İŞYERLERİNDE COVİD 19 ÖNLEMLERİNİ DEĞERLENDİRME FORMU

Değerlendirme formundaki kriterler, Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü ile İş
Sağlığı ve Güvenliği Genel Müdürlüğü’nün Covid 19 için yayınladığı güncel rehberler ve
2018 yılında yürürlüğe giren Bulaşıcı Hastalıklarla Mücadele Rehberi Genelgesi baz alınarak
belirlenmiştir.
Bu nedenle yeni tip korona virüs salgınından korunmak için işyerlerindeki tüm alanlarda
belirlenen kriterler uygulanmalı ve sürekliliği sağlanmalıdır.
İŞYERİ ADI (1’den fazla SGK varsa hepsi yazılmalı ve bu ifade silinmeli)
LOKASYON/ŞUBE/DEPO ADI
ADRES
ZİYARET TARİHİ
Gerekli
Değerlendirme Soruları Evet Hayır
Değil

1. Aynı ortamda ve aynı anda çalışan sayısı, dönüşümlü çalışma/evden çalışma

olabilecek şekilde en az sayıya düşürüldü mü?


2. Ofislerde 4m2’ye 1 kişi olacak şekilde düzenleme yapıldı mı? 

3. Çalışma ortamında tüm ortak kullanılan alanlarda bulunan masalar, kapı

kolları, sandalye kolçakları, aydınlatma anahtarları, tırabzanlar, klima 
kumandaları, zemin vb. günde en az 2 defa dezenfekte ediliyor mu?
4. Gebe (24-36 haftalar arası) çalışanlar izolasyon amaçlı evlerine gönderildi
mi?

5. Çalışanların kullandığı servislerde, araç içerisinde tıbbi maske kullanılıyor
mu?
6. Çalışanların kullandığı servislerde, dezenfeksiyon şartları sağlanıyor mu?
7. Çalışanların kullandığı servislerde, el antiseptiği mevcut mu?
8. Çalışanların kullandığı servislerde koltuklara numara verildi mi ve mümkün
oldukça kişiler sürekli aynı koltukta oturuyor mu?
9. Servislerde iç hava sirkülasyon düğmesinin kapalı olmasına dair servis
sürücülerine bilgilendirme yapıldı mı?
10. İdari İşler/İnsan Kaynakları vb. departman yetkilileri tarafından servis
araçlarının klima hava filtre bakımının yaptırıldığına dair evraklar takip
ediliyor mu?
11. Ortak kullanılan şirket araçları her kullanıcı değişikliğinde düzenli olarak
dezenfekte ediliyor mu?
12. Çalışanların tümüne Covid 19 salgınından korunma ve yayılmasını önleme
hakkında bilgilendirme eğitimi verildi mi?
13. Çalışanların tümüne maske ile eldivenin doğru kullanılması ve ellerin yüz
bölgesine temas ettirilmemesi gerektiği ile ilgili bilgilendirme eğitimleri
verildi mi?
14. İşyerine girişi sırasında çalışanlara ateş ölçümü yapılıyor mu?
15. İşyerine girişi sırasında çalışanlara şikayet sorgusu, şüpheli temas sorgusu
yapılıyor mu?
16. İşyerine girişi sırasında ziyaretçilere ateş ölçümü yapılıyor mu?

