LAMPIRAN A

BORANG PERMOHONAN CUTI SAKIT DI BAWAH PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 2 TAHUN 2006
(Perintah Am Bab C & Pekeliling Perkhidmatan Bil. 2 Tahun 2006)

1. Permohonan Cuti Sakit Bagi Tahun :*………………………………

2. Jumlah Cuti Sakit Yang Telah Diluluskan Pada Tahun Semasa :*………………………………………………….…
3. Nama Pegawai :………………………………………………………………………………………………………………….…….……
4. Nombor K.P. :……………………………………………..… 5. No. Fail Jabatan : ………………………..…….………
6. Jawatan :……………………………..………………………………………………………………………………………………………..
7. Nombor Sijil Sakit :………………………………………………….…….. Bertarikh :………………………………….………..
8. Bilangan Hari :…………..……….... Tarikh :………..…………………… hingga …..………..…..……….………
9. Nama Hospital/Klinik Yang Mengeluarkan Sijil Sakit :…………………………………………………..……….….…..
10. Status Hospital/Klinik Yang Mengeluarkan Sijil Sakit (Kerajaan atau Swasta) :……………………..……...
11 Status Rawatan Ketika Diberi Sijil Sakit Dari Hospital/Klinik Swasta (Sila nyatakan Sebagai Pesakit
Luar atau Pesakit Dalam :………………………………………………………..………………………………………………….

LAMPIRKAN SIJIL SAKIT YANG ASAL DI RUANGAN INI

Tandatangan Pemohon :…………………………………………………………………. Tarikh :……………………………………..

PEGAWAI YANG MELULUSKAN:

Tandatangan :……………………………………………………………………..………… COP PEJABAT / SEKOLAH

Nama Pegawai :………………………………………………………………………………..

Jawatan :…………………………………………………………………………..…..

Tarikh :………………………………………………………………………………..

Nota : Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan. Salinan asal hendaklah dilampirkan dengan Sijil Sakit
yang asal manakala salinan kedua dan ketiga hendaklah dilampirkan dengan salinan sijil sakit yang telah
disahkan benar oleh Ketua Jabatan/Ketua Unit. Dua salinan termasuk salinan asal hendaklah
dikemukakan kepada pegawai yang meluluskan manakala satu salinan disimpan dalam fail peribadi
pejabat / sekolah.