Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat., Iaşi – 2012 – vol. 116, nr.

MEDICINĂ DENTARĂ ARTICOLE ORIGINALE

CONTRIBUŢII LA STUDIUL METODOLOGIEI DE EVALUARE

FUNCŢIONALĂ A ARTICULAŢIEI TEMPORO-MANDIBULARE
ÎN SINDROMUL ALGO-DISFUNCŢIONAL

Maria Daniela Havriş¹, Cristina Iordache², Codrina Ancuţa 3, Rodica Marieta Chirieac 3
1. Doctorand al Universităţii de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa" - Iaşi
Universitatea de Medicină şi Farmacie ,,Grigore T. Popa" - Iaşi
Facultatea de Medicină Dentară
2. Disciplina de Ergonomie
Facultatea Medicină
3. Disciplina de Reumatologie

CONTRIBUTIONS TO THE METHODOLOGY OF STUDY IN THE FUNCTIONAL AS-

SESSMENT OF TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTIONAL SYNDROME
(Abstract): Aim: Dysfunctional syndrome of the temporomandibular joint through the com-
plexity and variability of the symptoms may result in significant structural and functional
changes leading from discomfort to disability and a negative impact on quality of life. Mate-
rials and methods: A prospective study was conducted between October 2009 - December
2010, in 52 subjects diagnosed with rheumatoid arthritis and complaining of symptoms in
the temporomandibular joint. The functional examination of the joint and muscle has includ-
ed the assessment of the active range of motion, passive range of motion, resistance range of
motions of the temporomandibular joint, dermatomes and the pain in the region of masseter,
temporalis, median and lateral pterigoids, digastric, sternocleidomastoid and longus colli
muscles. The ultrasound examination has included clinical aspects of alignment, shape, d y-
namics of the mandibular condyle, of the temporal fossa, aspects regarding the temporal and
masseter muscles at rest and at contraction phases. Results: The clinical examination high-
lighted the presence of pain at temporomandibular jointlevel for all tested pacients. The m a-
jority complained the pain from moderate to severe level. For the majorityof cases(59,60%)
the pain stars spontaneously, during the day time (80,80%) and the night time(50,60%). Over
50% from the research cases complained cracks at the temporomandibular joint level r e-
leased by a movement. At the oral and dental examination of the research group 55,8% from
the tested pacients presented dental cavities toothless partially or totally duet o additionally
overworking temporomandibular joint. The limitation of the range of motion is not the most
important detected dysfunction, affecting approximately 30% of the cases that have been
studied. Pain and spasm in a very large proportion are present in the masseter and temporal
muscles regions. Atrophy is present in a lesser extent. The dysfunctional i ndex shows an in-
volvement of the temporomandibular joint, for over 45% of patients tested. The ultrasound
examination revealed degenerative inflammatory lesions at a rate of 38.46%, inflammatory
lesions at a rate of 28.85% and mixed lesions at a rate of 9. 62%.Conclusions: The research
regarding the clinical paraclinical and functional aspects of temporomandibular joint, pe r-
mited to highlight the fact that rheumatic inflamatory and degenerative, pathology, chara c-
terises it self through a high index of morbidity and disability that lowers the life quality. Es-
tablishing a treatment plan involves customizing all clinical, functional and laboratory data.
Key words: TEMPOROMANDIBULAR JOINT, DYSFUNCTIONAL SYNDROME,
FUNCTIONAL ASSESSMENT

