MEDICINALIS PENTRU CADRE MEDII10. BOLILE SANGELUI $1 ALE ORGANELOR HEMATOPOIETICE 10.1. NOTIUNI DE FIZIOLOGIE $1 SEMIOLOGIE Singoe este osu lchid ear irigh toate organele si esutrile. Cantitatea de singe din organism este de 4-5, din eae o pate este single circulant, iar rest de depot care ‘af anuneat in irculaic la nevoie. Single este aleatuit din plasm i clementefigtrate ctitroit, granulecite,linocite, plasmocite, monocite si tombocite. Elementelefigurate sunt elaborate de orgencle hematopoietie, nofiunea de hematopoiez’ reterindi-se la proceselebiologice care dc, in Fina, la formarea eclulelor sanguine mature. In wceut = 4 emis mai multe teri tn legitur ew acest proces de formare, tn funejie de numrul celulelor precursoare: monofiletic dalist, pluralist. Astzi este cunoseut faptl ci ceculele sanguine deriva din mezenchim. Pe ari vascular a saculuivitelin apar precoce insole de celute, dine car cele periferie formeazi vasele sanguine, iar cele centrale, cellele stemhematopoietce. Initial, aeste eelule migreazi, de pe supratita sacul Witt, feat, spin, midi timus, unde formeaza fezervoare secundare. Din luna a Ila incepe fuza hepuosplenicd » hematopoiezei, iar din luna 2 V-a, fiza medulad (Celle a doud proprici de bens dfernferea spre un tip efuar aa alll 91 autre produeeres, ere face oa rezervorul de elu stem si se menfin intact, desi diferenterea este contin, Se pot deosebiceule stem plripotete (capable si se eiferenfezs) pent toate sistemele celular, plripotente pentes anumitesisteme cele gi cele stm tn Potente, penta um ant sistem celular. La ultimul nivel actionea2i stimuli specific {erittopoietina, granulopoictna, rombopoietna), pentu diferente in celule adults Uno important in hematopoiezSitare midva osoasS(orac, vertebre, cra, pl: vis) La adult mika este rezervorul acti de clule stom pentr toate tpurile de clule Sanguine att penta cele eae se diferetiaz3 intramedular(eritocit, granulate, ome bocie i monocite), cat si pent limfocite yi plasmocite, care se diferensiaa extrame- dular. Acest fenomen se realizeaz’ pirm migratea eelulelor stem, care persist in tot Comput vi adute. Fears cella mdepiieste unc specie: ergoctele Cansporta guzel respiratorii(O; 31 CO), tombociteleiau parte a hemostazi, granuocitele trofile, cozinfile si buvofle) si macrofayeleasigurdfagocitoza, Limfocitele si plasmocitele produc anticorpi si formeazi sistemul mun, Fagociteza si imunitatea sunt ‘necanismele de baz prin eae organismal luptaimpottiva a accea ce este strain (non sel). Traitonal, sob denumirea de leucocte sunt cuprinse cclulele sanguine eae inde- plinesefunctia de apérare (granulocite, monocit,limcit,plasmocite). In drum lor de ta stadiul de stem spe cel adult, celle sanguine se dierentiaza, prolifere tureazd. Tote distrigere si producerea eallelor sanguine exist un echilbra,eare face ca numarulelementoiorfigurate din singe si fie constant la individu normal Cerectarea hematopoiei se face ct ajutorul miclogramei, splenogramei si adeno- tram, In practct se foloseste, mai sles, mielograma (prin puncte steal). Miclo-508 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, ‘grama sietald prezinti: hemocitoblasti 1 - 2%; mioloblagti 0,5%4; promiclocite 1 - 8%; ‘mielocite: neutiofile 5 ~ 14%: eazinofile 0,3 - 3%; metamiclocite: neutrofile 13 ~ 30%: eozinofile 0 - 4%; bazofile 0 - 1%; notmoblasti 7 ~ 32%; maeroblasti I - 8%; limfocite 3- 20%; megacarioeite 0 - 3%; celle reticulare 0 - 2%, Pe ling clementele figurate, singele mai contine api (90%), substante organice gi ‘organics: Dupi Indepirtaeaelemeneor Fgura din singe grin eerie) re plasma, 10.1.1. ERITROCITELE (hematii sau globule rosii Britropoieza are loc in miduva osoasi. Conventional, se deseriu urmitoarele stadi de dezvoltare: procrtroblast,eritroblast,bazofil,eritroblast policromatofil, eritroblastoxifil gi eritrocit. Eritropoicza este reglati de un hormon (eritropoietina), in formarea jouca un rol anoxia renal Ertroctul este o solutie concentra de hemoglobini interioral unei membrane. Ho este aleduiti din globini -o proteiné conditionata gene porfirin’ i din fier, Durata de via errocitului este fn medio 120 de fiziologici producandu-se in splina (fltrul cel mai sensibil pentru ertrocitele ‘mbitranite) si foarte putin in singe. Rolul eritroetului consta in transportul gazelor (0, 31 C03). Noile clemente care intra in circulafe dupa pierderea nucleului se numese reticulocite. Acestea sunt hepatiitinere gi in mod normal reprezintl 1% din hematile circulante, Marimea unei hemati adulte este de 7,5m. In stiti patologice se pot intlni hhematii miei de 3 - 6m (microcite si hematii mari, de peste 10m (macrocite). Nomiul hhematilor este la barbat de 4,5 = 5 milioane/mm iar Ia femeie de 4 - 4,5 milioane, Cres- {erea numirului acestora poarta denumirea de poligfobulie iar sedderea de anemie. Ra portul dintre masa de hematii si volumul plasmatic se numeste hematocrit si are ca Valori ‘medli la birbat 46%, iar la femei 42%, Hematocrtul ereste in poliglobulie gi plasmoragii st seade in anemit st hidremi Hemoglobulina - constituental principal al hematiei - se determin cu hemoglobi- nometrl Sahli pe baza aprecieriicolorimetrce, eu un tub-etalon sau prin metoda fotome- tried. Normal, la bitbat se wisese 16 g/100 ml singe iar Ia femeie 14 g/100 ml singe. Hemoglobina’seade in anemii. Relatia dintre numérul de hematii/mm’ si conjinutul in hhemoglobina se numeste valoare globular sau indice de culoare (confinutul fiecérsi eritrocit in Hb) 5 se calculeazi impirjind conjinutul hemoglobins (Hb) exprimat in procente fat de normal (100%) prin dublul primelor dous eifie ale numavului de hema Trombind Ft Find congue Fino Aaa rromt tn Protombinazi Segond ‘matic. Aa ere etal — Ges Sera | Frotompr Pshingen h i ioaiires oe f Fojrg, ———> Pras oe ala wei (ene) Fig, 66 Balam Hemost a hemstazei(C. Pop i Flee Enace, 1972. Sub influentatrombosteninitrombocitare, dup 2 ~3 ore, cheagol de fibrin se retract, Este esenfal ca procesul de coagulare si riman’ localizat, Exist davai mecanisme prin eare eventual activator’ sunt eliminafi din circulati: antitrambinele i ealulele macrofaye, eae Indepéeteazi compusi intermediari. In final, cheagul de fibrina este lizat (dstus) de fbrinolizind (plasmin), proteinazi care rezulti dint-un precursor - plasminogen (ifibrinolizina). otee formarea si distrgereafibrinei existi un echilibru dinamie; de asemenea si intte coagulare si fibrinolizi. Dereglarea acest sistem poate produce bel grave. Coayularea este inhibati de-hepatin i derivatit sli care blocheazi tansformarea protrombinei in tombind, side substanteledicumarinice, care inhibi sinteza protrombines,514 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Antidotul heparinei este sulfatul de protamin’, Tulburirle coaguliri constau in coagult ‘excesive (tromboze) sau insufciente (diateze hemoragice) ‘Acid e-aminocaproie (EACA) este un agent antfibrinolitc. Pentru explorarea unci dinteze hemoragice se practici urmitoarele examene: timpul de singerare, care consti in provocarea nei mici hemoragii (de obicei prin inteparea Jobuluiurechil)s{ masurarea impulul pana la oprtea acestuia; normal este sub 3 minute, cresterea inregistrindu-se in trombopenii; fragiliatea capilarii se cereeteazi prin com- presiune cu ajutorul aparatului de tensiune arterial, aplicat deasupra plicit cot si ‘menfinut 5 minute, lao presiune de 100 mm Hy; normal nu trebuie si apard decit edteva, petesii sub nivelul mansetei aparatului; reacja cheagului, care se cereeteazi dupa 4 ore, este intrziati in bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie);, retractia cheagulul, cate se cerceteazai ups 4 ore, este intrziatS in bolle trombocitului (trombopenie, trom- bostenie); simpul de coagulare, care normal nu depigeste 6 ~ 10 minute, flind foarte pre- Iungit in hemofilie; impul de protrombind sau timpul Quick care constaté in studierea ‘cougulriiplasmei oxalatate si recaleifiate, in prezenta unui exces de tromboplastnd si se ‘exprimd in procente fai de martor; normal este de 10 - 12 seetnde 85 - 100%), Tiny ‘Quick scade in hipoprotrombinemii si constituie testul clas In trtamentul anticoagulant cou deriva dicumarinci 10.1.7. GRUPELE SANGUINE - HEMOLIZA Hematiile contin substanje numite aglutinogene, iar plasma substanfe numite aghtt- nine, care sunt anticorpi natura, denomiti si izoanticorpi. Dups repartitia aglutinoge nelor si aglutininelor se deosebese patru grupe sanguine. Grupa ‘Aglutinogen | Aglutinins | Doncaza singe | Prime singe dela oo ‘ ab oti 0 aa A b ASIAB Axio Ba B a BsiAB Bio AB (wv) AB a AB Tot Cai din gupa 0 (0 ce numese donator univarea ine ci dn grap AB (IV) primitor miversai in afar acestorantigene se mai cononste factor Rhems, antigen care $e {ise i aproximativ 85% dn oamen. Daci nu se respects grupele sangine, in ere ttansuzilor pot apres acidente de hemoliza,uneoei morale. Accident hemoliice ma pot apiea ila nurnisctul al cru tat este Repo, gi mama Rhenegativs. Hemo- liza este int sim fenomen normel, Durta viet unei hematin de 120 de zl, in fiecare 2 se dstageaproximativo stim din numral ttl al eitrciteor, eliverindu- se hemoglobina Instr patologice, hemoliza se exagereaz Cind hemoliza est br tal, aparanemi out gi abuloneite acute; cind est lent, par anemie iter: eter hemolitic sau anemic hemolites. Diagnostic! de anemie hemi acta se bazeaza pe asocierea seer braale a hematilr eu hemoglobin i tubulonefis. Semele del orator le hemolize se grupeari in dou categoBOLILE SANGELUI 515 = unele sunt comune oricitei hemolize:hiperbilirubinemie indirect, urobilinutie gi reticulocitozi, = altele sunt specifice unei forme. Astfel, in eaz de frayilitate globular’ scade rezis- tenta osmotied a hematilor; in eaz de hemoliza prin substante plasmatice se pun in evi- enya in singe hemolizine (testul Coombs pozitv) Fxamenul clinic este foarte important in bolile singelui si ale organelor hematopo: ietice. Interogatariul tebuie s4 precizeze profesia bolnavului (0 intoxicafie profesional poate fi cauza unei boli de singe), medicamentele primite (Aminofenszana, Alindorul, Rheopyrinuf, sulfamidele, Metiltiouraciul ete. deprim miduva). Simptomele prezentate de bolnav sunt de asemenea utile stabilirii diagnosticulu: as- tenia intensi sugereazi o leucozi; sibire exagerati, 0 neoplazie; hemoragiile, anemic; hhemoragiile care insoese o adenopatie o loucozs acuti. Paloarea evoci o anemic; hiper= coloratic, 0 poligiobulie; elementele purputiee, diateza hemoragici. Adenopatia se intl- neste fiecvent in boile Singelui (boala Hodgkin, leucoze, mononucleoze infections), in cancer, sfilis, tuberculozi ete. $i aspectul ganglionilor ofers informa: adenopatia tu- berculoasi este moale, cea din boala Hodgkin este fermi gi de obicet unilateral, in neo- plazii este dura iar in Jeucemia limfoids bilaterals simetricd si voluminoass; adenopatia axilari se intilneste in procese inflamatori ale membrului toracie, boala Hodgkin, neo- plasme (brongice la bisbat si de san la femeie); adenopatile inghinale sunt ugor de rocu- nnoseut, find superficial, Dupa etioloyie pot fi inflamatorit (pornind de lao inflamatie a ‘membrului pelvian, a organelor genitale saw a regiunii anale), tuberculoase, secundare ‘unui cancer al eetului, veneriene ete. Adenopatiile generalizate se inanese de obice! in bboala Hodgkin (predomina in regiunea cervico-axilar), loucoza limfatied (simettice $i vvoluminoase) si boala Bril-Symmers Splenomegalia (endtitca de volum a spinel) insofeste de asemenes numeroase boli de singe gi boli ale sistemului rtieulohistcitar. Diagnositeul boilor singelui si ale orga- nelor hematopoietice se bazeua in mare misurd pe exploriei de laborater: hemogram, rmielograma, timp de singerare si de coagulate. Uneori sunt indispensabile insl si alte ‘examene: electroforeza, puncta-biopsie ganglionard, punetia spfenicd 10.2. PATOLOGIA ERITROCITULUI 10.2.1. ANEMILE Defintio= anemiile sunt boli caracterizate prin seiderea hemoglobins de hemati sub valori normale (4,5 milioane evitrocite eu 90% hemoglobins, a barbati si 4 milioane eritrocite eu 80% hemoglobin, la femei). Principala consecinté a anemici o constituie sciderea concentrajei de oxigen in singe Deoarece organisinl nu-gi reduce consumul de Os, seiderea O2 in singe este com= pponsatd prin eresterea debitului cardia gia vitezei de circulate si print-o mai bund uti Tizare a singelui de cite jesuturi. Compensarea poate fi suficienta in eopaus, dar nu gi la cfort. De aceea apar palpitafi, tahicardie si dispnee. Miduva hematopoietic este stimu- lati de anemie. Réspunsti miduvei consti in aparifa semnelor de regenerate (reticulocite jn numar mare), cu conditia si nu existe 0 carenfi de faciori necesare hemotopoiezei (ier, vitmina B). Anemsi rezulti din ruperea echilibrului dintre distrugerea gi produ- cerea eritrocnelor. Dezechillonul poate aparea in condi foarte varlate516 MANUAL DE MEDICINA INTERNA CCusiticareaanemilor se poste face dup dfeite ert. Unul dnte acestea este Joarea globular. Anemia cu un indice de culoare in jurl lui I se numeste normocromi cand indicele de culoare scade sub 0,8 se numeste hipocromd, iar cand dpiyeste 1,1 hipercromd. Anemiile normocrome se inilnese in hemoragile acute gi sindroamele hemolidce, cele hipocrome In earenge defer, iar esl hipererome, in earena factor anpernicos (vitamins Dp). Dap dimensiunoa oitroitui e deosobece:anorit micro citare (de obice!hipocrome), normoctae si macrocitare (anemia pemicioasd), Cea mai Tafionalclasificar este cea patogenic, Accasta grupeazi anemille in anemii rezultate din distugerea sau perdereaexcesiv a eritoctelor si anemiirezultate din hiperunctia. miduvei ososse, [a prima categorie sunt cuprinse anemiile prin pierderi excesive de eritrocite(posthemorayit) sau datorte fant’ excesive a macrofagelor (splenomegalic) $i anemite hemoitice (eu defeste genetice sau dobindite). In doua eategorie inti Snemille prin seAderea producti de erirocite (anemiile mogaloblastce, anemilehipo- Plazice gi anemile micloficies) si ancmille prin scéderea productei de hemoglobins {anemiihipocromefeiprive). ‘Sinplomatologi generald a anemilor: i eazal anemiei acue predomini ameelile, tulburarle de vedere, dspneea, paloarea itenss,tahicadia, ipotenstunea arterial, ‘near, lipotimia sau colapsul. In anemia eronied, pe primal plan se situeazipaloarea