Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Manual de Medicina Interna Pentru Cadre Medii Anii 1995 1996 Cap 3 9 PDF

    Uploaded by

    loredanaiacob
    150 views239 pages
    borundel - manual medicina interna

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    borundel - manual medicina interna

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    150 views239 pages

    Manual de Medicina Interna Pentru Cadre Medii Anii 1995 1996 Cap 3 9 PDF

    Uploaded by

    loredanaiacob
    borundel - manual medicina interna

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 239
    MEDICINALIS PENTRU CADRE MEDII 3. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 3.1. NOTIUNI DE ANATOMIE, Inima este un organ situat in mediastn,orientat cu varfal la stinga, in jos si inainte, si ‘cu baza in sus, la dreapta si napoi. Din punctele de vedere: anatomic, fiziologie si pato- logic se deoscbese o inima (cord) stingi gio inima dreapt Inima stangi este aleStuti din atrul si ventricull sting, separate prin orifiil atrio- ‘ventricular, Atrial sting primeste singe arterial, care vine din plaman prin cele patru vene pulmonare. Onfiewl atrioventricular stang sau mutral este prevazut eu dou valve, care Inchid in timpul sistole i I las desehis in timpul dastolei. Ventricuul sting primeste tn iastoli singele care vine din aril sting, iar in sistold il evacueazi in artera aorti prin orificiul aortic, prevazut eu trei valve de aspect semilunar (valvula sigmoid aortic), Orificiul mitra si cel aortic constituie sediul de electie al cardiopatilor reumatismale (stenoza mitral $i insuficienta aortica), Inima deeapti este aledtuiti din atrial gi ventrculul drept, separate prin oti ‘ventricular drept. ‘Atrial drept primeste singe venos din marea eirculaie prin orificile venei cave supe- ses ale venei cave inferioare. ‘Onifisiul atrioventricular drept suv orfiial tricuspid este proviut cu tri valve, ears inchid orifciul in sistolf iil desehid in diasto, Ventricuul drept primeste singele din atriul drept in timpul diastolei sii] evacueaza in timpul sistolei fm artera pulmonass, prin orificiul pulmonar, previzut- ca gi orifieiul aortic - eu tei valve de aspect somilunar.Ini- ‘ma dreapts este motoral miei circulayi. Exist deci o mare circulate sau circulaje siste- ied $i 0 mied ciulatie sau cireulajie pulmanand. Perefi atsiilr gi ai venticulilor se contract rtmic: mai inti cele doud atsii, apoi cei doi ventriculi,sineron, expulzind ace- casi camttate de singe pe care o primese. Atri drept primeste singele venos din intreg ‘organismal prin venele cave gil impinge in ventrieulul drept, de unde, prin arterele pul- ‘onare, ajunge in ariul sting, de unde trece in ventriculul sting gi de aiei - prin artera ort ~ este dstribuit in toate fesuturile si organele,Inima este aleatuita din tri tunic: en- ddocardul, miocardul si pericardul = Endocardul sau tnica intern edptuseste interior inimii, ir plirile sale formeaz apaatele valvulace ~ Miocardul sau rousehiul cardiac este tunica mijlocie, find aledtuit din miocardut propriu-zis au miocardul conivactil si din esutul specific sau excitoconductor. Miocar- dul contractil are o prosime diferits in cei dot veatriuli. Aste, venteiculul sting, cu rolul de a propulsa singele in tot organismal, are un perete mult mai gros decat cel drept, eare impinge singcle numai spre cei doi plimini. Atiile au un perete mult mai subjire deed al ventriculior. ‘Tesutul specific (Fi. 30) este consttuit dint-un mugehi eu aspect embrionar, foarte ‘bogat in celule nervoase, i cuprinde: jul atcio- BOLILE APARATULULCARDIOVASCULAR 271 Nu Keh ack ee Fase a i Rema sndngi Ait ape tical sing Vw an iran Lar SK ig. 30- esta spectc (steal Keih Tawar His nod sino-atrial Ket-Fack,situat in peretleatrului drept, aproape de or -vitsare al venei cave superioare: = sistema de conducere atrioventricular, aleituit din nodul atrio-ventricular Aschof “Tawar, situat in partea postero-inferoar septuui intratrial, i fascculul is, care ia najtere din nodul Aschoff-Tawara,coboard in peretele interventricular 9 se impart in dou ramuri (deapta si stinga), care se termina prin rejeaua snastomoticd Purkinje in rigcardal ventricular. ~ Pericardul este tunica extema a im ~ 0 seroasi care euprnde, ca st pleura, doud foi: una visceral, care acopera miocardal, i alta parical, care vine in contact eu orgse nele din veeinatate. Inre cele dou foi se aii cavitatea pericardiacd In stare patologiea, cele rei toniei pot fi afeetate separat(miocardit, endocarditt sau pericarditi) sau simulta (pancardit). ‘Vascularizati inimii este realizati prin cele doud astere coronate. Venele coronare ut= rmeazitraicetlarterelor 5 se vars in sinustl corona, are se deschide in atiuldrept. Tnervatiainimii se face prin frigoare nervoase primite dela sistemal simpatc i para simpatic ul de 3.2. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE Revolujia cardiacd: Tyecerea simgelvi din ati in ventsiuli gi apoi in arborele vas- cular improuni cu fenomenele care determind si insotese accasté deplasare de poarté numele de revolutie cardiac (fi. 31). Revolutia cardiaca dureazi 0,8 secunde si cuprinde contract atrilor sau sistola airiala, care dubleaza 0,1 secunde; contraetia ventrcullor sau sistola ventricular, care dureazi 0,3 secunde, relaxarea (repaust) in tregilinimi, sau diastola generald, care duseaza cirea 0,4 secunde, Tima este o pomp aspiratoare-respingitoare, citulasia singeluifiind posibila dato- titi contractiloreiritmice. Revolutia cardiacd incepe cu umpletea alo intimpal dias- ‘olei atrial singele venos din venele cave pitrunzind in aril drept, iar singele din ve- rele pulmonate, in cel sting. Patrunderea singelui destinds perei relaxati ai atilor, paini la o anumité limit, eld incepe contracfia atrial, deci sisiole atrial, care eva ‘eucazi fo singele arial in ventricul 272 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Ap, ve, ot vs, Fig 31 Dito stl (dup Bare) sting ina diss, la reap sista, inima sting haga nies deop nally ‘AA stra art: AP- area pulmonar: VP- veel ulmonare: OA = oii sri ‘OM oneal itl; VS vente ang ‘Acumularea singelui in ventriculi duce la eresterea presiunil intraventriculare gi Tnee- ‘peren sisvole’ ventriculare (conttaetia ventriculilor. In timpul sistolei ventriculare, dato- Fit presiunii ridicate din ventriculi, care depaseste presiunea din artera pulmonari gi ‘Aorta, se inchid valvulele atrioventricular si se deschid valvulele sigmoide. Dupii expul- zarea singelui din ventriculi, pere{i acesora se relaxeaza st incepe diastola ventricular’, ‘ind, datorti presiuni scizute din ventriculi, se inchid valvulele sigmoid si se deschid cele atrio-venticulare ‘La inceputul diastolei ventricular, singele este aspirat din atrii de edtre ventreuli, La First diastole’ ventsicnlare, conteacia atriald (sistolaatrialé) contribuie la visarea in ventriculi a restului de singe din ari, Rezulta cd, in timpul revolutici cardiace, atile gi ventriculii prezintd sistole (con- tracfi) si diastole (sclaxiri) succesive, eare so efectuenzi in acelasi timp in cavititile in spatial al V-tea intercostal, pe linia medio-claviculars stings spatial V-lea intercostal, pe linia axiar anterior’ =n spatul al V-lea intercostal, pe linia axilaré mijlocie. V, si Vz exploreazi ventsiculal drept, V3 si Vy septul interventricular, iar Vs si Ve ‘euticulul Sting. Elev sunt fiat de Yortee cu 0 cured, Pentru efeeruaea electtocar iogramei, sora medicald trhuie si pregateasca bolnavul si aparatal. Holnavl se afli in Aeeubit dorsal, relaxat fizic si psihic. Temperatura camerci si fie de cea 20°. Teyumen- tele vor fi degresate cu alcool, iar electroziipusi in contact ctr membrele pe repiuni ne- piirease, prin intermediul unot figi de pinzi udate eu soluie salind (clorurd de bicar- bona de sodin). Aparatul se pune in contact cu sursa de curent, se controleazi functionarea, se fixeazi ‘lectrozi si se procedeazi la inregistrare ‘Dupd examen se retrag eleetrozii gi se eur. Pent ficeare bolnay se noteazi nume- le, virsta, profesia, diagnostcul clinic, dacd a lat medicamente care pot influenta ECG (digital, chinidin’). Tnterpretarea unei electrocardiograme este 0 problemi dificil, care-] priveste pe me- slic. Totusi, unele noyiuni elementare trebuie si le posede si asistenta. Flectrocardiograma normal prezinti 0 serio de deflexiuni (unde), segmente 51 intevale, Deflexinile s© numese P, ORS si T. Segmentele sunt portiuni de trasen euprinse intee unde: PQ si ST, jar inervalele sunt portiuni de traseu eare cuprind unde gi segment P-O si Q-7. Unda P reprezinia procesul de aetivare atrial. Are o forma rotunjiti si obisnuit este pozitivs. Durexzi 0,08" - 0,11" si are o amplitudine de 1 ~ 2,5 mi, Intervalut P-O sau P-R (dupi cum complexul ventticular incepe eu Q sau R) espunde activari atrial si timpului de conducere atrio-ventriculae. Dureazii 0,12” = E mai seurt in tahicardie gi mai tung in bradicardie Compleeul ORS reprezint rctivarea Ventrculara. Se mai numeste gi fiz infil ass ‘rapid. Prima deftexiune pozitivi se desemneazi eu R, iar prima deflexiune negativa eu Q. Cand complexul Q.RS. este alestuit din mai multe deflexiuni, undcle pozitive care turmeazii undei R se noteaza RR”, iar undele negative care urmeazi unde Rese not cu 5. $1 5 Cand complexul ventricular este aledtuit dintr-o singuri unda negativ, aceasta se notexzi cu QS. Durata complexului este de 0,6 - 0,10" in derivatile membrelor side 0,6 0,11" in precordiale. Cand se depigese aceste valor, exist tulburare de eon- ducere Segment! ST si unda T reprezinti procesul de repolarizare ventsiculars. Segmental ‘STreste de object izoelectre gi rar denivelat deasupra sau dedesubtul linieiizoclectrie. Unda T corespunde retrageri undei de excitatie din ventriculi, Este rotuniti side ob cei positiva Segmental ST 51 nda 7 constitle fiza terminals a ventvieulogramel, Sf 282. MANUAL DE MEDICINA INTERNA, situl unde 7 marcheazi sffrgitul sistolei ventriculare, ar intervalut tala electri lectrocardiograma este o metodi grafici precisi si simpli care reflect fidel active tatea miocardalui, permitind uncorichisr loelizarea leziuni. in practic’ este foarte utili pentru diagnostical tulburdrilor de rtm, tulburiitor de conducere (blocuri de ramuri), hipertrofillr ventriulare, cardiopaiilor echomice coronarione, intoxieafici eu unele dro- ‘gurl (Chinidina, Digital). Dar electrocardiograma mu di indicagi asupra compensitii sau ‘decompensiii cordulu,ssupraetiologii si prognosticului cardiopatilor. ite metode grafice. Vectocardiagrafia este 0 metodi yrafied devivati din ECG, care dio reprezentare spatial a activititi electrice a ini, Fonocardiografia este 0 metods care inregstreszi grafic zgomotele gi suflurile pro dluse de inimnd, cu ajutorul unui mierofon asezat pe difertele focare de auscultatc. Se inregstreaza de obicei simultan cu electrocardiograma. Fonocardiograma normal pre~ inti grupari de vibrai eare reprezinta zgomotele | $i 2, uneori chiar gi zzomotele 3 gi 4 ‘Sfigmografia consti in inseriorea grafic a pulsului arterial, in special a celui radial Se poate inregistra gi pulsul carotidian, Flebografia incegisteazi pulsatile veneijugulare. Cateterismul inimit este © metodi de explorare a cordului care cons -P reprezint dias introducsres tunei sonde radioopace speciale prin sistemul vascular peviferic, permitind recoltiri de ge 5 inregistii de prosiun’ in cavititileinimi. Metoda permite: * precizarea diagnosticului unor boli congenital, prin evidentierea traiectelor anato- ‘mice (sonda find radioopaci, est viibilk radiologic); = misurarea presinnilor intracavitare; recltiri de probe de singe pentru dozarea O, gi (CO; efeetuarea unor examene speciale: angiocardiografia, proba Selectivi cu eter gi exc- ‘cotarea de electrocardiograme si fonocardiograme intracavitar Cantraindicapi: infaret miocardic recent, endocarditi lent, roumatism articular acut, tshicordit paronistice ventrioulae, insuficien|i cardiac’, stir febrile ote ‘Complicapt: tlburii de rit, Febra si frisoane, edem pulmonar acut, accidente trom boembolice ete CCateterismul inimi drepte este cel mai freevent gi se face prin una din venele de la plica cotului, pitrunzind apoi in vena cavi superioari, atriul drept, venticulul drept, artera pulmonari, sub control radioseopic. 3.33.4, EXAMENUL RADIOLOGIC AL INIMIL In mod obisnit se practies: = Radiascopia, eximen direct, proicetindy-se silueta cardiovascular pe un ecran fluorescent. Permite examenul in miseare, dar ramane un examen subiectiv, care ni permite eomparatia in imp. = Radiagrafia oferi o imagine obiectiva care permite comparatia In timp, sesizeazit snumeroase aminunte eare seapa radioscopici si prezinti un grad mai redus de peticulo- zitate pentru medie, Astizé exists tendinja ea primul examen si fie grafic, pentru a fixa toate detail. « Teleradiografia este un examen radiografic care se face de la distant (2 m de la film). = Kimografia este un examen care permite inregistrarea migedtilor inimii pe o plac radiografic, Se bazeaz8 pe intrebuintarea unei grile care se deplaseazi in timpul inte ssistrari cu o vitezd uniform + Radiocardingrama consth in introduecrea intravenoasi a unei substante radivcative, care, ajunsi prin ciculayia venoasi la inimd, este detectatd de un contor Geiger-Miller. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 283 = Angiocordografia este un examen cre pune in evident eavitiile iim gi marie ‘ase ct jatoral nei substan radioopase intodse prin eatterism, Este tll diag nical cerdopatier congenital In practcaabigmit so intrcbintz8 examen radiogratic si radioscopie, flosnd- se in mod abignt pat poz: frontal sa posteroanterioard(bolnavul ind aerate faa la eran, oblckantriars snes oblici-aneroarsdreant i lateral stn Examen proprivas al corduu interesec4 mbna mediastinal lead aproape in toaltate de nin, So aprecan ~ posi rime din wma nimi afl dap linet mediane ido seine ‘nivieainima este mart cind marginea deeaptt dopigete marginen colosns co low ator de dog, ar eos sting depeste linia medio-savielar - forma poate fi normali sau de configuratie aorticd (culeati), mitrald (ridicati), sfe- vied, glbulad ete; “ margineadreapté ese slit din dou arcu aproximativegae: col superior for svat din ven env npeiona a eo inferior din til rept ~margines sanga este leat din Wo ate ol superior est dat de buona aor, cel mili (cones) de ater pulmonar gi wechivso sting, iar ec inferior (conven), ¢e