­ Anne-baba ve akrabaları dahil ederek
saplanabilir. Alternatif olarak, genotip istatistiksel güç arttırılabilir
İlişki çalışmaları Poligenik ve multifaktöriyel hasta- Geniş örnek büyüklüğü ve eşleştiril-
frekansı belirlenmiş ise bir allelin frekan­
olgu-kontrolü çalışma­ Iıklardaki hassas genlerin tama- miş kontrol populasyonu gerektirir
sı hesaplanabilir. masına uygun Uygun kontrol populasyonu noksan­
maları
Allel frekansları etnik gruplar ve lığında yalancı pozitif bulgular
coğrafık bölgeler arasında değişir. Örne­ Bağlantı sapması Bilinen aday lokuslarının özgün al­
ğin C F T R genindeki heterozigot mutas- lelik varyantlar testi için uygun
yonlar, Avrupa orijinli populâsyonlarda Transmisyon çarpıklık Akrabalar gerekmez
testi
oldukça yaygın bir şekilde görülür, fakat
Afrika populasyonlannda nadirdir. Bazı yardımcı olabilir. Çünkü bağlantı sapması iki lokusun (bu durumda
allel varyantlarının selektif avantaj sağlaması nedeniyle allel fre­ A ve Z) sıkıca bağlı olduğunu gösterir.
kansları değişebilir. Örneğin, özellikle Batı Afrika’da yaygın olarak P O LİG EN İK H A STA LIK V E K O M P L E K S G E N ET İK
görülen orak-hücresi mutasyonlan bakımından heterozigot birey­ Ö Z E L L İK L E R Poligenik ve Multifaktöriyel Hastalıklara Yak­
ler, eritrositlerin P la sm o d iu m parazitlerine daha uygun koşullar laşım Kardiyovasküler hastalık, hipertansiyon, diyabet, astan, psi­
sağlamaları yüzünden sıtma bulaşma daha dirençlidir. Orak hücre kiyatrik bozukluklar ve belli kanserler gibi pek çok yaygın hastalı­
geni bakımından homozigöt olanların şiddetli anemi ve orak hücre­ ğın etkinlik derecesi, genetik, altyapı, çevresel koşullar ve yaşam
si krizleri geçirmelerine karşın (Konu 106), heterozigot olanlar sıt­ tarzı ile belirlenir (Tablo 65-8)* Fenotipe çok sayıda genin katıldığı
madan dolayı azalmış bir morbidite ve mortalite göstererek daha düşünülürse bu özelliğe p o li g e n ik denir veya çok sayıdaki genin
yüksek bir yaşama şansına sahip olur; bu olay mutant allelin fre­ çevresel koşullarla etkileşim içinde olduğu kabul edilirse bu özelli­
kansında artışa yol açar. Daha kısıtlı bir gen havuzları olması nede­ ğe m u ltifa k tö riy el denir. Kompleks özelliklere ait genetik modeller,
niyle resesif koşullar coğrafik olarak ayrılmış popülasyonlarda da­ genetik heterojenite ve diğer genlerle ve çevre ile etkileşimlere açık
ha egemendir. olmalıdır. Kompleks genetik özellikler özelliğin patogenezini sağ­
Atletik İlişki ve Bağlantı Sapması İnşamla hastalıkların ona­ layan asıl genlere bağlı olmayan değiştirici genler tarafından etki­
ya çıkmasına veya hastalıklara hassasiyetin artmasına neden olan lenebilir. Bu tip gen-gen etkileşimi, veya e p is ta z is ; multipl genler­
genlerin haritalanması için iki primer strateji vardır; (1) bilinen bir de patolojik bir ienutip-ortaya çıkarmak için çök sayıdaki varyas­
genetik kalıtım modeline (yukarıya bakınız) dayanarak veya gene­ yonların beraberce bulunmasını gerektiren poligenik özelliklerde
tik model bilinmiyorsa etkilenen akraba çiftleri inceleyerek klasik önemli bir rol oynar. Gen-çevre etkileşimleri, çoğu monogenik ve
bağlantı kurulabilir; veya (2) bu genler a t le t ik iliş k i çalışmaları ile poligenik hastalıklarla ilişkilidir. Fenilketonuride, hastalığın etkin­
haritalanabilir (Tablo 65-7). Belli bir hastalıkta bir allelin frekansı­ lik derecesi sadece fenilalanin genindeki mutasyonlara değil aynı
nın önemli ölçüde artma veya azalmasına allelik ilişki ("allelic as­ zamanda alınan fenilalanin aminoasit miktarına da bağlıdır (Konü
sociation") denir. Bağlantı ve ilişki çeşitli bakımlardan farklılık 352). Diğer örnek, hastalığın patogenezinde genetik, beslenme ve
gösterir. Genetik bağlantı ailelerde veya kardeşler arasında gösteri­
lebilir. Diğer taraftan, ilişki incelemeleri, etkilenen bireylerin popu- Yabanıl tip: Polimorfik aileler Bağlantı sapması: Allel A, mutas-
lasyonu ile normal bir populasyonu karşılaştırır, İlişki incelemele­ A= %40; B=%60 yon Z ile %10 ilişkilidir ve iki lokus
ri. akraba olmayan etkilenmiş bireylerle karşılaştırılan kontrolleri Yabanıl tip allel Y = %10ö arasında bir rekombinasyon ol-
içeren oİgu-çalışmaları veya etkilenen çocuklara geçen veya geç­
meyen ailelerin frekansını karşılaştıran aileye-dayalı çalışmalar
şeklinde olabilir.
Allelik ilişki çalışmaları, özellikle kompleks hastalardaki has­
sas genlerin tanınmasında yararlıdır. İki lokustaki alleller beklenil­
diğinden daha sık (bilinen allel frekansları ve rekombinasyon oran­
larına dayanarak) birlikte oldukları zaman, bunların b a ğ la n tı s a p ­
m a s ı içinde olduklarından söz edilir. Şek. 6 5 -1 2 ’de bir Z mutasyo-
nu normal allelin Y olduğu, bir hassasiyet lokusunda meydana gel-
miştir. Mutasyon, A ve B allellerini içeren polimorfık böglenin yar
kmındadır. Zamanla, A ve Z allellerini taşıyan kromozomlar birikir
ve populasyondaki kromozomların % 10’unu temsil eder. Hastalık
hassasiyet geni Z ’nin tercihan veya sadece A alleli ile birlikte olma­
sı bağlantı sapmasını gösterir. A allelini taşıyan tüm kromozomla­
rın hastalık genini taşımamasına karşın A alleli, Z geni ile olan ola­
sı ilişkisinden ötürü artan bir riskle karşı karşıyadır. Bu model, has­ Z 3 Y W

talığa hassasiyeti daha kesin tahmin etmek için, gelecekte Z genini

doğrudan tanımanın mümkün olabileceğine işaret etmektedir. Bağ­
lantı sapması için bulunan delil, hastalık geninin haritalanmasında ŞEKİL 65-12 Bağlantı sapması.
 Kromzomal
Hastalık Genler ve Hassasiyet Lokusları" Yerleşim Diğer Faktörler

Diabetes mellitııs tip 1 HLA-DQB1,-DRB1 (IDDM1) 6p21 Viral enfeksiyonlar

insulin VNTR (1DDM2) 1lp l5 Otoimnıünite
SitotoksikT lenfosit-bağlantılı 4 (CTLA-4, 1DDM12) 2q33
IGF bağlayıcı protein 2, -5 (1DDM13) 2q34
Glukokinaz 7 p l5 .1-15.3

Diabetes mellitus tip 2 insulin promoıer faclör 1 (1PF1) 13q 12.1 Diyet
İnsülin reseplör substratı (1RS-1) 2q36 Enerji kullanımı
Peroksizom proliferatör reseptör y 3p25 Obesite
Sülfonilüre reseptörü 1Ip 15.1
Amilin 12p 12.3-p 12 .1
Fosfoenolpiıüvat karboksikinaz 1 (PEPCK1) 20qI3.31
Hepaıosit nuklear faktör l a (HNFİ A) 12q24.2
Kolesistokinin B reseptörü IIp I5.5-p l5.4
Büyüme hormonu 17q22-q24
Rasla-akraba diyabeüe ilişkili (RRAD) 16q22
Apolipoprotein A2 Iq21-q23

Hiperlansiyon Anjiyotensinojen 1q42-43 Tuz alımı

Anjiyotensin-çevirici enzim 17q23
Anjiyotensin reseptörü 1 3q21-25
G-protein altbirimi 3 12p 13
Hiperlansiyona duyarlı lokus 1 (HYT1) 17q
Hipertansiyona duyarlı lokus 2 (HYT2) 15q

Koroner arter haslalığı- Düşük densiteli protein reseptörü 19p 13.2—p 13.1 Diyet
ateroskleroz Apolipoprotein E4 19q 13.2 Eksersiz
Apolipoprotein (;ı) 6q27 Sigara içme
Homosistcin Bilinmiyor Diyabet
Plasminojen-aetivatör inhibitörü 7q21.3-q22 Hipertansiyon
Hormonlar
Endotel hücrelerinin enfeksiyonu

Asıım-bronkial hiperaktivite IgE reseptörü 1 lq 13 Allerjenlar

_5q31 lokusu 5q32-33 Kirlilik
MHC lokusu 6p21
İnterlökin reseptörü Xq28

Manik-depresif pisikozlar Xq26 lokusu Xq26 Ailesel ve sosyal çevre

18p lokusu 18p
4p lokusu 4p
21q lokusu 2 1q
18q lokusu 18q

Psoriyazis HLA-Cw6,-DR7,-B13,-Bw57, ve diğerleri 6p21 Çevresel uyarı

17q lokusu 17q
16q lokusu 16q
20p lokusu 20p

Sistemik lupus eritematozus HLA-DR2,-DR3 6p21 Hormonlar

C4 eksikliği 6p21.3 Özel olmayan çevresel uyan
lq lokusu lq4 l-q42

"Listelenen hassasiyet genleri ve tokuslarımn göreceli önemi değişik çalışmalara göre NOTE: IGF, İnsulin-benzeri büyüme faktörü: MHC, major histokompatibiliıe (=doku-
kısmen tartışmalıdır ve pozitif ilişkiler farklı populasyonlar arasında değişiklik göstere- uygunluk) kompleksi; VNTR. değişken sayıda ardışık tekrarlar,
bilir, Bil tabloda yer alan çoğu hastalıklarla yeni genler ve lokuslar ilişkilendirilmiştir.

yaşam şekli faktörlerinin arasında yakın ilişki bulunan tip 2 diabe­
tes mellitustur (Konu 333). Hastalığa karşı ya koruyucu ya da yat­
kınlık sağlayıcı genetik varyasyonlar ve çevresel faktörlerin tanın­
ması, hastalık riskinin tahmini, koruyucu stratejilerin planlanması
ve yeni tedavi yaklaşımlarının geliştirilmesi için esastır (Konu 68).
Nadir monogenik hastalıkların çalışılması, kompleks hastalıkların
anlaşılması için sonradan önemli olacak olan genetik ve moleküler
mekanizmalar yeni ipuçları sağlayabilir. Örneğin tip 4 diyabetin
başlamasında insulin promoter 1 faktörünün keşfini takiben, bu
faktörün tip 2 diyabetin patogenezinde de bir rol oynadığı da göz­
lenmiştir (Tablo 65-1 ve 65-8).
*J ^ »/ - i, V'-'l
Hastalık-nedeni genlerin tanınması G e n o m ik tıp, genotip anali­
zini (DNA testi) kullanarak hastalıklara genetik yatkınlığı belirle­
mek, daha spesifik farmakoterapi yöntemlerini seçmek , kişinin ge-
notipine bağlı bireysel tıbbi bakım düzenlemek yolu ile tıbbi bakı­
mının kalitesini artırmayı hedeflemektedir. Genotip, protein (örn.
hemoglobin, apoprotein E), mRNA veya DNA analizleri ile sapta­
nabilir. Bununla birlikte, teknolojik ilerlemeler tüm genlere fakat
en çok büyük genlere uygulanabilir olduğundan ötürü DNA analiz­
lerini özellikle yararlı hale getirmiştir (Şek. 65-13).
DNA testi, bir ailede mevcut olduğu bilinen bir genetik bozuk­
luk için risk altında olan bireylerde mutasyon analizi ve bağlantı
 ıi ı t t i t e yapılır, K i l l e iaraına
, ı . t m î . t i ' i c k ı ı i ı o ı r ı i k olması için
. ! u > a ı l ı t ; > v c u m m liip yüksek test-
İrf j!i*rekınır ıL-m'tik tarama proğ-
f.ıtııl.ifmm başaıiM için önkoşullar
‘fım,'anin, yim tık bozukluğun potan­
siyel ol.u.ık .,<>k ciddi olması; pre-
cmpiomatık bir evrede davranış, di­
ye! ve/veya l'armasötik işlemlerden
■.ikilenebilir olması; taramanın her-
lutrtği bir zarar veya ayrımcılığa yol
ıçıııamast, Yahudi toplumlarında
■ıio/oıııal resesif nörodejeneratif de-
iw hastalığı olan Tay-Sachs için ya­
pılan tarama, etkilenen bireylerin sa­
yısını azaltmıştır. Buna karşılık Afri­
ka kökenli Amerikalılarda orak hücre
o/elliği/hastalığı için yapılan tarama,
ağlık sigortacıları ve işverenleri ta-r
l alından önceden tahmin edilemeyen
ayrımcılık problemlerine yol açtı.
Kitle tarama programları bunlardan
başka potansiyel problemleri de taşır.
Örneğin, Kuzey Avrupa’da yaklaşık
% 70 frekansa sahip olan kistik fibro-
ziste en yaygın genetik değişiklik ŞEKİL 65-13 Genetik Hastalıklara yaklaşım.
olan DF508 mutasyonü için tarama önemli olarak arttırmış bulunmaktadır. Taşıyıcı durumunu belirle­
yapmak olasıdır ve etkin olacak gibi görünmektedir. Bununla bir­ mek ve monogenik bozukluklarda prenatal test yapmak için kulla­
likte, güçlü bir allelik heterojenliğin olduğu, ve hastalığın > 600 di­ nılmaktadır (Tablo 65-5), B R C A 1 ve B R C A 2 gibi kansere duyarlı
ğer mutasyon ile de ortaya çıktığı akıldan çıkarılmamalıdır. Az rast­ belli genler, malign tümör gelişimi içiiı risk altında olan bireyleri
lanan mutasyonlar için yapılacak bu çalışma maliyeti önemli mik­ belirleyebilir. Lösemi ve lenfomalarda, mutasyönjann saptanması
tarda arttıracak fakat bir bütün olarak tarama programının etkinli­ önemli bir diagnostik ve prognostic gereçtir. Mutasyonlaiın varlığı
ğini arttırmayacaktır. Profesyonel tarama programları, belli profes­ veya yokluğunun gösterilmesi ilaç tedavisine cevaptaki veya gene­
yonel aktiviteler için (örn., al antitripsin eksikliği ve duman veya tik altyapının bir fonksiyonu olarak metabolizmadaki farklılıkların
toza maruz kalma) risk artışı altında olan bireyleri saptamayı amaç­ tanınması dahil hızla gelişmekte olan farmakogehetik için de yarar­
lar lıdır.
M u ta s y o n A n a liz le r i DNA dizi analizi diagnostik bir gereç Şek. 6 5 -1 3 'de mutasyon analizine yaklaşım için genel bir «A
olarak gittikçe fazla kullanılmak ve dianostik doğruluk derecesini g o ritim tasarlanmıştır. Ayrıntılarına inilmiş bir klinik fenotipin öne-

tsblo 65-9 Mntasyoııiarın .Saptanmasında Kullanılan Yöntemler

Metot Prensip Saptanan mutasyonun tipi

Sitogenetik analiz* Çeşitli kromozomların özgün görünüşü Kromozomlardaki sayısal ve yapısal anomaliler
Flöresan in situ hibridizasyon (FISH) Floresanla işareüi problanri kromozomlara bağlan­ Kromozomlardaki sayısal ve yapısal anomaliler
ması (hibridizasyonu) ;
Southern blot Yüksek moleküllü DNA'nın sindirimden sonra ge- Büyük deleSyon, insersiyon, yeniden düzenleme,
nomik veya cDNA problan ile hibridizasyonu triplet tekrarı genişlemeleri, amplifıkasyon !
Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) DNA parçalarının amplifıkasyonu (çoğaltanı) Triplet tekrarı genişlemesi, değişken sayıda ardışık
tekrarlar (VNTR), gen yeni düzenlenmeleri, DNA’yı
diğer mutasyonlara hazırlayan translokasyonlar
Reverse transkpitaz PCR (RT-PCR)- Revers (tersine) transkripsiyonunun yokluğu ve Ekprese, edilen mRNA (cDNA) dizisinin analizi; eksp-
azalması resyon kaybının saptanması
DNA dizi analizi PCR ürünlerinin direkt dizi analizi Nokta mutasyonlan, küçük delesyonlarve insersiyonlar
Plazmid vektörlere klonlanan DNA parçalarının
dizi analizi
Tek iplikli koılformasyonel polimorfizm DNA parçalarının PCR'ı: Mutasyonlar konformas- Nokta mutasyonlan, küçük delesyonlarve insersiyonlar
(SSCP) yonel değişim ve mobilite değişikliği gösterir
Denature gradiyent jel elektroforezi DNA parçalarının PCR'ı mutasyonlar konformas- Nokta mutasyonlan, küçük delesyonlarve insersiyonlar
yonel değişim ve mobilite değişikliği gösterir
RNAaz kesimi Mutant ve yabanıl tip diziler arasındaki yanlış eş­ Nokta mutasyonlan, küçük delesyonlarve insersiyonlar
leşmelerin kesimi
Restriksiyon parça uzunluk, polimor- Genomik DNA (Southern blot veya PCR ürünle­ Nokta mutasyonlan, küçük delesyonlarve insersiyonlar
fizmi (RFLP) rinin değişmiş restriksiyon kesim alanlarının sap­
tanması
Oligonükleolide özgün hibritleme (OSH) PCR ürünlerinin yabanıltiple veya çip veya slaytlar Nokta mutasyonlan, küçük delesyonlar ve insersiyonlar
üzerine immobilize edilmiş mutant oligonukleotid-
lerle hibritlenmesi
Microarray testi PCR ürünlerinin yabanıl tip veya mutant oligonuk- Nokta mutasyonlan, küçük delesyonlarve insersiyonlar
leotidlerle hibritlenmesi
Protein erken sonlanma (ııç kesimi) leşti Doku örneklerinden izole edilen cDNA'nın transk­ Erken sonlanmaya yol açan mutasyonlar
(PTT) ripsiyon ve translasyonu
396
mi çok fazla vurgulanmaz. Bu genetik heterojenlik ve fenokopi ola-
stltğtnm da dikkate alınması gereken bir basamakttr. Eğer aşikar
aday genler fenotip ile belli olursa bunlar doğrudan incelenebilir.
Bir mutasyonun tanınmasından sonra, mutasyonun fenotiple birlik­
te dağtldığını göstermek esastır.Yeni mutasyonlartn fonksiyonel
karakterizaşyonu, çok emek isteyen bir iştir ve genetik değişimin
ilişkisini belirlemek için in vitro veya transgenik fare modellerinde
bazı analizlerin yapılması gerekebilir.
MutaSyonların saptanmast için çeşitli teknikler vardır (Tablo
65-9). Çok geniş anlamda, bilinen mutasyoııl.ırın v.trlığtnt veya
yokluğunu taramayt sağlayan tekniklerle (tarama mndu) mutasyon-
ları kesinlikle karakterize eden teknikler birbirinden aytrt edilebilir.
Genomdaki büyük değişikliklerin analizini sitogenetik yöntemle,
flloresan in situ hibridizasyon (FISH) ve .Southern blot kullanarak
yapmak mümkündür (Konu 66).
Daha göze çarpan dizi değişiklikleri ağtrlıklı olarak hızlı gen
çoğaltımı ve analizine izin veren PCR’in kullanımına dayanır. Bun­
dan başka PCR, lökositler veya tek hücrelerden, bukkal hücreler­
den veya ktl köklerinden çıkarılan az miktardaki DNA ile genetik
test ve mutasyon analizi yapmaya olanak sağlar. Nokta mutasyon-
larının taranması çeşitli metotlarla yapılabilir (Tablo 65-9); bunla­
rın çoğu, nükleik asit çiftleri arasındaki yanltş eşleşmelerin tanın­
masına, tek-veya çift iplikti DNA’nın elektroforetik ayırımına veya
PCR ile çoğaltılan DNA parçalarıntn dizi analizine dayantr. DNA
dizi analizi doğrudan PCR ürünleri üzerinde veya bakteriyel ko-
nakçt hücrelerde çoğaltılan plazmidlere klonlanmış DNA parçalan
üzerinde yapılabilir.
RT-PCR, mutasyona uğramış allele bağlı olarak mRNA eksp-
resyonunun yokluğunu veya azalmasını saptamak için yararlı ola­
bilir. Protein erken sonlanma testleri (PTT), sentezi esnastnda bir
polipeptidin erken sonlanması ile sonuçlanan çok değişik mutas-
yonları saptamada kullanılabilir. Ayrılan cDNA in vitro olarak kop­
yalanır, proteine dönüştürülür ve proteinler jel elektroforezi ile ana­
liz edilir. Yabanıl tip protein ile elektroforetik hareketin karştlaştı-
rtlmast erken sonlanma mutasyonlartııın saptanmasını sağlar.
Geleneksel diagnostik yöntemlerin çoğu jel tabanlıdır. Mutas-
yonların analizi, genetik haritalama ve mRNA ekspresyon profille­
ri için yeni teknikler hızlt bir gelişme içindedir. DNA çip teknolo­
jileri DNA veya RNA’nın aynt anda yüzlerce, binlerce prob ile hib-
ritlenmesine izin vermektedir. Mikroarray testleri viral dizi varyas­
yonlarının tanınması yanında klinik olarak birçok insan hastalık ge­
ninin mutasyon analizi için kullanılmaktadır. HGP’den gelen bilgi­
lerle birlikte, bu teknolojiler tekli genler üzerindeki bir lokustan ge­
nom düzeyindeki analizlere doğru genişlemek için bir temel oluş­
turmaktadır.
TEŞEK KÜ RLER
B u konu, H arrison’un D âhiliyenin P ren sipleri’ne geçm işte kat­
kıda bulunan p e k ç o k kişinin yaptığı toplam katkıyı yansıtm ak­
tadır. Son zam anlarda, D R Jo s e p h , L. Goldstein, Dr. M icheal
S.Brown, Dr. A ndrea B allab io ve D r A rth u r L .B au det bu kişiler
arasında yer alır.
dİBLİOGRAFYA
ALBERTS B et al (eds): Molecular Biology of the Cell. 3d ed. New York, Garland,
1995
BRENT R: Genomic biology. Cell 100(1):169, 2000
BROWN PO, BOTSTEIN D: Exploring the new world of the genome with DNA
microarrays. Nat Genet Suppl 21:33, 1999
BURLEY SK et al: Structural genomics: Beyond the Human Genome Project. Nat
Genet 23:151. 1999
COLLINS FS et al: New goals for the U.S. human genome project: 1998-2003. Sci­
ence 282:682, 1998
CONNOR JM, FERGUSON-SMITH M (eds): Essential Medical Genetics. Oxford.
Blackwell Scientific, 1993
COTTON RGH, KAZAZIAN HH JR: The HUGO mutation database initiative: Is­
sues, databases, and perspectives for the new millenium. Hum Mutat 15( 1): 1,
2000
DAR Nl 1,1.11-|al (eds): Molecular Cell Biology, 3d ed. New York, Scientific Ame-
I'.v.t!, 1995
liflin al. Legal, and Social Implications of Biotechnology, www.ncgr.org/gpi/
G ll.t (I1IRTER TD et al (eds): Principles of Medical Genetics, 2d ed. Philadelphia,
(jppmeott, 1998
l IA1NES JL, PERICAK-VANCE MA (eds): Approaches to gene mapping in comp­
lex human diseases. New York, Wiley-Liss, 1998
IIALUSKA MK et al: Patterns of single-nucleotide polymorphisms in candidate ge­
nes for blood-piessure homeostasis. Nat Genet 22:239, 1999
HANAKAN D, WEINBERG RA: The hallmarks of cancer. Cell 100(1):57, 2000
HARPER PS: Practical Genetic Counseling, 5th ed. Stoneham, MA, Butterworth-
Heinemann. 1998
JAMESON JL (ed): Principles of Molecular Medicine. Totowa, NJ, Humana, 1998
LEWIN B: Genes VI. New York, Oxford, 1997
National Center for Biotechnology Information (GenBank, Medline, OMIM).
www.ncbi.nlm.nih.gov
OTT J: Analysis of Human Genetic Linkage. Baltimore, John Hopkins, 1991
READ AP, STRACHAN T: Human Molecular Genetics. New York, Wiley, 1997
RIMOIN DL et al (eds): Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical
Genetics, 3d ed. New York, Churchill Livingstone, 1996
SCRIVER CR et al (eds): The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease,
8th ed. New York, McGraw-Hill, 2000
SOUTHERN EM: DNA chips: Analyzing sequence by hybridization to oligonucle­
otides on a large scale. Trends Genet 12:110, 1996
THOMPSON MW et al: Genetics in Medicine. Philadelphia, Saunders, 1993
VOGEL F, MOTULSKY AG (eds): Human Genetics: Problems and Approaches, 3d
ed. Berlin, Springer, 1996
WRIGHT AF et al: Population choice in mapping genes for complex diseases. Nat
Genet 23:397, 1999
rm T erry H a ss o ld , S tu a r t S c h w a rtz
■ K R O M O Z O M D Ü Z E N S İZ L İK L E R İ
Mülkiye Kasap, Halil Kasap
AS Angelman sendromu leme
BAC ler bakteriyel suni kromozomlar PWS Prader- Willi sendromu
CML kronik myeloid lökemi UPD uniparental dizomi
CMTIA Charcot -Marie- Tooth tip IA VCF velokardiyofasyal sendrom
CVS kronik villus örneklemesi WAGR Wilms tümörü -aniridya
FtSH in situ hibridizasyon fluoresansi kompleks
MDS Miller -Dieker sendromu YAC ler mantar yapay kromozomu
PUBS perkiitan umbilikal blok örnek­
İnsanlarda, kromozomların normal diploid sayısı 4 6 ’dır. Bu sayı 22
çift otozomal kromozom ile (boyca küçülecek şekilde 1 den 2 2 ’ye
kadar numaralandırılmış) bir çift cinsiyet kromozomundan (dişiler­
de X X , erkeklerde X Y ) oluşur. En küçük otozomun 500 ile 1000
arasında gen taşıdığı ve tüm genomun ise 80.000 ile 100.000 ara­
sında gen içerdiği tahmin edilmektedir. Çok küçük kromozom seg-
mentlerindeki duplikasyon ve delesyonların bile normal gen eksp-
resyonu üzerinde derin etkilerinin olması sürpriz değildir.
Ağır zararlı sonuçlarına rağmen, 46 insan kromozomunun yapı
ve sayısındaki sapmalar hayret verecek şekilde çoktur. Gebeliklerin
yaklaşık % 10-25’inde kromozom düzensizlikleri görülür. Bunlar,
fötal kayıpların ve doğuma kadar ulaşabilen gebelikler arasında do­
ğum kusurları ve mental geriliğin bilinen başlıca nedenlerini oluş­
turur.
Son yıllarda, sitogenetik uygulamalar konvansiyonel sitogene­
tik metodolojiden sitogenetik ve moleküler genetik tekniklerin bir­
likteliğine kaydı. Önceleri araşttrma laboratuvarlarının alanında
olan flö r e s a n in situ h ib r id iz a s y o n (FISH) ve ilgili moleküler sitoge­
netik teknikler klinik laboratuvarlarda günlük uygulamalara dahil
edilmişlerdir. Sonuç olarak daha önceden tanınan translokasyonlar
ve kromozom saytsal düzensizliklerin yanında, mikrodelesyonlar ve
imprinting (genetik iz sürme) gibi oldukça küçük yapısal sitogene­
tik anormalliklerin önemini kavramada gittikçe artış vardır.
X R O iv iOXOMLAMiN GÖZLEMLENMESİ
K O N V EN SİYO N EL SİT O G E N ET İK A N A L İZ L E R Kuramsal
olarak kromozom preparasyonları, aktif olarak bölünen herhangi
bir dokuda kromozomların en fazla yoğunlaştığı hücre döngüsünün
metafaz evresinde bölünmeyi durdurarak elde edilebilir. Pratikte
ise udin kromozom analizlerinde çok az sayıda doku kullanılır:
[xemitul testler içil» mnniyositler veya koriyonik villi ve postnatal
incelemeler için kan, kemik iliği veya deri fibroblastlan. Kan, ke­
mik ılığı ve koryonik villüs örnekleri, 1-3 gün arasında sonuç ve-
ıun kısa süreli kültür teknikleri ile incelenir. Diğer doku tiplerinin
.matizleri, sitogenetik analizden önce tipik olarak 1-3 haftalık işlem
■ r ic h lireti uzun süreli doku kültürü ile olur.
Kültür tekniğine bakmaksızın, kromozom elde etmek için me-
ı.tl'az veya prometafazda hücreler işlenir ve kromozom bantlarını
açığa çıkarmak için kimyasal ve enzimatik işlemler yapılır (Şekil
t>6-1). I lilcredeki kromozom sayısının ve her bir kromozomdaki
İlamların dağılımım analiz etmek sayısal ve yapısal anomalileri be­
lli İçmeyi sağlar. Bu strateji tüm normal kromozom yapısmı karak-
iı i ıze ı’imek ve major kromözom anomalisi tiplerini ve insidansını
is-lirlemek için yararlıdır.
Kromozomlar, DNA çift heliksi ve ilgili proteinlerden yapılmış
■ilan kompleks yapılardır. Hemen hemen bütün organizmalarda ol­
duğu gibi her insan kromozomu iki özgün yapı içerir: bir sentromer
ve iki telomer. S en trom er, birinci boğum, kromozomu kısa (p) ve
uzun (q) kol olmak üzere ikiye böler ve hücre bölünmesi esnasında
kromozomların dağılanından sorumludur. T elo m er le r, yada kromo­
zom uçlan, p ve q kollannın şapkası gibidir ve kromozom uçların­
da DNA replikasyonunun gerçekleşmesi için önemlidir. DNA rep-
likasyonundan hemen önce, her kromozom çift sarmallı DNA’nm
tek bir kromatin kopyasından oluşmuştur. DNA replikasyonundan
sonra, hücre bölünmesine kadar (kromozomlar tipik olarak görül­
düğünde, metafaz dahil) her kromozom birbirinin aym olan iki kar­
deş kromatidden oluşur (Şek.66-1).
M O L E K Ü L E R S İT O G E N ET İK 1980 sonlarında FISH me­
todolojisinin ortaya çıkması sitogenetik alanı yeniden değerlendir­
di. Prensip olarak FISH, diğer DNA-DNA hibridizasyon metodolo­
jilerinin benzerdir. İşaretlenmiş DNA probu ve hedef DNA (çoğun­
lukla metafaz kromozomları) tek iplikli hale gelmek için ayrılır ve
birbirleriyle hibridize olurlar. Florofor (örn., FITC veya rodamın)
ŞEKİL 66-1 A. Sentromeri (sen), uzun (q) ve kısa (p) kolları ve telo-
merleri (tel) gösteren ideal bir insan kromozomu, B. Normal bir dişi
•:6 Kromozom Düzensizlikleri 397
ile tanıma yapmak için prob, biotin ya da digoxigenin gibi bir hap-
tenle işaretlenir. Alternatif olarak, pek çok prob hazır olarak floro-
forla işaretlenmiş halde hazırlanır ve doğrudan belirlenebilir. Hib­
ridizasyon aşamasından sonra, örneğe zıt boyama yapılır ve prepa-
ratlar floresan mikroskopta görüntülenir.
FISH Problarm ın Tipleri FISH ile kullanmak için, kromo­
zoma özgü boyalar (kromozom kütüphanesi), tekrar problan ve tek
kopya problarım da içeren çeşitli problar mevcuttur. Kromozom
kütüphaneleri başlangıçta akımla ayrılan bireysel kromozomlardan
ve şimdilerde tek kromozomla yapılan insan-kemirgen hibritlerin-
den geliştirilmiştir. Bu problar türevlendikleri kromozom parçasını
kapsayan dizilerin tümüyle hibridize olurlar ve sonuç olarak tek bir
kromozomu "boyamak" için kullanılabilir (Şek. 66-2).
Tekrar problan kromozomlarda bulunan çoğalmış DNA dizile­
rini tanır. En sık bulunanı a satellit DNA probu olup, bütün insan
kromozomlannın sentromerik bölgelerinde bulunan DNA dizileri­
ne komplementerdir, Ayrıca spesifik kromozomlann sentromerik
bölgeleri ile hibridize olan a satellit problan da vardır (Şek. 66-2).
Şu anda insan genom projesinin sonucu olarak veya ticari ola­
rak çok sayıda tek-kopya problar mevcuttur. Bu problar normal
olarak cosmidlerde (4 0 kb), bakteriyal yapay kromozomlarda
(BA C) veya P1 klonlannda (1 00-200 kb), ya da maya yapay kro­
mozomlarında (YAC) (1-2 Mb) paketlendikleri halde 1 kb kadar
küçük de olabilirler. Ulusal Kanser Enstitüsünün BAC bölümünün
kurulmasıyla, bu büyük DNA fragmanlan, her birisi FISH hibridi-
zasyonunda kullanılmak üzere her kromozoma 1-Mb aralıklarla
yerleştirilecektir. Değişik mikrodelesyon sendromlan ve her kro­
mozomun subtelomerik bölgeleri için kullanılan ticari problar mev­
cuttur (Şek.66-2).
FISH Uygulamaları FISH uygulamalarının çoğu, geleneksel
kromozom bantlama tekniklerine ilave bir yöntem olarak ilgili bir
ya da iki probun hibridizaşyonunu içermektedir. Bü bakışla, FISII
(46,XX)'den elde edilen G-bantlı insan karyotipi.
ŞEKİL 66-1 Metafaz ve interfaz preparatlarına Floresan insitu hibri-
dizasyonun (FISH) farklı uygulamalarına ait örnekler. A Kromozom
1 'e özgü boya probu hem normal kromozom 1 'le hem de kromozom
1'den türevlenmiş markır kromozomla hibritlenir. S. kromozom 1'in
sentromerik a satellit dizisine özgü DNA tekrar probu hem normal 1.
kromozomların hem de 1 . kromozomdan türevlenmiş markır kromo­
zomların sentromerik bölgesiyle hibritlenir. C. Prader-Willi sendro-
muyla ilişkili 15. kromozomun bir mikrodelesyonunu belirlemede kul­
lanılan iki renkli FISH. Klasik bir tekrar satellit probu 15. kromozomun
spesifik kromozomların belirlenmesinde, yeni duplikasyon ve de-
lesyonların tanınmasında ve kromozomal yeniden düzenlemelerin
açıklığa kavuşturulmasında kullanılabilir. Bununla beraber, Prader-
Willi sendromu (PWS), Angelman sendromu (AS), William send-
romu, velokardiofasial (VCF) ve Di George sendromları, Smith
Magenis sendromu ve Miller-Dieker sendromu (MDS) (aşağıya ba­
kınız) gibi ilişkili sendromları da içeren mikrodelesyonlann belir­
lenmesinde en iyi yararı sağlamıştır. Geleneksel sitogenetik çalış­
malar, bu mikrodelesyonlann bazılarını belirleyebilir ise de başta­
ki tanı ve/veya FISH ile doğrulanması esastır. Gerçekten, uygun
FISH problarının bulunmasından beri önce değindiğimiz hastalık­
ların saptanması dikkate değer derecede artmıştır.
Metafaz FISH'e ilaveten hücreler değişik evrelerde de analiz
edilebilirler. Örneğin, henüz metafaz kromozomunun uygun olma­
dığı (amniyotik sıvıda in terfa z a n a liz in d e olduğu gibi), hızlı teşhis
etmek gerektiği durumlarda interfaz analizi kullanılabilir. İnterfaz
analizi ayrıca incelmeye uygun hücre sayısını arttırır, nükleer orga­
nizasyonun incelenmesini sağlar ve hücreler metafaza geçmeden
sonuçları ortaya çıkartır, interfaz analizinin bir özel tipi de doku­
nun asıl yapısının korunduğu parafin kesitlerine FISH’in uygulan­
masıdır.
interfaz FİSH’in, özellikle amniyosentez örneklerinin analizin­
de kullanımı, son sıralarda artmıştır. Bu çalışmalar, kültürü yapıl-
kısa kolu ile (geniş mavi noktalar) hibritlenir ve bir PML (15. kromo­
zomun distal bölgesindeki bir lokus, küçük siyah noktalar halinde gö­
rüntülenmiş) probu her iki kromozom üzerinde gözlenmektedir. Bu­
nunla beraber, SNRPN (kromozom 15’in PWS bölgesi içinde yer
alan bir lokus) için hazırlanan bir prob sadece normal kromozomla
hibridize olur. Ok delesyonlu kromozomu işaret etmektedir. D. Direkt
amniyon sıvısı preparatlarından alınan interfaz hücrelerinde kromo­
zom 13 (büyük mavi noktalar) ve kromozom 21'e (küçük siyah nok­
talar) ait özgün dizi problarını kullanan interfaz FISH'i.
mamış amniyotik sıvıda, en çok trizomilerde (kromozom 13,18,21,
X ve Y ) görülen kromozomlara özgü DNA probları kullanılarak ya­
pılmıştır. Bu çalışmalar hızlı bir şekilde yapılabilir (24-72 saat) ve
prenatal olarak belirlenen anomalilerin hemen hemen % 6 0 ’ını be­
lirleyebilir. Bununla beraber Amerikan Tıbbi Genetik Koleji pren­
sip olarak FISH analizini takiben bütün örneklerde standart sitoge­
netik analizlerin yapılmasını teklif etmektedir.
İnterfaz analizlerinin rutin olarak kullanıldığı diğer bir alan
kanser sitogenetiğidir (Konu 81). Çoğu bölgeye özgü translokas-
yonlar özel tipteki malinitelerle ilişkilidir. Örneğin, kronik miyelo-
genik lösemi (KM L) sinin dahil olduğu Abelson (A b l) onkogeni ve
kırık noktalarının toplanma bölgesi (ber) nin her ikisine ait problar
mevcuttur. Bu problar karşılıklı olarak rodamin ve FITC ile işaret­
lenmiştir; KM L’de bu genlerin kaynaşması floresan renklerini bir­
leştirir ve hibridizasyon sinyali sarı olarak görülür.
Standart interfaz ve metafaz FISH analizlerine ilave olarak,
spesifik tipte analizler için çok renkli FISH teknikleri, tersine bo­
yama, karşılaştırmalı genom hibridizasyonu ve "fiber FISH" ide
içeren ileri teknikler de geliştirilmiştir. S p e k t r a l k a r y o tip (SK Y) ve
ç o k ren k li F IS H (m-FISH) teknikleri, her bir kromozom için özel
renk ortaya çıkaran kombine olarak işaretlenmiş probları kullanır.
Bu durumda, kromozomların hepsi birlikte çalışılır ve her bir kro­
mozom için yalancı renkler oluşturmak için bigisayar programı
kullanılır. Bu teknoloji bilinmeyen kromozom materyalini (dupli-
 ''a ı.' .U ,4.., ht/iaU'mck ıçiıı yararlıdır fakat çoğunlukla
kat..... tk ■■• >ı tlii/crıleıuckrin görüldüğü kanser örneklerinde
fuilıimiir:
/(.■■t :<„s,)»uı, ilgili kromozomu akımla ayırma ya da lamdan
; iımto/omu kazıyarak yapılır. 13u kromozomun (veya kromozom
parçasının) ONA’sı çıkarılır, çoğaltılır, işaretlenir ve FISH probu
olarak kullanılır. Bu prob daha sonra ilgili DNA’nın orijinini belir­
lemek içir! normal metafaz kromozomu ile hibritlenir. Aynı zaman­
ca otijini bilinmeyen kromozom duplikasyonlarını veya markır
: loniozoml.ırı tanımak için de bundan faydalanılır.
Kıiı }i!(tp ıı mulı y e n im h ib rid iz a sy o n u (CGH) ilgili örneğin sa-
■ İJNA ‘ , 1 mevcut olduğunda kullanılabilen bir yöntemdir. İlgili
•'.inekten ,;,lcn Initüu DNA bir renkle (örneğin yeşil) ve normal
oııiıol UNA bineği diğer bir renkle (örneğin kırmızı) işaretlenir.
io m t.il' . ş u miktarda karıştırılır ve normal metafaz kromozomları
e bitil iiieııir. Kırınızı-yeşil oranı ilgili DNA’nm ne kadar arttığı ya
m kaybolduğunu belirleyen bilgisayar programı ile analiz edilir,
on yöntem özellikle sitogenetik analizlerin mümkün olmadığı tü-
:iıtr vakalarının analizlerinde yararlıdır.
b i b e r F IS H çok çeşitli yöntemlerden birini kullanarak kromo-
oınları mekanik olarak geren bir tekniktir. Fiber FISH geleneksel
ı ISlFe göre daha yüksek çözünürlüklü analiz ve özgün probun
kromozomdaki yerleşimi hakkında daha doğru bilgi sağlar.
PRENATAL T E Ş H İS T E SİTO G EN İK T E S T (Konu 6 8 ’e de
bakınız) Prenatal teşhis çalışmalarının çoğu, bir kromozom anoma­
lisini dtşlamak için yapılır, fakat biyokimyasal çalışmalar ve
DNA’nın moleküler analizleri için hücreler çoğaltılması da yapıla­
bilir. Prenatal teşhis için örneklerin elde edilmesinde Uç yönterri kul-
hımlır: Amniyosentez, koryonik villüs örneklemesi (CVS) ve fötal
kan örneklemesi. A m n iyosen tez en sık kullanılan yöntemdir ve rutin
olarak gebeliğin 15-17. haftaları arasında yapılır, Bazı durumlarda,
daha az sıvı elde edilmesine rağmen daha çabuk sonuç elde etmek
ıçiıı 12-14 haftalarda erken amniyosentez yapılır. Erken amniyosen-
ıcz. spontan düşük ve fötusun yaralanmasında daha fazla risk taşır
bıkat gebeliğin daha erken safhasında sonuç alınmasını sağlar.
Amniyosentez çoğunlukla trizominin (aşağıya bakınız) en iyi
şekilde ilişkilendirildiği ileri anne yaşı düşünüldüğünde yapılır.
Amniyosenteze başvurmak için diğer sebepler anormal üçlü test
bulgusu ve/veya anormal ultrason gözlenmesidir. Üçlü testte, insan
koryonik gonadotropini, a-fetoprotein ve anne serumunda bağlan­
mamış estriol düzeyleri ölçülür ve fötusta anne yaşma bağlı olarak
trizomi 21 ve trizomj 18 riskini belirlemek için kullanılır. Spesifik
ultrason anormallikleri ikinci trimesterde gözlendiğinde, kromozo-
mal bozukluklarla da ilişkilendirilebilir. Nonspesifık ultrason anor­
mallikleri bulunduğu zaman, kromozom bozukluklarının belirlen^
miş olan riski yaklaşık % 16’dır. Kromozom anomalileri ile spesifik
tipte anormal ultrason bulguları arasındaki ilişkiler Tablo 6 6 -1 ’de
listelenmiş tir.
K o r y o n ik v illu s ö r n e k le m e s i genetik prenatal tanı için ikinci en
sık kullanılan yöntemdir. Çünkü bu yöntem rutin olarak gebeliğin
yaklaşık 8-10 haftalarında yapılır, anomalilerin daha erken belir­
lenmesini ve istenirse gebeliğin daha güvenli biçimde sonlanması-
nı sağlar, CVS oransal olarak daha güvenli bir işlemdir (spontan
düşükler < % 0.5-l). Çünkü bu işlem daha sonra uygulandığında (11
r i ‘)Uı &<»-l Anormal LU.anım R ııfpıları .Sii/.ıııda Tu.ııınliinjıı Knmnı-
om AJi oriîalüeriî’ in Sildi ği
Kromozom anomalileri (Frekans)
Değişik çalışmalardaki
Ultrason bulguları O rtalam a, % Dağılım, %
Anormal ultrason (nmıspesfık 16 13-35
Omfalosel 39 26-54
Kislik higrmııa 68 46-78
Konjenilal kalp hastalığı 30 8-40
Koroid pleksus kisıi 5 4-10
66 K .c n fio /c m U b /v ıiM z iık io 'i 399
hafta) ekstremite bozuklukları artışı olduğundan CVS gebeliğin
sadece çok dar bir zamanında uygulanmaktadır. CVS te trans vaji-
nal olarak kateter kulanılır; yaklaşık olarak koryon frondozumdan
(plasentanın fötal kısmı) 25 mg kadar villus aspire edilir. Analizde
hatadan kaçınmak için villus örneğini plasentanın maternal kıs­
mından almamaya dikkat edilmelidir. Örneğin çoğu (CVS örneğin­
deki mezenşim hücreleri) enzimatik olarak parçalanır ve amniyon
sıvısı hücrelerindekine benzer şekilde kültüre edilir. Bununla bir­
likte, villusun dış tabakasındaki hücreler - sitotrofoblastlar - aktif
olarak bölünür ve doğrudan analiz edilebilirler. Böylece bu hücre­
lere doğrudan kolşisin ilave edildiğinde 24-48 saat içinde bir sonuç
elde edilebilir. Bu işlemlerle elde edilen bulgular fötustan geldiği­
ne daha çok güvenildiğinden kültüre edilmiş mezenşim hücreleri­
nin analiziyle doğrulanmalıdır.
P erk ıttan k ort k an ı ö r n e k le m e s i (PUBS) gebeliğin ikinci ya da
üçüncü trimesteri esnasında fötal kan elde etmek için kullanılan bir
yöntemdir. Sitogenetik çalışmalarda kullanılan kan örneğini alma­
yı sağlar, sonuçlar örnek alındıktan 48 saat içinde elde edilir. PUBS
ultrason klavuzluğunda gerçekleştirilir. Çoğunlukla geç ikinci tri­
mesterde ultrason anormallikleri gözlendiğinde yapılır. PUBS aynı
zamanda amniyosentezde elde edilen mozaizm gibi sonuçların
açıklığa kavuşturulmasında kullanılır.
KROMOZOM ANOM ALİLERİ
H Ü C R E BÖ LÜN M ESİN D E K R O M O ZO M LA R Kromozom
anomalilerinin etiyolojisini anlamak için kromozomların hücre bö­
lünmesi esnasındaki hareketlerini gözden geçirmek önemlidir. So­
matik dokularda, kromozomlar hücre siklusunun S fazında replike
olurlar, böylece replike olmuş her kromozom iki identik kardeş
kromatitten oluşmuştur (Şek. 66-1). Hücre mitoza girdiği zaman,
46 kromozomun her biri sentromerleri ters taraftaki kutuplara yö­
nelmiş olarak metafaz plağında dizilmişlerdir (Şekil 66-3). Anafaz-
da, yavru hücreler 46 kromozomun her birinden bir kardeş kroma-
tid alacak şekilde ayrılırlar.
Kromozom ayrılması olgun yumurta ve sperm hücrelerinde
kromozom sayısı 46 dan 23 e inmesi gerektiğinden daha karmaşık­
tır. Bu mayoz I ve II olmak üzere iki bölünme turu ile tamamlanır
(Şek. 66-3). Mayoz I’de, homolog kromozomlar eş oluşturur ve ge­
netik materyal değişimi yaparlar, daha sonra metafaz plâğında di­
zilirler ve son olarak biri diğerinden ayrılır. Böylece mayoz I in so­
nunda, iki yavru hücrenin her birinde orijinal 46 kromozomun sa­
dece 23 ü bulunur. Mayoz II hızlıca maypz I i takip eder ve esasen
"haploit mitoz" da denilen bu olay 23 kromozomun her birinin kar­
deş kromatiklerinin ayrılmasıyla olur.
Dişi ve erkeklerde mayozun esasları aynı olmasına rağmen,
özellikle mayozun zamanlamasında çok önemli farklılıklar bulu­
nur. Erkeklerde, mayoz ergenlik (puberte) ile başlar ve bireyin ha­
yatı boyunca devam eder. Oositler mayoz I in birinci evresini geçi­
rip fakat profazm ortalarında kaldığından, dişilerde mayoz prenatal
dönemde başlar. Doğumda, oositlerde birinci mayoz bölünme askı­
ya alınır. Ovülasyondan çok yıllar sonra oositler Mayoz Fi tamam­
lar ve mayoz II nin metafaz evresine geçerler; eğer döllenme olur­
sa oositler ikinci mayoz bölünmeyi tamamlarlar. Bu demektir ki di­
şilerde birinci mayoz bölünme en azından 10-15 yıl ve tamamlan­
mak için muhtemelen 40-45 yıl alır. Trisomi insidansınm anne ya­
şı ile ilişkili olarak artması büyük olasılıkla hücre bölünmesindeki
bu ileriye atılma işleminin sonucudur.
K RO M O ZO M A N O M A LİLER İN İN T İP L E R İ V E İNSİ-
DANSI Mayozda ya da erken evrelerdeki bölünmelerdeki hatalar
oldukça yüksek frekansta olur. Örneğin, bütün gebeliklerin en azın­
dan % 10 ila 25 i arasını anormal kromozomlu gebelikler oluşturur.
Bunların büyük bir oranı gebeliğin çok erken evrelerinde sonlanır,
Bununla birlikte, klinik olarak tanınan gebelikler arasında bile,
400 HI Gcıicuk •.« Hastalık
ŞEKİL 66-3 Mayozda kromozom ayrılması. A. Mayoz I de (Ml) 23 çift
kromozomun her biri kendi eşini ya da homoioğunu bulur, ve genetik
materyalini onunla değiştirir (rekombine eder). Metafazda, her bir ho­
molog çift ekvatoryal plakta dizilir; anafazda homolog çiftlerin her bi­
ri kendi eşinden ayrılır. Böylece, Ml’in sonunda her bir yavru hücre,
her biri iki kardeş kromalitden oluşmuş olan 23 kromozom içerir. B.
Mayoz II de (Mil), her kromozom metafaz plağında dizilir ve anafaz­
da kardeş kromatidler birbirinden ayrılır. Böylece Mll'nin sonunda,
her bir yavru hücre (örn. oosit veya spermatosit) her biri bir kardeş
kromatitten oluşan 23 kromozom içerir. Mitozda kromozomlar, bölü­
nen somatik hücrelerin 46 kromozoma sahip olmaları hariç, Mll’de
yaptıkları gibi davranırlar,
Mil hücrelerinde 23 kromozom olduğunu biliyoruz.
yaklaşık olarak fötusun % 10’u kromozom bakımından dengesizdir.
Farklı tipteki kromozom anomalilerinin oluşumu, klinik olarak ta­
nınan üç tip gebelik için; kendiliğinden düşükler, ölü doğumlar ve
canlı doğumlar, Tablo 66-2 de özetlenmiştir. En çok rastlanan ano­
maliler fötusta ilave (trizom i) veya eksik (m o n o z o m i) bir kromo­
zom veya ilave bir (trip lo id i) veya iki (te tr a p lo id i) kromozom seti­
ni içeren sayısal anomalilerdir. En önemli klinik kromozom bo­
zukluklarının çoğu yapısal yeniden düzenlenmeleri içerdiği halde
yapısal kromozom anomalileri daha az görülür (aşağıya bakınız).
Oldukça sık rastlanılan anomali, kendiliğinden olan düşüklerin
yaklaşık %25 inde ve yeni doğanların % 0.3 ünde gözlene trizomi-
dir. Bütün kromozomlardaki trizomiler şimdi embriyoda ya da fö­
tusta belirlenmektedir, fakat değişik kromozomlardaki frekansı
dikkate değer derecede farklılık gösterir. Örneğin, trizomi 16 olan-
ğanüstü sık görülüp spontan düşüklerdeki trizomilerin 1/3 ünün se­
bebi olurken, trizomi 1, 5, 11 ve 19 daha az sıklıkta görülmektedir.
Elde bulunan deliller bu çeşitliliğe iki sebep göstermektedirler; (1)
bazı kromozomlar (örn, kromozom 16) mayozda diğerlerine göre
daha çok anormal kromozom ayrılması veya nondisjunction göste­
rirler; ve (2) gelişme için potansiyel, farklı trizomik koşullara göre
değişir, bazıları gebeliğin erken evrelerinde ortadan kaldırılabilir
diğerleri gebeliğin klinik olarak tanınmasına kadar yaşarlar ve ba­
zıları da (örn. trizomi 13, 18, 21 ve seks kromozomu trizomileri)
doğuma kadar yaşayabilirler.
K RO M O ZO M SEN D RO M LA RI Çoğu kromozom anomali­
li gebelikler daha uterusta iken sona erdikleri halde (Tablo 66-2)
bazı durumlarda doğuma kadar devam edebilirler. Bunların en iyi
belirlenenleri bir kromozomun kaybolması veya kazanılması ile
dengesiz translokasyonlar sonucu oluşan anomalileri de içeren sa­
yısal anomalilerdir. FISH ve diğer moleküler çalışmalar, m ik ro d e-
lesy o n s e n d r o m la r ı ve iz-sü rm e (im p rin tin g ) s e n d r o m la rı olarak da
bilinen iki yeni kromozom anomalisinin belirlenmesini sağlamıştır.
Sayısal Anomaliler Hemen hemen tüm sayısal anomali tipleri­
nin hepsi prenatal olarak ortadan kaldırılır, böylece canlı doğanlar
arasında sadece küçük olan ve az gen taşıyan otozomlar veya seks
kromozomlarına ait anomalileri taşıyanlar belli bir sıklıkta bulunur.
Klinik olarak bunların en önemlisi en çok Down sendromuna ne­
den olan trizomi 21 ’dir. Populasyonun anne yaşı yapısına dayanarak
ve prenatal tetkiklerin kullanılmasıyla trizomi 21 in insidansı 1/600-
1/1000 olarak belirlenmekte, bu da onu canlı doğan bireyler arasın­
da en sık rastlanan kromozom anomalisi yapmaktadır. Çoğu trizo­
miler gibi, trizomi 21 insidansı anne yaşı ile oldukça ilişkilidir, 20
yaşındaki kadınlar için oran yaklaşık 1/1500 canlı doğum iken, 45
ve üzeri yaştaki kadınlarda bu oran 1/30’a kadar yükselmektedir.
Trizomi 21 ’e ilave olarak, canlı doğumlarda sadece diğer iki
otozomal trizomi olan trizomi 13 ve 18 belli bir sıklıkta görülür.
Canlı doğumlarda trizomi 13 ve trizomi 18 için insidansı sırası ile
1/20.000 ve 1/10.000 dir. Yaşam süresi beklentisi normale yakın
olan trizomi 2 ’in aksine, trizomi 13 ve 18’in her ikisi de tipik ola­
rak yaşamm birinci yılında ölürler.
Üç seks kromozomu trizomisine - 4 7 ,X X X , 4 7 ,X X Y (K lin e ­
f e l t e r sen d rom u ) ve 47,X Y Y - yenidoğanlarda yaklaşık 1/2000 ora­
nında olacak şekilde oldukça sık rastlanılır. Bütün trizomilerden bu
üçü çok az fenotipik komplikasyonlar gösterir. Esasen, klinefeiter
sendromunda kısırlık hariç (Konu 335) öyle görünüyorki bu gibi
trizomisi olanların çoğu belirlenemeyecektir. 4 7 ,X Y Y durumunda­
ki fazlalık kromozom küçüktür ve çok az gen taşımaktadır. Y-ye
bağlı genlerin çoğu testiküler gelişim ve spermatogenez ile ilgilidir.
Böylece Y-ye bağlı genlerin dozaj dengesizliği, diğer gelişim iş­
lemlerinde oransal olarak çok az etki yapar. 4 7 ,X Y Y genotipi uzun
boyla ilişkilidir. Önceden varsayıldığı gibi cezalı populasyonlarda
bunun prevalansının artmasının antisosyal davrasnışta rolü olduğu
açık değildir.
47,X X X ve 4 7 ,X X Y koşullarında durum farklıdır- X kromozo­
mu çoğu normal gelişim için gerekli olan 1000 den fazla gen içer­
mektedir. O halde 4 7 ,X X X ve 4 7 ,X X Y olan bireyler dozaj denge­
sizliğinin katastrofik sonuçlardan nasıl kurtulur? Yanıt X kromozo­
mu gen ekspresyonunun biyolojisinde yatmaktadır. Normal dişiler­
de, somatik hücrelerde X kromozomunun biri inaktive olmuştur.
Paternal veya maternal X kromozomu inaktivasyonu her bir soma­
tik hücrede rastlantısal olarak olur ve böylece X -e bağlı genlerin
çoğunun erkek ve dişilerde eşit eksprese olmasını sağlar ve dozaj
telafisi mekanizması olarak iş görür. İnaktivasyon olayı gelişmenin
blastosist evresinde meydana gelir; bundan önce her iki X kromo­
zomu aktifidir. İlaveten, germ hücreleri için inaktivasyon kuralları
somatik hücreler için olandan farklıdır, dişi germ hücrelerinde her
iki X kromozomu aktif kalır, halbuki erkek germ hücrlerinde X
kromozomu inaktiftir. Ayrıca X -e bağlı genlerin hepsi inaktif değil­
dir. X kromozomunda bulunan genlerin bazıları inaktivasyon me­
kanizmasından kaçar ve her iki X kromozomundan ekprese olurlar.
Klinefelter sendromu gibi bozukluklarda, bazı genler fenotipik
anomalilerle sonuçlanacak şekilde her iki X kromozomundan eksp­
rese olabilirler. Klinefelter sendromlu bireyler küçük testislere, hi-
yalinize seminifer tübüllerine ve azospermi ve ya ağır oligospermi-
ye sahiptir (Konu 335). Testosteron düzeyleri değişken olarak azal­
mıştır ve genelde jinekomasti ve hadımsı (eunuchoidal) vücut oran­
larına sahiptirler. Bazı bireylerde antisosyal davranış ve hafif zihin­
sel kusurlar görülür. 47,X X X genotipli dişiler büyük olasılıkla ha­
fif zihinsel kusurlu olurlar ve kısmi kısır olabilirler. Bu özelliklere
rağmen, seks kromozomu trizomileri otozomal kromozom anöplo-
idileri ile karşılaştırdığında nispeten küçük fenotipik komplikas­
yonlara sebep olurlar.
Kural olarak monozomik olanlar fötal evrede ölürler ve sonuç­
ta otozomal monozomiler sadece spontan düşüklerde çok seyrek
 •(.'Mİ* •uuıılm ve canlı doğan bireyler arasın- ■u-kiı (ü .‘FUitıe î.vr:iTînuı/il) V:î<im;îU5'c; mili O/ı
'ı im - inç \<<klur. Esasen. canlı olarak doğan p'ınıı v Frekansı
: k ıııcmo/omi Turner scnılmmuııa sebep olan Anomali Frekansı
i ı X dıınnmıdm. 15.X kromozom yapısı
Kromozom Spontan Termde Yaşama
'. i ; mi/ olarak oldukça yüksek oranlarda orta­ Anomalisi Düşük Ölü Doğum Canlı Doğum İhtimali, %
ca sıkar. Imhin gebeliklerde en azından % l - 2
m umuda olııılar. 45,X gebeliklerinin %99 Trizomi, 25.1 4.0 0.3 5
+13, 18,21 4.5 2.7 0.14 15
undan ı'a,•lasında spontan olarak düşük görü-
+16 7.5 0
•ar, t ) b.ılde. 45.X kromozom yapısıyla doğan Seks kromozomu monozomi 8.7 0.1 0.01 1
oiK-yier yaşayanların nadir bir grubunu tem- (45,X)
>1 çimekledirler. 45,X fenotipi hafiftir, çünkü Triploidi 6.4 0.2 0
s oyu X kromozomu genlerinin ikinci kopya- Tetraploidi 2.4 0
ı /.ıleıı normal olarak inaktiftir. Bununla bir-
Yapısal anormali 2.0 0.8 0.3 45
Total anomaliler 50.0 5.1 0.6 5
'ıhic. liııner sendromu kısırlık ve sekonder
eks gelişiminin başarısızlığı ile sonuçlanan gonadal disgeneziye altında yatan moleküler mekanizmalara ışık tutmaya başlamıştır.
•i'i-p olur. Diğer göze çarpan özellikler daha değişkendir ve şunla- Hepsinde değilse bile çoğu trizomiler genetik rekombinasyondaki
! ı kapsar: kısa boyluluk, kalın boyun, kalkan şeklinde göğüs; lenfo- değişikliklerle ilişkilidir. Bu, iki mayoz bölünmeden birincisi esna­
vm ; dirsekte taşıma açısı artması; kalp damar ve böbrek anomali- sında kromozomların genetik materyallerini karşılıklı değiştirdikle­
!rt ı; ve yüksek tansiyon, glukoz intoleransı ve otoimmün tiroit has- ri bir olaydır. Diğer organizmalarda, rekombinasyonla ilişkili Fizik­
i.ıliğimi karşı eğilimi (Konu 336), Kısmi delesyonlar, izokromozom sel bağlantılar veya kiazmaların Mayoz I de kromozomları bir ara­
X, yu da halka kromozom gibi X kromozomunun diğer birkaç de­ da tuttuğu bilinir. Bu mekanizmanın şimdi insanlar için de doğru
ğişik yapısal anomalileri de Turner sendromuna sebeb olabilir. olduğu bilinmektedir. Mayoz I deki ayrılamama, bazı vakalarda
45.X /46.X X , 4 5 ,X /4 7 ,X X X , 4 5 ,X /4 6 ,X Y ve diğer mozaizimler de homolog kromozomlar arasında rekombinasyonun başarısız olduğu
meydana gelebilir (aşağıya bakınız) ve Turner sendromunda görü­ düşük orandaki erossing-overe ve distal bölgelerde görülen karşı­
len l'cnotip spektrumuna katkıda bulunabilir. lıklı değişimlere bağlıdır. Rekombinasyon mayoz I de olduğundan,
Sayısal anomaliler mayozdan kaynaklandığından (Tablo 66-3), beklenmedik bir şekilde kromozom 21 deki maternal mayoz II ha­
•İkilenmiş olan bireyler tüm hücrelerinde eksik ya da fazla kromo­ taları, değişmiş rekombinasyona bağlıdır. Bu durumda özellikle
zomlara sahip olurlar. Çok az orandaki vakalarda, başlangıçta nor­ proksimal 21q deki rekombinasyonun etkisi azalacak şekilde değil
mal kromozom yapısına sahip olan bireyde erken safhada mitotik artacak şekilde olur. Bu tahminen mayoz II de saptanan hataların
•lyrılamama olayı meydana gelebilir. Alternatif olarak, bir embriyo­ esasen mayoz I deki olayların birikimi sonunda oluştuğunu işaret
nun bazı hücrelerinde normal bir kromozom takımında ’’normalleş­ etmektedir.
tirici" bir mitotik ayrılamama olayı meydana gelebilir. Her iki du­ Anne Yaşı ve Trizomi İleri maternal yaş ile trizomi arasında­
rumda embriyonun bazı hücreleri normal kromozom yapısına di­ ki ilişki konjenital kromozom anomalilerinde en önemli etiyolojik
ğerleri anöploid kromozom sayısına sahip bir m o z a ik olur. Fenoti- faktör olarak tartışılabilir. Yaşlan 25 in altında olan kadınlar arasın­
pik sonuçları tahmin etmek zordur, çünkü olay ayrılamama zama­ da klinik olarak tanınan gebeliklerin yaklaşık % 2 si trizomiktir;
nına ve farklı dokularda normal ve anormal hücrelerin dağılmasına ama 36. yaşla bu rakam % 10 a ve 42. yaşla % 33’e yükselir (Şek 66-
bağlıdır. Bununla birlikte mozaizmin sebeb olduğu klinik anomali­ 5). Maternal yaş ve trizomi arasındaki bu ilişki ırk, coğrafya ya da
ler mozaik olmayan bireylerdekinden ayırtedilemez; örneğin, bü­ sosyoekonomik faktörlere bağlı değildir ve muhtemelen tüm kro­
tün Down sendromu vakalarının yaklaşık % 5’i trizomi 21 mozaiz- mozomların dağılımını etkiler.
midir ve Turner sendromlu bireylerin hemen hemen % 1 5 ’i yukarı­ İlerleyen yaşın önemine rağmen, yaşlanmanın anormal kromo­
da tarif edildiği gibi değişik seks kromozomu oluşumları için mo­ zom dağılımına nasıl yol açtığı mekanizması hakkında hemen he­
zaiktir. men hiçbir şey bilinmemektedir. Yukarıda işaret edildiği gibi, anne­
Sayısal Anomalilerin Orijini ve Etiyolojisi Geçtiğimiz on yıl­ de mayoz I in tamamlanmasının dişilerde uzamasından (>40 yıl)
dan fazla bir süredir yapılan çok sayıdaki çalışmada çeşitli tipteki kaynaklandığı düşünülmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, genetik
kromozom anomalilerinin orijinini araştırmak için DNA polimor-
fizmleri kullanılmıştır (Şek.66-4). En kapsamlı incelenmiş olan tip­ ralılo 46-3 İnsan Trizoırıilcri ve Seks Kromozomu Monozomisi Orijini­
ler sayısal anomalilerdir (Tablo 66-3). Seks kromozomu monozo- nin Ebeveyn ve Muyolik/,Mitotik Evre Çalışmaları
misi çoğunlukla paternal seks kromozomu kaybının sonucudur. Bu O rijin, %
durum gebelik ister canlı doğum ister kendiliğinden düşükle sonuç­
Paternal M aternal
lansın, anomalinin paternal orijininin doğuma kadar yaşamasını et­
kilemediğini göstermektedir. 1 II I II Mitotik

Trizomiler parental orijin bakımından çok fazla varyasyon gös­ TRİZ O M İ

terirler. Örneğin, 4 7 ,X X Y ’lerin yaklaşık % 50 sinden fakat trizomi 2 28 - 54 13 6
13, 14, 15, 21 ve 22 vakalarının sadece % 5-10 undan, nadiren ve 7 - - 17 26 57
eğer var ise trizomi 16 daki fazla kromozomun kaynağından da pa­ 15 - 15 76 9 -

ternal ayrılamama sorumludur. Benzer şekilde mayoz evresinin ori­ 16 - 1 96 3 .

18 - - 33 56 11
jininde de dikkate değer derecede varyasyon vardır. Örneğin, ma­
21 3 5 67 22 2
ternal kaynaklı trizomiler arasında tüm trizomi 16 vakalarının hep­ 22 3 - 94 3 _

si I. mayozdaki hatalara bağlanabilir, bununla beraber trizomi 21 XXY 46 - 38 14 3

için vakaların 1/3 ü II. mayozdaki hatalara, trizomi 18 için vakala­ XXX - 6 60 16 18
rın çoğunluğu açıkça II. mayozdaki ayrılamamaya bağlıdır. Paren­ M o -ın / itrMİ
tal ve mayotik orijindeki varyasyona rağmen, maternal mayoz I
deki ayrılamama Irizominin en yaygın kaynağı gibi görünmektedir. X» 80 20

Moleküler çalışmalar, trizomi ve monozominin kaynaklarının “ Mozaik olmayan 45.X bireylere ait sonuçlar
 A. Trizomi 21 in parental S. PWS'nin parental kaynağı
kaynağı
ŞEKİL 66-4 Kromozom anomalilerinin orijinini belirlemek için DNA
teknolojisinin kullanımı. A. Kromozom 21 e özgü DNA polimorfizm
analizi, trizomik bireyin 2 kromozom 21 ini annesinden birisini de ba­
basından aldığını göstermektedir, bu demektir ki fazla olan kromo­
zom 21 oogenezdeki hatanın sonucudur. B. Prader-Willi sendromlu
(PWS) bir bireyde kromozom 15 e özgü DNA polimorfizminin kalıtı­
mı. Etkilenmiş olan birey iki maternal kromozom 15 almış fakat hiç
paternal almamıştır, böylece bireyin PWS nin yaygın nedeni olan
maternal uniparental dizomi 15 e sahip olduğu söylenir.
«kombinasyondaki değişiklikler yaşa bağlı trizomiyi izah edebilir.
Örneğin, trizomi 21 de «kombinasyon biçimleri genç ve yaşlı an­
nelerin trizomik gebeliklerinde benzer şekilde değişmiş gibi görün­
mektedir. Bunu akılda tutarak, iki belirgin basamak veya ’’isabetin’.1
anne yaşı ile ilişkili ayrılamamada işe karıştığı önerilmiştir. Yaşla
ilişkili olmayan birinci basamak, fötal oositte çabuk bozulan bir re-
kombinasyon biçiminin oluşmasıdır; yaşa bağlı olan ikinci basa­
mak metafaz I de çabuk bozulan bivalent yapının anormal oluşu­
mudur. Eğer bu model doğru ise, bu genç ve yaşlı kadınlarda ayrı-
lamamanın oluşumunun aynı olduğu anlamına gelir, fakat belkide
hücre döngüsü proteinlerinin ya da kardeş kromatitlerin çekimin­
den sorumlu mayoz proteinlerinin parçalanmasının yaşa bağlı ol­
masından dolayı yaşlanma ile daha sık olur.
Yapısal Kromozom Anomalileri Yapısal yeniden düzenlen­
meler kromozomların kırılma ve yeniden birleşmelerini kapsar. Sa­
yısal anomalilerden daha az oldukları halde, genetik danışma açı­
sından ayrı bir mücadele konusu ortaya çıkarırlar. Çünkü yapısal
anomalilerin sayısal anomalilerden farklı olarak, klinikte”dengeli’'
formları normal kişilerde bulunabilir fakat gelecek kuşağa kromo­
zom anomalisinin kalıtsal bir formu olarak ’’dengesiz” bir biçimde
aktarılabilir.
Yeniden düzenlenmeler farklı kromozomlar arasında karşılıklı
materyal değişimini (tr a n s lo k a s y o n la r ) veya tek bir kromozomda­
ki kayıp, kazanma veya yeniden düzenlemeleri (örn. d e le s y o n la r ,
d u p lika sy o n la r, itıversiyon lar, h a lk a v e y a iz o k r o m o z o n ıla r) içerebi­
lir. Özel klinik öneme sahip olan translokasyonlar temel olarak iki
tahmin edilir; bu spontan düşüklerin büyük çoğunluğu sadece trizo­
mi 13, 18 ve 21 lerdlr ve seks kromozomu trizomilerinin de doğuma
kadar yaşayanları odukça çoktur.
tipe ayrılır: Robertson ve resiprokal. R o b e r ts o n y e n id e n d ü z en le n ­
m e le r i, iki akrosentrik kromozomun (kromozom 13, 14, 15, 21 ve
22) uzun kollarının iki kromozomun orijinal genetik materyalini
içerecek şekilde bir araya gelmesiyle kaynaşmış bir kromozom
oluşturması şeklinde oluşan özel bir translokasyon sınıfıdır. Eğer
Robertson translokasyonu dengesiz formda ise monozomik ve tri­
zomik gebelik olur. Örneğin, Down sendromu vakalarının yaklaşık
%3 ü ekseriya 14. ve 21. kromozomlarda görülen dengesiz Robert^
son tipi translokasyonlara atfedilebilir. Bu durumda, etkilenmiş
olan birey bir yapısal olarak normal kromozom 14, 2 yapısal olarak
normal kromozom 21 ve bir kaynaşmış kromozom 14/21 olmak
üzere 46 kromozoma sahiptir. Bu etki kromozom 14 ün normal dip-
loit dozajına ve kromozom 21 in Down sendromu ile sonuçlanan üç
katı dozajına sebeb olur. Benzer şekilde, trizomi 13 sendromlu bi­
reylerin küçük bir oranı dengesiz Robertson translokasyonundan
dolayı klinik olarak etkilenmiştir.
R e s ip r o k a l tr a n s lo k a s y o n la r tki kromozom arasındaki karşılık­
lı değişimdir. Bu durumda, dengesiz translokasyonlarla ilgili feno-
tipik sonuçlar iki kromozom arasında değiştirilmiş olan materyalin
miktarını belirleyecek olan kırılma noktalarının yerine bağlıdır.
Çoğu resiprokal translokasyonlar özgün kırılma noktası setleri içer­
diklerinden, herhangi bir durumda fenotipik sonuçları önceden be­
lirlemek zordur. Genel olarak şiddeti, dengesiz translokasyonlu bi­
reylerde yok olan ya da fazla olan kromozom materyalinin mikta­
rıyla belirlenir.
Kromozomlar arasındaki yeniden düzenlemelerle birlikte, kro­
mozom içinde görülen yapısal anomalilere ait pek çok örnek var­
dır. Bunların en sık ve zararlı olanı, delesyonlarla oluşan kromo­
zom materyalinin kaybıdır. Çok iyi karaterize edilmiş iki delesyon
sendromu, W olf-H irsch h orn sen d r o m u ve C r i-d u -c h a t sen d r o m u
olup, kromozom 4p ve 5p deki nispeten küçük kromozom parçala­
rının kaybolması sonucu ortaya çıkarlar. Bununla birlikte, her biri
çoklu doğumsal anomaliler, gelişme geriliği, şiddetli gerilik ve kı­
sa ömür uzunluğu ile ilişkilidir.
 Mikrodelesyon Sendromla- 1,itsin ,-,6-4 ‘/avgın <Maı•ak iiiBaııIıiiVi,i Sîazı MskiV.iitîesynsı ve Miknidupiikas;[mî Scnrfrnmiart
11 H ıti)ik g e n se n d r o m la rı terimi
Yerleşim
tek ;;cıı hastalıkları koıııbiıuısyo-
Sendrom Sitogenetik Başlıca Özellikler imprinting Etkisi
ııııııu taklit eden hastalıklar için
kullanılır. Bunlar az sayıdaki sı­ Langer-Giedion 8q24.1 (del) Seyrek saç. ampul burun değişken Yok
kıca bir araya gelmiş olan genle- sendromu mental retardasyon
ı in delesyoım sonucu oluşur. Si- WAGR kompleksi 11 p l3 (del) Wilms tümörü, aniridia. Urogenital Yok
bozukluklar, mental retardasyon
togenetik olarak belirlenmek için
Beckwith-Wiedemann 1 İp 15 (dup) Makrozomia, makroglossia, omphalosöl Var, arasıra "paternal uni­
oldukça küçük olduklarından
sendromu parental dizomi” ile ilişkili
m ik r o d e le s y o n olarak isimlendi- (tekste bakınız)
nlirler. Moleküler tekniklerin Retinoblastoma 1 3 q l4 .ll (del) Fonksiyonel R B allelinin homozigot Anormal R B allelinin pater­
uygulanması bu mikrodelesyon kaybına bağlı Reünoblastoma nal olma olasılığı dah fazla
.•uHİromlarının en azından 18 ta­ olduğu halde, görünür bir
etki yok
nesinin belirlenmesini sağlamiş-
Prader-Willi sendromu 15ql 1-13 (del) Obesite, hipogonadism, mental retar­ Var; prototipik imprinting
Iır (Tablo 66-4). Daha yaygın* dasyon bozukluğu (tekste bakınız)
ohif.ık görülenlerin bazıları Angelman sendromu 15ql 1,13 (del) Ataksik yürüyüş Prader-Wili sendromu ile,
Wilms Tümörü - aniridia komp- prototipik imprinting bo­
t.'ksı (WAGR), MDS ve V CF zukluğu (tekste bakınız)
a-Talesemi ve menial 1613.3 (del) a-globin lokusu dahil 16p delesyonuna Yok
cmlromlarıdır. WAGR, mental
retardasyon bağlı a-talesemi ve mental retardasyon
.;erılik ve böbrek (Wilms tümö- Smith-Magenis 17p ll.2 (del) Brakisefali, orta yüz hipoplazisi, mental Yok
•tl), göz (anirida) ve ürogenital sendromu retardasyon
i-,tern dahil çoklu organ tutu­ Miller-Dieker sendro- 17pl3 (del) Dismorfık yüzler, lissenefali Yok
mluları ile karakterizedir. Sito- romu
Charcot-Marie-Tooth 17pll.2 (dup) Mikroduplikasyona bağlı gelişen nöropati Yok
•’/ııetik anomali, iyi bantlanmış
sendromu tip İA
kromozom preparatlarında tipik
DiGeorge 22ql 1 (del) Üçüncü ve dördüncü brankial yaylarda Yok
■daıak gözlenebilen kromozom sendromu/vdo- anomaliler
i 1 iıt kısa kolunun bir parçasının kardiofasıyal sendrom
* 11 (il 3) kaybıdır. Mental gerilik,
.«kilsiz yilz ve Lissensefali ile karakterize bir hastalık olan nımlanmış Charcot-Marie-Tooth tip 1A (CMT fA) mikroduplikas-
'•IDS'ile delesyon kromozom 17 dedir (17p l3). FISH kullanılarak yon sendromu da vardır. Bu geçmişte basit otozomal dominant bir
I /p delesyonları MDS hastalarının % 90 ıtidan fazlasında, izole lis- hastalık olarak kalıtıldığı düşünülen bir sinir iletim hastalığıdır.
•cnsefnli vakalarının % 2 0 siıulc belirlemiştir. Yeni moleküler çalışmalar, etkilenmiş olan bireylerin kromozom
Yaklaşık olarak 1/3000 yeni doğanda bulunan kromozom 22 17 nin küçük bölgesinin duplikayonu için (17pl 1.2-12) heterozigot
aut ur mı kolundaki delesyon (2 2 q ll) şimdiye kadar tanımlanmış olduğunu göstermiştir. Gen dozundaki artışın,' neden CMT 1A olu­
en yaygın ıntkındelesyondur, Burumla yaygın olarak ilişkilimmiş şumuna sebep olduğu lıeniiz açık olmadığı halde, kalıtım biçimi,
olan VCF sendromu, öğrenme bozuklukları ya da hafif mental ge­ ••.ikilenmiş nhm bireylerin yavrularının yarısının dtıplikasyon taşı­
nlik, damak kusurları, lıipoplastik aloe nasi ve uzun burun ve do- yan kromozomu aldıkları gerçeği ile açıklanabilir.
■jıımsal kalp bozukluklarıyla (konotrunkal bozukluk) ortaya çıkar. im printing (genetik İz sürm e) Hastalıkları Diğer iki mikro-
Mql l tlelesyonlu bazı kişiler şiddetli olarak etkilenmişlerdir ve li­ delesyoıi sendromu olan PWS ve AS ebeveyn orijini yada ’’imprin­
mits hlpoplazi, paratiroid hipoplazi ve konotrunkal kalp hastalıkla­ ting’' etkisini gösterir. Kromozom 15 in sitogenetik olarak belirle­
rına sebeb olan üçüncü ve dördüncü solungaç yaylarının gelişme­ nebilen delesyonlannm PWS li hastalardaki oranının AS filerdeki
sinde anormallik bulunan D iG e o r g e se n d rom u n u temsil ederler. Bu kadar olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. İki şendromutı klinik be­
vakaların yaklaşık % 30 unda 22ql l deki delesyon yüksek rezolüs- lirtileri birbirine benzemediği için bu, ilginç gibi görünmektedir.
yon bantlama ile saptanabilir, geleneksel sitogenetik taramayla, PWS şişmanlık, hipogonadizm ve hafiften orta dereceye kadar de­
FISH ve moleküler teşhis teknikleriyle (örn. Southemblot veya po- ğişen mental gerilikle karakterize olduğu halde AS mikrosefali, yü­
limer zincir reaksiyonu analizi) bu oran >% 90 lara çıkar, İlave ça­ rüme bozukluğu, nöbetler,uygunsuz gülme ve şiddetli mental geri­
lışmalar, belirtisi olmayan konotrunkal hastalıklı kişilerde 22ql 1 likle ortaya çıkar. Bu hastalıkların patogenez'ı ile ilgili yeni görüş­
delesyonunun hayretedilecek kadar yüksek frekansta olduğunu ler, hangi fenotipin görüleceğini delesyonün parental orijininin be­
göstermiştir. 2 2 q ll delesyonlü kişilerin yaklaşık % 10 u bunu ben­ lirlenmesinin sağlayacağını ortaya atmıştır: eğer delesyon paternal
zer delesyona sahip bir ebeveyninden almıştır. ise sonuç PWS, halbuki delesyon maternal ise sonuç A S’dir (Şek.
S m ith -M a g en is sen d rom u Kromozom 17 nin kısa koluna yer­ 66- 2).
leşmiş bir mikrodelesyon sonucu olur (1 7 p ll.2 ). Etkilenmiş olan Bu senaryo, bütün PWS ve AS 1i bireylerin kromozm 15 deles-
bireyler mental gerilik, şekilsiz yüz özellikleri, geç konuşma, peri- yonunu ölgesinin taşımadıklarının anlaşılmasıyla daha da karma-
feral nöropati ve davranış bozukluklarına sahiptir. Bu bulgulan te­ şıklaşmıştır. Bu tip bireyler için yine kromozom 15 parçasının pa­
yit etmek için uygun FISH bulunmasına rağmen, bu delesyonların rental orijininin çok önemli bir belirleyici olduğu ortaya çıkar. Ör­
çoğu sitogenetik analizlerle saptanabilir. Aksine, bir kromozom neğin, delesyonsuz PWS hastalarında her zaman iki maternal kro­
7(7ql 1.23) mikrodelesyonu olan W illiam sen d rom u , standart ya da mozom 15 varken hiç paternal kromozom 15’u yoktur [maternal
yüksek rezolüsyonlu analizlerle teşhis edilemez; sadece FISH ve uniparental dizomi (UPD)], halbuki bazı delesyonsuz AS hastaları
diğer moleküler yöntemlerden yararlanarak saptanabilir. William için tam tersi doğrudur (parental UPD). Bu en azından kromozom
sendromu elastin geninin bir delesyonudur ve mental gerilik, dis- 15 üzerindeki bazı genlerin ebeveynin kromozoma katkısına bağlı
morfik özellikler, sürü davranışı kişiliği, erken yaşlanma ve do­ olarak farklı eksprese olduklarını göstermektedir. Aynca buradan
ğumsal kalp hastalığı (çoğunlukla supravalvular aort stenozu) ile normal fötal gelişim için bir maternal ve bir paternal kromozom 15
karakterizedir. in varlığının gerektiği sonucu çıkmaktadır.
Mikrodelesyon sendromlarına ilaveten, şimdi en azından iyi ta­ PWS vakalarının yaklaşık % 7 0 ’i, 15ql 1-15 ’in paternal deles-
404
yonundan dolayı olur, halbuki % 25'i maternal uniparental dizomi-
ye bağlıdır ve yaklaşık % 5 ine kromozom 15 in imprinting merke­
zindeki mutasyonlar sebep olmaktadır. AS olgularının %75 i mater­
nal delesyonlara bağlı iken sadece % 2 si paternal uniparental dizo-
miye bağlıdır. Geri kalan olguların tümüne imprinting mutasyonla-
nnın (% 5) veya AS ile ilişkili genlerden birisi olan U B E3A genin­
deki mutasyonların sebep olduğu belirtilmektedir. UPD olgularına
çoğunlukla trizomi 15 le sonuçlanan mayotik ayrılamama sebep ol­
maktadır, hemen bunun arkasından normalleştirici bir mitotik ayrı-
lamama ("trizomi kurtarma") olursa bu olgular ikisi aynı ebeveyn­
den gelen iki kromozom 15 e sahip olurlar. U BE3A kromozom 15
in kritik bölgesindeki tek bilinen maternal olarak iz sürülmüş (imp­
rinted) gendir. Bununla beraber Z N F 1 2 7 , IP W . SN R P N . SN U RF.
PAR1 ve PARS dahil çok sayıda paternal olarak iz sürülmüş genler
veya eksprese olmuş dizi alanları (EST) tanımlanmıştır.
PWS ve AS de gözlendiğin biçimde davranan kromozomal böl­
gelere iz sürülmüş (imprinted) denilmektedir. Bu olgu farklı kro­
mozomlardaki belli genlerin farklı ekspresyonu ile ilgilidir. Kro­
mozom 11 imprinted bölgeli olanlardan birisi olmalıdır, çünkü
Beckwith-Wiedemann overgrowth sendromlu kişilerin az bir kısmı
bu kromozomun 2 paternal kopyasına sahip olduğu fakat hiç mater­
nal kopyasına sahip olmadığı bilinmektedir.
KANSERDE EDİNİLMİŞ KROMOZOM
ANOMALİLERİ
Doğuşta mevcut olan yapısal sitogenetik kromozom anomalilerine
ilaveten, yaşamın daha sonraki evrelerinde somatik kromozom de­
ğişiklikleri edinilebilir ve bunlar sıklıkla malign durumlarla ilişki­
lidir. Yapısal değişikliklerde olduğu gibi, somatik değişiklikler de
açık olarak kromozomal materyalin kaybı (delesyon veya kromo­
zom kaybına bağlı), materyal kazanımı (duplikasyon veya kromo­
zom kazanımı) ve DNA dizisinin yeniden yerleşmesi (translokas-
yon) şeklindedir. Bu kromozom değişiklikleri kanser genlerinin üç
ana kategorisi ile ilişkilendirilebilir: (1) hücre bölünmesini baskıla-,
yan tü m ör s ü p re sö r ı g e n le r silinebilir; (2) hücre bölünmesini akti-
ve eden o n k o g e n le r duplikasyon, amplifıkasyon ve translokasyon-
la aktive olabilir ve (3) DNA ta m ir g e n le r i somatik hücrelerden si­
linebilir, böylece ilave DNA hasarı birikimine yatkınlık oluşılr. Si­
togenetik değişiklikler özellikle (İ) lösemilerde, örneğin CM L de
[t(9;22)(q 34.1;q ll.2)] Filadelfıya kromozom translokasyonu ve (2)
lenfomalarda, örneğin, Burkitt M YC translokasyonlarında [t(8;14)
(q24;q32)] çok iyi çalışılmıştır. Bunlar ve diğer translokasyonlar ta­
nı. sınıflama ve prognoz için yararlıdır. Sitogenetik değişiklik ana­
lizlerinin bazı solid tümörlerde de yararlı olduğu kanıtlanmıştır. Ör­
neğin, Wilms tümöründeki karmaşık karyotip, medülloblastomada-
ki diploidi ve meme kanserindeki Her-2/neu amplifıkasyonu zayıf
tanı işaretleridir. Malignitelerin genetik temeli, germline ve soma­
tik kromozom değişiklikleri de dahil ileride Konu 8 1 ’de tartışıl­
maktadır.
A b LİÜÜKÂİ’YA
GELEHRTER TD et al (eds): Principles of Medical Genetics. 2d ed. Baltimore.
Williams & Wilkins. 1998
GERSEN SL, KEAGLE MB (eds): The Principles of Clinical Cytogenetics. Toto-
wa. NJ. Humana. 1999
JAMESON JL (ed): Principles o f Molecular Medicine. Totowa. NJ. Humana. 1998
MITLEMAN F: Catalog of Chromosome Aberrations in Cancer. 6th ed. New York.
Wiley. 1998
NICHOLLS RD et al: Imprinting in Prader-Willi and Angelman syndromes. Trends
Genet 14:194. 1998
R1MOIN DL et al (eds): Emery and Rimoin's Principles and Practice of Medical
Genetics. 3d ed. New York. Churchill Livingstone. 1996
SCRIVER CR et al (eds): The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease.
8th ed. New York. McGraw-Hill. 2001
STUMM M et al: Molecular cytogenetic techniques for the diagnosis of chromoso­
mal abnormalities in childhood disease. Eur J Pediatr 158:531.1999
71
D o n a ld R . J o h n s
A .,t MITÖKONDRİA.L GENETİK
K j BOZU K L V X L A R1N NEDEN
: OLDUĞU HASTALIKLAR
Mülkiye Kasap, Halil Kasap, Belde Kasap
Mitokondriyal bozukluklar yaşlanma kadar, bazı metabolik ve nö-
rodejeneratif hastalıklarda da rol oynamaktadır. Hemen hemen bü­
tün organ sistemleri oksidatif metabolizmayı kullandığından mito­
kondriyal hastalıklar çok yönlü klinik belirtilere sahiptir. Klinik
özellikler merkezi ve periferik sinir sistemi, göz, kas, böbrek ve en­
dokrin organlar gibi yüksek enerji gerektiren dokularda sık sık or­
taya çıkar. Mitokondri hastalıklarının.başlama yaşı, biçimi ve kli­
nik seyri nukleus genomununkinden belirgin olarak farklı olan mi­
tokondri DNA’sının (mtDNA) replikasyon mekanizması nedeniyle
değişiktir. Birçok mitokondri hastalığında maternal kalıtım biçimi
karakteristiktir, çünkü mtDNA oositlerle aktarılır. İlk mutasyonun
tanımlandığı 1988’den bu yana, yüzlerce farklı mtDNA mutasyonu
tanımlanmıştır.
M İTO K O N D Rİ DNA’SININ YA PI V E FO N K SİYO N U Sa­
yısı dokunun enerji gereksinimi ve fonksiyonuna bağlı olmak üze­
re, çoğu hücreler yüzlerce mitokondriye sahiptir. Mitokondriler
kendi ekstrakromozomal DNA’sını taşıyan tek hücre organelidir.
İnsan mtDNA’sı küçük (16.569b ç), çift iplikli ve halkasal bir mole­
kül olup 4 farklı biyokimyasal oksidatif fosforilasyon kompleksi­
nin 13 protein alt birimini kotlar. mtDNA aynca bu proteinlerin int-
ramitokoıidriyal translasyonu için gereken 24 yapısal RNA’yı (2 ri-
bozomal RNA ve 22 transfer RNA) da kotlar. Kotlanmayan D
(Displacement =yerdeğiştirme) ilmeği transkripsiyon ve replikas-
yonu kontrol eden regülatör bölgedir, mt DNA mutasyonlan her
tipteki mitokondri geninde bulunur (Şek. 67-1).
Mitokondriler muhtemelen bağımsız bir organizmadan gelerek
hücrenin içine simbiyotik olarak dahil olmuştur. Sonuç olarak mi­
tokondriler, DNA’smın replikasyon, transkripsiyon ve translasyo-
nunu nükleer DNA’dan bağımsız olarak yapar. Bununla beraber,
hücresel ve mitokondriyal fonksiyon birbirine bağımlıdır. Nükleer
DNA tarafından kotlanan proteinler oksidatif fosforilasyonla da il­
gilidir ve mitokondrinin yapı ve fonksiyonu için gerekli sayısız
makromoleküler bileşikler (örn, mtDNA replikasyonu, transkripsi­
yonu ve translasyonu) mitokondriye sitoplazmadan taşınır-
Oksidatif fosforilasyon ve enerji gerektiren hücresel olaylar
için adenozin trifosfat (ATP) üretimi mitokondriyonların başlıca
görevidir. Mitokondri fonksiyonundaki değişiklikler üç ana meka­
nizmayla hastalık patogenezine sebep olurlar: (1) mutasyonlar ok­
sidatif fosforilasyonu bozduğunda ATP oluşumundaki azalma; (2)
DNA, protein ve yağlara hasar veren OH-serbest radikallari ve
H2 O2 gibi reaktif oksijen türlerinin açığa çıkarılması; ve (3) mito-
kondriyonlar, kaspaslar (caspases), sitokrom-c ve apopitoz başlatı-
cı faktör gibi hücre ölümünü uyaran faktörler salgıladığında apopi­
toz yolunun çalıştırılması,
mtDNA’mn bazı özgün özellikleri onu mutasyonlara karşı has­
sas hale getirir ve hastalıklardaki rolüne katkı yapar. Örneğin,
mtDNA’da intronlar yoktur (bu durumda rasgele bir mutasyon, ço­
ğunlukla kotlanan DNA dizilerini vurur) veya koruyucu histonlar
yoktur ve mükemmel olmayan bir DNA tamir sistemine sahiptir ve
oksidatif fosforilasyonla ortaya çıkan serbest oksijen radikallerine
maruz kalır. mtDNA’mn nükleer DNA’ya göre 10 defa daha hızlı
mutasyona uğradığı tahmin edilmektedir.
Önemli bir husus da mtDNA’mn kesinlikle m a te r n a l o l a r a k k a -
lıttlm ası ve rekombinasyona girmemesi ve sonuçta mtDNA mutas-
yonlarının anne soyu boyunca ardışık olarak birikmesidir. Bu özel­
likler mtDNA dizisindeki varyasyonları, adli tıpçı ve evrimsel bi­
yologlar açısından bulunmaz birer araç durumuna getirir. Her bir