Piel sia mucoaselr, viibild mai ales la palme, buze, unghii si mucoasa bucala,tulbu- Tirile nervoase,estenic, ulburiri de memorie, amefeli,cefalee, tending la pote, sem rele cardiovasculare(palpital, durert precordial, dispnee),tulouririle digestive (anore- Xe, latulenjs sau constipati),amenorees si rlburiile menstuale la femeie. Examenul {e laboratorpreizeazh gradu de seSdee a ertocitelor sia hemoglobin, valoaea glo- ‘ular, anomalileertoitlor ete 10.2.1.1, ANEMIA POSTHEMORAGICA ACUTA Etiologie: este provocati de o abundenti hemoragie externa sau internd. Cauzele principale sunt hemoragile traumatice si hemoragiile medicale: diateze hemoragice, he- ‘moragii digestive (meleni, hematemeza), genital (In special a femei), uneori hemoptiii si hematurit abundente si exceptional, epistaxis. Simptomele care apar in primele ore mu Se datorese anemiei (care apare mai tirziu) ci reducerii volumului de singe circulant. “Anemia apare cind afluxul de lichide din jesuturi trece in patul vascular pentru compen- satea masei sanguine, diluind elementele figurate ale singelui ‘Simptomatologie: in prima faza de scddere a masei sanguine, dupii o pierdere mare de singe, bolnaval este palig, prints transpirai vec, puls mic si freevent, hipotensiune ar- terild, dispnee, neliniste, senzatie de sete, amefeli. Dac hemoragia continua, se insta- learx colapel vacoular (oligurie, pebusire a tensiunii artriale. cianoza. extremitii rec. Th faza de anemie apar semnele obignuite (sindromul anemic). In prima faz, urmavirea pulsuli sia tensiuni arteriale este mai important decdt numarul hematilor i deter harea hemoglobinei. In timpul hemoragici examencle de laborator ars cresterea hem tilor, a hemoglobinei, hematocrtului,leucocitozi gi wombocitoz’, Dupi eateva ore se prochice atfuxtl de lchide tisulare in vase, evea ce determina seiderea hemoglobinei gia hematilor. Anemia este normocroma si reticulocitele erese dupa primele 48 de ore. Criza reticulocitaré anunfsinstalarea fazei de reparafe. Tratamentul anemiei acute urnviresteoprites hemoragiei prin hemostazi chiturgicali si combaterea stirii de colaps, Pentru refacerea rapidi a masei sanguine, cel mai bun mij- Toc este tansfuzia de singe. Se administreazi in medic | | singe: primi 500 ml rapid (15 ‘minute, iar rest, In perfuzie obignuits. Trotamentu se continua cu administraren de fier pe eale oral (sulfatferas, Tonofer) si regim bogat in proteine i vitamin.BOLILE SANGELUI 517 2. ANEMIILE, JOLITICE Defintie: anemiile hemoltice sunt stiri patologice in eare distrugerea hematilor de pgeste capacitatea de reyenerare medulari. Anemia apare atunei cind durata medic de vat a hematied sade sub 20 de zile, depisind producerea medulari de hemati, Este ceunoseut cd durata medie de viati a unei hematii este de 120 de zile si ef miduva nor- ‘mal si poate mai debitul de formare a hematilor de 5 - 6 oti. Aneusia hemoliticd va apitea deci cind hemoliza depageste de 6 ori debitul hematopoietic abignuit. Clasiicare: anemiile hemolitice se grupeazi in ancmii hemolitice eu defect genetic cvitrocitar, care pot fi datorte caracterului anormal al formei, hemoylobinei sau enzi- imelor si anemii hemolitice eu defect dobindit 102, 2.1. Anenuli hemolitice eu defeet genetic Anemia’ hemolitied sferocitara (jeteral hemolitie congenital sau boala Minkowski- Chauffard) este o boalitransmisi genetic, cu evolute cronies, care afecteaza egal ambele sexe. Hemoliza se datoreste formei sferice a ertrocitelor care genereaz frauilitatea osmoticd creseuti, sechestratea si distugerca prematuri in splin’. Primele semne apat -pilitie sub forma unor puscur si se carneterizeaza prin ictr sau subicter, spleno- rmegalie si anomalii consttufionale (craniu "in turn’, Hifirea nasului - tip mongoloi. Starea general este bund. Uneori, survin insi erize de deglobulizare, in eursul edrora ‘pare tbloul hemolizei acute: virsitmi Febr3, dureri abdominale,tabicardie, splenome- lie, ploare, Tabloul sanguin prezints anemie, ezistents globular scdizutd, microstero- citozi (scade diametrul transversal si hematia creste In grosime). Numarul reticulocitelor este mult creseut, Hiperbilicubinomia indireeti, urobilinurie si miduva sternal foarte activa completeazi tabloul de laborator. Boala evolueaza cronic, eu perioade de remisi- lune gi agravare. Tratamentul de electic este splenectomia, care suprim’ hemoliza, dar nu si defeetul erirocivelor (rugilitaiea membranei), Varstaideala « splencetonici ete de 10 "12 ani. Formele severe necesita transfuzii de singe. Dack bolnavul are litiaz’ bili’, aceasta Intresteindicatia pentru splencctomie. Se face itn splenectomie si apoi colecis- tectomie, Eliptocitoza sau ovalocitoza ereditari este tot © boalt familial, care are la baz o anomalie a membrane eritrcitelor, cu aparitia unor eritrocite alungite. 90% din cazuri Stunt asimptomatice. Splina poste fi uneoricreseutd;alteori apare si sindromul hemolitc. Splenectomia produce remisiuni durable Homoglobinopatile sunt afvetiuni ereditare care au la bazi deficienta sintezei de Mb, ‘conseeini a unei anomalii genctice in formarea globinei. Hb adult este inlocuits cu Hb anormal. Dinire hemoslobinopati, cele mai cunoscute sunt anemia eu hemati faliforme (drepanocitoza sau siclomia), earacterizath prin ertro- cite in forma de secers - anemic hemolitics cronied, eu puseuri acute, ocluzit vasculare care pot simula un abdomen acu, lita’ blinr, osteoporo7s si evolutic cu sfargit letal “sindroumele talasemice (anemia medieraneeanh sau anemia Cooley), care 3 primele luni sau ani de vial $i evolueazi eu anemic severi, hipocromi si microcitara, hipersideremie, celule "in tints", sermne de hemolizi, iter, splenomegalie marcatd, defor- ‘marea scheletali, iia bilia’. Prognosticul este intunceat. Transfuziile de masa ertro- citatl,acidal folie i splenectomia pot ameliora partial boala. Anemiile hemoliice prin deficienfe enzimatice apar in copitirie si nu se Tnsofese de modifier eritrocitare, Pot aplrea etize hemolitice induse de medicamente (antimalarice, sulfa, einidid) sau ce tnfecf, Se tratcazd pin transfuri de ange 9i splencctomic.518 MANUALDEMEDICINA INTERNA 10,2.1.2.2. Anemil hemolitice cu defecte dobAndite Hemoliza este produsi de factori exten hematici. Cauzcle sunt foarte variate: boli infectioase (malarie, pneumonie atipies,septicemsi), factor toxii (benzen, anilin, arsen, fenilhidrazind), arsui, factor imuni (autoanticorpi,izoanticorpi) ete. Cele mai freevente sunt ancmiile hemolitice imune. Cind anticorpi sunt fixati pe hemati, sunt pusi in evie enti prin testul Coombs direct; end sunt liberi in ser, prin testul Coombs indirect. Simptomele depind de inteasitatea hemolizci. in formele acute si in erizele acute de daglobulizare ale formelor cronice apar sermne de hemolizi acuti: frison, febri,cefalee, ‘dureri abdominale, virsituri, uneori stare de soc cu hemoulobinurie si anurie (tubulo- nefrti), In formele cronice diagnosticul este sugerat de sciderea numirului de hematii gi Fb, cu sferoctoza gi reticuocitozs, hiperblirubinemic indirect, uroblinurie,reticulo- citozi,hipersideremie, seaune hipercolorat, eritropoiezi mediulard foarte activa, spleno- ‘megalie gi ieter(pronuntt in erizele acute, discret in fazele eronice). Uncori, se adaugi leucopenie si tobocitopenie. Anemile hemolitice imune pot fi autoimune, deci cu autoanticorpi (activ la eal si ac- tivi Ia rece), care reacfioneazi cu antigene de pe suprafata enitrocitelor propri (t Coombs pozitiv direct); existi i anemii hemolitice In care hemoliza este datorti unor ‘medicamente sau substanfe chimice. Anemille hemolitice imune eu autoanticorpi activi la cald sunt idiopatice si secundare (dupa boli limfoproliferative, bos lupici, infecti etc). Autoanticorpii sunt fixafi pe su- prafafaertrocitelor, dar sunt 9 liberi in set, dnd testul Coombs direct si indirect pozitv. ‘Apar mai freevent la batvini, La unii bolnavi debutul acut este febil. Anemia este macro- citarl eu ferocitozi reticulocitez’, leveocitozs, uneori icter, hemoglobinurie si spleno- megalie “Anemiile hemolitice imune eu autoanticorpi activi la rece se prezinth sub dows forme tits = boala glutininelor la rece este idiopatics sau asociati eu pneumonii virotice, mono- nnacleozi infections, limfoame maligne. Caracteristcd este aglutinaren eritrocitelor la rece, reversibilé la cd, Anemia este microsferocitard. In formele severe apar fenomenc Raynaud si uleeratii necrotie lanivelul feei sau al degetelor; hemoglobinuria paroxisticd la rece este de asemence idiopatied sau secundard (asociatS ew infeeiivirale sau hes). Boala este rari, anticorpi se fixeazi pe hematie a rece iar hemoliza apare dupa ce temperatura a crescut. Tabloul clinic este earacterizat prin episoade de hemolizé masivd eu hemoglobinemie gi hemoglobinurie, urmate uneori de iter si splenomevaie. “Aneniile hemolitice imune dobaindite, medicamentoase, se intalnesc la bolnavii trata cu penicilins,chinind, chinidind, Aliametildops. “Tratamentul anemiilor imune se face cu corticasteroizi(tratament de electie), imuno- supresive (Imuran, Clorambucil, Endoxan), spleneetomie in formele grave, transfizii de singe gi sistarea administer medieamentului ineriminat in producerea boli Hemoglobinuria paraxisticd: nocturna este 0 anemie hemolitic cronic’, dobindité, caraeterizati prin crize de hemoliza acuti cu hemoglobinurie, care apar noaptea in somn 451 se datorese fragilitii eritrocitelor in mediul acid. Tabloul clini este rareori dramatic, ‘eu goc hemalitic, cele mai multe cazurifiind discrete. Pancitopenia este frecventS. Boala se datoreste sensiblitfii ncobignuite a ertrocitelor la complement si properding. Trata- mental consti in transfuzii eu etitocite spilate, feoterapie, corticoizi, anticoagulante, splenoctomie,BOLILESANGELUL 519 Aneniia hemolitica postiransfcionalit apare Ta transfuzii de pA incompatibils Accidentele hemolitice postransfuzionae, in functie de intenstatea hemolizei,evolueuza in tei faze: faza de goe, faza de hemoliza eu icter gi hemoglobinurie gi taza de anurie (Cubulonefite), in care caz prognostcul este foarte grav Accidentele posttransfuzionale se pot produce si prin factori Rh. Mai freevent acestia imervin in boala hemolitici a nou-niscutului, care este rezultatul unei incorpatibiltii Rh Intre mam gi AU. De obicei, mama este Ri-negativa si este imunizata de eelulele Ri- pozitive ale fatulu. Boala apare dupa ce mama a dus 2 - 3 sareini aparent normale, in ccursul citora s-8 sensibilizal. Clini boala se manifesti prin anemic de tip hemoliti, hiperplazie ertroblaticd tn maduva, fiat si splina, iter, eu hiperbilirubinemie indirect, cedeme si hepatosplenomegalic. Tratamentul consti in prfilaxie cu imunoglobuline uma ne specifice anti-D (Rho) gi exsanguinotransfuzie. Boala hemoliticd acuta febrila (boala Lederer-Brill) nu are eliologie eunascuta. Se ex racterizeaza prin anemie acuti cu febra ridicaté yi hemolizi severd,ieter gi splenomealie. BBoala reacjioneazi uncori bine la transfuzi sanguine, cu eritocite spalate i crticoterapie. 10.2.1.3, ANEMI PRIN TULBURARI IN SINTEZA HEMOGLOBINEL Hemoglobina, protein’ complex, ese alcituiti din globini (96%) si hem (4%). Pentru sinteza Hb sunt indispensabili fierul, acizii aminati si proteinele, unele vitamine (C. A, Ba, By, By) $i acidul folic. Sinteza de Hb poate seAdea in primul rind, din eauza diminusritfieralui din organism, fie pentru cf fierul in cantitate normal ru poate fi utlizat din eauza lipsie de proteine (necesare sintezei globinei, fie din cauza unor caren- fe multiple (fier, hormoni, proteine). De obieci, aceste anemii sunt microcitare si hipo- rome. Hipacromia apare atunci cind coneentratia medie a Hb scade subt 30%. Marea ‘ajoritate a acestor anemii sunt ferprive. Pot apirea ins anemii eu tlburdt in sintoza hhemoglobinei sin catente vitaminice (C, By, PP), in blocateasintezei de Hb (infeetiicro- tiie, neuplae, snixedem, wavlene wunicd et), ‘Anemia hipocromé feripriva este 0 anemic cronie’ microcitari si hipocroma datorité tulburitiertropoieze prin lips de fer: Etiopatogenie: canitatea normal de fier in organism este de 4-6 g si este repartizatt in hemoglobing, mioglobini, fier de rezerva si ferment celulari. Necesititilezilnice in fier ale organismmului normal sunt de 1 mg la bithat si de 3 ~ 4 mg la femeic. Alimentele cele mai bogate in fier sunt earnea, miruntaile,ficatl, zarzavaturile verz, fuctele usea- te, care furnizexzi organismuluifluenta acidititii sucului gastric si in prezenfa vitaminei CC Fierul absorbit din alimente sau peovenit din distrugerea hemoglobinei din organism teste depus in fest sub forma de fier de rezerv. Carenta de fier eate eonduce Ia apartia anemiel feriprive apare mai freevent la femei decit la basbaji, dcorece acesten au nevoie de mai mult fier pentru inlocuitea celui pier dlut in timpul ciclului menstrual, graviditiit si alaptini. Cauzele principale ale anemiei feriprive sunt: aportinsuficient de fer (alimentatie siracd in fier), insuffcienfa resorbfiei digestive (stomae rezecat, boli ale intestinului subjite, anaclorhitie), pierderi erescute de fier (hemoragii eronice), nevoi ereseute (sarcini repetate, aliptare, perioada de erestere), utilizareainsuficient sfieruli (infect cronice, tumor). Simptomatologie: tlburiile care apar la ori virsti, debuteazi insdios si au 0 evo- lutie prelungiti. Uncle simptome sunt caracteristice anemic: paloarea cu tent alba a tegumentelor si mucosselot, wlburdri cardiorespriatori (palpitatii,tahicardie, dispnee), ‘ulburiri psihice (astenie, inzomnie, tendinti la lipotimie) ete. Alte simptome se datorese sedeeti feiului fermentitor onidangi. Din accasts coud aper tulburi trofies epiteliale:520. MANUAL DE MEDICINA INTERNA june si frabilitate a piel apariia pe suprafata unghiilor a unor deformati de exca- ‘atic sau aplatiziri(koilonichic); pal este useat si eade wgor spar ragade sle comisuri bbucale, glositi ew atrofie papilara a limbi (asuri in gurd), modificar ale mucoasei eso- fagiene cu arsur i distagie,lezini de gastrit (inapetent, atu rminale) ete. EXamenele de laborator evidenfaza scderea nunstrului hematilor si a Hb sub valaite normale, Seiderea hemoglobinei deniseste insi sciderea numarului de he- ‘mati, Valoarea globulard este subunitard (hipoctomie). Hematite sunt palide, mici (tnierocitoz si deformate(poikiloetoz. Feral serie este diminuat iar