Tomografia computarizada Coordinador: R. Méndez Fernandez Capitulo 45. Capitulo 46. Capitulo 47, Capitulo 48. Capitulo 49. Capitulo 50. Capitulo 51. Capitulo 52. Capitulo 53. Capitulo 54. Principios técnicos y fisicos de la tomografia computarizada Parémetros de adquisicién en tomogratia computarizada multicorte. Protocolos de administracién de contrastes Caracteristicas de la imagen. Artefactos. Calidad de la imagen Dosis de radiacién en estudios de tomografia computarizada, Medidas de control de dosis Protacolos de estudio en tomografia computarizada tordcica y cardiaca Exploraciones de tomografia computarizada del abdomen Tomografia computarizada de créneo, érbitas, pefiascos, senos paranasales y cuello Exploracién de tomografia computarizada de columna y musculoesquelética Exploracién de angiotomografie computarizada Exploraciones de tomografia por emisién de positrones-tomografia computarizadaindice de contenidos + Introduccién ‘+ Denominaciones: ,tomografia axial computarizada, tomografia computarizada o escéner? + Historia * Formacién de la imagen con un equipo de tomografia computarizada + Componentes de los equipos de tomogratia computarizada * Tomografia computarizada de doble energia Ventajas e inconvenientes de La tomografia computarizada inar este capitulo, el lector debe ser capaz de: nso SS Cee ue Ru cur CMe Ee cacom MR ee eu ue ae Seu te ee ee Tee Cae cae GeO eid eRe cre aca ceécnicos y fi yrafia comp @ INTRODUCCION Un equipo de tomografia computarizada (TC) es en esencia un tubo de rayos X yun detector que giran alrededor del paciente obteniendo miiltiples proyecciones tadiogréficas que son procesadas por un ordenador y presentadas como imagenes en tun monitor. Las imégenes son cortes, obtenidos en el plano axial. @ DENOMINACIONES: :TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA, TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA 0 ESCANER? El nombre original de esta técnica fue tomograffa axial compurarizada (TAC). ‘Tomografia proviene del griego tomas, que significa ‘corte’ ‘secci6n’, y grafos (des- cripcién, tratado, escritura o represencacién gréfica). Axial hace referencia al plano en ef que se obtenian las imagenes, y computarizada se afiade para sefialar que se trata de tuna técnica de imagen digital, que las imagenes se obtienen a través de un procesa- rmiento en un ordenador y no a partir de la impresin del haz de rayos X en un chasis convencional que luego necesita ser revelado, ‘Actualmente, se prefiere utilizar la denominacién de tomografia computarizada © TC, ya que con el desarrollo de los equipos modernos se pueden obtener y procesar informaticamente imagenes en planos diferentes al axial. Se debe evitar el uso de wel TAC» 0 xel TC», porque ambos términos son femeninos. Lo correcto es sla TCs o «la TACS. Excéner es \a adaptacién del término inglés scanner (rastreador), que, en medicina, «5 el aparato que produce una representacién visual de secciones del cuerpo» pero también «la prueba realizada con ese aparator y wel resultado de esa prueba». Por lo tanto, una TC es un escéner, pero también lo son una resonancia magnética 0 un ecégrafo, aunque, coloquialmente, la palabra escéner se considere equivalente a TC. @ HISTORIA Historia del desarrollo de la tomografia computarizada EI concepto matemdtico bésico a partir del cual funciona la TC es mucho més antiguo que la propia TC. En 1917, J. Radon formulé matemiéticamente la hipé- tesis de que un objevo puede ser reconstruido a parti de los datos obtenidos desde :niiliples proyecciones. En 1963, Allan M. Cormack publicé los primeros resultados obtenidos con sus investigaciones y modelos matemticos para conocer los coefcien- tes de atenuacién de los rayos X en el interior del cuerpo humano y fabticé el que probablemente sa el primer prototipo de TC. Sus investigaciones ruvieron muy poco impacto en la comunidad cientiica y no obtuvo fnanciacin para continuatlas. Como mismo reconoce afios después en su discurso tras recibir el premio Nobel: «la insti tucién que més interés demostré en mi trabajo fue el cénteo suizo de investigaciones Ladenominacién més adecuada es: «la TO», 547de avalanchas; deseaban informarse sobre si mi descubrimiento permitia conocer los, depésitos de nieve en las montafias si se pudiera jcolocar el detector o ef rubo en el interior de la montafia debajo de la nieve!» El trabajo para desarrollar la primera TC tomienza en 1967 en los laboratotios cen- trales de la discogréfica EMI en Inglaterra (Ia de The Beatles). A uno de los ingenieros, que trabajaban para la EMI, Godfrey N. Hounsfield, se le ocurtié que podria conocer el contenido de una caja wtilizando varias proyecciones de rayos X. Los primeros prototipos se prueban con abjetos inertes y posteriormente con especimenes animales como cerdos. El departamento de salud bricénico se encargé-de Ia financiacién de los primeros prototipos, que se instalaron en el Atkinson Morley’s Hospital en 1971. En 1973 se instalan los primeros equipos fuera del Reino Unido, cen la Clinica Mayo y el Hospital General de Massachuserts. El ntimero de equipos de TC en el mundo y el niimero de estudios realizados no ha parado de crecer desde centonces (Fig, 45-1). Cormack y Hounsfeld recibieron en 1979 el premio Nobel de “Medicina y Fisiologia por sus investigaciones y desarrollo de la TC. Evolucién histérica de los equipos de tomografia computarizada ‘Aunque el principio con el que funcionan los equipos de TC no ha variado sus- tancialmente, s{lo ha hecho el desarrollo tecnolégico, permiciendo obtener méquinas cada vez. mas répidas y con mejor calidad de imagen. ‘TC de primera generacién (Fig. 45-2 A). El prototipo inicial de TC utilizaba un \inico haz de rayos X de morfologia lineal (haz en lipi2) que era recogido por un tinico detector. Como técnicamente no era posible que el tubo y el detector giraran alrededor del paciente en un movimiento de roracién continuo, el equipo realizaba primero un movimiento de traslacién horizontal del tubo y del detector obteniendo varias pro- yecciones en un tinico eje para luego realizar un movimiento de rotacién de todo el sistema que volvia a obtener varias proyecciones en un eje diferente. El incremento de rotacién de cada giro era de 1°, TC de segunda generacién (Fig. 45-2 B). Las TC de segunda generacién con- timian siendo equipos con movimientos separados de traslacién y rotacién. El prin- cipal avance en comparacién con sus antecesores ¢5 que usan varios haces lineales de rayos X, cada uno de los cuales es recogido por un detector independiente. Cada rayo presenta una angulacién con respecto al adyacente, de ral manera que en una tinica traslacién se obtienen varias proyecciones (tantas como haces de rayos). Por ejemplo, tun equipo con tres haces con una inclinacién de 1° de éngulo entre cada uno de ‘TC anuales en Estados Unidos (millones) > Figura 45-1. Grético que muestra la ‘evolucién exponencial del nimero de ex- ploraciones con tomagrafia computari- zada (TCI en Estados Unidos desde 1980. 548ee Cok 4 Figura 45-2. ustracién esquematicade laevolucién histérica de las diferentes ge neraciones de tomografia computarizada ‘A} Tomografia computarizada de primera {generacién: un vinico tubo y un Gnico de- tector realizan un movimiento inicial de traslacién horizontal fecha verdel y pos- teriormente todo el sistema rota iflecha naranya curval para realizar la siguiente pproyeccién con un nuevo movimiento de traslacién. 8) Tomografia computarizada de segunda generacion: también setrata de equipos con movimientos consecutivos de traslacién yrotacién, pero eneste caso el tubo emite varios haces de rayos angu- lados (al, lo que permite que en un dinico movimento de trasiacién se obtengan tantas proyecciones coma haces de rayos cemite el equipo. C} Tomagratia computari- zada de tercera generacién: haz de rayos on morfologia en abanico que es recogido por una hilera de detectores. D Tomografia computarizada de cuarta generacién: los Getectores estan fijos alrededor del gantry el inico elemento méuil es el tubo que emite un haz con morfologia en abanico [estos ‘equipos cayeron en desuso} cllos, en un movimiento de traslacién obtendré las proyeceiones correspondientes a 0°, 1° y 2°. En la siguiente roracién se obtendan las proyecciones de 3°, 4° y 5°. De cesta manera se reduce el mimero de roraciones que tiene que realizar el equipo. y el tiempo de adquisicién del escudio disminuye tantas veces como haces y detectores use, cl equipo, en el caso del ejemplo, 1/3. TC de tercera generacion (Fig. 45-2 C). El mayor avance de esta generacién fue el desartollo desunmoyimiento de rotacién continuo sincrénico del tubo y los detectores sin movimiento:de'traslacién. Este hito se consiguié ensanchando el har de rayos hasta transformarlo en un haz con morfologia en abanico que abarca a todo el paciente y es recogido por una hilera de detectores con forma de arco de citcunferencia. El niimero de detectores ha ido aumentando desde los 250 utilizados inicialmente hasta los apro- ximadamente 750 de un equipo moderno. El desarolloinicial de esta generacién fue realizado en 1975 y podian adquirircortes en 5 segundos; los equipos actuales contic nian urilizando esta geometria 0 configuracién tecnolégica (con mejoras) y pueden aadguiric imagenes en menos de un tercio de segundo. ‘TCede-cuarta generacién (Fig. 45-2 D). Se desarrollé una cuarta generacién (1976) &hipos enilas que se colocaron una circunferencia completa de detectores fija alrededor del ganmry y slo se desplazaba el cubo, girando alrededor del paciente. Esa tecnologia no aporta ninguna ventaja sustancial con respecto a los de tercera generacién y coexistié con ellos, hasta que se abandoné con el desarrollo de los equipos multidetector por el elevado coste que rendria la colocacién de maiktiples anillos de dcectores de 360° en los nuevos equipos multidetector(v. més adelante). El desarrollo tecnolégico permanecié estable desde la aparicién de los equipos dé ‘cusra generacién hasta aproximadamente 1987. Unicamente sc desarollaron poque} fias mejoras y avances: de hecho, los equipos que se utilizan hoy en dia tienen und configuracién basada en el disefio de las TC de tercera gencracién, TC secuencial frente a TC helicoidal. Fl siguiente salto evolutivo aparecié en 1987 con el desarrollo del anillo deslizante. Hasta ese momento, la principal limi- tacidn de las TC era el tiempo que se neeesitaba pari realizar un estudio completo. Después de realizar una roracién completa de 360°, los cables que concctaban los diferentes componentes que Foran (Cubo y detectores) tenian que parar ¥ rotar Las TCactuales se basanen las! de 3° generacion » 5u9direccion inversa para poder realizar una nueva rotacién y adquirir una nueva imagen ‘Todo el proceso podia demorarse hasta 8-10 segundos por corte, de los cuales solo lo 2 segundos eran de adquiscién de imagen real. Para eliminar este retaso, era necesario desarollar un sistema que permitera una rotacién continua de tubo y detectores. La solucién tecnolégica que se implements fe el anillodeslizante, que permite la transmisiGn de cortiente a los elementos tan- tes sin conexiones jas con un sistema similar al empleado en los coches de chou. Esta tecnologia elimina pricticamente los retasos entre adquisiciones salvo po tiempo necesaio para mover la mesa entre corte y core. Esta forma de obtener un estudio se denomina TC secuencial (Fig. 45-3 B), en la que la adquiscién de ads corte axial se hace con la mesa parada, despus la mesa avanzay tubo y detectors wuelven a graradquiriendo un nuevo corte. 'A medida que el desarrollo permitié velocidades de giro de tubo més rpidas, se ise un nuevo sistema para obtener las imagenes. El tubo y ls detectors giran a yada lutsacbnenle que H#¥e2 Figura 45-4, Ilustracién esquema- tica de una tomogratia computarizada multidetector. Se afiaden varias filas de detectores en el eje Z del paciente (cabeza-pies} de tal manera que el haz ‘en abanico con cada giro obtiene tantos cortes como hileras de detectores tenga el equipo.Rees Los préximos puntos que se van a explicar se basarén en los equipos de TC mul- sideecto. @ FORMACION DE LA IMAGEN CON UN EQUIPO DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Generacién de la imagen Un tubo emite un haz de rayos X que atraviesa a un paciente y es recogido por un sensor (un chasis 0 un detector digital). En Funcién de las estructuras que atraviese el ‘ayo, habrd forones que se absorban o que se dispersen y legard al sensor un miimero menor de los que emitié el tubo, produciendo una impresién sobre la placa o el detector diferente, en funcién de la cantidad. Esto es de forma esquemitica el funcio- namiento de cualquier equipo de rayos X. Lo que varia de unas modalidades a otras es el sistema que emite y el que recoge la radiacién, La imagen en una TC se obtiene de la siguiente manera: un tubo de rayos X y un detector giran alrededor de un paciente obteniendo miltiples proyecciones de una misma seccién. Después de un posproceso en un ordenador, se presenta una imageri que representa un corte axial (auna rodaja) del pacience Laobtencién de miihiples proyecciones consigue superar la principal limitaci6n de Ja adiografia simple, en la que de un objeto en tres dimensiones (paciente) se obtiene tuna imagen en dos dimensiones que es una proyeccién de las partes del objeto que se cstin estudiando, La principal limitacién de la radiografia simple es la superposicin de estructuras que dificultan la interpretacién de las imAgenes y la identificacién de lesiones (Fig. 45-5). La mayor dificultad que tiene la imagen con TC es cémo interpretar, uniry mostrar la enorme cantidad de datos que se obtienen a partir del giro del tubo. En un estudio habitual, el tubo de rayos X emite del orden de 2x 10" rayos X por segundo. EI mecanismo que se utiliza para formar una imagen a partir de toda esta infor- ‘macin consist, en primer lugar, en dividir la seccién del paciente que se est#estu= diando en una matriz, Un mattiz es un conjunco de filas y columnas que cuadricula el segmento del paciente que se esté explorando. La zona del paciente que se adquicre se denomina campo de visién, y se suele utilizar las siglas en inglés FOV (field of view), La medida de los ees X e Y (alto y ancho) de los cuadrados que forman la mattiz com la que se vaadividir el paciente depende exclusivamente del niimero de filasy colum= nas que se asignen, generalmente en la préctica clinica se usan matrices de 512 x 512 Cada uno de los cuadrados que forma la imagen se conoce como pixel, que ¢s un acrénimo de pix (plural coloquial de picture) y element (Fig. 45-6 A). Es un acrénimo aceptado por la Real Academia Espafiolay se puede escribir en espafol con tilde y sin cursiva,y su plural aceptado es pixeles La imagen que obtiene la TC es una imagen en dos dimensiones de un objeto que tiene ees dimensiones (paciente). Por lo tanto, la matriz tendré una tercera dimensién. ‘que serd el grosor de corte de a seccién que se obtenga del paciente. En la imagen cada cuadrado (pixel) representard realmente un volumen del paciente (véxel) (Fig. 45-6 B). Para poder formar una imagen utilizando la matriz que se ha seleccionado, es necesario conocer la atenuacién que sufre el rayo al pasar por cada véxel. Se resuelve ‘como una cuestin algebraica, mediante el uso de sistemas de ecuaciones. Si se conoce la energia que sale del tubo y la que llega al detector, por un sistema de ecuaciones se Podré despejar cudnta energia se pierde al atravesar cada véxel (Fig. 45-7). Este sistema fie el empleado por Hounsfield en los prototipos iniciales. Sin embargo, la cantidad de cflculos necesarios para resolverlos ¢s enorme, ya que hay 512 x 512 variables (mds de 250,000) y mas de I millén de medidas por cada giro, que son excesivas hasca para los ordenadores de hoy en dia y enlentecerian de manera inaceprable el proceso. Porello, lasolucién por la que se opté fue el uso de la retroproyeccién (Fig. 45-8 A) Esta técnica se basa en que se puede reconstruir la imagen de un objeto si se posce mimero adecuado de proyecciones y éstas cumplen una serie de crterios (estén en 4 Figura 45-5. A) Radiogratia simple de térax posteroanterior en la que se identifica una masa que ocupa el vértice pulmonar izquierdo [contorno marcado con flechas amarillas). 