Medicina nuclear Coordinador: E. Riera Gil Capitulo 77. Capitulo 78. Capitulo 79. Capitulo 80. Capitulo 81. Capitulo 82. Capituto 83. Capitulo 84. Fundamentos quimicos y medicina nuclear in vitro Fundamentos fisicos e instrumentacién en medicina nuclear Exploraciones de medicina nuclear en patologia del sistema musculoesquelético yen inflamacién/infeccién Exploraciones de medicina nuclear en nefrourologia y en patologia gastrointestinal Exploraciones de medicina nuclear en cardiologia y patologia vascular Exploraciones de medicina nuclear en neurologia Exploraciones de medicina nuclear en oncologia y en patologia endocrinolégica. Cirugia radioguiada Aplicaciones terapéuticas de la medicina nuclearindice dec Introduccién Radioniiclidos Radioférmacos Equipos reactivos Marcaje radioactive Gestién de la unidad de Abterminar este capitulo, el lector debe ser capaz de: Cee eee eae eet ere Oe ee een eee Ct Se ie ee #5,y |asparticulas asociadas que emiten al medio en forma de radiacién. f ert SEE ke ence Conocer ta estructura y componentes de un generador de molibdeno 99/tecnecio 99tm asi como de su Pet eee ee take Ce Cee Conocer las caracteristicas generales de los equipos reactivos para preparar radiofarmacos tecneciados. eC ee ee eet Oe ee teed Deere ee Ser conscientes de la necesidad de aplicar las normas de correcta preparacién de radiofarmacos de uso hospitalario. Conocer los métodos analiticos para el control de calidad de los radiofarmacos. Saber elaborar un listado de los registros necesarios para la gestion deuna unidad de radiofarmacia.@ INTRODUCCION La especialidad de medicina nuclear utiliza radiaciones ionizantes (is6topos radiac- tivos) unidosa sustancias quimicas (radiofirmacos/radiotrazadores) con fines diagnés- ticos o terapéuticos. En este primer capitulo se abordarin los fundamentos quimicos relacionados con el uso de is6topos radiactivos. @ RADIONUCLIDOS En quimica, toda sustancia formada por un tinico tipo de 4tomo con unas propie- dades quimicas caracteristicas recibe el nombre de elemento quimico. Estin clasifica- dos en la denominada tabla periédica de los elementos. Cada uno de ellos se representa por un simbolo quimico caracteristico reconocido internacionalmente, y, sociado a i, se encuentra un subindice denominado numero atémico (Z) 0 aiimero toral de protones y un superindice llamado mimero mésico (A) 0 ntimero total de protones y neutrones del niicleo. A= 6p" + 6n= 12. Za gprag © cmbome La disposicin espacial ‘tomo pueden variar obten 1 miimeto total de protones y neutrones en el nicleo de un lose asi mltiples posibilidades de configuracién. El con- cepto de miiclido representa genéricamente a cualquiera de los conjuntos de nucleones (protones y neutrones) en que pueden configurarse un elemento quimico (Fig. 77-1 web). Las particulas nucleares estin constantemente intercambiando energia en el interior del micleo. Cada distribucién de estas particulas nucleares corresponde a una configura- cién distinta del nicleo, Estas configuraciones pueden ser estables o inestables. Por defi ci6n, un niicleo estable es aquel en el que todas sus configuraciones posibles son estables. ‘Se denominan radiontclidos 0 radionucleidos al conjunto de miclidos que no se encuentran en una configuracién energética equilibrada, al presentar una ordenacién, de nucleones inestable. Estos niclidos, para conseguir una configuracién mis estable, tienden a transformarse esponténeamente en otra combinacién de protones y neu- trones. Este proceso recibe el nombre de desintegraci6n radiactiva 0 radiactividad ¢ implica la transformacién del nticleo inicialinestable en otro niicleo acompafiado por Ja emisién de particulas (radiaciones nucleate). El concepto de isétopo de un elemento quimico hace referencia a los miclidos con igual miimero atémico (Z) peto diferente nimero mésico (A), ya que presentan un niimero de neutrones diferente. Todos los miclidos con igual Z.(is6topos) pertenecen al mismo elemento quimico (Fig, 77-2 web). Elemento quimic Hidrégeno (H) Isétopos: |H, El niicteo esta formado exclu- sivamente por protones y neu- trones. 987aT = Los isétopos radiactivos son aquéllos con una configuracién inestable y que se caracterizan por emitir radiacién para conseguir su estabilidad energética. Caracteristicas generales Los radiontilidos presentan unas caracteristicas generales propias y comunes: + Son miiclidos inestables con una determinada masa-energia que, mediante el pro- ceso de desintegracién radiactiva, se transforman esponténeamente en un sistema ‘con una masa-energia inferior. El sistema resultante final siempre esté formado por tun miiclido residual distinto al original mis radiacién emitida al medio. Si con esta transformacién no se consigue la estabilidad nuclear, se puede iniciar otto proceso radiactivo, formdndose otro nticlido diferente y emitiéndose su tipo de radiacién asociada correspondiente. + Todo radioniiclido experimenta una determinada reacci6n nuclear y emite un tipo de radiacién caracteristico. Como consecuencia de ello, se produce una modifica- cién en el ntimero o tipo de componentes del mticleo que trae consigo una modifi- cacién en su mimero mésico (A) y/o niimero atémico (Z). Los tipos de reacciones nucleares que emiten particulas al medio se presentan en Ja figura 77-1. Al margen de las expuestas en el cuadro, existe otra reaccién nuclear denomi- nada captura electrdnica. Consiste en la captura por parte del micleo de uno de sus clectrones orbitales produciéndose una reaccién nuclear que conlleva la generacién de un neutrén a partir del electrén capturado y un protén nuclear (e° +p". n). El rn que se forma queda en el micleo y el nticlido resultante final del fenémeno es el Radiaciones nucleares PER ie bn nuclear alfa (0) La panicula es un nidcieo de helo ormado por dos neutrones () y dos protones (pv. a=‘He AX ——e Y+q U ——» = The tHe Reaccién nuclear beta nogativa (B-) Sc Un neutron se transforma en un protén (p+) que se queda en el nucleo mas un electron (2-) que es emitide en forma de radiacion ne pte AX ——= Yep BP + BSH ee | Reaccién nuclear beta positva (B") 4 Un protén (p+) se transforma en un neutrén que se queda en el nicleo mas un ppositrén (e+) que es emitido en forma de radiacién. pr—entet 4X —e Avept wpe HO sce _Reaccién nuclear gamma (y) Sa Enisin de un fotén de energia por parte de un nuicleo excitado como ‘consecuencia de alteraciones en los niveles energéticos nucleares provocados por un proceso radiactvo 0 como resuitado de una reaccién nuclear. Y=FolonesE 4X*——* AX+y Te ——» ™To+ Fotiny, > Figura 77-1. Cuadro de los procesos G a 5 S de reacciones nucleares que emiten par- ticulas al medio, 958mismo que si se hubiera producido una reaccién B* pero sin la emisién de ningiin tipo de particula al medio. En muchas ocasiones, esta configuracién es demasiado ‘energetica y requiere de una reaccién nuclear gamma secundaria para estabilizarse, por ejemplo, "In mediante captura electrénica se transforma en '"'Cd emitiendo radiaci6n 7 asociada. No todos los radionticlidos emiten la misma radiacién ni de la misma forma. Se pueden tener radionticlidos que emitan un solo tipo de radiacién (gamma: "Ga, beta: SP rad.B' 0 "F rad.B*) o varios tipos, como el easo del "I, que emite tanto radiacién gamma como beta (B°). A su vez, la energia de la radiacién emitida varia segin el radiomiclido; en algunos casos es una radiacién monoenergética (Te: radiacién 2.140 keV), y en otros, polienergeética(!In: radiacién Ya 171 y 245 keV). La desintegracién de un radiomticlido en concreto se realiza de forma aleatoria y es impredecible. No obstante, se rige por la denominada ley de la desintegracién radiactiva, que, respecto a un ntimero elevado de radioniiclidos, permite caleu- lar el porcentaje probabilistico de desintegraciones que ocurririn en ese grupo en tun intervalo de tiempo determinado. Esta ley rige a todos los procesos radiactivos (4B. » y leva asociada una serie de parémetros + Constante de desintegracion radiactiva (2): probabilidad de que un micleo se desin- tegre en la unidad de tiempo. Cada radionticlido tiene su propia i y es siempre la misma. Una, elevada implica que existe una alta probabilidad de que ese miclido experimente una reaccién nuclear y se produzca la emisién de radiacién. Periodo de semidesintegracién (t,,): tiempo necesario para que se desintegren la mitad de los étomos existentes. Este parsmetro va asociado a la A del radiontclido, yyson inversamente proporcionales. Una A elevada tendré un ty, corto y viceversa; por ejemplo, el "Te tiene un ty: de 6 horas y es propio de todos los radionticlidos de este isdtopo radiactivo. Si se dispone de 10 mCi iniciales a las 8:00 de la mafiana, al cabo de 6 horas (14h) se tendrén 5 mCi, alas 12 horas (20 h) se tendrin 2,5 mCi y asi sucesivamente. + Vida media (1). Promedio de vida de los &tomos radiactives. Actividad de una sustancia radiactiva, Se define como el ntimero de desintegr ‘que se producen por unidad de tiempo. Como unidad de medida, tiene el Becquerel (Bq) del Sistema Internacional y el Curio (Ci. 1 Bg = 1 desintegracién por segundo (d.p.s.) 1 Ci 3,7 x 10" Bg. La relacién de conversiOn entre estas unidades es de 1 miliCurio (mCi) = 10° Ci = 37 MBq Las actividades que se utilizan en los estudios de medicina nuclear normalmente son del rango de miliCurios (mCi) a microCurio (jiCi). Existe una serie de fac- tores que determinan la actividad que hay que administrar para llevar a cabo una exploracién: es 3,710" dps. 91 Ci= = Tipo de isstopo radi os que contengan ctivo utilizado, Menos actividad en aquellos radiofirma- {topos con ty largo 0 no emisores de radiacién gamma puros (Ga, "1, "TI, !"In). El isétopo que permite utilizar un mayor rango de actividad sin aumentar excesivamente la tasa de radiacidn es el "Te (ty6h. yemisor gamma puro). ~ Biodistribucién del radiofirmaco. Menos actividad en aquellos radioférmacos que se fijan muy selectivamente en un érgano y més actividad cuando la distri- bbucién del radiofirmaco no es selectiva o el Srgano donde se distibuye presenta un tamaiio o extensién grande. ~ Complejidad de la técnica exploratoria que se vaa realizar. Més actividad cuando se quieren realizar estudios gammagréficos complejos (pinhole, GATED, SPECT, etc.) 6 cuando se necesita conseguir la maxima informacién en un tiempo raz0- nablemente corto. Atendiendo al tipo de radiacion nuclear, variaré la particula emitida. Radiacién a: nucleo de helio, beta negativa, B electron {e-1, beta positiva: positrén e'ly gamma: fotones 7. Cada radiontictido tiene su Ay tya caracteristicos. 