ventric stings = opecttle dn umbra mediastinal pot i generate de caer periearice, valvulre = usa imié nese in isaficiente sorte ised in insfiena candied avansata 3.4. NOTIUNI DE SEMIOLOGIE A VASELOR PERIFERICE 3.4.4, SIMPTOME FUNCTIONALE Tulburarle perterice pot fi datorite unor afeetiuni organice sav anor albu arteri- ale funetionale, Trebuie retinut faptl eX nv oriee tulburare la nivelul membrelor (rere, modificare de temperaturi sau culoare) traduce 0 afectiune vascula fiind vorba de o boald reumatie’, neurologic’, « polinevriti ete. Cele mai importante manifest funetionate sunt Oboseata la mers (foarte semnificativi si precoce): ercei gi mai ales parestezi, fe eu ‘caracter de arsrl sau amorteali, fie ew caracter de frig sau hiperestzic. Durerea este simptoml dominant. Cex mai semnifieativa este dureres care apare ls fort, in spacial la mers, si ealmati prin repauis, cu zadiul in gambi, exceptional dearupra zonunchiului. Are caracter de crampi. Se numeste claudicajie intermitentd si este datoriti aproape totdeauna unciarteiopatii pevferice organiee. Durerea spontand, continwa, de repaus, apare mai tarziw si denoti un stadia tardiv, care preced’ aparita tulburirior trofice. Fste datorti unei nevrite ischemice, este difwz’, continu, atroce,refractard, Ia tratament, se intensified la elldurd si efort si mu permite sommul Apartia s biti a unei dureri profunde, intense, Insofiti de paloare gi riceald ocala, eu impotent functional totala, denoti o osbtructc arterial acuta (embolie sau trombozi) Cand durerle sunt simetrice, interesind ambele maini, declansate de frig, la inceput «cu paloare si raceal, apoi eu cianoza si furnicituri, apavind in special la femei,exprima de obiceio tulburare lunclionala: boala Kaynaud, 284 MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3.4.2. EXAMENUL OBIECTIV Examenul obiectiv furnizeazi relajii importante, prin inspectie putindu-se constata atrofia unui metnbru (abliterare arterial cranic8), paloarea tegumentalor (spasm sau obs- tructc arterial), modificarea tegumentelor sia fanerelor (pele lucioasi, atroficd, pi rar i subir, ungldi yume yi defuvinate). Aveste modificart indici o suferingS arts Avansati. Uneori apar uleerafii mii, de obiceiinterdigitale, eangrend umed® (prin supra- infectc), cu edem si limfangiti, sau useatd, cind fesuturle periferice sunt necrozate, negre-violacee, uneori eliminindu-se spontan, Se ivese de obicei la vleful degetelor sau clea, Cind sunt masive, indict o trombozi sau embolie gravi. “Edema apate in tromboflebite sau in insuficienta venoasi cronicd, @ Re Fig. 37-Paparesarterele (up Fatoruso) rea aa aera humeral oars era = arte poplie:e- ater pecoues fata ills postion BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 285 Palparea (fig. 37) permite aprecierea pulsulvi arterial, care trebuie cere bilateral, in repaus si efort, la toate arterele la carotida (pe marginea anterioara a stemno- cleidomastoidianului), la humeral (la nivelul margin interne a bicepsului, la fermutal (in tiunghiul Scarpa, sub areada crural), la poplite (pe fata posterioaré a yenunchiuli, cu gamba flecata), la tibiala posterioara (in jgheabul retromaleolar intern), la pedioas (la situl picforului). Absenta pulsului indicé vin stadiu avansat de ischemic periferied. Prin palpare se apreciaza si temperatura tegumentelor. Se face cu dosul mainit in regiuni si mettice. Tegumentele sunt reci in insuficienta arterial acuts gi eronied si calde in trom- boftebite 4 sistematie, 3.4.3. EXPLORARI FUNCTIONALE Proba mersului inten ritm de 120 pasifmin, sau tidicarea pe virful picioarelor in acelasi rtm permit apreciereaclaudicaiekinermitente Ischemia plantara: 1a normal, tidicarea unui membru timp de 30" produce @ usoard paloare. In obstruct atterale apare vapid lividitate, La aveiagi buluav elurtl de lerie side extensie a piciorulu ridieat produce rapid paloare, oboseali si durere. ritoza declivd: la normal, coborirea membrului ridicat sub nivelul patului readuee culoarea normald tn 5 - 10°. In insuficienfele arteriale,timpul este mult prelungit Timpul de umplere venoasd este revenitea - la coboriea piciorului - a turgescengei venelor colabate prin ridicarea membrului. La normal are loc in 1-"; timpul este prelungit, in insuficienta arterial Oscilometria masoari oscilatile arteriale cu oscilografill Pachon. Valorile se inre gistrazi la ambele membre inferioare. In mod normal, la membrul pelvian, indicele oscilometric(valoarea oscilajici maxime) este de 6 - 8 u. Valori sub 6 indie’ o talburare a circulayie’ arteriale, Metods este limitati, explorind numai truncal arterial prineipal, nu si creulata colateral Arteriograjia este un examen foarte important, care di relat asupra sedului,naturi, naturit si intinderiileziunilor. Substanta radiopaes, de regulé un compas iodat, se injec. repede in artera branbialé pentru membrul toracie, in femuralé pentes membeul pel- vian sin aortd in eaz de obstacol sus-situat Fonocardiograma este o metoda de explorare, folosti pentru stabilirea sediulut st Nurilor eardace, prin inregistrri grafic. Cateterismul cardiae este 0 tehnici special care const in introducerea in circulaie a unui tub subfire, numit!Cateter, pentru localizarea obstacolelor si defectelor congenitale si pent determinarea altor parametrii, Este indispensabil in explorarca cardiopatilor angonitale gi valvurapatilor dabindite Ecocardiografia, uilizeaza refleetarea ultrasunetelor la nivelul unei zone de contact dintre dow medii cu donsitae diferita. Eeourle sunt amplifieate, uansmise unui Oscilos- cop si integisteate, Investigatile radiizotopice au fost introduse recent in explorarea eardiovasculara 3.5. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRWIREA BOLNAVILOR CU AFECTIUNI CARDIOVASCULARE Asistenta medicali define o pozitie foarte important in ingrijirea acestor eateyorii de bolnavi.Justficarea rolului ei rezidi in caracterul unor boli cardiovascular (insuficienti 286 MANUAL DE MEDICINA INTERNA cardiac, hipertesiune arterial, infast miocardic ete), care reclami spitalizare inde- lngat, deci o supraveghere continu, Pe aceeai lini se stueaz gi freevenfa accidentslor din bolile eadiovasculare(sinco- , colaps vascular, stop cardiac), eas a complicafilor. In sari, dacd refinem, fatal cd tuulte boli cardiovaseulae repreinté urgenfe medicele,tulburir de itm, cardiopati ischemice, puseui Je hipertsiuic, lew pubiwn, ets), se poate Ineleye mal bine rolulsiu. Dar pentu ai indeplini menirea nu tebuie sf se mulfumeascd si cumoased 5 si aplce,chiee perfect, diferteletchnici de ingire a bolnavuli, ci tebuie si cunoascs noun teoretice cae sii permit depistarea unui seman precoce, inerpetaea acest dct este nevoic, chiar iterventia In situs tn cate viafa bolnavulul depinde de cunoy- tingle sale. Asstnta medicals este obligathaB noteze toate daelerefritoare la pus, uring, TA, edeme, diet, medicafie ec. Ea tebuie sf aigure repaustl fizie si pshic al bolnevului, care aproape in toate aceste categorii de afectuni este indispensabil. Ne tebuie ins sf vite dezavantajele repausui Tadelungat Ta pat, fapt pentru care este nocosar si se recomande alogerea pozifeisezinde sau semigezinde. Adescoi, aces Dolnavi sunt inespabil ele coupe