Chez le méme éditeur a Du née auteur Les taeranes ComPOnTEMENTAUES ET COGNITIVE, par J. CoTTRAUx. Collection Médecine et Pychothérapie, 1998, 3° élition, 336 pages. ‘Taetare coca De La DétRession, par LM. Blacrauey etJ. CoTmaaux, Collection ‘Médecine t Psychotherapie. 1998, 2* edition, 224 pages. “Theants cocnmes Des TROUNLES DEA FERsONNALITE, par), COTTAU, LM BLACKEURS, Collection Médecine et Psychothérapie. 1996, 256 pages, 23 figures 40 tableau. ‘Tene conporTeweNTALs, EF CoGNTTIVE par R, Lapouceur, O. FoNrame et J. Cortraux. Collection Abrégés de Médecine. 1995, 248 pages. PsvCHOSOMATIQUE ET MEDECINE COMPOKTEMENTALE. Etudes de cas, par J. CoTTHAUX. Colleton Maecine et Psychothérapie. 1981, 224 pages, 20 figures. Autres ouvrages DSM-IV. Manvel bINGNOSTIQUE ETsTATISTIQUE DES TROUBLES MENTAUS, par AMERICAN PovemuaTuc AssociaTiON. Traduction de anglais coordonnée par J.D. Gueu, 3. Puu, P. Boyer et al, 1996, 700 pages. SMV. Dinanosrics ouréaeNmiets, par M. Fist, A. FIANCES, M.A. Povcus. 1999, 256 pages. ie steer eT \ Collection Pratiques en Psychothérapie Pannen enn csnstl SSS SRE Martine Bouvard et Jean Cottraux Protocoles et échelles d'évaluation en psychiatrie et en psychologie 2° ation [Nouvelle présentation revue et corigée ™ MASSONCCologn a pr tt lene ces ula monace que repéseie pour fevenr do Terk, out parteulorement dans le domaine averstara, le ddveloppement massif du «photocopllage ‘Cato pratique cui s'aet ganéaliade, notamment dans les lablazerents Consign, provoque une basse brutal des ‘chats do nes au pole quel possbité mare pours auteurs th rer des eves nouveles et ls fae iter corectenent text aujouhul reacce, ‘Nous rappslons dene que Ia reproduetion ‘Mlorwato, eins que le rece, sont pacciblos do poursules {is onmandosatrsaton de photocopier coven’ te akeessos feroateur os ou Gente kangals doxpotion ds cot de coi 20, des Grands Auguss, 75006 Pars, ToL :0% 440747 70 DANGER PHOTOCOPLLAGE TWELELIVRE “Tous droits de traduction, dadapation ct de reproduction par tous procs réservés pour ious pays "Toute production ov ceprésentation intéprale ou parille, par quelque procédé que ce tit, Jes pages publiges dans le présent ouvrage, faite sans Taurrsation de Traitor est ilfeite et constitu une conirefagon,Seules sont autorisées, dune par les reproductions strictementréservées & usage privé du copsie et non destingss& une ‘ulisaton collective, e autre pat ls courte citations justifies parle caacté SientBgue oo information de \'euvre dans laquelle elles sont incorporées Gru Le 1224, L, 122-5. 3352 du Code ce a propriété imelictele) © Masson, Pris, 1996, 1998, 2000, ISBN :2-294-00388-8 ‘Masson §.A.~ 120, bd Seine Germain -75280 Pars Cedex 06 Table des matiéres "7 Introduction ... |]. UNE BREVE INTRODUCTION A LA RECHERCHE CLINIQUE. 3 4 i 3 Hf ; rt aS 1 3 4. flaments de méthodologie pour ta recherche clinique Mé&hodologie [Découverte scientifique et hasard Sciences iiographiques et nomothétiques Strategies de recherche 7 ‘Variables dépendantes et indépendantes [Notions statistiques élémentaires ieee Hypotitse mille, inférence statistique et type erreurs Plan de recherche Protocoles de cas individuels 3 Protocoles & ligne de base unigue : Protocoles& lignes de base multiples = ‘Du protocole de eas individuel au protocoe de groupe 3. Les études controlées Les causes d'erreur : ‘Sensibilité ot spéifiié des tests dingnostques Etudes contsblées eter “Types de protocoles de groupe Problimes d'éthique Regles éthiques ea Recherches sans bénéfices directs pout le patient Conclusion 5. Vobservance au cours des es ct psychothérapiques Definition et modalités cliniques , liniques pharmacologiques Lobeervance dans les esas cliques psychopharmacologiques {observance dans les études comparalives ayant ait aux psychothgrapies enn ae 6, Sélection des mesures Caraciéristiques des mesures ‘Types de mesure a Proprietés des Echelles d'évaluation = (Qualits métrologiques des échelles Pévaluation Conclusiont ams mala a {IL SELECTION D’ECHELLES D'EVALUATION ET DE QUESTIONNAIRES 11. Agoraphobie et attaques de panique Notice éinformstion wrnnnsnnannnnsnnnnn ‘i T Questionnaire des peurs (Fear Questionnaire) (61). 