Là một cơ quan kéo dài khoảng cách từ cổ đến dạ dày, thực phẩm đối với tất cả sự đơn giản

giống
như ống của nó trên thực tế là một cơ quan phức tạp và tương đối bền. Nó đi qua thế giới bên ngoài
và đi qua lãnh thổ quý giá trong trung thất. Thực quản hoạt động trong các khu vực chuyển tiếp
thông qua sự thay đổi áp suất khác nhau, từ khí quyển sang chân không. Tuy nhiên, độ chính xác của
thực quản bình thường hầu như không được công nhận. Chúng ta nuốt mà không cần cố gắng, đau
đớn, hay suy nghĩ; nhưng phát sinh bệnh trong cơ quan, và chúng ta phải chịu nhiều mức độ bệnh
tật khác nhau, một số khá nặng và luôn luôn mãn tính. Chúng tôi vẫn chưa đưa ra giải pháp hoàn
hảo cho hầu hết các rối loạn chức năng được mô tả trong phần sắp tới, và việc thay thế thực quản
tại thời điểm này chỉ được thực hiện bằng cách thay thế các mô chứ không phải thay mới. Cuối
cùng, trong số các "sửa chữa" được mô tả, không có chức năng nào cũng như cơ quan khỏe mạnh
ban đầu. Điều này để lại cho chúng tôi và thế hệ tương lai của các nhà thực quản học có cơ hội đổi
mới và cải tiến rất nhiều. Chúng tôi hy vọng rằng chương này sẽ là phần giới thiệu về thực quản và
các dạng chức năng và rối loạn chức năng khác nhau của nó. Theo nghĩa đen, người ta có thể dành
cả đời để nghiên cứu từng lĩnh vực này.
CHẨN ĐOÁN VÀ QUẢN LÝ RỐI LOẠN ĐỘNG LỰC HỌC
Chẩn đoán
Rối loạn nhu động thực quản tạo thành một nhóm bệnh lý tương đối hiếm gặp, nguyên nhân cơ bản
của những bệnh lý này vẫn còn kém nổi bật. Những bệnh nhân mắc những tình trạng này sẽ có
nhiều triệu chứng bao gồm khó nuốt, đau ngực, ợ chua, nôn trớ và sụt cân. Theo định nghĩa, rối
loạn nhu động thực quản được chẩn đoán khi phát hiện đo áp suất vượt quá hai độ lệch chuẩn so
với bình thường. Thật không may, việc cắt đứt triệu chứng không phải lúc nào cũng tương quan tốt
với áp kế, điều này có tầm quan trọng thiết yếu trong việc lập kế hoạch can thiệp phẫu thuật ở
những bệnh nhân thường phức tạp này. Rối loạn nhu động thực quản có lẽ được phân loại tốt nhất
theo phân loại Chicago, được lấy từ dữ liệu thu được bằng phép đo độ phân giải cao
1014
(HRM) với địa hình áp lực thực quản (Bảng 41-1). 1 Bởi vì sự phân loại này hoàn toàn dựa trên các
đặc điểm khác biệt của các phát hiện đo áp suất, nên tiện ích lâm sàng chính xác của phân loại này
vẫn đang được nghiên cứu. Tuy nhiên, những phát hiện từ các phương thức chẩn đoán tối tân này
tương quan tốt với những kết quả từ phương pháp áp kế truyền nước, thông thường. Từ quan điểm
thực tế, sự khác biệt cơ bản giữa HRM và áp kế thông thường là trong HRM, các cảm biến áp suất
cách nhau không quá 1 cm thay vì cứ 3 đến 5 cm. Có thể tìm thấy tới 36 cảm biến được phân bố
theo hướng xuyên tâm và dọc, cho phép vẽ bản đồ áp suất không gian ba chiều trong quá trình khử
mỡ. Biểu diễn đồ họa của điều này được gọi là địa hình áp suất thực quản.
Trong khi áp lực kế được dùng để chẩn đoán cho những bệnh nhân mắc chứng rối loạn nhu động
thực quản được nêu tên, những phàn nàn về biểu hiện của họ gần như mơ hồ và không đặc hiệu.
Do đó, một công việc hoàn chỉnh bao gồm việc loại trừ cẩn thận các hệ thống cơ quan khác (bệnh
tim, hô hấp, loét dạ dày tá tràng và bệnh tụy tạng) vì nguồn gốc của các triệu chứng là điều tối quan
trọng. Ngoài ra, chú ý đến các triệu chứng toàn thân của rối loạn mô liên kết như xơ cứng bì là chìa
khóa vì việc quản lý phẫu thuật cho những bệnh nhân này đòi hỏi phải có những sửa đổi cụ thể để
tránh kết quả tai hại. Đối với phần thực quản của quá trình nghiên cứu, hình ảnh chụp thực quản
bari tiếp tục là một bản đồ chỉ đường rất hữu ích để hướng dẫn các cuộc điều tra sâu hơn. Khi thực
quản được cho là nguyên nhân gây ra các triệu chứng của bệnh nhân, nội soi phía trên là cần thiết
để loại trừ các bất thường niêm mạc và cung cấp hình ảnh cải thiện về các khuyết tật được đề cập
(hẹp, thoát vị, túi thừa, viêm thực quản, khối u). Chụp cắt lớp vi tính (CT) ngực và bụng không được
yêu cầu thống nhất nhưng có thể hữu ích, đặc biệt khi nghi ngờ có nguyên nhân bên ngoài đối với
các chuyên đề đang trình bày. Việc bổ sung xét nghiệm pH trong bối cảnh rối loạn nhu động thực
quản được ghi nhận chỉ cần thiết khi rối loạn nhu động được cho là kết quả của bệnh trào ngược dạ
dày thực quản giai đoạn cuối (GERD) như một phương tiện ghi lại điều này.
Về mặt cổ điển, rối loạn nhu động thực quản được phân loại thành nguyên nhân chính và nguyên
nhân thứ phát. Các rối loạn nguyên phát thuộc 5 loại rối loạn vận động: rối loạn vận động, co thắt
thực quản lan tỏa (DES), thực quản dạng hạt dẻ (jackhammer), tăng huyết áp cơ thắt thực quản dưới
(LES) và nhu động thực quản không hiệu quả (IEM). Các tình trạng thứ phát là kết quả của tổn
thương tiến triển do rối loạn mạch collagen hoặc thần kinh cơ tiềm ẩn; chúng bao gồm xơ cứng bì,
viêm da cơ, đa cơ, lupus ban đỏ, bệnh Chagas và bệnh nhược cơ. Trong khi cách phân loại như vậy
bắt nguồn từ căn nguyên cơ bản của tập hợp các bệnh này, nó không giúp ích nhiều cho việc giải
thích các kết quả đo lường, cũng không hữu ích như một hướng dẫn cho các chiến lược điều trị. Vì lý
do này, chúng tôi đề xuất một cách tiếp cận giải phẫu để phân loại rối loạn nhu động thực quản dựa
trên sự tham gia của cơ thể thực quản hoặc LES vì đây là cơ sở để hiểu về áp kế thực quản cơ bản và
thường là chìa khóa để hướng dẫn liệu pháp phẫu thuật.

Rối loạn vận động của cơ thể thực quản

Co thắt thực quản lan tỏa
DES là một rối loạn tăng trương lực của thực quản chưa được hiểu rõ. Theo phân loại của Chicago,
hiện tượng này được gọi là co thắt thực quản xa. Mặc dù nó được biểu hiện theo kiểu tương tự như
achalasia, nhưng nó ít phổ biến hơn gấp 5 lần. Nó thường thấy nhất ở phụ nữ và thường thấy ở
những bệnh nhân có nhiều phàn nàn về y tế. Nguyên nhân của sinh lý thần kinh cơ là không rõ ràng.
Bệnh lý cơ bản liên quan đến một bất thường vận động của cơ thực quản mà đáng chú ý nhất là ở
2/3 dưới của thực quản. Người ta đã quan sát thấy phì đại cơ và thoái hóa các nhánh của dây thần
kinh phế vị trong thực quản. Kết quả là, các cơn co thắt thực quản lặp đi lặp lại, đồng thời và với
biên độ cao.
Biểu hiện lâm sàng của DES thường là đau ngực và khó nuốt. Những triệu chứng này có thể liên
quan đến việc ăn uống hoặc gắng sức và có thể giống với những triệu chứng đau thắt ngực. Bệnh
nhân sẽ phàn nàn về một áp lực ép trong lồng ngực có thể lan đến hàm, cánh tay và lưng trên. Các
triệu chứng thường rõ rệt trong thời gian căng thẳng cảm xúc dâng cao. Tình trạng trào ngược thực
quản và nước bọt là phổ biến nhưng trào ngược axit thì không. Tuy nhiên, trào ngược axit có thể
làm trầm trọng thêm các triệu chứng, cũng như các chất lỏng lạnh. Các phàn nàn về chức năng tiêu
hóa khác, chẳng hạn như syn- drome ruột kích thích và co thắt môn vị, có thể đi kèm với DES, trong
khi các vấn đề tiêu hóa khác, chẳng hạn như sỏi mật, bệnh loét dạ dày tá tràng và viêm tụy, tất cả
đều gây ra DES.
Việc chẩn đoán DES được thực hiện bằng các nghiên cứu về quang học và đo áp suất. Hình ảnh cổ
điển của thực quản bị thắt nút chai hoặc giả túi thừa trên ảnh chụp thực quản là do sự xuất hiện của
các cơn co thắt bậc ba và cho thấy bệnh đã tiến triển. Cũng có thể ghi nhận thấy mỏ chim ở xa thu
hẹp thực quản và nhu động bình thường. Các phát hiện về áp kế cổ điển trong DES là các cơn co
được nhân lên đồng thời với biên độ cao (> 120 mm Hg) hoặc thời gian dài (> 2. 5 giây). Những cơn
co thắt thất thường này xảy ra sau hơn 10% số lần én ướt. Do các cơn co thắt tự phát và nhu động
ruột bình thường không liên tục, nên mô hình tiêu chuẩn có thể không đủ để xác định DES. Mối
tương quan giữa các phàn nàn chủ quan với bằng chứng co thắt (gây ra bởi một loại thuốc mơ hồ,
bethanechol) trên các dấu hiệu đo lường cũng là bằng chứng thuyết phục về căn bệnh thất thường
này.
Việc điều trị DES không còn là lý tưởng vì việc giảm triệu chứng thường là một phần. Ngày nay,
phương pháp điều trị chính cho DES là không phẫu thuật và can thiệp bằng thuốc hoặc nội soi được
ưu tiên hơn. Tất cả các bệnh nhân đều được đánh giá về các tình trạng tâm thần, bao gồm trầm
cảm, than phiền về tâm thần và lo lắng. Kiểm soát các rối loạn này và trấn an bản chất thực quản
của cơn đau ngực mà bệnh nhân đang gặp phải thường là điều trị tự thân. Nếu chứng khó nuốt là
một thành phần của các triệu chứng của bệnh nhân, thì phải thực hiện các bước để loại bỏ thức ăn
hoặc đồ uống gây kích thích khỏi chế độ ăn. Tương tự, nếu trào ngược là một thành phần, thuốc ức
chế axit sẽ hữu ích. Nitrat, thuốc chẹn kênh canxi, thuốc an thần và thuốc kháng cholinergic có thể
có hiệu quả trong một số trường hợp, nhưng hiệu quả tương đối của những loại thuốc này chưa
được biết đến. Bạc hà cũng có thể giúp giảm triệu chứng tạm thời. Sự giãn nở Bougie của thực quản
lên đến 50 hoặc 60 Fr giúp giảm chứng khó nuốt nghiêm trọng và có hiệu quả từ 70% đến 80%. Tiêm
độc tố botulinum cũng đã được thử với một số thành công, nhưng kết quả không bền vững.
Phẫu thuật được chỉ định cho những bệnh nhân bị đau ngực mất khả năng vận động hoặc chứng khó
nuốt không đáp ứng với liệu pháp nội khoa và nội soi hoặc khi có sự hiện diện của lưới rung của thực
quản ngực. Thủ thuật cắt thực quản dài được thực hiện thông qua phẫu thuật cắt bỏ lồng ngực trái
hoặc kỹ thuật có video hỗ trợ qua bụng hoặc bên trái của ngực. Áp kế thực quản là một công cụ hữu
ích để hướng dẫn mức độ mở rộng cơ. Một số bác sĩ phẫu thuật ủng hộ việc mở rộng cơ mở rộng
đến đường vào lồng ngực, nhưng hầu hết đồng ý rằng mức độ gần nói chung phải đủ cao để bao
gồm toàn bộ chiều dài của nhu động bất thường, được xác định bằng các phép đo áp suất. Mức độ
xa của myotomy được mở rộng xuống LES, nhưng nhu cầu bao gồm cả dạ dày không được thống
nhất. Nên sử dụng phương pháp thắt cơ Dor để bảo vệ chống trào ngược vì chính phẫu thuật làm
gián đoạn dây chằng thực quản và khuyến khích trào ngược. Kết quả của phẫu thuật cắt thực quản
dài cho DES có thể khác nhau, nhưng nó được báo cáo là làm giảm các triệu chứng ở 80% bệnh nhân.
Nutcracker Esophagus
Được công nhận vào cuối những năm 1970 như một thực thể riêng biệt và được gọi là thực quản
tăng co bóp theo phân loại của Chicago, thực quản dạng hạt hoặc búa tạ là một rối loạn đặc trưng
bởi sự co bóp quá mức. Nó được mô tả như một thực quản với nhu động tăng áp hoặc co thắt nhu
động biên độ cao. Nó gặp ở bệnh nhân ở mọi lứa tuổi, có khuynh hướng giới bình đẳng, và là bệnh
thường gặp nhất trong số các rối loạn tăng trương lực thực quản. Giống như DES, quá trình sinh lý
bệnh chưa được hiểu rõ. Nó có liên quan đến cơ phì đại dẫn đến co thắt thực quản biên độ cao và
gây đau đớn nhất trong tất cả các rối loạn nhu động thực quản.
Bệnh nhân bị thực quản dạng hạt dẻ có biểu hiện tương tự như những bệnh nhân bị DES và thường
xuyên phàn nàn về đau ngực và khó nuốt. Odynophagia cũng được ghi nhận, nhưng tình trạng nôn
trớ và trào ngược là không phổ biến. Chụp ảnh thực quản có thể tiết lộ bất kỳ bất thường nào hoặc
không, tùy thuộc vào mức độ "hoạt động" của thực quản trong quá trình khám. Phân loại Chicago
đặc trưng cho việc chẩn đoán thực quản hạt dẻ là than phiền chủ quan về đau ngực với ít nhất một
lần nuốt cho thấy tích phân co bóp xa lớn hơn 8000 mm Hg • s • cm với các cơn co thắt đơn hoặc đa
đỉnh trên HRM. Áp suất LES là bình thường và sự thư giãn xảy ra với mỗi lần nuốt ướt (Hình 41-1).
Theo dõi cấp cứu có thể giúp phân biệt rối loạn này với DES. Điều này có ý nghĩa quan trọng vì một
nhóm nhỏ bệnh nhân DES bị chứng khó nuốt có thể được giúp bằng phẫu thuật cắt thực quản,
nhưng phẫu thuật có giá trị đáng nghi ngờ ở những bệnh nhân bị thực quản bằng hạt dẻ.
Việc điều trị thực quản bằng hạt dẻ là y tế. Thuốc chẹn kênh canxi, nitrat và thuốc chống co thắt có
thể giúp giảm nhanh cơn co thắt cấp tính. Sự giãn nở của Bougie có thể giúp giảm bớt sự khó chịu
nghiêm trọng tạm thời nhưng không có lợi ích lâu dài. Bệnh nhân bị thực quản hạt dẻ có thể có các
tác nhân kích thích và được khuyên tránh thức ăn có caffeine, lạnh và nóng.
Rối loạn vận động của cơ thắt thực quản dưới
Tăng huyết áp cơ thắt thực quản dưới
LES tăng huyết áp lần đầu tiên được Code và các đồng nghiệp mô tả là một thực thể riêng biệt. 2
Theo phân loại Chicago, thực thể này đã được đổi tên thành tắc nghẽn đường ra tiếp giáp thực quản
(EGJ) và được định nghĩa là tình trạng giãn tích hợp trung bình chắc chắn lớn hơn 15 mm Hg (tăng
huyết áp, cơ thắt kém giãn). Được một số người cho là chứng achalasia trong quá trình tiến hóa,
chẩn đoán khác nhau bởi bằng chứng về hiệu quả nhu động ruột không có trong chứng achalasia cổ
điển. LES tăng huyết áp có thể được quan sát thấy ở những bệnh nhân có biểu hiện khó nuốt, đau
ngực và phát hiện đo áp suất của LES tăng cao. Bệnh nhân bị tăng huyết áp LES ít khi có biểu hiện
trào ngược axit và nôn trớ. Chẩn đoán được thực hiện bằng áp kế. Áp kế thông thường sẽ chứng
minh áp suất LES trên mức bình thường (> 26 mm Hg), và sự thư giãn sẽ không hoàn toàn nhưng có
thể không ổn định. Khả năng vận động của cơ thể thực quản có thể tăng vận động hoặc bình
thường. Hình ảnh chụp thực quản có thể cho thấy sự thu hẹp ở ngã ba dạ dày-ruột (GEJ) với dòng
chảy chậm và các bất thường về co bóp thực quản; tuy nhiên, đây là những phát hiện không cụ thể.
Khoảng 50% thời gian, nhu động trong cơ thể thực quản là bình thường. Phần còn lại, các cơn co
thắt bất thường được ghi nhận là các dạng sóng tăng cường nhu động hoặc đồng thời. Cơ chế bệnh
sinh chưa được hiểu rõ.
Điều trị tăng huyết áp LES là can thiệp nội soi và phẫu thuật. Tiêm botox làm giảm tạm thời các triệu
chứng và giãn nở bóng thủy tĩnh có thể giúp giảm triệu chứng lâu dài. Phẫu thuật được chỉ định cho
những bệnh nhân không đáp ứng với các phương pháp điều trị can thiệp và những người có các
triệu chứng nghiêm trọng. Phẫu thuật cắt thực quản Heller sửa đổi nội soi là một phẫu thuật được
lựa chọn. Ở những bệnh nhân có nhu động thực quản bình thường, một thủ thuật chống trào ngược
một phần (ví dụ: g., Dor hoặc Toupet fundoplica- tion) được thêm vào. Gần đây, một số người đã
ủng hộ việc sử dụng phẫu thuật cắt bỏ cơ nội soi qua đường miệng cho những bệnh nhân như vậy
(sẽ được thảo luận thêm trong phần về achalasia).

Rối loạn vận động ảnh hưởng đến cả cơ thể và

Cơ vòng thực quản dưới
Achalasia
Nghĩa đen của thuật ngữ achalasia là “không thể thư giãn.” Đây là cách hiểu tốt nhất về tất cả các rối
loạn nhu động thực quản. Tỷ lệ dân số là 6 / 100.000 người / năm, với xu hướng ảnh hưởng đến phụ
nữ trẻ. Cơ chế bệnh sinh của nó được cho là thoái hóa thần kinh vô căn hoặc nhiễm trùng. Căng
thẳng tinh thần nghiêm trọng, chấn thương, giảm cân mạnh và bệnh Chagas (nhiễm ký sinh trùng
Trypanosoma cruzi) cũng có liên quan. Bất kể nguyên nhân nào, các cơ của thực quản và LES đều bị
ảnh hưởng. Các lý thuyết phổ biến ủng hộ mô hình rằng sự phá hủy các dây thần kinh đối với LES là
quá trình bệnh lý chính và sự thoái hóa chức năng thần kinh cơ của cơ thể thực quản là thứ yếu. Sự
thoái hóa này dẫn đến sự căng thẳng của LES và sự không thể giãn ra của LES khi nuốt vào hầu họng
cũng như gây áp lực cho thực quản, giãn nở thực quản và dẫn đến mất nhu động tiến triển.
Đau ngực dữ dội (hoặc co cứng / loại III) được thấy ở một số ít bệnh nhân có biểu hiện đau ngực. Ở
những bệnh nhân này, LES tăng huyết áp và không thể giãn ra, như đã thấy ở chứng tăng huyết áp.
Hơn nữa, các cơn co thắt của cơ thể thực quản tiếp tục diễn ra đồng thời và không hoạt động. Tuy
nhiên, biên độ của các cơn co thắt để đáp ứng với nuốt là bình thường hoặc cao, điều này không phù
hợp với chứng đau thắt cổ điển (Hình 41-2). Người ta công nhận rằng bệnh nhân trong giai đoạn
đầu của chứng achalasia có thể không có bất thường trong cơ thể thực quản mà ở giai đoạn sau của
bệnh. Những bệnh nhân có biểu hiện đau thắt ngực mạnh có thể ở giai đoạn đầu này và sẽ tiếp tục
xuất hiện các cơn co thắt cơ thực quản bất thường được dự đoán dựa trên sự hiện diện của tắc
nghẽn dòng chảy của thực quản.
Achalasia cũng được biết đến là một tình trạng tiền ác tính của thực quản. Trong khoảng thời gian
20 năm, một bệnh nhân sẽ có tới 8% nguy cơ phát triển ung thư biểu mô. Ung thư tế bào vảy là loại
phổ biến nhất được xác định và được cho là kết quả của việc thức ăn lên men không tiêu hóa được
giữ lại lâu ngày trong cơ thể thực quản, gây kích ứng niêm mạc. Nếu mô học là ung thư biểu mô
tuyến, nó có xu hướng xuất hiện ở một phần ba giữa của thực quản, bên dưới mức dịch khí, nơi kích
thích niêm mạc là lớn nhất. Trái ngược với những lý thuyết về sự phát sinh ung thư này, có vẻ như
ngay cả ở những bệnh nhân mắc chứng tăng tiết máu được điều trị, vẫn có nguy cơ mắc ung thư.
Mặc dù không có chương trình giám sát cụ thể nào đối với bệnh nhân bị chứng tăng tiết máu được
điều trị chưa được bất kỳ hiệp hội tiêu hóa nào xác nhận, nhưng việc giám sát dài hạn được khuyến
nghị để theo dõi chứng đau bụng tái phát và ung thư.
Bộ ba cổ điển biểu hiện các triệu chứng của chứng đau thắt ngực bao gồm khó nuốt, nôn trớ và sụt
cân. Thường thấy ợ chua, nghẹn sau khi quay và ho về đêm. Chứng khó nuốt mà bệnh nhân gặp
phải thường bắt đầu với chất lỏng và tiến triển thành chất rắn. Hầu hết bệnh nhân mô tả việc ăn
uống là một quá trình vất vả, trong đó họ phải đặc biệt chú ý đến quá trình này. Họ ăn chậm và sử
dụng một lượng lớn nước để giúp rửa sạch thức ăn xuống dạ dày. Khi nước tăng áp lực, đau ngực
sau thành ngực và có thể nghiêm trọng cho đến khi LES mở ra, giúp giảm đau nhanh chóng. Tình
trạng ứa ra thức ăn không tiêu, có mùi hôi là phổ biến, và với bệnh di ứng, việc hít phải có thể đe dọa
đến tính mạng. Viêm phổi, áp xe phổi và giãn phế quản thường là do chứng mất máu lâu ngày.
Chứng khó nuốt tiến triển chậm trong nhiều năm, và bệnh nhân thích nghi với lối sống của họ để
thích ứng với những bất tiện đi kèm với bệnh này. Bệnh nhân thường không đi khám bệnh cho đến
khi các triệu chứng của họ tiến triển và sẽ có biểu hiện căng thực quản rõ rệt.
Chẩn đoán achalasia thường được thực hiện từ một hình ảnh thực quản và một nghiên cứu về nhu
động. Các phát hiện có thể khác nhau, tùy thuộc vào mức độ bệnh đã tiến triển. Hình ảnh chụp
thực quản thường sẽ cho thấy thực quản bị giãn ra với một chỗ hẹp ở xa được gọi là hình dạng mỏ
chim cổ điển của thực quản chứa đầy bari (Hình 41-3). Quan sát thấy co thắt cơ vòng và làm rỗng
chậm qua LES cũng như sự giãn nở của cơ thực quản. Người ta ghi nhận tình trạng thiếu sóng nhu
động trong cơ thể và không thư giãn được LES (nguyên nhân gây bệnh này). Thiếu bong bóng khí
trong dạ dày là một phát hiện phổ biến trên phần thẳng đứng của hình chụp thực quản và là kết quả
của việc LES chật hẹp không cho phép không khí dễ dàng đi vào dạ dày. Trong giai đoạn nặng hơn
của bệnh, thực quản giãn nở lớn, hình thành khúc khuỷu và thực quản xích-ma (megaesophagus)
được nhìn thấy (Hình 41-4).
Đo áp lực là xét nghiệm "tiêu chuẩn vàng" để chẩn đoán và sẽ giúp phân biệt các rối loạn nhu động
thực quản tiềm ẩn khác. Trong achalasia điển hình (loại I), các dấu vết đo áp suất cho thấy năm phát
hiện cổ điển, hai bất thường của LES và ba của cơ thể thực quản. LES sẽ bị tăng huyết áp, với áp suất
thường cao hơn 35 mm Hg (áp suất giãn tích hợp> 15 mm Hg), nhưng quan trọng hơn, nó sẽ không
giãn khi khử mỡ. Cơ thể của thực quản sẽ có áp lực trên mức cơ bản (áp lực của thực quản) từ việc
thoát khí không hoàn toàn, các cơn co thắt đồng thời được phản chiếu mà không có bằng chứng về
nhu động tiến triển và dạng sóng biên độ thấp cho thấy thiếu trương lực cơ. Năm phát hiện này
cung cấp một chẩn đoán về chứng achalasia. Nội soi được thực hiện để đánh giá niêm mạc để tìm
bằng chứng của viêm thực quản hoặc ung thư.
Có các lựa chọn điều trị phẫu thuật và không phẫu thuật cho những bệnh nhân mắc chứng achalasia;
tất cả đều hướng tới việc giảm bớt sự tắc nghẽn do LES gây ra. Bởi vì không có biện pháp nào có thể
giải quyết vấn đề giảm nhu động trong cơ thể thực quản, chúng đều là phương pháp điều trị giảm
nhẹ. Các lựa chọn điều trị không phẫu thuật bao gồm thuốc và can thiệp nội soi nhưng thường chỉ là
giải pháp ngắn hạn cho một vấn đề suốt đời. Trong giai đoạn đầu của bệnh, điều trị y tế bằng
nitroglycerin, nitrat hoặc thuốc chẹn kênh canxi có thể giúp giảm áp lực ngực hàng giờ trước hoặc
sau bữa ăn. Sự giãn nở bằng khí nén đã được chứng minh là làm giảm các triệu chứng một cách
tuyệt vời mặc dù thường xuyên phải can thiệp nhiều lần và với nguy cơ thủng thực quản dưới 4%.
Tiêm độc tố botulinum (Botox) trực tiếp vào LES ngăn chặn giải phóng acetylcholine, ngăn chặn sự co
cơ trơn và làm giãn LES một cách hiệu quả. Với các phương pháp điều trị lặp đi lặp lại, Botox có thể
giúp giảm triệu chứng trong nhiều năm, nhưng các triệu chứng tái phát hơn 50% thời gian trong
vòng 6 tháng.