959rT | oT = Disefio de la exploracién. En ocasiones, se deben adaprar las dosis a la baja. Entre los factores que motivan esa reduccién destacan: edad, morfotipo (peso! talla), afeccién intercurrente, embarazo o realizacién de dos exploraciones en un mismo dia. Puede consultarse la tabla 77-1 web para conocer las caracteristicas de los radioné- lidos. Todos estos parimetros van asociados y son tenidos en cuenta por el personal sanitario para realizar los marcajes radiactivos y la preparacién de las dosis para adm nistrar al paciente. Produccién de radionticlidos utilizados en medicina nuclear Todos los radioniiclidos utilizados en medicina nuclear tienen un origen artificial o inducido. Su produccién industrial se realiza a través de los siguientes procedimientos, Reactor nuclear La obtencién de radiomiiclidos se logra como consecuencia de la fisién de los niicleos de **U al interaccionar con neutrones lentos de baja energia. Ue fn Ba 6 Kr 3 in Utilizando los neutrones emitidos en el proceso de fisién nuclear, se bombardean niicleos de elementos estables. Un neutron se incorpora al mticleo desestabilizindolo cenergéticamente ¢ induciendo asi la creacién de una reaccién nuclear. El resultado de ésta puede originar la alteracién de su estructura energética volviendo al niicleo radiactivamente activo, o bien provocar la fisién de éste y la consecuente creacién de tuno o varios nuevos tipos de radioniiclidos unidos en ocasiones a la emisién de nuevas particulas ligeras (protones o fotones gamma). Acelerador de particulas Es un sistema que permite conseguir reacciones nucleares mediante la aceleraci6n de particulasy el posterior bombardeo de éstas sobre elementos purificados (blancos) durante un periodo de tiempo continuado. En medicina nuclear, el tipo de acelerador més utilizado es el denominado ciclotrén. El ciclotrén es un acelerador de particulas no lineal de pequefio tamafo. Su funcio- namiento se basa en la aceleracién de protones (niicleos de hidrégeno) o deuterones (nticleos de hidrégeno pesado), que giran circularmente en el interior de un campo ‘magnético, mediante la aplicaci6n ciclica de una pequena diferencia de potencial alterna, hasta adquirir energias muy elevadas, para posteriormente dirigirlas hacia un material no radioactivo (blanco o diana) con el que colisionan generando una reaccién nuclear que producen isétopos emisores de positrones. El tipo de radioniiclidos producido dependera de tres aspectos: la energia con la cual se han acelerado las particulas, la particula que ha sido acelerada y el tipo de ‘material del blanco. Generador Es cualquier sistema que incorpore en su estructura un radiomiiclido que en su desintegracién origine otro radionticlido, el cual se utilizaré como parte integrante en 1a formacién de un radiofirmaco. Existen varios tipos de generadores, pero, sin duda, el mas uilizado es el de” Mo/”"Te, que permite obtener una solucién estéil y apie gena de Te. Actualmente, existen generadores para la produccidn de radiomiclidos ‘emisores de positrones como el “Ge/*Ga o *Rb/*Sr, que permiten realizar estudios de tomografia por emisién de positrones (PET) sin necesidad de utilizar un ciclotrén. 960Se er Caracteristicas de los radionuclidos empleados en diagndstico Estos radionticlidos presentan las siguientes caracteriticas: Naturaleza de emisién, Se utlizan radiomticlidos emisores gam las gam- sma para las gam- macimaras (y) 0 emisores de positrones (B*) para la PET. Periodo de semidesintegracién (¢.). Se caracterizan por tener un ., corto para limi- tar la irradiacién del paciente, pero suiciente para permiti la adecuada captacién y posibilitar el rérmino de la exploracién, Energia de emisién. El criterio actual que se sigue en las exploraciones es utilizar radionticlidos que sean gamma puros o que presenten la mayor proporcién posible {El radionticlido més frecuente- de emisién gamma y la menor proporcién posible de radiacién beta. La energia. | mente utilizado para diagnés- ‘emitida debe ser lo mas baja posible, pero suficientemente para realizar el estu- | ticoes el "Te, dio. EI Te cumple estos requisitos: gamma puro, t,,de 6 horas y 140 keV de energia. Como excepcién a esta regla estén: + ®Lemisor yy B* que puede utilizarse tanto para diagnéstico como terapia. + Radionticlidos PET emisores de positrones, es decir, generadores de radiacién B. ‘Cuando un positrén (e+) emitido por un radiontclido B* en su proceso de des- i radiactiva interacciona con un electrén (e") del medio, se produce la aniquilacién del par positrdn-electrén, es decir, la transformacién de sus masas en cenergia. Esta energia se manifesta en forma de dos fotones de 511 KeV cada uno, ‘que se emiten en la misma direccién pero sentido opuesto. El tomégrafo PET no ‘genera las imagenes a partir de los electrones positivos, sino através de la dereccién de es0s fotones de energia Caracteristicas de los radiondiclides empleados en terapia Estos radionticlidos presentan las siguientes caractersticas: ‘+ Naturaleza de emisiOn. Se utilizan mayoritariamente radionticlidos emisores B* por ser una radiacién muy ionizante que produce un efecto radiobiolégico directo, pero que a su ver presenta un poder de penetracién muy bajo. De esta forma, sélo se irradia con dosis elevadas el proceso inflamatorio o tumoral al que va dirigido, mientras que el resto de organismo experimenta una minima irra- diacién. Durante afios se ha investigado sobre el uso de radionticlidos emisores Ly fruto de ello es el inicio de la comercalizacién de nuevos radiofirmacos con fines terapéuticos, por ejemplo, Ra en el tratamiento de metastasis dseas de cancer de préstata, * Periodo de semidesintegracién. Suele tener un de dias para posbilitar su accién terapéutica. + Energia de emisin, Poseen energias medias/altas que acrian sobre el tejido diana fundamentalmente. @ RADIOFARMACOS Un radiofiemaco se podria definir como cualquier producto que, cuando esté pre- parado para su uso con finalidad cerapéutica o diagndstica, contenga uno o més radio- miiclidos (isStopos radiactivos). Un radiofirmaco consta de dos componentes bien diferenciados: * Farmaco o molécula soporte a la que se une al radionticlido y que condiciona la ruta metabilica del radiofirmaco dentro del organismo, 961962 + Radionticlido propiamente dicho, que emite radiacién y permite bien un diagnés- tico mediante la deteccién externa del radiofirmaco y la valoracién del proceso estudiado cualitativamente o cuantitativamente o bien a través de una accidn tera- péutica sobre un érgano o células diana. Caracteristicas generales ‘Todos los radiofirmacos deben cumplir una serie de condiciones estrictas: + Deben ser fisioldgicamente inocuos. + No deben ocasionar efectos téxicos. * No han de producir efectos farmacolégicos en el organismo a excepcién de los radiofirmacos terapéuticos. + No tienen que desencadenar reacciones alérgicas, alteraciones hemodinémicas ni osméticas. + eben estar ficilmente disponibles a nivel de adquisicién-distribucién. * La prioridad es que t,, sea lo mas corto posible, sin que ello perjudique su accién diagnéstica o terapéutica. + Larelacién entre la captacién del érgano explorado y los tejidos circundantes debe ser lo més alta posible. + Debe tener la suficiente estabilidad quimica para permitir la realizacién de la prueba diagnéstica o la accién terapéutica * Las dosis (en términos de masa) del compuesto quimico administradas son muy pequefias (trazas). De ahi viene que histéricamente se los llamara nadiotrazadores Clases de radiofarmacos En funcién del tipo de compuesto al que va unido el radioniiclido, se pueden clasificar en: + Radiofirmacos con radionticlidos o isStopos radiactivos en una estructura quimica simple. * Radiofirmacos con sustancias quimicas sintetizadas farmacolégicamente. + Radiofirmacos con andlogos de moléculas biolégicas. + Radiofirmacos fruto del marcaje con células autdlogas, es decir, propias del mismo paciente. Formas fisicas y vias de administracion Se pueden encontrar en el mercado radiofirmacos en tres formas fisicas de dispen- sacién que condicionan, por tanto, su via de administracién (Fig. 77-3 web). Radiofarmacos en estado gaseoso o en aerosol La via de administacin es inhalacoria. En este tipo de radiofirmacos, es conveniente la utilizacién de sistemas contrastados de administracién que aseguren la prevencién de fagas hacia el exterior y la filtracién del aire espirado por el paciente. Para la ventilacién pulmonar, se utlizaba el "Xe gas en forma de jeringas de gas precargadas individualmente ‘quese introducian en un sistema de ventilacién que el paciente inspiraba. Actualmente, se han ido sustituyendo por sistemas que permiten la creacién in stu de aerosoles radiacti- vos, s decir, radiofirmacos en forma de suspensién de particulas sdlidas (°"T-Teenegas) (™Tc-DTPA [4cido dietilentriaminopentacético]) muy finas en un gas. Radiofarmacos liquidos Representan la gran mayoria de radiofirmacos que se utilizan actualmente. El radioférmaco puede encontrarse disuelto homogéneamente en una solucién (soluciénverdadera), formando una suspensién de particulas de pequeiio tamaro (soluciones coloidaes)o de gran tamabo (suspensions) Lava de administacin ms utnada «5 a parenteral por inyccciém intravenosa, aunque también hay algunos que se admi nistran por via oral, intradérmica o intratecal (administracién en el espacio subarac- rnoideo a través de una puncién lumbar). Los procesos y actividades se deben realizar ‘con la maxima precaucién, ya que el riesgo de contaminacin de una sustancia liquida aumenta debido a que su capacidad potencial de diseminacién es mayor. Radiofarmacos sélidos Los radiofirmacos de este tipo son preparados en forma de cépsulas orale en cuyo interior se encuentra la dosis radiactiva. De esta manera, se minimizan los riesgos de contaminacién o dispersién en su manipulacién. La gran mayoria de cllos llevan dis- positivos especiales de administracién que evitan todo contacto directo con la cipsula. Farmacocinética La farmacocinética es la rama de la farmacologla que estudia los procesos a los que un Farmaco es sometido a través de su paso por el organismo. En el caso de los radiofirmacos, indicari la trayectoria de éste desde que es administrado hasta que es eliminado por el organismo, y con qué velocidad es eliminado de los diferentes compartimentos fisiolégicos del cuerpo. Un radioférmaco experimenta las siguientes fases. Liberacién El radiofarmaco se libera de la forma farmacéutica (cépsulas, etc.) y pasa a interac- tuar con el organismo. La velocidad de liberacién depende de la forma farmacéutica y de la via de administracién utilizada. Absorcién Define la entrada 0 paso del radiofirmaco en la circulacién sanguinea. La veloci- dad de absorcién depende de factores fisicoquimicos propios del radiofirmaco (peso molecular, carga eléctrica, pH, solubilidad, capacidad de unirse a proteinas plasméti- as) yla via de administracién utilizada. El porcentaje de absorcién por via intravenosa «3 del 100%, mientras que por via oral seré siempre inferior al 100%, ya que una parte de dl se pierde por el sistema digestivo. Distribucién y localizacién La biodistribucién es a circulacién del radiofirmaco a través de los diferentes sis- temas y tejidos hasta llegar al sistema o tejido diana. La molécula del radiofirmaco (ligando radionticlido-Firmaco), al seguir un determinado camino metabélico, es la responsable de la biocinética y biodistribucién del radiomticlido en el interior del sis- tema biol6gico en el que se la introduzca. Un mismo radionticlido puede tilizarse para el marcaje de diversos compuestos, con lo que se obtienen distintos radiofirmacos con una biocinética y biodistribucién diferente en cada caso, pero conservando todos ellos las mismas caracteristicas de deteccién con respecto a la ra Por ejemplo, el "Tc-TTF utilizado para estudios de perfusién miocérdica y el »»Te-HDP uatilizado pata estudios del sistema éseo serén detectados por la gammacé- ‘mara a partir de la radiacién emitida por el "Te. jén emitida, A su ver, existen situaciones en que un mismo compuesto puede marcarse con varios radioniiclidos, con lo que se obtienen distintos radiofirmacos, todos ellos con la misma biocinética y biodistribucién, pero variando en esta situacién las caracteristicas de la radiacién emitida. La forma fisica mas utilizada es {a forma liquida a través de la via de administracién intrave- rosa lv. Fig. 77-3 web). 