1
17. İşyerine girişi sırasında ziyaretçilere şikayet sorgusu, şüpheli temas sorgusu
yapılıyor mu?
18. Ateş ölçümü yapan görevli ekibin (saha yetkilisi, güvenlik görevlisi vb.) tıbbi
maske, yüz siperliği ve çalışan tarafından talep edildiğinde eldiven (her
kullanım sonrası değiştirilmek üzere) gibi KKD’leri mevcut mu?
19. Güvenlik, danışma, banka vb. görevlilere yaptıkları işlemlerden
(kimlik/para/evrak/ziyaretçi kartı alıp verme vb.) sonra kullanmak üzere el
antiseptiği, tek kullanımlık mendil ve atıkları için özel çöp torbaları sağlandı
mı?
20. Temizlik görevlilerine, temizlik sırasında kullanmaları için koruyucu eldiven
(EN 374-5 Multi Purpose Nitril Eldiven), gözlük ve tıbbi maske sağlandı mı?
21. Çalışma ortamında, sosyal korunma mesafesi (tıbbi maskeli çalışıyorsa 1
metre, maskesiz çalışılıyorsa 2 metre) sağlanıyor ve kontrol ediliyor mu?
(Maskeli çalışmak esas olmalıdır.)
22. Ertelenmesi mümkün olmayan toplantı ve eğitimlerin uzaktan eğitim ve
telekonferans gibi yöntemlerle yapılması sağlanıyor mu?
23. İşyerinde sosyal mesafe uyarı işaretleri mevcut mu?
24. Asansörlerin toplam kapasitesinin üçte birini (1/3) geçmemek kaydıyla
kapasitesi belirlenip yazılı/görsel bilgilendirme yapıldı mı?
25. İşbaşı öncesinde ve gerektiğinde yeterli el yıkama olanağı sağlandı mı?
(Lavabo, sabun, kağıt havlu vb.)
26. İşyerinde kullanılan sıvı sabunluk, musluk, kağıt havlu cihazı vb. ürünler
sensörlü mü?
27. Çalışma anında kullanılmak üzere yeterli ve uygun nitelikli (Sağlık Bakanlığı
onaylı İzinli Biyosidal Ürünler) el antiseptiği sağlandı mı?
28. Yemekhanede her kullanım öncesi (yemek yiyen kişiler/gruplar değiştiği
zaman) dezenfeksiyon şartları sağlanıyor ve kontrol ediliyor mu?
29. Yemekhanede sosyal korunma mesafesi (en az 1,5 metre, tercihen 2 metre)
ile yemek alma, bırakma ve oturma düzeni (4 kişilik bir masada tercihen 1, en
fazla 2 kişi çapraz şekilde) sağlandı mı?
30. Yemekhanede görevli ekiplerin tıbbi maske, eldiven, önlük, bone gibi
KKD’leri mevcut mu?
31. WC’ler, banyolar ve soyunma odaları periyodik olarak (günde en az 2 kez)
dezenfekte ediliyor mu?
32. Pisuvarlarda sosyal mesafeyi korumak için bir dolu bir boş olacak şekilde
düzenleme yapıldı mı?
33. Tuvaletlerde el kurutma makinalarının kullanımı iptal edildi mi?
34. Yatakhaneler halen kullanılıyor mu?
35. Ortak/ara dinlenme alanlarının kullanımı, sosyal korunma mesafesi
gözetilerek düzenlendi mi?
36. Soyunma odalarına aynı anda giren çalışan sayısı, sosyal korunma mesafesi
gözetilerek düzenlendi mi? (Aynı anda odaya giren kişi sayısı 4 m2’ye 1 kişi
olacak şekilde azaltılmış olmalıdır)
37. Soyunma odasına girişte, çalışanların dışarıda giydiği ayakkabılarını
dezenfekte edebileceği dezenfektan havuzu veya paspası (1/10 çamaşır suyu
ile doldurulmuş havuz veya paspas) temin edildi mi?
38. Is elbiseleri ile harici elbiselerin temasını önlemek için gerekli önlemler
alındı mı? (Kıyafet dolapları, kirli ve temiz kıyafetlerin ayrı konulmasını
sağlayacak şekilde 2 bölmeli olmalı ya da çalışanlara 2 ayrı dolap
verilmelidir.)
39. İşyeri ortamı doğal havalandırma yöntemiyle (çalışma anında ve vardiya
aralarında) sık sık havalandırılıyor mu?
2
40. İşyerindeki havalandırma ve klima sistemi %100 temiz hava sirkülasyonunu
sağlayacak özellikte mi?
41. İşyerindeki havalandırma sisteminin kontrol ve bakımı periyodik olarak
yapılıyor mu?
42. İşyerindeki klimaların bakımı periyodik olarak yapılıyor mu?
43. İşyeri havalandırma sistemi ile klimaların kontrol ve bakımı periyodik olarak
sıklaştırıldı mı?
44. Tüm çalışanlara günde en az 2 tane tıbbi maske dağıtılıyor mu?
45. İşyeri yetkilileri/saha sorumluları vb. tarafından maskelerin doğru
kullanıldığı sık aralıklarla kontrol ediliyor mu? (Maskenin, burnun üstüne
tam oturmuş ve çeneyi kavramış şekilde kullanılması esastır.)
46. İşyeri genelinde çalışanlar tarafından maske kullanılıyor mu ve kullanım şekli
doğru mu? (Maskenin, burnun üstüne tam oturmuş ve çeneyi kavramış
şekilde kullanılması esastır.)
47. Olası vaka için izolasyon alanı/odası mevcut mu?
48. İzolasyon alanına/odasına alınan olası vaka, sağlık kuruluşuna sevk
edildikten sonra ilgili alan dezenfekte ediliyor mu?
49. İzolasyon odasında olası vakaya temin edilmek üzere tıbbi maske, eldiven,
izolasyon giysisi ile lavabo, sabun, havlu peçete, uyarı yazıları, talimatlar vb.
mevcut mu?
50. Salgın yönetimi için acil durum komitesi oluşturuldu mu?
51. İş yerinde Covid-19 salgını kontrolü amacıyla sorumlu bir görevli “Covid
Sorumlusu” belirlendi mi?
52. Olası vaka varlığında izolasyonu sağlamak ve iletişim kurmak için yetkili
kişiler (tercihen ilk yardım sertifikalı personel) belirlendi mi?
53. Mevcut acil durum planları ve risk değerlendirmeleri güncellendi mi, ayrıca
salgına karşı bir eylem planı geliştirildi mi?
54. Psikolojik risk faktörleri değerlendirilerek bunların etkisini elimine etmek
için çalışanlar elektronik ortamda bilgilendiriliyor mu?
55. Kullanılan tıbbi maske, eldiven vb. KKD atıklarının ve olası bulaşlı atıkların
(peçete vb.) önce belirli bir süre (72 saat) kapalı bir kutuda/poşette
bekletildikten sonra bertarafı (toplanması, taşınması, uzaklaştırılması vb.)
sağlanıyor mu?
56. Temaslı ve yakın temaslı takibi yapılıyor mu?
57. İşyeri hekimine başvurular (muayene, ilaç yazdırma, danışma) ile ilgili
düzenlenme yapıldı mı?
58. Ateşi (koltuk altından 37,3 0C, ağızdan ve kulaktan 37,8 0C) ve öksürüğü
olan çalışanın, işyerine gelmeden tıbbi maske ve eldiven takarak hastaneye
gitmesi için bilgilendirme yapıldı mı?
59. Su sebili yerine tek kullanımlık sular temin edildi mi?
60. Yemekler KKD’si olan görevli ekiplerce tek kullanımlık tabaklarla, tabldotlar
şeklinde, bulaşık makinesinde yüksek ısıda yıkanan mutfak gereçleriyle veya
kumanya olarak dağıtılıyor mu? (Salad bar, açık büfe dağıtılan yemekler, vb.
bulaş tehlikesinden dolayı olmamalıdır)
61. Tuzluklar, baharatlıklar, sürahiler, açık şekerler vb. kaldırıldı mı?(Bahsedilen
gereçlere herkesçe dokunulduğu için bulaş tehlikesi azaltılmalıdır)
62. Çay servisi kaldırıldı mı veya tek bir kişi görevlendirilerek tüm servisin
sadece aynı kişi tarafından yapılması sağlandı mı? (Çaydanlığa, çaydanlık
sapına, bardaklara herkesçe dokunulduğu için bulaş tehlikesi azaltılmalıdır)

