Laporan Kasus

TROMBEKTOMI MEKANIKAL PADA STROKE ISKEMIK

DENGAN AWITAN KURANG DARI 6 JAM
MECHANICAL THROMBECTOMY IN ISCHEMIC STROKE LESS THAN
6 HOURS ONSET

Rakhmad Hidayat,* Affan Priyambodho,** Reyhan Eddy Yunus,*** Taufik Mesiano,* Mohammad Kurniawan,*
Al Rasyid,* Freddy Sitorus,* Salim Harris,* Teguh Assad Suhatno Ranakusuma*

ABSTRACT
We report a case of acute stroke within 3 hour onset admitted to the emergency room Cipto Mangunkusumo
Hospital (RSCM), Jakarta. The RSCM Code Stroke protocol was then initiated which included clinical examination and
neuroim- aging. Head CT scan showed no intracranial hemorrhage. The patient received intravenous thrombolysis
therapy using alteplase 0.6mg/kg body weight. Mechanical thrombectomy was subsequently performed to retrieve the
blood clot within the left medial cerebral artery. The patient was monitored for 24 hours after the procedure to ensure
optimal blood pressure and other metabolic parameters. The patient experienced significant improvement during
hospitalization. The NIHSS score was improved from 15 at admission to 8 at the time of discharge, without intracranial
bleeding complication.
Keywords: Code Stroke, ischemic stroke, mechanical thrombectomy

ABSTRAK
Satu kasus stroke iskemik akut dengan onset 3 jam di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUPN Dr. Cipto
Mangunku- sumo (RSCM), Jakarta. Pasien dimasukkan ke dalam protokol Code Stroke RSCM, Jakarta, segera dilakukan
pemeriksaan klinis dan neuroimajing. Hasil computed tomography scan (CT scan) tidak menunjukkan adanya
perdarahan. Pasien diber- ikan terapi trombolisis intravena menggunakan alteplase 0,6mg/kg BB. Kemudian dilakukan
trombektomi mekanik untuk mengambil bekuan darah di arteri serebral media kiri. Dilakukan monitoring ketat selama 24
jam untuk mengendalikan tekanan darah dan parameter metabolik lain. Pasien mengalami perbaikan klinis selama
perawatan. Nilai NIHSS=8 saat dipulangkan, membaik dibandingkan nilai saat masuk (NIHSS=15), tanpa komplikasi
perdarahan intrakranial.
Kata kunci: Code stroke, stroke iskemik, trombektomi mekanik

*Departemen Neurologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta; **Departemen Bedah Saraf FK Uni-
versitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta; ***Departemen Radiologi FK Universitas Indonesia/RSUPN Dr. Cipto
Mangunkusumo, Jakarta. Korespondensi: rhidayat.md@gmail.com

PENDAHULUAN bekuan darah di arteri besar bagian proksimal.

Trombolisis intravena (IV) menggunakan
recombinant tissue plasminogen activator (rTPA)
sudah disetujui oleh American Heart Association
dan American Stroke Association (AHA/ASA)
sebagai terapi definitif stroke iskemik sejak tahun
1995/1996. Namun dalam pelaksanaannya di
lapangan hanya 4,7-21,4% yang mendapatkan terapi
tersebut1 dan sebanyak 10-30% pasien dengan
sumbatan di arteri besar seperti arteri serebri media
(middle cerebral artery/MCA) ataupun Carotid T
yang menghasilkan klinis perbaikan.2
Keluaran klinis pasca-trombolisis IV kurang
baik pada kasus oklusi proksimal dari arteri serebri
media dibandingkan pada kasus oklusi yang lebih
distal.3 Hal ini disebabkan oleh angka rekanalisasi
awal pasca-trombolisis IV yang rendah ketika terjadi
1 Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017
Selain itu terdapat faktor-faktor yang dapat
mengeksklusi pasien mendapatkan terapi definitif,
walaupun pasien masih dalam rentang waktu yang
memungkinkan untuk terapi tersebut. Oleh karena
itu, perlu tata laksana yang dapat menjangkau
emboli atau trombus tepat di arteri yang dioklusinya.
Tata laksana endovaskuler untuk mengobati
stroke di fase akut sebenarnya sudah dilakukan
tidak berbeda jauh dengan rTPA IV, tetapi baru
pada tahun 2012 muncul tiga penelitian randomized
controlled trial (RCT) tentang trombolisis intraarterial
(SYNTHESIS Expansion [Intra-arterial Versus
Systemic Thrombolysis for Acute Ischemic Stroke],
IMS III dan MR RESCUE) yang sayangnya
mengecewakan karena menunjukkan keuntungan
 Laporan
yang tidak berbeda dibandingkan dengan terapi
Kasus
rTPA IV.4

Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017 2

 Pada Desember 2014 muncul 4 penelitian
randomized controlled trial (RCT) sekaligus dalam
waktu berdekatan, bahkan pada April 2015 muncul
hasil penelitian RCT ke-5 yang menjawab teka-teki
yang membingungkan dalam 20 tahun terakhir ini.
Hasil dari kelima penelitian inilah yang membuat
AHA/ASA mengeluarkan pedoman tatalaksana
neurointervensi baru pada kasus stroke iskemik
akut.4
RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo (RSCM)
telah mengimplementasikan Code Stroke untuk
protokol pelayanan stroke akut awitan kurang dari
6 jam yang terintegrasi antara Neurologi, Radiologi,
Ilmu Penyakit Dalam, Bedah Saraf, dan Bedah
Vaskuler, serta dokter triage emergensi, perawat
emergensi dan instalasi farmasi yang disebut
sebagai protokol Code Stroke RSCM. Selama 2
tahun lebih, penatalaksaan pasien stroke iskemik
akut awitan dibawah 6 jam dilakukan dengan rTPA
intra vena dan intra arterial.5
Berikut ini laporan kasus stroke iskemik perdana
yang berhasil ditatalaksana dengan trombektomi
(DM), dan atrial fibrilasi dengan terapi warfarin 2mg
setiap hari.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan
darah 110/70mmHg, frekuensi nadi 110x/menit
-irreguler, berat badan (BB) 82kg, Skala Koma
Glasgow (SKG) E4M6V afasia global, dan
hemiplegia sisi kanan dengan skor National Institute
of Health Stroke Scale (NIHSS) 15.
Elektrokardiografi (EKG) didapatkan kesan atrial
fibrilasi rapid response (AFRR). Pasien terindikasi
trombolisis IV dan Code Stroke diaktifkan.
Pada pemeriksaan CT scan tidak ditemukan
perdarahan dan terdapat tanda hiperdensitas pada
MCA kiri dan tanda perubahan iskemi awal di kiri
(Gambar 1). Skor Alberta Stroke Program Early CT
(ASPECT) dalam kisaran 9 dan nilai INR 1,29.
Berdasarkan gejala klinis dan pencitraan, diduga
terdapat emboli pada pembuluh darah MCA. Pasien
diberikan alteplase dengan dosis 0,6mg/kgBB,
yaitu 49,2mg, berupa dosis loading 10% (4,92mg),
diikuti istirahat 15 menit, dilanjutkan sisanya

Gambar 1. Tanda Hiperdensitas MCA di Sisi Kiri (A) dan Perubahan Iskemik Awal di Sisi Kiri (B dan C)

