Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Ecografia Transfontanelara La Nou-Nascuti Si Sugari 1

    Uploaded by

    BrîndușaPetcariu
    808 views46 pages

    Original Title

    Ecografia Transfontanelara la nou-nascuti si sugari 1

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    808 views46 pages

    Ecografia Transfontanelara La Nou-Nascuti Si Sugari 1

    Uploaded by

    BrîndușaPetcariu

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 46
    CUVANT iNAINTE CUM SA UTILIZATI ACEASTA CARTE Ecografia transfontanelard este utilizaté de mai bine de 20 de ani in diagnosticul diverselor afectiuni intracraniene ale now- ‘iscutilor si sugarilor, ‘a urmare a Perfectionaiii tehnice continue, cat si a caracterului su neinvaziv, metoda este astiizi recomandata in screening-ul hemoragiilor intracraniene ale prematurului, cat si in diagnosticul altor tipuri de patologie intracraniani specifice nou-niscutului gi sugarului. Completarea examinarii bidimensionale cu examinarea Doppler aduce date importante in ceea ce priveste anomaliile vasculare congenitale sau dobindite, iar in cazul prematurilor, monitorizarea fluxului sanguin cerebral permite instituirea unei Conduite terapeutice conservatoare ce reduce riscul de agravare a leziunilor post- ischemice. Conturarea unui diagnostic complet presupune utilizarea datelor anamnestice, clinice si paraclinice iar in unele cazuri poate necesita extinderea investigatiilor imagistice sau de alti natura, in functie de particularitatea fiecdrui caz Lucrarea de fata se adreseazi medicilor rezidenti neonatologi si pediatri, specialistilor neonatologi cat si medicilor cu competent de ecografie general ce efectueaz’ si examinari ecografice transfontanelare la nou-nascuti si sugari. Primul capitol al cartii confine clementele esentiale ale tehnicii examinirii fice transfontanelare ct si @ ecoanatomiei cerebrale normale. Lucrarea a fost © prezentare ilustrati si adnotati subintitulata abordare practicd, deoarece capitolele urmatoare, ce trateazi aspectele mai importante de patologie intracraniand incep prin expunerea unor imagini ecografice reprezentative, sub forma unor succinte prezentari de caz. Scopul este ca, la prima lecturd, cititorul si incerce si emiti propriul siu diagnostic, explicatia completa a acelorasi imagini regisindu-se pe pagina urmatoare. Numarul important de imagini ect rafice prezentate in cadrul fiecdrui capitol justificd de asemenea intentia de a oferi cititorilor o paleta cit mai largi de aspecte patologice specifice varstei de nou-nascut si sugar. Alituri de imaginile ecografice. unele cazuri sunt prezentate date anamnestice, clinice si paraclinice si alte aspecte imagistice (CT, RMN) ce au fost utile in conturarea diagnosticului final. Fara a avea pretenfia unei tratdri exhaustive a problemei, autoarea doreste ca lectura acestei cArti si contribuie Ia consolidarea si imbo; itirea cunostinfelor cititorului in acest domeniu al patologiei, scopul final fiind orientat spre binele pacientilor LA. Anca 6 august 2007 CUPRINS CAPITOLUL Principle examinasii cerebrale la nou-nascut si sugari Indicajiile examenului ETF bidimensional gi Doppler. Eco-anatomice cerebral normal Sectiunile standard Alte ferestre ecogratice Examenul Doppler cerebral Sistemul arterial ce Aspectul normal al fluxului arterial cerebral Sistemul venos cerebral Aspectul normal al fluxului venos cerebral CAPITOLUL 11 Leziuni hipoxie ischemice oe Hemo Aspecte generale: Etiopatogenie CClasificarea si terminologia hemoragiilor intra gi periventricular la houcoocen Diagnosticul ecografic al hemoragiilor peri siintraventriculare Hemoragiile de gradul I (subependimate) Hemoragiile de gradul IL Hemoragiile de Hemoragiile d Leziunile substanfei albe (encefalopatia hipoxicischemica) Leucomalaciile periventriculare Infarctele cerebrale Alte hemoragii intracraniene peering ecogratc in hemoragileitracraniene ale now-niscuuli i sugar Elemente de prognostic in leziunile hemoragice si ale substan! albe ls non nice ile intra si periventriculare la nou-ndscut CAPITOLUL I ‘Vasculopatia lenticulostriatd (mineralizanta) CAPITOLUL IV Infectiile congenitale ~ calcificarile intracraniene Meningita perinatal CAPITOLUL Vv Colectilichidiene extracerebrale, extraaxiale Colectile subdural si subarahnoidiene Aspecte clinice Rolul eco; Colectile subarahnoidiene secundare — hidrocelalia afiei Cotectile subdurate, hematomul subdural Atrofia conticala Macrocrania benign Alte colectiiextracerebrale Cefathematomul Bosa serosanguinolenti 10 u 3B "7 19 19 21 25 25 35 36 38 40 40 46, 48 48 49 55 2 ot 9 o 7 7 B 75 76 6 76 76 CAPITOLUL VI Malformatiie cerebrale Clasificare Sindroame neuro-cutanate Scleroza tuberoasi Bourneville Date ecogratice Neurofibromatoza Recklinghausen ital Malformatia venei Galen Anomalii vasculare con; Anomalii ale organogenezei Defectele de inchidere ale tubului neural Malformatia Chiaei Anomaliile de corp calos ‘Complexul Dandy-Walker Anomaliile de segmentare, diverticular, clivare Holoprozencefalile. Anomaliile de prolifera si mig Lisencetalia rare neuronal Schizencefalia Polimicrogiria CAPITOLUL VI Leziuni distructive cerebrale Hidranencefalia Encefalomalacia chistied Chistul porencefalie Hidrocefaliile Circulafia normal a LCR Clasifica Hidrocefaliile posthemoragice Aspectul ecografic in hidrocefaliile posthemoragice. Hidrocefaliile congenitale hidrocefaliilor CAPITOLUL VIL Masele cerebrale Leziunile chistice cerebrale Chisturle arahnoidiene Chisturile porencefalice a Chisturile subependimale ture de plex coroid Malformatia venei Galen Tumorile cerebrale CAPITOLUL IX, Edemul cerebral acut INDEX LISTA DE BREVIERI 89 94 96 96 99 99 99 100 105 los 106 107 108 108 108 10 110 nz 119 120 120 13 125 126 129 13s 139 M43 CAPITOLUL 1 PRINCIPIILE EXAMINARII CEREBRALE LA NOU-NASCUTI SI SUGARI Utilizarea pe scar larg’ a ecografiei transfontanelare la nou-niscuti si sugari a inceput dupa anul 1980, fiind initial orientata spre diagnosticul hidrocefaliilor si al hemoragiilor intra si periventriculare ale prematurilor [1] Tehnica utilizeazd drept fereastra ecograficd principaki fontanela anterioard; in anumite situafii pot fi utilizate si alte ferestre ecografice (fontanela posterioar’, regiunea mastoidiand, abordul transtemporal sau cel transcranian la pacientii cu craniotomii si fontanela inchisa) (2,3). (Fig. nr. I-1 A). Fontanela anterioara se inchide in jurul varstei de 12-14 luni la nou-néiscutul 1a termen si mai tarziu la cea mai mare parte dintre fostii prematuri sau la pacientii cu hipertensiune intracraniand. Dup& inchiderea fontanelei anterioare, examinarea este posibili numai cu ajutorul unor sonde cu penetranti crescutd si frecventa joasa (3,5 MHz), dar calitatea imaginilor rezultate este net inferioard. O indicatie a utilizarii ferestrei temporale chiar gi la nou- nascut este reprezentati de studiul-Doppler la nivelul arterei cerebrale medii, optim vizualizat’ prin acest abord. Ferns Foran strona A B Fig. nr. Il. A Reprezentarea schematic’ a principalelor regiuni de abord ecografic 1a nou-ndseut gi sugar. B. Tehnica examinarii transfontanelare utilizand drept fereastra ecografica fontanela anterioara, Pentru examinarea standard, prin fontanela anterioara sunt recomandate sondele