3
63. Birden fazla çalışanın birbirlerine yakın konumda bulunarak birlikte taşıması
gereken yüklerin, elle taşıma yerine yük taşıma ekipmanlarıyla taşınmaları
sağlanıyor mu?
64. İşyerinde müşteri/tedarikçi/sürücü ile temas halinde olan bir faaliyet
yürütülüyorsa (kasiyer, banka görevlisi, tahsilat görevlisi, nakliye birimi vb.)
görevli kişi ile müşteri/tedarikçi/sürücü arasında yüz yüze teması
engelleyecek bir sistem (şeffaf paravan vb.) mevcut mu?
65. İstifleme, yük taşıma ve kaldırma işlerinde kullanılan iş ekipmanlarının,
özellikle çalışanların temas ettiği bölümleri (tutamaç kısımları, kumanda
panelleri, direksiyon vb.) düzenli olarak her kullanımdan önce (ekipman
farklı kullanıcılar tarafından kullanılacak ise) dezenfekte ediliyor mu?
66. Ekranlı araçlar ve parçaları (klavye, mouse vb.) ile diğer elektronik cihazlar
(ortak kullanılan telefon, fotokopi makinesi, tarayıcı, telsiz, detektör vb.)
dahil olmak üzere kullanılan tüm ekipman düzenli olarak her kullanımdan
önce (ekipman farklı kullanıcılar tarafından kullanılacak ise) dezenfekte
ediliyor mu?
67. Kişisel koruyucu donanımların çalışanlar tarafından ortak kullanımı ile
hijyenik özelliğini kaybeden veya tek kullanımlık malzemelerin tekrar
kullanılması engelleniyor mu?
68. Kişisel koruyucu donanımlar (dayanıklı is eldivenleri, iş kıyafetleri, yüz
siperliği, gözlük, baret, çelik burunluk vb.) üretici talimatlarına göre düzenli
aralıklarla dezenfekte ediliyor mu?
69. İşyerinin çağrı merkezi, danışma, güvenlik vb. bölümlerinde kullanılan
kulaklık veya takılabilen tüm ekipmanların kişiye özel olması sağlanıyor mu?
70. İşyerine giriş ve çıkışlarda temaslı geçiş (parmak okuma, iris okuma vb.)
yapmayı sağlayacak sistemler iptal edildi mi? (Mümkün değilse mutlaka sık
sık dezenfekte edilmelidir.)
71. İşyeri genelinde Covid 19 ile ilgili afiş, broşür, poster vb. görseller tüm
çalışanların görebileceği yerlerde (bina/tesis/şube giriş noktaları, ofis/depo iç
alanları, asansörler, lavabolar, yemekhane, yatakhane, dinlenme alanları,
güvenlik görevlisi çalışma alanları vb.) asılı şekilde mevcut mu?
72. Covid 19 tanısı almış, Covid 19 şüphesi olanlar ve yakın temaslılar işveren
vekili/İK veya işyeri hekimi tarafından İl veya İlçe Sağlık Müdürlüğü
Bulaşıcı Hastalıklar Şube Birimine mail yolu ile bildiriliyor mu? (e-posta
adresi, her ilin sağlık müdürlüğü internet sitesinde mevcuttur.)
73. “Covid 19 Salgınına Karşı Temas ve Belirtilerin Sorgulanması Anketi”
haftada en az 1 kez uygulanıyor mu?

