1

PBL: Investigating the mode of injury and resulting pathophysiology of a 

patient presenting with unilaterally displaced comminuted fracture of the 
mid-shaft of humerus. 
 
● Group G-1:​ M. Ramish Irfan (leader), Abdul Rahman Khalid, Hadia Mushtaq, Rafia Haider, 
Ahmed Raza, Aiza Razzaq, M. Muhtashim Aamir and M. Salman Arif 
 
Hypothesis  interrupted  and  muscles  of  the  upper  arm 
Ulnar  ​and  ​median  nerve  palsy  below  the  elbow  cannot  perform proper flexion and extension, for 
region  due  to  a  ​crush  injury  upon  collision  with  example due to weakness.  
the  truck  leading  to  an  ulnar  claw  described  in   
the scenario. The radial nerve is spared.    
  Pain in right arm 
(Relevant  Anatomy  will  be  explored  with  each  The  neurovasculature  from  the  brachial  plexus 
of the following investigations.)  innervates the periosteum of the humerus.  
  The  pain  felt  is  proprioceptive  due  to  the 
  sensory  periosteal  innervation  being  damaged 
Inability to move arm  as  the shaft is broken; stimulation of ​nociceptors 
The  humerus  is  surrounded  by  four  muscles;  sends pain signals via brachial plexus.  
biceps  brachii​,  ​brachialis  ​and  ​coracobrachialis ​in   
the  anterior,  and  triceps  brachii  in  the  posterior   
compartment.  It even serves as attachment sites  Contusions 
for  the  ​brachialis  ​(origin)  and  ​coracobrachialis  This  refers  to  the  bruising  or  ecchymosis  which 
(insertion) in the middle.   appears  on  skin  because  of  abrasive, 
non-penetrating  injuries  that  cause  rupture  of 
cutaneous  capillaries,  the  pooled  blood  will 
appear  purplish  due  to  stasis  and 
deoxygenation.  

 
Similarly,  our  patient  has  suffered  abrasive 
  forces,  during  the  collision,  over  the  upper  right 
The  blunt  trauma  in  this  case  has  led  to  a  arm.  This  highlights  the  non-penetrative  nature 
middle  comminuted  ​fracture  of  the  humerus;  of  the  injury  as  blood  is  visibly  pooled  beneath 
the  bony  link  between  the  lower  and upper arm  the  skin of the upper arm from its capillaries that 
is  severed,  effective  weight  transmission  is  eventually become basilic and cephalic veins.  
 2

 
 
Swelling  
Fluid (usually lymph; can be blood) accumulation 
in  the  extracellular  space  due  to  infection  or 
trauma causes swelling.  
Our  patient  has  suffered  major  soft  tissue 
trauma  especially  due  to  the  sharp  edges of the 
broken  humeral  shaft  as  well  as  the  displaced 
fragment that possibly pierced through the more   
medially positioned long head, triceps brachii (as   
observed  from  the  radiograph). It must be noted   
that  the  muscles  are  not  visible  in  the  Tingling  and  Numbness  in  right  little  and 
radiograph  but  it  can  be  deduced  with 
ring finger 
knowledge  of  anatomy.  Moreover,  since 
Tingling  is  the  prickly  sensation  experienced 
neutrophils  extravasate  to  site  of  trauma  from 
commonly  due  to  nerve  compression  or 
post-capillary  bed  venules  we  suggested  that 
pinching.  Numbness  refers  to  the  state  of being 
the  swelling  is  due  to  fluid  leakage  from  the 
devoid  of  physical  sensation  also  caused  by 
brachial  vein  which  is a deep vein the tributaries 
compression.
of  which  drain  the  triceps  brachii  and  biceps 
brachii,  the  muscles  likely  to  be  affected  by  the 
edges  of  humerus  and  the  fragment 
respectively. 
 