8) Tomogratia computarizada con contraste intrave- rnoso del mismo paciente que permite delimitar nitidamente los contornos de la masa y su localizacién anatémica, Aunque en la radiografia lo intuttivo es pensar que se trata de una masa que esta en el pulmén, las multiples pro- yecciones que se realizen para obtener ta imagen de tomogratia computarizada permiten determinar que se trata de una masa extrapulmonar Iflecha amarillal, ‘en mediastino posterior con calaificacio nes en su interior [punta de flechal. La ‘masa se introduce por el orificio de con- juncién lasterisco azul] con mortologia ten eloj de arena, Hallazgos compatibles con un tumor neurogénico. 551‘a Figura 45-6. A} Imagen de tomogratia computarizada abdominal. Le imagen que representa la seccién estudiada es ‘una imagen en dos dimensiones, que se divide en una matriz; cada uno de los ‘cuadrados que conforman la matriz se denomina pixel, B) Sin embargo, cada pixel reaimente representa a un volu- men del paciente estudiado y, ademas de las medidas de ancho y alto, posee una profundidad. Al volumen representado fen cada pixel se le conoce como vorel. Para la formacién de la imagen se utiliza una matriz de pixeles ya técnica de retroproyeccién filtrada. > Figura 45-7. llustracién del sistema inicial algebraico empleado por Houns field para determinar la atenuacién del rayo en cada punto del objeto de estudio, AA) Algoritmo para un paciente de 4 vé- xeles. Et haz de rayos sale del tubo con tuna energia conocida IN y la energia restante es recogida ly conocidal por el detector IM) La diferencia entre N, y M, es producida por la interaccién del haz con las moléculas que hay en cada vérel. Cuando el tubo yel detector se desplazan, se van realizando maltiples mediciones, fen este caso seis. B] Con estos datos se puede crear un sistema de ecuaciones que permite conocer cuanta atenuacién se produce en cada voxel, 552 el mismo plano, estan espaciadas por la misma distancia, cubren al menos media cir cunferencia y los detectores estin equidistantes y cubren todo el objeto). El principal defecto de esta técnica es que la imagen reconstruida es botrosa y los bordes son poco nitidos. Este problema es inherente al uso de diferentes proyecciones de un mismo objeto, y la nica solucién posible es utilizar un proceso matemitico conocido como convolucién (Fig, 45-8 B). Esta solucién matemitica en radiologia se conoce con filtrar la imagen. De forma basica, el filerado de la retroproyeccisn con- siste en dar més valor a las estructuras del centro de la imagen que alas de la petiferia ‘Aunque el itrado es algo que se hace siempre, el tipo de filto (algoritmo matemitico) puede variar y puede ser seleccionado por el operador en Funcidn de ls estructuras que se quieran estudiar. La nomenclacura de los filtros varia seguin el fabricante y puede er mediante nombres (definido, detallado, estindar, etc.) 0 mediante mtimeros y siglas (B20, H70, etc.). Es papel del técnico en imagen conocer que filtro se debe aplicar cen cada caso para obtener una imagen dprima. Hay que destacar que el filtrado es un posproceso de los datos originales. Por lo tanto, se pueden aplicartantos filtros como se quicra sin dafiar los datos originales, y de unos mismos datos se pueden generar series de imagenes con filtro diferentes segin la estructura que se quiera estudiar (Fig, 45-9) Presentacién de la imagen Una ver que el equipo tiene todos los datos, es necesario que forme una imagen interpretable, Ademés, se requiere que exista una forma comin de presentacién dela imagen para que los diferentes estudios sean comparables. Por convencidn, desde el inicio del-desarrollo de la TC se decidié representar los valores de atenuacién de cada pixel con un niimero que se conoce como niimero de TC. Las unidades que representan este valor se denominaron unidades Hounsfield (UH) en honor al inventor dela TC. Las UH representan el porcentaje de la atenuacién del haz de rayos X del que es responsable cada odzxely se estandarizan con la siguiente formula: Niimero Te» Xt“ He) Donde K es una constante (generalmente 1.000), pa €5€l coeficiente de atenua- cidn del véxel de estudio y p,,,€s el coeficiente de atenuacién del agua que se utiliza como referencia.= => YC) ° cele pie ®& | D jo _ @) | Reoproyec fal erproyoin ada ere 4 Figura 45-8. ilustracién para repre- sentar el proceso de retroproyeccién AA] Ejemplo en el que el objeto de estudio es una esfera, Para facilitar el entendi- ‘miento, e va a considerar que se trata de tuna tomografia computarizada de pri- ‘mera generacin con movimiento de tras~ lacién. El tubo realiza un movimiento de traslacién, y la morfologia de la sefial que recoge el detector es una forma rectan- ular. Al realizar las diferentes proyeccio- hes, se van obteniendo rectingulos en distintas posiciones del espacio. 8) Pro- cesofinal de retroproyecciénen el cual se ‘suman todas las proyecciones obtenidas. Se puede ver que la representacién es Fal objeta de estutio (esfera). Sin embargo, también se observa el principal inconveniente de este sistema de formacién de imagen, los bordes borrosos. Para solucionar este problema se aplica un filtrado informatico de la imagen (convolucin] que da ‘mas peso a los pixeles centrales y menos a los periféricas, mejorando la nitidez de los contornos de la imagen. El niimero de TC para diferentes materiales o tejidos son: aire: -1.000 UH, grasa: -80 a -100 UH, pulmén: ~650 a -1.000 UH, agua: 0 UH, tejidos blandos: 20-70 UH, hueso cortical: 800-1.000 UH. De esta forma; el equipo conoce la posicién de cada objeto de estudio mediante la técnica de retroproyeccién y calcula la atenuacién de la que es responsable cada pix Asi pues, aicada piel de la imagen se le asigna el niimero de TC correspondiente (Fig. 45:10 A, 1 altimo:paso consiste en transformar esta informacién numérica en una imagen interpretable. Para ello, equipo asigna a cada valor de atenuacién un tono diferente, Es algo similar los pasatiempos de los nifios en los que hay que colorear un dibujo en donde-wienen indicados mediante un cédigo de nimeros los colores con los que hay que pincar cada zona. En el caso dela imagen con TC, por convencién, los colores que se usan son una escala de grises entre el negro, que se asigna a aquellos pixeles con el menor valor de UH, y el blanco, que se asigna 2 aquellos puntos con mayor valor de UH (Fig. 45-10 By ©). El principal problema que tiene este sistema es que la estructura que menos atentia los rayos X de las que hay en el organismo es el aire, que tiene unos valores de dene sidad muy negatives, en torno a -1.000 UH. Por otro lado, la estructura més densa del organismo es el hueso cortical, con valores de aproximadamente 1.000 UH. Por lo tanco, si se obtiene una imagen de trax de un paciente, el negro se asignara alos pixeles de dentro del pulmén que tienen aire (1.000 UH), y el blanco, al hueso de las costillas 0 de las vértebras (1.000 UH), y para todas la estructuras intermedias ‘quedaria un rango de 2.000 UH (desde —1.000 hasta 1.000) y se necesicaia un gris diferente para cada uno de los valores intermedios. Esto evidentemente es imposible, «en primer lugar porque el ojo humano sélo es capaz de diferenciar entre un niimero limicado de grises (entre 40 y 100), y en segundo lugar, porque los monitores también pueden mostrar un escala de griseslimicada. La escala que se utiliza tiene 256 niveles de gris (8 bits de profundidad) ~ Por lo tanto, para que los diferentes drganos ean visibles hay que utilizar un artif- cio, que se conoce como ventana. La ventana consiste en aplicar toda laescala de grises de la que se dispone (256 grises) a un rango limitado de unidades Hounsfeld. Por cjemplo, las partes blandas del abdomen de un paciente tienen un rango de densidades {que varian, aproximadamente entre -100 y +100 UH. La solucién es utilizar toda la 1X Figura 45-9. Dos imagenes de tomo- gratia computarizada de la misma ad- Quisicién. A} Imagen reconstruida apli- cando un filtro de partes blandas B30, 8] Misma imagen con un filtro de alta definicién para hueso B70f, Ambas ima- {genes tienen ventana de partes blandas Obsérvese la diferencia en la definici6n de las estructurasy el aumento de ruido fen aimagen. Cada filtro debe aplicarse ‘en funcién de las estructuras que vayan a ser valoradas, 553> Figura 45-10. lustracién esquematica para demostrar el proceso de presenta- ‘ién de una imagen. Al El equipo calcula el nimero de tomografia computarizada para cada pixel de la imagen. B) A cada dmero de tomogratia computarizada se leasigna un color de la escala de grises. C} Imagen de tomogratia computarizada axial de abdomen superior reconstruida con la escala de grises al completo. La ventana es un ajuste de la escala de grises a aquellas es- tructuras que se pretenden eva: luar con mayor precisién. > Figura 45-11. A) Tomogratia compu- tarizada de térax con ventana de partes blandas (centro: 50 UH y ancho: 350], EL centro de la escala de grises se sitéa en 50 UH los extremos lel negroy el blancol en ~125 y 225 UH. Esto permite estudiar on mucha definicién todas las estructu- ras de partes blandas, como el mediastino ala musculatura de la pared tordcica, Sin embargo, todos los pixeles del pulmén con valores densitométricos bajos (aire) son negros, y no se pueden valorar (os parénguimas pulmonares. B] Misma ima- {gen que en A pero con ventana de pulmén cescala de grises para diferenciar sélo ese rango de unidades. Es decir, el negro se le asignaré a cualquier pixel que tenga -100 UH (o menos), y el blanco, a aquellos piles aque tengan +100 UH (0 mas). De esta manera, toda la escala de grises se repartrdentre estos dos valores. Para definir la ventana, es decir, dénde se coloca la escala, se wtilizan dos valores, el centro y el ancho de ventana (Fig. 45-11), El centro (C) o nivel representa el valor central de UH que recogerd la escala de rises El ancho (A) representa el rango de UH entre los que oscilaré la escala Lavariacién dela ventana es interactiva y la puede realizar la persona que interpreta lestudio mediante un movimiento de raténs puede variar el centro y el ancho segtin sus necesidades y también se puede elegir alguna de las ventanas predcfinidas para (05 tejidos 0 regiones anatémicas que todos los sistemas de visionado de imagen médica disponen. (centro: -500 UH y ancho: 1.500 UH]. El centro de la ventana se sitia en -500 UH para localiza la escala de grises en las estructuras con aire. Los extremos se sitdian en 250y-1.250 UH. De esta manera se identifican perfectamente los parénquimas pulmonares, donde existe un extenso enfisema, Por elcontrario, las estructuras del mediastino no son valorables al caer dentro del rango del blanc? 554Algunos ejemplos de ventanas predefinidas serian (estos valores son orientativos y pueden variar en funcién del fabricante de cada visor): ventana de pulmén: C: ~500, A: 1.500; ventana de partes blandas: C: 50, A: 350; ventana de hueso: C: 500, A: 2.000. Mediante todos estos procesos el equipo genera unas imagenes fuente bésicas que cotresponden con cortes axiales fins. Mediance sistemas de posprocesado informs- ‘ico, se pueden generar distintos tipas de reconstrucciones. Estas técnicas de pospro- «csado se explican en el capitulo 46, pero a modo de ejemplo se pueden consultar ls imagenes web (Figs. 45-1 web y 45-2 web), F COMPONENTES DE LOS EQUIPOS DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA. Equipo Los equipos de TC estan compuestos pot ‘+ El gentry (Fig. 45-12 A), que es la estructura redonda donde se alojan el rubo de sayos X, los detectores, los colimadores y el resto de componentes para la adquisi- cin de los datos de la imagen. + Lamesa o camilla mévil donde se coloca el paciente para la realizacin del estudio. + El sistema informético que permite la reconstruccién de los datos y la formacién dela imagen. Gantry. Es una palabra inglesa, ampliamente aceptada entre la comunidad médica, ‘yno hay un término castellano que defina mejor a esta estructura. Significa ‘portal’ 0 értico’y se utiliza para referirse alas estructuras metdicas que actan como soporte de grandes gras industrales. Probablemente, la mejor traduccién al castellano sea ttnel para referimos al gantry de la TC o la resonancia magnética (RM). Aunque se trate de un angicismo no aceptado por la Real Academia Espafola, es el eérmino més adecuade. En el interior del gantry estén alojados todos los componentes que adquieren la imagen y van montados sobre un soporte giratorio que permite la rotacién para Iaadquisicin de la imagen. Sobre este soporte rotan el tubo de rayos X, los detectores, cl sistema de refigeracién, el sistema de adquisicién de datos y los colimadores. Algu- 105 equipos rodavia llevan en el sistema rotacional un pequefio generador de energia para el tubo; sin embargo, los equipos modernos lo han eliminado y el generador se sitda fuera del gantry, ya que el suministro eléctrico se lleva a cabo por el sistema de anillos deslizantes como se coment6 anteriormente. La transmisién de los datos desde al gantry hasta el sistema informitico se lleva a cabo mediante tecnologia inalémbrica. Peony En ol gantry estan alojados los principales elementos de la ad- Quisicién de la imagen: tubo de rayos X, detectores, colimado- res, sistema de refrigeracién y sistema de adquisicién de datos. “4 Figura 45-12. Fotografia de una sala de tomogratia computarizada con sus principates componentes. Al Vista desde el exterior de la sala desde el puesto de control, Estacién de trabajo (11: desde donde se controlan los parametros del estudio, Estacién de control de la inyec- tora de contraste (2). Ventana de visuali- zacién del interior de la sala (3) BI Visién desde el interior de la sala con el equipo de tomografia computarizada en primer plano. Gantry 6] y mesa para la coloca- cidn del paciente (51. Inyectora automstica de contraste (6) _ SS bn ea 2 ours ea Al terminar este capitulo, el lector debe ser capaz de: Cree uO eee e eee ee ur Re RuCl (iy Pe en ie ket uit Tuo Conocer todos los factores que influyen en ta reconstruccién de datos sobre los que se formara Crm a tenes Aprender las distintas formas de manejar los parametros expuestos. Identificar los parmetros que influyen en la dosis de radiacién del paciente. ee Renee eee ete Re Re as CeCe Dee eee et tc ke eC n Saber las bases de los protocolos de estudio usados en la TC.