CT An Toàn Lao Đ NG

Dự án: KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN 2(ECO GARDEN)
DANH MỤC BIỂU MẪU Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Số dự án:
Hạng mục : Ngày : …...../…...…./………..
Phát hành Phản hồi

Stt Tên biểu mẫu Ghi chú
BQLDA Nhà thầu BQLDA Nhà thầu
A Mẫu Quản lý Chất lượng
A.1 Nhật ký chất lượng (CL) Có Không Có Có Hồ sơ chỉ đóng sau khi BQLDA duyệt
A.2 Báo cáo công việc không đạt (KD) Có Không Có Có Hồ sơ chỉ đóng sau khi BQLDA duyệt
A.3 Phiếu nhập thiết bị thi công (NTC) Không Có Có Không Cần BQLDA duyệt
A.4 Phiếu nhập thiết bị lắp đặt (NLD) Không Có Có Không Cần BQLDA duyệt
A.5 Phiếu nhập vật tư (NVT) Không Có Có Không Cần BQLDA duyệt
A.6 Phiếu xuất vật tư thiết bị (XVT) Không Có Có Không Cần BQLDA duyệt
A.7 Biên bản lấy mẫu thí nghiệm Không Có Có Không Cần BQLDA duyệt
B Mẫu quản lý Thông tin
B.1 Công văn công trường (CV) Có Có Có Có
B.2 Chỉ thị công trường (CT) Có Không Có Có
B.3 Yêu cầu phê duyệt (PD) Không Có Có Không
B.3 Biên bản giao nhận (GN) Có Có Có Có
B.4 Nhật ký công trường (NK) Không Có Có Không
B.5 Phiếu yêu cầu thông tin (TT) Có Có Có Có
B.6 Biên bản họp công trường (HCT) Có Có Có Có
C Mẫu Biên bản nghiệm thu
C.1 Yêu cầu nghiệm thu
C.2 BBNT công việc Có Không Có Không

D.2 BBNT vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn Có Không Có Không
D3 BBNT hoàn thành bộ phận, giai đoạn Có Không Có Không
D3 BBNT lắp đặt tĩnh thiết bị Có Không Có Không
D3 BBNT thiết bị chạy thử đơn động không tải Có Không Có Không
D3 BBNT thiết bị chạy thử liên động không tải Có Không Có Không
D3 BBNT liên động có tải Có Không Có Không
E Các biểu mẫu khác
E.1 Biên bản hiện trường Có Có Có Có
Họ tên Đại diện nhà thầu Đại diện BQLDA
Chức vụ
NHẬT KÝ KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN 2(ECO
CHẤT LƯỢNG GARDEN)
Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên
Số: CL-
Huế
Ngày : Số dự án:
Hạng mục công trình:

Nhà thầu thi công:
Vị trí công việc:
Người phát hành: Đại diện:
Đại diện:
Kính gửi: Đại diện:
Đồng kính gửi: Đại diện:

Về việc:
Chi Tiết Không Đạt:
Trình tự sửa chữa:
Thời gian sửa chữa:
Ngày kiểm tra lại: Người phát hành:
Hồ sơ kèm theo:
Họ tên:
Chức vụ:
Ký nhận:
Họ tên: Ngày
Ý kiến kiểm tra lại (nếu có áp dụng): Ký xác nhận kiểm tra lại
Họ tên:
Ngày hoàn thành:
BÁO CÁO CÔNG VIỆC
KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN
KHÔNG ĐẠT/ XỬ LÝ KĨ Dự án:
2(ECO GARDEN)
THUẬT
Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa
Số:
Thiên Huế
Ngày: Số hiệu dự án:
Hạng mục công trình: Nhà thầu thi công:

