B SURAT PERJANJIAN KERJASAMA Asti ANTARA PUSKESMAS DESA TERJUN DENGAN KLINIK PRATAMA ASRI DALAM TATALAKSANA TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS Pada hari Senin tanggaltanggal 09 bulan September tahun Dua ribu sembilan belas ‘yang bertandatangan dibawah ini: Nama dr. Tissa Rildayanti Hasibuan Nip 197701092007012004 Panglat / Gat + Penata Tingkatl/ Id Jatatan + Kepala PuskesmasTerjun Alamat Jalan Kapten Rahmad Buddin No 188, Medan Bertindakatas nama Kepala Puskesmas yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, Nama dd, Putri Indah Lestar As Jabatan Pimpinan Klinik Pratama Asti Alamat + Jalan Karya Darma No 11, Medan Bertindakatas nama Klinik Pratama Astf yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Selanjutnya kedua belah pihak sepakat untuk saling mengikatkan diri dalam suatu perjanjian kerja sama untukimemberikan dukungan dan saling membantu dalam hal TATALAKSANA TUBERKULOSIS: DENGAN STRATEGI DOTS dengan ketentuan sebagai berikut: PASAL1 KETENTUAN UMUM 1, Dasar Huleum ‘a, Undang-Undang Republik Indonesta No, 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 1 Peraturan Menteri Keschatan Republik Indonesia No. 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberlulosis © Peraturan Menteri Kesehatan Republik indonesta No, 09 Tahun 2014 tentang 44, Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis (TB) ©. Surat Bdaran Menkes No, 884 /Menkes/VII/2007,tertangal 31 Juli 2007 tentang Ekspansi TB STRATEGI DOTS di Rumah Sakitdan Balai Kesehatan / Pengobatan Penyakit Paru, ditujukan pada semua Dirjen di linglangan Kemenuian Kesehatan dengan mempercepat perluasan jangkauan pelayanan TB dengan STRATEGI DOTS di soluruh FasiltasPelayanan (RSU RSKP, DPM/KLINIK) swasta sesuaistandar nasional. © SuratEdaran Mendagri No.443/1334/s} Tgl.9 Juni 2005, Perihal Program-Program Kesehatan Dasardan PenyakitMenular, ditujukan pada semua Gubernur / Bupati / Walikota / DPRD ‘menyatakan bahwa Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis adalah dengan melaksanakan Strategi DOTS yang telah direkomendasi WHO, 2. Dalam Surat Perjanjian ini yang dimaksud dengan Dinas Kesehatan adalah salah satu SKPD di lingkungan pemerintah Kota Medan yang bertanggungjawab dalam bidang pembangunan kesehatan; 'b. Puskesmas adalah satuan organisasi fungsional yang menyelenggarakan upaya kesehatan yang bersifat menyeluruh terpadu, merata dapat diterima dan terjangkau oleh masyarakatdengan peran aktif masyarakat ‘¢_ KlinikeSwasta adalah Pasiltas pelayaan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan pperorangan yang menyediakan pelayanan medis dasar dan/atau spesialistik; 4d, DOTS adalah Direct Observed Treatment Shortcourse;, €. Strategi DOTS adalah Strategi pengobatan TB yang direkomendas olch WHO yang terdiri dari 5 (lima) komponen 1, Komitment politi dari para pengambil keputusan termasuk duluungan dana; 2. Diagnosa TB dengan pemeriksaan dahak secara mikraskopis; 3. Pengobatan dengan panduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan ppengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO); 4. Kesinambungan persediaan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan muta terjamin; 5. Peneatatan dan pelaporan secara bal untuk memudahkan pemantauan dan evalus cevaluasi penanggulangan TB. f. OATadalah Obat Anti Tuberklasis; & PMO adalah Pengawasan Menelan Obat yang direkomendasikan dengan Puskesmas tempat penderita berdomisilis PASAL2 RUANGLINGKUP PERJANJIAN Ruang lingkup perjanjian kerjasama ini adalah tatalaksana pasien Tuberkulosis dengan strategi DOTS, rmemenubl international Stondards for TB Care (ISTC) sesual dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) PASAL3 ‘TANGGUNGJAWAB 1, PIHAK PERTAMA bertanggung jawab untuk: ‘a, Memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam proses diagnosis dengan menerima rujukan balk terduga maupun pemeriksaan dahak sesual prosedur program serta memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA; |b, Mencatatsetiap pasien TB yang diobati oleh PIHAK KEDUA di TB 03 Klinik ‘Menerima pasien TB yang dirujuk pindah dari PIHAK KEDUA untuk melanjutkan pengobatannya 4d. Melakukan pemeriksaan HIV pada pasien TB PIHAK KEDUA apabila persediaan masih ada atau ‘membantu PIHAK KEDUA untuk berjejaring dengan Puskesmas yang memilid testing HIV Melacak pasion mangkir dari PIHAK KEDUA, bila ada permintaan dari PIHAK KEDUA bik secara Jangsung maupun melalui Dinas Kesehatan Kota dan memberikan umpan balik hasil pelacakan kepada PIHAK KEDUA { Memberikan pembinaan teknis kepada PIHAK KEDUA g Menyediakan formulir yang dibutuhkan oleh PIHAKKEDUA , hh, Menyediakan Obat Anti TH (OAT) dan pot sputum Program sesuai Kebutuhan PIAKKEDUA i, Melakulan monitoring dan evaluasi dan memberikan umpan balik kepada PIHAK KEDUA 2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab untuk Melakukan proses diagnosis TB sesuai dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dengan ketentuan a, Menjaring terduga TB sebanyak-banyaknya dan mencatat melalui Wif TB 1 Bila merujulepemeriksaan dahak ke puskesmas: 1, PIHAK KEDUA mencatat terduga TB di Buku Bantu TB 06 dan WIA TR. 2, Permintaan pemeriksaan dahak ke puskesmas menggunakan form TB 05 3. Mencatat hasil pemeriksaan dahak di Buku Bantu TBO6, menetapkan diagnosis Kasiflkasi dan ope pasien , Bila pasien didiagnosis TS maka PIHAK KEDUA melakulan pengobatan TB sesuai strategi DOTS, dengan ketentuan:Mencatat pengobatan pada TB 01 dan TB 02 sesuai pedoman dan dientry melalui Wi8 TB 2, Mengirimian foto kopi TB 01 ke PIHAK PERTAMA setiap 1 bulan sekalt 3. Melalatkan pemeriksaan HIV dan DM pada seiap pasien TR dan melakukan skriningTB pada pasien DM serta mencatatnya pada formulir TB 01. 4. Molakukan investigasi kontak pada setip pasien TB dan memberikan PPINH pada kontakbalita sehat, 5. Memantau pasien TB selama pengobstan sesuai prosedur 6. Memastikan pasien TB menelan obat dengan menunjuk Pengawas Menelan Obat (PMO) yang, disepakati dengan pasien ? 7. Bila pasien di tengah pengobatan dirujuk ke puskesmas/faskes DOTS lainnya maka PIHAK KEDUA ‘Wwajibbmenggunakan form TB 09, fotokopi TB O1, dan sisa OAT disertakan 8, Memberikan informast kepada PIHAKPERTAMA bila ada pasien TB yang mangkir melalui SMS atau alatkomunikasi lain yang memungkinkan 9. Pengobatan TB yang tidakmenggunakan OAT program wai ditatalaksana sesuai strategl DOTS, dan dilaporkan. PASAL4 LocisTik TB 1, PIHAKPERTAMA wajib menyediakan OAT paket program, pot sputum dan format TB baku (TBO1, 7802, TBOS, TB06,7809, TB 10, TB 15,7816 dan TBO1 PP) sesuai yang dibutuhkan olch PIHAK KEDUA selama persediaan rmasih a 2, PIHAKPERTAMA wajib memenuhi permintzan OAT oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan jumlah pasien sete- Jah PIHAK KEDUA menyampatkan informasi lengkap tentang pasien TB tentang jummlah dan jenis pasien TB yang, ‘akan dan sedang ditangani selama persediaan masih ada, 3. PIHAK KEDUA wajib mencatat kasusB yang ditemukan dan diobati pada formulir TB dan melaporkannya ‘melalui aplikas! Wift TB. PASALS, JANGKA WAKTU KERJASAMA Perjanjian kerjasama ini berlakxu untuk waktu yang disepakati bersama, Apabila ada hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan ditindakdanjuti kembali oleh kedua bbelah pihak dengan sepengetahuan Dinas Kesehatan Kota Medan dan bila perlu akan dibuatkan suatu addendum yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian ini, Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing ditanda tangani oleh PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA di atas materai yang cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untulePIHAK PERTAMA dan 1 (satu) rangle untuk PIHAK KEDUA.ee ICRC PEMERINTAH KOTA MEDAN BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU Jalan Jenderal Besar Abdul Haris Nasution No. 32 Lantai II MEDAN - 20143 IJIN KERJA PETUGAS KESEHATAN Nomor : 1242 11072/4,2/0203/02/2015 WIN KERJA KEPADA ELIKA HANDAYANI TUMANGGOR, AMKeb KISARAN, 3 DESEMBER 1984 JL. MARELAN Ill PASAR Ill BARAT LK. 14 RENGAS PULAU MEDAN MARELAN ‘SK. NO. : 10175/ MTKPSU-SK/ XI 2014 ‘SARANA PELAYANAN KESEHATAN, a. NAMA PUSKESMAS TERJUN b. ALAMAT JL. KAPT. RAHMAT BUDIN NO. 188 c. KELURAHAN TERJUN d. KECAMATAN MEDAN MARELAN RETRIBUSI GRATIS BERLAKU SAMPAI DENGAN 18 FEBRUARI 2020 Diterbitkan di Pada Tanggal | ® ( wanan retavanan \* | renisinan Teneay«| y by reyn exeyeuing 1sutnosd CO ueyeyasay seuig ejeday ig 9102 Y3EWALdS O¢ ‘uepeyy juiod ypeuy Z yejwin{ ueBuap 9102 HASWALdaS 0¢-92 jeBGuey navi INS ISNIAONd Ue}eYesey seujg Yajo UeyeseBBuajas 1p Buek ASV HNLNN SIGAWVUV NYC YaL07 IDVE SLOG ISLVULS NVONG GL NVHLLVTad Ueylesajauey MSVAHUGd AVAL uepow unfuy sewseysng: Isueysuy “WLMASAd: feBeqas 900 Z £06002 COZ P86L : dXN/diN 1o33ueung ruedepuey eytyy : ewen + emyeq ueyeVeKUOU euueeuesyejod uenqusyay-uenue}ey eH9s 0007 UNYe} |O} JOWOU YejULewed LesMesed UeyJeseps9q e1eIn e1a}eUNS !SUIAOIA yejuewieg ey IIIS NVIVHASTx SVNIG VAVLN VEALVWNS ISNIAOUd HVLNINAWAd