SURAT PERNYATAAN TERDAMPAK COVID-19 Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Mahasiswa NINDA SYAKINA NIM 1813405240 Angkatan / Semester viv Program Studi DIII Keperawatan Alamat :Jangka Keutapang No HP 0822 2410 4693, Nama Orang Tua / Penaggung Biaya M. Ali Kuliah Mahasiswa (isikan diri anda Sendiri, Jika selama ini manditi) Nama Orang Tua / Penaggung biaya M. Ali Kuliah mahasiswa (isikan diri anda Sendiri. Jika selama ini mandiri NIK / Nomor KTP 1111100910600001 Pekerjaan Orang Tua/Penaggung Biaya Kuliah — : Tani Alamat Orang Tua/Penaggung Biaya Kuliah —_: Jangka Keutapang ‘Terdampak atau mengalami gangguan dalam mata pencahariannya karena wabah covid-19 saat ini Penghasilan sebelum wabah covid-19 (rata-rata perbulan Rp.500.000 S/d 1.000.000) Penghasilan Saat wabah Covid-19 (Rata-rata perbulan Rp. 500.000) Katagori dampak (dikaitkan dengan kemampuan membayar uang kuliah ) Melihat Kondisi saat ini saya menilai ‘Terdampak berat atau terhenti Penghasilan Orang tua / Penaggung biaya ‘Tetdampak sedang Kuliah saya Katagori Dampak (pilih salah satu) [] Terdampak ringan dan Tertunda Saya mengatakan bahwa surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila ternyata terbukti ada keterangan yang salah (palsu) saya siap menerima sanksi peraturan yang berlaku Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan untuk di jadikan dasar pengambilan kebijakan. Menyutujui Bireuen, 07 Desember 2020 Orang tua Wali yang Membuat Pernyataan vd! MLALI INDA SYAKINA Mengetahui Mengetahui Wadir Il] Akper Muhammadiyah Bireuen Keuchik Gampong Jangka KeutapangLampiran TIT SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawab ini Nama NINDA SYAKINA. NIK 1111104105990001 NPM 1813405240 Program Studi D-III Keperawatan Semester Vv Tempat / Tgl Lahir — : Jangka Keutapang, 01 Mei 1999 Bahwa benar orang tua saya mengalami dampak finansial akibat pandemi covid-19, schingga tidak dapat membiayai wang pendidikan / SPP saya semester ganjil atau tahun akademik 2020/2021 yang akan datang. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya agar dapat digunakan sebagai bahan kelengkapan usulan bantuan UKT/SPP semester Ganjil Tahun 2020. Yang Membuat Pernyataan hee (NINDA SYAKINA) Catatan: ‘* _Isi sesuai pilihan semester yang akan dijalankan Contoh semester Tiga, semester Lima, semester Tujuh,Le PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN KECAMATAN JANGKA ' GAMPONG JANGKA KEUTAPANG SURAT KETERANGAN KURANG MAMPU Nomor :574 / 2002/SKKM/2020 Keuchiek Gampong Jangka Keutapang Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh dengan ini menerangkan bahwa Nama M.ALI SULAIMAN NIK 1111100910600001 Tempat/Tgl. Lahir Jangka Keutapang,09 Oktober 1980 Agama Islam Pekerjaan Petani / Pekebun Alamat Gampong Jangka Keutapang Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen Adalah benar Orang Tua /Wali Kandung dari : Nama NINDA SYAKINA NIK 111 110105990001 ‘Tempat/Tgl Lahir — : Jangka Keutapang,01 Mei 1999 Agama Islam Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa Alamat Jangka Keutapang Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen Benar yang tersebut namanya diatas adalah penduduk Gampong Jangka Keutapang Kecamatan Jangka Kabupaten Bireuen dan setelah diadakan penelitian hingea saat dikeluarkannya Surat Keterangan ini, yang bersangkutan benar-benar keadaan sosial ckonominya tergolong Kurang Mampu/Miskin Demikian surat keterangan ini kami dibuat dan diberikan kepada yang berkepentingan untuk selanjutnya supaya dipergunakan seperlunya. Jangka Keutapang: 07 Desember 2020 Keuchiek GampongREPUBLIK IN| IJAZAH NGAH ATAS iLMU PEINGETAHUAN SOSIAL UN PELAISRAN 2017/2018 Yeng nertanda tengan di bawah tht, Kendla Sekoleh Menengah Atas .Negerl 2. Peusangan, . Nomor Pokok Se stah Nasional; 10107099 vpatenrkota ~BrreUeN nei Aceh . NINDA SYAKINA |... dan targgal ishir Jango. hae. 4 Met, nama orang tua iw MAL Nomor induk Siswva 11207 Nomor induk Siswe Nasional : 9994752869, . 3-18 -06-09- 015 - 183-2 nomor peserta Ujian Nesiona! sekorah penyelenggara Liar Gy Negeri 2, Peusangan jicclah penvelenggare wien” SMA Negeri 2 Peusangan LULUS Gari sekolah menengah atas seieiah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. . . 8 sete 03 Mai 2018ee _ KARTU KELUARGA % — . _No-4112103008070104 : 5 Nema Kepan Kaluga: MALI SULAIMAN DDesaiKelurahan > JANGKA KEUTAPANG Aen 8 ST —- ocaran = ANGRA ) RIRW ob = abupateriKota_; BEREUEN Koen : Penal Ree = Smet Soe lng ) a ee ee ae Dah reg ae rae a “1117100910600001 ]tpebcantFanana neUTAranS = sw oT = [sateen ese sas on Fw ) Eee a Sar : Stig a oie poe a oe j =) ea eto Die areas me aa ) = nee een oo leas Soa =a n footer tae ea Sa = ) nol = E E oe E = S. 2 j [case] Bee seep : aoa ae ; ee —— 5 ‘MLLSubaiMans prareeteay yy Tanda TanganvCap Jempot NP. 158612311983121005, [Dokument tah dtendsiangan’secaee elicronie menggurakan serial elakronik yang lerikan oleh Bala: Seriasi Elektronik (HSH), ASSN~