Vị trí công việc:
Người phát hành: Đại diện :
Đại diện
Kính gởi : Đại diện:
Đồng kính gởi Đại diện
Về việc:
Chi tiết không đạt: Nguyên nhân:
Thiết kế ¨ Lý do khác: ¨
B.vẽ thi công¨
Thi công ¨
Gia công ¨
Lắp đặt ¨
Vận chuyển ¨
Người phát hành ký Ký nhận:
Họ tên: Họ tên
Chức vụ: Ngày nhận:
Trình tự sửa chữa: Thời gian sửa chữa:
Xác nhận đã sửa chữa:
Họ tên
Ý kiến kiểm tra lại (nếu có) Ký xác nhận kiểm tra lại
Họ tên:
Ngày hoàn thành:
Dự án: KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN 2(ECO
PHIẾU NHẬP THIẾT BỊ THI CÔNG GARDEN)
Số: NTC- Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Ngày : Số hiệu dự án:
Hạng mục thi công: Nhà thầu:
Số phiếu Tên thương Số giấy kiểm Ngày kiểm Thời hạn giấy
STT Tên thiết bị Số hiệu máy Công suất Ghi chú
xuất hiệu định định kiểm định
Đại diện Ban quản lý dự án Đại diện Nhà thầu Ghi chú
Dự án:
PHIẾU NHẬP THIẾT BỊ LẮP ĐẶT KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN 2(ECO GARDEN)
Số: NLD- Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Phiếu xuất Tên thương Số giấy xuất xứ Đơn Số giấy bảo

STT Tên máy và thiết bị Số hiệu máy Công suất Số lượng Ghi chú
số hiệu (CO) vị hành
Đại diện Nhà thầu Đại diện Ban quản lý dự án Ghi chú:
PHIẾU NHẬP VẬT TƯ THIẾT BỊ GARDEN)
Số: NVT- Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Phiếu xuất Số giấy xuất xứ Remark

STT Tên và loại sản phảm Khối lượng Đơn vị Tên thương hiệu Chất lượng/ màu sắc
số (CO) Ghi chú
PHIẾU XUẤT VẬT TƯ THIẾT BỊ GARDEN)
Số: XVT- Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Phiếu xuất Số giấy xuất xứ Remark

STT Tên và loại sản phảm Khối lượng Đơn vị Tên thương hiệu Chất lượng/ màu sắc
số (CO) Ghi chú
CÔNG TY CP ĐẦU TƯ VÀ PHÁT CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIÊT NAM
TRIỂN BẤT ĐỘNG SẢN COTANA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
COTANA CAPITAL Thừa Thiên Huế ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ
LẤY MẪU THÍ NGHIỆM

Công trình: KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN 2(ECO GARDEN)
Hạng mục:
Địa điểm xây dựng: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên Huế
I. Thành phần
1. Thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
1. Đại diện chủ đầu tư: Ban QLDA
Ông: Chức vụ:
Ông: Chức vụ: Giám sát A
2. Đơn vị thi công:
Ông: Chức vụ: Chỉ huy trưởng
Bà: Chức vụ: Giám sát
II. Thời gian, địa điểm:
Bắt đầu: ngày tháng năm
Kết thúc: ngày tháng năm
Tại:
III. Nội dung:
Tiêu chuẩn áp Vị trí lấy Số lượng
STT Nội dung lấy mẫu Quy cách Ghi chú
dụng mẫu mẫu
IV. Kết luận:

………………………………………………….…………………………..………
Giám sát A Nhà thầu thi công

Dự án: KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN
CÔNG VĂN CÔNG TRƯỜNG 2(ECO GARDEN)
Số:
Thiên Huế
Hạng mục công trình:
Nhà thầu thi công:
Về việc:
Chi tiết:
Công văn liên quan đến:

Thay đổi thiết kế: Thông tin: ¨
An toàn LĐ: Vấn đề khác: ¨
Yêu cầu trả lời trước ngày:
Hồ sơ kèm theo Công văn:
Người phát Chức vụ:

hành Ký tên:
Nhận bởi
Nơi nhận: Ký nhận Họ và tên Đơn vị Ngày
CHỈ THỊ CÔNG TRƯỜNG 2(ECO GARDEN)
Số: CT-
Thiên Huế
Ngày: 26/11/2019 Số hiệu dự án:
Nội dung: An toàn lao động Nhà thầu thi công: Công ty Cổ Phần Tập Đoàn Cotana
Kính gửi: Công ty cổ phần Tập đoàn Cotana