963Oe Por ejemplo, el I-MIBG es utilizado para el diagndstico y la localizacién de Las fases secuenciadas que) cumores (feocromocitomas, neuroblastomas), y el "I-MIBG, para la terapia metab6- sigue un radiofarmaco una vez | lica de esos mismos tumores. ani seas eer ‘Cada radiofirmaco tiene un mecanismo especifico de localizaci6n, que son ls vias absorcién, distri z fared patron crete por las que éste se concentra en una zona o regién especifica del organismo. El diag- lizacién, metabolizacién y ex- | i sssico de determinadas afecciones puede entonces llevarse a cabo mediante: crecién, + Laconstatacién de una captacién de radiofirmaco elevada en un drea de un tejido 1u 6rgano con respecto a un drea de distribucién homogénea. + La disminucién de captacién del radiofirmaco en un érea de un rejido u érgano con respecto a un area de captacién normal. + La comparacién de la captacién respecto a patrones de normalidad, patrones de enfermedad o parémetros funcionales. Metabolizacion Los radiofirmacos se pueden transformar en metabolitos para facilitar su elimi- nacidn. Suelen ser cambios bioquimicos originados por el organismo, fundamental- mente en el higado, mediante los cuales los radiofarmacos iniciales se convierten en compuestos mas facilmente eliminables. No obstante, existen muchos que son elimi- nados inalterados, es decir, sin metabolizar. Excrecién Es la salida del radioniiclido fuera del organismo una vez ha llevado a cabo su fun- ci6n a través de un érgano excretor. Siempre es por via urinaria, frecuentemente fecal, yen algiin caso por el sudor. Un parimetro importante que determina la dosimerrfa asociada a un radiofir- maco ¢s la vida media efécriva, que depende de la vida media fisica, ty» fis, que es propiamente el periodo de semidesintegracién del radionticlido, y de la eliminacién biolégica, ty» biol, a través de la excrecién del radiofirmaco o sus metabolitos. Se ) ‘cumple que: LCT ygef) = WU ¢ yafis) + Ce yabiol) Mecanismos de localizacion Estos mecanismos se clasifican como sigue. Atrapamiento metabélico o difusién facilitada Los radiofirmacos se incorporan a la via metabélica y quedan atrapados en el interior de las células. La difusién facilitada consiste en el paso de una sustancia a través de una membrana biolégica mediante la ayuda de proteinas de transporte permeasas La "FDG (18-fluorodesoxighucosa) presenta una estructura similar a la glucosa, pero lleva asociada a su estructura quimica el radionticlido "F (Atior). Su comporta- miento metabélico es muy similar a la glucosa al distribuirse por todo el organismo. La captacién de este radiofirmaco esté condicionada por el sistema transportador de membrana especifico, que es insulinodependiente, y por la concentracién relativa de dos enzimas (hexocinasa y glucosa-6-fosfatasa). Este radiofirmaco no se metabo- liza completamente, ya que una ver captado por la célula, slo experimenta el primer paso de la glucdlisis transformandose en "“FDG-6-fosfato, que queda retenido en el interior de la célula al ser incapaz de continuar la normal ruta metabslica de la glucosa no marcada con flior. La '*FDG que no ha sido metabolizada es excretada por via renal por fltrcién glomerular a través de la orina,Las células tumorales, al tener un metabolismo mas clevado que las células nor- males, consumen una mayor proporcién de glucosa. La intensidad de la actividad metabélica tumoral guarda habitualmente una relacién proporcional con su agre- me Bloqueo capilar Los radiofirmacos formados por particulas grandes pueden quedar atrapados en vasos capilares de pequefio diimetro. La distribucin de las pariculas administradas es proporcional a la perfusién sanguinea. El mecanismo se basa en la produccién inten- 99,99%, EI*Te o tecnecio metaestable es tn emisor gamma puro con un t, de 6 horas. El concepto metaestable, en este caso, hace referencia a un miclido en estado excitado con una configuracién nuclear de mayor energia, mantenida durante un periodo de tiempo medible y que finaliza con la cesién del exceso de energia en forma de emision de radiacién gamma pura. El resultado es la generacién de otto miiclido ”’Te emisor beta negativo con un t, de 2 x 10°afos con unas caractersticasdistintas al anterior y que se transformard en un mticleo estable de Ru. Ejemplo: Mo > "Te + Radiacién Br > "Te + Radiacién y+ "Ru + Radiacién B Realmente, en el proceso de desintegracién radiactiva del "Mo sélo un 87,5% de los étomos se transforma en ”*'Te, y el 12,5% restante se transforma directamente en Te sin pasar por el estado metaestable. Caracteristicas Los generadores se caracterizan por tener una produccién simple y répida. Su estructura debe permitir un adecuado blindaje, pero a su vez conseguir que sea com- acto y resistente para el transporte (Fig. 77-5 web), Sus componentes bisicos son: Columna cromatogrifica de pirex rellena de polvo finisimo de alimina (Al,0,) que se comporta como soporte o solvente en donde el Mo esti adsorbido en lla Se utiliza este material porque es un compuesto estable ala radiacién, insoluble, no t6xico, con propiedades mecdnicas aceptables y unién muy fuerte con el Mo, dada su carga ~2 Blindaje, Suele ser de plomo con forma cilindrica-cénica que envuelve completa- mente a la columna cromatogrifica como medida de radioproteccién. Su espesor ird en funcién de la actividad radiactiva de carga del generador. Carcasa de plistico resistente que envuelve el sistema columna-blindaje y que alberga las conexiones y filtros que posibilitan llevar a cabo el procedimiento de clucién. En la tapa hay dos receptéculos para viales de diferente tamafio que alber- gan sendas agujas. Una de ellas esta conectada con la parte superior de la columna ysa.su ver, de su parte inferior surge otra conexién que desemboca en la otra aguja. Su funcidn es alinear perfectamente los viales con los extremos de las agujas para conseguir una puncién éptima. El rellenado de la columna con el radiontclido padre y el ensamblaje de los com- ponentes se realiza en condiciones asépricas que garantizan la maxima calidad del producto. Funcionamiento El proceso por el cual se extrae el iséropo hijo del sistema generador se deno- ‘mina elucién. Es un procedimiento cerrado en el que tanto los ingredientes estériles Ce El radionuclide padre es et "Mo, y el radioniclido hijo es el™Te, EL"Mo se encuentra adsorbido en una columna cromatogra- fica de alimina, 9687utilizados como el propio sistema de obtencién aseguran ausencia de contacto con la atmésfera. Para conseguirl, se tienen que respetar en todo momento las condiciones de uso establecidas por el fabricante, El procedimiento propio en si de elucién consiste en la extraccién del Te pre- sente en la columna del generador. Para ello se utilizaré un vial de sueto fisiolégico por sus propiedades (no téxico, quimicamente estable, isoténico y con pH fisiolégico) que funcionaré como eluyente. También se emplea un vial estéril donde existe una determinada presién de vacio. En un extremo de la tapa se colocaré el vial del eluyente previamente desinfectado ‘con toallitas alcohdlicas en el receptéculo especifico (menor tamafio) y se puncionaré. Seguidamente, se desinfectaré un vial de vacio con toallitas de solucién alcohillica, se ineroducira en un protector plomado suministrado por el fabricante y se colocars en su receptéculo especifico (mayor tamafio). La diferencia de tamafio se realiza exprest- ‘mente para evitar confusiones. Al puncionar éste tiltimo, se forma un circuito cerrado vial eluyente-columna-vial de vacio. La presién del vial de vacio unida a la fuerza de gravedad succiona el suero fisiolégico contenido en el vial eluyente y lo hace pasar a través de la columna provocando la interaccién de éste con los radionticlidos presentes en la columna. E1”Mo esté unido fuertemente a la alimina, mientras que el *Te es soluble en suero fisiolégico y no queda adherido a a atimina, dada su menor carga (-~1). Debido 2 ello, a pasar el eluyente s6lo arrastra al radioniiclido hijo, mientras que el radiont- clido padte se mantiene fuertemente ligado a la alimina. El vial de vacio recogeré la solucién resultante (eluido) del proceso de elucién formado por el "Te-pertecnectato s6dico (NaTcO,) disuelto en suero fisiolégico en forma de ion perteenectato (TeO,’) en un 95% de pureza, incoloro, pH de 4.5.7 y con trazas muy pequefias de Al <10 ppm. Al finalizar la elucién, el operador ha de medir el eluido en un activimetro, regis trando la actividad obrenida en un libro de eluciones. En las primeras eluciones es reco- ‘mendable realizar la medicién a través de una alicuota. Si procede, se determinardn los controles de calidad pertinentes para corroborar el correcto funcionamiento del genera- dor. Es conveniente que el eluido esté etiquetado correctamente, mostrando el simbolo del radiomtclido, su forma quimica, fecha y hora de elucién y actividad por miller. El eluido puede diluirse antes de su utilizaci6n al volumen deseado utilizando una solucién salina estéril y apirégena. Puede a su ver utiligarse directamente para realizar pruebas diagnésticas o bien para marcar un equipo reactivo y obtener un radiofirmaco 0, Se recomienda un periodo de utilizacién inferior a 8 horas después de ka El ion pertecnectato presenta ciertas analogias de distribucién biolégica con los jones yoduro y perclorato. Inyectado directamente, se concentra en glindulas saliva les, plexos coroideos, estémago y en tiroides de forma transitoria. No se ha registrado ninguna contraindicaci6n ni reaccién alérgica grave en el uso del "Te pertecnectato de sodio. La tinica precaucién para tener en cuenta es que se transfiere en la leche de Ja madre durante la lactancia, por lo que si se administra, se aconseja reemplazat la lactancia por una alimentacién sintética durante el periodo de tiempo indicado por el servicio de radioproteccién. Calculo de la actividad El generador habitualmente se eluye al comenzar la jornada de trabajo. Es conve- niente eluitlo como minimo cada 24 horas, ya que una ver realizado, la recuperacién ixima de actividad se efectta en 23 horas. No obstante, la elucién se puede realizar a voluntad y segin necesidades, ya que existen radiofirmacos que se tienen que marcar con eluidos recientes (tiempo transcurrido respecto a la elucién anterior menor de 3 horas como maximo). La cadencia tril de uso de un generador suele rondar apr: ximadamente 1 semana, aunque puede seguir utilizandose otra més como refuerzo del sgenerador recién llegado en esa nueva semana. 