sectoriale cu amprenti mica si frecvente adaptate varstei: 7,5-10 MHz — pentru prematur, 5-7,5 MHz — pentru nou-nascutul la termen sau pentru sugar. Sondele liniare cu freevente mari (7-10 MHz) sunt ideale pentru investigarea sinusului sagital superior, a spatiilor lichidiene extracerebrale, a colectiilor lichidiene, cat si a continutului_ meningocelelor sau encefalocelelor. Sondele utilizate trebuie sa ofere posibilitatea unei investigatii ecografice complete: bidimensionala, Doppler color, pulsat, eventual power Doppler. In cele mai multe cazuri, tehnica nu necesita sedarea, examinarea facdndu-se cu pacientul pozitionat in decubit dorsal cu 0 usoara imobilizare a extremitiii cefalice urmata de aplicarea transductorului la nivelul fontanelei anterioare (Fig. nr. 1-1 B). Utilizarea unui ecograf mobil are avantajul posibilitatii examinarii la patul bolnavului, inclusiv in incubator sau la pacientul ventilat mecanic. In cazul prematurilor cu greutate extrem de micd, datorita labilitatii termice deosebite se recomanda ca examinarea sa fie facuta far deschiderea incubatorului, cu sonda introdusi printr-unul dintee orificiile speciale al acestuia si eventual cu utilizarea unui gel ecografic incalzit. In general, dar mai ales in cazul pacientilor examinati in sectiile de neonatologie, masurile de asepsie trebuie riguros respectate. In toate cazurile este recomandata spilarea miinilor examinatorului inaintea procedurii, ca si dezinfectia sondei inainte si dupa fiecare examinare utilizdnd una dintre solutiile recomandate de producator. in cazul necesititii unei asepsii absolute (examindri intraoperatorii) se recomanda utilizarea unor dispozitive de protectie de unica folosinta atagate sondei cat si a gelului steril [4]. INDICATHLE EXAMENULUI ETF BIDIMENSIONAL SI DOPPLER Principalele indicatii ale examinarii ecografice transfontanelare la nou-nascut sis sunt prezentate in tabelul nr. I-1 ~ ‘Tabelul nr. 1-1 nensional si Doppler 1) Prematuritate sub 32 si 2) Nou-ndseut © Dia, * Diagnosticul si monitorizarea leucomalaciei periventriculare 3) Diagnosticul si monitorizarea hidrocefalici posthemoragice sau de alte cauze 4) Suspiciune de hipertensiune intracraniani / suferint neurologic’ 5) Suspiciune de procese expansive intracraniene 6) Valori anormale ale perimetrului cranian 7) Infectit congenitale ‘* TORCH, lues congenital, infecfie HIV materna 8) Crizele de apnee si cianozi ale nou-nascutului 9) Retinopatie de prematuritate 10) Cecitate / surditate 11) Disrafii spinale © Meningocel, mielomeni 12) Sindroame plurimalformative * Dismorfisme faciale cu anomalii de linie median 13) Coma 14) Convubsi 15) Sepsis + ventilatie mecanic: 16) Men 17) Evaluarea functionalitiii sunturilor 18) Insuficienta cardiaci fara explicatie in sfera © Fistule arte , greutate Ia nastere sub 1500 g termen cu hipoxie perinatali si / sau traumatism obstetrical wsticul gi monitorizarea hemoragiilor peri sau intraventriculare cencefalocel © Anevrism de vend Galen 19) Aritmii de etiologic neprecizati 20) Cardiopatii cianogene insotite de fenomene neurolo 21) Traumatismele eraniene 22) Coagutopatii / tratament 23) Sindrom de deshidratare acuta sever 24) ECMO 25) Febra prelungi A de etiologie nepre 26) Anorexie / mainutritie fara e 10 / © AY ECO-ANATOMIE CEREBRALA NORMALA Interpretarea examenului ecografic transfontanelar la nou-nascut trebuie si porneascd de la premiza conform cdreia, nasterea reprezinti un eveniment ce se produce in timpul maturrii cerebrale. Cu cit momentul nasterii este mai indepartat de termen, cu atit elementele de anatomic sunt mai diferite fati de cele cunoscute la nou-niscut si la sugar. ‘teva elemente practice de ecoanatomie utile in orientarea examindrii: Ventriculii laterali sunt utilizati drept repere pentru identificarea anatomicd a dife- itelor planuri ecografice. fn mod normal, continutul lor lichidian le confera un aspect transsonic. Cantitatea de lichid variazi in conditii normale de la aspect hipoecogen abia perceptibil posterior de glomus, pand la o cantitate mica / moderati de lichid ce determina un aspect semilunar transsonic ventriculului. Forma spatial complex a ventriculilor laterali (coarne frontale, corp, atrium sau trigon, coarme occipitale si temporale) trebuie cunoscuta pentru o corecta identificare a portiunilor respective pe sectiunile efectuate. in cursul vietii fetale, dimensiunile ventriculilor se reduc progresiv, astfel ineat la termen coamnele frontale au aspectul a dou mici fante cu diametrul maxim de 2-3 mm [5]. Coamele frontale au in general un diametru mai redus decat cele occipitale. Trigonul corespunde locului de unite al coarnelor occipitale si tempo- rale cu corpul ventricular. La majoritatea persoanelor se constata o discret asimetrie fiziologica intre cei 2 ventriculi, stangul fiind ceva mai voluminos decat dreptul Plexurilecorode reprezint strict vascular hiperecogene Ce Secrets LCR Toca zate la nivelul coarnelor temporale, trigonului i corpului ventricular. Dimensiunea maxima a plexului coroid este inregistratd 1a nivelul trigonului, zona ce corespunde glomusului plexului coroid. De aici plexul capata forma conica gi se continua anterior spre gaura Monro ca apoi si se extinds de-a lungul tavanului ventriculului III. Aceasti Portiune anterioari a plexului coroid de la nivelul tavanului ventriculului III, Teprezinta reperul pentru identificarea gfurii Monro ce asigur’i comunicarea intre ventriculii laterali si ventriculul III. Tot de la nivelul glomusului plexul se continua St ‘Posterior spre coamele temporale ale ventriculului lateral. Plexurile coroide lipsesc de la nivelul coarnelor frontale si occipitale. in plexurile coroide pot exista mici formatiuni chistice ce reprezint& structuri vasculare normale. O variant anatomica normal este plexul coroid cu aspect clivat ce poate fi uneori confundat cu un cheag intraventricular, Diferentierea de un cheag se poate face prin evidentierea fluxului Doppler color prezent numai in interiorul plexului, Datoriti acestei distributit a plexurilor coroidé la nivelul ventriculilor laterali, identificarea unor structuri ecogene la nivelul coarnelor occipitale si / sau frontale este sugestiva pentru un proces hemoragic intraventricular. Matricea germinalii subependimala reprezint o zona bogat vascularizata, la nivelul clrei itrauterine, neuroblastii si spongioblastii se transforma in neuroni si celule gliale ce vor migra ulterior spre regiunea corticala si a ganglionilor bazali. Zona este maxim teprezentati in primele 10-12 saptimini de gestatie, inconjurand sistemul ventricular pe toatd lungimea acestuia, in stransi legdturd cu membrana ependimala ce inconjoara ventriculii, Restrangerea progresiva face ca la 24 de saptimani de gestatie matricea si se limiteze la regiunea peri-ventriculara a nucleului caudat si la santul talamo-caudat. Dupa 32 de saptamiini de gestatie este putin probabil si se mai constate hemoragii ale matricei germinale, datorita restran- cursul viet ul gerii aproape complete a acesteia. La 40 de siptimani de gestatie matricea germinal nu mai este vizualizabilé ecografic [6]. Vasele de la nivelul matricei germinale sunt numeroase, cu perete subjire, extrem de fragil, datorita cantitafii reduse de tesut conjunctiv de sustinere [7]. Cresterea