singuri de ding at de co acitenta medical ote dlatoare si le ssigure si SS urmivesscd pozita coecté in pat, schimbarea lenjrii, tra Port, eféctuseazilnied a masajului gambelor 5 pcioaelr, pentru prevenireatrombo- zelor. Toalotazilnicd a bolnavlor i revine de ascmenea ci, Nu trebuie sf uite ei uni bolnay cu insuficions cardia avansa i este interisefortl de toalets znd, La fel de important este gi repauslpsihe. Viitatrii numero, dscujile eu voce tare, chemiile la telefon, casi neinclegrie famille sau profesional sunt tot aitea cauze care pot fina evoluta favorabila Ta bolle cardiovasculare dicta reprints adesea un factor esenia, Regi fi ichi- de, hiposodat,uneor hipoazotat poate fi adescori mai wil nt hipstensiune so inst ficieat cardiac decit multe medieamente ‘Asiguavea tcanzitului intestinal este capitla penta acest bolnav, asstenta medical trebue sk tee eforturile mari de defecaie pot fi fatleint-un infact mioearic. Ea tre- ‘nies cunoas® indica i containdcaileunor medicament (Digitala, Chinidina cc). Tn sii, nebuie sf cunoaed gi primele ingrir care urmeaci sf fe scordae in uncle urgent eardiovasculare, Sf cunoascd semnle gocului compensa gi misurile de profil xe, penta impiedicainrara in stadiul decompensat. Sk-cumoasck primele igri care ttebtie acordate into lipotemie sau sincope, masurile de reanimare necesae (respiatia. *gurk-la-gud” sau "guri-a-nae te). 3.6. ENDOCARDITELE Endocardtele sunt bol inflamatori evolutive ale endocardului, afeetind in principal cendocardl valvular Se cunase: endocarditele bacteriene: endocardita bacteriané subacuté (lenti) endocardita bacte- rand acuti (malign acut), endocardite nebacteriene: = endocardite reumatismale; bolile valvulare eronice (stenoza* mitrald, insuficienta sortie), consecinte obisnuite ale endocarditelor eumatismale, nu se incadeazd in srupul endocartidelor decdt daca leziunile sunt active, evolutive; BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 287 = endocardita tromozanti simpla apare fa bolnavii ew afeetiuni ease (cancer, tubereuloza, leucemii) si se earacterizeazé prin ulceraii gi vegeta ddului si emboli in sistemul mari cireulagi ale endocar~ 3.6.1. ENDOCARDITA BACTERIANA Definiti: roves inflamator endorse care spare in eal nor infeti yonerale ov divers germeni. Se earactricurt prin monifestir de sepicemie, emboli perlerice tevin’ ulerovegetante ale endocardulu valvular parca "Exist dou principale forme elniee, evolutive = endocardita baeteiana subacut(endocardita tet), cu evolutieindekingat, pato aenieseeundar, deoarece gree septicd se consttie pe dn endocard anterior lezat (val ‘eloptiedobinditt sau congenital) ~endocardia bacterin acu (endocacita malign’ acuti) cu evolu rapid, pat seni primitva,deoarece trefa seta se eanttie pe wn endosard anterior normal xcepin situate exteme, ne Sele do forme, nase ma poate fac ata deli tare nt, existind nomeroave forme de trecere,similitotin’ctologie 9 rapetce Patagenie eqn seidere, in limi ani, endocadia lent ete o boala desl de feo- von. Se inneyte mai als intr 20g 40 de ani, coat nici cellaltevrte mu sunt crate Cl mai fcevent agent etiologic este Sir. vrdans (aproximativ 75%), mai rc enteo- cocul,saflococu lb sau suri, gonocosul, pneumococul ete. Existenja une cardiopai anieroae, de obice’reumatismste (stenozd mitral sa insufcien aortcd), ma rar Con- ental, se intlnest aproape totdeama la acca categorie de bola Se cunose si forme clnie in care infec se efeza pe un cord slnitos. Apartia boli este favorizath de o serie de factor’ delansitori, ex extracts devare, amiga toi, investiga enito-urnate (attri vez ete, cae fa ea germenih {enito-rinre, ctanate, pulmonar etc) si patrund in singe ys se teat in producerea boli joacd un tot important raportl dnt virulent germenioe yi puterea de apdrare organismal Cand puerea de aparare este sedzut gi enmenii sunt foarte virulent, apare endocadia malignd acu cind Torfele de apicae ale organis- rmului sont mai vrulenta germenilor szutsapar endocardicl abaterien, iar cand fortele de apdrare virulent sunt in ecilibr,apare endocardit lent “notomie patologics: leziaile earetriaice const in vegeta localizate pe val wulele mitalé sau sotce, afetute in hema, feeocies1 Mri, Vegetal contin Inicrobi, sin Fable, se desprind usor si povoacd emboli sepice in cizeulaia mare (olin, nih, reer), Desprindereavegettilor dice ln usaf i perfor, et accen- tuna deformarilor valvular Simplomaiologie: debut este aproapetotdeauna insidios si se carsterizeaz prin febra neregulat, stnie, alone, snorexie i transpnai- seme eare spar Ia wn vechi valvular. Semnal tevelator este febra ~ care persists un timp indshungat~siptiman si chiar ln - pan ce diagnostic se precizeazt. In perioada de stare se intalnese: = senne generale txinfectoase: fbr neregult, cu fis rateati, anorexic pierre in srostate, sling moderat mi rmseulve 5 atcuare stent in diferte focare tare, amigdaliene, feze pe valvula ne si tanspirafi, astenie si dureroasd, dureri 288 MANUAL DE MEDICINA INTERNA = simptome cardace:semnel leziui valvulare pe cae a greft boals;uneori,sem- ne de atingere miocatdi (galop tulburari de ritm) sau coronarian (crize de angor sau infaret mioeardic),hipotensiune arterial si apravare sau insalareainsuficient cardace ~ manifestricutanate:paidtate de un galben-mrdat, petesi, erupt hemoragiee pe membre, nodozial miei si durezoase rosi-violacee care apar in pupa degetelor (nod Onl), hipoatisn digital, “senne de embolic in arterele member (durere, paloare, hipotermie gi dispartia pst, n aneete cerebral (hemiplegic), in artera pulmonar (infarct pulmona) ete; ~ seine renaie eonstind in emboli renle (coli violete si hematurie) sau leziuni de tlomerulonetiti(hematurc,abuminare et.) ‘Examen de laborator: herwocultra este examenul capital. Singele se reclteazi pe taj multe tipar de medi de cultura, in apogea Febrei si dups ison (in special sear). Se fecolteza mai multe hemoculturi (3 ~ 8 in primele 24 - 48 de ore), inant ca bolnavul fi inceputtatamentl eu antibiotic. Dacf acesta a fost institut, se sisteazi gi se recol- teazh Remoculturi Ia 24 - 36 de ore dela suprimare. In cazul unor hemoculturi negative, Se practic arteriocultur. Exists gi cae eu hemoculurh constant negativi cu prognostic sever. Diagnostcul pozty de endocardth lent este sugerat de o stare febrili sau subfebsild = neo eens dor pin temometizre din 2 In 2 or asc cu palate, su crganice candace microemboli septic cutanate (aoduli Osler), pulmonare (spute hhemoptoce) sau renee (hematuriemicroscopica), nsofit de splenomexalie. Diagnosticuldiferenial se face Th special eu febra dint-o cardopatie valvular. In acest scop tebuie eliminate afefunile febrile itereurent, mai ales endocardita reuma- tsmald, pent care pledeaci varsta mai tinkei,poiatitle, absenfa splenomegalis, embolilor gia hemoculturi pozitve. Tratamentel de probi cu acid acetilsalicilic, Ams- nofenazon’ di rezulate bune 9 rapide in diagnostiul diferetil Forme clinie: endocandita Int (oul), care ate ea agent etiologic Sr viridans (213 din cazuri) gi, mai rar (1/3) enterococi,staflococul lb, hemofill ete. Greta septic ae punct de plecare de obiceirinofaringian 5 se constitue pe un cord deja lezat, Debutul $i evolujia sunt