K o m p le ks-V genleri
R ibozom al RNA genleri
•**•1 (ATP sentaz)
K om pleks-V genleri
J Transfer RN A genleri
(sftokrom -C oksldaz)
Kom pleks-I genleri iTTTmi K om pleks III genleri
(NAÖH dehldrogenaz (ubiquinol: silokrom -C
o ksldorediüktaz)
3EKİI. 67-1 İnsan mitokondri DNA'stnm vs on çoK göze çarpan pa-
!ö|*hik mutaayoniarmm îtmutlik diyagramı, Yapısal va protein kotla­
man panterdeki nokta m oiatyoftivı. kllmk tenotipf v * mıdnsyım ımk*
■wjtKtinln yad ite birlikte naif# içmd* gönterilmif ı)f. Kalın yay, *ı/untu*
in 5 kij «tan an ynygm tak tteteaybnun yarin) ya rtaJıtenln dışindakl
•o t* yayUtf.. yokfc* «jMaayratlW If #r*ti wtorter, M K IW , kır*
*r*t «te atatepMi M # L A *. rnKokuKlitya) *ı**tefctrHyopii*
»r lü >| (l iMİtftte * » te ft» lw » w n olgular, LHÛN, kabar kakteal optik
tfİM İp lfc fKAftft « * M l *# r*#nitte lügmontosa; Loigh
kafctiat h**w*$t ( jç h m dan «t/nte -tdapte b ilm iş tir.)
ıHttoknnttfl 2- Ut tmÜNA molekülü vc her bilere çok sayıda mito-
kıniıtrı içerir (pdliplazıtıi), Mendel genetiği karşıtlığına rağmen,
miıokondfiyal genetiği populasyon genetiği ilkeleri yönetir. Yeni
bir mtDNA mutasyonu olduğunda, hücreler başlangıçta normal ve
mutant DNA dizilerini birlikte bulundurur-bu durum heteroplazmi
- ılarak bilinir- bu da aksi halde ölümcül ve hastalığa sebep olacak olan
mutasyonlann devamını sağlar. Tamamiyle normal veya tamamen mu-
lant mtDNA’nın birlikte bulunmalan homoplaztni olarak bilinir. Hüc­
re bölünmesi esnasında, replikatif dağılım (segregasyon) denen olayla
ıııitokondriyonlar, yavm hücrelere eşit olmayacak şekilde paylaştırılır;
sonuç olarak mutant ve normal mtDNA moleküllerinin oranı değişebi­
lir. Seleksiyon baskısı moleküler, hücresel ve organizma düzeyinde et­
kilidir. Zararlı fenotipik ekspresyon olması için gerekli mutant
mtDNA'nın kritik oranı eşik etki olarak bilinir. Bu oran, oksidatif arz
ve talepteki hassas dengeye bağlı olarak kişiler arasında, organ sistem­
leri ve belli bir doku içinde farklılık gösterir. Hücre bölünmesi esnasın­
da mitokondriyonlann yavm hücrelere eşit olmayan bir biçimde akta­
rılmasının eşlik ettiği, mtDNA ayrılmasındaki bu özellikler mitokond-
riyal hastalıklardaki fenotip farklılığının temelini oluşturur.
MİTOKONDRİYAL DNA MUTASYONLARI Şiddetli, ölüm­
cül derecede oksidatif fosforilasyon azalmasına sebep olan mtDNA
mutasyonlan -büyük yapısal bozukluklar veya yapısal RNA’lardaki
nokta mutasyonlan gibi- sadece heteroplazmik ise yaşayabilir. Aksine,
protein kotlayan genlerdeki hafif, missens (yanlış anlamlı) mtDNA
f>7 Vlitokondrial Genetik Rozukluklann Neden Olduğu... 405
mutasyonlannın çoğu homoplazmiktir. mtDNA mutasyonlan mtDNA
genlerinin her birinde bulunmuştur, fakat tRNA mutasyonlan şiddetli
multisistemik mitokondriyal ensefalomiyopati fenotiplerinde daha
fazladır; protein kotlayan gen mutasyonlan kalıtsal Leber optik nöro-
patisinde (LHON) daha fazladır. 12S ribozomal RNA genindeki bir
nokta mutasyonu, kendiliğinden olan ve aminoglikoza bağlı olarak ge­
lişen duyu siniri sağırlığının her ikisi ile de ilişkilidir (Şek. 67.1).
mtDNA ve klinik fenotip arasında, tanımlanmış bir sebep-sonuç
ilişkisi kurmak çeşitli sebeplerden dolayı çok zordur: (1) mtDNA ol­
dukça polimorfiktir, (2) faiklı mutasyonlar aynı fenotipi ya da aynı
mutasyonlar farklı fenotipleri ortaya çıkanrlar ve (3) epigenetik fak­
törler klinik belirtileri etkileyebilir.
KLASİK MİTOKONDRİYAL ENSEFALOMİYOPATİ F E ­
NOTİPLERİ Anormal mitokondri morfolojisi, biyokimyası veya ma­
ternal kalıtım biçiminden dolayı çoğu hastalıklar geçici olarak mito­
kondriyal bozukluklar olarak sınıflandırmışlardır. Hastalıkla ilgili
mtDNA mutasyonlan şimdi tanı kriteri açısından önemlidir. Her klasik
mitokondriyal ensefalomiyopati fenotipinin belirgin klinik özellikleri
olmasına karşın (Tablo 67-1) bunların her biri çoğu klinik ve laboratu-
var özellikleri de paylaşırlar (Tablo 67-2 ve 67-3).
Mitokondriyal Miyopati mitokondriyal miyopati eksersize karşı
dayanıksızlılık^ kendini gösteren kalicı proksimal zayıflıkla karakte-
rizedir. Yorgunluk ve hafif kuvvetsizlik göze çarpan klinik özellikler­
dir, fakat mitokondriyal etiyoloji diğer nörolojik, somatik veya labora-
tuvar bulgulanyla değerlendirilir. Frank rabdomiyolizi seyrektir. Elekt-
romiyografi irritasyona neden olmayan bir miyopati olduğjınu belirtir
ve serum keratin kinaz çoğunlukla normal veya hafif yükselmiştir. İs­
kelet kası biyopsisi anormal mitokondri bölünmesini gösterir ve ”pür-
tüklü kırmızı fibriller" oksidatif fosforilasyondaki şiddetli biyokimya­
sal bozuklukların histolojik olarak belirleyicisidir. Mitokondriyal mi-
yopatide, büyük mtDNA delesyonlan ve çeşitli mtDNA nokta mutas­
yonlan oluşur.
Kronik İlerleyen Eksternal Oftalmopleji (CPEO) Ptozis, oftal-
mopleji ve ekstremde miyopatisi CPEO yu karakterize eder. Diğer kli­
nik özellikler (Tablo 67-2) mitokondriyal hastalıklara özgü laboratuvar
'm/ııklııklatl ile birlikte de olabilir (Tablo 67-3). CPEO’lu hastalar dü-
etmııi* Kırmızı lifli anormal iskelet kası biyopsilerine ve ultrasütrüktü-
ıcl değişikliklere sahiptir. CPEO ile ilişkili olarak ilave merkezi ve so-
ırtatik sinir sistemi bulgulatma sahip olanlar ”CPEO-plus” sendromu
olarak bilinirler. Keams-Sayre sendromu CPEO ve atipik pigmenter
retinopati ile karakterize ve 20 yaştan önce başlayan CPEO-puls’ın bir
alt gmbudur; yardımcı özellikler yükselmiş serebrosipinal sıvı prote­
ini, ataksiya veya kalp bloğudur,
CPEO lu hastaların çoğu, mtDNA da moleküler genetik yön­
temlerle doğru olarak belirlenebilen büyük, tek delesyonlara sahip­
tir. Bununla birlikte, hemen hemen bütün tek mtDNA delesyonlan
sporadik olarak ortaya çıktığından, DNA kaynağı olarak iskelet ka­
sı gerekir. Pigmenter retinopatinin varlığı şiddetle, bir delesyonun
varlığını işaret eder. Replikasyon esnasmda rekombinasyon ve kay­
ma olasılığı olduğu halde, DNA delesyon mekanizması bilinme­
mektedir. Çoğu delesyonlann birleşme noktalan, bütün delesyonla-
rın yaklaşık % 25 inden sorumlu olan "sıcak nokta” denen 13 nuk-
leotidlik tekrarlar dahil direkt tekrar dizilerine sahiptir. Yaklaşık
olarak delesyonlann yansı diğer direkt tekrarlarla ilgilidir, _ ü ise
T a b lo 6 7 -l M itokondriynl H a sta lık la rın Seili Baştı N örolojik B elirtileri
Hastalık Nörolojik Belirtiler
Kronik ilerleyici eksternal oftalmopleji Oftalmopleji
Mitokondriyal miyopaü Miyopati
Mitokondriyal ensefalomiyopaü, laktik asidoz Felç-benzeri nöbeder
ve felç-benzeri nöbeder
Pürtüklü Kırmızı Fibrilli Miyoklonik epilepsi Miyoklonus, epilepsi
Nöropati, ataksi ve retiniüs pigmenlosa Nöropati, ataksi, reti­
nitis pigmentosa
Leber herediter oplik nöropati Optik nöropati
406
.''Osio 67-2 MjfıjkemJriy'iî Hastalıkların Klimk Özellikten
Nörolojik belirtiler Sistemik belirtiler
Seıısorinöral işitme kaybı Kalp iletim kusurları
Yotgunlukla giden miyopati Kardiyomiyopati
Periferal nöropati Diabetes mellitus
ıvııyuKionus Yalancı hipoparatiroidizm
Myelopaü Kısa boyluluk
Ataksi Pigmenter retinopati
Nöbeüer Laktik asidoz
Demans Fanconi'nin proksimal nefron
bozukluğu
Vasküler başağrısı Glomerulopati
Hepatik fonksiyon bozukluğu
Yalancı intestinal tıkanma
Lipomlar
Pansitopeni sideroblastik anemi
Psikiyatrik hastalık(depresyon)*li
belirgin olarak direkt tekrara sahip değildir. Çok az hasta kısmen
duplike olmuş mtDNA molekülüne sahiptir, mtDNA delesyonu ve­
ya duplikasyonu taşımayan çok sayıda hastada 3243. nukleotid po­
zisyonunda bir nokta mutasyonu bulunur.
Otozomal O larak Geçen Çoklu M itokondriyal DNA Deles-
yonları Klinik olarak değişik tip CPEO lu birkaç ailenin iskelet
kaslarında çoklu mtDNA delesyonu taşıdıkları bulunmuştur. Çoklu
mtDNA delesyonlannın otozomal kalıtımı mtDNA üzerinde sekon-
der etki yapan nükleer DNA daki primer bozukluğu işaret eder.
Çoklu mtDNA delesyonları otozomal dominant veya otozomal re-
sesif biçimde geçebilir veya somatik mutasyon olarak meydana
gelebilir.
Timidin fosforilaz normal mtDNA nın regülasyon ve fonksiyo­
nunu trans-aktif biçimde etkileyen çekirdek tarafından kotlanan bi­
rinci gendir. Timidin fosforilazdaki mutasyonlar m iy o n ö ra g a s tro in -
te s tin a l e n s e fa lo m iy o p a ti (MNGIE) denilen otozomal reşesif bir
hastalığa sebep olur. CPEO nun otozamal dominant formları çeşit­
li farklı nükleer lokuslarla bağlantılıdır. Doku spesifik otozomal
olarak kalıtılan mtDNA nın kaybı, genomlar arası iletişim hatasının
sebep olduğu kantitatif mtDNA kusurunu temsil eder.
Mitokondriyal Ensefalomiyopati, Laktik Asidoz ve İnme
Benzeri Nöbetler (M E L A S ) Bu sendrom subakut beyin disfonk-
siyonu, serebral yapısal değişiklikler, nöbetler ve diğer sık rastla­
nan klinik ve laboratuvar bulgulatma yol açan inme benzeri olay­
larla karakterizedir (Tablo 67-2, 67-3). M ELAS sendromunun ma­
ternal kalıtımı yakın akrabalardaki klinik özelliklerinin hafif olma­
sından dolayı gizlenebilir. tRNA Leu (UUR> geninin 3243. nukleoti-
dindeki bir nokta mutasyonu MELAS olgularının % 80’inin sebepi-
dir. Bununla birlikte, 3 2 4 3 ’deki mtDNA mutasyonunun klinik özel­
likleri pleimorfiktir; aynı zamanda delesyonsuz CPEO da miyopa­
ti, sağırlık, şeker ve distoni ile ilişkilidir.
Pürtüktü Kırmızı Fibrilli Miyoklonik Epilepsi (M E R R F )
Sendromu M ERRF sendromu miyoklonik deşarjlar, nöbetler, sere-
bellar ataksiler ve mitokondriyal miyopatilerden oluşmuştur. Pato-
genetik mutasyonlar, tRNAL7s geninin 8344. ve 8356. pozisyonun­
daki nukleotidlerde gösterilmiştir. Diğer mitokondriyal ensefalomi-
.. ı ! '■ ‘. v,- ıs f /.aboralııvar itu.'gııfarı
Pürtüklü kırmızı fibriller ve iskelet kası biyopsisinde COX-negatif fıbriller
Serum ve serebrospinal sıvı laktat konsantrasyonu artışı
Elektromiyografide miyopatik potansiyeller
Sinir iletimi çalışmalarında aksonal veya demiyeline periferal nöropati
Odiyogramda sensorinöra! işitme kaybı
Anormal glukoz tolerans tesü veya yükselmiş hemoglobin A ]c
Kardiyak iletim kusurları
Bazal ganglion kalsifikasyonu veya MR1 da fokal anormallikler
Değişik fosfor manyetik rezonans spektroskopisi
Biyokimyasal çalışmalarda oksidatif fosforilasyon kusurları
mtDNA mutasyonlannın moleküler genetik gösterimi
NOT: COX. sitokrom c nksidaz; MRI, manyetik rezonans görüntüleme
yopatilerde sık rastlanan nörolojik ve laboratuvar özellikler görü­
lür. Anne akrabaları asemptomatik olabilir veya karakteristik ola­
rak "at yelesi" tarzında dağılmış lipomlar ve yüksek tansiyon dahil
kısmi klinik sendromlara sahip olabilir.
Nöropati, Ataksi ve Retinitis pigmentosa (N A RP), M aternal
O larak Kalıtılan Leigh Hastalığı NARP proksimal güçsüzlük,
duyusal nöropati, gelişmede gecikme, ataksi, nöbetler, demans ve
retinadaki pigment bozukluğu ile karakterizedir. Anne tarafından
kalıtılan bu hastalık ATPaz 6 geninin 8993. pozisyonundaki iki
farklı heteroplazmik missens mutasyonla ilişkilidir. Yüksek oran­
daki aynı mutasyonlar maternal olarak kalıtılan Leigh hastalığında
da görülür. Otozamal resesif Leigh hastalığı sitokrom c oksidaz ek­
sikliğinden olur ve buna sitokrom c oksidaz kompleksinin (komp­
leks IV) biyogenezi için gerekli olan nukleusta kotlanan SURF1
proteininin eksikliği neden olur. NARP, M ELAS, M ERRF ve diğer
mitokondri hastalıklarına sebep olan mtDNA mutasyonlan kan ve­
ya kaslardan izole edilen mtDNA nın moleküler genetik analizle­
riyle halihazırda tetkik edilebilir,
L eber Kalıtsal Optik Nöropati LHON tipik olarak ağrısız,
subakut, merkezi skotoma ve diskromatopsi ile oluşan bilateral gö­
rüş kaybı ile kendini gösterir. Ortalama başlama yaşı 23 tür ve er­
kekler kadınlara göre 3-4 defa daha fazla olarak etkilenirler. LHON
diğer mitokondriyal hastalık fenotiplerine klinik olarak çok az ben­
zerlik gösterir. Bu anne kalıtım biçimi bazında ilk kez bu grup için­
de sınıflandırılmıştır. Görme kaybının fizyopatolojisine hem gene­
tik ve hemde epigenetik (tütün ve alkol) faktörler birlikte dahil olu­
yor gibi görünmektedir. mtDNA mutasyonlan yüksek derecede he­
terojenlik göstermektedir. LHON la ilgili primer mtDNA mutas­
yonlan çoğunlukla kompleks 1 genlerini [11778 (ND-4 geni), 3460
(ND-1 geni) ve 14484 (ND-6 geni)] nukleotid pozisyonlannda et­
kiler (Şek.67-1). Kafkas haplogrup J mtDNA sımn 13708: (ND-5
geni) nukleotid pozisyonundaki bir mutasyon da dahil diğer birçok
mtDNA mutasyonlan LHON tâki sekonder patogenetik rollere sa­
hip olabilir.
Primer LHON-ilişkili mtDNA mütasyonları arasında genotip-
fenotip korelasyonlan ortaya çıkmaya başlamıştır. Örneğin, gör­
men iyileşimi prognozu mutasyona bağlı olarak yaklaşık 1Ö defa
değişir. LHON la birlikte distoniye sebep olan mtDNA mutasyon­
lan da tanımlanmıştır.
M İTOKONDRİ HASTALIĞININ ORGAN SİSTEM İ B E ­
L İR T İL E R İ Hemen hemen bütün vücut dokulan bir dereceye ka­
dar oksidatif metabolizmaya bağlı olduğundan, mitokondriyal hasta­
lığı olan hastalar tıp daki çoğu uzmanlara başvurabilirler. Öncelikle
klasik mitokondri hastalıktan ile ilişkili olduğu belirtilen Tablo 67-2
de listelenmiş olan somatik belirtiler dominant olabilir veya klinik
semptomun başlangıcı veya önemli komorbit özellikler olabilir.
mtDNA mutasyonlannın oftalmolojik belirtileri göz kapaklan,
kornea ve ekstraoküler kaslardan oksipital kortekse kadar görme
ekseninin hemen hemen tamamını kapsadığından dolayı belirgin­
dir. Gözlerle ilgili belli başlı bulgular oftalrnopleji, optik nöropati
ve pigmenter retinopatiyi içerir. Kardiyovasküler belirtiler dilate
hipertrofık kardiyomiyopati, iletim hastalığı (conduction disease)
ve kalp krizi, Wolff-Parkinson-White sendromu ve hipertansiyon­
dur. Diabetes mellitus (şeker hastalığı) prevalansı mitokondriyal
ensefalomiyopatili hasatalarda beklenenden daha yüksektir ve de­
ğişik mtDNA mutasyonlan ile birlikte ortaya çıkar. Diabetes melli­
tus çoğunlukla mtDNA daki 3243 nokta mutasyonuyla ilişkilidir,
fakat sadece onunla değil sensorinöral duyma kaybı ile de olabilir.
YAYGIN H A STA LIK LA RD A M İTO K O N D R İYA L DNA
M UTASYONLARININ R O L Ü Yaygın, sosyoekonomik önemli
hastalıklarda mtDNA mutasyonlannın rolü aktif olarak araştırıl­
maktadır. Çoğu yaygın hastalığın genetik temeli komplekstir ve ba­
sit, tek genii Mendel kalıtımı göstermez (Konu 65). LHON ve ami-
noglikozid ile uyanlan sağırlık gibi mitokondri hastalıktan genetik
ve epigenetik faktörler arasında kompleks fizyopatolojik etkileşim
potansiyeli gösterir. Bu etkileşimler sonucunda, mtDNA mutasyon­
lan maternal kalıtım biçimi çok açık olmayan Diabetes mellitus
gibi yaygın hastalıklann alt grubuna katılabilir.
 Dokuya özgü somatik (kalıtsal olmayan) mtDNA mutasyonla-
nıtın birikimi Alzheimer ve Parkinson hastalığı gibi geç ortaya çı-
kan dejeneratif hastalıklarla muhtemelen ilişkilidir. Örneğin, insan­
lar yaşlandıkça bazal ganglia ve serebral korteks gibi mitoz geçir­
meyen bazı dokular da dahil, dokularında mtDNA mutasyonlarının
biriktiği gösterilmiştir. mtDNA daki yüksek mutasyon oranı ve za­
yıf tamir kapasitesi mitoz yapmayan dokularda veya daha yavaş
geriye dönüşüm oranı olan dokularda, mtDNA mutasyonlarının bi­
rikimine katkı yapar. Tekrarlayan iskemi ve yeniden perfüzyon ol­
ması evrelerinde oluşan oksidatif hasar mtDNA “mutasyonlarının
birikimini dikkate değer derecede artırır. Çevre faktörleri de
mtDNA yı etkileyebilir. Retrovirüslere karşı kullanılan azidotimi-
din ilacı, kas mtDNA sini yok eder ve mitokondriyal miyopati olu­
şumuna neden olur. Topluca, mtDNA ve diğer mitokondriyal mak-
romoleküllere önemli derecede oksidatif hasar ile ortaya çıkan yai
şa bağlı mitokondri disfonksiyonu yaşlanmaya da katkı yapan et­
kendir. '
Mitokondriyal hastalıkarın tanısının moleküler genetik yön­
temlerle kesin olarak yapılması, uygun genetik danışma ve en so­
nunda tedavi için gereklidir.
lîİBUÖGRAFYÂ
BEAL MF et al: Do defects in mitochondrial energy metabolism underlie the patho­
logy of neurodegeneraüve disease? Trends Neurosci 16:125, 1993
JOHNS DR: Mitochondrial DNA aijd disease. N Engl J Med 333:638,1995
SHIOENAÖA MK et al: Oxidative damage and mitochondrial decay in aging. Proc
Natl Acad Sd USA 91:10771, 1994 : ' ■
SIMON DK, JOHNS DR: Mitochondrial disorders: Clinical and genetic features:
Annu Rev Med 50:111, 1999
WALLACE DC: Mitochondrial diseases in man and mouse. Science 283:1482, 1999
ZEVlANl M et al: Mitochondrial disorders. Medicine (Baltimore) 77:59, 1998
s Susan M iesfeldt, J. L a rry Jameson
689
. TARAMA, DANIŞMA VE'G ENETİK '■
:■BOZUKLUKLARIN.ÖNLENMESİ'
Halil Kasap, Mülkiye Kasap, Belde Kasap
İÇ HASTALIKLARINDA M O LEK Ü LER
GENETİK UYGULAM ALAR/
Yaklaşık her 50 çocuktan biri ciddi bir doğumsal anormallik veya
zihinsel engel ile doğmaktadır, Her birimizin potansiyel olarak cid­
di hastalıklara yol açabilecek birkaç gen mutasyonu taşıdığı bilin­
mektedir. Tibbi genetik alanı geleneksel olarak kromozom anomali-
leri (Koriü 66) ve Mendelyen bozulduklar (Konu 65) üzerinde yo­
ğunlaşmıştır. Bununla birlikte, ateroskleroz, hipertansiyon, otoim-
mün hastalıklar, diyabetes mellitus, Alzheimer hastalığı, psikiyatrik
bozukluklar ve kanserin pek çok formu dahil yaygın şekilde görülen
ve yetişkinlikte-başlayan çok sayıda hastalığa karşı genetik duyarlı­
lık vardır. Bu yaygın hastalıklara genetiğin katkısı, hastalığın en son
ekspresyonundan daha fazladır; bu genler aynı zamanda hastalığın
şiddeti, tedaviye cevabi ye hastalığın ilerleyişini de etkileyebilir.
Şimdi ilk basamak hekimleri, genetik olarak etkilenen çok sar
yıda hastalık için risk altında bulunan hastaları tanıma ve danış­
manlık hizmeti vermek gibi bir rol ile karşı karşıya kalmaktadır. Bu
rol, hastalıkların sınıflandırma şeklini değiştiren, patofizyoloji an­
layışımızı güçlendiren, ilaç metabolizması ve terapötik cevaplarla
ilgili pratik bilgiler sağlayan ve bireysel tarama ve sağlığı koruma
yöntemi programlarını yürütmek için ümit veren genetik tıbdaki
ilerlemeleri yansıtmaktadır. Bu değişmelerin ışığı altında, hekimler
kişisel tıbbi öykü, aile öyküsü ve diyagnostik moleküler testi her
bir hasta ve onların ailelerinin bütün sağaltım işlemlerine dahil et­
melidirler. Ayrıca, dahiliyecinin çeşitli hastalıkların yönetiminde
genetik test yapmanın endikasyonlan, yaralan, riskleri ve sınırla­
maları konusunda hastalan eğitmede çok önemli görevleri vardır.
08 'sarama. Danışma ve Genetik Bo/.uklııkktnrı Önlenmesi 407
Genetik tıbbındaki bilimsel ilerlemeler ve kamuoyunun bu ilerle­
melere ilgisi, onlan klinik bakım standartlanna çevirmekten çok
daha önde gittiği için, bu görev çok güç olmaktadır.
PRENATAL VE YENİDOĞAN GENETİK
TARAMASI VE T ES T İ , :
Gebelik esnasında ve yenidoğan döneminde genetik bozukluklan
(Tablo 68-1) saptamak için genetik tarama ve genetik test beraber­
ce kullanılmaktadır. Tüm populasyondaki veya yüksek risk altında­
ki populasyonda genetik bir hastalık için yapılan araştırmaya g e n e ­
tik ta r a m a denir. Tarama teknikleri ekonomik olmalı, yüksek dere­
cede pozitif tahmin edici değere sahip olmalı ve hastalığın önlen­
mesi veya yararlı terapötik girişimlere yol açan bilgiler sağlamalı­
dır. Artan Down sendromu riskini saptamak için kullanılan mater­
nal serum markırları, fenilketanuri için yapılan postnatal testler, ai­
lesel hiperlipidemi için risk altında olan bireyleri tanımlamak için
çocuklarda kolesterol düzeyini saptama başlıca tarama testi örnek­
lerini oluşturmaktadır. Böyleee genetik tarama testleri sadece
DNA- veya kromozoma dayalı testleri kapsamamaktadır. Bunun
yerine, bu gibi teştlerin çoğu genetik hastalığı belirleyen biyokim­
yasal bir markır veya fenotipik bir özellik kullanır. Hangi hastalık­
ların rutin olarak taranması gerektiğinin belirlenmesi, hastalığın
frekansına, şiddetine, taramanın ekonomik tutarına ve tedavi giri­
şimlerinin hastalığın seyrini değiştirip değiştirmeyeceğine bağlıdır,
Diğer taraftan g e n e t ik te s t fizikse) özellikler, aile öyküsü veya
biyokimyasal bulgulara dayanarak bir hastalığa sahip olduğu şüphe
edilen bir bireye uygulanır. Genetik test şunları içerebüir:(l) he-
mokromatozda olduğu gibi diyagnostik test, (2) meme kanseri yat­
kınlığında olduğu gibi önceden tahmin testi, (3) müsküler atrofide
olduğu gibi taşıyıcı testi ve (4) b-talasemide her iki ebeveynin taşı­
yıcı olduğundaki gibi prenatal test,
İlgilenilen hastalık(lar)a bağlı olarak, gebelik esnasındaki tara­
ma testleri için günümüzde birkaç farklı teknik kullanılır. Örneğin
Down sendromu için ilk-trimester taraması, maternal serumda ge­
belikle ilişkili plazma proteini A ölçümleri ve nuchal yarı şeffaflı­
ğın ultrosonik ölçümleri (gebeliğin 10-14. haftalarında) ile birlikte
insan koriyonik gonadotropininin serbest b-alt birimi ölçümleri
kullanılarak yapılır. İkinçi-trimester maternal serum taraması, insan
koriyonik gonadotropin, konjuge-olmayan estriol, a-fetoprotein ve
diğerleri ile birlikte olduğunda Down sendromu saptamasına du­
yarlılığı artıran inhibin ölçümlerini içerir (Konu 66). a-fetoprotein
düzeyinin artışı, açık nöral tüp kusurları ile de ilişkilidir.
A m n iy o sen tez v e y a k o r iy o n ik v illu s ö r n e k le m e s i (CVS) kromo­
zom analizleri için fötal hücreleri izole etmek veya özgün genetik
anomalileri test etmek için kullanılır. Amniyosentez tipik olarak
ikinci trimesterin erken döneminde (14-16 haftalık gebelik yaşı)
yapılır. CVS daha erken gerçekleştirilebilir (8-10 haftalık gebelik
yaşı) ve transservikal veya transabdominal yolla alınan fötüse ait
trofoblastik doku biopsisi gerektirir. CVS amniyosentezden
(% <0.5) biraz daha fazla (% < 0.5-l) kendiliğinden düşük riski gös-
■tablo 68-1. Yenidoğanda" Genetik H astalıklar İçin Yapılan 'Tarama
festi Örnekleri
Hastalık Kalıtım insidans*
Fentlketonuri OR 1/10.000
Hipotiroidi Sporadik veya 1/4000
Galaktozemi OR 1/40.000
Maple şurubu idrar hastalığı OR 1/200.000
Homosistinuri OR 1/200.000
Biotinidaz eksikliği OR 1/100.000
Kistik fibrozis OR 1/2000
Adrenal hiperplazi OR 1/10.000
Hemoglobinopati OR 1/2500
a Prenatal testlerin neler olduğu devleılere ve ülkelere göre değişiklik gösterir; tarama
lestleri hakkındaki ilave bilgiler www.aap.org/policy web adresinden elde edilebilir.
h OR, oıozomal resesif
41)8
tcrir fakat gebelik esnasında seçici düşük yapmak için daha erken
karar vermeyi sağlar* Ultrasonagrafi, gelişimin farklı evrelerinde
fötüsü doğrudan incelemek için kullanılır. Şimdilerde 8-10 hücre-
lik embriyodan hücreleri tek tek ayırarak preimplantasyon için mo-
leküler diyagnostik test yapmak mümkündür. Daha sonra Tay-
Sachs hastalığı, kistik fibroz veya orak hücre anemisi gibi seçilmiş
tek gen hastalıklarını test etmek için polimeraz zincir reaksiyonu
(PCR) kullanılır. Bu test stratejisi, in vitro fertilizasyonu (tüp be­
bek) gerektirir fakat etkilenen embriyoları ayırarak ekimini (imp-
lantasyonunu) yapmama avantajını sağlar.
Prenatal genetik testin, parental geçişi yüksek risk oluşturan
özgün genetik bozukluklar ile birlikte kromozom anomalileri (Ko­
nu 66) üzerinde odaklandığını unutmamak gerekir. Bir çocukta, do­
ğumsal kusurların veya diyagnostik testlere dahil edilmeyen diğer
genetik bozuklukların olmayacağı garanti edilemez.
Genetik danışma işlemi prenatal testten önce başlamalı ve şun­
ları içermelidir! (1) testin bir tanımı, (2) taranacak olan genetik bo­
zuklukların tipleri, (3) taramanın sınırlan, (4) elde edilen bilgi ile
ebeveynlerin ne yapaeaklannm araştırılması ve (5) bulguların ne
zamab verilebileceğine dair bir bilgi. Genetik bozukluk tanınırsa,
genetik danışma becerilerinin tam repertuvannın bilinmesi gerekir
(yukanya bakınız). Genetik hastalığın özelliklerini sık sık farklı za­
manlarda anne-baba ile yenide gözden geçirmeye ihtiyaç vardır.
Danışman, genetik hastalığın etkilenmiş kişiye ve aileye getireceği
fiziksel ve duygusal güçlükleri de tartışmalıdır. Eğer varsa, yazılı
bilgi verilmelidir. Sonuçta anne-baba gebeliğin devamı veya son-
landınlması için bir karara ulaşmalıdır. Gebelik sonlandınlırsa, iş­
lemden sonra genetik danışmanlık devam etmelidir. Gebelik devam
ederse, etkilenen fötüs veya çocuğun tıbbi ihtiyaçlarını karşılamak
ve aynı zamanda genetik bozukluk yüzünden ailenin karşılaştığı
güçlükleri yenmesine yardımcı olmak için genetik danışma sürdü­
rülmelidir.
Doğumda tüm yenidoğanlar, büyük gelişimsel anomalileri sap­
tamak için tam bir fizik muayeneden geçer. Doğumdan sonraki 24
ile 7 2 saat içinde yenidoğanlardan alman kan örnekleri, doğumsal
hipotiroidi ve çeşitli kalıtsal metabolik bozukluklar gibi seçilmiş
hastalıkların (Tablo 68-1) taranması için devlet tarafından tanınan
bir laboratuvara gönderilir. Bu program, seçilmiş genetik taramanın
yararlarının açık bir örneğini temsil eder. Örneğin, fenilketonurinin
erken tanısı, şiddetli nörolojik sekellerin (Konu 352) gelişmesinden
önce anne-babanın fenilalanin içermeyen diyete başlamasına ola­
nak sağlar.
E RİSKİN DE - BAŞ L AYA N YAYGIN
GENETİK.BO ZUKLUKLAR
M U LT İFA K T Ö R İY E L K A L IT IM Erişkinde-başlayan çoğu ge­
netik bozukluklarda görülen risk, diğer genler veya çevresel koşul­
larla bağımsız olarak veya birlikte fonksiyon gösteren pek çok lo-
kustaki genetik faktörlerin üst üste biriken etkilerini yansıtır. Bu
hastalıkların genetik temeli hakkındaki bilgilerimiz genetik duyarlı­
lığın kesin tanışma karşın eksiktir. Örneğin Tip 2 diyabetes mellitus-
da, monozigotik ikizlerdeki uyum oranı % 50 ile 90 arasında değişir.
Kardeşlerin % 40’ında ve etkilenen bireylerin çocuklarının % 30’un-
da diyabet veya azalmış glikoz toleransı meydana gelir. Diyabetin
populasyonun % 5’ini oluşturmasına ve yüksek oranda kalıtsallık
göstermesine karşın, hastalığın ailesel karakterini gösterebilecek sa­
dece birkaç genetik mutasyon örneği vardır (çoğu nadir bulunur).
Bazı mitokondriyal DNA bozuklukları (Konu 67), pankreas adacık
hücrelerinin gelişim ve fonksiyonunu kontrol eden ardışık gen dizi­
sindeki mutasyonlar (H N F 4 a , H N F J a , IP F 1 ), insülin reseptör mu-
tasyonları ve diğerleri (Konu 333) bu gruba girer. Obezite ve insü­
lin direncine katkıda bulunan diğer faktörler, tip 2 diyabeti için
önemli risk faktörleridir. Tip 2 diyabetin genetik temeline ait güncel
modeller bir düzineden fazla genin katıldığını öngörmektedir: bazı
genler pankreatik adacıkların gelişimi ve fonksiyonu üzerine etkili­
dir; diğerleri daha çok glukoz-duyarlılığım ayarlar; ve önemli bir
grup ya insülin sinyalim etkileyerek doğrudan doğruya veya vücut
ağırlığı veya kompozisyonunu düzenleyerek dolaylı yoldan insülin
hassasiyetim belirler. Diyet, eksersiz, gebelik ve ilaç kullanımı gibi
çevresel etkiler bu genetik alt yapı üzerine eklenir.
Bu hassasiyet genlerinin tanımlanması çok zorlu bir iştir. Bu­
nunla beraber, iki veya daha çok faktör tarafından hastalık riskini
artman (veya azaltan) genleri tanımlamak bu tip hastalıklar için ka­
bul edilebilir bir hedeftir. Diyabet ve kalp hastalıkları gibi yaygın
hastalıklar için bu düzeydeki bir riskin sağlık için önemli uyarıları
vardır. Kardiyovasküler riskin bir biyokimyasal markın olarak şu
anda kolesterolün kullanılmasında olduğu gibi, benzer bir tahmin
gücü ile genetik panelin gelişim biçimini önceden sezebiliriz. Son
zamanlarda çok sayıdaki genetik bozukluklara uygun genetik test
bulunabilmektedir; bir ”web” sitesi (http:www.genetests.org) özel
testleri yapan çeşitli laboratuvarların listesini vermektedir. DNA-
dizileme çiplerinin keşfi, çok daha geniş-çaptaki testleri yapabilme
ümidi veren önemli bir teknik ilerlemeyi temsil etmektedir (Konu
65). Hemokromatoz, multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 1, uza­
yan QT sendromu veya Huntington hastalığı gibi erişkinde-başla­
yan belli bir kalıtsal hastalık için genetik test yapıp-yapmama ka­
ran çok karmaşık bir iştir; bu karar hastalığın klinik özelliklerine,
hasta ve ailesinin isteklerine ve genetik test sonuçlarının tıbbi ka-
rar-verme veya tedaviyi değiştirip-değiştirmeyeceğine bağlıdır
(aşağıya bakınız).
A İL E Ö YK Ü SÜ Genetik testlerdeki gelişmelere ilaveten, sık
görülen erişkinlikte-başlayan hastalıklar için kalıtsal riski belirle­
menin anahtan halen fizik muayene ile birlikte kişi ve ailenin ay­
rıntılı sağlık öyküsünün alınmasına ve yorumlanmasına bağlıdır.
Örneğin, erken başlayan koroner arter hastalığı, glukoz intoleransı
ve hipertansiyon öyküsü olan çok sayıda aile bireyinin olması, in­
sülin dirençliliğine genetik ve belki de çevresel yatkınlık riskinde
artış olduğunu akla getirir (Konu 333). Bu aile öyküsü olan her has­
ta hipertansiyon, diyabet ve hiperlipidemi gelişme olasılığı açısın­
dan ele alınmalıdır. Bu kişiler, obezite ve sigara gibi ilave risk fak­
törlerine engel olmanın önemi açısından uyarılmalıdır.
Soy ağacı (pedigri) formunda tutulan aile öyküsü, hasta kişiye
risk tahmini yapmada büyük çapta yardımcı olur. Pedigriler, en
azından birinci derece akrabalar ve büyük anne-baba dahil seçilmiş
ikinci derece akrabalar hakkında sağlıkla ilgili bilgiler taşımalıdır.
Pedigriler bir kalıtsal hastalığı akla getirdiği zaman, ilave aile üye­
lerini içine alacak şekilde genişletilmelidir. Asemptomatik bir birey
için riskin belirlenmesi, pedigrinin büyüklüğüne, etkilenmemiş
olan akrabaların sayısına ve ailedeki diyagnozun tipine bağlı olarak
değişiklik gösterecektir. Risk hesabına katılan ve pedigride belirtil­
mesi gereken ilave değişkenler şunlardır; etkilenen her aile bireyi­
nin diyagnoz esnasındaki yaşı, tüm aile üyelerinin mevcut yaşı ve
hastalıktan etkilenen bireyler arasında kalıtsal olmayan risk faktör­
lerinin varlığı veya yokluğu.
Kişisel ve aile öyküsünü değerlendirirken, hastalığın çoğunluk­
la genel populasyonda görülenden daha erken-yaşta başlaması du­
rumu için hekimler tetikte olmalıdır. Prematüre koroner hastalığı­
nın aile öyküsü olmasa bile, akut miyokart enfarktüslü (Konu 241)
30-yaşındaki bir kişi için kalıtsal bir özellik açısından risk olduğu
düşünülmelidir. Bîr hastalıkla tipik ilişkisi olan kalıtsal olmayan
risk faktörlerinin yokluğu da genetik risk faktörleri olasılığını artır­
maktadır. Derin toplardamar trombozu öyküsü olan kişi veya aile,
bilinen nongenetik risk faktörleri yoksa, kalıtsal bir trombotik has­
talığı (Konu 117) akla getirmelidir. Fiziksel muayene de özgün ka­
lıtsal bir hastalık için riski ilgilendiren önemli ip uçları sağlayabi­
lir. Genç yaştaki xanthomas’ll bir hasta ailesel hiper kollesteromi
düşünmeyi teşvik etmelidir. Mutasyonların sebep olduğu erişkin
yaşta başlayan bazı hastalıklar, belirli etnik gruplarda daha ege­
mendir. Örneğin, Ashkenazi populasyonunun % 2’den fazlası
B R C A 1 ve B R C A 2 genlerinde görülen üç özgün mutasyondan biri­
sini taşır. Faktör V Leiden allelinin prevalansı Kafkaslarda %3-7
arasında değişir fakat Afrikalı ve AsyalIlarda çok daha az görülür.
Aile öyküsünün anımsanması genelde tam doğru değildir. Aile­
ler daha dağınık ve öykü daha eskilere dayandığında, durum özel-
iikle boylecJir. Hastaların aile öyküsü formlarını ziyaretten önce ve­
ya sonra doldurmalarını istemek, onlara akrabaları ile hemen tema­
sa geçme fırsatı yaratacağından yararlı olabilir. Bir uygulama kara­
rı almadan önce, aile öyküsünde rapor edilen hastalıkları doğrula­
mak için girişimlerde bulunulmalıdır. Bu işlem genelde yoğun-
emek ister ve ideal olarak ilave aile üyeleri ile görüşmeyi ve tıbbi
kayıtları, otopsi raporlarını ve ölüm belgelerini gözden geçirmeyi
gerektirir. .
Hastalık riski ile ilişkili genetik olmayan faktörler meslek, di­
yet, yaşam koşullan ve sosyal alışkanlıklar da dahil toptan gözden
geçirilmelidir. Örneğin, kalp hastalıklan için kalıtsal; risk altında
olan hastalar, tütün kullanımı, diyet, egzersiz ve yağ düzeyleri ba­
kımından sorgulanmalıdır, Hastalara sağlık taramalan ve aldığı ko­
ruyucu önlemler de sorulmalıdır. Kalıtsal olmayan bu faktörler top­
lam risk tahminine katkıda bulunur ve hastalığın önlenmesi için
önemli bir odak noktası oluşturur.v;
Aynı veya benzer koşullan olan akrabaların bir arada olması
birçok kalıtsal hastalığı akla getirecek olsa da çoğu multifaktöriyel
genetik hastalıklarda h a s t a lık p e n e tr a n s ın ın tam olmadığım da be­
lirtmek önemlidir; Sonuç olarak.. hastalıkla-ilişkili alleli taşıyan
tüm aile bireylerinde hastalık ortaya çıkmayacağından, bu gibi ai­
lelerden elde edilen pedigri açık bir Mendeliyen kalıtım şekli gös­
termeyebilir. Bunun ötesinde, bu hastalıklann bazılan ile ilgili gen­
ler çoğunlukla hastalığın değ işik, e k s p r e ş y o n la r ım gösterir. Örne­
ğin, meme kanseri ile ilişkili B R C A 1 geni aynı ailede meme, ovar­
yum ve prostat gibi değişik sayıda kötü huylu tümörlere yatkınlı­
ğa yol açar. (Konu 81). Meme kanseri gibi çok görülen hastalıklar­
da, bazı aile üyeleri hastalığa neden olacak herhangi bir mutasyon
olmaksızın da meme kanseri geliştirebilir, bu durum pedigri anali­
zinde akü-kanştmçı diğer bir değişkeni oluşturur.
Daha önce değinilen aile öyküsü özelliklerinin bazılan Şek.68-
1 ’de gösterilmiştir. Proband, 36 yaşında bir kadın olup ailesinin ba­
ba tarafından gelen kuvvetli bir meme ve ovaryum kanseri öyküsü-,
ne sahiptir. Bu ailede meme ve ovaryum kanserlerinin birlikte gö­
rülmesi yanında erken yaşta başlaması B R C A J ve B R C A 2 genlerin­
de kalıtsal bir mutasyon olasılığını akla getirir. Genetik test yap­
maksızın babasının bu mutasyonu kalıtımla alarak kızına aktanp
aktarmadığı da tam olarak açık değildir. Proband ve ailesine gerek­
li genetik danışmanlık verildikten sonra, bu ailede bir DNA anali­
zi yaklaşımı potansiyel olarak etkilenmiş ve hayatta olan 42 yaşın­
daki kuzenine (IV-4) B R C A J ve B R C A 2 mutasyonunun varlığı için
test yapmaktır. Eğer bir mutasyon bulunursa, o zaman istedikleri
taktirde proband ve diğer aile üyelerine de bu özgün değişiklik için
test yapmak olasıdır. Gösterilen örnekte probandın babası BRCA1
i «
Sm art .
0144
% 0 J * '
4* - ; s* SS
u
O M * r iS U . Ovanın .
ca43 | j ca44 , « S«
rr~
U f 0 0 ' C* )
aa 10 49 Mi jf l r t - ’
Ovarian Pneumonia
■' en»
IV ' *—.0
42
BfSCUrf IsymboMW
İ ot 3a
ll'A
Ornatan canear
ŞEKİL 68-1 Okla işaret edilen 36 yaşındaki bir kadın, ailesel kanser
öyküsü nedeni ile konsültasyon istemektedir. Hasta, ailesinde görü­
len çok sayıdaki kanser olgularının kanser geliştirmeye kalıtsal yat­
kınlık olduğuna işaret ettiği yönündeki endişelerini ifade etmektedir.
Alınan aile öyküsü ve hastanın akrabalarına ait kayıtları rapor edilen
diyagnozları doğrulamaktadır.
■8 Parama. Danışma ve Genetik Bozuklukların önlenmesi 409
mutasyonunu kalıtımla almış ise, mutasyonu kızma aktarması içiil
50:5 0 olasılık vardır. Bü söz konusu risk faktörünün varlığı veya
yokluğunu saptamak için genetik test yapılabilir.
ERİŞKİNDE-BAŞLa YAN HASTALIKLAR
İÇİN GENETİK TEST Y A PILM A SI-
Genetik teste başlamadan önceki ilk kritik basamak, doğru klinik ta-
nının yapıldığından, tanının aile öyküsü, karakteristik fizik bulgular
veya biyokimyasal teste dayanıp dayanmadığından emin olmaktır.
Dikkatli bir klinik değerlendirme gereksiz testleri önleyecek ve tes­
ti en olast aday gene yönlendirecektir. Çoğu hastalıklar, farklı gen­
lerdeki mutasyonlann fenotipik olarak benzer hastalıklan ortaya çı­
karması anlamına gelen lo k u s h e te r o je n liğ i özelliklerini gösterir.
Örneğin, osteogenezis imperfekta (Konu 351), muskular distrofi
(Konu 383), homosistinuri (Konu 352) ve kolon kanseri (Konu 90)
veya meme kanserine (Konu 89) kalıtsal yatkınlığın herbiri belli
genlerdeki mutasyonlarla ortaya çıkânlabilir. Hastalığın geçiş şekli;
klinik seyri ve tedavisi hangi genin etkilendiğine bağlı olarak önem^
li derecede farklı olabilir. Bu durumlarda hangi genin test edileceği­
nin seçimi çoğunlukla özgün klinik özellikler, değişik genlerdeki;
mutasyonlann nisbi prcvalansı veya eldeki test tarafından belirlenir.
Tüm laboratuar testlerinde olduğu gibi, genetik testlerin doğru­
luğu ye yorumu için smurlamalar vardu. Teknik hatalara ilaveten;
genetik test genellikle sadece çok yaygın olan mutasyonlan sapta­
mak için tasarlanmıştır. Bu durumda, negatif bir sonuç, test edilen
kişinin teste dahil edilmeyen bir mutasyona sahip olabileceği olası-'
lığını göz önütıde bulundurularak değerlendirilmelidir. ,- I
Bilinen bir hastalık için yapılan moleküler testlere ilaveten,;
kronik hastalıklara duyarlık için yapılan presemptomatik testler git­
tikçe artan oranda tıbbi uygulamalara entegre edilmektedir. Bunun­
la birlikte çoğu durumlarda hastalıkla-ilişkili genlerin keşfi, giri­
şimlerin klinik getirisi ve etkilerini Ölçen çalışmaların çoktan ötesi­
ne geçmiştir. Getirilere dayalı çalışmalar ele® oluncaya kadar, öri*
ceden tahmin edici moleküler test uygulamasına ihtiyatla yaklaşıl­
mak ve bu test sadece uygun bir şekilde genetik konsültasyondan
geçen teste rıza gösteren kişilere teklif edilmelidir (Şek.68-2). Ço­
ğu durumlarda, presemptomatik test sadece kişisel veya ailesel tıb­
bi öykü veya klinik sınarha bulgusu olan kişilere önerilmelidir. ’
Teste semptömatik bir aile üyesinden başlanırsa mutasyonun
tanınması risk altındaki diğer aile üyelerini (semptömatik olsun ve­
ya olmasın) test etmeyi yönlendirdiğinden moleküler analiz genel­
likle daha bilgilendirici olur. Başka ailesel ve çevresel risk faktör­
leri yoksa, etkilenen aile bireyinde bulanan mutasyon bakımından
negatif olduğu saptanan kişilere, söz konusu hastalık için genel po-
pulasyöndaki kadar bir riske sahip oldukları bilgisi verilebilir. Bu­
nun ötesinde, onlara mutasyonu çocuklarına geçirme riski taşıma­
dıkları teminatı da verilebilir. Diğer taraftan, bilinen bir mutasyon,
için test sonucu pozitif olan asemptömatifc aile üyelerine de hasta­
lığın gelişimi ve mutasyonun çocuklarına aktarılması bakımından
yüksek riske sahip oldukları bildirilmelidir. Bununla birlikte, çoğu
multifaktöriyel genetik hastalıklarda test sonuçlan, hastalığın çıkıp
çıkmayacağı veya ne zaman çıkacağım güvenli bir şekilde önceden
tahmin edemez. Örneğin Apolipoprotein E allelini (e 4 ) taşıyan her­
kes Alzheimer hastası olmaz ve bu hassasiyet genini taşımayan pek
çok kişi de bu hastalığa yakalanabilir (Konu 362).
Semptömatik bir aile üyesinde, genetik bir mutasyon bulunma­
dığı zaman negatif test sonucu farklı şekiller de yorumlanır. Bu zor
durumda, belli bir gen üzerinde yapılan genetik test, o gendeki tüm
mutasyonlan saptamayabilir (yalancı negatif) veya kişi test edilme­
yen farklı bir hastalıkla-ilişkili gendeki bir mutasyona sahip olabilir.
Test öncesi danışmanlık ve eğitim veren hekimler, hastanın test
sonuçlan ile baş edebilecek duygusal yeteneğini iyi biçmelidir. Psi­
kiyatrik hastalık işaret ve belirtileri gösteren kişilerin duygusal ge­
reksinimleri moleküler teste geçmeden önce karşılanmalıdır. Genel
olarak, genetik test ailede kişisel kriz ve akut hastalık zamanında
410
ŞEKİL 68-2 Genetik danışma ve test için aigoritm.
önerilmemelidir. Hastalar verilen bilgiyi duygusal olarak kavraya­
bilir ve özümleyebilirse test sonuçlarından daha fazla yarar sağla­
yacaktır. Test öncesi eğitim stratejilerini hazırlarken kişilerin has­
talığa yakalanma olasılığına karşı önceden ne düşündüklerini tart­
mak önemlidir. Çoğunlukla, hastalar nedensiz korkuya kapılır veya
genetik risk taşıma olasılığını inkar ederler.
Genetik testin aile bireylerinin birbirine olan ilişkisini pozitif
veya negatif yönde etkileme potansiyeli vardır. Sonuç olarak, mo-
leküler test seçeneği ile karşı karşıya gelen hastalar, test sonuçları­
nın onların akrabalarr, eşleri ve arkadaşları ile olan ilişkilerini nasıl
etkileyebileceğini düşünmelidir. Bilinen bir genetik mutasyonun
olduğu bir ailede, testi pozitif olan kişiler mevcut veya gelecekteki
yaşam biçimlerinde hastalığın etkileri ile karşılaşacaklardır, negatif
olanlar da yaşam suçluluğu hissedebilirler. Aynı bilgilendirmeye
karşı aile üyelerinin duygusal ve sosyal cevaplarında farklılık ol­
ması büyük olasılıktır. Danışma eş ve çocuklarla olan ilişkilerde
test bulgularının potansiyel sonuçlarının neler olabileceğini de be­
lirtmelidir. Hastalıkla ilişkili bir mutasyona sahip olduğu bulunan
anne-baba, çocuklarına hastalığı aktarma riskinden dolayı genellik­
le endişeli ve üzüntülü olur.
Erişkin yaşlara kadar ortaya çıkmayan bir hastalık durumu ol­
duğu zaman, klinisyenler, risk-taşıyan çocuklara moleküler test ya­
pılıp yapılmayacağı, yapılacaksa ne zaman yapılacağı sorusu ile
karşılaşırlar. Çeşitli profesyonel organizasyonlar, erişkinlikte başla­
yan hastalıklara ait genetik testlerin çocuklara uygulanmaması uya­
rısında bulunmaktadırlar. Bu koşulların çoğu kaçınılmazdır ve so­
nuç olarak bu gibi genetik bilgilendirme önemli derecede psikosos-
yal risk yaratabilir. Ayrıca, çocuk döneminde yapılan testin, çocu­
ğun erişkinliğe ulaştığında test hakkında aldığı bilgilere dayanarak
karar verme hakkına engel olduğu görüşü vardır. Diğer taraftan, er­
ken yaşta ortaya çıkan ve özellikle önlem alınabilen hastalıklar ba­
kımından çocukların test edilmesi gerekir. Örneğin, ailesel adeno-
matoz polipozis (FAP) için risk altında olan çocuklar onlu yaşlar
kadar erken dönemde polip geliştirebilir ve yirmili yaşlara gelindi­
ğinde invazif kansere doğru bir gelişme olabilir. Aym şekilde, RET
proto-onkogenindeki mutasyonlardan ileri gelen MEN tip 2 riski
olan çocuklar, 6 yaş gibi erken bir dönemde medüller tiroid kanse­
ri olabilir ve bilinen mutasyonları taşıyan çocukların ebeveynleri
profilaktik tiroidektomi işlemi ile karşı karşıya kalabilirler (Konu
339).
B İL G İL E N D İR İLM İŞ ONAY Test ile karşılaşıldığı zaman,
büyük olasılıkla moleküler tanı tüm aileyi etkileyeceğinden, hasta­
lar karar verme işine diğer akrabalarını da dahil etmesi için cesaret-
lendirilmelidir. Moleküler testler için bilgilendirilmiş onay, ayrıntı­
lı eğitim ve genetik danışma vermekle başlar. Hasta, yapılmakta
olan analizin risklerini, yararları ve sınırlamalarını tam olarak anla­
malıdır. Bilgilendirilmiş onay, test bulgularının anlamından haber­
dar edilen hastanın, tam olarak kavrayabileceği açık, kısa ve öz bir
dille yazılmış bir belge şeklinde olmalıdır. Bu işleme testin meka­
nik yönlerine ait tartışma da dahil edilmelidir. Kalıtsal hastalıklar
için yapılan çoğu moleküler testler, periferik kanın DNA’ya dayalı
analizini kapsamaktadır. Test sonuçlan çoğu koşullarda, odadaki
destek personeli ile birlikte sadece kişinin kendisine şahsen veril­
melidir.
Asemptomatik bir kişinin moleküler testi genelde gelecekteki
bir riski önceden haber verdiğinden, hasta bu kararın uzun döneme
yayılan tıbbi, psikolojik ve sosyal yönden potansiyel etkilerini iyi­
ce anlamalıdır. Bileşik devletlerde, bu konu alanı etkileyen kanuni
düzenlemeler halen geliştirilme sürecindedir ve hastalarla birlikte,
test bulgularının hastanın çalışma hayatında, ileriki sağlığında ve
hayat sigortası kapsamında yapacağı potansiyel etkileri araştırmak
önemlidir.
Hastaların bu seçeneği kullanmak istememeleri durumunda,
moleküler analizlere alternatif yöntemlerin mevcut öldüğünü anla­
maları gerekir. Analizleri yaptırmaya hemen hazır olmamaları du­
rumunda, testin ileride de yapılabileceği anlatılmalıdır. Gerektiğin­
de ailenin diğer üyeleri tarafından ileride kullanılmak üzere DNA
bankası seçeneği sunulmalıdır.
T E ST T E N SONRA İZ L E M E B A K IM I Genetik hastalığın
özelliğine bağlı olarak test-sonrası girişimler şunları içerebilir: (1)
dikkatli sürveyans ve uygun sağlık taraması, (2) özgün tıbbi giri­
şimler, (3) kimyasal önlem, (4) risk önlemi ve (5) destek servisle­
rine başvurmak. Örneğin, B R C A 1 ve B R C A 2 patolojik mutasyonla-
rı olduğu bilinen hastalara proflaksi için meme ve ovaryumlarıh
alınması yanında yoğun bir tarama önerilir. İlaveten, bu gibi kadın­
lar tamoksifen, reloksifen veya retinoid gibi kimyasallarla önleyici
tedaviye alınabilirler. Bunun aksine, Huntington hastalığı riski ol­
duğu bilinen hastalara devamlı izleme hizmeti ile fiziksel ve mes­
leki terapi, sosyal servisler ve işaret edilen destek gruplarını içeren
destek verici hizmetler önerilir. Araştırmalar bu genetik hastalıklar
hakkındaki anlayışımızı genişlettikçe ve işe karışan genlerin görev­
leri hakkında bilgilendikçe özgün girişimler değişecektir.
Etkilenmiş bir aile üyesinde saptanan hastalıkla-ilişkilendiril-
miş bir gen mutasyonu bakımından negatif olan hastalara bu hasta­
lık bakımından halen risk altında olabilecekleri hatırlatılmalıdır. Bu
diyabetes mellitus, kanser ve koroner arter hastalığı gibi yaygın
hastalıklar için özellikle önemlidir. Örneğin, ailesinde daha önce­
den saptanan hastalıkla-ilişkili B R C A 2 mutasyonunu taşımadığı
saptanan bir kadına genel populasyonda kullanılan meme kanseri
testinin aynısını yaptırması gerektiği hatırlatılmalıdır.
A E V E T ÎK D A N IŞ M A VE E Ğ İT İM
Genetik danışmanlar genelde testle ilgili işlemlerde rol alsalar bile,
genetik danışmanlık, genetik test ve genetik taramadan ayırt edil­
melidir. Genetik danışma, b ir a il e d e k i g e n e tik h a sta lığ ın o r ta y a
ç ık m a s ı v ey a r is k i ile ilg ili in sa n i s o r u n la r ı e l e a la n iletişim s ü r e c i
anlamına gelir. Genetik risk tahmini çok karmaşık olabilir ve belir-
 ■•izlıkler içerir. Diğer taraftan, danışma psikososyal danışma kadar
".eridik eğitimi de içerir. Diğer sağlık personelleri (veya hasta kişiler
■e aileleri tarafından) genetik hastalıkla (Tablo 68-2) doğrudan veya
dolaylı olarak ilgili olabilecek çok geniş sorunlarla muhatap olmak
u/ere genetik danışmanlara başvuruda bulunulabilirler. Genetik danış­
man şunları yapacaktır:
• Detaylı bir aile öyküsü alır ve belgeler
• t lem hastanın kendisi hem de ailedeki diğer üyeler için, hastalık
riski ile ilgili genel genetik prensipler hakkında hastayı eğitir
• Verilen genetik danışmanlık bilgisi ile hastaların başa çıkma gü­
cünü tahmin eder ve onları güçlendirir
• Genetik olmayan faktörlerin hastalığın son şekli ile nasıl ilişkili
olabileceğini tartışır
• Sağlık idaresi ile ilgili işlemleri anlatır
• Kişi ve ailesinde genetik testin rolünün belirlenmesinde yardımcı
olur
• I lastanın çeşitli genetik test seçeneklerinin riskleri, yararları ve sı­
nırlamalarından haberdar olmastm sağlar
• Gerekirse, hasta ve risk altındaki diğer aile üyelerini ek olarak di­
ğer tıbbi ve destek hizmetlerine yönlendirir. .
Genetik danışmanın karmaşıklığı ve genetik hastalıkların geniş
kapsamlı olması, risk altında olan kişiler ve onların aileleri için geniş
‘.demli destek ve sağlık hizmeti sunmak üzere planlanan uzmanlaşmış
/<? moduli,sipliner kliniklerin gelişmesine yol açmıştır. Bu gibi multidi-
Mjılitıef takımlar genelde zor olan teşhis, tedavi ve test kararlarını göz-
'fetl ı.Tçnınek için birlikte çalışan tıbbi genetikçiler, uzman doktorlar,
“«tetik danışmanlar, hemşireler, psikologlar, sosyal hizmet uzmanlan
ve Nyomedikal elik uzmanJanndan oluşur.Böyle bir grup, birinci ba­
samak hekimlerine risk altındaki hastalan takip ve tedavi etmede yar­
dım ve inanılmaz destek sağlar.
Genetik danışmaya yaklaşımın önemli etik, sosyal ve maddi yön­
leri vardır, Genetik danışmanın felsefesi, ülkelere ve merkezlere göre
büyük değişiklik gösterir. Örneğin Kuzey Amerika’daki merkezlerde
genetik danışma genel olarak yönlendirici olmayacak, şekilde verilir,
Gııalarda hastalara kendi değerlerinin helli bir tıbbi kar ar almada na­
at hit fakw olduğıımı anlamaları öğretilir. Belli bîr girişimle ilgili açık
bir yaların olduğum! göcıcırn *•etiler olmadığı vey» deneyıel bif giri*
pm t‘Mutu /.mum sonlmuhıu ı obnayan irendik danışma özellikle uy-
,ı,m döşet f W j'in , H t t iyi Humnigion hatidltğı (Kupu 162) için gö*
m-nk un ıiijiintp yapıırmay.iı ağma katar vereceği zaman, yönlendir!*
•• şm-tık danışmanlık verdine/. Bu durumda, hastalığın seyri terapö*
:ıl girişimleri** drgışiiidemeym-ği için, bu hastalık için genetik test
>aydıracak olan usk .ıltmdakı kişiye testin açık bir yaran (tıbbi getiri
ı ı i l ımıııda) yoktur. Bununla birlikte, testin bu gibi kişilerin geleceğe
ait kararlan, insanlarla ilişkileri ve üreme hakkındaki kararları üzerin­
de önemli bir etkisi olabilir. Böylece testi yaptırma karan kişinin inanç
sistemine ve değerlerine dayanır. Diğer taraftan, tedavi edilebilir bir
durum varsa dahâ yönlendirici bir yaklaşım uygun olur. FAB (APC g e ­
n in d eki mutasyonlarla ilgili) sorunu olan bir ailede, bilinen A P C gen
mutasyonu taşıyıcıları için kolon kanseri taraması ve profilaktik kolek-
tomi önerilmelidir. Bu aileyi takip eden genetik danışman ve klinisyen,
risk altındaki kişilerin bu önerilere sıkıca sarılmak için gerekli kaynak­
lara ulaşabilmesini garanti altına almalıdır.
Bir kişinin test seçenekleri ve tedavi yönünden bilgilenmeye daya­
lı olarak bir karar verebilmesi için genetik eğitim çok önemlidir. Gene­
tik danışmanlar, genetik eğitimin bir kaynağını temsil etmekle birlikte,
diğer sağlık hizmeti sunuculanna da hastanın eğitimine katkıda bulun­
maları için ihtiyaç duyulmaktadır. Genetik hastalık riski altında olanla­
rın, kendi durumları ile ilgili temel tıbbi genetik ilkelerini ve terimleri-
Tabio üS.2 Genetik Danışma fcjulikasyoniarı
İleri anne (>35) veya baba ( > 5 0 ) yaşı
Akraba evliliği
Doğumsal kusur veya genetik bir hastalık laşıyan bir çocuğa ait önceki bir
öykü
Genetik bir hastalığı anımsatan kişi veya aile hikayesi
Yüksek-risk taşıyan etnik gruplar; genetik mutasyonlann bilinen taşıyıcılan
Genelik bir hastalığı anımsatan ultrason veya prenatal test
i 2 Ağrı: Patofizyolojbve Yönetim 411
ni anlamaları gerekir. Bu ilkeler, gen kavramı, bunların nasıl aktarıl­
dıkları ve kalıtsal hastalık riskinin nasıl ortaya çıktığı gibi konulan
içermektedir. Kalıtımın şekli hakkındaki yeterli bilgi, hastaların kendi­
leri ve aile üyeleri için hastalık riski olasılığını anlamalarını sağlaya­
caktır. Hastalığın etkinliği (penetrans) ve etkinlik derecesi (ekspresivi-
tesi) hakkında bilgi vermek de önemlidir. Karmaşık genetik bozukluk­
larda, asemptomatik hastalar pozitif bir test sonucunun hastalığın gele­
cekte her zaman ortaya çıkacağı anlamına gelmediği konusunda bilgri
lendirilmelidir. Aynca, multifaktöriyel hastalıklann riski ve önlenmesi
bakımından çevresel etkiler gibi genetik olmayan faktörlerin rolü de
tartışılmalıdır. Son olarak hastalar, tarama, önleme ve bazı durumlarda
farmakolojik tedavi ve profilaktik: cerrahiyi içeren girişimler için po­
tansiyel seçenekler yanında hastalığın doğal öyküsünü de anlamalıdır.
HASTALIĞA KARŞI GENETİK
DUYARLILIĞA DAYANAN TERAPÖTİK
GİRİŞİM LER
Populasyona dayalı genetik taramalar veya yönlendirilmiş testlerle
(Tablo 68-3) saptanan artan sayıdaki genetik hastalık için şimdiler­
de özel tedaviler vardır. Çok sayıda metabolik bozulduk bu gruba
girer. Örneğin, fenilketonurinin komplikasyonları, hastalığın erken teş­
his edilmesi ve fenilalanin (Konu 352) içeren yiyeceklerden kaçınılma­
sı ile hafifletilebilir. Benzer prensipler “maple syrup" üre hastalığı
(Konu 352) ve galaktozemi (Konu 350) için de geçerlidir. 21-hidroksi-
laz eksikliği olan çocuklar, genellikle yaşamın ilk birkaç haftası içinde
böbrek yetmezliği gösterirler (Konu 331). Kortizol sentezinin bloke ol­
ması yüzünden öncül adrenal steroidler androjen yoluna geçer bu da
dişilerde belirsiz genitalia oluşumuna, erkeklerde prematüre erkekliğe
sebep olur. Bu hastahkta, glikokortikoid ve minerelokortikoid tedavisi
sadece hormon noksanlığını düzeltmez, aynı zamanda erkekliği (virili­
zation) daha da kötü hale getiren fazla AGTH üretimini de baskılamak
için gereklidir.
Terapötik girişim stratejilerin en iyi şekilde çocukluk çağı genetik
hastalıkları için geliştirilmiş olmasına karşın erişkin yaşta-başlayan ge­
netik bozuklukların tanısı ve yönetiminde de yavaş yavaş uygulanmak­
ladır, Kalıtsal hemokromatozis, ergin populasyonundaki genetik tara­
malım potansiyel durumu ile ortaya çıkarılan pek çok konuyu göz önü­
ne sermektedir. Örneğin, bu hastalık oldukça yaygındır (Kuzey Avru­
pa Kökenli populasyonda yaklaşık 200 kişiden biri homozigottur) ve
komplikasyonları flebotomi (Konu 345) ile potansiyel olarak önlene­
bilir. Son zamanlarda, mutasyonlan bu hastalıkla ilişkili olan H F E ge­
ninin keşfi, hastalığın presemptomatik tanısı için DNA’ya dayalı test­
lerin kullanılmasına büyük bir ilgi uyandırmıştır. Bununla birlikte H F E
mutasyonlan için homozigpt olan bireylerin üçte birine yakınında de­
mir fazlalığına ait bir delil yoktur. Netice olarak, pozitif aile öyküsü
yoksa, genetik testin hemen arkasından günümüzde demir fazlalığını
gösteren bir fenotipik tarama yapılması önerilir. Hemokrömatoz için
yapılan genetik taramanın günün birinde fenotipik ekspresyon tahmin­
leri ile eşleştirilip eşleştirilemeyeceğini ileriki çalışmalar gösterecektir.
Populasyon tarama işlemlerinin aksine, bir probandda hemokromatoz
tanısı yapıldığı zaman diğer aile üyelerinin testini yapmak ve genetik
danışmanlık hizmeti yermek önemlidir. Test, risk altında olmayan aile
üyelerini hekim tarafından dışlamasına izin verir, Test, aynca demir
fazlalığının presemptomatik olarak saptanmasını ve organ zaran oluş­
madan tedavinin (flebotomi) yapılmasını da sağlar.
Koruyucu önlemler ve terapötik girişimler sadece metabolik
hastalıklarla sınırlı değildir. Ventriküler aritmilerle ilişkili uzun QT
sendromunun ailesel formlarının saptanması, erken elektrokardi-
yografik test ve profilaktik anti-aritmik terapi (Konu 230) uygulan­
masına izin verir. Ailesel hipertrofik kardiyomiyopatili olan kişiler
ultrason ile taranabilir, beta-blokerler veya diğer ilaçlarla tedavi
edilebilir, ağır eksersizler ve dehidratasyondan sakınmanın önemi
hakkında bu kişilere danışmanlıkverilebilir (Konu 238). Benzer şe­
kilde, Marfan sendromlu kişiler beta blokerler ile tedavi edilebilir
412 Ol Gcncıik •e i iasmhk yalar ve glikoz-6-fosfat dehidrogenaz (G6PD) noksanlığı buna ör­
nekler oluşturur.
Y b lo G«’iu*iik Teste*' Dayanan Girişim Örnekleri Yukarıda belirtildiği gibi, özel neoplazi tiplerinin riskini arttı­
ran genlerin tanınması çoğu kanserlerle ilgilenme biçimini hızla
Genetik Hastalıklar Girişimler Konu
değiştirmektedir. FAB veya kalıtsal nonpolipoz kolon kanserine
Fenilketonuri Diyette fenilalanin almamak 352 (HNPCC) yatkınlık sağlayan mutasyonları taşıyan aile bireylerinin
Homosistinuri Folik asit, pridoksin ve vitamin B 12 352
tanınması, kolonoskopi veya profılaktik ameliyat (Konu 90) yön­
ile tedavi
temleri ile erken tarama yapılması için önerilerin getirilmesine yol
Hemokromatoz Flebotomi 345
Wilson hastalığı D-penisilinamin tedavisi 348 açabilir. Benzer prensipler melanomanın ailesel formlarına, bazal
Galaktozemi Diyette galaktoz alınmaması 350 hücre karsinomu ve meme kanserine de uygulanabilir. Bununla bir­
Porfıryalar Presipitanları almamak 346 likte, çoğu kanserler invazif ve metastatik potansiyele (Konu 81 ve
Glukoz-6-fosfat dehidro- Oksidan ilaçlan almamak 108 82) ulaştığı zaman pek çok bariz genetik anormalliği de birlikte ta­
genaz Eksikliği
şıdığı bilinmelidir. Sonuç olarak bu olgularda genetik testin en bü­
21 -hidroksilaz eksikliği Glikokortikoid ve minerelokortikoid 331
yük etkisi, hastalığın penetransı (etkinliği) ve klinik seyrini önce­
tedavisi
Ailesel Akdeniz ateşi Kolçisin tedavisi 289 den tahmin etmek halen çok zorlu bir iş olarak kaldığından, daha
Habis hipertermi Presipitan anestetikleri almamak 17 yoğun klinik taramaların yapılmasına izin vermesidir.
a , antitripsin noksanlığı Sigara içmemek; mesleki ve çevresel 258 Bunlar ve diğer hastalıkların genetik tanısının sadece klinik
toksinlerden sakınmak amaçlarla kullanılmaya başlamasına karşın,- hassasiyet testleri bu
Hipertrofık kardiyomiyo- Ekokardiyografik tarama; erken 238
hastalıklarla ilgili morbidite ve mortaliteyi azaltabileceği, daha er­
paü farmakolojik girişim
Uzun QT sendromu Elektrokardiyografik tarama ve 230 ken ve hedefi daha iyi belirlenmiş girişimlere izin verebileceği
elektrofizyolojik test; erken umudunu vermektedir. Kullanılabilir genetik testlerin sayısmm hız­
farmakolojik girişim la artacağını bekleyebiliriz. Hekim ve diğer sağlık hizmeti sağlayı­
Marfan sendromu Ekokardiyografik tarama; profılaktik 247,351 cıları için kritik uğraş, genetik tıbdaki bu ilerlemelere ayak uydur­
beta blokerler
mak ve testleri akıllıca uygulamaktır. Bu amaca ulaşmak, son hede­
Faktör V Leiden Trombojenik risk faktörleri ve oral 117
fi genetik hastalıklardan ileri gelen morbidite ve mortaliteyi azalt­
kontraseptiflerden sakınmak
Hemofili A Faktör VIII replasmanı 117 mak olan yeterli bir genetik danışmanlık hizmeti, yönlendirilmiş
Hemofili B Faktör IX replasmanı; olası gen 117 test ve uygun girişimlerle hasta bakımım arttıracaktır.
tedavisi
Ailesel hipokalsiurik hi- Paraüroidektomiden sakınmak 341 3İBLİO G RAFYA
perkalsemi
Hormon replasmanı ile puberteyi 328 BIESECKER BB, MARTEAU TM: Future of geneüc counselling: An international
Kalman sendromu
perspecüve. Nat Genet 22:133,1999
uyarmak
COUGHLIN SS: The intersection of geneücs, public health, and preventative med­
Nörohipofiziyel diyabetes Vasopresin replasmanı 329
icine. Am J Prev Med 16;89, 1999
insipidus
FRASER FC: Genetic counseling. Am J Hum Genet 26:636, 1974
Gençlikte diyabet ile baş- Diyabet için tarama ve tedavi yapmak 333
GELEHRTER TD et al: Principles of Medical Genetics, 2d ed. Baltimore, Williams
layan olgunluk & Wilkins. 1998
Kalıtsal nonpolipozis ko­ Erken kolonoskopi taraması 90 HARPER PS: Practical Genetic Counselling, 5th ed. Oxford, Butterworth
lon kanseri Heinmann, 1998
Ailesel adenomatoz poli- Steroidal olmayan anü-inflamatör 90 MCKINNON WÇ et al: Predisposition genetic testing for late-onset disorders in
pozis kolektomi ilaçlar; erken kolonoskopi taraması; adults: Position paper of the Naüonal Society of Genetic Counselors. JAMA
Ailesel meme kanseri Östrojen reseptör antagonistlerini 89 278:1217,1997
düşünmek; muayene ve mamogra- MEHLMAN MJ, KODISH ED et al: The need for anonymous genetic counseling
filerle erken tarama; profilakük and testing. Am J Hum Genetic 58:393,1996
mastektomi düşünme; ve diğer kan­ ROSENDAAL FR: Risk factors for venous thrombosis: Prevalence, risk and inter­
ser tipleri riskini hesaba alma action, Semin Hematol 34:171,1997
UV ışığından sakınmak; tarama ve 86 STEPHENSON J: ’Talking" genetics glossary (www.nhgri.nih.gov/DlR/VIP/
Bazal hücre nevus
Glossary/). JAMA 281: 600, 1999
sendromu Biopsiler
The American Society of Human Genetics: Report from the ASHG Information and
Ailesel melanoma UV ışığından sakınmak; tarama ve 86
Education Committee: Medical school core curriculum in genetics. Am J Hum
Biopsiler
Genet 56:535, 1995
Multipl endokrin neop­ Profılaktik tiroidektomi; feokromosi- 339
The American Society of Human Genetics Points to consider: Ethical, legal and psy­
lazi Tip 2 toma ve hiperparatiroidizm taraması chosocial implications of geneüc testing in children and adolescents. Am J
Hum Genet 57:1233.1995
a Mevcut genetik testier için “www.genetests.org" web sitesine bakınız.

