R, BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA JLCenderawasih, Ruko Pemda (Depan kantor Distr) Mimika Baru, Timika Papua Telepon: (0901) 3266238 DAFTAR HADIR REHABILITASI RAWAT JALAN NO TANGGAL KETERANGAN TANDA TANGAN PETUGAS a ee RESIDEN 1 2 3 4 5 ° 4 2 2 3 3 ae 4 i 4 a 5 a a. le 6 le __| ee | mak | see | ea bees, 8. 9 9. 10 10. | Aa |. 11. | 12 Resa =a ol | 13, 13. jews a 14 14, | | 15 16 | 16 16 Dipindai dengan CamScanner| BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA, *\Cenderawatin, Ruko Pema (Oapan kantor Disirik) Mika Baru, Teka Papua lepon: (0901) 3266238 DECEUNA_trt nunatak Ana mana BADAN NARKOTIKA NASIONAL DATA RESIDEN DATA DIRI re =I NAMA KLIEN NAMA KELUARGA. _ JENIS KELAMIN ‘AGAMA TEMPAT LAHIR | TANGGAL LAHIR ~ - z UMUR PENDIDIKAN J PEKERJAAN i | a | NO. TELEPON ‘ALAMAT LENGKAP eae | 0|~1, | en] |c3|04|-+/—| 1 RIWAYAT PEKERJAAN 12 _| JENIS NARKOTIKA YANG DI PAKAT a 13 [CARA PEMAKAIAN 414 _| LAMA PEMAKAIAN 45_| RIWAYAT REHABILITAS| i DATA AYAH KANDUNG 46 [NAMA 47 | TEMPAT LAHIR =a aes - 18 | TANGGAL LAHIR | a = ay 20 | PEKERJAAN = Taal 21_| AGAMA 22 | ALAMAT LENGKAP eee aI | 23 [NO TELEPON 24 | HIOUP/MENINGGAL cv IBU KANDUNG 26 | TEMPATLAHIR : _ 27_| TANGGAL LAHIR Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA -I.Cendorawasih, Ruko Pemda (Depan kantor Oistrik) Mimika Baru, Tinka Papua Telepon: (0901) 3266238 BNNK MINKA Emel: book mimkamynhoo coi, barkal_mimka@bnn.a.d_ {Webi nimkakab bon ao 4 28 |UMUR PEKERJAAN AGAMA ‘ALAMAT LENGKAP 32_| NO. TELEPON | 33__| HIDUP/MENINGGAL 1 Timika, PETUGAS PENJANGKAU RESIDEN MENGETAHUI : KEPALA BNNK MIMIKA MUSALING,SH.MH Dipindai dengan CamScanner 16BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA ‘JLCenderawasin, Ruko Pemda (Cepan kantor Distr) Mimika Baru, Timika Papua ‘Telepon: (0901) 3266238 BNNKCMIMKA Email: bonk mimka@vahoo.coid, bnkab_mima@bnn ood LWebate: mimkakab bon ood Nomer Rekam Medik NAMA NO ID (KTP/SIM) NAMA IBU NAMA AYAH. TEMPAT TGL.LAHIR UMUR JENIS KELAMIN AGAMA ‘SUKU STATUS MENIKAH PEKERJAAN ALAMAT RUMAH GOLONGAN DARAH NO TLP / HP. DIKIRIM OLEH Pasien Petugas Administrasi Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA ‘Cenderawasih, Ruko Pemda (Dapan kantor Diath) Mirnika Haru, Timi Papuan Tolopon: (0001) 3266238 eamcmains Emel: bonk_mimkad@yaneo.o iM, bnnkat iano. Laoe mika noo “isi jika ada rujukan Nama: : No. Rekam Medis | Alamat = a Tempat / Tgl Lahir - Pendidikan: 7 | 4, Tidak Sekolah | 2. SD | 3. SLTP 4, SLTA 5. 03 __ 6. S1/S2/S3 Jenis Kelamin Pekerjaan | 4. Laki—Laki 1. Tidak Bekerja | 2. Perempuan 2. Pelajar | 3. Karyawan | 4 Lain = lain | Status Mental : 1. Menikah | Riwayat Rehabilitasi ( bila ada ) 2. Belum Menikah Tempat Rehabilitasi 3. Duda 4, Janda Lama Rehabilitasi | Metode | ‘Agama : 1. Islam Dikirim Oleh - - 2 Kristen 4. Voluntary | 3. Khatolik 2. BNN/BNNP/BNN Kab/ Kota | 4. Hindu | 5. Budha 3. Balai Rehabilitasi | 4. RS/Panti / Puskesmas / Lembaga | 5. Lain — lain ‘Yang Dapat di Hubungi — ~ Hubungan - Alamat ~ No. TLP/HP: KasusPolsi) SSS a 1. Ya 2. Tidak Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA ‘J.Cendorawasih, Ruko Per (Dopan Kantor Diath) Minka Baru, Tinka Papus Tolopon: (0901) 3266298 SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Nomer Rekam Medis 5 : c Umur Jenis kelamin LIP Alamat Menyatakan bahwa dengan sesungguhnya memberikan perssetujuan kepada Klinik Pratama BNN Kabupaten Mimika; Untuk melakukan tindakan : dearroried ..