melitus
mekanik menggunakan protokol Code Stroke RSCM.
Diharapkan laporan kasus ini dapat menambah
pengetahuan strategi aplikasi trombektomi mekanik
pada praktek sehari-hari, sehingga dapat
mengoptimalkan penatalaksanaan kasus stroke iskemik
akut.
KASUS
Laki-laki, umur 58 tahun, datang ke Instalasi
Gawat Darurat (IGD) dengan keluhan kelemahan
lengan dan tungkai kanan mendadak 3 jam sebelum
masuk RS. Terdapat riwayat hipertensi, diabetes
(90%) didrip selama 45 menit. Saat dalam terapi
rumatan tersebut, pasien menjalani persiapan
digital subtraction angiography (DSA) di kamar
kateterisasi (catheterization laboratory).
Pasien menjalani DSA dan didapatkan oklusi
arteri serebral media (middle cerebral artery/MCA)
kiri di M1 (Gambar 2a). Pasien diputuskan untuk
menjalani trombektomi dalam sedasi ringan.
Dilakukan pemasangan guiding catheter
ConveyorTM 6fr, dimasukkan mikrokateter RebarTM
27 dibantu dengan microwire Sterling SilverTM
Selanjutnya
stent retriever dimasukkan, kemudian ujung
stent dikembangkan pada M1-M2 junction di arteri
serebri media dan didiamkan selama 5 menit hingga
mengembang sempurna (Gambar 2b). Ketika stent
ditarik, seluruh emboli/trombus dapat ditarik
sempurna tanpa meninggalkan sisa emboli/trombus
yang baru ke arah distal. Setelah itu, stent ditarik
dan dikeluarkan.
Pasien menjalani pemeriksaan angiografi ulang
dan didapatkan oklusi MCA kiri telah terbuka.
Pada pasien ini terjadi rekanalisasi dengan skala
thrombolysis in cerebral infarction (TICI) perfusion
scale 2b/3 (Gambar 2c). Pada stent retriever yang
telah ditarik, didapatkan bekuan darah emboli yang
sudah dievakuasi (Gambar 3).
Pasca-tindakan pasien dirawat di ruang rawat
intensif Pada hari kedua, terdapat perbaikan NIHSS
menjadi 10. Pada hari ke 10, pasien dilakukan brain
CT scan dan tidak ditemukan perdarahan. Pasien
dipulangkan dengan skor NIHSS 8.
PEMBAHASAN
Teknik neurointervensi untuk tatalaksana stroke
iskemik akut telah berevolusi maju sejak
dilakukannya
Gambar 2. Gambaran DSA Pasien Saat Tindakan Trombektomi.
penelitian trombolisis intraarterial PROACT pasca-
persetujuan Food Drug Association (FDA) terhadap
trombolisis intravena. Berbagai pendekatan metode
telah dilakukan, dimulai dari fibrinolisis intraarterial
pada PROACT II, kemudian dilanjutkan dengan
EKOS, yaitu meletakkan transducer ultrasound di
ujung kateter yang dilakukan simultan bersamaan
dengan r-TPA IV (Gambar 4). Setelah itu
berkembang teknik retriever dengan koil yaitu
MERCI® dan PENUMBRA®. Walaupun hasil
penelitiannya tidak spektakuler, FDA menyetujui
pemakaian alat ini.
Penelitian paling akhir dilakukan dengan
stent retriever, yang dilakukan secara multisenter di
seluruh dunia menunjukkan hasil yang
menggembirakan, sehingga AHA/ASA
mengeluarkan rekomendasi terbaru (2015) yang
menyarankan pemakaian stent retriever untuk
trombektomi mekanik pada stroke iskemik akut dan
meninggalkan teknologi-teknologi sebelumnya.6
Pasien dalam kasus ini berumur 58 tahun,
datang dengan keluhan lemah sesisi kanan 3 jam
sebelum masuk RS. Dari usia dan waktu
kedatangan, pasien masih masuk dalam kriteria
inklusi trombolisis
Oklusi Arteri Serebral Media (MCA) Kiri di M1 (2a&b), Stent Retriever (SolitaireTM) pada M1-M2 Junction di MCA (Tanda
Panah, 2c), Pemeriksaan Angiografi Ulang Menunjukkan Rekanalisasi MCA (2d&e). (Sumber: Dokumen pribadi).
 Gambar 3. Bekuan Darah (Emboli) (Kiri) yang Sudah Dievakuasi pada Stent Retriever (Kanan).

