CAPITULO 20 Fibromialgia y psiquiatria ‘Chismian Wess Puntos clave + Lacaracteristica fundamental dela fibromialgia es el dolor musculoesque- lético generalizado, el que se asocia frecuentemente con otfos sintomas como fatiga, alteraciones del suefio, animo y problemas de memoria + El diagnéstico es clinico y puede coexistir con otras condiciones, como artritis 0 artrosis. + Suetiopatogenia no esté dilucidada, pero existe evidencia de una alteracién en el procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central + Se asocia frecuentemente a comorbilidad psiquidtrica (principalmente ansiedad y depresién), lo que requiere un abordaje conjunto, pues se relacionan bidireccionalmente. zl La fbromialgia (FM) es un cuadro caracterizado por dolor erénico generalizado y mal- | muscular, Se acompafia habitualmente con tiples puntos dolorosos o sensibles a nivel sintomnas como fatiga, animo bajo, suefio no reparador y alteraciones cognitivas (1,2) Suexistencia como patologia especifica ha sido cuestionada, pues para algunos autores serfa un fenémeno de medicalizacién de una condicion inespecifica, que es la expresin somatizada de estrés 0 sufrimiento emocional, con las repercusiones a nivel econémico, social, investigacin y legal (cobertura de salud) que involucra (3) EpIDEMIOLOGIA Depencliendo de los crterios diagnésticos usados, la prevalencia del cuadro en poblacion general norteamericana y europea varia entre el 2% y él 6.4% (4-6). oe de la Amertcan College Rheumatology (ACR) de 1990 consideran is te le a a le 18 Puntos dolorosos especificos a la palpacion digital. A partir del afio 2010 se mo : icaron estos criterios iniciales dejando de lado la presencia estricta de los puntos dolorosos, [3071PSIQUIATRIA DE ENLACE ¥ MEDICINA PSICOSOMATICA / Parte 3 -Aspectos psiquittricos en patologia médica agregando la evaluacion de la severidad de los sintomas y presencia de sintomas acce- sorios (fatiga, suefto no reparador y sintomas cognitivos) (5, 7). La FM alecta principalmente a mujeres, aunque al considerar los eriterios de la ACR modificados esta diferencia disminuye a cerca de 2:1 (2, 5, 6). La prevalencia del sindrome aumenta con la edad, legando a niveles mas altos entre los 60 y 79 afios (. Entre familiares de primer grado de pacientes con fibromialgia existe una mayor predisposicién a tener fibromialgia u otros cuadros de dolor cronico (8). ETIopATOGENIA Se desconoce la causa de este trastorno, sin embargo, todo apunta hacia una disfun- cién del procesamiento del dolor a nivel del sistema nervioso central, produciéndose, por una parte, una amplificacion de las seftales aferentes de dolor (9-11) y, por otra, una disfuncion a nivel de las vias de inhibicién del dolor debido a una alteracion del equilibrio entre neurotransmisores excitatorios (glutamato, aspartato, sustancia P) € inhibitorios (serotonina, noradrenalina (norepinefrina), GABA) en la médula espinal (11), Estas alteraciones en la modulacién del dolor pueden dar lugar a fatiga, proble- mas de memoria, trastornos del suefo y del estado de animo, probablemente debido a que los mismos neurotransmisores que controlan el dolor y la sensibilidad sensorial también controlan el sueno, estado de énimo, la memoria y el estado de alerta (11, 12). Los estudios de neuroimagen funcional de estos pacientes muestran alteraciones en la sefializacién de areas involucradas en el procesamiento del dolor y las emociones como Ja amigdala, talamo e insula (13). Es frecuente encontrar asociado a la FM otras condiciones como el sindrome de intestino irritable, cisititis intersticial, cefalea, fatiga cronica, dolor lumbar o cervical (2, 14, 15), patologias que pueden entenderse en el contexto del estado de sensibilizacion central del dolor (10, 15). Se ha descrito una serie de desencadenantes como trauma fisico, cirugias, in- fecciones (por Borrelia burgdorferi, parvovirus, virus Coxsackie, hepatitis C y VIH) 9. 16) y el estrés emocional agudo 0 crénico (hecho traumaticos en la infancia, violencia fisica o psicol6gica, abuso sexual, el divorcio, el abandono, la guerra, estrés laboral y tener un estilo de vida hiperactivo y perfeccionista) (2, 12), los cuales estarfan mediados probablemente por una vulnerabilidad genética (11). (308)CAPITULO 20 /Fibromialga y psiquiatria DiaGNostico El diagndstico de FM es clinico, y deberia considerarse en alguien que presenta dolor cronico generalizado que no se explica completamente por cualquier otra enfermedad, especialmente si el dolor es desproporcionado en relacion con los signos en el examen fisicos 0 se asocia con alteraciones del suefio, animo, fatiga, 0 puntos sensibles mus- culares (1, 2). Entre el 10% y el 30% de los pacientes con enfermedades reumatologicas cumplen criterios para fibromialgia (5, 11), por lo que ambas condiciones pueden coexistir. Es por esto que si se detecta inflamacion articular, rash, o fenémeno de Raynaud hay que considerar la posibilidad de una enfermedad autoinmune. CoMORBILIDAD PSIQUIATRICA Las personas con FM tienen mayor probabilidad de tener comorbilidad psiquitrica, incluyendo depresion, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y estrés postraumitico (12), En una revision de estudios de pacientes con FM, en comparacién con los controles ‘muestran una mayor prevalencia de trastornos depresivos (20%-80%) y de ansiedad (13%-63,8%), ademas de tasas elevadas de trastornos psiquidtricos en familiares de pacientes con FM. Esta variabilidad estaria explicada por las caracteristicas psicosociales de los pacientes en las distintas muestras de los estudios (poblacion general, atencién especializada, etc.) (12). El riesgo de desarrollar depresion es 3 veces mayor en personas con fibromialgia (17). Ademis, la presencia de sintomas depresivos en paciente con FM se asocia aun mayor deterioro funcional. La depresi6n disminuye el umbral del dolor y empeora la calidad de vida (18). Existe un debate en cuanto a si la depresion es un antecedente o consecuencia del dolor. Asf, existe evidencia de que la depresién puede generar cambios nivel conductual, cognitivo y neurobiologico que predispongan a tener dolor en el futuro (19) y, por otro lado, estudios que apoyan que pacientes con dolor crénico tienen una mayor vulnerabilidad a desarrollar un cuadro depresivo 0 ansioso (20), aunque todo apunta a un efecto bidireccional (21, 22). Desde el punto de vista neurobiol6gico, la altas tasas de comorbilidad observadas sugieren que estos trastornos resultan de vulnerabilidades genéticas similares, que inte- ractiian con la adversidad del medio ambiente (22, 23). FM y depresién compartirian alelos disfuncionales en la regulacién de la senalizacion monoaminérgica, glutamatérgica, neurotrfica, opioides y citoquinas proinflamatorias. A nivel ambiental, el estrés psicosocial puede generar, en individuos vulnerables, una relativa resistencia a los glucocorticoides, aumento de la actividad simpética y disminucién de la actividad parasimpatica, ade- mas del aumento de la produccién y liberacién de mediadores proinflamatorios (23). (3097me tos psiquiatricos en patologla médica PSIQUIATRIA DE ENLACE Y MEDICINA PSICOSOMATICA / Parte 3 - Aspectos ps Asi, esta desregulacién promueve alteraciones en los circuitos eel eas tan eLestado de animo, el dolor y la respuesta al estrés, llevando con el : po cambios estructurales, pues producen alteraciones en el soporte neurotrofico mi ei tien glia-neurona. Estos cambios se relacionan con la sensibilizacion central re los ‘ee de dolor y kindling en la depresign (22, 23). Sumado a lo anterior esté la evidencia de ue la terapia cognitive conductual y los antidepresivos son titles en el tratamiento de la FM, lo que apoya la estrecha relac ion entre la FM y los factores psiquiatricos, psico- logicos y de comportamiento (12). TRATAMIENTO. Tratamiento no farmacologico: — Educacion. ~ Terapia cognitivo-conductual Ejercicio fisico aerobico, Terapias alternativas (evidencia mas debit, Tratamiento farmacologico: ‘Tiiciclicos: amitriptlina, ciclobenzaprina, SNRE duloxetina, milnacipran, SSRI: fluoxetina, sertralina, paroxetina Gabapentinoides: gabapentina, pregabalina, naturaleza de esta condicion, que enfatice que el dolor na zonas dolorosas y que no es progresivo. Ad es debido a un dao de las “més, se debe'subrayar la importancia del (310)CAPITULO 20/ Fibromiatgay psiquiata rol activo en el autocuidado (reduccion de estrés, De hecho, el diagndstico de FM puede aliviar y re que las molestias polisintométicas del paciente pu través del diagnéstico de esta patologia (25). higiene del suetio y ejercicio) (24). cducir el miedo y la duda al permitir iedan tener una explicacion formal a Tratamiento no farmacolégico Los tratamientos no farmacol6gicos con mejor evidencia son la educacién, la terapia cognitivo-conductual, y el ejercicio fisico (1, 2, 24) La educaci6n es una intervencion de bajo costo y que debe ser reforzada en los controles (24). La terapia cognitivo-conductual basada en el ‘manejo del dolor ha demostrado ser eficaz en formato individual, de pequefios grupos y por Internet (26). El¢jercicio fisico tiene amplia evidencia de eficacia en el tratamiento de la fibromialgia (27, 28). En una revision sistematica Cochrane de 34 estudios que evaluaron los efec- 10s del ejercicio en FM se encontré que el ejercicio aerobico regular (por lo menos 20 min al dia, 2-3 veces a la semana durante al menos 2,5 semanas) mejora el bienestar, la capacidad aerdbica, la sensibilidad y el dolor. Ademés, el ejercicio aerobico también puede reducir el dolor y la sensibilidad y mejorar el bienestar (28). Por otra parte, existe evidencia de eficacia el entrenamiento de ejercicios en el agua (29). En relacion a las terapias alternativas (tai chi, yoga, balneoterapia, acupuntura) no existe suficiente evidencia de su utilidad (30), aunque pudieran recomendarse dado su relativa seguridad. Dentro de estas terapias la que mas ha mostrado estudios es la acupuntura, pero atin no es contundente (31), Tratamiento farmacologico Existen diversos tipos de farmacos utilizados para el manejo de la fibromialgia, entre los que se incluyen antidepresivos, gabapentinoides y analgésicos. Habitualmente es necesatio usar varios farmacos en forma simulténea para el manejo de los sintomas en fibromialgia Tricicuicos. La amitriptilina, en dosis entre 10 a 70 mg una vez al dia antes de acostarse y la ciclobenzaprina, en dosis de 5-20 mg una vez al dia en la noche, han demostrado tener utilidad. Como efectos adversos presentan frecuentemente boca seca, zumento de peso, estrefimiento y sensacion de estar “drogado". Cuando son efectivas pueden mejorar varios sintomas como el dolor, el suefio y sintomas vesicales ¥ gastrointestinales (32). RA DF SEROTONINA Y NORADRENALINA, La duloxetina en h LA RECAPT [NHIBIDORES DE dosis de 100-200 mgal dia han demostrado dosis de 60 a 120 mg/dia y el milnacipran en) (3)1 en patologta médica arte 3 - Aspectos psiquidricos en patolog! PSIQUIATRIA DE ENLACE ¥ MEDICINA PSICOSOMATICA /P pe eficacia, principalmente en disminuir el dolor. Sus principales eteos4 ee son las nauseas, palpitaciones, cefalea, fatiga, taquicardia e hipertension arterial GabarentiNoipes. Han demostrado eficacia la gabapentina en dosis de 800 a 2.400 mg en dosis repartidas y la pregabalina hasta 600 mg en dosis divididas. Los efectos secundarios mas frecuentes son sedacién, aumento de peso y mareos (34, 35) Innpip0REs SELECTIVOS DE LA RECAPTURA DE SEROTONINA. La fluoxetina, ser tralina y paroxetina son los que han demostrado eficacia. Esto se relacionaria con el Perfil menos selectivo, especialmente en dosis mas altas donde son més promiinentes los efectos noradrenérgicos, en comparacién con los ISRS més nuevos (citalopram, escitalopram, desvenlafaxina), que son menos eficaces o ineficaces como analgésicos. Entre los efectos secundarios destacan néuseas, disfuncién sexual, aumento de peso, alteracién del suefio (24) Ornos FARMAcos. No hay evidencia para los antiinflamatorios no esteroidales en Sbromialgia, aunque pueden usarse si hay comorbilidad con dolor periférco agudo. Se debe considerar los efectos secundatios gastrointestinales, renales, y cardiacos (24), Respecto de los opiodes solo existe evidencia para el uso de tramadol, el cual debe ser indicado en pacientes seleccionados debido a sus efectos adversos y potencial adictivo (24), Bibliografia 1. Rahman A, Underwood M, Cames D. Fibrom, bmj.g1224 2. Clauw D. Fibromyalgia: A Clinical Review. JAMA 2014; jama.2014.3266 valgia. BMJ 2014; 348:g1224. doi:10.1136/ 311(15):1547-55. doi:10,1001/ 5. Wolfe Clauw DJ, Fitzcharles MA et al. Fibromyalgia criteria and severity scales for clinical and epidemiological studies: A modification of criteria for fibromyalgia. J Rheumatol 2011; 38(6):1113, 6. Vincent A, Lahr BD, Wolfe F et al. 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