* tanpa menuntut kepada pihak klinik BNN/BNNP/BNNK/Kab atau dokter atau paramedic atau petugas yang bersangkutan apabila terjadi akibat yang timbul dari tindakan tersebut Riwayat Penyakit : Riwayat Alergi : Riwayat Penyalahgunaan Narkotika > Jam Timika, Nama jelas dan Tanda Tangan Nama Jelas Dan Tanda Tangan Klien / Saksi, Keluarga Dekat Klien. *Isi dengan jelas Dipindai dengan CamScannerJ. FORMULIR ASESMEN WAJIB LAPOR & REHABILITASI MEDIS [Tangual Kedatangan Nomor Rekam Medik Nama, Tal tai |Alamat tempat tinggal ’ [Teto/HP : Jenis Kel: 1 (Lakllai) 2 (Perempuan) Betum mi 1. Status Perkawinan saree [buds /ianda=3 — jinrormasi [Tidak sekolah/Taktarnat 30 =O, * Iemocraris HTamatsD =1 [Tama SLIP <2 2. [rendiaikan terakhir paren [Tamat Akademi= 4 yang tidak terkalt masalah narkotika |STATUS MEDIS Tanggal asesmen fe = [e=t Riwayst penyekit Kronis Danis Panyaki 2 | stat Peniaion [saat nl sedang menjaanl teapi media? [a= ie Pasien 3, [Denis terapl medis yang dijalan saat [Tidak bekeria= “STATUS PEXERIAAN Jourunaan wove |, Bekerja = 2 IManasiswe [pel Ibu rumah tangga = 5 Tanggal asesmen Puna waktu: i 2, |Bila bekeria, pola pekeriean : |Paruh wakt Tidak tentu = 99 3 |Kode Pekerjaan (inet peturjon) keterampiian teknis yang 3 | seala Peniiaian die: fe dasa yant menbet [Tidak = 0(Lanjut domain 4) E |dukungan hidup bag! anda ? ] [ota va, sapekah ? Dalam bentuk apekah? [Finanstal va=i [Tidak =0 Dipindai dengan CamScanner"Nommor Rekam Medik inal eb gata hr foram SSL 13 [pone uaa yang Sealgirakar [i [Parahan merjsan eapirbeies’? ——Jva=1 tea, ri eral ead yng ita? keteangan [SPamahca rengaam ova? [rest 7 [aa ya Kaen waltz O07 [ce penargguangan Feavaun dRS=1 Berape val ah dla Hip anda langhap dan ctuntut dengan al bert [ena ot vole ciety) fa | Bebasberyarat/ masa percbaan Tanga aseamen |g _|Manaah natoba Itt ‘ oe [5 |Penyerangen bewenjio [stale Pentalan (5 —_[Pembobolan dan pencurn Pasion fr le [omasuikan umiah ttl pengadan dak hanya vorshukuman,Jangan masubkan Kjahalan ana-anak(stelun via 6 ecu halau meroka tun sebaga orang dewaso). Fi [eerapa val untlan dates boraibt vos Takuan? Dipindai dengan CamScanner—_— ‘Nomor Rekam Medik 7 Nama [Riwayat Teluarga7 [Dalam situasi seperti apakah anda nea 3 tahun belakangan Ini? Sosiat Dengan pasorgan & anak = 1 [Dengan teman = 6 Dengan pasangar-saja=2__[Sendiri=7 [Dengan anak sajn= 3 Tngkungan terkontral= 8 ‘Tanggal asesmen [Dengan orang tua = 4 |Kondisi yang tidak stabil = 9 ( ) | [Dengan Keluarga =5 et anya pag meverorbarian hun teria erdapel unl yeng erent gant mks pith stata Pei stn yane ening rab Pasien > [Abatah ance hidue dengan sesearana yang mempunva mah pnvalhavnaan L iat selarangin? Yas Tidak=0 Tika ya, slapekah la/mereka(contreng pada Kolor bert = i Irer=o z Tisok = 0 ls. [5 ridek= 0 4 [om/tane ridak= 0 | 5__[Teman idak= 0 aire 6 innye “ [Tidak = 0. ahah onde marl Konfiksrius dalam berhubungan dengan :(Yae 3 Tidak =0) oat oherterati Ipc 1 [iw tC 2 [Aah cI 3_|Adk/talak CI CI , [aaron S_[Anak-anak, oO 6 iain yang borat elaskan Oo oc 7 [Teman akrab fey Oo & | Tetanese oO oO 9 [Teman sekerie [=] oO JApakeh ende pernah mengalemi hal-hal berikut ini (yang Ns STATUS psikiatais | [bukan akibat langsung deri penggunaan Nopes) Ya=1 |30 hari terakhir eae ridak «0 IanaalarGeprea