@ INTRODUCCION En este capiculo se detallan todos los parémetros que un técnico debe manejaren la audquisicién de datos y en su reconstruccién para la formacién de la imagen de tomo- sgrafia computarizada (TC). Conocer estos pardmetros es fundamental para obtener un «studio de una calidad diagnéstica adecuada con la minima dosis de radiacién posible para el paciente. Los medios de contraste son los farmacos mas utilizados en el Ambito de la radio- logia. Por tanto, resulta imprescindible conocer los distintos tipos de contrastes, de los que ya se ha hablado en el capitulo 13, y sus vias y formas de administracin para poder obtener el méximo rendimiento y aumentar la calidad final de la prueba. @ PARAMETROS DE ADQUISICION EN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA MULTICORTE El operador de un equipo de TC programa antes de la exploracién una serie de factorestéenicos 0 pardmetros de adguiscion, que van a determinar las caraceristicas de los datos obtenidos en el estudio y que se deben ajustar en cada paciente a los dis- tintos érganos,tejdos o afecciones a estudio. Para aumentar la eficiencia, los equipos tienen almacenados protocolos con los parimetros de uso habitual para cada tipo de estudio, que son seleccionados por el ‘operador, el cual puede modificarlos o corregirlos. Estos deben responder alos crite- tos establecidos por la sociedades médicas especalizadas (como la Sociedad Espatiola de Radiologia Médica) y estar supervisados por los médicos radiélogos-responsables. Los parimetros para manejar para la realizacién del estudio de TC-son: topograma, modo de estudio, rangos de corte, exposicién, colimacién, grosor de corte, pitch, tiempo de preparacién y tiempo de exploracién. Topograma o imagen localizadora Para realizar un estudio de TC, se necesita una primera imagen general del érea anat6mica a estudio, para poder acotar la zona concreta para explorar. Esta imagen localizadora se conoce con distintos nombres segin el fabricante del equipo: topo- gama, escanograma y scan view son las denominaciones més comunes. La mecanica para obtener el topograma es simple; el conjunto tubo-detectores se mantiene fijo (en proyeccién anteroposterior o lateral), mientras que la mesa de ‘xploracién se desplaza, resultando una imagen bidimensional similar a la de una radiografa, en la que se va a determinar el comienzo y el final de los cortes y selec- cionar el campo de visidn o la parte de la estructura que se va a inclu en el estudio ig. 46.14). Los parémetros de adquisicién se programan previamente a la exploracién, condicionando la es- piral de cortes y los datos sobre los que se formaré la imagen. 561eee > Figura 46-1. Topograma o imagen localizadora y campo de vision. Exptora ign de tomogralia computarizada abdo: minal con imagen localizadora similar a lade una radiogratia (Al. Sobre la imagen localizadora se acotaré la zona que se va aexplorar y se ajustara el area que sevaa | incluir en el estudio desde cupulas dia- fragmaticas a la sinfisis del pubis (campo de vision encuadrado en naranjal (8). mmentales en el topograma: Exiscen dos parimetros fun (A+ Li proyeccisn obtenida, que puede ser anteroposterior 0 lateral, aunque algunas {Sobre ta imagen localizadora se ‘equipos programan de modo automiético ambos planos. + La longitud que recorte la mesa de exploracién en milimetros: se adapra al rea } acotara la zona para explorar y | se ajustard el drea reconstruida anatémica del estudio y las medidas més habituales son 256 mm (créneo, cu en la imagen. 512 mm (t6rax, abdomen), 1.024 mm (toracoabdominal, miembros inferiores) 0 incluso mas largos en estudios vasculares. Modo de estudio Los equipos TC pueden adquirir los datos de dos modos. Modo helicoidat 0 volumétrico Es el modo de captacién continua de datos; se describe como una hélice o mue- lle, Desde el inicio hasta el final de estudio se tiene un giro continuo del conjunco tubo-detectores con una emisién continua de radiacién sineronizado con un despl la mesa de exploracidn a velocidad constante, obteniendo la zamiento continuo de informacién como un bloque ininterrumpido de todo el volumen irradiado. Este es el método habitual de estudio, usado en pricticamente todas las exploraciones. Modo secuencial o axial El modo de adquisicién heli- Los cortes se adquieren en bloques separados. La mesa de exploracién no se des: coidal obtiene (a informacién plaza en el momento en que el tubo gira emitiendo radiacién; al suspender la emi J] como un bloque; asi se dispone | sign, la mesa avanza hasta su nueva posicién adquiriendo otro grupo de corte. y as de datos continues de todo el sucesivamente hasta completar todo la zona para explorar. Su uso mis frecuente en la | volumen irradiado actualidad son los estudios de TC de erineo. Rangos de corte/campo de adquisicién o medicién Dentro del ropograma, el operador debe determinar en cada estudio la zona de Ia que se quiere obtener informacién. Asi, se ajusta el inicio y fin tamafio del drea a estudio se conoce como campo de visién o FOV (field of view) de adquisicién o medicién (scan FOV); mas adelante se vers el FOV de reconstruccién 0 representacién (display FOV) (v. Fig. 46-1) El campo de medicién determina el rea de la que se van a obtener datos, de forma que las escructuras que queden fuera de este campo no se pueden reconstruir. Los Grganos a estudio deben estar dentro del érea de medicién y, en lo posible, cerca del isocentro del giro del conjunto tubo-detectores. El scan FOV se modifica poco en los ‘equipos actuales, pero se puede aumentat, por ejemplo en pacientes muy obesos, y reducirlo en estudios pedistricos, créneo, mufieca, etcétera (Fig. 46-2) 562En algunas éreas es preciso angular los planos de corte para adecuarse a su orien- tacidn anatémica, como, por ejemplo, la angulacién supraorbitomeatal en la TC de neo. La angulacién de los cortes se realiza siempre sobre un topograma lateral. Tras siquar los rangos de inicio y final con los grados de inclinacién que correspondan a «ada estudio sobre la imagen localizadora en el monitor de pantalla, el equipo solicita al operador que incline el gantry en los mismos grados que los planos de corte. Segtin l equipo, esto se hace de forma manual o auromtica Exposicién Hace referencia alos factores que condicionan la cantidad de radiacién y la calidad del haz de rayos X. Energia det haz, tensién o voltaje del tubo El har de radiacién de los equipos TC necesita de un gran poder de penetra ci6n, lo que conlleva que trabajen habitualmente en valores relativamente elevados entre 80 kV y 140 kV. El kilovoleaje se manticne constante durante toda la helice. mo excepcién, hay actualmente equipos que en modo de energia dual cambian al kilovoltaje pico (kVp) cada pocos milisegundos, alternando habieualmente entre 80-140. Cuanto mayor sea el kilovoltaje, menor serd el ruido de la imagen, pero mayor seri la dosis de radiacién, si no se cambian otros parimetros. Kilovoltajes bajos son cada vez més recomendados en pediatria, en pacientes pequefios, en estudios angiogrificos y de perfusién con contraste yodado intravenoso. Esto iltimo se debe a que la atenu: in de cada material varia en funcidn del propio material pero también del kilovoltaje empleado. Asi, el yodo se verd mucho més blanco si se utlizan 80 kV que si se emplean 140 kV. Esto quiere decir que en un estudio angiogrifico, orientado a estudiar los vasos sanguineos llenos de contraste, puede set mejor utilizar un menor kilovoltje y, aunque la imagen de manera global tenga mis ruido, los vasos llenos de yodo se verin més blancos y nitidos, obteniendo un estudio de mayor calidad. Corriente del tubo La unidad de medida son los miliamperios (mA), que multiplicados por el tiempo de rotacién dan el producto miliamperaje por segundo (mAs 0 mAs). El rango de valores empleado en la practica clinica es mucho mas amplio que el de kilovoltaje. Varia entre 20 y 800 mAs. A diferencia de los kilovoltajes, se puede seleccionar cual- uier valor intermedio, y ademas puede variar la cortiente durante la adquisicién, EI miliamperaje del tubo es directamente proporcional a la cantidad de radiacién que emite el tubo de rayos X y a la dosis que recibe el paciente. Dentro de ls estrate- gias de reduccién de dosis, los diferentes fabricantes han desarrollado programas que permiten la modulacién automatica de los miliamperios durante la adquisicin. Estos sistemas regulan la corriente del tubo y la radiacién emitida en relaci6n a el grosor y la atenuacién de la estructura anatémica y también ala proyeccién en que se reaiza, ajustando el miliamperaje de unos giros a otros y también segtin la proyeccién a lo largo de cada vuelta. Esto permite una reduccién en la dosis impartida manteniendo tuna alta calidad de imagen. Los programas de modulacién de dosis crean una nueva unidad de expos pia de los equipos Tt én pro- lamada miliamperaje 0 miliamperaje por segundo efectivo, que corresponde a un promedio a lo largo de toda la hélice. En cualquier caso, el tiempo de rotacién del eubo (en segundos) se puede programar de forma independiente, y en algunos estudios puede interesar que no sea el mas corto (ya sea para reducit ruido, aunque se aumente la dosis, o en estudios de angiografia, para no ir demasiado ripido y adclantarse al bolo de contrast). ere ‘A Figura 46-2. Paciente politraumati- zado en la tomagratia computarizada de Urgencias con topograma que incluye desde el créneo hasta los muslos, sobre el que se establecen dos campos de exploracin: uno para estudio de cabeza y tro para estudio del resto del cuerpo {cuello, érax, abdomen y pelvis. Los rangos de inicio y final de los cortes se deben ajustar es- trictamente al drea de interés, en funcién del tipo de estudio. 563De Tiempo de rotacién Es el tiempo (en segundos) que el conjunto tubo-detectores tarda en realizar un giro de 360°. En las TC multicorte varia entre 0,2-1,5 s. Cuanto mayor es e tiempo de roracién, mayor es el tiempo que pasa el paciente bajo el haz de rayos Xy por lo tanto, la calidad de la imagen aumenta, pero a expensas de aumentar la dots recibida, En general, el tiempo de rotacién esti predecerminado para cada protocolo de estudio. Se puede variar este tiempo de rotacién y, asi, se elegird el tiempo minimo para reducir artefactos 0 acortar la apnea; en otras ocasiones, puede interesaraumen- tar el tiempo de rotacién para aumentar los miliamperios por segundo sin forzar el tubo. El tiempo de rotacién se sineroniza con el desplazamiento de la camilla de explora u «Homogéneort. Estos fltros, como el resto de pardmetros de reconstruccién, se preseleccionan antes de la adquisici6n del estudio, pero pueden ser modificados a posteriori tantas veces como sea necesario en sucesivas reconstrucciones. En muchas ocasiones, de una misma érea anaté- ‘mica en la que coexistentejdos de diferentes caracterfsticas se va a necesita realizar dos reconstrucciones de las mismas imagenes con dos filtros distintos para poder hacer una cvaluaci6n éptima de todas las estructuras que aparecen en imagen. Por ejemplo, el est dio de TC de trax de modo sistemitico necesita dos reconstrucciones, una con un filtro adaptado al pulmén y otra reconstruccién ajustada al estudio del mediastino y la pared torécica. La TC de crineo traumético requiere el uso de dos presentaciones de imagen con distintosfltros: uno més blando para el cerebro y otro para valorar mejor el hueso. Concepto de ventanas de visualizacién Las ventanas no forman parte de los parimetros de reconstruccién de la imagen, sino que son una herramienca informética de representacién numérica que permite rmodificar la escala de grises de la imagen, ajustindola al interés del observador. La ventana en una imagen puede ser modificada sin necesidad de realizar nuevas recons- trucciones, sobre el monitor de pantalla, aplicando distintos valores de anchura y nivel ‘© centro de ventana, con lo que se obtendra la misma imagen con diferentes escalas de grises. Los valores de la ventana suelen estar en relacién con el tejido u érgano en estudio, y en este sentido se aplican de manera combinada con los filtros de recons- truccién de imégenes (Fig. 46-2 web y Tabla 46-1). El concepto de anchuray nivel de ventana se describe con més deralle en el capitulo 45, Reconstruccién de imagenes Laadquisici6n de la informacién como un volumen de datos mediante una espial continua de radiacién, los procesos de interpolacién y la estructura isorrépica de losAbdomen Abdomen I 50 400 Columnacervical | Partes blandas | 6 500 jPartesbiandas | |S Hueso [300 1.600 Columna dorsal artes blandas Oo 500 Hueso 300 1.600 ee Orbita | Portes biandas 30 400 | Hueso 500 3.000 Hueso Pehasco 500 3000 | Column 300 1.600 WL contro de ventana; WM: anchura de venjana véxeles que componen la imagen permiten poder representar series de imagenes en planos espacialesdistntos al adquirido (axial o transversal) y realizar reconstrucciones, ‘olumétrcas tridimensional sin perder resolucin espacial. Hay que resaltar que las imagenes en planos diferentes del axial son siempre imagenes generadas mediante posprocesado informatico a partir de los datos originales y, por lo tanto, dependerén siempre de la informacién original. Para poder reconstruir imagenes multiplanares o volumétrias de calidad, se nece- sitan adquisiciones de datos con grosor efectivo de corte fino que han de tener el menor intervalo de reconstruccién posible. La formacién de imagenes multiplanares © volumeétricas a partir de imagenes con un grosor de corte ancho adolecerin de baja calidad y dela aparicin de artefacts (Fig, 46-4), Existen cinco tipos de reconstrucciones bisicas en Funcién del posprocesado que se realce con ells Reconstruccién o reformateo multiplanar Esl reconstruccin bisica através de un reformateo geométrico de un volumen de datos (se usa el término reformateo para distinguirla de las reconstrucciones de los an 4 Figura 46-4. nfluencia del grosor de corte en la imagen de reconstruccién multiplanar. La imagen de reconstruc- cién multiplanar de ta izquierda [Al se ha realizado a partir de cortes de 5mm,y la de la derecha [6], con cortes de 0,625 mm de grosor. Obsérvese la diferencia entre ambas imagenes, 569ocys > Figura 46-5. Reconstruccién mult planar. Paciente con traumatismo cra neoencefélica con hematoma subdural hiperdenso y aire intracraneal (burbujas aéreas hipadensasl en imagen axial (Ay coronal [B} en ventana de partes blandas, Lareconstruccién multiplanar en ventana ésea (C] permite ver {as fracturas del techo orbitario en prayeccién coronal (D) y sagital(E) 570 datos crudos). Sirve para ver la anatomia en planos diferentes al axial, habitualmente cn planos ortogonales (sagital y coronal), pero se puede generar cualquier plano obi uo ¢ incluso reconsteucciones curvas. El resultado es una imagen que representa una seccién de la anatomia en dos dimensiones, que complementa 2 Ia axial mostrando planos de corte con cualquier oblicuidad (Fig. 46-5). Aunque se parte de un volumen tridimensional formado a través del apilamiento de imagenes axiales, no se std ante ‘una reconstruccién tridimensional