secreia gasticd frocvent seizta. Leucocitele i trombocitele sunt modiicate Formele clnice: a) Anemia posthemoragic’ cronied apare dup hemoragit mode dar eronice, prelngit timp de luni sau ani, care epuizeazi rezervele de fier din organism, Cele mai importante cauze sunt hemoragiie miei digestive, uneori oculte (uleer sau neo- plasm gastie, hemoroiz, coli uleeroass, hemie hiatal, parziiinestina ea Ancplostoma uodenale, meno- sau metorai, hemat, heenopti, epistaxis ee). ) Cloroza, boat foarte rari astizi,caraterizatiprnt-o colori palidveraic a te- sgumentelor, apare la tinerele fete in petioada de pubertate, datoriti alimentafe rationale, ‘ou aport insuftient de Fie, lpsei de eer gi de migcare9ipierdcrile de fet pri «) Anemia hipocromi esensald (eloranemia achilic8) se observ la femei inte 30 yi 50 de ani, eu menoragi sau metroragi ‘Anemia este sever, hipoclorhidria sau aclorhidria constante ia tulbursiletrofice ale Pieli si mucoaselor, feevente. Diagnasticul poitv se bazeazi pe prezenfa unei anemii hipoerome microcitare, et tulborititrofice la nivel piel gi mucoascor. Tratanentul anemiilor feriprive urmareste corectarea si suprimorea cauze’ ancmiei gi corectarea lips de fier. Terapia prin fier (ferotrapia) este Fundamental. In mod obig- nuit se foloseste terapia oralé sub forma de fier Feros (sulfatferos, gluconat feros, Tono- fer, Glubifer). Dozele pentru adult sunt de 3 ~ 6 tablete/z; se administreaza dup mese saul in timpul lor. Control terapiei prin fier se face prin urmtrea hematocritui, Hn gi 8 reticulocitoze a intervale de 7- 14 zile. Administrarea parenterall de fier are indica limitate, prezentind unele riscuri gi se foloseste ind terapia per os este inefieace, cand nevoile de fier sut mai mari san isaintea unor interventi chirurgicale la bolnevi cu ‘anemic. Cele mai utiliza preparate de fcr destinate administer parenterale sunt: feral polimaltozat (iam. si fier zaharat (iv). In eazul anaciditiit se administreaz’ conco- mitent si HCL. In general este bine si se asocieze si vitamina C (acid ascorbic). Reginnal alimentar tebuie s Fe bogat in fer si vara 10.2.1.4, ANEMII PRIN TULBURARI ALE SINTEZEI NUCLEOPROTEINELOR Pentru ca eritropoieza si decurga in mod normal, este neVoie nu numai de materiale de constructie (fier si aminoacizi) ci si de factori enzimatici care facilitesz’ maturarea lementelortinere medulare. Acest faetori sunt cunoseuti sub numele de prineipi anti- ‘anemic sau antipernicios. Prineipiul antianemic este format dint-un factor extrnsec, care nu este altceva decat vitamina By. si un factor intrinsee, seerelat de mucoasa gastric’, Vitamina By nu poate fi absorbiti decat in prezenta factorulu intrinsee. Absorbyia are foc in porjiunea distal a intestinului subsie: In absenta vitaminei Bi, apar tulburiri de sintezi a mucloproteinelor sin special a aciduli timonucleic (dezoxiribonuclee), In eeea ‘ce priveste hematopoieza, caren{a In vitamina Bz duce la Tnlocuirea seriel normoblastice normale cu seria megaloblasticl anormald. Prin distrugerea rapidi a etitractelor erese Dilirubinemia gi elimnarea bubrubiner prin materi fecale st rind. Formarea de hemo~BOLILE SANGELUI 521 globin insi este mai putin tulburati, asa ci Hb ereste in aparenf, eoea ee duce Ia hiper- cromie cu indice de culoare erescut. De aceea, aveste anemii se mai numese si hiperero- ‘me. Datoriti prezenfei megaloblastior in singele periferic, aceste anemili se mai numese si enemii megaloblastice. Tulburaile metabolismului nucleoproteinelor nu intereseazi ‘numa eritropoieza ci toate celulele. Ertropoieza este mai afectati, pentru ed regenerarea si diferenterea celulard sunt mai importante, necesitind mai mult acid timonucleic. Tul- Dburarea intereseaza insa st sinteza 4eueoeitelor (cu aparisia de granutocite mart st anor male), tegumentele, mucoasele gastrcd, Hinguali, vaginal cte, Cele mai cunoseute ane- ‘mii megalablastice sunt: anemia pernicioasi sat anemia Biermer si anemiile parabier- ‘meriene sau anemiile megaloblastice simptomatice. 10.2.2.4.1. Anemia Biermer (pernicloasa) Defniie: est © anemic en etiologic necunoseuti, earueterizat prin anemic hiper tom, megalabl it, achilie,yasrieg gi tlburdri seurologice. Se intlneyte mai freovent la femei inte 40 si 55 de ani. Se datoteytc lipscifactoulu intrinsce (defect, Iochimie on earctor eonatitufinal), eae impede ahanrhtin vtamine! Ri, eemrhacdnd Ia tulburareasintezi aczilor nucleic), eo aparita serieirogt anormale megalobastice. Lipsa vitamin Bis (actor antianemie)tulburd eitopoieza gi, in general, teae fesutuile organismal ‘Sinptomatologie: boale debates’ insidios, ou tulburit digestive, cate pot preceda eu ani de ile anemia, In perioada de stare apar tsi gnupe de simptome: anemice, di si neurologic Sindromul anemic se caraterizeszi prin paloare asociatt cu wyor ieter, de aspect lbui ea paint, dispnee,palptai, atenie, Fata este uncoriinfitral. La nivelal mem- brelorinfeioare apar edeme, unghie sunt adeseaafrimicioase gi pul seat. Subfeb litatea prezenaté de unit bolnav este de origine metabolit si dspare la edteva zle dupa administarea vitominei By Sindromul digestv este constant. Apar semne de glositi, eu ducer si arsuri spontane sau la contactul cu alimentele, Limba este rosie, uncori eu eroziuni pe vir si margin. [Auofia mucoassi ysstrice dice la aciliegastrie. Anacloridvia este rezstentd la hista- tind si reftactord la tratament, Anorexia = uneari electiva pent came -, virstuile gi saree sunt manifest comune “Tulburirile nervoase sunt prezente adeseori. In formele usoare, bolnavi se pling de amorfli, furictor gi hipoestere, In formele severe apar arcfleia osteotendinoasé 9 tulburirilesensbilitii profinde, care duc la tlburiri de mers de tip tbeti, eu pari semnului Romberg ‘Sxamentl hematologe precizesza dlagonsticul. Aninis este sever (su dow moe ne), hematile unt hipererome (valosre globular’ depieste de obieei 1) st prezint ‘nomi de form (pokiloitozi) side coloratie (policromatafilie) In singele peiferic ‘par mactocte, megelocite gi, mai rar, megaloblagi. Teombopenia si leucopenia ca Polinicleare hiperscymentate sunt fieevents. Hiperbibimbincmia indirect, hiperside- Fomia si mislogeema eu meyaloblai in amar mate completeaza tabloul Evolgia este in prezent favorabili, Sub influenfavitaminei By ancmia se para ia cétevasiptimint si serele linice dispar progresiv. Semmnele neurologice mi rogresca compet intotdeauna, iar achila gastricd ut esc inflvenata. Diagnostcul este evident in formele complete. Raspunsl fevorabil [a tratamentul eu vitamina By, n special apariia pestle ants plop522. MANUAL DE MEDICINA INTERNA. Diagnosticul diferenjal ttebuie si climine anemiile parebiermeriene si cancerul ‘gastric, Tratamentul specific consti in administrareavitaminei By pe eale im. (100 g zil- hic, in prima siptimind, apoi 100 g de 3 oi pe siptimang, pan la revenirea la normal a valorilor hematologice). Tratamentul se continua cu aceeasi doz8 la interval de 2 si tm, timp de 6 luni, Terapia de intretinere sp face cu 100 g pe lund, fot restul vie ‘Ameliorarea s te prompti, Reticulociteza este indicatorul cel mai fidel al cficactiiitrtamentulu. In eazul unor ungente chirurgicale se poate mivi doza pind la T (000g vitamina B,,. In 3 - 4 siptiméni hematile si concentatia Hb revin la normal, glo- sita dispate si semnele neurologice sunt ameliorate. Achilia gastried nu este ins influen- tati, Pentru menfinerea rezultatelor, bolnavul trebuie si primeascd toati via vitamind Biz, Transfuzia de singe este indicat in formele severe. Acidul elorhidrie este adminis- ‘rat la bolnavii cu achilie gastred. Tratamentul cu fier se administreaza cand apar semne ‘de hipocromic, in special la femei 10.2.1.4.2 Anemille parabiermeriene Sunt anciiiihipeisiome macrocitare ew miiduvi de tip me deficitul de vitamin By sau acid folic, uneori asociate cu lipsi de fier. Aspect, hema- tologic este aseminitor anemiei pernicioase, dar sindromul neurologic lipseste iar achilia ‘zastricd este inconstanté. Sindromul anemiei se poate vindoea spontan, cind cauza dis- pare, Cele mai cunoscute ancmii parabiermeriene sunt: anemia macrocitaré din sarcina {apare in ultimltrimestma al sarcini), anemia botriocefalic8 (consum ereseut de vitamina Bp de eitre parazit), anemia macrocitar’ din ciroze, hepatitele cronice, tulburrile nutri- tionale, sprue (sindtom de malabsorbtie provocat de flora intestinald anotmald) si afec- fiunile maligne. 102.15, ANFMIUTE ARFGENERATIVE SAU APLASTICE Ccupind anemi de etiologic vat, al ciror crater com este absentia regener edule, intend ma les sera rope (@nemic), dar si sera lb (eucopenic) gi trom- tocar (tombopns). Cind tlburreaintresseré toate elemetele miduvel, bosla se rumeste aleucle henoragad ator dtezei hemoragiceprovocate de ombopenis) sx jpanmiclficte. In rapor ca mecanismol de prodicere se deosebese anemi prin hipoplezie {eu aplasie meduard, provocae de lezarea mauve’ osonse de eiresubtane oxice endo- sau exogene (anemi milotoxice) si anemi prin invadarea maduvei hematopoietice de etre procese metplasce (eucoze) stu nedplasice catzsle cle mai eumoseute sunt unele Substane chimice (benzenl, citstticele, Clorarfenicoll, Fenfbutazona,sulfamiele, ‘Tlbwtemi, unitvoidionae de ents, racine fomiznt, inhibitor mela (omer maligne, infejtcronce insfcenf renls conic, mixedema, procesele infiltrative edule (eucoe, mislom, metastze noplzice,hipepleism. Debut boli est ini dios. Clinic, sindroml anemic ete cel obit, dar peloaren ste fntensi. Cina tombo- penia este pronunt,sindroml hemoragic este prezent; cnd leucopenia este Severs apa Iraniestiinfectoae ca feb ridcatl, anemia exteaccetuati (1 2 milioane), normo- Cromi,reticuloete sczte su absent. Leucopenia (tb 1000 de eucoet),torabopeia Gin jude 100000) 5 milograma, care arto médav pus, completeaz’ abl hema fologc Tratamentl const in initrareafactruli eauzal sin tansfrit de singe proapat Se uilizeazi de prferinga masa erirociter’ sau hemtit spate. In stu speciale conticosteroizi po iwiOLILE SANGELUL 523 10. PATOLOGIA GRANULOCITULUI 10.3.1, POLIGLOBULIILE (policitemiile) Poligloblile sunt boli caracterizate prin erestereahematilor sia Hb in singole peri fer. Be devacheve poliglobli simptomatice yi poliglobulii primare. Poliglobule simp ‘omarice sa secundare se datorese wnor eauze eunoscut. Uncle sunt fiziologice:eritto- citoza now-ndscutls, poiglobulia care apare la oamenii care taiese la altitudine. Alle sunt patologice gi apar in bole cardiace congenitale, ctr tecerea singelui din cordal Arept in cel sting, in insuficienfa cardaea eronica, boile pulmonare eronice cu insu- ficient respiratoric, intoxicate cu anilind in care se evidentiazd methemoglabinemia ‘te. In aceste boli, poiglobulia este un fenomen compensator, anoxia stimlind activi tntea mduvel osoase Poliglobulia primar (policythemia vera sau boala Vaquez) este 0 afeetiune milo- prolfeativieronicd (hemopatc maligna), mai frcventa la birbati sé apare dps 40 de ani. Debutul este progresiv, cu cefaee, ame, prrit jel in wechi,astenie, rulbudr digestive (anorexic, srefr, viesitur). Caraeteristice sunt colori si wr cit oti, a teyumentsior si a mucoaselor (in special extemitiile membrelor3i cavitaea bucali) si prurtal (mai ales dupa baie calda). Splenomegalia este constants Examen hhomatologie aati eresterea numirului de hemati (peste 7 miloane),leueocite (15 000 30.000) si trombocite (peste 409 000). Bolnavi netratai mor in majoritate in primi 2 ani Ia dobut. [a curse Bolt pot aparea inst complica grave: trombozearteriale sat ve- noase, hemoragi (epistaxi, hemoptii, hemorasi digestive sau nervoase),hiperensivne arterial, aterosclevoz liaza ilar. Adsea evolueazi in final ede o levco7s acuth sau cronii, Tratamentul urmrese diminuarea mas sanguine prin singerir replat si f= ‘area prodictii exagerate de hemati prin fosfor radioactv 4 etostatce (Mileran, Clo- ‘ambueil, Bndoxan) 10.3.2. AGRANULOCITOZA Definite: agranoocitoza exe 0 aotune aout, erava, caacterizaté prin sekderea pind la dispar a granloctelor din singe gi print infeeie sever cu evoltie apd Bola apare mai fievent la fem ntre 40 i 60 de ani in special dup Aminofenazond, Fonlbatazon,fenaizine, slfemide, anitoidione, antidiabetic, Clramfeneo, barb torce,Unele medicaments inde un debut brose (Aminofenazons), ltl unl progrsiv {anitzoiienele si fenotizinle;unele medismene sefioneaza prin mecanism aleric {Aminotsnezons)afele prntro actane toxic asupra mauve (Clorpromszina) ‘Simptomele se datorese sctderii masive a leucocitelor din singele_perifeic (sub 2.000’mm?), ev disarta aproape ttaa'« granlositelor. Absena gransocitelor priveazt organism de nal dine cele mai importante mijloace de para yi anteneai tn sindiom infects en debut bral earacteriza prin feb idea, isoane, angi, sto- mati leriunulcroncerotice ale cavtitbacale, faringchi, tubuli digest, ngane- lor gonial peli, Bolnavis dsfaie wi difono, halons i mrostoar ar gongloni regional sint-uncori mari. in absenja vatamentului antinfefios, evolujia exe progresiva, de obit fala prin complicaile cares insalesed (septic, poeumonis) Tratamentul antinecios actual a amelirat mult prognostic, boala evoluand spre vindecre x 9 forme cron en eeidivena, al hr rg ote se524 MANUAL DE MEDICINA INTERNA Tratamentul se aplici de urgent si consti in suprimarea medicamentelor suspectate, in inducerea afecfiunii, hemoculturi repetate urmate de antibiotice si administrarea de antibiotice in doze masive. Transfuzia de singe si corticoterapia sumt uneori utile Simptomati, se combate febra, se rehidratexzi bolnaval si se iau misuri de igiend bucala si entanati, Dupii vindecare, se previne bolnavul asupra neeesittii de a evita drogurile usceptbile de prowoca hola 10. METAPLAZIA MIELOIDA CU MIELOSCLEROZA (M.M.M.) Este o boalii mieloproliferativa caracterizat prin proliferarea simoltand a hemato- poiezei intramedulare i extvamedulare (splin®,fTeat, yanglioni limfatici). Boala evolu- tazi in doui faze: prima - de hiperplazie medulara cu eresterea eritrocitelor, leucocitelor si trombocitelor: a doua - de insuficienti medularS, eu aparitia jesutuli fibros, ingustarea Cavitatii medulare fi chiar formarea de os now. Se constat splenomegalia enormi, osteo sclerozi, anemic relativs si insofitt de poiklocitoza, leucocitoza moderata. Se descrin 0 forma primara, care apare la virste mal tiner, gi 6 alta secundard (lupt benzen, ace Roentgen, tubereuloz’, neoplasme, leucemii ete), care apare la 50 - 60 de ani. Trata- ‘mental se apie’ numa medulari, transfusii de eritrocite, corticas- teroizi gi androgen in 10.3.4, TROMBOCITEMIA HEMORAGICA ste 0 boali mieloproliferativa cronici rar, caracterizaté printr-o producere anormal de megacariocite si trombocite (2 - 4 milioanelmm’),insofiti de hemoragii, tomboze gi atrofie spleniea, Leucocitoza este moderati (30 000 - 40 000/mm’), iar poliglobulia inifiala este urmati de anemic hipocrom’ progresivi. Se trateazi’ cu Sareoly Citosulfan gi fosforradioactiv. 