Về việc: Thực hiện an toàn lao động
Chi tiết:
Căn cứ cuộc họp ngày 22/11/2019 và cuộc họp ngày 25/11/2019 tại văn phòng Ban quản lý dự án. Ban quản lý
dự án yêu cầu Công ty cổ phần Tập đoàn Cotana tiến hành thực thi công tác sau:
1 - Tổng thầu triển khai việc cắm Hành lang bảo vệ an toàn lưới điện cho đường dây 22kV, cắm các cọc tre cách
nhau 5 mét và dùng dây vây lại gồm:
+ Chiều dài hành lang : Từ trạm biến áp Thủy Vân đến dọc đường dây hết dự án
+ Chiều rộng hành lang: Mép ngoài 2 phía đường dây ra mỗi bên 2 mét
2 - Tại các cột đỡ dây điện động lực phải sử dụng kẹp ngừng hoặc kẹp treo cách điện
3 - Tất cả các tải sử dụng phải đấu nối từ tủ điện, qua thiết bị bảo vệ quá dòng, ngắn mạch và bảo vệ dòng rò.
4 - Các thiết bị máy móc thi công ngoài công trường phải tiếp địa vỏ thiết bị.
Phát hành liên quan đến Phát sinh: Biện pháp thi công
Thay đổi thiết kế: Để thực hiện P
An toàn LĐ: P
Yêu cầu trả lời trước ngày: 27/11/2019
Cam kết ngày hoàn thành :
Người cam kết

Ký tên: Chức vụ:
Ngày phát
Nơi nhận: Người phát hành Người nhận Ngày nhận
hành
1- Tổng giám đốc (Báo cáo)
2- Công ty cổ phần Tập đoàn Cotana
( Thực hiện )
3- Lưu BQLDA
CHỈ THỊ CÔNG TRƯỜNG GARDEN)
Số: CT-261119 Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên Huế
Ngày: 26/11/2019 Số hiệu dự án:
Nội dung: An toàn lao động Nhà thầu thi công: Công ty Cổ Phần Tập Đoàn Cotana
Kính gửi: Công ty cổ phần Tập đoàn Cotana
Về việc: Thực hiện an toàn lao động
Chi tiết:
Căn cứ cuộc họp ngày 25/11/2019 tại văn phòng Ban quản lý dự án. Ban quản lý dự án yêu cầu Công ty cổ phần Tập đoàn
Cotana tiến hành thực thi công tác sau:
1-Triển khai việc cắm Hành lang bảo vệ an toàn lưới điện (HLBVATLĐ) cho tuyến điện 22KV trên mặt bằng dự án:
- Chiều dài hành lang: Từ TBA Thủy Vân tới hết ranh giới dự án;
- Chiều rộng hành lang: Từ mép ngoài 2 phía đường dây ở trạng thái tĩnh ra mỗi bên 2m;
- Dùng cọc bằng tre, dài 2,0m, đóng sâu 0,8m, cọc cách cọc 5m, dọc hành lang bảo vệ, trên căng băng cảnh báo + dây thừng;
- Cấm tất cả các phương tiện, con người, gia súc đi vào HLBVATLĐ;
- Khoảng cách tối thiểu (chiều cao) từ đường dây 22KV đến điểm gần nhất của thiết bị làm việc là 4m;
- Trong phạm vi được giao mặt bằng, các đơn vị cử người canh gác và đặt biển báo tại những điểm đường dây 22KV băng qua;
- Máy quay Flycam hoạt động cách HLBVATLĐ đường dây 22KV 100m.
2- Hành lang BVAT lưới điện thi công:

- Dây đi nổi, hoặc đi chìm, HLBVAT lưới điện cách 0,5 m về mỗi bên;
- Tại các cột đỡ dây điện phải dùng kẹp ngừng, hoặc kẹp treo cách điện theo quy định. Không dùng dây thép, dây điện để neo
dây dẫn điện thi công vào cột đỡ;
- Tất cả các tải sử dụng phải đấu nối từ tủ điện, qua thiết bị bảo vệ quá dòng, ngắn mạch và bảo vệ dòng rò;
- Các thiết bị máy móc thi công ngoài công trường phải tiếp địa vỏ thiết bị.
3- Công tác ATLĐ khác:

- Không tập kết vật liệu dưới lòng đường các tuyến đường quanh dự án;
- Khi bốc dỡ VLXD hoặc bơm bê tông phải có người cảnh giới 2 đầu và có biển báo theo quy định;
- Các hồ nước đã thi công,hố ga, mương... phải cắm cọc và căng dây cảnh báo.
Phát hành liên quan đến Phát sinh: Biện pháp thi công
Thay đổi thiết kế: Để thực hiện P
An toàn LĐ: P
Yêu cầu trả lời trước ngày: 27/11/2019
Cam kết ngày hoàn thành :
Người cam kết

Chức vụ:
Ký tên:
Nơi nhận: Ngày phát hành Người phát hành Người nhận Ngày nhận
1- Tổng giám đốc (Báo cáo)
2- Công ty cổ phần Tập đoàn Cotana
( Thực hiện )
3- Lưu BQLDA
YÊU CẦU PHÊ DUYỆT 2(ECO GARDEN)
Số: YCPD- 01
Thiên Huế
Hạng mục công trình: Nhà thầu thi công: Công ty
Người phát hành: Nguyễn Văn Hợp Đại diện:
Đại diện:
Nơi nhận: Đại diện:
Đại diện:
Yêu cầu phê duyệt về việc:
Chi tiết: Phê duyệt liên quan đến:

Bản vẽ thi công ¨
Biện pháp thi công ¨
Phát sinh ¨
Thay đổi thiết kế: ¨
An toàn LĐ ¨
Tiến độ thi công ¨
Mẫu vật liệu ¨
Khác ¨
Hồ sơ kèm theo yêu cầu phê duyệt:
Đại diện Nhà thầu: Kí nhận:
Họ tên Họ tên
Ngày: Ngày:
Ý kiến của BQLDA: Duyệt của BQLDA:
Họ tên
Ngày:
PHIẾU YÊU CẦU Dự án: KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI
THÔNG TIN ĐOẠN 2(ECO GARDEN)
Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh
Số:
Thừa Thiên Huế
Hạng mục công trình: Nhà thầu thi công:

Đại diện:
Về việc:
Chi tiết:
Người phát
hành Ký tên: Chức vụ:
Ý kiến phản hồi :
Tên
Ký tên: Chức vụ Ngày
Ký nhận yêu cầu Ký nhận thông tin phản hồi
Tên Tên
Ngày Ngày
BIÊN BẢN Dự án: KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN
HỌP CÔNG TRƯỜNG 2(ECO GARDEN)
Địa chỉ: Xã Thủy Vân - Thị xã Hương Thủy - Tỉnh Thừa Thiên
Số: HCT-
Huế
Địa điểm: Thời gian: từ h ' đến h ' , ngày

Thành phần tham dự
Ban quản lý dự án Nhà thầu
STT Nội dung cuộc họp Thực hiện bởi Ngày yêu cầu
Ký tên: Họ tên:
BQLDA:
Nhà thầu:
22 / 42
23 / 42
CÔNG TY CP ĐẦU TƯ VÀ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIÊT NAM
PHÁT TRIỂN BẤT ĐỘNG SẢN Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
COTANA CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
COTANA CAPITAL Thừa Thiên Huế, ngày tháng năm
BIÊN BẢN SỐ
BIÊN BẢN HIỆN TRƯỜNG

Hạng mục:
Địa điểm xây dựng:
I. THÀNH PHẦN:
Hôm nay vào lúc…..h….phút, ngày …… tháng ……..năm tại dự án Eco Garden
Chúng tôi gồm có:
1. Đại diện chủ đầu tư: Ban QLDA ECO GARDEN
Ông: Chức vụ: ……………….
2. Đại diện nhà thầu thi công:
Ông: Chức vụ:
Ông: Chức vụ:
II. Nội dung:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
III. Kết luận:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
- Biên bản được lập thành….. bản, mỗi bên giữ ……. bản và có giá trị pháp lý như nhau
Đại diện nhà thầu thi công
Đại diện BQLDA
CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN BÀN GIAO MẶT BẰNG THI CÔNG