propiamente dicha. Un tipo especial de reconstruccién multiplanar es la MPR curva, En la MPR lineal, la imagen representa un plano geométrico que corta un volumen. En la MPR curva, lo que se hace ¢s ir siguiendo la direccién de una estructura anatémica «que atraviesa multiples planos y después mostrarla aplanada o estirada en una imagen bidimensional. Como en un mapamundi, se proyecta sobre un plano lo que en la realidad es una superficie curva, Estos reformateos curvos se utilizan tipicamente pana visualizar en una sola imagen todo el trayecto de, por ejemplo, un uréter, un vaso largo y tortuoso, el pancreas o la arcada dental (Fig, 46-6). Se realiza la MPR a través de una serie de imagenes axiales reconstruidas para este fin (v. Fig. 46-4). Lo ideal es contar con véxeles isotr6picos. En suldefecto es bueno gue sean cortes lo més finos posible y que exista un solapamiento entre las imagenes para corregir el artefacto en escalén provocado por la anisotropia del vel Esto también es aplicable a cualquiera de las reconstrucciones tridimensionales que se verdn mas adelance. En la actualidad, hay equipos que permiten reconstrucciones rmultiplanares a partir de los datos crudos, lo que soluciona el problema de una mala reconstruccién por datos insuficienes. Reconstruccién de proyeccién de maxima intensidad Es un tipo especifico de reconstruccin tridimensional en la que los an en una imagen bidim brillantes (con nimeros TC més altos) se proy reconstruccién de proyeccién de méxima intensidad (MIP, maximurn intensity projecsion) se wiliza mucho en la angiografia por TC (Fig. 46-7). Estas imagenes MIP no offecen informacién de profundidad y las estructuras se superponens estos problemas sesolventan rotando la imagen o utilizando voliimenes recortados para evitar la super- posicign de estructuras. Habitualmente, no se utilizan coloreados o sombreados y se ‘mantiene la posibilidad de manejar el centro y el ancho de ventana. Reconstruccién de proyeccién de minima intensidad Bl algoritmo es idéntico al que se utiliza para obrener imagenes MIP, aunque en este caso se seeccionan los valores TC més bajos para realzar las estructuras de baja atenuacién. Son especialmente itiles para estudiar estructura con aire en su interior, ‘como la triquea y los bronquios. Esta herramienta es muy adecuada, en estudios dal parénquima pulmonar, para detectar, localizar y cuantificar las zonas de menor atenuacién (p. ¢)., atrapamiento aéreo (Fig. 46-8]) 0 zonas de mayor atenuacién que corresponden al patr6n en vidrio destustrado y también para conducts b Pancreitcos rellenos de liquide. Representacién de superficie sombreada Se tata de una de las primeras representaciones en tres dimensiones que se consi- ‘ieton generat. Fueron muy empleadas cuando la capacidad de procesamiento de los ‘ordenadores era limitada. Estas imégenes se generan utilizando tnicamente aquellos ‘éxeles con unos valores de atenuacién determinados que sean contiguos, haciendo desaparecer el resto, El ordenador los une y genera una imagen de la superficie del 4 Figura 46-6. Reconstrucci6n multipla nar curva, Paciente con tumor pancred- tico: dada la orientacién del pancreas en mmidltiples planos, se sigue la direccién de una estructura anatémica, en este caso, el conducto pancreatico principal dilatado que recorre el centro de la glandula pan- credtica y que se muestra aplanada en tuna imagen bidimensional, en este caso, coronal. 4 Figura 46-7. Reconstruccién de proyec- cién de maxima intensidad. La recons- truccién de proyeccién de maxima inten- sidad es la base de la angiografia por tomogratia computarizada, como se ve ten este estudio de paciente con ictus en el que existe una estenosis significativa en el origen de la carétida interna dere- cha Iflecha larga) (A} cuantificable con respecto a un tramo mas distal (B) y su correlacién con la imagen tridimensional de reconstruccién volumétrica (C} Iflecha cortal ‘A Figura 46-8. Reconstruccién de pro: yeccién de minima intensidad, Estudio fen espiracién que muestra en paciente con asma de control dificil la presencia de areas de hipoatenuacién 0 disminu- cidn de densidad que representan zonas de atrapamiento aéreo, 71ener > Figura 46-9. Reconstrucciones vo- lumétricas 0 renderizade de la imagen Fractura vertebral dificil de valorar en imagen axial (Al; la reconstruccién mul- tiplanar sagital (Bl la reconstruccién tri- dimensional {Cy 0] permiten una pertecta interpretacién en cualquier plano. Los medios de contraste que se uusan en TC son sustancias que varian el coeficiente de atenua- cin de los érganos y de las le- siones, facilitando su reconoci- rmiento y permitiendo vatorar la vascularizacién y el comporta- miento de los drganos y de las lesiones, lo que posibilita en mu- chos casos su caracterizacién. 572 ‘objeco que se quiera estudiar. Se obtienen buenas representaciones de estructuras homogéneas, como el hueso. La principal limitacién de estas imagenes es que son una representacién tinicamente de a superficie del objeto: no se puede valorar lo que hay dentro del volumen estudiado. Reconstrucciones volumétricas 0 renderizado de la imagen Peemiten realizar reconstrucciones en tres dimensiones en las que se representen todos los véxeles del estudio. Renderizado es un término utilizado en el disefio grifico para las imagenes obtenidas a partir de modelos en tres dimensiones. Quizd para dfe- renciar el proceso de imagenes con fines diagnésticos, lo habitual es traducir volume rendering como reconstruccién volumétrica. Se muestra una imagen tridimensional que se puede girar para observarla desde cualquier punto de vista— de un volumen de datos formado por el apilamiento de las imagenes axiales (Fig. 46-9). El renderizado se realiza en varios pasos: formacién del volumen a partir de ls imagenes axiales procesadas (tratamiento de los v6xeles y suavizado de la imagen entre otros procesos); clasificacién, donde cada véxel es analizado y, a partir de su valor en unidades Hounsfeld, se clasfica como un tejido determinado y se le asigna un color, por iltimo, proyeccién, en el que se muestra una imagen tridimensional que el usuario todavia puede manipula, por ejemplo, cambiando su orientacién o recortando partes innecesaras, austando la opacidad o transparencia de cada estructura o variando et Angulo de la perspectiva y la iluminacién, obteniendo imagenes muy plésticas y ver- sitiles. La gran ventaja de estas imagenes es que pueden ser modificadas en tiempo real, cambiando el punto de vista, eliminando/afiadiendo estructuras o separando articulaciones. Aunque el diagnéstico debe redlizarse a través de las imagenes axiales, «estas vistas pueden ser bastante dies para tener una visién de conjunto, por ejemplo, de la patologia vascular (Fig. 46-10). Asimismo, son muy titles a la hora de planificar cirugias, donde las fracturas pueden verse cn toda su extensién en una sola imagen y ¢s posible elegir el punto de vista (Fig. 46-11), ‘Otra aplicacién del modelado de superficie es la endoscopia virtual, en la que se genera artficialmence una perspectiva, de ral manera que aquellas estructuras que estin més valejadas» del observador se muestran més pequetias. Con estas técnicas se pueden realizar imagenes que simulan un estudio endoscépico y efectuar navegaciones por el interior de Srganos huecos en tiempo real, desarrollandose los estudios conoci- dos como broncoscopia virtual o colonoscopia virrual (Fig. 46-12). @ PROTOCOLOS DE ADMINISTRACION DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE EN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Los medios de contraste son los férmacos més utilizados en el émbito de la radio- logfa y se explican de forma detallada en el capitulo 13 de la seccién III. Aqui s6lo se vaa hablar de los protocolos de administraci6n.eee Pree Tipos de contrastes en tomografia computarizada En la practica clinica, al realizar una TC se van a utilizar con frecuencia: * Contrastes yodados no iénieos por via intravenosa con dos propésicos fundamen- tales; el estudio morfoldgico de los érganos y los vasos y el estudio dindmico 0 funcional de los érganos y su patologia. + Contrastesenterales en las exploraciones de TC abdominal para rellenary distender las aas del tubo digestivo, para evitar confundielas con otras estructuras 0 afeccio- res y para evaluar posiblesalteraciones de éstas. Contrastes de administracién enteral en tomografia computarizada El compuesto idéneo para su administracién enteral debe reunir una serie de carac- teristcas que se resumen en la tabla 46-2. Se pueden adminisrar por via orl, rectal (enema) o directamente en el intestino mediante una sonda, Se pueden utilizar diversos agentes: agentes positives (de elevado coeficiente de ate- ‘nuacién que opacifican el tubo digestivo, como las soluciones hidrosolubles con yodo, soluciones diluidas de bario de baja densidad), agentes newtrs, es decir, que tengan valores de atenuacién entre 10 y 30 UH, similares a los obtenidos con el agua (agua, ‘meiilcelulosa, manitol, soluciones de polietlenglicol) y agentes negatives como el aire ambiente o el didxido de carbono. 4 Figura 46-10. Reconstrucciones vo- lumétricas © renderizado de la imagen. Estenosis significativa {flecha] en el ori- gen de la arteria mesentérica superior {aly tras colocation de endoprétesis (BI. ‘Aunque el diagnéstico debe realizarse a través de las imagenes con reconstruc cién multiplanar y proyectién de minima intensidad, estas vistas de reconstruccién volumétrica muestran una visién de con- junto instanténea, ‘4 Figura 46-11. Reconstrucciones vo- lumétricas 0 renderizado de la imagen. Paciente con fractura-luxacién de cadera teas accidente de moto. La gran ventaja e estas imagenes es que pueden ser ‘modificadas en tiempo reat, cambiando el punto de vista, eliminendo/afiadiendo estructuras o separando articulaciones, “4 Figura 46-12. Navegacién virtual tra- vvés del reconocimiento de la densidad aire que distiende el colon 1A): el posproce- sado de la imagen permite obtener ima- genes de reconstruccién volumétrica (8) {que muestran claramente la estenosis por carcinoma colorrectal flechal y su imagen fen el interior del tubo digestivo (Cl 573> Figura 46-13. Tamogratia computari zada abdominal con contraste enteral hidrosoluble. E contraste reltena el intes tuno grueso demostrando una estenosis ‘wen corazén de manzanae tipiea de carci (Gnico no sospechada en en reconstru descendente iflech: multiplanar coronal (Al y reconstruc 350 mg de yodo/mL. estudios cardiacos y vasculares | + Botetin de 00 mi (bombs de inyeccién) | + Viaes de 202109 mi linyeccion man + Jeringas precargadas a partir de 100 mL _| + Bolas de plastic ten desaratl | Segin protocolo (Tabla 46-5) Catéter para utili F (son preferibles cénulas ‘0 catéteres 2 aguja o palomilla {mas fables, 5 mueven y obstruyen menos, menos roturas venosas y via segura en caso de urgencial} ‘+ Recomendado entre 18-20-22 G [permite flujos de 7, 6y 2mU/s, respectivamente] * Condiciones de esterilidad + Es preferible no usar |a via de otros férmacos * Verificar funcionamiento y su purgado Bombas de inyeccién 0 infusién de contraste intravenoso [conocer los parametros mas habituales | que se utitizan en ta programacién de la bomba, ‘el manejo de los cartuchos y jeringuillas, el modo | de conexién a os distintos dispositivos de del paciente y as funciones de los paneles centrales y remotos de control, que varian segiin los distintos ‘modelos y fabricantes} * Verificar carga de medio de contraste y suero ++ Asegurar el protacola de inyeccién ‘+ Asegurar las condiciones de esterilidad «+ Avisar al paciente de las sensaciones al realizarse la inyeccién Zona de puncién {mas frecuentes: venas basilica y cefdlica del antebrazo, venas medianas del codo, Vena cefélica accesoria, y excepcional en venas del dorso de la mano} Conocimiento de indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos y protocoto de actuacién 576 Remitirse al capitulo 17 sobre complicaciones y reacciones adversas producidas por los medios de contraste + Evitar zonas de cirugia Ip. e}., mastectomial o flebitis previa ‘+ Evitar zonas articulares 0 brazo de uso cotidiano en hospitalizado + Evitar brazo izquierdo en estudios angiogrficos tordcicos lartefacto det contraste en tronco innominado izquierdo sobre el mediastino) + Usar catéter venoso central sino es posible via periférica, ‘no sobrepasar su limite de flujo y heparinizario al acabar sino hay contraindicaciénere) Protocolos de estudio en tomografia computarizada studios esténdar con contraste intravenoso En los estudios habituales, cl contraste se administra por via intravenosa mediante -_bomba de inyeccién, con un volumen de 100 a 125 mL. a concentraciones de 300 mg de yodo/ml. y una velocidad media de 3 mL/s. De esta forma, se consigue tuna adecuada opacificacién visceral, ya que el realce de los érganos parenquimatosos cs direetamente proporcional a la concentracién en yodo de la solucién administrada (cantidad toral de yodo) ¢ inversamente proporcional al peso corporal. El momento de adquisicién depende de la regién anatémica que haya que explorar. En general, los estudios torécicos se adquieren en fase arterial a los 30 segundos tras la administracién del contraste intravenoso, y el estudio abdominopélvico, en fase vyenosa alos 70 segundos. La administracién de contraste enteral en los estudios abdo- minales s la norma, a excepcién de las exploraciones del sistema urinario. En estudios §—orientados a patologfa del abdomen superior (gistrico, pancreas), el contraste enteral ; utlizado suele se el agua para evitarartfactos. En los estudios neurorradiolégicos, el estudio tras la administracién de contraste —intravenoso suele adquirrse en la fase de equilibrio para que el contraste se acumule en el espacio intersti 4 minutos), tiempo suficiente alli donde la BHE esté rora. En la tabla 46-5 se exponen los protocolos concretos que se utilizan en este Ambico. arenes Pere Protocolo | posis | Flujo Adquis Toran esténdar 120ml | SmUls | Alos30s | Abdomen estandar T20mL | 3mbis | Alos 70's + contraste oral Oncalégico 120ml | SmL/s | Térax + abdomen estandar (+ contraste orall Deteccién de lesiones hepaticas W20mL | 4mUls | « Arterial: deteccién automatics del bolo [deteccién hipervasculares primarias o metastasicas aautomatica del bolo + 20 sélo el higado Hepatopatia cronica/hepatacarcinorna + Venosa: abdomen estandar \tomogratia computarizada dinémica * Tardia ode equiibrio: 240 ss6to et higado de higadol | Neoplasia pancredtica 120 mL | 4mL/s | + Basal sin contraste intravenoso abdomen superior + Torax + abdomen superior arterial + Abdomen-pelvis venoso | Ietericia 120 mL | 4 mL/s | + Igual que la neoplasia de pancreas | + No esta indicado realizar trax | Lesion reat 120mL | &mi/s | « Basal sin contraste intravenoso, abdomen superior | hasta rifones | + Arterial [30s] de térax y abdomen superior ‘Venoso: igual que el abdomen esténdar + Fase excretora > min Hematuria/tumor uroteliat 720 mt | 3mUs | + Igual que el abdomen esténdar | ‘+ Fase excretora > 7 min abdominopélvica Litiasisrenat 120mt | 3mL/s | + Basal sin contraste intravenoso abdominopélvica | '* Opcional: + contraste intravenoso fase excretora 0 l mixta (dable bolo} laa toracoabdominal 120 