588
Contribuţii la studiul metodologiei de evaluare funcţională a articulaţiei temporo-mandibulare
Mişcarea reprezintă principala funcţie
pe care o realizează omul şi datorită căreia
acesta beneficiază de independenţă şi se
integrează în mediul înconjurător. Articula-
ţia temporo-mandibulară (ATM) este o
articulaţie complexă, specială sub raport
morfologic şi funcţional (1). Problematica
controversată generată de sindromul algo-
disfuncţional al ATM reţine interesul prac-
ticienilor şi cercetătorilor din mai multe
domenii.
Terapia prin mişcare, utilizând procede-
ele non-invazive poate ameliora simptoma-
tologia din sindromul algodisfuncţional al
articulaţiei temporo-mandibulare modifi-
când viziunea pacienţilor în legătură cu
afecţiunea de care suferă.
OBIECTIVE
Cercetarea noastră are ca obiectiv evi-
denţierea incidenţei sindromului algo-
disfuncţional în rândul populaţiei cu boli
reumatismale prin evaluări obiective clini-
ce, funcţionale şi paraclinice.
Scopul principal este de a sensibiliza
personalul medical şi a conştientiza pacien-
ţii de resursele şi importanta tratamentului
kinetic în combaterea durerii şi menţinerea
unei funcţionalităţi favorabile la nivel
cranio-facial.
MATERIAL ŞI METODE
Studiul prospectiv realizat în perioada
octombrie 2009 - decembrie 2010 a inclus
un lot de 52 de pacienţi şu afectări reumati-
ce inflamatorii şi degenerative
Informaţiile au fost obţinute pe baza
unui chestionar cu referire la durere, zgo-
mote articulare temporo-mandibulare, difi-
cultăţi şi rigiditate la mişcarea mandibulei,
obiceiuri vicioase, antecedente şi tratamen-
te efectuate.
De asemenea, bolnavii au fost evaluaţi
pe baza unei fişe ce acuprins: datele anam-
nestice generale; evaluarea clinică realizată
in colaborare cu medicul curant; examina-
rea funcţională articulară (testarea mişcări-
lor active de deschidere şi închidere a gurii,
lateralitate, protuzie, retruzie menţionându-
se amplitudinea de mişcare, existenţa devi-
aţiei, restricţiei sau durerii in realizarea lor,
mişcările pasive (end-feel-ul), mişcările cu
rezistenţă, mişcările de joc articular la nivel
temporo-mandibular pentru parametrii men-
ţionaţi anterior); examinarea musculaturii
mobilizatoare a mandibulei şi a celei cervi-
cale realizată prin palpare digitală, pentru
determinarea contracturii musculare şi a
durerii la nivelul muşchilor maseter, tem-
poral, pterigoid intern şi extern (fig. 1),
digastric, sterno-cleido-mastoidian şi lun-
gul gâtului (2); examinarea paraclinică eco-
grafică a urmărit aspecte legate de alinia-
Fig. 1. Testarea muşchiului pterigoid extern
ment, formă, dinamică a condilului man-
dibulei, aspecte ale formei fosei temporale,
ale spaţiului intrarticular în repaus şi dina-
mică (fig. 2) (1,2), aspecte ale meniscului
legate de starea de repaus şi contracţie ale
muşchilor temporal şi maseter; examinarea
s-a realizat cu o sondă de 3,5MHz, cu paci-
entul în decubit dorsal cu transductorul
plasat paralele cu lungul ax al mandibulei.
Pe baza parametrilor obţinuţi la testarea
clinică generală, testarea articulară şi testa-
589
 Maria Daniela Havriş et al.
rea musculară am evaluat disfuncţia la
nivelul ATM prin intermediul unui indice
cu scorul de afectare maximă 30.
Fig.2. Ecografie ATM calcificare
meniscală
REZULTATE ŞI DISCUŢII
Distribuţia pe sex a pacienţilor incluşi în
studiu a evidenţiat existenţa unor date simi-
lare cu cele publicate de alţi autori (5, 6).
Deşi a predominat afectarea sexului fe-
minin, s-a remarcat totuşi o incidenţă mo-
derat crescută la pacienţii de sex masculin
cu boală artrozică în comparaţie cu cei cu
afectare reumatoidă (fig.3).
TABELUL I
Durata de evoluţie a bolii de bază şi temporo-mandibulare
Media
Durata
Nr. de Min Max
Afectării
vârstă
Vârstă(ani) 52 56,36ani 27
Boala bază 52 9,74 ani 0,5
ATM 52 3,58 ani 2 13
În ce priveşte relaţia dintre vârsta paci-
enţilor şi durata afectării secundare s-a
evidenţiat că intensitatea acestei legături
scade din punct de vedere statistic, cei 2
indicatori de corelaţie calculaţi au de aceas-
tă dată valori mult mai mici ceea ce indică
o semnificaţie slabă (0,306 respectiv
0,486).
590
Fig. 3. Distribuţia cazurilor pe sex
În ceea ce priveşte durata de evoluţie a