10.3.5. LEUCEMIA GRANULOCITARA CRONICA (L.G.C.) Defitie: L.G.C. (mieloleucoza cronict, levcemia mieloida eronici) este 0 boala icloproliferativa ronica,caracterizata prin proliferate exeesivi a granulocitelor Afec- {iumen este generat de o tmoare cu deviere minim. Sub influenfa unor factor etclogci recunoseuti (benzen, raditi ionizante?), apare 0 anomalie cromezomialt a cclulelor stcin din midava osonsd, mats de hiperplarie medulark. globalé (boalt mieloprolif tativa = ponmiclopati:leucocitora,poliglobulie, tombocitozi). Boala apare inte 35 91 45 de ani, ma fecvent Ia bizbafi, poate fi idemifieatS prin dows anomalicaractris- tice: eromozomul Philadelphia gi fosfatazaalcalin leucocitard foarte saul ‘Simptome: debuteazi insidis, cu senzatia de greutate in hipocondral sting (datortt splenomegiie),pirdere pondeali, wansptai,Febr (restqea metabolismulu). Semnal Prinepel este splenomegalia (uni bolnvi descoperd sigur), enormi, uneoriajungind Pini la creasta ilies, producénd fenomene de compresiune. De obieeinedureroasi, poste even’ dureroai tn cizul infaretuli splenic. Ifiltaialeuemic intereseazi mai rr featul (Giopstomegali), ganglion (adenopati, rnihi. Prin acelasi mecansim mai pot apirea hhemoragitretiniene, sud, leziuninervoase, henplegi, priapism (tromboca corpior cavernoy) dire! osoase, Hiperricemia este Trecvents. Hiperplazia medulara intreseazaBOLILE SANGELUI $25 toate yruple celular. Granuoctele sunt aproape normale ea functie, dar mami for este foarte mare (10 000 - 300 000/mm:, chiar un milion; sunt prezente elementele tinere (mmie~ locite, metamiclocite neseymentate). Caracteristic este crestrea numericd bazofilelor, De ‘bles tromboeitele sunt In mimar ereseut, condcdnd ta pari, trombozelr, Forma alen- ‘cemicd nu exist, dar forma subleucemied (20 000 - $0 000/mm') poate reprezesta debutul bali Evoluje: aspectul prezentat evoci un tesut mild, usor anormal, © tumoare eu devi= ‘ere minim, dar care se poate transforma bruse sau progresiv (I - 2 ani) in forma acuti Se inmuljese granulocitele tinere, exese micloblatii in singe, se accentues2’ anemia, par hemoragii datoriti sciderit trombocitelor, se mirese ganglion. Febra este semnul ‘el mai precace de activizae Tratament:prineipalele mijloace terapeutice sunt: radioterapia splenicd si chimiote- rapia ct Citosulfan (Micleran). Tratamentul de cleefc este cu Citosulfan - tablete de 2 mg (4 - 8 mg/ai in tatament de atae si 2 mg/2i sav mai putin in tratamental de int rere). Se corecteazi hiperuricemia prin hidratare, alealinizarea urinilor. Allopurinol; corizele de acuizare se objn rezultate minime ou Prednison si Vinkstins 10.3.6. LEUCEMIA ACUTA Definiie: leucemia acuta (leucoza acuti) este 0 boald neoplazicd caracerizati prin pietderea capacitjii de diferentiere si maturajic a celulelor hematopoetice, iniltragia rmiduvei sia allor organe cu aceste celule imature, nediferenfiatc, insuficienti medular ‘eu anemie, neuteopenie si trombocitepenie, Tabloul clinic este dominat de 3 sindroame: anemie (seiderea ertrocitelor,infectios (sciderea granulocitelo) si hemoragic (sciderea trombocitelor) Apare la orice virst, mai freevent sub 25 de ani, in special la copii, dar gi balrini. Celulele Ieucemice ve dezvollt progresiv pe seama cetulelor normale pe Care Te Inlocuiese,trimit mesageri la distant, in diferte organe, iar cind boala se manifest el nic, este wn neoplasm generalizat. Organismul sufer in special din eauza lipsei celulelor sanguine adulte, nonmale Simptome: debutul aparent poate fi lent sau bruse. ind debutul este bruse, cu tublou de boald infectioass grava, febri, aslenic, paloare, manifestiri hemoragice, acestca in rea Titate sunt numai deznodémantul clinic, deoarece primele semne au apirat eu 1 - 2 luni inainte:episoade subfebrie, hemoragii gingivalo, atalgi (simulind R.A.A.), astenie si ppaloare. In perioada de stare apa: sindromul infectios, eu fer ridicati, fisoane, altrare profundi a strii generale gi dureri osoase gi articulare spontane; sindvomul anemic, eu paloare uncon impresionant®, agtenie intent gi diggnen: eindbvumd homangic, 2 ying voragii, epistaxis, purpura, hemorayii subconjunctivale si reliniene, metroragii, hemo- ragit meningiene sau cerebrale, hematurii, manifestiri bucofaringiene ulecronecrotice (Gtomatite, gingivite, angine eu ulcerait atone, lipste de puroi), mai putin freevente as tazi din cauza tratagventului cu antibiotice, Splenomegalia este obisnuiti, dar moderata, jr adenopatia se rezumi lao discret erestere a ganglionilor cervicai gi submaxilari. [Examenele de lborator pun in evident, sederea seri a hemailor (sub 2-3 mi lioane) si a trombocitclor (sub 100 000/mm’) so crestere a eucocitelor intre 15 000 yi 50 000 (de obicei neutropenic). Formula levcocitars prezinti celule foarte tinere intro proportie de 50 - 90% si granulocite in numa foarte redus, Absen{a formelor de tecere dintre celulele tinere gi leucocitele adulte - care poarti denumirea de hiatus leucemic -526 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, -Evoluja este in general rapid. In mai putin de 3 luni survine moartea, Sub influenta tratamentului pot apirea remisiuni de cdteva luni si mai rar de eéiva ani. Diagnosticul este sugerat de sindromal acu infeetios si de manifestarite hemoragice gi bucoferingiene si este precizat de examenul hematologic. Tratamentultrebuie si fe precoce, intens'gi continuy. Masurile igieno-dietetice sunt obligatori si constau in epaus absolut Ia pat, igiena cavitati bucale,alimentayie adaptata stirii generale. Tratamentcle cele mai wzuale constau fn: transfuzii sanguine, la nevoie exsanguinotransfuzii, corticoterapie, antibiotice, antifolice, antimetabolifi. Medicatia de ‘baz, eare a ameliorat si prelungit durata visit acestor bolnavi, se reduce la citostatice gi corticosteoizi. in cazul unei anemil severe se recurge la perfuzit de singe (100 - 250 ml a 1-3 zile), cate uncori singute pot produce remisiuni. In eazul febrei ridicate gi stiri generale alterate se administrazi antibiotic si corticosteroizi. Din nefericire, efectul corticoterapei se epuizeaza repede. De aceea, dupa obfinerea unet remisiuni, se continu tratamentul asociind corticosteoizit cu un citostatic. Desi citestaticele dau rezultate remateabile ele antteneazi adesea accidente cutanate, digestive si hemoragice. In lence ‘mia Timfoblastcd acuti sunt active Prednisonul. Vinkristina, 6-Mercaptopurina, Methotrexatul, Rubidomicina si asparaginaza, iar in leucemia mieloblasticd acuti, Citozinarabinozida, 6-Mereaptopurina, Methrotrexatul, Rubidomicina. De obicei se folo- seste asocierea a 2-3 sau 4 medicamente. 10.4. PATOLOGIA LIMFOCITULUI $I PLASMOCITULUI 10.4.1. LIMFOAMELE MALIGNE Deftntie: boli neaplazice le tesutluilimfatic,caracterizate prin proliferarea unor ee tule nediferentiate, avand ca manifestii clince principale adenopatia si splenomegalia. Concepiul de limfom malign cuprinde boli care in trecut aveau individualitate clinic: limfosarcomul, reticulosarcoml, tumoatea Burkit, boala Brill-Symmers, Boala Hodgkin ‘cup un foe apart, desi este tot un limfom malign. Exist forme de trecere inte limfo ‘mele maligne limfoeitare si leucocemia limfoblasticd acuti si leucemia limfocitarl cro- nied. Exist inradiri inte limfoamele maligne si misfonal multiply si macroglobutinemia Waldensteam. Forme clinice: 2) Linfomul gigantofolicular (boala Brill-Symmers) se carvcterizes2i prin adenopati cervical, inghinale sau axilare, nedureroase, mobile gi consistente si une ‘ori, splenomegalie. Debutul este insidios si evoluia cronied (5 ~ 10 ani), Evoluewza in ‘imp cate limfo- sau reticulosarcom, boala Hodgkin sau limfoleucoza. 'b) Limfosarcomul apare prin proliferarea neoplazicd a tesutului limfadenoid din gan- ‘lion: limfatii si formatiunile limfatice din mucoasa digestivi (guri, faringe, intestin) Se intiinese forme localizate si generalizate (mai rare). Adenopatia este mai putin dur si mobili decat in reticulosareom. Poate ulcera tegumentele gi provoca tulburr prin com- presarea organelor vecine. Starea generali este alterati (febri, astenie, casexie). Evolutia ‘este rapid lta (de la eiteva sptiini pind Ia I~ 2 ani). ©) Reticulosarcomul este 0 afectiune neoplazics, provocati de proliferarea celulelor histiocitare din ganglionii limfatici, miduvs, splini, tubul digestv etc. Galnglionii sunt (febra reumatieg,reumatiom infect fs, reumatism Bouillaud) este 0 boali a tesutului conjunctiv, interesind tntregul orga nism, afeetind eu predilectic inima gi aticuatile; ate earacter infectios, debut acut si cevolutie cronici, intrerupti de perioade acute. In timp ce manifestrile articulare ale RA.A. sunt trecatoare, vindeedndu-se fri urme, cele cardiace sunt importante si grave, pputind conduce la invatiditate (endocarditi, miocarditi) sau moarte. Importanta earditei reurnatismale rezulti din faptnl eb peste 40% din totalul boliloreronice de inima sunt de origine roumatis, iar inainte de 30-de ani proportia reste la 90 Euiopatogenie: agresiunea strepocacica explici tabloulelinie de stare infectioas 15, subacuti,evolutiva sau recidivantiprintr-un mecanism infecto-alergie. Rolul stepto- cocului hemolitic din grupul A este dovedit de angina streptococicd care precedi boals (evidents clinic in 40% din eazur si bactoriologic, in 100%) side eficaitatea profilaxict de lung durati eu peniclins, care reduce mult freeventa recidivelor. Patogenia alergic se explicd prin sensibilzarea organismului de citre streplococii a-hemolitiet din grupa A. Interval ber dinte angina sau faringitainiiak gi puseul acut eeumatismal- interval in care se produ antieorpit - pledea2i pent rolul alergiei, Se pare e& un rol important il detine existentaunei coincidente antigenice intrestreptocae si muschiul cardiac, in acest ‘mod, antieorpii produsi de streptacoe ar hipersensibiliza inima si vasele, cu aparitia de aulo-anticorpi anti-miocard, Infestia stveptocacicd este deci factorul determinant. Apa- rita boli depinde de natura streptococului, dar side reeeptivitatca individului. Existenta 18 $0 de tipuri de streptococi in grupa A explicd de ce imunitatea dobanditi fai de un anumit sip de streprocoe perme o infeeyie cu yerment de alte puri. Infecfia streplo-REUMATISMUL 539 cocicd inijialt se exteriorizeazi sub forma unei angine banale eritematoase sau eritema- {opultacee. Uneor, pot apltea forme grave - flegmon amigdlaian sau forme usoare = fa- ringite en discreti jena la devlutite. Este posibil ea infectia streptococick de debut si fie imascatf de o infectie viral sau o infect nestreptococie. Perioada de latenji- in medic 18 zie - permite instalarea procesului imuno-alergic. aaala poate apirea la orice virst dar are inciden{i maxima intra S yi 15 ani. La adult se intilneste de obicei ca reeidivi, ea un sindrom poliarticular de tip inflamator, asociat de obicei unei valvulopatii mitrale sau aortice. Boala apare freevent iarna si primivara, sub forma unor mii epidemii de R.A.A., in aglomerati (dormitoare comune), in condi de igiend mediocre, oboseali, frig si umiditate, Contaginnea direté sau indirect, prin purtitor, este calea obisnut Anatomie patologic’ in evolujia R.A.A. se pot deosebi pat sta: * Angina inijial ~ streptococies, cu aspect pultzeeu sau evitematos, alteari sub forma tune simple faring = Faza exsudativi sre debutenzs in fesutulcolagen cu degenerescenta fibrinoid - Faza produetivi, caracterizai prin eparitia granulomului reumatie (Aschoft-Tala- laev), (Acest granulom are in partes centrala 6 zona de necroza hibrinoisd, in jr eetule sigante epitelioie sila perifete,limfocte gi plasmocite) + Stadiulcicatriceal, cu transformarea granulomului reumatic in fesu fibres, respon= sabil de deformaile valvulae, ‘Simpiomatologic: boala este precedati col mai adesea de angin, amigdalita acuté saat simpli faringiti. Urmeazi o perioadi de vindecare aparenti de I- 3 siptimani. In aceast perioad’ apare uncorio stare subfebril, cu astenie, atealii gi epistaxis ~ semne cumos- cute sub denumirea de sindsom postanginos. Dupi I - 3 ssptimani de Ia vindecarea angi nei streplococice incepe perioada de stare earacterizati prin 2 = Manifestiri articular: poliartrts acuti mobili, fugace, care intereseaé mai multe artculati: in acelasi timp. in special cele mari (Sold. venunchi,tibiotrsiene), eu caracter inflamator (tumefiere, edidurd, congestic si dureriy, caracteristicn de "mobili" este con- fertd de faptul ci inflamaia articulari se muti de la 0 articulate la alta (durata medic pentru o atingere articular fiind de 4- 5 zile); migedrile articuare sunt foarte dureronse; cu sau fir tratament poliartita se vindecd fir sechele. = Manifestiri generale: febr aproape constanté, mai ales Ia copii si adolescent, cu puscuri de hipertermie la fiecare nouitatingere articularé sau viseerala, reactionand la salicilat si cortizon; tahicarde la fel de constant, persistind si dup normalizaea ternpe- saturi; paloare frapanta,transpratii abundente; uneor epistaxis, ~ Manifestiri cutanate: nodozititi Meynet de mirimea bobulti de mazire, nedure- roase, localizate in jurul articuagilor inflamate; eriter margina; eritem nodes. = Manifestiri viserale: pleurzii, congesti pulmonate, nefite, hepatite, ducer’ abdo- ‘minale, uneori cu earacter peudapendicular ete ~ Manifestiri nervoase: coree (migeéri involuntae si dezordanate ale extremitiilor), reumatism cerebral (dclir, onfuzie, insomnie, anxictate,hipertermic), = Manifestai cardiace: sunt cele care conteri boli nota de gravitate, justfiednd ve~ cial aforism potrivit efruia: "reumatismul linge articulate, dar mused inima’ sunt mai frecvente la copil si adolescent gi mult mai rare Ia adult. Termenul de cardi include fectarca miocardului si a endocardalui, Obignuit,leziunea cardiac spare in prima