Hạng mục: Khảo sát địa chất phần hạ tầng kỹ thuật và cầu
1. Thành phần tham gia bàn giao:

a. Đại diện ban quản lý dự án:
Ông: Hoàng Văn Quốc Chức vụ:Phó Ban QLDA
Chức vụ: Chuyên viên
Ông: Phạm Văn Tuấn
BQLDA
b. Đại diện nhà thầu
Ông: Nguyễn Minh Hiếu Chức vụ: Giám đốc
Bà: Huỳnh Văn Quyết Chức vụ: Phó Giám đốc
2. Các căn cứ pháp lý
- Hợp đồng số 01/2019/HĐTV/COTANA CAPITAL - SDC ký ngày 18/02/2019 và HĐ Số
02/2019/HĐTV/COTANA CAPITAL - SDC ký ngày 25/02/2019.
- Hồ sơ bản vẽ định vị mặt bằng hố khoan khảo sát
3. Nội dung bàn giao:
- Ban quản lý dự án tiến hành bàn giao về mặt bằng khoan khảo sát với lỗ hố khoan hạ tầng 15m như
sau: HK2, HK3, HK 5, HK6, HK9, HK11, HK17, HK19, HK, 23, HK 24, HK25, HK 26, HK31, KH32,
HK33, HK34 (HK12, HK18, HK27 Đã khoan phục vụ thiết kế cơ sở).
- Ban quản lý dự án tiến hành bàn giao về mặt bằng khoan khảo sát với lỗ hố khoan cầu 50m như sau:
HK1(CA), HK2(CA), HK3(CA), HK4(CA).
- Các hố khoan hạ tầng 15m còn lại như sau: HK1, HK4, HK8, HK10, HK13, HK14, HK15, HK16,
HK20, HK21, HK22, HK22, HK28, HK29, HK30 Sẽ tiếp tục bàn giao sau khi chủ đầu tư làm việc với
chính quyền địa phương.
4. Các nội dung khác có liên quan : Không
5. Kết luận:
- Các bên cùng thống nhất với các nội dung bàn giao như trên và cùng ký tên xác nhận dưới đây.
- Biên bản được lập thành 02 bản, mỗi bên giữ 01 bản và có giá trị pháp lý như nhau
6. Các thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu:
Đại diện BQLDA Nhà thầu thi công
CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN SỐ
NGHIỆM THU HOÀN THÀNH BỘ PHẬN CÔNG TRÌNH, GIAI ĐOẠN THI
CÔNG XÂY DỰNG
Hạng mục:
1. Đối tượng nghiệm thu:

2.1 Đại diện chủ đầu tư: Ban QLDA ECO GARDEN
Ông: Chức vụ: ………………
2.2 Đơn vị thi công:
3. Thời gian nghiệm thu:
Tại:
4. Đánh giá bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng đã thực hiện:
a. Về tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:
- Hợp đồng & các phụ lục hợp đồng;
- Hồ sơ thiết kế bản vẽ thi công được chủ đầu tư phê duyệt và những thay đổi thiết
kế đã được chấp thuận:
- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trường
- Kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối tượng nghiệm thu;
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng có liên quan;
- Bản vẽ hoàn công;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công;
- Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:
- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan đến đối
tượng nghiệm thu;
- Công tác chuẩn bị để triển khai bộ phận công trình, giai đoạn thi công xây dựng tiếp theo.
b. Về chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
………………………………..……………………………………………………
c. Các ý kiến khác:…………………………………………………….
5. Kết luận:
o Chấp thuận nghiệm thu o Không chấp thuận nghiệm thu.
- Lý do không chấp thuận nghiệm thu: ………………………………..……………
- Các sai sót còn tồn tại và các khiếm khuyết cần sửa chữa: ………………………
………………………………………………….…………………………..………
- Thời hạn khắc phục các sai sót và các khiếm khuyết: …………..………...………

CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN SỐ
NGHIỆM THU THIẾT BỊ
CHẠY THỬ ĐƠN ĐỘNG KHÔNG TẢI
Hạng mục:
1. Thiết bị/Cụm thiết bị được nghiệm thu:

Ông: Chức vụ:
Ông: Chức vụ:
Tại:
4. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện:

- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn trước khi sử dụng.
- Các phiếu kiểm tra đối tượng nghiệm thu
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm của đối
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công xây dựng;
- Nhật ký thi công;

- Nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan;
- Công tác chuẩn bị để triển khai công việc xây dựng tiếp theo
b) Về chất lượng thiết bị chạy thử đơn động không tải: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui
phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây
dựng có liên quan đến đối tượng nghiệm thu:
- Đưa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra để có cơ sở đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm
thu;
- Thực hiện công tác nghiệm thu như qui định theo tiêu chuẩn TCXDVN 371:2006;
- Đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu)
c. Các ý kiến khác( nếu có):……………………………………………………….