ve aortik anevrizmaların (Konu 247) gelişimi için monitorize edi­ M a r k  ., K a y , D a v id W. R u s s e l

lebilirler. al antitripsin noksanlığı olan kişilerin sigaradan ve çev­
resel solunum maddelerine ve hepatotoksinlere maruziyetten ka­ GEN TEDAVİSİ .
çınmaları çok sıkı bir şekilde öğütlenebilir. Çeşitli ev sahibi genler, Halil K asap , M ülkiye K asap , B eld e K asap
HIV (Konu 309) dahil insandaki bazı bulaşıcı hastalıkların patoge-
nezini etkiler. Faktör V Leiden alleli tromboz (Konu 62) riskini art­
tırır. Dünya nüfusunun yaklaşık % 3 ’ü bu mutasyon için heterozi-
gottur. Bunun ötesinde, tekrarlayan derin venöz trombozlu veya
pulmoner embolizmi olan hastaların %25 kadarında da bu hastalık
görülür. Böylece bu allel için heterozigot veya homozigot olan ka­
AAV adeno ilgili viruslar LTR Ier uzun terminal tekrarlar
dınlar oral kontraseptif kullanımından kaçınmalı ve ameliyat veya ADA adenozin deaminaz MLV 1er deniz lökemiya viruslan
travmadan sonra heparin profilaksisi almalıdır. CNS santral sinir sistemi RP retinitis pigmentoza
CSF koloni uyaran faktör TK timidin kinaz
Farmakogenetik alanı, ilaç metabolizmasını değiştiren veya
IFN Ier interferonlar VEGF vasküler endoteliyai büyüme
toksik ilaç reaksiyonlarına hassasiyet yaratan (Konu 71) genleri ta­ IL Ier interlökinler hormonları
nımaya çalışır. Süksinilkolin hassasiyeti, habis hipertermi, porfir- LDL düşük dansiteii Iipoproteinier
 'H /ı fe d ,tv isi, genel olarak p a t o lo jik b i r olg u y u d e ğ iş tir m e k v ey a oj Gen jınmisi 413
■ ■ ııh m e k için n iik leik a s it ku lla n ım ı olarak tanımlanır. Başlangıçta
sas olarak kalıtsal tek genii hastalıklar kapsamında düşünülmesi­ Tablo 69-1 Genetik Mühendisliği île l resilen Rekombinant Protein Ö r­
ne karşın, gen tedavisi günümüzde kanser, nörogenetik hastalıklar nekleri
ve enfeksiyonlar gibi çok sayıda edinilmiş hastalıklar için potansi­ Rekombinant Proteinler Klinik yaklaşımlar11
yel bir tedavi stratejisi olarak kabul görmektedir. Gen tedavisi bir­
Hormonlar/büyüme faktörleri
kaç yüz porotokolde kullanılmıştır. Gen tedavisinin önceleri çok
Büyüme hormonu Büyüme hormonu noksanlığı
çabuk bir şekilde tıbbi uygulamalara dahil edilme ümidi olmasına
İnsülin-benzeri büyüme faktörü 1 Büyüme hormonuna dirençli
karşın, bugüne değin çok az bir başarı elde edilmiş ve gen tedavisi büyüme bozuklukları
araştırma düzeyinde, bir tedavi yöntemi olarak kalmıştır. Gen teda­ İnsUIin Diabetes mellitus
visi ile ilgili teknik zorluklar oldukça fazladır fakat vektör gelişti­ Folikül-uyarıcı hormon Ovülasyonun başlatılması
rilmesindeki istikrarlı ilerlemeler ile seçilmiş bazı hastalıklar için Luteinizasyon hormonu Ovülasyonun başlatılması
belli lerapötik uygulamalar pek yakında gerçekleştirilebilir. Tiroid - uyarıcı hormon Tiroid kanserinde 1131 taraması
Leptin Obezite
Trombosit büyüme faktörü Diabeük ülserlerde yaranın
ı ;KN TEDAVİSİNE G EN EL YAKLAŞIM LAR
iyileşmesi
Kan hücresini uyaran faktörler
GEN TERA PİSİN İN Ç E Ş İT L E R İ Gen tedavisi, prensip ola­
Eritropoietin Anemi
rak, germ hücreleri dahil vücuttaki tüm hücreleri değiştirmek için
Granülosit CSF Nötropeni
kullanılabilir. G e rm (ü r em e h ü c r e s i)-h a ttı g e n te d a v is i değiştirilmiş
Granülosit makrofaj C SF Nötropeni
genetik bilgiyi gelecek kuşağa aktaracağından halihazırda kabul Trombopoietin Trombositopeni
gören uygun bir terapötik yaklaşım değildir. Etik nedenler yüzün­ Interlökin (IL) 11 Trombositopeni
den, germ-hattı gen tedavisine yapılan itirazlar yakın gelecekte de Sitokinler
büyük olasılıkla devam edecektir. Vücudun farklılaşmış somatik Interferon a-2a Hepaüt C
hücrelerinin değiştirilmesine s o m a t ik g e n te d a v is i denir. Bu tedavi, Interferon P -la Multipl skleroz
kistik fibrozis gibi kalıtsal hastalıkların ve romatoid artrit ve habis Interferon a-2b Foliküler lenfoma
tümörler gibi edinik bozuklukların düzeltilmesinde kullanılır. IL-2 Renal hücre karsinomu
Kusurlu bir genin fonksiyonunu düzeltme stratejisi olarak yıl­ IL-2 a reseptörü Renal transplantasyonda
immünosüpresyon
lardır tüm-organ nakli (örneğin, kemik iliği, karaciğer ve böbrek)
Çözünür tümör nekroz a reseptörü Romatoit artrit
kullanılmaktadır. Son birkaç yıldır non-otolog hücre naklinin kul­
Pıhtılaşma faktörleri/antikoagulanlar
lanılması fikri dile getirilmektedir ve insan embriyonik kök hücre­ Faktör VIII Hemofili A
lerinin keşfi ile gen terapisi amaçlanan pek çok hastalık için benzer Faktör IX Hemofili B
nakil stratejileri düşünülmektedir. Böylece gen tedavisi ve h ü c re Doku-plazminojen aktivatörü Miyokardiyal enfarktüs, inme,
n a k li arasındaki arayüz (interface) birbirinin tamamlayıcısıdır. akciğer embolisi
G e n e tik m ü h en d isliğ i p r o t e in le r in in üretimi gen tedavisini ya­ Hirudin Derin ven trombozu
kından ilgilendiren diğer bir alandır. İnsan genlerinin klonlanması, Enzimler
proteinlerin sınırsız miktarda üretilmesine ve plazma gibi doğal Adenozin deaminaz Şiddetli kombine inmmün yetmez­
kaynaklardan üretilmesi halinde taşıyacağı potansiyel bulaşlardan lik (SCID)
Glukoserebrosidaz Gaucher hastalığı
arınmasına olanak sağlar. Bunun ötesinde, rekombinant DNA tek­
Monoklonal antikorlar
nolojisi bu proteinlerin terapötik yararını arttırmak için selektif ola­
Epidermal büyüme faktör reseptörü Meme kanseri
rak modifiye edilmelerini sağlar. Rekombinant protein örnekleri
IL -2a Renal transplantasyonda immu-
Tablo 6 9 -1 ’de listelenmiştir. Bunlar şu proteinleri içerir: (1) insu­ nosüpresyon
lin, büyüme hormonu ve gonadotropin gibi hormonlar; (2) eritropo- Tümör nekroz faktörü Crohn hastalığı
ietin, granülosit koloni uyarıcı faktör (CSF), granülosit-makrofaj GPIIb/IIIa reseptörü Anjiyoplasüden sonra trombosit
CSF ve tromboprotein gibi kan hücresi üretimini arttırmada kulla­ agregasyonunu önleme
nılan faktörler; (3) çeşidi otoimmün, enfeksiyöz ve neoplastik has­ CD20 Foliküler lenfoma
talıkları tedavide kullanılan interferonlar (IFN) ve interlökinler (IL) Aşılar
; (4) pıhtılaştırma faktörü VIII ve IX; (5) doku plazminojen aktiva- Hepaüt B anüjeni aşısı Hepaüt B
törü ve antitrombotik hirudin maddesi gibi trombolitik ajanlar; (6) a Bu ajanların bazılarının etkisi ve kabulü henüz araştırma aşamasındadır.
hepatit B aşıları için kullanılan rekombinant antijenler ve (7) im- NOT: CSF, koloni uyarıcı faktör
münosüpresyon veya özel tip habis tümör tedavisi için kullanılan ve uygulanmaktadır: (1) Kanser hücrelerini öldürmek; (2) Normal
insana uyarlanmış monoklonal antikorlar. Bu rekombinant protein­ hücrelere kimyasal koruma sağlamak; (3) Koroner restenozu önle­
ler gen tedavisinin dolaylı bir şekli olmakla birlikte bunlar genetik
mek ve damarlanmayı arttırmak; (4) DNA- enjeksiyonu ile antijen
tıbbındaki önemli bir gelişmeyi temsil eder.
ekspresyonuna ve bir immün yanıta neden olan DNA-tabanlı (örne­
Gen Tedavisinde Geçiciye K arşı Uzun Dönem Gen A ktarı­
ğin viral DNA) bir bağışıklık sağlamak; ve (5) viral replikasyonu
mı Stratejileri Gen tedavisinin amaçlan tedavi edilmekte olan has­
engellemek için. Örneğin, kanser tedavisinde, uzun dönem gen
talığın özelliklerine göre değişir. Hemofili gibi kalıtsal tek genii bir
ekspresyonu ve gen ekspresyonunun düzeyi için istenen gereksi­
hastalık için amaç, kayıp gen ürününün ömür boyu replasmanıdır,
nimler gen replasmanında olduğu kadar sıkı değildir. Çoğu kanser­
Kaybolan pıhtılaşma faktörü salgısının orta düzeyde bile yeniden
lerdeki gen tedavisi çabası, çevredeki normal hücrelerin ekspres­
üretimi hastalığı kısmen iyileştirebilir ve dışarıdan tedavi verme ih­
yonuna neden olmadan, daha ziyade kanser hücrelerine oldukça
tiyacını azaltabilir. Orak-hücre anemisi gibi diğer kalıtsal hastalık­
fazla gen transferi yapmaktır.
lar için gen replasmanı stratejleri çok fazlasını gerektirir. Bu du­
GEN TEDAVİSİNİN "İN VİV O " X "E X -V İV O " U Y G U ­
rumda, aktarılan genin hücreye özgün olması ve ekspresyonunun
çok itinalı bir şekilde kontrol edilmesi gerekmektedir ve halen |3- LA M A SI Hücrelerin hasat edilebildiği, doku kültüründe işleme ta­
globin mutant genin endojenik ekspresyonu devam etmektedir. bi tutulabildiği ve ondan sonra hastaya tekrar geri verilebildiği ko­
Uzun-dönem gen aktarma stratejileri tipik olarak normal kalıtımı şullarda ex vivo gen terapisi yapılır. Ex vivo yaklaşımı potansiyel
ve aktarılan genin kararlılığını sağlayan konakçı kromozom dizile­ olarak çeşitli hematolojik veya immün yetmezlik hastalıklarına uy­
rinin doğrudan modifaksoyununu gerektirir. gulanabilir. Örneğin, adenozin deaminaz (ADA) noksanlığında, ka­
Gen tedavisinin giderek artan bir kullanım şekli çeşitli hastalık­ yıp ADA geni hastanın T-lenfositlerine entegre edilir; genetik iş­
ların tedavisi için gerçekleştirilen geçici gen ekspresyonudur (Tab­ lemden sonra bu lenfositler hastaya geri verilir. Ailesel hiperkoles-
lo 69-2). Gen terapisi günümüzde şu durumlar için düşünülmekte teromide hepatositlerin ex vivo tedavisi için benzer bir yaklaşım
 r,;l)İN 1‘ ■ '.>ıaİ!H la bileşik oluşturan nukleik asitlerdir.
Hastalık Gen tedavisi stratejisi Nonviral vektörlerin viral bileşenler içer­
memesi nedeniyle daha gelişmiş bir gü­
Kalıtsal bozukluklar Gen ilavesi
venlik sunmasına karşın bunların gen ak­
Kistik fıbrozis Pulmoner ve/veya G1 sisteminde CFTR ekspresyonu
tarma yetkinliği viral vektörlerinkinden
Ailesel hiperkolesterolemi Karaciğerde LDL reseptörü ekspresyonu
Hemofili A ve B Faktör V lll ve IX ekspresyonu ve dolaşıma salınması genellikle çok daha azdır. Günümüzde kli­
Talasemi Kırmızı kan hücrelerinde normal globin ekpresyonu nik denemelerde halihazırda kullanılmakta
İmmiin yetmezlikler Adenozin deaminaz gibi mutant genlerin ekspresyonu veya geliştirilmekte olan başlıca vektör
Metabolik bozukluklar Kayıp enzim veya taşıyıcıların ekspresyonu sistemleri Tablo 69-3’de özetlenmiştir.
Duchenne müsküler distrofi Kas hücrelerinde mutant distrofin proteininin ekspresyonu Epizomal (genoma entegre olmamış)
Retinitis pigmentoza (resesif) Retinada normal proteinin ekspresyonu
vektörler geçici gen aktarımı için tercih
Gen Düzeltilmesi
edilirken konakçı kromozomuna entegre
Lesch-Nyhan Hipoksantin fosforibozil transferaz lokusunun modifikasyonu
olan vektörlerin ömür boyu gen ekspresyo­
Retinitis pigmentoza (dominant) Missens (yanlış anlamlı) mutasyonun düzeltilmesi
Orak hücre anemisi p-globin mutasyonunu düzeltilmesi nu için ideal olduğu düşünülür. Gen akta­
Kistik fıbrozis Akciğer sistemindeki AF508 mutasyonunun düzeltilmesi rım yöntemi yanında, bir vektörün konakçı
Kardiyovasküler hastalıklar Vasküler biyolojisinin modifikasyonu sayısı hangi hücrelerin genetik olarak mo­
Koroner arter restenozu Kan damarları duvarındaki hücre çoğalmasının durdurulması difiye edilebileceğini belirler. Promoter ve
Periferal vasküler hastalık Anjiogenezin uyarılması enhancer gibi transkripsiyonu kontrol eden
Hipertansiyon Vazodilatasyonu dürtükleyecek genlerin (örneğin doku kallikrein)
elemanlar, transgenin ekspreşyonunu dü­
ekspresyonu
zenlemekte kullanılır. Bazı durumlarda,
Kanser Çoklu yaklaşımlar
Çoğu tipleri Habis tümör hücrelerinde veya civarında bağışıklık uyarıcılarının özel regülatör elemanların eklenmesi, re­
ekspresyonu gülatör elemanları özgün olarak açıp kapa­
Tümör hücrelerinde (örneğin Herpes simplex virus-TK) toksin tan farmakolojik maddelerle gen ekspres-
genlerinin ekspresyonu yonunun kontrol edilebilmesini sağlar. Çe­
Kemoterapiden korumak için normal hücrelerdeki genlerin eksp­ şitli hastalıkların güvenli ve etkin şekilde
resyonu gen tedavisinin yapılması için her biri ken­
Bulaşıcı hastalıklar
dine özgü pek çok özellik içeren çok çeşit­
Viral hastalıklar Ribozimler, tuzaklar (decoys), dominant negatif proteinler dahil
li vektörlere ihtiyaç duyulacaktır.
viral replikasyonu ve fonksiyonu bloke eden genlerin ekspresyonu
Rekombinant aşı olarak antijen ekspresyonu RETROVIRAL VEKTÖRLER Mü-
Çok çeşitli rin lösemi virüslerine (MLV) dayanan ret­
Romatoid artrit Eklemlerde anti-infiamatuvar sitokinlerin ekspresyonu roviral vektörler, klinik gen transferi pro­
Parkinson hastalığı "Striatum"da L-dopa sentezi için gerekli genlerin ekspresyonu tokollerinde kullanılan ilk virüsler olup,
Norödejeneratif hastalık Nörotrofık faktörlerin ekspresyonu virüslerle yapılan gen transferi ilkelerinin
NOT: CFTR, kisıik fıbrozis ıransmembran regiilaıöril çoğunu gösterirler. Vektör genomu tipik
olarak, virüs genomunun aynı yönde akti-
kullanılır. Ameliyat ile karaciğer dokusu alındıktan sonra, düşük yo­
vite gösteren iki uzun terminal tekrarı (LTR) arasına yerleşmiş bir trans­
ğunluklu lipoprotein (L D L ) reseptör geni hücre kültüründe hepatosit
gen kasetini içerir. Terapötik genin sokulması ve virüs replikasyonunun
hücrelerinin içine sokulur ve modifiye edilen hücreler portal damar yolu
ve konakçıya vereceği zararın önlenmesi için virüse ait kodlama bölge­
ile tekrar geri verilir. Ex vivo gen tedavisinin diğer bir şekli, dokuyu ko­
leri, vektör genomundan çıkarılır. MLV vektörlerinin paketleme kapasi­
roner arter "bypass" grefti olarak kullanmadan önce vasküler düz-kas
tesi yaklaşık 8 kb olup (LTR’ler dahil) çoğu terapötik DNA’nin yerleş­
hücresi çoğalmasını bloke etmek için tasarlanan oligonukleotidlerle safen
mesi içinyeterlidir. Vektör üretimi ve paketlenmesi için gerekli viral gen
toplar damarlarının muamele edilmesidir.
ürünleri yardımcı virüs ekspresyon birimleri ile sağlanır.
Gen terapiye in vivo yaklaşımlar hastalığın doğasına bağlı olarak
Virüsün zarf proteinleri, çekirdek proteinleri ve vektör genomunun
değişir. Kistik fibroziste, viral vektörleri akciğere aktarmak için bir ae­
hücreye girişini sağlayan özgün hücre reseptörleri ile etkileşime girer.
rosol kullanılmıştır. Faktör IX ekspresyonu genin kasa verilmesi ile el­
Transdüksiyondan sonra vektör geni konakçı hücre kromozomlarındaki
de edilmiştir. Tümörler viral vektör ekspresyonu yapabilen sitotoksik
genler veya immünterapiler ile doğrudan enjekte edilmiştir. İn vivo yak­ rasgele yerlere sokulur (entegre olur) ve hücre bölünmesi esnasında ko­
laşımın en büyük avantajı, hastadan kolayca alınamayan hücreleri he­ nakçı kromozomu ile birlikte çoğalarak ömür boyu transgen ekspresyo­
defleme potansiyelidir. nu için bir potansiyele kavuşur. Kromozom entegrasyonu insersiyon mu-
tasyonlanna da neden olabilir fakat bugüne değin replikasyon yeteneği
GEN AKTARMA VEKTÖRLERİ olmayan retrovirüsler için, bu gibi durumlarla ilgili hiçbir klinik sonuç
gözlenmemiştir.
Bir geni uygun bir hücreye aktarmak için bir vektör veya araç gerekir.
Entegrasyon yeteneği fazla ve üretilmesi kolay olması nedeniyle
Amaç, alıcı hücrede olmayan bir fonksiyonu yerine getirmek için bir ge­
MLV vektörleri geniş çapta kullanılmasına karşın, bunların halen önem­
nin ilave edilmesi (genellikle transgen olarak ifade edilir) olduğundan,
li dezavantajları vardır. Kompleman destekli vektör partikül inaktivas-
vektör tipik olarak gen ekspresyonu için gerekli olan transkripsiyon dü­
yonu bunların ex vivo uygulamalarını büyük oranda sınırlamaktadır.
zenleyici regülatör elemanların kontrolü altında terapötik bir proteini
MLV vektörleri transdüksiyon için hücre bölünmesine gereksinim duyar
kodlayan DNA dizilerini içerir (Şek. 69-1). Gen, normal kromozomal po­
çünkü vektör genomu hücre nukleusuna, sadece mitoz esnasında nükle­
zisyonunda olduğunun aksine ektopik bir bölgeden ekspresyona uğrar.
er zar parçalandığı zaman girebilir. İnsan vücudunda mevcut hücrelerin
Alternatif bir strateji, gen hedefleme tekniği ile mutant genleri onların
çoğunun bölünmemesi MLV kökenli vektörlerin potansiyel kullanımı­
kromozomlar üzerindeki normal yerinde düzeltmektir. Çoğu genetik has­
nı çok fazla kısıtlar.
talıklar için bu ideal bir yaklaşım olmasına karşın teknik olarak çok daha
zordur ve şu anda yüksek randımanlı bir terapötik gen-hedeflenmesi yap­ Ümit verici yeni retroviral vektörler kompleks retrovirüslere
mak çok zordur. dayanır (MLV gibi nispeten basit onkovirüslerden ziyade). Lentivi-
Gen tedavisi amacı ile nukleik asitlerin hücreye aktarılması için iki ral ve spumaviral vektörlerin her ikisi de geniş konakçı çeşidine ve
büyük vektör sınıfı kullanılır: viral ve nonviral vektörler. Virat vektörler, bölünmeyen hücrelere daha iyi transdüksiyon yapma gücüne sahip­
transdüksiyon denilen bir yöntemle ekzojen (terapötik) nukleik asitleri tir ve in vivo olarak daha fonksiyonel olabilir. Letroviral vektör
hücrelere aktaracak şekilde genetik yapı kazandırılmıştır. Nonviral vek­ üretim sistemleri, replikasyon gücü olan retrovirüs kontaminasyo-
törler tipik olarak gen transferini kolaylaştıracak olan diğer kimyasallar­ nunu önleyecek şekilde tasarlanabilmesine ve bu vektörlerin viro-
 ;>v n Tixi.ivi.si 415

rcsyon süresi (genelde birkaç hafta) ve akut inflamatör cevaba

ve/veya güçlü bir hücresel immün yanıta neden olabilen kalıcı sito-
toksik veya antijenik viral proteinler tarafından sınırlandırılırlar.
Virüsün bu özellikleri, ornitin transkarbamilaz noksanlığı için ade-
noviral-destekli gen tedavisi yapılan bir kişide karaciğer yetmezli­
ği ve ölüme katkıda bulunuyormuş gibi görünmektedir. Diğer taraf­
tan, adenovirüslerin inflamatör özellikleri, aşağıda tartışıldığı gibi,
kanser deneyimlerinde onların etkinliğini arttırabilir. Son sıralarda,
artık viral genleri ortadan kaldırmak için çeşitli yöntemler bulun­
muş olup bu yöntemlerle geliştirilen vektörlerin, adenoviral vektör­
lerin önceki generasyonlan ile karşılaştırıldığında toksik ve infla­
matör özelliklerinin çok fazla azaltıldığı görülmektedir.
A D EN O -İL İŞ K İL İ V İRÜS V E K T Ö R L E R İ Adeno-ilişkili
virüsler (AAV), normalde enfeksiyon oluşturmak için adenovirüs
gibi yardımcı bir virüse gereksinim duyan parvovirüslerdir. AAV
virüsünün en büyük sınırlaması onun kısmen küçük olan paketleme
Ex vivo veya in vivo
transdûksiyon kapasitesidir. Paketleme kapasitesi yaklaşık 4.5 kb’lik ekzojenik
DNA büyüklüğü ile sınırlıdır. AAV vektörlerinin, hücreleri hem
episomal transgen ekspresyonu hem de kromozom entegrasyonu
ile transdüksiyona uğrattığı görülmüştür. Genetik mutasyonları dü­
Terapotik gen ürününün zeltmek için önemli bir strateji olan gen hedefleme yolu, homolog
ekspresyonu
kromozom dizilerini modifıye etmek için de kullanılabilir.
AAV vektör genomu viral kodlama dizelerinden yoksun oldu­
ğundan, vektörün kendisi çok küçük bir inflamatör veya immün ce­
vaba neden olur (yenidea verilmesini sınırlayabilen nötralize edici
ÖNA'entegrasyona antikor generasyonu hariç). Vektör partikülü in vivo olarak çeşitli
veya~ organlara [örneğin, merkezi sinir sistemi (MSS), karaciğer, akciğer
eptiom gl olarak
\ korunma-. _ Hastanın ve kas] verilebilir ve AAV vektörlerinin bölünmeyen hücrelere de
transdûksiyon etkin bir şekilde gen aktardığı bulunmuştur. Kistik fıbroz ve hemo­
yapılmış hedef
hücresi filiyi tedavi etmek için AAV ile yapılan klinik denemeler devam et­
mektedir.
D İĞ ER V İR A L V E K T Ö R L E R Herpesvirüsler, çift iplikli
ŞEKİL 69-1 Gen Tedavisi için kullanılan viral vektörlerin genel tasa­
RNA virüsleri, otonom parvovirüsler ve papavovirüsler gibi pek
rımı.
çok diğer virüs çeşitleri de vektör sistemleri olarak geliştirilmekte­
dir. Birden fazla virüsten gelen bileşenden oluşan hibrit viral vek­
lojik açıdan emniyetli görünmesine karşın, HIV gibi insan patojen­
törler de geliştirilmekte olup, bunlar farklı vektörlerin istenen çoğu
leri ile ilişkisinin bu vektörler üzerinde yarattığı şaibe, bunların ka­
bul edilmesini sınırlayabilir. özelliklerini bünyesinde toplama potansiyeline sahiptir. En sonun­
A D EN O V IR A L V E K T Ö R L E R Adenoviral-destekli gen da isteğe göre tasarlanmış hem viral bileşenleri hem de yapay fonk-
ekspresyonunun ömür boyu olmaması bunları geçici gen ekspres­ siyonarı olan yapay vektörler geliştirilmiş olacaktır.
yonu gerektiren uygulamalar için daha uygun kılar. Konakçı geno­ NON -VİRA L V E K T Ö R L E R Aktarımı kolaylaştırmak veya
muna entegre olan retro virüslerin aksine, adenoviral genom e p i s o ­ vektör dayanıklılığını arttırmak için, nonviral vektörler genellikle
m a l olarak veya kromozom dışında kalır. Adenoviral vektörler tipik lipid, karbonhidrat, protein ve/veya diğer sentetik kimyasallar ile
olarak serotip 2 veya 5 ’den kök alır ve iki iplikli DNA genomu içe­ kompleks oluşturan DNA içerir. Çıplak DNA ile de gen transferi
rir. Yabanıl-tip adenovirüs, her iki DNA ipliğine ait örtüşen gen
parçaları ile 50 kadar peptit kod­
fiilili) («9-.1 G en lcdiivisİHric K ullanılan.V ektörlerin Ö zellikleri
lar. Esas olmayan viral genler en
H ü cre D öngüsü
fazla 8 kb’lık ekzojen DNA’ya
V ektör Ü retim E tk ileri E kspresyon
yer uçmak için ortadan kaldırıl­
mıştır. Tcrapötik transgen içeren Retrovirüs B asit fakat düşük titreli Mitoz gerekli Devamlı
vektör, replikasyon ve paketleme (MLV- tabanlı -1 0 6 partikül/mL
için gerekli viral proteinleri içeren Lenüvirüs ~10 9 partikül/mL’ye Hücre bölünmesi Devamlı
yoğunlaştırılabilir her zam an gerekmez
bir hücre hattında çoğaltılır. Re-
Adenovirüs 10l 3 -10 14 partikül/mL Dinlenen ve bölünen Geçici
kombinant adenovirüsler 1 0 13- litrelerine kadar kolayca hücreler
1014 partikül/mL büyüklüğündeki üretilir
litrelerde elde edilebilir, bu in vi­ AAV Zor işlem, fakat yüksek Dinlenen veya bölünen Devamlı
litreler olası, ~ 1 0 12 hücreler, DNA sentezi veya geçici
vo gen tedavisinde etkin olmak
partikül/mL bazen yararlı
için önemli bir özelliktir. Oldukça yoğun
Nonviral Dinlenen veya bölünen Geçici
Klinik uygulamada adenovi­ hücreler
ral vektöler, nispeten kısa eksp-
NOT: MLV, murin lösemi virüsü: AAV adeno-ilişkili virüs

mümkün fakat kısmen daha az etkin bir yoldur. Viral bulaşı önle­
mesi ve daha kontrollü koşullar altında üretilebilmesi bakımından non-
viral vektörler talep edilmektedir. Bunların en büyük dezavantajı, en
azından çoğu viral vektör sistemlerine nispetle, düşük bir gen transfer
oranına sahip olmasıdır. Vektörlerin entegre olmaması ve hücreye giren
DNA moleküllerinin çoğunun hızlıca parçalanması nedeniyle, bunlarla
sadece geçici gen ekspresyonu mümkündür. Nonviral vektörlerle yapılan
gen aktarımına belki en uygun uygulama örnekleri şunlardır: özgün anti­
jen genleri ile yapılan aşı, koroner arter bypass greftlerinde kullanılan da­
marların ex-vivo işlemleri ve belli kanser tedavisi için geçici immün mo-
dülasyon.
Etkin bir aktarma işlemi ile sorunlar giderilebilirse RNA veya modi-
fiye nukleotidlerden oluşan nonviral vektörler faydalı olabilin Örneğin
antisens oligonukleotidler baskılanabilir. Örneğin antisens oligonukle-
otidler hücre döngüsü proteinleri veya sitokinlerin ekspresyonunu bloke
etmek için kullanılabilir. Özgün DNA veya RNA-bağlayan proteinler için
bağlanma bölgeleri olan oligonukleotidler protein fonksiyonlarını baskı­
layan tuzaklar olarak görev yapacak şekilde tasarlanabilir. RNA/DNA
oligonukleotid kimcrleri gene hedefleme yolu ile özgün genetik modifi­
kasyonlar yapmak için kullanılmaktadır. Hayvan çalışmalarında, bu yeni
yaklaşımın karaciğerde etkin bir şekilde çalıştığı gösterilmiştir ve çok ya­
kında uridin difosfat-glukuronosil transferaz noksanlığı için yapılacak
klinik denemeler de kullanılabilir.
SEÇİLMİŞ HASTALIK KATEGORİLERİ
İÇİN GEN TEDAVİSİ
KARACİĞER VE GASTROİNTESTİNAL KANAL Karaciğer, kıs­
men hepatositler çoğu genetik hastalıklar için yapılacak gen replasmanı-
na uygunluğu yüzünden, gen tedavisi için bir hedef organ olarak yoğun
bir şekilde çalışılagelmiştir. Ayrıca, hepatositlerin regenerasyon kapasite­
sinden dolayı bir vektörün entegrasyonu ömür boyu gen ekspresyonu
sağlamaktadır. İnsanda teşebbüs edilen ilk hepatik gen tedavisi, ailesel
hiperkolesteromide tedavi yöntemi olarak LDL reseptörü kodlayan retro­
viral vektörlerle kültürde transdüksiyon yapılan otolog hepatositlerin ex
vivo naklidir. Düşük düzeyde (nonterapötik) gen ekspresyonunun göz­
lenmesi ve ex vivo transdüksiyon işleminin yoğun emek isteyen özelliği
yüzünden mevcut stratejiler in vivo gen aktarımına doğru yöneltilmekte­
dir. MLV-tabanlı retroviral vektörler konakçı hücrelere transdüksiyon
için hücre bölünmesi ister. Hepatosellüler replikasyonu uyarmak için bü­
yüme faktörlerinin (kısmi lepatoektomiden ziyade) kullanımı MLV vek­
törlerinin etkinliğini arttırabilir. Lentivirüslere dayanan alternatif retrovi­
ral vektörler bu güçlüklerin üstesinden gelebilir.
Adenovirüs vektörleri karaciğere gen transferinde çok etkin olup he­
patositlerin büyük çoğunluğunun transdüksiyon yapmasına izin verir.
Bununla birlikte, bu vektörlerin ilk nesilleri, doza-bağlı toksikasyon, imf-
lamasyon ve sürekli transgen ekspresyonunu sınırlayan bir bağışıklık
gösterdi, Tüm bu viral genlerden yoksun olan adenoviral vektörlerin, da­
ha az bir toksikasyon veya bağışıklıkla hepatositlere etkin bir şekilde gen
aktardığı gösterilmiştir. Kemiricilerde, transgen ekspresyonu ömür boyu
gibi görünmektedir fakat insan olmayan primatlarda ekspresyon 2 yıllık
bir süre içinde %90 kadar gerilemektedir.
AAV vektörleri in vivo olarak proviral DNA’larını hepatositlere gö­
rünür bir toksikasyon olmaksızın kararlı bir şekilde entegre eder. Bu vek­
tör, hemofili B hastası fareleri sağaltmak için ve hemofili B hastası kö­
peklerde gen kusurunu kısmen düzeltmek için yapılan preklinik karaci­
ğer gen tedavisi çalışmalarında kullanılmıştır. AAV vektörleri, üre dön­
güsü hastalıkları, aminoasidopatiler, karbonhidrat metabolizma kopuk­
lukları ve lizozomal depo hastalıkları gibi çeşitli metabolik hastalıkların
tedavisinde yararlı olabilecektir. Nispeten küçük orandaki hepatositlerde
gerçekleşen transgen ekspresyonunun terapötik bir yararı olduğu zaman
bu strateji özellikle kullanılabilir.
Sindirim kanalında gen tedavisi için büyük bir hücre kitlesi vardır ve
vektörlerin oral yolla verilmesine uygundur. Gastrointestinal kanalda çok
sayıda vektör test edilmesine karşın, ince barsak epitel hücrelerinin ça­
buk yenilenmesi, kök hücreleri veya öncü hücreleri hedefleme yetersiz­
likleri, vektörün aktarılması esnasındaki sindirim enzimlerinin etkileri
gibi büyük sınırlamalar halen mevcuttur. Bu engellerin üstesinden geli­
nebilirse, çoğu hastalıklar, ince bağırsak gen transferi ile tedavi edilebilir
hale gelecektir.
HEMATOPOETİK SİSTEM Hematopoetik hücreleri hedefleyen
klinik denemeler hemen hemen yalnız ex vivo (canlı dışında) yaklaşım­
la olur. Bu olayda gen transferi vücut dışında yapılır, genetik değişime
uğrayan hücreler yeniden vücuda verilir. En çok kullanılan hedef hücre­
ler, lenfositler ve hematopoetik kök hücreleridir. Çünkü kök hücreleri bü­
tün hematopoetik sistemi yeniden yapılandırır, ex vivo genetik işlemler
ve kemik iliği veya periferik kan kök hücrelerinin otolog transplantasyo­
nu bunun iyi bir örneğini temsil eder. Hematopoetik kök hücrelerine uzun
süreli gen transferi, hematopoezisdeki yoğun hücre bölünmesi esnasında
kromozomlarla birlikte transgenin de bölünmesini sağlayan entegre edi­
ci bir viral vektörün kullanımını gerektirir. Bundan dolayı, kök hücre gen
terapi denemelerinin çoğunda retroviral vektörler kullanılırlar. Kısmen
kök hücrelerinin aktif olarak bölünmemesi nedeniyle, transdüksiyon (gen
aktarım) oranı tedavide kullanmak için çok düşük olmaktadır. Buna rağ­
men, sitokin reseptörü gama genel zincirini kotlayan MLV vektörü ile
X ’e bağlı şiddetli kombine immün yetmezliğin tedavisindeki son başarı
bu yaklaşımın olabilirliğini göstermektedir. Değişik zarf proteinleri ve
lentivirüs ve spumavirüslere dayalı vektörlerin kullanımı kök hücre gen
aktarımında daha fazla başarı sağlayabilir.
Hematopoetik kök hücrelerine gen transferi, kan pulcuklarının
(trombosit) bozuklukları kadar eritrosit, miyeloit ve lenfoit hücre hasta­
lıklarını tedavi etmede kullanılabilir (çünkü, kök hücre sonunda bütün bu
hücre tiplerine farklılaşır). Bu yaklaşımın önemli bir yönü, ex-vivo ola­
rak modifiye edilmiş kök hücrelerinin tekrar geri verilmesi için gereken
myeloablasyon düzeyidir. Optimum bir tedavi, tedavi edici transgenle
birlikte gen aktarılan kök hücresine seçici bir avantaj sağlayan bir genin
verilmesi ile myeloablasyonu ve ilgili toksisiteyi belki minimuma indi­
recektir. Günümüze kadar, klinik denemelerin çoğu kanser tedavisinde
kullanılan kemoterapötik ajanların direncini yükselten genleri içerir. Al­
ternatif bir strateji, klinik olarak hastalığı önlemek için bütün hücrelerde
ekspresyon gerektirmeyen hastalıklara gen terapiyi uygulamaktır. Bakte­
rileri öldürmek için gerekli olan hidrojen peroksit üretiminde başarısız
olan monosit ve granülositlerin olduğu kronik granulomatoz hastalığın­
da, enfeksiyonlara yanıt verecek normal hücre eşik düzeyini elde etmek
mümkün olabilir. Kök hücre gen tedavisi araştırmasının diğer bir büyük
alanı, globin genlerini eksprese eden vektörlerle hemoglobinopatileri te­
davi etmektir. Klinik denemeler başlamamış olmasına karşın, bu çabalar
özellikle transgen ekspresyon düzeyini kontrolü ile ilgili başarılı bir kök
hücre gen tedavisi için çözülmesi gereken problemlerin belirlenmesine
yardımcı olmuştur. Globin gen replasmam, vektöre çeşitli transkripsiyon
kontrol elemanlarının dahil olmasını gerektiren (bunların çoğunluğu
vektörün dayanıksızlığı ve düşük viral titre ile sonuçlanır) göz korkutucu
bir görevdir, çünkü genin eritroid hücrelerin seçilmiş bir alt grubunda
yüksek düzeyde eksprese olmalıdır.
Lenfosit gen transferi, genetik immün yetmezlikeri tedavi etmede ve
immün fonksiyonları düzenlemede bir potansiyele sahiptir. ADA eksikli­
ği gen terapi ile tedavi edilen ilk hastalıklardan birisiydi ve lenfositlerin
ex vivo olarak transdüksiyonunda kullanıldı. Bu ilk klinik denemeler,
gen tedavisinde önemli bir dönüm noktasını temsil ettiği halde, tedavinin
etkisini ölçmek ADA proteininin birlikte uygulanması ile karmaşık hale
gelmiştir. ADA geninin replasmam genel olarak, lenfosit gen transferi
uygulanamayacak özellikteki ADA’dan yoksun lenfositlere seçici bir
avantaj sağlar. Halen lenfosit transdüksiyon protokolleri gelişirken özel­
likle edinilmiş hastalıklar için bu hücresel hedefle, çok sayıda uygulama
geliştirilebilir. Antikor ve sitokin genleriyle yapılan genetik işlemler,
kanser için olduğu kadar enfeksiyon hastalıkları ve otoimmün hastalıklar
için de çok sayıda mümkün uygulamaları teklif etmektedir.
PU LM O N ER S İS T EM Akciğerdeki gen tedavisi öncelikle
kistik fibröz için uygulamalara konsantre olmuştur. Kistik fibroz
geni C F T R 1989 da klonlanmıştır, 1993 te ilk denemelere burun
epiteli ve hava yolunda adenovirüs vektör kullanılarak teşebbüs
edilmiştir. Hiçbir klinik yarar gösterilmediği halde, gelecekte belir­
lenmiş klinik çalışmalarda bu çalışmalara gerek olacağının altı çi­
zilmiştir. Adenovirüs denemelerine ilaveten nonviral lipozom ve
AAV vektörlerle yapılan klinik denemeler tedavi etkilerini göstermede
haşarısız olmuştur. Pulmoner gen tedavisidinde karşılaşılan güçlükler
.solıuııım salgılarına bağlı olarak vektörün çok az miktarda dağıtılması,
açıktaki hücre yüzeyinde kolay bulunabilir vektör reseptörlerinin yok­
luğu, solunum epitelindeki alışverişe bağlı olarak geçici transgen eksp-
ıesyonu ve vektörün uyardığı inflamasyon ve pnömonidir. Klinik yarar
sağlamak için hangi tip akciğer hücrelerinin C FT R geniyle hedeflen­
mesi gerektiği halen açık değildir. Akciğer gen transferi için etkili ve
güvenli vektörler geliştirilmiştir, kronik obstrüktif akciğer hastalığı gi­
bi edinilmiş hastalıklar için uygulamalar da mümkündür.
SİNİR SİSTEMİ VE RETİNA Sinir sistemine gen transferi ka­
lıtsal ve edinilmiş nörolojik hastalıkların tedavisi için önemli olacaktır.
Hastalığa bağlı olarak glial hücreler ve nöronlar uygun hedef hücreler
olabilir. Hayvanlarda beyne in vivo enjeksiyondan sonra hücrelere
gen aktarımı yapmak için (nöronlar dahil) çeşitli vektörler gösterilmiş­
tir. Gen transferi tipik olarak enjeksiyon bölgesinin yakınında lokalize
olmuştur, dopamin sentezini yapan genlerin seçici ekspresyonunu ya­
pacak olan striatumdaki transdüksiyon Parkinson gibi hastalıklarda is­
lenilen bir özelliktir. Gen tedavisini global olarak nörolojik hastalıklar
için problem yapan olay, vektörün sinir sistemi boyunca dağıtılmasını
gerçekleştirmek olacaktır. MSS ne nörotrofik faktörlerin dağıtılması,
.ııııyotrofik lateral skleroz ve omurilik yaralanmasından sonra iyileş­
meyi kolaylaştırma gibi nörodejeneratif hastalıkların tedavisi için po-
ı.ııısiyel bir stratejidir. Genetik olarak modifiye olmuş (değiştirilmiş)
kök hücreleri nörodejeneratif hastalıkların tedavisi için bir strateji ola­
rak tavsiye edilmiştir, fakat bu hücrelerle ilgili çalışmalar henüz çok
eı ken safhadadır.
Retinal dejenerasyondan dolayı körlüğe yaygın olarak sebep olan
retinitis pigmentosa (RP) hastalığı gen terapiden yararlanmak için bek­
leyen hastalıklardan bir sınıfı temsil eder. Her ne kadar çok sayıdaki
gen bozukluğu RP’ ye sebeb oluyorsa da çomak şeklindeki fotoresep-
lOrıiıı cGMP fosfodiesteraz (ksııbünite genindeki bir mutasyonun se-
İmIi olduğu bir formun tedavisi adenoviriis, lentivirüs ve AAV vektör­
lerle iııtrrıokiilcr gen ilave edilmiş hayvansal modellerde çalışılmıştır.
Değişik tip bir RP’rle mutant mRNA ya karşı r ib a ıim le r i (RNA en­
zimleri) eksprese eden AAV vektörleri kullanılan tıansgcnik bir sıçan
modelinde hastalığın utozomal dominant bir formunun ilerlemesi dik­
kate değer bir hiçimde yavaşlatılmıştır. Rilw.imler, özellikle diğer
DNA dizilerini birleştiren vc ayrıştıran selektif olarak degradasyon ya­
pan katalitik olaıak aktif RNA molekülleridir. B ij strateji dominant
ımıtasyoıılanıı neden olduğu diğer genetik liasi.dikl.itrn tedavisinde ya-
ı ull olabilir, iıtmoksık genleri eksprese eden viral vektörler MSS IU-
. »ıttenin («dav) etmede kullanılmıştır (aşağıya bakınız).
KAS İSK ELE I* SIS l EMİ hmaınüsktiler enjeksiyon yoluyla mi-
yotublerc adenoviral vektörler, AAV vektörleri ve lentiviral vektörlerle
etkili gen transferinin yapıldığı gösterilmiştir. AAV vektörlerinde kas­
larda uzun süreli transgen ekspresyonu çok sayıda hayvan türünde göz­
lenmiştir. Miisküler distrofılerin tedavisi, gerekli bölgelere gönderilme­
si korkunç zor bir görev olarak duran vektörün vücut boyunca çoklu kas
gruplarına yeterince dağıtımını gerektirecektir. Duchenne müsküler
distrofı olgusunda distrofın cDNA sının büyüklüğü vektör tasarımında
teknik güçlükler de taşır. Kasların primer hastalıklarının aksine, pıhtı­
laşma faktörleri gibi salgılanmış proteinlerin sentezini hedefleyen kas­
lardaki gen tedavisi denemelerinde başarı daha da olasıdır. Kasın büyük
doku kitlesi ve kolay ulaşılabilirliği onu bu uygulamalar için özellikle
çekici hale getirir.
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM Kardiyovasküler sistem (peri-
ferik damarlar dahil) gen tedavisi için önemli bir hedef olmuştur. Da­
mar duvarı gen aktarımı düz kas hücre bölünmesine mani olma ve res-
tenozu önleme de bir yol olarak çalışılmaktadır. Bu uygulamada kulla­
nılan trans genler hücre döngüsüne engel olmak veya düz kas hücrele­
rinde apopitozu teşvik etmek üzere tasarlanmıştır. Bu yaklaşım eğer
vektör anjioplasti esnasında verilebilirse özellikle caziptir.
Diğer gen tedavisi stratejileri dokuların damarlanmasını artırmada
kullanılır. Damar endotel büyüme faktörü genini (VEGF) kotlayan çıp­
lak DNA vektörlerini intramüsküler enjeksiyonla alan zayıf periferik
damarlanmadan dolayı kritik ekstremite iskemili hastalarda tedavi ya­
nıtı ile ilgili bazı deliller vardır. Kastan salgılanan az miktardaki prote­
in, kollateral damar gelişimi ile sonuçlanır ki buda iskemiyi tersine çc-
&) Gen Tedavisi 417
virebilir. Ekstremite amputasyonu olması beklenen hastalar gen teda­
visinden sonra bu işlemden muaf tutulur. Viral ve viral olmayan vek­
törler kullanarak VEGF geniyle yapılan benzer klinik denemeler miyo-
kardiyal iskemi bakımından çalışılmaktadır.
KANSER Günümüze kadar yapılan gen tedavisi klinik denemele­
rinin çoğu, kanserin tedavisini hedeflemiştir. Sitokin veya yeni antijen
genleriyle gen tedavi yapılması tümör bağışıklığında bir yaklaşımdır.
Vektör çoğunlukla tümörün içine doğrudan enjekte edilir ve immün
sistem bir kere uyarıldığında gen aktarımı yapılmamış tümör hücrele­
rinin de immün sistem tarafından yok edildiği hakkında bazı deliller
vardır. Örneğin melanomada, yanlış eşleşmiş doku uygunluğu antijen­
lerini veya tümör nekroz faktörü, IFN-y gibi sitokinleri veya bir immün
yanıtı uyarma çabası ile IL-2’yi eksprese etmek için hücreler genetik
olarak değiştirilmiştir. Diğer bir yaklaşım, ham ilacı sitotoksik bileşik
haline çeviren tümör hücrelerine, genleri vermektir. Çeşitli stratejiler
geliştirilmiş olduğu halde, en yaygını herpes timidin kinaz (TK) geni­
nin transferidir. TK enzimi, ganeyelovir’i DNA sentezini engelleyen
ve hücre ölümüne sebep olan timidin analoğuna çevirir. Toksik etki,
toksik analoğu almaya bağlı olarak transdüksiyona uğramamış bitişik
hücrelerde ortaya çıkar; bu olay seyirci etkisi olarak bilinir. Hatalı tü­
mör süpresör proteinlerini normal versiyonları ile değiştirmek için ta­
sarlanmış olan vektörler, kanser gen tedavisi için düşünülmüştür, fakat
gerçekten bütün tümör hücrelerini genetik olarak değiştirmeden bu
yaklaşımla başarı sağlamak zordur. Tümör olmayan hücrelerde ekspre­
se olduğu zaman tümör büyümesini kontrol eden genler kanser gen te­
davisinde de etkili olabilir. Tümör damarlanmasını durduran gen ürün­
lerinin verilmesi bu yaklaşıma en iyi örnektir. Son olarak, habis tümör
hücrelerini öldüren ve selektif olarak replike olan litik viral vektörler
geliştirilmiştir. Çoğu değişik kanserlerde, mutasyona uğramış olan bir
tümör süpresör proteini olan p53 ten yoksun hücrelerde replike olacak
şekilde tasarlanmış olan adenoviriis buna bir örnektir.
Bu ve diğer ilgili stratejiler, tümör hücreleri çeşitli anatomik böl­
gelere ekildiğinde hayvan modellerinde etkinliğini göstermiştir. Bu
modeller çoğunlukla hakiki kanserle sonuçlanan doğal oluşumlarla re­
kabet edemezler, zira buradaki tümör hücreleri orijin olarak gerçekten
ı ıtolog değildir. Günümüze kadar yapılan bazı klinik denemelerle cesa­
ret verici sonuçlar olmasına karşın etkinliği kesin olarak gösterilme­
miştir. Çoğu olgularda çalışılan hasta populasyonlannın ilerlemiş ha­
bis tümörleri vardı ve hastalığın daha erken safhalarına ait daha bilgi­
lendirici sonuçlar elde edilmiş olmalıydı. Halen kanser gen tedavisi
umut verici bir geleceğe sahiptir ve şu anda sürdürülmekte olan tümör
spesifik antijenler, anjiogenez, hücre döngüsü kontrolü ve apopitozis
çalışmalarının hepsi büyük olasılıkla yeni gen tedavisi yaklaşımlarına
yol açacaktır. Tümör hücrelerinin vektör hedeflemesindeki ve tümör
spesifik gen ekspresyonundaki ilerlemeler de gelecekteki tedavi yakla­
şımlarını kuvvetlendirecektir.
KOAGULOPATİLER Kalıtsal koagulopatiler, özellikle hemofili
A ve B umut verici gen tedavi araştırma alanlarıdır, çünkü yeniden ya­
pılmış koagulasyon faktörü çok düşük düzeyde olsa bile ağır fenotipli
bir hastaya potansiyel bir yarar sağlayabilir. Karaciğer, faktör VIII ve
IX için en büyük sentez bölgesi olduğu halde, diğer bazı dokular fak­
tör sentezini ve kan doku içine salgılamasını destekleyebilir. AAV vek­
törleri, özellikle hemofili B ’li hayvan modellerinde kas ve karaciğere
verildiğinde uzun bir tedavi etkisi göstermiştir. cDNA nm büyük olma­
sı (AAV vektörlerinin paketleme kapasitesine yaklaştığından) ve
ekspresyon yapan hücrelerin proteinleri doğrudan damarlar arası
boşluğa verme gereksiniminden dolayı Hemofili A’yı tedavi etmek
daha zordur. Faktör X eksikliği gibi diğer koagulopatiler de gen te­
davisi için iyi adaylardır. Hemofilinin tedavisine çeşitli yaklaşımlar
henüz klinik denemelerin erken evrelerindedir.
E N FE K S İY O N H A ST A L IK LA R I Gen tedavisinde hedef
olarak incelenen çoğu bulaşıcı patojenler, bir dereceye kadar onla­
rın insan hücreleri içinde çoğalması nedeni ile, viraldir (özellikle
HIV). Bir yaklaşım, kendi normal karşıtlarının (örn,, virionlann pa­
ketlenmesini engelleyerek) mevcut olması halinde bile, viral hayat
döngüsünü engelleyen esansiyel viral proteinlerin inhibe edici ver-
 .U R ■■ : iI ' : -ıv -n k Vc i L ıs ta b k
vcııneyi gerektirir. Diğer bir strateji, vira! replikasyon
'vıii j.VH-Ut olan diğer proteinleri bağlayıcı ve onların normal viral
bedellerinde hareketlerini engeleyecek şekilde fonksiyon yapan
proteinler, peptitler hatta RNA transkriptlerinin ekspresyonunu ge­
rektirir. Virüs girişi için kullanılan reseptör moleküller veya patoje­
nin yapışması için kullanılan özel proteinler gibi patojenin hayat
döngüsü için gerekli olan hücresel proteinler de gen tedavisi esna­
sında kullanılabilir; bu taktik viral olmayan patojenlere de uygula­
nabilir. Ribozimler özel viral transkriptleri kesmek için tasarlanabi­
lir, böylece viral gen ürünlerinin ekspresyonu bloke olur veya viral
genomlar hasara uğratılır (RNA virüslerinde olduğu gibi). Prensip
olarak, ribozimler herhangi bir RNA transkriptine saldırmak için
yapılandırılabildiğinden, çoğu farklı viral hastalıkların tedavisinde
dikkate alınabilirler. Ribozimleri kullanarak HIV enfeksiyonunu
bloke etmek için klinik denemeler başlamıştır. Antisens oligonuk-
leotidler viral veya hücre nukleik asit dizilerine müdahale etmek
için kullanılabilir. Bulaşıcı hastalıklara uygulanabilen diğer gen te­
davi yaklaşımları, özel antijenlerle aşılama ve patojenlerin yok ol­
masını kuvvetlendirmek için immün sistemin manipulasyonunu
içerir.
ÖZET
Gen hastalıkları tedavi etmek için kullanılan yöntemler içerisinde
yeni bir farmasötik ajan olarak düşünülebilir. Klonlanmış genlerin
sağlanabilirliği halihazırda klinik kullanımı olan çok çeşitli rekom-
binant proteinleri ortaya çıkarmıştır. Şimdiye dek gen tedavisinde
sağlanan sınırlı başarı esas olarak genlerin uygun hedef hücrelere
etkili ve güvenli bir şekilde aktarılmasındaki zorluklardan ileri gel­
r. . j . », - --.a f - * : ■’ -■ -- t
Robert K och 11 Aralık 1843’ de
Prusya’da doğdu. On üç çocuktan
üçüncüsüydü. Sekiz yaşında
Gymnasium’a (Alman Lisesi) gi­
ren parlak bir öğrenciydi. Daha
sonra Tıp okuduğu Gottingen
Üniversitesine kaydedildi.
' 8 6 6 ’da Tıp Fakültesinden mezun
oldu ve Hamburg’da pratisyen
olarak çalışmaya başladı. Çalış-,
ması Fransız - Alman harbi ile ke­
sintiye uğradı. Askerden döndük­
ten sonra Almanya Wollstein’de
Halk Sağlığı uzmanı oldu. İşte tam burada Koch bilimsel kariyeri­
ne başladı. Şarbon çalıştı ve bakterinin mikroskopisi için teknikler
geliştirdi. Daha önce, Louis Pasteur hastalığın üreme teorisini öner­
mişti fakat Rudolph Wirchow ve Theodore Billroth dahil lider pa­
tologlar bu olasılığı reddeti. Mikroorganizmaların enfeksiyon has­
talığına sebep olabileceği hakkında şüphe duyanları ikna eden Ro­
bert Koch’un şarbon üzerindeki çalışması oldu. 1880’de Robert
Koch Kraliyet Sağlık Bürosunun bir üyesi olmak için, bugün bile
temel olarak değişmeden kullanılan kültür plağı tekniğini geliştir­
diği Berlin’e taşındı.
Onun gerçek şöhreti 18 8 2 ’de tüberküloza sebep olan tüberküloz
basilini tanımladığında geldi. Koch’un enfeksiyon hastalıklarına
mikroorganizmaların sebep olduğu suçlaması ile ilgili iddiaları.
Mikrobiyolojide halen standarttır. Organizmalar enfekte dokudan
alınıp izole edilmeli ve saf kültürde büyütülmelidir. Daha sonra, saf
kültürün deneysel olarak hastalığı başlattığı gösterilmeli ve deney
hayvanından tekrar elde edilmelidir, Koch deneysel kurgu ile tüber­
külozun bütün safhalarını kobay model kullanarak tamamlamıştır.
miştir. Bu alan henüz kendi çocukluk çağındadır ve büyük olasılık­
la vektör tasarımındaki gelişmelerle çoğu teknik problemler çözü­
lecektir.
SİBLİOGRAFYA
AMADO RG, CHEN İSY: Lentiviral vectorsrethe promise of gene therapy within
reach? Science 285:674, 1999
BLAESE M et al: T lymphocyte-directed gene therapy for ADA-SCID: Initial (rial
results after 4 years. Science 270:475, 1995
CAVAZZANA-CALVO M et al: Gene therapy of human severe combined immuno­
deficiency (SCID)-Xl disease. Science 288:669, 2000
FERRY N, HEARD JM: Liver-directed gene transfer vectors. Hum Gene Ther
9:1975, 1998 ■
HALL SI et al: The promise and reality of cancer gene therapy. Am J Hum Genet
61:785. 1997
HITT MM et al: Human adenovirus vectors for gene transfer into mammalian cells.
Adv Pharmacol 40:137, 1997
KAY MA el al: Evidence for gene transfer and expression of blood coagulation fac­
tor IX in patients with severe hemophilia B treated with ân AA vector. Nat Ge­
net 24:257, 2000
MILLER AD: Development and applications of retroviral vectors, in Retroviruses,
JM Coffin, SH Hughes, HE Varmus (eds). Cold Spring Harbor, NY, Cold
Spring Harbor Laboratory, 1997, p 437
MORSY MA, CASKEY CT: Expanded-capacily adenoviral vectorsrethe helper de­
pendent vectors. Mol Med Today 5:18, 1999
NABEL GJ: Immune recognition of malignancies: Relevance to immunotherapy.
Cancer J Sci Am SuppLLS 106,1998
ORKIN SH, MOTULSKY AG: Report and recommendations of the panel lo assess
lhe NIH investment in research on gene therapy, www.nih.gov/news/panel-
rep.html
ROTH JA. CHR1STIANO RJ: Gene therapy for cancer: What have we done and
where are we going? J Natl Cancer Inst 89:21, 1997.
RUSSELL DW, KAY MA: Adeno-associated virus vectors and hematology. Blood
94:864, 1999 ■■ , , ■
SVENSSON EC, SCHWARTZ LB: Gene therapy for vascular disease. Cure Opin
Cardiol 13:369. 1998
* ..A,' •- A. , , -, -
Kolera çalışmak için Mısır ve Hindistan’a gitmiştir. Koch, Kalku-
ta’da morfolojijc olarak Mısır’daki örneklerde gördüğü virgül şek­
lindeki basile benzeyen saf kolera basili kültürünü otopsi örneklerin­
den izole edebilmiştir. Epidemiyolojik çalışmalarda Koch koleranın
kontamine sularla yayıldığını göstermiştir, bu bulgu suyun fıltrasyo-
nuyla öldürücü hastalığın kontrol edilebileceğini göstermiştir. K och
daha sonra tüberküloz çalışmasına geri dönmüştür. Tüberküloz basi­
linin bir gliserin özütü olan tüberkülinin, tüberküloza karşı bağışık­
lığa yol açabileceğini ileri sürmüştür. Sağlıklı kişiler değil ama, tü-
berkülozlu hastalar tüberküline karşı lokal reaksiyonlar göstermesi­
ne rağmen tüberküloza karşı bağışıklık elde edilmemiştir.
Koch’un tüberkülozun insandan insana geçişi i hakkındaki er­
ken uyarıları, geniş anlamda önemsenmemiştir. Buna karşılık, bü­
tün dünyada tüberkülozun enfekte kişilerin balgamından diğer kişi­
lere yayılmasını önlemek için önlemler alınmıştır. Koch İ9 0 5 ’te
fizyoloji veya tıpta Nobel ödülü ile ödüllendirildiğini öğrendiğinde,
Afrika’da tropikal hastalıklarla çalışmaktaydı. O, tüberküloza ne­
den olan ajanı tanımlamak ve halk sağlığı açısından bazı önlemle­
ri dile getirerek hastalığın yayılmasını azaltmak dahil tüberküloza
katkılarından dolayı Nobel ödülünü almıştır. Robert Koch yaptığı
diğer önemli katkılardan dolayı bakteriyoloji biliminin babaların­
dan birisi olarak anılmayı açıkça hak etmiştir.
’SİBLİOGRAFYA
1. Magill FN (ed): Nobel Prize Winners: Physiology or Medicine, vol 1. Pasade­
na, Salem Press, 1993
2. Schrier RW: A Salute to Nobel Laureates in Physiology and Medicine, Proce­
edings of the Association of American Physicians 108(1): Jan 1996
3. Sourkes TL: Nobel Prize Winners in Medicine and Physiology 1901-1965. Lon­
don, Abelard-Schuman, 1967
Robert W.Schrier, MD
Çeviri: Mülkiye Kasap. Halil Kasap, Işıl Öcal
 BÖLÜM DÖRT
■r-8»3i!»«flBp3fi»ıs<«53Bte;*aBşaK3»(«ac^aiiı8a«j!8)8iey^*aBaMyj!^^
KLİNİK FARMAKOLOJİ '
J o h n A , O ates, D a n M . R o d e n ,
G ran t R , W ilkin son
70
İl.AÇLA TEDAVİ İLK E LER İ
J Şule Oktay, Yusuf K arataş
<iüvenli ve etkin ilaç tedavisi için, ilaçların dokulardaki moleküler
hedeflerine etkili fakat toksik olmayan konsantrasyon aralığında
el,ıhması istenir. Böylece, hasta bireyler arasında gözlenen farklı­
lıklar, kısmen, bu konsantrasyonları belirleyen işlemlere, yani ila-
■m çinilimi, dağılımı, ve eliminasyonu da dahil olmak üzere dispo-
•ısyoııuua ilişkin farklılıklara bağlanabilir. Farmakokinetik bu iş­
lemlerin kantitatif tanımını şöyle yapar: "vücudun ilaca yaptıkları".
I k olarak, yanıttaki değişkenlik, ilacın vücut üzerindeki, konsant-
■ ısyoım bağımlı etkilerini yani farmakodinamiğini değiştiren, ilaç
hedef (reseptör) etkileşimindeki farklılıkları da yansıtabilir. Bu bo­
hemle fannakokiııctik ve farmakodinamik prensipler ve bunların
tenıpötik rejimlerin optimizasyonu için uygulanması hakkındaki
bilgiler derlenmiştir.
HI.İNİK FARMAKOKİNETİK
İT K DOZDAN SONRA E L D E E D İL EN PLA Z M A DÜ-
/K Y I'K K İ İıuravcnüz yoldan uygulanmasından sonra elde edilen
; ‘)i«ına lıdokaiıı düzeyleri iki fazlı bir düşüş gösterir (Şekil 70-1);
‘nı şekilde bifa/.ik düşüş pek çok ilaç için tipiktir. Hızlı enjeksiyon­
dan h em en sonra, esas olarak ilacın tamamı plazmada veya santral
-oıııpaı imandadır, başlangıçtaki yüksek plazma konsantrasyonu,
hıı küçük hacım içine sığdırılmış ilacı yansıtır. Daha sonra ilaç, d a -
>;tim i fıi ı ı demlen sürede eksıravasküler veya periferik bir kompart­
ımanı transfer edilir, l.idokaiıi için, dağılım fazı .U) dukikudn ııere-
f v -e ■nmmtl.ımr. Arduıdsıt daha yavaş düşüş gdsieten f.ız, d e n g e
-t» ıçı M e-p t Bit fa* sıtasnıds, ilacın plıı/m m lnkl ve dokularda*
Vı dıı-vv» t «şist olıifttk değişir, fiti dupo/.isyon pro fili intravenöz
«<U.«ı ii'idmı çok d.ıç için ortak olmasına rağmen, karakteri**
ı k pat aııv neler daçınu d at.'a değişir.
Dağılım f-*ııt( Dağdım faz,ı .sırasında farmakolojik etkiler, re-
,ep|or bölgesindeki ilaç konsiiııtrasyonuıınn plazma ile benzer olup
olmaımısıııa bağlıdır. Eğer böyleyse, plazmadaki başlangıç kon­
santrasyonunun yüksek olması nedeniyle, bu dönemde farmakolo-
lik cıki de şiddetli olabilir. Örneğin, lidokainin bolus dozundan (50
Z a m a n (dk.)
ŞEKİL 70-1 50 mg lidokainin intravenöz yoldan uygulanmasını taki­
ben ölçülen plazma konsantrasyonları. Denge fazı sırasında, her­
hangi bir noktada ölçülen konsantrasyonun (Cjniliaı) yarıya inmesi
için geçen zaman, yani yanlanma zamanı (t1/2) 108 dakika olarak he­
saplanmıştır. C0, dengeye hemen ulaşılması halinde, 0. dakikada
hipotetik plazma lidokain konsantrasyonudur.
■ ■■. ......... ■
■ ■
.
*****
mg) sonra antiaritmik etkileri erken dağılım fazında belirgin olabi­
lir, ancak ilaç düzeyi minimum etkili konsantrasyonun altına doğru
indikçe, plazma ile doku düzeyleri dengelenmeden etki ortadan
kalkacaktır. O halde, denge fazında sürekli bir etki sağlamak için
daha yüksek bir tek doz veya çoklu ufak dozlar uygulanmalıdır. Ba­
zı ilaçlar için dağılım fazındaki yüksek düzeylere bağlı toksisite,
denge fazı boyunca terapötik düzey sağlayabilecek tek bir yüksek
yükleme dozu uygulamasını olanaksız kılar. Örneğin, fenitoinin
yükleme dozunun tek bir intravenöz bolus enjeksiyonla uygulan­
ması, dağılım fazındaki yüksek düzeylere bağlı olarak kardiyovas-
küler kollapsa neden olabilir. Eğer fenitoinin yükleme dozu intra­
venöz yoldan uygulanacaksa, yavaşça, 25-50 mg/dakika infüzyon
hızıyla verilmelidir. Benzer nedenlerle, reseptör bölgesinde hızla
dengelenen pek çok potent ilacın intravenöz yükleme dozu ya bö­
lünmüş dozlar halinde aralıklı olarak veya benzer süre boyunca ya­
vaş infüzyonla uygulanır.
Oral yoldan verilen bir doz başlangıç fazında, aynı miktarda
ilacın sistemik sirkülasyona doğrudan verilmesini sağlayan intrave­
nöz bolus doza göre daha düşük plazma seviyeleri oluşturur. Çün­
kü oral uygulamadan sonra ilaç hemen emilmez ve sistemik dola­
şıma çok daha yavaş katılır; emilim tamamlandığında çoğu vücuda
dağılmıştır. O halde, oral uygulamadan sonra hemen hemen tama­
men emilen prokainamid 750 m g’lık tek yükleme dozu halinde,
çok düşük bir hipotansiyon riski ile verilebilir; buna karşın, dağı­
lım fazındaki hipotansiyondan kaçınmak için, bu ilacın yükleme
dozu intravenöz yoldan, 100 mg’lık bölünmüş dozlar halinde, 5 ’er
dakika aralarla veya yavaş infüzyonla çok daha güvenle verilir. Ba­
zı ilaçlar çok hızlı infüzyonla verildiğinde öngörülebilir şekilde öl­
dürücüdür, ve arzu edilmeyen sonuçlardan kaçınmak için bazı ön­
lemler alınmalıdır. Örneğin, 20 m Eq/L’nin üzerindeki potasyum
çözeltilerinin intravenöz uygulanmasından, dikkatlice izleme ola­
nağının bulunduğu çok özel durumlar dışında her zaman kaçınıl­
malıdır. Böylece, konsantre çözeltilerin infüzyon hızında istenme­
den oluşabilecek artış sonucu kardiyak arrest (kalp durması) olası­
lığı cıı aza indirilmiş olur.
Bu örneklerin ortaya koyduğu gibi, pek çok ilacın aşırı derece­
de hızlı uygulanması, dağılım fazında yüksek konsantrasyonlara
ulaşılmasına neden olarak katastrofik sonuçlar doğurabilir.
Buna zıt şekilde, santral sinir sisteminde etkili bazı ilaçlar için,
intravenöz uygulamadan sonra dağılım fazında yüksek ilaç kon­
santrasyonuna ulaşılması avantaj olarak kullanılabilir, Örneğin, mi-
dazolam’ın "İV sedasyon” oluşturmak için kullanımı, dağılım fa­
zında ilacın beyin tarafından hızla alınarak hızlı bir sedasyon oluş­
turmasına ve ardından, denge oluşurken ilacın yeniden dağılımı ne­
deniyle beyinden uzaklaşmasına bağlıdır,
Bazı ilaçlar dağılım fazında etki bölgelerine yavaşça dağılır,
öyle ki, uygulamadan hemen sonra ilgili reseptör civarında ulaşılan
konsantrasyon plazma ile paralellik göstermez. Örneğin, reseptör
bölgesindeki digoksin düzeyi (ve ilacın farmakolojik etkisi) dağı­
lım fazında plazma düzeylerini yansıtmaz. Digoksin kardiyak re­
septörlerine, dağılım tamamlanıncaya kadar devam eden bir işlem­
le yavaşça ulaşır (veya bağlanır), O halde, birkaç saat süren dağı­
lım fazı boyunca, etki bölgesindeki düzey ve farmakolojik etki ar­
tarken, plazma düzeyleri düşer. Yalnızca dağılım fazının sonunda,
reseptör bölgesinde dengeye ulaştığında digoksinin plazma kon­
santrasyonu farmakolojik etkiyi yansıtır. Bu nedenle, tedaviyi yön­
lendirmek amacıyla plazma digoksin düzeylerinin ölçülmesi için
uygulamadan sonra 6-8 saat beklenmelidir.
Denge Fazı. Plazmadaki ilaç konsantrasyonu doku ile dinamik
bir dengeye ulaştıktan sonra, ilaç vücuttan elimine edildikçe plaz­
ma ve doku düzeyleri paralel olarak azalır. Bu nedenle, denge fazı-

'îb lo 7 0 -i BirHıı i " ’ > .1 n i d <i ,m na Ö m ü r l e r i Boyunca, U y g u l a n a n
'( « u n V ü c u t l a i' *' i ' î 01
G eçen V ücutta kalan
yarılan m a m ik ta r (uygulanan
öm rü sayışı dozun % ’si)
1 5 0 .0 0
3 2 5 .0 0
1 12.50
■1 6 .2 5
5 3.1 2 5
na eliminasyon fazı da denilir. Bu faz sırasında, plazmada ölçülen
ilaç konsantrasyonları dokudaki ilaç düzeylerini yansıtan yararlı bir
gösterge olabilir.
Çoğu ilaç birinci derece kinetik yoluyla elimine edilir. Bunun
anlamı, ilacın herhangi bir noktada ölçülen plazma düzeyinin yarı­
ya inmesi için geçen sürenin (yarılanma ömrü, t ı p ) , ölçümün baş­
ladığı noktadaki plazma düzeyinden bağımsız olarak sabit kalması­
dır. Birinci derece kinetiğin diğer bir özelliği, plazma konsantras­
yonunun logaritması - zaman ilişkisinin doğrusal (lineer) olması­
dır. Böyle bir grafikten (Şekil 70-1), lidokain’in yarılanma ömrü­
nün 108 dakika olduğu görülebilir. Eğer yarılanma ömrü bilinirse,
tek bir doz uygulamasından sonra, herhangi bir zaman noktasında
vücutta kalan ilaç miktarı hesaplanabilir. Tablo 70-1 bu miktarla ar-
darda 5 yarılanma ömrü boyunca nasıl değiştiğini göstermektedir.
Klinik bakış açısıyla, eliminasyon yaklaşık olarak % 9 0 ’a ulaş­
tığında bitmiş kabul edilir. O halde, pratik açıdan, b ir in c i d e r e c e k i­
n e tiğ in e g ö r e elim in a sy o n 3-4 yanlanma ömründe tamamlanır.
İL A Ç L A R IN VÜCUTTA B İR İK İM İ - Y Ü K L E M E V E
İD A M E D O ZLA R I Eğer bir ilaç, tek bir dozu elimine etmek için
gereken zamandan daha sık aralıklarla ardarda uygulanırsa, yinele­
nen dozlara bağlı olarak gerek vücutta bulunan ilaç miktarı, gerek­
se farmakolojik etki, bir platoya ulaşana kadar artış gösterir. Şekil
7 0 -2 yinelenen idame dozlanndan sonra (yükleme dozu verilmedi­
ği halde) digoksinin vücutta birikimini göstermektedir. Digoksin’in
yarılanma ömrü, renal fonksiyonlan normal bir kişide 1.6 gün civa­
rında olduğundan, günün sonunda tek bir digoksin dozunun % 6 5 ’i
hala vücuttadır. O halde, ikinci doz vücuttaki digoksin miktarım
(ve ortalama plazma düzeyini), ilk dozun % 165’ine yükseltecektir.
Takibeden her doz, kararlı duruma ulaşılana kadar ilave bir artışa
neden olur. Bu noktada, ilaç dozlama hızı (biyoyârarlanılan
doz/doz aralığı), eliminasyon hızına eşittir ve vadi - tepe plazma
konsantrasyonları arasındaki dalgalanma sabittir. Daha sonra ilaç
uygulama hızı değişirse, yeni bir kararlı duruma ulaşılır. Bir ilacın
sabit hızda sürekli infüzyonu da ilacın öngörülebilir bir kararlı du­
ruma doğru giderek birikmesi ile sonuçlanır (Şekil 70-2). Bu du­
rumda kararlı durum plazma konsantrasyonu (Css) ilacın aynı za­
man dilimi süresince aynı toplam miktarda aralıklı uygulanması ile
ilde edilen tepe ve vadi plazma düzeylerinin (Cavg ,ss) ortalamasına
("average") eşittir. Birinci derece kinetiğine uyan bütün ilaçlar için,
kararlı duruma ulaşmak için gereken zaman, yanlanma ömrü ile
ilişkilidir ve öngörülebilir, çünkü, birinci derece kinetiğine göre ila­
cın birikiminin yanlanma ömrü, eliminasyon yarılanma ömrü ile
benzeşir. O halde, 3-4 yarılanma ömründe kararlı durum düzeyleri­
nin % 9 0 ’ı kadar ilaç birikmiş olur. Bu durum hem aralıklı, hem de
sürekli dozlama için geçerlidir (Şekil. 70-2).
Acil terapötik etki isteniyorsa, uzun yanlanma ömrüne sahip
bir ilacın idame dozunun uygulanmaya başlanması, ilacın kararlı
durumuna ve hedeflenen etkiye ulaşmasında kabul edilemeyen bir
gecikmeye yol açar. İstenen farmakolojik etkiye ulaşma zamanı,
y ü k le m e d ozu uygulanmasıyla kısaltılabilir - bu miktar plazma
konsantrasyonunu hızla kararlı duruma yükseltir. O halde, eğer li-
dokain (t\p ~ 108 min) ile tedaviye idame dozunda infüzyonla baş­
lanırsa, ilacın maksimum etkisinin görülmesi 4-8 saat alacaktır.
Ventriküler aritmiler yaşamı tehdit edici durumlar olabildiğinden,
etkili kararlı durum düzeyine ulaşmak için o kadar uzun süre bek-
1.5*1
U ygulanan dozu
elim ine edilm e
o ram , %
50 .0 0
75 .0 0
87.50
93.75
96.875
Zaman. günler
Zaman, yarı ömrün değişik değerleri
ŞEKİL 70-2 Biyoyararlanımının % 85 olduğu kabul edilerek, digoksi­
nin 0.25 mg/gün oral idame dozunun yinelenen uygulamalarını taki­
ben zamana göre birikme paterni. Düzgün eğri (kesikli çizgi) eşdeğer
dozun (150 ng/dak) sürekli intravenöz infüzyonla verilmesini takiben
gözlenen birikme paternini gösterir. Dört yarılanma ömrü sonra birik*
menin ve eliminasyonun % 90‘ından fazlasının tamamlandığına ve
bu durumun dozlama rejiminden bağımsız olduğuna dikkat ediniz.
Kararlı durum ise dozlama hızı (doz/doz aralığı) ve biyoy aradanım /
klerens oranı ile doğru orantılıdır. Ortaya konan zamanla ilişki doğru­
sal (lineer) farmakokinetik ve tek kompartmanlı dağılım gösteren di­
ğer ilaçlar için de geçerlidir. Karşılaştırma için, tek doz ilaçla elde edi­
len plazma konsantrasyon eğrisi (noktalı çizgi) de çizilmiştir. Cmaxss,
kararlı durum maksimum plazma konsantrasyonu; Caug, ortalama
plazma konsantrasyonu; Cmin, minimum plazma konsantrasyonu.
lemek akılcı değildir. Bundan dolayı, tedavinin başlangıcında, uy­
gun infüzyon hızıyla idame dozun uygulanmasına ek olarak, bir ve­
ya birkaç yükleme dozu vermek uygun olacaktır.
Yükleme, tek bir yükleme dozunun uygulanması şeklinde, ve­
ya eğer bu toksisite riski taşıyorsa, yükleme dozunu zaman içinde
ardarda bölünmüş dozlar halinde uygulayarak yapılır. İkinci yakla­
şım özellikle terapötik indeksi dar olan pek çok ilaç için uygundur.
Eğer ilaç intravenöz yoldan uygulanıyorsa, bölünmüş yükleme do­
zu stratejisi veya yükleme dozunun yavaş infüzyonla verilmesi
özellikle önerilir. Buna göre, lidokain örneğinde sık kullanılan yön­
tem başlangıçta 1 mg/kg intravenöz bolus enjeksiyon, ardından ih­
tiyaca göre; 3 kereye kadar, 0.5 mg/kg’lık ilave bolus enjeksiyon­
ların 8-10 dakika aralarla yapılması ve 2 mg/dak hızında idame in-
füzyondur.
Yükleme dozunun miktarından bağımsız olarak, 3 -4 y a r ıla n m a
ö m rü s ü r e s in c e id a m e t e d a v is i u y g u lan d ık tan s o n r a , v ü c u ttaki ila ç
m ik tarı id a m e d o zu ta r a fın d a n b e lir le n ir. Kararlı durum plazma dü­
zeylerinin yükleme dozundan bağımsız oluşu Şekil 70-2 ’de göste­
rilmiştir; bu şekilde yükleme dozunun eliminasyonunun da pratik
olarak 3-4 yanlanma ömründe tamamlanacağı görülmektedir.
İL A Ç DİSPO ZİSYO N U B E L İ R L E Y İ C İL E R İ Bazı fizyo­
lojik ve patofizyolojik faktörler bir ilacın dispozisyonünu ve dola­
yısıyla da belirli bir hastadaki farmakokinetiğini belirler. Bunlann
en önemli üçü, vücudun ilacı elimine etme kapasitesinin bir ölçütü
olan k le r e n s , ilacın kan kompartmanı dışında dağılım derecesini
gösteren d a ğ ılım h a c m i ve uygulanan dozun sistemik dolaşıma ula­
şan fraksiyonunu ifade eden b iy o y a r a d a n ım ' Am. İlacın vücuttan
uzaklaştırma hızını gösteren eliminasyon yanlanma ömrü (ty/2 ) fiz­
yolojik olarak belirlenen klerens ile dağılım hacmi tarafından belir­
lenir.
Klerens İlaçların çoğu, bir çoklu doz rejimine göre uzun bir
süre boyunca uygulanırlar, örneğin, her y saate bir x mg. Klinik he­
def belirli bir hastada ilacın kararlı durum konsantrasyonunu tera-
 adiler içimle tutmaktır: luı ıtu/cy yt<K düşükse etkililik CO -ilaçta Tedavi ilkeleri 421
çflk ytiksekse advers etkilerin Runtime olasılığı artar.
fU-m eliminasyon hızı ile sistemik dolaşıma ilaç sunum hızı (sıfırdan sonsuza kadar) eğrisinin altında kalan alan (EAA jv) he­
. jıilt’iiıliğiııde k a r a r lı d u ru m a ulaşılmış olur; ki bu hız, eğer biyo- saplanarak bulunur.
>.ıı.ııt.mıın tamsa, ilacın uygulama hızına karşı gelir:
C l = doz-tv /EAA-n

Doz oranı = Cl x Css

Tablo 70-2 bazı sık kullanılan ilaçların plazmadan klerensleri-
<İlaç ımktarı/dak) (nıl/dak) (İlaç miktarı /mİ)
nin ne kadar farklı olabileceğini göstermektedir. Fenobarbital ve
valproik asit gibi bazı ilaçlar nispeten daha düşük değerlere sahip­
i-7 klerensi, C , kararlı durum plazma konsantrasyonunu temsil
ken (<10 mL/dak), prokainamid ve lidokain gibi diğer bazılarının
der. Ihı ı v d e n l e , b e lir li b i r d o z la m a h ız ın d a ila c ın p la z m a d a k i
daha yüksek klerensleri vardır (> 500 mL/dak). Böyle farklılıklar
m ıs a n ır ,n v m tu tum iiyle k le r e n s in e b a ğ lıd ır. Eğer ilaç infüzyonla
esas olarak klerens organlarının kan akımı, ilacın plazma proteinle­
criiltse, konsantrasyon, ilaç uygulaması devam ettiği sürece sabit
rine bağlanma derecesi, klerens işleminin ilacı doku suyundan me­
Mİır; ancak ilaç aralıklı verilirse yukarıdaki ilişki şöyle ifade edi­
tabolizma ve/veya itrahla uzaklaştırmadaki etkinliği gibi farklı hız-
lir;'
kısıtlayıcı belirleyici faktörleri yansıtır. Tablo 7 0 -2 ’deki veriler, ay­
nı zamanda renal ve nonrenal olmak üzere en majör iki eliminas­
Doz / doz intervali = C l x Cavg ss
yon yolunun ilaçlara göre değişen görece katılımlarını da göster­
mektedir. Amikasin, digoksin, gentamisin, lityum ve tobramisin gi­
doz aralığı süresince elde edilen ortalama değeri temsil eder
bi bazı örnekler için ağırlıklı (predominant) yol böbrekler aracılıy­
ve her ne kadar bu süre boyunca g e r ç e k konsantrasyon zaman za-
la itrahtır. Ancak, pek çok diğer ilaç için (örn. karbamazipin, lido­
nnn ilaha yüksek veya daha düşük olabilirse de, ortalama değer
kain), genelde karaciğerde metabolizmayı yansıtan, nonrenal elimi­
1%,‘ye eşittir. O halde, istenen kararlı durum konsantrasyonuna
nasyon daha önemlidir.
ulaşma zamanını klerens belirler; diğer bir deyişle, kararlı durum
Dağılım Hacmi. Vücutta bulunan ilaç miktarı ile ilacın plaz­
düzeyleri dozlama hızını değiştirerek aşağı veya yukarı çekilebilir.
madaki konsantrasyonu arasındaki ilişki görünür dağılım hacmi ile
l'erap ötik k o n sa n tra sy o n a r a lığ ın d a ila ç la r ın çoğ u n lu ğ u n u n /d e ­
ilgili bir ölçüt olarak işe yarar:
relisi sabittir.
;tv Klerens, eliminasyon organları tarafından ilacın vücuttan uzak­
'ft- V (Vol) = Vücuttaki ilaç miktarı (İlaç miktarı) / C
laştırılma hızının bir ölçütüdür.
(İlaç miktan/Vol)

C l = Eliminasyon hızı/C
Buna göre, klerens, ilacın eliminasyonu olarak değerlendirilebile­
cek şekilde, birim zamanda ilaçtan arınması gereken kan (veya
plazma) hacmim yansıtır; total veya bağlı ilaç ile ilişkili olabilir.
İlaç eliminasyonu genelde karaciğer, böbrek ve olası diğer or­
ganlar tarafından metabolizma ve/veya itrah şeklinde gerçekleşir. O
halde, ilacın vücuttan klerensi bu organların tümünün katkısını
yansıtır; tek tek her biri için ilaç konsantrasyonuna göre düzeltilmiş
eliminasyon hızlan ile ifade edilir ve birbirine eklenir (aditiftir).
Cl = C/hepatjfc + C/renaj + C/jjger
Bir ilacın klerensi sıklıkla bir dozun intravenöz uygulanmasını (d o -
ziv) takiben ölçülür ve kan ya da plazma konsantrasyonu - zaman
Bu hacım, bazı özel vakalar dışında, tanımlanabilir bir fizyolojik
hacmi yansıtır, fakat, gerçekte vücuttaki ilacın tümünü plazmada-
kiyle eşit konsantrasyonda içerebilecek toplam sıvı haemına karşı­
lık gelir. 7 0 kg’lık bir insanda, plazma hacmi yaklaşık 3 L, kan hac­
mi 5.5 L civarında, ve damar yatağı dışındaki ekstraselüler Su hac­
mi ise 42 L kadardır. Plazma proteinlerine yüksek oranda bağlanan,
fakat doku bileşenlerine bağlanmayan ilaçların dağılım hacmi plaz­
ma haemına yakındır. Ancak, çoğu ilaç için dağılım hacmi herhan­
gi bir fizyolojik aralıktan çok daha büyüktür. Örneğin, digoksin’in
dağılım hacmi yaklaşık 7 0 0 L ’dir, ki bu da kesinlikle total vücut sı­
vısı hacmim aşar. Basit bir açıklamayla bu durum digoksin’in da­
mar sistemi dışında yaygın olarak dağıldığını ve dolayısıyla plaz­
mada bulunan ilaç miktarının görece düşük olduğunu gösterir.
Dağılım hacmi, plazma konsantrasyon-zaman eğrisinde sıfıra
doğru (C0) geri ekstrapolasyonla (Şekil 70-1) ve bu sayıyı int­
ravenöz yoldan uygulanan doza bölerek belirlenebilir.

