BPJS Kesehatan Cab.

LUBUK LINGGAU
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1909000030617

Provider : KLINIK SRIKANDI MEDIKA

Bulan Pelayanan : September 2019

Pelayanan : RITP

Total Data : 50

Total Tagihan : Rp. 18.950.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0087B0010819P000198 SITI ROHANI (0001968482608) 31/08/2019 02/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010819P000199 SUHARYO (0002568225745) 30/08/2019 02/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

ADHITYA EFRIAN FACHRY

0087B0010919P000016 02/09/2019 06/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 600.000
(0001284002335)
MUHAMMAD RAIHAN ZAYYAN
0087B0010919P000017 04/09/2019 06/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000
(0000208171045)

0087B0010919P000047 DIAH R (0000312713392) 02/09/2019 06/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 600.000

0087B0010919P000048 VIRA RAMADONA (0002490377826) 05/09/2019 07/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dian Rafiantiska Rp. 300.000

RADEN HENDRO PRAWOTO

0087B0010919P000049 06/09/2019 07/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000
(0002884885209)

0087B0010919P000050 maya yulianawati (0002615337156) 03/09/2019 07/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Dian Rafiantiska Rp. 600.000

0087B0010919P000052 PERISTIANA (0000327478566) 06/09/2019 07/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000053 sukawati (0001808280551) 07/09/2019 08/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000058 SURATNI (0000990550179) 08/09/2019 09/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000082 RUSLI AMIN FADLI (0001872572679) 07/09/2019 08/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

KHOLIFAH NURFA'NI HANIFA

0087B0010919P000083 10/09/2019 12/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000
(0002743707734)

0087B0010919P000084 JEMINGIN (0001509625089) 10/09/2019 13/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000086 AZKA RAMADHANIA (0002435446258) 09/09/2019 11/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000087 ADNAN FATHUL HADI (0001511228068) 09/09/2019 11/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000088 SARMI (0002500810053) 08/09/2019 11/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0087B0010919P000092 SUNARDI (0002880640326) 06/09/2019 10/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 600.000

0087B0010919P000109 PUTRI TIANA SARI (0002886667154) 19/09/2019 20/09/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TITIN, A. Md. Keb Rp. 700.000

0087B0010919P000122 GIYO UTOMO (0001810447659) 18/09/2019 20/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000156 SANTI (0000312833845) 11/09/2019 14/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000157 waris (0001790981324) 26/09/2019 27/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000158 EMIYANTI (0002448380261) 14/09/2019 15/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000159 MURNIATI S. (0000030230943) 05/09/2019 06/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000160 REZA PANGESTU (0002463588617) 28/09/2019 30/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000161 BUDI AR (0000311911266) 25/09/2019 29/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 600.000

0087B0010919P000162 TUMINEM (0000312300369) 28/09/2019 30/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000164 ALIF RAIHAN SEPTIAWAN (0002199449891) 26/09/2019 30/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 600.000

0087B0010919P000165 UNTUNG (0002628669789) 26/09/2019 29/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000166 WAHID ZURIYANDHY (0002217378003) 03/09/2019 05/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000167 SARMI (0000313490902) 03/09/2019 05/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000168 KARTINEM (0000314301093) 16/09/2019 19/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000169 DIANA (0002888463521) 10/09/2019 13/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000170 RODIYAH (0001970613415) 27/09/2019 29/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000171 KATIRAH (0002202663295) 17/09/2019 20/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000172 ASFA ZAIDAN HIDAYAT (0002739510415) 23/09/2019 24/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000173 SARTIYEM (0002431551723) 17/09/2019 19/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000174 TIKAS ANANDA PUTRI (0000029943988) 16/09/2019 17/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000175 ELPI ARIDA (0001895652876) 17/09/2019 19/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000176 ISNA SHAFIYYAH (0001895656263) 12/09/2019 13/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 150.000

0087B0010919P000177 ELPI ARIDA (0001895652876) 23/09/2019 26/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000183 ANNISA (0001403558706) 14/09/2019 16/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000184 RASIDAH (0000313084956) 20/09/2019 22/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000

0087B0010919P000187 INDAH REPI (0000313015127) 28/09/2019 29/09/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TITIN, A. Md. Keb Rp. 700.000

0087B0010919P000188 DINA PUSPITA (0002889403863) 24/09/2019 25/09/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TITIN, A. Md. Keb Rp. 700.000
 NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

0087B0010919P000189 DIAN CAHYANING SARI (0001862512571) 21/09/2019 22/09/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TITIN, A. Md. Keb Rp. 700.000

0087B0010919P000190 MEITITA ANGRAINI (0000990545466) 15/09/2019 16/09/2019 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) TITIN, A. Md. Keb Rp. 700.000

0087B0010919P000191 sukawati (0001808280551) 27/09/2019 30/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 450.000

0087B0010919P000192 KASIYAM (0000313459582) 23/09/2019 27/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 600.000

QUINZY KALEEYA ALIANSYAH

0087B0010919P000193 16/09/2019 18/09/2019 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa dr. Cendy Legowo Rp. 300.000
(0002764997493)

Tanggal terima FPK, Tanggal, 10/12/2019

Verifikator Pengaju Klaim