………………………………..……………………………………………………
5. Kết luận:
………………………………………………….…………………………..………
Chức vụ: Giám sát Chức vụ: Giám sát

CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN SỐ
NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY THỬ
LIÊN ĐỘNG CÓ TẢI
Hạng mục:
1. Hệ thống thiết bị được nghiệm thu bao gồm: (Ghi rõ tên hệ thống thiết bị và thời gian chạy thử (bắt đầu, kết
thúc), vị trí lắp đặt trên hạng mục, công trình)

2.1.1 Phía chủ đầu tư:
Đại diện theo pháp luật của Chủ đầu tư
Và Phụ trách bộ phận Giám sát của Chủ đầu tư nếu tự giám sát.
2.1.2 Tư vấn giám sát (nếu có) : (Ghi tên đơn vị TVGS)
Đại diện theo pháp luật của TVGS
Và Phụ trách bộ phận giám sát – Nhà thầu giám sát thi công công trình
2.2. Nhà thầu thi công xây dựng công trình: (Ghi tên công ty)
+ Đại diện theo pháp luật của nhà thầu

+ Và người phụ trách thi công trực tiếp.
2. 3. Nhà thầu thiết kế (nếu được chủ đầu tư yêu cầu): (Ghi tên công ty)
+ Đại diện theo pháp luật

+ Chủ trì thiết kế công trình
2.4. Đại diện cơ quan pháp luật theo quy định (nếu có) : Đối với những công trình có yêu cầu phòng
cháy cao hoặc có nguy cơ ô nhiễm môi trường thì nhất thiết phải có đại diện của cơ quan tương ứng cấp
tương đương trực tiếp tham gia nghiệm thu.
+ Ông : …………………………………… Chức vụ : ……………………….

2.5. Nhà thầu Tư vấn quản lý dự án : (Ghi tên đơn vị)
+ Đại diện đơn vị tư vấn tại dự án.

+ Chuyên gia.
Tại:
4. Đánh giá công tác chạy thử thiết bị liên động có tải đã thực hiện:

- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công
- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan;
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải có liên quan;
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử liên động không tải có liên quan;
- Các tài liệu thí nghiệm, quan trắc tại hiện trường (nếu thiết kế hoặc tiêu chuẩn, qui phạm có
liên quan chỉ định)

- Nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các văn bản khác có liên quan;
- Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về phòng chống cháy,
nổ; an toàn môi trường; an toàn vận hành theo quy định;
- Biên bản kiểm tra hồ sơ tài liệu hoàn thành giai đoạn lắp đặt thiết bị của cơ quan quản lý
nhà nước theo phân cấp;
- Công tác chuẩn bị để triển khai chạy thử liên động không tải hệ thống thiết bị tiếp theo
b) Về tiến độ lắp đặt thiết bị:
- Ngày khởi công:………………………….

- Ngày hoàn thành:………………………….
c) Về công suất đưa vào vận hành:
- Theo thiết kế (hoặc theo hồ sơ dự thầu)………………………

- Theo thực tế đạt được: ………………………………………
d) Về đặc điểm biện pháp để bảo vệ an toàn lao động, an toàn phòng nổ, phòng cháy, chống ô nhiễm
môi trường và an toàn sử dụng:
e)Về khối lượng:
- Theo thiết kế được duyệt:……………………………
- Theo thực tế đạt được:…………………………….
f) Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động có tải: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui phạm kỹ thuật,
tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình để:
- Đưa ra các nội dung kỹ thuật cần kiểm tra làm cơ sở đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu;
- Đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu)…………………………….
g) Những sửa đổi trong quá trình thi công so với thiết kế được duyệt:……… ………..

