CHẢY MÁU CẤP ĐƯỜNG TIÊU HÓA

PGS.TS. TRỊNH VĂN TUẤN

 ĐỊNH NGHĨA

▀ CMĐTH trên là những chảy máu từ góc Treitz

trở lên.
▀ CMĐTH dưới là những chảy máu từ dưới góc
Treitz trở xuống.
▀ Là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại
khoa đường tiêu hoá.
 TIẾP NHÂN BỆNH NHÂN

1. Đánh giá ban đầu

2. Các yếu tố tiên lượng
3. Hồi sức
4. Thăm khám lâm sàng
5. Chẩn đoán
6. Điều trị
 1. Đánh giá ban đầu
Đánh giá toàn trạng và hồi sức ban đầu
- Đánh giá hô hấp và huyết động (ABCDE)
- Đánh giá tình trạng mất máu
- Theo dõi diễn biến (monitoring)
- Làm xét nghiệm cận lâm sàng

Khai thác bệnh sử và thăm khám

- Nhận dạng các yếu tố nguy cơ Ali Tavakkolizadeh và Stanley W.
- Đã có tiền sử phẫu thuật ống tiêu hóa Ashley (textbook of surgery 2012)
- Các thuốc đã sử dụng

Xác định nguyên nhân chảy máu Điều trị

- Đặt ống thông dạ dày hút - Điều trị nội khoa
- Soi dạ dày, đại tràng - Nội soi
- Các chỉ định khác - Can thiệp mạch máu
- Phẫu thuật
2. Các yếu tố tiên lượng
Tuổi >60
Bệnh phối hợp
Suy thận
Bệnh gan
Suy hô hấp
Bệnh tim
Tình trạng xuất huyết
Áp lực tâm thu <100mHg
Có chỉ định phải truyền máu
Chảy máu dai dẳng hoặc tái diễn
Chảy máu trong khi nằm viện
Cần thiết phải phẫu thuật
Ali Tavakkolizadeh và Stanley W. Ashley (textbook of surgery 2012)
 3. Hồi sức
• Càng chảy máu nặng thì hồi sức ban đầu càng
phải khẩn trương và tích cực
– Tránh nguy cơ suy đa tạng
– Hạ thấp tỷ lệ biến chứng và tử vong
• Hồi sức bao gồm:
– Khai thông đường thở và duy trì hô hấp tốt
– Ổn định tuần hoàn: Hct>30% ở người già, >20% ở người trẻ
– Ống thông dạ dày
– Thông tiểu
– Thuốc cầm máu
 4. Thăm khám lâm sàng
• Khai thác bệnh sử
– Có chảy máu đường tiêu hóa trước đó
– Tiền sử uống rượu; viêm gan B,C
– Sử dụng thuốc NSAIDs
– Các bệnh về gan
– Các biểu hiện tiền ung thư
– Rối loạn tiêu hóa, ỉa máu
– Có loét đường tiêu hóa
• Thăm khám
– Có tuần hoàn bàng hệ
– Lách to, gan to
– Có khối ở bụng
– Tam chứng Charcot
 5. Chẩn đoán
CHẢY MÁU CẤP ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Đặt ống thông dạ dày hút

Không có máu or mật Máu đỏ or thâm Có mật và khg có máu

Soi dạ dày tá tràng Chảy máu nhẹ Chảy máu nặng

Chẩn đoán + Chẩn đoán - Soi đại tràng Chụp mạch máu

Chảy máu nhẹ Chảy máu nặng Chẩn đoán + Chẩn đoán -

Chụp đánh dấu Chụp mạch máu Gắn thẻ HC (RBC)