Tablo 70-2 Sık Kullanılan Bazı İlaçların İriırnıakokinetik Parametreleri (Ortalama ± Standart Sapma) ve Terapötik Plazma Düzeyi Aralığı
Plazma Efektif
İdrarla Proteinlerine Plazma Düzeyi Toksik Plazma
Cl, mL/dak V,L tl/2, saat Oral F, % atılma, % Bağlanma, % Mg/mL Düzeyi, pg/mL
Karbamazepin 90 ±35 98 ±28 15 ± 5 >70 <1 74 ±3 4 10
Digoksin 133 ± 69a 658 ± 196 39 ± 13 70 ± 13 60 ± 11 25 ±5 >0.8 ng/mL 2.0 ng/mL
Etosüksimid 13 ± 3 50 ±11 45 ±8 ■ - 25 ±15 0 40 100
Gentamisin 110 ±35“ 22 ±7 53 ±25 - >90 <10 5 tepe 10 vadi 2
Lidokain 644 ± 168 77 ± 18 1.8 ±0.4 35 ± 11 2 70 ±5 1.5 6
Lityum 24 ± 7 46 ± 11 22 ±8 100 95 ± İS 0 0.5 meq/L 1.5 meq/L
Midazolam 462± 126 77 ±42 1.9 ±0.6 44 ± 17 56 ±26 95 ±2 50 200
Fenobarbital 4.3 ± 0.9 38 ±2 99 ±18 100 24 ±5 51 ±3 10 30
Fentoin Doza-bağımlı 45 ±3 6-24 90 ± 3 2±8 89 ±23 10 20
Primidon 38 ±8 48 ±13 15 ±4 92 ± 18 48 ± 16 19 8 12
Prokainamid 600 ± 200* 133 ±21 3.0 ± 0.6 83 ±16 67 ±8 16 ± 5 3 14
Kinidin 329 ± 126 189 ±84 6.2 ± 1.8 70-80 18 ± 3 87 ±3 2 6
Takrolimus 49 ± 19 62 ±22 15 ±7 16 ±7 <1 75-99 15 25
Teofılin 45 ±14 35 ±11 9.0 ±2.1 96 ±8 18 ± 3 56 ±4 5 20
Valproik asid 7.7 ± 14 15 ± 5 14 ± 3 100 1.8 ±2.4 93 ± 1 30 100
'I Renal fonksiyonlar bağımlıdır NOT: Cl. klerens; V.dağılım hacmi; F. biyoyararlamm
" N- asetiİleme f

V = d o z-JC o .
Eğer ilacın dağılımı bir anda gerçekleşmiyorsa, hacmi belirlemek
için daha yararlı bir yol plazma konsantrasyonu-zaman eğrisinin
altında kalan alana (E A A ) ve ilacın terminal eliminasyon yanlanma
ömrüne (tl/2) dayalı bir hesap yapmaktır.
... doz-v / \ t\ fi
Valan = ----------------------
0.693 x EAA
Bioyararlanım Derecesi ve Hızı. İntravenöz uygulamadan
sonra, uygulanan dozun tamamı sistemik dolaşıma ulaşır. Buna zıt
olarak, oral, intramüsküler, ve subkütan gibi diğer uygulama yolla­
rında dozun yalnızca bir bölümünün emilmesi olasılığı vardır; bu
fraksiyona ( F ) ilacın b i y o y a r a r la n ı m denir. Biyoyararlanımın tam
olmaması ilacın dozaj formundan veya taşıyışından tümüyle salıve-
rilemediğini, uygulama yerinde kimyasal yıkıma uğradığını, dola­
şıma emiliminin tam olmadığını veya ilacın uygulama yerinden sis­
temik dolaşıma taşınma sırasında metabolize ve/veya itrah edildi­
ğini düşündürebilir. Oral uygulamada buna barsak epiteli, karaciğer
ve akciğerler de eklenir. Gastrointestinal kanal (FGI) ve karaciğer
(FL ) tarafından metabolizma ve/veya itraha bütünüyle ilk-geçiş et­
kisi denir, çünkü geri kalan ilacın eliminasyonu yalnızca sistemik
dolaşıma sunum sırasında olaylanır. İ l k - g e ç iş e tk isin e bağlı olarak
ilacın kaybı nedeniyle dozlama hızı biyoyararlanım açısından dik­
katle değerlendirilmelidir. Örneğin oral uygulamadan sonra:
F oral x doz oranı = C l x Cavg; ss
Biyoyararlanım ve ilk-geçiş etkisi uygulama yoluna bağlı ola­
rak ilaca yanıttaki olası farklılıklar açısından önemlidir. Örneğin,
gliseril trinitrat öyle büyük bir oral ilk-geçiş etkisine (>99% ) uğrar
ki, bir oral dozdan sonra ulaşılan sistemik konsantrasyonlar ihmal
edilebilir düzeydedir ve antianginal etkisi yoktur. İlaç sublingual
veya transdermal yollardan verilirse splanknik organları atlar ve
esas olarak ilacın tamamı sistemik dolaşıma ulaşır. Barsak mukoza­
sı ve/veya karaciğer tarafından etkin biçimde metabolize edilen
ilaçlar için, ki bunlar bu organlardan en az birinde yüksek ekstrak-
siyon hızına sahiptir, bireyler arasında ilk-geçiş etkisinin derecesin­
deki farklılıklar ilaca yanıttaki değişkenliği sıklıkla açıklar. Propra­
nolol ile örneğin, aynı oral dozun uygulanmasından sonra plazma
konsantrasyonlarında gözlenen 15 misline varan farklılık, bireysel
hepatik ekstraksiyon oranlarında, ilaçlan metabolize etme aktivite-
sinin değişik düzeylerde olmasına bağlı farklardan dolayı ortaya çı­
kar.
İntravenöz yol dışında ilaç uygulaması halinde bir absorpsiyon
süreci söz konusudur; ve bu süreçte, uygulamadan sonra zaman
içinde plazma düzeyi bir maksimum değere kadar artış gösterir ve
ardından eliminasyon hızı absorpsiyon hızını aştıkça plazma düze­
yi azalır. Bu nedenle, daha düşük bir doruk konsantrasyona, aynı
dozun hızlı intravenöz enjeksiyonla verilmesine göre daha yavaş
ulaşılır. İlaç uygulandıktan sonraki başlangıç dönemde absorpsi­
yon hızı, özellikle t e r a p ö tik in d ek si, yani toksik ve terapötik dozla­
rının birbirine oranı düşük ilaçlar için önemli bir belirleyicidir.
Eğer absorpsiyon çok hızlıysa, sonuçta ulaşılan yüksek konsantras­
yon, daha yavaş uygulamaya izin veren formülasyonlarla karşıla­
şılmayan advers etkilere yol açabilir. Diğer uçta ise, "yavaş salıve­
ren” veya "sürekli salıveren” formülasyonlarla, doz aralığı boyun­
ca plazma konsantrasyonlarını sabit değerde korumak amacıyla
kasten yavaş absorpsiyon sağlanabilir, çünkü bu tipte formülasyon­
larla kontrol altında tutulan absorpsiyon hızı eliminasyon hızını
dengeler.
Yarılanm a Öm rü. Eliminasyon organları yalnızca plazmayı
ilaçtan temizleyebilir. Bu nedenle, ilacın vücuttan eliminasyon hı­
zı hem klerensin, hem de ilacın vasküler kompartman dışında dağı­
lım derecesinin bir fonksiyonudur. Vücutta bulunan toplam ilacın
belirli bir zamanda elimine edilen b ö lü m ü fr a k s iy ö n e l elim in a sy o n
s a b it e s i (k ) ile tanımlanır.
k = cav
Örneğin, eğer dağılım hacmi 10 L ve klerens 1 L/dak ise, her 1 da­
kikada ilacın 1/10’u elimine edilir. Eğer k vücutta bulunan toplam
miktar ile çarpılırsa, belirli bir zaman diliminde gerçek eliminasyon
hızı kestirilebilir.
Eliminasyon hızı = k x vüculta bulunan toplam miktar = k x C x V = C l x C
Eliminasyon hızının ilaç konsantrasyonu ile orantılı olduğunu
gösteren bu ilişki, birinci derece veya monoeksponensiyel bir işle­
mi tanımlar. Birkaç istisna dışında, klinikte kullanılan ilaçların eli­
minasyonu birinci derece kinetiğine uygundur.
Yarılanma ömrü ( t ı p ) plazmadaki konsantrasyonun veya vü­
cuttaki toplam ilaç miktarının yarıya inmesi için geçen zamandır.
Bu parametre k ile aşağıdaki şekilde ilişkilidir:
t m = 0.693/1
0.693, 2 İ C J 0 .5 C0) ’ın doğal logaritmasıdır.
Çünkü
k = Cl i V
O halde
t ı p = 0.693 (V IC t)
Bu önemli bir ilişkidir, çünkü t l/2 ile temsil edilen ilacın eliminas­
yon hızının hem ilacın uzaklaştırılmasındaki etkinliğe (Cl),.hem de
ilacın dağılım hacmına (V ) bağımlı olduğunu gösterir. V sabit tutu­
lursa, tl/2 klerensi yansıtır. Buna göre, tl/2 , ilaçların hepatik kle-
rensinden sorumlu enzimler rifampin tarafından indüklenirse kısa­
lır ve bir ilacın renal klerensi böbrek yetmezliği nedeniyle bozulur­
sa uzar. Ancak, bazı ilaçlar için kalp yetmezliğinde olduğu gibi, V
‘de de eşzamanlı değişme varsa, t Xp C l’in veya ilacın dozunun ke­
sin bir ölçütü değildir.
D O ZA J R E JİM L E R İN İN TA SA RIM I Çoğu ilaç, çoklu doz­
dan oluşan uzun süreli bir tedavinin bir parçası olarak uygulanır ve,
dozaj rejiminin bireysel olarak optimize edilmesi çok kritik öneme
sahiptir. Bazı ilaçlar ile istenen yanıt, örn. koagülasyon veya kan
basıncı yanıtı, hızla ölçülebilir ve dozaj rejiminin bireyselleştiril­
mesi dozaj titrasyonu ile yapılabilir. Ancak, terapötik indeksi dü­
şük - <50% - olan ilaçlar için dozu değiştirirken konservatif olun­
malı ve en sık 3-4 yarılanma ömrü aralıklarla yapılmalıdır. Örne­
ğin penisilinler ve /3-adrenoseptör antagonistleri gibi bazı ilaçlar
daha az doza-bağımlı toksisiteye sahiptir, böylece terapötik pence­
re geniştir. Böyle durumlarda, etkin ve uzun süreli ilaç etkileri
’’maksimum doz” stratejisi ile elde edilebilir. Bu stratejiyi, özellik­
le vücuttan hızla elimine edilen bir ilacın etki süresini uzatmak için
de kullanmak mümkündür. Buna göre, bir anjiyotensin çevirici en­
zim (AÇE) inhibitörü olan kaptoprilin eliminasyon yarılanma öm­
rü 2 saat civarında olduğu halde, 75 mg kaptopril ile kan basıncı
düşüşü 12 saate kadar devam edecektir; çünkü uygulanan doz plaz­
ma konsantrasyonunu farmakolojik etki için gerekli eşik düzeyin
pek çok kat üstüne çıkarır.
İdam e Dozunun Belirlenmesi. İdame dozu ile final kararlı du­
rum konsantrasyonu arasındaki ilişki:
İdame doz oranı = F x doz / doz aralığı = C l x Cavg ss
Buna göre, istenen hedef değere ulaşmak için, idame dozlama hı-
zmda uygun modifikasyonlar yapılarak kararlı durum konsantras­
yonları öngörülebilir şekilde yükseltilebilir veya düşürülebilir:
F x doz
r - r
v-targel ^avg.ss
__________ :------:-------
,- . , „
C t x doz aralığı
Çoğu durumda, bu en iyi şekilde doz aralığını değil de, ilaç dozu­
nu değiştirerek, örneğin, 8 saatte bir 200 mg yerine, 8 saatte bir 250
mg vererek, yapılır. Ancak, bu yaklaşım, yalnızca ulaşılan maksi­
mum konsantrasyon toksik değilse ve vadi değeri kabul edilemeye­
cek kadar uzun bir süre boyunca minimum etkili konsantrasyonun
altına düşmüyorsa uygulanabilir. Alternatif olarak, kararlı durum,
her bir dozun miktarını değil de aralıklı uygulama frekansını değiş­
tirerek de etkilenebilir. Bu durumda, kararlı durum ortalaması et­
rafında dalgalanmaların büyüklüğü değişecektir - daha kısa doz
aralığı, vadi ve tepe değerleri arasında daha ufak farka neden olur
(Şekil 70-3).
Dalgalanmanın derecesi doz aralığı ye ilacın yarılanma ömrü
tarafından belirlenir. Örneğin, doz aralığı ilacın yanlanma ömrüne
eşitse, maksimum plazma düzeyleri minimum düzeyin iki katı ka­
dar olacaktır, ki bu genelde tolere edilebilir bir değişkenliktir. Eğer
daha uzun doz aralığı seçilirse minimum ve maksimum plazma dü*
zeylcri arasındaki dalgalanma daha büyük olacaktır (Şekil 70-3).
Ortalama kararlı durum konsantrasyonu daha sık aralarla aynı doz­
luma hızında ilaç uygulanmasını takiben ulaşılanla aynı olsa bile,
belirgin dalgalanmalar doz aralığının başında konsantrasyona bağ­
lı ilaç etkisini ve bu sürenin sönunda da etkisiz hale gelme olasılı-
ğını artırma eğilimi gösterir. ‘ ;
Yükleme Dozunun Belirlenmesi İstenen plazma düzeyi (G)
ve görünür dağılım hacmi (V) bilinirse, yükleme dozu hesaplanabi­
lir: : \ i/..'. a - - ..t ;..
Yükleme dozu = Cavg, ss x K
Kararlı durum plazma düzeyine ulaşmak için gereken yükleme
miktarı, doz aralığı süresince elimine edilen ilaç fraksiyonu ve ida­
me dozundan da hesaplanabilir. Örneğin, digoksinin 1 günde elimi­
ne edilen fraksiyonu %35 ve uygulanması planlanan günlük idame
dozu 0.25 mg ise, kararlı duruma ulaşmak için gereken yükleme
dozu idame dozunun (100/35)’ i kadar, yani yaklaşık 0.75 mg olma­
lıdır. Buna göre,
. 100
Yükleme dozu ------------------ -------- — —----- :— x bakım dozu
Her doz aralığından elimine
edilen ilacın % si
DOĞRUSAL OLMAYAN (N O N LİN EER ) İL A Ç E L İM İ-
NASYONU Bazı ilaçların eliminasyonu (örn. fenitoin, salisilat,
propafenon, ve teofilin) birinci derece kinetiği izlemez* çünkü bu
ilaçların klerensi elinıinasyon sırasında vücuttaki düzeyler düştük­
çe veya doz değişikliği yapıldığında değişir. Bu şekildeki eliminaş-
yona k o n s a n tr a s y o n a -b a ğ ım lı veya d o z a -b a ğ ım tı denir. Buna göre,
konsantrasyonun yarıya düşmesi için gereken zaman plazma düze­
yi düştükçe kısalır (Bu yarılanma zamanı gerçek bir yarılanma öm­
rü değildir; çünkü yarılanma ömrü tanımı birinci derece kinetiğe
uygulanır ve sabittir). Bir ilaç birinci derece kinetiğine göre elimi­
ne edilirse, kararlı durumdaki plazma düzeyi, idame dozunun mik­
tarı ile doğrudan ilişkilidir ve dozu iki misli artırmak kararlı durum
plazma düzeyinin de iki katına çıkmasına yol açar. Ancak, doza-ba-
ğımlı kinetik gösteren ilaçlar için, dozun yükseltilmesine plazma
düzeyinde doz artışı ile orantılı olmayan bir artış eşlik eder. Örne­
ğin, propafenon dozunda 3 kat artış (günlük 300 mg’dan 900 mg’a)
plazma konsantrasyonunda 10 katlık bir artışa yol açar. Doza-ba-
ğımlı kinetiği olan ilaçlar için dozaj rejimlerinde değişiklik, her za­
man, yeni kararlı duruma ulaşılana kadar geçen sürede advers etki­
ler izlenerek ve olanaklı ise, ilacın konsantrasyonu ölçülerek yapıl­
malıdır.
Zaman (saat)
ŞEKİL 70-3 Elirninasyon yarılanma ömrü 12 saat olan bir ilaçla, ka­
rarlı duruma ulaşmak için yeterli bir süre boyunca* farktı doz rejimle­
ri ile kronik tedavi yapıldığında gözlenen plazma konsantrasyonları.
İdame dozunun hem büyüklüğünün, hem de doz aralığının orantılı
biçimde azaltılması veya artırılması plazma düzeylerinde dalgalan­
maların büyüklüğünü değiştirir, fakat ortalama kararlı durum değen
(Cav) üzerinde herhangi bir etkisi yoktur, çünkü bu değer dozlama
hızına (doz/doz aralığı) bağımlıdır.
İLAÇ TEDAVİSİNİN
BİREYSELLEŞTİRİLM ESİ
B Ö B R E K HASTALIĞININ E T K İL E R İ Renal fonksiyon bo­
zukluğu olan hastalarda ilacın dozlama hızının değişmesine gerek­
sinim olup olmaması, ilacın esas olarak böbreklerden atılıp atılma­
masına ve renal klerensin bozulmasına bağlı olarak yükselen ilaç
düzeylerinin advers etkilerle ilişkili ölüp ölmaniasina bağlıdır. Eğdr
her iki faktör de mevcutsa, azalmış renal klerens nedeniyle ilaç, re­
nal fonksiyonları normal olan hastalara göre daha büyük oranda bi­
rikecek ve bu durum toksisite ile sonuçlanacaktır. Bu Özellikle ya­
rılanma ömrü uzun ye terapötik indeksi dar olan ilaçlar için (örn.
digoksin) doğrudur. Genel olarak, ilacın % 60-70’inden fazlası rb-
nal yoldan ahlıyorsa, ve bu durumda da yalnızca renal fonksiyon­
lar normalin % 30-50’sine kadar düşmüşse.doz modifikasyonu ge­
reklidir. .... .
Herhangi bir dozlama hızı ayarlamasının amacı, dozlama prog­
ramım, ilacın plazma konsantrasyon-zaman profilini olabildiğince
istenene,benzer hale getirmek ve kararlı duruma renal fonksiyonla­
rı normal bir hasta, ile yaklaşık aynı zamanda ulaşılabilmesi içip
dozlama şemasının değiştirilmesidir, İstenen profili elde etmek
için, doz aralığı aynı kalmak üzere doz azaltılarak, dozu aynı tutup
doz aralığını uzatarak, veya her iki yaklaşımı birlikte uygulayarak
modifikasyon yapılabilir. 1
Bir ilacın renal klerensi kreatinin klerensi (C lCR) ile doğru
orantılıdır. Kreatinin klerensi de doğrudan ölçülebilir veya serum
kreatinin düzeyinden ( C ç R) tahmin edilebilir. Erkeklerde:
( 1 4 0 - yaş) x kilo (kg)
c lCR — -— —— -------- ( mL/dk)
72 x C CR (mg/dl)
Kadınlar için, yukarıdaki eşitliğe göre elde edilen tahmini değer,
görece daha ufak kas kütlesi nedeniyle* 0.85 ile çarpılmalıdir. Btı
eşitliğin ağır renal yetmezliği olan (CCf> < 5 mg/dL) veya renal
fonksiyonları hızla değişen hastalar için geçerli olmadığına dikkat
çekilmelidir. Hesabı basitleştirmek için, normal kreatinin klerensi-
nin 100 mL/dak olarak kabul edilmesi uygundur. Buna göre, eğer
renal ve renal olmayan (nonrenal) eliminasyonun sistemik klerense
görece katkıları biliniyorsa, belirli bir yetmezlik düzeyi için, her­
hangi bir hastada uygun doz modifikasyonu tahmin edilebilir. Ör­
neğin, değişmeden atılan ilaç fraksiyonu 0.9 ve kreatinin klerensi
normalin % 10’una düşmüş ise, dozlama hızının normalin % 19’una
 7')-i î?öörek Yetme/'[iğinde ihıc Do:zlarm ın AyarU ıı jTLi.SI riskini artıracak kadar daha yüksek ilaç kon­
B ö b rek Yetm ezliğinde A yarlam a santrasyonlarının ulaşmasına yol açabilir. Ör­
G F R , mL/dak neğin, yüksek derecede ilk-geçiş etkisine uğra­
D iyaliz İçin G erek li Doz yan ilaçlardan morfin, meperidin, midazolam
İla ç M etod >50 1 0-50 <10 A rtışı* ve nifedipinin oral yararlanımı, karaciğer
fonksiyonları normal olanlara kıyasla, sirozlu
Allopurinol D Değişmeden % 50; % 30 Evet
hastalarda neredeyse iki misline çıkar. Bu ne­
I 2 4 saat 2 4 -3 6 saat 4 8 -7 2 saat
denle, böyle hastalarda bu tipte ilaçların dozla­
Karbenisilin I 8 -1 2 saat 1 2-24 saat- 2 4-48 saat Evet
Değişmeden % 5 0 -7 5 % 50 Hayır
rının azaltılması gerekir.
Siprofloksasin D
Simetidin D Değişmeden % 25-75 % 10-25 Hayır DOLAŞIM YETM EZLİĞİNİN -
Digoksin D Değişmeden % 75 % 50 Hayır KALP YETM EZLİĞ İ VE ŞOK - ETK İLE­
Flukonazol I 2 4 saat 2 4 -4 8 saat 4 8 -7 2 aat Hayır Rİ Doku perfüzyonunun azaldığı durumlarda
Genıamisin D % 6 0 -9 0 % 3 0 -7 0 % 20-30 Hayır kalp debisi, diğer dokular pahasına kalp ve be­
I 8 -1 2 saat 12 saat 2 4 saat yinin kan akımını korumak için yeniden dağı­
Lityum D Değişmeden % 50-75 % 25-50 Evet
lır (Konu 38). Sonuç olarak, ilaç daha küçük
Penisilin G D Değişmeden % 75 % 25-50 Evet
bir dağılım hacmi içinde dağılacak, plazmada
I 6 -8 saat 8 -1 2 saat 12-66 saat
8 -1 2 saat 12-24 saat Evet
yüksek ilaç konsantrasyonlarına ulaşılacak ve
Primidon I 8
Prokainamid I 4 -6 saat 6 -1 2 saat 8-2 4 saat Evel bu en iyi kanlanan dokular yüksek konsantras­
Tobramisin D % 6 0 -9 0 % 3 0 -7 0 % 20-30 Evet yonlara maruz kalacaktır. Eğer beyin veya
1 8 -12 saat 12 saat 2 4 saat kalpten birisi ilaca duyarlı ise, yanıtta da bir
Vankomisin I 2 4 -7 2 saat 7 2 -2 4 0 saat 2 4 0 saat H ayır değişiklik oluşacaktır. Dahası, azalmış böbrek
a D, olağan idame dozunun belirtilen yüzdesi kadar bir dozun, olağan doz aralıkları ile uygulanmasını ifade eder. I, ve karaciğer perfüzyonu bu organlardaki ilaç
doz aralığıtiı uzatarak dozlama hizını ayarlama metodunu gösterir ve verilen değerler, olağan idame dozlarının uygu­ klerensini doğrudan ya da dolaylı olarak boza­
lanacağı doz aralığım saat olarak belirtir, bilir. Buna göre, ağır konjestif kalp yetmezli­
* "Evet”, diyalizle, uygun terapötik ilaç konsantrasyonunu korumak için ek doz uygulanmasını gerektirecek kadar
ilacn uzaklaştırıldığım ifade eder. GFR, glomeriiler filtrasyon hızı ğinde, hemorajik şokta, ve kardiyojenik şokta,
ilacın olağan dozuna yanıt abartılı olabilir, ve
düşürülmesi gerekir. Bu modifikasyon, ki uygulamada % 20 olarak doz ayarlaması gerekebilir. Örneğin, kalp yetmezliğinde lidokain kle­
kabul edilebilir, böbrek dışı klerensin değişmediği (normal kleren- rensi %50 civarında azalmıştır, ve terapötik plazma düzeylerine yalnız­
sin % 10’u) varsayımına dayanır; renal klerens normal klerensin ca genellikle gereken infüzyon hızlarının yaklaşık yansı kadar hızla ula­
%90’ından %9’una düşmüştür; böylece sistemik klerens normal kleren­ şılır. Lidokainin dağılım hacmi da azalmıştır ve bu, doğru yükleme do­
sin % 10+9 = 19’una düşer. zunun önerilenden daha küçük olacağı anlamına gelir. Benzer durum
Bugün klinik uygulamada, böbrek yetmezliği olan hastalarda doz prokainamid, teofilin, ve olasılıkla kinidin için de düşünülmelidir. Ne
ayarlaması ile ilgili olarak karar verirken çoğunlukla, C/cr ile ifade edi yazık ki, bu tipte farmakokinetik değişiklikler için belirteçler yoktur. Bu
len renal fonksiyon düzeyine göre önerilen doz azalması veya doz aral nedenle, yükleme dozlannda muhafazakar olunmalı ve devam eden te­
ğının uzatılmasını gösteren basılı tablolar ve ilaç etiketinde ya da pros- davi klinik göstergeler ve plazma düzeyleri ile yakından izlenmelidir.
pektüsünde belirtilen benzeri bilgiler kullanılır (Tablo 70-3), Ancak, bu PLAZMA PROTEİNLERİNE BAĞLANMADA HASTALIK­
şekilde yapılan modifikasyonlar sıkı sıkıya farmakokinetik ilkelere da­ LARA BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER Çoğu ilaç plazmada kısmen plazma
yanır ve tedavinin belirli bir hastaya göre optimize edilebilmesi (uygun proteinlerine bağlı şekilde dolaşır. Yalnızca bağlı olmayan (serbest) ilaç
hale getirilmesi) için klinik gözlemlerin ve gerektiğinde ulaşılan plazma farmakolojik etki yerine ulaşabileceğinden, terapötik yanıt, plazmada
konsantrasyonu ile ilgili verilerin kullanılması koşuluyla uygulanır. dolaşan total ilaç konsantrasyonundan ziyade, serbest ilaç konsantrasyo­
Sıklıkla ilaç metabolitleri farmakolojik açıdan aktiftir veya toksisi- nu ile ilişkilidir. Pek çok olguda, bağlanma derecesi terapötik konsantras­
teye neden olur, ve renal yetmezlik bunların beklenmeyen şekilde birik­ yon limitleri içinde oldukça sabit olduğundan, plazmadaki total ilaç dü­
mesiyle sonuçlanabilir, Örneğin, meperidin büyük ölçüde metabolize zeyleri, önemli bir hataya neden olmaksızın doz ayarlaması için esas alı­
edilir ve renal yetmezliğin meperidinin plazma konsantrasyonu üzerine nabilir. Ancak, hipoalbuminemi, karaciğer hastalığı, ve böbrek hastalığı
çok az etkisi vardır; ancak, renal fonksiyon bozukluğunda metaboliti gibi durumlar, özellikle de asidik ve nötral ilaçlar için ilaç bağlanma de­
normeperidin olağan düzeylerinin üzerine çıkacak şekilde birikir. Nor- recesini azaltabilir ve sonuç olarak bu durumlarda herhangi bir total plaz­
meperidin meperidine göre daha fazla konvülsan etkiye sahip olduğun­ ma düzeyine karşılık olağandan daha yüksek serbest ilaç konsantrasyon­
dan, bü birikme olasılıkla, renal hastalığı olan hastalarda meperidinin
ları ve dolayısıyla artmış yanıt ve toksisite riski söz konusudur. Buna zıt
çoklu doz uygulamasına bağlı olarak görülen, irritabilite, kaslarda seyir-
olarak, akut-faz reakfan al-asid glikoproteinin plazma konsantrasyonla­
me ve nöbet gibi santral sinir sistemi uyarılması belirtilerinden sorum­
rında artışa yol açan durumlar aemiyokard enfarktüsü, cerrrahi, neoplas-
ludur.
tik hastalıklar, romatöid artrit, ve yanıklar* lidokain ve kmidin gibi, bu
KARACİĞER HASTALIĞININ E T K İLE R İ Renal yetmezlikte
makromoleküle bağlanan bazik ilaçların bağlanmasını artırır ve zıt yön­
ilaçların renal klerenslerindeki öngörülebilir düşüşe zıt olarak, karaciğer
de etkilere (etkide azalma) neden olur. Bağlanmasındaki değişiklik
hastalığının ilaçların biyotransformasyonu üzerine etkisi hakkında genel
önemli sonuçlar doğuran ilaçlar, normalde plazma protenlerine yüksek
bir öngörüde bulunmak olası değildir (Konu 292). Hepatit ve sirozun bi­
oranda (>%90) bağlananlardır, çünkü bunlarda bağlanma derecesindeki
le olası etkileri, bozulmuş ya da artmış ilaç klerensi şeklinde değişken­
ufak bir değişme, bağlı olmayan ilaç miktarında nispeten büyük bir de­
lik gösterebilir. İlerlemiş hepatoselüler hastalıkta dahi, ilaç klerensi sık­
ğişiklik yaratır.
lıkla yalnızca yaklaşık 2-5 misli bozulmuştur. Ancak bu tipte değişiklik­
Çoğu ilaç için, eliminasyon ve dağılım büyük oranda bağlı olmayan
lerin derecesi sık kullanılan karaciğer fonksiyon testleri ile öngörüle­
fraksiyon ile sınırlıdır, ve bağlanmada bir azalma ilacın klerensi ve da­
mez. Sonuç olarak, karaciğer hastalığında ilaç eliminasyonunun değişti­
ğılımında artışa yol açar. Bu değişikliklerin görece büyüklüğüne göre
ğinden kuşkulanılsa bile, ilaç rejimini ayarlayabilmek için dayanılan,
net etkileri yarılanma ömründe kısalma şeklinde olur.
klinik yanıtın ve plazma ilaç konsantrasyonunun ölçülmesinden başka
niceliksel bir temel yoktur.
Bir ilacın oral biyoyararlanımı karaciğer hastalığı bulunan hastalar­
İLAÇ TININ Gi IE T IX

da belirgin derecede artmış olabilir. Bu özellikle normalde karaciğerde 3ELİ R L İÇİLENİ

çok yüksek oranda ekstraksiyona uğrayan ve yüksek ilk-geçiş etkisine
sahip ilaçlar için doğrudur. Ek olarak, portakaval şantın varlığı ilk-geçiş- Bir ilacın önde gelen metabolizma yolağını katalizleyen enzimin
ic eliminasyonu daha da azaltabilir ve sistemik dolaşıma, advers etki bilinmesi, bu enzim genotipindeki değişkenliklerin terapötik so-
nuçlarının anlaşılması için temel oluşturur. İlaçlan metabolize eden
bir grup enzimin katalitik fonksiyonlarında genetik olarak belirlen­
miş farklılıklar (polimorfîzm) vardır (Konu 65). E ğ e r p o p ü la s y o n -
cla b ird e n f a z l a ta şıy ıc ı f o r m u v e y a g e n v a r s a , b i r f e n o t i p ik ta şıy ı­
cın ın ("trait") v ey a b u n a k a r ş ı g e l e n g en in p o li m o r fı k o ld u ğ u sö y ­
lenir. Bir enzim fonksiyonunda polimorfîzm bu enzime ait genin
alelik varyantian tarafından belirlenir; Belirli bir ilaç metabolize
eden enzimin fenotip ve/veya genotip analizine dayanarak tedaviyi
bireyselleştirme olasılığı giderek artmaktadır.
Benzer şekilde, ilaç reseptöründe polimorfizm onun farmako­
lojik etkisindeki değişkenliği belirleyebilir. Polimorfizmin yanıtı
etkilediği durumlarda bu ilaç reseptörlerinin genotiplemesi de ilaç
tedavisinin bireyselleştirilmesine yardımcı olabilir.
TİYO PÜ R İN S -M E T İL T R A N S FE R A Z (T P M T ) Azatiyop-
rin’in metabolizması, enzimlerin genetik polimorfizminin önemi
açısından bir örnek oluşturur. Azatiyoprin immunosupresif etkisini
aktif metaboliti 6-merkaptopürin aracılığıyla gösterir. Hedef hücre­
lerde 6-merkaptopürinin majör inaktivasyon yolağı TPMT aracılı­
ğıyla yürür. Bu enzimin genetik polimorfizmi 6-merkaptopürinin
inaktivasyonundâ değişikliklere yol açar ve sonuçta hastaların aza-
tiyoprinin toksifc ve terapötik etkilerine duyarlılıklarında büyük
farklılıklar ortaya çıkar, İnaktif TPM T’i kodlayan alel açısından
lıomozigotlarda (popülasyonun % 0 .3 -1 ’i) azatiyopriniri standart
dozları ile öngörülebilir ağır pansitopeni görülür. Kusurlu TPMT
•ıktivitesi gösteren enzimi kodlayan alel açısından heterozlgdt olan­
larda da olağan dozlarda daha fazla kemik iliği baskılanması olur.
Terapötik açıdan değerlendirildiğinde, heterozigotlardaki kemik
iliği baskılanması azatiyoprinirt olağan doz aralığının empirik ola-
ı ak belirlenmesini yanlış yönde etkilemiş ve bü da katalitik aktivi-
ıcsi tam olan TPMT kodlayan aleli homozigot bazı hastalarda ye­
tersiz tedaviye yol açmış gibi görünmektedir. Azatiyoprin tedavisi
alacak hastalarda TPM T bozukluğu- fenotipini ortaya çıkarmak
için, eritrositlerde TPM T’nin katalitik fonksiyonu ölçülebilir (son 2
ay içinde kan veya eritrosit transfüZyonu yapılmadıysa). Genotip
ile fenotip arasındaki yüksek konkordans (~% 95), ğehotip analizi­
nin dozun bireyselleştirilmesi için kullanılabileceğini ve böylece
•teleçekte azatiyoprin (ve 6-merkaptopÜrin) ile tedavinin iyileştiri-
lebilcceğini düşündürmektedir.
A SETİLA SYO N tzoniazid, hidralaziıi, sülfönamidler, proka-
inamid, ve diğer bazı ilaçlar hidrazino veya amino grubunun aseti-
lasyonu yoluyla metabolize edilirler. Btı reaksiyon, karaciğerde bu­
lunan ve asetil koenzim A'dan bir asetil grubunu ilaca transfer eden
sitozolik bir enzim olan N-asetil transferaz-2 (NAT-2) tarafından
katalizlenir. NAT-2 geninde polimorfîzm nedeniyle ilaçlan asetille-
me hızı açısından bireyler arasında belirgin değişkenlik vardır ve
popülasyonda "hızlı asetilleyiciler" ve "yavaş asetilleyiciler" olmak
üzere bimodal dağılım görülür.
Asetilasyon fenotipi, dapson; kafein veya sülfametazin gibi
anahtar ilaçların test dozunda uygulanmasından sonra, plazma ve­
ya idrarda, bu asetilasyon substratlarının asetillenmiş/asetillenme-
ıniş formlannın oranı ölçülerek belirlenebilir. Yavaş, orta derecede
ve hızlı asetilleyiciler bu fenotipleme yöntemi ile tanınabilirler. Ay­
nı zamanda, yavaş asetilleyicilerin, lokositlerden genomik DNA el­
de edilerek genotipleme yoluyla tanınmalan da olasıdır.
SİTO K RO M P 4 5 0 M O N O O K SİJEN A Z LA R I TA RA FIN ­
DAN M ETA BO LİZM A Başka bir ilaç kullanmayan sağlıklı gö­
nüllülerde, ilaçların sitokrom P 450 monooksijenazlanyla metabo­
lizma hızı genetik olarak belirlenir. Hepatik endoplasmik retiku-
lumda, değişik substrat özgünlüğü gösteren bir sitokrom P450
(C YP) izoformları ailesi bulunur. Çoğu ilaç birden fazla izoform ta­
rafından oksidatif metabolizmaya tabi tutulur ve böyle ilaçların
plazmadaki kararlı durum konsantrasyonları bunların hepsinin ve
diğer metabolizma enzimlerinin ortak fonksiyonudur. Bir ilaç bir­
den fazla yolakta metabolize ediliyorsa, bu reaksiyonlara katılan
enzimlerin katalitik aktiviteleri bir seri gen tarafından düzenlenir;
öyle ki ilacın klerens hızı ve kararlı durum konsantrasyonu popü-
lasyonda unimodal dağılım gösterme eğilimindedir. Aktivite aralı­
ğı, klorpromazinde olduğu gibi, bireyler arasında belirgin değiş-
0 Haçla icdavi ilkeleri 425
kenlik gösterebilir (>10 misli) ve tedaviye başlamadan önce bunu
öngörmenin bir yolu yoktur.
Belirli metabolik yolaklar, tek bir genle kontrol edildiğini dü­
şündürür şekilde bimodal veya trimodal aktivite dağılımı gösterir­
ler ve bu genlerde polimorfizm tanımlanmıştır. Çoğu kişi hızlı
("extensive") metabolize edicidirler (EM fenotipi); küçük bir grup
düşük (veya hiç) ilaç metabolize etme yeteneğine sahiptir ve bun­
lara zayıf ("poor") metabolize ediciler (PM fenotipi) denir, Katali­
tik akivitesi olmayan enzimleri kodlayan genler açısından heterozi-
got olanlar orta derecede ("intermediate") metabolize ediciler (IM
fenotipi) olabilirler. Ve bu genden iki veya daha fazla kopya taşıyan
hastalar çok hızlı ("ultrarapid") metabolizma gösterebilirler. Bu çe­
şit polimorfizm, diğer bir alternatif majör eliminasyon yolu bulun­
mayan substrat ilaçların uygulanması halinde daha fazla klinik öne­
me sahiptir. PM fenotipinin klinik sonuçlan ilacm birikmesine ve­
ya bazan da aktif metabolitlerin yapılamamasına bağlıdır.
Sitokrom P450'nin C YP2D 6 izoformu popülasyonda polimor-
fık dağılım gösterir,, ve beyaz ırkta yaklaşık % 8-10 oranında bu en-
zimin eksikliği görülür. GYP2D 6 antiaritmik ilaçlar (propafenon,
flekainid), P-adrenoseptör blokerleri (timolol, metoprolol, ve alpre-
nolol), trisiklik antidepresanlar (nortriptilin, desipramin, imipra-
min, klomipramin), nöroleptik ilaçlar (perfenazin, tiyoridazin, ve
olasılıkla haloperidol), selektif serotonin gerialım ("reuptake") in-
hibitörleri (fluoksetin ve parokşetin), ve kodein vedekstrometorfan
gibi bazı opiyatlar da dahil; olmak üzere çok sayıda ilaç için ana
metabolik yolağı temsil eder. Buna göre, kodein PM hastalarda da­
ha düşük analjezik etkiye sahiptir, çünkü aktif metaboliti olan mor­
finin oluşumu bozulmuştur. Tersine, iki veya daha fazla CYP2D 6
kopyası bulunan hastalar kodeine abartılı yanıt; verirler,, PM feno-
tipli hastalar oftalmik timolol çözeltisi uygulamasından sonra daha
belirgin, sistemik P-adrenoseptör blokajı yaşarlar. İnsanlarda
C Y P 2D 6’nın katalitik aktivitesi test ilacı olarak, tama yakın oran­
da C YP2D 6 tarafından hidroksillenen, debrizokin kullanılarak öl­
çülür. PM fenotipli kişiler katalitik fonksiyonu bulunmayan prote­
ini kodlayan aleller için genotipleme yapılarak belirlenebilir. PM
fenotipinin görülme sıklığı emik varyasyon gösterir; beyaz ırkta %
5 -1 0 , AsyalIlarda daha düşük (% l-2).
CYP2C 19 izoformu da polimorfizm gösterir; ilk başta, bu sitok­
rom P450 izoformunım fonksiyonu için, bir anahtar ilaç olan mefeni-
toinin hidroksilasyonu ile gösterilmiştir. Bu enzim omeprazol, pro-
guanil, diazepam, ve sitalopramın majör metgbplik yolaklarını kata­
lizler. C Y P 2C 19 polimorfizminin tedavinin sonucuna etkisi omepra­
zol örneğinde açıkça gösterilmiştir. Omeprazolün (20 mg, amoksisi-
linle birlikte) H e lic o b a c t e r p y l o r i ’y i eradike etme etkinliği, homo­
zigot EM genotipli kişilerde, iyileşme oram % 100 olan homozigot
PM genotiplilere kıyasla belirgin derecede azalmıştır (iyileşme ora­
nı % 29). Bıi durum omeprazolün önerilen dozunun (20 mg),
CYP2C19 EM genotipli hastalarda gastrik asit sekresyonu ve ülser
iyileşmesi üzerinde görece etkisiz olduğunu göstermektedir, Hasta­
da CYP2C19 genotipi bulunup bulunmadığının bilinmesi mutlaka
bu proton pompası inhibitörü ile tedaviyi iyileştirecektir. Mefenitoin
hidroksilasyonunda bozukluk beyaz ırkın yalnızca % 3 -5 ’inde bulu­
nur, fakat sarı ırkta (Japon ve Çinliler) % 20 civarındadır.
C Y P2C 9 varfarin ve fenitoin metabolizmasının majör yolakla­
rını katalizler. Bu enzim için, katalitik fonksiyonu bulunmayan pro­
teini kodlayan genin alelik varyantları vardır. Bu varyant aleller
çok düşük dozda varfarin gereksinimi, varfarin tedavisine başlama­
da güçlükler, ve kanama komplikasyonlarında artma ile ilişkilidir.
Benzer şekilde, fonksiyonu bulunmayan CYP2C 9 alellerine sahip
hastalarda plazmada yüksek fenitoin konsantrasyonları ve sonuçta
fenitoine bağlı advers etkiler görülür.
İlaç metabolize etme yeteneğinde polimorfizm, özellikle eğer
ilacm eliminasyonuna majör katkıda bulunan bir yolak tutulmuşsa,
bu ilacm dispozisyonunda bireyler arasında geniş farklılıklar görül­
mesiyle ilişkili olabilir. Örneğin, oral yoldan verilen mefenitoin
klerensi EM ve PM fenotipli kişiler arasında 100-200 misli farklı­
lık gösterir. Sonuç olarak, oral uygulamadan sonra PM kişilerde,
426
EM’lere göre, plazma doruk konsantrasyonu ve biyoyararlanımı
çok daha yüksek, ilacın oliıuiııasyon hızı çok daha düşüktür. PM bi­
reylerde, sonuç, olağan dozlar kullanıldığında aşırı ilaç birikimi ve
(oksisite de dahil olmak üzere, abartılı farmakolojik yanıtlardır.
İlaç tedavisinin bireyselleştirilmesi polimorfik ilaç metabolizması
gösteren ilaçlar için özellikle kritiktir. NAT-2, CYP2D6, ve
CYP2C19 ile ilgili PM fenolipinin tanımlanması için kullanılabilen
laboranıvar yöntemlerin artması bu amaç için yararlı olacaktır.
İLAÇLARIN E TK İL EŞT İĞ İ M OLEKÜLER HEDEF­
LERDE BİREYLER ARASI DEĞİŞKENLİK Hastalıkların rno-
lekiilcr mekanizmalarının tanımlanmasına giderek artan bir ağırlık
verilmesinin (Konu 65) ilaç etkilerindeki bireysel değişkenliğin ge­
nçlik temelinin daha iyi anlaşılması gibi önemli bir sonucu vardır.
Molcküler yaklaşımlar insan fizyolojisinde spesifik gen ürünlerinin
rollerinin belirlenmesini sağlarken, bu gen ürünlerinin ekspresyo-
ııunu veya fonksiyonunu değiştiren polimorfizmler tanımlanmakta­
dır: ve insan genomunda bu tipte polimorfizmin 1000 baz çiftinde
1 oluştuğu çıkarsaması yapılmıştır. Şimde de bu genler, mevcut ve
yeni ilaçların etkileşerek yararlı ve advers etkiler oluşturduğu mo­
lcküler hedefler olarak karşımıza çıkmaktadır.
Erken Alzheimer hastalığı görülen ailelerde yapılan geniş ge-
noınik taramalar, APOE lokusuııun hastalıkla bağlantılı olduğunu
■göstermiştir (Konu 362). Özel olarak, APOE geninin E4 aleli kötü
prognozla ilişkili gibi görünmektedir, ve bunun da kolin asetil
transferaz ekspresyonunda azalma ile ilişkili olduğu düşünülmekte­
dir. Dahası, prognostik olarak daha iyi huylu olan APOE2 veya
APOE3 alelleri bulunanlarda, bir kolin asetil transferaz inhibitörii
olan takrine terapötik yanıt daha sık gibi görünmektedir. b2-adre-
nerjik reseptörlerde tanımlanan çoklu polimorfizm astım ve konjes-
tif kalp yetmezliğinde spesifik bir fenotip ile bağlantılı gibi görün­
mektedir; ki bu hastalıklarda ^-reseptör fonksiyonunun prognozu
belirlemesi beklenebilir, fa reseptörlerdeki polimorfizmlerin inha­
le i32'resePÜ)r agonistlerine yanıtın bir belirleyicisi olduğu düşünül­
mektedir.
Kinidin gibi aksiyon potansiyelini uzatan bazı ilaçlara yanıt ola­
rak belirgin QT uzaması ve polimorfik ventriküler taşikardi, torsa­
de de pointes (Konu 230) gelişmesi karakteristik bir "idiyosenkta-
rik" yanıttır. Normal kardiyak ıepolarizasyonun moleküler temelle­
rinin anlaşılmasında kaydedilen gelişmeler, normal fonksiyon gör­
meleri halinde fizyolojik kardiyak repolarizasyona yol açan iyon ka­
nalı proteinlerini kodlayan genlerin tanımlanmasıyla sonuçlanmış­
tır. Bu genlerdeki mutasyonlar uzamış QT sendromu gibi konjenital
aritmi scndromlarına neden olmakta ve iyon kanallarının blokajı QT
aralığını uzatan ilaçların iyi bilinen bir etki mekanizması olarak kar­
şımıza çıkmaktadır. Bu genlerinde mutasyon olan, ve ilaçlarla kar­
şılaşana kadar subklinik durumda kalan hastalar şimdi tanmabil-
mektedir. Özet olarak, hastalıkların moleküler temellerini çözmek
için devam eden çabalar, aynı zamanda ilaç tedavisine yanıtı belir­
leyen faktörlere de bir bakış sağlayacak gibi görünmektedir.
YAŞLILARDA İLAÇ KULLANIMI (Konu 9’a da bakınız.)
Yaşlanma organ fonksiyonlarında, özellikle de ilaç dispozisyonun-
da işlev gören organlarda, vücut büyüklüğünde ve kompozisyonun­
da değişmeye neden olur. Bu nedenle, yaşlı kişilerde farmakokine-
tiğiıı sıklıkla genç erişkinlerden farklı olması şaşırtıcı değildir. Ay­
nı zamanda, yaşlı hastaların çoğu kere çok sayıda hastalığı bulunur
ve bu nedenle çok sayıda ilaç kullanırlar. Sonuçta, morbidite ve
mortaliteye yatkınlık gibi, ilaç etkileşmeleri de, yaşlı hastalarda
ilaçlara advers reaksiyonların daha fazla görülmesine katkıda bulu­
nur. Hedef organların duyarlığında artma ve dolaşımın kontrolun-
da olduğu gibi fizyolojik kontrol sistemlerinde bozulma da bir baş­
ka faktör olabilir. Buna göre, yaşlılarda, özellikle güçsüz hastalar­
da ilaç tedavisinin optimizasyonu sıklıkla zordur, çünkü birçok fak­
tör (çoğu kere pek iyi tanımlanmış değildir) ilaca yanıtta görülen
olağan bireyler arası değişkenliği artırır.
Her ne kadar çoğu kişi ileri yaşlara kadar renal fonksiyonlarını
iyi derecede korursa da, yaşlı hastalar, ilaçların renal itrahlarının
bozulma olasılığı yüksek bir grup olarak düşünülmelidir. Böbrek
hastalığı olmasa bile, yaşlı hastalarda renal klerens genellikle %
35-50 civarında azalmıştır. Bu nedenle, digoksin, aminoglikozidler,
lityum, ve Tablo 70-3‘deki diğer örnekler gibi esas olarak böbrek­
lerle atılan ilaçlar için renal disfonksiyonu olan hastalara benzer şe­
kilde doz ayarlaması yapılması gerekir. Bu bağlamda, yaşlı kişiler­
de azalmış kas kütlesinin kreatinin oluşum hızında azalmaya yol
açacağı, ve böylece kreatinin klerensi bozuk olsa da normal serum
kreatinin konsantrasyonu ile karşılaşılabileceği unutulmamalıdır.
Yaşlanma aynı zamanda karaciğer büyüklüğünde ve kan akı­
mında, ve olasılıkla hepatik ilaç-metabolize eden enzimlerin akti-
vitesinde azalma ile de sonuçlanır; ve buna göre yaşlılarda bazı
ilaçların hepatik klerensi azalır. Ne yazık ki, tutarlı bir klinik uygu­
lama paterni yoktur. Dahası, gözlenen değişiklikler, bu hastalarda
görülen diğer bireyler arası değişkenlik sebeplerine göre çok daha
ılımlıdır. Ancak, hepatik ekstraksiyonda küçük bir değişiklik, prop­
ranolol ve labetalol gibi ilk geçiş etkisi yüksek olan ilaçların oral
biyoyararlanımı anlamlı derecede artırabilir.
Bozulmuş klerens ve/veya artmış dağılım, yaşlanmayla bazı
ilaçların eliminasyon yarılanma ömründe artışa yol açabilir. Böy­
lece, yaşlı bir hastada bir doz modifikasyonu istenirse, bunu sıklık­
la doz frekansını azaltarak ve olasılıkla beraberinde dozu da azalta­
rak yapmak mümkündür.
Bir ilacın farmakokinetiği değişmemiş bile olsa, yaşlı bir has­
tada, artmış farmakodinamik duyarlılık nedeniyle daha küçük doz­
la başlanması istenebilir. Bu duruma örnek olarak opioidler için art­
mış analjezik etki, benzodiyazepinlere ve diğer santral sinir sistemi
depresanlarına bağlı sedasyonda artma, antikoagülan tedavi alır­
ken, koagülasyon parametreleri kontrol altındayken bile kanama
riskinde artma sayılabilir. Kardiyovasküler ilaçlara abartılı yanıtlar
da, normal homeostatik mekanizmaların yanıt verirliğinde bozulma
nedeniyle, sık görülür. Böyle yaşa bağlı değişiklikler hastanın kli­
nik yanıtının yakından izlenmesini ve uygun doz titrasyonu yapıl­
masını gerekli kılar. Buna göre, yaşlılarda başlangıç dozlar olağan
erişkin dozundan daha düşük olmalı ve doz yavaşça artırılmalıdır.
Sonuçta varılan terapötik rejim olabildiğince basit olmalı, ve kulla­
nılan ilaç sayısı en azda tutulmalıdır. Geriatrik hastalarda ilaçlara
yanıtta bireysel değişkenlik genç erişkinlere göre daha fazla oldu­
ğundan, tedavinin bireyselleştirilmesi daha da kritiktir.
IL AÇ ETK İLEŞ M E L E R İ
Bazı ilaçların etkileri diğer bir ajanın verilmesiyle belirgin derece­
de değişebilir. Böyle etkileşmeler ilaç etkisini istenmeyen şekilde
azaltarak veya artırarak tedaviyi karmaşıklaştırabilir. İlaçlara bek­
lenmeyen yanıt görülmesi halinde, ayırıcı tanıda ilaç etkileşmeleri
düşünülmeli ve çoğu kere hastaların hekime önceki medikal dene­
yimlerinden edindikleri ilaçları kullanmaya devam ederek geldikle­
ri akılda tutulmalıdır. Özenli bir ilaç öyküsü alma böyle bilinmeyen
elemanları en aza indirecektir. Hastanın ilaçlarını incelemek ve ge­
rekirse eczacıyı arayarak reçetelerini istemek de denenebilir. İlk
sorgulamada genellikle hastanın kendiliğinden söylemediği reçete­
siz satılan ilaçlar, diyet katkıları, göz damlası gibi topikal ilaçlar, vb
kullanımı özel olarak sorulmalıdır.
İlaçlar arasında iki temel etkileşme tipi vardır. Farmakokinetik
etkileşmelerde ilacın etki yerine ulaşan miktarı değişir, farmakodi­
namik etkileşmelerde ise hedef organ veya sistemin yanıt verirli­
ğinde değişme olur.
Tablo 70-4 ‘de, bu bölümde tartışılan ilaç etkileşmeleri için bir
indeks verilmiştir. Bu tabloda hastalarda önemli olduğu gösterilmiş
olan etkileşmelerle, deneysel verilere veya olgu bildirimlerine göre
potansiyel olarak tehlikeli olan birkaç örnek verilmiştir.
I. ETKİ YERİNE ULAŞAN İLAÇ MİKTARINI AZAL­
TAN FARMAKOKİNETİK ETKİLEŞM ELER A. Bozulmuş
Gastrointestinal Absorpsiyon Örnekler arasında, tetrasiklinlerle
suda çözünmeyen şelat oluşturarak bu ilaçların emilimini önleyen
aııtasidlerde bulunan alüminyum iyonları sayılabilir. Benzer şekil­
de demir iyonları (ferröz demir) da tetrasiklinlerin emilimini bloke
eder. Kaolin-peklin süspansiyonları digoksi- Tablo ~<M îi ■hulu
ni bağlar, ve bu maddeler birlikle kulanıldı- Etkileşm enin Etkileşm enin
ğmda digoksin emilimi yarı yarıya azalır. Tanım landığı Tanımlandığı
Ancak, kaolin-pektin digoksinden 2 saat İlaç K onu ve Bölüm İlaç Konu ve Bölüm
sonra uygulanırsa, digoksinin absorpsiyonu
elkilenmez. Allopurinol IIA (>-Mcrkaptopiirin IIA
Ketokonazol, yalnızca asidik pH’da çö­ Amilorid III Metadon IB
Amiodaron IIA, 11B Metotreksat IIB
zünen zayıf bir bazdır. Ranitidin ve simeti-
Amfeıamin 1C Melhilpredııizolon IB, IIA
din gibi histamin H2 reseptör antagonistleri
Antidepresanlar, ilişiklik 1C Metronidazol IB. IIA
gastrik asiditeyi azaltırlar ve bu nedenle ke- (desipramin, nortriptilin, Metirapon IB
tokonazolün dissolüsyon (çözünme) ve ab­ inıipramin, doksepin. prol- M eksilelin IB
sorpsiyonu bozulur. Buna zıt olarak, fluko- riptilin. amitriptilin) Nikaıdipin IIA
uazolün absorsiyonu gastrik pH artışı ile bo­ Aspirin I1B.1II Nifedipin IIA
zulmaz. Atorvastatin IIA Nitratlar III
B. Hepatik İlaç Metabolize Edici E n ­ Azatiyoprin IIA Nonsteroidal anti- III
Barbituratlar (sınıf olarak) IB inflamatuvar
zimlerin İndüksiyonu Bir ilaç büyük oran­
Kaıbamazepin IB. IIA ilaçlar
da metabolize edilerek elimine oluyorsa me­
Klorpromazin 1C. IIA Oral kontraseptif steroidler IB
tabolizma hızında bir artış etki yerindeki ya- Kolestiramin IA Fenobarbital IB
raı lanımını azaltır. Çoğu ilaç karaciğerde bü­ Simetidin IA, IIA, IIB Fenilbutazon IIA, IIB
yük oranda metabolize edilir, çünkü bu or­ Sisaprid IIA Fentoin (difenilhidantoin) IB, IIA
gan büyük bir kütleye, yüksek kan akımına Klofıbrat IIA Piroksikam 111
v e yüksek konsantrasyonda ilaç metabolize Klonidin IC Potasyum III
edici enzime sahiptir. Pek çok ilacın metabo­ Kodein IIA Prednizon IB
Kotrimoksazol IIA Probenesid 11B
lizmasında ilk basamak sitokrom P 450 kar-
Siklosporiıı IB, IIA, IIB Prokainamid IIB
ımı-lonksiyonlu oksidazları denen ve endop-
Deksametazon IB Propranolol III
î.izmik retikulumda bulunan bir grup enzim Digoksin IA , 11B Kinidin IB , IIA, IIB , III
Mftifıııdaıı katalizlenir (bakınız yukarıda Diltiazem IIA Ranitidin IA, IIA
‘Sitokrom P450 Monooksijenazları Tarafın­ Diüretikler III Rifam pin IA, IB
dım Metabolizma"). Bu enzim sistemleri, Efedrin 1C Salisilat IIB
aromatik lıidroksilasyon, N-demetilasyon, Eritromisin IIA Sildenafil III
») deıııciilasyon, ve sülfoksidasyon gibi çe­ Etanol IIA Simvastatin IIA
Flukonazol 11A Spironolakton III
şidi reaksiyonlarla ilaç molekülllerini okside
Fluokseıin IIA Tetrasiklin IA
ederler. Bu reaksiyonların ürünleri genellik­
Guanadrel IC Teofilin IIA
le ana bileşikten daha potardırtar (ve bübrek- Gıumctiılin IC Tiazid dairelikler III
leıdeıı daha hızlı atılırlar). 1laloperidol IIA Tolbuiamid IIA
Bazı karma fonksiyonlu oksidaz (OYP) Imloıneıasin III Triam ıcıen III
izol'oıuılsırmın ckspıesyoıuı bazı ilaçlar tarıı- Fm ıiazid IIA Triazolam IIA
iiiHİaıt ındiiklenir '.a kaındıit'ido İm ızo- İltukoıı.iAil IB, IIA. IIB Verapamil IB, IIA. IIB
îV'ıımfitrııı miktarı inini.ıhılır. Fenobnıbıml Kanlın-pekım IA Varfarin IB, IIA, III
Kclııkom uol IA. IB. IIA
'•ıoioii|'ik bir üHİtikleyiçidir, ‘.ti klinikte ktıl-
tıdnk.ım IIA
Ufiılatt tün» b«tWuifi!tlar < VI* enzim aktivî-
l.ov.Lsiaim IIA
nî^ıirti artırırlar. Penohmbitnl ile indUksiyon
at ıntf/itltı kadar küçük dozlarla oluşabilir. Karma fonksiyonlu ok- tilin, nortriptilin, ve amitriptilin gibi trisiklik antidepresanlarla bir­
siılaziuf rifampin, kaıbamazcpin. leniloin, ve glutetimid tarafından likte kullanım guanetidin ve guanadrelin antihipertansif etkilerini
ve sigara içine. DDT gibi klorlu insektisitlere maruz kalma ve kro­ hemen hemen tamamen ortadan kaldırır. Daha zayıf norepinefrin
nik alkol kullanımı ile de indüklenir. gerialım inhibitörü olmakla birlikte, doksepin ve klorpromazin de
Feııobarbital, rifampin, ve diğer indükleyiciler, aralarında var- guanidinium antihipertansiflerin etkisi üzerinde doza-bağımlı anta-
l'arin. kinidin, meksiletin, verapamil, ketokonazol, itrakonazol, sik- gonizma oluşturur.
Klonidinin antihipertansif etkisi trisiklik antidepresanlar tara­
losporin, deksametazon, metilprednizolon, prednizolon (prednizo-
fından kısmen antagonize edilir. Klonidin arteriyel basıncı arkabe-
11 un aktif metaboliti), oral kontraseptif steroidler, metadon, metroni-
yindeki kan basıncını düzenleyen merkezlerden sempatik çıkışı
dazol, ve metiraponun da bulunduğu pek çok ilacın plazma düzeyle­
rini düşürür. Bu etkileşmelerin hepsinin belirgin derecede klinik azaltarak düşürür (Konu 246). Bu santral hipotansif etki trisiklik
önemi vardır. Kumarin antikoagülanlar örneğinde, bir indükleyici ile antidepresanlar tarafından antagonize edilir.
birlikte uygulandığında istenen düzeye ulaşan antikoagülan, indük- II. E T K İ Y E R İN E ULAŞAN İL A Ç M İKTARINI A RTI­
leyicinin tedaviden çekilmesi halinde (örneğin hastaneden çıkma) RAN FA RM A K O K İN ETİK E T K İL E Ş M E L E R A. İlaç M eta­
hastayı majör kanama riskine sokar, İindükley içinin etkisi kaybolur­ bolizmasının İnhibisyonu Bir ilacın aktif formu büyük oranda bi-
ken, kumarin antikoagülanın plazma düzeyleri yükselecek ve aşırı yotransformasyonla elimine ediliyorsa, metabolizmasının inhibisyo­
antikoagülasyona neden olacaktır. Bireyler arasında ilaç metaboliz­ nu klerensin azalmasına, yarılanma ömründe uzamaya ve idame te­
masının indüklenebilirliği açısından kayda değer değişkenlik vardır. davisi sırasında ilacın birikmesine neden olur. Metabolizmanın inhi-
C . Hücrelere Alınma ("U p tak e") veya Bağlanmanın İnhi- bisyonuna bağlı olarak aşırı birikme advers etkilere yol açabilir,
bisyonıı Guanidinium yapılı antihipertansif ajanlar olan guanetidin Simetidin aralarında varfarin, kinidin, nifedipin, lidokain, teofi-
ve guanadrel adrenerjik nöronlardaki etki yerlerine biyojenik mo- lin ve fenitoinin de bulunduğu pek çok ilacın oksidatif metaboliz­
noaminler için, enerji gerektiren bir membran transport sistemi ta­ masının potent bir inhibitörüdür. Simetidin ile birlikte bu ilaçların
rafından taşınırlar; bu sistemin fizyolojik fonksiyonu adrenerjik nö- uygulanması çoğu şiddetli olan advers reaksiyonlara yol açmıştır.
rotransmiterin gerialımıdır ("reuptake"). Norepinefrin gerialım in- Simetidin ranitidine göre daha potent bir karma-fonksiyonlu oksi­
hibitörleri guanidinium antihipertansif ajanların adrenerjik nöronla­ daz inhibitörüdür, ancak ranitidin daha potent bir histamin H2 re­
rın içine alınmasını da önler ve böylece bu ilaçların farmakolojik et­ septör antagonistidir. Famotidin ve nizatidinin klinik olarak kayda
kileri bloke edilir. Trisiklik antidepresanlar potent norepinefrin ge- değer ilaç metabolizması inhibisyonu yaptıkları bilinmemektedir.
rialım inhibitörleridir. Sonuçta, klinik dozlarda desipramin, protrip- Bir ilacın ana metabolizma yolağını katalizleyen CYP izoform-
428 İV K linik l-:ım :a.koit!j:
larının bilinmesi ilaç etkileşmelerini anlama ve öngörebilme açısın­
dan bir temel oluşturur. Örneğin, CYP3A alt ailesi, blokajı sonucunda
toksisitenin görüleceği pek çok ilacın metabolizmasını katalizler. Majör
yol olarak CYP3A’ya bağımlı ilaçlar arasında siklosporin, kinidin, lo-
vastatin, simvastatin, atorvastatin, nifedipin, lidokain, sisaprid, eritromi-
sin, metilprednizolon, karbamazepin, midazolam, ve triazolam sayılabi­
lir.
Antifungal ajanlar ketokonazol ve itrakonazol CYP3A enzim ailesi­
nin potent inhibitörleridir. Yüksek dozda kullanılırsa ve/veya renal yet­
mezliğe bağlı olarak flukonazol düzeyleri yükselirse, bu ilaç CYP3A’yı
inhibe edebilir. Makrolid antibiyotikler eritromisin ve klaritromisin
CYP3A4’ü klinikte anlamlı sonuçları olacak derecede inhibe ederler, fa­
kat azitromisin bu enzimi inhibe etmez. Diltiazem, nikardipin, ve verapa­
mil gibi bazı kalsiyum antagonistleri de, siklosporin gibi diğer bazı subst-
ratlarına benzer şekilde CYP3A’ü inhibe edebilirler.
Siklosporin metabolizması eritromisin, ketokonazol, diltiazem, ni­
kardipin, veya verapamil tarafından inhibe edilirse, ciddi toksisiteye ne­
den olabilir. HMG-CoA redüktaz inhibitorlerinin ciddi komplikasyon­
larından biri de miyopatidir. Neyse ki bu, HMG-CoA redüktaz inhbitör-
lerinin diğer ilaçlarla, özellikle de CYP3A4 inhibitörleri ile etkileşmesi
dışında, nadir bir durumdur. Lovastatinin dispozisyonu CYP3A4’ü inhi­
be eden ilaçlar tarafından belirgin derecede azaltılır ve plazma düzeyle­
rinde 10 mislinden fazla artış ortaya çıkabilir. Sonuç olarak, lovastatin
eritromisin veya siklosporin ile birlikte kullanılırsa, ağır rabdomiyoliz-
li miyopati oluşturur. Bütün HMG-CoA redüktaz inhibitörleri lovasta­
tin gibi CYP3A4’e bağımlı değildir. CYP3A4'ün bloke edilmesi sim­
vastatin ve atorvastatinin plazma düzeylerinde orta derecede (birkaç
misli) artışa neden olurken, fluvastatin ve serivastatin düzeyleri hafifçe
artar. Pravastatin dispozisyonu ve plazma düzeyleri CYP3A4 inhibitör­
leri tarafından değiştirilmez. Sisaprid metabolizması ketokonazol, itra­
konazol, klaritromisin ve eritromisin gibi CYP3A inhibitörleri tarafın­
dan bloke edilirse polimorfik ventriküler taşikardi ("torsade de pointes")
oluşturabilir.
Bir CYP3A4 inhibitörü bir hastaya uygulandığında, hekim CYP3A
tarafından metabolize edilen diğer ilaçlarla etkileşme olasılığı açısından
dikkatli olmalıdır.
Debrizokinin polimorfik metabolizmasını katalizleyen CYP2D6
izoformu kinidin tarafından belirgin şekilde ve ayrıca klorpromazin ve
haloperidol gibi nöroleptik ilaçlar, ve fluoksetin tarafından da inhibe
edilir. Kodeinin analjezik etkisi EM fenotipli kişilerde CYP2D6 tarafın­
dan morfine metabolize edilmesine bağlıdır. Buna göre, EM’lerde kini­
din kodeinin analjezik etkisini azaltır. Desipramin EM ’lerde büyük öl­
çüde CYP2D6 tarafından metabolize edildiğinden, birlikte CYP2D6’yı
inhibe eden kinidin, fluoksetin veya nöroleptik ilaçlar kullanılırsa dü­
zeyleri belirgin derecede artar.
Bazı ilaçlar hepatik ilaç metabolize edici enzimler dışında diğer me­
kanizmalarla da inaktive edilirler. Azatiyoprin vücutta aktif metaboliti
6-merkaptopürine çevrilir, ardından da ksantin oksidaz tarafından 6-ti-
oürik aside oksitlenir. Potent bir ksantin oksidaz inhibitörü olan allopü-
rinolle birlikte uygulandığında, azatiyoprin veya 6-merkaptopürinin
standart dozları ile yaşamı tehdit eden toksisite (kemik iliği supresyonu)
ortaya çıkabilir.
Farmakolojik bileşiklerin biyotransformasyonunu inhibe eden diğer
bazı ilaçlar (verilen ilaç örneklerinin metabolizmasını bloke eden inhi-
bitörlerin adları parantez içinde belirtilmiştir) aşağıda gösterilmiştir:
• Amiodaron (varfarin, kinidin)
• Klofibrat (fenitoin, tolbutamid)
• Aşırı etanol alımı (varfarin)
• Izoniazid (fenitoin)
• Metronidazol, kotrimoksazol (varfarin)
Potasyum takviyesi, ACE inhibitörleri, spironolakton, amilorid ve­
• Fenilbutazon (varfarin, fenitoin, tolbutamid)
ya triamteren ile potasyum eliminasyonu azaltılmışsa daha sık ve daha
B. İlaç Transportunun İnhibisyonu İlaçların hücrelerin içine ve
şiddetli hiperkalemiye yol açar.
dışına transportunu sağlayan özgün moleküller giderek tanımlanmakta
ve bunların fonksiyonlarının inhibisyonu klinik açıdan önemli bazı ilaç
etkileşmelerinin esas sebebi olarak karşımıza çıkabilmektedir. Bu güne
kadar en fazla üzerine çalışılan P-glikoprotein, yapısal olarak birbirine
benzemeyen çok sayıda antikanser ajana karşı direnç gösteren tümür
hücrelerinden izole edilmiştir. Bu çok ilaca direnç ("multidrug resistan­
ce") fenomeninin altında yatan mekanizma antikanser ajanları hücre dı­
şına P-glikoprotein-aracılı pompalama ve buna bağlı olarak da antikan­
ser etkinin inhibisyonudur. P-glikoprotein normal dokularda (intestinal
ve renal tübüler hücrelerin luminal tarafları, hepatositlerin kanaliküler
tarafları, kan-beyin bariyerini oluşturan kapiller endotel) da bulunur, ve
buralarda yalnızca antineoplastik ajanların değil, aynı zamanda digoksi-
nin ve HIV proteaz inhibitorlerinin de hücre dışına çıkarılmasından so­
rumludur. Kinidin P-glikoprotein fonksiyonunu in vitro ortamda inhibe
eder, ve yaygın olarak bilinen kinidinle birlikte uygulandığından plazma
digoksin düzeylerinin iki misline çıkması olayı in vivo ortamda bu etki­
nin yansıması gibi görünmektedir, çünkü kinidinin etkileri (digoksin bi-
yoyararianımında artma ve renal ve hepatik sekresyonunda azalma)
özellikle P-glikoprotein ekspresyonunun bulunduğu bölgelerde oluş­
maktadır. Digoksin konsantrasyonlarını yükselten pek çok başka ilaç
(örn, amiodaron, verapamil, siklosporin, itrakonazol, ve eritromisin) için
de benzer mekanizma geçerli gibi görünmektedir. Çoklu HIV proteaz in­
hibitorlerinin santral sinir sistemine düşük penetrasyonu (virüsün başka
bir yere sığınmasını hızlandırma riskini beraberinde taşır) ilacın santral
sinir sisteminden P-glikoprotein aracılı bir mekanizmayla atılmasına
bağlı gibi görünmektedir.
Bir grup ilaç renal tubuluslarda organik anyonlar için transport sis­
temleri tarafından salgılanırlar. Bu tübüler transport sisteminin inhibis­
yonu bir ilacın aşırı derecede birikmesine neden olabilir. Fenilbutazon,
probenezid, ve salisilatlar kompetitif olarak bu transport sistemini inhi­
be ederler. Salisilat, örneğin, metotreksatın renal klerensini azaltır ve bu
etkileşme metotreksat toksisitesine yol açabilir. Renal tübüler sekresyon
penisilinin, probenezid tarafından inhibe edilebilen eliminasyonuna bü­
yük ölçüde katkıda bulunur.
Tübüler katyon transport sisteminin simetidin tarafından inhibisyo­
nu prokainamid ve aktif metaboliti N-asetilprokainamidin renal kleren­
sini engeller.
IH. İLAÇLAR ARASINDA FARMAKODİNAMİK VE DİĞER
TİPTE ETKİLEŞM ELER Birlikte kullanılan iki ilacın etkilerinin, tek
başlarına kullanıldıklarında görülen etkilerin toplamından daha büyük
olduğu terapötik açıdan yararlı etkileşmeler de oluşabilir. Uygun ilaç
kombinasyonları bu kitabın özgün terapötik bölümlerinde tanımlanmış­
tır; bu bölüm ise istenmeyen etkiler oluşturan etkileşmelere odaklan­
mıştır. İki ilaç birlikte kullanıldığında aynı süreçte farklı bileşenler üze­
rine etki ederek tek başlarına olduğundan daha büyük etkiler oluşturabi­
lirler. Örneğin, varfarin tedavisi almakta olan hastalarda aspirinin düşük
dozları (<l g/gün) protrombin zamanını kayda değer düzeyde değiştir­
mediği halde, bu hastalarda aspirin trombosit agregasyonunun inhibe et­
tiği için kanama riskini artırır. O halde trombosit ve pıhtılaşma sistemi
fonksiyonlarındaki bozukluk kombinasyonu, bazı terapötik amaçlar için
yararlı da olsa, varfarin alan hastalarda hemorajik komplikasyon potan­
siyelini de artırır.
Nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) gastrik ve duodenal
ülserlere neden olurlar ve varfarin ile tedavi edilen hastalarda peptik ül­
serden kanama riski birlikte NSAİÎ kullanılıyorsa hemen hemen üç mis­
li kadar artmıştır. Bu kesinlikle ciddi bir ilaç etkileşmesidir.
İndometasin, piroksikam, ve olasılıkla diğer NSAİİ’ler b-adrenerjik
reseptör blokerlerinin, diüretiklerin, ACE inhibitorlerinin ve diğer ilaç­
ların antihipertansif etkilerini antagonize ederler. Sonuçta ortaya çıkan
kan basıncı yükselmesinin derecesi önemsizden şiddetliye kadar değişe­
bilir. Öte yandan, aspirin ve sulindak, tedavi altındaki hipertansif hasta­
larda kan basıncını yükseltmez.
Kinidin uygulaması sırasında polimorfik ventriküler taşikardi ("tor­
sade de pointes”) diüretik (olasılıkla potasyum ve/veya magnezyum
kaybettirenler) alan hastalarda daha sık görülür.
Sildenafilin farmakolojik etkileri damarlarda siklik GMP’yi
inaktive eden fosfodiesteraz tip 5 izoformunu inhibe etmesine bağ­
lıdır. Nitrogliserin ve benzeri nitratlar siklik GMP’yi artırarak va-
zodilatasyon oluştururlar. O halde nitratlarla sildenafîlin birlikte
uygulanması derin ve potansiyel olarak katastrofik bir hipotansiyo­
na sebep olacaktır..
TEDAVİ KILAVUZU OLARAK İLAÇLARIN
PLAZMA KONSANTRASYONLARININ
İZLENMESİ
Çoğu olguda, bir ilacul plazma konsantrasyonu tedavinin bireysel­
leştirilmesi için bir kılavuz olarak ölçülür. Eliminasyon hızlarında ge­
netik değişkenlik, diğer ilaçlarla etkileşmeler, hastalıklara bağlı ola­
rak eliminasyon ve dağılımda değişmeler, ve diğer faktörler hep bir­
likte aynı dozun verildiği hastalarda geniş bir plazma düzeyi aralığı
görülmesine yol açarlar. Dahası, uzun süreli tedavide reçete edilen re­
jime uyumsuzluk problemi terapötik başarısızlığın endemik ye anla:
şılması zor bir sebebidir (aşağıya bakınız),, Klinik indikatörler bazı,
ilaçların istenen sınırlar içinde kalması için titrasyona yardımcı olur­
lar, fakat, hiçbir kimyasal ölçüm tedaviye yanıtın dikkatle gözlenme­
sinin yerine geçemez. Ancak, tüm ilaçlar için terapötik ve advers et:
kilerin kantite edilmesi olası değildir, ve karmaşık klinik durumlar bir
ilacın etkisinin tahmin edilmesi açısından yanlış yönlendirici olabilir.
Örneğin, altta mevcut nörolojik hastalık fenitoin intoksikasyonuna
bağlı nörolojik sonuçlan maskeleyebilir. Klerens, yanlanma ömrü,
birikim, ve kararlı durum plazma düzeylerinin öngörülmesi güç oldu­
ğundan plazma düzeylerinin ölçümü sıklıkla optimal dozu bulmak
için yararlj bir kılavuzdur. Bu özellikle terapötik ve advers etkilere:
yol açan plazma düzeyleri arasındaki pencere dar olan ilaçlar için:
doğrudur. Böyle ilaçlar için aeöm. digoksin, teofilin, lidokain, ami-
noglikozidler, siklosporin, ve antikonvülsanlarasdozun optimizasyo-
nu standart dozun yukarıda tanımlanan farmakokinetik prensiplere
göre modifikasyonu ile yapdmalıdır. Bazı durumlarda; gerekli modi-
fıkasyonlan kolaylaştırmak için nornogramlar ve algoritmler gelişti­
rilmiştir. Ancak, ilaç dozunun bireyselleştirilmesi için en esnek ve
doğru metod az sayıda önceden elde edilmiş plazma düzeyi ve Baye­
sian tahmini kullanılarak geribildirim yaklaşımı gibi görünmektedir.
Kontrollü çalışmalarda, bu tipte bilgisayar yardımıyla dozlamanıri
hasta bakımını iyileştirdiği gösterilmiştin Ancak, böyle yöntemlerin
rutin tedavide kullanımları açısından genel maliyet/yarar oram daha
kesin olarak ortaya konmaya muhtaçtır.
O halde, terapötik penceresi dar, ve birinci derece eliminasyon
Kinetiğine sahip ilaçlar için doz ayarlaması ortalama, maksimum ve
minimum karartı durum konsantrasyonlarının dozluma hızı ile doğrü-
. 1 ! ilişki içinde olduğu kabul (erimesine dayanarak yapılmalıdır. Bu:
mı göre, doz istenen ve ölçülen konsantrasyonlar arasındaki orana gö-
ıe ayarlanabilir:
Css (istenen) doz (yeni)
■■ . . . — | S 3
; — '■ 7
— .’ ■ - " —
Css (ölçülen) doz (önceki),
Doza bağımlı kinetik gösteren ilaçlar içirt (öm„ fenitoin ve teofı-
lin), plazma konsantrasyonları dozlama hızmdaki değişikliklerle,
orantılı olmayan şekilde değişir. Yalnızca doz değişikliklerinin küçük
olması değil, plazma konsantrasyonu izlemi de uygun bir modifikas­
yonu garanti edebilmek için kritiktir.
Belirli bir plazma düzeyine karşı alınacak bireysel yanıtlardaki
değişkenlik göz ardı edilmemelidir. Şekilde hipotetik bir populasyon.
konsantrasyon-yanıt eğrisi ve istenen plazma düzey inin terapötik ara­
lığı veya terapötik penceresi ile ilişkisi gösterilmiştir (Şekil 70-4),
Tanımlanan terapötik pencere çoğu hastada hedeflenen farmakolojik
etkiyi oluşturan düzeyleri içermelidir. Ancak, terapötik etkilere du­
yarlı birkaç kişi daha düşük düzeylere yanıt verirken, dirençli olan di­
ğerleri advers etkilere yol açacak derecede yüksek düzeylere gereksi­
nir. Örneğin, güçlü nöbet odağı bulunan az sayıda hastada, nöbetleri
kontrol etmek için 20 pg/mL’yi aşan fenitoin plazma düzeyleri gere­
kir. Bu etkiye ulaşabilmek için gerekli doz, tolere edilebiliyorsa uy­
gulanabilir.
Şekil 7 0 -4 ’de de gösterildiği gibi, bazı hastalar popülasyonun ço­
ğunluğu tarafından tolere edilen düzeylerde advers etkilere yatkındır-
" t _ —— r — ‘I —
1 r—
1 a i 4 4
ilacın plazmadaki konsantrasyonu
ŞEKİL 70-4 Plazmada artan ilaç konsantrasyonlarına, hem terapötik,
hem de advers etkiler açısından yanıt veren kümülatif hasta yüzdesi.
Terapötik pencere çoğu hastada terapötik etki sağlayacak, yalnızca
düşük bir yüzdede advers etkiler oluşturacak İlaç konsantrasyonu
aralığını tanımları
lar. Bu nedenle, bif ilacın plazma konsantrasyonunu terapötik olarak
etkin olma olasılığı yüksek bir düzeye yükseltmek, bazı hastalarda is­
tenmeyen etkileri gündeme getirebilir: Tablo 70-2 bir grup ilacın, ço­
ğu hastada advers ve terapötik etkilerle ilişkili bulunan plazma kon-
santrasyonlari verilmiştir. Bu bilginin tartışılmış olan kılavuzlara gö­
re kullanılması ortalamadan sapan hastalar için daha etkince daha
güvenli bir tedaviye olanak sağlar.
HASTANIN TEDAVİYE ETK İN K ATILIM I Bit ilâcın plaz­
madaki konsantrasyonunun ölçümü ilacın alınıp alınmadığım göste­
ren en etkili yoldur. Böyle bir uyumsuzluk (’’noncompliance”), hiper­
tansiyon ve epilepsi gibi hastalıkların uzun süreli tedavisinde sık kar­
şılaşılan bir sorundur, ve hastanın kendi sağlığı ile ilgili olarak so­
rumluluk alması için özel çaba harcanmayan tedavi ortamlarında,
hastaların % 25’inden fazlasında görülür. Baz an, uyumsuzluk suçlayı­
cı olmayan sempatik bir sorgulama ile açığa çıkarılabilir, fakat daha
sık olarak plazma konsantrasyonunun sıfır çıkması veye yinelenen
ölçümlerde düşük olması ile farkedilir. Diğer faktörler de plazma dü­
zeylerinin beklenenden düşük olmasına neden olabileceğinden,
uyumsuzluk olduğuna: karar vermek için, hasta yatırılarak tedavi edil­
diğinde elde edilen düzeylerle karşılaştırma gerekebilir. Hekim has­
tanın tedaviye uyumsuz olduğundan emin olduğunda, hastayla bu ko­
nuda yapılacak yine suçlayıcı olmayan bir tartışma uyumsuzluğun
nedenini ortaya çıkarabilir ve hasta tarafından daha etkili bir işbirliği,
sağlanması için temel oluşturabilir. Hastaların kendi tedavilerinde d a-,
ha çok sorumluluk almalarına yardımcı olmak için pek çok yaklaşım
denenmiştir. Bunların çoğu, hasta ile, hastalığın doğası ve tedavinin
başarılı ya da başarısız olma şansı ile ilgili olarak daha iyi bir iletişim
kurulmasına dayalıdır. Hastaya tedavi ile ilgili problemleri tartışma
olanağı verilmelidir. Bu süreç hemşirelerin ve diğer paramedikal per­
sonelin katılımı ile iyileştirilebilir. Tedavi rejiminin karmaşıklığının,
hem ilaç sayısı, hem de uygulama aralığı açısından en aza indirilme­
si yardımcı olur. Hastaların kendi sağlıklarının korunmasında sorum­
lu rolü üstlenmeleri için eğitilmeleri tıbbın hem bir bilim, hem de
bir sanat dalı olarak ele alınmasını gerektirir.
iİB M O H K A F Y A
BENET LZ et al: Design and optimization of dosage regimens: Pharmacokinetic da­
ta, in Goodman and Gilman's The Pharmacological Basis o f Therapeutics, 9th
ed. JO Hardman et al (eds). New York, McGraw-Hill, 1995, Appendix II, p
1707
HOLFORD N (ed): Clinical PharmacokineticsceDrug Data Handbook, 3d ed. Adis
International, Auckland, New Zealand, 1998
REYNOLDS DJ, ARONSON JK : ABCs of monitoring drug therapy. Making lhe
most of plasma drug concentration measurements. BMJ 306:48,1993
430 (>ii>;ı farklı ilaç alır. Hasta ne kadar kötü ise o kadar fazla ilaç alır ve is­
tenmeyen ilaç reaksiyonlarının görülme olasılığında artış olur. Altı
WORMHOUDT LW el al: Genelle polymorphisms of human N-acetyltraıısferase, farklı ilaçtan daha az ilaç hastanede yatan hastalara verildiğinde,
cyıodırome P450, glutaıhioııe-S-ıransferase, and epoxide hydrolase enzymes: yan tesirin ortaya çıkma olasılığı % 5 civarında, 15 ilaçtan fazla ve­
Relevance to xenobiotic metabolism and loxicily. Clin Rev Toxicol 29:59, rildiğinde olasılık % 40'ın üzerindedir. Yatan hastalarda geriye dö­
1999 nük (retrospektif) olarak yapılmış çalışmalarda ilaç yan etki oranı­
nın % 20 oranında tespit edilmiştir.
A la s ta ir j . J . W o o d Bu nedenle ilacın oluşturduğu hastalık da büyüktür. Devlet has­
tanelerinin medikal ve pediyatrik servislerine kabul edilen hastala­
İLAÇLARIN YAN (TÖK5İK) rın % 2 ila 5 ’i ilaçların neden olduğu hastalıklardan dolayı kabul
edilirler. Hastaneye yatırılan hastalardaki ilaç ile oluşan hastalıklar­
T ESİR LERİ da vaka/ölüm oranı %2 ila % 12 arasında değişmektedir. Dahası fö-
Yusuf K arataş
tal yada neonatal bazı anormallikler gebelik veya doğum esnasında
anne tarafından alınan bazı ilaçların sonucudur.
İlaçların faydalı etkileri istenmeyen tesirlerinin kaçınılmaz riski ile
Yaygın bir şekilde kullanılan ilaçların küçük bir grubu az sayı­
birliktedir. Bu istenmeyen tesirlerden doğan morbidite ve mortalite
daki reaksiyonlardan sorumludur. Bu ilaçlar ayakta tedavi gören ve
sıklıkla teşhis ile ilgili problemlere yol açar. Çünkü vücudun her
yatan hasta arasında, fark içermesine rağmen, aspirin ve diğer
sistemi ve organı olaya iştirak edebildiği için, çoğunlukla hastalı­
nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar, analjezikler, digoksin, anti-
ğın altta yatan semptomları ile karışabilmektedir. İlaçlarla ilgili
koagülanlar, diüretikler, antimikrobiyal ilaçlar, glukokortikoidler,
araştırma ve geliştirme çalışmalarındaki büyük ilerlemeler saye­
antineoplastikler, ve hipoglisemik ajanlar reaksiyonların % 9 0 ’ının
sinde, ilaçların belirlenmiş zararlarının yayınlanması ile nispeten
sebebini açıklar. Ayaktan tedavi gören hastalarda ilaca bağlı morbi­
teminat altına alınmıştır. Yeni çıkan ilaçlar, satışa sunulmadan ve
dite ve mortalite giderinin tahmini maliyeti 30 ila 130 milyar dolar
düzenli kullanıma girmeden önce tedavi amacıyla ancak birkaç
arasındadır.
hastada test edilmektedir. Klinik faz araştırmalarında da nispeten
YA ŞLILA RD A İL A Ç L A R IN YAN T E S İR L E R İ (Bak Konu
küçük bir grup hastada ve bu hastaların da seçilmiş olmalarından
9) Bir grup olarak yaşlılar, diğer kişilerden daha çok hastalığa sa­
dolayı ilacın ender görülen yan tesirleri ilaç satışa sunulmadan (dü­
hiptir ve daha fazla sayıda ilaç almaktadır. Bundan dolayı yaşlı has­
zenli kullanımdan) önce saptanamayabilir. Böylece hekimlerin ye­
talarda ilaç yan tesirlerinin sık görülmesi beklenmeyen bir durum
ni ilaçları reçete ederken dikkatli olmaları ve ilaçların önceden be­
sayılmamalıdır. Benzer hastalıklara sahip genç bir kişiye göre ilaç
lirlenmemiş yan tesirlerinin ortaya çıkmasına karşı uyanık olmala­
yan tesiri gelişme olasılığı yaşlı bir kişide daha fazladır. Kurumu
rı gerekir.
olmayan yaşlılarda yapılan sağlık taramasında geçen yıl % 10 civa­
Reçete edilebilen ilaçların, bitkisel preparatlann ve tezgah üstü
rında en az bir ilaç yan tesirinin ortaya çıktığı bildirilmiştir. Bu ora­
ilaçların sayısının fazla olması ve çeşitliliği bütün bu ilaçların he­
nın hastanede yatan yaşlı hastalardan bile daha fazla olduğu görül­
kim tarafından bilinmesi ve hastaya reçete edilmesini imkânsızlaş­
mektedir. Yaşlıların ilaçlara karşı gençlerden daha duyarlı olduğu­
tırır. Böylece, bu durum birçok tezgah üstü ilacın halk tarafından
na yaygın bir şekilde inanılmasına rağmen, bu durum tüm ilaçlar;
bilinçsizce kullanımını, ve kullanılması sınırlı ilaçların, hekimler,
için geçerli değildir. Örneğin, b-adrenerjik reseptöre etki eden ilaç­
tarafından yapılan akılcı olmayan reçetelemeyi anlaşılır kılmakta­
ların duyarlığında azalma yaşlılarda gösterilmiştir. Diğer hastalık­
dır.
ların bulunma ihtimalinin yüksekliğinden dolayı yaşlılarda ilaç yan
Hekimlerin çoğu pratikte en fazla 5 0 kadar ilacı kullanmakta­
etkilerinin sonuçları farklı olabilir. Örneğin, Yaşlı hastalarda, oste-
dır. Hastaların çoğu da bu kadar çok tezgah üstü ilaçtan yalnızca sı­
oporozis insidansının artmış olması ve ilaveten yarılanma ömrü
nırlı sayıda ilaç kullanmaktadır. Ancak birçok hasta birden fazla
uzun hipnotik etkili benzodiazepinlerin kullanılması sonucu bu
doktora başvurur onlardan reçete alır ve 30 günlük bir sürede has­
hastalarda düşme riski nedeniyle kalça kırıklarının oluşma ihtimali
taların çoğu dokuz ya da daha farklı kimyasal ajan içeren üç farklı
söz konusudur. Bir ilaç farklı yaş gruplarındaki hastalarda benzer
tezgah üstü ürünlerden fazlasını kullanmaktadır.
şekilcje bir organın fonksiyonunu azalttığında bile, yaşlı kişilerdeki!
Hastaların %25 - 5 0 ’si kendilerine reçete edilmiş ilaçları kulla­
fonksiyon zayıflığı bir ilacın yan etki göstermesi için daha büyük
nırken yanlışlıklar yapmaktalar ve ilaç yan tesirlerini bu yanlışlık­
risk ortaya çıkarabilir. Yaşlı bir hastaya ilaç reçete edilirken, ilaç it-.,
lar ortaya çıkarabilmektedir. Belki de çok ilaç tüketen oldukları'
rahmin hepatik ve renal mekanizmalarını zayıflatma olasılığı hesa­
için, yaşlı hastalar bu tür yanlışlık yapma olasılığı olan en büyük
ba katılmalıdır. Yaşlıda ilaç yan tesirleri sinsi olabilir ve tüm popü-
gruptur.
lasyonlarda olduğu gibi, hekim bir hastanın belirtilerinin ve semp­
Aynı zamanda hastaların üçte birinden fazlası kendilerine reçe­
tomlarının ilaçla tedavinin bir yan etkisini yansıtma olasılığına
te edilen ilaçları da almamaktadırlar. Benzer şekilde, hastalar kutu-
karşı uyanık olmalıdır.
lardaki direktifleri okumayarak veya takip etmeyerek tezgah üstü
E T İY O L O Jİ İlaç yan etki reaksiyonlarının çoğu önlenebilir.
ilaçlarını alırken hatalar olmaktadır. Hekimler, hastalarına reçete
Uygun sistem analizi kullanılarak yapılan son zamanlardaki çalış­
verirken yaptıkları önerilere her zaman uyutmayacağını bilmelidir­
malar, bir ilacın yan etki reaksiyonu ile ilişkili bir sistem yetmezli­
ler ve bunu değerlendirmelidirler.
ği, hastalara reçete edilen ilaçlarla ilgili olarak bilgilendirmede ye­
Her ilaç standart tedaviye veya tavsiye edilen göre kullanıldı­
tersizlikten kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Yan etki reaksiyonla­
ğında bile istenmeyen sonuçlar oluşturabilir. İlaç doğru bir şekilde
rının çoğu iki grup altında sınıflandırılır. Bunlardan en sık görüleni,
kullanılmadığında; etkisi azalabilir ve yan tesirlerinin ortaya çıkma
ilacın belirli bir farmakolojik etkisinin artması sonucu ortaya çıkar.
olasılığı daha da artar. Aynı zamanda, çok sayıda ilacın bir arada
Diğer yan tesir reaksiyonları ilacın istenilen farmakolojik etkileri ile
verilmesi istenmeyen ilaç etkileşmeleri ile sonuçlanabilir (Konu
ilişkili olmayan toksik etkilerinin sonucudur. Bu toksik etkiler sık­
70). Hastanede bir hastaya verilen bütün ilaçların hekimin kontro­
lü altında olması, genel olarak hastanın tedaviye uyumunu güven­ lıkla beklenmedik bir şekilde ortaya çıkar, ciddi bir tablodur ve bi­
ce altına alacaktır. Gelişmiş ilaç dağıtım ve uygulama sistemleri­ linmeyen mekanizmalar sorumludur. İlacın primer farmakolojik ak-
nin bu problemi azaltmasına rağmen, yine de yanlış ilacın veya do­ tivitesi ile ilgili olmayan bazı mekanizmalar; direkt hücre üzerinde­
zun verilmesi ya da ilacın başka hastaya verilmesi gibi hatalar or­ ki toksik etki, anormal immun cevabın tetiklenmesi ve genetik enzi-
taya çıkabilir. Öte yandan tezgah üstü ilaçların ya da hastalara re­ matik defekti olan kişilerin metabolik yolaklarındaki bozukluğunu
çete edilen ilaçların kontrolü için kolay çözüm yoktur. içerebilir. İlaç metabolizmasından sorumlu enzimlerin ekspresyo-
E P İD E M İY O L O Jİ İlaçların yan tesirlerinin epidemiolojik ça­ nundaki bireyler arası farklılıkları bilmemiz ilaç yan etki reaksiyon­
lışmaları, ilaç yan tesirlerinin bazılarının belirlenmesinde, tek tek larını anlamamıza katkıda bulunmuştur. Önceden bu durum idiyo-
ilaç reaksiyonlarının oranının hesaplanmasında ve problemin bü­ senkratik (aşağıya bakınız) olarak düşünülmüştür. İlaç etkisini
yüklüğünün değerlendirilmesinde faydalıdır. değiştirdiği bilinen faktörlerin önceden göz önüne alınması ile, bu
Hastanede yatan hastalar yattığı süre içerisinde ortalama on tip yan tesir reaksiyonları önlemek çoğunlukla mümkün olabilir.
 '•‘itufu'om enzimler Liial'milaM \ ıpıTm ıl.tç tıksidasyonıında-
M genetik varyasyonlar :tav=ıı m. t.ıhniı/ıııa.sında. bireyler arası
.»nemli farklılıkları v mlır, mı •lımıııı ilaç konsantrasyonlarındaki
değişkenime neden ulur ı Kuıııı 70). ilaçların biiyiik bir kısmı kara­
ciğer ve b.ııs.ıkı.ı Miokronı P450s (CYP) tarafından okside edilirler.
Hu en/,imlerin bazıları, ilaç metabolizma hızının azalması veya ör­
enimi kalkması sonucu konsantrasyona bağımlı toksisite ile sonuç­
lanalı geııeıik polimorfizmler gösterirler. Buna karşın, bir metabo-
lit ile oluşturulan farmakolojik etki veya toksisite. yavaş enzim ak-
uviieli bireylerde ilaç etkisini azaltırken, hızlı enzim aktiviteli bi­
reylerde ilaç etkisini artırabilecektir. Polimorfizm gösteren oksi-
•kısyoıı enzimleri CYP2D6, CYP2C9 ve CYP2C19’u içermektedir.
ilaçları yavaş metabolize eden lenotiplerin klinik sonuçları gü­
nümüzde daha anlaşılır hale gelmiştir ve bu sonuçlar aşırı ilaç kon-
Minırasyoıılarının spesifik sonuçlarına bağlıdır. Örneğin, Varfarinin
daha potent S izomeri, polimorfik dağılım gösieren CYP2C9 enzi­
mi ıtıra fıııdaıı ıııeiaboli/e edil ir. Popıılasyonda varlaıiııi yıkaıı enzi­
mi lieicrozigoi ve lıoıııozigoı aliciik formlarında eıı/.iın akıivilesi
.ı/.alıııış biçimde la.şıyan bireyler, daha düşük varfarin klereıısi ve
■lalla yıiksek varlarin konsantrasyonu ile karakterizedir. Son za­
manlarda. bir antikoagülaıt kliniğinde bu pollmorfizınin klinik so­
nuçları takip edilen hastalarda gösterilmiştir. 1.5 mg/gün ya da da­
ha az vıırfarin dozlarında stabilize olan hastalar ya varfarinin ytik-
•■k dozları ile ya da kontrol grubu ile karşılaştırıldığında varfarinin
■avaş ıneıabolizmalı genotiplerin frekansında bir artma vardır
ı Pablo 71-1). Buna ek olarak, düşük doz varfarin alan grupta yük­
sek doz alan gruba göre antikoagülasyonu aşırı tetikleme insidansı
ve kanama daha fazla görüldü. Bu sitokrom P450 enziminin gene-
ıik farklılıklarının bir ilaca yanıtı nasıl değiştireceğinin bir örneği
olarak kabul edilir.
Oral hipoglisemik bir ajan olan glipizid de CYP2C9 tarafından
ıncıabolize edilir ve genetik olarak CYP2C9 yavaş metabolize edi­
ci kişilerde mutad dozlardan sonra, aşırı bir şekilde düşük kan şe­
keri konsantrasyonları meydana gelir. Diğer bir oral hipoglisemik
olan fcnformin ise bazı hastalarda laktik asidoz oluşturmuştur. Şim­
di fenforminin de diğer bir polimorfizm gösteren oksidatif enzim
CYP2D6 tarafından metabolize edildiği bilinmektedir. Genetik ola­
rak CYP2D6’sı yavaş aktiviteli olan hastalar fenformin ile oluştu­
rulan laktik asidoz riski altında olabilmekteler.
Ayrıca, ilaç toksisitesinde genotipik farklılık sitokrom P450s
den ziyade diğer ilaç metabolize eden enzimlerde de ortaya çıkabil­
mektedir. Böyle toksisite azatiyoprin ve 6-merkaptopurin gibi pu-
rin antimetabolitlerinin (ön-ilaçtır) klinik kullanımı ile ortaya çıka­
bilir. Hücrede aktif metaboliti olan 6-tiyoguaniıı-5-fosfata dönüşen
sitotoksik tiyoguanin nükleotidleri, ksantin oksidaz ve tiyopuriıı
metiltransferaz (TPMT) enzimleri tarafından daha ileri metaboliz­
ma ile detoksifiye edilmektedir. Son enzim trimodal bir dağılım
gösterir (Şekil 71-1). Lösemi tedavisi nedeniyle merkaptopurin
alan çocuklarda, bu enzimin yavaş aktivitesi ile aşırı myelosüpres-
yon arasında ilişki söz konusudur. Oysa TPMT seviyeleri yüksek
çocuklar zayıf bir antilöşeınik cevaba sahiptirler. Son zamanlarda
azatiyopurin, romatoid artritin tedavisinde hastalığı hafifletmek
amacıyla kullanılmaktadır. Genetik değişim gösteren TPMT allelli
bireylerin yetersiz metabolizmaları sonucu azotiyopurin başlandık-
Tablo 71-1 Varfarin Dozu ve Genotip
H astalard ak i % d ağılu n
% G enotip < 1.5 mg/gün > 1 .5 mg/gün % K on trol
CYP2C9 *M*\ 19 62 60
* l/*2 33 17 20
*l/ *3 28 19 17
*21*3 14 0 2
*2/*2 6 2 0 landığında oluşabilir. Bu yüzden bireysel ilaçların metabolizmasın­
*3/*3 0 0 1 dan sorumlu spesifik CYP'ler bilinirse, ilaç etkileşmelerinin tahmi­
NOT: Vıırfarin dozu ve genolip. 1.5 mg/giin’den daha az ve 1.5 mg/gün'den daha fazla
dozlarda ..tabii varfarin alan hastaları ile koıılrol grubu benzer hastalarda CYP2D6
genin ipinin dağılımı. * l ,* 2 ve *3 genolipıir.1.5 mg/giin’tin alımda slabil haslalarda
genotip dağılımı kontrol gnıbundakilere benzerdir. Ancak 1.5 mg/giin'den fazla slabil
haslalar diğerlerinden çoğunlukla daha fazla idi.
*l/*l.
KAYNAK: Aıthul v-t ul'ıhuı ,tluuw]ur.
431
TP M T Tiyopurin m etil tra n sfe ra z = TP M T
f P M TH « TP M TV T M P T H = T P M T Y ükse k aktiviteli
T P M T L TPM T 0 T M P T ° = TPM T D üşük aktiviteli
RBC - Kırmızı kan hücresi = KKH
Ş E K İL 71-1 Tiyopurin m etiltransferaz (TPM T) polim orfizm : TP M T ak-
tivitesinin olası dağılım sıklığının genotipini gösterm ektedir. (L Le-
onard'dan izniyle a lınm ıştır: L a n ce t 336:225,1990)
tan sonra hızlı bir şekilde toksisite gelişmekte ve bu ilacı düzenli
bir şekilde kronik olarak alamamaktadır. Bunlardan dolayı ilaç tok-
sisitesi için genotipik temel konusu önem kazanmaktadır.
Yan tesir reaksiyonlarının farmakokinetik temelleri Farma-
kokinetik farklılık sebebiyle reseptör etki noktalarında anormal
olarak yüksek ilaç konsantrasyonları istenmeyen reaksiyonların
olağan nedenidir (Konu 70).Örneğin, sıvı dağılımında ve metabo­
lizma oranında bir azalma veya reseptör noktasında beklenenden
daha yüksek ilaç konsantrasyonu farmakolojik etkide bir artışla so­
nuçlanacaktır.
Reseptör duyarlığının artması sonucu doz-cevap eğrisindeki
değişme, verilen bir ilaç konsantrasyonunda ilaç etkisinde artışla
sonuçlanır. Antikoagülan etkili varfarinin kan düzeyi normal veya
düşük olan yaşlı kişilerde görülen aşırı antikoagülan yanıtı buna bir
örnektir. Doz-cevap eğrisindeki böyle değişiklikler reseptör poli-
morfizmleri nedeniyle değişmiş ilaç duyarlılığını yansıtabilir. Böy­
le bir örnek ise uzamış QT sendromu, iki genetik temele dayanır.
Kardiyak repolarizasyondan sorumlu anormal potasyum kanallı bi­
reyler ve QT intervalini uzattığı bilinen ilaçları alan bireylerdeki
farmakolojik dayanaktır. Böyle kişilerde '‘torsade de pointes* geli­
şebilir (Konu 230). Günümüzde ilaçların büyük bir kısmının potan­
siyel olarak öldürücü etki oluşturabileceği saptanmıştır (Tablo 71-
2; Ayrıca http://www.dml.georgetown.edu/depts/pharmacology/
torsades.html).
Doz-cevap eğrisinin biçimi de ilaç yan etki reaksiyonlarının or­
taya çıkma olasılığını gösterebilir. Doz-cevap eğrisi dik veya tera-
pötik indeksi dar ilaçların doza-bağımlı toksisiteye neden olma ih­
timali daha fazladır. Çünkü dozda küçük bir artış terapötik aralık
dışına çıkacağından farmakolojik etkide büyük bir artış oluşturur.
Fenitoin (Konu 70) gibi non-lineer kinetik gösteren ilaçların do­
zunda küçük bir artış, toksisite ile sonuçlanan kan düzeylerinde da­
ha büyük artış oluşturabilir.
İlaçların birlikte verilmesi farmakokinetik veya farmakodina-
mik olarak ilaç etkileşmelerine yol açabilir. Farmakokinetik etki­
leşme, biyoyararlanım, proteine bağlanma veya metabolizma veya
itrah düzeyindeki değişmelerden etkilenebilir. Farmakodinamik
olarak, bir ilaç diğer ilaç ile aynı reseptör bölgesi için yarışır, ilacın
reseptör noktasında etki oluşturmasını önler veya farmakolojik et­
kisini artırabilir veya antagonize eder. Bir ilacın diğer ilaç tarafın­
dan metabolizmasının inhibisyonu her ikisinin aynı CYP’ ye bağ­
ni daha bilimsel bir temele dayanır. Böyle bir mekanizma için
önemli bir örnek, Eritromisin ve sistemik antimikotik (ketokona-
zol) gibi CYP3A enziminin inhibitörü ilaçlar bu enzim ile metabo-
lize edilen terfenadinin metabolizmasını inhibe etmesidir. Böyle in-
hibisyon "torsade de pointes” ve öldürücü kardiyak aritmiler ile
sonuçlanmıştır.
Anafilaksi İlaca bağlı lupus Ateş (devam) Serum Hastalığı (devam)
A D Ea inhibitörleri ve diyaliz eritematosus (devam) İnfliksimab Propiltiyourasil
Sefalosporinler Barbituratlar İnteıferon -a Streptokinaz
Demeklosiklin Bleom isin İntravenöz immün globulin Streptomisin
Dekstran Sefalosporinler Novobiyosin Sulfonamidler
tnsülin Hidralazin Pamidronat Vaskülitis
inlravenöz immiin globulin İyodürler Penisilinler Allopurinol
İyot preparatları veya kontrast madde İzoniazid Streptokinaz Aminopenicilinler
Demir dekstran Metildopa Hiperpireksi Penisilin
Lidokain M inosiklin Antipsikotikler Propiltiyourasil
Penisilinler Fenolfftalein Enfeksiyonlara yatkınlığın artması Sulfonamidler
Prokain Fenitoin interferon a Tiyazidler
Streptomisin Prokainamid İnfluenza-benzeri reaksiyon
Sulfobromoftalein Kinidin interferon a
Anjioödem Sulfonam idler Nöroleptik malign sendrom
A D E“ inhibitörleri Tiyourasil Antipsikotikler
Penisilin Ateş Antidopaminerjikler
Rituksimab Am inosalisilik asid Serum Hastalığı
İlaca bağlı lupus eritematosus Amfoterisin B Aspirin
Asebutolol Amihıs lanı inikler (Hak tamlar
Asparajinaz Penisilinler
il. EN D O K R İN B E L İ R T İL E R