pasiva a fluxului sanguin cerebral la prematur determina frecvent hemoragii si distructii celulare la nivelul acestor vase. Deoarece matricea germinali dispare la termen, hemoragiile la nivelul acestei sunt foarte caracteristice prematurului. Cavum septum pellucidum (anterior) si cavum vergae (posterior) reprezinta structuri cu continut transsonic localizate median, specifice fatului si nou-nascutului (Fig.nr. I- 2 A si B). Gaura Monro este situata la unirea celor doud structuri. in cele mai multe cazuri ele involueazi in primele 3-6 luni postnatal. Procesul de involutie incepe dinspre posterior, astfel incat cavum vergae este de obicei nevizualizabil la nou nascutul la termen, dar poate fi uneori prezent la prematur. Persistenta acestora dupi perioada neonatal este intalnita intr-un numar mic de cazuri si nu trebuie confundata cu 0 dilatatie ventriculara Cavum velum interpositum reprezinta un spatiu transsonic potential situat deasupra plexului coroid din tavanul ventriculului Ill, postero-inferior de splenium-ul corpului calos, in regiunea pineal’. Forma’¥a poate fi comparati cu cea a unui coif inversat. (Fig.nr. 1-2 B) Poate fi confundat cu un chist arahnoidian, cu un chist al regiunii pineale sau cu o anomalie vasculari. Este prezent la aproximativ 21 % dintre nou- nscufii normali si deoarece in cele mai multe cazuri dispare pana la varsta de 2 ani este considerat 0 varianté anatomic’ normal [8] ee cl a A B itali i coronala ce evidentiazd cavum septum pellucidum la un now-nascut Prematur. B. Sectiune sagitala atat cavum sepium pellucidum (anterior) cat si cavum velum interpositum (posterior) sunt evidente. Examinacea Doppler color diferentiazi cavum velum {nterpositum de 0 malformatie de natura vascular’, prin lisa semnalului la nivelul zonei transsonice ‘anturile cerebrale sunt incomplet dezvoltate la nou-nascutul prematur, ceea ce Jconferi un aspect relativ neted suprafetei emisferelor cerebrale. incepand cu echiva- lentul a 24 de siptimani de gestatie si pana la termen sanfurile se adincese si se ramificd progresiv, realizand aspectul de giratie normal observat la nou-niscutul la termen si la sugar [9] Sectiunile standard Conform ghidului Institutului American de Ultrasonografie in Medicina [10], pentru examinarea transfontanelara clasica (fontanela anterioara) cele dou planuri principale utilizate sunt planul coronal gi cel sagital. fn plan coronal, structurile sunt examinate prin baleiajul sondei dinspre anterior spre posterior, iar in planul sagital prin baleiaj de la dreapta la stanga. Conventia privind orientarea imaginilor in ecografia transfontanclara este similar’ celei utilizate pentru examinarile CT si RMN cerebrale si se face pentru planul coronal cu partea dreapta a copilului in stanga ecranului, iar pentru cele in plan sagital cu portiunea anterioara in stinga ecranului [4]. Toate imaginile ecografice prezentate in lucrarea de fafa sunt in conformitate cu aceastii conventie. Sonda este amplasati ferm, fara a realiza © compresie exagerati la nivelul fontanelei anterioare, examinatorul incerednd si g’seasci zona ce confer cea mai bund imagine ecografica (de obicei zona centrala). Baleiajul se realizeaz’ printr-o usoar angulare din articulatia pumnutui in sensul planului de examinare dorit, Sectiunile standard in plan sagital. Se realizeaz incepaind cu planul medial ce trece prin ventriculul IMI. Baleajul sondei de la dreapta la stinga permite examinarea structurilor cuprinse intre lobul temporal drept si cel stang. 1. Sectiunea mediana prin ventriculul IIL. Evidentiaz corpul calos cu aspectul unei benzi semilunare hipoecogene inconjurate de santul pericalos hiperecogen. Cavum septum pellucidum / vergae, situate intre corpul calos si ventriculul IIT sunt structuri transsonice, bine reprezentate la prematuri. La nou-nascutul la termen se evideniaz numai cavum septum pellucidum, aspectul sdu fiind hipoecogen. Plexul coroid al ventriculului III apare sub forma unei benzi ecogene situate in tavanul acestuia, inferior de cavum septum pellucidum. in mod normal, ventriculul III este greu vizualizabil, find reprezentat de 0 mic& fanti transsonica (Fig.nr. I-3 A), Pentru a exclude o agenezie partiali de corp calos este necesari evidentierea in intregime a acestuia. Genunchiul corpului calos situat anterior, respectiv splenium-ul situat posterior sunt de obicei mai evidente decat trunchiul. Vermisul cerebelos este evidentiat sub forma unei mase ecogene Ia nivelul fosei Posterioare, iar anterior de acesta se poate observa ventriculul IV sub forma unei structuri transsonice triunghiulare. Apeductul Sylvius se observ uneori sub forma Uunei structuri hipoecogene ce leagi ventriculul IT si IV. Anterior de vermis se remarci ecouri imprecis definite ce corespund trunchiului cerebral, din care puntea este cel mai bine vizualizati datoritd ecogenitafii sale crescute. Cisterna magna este situata inferior de vermisul cerebelos. 2. Sectiunea sagitali prin ventriculul lateral se realizeaz printr-o usoard angulare lateral a sondei (Fig. nr. 1-3 B): Elementele centrale ale acestui plan sunt reprezentate de ventriculul lateral, inferior de care se evidentiazi nucleul caudat (anterior) si talamusul (posterior). Deoarece coamele frontale ale ventriculilor sunt situate medial fati de cele posterioare. 13 evidentierea ventriculilor in axul lung necesita orientarea usor oblic’i a sondei cu portiunea anterioard mai medial fata de cea posterioara, Cu toate ci ecogenitatea talamusului si a nucleului caudat este similar, diferentierea celor 2 structuri se face prin evidentierea santului talamo-caudat ecogen si avand forma literei V ce le separa. La prematuri portiunea restanté din matricea germinala este situat in regiunea periventricular’ a nucleului caudat si la nivelul santului talamo-caudat, sediul| majoritatii hemoragiilor caracteristice acestuia in regiunea posterioari a ventriculului lateral se evidentiazd 0 structur neregulata, ecogena ce reprezint’ glomusul plexului coroid. Plexul coroid este orientat anterior spre santul talamo-caudat, in traseul su inferior spre ventriculul III si posterior spre coarnele temporale. Aceasta sectiune mai oferi partial si date cu privire la aspectul lobilor temporal, frontal, parietal si occipital ce inconjoara ventriculii laterali errr] ns ee SS rihcshen Sees ced rs Fig. nr. 1-3. A. Secfiune sagitald mediand la nivelul ventriculului HI. B Sectiune sagitald prin corpul ventriculului lateral 3. Sectiunea sagitali lateral ecostructurii cerebrale al carei aspect normal este fin granular Posterior de coarnele occipitale regiunea periventriculara are in mod normal o ecogenitate mai crescutd. Aspectul este considerat normal atat timp cat nu depageste in intensitate ecogenitatea plexului coroid si nu are aspect rugos, neregulat sau chistic (Fig.nr. I-4 A), Acest halou ecogen corespunde substanfei albe si plexurilor vasculare intre cortex si stratul subependimal al ventriculilor [11]. Cunoasterea acestui e etape de n afara ventriculului lateral permite aprecierea dispuse aspect este important’ pentru diferentierea parenchimului normal de prime! evolutie ale leucomalaciilor periventriculare 4, Sectiunea sagitali extern evidentiaza santul lateral Sylvius, santul precentral, santurile temporale superior gi inferior (Fig.nr. 1-4 B). B J. A. Sectiune sagitald in afara ventriculului lateral B. Sectiune sagitala extern: Sectiunile standard in plan coronal sunt realizate prin rotatia cu 90° a sondei din pozitia pentru sectiunea sagitala. 