mL. | 4mU/s | Fase arterial precoz con deteccién automatica | del bolo en la aorta descendente Tromboembolia pulmonar 120 mL | mL/s | Fase arterial precoz con deteccién automética del bolo en [a arteria pulmonar principalSenor Protocolo Flujo ‘Arterias periféricas [miembros inferiores) | 120mL | 4mi/s | Fase arterial deteccién automatica del bolo | | | “en ta biturcacién aortoitiaca + 20 s | | Arterias pectéicas (miembros superiors | 120mt | AmL/s | Fase arterial con deteccin automstica del bolo | en el cayado aértico + 20s Tomogratia computarizada-venogratia [120ml | 4ml/s | Adguisicion alos 3-38 min desde ta biturcacion aértica | | Créneo estindar Cuello y cara | toomi | Manuat | + Créneo sin contraste | | + Craneo fase equilibrio 3-4 minutos raame | smile | Adgusicina tos 50-60. ‘Senos paranasales, rbitas y penascos 120mL | Manual | « Sin contraste | + Sicontraste intravenoso: fase de equilibrio [los 3,5-6 min | Cotumna 120ml | Manual | « Sin contraste + Sicontraste intravenoso: fase de equilibrio alos 3,5-4 min | ‘4mL/s_| Fase arterial precoz mediante deteccién automstica ‘Angiotomografia computarizada de poligono de Willis Fecheemoyrti eomestaraa | woot | de troncos supraorticos | | “detboto en e eayado aértco Twos | &mU/e | Fase arterial proces con DBO eno ater bslar Pediatrico 2mLkg | 1-3 mL/s | En nifios <10 kg se adquiere la fase arterial | a los 10-15 sy la venosa a los 40-50 s En nifos > 10 kg se adquiere la fase arterial ‘alos 15-20 sla venosa alos 55-65 5 Tomagratia computarizada-perfusin + Cortes secuenciales sobre la misma zona + 40-50 mL. * Tiene una cobertura limitada (40 mm} (080: detecedn de bola 578 Estudios vasculares Se trata de adquiri las imagenes en el momento en el que la mnéxima cantidad de contraste se encuentra en la luz de los vasos del volumen escaneado. Los parimetros que influyen son: * El flujo de yodo (velocidad de inyeccién y concentracién del medio de contrast). En general, para estos estudios se requieten altas concentraciones de yodo (iguales © preferiblemente mayores a 300 mg de yodo/mL) y una velocidad de inyeecién alta (mayor de 3 mL/s). + El gasto cardiaco, que no se puede modificar, y el volumen sanguineo toral, el cual correlaciona a su ver.con el peso corporal, factor inversamente proporcional al grado de realee. La dosis de conteaste en los estudios vasculates debe calculase cen funcién del peso: 1,5-2 mL/kg © 450-600 mg de yodo/kg, aunque si cl drea de estudio es reducida [troncos supradrticos (TSA), tromboembolismo pulmonar (TEP)] puede reducirse el volumen de contraste. * Laduracién de la inyeccién y un bolo de contraste homogéneo, bien compactado. Esto se consigue mediante el empuje con pequeifas cantidades de suero fisiolégico (30-40 mL, inmediatamente después de la inyeccién del bolo de contrast. Para que el tiempo de disparo se ajuste al paso del maximo contraste por el vaso, técnica de cleccidn esla deteccién automtica de la llegada del bolo (Bolu racing), que se denomina de distinta forma segin ls fabricantes. De este modo se evtan ls variaciones debidas al gasto cardlaco y garantiza la reproducibilidad de ls estudios (Fig. 46-4 web).Faded Médulo VI |= ) 4 Figura 46-16. Tomogratia computa: rizada perfusién cerebral. Paciente con ictus con estudio basal de tomografia computarizada de créneo sin contraste y estudio de tomogratia computarizada de Pertusin con mapas de color de perfu- sidn cerebral a partir dela monitorizacién del paso de contraste a través del lecho vascular tisular cerebral 4 Figura 46-17. Tomografia computa zada dinamica, Paciente con lesién focal hepatica sefalada con circulo estudiada para su caracterizacién con distintas fa ses vasculares que incluyen estudio basal sin contraste (Al, estudio en fase arterial tardia (30 s tras contraste intravenosol {8}, estudio en fase portala 70.s(C) y fase de equilibrio a 240 s [0) que demuestran ‘una captacién progresiva del contraste que la caracteriza Un estudio «vascular» especial son los estudios de TC de perfusién utilizados de forma mis habicual para obtener mapas de perfusin cerebral en los pacientes con ictus. Se caleulan mapas de diferentes pardmetros de perfusién a partir de una serie de imagenes (se cambia resolucién espacial por resolucién temporal) obtenidas a lo largo de 40-45 segundos tras la inyeccién IV a 5-6 mL/s de 40 mL de contraste de alta concentracién (> 350 mg de yodo/mL} (Fig. 46-16). Estudios dindmicos En ellos, la adquisicin se realizard en distineas fases de la dinémica del agente de contraste (arterial, venosa, de equlibrio, tarda), y con ellas se pueden estudiar la ‘morfologia y el comportamiento de los diferentes procesos patolégicos (Fig. 46-17, ¥ Tabla 46-5). Material complementario Oe We Ue Lee Cc 579indice de contenidos + Introduccién * Caracteristicas de la imagen * Artefactos Calidad de la imagen Puce OEY an imagen: pixel, voxel y matriz y su relacién entre ellos. Tree ec AOS CoC ue one et Nera eiaeet OCS coe a Gee Siu ee Cerca CE OOIEEP. Fraga Rivas y F Aguilera del Hoyo @ INTRODUCCION La tomografia compurarizada (TC) se ha convertido en una de las técnicas de diagnéstico mas utilizadas, con una evolucién desde su incorporacién a la préctica clinica que ha permitido la incroduccién de indicaciones nuevas en diferentes campos iagndstics. El conocimiento de la formacién y la caractersticas de la imagen, de los posibles artefacros que se pueden presentar y de los riterios de calidad de esta técnica permite obtener unos estudios de maxima calidad diagnéstica que ayuden en el manejo diario de los pacientes. @ CARACTERISTICAS DE LA IMAGEN Atenuacién El objetivo de una adquisicién de TC es medir la trasmision de los rayos X através del paciente en un gran niimero de proyecciones. Las proyecciones se obtienen mediante la accién combinada del tubo de rayos X rotando alrededor del paciente y de sistemas de detectores con decenas 0 incluso tos de fils contiguas de detectoresalineadas a lo largo del eje de rotacién. 1a radiacién producida por un cubo que emie un haz fino de rayos X con una ‘nergia constante y determinada permanece constante al atravesar el aie, y se puede llamar haz primario, pero al atravesar un objeto, és absorbe una parte de la energia al producirse los choques de los forones X con los dtomos de ese objeto. Ese proceso de absorcién de energfa por el objeto se llama atenuacién. Que un objero absorba mas © menos energia depende de + El niimero atémico de esa sustancia: que corresponde al nimero de protones oelec- trones de los étomos que la forman. + Elespesor del objeto: a mayor grosor, mayor absorcién. * La densidad del objeto o masa de la sustancia por unidad de volumen: a mayor densidad, mayor absorcién de energia. Asi, Jos elementos con mayor coeficiente de atenuacién (y) absorberin mayor radiacion, La radiacién que consigue atravesar el objeto, o haz de radiacién atenuada, incide sobre los detectores que lo trasformarén en una sefal eléctrica que, una ver conver- tida en digital, es vilida para su anilisis por el ordenador. En términos pricticos, absorcidn y atenuacién son conceptos idénticos a la hora de interpretar la imagen radiologica La imagen de TC es la recons- truccién por medio de un orde- nador del coeficiente de atenua- ci6n de toda la materia de un plano tomografico de un objeto. La imagen se consigue por me- dio de medidas de absorcién de rayos X hechas alrededor del objeto. 581Matriz es la cuadricula o el con- junto de celdillas que compone a imagen. 1.000 Hueso 00 Tejidos blandos ° Agua Grasa 500 Pulmones ~1.000 Aire A Figura 47-1. Unidades Hounsfietd existentes en el cuerpo humano, La unidad basica de volumen es el véxel, y (a unidad basica de la imagen bidimensional es el pixel. ‘4 Figura 47-2. Representacién de una ‘matriz 10 x 10. Cada uno de los cuadra- ditos recibe el nombre de pixel. y todos ‘son iguales entre si. En este caso, ex ten 100 pixetes. 582 Reconstruccién de la imagen Para la reconstruccién de las imagenes, tanto la imagen del monitor somo la zona estudiada del paciente se dividen en una cuadrfcula utilizando un sistema de abscisas y ordenadas. Cuanto mayor sea el mimero de filas y columnas, habré mis celdillas o puntos de imagen. El conjunto de todas las celdillas se denoming maris (Fig. 47-1). En el primer equipo de IC la matriz era de 80 x 80 (6.400 celdillas de informa- ci6n), mientras que los actuales funcionan con matrices de 512 x 512 (262.144 ced las de informacién), y hasea de 1.024 x 1,024. Cada uno de los pequetios puntos © cuadraditos de la matriz recibe el nombre de plsel (picture element; son todos iguales dentro de la matriz de una imagen de TC. Es decir, la imagen radiolégica de TC de un paciente visualizada en el monitor en su conjunto constituye la matriz, y esté formada por pequefios trocitos de imagen bidimensional denominados pixeles. Pero el objero radiografiado no es plano: tiene un volumen, y en el estudio de TC hay que determinar el grosor de corte con ef que se quiere estudiae. Sie saca un pixel de la matriz, se verd que tiene un grosor de corte. Ast, al piel ms, el grosor de corte se le denomina véxel (volume element) (Fig. 47-2). Cada unidad de volumen posee una absorcién de rayos X caracteristica. Una vez que el ordenador ha obtenido la imagen, a cada pixel se le otorga un valor, ‘gracias a que el ordenador ha digitalizado y procesado los datos. Este valor corresponde ala media de atenuaci6n que suftieron los distintos forones de rayos X al aravesarese voxel. Bs decir el coeficiente de atenuacién representado en un pixel es Ia media de todos los coeficientes de atenuacién que existan en el volumen del voxel. No se puede representar en la imagen algo més pequefo que el v6xel La relacién entre pixel, voxel y el grosor 0 espesor de corte es: Tamafio del véxel = Tamaio del pixel x Espesor de a seecién Los valores de pixel que se asignan en las imagenes de TC estén pues relacionados con la atenuacién en el tejido correspondiente o, mas concretamente, con el coef- ciente de atenuacién lineal (p). La ley de Beet-Lambert establece la relaci6n entre la intensidad del haz inicial de rayos X (/,), el coeficiente de atenuacién lineal (y), e ‘espesor del material (x) y la intensidad del haz atenuado de rayos X (1). Suede Te) =I,-e* El didmetro de la reconstruccién de la imagen se llama campo de visién (FOY, ‘Feld of view), es decir, el ramafio del campo que se va a estudiar. La seleccién del FOV dependers del camafio del paciente y de la regién a estudio. Cuanto mayor s¢ seleccione el FOV, la imagen aparecerd menor. Sise pone un FOV excesivo, la imagen saldré muy pequefia en el monitor, y sise selecciona uno muy pequefio, puede que se corte parte de la anatomia y no aparezca en la imagen La relacién del FOV con la matrz y el pfxel estd definida por la férmula Fov. Tamatio del lel = re de a maria De tal forma que cuando se incrementa el FOV para un tamafio de matrizfjo, el tamatio de pixel se incrementa y cuando se incrementa la matriz para un FOV fio. cl tamafio del piel es menor.Numero de tomografias computarizadas Los conceptos de ntimero TC y unidades Hounsfield se explican en el capitulo 45, Ena figura 47-3 y la tabla 47-1 se presentan de forma gréfica y numérica los ntime- 105 de TC de diferentes tjidos biolégicos. Ventana: ancho y centro El concepto de ventana y la necesidad de ajustar el ancho de ventana y su centro para una correcta visualizacién de la imagen se explican en el capitulo 45. El ancho de ventana se suele representar con las letras WW (window wid), y su punto medio, el centro o nivel de ventana, con WL (window lve). La utilizacion correcta de ls ventanas se aprende con la experiencia, aunque existen valores preestablecidos en los aparatos, para su preseleccién en los diferentes érganos 6 regiones (Fig. 47-4) @ ARTEFACTOS Se considera artefacto en TC toda aquella distorsi6n de una imagen real que dif cult la visualzacién de las estructuras. En el caso de la TC, son las discrepancias entre los nimeros TC de la imagen reconstruida y los coeficientes de atenuacién del objeto. Como consecuencia, aparecen en la imagen elementos que no estén presentes en realidad en el objeto explorado, Son debidas a una parte integrante de nuestro sistema de exploracién, a la nacura- Jeza de los rayos X, la fisica del detector y a las steucturas que se van a encontrar en el cuerpo humano. Pueden deberse a miltiples causas Razones fisicas Endurecimiento del haz Los rayos X son emitidos como un chorro de fotones que viajan a la velocidad de la luz, y pueden ser caracterizados por su energfa, medida en kiloelectrdn-voltios (keV), 0 su longicud de onda. verre 4 Figura 47-3. Representacién del voxel. Cada uno de los pixeles que se visualizan representa una unidad de volumen que se denomina voxel eam et ne) eee eee Unidades Organo | Hounsfieta Hueso compacto > 250 Hueso esponjoso 130 100 Higado Masculo Pancreas Grasa Sangre coagulada Sangre venosa | inn Las unidades Hounsfield det agua estan alrededor del cero, mientras que el aire se aproxima ‘alos -1.000y el hueso a +1.000. 