Addison-benzeri sendrom Jinekom asti (devam) Seksual disfonksiyon (devam) Tiroid disfonksiyon (devam)
Busulfan İzoniazid Libidonun azalması ve Klofıbrat
Etomidat Metildopa impotens (devam) Kolestipol ve nikotinik asid
Ketokonazol Fenitoin M ajor trankilizanlar Dimerkaprol
Galaktore (Amenore de Rezerpin Metildopa Altın tuzlan
eşlik edebilir) Spironolakton Oral kontraseptifler İyodürler
Domperidon Testosteron Sedatifler Lityum
Metildopa Seksual disfonksiyon Spermatogenezis veya oogenezisin Oral kontraseptifler
Metoklopramid Ejakulasyonun bozulması bozulması Fenindion
Fenotiyazinler Betanidin Sitotoksik ajanlar Fenotiyazinler (uzun-etkili)
Rezerpin Debrisokuin Priyapizm Fenilbutazon
Trisiklik antidepresanlar Guanetidin Trazodon Fenitoin
Jinekom asti Tiyoridazin Tıroid disfonksiyonu (tiroid Sulfonamidler
Kalsiyum kanal antagonistleri Libidonun azalması ve impotens fonksiyon testleri üzerindeki Tolbutamid
Klom ifen B eta blokörler anormallikler) Vajinal karsinom
D ijitaller Klonidin Asetazolamid Dietilstilbestrol (anneye
Eslrogenler Di üre tikler Amiodaron verilen)
Etiyonamid HIV-proteaz inhibitörleri Brom sulfoftalein
Griseofulvin Lityum Klorpropamid
İ li. V 1K T A BO I.İK B E L İR T İL E R

Hiperbilirubinemi Hiperkalemi Hipokalemi (devam) Hiponatremi (devam)

Novobiyosin A D E “ inhibitörleri Tetrasiklin (bozulmuş) Tuz-atılım ı:
Rifam pin Amilorid Teofilin Diüretikler
Hiperkalsemi Siklosporin Vitamin B t2 Enema
Alkali antasidler Sitotoksikler Hiperürisemi Mannitol
Kalsitonin D ijital aşın-dozu Aspirin (düşük dozlarda) M etabolik asidozis
Tiyazidler Heparin Klortalidon Asetazolamid
Vitamin D Lityum Siklosporin Metformin
Hiperglisemi N SA İİ’larb Sitotoksikler Paraldehid (bozulmuş)
Asparajinaz Pentamidin Etarinik asid Fenformin
Klortalidon Potasyum tuzu içeren Fruktoz (IV ) Salisilatlar
Diazoksid preparatlar Furosemid Spironolakton
Enkainid Potasyum tuzu içeren ilaçlar H iperalimentasy on Porfıria alevlenmesi
Etakrinik asid Spironolakton Pirazinamid Barbituratlar
Furosemid Siiksünilkolin Tiyazidler Klordiazepoksid
Glukokortikoidler Triamteren Hiponatremi Klorpropamid
Büyüm e hormonu Trimetoprin Dilüsyonal: Estrojenler
HIV-proteaz inhibitörleri Hipokalemi Antipsikotikler Glutetimid
Niasin Alkaliye bağlıalkaloz Karbamazepin Griseofulvin
Oral kontraseptifler Amfoterisin B Klorpropamid Meprobamat
Fenitoin Karbenoksolon Siklofosfam id Oral kontraseptifler
Pentamidin Kortikosteroidler Desmopressin Fenitoin
Tiyazidler Diüretikler Diüretikler Rifampin
Hipoglisemi Gentamisin intravenöz immün globulin Sulfonamidler
A D E“ inhibitörleri insülin Oktreotid
İnsülin Laksatifler (suistimal) Selektif serotonin re-uptake
Oktreotid Mineralokortikoidler, bazı inhibitörleri
Oral hipoglisemikler glukokortikoidler Vinkristin
Pentamidin Osm otik diüretikler
Kinin Seınpatomimetik ajanlar

Devamı bir sonraki sayfada

; 7 V.: . A M A i O M M I A M ’.I i iL O A

Akne Eritem a multiform (devam) Flushing Fotodermatitis (devam)

Anabolik ve androjenik Steroidler İyodürler Nikotinik asid Griseoulvin
Bromidler Lam otrijin Sildenafil N SA İD ’lerfcr
Glukokortikoidler Nalidiksik asid Hiperpigmentasyon Oral kontraseptifler
İyodürler Penisilinler Amiodaron Fcnotiyazinler
İzoniazid Fenolftalein Bleomisin Sulfonamidler
Oral kontraseptifler Fenilbutazon Busulfan Siilfonilüreler
Troksidon Fenitoin Klorokin ve diğer Tctrasiklinler, özellikle
Alopesi Piroksikam antimalaryallar demeklosilin
Beta blokörler Kinolonlar Kortikotropin Tiyazidler
Kolşisin Salisilatlar Siklofosfam id Purpura (trombositopeni ile birlikte)
Sitotoksikler Sulfonamidler Altın tuzlan Aspirin
Etionamid Sulfonlar Minosiklin Glukokortikoidler
Flukonazol Tctrasiklinler Oral kontraseptifler Döküntüler (nonspesifık)
Heparin Tiyazidler Fenotiyazinler Allopurinol
interferon Tokainid Vitamin A (A hipervitaminozisi) Ampisilin
Lityum Valproik asid Hipertrikozis Barbituratlar
Oral kontraseptifler (kesilm esi) Eritem a nodozum Siklosporin İndapamid
Retinoidler Oral kontraseptifler Minoksidil Metildopa
likzema Penisilinler Fenitoin Fenitoin
Kaptopril Sulfonam idler Bacak ülserleri Döküntü
Krem ve losyon ürünleri E k sfoliyatif dermatitis Hidroksiüri İnfliksimab
Lanolin Barbituratlar Likenoid erüpsiyonlar Raynau hastalığı ya da dijital nekrozu
Topikal antihistaminikler Altın tuzlan Am inosalisilik asid Beta blokörler
Topikal antimikrobiyaller Penisilinler Antimalaryal ilaçlar Bleom isin
Topikal lokal anestezikler Fenilbutazon Klorpropamid Ergot alkaloidleri
F.rilema multiform ya da Stevens- Fenitoin Altın tuzlan Deri nekrozu
Johnson sendromu/toksik epidermal Kinidin Metildopa Varfarin
nekrolizis Sulfonam idler Fenotiyazinler Ürtiker
Allopurinol Sabit ilaç erüpsiyonları Tomaktaki değişiklikler Aspirin
Aıninopenisilinler Barbituratlar Penisilamin Barbituratlar
Barbituratlar Kaptopril Retinoidler Kaptopril
Karbamazepin Foskarnet (penil ülserasyon) Tetrasiklinler Enalapril
Sefalosporinler Fenolftalein Fotodermatitis İntravenöz immün globulin
Klorpropamid Fenilbutazon Kaptopril Penisilinler
Kodein Kinin Klordiazepoksid Sulfonamidler
Eıosüksimid Salisilatlar Furosemid
Imidazoller Sulfonam idler

V. H E M A T O L O JİK B E L İ K T İ L E R

A gfjnıılıısiıozis (pansitopeni ile Eosinofili (devam) Hemolitik anemi (devam) Pansitopeni (devam)
iH-rabcr) lınipraınin Prokainamid Tiyourusiller
Aprimlin Ltrıp to fan Kinidin Tıklopidin
Kaptopril Metoıreksat Sulfonamidler Trimetadion
Karbimazol Montelukast Vitamin C Zidovudin (A ZT)
Selbtaksim Nitrofurantoin Vitamin K Pür kırmızı hücreli aplazi
Kloramfenikol Prokarbazin Lökositoz Azotiyoprin
Klozapin Sulfonamidler Glukokortikoidler Klorpropamid
K o trimoksazol Zafirlukast Lityum İzoniazid
Sitotoksikler Hemolitik anemi Lenfadenopati Fenitoin
Altın tuzlan Am inosalisilik asid Fenitoin Trombositopeni (veya
İndometazin Sefalosporinler Primidon pansitopeni)
Metimazol Klorpromazin Megaloblastik anemi Asetazolamin
Oksifenbutazon Dapson Ko-trimoksazol Aspirin
Fenotiyazinler insulin Folat antagonistleri Karbamazepin
Fenilbutazon İzoniazid Nitrous oksid (uzun : Karbenisilin
Propiltiyourasil Levodopa süreli kullanımda) Klorpropamid
Sulfonam idler M efenam ik asid Oral kontraseptifler Klortalidon
Tiklopidin Melfalan Fenobarbital Ko-trimoksazol
Tolbutamid Metildopa Fenitoin Dijitoksin
Trisiklik antidepresanlar Penisilinler Primidon Furosemid
Churg-Strauss sendromu Fenasetin Triamteren Altın tuzları
Flutikason propiyonat Prokainamid Trimetoprim Heparin
Montelukast Kinidin Pansitopeni (aplastik anemi) İndometazin
Zafirlukast Rifampin Karbamazepin İzoniazid
Kanama ve pıhtılaşma bozuklukları/ Sulfonam idler Karbimazol Metildopa
hipotrombinemi Hemolitik anemi Kloramfenikol Moksalaktam
Sefamandol (G 6PD eksikliği) Sitotoksikler Novobiyosin
Sefoperazon Am inosalisilik asid Felbamat Oksifenbutazon
Ketorolak Antimalaryal ilaçlar, ör., primakin Altın tuzlan Fenilbutazon
Mezlosilin Aspirin Mepakrin Fenitoin ve diğer hidantoinler
Moksalaktam Kloramfenikol Mefenitoin Kinidin
Piperasilin Ko trimoksazol Oksifenbutazon Kinin
Valproik asid Dapson Fenilbutazon Tiyazidler
Eosinofili Nalidiksik asid Fenitoin Tıkarsilin
Am inosalisilik asid Nitrofurantoin Potasyum perklorat TTPC
Klorpropamid Fenasetin Kuinakrin Tiklopidin
Eritroınisin estolat Probenesid Sulfonamidler
Devamı bir sonraki sayfada
 5 - / Mac V.ia •, : :Î v:j a -r* r-üiaraMM KlirnK ooir« ıM-n -V"■!;)'!}
- r < M ikyiyovx^ V LE R : m : ıim ı^ n
Akut göğüs ağrısı (noniskemik) Aritmiler (devam) Hipotansiyon (beraberinde Uzamış Q T intervali/torsade de
Bleom isin Probusol aritmiler de görülebilir) pointes
Anginanın şiddetlenmesi Sempatomimetikler Amiodaron (Perioperatif) ■ Amiodaron
Alfa blokörler , Terfenadin Kalsiyum kanal blokörleri, Amitriptilin
Beta-blokörün ani kesilmesi Teofilin ör., Nifedipi Astemizol
Ergotamin Tiroid hormonu Süratli kan Bepridil
Tiroksinin aşın dozu Trisiklik antidepresanlar Diüretikler Klorpromazin
Hidralazin Verapamil İnterlökin 2 Sisaprid
M etizerjid AV blok Levodopa Klomipramin
M inoksidil Klonidin Morfin Desipramin
Nifedipin Metildopa Nitrogliserin Difenilhidramin
Oksitosin Verapamil Fenotiyazinler Disopramid
Sumatriptan Kardiyomyopati Protamin Doksepin
Vasopresin Adriyamisin Kinidin Eritromisin
Aritmiler (uzamış Q T (torsade de Danorubisin Sildenafil Haloperidol
pointes) de görülebilir ) Em etin Hipertansiyon İbutilid
Adenozin Hidroksiklorokin Klonidinin ani kesilm esi imipramin
Adriyamisin Lityum Kortikotropin Maprotilin
Antiaritmik ilaçlar Fenotiyazinler Siklosporin Pentamidin
Astem izol Sulfonamidler Eritropoietin Probusol
Atropin Sempatomimetikler Glukokortikoidler Prokainamid
Antiko li nesterazlar Sıvı retansiyonu/kortjestif kalp Monoamin onkidaz inhibitörleri Kinidin
B eta blokörler yetmezliği/ödem ile sempatomimetikler Risperidon
Sisaprid B eta blokörler N SA ID ’ler* (bazıları) Sotalol
Danorubisin Kalsiyum blokörleri Oral kontraseptifler Terfenadin
D ijitaller Karbenoksolon Sempatomimetikler Trimetoprim-sulfametoksazol
Eme tin Diazoksid Trisiklik antidepresanlar ile Tiyoridazin
Eritrom isin Estrojenler sempatomimetikler Tiyotiksen
Guanetidin Büyüme hormonu Perikardit Trifluoperazin
Ketanserin N SA İD ’ler6 Emetin Thromboembolizm
Lityum Mannitol Hidralazin Estrogen
Papaverin Minoksidil Metizerjid Oral kontraseptifler
Pentamidin Fenilbutazon Prokainamid Kalp kapağı hastalığı
Fenotiyazinler, özellikle Steroidler Perikardiyal efüzyon Fenfluramin
tiyoridazin Verapamil Minoksidil

711. S O L U N U M B E L İR T İL E R İ
Hava yolu obstrüksiyonu (bronkospazm, Nazal Konjesyon Akciğer infiltrasyonlan Akciğer infiltrasyonlan (devam)
astma; anaflaksi konusuna da bakınız) Dekonjestan suistimali Asiklovir Prokarbazin
Adenozin Guanetidin Amiodaron Sulfonamidler
B eta blokörler isoproterenol Azotiyoprin Solunum depresyonu
Sefalosporinler Oral kontraseptifler Bleom isin Aminoglikozidler
K olinerjik ilaçlar Rezerpin Busulfan Hipnotikler
N SA İD ’ler.b ör., Pulmoner ödem Karmustin (B C N U ) Opiyatlar
aspirin, indometasin Kontrast madde Klorambusil Polim iksinler
Pentazosin Heroin Siklofosfam id Sedatifler
Pentazosin Hidroklorotiyazid Altın Trimetafan
Streptom isin İnterlökin 2 Melfalan
Tartrazin (san renge boyayan Metadon Metotreksat
ilaçlar) Propoksifen Metizerjid
Öksürük Pulmoner hipertansiyon Mitomisin C
A C E“ inhibitörleri Fenfluramin Nitrofurantoin

¥111. G A S T R O İN T E S T İN A L .B E L İR T İL E R
Kolestatik hepatit Konstipasyon ya da ileus (devam) Diyare ya da kolit (devam) Diffüz hepatosellüler
Asetoheksamid Dem ir sülfat Antasid magnezyum bileşikleri hasar (devam)
Anabolik steroidler Gangliyon blokörleri Metildopa Dapson
Verojenler İyon değiştiricirezinler Misoprostol Diklofenak
Klorpropamid Opiyatlar Oral kontraseptifler Eritromisin estolat
Klavulanik asid/amoksisilin Fenotiyazinler Purgatifler Etionamid
Siklosporin Trisiklik antidepresanlar Rezerpin Felbam at
Eritrom isin estolat Verapamil Tiklopidin Gliburid
Flukloksasilin Diyare ya da kolit Diffüz hepatosellüler hasar Halotan
Altın tuzlan Antibiyotikler (dar spektrumlu) Asetaminofen (parasetamol) H M G-KoA redüktaz inhibitörleri
M etimazol Klindamisin Asebutolol İzoniazid
Nitrofurantoin Kokain Allopurinol Ketokonazol
Oral kontraseptifler Kolflisin Am inosalisilik asid Labetalol
Fenotiyazinler D ijitaller Amiodaron Lovastatin
Konstipasyon ya da ileus Donepezil Aprindin Metimazol
Alüminyum hidroksit Guanetidin Brom fen Metotreksat
Baryum sülfat Laktoz eksipiyantları Karbeııisilin Metoksifluran
Kalsiyum karbonat Linkomisin Siklofosfam id Metildopa
 ; \ • » » *• * H’ i r i T i J\ R (-iev(u n)

^ ’ m ş*> 4*n, Safra taşlan/saf. kan. pseudolithiyazis Ağız kuruluğu: (devam) Ülserasyon (devam)
; % »S*H Shf*f4»!dS* n.tııİHiHilcrı Seftri akson Brimonidin İzoproterenol (sublingual)
&ı\'■: -'£''-. •v. •• Estrojenler • Klonidin Pankreatit
Malabsorpsiyon Levodopa Asparajinaz
'' * * ¥ ^
.
f ' 'm * t « Am inosalisilik asid Metildopa Azotiyoprin
t- »> ’ Antibiyotikler (dar spektrumlu) Trisiklik antidepresanlar Didanozin
Kolestram in Gingiva hiperplazisi; Estrojenler
* *■ ff*4*»§» Kolşisin Kalsiyum antagonistler Etakrinik asid
y ftum tm *« ılutcf hıdımto inler Kolestipol Siklosporin Furosemid
;■ ?* t e * * * * * * **** Sitotoksik ajanlar Fenitoin Glukokortikoidler
; ' v ? ' . , ^ W lirfyitm .i'Jl Neomisin Tükrük bezinin şişmesi: Merkaptopurin
- Fenobarbital Betanidin Opiyatlar
î t Fenitoin Bretilyum Oral kontraseptifler
f "V . " ıtniıhıyotıklcr Primidon Klonidin Pentamidin
|- Bulantı ya da kusma Guanetidin Sulfonamidler
* Sitotoksik ajanlar İyodürler Tıyazidler
t- - ^jfclyîıifl »ıilpınat D ijitaller Fenilbutazon Valproik asid
? tfjjRonttmidlcr Donepezil Tat almadaki bozukluklar: Midede ülserasyon ya da kanama
i ‘- JhAijfi Estrojenler Asetazolamid Aspirin
* •■ te llin le r Demir sülfat Biguanidler Etakrinik asid
r )>tUl*İMI Levodopa Kaptopril Glukokortikoidler
i ' tW i'ik m Opiyatlar Griseofiılvin N SA İD ’ler*
^ , fta b u s o n Potasyum klorür Lityum Rezerpin (yüksek dozlarda)
Tetrasiklinler Metronidazol Ülserasyon
; ' ' ' ?4*»»ittlln 1 \/T) Teo filin Penisilamin Özofageal:
ö itM S f Ağızdaki belirtiler „ Rifampin Alendronat
r V • Mriulıunat Diş diskolorasyonu: Ülserasyon Intestinal:
„ US»»* kolonopati ve kolon Tetrasiklin Aspirin Solid KCI preparasyonlan
.t , ‘ » te ıâ ı Ağız kuruluğu: Sitotoksik ajanlar
'■ f'atıkıeutm Antikolinerjikler Gensan violet

r ; *' ut JUKI K B E L İ R T İL E R İ

J. ■■., VleiAite dısfonksiyonu/inkontinans Hemorajik sistit (devam) Nefrotik sendromi (devam) Renal tübüler asidozis
- ’î.- Amikolinerjikler Siklofosfam id Ketoprofen Asetazolamid
Duopramid G eniş spektrumlu penisilinler Penisilam in Amfoterisin B
Mımoamin oksidaz inhibitörleri Nitrojen mustard Fenindion Tetrasiklin (bozulmuş)
Pla/osin Vinkristin Probenesid Tübüler nekroz
Terazosin Interstisyel nefrit Obstrüktif Uropati Aminoglikozidler
Trisıklik antidepresanlar Sefalosporinler Ekstrarenal: Amfoterisin B
TjpKristalüri Siprofloksasin metizerjid Sefaloridin
Asetazolamid Allopurinol İntrarenal Kolistin
Indinavir Furosemid Asiklovir Siklosporin
Vitamin D N SA İD ’ler* Sitotosik ajanlar İntravenöz immün globulin
i’ıdiliri ile beraber konsantrasyon defektr Penisilinler, öz. Metisilin Metotreksat Metoksifluran
i veya nefrojenik diabetes insipidus) Fenindıon Metirozin Polim iksinler
Dcmeklosiklin Rifampin Böbrek fonksiyon bozukluğu Radyoaktif kontrast madde
Lityum Sulfonam idler A C E inhibitörleri" Sulfonamidler
Metoksifluran Tıyazidler Sidofovir Tetrasiklinler
Vitamin D Nephropatiler Siklosporin
1lemorajik sistit Analjezikler (Ör., Fenasetin) N SA İD ’ler*
Busulfan Nefrotik sendrom Pentamidin
Karmustin Kaptopril Takrolimus
Klorambusil Altın tuzlan Triamteren

X, N Ö R O L O JİK B E L İ R T İ L E R

Aseptik meninjlt Başağnst Periferik nöropati (devam) Psödotümor serebri (ya da

İntravcnöz immün globulin Bromidler Etionamid intrakranyal hipertensiyon)
N SA İD ’ler Ergotamin (kesilm esi) Glutetimid Amiodaron
O K T3 antikorları G liseril trinitrat Hidralazin Glukokortikoidler, mineralokor-
Antibiyotikler Hidralazin İzoniazid koidler
SSS/vaskiilit/serebral hemoraji İndometazin Metizerjid Vitamin A (a hipervitaminozis)
Kokain interferon a Metronidazol Oral kontrasepüfler
Fenilpropanolamin lntravenöz immün globulin Mustin Tetrasiklinler
Myaslenia hastalığının şiddetlenmesi Sibutramin Nalidiksik asid Konvülsiyonlar
Aminoglikozidler Sildenafil Nitrofurantoin Amfetaminler
D-Penisilamin Periferik nöropati Perheksilin Analeptikler
Poliıniksinlcr Aıniodaron Fenelzin Imipenem
Lkstrapinımidal etkiler Kloramfenikol Fenitoin interferon a
Butirofenonlar, ör., hııloperidol Klorokin Polim iksin, Kolistin İzoniazid
Levodopa Klorpropamid Prokarbazin Lidokain
Metildopa Sisplatin Streptomisin Lityum
Mctklopramid Kliokiııol Tolbutamid Nalidiksik asid
Oral kontraseptifler Klofıbrat Trisiklik antidepresanlar Meperidin
Fcnotiyazinler Dem eklosiklin Vinkristin Penisilinler
Rczerpin Dizopiramid Fenotiyazinler
Trisiklik antidepresanlar Etambutol Fizostigmin
 G••) -l :':ü: 1J-Vv.Vİ/ ‘h
a, OJİK ;■u • ;

Konvülsiyonlar (devam) Uyku bozukluklan İnme Tremor

Teofilin HM G-KoA redüktaz inhibitörleri Kokain p-Adrenerjik agonisüer
Tramadol Lovastatin Oral kontraseptifler Siklosporin
Trisiklik atılı* U|m-.mi.tr
Viııkrisıifi

•ü. .ı>/, til l Ut 1 II.i’.Kİ

K HH.lkt. Renkleri seçmede bozukluk (devam) Glokom Optik nörit (devam)

liM'üiirm Tiyazidler İpratropiyum bromid Fenoüyazinler
k Mıumbusıl Troksidon Midriyaükler Fenilbutazon
1 ilııkokoılikoidler Korneal ödem Sempatomimetikler Kinin
1vııoliyazinler Oral kontraseptifler Opük nörit Streptomisin
Renkleri seçmede bozukluk Korneal opasiteler Am inosalisilik asid Retinopati
Barbituraüar Klorokin Amiodaron Klorokin
Dijitaller İndometazin Kloramfenikol Fenoüyazinler
Metakülon Mepakrin Kliokinol Uveit/iritis
Sildenafil Vitamin D Etambutol Sidofovir
Streptomisin Gözde ağn İzoniazid
Sulfonamidler Nifedipin Penisilamin

•ili. K U L A K B E L İ R T İL E R İ

Sağırlık Sağırlık (devam) Sağırlık (devam)

Aminoglikozidler Desferoksamin Nortriptilin
Aspirin Eritromisin Kinin
Bleom isin Etakrinik asid Vesübüler bozukluklar
Klorokin Furosemid Aminoglikozidler
Sidofovir interferon Müsün
Sisplatin Mustin Kinin

XIII. K A S -İS K İT .K İ B E L İ R T İ !. E R İ

Atralji Kem ik hastalıklan (devam) Myopaü ya da m yalji (devam) Rabdomyolizis

Büyüme hormonu Gut: Hiperürisemi Klofibrat Gem fibrozil
İnfiksimab Osteom alasi: Glukokortikoidler H M G -KoA redüktaz inhibitörleri
interferon a Alüminyum hidroksit Büyüme hormonu Lovastaün
Avasküler nekroz Antikonvül sanlar H M G -KoA redüktaz inhibitörleri Tendon rüptürü
Glukokortikoidler Glutetimid İnfliksimab Kinolonlar
Kem ik hastalıktan Myopati ya da m yalji interferon a
Osteoporozis: Amfoterisin B Oral kontrasepüfler
Glukokortikoidler Karbenoksolon Zidovudin
Heparin Klorokin
Tiroksin Simetidin

XIV. P S İK İY A T R İK B E L İ R T İL İ ; r

Delirium ya da konfüzyon Depresyon (devam) Halüsinasyonlar (devam) Şizofrenik benzeri ya da

Amantadin Santral etkili antihipertansifler Meperidin paranoid reaksiyonlar (devam)
Aminofılin (Rezerpin, Meüldopa, Narkoükler Glukokortikoidler
Antikolinerjikler Klonidin) Pentazosin Levodopa
Antidepre sanlar Glukokortikoidler Trisiklik antidepresanlar Lizerjik asid
Bromidler İzotreünoin Hipomani, mani, ya da eksitasyon Monoamin oksidaz inhibitörleri
Simeüdin Levodopa reaksiyonlan Trisiklik anüdepresanlar
Dijitaller Uyku hali Glukokortikoidler Uyku bozukluklan
Glukokortikoidler Anühistaminikler Levodopa Anya sıvağı
İzoniazid Anksiyoliük ilaçlar Monoamin oksidaz inhibitörleri Levodopa
Levodopa Brimonidin Sempatomimetikler Monoamin oksidaz inhibitörleri
Meüldopa Klonidin Trisiklik antidepresanlar Sempatomimetikler
Penisilinler M ajya trankilizanları Hiperseksualite
Fenoüyazinler Meüldopa Antiparkinson ajanlar
Ranitidin Rezerpin Hafıza kaybı
Sedatifler ve Hipnotikler Trisiklik antidepresanlar Triazolam
Vigabatrin Halüsinasyonlar Şizofrenik benzeri ya da paranoid
Depresyon Amantadin reaksiyonlar
Amfetamin kesilmesi B ela blokörler Amfetaminler
B eta blokörler Levodopa Bromidler

" A CE, anjiotensin-dönüştiirücü enzim. c TTP, trombotik trombositopenik purpura.

N SA İD , nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar.

İLA CIN P R İM E R FA R M A K O L O JİK A K T İV İT E S İ İL E
İL İŞ K İL İ OLMAYAN TO K SİK E T K İL E R Sitotoksik Reaksi­
yonlar İdiyosenkratik reaksiyonların anlaşılması, bu reaksiyonla­
rın çoğunun bir ilaç veya onun metabolitlerinin doku makromole-
küllerine kovalent bağlarla irrcversıbl bağlanması nedeniyle oluş­
tuğu tanımı ile büyük ölçüde düzeltilmiştir. Alkilleyici ajanlar gibi
bazı kimyasal karsinojenler DNA ile direkt bir şekilde birleşirler.
Genellikle, kovalent bağın meydana geldiği reaktif metabolitlere
ait bir ilacın metabolik aktivasyonundan sonra olmaktadır. Bu akti-
vasyon, genellikle çoğu ilacın metabolizmasında rol alan hepatik
'‘tizim sistemine ait mikrozomal karma fonksiyonlu oksijenazlar
.isteminde meydana gelmektedir (Konu 70). İlaç metabolizması
suresince reaktif metabolitler, dokuda hasara sebep olan doku mak-
roınolcküllerine kovalent bağ ile bağlanabilirler. Bu metabolitlerin
reaktif doğasından (yapısından) dolayı, kovalent bağlanma sıklıkla
liretim noktasına yakın olmaktadır. Tipik olarak karaciğerde oldu­
ğu gibidir. Fakat, karma fonksiyonlu oksidazlar diğer dokularda da
bulunabilir. İlaç yan etki reaksiyonunun bu tipine bir örnek izoni-
a/.id ile ilgili hepatotoksisitedir. Bu ilaç asetillenme ile asetil izoni-
azide metabolize edilir, bu da hidroliz ile asetilhidrazine dönüştü­
rülür. Asetilhidrazin de karma fonksiyonlu oksidazlar aracılığıyla
reaktif metabolitlerini ayrıştırır. Bu metabolitler karaciğer makro-
ırıolekülleri ile kovalent bağla bağlanarak karaciğer nekrozuna ne­
den olur. Fenobarbital veya rifampin gibi bu enzimlerin aktivitesi-
ni artırdığı bilinen ilaçlarla izoniazidin birlikte verilmesi reaktif
metabolitlerin miktarının artışı ile sonuçlanır. Sonuçta kovalent
bağlanma artar ve karaciğer hasarı daha da artmaktadır.
Asetaminofenin yüksek dozlarında oluşan karaciğer nekrozuna
ela reaktif metabolitler sebep olur. Normal olarak bu metabolitler
lıepatik glutatyon ile birleşerek detoksifiye edilir. Glutatyon tüken­
diğinde, metabolitler hepatik proteinin bağlandığı yere bağlanarak
karaciğer nekrozuna neden olur. Asetaminofen alımı ile oluşan ka­
raciğer nekrozu N-asetilsistein gibi maddelerin verilmesi ile önle-
nebilmektedir ya da azaltılabilmektedir. N-asetilşistein ile hepatik
proteinlere elektrofilik metabolitlerin bağlanması azaltılabilmekte-
dir. Karaciğer nekrozu riski, toksik metabolit oluşum oranını ve
ilaç metabolizma oranını artıran fenobarbital gibi ilaçlan alan has­
talarda artmaktadır. Diğer idiyosenkratik reaksiyonlar, ya bir im-
mun cevabın tetiklediği ya da direkt sitotoksik etki sonucu gelişen
doku makromoleküllerine reaktif metabolitlerin kovalent bağlan­
ması ile oluşabileceği her ne kadar kalınlanmasa da oluşması muh­
temeldir.
İmmünolojik M ekanizm alar Farmakolojik ajanların çoğu za­
yıf immünolojik özelliklere sahiptir. Çünkü molekül ağırlıkları
2 0 0 0 ’den daha az moleküllerdir. Genellikle ilacın kendisinin ya da
metabol itinin lenfositlerinden antikor üretiminin stimülasyonu için
in vivo aktivasyona ve protein, karbonhidrat veya nükleik aside ko­
valent bağla bağlanmasını gerektirir.
Antikor üretimine ilaç tarafından dokunun hasarı aracılık ede­
bilir. İlaç bir hücreye kovalent bir şekilde sıkı bağlandığında, ilaca
antikorların bağlanması ile hücre yıkımına neden olabilir. Bu me­
kanizma penisilin ile oluşan hemolitik anemide görülür. Antikor-
ilaç-antijen kompleksi bir T hücresi tarafından pasif olarak adsorbe
edilir ki bu da kompleman aktivasyonunu bozar. Bu durum kinin-
kinidin ile oluşan trombositopenilerde görülür. İlaçlar ya da onların
reaktif metabolitleri dokunun kendisini antijen gibi gösterebilir ona
karşı otoantikor olarak nükleer materyali değiştirebilmesi sonucu
antinükleer antikorları stimüle ederek ilaca bağlı lupus eritemato-
sus’a neden olabilmektedir. Oto-antikorlar ne dokuya karşı herhan­
gi bir kimyasal reaksiyon ile ne de doku antijeni ile etkileşen ilaç­
lar tarafından oluşturulabilir. Örneğin oc-metildopa çoğunlukla erit­
rositlere karşı antikor oluşmasını uyarır. Ancak, ne eritrosite bağla­
nır ne de eritrosit üzerinde antijenik özelliklerle herhangi bir kim­
yasal benzerliği paylaşmaz.
İlaç ile oluşan pür kırmızı hücreli aplazi (Konu 109) immun
kaynaklı ilaç reaksiyon sonucudur. Kemik iliği kültürlerindeki kır­
mızı hücre fonnasyonu, fenitoin ve fenitoin aracılı pür kırmızı ap­
lazi bir hastadan elde edilen IgG ile inhibe edilebilir.
Serum hastalığı (Konu 310) dolaşımdaki antijen (ilaç) antikor
komplekslerinin endotelde çökmeleri sonucu meydana gelir. Orada
komplemanı aktive ederek kemotaktik faktörlerin dokuya toplan­
masına neden olurlar. Burada inflamatuvar yanıt gelişir. Atralji. ür-
tiker, lenfadenopati, glomerulonefrit veya beyin zarı iltihabına ne­
den olabilir. Bugün serum hastalığının en yaygın sebebi penisilin­
dir. İlaçların çoğu özellikle antimikrobiyal ajanlar mast hücre
71 İlaçlanıl Yan (Toksik) Tesirleri 437
membranlarına bağlanan IgE ’ nin oluşumunu indüklerler. Bir ilaç
antijeni ile temas mast hücrelerinde bir dizi biyokimyasal reaksi­
yonları başlatır ve mediyatörlerin salıverilmesi ile sonuçlanır ki bu
ürtiker, wheezing, flushing, rinore ve anaflaksi oluşturabilen medi­
yatörlerin salıverilmesine neden olur
İlaçlar hücre aracılığı ile olan immun cevapları da uyarabilir.
Topikal olarak kullanılan ilaçlar deride sülfıdril ya da amino grup­
ları ile etkileşebilir ve kontakt dermatitin karakteristik deri kızarık­
lığını oluşturmak için duyarlı lenfositlerle reaksiyona girebilir. De­
ride kızarıklık yapan diğer tipler serum faktörleri, ilaçlar ve duyar­
lı lenfositlerle etkileşmesinden de oluşabilir, Yiseral dokunun hasa­
rına neden olan immun mekanizmalarda ilaç-aktiviteli lenfositlerin
rolü bilinmemektedir.
Genetik O larak Enzim Defektlerine Bağlı Toksisite Porfiria
hastalığında, porfirinlerin biyosentez yolağındaki yetersiz enzimin
proksimal indeki enzimleri indükleyen ilaçlar proksimalde porfirin
prekürsörlerinin miktarını artırabilir. (Konu 346). Bu ilaçlar Tablo
71 -1 ’de listelenmiştir, Glukoz-6-fosfat dehidragenaz enzim eksikli­
ği olan hastalar primakin ve diğer bazı ilaçlan (Tablo 71-1) aldık­
larında hemolitik anemi gelişebilir. Bu enzimi yeterli olan hastalar­
da hemolize neden olmaz (Konu 108).
TANI İlaçlara bağlı olarak ortaya çıkan hastalıkların belirtileri
çoğunlukla diğer hastalıklannkine benzer ve bu belirtiler birbirine
benzemeyen farklı ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu hasta­
lıklarda ilacın veya ilaçların rolünün belirlemesi, ilacın yan etkisi­
ne, hastalığın gelişimi ve ilaç uygulaması arasındaki ilişkiye ve ila­
cın bilinen genel belirtilerine bağlıdır. Belirli ilaçlarla özel reaksi­
yonlar arasında çok sayıda ilişki açıklanmıştır, fakat her zanjân ye­
ni bir ilişki için bir ilk vardır, ve her ilacın eğer klinik ortam uygun­
sa herhangi bir yan etkiye neden olacağından şüphelenilmelidir.
Bir ilacın farmakolojik etkisiyle ilişkili olan hastalıkları, im­
mun veya diğer mekanizmalara atfedilen diğer hastalıklardan ayır­
mak daha kolaydır. Örneğin, digital alan hastalarda görülen kardi-
ak aritmi, insulin verilen hastada görülen hipoglisemi ve antikoagii-
lan verilen bir hastada görülen kanamanın olması gibi yan etkileri
özel olan bir ilaçla, bir çok ilaç veya diğer faktörler tarafından oluş-
turulabileh ateş veya döküntülerde gibi semptomlarda göre daha
kolay ilişkilendirilir. - :
Bir yan etkiden kuşkulanıldığında, şüpheli ilacın kesilmesi ile
reaksiyonun ortadan kalkması durumu, ilacın hastalığa neden oldu­
ğunu gösteren duruma ve şartlara göre bir kanıttır. Doğrulayıcı ka­
nıt, ilacın hastaya yeniden dikkatli bir biçimde verildiğinde söz ko­
nusu reaksiyonun yeniden ortaya çıkmasıyla elde edilebilir. Bunun
yanında, bu doğrulama, eğer hastanın gelecekteki tedavisinde ya­
rarlı olacaksa, ve eğer kanunsuz riskler alınmayacaksa, yapılmalı­
dır. Konsantrasyona bağlı yan etkilerle, dozajın düşürülmesi reak­
siyonun ortadan kalkmasına, dozajın arttırılması ise reaksiyonun
yeniden ortaya çıkmasına neden olabilir. Ancak, reaksiyonun aller-
jik olduğu düşünülürse, ilacın yeniden uygulanması anafılaksi geli­
şebilmesi nedeniyle zararlı olabilir. Bu durumda alternatif ilaçlar
varken ilacın yeniden uygulanması akılsızcadır.
Bir yan etkiden şüphelenildiğinde eğer hasta çeşitli ilaçlar alı­
yorsa yan etkiye neden olan ilaç büyük olasılıkla belirlenebilir.
Tüm ilaçlar kesilebilir veya eğer bu pratik değilse ilk olarak en çok
şüphenden ilaç kesilir ve hasta gözlenir. Konsantrasyona-bağlı yan
etkinin ortadan kalkması için gereken zaman, ilacın kan konsant­
rasyonunun, yan etkinin oluşması için gerekli olan kan konsantras­
yonunun altına düşmesi için gereken zamana, ilacın başlangıçtaki
kan düzeyine, ilacın metabolizma veya eliminasyon hızına bağlıdır.
Fenobarbital gibi yarılanma ömürleri uzun olan ilaçların yan etki­
lerinin ortadan kalkması belirli bir zaman alır.
Tablo 71-1 hem iyi incelenmiş hem de az belgelenmiş reaksi­
yonları içermektedir. Bu bilgi reaksiyonlara neden olan ilaçların bi-
438
linmesi için kullanılabilir, ancak bu tabloda yer almayan bir ilaç, bu
ilacın reaksiyon yapmayacağı anlamına gelmez. Agranulositozis,
hemolitik anemi, ve trombositopeni gibi hücresel kan elemanlarını
içeren ilaç allcrjileri olan bazı kişilerde serum antikoru belgelen­
miştir. Örneğin, lıern kinin hem de kinidin komplement varlığında
ve bu ilaçlan almış ve ardından trombositopeni gelişmiş hastaların
serumunda in vitro olarak trombosit agglutinasyonuna neden olabi­
lir.
Hastaların ilaç hikayelerinin bilinmesi hastalığın tanısı için
(»nemlidir. Reçetelenmiş ilaçlar kadar tezgah üstü ilaçlara ve bitki­
sel preparatlara da dikkat edilmelidir. Bunların her biri yan ilaç et­
kisinden sorumlu olabilir, ve tezgah üstü ilaçlarla reçetelenmiş ilaç­
lar arasında yan etkileşmeler ortaya çıkabilir. Ek olarak, hasfalann
değişik hekimlere başvurması yaygın bir davranıştır, ve eğer hekim
hastanın ilaç hikayesini bilmiyorsa, önceki reçete kopya edilebilir
veya bir yeni ilaç ilave edilebilir veya ilaç kombinasyonları uygu­
lanabilir. Hekim kendisine başvuran hastanın reçetesini yazmadan
önce, en az 30 gün içerisinde aldığı ilaçlan bilmesi gerekir. Topikal
tedavi çoğunlukla gözden kaçırılır. Örneğin, nefes darlığı şikayeti
ile gelen bir hastaya sorulmadığı sürece, kullandığı beta-blokör to­
pikal oftalmik ilaçtan bahsetmeyebilir. Hastada önceki kullandığı
ilacın yan etkisi mevcuttur. Bu hasta ilaca bağlı hastalık eğilimi
gösterdiğf için reçete yazılırken bu hikaye dikkate alınmalıdır.
Eritrosit G6PD eksikliği gibi biyokimyasal anormalliğe sahip
hastalar teşhis edilebilir. Bu hastalann çoğu Afrika veya Akde­
nizlidir: Reaksiyona neden olacak ilacın verilmesinden önce en­
zim yokluğunun tespit edilmesi ilaca bağlı hemolitik krizi önleye­
bilir. Benzer olarak anormal serum pseudokolinesteraz düzeylerine
sahip olan bir kişiye suksinilkolin verildiğinde bu kişide anormal
uzun süreli apne görülebilir.
G E N E L A Ç IK L A M A L A R Hiçbir yan etkisi olmayan ilaç
yoktur, ve bir hastada ortaya çıkan bir yan etki bir başka hastada ar­
zulanan bir farmakolojik etki olabilir. Günümüzde ilaç regülasyon-
ları sağlık, biyoyararlanım ve etki bakımından hekimlere güvenilir
bir reçete yazma olanağı sağlamaktadır. Bunun yanında, hekimle­
rin ilaçların olası yararları yanında potansiyel toksisitelerini de dik­
kate almaları gerekir. Örneğin, etkili bir antineoplastik ajan için ka­
bul edilebilir toksisite oral bir kontraseptif için kabul edilemez. Kli­
nik faz çalışmalarında tedavi edilen kısıtlı sayıdaki hasta grubun­
dan dolayı, nadir görülebilecek yan etkiler tanımlanamayabilir. Bu
nedenle, bu etkilçri tanımlamada ve rapor etmede ilk sorumluluk
Amerika’da bulunan FDA (Food and Drug Administration) ve İn­
giltere’de bulunan "İlaç Güvenlik Komitesi” gibi kuruluşların rapor
etmesinden önce klinisyenlerin sorumluluğundadır.
İlaçların toksik reaksiyonlarının önlenmesinde ilkini, işaretin
veya semptom gelişiminin ilaca bağlı olabileceğinin şüphesini içe­
rir. Tedavide kullanılan ajanın kesilmesi ya da dozunun azaltılması
konsantrasyona-bağımlı toksik reaksiyonlardaki sorunu genellikle
aydınlatır. Hekimler kullandıkları ilaçların genel yan etkilerini iyi
bilmeliler ve şüphede kalındığında, literatürlere bakmalıdırlar,
İ^LİO C RA EYA
AİTHAL GP et al: Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9
with warfarin dose requirement ve risk o f bleeding complications. Lancet
353:717, 1999
BLACK AJ el al: Thiopurine methyltransferase genotype predicts lherapy-limiting
severe toxicity from Azotiyoprin. Ann Intern Med 129:716, 1998
DAVIES DM el al: Textbook o f Adverse Drug Reactions, 5th ed. New York, Oxford
University Press, 1998
FELDMANN U: Design ve analysis of drug safety studies, with special reference to
sporadic drug use ve acute adverse reactions. J Clin Epidemiol 46:237, 1993
LAZAROU J et al: Incidence of adverse drug reaciions in hospitalized palients: A
meta- analysis of prospective studies. 279:1200, 1998
LENNARD 1 et al: Thiopurine ilaçlar in the treatment of childhood leukemia: The
activity influence of inherited thiopurine methyltransferase activity on drug
metabolism ve cytotoxicity. Br J Clin Pharmacol 44:445, 1997
ROUJEAU J-C, STERN RS: Severe adverse cutaneous reactions to ilaçlar. N Engl
J Med 331:1272, 1994
WOOD AJJ: The safety of new medicines: The importance of asking the right qu­
estions. JAMA 281:1753,1999
WOOD AJJ et al: Making medicines safer: The need for an independent drug safety
board. N Engl J Med 25:1851, 1998
L e w is L a n d s b e rg , J a m e s B , Young
O T O N O M İK S İN İR SİST EM İN İN
F İ Z Y O L O J İ S İ Y E F A R M A K O L O JİS İ
a C em il G öçm en
ACh asetil kolin HDL ytiksek-yoğunluklu lipoprotein
AMPadenozin monofosfat IP3 inositol-1,4,3-trifosfat"
CNS santral sinir sistemi MAO monoamin oksidaz
COMT katekol-O-metiltransferaz NE norepinefrin
DAG 1,2-diasilgliserol NTS tek yolun niikleusu
PIP2 fosfotidilinositol-43-bifosfat
O T O N O M İK SİN İR S İS T E M İN İN
F O N K S İY O N E L Y A P IS I
Otonomik sinir sistemi çeşitli organ sistemleri içerisinde vasküler
ve viseral düz kası, ekzokrin ve endokrin bezleri, ve parankimal
hücreleri innerve eder. Bilinç düzeyinin altındaki işlevi, otonomik
sinir sistemi iç ortamın kararlılığını tehdit eden uyarılara hızlı ve
devamlı olarak cevap verir. Bu sistem tarafından yönetilen bir çok
fonksiyon kan akımının dağılımını ve doku perfüzyonunun sürdü­
rülmesi, kan basıncının düzenlenmesi, ekstraselüler sıvının volüm
ve bileşiminin düzenlenmesi, metabolik enerji tüketimi ve substrat
sağlanması, ve viseral düz kas ve bezlerin kontrolünü içermektedir.
ANATOMİK YAPILA N M A Santral sinir sistemi (S S S ) dışın­
daki gangliyonlarda yerleşmiş otonomik nöronlar vücut boyunca
organ ve dokuları innerve eden post gangliyonik otonomik sinirle­
re dal verir (Şekil 72-1). Otonomik sinirlerin aktivitesi, aferent ile­
tiyi değiştirmekten sorumlu santral nöronlar tarafından düzenlenir.
Aferent bilginin santral entegrasyonundan sonra, otonomik ileti
akışı bir bütün olarak organizmanın ihtiyacı ile uyumlu olarak, ma­
jör organ sistemlerin fonksiyonuna olanak verecek şekilde ayarla­
nır. Serebral korteks ve beyin sapındaki otonomik merkezlerin ara­
sındaki bağlantılar daha yüksek mental fonksiyonlar ile otonomik
aktiviteyı koordine eder.
Sempatik ve Parasem patik Bölüm ler Parasempatik sinir sis­
teminin pregangliyonik nöronları üçüncü, yedinci, dokuzuncu ve
onuncu kraniyal sinirler ile ikinci ve üçüncü sakral sinirler içerisin­
de SSS'den ayrılırken, sempatik sinir sisteminin pregangliyonik
nöronları spinal kordun birinci torasik ve ikinci lomber segmentler
arasında çıkmaktadır (Şekil 72-1). Sempatik ve parasempatik uya­
rılara verilen cevaplar, kalp hızı ve barsak motilitesi üzerindeki zıt
etkileri örneğinde olduğu gibi sıklıkla antagonistik özellik gösterir.
Bu antagonizma SSS içerisindeki yüksek derecede koordine edil­
miş etkileşimleri yansıtmaktadır; parasempatik ve sempatik aktivi-
 m w r w t t m '"’ VS/İpatİk 2 Otonovmk Sinir Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojisi 439

' **
lerini lokal olarak meydana getirir. Adrenal medüllanın dolaşım
hormonu, epinefrin, tüm vücut boyunca süreçleri etkiler. Periferik
bir dopaminerjik sistem de vardır, fakat detayı karakterize edilme­
miştir. .
Biyosentezi (Şekil 72-2) Katekolaminler, tirozin amino asidin­
den sentezlenir; tirozin hidroksillenerek dihidroksifenilalanin (do-
pa) formuna, dekarboksillenerek dopamin formuna ve yan zinciri­
nin P pozisyonu üzerinde hidroksillenerek NE formuna dönüşür.
Başlangıç basamağı olan, tirozinin hidroksillenmesi, hız kısıtlayı­
cıdır ve dopa sentezi ile NE salınımı arasındaki dengenin düzenlen­
mesini sağlar. Bu düzenleme, tirozin hidroksilazın aktivite ve mik­
tarının her ikisindeki değişmeler ile sağlanmaktadır. Adrenal me-
düllada ye nörotransmiter olarak epinefrini kullanan santral nöron­
larda, NE, fentolamin- iV-metiltransferaz (FNMT) enzimi tarafın­
dan "N-metilleme" ile epinefrine dönüştürülür.
Katekolamin Metabolizması Katekolaminlerin başlıca meta-
bolik dönüşümleri meta-hidroksil grup üzerinde 0-metilizasyon ve
oksidatif deaminasyon ile oluşmaktadır; 0-Metilizasyon katekol-
0-m etil transferaz (KOMT) enzimi tarafından katalizlenir ve oksi­
datif deaminasyon, monoamin oksidaz (MÂO) enzimi ile devam
ettirilir, Karaciğer ve dalakta bulunan KOMT dolaşımdaki kateko­
laminlerin metabolizmasında önemlidir. Sinir uçlarını da kapsayan
PgfM wtyAifk «İMttm III, VII, VII, Sempalik sistem
s», x. sulular v» t. ve 3. Ti'den L2'ye çoğu dokularda bir mitokondriyal enzim olarak bulunan MAO, do­
/..ŞİPwPİ'W*»*lfAPW? Progangllyonık lifler — --------------- laşımdaki katekolaminlerin metabolizmasında daha az role sahiptir
Post gangllyonik lıflor -----------------
fakat periferik sempatik sinir uçlan içerisinde katekolaminlerin de-
H Üst eervikal gangliyon
J Orta faıvikai gangliyon ve Tl
gnngliyanu igeren üt setvıkaı
ividal) gangdyonu
■ K ÇBHyak v« difS» ıbdominal gang'
H *«ho .ftwniiWeW vs*g4f g»<>gftyt>n fiyOnl#
Hücreleri k Alı abdominal sompuiik gangliyon
f Sarsak duvar ırniahl vagal g#n*
giiyon hücreleri
j (3 Pelvik gangliyon

şEKİh 72-1 Otonomik sinir sisteminin şematik sunumu (M. Mosko-

wiü: d in Endocrinol Metab 6:77, 1977den)