tế bào máu (99M)Tc 0,1-0,5ml/ph Chụp túi thừa Mecken
RBC scintigraphy Nội soi ruột non
Ali Tavakkolizadeh và Stanley W. Ashley (textbook of surgery 2012)
 6. Điều trị
Phụ thuộc và mức độ mất máu
– Điều trị nội khoa
– Nội soi
– Can thiệp mạch
– Phẫu thuật
CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN
 NGUYÊN NHÂN
Nhiều nguyên nhân gây nên CMĐTHT, nhưng 3 nguyên
nhân thường gặp là:
– Chảy máu do loét dạ dày – tá tràng. Thường gặp nhiều
loét tá tràng (27%) so với loét dạ dày (17%).
– Chảy máu tiêu hoá do xơ gan - tăng áp lực tĩnh mạch
cửa.
– Chảy máu đường mật
Ngoài 3 nguyên nhân trên còn có thể thấy CMĐTHT do:
– Ung thư dạ dày
– Hội chứng Malory-Weitz
– Viêm dạ dày chảy máu
– Viêm thực quản chảy máu...
 CHẢY MÁU
DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
 LÂM SÀNG
• Tiền sử:
— Có loét DD-TT nhiều năm.
— Có lần nôn máu hoặc ỉa phân đen.
• Cơ năng:
— Có thể đau nóng rát trên rốn vài ngày trước.
— Hoa mắt, chóng mặt trước khi nôn
— Nôn ra máu: nôn ra máu đỏ sẫm + thức ăn. Nếu ổ loét chảy máu ở
cao, bệnh nhân có thể nôn ra máu tươi. Nôn ra máu loãng, sẫm màu
thường là ổ loét hành tá tràng.
— Ỉa phân đen: xuất hiện sau nôn máu hoặc chỉ có ỉa phân đen đơn
thuần mà không nôn máu. Phân thường sền sệt, đen như bã cà phê và
thối khắm.
—Cần hỏi bệnh nhân số lần nôn ra máu và ỉa phân đen, khối lượng mỗi
lần bao nhiêu để sơ bộ đánh giá số lượng máu mất.
 LÂM SÀNG
Toàn thân: có dấu hiệu thay đổi huyết động biểu hiện:
- Da xanh, nhợt
- Mạch nhanh >90 lần/phút
- Huyết áp tối đa giảm <90 mmHg
Dấu hiệu này thay đổi phụ thuộc vào số lượng nôn máu và ỉa phân
đen. Nếu nôn máu và ỉa phân đen ít thì không có thay đổi đáng kể,
ngược lại nếu nôn và ỉa phân đen nhiều, bệnh nhân có thể rơi vào
trạng thái sốc với mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được, huyết
áp tối đa <80 mHg thậm chí không đo được...
Thực thể: hầu như không đặc hiệu, có thể ấn trên rốn bệnh nhân
đau tức.
Thăm trực tràng: có phân đen, thối khắm
 CẬN LÂM SÀNG
Công thức máu:
Hồng cầu giảm, Hb giảm, Hematocrit giảm
X quang:
- Chụp dạ dày trong cấp cứu hiện nay không sử dụng do nhiều âm tính
giả.
- Nếu có phim chụp dạ dày trước đó thì có thể chẩn đoán được loét
Nội soi đường tiêu hoá trên:
Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vì giúp xác định được nguyên nhân, vị trí,
mức độ mất máu và thực hiện điều trị bằng tiêm xơ cầm máu. Chỉ định:
- Thực hiện trong vòng 24 giờ đầu khi bệnh nhân đến viện
- Huyết động ổn định HATĐ>90 mmHg
- Sau ăn ít nhất 6 giờ
Nội soi có thể thực hiện tại phòng nội soi, phòng mổ thậm chí ngay tại
giường bệnh
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
• Mức độ mất máu:
– Chia làm 3 mức độ:
Nhẹ
Trung bình
Nặng
– Có thể dựa vào số lượng máu mất qua nôn hoặc ỉa phân đen, lâm
sàng hoặc nội soi để chẩn đoán.

• Phương pháp chẩn đoán mức độ mất máu:

– Hỏi bệnh (ước lượng máu mất qua nôn, qua phân)
– Lâm sàng và xét nghiệm máu
– Nội soi tiêu hóa trên (FORREST)
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
HỎI BỆNH

Hỏi số lượng máu mất qua nôn, qua phân:

<500 ml: nhẹ

500-1000 ml: trung bình
>1000 ml: nặng

Đánh giá mức độ mất máu theo cách này thường là ước
lượng, không chính xác.
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
LÂM SÀNG VÀ XÉT NGHIỆM MÁU

Chỉ số Nhẹ Trung bình Nặng

Toàn thân Bình thường Hoa mắt, chóng mặt Sốc

Hồng cầu >3,5 triệu/mm3 2,5-3,5 triệu/mm3 <2,5 triệu/mm3

Hb >10 g/l 9-10 g/l <9 g/l

Hematocrit >35% 30-35% <30%

Mạch 80 lần/phút 100-120 lần/phút >120 lần/phút

Huyết áp tối
>100 mHg 90 – 100 mHg <80 mHg
đa
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ MẤT MÁU
NỘI SOI ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN (FORREST)

• F1 (nặng): dạ dày đầy máu, một động mạch bị loét ăn thủng đang
phun máu dữ dội.
•Ia: máu phun thành tia
•Ib: máu chảy rỉ rả
• F2 (trung bình): dạ dày có máu, ổ loét non đáy có một cục máu
đông bám, không còn chảy máu.
•IIa: có máu nhưng không thấy máu chảy ra
•IIb: có cục máu đông bám dính
•IIc: kết tụ hematin trên nền ổ loét
• F3 (nhẹ): dạ dày không có máu, thấy ổ loét xơ trắng, không có máu
cục, xung quanh viêm đỏ.
HÌNH ẢNH NỘI SOI THEO FORREST
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN CHẢY MÁU

• Dựa vào nội soi như mô tả ở trên.

• Dựa vào Xq: trong cấp cứu không làm, có thể chụp dạ
dày khi bệnh nhân đã ổn định chảy máu hoặc đã chụp X
quang trước khi chảy máu.
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TĨNH MẠCH THỰC QUẢN

Lâm sàng:

- Tiền sử nghiện rượu, viêm gan siêu vi trùng

- Nôn máu tươi dữ dội

- Bệnh nhân sớm trong trạng thái sốc

- Khám bụng có tuần hoàn bàng hệ, cổ chướng, gan to...

Nội soi:

- Có búi tĩnh mạch thực quản giãn, dễ chảy máu, dạ dày không có
máu, không có loét
CHẢY MÁU DO VỠ BÚI GIÃN TM CỬA
 Bảng thay đổi áp lực của các loại
tăng ALTMC
P.tm trên P.tm trên Chênh lệch
Nguyên nhân P.lách gan tự do gan bít P.tm trên gan
bit/tự do

Bình thường 10cm H2O 9cm H2O 10cm H2O 0-1cm H2O
Tắc trước Tăng Bình Bình thường Bình thường
xoang nhiềuthường
Tắc tại xoang Tăng vừa Bình
thường Tăng Tăng

Tắc sau xoang Tăng vừa Giảm Tăng Tăng nhiều

Không tắc Tăng vừa Tăng Tăng Bình thường

Áp lực tĩnh mạch trên gan bít chính là áp lực xoang gan
Áp lực tĩnh mạch trên gan tự do khi đưa catheter vào TM trên gan, đầu ống còn tự do
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY
Lâm sàng:
- Chán ăn, mệt mỏi, thiếu máu, gày sút nhanh
- Khám bụng có u
X quang:
- Loét thấu kính, hình khuyết, thâm nhiễm cứng....
Nội soi:
- Xác định được nguyên nhân chảy máu và sinh thiết
CHẢY MÁU DO UNG THƯ DẠ DÀY
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT
Lâm sàng:
- Tam chứng Charcot
- Chảy máu dai dẳng, tái diễn
- Ỉa phân đen là chính, nôn ra máu cục hình mẩu bút chì..
Xét nghiệm:
Bilirubin cao, máu lắng tăng
Nội soi:
Có sỏi mật, viêm đường mật, GCOM...
 CHẢY MÁU ĐƯỜNG MẬT

Chảy máu đường mật do sỏi

Máu chảy ra tá tràng từ bóng Vater
 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
CHẢY MÁU DO NGUYÊN NHÂN KHÁC

- Viêm chảy máu thực quản

- Hội chứng Malory-Weitz
- Viêm niêm mạc dạ dày
- Uống thuốc kháng viêm không steroid như
aspirin, voltaren hoặc corticoid...
- Hội chứng Dieulafoy
HỘI CHỨNG MALLORY-WEISS
VIÊM DẠ DÀY CHẢY MÁU
 ĐIỀU TRỊ
• Nguyên tắc
• Điều trị nội khoa
• Điều trị phẫu thuật
Hiện nay do sự phát triển mạnh của nội soi tiêu
hoá và những thuốc đặc trị bệnh loét dạ dày-tá
tràng nên chỉ định can thiệp ngoại khoa cấp cứu
trong chảy máu loét dạ dày-tá tràng đã có
những hạn chế. Tuy vậy phẫu thuật được đặt ra
trong những trường hợp sau:
 ĐIỀU TRỊ
CHỈ ĐỊNH
- Chảy máu nặng
- Chảy máu đã được điều trị nội khoa, nội soi
tiêm xơ nhưng thất bại
- Loét xơ trai, chảy máu nhiều lần
- Người già >60 tuổi do ít có khả năng cầm máu
vì xơ vữa mạch
- Chảy máu do loét dạ dày
 ĐIỀU TRỊ
PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT

- Cắt 2/3 dạ dày bao gồm cả ổ loét chảy máu

- Cắt hang vị + cắt TK X toàn bộ cùng ổ loét chảy máu.
- Cắt thần kinh X toàn bộ và khâu cầm máu ổ loét nếu ổ
loét mặt sau hành tá tràng kết hợp tạo hình môn vị

Nếu bệnh nhân già yếu, không cho phép phẫu thuật thì
mở mặt trước tá tràng khâu cầm máu ổ loét.
 CẮT ĐOẠN DẠ DÀY

Billroth I Billroth II
SƠ ĐỒ XỬ TRÍ MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP
CHẢY MÁU ĐƯỜNG TIÊU HÓA TRÊN