BORANG PERMOHONAN PELEKAT KENDERAAN

WISMA NEGERI, NEGERI SEMBILAN DARUL KHUSUS

A. MAKLUMAT PEMOHON

1. NAMA: ……………………………………………………………....................……………………………………
2. NO. KP: ………………………………..…………………………
3. JAWATAN: ………………………………………………………………4. GRED: ……………………………….
5. JABATAN/BAHAGIAN/UNIT: ……….……………………………………………………………………………..
6. NO. TEL PEJABAT: ………………………………………7. NO. TEL BIMBIT: ………………………………..
8. TANDATANGAN PERAKUAN PEMOHON:
………………………………………………………………………
9. PENGESAHAN KETUA JABATAN/BAHAGIAN/UNIT:

………………………………………………………………………
(TANDATANGAN & COP JABATAN/BAHAGIAN)

B. MAKLUMAT KENDERAAN

JENIS TINDAKAN BKP

KENDERAAN MODEL NO. DAFTAR
(cth: WARNA
BIL (MOTOSIKAL/ (cth: Myvi) KENDERAAN NO. SIRI
Perodua) CATATAN
KERETA/VAN) PELEKAT

1
2
3
4

Catatan:
1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dan disertakan bersama:
a. Satu (1) salinan geran kenderaan.
b. Pelekat kenderaan yang telah rosak (untuk permohonan penggantian sahaja).
c. Salinan surat permohonan dan pengesahan kelulusan daripada Pejabat SUK Negeri Sembilan bagi
permohonan pelekat kenderaan Pelawat dan Pengusaha.
d. Bayaran sebanyak RM3.00 untuk (1) satu pelekat.
2. Seorang pemohon hanya dibenarkan mempunyai (2) pelekat kenderaan (kereta/motosikal) sahaja. (tidak termasuk
kenderaan Jabatan/Agensi)

C.TINDAKAN UNIT PENTADIRAN AM, BAHAGIAN KHIDMAT PENGURUSAN

Status Permohonan: LULUS TIDAK LULUS

Nama: ….................................................................................
Jawatan:……………………………………………………………
Tarikh:………………………………………………………………
Tandatangan & Cop Jabatan:

………………………………………………………