1. Prima sectiune este situata anterigr de coarnele frontale ale ventriculilor laterali. in acest plan sunt vizualizati partial lobii frontali, deasupra orbitelor, despartiti prin fisura interemisferic’. Ecostructura cerebral normal are aspect fin granular (Fig.nr. 5 A), Printr-o usoara orientare posterioar a sondei se ajunge in planul coarnelor anterioare ale ventriculilor laterali, Acestea apar sub forma a 2 fante , fiecare cu aspectul unei semilune sau virgule, infero-lateral de care se observa nucleul caudat. Corpul calos cu aspectul unei benzi hipoecogene situati median, intre cele 2 emisfere formeazi tavanul acestei portiuni a ventriculilor intre cei 2 ventriculi, formand peretii lor mediali, se poate uneori evidentia 0 zona de dimensiuni variate ce reprezinté cavum septum pellucidum, mai bine reprezentatd la nou-ndscuti si mai ales la prematuri (Fig.nr. I-5 B). Secfiunea mai oferi date despre aspectul parenchimului lobilor frontali si temporali. Examinarea Doppler color evidentiaza, la nivelul fisurii interemisferice fluxul din artera cerebrald anterioara si la nivelul santurilor Sylvius cel din arterele cerebrale medii. 2 rum septum ere A Fig. nr. 1-5. A. Sectiune coronali situatd anterior de coarnele frontale ale ventriculilor laterali B, Sectiune coronal in planul coarnelor anterioare ale ventriculilor lateral. 3, Anguland in continuare spre posterior se observa de-o parte si de alta a liniei mediane ecourile talamice. Cei 2 nuclei talamici sunt separati prin ventriculul II, situat_ median si inferior de acestia. In conditii normale ventriculul IIT are aspectul unei mici fante transsonice abia vizibile (Fig.nr. 1-6 A). Plexul coroid de la nivelul ventriculului IIT apare sub forma unei structuri ecogene localizate median, in tavanul ventriculului HI si in sanful dintre talamus si. ventricululit laterali. Examenul Doppler evidentiazi pe aceastd sectiune fluxul in ramurile arterei cerebrale anterioare si medii ee) ea ees en eras ee era ee ood Rete eae Talaus =< ad pa ey es ‘gers retin a eer ae ct Fig. nr. 1-6. A. Sectiune coronaki Ia nivelul nucleilor talamici B. Sectiune coronali 1a nivelul corpului sit (eral 4. in continuare angularea posterioari pune in evidenfi regiunea corpului si trigonului ventriculilor laterali, la nivelul celui din urma observandu-se glomusul plexurilor coroide cu aspect ecogen usor lobulat. (Fig.nr. 1-6 B) 5. Ultimul plan este situat posterior de plexurile coroide la nivelul parenchimului occipital, Aceastd sectiune este utili pentru aprecierea asimetriilor si/sau modi- fictrilor de ecogenitate asociate leucomalacilor periventricular. aloul ecogen, periventricular normal, descris la sectiunea sagitala laterala, poate fi evidential, S7 in aceasta incidenta (Fig. nr. -7 Al a eee es fee) tea Fig. nr. 1-7. A. Sectiune coronati realizati posterior de plexurile coroide ale ventriculilor lateral, la nivelul parenchimului occipital. B. Seetiune coronabi cu determinarea raportului diametru biparietal ddiametru biventricular (DBP-DBV) intr-un eaz de hidrocefalie intern 16 a dilatatiilor ventriculare, consta din dk Indicele ventricular, utilizat in apreciere narea diametrului biventricular pe sectiune coronalé la nivelul gaurii Monro. in mod similar se poate utiliza si raportul diametru biventricular / diametru biparietal. (Fig.nr. 1-7 B). in cazul dilatatiilor ventriculare severe acesta este mai mare de 0,5. Uneori sunt necesare si sectiuni suplimentare, oblice superficiale pentru spatiile subarahnoidian si subdural ca si sectiuni axiale, toate adaptate patologiei suspectate in fiecare caz.in parte fermi- Alte ferestre ecografice Abordul transtemporal se realizeazi prin aplicarea sondei la nivelul portiunii i I-1 A), Pentru un bun acces la nivelul regiunii imobilizare a extremitifii cefalice. Examinarea va fi efectuati la nivelul ambelor regiuni temporale (dreapté si stngi). Acest tip de abord permite efectuarea a dou’ sectiuni axiale principale [6] 1. Sectiunea in planul ventriculului IIT este similard planului de determinare a diametrului biparietal fetal. Evidentiaz ventriculul II si talamusul. Este utila pentru aprecierea dimensiunilor ventriculului III si a eventualelor colectii lichidiene extraaxiale ca si a unor anomalii ale cortexului cerebral (Fig.nr. 1-8 A). scuamoase osului temporal (Fi laterale craniene pacientul va fi pozitionat in decubit lateral, cu 0 usoai Cad eee ea as OD A Fig. nr. 8. A. Abord transtemporal : Sectiune in planul ventriculului III: cei 2 nucle talamici (T) situati de-o parte gi de alta a linei mediane. Ventriclul II de dimensiuni normale, cu aspectul unei mici ini albe. B. Secfiune in planul eisternei sup) in centrul acesteia hipotalamusul, Cei 2 pedunculi cerebrali sunt situati fante este vizualizat la convergenta celor do cisterna de forma pentagonal posterior de cisterna, Si al (Sylvius). 1 indict apeductul cere 2. Sectiunea in planul cisternei supraselare, Situat imediat inferior de planul medio-talamic acesta este centrat de cisterna supraselara cu aspect pentagonal. in interiorul cisternei se observa hipotalamusul si posterior pedunculii cerebrali, in a Caror regiune postero-mediali se poate identifica apeductul cerebelos. Acesta apare de obicei sub forma unui element ecogen, uneori cu o zona transsonica centrala: (Fig.nr.1-8 B). Sectiunea este utila si datoriti posibilitatii evidentierii, aproape in intregime, a elementelor vasculare apartinand poligonului Willis. (Fig.nr.1-9 B), Abordul la nivelul fontanelei postero-laterale (mastoidiene) Fontanela mastoidiand se afl la intersectia suturilor scuamoasi, lambdoida si occipitala, in majoritatea cazurilor ramane deschisa pana la varsta de 2 ani. Fontanela mastoidiand se continua spre anterior cu regiunea scuamoasa a osului temporal (Figanr. I-1 A). Pozitionarea pacientului este similar celei utilizate pentru abordul transtemporal, iar examinarea se va efectua la nivelul ambelor fontanele mastoidiene (dreapta gi stanga). Avantajul utilizarii acestui abord consta in posibilitatea examinarii fosei posterioare si a diencefalului. Amplasarea transductorului imediat anterior de tra wus si angularea sa semi-coronald permite vizualizarea talamusului, mezencefa: lului, ventriculului II, apeductului Sylvius si cisternei bazilare. Prin amplasarea transductorului imediat posterior de pina auriculara si angularea spre posterior se objin imagini suplimentare ce pun in evidenta fosa posterioara cu vermisul si emisfe: rele cerebeloase, ventriculul IV, tentoriumul si cisterna magna (Fig.nr. I-9 A si C). nr. 1-9. A. Sectiune axiali ce evidentiaza pedunculii cerebrali $i posterior de acestia cerebelul (vermisul). B. Sectiunea axiald in planul cisternei supraselare, examen Doppler color: arterele poligonului Willis: ACM artera cerebral medie, ACA artera cerebralé anterioari, ACP artera cerebral posterioari. C. Abord prin fo ii plan axial cu angulare posterioay Pedunculii cerebelosi (PC), posterior emisferele cerebeloase (C), (V) ventricul IV, cisterna m (CM) D. Abord prin