968ST E1 operador, partiendo de los datos del generador y de las cluciones previas, puede 80%. Se adjunta un ejemplo de cilculo en «Ejemplo de calculo de actividad webs. © EQUIPOS REACTIVOS Composicién de los equipos reactivos Los equipos reactivos o kits se emplean para el mareaje de moléculas con ""Te. Se aman equipos reactivos porque contienen todo el equipo de reactivos necesarios para ue al afadir el pertecnerato dentro de vial se produzcan, sucesivamente y muy ripi- damente, los siguientes procesos quimicos: una reaccién de reduccién del "Te, una Los equipos reactivos se mar- reaccién de complejacién, una reaccién de intercambio entre complejos (en algunas | can con "Tc, que da lugar a ‘ocasiones) y una estabilizacién del complejo final. Los viales tipo kit se comercializan radiofarmacos extempora- listos para su marcaje en forma de liofilizado, es decir, de polvo o pastilla. El radio- eos de caducidad limitada. firmaco tecneciado formado se denomina extemporineo porque tiene una caducidad | $¥5 Componentes basicos son limitada en el tiempo (de 1 a 8 horas) que esti indicada en la ficha técnica del equipo | ¢ligante principal, el reductor, tstablizentesy ellgante de in- react, como medicamento que Los components cence de un equipo rae. | Sttblzentesy lligante d tivo y su funcidn son los siguientes: z + Cloruro estannoso dihidnato (SnClyH,O). Es el reductor, es decir, el responsable de reducir la valencia +VII del pertecnectato ("TcO,’) a valencias menores (desde +T hasta +V); el tecnecio con carga positiva queda disponible para formar enlaces, ‘con grupos quimicos electrodonantes que se encuentran en el firmaco o ligante. + Ligante principal. Es l farmaco al que se liga el "Te; se encuentra en cantidades del orden de miligramos y se considera el principio activo del radiofirmaco. + Ligante de intercambio. Es un ligante secundario que atrapa y estabiliza el tecnecio reducido muy répidamente, para que no se combine con el agua (evitando asi la for- macién de ”*TcO) coloidal o coloide de tecnecio). Después, el tecnecio es cedido (en ocasiones calentando) al ligante principal. Ejemplos de ligantes secundarios son: ghuconato, tartrato, citrato y Acido etildiaminotetraacético (EDTA). Extabilizantes, Existen diversos excipientes que se emplean para formular el equipo reactivo, Los antioxidantes son excipientes afiadidos para impedir la reoxidacién del tecnecio reducido y la consiguiente formacién de tecnecio libre, que se consideraria, tuna impurera radioquimica. Ejemplos de estos antioxidantes son el ido gentisico, el dcido ascérbico y el p-aminobenzoato. Otto tipo de estabilizantes son los agentes dispersantes (polisorbato, poloximero) que mantienen disueltos macromoléculas © moléculas muy lipéfilas, que de otro modo se pegarian al vidrio o plistico. Los llamados filers son agentes inertes que se emplean para dar volumen a la pastilla de 969TS liofilizado y mantener su estabilidad; es el caso del manitol, la sacarosa y el cloruro sédico. Finalmente, es habitual afiadir excipientes tamponantes 0 buffers (fosfatos) para asegurar un pH final en rango adecuado. Radiofarmacos tecneciados A continuacién, se enumeraran los principales radioférmacos tecneciados que se usan habitualmente en medicina nuclear, aunque puede encontrarse més informacién sobre cada uno de ellos en el correspondiente capitulo de pruebas de imagen: + Radioftrmacos del sistema renal. El MAG3 (betiatida) 0 *Tc-mercaptoaciltrigl- cina estd indicado para realizar el renograma y la obtencién de la tasa de extraccién renal, dado que se excreta exclusivamente por el tibulo renal. E] DMSA (écido dimercaptosuccinico) se emplea para la obtencién de imagen de cértex renal. El %*Te-DMSA el tecnecio esté en valencia +III y el pH esté en 2,0-3,5, ya que con pH alcalinos se forma un complejo con valencia +V que tiene afinidad por tumores. El *Tc-DTPA se elimina exclusivamente por filtracién glomerular, por lo que su aclaramienco plasmético in vivo permite calcular la tasa de filtrado glomerular. + Radiofiérmacos del sistema éseo. Son los bisfosfonatos (HDR, MDP y DPD), com- plejos neutros que se fijan a la hidroxiapatita del hueso y se eliminan répidamence por la orina (50% a las 2 horas). + Radiofirmacos de perfusién miocérdica. LaTc-tetrofosmina es un complejo car- ¢gado positivamente, que se acumula en el miocardio, con un aclaramiento hepé- tico mayor que su andlogo ”"Tc-sestamibi, aunque este iltimo también tiene la ventaja de contar con la indicacién de estudio de paratiroides y de deteccién de tumores de mama, + Radiofirmacos de perfusién cerebral. El ™'Tc-HMPAO es un complejo neutro y lipéfilo que atraviesa ficilmente la barrera hematoencefilica y al metabolizarse por el gluratin intracelular se convierte en una especie hidr6fila que queda atrapada. Es un complejo muy sensible a los radicales libres y a la oxidacién, razén por la cual debe afiadiese cloruro cobaltoso al vial de marcaje para aumentar su estabi dad. El" Tc-HMPAO también se emplea para el marcaje celular de leucocitos. E1™"Tc-ECD (etilcisteinato dimero) es mucho més estable que el anterior, pero el kit estéformado por dos viales. La eliminacién fisioldgica de estos agentes lipdfilos ¢s fundamentalmente hepatobiliar. + Radiofirmacos para estudio pulmonar. Los mactoagregados de albiimina humana =Te-MAA son particulas en suspensién (tamafo 10-100 jm) que embolizan en los capilares de las arteriolas pulmonares, visualizando la perfusién sangui- nea de los campos pulmonares. Por el contrario, si lo que se desea visualizar es el arbol bronquial respiratorio, debe emplearse un aerosol de ”"Tc-DTPA 0 =Te-tecnegas; este tltimo se obtiene en un equipo especial donde el pertecne- tato se somete a 2.500°C en un pequefio crisol de grafito en atmésfera de argén, con lo que se producen nanoparticulas de tamaiio idéneo (50-150 nanémetros) para proporcionar una imagen de ventilacién més homogénea que los aerosoles nebulizados. + Radiofirmacos colbidales. Como el sulfuro de tenio y teenecio (Re,S,), es un equipo reactivo que se prepara mediante dos viales, calentado a 100°C durante 20- 30 minutos. Produce nanoparticulas de 20-60 nm. El nanocoloide de albiimina (Nanocol®) ofrece la ventaja de no requerir calentamiento y proporciona mejores purezasradioquimicas; ambién puede inyectarse por via intravenosa para explorar la médula 6sea, aparte del uso en linfogammagrafiao para la deteccién del ganglio centinela. Se encuentra un listado de los radiofirmacos tecneciados mas habituales en la tabla 77-3 web. Junto a éstos se encuentran los radiofarmacos no tecneciados que m0«estén disponibles en presentaciones comerciales listas para su uso o bien en forma de cequipos reactivos, Para su utilizacién se deben seguir ls instrucciones de marcaje del fabricante. En la tabla 77-4 web se encuentra un listado de los utilizados con mayor frecuencia @ MARCAJE RADIOACTIVO Marcaje de equipos rea ivos Los equipos reactivos se componen de uno 0 varios vials que contienen todos los reactivos necesarios para la obrencién del radiofirmaco final al combinarlos con un radionucleido precursor, generalmente proveniente de un gencrador (pertecnetato). Para el marcaje de un equipo reactivo deben seguirse escrupulosamente las indicacio- nes del fabricante contenidas en la ficha técnica. También deben respetarse los limites de pureza radioquimica aceptables para su uso. Las operaciones se reducen ala adicién de un volumen adecuado, con una actividad determinada de ”*"Te-pertecnetato al vial del equipo reactivo, seguido de una suave agitacién hasta la disolucién completa de los reactivos liofilizados. Las actividades afadidas oscilan entre 10 y 400 mCi dependiendo del kit, y generalmente serén viales, rmultidosis (se extraen monodosis para varios pacientes del mismo vial). Los viales vie- nen rellenos de atmésfera de nitrégeno, de lo contratio, el oxigeno del aire oxidaria el cloruro de estafio (reductor). Cuando se afiade un cierto volumen de liquido al vial, éte quedard sobrepresionado; por ello es conveniente retirar el mismo volumen de aire del vial con la jeringa, para eliminar esa sobrepresién y evitarsalpicaduras durante la dispensacién. Tras un periodo de incubacién de unos pocos minutos, ala temperatura adecuada, se consigue el radiofirmaco marcado, que debers somererse a un control de calidad de su pureza radioquimica, ya que debe verificarse la ausencia de impurezas radioactivas indeseables como son el tecnecio coloidal y el tecnecio libre. ‘Algunos de estos equipos pueden requerir procesos adicionales, como por ejemplo someter el vial que contiene la mezcla de los reactivos, a una temperatura de 100°C, durante unos 10-15 minutos. En estos casos, es recomendable la utilizacién de un blo- {que calefactor sélido con su proteccién de plomo o cungsteno en lugar del tradicional bafio Marfa. La dispensacién de las dosis debe realizarse en una cabina plomada con tun entorno ambiental controlado (clase A) (Figs. 77-6 web y 77-7 web). “Tras el marcaje, deben registrarse todos los datos relativos al tecnecio utilizado para el marcaje (generador, lote, elucién, actividad, volumen, etc.) as{ como los relativos al kit de marcaje (lote, fecha de caducidad, etc.) para disponer de todos los datos de la trazabilidad del radiofirmaco por si fuera necesario consultarlos. Marcaje celular Se denomina marcaje radioisot6pico celular a la incorporacién de un radionticlido dentro de las células purificadas y aisladas de la sangre de un paciente, que luego serdn devueltas al mismo paciente. Por eso se denominan autélogas (del mismo paciente). Para estos procedimientos deben extremarse las medidas preventivas de seguridad bio- légica para cl operador (riesgo de pinchazo accidental) y para el paciente que final- mente recibiré la dosis (contaminacién cruzada 0 ambiental), empleando siempre ‘material estéril de un solo uso y trabajando en cabina de seguridad biol6gica, en una sala limpia (clase C) con vestimenta higiénica (bata desechable, guantes estériles, mas- carill, cubrezapatos, etc) Los elementos celulares de la sangre habitualmente empleados en medicina nuclear son los leucocitos, las plaquetas y los hematies. Las plaquetas y los leucocitos pueden marearse con "Te 0 con '"In, sus diferentes typ petmien estudios de un solo dia 0 de varios dias. Los hematies pueden marcarse con Te 0 con Cr. En todas los casos, debe primero extraerse una muestra de sangre venosa, de volumen variable segtin la técnica, pero siempre anticoagulada in vitro en el momento de la extraccién; para omET | ello debe incorporarse previamente a la jeringa de extraccién el anticoagulante cido cittico dextrosa (ACD) en proporcién de 1:10 (por ejemplo, 1 mL de ACD + 9 mL de sangre). El elemento fundamental para aislar leucocitos o plaquetas es la centrifuga. La velocidad de centrifugacién es un pardmetro critico, se mide en g (unidades de ‘gravedad), que esté relacionado con la velocidad lineal (en revoluciones por minuto, rpm) y el radio (cm) de la centrifuga: g = (0.00001 11*R*rpm)* Marcaje de hematies con ”"Tc 0 con *!Cr Marcaje de hematies in vitro. El fundamento de la técnica es la incorporacién previa de estafio (agente reductor) dentro de los hematies (estanilacién eritrocitara), el lavado del exceso de estafio externo (pegado a las paredes de los eritrocitos) y a incor- poracién del pertecnetato que, al ingresar en los hematies que contienen cl esti, se reduciéy se ligard a la hemoglobina. A.unos 4 ml. de sangre toral se afiaden 5 pig de Sn’* (estafio) en forma de pirofosfato de estafio y se incuba durante 10 minutos. A continuacién se centrifuga a 1.000% g durante 5 minutos con 20 mL. de solucién salina fisiol6gica (SSF), para lavar todo el estafio que no ha penetrado en los hematies. Se descarta el sobrenadante y se aftaden entre 25 y 35 mCi de pertecnetato a la sangre centrifugada, se homogeniza la sangre mediante una pipeta y se deja incubar unos 5-10 minutos. Transcurrido este tiempo, se afiaden 20 mL. de solucién salina fisiol6gica y se centrifuga como antes, extrayendo ‘mediante una pipeta el sobrenadante, que se guarda para medir la radioactividad pre- sente y caleular el rendimiento de marcaje. El rendimiento de marcaje R se calcula asf: R = Actividad sangre/(Actividad sangre + Actividad sobrenadante) Una ver calculado el rendimiento (que suele ser del 85-95%), se puede proceder a diluir la sangre con 2-3 mL. de SSF y cargarla en una jeringa adecuadamente etique tada, para la inyeccién al paciente (Fig. 77-2). Para marcar hematies con *Cr no es necesario el paso de estanilacién, simplemente se aftaden 100 Ci de Cr-cromato sédico y, tas la incubacién de 10 minutos, se lava n SSE Marcaje de hematies in vivo. En esta variacién de la técnica la estanilacién eritro- citaria se produce in vivo inyectando unos 2 mg de pirofosfuto de estafio al paciente. ‘Transcurtida media hora, se extraen 4 ml. de sangre en una jeringa que contiene 30 mCi de percecnetato y 0,5 mL de ACD, se agita la jeringa y se incuba durante 20 minutos, al cabo de los cuales se inyecta todo el contenido al paciente. Esta técnica evita el uso de la cabina de seguridad biol6gica, pero los rendimientos de marcaje son algo menores, aunque no se afecta sensiblemente a la calidad de la imagen (ventticulografia). > Figura 77-2. Diferentes acciones en el marcaje de hematies con "Tc. Al Re- cepcin de le muestra sanguinea en la cabina de marcaje debidamente identifi- cada. B) Adicién de pirofosfato de estario al botén de hematies. C) Extraccién