ıctie meydana gelen değişikliklerin sonucunda, çoğu kez karşılıklı

nlarıık, lek bir sistemin modülasyonunun başanmından ziyade oto-
ııomik cevapların daha kesin kontrolünü sağlanır. Bundan başka,
otonomik sinir sisteminin her iki sempatik ve parasempatik kısım­
ları da, çeşitli spesifik fonksiyonlu alt bölümlerden oluşmuştur. De­
ğişik alt bölümler ile nöronlar, nörokimyasal ve nörofızyolojik ola­
rak farklılık gösterir ye SSS içerisinde farklı bölgeler ile kontrol
edilmektedir. Sempatik ve parasempatik bölümler içerisindeki bu
özelleşme, otonomik düzenlemenin doğru ve spesifik olmasına kat­
kı sağlar.
N örotransm iterler A s etiik o lin (A K), parasempatik nöronların
postgangliyonik nörotransmiteri olduğu kadar otonomik sinir siste­
minin her iki bölümü içirt de pregangliyonik nörotransmiterdir. AK
salan sinirler kolineıjik olarak adlandırılır. N o r e p in e fr in (NE), post­
gangliyonik sempatik nöronların nörotransmiteridir, bu sinirler ad- ŞEKİL 72-2 Katekolamin biyosentezi, salıverilmesi ve metabolizma­
renerjik olarak adlandırılır. Sempatik iletimde, ekrin ter bezlerini sı. Üstte bir periferik sempatik sinir ucunun temsili şeması gösteril­
innerve eden (ve belki de iskelet kaslarının kan damarlarını da) miştir; terminal sinir liflerindeki yuvarlak alanlar yüksek oranda nörot­
ransmiter yoğunluğuna sahip bölgeler olarak, histokimyasal florasans
postgangliyonik nöronlar kolinerjik tiptirler.
teknikleri ile saptanan veziküileri temsil etmektedir. Biyosentez, salı­
nım, modülasyon ve geri alınma (re-uptake) süreci yalnızca demost-
SEMPATİK SİNİK SİSTEM İ VE ADRENAL ratif amaçlar için ardısıra sonuç olarak gösterilmiştir; in vivo bu süreç
MEDULLA aynı anda devam etmektedir. Adrenal medülla kromatin hücreleri şe­
manın altında gösterilmiştir (TH, tirozin hidroksilaz; AAD, aromatik-l-
amino asid dekarboksilaz; DA, dopamin; DBH, dopamin-b-hidroksi-
K A T E K O LA M İN L E R Doğal olarak oluşan katekolaminler, NE,
laz; NE, norepinefrin; FNMT, fentolamin-N-metiltransferaz; E, epinef­
e p in e frin (E) ve d o p a m in in her üçü de SSS içerisinde nörotransmi-
rin; KOMT, katekol-O-metiltransferaz; NMN, normetanefrin; MAO,
ter olarak fonksiyon yapmaktadır. Postgangliyonik sempatik sinir monoamin oksidaz; DHMA, 3,4-dihidroksimandelik asid; VMA, 3-met-
uçlarının nörotransmitteri, NE, salındı ğı yerin yakın çevresine etki­ hoksi-4-hidroksimandelik asid)
440 iV Klinik i ' j nn. ikci oj i
polanmasmm düzenlenmesinde önemlidir. Metanefrin ve 3-metok-
si-4-hidroksimaııdelik asid (vanilmandelik asid, VMA) E ve NE
metabolizmasının başlıca son ürünleridir. Homovanilik asid (HVA)
dopamin metabolizmasının son ürünüdür.
K A T E K O L A M İN L E R İN D E PO L A N M A V E S A L IV E ­
R İL M E S İ Adrenal medülla ve sempatik sinir uçlarının her ikisin­
de de katekolaminler subselüler veziküller içinde depolanır ve ek-
zositoz ile salıverilir. Bu dokulardaki katekolaminlerin geniş depo­
ları. şiddetli uyan ile karşılaşıldığında katekolaminlerin yeterli bir
şekilde teminini devam ettirmede önemli bir fizyolojik rezervi sağ­
lar. Sempatik sinir uçlarında ve adrenal medüllada katekolaminler
ile birlikte farklı tür maddeler de depolanır ve ekzositoz boyunca
katekolaminler ile birlikte salıverilir. Ko-transmiter veya nöromo-
dülatör olarak fonksiyon yapan bu maddeler nöropeptid Y. substans
P ve enkefalinler gibi peptidleri: ATP ve adenozin gibi pürünleri ve
serotonin gibi diğer aminleri kapsamaktadır. Nöroefektör kavşakta,
ko-transmiterler, NE ile indüklenenlerden bağımsız fizyolojik etki­
ler oluştururken, birlikte salıverilen nöromodülatörler N E ‘e verilen
cevabı modifiye ederler.
Adrenal Medülla Bir çift normal insan adrenal bezinde adre­
nal medüller kromafin dokusu 1 g dolayında ağırlık tutmakta ve
% 85’i epinefrin olan yaklaşık olarak 6 mg katekolamin içermekte­
dir.
Pregangliyonik sempatik sinirlerden AK ile stimüle edilen ka­
tekolamin sekresyonu, kromafin vezikül membranı ile hücre
membranmm birleşmesini tetikleyen kalsiyum influksundan sonra
oluşur; bu birleşme noktasında hücre membranmm erimesi ve ve-
zikülün kapsadığı erimiş içeriklerin ekstraselüler ortama çıkması,
ekzositoz sürecini tamamlar (Şekil 72-2). Ekzositozik süreçde yer
alan moleküler mekanizmaların, yalnızca kısmen anlaşılmış olma­
sına rağmen, spesifik kalsiyum bağlayan proteinleri içerdiğine da­
hil deliller artmaktadır. Bir kez bağlanmada, kalsiyum, veziküllerin
birleşmesini ve hücre membranmda veziküllerin boşalmasını in-
dükleyen bu proteinlerde konformasyonel değişikliğe yol açmakta­
dır.
Periferik Sempatik Sinir U çları Periferik sinir uçları efektör
hücreler ile yakın temasa geçecek olan terminal lifleri getiren bir si­
nir ağı şeklini alır. Periferik dokulardaki bütün NE sempatik sinir
uçlarında ve büyük oranda innerve edilen dokularda 1 gram doku
başına 1 ila 2 pg kadardır. Sinir uçlarında depolanan NE adrenal
medülla kromafin grandilerinin analoğu farklı subselüler partikül-
ler içindedir. Sinir uçlarındaki mitokondriyalardaki MAO, N E’in
lokal konsantrasyonunu düzenlemede önemli rol oynar (Şekil 72-
2). Veziküller depolarında aminler oksidatif deaminasyondan ko­
runmaktadır; sitoplazma içindeki aminler, bununla beraber, inaktif
metabolitlere deaminasyon ile yıkılmaktadır. Sinir ucundan salıve­
rilme, terminal sempatik liflerdeki aksiyon potansiyel yayılımına
cevap olarak oluşmaktadır.
P E R İF E R İK A D R E N E R JİK N Ö R O E FE K T Ö R KAVŞAK
Periferik sempatik sinir uçları ekstraselüler sıvıdan aktif olarak
aminleri içeri alan bir amin transport sistemine sahiptir. Lokal salı­
verilen N E‘in nöronal geri alımı veya geri yakalanması transmite-
rin etkisine son vermekte ve NE depolarının devamlılığına katkı
sağlamaktadır.
Çeşitli faktörler nöronal impuls trafiği ve NE salıverilmesi ara­
sındaki ilişkiyi değiştirir. Örneğin, ısının düşmesi ve asidozis, her
ikisi de sempatik impulslara verilen cevapta salman NE miktarını
azaltır. Periferik sinir uçlarında (p r e s in a p tik b ö l g e v ey a k a v ş a k ö n ­
c e s i) birkaç kimyasal mediyatör sinir uyarılarına olan cevapta NE
salıverilme miktarını etkileyerek sempatik nörotransmisyonu mo­
difiye etmek için iş görmektedir. Presinaptik modülasyon ya inhi­
bitor yada fasilatör olabilir. Katekolaminler ve AK gibi belli modü-
latörler, sırasıyla farklı adrenerjik veya kolinerjik reseptörler aracı­
lığı ile antagonistik etkiler göstererek NE salınımını inhibe veya fa­
sihte ederler. Kavşak öncesi, sinir ucunda NE salınımı üzerinde in­
hibitor bir etki sergileyen bu maddeler; katekolaminler (eti resep­
tör), AK (muskarinik reseptör), dopamin (D 2 reseptör), histamin
(H 2 reseptör), serotonin, adenozin. enkefalinler ve prostaglandinler
dir.
Katekolaminler klasik bir negatif feedback sistemi ile öncesi a
reseptörler aracılığı ile NE salınımını azaltırlar. Feedback regülas-
yonu (3-reseptör aktivasyonunun NE salınımını fasilite etmesi ne­
deni ile karmaşık bir yapıya sahiptir.
NE salınımı üzerinde AK ‘in inhibitor ve fasilitör etkilerinin
her ikisi de ifade edildiği halde muskarinik kolinerjik reseptörler
aracılığı ile A K ’in inhibitor etkisi daha ufak AK konsantrasyonla­
rında oluşmakta ve muhtemelen daha büyük fizyolojik anlamlılık
göstermektedir.
SEM PA TO AD REN A L A K TİV İTEN İN SANTRAL R E -
G Ü LASYONU Beyin kökündeki Sempatik Merkezler Sempa­
tik deşarj medülla oblangata ve ponsun retiküler formasyonundan
ve hipotalamustaki merkezlerden başlamaktadır. Medüllanm rost­
ral ventral parçası, kısmen de rostral ventrolateral medülla (RVLM)
olarak tanımlanmış alanın, özellikle önemli sempatoeksitatör alan­
ları içerdiği gözükmektedir. Aşağı inen lifler, pregangliyonik sem­
patik nöronlar ile spinal kordun intermediyolateral hücre kolonu
içinde bütün bu merkezlerin sinapslarmdan çıkmaktadır. Eksraselü-
ler sıvının, hormon ve substratlarm dolaşımdaki düzeylerini de içe­
ren fiziksel ve kimyasal özelliklerindeki değişmeler de sempatik si­
nir sistemi aktivitesini etkilemektedir. Dördüncü ventrikül tabanın­
da area postrema diğer sirkümventriküler organlar ile yan yana
kan-beyin bariyeri dışında uzanmaktadır ve bu açıdan önemli bir
rol oynayabilir. Şiddetli sempatoadrenal stimülasyonun işareti glo­
bal bir cevap (the fight-or-flight reaction of Cannon) olmasına rağ­
men farklı organ sistemlerine olan sempatik aktivitedeki göze çar­
pan değişiklikler, devamlı olarak birçok otonomik fonksiyonları re-
güle eder.
Sem patik Sinir Sistem i ve A dren al M edülla A rasındaki İlişki
Sempatik sinir sistemi aktivitesi ve adrenal medüller sekresyonu
koordine edilir fakat daima uyumlu değildir. Şiddetli sempatik sti­
mülasyonun periyotları boyunca, şoğuğa maruz kalma ve yorucu
eksersizde olduğu gibi, adrenal medülla devamlı olarak eksiğini ta­
mamlar ve dolaşımdaki epinefrin sempatik stimülasyonun fizyolo­
jik etkilerini takviye eder, Diğer durumlarda, sempatik sinir sistemi
ve adrenal medülla birbirinden bağımsız olarak stimüle edilirler.
Hipoglisemi yalnızca adrenal medüllayı stimüle ederken, ayakta
dik duruşa verilen cevap, örneğin, predominant olarak sempatik si­
nir sistemini içermektedir.
Kardiyovasküler Sistemin Sempatik Regülasyonu Sisternik
ve pulmoner arterler ve venler deki gerim reseptörler devamlı ola­
rak intravasküler basınçları kontrol eder; aferent impulslarm beyin
kökündeki değişikliğe uğraması ve integrasyonu sonucu kritik böl­
gelere kan akışının ve kan basıncının düzenlenmesinde sempatik
aktivite değişikliği sağlanır (Şekil 72-3).
A rteriy el B a r o r e s e p t ö r le r Kan basıncındaki bir artış karotis si­
nüsü ve aorta yayındaki reseptörleri stimüle eder. Beyin kökündeki
nükleus soliteri yolağı (NTS) içerisinde değişmeye uğradıktan son­
ra aferent impulslarm yeniden oluşması, beyin kökünün sempatik
merkezlerini baskılar (Şekil 72-3). Bu baro reseptör refleks yayı ar­
teriyel basınç artışında santral sempatik aktivitenin inhibisyonu ile
sonuçlanan bir negatif feed back mekanizmasına dönüşmektedir.
Beyin kökündeki noradrenerjik yolak sempatik aktivitenin hasta­
lanmasına katılmak için NTS ile etkileşir. Bu nor-adrenerjik inhibi­
tor yolak santral etkili a-adrenerjik agonistler ile stimüle edilir ve
klonidin gibi baro reseptör aracılıklı vazodepresör cevabı potansi-
yalize eden belli antihipertansif ilaçların etkisinde de rol alabilir
(Konu. 246). Tersi bir durumda, kan basıncı düştüğü zaman, azalan
aferent impulslar santral inhibisyonu kaldırırarak sempatik aktivi-
tede bir artışa ve arteriyel basınçta bir yükselmeye neden olurlar.
S a n tr a l Venöz B a s ın ç Büyük venlerin duvarında ve atrium içe­
risinde bulunan reseptörler sempatik aktivitenin regülasyonuna da
neden olmaktadır. Yüksek venöz basınç ile bu reseptörlerin stimü-
lasyonu beyin kökündeki sempatik merkezleri baskılar; santral ve­
nöz basınç düşükse sempatik aktivite artar. Santral bağlantılar tam
olarak anlaşılmamıştır, fakat aferent impulslar vagus siniri içinde
taşınmaktadır (Şekil 72-3).
SEM PA TO A D R EN A L A K T İV İT EN İN D E Ğ E R L E N D İ­
R İLM E S İ Sempatoadrenal aktivitenin klinik değerlendirilmesi
plazmadaki katekolaminlerin ve idrardaki katekolaminlerin ve ka­
tekolamin metabolitlerinin ölçülmesini ve mikronörografi ile sem­
patik sinir impuls gidiş gelişinin değerlendirilmesini gerektirmek-
 İl
X (-) n .ıy ın io h ü (') IX,X
.i.üor»)- ^ •;<wtıp;ılik -<r, ^ NTS ■*— -------
oplOrlıîfi ıdCfkezleri
(+)
Bulbospinal
J traktus
ediyo-
lateral hücre
kolonu
? Pregangliyonik
| nöronlar
S em p a tik
g a n gliyonlar
I Postgangliyonik
1 sempatik sinirler
(+) Venöz (+)4
K alp (+) A rteriyal
dönüş
A rte riy o lle rj basınç
V enler L - —
B öb re k i
Ş E K İL 72-3 D olaşım ın sem patik regülasyonu. V enöz ve arteriyel d o ­
laşım daki reseptörler b asınçtaki b ir artışın neden olduğu gerilm e ile
stim üle edilirler; bu reseptörlerden a ferent im p u lsla r dokuzuncu (IX)
ve onuncu (X) kraniyel sin irle r a racılığı ile santral sin ir sistem ine ta şı­
nırlar. B eyin kökündeki integrasyondan so n ra bu a ferent im pulsların
net sonucu, santral sem patik aktiviteyi in h ib e etm ektir. A rteriyel baro
reseptör refleksi traktus soliterus n ü kle u su n d a b ir değişm eye uğrar.
(+, stim ulasyon; -, inhibisyon)
tedir. İskelet kaslarını innerve eden sinirlere (örneğin peroneal si­
nir) implante edilen mikroelektrodlarııı kullanıldığı, mikronörogra-
fi başlıca araştırma yöntemidir. Üriner katekolaminlerin ve metabo-
litlerin kantitatif tayini feokromasitoma teşhisinde faydalı olmakta­
dır (Konu 332).
Plazm a Katekolaminleri İnsan plazmasındaki katekolamin-
ler, elektro kimyasal olarak, radioenzimatik izotop derivatif teknik­
lerle veya yüksek performanslı likid kromatografisi ile ölçülebilir.
Plazma katekolaminlerin ölçümleri, sempatik sinir sisteminin ve
adrenal medüller aktiviteniıı bir göstergesi olabilir ve insan denek­
lerde klinik araştırmada sempatoadrenal aktiviteyi tayin etmede
yaygın bir şekilde kullanılmaktadır. Plazma katekolamin ölçümle­
rinin yararı, bununla beraber, katekolaminlerin plazma konsantras­
yonu ve sempatoadrenal sistemin fonksiyonel durumu arasındaki
ilişkiyi değiştiren faktörler ve hatta sempatik aktivitedeki önemli
bölgesel farklılıklar nedeni ile tartışmalıdır. Kısmi bir anatomik
bölgenin karşısına uygulandığı zaman, NE klerensinde değişiklik­
leri ayarlayan izlenebilir madde ile işaretli NE ‘in infüzyonlarmın
kullanıldığı teknikler, biraz doğrulukla bölgesel sempatik aktivite­
yi tahmin edebilir ve araştırma setinde farklılaşmış sempatik sinir
sistemin aktivitesini ayırmaya yardım edebilirler. Plazma katekola­
min düzeylerinin klinik yararı otonomik yetersizliği olan hastaların
ve gerektiğinde feokromasitoma şüphesi olan hastaların değerlen­
dirilmesi ile kısıtlı kalmaktadır (Konu 332).
Bazal plazma NE konsantrasyonları 0.09 ile 1.8 nmol/L (150
ile 350 pg/mL); bazal E düzeyleri ise 135 ile 270 pmol/L (25 ile 50
pg/mL) arasındadır. N E’iıı dolaşımdan kaybolma yarı ömrü yakla­
şık olarak 2 dakikadır. Plazma NE seviyesi, postür değişikliğini de
kapsayan bir dizi faktörler ile önemli ölçüde etkilenir; ölçüm için
kanın alındığı durumlar kontrol edilmelidir.Kabul gören bir kural
olarak, bazal plazma NE seviyeleri, rahatlatıcı bir ortamda 30 daki­
ka süre ile dinlenmiş bir hastadan intravenöz yol aracılığı ile elde
edilmiş kandan bakılmalıdır.
A yakta D ik d u ru şta p la z m a N E c e v a b ı Ayakta dik duruş boyun­
ca dolaşımdaki NE konsantrasyonundaki öngörülebilir artış, sem­
patik sinir sistemi fonksiyonunu için uygun bir test oluşturur.
Beş dakika sakin bir şekilde ayakta duruş plazma NE seviye­
sinde iki ila üç kat artışa neden olur. Normal bir cevap intakt bir
aferent sistem gerektirir; bu komponentlerin herhangi birisindeki
bir defekt dolaşımdaki NE artışını azaltır.
Plazma E düzeyleri kişinin fiziksel ve mental durumuna da
72 O to n o m ik X in ir ‘ü 'ile ın iiim t -7,-.ywh ) 11 o ve irim u ik o ii.-ji.-.i 441
bağlıdır. Ayakta duruşta plazma E düzeylerinde değişme genelde
küçüktür. Hipoglisemi, yorucu egzersiz ve değişik tipte mental
stres, bununla beraber, plazma E düzeylerinde büyük artışlara ne­
den olabilir.
PER İFERİK. DOPAMİNERJİK Sİ,STEM
SSS deki nörotransmiter olarak rolüne ilaveten, dopamin, karotis
gövdesinde ve sempatik gangliyonlarda inhibitor transmiter olarak
fonksiyon yapar. Farklı bir periferik dopaminerjik sistemin daha
var olduğuna inanılmaktadır. Dopamin klasik adrenerjik reseptörle­
rin simülasyonuna özgü olmayan bir dizi cevap oluşturmaktadır; alt
özofagus sfinkterini gevşetir, mide boşalmasını geciktirir, böbrek
ve mezenterik arteriyel dolaşımda vazodilatasyona neden olur, al-
dosteron sekresyonunu baskılar, böbrek sodyum atılımını direkt
olarak stimüle eder ve presinaptik inhibitor bir mekanizma ile sem­
patik sempatik sinir uçlarından NE salınımını baskılar. İn vivo ola­
rak görülen bu dopaminerjik etkilerin mekanizması tam olarak an­
laşılmamıştır. Dopamin bir dolaşım hormonu olarak gözükmemek­
tedir.
ADRENERJİK R ESEPTÖ R LER
Katekolaminler G proteinlerine kenetli spesifik yüzey reseptörleri
ile etkileşerek efektör hücreleri etkilemektedir. Katekolaminlere
cevabın başlıca iki kategoride olması, a ve P olarak belirtilen adre­
nerjik reseptörlerin iki popülasyonun aktivitesini yansıtmaktadır, a
ve P reseptörlerin her ikisi, ayrıca farklı fonksiyonlara hizmet eden
alt tiplere de bölünmüşlerdir ve farklı stimülasyona ve blokaja du-
yarlıdırlar.
oc-A D RENERJIK R E S E P T Ö R L E R a-Adrenerjik reseptör­
ler vazokonstriksiyona, barsak gevşemesine ve pupillar dilatasyona
aracılık ederler. Epinefrin ve NE, a-reseptör agonisti olarak yakla­
şık eşit etkinlik gösterirler. Farklı otr ve a 2-reseptör alt tipleri de
tespit edilmiştir, Efektör hücrelerde postsinaptik ve kavşak sonrası
a-adrenerjik reseptörler, a ] olarak belirtilirken, sempatik sinir uç­
larında kavşak öncesi a-adrenerjik reseptörler a 2 olarak kabul edil­
miştir. Nonnöronal (postsinaptik) işlevlerin a 2 reseptör aracılıklı
olduğu yeni fark edilmiştir. ö| reseptörü, vazokonstriksiyonu da
içeren klasik a etkilerine aracılık eder; fenilefrin ve metoksamin se-
lektif al agonistlerdir ve prazosin bir selektif a j antagonistic a 2 re­
septörleri, adrenerjik sinirlerden NE salınmamın presinaptik inhi-
bisyonuna ve kolinerjik sinirlerden AK salınmamın inhibisyonu,
yağ hücrelerinde lipolizin inhibisyonu, insülin sekresyonunun inhi­
bisyonu, platelet agregasyonunun stimülasyonu ve bazı damar ya­
taklarında vazokonstriksiyonu kapsayan diğer cevaplara aracılık
eder. Spesifik a 2 agonistler arasında klonidin ve a-metilnorepinef-
rin (in vivo olarak a-metildopa dan türemiştir) bulunmaktadır; bu
ajanlar, kan basıncını düzenleyen beyindeki sempatik merkezler
içindeki a 2 reseptörler ile etkileşerek bir antihipertansif etki sergi­
lemektedir. Yohimbin bir spesifik a 2 antagonistic
P -A D R EN E R JİK R E S E P T Ö R L E R P-adrenerjik reseptör ce­
vapları ile ilişkili fizyolojik olaylar, kalp hızı ve kontraktilitesini,
vazodilatasyonu, bronkodilatasyonu ve lipolizi içermektedir. b-Re-
septör cevapları iki tipe de bölünebilir. Pj reseptörü, E ve N E’e ay­
nı oranda cevap verir ve kardiyak stimülasyona ve lipolize aracılık
eder. p2 reseptörü E ’e NE den daha fazla cevap verir; vazodilatas-
yon ve bronkodilatasyon gibi cevaplara aracılık eder. Her iki p t and
P2 reseptörü, izoprenalin stimüle ederken, propranolol bloke eder.
Pı and P2 reseptörler için parsiyel selektiviteye sahip diğer agonist­
ler ve antagonistler, arzu edilen cevabin iki subtipinden birinin pre­
dominant olduğu yerde terapötik olarak kullanılmaktadır.
Farmakolojik ve moleküler genetik çalışmaların her ikisi de ila­
veten, kahverengi yağ dokusunda ısı üretiminin stimülasyonunda
olduğu gibi, beyaz ve kahverengi yağ dokusunda lipolizi sağlayan
farklı birP3-adrenerjik reseptör tipinin varlığını göstermiştir. İnsan
P3-adrenerjik reseptörü klonlanmıştır; kilo alma, insülin rezistansı
ve tip 2 diabetes mellitus ile ilişkili olarak bazı popülasyonlarda
farklı polimorfizmc sahip olabileceğine işaret edilmiştir. P3-adre-
442 îY Klinik Farmakoloji
ııerjik reseptörü, NE için E den çok daha fazla bir afıniteye sahip­
tir; p, ve P 2 reseptörlerden ayrı olarak desenzitİzasyona uğramaz.
Henüz gelişme aşamasında olan sentetik: P 3 reseptör agonistler,
metabolizma hızını artırması ile obezite tedavisinde potansiyel ro­
le sahiptir.
D O PAM IN ERJIK R E S E P T Ö R L E R Klasik a - ve P-adrener-
jik reseptörlerden farklı, spesifik dopaminerjik reseptörler, SSS ile
periferik sihir sisteminde ve birkaç non-nöronal dokularda bulunur.
Dopaminerjik reseptörlerin iki tipi, farklı fonksiyonlara hizmet
eder ve farktı ikinci ulaklara sahiptirler. Her iki reseptör tipi için,
dopamin bir potent agonistir, dopamin etkisi fenotiyazinler ve ti-
yoksantinler tarafından antagonize edilirler. D[ reseptörü, böbrek,
mezenterik, koroner ve serebral damar yataklarında vazodilatasyet­
na aracılık eder. Fenoldopam, Dj reseptörünün selektif bir agonis-
tidir. D 2 reseptörü, sempatik gangliyonda transmisyonu inhibe
eder, presinaptik membranda bir etki ile sempatik sinir uçlarından
NE salınımını inhibe eder (Şekil 72-2), hipofiz den prolaktin sali-
nımını inhibe eder ve kusmaya neden olur. D 2 reseptörün selektif
agonistleri, bromokriptin, kabergolin ve apomorfînden oluşurken,
haloperidol (SSS içinde aktif), domperidon (düzenli olarak kan be­
yin bariyerini geçemez) ve benzamid sülfirid gibi butirofenonlar,
rölatif olarak selektif D2 reseptörü antogonistleridir.
A D R E N ER JİK R E S E P T Ö R L E R İN YA PISI V E FO N K Sİ­
YONU Adrenerjik reseptörler, ilişkili vizüel protein rodopsini ve O
proteinleri ile etkileşen muskarinik reseptörleri de kapsayan memb-
ran proteinlerinin bir superfamilyasına aittir. Bu proteinler, hücre
membranında benzer topografik yapıda, yapısal amino asitlerin
özelliklerinden oluşmuş olarak lineer protein zincirine katılmakta­
dır. Reseptör proteinlerinin bu familyasının şematik yapısı Şekil
7 2-4 de gösterilmiştir. Karakteristik özellikleri, her1 biri 2 0 ila 28
amino asid içeren hidroskopik yedi transmembranal segmentteıi
oluşmaktadır, Transmembranal segmentler, kısmen M-7, karakte­
ristik agonist bağlanmanın belirlenmesinde önemli olarak ortaya
çıkmaktadır.
ŞEKİL 72-4 Pirimşr amıno asid zincirinden oluşmuş adrenerjik resep-
lorlerin öngörülen yapısı. Tek protein zinciri bir hıdrofılık N ucu (dışa­
rıda) içerir ve C ucu (İçerde) üç ekstraselüler kangal (E-l den E>lll'e)
ve üç sitöplazmik kangalın (C-l den C-Ill’e) kendi aralarında bağlan­
dığı yedi lipofilik transmembranal segment bölgeleri ile bağlanmıştır
(M-1 den M-7 ye). P,-, Pj-, a ,-, ve c^-adrenerjik reseptörleri homolog
zincirlere sahiptirler ve temsilen sunulan yapısal modele uygunluğu­
na inanılmaktadır. Intraselüler cevabın spesifikliğl sitöplazmik kangal
ve C ucunun uzunluğu ile tersiyer yapısına ilişkili olmasına rağmen,
agonist bağlamanın spesifikliği tranmembranal segment bölgelerinin
birkaçının tersiyer yapıda olmasıyla değişebilir. Şeklin üst kısmı hüc­
re membranındaki reseptör proteinin longitudinal olarak temsil edil­
miş halidir; aşağıda gösterilen membran yüzeyinden daha sık düzen­
lenmiş görülen bir varsayımdır. (ESS, ekstraselüler sıvı; ISS, int-
raselüler sıvı.) (L a n d sb erg v e Young tan izinle))
Seliiler Cevap ile Reseptör İşgalinin Kenetlenmesi Adrener­
jik selüler cevapların (diğer bir çoğunda olduğu gibi) başlıca medi-
yatörleri, G proteinleri denilen düzenleyici proteinlerin bir üyesidir
ve aktive edildiğinde nükleotid guanozin trifosfat (GTP)‘ı bağlar. G
proteinlerinin en iyi karakterize edilenleri, ki bunlar adenilat sikla-
zı stimüle veya inhibe ederler, sırasıyla Gs veya Gj olarak gösteril­
miştir (Şekil 72-5). pj, (32 ve Dı reseptörleri Gs’ine kenetlenmiştir;
reseptör işgali bu nedenle adenilat siklaz stimülasyonu ile ilişkili­
dir ve protein ki naz A ve diğer siklik adenozin monofosfat
(A M P)’a bağımlı protein kinazların aktivasyonu ile sonuçlanan int-
raselüler siklik AM P’ de bir artışa neden olur. Protein fosforilizas-
yonu sonucu enzim aktivitesi ve stimülasyon olduğunda dokunun
karakteristiği olarak ortaya çıkan bir selüler cevaba neden olan di­
ğer proteinlerin de fonksiyonu değişir. 1*2 , muskarinik asetilkolin
reseptörlerin M 2 subtipi ve D 2 reseptörünün, G fe kenetlenmesi,
adenilat siklaz aktivitesinin bozulması ve siklik AMP de bir azalma
ile sonuçlanır. Enzim aktivitesi ve diğer proteinlerin fonksiyonun­
daki sonradan oluşan değişmeler sıklıkla zıt ve birbiri ardına gelen
bir seri hücresel cevaplar üretir. Birçok a 2 cevabı, adenilat siklaz
inhibisyonu ile açıklanabilmesine rağmen; diğer mekanizmaları da
kapsayabilir.
a r adrenerjik reseptörü (asetilkolin reseptörü M t subtipinde
olduğu gibi) fosfolipaz C ’yi aktive eden farklı.bir G proteinine ke-
netlidit; bu G proteini henüz karakterize edilmemiştir fakat bazen
Gq olarak gösterilmektedir. Bü sistemde reseptör işgali, her ikisi de
birden ikinci ulakçt olarak hareket edem inozitol-l,4,5-trifosfat
(IP 3 ) ve 1,2-diaçilgliserol (DAG)’ün üretimi ile membrana bağlı
fosfolipitlerin, kısmen de fosfotidilinozitol-4,5-bifosfonat
(PIP2)’ ın yıkımını katalizleyen fosfolipaz C ’yi Stimüle eder (Şekil
72-5). IP3 hızlı bir şekilde endoplazmik retikulum içindeki intrase-
lüler depolardan kalsiyumu açığa çıkarır, serbest sitöplazmik kalsi­
yum da bir artış oluşur ve kalsiyuımkalmodülin bağımlı protein ki-
nazlar stimüle edilmiş hücreye uygun olarak selüler yapılan etkÜer,
İntraselüler depolardan IP3 tarafından indükleneıt kalsiyumdaki ge­
çici yükselme, tamamen aydınlatılmamış mekanizmalar ile ekstra­
selüler sıvıdan net kalsiyum alımı ile sonuçlanan, membran kalsi­
yum aktivitesindeki değişmeler- ile devamlı agonist stimülasyontı
varlığında pekiştirilir.
P 1 P 2 üzerinde fosfolipaz C ’nin etkisi ile oluşturulan diğer ikin­
ci ulakçı, DAQ (diğer membran fosfolipitlerde de), hücre membra-
nı ile birleşik durumda kalır ve IP3 ile stimüle edilen kalsiyum-kal-
modülin kinazlardan farklı substratlara sahip protein kinaz C ’yi ak-
tive eder. Protein kinaz C ile stimüle edilen protein fosforilasyonu
anlaşılması yetersiz kalmış yolaklarla dokuya spesifik cevaba katı­
lır. İntraselüler kalsiyumdaki artışlar protein kinaz C aktivasyonu-
nu da potensiyalize eder (Şekil 72-5).
A D R E N E R JİK R E S E P T Ö R L E R İN D Ü ZEN LEN M ESİ ct-
veya [3-adrenerjik agonistfere karşı maruz kalma süresinin uzama­
sı, efektör hücrelerde sorumlu adrenerjik reseptörlerin sayısını
azaltır. Biyokimyasal mekanizmaların içeriğinin anlaşılmasının
güç olmasına rağmen, hücre içinde jî-adrenerjik reseptörlerin inter-
nalizasyonunun bazı sistemlerde agoniste maruz kalma boyunca
meydana gelmesi; bu koşullar altında reseptör sayısında azalmaya
internal translokasyönun katkı sağladığım düşündürmektedir,
Agonist konsantrasyonundaki değişme, agoniste karşı reseptö­
rün afînitesini de etkileyebilir. İkinci u|akçı (b reseptörler, a 2 resep­
tör) için adenilat siklazı kullanan adrenerjik reseptörler yüksek ve
düşük afıniteli durumlarda olur; yüksek afıniteli durumda agoniste
maruz kalma reseptör oranını bozar. Adrenerjik agonistler tarafın­
dan indüklenen adrenerjik reseptörlerdeki bu gibi değişmeler ho­
molog regülasyon (homologous regulation) olarak adlandırılır. Ad­
renerjik reseptör dansitesi ve afınitesindeki agonist-indüklü deği­
şikliklerin, taşiflaksi veya desensitizasyon olarak bilinen bir feno­
menin oluşumuna, yani bir efektör dokunun adrenerjik agoniste
uzun süre maruz kalmasından sonra oluşan fizyolojik cevabın bo­
zulmasına katkı sağladığına inanılmaktadır.
Adrenerjik reseptörler, adrenerjik agonistlerden başka faktörler
ile de etkilenebilir ki bu olay heterolog regülasyon (heterologous
regulation).olarak adlandırılır. Artmış a-adrenerjik-reseptör afinite-
si. örneğin, azaltılmış çevre ısısına
Ekstraselüler Agonist ( ^ )
verilen cevapla olıışaıı a-adrcııcrjik
alan reseptörlerdi- '
cevapların poiaıısiyalizusyoııun leme- X » T J L T J T T
Hücre Regülatör •
liııi oluşturabilir. Tiroid hormonları,
membranı Proteinler
b-reseptör sayısındaki ve fizyolojik r- ~ ı r ~ 0ı. % ,
cevap ile reseptör işgalinin kenetlen­ Adenilat siklaz Fosfolipaz C Katalitik
mesi etkinliğindeki değişiklikler ile ___________ 1 ____________ PIPp h*~DAG ____ üniteler
İntraselüler ATP * i A ' Protein . / İntraselüler
b-reseptör cevaplarını potansiyalize
alan fc A M P İ t İP , / v k i n a z Ç > / efektörler
edebilir. Östrojen ve projesteron, a-
M |(->
adrenerjik reseptörler üzerindeki etki­
leri ile katekolaminlere karşı miyo- Protein kinaz A ıf Caz+
1 /r - » Kalmodulln
(diğer cAMP bağımlı) (+> bağımlı
ıııetriyumun duyarlığını değiştirebilir.
protein kinazlar protein kinaz
Glukokortikoidler, adrenerjik resep­
törlerdeki agonist-indüklü azalmanın
ŞEKİL 72-5 O lonom ik agonistlerin m em brana bağlı re g ü la tö r p ro teinler ve selüler efektör sistem ler
antagonize edilmesi ile, ki bu suretle
ile etkileşim i, a ve b, adrenerjik reseptörleri gösterm ekte, DA, dopam inerjik reseptörleri gösterm ek­
şiddetli adrenerjik stimülasyona karşı te ve M, m uskarinik reseptörleri gösterm ektedir. G, adenilat siklaz üzerinde bir stim ülatör (s) veya
cevapta taşiflaksiyi önleyerek, adre- in hibitor (i) etkiye sahip olan ve ya fosfolipaz C (q)’yi stim üle edebilen, G TP ile birleşik düzenleyici
ııcıjik fonksiyonu etkileyebilir. proteini tem sil etm ektedir. [(+) stim ülasyonu; (-) inhibisyonu: P IP Z, fosfotidilinozitol-4,5-bifosfat;
Katekolaminlere karşı duyarlıkta­ D AG , 1,2-diaçilgliserol; )P3, inozitol-1,4,5-trifosfat. D etaylar için m etne bakınız].
ki değişmeler, yeterli bir şekilde ka-
rak yayınlanmamıştır.
ı aklerize edilmemesine rağmen, post reseptör değişikliklerin bir so-
S u b s tr a t M o b iliz a s y o n u Dokuda, katekolaminler lokal tüketim
ıincıı olarak ta meydana gelebilir.
için substrat üretimi ile depolanmış enerjinin yıkımını stimüle eder­
ler; kalpteki glikojenolizis, örneğin, miyokardiyum. ivedi metabo­
SKVIP\TOADRENAL SİSTEMİN
lizması için substrat sağlar. Katekolaminler karaciğerde, yağ doku­
FİZYOLOJİSİ sunda ve iskelet kasında da, substratları serbestleştirerek (glukoz,
serbest yağ asidi, laktat) enerjinin tüm vücut boyunca kullanımı
K.ılckolaıniııler önemli organ sistemlerin hepsini etkiler. Etkiler sa­ için dolaşıma verilmesini hızlandırır.
niyeler içinde yer alır ve beklenen fizyolojik gereksinimde oluşabi­ Sıvı ve Elektrolitler Böbrek tübülüsleri üzerinde direkt etkisi
lir. Yorııcıı egzersiz öncesi seırıpatoadrenal aktivitedeki bir artış, ör­ ile, NE sodyum reabsorpsiyonunu stimüle eder, böylece ekstraselü-
neğin, iç çevrede egzersizin etkisini küçültebilir. ler sıvı volümü korunur. Dopamin, zıt bir etki ile, sodyum atılımı-
K A TEK O LA M İN LER İN D İR E K T E T K İL E R İ Kardiyo- nı teşvik eder. NE ve E, potasyumun selüler geri alimini da artırır.
vaskiilcr Sistem Katekolaminler cilt altı, mukozal, splanik ve böb­ Viseral organ lar Katekolaminler bez epiteii ve düz kas üze­
rek damar yalaklarını a-reseptör-aracılıklı mekanizmalar ile stimü­ rindeki etkileri ile iç organ fonksiyonunu etkiler. Mesane ve barsak
le ederler. Vazokonslriksiyon, orijinal olarak bir «|-reseptör cevabı düz kası gevşerken sorıımlıı sfiııkterler stimüle edilir.
olarak değerlendirilmesine r.ığıııeıı, vuskiilcr tonusun çok dalıa Salra kesesi boşalınası scnıp.ılik mekanizmaları gerektirir. Ka-
kompleks olarak düzenlenmiş olduğu göriilnııl.şlıir ve bir çok alan­ lekobııııiıı analıklı düz kas kasılması dişide ovülasyona ve follop
da «.»-aracılığı ile de olabilir. Dolaşımın vend/, payı, kısmen. •<>uv tüpleri boyııııea ovııııı Iraıı.sporlıına yardım eder ve erkekte ejekü-
'.cpiörler ile sağlamı. Metli şaıilaı altında a resepldıleıın iki iıpıııiıı lasyoıı boyııııea seminal sıvı için itici güç sağlar. Barsak içerisinde­
faiklı ıi')!til.'ısyonn. tizyolopk cevabın tamamlanmasına katkı sağ- ki koliııcı jik nöronlarda inhibitor 0 C2 reseptörler barsak gevşemesi­
î ır Koroner v>t •etebral dolaşımdaki va/okmıstrıksiyoııuıı minimal ne katılır. Katekolaminler bir P2-reseptör mekanizması aracılığı ile
•Im i’tmdati dolayı, bu al.mlani akış sempaiik slimiilasyoıı boyııııea bıonkodilatasyon oluşturur.
tevamblığım .•.İıduniı. Iskelel kası kaıı akmıı adrenal medülla ak- K A TEK O LA M İN LER İN D O LA YLI E T K İL E R İ Kateko­
ıivasyomi boyunca arlsııı diye iskele! kası kan damarları, dolaşım­ laminler tarafından indüklenen esas fizyolojik cevap, her ikisi de
daki •'pineli nim dilşiık doz seviyelerine duyarlı P reseptörlere sa- katekolaminlerin direkt etkilerini destekleyen ve amplifiye eden
lıiplir. hormon sekresyonu ve kan akımı dağılımındaki değişiklikleri ge­
Kalpteki k.ıtekolaminlerin etkisi bl reseptörler aracdığı iledir rektirir.
ve kalp hızındaki artışı, kardiyak kontraktilitedeki artmayı ve iletim Endokrin Sistem Katekolaminler renin, insülin, glukagon,
hızındaki artışı kapsamakladır. kalsitonin, parathormon, tiroksin, gastrin, eritropoietin, projesteron
Miyokardiyal kontraktilitedeki artış, kardiyak işin ventriküler ve muhtemelen testosteron sekresyonunu etkilerler. Bu hormonla­
lif uzunluğuna (herhangi başlangıçtaki lif uzunluğunda) oranı ile rın her birinin sekresyonu kompleks feedback düğümlerle yönetilir.
ilişkili ventriküler fonksiyon eğrisinin sola ve yukarı kayması ile Tiroksin ve gonadal steroidlerin haricinde, her biri hipofiz bezinin
şematize edilmiştir (bak Şekil 231-6), katekolaminler kardiyak işi direkt kontrolü altında olmayan bir polipeptidtir. Bu hormonların
artırırlar. Katekolaminler, venokonstriksiyonun stimüle edilmesi, sekresyonuna sempatoadrenal katkı, SSS yanında regülasyon için
venöz dönüşün artması ve atıiyal kontraksiyon gücünün artması, bir mekanizma sağlar ve organizmanın homostatik ihtiyaçları ile
böylece diyastolik volümün ve beraberinde lif uzunluğunun artma­ uyumlu koordine edilmiş bir hormonal cevap oluşturur.
sı ile kardiyak outputu artırırlar. Alrioventriküler kavşakta iletimin R e n in (Bkz. Konu 246) Sempatik stimülasyon böbrek içerisin­
hızlanması daha senkroııize ve böylece daha efektif ventriküler deki vasküler değişikliklerden bağımsız bir direkt P-reseptör etkisi
kontraksiyon ile sonuçlanır. Kardiyak stimülasyon, miyokardiyal ile renin salınmamı artırır. Volüm azalmasına karşı gelişen renin ce­
iskeminin patogenezi ve tedavisinde başlıca bir faktör olan miyo­ vabı sempatik aracılıklıdır ve santral venöz basınçta bir düşme ile
kardiyal oksijen tüketimini artırır. başlatılır. Renin sekresyonu anjiotensiıı aldosteron sistemini aktive
Metabolizma Katekolaminler metabolizma hızını artırırlar. ettiğinden, anjiotensin indüklü vazokonslriksiyon kan damarların­
Küçük memelilerde, kahverengi yağ dokusunda mitokondriyal so­ da katekolaminlerin direkt etkilerini desteklemektedir. Aldosteron
lunum fonksiyonel olarak NE ile kenetlenmiştir. Kahverengi yağ aracılıklı sodyum reabsorpsiyonu, sempatik stimülasyon ile indük­
dokusunda, NE, mitokondriyal matriks ve siloplazma innervasyo- lenen sodyum reabsorpsiyonundaki direkt artışı tamamlar, b-resep­
nu arasında pozitif yük gradiyenti oluşturan spesifik bir mitokond­ tör blokörleri renin sekresyonunu baskılamaktadır.
riyal kenetli proteini aktive eden Pş-adrenerjik reseptörü stimüle İn s ü lin ve G lu k a g o n Paııkreatik sempatik sinirlerin stimülas­
eder, böylece substrat oluşumu ve ATP sentezine kenetlenme sağla­ yonu veya dolaşımdaki katekolaminlerde bir yükselme insülini
nır. İnsanlarda kahverengi doku için bir fonksiyonel rol kesin ola­ baskılar ve glukagon saliminim artırır. İnsülin sekresyonunun inhi-

bisyonu a 2 reseptör aıacılıklı, glukagon stimülasyonu ise (3 resep­
tör aracılıkltdır. Etkilerin bu kombinasyonu, substrat hareketliliği­
ni, karaciğer gltıkoz çıkışı ve lipoliz üzerinde katekolaminlerin di­
rekt etkilerini güçlendirerek destekler. İnsülin salınımının a-resep-
ıor aracılıklı süpresyonu genelde baskındır, öte yatıdan bir (3-resep-
ıdr mekanizması bazı koşullar altında insülin sekresyonunu artıra­
bilir.
F İZ Y O L O JİK V E P A T O F İZ Y O L O JİK DURUM LARDA
SEM PATOADRENAL FO N K SİYO N Dolaşımın Desteklenme­
si Sempatik sinir sistemi yeterli bir dolaşımın devamlılığı için
fonksiyon görür. Ayakta dik duruş pozisyonu ve volüm azalması sı­
rasında, aferent venöz ve arteriyel baroreseptör impuls trafiğinin
azalması vazomotor merkeze inhibitor uyarı girişini bozar, böylece
sempatik aktivite artar (Şekil 72-3) ve eferent vagal tonus azalır.
Sonuç olarak, kalp hızı artar ve kardiyak output deri, deri altı do­
kular ve viserlerden yön değiştirir. Böbreğin sempatik stimülasyo­
nu, sodyum reabsorpsiyonunu artırır ve sempatik sistem aracılıklı
vazokonstriksiyon, venöz dönüşü artırır (Şekil 72-6). Hipotansiyon
oluşma durumunda, adrenal medülla devreye girer ve epinefrin
sempatik sinir sisteminin etkilerini güçlendirir.
Ciddi volüm azalmasına eşlik eden şiddetli sempatoadrenal sti-
mülasyon hiperemezis gravidarum eşliğinde bazen görülen ketoasi-
doza olduğu kadar alkoliklerdeki ketoasidozun gelişmesine katkı
sağlayabilir, İnsülinin, katekolaminler aracılığıyla baskılanması ve
glukagonun stimülasyonu belirgin olarak bu hastalık durumlarında
ketojenezisi potensiyalize eder. Yeterli glukozun sağlanması ve do­
laşımın yeniden düzelmesi, çoğu durumlarda ketoasidozu çabucak
tersine çevirir.,
K o n j e s t i f K a lp Y etm ez liğ i Sempatik sinir sistemi konjestif kalp
yetmezliği boyunca dolaşımsal desteği de sağlar (Konu 232). Peri-
ferik vazokonstriksiyon kan akımını kalbe ve beyine yönlendirir­
ken, kalbin sempatik stimülasyonu ve venokonstriksiyon kardiyak
outputu artırır. Venöz basınç genellikle yükselmiş olduğundan afe­
rent sinyaller basit volüm azalmasındakinden daha az nettir. Ciddi
kalp yetmezliğinde, kardiyak NE boşalması sempatik dolaşımsal
desteğin etkinliğini bozabilir. Diğer taraftan, şiddetli sempatik sti-
mülasyonun kardiyak fonksiyonu daha da bozabileceği olasılığının
artması, b-adrenerjik blokajın olası yararını düşündürebilir. Kon­
jestif kalp yetmezliği tedavisinde beta blokörlerin kullanımı son
yıllarda artmıştır.
Beyin kökü sem patik merkezleri
T r a v m a v e S o k Akut travmatik yaralanma veya şokta, adrenal
katekolaminler dolaşımı destekler ve substratlan harekete geçirir.
Yaralanmayı takiben kronik onarıcı fazda, katekolaminler substrat
mobilizasyonuna ve metabolik hızdaki artışa katkıda bulunur,
E g z e r s iz Egzersiz sırasında sempatik aktivasyon, kardiyak out­
putu artırır ve artan metabolizmanın ihtiyacım karşılamak için ye­
terli substratı sağlar. Antisipasyon gibi santral nöral faktörler ve ve­
nöz basınçtaki düşme gibi dolaşım faktörleri sempatik sistemi ha­
rekete geçirir. Orta derecede ekzersiz tek başına sempatik sinir sis­
temini stimüle eder; daha yoğun ekzersiz sırasında adrenal medul­
la aktive olur. Kardiyovasküler şartlar, fizik eksersiz eğitimi alın­
mamış durum ile karşılaştırıldığında dinlenmede ve eksersiz sırar
sında sempatik sinir sistemi aktivitesinde bir azalma ile ilişkilidir.
Hipoglisemi (Bkz. konu 334) Hipoglisemi adrenal medülladan
epinefrin şekresyonunda belirgin bir artışa neden olur. Glukoz kon­
santrasyonları gece yarısı açlık seviyelerinin altına düştüğünde,
SSS de glukoza duyarlı düzenleyici nöronlar adrenal medüller sek-
resyonun da ani bir artışı başlatır. Plazma E seviyeleri bazale göre
25 ila 50 kez arttığı zaman, 2.8 mmol/L (50 mg/dL)’in altındaki
plazma glukoz seviyelerinde artış şiddetli olur, bu suretle karaciğer
glukoz çıkışı artar, serbest yağ asitleri formunda alternatif substrat
sağlanır, endojen insülin salınımı baskılanır ve kasta insülin araCı-
lıklı glukoz ütilizasyonu inhibe edilir. Hipogliseminin birçok klinik
belirtileri, örneğin taşikardi, palpitasyon, sinirlilik, tremor ve artan
nabız basıncı gibi, artmış E sekresyonuna ikincil olarak gelişir ve
bu belirtiler insülin gerektiren diyabetiklerde erken uyarı "early
warning" sistemini oluşturur. Uzun süre ayakta duran diabetes mel-
lituslu hastalarda, bununla beraber, hipoglisemiye karşı gelişen E
cevabı, hastaları ciddi hipogliseminin gelişeceği daha büyük riske
sokacak şekilde bozulabilir veya kaybolabilir,
Soğuk Etkisi Sempatik sinir sistemi soğuk bir çevreye maruz
kalındığında normal vücut sıcaklığının devamlılığim sağlamada
kritik bir rol oynar. Ciltte ve SSS deki reseptörler sempatik aktivi-
teyi artıran hipotalamik ve beyin kökü merkezlerini aktive ederek
sıcaklıktaki bir düşmeye karşı sorumludurlar. Sempatik stimülas-
yon yüzeyel damar yataklarında vazokonstriksiyona neden olur,
böylece ısı kaybı azalır. Sempatik cevap, azalmış çevre sıcaklığı ve
C -adrenerjik reseptörler arasında kompleks bir etkileşmeyi içerir.
0 2
Kronik soğuk maruziyeti sırasındaki uyum, sempatik stimülasyona
cevap olarak metabolik ısı üretimi için kapasiteyi artırır.
Diyet Alımı Perhiz ve aşın beslenme sempatik sjnjr sistemini
stimüle eder.Perhiz veya açlık sırasında sempatik aktjvitedeki azal­
ma metabolik hızda azalmaya, bradikardiye ve bu durumlarda hi­
potansiyona yol açar. Aşırı kalori alımı periyotları sırasında artan

(+) sempatik aktivite, Diyet alımındaki kronik artış ile ilişkili olarak
metabolik hızdaki artmaya katkıda bulunur.
M (+) (+) w Hipoksi Kronik hipoksi, sempatoadrenal sistemin stimülasyo­
■ t ■ S ' 1 i
Kalp Venler Böbrekler Arteriyoller nu ile ilişkilidir ve hipoksiye eşlik eden kardiyovasküler değişiklik­
i » lerin bir kısmı katekolaminlere bağlıdır.
i 1 ' 1 Ş \ ' : j
Hız Kontraktilite Veno- Na+ Renin I O rtostatik Hipotansiyon Ayakta dik duruş sırasında arteriyel
könstriksiyon e m ilim l' ,1 *6• basıncın devamlılığı yeterli kan volümüne, bozulmamış bir venöz
! ı
| S i . . . 1 dönüşe ve bir intakt sempatik sinir sistemine bağlıdır. Anlamlı pos-
* i 1
(+) (+ı Venöz
dönüş
J • A li
ı
Vazo-
konstriksiyon
türel hipotansiyon, bu yüzden, sık olarak dolaşım reflekslerinin dis-
! î ■ i fonksiyonunu veya ekstraselüler sıvı volümünün azalmasını yansı­
i * (+) ; i i <+) tır. Sinir sistemi hastalıkları, tabes dorsalis, sringomiyelia veya di­
Kardiyak Aldosteron Periferik J abetes mellitus gibi, ortostatik hipotansiyon akıbeti ile bu sempatik
atım direnç
refleksleri bozar. Herhangi antiadrenerjik ajanın postürel sempatik
j-
cevabı bozabilmesine rağmen, ortostatik hipotansiyon, gangliyon
! (+) j, Kan basıncı ........ (+)
veya adrenerjik nöronlar içerisindeki nörotransmisyonu bloke eden
ilaçlar ile çoğu zaman göze çarpar.
Ş E K İL 72-6 Kan basıncı üzerinde s e m p a tik s in ir sistem i etkileri. S em ­
Id iy o p a tik o r t o s t a t ik h ip o ta n s iy o n terimi ya pre- ya da post-
patik stim ülasyon (+) kalp, veriler, b ö b re kle r ve a rte riyo lle r üzerindeki
gangliyonik sempatik nöronları içeren bir grup dejeneratif hastalık­
etkileri ile kan basıncını artırır. S em patik stim ü la syo n u n net sonucu
kardiyak output ve periferik d a m a r rezistansının h e r ikisinde de bir a r­ ların bir grubunu işaret etmektedir (Konu. 21 ve 365).
tış olm asıdır. A ll, anjiotensin II [F ro m J B Young, L Landsberg, in P Ortostatik hipotansiyonun tedavisi hafif olgular haricinde ge­
S leight e t a l (eds), S cientific F oundations o f C ardiology, London, H e­ nelde tatmin edici değildir. Venöz dönüşte azalma ve sempatik nö-
ine m an n, 1981.] ıonal aktivasyon arasında normal ilişkiyi tekrardan saptamanın bir
 yolu yoktur. Sırtüstü yatmak­ ahtn :2-l Z rıs j-i .{tıllam i'in Hızı mcmnııik ('adar'1
tan kaçınmak için yatağın başının
yükseltilmesinde olduğu kadar, A jan indikasyon Doz ve K u llan ılışı A çıklam a
elastik çoraplar, serbest tuz diyeti
ve fludrokortizon ile volüm ge­ V D R tiN K R .lİK A D O N İS T Î.E R 4
nişlemesi, plazma volümünü dü­
Anafılaksi 300 -5 0 0 pg S K veya İM Nonselektif ot ve P agonist; K B ve
zelterek ve venöz dönüşü sağla­ Epinefrin
(1/1000 hidroklorid tuz kalp hızını artırır
yarak semptomatik yarar sağlar.
solüsyonundan 0 .3 -0 .5 m L) Bronkodilatasyon
(Yavaş bir şekilde) her 5-15

$E M PAT O AD R £ NAL Norepinefrin Şok

dak.; gerektiğinde titre edilir
IV olarak 2 -4 pg/dak. infüze a ve Pi agonist
SİSTEMİN Hipotansiyon edilir; gerektiğinde titre edilir Predominant olarak vazokonstrik-
siyon
FARM AKOLOJİSİ ' D am ar dışına kaçması doku nek­
rozuna neden olur; IV kanül ara­
("eşitli terapötik ajanlar sempatik cılığı ile infüze edilir
sinir sistemini etkiler veya adre- İzoproterenol Kardiyojenik şok 0 .5 -5 .0 pg/dak. IV; gerektiğinde N onselektif P agonist
ucrjik reseptörler ile etkileşir, de­ Bradiaritmiler titre edilir Kardiyak hızı ve kontraktiliteyi
ğişik derecede spesifite ile kate- artırır (P ,)
kolaminler ile oluşan etkileri sti- Taşikardi kullanımındaki yararını
uuite veya baskılamasını müm­ kısıtlar
kün kılarlar (Tablo 72-1). Astma İııhalasyon Bronşları dilate eder (P 2); Kardı-
S E M P A T O M İM E T Ü t yak sümülasyon da oluşur
A M İN L ER Sempatomimetik Dobutamin İnatçı K K Y 2.5-25 (pg/kg)/dak. IV S e lek tif P , agonist ile kontraktilite
aminler adrenerjik reseptörleri Kardiyojenik şok üzerinde kalp hızından daha bü­

direkt olarak aktive ederler (di­
rekt etki) veya sempatik sinir uç­
larından NE salarlar (İndirekt et­
Fenilefrin
ki). Birçok ajan hem direkt hem
■ 0.1-0.5 mg IV
de indirekt etkiye sahiptirler.
Epinefrin ve Norepinefrih
Doğal olarak oluşan katekola-
miııler adrenerjik reseptörleri
predominant-olarak direkt etkiyle Terbütalin
■tininle ederler. N E, dolaşımı
desteklemek ve hipotansif dtf-
ı tınılarda kan basıncım yükselt­ Bitolterol
mek için kullanılır (Konu 38). Salm eterol
Kardiyak stimülasyon oluşması-
un «uğmen, periferik vazokonst- Albuterol
iikşiymı Inışhat etkidir, lipinef-
iiıt, m o tukitk'int yükseltici ola-
Htk S-.'dl.uıılsa ılst alerjik teaksi- Duelarin
vonların tedavisinde, özellikle
.maliUıksi ile ilişkili olanlarda Maıaprolereıml
kullanım yararı vardır. Epinefrin,
histamin ve vasküler.ve viseral
Piıbuteıol
diiz kas üzerindeki diğer mediya-
lörlerin etkilerini antagonize eder
Ritodrin
ve bronköspazmın tedavisinde
yararlıdır,
Dopamin D o p a m in hipotan­
siyon, şok (Konu 38) ve kalp yet­
mezliğinin belli formlarının (Ko­
nu 232) tedavisinde kullanılır. Ö O P A M İN K R JİK A ^ O N İS T L E R
Düşük iııfüzyon hızında, hem
kardiyak Pı reseptörler de direkt Dopamin
etki ve hem de kalpte sempatik
sinir uçlarından indirekt NE sali­
mim aracılığı ile bir pozitif inot-
ropik etki sergiler. Düşük dozlar­
da böbrek ve mezenterik damar
yataklarında dopaminerjik resep­
törlerin direkt stimülasyonu, bar­
sak ve böbrekte vazodilatasyon
ile sonııçliimr ve sodyum atılımı-
nı faSİİite eder. Daha yüksek in-
yük etki; dopamin ile aynı sınıf-
tan, fakat bir dopaminerjik ago-
nist değildir
Hipotansiyon 2-5 mg S K veya İM Selektif a ( agonist; spinal aneste-
ziye bağlı hipotansiyonu antago-
nize etmede faydalıdır
SüpraVentriküler 150-800 pg yavaş IV veriş Pressör etki vagatonik cevabı in-
taşikardi dükler; 160 mmHg sistolik K B ’rif
aşmam alı
Astma 2.5 -5 .0 mg PO tid; 0 .2 5 -0 .5 mg S e lek tif P2 agonist; daha yüksek
S K ; her 4 -5 saatte inhale edilir dozlarda p, (kardiyak) etkileri
(inhalasyon şekli tercih edilir)
Astma Her 4 -6 saatte inhale edilir S e le k tf P2 agonist
Astma İnhalasyon bid Selektif P2 agonist; Kalıcı terapi
için uzun etkili ajan
Astma 2.0 -4 .0 m g PO tid veya qid; 0.2 S e lek tif P2 agonist; yüksek dozlar­
mg her 4 -6 saatte inhale edilir da P, etkileri (kardiyak) (İnhalas­
yon şekli tercih edilir)
Astma Her 2 -4 saatte inhale edilir S e lek tif p2 agonist; bazen p, et­
kileri
Asıma 10-20 mg PO tid veya qid; Selektif P2 agonist; bazen p| etki-
her 3-4 saatte inhale edilir kileri (inhalasyon şekli tercih
edilir)
Astına 11er 4 -6 saatte inhale edilir Selektif p2 agonist; bazen P, etki­
leri
Prematür doğum 50 -3 5 0 pg/dak IV Selektif P2 agonist; hipokalemi,
ağrıları hiperglisemi, hipotansiyon, kar­
diyak stimülasyon gelişebilir
Neonatal hipoglisemi, hipokalsemi
rapor edilmiştir
Şok 2-5 (pg/kg)/dak IV (dopami- Farmakolojik etkiler doza bağım­
ıninerjik sınırda) lıd ır düşük dozlarda böbrek ve
5 -1 0 (pg/kg)/dak IV (dopami­ mezenterik vazodilatasyon daha
nerjik ve beta sınırında) baskındır; doz artarsa kardiyak
10-20 (pg/kg)/dak IV (beta stimülasyon ve vazokonstriksi-
sınırında) yon gelişir
2 0 -5 0 (pg/kg)/dak IV (alfa
sınırında)
(Devamı bir sonraki sayfada)
 füzyon hızlarında, a-adrenerjik
i.) / 'M ; av.^m A jilia n ib a Bn/.i uloma
reseptörler ile etkileşimi, vazo-
A jan indikasyon Doz ve K u llan ılışı A çıklam a konstriksiyon, periferik rezistan­
sın artması ve kan basıncının
OOPA.V1İMC R J İ K A G Ö N İS T L E R (devamı) yükselmesi ile sonuçlanır,
^ -R eseptör Agonistleri
Bromokriptin Amenore-galaktore 2.5 mg PO bid veya tid D2 reseptörün selektif agonistidir;
prolaktin sekresyonunu inhibe Izoproterenol, bir direkt etkili (3-
eder reseptör agonistidir, kalbi stimü-
Akromegali 5 -15 mg PO tid veya qid Akromegalili hastaların az bir kıs­ Ie eder, periferik rezistansı azal­
mında büyüme hormonunu düşü­ tır ve bronşial düz kasını gevşe­
rür tir. Kardiyak outputu yükseltir
Kabergolin Hiperpolaktinemi 0 .2 5 -1 .0 mg PO haftada iki kere D 2 reseptör üzerinde agonist; pro-
ve ventriküler otomatisiteyi artı­
laktin sekresyonunu inhibe eder
rırken, atrioventriküler iletimi
Fenoldopam Hipertansiyon, 0 .0 1 -0 .3 (pg/kg)/dak infüzyon D j reseptörler üzerinde agonist
hızlandırır. Izoproterenol kalp
bloğu ve bronkokonstriksiyon
.î A N T R A L S 'E M P A T İK A K İM IN İ N H İB İT Ö R L E R İ
tedavisinde eskiden kullanılmış­
Klonidin Hipertansiyon 0 .1 -0 .6 mg PO bid Selektif agonist; santral barore- tır. Dobutamin, Pı reseptör için
septör depresör refleksi potansi-
rölatif selektivesi ve miyokardi-
yalize eder
yal kontraktilite üzerinde kalp
Ani kesilmesi rebound hipertansi-
yon ile seyreden çekilm e sendro- hızındakine göre daha büyük et­
mu ile sonuçlanır kiye sahip olması ile bir dopa-
Metildopa Hipertansiyon 2 5 0 -5 0 0 mg PO her 6-8 saatte Dekarboksilasyon ve (5 hidroksi- min benzeridir ve sıklıkla vazo-
lasyon ile bir santral etkili selek­ dilatörlerle kombinasyonunda
tif otj agonist olan a-m etilnorepi- konjestif kalp yetmezliği tedavi
nefrine m etabolize edilir
sinde de kullanılmaktadır (Konu
232). Kalp duvarı hareketinin
A D R E N K R JİK N Ö R O N B L O K Ö R Ü A JA N L A R radyonüklid görüntüleme veya
Guanetidin Hipertansiyon 10-100 mg PO qd Sempatik sinir uçlarında yoğunlaş­ eko kardiyografik değerlendiril­
mıştır, sinir impulslarına cevapta mesi bağlamında, dobutamin,
N E salınımı bloke eder ve N E de­ kalp hızında rölatif olarak daha
polarını boşaltır; ortostatik hipo­
büyük etkiye sahip diğer araştırı­
tansiyon
lan betızerleri gibi miyokardiyal
Bıelilyum Ventriküler fibri- 150-300 mg IV N E salınımı blokajına ilave olarak
kardiyak kasın elektriksel özellik­
iskeminin teşhisinde kullanılır,
lasyon ve taşikardi 1-4 mg/dak IV
leri üzerinde direkt etkileri vardır S e l e k t i f ^ -R esep tö r A g o ­
n is tle r i Izoproterenol veya epi-

İj E T .V -B I.O K Ö R A JA N L A R 1
nefrin gibi nonselektif Pt resep­
törünün neden olduğu kardiyak
Propranolol Hipertansiyon 4 0 -1 6 0 mg PO bid (veya Lipofılik, nonselektif
stimülasyon, bu ajanlar bronko-
daha yüksek)
konstriksiyonun tedavisinde kul­
Angina 10-40 mg PO tid veya qid
Miyokardiyal 6 0 -8 0 mg PO tid Mİ sonrası yaşamı uzatır lanıldığı şualarda tehlikeli olabi­
infarktüs lir (Konü 252). Bronkokonstrik­
Aritmi 10-30 mg PO tid veya qid; siyon için inhalasyon ile uygula­
1-3 mg IV nan selektif P2 agönistler, orta
Hipertrofık kardi- 2 0 ,4 0 mg PO tid veya qid etki süreli ajanları (m e t a p r o te r e -
yomiyopati
n o l, a lb u te r o l, terb ü talin , p i r bit­
Feokromasi torna 10-20 mg PO tid veya qid; Alfa blokajından sonra
te r o l, iz o eta rin ve b it o lt e r o l) ve
0 .5 -2 .0 mg IV
Esansiyel tremor 2 0 -8 0 mg PO tid daha yeni uzun etkili ajanları
Migren 2 0 -8 0 mg PO bid veya tid ( s a lm e te r o l ve f o r m o t e r o l) içerir;
Hipertiroidi 10-60 mg PO üd veya qid bü ilaçlar kardiyovasküler siste­
Metoprolol Hipertansiyon 5 0 -2 0 0 mg PO bid Selektif (51 (kardiyak, lipofılik min daha az aktivasyonu ile
Miyokardiyal in- 100 mg PO bid Mİ sonrası yaşamı uzatır bronkodilatasyon oluşturarak te-
farklüs
rapötik oranı artırırlar (Konu
Nadolol Hipertansiyon 8 0 -3 2 0 mg PO qd Hidrofılik, nonselektif; böbrek yet-
252 ve 258). Selektivitenin göre­
Anjina 8 0 -2 4 0 mg PO qd mezliği ile doz aralıkları uzatılır
Tim olol Hipertansiyon 10-30 mg PO bid
celi olmasına ve bu ilaçlarla da­
Lipofılik, nonselektif
Miyokardiyal in- 10 mg PO bid M I sonrası yaşamı uzatır ha yüksek dozlarda kardiyak sti­
farklüs mülasyon oluşabilmesine rağ­
Atenolol Hipertansiyon 5 0 -1 0 0 mg PO qd Selektif P,, hidrofılik; böbrek yet- men, mutad dozlarda inhale
mezliği ile doz aralıkları uzatılır agönistler, rölatif olarak az mik­
Pindolol Hipertansiyon 5 -3 0 mg PO bid Nonselektif. parsiyel agonist akti-
tarda kardiyak stimülasyona
vitesi ile lipofılik
neden olurlar. Daha fazla sis-
Anjina 10 mg PO qid
temik P-agonist etkiler nedeni
Asebutolol Hipertansiyon 2 0 0 -8 0 0 mg qid Selektif b l , hidrofılik, parsiyel
Aritmi 2 0 0 -6 0 0 mg bid agonist aktivite ile oral veriliş fazla tercih edil­
Penbutolol Hipertansiyon 2 0 -4 0 mg PO qd Nonselektif memektedir. Bir başka bir selek­
tif P2 agonistti rito d rin , uterusu
(Devamı bir sonraki sayfada) gevşetmek ve prematüre düşük
 ■tenim engellemek için kullıını- f.ıhlo 71-1 Vaygm K u lu m d an Bazı oiomimik İlaçlar1' ■ . i l r n m s ! )
; .iti bu tokolitik ilaçtır (terbutali-
A jan indikasyon Doz ve Kullanılışı A çıklam a
uf k-kı gibi).
a* Vılrenerjik Agonistler
B E T A -B L U K Ü R .\ j \ N!- A K1r ! ii e va m 1 1
lemhfrin ve metoksamin, peri-
ii'nk va/okonstriksiyonu artıra- Betaksolol Hipertansiyon 15-20 mg PO qd Selektif (3,, hidrofılik
ı.tk kan basıncını yükselten di- Karteolol Hipertansiyon 2 .5 -1 0 mg PO qd N onselektif, parsiyel agonist akti-
vite, hidrofılik; böbrek yetmezliği
.• kı etkili ra agonistlerdir. Pri­
ile doz aralıkları uzatılır
nt;!' olarak hipotansiyon ve pa-
Esmolol Supraveııtrikiiler 5 0 -2 0 0 (pg/kg)/dak IV, 1 dak Selektif P ,, çok kısa süreli etki
toksismal sııprııventriküler taşi-
taşikardi için 500 pg/kg/dak yükleme
k.ınli tedavisinde kullanılırlar dozundan sonra
t Konu 230), sonraki durumda Sotalol Aritmi 8 0 -3 2 0 mg bid Nonselektif, hidrofılik
kardiyak vagal tonusu refleks Bisoprolol Hipertansiyon 5-20 mg qd Selektif fi,, lipofılik
bumreseptör stimulasyonu yo­ Karvedilol KKY 3 .125-50 mg PO bid Nonselektif, a r b!okör aktivite
luyla artırır. Fenilefrin ve benzer Hipertansiyon 6.2 5 -2 5 mg PO bid

■izcilikteki bir bileşik olan, fe-

■•ılpropanolamin, alerjik rinitis A LFA B L O K Ö R A JA N I,A lt
t e üst solunum yolu enfeksiyon- Fenoksibenzamin
Feokromositoma 10-60 mg PO bid; gerekirse Noııkompetitif, nonselektif alfa
kın ledavisi için dekonjestif ilaç- titre edilir blokajı
‘ irin ortak yapısına katılır Fentolamin Feokromositoma 5 mg IV (0.5 mg test dozundan Kom petitif, nonselektif alfa blokajı
Karışık Etkili Diğer Sem- sonra)
jı.ılomimetik Aminler E fe d riıı Prazosin Hipertansiyon 1-5 mg PO bid veya ti d Kom petitif, selektif alfat blokajı,
•m (î reseptör agonist özelliği KKY 2-7 mg PO qid
Hipertansiyon 1-16 mg PO qd
■te direkt hem de NE saldığı Doksazosin K om petiüf selektif alfa, blokajı.
Prostatizm uzun süreli etki
;«Wpittik sinir uçlarında indirekt
Terazosin Hipertansiyon 1-5 mg PO qd Kom petiüf, seleküf alfa, blokajı.
Nr etkiye sahiptir ve öncelikle
Prostatizm uzun süreli etkili
ar bronkodilatör olarak kullam- Tamsulozin Benign prostat 0.4 -0 .8 PO qd Prostat üzerinde seleküf a,-b lo k ö r
t iar. S u tlefh ed rin , efedrin ben- hipertirofısi aktivite; predominant olarak a , A
‘crulir, bronşları dilate etmede
•İnha az potenttir ve bir nazal de- K O M B İN E A L F A -B E T A B L O K Ö R A.l AıN
konjc.stan olarak kullanılır. M e-
r n v ıııiııo l sempatik sinir uçla­ Labelalol Hipertansiyon 100-1200 mg PO bid; gerekirse K om petiüf a ve P antagonist, P
rında hem direkt ve hem de indi- yavaşça titre edilir; reseptörlere karşı rölatif olarak
aktiftir
n:kt etkiye sahiptir ve hipotansif
2 0 -8 0 mg IV (3 0 0 m g’a kadar
icdavıde kullanılır,
artırılabilir);
Do|i;nniıt«rjik Agonistler 2 mg/dak IV infüzyon ile
l)ı-ı'ç.",e|)tor ngoııHtlcri, !>toııınk'
•pu>t ki(iwr«»tiıı, proiaktin îH tl* V ,t!N lıL | İK V N TA G O N İ.V n.M <J
kimyonunu baskılamak için
kullanılır (Konu J 2 K), Diğer bir Metoklopı amiti Diabciik 10-15 mg P O q id K olinerjik agonist etki ile kompe-
Dı-rescptör agunisıti olan Apo- gasiruparczi iilif dopaminerjik antagonist
■ ıHiıfin, emezis oluşturmak için Gastroözofugal refleks 10-15 mg PO qid
Antiem ctik (kanser 10 mg IV
kullanılır, D| reseptör agonisti,
kemoterapisi)
îeım U tapanı, ciddi hipertansiyo-
nmı kısa sureli hastane tedavi­
G A N G L İY O N İK b l o k ö r AJA N
sinde son yıllarda uygulanmak­
tadır. Trimetafan Hipertansif kriz 0 .5 -5 mg/dak IV Kom petitif gangliyonik blokör; bazı
A N T İA D R E N ER JİK V E ­ (aortik diseksiyon) direkt vazodilatör; sempatik sinir
YA SEM PA TO LİTİK A JA N ­ sistemi kadar parasempatikleri de
LAR (bak Konu 246) Santral inhibe eder
Sempatik Aktivitenin inhibis-
yonu Antihipertansif ajanlar, K O L İ N E R Jİ K A JA N
m e tü d o p a , ktoniclin, g u a n a b e n z Betanekol Üriner retansiyon 10-20 mg PO tid veya qid; M2 reseptiör agonist
ve g u a n fa zin , vazomotor akımı (ııonobstrüktif) 2.5 mg SC
azaltan santral a-adrenerjik yo­
lağım (« 2 reseptör) stimiile ede­ A N T İK Ç İ İN E R .1İ K A JA N I. \R'‘
rek santral sempatik akımı azal­
Fizostigmin Santral kolinerjik 1-2 mg IV (yavaş) Tersiyer amin; S S S ’e iyi geçer; tu-
tırlar. Sedasyon gibi yan etkiler blokaj tanklara neden olabilir: yüksek
sık görülür. Klonidin uygulama­ doz atropin veya trisiklik antidep-
sı aniden kesilirse, sempatik si­ resanlar tarafından oluşturulan
nir sistemin rebound hipernktivi- santral antikolinerjik etkileri ter­
tesi ile karakterize bir çekilme sine çevirmek için kullanılır