fonta ccoroid bine vizibil Ia nivelul cornului temporal al ventriculului lateral anterior anela postero-l la posterioara: cornul occipital al ventriculului lateral lomusul plexului 18 Abordul la nivelul fontanelei posterioare reprezint’ o alt modalitate de examinare ecografic: i utilizare este ins& ceva mai restrinsi deoarece fontanela posterioara rimane deschisa pana la maximum 3 luni postnatal. in cazul tunor hidrocefalii importante insofite de hipertensiune intracraniana sau la prematuri, la cate osificarea se face mai lent, abordul prin fontanela posterioara este posibil pentru o perioad’ mai indelungat’, Fontanela posterioard se afl la intersectia suturilor lambdoida si sagitali, pe linia mediana. Pacientul poate fi examinat atat in decubit dorsal cu 0 usoara ridicare a extremitatii cefalice, cat si in decubit ventral Transductorul este amplasat in regiunea corspunzitoare fisurii calearine si angulat usor fatii de linia mediana pentru a vizualiza cornul occipital al ventriculului lateral si regiunca trigonului de fiecare parte. Glomusul plexului coroid normal se extinde la nivelul corpului si portiunii temporale a fiecdrui ventricul lateral. in mod normal coarele occipitale nu contin plex coroid si au aspect complet transsonic (Fig.nr. 1-9 D). Utilitatea acestui abord consti in posibilitatea evidentierii hemoragiilor cu localizare la nivelul coarnelor occipitale, a cheagurilor libere sau atasate plexului coroid al ciror diagnostic poate fi adesea echivoc cind se utilizeaz’ numai abordul prin fontanela anterioara. Se practicd atat sectiuni sagitale ~ optime pentru vizualizarea coarnelor posterioare ventriculare, a plexurilor coroide de la acest nivel, cat si sectiuni coronale ce prezinta avantajul unei bune vizualiziri a f08ei posterioare. Trebuie mentionat faptul ca, similar oricérui tip de examinare ecografic’, reglarca parametrilor (frecventa sondei, profunzime, focalizare, gain, contrast, luminozitate) va fi adaptata fiecdrui caz examinat in scopul obtinerii unor ecouri uniforme atit in cmp apropiat cat si departat, conferind imaginii un maxim de informatie. in acest fel, se poate realiza o analiza completé a sistemului ventricular cerebral, a majoritatii structurilor cerebrale si partial a sectorului vascular cerebral. Unul dintre dezavantajele ecografici transfontanelare este rezolutia lateral in general redusi, usoare amelioriri putind fi aduse printr-o calitate superioara a sondelor folosite si prin reglaje corespunzitoare ale paramettilor. Acest lucru este important deoarece slaba vizualizare a structurilor periferice, in conditiile suspiciunii unor leziuni la acest nivel impune efectuarea de investigatii imagistice suplimentat Examenul Doppler cerebral Introducerea in anul 1982 a examindrii Doppler cerebrale a dat posibilitatea unei evaluiri neinvazive a velocititii fluxurilor sanguine in cele mai importante vase cerebrale [12]. Ulterior, in anul 1989, introducerea in practic a examenului Doppler color a permis vizualizarea majoritatii traiectelor vasculare intracraniene. {13-15] La nou-nascut si sugar, datoritd multipletor ferestre acustice existente (fontanela ante- rioar, uneori si cea posterioara si fereastra transtemporala) metoda permite vizuali- zarea directa a circulatiei arteriale cat si a principalelor traiecte venoase cerebral. SISTEMUL AR ERIAL CEREBRAL Anterele carotide interne si vertebrale reprezint& cele dou vase importante ce asigurd aportul de singe oxigenat la nivel cerebral. Dupa ce genereaza arterele oftalmice, arterele carotide interne se ramifica in arterele cerebrale anterioare, cerebrale medii $i comunicanta posterioara 19 Anterele vertebrale formeaza artera bazilard ce va posterioare. Poligonul Willis reprezinta un sistem de anastomoze ce permite suplinirea cu singe oxigenat in cazul obstructici unei ramuri arteriale cerebrale. Este alcatuit din urmatoarele vase (Fig. nr. I-10 A): 1) Arterele cerebrale anterioare dreapti si stnga irigi regiunile mediale ale cortexului frontal si supero-mediale ale lobilor parietali (2/3 anterioare). Prin ramurile sale irigd partial capsula intend si nucleit bazali. Diametrul mediu la genera la rndul ei arterele cerebrale now-nascut este de 1,5 mm, 2) Artera comunicanti anterioard 3) Arterele carotide interne dreapta 4) Arterele cerebrale posterioare dreapti si sting irigi regiunile occipital, ng: inferioari @ lobului temporal, plexul coroid, hipotalamusul, portiunea inferioard a talamusului si mezencefalul, Genereaza arterele pericaloase posterioare. 5) Artera comunicanti poster ‘= a stra versa A B ig. nr. 1-10 A. Reprezentarea schematicd a arterelor poligonului Willis. B. Abord transtemporal cu cevidentierea arterelor cerebrale anterioare (ACA), medii (ACM) si posterioare (ACP) Arterele cerebrale medii (Sylviene) provin din artera carotida interna si se gasesc la nivelul scizurii laterale Sylvius, Calibrul lor este important, fiind in jur de 2 mm la nou-nascut. Genereazi mai multe ramuri ce asigura irigatia majoritifii cortexului temporal, regiunii frontale antero-laterale si partial a lobului parietal, capsulei interne si nucleilor bazali Arterele bazilare si cerebrale medi poligonul Willis, cu toate ca asigura o buna parte din irigatia cerebral Sectiunea sagitali paramediana evidentiaza artera carotid interna, artera cerebral anterioari, partial artera cerebral medie, artera pericaloasa si caloso-marginala si ramurile corticale Sectiunile coronale gi oblice evidentiaza partial arterele pol nu sunt considerate ca onului Willis. Arterele cerebrale medii si poligonul Willis sunt cel mai bine vizualizate utilizand fereastra transtemporald. 20 ASPECTUL NORMAL AL FLUXULUI ARTERIAL CEREBRAL, Hemodinamica arteriala cerebrald suferd modificari fiziologice in perioada postnatal Debitul sanguin mediu la nivelul arterelor carotide sufera o crestere brusc’ dupa primele 48 de ore postnatal, in timp ce debitele maxim si minim cresc zilnic semnificativ in primele 72 de ore de viata. Ulterior cele 3 valori continua si creasca la sugarii mai mari de 1 lund intr-o manierd constant& si ating un platou la varsta de 2-4 ani. [17] In sistemul arterial cerebral al nou-niscutului normal fluxul sanguin diastolic este continu, cu intarire sistolicd. La aceasta varstd, rezistenfa vascular cerebral mica permite presiunii diastolice asigurarea unui debit continu in arterele cerebrale. Fluxul normal se caracterizeaza printr-un varf ascendent rapid pand la viteza maxima sistolicd, urmat de 0 descrestere progresiva, caracteristicd componentei telediastolice. Pe miisura inaintarii in varsta, panta telediastolicd descreste mai lent Prima etapa a evaluarii consti din examinarea Doppler color ce pune in evident principalele traiecte vasculare cerebrale (Fig.nr. I-11 A). Aceasta va fi urmati, prin examinarea Doppler color cuplat cu Doppler pulsat, de determinarea velocitatilor sia indicilor de rezistivitate i de pulsatilitate, Determindrile de rutind la nou-ndscut si sugar se fac la nivelul arfessi cembrale anterioare (ACA), pe sectiunea sagitala paramediand. (Fi izarea_abordului transtemporal permite o bund vizualizare a arterelor cerebrale medii (ACM) cu posibilitatea determinarii_ acestor indici (Fig.nr. 1-9 B).. Parametrii cel mai frecvent utilizati pentru evaluarea