del sobrenadante para eliminar el estafioli- bre. D) Adicién del pertecnetato al bot6n celular. E] Centrifugacién ya realizada donde se observa el batén de hematies ya marcados y el sobrenadante de solucién salina que contiene el "Tc libre. F] Pre: paracién de la dosis de ""Tc-hematies lista para administrar al paciente 972Marcaje de leucocitos con "Te 0 in Para aislar los leucocitos de sangre se afiaden 8 ml. de hidroxietlalmidén (Hes- pan®) a 40 mL. de sangre con 4 mL. de ACD (anticoagulante) y se deja reposar la jeringa con 45°de inclinacién durante 60-80 minutos, tas lo cual se trasvasaré el plasma sobrenadante (unos 20 mL), rico en leucocitos y plaquetas, a un tubo Falcon. Para obtener el botdn leucocitario se centrifuga este tubo a 1.000 g durante 5 minu- tos. El sobrenadante que contiene el Hespan®, proteinas y plaquetas, se desecharé El botén leucocitario es marcado con 20 mCi de ”™Te-HMPAO en 2 mL, agente lipéfilo que penetra en los leucocitos, yal formarse una especie hidréfila el tecnecio queda atrapado. Es conveniente dejar 0,5-1 mL de plasma sobrenadante en el botén leucocitario para preservar el ambiente fsiolégico de los leucocitos; en tal caso, los rendimientos de marcaje son sdlo del 50%, pero la viabilidad celular y funcional de los leucocitos marcados queda asegurada. Se puede visualizar la secuencia de marcaje en la figura 77-8 web, Si se desean marcar los leucocitos con "In, el precursor empleado es la "indio- coxina u oxinato; en este caso, no deben afiadirse més de 600-700 ial botén leucoci- taro, y debe efectuarse un lavado previo con SSF, para reirar completamente los restos plasmaticos, ya que la transferrina plasmatica compite con el "In. Los rendimientos dde marcaje suelen ser del 90%, y la dosimetria asociada es més alta, Marcaje de plaquetas con "In Las plaquetas son elementos celulares mas delicados, que requieren un pH cer cano a 6, para lo cual debe emplearse un anticoagulante citrato/cido citrico (7 mL cn una jeringa de 50 mL). Para separar las plaquetas, esta sangre se centrifuga a 180 g durante 10 minutos, obteniéndose un plasma rico en plaquetas (sobrena- dante) que se somete a una segunda centrifugacién a 650 g. Se descarta el plasma sobrenadante, y el botén plaquetar resultante se resuspende en 1 mL. de solucién modificada de Tyrode (pH: 6,5) afiadiendo después hasta 500 pCi de "indio- oxina e incubando a temperatura ambiente durante 10 minutos. Transcurrida la incubacién, esté la fase de lavado, donde se afiaden 4 mL. de plasma pobre en célu- las y se centrifuga a 650 g 10 min. El plasma sobrenadante contendré el '"In libre no unido a plaquetas que, tras ser retirado y medida su actividad, permitirécalcular el rendimiento del marcaje, que suele ser del orden del 70-90%. Finalmente, el pellet plaquetar marcado (300-500 Ci) se resuspenderd en plasma autélogo del paciente Estos procedimientos de marcaje celular estin descritos en la pagina web de la Agencia Espafiola del Medicamento, gufas 4, 5 y 6: hurp://www.aemps.gob.es/medi- samentosUsoHumano/farmacopea/guias.htm. @ GESTION DE LA UNIDAD DE RADIOFARMACIA Normas de correcta preparacién de radiofarmacos extemporaneos Los radiofirmacos extempordneos que se preparan justo antes de su uso tienen unas caracteristicas que condicionan su limitado periodo de validez y, por tanto, una regulacién especifica, Las normativas especificas de muchos paises europeos estable- cen que la preparacién de radiofirmacos no requiere de la autorizacién y el registro previstos para la fabricacién industrial de generadores, equipos reactivos, precursores y radiofirmacos, siempre que se realice en unidades de radiofarmacia aurorizadas, bajo {a supervisién y control de un facultativo especialista en radiofarmacia, siguiendo las normas de correcta preparaci6n de radiofirmacos. A continuacién se exponen breve- ‘mente estas normas, que pueden encontrarse en forma de guias de diversas sociedades cientificas.El equipamiento de la unidad de radiofarmacia debera estar sometido a un plan de manteni- miento que seré revisado perié- dicamente > Figura 77-3.En esta foto se aprecia la lspensacién de dosisradiactvas en ca- bina de lujo laminar utilizando guantes, batasy sistemas de adioproteccién [bin (jes, protectores de jeringas y mampa- ras plomads 974 Personal Las personas con responsabilidades de cada puesto o funcién deben tener la for ‘macién necesaria tanto en normas de correcta preparacién de radiofirmacos como en proteccién radiolégica. La responsabilidad en la preparacién y control de calidad de los diferentes radiofirmacos recae sobre el facultative especialista en radiofarmacia. Todo el personal seguir un programa de formacién continuada, adecuado para garantizar el grado de conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo su fancién. Se dispondré de un organigrama en el que conste la responsabilidad y fun- ciones encomendadas a cada cual. Locales y equipos El acceso a las dreas de preparaci6n estaré restringido al personal autorizado. Todo el personal debe seguir las normas de acceso descricas en los correspondientes proce- dimientos normalizados de trabajo. Después de efectuar las correspondientes tareas de ‘mantenimiento, los locales se deben limpiar y descontaminar. Las unidades de radiofarmacia deberin disponer, como minimo, de las siguientes zonas independientes, separadas fisicamente: érea de recepcién, almacén, drea de pre- paracién, area de control de calidad, almacén de residuos y érea administrativa La unidad de radiofarmacia deberd contar con el equipamiento minimo de uno 0 varios activimetros, equipos de proteccién radiolégica, una o varias cabinas de flujo laminar o seguridad bioldgica, bafio térmico, estufa, neveras y centrifugas para la pre- paracién de muestras autdlogas (Fig. 77-9 web). Procedimientos de preparacién La preparacién de radiofirmacos se realizar segtin procedimientos normalizados de trabajo especificos para cada uno de ellos, aprobados por el responsable de la unidad y redactados de forma detallada. Es obligatorio el empleo de guantes, viales, jeringas, Aagujas y soluciones estériles, junto con una conveniente planificacién del trabajo. de forma que se minimice el riesgo de errores y contaminaciones cruzadas (Fig. 77-3 La monicorizacién ambiental garantizaré las condiciones asépticas. Se deben hacer controles microbiolégicos de la zona de trabajo de forma periddica, con métodos que pueden incluir frotis 0 placas de contacto para superficie, y placas de muestreo con extractores para control del ait.La unidad de radiofarmacia dispondra de cabina de seguridad bioldgica tipo TA situada en un entorno grado C, 0 aislador tipo A situado en entorno grado D, para realizar preparaciones aut6logas. En el érea de preparacién extempordnea de muestras autélogas no se podré manejar ni almacenar ningsin tipo de material biolégico, a excepcidn del necesario para realizar dicha preparacién (Fig. 77-4). Control de calidad de radiofarmacos Se deben registrar todos los datos relativos ala preparacién y al control de calidad que se consideren necesarios, antes de dispensar el radiofirmaco, Los parimetros para evaluar de cada monodosis de radiofirmaco antes de ser libe- rada son: ‘+ Verificar que los datos identifcativos de la dosis son correctos y completos. + Medir la actividad de cada dosis de forma individual * Comprobar la inexistencia de particulas contaminantes. Control de calidad de dosis individuales de radiofirmacos li Verificacién del acon: ticulas extrafias, (0s para su uso. probacién de la identidad, ausencia de par- idad o concentracién radiactiva, dosis y fecha de calibracién, Jote de produccién y caducidad. Si se modifican las condiciones de almacenamiento establecidas por el fabricance, deberé garantizarse el mantenimiento de la pureza radio. quimica y de la esterlidad. Control de calidad de preparaciones extemporineas de radiofirmacos a partir de radionucleidos precursores y equipos reactivos. Se debe deverminar la actividad de cada clucin y la actividad de”Mo en la primera clucidn de cada generador. Los parémetros del control de calidad para la preparacién extemporinea de radio- Firmacos deben ser: jonamiento, co ic + Laausencia de particulas extrafias. * Laconcentracién radioactiva (MBq/mL), x LUmtes de contaminacion micrbiane ambiental Limtes de contaminacion mcrbiana superficial (Ute unidados formadoras de coleias) “4 Figura 77-4. Modelo de disposicién de los diterentes grados de las zonas de trabajo asi como sus limites de control bialégico. 978Ademés, periédicamente, se controlarin el ntimero y tamafio de particula asi como el pH. Control de calidad de radiofirmacos autélogos. En la preparacién de radiofér- maco a partir de muestras autélogas, deben seguirse normas estrictas en las condicio- nes asépticas del trabajo. Se deben realizar los siguientes controles: * Cilculo del rendimiento de marcaje para cada preparacién. + Control de la pureza radioquimica del radiofirmaco utilizado en la preparacién. + Control de la identidad del radiofirmaco antes de su dispensacién y etiquetado. + Control de la viabilidad celular, su morfologta o funcionalidad, periddicamente. Reclamaciones e incidencias Debe existir un procedimiento escrito para la gestién de reclamaciones o inciden- cias con radiofarmacos. Se debe mantener un registro de cada incidencia, que debe -nto y resultado final. incluir datos de la preparacién afectada, causas, segui Autoinspeccién El sistema de garantia de calidad establecido debe verificarse mediante inspecciones internas periédicas, al menos una vez al afio. Métodos analiticos de control de calidad de radiofarmacos De una forma general, se distinguirin dos tipos de controles de calidad: fsicoqui- ios y biolégicos Pruebas fisicoquimicas Estas pruebas incluyen: apariencia fisica, tamafo de particula, pH, pureza radionu- dleidica y pureza radioquimit + Apariencia fiica. Comprobacién visual del radiofirmaco. antes de su administra- ién, verificando que no existan particulas en suspensidn, restos de vidrio © goma, y que la solucién sea incolora, + Tamaio de particula. El tamaio de particula de los coloides se determina mediante técnicas de filtraci6n a través de una serie de filtros de tamafio de poro conocido, y cel de los agregados de albiimina, mediante un microscopio convencional + pH. Mediante papel de pH (de rango 2 a 8, por ejemplo), se deposita una pequefia gota y se mide respecto al patron de colores. En radiofarmacias més especializadas puede emplearse un micropeachimetro. + Pureza radionucletdica, Se define como la fraccién de radiactividad toral correspon- diente al radiomticlido constitutivo del radioférmaco. Por ejemplo, el Mo es una impureza radionucleidica del "Tc; el "Eu (europio) es una impureza del "Sm (samario), 0 el ®Sr, del °*Y. Asi pues, estas impurezas de vida media larga deben estar por debajo unos niveles méximos (en general por debajo del 0,1%). La presencia de radiomiclidos no deseados puede detectarse y cuantificarse por espectrometria mediante un analizador multicanal conectado a un detector con cristal de Nal (TI) 0 semiconductor Ge (Li). ica de un radiofirmaco es la fraceién de + Pureza radioguimica. La pureza radiogui radiactividad coral en la forma quimica deseada. Las impurezas radioquimicas que pueden encontrarse en radiofirmacos de "Te son las siguientes: ~ Pertecnetato libre: "TeO,. "Te libre como "T'cO, que no ha sido reducido por el Sn (II) o bien por reoxidacién del "TcO, reducido. 