intra vena, sehingga otomatis masuk dalam kriteria (Class I; Level of Evidence A). Oleh karena itu,
inklusi trombektomi mekanik. Pasien dilakukan CT
scan yang berdasarkan diskusi anggota tim Code
Stroke RSCM, terlihat gambaran hiperdens yang
menandakan adanya oklusi di MCA kiri. Diputuskan
untuk dilakukan trombolisis IV menggunakan
alteplase dengan dosis yang dipakai di RSCM
0,6mg/ kgBB berdasarkan studi Studi Japan Alteplase
Clinical Trial (J-ACT) pada tahun 20065 dan
diperkirakan akan dibutuhkan tindakan
trombektomi.
Pasien dengan riwayat penyakit atrial
fibrilasi, telah diberikan obat antikoagulan warfarin.
Nilai INR pasien adalah 1,29 yang berarti dibawah
batas nilai kriteria eksklusi 1,7; sehingga tidak
menjadi kontraindikasi trombolisis intravena
(kontraindikasi bila INR>1,7).8
Oleh karena ada kecurigaan oklusi arteri
MCA kiri, direncanakan diagnostik tambahan
berupa CT angiografi. Namun CT scan berada di
luar IGD dan memakan waktu, sedangkan golden
periode 6 jam sudah hampir terlewati, maka
diputuskan untuk dilakukan DSA dan jika terdapat
oklusi arteri besar atau MCA kiri sebagaimana
diduga sebelumnya, maka dapat dilanjutkan
trombektomi mekanik.
Jika memang pasien dipertimbangkan untuk
dilakukan trombektomi, maka disarankan dengan kuat
untuk melakukan angiografi dengan CT angiografi
atau MR angiografi agar mempermudah rencana
pelaksanaan kateterisasi dan strategi trombektomi
seharusnya pada pasien stroke akut >4,5 jam,
dibuat juga permintaan CT angiografi bersama CT
scan rutin jika diperkirakan akan dilakukan
trombektomi. Untuk menghemat waktu, trombolisis
bolus 10% dapat dilakukan pada saat jeda antara CT
scan dan CT angiografi.6
Selain itu, jika terdapat kontra indikasi ber-
dasarkan imaging, yaitu ASPECT SCORE <6 jam
atau yang datang >6 jam, maka dapat digunakan
CT perfusi atau MR perfusi untuk membantu
melihat core infark, serta status flow kolateral dan
penumbra untuk menseleksi pasien mana yang
dapat dilakukan trombektomi.6,9
Indikasi trombektomi berdasarkan kriteria
AHA/ASA adalah skor modified Ranking Scale
(mRS) prestroke 0 sampai 1, stroke iskemik akut
yang telah menerima menerima terapi trombolisis
intravena dalam waktu 4,5 jam setelah onset, stroke
yang disebabkan karena oklusi pada arteri karotis
interna atau MCA cabang proksimal, usia ≥18
tahun, terapi dapat dimulai (puncture) dalam 6 jam
setelah onset stroke, skor NIHSS pasca-pemberian
rTPAintravena ≥6 dan skor ASPECT ≥6. Pasien ini
memiliki mRS 0, menerima r-TPA dalam waktu 4,5
jam, oklusi arteri serebri media kiri di M1-M2, usia
58 tahun, puncture dilakukan pada 6 jam awitan,
NIHSS 15, dan skor ASPECT pada CT scan 9.6
Keputusan melakukan DSA yang dilanjutkan
trombektomi mekanik tanpa menunggu perbaikan
kondisi pasien ini merujuk pada hasil penelitian
 Gambar 4. Perjalanan Evolusi Teknik Interventional Neurologi dan Penelitiannya untuk Tata Laksana Stroke
Iskemik Akut.7

MR CLEAN, bahwa adanya jeda 2 jam antara

terapi IV rTPA dengan trombektomi mekanik akan Dari catatan waktu yang ada, antara awitan
menghasilkan keluaran lebih buruk dibandingkan stroke hingga dilakukan rTPA adalah 4,5 jam (90
penelitian lain yang tidak memiliki jeda dalam menit dari pasien masuk ke rTPA), awitan menuju
menunggu hasil rTPA. Oleh karena itu, Code Stroke puncture untuk melakukan DSA adalah 6 jam (180
RSCM mengacu pada rekomendasi AHA/ASA menit dari pasien masuk ke puncture), dan awitan
2015, membuat guideline tersendiri bahwa pasien menuju rekanalisasi yaitu 7 jam 30 menit (270
yang datang menit dari pasien masuk ke rekanalisasi). Terdapat
>6 jam dengan skor NIHSS > 10 (mengacu pada perbandingan waktu kelima penelitian trombektomi
Qureshi) yang mendapatkan trombolisis IV segera (Tabel 2).10
di bawa ke kamar kateterisasi untuk dilakukan Pasien ini sebagai pasien pertama yang
DSA.10-11 dilakukan trombektomi masih belum dapat
memenuhi standar dari nilai rerata penelitian pada
Pasien ini dilakukan trombolisis IV sebelum
Tabel 2 dalam hal memulai puncture ataupun awitan
trombektomi mengacu pada penelitian EXTEND
ke rekanalisasi. Hal ini disebabkan oleh masalah
IA dan SWIFT PRIME yang menunjukkan 86% dan
administrasi untuk memulai tindakan sebagai kasus
88% rekanalisasi setelah dilakukan trombolisis IV
pertama di RSCM. Namun wakt dari puncture ke
sebelum trombektomi mekanik. Hal ini merupakan
rekanalisasi kasus ini adalah 90 menit, mendekati
hasil rekanalisasi tertinggi dibandingkan penelitian
hasil keluaran studi
lain (Tabel 1).10
Tabel 1. Perbandingan Hasil 5 Penelitian Trombektomi7
r-TPA mRS 0-2 pasca-
Penelitian NIHSS 90 hari sICH Mortalitas TICI % stent
IV
IAT/CTL 2B/3 retriever
CTL IAT CTL IAT CTL IAT CTL IAT
MR CLEAN 18 17 90% 19% 33% 6,4% 7,7% 22% 21% 59% 97,4
500 (233/267) (14-21) (14-22)
ESCAPE 17 16 76% 29% 53% 2,7% 3,6% 19% 10% 72% 86,1
315 (165/150) (12-20) (13-20)
EXTEND IA 13 (9- 17 100% 40% 71% 6% 0% 20% 9% 86% 100
70 (35/35) 19) (13-20)
SWIFTPRIME 17 17 96% 36% 60% 3% 0% 12% 9% 88% 100
196(98/98) (13-19) (13-20)
REVASCAT 17 17 73% 28% 44% 1,9% 1,9% 16% 18% 66% NA
206 (103/103) (12-19) (14-20)
IAT: Intra-arterial trombektomi, CTL: Kontrol, NIHSS: National Institut Health Stroke Scale, mRS: modified Rankin Scale, r-TPA IV:
Recombinant tissue plasminogen activator intravena, sICH: Simptomatic intra-cerebral hemorrhagic, TICI : Thrombolysis in cerebral
infarction grading scale.

