BTP/PSP – NILAM 04

FOLIO CALON
No. Keluaran : 01
TOKOH NILAM NEGERI
BTPN

Sekolah ……………………………………..

A. BUTIRAN PERIBADI CALON

1. Nama: ……………………………………………………………..

2. Tahun / Tingkatan : ………………………………………………

3. Nombor Sijil Kelahiran / Kad Pengenalan : ............................. Gambar ukuran pasport

4. Jantina : * Lelaki / Perempuan (*potong mana yang tidak berkenaan)

5. Nama dan Alamat Sekolah :

………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

6. No. Tel. Sekolah : ……………………………………. Fax : …………………………

7. Alamat Rumah :

………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………….....................

8. No. Tel. Rumah : ………………………… E-mel murid: ……………………

9. Kategori sekolah:

Tandakan ( )pada ruang yang berkenaan

Sekolah Bandar Luar Bandar

Sekolah Rendah

Sekolah Menengah

Muka surat : 1 / 2
B. MAKLUMAT KESIHATAN

Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan

Menghidap sebarang penyakit khusus: Tiada Ada

Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ………………………………………………………

Jenis darah : ..............

Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

Nama : .............................................................................................................

No. Telefon : .......................................................

Hubungan: ........................................................

C. MAKLUMAT TENTANG NILAM CALON

1. Jumlah bacaan Tahap Jauhari : ………… buku

2. Jumlah Markah Tahap Rakan Pembaca : ………….markah

3. Pertandingan Anugerah NILAM yang pernah disertai :

peringkat sekolah peringkat negeri

4. Nyatakan pencapaian akademik (Kedudukan dalam kelas/ tingkatan tahun lalu)

………………………………………………………………(salinan rekod kemajuan)

5. Nyatakan pencapaian pertandingan ko-kurikulum yang pernah dimenangi

……………………………………………………………….(salinan sijil ko-kurikulum)

* salinan sijil perlu mendapat pengesahan Pengetua/ Guru Besar / Penolong Kanan sekolah

Muka surat : 2 / 2