978~ R-Te. Teenecio reducido hidrolizado que incluye el coloide de Sn- ble y el "T'eO,, Se recomienda, en general, una pureza radioquimica superior a] 90%. La deteccién de las impurezas se puede determinar por diferentes pro- cedimientos como cro atografia en papel, cromatografla en capa fina, cromato- agrafia en gel. extraccién en fase lida, extraccidn en fase liquida, cromatografia liquida de alta eficiencia (HPLC), electroforesis, tetera (Fig. 77-5). Controles biolégicos Deben establecerse los siguientes controls bioligicos: + Exerilidad. La esterlidad es la ausencia de microorganismos viables en el radio- firmaco. Se utiliza el cultivo de colonias en tres caldos adecuados (gramnegativos, grampositivos y hongos) en estufa a 32 °C durante 14 dias. + Apirogenidad. Los pirégenos son sustancias exégenas a la preparacién que pueden producirfiebre (reaccién pirégena). Los pirdgenos quimicos son difciles de derec- ‘ar, pero los pirdgenos biol6gicos mis peligrosos son las endotoxinas, polisacitidos residuales de las membranas celulares de bacterias gramnegativas. El ensayo habitual- ‘mente utilizado para endotoxinas es la prueba de lisado de amebocitos de Limulus Control de calidad d tuido del generador Pureza radionucleidica. E1”Mo que pudiera existiren el eluido procede de peque- fas cantidades de éste arrastradas en el proceso de elucin. Esta impureza aumenta la dosis de radiacin al paciente y disminuye la calidad de la imagen. La méxima dad de” Mo que permite la farmacopea europea es | wCi de ”Mo por 1 mCi de ”*Te. La contaminacién de ” Mo se determina por deteccién de los fotones de 740 keV y 780 keV en un activimetro o en un detector de centelleo Nal( Tl), conectado a un analizador multicanal En el método del activimetro, el vial que contiene el eluido se introduce, para su medida, en un contenedor de plomo que tiene unos 6 mm de espesor con objeto de frenar los forones de 140 keV del 99m'Te y detectar, solamente, os forones del Mo de 740 y 780 keV. Pureza quimica. Fl eluido puede estar contaminado por iones Al”, Esta posible contaminacién del eluido procede de la columna del generador: Al,O,, La existencia de AP* en el eluido podria interferir en la preparacién de algunos radiofirmacos. Los kits comerciales para efectuar el ensayo colorimétrico disponen de 4 Figura 77-5. Control de calidad de la pureza radioquimica de un vial de"™Tc~ MAA mediante cromatogratia en papel y lectura con radiocromatégrafo. Ena hoja de resultados se puede observar el pico inferior correspondiente al ""Tc-MAAy el pico superior perteneciente al "Tc libre ‘asi como el resultado de la pureza radio- quimica (97,8%I. 977ET os tiras con un agente complejante que adquieren intensidades de color variables en fun- cidn del contenido en Al del eluido del "Te, color que ¢s comparado con el corres- pondiente al de la tira que contiene una concentracién conocida (15 pg/mL) de A. Si la intensidad de color fuera superior ala del estindar, se desecharia el eluido de "Te en el eluido ha de estar en la forma de "*TcOy, y del "Te es considerada como impureza radioquimica, wacopea en no mas del 5%, El limite de impurezas radioquimicas los establece la fa pH. El pH del eluido se situaré entre 4,5-7,5 (Fig. 77-10 web). En resumen, los controles analiticos de calidad de los radiofirmacos son pruebas, biol6gicas (apirogenicidad, que emplea el lisado de amebocitos de Limulus, y ester lidad, que emplea caldos cultivados en estufa) y pruebas fisicoquimicas (pH, pureza radioquimica, pureza radionucleidica, apariencia fisica y pureza quimica para ls elui- dos). Para la pureza radioquimica se emplea la cromatografia en papel o en capa fina de silica gel. Documentacién y registros El cumplimiento de las normas de correcta preparacién conlleva el correspondiente registro de todas las actividades realizadas en la radiofarmacia, para garantizar la ade- cuada trazabilidad de cualquier dosis inyectada a un paciente y poder recapicular paso paso todos los sucesos relacionados con el pedido, el almacenamiento, la prepare cién, el control de calidad, la dispensacidn, el etiquetado y el transporte, Para mayor informacién sobre este extenso punto, puede consultarse la guia n°9 de procedimientos radiofarmacéuticos de la web de la Agencia Espanola del Medica mento (gestién de documentacién y registros de las unidades de radiofarmacia): ,ob.es/medicamentosUsoHumano/farm. informacionREE/ Material complementario Se earl eas MEER) 978aa indice de contenidos + Introduccién + Equipos * Formacién de la imagen, Adquisicién y procesado * Control de calidad de lo$ equipos demedicina nuclear DV Trae Tees Nee) he] CoRR LM Col celal e-em et=) oP ate 8 Oe ree uy Wea ee OC eae ul sy * Comprender como se forma la imagen final en'tas exploraciones de medicina See ee tees Cee cana eee CC tes Tog Cou ee ee te en Coo ine tsa tus fgntos fisicos e dici a nuclear @ INTRODUCCION EI principal objetivo de la medicina nuclear es la obtencién de imégenes diagnésti- ‘as de calidad, con la menor dosis posible de radiacin al paciente. A ello se dirigirén todos los esfuerzos, tanto tecnol6gicos como operativos. Desde el desarrollo en 1951 del primer cintigrafo lineal y, en 1958, de la cémara dde Anger, precursora de los sistemas de imagen de deteccié de forsn tnico, la tecno- logia empleada en medicina nuclear se ha ido enriqueciendo con las aportaciones de cientificos de distintas disciplinas. En los siguientes apartados se describen detallada- _mente los equipos mas empleados y cémo se forma la imagen final que se verd tras la administracién del radiotrazador. Por tltimo, se describen las diferentes pruebas que se realizan a los equipos para garantizar y controlar su correcto funcionamiento a lo largo del tiempo. @ EQUIPOS Activimetros Los activimetros son detectores de radiacién empleados para la medida o verifica- Figura 78-6. Variacién de la resolucién con la distancia. Imagen de una fuente untual de *~Te situada a 20cm del cabe- zaly sobre el cabezal > Figura 78-7. Esquema de los colima- dores pinhole, orificios paralelos, conver gente y divergente, 986 El rendimiento del colimador depende de la forma, de la longitud y del didmetro de los orificios. La longitud y el diémecro del septo afectan mucho tanto a la resolucién como a laeficiencia del colimador. Sin embargo, para un grosor de septo determinado, una mejora en la resolucién implica peor eficiencia, y viceversa, ‘Ademés de proporcionar colimadores de baja, media y alta energia, los fabrican tes también ofrecen una seleccién de colimadores con diferentes combinaciones de resolucién y eficiencia, Aquellos que tienen una buena resolucién pero una efcien- cia pobre se describen como colimadores de alta resolucién, mientras que los de caracteristicas opuestas se definen como colimadores de alta sensibilidad. Aquellos «que tienen unas caracteristicas intermedias se denominan colimadores de propésito general Las caracteristicas del colimador suelen estar sefializadas con los acrénimos: LEHR (low energy high resolurion): baja energfa y alta resolucién. LEGP (dow energy general purpose: baja energia y propésito general LEHS (low energy high sensitivity): baja energia y alta sensibilidad, MEGP (medium energy general purpose): energia media y propésito general HEHR (high energy high resolurin): alta energia y ala resolucién. La resolucién empeora al aumentar la distancia de la fuente (paciente) al colimador. Por tanto, a imagen de las estructuras mas préximas al colimador se vera mis definida. 6 muestra claramente este efecto. ‘Ademis del colimador de orificios paralelos, existen colimadores convergentes, divergences y pinhole. La figura 78-7 muestra un esquema con sus caracteristicas. Los ncia y resolucién a colimadores convergentes oftecen la mejor combinacién de efici las distancias tipicas de trabajo: sin embargo, el campo de visidn est muy limitado a estas distancias. Por esta raz6n, los colimadores convergentes son més titiles en cima- ras que tengan detectores de gran area. Los colimadores divergentes ofrecen un drea de imagen mayor, pero a costa de empeorar resolucién y eficiencia. Los colimadores pinhole ofrecen muy buena resolucién y una eficiencia razonable a distancias préximas, Pinhole Paralelo Convergente DivergentePeels pero pierden eficiencia muy répidamente con la distancia. Ademés, tienen un campo de visin bastante limitado por los efectos de magnificacién a las distancias de adqui- sicién tipicas. Generalmente, se emplean para drganos pequefios, como el trodes, que se pueden poner muy cerca del colimador. También son ttiles con Forones de alta «energfa porque no presentan problemas de penetracién septal. Tomografia por emisién de fotén unico Sila gammacémara dispone de un sistema de rotacién alrededor del paciente que permita obtener distintas proyecciones de la distribucién del trazador mas un algo- ritmo de reconstruccién tomogréfica se hablar de SPECT (single photon emiision computed tomography). Del conjunto de proyecciones e obtiene una imagen tomogré- fica. La gammacémara asi usada (SPECT) proporciona imagenes de cortes 0 secciones del paciente. Estos cortes pueden manipularse para econstruirsecciones en cualquier direccién del espacio ¢ incluso una imagen tridimensional de la distribucién de acti- vidad en el paciente. Evitan el problema de superposicién que siempre se produce en imagenes planares. El movimiento més sencillo es el circular, aunque también se usan elipticos y adap- tados al contorno del paciente. La parte mecinica de la SPECT debe ser muy precisa ‘Adquirir con la gammacimara cerca del paciente conlleva mejoras significativas de la resolucién espacial. Tomografia por emisién de positrones Latomografia por emisin de positrones (PET) es un sistema que permite la obten- cin de imagenes tomogrifcas de la distribucion de radiotrazador dentro del paiente. Es.un sistema en el que s6lo pueden emplearse radioisétopos emisores de positrones. Los radiomticlidos emisores de positrones tienen un déficit de neutrones en el ricleo y alcanzan la estabilidad por medio de una transformacién nuclear de un pro- t6n a un neutrén. Este proceso implica la emisin de un electrén positivo 0 positrén y de un neutrino (p > n e* ¥). El positrén pierde su energia cinética interactuando con el medio que lo rodea hasta aniquilarse con un electrén; tanto el electr6n como cl positrén estin précticamente en reposo. Las masas en reposo de los elecrones se convierten en dos fotones de aniquilacién. Estos fotones tienen enerpiasidénticas (6511 keV) y se emiten simultineamente en direcciones opuestas. Lo forones de ani- 4uilaci6n se producen en un punto que estéa una distancia que va desde décimas de milimetros a unos pocos milimetros del punto donde se emitié el positrén y que depende de la energia y rango de és. La deteccién practicamente simultinea de los dos fotones de aniquilacién por los detectores de la PET permite localizar su origen a lo largo de una linea que tune ambos detectores (linea de coincidencia) sin necesidad de emplear colimador (Fig. 78-8). Del conjunto de detecciones se reconstruye la imagen del radiotra- zador. El sistema de deteccidn considera que se ha producido una coincidencia cuando los forones de aniquilacién sc detectan dentro de un intervalo de tiempo que tipicamente cuentra entre los 6-12 nanosegundos. A esto se lo denomina ventana temporal de coincidencia, Aunque los forones de aniquilacin se producen simulténeamente, se necesita una ventana temporal pequefa pero inita para tener en cuenta las diferencias jempo de trinsico de las seiales através de los cable y la electrénica, asi como las diferentes distancias que tienen que recorrer los dos fotones desde el punto donde se produice la aniquilacién hasta los detectores. La resolucin temporal de los comégrafos PET actuales oscla entre los 10 nanosegundosy los 500 picosegundos. Sia resolucién temporal de los detectores es inferior a 500 picosegundos, es posible emplear lo que se denomina tecnologia de tiempo de vuelo (TOF). Mediante la tecnologia TOF es posible localizar el suceso en un segmento de la linea de coincidencia cuya longitud |a define la resolucién temporal del detector. Cuanto mejores laresolucién temporal, ‘A Figura 78-8. Esquema det anitlo de detectores de un equipo de tomogratia por emisién de positrones. 