2 Echelle , lié A Vimplantation tardive de la psychanalyse et «le tout biologique lié au formidable développement des neurosciences. Il est aujourd'hui de plus en plus fréquent de lire des travaux psychopathologi- fques frangais qui cherchent A répondre, avec une méthodologie ‘Scientifique, 2 des questions issues de Ia clinique et destinées & des appli- ations pratigues plus ou moins immédiates, Nous commengons done enfin 3 rejoindce les autres pays développés qui ont depuis longtemps mis fen place une recherche biopsychosocial. Ce livre cherche a guider le débutant qui s'initie& la recherche clinique. I s’ogit d'un «primer» au sens anglo-saxon. Autcement dit, ce livre ‘permet d’amorcer une réflexion pratique & partir de principes de base dont Tes fondements épistémologiques et mathématiques peuvent etre trouves dans des ouvrages plus ambitieux. Trop souvent, on confond dans notre spécialité, a passation d'échelles d’évaluation et la recherche. Affirmons done d’embiée que la recherche est animée par des idées de préférence originales : & savoir des questions que I’'on se pose. Ensuite, vient la recherche d'un plan expérimental (un protocole) doat on doit vérifier la faisabilité et le caractéve éthique. Enfin, on arive & la sélection de mesures en paticulcr les mesures psychométriques : Tes échelles 6'évaluation nen sont gu’un des aspects. Cet ouvrage se compose done de deux parties : l'une destinée Ala rédac- tion des protocoles de recherche clinique et l'autre & la présentation a éehelles dl évalation. Dans la premigre partie sont abordés les problémes généraux de la inéthodologic, es protocoles de cas individuels et les études contrblées, les problemes que posent I’éthigue, lobservance des protocoles et la sélection des mesures. Dans Ia seconde partie sont regroupés les échelles et questionnaires benéfigiafi d'études de validation et fréquemment utiisés dans les pays francophones. "Nous remorcions fous les patents et les sujets contrles qui ont accepiés ‘de répondre aux échelles et aux questionnaires. Us sont & T'origine des études de validation. Nous remercions également tous les auteurs, tradue~ ee ee eeaN aU co a ae ea Sc a Iraraduction teors et maisons écition qui nous ont permis de reproduire leur travail [Nous n’avons pu obtenir I'autorisation de publication pour les inventaites de dépression et'échelle de désespoir de Beck et donc ne présentons pour ec trols questionnaires que les etudes de validation. Enfin nous remer- fons pour leur aide la réalisation de cet ouvrage Daniel Gérard, Stella Tachance, Jacqueline Lafont, Nathalie Durand et Masio-Piere Rethy. Une brave introduction ala recherche clinique Jean COTTRAUX Chercez comme ceux gui irowvent etironvez comme set gul doivent chercher encore» ‘Saint AugustinFn —~ a en en ee career eT 1 Elements de méthodologie pour la recherche clinique a Méthodologie Larecherche clinique consiste se poser des questions et 2 se donner les moyens d'y répondre. La nithodologie est un ensemble de regles logiques nécessaires a la sélection et I'imterprétation objective de données perti- hentes, par rapport aux problémes de recherche clinique que l'on se propose de résoudre. Comme dans toute entreprise humaine, a part de la Subjectivité est importante. Tout d'abord dans le choix des questions que TTon se pose. Ensuite dans I’évaluation qui est fonction de 'observateur, de a méthode dobservation, du choix des mesures et des hypotheses expli- cites ou implicites qui sous-tendent le protocole expérimental Méthode en grec (méta-odos = jetc-0500) signifie : «chemin vers, et l'on sait bien qu'il est des chemins gui ne ménent nulle part Elle s'efforce surtout de déterminer des prédictions expérimentals. Elle se traduit sous la forme d'un calcul de