hemodinamicii cerebrale sunt indicele de rezistivitate, indicele de pulsatilitate, vitezele maxime sistolicd si diastolicd instantanee si viteza medie a fluxului sanguin pe o perioadii de timp. Atat IR cit si IP sunt considerafi ca avind 0 bund corelatie cu fenomenele ischemice cerebrale, dar si cu variatiile de presiune intracraniana, de aceea reprezinti elementele utilizate in diagnosticul si in monitorizarea perturbirilor hemodinamicii si presiunii intracraniene. [18] Indicele de rezistivitate (IR) Pourcelot [19] Indicele de rezistivitate reprezinta raportul intre diferenta velocitate maxima sistolica = velocitatea telediastolica fata de velocitatea maxima sistolica. _ (S-D) Ss IR = indice de rezistivitate $= velocitate maxima sistolica D= velocitate telediastolica IR Valorile normale medii ale IR la nivelul arterelor cerebrale la nou-niscut sunt de 0,75 + 0,10. [20] Valorile de mai sus au un caracter orientativ, deoarece este constatat faptul c& acestea variaz& destul de mult cu artera la nivelul cdreia sunt determinaji indicii. in tabelul nr 1-2 sunt prezentate valorile velocititilor sistolice si diastolice ca si a IR pentru nou- nascutul la termen, valori determinate la nivelul principalelor ramuri_arteriale cerebrale. Tabelul nr. 1-2 Valorile velocititilor maxime sistolice, telediastolice si a IR in prine jscutul Ia termen [modificat dup: alele artere cerebrale la VSemisec VD em/see IR ACI 12-80 8 Artera bazilara 30-80 8 ACM 20-70 8 ACA 12:35 8 B nr. LIL. A. Se vasculare principale: ACI june sagitaki_m artera carotid iand, examen Doppler color: evident: interna, ACA — artera cerebrald anterioara si primele sale a pericaloasé, artera bazilard, vena Galen si sinusul drept. B. Examinare bi sionali, cuplati eu Doppler color si pw. Sectiune sagitald. Exemplificarea modului de determinare IP siIR la nivelul ACA Ia un nou-nd alorile IR Factorii ce influenteazi ¢ Fiind vorba de o fractie, IR este minim influentat de unghiul fasciculului de ultrasunete cat si de viteza absolut de curgere a singelui ng © Sciderile valorii IR sunt corelate cu cresterile fluxului diastolic comparativ cu cel sistolic, iar cresterile valorii IR apar in cazul scdderii fluxului diastolic comparativ cu cel sistolic © Presiunea cu care se aplicd sonda poate afecta semnificativ valorile IR, mai ales in cazul pacientilor cu hemodinamica intracraniani perturbatd [23]. Cresterea temporaria presiunii intracraniene va avea drept efect 0 reducere a fluxului diastolic si o crestere a valorii IR. © in mod normal, in primele 2-8 ore postnatal, velocititile fluxurilor cerebrale crese proportional cu VG si cu greutatea la nastere, in schimb IR creste proportional numai cu VG [24]. Dup’ primele 8 ore postnatal, valorile IR scad pe masura inaintarii in varstd [25]. Aceasta tendin\a este leg enerald de scidere a IR ati de cresterea velocitatilor diastolice ale fluxului cerebral si poate fi explicati prin modificarile rezistenfei cerebrovasculare sau prin inchiderea sau diminuarea suntului prin PCA. * Valorile IR la nou-nascutul la termen sunt mai mici decdt la prematurul sindtos, iar valorile IR la prematurul sndtos sunt mai mari decat la cel cu hemor: © Prezenta in primele zile de viata a unui IR foarte sc&zut asociat unui istorie de asfixie perinatald este sugestiva pentru o evolufie nefavorabili. Evaluarea fluxului sanguin cerebral pentru aprecierea evolutiei encefalopatiei hipoxic ischemice aratA modificiri incepand numai dupa varsta de 12 ore postnatal, cand in cazurile de asfixie usoara si moderata se constata scdderi ale fluxului si ale IR in ACA, iar in formele severe de asfixie cresteri al fluxului si ale IR in toate arterele mari cerebrale. [24]. Cresterea IR cu flux diastolic inversat Teprezinti un element de prognostic imediat foarte rezervat in cazul pacientilor cu encefalopatie hipoxic ischemicd severi. [25] Din acest motiv IR este considerat unul dintre markerii precoce ai prognosticului neuro-motor. Numai 50 % dintre pacientii cu IR scazut si antecedente de hipoxie perinatala au modificari evidente de ecostructura cerebrala. [26] Utilitatea IR in practicd este reprezentata in primul rand de evaluarea cazurilor de encefalopatie hipoxic ischemic. Coneluzie: desi relativ nespecifice, modificarile IR sunt corelate si cu urmatoarele situatii fiziologice sau patologice (Tabelul nr. 1-3). Principaliifactori fiziologici $i patologici ce i IR creste IR seade in primele 8 b, proportional eu VG dupa 8 h de la nastere pind la 2-4 ani = fiziologie fiziologic aplicarea sondei cu presiune crescuta retardul de crestere intrauterind seiderea fluxului diastolic + fenomen de crujare cerebral selectarea vitezelor mari asfixie neonatal = nedepistarea vitezelor miei efect vasodilatator cerebral al hipercapniei forme severe de asfixie ‘gunturi arterio-venoase intra/extracraniene fistule A-V cardia, insuficienfd ventriculara sta flux diastolic inve PCA simptomatica < fenomen de “furt arterial” reducerea debitului cardiac hidrocefalia evolutiva ddrenajul reusit in hidrovefalie ‘resterea presiunii intracraniene + eresterea velocititii maxime sistolice Indicele de pulsatilitate (IP) Gosling [27] Indicele de pulsatilitate se defineste ca raportul intre diferenta velocitatii maxime sistolice si velocitafii telediastolice, fard de velocitatea medic a fluxului sanguin, (S-D) IP M IP = indice de pulsatilitate S = velocitate maxima sistolicd D = velocitate telediastolicd M = velocitate medi Avantajul principal al IP, ca si al IR consta insi in faptul c& fiind o fractie nu este afectat de unghiul fasciculului de ultrasunete Valorile medii normale ale IP la nivelul arterelor cerebrale sunt de 0,70 + 0,30 [28] Velocitatea si aspectul fluxurilor cerebrale sunt influentate de varsta gestational Ja nastere, de parametrii hemodinamici, respiratori si hematologici, iar in cazul vaselor cerebrale de complianta fesutului cerebral. Cresterea varstei gestafionale, respectiv a varstei postnatale este corelaté cu cresteri semnficative ale velocitatilor fluxurilor cerebrale, respectiv cu sciideri ale valorii IP. Cresterea presiunii intracraniene va fi intotdeauna asociata unei scaderi a compliantei globale a fesutului cerebral, respectiv de o crestere a rigiditétii arterelor cerebrale cu amplificarea variafiilor velocitatii [26]. In cazul unei cresteri marcate a presiunii intracraniene are loc atat sciderea velocititii medii a fluxului cerebral, ct si modificarea aspectului diastolic al velocititii. Acesti factori vor determina, conform ecuatiei IP o crestere a valorilor acestuia. Un exemplu extrem este reprezentat de infarctul cerebral total cand velocitatea medie se apropie de valoarea 0, iar calculul IP tinde spre valori extreme greutat i valorile presiunii intracraniene, independenti de tipul de patologie intracraniand. Din acest motiv se considera IP a find un parametru sensibil la modificirile presiun La pacientii cu suspiciune de HTIC sau la cei la care o HTIC trebuie exclusi, atat valorile IP, cat si determinarile repetate ale acestuia pot fi utile in diagnostic si monitorizare IP este de asemenea utilizat ca marker al perturbarilor hemodinamice precoce din encefalopatia hipoxic ischemica. in aceste cazuri, in primele zile postnatal, paralel cu modificarile deja