987‘+ El tomégrafo PET emplea 788 colimacién electrénica, lo cual mejora la sensibilidad del sistema frente alos siste- mas que emplean colimacién ppor absorcién, Los sistemas que emplean la tecnologia TOF permiten obtener una misma calidad de imagen con menor nimero de ssucesos [permiten menos dosis ‘administrada al paciente mejora la relacin sefil ruido de la imagen y se requieren un niimero menor de sucesos para obcenet la misma calidad de imagen. La capacidad del sistema para localizar los sucesos sin necesidad de emplearcolima- dor por absorcién se denomina colimacién electrénica. La deteccién de los forones de aniquilacién en coincidencia no necesita colimador para la localizacidn espacial y, por tanto, tiene una sensibilidad mucho mayor de la que se obtiene con los colimadores por absorcién empleados en las gammacimaras. La sensibilidad de la PET es varias vveces superior a la de la SPECT. Ademis, en estos sistemas que incorporan mil ples detectores opuestos formando un anillo completo alrededor del paciente, cada detector opera en coincidencia con varios detectores opuestos (adquisicin tridimen- sional) y se adquieren simulténeamente los datos de miitiples ngulos. Esto permite la adquisicién mas répida de los estudios y la reduccién de artefactos causados por el movimiento del paciente Los forones de aniquilacién también podrian detectarse mediante un equipo SPECT operando en el modo convencional de contaje de forones tinicos y no en coincidencia. Sin embargo, estos sistemas no tienen un disefio éptimo para fotones de energias tan altas (511 keV). Tienen una eficiencia de deteccién baja para estas cenergfas, requieren colimadores de alta energia ineficientes porque tienen septos muy gruesos y no aprovechan las caracteristicas direccionales de los forones de aniquilacién. La eficiencia de deteccién es un parimetro fundamental para considerar en el diseiio de un detector PET. Los detectores de Nal, ampliamente empleados en muchas aplicaciones de medicina nuclear, también han sido empleados en PET. Sin embargo, dada la energia relativamente alta de 511 keV de los forones de aniquilacién, el Nal no es generalmente el material de deteccién elegido para los detectores del PET. La mayoria de los detectores PET emplean detectores de centelleo més densos y de Z (eiimero atémico) més alto. El esquema bisico de cada uno de los detectores PET, distribuidos en anillo, ese de un cristal centelleador acoplado a un fotodetector. Generalmente, cada bloque esti ‘compuesto por una pieza de cristal centelleador segmentada en una matriz de varios elementos obtenida realizando cortes parciales en el cristal. Cada bloque es leido por cuatro tubos foromultiplicadores. El objetivo de este disefio es reducir el coste frente al disefio de las primeras PET, que, en lugar de pixelar l cristal, empleaban cristales individuales cada uno de ellos leido por un tubo fotomultiplicador individual. El principio de deteccién también es el mismo: los forones, al interaccionar con el cristal, producen luz, la cual es detectada por los fotodetectores, que la convierten en una sefialelécerica y la amplifican. La diferente sefal obrenida en los distintos tubos foro- multiplicadores sirve para localizar el suceso empleando la légica de Anger, mientras que la suma de las sees de los cuatro tubos fotomultiplicadores da informacién de su energia. Los cristales empleados son de materiales densos de alto Z. para aumentar la eficiencia de deteccién/sensibilidad. Los més empleados son BGO y LSO/LYSO. Las dimensiones tipicas de los bloques de deteccién son de 20 a 30 cm de grosor con pixeles de 4 a6 mm. @ FORMACION DE LA IMAGEN. ADQUISICION Y PROCESADO Concepto de pixel y voxel. Tamafio de matriz Durante muchos afios, las imagenes de medicina nuclear se producian directa mente sobre una pelicula exponiéndola a la luz producida cuando la radiacién inte- raccionaba con el detector. Actualmente, todas las imagenes de medicina nuclear se almacenan digitalmente. Para posicionar el punto donde ocurre la interaccién, se utiliza la denominada lgica de Anger, que calcula la media ponderada de las sefiales analégicas registradas por los fotomultiplicadores. Cada una de las interacciones detectadas y procesadas se aade a una celda o contador que registea el ntimero de cuentas en un drea del campo de visién de la gammacimara. El conjunto de todas las celdas abarca el campo devisidn total dela gammacémara. Al inalizar la adquisicién, el valor de cada contador cortesponde al niimero de sucesos detectados en una localizacién determinada, De «ste modo, se subdivide electrdnicamente la imagen en una matriz de pixeles usando tun conversor analégico-digital, que digitaliza la sefal de posicién de cada uno de los sucesos derecrados. Se llama matrz a la representacién bidimensional de estas celdas, y pixel (picture element), ala porcién de una imagen que se cortesponde con una celda y que se representa con un color (es la representacién visual de una celda) En las imagenes tomogrsficas, la digitalizacion se leva a cabo de la misma manera, excepto que los elementos discretos corresponden a vohimenes discretos tridimen- sionales de tejido dentro de una seccién transversal de la imagen. En este caso, se aman véxeles. En las imégenes tomograficas, los sucesos se almacenan en matrices tridimensionales de véxcles La profundidad del pixel hace referencia al niimero méximo de sucesos que se pueden almacenar. En la mayoria de los sistemas, la profundidad del pixel es de 8 bits (por lo que se pueden almacenar 2*— 1 = 255 sucesos) 0 de 16 bits (pudiendo alma- cenarse 2!°~ 1 = 65.535 sucesos). Si el ntimero de sucesos almacenados en un pixel supera la profundidad del pixel, pueden aparecer resultados erréneos y artefactos en la imagen. Al finalizar la adquisicién, se reaiza una representacién de la matriz sobre la pan- tala de visualizacién del rotal de sucesos acumulados en cada posicién y codificada segiin una escala de color o de niveles de gris. La resolucidn espacial de la imagen depende directamente de la dimensién de la smatriz empleada. Aumentar el tamatio de la matriz incrementa la capacidad del sis tema de distinguir dos objetos muy préximos. Sin embargo, al aumentar el tamafio de la matriz el tamafio del pixel disminuye, ya que cada pixel ve menos superficie del decectory, por consiguiente, a cada pixel le correspondern menos cuentas en relacién a las que les cortesponderian si se emplease una matriz més pequefia. Cuanco menor esl ntimero de cuentas por pixel, mayor es el ruido en la imagen. Tipos de imagen En medicina nuclear se producen imagenes de emisién, ya que los radiois6topos emiten energia desde dentto del paciente en todas direcciones, en contraposicién a las imagenes de la tomografia axial compurarizada (TAC), que son de transmisién, pues 1a fuente se encuentra localizada fuera del paciente. En medicina nuclear se pueden encontrar dos ‘muestra en la figura 78-9: os de imagenes, tal y como se + La imagen planar: se obtiene en los estudios de gammagraffa planar. Cada punto de la imagen representa la actividad de radiois6topo a lo largo de una linea proyec- tada a través del paciente. Las imagenes planares son, esencialmente, mapas en dos dimensiones de la distribucién tridimensional del radii topo en el cuerpo del * Al aumentar el tamafio de la matriz, mejora la resolucion espacial, pero aumenta el ruido en la imagen. Hay que llegar a un compro- miso entre resolucién yruido dependiendo del tipo de estu- dio que se quiera realizar y el tiempo de adquisicién. < Figura 78-9. A} Imagen cerebral nar. B] Imagen de tomografia por emi pla- de fot6n unico cerebral. La imagen tomo- Grafica se obtiene a partir de N proyeccio- nes planares, 989Srna a torn ann paciente. La desventaja de este tipo de imagen es que las contribuciones a la imagen + Las imagenes planares son de la actividad a distintas profundidades de los érganos se superponen. imagenes bidimensionales | + La imagen tomogrifica: es una representacién bidimensional de las estructuras de la distribucién del radio- comprendidas en un plano seccionado de un objeto tridimensional. En la imagen trazadoren el paciete. La | Smog, se puede discern a disbucion de la actividad en ai scions auieate -) Pde Lae transversales del paciente, evitando el problema de superposicién de la actividad y sipsrponclin ie = ius proporcionando una mejor cuantificacién de la actividad contenida en un punto En las imagenes tomografi- cas se obtiene una imagen bidimensional de las estruc- turas comprendidas en un determinado del cuerpo. Se ha visto que un problema bisico en la medicina nuclear convencional es que las imagenes obtenidas son proyecciones bidimensionales de distribuciones de dosis plano seccionado de un objeto | cridimensionales, por lo que las imagenes de estructuras a distintas profundidades tridimensional, por lo que se | se superponen. Una solucién al problema es obtener imagenes tomogesficas. para diferencia la contribucién de | Io cual se obtienen proyecciones del objeto a distintos angulos y posteriormente se \a actividad a distintas profun- utilizan algoritmos mateméticos para reconstruir las imagenes de los datos obtenidos didades. en las proyecciones. Las matematicas que sostienen la reconstruccién tomogrifica se publicaron por primera vez en 1917 por Radon. Aunque la instrumentacién en PET y SPECT no es la misma, os algoritmos mateméticos que se utilizan en la reconstruc- én de la imagen son los mismos. En el caso de la SPECT, generalmente la imagen SPECT se realiza con gammacé- maras multicabezales que se mueven alrededor del paciente, y se ecogen N proyeccio- nes equiespaciadas entre 0 y 180° (ya que la informacién recogida entre 180 y 360° es redundante). En el caso de la PET, los detectores estan dispuestos formando un anillo estacionario alrededor del paciente. EI método més utiizado para representar las proyecciones es mediante una matriz bidimensional. La representacién de esta matriz recibe el nombre de sinograma. La figura 78-3 web muestra el sinograma de una fuente puntual. En el sinograma, cada fila representa la intensidad a lo largo de una proyeccién. Las filas que van de arriba abajo representan sucesivas proyecciones a distintos angulos. El sinograma representa todos los datos adquiridos durante un estudio. Para entender cémo se forma un sino- ‘grama, se puede ver: hegp://www.youtube,com/watch’v=XA7GXAPbRTO. El método més bésico para obtener la imagen a partir de las proyecciones obtenidas es j la retroproyeccién (back-projection). Las cuentas recogidas en una determinada proyeccién se dividen uniformemente en la imagen sobre os pixeles que corresponden al camino de esa proyeccién. Cuando se retroproyectan todos los datos adquitidos en el estudio, se obtiene una aproximacién dela distribucién de la radioactividad. Comtinmente, se utiliza 1a retroproyeccién filtrada (FBP) para eliminar la borrosidad que se obtiene al retropro- yectar los datos y que hace que los bordes del objeto no se distingan bien. Para saber cémo funciona la formacién de la imagen mediante retroproyeccién, se puede ver: hrep/wwwy watch? VP} ‘Actualmente, y como alternativa ala FBP, se utiliza la reconstruccién iterativa, Este método requiere ordenadores con alta capacidad de procesado. Este algoritmo obtiene Ja imagen real a partir de miiltiples estimaciones o aproximaciones. El algoritmo empieza obreniendo una imagen muy simple como una imagen uniforme, enton- ces calcula las proyecciones que darfan lugar a esa imagen (forward-projection). Es el proceso inverso a la retroproyeccién. El sinograma obtenido de la imagen estimada se ‘compara con el sinograma real. Las diferencias entre ambos sinogramas se utilizan para volver a estimar la imagen, acercindose cada vez més a la imagen real. Se necesitan varias ireraciones para converger a la imagen real, por lo que la carga computacional es mucho mayor que la de! algoritmo FBP. En todas las reconstrucciones tomogrificas, se asume que la distribucién del radioiséropo es estacionaria. Si existen movimientos del paciente o la distribucién del trazador no fuera estacionaria, la reconstruccién podria dar lugar a resultados erréneos. La figura 78-10 muestra dos reconstrucciones distintas de los mismos datos. 