insiiogse; netratats, evoluead Iota in siptimsni sau hn. Réspunde bine ia anibioterapie (909%), Ieziunilerezidale find minime. Pot apirea recadeti sau acci- dente tardive embolic (cerebrale sau in membre). Pofilaxa ete posibili prin interven chirurgcale; endocardita maligna acu, a cei agent patogen, in 2/3 din eazri este Stafilococul aura, iar intro treime baciii gramnegativi (colibacil,proteu, piocianic, Salmonele), Metasiazi sepies apa i cusul nei septicemi, pe un cord anterior normal (tar lez), avnd ca poarté de intrare un focar septic cutanat,rinofringian, pulmonar, bilan urna, uteri, Produce vlearai mulilnte, ieversible, ale valvulelor, Taboo clinic este domunat de staea sepicadramatca cu emboli perfeie, atingerea eordulot texteriorizandu-sediscre(suflur la mi multe focare varibile). Sfryitl este ltl in 1-3 Simin. Antibioterapin este inoperanti in 73% din eazur. In sitajii rare, in care infecia este lichidat, persist o insufcienj cardiacs grav si rseul embolilor, endocar- dita reumossepticd, care exe o realitate clinica si cons in asocierea endocardte fete 6 endocarditl reumnatismals; endocardita cu hemocultr negathva -afeetine din ee in fe ma rar, care se datorete tatamentelor indclungate cu antiiotice si nerespectri tchnicilor de recaltare a hemaecltur ‘volute? astzi, dati eniboticelor,,evoluta este mult mai bunk decét in treut. Tots, Boal - chiar vindecati~ afecteaz sever, in timp, starea bolnavalul dstortaseche- Islorrenale (nef cried), ateriale (hemiplegi,tromboze). insufieientlor eardiace si recidiveor BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 289 Prognosticul este tn general rezervat; mai grav la bitrini, in formele en hemoculturi nneyative, cu leziunirenale severe sau emboli Profilacie: éeomece endocardita lent se grefeazi de obicei pe o eardiopatie valvular sau congenital, se recomandi ca asanarea focarelor de infectc (extractii dentare, amig- dalectomie,interventi uro-genitale gi investigaile intracavitare) sa se faci sub protectie de antibiotice: Penicilin, Ampicilini, Eritromicini, dupi ex Tratamentu trebuie sd fie precoce, masiv i asoiat. Tratamentuligiena-dietetic const in repaus la pat, regin hipercalorie, bogat in pro twine si vitamine (C gi A), diti raed in sare (in insuficienti cardiaca) Tratamentu evioigic se bazcaza pe antibjotce alese dup antibiogram®, Se asociaz’ intibiotice bactericide: Penicilini G, (8 - 16 milioane wi), perenteral sau in perfuzic ‘venoasi continu, Oxacilind (6 g/zi), Meticitind (8 g/2i), Cloxacilina (6 w/z), Cefaloti (8 g/2), cu Streptomicin (1 ~ 2 giz), Kanamieind sulfat (I~ 1,5 4/2i), Gentamyeind (240 mg), Costin’ (12 000 000 wiz). Se incepe eu un tratamentde ate timp de 2-3 sipti- tani. De obice! se folosese 2 antibiotice, dar in sitiali grave, se asociaz’ chiar 3. Pent Sir. viridans, stafilococul alb, streptococul B-hemolitic, pneumocoe, se asociaz’ Penici- lina G eu Sueplomicin sar Kanaicin su poutiu emterocve ~ Anwieilina ew Gent mycin’ (Kanamicina sulfa sau Septomicina): pentew stafilocacul auri © Oxacilins (Metciling sau Cloxacilin) cu Kanamicina sulfat (sau Lincomieina). in eazul hemocu! lurilor negative se incepe tatamental cu Penicilini + Streptomicin’, Cind poarta de in- teare este rinofaringiand, se administreazi Penicilini + Kanamicina sulfat; cin este bili- nat sau uteri = Ampicilin ’ Gentamycin, In formele grave din eursl septice iillor cu germeni neidentifieai se asocitzi Peniilina G + Oxeciind + Gentamycin Cand diagnosticul de endocardita este incert (reumatic sau bacterian?), se instituie timp de7 zile un tatoment antreurtie Dac se obfin rere, se considers endocacita ca find bacterin yi se plied tratamenta adeovt. nformelereumo-spties, ratamentl ste mit (routs beter. 3.6.2, ENDOCARDITE NEBACTERIENE 36.2.1, ENDOCARDIT.A REUMATISMALA, Defintie: endocaedita reumatismals este 0 endocarditi nebacterians, principala mani {estar a reumatismulu articular eut (R.A.A), elsuia Ti conferi nota de gravitate. RA.A. se defineste ca find 0 "boalé care este o urmate a infectici cu steptocoei din erupa A, in care se observ una sau mai multe din urmitoarefe manifestiri majore: polaris acu mobili, eardita, coree, noduli subeutanafi eritem manginat. Bolnavul este expus la recddeti si aceste recideri pot agrava leziunea cardiaca” (Comitetul de expeiti OMS, 1966). Leziunile endocardice coexist fieevent cu cele miocardice si pericardice, consti- tind paneardita. Imporianta cardi {otalul bolilor eroniee de inim sunt de origine reumatie, iar Inainte de fn = 90%, R.A.A. (febra reumatid, reumatism infeetios, reumatism Bouillaud) apare la orice vitst dar cu incident maxima inte $ si 15 ani. Este 0 boald poststreptococied, cu patogenie alergied. Rolul steptococului hemolitic din geupul A este dovedit de angina streptococie’ ee precedi boala (evidenté clinic in 40% din exzuri gi bactesiologic, in 100%) si de eficacitates profilaxiei de lunga durati cu Penicilind, care reduce mult frcevenja recidivelor. Patogenia alorgica se explica prin sensibilizarea organismului prin atacul exerciiat de steepiococit B-hemolitict din grupa . Invervalul liber dintre angina 290 MANUAL DE MEDICINA INTERNA sat faringita inital puseul acu reuratismal interval in care se produc anticompi ~ pledeaza pent rolalalergie. Se pare un rol important il define existenfa une coinci- Senye antigenic intrestreptococ #! mugchiul cardiac. fn acest mod, anticorpii prods de streptacnc ar hipersensbiliza ima gi vase; eu aparifiaautoanticorpilor anti-miocard “Anaiomie patologied: inital apar leivai conjunctive subendocardiace, urmate de Alcpunesi suocesive de fibrin8 pe marginea velvelor; leriunle wpoare oe pot vindcea, dar cole severe gi repetate duc Ia fuziunea comisurlor,ciatic, fibrozareavalvuleor gi aps rita de slenoze sau insuficinte valvulace. La nivelul migeardului, apae lezunes spec fick - granuloma reumatic. Miocerdul este afectat cel mai freevent,urmat find de endo- ‘ard gi mai rar de pevcard. ‘Simplomatologier RLA.A. este precedat de 0 angini sa fering, insotiti do fe Jeucoetez si prezentastreprococului hemolitc fn exsudatul fringian urmata dy Siptimini de ataul reumatismal. Diagnostcul boli se face pe baza exterior stbilite de Jones: prezenta a dou serine majre (cardi, polaris, coree, eritem, manginat, nodul subentanl) sau a unuia major gia dou minore (antecedente de R.A.A., artalgi, feb, Terlungive intervals PQ pe electrocardioprams,semne umorale- V’SH. acceler Teucocitrs, proteins, C-eactvd-, evidenfa une infect steptococice in antecedentc ~ angini + crojtereattulei ASLO sau eulturd din cxmidatfaringian eu streptococ prezet) bra i poliavtrita domi’ simplomatologia. Poiatita este mobilé gi are caractr inflamator, leiunea cardiac apareinsdios la 8 - 10 zie de la debutul puseulu,alectind tendocardul, miocardul si pericardl, izolat sau impreund. Afectarea cordului este mai fivcvesta la copil gi adolescent. Cand RLA.A. se manifest cu poliartits, diagnostical est facil, Cind aper nimai sermne de cardti sau forme fuste de poliartrit, boala poate si ma fie identifica, cardia find diagnosticats ulterior, in stadiul de valvulopatic cronci Semnele majore ale carditei sunt: sufluri semnificative,tahicardic,tulburiti de itm, ‘itive voluinuls