CEK PROSES NPA IDI

PB IDI : ………….
………../No. CAB :………….
PERMOHONAN REKOMENDASI SIP
……………..
IDI CABANG MALANG RAYA
(Mohon diisi dengan huruf balok)

Nama (lengkap gelar) : ……………………………………………………………………………….

Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………………………………

Alamat rumah : ………………………………………………………………………………. ….

Telp. Rumah : ……………… HP : ………………………………...

Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….

Kantor : ……………………………………………………………………………….

Alamat Kantor : ……………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………….

Telp. Kantor : ………………………………………………………………

Spesialis : ……………………………………………………………………………….

Alamat Praktek : 1. ……………………………………………………………………………

2. ……………………………………………………………………………

Dilampiri : 3. ……………………………………………………………………………
- FC KTP
- FC STR Mengetahui Malang, …………………….
- FC SIP lama
- Rek PDSp Ketua Komisariat Pemohon
Pembayaran
- Iuran Lunas s/d th ini
- Rek spes Rp. 100.000
- Rek umum Rp. 50.000 ……………………….. ………………………………

BERKAS TAMBAHAN UNTUK PENGURUSAN SIP (SURAT IJIN PRAKTEK)

DI PERSADA HOSPITAL

1. Fotokopi NPWP
2. Fotokopi Buku Tabungan (halaman pertama)
3. Fotokopi Sertifikat Kolegium (jika ada)
4. Fotokopi STNK (untuk Kartu Free Parking)
5. Pas foto berwarna Ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
6. Sertfikat Pelatihan 2 tahun terakhir
7. Fotokopi SIP yang sudah ada (SIP 1 / 2 / 3)