COVID AMBULANTA

Nalaz i mišljenje

OPĆI PODACI PACIJENTA

Ime i prezime Kontakt

Tim PM Broj kartona

Matični broj

ANAMNEZA

Glavne tegobe -

Ostalo/napomene -

STATUS

Tjelesna temp. SpO2 F/min

Ždrijelo -

Pulmo et cor -

ostalo -

Dijagnoza i šifra Preporučujem izolaciju od ______, do ______

i telefonsku kontrolu TPM dana ________

Terapija

Upućen/a

RTG P/C LAB PCR Antigen Bolnica

Datum pregleda Potpis i pečat ljekara