4 Figura 47-4. Imagenes axiales de una tomografia computarizada de térax con contraste. La imagen de la izquierda con una ventana de partes blandas (WW 400 WL 40), fa del centro con una ventana de pulmén [WW 1.200 WL 600] y ta de fa derecha con una ventana de hueso (WW 1,500 WL 500}Ot Pero no todos los forones del haz de rayos X Hlevan la misma energia. Son emitides forones de baja energia. es decir, de energia blanda, menor que el kilovoltaje pico seleccionado para el estudio’ Es mas dificil que esa energia blanda atraviese las estructuras més densis (como puede ser el hueso). que actiian como filtros de la energia, por lo que teas atravesar las escructuras dseas el haz de rayos X tendré una energia media mayor (endureci- rmiento del haz) y las mediciones de atenuacién aparecerin arcefactuadas (menor atenuacién). No se puede hacer nada en contra de este artefucto modificando parimetros en la exploracién, pero los equipos modernos consiguen reducir este artefacto con fileros a la salida del haz (que eliminan rayos X de menor energ(a) o corrigiendo mateméticamente la curva de atenuacién real a la ideal de un sistema monocto- mitico. Error por volumen parcial 0 promediacién Ocurre cuando dentro de un mismo véxel hay estructuras con atenuaciones muy diferentes, En la imagen se muestra un promedio de atenuacién que no coincide con ‘el de ninguna de las escructuras reales. Por ejemplo, si se incluye hueso y cerebro, la atenuacién promedio puede ser similar a un hematoma. Se corrige reduciendo el grosor de corte (véxel més pequefio) para separar los dis- tintos componentes. Error por falta de homogeneidad del eje Z Se puede dar porque algiin detector este minimamente desplazado hacia adelanre o hacia atrés del eje Z. (en toda la corona de detectores no forma en su roracién un ingulo de 90° con el eje de giro) 0 porque el objeto no es homogéneo en dicho ee y «esti formado por estructuras més pequefias que el grosor de corte El resultado es un emborronamiento de la imagen debido a la integracién de las ceseructuras adyacentes. La forma de evitarlo es reduciendo el grosor de corte. Déficit de fotones (photon starvation) Se produce cuando en un tinico giro se atraviesa estructuras que atentian el haz mucho més que otras. Parce de las proyecciones individuales son muy ruidosas porque hay insuficiencia de forones que consigan atravesar la parte mas ancha del paciente. Por ejemplo, cuando se gira a través de los hombros el haz tiene quc atrx vesar muchos més tejidos en las proyecciones laterales que en las anteroposteriores 0 posteroanteriores Se corrige con modulacién automética de la corriente del tubo (en miliamperios) que permite el aumento de forones en el lado ancho sin necesidad de aumentar la doss cn las partes mas estrechas. Campo de barrido inadecuado Se trata de un defecto en la medicién por no encontrarse todo el objeto dentro del campo de radiacién, es decir, parte de la anaromfa del paciente no queda dentro del campo de medicién de los detectores 0 del campo de irradiacién, o no esté cen- trado, por ejemplo, cuando tiene un brazo hacia abajo y el otro no en una exploracién de cuerpo. Ocurre por un mal posi co cuando es demasiado grueso, Se resuelve con un posicionamiento correcto © mediante la ampliacién del didme- tro de exploracién 0 scen FOV. jonamiento del paciente en Ia mesa de exploraciénArtefactos debidos al movimiento Movimientos del paciente En casos de pacientes poco colaboradores: demenciados, agitados, nifios, eteécera (ig. 47-5), Esel mas frecuente de los arcefactos producidos, y se debe intentarevitar dando una adecuada informacién al paciente de la técnica que se va a realizar y de la necesidad de evitar el movimiento. Se corregiri actuando sobre el paciente: buscando una posicién cémoda, inmovi- lizindolo con dispositives de retencién adecuados, con sedacién o actuando sobre la programacién del estudio, empleando tiempos de roracién més cortos, generalmente combinados con grosores de corte mas anchos o valores de pitch mayores en adquisi- cin helicoidal Movimientos del sistema Por desajustes en Ia sincronizacién tubo-detectores, movimiento de mesa, etcé- Artefactos debidos a razones técnicas Aliasing Se produce cuando, en un corte, un detector pasa de medir un forén muy atenuado (por ejemplo, un objeto metilico 0 un contraste muy concentrado) a medi un forén de atenuacién normal o baja, por ejemplo, un asa intestinal 0 pulmén, Este cambio brusco que el detector debe medir ocasiona un retardo en el tiempo de reaccién del detector y como consecuencia se produce un falso halo de atenuacién en torno al componente de alta densidad (Figs. 47-6 y 47-7). Se disminuye este artefacto situando el elemento perturbador lo més centrado posi- bie en el campo de medicién o aumentando el niimero de proyecciones por campo. Siel elemento metilico se puede retirar del paciente o colocar fuera del rango de exploracién, es lo primero que debe hacerse, por lo que siempre se debe estar atento para encontrar estos elementos en las radiografia localizadoras en la planificacién del estudio Son ejemplos de elementos merilicos: + Précesis dentales * Protesis articulares (v. 47-6). * Clips quinirgicos (x. Figy 47-7). + Blectrodos. Falta de linealidad Un sistema ¢s lineal cuando para un objeto de atenuacién homogénea y constante ¢s leido por todos los detectores en cada proyeccién el mismo valor de atenuacién: para objetos del mismo material de doble, triple grosor que el primero, corresponderin atenuaciones ledas en esa misma proporcin, Cuando la medicién obtenida por un detector 0 por dos no es proporcional a una secuencia creciente de espesores del objeto, se produce una imagen heterogénea si el error es de todos los detectores, o bien una secuencia de arcos, anillos o de rayas si dl errores de un solo detector. Aunque sea una averia del sistema de detectores, se puede subsanar haciendo una calibracin de los detectores (con un maniqui 0 con aire) Oy ‘A Figura 47-5. Artefacto por movimiento ‘en una imagen de tomografia computari- ada de craneo, Infarto del territorio de laarteria cerebral posterior derecha con transformacién hemorragica, 1A Figura 47-6, Artefacto por aliasing ocasionado por una prétesis de cadera izquierda. Se observa un artefacto de me- tal por atenuacién casi completa del haz. 4A Figura 47-7. Artefacto ocasionado por un clip quirdrgico localizado en el ari- {gen del tronco celiaco. El cambio brusco {que el detector debe medir ocasiona un retardo en el tiempo de reaccién del de- tector y como consecuencia se produce tun falso halo de atenuacién en torno al componente de alta densidad.Capitute 47 El artefacto mas frecuente que se vaa encontrar es el producido ppor el movimiento det paciente. > Figura 47-8. Actefacto de reconstruc cién multiplanar. Reconstrucciones co: ronales a partir de cortes axiales con dos espesores diferentes, la imagen de la izquierda con un espesor de corte de 115 milimetras y la de la derecha con un espesor de corte de 5 milimetros. La resolucién espacial en el plano coronal mejora considerablemente al disminuir el espesar de corte 586 Error por falta de estabilidad Se produce cuando falta la sensibilidad de un detector 0 un grupo de'ellos. Apa- recen en La imagen unos anillos coneéntricos o rayas dependiendo del sistema de reconstruccidn de la imagen. Se puede solucionar mediante la calibracién de los detectores. Artefacto de reconstruccién multiplanar Son artefietos que se ven wen escaleras en las imagenes reconstruidas en otros pla nos cuando la adquisicién original axial no es de grosor fino (Fig. 47-8). @ CALIDAD DE LA IMAGEN Se define como el grado|de exactitud en el que una imagen reproduce la regién cestudiada del paciente. Es dlifiil de evaluar,ya que en ella intervienen diferentes Factores, que pueden se obj tivos, come los parimetros fisicos de la imagen, y subjetivos, como la calidad diagnéstiea Para establecer cusinto se ajusta la imagen a la anatomia, hay que fjarse en dos caracteristicas principales, el detalle 0 resolucién de alto contraste, también denon nado resolucién espacial, y Ia capacidad de contraste o resolucién de bajo contra La resolucisn de alto contraste es el nivel de detalle que es visible en la imagen, la capacidad de discernir como independientes dos objetos préximos. La resolucién de bajo contraste es la capacidad de diferenciar dos objetos préximos y de semejante densidad: por ejemplo, la capacidad de detectar un objeto contenido en un elemento de densidad semejante Lo parimetros utilizados para caracterizar la calidad de la imagen se exponen Resolucién espacial. Resolucién de alto contraste Esla capacidad de representar como separados dos objetos pequefios y muy cercanos. También puede definirse como la distancia minima que debe haber entre dos puntos de la anatomia que se puedan identificar como independientes en la imagen. Es la capacidad para definir derallesen la imagen visualizada cuando la diferencia de atenuacidn entre los detalles y el fondo de la imagen es grande. Se considera adecuada una diferencia de al menos 100 UH. Para meditla se pueden utilizar dos métodos: Medicién directa. Con fantomas (maniquies) 0 pares de lineas. qui es acrlico y contiene varias tras de metal incrustadas y espaciadas. Se escanea el fantoma y se cuenta el ntimero de tiras que son visibles. Un par de lineas no es un conjunto de dos lineas, sino mas bien una linea y el espacio encre lineas. Esta es la def- re tipo de mani-nicién convencional, ya que seria imposible diferenciartiras vecinas si no hay espacio centre la lineas. Asi, si se pueden ver 20 lineas, la resolucién espacial seré 20 pares de lineas por centimetro (Ip/em). CCleulo. La capacidad del sistema de imagen de TC de reproducir con precisién un ‘oncom de alto contraste se expresa matematicamente como la funcién de respuesta del contorno (ERF. edge response function). La ERF puede ser trasformada en otra capresién matemética llamada Funcién de trasferencia de modulacién (MT, modula- tion transfer function) Se wiliza en TC y en radiologfa convencional. La forrmula matemitica para el célculo de MTF es un tanto complcja. Sin embargo, es importante entender lo que indica la MTF y la forma en que representa cl rendimiento de un sistema de TC. La escala de MTF es de 0 a 1. Sila imagen reproduce exactamente el objeto, la MTF tendria un valor de 1. Si la imagen fuese en blanco y sin ninguna informacién sobre el objeto, la MTF seria cero. Debido a que la MTF real dela mayoria delos objetosesté entre estos dos extremos, la MTF tendré siempre un valor entre Oy 1. Los fabricantes de TC proporcionan informacién sobre la MTF, aunque son datos 4que se deben manejar con cuidado, ya que no existe una norma general internacio- ral que describa el procedimiento de medida de la MTF en equips de TC. Los siguientes son factores que inffuyen en la resolucién espacial. Pixel y matriz. La informacin contenida en cada véxel se promedia de manera que se asigna un miimero de TC (0 unidad Hounsfield) a cada pixel. Si un objeto es mis pequefio que un véxel, su atenuacién se promediaré en el valor del pixel con la informacion en el resto del véxel. Este fenémeno se conoce como el efecto de volumen parcial 0 volumen promedio, Como resultado se obtiene una imagen menos precisa. Un gran tamario de véxel hard que sea mas probable que miltiples objetos estén con- tenidos dentro de un mismo véxel. Cuando los véxeles son més pequerios, es menos probable que puedan contener diferentes densidades, por lo que disminuye la proba- bilidad de volumen promedio, Por lo tanto, con menor tamafo de v6xel se mejoraré la resolucién espacial. Como el piel esté directamente relacionado con la matriz, el tamafio de la matriz también afecta a la resolucin espacial. Campo de visién. Otro factor que influye en el tamafo del pixel sel FOV de reconstruccién de imagen. La seleccién del FOV determina qué parte de los datos brutos totales disponibles se van utilizar para crear una imagen. La disminucién del campo de visién disminuird el tamafo de pixel. Cuando se disminuye el campo de visién, hay menos informaci6n contenida en cada pixel. Cuando el campo de visién aumenta, la cantidad de datos que deben incluirse en cada punto de la imagen aumenta. Esto hace que la resolucién espacial disminuya Tamafio del voxel. Al cener en cuenta el grosor del core, el véxel representa un volumen del paciente. Por lo tanto, en lugar de un cuadrado, como es el caso de un pixel, el vxeles un cubo © prisma. Todos los datos dentro del véxel se promedian «en conjunco para dar lugar a un valor medio de atenuacién en unidades Hounsfeld. La profundidad del véxel correlaciona con la selecci6n del grosor de corte. Esta dimensién se refiere como el eje Z y corresponde al eje longitudinal de la camilla donde «std tumbado el paciente durante el estudio. Al comparar los ejesX, Yy Z, el espesor (Z) serd ms largo que cualquiera de las dimensiones X o Y. Por lo tanto, el grosor del corte va jugar un papel ain mas importance en el volumen promedio. De hecho, el grosor de corte es el factor principal que afecta el grado de volumen promedio en la imagen. Disminuir el grosor de corte afecta a la resolucién de dos maneras: + Aumenca la resolucién espacial, al reducir el volumen de ceido promediado en cada clemenco de imagen. + Aumenta el ruido, ya que con véxel més pequefio pasan menos rayos por cada véxel (se recoge menos informacién para cada pixel). El aumento del ruido o, mejor, la reduccién de la relacién sefal/ruido (S/R o signal-to-noise ratio, SNR) puede redu- cir la resolucin de (bajo) contrast. Si se quiere compensar esta reduccién de SNR, hhabra que aumentar el ntimero de forones recogidos, aumentando por tanto la dosis de radiaciSn (Fig. 47-9).eed > Figura 47-9. Imagenes axiales de una tomogratia computarizada abdominal sin contraste. La imagen de la izquierda ha sido obtenida con una dosis de radiacion estandar {120 kVp y 180 mAs, y la de la derecha, con una dosis de radiacion dis. minurda (100 kVp, 100 mAs} Alec eine uc imagen Resolucién de bajo contraste La capacidad para distinguir estructuras de diferente densidad, sean cuales sean su forma y ramaio, se denomina resolucién de contraste. Los equipos de TC oftecen una resolucién de contraste mucho mayor que los equipos de radiologia convencional. Con el fin de discernir un objeto en una imagen de TC, debe haber una diferencia de atenuacidn entre el objeto y el fondo. El término de detectabilidad de bajo con- traste se usa cuando se habla de a posibilidad de ver un objeto que es casi de la misma atenuacidn que el fondo. Los agentes de contraste se urilizan para crear 0 aumentar una diferencia de atenua- cién, lo que incrementa la resolucién de bajo contraste de una imagen. La resolucién de bajo contraste también puede denominarse sensibilidad del sistema. Factores que influyen en la resolucién de bajo contraste (y por tanto, factores que influyen en el eamafio del objeto visible) son los siguientes. Nivel de contraste del objeto. Una lesién calcificada sera mucho mas ficil de ver en el pulmén, donde el aire que lo rodea proporciona un importante contraste, y iar sies un nédulo ealeificado dentro de un hueso con una seri mis dificil de idem atenuacién similar. El nivel de contraste que se elaciona con la densidad de los objetos que estan siendo escaneados a menudo se llama contraste del sujeto 0 contraste inherente o intrinseco. Ruido 0 moteado cuantico. Si se realiza un barrido de un medio homogéneo, como es un fantoma 0 maniqui de agua, el valor de cada uno de los pixeles de esa imagen deberia ser cero, Pero esto no ocurre, porque la resolucién de bajo concraste no es perfecta. Por canto, la medida de todos los valores de todos los pixeles sera cero de promedio, pero algunos darn valores superiores y otros inferiores a cero. Esta variacién en torno a cero es el ruido del sistema. Si todos los pixeles tuvieran el mismo valor, el ruido seria cero. Se define el ruido como la desviacién estindar porcencual de los pixeles obtenidos al realizar un barrido de un recipiente de agua. Se sabe que a dosis de radiacién emitida por el tubo es igual a la dosis absorbida por cl paciente mas la dosis que llega a los detectores. El grado de ruido esté definido por la riqueza de dosis que llega a los detectores 0, lo que es lo mismo, existe mucho ruido cuando muy pocos forones de rayos X alcanzan los detectores. Depende de varios Factores: * Kilovoltaje pico, miliamperaje por segundo y filtro de reconstruccién. + Tamaiio del pixel + Grosor de seecién, * Eficiencia de los detectores. + Dosis que recibe el paciente, <0 hari que la dosis que llega. alos detectores sea menor; por tanto. Un paciente gru sefialuido se deber aumentar la dosis emitida (el paciente para obtener la misn absorbe ms).Si se obsienen cortes muy fnos, también bajar el valor dela dosis recogida para «ala voxel: por tanto, para obtener la misma relacién sefal-uido se deberd aumentar Ia dosis emitida. El ruido aparece en la imagen como un granulado © moteado. Las imagenes con poco ruido aparecen como muy suaves al oj, y las que tienen mucho ruido se mucs- tran como suas © manchadas. La mayor compensacin que se realiza al establecer los protocolos de imagen de TC se da entre la resolucién espacial el ruido y la dosis aque recibe el paciente. Si por ejemplo el espesor de los cortes se reduce desde unos 10 a.2 mm, para mantener la misma relacién S/R, habria que incrementar por cinco