sip- timind de boali; la necropsie este viribili aproape intotdeauna, chiar in absenta mani- festrilor clnice. Atingerca cardiacd wece uneori neobservatd. Poate fi sugerata de cres- terea temperaturi, nejustificaté de prinderea articulatilor. Principalele semne clinice constau Th; asutzitea zgomotelor cardiace, apartia sullurilor (in ordine: holosistoic, la540 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, f; mezodiastolic, apical; dastoli, pe marginea sting’ a sternului),schimbarea eatac ferulué suflurilor preexistent, freciturd (semn de perieardta) si atingerea miocardic; ‘minora (thicardie, zzomot de galop, suflasistlie apial,tulburari de titm gi eondacen in special P - R alungit) sau majori (insuficienta eardiacd eu evolutieireversibila). Lez unile endocardului- stenoze sau insuficienfe- sunt localizate, in ordine, la Valvulcle mic ‘rald (50%) si aortiea (20%), izolat sau impreuna (30%). ~ Manifestiri biologice: anemie disereta, hiperleucocitoza, dar in special eregtstea considerabili a V.S.H. (cel mai bun test de urmirire a evolutci boii) si fibrinogen. eresterea dy: si Pglobulinelor. Streptococul hemolitic este prezent in exsudatl faringian Jn timpul anginei (inaintea insituirié penicilinoterapici, iat titeul A.S.L.O. (antistepio- lizinele) este creseut Ia 15 zile de la debutul anginei (1 000 - 2 000 u). (10% din cazuri ‘evolueazi cu titra seizu, Forme elinice particulare: forma eardiae3 purd (Febri, tahicarde, dispnee, asurzites Zzomotelor + semne biologics); forma articular atipied (monoartitl, poliartralgidiftze ete.) forma infectioasi cu tablou septicemic, Forme abdominale (la tner); forma eronicd cu tablou numai biologic; forma articularé subacuti dureazi citeva luni pin la 1-2 ani, fork canta), fon Libroasd (en retrieti aponevrotice $1 deform); Forma cardiac mac ligna ete, volute: boala dureazi 3 - 4 siptimani in formele usoare gi citeva luni in cele se= vere. Copii fae forme grave, datorti afectiri freevente a corduli, Formele maligne, ppanearditi si hipertermie, evolueazi eitre exitus. Reedivele sunt mai freevente in primii ‘ani de Ia primul puseu, la bolnavii eu tim A.SLO. ridicat, la bolnavii cu determindti cardiace sila cei cu puseuri repetate de R.A.A. in antecedente. Recidivele pot fi asemi- ‘ioare sau nu primului puseu. Cu Ficeare recidiva crest riseul prinderiinimi sau al agraviri leziunilor proesistente Diagnostiu! depinde de starea miocardulu, importanta leziunilor valvulare, numirul recidivelor, apartia insufiientei cardiace sia altor complienti graft septic (endocardts Ten), emboli, tulburiri de ritm gi de eonducere Diagnosticul este relaiv usor in prezenta somnelor caracteristice de reumatism at cular acut poliartiti acuta, febvila, mobil, cu semnele biologice prezentate, in contextul ‘ehrora apare o atingere cardiae3. Diagnosticul este dificil la capi si dolescenti Se observit in prezent, in special la adult, eresterea formelor cliniee atipice, inse- litoare. La adult, caracteristcile R.A.A. sunt: bsenta coreei si a manifestiilor eutanate, freeventa formelor monoarticulare, numarul redus al reciderilot, atingerea redusi a inic ne majore (cari coree, eritem marginat, noduli subeutanati) sau a unuia ‘major sia doui minore (antecedente de R.A.A., artralgi,febri, prelungirea intervatulai P = Q pe electiocardlivgramd, semnne umorale ~ V.S.H. acceleraa, leucocitoza, proteins C reaetivi - evidenta une’ infeti in antecedente ~ angina + ereslerea ttrului AS.L.O. «sua prezenia streptococului hemolitc in cultura din exsudatul faringian Profilaxia R.A.A. const in ratamentul continuy eu Penicilind, Moldamin - 1 2000 000 w Ja 14 2ile, 5 ani de Ia episodul neu sau pan la 20 de ani, Cind suntem absolut siguri de cooperarea bolnavului, se recurge la Pencilina V, 2 comprimate oral, Se practic’ amig- alectomia s se asaneazi infectile de focar, dentare, sub protect de Peniciina (I - 2 mili jane wi, intramuscular, la 6 ore). Toate infetile acute streptococice se trateaza cu doze bactericide de Pencil Tratament: repausul absolut la pat este obligatoriv. Activitaea se reia dupa 6 sip ‘mani cind nu a apart cardita, dup 2-3 luni in eaz de cardith minima i dps 3-6 luni (urmate de alte 6 - 12 luni de activitateredusl)ednd exist cardi AnitbioterapiaREUMATISMUL 541 1m. Ia 6 ore) timp de 10 zile (Ampicilini sau Britromi- cind in caz de rezistentd) este obligatoric. In absenga carditei, se insituic tratamentul antiinlamator eu Acid acetilsaliclic 6 g/2, sub protecje de antiacide, timp de 2 - 3 luni Aminofenazona are efecte similar, dar pericolul agranulocitozei fi restsinge wtilizarea, Corticoterapia rimine tratamentul de elecfic, mai ales in cazurile in care coexist cardita, Ja primal pusen si in cazurile severe. Se administreazi Prednison 1 - 1,5 me/kilocany/i, doza reducdndu-se siptiminal, din a doua siptiming, iar durata tratanientului find de 8 - 12 siptiméni, Regimul hiposodat, antiaciele si clorura de potasiu (2 gi) sunt mijloace de protecte 11.3. REUMATISMUL SECUNDAR INFECTIOS, Definiti prin reumatism secundar infectios se ineleg anumite reumatisme articular, determinate de diferite infec. Din acest punct de vedere, vom deosebi reumatismul infectios secundar, de cauze cunoscute si neeunoscute 11.3.1. REUMATISMUL SECUNDAR INFECTIOS. DE CAUZE CUNOSCUTE Este produs de infetile de focar sau unele boi ineetioase Infectiile de focar (amigdaliene, dentar, sinuzale), ce pot apirea Ia orice vars, de- termini monoarrte sau poliatrte (cu V.SH. ereseuti i leucocitozi), fenomene care cedeaza Ia un tratament antinfectios (antibiotice) si antinflamator (Aminofenazon’, Fenilbutazoni ete.). Asanarea focarului de infect (de exemplu amigdalectomia) se im= pune dupa treecrea cpisodlu acut 1.3.1.1. REUMATISMUL PRIN BOLI INFECTIOASE, ’ Rewmatisml scarlatinos, care apare mai ales la adolescenti sau adulf in perioada de exantem sau/g in convalescent, prezinti urmitoarele manifestii clinice:artralgi, arei- te, care pot merge spre vindecare sau anchilozi. Tratamentul recurge la antibitice (pe- nici’) Reumatismul gonococic, rar astizi, este insi important prin urmitile sale, Clinic, de a forma artralgied 1a forma de arrité cu hidrartro2’, putem inti forma pseudoflegmonoasi, ce poate conduce la compromiterea total a articulate la anchilaze Sefintive. Pot fi pri: pumnii, genunchi,gleznele, ea si oldul (coxita neisserian, care este foarte grav, di leziuni mutilate, anchiloze, seurtare de membre ete), Tratamentul, care implici antibjotice, vaccin antigonococic, trebuie fieut eu perse- ‘Tratamentul sechelelor este foarte complex si foutte indelungat, El presupune toata ‘gama balncofizioterapiei gi kineziterapiei, despre care vor vorbiintrn capitol apart. Reumatism dizenteric: este vorba de arrite care apar in eursul enterocolitlor dizen- teriforme sau al epidemiilor de dizentrie(Int-o proporte de 1 - 10%). Artritele tifocparatifice: infec tifo-paatiticd afecteaza sau coloana vertebral, sau diferit articulai, sub forma de mono~ ori poliatrite, cu evolufie benigna sau alteori spre sanchiloz.542 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, 113.12. ARTRITELE SPECIFICE, Anita tuberculoasi: wai poart gi denumivea de teumatism Ponest. Boala afeteazi cop care sufera de tbereuloza sa prezint semne de impregnatic bailar gi sbrack unl inte wemitoaele forme: atalzics, bidrartrozics, oliaetrculrs, anchilazana (plastic. drvteIuetid spare im perioada secundara a sifiisuls gi imbracdacsleast forme: ar isch monoarrtica,poliriculors. Atitsle pet apie yi i peviondn trie, leeiunile 1 sclero-gomoase, mutilante, Artopatiataboticd, nedareroasd, confer’ yenunchiulsi un aspeetvoluminos, tumoral Rewmatisol subaeut, denumit9ireumatism Ravalt-Vignol, prinde mai ales gen chil gleznele, cu inflamai anticulare mai putin explozive gi feb, Sean cu reo tismal Bouillaad-Sokolski, dara prinde inima, gi eu P.CLE., dar evoluta bund il dif rena gi de aceasth forma. Titul A.S.L-O. este normal sau usr esc. “ratamentil este acelayi ea a PCE. Reumarismul polindromic este caracerzat prin puscuri de atrité care fin steve ore sau eiteva zl, dpa care toate fenomenele dispar. Recidivele sunt fcevems. V SH. este normal; aebrilitate Este intit rar, poate evolua cate P.CEE. ‘Reumatismul aiergic (Kablmeter) est o form de reuoatism caracerzat prin atral- ai sat art, insoyite de urteaie, stare febili Cedeazd la atilergee Trotament: in reumatismnl infecios, tatamentsl este in prim rind etiologic. Avind sn vedere roll infetiei care dtermin® inflamatiaarticulilor, se va face un totame antinfetios antbiotice, chiar in asocer) si antnflamator (Aminofenazend,Fenilbut zoni ct. de asemenca este indicat vitaminoterapia (8, B,C) In cazul in cae apar sechele(redri, anchiloze et) Se va face un tratament complex (balnetziterapic si Kinezteapie - terapie prin miseare), care si redca bolnavului fanet- cnalitaea sa atculara integral sau pari, penta ca acasta si poaté fi edat manci sale sau ltei mune, adaptate la noua sa sae 41.3.2. BOLI REUMATISMALE INFECTIOASE DE CAUZA NECUNOSCUTA [Exists boli reumatismale infecfoase, a ciror cauzi nu este cunoscuti yi amme: ~ Poliartita reumatoidi sau P.C.E. (poiatrta cronicd evolutiva) += Spondilita anghilozant (S.A.) sau pelvisponciita 11.3.2.1, POLIARTRITA REUMATOIDA (P.R.) Definiti:poliatcita reumatoidi (poliartrta cronies evolutiva) este 0 inflamatic poli articular, conic, care evolueazi indelungat, cu puseuri acute, localizati de predilectie I articulaile miei ale extremitailor, simetied, cu modificri radiologice de osteoporozi si teste iologice pozitive pentra factoriireumatoiz Spre deosebite de reumatismul articular acu, care "mused inima si linge aticulagi poliastrta reumatoid nu intereseazi inima, dar “mused articulate” si efi gi-a impli {at dint in aticulayi, au le mai las, pan la distrugerea lor mai mult sau mai putin com- peta” (De Séze) Este cea mai invalidantdintre formele de reumatism Exiopatogenie: boala afeeteazi in special sexul feminin, la varste tinere (25 - 40 de ani), Se pare ci un rol adjuvant il joacd climtul ree yi umed. Astizi PIR. este privith caREUMATISMUL 543 © boala imunologica. La aceasta a contribuit descoperirea factorului reumatoid, eae este © imunoglobulin M ant-imunoglobulind G, deci ua aaticorp anti-gammaglobulini, pro- ‘dus de celulele limfoplasmocitare. Al doilea clement care pledeazi pentru originea imunolojicd este prezenfa in articulagile bolnovului cu PR. a potinuelearelor eu inclu- iuni, denumite ragocite. Incluziunile acestora confin imuunoglobuline. P.R. apare deci ea © boala imunoloyied cu locaizare articular. avnd ea primi manifestare sinovita vena ‘id’. Stimulul antigenic este ined necunoseut. Se diseutd despre rolul unui slreptobaeil, hhemofil, al nei micoplasme, despre virusurile persistent, latent Anatomie patologied: macroscopic, leziunile in P-R. sunt distructive, interes toate ‘lementele articular: sinoviala, capsula, catilajle, epfizele osoase, ca si formatianile periaticulare (mugchii, tendosnele). Leziunea debuteazs lanivelul sinovialei, care devine ‘granuloasi, burjoneaza (inmugureste) 5, de aici, prinde cartilajul articular, pe eare-| dis- truge. In locultesutului distrus apare fesut fibros, care face si adere cele dows suprafefe ‘osoase, diminuind migeirile gi producindu-se anchiloza fibvoasi parfalé. Totodat steoporeza - care este un semn precece in PR. - conduce la formarea calor osoase in cepifize (microgeode). in acest fel nu va intirzia si apari osficatea prin infiltir caleice, ddefermindnd sudarea extremititlor osoase, si deci, anchiloza osoasa definitivi. In eon linuare, capsula gi tendoanele vor prezenta edem si musehii vor fi avait ‘Simptomatologie: in evoluyia boli se deosebese patsy stadii: stadiul | (polialgi), do- ‘minat de durete;staiul Il (exsudativ), in eare, altri de durete, aparredoarea articular, ‘umefacille si deformérile articulare; stadiul III (proliferativ), domsinat de atrofiimusen- lare, anchiloze si subluxati; stadiul TV (terminal, reprezentind ultima fazi din evolutia boli), apare dupa 15 - 20 de ani de la debut, bolnaval devenind un invalid eare-si petvece toatd via In pat. Dupi intensitatea osteoporozei, a deformatilor articulare gi a anchilo- zelor, se deosebese:stadiul precoce (D, fii leziuni distructive, dar eu diseretl osteopo- rozi $i copacitate functional completa; stadiul moderat (I), eu osteaporoz’, darere, r= doare,redusatrofic musculark gi capacitate fuuctionalé fncd world staal sever (11), cen osteoporozd, leziuni distructive Intinse, mari arofii musculare si deformaeiarticulare (subluxali) gi capacitate functionali limitat; siadiul terminal (IV), eu esteoporoe’, leaivni distctive mari, anchil ,atrofii musculare intnse, mari deforma arti= culare si infiemitate importanti, bolnavul fiind obligat si stea in pat sau in fotoli si ‘neputindu-se ocupa de sine Diagnosticul P.R. in perioadele avansate este relativ ugor, dar atentia trebuie indrep- {ats cate diagnosticul precoce. S-au elaborat 11 eriteri pent stabilires diagnosticului in {za incipient: 1) redoare articularé matinalt; 2) durere san sensbilitate le mobilizare a cel pufin 0 articulaie; 3) tumefierea pirflor moi la cel pufin una dintre aticulayi, pe © durati minim de 6 siptimini: 4) tumefierea (observati de medic) uncia sau mai ‘multor articulattfntr-un interval de 3 luni; 5) umefierea articular simetricd (observati de medic), cu atingerea articular, chiar fird simetrie absolut, a articulapilor metacar- pofalangiene, interfalangiene proximale sau metatarso-falangiene, dar nu gi 8 intrfalan- gienelor distale; 6) nodozitati subeutanate (observate de-medic); 7) leziun radiologice tipice, cel pugin cu decalcifiere osoasi (modifearile deyenerative nu exclud 0 PR.); 8) reactin de hemaglutinare pozitivé pentru factorul reumatoid (pozitivi la mai-mult de 5% {afi de cazurile-martor); 9) lichidul sinovial sirac in mucings 10) prezenta a cel putin tei din alterritehistologie ale sinovialei: hipertofie viloasi, infiltrate limfopasmocitari cu fending la formare de nodulitimfocitari, depozite de fibrin’ Ia suprafafa sinovialei, proliferare de clue sinoviale superficile, focare de nectozs; 11) prezenga hitologich a nodulului rearatoid in nodozitiile subeutanate,544 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, Pentru un diagnostic probabil sunt necesare 4 erterii, pentru un