inimil, decompensare endiacs, fect pericardicS. Ble radve sufe- Tints color tet tunic le nimi. Leziunile endgcatdulu sunt localizate in special la valvu- lele mitra (50%) si aorticd (20%), izolat sau impreuna (30%) si rar la celellte Endocardta couratismali se exteviotizeazi prin asurirea 2gomotului 1, apartia. de solr in ovdine: sua holosistolie la apex, suff mezodiastli apical, sun diastolic pe rmargines stanga a stimula) si schimbarea caracierui suurlor preexstente. Pericar- dita, a cite feovenga este redusé (10%), este in mod eurent ignore. Atingerea miocar- ulti, itotdeauns prezensé tn cazuile severe, realizeaz sindromul miocardic: mivirea inimil, rtm de galop, insuficienté cardiaes,tulburdri de ritm (tahicardie, exirasisol, fbrilate atiala) si de congcere (prelungireaintervalului P - A) suluile caracterstice leziunilorvalvolare constuite spar dupa un anumit interval: sly sistoic de insuficients rita, dopa 2~3 stpuindni sl diac de inmate mnt, ups X= Nani areal de stenozi mitrala, dupa luni si char ani de zle.Sufuril sistolie funcionaleregreseazi dup cedareafebre cele organice se meafin. Tabloul clini este completat de eresterea intensi a V.S-H., de hiperteueoctoza, de eresterea fibrinoyenului, de prezentastreptoco- crlui bemolie in feringe im timpol anginei i de ersterea titralui ASLO in timpal pseutui aeut Formeleclinice ele mai freevente sunt: reumatismul eardiae malign (paneardit, eu stare general grav), reumatsmul cardiac evolutiv, ex evolute trenanti, continu’ pro- t:nostic sever, gi forma abatiular, caracterizai prin absenta nor nete manifest arti cole “ooluie x prognesti: In eopl predoming Iratiraren canine, ine Ina fenome- role aiolare In genera, ceca Ge caractrizeazireumatismal articular set ext evoiia BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 291 ‘ronicd,intrttina ce numeroase puseuri acute. Recdivele sunt mai freevente Is eopiit ici si indeosebi in primi 5 ani de la debut. Cu fievare reciiva crest riscul de prindere a cordului sau de agravare a leziunilor preexistente, Endocardita reumatismala, poate cevolua spre vindecare completa, dar deseori evolueaza spre constituicca unei valvulopa Prognosticul depinde de starea miocardului, de importanfa leziunilor valvulare, de stingetea polivalvilars, de inetaluena wnt ondoeaedite lente In general, I copies ma grav decat la adult Divgnosticul este telativ usor in prezenta semnelor caracteristice de reumatism arti cular acut: politi acuts,febrili, mobili, cu semnele biologice prezente, in contextul celta apare 0 atingere cardiacd. Diagnostcul este mai facil la copii gi adolescent Se observa in prezent, in special la adult, crestereaformetor cliniceatipce, inyelitoare La adult earacteristcile RA.A. constau in absenta coreei si a manifestirilor cutanate, freeventa formelor monoarticulare, numral reds al reciderior, atingerea redust a inimi Profilacia R.A.A. consti in tratamentl continu cu Penicilind (Moldamin) (benzatin penicilind) (1 200 000 u, la 14 zile) Sani de a episodul acut sau pan la 20 de ani. Cand suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se reeurse In Penicilina V (2 com primate/i). Se practied amigdalectomia gi se asaneaza infecile de Focar, dentare, sub protoctie de Penicilin (1 ~2 milioane w.i.2i, im. la 6 ore). Toate intectile acute steepto- cocice se trateazi cu doze bactericide de penicilin’ Tratamen: repausul absolut la pat este obligatoriu, Activitatea se reia dup 6 sipti- mini eind nu a apdrut eardita, dupa 2 - 3 luni in caz de eatdité minima gi dupa 3 - 6 luni (urmate de alte (6 - 12 luni de activitate redusd), in eazul carditei severe. Antibioterapin cu Penicilind G (2 milioane w.i2i, im. la 6 ore, timp de 10 zile) (Ampicilina sau Eritto- micini in caz de rezistenfi) este obligatorie. n absenta carditei, se instituie watamentul antiinflamator eu acid acetilsaliclic (6 zi), sub protecje de antici, imp de 2~ 3 Iu ‘Aminofenazona are efecte similare, dar pericolul agranulocitozei fi restringe utilizarea, Corticorerapia imine tratamentul de electic, mai ales in cazurile in care coexist cada Ja primal puseu si in cazurile severe, Se administreazi Prednison (1 - 1,5 my/kiloconp/), doza reducindu-se siptimanal din a doua siptiman, iar daratatrtamentului lind dle 8 = 12 siptimini. Resim hiposodat, antiacidle si clorura de potasiu (2 w/zi) sunt mijloace de protect. 3.7. BOLILE VALVULARE Definie: bois valvlare sunt cadiopaivalulae cronice, crecterzae prin defecte ale apraelor valvular, in majorteaesauritorendocaditeireumatismale, mai rat site lsu, aterosleroze,endocarit’ lent, trsimatsslor sa malformatsorcongentale importa lor const tn eomplicaile pe eat le determina eitnd in acest sens in primal rind insuficiena cardiac Peni iearevalvalopatisrebuie sxe precizeze diagnose amatomic (stenozi, sau insufcinti), etiologic (eumatsmal, congenital et.) evoluia (Gabilizati,inactivi, proces ceumatc activ, greft septcd) i funefional. Clsifiarea fimetionaliimpatevalvulopatil in 4 stad stadia , ed Tataren attr Rie, siadiol Il cu reducsreauyoard a stvits Fic, sta IIL Kmitaren important at ‘iti a efrtri mci stadt IV cu incapacitate pent orice activate, In acest sain sunt prezene simpiomele insfiienteieardince (spree de efor, tonnes, askin sa taom pulmonar, alr de tz, jugulrd turgescent, iano, bepatomegalie, deme) 292. MANUAL DE MEDICINA INTERNA 3.7.1, STENOZA MITRALA. Defintie: este 0 modificare patologicX a orficiului mitral, produsa de sudarea valvu- lelor cu strimtarea orificiului, impiedicind scurgerea singelui din atriu in ventriculul sng in timpul diastole Prima consocinfa a strimptiri orifiiului mitral consti in sedderea debitului vente clu sting. Pentru o perioad de timp, prin interventa unor mecanisme eompensatoare 1 dilataie 9 eeytere a prsiunii diastolic in arial stang- debital venticuului sting se ‘enfise nora Cu timpul,fenomencle compenstoure sunt depésie,debtul cardiac seade si single stagneazd deasupra obstacolulti ~ in atrul sting git citculaia pulmonard -, coca ce impuneinimidrepte un efor suplimentar, din eae cause hipertrofia, iar mai trziu se decompenseazi. Cit timp debital venriululi sting rimine norm, stenoza ital ste compensatd si mu apar complica Cind aparstaza si hipertensiunea pulmonar, survin semne pulmonar, iar in ltima perioadi,cind inima dreapta cedeaz’, apar ser tle ineficienfi eardine rete: Manifest linice devin evidentecnd supraa 0 Feiuli mia, are masoard 4 6 em, scade sub 2m? Etiologie”boala este mai freevents la femei,cauza principal find endocaritareu- satismals. Originea congenial este exceptional ‘Anatomia putologicd waté sudarea celor doud valvule mittale, micgorarea venti- calla sting, dilatarea aru sting, hipertofia inimii drepte si lezini pulmonaredato- site tazei si hipertensani ‘Simplomaologia depinde de sail cline. fn primal stad - asimptomati,subiceiv = aw apar deat semne Fzice. La examen clinic se constat, la palpare,freamit cata, ar I auscultarea coda, 0 ‘itu diastoties,fenomen dato eesti singeui fn diastolt prin oficial ital mic- rat: de asemenea,accentuatea primi zgomot la vtt si celui de-aldoilea la ovfcil pulmonar. Pulsl ete mic, ar ensunea atrial , datoitdebitulucardiae reds Examenul radiologic (Gg. 38) evidenia’ o init de