Iadosis. Configuracién de la ventana. Una ventana estrecha mejora la discriminacién de la imagen de bajo coneraste, incluso tan estrecha como para incluir sso los dos teidos, y ajustr el nivel de centrado entre ellos La TC es superior a la radiografia convencional en diferenciar elementos de ate- rnuacién semejante. Para poder diferenciar un objeto en una radiografia, debe haber tun 10% de diferencia de atenuacién. Pero una TC puede resolver una diferencia de atenuacin tan baja como de un 0,1%. Linealidad Un sistema es lineal si el fctor de scala al eonvertir los coefcientes de atenuacién cen valores en unidades Hounsfeld es conscante. Un equipo de TC debe ser calibrado periddicamente para que el agua sea repre- sentada por el niimero cero de unidades Hounsfield, y l resto de los teidos, por su riimero correspondiente Se deben realizar prucbas de calibracién que garanticen esta linealidad. Para elo se dispone de un objeto con cinco pernos de diferente material y con una atenuaci6n de la raiacién conocida, y se coloca en un cubo de agua. Se obtiene una imagen de ese objeto y se representa en una grfica el promedio del mimero de TC de cada objeto en cl eieYy en el X ef coeficiente de atenuacién lineal, y su representacin seré una recta que pase por el mimero de TC cero del agua Una desviacién de esta linealidad indica un mal funcionamiento del sistema Uniformidad Un sistema es uniforme cuando al obtener la imagen de un objeto uniforme, cada pixel e representa con un mismo niimero de TC. Si ese objeto es un cubo de agua, el rnimero debe ser cero en todos los pixeles. Se habla de una uniformidad aceptable cuando todos los valores estin incluidos dentro de dos desviaciones estindar del valor medio. Sélo se logra una buena calidad de imagen de TC si se llevan a cabo calibraciones del equipo de TC de acuerdo con los protocolos presritos por el fabricante. Las calibraciones se hacen generalmente en el aire y, con menos frecuencia, en. ‘maniquies con agua. Estas calibraciones permiten obtener informacién acerca de las Pequefias diferencias en la respuesta de elementos detectoresindividuales. En la TC, las proyecciones deben tener una precsién de al menos l 0,5%, y una calibracin en aire resulta adecuada y permite la correcci6n de la sefil registrada por cada elemento detector individual. Para caracterizar ta calidad de {a imagen se utilizan la reso- lucién de alto contraste, (a re- solucién de bajo contraste, la uniformidad y la linealidad, Material complementario See teriindice de contenidos ee Introduccion Importancia de la dosis en tomografia computarizada Comparacién con otras técnicas de imagen y con la radiacién de fondo Factores que influyen en la dosis en tomografia computarizada Calculo de dosis en tomografia computarizada, Pardmetros de indice de dosis Medidas para disminuir y optimizar la dosis de radiacidn en un estudio de tomografia computarizada Situaciones clinicas especiales Proteccién de los érganos mas sensibles Radiacién al profesional en una sala de tomografia computarizada Estudios de tomografia computarizada de baja dosisdiacion en fia comput, control de @ INTRODUCCION Desde a instalacién de los primeros equipos de tomografia computarizada (TC) en los aos setenta, se comprobé la gran utilidad clinica de esta técnica diagnéstica, por lo ue su uso se extendi6 muy répidamente en pocos ios. Posteriormente, los equipos deTC han ido evolucionando con sucesivos desarrollos tecnolégicos que conseguian aumentar la resolucin espacial y de contraste de las imgenes asi como acortar enor- memente el tiempo de adquisicién. Al disminuir el tiempo de adquisicién y mejorar la calidad de imagen, se fueron ampliando las indicaciones de la TC a muchas situaciones clinicas en las que la TC facilca llegar a diagndsticos que antes necesitaban técnicas mas costosas 0 agresivas. ‘Ademis, la adquisicién més répida de las imagenes permite acortar el tiempo de estudio y asi atender a mds pacientes y reducir el coste por exploracién. Por estas, razones, el niimero de estudios de TC realizados no ha dejado de crecer en todos los paises. ‘Aunque también ha habido mejoras tecnolégicas encaminadas a reducir la dosis de radiacién, el desarrollo de la tecnologia no ha sido tan eficiente en este aspecto, por lo que la dosis total que recibe la poblacién derivada de los estudios de TC también ha aumencado cada afio, y actualmente en los paises desarrollados representa la técnica diagndstica responsable de una mayor dosis poblacional La preocupacién por la dosis de radiacién en los estudios deTC ha ido aumentando yy extendiéndose no sélo en el mbito de la radiologia y de la fisica médica, sino ya de forma més amplia en la medicina y hasta en la poblacién general, @ IMPORTANCIA DE LA DOSIS EN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA La TC es la técnica de imagen diagnéstica que contribuye en mayor medida a la radiacién que recibe la poblacién. En un servicio de radiodiagnéstico, la TC puede alcanzar hasta un 50% del toral de la exposicin ala radiacién, aunque puede suponer sélo un 15-20% de la actividad. Ladosis en TC es alta por diferentes motivos: ‘+ Algunos son inherentes a la propia técnica: emisién continua de rayos X durante todo el giro (miliamperajes relativamente elevados con tiempos de disparo largo). *+ Laextensién o longitud del barrido y la posibilidad de efectuar mltples barridos (estudios multifase), ms frecuentes con equipos més répidos. + La falta de protocolos optimizados para reduccién de dosis. El constante aumento de las indicaciones clinicas de la TC, incluidos los escudios de cribado en poblacién sana. Asimismo, es importante tener en cuenta los estu- dios innecesarios o incorrectamente indicados; estos tiltimos suponen un 30% de todas las exploraciones de la TC. néstico que aporta més dosis a la poblacién. Todos los estu de TC deberian estar correcta- mente indicados. 591Un estudio de TC supone una dosis de radiacién similar a va- rigs cientos de radiografias pos- teroanteriores de térax. 52 @ COMPARACION CON OTRAS TECNICAS DE IMAGEN Y CON LA RADIACION DE FONDO Vivimos en un ambiente natural de radiacién. Esta radiacién proviene de laraiac- tividad natural del aire, del suelo y de los edificios (materiales de construccién), de os rayos césmicos y de las comidas y bebidas. La mayor fuente natural de radiacién sobre la poblacién general es el gas radén natural, que supone un 55% de toda la radiacén de fondo. El radén es un subproducto del radio que a su ver proviene del uranio (muy abundante en las rocas, especialmente en el granito). La radiacién de fondo natural, cen Espafia, es de aproximadamente 2,4 mSv/afio o, lo que es lo mismo, 0,01 mSv/dia, con variaciones geogréficas. En términos sencillos, la exposicién a la radiacién al paciente proveniente de una radiografia posteroanterior de t6rax es de 0,02 mSv, lo que, en promedio, es equiva- lente a la exposicién que todos recibimos en nuestro entorno natural durante 2-4 dias. Es frecuente comparar la exposicidn a la radiacién en diferentes exploraciones radio- lgicas con la recibida en una radiografia de trax y con el equivalente de radiacién znatutal o de fondo (Tabla 48-1). @ FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DOSIS EN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Los factores dependientes del paciente son fundamentalmente la edad y el peso. Los nifios tienen una mayor sensibilidad a la misma dosis, y los protocolos para adultos conducen a mayores dosis efectivas en nifios. Ademés, la mayor expectaiva de vida implica mayor riesgo de acumular dosis y un tiempo més largo para poder desarrollar céncer u otras lesiones clinicamente significativas. ‘Los pacientes de mayor tamafio reciben mas dosis de radiacién porque el porcentsje de dosis absorbida por el paciente es mayor y llegan menos forones alos detectores, por lo que es necesario incrementar la dosis emitida para que no aumente mucho el ruido. La distancia tubo-piel en pacientes obesos se reduce significativamente. En cuanto alos factores técnicos, hay que considerar el miliamperaje, el kilovoltaje pico, el pitch, el tiempo de giro, la coberrura 0 longitud de barrido, la colimacién, la configuracién de los detectores y l tipo de barrido (helicoidal frente a secuencial). as de alguna ro Dosis radiografies ine de térax Radiacién natural de fondo 25 125 Rede trax PA 0.02 1 Rede abdomen 1 50 Rx de columna lumbar 13 6 | Urografiaintravenosa 25 125 Estudio gastroduodenal 3 150 Enema opaco 7 350 | Tomogratia computarizada a de craneo z2 ue ie Tomogratiacomputarizada |g faa aa deabdomen/pevis |? a 4S afosWere) Un factor importante en la dosis al paciente son exploraciones que no deberfan llevar a cabo: un tercio de todas la exploraciones mediante’TC estin mal indicadas 0 wndelan efectuarse mediante otras téenicas de imagen que radian menos o no implican slacin ionizante. » CALCULO DE DOSIS EN TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA. PARAMETROS DE INDICE DE DOSIS Efectuando un someto repaso a la unidades de radiacién, se recuerda que la dasis sbsorbida mide la cantidad de energia depositada por unidad de masa; su unidad en el sistema internacional es el gray (Gy); 1 Gy » 1 juliorkg, La dosisequivalentees la dosis absorbida corregida por un factor que depende del tipo de radiacién (rayos X, rayos gamma, radiaciones alfa, micleos pesados, et.). En rayos X, la dosis absorbida es igual «la dosis equivalente, Cada érgano o tejido tiene w lidad diferente. De mayor a menor radiosensibilidad, se podria establecer el siguiente orden: génadas, edula 6sea, colon, pulmén, estémago, vejiga, mama, higado, es6fago, ttoides, piel yy bueso cortical, La dosi efectiva que recibe el paciente es la suma de la doss efectiva «n cada rgano multiplicada por un factor de ponderacién en funcién de su radiosen- sibilidad. Se mide en sievert (Sv). ioset En TC, el parmetro bisico de medida de radiaciin sobre los maniquies o fancomas estindar de cabeza y de cuerpo se denomina CTDI (computed tomography dose index), y representa la energfa total absorbida dentro de un perfil de dosis. A partir de esta medida bisica se establecen otras medida como: + CTDI ponderado CTDI,, Se mide colocando una cimara de ionizacién de 100 mm de largo en un maniqut cilindrico de 16 cm de didmetro (craneo) 0 de 32 cm (cuerpo). Se mide la dosis de radiaci6n en un corte axial y se pondera en cl plano (2/3 en la periferia y 1/3 en el centro). Esta medida esta justficada porque cen el centro de la estructura estudiada los rayos X estén mds atenuados que en la periferia y la radiacién es menor. Se mide en miligeays (Fig. 48-1). + CTDI,, 6 CTDI volumétrico. En una adquisicién helicoidal, la radiacién dismi- nuye al aumentarel pitch. CTDI4 = CTDL pitch. También se mide en miligrays, es una medida de la radiacin por cada corte y es el indice mas utiizado actual- ‘mente. Permite comparar equipos ent s + Producto dosis por longitud (DLP, dose lenght produc). Se multiplica el CTDL.a por la longitud del barrido y por el mimero de barridos. Se mide en mGy-cm. ‘Como sigue siendo una medida sobre maniqui o fantoma, tampoco mide la dosis absorbida por un paciente individual, pero i da una idea de la dosis impartida 4 Figura 48-1. Maniquies [fantomasl y ‘camara de ionizacién utlizados para me- dicién del computed tomography dose index en los equipos de tomogratia com- putarizada, Se utilizan dos cilindros de plastico de diferente didmetro, y la cé- mara de ionizacién, con forma de lapiz, se coloca en el orificio central y en los situados cerca de la periferia para medir la dosis en ambos puntos y luego calcular elindice de dosis en tomografia computa- rizada ponderado (CTD, 593Capitulo 48 Cualquier estudio de TC debe estar bien indicado y realizado con la menor dosis de radiacién posible. Los profesionales deben usar medidas de radioprateccién en el interior de la sala de TC. 594 + Dosis efectiva. Es una estimacién de la dosis a todo el cuerpo y permite calcularel riesgo estocéstico (el riesgo relacionado con la dosis y que tarda tiempo en mani- festarse. como por ejemplo el cincer y los efectos genéticos). Utilizando diferentes ‘modelos, calcula las dosis absorbidas por cada érgano y toma en cuenta su facor de ponderacién (cada érgano tiene una radiosensibilidad diferente). Es importante recordar que no es una medida de dosis exacta, sino que més bien es un concepto que reflea el riesgo estocéstico. ‘Tomando como ejemplo un estudio TC de cabeza, gcudnta radiacién recibe e resto del cuerpo y cual es el riesgo de los diferentes érganos? El radiofisico efectuard dl cileulo dependiendo de los parémetros técnicos del estudio, del tipo y nuimero de barridos, del peso del paciente, de la longitud, de la distancia de drea bartido con respecto otras 20nas, etc La uitilidad de los distintos pardmetros de dosis en TC se puede resumir as: EI CTD1es el pardmetro basco para la dosis en TC. EICTDI, caracteriaa un tomégrafo en términos de dosis. EI CTDI.y representa la dosis media absorbida en cada seccién irradiada. EI DLP indica la dosis en el conjunto de la exploraci6n, La dosis efectiva estima el riesgo estocistico por la radiacién del estudio. @ MEDIDAS PARA DISMINUIR Y OPTIMIZAR LA DOSIS DE RADIACION EN UN ESTUDIO DE TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA Para la optimizacin de dosis en la TC, se deben aplicar los mismos principios que cn cualquier técnica de imagen médica que emplee radiaciones ionizantes: jutifica- ci6n, optimizacién y limitacion. Justificacién. Es el primer paso para evitar una exposicién innecesaria a la radia- ‘in, Cualquier exploracién con rayos X debe estar justficada por un motivo clinico, debe tener un beneficio potencial para el paciente. Esta es una responsabilidad médica, compartida por el radiélogo y el clinico que solicta la prueba, que deben valorar si la TC es la exploracién més adecuada para el paciente o si puede sustituirse por una exploracién que no radie 0 que conlleve una menor dosis. El técnico no debe realizar ninguna exploracién de TC que no haya sido justificada. Optimizacién. Se trata de obtener el estudio diagnéstico de TC con la dosis de radiacién més baja, adecuada a las caracteristicas del paciente y a la sospecha clinica. No deben hacerse todas las exploraciones con un mismo patrén. Debe prestarse especial atencidn en la reduccién de la dosis de radiacién en los pacientes més jve- nes, con mayor expectativa de vida y en los que se plantean exploraciones repetidas con TC. Por ejemplo, se debe intentar reducir més la dosis en un estudio de TC de seguimiento de un varén joven trarado de un seminoma testicular (con buen pronés- tico) que en un estudio de TC de estadificacién de un carcinoma pancrestico en un paciente mayor. Limitacién, En las exploraciones diagndsticas médicas no hay un limite de dosis para el paciente, aunque sf existen unas dosis de referencia para diferentes estudios de TC, como se ha comentado previamente. Los trabajadores profesionalmente expuestos a la radiacién estén sujetos a unos limites de dosis, yen la sala de TC deben emplear las mismas medidas de radioprotec- ‘ign que en las restantes salas en las que se producen rayos X. Parmetros técnicos que influyen en la dosis en tomografia computarizada