990Correccién de atenuacion La atenuacién de fotones por parte del propio tejido del paciente hace que el nuimero de fotones que llegan al detector esté influido por el espesor de los ejidos que atraviesan hasta llegar al detector. Esto significa que en una imagen tomogrifica con- cribuyen més aquellas estructuras que tengan menor cantidad de tejidos incerpuestos ante el detector. Los fotones emitidos cerca del detector tienen una mayor probabilidad de llegar hasta éste escapando del cuerpo del paciente que aquellos emitidos mis lejos. Esto es debido a que pueden interaccionar en el paciente. Para corregir este efecto, existen diversos métodos; algunos de ellos realizan aproximaciones tedricas que consideran tuna densidad constante para todo el paciente y deducen su contorno a parti de las imagenes. Otros sistemas emplean imagenes de transmisin, es decir, imigenes obte- nidas irradiando al paciente con una fuente externa de fotones de alta energia y detec- tando el haz atenuado al atravesar los tejidos de diferente densidad (hueso, miisculo, aire, etc.). Como fuente de forones de alta energia, algunos equipos emplean fuentes radiactivas de getmanio u otros materiales que roran alrededor del paciente. Otros cequipos emplean un TC contiguo a la PET oa la gammacimara montada en la misma sala. La imagen de TC es de alta calidad y proporciona informacién detallada sobre la densidad de los diferentes teidos del paciente, lo que permite realizar una buena correecién de atenuacién. Ademis, la TC supone una mejora en el diagnéstico, porque permite la localizacién de las esiones con una mayor precisi6n. La figura 78-11 mues- «ra un ejemplo de la correccién de atenuacién, @ CONTROL DE CALIDAD DE LOS EQUIPOS DE MEDICINA NUCLEAR La complejidad de los equipos y de los sistemas de procesamiento de datos hace imprescindible mantener una vigilancia periédica sobre éstos, con el fin de asegurar que un aspecto particular de un proceso sea satisfactorio. Diversas organizaciones internacionales y nacionales desarrollan programas de garantia de calidad con el fin de que los procedimientos médicos con radiaciones se ejecucen con la méxima precisidn y minima dosis al paciente. En Espafia cl Real Decreto 1841/1997, de 5 de diciembre, establece que los programas de control de cali- dad del equipamiento utilizado en medicina nuclear se ajustarin a protocolos estable- cidos para tal fin, aceptados y refrendados por sociedades cientificas nacionales com- petentes o por instituciones internacionales de reconocida solvencia, y que contendrén como minimo las prucbas relacionadas en el anexo II con la periodicidad sefialada. El Protocolo Nacional del Control de Calidad en Instrumentacién de Medicina Nuclear también recomienda la realizacin de unas pruebas para garantizarel correcto funcio- namiento del equipamiento. Figura 78-10. Se muestran dos re- construcciones de los datos adquiridos para un paciente. Al Reconstruccién uti- lizando un algoritmo de retroproyeccién filtrada, B) Reconstruccién utiizando un algoritmo iterativo. m> Figura 72-11. All magen de tomografia por emisién de positrones con correccién de atenuacién de un maniqui uniforme. BB] Imagen de tomografia por emisién de Positrons de un maniqui uniforme sin correccién de atenuacién. Se puede ob- servar cémo las cuentas se acumulan en la superficie de la imagen. El control de calidad consiste en llevar a cabo las acciones necesarias para conocer el es- tado de funcionamiento de los equipos y tomar las medidas 0 pruebas oportunas para man- tener un nivel éptimo de fun- cionamiento, de manera que se optimice la irradiacién al pa- ciente consiguiendo un resul- tado diagnéstico fiable. 992 ion en toa Las pruebas en el control de calidad pueden ser de aceptacién, con la finalidad de comprobar que un equipo que se acaba de instalar cumple con las especificaciones del fabricante. Estas constiruyen Ia evaluacién inicial del equipo. Estzs prucbes deben estar detalladas en las especificaciones de compra, y las realiza la empresa que instala el equipo en presencia de un experto en instrumentacién (radiofisico).. Las pruebas de referencia se realizan con el fin de obtener los valores con los que se compararin los resultados de las futuras pruebas. Estas pruebas se realizan con los maniquies y programas de los que disponga el usuario, y no tienen por qué coincidit con las pruebas de acepracién. Las prucbas de constancia son las que se realizan peridicamente y se comparan con los valores de referencia. Estas sirven para monitorizar el estado del equipo y controlar los posibles cambios del estado de funcionamiento del equipamiento. Al instalar un nuevo equipo, se realizard siempre la acepracién del equipo y se tomarin los valores de referencia. La periodicidad de las pruebas de constancia dependers de la prueba que se va a realizar; puede ser diaria, semanal, mensual, trimestral, semestral o anual. Después de las reparaciones o intervenciones en los equiipos que lo requieran, se realizaran las pruebas de control de calidad que se consideren necesarias. Las pruebas del control de calidad deben producir resultados consistentes y ficil- mente reproducibles. Activimetros El control de calidad de los activimetros debe ser considerado de especial impor- tancia, ya que de ello depende la dosis administrada a los pacientes. Un mal funciona- imetto proporcionaria una actividad inferior o superior ala deseada. La administracién de una actividad inferior supondria la obtencién de imagenes dde mala calidad diagndstica. La admis n de una actividad superior supondeia la administracién de una dois innecesaria al paciente. El Protocolo Nacional, ademés de las pruebas minimas establecidas en el real decreto, propone pruebas adicionales. A continuacién se describen las pruebas consi- deradas més importantes para el control de calidad del activimetro. Consideraciones generales. Para poder llevar a cabo el control de calidad de los activimerros ¢s necesario disponer de fuentes calibradas de los radionucleidos de inte- +6, con la menor incertidumbre posible (< 10%) en la forma fisico-quimica mis afin ala de rutina y que cubran el rango energético de interés Exactitud y precisin. Informa si la calibracién del equipo es correcta. Se rea lizan, al menos, 10 medidas de una fuente patrén. La exactitud se determina como el cociente entre el valor medio obtenido con la fuente patrén y el valor certificado corregido por el decaimiento. La precision se calcula determinando el coeficiente de miento del act variacidn de las 10 medidas.Estabilidad. Informa sobre la variacién de la respuesta del equipo en el tiempo. Se realizan tres medidas de la fuente patrén y se compara con el valor de referencia dobtenido en la acepracién, Variaciones superiores al 5% evidencian un cambio en a respuesta del equipo. Respuesta en actividad. Se estudia la linealidad de la respuesta en actividad del activimerro, Se comprucba la proporcionalidad entre la actividad medida y la actividad real cubriendo un rango amplio de actividades. Para ello, e realizan varias medidas de tuna misma fuente en diferentes momentos. Geometria. Se determinan las variaciones en la respuesta del equipo con la distribu- cién espacial de la actividad dentro del pozo, teniendo en cuenta la forma del recipiente que contiene la actividad, el volumen que ocupa la actividad dentro del recipiente y la posicidn dentro del pozo. Fondo. El fondo se debe principalmente al ruido electrnico. Se obtiene midiendo 1a sefial del activimerro sin ninguna fuente en las proximidades Control de molibdeno. Se determina el porcentaje de molibdeno/"Te en las Figura 78-12. Imagenes de unifor- midad. A} Imagen de gammacémara en buen estado. B} Imagen de uniformidad de una gammacémara con un fotomulti- plicador defectuoso. 99% determinar intrinsecamente o extrinsecamente. Si se utiliza un maniqui de barras, que esté formado por cuatro cuadrantes de barras separadas una distancia conocida, determina el cuadrante de menor separacién de barras distinguible. También se puede cemplear una fuente lineal y determinar la anchura a mitad altura (ACMA, FWHM) del perfil de cuentas de la imagen adquirida. Linealidad espacial. Evaltia la capacidad del sistema para situar las coordenadas del punto de interaccién de un suceso en la posicién en la que ha tenido lugar. La no linealidad hace que lineas rectas aparezcan curvas. La linealidad se estima a partir de las desviaciones respecto de una linea recta de la imagen obtenida de una fuente radiactiva Uniformidad. Se verifica la respuesta del sistema al someterlo a un flujo de radis- cidn uniformemente distribuido. Se realiza intrinsecamente situando una fuente pun- tual alejada lo suficiente del detector para que la itradiacién sea uniforme, o extrinseca- ‘maniqui de inundacién mente colocando una fuente extensa y uniforme de "Co 0 u eca muestra también el relleno de "Tc sobre el colimador. La uniformidad extri «estado de los colimadores, La figura 78-12 muestra imagenes de uniformidad de una gammacimara. 1a falta de uniformidad se compensa mediante matrices de correccién que depen- den de la energia utilizada. Las caracteristicas de deteccién de la gammacimara varfan con el tiempo, por lo que las matrices de correccién deben actualizarse en el tiempo. Resolucién energética. Se determina la capacidad del sistema para identificar y préximas como sucesos independientes. La capacidad de la sucesos de energias m gammacimara de distinguir dos forones de energia parecida se refleja en la anchura del fotopico en el espectro de energia. Se determina intrinsecamente colocando una fuente puntual alejada del detector y adquiriendo el espectro de energia. Se calcul la anchura a media altura del pico del espectro y se expresa esta anchura como porcentaje de la energia de la fuente. También se puede calcular midiendo la separacién entre los picos de dos fuentes de distinca energfa ‘Tamaiio de pixel. El tamafio de pixel depende del radionucleido utilizado, del colimador utilizado, de la matriz seleccionada y del tamafio de zoom. Determinar el tamafio del pixel consiste en medir la zona correspondiente al pixel. Para su determi- naci6n, se adquiere una imagen de un maniqu{ con puntos de actividad separados una distancia conocida. Se determina el tamafio del pixel dividiendo la distancia entre las fuentes por la distancia en pixeles correspondiente en la imagen. En el caso de que la gammacimara pueda realizar SPECT, se controlarin ademés Jos procesos que intervienen en la formacién de un estudio tomogrifico. La recons- truccién tomogréfica amplifica los defectos producidos por falta de uniformidad en el detector, por lo que defectos que pueden pasar desapercibidos en la imagen planar podrian afectar significativamente a las imagenes SPECT produciendo artefactos de anillo en las imagenes transversales. Por eso es muy importante que el equipo esté perfectamente calibrado a la energia de trabajo para tener una mejor uniformidad planar.