confgurate mia (cord viiea), cu areal inferior sting micsorat, cel mijlocin bombat si semne de mirire a inimii,drepte, EGG ara rodificarea undei P, liriti fiupeor bis Tn stad! de hiperten- siune pulmonari apar_m- meroase semne care ag atenfiabolnavului- asupea Surinjed sale; dispnes de ‘fort ancor ortopnee gi chiar Fig 38- Steno itl opr Cor eb mit in eet eae bronsitce cu tse seaci sau cu expectratie redusi, hemoptzi mii si ropetae, ujouri cimozi a fete, palpita fieovente si precoce, umeori dureri precordiale si tulburri de itm (in special fibrilaie ) Balnavl este astenc. BOLILE APARATULUL CARDIOVASCULAR 293, In stadt a teil, de inset cardiac reap, dispar de obies albu din stadiol precedent, care trade stza pulmonar apirand sermnele insufcientei cadiace dente edeme petifrcs,hempatomesnlic, ast. Pt sven tromboze intracandin special in tril sng dilatat) 9 mbolit in arterele peice, csrebrale, renal i splenice ote Complicate aunt momereas i spar do cies in atl ol doc gl tien: ora- descent infect reumatic, endocarit fnt,insficient cardiac, lorie de rity, infrcte pulmonars, sesidents tomboemboice st volaia este lem i progresiva. Evouta si prognostic! depind de spain comph- caf, in primol rind de feevenja reeidivelor reumatismale side sarea miocardul, dr side asoceze e alte boi valvulare, de grad senozs, de mol de vat al bolna ‘uli Unor steno rine upoar i stationar, inet bolnavi pot duce o vat aproape onnai Tratamenta! exe in primal rind proflatic, wmivind preveitesrecitivelor rouma- imal, a endocaditei lente 31 insufcienfl cardice, prin evitares efor, dist Iipocodats, ratamentelinfefilorsrptecosioe,« profilnie de ung dura ov pn lind In sail de stno2s compensate administer uncon ealmante sxe recominds un egim de eur. In acento esau, acini sunt adesea posible, fra incdente.Cind ‘pare hipertensinea pulmonar, in special hemoptizile, emboli, edema pulmonar gi tube de tm, se recomand intervenfia chinrgcali eomiurotomie). Contrsndicatile comisrotomiei sont: insufconta cardia, endocardita fet, infes- tia rumated activi, Tulburdrile de rt se trateazt eu Digital sa Chinidina,embolie anticoagulant, iar inmficenfa cardiac cu cpa, diets hipowadat gi gil (0 alt intervente chirurgeal, se face pe ord deschis ct nloeitesvalvelor mitral cu o proteziStar-Edwards, Este superioarlprecedentlo i este indicat in stenoza mir tal # ienfcion ital pn or fe eronnrare id aria 3.7.2. INSUFICIENTA MITRALA Defintie: este un defect valvular constind in inchideréa incomplet in sstoli a valva- lelor mitrale, cova ee permite refularea sngelui din venticulul sting in atrul sting. Re- ‘uxul sistolic produce dilatarea atrialui sting si, ca timpul, dilatarea gi hiperttofictes ventriculului sting, prin munca suplimentara pe care tebuie si © depuns. Cand venti- culul sting cedeazA si apare insuficienta ventricularé sting’, staza retrograd provoacs tulburirile deserise a stenoza mitral, Etiopatogenie: se dsting o insulicien|a mitral organied, de obieei de natura reuma- tismald, molt mat rar traumaticd sau ateroscleroticd, yi o insufieienfl funcyionald (prin dlilatarea venticulului sting sau a orificiului mitral), datoritihipertensiuni arteriale, val- vulopatillor aortice, miocarditei Insuficienja mitral pur este Foart rari, find asociati de obieci cu o stenozi mitral, Incare caz se vorboste de boala mitral. iagnosticu! se face in prezenja uni sutla sistlicintens fa varful inimii, asemvinitor ‘nituri de vapori, propagat spre axila sting, insofit uneori de freamit gi de micsorarea ‘zgomotului I, Venticulul sting este mirit elinie gi radiologic), varful inimii find depla- sal in jos si spre slinga. Se afirma insuficiensa mitral gi in prezenta unui suflu sistolc. apical, aparut in cursul unui puseu de R.A.A. si care se mentne gi In continuare. 294 MANUAL DE MEDICINA INTERNA -Bvolufie: formele usoare sunt asimptomatice; cele severe evolueazi citte hiperten- siune pulmonard si insuficienjé eardiacS. Tulburirile de rtm sunt mai pufinfreevente, iar complicafill tromboembolice, mai rare decat in stenoza mitral. 3.7.3. INSUFICIENTA AORTICA. ‘Definitie: prin insuficienfS aorticd se infelege tnchiderea incompleti a valvulelor aor tice in timpul diastole, cu refularea singelui in diastold din aorta in venticulul sting. Prin efortl suplimentar pe eare-|impune ventricolului sting, refluxul de singe, duce Ia ilataren gi hipertrofia acest ‘Cu timpul boala evolueaza, apérind Ia inceput o insuficienpl ventrculard stangit cu stazi pulmonari gi apoi o insuficienffcardiaci dreapti, prin cedarea ventricululu drept. Etiopatogenie: endocardita reuratici este cauza cea mai freeventi in special a ti neti, Mai raz, boala este datortf sterateleraze, sifilisului sau unui traumatism cardiac. LLeziunea puri este mai rari, de obice! find insofti de stenozl aortic sau mitrala ‘Simptome: boala este mult timp bine tolerata, bolnavul find asimptomatic sau, mai rat, resiind baile inimii gi ale artevclor la nivelul gitulu, precordial sau la extrem Cu timpul (mai tirziu decit in stenoza mitral), apar dispneea de efort sau paroxistict, amefeli ocazionale gi semne de insufcienji cardiac, Ia inceput stangi, ulterior dreapti Bolnavul este palid, uneori snimat de migeSti sitmice ale eapului, Varful inimil este glo- bulos, loveste eu putere peretele toracic, este cabort gi deplasat in afar. Sufll diastolic, fin, dulee, aspirativ, descrescendo, apirut imediat dupa zgomotul 1, localizat parasternal sting in spafile al Il-lea - al IV-lea sau la focarol arte, este caractristic. Semnele peri- frie, datorite ciderii brigte 4 tencinnii diastolice si eresteri tensiuni sistolice, sunt foarte caracterstice: pulsfi arteriale evidente la inspectie (“dans” arterial), alternante de ‘oseati si peloare Ia nivelal tegumentelor si mai ales al unghilor usor comprimate (puls arlerial sau capilar), pols radial amplu gi siltret Ia palpare (puls Corrigan), tensivne arterial cx maxima normali sau crescuti si minima cobort uneoti pin Ia zero, Examenul radiologic (fig. 39) aratéo inima culcati, cu arcul vent cular sting globulos si varfal animat de batii ample gi viguroase, sinerone cu expansiunile sistolice ale aortei Forme clinice: Insuficienti: aor~ tied reumatismali (boala Corrigan) se caracterizesz prin virsta_ ti bolnavilor, antecedente reumaticey asocierea altor valvulopatii (stenozi ‘mitvala. Insuficionta aortic’ ateroscleroticd spare dupi 50 de ani, de obice la bir. bai si este insgit side alte manifestiri ateroselerotice (suflu diastolic aspru, R.A. erescuti, semne perifetice mai ses. BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR 295 Insuficionya aortic’ lewicd se tntlneste tn vitimul timp tot mai rar, Existh ante ccedents de sifilis, manifesiti de sifilis nerves, RB.W. pozitiv, unevrism aortic, free- vent angor. Complicai:insuficients cardiacs, endocarditi lent, recidive reumatismale (bosla Comrigan), angini pectoral i anevrism aortic in formele asterale (atevosclerotek $1 leat. Bvoluria si prognosticu! depind de starea mioeardului, de frcevents puseurilorreumt- tiee, de coexistent ator leziuni valvulare gi de aparitin complicatitor. Formele arterials (oterosclerotic i leticd) au un prognostic mai vezervat. fv general, cu timpel, inima stingi