FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI HALAL

(boleh diperbanyak sesuai kebutuhan)

1. NAMA PELAKU USAHA : …………..………………………………………………………………………………………………………

…
2. NO HP : ……………………………………………………………………………………………………………
3. E-MAIL : …… …………………………………………………………………………………………………
4. NOMOR NIB : ……………………………………………………………………………………………………………
5. NO KTP : ……………………………………………………………………………………………………………
6. ALAMAT KTP : …… ………………………………………………………………………………………………………
7. KODE POS : ……………………………………………………………………………………………………………
8. ALAMAT TEMPAT USAHA : … …………………………………………………………………………………………………………
9. NAMA PRODUSEN : ………………………………………………………………………………………………………
10. NAMA/ MERK PRODUK : …)…………………………………………………………………………………………………………
(boleh lebih dari 1, silahkan ….………………………………………………………………………………………………………
komunikasikan dgn ….………………………………………………………………………………………………………
pendamping PPH) ….……………………………………………………………………………………………………….
11. KEMASAN PRODUK : Aluminium foil/ standing pouch/ plastic/*………TOPLES…………………………………

Bahan yang digunakan (tulis semua bahan secara rinci dengan merk nya)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

DESKRIPSIKAN PROSES PRODUKSI DENGAN DETAIL DAN RINCI

( JUDUL NAMA PRODUK LENGKAP VARIAN RASA, PENYIAPAN BAHAN, PROSES PEMBUATAN, PENGEMASAN, PENCU
CI ALAT PRODUKSI)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

NB : Mohon Melampirkan/ mengirimkan via WA.................................

1. Foto NIB 3. Foto KTP
2. Foto Produk

Dengan ini menyatakan bersedia untuk dikunjungi dalam rangka verifikasi dan validasi bahan dan proses
produksi.
 (………………………………………………………
)