probabilité et repose donc sur la notion de déterminisme, Méme les théoriciens du chaos déerivent des «atfacteurs étranges> qui déterminent un certain ordre dans Te chaos. La méthodologie consiste A poser de la manitre ta plus objective possible les questions et 2 élaborer un protocole dont ta réalisation jpermeite de répondre a celles-ci en sélectionnant des mesures adaptées. La Inéthodologie ne répond pas ila question du « génie scientifique» capable, Ii, de formuler un probléme d'une maniere originale et inattendue, Elle est simplement le moyen de tester les hypothéses le plus souvent issues de la rencontre de travaux antérieus et d'idées originales Découverte scientifique et hasard {Ine faut pas oublier que le hasard est un grand pourvoyeur de résultats, Crest lu «serendipity» des auteurs anglo-saxons. Ce nom est dil A Horace ‘Walpole qui avait éi¢ impressioun¢é en 1754 par un conte de fe racontanta ed: 2 oS oe ee 4 SS eS “ee 6 Une bréve itrodustion dla recherche clinique «cLhistoire des trois princes de Serendip». Serencip est 'ancien nom de Ceylan (Sri Lanka) Dans ce conte, les trois princes font des découvertes jpav hasard : autrement dit, ils ne trouvent que ce qu’ils ne cherchent pas. Horace Walpole utilsa ensuite le terme de «serendipity » pour déerire quelques tunes de ses découveres accidentelles (Roberts, 1989). ‘A notre époque, les effets antipsychotiques du Largactil furent décou- verts en partie & la suite de la prescription da médicament & un “chizophiréne pour tne affection dermatologique et apres avoir considéré ‘ce médicament comme un anesthésique (Deniker, 1975). Le rdle antidé- presseur de Timipramine fut mis en évidence par Kuhn chez des Schizophrénes que 'on croyait guérir de leurs hallucinations, et chez. qui fut déclenché un état excitation. Klein (1964) rapporte avec beaucoup de sinoérté scientifique le caractére aléatoire de sa découverte de I'ffet anti- panique de limipramine. En fonction de evittres psychodynamiques, qui SefinissaientI'agoraphobie comme une défense contre une psychose sou: jacente, il avait essayé de traitercelle-ci pa la chlorpromazine. Devant son chee, il essaya imipramine & tout hasard : ce qui lui permit de constater fempiriquement la réduction de la fréquence et de T'intensté des attaques de panique spontanges, La capacité d'intespréter les sésaltats obtenus par rapport aux hypotheses de départ et ensuite de proposer une réinterpréta- tion des phénomenes fut certainement décisive dans le développement des fleurons de la psychopharmacologie moderne. ‘La science produit des erteurs en dépit de la méthode; inversement, Trabsenee de méthode rigide et attitude heuristique peut avoir une valear Scientifique. Reppelous que la mise au point da titement comporte- mental des phobies par Wolpe (1975) procéda d'une série de 200 études de ‘cas individuels, et que In mise au point des sexothérapies par Masters et Johnson (1971) fut effectuse de In méme maniére, Us utlistient une Inéthode relativement simple de mesure pré-post (avant, apres thérapie et ‘apres un suv de plusieurs mois ou années). Ce n'est que secondairement Guune approche contrélée réussit & valider ces deux approches et permit Gen analyser le processus. C'est pourquoi nous insisterons dans cet fouvrage str In méthodologie de cas individuels, Finalement, la méthodo- Jogie en psychopathologie pourrait se définir comme une logique de elimination systématique de l'erreur, qui est mise en oxuvre & partir de observation et de M'interprétation de cas individuels & valeur heuristique. Sciences idiographiques etnomothétiques La psychologie et la psychiatie se trouvent actuellement au carrefour des sciences idiographiques et nomothétiques. ‘Par jdjographiques, on entend les sciences qui décrivent un phéno- rine donné et srofforcent de le mesurer. Par exemple, une étude ‘descriptive de cas individuels est une démarche idiographique tout comme nicheneiotneersar ere ee eee era ‘© owen Le