5. Kết luận:
………………………………………………….…………………………..………
- Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định nghiệm thu này
6. Các thành phần trực tiếp tham gia nghiệm thu (Ký ghi rõ họ tên và chức vụ và đóng dấu) :
Đại diện Chủ Đầu Tư Đại diện nhà thầu thiết kế
Đại diện tư vấn giám sát Đại diện nhà thầu thi công
CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN SỐ
NGHIỆM THU THIẾT BỊ CHẠY
THỬ LIÊN ĐỘNG KHÔNG TẢI
Hạng mục:
1. Hệ thống thiết bị được nghiệm thu bao gồm: (Ghi rõ tên hệ thống thiết bị và thời gian chạy thử (bắt đầu, kết
thúc), vị trí lắp đặt trên hạng mục, công trình)

Ông: Chức vụ:
Ông: Chức vụ:
Tại:

- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị có liên quan;
- Biên bản nghiệm thu thiết bị chạy thử đơn động không tải có liên quan;

- Công tác chuẩn bị để triển khai chạy thử liên động không tải hệ thống thiết bị tiếp theo
b) Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động không tải: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui
phạm kỹ thuật, tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây
dựng có liên quan đến đối tượng nghiệm thu:
thu;
- Đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu)

………………………………..……………………………………………………
5. Kết luận:
………………………………………………….…………………………..………

CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN SỐ
NGHIỆM THU LẮP ĐẶT TĨNH THIẾT BỊ

Hạng mục:
1. Thiết bị/Cụm thiết bị được nghiệm thu: (ghi rõ tên thiết bị/cụm thiết bị và vị trí đã lắp đặt trên công
trình)

Ông: Chức vụ:
Ông: Chức vụ:
Tại:


- Công tác chuẩn bị để triển khai công việc xây dựng tiếp theo
b) Về chất lượng lắp đặt tĩnh thiết bị: (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn qui phạm kỹ thuật, tài
liệu chỉ dẫn kỹ thuật chuyên môn và yêu cầu kỹ thuật của công trình xây dựng có liên quan đến
đối tượng nghiệm thu:
thu;
- Đánh giá chất lượng đối tượng nghiệm thu.

………………………………..……………………………………………………
5. Kết luận:
………………………………………………….…………………………..………
- Hồ sơ nghiệm thu công việc xây dựng gồm:

- Biên bản nghiệm thu lắp đặt tĩnh thiết bị và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---oo0oo---
Thừa Thiên Huế, ngày tháng năm
Dự án : KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN 2(ECO GARDEN)

Hạng mục:
PHIẾU YÊU CẦU NGHIỆM THU

SỐ:
Kính gửi: Ban QLDA ECO GARDEN
Thời gian đề Chấp thuận bởi
TT Nội dung yêu cầu nghiệm thu nghị nghiệm Đề nghị bởi ĐVTC Chủ đầu tư ( hoặc
thu TVGS)
. Phần cam kết của nhà thầu:

Chúng tôi đã kiểm tra và cam kết các công việc được yêu cầu nghiệm thu nói trên đảm bảo đúng yêu cầu thiết kế và
đúng chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng.
Ký xác nhận của nhà thầu
Họ và tên
CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN SỐ:
NGHIỆM THU CÔNG VIỆC XÂY DỰNG

Hạng mục:

Ông: Chức vụ: Trưởng bộ phận XD
Tại:

- Hồ sơ thầu và hợp đồng xây dựng:
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:

b. Về chất lượng công việc xây dựng:
………………………………..……………………………………………………
………………………………..……………………………………………………
………………………………..……………………………………………………
………………………………..……………………………………………………
………………………………..……………………………………………………
5. Kết luận:
………………………………………………….…………………………..………
Ban QLDA ECO GARDEN Nhà thầu thi công

- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các phụ lục kèm theo nếu có; Bản vẽ Mặt bằng
vị trí
CAPITAL
----------------- ---oo0oo---
BIÊN BẢN SỐ
NGHIỆM THU VẬT LIỆU, THIẾT BỊ, SẢN PHẨM CHẾ TẠO SẲN
TRƯỚC KHI ĐƯA VÀO SỬ DỤNG
Hạng mục:

