BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU – M01

Permainan Sukan : PING PONG

Negeri : TERENGGANU Daerah : KEMAMAN
Jantina* : / LELAKI Kumpulan Umur : B18 M01
PEREMPUAN

No. MYKAD Pemain* : 041102-11-0579

Nama Pemain* MUHAMMAD KHAIRUL ADNIN BIN MOHD KHAIRI Sediakan 1 keping
Seperti di dalam MYKAD gambar ukuran
Tingkatan* : 3 passport.
Bangsa* : MELAYU
Alamat Pemain* : PT 17445 JALAN SELIMBAR,KG. MAK
Alamat Rumah
CHILI,CHUKAI,24000
KEMAMAN.TERENGGANU
Tarikh Lahir* : 02/11/2004 (DD/MM/YYYY) No. Telefon Rumah* :
Tarikh Daftar/Daftar : (DD/MM/YYYY) No. Daftar Sekolah* :
Semula Sekolah
MAKLUMAT IBUBAPA / PENJAGA

MOHD KHAIRI BIN ABD

Nama Ibubapa/Penjaga* : No. Kad Pengenalan Ibubapa/Penjaga* : 780202-11-5595
MAULUD
No. Telefon Pejabat : No. Telefon Bimbit* : 013-9202411

MAKLUMAT PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua/Guru Penolong Kanan* : AHMAD FAIZUL BIN ABD.GHANI

No. Telefon Sekolah* : 09-8591515
Nama Sekolah* : SMA AL FALAH Kod Sekolah* : TFT 2001
Jenis Sekolah* : SABK
Alamat Sekolah* : SMA AL FALAH,JALAN PADANG,24000
CHUKAI,KEMAMAN,TERENGGANU

MSS NEGERI / KETUA UNIT SUKAN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan/kontinjen MSS Negeri ini yang menyertai Kejohanan Majlis Sukan Sekolah Malaysia dan
sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah betul dan gambar di atas adalah terbaharu dan benar. Saya juga
mengakui bahawa penama di atas telah mendapat kebenaran ibubapa/penjaga melalui Borang Kebenaran Ibubapa/Penjaga mengikut
Surat Pekeliling Ikhtisas Bil. 5/2007: Garis Panduan Lawatan Murid (Lampiran B Garis Panduan Lawatan Murid perkara 1d).

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSS Negeri/Ketua Unit Sukan Negeri

Nama Pengurus* : EN. AZANOL BIN MUDA Cop Rasmi :