photocopis non avioiage et un ait #ténens de méthodologie pour la recherche clinique 1 TPhistoire ou la géographie. A la limite, it peut s‘agir d'un phénoméne unigue et qui ne peut étre répéié. Par nomothétiques, on entend des sciences qui établissent des lois Dans Je Wome dela psychopathologie, établir des lois nécessite étude <’un grand nombre d'individus avec des mesures standardisées, de fagon & retire en évidence des relations qui se répétent entre les différents types de variables, Cs qui impliq le fecours ax statistiques et la definition précise des variables. Stratégies de recherche Stratégie descriptive ou d’observation LLobjecif principal est de quantifier, de coifer et observer un cpio Cte se al ne eae pt intone la relation intersubjective. Ele peut aus se servic du regard et de l’écoute clinique classiques.. e Quantification des observations On tend actuellement & adjoindre aux démarches classiques d’observa- tion, I'uilisation d’échelles valides, fables, des procédures systématiques Geniretien, ou des systémes de cotation a partir d'enregistrement vidéo, cu an magnétophone qui permettent de calculer les pourcentages d’accord et de désaccord entre différents observateurs, Plusieurs types d'observa- tions sont possibles (Ladouceur, Bouchard et Granger, 1977). Dans observation continue, T’observateut cherche a enregistrer ensemble du répertoite ComporTmental d'un sujet. Mais ce type d'obser~ vation ne s‘avere guere réalisable méme s'il permet au début de sélectionner des hypotheses de tra L’observation événementielle consiste & enregistrer la fréquence d'un ‘comportement (tics, stéréotypie, bégaiement). Dans d'autres cas, c'est la durée qui sera la variable retenue par I'observateur. ‘Lrobservation par interyalle permet non seulement de préciser Ia fréquence d'un compoitément durant une période donnée, mais aussi de définir la proportion de temps pendant laquelle le comportement est rms, observation par échantillonnage de temps est plus économi iafind'un terval dep, eon es obser aus nolro absence on Ja présence d'un comportement. L’observation peut se faire quelques secondes avant Ia fin de chaque interval. Une tele méthode d’observa- tion a 66 utilisée par Liberman (Alevizos et coll, 1978) avec tne check list de comportements mutuellement exclusifs, pour étudier 'acti- vitéipassivité de sujets schizophrénes institutionnalisés, en fonction deee eee eee 8 Une bréve introduction la recherche clinique différents programmes thérapeutiques. Deux observateurs s‘avéraient nécessaires pour valider la mesure. ‘D'une fagon générale, le recueil simultané de données par deux obser vateurs est une précaution élémentaire. Un indice de fiabilité peut alors tre établi, qui correspond au degré d'accord entre observateurs indépen- dants qui enregistrent les mémes comportements au méme moment chez le ‘ou les méme(s) sujet(s) avec Ia méme technique de mesure, Ladouceut, Bouchard et Granger (1977) proposent l'utilisation de deux types indices de fiablité pour I’observation par intervalle ou pat échanitlonnage de temps nombre total d'accord nombre total @accord + nombre total de désaccord Indice de fiabiité (%) = 100 pour Tobservation continue, événementille ou de durée, an autre indice est proposé us petit nombre observations Indice de Gabilie (9) = PES petit nombre d’observations joe de bile (8) = D4 yrand nombre d'observalions Un indice de fiabilité de 80% est considéré comme satisfaisant. Approche corrélationnelle Liobjecif est de mettre en gvidence des relations entre deux ou plusieuts variables. On considee qu'il y a coréation entre deux variables Torsque la valeur de Pune est dépendante de Tait. Cette relation pent &tre négative ou positive, Par exemple, lorsque des scores de dépression sont élevés, I'on observe tres fréquemment des scores bas dans la eapacité&s'affirmer (corélation négative entre affirmation de soi et dépression). Des sujets plus &gés ont tes scores plus levés de dépression qu des sujets plus jeunes (corélaton positive entre I'age et la dépression) Une telle approche ne permet pas de fier des conclusions quant 2 la eausalit, elle met en évidence des rela- tions dont il faut chercher des explications, qui pewvent résider en un ou plusieurs facteurs non études Approche factorielle Eile epeéseate une complesificalion de Vapproche précédente. I s'agit cen effet 'évaluer simullanément les ioterelaions parmi_un_ nombre important de variables de fagon & identifier celles qui se egroupent entre rotcteostun dat ‘© asses, La photocople on elles. On peut ainsi, par exemple, montrer qu'un regroupement particulier de facteurs (Age, sexe, profil de personnalité, présence ou non de dépres- sion) peuvent prédire les résultats d'un traitement. Etudes épidémiologiques INCIDENCE, PREVALENCE ET FACTEURS DE RISQUE Files étudient principalement Ia fréquence des maladies et leurs facteurs de risque. On distingue, dans 'étude deta fréquence dune maladie dans la population générale, incidence : le nombre de nouveaux cas diagnost Ges et la prévalence Te nombre total de css, dans un intervalle de temps Jonné (prévalence = incidence x durée de la maladie). ‘Ces études wcatégorietles» de maladies définies ont été critiquées en psychiatric et certains ont proposé de les remplacer par une étude dimen- Flonnelle des sympldines ot des traits de personnalité, les différents degrés dde séverité devant etre pris en comple et présentés sous la forme de ‘courbes (Freeman et Tyrer, 1992), L'éiude des facteurs de risque est inéressante pour Ja prévention des groupes risque, Le risque relat est donné parla formule suivante: Incidence chez. les sujets exposés au risque Risque relaif = Treidence chez les sujels nor. Brown et Harris (1978), par exemple, ont montré que quatre facteurs de risque prédisaient une réaction depressive en réponse d un événement de vie négatif 1. la séparation d’ayec la mre ou la most de ta mére avant 11 ans 2a présence d’at' moins trois enfants de moins de 14 ans & domicile; 3. absence d'emploi; 44 absence de relation intime avec un partensire masculin “Types p'érupes EPIDEMIOLOGIQUES ‘Les éndes de cohortes. Flles sont observationnelles et peuvent étre prospectives ou rétrospectives. Elle consistent 8 suivre deux ow plusieurs froupes de personnes durant une certaine période de temps et ensuite & Compare ls résultats. Ceci est en principe prospect. Mais parfois ce type etude est effectué rétrospectivement, une fois que I'événement ou la maladie s'est déclarée. Ces- études permettent d'étudier les relations de causalté ‘Les études transversales (cross-sectional studies). Elles sont descrip~ tives et sont utilisées pour étudier la prévalence d'un événement ou d'une pathologie. Dan ce type d'étude une seule mesure est fait, Elle ne permet pas d’éudier la causalité des maladies.= oy a = es 7 4 mor eS ae SS ” 0 Une breve introduction 2 la recherche clinique Les études cas-iémoins (case-control studies). Elles consistent & iden fier an groupe avec une maladie eta le comparer avec un groupe sans cette maladie. Ll s‘agit d’éwdes rétrospectives ayant une valeur pour la recherche étiologique. Approche expérimentale Elle inclut plusieurs types de protocoles que I'on utilise essentillement pour évaluer les effets des taitements et les facteurs prédictifs de résultat. ‘Les protocoles de cas individuels que nous détaillerons dans un chapitre spécial étudient I'évolution d'un sujet unique par des mesures répétées & travers différentes conditions (tritements, absence de traitemen}), Les protocoles intra-groupes étudient I’éyoluion dun groupe qui regoit un traitement et que ’on mesure de manigre répétée dans le temps. On peut ainsi éuudier effet, sur un groupe de patients anxieux, d'un anxioly- tique en comparant statistiquement les réponses des patients & une échelle anxigté avant et aprés traitement ainsi qu’a différents points de suivi apres traitement. Les études comparatives ou contrélées. La comparaison de I’évotution d'un groupe traité A un groupe non-traité, les deux groupes étant tirés au sort, représente le modele le plus simple et le plus fréquent : c'est la clas- sigue étude en double aveugle de deux groupes paralies randomisés. On peut complenifier ce modéle de base et étudier des sujet trés au sort qui egoivent un ou plusieurs traitements qui sont compares 2 une ou plusieurs conditions contrbes (liste d'attente, placebo, etc). Variables dépendantes et indépendantes Une expécimentation cherche & établi une relation entre deux’ phéno- ines en provoquant de manigre délibérée un changement dans lune, tout ‘en observant le changement dans f'autre, Ces phénomienes sont appelés variables. De fagon & rendre possible étude de influence dune variable sur autre, il faut les définir dune fagon opérationnell, ‘Trois grands types de variables sont étudiés en psychopathologie. ‘Les stimuli (S) : ce sont des propriétés de l'environnement physique ou social. i “Les réponses (R) ce sont des actes, des conduites ou des comporte- nents qui peuvent se manifester de deux fagons. = soit ils sont observables directement de l'extérieur, par exemple, le ralentissement psychomoteur, I'évitement des phobiques, les rituels de lavage des obsessionnels (réponses ouvertes): soit ils doivent étre observés indirectement ou inférés d parti d'instru- ments de mesures adaptés; par exemple, les pensées, les images mencales, . ~-Dans-n roisidme. groupe, lexpétimentateur ne.recevait pas, d’infor- mation sur 'inelligence des rats. Le groupe «brillant» apprit plus vite que le groupe «stupide>, alors que Je groupe sans information & Iexpérimentateur obiint des résultats intermédiaires. ‘Un autre exemple peut te tré ce Rosenhan (1973). Cet auteur a en effet oni, h une époque od les crittres de schizophénic étaient encore flous ‘nis. La photoconie ran a Ler dudes contdlées a aux USA, que des psychologues simulant des troubles schizophréniques Graient admis dans des hépitaux psychiatriques et que bien qu'ayant un ‘comportement normal durant leur hospitalisation, ils conservaient le méme diagnostic établi par des psychiatres (faux positifs), bien que les faux ‘malades sient passé leur temps & prendre des notes sur lear expérience. Tnversement, 'annonce d'envoi de faux patients amena des diagnostics de « qui s'opposerait 2 1a «relaxation» mais elle peut avoir en elle rméme un effet relaxant Londen contr ba GR1 Vous alee recevor cu placebo! 50% 50% Suiets Placebo Yerum GA2 Vous alez recevoirdu verum! 50% 50% ‘Suets Placebo Vou “Trage au sort 100 0 50 Injoncton (1) Injonction (2) au 2sie) 2s) aie) Protocole avee placebo équilibré (apres Marlatt et Rosenow, 981). + Le double aveugle est possible en cas de comparaison dune thérapie & _elle-méme, associée soit & un médicament actif, sot & un placebo. Cepen- dant on ne pourra conclure que sur la comparaison de Pinteraction entre placebo et psychothérapie d'une part, et I'interaction d'tin médicament et de la psychothérapie de Pantre. “La thérapie par écrit, sur bande magnétique ou ordinateur a &é proposée. Elle permet de donner des messages thérapeutiques ou placebo présentés de fagon identique, mais elle supprime aussi l'un des éléments essentiels de l'approche psychothérapique : la relation et son adaptation au cas individuel. De plus, les facteurs relationnels spécifiques et non spécifi- ques, peuvent se retrouver dans la présentation du programme par un -$-spécialiste, ou par une institution plus ou-moins prestigieuse, ov un auteur ‘© uassoi La potoco plus ou moins célebre et crédible. + Une antithérapie pose un probleme éthique dans la mesure ob le groupe contrdle qui regoit, par exemple ’anti-exposition, dans une étude sur les obsessions-compulsions risque de s'aggraver. On ne doit pas égale- ‘ment informer le patient de ce caractére anti-hérapeutique, ce qui est maintenant contraire @ la Joi. L’antithérapie pose surtout un probléme de eee oa