Se deben conocer y controlar todos los parimetros de adquisicién de un estudio de ‘TC que influyen direcramente en la dosis que recibe el paciente.Pred 4 Figura 48. Esquema de la variacién de la corriente del tubo durante la adqui- sicién de un estudio helicoidal de tomo- grafia computarizada de cuerpo entero. El rmiliamperaje aumenta en las zonas donde el haz de radiacién atraviesa mas tejidos y disminuye en las que tiene menor ate- Geopae) ‘nuacién por los tejidos del paciente. Ha- bitualmente el equipo calcula la corriente 2 partir de mediciones obtenidas en las radiografias localizadoras {topogramal. Milamperajo constante, Extromidades ineriores Corriente del tubo y tiempo de rotacién El producto de los miliamperios por segundo es directamente proporcional a la dosis de radiacién impartida en cada vuelta del tubo. Si disminuimos la corti re(mA)ocl {La intensidad de corriente det tiempo de giro (s) va a disminuir la dosis que recibe el paciente en cada seecién y como | tuboy el tiempo de rotacién son consecuencia aumentari el ruido en la imagen (disminuye la relacion sefial/ruido). directamente proporcionates Los miliamperios por segundo deben ajustarse al tamafio del paciente y de la parte | @ '@ dosis impartida en cada anatémica incluida en el estudio. Cada vez es mas frecuente la utilizacién en los estu- | Yuelta del tubo. dios de TC de sistemas de selecci6n automatica de la corriente del tubo. Estos sistemas modulan la cortiente (mA) y hacen que varie a lo largo del estudio (en cada vuelta de la hélice) en funcién del volumen y de la atenuacién de los tejdos, a partir de medi- ciones que el equipo realiza previamente en cl topograma o radiografia localizadora (Figs. 48-2 y 48-3). También existen sistemas que actian en tiempo real mediante tunos detectores de referencia para tal fin, Aunque se utilce un sistema aucomiético, el operador puede establecer el rango de valores de miliamperaj, sefialando un maximo (para reducir radiacién) y un minimo (para evitar excesivo ruido). Energia del haz En general, en la TC se utilizan rayos X de energfa bastante alta (> 100 kVp), que tienen mayor poder de penetracién y por tanto se atentian menos en el paciente y {Figura 48-3, Modulacién de la corriente del tubo [AutomAl en un caso real: la riente se ajusta alos tejidos que atra- viesa el haz de radiacién. En esta paciente se utilizaron 216 mA en la zona de los hombros, bajé la corriente a 96 mA en los pulmones, subié 124 mA en el higado ya 173 mA en la pelvis (donde hay mas hhueso que atravesar]. Con esta modula- cidn de corriente se puede reducir la dosis, manteniendo la calidad de imagen [ruidol 595En algunos estudios puede ser conveniente seleccionar un kito~ voltaje pico mas bajo para redu- cir la dosis de radiacién. ‘Al aumentar el pitch disminuye la dosis de radiacién, sino cam- bian otros parémetros. Debe timitarse el estudio al rea anatémica de interés, Figura 48-4. Efecto de la reduccién del kilovoltaje pico en pacientes delga dos [mujer de 45 kg de pesol. La imagen {Al esté adquirida con 120 kVp y la B] con 100 kVp, con mayor miliamperaje por se- undo. La imagen B) tiene un computed tomography dose index y un producto do: sis por longitud ligeramente menor (dosis algo mas bajal y ademas tiene mejor cali dad de imagen {mejor contrast. 596 Hlegan mas forones alos detectores. Lo habitual es trabajar con un valor casi fijo (p.¢, 120 kVp) y slo cambiarlo a 140 kVp en pacientes muy obesos. Si se aumenta el kilovoltaje y no se varian los restantes pardmetros, la dosis de radiaci6n impartida al paciente aumenta, porque la energfa de cada fotén es mayor. Por este motivo, en ocasiones es recomendable reducir la tensién a 100 0 incluso 80 kVp en nifios, pacientes delgados 0 en estudios de areas anatémicas pequeias (murieca, tobillo). Ademis, los rayos X de estas energias mas bajas producirén un mayor contraste entre estructuras, especialmente para la deteccién de yodo, por lo {que al reducir el kilovoltaje pico en los estudios vasculares con medios de contrast, sobre todo en pacientes delgados, se puede reducir norablemente la dosis de radiacién y a la ver obtener mejor contraste en la imagen. Asimismo, esto puede servir para reducie la dosis de yodo inyectada. También mediante el bajo kilovoltaje se pueden detectar mejor lesiones moderadamente hipervasculares en érganos parenquimatosos 48-4) Al disminuir el kilovoltaje pico debemos aumentar los miliamperios por segundo para evitar que la imagen sea muy ruidosa, por lo que esta estrategia no es dil en estudios en pacientes gruesos o reas anatémicas voluminosas. {Trabajar con 140 kVp en ver de 80 kVp aumenta el CTDI hasta cinco veces! Pitch 0 paso El valor de pitch es inversamente proporcional a la dosis que recibe el paciente, ya que con un pitch mis alto la hélice es més abierta, la adqui tiempo de radiacién més corto, Por eso, debe tenderse a elegir un pitch >| Sin embargo, en muchos equipos multicorte modernos esto tiene menos importan- cia. Por una parte, segtin la configuracién de los detectores, no se tiene una posibilidad de seleccién libre del pitch, sino que sélo se podré clegir entre dos o tres valores. Ade- més, muchos equipos reajustan automaticamente el producto mA-s en funcién de la seleccién del pitch, por lo que la dosis no varia al modificarlo. En cualquier caso, se debe recordar que estudios helicoidales con un pitch bajo (p.¢j TC de coronarias con pitch 0,3) radian mucho més que una adquisicién axial Longitud del barrido y numero de barridos ‘Como se ha sefialado previamente en la definicién de DLP, la longitud del drea de estudio es directamente proporcional a la dosis impartida. Aunque actualmente Ia adquisicién de las imagenes de TC sea muy répida, esto no debe llevar a incluir en el estudio areas fuera de la zona de interés. Por ejemplo, una TC de abdomen no debe incluir la mitad del t6rax, o un estudio del higado no tiene por qué incluir la pelvis. ‘Cuando se hacen miiltiples barridos de una misma zona, cada uno de ellos debe «star justficado, Asi, mientras que en una resonancia magnética hepstica con contraste siempre se adquiere una serie basal y al menos tres fases con gadolinio, ya que en estaprueba no se radia al paciente, por el contrario, en una TC hepatica con contraste ‘muchas veces es sufciente una sola fase portal, y en muchos estudios multfisicos no se obtiene la serie basal, para ahorrar radiacién. temas de modulacién automatica de la exposicién Los sistemas de control o modulacién automética de la exposicién estin incorpo- rados en todos los equipos de TC modernos. Ajustan la corriente del tubo en funcién dela atenuacién de los tejidos en cada giro alrededor del paciente. Bésicamente hay dos sistemas de modulacién que segiin los equipos pueden funcionar de forma inde- pendiente o combinada: + Modulacién longitudinal en el eje Z: basindose en los datos de la radiografia de planifcacién (topograma o scout view en una o dos proyecciones), el sistema varia la intensidad de corriente en funcién del volumen y la atenuacién de los tejidos 4que el haz de rayos atraviesa en cada corte. Por ejemplo, en un estudio de térax y abdomen el sistema dard més miliamperios en la zona de los hombros, reduciré {a cortiente en el térax (los pulmones atentian menos) y aumentaré de nuevo los niliamperios en el abdomen (v. Figs. 48-2 y 48-3). + Modulacién angular en el plano X-Y. Como el cuerpo del paciente no es un cilin- dro homogéneo, el sistema aumenta la corriente en las proyecciones en las que se atraviesan més tjidos (por ejemplo, en los hombros en proyecciones horizontales) y reduce los miliamperios en las proyecciones en las que el haz se atentia menos (p. js en el t6rax en las proyecciones verticales). Estos sistemas pueden basarse en los datos de las radiografias de planificacin (se necesitan dos perpendiculares) 0 variar ‘en tiempo real la corriente en funcién de los datos obtenidos en el giro anterior de la adquisicién helicoidal Estos sistemas de control auromético de la exposicién consiguen mantener una calidad de imagen homogénea, reduciendo la dosis, especialmente en los estudios de ‘TC donde se incluyen éreas con atenuaciones muy distintas y cuando el morforipo del paciente no es cilindrico. No son stiles para reduc dosis en estudios de TC de crineo son menos eficaces en nifios que en adultos. ‘Se debe recordar que no todos los estudios de la misma zona anatémica necesitan ‘igual nivel de ruido. Por este motivo, estos sistemas permiten ajustar el control de exposicién automatico a las necesidades de cada estudio y de cada paciente. Segiin el «equipo, puede variarse el nivel de ruido en la imagen (a menos ruido, mayor dosis), ‘ariar el nivel de miliamperaje efectivo o establecerse unos niveles maximo o minimos de miliamperaje para un estudio concreto. Parémetros de reconstruccién de imagen ‘Aunque los pardmetros de reconstruccién de imagen no influyen directamente en ladosis de radiacién impartida al paciente, si van a infuir en el ruido dela imagen. Si las imagenes obtenidas con estos parimetros tienen menos ido, se pueden modificar los pardmetros de adquisicién, reduciendo la dosis. Algoritmos de reconstruccién Los algoritmos fltros de reconstruccién de realce de bordes (mas dros») aumen- tan la resolucién espacial y también el ruido de la imagen, por lo que son sles para extudios de pulmén 0 hueso, que son tejidos con un contraste intrinseco muy alto en TC. Sin embargo, para mejorar la resoluci6n de contraste en tejidos blandos son ‘mejores fltros mas suaves, que dan imagenes con menor ruido (filttos standard o sof) (Fig, 48-5), También suele ser mejor utilizar estos filtros cuando se adquieren cortes sxiales muy finos (<1 mm) para luego hacer reconstrucciones volumétricas Los sistemas de modulacién ‘automitico de la corriente pue- den reducir la dosis al paciente hasta un 30%) manteniendo la calidad de imagen. El operador debe conocer el funcionamiento de estos sistemas y cémo selec- cionar los parémetros de funcio- ‘namiento para cada exploracién. 597> Figura 48-5. Efecto del algoritmo de reconstruccién. Imagenes del mismo corte axial reconstruido con algoritmo de partes blandas (standard: Ay Cl y con algoritmo de realce de bordes (chest: By D). Las imagenes Ay B tienen la misma ventana, ajustada para ver el higado, mientras que las imagenes Cy D se han {grabado con ventana de pulman. La re. Construccién de realce de bordes afiade ‘mucho ruido a la imagen (comparese A con B}. Sin embargo, con una ventana ancha [C y D], adecuada para la visuali- zacién del parénquima pulmonar, el ruido rno molesta y se ven mejor los bordes y las lesiones pequefias con alto contraste, como el pequefio nédulo pulmonar. Elegir pardmetros de recons- truccién que reduzcan el ruido de la imagen puede favorecer una reduccién de la dosis. > Figura 48-6. Influencia del grosor de corte y de la reconstruccién iterativa. La misma adquisicin de tomografia com- putarizada abdominal con contraste se ha reconstruido de forma diferente para hhacer una comparacién de ruido en las imagenes. Al Reconstruccién de tun 40% de ASIR, y C] con'3 mm de grosor. Al reducir el ruido de la imagen fina 598 Grosor de corte Al reconstruir cortes més gruesos, el tamafio de cada véxel es mayor, se promedian iis datos y se reduce el ruido de la imagen. Para detectar lesiones en érganos «blan- dos» (higado, cerebro, etc.) suele ser mejor tener cortes de 3 a5 mm de grosor. Sila adquisicién inicial axial es més fina, pueden obtenerse a posteriori cortes promediados ‘con estos grosores en cualquier plano del espacio en el equipo de TC o en una estacién de trabajo (Fig. 48-6) Métodos de reconstruccién iterativa La reconstruccién iterativa de las imagenes a partir de los datos obtenidos a lo largo de todas las proyecciones era la que utilizaba el primer escainer de Hounsfield y se uti lizaen medicina nuclear, pero en la TC fue remplazada por la retroproyeccién filtrada, ya que esta técnica de reconstruccién es mucho més ripida y tiene mayor precision geomeétrica, pero introduce més ruido en la imagen. Actualmente, con las mejoras en los sistemas informaticos de reconstruccién, todos los fabricantes de TC han desarto- Ilado la posibitidad de combinar la retroproyeccién con reconstruccién iterativa de la imagen en diferentes proporciones, para reducir el ruido y asi permitir adquirir Esto exige mayor potencia en los ordenadores y estudios con menor dosis (Fig, 48-7 puede hacer que las imigenes sean menos nitidas. Con estos métodos se puede reducit F; B) afadi on menor dosis. 25 mm de grosor con ia adquisiciénla dosis hasta en un 80% y, de manera complementatia, se mejoran, aunque no en la ‘isina medida, la resolucién, el contraste y, en general, Dependiendo del fabricante estas técnicas recibe 1 aspecto de la imagen. diferentes nombres: + Siemens: Iris y Safire. + Philips: Dose + “Toshiba: Aidie y Aidir3D. * Ger ASIR. Actualmente, con los nuevos métados de reconstruccién iterativa, es posible efec~ ‘war un estudio TC de térax con menos 1 mSv, con buena calidad diagndstica. Ventanas de visualizacién de las imagenes Cuando en una TC .e analizan tejidos con un contraste intrinseco muy alto (gran ncia de atenuacién), se elige una anchu ventanas para hueso © pulmén, tejidos que de ventana amplia: esto es asf en las nen un rango de unidades Hounsfield en la imagen muy amplio, Al elegi estas ventanas muy amplias (anchura de ventana mayor de 1.000 UH), la percepcién del ruido de atentia mucho, por lo que si un estudio de TC se va‘a analizar sélo con este tipo de ventana, puede reducirse mucho la dosis de radiacién (v. Fig. 48-5). @ SITUACIONES CLINICAS ESPECIALES. Tomografia computarizada de coronarias. Estudios con sincronizacién con el electrocardiograma Los estudios de TC-angiografia de las coronarias se adquieren con sincronizacién con el electrocardiograma (ECG); la adquisicién de datos puede hacerse de forma helicoidal o secuencial: * En la adquisicién helicoidal se suele utilizar un pitch muy bajo (alrededor de 0,3), por lo que la dosis de radiacién es elevada y la sincronizacién con ECG suele ser retrospectiva (adquisicidn continua de datos, que se reordenan luego en funcién del ECG). Muchos equipos modernos incluyen ahora la modulacién de corriente con el ECG, dando més dosis en la segunda mitad de la diastole (sobre el 70% del intervalo R-R), que son los datos que se utilizan habitualmente, ya que es el ‘momento en el que se suelen obtener mejores imagenes de las coronarias. Durante l resto del ciclo cardiaco la cortiente del tubo disminuye mucho y se consigue ast reducir la dosis de radiacién del estudio. En la adquisicién secuencial se adquieren varios bloques de cortes axiales contiguos, stdlica tardia de varios latidos. La sincronizacién ECG sincronizados en una fase d 4 Figura 48-7. Ejemplo de las nuevas técnicas de reconstruccién iterativa y su influencia en la dosis. En la figura se ‘muestra un estudio toracoabdominal con contraste yodado, en el que se sefiala una diseccién de la aorta abdominal. A La iz~ quierda Al, con método de reconstruccién habitual (10 Sv, y a la derecha BI, con un método de reconstruccién iterativa avanzado {2 mSvl) EnTCde coronarias, la adquisi- cién secuencial permite reducir mucho la dosis. 599