rerun Raven, polos, = Tne assmen | ingen ming ssa nse O IMengelar| ress coma srlus /Ketogorasn, (emennennm) [rere iawatbeieran O IMengalarihalusnas (melthat/ render , Jodo ads ape) Oo stale Perilaian ea = arn kesultan mengingat atau fokus pad se see 4, |Mengalarnkesulitan mangingat atau fokus pada Is, /Mengalamni kesukaran mengontrol perilaku kasar, oO termasuk kamarahan atau kekarasan [g,_[Mengslar pikiran seri untuk bunuh di? fp [Berasaha untok bunuh an? ._|Menerimaperacboan der patter? oO Dipindai dengan CamScannerNomer Rekam Medik INama PEMERIKSAAN FISIK TE rd a. iB. fe pl eet ol eT) Pernapasan (RR) [Sun (callus Pemeriksaan Siatemik swson | sumimosie | ster | aco apan aa ae tame [Hast Urinals Tene Zat Sensodarean —frak=s fanabis [Tidak =0 at fidak=0 infetarin [Tidak =o mn fidak= 0. reir frie Trobe idek= 0 Dipindai dengan CamScannerJ. FORMULIR ASESMEN WAJIB LAPOR & REHABILITASI MEDIS Kedatangan z [Nomor Rekam Medi [Meie kesimpuran _[Pekerjaan/ Dukargan, Napra Legal [Keluargs 7 sosil [Pskatris Klien memenuli kiterla dag Diagnosis Lainnya Resume Masalah [Asesmen lanjutan / mendalam Evaivas Pekologte Program Deroksiftas! [Wawancara Mativasional IRencana Terapi lntervensi Sngkat HerapiRumatan [Rehabiltasirawatinap onseling Laindain anda tangan / Nama elas [Tanda tangan / Nama Jelas [Tanda tangan / Nama Jels ——E———— rr ae Dipindai dengan CamScannerDiagnosa {kllen Memenuhi Kriteria Diagnosis 7 [£20 [i [cengguan mental an periaka atibat pen junaan alkohol SS {Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid PETUNJUK PENGISIAN : {Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis :|Gangguan mental dan perilaku aklbat penggunaan Sedatif Hipnotik Kerja fangguan mental dan periiaku akibat penggunaan Kokain ngguan mental dan perlaku akibat penggunaan stimulansialannya jangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik }angguan mental dan periaku akibat penggunaan tembakau [Ganeguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau Yat multpel | [dan zat psiko aktif ainnya [Tidak ada masalah yang berart tidak perlu intervenal JAda sedikit masalah, fetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting Penilatan |Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi /Masalah Serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan : [Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi/ Bantuan Pekerjaan Menurut Standar Internasional [Angeots dewan legislatt, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan _[febliakan pemerintahan, hukum, reguasi, dan pengawasan implementasi _, Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang imu pengetahuan 7 Jatau ilmu sosia\/kemanusiaan, | Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutunkan pengetahuan teknis, pengalaman _[Pilapangan berhubungan dengan ilmu fiska dan hayati atau ilmu sosia/kemanusioan, Jury Tulis- Melaksanakan tugas sekretaria, prosedur surat menyurat Gan peteraan _{tulislainnya yang berorientasi pada pelanggan, ‘ese Servis dan penju in - Termasuk jasa travel, Katering, penjaga toKo, mevawatTumah, ldan menjaga ketertiban, Pekerja terlath di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petan|, pemblak atau pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dl | Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk memban termasuk kerajinan tangan. in gedung dan ‘tama termasuk mengemudi Kendaraan, |mengoperasikan mesin, dan merakit produk. Pekerjakasar -Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja Darang dl Rlany Jpenyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh, [Anekatan bersenjata -Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan da [termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajek, tena Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKANASIONAL ADUPATEN taxa RAHASIA FORM 1. PENCATATAN KONSELING NAMA DAN JENIS KELAMIN- uP PENDIDIKAN TERAKHIR. AGAMA ; ‘TANGGAL LAHIR USIA: ‘TAHUN ALAMAT DAN NO TELP | Sesi/Tanggal | __Hasil Pemeriksaan dan Konseling _—Rencana Terapi/Intervensi_ | Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Klien setiap pertemuan skala 1-10 | 1 pears fs [5 | 6 | 7 Ea) 9. pan Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama Konseling “asi Evauasi( Observasl dan Wawancara ) Selama Konseling ——TANDA TANGAN ‘Gamba Fk dan Penamoia ] Gambaran Pertaku Selame Konseing PETUGAS RUENTPASIEN | ‘Gambaran Kop Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL ABUPATEN Mica RR FORM 1. PENCATATAN KONSELING NAMA DAN JENIS KELAMIN —: uP PENDIDIKAN TERAKHIR ‘AGAMA : TTANGGAL LAHIR tsa: TAHUN ALAMAT DAN NO TELP | Sesi/Tanggal | Hasil Pemeriksaan dan Konseling Rencana Terapi/Intervensi yuan skala 1-10 [see [esa Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama Konseling asi Evaluasi( Observasi dan Wawancara ) Selama Konseling “TANDA TANGAN, “Gambar Fisk dan Pevarpean ‘Gamberan Periaku Seiama Konselng PETUGAS ‘Gambaran Kognat “Gambaran Emei ‘KLENTPASIEN Dipindai dengan CamScanner_/, BROAN NARKOTIKA NASIONAL KABUPATEN MIMIKA RAHASIA Z FORM 1, PENCATATAN KONSELING NAMA DAN JENIS KELAMIN er PENDIDIKAN TERAKHIR AGAMA : TANGGAL LAHIR: USIA: TAHUN ‘ALAMAT DAN NO TELP Sesi/Tanggal Hasil Pemeriksaan dan Konseli [—“Rencana ——_4 [Tinjau Kesejahteraan (Pribadi, Keluarga. Karr) Klien setiap pertemuan skala 1-10 | a i Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama Konseling asilEvaluae( Observasl dan Wawancara) Selama Konseling | TANDATANGAN 7 Gambar Fisk dan Perampion ‘Gambaran Perlaku Salama Konealing PETUGAS. ‘Gambaran Kogniit ‘Gambaran Ema ~ KLENTPASIEN Dipindai dengan CamScanner/ [BADAN NARKOTIKA NASIONAL, KABUPATEN MIMIKA NAMA DAN JENIS KELAMIN RAHASIA FORM 1, PENCATATAN KONSELING uP PENDIDIKAN TERAKHIR AGAMA: TANGGAL LAHIR USIA: aoe ALAMATDANNO TEP ~Hasil Pemeriksaan dan Konsling | Rencana Terapi/Intervensi _| jhteraan (Pribadi, Keluarga. Karir) Kli mete 3 4 5 6 muan skala 1-10 8 ejay: Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama Konseling ‘Hi Evalunl {Obvervan dan Wawancara Salama Konseling TANDATANGAN Garba Fk den Person ‘Gamburan Periaku Selama Konselg PETUGAS raat | | | ‘Garang ‘arava Emoat RUENTPASIEN | Dipindai dengan CamScanner‘BADAN NARKOTIKA RASIONAL _ RAHASIA FORM 1. PENCATATAN KONSELING MAMA DAN JNIS KELAMON up (DIDIKAN TERAKHIR. : TANGGAL Lk : isa MUN ‘ALAMAT DAN NO TELP Hasil Evaluasi (Observasi dan Wawancara) Selama Konseling asi Evainasi (Observes! dan Wawancara )Seiama Konseling TANOR TANGAN. “Gamer Fak dan Penamplan ‘Gamberan Perlaku Selams Korselng PETUGAS ‘Gambaran Kognth Gambaran Enos KLENTPASIEN Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA ‘JkCenderawasih, Ruko Pemda (Depan kantor Disk) Mimika Baru, Timika Papua Telepon: (0901) 3266238 ENN MINKA bank