diagnostic sigur 4 ~ 7, iar pentru unul evident 7 riterii. Dupi opinia alto autor, PR. este clasied daca 7-8 exi- teri sunt prezente, definita in eazul a 5-6 eriteri, probabilé efnd 3 - 4 erteri sunt satis- ficute, durata semnelor articualrefiind de cl putin 3-4 siptimani. In practca, diaznosticul de PAR. este sugerat "cind, fa 9 femeie, se instaleaza insidios ‘umefsefi duretoase ale articulate’ interfalangione proximale sau metacarpo-falangiene, cu tendinti In simette, insofite de redoarea matinald a mainilor, alterarea siti generale si V.S.H. crescuti, chiar daca serologia este negativa” (fig, 68 $69) Fig 69-Tumotxti fsifornsadegtelor in perioada de stare, boala este dominaté de manifestiilearticulre: dure, tume- faci, deviri, deforms gi anchilozs. Limitarea migcrilor este acoentualdatorit at durerle, cit gi contracturlor muscular, eave contibuie in mare masurd gi la apariia devierilor si deformirior. In primal nd sunt interesate aticulajile metacapo-faan- tiene yi mai trziucelelalte. Alsturi de manifestrleaticulate se intalnese atrofit muscu laredureroase, modifciri ale tegumentelo (ubfste, noted, igmentat, et unghii usc te i fiabile), nodozit subcutanate, manifest oculare (rite, eidocielite). In perioadle cvolutive starea general este allerati; se conscameazh subfebriiatea si prezenla sem-REUMATISMUL 545 aclor bilogice: V.S.H. depigete la or8 30 ~ 80 mm; levcocitozd diseret; rapocite in lichidulsinoval; factor’ antinuclear in ser, dar mai ales poritvitatea probelor Wealr- Rose si Latex, cate evidentiaza prezentafactorluireumatoid. Examendl radiologic pune {in evidenisontcoporoza, la ineput lina, la nivetu oaslorearpulu, mai trzi died 5 insofitt de mierogeode, iar in formele avansate- dsparfia spailorarticlare,subla- {af anchilozeosoase in faza trata, bolnavul a dvenit un valid toa, eagectie, cu infirm grave, ta acest stad proces inflamator de obicei se singe, desi pot apitea noi puseur Diogrosticu! paz se bazea i stad ini, presoce, pe eiteileenunae, ir th stale tardive, pe tablouile clini, articular ~ dominat de artalgi,redoare, tumetuci, ‘devia, detormir i anchiloze artiulare (esteoporozi si microgeode si biologie. iagnosicul diferenial webuie sab in vedere lupus ertematos disemina (Ieuco- penie, VSI creseua, crpfc fill "in Mute", anticorpi antinuclear in se), gute pseudoreumatoidi (lofi eutoi, hipeuricmie, probe cu colchiciné pozitva), RAA.A. in Special forma subacuti sau reumatismul bros Jaccoud, spondilita anchilorants (sexul masculin, semmele radiologice la nivelul coloanci vertebrae), artozale active (v ‘nainta,prindera aticulatilr mari). reumatisenal psoriazic (placard paoriaice), arti ta gonococied (mono- sau oligartiti mai ales la pivior, infect eanacocie), sindeoml Reiter (uretrit, eonjunctivti, keratodermi, balanits, dirs), reamatisnel palindromic (puseu durerospoliarticulareeveribil in ore sa zie, eu V.S.H.nocmald) ct. Forme lnice: - Sindromul Felty, foarte grav, la cate se asocazi splenomegalia, feu copenia,adenopata si pigment Bruna fee yi extremitilr, ew alteraea stiri gene- tale, conduce [a exits. 2 Bola Chauffard Still pare inte 24 6 ani ise caracerizeazk prin patra seme im portant 4) artite 6) poliadenopatc; «)splenomegalie, d) alterara stil generale. = Sindromul Fessinger-Leroy~ caraeteriat prin triads: ueti,conjunetivit, arr - este determina! deo infeote dizentri ~ Sindromul Gougeror-sjigren eae © PIL I cae se adaugh fenomene ocular (Ker toconjnetivittuscat:"bolnavii na pot pings”); salivare: partite, mai rar subtiaxi- Javle sublinguaele sunt hipetoiae si duteroase; saliva este groasi si vAscoast apare senzajia de usciciune intensii a yuri iar glandle saliva suerd un proces de at = Forma cu sinovtd exsudatvg se caraelerizeaza pin ichidinraaticulat in mare can- fiat; forma osteolzant a felanglor, eu degete tslescapate ete Evoluie - Complicai - Prograsic: boala ate o evoljie indelungati ernie. PR poate f opit in evolu in oricare stad, prin tatament sav spontan, sau poate evelua Spre casene gi ents (rin una din complica intoreuente). fn orice eaz, oe Ia inte ita are pon probleme importante in legitura cu tratamentul si reeuperarea functional a bolnavilr. ‘Prognosicul este rezervat, dart carateruli ivalidant al boli. Depinde ins de depisiata ct mei precoee a boli de instituteaprecoce a tatamentuli Tratament: ia poliatita roumaid scesta este comple gi de lung durata, in vede- +a recuperivifunefionae a bolnavulu, prin aceasta injelegindu-se refacerea capaeitii funejionae a bolnevului (0.MS.) pentra ea acest ~ 9 pou f incadratin munca sa anterior = 8 pou fi eout into ath activate, conform cu stare s; + si corespunds unei mune aistate sat ajutate;, 1 a autoserveasd Dee, ns se poate vorbi de tatament in PAR. fr recuperate. Obieetvele reeuperiit sng: 1) sabilizare boil 2) prevenires devierilor deformasilor yi ancilozeto, 3) com-545 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, baterea rettacilor i redorilor; 4) refaceroa parfali sau complet a capacitiifimetionale ‘motoris bolnavilor. Tn vederea acestuiscop tratamentl trebuie i indeplineases urmatoarele condi ge- nerle: si fie precoce, continua (adic in etape, cu pauze) si complex (medicamentos, belneofizial, kinezitrapie et). Desi poate urma o oarecareschem,tratamentul nu va fi uniforms el trebuie adaptat fiecdru bolna, cae-i "face boats Ii", ew alle euvintetratamentaltrebuieindividualizat Tratamentl profactc const in asanarea focareorinfeloase, des mu s-aa observat legitur intr acestea si ameliorarea boli. Se pare totus eX acest tratament prezintd un avant care consti in evitarea complicailor si toleranja mai bund a celrlali factor terapentc. Tratamentlcuratv fac apt I += Traramentul igienordieetic:repaus la pt (wneor chiar aparatgipsst 7 - 8 ile), in porifieelaxati, decontracturati, sub supravegherea permanent a asistentel medical. In ceea ce privste dita, bolnvilor Ii se recomand un tegim alimentar bogat In pro- tein, vtamine, rari minrale,grisimi. Mediul ambiant rebuie fie ald gi usat. = Tratamentil medicamentor:wolzoaai 5 tipi de medicaments Aspirina este céa mai putin periculoai, dar si cea mi putin activi. Actioneazi ant viretio antagie gi antinflametor (partial prin hipersecretic de cortizo), in dovk de 3 ~ Az, Aspisina efervescena, cea asociti cb un antacid sau cea mieronzatl sunt de pre- ferat. Bfetul redus si reaoile adverse (hemor digestive) i et ~ Frama (ail mefanamie, fluc) sunt yeu tolerai; Soripall, la fe Brufenul,aninflametornesteroid, administat oral (3-6 dajeur de 200 mg/i) sau ‘in suporitoate, ae eect asupa duerilor gi redori article. Fenifbutszona di rezultate mai bune in spondilié. Produsl este comercintiat sub forma de comprimate de 200 mg sau supoztoare de 250 ma; oxifenilbutzona (Ted = 2-3 drajeuri de 100 mpi gi Voltremul ~ 1 = 3 tablete2i~ sont mai bine tole DDeoarece reveile adverse sunt numeroase si grave (digestive, retenfi hidrosalin et.) Fenifoutzona si derivati sii nu reprints © medicfie de cura lng, ei mma de ate (1-10 cite). Indometacinul, in dozk de 50 - 100 mi, este foarte util, dar tleranta sa Hmne redusi, Animolaricele de sintead (Clorochina, 300 mai, si Hiroxiclorochin, {600 m/z) sunt malt itrebuinate. Retinopata,tulburiile digestive gi nervoase Te sead tolerania = Sirurile de aur (rizoterapia), introduse in tatamentu ?.R. ined din 1929 (Forest- 0), Tsi plsreazi ined indicate. Se utizea28 Alocrizina, Soiganol B oleosum im, ‘ioral, Auro etc, Reacile adverse sunt frevente: part ertodermie,stomati, dice, nefiozi, miloza aplastic Ficare sere totalizeaza 0,5 - i aur metilie sfptimanel, doza nedepisind 3-5 eg ltr seri paia ete de 2 tin Tack prima serie este inefiient, ma Se continnd tratameniul. Bste bine ca bolnavul sl aibéseringd personal de Im, Pimele injetii se fac in doze progresive (1 - 2 ~ 3 ey). 50% din bolnavi bencfciael de melons. Este bie si nu oe inceaptratamentuleusruri de aur, i cu antieumatice ~Imunosupresourele so din ce in ce mai utlizate, pe baza conceptulsi cu privire la patogenia imunologicd a PAR. Efcaciatca este neindoienicd, Cele mai foloste sunt Ctorambucilul (6 comprimate de 2 m2), Cilofosfamida (Endoxanl) (50-150 m/z), Azatioprne (Imuran), Methotrexatul, Nafolanol gi fa ulm timp, D-Peniclamina ~ un antibiotic care poate scinda molecule de IgM. Terapia imunosupresivi imine tot 0 ‘metodi de excepfie, datoittimerosselor accident yi incident + Cortcoteapia este intrebuinja end medicafile precedente, izolte sau in ao- ‘eve, mu i da real, Te mod eurent se Wiizsaea Prednison (Supercorl), n tabletsREUMATISMUL 547 dde 5 mg, si Superprednol, in tablete de 0,5 mg si, in situati-speciale, Medrol (metil- prednison), Triameinolon, Decadron, Volon etc. Calea de administrare este general sat local (intraarticular - injetii eu Hidrocortizon, Volon ete). Corticoterapia nu este un ‘ratament de fond, cise administreazi numai in cireumstane speciale: pe cale general in caz de fabri mare anemic severs, defiet ponderal, forme hiperalyice ete; pe cale lo- cali - intrarticular-, in formele severe, eu contraindicali pentru calea generali, ex adju- vant in torapia de fond, in procedurile ortopedice sau in reabilitarea si prevenizea defor inicilor anticulare gi in articulaile dureroase, cdnd alte medicatii riman fri efect Dozele se scad progresiv (20 , 15, 10 mg), penta a nu induce cortizano-dependents. Se folosese doze minime eficiente-7- 15 mg Prednison. Evaluarea rezltatelor se face dup 4 8 siptiiini de tatament, Terapia indelungaté induce reactii adverse: esteopor02i, retenfie de sare, diabet, hipertensiune arterial, trombaflebite, uberculozi, uleer gastric, complicatipsihice. Pe timpul tratamentului cortizonic se recamandi urmitoarele misusi de precautie: antiacide, anabolizante, restrietie de sare, Cortizono-dependenta este un aceident care apare frecvent dup tratament Indelungat, Inunecdnd prognostic Tratamentul chirurgical: consti in sinoveetomic (curiirea articuatici de mugurit Sinoviali) si sinoviorter3, care consis ia distugerea sinoviel arteulare inflamate, prin injectarea fn articulate a une substan(e radioactive sau neradioactive Tratamentul ortopedic: este mai mult un iratament corectiv gi aduee reale servietfo~! mai ales prin corectarea poztilorviefoase. Recuperarea: poliartrta reumatoidi este una dintreafectiunile reumatice eu cel mai pputemie caracter invalidaat, care determins infirmitifi uneort destul de grave, ednd din ‘holnavi adevarati dependents social. Din aceasté cauzi se impun mlsuri terapeutice eficiente, eare si poati conduce fe la prevenirea aeestor invalid, fie la refacerea - pe ct este posibil - a capacitti fizice att de lezate a acestor bolnavi. Aceasta se realizeuzt prin reeuperare si presupune perseverent,ribdare si mai ales, cooperarea intre bolnay gi ‘medie. Dack bolnavul au este cooperant, total este raat Bvoluares defictulul motor: sine Ue avewsts a webuie sf we Ulu sous ‘consti de fapt deficital motor, cu alte envinte trebnie si testim, Sk evaluiim funetile mus- culari si articular si facem bilanful articular si muscalar. Bilanul articular consti in testarea mobilititi articulate, Avem in vedere 3 miscarea dinu-o articulate se fac jurul unei axe si sub un anumit unghi (articulatia este 0 parghie). dedocem de aici ed bilanfal articular se va exprima, refarindu-se la miscarea articulatci respective, in grade (de exemplu: 20°, 45° etc). Bilantal muscular se apreciazi clinic, dinamomettic gi celectromiografic. Clinic, se foloseste metoda celor tei teste (elaboratl de Ch. Roch B siC. Tostl 4 se apreeiaza cand muschii nu au nici un fet de contractie posibil noteaza cu 0: Testu B se referi la posibilitatea mugchilor de a efectua migedri contra yra- 0 alti motods, foarte interesanti si folostt in bilanfl muscular, este cea a lui Lovet, cae re face umnitoarele notai: N'= normal; B = bun, P= acceptabil; f= medioers; T= "taco (utme de contiactie musculata); O= fri contrac Dinamomettiafoloseste dinamometul, iar electomiografia, evrentul electri. Pentru marii deficienji motori se poate folosi in plus motoda Flechter, care cuprinde 72.de teste referitoae la diferte acte motor pe care bolnavul este chemat si le execute (pieptinat, splat, Imbricat, mers In cas, mers pe strada, pe scar etc.) Metodele de tratament folasite in recuperarea bolnavilor suferinzi de PLR. pot fi in- troduse simultan sau suecesiv, avind in vedere obligatvitatea individualizaei terapic. In ‘orice caz, astizi nu este de conceput un tratament cingslar in PR (adie# mnoai tratamentS48 MANUAL DE MEDICINA INTERNA rmedicamentos). acestua tebuie sii se adauge, obligatoriu, gi celealte metode, folosite in vederea recupericii finejionale a bolnavului. Desigue, se va incepe eu tratamental smedicamentos: crzoterapia, eortcoterapia general sau local ~ dup exz ~ antimalri- cele de sinteri. Scopul este stabilizarea boli adicé impiedicarea evoluici progresive. Numai in faza exsudatvi,algicd,scuti, imobilzarea de scur dle exemplu), prin anarate gipsate "de postu este binevenita, ea avind un efect re xan, deconiracturant si antalgic. Repausul articular se face pe pian tae, in poziiafuncti- ‘onal artculaii respective. Imobilizarea trebui altsmati eu repetate contract muscu lave, chiar pe planol patului, sub aparatul gipsat, deci statice ~ aga-numitele mised izo- rmeivice. In acest fel se combate chiar de Ja ineeput tendinja la atrofii musculare, ‘menfinindu-se sau reficandu-setonvsul musculaturi respective. Asifel tendinta la anchi- loci, a redoare in flexie a genunchiului trebuie combitut prin aplicarea unor saei miei de nisip deasupra, iar sub edledi a unor pemite. Medicu fixeaza articlatia in aceste ppoziti functional, si nu antagice,eare sunt vicioase, asstentei revenindu-i sarcina de a le verifica s supraveghea. ‘Balneofizioterapia este un complex de metode terapeutice care euprinde elecroterapia, hidvterapia,hikokinetotsrapia,textutciapia, nasjul be sive balncad Flectoterapig este un preios adjuvant terapeutc. Se aplca bolnavului chiar la pat Giadinomies,ionizir, ultraviolete et). Progresiv se pot adauga si alte procedur: solux, rmasaj cu miari active ficute Ia pat. Pe masurd ce bolnavul va putes fi mobilizat, trate- mentul va fi imbogiit eu celelalt proceduri balncofizicale, si anume; hidrokinetoterapic (rmigcerea in api este mult mai usoara, inotul in bazin fiind o excelent procedura. de