sendromu, feokromasitomalı Edrofonyum Paroksismal 5 mg IV (1.0-m g test dozundan Vagoıonik cevap oluşturur; hızlı
supraventriküler sonra) başlm, kısa süreli etki: etkileri at­
hastaların krizlerini andıran bir
ropin ile tersine çevrilir
durum oluşturur. Opiyatlar da
bir santral sempatolitik etki ser- (Devamı bir stmraki sayfada)
 sa etkisi nedeni ile fentolamin,
feokromasitomada olduğu gibi,
iıulikasyon Doz ve K u llan ılışı A çıklam a aşırı katekolamin oluşmasına se-
konder olarak gelişen paroksis-
■! ı ^ r . ı i m BU,)KOU UAAİ.A,V mal akut hipertansiyonun tedavi­
sinde sıklıkla kullanılır. Fenoksi-
Aıropin Bradikardi ve 0 .4 -1 .0 mg IV her 1-2 saatte M] ve M2 reseptörlerin kom petitif
hipotansiyon inhibisyonu; artan vagal tonus ile benzamin ot|-reseptörler üzerin­
ilişkili hemodinamik değişiklikle­ de daha potent olmasına rağmen,
ri bloke eder fentolamin ve fenoksibenzami-
Ipratropium Astma İnhalasyon ile 5 00 mg (ne­ Antikolinerjik bronkodilatör nin her ikisi de 0 4 ve 0 1 2 resep­
Kronikobstrüktif bulizer) tid veya qid törleri antagonize ederler, a 1 -re­
pulmoner hastalık septörler için selektif etkisi ile
Oksibutinin Hiperaktif mesane 5 mg PO bid veya qid Muskarinik reseptör antagonist
a-adrenerjik bloke edici ajan
Tolıerodin Hiperaktif mesane l- 2 m g P O b id Kom petitif muskarinik reseptör
olan prazosin, primer vazodila-
antagonist
törlerinkini andıran özelliklere
“ Reçete bilgilendirilmesi; çocuklar için dozlar verilmedi: yalnızca sık görülen indikasyonlar ve uygulama şekilleri liste edilmiştir. sahiptir ve esansiyet hipertansi­
* Dopaınin yüksek dozlarda bir adrenerjik ııgoııisl olmasına rağmen dopaminerjik agonistler ayrı listelenmiştir yon tedavisinde, konjestif kalp:
Çoğu beta blokörlerin klinik efikasitesi başlıca indikasyonlar için benzer görünmektedir. Tabloda bütün indikasyonlar için, FDA .„ . , . . , .
da uygulanan beta blokörlerin tümü listelenmemiştir. Beta blokör ajanlar kesilecekse kademeli doz azaltması önerilir. Her iki betal yetmezllginde aıtCNoad 1 azal-
selektif ve nonselektif ajanlar Mt sonrası kardiyoprotektif etkiye sahiptir. tan ajan olarak Ve feokromasito-
^ Nöroleptik ve aıııipsikotik ajanlar hem de dopaminerjik ajanlardır; bunlar tabloda gösterilmemiştir. ma tedavisinde yardımcı olarak
^ Kolinesteraz inhibitörlerin majör kullanımı miyestcnia gravis hastalığmdadır (Konu 380). Bu ajanlar, SSS'e penetre olamayan
quatemer aminler, burada gösterilmemiştir. kullanılır (Konu 332). Doksazo-
f Geniş oranda varyete gösteren sentetik atropin türevleri (I) Gİ yolun motilite ve sekresyonunu azalmasını, 2) üriner mesane kapa- sin ve terazosin, uzun etkili se-
sitesinin artması amacı için bulunabilir. Kullanım yaran antikolinerjik yan etkiler nedeniyle kısıtlıdır. Bazısı peptik ülser |elçtif (X blokörlerdir doz ayar»
tedavisinde yardımcı ajan olarak faydalıdır. 1 . . ’
NOT: KB.kan basıncı; NE; norcpinefrin: AV, atrioventriküler; KKY, konjestif kalp yetmezliği; Mİ. miyokard infarktüsU: SSS, santral lamasının daha iyi olması ve da-
sinir sistemi; FDA. U.S. Food and Drug Administration ; Gİ, gastrointestinal. ha az ortostatik hipotansiyon
yapması nedeniyle esansiyel hi­
gilerler; morfin geri çekilmesinin sempatik eksitasyonu klonidine
pertansiyon tedavisinde daha faydalıdır, Bu ajanlar trigliserid dü­
cevap verir. Propranolol ve rezerpin SSS düzeyinde bazı sempato-
zeylerini düşürür ve yüksek dansiteli lipoprotein (YD L) kolesterol
litik etkiler gösterebilirler.
düzeylerini artırır. Bu selektif ot| blokörler, yalnız tamsulozin ile,
Gangliyonik Bloke Edici A janlar Gangliyonik transmisyon,
üriner akış yolıı tıkanıklığının semptomatik tedavisinde faydalıdır,
pre- ve postgangliyonik otonomik sinirler arasındaki kolinerjik (ni-
çünkü mesane trigonunda sfinkterin ve prostat düz kasının kontrak-
kotinik) sinapst bloke eden ilaçlar ile antagonize edilebilir. Bu ajan­
siyonunu antagonize ederler:
lar sempatik sinir sistem kadar parasempatik sistemi de inhibe eder.
P-Adrenerjik-reseptör blokörleri Bu ajanlar, kalpte katekola­
Yalnızca trimetafan, genel klinik kullanımdadır; başlıca hipertansi­
minlerin etkilerini antagonize ederler ve anjina pektoris, hipertan­
yon krizlerinin tedavisinde, kısmen aortik diseksiyonda, kontrollü
siyon ve kardiyak aritmilerin tedavisinde yararlıdırlar. Anjinada be­
hipertansiyonun ve azalmış miyokardiyal kontraktilitenin arzu edil­
ta blokajının yararı, kalp hızı ve miyokardiyal köntraktilitede azal­
diği durumlarda kullanılır (Konu 246).
mayı izleyen miyokardiyal oksijen tüketimindeki'azalmadan kay­
Periferik Sinir U çlarında Etkili A janlar Adrenerjik nöron
naklanmaktadır (Konu 244). Beta blokajın hipotansif etkisi net bir
blokajı yapan ajanlar, salınan nörotransmiter miktarını azaltarak
şekilde anlaşılmamıştır (Konu 246). Kardiyak outputun azalması,
periferik sempatik sinirlerin fonksiyonunu deprese eder. Guaneti- post gangliyonik sempatik sinir uçlarında NE salınımın azalması,
din, bu sınıf ilaçların prototipidir, sempatik sinir uçlarında amin- renin sekresyonun azalması ve santral sempatik akımın baskılan-
uptake mekanizması ile yoğunlaşır. Terminal içerisinde sinir uyarı­ ması muhtemel mekanizmalardır. Aritmi tedavisindeki p-blokör
sına cevapta, NE salmımını bloke eder ve sonuçta sinir içindeki NE ajanların efikasitesi, sinüs nodunda ve kavşak otomatisitesinde
depolayan veziküllerden N E ’in çıkarılması ile sinir N E ’i boşaltır. spontan depolarizasyon hızının azalmasına ve atrium ile atriovent­
Ortostatik hipotansiyon, kısıtlayıcı bir yan etki olmasına rağmen, riküler nodüller içerisinde iletimin yavaşlamasına bağlıdır. Beta re­
ciddi hipertansiyonun tedavisinde eskiden faydalı idi. Etkileri gu- septör blokajı, hipertiroidizmin semptomatik tedavisinde ve feok-
anetidine benzeyen bir ajan olan bretilyum ventriküler fibrilasyo- ıomasitomalı hastalarda taşikardinin kontrolünde de etkilidir, p-
nun tedavisinde kullanılmaktadır (Konu 230). Guanetidin ve bretil- adrenerjik bloke edici ajanlar migren, esansiyel tremor, idiyopatik
yumun her ikisi, sempatomimetik aminler, trisiklik antidepresanlar, hipertrofik subaortik stenoz ve aortik dişeksiyon tedavisinde de
fenoksibenzamin ve fenotiyazinler gibi amin-uptake transport süre­ faydalıdır. Uzun süre uygulanan p-reseptör blokörlerinin miyokar­
cini etkileyen ajanlar ile antagonize edilir. Guanetidinin antihiper- diyal infarktüsü izleyen mortaliteyi azalttığı birçok çalışmada gös­
tansif etkisi, bu ilaçlar ile hızlı bir şekilde tersine çevrilir. terilmiştir. Bu kardiyoprotektif etkinin mekanizması antiaritmik
Rezerpin, periferik sempatik sinir uçlarından, beyin ve adrenal etki, re-enfarktm önlenmesi ve enfarkt büyüklüğünde azalmadan
medülladan katckolaminleri boşaltır. İnsanlardaki antihipertansif kaynaklı olabilir (Konu 243).
etkisi, genellikle sempatik sinir uçlarının içindeki periferik NE de­ P-Reseptör Blokör Ajanların Farmakolojik Özellikleri Beta-
polarının boşalması ile açıklanabilir. SSS içerisindeki NE depoları­ blokör ajanlardan ondört tanesi (atenolol, asebutolol, betaksolol,
nın boşalması sedasyon ve zaman zamanda öldürücü depresyon ile bisoprolol, karvedilol, karteolol, esmolol, metoprolol, nadolol, pin­
sonuçlanabilir. dolol, pcnbutolol. propranolol, sotalol, ve timolol) A.B.D. de kulla­
Adrenerjik-Reseptör Blokörleri Adrenerjik bloke edici ajan­ nılmaktadır. Diğer ajanlar (alprenolol, bevaritolol, dilevalol, oksp-
lar periferik doku düzeyinde katekolaminlerin etkilerini antagonize renolol, vs.) diğer ülkelerde ve Amerika Birleşik Devletleri içinde­
ederler ki araştırmalarda kullanılmaktadır. Bu ajanların yararlanımı önce­
a-Adrenerjik-reseptör blokörleri fenoksibenzamin ve feııtola- likle P-adrenerjik reseptörlerin blokajından kaynaklanmaktadır.
min öncelikle feokromasitoma tedavisinde kullanılır (Konu 332). Kardiyoselektivite, membran stabilize edici etkiler (lokal anes-
Fenoksibenzamin uzamış, non-kompetitif alfa blokaj oluştururken, lezik etki), intrinsik sempatomimetik (parsiyel-agonist) aktivite ve
fentolamin reverzibil kompetitif blokaja yol açar. Hızlı etkisi ve kı- lipid erirliği gibi, diğer farmakolojik özellikleri hakkında çok şey
yazılmasına rağmen, bu eklenen özelliklerin klinik anlamlılığı kü­
çüktür. Lokal anestezik özelliği propranolol ile daha çok görülmek­
tedir; bununla beraber membran sitabilizasyonu muhtemelen klinik
yararlanıma katkı sağlamamaktadır. Beta blokörlerin sudaki ve
yağdaki erklilikleri farklılık gösterir. Lipofilik ajanlar (propranolol,
metoprolol, oksprenolol, bisoprolol, karvedilol) gastrointestinal ka­
naldan düzenli olarak emilkler, karaciğerde metabolize edilirler,
geniş dağılım hacmine sahiptkler ve SSS’e iyi geçerler; hidrofilik
ajanlar (asebutolol, atenolol, betaksolol, karteolol, nadolol, sotalol)
ise daha az düzenli emilirler, geniş ölçüde metabolize olmazlar ve
rölatif olarak uzun plazma yan ömrüne sahiptirler. Sonuç olarak,
hidrofilik ajanlar günde bir kez verilebilk. Böbrek yetmezliği hid­
rofilik grupların etkisini uzatırken, karaciğer yetmezliği ise lipofi­
lik ajanların plazma yan ömrünü uzatabilir. Bu yüzden, yağda erk­
liğinin derecesi, böbrek veya karaciğer yetmezliği olan hastalarda
uygun bir ajanın seçimi için bir temel sağlayabilir. Hidrofilik ajan»
!ar SSS’e daha az geçmelerine rağmen, SSS etkileri (sedasyon,
depresyon, halüsinasyonlar) lipofilik ajanlardaki kadar iyi gösteril­
miştir.
Bazı P-adrenerjik bloke edici ajanlar, P-agonist aktiviteye de
sahiptirler. Bu, "intrinsik sempatomimetik aktivite" (İSA) olarak
tanımlanmıştır. Parsiyel agonist aktiviteye sahip ajanlar (pindolol,
alprenolol, asebutolol, karteolol, dilevalol, oksprenolol), izoprote-
renol gibi bk beta agonistin verilmesi veya egzersiz sırasında olu­
şan kalp hızındaki artışı bloke ederken, dinlenim kalp hızı üzerin­
de, az miktarda depresyona neden olurlar veya hiç depresyonuna
neden olmazlar. Parsiyel agonist aktivitenin varlığı, bradikardinin,
yavaş dinlenim kalp hızına sahip hastaların tedavisini kısıtladığı
zaman faydalı olabilir. Pindolol, belki de kısmen |i2 stimülasyon ile
ilgili olarak, periferde hafif vazodilatasyori d a oluşturur. Parsiyel
agonist aktiviteye sahip ajanlar kan lipid düzeylerinde bu özelliğe
sahip olmayanlara göre daha az değişikliğe neden olur. Teorik ola­
rak, intrinsik sempatomimetik aktivite tirotoksikoz, idiyopatik hı-
pertrofik subaortik stenoz, aortik diseksiyon ve taşiartimilerin teda­
visinde arzu edilmezler.
Kardiyoselektif (Pj) Adrenerjik-Reseptör Blokörleri Nonse-
lektif P-adrenerjik bloke edici ajanların prototipi propranolol, Pı ve
P2 reseptörlerin her ikisinin kompetitif blokajına neden olurlar. Di­
ğer nonselektif beta blokör ajanlar alprenolol, karteolol, dilevalol,
nadolol, oksprenolol, penbutolol, pindolol, sotalol, timolol ve kar­
vedilol’den oluşmaktadır. Metoprolol, esrnolol, asebutolol, atenolol
ve betaksolol Pı reseptörler için rölatif selektiviteye sahiptirler. Pı-
(kardio-) selektif ajanların daha az bronkokonstriksiyon ve daha az
periferik vazokonstriksiyon üretmelerinin teorik olarak avantajına
rağmen, Pı selektivitelerinin yalnızca göreceli olması yüzünden
kardiyoselektif ajanların net klinik avantajları kesin olarak göste­
rilmemiştir. Pı selektif ajanlar mutad dozların üzerinde uygulandı­
ğı zaman bronkokonstriksiyon oluşturabilirler.
P-Reseptör Blokörlerin zararlı etkileri SSS deki etkiler bir ya­
na, beta blokör ajanlara karşı gelişen çoğu zararlı etkiler p-adrener­
jik reseptör blokajı sonucu gelişir. Bunlar kardiyak kompansazyo-
nu, artmış sempatik aktiviteye bağlı olan hastalarda kalp yetmezli­
ğinin kalıcı hale gelmesi, astmalı hastalarda bronkospazmın şiddet­
lenmesi; insülin gerektiren diyabetiklerde (katekolamin aracılıklı
hipergliseminin blokajı ve hipogliseminin adrenerjik aktiviteye
bağlı uyarıların maskelenmesi) hipoglisemi gelişimine predispozis-
yon; potasyuma toleransı bozulmuş diyabetik veya üremik hasta­
larda, hiperkalemi gelişmesi; koroner veya periferik arteriyel va-
zospazm ve trigliseridlerde yükselme ve Y D L düzeylerinin depres­
yonunu içermektedir. Parsiyel ((î2) agonist aktivitesi veya alfa blo­
kör özelliği olan (karvedilol) ajanlarda, lipid (ve belki de periferik
vasküler) etkiler daha azdır (veya yoktur).
Diğer Adrenerjik Blokör Ajanlar A.B.D de bir antihipertansif
Labetolol, hem a - hem de P-adrenerjik re­
ajan olarak kullanılan
septörün bir kompetitif antagonistidir. Labetololün göreceli olarak
P-reseptör blokaja göre daha fazla ablokajı oluşturmasına rağmen,
periferik rezistanstaki düşme, ilacın akut uygulamasını takiben be­
lirlenebilir. Vazodilatasyon, kısmen, P2-adrenerjik reseptör üzerin­
72 Otonomik Sinir Sisteminin Fizyolojisi ve Farmakolojisi 449
deki bir parsiyel agonist etkiden kaynaklı olabilir. Labetolol Pı
(kardiyak) reseptörler için parsiyel agonist aktiviteye sahip değil­
dir.
Metoklopramid kolineıjik agonist özellikleri ile bir dopaminer-
jik antagonist ajandır. Mide boşalmasını artırır, alt özofagal sfink-
ter tonusunu artırır, prolaktin ve aldosteron sekresyonunu artırır ve
apomorfin ile indüklenen emezisi antagonize eder. Mide boşalma­
sının artırılmasında (diyabetik gastroparezi gibi organik tıkanıklı­
ğın olmadığı durumda), gastroözofagal reflünün antagonize edil­
mesinde ve kanser kemoterapisinde bir antiemetik olarak klinik
açıdan yaran vardır.
PARASExMPATIK SİNİR SİSTEMİ
A SE T İL K O LİN A K bütün otonomik gangliyonlarda, post gangli-
yonik parasempatik sinir uçlannda, ekrin ter bezlerini innerve eden
post gangliyonik sempatik sinir uçlannda ve iskelet kası son pla­
ğında (nöromusküler kavşak) nörotransmiter olarak görev yapar.
Kolin asetiltransferaz enzimi, sinir içerisindeki asetil koenzim A
(K oA )’dan ve ekstraselüler sıvıdan aktif olarak alınan kolinden AK
sentezini katalize eder, Kolineıjik sinir uçlannda, AK ayrı sinaptik
veziküllerde depolanır ve sinir uçlarını depolarize eden sinir uyan­
larına cevap olarak salınırlar ve kalsiyum girişini artırırlar.
Kolinerjik R eseptörler Otonomik gangliyonlar içindeki post
gangliyonik nöronlarda ve kavşak sonrası otonomik efektör kısım­
larda AK için farklı reseptörler vardır. Otonomik gangliyon ve ad­
renal medülla içindekiler öncelikle nikotin ile uyanlırlar (nikotinik
reseptörler), otonomik efektör hücfelerindekiİer ise muskarin alka-
loidi ile stimüle edilirler (muskarinik reseptörler). Gangliyon blo­
ke edici ajanlar nikotinik reseptörleri antagonize ederken, atropin
muskarinik reseptörleri bloke eder. Muskarinik (M) reseptörleri,
son zamanlarda daha alt tiplere bölünmüşlerdir. M ) reseptörü,
SSS’e ve belki de parasempatik gangliyonlarda lokalize olmuştur;
M2 reseptörü ise, düz kasta, kalp kasında ve glandüler epitelde lo­
kalize olmuş non-nöronal muskarinik reseptördür. Betanekol, M2
reseptörünün selektif agonistidir; pirenzepin, belirgin bir şekilde
mide asit salgısım azaltan Mj reseptörünün selektif bir antagonist^
ti olan halen araştırılan bir ajandır. M2 reseptörü adertilat siklazı in-
hibe eder ve düzenleyiciGi proteinini etkiler; Mj reseptörü Gq ite
etkileşir ve fosfalipaz C ’yi stimüle eder (Şekil 72-5). Mj reseptörü,
düz kasta ve sekretuar bezlerde bulunur, atropin ile antagonize edi­
lir ve ikinci ulakçı olarak fosfalipaz C, 1P3 ve DAG’yi aktive
eder.Diğer alt tipler moleküler biyolojik teknüderle tanımlanmıştır
fakat tamamen karakterize edilmemiştir.
AsetUkolineşterag Asetilkolinesteraz ile A K ’nin hidrolizi, ko»
linerjik sinapslarda nörotransmiteri inaktıve eder. Bu enzim (spesi­
fik veya gerçek kolinesteraz diye de bilinir) nöronlar içerisinde bu­
lunur ve butirokolinesteraz (serum kolinesteraz veya psedokolines-
teraz) dan farklıdır. Butirokolinesteraz, plazmada ve non-nöronal
dokularda bulunur ve otonomik efektör kısımlarda A K ’in etkileri­
nin sona erdirilmesinde primer olarak görev yapmaz. Antikolines-
teraz ajanların farmakolojik etkileri nöronal (gerçek) asetilkolines-
teraz inhibisyonuna bağlıdır..
PAR A SEM PA TİK SİN İR SİSTEM İN İN F İZ Y O L O JİS İ
Parasempatik sinir sistemi, kardiyovasküler sistemin, gastrointesti­
nal kanalın ve genitoüriner sistemin düzenlenmesine katılır. Kara­
ciğer, böbrek, pankreas ve tiroid gibi dokuların da parasempatik in-
nervasyona sahip olması, kolinerjik etkilerin metabolizma üzerin­
deki rolü iyi karakterize edilmese de, metabolik regülasyonda para­
sempatik sistemin bir rolünü düşündürmektedir.
Kardiyovasküler Sistem Kalpte parasempatik etkiler vagus
siniri aracılığıyla oluşur. AK sinoatriyal düğümün spontan depola-
rizasyon hızını azaltır ve kalp hızını düşürür. AK atrium kas doku­
su içindeki impuls iletimini geciktirir. Efektif refrakter periyodun
kısalır ve bunun diğer faktörlerle kombinasyonu atriyal aritmileri
başlatabilir veya sürekli hale getirebilir. Atrioventriküler düğümde,
450
AK iletim hızım yavaşlatır, efektif refrakter periyodu uzatabilir ve
böylece atriyal flutter veya fibrilasyonu süresince ventriküler ceva­
bı bozarlar (Konu 230). AK ile inotropik etkinin azalması atrium
miyokardındaki direkt bir inhibitor etkiye bağlı olduğu kadar, sem­
patik sinir uçlarında kavşak öncesi inhibitor etki ile de ilişkilidir.
Ventriküler miyokardiyum, kolinerjik lifler ile innervasyonunun
minimal olmasından dolayı çok fazla etkilenmez. Periferik rezis­
tansın düzenlenmesine direkt bir kolineıjik katkı, damar yapısının
parasempatik innervasyonunun yaygın olmamasından dolayı müm­
kün görülmemektedir. Bununla beraber, parasempatik sinir sistemi
sempatik sinirlerden NE saliminim inhibe ederek periferik rezistan­
sı indirekt olarak etkileyebilir.
Gastrointestinal K anal Barsakların parasempatik innervasyo-
nu, vagus ve pelvik sakral sinirler aracılığı iledir. Parasempatik si­
nir sistemi gastrointestinal düz kas tonusun artırır, peristaltik akti-
viteyi hızlandırır ve gastrointestinal sfinkterleri gevşetir. AK bez
epitelinden ekzokrin sekresyonu stimüle eder ve gastrin, sekretin
ve insülin sekresyonunu artırır..
Genitoüriner ve Solunum Sistemi Sakral parasempatik sinir­
ler mesane ve genital organlara uzanır, AK üreler peristal sizmini
hızlandırır, mesane detrüsör kasını kasar ve trigon ile sfinkteri gev­
şetir, böylece üriner koordinasyonda kritik bir rol oynar. Solunum
yolu, vagus sinirinden gelen parasempatik liflerle innerve edilir.
AK, trakeobronşiyal sekresyonlan artırır ve bronşiyal konstriksiyo-
nu stimüle eder.
PARASEM PA TİK SİN İR SİSTEM İN İN FA R M A K O L O Jİ­
Sİ Kolinerjik Agonistler A K ’in kendisinin yaygın etkileri ve kısa
süreli etkisinden dolayı hiç terapötik rolü yoktur. AK benzeri diğer
ajanlar kolinesteraz ile hidrolize daha az duyarlıdır ve fizyolojik et­
kileri daha dar sınırlar içindedir. Betanekol, rutin kullanımdaki tek
sistemik kolineıjik agonisttir, kardiyovasküler sistemde minimal
etki ile gastrointestinal ve genitoüriner düz kası stimüle eder. İdrar
yolunda herhangi bir tıkanmanın olmadığı üriner retansiyon ve da­
ha az olarak ta vagotomi sonrası gastrik atoni gibi gastrointestinal
bozukluklara tedavisinde kullanılır. Pilokarpin ve karbakol, glo­
kom tedavisinde topikal kolineıjik agonist olarak kullanılırlar.
Asetilkolinesteraz İnhibitörleri Kolinesteraz inhibitörleri
A K ’in inaktivasyonunu azaltarak parasempatik stimülasyon etkile­
rini artırımlar. Reverzibil kolinesteraz inhibitörlerinin terapötik uy­
gulanması, iskelet kası nöro-efektör kavşakta ve SSS içerisinde
nörotransmiter olarak A K ’ in rolüne dayanmaktadır ve bu terapötik
uygulamalar myastenia gravis tedavisini (Konu 380), genel aneste­
ziyi izleyen nöromüsküler blokajın sonlanması ve santral antikoli-
nerjik etkili ajanlara intoksikasyonünu tersine çevirmeyi içermek­
tedir. Fizostigmih, tersiyer amindir, SSS’e iyi nüfüz olurken quater-
ner aminler (neostigmin, pridostigmin, ambenonium ve edrofon-
yum) geçemezler. Organofosfat kolinesteraz inhibitörleri irrever-
zible kolinesteraz blokajı oluştururlar, bu ajanlar prensip olarak in-
sektisid amaçlı kullanılırlar ve toksikolöjik yönleri Önemlidir. Oto-
nomik sisteme gelince, kolinesteraz inhibitörlerinin paralitik ileus
ve atonik mesane gibi barsak ve mesane düz kası disfonksiyonunun
tedavisinde kısıtlı kullanımları vardır. Kolinesteraz inhibitörleri
kalpte vagotonik bir cevap oluştururlar ve paroksismal supraventri-
küler taşikardi ataklannm sonlandırılmasında faydalı olabilir (Ko­
nu 230).
Kolinerjik-Reseptör blokörleri A trop in otonomik gangliyon
ve nöromüsküler kavşaklarda kolineıjik iletimi biraz etkileyerek
muskarinik kolinerjik reseptörleri bloke eder. Atropin ve atropin
benzeri ilaçların SSS etkilerinin çoğu, santral muskarinik sinapsla-
n bloke etmesine dayanır. Diğer ilişkili alkaloid, s k o p o la m in , atro­
pine benzer fakat uykuya yatkınlık, öfori ve amneziye neden olur,
bu etkileri onun preanestezik medikasyon kullanılmasına olanak
sağlar.
Atropin kalp hızını artırır ve atrioventriküler iletimi hızlandırır,
bu etkileri vagal tonusun ağırlık kazanması ile ilişkili gelişen kalp
bloğu veya bradikardiyi geri çevirmede faydalı olabilir. Ayrıca, at­
ropin kolineıjik aracılıklı bronkokonsüiksiyonu tersine çevirir ve
solunum yolu sekresyonunu azaltır. Bu etkiler onun bir preaneste­
zik medikasyon ajanı olarak kullanımına katkı sağlar.
Atropin gastrointestinal kanal motilite ve sekresyonunu da
azaltır. Atropinin1 değişik türevleri ve benzerleri (p ro p a n telin , izop -
r o p a m id ve g lik o p ir o la t gibi) peptik ülserli veya diyare sendromu
olan hastalarda kullanımı Önerilmesine rağmen, bu gibi ajanların
kronik kullanımı ağız kuruluğu ve üriner retansiyon gibi diğer pa­
rasempatik belirtiler ile kısıtlı kalmaktadır. Halen araştırma ajanı
olan selektif Mj inhibitörü pirenzepin, diğer bölgelerde minimal
antikolineıjik etkiye sahip olduğu dozlarda mide sekresyonunu in­
hibe eder; bu ajan peptik ülser tedavisinde faydalı olabilir. Atropin
ve benzeri ip ra tro p iu m , inhalasyon ile verildiğinde bronkodilatas-
yona neden olur ve astma tedavisinde kullanılmaktadır.
BİBI.IOG RAFYA
ARNER P, HOFFSTEDT J: Adrenoceptor genes in human obesity. J Intern Med
245:667, 1999
CARON MG, LEFKOW1TZ R J: Catecholamine reseptörler; Structure, fonksiyon
and regulation. Recent Prog Horm Res 48:277, 1993
CHALMERS J, PILOWSKY P: Brainstem and bulbospinal neurotransmitter sys­
tems in the control of blood pressure. J Hypertens 9:675, 1991
ESLER M et al: Overflow of catecholamine neurotransmitters to the circulation: So­
urce, fate, and fortksiyons. Physiol Rev 70:963, 1990
GRASSI G, ESLER M: How to assess sempatik activity in humans. J Hypertens
17:719, 1999
JAN1G W, MCLACHLAN EM: Specialized fonksiyonal pathways are the building
blocks of the autonomic nervous system. J Auton Nerv Syst 41:3, 1992
LAM YW: Clinical pharmacology of dopamine agonists. Pharmacotherapy 20:175,
2000
LOW PA: Autonomic nervous system fonksiyon. J Clin Neurophysiol 10:14, 1993
NELSON H: (i-Adrenerjik bronchodilators. N Engl J Med 333:499,1995
PITCHER JA et al: G protein-coupled reseptör kinases. Annu Rev Biochem 67:653,
1998
RUFFOLO RR JR, H1EBLE JP: a-Adrenoceptors. Pharmacol Ther 61:1, 1994
STROSBERG AD: Structure and fonksiyon of the Pj-adrenerjik-reseptör. Annu Rev
Pharmacol Toxicol 37:421, 1997
YOUNG JB , LANDSBERG L: Katekolaminler and the adrenal medulla, in Wil­
liams' Textbook o f Endocrinology. 9th ed, JD Wilson et al (eds). Philadelphia,
Saunders, 1998, p 665
 BEŞİNCİ BÖLÜM
. B E S L E N M E
| .} J o h a n n a D w y e r
■ BESİN GEREKSİNİMLERİ VE
J DİYET DEĞERLERİ
, * Sema Şimşek, Yahya Sağlıker*li
Besin elementleri vücutta yeterince sentezlenmeyen, bu nedenle di­
yetle alınması gereken maddelerdir. Sağlıklı insanların besin gerek­
sinimleri deneysel veriler çerçevesinde iyi bir şekilde tanımlanmış­
tır. Sağlıklı olmak için eneıji sağlayan besin elementleri (protein, yağ
ve karbonhidrat), vitaminler, mineraller ve su ya ihtiyacımız vardır.
Özgün besin element gereksinimleri arasında dokuz adet esansiyel
amino asit, bazı yağasitleri, dört adet yağda eriyen vitamin, on adet
suda eriyen vitamin ve cholin bulunmaktadır. Ayrıca diyet dört mi­
neral, yedi eser mineral, üç elektrolit ve ultra eser elementler gibi ba­
zı inorganik maddelerce de desteklenmelidir (Konu 75).
Gerekli esansiyel besin element miktarları yaş ve fizyolojik du­
ruma bağlı olarak farklılık gösterir. Genetik kusur nedeniyle yeterf
li oranda sentez yapamayan kişilere; patalojik beslenme sorunu
olanlara ve gelişimsel olarak inmatür olan bebeklere dışarıdan öz­
gün besin elementleri takviyesi yapılmalıdır (Konu.74). Gıdalarda
bulunan.birçok organik fitokimyasal ve zookimyasal vücutta deği­
şik etkilere yol açarlar. Örneğin, diyetteki fiberin gastrointestinal
fonksiyon üzerine yararlı etkileri gösterilmiştir.
E SA N S İY E L BESİN E L E M E N T İ G E R E K S İN İM L E R İ
Enerji Kilonun sabit kalması için eneıji aliminin eneıji tüketimi ile
uyumlu olması gerekir (Konu 77). Ana eneıji tüketim kategorileri
fizik aktivite ve istirahat eneıji tüketimidir (R E E ). Minör eneıji tü­
ketim kaynaklan arasında ise gıda metabolizasyonu sırasında kay-
bedilen eneıji (gıdanın termik etkisi veya spesifik dinamik hareket)
ve vücut ısı regülasyonu (örneğin Soğuk tarafından indüklenen ter-
moregülasyon) sayılabilir. Ortalama eneıji alımı Amerikan erkeği
için yaklaşık 2800 kCal/d, Amerikan kadını için yaklaşık 1800
kcal/d’dir. Ancak bu yaklaşık değerler vücut biçimi ve hareketlilik
düzeyine bağlı olarak farklılık gösterirler. Kiloları değişkenlik gös­
termeyen bireylerin enerji ihtiyaçlarını saptamak için R EE (Resting
Energy Expenditure-istirahat Enerji Tüketimi) tahminine dayalı
formüller gereklidir. Bu da, erkeklerde, REE=900+10w ve kadın­
larda, REE=700+7w şeklindedir (w, kg cinsinden ağırlığı gösterir).
Hesaplanan R E E daha sonra fiziki aktivite düzeyine-ayarlanır. Bu­
nun için hareketsiz bireyler için 1.2, orta derecede hareketli yaşam
sürenlerde 1.4, oldukça hareketli bireylerde 1.8 ile çarpmak gerek­
lidir. Elde edilen değer, enerji dengelenmesi için gerekli toplam ka­
lori ihtiyacını ortaya koyar.
Hastalık eıierji ihtiyaçlarını değiştirir. Stres altında olmayan,
yatak istirahatindeki hospitalize hastalar kendi R E E ’lerinin 2 mis­
line ihtiyaçları vardır. Buna karşılık stres altında olan, ateşli ve pro­
tein yıkımı olan hastalarda ise gereksinim kendi R E E ’lerinin 1.5-2
mislidir (Konu 74). intestinal malabsorbsiyon, net kullanılabilir
enerjiyi ağız yoluyla alman enerjinin % 25’ine kadar indirebilir. Bu
nedenle parenteral yollardan beslenmeyi gerektirebilir (Konu. 76).
Ateş, enerji tüketimini, normalin üstündeki her bir derece Celcius
için % 10-13 artırır. Diğer hastalıklar da enerji gereksinimini deği­
şik oranlarda artırır. Örneğin, yanıklar % 40-100, travma % 40-100
ve hipertiroidi % 10-100 gibi... Hipotiroidi ve adrenal yetmezlik is­
tirahat enerji gereksinimini azaltır; ancak yeterli hormon desteğiy­
le düzeltilebilir. Obez hastalarda kilo kaybı enerji alimim azaltmak­
la sağlanabilir. Bu amaç doğrultusunda haftada 0.5 kg yağ kaybı
için 500 kcal/d, 1 kg için ise 1000 kcal/d enerji kısıtlaması gerekli­
dir (Konu 77).
Protein Diyetteki protein içeriği esansiyel ve non-esansiyel pro­
teinlerden oluşmaktadır. Bu amino asitler protein sentezi için gerek­
lidir. Bununla birlikte bazıları eneıji veglikoneogenesis için de ge­
^
reklidir (Konu. 334). 9 adet amino asit vardır. Bunlar, histidin, izo-
lösin, lösin, lizin, metionin/sistin, fenilalanin/tirozin, teronîn, tripto-
fan ve valindir, Eneıji alımı yetersiz olduğunda protein alımı artırıl­
malıdır. Zira oral yoldan alınan aminö asitler; glikoz sentezi ve ok-
sidasyon kısayollanyla bölünmektedir. İleri derecede eneıji yeter­
sizliğinde protein-kalori malnütrisyonu ortaya çıkar (Konu 74,76).
Yetişkinler için, diyetle alımı önerilen (RÛ A ) protein miktarı
günlük yaklaşık 0 .6 g/kg vücut ağırlığıdır; Günümüzde önerilen
sağlıklı bir diyette kalorinin % 10-14’ü protein kaynaklı olmalıdır.
Biyolojik değer hayvansal kaynaklı proteinlerde en yüksektir; daha
sonra bitkisel kaynaklı sebzeler (fasülye), tahıllar (pirinç, buğday;
mısır) ve köklü sebzeler gelir. Birbirini tamamlayan bitkisel prote­
inlerin kombinasyonu ya da hayvansal ve bitkisel protein kombi­
nasyonu biyolojik değeri yükseltmek sureti ile toplam protein ge­
reksinimini azaltır.
Protein ihtiyacı büyüme, gebelik, emzirme ve malnütrüsyon te­
davisi sırasındaki rehabilitasyon dönemlerinde artmıştır. Diyetteki
proteine karşı tolerans; renal yetmezlik ve karaciğer yetersizliğinde
azalır. Normal protein alımı, sirozlu hastalarda ensefalopatiyi (K o­
nu 299) doğurur ya da böbrek yetmezliği olan hastalarda üremiyi
daha da kötüleştirir (Konu 270).
Yağ. ve K arb on hid rat Yağlar konsantre eneıji. kaynağıdır;
Amerikan diyetlerindeki kalorinin ortalama % 34’ünü oluşturur.
Bununla birlikte sağlıklı beslenme için yağ alımı toplam kalorinin
% 30’unu geçmemelidir. Satüre yağlar ve taşman yağlar toplam ka­
lorinin % 10’undan az ve poliansatüre yağlar da % 10’undan az ol­
malıdır. Monoansatüre yağlarda geri kalan yağı oluşturur. Toplam
kalorinin en az % 55’i karbonhidratlardan gelmelidir. Beyin enerji­
si için 10Ö g/gün glikoz gereklidir. Diğer dokular içinse yaklaşık 5 0
g/gün glikoz yctcrlidir. Hipokalorik durumlarda karbonhidrat ihti­
yacında adaptasyon söz konusudur. Örneğin, düşük insülin seviye­
si yağ dokuda yıkıma ve vücudun daha fazla yağ asidi yakmasına
yol açar. Buna karşın beyin ve alyuvar gibi dokular kas proteini yı­
kımı ile veya eksojen yolla sağlanmış glikoza ihtiyaç gösterirler
(Konu 334)
Su Yetişkinlerde her kilokalori eneıji tüketimi için 1-1.5 mİ su
yeterlidir. Bu miktar normal koşullarda fiziki aktivite, terleme, di­
yet sıvı içeriği oynamalarına müsaade eder. Vücudun sıvı kaybı 50-
100 ml/gün feçes yolu ile 500 -1 0 0 0 ml/gün nem ve solunum yolu
ile ve (böbrekten geçen sıvı yüke b a ğ ı olarak) > 1000 mİ idrar yo­
luyla olur. Dış kayıp artar ise dehidratasyon olmaması için sıvı alı­
mı artırılmalıdır. Ateş, sıvı kaybını 1°C için yaklaşık 200 ml/gün ar­
tırır. Diare yolu ile kayıp değişkendir; fakat ağır olgularda 5 It/gün
miktara kadar varabilir. Aşın terleme ve kusma da sıvı kaybım ar­
tırır. Böbrek fonksiyonu normalse ve sıvı alımı yeterliyse, böbrek­
ler, sıvı dengesini rahatlıkla ayarlar. Bu işlem sırasında 18 lt/d’ye
varan fazla sıvıyı bile vücuttan atabilirler (Konu 329). Buna karşın
yetersiz sıvı alımı veya (böbrek haşan veya bir hastalık nedeniyle)
artmış kayıp durumlarında zorunlu idrar çıkışı hidrasyon durumu­
nu tehlikeye sokabilir.
Bebeklerin sıvı ihtiyacı fazladır. Zira vücut yüzey alanının hac­
me oranı fazladır. Aynca tam gelişmemiş böbreklerin sınırlı kapa­
sitesi artan sıvı yükünü karşılamakta yetersiz kalabilir. Bir diğer ne­
den de susuzluklarını ifade etme şanslannın olmayışıdır. Gebelikte
sıvı ihtiyacı fazla artmaz (muhtemelen ilave 3 0 ml/gün). Ancak em­
zirme döneminde süt yapımı nedeniyle sıvı ihtiyacı artmıştır. Yak­
laşık 1000 ml/gün ilave sıvı gerekir. Ya da üretilen her mİ süte kar­
şılık bir mİ ilave sıvı gereklidir. Toplam vücut sıvıları azalmış, su­
sama hisleri körelmiş ve belki diüretik aldıkları için yaşlıların sıvı
ihtiyacına büyük önem verilmelidir.
Diğer Besin Elementleri Vücut için gerekli vitamin ve mine­
raller ile vitamin eksikliği ya da fazlalığına bağlı klinik bozukluk­
lar Konu 7 5 ’de tartışılmıştır.
452
D İY E T T E EN FA ZLA V E EN A Z D Ü Z E Y D E A LIN M ASI
G E R E K E N M İK TA R LA R İnsan hayatı ve sağlığının devamlılığı
için gerekli besin maddelerine olan ihtiyaç değerleri değişkendir.
Buna karşın besin ihtiyacına olan uyum kapasitesi sonsuzda değil­
dir. Yani besin maddelerinin çok az ya da çok fazla alınmasının
olumsuz etkileri de ortaya çıkabilir ya da bir başka besinin alınlın­
dan dolayı sağlanacak faydaları etkileyebilir (Konu 75). Bu neden­
le klinik yaklaşımı sağlamak için önerilen besin alım tabloları oluş­
turulmuştur. Bu kantitatif besin ihtiyaç tahminlerine diyet referans
alımları denir (Dietary Reference Intakes -D R I-). A B D ’de
1989’dan beri RDA’lar (Recomended Dietary Allowances) tek re­
ferans değerler olarak kullanılmaktadır. DRI’lar, RDA’ların yerine
geçmektedir. DRI’lar besinlerin ortalama gereksinim hesapları (Es­
timated Average Requierment -E A R -) yam sıra bireylerin diyet
planlamasında kullanılan üç ayn referans değeri daha içerir. Bunlar
RDA’lar, yeterli alım (Aducate Intake -AI-) ve güvenli üst dü-
zey(Upper Level -UL-)dir. Şu an kullanılmakta olan RDA’lar ve
A l’lar değerleri Tablo 73-1 ve 7 3 -2 ’de gösterilmiştir.
O rtalam a Gereksinim Değerleri (Estim ated Average Requ­
irement -E A R -) Diyetteki flor eksikliğine bağlı raşitizm, skorbüt,
xeroftalmia ve protein kalori malnütrisyonu sık görüldüğü hallerde
ve diyet eksikliği hastalığının klinik belirtileri noksanlığında besin
maddesi yetersizliği araştırılmalıdır. Klinik hastalık ortaya çıkma­
dan çok önce biyokimyasal ve diğer değişiklikler olduğu tespit
edilmiştir. Bu nedenle biyolojik belirteçler kullanmak suretiyle ye­
terlilik kriterleri seçimi yapılır. Bugünkü çalışmalar kronik dejene-
ratif hastalıkların görülme riskini azaltan besinler üzerinde odak­
lanmıştır. Öncelik vücut besin depolarının idamesi veya normal
mekanizmalardaki erken değişiklikleri göstermeye yarayan hassas
biyokimyasal, fizyolojik veya davranış testlerine verilmiştir.
EA R (OGD) herhangi bir yaş ya da cinsiyetteki sağlıklı birey­
lerin yansında yeterli olabilecek besin değeridir. Besin gereksinim­
lerini oluşturan kriterler besinin kendisi, yaş ve fizyolojik gruba gö­
re değişkenlik gösterir. EA R bireylerde besin yeterliliği için iyi bir
gösterge değildir. Zira bir grup için ortalama gereksinimi gösterir
ve bu rakamda oynamalar olabilir. EÂ R rakamı sabitlendiğine
gruptaki bireylerin%50’si gereksinimin altmda % 50’si de üstünde
kalabilir. Bu nedenle EA R oranında olağan alımı olan bir insan,
% 50 oranında bir riskle yetersiz alım grubuna sokulabilir. Bu ne­
denle aşağıda tarif edilen diğer standartlar da klinikte oldukça ya­
rarlıdır.
Önerilen Besin Öğeleri S tand artları (Recommended Di­
etary Allowances -R D A -) RDA herhangi bir cinsiyet, yaş, yaşam
düzeni veya fizyolojik dönemdeki (gebe ya da emziklilik gibi) tüm
sağlıklı bireylerin besin öğesi gereksinimlerini karşılayacak günlük
diyetle alınması gerekli miktarlardır. RDA sıklıkla bireylerin diyet­
lerini planlamada besin öğesi alımı amaçlı kullanılır.
RDA bir bireyin ihtiyaçlarını garantilemek için E A R ’m iki
standart sapma (SD) üzerinde olarak tanımlanabilir. RDA’lar ABD
tarım bakanlığının (USDA) bireyler için gıda rehber piramidi gibi
gıda rehberlerinin hazırlanmasında küllanılırlar. Bundan başka te­
davi edici diyet planlamasmda kullanılan gıda dönüşüm listelerin­
de ve işlenmiş gıda eklentilerinin besinsel içeriğinin dokümantas­
yonunda standart olarak da kullanılır. Bir gıdanın besin içeriği ki­
lo yada günlük değerin (DV) yüzdesi olarak ifade edilir. Bu bir
RDA varyantı olup erişkin bir insan için 2000 kal/d yakan bir eriş­
kin için en yüksek RDA’yı simgeler.
AlımlarRDA altına indikçe diyetsel yetersizlik riski giderek ar­
tar. Buna karşın besinsel yeterliliğin değerlendirilmesinde RDA
fazlaca cömert bir kriterdir.Örneğin RDA toplumun % 2-3’ü dışın­
da gerçek gereksinimlerin üzerindedir. Bu nedenle alımları RDA
altında olan birçok insan halen yeterli besin öğesi almakta olabilir.
Yeterli Alım EA R değerleri oluşmamış bazı besin öğeleri için
RDA yapılamaz. Bu durumda A l, sağlıklı insanların besin atımları­
nın gözlenmesiyle ya da deneysel veriler esas alınarak belirlenir.
Bugüne kadar oluşturulan D RI’lar 1 yaşına kadar bebeklerde
RDATardan ziyade AIs önerilmektedir. Yine buna göre tüm yaşlar­
daki insanlar için kalsiyum, vitamin D, flor pantetonik asit, biyotin,
kolin önerilmektedir.
Tolere Edilebilir Üst Sinir Besin Değerleri Aşın besin alımı
vücut fonksiyonlarını bozarak akut, ilerleyici ya da devamlı bozuk­
luklara yol açabilir (Konu, 75). Fazla besin öğesi alimına bağlı ba­
zı hastalıklar şuhlardır: florozis, A-hiperVitaminozu, D-hipervitar
minozu, obezite. Tolere edilebilen U L nüfusun büyük kısmı için
sağlık problemi riski yaratmayacak kronik tüketimin (genellikle
günlük) en üst sınırıdır. Çok hassas bünyeli insanlarda dahi seçilen
U L dozu nedeniyle yan etki gözlenemez. Bir çok besin öğesi için o
maddenin yüksek dozuna bağlı gelişebilecek yan etkilere ait verile­
rin olmayışı ya da oldukça sınırlı oluşu UL yapılandırılmasını im­
kânsız kılar. Bu nedenle U L olmayışı fazla tüketim nedeniyle yan

T ablo 73-1 Tavsiye Edilen D iyetteki V lik ta ria r“

K ilo * Boy4

P ro tein V itam in A, V itam in E , V itam in V itam in Dem ir, Ç in ko iyot, Selenyum

K ateg o ri Yaş kg Ib cm in g Mg R E C mg a -T E * K> Mg C , mg mg mg Mg Mg
Bebekler 0.0 -0 .5 6 13 60 24 13 375 3 5 30 6 5 40 10
0.5 -1 .0 9 20 71 28 14 375 4 10 ■ 35 10 5 50 15
Çocuklar 1-3 13 29 90 35 16 400 6 15 40 10 10 70 20
4 -6 20 44 112 44 24 50 0 7 20 45 10 10 90 20
7-10 28> 62 132 52 28 70 0 7 30 45 10 10 120 30
Erkekler 11-14 45 99 157 62 45 1000 10 45 50 12 15 150 40
15-18 66 145 176 69 59 1000 10 65 JP ) 12 15 150 50
19-24 72 160 177 70 58 1000 10 70 w 10 15 150 70
2 5-50 79 174 176 70 63 1000 10 80 60 10 15 150 70
51+ 77 170 173 68 63 1000 10 80 60 10 15 150 70
Kadınlar 11-14 46 101 157 62 46 800 8 45 50 15 12 150 45
15-18 55 120 163 64 44 800 8 55 60 15 12 150 50
19-24 58 128 164 65 46 800 8 60 60 15 12 150 55
2 5 -5 0 63 138 163 64 50 800 8 65 60 15 12 150 55
51+ 65 143 160 63 50 800 8 65 60 10 12 150 55
Gebeler 60 8 00 10 65 70 30 15 175 65
Emzirme l ’nci 65 1300 12 65 95 15 19 200 75
6 ay
2 ’nci 62 1200 11 65 90 15 16 200 75

a Bu tablodaki diyet referans alım değerleri yakın zamanda oluşturulan besinleri gös­
termemektedir (Bkz. kalsiyum,fosfor, magnezyum, vitaminD.flor içindiyet referans
alımdeğerleri ve tiyamin. riboflavin, niyasİn, vitaminB^.folat. vitaminBI2, panto-
tenikasit, biyotinve koliniçindiyet referans atımları Washington DC National Aca­
demy Press 1997 ve 1998.)
b Referans yetişkinlerin boy ve kilolan o yaştaki ABD nüfusunun ortalamasını yansıt­
maktadır. Bu değerlerin boy kilo oranında kullanılması ideal ortalama anlamama
gelmez.
c Retinol equivalentlan 1 retinol equvalantı=l mg retinol or 6 mg b-carotene.
^ a-Tokoferol equvelantlan 1 mg d-a tokoferol = 1 a-TE.
KAYNAK: Food and Nutrition Board, National Academy of Sciences-National Rese­
arch Council Recommended Dietary Allowances, Revised 1989 (Abridged), izniyle
basılmıştır. Courtesy of the National Academy Press, Washington, DC.
etki olmadığı anlamına gelmez. Bu maddeleri yüksek oranda tüke­
ten kişiler uyarılmalıdır. Besin öğelerini RDA veya Al düzeylerinin
üzerinde tüketen sağlıklı bireyler bu fazlalıktan dolayı bir yarar
sağlamazlar. Gıdalarda bulunan ve çoğu insan tarafından nadiren
tüketilen bazı özel besin öğeleri U L’yi geçmektedir. Buna karşın ek
besin maddeleri her bir dozunda daha yoğun miktarda madde sağ­
lar ve sonuç oîarak potansiyel toksişite riski taşırlar. EK besin mad­
deleri bir ünitede içerdikleri besin öğesi miktarını veya önerilen su­
num şekillerinde alınacak DV yüzdesini gösteren "ilave destek
oranlan" etiketi taşırlar İlave besin ürünleri kullanan kişiler toplam
tüketimin (gıda ve ürün) RDA düzeylerini geçmemesi gerekliliği
yönünde uyarılmalıdırlar. . . , siyel aminoasitler yeterince bulunmadığında vücut protein kullanı­
BESİN Ö Ğ EŞİ İir rİy A Ç IN I D E Ğ İŞ T İR E N FA K T Ö R ­
L E R DRIler yaş, cinsiyet, büyüme hızı, gebelik, emzirme, fizik ak-
tivite, diyet içeriği hastalıklar ve ilaçlardan etkilenir. Besin öğesi
yeterliliği ve fazlalığı için olan gereksinimler arasında az bir farklı­
lık olduğu durumlarda diyet planlaması daha da güçleşir. Buna en
iyi örnek renal yetmezlik sayılabilir, protein aliminin genel vücut
protein ihtiyacının devamı için yeterli olması gerekli buna karşın
protein fazlalığı nedeniyle üremik belirtilerin artmasından kaçın­
mak gerekir-
Fizyolojik Fak tör Büyüme,ağır fizik faaliyet,gebelik ve em­
zirme enerçiye ve birçok esansiyel besili öğesine olan ihtiyacı artı­
rır. Fetal büyüme gereksinimi nedeniyle gebelik esnasında enerji ih­
tiyacı artar, yine süt üretimi fazla enerji gerektirdiği için emzirme
döneminde de enerji ihtiyacrartmıştır.Eneıji ihtiyacı vücut kas kit-
11 Besin Gereksinimleri ve Diyet Değerleri 453
leşi kaybına bağlı azalır buda en önemli R E E belirtecidir. Yaşla bir­
likte fizik aktivite ve sağlık giderek gerilediğinden yaşlı insanlarda
(özellikle 7 0 yaş üstü)eneıjİ ihtiyacı gençlere oranla daha az olmak­
tadır.
Diyet İçeriği Diyet içeriği besin öğelerinin biyolojik yarahlığı
ve kullanımını etkiler. Örneğin, demir emilimini yüksek miktarda
kalsiyum veya kurşun azaltır. Yemekte askorbik asit ve aminoasit-
lerin olmayışı non-hem demir emilmesini azaltır. Diyetteki fazla
miktardaki fitatlar kalsiyum ve magnezyum emilimini azaltır. Esan­
mı azalabilir. Süt, yumurta ve et gibi hayvani gıdalar gerekli ami-
noasitleri yeterli miktarda bulundurdukları için biyolojik değere sa­
hiptirler. Mısır, soya ve buğdaydaki bitkisel proteinler düşük biyo­
lojik değerlere sahip olduğu için vücutta yeterli etki sağlayabildi­
ğinden diğer bitkisel ya da hayvansal proteinlerle birlikte alınmalı­
dır.
Uygulama Yolu RDA’lar yalnızca ağız yoluyla atımlara uygu­
lanır. Besin öğeleri palenteral yolla uygulandığında intestinal emil­
meleri yaklaşık % 100 olduğu için (Konu 75) benzer değerler, bazen
aminoasitler, karbonhidratlar, yağlar, sodyum, klor, potasyunr ve
birçok vitamin için de kullanılabilir. Büna karşın birçok mineral
elementin oral bio yararlılığı parenteral uygulamanın ancak yansı
kadardır. Vücutta kolayca yada yüksek oranda depolanamayan be-

Tablo.73-2 Bireyler İçin Önerilen Değerler?

Kalsiyum Fosfor Magnezyum Vitamin D Flor Tiamiır Riboflavin Niasin Vitamin Folat Vitamin Pantotbenifc Biotins Kolin i
Yaşam evreleri mg/d mg/d. mg/d Mg/d4* mg/d mg/d mg/d mg/d* mg/d pg/d* ®12> Mg/d Acid mg/d Mg/d mg/dt
Doğum sonrası
0 6 ay 210 100 30 ... 5. . ■. . 0.01 0.2 0.3 >. 2 .: 0.1 65 0.4 1.7 5 125
7-12 ay 270 275 75 5. 0.5,, 0.3 0.4 4 0.3 80 0.5 1.8 6 150,.
Çocukluk
1-3 yaş; 500 460 80 î 0.7 0.5 ' 0.5 6 0.5 150 0.9 2 8 200
4-8 yaş 800 : 500 130 5 1 0.6 0.6 ■s : 0.6 200 13 ■"3- 12 250
Erkeklerde
9 |2 yaş 1300. 1250. 240 5 2 0.9 0.9 12 1.0 300 13 4 20 .. 375
14-18 yaş 1300 1250 410 5 3 1.2 1.3 16 1.3 400 24 5 25 550
19-30 yaş 1000 ' 700 400 ' 5 4 1.2 1.3 16 1.3 400 2.4 5 30 550
31-50 yaş 1000 70# 420 5 4 12. U 16 İJ 400 2.4 5 30 550
51-70 yaş 1200 700 420 10 4 1.2 1.3 16 1.7 400 2 A> 5 30 550!
> 70 yaş 1200 700 420 15 4 1.2 1.3 16 1.7 400 2.4* 5 30 550
Dişlilerde
9-13 yaş: 1300 1250! 240 5 2 0.9 0.9 12 1.0 300 14 4 20 375
14-18 yaş 1300 1250 360 5 3 1.0 1.0 14 1.2 400* 2.4 5" 25 400
19-30 yaş 1000:: 700 310 5,- 3 1.1 1.1 14 1.3 400* 24 5 ■• 30 425:
3l-50yaş İOOO 700 320 5 3 1.1 1.1 14 1.3 400* 24 5 30 425
51-70 yaş 1200 700 320 10 3 1.1 1.1 14 1.5 400 2.4* 5 30 425
> 70 yaş 1200 700 320 15 3 1.1 1.1 14 1.5 400 2.4* 5 30 425,
Hamilelik :
< 18 yaş 1300 1250 400 5 3 1.4 1.4 18 1.6 600 2 .6f - 6 30 450
a Bu tablo tavsiye edilen diyet atımlarının (RDAs) kalın baskıyla yeter atadan da bazı dönemlerde ihtiyaçlar endojen yolla da temin edilebilir.
(Ah) normal baskıyla göstermektedir. RDAs ve Ah bireysel alım amaçtı kullanıl, S Çünkü yaşlı insanlarda B,2 %10 ila %30 oranında emilemeyebilir. Onlar için öneri­
might RDAs'ler bir gruptaki bireylerin çoğunun (%97-98%) ihtiyaçlarım karşıla, len miktar >50 yaş için RDA değerleriyle mainly by consuming foods fortified with
mak amaçlı düzenlenmiştir. Sağlıklı anne sütii alan bebekler için Al ortalama alımı B,,2 or a supplement containing B i2.
gösterir. Diğer hayat evreleri ve cinsiyet. * Fetusta nöral tubuler defektli folat eksikliği nin görüldüğü durumlarda, gebe kalabi­
* Kolekalsiferol. I mg kolekalsiferol = 40IU vitamin D. lecek bütün kadınların ya diyetle veya folattan zengnleştiritmiş gıdalarla veya ek ila­
c Güneş ışığı yetmezliğinde oluşur. veler şeklinde 400 mg folat alması önerilir.
d Niasin equvaieniian (NE). 1 mg of niasin = 60 mg of triptofan; 0-6 ay = yeniden dü­ ‘ Kadınların perikonsepsiyonal döneme yani nöral tüplerin oluşumuna kadar 400 mg
zenlenmiş niasin (NE değil). ihtiyacı aynı şekilde gıdalar veya ekler halinde alması düşünülür.
e Diyet folat equivalentlan (DFE). I DFE = I mg besin folate » 0.6 mg of folik asit KAYNAK: Food and Nutrition Board, Institute of MedicinereNational Academy of
katkılı besinler = 0.5 mg aç kamına alınan miktar. Sciences Dietary Reference Intakes, 1999, izniyle basılmıştır. Courtesy of the National
/ Hemekadar Af 1er koline göre ayarlanırsa da. bütün dönemlerde ki yaşam siklusun- Academy Press. Washington DC.
da kolinin diyetsel ihtiyaç olup olmamasına göre gereksinimler ayarlanır ve belki
 -slilı .ilîk11 ;<ja r e h b e r r.ıra m ıo i
P orsiyo n lar ve S ta n d a rt Porsiyon Bü yüklüğü Ö rn ek leri
E k Grubu
I dilim ekmek; I oz. Yemeye hazır tah ıl; 12/2 bardak
pişmiş tahıl, pirinç veya makama
Sebze Grubu
1 bardak iri yapraklı sebze; 1/2 yarım bardak diğer
sebzeler, pişmiş doğranmış iri yapraklı; 3/4 bardak
sebze suyu
Meyve Grubu
1 adet orta boy muz, elm a ya da portakal; 1/2 bardak
doğranmış, pişmiş veya konser ve edilmiş m eyve; 3/4
bardak meyve suyu
Süt grubu
1 bardak süt veya yoğurt, 1-5 oz doğal peynir, 1 oz
işlenmiş peynir
E t grubu
2 -3 oz pişm iş yağsız et, kümes hayvam eti veya balık; 1/2
bardak pişmiş kurufasülye; 1 yumurta veya 2 yem ek
kaşığı fındık yağı 1 oz yağsız ete karşı sayılabilir
Toplam yağ, g
Toplam eklenm iş şeker, çay kaşığı
a Hamile veya emziren anneler, ergenlik dönemindekiler, 24 yaşa kadar olan genç erişkinler Uç porsiyon ihtiyaç pometrik, biyokimyasal ve fonksiyonel durum
gösterirler.
KAYNAK: US Department of Agriculture, Human Nutrition Information Service. T h e F o o d G u id e P y r a m id ,
Home and Garden Bulletin Number 252, US Department of Agriculture, Washington DC, August 1992:
sin öğeleri için uygülama zamanlatriasi da önemli olabilir.Ömeğini
aminoasitler birlikte alınmadıkları takdirde protein sentezi için kul-
lanılamazlar.Bunun yerine enerji üretiminde kullanılırlar.
Hastalık Özgün diyet noksanlığı hastalıkları arasında protein-
kalori malnütrisyonu; demir, iyot, vitamin A yetersizliği; vita­
mini veya folik asit yetersizliğine bağlı megaloblastikanemi; vita­
min D eksikliğine bağlı raşitizm ve skorbüt, beriberi ve pellegra
(Konu. 74-75) sayılabilir. Her bir noksanlık hastalığı, hücresel dü­
zeyde besin öğeleri enerji alum ile vücudun büyüme, yaşam ve di­
ğer fonksiyonları için gerekli ihtiyaçlar arasındaki dengesizlik so­
nucu ortaya çıkar. Besin öğesi alımı dengesizliği bazı kronik deje-
neratif hastalıklarda risk faktörü olarak ortaya çıkar. Örneğin, kro­
ner arter hastalığında doymuş yağ ve kollesterol, hiper tansiyonda
sodyum, hormana bağımlı endometrium, meme ve prostat kanser­
lerinde obesite ve alkolizmde ethanol bu hastalıkların etyoloji ve
patogenezinde çok faktörlü olduğu için diyet birçok risk faktörün­
den yalnızca bir tanesidir. Örneğin, osteoporoz kalsiyum eksikliği
ile olduğu kadar çevresel risk faktörü (sigara, sedenter yaşam) fiz­
yolojik (ostrojen yetmezliği), genetik (kollajen metabolizması bo­
zukluğu) ve ilaç kullanımı (kronik steroidler) ile birlikte görülür
(Konu 34 2 ),
D İY E T S E L D E Ğ E R L E N D İR M E L E R Klinik durumlarda gı­
da hesaplaması yinelenen bir işlem olup şunları içerir: (1) malnüt-
risyon taraması, (2) diyet ve diğer data veriler vasıtasıyla malnütris-
yonun yokluğu veya varlığı ve muhtemel sebepleri oluşturmak, (3)
en uygun beslenme tedavisini planlamak. Bazı hastalıklar özgün be­
sin öğelerinin biyo yararlılığı, gereksinimi, kullanımı ya da atılma­
nı etkiler. Bu durumlarda yeterli replasmanı sağlayabilmek için çe­
şitli besin öğelerinin özgün ölçümleri gerekir (Konu 75).
Pek çok koruyucu sağlık programı hastaneye girişte olası mal­
nütrisyonu tanımlamak yerine beslenme tarama işlemine sahiptir.
Beslenme tarama programına JCAHO( Joint Comission on Accredi­
tation of Healthcare Organizations) ihtiyaç duymaktadır. Fakat
dünyaca bilinen geçerli standartlar olmadığı için teknikler çok de­
ğişmektedir. Genellikle esas alman faktörler şunlardır: anormal
ağırlık / boy oranı yada vücut kitle indeksi (ör.,BMI < 19 veya >
25); saptanmış kilo değişikliği (son 6 ayda istemsiz olarak > 5 kg
kilo kaybı ya da alımı) (Konu 43). Bilinen beslenme bozuklukları:
(metabolik hastalık, gastroentestinal sistemi etkileyen bir hastalık,
alkolizm ve diğerleri) bugünkü tedavi edici diyet önerileri kronik
kötü iştah, çiğneme ve yutma problemleri yada majör gıda intole-
ransı varlığı, yemek hazırlama yada alışveriş için, yemek yeme ya­
da diğer şahsi bakım ihtiyaçları için yardıma
Düşük: O r ta ; Y üksek: muhtaç olmak ve sosyal yalnızlıktır. Hospitali­
1600 kcal 2200 kcal 2 8 0 0 k cal ze edilen hastalarda beslenme durumunun pe­
riyodik değerlendirilmesi en azından haftada
6 9 22 bir yapılmalıdır. Beslenme taramasında yük­
sek malnütrisyon riski saptanan hastalarda da­
ha kapsamlı diyet araştırmaları gereklidir. De­
3 4 5 ğerlendirme tipi klinik tablo, hastanın duru­
munun ağırlığı ve stabiliteye bağlı olarak deği­
şiklik gösterir.
4
Acil Bakım Ayarlam aları Acil bakım
2 3
ayarlamalarında anoreksi, çeşitli hastalıktan
test işlemleri ve ilaçlar diyet alımıyla etkileşir.
Bu gibi durumlarda amaç yetersiz alımı sapta­
2 -3 4 2-3»! 1-3® mak ve bunu uygun beslenmeyle ortadan kal­
dırmaktır. Acil bakım durumlarında diyet ye­
terliliği şu noktalara odaklanın hastaların daha
5 5 7
önce yedikleri, yemek yeme yetileri, istekleri,
yemek yemede problem yaşayıp yaşamadıkla-
53 73 93 n, diyet alım yeterliliği, gözlem bilgileri, me-
6 12 , 18 dikal kayıt anamnes fizik muayeneyle antren
bilgilerine dayanır. Amaç yeteri kadar bilgi
toplamak suretiyle malnütrisyonun kötü bes­
lenmeye mi ya da başka nedenlere mi bağlı ol-
duğunu saptamak suretiyle nutrisyonel tedavi gereksinimini ortaya
çıkarmaktır. Yetersiz oral beslenmeyi ortaya çıkartmak için basit
gözlem yeterli olabilir. Bu gözemler arasında diyetisyen ve hemşi­
renin notlan, tepside yenmiş olan gıda miktarı, yemek atlanmasına
neden olabilecek sık uygulanan işlemler, uzun süreli sıvı tedavisi
gibi yetersiz diyet ordırlan, ateş, gastrointestinal bozukluk, kusma,
ishal veya konta durumlarını saymak mümkündür. Gastrointestinal
kanal hastalığı olan ya da bu kanalın herhangi bir kısmı tedavi al­
tında olan hastalar en yüksek beslenme riski altındadırlar. Diyabet
gibi diyet bağlantılı akut hastalığı olan hastalar gözlem altında ol­
malıdırlar. Zira bu hastalarda uygun olmayan diyet hastalığın alev­
lenmesine ve tedavinin olumsuz etkilenmesine yol açabilir. Anor­
mal biyokimyasal değerler [serum albümin < 35 g/L (< 3,5 mg/dl)
serum kollesterol < 3 .9 mmol/L (< 150 mg/dl)] nonspesifik olma­
larına rağmen daha ileri beslenme değerlendirmesi gerektirir.
Hastanelerde uygulanan çoğu tedavi diyeti bireysel besin ihti­
yacı ve RDA’yı karşılamaya yönelik hesaplanır. Bunun istisnaları
boş sıvılar, bazı sıvı diyetler ve içerdikleri besin öğelerinin pek ço­
ğu yetersiz olduğu için bazı test diyetleridir. Bunlar eğer mümkün­
se 2 4 saatten uzun süre kullanılmamalıdır, Yatan hastalara verileri
yemeğin yansı yenmemektedir. Bu nedenle bu hastaların besin
alımlannm yeterli olduğu düşünülemez. Bu yüzden diyet yeterlili­
ği hastanede verilen diyetle ne miktar ve hangi gıdanın hasta tara­
fından tüketildiğinin karşılaştırılması esasına dayanır. Eneıji - pro­
tein, sıvı ya da kişinin hastalığı için özel öneme sahip diğer besin
öğelerinin alımındaki büyük oynamalar saptanmalı ve düzeltilme­
lidir.
Nütrisyonel izleme ağır hastalar ve uzun süreli yatan hastalar
için oldukça önemlidir. Enteral ve parenteral beslenen hastalarda
özel nütrisyonel gözlem altında olmalıdır. Bu da beslenme desteği
eğitimi almış doktorlar ve/veya diyetisyenler tarafından sağlanma­
lıdır (Konu 76).
Acil A yarlam alar Ayaktan tedavi gören hastada diyet değer­
lendirmesinin amacı hastanın olağan diyetinin kendi içinde bir sağ­
lık riski taşıyıp taşımadığı ya da mevcut kronik hastalıkla ilintili
problemlerin yararlı olup olmamasına ilintilidir. Ayrıca hasta uyu­
munu garanti altına alırken tedavi amaçlarını karşılayan bir diyet
planlaması esas alınmalıdır. Ayaktan tedavideki hastanın diyet de­
ğerlenmesi olağan beslenmenin yeterliliğini sorgulamalıdır. Bunla­
rın arasında vitamin ve mineral desteği, ilaçlar ve alkol gibi hasta­
nın genel nütrisyonel durumunu etkileyebilecek maddeler sayılabi­
lir. Diyetsel değerlendirme kullanılan diyet unsurlarına ya da has-
 talıkla uyuşmasına odaklanmalıdır. Olağan diyetin daha iyi ser­
gilenebilmesini sağlamak için bir günlük alımdan daha fazlası in-
celenmelidir. Hastanın alışkın olduğu diyetin yeterliliğini değerlen­
dirmek için birçok yöntem mevcuttur. Bunların arasından gıda reh­
beri, gıda dönüşüm listesi, diyet anamnezi ya da beslenme sıklığı
sorgulanması sayılabilir. Sağlıklı insanlar için en sık kullanılan gı­
da rehberi USDA’ntn gıda piramididir. Bu esansiyel besin öğeleri­
nin yetersiz alimim sergileyen bir yöntem olarak oldukça kullanış­
lıdır. Ayrıca yağ, satüre yağ, sodyum, şeker ve alkoldeki fazlalıkla­
rı da sergiler (Tablo 73-3). Rehber istirahat halindeki kadınlarda,
bazı yaşlı erişkinlerde yaklaşık 1600 kcal, çocukların çoğunda, er­
genlik dönemindeki kızlarda, çalışan kadınlarda, istirahat halinde­
ki erkeklerde (gebeler ve emzirenler daha fazla ihtiyaç gösterirler)
2 2 0 0 kcal ve ergenlik dönemindeki erkek çocuklar, çalışan erkek­
lerin çoğu ve bazı ağır işte çalışan kadınlarda 2 8 0 0 kcal sağlamaya
yönelik hesaplanmıştır. Sonuçlar besin grupları için önerilenden
fazla alımı veya yetersiz alımdan çok kaba bir rehber oluşturmaya
yöneliktir. Etnik veya olağan dışı beslenen katılımcılara besinlerin
kategorilendirilmesi ve uygun porsiyon büyüklükleri hakkında ila­
ve bilgi verilmelidir. Hastalarla rehberi değerlendirmek onların da­
ha sağlıklı beslenmeye geçmesine yardımcı olur. Tedavi edici diyet
alanlarda değerlendirmenin gıda dönüşüm listeleriyle yapılması da­
ha yararlıdır. Örneğin, bunlar arasında Amerikan Diyabet Derne-
ği’nin diyabet için hazırladığı gıda dönüşüm listeleri ya da Ameri­
kan Dietetik Derneği’nin böbrek hastalıkları için hazırladığı gıda
dönüşüm listeleri sayılabilir.
Beslenme Durumu Değerlendirilmesi Tam bir beslenme du­
rumu değerlendirmesi karmaşık, zaman alıcı ve tecrübe gerektiren
pahalı bir işlemdir. Adaylar arasında oldukça hasta insanlar, ilk kli­
nik ve diyet değerlendirilmesine rağmen malnütrisyon nedeninin
belirgin olmadığı oldukça yüksek beslenme riski altındaki insanlar
bulunur. Tam bir nütrisyonel durum değerlendirmesi çok yönlü ol­
malıdır. Diyet aliminin dokümantasyonu, antropometrik ölçümler,
kan ve idrar biyokimyası, klinik muayene, anamnes ye fonksiyonel
durum bunların arasında sayılabilinir. B e s l e n m e d e ğ e r le n d ir ­
m e s i h a k k ın d a d a h a d eta y lı b ilg i iç in ( K o n u 7 4 )’ e h a k in iz .
BİBLİOURAKYA
Committee on Mieronutriem Deficiencies, Board on International Health, Pood and
Nutrition Board, Institute of Medicine: Prevention of Micrtmuiriem Deficienci­
es: Tools for Policymakers and Publk Health Workers. CP Howson et at (eiis).
Washington, National Academy Press, 1998
Food and Nutrition Board, Commission on Life Sciences, National Research Coun­
cil: Recommended Dietary Allowances. 10th ed. Washington, National Aca­
demy Press, 1989
OWEN OE et al: A reappraisal of caloric requirements in healthy women. Am 1 Clin
Nutr 44:1,1986
OWEN OE; A reappraisal of the caloric requirements of men. Am i Clin Nutr
46:875,1987
SADLER MI et al (eds): Encyclopedia o f Human Nutrition. San Diego, Academic
Press, 1998
SHILS ME et al (eds): Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore.
Williams & Wilkins, 1999
Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference Intakes, Fo­
od and Nutrition Board, Institute of Medicine: Dietary Reference Intakes for
Calcium. Phosphorus, Magnesium, Vitamin D. and Fluoride. Washington, Na­
tional Academy Press, 1997
Charles H. H alsted
\ lılık gösterir.Stres BC M ’yi düşürürken açlık tüm vücut kompartı­
KÖTÜ BESLENME VE
BESLENMEYE İLİŞKİN
DEĞERLENDİRME
Sema Şimşek, Yahya Sağlıker
Kötü beslenme akut ve kronik hastalığın ayrılmaz parçasıdır. Yetiş­
kinlerin % 50’sinden fazlasında kötü beslenme olduğu uygun klinik
değerlendirmelerde görülür. Tedavi ve cerrahi müdahale yapılan
74 Köıü Beslenme ve Beslenmeye ilişkin Değerlendirme 455
hastalarda kötü beslenme artış göstermektedir. Kötü beslenme
anormal diyetlerde dahil olmak üzere çeşitti açlık durumlarından
ortaya çıkmaktadır.
KÖTÜ B E SL E N M EN İN TA N IM LA R I Mutlak anlamda kö­
tü beslenme, aşırı zayıflık ve aşırı kiloyu kapsamaktadır. Ancak bu
bölümde, azalan protein ve enerji kaynağı ile beslenme yetersizliği
gösteren kötü beslenmiş hastaların gelişimi üzerine odaklanılmak-
tadır.
Uygulamacı doktorlara göre, ayakta tedavi gören ve yatan has­
talar sıralanan kriterlerden bir veya birkaçına sahip ise yetersiz bes­
lenme riski altında kabul edilir. ( I ) 3 ay içinde istemsiz olarak nor­
mal kilosunun % 10 veya daha fazla altına düşenler (2)Boyuna gö­
re olması gereken ideal kilosunun % 90’ ıntn altında olan la (3)V ü-
cut kütle endeksi (BM I: ağırlık (kg) /boy (m 2) 18,5 dan az olanlar..
Rahatsızlığın değişen boyutlarına göre; boya göre ideal ağırlığın <
% 90 olması halinde beslenme bozukluğa riski,<%85 kötü beslen­
me, % 70’in altında olması halinde ağır beslenme bozukluğu söz
konusudur. % 6 0 ’ ın altında olması halinde ise yaşam durur.
Açlık olan bölgelerde kötü beslenme endemik olarak ortaya çı-
kar.Gıda dağılımının düzgün olmadığı durumlarda iki tin kötü bes­
lenme gözlenmektedir. Marasmus vücuttaki yağ ve protein kaybına
yol açan açlık hali, buna karşın kwarshiorkor ödem ve yağlı kara­
ciğer ile seyreden bazı proteinlerin alınamaması halidir. İkinci has­
talık tekrarlayan diareli hastalıklarda çocuklarda dietteki protein kı­
sıtlanmasını takiben ortaya çıkar. Bu türler, gelişmiş ülkelerde na­
diren görülür. Bu ortamlarda kombine prqtein-kalori malnütrisyonu
(PCM) pek çok akut ve kronik hastalık seyri sırasında ortaya çıka-
bilir.Bunun neticesinde vücut yağj kaybı,kas kitlesi kaybı, beslen­
me öğesi eksikliğine bağlı çeşitli belirtiler, dekübit ülserleri ve ha­
yati tehlike arz eden enfeksiyonlar görülür. Hasta erişkinde malnüt­
risyon değerlendirilmesine genel bakış Ş ek .74-l’de gösterilmiştir.
K Ö TÜ B E SL E N M EN İN P A T O F İZ Y O L O Jİ V E E T Y O -
L O JİS İ Basit anlatımla, (1) alınan kaiminin normal enerji tüketi­
mini karşılayamayacak kadar olması halinde, (2) depolanan enerji­
nin harcanması tüketilen enerjiden fazla olması halinde, (3) dahili
hastalık sürecinde enerji sağlayan metabolizma, protein ve diğer
besin öğelerinin yetersizliği nedeniyle hastalar kilo kaybederler.
Vücut Kompozisyonu Şek. 7 4 -2 ’de belirtildiği gibi, insan vü­
cudu enerjisinin % 15-25'ini yağ olarak depolar (kadınlarda erkek­
lerden daha fazladır); açlık halinde endojen yağ asitlerinin metabo­
lizması için kullanılır. Geriye kalan yağsız kütte (FFM ) hücre dışı
ve hücre içi su, iskelet, glikojen, iskelet ve iç organ proteinlerin­
den oluşur. Vücut yağı dışında, enerji rezervi hücre içi glikojen ve
proteinden karşılanır. Bunlar da hücre içi suyu ile birlikte vücut
hücre kütlesi (BC M )’yi oluşturur. Böylece, vücudun normal meta-
bolik makinasını destekleyen enzimlere ilave olarak BCM stresli
dönemde gluconeogenesis ile enerji oluşturmak için protein rezer­
vini sağlar.
Açlık ve Strese K arşı Metabolik Tepki Vücut enerji deposu­
nun harcanması (yağ, glikojen ve protein olarak) açlık döneminde
(besin alınmasında ve/veya besinlerin asimilasyonunda azalma ol­
ması) ve streste (enerji ve protein harcanmasında artış olması) fark­
manlarının ebatlarını azaltır, extracelllar suyunu artırır ve vücut
yağlarına değişik etkileri vardır.
Normal 7 0 kg ağırlığında bir erkek 15 kg civarında yağ, 6 kg
protein ve 0,4 kg glikojen olarak yakıt depolar. 2 4 saat açlık için­
de ihtiyaç duyulan enerji, karaciğer glikojen deposunun harcanma­
sı ve 75 g ’a kadar ki proteinin glikoza (gluconegenesis ile) dönüş­
türülmesi ile karşılanmaktadır. Uzun açlık dönemlerinde metabo­
lizma vücut yağı depolarıyla desteklenir (150 g/gün) bu da yağ asi­
di menşeli ketonları oluşturur. Yine gluconegenesis için kullanılan
 bir hastadır. Bu kişilerde akut
M a ln u td s y o n D e ğ e rle n d irilm e s i
travma veya sepsis sitokin ara­
cılığı ile protein yıkımım baş­
c
latmak suretiyle metabolik ihti­
u - _ .« M » Ö ykü F iz ik L a b o ra tu a r İşlemler yacı arttırır. Uygun tedavi ile
M uayene
•% kontrol edilmezse, ilerleyici;
istem siz kilo kaybı Fizik bulgu kijo S e ru m alb u m in ; Biyoelektrik
| PCM ortaya çıkar.Bu kişilerde
hıpom etabolizm > % 1 0 v ü c u t ağırlığı < % 9 0 ’ın altı d iğ er vissera) Im p ed an ş analizi
A za lm ış diyet proteinler kalp ve böbrek fonksiyonu aza­
A za lm ış g ıd a A ntropom etrİ indırekt
alınu alım ı lır,Sıvı retansiyonu, bağırsak
Vitam in A E kalorim etri
A za lm ış diyet S o s yo eko n o m ik K as kaybı nıucoza atroflsi, hücre içi mi­
D, B 1 2 F A
sindirim i A noreksi C re atin ln -b o y
C ilt altı y a ğ kaybı nerallerin (çinko, magnesyum
S tres K e n d in e kısıtlı diyet M in eraller; Zn, M g, indeksi
(h iperm etabolizm ) Pon ve fosfor) azalması, hücresel
örn. alkolizm D eri döküntüleri
Nitrojen d e n g e s i
Kritik olur bağışıklık fonksiyonların azal­
Kritik hastalık G ö z değişiklikleri Lenfosit sayımı,
hastalık ması, enfeksiyon ' riskinin art­
G astro intestinal cilt reaktivite testi
Konik M üküz
se m p to m la r
ması ve sonuçta ölüm ortaya
eoftam asyon m em b ra n la r
; D isfaji çıkar (Şek.74-3). 1
B u ian tı/ku s m a Nörolojik K ötii Beslenmedin Etiyo-
K ronik ishal
lojisi Alman besinlferm azal­
K arın ağrısı
masının nedenleri çeşitlidir.
D iğ e r tıbbi h as talıklar
A ID S Sosyal ve ekonomik şartlar,
Y ay g ın kanser psikiyatrik hastalıklar, nörode-
K ro n ik k a rac iğ e r hst. jeneratif bunama, AİDS veya
KQAH
yayılmış kanser gibi kronik en­
K ronik enfeksiyon
feksiyonda sitokinin tetiklediği.
iştah baskılanmak ve abdomi­
ŞEKİL 74-1 Hastaların beslenme değerlendirilmesinin kavramsal yapısı.COPD , kronik obstrüktif akciğer nal ağrı sendromü- nedeniyle
hastalığı. ■ . gıda alımmda sınırlılık bu ne-
■ " denler arasında sayılabilir
kas proteinleri (20 g/giin) de açlık dönemi destekçisidir. Bu şartlar
(Tablo 74-1; Konu 4 3). Besinlerin asimilasyonunda gastrointestinal
altırida eneıji depolamak içiiı toplam enerji harcaması azalmakta-’
yolun merkezi rolü dikkate alındığında, PCM birçok kronik gast­
dır. Normal kilolu insanlar 2 ay yetnefc yememeye dayansalar bile ’
rointestinal hastalığın ayrılmaz parçasıdır. Bu hastalıklar besinlerin
obez insanlar yağ depolanıra bağımlı olarak 12 aydan fâzla süre yeJ
sindiriminde azalma neticesinde açlığı geliştirir. Bunu da? 1- besirt:
meden durabilirler.
elemanlarının bağırsak emilim yüzeyine geçişini engelleyerek, 2- '
Kritik akut hastalıklardan kaynaklanan streslere metabolik tep­
pankreatik veya bilıyer sindirim işlevlerini bozarak, ya da, 3-besin
ki (örnek: kaza veya operasyon sonucu travma veya sepsis) şu olay-*1,
elemanlarının bağırsak mukozası yoluyla naklini engellemek sure­
lan arkasından getirir. Düşük metabolizmanın aksine* protein ko­
tiyle gerçekleştirir. Enerji depolan V e protein yıkımı ile giden has*
runması ve açlık durumunda enerji ihtiyacı için yağ depolarına bari
talıklar arasında akut cerrahi veya dahili ağır hastalıklar, akut ya da
ğımlılık, akut stres sırasında metabolizma hızlanması ile kendini
kronik enflamatuar hastalıklar veya çeşidi organlar tutan enfeksi­
gösterir.Burada artmış enerji harcama talebi iskelet ve iç organ pro­
yon hastalıklar sayılabilir Diğer kronik hastalıklarda daha karma­
tein yıkımı ile karşılanmaya çalışılır. A çığa çıkan amino asitlerde;
şık mekanizmalar sonucu anormal gıda metabolizmalar nedeniyle
gluconegenesis için kullanılır. Kas protein yıkımı ve gluconegene-.
malnütrisyona yol açar. Örneğin hem AİDS hem de yayılmış kan­
sis neticesinde yüksek seviyede katekolamin, glukagon, kortizol ve
ser, anoreksi ve etkisiz yağ asidi ve glikoz metabolizması siklusla-
tümör nekrozis faktör(TNF) a ve interlökin 1 ve 6 gibi sitokinler
r nedeniyle ilerleyici karakterde malnütrisyona yol açar. Kronik
açığa çıkar. Tedavi edilmezse vücut protein yıkımı 2 4 0 g/gün’e çı­
obstriiktüf akciğer hastalığı zorlu respirasyon için gerekli enerjinin
kar ki bu da 3 haftada vücut protein deposunun %5Ö azalması için
artması, kronik bronşiyal enfeksiyon ve birçok bronş genişletici i la -'
yeterlidir.
cin yan etkileri nedeniyle malnütrisyonun riskini artırır. Kronik ka-
Daha, yaygın klinik durum ise, kronik hastalıklı kötü beslenmiş

M in eraller

Extracellular
Su T
Total-
vücut
IntrttaiubvV.,.. sıvısı-

i Vücut
ağırlığı
3
Qlycogen 2
3
FFM o
S
Protelff-
Enerji
■s*
değeri 1 £

Y ağ

\
ŞEKİL 74-2 Sağlıklı bireyin vücut kompozisyon şeması.Vücut hücre H a s ta lık S üresi (Aylar)
kütlesi (BCM) taralı alan olarak gösterilmiştir. Bu alan hücre içi suyu, ŞEKİL 74-3 Ağır hastalığı olan bir hastada ortaya çıkan ilerleyici pro-
glikojen ve proteinden oluşmaktadır.FFM, yağsız kütle. (Heymsfield tein-kalori malnütrisyonunun hipotetik tarihçesi. (Heymsfield ve ark.
ve ark. izniyle alınmıştır). izniyle)
 M •i >i i K.iteri Alnlinili'isyon iüyoiojiliTİ fa b lo 74-2 Kiio Kaybı Ve M alnü trisyonu n Hasta Hikayesi
t t^iıt. i Vm » i , .ıg ,|q>ul<mııa ılay.ımin hipometabolizma) B u lg u lar Ö rneklem e/değerlendirm e
•V \/,ıh m ş tlt)fb c l .ılım
t . 'iım a l ve ekonomik; yoksulluk,kronik alkolizm İstem dışı gıda kısıtlam ası Yetersiz gelire bağlı yoksulluk
2. Psikiyatrik: anoreksiya nervoza, ağır depresyon Anoreksi Anoreksi nervosa, ağır depresyon, bunama,
i. Yadlanma sonucu görülen nörodejeneratif bunama A ID S, kanser, kronik böbrek hastalığı
4. A ID S, yayılmış kanser, böbrek yetmezliğinde görülen anoreksi Yetersiz diyet seçim i Kronik alkolizm , moda diyetler, katı veje-
5, ö ıtla alm ayla tetiklenen abdominal ağrı: pankreatit, barsak iske- teryanism
misl Kritik hastalık Travma, yanık, m ajor cerrahi, sepsis, tedavi
14. Azalmış besin sindirimi edilmemiş stres cevabı
1. Besinlerin geçiş bozukluğu, örneğin benign ya da malign özefa- Gastrointestinal belirtiler
•jııs. mide veya barsak tıkanması D isfaji Ösafagus tıkanması besinlerin geçişi bozu­
1. Besinlerin sindirim bozukluğu, örneğin pankreas yetmezliği, kısa lur
(tatsak sendromu Bulantı, kusma Mide ve bağırsak besinlerin geçişini bozar
4, Desin elemanlarının bağırsaktan em ilim bozukluğu,örneğin çöl- Kronik ishal Pankreatik, bilier, ya da intestinal mukosal
yak hastalığı hastalığı sindirim ve emilimi bozar
f t. StreKglıkoneogenesis için protein depolanmaya dayanan hipermetabo- Enflamatuar bağırsak hastalığındaki pro­
Si/.ma) tein kaybettiren enteropati
A, Akut travma örneğin kaza, yanıklar m ajor cerrahi Kronik karın ağrısı Kişisel sınırlamayla gıda alimi ağrıyı azal­
(4. Akut sepsis tır örneğin; pankreatit, bağırsak iskemisi
C . Akut veya kronik enflamasyon: pankreatit, kolojen hastalıklar, kro­ enflamatuar bağırsak hastalığı
nik infeksiyon hastalıkları, örneğin tüberkiloz, A ID S ’de fırsatçı en­ Diğer kronik medikal Anoreksi, artmış enerji ihtiyacı ve anormal
feksiyonlar hastalıklar besin elem anı metabolizmasının kom bi­
111. Mix Mekanizmalar nasyonu örneğin; tekrarlayan pankreatit,
A, Etkisiz metabolik sikluslar, anoreksi örneğin A ID S , yayılm ış kanser A ID S, yayılm ış kanser, kronik karaciğer
8 . Artmış enerji ihtiyacı örneğin kronik obstrüktif akciğer hastalığı hastalığı, kronik obstriktif akciğer hasta­
C. Anormal metabolizma ve azalmış biliersindirim örneğin kronik lığı, kronik enfeksiyon hastalığı
karaciğer hastalığı
D. Protein kaybettiren enteropati ve kronik enflam asyon örneğin crohn
hastalığı, ülseratif kolit. .
ciğer hastalığı, yayılmış kanser ve AIDS, tüberküloz gibi kronik
enfeksiyonlarda PCM eşlik eder. Hastalık yada yaralanmanın cid­
diyetine göre ağır cerrahi ve dahili hastalarda artmış besin ihtiyacı
ı .ıciğer hastalığı sıklıkla arioreksinm kumilatif etkileri azalmış, bi* 5-10 gün içinde karşılanmazsa strese bağlı PCM gelişmasi kaçınıl-:
İter silkülasyon ve anormal lipit, karbonhidrat ve protein metabor mazdır. . . .
lizmasına yol açan PCM ’le birlikte görülür. Kronik bağırsak iltiha­ F İZ İK M U A Y E N E Dikkatli bir fizik muayene malnütrisyo­
bı olan Crohn hastalığı veya ülseratif kolit protein, elektrolitler ve nun yaygınlık derecesini hem tanımlıyabilir, hemde karakteriz?
çinkonun gaita yoluyla kaybmı hızlandırır,, edebilir. Tüm hastalarda malnütrisyonun ağırlık derecesini ortaya
koyabilmek için giysisi? ağırlık ve boy ölçümleri gereklidir. Fakat
bu değerler ödem ve asit gibi sıvı yüklenmesinin sonucunda karı­
KOTU BESLENEN HASTANIN KLİNİK şıklığa uğramış olabilir. Tablo 74-3. Erkek ve kadındaki normal
DEĞERLENDİRİLMESİ ağırlık (kg) ve boy (cm ) değerleri verilmiştir. Bu değerler vücut
çerçevesindeki değişiklik için ± % 10 olarak uyarlanabilir,
HASTA H İK A YESİ Klinik beslenme hikayesi diyet ve kilo deği­ A ntropom etri Ciltaltı yağ ve iskelet kas dokusu ölçümleri
şikliği, sosyoekonomik şartları ve her bir klinik duruma özgül PCM nun ağırlık dercesini saptamada gereklidir, ö zel kalibreler ve
semptomları içermelidir.(Tablo 74-2) Yoksulluğa yolaçan sosyal ve metre ölçümleri kullanmak üzere antropometri vücut yağını arka,
ekonomik şartlar arasında yetersiz ğelir, evsizlik,ilaç bağımlılığı orta, üst koldaki cilt kıvrımı kalınlığından saptar. Sağlık ve kötü
yada kronik alkolizm gibi gerçek geliri kısıtlayarak istem dişi diyet beslenmiş erişkinlerdeki antropometrik ölçümler Tablo 7 4 -4 ’de
kısıtlamasına yolaçan aktiviteler sayılabilir.Anoreksi ya da iştah gösterilmiştir. Orta kol adele çevresi formülden saptanmıştır. Tablo
azalması, anoreksia nervosa ve yaşlılarda görülen nörodejeneratif 74-4 Erişkinlerde antropometrik ölçümler
bunama gibi psikiyatrik bozuklukların bir özelliğidir. Birçok kişisel
seçilmiş yetersiz diyet malnütrisyona yol açabilir. B ir içki alemin­
de kronik alkolikler günlük besin kalori ihtiyaçlarının yarısından Kol-orta kısım kas çevresi
fazlasını aşırı miktarda ethanol ile doldururlar. Bu metabolizmada = üst kol orta kısım kas çevresi (c m )- (7 1 x triseps cilt katmanı ka­
dengesiz yağ ve karbonhidrat metabolizmasına yol açar. Diğer ye- lınlığı, cm)
icrsiz diyetlerse hızlı kilo kaybı ve ciddi vejeteryanizm, dengesiz
ve ticari amaçlı formüller içerir. Bunlar da vitamin B 1 2 ve demir gi­ Antropometri kullanımı özel kalibreler gerektirdiği, gözlemci­
bi özgül besin elemanlarının yetersizliğine yol açabilir. nin deneyimi ve ödem Veya dehidratasyonun karıştırıcı etkileri ne­
Sindirim hastalıkları yatan ve ayaktan hastalarda en önemli deniyle sınırlıdır.
malnütrisyon sebebini oluştururlar. Sindirim hastalığı bulunan kö- Malnütrisyonun Özgül Fizik Bulguları Klasik bir fizik mu­
lü beslenmiş bir hasta şu semptomları sergiliyebilir: (1) Bening ya ayene sırasında gözlemci ve deneyimli klinisyenbirçok spesifik
da mating özafagus ya da gastrointestinal tıkanmaya bağlı disfaji PCM bulgusu ve ona ait mikro besin elemanı saptayabilir (Konu
veya lekıarlayan kusma, (2) Anormal pankreatik yada bilier sindi- 75). Cilt, saç, tırnaklar, mukoz membranlar gibi hastanın genel gö­
1 ime, barsak mukozasından kötü emilime yada protein kaybettiren rünümü ve nörolojik sistem muayenesi çeşitli beslenme bozuklu­
barsak hastalığına bağlı kronik ishal, (3) Kronik pankreatit, enfla- ğunu ortaya koyabilir (Tablo 74-5), Öncelikle üst kol arkasmın de­
ıııatuar kolon hastalığı veya barsak iskemili hastalarda görülen ve ri kıvrım değerlendirilmesi kötü beslenmiş hastadaki ciltaltı yağ
yemekle dahada artan, tekrarlayan abdominal ağrı. dokusunun kaybını ortaya koyabilir. Temporal adalenin çökmesi
Genel medikal serviste çoğu kronik hastada PCM yaygın. Zira üst kol ve kalça adale kaybı,kolayca kopan saç ve perifer ödemi
bu hastalıklarda anoreksi tekrarlayan stres ve anormal besin meta­ protein eksiklsğini işaret eder. Cilt muayenesi Vitamin A eksikliği­
bolizması sözkonusudur. Buna ilaveten kronik tekrarlayan pankre- ne bağlı papüler keratitini (goose bump rash-kaz kıvrımı döküntü­
atit.renal yetmezlik,kronik karaciğer hastalığı, kronik obstrüktif ak- sü), Vitamin C noksanlığına bağlı folikül çevresi kanamaları, Vita-
 T ab lo 7. J-5 P rotein K a lo ri .VlalmitrKvmı Kt.volojileri hastalığa yolaçan PCM veya mikro besin ele­
E rk e k le r K ad ın lar manı eksikliğine karşı olan cevabı yansıtır.
Serum Visseral Proteinler 2 veya 3 hafta­
Uzunluk® Ağırlık® Uzunluk A ğırlık Uzunluk A ğırlık Uzunluk A ğırlık
lık yarı ömrü olan serum albümin, oldukça has­
145 51.9 166 6 4 .0 140 4 4 .9 161 56.9 sas olmasına rağmen PCM nin nonspesifık öl­
146 52.4 167 6 4 .6 141 4 5 .4 162 57.6 çütüdür. Sıvı düzeyi yeterli bir hastada normal
147 52.9 168 6 5 .2 142 45.9 163 58.3 serum albumin düzeyi PCM ile uyumsuzdur.
148 53.5 169 6 5 .9 143 4 6 .4 164 58.9
Diğer taraftan,düşük albumin düzeyi klinik
149 54 .0 170 6 6 .6 144 4 7 .0 165 59.5
tablo içinde değerlendirilmelidir. Zira akut
150 54.5 171 6 7 .3 145 47.5 166 60.1
151 55.0 172 6 8 .0 146 4 8 .0 167 60.7 travma veya sepsis ve kronik karaciğer, böbrek
152 55.6 173 6 8 .7 147 48.6 168 61.4 ya da kardiyopulmoner yetersizliklerinde art­
153 56.1 174 6 9 .4 148 4 9 .2 169 62.1 mış, plazma volümü nedeniyle albümin kon­
154 56.6 175 70.1 149 4 9 .8 santrasyonu azalmıştır.Akut cerrahi stresi,sep­
155 57.2 176 7 0 .8 150 50.4
sis, diğer akut enflamatuar hastalıklar hem do­
156 57.9 177 7 1 .6 151 51.0
7 2 .4 152 51.5
laşımdaki hücre dışı volümü hemde T N F -a
157 58.6 178
158 59.3 179 73.3 153 5 2 .0 aracılığıyla albümin sentezini inhibe ederek se­
159 59.9 180 7 4 .2 154 52.5 rum albümin düzeyini düşürür. Karaciğer siro­
160 60 .5 181 7 5 .0 155 53.1 zu, AIDS, yaygın kanserde karaciğer albümin
161 6 1 .1 182 75 .8 156 53.7
sentezi engellenir, buna karşın ülseratif kolit,
162 61 .7 183 76.5 157 54.3
crohn hastalığı ve radyasyon enteriti gibi ilti-
163 62.3 184 7 7 .3 158 54.9
164 62 .9 185 78.1 159 55.5 habi kolon hastalıklarında vücuttan albümin
kaybı hızlanır.PCM nun ağırlığının tayininde
a Değerler boy için cm ağırlık için kg cinsindendir.Boyu iııç olarak elde etmek için 2,54'e bölmek
gerekir.Kiloyu pound olarak elde etmek için 2,2 ile çarpmak gerekir, çeşitli kısa ömürlü visseral proteinde ölçülür.
KAYNAK: Blackburn ve arkadaşlarından uyarlanmıştır. Bunlar transferin (1 hafta yan ömürlü), preal-
bümin veya retinol bağlantılı protein komplexi
(2 gün yarı ömürlü) ve fıbronektin (1 gün yan
min K noksanlığına bağlı ekimozları, Çinko eksikliğine bağlı alt
ömürlü) sayılabilir.. Bununla birlikte serum albümin düzeyinde ol­
ekstremite döküntülerini, Niasin yetersizliğinde görülen açıktaki
duğu gibi, bu proteinlerin herhangi birinin dolaşımdaki düzeyi akut
cilt sahalarındaki hiperpigmentasyonu, esansiyel yağ asidleri ye­
ve kronik hastalıklarda ki hücre dışı volümdeki değişikliklerden
tersizliğindeki seboreyi, demir yetersizliğindeki kaşık tırnağı ve
etkilenir.
protein yetersizliğindeki transvers tırnak -pigmentasyonunu orta­
Vitamin ve M ineral Ölçümleri Spesifik mikro besin eleman
ya koyar. Göz muayenesi aneminin konjektival solukluğunu, ağır
eksikliği çeşitli serum ve alyuvar testleri ile ölçülür,bu amaçla ge­
Vitamin A yetersizliğinin kornea! ve kornea çevresi lekelerini (Bi­
nellikle yüksek etkinlikli sıvı kromatografi veya enzim veya mik-
tot işaretleri) ve Tiamin eksikliğinde görülen nistagmus ve izole
göz adale felcini ortaya koyar. Âğız muayenesi Riboflavin ya da ni- Tuhlo 74-S Kütü Beslenm enin F izik sel B u lg u la n
asih eksikliğine bağlı Angular stomatit ve celiosisi, riboflavin, ni­
B u lg u lar E k siklik/ değerlen dirm eler
asin, vitamin B ^ veya piridoksin eksikliğinde düz ve kırmızı dil
G enel görünüm
görüntüsüyle glositi,Vitamin C eksikliğinde hipertrofık kanayan di-
K ilo kaybı M alnütrisyon ideal vücut ağirlığım n
şetlerini görmek mümkündür. Nörolojik sistem muayenesinde
< 90%
özelliklede kronik alkol kullanımında Tiamin eksikliğine bağlı İdeal vücut ağirlığım n < 70%
Wemicke-Korsakoff sendromuna ilişkin konfabilasyonla giden ha­ Azalm ış temporal ve proximal A zalm ış iskelet proteini ,
fıza kaybını .bununla birlikte Oftalmopleji ve periferal nöropatiyi extremite adele kütlesi
görmek mümkündür. Bunamanın diğer nörolojik sebepleri arasında Azalm ış cilt kıvrım kalınlığı Azatmış vücut yağ depolan
"pinch test"
niasin ve/veya Triptofan yetersizliğine bağlı pellegra sayılabilir.
Cilt tırnaklar ve saç
Periferal nöropatinin ilave sebepleri arasında Piridoksin veya Vita­
Kolayca kopan saç P rotein
min E eksikliği, distal titreşim ve pozisyon duyusu kaybı ile giden Folükü) etrafı kanamalar ve C vitamini
subakut kombine dejenerasyonun görüldüğü Vitamin B j 2 eksikli­ kolay çürükler
ği sayılabilir. A lt extremitilerde pul pul Çinko
LABORATUVAR D E Ğ E R L E N D İR M E S İ Pek çoğu yaygın döküntüler
Sert cilt "goose bumps" A vitamini
bir şekilde kullanılan labratuar testlerini malnütrisyon tanısı ve de­
Güneş gören sahalarda Niasin, triptofan
rinliğinin saptanmasında kullanmak gereklidir. Sıklıkla Kronik hiperpigmentasyon
hastalık olduğunu gösteren laboratuvar bulguları,aslında kronik Kaşık tırnak Demir
Gözler
Konjektiva solukluğu Anemi (nonspecific)
fiıblı) 74-4 i:'•rişkinierde Anlı■upımıelıik Ö lçüm ler
Bitot işareti A Vitamini
% S ta n d a rt E rk ek K ad ın D eğerlendirm e Oftalmopleji Tiamin
Ağız ve mukos membranlar
"R İ S E P S O UT- K IV RIM , V!İM
Nazolabyal seborre Esansiyel yağ asidi
100 12.5 16.5 Yeterli G lossit (düz, kırmızı dil) Riboflavin, niasin, vitamin B|2, pridoxin,
50 6 .0 8.0 Sınır ve/veya cheilosis folat
20 2.5 3.0 Ağır kayıp Azalm ış tat Çinko
ORTA KOI, AO â LK Ç C V A 17OS. ı..M Nörolojik sistem
Dezoryantasyon Niasin, fosfor
100 25.5 2 3 .0 Yeterli
Konfabilasyon Thiam ine
80 2 0 .0 18.5 Sınır
Serebeller yürüyüş Tiamin
60 15.0 14.0 Kayıp
Periferal nöropati Thiam ine, pyridoxine, vitamin E
40 10.0 9 .0 Ağır kayıp
Titreşim , pozisyon duyusu Vitamin B I2
KAYNAK:Morgan ve Weinsire'dan uyarlanmıştır.
fu b iy o lo jik ölçümler kullanılır (Konu 75). i'a'ilo 7 4-6 Sık Bulunan vitam in ve M ineral Tetkikleri
.Şıklıkla kullanılan tetkikler ve değerlendir­ Vitam in/M ineral N orm al sın ır
meleri Tablo 74-6 da listelenmiştir. PCM de
lipik olarak düşük Vitamin A, Zn, Magnesi­ Vitamin A 1.30-3.15 pmol/L
um değerleri görülür. Sindirim ve emilimin 3 7 -9 0 pg/dL)
İKizulması neticesinde A,D,E gibi yağda eri­
yen vitaminlerin eksiklikleri görülür. Oysa
25(O H )D 3 2 5 -1 5 0 nmol/L
çolyak hastalığındaki gibi barsak mukoza (1 0 -6 0 ng/mL)
ıııalabsorbsiyonu genellikle ilave demir ve
folikasit eksikliğine yolaçar, kronik alko­ Vitamin E 12-35 pmol/L
lizmde ise tiamin, folat, vitamin A ve çinko (0.5-1.5 mg/dL)
noksanlığı görülür.Aklorhidriye bağlı vita­
Thiam ine 6-6 0 pmol/L
min B 12 eksikliği yaşlı insanların yaklaşık
(0 .2 -2 .0 pg/dL)
' fi 1.5’de görülür.Aynça pemisiöz anemisi ya­
da terminal ileum hastalığı olanlarda da gö-
lülür. Konu 105 de anlatıldığı gibi hem folat Folate
lıemde B 12 yetersizlikleri plazma homosis- Serum : 12-53 nmol/L
ıcinninde artışa yolaçar.Vitamin B ]2 yeter­ (5-21 ng/mL)
sizliğinde ayrıca metilmalonik asitin plazma
Alyuvar > 400 nmol/L
düzeyini de yükseltebilir.
(> 160 ng/mL)
İmmün Fonksiyonun Değerlendiril­
Vitamin B ,2 > 1 0 4 pmol/L
mesi PGM de timus bağımlı lenfoit dokular­ (> 140 pg/mL)
da atrofi ve T hücre bağışıklığında azalma
olur. Bunun aksi olarak B hücre kökenli im- Zinc 10-21 mmol/L
münglobulinler genellikle etkilenmez.Top- (6 5 -1 4 0 pg/dL)
lam lenfosit sayısı (toplam beyaz hücre sayı­
sı X lenfosit cinsi fraksiyon) PCM de genel­
Magnezyum 0 .7 2 -0 .9 9 mmol/L
likle 1000/pL dir ve cilt test antijenlerine ge­ (1 .8 -2 .4 mg/dL)
nellikle cevapsızlık ile, birliktedir. PCM için Fosfor 0 .8 1 -1 .4 3 mmol/L
hassas olmasına karşın bu hücresel immüni-
te ölçütleri nonspesifıktir ve akut ya da kro­
nik enfeksiyonlar; üremi veya immünosüpre- NOT: PCM, protein-kalori malnütriisyonu.
A n orm al sonuç değerlendirm esi
Düşük değer PCM anormal yağ sindirimi veya emilim
bozulduğu karaciğer hastalığı lehinedir. Yüksek değer
vitamin yan lı; kullanımı, karaciğer yetmezliğine bağ­
lı tokssite nedenidir.
Düşük değer anormal yağ sindirimi veya emilimi pri­
m er raşitizm kronik karaciğer hastalığı osteomalazi
Yüksek değer kalsinosis adlı vitamin toksisitesidir.
Düşük değer anormal yağ sindirimi kronik karaciğer
hastalığı sonucu görülür, periferal nöropati, tünel gö-
röntü şeklinde yansır. t
Düşük değer açlık, kronik alkolizm , malabsorbsion
sendromunda görülür. W em icke-K orsakoff sendromu
periferal nöropati, yüksek atımh kalp yetmezliği şek­
linde yansır
Düşük değerler, açlık, kronik alkolizm , intestinal ma-
labsorbsiyonda görülür. Makrositik anemi, diare yük­
selm iş homosistein şeklinde yansır.
Yukardakinin aynısıdır, fakat daha stabildir ve doku
folat depolarım yansıtır
Düşük değer, yaşa bağlı mide atrofisi, pem isiöz anemi
m akrositik anemi; nöropaü, yüksek homosistein ve
m etil malonik asit şeklinde yansır.
Düşük değer: kronik diare PCM alkolik karaciğer ra­
hatsızlığı emflamatuar kolon hastalığı intestinal ma-
labsorbsionda görülür. Döküntü gecikm iş yara iyileş­
mesi azalmış tat duyusu şeklinde yansır.
Kronik alkolizm , diyabet, intestinal malabsorption,
P C M , hiperaktif refleksler, hipokalsemi şeklinde yansır
A çlık, kronik alkolizm , kronik diarede düşer konfüzyon
dizoriyantasyon şeklinde yansır .

