MAJLIS PERBANDARAN KEMAMAN

24000 KEMAMAN , TERENGGANU

NO. TEL : 09-8597777 / 5897700 NO. FAX : 09-8595455
Bebas Tol : 1-800-88-7009
E-mail : mpkemaman@mpkemaman.gov.my http://mpk.terengganu.gov.my
Bayaran RM 5.00
( Ringgit Malaysia Lima Sahaja )
No. Resit :
Tarikh :

SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN LESEN PERNIAGAAN

TANGGUNGJAWAB
BIL ITEM
PERLU SEMAKAN TARIKH SEMAKAN
ADA PEMOHON ( PEJABAT )
KEDUA
PERTAMA
(/) ( / )

1 Borang Permohonan Yang Lengkap Diisi

2 Gambar Pemohon Berukuran Pasport (2 keping)

Salinan Kad Pengenalan Pemohon yang disahkan

3
( 1 keping )

Salinan Pendaftaran Perniagaan (SSM) / Daftar Syarikat (

4
MAA )

Salinan Perjanjian SewaPremis /surat Kebenaran Yang Di

5
sahkan

6 Gambar Pandangan Hadapan Dan Dalam Premis

Pelan Lokasi Premis – Boleh Didapati Di Tingkat 4, Jab.

7
Perancang Bandar MPK

8 Pelan Lantai Premis Beserta Ukuran

Salinan Kad Pengenalan / Pasport Pekerja

9
(1 keping setiap pekerja)

10 Salinan Geran Tanah Yang Disahkan

( sekiranya tanah bukan hakmilik pemohon, dapatkan

surat kebenaran daripada pemilik tanah )
 TANGGUNGJAWAB
BIL ITEM
PERLU SEMAKAN TARIKH SEMAKAN(
ADA PEMOHON PEJABAT )
KEDUA
( / ) ( / ) PERTAMA

Salinan Kad Pemeriksaan Kesihatan Pengendali Makanan

11
– (Pemilik/Pekerja / Pembantu)
Gambar Kenderaan – Penjaja Bergerak (Bagi
12
menggunakan Kenderaan)( jika ada )

13 Salinan Geran Kenderaan Yang Disahkan

( dapatkan surat kebenaran daripada pemilik kenderaan

jika kenderaan bukan hakmilik pemohon )

14 Lakaran/ visual papan iklan yang akan dipamer

15 Perakuan / Pengesahan status bangunan

( dapatkan di Bahagian Kawalan Bangunan Tingkat 4,

MPK )

16* Surat Sokongan Jabatan :-

a) Pejabat Kesihatan Daerah Kemaman

b) Balai Bomba & Penyelamat Cukai

c) Jabatan Kimia Negeri Terengganu

d) Ibu Pejabat Polis Kemaman

e) Jabatan Alam Sekitar Negeri Terengganu

f) Jabatan Kerja Raya

g) Pejabat Tanah Kemaman

h) Kementeri Perdagangan Dalam Negeri & Hal Ehwal

Pengguna

I) Jabatan Keselamatan Dan Kesihatan Pekerjaan

j) Kilang & Jentera (Kementerian Sumber Manusia) K. Trg

k) Kementerian Dalam Negeri

l) lain-lain sokongan / ulasan ( jika berkaitan )

* mengikut kategori / jenis lesen yang dipohon

Disemak oleh,

----------------------------------------------------
( ) pindaan snr semak 2010, na....05.05.2010
 MAJLIS PERBANDARAN KEMAMAN
24000 KEMAMAN, TERENGGANU

GAMBAR

BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. NAMA PEMOHON : _______________________________________________________

_______________________________________________________

2. NO KAD PENGENALAN : __________________________

3. TARIKH LAHIR : (hr) (bln) (thn)

4. TEMPAT LAHIR : ________________

5. JANTINA : LELAKI PEREMPUAN

6. BANGSA : MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN

7. NO. SIJIL KERAKYATAN (JIKA ADA) : ______________________

8. WARGANEGARA : ______________________

9. TARAF PERKAHWINAN : BUJANG BERKAHWIN

10. ALAMAT PEMOHON : _________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

11. NO TEL : ________________________

 BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN/SYARIKAT

1.NAMA PERNIAGAAN/SYARIKAT DAN ALAMAT PREMIS

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

2.NO. TELEFON : ______________________

3.ALAMAT SURAT MENYURAT :

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

4.NO. TELEFON : ______________________

5. NO PENDAFTARAN PERNIAGAAN/ SYARIKAT :

___________________________________

6.TARIKH DAFTAR : (hr) (bln) (thn) 7. TARIKH TAMAT : (hr) (bln) (thn)

PENGAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya __________________________________________________________________mengaku

(nama pemohon)
dan mengesahkan bahawa semua maklumat yang tercatat didalam borang ini dan lampiran-
lampiran yang disertakan adalah benar belaka.

…......................................................
Tandatangan pemohon dan cop
syarikat/premis

Jawatan : __________________________

Tarikh : __________________________
 MAKLUMAT PREMIS/PERNIAGAAN

1. Jenis Lesen : _____________________

2. Jenis Perniagaan ( Nyatakan barang / perkhidmatan yang diperniagakan)

i) ___________________________

ii) ___________________________

iii) ___________________________

3. Bagi perniagaan gunting rambut / dandan rambut,

nyatakan bilangan kerusi : _________