F-20

APPLICATION FORM
Rev:2 15.02.2017

ISO 9001:2008 / MLC Pag.1/3

POSITION APPLIED FOR

Expected salary
MANNING AGENCY Fastra Marine Services SRL

NAME SURNAME
PHONES: E-MAIL:
DATE OF BIRTH PLACE OF BIRTH NATIONALITY ROMANIAN ID
HOME
ADDRESS
HEIGHT WEIGHT
MARITAL
DATE AVAILABLE FOR JOINING
STATUS
NEXT OF KIN
NAME RELATION HOME ADDRESS PHONE

BASIC DOCUMENTS
DATE OF PLACE OF
GRADE DOC. NO VALID TILL
ISSUE ISSUE
TRAVEL PASSPORT
USA VISA
SEAMAN’S BOOK
CERTIF. OF COMPETENCY
NATIONAL ENDORSEMENT
OTHER ENDORSEMENTS
SHIP SECURITY OFFICER
CERTIFICATE
GMDSS
ENGLISH LEVEL (MARLINS)
YELLOW FEVER

OTHER STCW 78’95 CERTIFICATES:

DATE OF PLACE OF
NUMBER VALID TILL
ISSUE ISSUE
BASIC TRAINING ( REG.A-VI/1, ITEMS 1-2)
(1Personal survival techniques; 2.Personal Safety and Social
Responsibilities; 3.Basic fire-fighting ; 4.Elementary first aid)
MARITIME ENGLISH LANGUAGE TRAINING PHRASE
VOCABULARY (REG.A- II/4, A- III/4) UNLIMITED
PROFICIENCY IN SURVIVAL CRAFT AND RESCUE BOATS
(REG.A-VI/2, ITEMS 1-4)
ADVANCED FIRE FIGHTING (REG.A -VI/3,ITEMS 1-4)

MEDICAL CARE (REG. A-VI/4,ITEMS 4-6) UNLIMITED

MEDICAL FIRST AID ( REG.A-VI/4,ITEMS 1-3) UNLIMITED
SHIP SECURITY OFFICER (REG.A-VI/5) UNLIMITED
GENERAL OPERATOR FOR GMDSS (GOC) COURSE
(REG.A-IV/2)
 F-20
APPLICATION FORM
Rev:2 15.02.2017

ISO 9001:2008 / MLC Pag.2/3

SECURITY AWARENESS TRAINING &SECURITY TRAINING UNLIMITED

FOR SEAFARERS WITH DESIGNED SECURITY DUTIES
(REG.A-VI/6,ITEMS 1-4)

ELECTRONIC CHARTS AND DISPLAY INFORMATION SYSTEM UNLIMITED

(ECDIS) (REG. A-II/1,A- II/2)

HUMAN ELEMENT,LEADERSHIP AND MANAGEMENT- UNLIMITED

OPERATIONAL LEVEL ( REG.A-II/1,A-II/2)
HUMAN ELEMENT,LEADERSHIP AND MANAGEMENT- UNLIMITED
OPERATIONAL LEVEL ( REG.A-III/1, A- III/2)

BASIC TRAINING FOR OIL&CHEMICAL TANKER

(A-V/1-1;item. 1)

BASIC TRAINING FOR LIQUEFIED GAS TANKER

(A-V/ 1-2)
ADVANCED TRAINING FOR OIL TANKER
(A-V/1-1; item. 2)

ADVANCED TRAINING FOR CHEMICAL TANKER

(A-V/1-1; item 3)

ADVANCED TRAINING FOR LIQUEFIED GAS TANKER

(A-V/1-2; item 2)

OTHER COURSES:

PREVIOUS SEA EMPLOYMENTS (the last 5 vessels)

VESSEL’S TYPE OF TYPE OF OWNER’S
FLAG DWT HP RANK FROM TO SALARY
NAME VESSEL ENGINE ADDRESS

I hereby declare that I do not suffer from any illness or chronic or pre-existent medical condition and that the
information given are correct to the best of my knowledge. I also declare that I have not been convicted or refused
for entry or declared undesirable by any state. I understand that supplying false information or misrepresentation or
omitting any facts or information is a cause for my refusal to hire or dismissal. Furthermore, I understand that my
employment is conditioned upon a favorable health evaluation. I do hereby authorize an investigation of all
statements contained in this Application.

