KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

BORANG KEBENARAN PENGGUNAAN KENDERAAN SENDIRI OLEH GURU

UNTUK MEMBAWA MURID BAGI URUSAN RASMI
KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Nama Guru : ________________________________ Jawatan Guru : ____________________

*Pemandu : Utama / Tambahan (*bulatkan yang berkenaan)

Nama Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN KUALA KUBU BHARU SATU

*Jenis Kenderaan : Kereta / Van / MPV / SUV / Lain-lain : (Sila nyatakan : _______________________

Model Kenderaan : ……………………………………………………………

No. Pendaftaran Kenderaan : …………………………………………………………….
Tarikh Tamat Lesen Memandu : …………………………………………………………….(Hari/Bulan/Tahun)
Tarikh Tamat Cukai Jalan / Insurans Kenderaan : ………………………………………………….(Hari/Bulan/Tahun)
Jarak Lokasi Urusan Rasmi : ……………………………………………………………. Kilometer

KONDISI KENDERAAN DAN PEMANDU

Sila tanda ( √ ) pada petak berkenaan

Kenderaan dalam keadaan baik Ya Tidak

Cukai jalan dan insurans kenderaan dalam tempoh sah laku Ya Tidak

Kesihatan pemandu atau pengiring dalam keadaan baik Ya Tidak

Tarikh : ……………………………………..… Tandatangan Guru : ……………..………………………………

( )

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

KELULUSAN GURU BESAR

Saya memperakukan bahawa segala maklumat yang dikemukakan adalah benar. Dengan ini, saya
memberi kelulusan kepada guru berkenaan untuk menggunakan kenderaan sendiri bagi urusan
rasmi KPM dan layak menuntut elaun perjalanan kenderaan mengikut kadar yang diluluskan dalam
pekeliling yang berkaitan.

Tarikh : ………………………………………………. Tandatangan : ……………………………………………

Nama :

Cop Rasmi :
PERMOHONAN KEBENARAN PENGGUNAAN KENDERAAN SENDIRI OLEH GURU UNTUK MEMBAWA
MURID BAGI URUSAN RASMI SEKOLAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Kepada Guru Besar,

Saya, ………………………………………………………………………………………………………………….dengan ini memohon

kebenaran menggunakan kenderaan sendiri untuk * menjalankan tugas rasmi dan membawa murid
(* Sila potong jika tidak berkenaan ) seperti butiran berikut):

Tarikh :……………………………………………………………..

Masa : …………………………………………………………….

Tempat : …………………………………………………………….

Tujuan/Jenis Program : …………………………………………………………….

No.Rujukan Surat : …………………………………………………………….

Bil Nama Murid No.KP/Surat Beranak Kelas

.

Sebab-sebab kenderaan sendiri perlu digunakan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Tarikh :……………………………………………………. Tandatangan Guru : ……………………………………