enuntate ale IR se constati scideri progresive, mai importante decit urd cresterii cele fiziologice, ale valorii IP. Acestea se datoreazii in cea mai mare mi velocitatii telediastolice (29] Ca gi in cazul IR, valoarea IP este influentata si de PCA, Mai mult, la ora actual se consider faptul ci PCA poate fi implicati in geneza fenomenclor ischemice si hemoragice cerebrale la prematur. La prematurii cu PCA se observa modificari importante ale velocitatilor in ACA constind din sciderea velocitatii diastolice si cresterea amplitudinii pulsafiilor arteriale. Acestea par si fie determinate in primul rand de modificarile presiunii diastolice sistemice specifice PCA. Astfel, scdderea velocititilor fluxului reprezinté un fenomen de furt sanguin de la nivelul arterelor cerebrale. Fluctuatiile majore ale velocitatilor in ACA, cu inchiderea si deschiderea 24 PCA, pot determina, in prezenta unui mecanism de autocontrol hemodinamic cerebral perturbat, ruptura capilarelor de la nivelul matricei germinale si hemoragie [30]. Evaluarea modificarilor hemodinamice cerebrale prin parametrii Doppler trebuie si ind seama de relatia acestora cu VG si postnatala si este ideal ca studiul si coreleze acesti parametri cu parametrii functional cardiaci, respectiv cu cei ai perfuziei mezenterice [31] Alte date ce pot fi furnizate de examinarea Doppler cerebrala se refera la evidentierea prezentei fluxului in plexurile coroide in scopul diferentierii acestora de un cheag intraventricular, la malformatiile arterio-venoase cerebrale in care examinarea exclusiv bidimensionala poate crea erori de diagnostic intre un chist intracranian, tespectiv © dilatatie sau 0 malformatie de vend Galen. Din acest motiv examenul Doppler cerebral color si spectral devine © necesitate in completarea celui bi mensional. Majoritatea ecografelor utilizate la ota actuala contin soft-ul_necesar calculului automat al velocititilor sistolice, diastolice si medii, ca gi al indicilor de rezistivitate gi pulsatilitate (Fig.nr. I-11 B). Aceste determinari vor fi efectuate la pacientul linistit, deoarece valorile pot fi modificate de starea de agitatie sau de plans. Este recomandatd 0 inregistrare mai lung a complexelor, determiniirile fiind fcute in conditiile obtinerit unui traseu cu aspect cat mai constant SISTEMUL VENOS CEREBRAL Este reprezentat de vene superficiale si profunde ce dreneazi singele la nivelul sinusurilor venoase cerebrale si apoi in venele jugulare interne. Sistemul superficial cuprinde venele cerebrale superioare, medii si inferioare, iar cel profund este reprezentat de vena Galen ce rezulti din unirea venelor cerebrale interne (vene coroide si terminale), posterior de splenium-ul corpului calos (Fig.nr. I-11 A). Vena Galen reprezinta vena cu calibrul cel mai mare de la nivel cerebral, putind prezenta anomalii congenitale de tipul anevrismelor sau dilatatiilor Sinusurile venoase cerebrale primesc sdngele provenit atat din venele superficiale cat si din cele profunde, fiind reprezentate de sinusurile drept, sagital superior si inferior si de sinusurile cavernoase ASPECTUL NORMAL AL FLUXULUI VENOS CEREBRAL in venele cerebrale mici fluxul sanguin este continuu, monofazic. in venele situate profund, cum este vena Galen sau in sinusurile sagitale sunt inregistrate in mod normal pulsatii cardiace de mic amplitudine ce genereazd o curbi sinusoid’ sincrond cu pulsatiile arteriale. Pulsatiile de amplitudine crescuti, cu aspectul in dinfi de fierdstrdu” sunt anormale si de obicei corelate cu presiuni crescute in cavitatile drepte saul cu regurgitatie tricuspidiand semnificativa. Studiul hemodinamic al sistemului venos cerebral este dependent de calitatea sondei, necesitind o frecventa inalta — 10 MHz. BIBLIOGRAFIE 26 1 Rosenberg HK, Sherman NH, Gubernick JA: Pediatric head. In: McGahan JP, Goldberg BB (Eds): Diagnostic Ultrasound: A Logical Approach, Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998, Luna JA, Goldstein RB. Sonographic visualization of neonatal posterior fossa abnormalities through the posterolateral fontanelle. Am J Roentgenol 2000. Mack LA, Alvord EC Jr, Neonatal cranial ultrasound: normal appearances. Semin Ultrasound. 1982. Alan Sprigg; Technical standard Neonatal ultrasound cranial scans; Sheffield Children s Hospital Western Bank. version 09.01.2003, Sherman NH, Rosenberg HK. Ultrasound essential for imaging neonatal brains, Diagn Im 1994. Brant WE. Ultrasound, Lippincott Williams & Wilkins, Ph. 2001. Haruda FD, Blane WC The structure of small intracerebral arteries in premature infants and autoregulation of cerebral blood flow. Ann Neurol. 1981; 10:303. CY Chen, FH Chen, CC Lee, et al. Sonographic characteristics of the cavum velum interpositum American Journal of Neuroradiology, Vol 19, Issue 9 1631-1635, 1998, Worthen N., Gilbertson V., Lau C. Cortical sulcal development seen on sonography: relationship to gestational parameters. J. Ultrasound Med, 19865. American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) Educational Committee: Guidelines for performance of the pediatric neurosonology ultrasound examination. Rockville, MD, AIUM. Publications 1999. DiPietro MA, Brody BA, Teele RL. Peritrigonal echogenic "blush" on cranial sonography: pathologic correlates. Am J Roentgenol 1986;146:1067-1072, Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H: Noninvasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg $7:769-774, 1982. Schoning M, Grunert D, Stier B: Transcranial duplex sonography through intact bone: a new diagnostic procedure. Ultraschall Med 10:66-71, 1989, Bogdahn U, Becker G, Winkler J, et al: Transcranial colorcoded real-time sonography in adults, Stroke 21:1680 1688, 1990, Byrd SE, Seibert 15: Transcranial Doppler imaging in pediatric abnormalities in older children. Neuroimaging Clin N Am 9: 17-40, 1999. Moore KL, Dalley AR. Clinically Orit ‘Toronto, Copyright 1999, Kojo M, Ogawa T, Yamada K.Normal developmental changes in carotid arterial blood flow ‘measured by Doppler flowmetry in children, Pediatr Neurol. 1996 Mays14(4):313-6. Ricardo Santos de Oliveira, Hélio Rubens Machado.Transcranial color-coded Doppler ultrasonography for evaluation of children with hydrocephalus Neurosurg Focus 15 (4):Clinical Pearl 3, 2008. Pourcelot L: L’examen Doppler des Vaisseaux Périphériques. Paris: ACD Productions, 1980. pp 60-85, Seibert JJ, McCowan TC, Chadduck WM et al. Duplex pulsed Doppler US versus intracranial pressure in the neonate: clinical and experimental studies. Radiology. 1989 Aprs171(1):155-9. Saliba EM, Laugier J: Doppler assessment of the cerebral circulation in pediatric intesive care. Cir. Care. Clin, 199238. Carol Rumack, Stephanie Wilson, J. William Charboneau, Jo-Ann Johnson Diagnostic Ultrasound Third Ed., 2005, (UI): 1708. ‘Taylor GA. Effect of scanning pressure on intracranial hemodynamics during transfontanellar duplex US Radiology. 1992 Dee:185(3):763-6, Pezzati M, Dani C, Biadaioli R, Early postnatal doppler assessment of cerebral blood flow velocity in healthy preterm and term infants Dev Med Child Neurol. 2002 Nov:44(11):745-52 de Assis MC, Machado HR. Inraranial blood floss velocities evaluated by color Doppler (duplex) in preterm infants Arq Neuropsiquiatr. 