You are on page 1of 1

,.}fl .L .1 .f Irtl?IL, r t _rtqr}i-rt r .*lr,*alt- r .l]ll \a"rl"1fl.

r)l_rr-ft lt
PA.SAL 21 BAGI TJGAWAT NEGERI
Srplt ATAU
-aNcGorA TENTARA ri{asromAi lNno*sst,r F'CIRMTJLIR. 1721-A?
lirri . r:ntuk ])rrre.rima peirghasilan
4lAU ANGGoTA por,rcr nsrrrBirr rHnor*esra
l-enrtar
ATAU rEJABAT NEGAnA dTAU l,*rnkrr kc-f : uairili Prrnolong
rtNsrulxaxxtl
MASNPT'ROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENCIIASILAN (mm-mm|
{REKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR: t.Z -tZ-19 5005
0t_01_2019 -,lI_12-2019
IIAMAINSTANSI/
8AI),4N L.{Ity . DL\AS KES[r{A"rAi\ KOTA AMBON PUSEKESMAS
RIJAr,r
NPW?
BEND.AI{AR-A
\A_4{A {l
BENDAIIARA ; BENDAIIARApENGELLiAfiAtr,

I TDENTITAS PENERTMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG


I" NPWP 6. JENTS KEL{I,TIN x LAI(I-I"AKI PtrREMPUAN
2. i{P/
NRP : 196711221987{}3I{[9
?. NIK:
J. NAMA : JAR.LIDIN
d. PAN'GKAT/
STATUS/ JU ilLAH TA}{CCUJ\{i AN KE L U.{RCA UNT UK PTKT
'i.
GCI.,{}]!{;AN : Ptnata I'k I TKi 2

-{. ATAFIAT 9 ilnh{A *t BATAF{:

l- ilINCf;{Iri PE]\GHA$I{AH DrlN pEtiGHITtiI\GAiri pph rASAt:T


LTL{IAN
Ji;il,ILAF{ iRp}
KODE OEIEKFAJAI(: 21-1tiff-01 ?I-t$0-G?
Pg]TGHAilLAlt{ E&LITO :
I ri,{il r,{}KilK/Ptr$sruH
a:i,t 9?,579
2 T1 J]\].IAT.fiIAt{ I STRI
"f I-iN.1,$iL'At'-i .AN A ts
$,1 18"2{itr
2,360"2Sf:
4 .TI.]&1I,A}{ GA.I] L)AN I'{JN.I,KF.I.]-JAR(iA (1 s.D 3)
69rt12,t25
-f T{ IN.TA}{CiA}J PEIiBAIK{N PTjNGIIASILA}I'
0
6 l-{.hr*Jtu\{iA}iSIR{jk.ii_ilt-.\L,+I_}hI{iSIONAr.
7.1_!00"00{)
7 ILJN.TANGAN B]]itAS
3,278^7?{t
I TUN.IANI}ANKIjUSI'S
0
9 TI-IN.IANOA]V LA IN.LAIN
2_2.)_\.126
1$ PE}II;1IASli.AN TET AE tiAl.i TERA]'LI{t l-AINi!'1' A y.{N{i P]:JR,{BAYARANFTYA
TI-ll{t,lIiAlI ilrdtl Plltr{8A1".\Rr\ir GAi] t,
1i .n_}Mi_AJt PENGT{ASILAhIBRIJTO
{4 S..L 9 )
82,243,971
PENCLIIT-A}I{CAN :
i2 IIIAYA .rfJl A' i Al\iit t,,1 yA ptii,is t ;N-
4,11?.299
13 IIiliAN i,l,NSIi ll:i A'fALi ILritAl,I'iI{T
3,3i)9,426
14 jr.i|..1[_,\H I{N(il]Rr\Nti,{,\t ( l: s.t} i4)
iJii l)l
PENGHITT]NG,{FI PPT{ PA,SAI, 21 :
l5 ^i1lll4i.AH Pi:N(il1A51I.AN r\I:t i t) {1i-i4j
74.821,247
16 .N;A4LAF] PFN{i}{ASILAht MiT{l i\,!\qA SEBIL U}rfi{'ft
0
11 .rllh,{l_A}i PEN{,jHASII,,{N NET{J tJNII'Itii ilEItHiTI rr\{;,q}I FPh PhSAL 2 I iSET i\l
'
11. ;N&}[S]:1',4"tILi].if-A],i)
74,824,0fr0
18 PENGIIASILAN ?IDAK K]]NA PA],\K (P'IKI\
67,500,000
l9 PilNGiIr\SIIAN KIiN;\ PATAK sEl'.AFI[.JN/DI SE]'A}II JNKTTN {l 7 t8)
7,324,WA
20 Pl& PASAI, ATAS PliNillli\Slt.AN KI:NA PTLIAK SETA}TLi}TIDi"5ET.AI'L1{I{AhI
366,200
2T PPli PjLSAL 2 I YAlttCi'IEi,AFI Ul[,{}]ti.}ht{.i MASA SEUgLL\{.\iyA
22 PPh PS 2l llili{i'lANti
156,z*fi
PPh lls:.1 }:"tNG TELAII I}IFI}TON{} DAN D]LU},i,{SI
23A ATAS GAi] BAN fi.IT\i]A].ic,4N
366,200
23 irt a'i .\( PENldl;lSiL:rli TFT AF & TiikAl't-ii{ i-A&ri\iYA
Y'ij PEMBAYARAIiI'NYA TgRPiSAI{ DARI PEMBAYAEAII{ GA'i

[]. PEGAI&AI T'ERSEBUT : IIIPI-F{SAHI!A{.r---- gtlr*aE4lc BARI FSNStr{,iNAN

D. TA TDA TANGAN BENDAI{ARA lt


(0)

I. NPWP 0 {. TAJ:{GGAL & TANDA TANCAN


AMBONf 21 2A2A
?. N-AMA ESTERLfNA TANIHATU, S-Sos

3, NIPINRP 791 2A7a3a992032007

You might also like