bolii reumatismale de bază, s-a constat
prezenţa atât a bolnavilor cu debut recent
cât şi a celor cu un istoric de peste 21 ani.
Afectarea articulaţiei temporo-mandibulare
a dovedit a avea o durată mai scurtă, aspect
vizualizat şi de media de vârstă a bolii de
bază comparativ cu cea a afectării temporo-
mandibulare (tab. I).
În urma analizei corelaţiei dintre vârsta
pacienţilor şi durata afecţiunii lor de bază
s-a constatat o relaţie cu intensitatea medie,
cu semnificaţie statistică, coeficienţii
Pearson și Spearman prezentând valoare de
0,605.
Deviaţia Semnificaţia
Standard Mediei
79 12,831 1,546
21 5,464 1,051
2,474 0,476
Explicaţia este legată de faptul că afec-
tarea temporo-mandibulară poate fi sau nu
prezentă în cadrul bolii de bază şi poate
apare în orice perioadă evolutivă a acesteia.
Examenul clinic a evidenţiat existenţa
durerii la nivel temporo-mandibular la toţi
pacienţii testaţi. Majoritatea au prezentat o
intensitate moderată sau severă, fiecare
Contribuţii la studiul metodologiei de evaluare funcţională a articulaţiei temporo-mandibulare
categorie având valori de 42,30% (tab. II).
TABELUL II
Intensitatea durerii – Scala analogă
vizuală-VAS
Intensitate (VAS) Nr %(x)
Fără durere (0-1) 0 0
Durere uşoară (2-3) 6 11,53
Durere moderată (4-5) 22 42,30
Durere severă (6-7-8) 22 42,30
Durere insuportabilă (9-10) 2 3.87
(x) Pentru valori mai mici de 10 proporţiile sunt
orientative
La pacienţii luaţi în studiu durerea a
fost simţită în diferite circumstanţe: la pal-
parea conductului auditiv extern sau a
pretragusului, în timpul masticaţiei, la mo-
bilizarea mandibulei sau la palparea muş-
chilor masticatori.
În majoritatea cazurilor (59,60%) dure-
rea apare spontan, diurn (80,80%) şi noc-
turn(50,60%).
La pacienţii cu artroză durerea a fost
semnalată mai mult provocată şi diurn, iar
la cei cu manifestări de tip inflamator
aceasta a fost de obicei spontană şi cu in-
tensificare nocturnă. Este important de
evaluat şi diagnosticul bolii de bază deoa-
rece determină caracterul durerii şi pro-
gnosticul afecţiunii.
Peste 50% din cazurile noastre au pre-
zentat zgomote la nivelul articulaţiei
temporo-mandibulare declanşate de angaja-
rea unei mişcări; fiind considerate semne
majore ale disfuncţiei temporo-mandibulare
posibil a exprima o situaţie anormală indusă
de leziunile articulare. Cu cât stadiul bolii de
bază este mai avansat cu atât prezenţa zgo-
motelor intrarticulare este mai frecventă.
La evaluarea orală şi dentară a lotului
de studiu s-a dovedit a fi manifestări im-
portante ce pot determina în timp, disfunc-
ţionalităţi la nivelul articulaţiei temporo-
mandibulare.
În cazul nostru 55,8% din pacienţii eva-
luaţi au prezentat carii dentare şi 38,5%
edentaţii parţiale sau totale, afecţiuni care
solicită suplimentar articulaţia temporo-
mandibulară.
Cercetările noastre au constatat că ampli-
tudinea de mişcare la nivel temporo-man-
dibular era deteriorată în proporţie variabilă
în funcţie de tipul mişcării: 15,38% pentru
deschiderea gurii, 29,9% de lateralitate,
21,15% de protuzie, 1,92% de retruzie.
Limitarea mişcării a înregistrat valori totale
de sub 30%.
Testarea musculară s-a realizat pentru
muşchii maseter, temporal, pterigoid intern,
pterigoid extern, digastric, sternocleido-
mastoidian sau lungul gâtului şi a urmărit
existenţa durerii, spasmului şi atrofiei.
Durerea într-o proporţie foarte mare este
prezentă la nivelul muşchilor maseter
(84,61%) şi temporal (65,38%), (principalii
muşchi masticatori), iar într-o proporţie
moderată la ceilalţi muşchi testaţi.
Spasmul este însoţit sau generat de du-
rere a fost prezent într-o proporţie de
51,91% la nivelul maseterului, 26,92% a
temporalului, 13,46% a pterigoidului intern
şi extern şi 17,30% la nivelul sterno-cleido-
mastoidianului.
Cu ajutorul valorilor acordate fiecărei
disfuncţionalităţi s-a estimat evoluţia indi-
celui ATM astfel a rezultat o medie de
13,56 ceea ce denotă o afectare temporo-
mandibulară de peste 45% la bolnavii aflaţi
in studiu.
Examinarea ecografică a permis depis-
tarea leziunilor la nivelul articulaţiei tem-
poro-mandibulare contribuind astfel la con-
firmarea diagnosticului clinic (fig. 4).
591
 Maria Daniela Havriş et al.

fosei, osteofite, eroziuni marginale, diminu-

Fig. 4. Ponderea leziunilor ATM depistate
ecografic
La evaluarea paraclinică ecografică s-au
depistat leziuni degenerative în proporţie de
38,46% (demineralizări ale condilului şi ale
area spaţiului articular); leziuni de tip infla-
mator în proporţie de 28,85% (contur dinţat
şters al condilului mandibular şi fosei tem-
porale, osteoporoză, geode, lichid sinovial,
calcificări meniscale, mobilitate limitată a
condilului) şi leziuni mixte (9,62%).
În cazul a 23,08% pacienţi au lipsit le-
ziuni ecografice evidenţiate la nivelul arti-
culaţiei temporo-mandibulare.
Investigaţia ecografică a muşchilor ma-
seter şi temporal în repaus şi în contracţie
determinarea grosimii muşchiului în cele
două faze (tab. III).

TABELUL III
Evaluarea ecografică la nivel muscular
Muşchi
Temporal Maseter
Niveluri Repaus Contracţie Repaus Contracţie
D S D S D S D S
Media 6,53 6,50 8,03 8,02 8,57 8,61 10,44 10,50
Max 8,5 7,9 10 9,3 10,2 11 13 13
Min 4,9 5,4 6 6,3 6 6,4 7,3 8
DS 0,724 0,584 0,810 0,641 0,783 0,787 0,940 0,793
Correl 0,719 0,721 0,909 0,859

În urma analizei statistice a corelaţiei 0,719; coeficientul obţinut pentru muş-

dintre valorile musculare din parte dreaptă
şi stângă se poate concluziona că există o
legătură de intensitatea mare din punct de
vedere statistic, coeficientul obţinut pen-
tru muşchiul temporal-în repaus este de
chiul temporal-în contracţie este 0,721;
coeficientul obţinut pentru muşchiul mase-
ter-în repaus 0,909; coeficientul obţinut
pentru muşchiul master în contracţie 0,859
(fig. 5).

Muşchii masticatori in repaus şi contracţie

REPAUS D
15
10,44 10,5
8,57 8,61 REPAUS S
10 8,03 8,02
6,53 6,5
CONTRACTIE D
5
CONTRACTIE S
0
TEMPORAL MASETER

Fig. 5. Dinamica mediei în repaus şi contracţie pentru muşchii maseter şi temporal

592
Contribuţii la studiul metodologiei de evaluare funcţională a articulaţiei temporo-mandibulare
DISCUŢII
Articulaţia temporo-mandibulară are
structură particulară şi funcţii generate de
sistemul cranio-facial a cărui subsegment
este activitatea sa, în condiţii de articulaţie
cu o parte fixă şi una mobilă, de joc funcţi-
onal concomitent bilateral şi încărcare,
crează o biomecanică specială; articulaţia
va înregistra mecanismele patologice ale
bolilor reumatismale sistemice şi totodată
va avea o patologie condiţionată de cauze
locale (7 ).
ATM este frecvent implicată în deter-
minarea durerii oro-faciale recunoscută
pentru indicatorul de morbiditate şi dizabi-
litate (2). În cadrul patologiei sale, în ulti-
ma perioadă s-a particularizat sindromul
algo-disfunctional la originea căruia s-au
grupat trei elemente: ATM, musculatura şi
structurile adiacente (6).
În practica medicală sindromul algic la
nivelul ATM este recunoscut pentru impac-
tul clinic şi epidemiologic crescut, pentru
caracterul dizabilitant şi necesitatea unei
abordări multidisciplinare ceea ce presupu-
ne stabilirea unui algoritm diagnostic şi
terapeutic.
Studiul de faţa sensibilizează asupra
acestui aspect analizând un lot de bolnavi
cu boală reumatismală inflamatorie şi de-
generativă şi afectare de tip sindrom algo-
disfuncţional. Pentru a evalua din punct de
vedre clinic şi funcţional ATM s-au utilizat
o serie de parametri fizici, articulari şi
musculari care au evidenţiat participarea în
special a componentei musculare în genera-
rea manifestărilor clinice şi disfuncţionale
ale sindromului.
Utilizarea ecografiei în diagnosticul su-
ferinţei (standardizată pe cuantificarea ele-
mentelor morfologice şi de dinamică a con-
dilului) subliniază, o dată în plus, aportul
diagnostic al metodei în suferinţele apara-
tului locomotor.
Evidenţierea indicelui de disfuncţie
ATM prin măsurarea unor parametri fizici,
articulari, musculari şi ecografici cu valoa-
re medie de 13,56 exprimând o deterioare
mai mare de 45% a structurilor zonale este
în acord cu datele The European Leaque
Against Rheumatism (EULAR) şi American
College of Rheumatology (ACR) îl promo-
vează pentru bolile aparatului locomotor,
de determinare obiectivă a deficitelor.
CONCLUZII
Cercetările noastre multidisciplinare
privind aspectele clinice, paraclinice şi
funcţionale a articulaţiei temporo-mandibu-
lare au permis a se evidenţia că patologia
reumatică inflamatorie şi degenerativă se
caracterizează prin indici de morbiditate şi
dizabilitate crescuţi, ceea ce degradează ca-
litatea vieţii.
Afectarea articulaţiei temporo-mandibu-
lare la pacienţii cu reumatism inflamator şi
degenerativ amplifică suferinţa clinică şi
dizabilitatea bolnavului.
Examenul funcţional a evidenţiat limita-
rea amplitudinii pe anumite direcţii de
mişcare şi afectarea grupurilor musculare
adiacente articulaţiei temporo-mandibulare.
Investigarea paraclinică a oferit argu-
mente care demonstrează deteriorarea mor-
fologică şi funcţională a ATM, examenul
ecografic dinamic având o putere de dia-
gnostic mare oferind condiţii optime de
evaluare a cost - eficienţei unei terapeutici
optime, efectuate concomitent cu investiga-
ţiile funcţionale şi paraclinice.
Programul terapeutic personalizat pre-
supune analizarea datelor referitoare la
aspectele clinice, funcţionale şi paraclinice
precum şi sinteza tuturor indicilor clinico-
biologici, funcţionali, socio-economici şi
psiho-comportamentali ai pacientului.
593
 Maria Daniela Havriş et al.