Ông: Chức vụ: Trưởng bộ phận XD
Tại:
- Hồ sơ xuất xứ, Chứng chỉ kỹ thuật xuất xưởng, kết quả thí nghiệm mẫu kiểm nghiệm chất
lượng
- Danh mục tính năng kỹ thuật của các đối tượng nghiệm thu;
- Phiếu yêu cầu nghiệm thu của nhà thầu thi công
Tiêu chuẩn, quy phạm xây dựng được áp dụng:

b. Về chất lượng vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẵn:
………………………………..……………………………………………………
c. Khối lượng nghiệm thu:…………………………………………………….
Tiêu chuẩn áp Số Thời hạn sử Ghi
STT Đối tượng nghiệm thu Đơn vị CO, CQ
dụng lượng dụng chú
d. Các ý kiến khác:…………………………………………………….

5. Kết luận:
………………………………………………….…………………………..………

- Biên bản nghiệm thu vật liệu, thiết bị, sản phẩm chế tạo sẳn trước khi đưa vào sử dụng

CT An Toàn Lao Đ NG

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CT An Toàn Lao Đ NG

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Dự án: KHU PHỨC HỢP THỦY VÂN GIAI ĐOẠN 2(ECO GARDEN)

Hạng mục : Ngày : …...../…...…./………..

Phát hành Phản hồi

B Mẫu quản lý Thông tin

B.1 Công văn công trường (CV) Có Có Có Có

B.2 Chỉ thị công trường (CT) Có Không Có Có

B.3 Yêu cầu phê duyệt (PD) Không Có Có Không

B.3 Biên bản giao nhận (GN) Có Có Có Có

B.4 Nhật ký công trường (NK) Không Có Có Không

B.5 Phiếu yêu cầu thông tin (TT) Có Có Có Có

B.6 Biên bản họp công trường (HCT) Có Có Có Có

C Mẫu Biên bản nghiệm thu

C.1 Yêu cầu nghiệm thu

C.2 BBNT công việc Có Không Có Không

D3 BBNT hoàn thành bộ phận, giai đoạn Có Không Có Không

D3 BBNT lắp đặt tĩnh thiết bị Có Không Có Không

D3 BBNT liên động có tải Có Không Có Không

E Các biểu mẫu khác

E.1 Biên bản hiện trường Có Có Có Có

Họ tên Đại diện nhà thầu Đại diện BQLDA

Hạng mục công trình:

Kính gửi: Đại diện:

Đồng kính gửi: Đại diện:

Trình tự sửa chữa:

Thời gian sửa chữa:

Ngày kiểm tra lại: Người phát hành:

Hạng mục công trình: Nhà thầu thi công:

Người phát hành ký Ký nhận:

Trình tự sửa chữa: Thời gian sửa chữa:

Xác nhận đã sửa chữa:

Hạng mục thi công: Nhà thầu:

Hạng mục thi công: Nhà thầu:

Phiếu xuất Tên thương Số giấy xuất xứ Đơn Số giấy bảo

Hạng mục thi công: Nhà thầu:

Phiếu xuất Số giấy xuất xứ Remark

Hạng mục thi công: Nhà thầu:

Phiếu xuất Số giấy xuất xứ Remark

LẤY MẪU THÍ NGHIỆM

IV. Kết luận:

Giám sát A Nhà thầu thi công

Hạng mục công trình:

Nhà thầu thi công:

Người phát hành: Đại diện:

Kính gửi: Đại diện:

Đồng kính gửi: Đại diện:

Công văn liên quan đến:

Người phát Chức vụ:

Kính gửi: Công ty cổ phần Tập đoàn Cotana

Cam kết ngày hoàn thành :

Người cam kết

2- Hành lang BVAT lưới điện thi công:

3- Công tác ATLĐ khác:

Cam kết ngày hoàn thành :

Người cam kết

Hạng mục công trình: Nhà thầu thi công: Công ty

Người phát hành: Nguyễn Văn Hợp Đại diện:

Nơi nhận: Đại diện:

Yêu cầu phê duyệt về việc:

Chi tiết: Phê duyệt liên quan đến:

Hồ sơ kèm theo yêu cầu phê duyệt:

Đại diện Nhà thầu: Kí nhận:

Ý kiến của BQLDA: Duyệt của BQLDA:

Hạng mục công trình: Nhà thầu thi công: