PERCUMA

PENDAFTARAN

TARIKH : …...............................

MASA TERIMA : …...............................

MASA PERMIT : …...............................

DIKELUARKAN

BERISIKO

TIDAK BERISIKO
NO. PINDAAN : 02
TARIKH KUATKUASA : 01 OGOS 2019

PERMOHONAN PERMIT BAHAGIAN

PERNIAGAAN (KOMPOSIT) PELESENAN BL 2
I. MAKLUMAT PEMOHON

NAMA

NO. KAD PENGENALAN

NAMA/ALAMAT SYARIKAT

NO. AKAUN LESEN (jika

NO. SSM
perlu)

NO. TELEFON PEJABAT TEL. BIMBIT

II. MAKLUMAT PERMIT

X PERMIT BUTIRAN

Ruang Legar/Kaki Lima/ Keluasan

Perniagaan Berkanopi
i. Kebenaran bertulis dari pemilik premis Jenis
ii. Mendapatkan kelulusan dan bayaran permit Jualan/Promosi
kanopi dari Bahagian Bangunan MBK
iii. Mendapatkan kelulusan dan bayaran tapak
letak kereta dari Bahagian Letak Kereta MBK Lokasi
(mengikut keperluan)

Jumlah Meja
Tambahan Meja Luar Premis
Masa Dari _____________ hingga ____________

Premis/Billboard/Tiang Lampu
Banting/Sepanduk
Jumlah
(Sertakan visual iklan)

Saiz

Masa Dari _____________ hingga ____________

Tambahan Masa Hiburan
Jumlah Jam

Lain-lain Aktiviti (nyatakan)

eg. Promosi kereta/pertunjukan pentas dll.
Sertakan pelan lokasi dan gambar tapak.

Nota : Potong yang mana tidak berkenaan

 III. MAKLUMAT PELAKSANAAN

TARIKH Dari __________________________ hingga _________________________

JUMLAH HARI

IV. PERAKUAN PEMOHON

Saya seperti penama di atas mengakui akan mematuhi semua syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh Majlis dan
pihak Majlis boleh mengambil tindakan ke atas saya sekiranya saya telah melanggar mana-mana syarat yang telah
ditetapkan.

Nama Pemohon : ________________________ _______________________________

Tarikh : ________________________ (T/Tangan Pemohon)

V. SEMAKAN PENTADBIRAN (untuk kegunaan pejabat)

BIL JENIS PERMIT KADAR BAYARAN JUMLAH

(RM)

1 Ruang Legar RM ___________ x ______ Hari

Kaki Lima/
2 RM 10.00 x ______ Hari
Permit Aktiviti

3 Meletak Meja Luar Premis RM ___________ x ______ Hari x ____ Meja

4 Banting/Sepanduk RM ___________ x ______ Hari x ____ Helai/Keping

5 Tambahan Masa Hiburan RM 100.00 x ______ Jam x ____ Hari

6 Lain-Lain Aktiviti RM ___________ x ______ Hari

7 Deposit RM _____________________

Permit Bangunan
8 RM _____________________
Sementara(Kanopi)

9 Stiker Kelulusan RM _____________________

JUMLAH KESELURUHAN

Disemak oleh Tarikh : ________________________

_______________________

VI. KEPUTUSAN

Permohonan ini DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN dengan kadar bayaran sebanyak RM __________________ .

____________________________

(Pengarah/Timbalan Pengarah/Ketua Bahagian/PPKP)

Tarikh: