CAPITULO 11 Trastornos somatomorfos Constanza Caneo ¥ Luici Accarino Puntos clave e] Los trastornos somatomorfos representan el encuentro entre la psiquiatria yel resto de las ramas de la medicina, Generan un gran impacto en la salud, funcionalidad y calidad de vida de los pacientes que los padecen. Son un constante desafio diagnéstico para los profesionales de la salud y Para el desarrollo de politicas orientadas a su manejo y prevencién, dado el alto costo que generan en los sistemas de salud. En la actualidad, su diagnéstico y comprension etiolégica es un tema que sigue siendo controversial para la salud mental Los trastornos somatomorfos se definen como aquellos cuadros clinicos en los que se Presenta un sintoma referido a cualquier parte u 6rgano del cuerpo, el cual es de origen mental y que no son explicados de forma satisfactoria por una enfermedad médica, Por el uso 0 abuso de sustancias o por otro trastomno mental (1). Se caracterizan por Ja presencia de una preocupacién constante por dolencias del cuerpo, tales como en- fermedades, deformidades, dolor, movilidad o incapacidad fisica, y por la presencia de conductas orientadas a disminuir la preocupacién, como consultas médicas y exposicién a eximenes diagnésticos, por nombrar algunas. Estén comprendidos dentro de los trastornos somatomorfos el trastorno de conversion, el trastorno por dolor, la hipocondria, el trastorno de somatizacién y el ttastomo facticio (1, 2). EpIpEMIOLOGIA Estudios internacionales muestran que el 8,3% de la poblacién presenta quejas somaticas Significativas y que este grupo de individuos tiene mayores tasas de consultas médicas, con una frecuencia promedio de hasta 9 veces al afto (3). La somatizaci6n da cuenta de (181)ste 2 Sndromes psiquitrcos ene cTRIA DE ENLACE Y MEDICINA FSICOSOMATICA 1 Pa ospiat Been, PsiQuia N bulatorias en los EE.UU., casi 400 mj somatomorfos los trastornos mental, depresivos (4). las consultas a mis de la mitad de todas de consultas al afto, siendo los trastornos trastornos ansiosos y poblacion general del 3,5% (5), prevalencia que aumenta al 24,9% en pacientes it é 6 (6). bilidad médica en atencion primaria senor nivel mundial, los trastornes somatomorfos presentan prevalencias de} 09% 1 2,8% en poblacién general y del 9% al 18% en atencién primaria (7), porcentajes que varian dependiendo de los criterios diagnésticos utilizados y que aumentan en poblacién latinoamericana. : Su distribucion es mayor en la edad media, decrece con la edad, especialmente después de los 65 afos y es mas prevalente en mujeres y sujetos con menor escolardad (8), ones es mig IMPACTO GLOBAL E INDIVIDUAL Los trastornos somatomorfos son altamente costosos para los servicios de salud. Un estudio europeo de costo-efectividad estims un gasto de €8,000 por paciente al ao, considerar uso de servicios de salud, medicamentos y el costo por ausentismo laboral (9), Lo anterior se puede explicar por el elevado uso de instalaciones de salud: estos Pacientes usan 3,12 veces mas de dias cama promedio por persona por afio de una cama de hospital general y hasta 2,69 veces més los beneficios del sistema de salud Primario, uso que es significativamente mayor al ser comparado con poblacién genera y con pacientes con trastornos ansiosos. El impacto individual para el paciente en términos de calidad de vida lega a se comparable a la reportada por pacientes con depresién y pacientes con cancer (9) yson tina causa independiente de discapacidad, deterioro en la calidad de vida y deteriow de la relacion médico-paciente. CLINICA DE LA SoMATIZACION Sobre el concepto de somatizacin y alexitimiaCAPITULO 11./Trastomos somatomorfos (hay una percepci6n qué es especificae individual para cada paciente), cognitivo (hay un proceso de interpretacién, explicacion y significacién de lo percibido, y un proceso deevaluacion de decisiones para aliviar la molestia vivida) y conductual (comunicacién verbal y no verbal de la queja que se traduce en la busqueda de ayuda) (10). AtexitmMiA. Es la incapacidad de dar cuenta de las emociones y sentimientos, por lo que no son experimentadas en términos