sif tedavi gibi diğer bozulduklarda benzer şe­

kilde, etkilenir.
B E S L E N M E D E Ğ ER LEN D İR M ESİN İN Ö Z E L İŞ L E M ­
L E R İ Kötü beşlenen hastalarda enerji tüketimini ve protein - ener­
ji depolarını değerlendirmeye yönelik birçok özel işlem mevcuttun
Bu işlemler ek beslenme değerlendirmesi sırasında kullanılır yada
kötü beslenen hastaların tedavisi sırasında beslenme desteğinin et­
kinliğinin bir gösterge indeksi olarakta rol oynabilirler.
Biyoelektrik İmpedans Analizi Biyoelektrik impedans anali­
zi (BIA ) vücut yağı, FFM ve toplam vücut sıvı ölçümü için taşına­
bilir ve basit bir yöntemdir; BIA el ve ayakların dış yüzeyine yer­
leştirilen elektrotlar arasındaki zayıf akımlı elektrik iletisi farklı­
lığına dayanır. Ölçüm elektrik akımına olan impedans farklarım
yansıtır. Buda yağ içinden geçerken en büyük, su içinden geçerken
en küçük değerdedir. Yağsız vücut kitlesi, vücut ağırlığı ile yağ küt­
lesi arasındaki fark yada toplam vücut sıvısının Ö.73’e bölünmesi
şeklinde hesaplanır.
Stabil hastalarda vücut yağı ve FFM değerlendirmesinde BIA
oldukça yararlıdır. Yine kısmi açlığa yolaçan durumlarda da fayda­
lıdır. Bununla birlikte BIA hücre içi sıvı alanları azalmış ve BCM ’si
azalmış ve hücre dışı kompartmanı genişlemiş ağır hastaların de­
ğerlendirilmesinde de kullanılabilir. Azalmış BCM artmış metabo-
lik hız ile ters orantılıdır. Proteaz inhibitör tedavisi almakta olan
AIDS hastalarında eğer skapulalar arası, abdominal ve göğüs yağı­
nın yer değiştirmesi ile kendini gösteren lipodistrofı sergilerlerse
BIA karmaşık hale gelebilir (Konu 309).
E nerji Tüketimi Sağlık halinde vücut ağırlığı ile enerji ara­
sındaki denge diyetteki kullanılan kalori miktarının günlük enerji
tüketimine eşitlenmesi ile sürdürülür.Bu nedenle kalori ihtiyaçları
tahmini günlük toplam enerji tüketimi (TEE) nden tespit edilebilir,
buda bazal yada istirahat enerji tüketimi R E E , yaklaşık toplamın
% 75’i), sindirimin termik tüketimi(toplamın yaklaşık % 10’u) ve
basit fizik aktivite (toplamın yaklaşık%15’i)den oluşur. R E E , hem
FFM hemde BCM ile direkt orantılıdır ve sağlıklı insanlarda Har-
ris-Benedict formülü kullanılarak saptanabilir. Bu formülde ağırlık
kg cinsinden (W),boy cm cinsinden (H) ve yaş yıl olarak (A) kul­
lanılır.
R EE ( erkekte ) = 66.473 + 13.751(W )
+ 5.0033(H ) - 6.7550 (A ) kcal/gün
R E E (kadında) = 655.0955+ 9.4634(W )
+ 1.8496(H )-4.6756(A ) kcal/gün
Hastalarda basitleştirilmiş T E E tahmini 25kcal/kg vücut ağır­
lığıdır, buna % 10 intravenöz veya enteral beslenmenin sindirimi
ya da metabolizması için ilave yapılır. Akut hastalık hallerinde 37
C üstü her bir derece ateş için % 12.5. ilave yapılmalıdır. Yine has­
talığın ağırlığı ile orantılı ek artınm yapılmalıdır, (örneğin, genel
cerrahi için % 25, sepsis için %5Ö,yaygın 3. derece yanıklar için
% 100).
Sağlıklı insanlarda R E E Harris-Benedict formülü ile tahmin
edilebilirken açlık durumunda metabolizma yavaşlığı nedeniyle
düşer. Bunun tersi olarak ağır hastalıklara eşlik eden hiper metabo-
lik stres durumunda R E E artar,bazı klinik durumlarda R E E ve ka­
lori gereksinimleri tahmin edilemez.Bunlar arasında ağır hastalık
tablosuyla yatırılan kronik hastalığı olan belirgin aç hasta, artmış
vücut yağı ve FFM zemininde ağır hastalık tablosu gösteren obez
hasta veya kronik karaciğer hastalığına eşlik eden anoreksi ve he-
patik enflamasyonu devam eden hastalar sayılabilir. Bu durumlar­
da R EE indirekt kalorimetrenin gaz dönüşüm metoduyla doğru bir
şekilde ölçülebilir. Pratikte indirekt kalorimetre hasta başında mo-
bil metabolik arabalar yardımıyla yapıbilinir. Bu işlem ventilator
gerektiren ve gerektirmeyen ve fraksiyonu oksijen alımlan 0,45 al­
tında olan hastalara uygulanabilir.Amaç 24 saatlik enerji gereksin­
mesine doğru bir şekilde ulaşmak olduğu için ölçümler gün içi de­
ğişik zaman aralıklarında alınmalı ve gıda alımı, aktivite gibi çe­
şitli değişkene dayanmalıdır.İndirekt kalorimetre ile metabolizma-
460 V Beslenme protein kayıp ya da kazanç endeksini sağlar, lg nitrojen 6.25 g
proteine eşdeğerdir. Nitrojen dengesi ağız.mide-barsak yolu veya
nın enerji değerini hesaplamak için kullanılan oksijen ve oluşan intravenöz kaynaklarla kullanılan nitrojenle idrar, gaita ve diğer
karbondioksit hacimleri (V) belirlenen bir zaman aralığında mo- barsak kaynaklarınca atılan nitrojen arasındaki farkın ölçülmesi su­
difiye Weir denklemi ile ölçülür. retiyle değerlendirilir. Sıfır veya pozitif dengeye ulaşmak için pro­
tein gereksinimleri açlık durumunda metabolizma yavaşlaması ne­
R E E = 3.9- V0 , + U Vc o , deniyle günlük protein kaybının en aza inmiş olmasıyla glikone-
ogenesis için adale katabolizmasının hızlandığı stres durumlarına
İndirekt kalorimetre ayrıca solunumsal orantıyı (RQ) da verir, RQ kıyasla daha azalmıştır. Nitrojen dengesinin sağlıklı ölçümü için
gaz biriktirme işlemi sırasında oluşan karbondioksitin kullanılan vücuttan tüm boşaltım yollarında kaybedilen nitrojen ölçümünün
oksijene oranıdır. Yağ metabolizma için baskın madde olduğundan tam olmasmı gerektirir. Çoğu olguda toplam idrar nitrojeni 2 4 sa­
(açlık halinde) RQ düşer ve karbonhidrat artımları (streste glikone- atlik üre nitrojenini 0 .8 5 ’e bölmek suretiyle ve gaita ve ter yoluyla
ogenesis ile) katkısıyla artar. Sağlıklı insanlarda RQ genellikle 0,80 kaybedilen nitrojenin yaklaşık 2g/gün olduğunu tahmin etmek su­
ve 0 .90 arasındadır. RQ <0.7 endojen yağ asiti metabolizması ile retiyle hesaplanabilir. Diğer yandan klinik tabloda yaygın diare,
giden sınırlı karbondioksit üretimi ile oluşan aktif ketogenezle pankreatik veya enterokütanöz fistül yoluyla protein kaybı olduğu
uyumludur. RQ> 1.0 lipogeneze veya fazla beslenmeyle ortaya çı­ durumlarda nitrojen dengesinin doğruluğu amacıyla toplam nitro­
kan karbonhidrat maddesinin yağa dönüşümüne işaret eder. 0.65- jenin hem idrar hem de barsak kaynaklarından modifiye Kjeldahl
1.25 dışındaki değerler ölçüm tekniğindeki yanlışlığa işaret eder. yöntemiyle ölçülmesini gerekli kılar. Nitrojenin en büyük ve alter­
24 Saatlik İd rard a K reatinin Atılımı Adale kreatin’in meta- natif kaynağının idrar amonyağı olduğu karaciğer yetmezlikli has­
bolik ürünü olan kreatinin adale kütlesine direkt orantılı oranda v e talarda toplam nitrojen ölçümleri mutlaka yapılmalıdır.
sabit bir hızda üretilir.İstirahat halinde günlük renal fonksiyon ile HASTA BA ŞI E N T E G R E B E S L E N M E D E Ğ ER L E N D İ­
toplanan 24 saatlik idrar örneğindeki, her bir gram kreatinin yağsız R İL M E S İ Beslenme değerlendirilmesi işlemine basitleştirmek
adalenin 18.5 gramına denktir. İskelet kası FFM ve BCM ‘in majör amacıyla birçok yaklaşım geliştirilmiştir. Bu amaçla altta yatan me-
elemanı olduğu için 2 4 saatlik idrardaki kreatinin ölçümü beslen­ dikal tablo ve hastalığın ağırlığına ve bunlarla ilişkili malnütrisycM
me desteğinin seyri sırasındaki ilk değerlendirmede bu vücut kom- na özgün ölçümler kullanılmıştır.
partmanlarının iyi bir göstergesidir. Kreatinin katsayısı herbir kg Sübjektif Global Değerlendirm e Bu yaklaşım eğitimli uzma­
vücut ağırlığına karşı çıkartılan kreatinin miktarını gösterir ve de nın anamnez ve fizik bulgulan temel almak suretiyle beslenme de­
erkekte ideal vücut ağırlığının 23 mg/kg’na, kadında ideal vücut; ğerlendirmesine olanak sağlar. Anamnezde temel öğeler arasın­
ağırlığının 18 mg/kg’na eşittir. Kreatinin-böy indeksi 2 4 saatlik id­ da; yakın zamandaki kilo kaybının yaygınlığı, diyet alınlındaki de­
rardaki kreatinin miktarının, hastanın ideal vücut ağırlığına göre ğişiklikler, 2 haftadan fazla süredir devam eden gastrointestinal
hesaplanan kreatinin katsayısına oranını gösterir. Bu değerler has­ bulguların varlığı, fonksiyonel tablodaki oynamalar ve altîâ yatan
tanın ideal vücut ağırlığı (Tablo74-3) tahminleri veya erkek ve t a ­ hastalığın metabolik hasarlan değerlendiriliri Fizik muayenede
dında boya oranı kreatinin atılımını gösteren tablolardan (Tablo74- ağırlık ciltaltı yağı dokusu azalması adele erimesi, cilt muköz
7) hesaplanabilir. 2 4 saatlik idrar kreatinin doğruluğu tamamen id­ membranlarındaki tipik değişiklikler, nörolojik muayene, ödem
rar toplamının tamamlanmasına bağlıdır. Ateşe bağlı değişiklikler­ varlığına verilmelidir. Anamnez ve muayene verilerinin entegras­
le gıda atımına bağlı oynamalar ve idrar numunesi toplamaktaki yonu hastaların aşağıdaki kategorilere ayırmaya imkan sağlar! ye­
hatalar 24 saatlik karttitatif idrar kreatinin ölçümündeki hatanın terli beslenme, orta derece de malnütrisyon veya ağır malnütrisyorn
% 1 0 oranında sorumlusudur. Kreatinin atılımının sabit olmaması Sübjektif global değerlendirmeyi geliştirenler oldukça iyi sensitive
böbrek fonksiyonunun düzgün olmasına bağlıdır. Serum kreatinin te ve spesifite bildirmelerine karşın bu yaklaşım klinisyenin eğitini
düzeyi > 5 3 0 pmol/L ( >6mg/dL) olan hastalarda gaita ya da cilt ve becerisine oldukça bağlıdır. » j
yoluyla ölçülemeyen kreatinin atılımı görülebilir. Kronik karaciğer Prognostik Beslenme Değerlendirilmesi Beslenme değerlen­
hastalığı olan hastalarda asit varlığı 24 saatlik idrar kreatinin ölçü­ dirmesinin değişik parametrelerini klinik prognoz ile ilişkilendiren
münün doğruluğunu etkiliyebilir. bir çok yöntem geliştirilmiştir.Her yaklaşım malnütrisyonun spesi­
İd ra r Nitrojen Atılımı Ve Nitrojen Dengesi Nitrojen dengesi fik özellikleıinj hücresel immünite ölçümleriyle ilişkilendirir.Zira
kötü beslenmiş hastada anormal immüp fonksiyon riski artırmak­
T ab lo 7 4-7 İdeal 2 4 S a a tlik İd ra r. K rea tin in D eğerleri
tadır (Şekil 74-3). Cerrahi prognostik beslenme inçleksi; serum ad-
bumin, transferrin, triseps cilt kıvrım kalınlığı ve cilt testi antijen­
Erkek® Kadın*
lerine karşı gecikmiş hipersensitivitenin preoperatif ölçülmesi esa­
2 4 saatlik 2 4 s a a tlik . sına dayalı morbidite tahmini yapar.Alkole bağlı karaciğer hastalı­
Boy, cm c K reatinin, m g Boy, cm K reatin in, m g
ğında yaşam süresi ile hem cilt kıvrımı hemde orta kol adelesi öl­
157.5 1288 147.3 ' 8 30 çümleri; kreatinin boy indeksi; serum albumin, transferrin,pre albu­
16 0 .0 1325 ■ 149.9 851 min ve retinol bağlayan protein değerleri; toplam lenfosit sayımı ve
162.6 1359 152.4 875;
antijenlere karşı cilt testi cevabı gibi kriterlere dayanan bir başka
165,1 ; 1386 154.9 '• 9 0 0
PCM skorlaması geliştirilmiştir. Maastricht indeksi ağır gastroin­
167.6 1426 157.5 925
170.2 • 1467 160.0 94 9 testinal hastalığı olan kişilerdeki yaşam süresini tespit için kullanı­
172.7 1513 162.6 977 lır. Bunda da serum albumin, retinol bağlayan protein, lenfosit sa­
175.3 1555 165.1 1006 yımı ve hastanın ideal vücut ağırlığında sapmalar gibi faktörler
177.8 1596 167.6 1044 esas alınmalıdır.
180.3 1642 170.2 1076
182.9 1691 172.7 1109 DİBLIÖGRAPYA
185.4 1739 175.3 1141
188.0 1785 177.8 1174 BAKER JP et al; Nuıriıional assessment; A comparison of clinical judgment and ob­
190.5 1831 180.3 1206 jective measurements. N Engl J Med 306:969, 1982
1891 182.9 1240 BLACKBURN GL et al: Nutritional and metabolic assessment of the hospitalized
193.0
patient. J Patenter Enteral Nutr 1:11, 1977
CAHILL GF: Starvation in man. N Engl J Med 282:668, 1970
“ Erkekler için kreatinin katsayısı ideal vücut ağırlığının 23 mg/kg.
* Kadınlar için kreatinin katsayısı ideal vücut ağırlığının 18 mg/kg. HALSTED CH: Clinical nutrition education*relevance and role models. Am J Clin
c Boyu inç olarak bulmak için 2.54’e böl. Nutr 67:192, 1998
KAYNAK: Blackburn ve arkadaşlarından alınmıştır. HEYMSFIELD SB et al: Nutrirional assessment of malnutrition by anthropomorp-
hic nıeıhods, in Modem Nutrition in Health and Disease, 9ib ed. ME Shils et al
(eds). Philadelphia, Lea & Fehiger, 1999, p 903
MENDENHALL C et al: Relationship of protein calorie malnutrition to alcoholic li­
ver disease: A reexamination of data from two Veterans Administration Coope­
rative Studies. Alcohol Clin Exp Res 19:635,1995
MORGAN S L , WEINSIER RL: Fundamentals o f Clinical Nutrition. St. Louis,
Mosby, 1998, p 167
MULLEN JL et al: Reduction of operative morbidity and mortality by combined
preoperative and postoperative nutritional support. Ann Surg 192:604, 1980
NABER THJ et al: Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients
and its association with disease complications. Am 1 Clin Nutr 66:1232, 1997
YANOVSK1SZ et al: Bioelectrical impedance analysis in body composition measu­
rement: National Institutes of Health technology assessment conference state­
ment. Am J Clin Nutr 64:524S, 1996
7 5 J Robert M .Russel _____
' C İ VİTAMİN VE ESER MİNERAL
; > 1 EKSİKLİĞİ VE FAZLALIĞI
>m Tamer C. İnal
FAD flavin adenin dmükleotkl NADP NAD fosfat
FMN flavin nüleleotid . PLP plridoksal fosfat, •
HPLC yüksek performans sıvı kroma- RDA önerilmiş diypt izini
tografî RE retinol eşdeğeri
LDL düşük dansiteli lipoproteinler TPN total parenteral beslenme
NAD nikotinamid adenin diniikleoıid VLDL düşük dansiteli lipoproteinler
Vitamin ve eser mineraller, vücutta yetersiz sentezlendiğinden ve­
ya hiç sentezlenmediğinden dolayı diyetle alınması gereken mad­
delerdir. Temel biyokimyasal tepkimelerin işleyebilmesi için bu
maddelerin çok az miktarlarına gereksinim vardır (ör. koenzim ve­
ya prostetik grup olarak). Balı ülkelerinde bol miktarda, çeşitli ve
ucuz yiyecekler bulunduğu için belirgin vitamin veya eser mineral
eksikliği sori derece nadir oluşmaktadır; ancak hasta veya alkolik
olanlarda çeşitli eksikliklerle karşılaşılabilir. Bundan başka, labora-
tuvar testleri sonucunda açığa çıkarılan subklinik vitamin veya eser
mineral eksiklikleri normal popülasyonda» özellikle de yaşlı grup­
ta, oldukça sık karşılaşılan bir durumdur.
Vitaminlerin ve mineralleri» vücutta depolanması çok büyük
farklılıklar gösterir. Örneğin, vitamin B 1 2 ve vitamin A büyük mik­
tarlarda depolanır ve diyetle bu maddeleri hiç almasa bile eksikli­
ğin oluşması 1 yıldan fazla sürer. Diğer taraftan, diyetle eksik alın­
dığında haftalar içinde eksiklik oluşabilir. Tedavi amaçlı girişimler,
vücut için esansiyelolan maddelerde tükenmeye neden olabilir, ör­
neğin, hemodiyaliz suda çözünen vitaminlerin uzaklaştırılmasına
yöİ açabüir, bu maddeler dışardan desteklenmelidir.
Hastalıklarda vitamin ve eser minerallerin çeşitli rolleri vardır:
(1) malabsorpsiyon gibi hastalık durumlarında vitamin ve mineral
eksiklikleri oluşabilir; (Ü) vitamin ve minerallerin hem eksikliği
hem de fazlalığının kendisi hastalığa neden olabilir (ör. vitamin A
intoksikasyonu ve karaciğer hastalığı); ve (3) vitaminler v e mine­
raller yüksek dozlarda ilaç olarak kullanılabilirler (ör. hiperkoleste-
rolemi tedavisinde niasin). Hematoloji (Konu 105, 107) ve kemik
(vitamin D, kalsiyum, fosfor; K on» 34 0 ) ile ilgili vitamin ve mine­
raller başka bölümlerde anlatıldığından bu bölümün kapsamına
alınmamıştır.
VİTAMİNLER
TİA M İN (VİTAMİN B j) Tıamin, keşfedilen ilk B vitaminidir ve
bu nedenle vitamin B1 olarak isimlendirilmiştir. Tiaminin koenzim
formu olan tiamin pirofosfat, dallı-zincirli ammoasitlerin ve kar­
bonhidratların metabolizması için gereklidir (Şekil 75-1). Tiamin,
piruvat ve a-ketoglutarat gibi a-ketoasitlerin ve dallı-zincirli ami-
noasitlerin dekarboksilasyonunda görev alır ve böylece eneıji üre­
timi için kaynak oluşturur. Buna ilaveten, tiamin pirofosfat, heksoz
ve pentoz fosfatların dönüşümüne aracılık eden transketolaz tepki­
75 Vitamin ve »ser Mineral Eksikliği ve Fazlalığı 4 61
melerinde koenzim olarak görev alır. Tiaminin periferal sinir ileti­
minde de rol aîdıği Öne sürülmüş olsa da bu işlevini tanımlayacak
kimyasal mekanizmalar tam olarak bilinmemektedir.
Emilim ve Gereksinimler Tiamin, yüksek dozlarda pasif ola­
rak emilir; düşük dozlarda ise bir aracı-taşıyıcı ile aktif olarak emi­
lir ve bu işlem sırasında fosforillenir. Emildikten sonra, plazma
proteinleri (esas olarak albumin) ve eritrositler tarafından taşınır.
Kaslar esas depolanma yeri olmakla beraber kas, kalp, karaciğer,
böbrek ve beyinde de depolan». Tiaminin toplam vücut depo mik­
tarı, esas olarak tiamin pirofosfat şeklinde bulunmak üzere, yakla­
şık 30 mg kadar olup biyolojik yanlanma ömrü 9 ila 18 gün arasın­
da değişir.
Tiammjn karbonhidrat metabolizması ve eneıji üretiminde yer
alması gerçeğinden yola çıkarak, diyetle alınması önerilen miktar,
erkeklerde enerji tüketiminin daha fazla olacağı düşünülerek biraz
daha yüksek tutulmuştur. Ağır atletik egzersizlerde tiamin kullanı­
mının biraz daha fazla olduğu deneylerle gösterilmiştir. Diyetle
alınması önerilen tiamin miktan erkekler için 1.2 mg/gün ve kadın­
lar için 1.1 mg/gündür. Amerika Birleşik Devletlerinde sadece yi­
yeceklerle alınan ortalama tiamin miktan 2 mg/gündür Gebelikte,
tiamine olan gereksinimde % 10 kadar bir artış olur ve emziren ka­
dınlarda bu oran biraz daha artar.
Tiaminin bulunduğu temel gıdalar arasında maya, domuz eti,
baklagiller, sığır eti, işlenmemiş tahıl ürünleri ve fındık sayılabilir.
İşlenmiş ve cilalanmış pirinç ya hiç ya da çpk az tiamin içerir. Bu
nedenle, beslenmesi yoğun bir şekilde pirince bağlı olan kültürler­
de tiamin eksikliğine daha sık rastlanır. Molekül ısıya duyarlıdır ve
pH > 8 de yıkılır. Çay, kahve (kafeinli yada kafeinsiz), çiğ balık ve
deniz kabukluları tiaminazlan içerirlerve vitaminin parçalayabilir­
ler. Bundan dolayı, teorik olarak çok fazla miktarda çay veya kah­
ve içmek vücut tiamin depolarım azaltır.
Eksikliği Dünya genelinde tiamin eksikliğinin en sık nedeni
diyetle eksik alınmasıdır. Batı ülkelerinde tiamin eksikliğinin esas
nedeni alkolizm ve kanser gibi kronik hastalıklardır. Alkolün tiami­
nin emilimini ve tiamin pirofosfat sentezini direk olarak etkilediği
bilinmektedir. Alkolik karaciğer hastalığı ile beraber kötü beslenen
kişiler de tiamin eksikliği riski ile karşı karşıyadır, çünkü, karaci­
ğer ve kaslarındaki depolarda eksilme söz konusudur. Alkolizmi
olan bir hastanın beslenmesi sırasında tiamin depolan da yenilen-
melidir, zira yeterli tiamin desteği olmaksızın karbonhidrat veril­
mesi akut tiamin eksikliğini presipite edebilin - ;
'Hamin eksikliğinin erken evrelerinde anoreksi, imtabilite, aptr-
ti ve yaygın güçsüzlük gelişebilir. Uzamış tiamin eksikliğinde, her
ne kadar belirgin örtüşrtıe gösterse de, klasik olarak, yaş-veya kuru
diye sınıflanan beriberi tablosu gelişir. Beriberinin hangi formu
olursa olsun, hastalar ağrı ve paresteziden yakınabilir. Yaş b e r i b e r i
tablosu esas olarak kalp kası enerji metabolizması ve otonominin
bozulmasına bağlı olarak kalp damar semptomları ile ortaya çıkar
ve tianıinden eksik diyetle beslenmeden 3 ay sonra oluşur. Hasta­
lar, büyümüş bir kalp, taşikardi, yüksek atımlı konjestıf kalp yet­
mezliği, periferal ödem ve periferal nörit tablosu gösterirler. K u ru
b e r ib e r is i olan hastalarda reflekslerin zayıflamasi ile birlikte hem
motor hem de duyu sistemlerini içeren simetrik periferal nöropati
gözlenir. Nöropati özellikle bacakları etkiler ve hastalarda çömel-
miş pozisyondan ayağa kalkmada zorluk vardır.
Kronik tiamin eksikliği olan alkolik hastalarda, horizontal nis-
tagmus, oftalmopleji (bir veya daha fazla göz kasının tutulumuna
bağlı) serebellar ataksi ve zihin bozukluğu bulgularını içeren ve
W ern icke e n s e fa lo p a t is i olarak bilinen merkezi sinir sistemi tutu­
lundan da olabilir (Konu 387). Bu tabloya hafıza kaybı ve konfo-
bulasyon psikozu eklendiği taktirde sendrom W e r n ic k e - K o r s a k o ff
sen d rom u olarak bilinir. Bu Sendrom genellikle alkolik hastalarda
tanımlanmış olsa da, bir varyant transketolaz izoenziminin neden
olduğu genetik bir yatkınlık da söz konusu olabilir.
Ciddi şekilde beslenme yetersizliği olan 2 ila 3 aylık bebekler-
 ! şekilde yok ollır, ancak Wemicke-Korsakbff
Aktif türev veya
Vitamin sendromunda gözlenen psikoz birkaç ay daha
kofaktör Temel işlevi
sürebileceği gibi kalıcı da olabilir Bununla
Tiamin Tiamin pirofosfat Karbon-karbon bağlan-
uyumlu olarak, korteks, serebellum ve tala-
NHs nın kırılmasında koen-
M-'-- N , zim; aminoasit ve kar­ musun mamiller cisimciklerinde patolojik

K 5 ' r^ l> *'0H bonhidrat metabolizması değişiklikler oluşur. Acil servise gelen veya

Riboflavin hastaneye yatırılan kronik alkolik hastaların

Flavin mononükleotid Oksidasyon-redUksiyon
c ; (FMN) ve flavin tepkimelerinde kofaktör hepsine profilaktik olarak parenteral tiamih
adenin dinükleotid ve bazı enzimler için ka- verilerek, glukoz içeren solüsyonların tiamin
'V rr’ ü (FAD) - valent olarak bağlanmış ; eksikliğini presipite edici etkisinin önlenme­
prostetik grup
si gereklidir
Niasin o Nikotinamid adenin di- Oksidasyon-redüksiyon Farmakolojik dozda tiamine yanıt veren
ıı nükleotid fosfat tepkimelerinde koenzim- durumlar arasında, dallı-zincirli ketoasidüri-
(NADP) ve Nikotina- [er
M* mid adenin dinükleo- ler (maple şekeri idrar hastalığı), beyinde ti­
H
tid ( N A D ) ......... . .. ....... amin trifosfat eksikliğine bağlı gelişen suba-
Piridoksin Piridoksal fosfat Amino asit metabolizma- , kut nekrotizan ensefalopati (Leigh sendro-
O l;0'f sındaki enzimler için
0-1 mu), tiamine yanıt veren laktik asidoz, diabe­
C H ,G H
kofaktör
tes mellitus ve sağırlık ile ilişkili tiamine ya­
N
nıt veren megaloblastik anemiler sayılabilir
Askorbik Askorbik asit ve dehid- Bir redoks iyonu olarak
rooskorbik asit bir çok biyolojik oksi- (Konu 353). Bu resesif bozukluk için sorum­
O c, ç c c a cı ı(cı ı dasyon ve hidrojen trans­ lu gen , S L C 1 9 A 2 , bir tiamin taşıyıcı proteini­
OH OH OH feri tepkimelerine katılma ni kodlar.
Vitamin A
Retuıol, reünaldehit, Rodopsin (görme) ve gü­
Toksisite Yüksek dozda tiamine uygu­
ve retinoik asit koproteinlerin (epitelyal
hücre fonksiyonu) oluşu­ lanmasının sonrasında artaflaksi bildirilmiş
(p -C a'oicrm T mu; ayrıca gen transkrip­ olsa da ister ilaç ister gıdaların içinde uygu­
, - v V V V - CHiw - siyonunu düzenler lansın yüksek dozda bile her hangi bir yan et­
kiye rastlanmamıştır. Tiamin, günde 5 0 m g’a
Vitamin E Tokoferol ve tokot- Antioksidanlar kadar güvenli bir şekilde alınabilir. ,
c"; rionoidler R İBO FLA V İN (VİTAM İN B 2 ) Ribofla­
" ; O’ H j'O ’ Hb CH? CH
vin, bir hücre içi solunum koenzimi ve elekt­
CI T ’ ‘ "
ron vericisi olarak, yağ, karbonhidrat ve pro­
Vitamin K. Naflokinon Esansiyel pıhtılaşma fak­
tein metabolizması için çok önemli bir vita­
C törlerimde içeren birçok
proteinin posttranslasyo- mindir. Riboflavin vücutta, fosforik asit, ile
H nel karboksilasyonu için esterifiye olarak çeşitli hücre içi oksidasyon-
kofaktör redüksiyon işlemlerinde yer âlân iki koenzim
ŞEKİL 75-1 İnsanda hastalıklar ile ilişkili bazı vitaminlerin yapıları ve temel işlevleri. formunu oluşturur: flavin-mononükleotid
(FMN) ve flavin adeniti dinükleotid (FAD).
de, hızla gelişen tiamin eksikliği ile birlikte, birkaç saat içinde Prostetik grup olarak yapılarında FAD veya FMN içeren enzimler
ölümle,sonuçlanan ani kardiyovasküler yetmezlik ve şok gelişebi­ bir grup olarak flâvoenzimler (örneğin, süksinik asit dehidrogenaZ,
lir. Bundan başka, tiamin eksikliği, kusma, nisfagmus ve konvülz- mönoamin öksidaz, glütatyon redüktaz gibi) olarak bilinirler. Ri-
yonlarla seyreden menenjit benzeri bir tablo ile de ortaya çıkabilir. boflavin, niasin metabolizmasında önemli bir rol oynar, çünkü flâ­
İleri derecede irritabilite ve bazen boğuk ağlama bazen de hiç ses voenzimler, indirgenmiş nikotinamid adenin dinükleotid (NAD)
çıkaramadan ağlama (sessiz çığlık) şeklinde seyreden afonik bir ve NAD fosfat (NADP) formlarının oksidasyonunda ara bileşikler
tablo da tanımlanmıştır. olarak yer alırlar.
■ Tiamin eksikliğinin laboratuvar tanısı genellikle ortama tiamin Riboflavin normalde aktif transport ve doygunluğa ulaşabilen
pirofosfat konmadan önce ve eklendikten sonra olmak üzere trans- taşıyıcı-aracılı mekanizmalar ile emilirken, yüksek konsantrasyon­
ketolâz aktivitesinin enzimatik ölçümleri ile yapılır. Ortama tiamin larda emilimin temel mekanizması difüzyondur. Riboflavin fosfo-
pirofosfat ilavesi ile %25 den daha fazla oranda bir aktivite artışı rilasyonu esas olarak ince barsak duvarında gerçekleşir. Hem FMN
(aktivite katsayısı 1.25) anormal olarak değerlendirilir. Eksikliği ta­ hem de FAD dolaşımda immünglobulinlere ve albumine bağlana­
nımlamak için tiamin veya fosfatlanmış tiamin esterlerinin kanda rak taşınırlar ve yine her ikisi de belirli bir dereceye kadar karaci­
veya serumda yüksek basınçlı sıvı kromatografisi (HPLCj ile de öl­ ğer ve kaslarda depolanırlar.
çülebilir. Bunun dışında, idrarda, günde kreatinin gramı başma <27
Riboflavinin kimyasal ve enzimatik tepkimeleri hakkında çok
pg tiamin düzeyleri eksikliği gösterir. İdrarla tiamin atımı ölçümün­
fazla bilgi olmasına karşın eksikliğine ait özgün bir klinik tablo
de hastanın diüretik kullanmıyor olmasına dikkat edilmelidir, çün­
yoktur ve diğer B vitamin eksikliklerine benzer. Dahası, riboflavin
kü diüretikler tiamin atımını artırırlar.
eksikliği genellikle diğer suda çözünen vitamin eksiklikleri ile bir­
likte görülür (Konu 74). Riboflavin eksikliği, temel olarak, ağız
TEDAVİ Kardiyovasküler veya nörolojik belirtiler ile seyre- (angular stomatit, çelioz, atrofik glossit, koyu kırmızı bir dil, faren­
1 den akut tiamin eksikliğinde, parenteral olarak 7 gün 100 jit) ve deride (sebore, genital dermatit) mukokütanöz yüzeylerin
mg/gün tiamin verilmelidir ve bunu tam iyileşme sağlanana kadar lezyonlan şeklinde seyreder. Riboflavin eksikliğinde, mukoküta­
10 mg/gün dozunda ağızdan uygulama izlemelidir. Kalp-damar sis­ nöz lezyonlara ilave olarak komeal damarlanma, anemi ve kişilik
teminin düzelmesi 12 saatten kısa bir sürede, oftalmoplejik iyileş­ değişiklikleri de tanımlanmıştır.
me ise ilk 24 saat içinde gerçekleşir. Diğer bulgularda kademeli bir Eksikliği ve Fazlalığı Riboflavin eksikliği hemen her zaman
 diyetle eksik alınmasına bağlıdır. Riboflavine olan gereksinim, ge­
belik, laktasyon ve muhtemelen ağır egzersizlerle artar. Fenotiazin
ve antibiyotik kullanımı da gereksinimi artırır. Süt, süt ürünleri,
katkı maddelt ekmekler ve tahıllar Amerika Birleşik Devletlerinde
tüketilen en önemli riboflavin kaynakları olmasına rağmen, yağsız
et, balık, yumurta, karnabahar ve baklagiller de önemli kaynaklar-
dır. Riboflavin ışığa oldukça duyarlıdır bu nedenle, ışığa bağlı ri*
boflavin yıkımının engellenmesi için, süt, korumalı kaplarda sak­
lanmalıdır. Süt içmeyen toplumlarda (Orta Amerika gibi) riboflavin
eksikliğinin laboratuvar tanısı daha sık gözlenir. Riboflavin eksik­
liğinin laboratuvaf tanısı, eritrosit veya idrar riboflavin düzeyleri;
ölçülerek, ya da ortama PAD ekleyerek ve FAD eklenmeksizin ya­
lıdan eritrosit glutatyon redüktaz enzim aktivite tayini ile yapılır.
FAD eklenmesiyle 1.4’den daha fazla uyarılması (aktivite katsayı*
sı) eksiklik tablosu için.tanısal anlam taşır. Erişkinlerde günlük ola­
rak alınmast istenen miktar, gebelerde ve laktasyonda bir miktar
daha fazla olmakla beraber, 1.1 ila 1.3 mgdır. Flavoprotein sente­
zinde çok nadir gözlenen bazı genetik bozukluklarda farmakolojik
dozlarda riboflavin tedavisi gerekebilin Gastrointestinal sistemin
riboflavin emdim kapasitesi sınırlı olduğundan, (tek bir oral doz
olarak verildiğinde ~20 mg) zehirlenme tablosu tanımlanmamıştır.
Bu nedenle, önerilen' günlük gereksinim belirlenirken bu madde
için bir üst sınır belirlenmemiştir;
NİASİN (VİTAMİN Bg) Niasin terimi, nikotinik asit, nikotin
namid.ve bunların biyolojik olarak aktif olan türevleri için kullanr-
lan bir tanımlamadır. Nikotinik asit ve nikotinamid iki köenzim için
öncü bir madde olarak hizmet eder: NAD ve NADP. Bu koenzim-
ler vücuttaki bir çok yükseltgenme ve indirgenme tepkimelerinde
önemli rol oynarlar; NAD ve NADP dehidrogenazlar için kofaktö'r
olarak görev yaparlar ve bir çok redoks tepkimesinde hidrit iyonla*
rının transferinde yer alırlar. Bu nedenle niasin, pentoz,. steroid ve
yağ asidi sentezinde; glikolizde; protein metabolizmasmda ve lak-
tat, piruvat ve alkol gibi yakıt maddelerinin oksidasyonunda önem­
lidir. Buna ek olarak, NAD ve NADP, DNA tamirinde ve kalsiyum
serbestleşmesindeki adenin difosfat-riboz transferi tepkimelerinde
de aktif görev alırlar.
Emilim, Metabolizma ve Gereksinim Nikotinik asit ve niko­
tinamid mide vç ince barsaklardan rahatlıkla emilirler. Niasinin h e r,
iki formu da düşük dozlarda, sodyuma bağımlı, kolaylaştırılmış di*
füzyon ile emilirken, yüksek dozlarda pasif difüzyon ile gerçekle­
şir. Karaciğerde bir miktar NAD depolanması gerçekleşir. Bir ami­
no asit olan triptofan, ağırlığına göre 60:1 etkinlikte niasine dönüş*
türülebilir. Bu nedenle, niasin için önerilen günlük miktar, niasin
eşdeğeri olarak verilir. Niasin eksikliği; gebelik ve oral kontrasep-
tif kullanan kadınlarda, daha fazla oranda triptofan-niasin dönüşü­
mü gerçekleşir. Diğer taraftan, vitamin Bg- veya riboflavin eksikli­
ği durumlarında bu dönüşümün etkinliği azalır. İzoniazit kullanımı
triptofan-niasin dönüşümünü engellen Niasinin idrarla atılan meta-
bolik ürünleri arasında nikotinik aşit ve niasin oksit sayılabilir, an­
cak niasin eksikliğinin tanısında kullanılan esas idrar'metabolitleri
2-piridon ve 2-metil nikotinamid ölçümleridir,
Niasin için önerilen günlük alım erkekler için 16, kadınlar için
14 niasin eşdeğeridir. Amerika Birleşik Devletlerinde niasin alimi­
nin ortanca! değeri bu miktarların, üzerindedir. Mısırda triptofan ve
niasin içerikleri düşük olduğundan, mısır ağırlıklı diyetle beslenen­
lerde niasin eksikliği eğilimi vardır. Fasulye, süt, et ve yumurtanın
niasin biyo-yararlanımı yüksekken tahıl ürünlerinde yararlanım da­
ha düşüktür. Un, "serbest" niasin (koenzim olmayan formu) ile zen­
ginleştirilmiş olduğundan biyo-yararlanımı mükemmel derecededir.
Eksiklik Niasin eksikliği, çoğunlukla Çin, Afrika ve Hindis­
tan'ın mısır ağırlıklı diyetle beslenen bölgelerinde p e l t e g r a ’ya ne­
den olur. Kuzey Amerika’da gözlenen pellegra büyük ölçüde alko­
liklerde; triptofanın barsaktan ve böbreklerden emiliminin bozuk
olduğu konjenital bozukluk olan hastalarda (Hartnup Hastalığı;
Konu 352) ve triptofanın serotonine dönüşümünde artış ile seyre­
den karsinoid sendromlu (Konu 93) hastalarda bulunur. Pellegranın
erken bulguları arasında iştah kaybı, yaygın güçsüzlük ve irritabili-
te, karın ağrısı ve kusma sayılabilir. Daha sonra, stomatit ve parlak
kırmızı glossit şeklinde epitelyal hücre değişikliklerini takiben
özellikle güneşe maruz kalan deri bölgelerinde pigmentasyon ve
pullanma şeklinde karakteristik cilt döküntüleri gelişir. Bu döküntü
boyun bölgesini sardığı zaman "Casal gerdanlığı" olarak bilinir ve
75 Vitamin ve Eser Mineral Eksikliği ve Fazlalığı 463
ilerlemiş olgularda gözlenir. Vajinit ve ösafajit de oluşabilir. İshal
(kısmen proktite, kısmen de malabsorbsiyona bağlı), depresyon,
nöbetler ve demans da pellegra sendromunun bir parçası olarak
gözlenir— dört D: ölüme (death)yol açan diyare, dermatit ve de­
mans.
Niasin eksikliğinin tanısı, metabolitleri olan 2-metil nikotina­
mid ve 2-piridon düzeylerinin idrarda azalmış olduğunun gösteril­
mesi ile konur. Pellegra tedavisi, ağızdan 100 ila 200 mg nikotina­
mid veya nikotinik asidin 5 gün süresince günde üç kez uygulan­
ması şeklindedir.; Yükselmiş kolesterol düzeylerinin ve tip 2,4 ve 5
hiperlipidemilerin tedavisinde yüksek doz (günde >3 g nikotinik
asit) nikotinik asit kullanılır (Konu 344)!
Zehirlenme Hipertrigliseridemi tedavisi sırasında veya destek
olarak alınan günlük 50 mg niasin gibi küçük dozlarda bile pros-
taglandin-ilişkili yüz kızarıklığı (flushing) bildirilmiştir. Gıdalarla
alman niasine bağlı hiç Toksisite bildirilmemiştir. Yüz kızarıklığı­
na, cilt kuruluğu, kaşıntı ve baş ağrısı eşlik edebilir, Aspirin veril­
mesi bu semptomları hafifletebilir. Benzer dozda niasin verilmesi
bulantı, kusma ve abdominal ağrıya da neden olabilir. Niasine bağ­
lı en ciddi toksik reaksiyon, yüksek A ST ve ALT düzeyleri ile bir­
likte sanlık tablosuyla seyredebilen karaciğer toksisitesidir, 3 ila 9
g/gün dozlarında, karaciğer nakli gerektiren bir kaç fulminan hepa-
tit olgusu bildirilmiştir. Diğer toksik reaksiyonlar arasında glukoz
intoleransı, makula ödemi ve kistleri sayılabilir. Nikotinik asidih
aralıksız salınan formlarının regüler formlardan daha toksik olup
olmadığı konusu yeterince açık değildir. Günlük niasin aliminin üst
sınırı 35 mg olarak belirlenmiştir. Ancak, bu üst sınır niasinin tera-
pötik kullanımı için uygun değildir.
PİRİD O KSİN (VİTAM İN Bg) Vitamin Bg terimi, piridoksin,
piridoksal, piridoksamin ve bunların 5 ’-fosfat türevlerini içeren bir
aileyi tanımlar, 5 ’-Piridoksal fosfat (P LF), amino asit metabolizma­
sında yer a la n 100 den fazla enzimin kofaktörüdür (öz, 5'-PLP, ho-
mosisteini sistationine çevriminde yer alan transsülfürasyon enzim­
lerinin kofaktörüdür; Konu 352), Vitamin B 6 ayrıca, HEM Ve nö-
rotransmitter sentezinde ve glikojen, yağlar, steroidler ve sfingoid
bazlarm metabolizmasmda da yer alır, Triptofanın niasine çevril­
mesi gibi bazı vitaminlerin metabolizmasında da görev alır.
Emilim ve M etabolizma Karışık bir diyette, vitamin Bg’nın
yaklaşık % 75’i doygunluğa ulaşmayan, pasif bir proses ile emilir!
Diyetle alınan vitamin Bg mn büyük bir kısmı fosforillenmiş halde­
dir; ve emilim gerçekleşmeden önce barsak alkalen fosfatazı tara­
fından fosfatının koparılması gereklidir. Emildikten sonra, vitamin,
karaciğerde yeniden fosfatlanır ve burada çeşitli değişik formlar»
birbirine dönüştürülebilir. P L F karaciğerde, hücresel proteinlere ve
albümine sıkıca bağlanır. Bü bağlayıcı proteinler P L F ’yi fosfataz
aktivitesinden koruyacağı için, dışardan sürekli verilen miktar so­
nucunda doku düzeyleri oldukça yükselebilir. Vücutta 60 mg vita­
min Bg depolanır ve bunun da büyük kısmı kaslarda P L F şeklinde
fosforilaz A’ya bağlı halde bulunur. Vitamin B 6 mn biyolojik yarı­
lanma ömrü 25 gündür,;
Gıda K aynakları Bitkiler, vitamin Bg yı piridoksin şeklinde
bulundururken memeli dokuları P L F ve piridoksamin fosfat form­
larım içerirler. Bitkilerde bulunan vitamin Bg’nıri biyo-yararlanımı,
hayvansal dokulardakine göre daha düşüktür. Vitamin Bg’nın tüm
formları alkali ortamlarda dayanıksızdır. Vitamin, tüm yiyecek
gruplarında bulunmasına karşın özellikle, baklagillerde, fındıkta,
buğday kepeğinde ve ette oldukça zengindir Genç erişkinler için
önerilen günlük alım (hem bayan hem erkekler için) günde 1.3 mg
olarak belirlenmiştir. Daha yaşlı yetişkinler için önerilen alım biraz
daha yüksektir (kadınlar için 1.5 mg/gün, erkekler için' 1.7
mg/gün).
Eksiklik Vitamin B 6 eksikliği semptomları arasında, diğer vi­
tamin eksikliklerinde de sıklıkla görülen, seboreik dermatit, glossit,
stomatit ve keliozis sayılabilir (Konu 74). Buna ek olarak, ciddi vi­
tamin Bg eksikliği, yaygın güçsüzlük, irritabilite, periferal nöropa-
ti, elektroensefalogram anormallikleri ve depresyon ve konfiizyon
gibi kişilik değişikliklerine yol açabilir. Bebeklerde ishal, nöbetler
ve anemi bildirilmiştir. HEM sentezindeki ilk enzimin (amino-le-
vülinat sentaz) kofaktör olarak PLP gereksinimi olduğundan, he­
moglobin sentezindeki azalmaya bağlı olarak mikrositik, hipokrom
464 V iichicnme
anemi gelişir (Konu 104). Bazı olgu sunumlarında platelet fonksi­
yon bozukluğu bildirilmiştir. Vitamin Bg homosisteinin sistationine
dönüşümünde rol aldığı için, kronik düşük-dereceli vitamin B6 ek­
sikliği, hiperhomosisteinemi ve kardiyovasküler hastalık riskinin
artması ile sonuçlanabilir (Konu 242 ve 352).
İzoniazit, L-dopa, penisillamin ve siklosporin gibi belirli bazı
ilaçlar, P L F ’nin karbonil grupları ile tepkimeye girerek vitamin ya­
pısını bozarlar. Mekanizması tam bilinmemekle beraber, oral kont-
raseptiflerin vitamin Bg düzeyinde düşüşe neden olduğu bildiril­
miştir. Alkolizm de, yetersiz beslenme ve karaciğer hastalığına
bağlı olarak vitamin B 6 düşüklüğüne neden olur; ayrıca, asetalde-
hit proteine bağlanmada P LF ile yarışarak P L F ’nin yıkımını ve atı­
lmamı artırır. Alkolik karaciğer hastalarında gözlenen aspartat ami-
notransferaz (AST veya SGOT)-alanin aminotransferaz (ALT veya
SGPT) oranının yükselmesi, A L T nin göreceli olarak vitamin
B 6‘ya daha fazla bağımlı olduğunu yansıtmaktadır. Preeklampsi,
eklampsi ve hemodiyaliz hastalarında vitamin Bg gereksinimi artar.
Farmakolojik dozda vitamin Bg tedavisi gerektiren eksiklik ile iliş­
kili sendromlar nadir görülse de, bunlar arasında sistatyonin b-sen-
taz eksikliği, piridoksine cevap veren anemiler (primer olarak side-
roblastik) ve mitokondriyal bir enzim olan omitin aminotransferaz
aktivitesinin azalmasına bağlı girus atrofisi ile birlikte korio-retinal
dejenerasyon sayılabilir. Bu durumlarda, tedavi olarak 100 ila 200
mg/gün oral vitamin Bg gereklidir.
Karpal tünel sendromu, premenstrüel gerilim, şizofreni, otizm
ve diyabetik nöropati tedavisinde yüksek dozda vitamin Bg kulla­
nılmış ancak etkili bulunmamıştır.
Vitamin Bg eksikliğinin laboratuvar tanısı genellikle- plazma
P L F düzeylerindeki azalmanın (< 20 nmol/L) gösterilmesi ila ko­
nur. Vitamin B6 eksikliğinin diğer göstergeleri arasında eritrosit
P L F düzeylerinin düşüklüğü, plazma piridoksal ve idrar 4-piridok-
sik asit düzeylerinde azalma sayılabilir. Vitamin Bg eksikliğinin te­
davisinde günde 5 0 mg kullanılır; eğer eksiklik kullanılan bir ilaca
bağlıysa 100-200 mg/gün gibi yüksek dozlar verilebilir. Vitamin Bg
L-dopa ile birlikte kullanılmamalıdır; çünkü vitamin bu ilacın etki­
sini bozabilir.
Zehirlenme Zehirlenmenin görüldüğü (duyusal nöropati) en
düşük doz günde 500 mg olmasma karşın, vitamin Bg’nm güvenli
bir şekilde kullanım üst sınırı 100 mg/gün olarak belirlenmiştir. Sa­
dece besinlerle yüksek miktarlarda vitamin Bg alınması ile ilişkili
her hangi bir yan etkisi yoktur. Zehirlenme oluştuğu zaman ciddi
duyusal nöropatiye neden olur ve hastaların yürüyememesine yol
açar. Bazı olgularda fotosensitivite ve dermatit de bildirilmiştir. -
VİTAMİN C. Hem askorbik asit hem de: onun okside ürünü
olan dçhidroaşkorbik asit, biyolojik olarak aktiftir. Vitamin C.oksi-
dasyon-redüksiyon tepkimelerine ve hidrojen iyonu transferi tepki­
melerine katılır. Bir anti-oksidan ajan olarak, reaktif serbest radi­
kallerin ve oksijen türlerinin elektronlarını alarak onları etkisiz ha­
le getirir. Vitamin E, flavonoidler ve glütatyon gibi diğer anti-oksi*
danların rejenerasyonunda da görev alır. Vitamin C ’nin diğer etki­
leri arasında HEM dışı demirin emilimi, kamitiri sentezi ve dopa-
minin norepinefrine dönüşümü sayılabilir. Vitamin C, bağ dokıi
metabolizması ve çapraz bağlarm oluşumunda da önemlidir ve ilaç
metabolizmasında yer alan enzim sistemlerinin, özellikle de karma
fonksiyonlu oksidaz sistemlerinin bir elemanıdır. Benzer şekilde,
kortikosteroidlerin, aldosteronun sentezine ve kolesterol metabo­
lizmasına katılır. Moleküler temeli tam olarak açıklığa kavuşmamış
olmasına karşın, Vitamin C, indirgenmiş metal gerektiren enzima-
tik tepkimelere de katılır.
Emilim ve Fizyoloji Vitamin G enerji gerektiren, doygunluğa
ulaşabilen bir transport sistemi ile emilir;' ve doz arttıkça progresif
olarak daha az oranda vitamin emilimi gerçekleşir. Tek bir seferde
< 100 mg uygulandığında vitaminin hemen hemen tamamı emilir­
ken >1 g dozlarında sadece % 50’si veya daha azı emilir. Yüksek
miktarlarda alındığında, vitaminin yıkımı, idrar ve feçesle atılımı
artar. Vitamin C ’nin indirgenmiş formu, lökositlerde, lens dokusun­
da ve beyinde yüksek düzeylerde bulunur. Erişkin erkeklerde en
fazla 1500 mg kadar bulunur ve bunun % 3’ü günlük olarak yıkılır
ve yerine konur. Vitaminin yarı ömrü yaklaşık 18 gündür.
Gıda Kaynakları ve Gereksinim Vitamin C ’nin bol bulundu­
ğu gıda kaynakları arasında turunçgiller, yeşil sebzeler (özellikle
brokoli), domates ve patates sayılabilir. Önemli bir miktarda vita­
min C antioksidan katkı maddesi olarak yiyeceklerde bulunur.
Günde beş meyve veya sebze tüketilmesi ile, hem erkek hem de ba­
yanlar için önerilen günlük alım olan 6 0 mg fazlasıyla alınmış olur.
Bundan başka, ABD halkının yaklaşık % 40 kadarı ek olarak vita­
min G kullanmaktadır. Vitamin C gereksinimi gebelikte hafifçe ar­
tarak 7 0 mg/gün ve emziren kadınlarda biraz daha artarak 90-95
mg/gün olarak belirlenmiştir. Sigara içme, hemodiyaliz ve sttes
(örn, enfeksiyon, travma) vitamin C gereksinimini artırır. Vitamin
C ’nin doğal şekillerinin biyo yararlananı sentetik olanlardan daha
fazla değildir.
Eksiklik Vitamin C eksikliği skorbüte neden olur; A BD ’de
özellikle fakir ve yaşlı insanlar arasında ve günde < 10 mg dan da­
ha az vitamin C alan alkolikler arasında gözlenir. Vitamin C eksik­
liği ayrıca makrobiyotik diyeti ile beslenenlerde de bildirilmiştir.
Toplam vücut vitamin G düzeyi < 300 mg/gün ve plazma düzeyi
<11 pmol/L olunca skorbüt gelişir. Skorbütün semptomları esas
olarak olgun bağ doku oluşumundaki bozukluğa bağlıdır ve cilt içi­
ne kanama (peteşi, ekimoz, perifolliküler hemoraji), dişeti infla-
masyonu ve kanaması, eklem aralığına, periton boşluğuna, peri-
kard ve adrenal bezlere kanama ile ilişkili bulgulan içerir. Diğer je-
neralize semptomlar arasında, güçsüzlük, halsizlik ve depresyon
sayılabilir. Çocuklarda, vitamin C eksikliği kemik gelişimini bozar.
Vitamin C eksikliğinin laboratuvar tanısı, plazma ve lökosit düzey­
lerinin düşük olması ile konur.
Vitamin C verilmesi ile (200 mg/gün) birkaç gün içinde skorbüt
semptomlannda belirgin bir iyileşme gözlenir. Yüksek doz vitamin
C verilmesi (örn., 1-2 g/gün) ile, üst solunum yolu enfeksiyonları­
nın süresinde ve semptomlannda hafifçe bir azalmaya neden oldu­
ğu ve glisemik kontrolün daha iyi olduğu gösterilmiştir. Vitamin G
verilmesinin Chediak-Higashi sendromu (Konu 64) ve osteogenesis
imperfecta (Konu; 351) tedavisinde de yararlı olduğu bildirilmiştin
Yüksek miktarda vitamin C bulunan gıdalarla beslenen kişilerde;
başta ösafagus ve mide kanserleri olmak üzere, belirli bazı kanser­
lerin daha az oranda gözlendiği öne sürülmüştür. Eğer kanıtlanırsa,
bu etki muhtemelen vitamin C ’nin nitrit ve sekonder aminlerin kan-
serojenik nitrosoaminlere dönüşümünü engellemesine bağlı olabilir.
Diğer taraftan, Çin’de bu konuyla ilgili yapılan bir çalışma vitamin
C ’nin koruyucu olabileceğini desteklememiştir. Vitamin C ’den zen­
gin gıdalarla beslenmenin; koruyucu olduğu bildirilen diğer bazı
kronik hastalıklar arasında kalp-damar hastalıkları, itime ve katarakt
sayılabilir. Ancak bu çalışmalar sadece ilişki belirlemektedir ve bü­
yük çaplı destekleyen çalışmalar bildirilmemiştir.
Zehirlenme Tek bir seferde >2 g vitamin C alınmasının karın
ağrısı, bulantı ve kusmaya yol açtığı, >3 g alınmasının ise kân ala-
nin aminotransferaz, laktik asit dehidrogenaz ve ürik asit düzeyle­
rinde yükselmeye neden olduğu bildirilmiştir. Vitamin G oksalata
yıkılabileceği için, uzun süreli ve yüksek doz vitamin G tedavisinin
böbrek taşı olasılığını artırabileceğinden korkulur. Ancak, daha ön­
ceden böbrek hastalığı olan bazı hastalar dışında hiçbir çalışmada
taş prevalansmda artma gözlenmemiştir. Bu nedenle, böbrek taşı
öyküsü bulunan hastalara yüksek dozda vitamin C kullanmaması
önerilmesi akıllıca olur, Bu nedenle, böbrek taşı öyküsü bulünan
hastalara fazla miktarda vitamin C kullanması önerilmez. Yüksek
doz vitamin G kullanmanın, kanıtlanmamış ancak olası bir diğer
riski de demir preperatı kullanan hastalarda demir yüklenmesine
nedenolmasıdir. Yüksek doz VitaminC, glukoz 6-fosfatdehidroge­
naz eksikliği olanlarda hemolize neden olabilir; ayrıca, >1 g/gün
dozunda idrar glukoz testlerini etkileyebileceği gibi yanlış-negatif
guaiac tepkimesine de yol açabilir.
BIO TIN Biotin, çift-halkasal yapı içeren suda çözünen bir vi­
tamindir. Glukoneogenez ve yağ asidi sentezinde önemli rol oynar,
ve hem sitozolik hem de mitokondriyal karboksilaz enzimlerinin
yüzeylerinde CO 2 taşıyıcısı olarak görev alır. Spesifik amino asit­
lerin (örn., lösin) katabolizmasında da yer aim
Biotin, gıdalarda proteinlere bağlı olarak bulunur ve emilebil-
mesi için bu yapıdan ayrılması gereklidir. Biotinidaz enzimi vita­
mini serbestleştirir ve emilmesini kolaylaştırır. Karaciğer, soya fa­
sulyesi, maya ve yumurta sarısı çok iyi biotin kaynaklarıdır; ancak
yumurta beyazında bulunan avidin, biotini sıkıca bağlar ve biyo-
yararlammım azaltır. Biotin, daha az miktarlarda baklagiller, fin-
 dik, mantar, karnabahar ve bazı tahıllarda da bulunur. Biotin, bar­
sak bakterileri tarafından da sentezlenir, ama bu miktarın insanlar­
daki önemi belirsizdir. Önerilen günlük biotin miktarı erişkinler
için 30 pg ve emziren kadınlar için 35 )ig olarak belirlenmiştir..
Biotin eksikliği deneysel olarak yumurta beyazı diyeti uygula­
narak oluşturulmuştur. Ayrıca kısa barsağı olup biotinden yoksun
parenteral beslenen hastalarda gözlenmiştir. Biotin eksikliği, eriş­
kinde, mental değişiklikler (depresyon, halüsinasyonlar), parestezi,
anoreksi ve bulantıya neden olabilir. Gözler, burun ve ağız çevre­
sinde olduğu kadar ekstremitelerde de gözlenebilen pullu, seboreik
ve eritematöz döküntüler gelişebilir. Bebeklerde, biotin eksikliği,
hipotoni, letarji ve apati ile seyreder. Buna ek olarak, bebekte alo-
pesi ve kulakları da içeren karakteristik bir döküntü oluşabilir. Be­
beklikte gözlenen iki tip kalıtsal biotin eksikliği durumu tanımlan­
mıştır. Birden çok karboksilaz eksikliği sendromu otozomal resesif
kalınlan bir bozulduk olup yaşamın ilk haftasında ortaya çıkar ve
şiddetli ketoasidoz ye dermatit ile karakterizedir. Tedavide, 10
mg/gün olacak şekilde, farmakolojik dozda biotin gerekir. Emilim
ve taşınma defektlerine bağlı olarak, üç ila altı aylıkken gelişen geç
başlangıçlı infantil biotin eksikliği, dermatit, nöbetler, ataksi, hipo­
toni ve değişik metabolik asidozlarla seyreder. Biotin eksikliğinin
laboratuvar tanışı, biotinin idrar konsantrasyonunda azalmasının
gösterilmesi ile konur.
PANTOTENİK A SİT Pantotenik asit, yağ asidi metabolizma­
sı, kolesterol sentezi, steroid hormonlar ve izoprenoid birimlerden
oluşan diğer tüm bileşiklerin yapımında yer alan koenzim A ve fos-
fopantetein’in bir bileşenidir. Buna ek olarak, pantotenik asit, pro:
teinlerin asetilasyoiıunda yer alır. Pantotenik asit, düşük dozlarda
aktif olarak emilirken,: yüksek dozlarda verildiğinde pasif olarak
emilir. Vitamin idrarla atıldığı için eksikliğinin laboratuvar tanısı
idrar düzeylerindeki düşüklüğün gösterilmesi ile konur.
Vitamin, yiyeceklerde yaygın olarak bulunur. Karaciğer, y u ­
murta sarısı,, maya ve sebzeler eri iyi1kaynaklandır. Erişkinler için
önerilen miktar 5 mg/gün olarak belirlenmiştin İnsanda pantotenik
asit eksikliği olabileceği, sadece deneysel olarak düşük pantotenik
asit diyeti verilerek veya spesifik bir pantotenik asit antagonisti uy­
gulanmak suretiyle gösterilmiştir, Pantotenik asit eksikliği bulgula­
rı özgül olmayıp; gastrointestinal rahatsizlık, depresyon, kas
krampları, parestezi, ataksi ve hipoglisemi ile seyreder. II. Dünya
Savaşı sırasında savaş esirleri arasında oluşan "yanan ayak” send-
romunun pantotenik asit eksikliğine bağlı oluştuğu düşünülmüştür.
Vitamine bağlı zehirlenme tablosu bildirilmemiştir. , girer. Retinol hücre içine alındıktan sonra, bu kez de hücre içinde
K O LİN Kolin, asetilkolin, fosfolipitler ve betain için öncü bir
bileşiktir. Kolin, hücre membranlarmın yapısal bütünlüğü, koliner-
jik nörona! ileti, lipit ve kolesterol metabolizması ve hücreler arası
sinyalizasyon için gerekli bir maddedir, Yakın zamanda, günlük
olarak alınması önerilen miktar, erişkin erkekler için 550 mg ve
erişkin kadınlar için 425 mg olarak belirlenmiştir. Kolin "şartlı ola­
rak esajısiyel" bir besin maddesi olarak değerlendirilebilir; çünkü
karaciğerde de novo sentezi mevcuttur ve sentezlenen miktar belir­
li bazı stres durumları dışında kullanılan miktardan daha fazladır.
Kolin eksikliği, kolin içermeyen parenteral beslenme uygulanan
hastalarda oluşmuştur. Eksikliği sonucunda yağlı karaciğer ve tran-
saminaz düzeylerinde yükselme gözlenir. Kolin eksikliğinin tanısı,
plazma düzeylerindeki düşüklüğün gösterilmesi ile konur.
Kolin zehirlenmesi, hipotansiyon, kolinerjik terleme, ishal, tü­
kürük oluşumunun artması ve vücutta balık kokusuna neden olur.
Günlük kolin aliminin üst sınırı 3.5 g olarak belirlenmiştir. Tedavi
amaçlı olarak, demansı olan hastalar ile kolesterol ve homosistein
düzeylerini düşürücü etkisinden dolayı kardiyovasküler riski yük­
sek olan hastalara önerilmektedir. Ancak bu tür yararlı etkileri hak­
kında henüz yeterli yayın bulunmamaktadır.
VİTAMİN A Vitam in A, tam anlamı olarak bakılacak olursa re­
tinol’ü tanımlamaktadır. Diğer taraftan, retinaldehit ve retinoik asit
gibi okside metabolitleri de biyolojik olarak aktif moleküllerdir.
Retinoidler terimi, kimyasal olarak retinol ile ilişkili sentetik mole­
külleri içerir. Retinaldehit normal görme için gerekli vitamin A for­
mu iken, retin oik asit normal morfogenez, büyüme ve hücre farklı­
laşması için gerekli olan formudur. Retinoik asit, görme fonksiyo­
nuna katılmaz ve retinole zıt olarak, üreme işlemlerinde yer almaz.
Vitamin A, demir kullanımı, hümoral bağışıklık, T-hücre aracılı ba­
75 Vitamin ve Eser Mineral Eksikliği ve Fazlalığı 46S
ğışıklık, doğal öldürücü hücre aktivitesi ve fagositozda da rol oy­
nar. Vitamin A ticari olarak ester formlarında bulunur, çünkü ester
olarak daha dayanıklıdır.
Doğada 600 den fazla karotenoid mevcuttur ve bunların yakla­
şık 5 0 tanesi vitamin A’ya metabolize olabilir. $-Karoten, provita­
min A aktivitesine sahip olup gıdalarda en çok bulunan karotenoid-
dir. Teorik olarak b-karoten yıkımı sonucunda iki molekül vitamin
A oluşsa da, karotenoidlerjn vitamin: A’ya dönüşümümü* etkinliği
daha azdır. Diyeüe alman 6 pg veya daha fazla fi-karoten 1 pg reti­
nole eşdeğer iken, 12 pg veya daha fazla provitamin A karotenoidr
leri (kriptpksantin, (3-karoten) 1 pg retinole eşdeğerdir,
Emilim ve M etabolizma Vitamin A nm yaklaşık % 80’i yiye­
ceklerden temin edilir ve emilim düşük konsantrasyonlarda taşıyı-
cı-aracılı mekanizma ile gerçekleşirken yüksek konsantrasyonlarda
pasif difüzyon geçerlidir. Provitamin A karotenoidleri yaklaşık
% 15-30 oranında pasif olarak emilirler ve emilimin etkinliği yük­
sek konsantrasyonlarda çok daha düşüktür. Hem vitamin A hem de
karotenoidlerin emilimi, barsak tümeninde misel oluşumunu sağla­
yacak yeterli safra konsantrasyonunun oluşumuna bağlıdır. Provi­
tamin A karateni epitelyâl hücreye emildikten sonra, küçük bir kıs­
mı ayrılarak vitamin A’yi oluşturur. B-Karotenin daha yüksek doz­
larında, vitamin A’ya dönüşüm etkinliği azalarak vitamin A zehir­
lenmesini engeller. Hem vitamin A hem de _-karotenin emilimi, şi-
lomikron oluşumunu takiben lenfatik kanallarca sağlanır.
Şilomikronlardaki vitamin A’rnn karaciğer tarafından yakalan­
ması oldukça etkin bir işlemdir ve vitamin A deposunun yaklaşık
% 90’ı karaciğerde bulunur. Bir vitamin A dozunun yaklaşık % 10
ila 4 0 ’ı karaciğerde okside veya konjuge olarak safra veya idrarla
atılır. Belirli bir vitamin A dozunun yaklaşık % 50’si karaciğer depo
havuzuna katılır. Vitamin A, karaciğerde aynı zamanda kollöjen
üretimi yapan, yağ depo (Ito) hücrelerinde depolanır. Karaciğer vi­
tamin A’yı retinol formunda, salgılar ve retinol-bağlayıcı proteine
bağlanarak taşınır. Bu olay gerçekleştikten sonra, retinol-bağlayıcl
protein kompleksi, transtrietin adlı ikinci bir protein ile etkileşir.
Bü üç-molekülİü yapı vitamin A’npı glomerüllerden süzülmesini
engeller, vücudu retinol zehirlenmesinden korur ve retinolün sade­
ce retinol bağlayıcı proteinleri tanıyan hücre yüzey reseptörü bulu­
nan spesifik hücreler tarafından alınmasını sağlar. Bir miktar vita­
min A, retinol bağlayıcı proteine bağlanmasa da periferal hücrelere
bir grup retinol-bağlayıci proteinlere bağlanır. Bu bağlanma bazı
ajanların yıkım! ve taşınması için gerekliyken bazı enzimatik tep­
kimeler için de yardımcı bağlan oluşturiıf. Belirli bazı hücreler re­
tinoik asit bağlayıcı proteinleri içerirler. Bunun amacı da yine bazı
ajanların yıkımını sağlamak kadar, retinoik asit metabolizması için
de gereklidir.
ll-cjs-Retinaldehid, ışığı yakalayan görme pigmenti kromofor
olarak işlev görür. Rodöpsin, opsin isimli protein ve retinaldehitten
oluşur ve çubuk hücrelerin içinde bulunur. İodopSin ise konik hüc­
relerde yer aim Karanlığa uyumlu retinaya ışık geldiği zaman, ro-
dopsinde bulunan 11-eis-retinaldehit, tümüyle-trans formuna izo-
merize olur. Bu konformasyonel değişim opsinden ayrışmaya ne­
den olarak sinir iletimine ve görsel yanıta yol açar. Retina loş ışık
durumuna döndüğü zaman rodopsin de tekrar oluşur.
Retinoik asit, transkripsiyon faktörü olarak görev yapan belirli
bazı nükleer reseptörler için bağlantı oluşturur. Retinoid-aracılı gen
transkripsiyonunda iki reseptör ailesi (RAR ve R X R reseptörleri)
aktif rol aim Retinoid reseptörler, retinoik asit cevap elemanları adı
verilen spesifik DNA alanlarına, dimerik kompleksler olarak bağ­
lanarak hedef hücrede transkripsiyonu düzenlerler (Konu 327). Re­
septörler, bağlanan maddeye yanıt olarak geni baskılayabilir ya da
uyarabilirler. RAR tümü-trans retinoik asit ve 9-cis retinoik asidi
bağlarken, R X R sadece 9 - c is retinoik asidi bağlayabilir.
Retinoid reseptörler hücre çoğalması ve farklılaşmasında
önemli bir rol oynarlar. Retinoik asit promiyelositik lösemilerin te­
davisinde yararlıdır (Konu 111). Bu olgularda, yeni bir gen düzen­
lenmesi ile, RAR bir takım diğer genlerden biri ile birleşerek [örn.,
t(15; 17)], hücre farklılaşmasında belirgin bir duraklamaya neden
olur. Retinoik asit ile tedavi, RAR’ı aktive ederek, baskılayıcı
466
kompleksleri ayrıştırır ve hücre farklılaşmasını yeniden tesis ede­
rek normal hücre döngüsünü sürdürür. Retinoik asit, keratinizasyo-
nu engellediği, sebum salınımını azalttığı ve muhtemelen iltahabi
reaksiyonu değiştirdiği için kistik aknelerin tedavisinde de kullanı­
lır (Konu 56). R X R ’ler diğer nükleer reseptörlerle ikili yapılar
oluşturarak, retirioidlere, tiroide hormonuna ve kalsitriole yanıt ve­
ren genlerin düzenlenmesine yardımcı olurlar. R X R agonistleri de­
neysel olarak insüline duyarlılığa neden olurlar. Bunun da muhte­
melen nedeni, rosiglitazon ve tröglitazon gibi tiazolidinedion ilaç­
lar için hedef olan peroksizom-prolifere edici-aktif reseptörler
(PPARlar) için, R X R ’in kofaktör olarak görev almasıdır (Konu
333).
Gıda K aynaklan Yiyeceklerdeki vitamin A değerini belirle­
mek için retinol eşdeğeri (RE) tanımı kullanılır. Bir RE, 1 pg reti­
nol olarak belirlenmiştir (0.003491 mmol). Eskiden İR E 6 pg (3-ka-
rotene eşit olarak değerlendiriliyordu; fakat çalışmalar l R E ’nindi-
yetsel kaynaklarda 12 ila 20 pg (3-karotene eşit olabileceğini gös­
termiştir. Daha eski kaynaklarda vitamin A sıklıkla uluslar arası
ünite (IU) olarak ifade edilirdi; burada 1 R E 3.33 IU retinol ve 12
IU (3-karotene eşittir, fakat bu birimler artık hiçbir tıbbi veya bilim­
sel literatürde yer almamaktadır. Günlük olarak alınması önerilen
vitamin A düzeyi erişkin erkekler için 1000 RE, erişkin bayanlar
için ise 800 RE olarak belirlenmiştir»
Karaciğer ve balık çok iyi birer vitamin A kaynağıdır; provita­
min A karotenoidlerini içeren bitkisel kaynaklar arasında koyu ye­
şil ve koyu renkli meyve ve sebzeler sayılabilir. Pirinç, buğday, mı­
sır ve yumru köklü bitkiler bir miktar karotenoid içermelerine kar­
şın, bunlarla beslenenlerde vitamin A eksikliği oluşabilir. Bu yiye­
ceklerin temel besin kaynağı olduğu bölgelerde, özellikle çocuklar
vitamin A eksikliği oluşmasına dahâ duvarlıdırlar; çünkü, ne anne
ne de inek sütünde eksikliği önleyecek miktarlarda vitamin A bu­
lunmamaktadır. Dünyada vitamin A eksikliğinin belirgin olarak
gözlendiği yerler arasında Afrika, Güney Amerika ve Güneydoğu
Asya’nın bazı bölgeleri sayılabilir. Vitamin A eksikliği her yıl 250
000 den fazla çocukta oluşmakta, körlüğe nedeii olmakta ve %50
mortalite hızına ulaşmaktadır. Batılı ülkelerde ise, vitamin A eksik­
liği genellikle yağ malabsorbsiyonu ile ilgili olan hastalıkları olan
(örn., çölyak sprue, kısa barsak sendromu) hastalar arasında gözle­
nir. Beraberinde çinko eksikliği olması, vitamin A’nın karaciğer de­
polarından mobilizasyonunu engellediği gibi, gözde rodopsin sen­
tezini de bozar; bu nedenle eş zamanlı çinko eksikliği olması vita­
min A eksikliğini daha da alevlendirir. Alkol, alkol (retinol) dehid-
rogenaz için yarışarak gözde retinolün retinaldehite dönüşümünü
engeller. Mineral yağ, neomisih ve kolestiramin gibi ilaçlar vitamin
A’mn emilimini bozarlar.
Eksiklik Vitamin A eksikliği semptomları arasında, hiperkera-
totik deri lezyonlan, gece körlüğü (loş ışıkta görememe), göz kuru­
luğu, kserozis ve Bitot lekeleri adı verilen, sklerada gözlenen beyaz
yamalar şeklindeki keratinize epitel sayılabilir» Agresif kseroftalmi
kornea ülseri ile sonuçlanabilir. Eğer tedavi edilmezse, korneanın
proteolitik yıkımı ve yırtılması sonucunda kalıcı körlük oluşabilir.
Komeal ülseri olan hastaların vitamin A ile tedavisine rağmen ka­
lıcı kornea skarlanna bağlı olarak körlük oluşabilir. Vitamin  ek­
sikliği olan çocuklarda özellikle enfeksiyon hastalıkları, kızamık,
solunum yolu hastalıkları ve ishallere bağlı ola
muştur. Ancak, yüksek dozda (3-karoten kullanılan çalışmalar, pla-
sebo gruba oranla daha fazla akciğer kanseri oluşumuyla sonuçlan-
mıştır. Lutein ve zeaksantin gibi provitamin A olmayan karotenoid­
lerin maküler dejenerasyona karşı koruyucu olduğu düşünülmekte­
dir. Yine provitamin A olmayan bir karotenoid olan likopen’in
prostat kanserine karşı koruyucu olduğu belirtilmiştir. Diğer taraf­
tan, bu ajanların etkinliği yeterli çalışma ile desteklenmemiştir ve
bu biyolojik etkinin altında yatan mekanizmalar bilinmemektedir. *
Vitamin A eksikliğinin tanısı serum retinol düzeylerinin ölçül­
mesi (normal aralık, 30-65 pg/dL), karanlığa uyum testi, konjokti-
va sitolojisi (mukus salgılayan hücre sayısında azalma) veya direk
karaciğer biyopsisinden ya da dayanıklı vitamin A izotopları kulla­
nılarak izotopik dilüsyon yöntemiyle vücut depo havuzlarının öl­
çülmesi ile konur.
Oküler değişiklikler ile seyreden vitamin A eksikliğinin tedavi­
si, 100.000 IU (30 mg) kas içine veya 200.000 IU (60 mg) ağızdan
vitamin A uygulanarak yapılmalıdır. Endemik vitamin A eksikliği
olan bölgelerde bu tedaviyi takiben 6 aylık intervallerde 200.000
IU vitamin A kapsülleri uygulanır. Malabsorbsiyonu, karanlığa
uyum bozukluğu veya oküler değişiklikler ile birlikte gece körlüğü
bulunan vitamin A eksikliği olan hastalar, 1 ay süresince 50.000
IU/gün (15 mg/gün) su miseli preperatlar kullanılarak oral yoldan
tedavi edilmelidirler. Daha sonra gerçek serum retinol düzeyleri ta­
kip edilerek daha düşük bir idame dozla tedaviye devam edilir.
Zehirlenme Vitamin A zehirlenmesi ilk olarak kutup ayısı ka­
raciğeri yiyen Kuzey Kutbu kaşiflerinde ve erişkinlerde 150 mg,
çocuklarda 100 mg uygulama yapıldıktan sonra rastlanmıştır. Akut
zehirlenme, kafa içi basıncın artırtası, vertigo, diplopi, çocuklarda
bıngıldakların kabarması, nöbetler ve eksfoliyatif dermatit ile sey­
reder ve ölümle sonuçlanabilir. Kronik,vitamin A zehirlenmesi, bir­
kaç ay boyunca 50.000 IU/gün (15 mg/gün) vitamin A kullanan
erişkinlerde ve 20.000 IU (6 mg/gün) alan çocuklarda gözlenir. Ku­
ru cilt, çeliyozis, gloşsit, kusma, alopesi, kemik» ağrıları, hiperkal-
semi, lenf nodu büyümeleri, hiperlipidemi, amenore ve papil öde­
mi ile birlikte kafa içi basınç artışı ile seyreden psödö tümör sereb-
ri bulguları ile seyredebilir. Portal hipertansiyon ile birlikte karaci­
ğer fibrozu ve kemik demineralizasyonu da kronik vitamin A zehir­
lenmesinde oluşabilir. Gebe kadınlara yüksek miktarda vitamin A
verildiğinde spontan düşükler, kraniofasiyel anomaliler ve kalp ka­
pak hastalıkları gibi konjenital malformasyonlara rastlanabilir. Ge­
belikte, günlük vitamin A dozu, 10 000 IU (3 mg) yi aşmamalıdır.
Yaşlı kişiler, alkolikler ve karaciğer hastalığı olanlar vitamin A ze­
hirlenmesine daha duyarlıdır. Akut hepatit, oldukça yüksek düzey­
de karaciğer vitamin A depoları bulunan kişilerde, zehirlenmeyi te-
tikleyebilir. Ticari olarak satılan retinoid türevlerinin de, 13-cis-re-
tinoik asit de dahil olmak üzere, toksik olabileceği unutulmamalı­
dır (bazı doğumsal defektlerle ilişkilendirilmişlerdir). Sonuç ola­
rak, 13-cis retinoik asit kullanan kadınlar en az bir yıl süresince ko­
runmaya devam etmelidir.
Karotenoidlerin yüksek dozları toksik semptomlara neden ol­
maz. Ancak, günde > 30 mg (3-karoten alıntından sonra, derinin sa­
rılaşması ile karakterize (el ayası ve ayak tabanı çizgileri) karote-
nemi oluşabilir; skleralar sararmaz. Hipotiroidili hastalar karotene-
mi gelişmesine özellikle hassastırlar; çünkü karatenin vitamin A’ya
yıkımı bozulmuştur. Karotenlerin diyetten çıkarılması ile 30 ila 60
günde karotenemi ve derinin sararması geçer.
VİTAMİN D (Bkz. Konu 340).