JAKESS.PSM.

GAMBAR

PERMOHONAN UNTUK JAWATAN HAKAM

MAJLIS AGAMA ISLAM SELANGOR Ukuran Pasport
(Tuliskan nama
pemohon di
belakang gambar)

CALON YANG TIDAK MENGISI MAKLUMAT DENGAN TERANG DALAM SEMUA RUANG DI TIAP-TIAP
HALAMAN BORANG INI TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN

SILA BACA SEMUA KETERANGAN BERIKUT SEBELUM MENGISI BORANG

1. Satu salinan borang ini sahaja perlu dimajukan kepada Jabatan Kehakiman Syariah Selangor atau pihak
berkuasa pengambilan yang berkenaan.
2. Jabatan Kehakiman Syariah Selangor tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan berhubung dengan
permohonan dan temuduga.
3. Pemohon yang memiliki syarat-syarat yang dikehendaki sahaja akan dipertimbangkan.
4. Tulis TIADA pada ruang yang tidak berkenaan.
JAWATAN YANG DIPOHON :-

BUTIR-BUTIR PERIBADI
Nama (dengan huruf besar): No.Kad Pengenalan : Warna :

Nama Bapa : Nama Ibu : Jantina : Keturunan :

No.K/P : No. K/P :

Tarikh Lahir : Tempat Lahir : Umur Pada Tarikh Iklan Ditutup:

Taraf Perkahwinan Kewarganegaraan : No. Sijil Warganegara (Jika ada):

Alamat Surat-menyurat yang lengkap. (Jika berlaku pertukaran alamat, sila beritahu dengan
segera):

Nombor Telefon Bimbit dan Rumah : E-mail (Wajib):

PERSEKOLAHAN/PENGAJIAN TINGGI
Nama Sekolah Alamat Sekolah Tarikh Tarikh Darjah/Tingkatan
Masuk Keluar Tertinggi Yang Akhir
1.
2.
3.
Nama Maktab/Universiti Alamat Maktab/Universiti Tarikh Tarikh Lulus/Tidak Lulus
Masuk Keluar
1.
2.
(PERINGATAN : Jika ruang tidak mencukupi gunakan kertas tambahan-
SALINAN SIJIL PERLU DILAMPIRKAN)
 KELULUSAN
PMR SPM/SPVM STPM
TAHUN GRED TAHUN GRED TAHUN GRED
Angka Giliran Angka Giliran Angka Giliran
Matapelajaran Pangkat Matapelajaran Pangkat Matapelajaran Pangkat
1.Bahasa Malaysia 1. Bahasa Malaysia 1.Kertas Am/
2.Bahasa Inggeris (Dengan Lisan) Peng.Am
3.Matematik 2. Kesusasteraan 2.Bahasa Malaysia
4.Sains Melayu 3.Bahasa Inggeris
5.Geografi 3. Bahasa Inggeris 4.Ekonomi
6.Sejarah 4. Matematik 5.Geografi
7.Peng.Ugama Islam 5. Matematik Tambahan 6.Sejarah
8.Lukisan 6. Geografi 7.Pengajian Islam
9.Sains Rumahtangga 7. Sejarah 8.Matematik
10. Seni Perusahaan 8. Peng.Ugama Islam 9.Matematik Tulen
11. Sains Pertanian 9. Lukisan 10.Matematik Amali
12. Perdagangan 10. Rampaian Sains 11.Fizik
13. 11. Fizik 12.Kimia
14. 12. Biologi 13.
13. Kimia 14.
14. Perdagangan
15.

KELULUSAN (Sambungan)
Nama Maktab/Universiti/Lain-lain Institusi

1. Diploma/Ijazah
………………………………………………………………………………………………………………..

2. Bidang Pengkhususan
………………………………………………………………………………………………………………..

3. Kelas dan Tahun

diperolehi……………………………………………………………………………………………………

KEGIATAN LUAR
Di Sekolah/Maktab/Universiti/Institusi Di Luar Sekolah/Maktab/Universiti/Institusi

PENGALAMAN
Nama dan Taraf Jawatan Majikan dan Gaji & Elaun Tempoh Bekerja
Alamatnya Sebulan Dari Hingga
 PERAKUAN DIRI

1. Nama : …………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………..

Catitkan nama, alamat dan …………………………………………………………………………….

pekerjaan dua orang selain dari
saudara-mara yang boleh Pekerjaan: ………………………………………………………………
memberi maklumat mengenai
pemohon
2. Nama : ………………………………………………………………...

Alamat : ………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Pekerjaan : ……………………………………………………………..

Saya akui bahawa keterangan-keterangan yang diberi di atas adalah benar dan betul.

Saya tidak pernah disabitkan:-

(a) Diisytiharkan bankrap/keberhutangan yang serius.

(b) Kesalahan Jenayah
(c) Penyalahgunaan dadah

Tandatangan Pemohon : ………………………………………

Tarikh : ………………………………………………….

 Borang ini boleh didapati dengan percuma dari Jabatan Kehakiman Syariah Selangor
 SENARAI SEMAK PERMOHONAN JAWATAN HAKAM

MAJLIS AGAMA ISLAM SELANGOR

Setiap borang permohonan jawatan kosong mestilah bersertakan sekeping gambar

berukuran pasport, salinan sijil-sijil dan dokumen yang telah disahkan seperti berikut :-

(a) Kad Pengenalan dan Surat Beranak;

(b) Sijil/Diploma/Ijazah ;

(c) Surat Akuan Pengiktirafan

Sijil/Diploma/Ijazah daripada MQA atau JPA;

(d) Surat berhenti sekolah;

(e) Sijil SPM;

(f) Sijil PMR;

(g) Gambar ukuran pasport;

(h) Surat Akuan/pengesahan pemastautin

pemohon/ibu/bapa bagi pemohon yang lahir
di luar Negeri Selangor; (jika berkaitan)

(i) Sijil Memandu (Penghantar Notis &

Pemandu); dan

(j) Sijil-sijil yang berkaitan

 Pengesahan salinan sijil hanya

boleh dibuat oleh pegawai
kerajaan kumpulan Pengurusan &
Profesional atau Ketua Kampung
atau Penghulu atau Nazir Masjid

 Pengesahan sijil melalui

tandatangan ‘bagi pihak’ akan
ditolak.