afectivos, la tristeza o la angustia. Esta incapacidad para identificar los sentimientos, asociado a una dificultad para diferenciarlos de las sensaciones fisicas corporales, deriva en somatizacién. Se asocia a peor prondstico en la evolucién de patologias médicas cronicas, a estilos de vida no saludables, tras- tomes funcionales, abuso de sustancias y alteraciones de la conducta alimentaria (11). Presentacion de la somatizacién en la cli ica habitual Los pacientes con trastomnos somatomorfos tienden a ser personas demandantes de los servicios de salud, con una historia de consultas frecuentes por uno o varios sintomas fisicos o por la preocupacién de padecer una enfermedad médica cuando el origen de su padecer es psicol6gico. Esto genera dificultades en la relacién médico-paciente dado que pone en duda la credibilidad del sintoma y el sufrimiento del aquejado. Es relevante conocer entonces la presentaci6n clinica de la diversidad de conductas disfuncionales en tomo a la salud y la presentacién de la somatizacion en distintos escenarios clinicos para realizar un adecuado diagnostico diferencial. La somatizacion como sintoma est presente en diferentes entidades nosolégicas, en un espectro que va desde enfermedades fisicas hasta los trastornos somatomorfos pro- piamente tales. Este espectro estd determinado por el grado de explicacién del sintoma, yasea desde una causa orgénica, desde una causa mental o una combinacién de ambas. Causa oRGANICA. En el extremo mas “orgénico” pacientes con enfermedades cr6- nicas como diabetes presentan mayores quejaslisicas que las que pueden ser explicadas specifica y directamente por la diabetes y reportan mayor cantidad de sintomas cuando suften concomitantemente un cuadro afectivo, por lo que no siempre los sintomas pueden ser explicados por una patologia, aunque haya un diagnéstico médico claro y definido. Un caso diferente es el de los trastornos funcionales, como la fibromialgia, en. los cuales hay una delimitaci6n menos clara sobre la etiologia organica y donde aparece lo psicolégico como un aspecto relevante en las teorias explicativas y en los modelos de tratamiento. Un escenario clinico intermedio son los diagnésticos por sintoma, como la cefalea o el dolor lumbar, en el cual el paciente recibe por diagnéstico el mismo sintoma Por el cual consults. Estos son los cuadros idiopaticos y que pueden representar hasta €l 48% de las consultas en atencién primaria (12) 183)siodomespiquitiriens ene slquiaTA DE ENLACE Y MEDICINA SICOSOMATICA/ Fate? vs ep ey (Causa MENTAL, Pasando al extremo “mental”, sintomas como Palpitaciones, a nea, disfaga, dolor abdominal, diarrea, anorexia y alteraciones del suefio, se obser, a ae en Insonnatizacion secundaria a trastornos ansios0s y depresivos, sntoma, ok tuando el paciente no escapaz de verbalizar 0 reconocer que Present triste, Jo de esto es que hasta el 44% de los pacientes cop irritabilidad 0 angustia. Un ejemp! ; % : dolor precordial sin explicacion médica presenta sintomas de crisis de panico pero solo €17,4% de los médicos logra diagnosticar el cuadro ansioso (a3). “TrasToRNos SOMATOMORFOS. Son aquellos cuadros en el extremo en los que el sintoma fisico no tiene causa médica y no se explica completamente por otro cuadro psiquiatrico. Con lo anterior, podemos definir elementos de alarma para la sospecha de los trastornos somatomorfos, contemplando la forma en la que se presenta la queja y las caracteristicas del paciente (Tabla 11-1). [Tabla 11-1] Elementos de alarma de cuadro somatomorfo 1. Antecedentes de: + Consultas frecuentes en centros médicos. * Cambios de prestador de salud y centro al cual consulta. + Multiples consultas en servicios de urgencia. + Procesos diagnésticos exhaustivos sin obtener un diagnéstico final + Tratamientos farmacologicos y procedimientos quirtrgicos complejos sin historal claro. + Efectos adversos y complicaciones médicas + Dificutades en la relacién médico-paciente 2. Presentacion del sintoma: + Sintoma de localizacion vaga, difusa, intensidad maxima, periodicidad indefinible, difvse, | multiples factores agravantes, escasos atenuadores, caracteristicas atipicas para enfermedades habituales Escasos signos clinicos o de encontrarse son de dificil comprobacién. Sintoma es explicado por el paciente en base a algin antecedente de su historia remota 0 # hallazgos de laboratorio sin significado clinico, Escasa y breve respuesta a tratamiento indicado. Tiende a haber una escalada répida en el us? de tratamientos complejos 3. Conducta y discurso del pacient Resistencia a aceptar la veracidad de un examen de resultado negativo. Resistencia a entregar historial médico previo, Estilo confrontador,ltigante u hostil con personal médico, + Conocimiento y manejo de leguaje médico, utilidad de farmacos y efectos adversos. [184]CAPITULO 11 /Trastornos somatomorfos Aproximacion al paciente con sospecha de trastorno somatomorfo La evaluaci6n del paciente con trastorno somatomorfo se compone de tres ejes: las caracteristicas personales (datos demograficos, culturales y biograficos), el historial m iédico y la evaluacién clinica propiamente tal (examen mental y descripcién de la queja y motivo de consulta) (Tabla 11-2) [Tabla 11-2] Evaluacién clinica del paciente 1. Caracteristicas personales: + Datos demograficos: nivel socioeconémico y educacional;atios de escolaridad, empleo actual, ausentismo labora; estabilidad labora; caractristicas dela familia, + Aspectos culturales, énicos y paradigmas sobre salud y enfermedad. + Historia vital: historia de exposicion a trauma temprano, antecedente de abuso sexual; expe- riencias tempranas con la salud. + Historia médica: antecedentey frecuencia de hospitalizaciones, consultas en servicios de urgencia y atenciones ambulatorias a lo largo de la vida; diagnéstico de enfermedades complejas o de presentacin atipica;evaluar en detalle las consultas del wlkimo aft. 2. Motivo de consulta: Quién deriva, bajo que cicunstanca se gestioné la derivacion y cémo fue recibida por parte del paciente. 3. Examen mental: + Presentacion: condiciones generales del paciente, medidas antropomérficas, estado de salud y cestetica (modo de vestir, uso de maquillje, higiene) + Psicomotricidad: gestualidad y lenguajeno verbal, movimiento psicomotores anormales, posturas antalgcas y despliegue escénico en la entrevista (temeroso, uspicaz, hstidnico,ansioso). + Lenguaje: ausencia de palabras que describan emociones o sentimientos. + Animo y afecto: evaluar dirigidamente ansiedad, irritabilidad y alexitimia + Pensamiento: — Curso: circunstancial, reiterativo con temas de salud. Obsesivo, — Contenido: ideas obsesivas de salud, miedo a tener una enfermedad, deformidad, contagio, dada frente a eximenes diagnésticos realizados o pensamiento reiterativo en relacién a do- lencias fisicas erdmicas. + Sensopercepcisn: hipervgilancia de sensaciones corporates, constante, + Jjuicio de realidad: evaluaciones sobrevaloradas y excesivas respecto a la realidad de su estado de salud, con conservacion del juicio de realidad. Logran aceptar la veracidad de las pruebas de realidad oftecidas pero prontamente caen en la duda patologica. En cuadros severos de spocondriass y somatizacion pueden encontrase creencia inflexibles alas pruebas ofrecidas por el ambiente, no explicable por la cultura y de certeza apodictica, que constituyen estados psicoticns. p Palotitions, ck eg Nae ol (1851a PSIQUIATRIA DE ENLACE Y MEDICINA PSICOSOMATICA/ Parte 2 - Sindromes psiquiatricos en el hospital en 4. Descripcién del sintoma: + Descripcién de elo los sintomas: tipo, temporalidad, intensidad,localizacion, fuctuacin, con ue se alivia 0 empeora el stoma + Interpretacion del paciente + Comentarios de profesional derivador: diagndstio final, estudio realizado, aspectos que hicieron sospechar un cuadro somatomorfo. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS SOMATOMORFOS Historicamente, los trastornos somatomorfos aparecen en la nosologia psiquidtrica ene DSM-III el afio 1980 y recién en la cuarta version del mismo fueron incluidos el trastor. no por somatizacién, el trastorno somatomorfo indiferenciado, el trastomo conversivo, el trastorno por dolor, la hipocondria y el trastorno dismérfico corporal. En su tltima version, DSM-5, se reemplaza trastorno por somatizacion por el trastorno por sintomas somiéticos, diagnéstico que engloba al trastomno por dolor y al trastorno somatomorfo indiferenciado (Tabla 11-3), se incluye el trastorno facticio y el trastorno dismérfico corporal migra al capitulo de trastornos obsesivos compulsivos (1, 2). Estos cambios quitan el foco del concepto de sintomas “sin explicacion médica”, dado lo ambiguo de su definicién y lo equivoco que resulta asumir en estos casos una etiologia psiquidtrica y el ntimero de sintomas y sistemas involucrados, debido a lo engorroso y poco prictico de su uso. En cambio, se enfatiza en la limitacién funcional y sufrimiento que genera en el individuo y en los aspectos psicopatol6gicos del trastorno. ‘Asi como comparten aspectos psicopatologicos e historicos, el tratamiento de estos trastornos tiene elementos comunes, los cuales son definidos en la Tabla 11-4. Trastorno por somatizacion Son los cuadros somatomorfos por excelencia, Se caracterizan por una historia pro- ongada de inicio en la adultez, de quejas multiples que afectan a diferentes sistemas y 6rganos del paciente (sintomas dolorosos, gastrointestinales, cardiopulmonares, uurogenitales, etc.), con marcada alteracién de la funcionalidad social y laboral, quel que no es explicada por una enfermedad médica. Son pacientes con historias médicas complejas, con diversidad de exémenes, procedimientos quirirgicos y cambio de pres tadores de salud, tras la resistencia a aceptar la ausencia de signos fisicos 0 explicacion médica a sus dolencias. Suelen ser detectados por presentar miiltiples sintomas Vag e inconsistentes, acompanados de angustia subyacente, habitualmente no verbalizada, sin claros factores que los exacerben o los alivie y sin hallazgos positivos al exame™ Estos pacientes suelen generar emociones negativas en sus tratantes y set considerados “pacientes dificiles”. El diagnéstico es clinico (Tabla 11-3) (1, 2). (1861CAPITULO 11 / Trastomnos somatomorfos [Tabla 11-3] Comparacién de criterios diagnésticos en DSM1Vy 5 DSM-IV : Trastornos somatomorfos, DSM-5 -Trastomos por sintomas somaticos y tratornos relacionados “estomno por somatizacion A. Milkilssintomas somatic de nico ants de as 30 ates, con compromiso important de a fncionaidad. 8, Deben cumplise: +4 sintomas dolorsos. +2 sintomas gastrointestinal. + Un sintoma serial + Unsintoma pseudoneuroogioo. . Losstatomas no son expliabesporuso de sustancias o causa médica oexceden lo esperableaella D, Los sintomas no son producdos intenconalmente o simulates Trasiomo somatomorfoindferenciado ‘A, Uno o mas sintomas B.Lossintomas no son expliablesporuso de sustancias «causa médica oexceden lo esperbl ae ‘Trastorno por sintomas sométicos ‘A Uno oma sintomas somiticos que generan diss o disfuncion 3. Pensamientos, sentimientoso conducasexcesivos relacionados as sintomas somatics oa peoct- paciones en toro al sud: + Pensamientosdespoporcionades y pessetes sobre la gavedad dels sintomas + Niveles de ansedadpersitentemente alos en relacén a salud y sintomas + Dedicacn de impo yenergia excesivos alos sintomas opreocupacionesdeslud C. Sintomas son persistents. * Bspecfcaciones: Gon dolor predominant Antiguo por dolor) Persisente si> a 6 meses | Trastorno por conversion | A. Sinvomats) queafectana funciones motoasvoluntaris osensoriales 8. nico exacerbcitn precede porestesor psolgien . No producido intencionalmente osimulado. D. Noexplicable por causa médica, sustanca oaspecto cultura E, No seexplica mejor por oto trastomno ment. . Generan dterior significa Lee Moderado-Svero egin nde stoma) D. Almenos 6 meses de duracion. E. Noseexplca mejor porla presencia de oto trastorno rental _Noson producidesintencionalmenteosimulados, Trastomo por dolor ‘A Sintoma principles dolor en un 0 més zonas del corpo. Genera males clincamene significa odeterioro funciona. C. Se estima que factores psicolgics tienen rol en dolor D. Noes simulado producido intencionalmente E, Noseexpica mejor por oto trast. ‘Trastorno por conversion (Crastomo por sintomas neurologicosfuncionales) A, Sin cambios. B. Incompatibilidad entre sintomas y condiciones médias 0 neurolgiesconocies. C. No st explce mejor por otra condicin médica 0 rent . Genera dss olimitacon funciona sigifcata (187)PSIQUIATRA DE ENLACE MEDICINAPSICOSOMATICA/ Parte 2 Sindromes Pius hop a, Hipocondria ‘A Miedo concn de paecer una enfermedad grave enbaseainterpretacon de srtomassométics. B,_Preocupacén persist pseaexplracn y exphicacon nda . Preocupacion no delrante 0 centrada aaspectofisco. D, Genera maestro deerioo sigicativo. E. Almenos 6 meses de duracin, Trastorno por ansiedad a enfermar A. Preocupacn a tener o aqui una enfrmedg gave 8, Soma somdtin senso minis, fy ura condicion médica present la preccupacn cexcesiva, C. Altos niveles de ansiedad en tomo ala su D, Bxesivascondcasecionads asd ch (Capitulo independiente) ‘A. Fingimiento o producciénintencionada de sitomas o signos. B. Bisque de asumi olde enero, C. Ausencia de incentivos externos. Nose expla mejor por to trator mental repetido en bisqueda de signos de enfemeda) g : sd debi paal eritacon Especificar si paca conciencia deen eras * Esper si buscar de atenconméica oe, ‘Trastomo facticio ‘Trastorno facticio A. Falsticacgn oproducion ntenconada de siuomss o sgnes. B. Se presenta a sf mismo como enfermo. C. Ausencia de incentivos exteros. D. Noseexpica mejor por otra patologia mental Trastorno facticioimpuesto en otro (anteriomente por proximidad) A. Falsticacin o produccin ntencionada de stomss o signs en oto. 3. Presenta a tro (vctima) como enferm. C. Ausencia de incentives exteros. D. Nose explica mejor por ota patologi mental. * Especial epson o recunente Tanto la psicoterapia como la farmacoterapia son tiles en el tratamiento de este Cuadro, la eleccion depende de la disponibilidad de los mismos y la preferencia del paciente. Revisiones sistematicas (14, 15) y metaandlisis (16) apoyan el uso de antide- Presivos en pacientes con sfntomas sin explicacion médica, incluyendo inbibidores de 4a recaptura de serotonina (IRSS), antidepresivos triciclicos (ATC) e inhibidores de * recaptura de serotonina y noradrenalina (IRSN). Los ATC e IRSN podrian tener un efect® analgésico mas potente a considerar en casos con predominio de sintomas dolorosos (1) Dentro de las intervenciones psicoterapéuticas, la terapia cognitivo-conduct™ (TCC) presenta mejor nivel de evidencia segin revis : jones sistematicas (14, 15). b° componentes habitual dela TCC incluyen: téenicas de rlajaion, incorporar actividad Placenteras y significativas, mejorar el reconocimiento y comunicacién de emocion®s modificacion de creencias disfuncionales ¥ del pensamiento catastréfico. (188)CAPITULO 11 / Trastornos somatomorfos {Tabla 11-4] Perlas para el manejo de los trastornos somatomorfos 1, Generar una alianza terapéutica con el paciente. Validar y reconocer sus sintomas: reasegurar al paciente que tiene una dolencia por la cual va a ser tratado, Plantear como objetivo la recuperacién funcional y no la desaparicién de los sintomas. } Asegurar que las enfermedades graves han sido descartadas. . Detectar comorbilidades psiquidtricas, incluyendo abuso de sustancias. Trabajo coordinado entre servicio de urgencia, equipos de salud no relacionados a salud mental y psiquiatria de enlace 7. Evitar la estigmatizacion y discriminacion: porque sea “de su mente” no implica que “no es real” 8. Evitar generar metas orientadas al sintoma, Generar metas junto al paciente en relacion a sus preocupaciones derivadas de la molestia: trabajo, relaciones sociales, etcétera. 9. Manejo juicioso de examenes y procedimientos quirtrgicos. 10. Recordar que como cualquier paciente, tiene la probabilidad de enfermar de una enfermedad fisica no mental (realizar siempre examen fisico). 11. Citar con una frecuencia periédica y determinada. 12. Entregar acceso directo para consultas y prevenir migracién a otros centros. Nv avaw Hipocondria Issy Pilowsky fue el primer investigador moderno en describir las tres dimensiones principales de la hipocondria: la preocupacién corporal, fobia a enfermar y la conviccion de tener una enfermedad que no cede completamente frente a la evaluacién médica. El elemento central de la hipocondrfa es una intensa preocupacion debido a la idea, no delirante, de tener o desarrollar una enfermedad grave (17). Otros conceptos asociados son la ansiedad de salud y la nosofobia. La ansiedad de salud es la preocupacién sobre cl enfermar, presentar dolor y preocupaciones corporales, con tendencia a amplificar sensaciones somaticas, donde los miedos responden adecuadamente a la comprobaci6n médica, aunque nuevas preocupaciones se van desarrollando con el tiempo, lo que le da cronicidad al cuadro. Por su parte, la nosofobia es el miedo persistente e infundado de presentar, heredar o adquirir una enfermedad especifica, pese a la comprobacién y examinaci6n clinica adecuada para dicha enfermedad, generando conductas evitativas 4 situaciones que estimulen la preocupacion de dicha enfermedad. La hipocondria, ansiedad de salud y la nosofobia tienen en comtin la hipervigilancia constante sobre estados corporales, presentar conductas de busqueda/evitacién de ayuda en salud y comprobaci6n reiterativa del bienestar personal. En DSM-5, hipocondria fue renombrada como ansiedad de salud y sus criterios diagnésticos fueron modificados (Tabla 11-3). [ 189}ICOSOMATICA Pane 2: Stndomes squats LACE Y MEDICINA PSI hospi, PSIQUIATRIA DE ENT ery Suele iniciarse en la adultez temprana, tiene un curso crénico ctu Jeanza una prevalencia del 2% al 7% en pacientes ambulatorios (18), y aamme pentro del diagnéstico diferencial debemos considerar el temor tans 1 presentar una enfermedad, muy frecuente een de medicina (70% 709 (19) yen individuos anos al ea de a salud ftene stuaciones estesaie enfermedades 0 muerte de personas cercanas. Ideas sobrevaloradas o incluso delitan, tes de tipo hipocondriaco pueden aparecer en cuadros depresivos, Ideas Alelirants contenido hipocondriaco con un curso crénico constiruyen el trastorno Aelirante ge tipo somatico. Los pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo pueden Presentarideze obsesivas de contenido somatico, sin embargo, estas presentan un caracter intrusiyg, son egoistnics, centradas en un solo temor (p¢), tener céncer y se acompanay otras ideas obsesivas y compulsiones. Ideas hipocondriacas pueden también aparecer en uastomo de panico y en el trastomo de ansiedad generalizada, en el contexts multiples preocupaciones excesivas, Existe una alta comorbilidad entre hipocondrs y trastornos afectivos y ansiosos (18). La primera linea de tratamiento para la hipocondria es la Psicoterapia, la cual ha sido més estudiada que el tratamiento farmacologico, especialmente la TCC. Este modelo destaca el fol de la atenci6n excesiva e interpretacion catastr6fica de sensaciones corporales benignas, pot lo que la terapia busca modificar estos pensamientos ¢ ideas disfuncionales y sus conductas asociadas (14, 20). El tratamiento farmacol6gico es una alternativa razonable en casos en que la psicoterapia no esta disponible, no ha sido efectiva 0 el paciente la rechaza, siendo los IRSS efectivos para estos casos Trastorno conversivo Se caracterizan por la presencia de sintomas o deficit sensoriales o motores, que carecen de cortelato anatémico 0 fisiolégico, por la ausencia de signos fisicos o hallazgos de laboratorioesperables para el sintoma o sindrome presentado 0 por inconsistencia en ‘as caracteristicas clinicas del cuadro (11) Estos sintomas no son sustancias y la ganancia para el social o legal (I, 2). El término el sintoma representa una man Producidos intencionalmente, no son secundarios Paciente es primariamente psicol6gica, no monetaria, conversion proviene de la hipétesis de que el deficit © ifestacion simbolica inconsciente de un conflicto ¥ SY objetivo seria disminuir la angustia manteniendo el conflicto fuera de la conciencia (20): Eltrastomo conversivo es frecuente en escensrion médicos con una prevalencit nite el 2% y el 6% en muestras de pacientes hospitalizados y ambulatorios (22). £ 0 'e iniciar en personas j6venes, siendo infrecuente su ini“ s de los 35 anos, ims frecuente en mujeres, suel antes de los 10 ats y despues L190CAPITULO 11 /Tastomos La presentacion clinica es muy variable, sintomas o deficit motores incluyen garilisis © staid. localizada, flacidez, temblor, dificultades en la marcha, afonia y distagi. Sintomas o déficit sensoriales incluyen anestesia o hipoestesia localizada, parestesias, diplopia, ceguera, sordera y alucinaciones. Otra presentacion frecuente son las convulsiones 0 formas mixtas (23). Los elementos culturales, que impactan enel concepto de enfermedad del paciente, son especialmente relevantes en estos cuadros. El diagnéstico diferencial principal es con cuadros neurol6gicos y médicos, siendo particularmente dificil cuando ambos coexisten. En estudios iniciales, entre el 25% y el 50% de los pacientes diagnosticados como “conversivos” finalmente presentaron una tiologia médica (24), actualmente la tasa de error diagnéstico es de alrededor del 4% (25). En la practica clinica, la ausencia de una causa orgénica que explique los sintomas ylos signos de inconsistencia (Tabla 11-5) son los elementos més utilizados al realizar el diagnéstico. Estresores psicol6gicos suelen estar presentes, pero no es una constante y su atribucién causal suele ser dificil (23). La indiferencia por parte del paciente hacia lanaturaleza o implicancias de sus sintomas, “la belle indiference”, considerada un signo psicologico clasico de los cuadros conversivos, tiene poca evidencia empirica de espe- ificidad y puede observarse en cuadros organicos. La diferenciacién con el trastorno facticio y la simulacion puede ser particularmente compleja (23). Cuando se enfrenta a un paciente con un cuadro conversivo la primera accion, terapéutica debe ser educar al paciente en relacion al diagnéstico. Se debe comenzar por reconacer y validar sus sintomas, dar una explicacién logica y comprensible de ¢stos (por ej, referirse a que sus sintomas son “funcionales” no “estructurales”) que no resulte ofensiva, destacar que se han descartado enfermedad neurologicas graves, ‘cuadro e introducir el rol de aspectos emocionales inculo con el paciente que facilitara s. Dentro de las intervenciones que hacer énfasis en la reversibilidad del (26), Esta intervencion permitiré generar un vi |a aceptacion de otras intervenciones terapéutica han demostrado evidencia de utilidad en el tratamiento del trastorno conversivo se encuentra la rehabilitaci6n fisica, la psicoterapia, especialmente TCC, y el uso de antidepresivos (26), El pronéstico del trastorno conversivo habitualmente €5 pobre, los sintomas Nenden sister rar en el 40% al 66% de los pacientes. Los sintomas a ceaonaiera ee las convulsiones no epilép- ‘ensoriales suelen tener me} .stico que los motores, “jor pron rit aaberppernindentee tearm area et aetaone® Precoz podria mejorar el pronéstico (27). cig)J psiQuUATRIA DE ENLACE ¥ MEDICINA PSICOSOMATICA / Pate 2 Sindromes piqutricos eng Sesh ay [Tabla 11-5] Sintomas y examen fisico de trastornos conversivos Condicién Test Baler Ane Mapa de dermatomas Deficit no coincide con mapa Hemianestesia Linea media Deficit stricto hasta linea medig Dejar caer mano parética ‘Mano no cae sobre la tare! en el rostro Pardlisis o paresia i a P use Presion bajo la pierna paretica g Sete levantar la otra Examinadorintentaabrit |p, sente se resite ojos Coma . Ojos se mantienen mirando al i i LaneeeURSe IIe Resonate ects tec maidsale Toser refleja un funcionamiento normal de las cuerdas vocales Destellode luz brillante | El paciente retrocede o parpadea Pedir que drjalamirada | Fl Paciente rhiraré en ota dre Ce es ion, pese a que depender de la Propiocepcion, oem Pedir que unte susdedos | El paciente no lo logrard, pes a indices que depende de propiocepcisnCAPITULO 11 /Trastomos somatomorios irabla 11-61 Elementos de sospecha de un trastorno facticio 1 Bec busca atencion en multiples centros o clinicas, trega informacion inconsistente, select J 2 carat informer leona mee slexi, se resiste a que el equipo médico 3, Curso de enfermedad atfpico. 4, Anteriormente ha realizado un gran mimero de examenes, consultas, tratamientos | médicos y quirtirgicos. | 5, Lamagnitud de los sintomas excede a la patologia observada objetivamente. 6, Determinacién de que hallazgos clinicos han sido fingidos, inducidos o manipulados | porel paciente. | 7. Paciente acepta facilmente o solicita procedimientos invasivos 0 quirurgicos. | 8. Elpaciente predice exacerbaciones o estas se presentan inmediatamente posteriores alalta 9, Algan profesional ha sugerido el diagnéstico de trastomno facticio. 10. Discordancia entre los datos aportados por el paciente y los obtenidos de eximenes de laboratorio. 1. Historia de haber trabajado en el area de la salud. | 12. El paciente esponténeamente miente en forma grandilocuente 1B. Al buscar procedimientos quirdrgicos se opone a la evaluacién psiquitrica una lesion para que no sane adecuadamente. La enfermedades fingidas © provocadas pueden ser fisicas o mentales y pueden ser también provocadas en otro individuo a su cuidado (habitualmente la madre a su hijo), conocido como trastomno facticio por Proximidad o sindrome de Munchausen by proxy (Tabla 11-6) (28). La variante mas severa de este cuadro es conocida como: ‘sindrome de Munchausen; en ests casos, los pacientes tienden a buscar atencion médica w hospitalizacion en forma cronica y en los que se distinguen dos elementos caracteristicos: la pseudologia fantastica (describen increibles historias y falsas identidades) y la peregrinacion, por diversas localidades en busqueda de diversas identidades (30). El trastomno facticio se asocia a alta morbilidad incluso mortalidad debido a lainduccion de sintomas y enfermedades, no es infrecuente que €st05 pacientes sean Sometdos a procedimientos quinirgicos innecesarios. Freeuentemente, a fuerte con Natransferencia que generan estos pacientes al equipo médico dificulta que reciban el Cuidado ‘que necesitan. El trisrocno facticio debe ser diferenciado de offs trastomos somatomorfos (tastomo conversivo, somatizacién), en Tos cuales Tos sintomas son provocados de manera inconsciente: dela simolacion, a cual no es considerada una enfermedad, enPSIQUATHIADE ENLACE YNEDICINASICOSOMATICA/Pate2 Sims Phy Ja que los sintomas son fingidos 0 provocados para obtener un beneficio soci «, némico o evitar responsabilidades. Sin embargo, en la préctica puede ser muy 4ifigy distinguir silos sintomas son provocades en forma consciente o inconscemte yey su motivacién (23). Debido ala dificultad de realizar seguimiento a estos pacientes, no hay da, certeros sobre su prondstico, En base a series de casos, habria algunos con un cing, episédico y otros con curso crénico (29) Existe poca evidencia sobre el manejo, sin embargo, los objetivos debieran apuntar a generar conciencia de enfermedad, vincularlo a un tratamiento psicolégicg y teducir el dario que se puedan generar, Dentro de las intervenciones sugeridas por la literatura, aunque controvertida, se encuentra la confrontacién constructva, lacus debe ser realizada de forma no amenazante, enfatizando la necesidad de recibir ayuda ¥ asegurando que se continuaran sus atenciones (28). En una serie de casos solo ung de seis pacientes reconocié que los sintomas eran provocados de forma voluntaria y el 12% accedié a tratamiento psiquiatrico (29). En estos casos es fundamental una aproximacién multidisciplinaria, incluyendo al equipo médico, profesionales de salud mental y asesores legales, siempre realizando un cuidadoso registro en la ficha clinica. Bibliografia 1. Association AP Diagnostic criteria from DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994, 2. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-5. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2013 3. Hessel A, Geyer M, Hinz A Brabler E. [Utilization of the health care system due to so matoform complaints--results ofa representative surveyl. Z Psychosom Med Psychother 2004; 51(1):38-56. 4. Schappert SM. National Ambulatory Medical Care Survey: 1991 summary. Adv Data 1993; 230:1-16. 5. Vicente B, Kohn R, Rioseco P Saldivia S, Levav 1, Torres S, Lifetime and 12-month prev lence of DSM-IIL-R disorders in the Chile psychiatric prevalence study. Am J Psychiat 2006; 163(8):1362-70, 6. Fullerton C, Florenzano R, Acuna J. 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