BORANG PERMOHONAN MENGGUNAKAN

KENDERAAN JABATAN UNTUK KEGUNAAN

RASMI

(Untuk diisi oleh Bahagian Pentadbiran)

BIL. PERMOHONAN : …………………………………

NO. KENDERAAN : …………………………………

Nama Pemohon : MOHAMAD ZAHIR BIN MAHAMAD RIDZUAN

Penumpang 1 :

Penumpang 2 :

Penumpang 3 :

Tarikh Kegunaan :

Hari :

Masa Kegunaan :

Tempat :

Tujuan Kegunaan :

……………………………...
Tandatangan dan Cop
Bahagian/Unit

(Diisi oleh Bahagian Pentadbiran)

Kelulusan : Diluluskan / Tidak diluluskan.
Tarikh permohonan diterima : ………………………………….
Sebab-sebab tidak diluluskan:
…………………………………………………………………………………………………..

Nama Pemandu : …………………………………………………………..

Tandatangan Pemandu : …………………………………………………………..
Pengesahan Penggunaan : …………………………………………..
Tandatangan Penyelia Kenderaan