 
Tenderness 
This  is  the  pain  felt  when  the  physician  or  the 
examiner  at  the  orthopaedic  ward  palpates 
bodily  structures  in  order  to  locate  a  certain 
problem  unlike  the  pain  perceived 
proprioceptively  mentioned  earlier.  It  is  often   
experienced  with  numbness,  swelling  and  The  region  of  the  hand  mentioned  in the case is 
redness.  given  sensory  supply  by  the  ulnar  nerve  which 
In  this  case,  our  patient  is experiencing swelling  runs  medially  in  the  arm  to  the  humerus  and 
and  tenderness  in  the  same  area  leading  to  a  passes  behind  the  medial  epicondyle  down  to 
possible  suggestion  that  the  swelling  is  the  forearm  and  hand.  This  led  to  a  strong 
compressing  the  medial  cutaneous  nerve  which  indication  that  the  ulnar  nerve  was  affected 
is  causing  pain  in  the  medial  middle  aspect  of  possibly  due  to  the  fragment  of  humerus  and 
the  upper  arm.  The  site  of  swelling  where  the  the  subsequent  swelling  in  the  medial aspect of 
fragment is lodged strengthens this suggestion:  the arm where ulnar nerve runs. 
 
 
Little and ring finger deformity 
The  ulnar  nerve  apart  from  sensory  innervation, 
gives  motor  innervation  to  the  muscles  of  the 
forearm  like  ​flexor  digitorum  profundus​,  and 
intrinsic  muscles  of  the  hands  like  the 
 3

lumbricals​.  These  intrinsic  muscles  of  the  hand  nerve  is  damaged  and  a  possible  reason  for  its 
flex  the  hand.  On  the  dorsum  of  the  hand  are  damage  is  not  promptly  splinting the hand in an 
the  extensor  tendons  connected  to  the  intrinsic-plus  position  (shown  below)  after  a 
extensors of the hand and digits.   crush  injury,  whereas  our  patient  was  given  a 
The  region  of  the  hand  mentioned  in  the  case  U-slab.
showed  hyperextension  at  the 
metacarpophalangeal  ​joints  and  flexion  at  the 
proximal  and  distal  ​interphalangeal  ​joints, 
suggesting  paralysis  which  is  why  the  patient 
cannot  move  these digits. In his article​, Paralysis 
of  the  Ulnar  Nerve  and  Management  of  its 
Deformity,  ​Dr.  Valone  mentions  that  if  the  ulnar 
injury  occurs  below  the  elbow  then  the  flexor 
digitorum  profundus  is  given  its  supply  by  the 
ulnar  nerve  but  the  deep flexors are cut off from   
its  supply;  this  produces  an  unequal  pull  on  This  supports  the  claim  that  such  a  mode  of 
these  joints.  When  the lumbricals are paralyzed,  injury was caused, however a crush injury would 
the  metacarpophalangeal  joint  is  forced  into  have  shown  other  important  clinical  aspects 
extension  by  the  extensor  tendons  of  the  hand  such as profuse bleeding which our patient does 
and  this  claw  like  position  is  maintained  by  the  not present with.  
active  ​flexor  digitorum  profundus.  ​Dr.  Valone   
also  notes  that  a  combined  median  and  ulnar   
nerve  palsy  produce  a  more  characteristic  claw  Conclusion  
hand as observed in our patient.   After  careful  consideration  of  each  piece  of 
  information  in  relation  to  our  patient’s  condition 
  we  have  concluded  that  our  initial  hypothesis 
stands  null,  a  crush  injury is unlikely considering 
the  radiograph  of our patient who presents with 
a  closed  injury  without  any  bleeding.  It  is  likely 
that  the  ulnar  nerve  has  been  damaged  by  the 
fragment  of  the humerus. Median nerve damage 
is  dismissed  because  there  is  no  tingling  or 
numbness  described  in  the  pointer  or  middle 
finger.  Radial  nerve  is  intact.  Medial  cutaneous 
nerve possibly damaged. 
 
 
 
Bibliography 
Lane, R. and Nallamothu, S., 2020. ​Claw Hand​. [online]
Ncbi.nlm.nih.gov. Available at:
<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507781/>
[Accessed 8 May 2020].
https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/10/2/article-p138.
xml
  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3419694/
In  their article, Claw Hand, Lane and Nallamothu  Gray’s Anatomy
Last’s Anatomy
note  that  such  deformities  arise  when  the  ulnar 
 4