recuperare); baile medicamentoase (ca sare sau plane) au efect relaxant, antalgie gi neu- rosedatv. In faza stabilizatt se pot indica cure balneare adecvate (Felis, Govora, Her culane, Bazna ete) Kinediterapiainscamni terapic "prin migeare™ (de Ia greeescul kinesis = migeare) Este o metodd firk de care nu se poate concepe reeupecaea in poliactrte reumatida Misednle indicate sunt active, actv-pasiv (misean ajutate sau asista) si cu opunerea unei rezstene.Hntoideauna se ineepe eu migcile active, gi nu cu cele pasive,eare for- feazi aricuafa gi favorizeazd sau "aprind” inflemayia. -Migearite ative fac apel la posibilittle si starea rela a articulatilor; Ia fel si hidro- kKincioterapia (migcarile fa api), mult mai usor de efectuat si cu un cert efect psihic. De asemenea pot fi ullzate uneleaparate~scripeti,bivicleta exgometricd, plangeta ev rotle, inele pentru mini, claviatoa,talpa cu are ete “Misedrile cu rezistenf se indicd mai térziu, int-o faz stabilizat, flosindu-se con- tragreutifi care redau gi erese forja muscolard, Este absolut necesara "incdlziea mus- culara” inainten acesior excercii. Inedlzirea museulara se poate realiza si prin fermo- pi (Solux,parafnd ete), ile pasive nu sunt indieate in reumatisml iflamator. nigearea izometricd intefine fora musculard si ereste tonusul, cea izotoni eavolté amplitudinea de contractc, mobilitaea si fincjea. Ergotezapia (ergon = mune) mai poart gi denumirea de terapie ocupational si cons- tituie "anicamera reintegrriibolnavului in mune®". In polartite reumatoid se indica diverse presi, meseri ete. - de exempla: legatulcSrior,cartonajl,fesutl de eovoare, fmpletitl (cosuri sau textile,) munca de artzanat cic. Tot in aceasttperioadi se realizea- 24 $readaptarea la deprinderle si gestrileuzuale si profesional (toaletazilicd, mersul, sersul, desenu). «-Reintegraret in muncé este ultima etapa - scopul in sine al recuperiri, Aceasta se ace. dap cum am mai amintit ie redind bolnavulai munca se anteroara fie oferindu-i © alti maneé mai usoata,adecvatéstadului in care boalaa putut fi stabilizat,REUMATISMUL 549 Tratamentul stadial al PR. in stadiul I, se adzwinistreazs ea tratament de fond anti ialarice gi ca adjuvant. Acidul Acetlsalicilie (2 -3 g/z) sau antalgice minores it stadiul 1, se face tratament de fond cu antimalarice sau crizoterapie (dac& prima cari este nega- tivd, se renunt); se adaugi Brufen, fenanafi Fenilbutanozi, Indocid, corticoterapie loca- in stadiul Hf, coricaterapie locali, sinoveciomie, sinovierte7a, antirecmatice ete. stadiul IV, se administioa28, pe Vangi celolaite medieati, etostatice gi Penicilaesina D- Antinflamatoarele nesteroidiene, utiliza in trataraentul Poliarrte: rowatoide, gi a celorlalte reamatisme degenerative sau inflamatori sunt urmitoarcl: ~ aspirina gi medicamentele inrudite: Benorilat (Benoral) = indometacinul si medicamentele Irudite. Indometacinul se administrea7 in capsule dle 25 mg gi in supozitoare de 50 my, in doze de 50 150-mg, dup mese (preparate simi- lare: Indocid, Tolmetin, Tolectin, Clinoril = derivatiiacidului propionic: Ibuprofenul (Brufen, Paduden), sub fori de drajeuri dde 200 mg, in doze de 1600 ma/zi, in 4 prize, dupit mese; Naproxen (Naprosyn), Feno: profen (Fenopron), Ketoprofen (Profenid) capsule de 50 mg, 3 - 6 pe zi, Flurbiprofen (Froben, Cebutid, Flugalin) in doze de 150 - 300 mg, 3- 6 drajoui pe 2 fa'3 prize. Efeo= {ul antinflamator este superior presedeniclo. + Fenamafi: acid mefenamie (Poasy)), acid flufonamie (Arle), acid niflunic (Nfl), = derivati pirszolonici:fenilbutazona in drajeuri de 200 mg si supozitoare de 250 mg, 400 - 600 mp, in 2~ 3 prize, timp de 7 zite, apoi dozi de intcetinere 16 ~ 20 de zite, 200 = 300 mg/zi; oxifencbutazona (Tanderil, cu efect superior si eu tulburiri mal reduse, administra! in doze de 300 ~ 400 mg/zi; clofezona (Perclusone), cu efect superio: (capsule de 200 mg si supezitoare de 400 my), in doze de 600 - 1200 maiz ~ derivatii acidolui fenil acetic; Aclofenae (Morvan), Diclofenac (Voltaren), in drajeuri de 50 mg (sau supozitoate), 150 ~ 300 mgizi, in doza de atac si in continuare tratament de intrefinere 50 - 100 mg/zi Se poste folosi gi Voltaren Retard (dtejeuti de 100 mg), wn deajeu sera la cules 11,3.2.2, SPONDILITA ANCHILOZANTA (S.A.) Definiie: spondilita anchilozantd (spondilita anchilopoietica, peivispondilits) este o Dboali cronied si prouresivi care intereseazi in principal articulate sacrotliace 9 articu- lafile coloanei vertebral, eu evolutie spre anchilozil vertebral. Boala a fost descr de Pierre-Marie (1899) si Strdmpell (1897) si de Bechterew in 1892, flecare prezentind for- mele clinice deosebite care le poarti numele. Se intdlnese Indeosebi la barbati (90%), tineri (20 - 40 de ani). Etiopatogenie: cauza este necunoscuti. S-au ineriminatinfecie streptococice, tuber- euloase, gonococice, enterice. este posibila $i predispozitia genetica. Recent se discuta rolul fosfatazelor acide prostatice cu rol in mobilizarea calciului osos, Existé relat eu traumatismele, psoriazisul,enteritaregionalé etc. Anatomie patologied: leziunea iniiala apare la nivetul articulator sacroiliace, sub forma unei artrite sacro-iliace, de obicei unilateral, iar mai tirziu bilaterala. Sptiul articular dispare prinrsun proces de condensare articular, si nu de osteoporezi. In atari de sacroileiti, se mai pot gisit uneori si pungi osoase, numite sindesmofite, Ia nits coloanei dorsale cu coloana lombatit (Dy, ~ Diz, Dya~ 1 sau Ly ~L) este semtul Ventz Utterior este prinsi coloana vertebral in mod progresiv, in rotalitate, producand-se calcifierea tuturor ligamentelor intervertebrale (interspinos, supraspinos ete.), coloans id din aceasti cauzi un aspect rigid, de “baston de bambus". Puntile osoasé, siides- ‘mofitele, incorsetea7i toate vertebrele una de alta, realizind o adevirati clini osoasi, 0550 MANUAL DE MEDICINA INTERNA adevirati carapace, ficdnd imposibilé orice migeare. Se poate aduga alteori si prinderea ‘nor articulatii perierice: glezne, pcioare, genunchi, mini, meri realizindu-se astfel sponsilita petiferca Simptomatologie: diagnostical este dil fn stadileprecoce gi facil in formele avan- sate, Crterile de debut sunt: 1) durere lombard inferioaré si redoare, datind de peste Tun, necalmata de repaus; 2) dutere gi redoare tracted; limttarea migeantor coloanel vertebral; 4) limitarea expansiunittoracee; 5) ita; 6) modifier radiologice caracte- ristce sacro-iliace. Pentru diagnostic, sunt necesare 4 din cele 5 eriteri clinice, sau eri- terol 6, plus orcare atu In fez de debut, sant prezente dureile omibo-sacrate sau fesiere surde, necalmate de repaus,eare persist si noaptca, cu exacerbiri matinale. Redoarea (injepenizea) insojeyte durerea. Aceste semne pot fi insite de opresiune respiratorie, monoartrita genunchiului si gleznci sau talalgie simeticd, uneori limitarea discreté a flexiei lombare. V.S-H. cres- ‘utd, subfebrilitate, semne radiologice de sacoileté(pierderea conturutu articular, pset- ddolargive articular). Ceraciorstici esto tendinfa bolnavilor de a mu abandona activtates, Tn fas de stare durcrea poate dispfren mu persist. Apar freevent dureri cu caracter Scittalgic.crual, intercostal, Persistenfa lor arati cvolutia procesulai infla-mator. Opresiunea res Piratorie dispare. Bolnavul poate prezenta cifoz’, gerea lordozei lombare (spate érep!), contraciuri rmusculard reflex. Mobilitatea coloanci vertebrale este diminuata, fonomen evidenfiat de migcarea turmatorilor indie; dstanja degete-sl, oceipu-perete (bolnaval stind cu spatele la perete), bixbie-stern si semmul Schober, eare consti in seiderea slungiii normale la flexiune a coloanei toraco-lombare, Fig. 70-Spondlitscitoenst ex xind douit repere. Articulafile coxo-femurale sunt fslcienes aricuairseeralisee freevent prinse bilateral: gemunchiul posts prezenta ‘litera okone! verbal. artozi. Formele eu atingeri perferice sont mai invalidante. Bolnavi care exereith profesiuni eu eti- vitate fizied intensé suporti mai bine boala. Subfebriliates, asteni, eroyterea V.SH., tugoara anemie normocrom’, leucocitozn moderati pot apirea in puseurile evolutive Examenal radiologic areti semne de sacroieiti bilateral, eu estomparca sau stergerea interlniei articulare, si un proces de condensare periarticular. Mai trziu, apere ‘steoporoza sacrului si a coloanei fombare, ce conferi un aspect "sticlos" acestor segments, Radiografia coloanci lombo-dorsale relevA prezenje sindesmolitelor - pungi ‘osoase longitudinale care conturexzi discurile intervetcbrae, realiznd in stadile avan- sate aspectal de "eoloani de bambus'. Osiicarea Ligementelorintervetebrale face si apari radiologic o linie mediana si doui laterale, consttuind "semnul troleibuzalui". ind sunt prezente numa osfierile latree, imagines suzereazs "linile de tama" Tn stadiul avansat, durerea scade in intensitate, Dacd boala mu a fost corect tata, deformirie sunt mari, realizind aspectul "in 2" sau "in poziia de bun schior’ (cifozi, capul proiecat anterior, stergerea lordozei lombare, flexianea in solduri si gonunchi) Aceste forme sunt grave, invaldante. Dec bolnavul a fost eorect tata, poritiacoloanci tate in recttudine, care permite viafi cit mai aproape de normal. In toate stadile deserise pat apirea manifestieiceutare (ita, iridocilita), cardiace (insuficiens aortic, insuficienté cardiac), neurologice prin compresiune), amiloidozs, colitiulceroasi etc.REUMATISMUL 551 Diagnosticul se bazeazi in stadiulinifial, de debut, pe evterile enumtate, iar tn sta ile trdive, pe semnele elinice gi radiotogice, Lombalgile persisteate sau sciatica bila- ferala la un bitbat tinir impun examenul radiologic pentru precizarea diagnosticun Pentcu precizaten diagnosticului tebuic sf se climine RA.A., poliariite reumatoida, sciatica vertebral, artitele traumatice, spondiloza et. Formele clinice: 1) forma cifotics, "in 2°; 2) forma rectilinie (coleana in rectitudine, "in scinduri"); 3) forma perifericd (interesarea articulailor membrelor inferioare gi due reti la nivel caledelor); 4) forma suede’, eu manifestiri ansloge P.R; 5) forme severe, ‘medii sau ujoare; 6) [a femei, sunt prinse mai freevent articulatile periferice, eu hiper lordoza gi evolutivitate medie. Evolutie - Prognostic: evolutia este cronied, progresivi spre anchilozi. Prognosticul vital este bun. Bolnavi exiteaza prin infetit inlercurent, insuficientS cardincd sau ami- loidoza. Prognosticul functional este mediocm in eazurile eu atingeri peiferice multiple. ‘Capacitatea profesional este in general pistrat. Este interesant de relevat, din acest punct de vedere, ef att poliartrta reumatoid, e8t si spondilita anchilozanté evoluea7a spre stadiul final: anchiloza. Ciile prin care se fealizcazi aceasta sunt inal diferite. Pe cind P.R. distrage articuleile gi roalizeass anchiloza prin "dstructia aticulara", spondilita anchilozant3, "construe anchiloza", le Inceput print-un stadiu de anchiloz’ fibroasa, eave devine apot os0as. ‘Tratament ~ Recuperare: obioctivele vrmirite in trtamentul sponeilitel anchilozante sunt: oprtea in evolutie a procesului inflamator, deci suabilizarea boli; prevenirea defbr- ratiilor de coloana vertebral gi a anchilozei; reintogearea in munci a bolnavului, deci recuperarea fimetionall, Odinioared S.A. era boall invalidants, cu anchiloze si deformiri mari, Astici, accasti eventualfate este tot mai rari datorithtratamentul Tratamentel medicaentos wilizeazi acelasi arsenal terapeutic ea si in PLR: Acide Acetilslicilie (3 gli}: fenamatii; Soripalnl; Brafenul; Fenilbutazona si deriva: sti (ander), 3 comprimate, tmp de 7 zile $1 1 comprimav’zi mea 7 zie (cu tespesterea ‘ontraindicailor); Indometacinu} 75 my/zi, timp de 3 - 4 siptimani; corticoterapia in doze moderate, in formele perferice, rezistente 1 ate tratamente; inject locale cu hidro- cortizon in artritele periferice (nneori) sirurile de aur (raz20ri, tot in formele periferice; ca si amimalaticele de sintez8. Tratamentul de bazi este Fenilbutazona sau derivati si, Indometacinul si medicatia decontracturanta (Clorzexazon, Paraflex, Decontractil) Roenigenterapia este folosith pentru efeetul siu antinflamater. Este util chiar in formele incipiente de boala (suspecte), in doze antiinflamatorii de 450 ~ 600 r, dozA to- tals, in edie la 2 zile interval, eluate dup 3 - 6 luni. Se va fine seama de varsta bol- nnavului gi se vor hua precauile necesare. Tratamentul de reeducare si recuperare (kineziterapia) vizea2i corjarca cifozei, dimi- ruarea redoarei, ameliorates functei respirator, prevenirea si coreetarea deformtilor articular. -Exercpile de posturd sunt obligatori, ined din faza de debut. Sunt necesare repausul dium gi somnul pe pat tae si drept, fir perni, cu sau fir perni sub iombe (pentru a pproveni cifoza toracali), cu sau firi saci de nisip pe umeri gi frunte. Repausul la pat nu. {rebut exagerat, el find indicat numai in perioadele acute, dureroase, de sour darat, pentru a nu favoriza anchiloza. Se contraindici yederea prelungiti pe fotol care nu trebuie si depigeascd o ori pe zi. Bolnavul trebuie si faci miscinicAt vente. Supradozarea efortulli este relevati de aparitia dureriler. Fiind vorba de un tat ment de lungi durats, exerifile trebuie sd fie de scurtt dursti $i upor de exeovta. ine Lustatf, S.A. chine dupa ani de evolujie permite © aetivitate profesional normal, Reedi-552. MANUAL DE! DICINA INTERNA carca se face deci la domicilu, iar rezultatele se controleazi la 1, 2 sau 3 luni. Somnul de noapte trebuie si fie de minimum 10 ore, in docubit dorsal strict, firé per, pe pat tare Zina se fac 3 - 4 cure de repaus de 5 - 10 minute de deeubit dorsal. Dimineafa si seara, cateva minute de exereifi de respiatie, de gimnastics medical si exereifi de posturi ca capul drept perfect, clediele, sacrl si ceeiputul In contact cu peretele, Esercifile de ginnasticd medical’ ee fac in poritile de ortostatism, deeubit dorsal gi ventral, de cel putin dows ori pe 2i la domieiliu (dupa insusirea acestora int-un servieiu de specialitate) pentru intirirea musculaturii paravertebrale a centurilor si cresterea amplitudini articulare. Se utilizeaza extensia dorsali in procubit sau in pozitie sezinda, ‘simasticd la spalicr, mobilizarea dorsolombari dup meteda evadrupedici Klapp, cea rai relaxant pentru coloani, cu mers Incrucigat sav liniar ("in buiestru"), aga cum merg ‘cdma, ursul, si uneor, call Ca gimnasticd respiratorie, se recomandi exereiti in semilordozi, pentru tonifierea peretelui abdominal, exerifi de mobilizare a pti superioare a custi toracice gi exereifi de ridicare forjata a brafulus in decubit lateral, in insprafiefortai, bine ritmati, cu com- presiunea custi toracice in expiratie, Reeducarea functional articulatilor periferice se face prin exercfs de mobilizare activa st pasiva, pina la exercifi de postura Cu greutti gi seripete san scoici de gips amovibile (sub controlul evolutiei clinice gi biologice procesulu inflamstor), {In unele cazuri se recomands hidrokineziterapia (migedri in apa), practicarea inotului (pe o parte, apoi pe spate gi la urn bras, masajul cu toate tehnicile sale (efleura, feimin- tare, vbrafi), produsi de electroterapie, hidroteapie, termoterapie, balneoterapie. ‘In periaodele de acalmie se indica curd de mare (Bforie, Mangalia) sau la Felix, Govora, Hereulane. Ultima etapi a tratamentului de recuperare este Tecomandarea unci muni usoare, adaptatS posibilitjlor bolnavului (cartonai, impletit,artizanat etc), sub control medical Tratamentul ortopedie-chirugical (osteotomie, artroplasti et.) este rezervat formelor avansate, incoreet tratate initial 41.4, REUMATISMUL CRONIC DEGENERATIV 11.4.1, ARTROZA, Definife: eumatisml cronic degenerativ sau reumaiismul artrozie este un proces articular de wnar, spre deosebire de artrit, unde este vorba de illamaic. riolozie: se pun in diseutie o sete de factor etiopatozenic, care pot explica apart si desvoltreaarrozslor. tata este un fictor etiologic important, steal apd la o vars ceva mai inna ste, dupa eum spun uni, reumatsmul "wz si "senescent precoce”. Des lit ‘mai focvent la frei de a0 de ani in sus, fr la batt de Ia 55-60 de ai in sus ots pller gis sao etate mai tind, ba uncor chiar im adolescent fn acest eazuri, ura se Poate consti ca urmare a celui d-al dil factor etiologie:traumatismul ‘Acesta survine fie sub forma traumstismului unc, major ~ accident, conta, faeturi fie sub forma traumatismului minor ~ mierotraumatisme ~ care trebuie 8 fie Inst re- Pett, contin, state care de cele mai multe ori este profesional (incrcétor, perfor ‘ator cu ciocannl pneumati,strungari, sportvi etc.) ‘Factrii metabolicis 4) obezitafen ete 9 ena’ destul de impartant® fn cometininn artrozelr. Ponderea corporal erescu poste greuatea ideal supune sistemul sos la unREUMATISMUL 553 fort deosebit, exercitind o presiune continu, o microtraumatizare permanent, pe care trebuie so suport articulsia si, bincinfles, osu. Aga se nase artrozele goldulvi, genun- chilor, coloanei lombare, gleznelor etc; b) gula prin precipitarea acidului uric lt nivelul artculailor, favorizeazi deteriorarea acestora, de unde si numele de "reumatism artvozic guts" Tulhurirle de etatiod emt foarte importante. 14 reamintim, intreat malformatile congenitale (picior plat, displazie, luxatit congenital, coxa plana, coxa vara ete.) ca gi :malformatiletraumatice duc, inexorabil, la consttuirea proceselor atrozice Tulburirile endocrine, cum sunt insuficienta ovariana, insuficienja tiroidiané, climaxul ~ care determin’ si o erestere ponderalé (obezitate)*, favorizeazi dezvoltarea reumatismula artrozic. Factorii meteorolovici (frigul, uiniditatea ete), prin wlburirile vasomotor produse, {avorizeaza aparita leziunilor aticulare degenerative. Acest lucru explicd de ce firile eu tun climat rece au 0 morbiditate mai erescut in reumatism artrozic. Tulburitile cireulatorii pot determina deregliti in iigafia Local a tesuturilor, feno- ‘mene ce pot duce mai usor la procese de degenerescenfi articular “lnfectile, uneori speciice,altori nespecific, care determina srrte, eu timput duc ta artroze [exemplu, coxita (TBC) duce la coxozi Palogenie: toi Factori de mxi sus concurs la constiuiren proceselor de dexeneres- ‘confi articulara. Important este c& sunt interesate mi toate aiticuatil, ei indeosebi atten lagile de "suport". Ex. soldul, genunchiul, coloana vertebral si mult mai putin ut care prind membrele toacice si care au mai mult rol In "prehensiune”, suferinfa acestora constituind periarteritele(afeetiuni ale formatiunior perirticulare - much, tendoane). Anatomie patologiet: leaunile in reuroatismol artrozic constaw in + erodarea gi distrugerea cartlajului articular = hipettofie si proliferaren osului, cu formarea de excrescente osoass, denumite osteofite . ‘Simpiome: debutul, casi evolufia sunt lente, progresive, in ani i ani, coea ce a facut si se deoscheasci doua stadi clinice:stadiu! preartrozc - eu 0 simptomatologie discret, ‘mai mult intuit - si stadiul artrone - earacterizat prin semne clnice, radiologice gi de lo borator. ‘Senne elinice: acestea sunt subicctive gi obiective. Semnele subjective: eel mai important este durerea articlard, care are un caracter specific: apare eu ocazie migeititr, spre deosebite de durerea din aria, pe care o gisim alti migeare, eat si in repaus. Practic, durerle fn artroze le constatiin dimineafa ‘cazia primelor migciti dup 0 perioada de repaus, cand articulaile par "inlepenite’ Dupi primele misciri, durerile dispar pentru restul zilei, reapirind cite seari, odati cu ‘bosesla general nmim aceste articulafit “rusinite”. Durerile din arwozo oo oxplicd prin faptule& suprafefele osoase se presen de alta, catilajl find dis- tus din aceasté eauzi; se produce astel o iritaie mecanies, care determina, la rindul ei, 10 inflamatic local, ce ne va explica cauza dureri in migcare. Semne obiectve: a) Limitarea migedrilor este datorit in primul rind faptului prafetelearticulare, din cauza deformirilor extremititilor osoase, prin hipertrofie si os- teofitozi, nu se mai adapteazi perfect una la cealalta si articulatia se "gripeaza", de unde limitarea migeivilor. fn al doilea rnd, durerile insei sunt cele ce limiteazi migcile ») Crepitatite sau eracmentele arviculare sunt zgomote mai fine sau mai groase, pal- pabile adeseor’,cind se si aud la nivelularticulati’ respective (ex. genunchi). Sunt expli- cate tot prin taumatizarea suprafetclor osoase, datoriti disparijei catilajului articular, suprafetele artieulare pierzindu-si luciul si netezimea,554 MANUAL DE MEDICINA INTERNA, ©) Deformarec articulatilor apare prin miviea de Volum 2 acestora datoitshipertrofiei ‘osoase si osteofitezei. Mult msi rar apar hipertofii musculare, datorité inactivitait arti culate. In aceast situate artrozele vor deveni "deformante, cracante, dar rei" (Cost). Semne radiologice: examenul radiologic in artroze ne indicd + esteoporozi, adic rarefactia sau decalcfierea osoasi, uneori geodicd; stooseleroni, proces de condensars onoass, dc atrofic cal = oxteoftozi, adied excrescenfe osoase, numite osteofite ("pinten, "eioe de pap gal"), care uncori se unese formind "punti® osoase mumite gi sinsesmofite. In leviturs eu particularitiile fieereiartculai, se mai pot observa, radiologic, si disparita line iater- tuticuare (ex.: sold, genunchi), tasiri (ex: vertebre ec ian aspect de diabolo") ete Semne de laboraior: meationtm ci semnele de laborator sunt foarte reduse in reuma- tismul artrozic. V-SH. si leucocitoza sunt normale, Uneesi, putem gisi putin crescut acid uric in singe, cag! colesterolul, dar nu constant si nicidecum obligatori Forme clinice. Atari de polistorze, adicd formele de artrozi ce cuprind mai multe articulaii, foarte importante sunt formete localizate, care so refer’ mai freevent la artct- lagile ce sunt obligate sf "susfini" cel mai mult gretaten compilu si deci si fie traumati- zate cel mai putemie, Dintre acestea, soldul, genunchi, coloana vertebral sunt de ami titin primal ind. 11.4.2, COXOZA (coxartroza) Definitie: numitd si artroza coxo-ferurala, este poate cea mai important dintre toate artrozele, pentru e3 afectarea sa duce la deficienfe serioase in stabilitatea si mobilitatea Dolnavului, dupa cum aceste dous functi sunt mai mult sau mai putin alters, iopatogenie: doua sunt formele de coxozi mai frecvent intinite, si anume: 8) soni, num datoriti involutiei senescente a articula- tici, dar la care intlnim si alti factori, mai. flecvent metabolici (obezitate, diabet) sau profesional (ortostatism prelungit ete. ') forma traumatid, cae este explicatd fie printr-un traumatism major (fractur’ de sold tc.) - si mai putin prin actiunea unor microtraumatisme, fie prin uncle anomelii congenitale precxistente -luxai sau subluxaiicongenitale, coxa plana, cava ware, coxa vulga ‘Coxozele mai pot apirea, ceva mai rar, $i datorité unor procese necrotice aseptice, primitive, de cap femural, probabil print-o obstructic vaseularé la acest nivel, sau dat iti unor factor’ inflamatori, cu localizare In nivelul articulayiei soldului (ex, coxite ~ ‘coxalgie, are in final determin constituirea procesului atrozic), Anatomie patoiogied; toate cauzele amintite mai sus determina altrici profunde ale ccapulai fermatal si ale eotilulni, este nn mai an 0 cogptare articulasd, din aceasta eauz ‘urmand distrugerea cartlajului articular gi, in ultima instan, deteriorarea articular, eu rezultat imediat in cele doud functi principale ale articulafii goldului stabiltates 51 mo- bilitatea ‘Simptome: semnele clinice sunt sccleagi; durerea gi limitarea migcirilor. Interesant este ci bolnavul nu poate face edteva migcdri uzuale; astel, de'exempla, nu poate sta picior peste picior, nu se poate Incheia la pantof ("seminal pantofului") si nu poate ineru- ciga picioarele. Cu accasté ocazie mentiondm ci abductia este poate cea mai limita, lurmandu-irotatia si adductia coupsei ‘Cracmentalearticulare a pot pereepe palpatori sau auity ‘Semne radiologice: examenul radiologic este foarte edificator pent coxozi. Se observa ‘cum procentl de deterorare ertcalard incepe la e=i doi poli ai articulatiel conorfemuale ~ superior si inferior -, care sunt si zonele de soliitare maxima - i fund! cotiulREUMATISMUL 555, Se vor observa osteofitozi, Ssteoporozi, uneori geodied, si osteosclerozi cu ingro- satea sprincenei cotiloide si subjiera lini interarticulare Evolujie si prognostic: coxoza, odati instalatd, are un caracter progresiv. Duce la dformarea bazinului, scurtarea membrului inferior, alterarea gi a celeilalte articulait ‘coxo-femurale prin suprasolicitare, la impiedicarea mersului i imobilizarea individului, Dintre toate artrozele, ea are earactera col mat sreversibl st cel mal mvalidant, de unde st pprognosticul rezervat 11.4.3, GONARTROZA (artroza genunchilor) Este mai freeventi deci coxoza, Etiopaiogenie: aceiasi factori care prezideazs aparitia artrozelor pot ft incriminatt st de aceasti dat, si anume: factori traumatici; anomali locale: genu valgum, gemu varum, laxitateligamentara,picior plat etc; fietori metabolic, endocrin: obezitate, perioad de climax ete ‘Anaiomie patologici: sunt aceleasi lezuni earacterstice intre femur si rotulé i apoi Str femus gi platoul tibial ‘Simptonie” a) durerea - gonalgia - apare In miscir, dimineata ("articulaii raginite") dispare la repaus; b)limitarea migcdrilor; c) cracmentcle arficulare se aud de In dist «) examenul radiologic arati modificri similare artrozelor: ingustarea spafiului articular, osteofitors ete. ‘Diagnosticul se bazeazi pe dateleetiologice, semnele clinice si radiologice. Trebuie eosebité gonartroza de arrta genunchiului (gonartrita), unde este vorbe de inflamatie. Evolujie prognostic. Evolutia gonartrozei este eronie%. Nu are caracterl invalidant al 11.4.4, ARTROZELE PICIORULUI Este vorba de artrazele gleznei, care sunt destul de freevente (artroza tbiotarsian), Mai intalnim: artroze medio-tarsiene(artculajia Chopart- astragal -caleanc i seafoid ~ ceuboid) si artrozele tarso-metatarsicne (articulatia Listranc - formati din cele 5 metatar- siene cu csle 3 cunciforme si cuboidul); de asemenea artroza metatarso-falangiand & haluxului, ce apare mai ales Ia fomel gi care di halus valgus, obligind descori la rezol- vvarea ortopedicé chirurgicali Interesant este cf arhitectura oaselor picioruluialeSuieste in ansamblu o bolté eu con vverntaten superioara. Piciorul este boltit in 2 sensuri: antero-posterior yi transversal, vind doi stilpi de sustinere, unul indir3t ~ caleancul - i altul in fai - metatarso-falan- tgian. Deci greutatea corpulai nu se transmite pe toatt talpa, ci pe punctele de sprijn; fareul internal boli find mult mai accentuat decat eel extern, el suport singur jumitate din greutatea eorpului Toate aceste oase mici, care alcituiese in ansamblu bolta piciorului atit de supuse presiunilor, sunt ranforsate intr ele print-o serie de ligamente, tendoane, muschi ete, Consttuind organizare foarte complicati, care nu poate sclipa unor procese solicitante Zilie, de wzurd gi de degencrescen artrozies Se constatiaceleasi modificri anatomopatologice, aceeasi simplomatologie clinic, aceleasi modificiri radiologice propri artrozelor, dominind osteotiteza calcaneans,556. MANUAL DE MEDICINA INTERNA 44.4.5, ARTROZELE MEMBRULU! TORACIC ‘Sunt mai rare: Explicaia constd in functionalitatea respectiva, adaptati Ia prehensi- ‘ne, suferind mai mult din acest punet de vedere formatiunile periarticular, de unde si ‘existenta periartitelor. In situatit mai deosebite de solcitare, de obicei profesional, pot apiea si artrozele 1145.1. ARTROZA UMARULUT Este foarte rar, Uncle profesiuni 0 favorizeazi: pictoi, augravi ete. Ti sunt caracteristice durerea, craementele artculare gi limitarea miscatilor, ndeosebi absinetia si retroproiecia. Evolufia poate merge spre blocaj articular, reversibil, ‘Examenul radiologic arsti modificiri eunoscute: osteofiteze, osteoporoze, osteoscle~ roze cu depuneri caleare 11452. ARTROZA COTULUL ‘Are un caracter mai mult profesional, apirind mai ales la ci ce Iuereazi eu perfors- toarele pneumatice, strangeri ete, deci supusi microtraumatismelor permanente, ea si la cei care au sufertttaumatisme(fraetur, luxafi ale cotuli ete.) 11453, ARTROZA MAINT Este coa mai freeventi artrozi a Eriologic,tulburirile metabolice ale (spalitorese, crotorese, pianist, jembrelor toraciee ‘endocrine (menopauza) si unele profesiuni mans iolonigt) ii a importanfa lo. 1145.4, ARTROZA FALANGELOR Caracterul clinic cel mai important al acestor artroze este formarea unor noduli fa cextremitatea distal a falangelor (III - I), numiti nodulii Heberden (fig. 71) si ince falan- gele Il si, numifi nodulii Bouchard. Fig. 71 Mini atl. Nodal Hebets