SAHA DENETİM RAPORU I (Doğru/İyi Uygulamalar)

Tespit Edilen Durumlar (Olumlu) Fotoğraflar
1. Tespit edilen olumlu durum sayısına göre
tabloya gerekli ise yeni satırlar eklenmeli ve
mümkün oldukça çok sayıda fotoğraf ile
desteklenmelidir.
2. Fotoğrafı olmayan/çekilemeyen ancak olumlu olan
durumlar da yazılmalıdır.
3.

4.

4
 SAHA DENETİM RAPORU II (Yanlış Uygulamalar)
Tespit Edilen Durumlar (Uygunsuzluklar) Fotoğraflar
1. Tespit edilen olumsuz durum sayısına göre
tabloya gerekli ise yeni satırlar eklenmeli ve
mümkün oldukça çok sayıda fotoğraf ile
desteklenmelidir.
2. Fotoğrafı olmayan/çekilemeyen ancak olumsuz olan
durumlar da yazılmalıdır.
3.

4.

5
SONUÇ ve ÖNERİLER (Tespit edilen uygunsuz durumlara dair düzeltici/önleyici tedbirler ve diğer özet bilgiler)




Denetimi Yapan Kişi(ler) Ad Soyad İmza

İşveren/İşveren Vekili
(1’den fazla ise hepsi yazılmalı ve
bu ifade silinmeli)
İş Güvenliği Uzmanı
İşyeri Hekimi
Diğer Kişiler(Unvanları belirtilmeli ve bu ifade silinmeli)

NOT: Covid 19 sürecinden dolayı ……. deposuna/şubesine/lokasyonuna İSG profesyonelleri (İGU

ve/veya İYH) tarafından ziyaret gerçekleştirilememiştir. Bu nedenle form …….. tarafından
oluşturulmuştur. Açıklamada yazan durum geçerli ise bu notu doldurarak bırakınız.