BIBLIOGRAFIE

1. Costa E. Sindromul disfunctional al sistemului temporo-mandibular, Bucureşti: Ed. Medicală,

1988; 171-219.
2. Wright EF, Manual of temporomandibular disorders, Ames, Iowa: Blackwell Munksgaard, 2005; 1-
70.
3. Grassi W, Filippucci E, Farina A, Salaffi A, Cerveni C. Ultrasonography in the evaluation of bone
erosion. Ann Rheum Dis 2001; 60 (2): 98- 104.
4. Gross JM, Fetto J, Rosen E. Musculoskeletal examination, Malden, Mass: Blackwell Science, 2002;
142-152.
5. Chiriac R, Ancuta C, Artroza, Iaşi: Ed PerFormantica, Colecţia Esculap, 2006.
6. Dziedzic K, Hammond A, Rheumatology, Evidence- Based practice for Physiotherapists and
Occupational therapists, Toronto, Elsevier, 2010; 120-203.
7. Okeson J, Management of temporomandibular disorders and occlusion, St. Louis, Mo.: Mosby
Elsevier, 2008; 672-695.
8. Hertling D, Management of common musculoskeletal disorders: psyhical therapy principles and
methods, - 3rd ed. Lipppincott Williams&Wilkins, Philadelphia, 1996; 444-485.
9. Xhardezet Y. Vade-mecum de Kinesitherapie et de reeducaţion fonctionnelle, 5eme edition, Bruxelles,
Prodim, 2004; 416-441.

p53 MUTANT - ŢINTA TRATAMENTULUI ANTITUMORAL

Un nou studiu descrie un compus care distruge selectiv celulele canceroase prin restaurarea
structurii şi funcţiei uneia dintre proteinele care suferă cel mai frecvent mutaţii în cancerul
uman, supresorul tumoral p53. Gena care codifică p53 a suferit mutaţii în mai mult de jumă-
tate din cazurile de cancer uman, şi pierderea funcţiei p53 a fost legată de multe aspecte, i n-
clusiv de agresivitatea cancerului, metastazarea şi răspunsul slab la chimioterapie şi radiaţii.
Restaurarea funcţiei p53 mutant cu un medicament reprezintă o strategie terapeutică atract i-
vă în cancer, cu toate acestea, s-a dovedit a fi dificil să se găsească compuşi care restabilesc
funcţia pierdută a unui supresor tumoral defectuos. Dr. Alexei Vazquez, a dezvoltat o meto-
dă computerizată de screening pentru a identifica compuşi care au ca ţintă celulele tumorale
cu mutaţii p53, dar nu şi celule p53 normale. Metoda de screening a implicat celulele cance-
roase, cu genotipuri diverse şi a identificat doi compuşi din familia tiosemicarbazonă care au
ucis celulele canceroase care conţin p53 mutant prin restaurarea structurii şi fu ncţiei unei
mutante p53-R175H. Aceste cercetări susţin tendinţa dezvoltării unor terapii antitumorale pe
baza cunoaşterii genotipului tumorii pacientului. Xin Yu, Alexei Vazquez, Arnold J. Levine,
Darren R. Carpizo. Allele Specific p53 Mutant Reactivation. Cancer Cell, 25 May 2012
DOI: 10.1016/j.ccr.2012.03.042.

Cătălina Luncă

594