FORMULIR PENGADUAN MASYARAKAT

Nomor*):………………………………………………….

Kepada:
Tim Pengelola Pengaduan
Stasiun Karantina Pertanian Kelas I Samarinda

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : …………………………………………………..............
2. Alamat Lengkap : ………………………………………………………......
………………………………………………………......
………………………………………………………......
3. Nomor Telp/HP : …………………………………………………………..
4. Pekerjaan : …………………………………………………………..
Nomor Induk
3. : …………………………………………………………..
Kependudukan
4. Uraian pelayanan yang tidak sesuai standar pelayanan:
- …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
5. Sumbang saran/pikiran/gagasan/permintaan penyelesaian masalah yang diajukan:
- …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

………………….., …/…./20…
Pelapor,

(…………………………………..)
CATATAN:
- Pengaduan masyarakat harus disertai bukti-bukti sebagai pendukung pengaduan
*) Diisi oleh petugas penerima pengaduan