Date: Signature:
 F-20
APPLICATION FORM
Rev:2 15.02.2017

ISO 9001:2008 / MLC Pag.3/3

ACORDUL PERSOANEI CARE SOLICITA

SERVICIUL DE RECRUTARE SI PLASARE IN DOMENIUL NAVIGANT
cu privire la prelucrare si transmitere a datelor cu caracter personal

Subsemnatul: ___________________________________________________________________________________

1. Îmi exprim în mod expres consimtamântul ca S.C FASTRA MARINE SERVICES SRL sa prelucreze informatiile indicate
la punctul 2 de mai jos inregistrate pe numele meu in evidentele proprii si sa transmita aceste date catre societati de
shipping si/ sau crewing.
Imi exprim, de asemenea, acordul ca FASTRA MARINE SERVICES sa solicite date cu privire la persoana mea de la
institutii/societati, precum si consultarii informatiilor înregistrate pe numele meu în bazele de date ale acestora, ori de cate
ori este necesar, in scopul initierii si/ sau derularii procesului de analizare si/ sau aprobare a solicitarii mele in vederea
recrutarii/ plasarii ca personal navigant.

2. Informatii prelucrate:
- date cu caracter personal având functie de identificare precum (nume, prenume, data si local nasterii, cod numeric
personal, domiciliul, sex, numar de telefon fix/ mobil/ fax, adresa de email, starea civila, numar de copii, fotografia,
inaltimea, greutatea, numele si adresa angajatorului actual si/ sau a angajatorilor anteriori, data angajarii, ocupatia,
pasaport, carnet de marinar, vize).
- informatii legate de educatia si pregatirea profesionala (studii, limbi straine cunoscute precum si gradul de
cunoastere a acestora, licente, certificate de capacitate, cursuri IMO).
- informatii referitoare la activitatea anterioara (experienta pe functie si tipuri de nave, calificativele obtinute ,
numele navelor, datele de imbarcare si debarcare, datele de contact ale operatorilor navelor respective, nationalitatea
celorlalti membrii de echipaj cu care a servit la bordul navelor).
- date referitoare la functia pentru care aplica, tipul/ tipurile de nave de care este interesat, data de la care este
disponibil, salariul minim acceptat.

Am luat la cunostinta faptul ca îmi pot exercita toate drepturile prevazute de Legea nr. 677/2001 pentru
protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date,
publicata în Monitorul Oficial nr. 790/12.12.2001, în mod special urmatoarele drepturi:
(i) Dreptul de acces la date: dreptul de a obtine la cerere si în mod gratuit, pentru o solicitare pe an, confirmarea faptului
ca datele în legatura cu mine sunt sau nu prelucrate de catre un anumit operator. In ceea ce priveste FASTRA MARINE
SERVICES , acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza o cerere catre FASTRA MARINE SERVICES,
intocmita in forma scrisa, datata si semnata in care se va mentiona adresa de domiciliu a persoanei care isi exercita dreptul.
Cererii i se va atasa o copie xerox, lizibila, dupa actul de identitate al solicitantului;
(ii) Dreptul de interventie: dreptul de a obtine, la cerere si în mod gratuit, rectificarea, actualizarea, blocarea, stergerea
sau transformarea in date anonime a datelor a caror prelucrare nu este conforma legii, în special a datelor incomplete sau
inexacte. In ceea ce priveste FASTRA MARINE SERVICES acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza
o cerere catre institutia care a inscris datele la FASTRA MARINE SERVICES, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in
care se vor mentiona datele asupra carora se solicita interventia, motivul justificat si modul de interventie. Cererii i se va
atasa o copie xerox, lizibila, dupa actul de identitate al solicitantului;
(iii) Dreptul de opozitie: de a ma opune în orice moment, din motive întemeiate si legitime legate de situatia mea
particulara, ca datele care ma vizeaza sa faca obiectul unei prelucrari, cu exceptia cazurilor in care exista dispozitii legale
contrare. In ceea ce priveste FASTRA MARINE SERVICES, acest drept poate fi exercitat in urmatoarele conditii: se adreseaza
o cerere catre FASTRA MARINE SERVICES, intocmita in forma scrisa, datata si semnata, in care se vor mentiona datele
asupra carora se solicita opozitia si motivul intemeiat si legitim legat de situatia particulara a persoanei. Cererii i se va atasa
o copie xerox, lizibila, dupa actul de identitate al solicitantului.

Nume/ Prenume: ________________________ Semnatura: _________________Data: _______________