LJEKARSKA/LIJEČNIČKA KOMORA SREDNJOBOSANSKOG

KANTONA/KANTON SREDIŠNJA BOSNA

Čabruša bb, 72270 Travnik
+387 30 513 812 +387 61 781 871
www.ljlksbkksb.ba ljekarska.komora.sbk@gmail.com

Prezime (ime oca) ime ________________________________________________________

Djevojačko prezime___________________________________________________________

JMBG _____________________________________________________________________

Stručna kvalifikacija; specijalnosti/subspecijalnost __________________________________

___________________________________________________________________________

Adresa stanovanja____________________________________________________________

E-mail _____________________________________ Mobitel _________________________

Ustanova zaposlenja __________________________________________________________

Na osnovu Pravilnika o postupku upisa u registar ljekara te izdavanja, obnavljanja ili

oduzimanja odobrenja za samostalan rad (licence) Ljekarske/liječničke komore SBK/KSB,
podnosim

ZAHTJEV ZA UPIS
U REGISTAR ČLANOVA LJEKARSKE/LIJEČNIČKE KOMORE SBK/KSB

Zahtjevu prilažem (zaokružiti dokumente koji se prilažu):

1. ovjerenu fotokopiju diplome medicinskog fakulteta odnosno rješenje o nostrifikaciji

diplome stečene u inostranstvu;

2. ovjerenu fotokopiju uvjerenja o položenom stručnom ispitu ljekara/liječnika ili dokaz

o priznatom stručnom ispitu od strane Federalnog ministarstva zdravstva;

3. ovjerenu fotokopiju uvjerenja o položenom specijalističkom, odnosno

subspecijalističkom ispitu ili dokaz o položenom specijalističkom, odnosno
subspecijalističkom ispitu priznatom od strane Federalnog ministarstva zdravstva
(ukoliko ljekar/liječnik ima položen specijalistički/subspecijalistički ispit);

4. ovjerenu fotokopiju o stečenom naučno-nastavnom zvanju;

5. ovjerenu fotokopiju uvjerenja o stečenoj akademskoj tituli;

6. ovjerenu fotokopiju o stečenom počasnom nazivu primarijus;

7. uvjerenje o državljanstvu (original ili ovjerena fotokopija);

 8. izjavu o poštivanju etičkih i deontoloških načela struke (ovjerena u opštini ili kod
notara);

9. fotografiju;

10. dokaz o uplati 10,00 KM na ime naknade za upis u Registar - transakcijski račun:
3389 0022 1030 9231 Uni Credit Bank.

U slučaju da je podnositelj zahtjeva za upis strani državljanin, pored prethodno navedenih

dokumenata potrebno je priložiti i sljedeće dokumente:

1. dokaz o državljanstvu zemlje porijekla-nadležan organ zemlje porijekla;

2. odobrenje za (privremeni ili stalni) boravak stranca u BiH-nadležna služba za

poslove sa strancima pri Ministarstvu sigurnosti BiH;

3. radna dozvola-nadležna kantonalna Služba za zapošljavanje;

4. potvrda o članstvu i aktivnostima u ljekarskoj/liječničkoj komori zemlje porijekla;

5. potvrdu o poznavanju jednog od jezika koji je u službenoj upotrebi u BiH, na nivou

koji je potreban za nesmetanu i nužnu komunikaciju sa pacijentom, izdatu od
licencirane škole prema zajednikom evropskom referentnom okviru za jezike,
minimalno stepen C1, osim u slučajevima ukoliko je ljekar/liječnik dodiplomsku
nastavu završio na jednom od jezika koji je u službenoj upotrebi u BiH.

U slučaju da je podnositelj penzionisani ljekar/liječnik, pored prethodno navedenih

dokumenata potrebno je priložiti i sljedeće dokumente:

1. ovjerenu fotokopiju rješenja o korištenju starosne penzije;

2. ljekarski nalaz/uvjerenje o zdravstvenoj sposobnosti za obavljanje poslova svoje

struke.

Potpisivanjem ove pristupnice saglasan/a sam :

 da se od moje mjesečne plaće obustavlja iznos od 10,00 KM na ime članarine Komore,
na žiro račun Komore broj 3389 0022 1030 9231 UniCredit Banka
 moje lične podatke upisane u pristupnici Komora može davati pravnim licima sa
kojima poslovno surađuje, u vezi organizacije stručnog usavršavanja ljekara/liječnika
u skladu s općim aktima Komore.

______________________
(potpis podnosioca zahtjeva)

Travnik, ___________________. godine

(datum)