mimiayano0 oi, boniab_mimiafibon cod / abate: miata bon ao SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN KELUARGA ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Umur Pekerjaan Alamat No. Hp Selaku Keluarga ( Orang tua / Suami /istr/ ) dari Nama Tempat / Tanggal lahir Alamat 15 nama keluarga menyatakan bahwa secara sadar serta ikhlas Dengan ini saya ata: pelaksanaan program Rehabilitasi rawat memberikan persetujuan untuk mendukung jalan di Kiinik Pratama BNN Kabupaten Mimika, Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan Denar. Timika, 20 ‘Saya yang Membuat Pemyataan ‘Saksi 1 Saksi2 Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA Telopon: (0901) 3206238 ENN MIMIKA, ®) KABUPATEN MIMIKA met book mimtashatoo cM, wha, than L#tte Ama 41 Cenderawasin, Ruko Pemde (Oepan kantor Cink) Mimika Baru, Teka PAP No, Rekam Medis Nama Umur Jenis Kelamin Alamat PETUGAS | HARI / TANGGAL CATATAN TERAPI Dipindai dengan CamScannerBAD, JAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIK Ach paop era eT = Fetopor (0001) 3205238 NRA __ Evatt int rh man ie, ORES ‘SURAT PERNYATAAN KOMITMEN ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin No. KTP Telah menyelesaikan untuk itu saya menyataké Saya tidek akan mengulangi perbuatan mengkonsums! narkoba jenis apapun. Saya siap mempertanggung jawabkan iperbuatan saya dan bersedia aoe titindak lanjuti dengan kekuatan hukum yang berlaku bila mengulangi perbuatan tersebut. Demikian surat pernyataan komitmen ini saya buat dengan tanggung jawab, serta tanpa paksaan dari pihak manapun Timika, program rehabilitasi rawat jalan di BNN Kabupaten Mimika ‘an dan berjanji bahwa: penuh kesadaran dan Saksi Yang membuat pernyataan Mengetahui Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA “LCenderawasin,Ruko Perda(Oapen kantor tik) Minka Bar, Tika Pape EMA __ Enel: bk. nina cals ra a a taba on. 2018 DAFTAR HADIR REHABILITAS! RAWAT JALAN Tanggal Nama Kegiatan : GRUP THERAPY NO_| NAMA TANDA TANGAN i a 3 1 7 E 2 3 3 i 4 5 5 ae é 6 7 iz 3 8 9 9 10 a 10 1 4 12 12 3 3 14 15 Dipindai dengan CamScannerBADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KABUPATEN MIMIKA Ji.Cenderawasin, Ruko Pema (Oepan kantor Cate) Mia Bary, TH pane WIMIKA Emad: book ess gers DAFTAR HADIR REHABILITASI RAWAT JALAN Tanggal Nama Kegiatan FAMILY THERAPY ta a OM TANDA TANGAN id 2 4 + a | | [2 |e I 3 | 4 i | 5 S 6 6 7 7 | 8 8 9 9 70 10. 7 1 72 | 12 at 43 13 4 es | Z 14 15 15 Dipindai dengan CamScannerBAD, AN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA \.cenderavan, a, MABUPATEN MIMIKA x uke Perda(Dean anor isin Mek Baru, Tika Papve KMMIKA Enos Telepon: (090%) 3266238 nka@tnn cod LWebste- mimiatab bon. SURAT RUJUKAN Kepada Yth. Ka.Puskesmas /RS/ Balai/Loka Rehabilita: di Tempat Dengan hormat, Bersama ini kami rujuk klien dengan data sebagai berikut Nama Umur No. Wajib Lapor Alamat Pekerjaan Bersama ini menerangkan berdasarkan hsil assesmen yang diselesaikan pada tanggal ....... dengan diagnosa kerja : = ‘memiliki riwayat penggunaan zat! narkotika sebgai berikuit * Problem utama adalah * Rencana terapi yang dirancang adalah Kami mohon klien ini bisa mendapatkan perawatan lebih lanjut di fasilitas yang ‘saudara pimpin. Demikian agar menjadi makium, terima kasih atas kerjasamanya. Timika, Dokter Pengirim (dr. Nieko C.A Martino ) Dipindai dengan CamScanner