2004 Mar:62(1):68-74. Epub 2004 Apr Stark JE, Seibert JJ Cerebral artery Doppler ultrasonography for prediction of outcome after Perinatal asphyxia. J Ultrasound Med, 1994 Aug:13(8):595-600, Gosling RG, King DH: Continuous wave ultrasound as an alternative and complement 10 x= rays in vascular examination, in Reneman RS (ed): Cardiovascular Application of Ultrasound, Amsterdam: North-Holland, 1974, pp 266-282 d Anatomy, 4th Ed., Lippincott Williams & Wilkins, Steinmeier R, Laumer R, Bondar 1, Priem R, Fahlbusch R. Cerebral heomdynamies in subarachnoid hemorrhage evaluated by transcranial Doppler sonography. Part 2. Pulsatility Indices: Normal reference values and characteristics in subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery 1993:33:10-9, Lin FK, Hung KL, Wang NK Cerebral blood flow velocity in newborn infants with asphy J Formos Med Assoc. 1990 Mar:89(3):190-3, Perlman JM, Hill A.Volpe JJ. The effect of patent ductus arteriosus on flow velocity in the anterior cerebral arteries: ductal steal in the premature newborn infant J Pediatr. 1981 Nov99(5):767-71 Robel-Tillig E, Mockel A, Vogtmann C Normal Doppler ultrasound values of the anterior cerebral artery of premature and newborn infants with reference to cardiac function parameters and intestinal blood flow profile Z Geburtshilfe Neonatol. 1999 Nov- Dec:203(6):234-40, CAPITOLUL II e, niscut la VG de 28 de siptimani, greutatea 1900 g, suferint’ hipoxicd severd la nastere, scor Apgar 3 la 1 minut, 5 la 5 minute suferintd neurolog in ziua 7 postnatal. A. Sec coronali la nivelul coarnelor frontale ale ventriculilor laterali B. Sectiune sa comatos, anemic sever’ Hb = 8 p%. Ecografia transfontanelard 29 CAPITOLUL I LEZIUNI HIPOXIC ISCHEMICE 1. HEMORAGIILE INTRA- SI PERIVENTRICULARE LA NOU-NASCUT 2. LEZIUNILE SUBSTANTEL ALBE_ ‘a. LEUCOMALACHLE PERIVENTRICULARE b. INFARCTELE CEREBRALE Fig. nr. HL. Nou-niscut in virsté de 3 zile, niscut la VG rae nd hipoxict severd la nastere,scor Apgar 3 la | minut, 5 la 5 minute sea pone severd Hb = 8 g%, Eeogratia transfontanelard in Ziua 7 postnatal. A. Se cates In nvelul coamelor frontale:distensia coamnelor frontale si temporale;strucurd wojuri nce i ovat Dilatafie de ventricul ll B, Setiune sagital la nivel ventrculul er Ste Jobal ventriculul lateral. Diagnosti 28 de sip suet Cheagul voluminos, eu contur neregulat, partial lizat, destinde hemoragie intraventricular gradul IV. Hemoragiile intra- si periventriculare Ja nou-nascut ASPECTE GENERALE Creierul_nou-nas susceptibilitate la hipoxie. La nou: hipoxiei imbracd dowd aspecte distincte: I intraventriculare, respectiv Jeucomalaciile periventriculare (LPV), Hemorasiile mairice! germinale si cele intraventriculare reprezinta cele mal frecyente tipuri de hemoragi intracraniene la prematur. Se produc la aproximaty 30-55% dintre copii niscuti cu VG sub 32 de siptimani si greutate sub 1500 Prevalenta LPV varia’ intre 10 si 40% [1, 2]. Ecografia transfontanelara s-a dovedit a avea Seno! tului si in mod special al prematurului prezint 0 deosebiti Jscutul prematur afectarea cerebral secundar’ moragii ale matricei_germinale sau bilitate si acuratefe similari CT in diagnosticul hemoragiilor intracraniene, in special al celor subependimale si intraventriculare [3.4.5] 31 ETIOPATOGENIE Localizarea hemoragiilor depinde att de cauza determinant cat si de varsta stafionala. Teritoriile vasculare cerebrale vulnerabile la hipoxie igi schimba pozitia in cursul trimestrului III de sarcin’, in cazul nasterii premature, localizarea prepon- derent periventricular a acestora, face ca manifestirile tipice sa fie reprezentate de hemoragiile matricei germinale si de leucomalaciile periventriculare. In cazul nou- nascutilor la termen leziunile constau din infarcte parasagitale cu localizare cortical si subcorticald, datorita deplasiriiariilor vascular vulnerabile la acest nivel Matricea germinal bogat vascularizata este foarte bine reprezentat in primele luni de viata intrauterina, iar in urma restrangerii progresive, la 24 de sptimani de gestatie aceasta se limiteaza la regiunea subependimala periventriculara a nucleului caudat si a santului talamo-caudat. Datoriti particularitatilor structurale ale vaselor ce o constituie, matricea germinal are 0 deosebiti vulnerabilitate la hipoxie [6]. Este demonstrat asocierea hemoragiei subependimale cu distrugerea matricei germinale observaté microscopic [7]. Hemoragia intraventricular apare prin extinderea procesului hemoragic subepen- dimal la nivelul ventriculilor. intr-un procent mai redus de cazuri acest tip de hemoragii se asociazi cu afectare intraparenchimatoasa. Componenta intraparenchimatoas’ este asociata hemoragiei ipsilaterale a matricei germinale/intraventriculare in 80% dintre cazuri. Initial s-a presupus cA hemoragia parenchimatoasi ar reprezenta extinderea_ hemoragiei intraventriculare la nivelul tesutului cerebral. La ora actuala, datele histopatologice corelate cu cele ecografice demonstreaz existenta infarctelor hemoragice venoase periventriculare, secundare obstructiei venelor medulare cu traseu adiacent ventri lului lateral si matricei germinale [8]. Mecanismele sunt reprezentate fie de congestie venoasa si ischemie secundarA obstructiei venoase cu infarct hemoragic fie de hipoperfuzie ce determina leziuni secundare de reperfuzie [6,7,9]. Nou-niscutul si mai ales prematurul prezinti un rise crescut de hemoragie intracraniana, rise ce este legat de o multitudine de factori cu actiune in perioada pre, intra sau imediat postnatala. Factorul principal este reprezentat de prematuritate (varsta gestational sub 32 de siptimini) si de greutatea mica la nastere, sub 1500 g. Exist o relatie de directa proportionalitate intre gradul prematuritatii si incidenta hemoragiilor cerebrale neonatale [10]. in afard de factorul principal — prematuritatea, hipoxia intra sau perinatald reprezinté un factor frecvent asociat nasterii premature, uneori si nasterii la termen, Alti factori sunt reprezentati de sex (raport masculin:feminin — 2:1), gestatiile multiple, traumatismul obstetrical, travaliul prelungit (mai frecvent asociat nasterii 1a termen), sepsisul, acidoza, instabilitatea termica, hiperosmolaritatea, coagulopatiile, ventilatia mecanicd, pneumotoraxul, persistenta de canal arterial si uni factori asociati cu cresteri sau scdderi ale fluxului sanguin [11] CLASIFICAREA $I TERMINOLOGIA HEMORA\ INTRAVENTRICULARE LA NOU NASCUT. SIILOR PERL- § Exist diferite modalititi de abordare a clasificarii hemora traventri- culare: descrierea localizairii, a gradului de extensie sau clasificarea in cele 4 grade de severitate in functie de extensia hemoragiei (Papile, Burstein) [12]. Aceasta clasifi- care, utilizata la ora actuala de majoritatea ultrasonografistilor, a fost initial realizata pornind de la datele rezultate din examinarea computer tomografica, pentru ca ulterior acestea si fie extrapolate si adaptate la datele ecogratice: lor peri si Tabelul nr. 1-1 Clasificarea hemoragiilor peri si intra ventriculare Gradul 1 hemoragie limitati la nivelul matricei germinale Gradul IL extensia la nivelul ventricululu lateral procesul hemoragic cuprinde mai putin de 50% din ventricul ffrd ventriculomegalie acuta Gradul III extensia la nivelul sistemului ventricular

    You might also like