Tabel 2. Perbandingan Waktu 5 Penelitian Trombektomi Onset Hingga Rekanalisasi 7
Waktu MR CLEAN ESCAPE
Onset - IV rTPA 85 110
Onset – Puncture 260 185
CT - Puncture NA 51
Onset – rekanalisasi NA 241
Angka dalam menit.
REVASCAT yang melakukan dalam waktu 86 menit.
Kasus ini menggunakan stent retriever untuk
trombektomi mekanik berdasarkan rekomendasi
AHA/ASA.4 Satu-satunya stent retriever yang
ada di pasaran Indonesia adalah SolitaireTM yang
telah menunjukkan hasil pemakaian yang baik.
Pada pasien ini, SolitaireTM dikembangkan pada
MCA dan didiamkan selama 5 menit berdasarkan
rekomendasi dari pabrik. Pada percobaan pertama,
SolitaireTM didiamkan selama 3 menit sebelum
ditarik, ternyata stent tersebut tidak dapat menarik
bekuan darah dengan sempurna. Saat percobaan
kedua dilakukan, didiamkan selama 5 menit baru
SolitaireTM mengembang sempurna hingga mencapai
batas dinding pembuluh darah.
Hasil angiografi pasca-tindakan menunjukkan
rekanalisasi di distal MCA nyaris sempurna dengan
kriteria TIMI/TICI 2b/3. TIMI/TICI adalah sistem
grading yang menilai respon rekanalisasi pembuluh
darah yang tersumbat pada stroke iskemik yang
dideskripsikan pertama kali oleh Higashida dkk
pada tahun 2003.12 TIMI/TICI 2b berarti terdapat
pengisian komplit teritori vaskularisasi yang
diharapkan ter- visualisasi, tetapi pengisiannya
berjalan lebih lambat dari normal. Sedangkan
TIMI/TICI 3 berarti terdapat
Gambar 5. CT scan 10 Hari Pasca-stroke Iskemik
Neurona Vol. 34 No. 3 Juni 2017
Laporan Kasus
EXTEND IA SWIFT PRIME REVASCAT
127 111 117,5
210 224 269
93 58 NA
248 213 355
rekanalisasi komplit.12 Grade TIMI/TICI 2b/3
adalah standar baku emas kesuksesan dari tindakan
trombektomi/trombolisis.6 Secara teori, rekanalisasi
sudah terjadi. Maka pekerjaan berikutnya adalah
membuat rekanalisasi tersebut sama dengan
reperfusi pada jaringan otak. Pasca-tindakan,
terdapat perbaikan NIHSS dari 15 menjadi 10 dan
pada hari ke-3 kekuatan motorik lengan menjadi 2
dan tungkai menjadi 3 dibanding sebelum tindakan.
Di DSA pasca-prosedur ditemukan stenosis pada
MCA, namun diputuskan tidak melakukan tindakan
tambahan karena keterbatasan alat dan biaya.
Pasca-tindakan pasien dilakukan obeservasi
di ICU, untuk pemantauan ketat kondisi pasien dan
kemungkinan komplikasi berupa perdarahan dan re-
oklusi kembali. Selain itu pasien juga memiliki
atrial fibrilasi jantung, sehingga risiko stroke berulang
tinggi.6
Pasien tidak diberikan terapi antitrombotik/
antikoagulan selama 24 jam pertama sesuai dengan
guideline yang tidak merekomendasikan pemberian
antitrombotik/antikoagulan apapun 24 jam pertama
pasca-rTPA. APTT 12 jam pasca-tindakan
meningkat 4 kali dari normal, mengindikasikan
belum diperlukan antikoagulan/antitrombotik sebagai
prevensi sekunder.5
190
Laporan Kasus
CT scan pasca-tindakan dilakukan 10 hari
pasca-tindakan, tidak ditemukan perdarahan (Gambar
5). Seharusnya CT scan dapat dilakukan segera
setelah tindakan, untuk melihat komplikasi
perdarahan.6
SARAN
Dalam mempersiapkan tindakan trombektomi
mekanik ini, seharusnya keputusan merencanakan
trombektomi harus sejak awal berdasarkan kriteria
AHA/ASA, yaitu jika ada kecurigaan lokasi oklusi
adalah arteri besar. Untuk itu, sensitivitas kebutuhan
tindakan trombektomi harus diperbesar.7,13-14
Koneksitas IGD dengan kamar kateterisasi sangat
penting dalam mensukseskan trombektomi mekanik.
Di beberapa RS pemerintah kamar kateterisasi yang
belum jadi milik bersama akan merasakan kesulitan
transfer pasien dari IGD ke kamar kateterisasi.
Selain itu, ketersediaan alat sangatlah penting.
Mengingat harga stent retriever SolitaireTM yang
sangat mahal, diharapkan terdapat alat yang disimpan
untuk berjaga-jaga saat diperlukan. Hal ini bisa
dilakukan pada RS yang memiliki jumlah pasien
yang cukup sering untuk trombektomi. Pada kasus
ini, kami meminta vendor alat untuk datang karena
persediaan SolitaireTM belum ada di RSCM.
Terakhir, ketersediaan operator untuk
mengerjakan tindakan, yaitu yang sudah mengikuti
fellowship intervensi neurologi, yang jumlahnya
tidak banyak. Pasien ini datang dalam waktu jam
kerja, sehingga ahli intervensi neurologi tersedia
dan tindakan bisa dilakukan segera.
KESIMPULAN
Trombektomi mekanika sebagai salah satu
pilihan tata laksana definitif stroke iskemik, sudah
dapat dilakukan di RSCM dengan hasil keluaran
pasien yang baik dari segi klinis dan dibuktikan
dengan gambaran DSA.
DAFTAR PUSTAKA
1. Paul CL, Ryan A, Rose S, Attia JR, Kerr E, Koller
C, dkk. How can we improve stroke thrombolysis
rates? A review of health system factors and
approaches associated with thrombolysis
administration rates in acute stroke care.
Implementation Science. 2015;11(1):51.
2. Tomkins AJ, Hood RJ, Pepperall D, Null CL, Levi
CR, Spratt NJ. Thrombolytic recanalization of
carotid arteries is highly dependent on degree of
stenosis, despite sonothrombolysis. Journal of the
American Heart Association: Cardiovascular and
Cerebrovascular Disease. 2016;5(2):e002716.
3. Smith WS, Furlan AJ. Brief history of endovascular
acute ischemic stroke treatment. Stroke.
2016;47(2):e23-6.
4. Usman FS. Neurointervensi; Penatalaksanaan Stroke
Iskemik Fase Akut Terkini. Neurona. 2016;33(2):88-
93
5. Kurniawan M, Zairinal RA, Mesiano T, Hidayat
R, Harris S, Ranakusuma TAS. Terapi trombolisis
intravena pada pasien stroke iskemik dengan awitan
kurang dari 6 jam. Neurona. 2014;32(1):53-59.
6. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh
BL, Jauch EC, dkk. 2015 AHA/ASA focused update
of the 2013 guidelines for the early management
of patients with acute ischemic stroke regarding
endovascular treatment. Stroke. 2015;46:3020-35.
7. Pierot L, Soize S, Benaissa A, Wakhloo AK.
Techniques for Endovascular Treatment of Acute
Ischemic Stroke. Stroke. 2015;46(3):909-14.
8. Demaerschalk BM, Kleindorfer DO, Adeoye OM,
Demchuk AM, Fugate JE, Grotta JC, dkk. Scientific
rationale for the inclusion and exclusion criteria
for intravenous alteplase in acute ischemic stroke
a statement for healthcare professionals from the
American Heart Association/American Stroke
Association. Stroke. 2016;47(2):581-641.
9. Saliou G, Theaudin M, Join-Lambert Vincent
C, Souillard-Scemama, R. Practical guide to
neurovascular emergencies. New York: Springer;
2014.
10. Hidayat R, Harris S. Tatalaksana endovaskular pada
code stroke. Dalam: Kurniawan M, Harris S. Code
Stroke panduan implementasi terapi reperfusi stroke
iskemik di indonesia. Jakarta: Departemen
Neurologi Fakultas Kedokteran universitas indonesia
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. 2016. h. 84-
102.
11. Qureshi AI, Georgiadis AL. Textbook of
interventional neurology. Cambridge: United
Kingdom of the University Press. 2011. h. 1-481.
12. Higashida RT, Furlan AJ, Roberts H, Tomsick T,
Connors B, Barr J, dkk. Trial design and reporting
standards for intraarterial cerebral thrombolysis for
acute ischemic stroke. Stroke 2003;34(8):e109-37
13. Grotta JC, Hacke W. Stroke neurologist’s perspective
on the new endovascular trials. Stroke. 2015:(6):1447-
52.
14. Pierot L, Derdeyn C. Interventionalist perspective on the
new endovascular trials. Stroke. 2015;46(6):1440-6.