cedeazi si apareinsuficienfa ventricular sting. fn final eedcaza si cord! drept si spare insuficienta cardia dreapta ‘Tratamentul chirurgical consti intr-o interventic pe cord deschis. Se inlocuiesie val- vula lezati fe cu o protezi Stare Bawards, fe cu homo- sau heterogrefa 3. }. STENOZA AORTICA Defintie: stenoza aortici consti int-o strimtare a orificinlui actic, cave devine wn ‘obstacol in trecerea singelui din venticulul sting in aorta, in timpal iste ‘In majoritatea cazurior, stenoza aortic este de naturi reurntismal’, mult mai rarate- rosclerotic sau congenital, Stenoza sorticd este 0 leziune destul de frecventi, asociatt desea cu 0 insuficienfi aortiek, Leziunea consti in ingrosaren valvulelor sortie, eave formeazi un inel rigid, Uneori, apare gio calcifiere a valvulelor. Oificiul stenozatimpune ventriculului sting un efort important, eae i faces se hic pertrofieze ‘Simptome: timp Indelungat boala rimite subject ssimptomaticg. Cind stevoza este foarte strinsi, debitul cardiac scade si apar - Ia fort sau mumai la schimbarea pozitii ~ episoade de ischemic cerebrali, cu amejeli, sincope, convulsii sau moarte subitl. Aceste tulburir, ca si manifestirle de angini pectoral, destul de freevente, apar chiar inainte de instlatea insuficienje cardiae. La palparea inimii se constati freamatsistolic la bez, la auscultajie un sulla sistoic intens si aspru ia orificiul aor, iradiind spre vasele gitului. Pulsul este slab, mie silent, ir tensiunea arteriali coborit 1 Examenul radiologte arats mirirea ventriculului sting si, unecri,calitier Evolufa este timp indelungat bund. Cind apare insuficienta cardiaca, evolutia este inoversibils i de obicei fatal, in scurt timp. Edemul pulmonar acut este adesea un semn de insuficienti ventricularl stangi. Sincopele, angina pectoral, posibilitatea mori su- Vite, eadocandita len 9 alburdiite de ita Tatanout proguusticul Tratamentul este similar eclorlalte eardiopatii vasculare (vezi "Stenoza mitral) Indeosebi profilactic, Jn perioada asimptomaticd tratamentul consti tn evitarea efortuilor fizice mari, profilaxiainfectllor streptocociee (dupa ca), prevenivea Endocardtei bacteriene. Cand par manifestrile clinice ve recomandé Nitvogliceind in caz de angor, Digital, diuretice si regim hiposodat cind spare insuficienfaeardiaed, In caz de tulburiti de rtm se admi- nistrea7i antiaitmic. Tratamentul chirurgical este indicat Ia bolnavii cu insuficienji ventricular stinwi, ngor, sincope. Intorvenfa chirurgicali este indica’ Ja bolnavii care nu au depigit SO de ani si consta fie in comisurotomic eu lagirea orificiului aortic, fie in rezectia valvulei Aaortice 5 inlocuirea ei cu 0 protezd Starr-Edwards, 296 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, 3.7.5. ALTE CARDIOPATI VALVULARE Stenoza tricuspida este 0 valvulopatic rata, aproape Intotdeauna de naturd reuma- tismalé si asociata cu stenoza mitral. Simptomele se confund cu acetea inilnite in urges ewe jepilet, leet Nope Gon! vidio tempi fn epee nits Dingnosticul de certtudine este dat de caetrismlcordali “nsuficienta tricuspid const tn inchiderea incompleti a valvulelor trcuspide, De bice este functional si spare in toate cardiopaile insotte de dlatare inimit drepe Mai rar este organics, de naturkreumatiamali, 9 atunci este aproape ttdcauna aso ‘vo stenozi mitral. in forma functional, domi tabloul clinic al insuficenfel candace sal afectiuniicauzal. Informa onsanicS, domind semnelestenozei mitral, dar lpsoxe manifestrile de dispnee paroxiste, tipiee stenozei mitral. Suflul sstliexifoidian, semnele de mare sti venousi periferied (urgescena jugular, hepatomegalis,ascita woluminoasi care se reface reped) si semnele radiologice de mivie a inimit drepte impun diagnostcud. ‘inswicienfapulmonard este sproape toldeauna funcponala, Hind datonithiperten- siuni din mica circulate. Semnul principal este reprezentat de sual diastole de la foca- rul pulmonar. Stenoza pulmonar este aproape toeauna congentald si se earacterizeazl prin frea- snl sistoli i sul sistoicaspru, inte, la focal pulmone. 3.8. BOLILE MIOCARDULUI Definite: boli miocardului sunt afectiun inflamatori i neinflamatort ale moseti Jui andi. Afeeiunileinflamutori se numese miocarie, ia cele swintiati = mio- cardopati. Eliopalogene: miocartiele apar in RA.A., dere, fbra tf, scaling, angie, tifsul exantematic,vroze ler. O forma clnied special este miocardita acuta prima- 15 sau iiopates, descrsh de Froler, cu Fer, insufteien ardiack i sft etal In c+ teva siptimini; miocardopatie reunese nameroase cauze. Facind abatracie de miocar dopatiaischemied (cardiopatiaischensica, cae va fi deserst separa), se desriv miocar- pati secundare care apar in unele eavenevitaminice(ber-ber), tulburirielevtoliice (bipopotsemie), endocrine (reotxicazs, mixedem), anemii i dsproteinemii, lopasa! eritematos, hemocromatoza yi mioeardopats primitive eu ctiologic si patogenic necu- noseute (miocardopata obstructva sau stenoza subaortcs, fibroza subendocardied, mic- ‘ardopatia postpartum), Teabloul clinic exe variabil unele simplome find legate de suferinta miocardick alle de afetiunea cauzal. In miocardite este feevent sindromul miocardc:tahicardi, sla Sintolc fanfione apical, diminuarea 2zomotului J, tulburvi de vitm si de eonducere, flop, pulsallemant, mivirea nimi insuffeiena cardacs poate fi sting, dreapt sau lobais, acuts sau cronicd. fn micardapatié aspect clinic este divers, uncori asimplo- ‘atc alco’ sunt prezentshipertofia ventricular, albus de itm sau conducee,insi~ Ficienia cardisel. Hemodinamie, se deseric forma hipervofies, obstruct (bipertotia septurilorinterventriculare,restictiv (eu aspect de pericardita) sau congestiv (et mare dilatare ventricular), “Bvolfia i progrostoa depind de tologie. Mice nostcul est rezer¥ tebaln vinden de Chive Prog “in miocardopatii, in special in cele primitive BOLILE APARATULUICARDIOVASCULAR 297 Tratamentul variazi fn raport cu etiologia. in formele inflamatari - digializarea aso- ciati eu eortcoterapia, In stenoza subsortic’, hipertofia idiopaticd, sunt indieati bota- blocanti adrenergici si in toate formele, prevenirea sau tratamentul insuficienfei cardiace sial tulburiilor de vit, 3.9, BOLILE PERICARDULUI Bolile pericardului cuprind pericarditele acute, eronice i revirsatele, pericardice neinflarsator 3.9.1. PERICARDITA ACUTA, Defintie:inflamatic acuta a pericardului, cu aparita la inceput a unui exsudat fbr hos (pericardita uscatd) si apoi serofibrinos (pericarditi cw lichid). Apare rar izolat Sid We obieet wsociatd unl feziuni endocardice sau miocardice. Exist deet o pericardita uscaté si una exsudativ (eu lchid). Dupd natura lichidului ultima poate fi serofibrino hhemoragied, purulent si chiloas Euiopatogenie: reumatismul artievlar acut, tubereuloza si pericardita acut: benign (probabil de nautesviroticd sau alergiet) sunt cele mai frecvente cauze, Mai rar se ntl ‘ese forma purulent (cu pneumocoe sau stafilococ), perieardita din uremie, din infarct miocardic, din mixedem, neoplasme si diateze hemoragice Anatomie patologicd forma uscati prezint depozite de fibrnd si neo false membca- ne pe foifele pericarduui. Informa eu lichid apare un revirsateate depigest rar 1 = 2 | Lik

    You might also like