Cắt thực quản bằng phẫu thuật mang lại kết quả tuyệt vời và lâu bền. Kỹ thuật hiện tại là một sửa
đổi của phẫu thuật cắt cơ Heller đã được mô tả ban đầu thông qua phẫu thuật mở bụng vào năm
1913. Nhiều thay đổi đã được thực hiện đối với quy trình được mô tả ban đầu, nhưng phẫu thuật cắt
cơ Heller nội soi đã được sửa đổi hiện là phẫu thuật được lựa chọn. Nó được thực hiện mở hoặc với
sự hỗ trợ của video hoặc robot. Quyết định thực hiện một thủ tục chống trào ngược vẫn còn gây
tranh cãi. Hầu hết bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt bỏ cơ sẽ bị trào ngược một chút, có thể là
triệu chứng hoặc không. Việc bổ sung quy trình chống trào ngược một phần, chẳng hạn như tạo cơ
bản bằng Toupet hoặc Dor, sẽ khôi phục rào cản đối với trào ngược và giảm các triệu chứng sau
phẫu thuật.
Hiện tại, phẫu thuật nội soi qua đường miệng đang được nghiên cứu như một phương pháp tiếp cận
lỗ thông tự nhiên để thực hiện phẫu thuật cắt bỏ cơ. Với việc sử dụng một ống nội soi đang mổ,
niêm mạc của thực quản được chia ra xung quanh một phần ba giữa đến xa, và một đường hầm
dưới niêm mạc được tạo ra. Thông qua đường hầm này, lớp cơ của thực quản xa, LES và cơ tim
được hình dung và phân chia, thực hiện phẫu thuật cắt cơ nội soi một cách hiệu quả. Mặc dù mối
quan tâm về việc thiếu quy trình chống trào ngược và khả năng trào ngược suy nhược vẫn còn, kết
quả cho đến nay đã rất đáng khích lệ. 4 Đây là một kỹ thuật mới đang phát triển, nhưng vẫn còn
phải xem liệu nó có vượt trội hơn so với phẫu thuật cắt bỏ cơ Heller qua nội soi hay không và những
kết quả tuyệt vời về lâu dài được báo cáo ở nhiều loạt bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật.
Cắt bỏ thực quản được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân có triệu chứng nào với thực quản ngoằn nghèo
(thực quản lớn), thực quản sigma, thất bại của nhiều hơn một phẫu thuật cắt bỏ cơ hoặc tắc nghẽn
trào ngược không thể giãn nở. Ít hơn 60% bệnh nhân phẫu thuật cắt cơ lặp đi lặp lại được hưởng lợi
từ phẫu thuật, và việc huy động vốn để điều trị chứng trào ngược thậm chí còn có kết quả tồi tệ hơn.
Ngoài việc điều trị dứt điểm bệnh nhân achalasia giai đoạn cuối, việc cắt bỏ thực quản còn giúp loại
bỏ nguy cơ ung thư biểu mô ở vùng bị cắt. Cắt thực quản xuyên qua có hoặc không bảo tồn dây thần
kinh phế vị mang lại một kết quả tốt về lâu dài. Tuy nhiên, trong điều kiện thực quản, phương pháp
cắt bỏ toàn bộ thực quản kết hợp bóc tách qua lồng ngực có thể là an toàn nhất, do khó xác định
ranh giới của thực quản thông qua phương pháp xuyên thấu.
Kết quả của các thủ thuật y tế, can thiệp và phẫu thuật đều cho thấy phẫu thuật là phương pháp
điều trị chứng đau thắt lưng an toàn và hiệu quả nhất. Khi so sánh sự giãn nở của bóng với việc tiêm
Botox, tỷ lệ thuyên giảm các triệu chứng xảy ra ở 89% so với 38% bệnh nhân sau 1 năm. Các nghiên
cứu được thực hiện để so sánh sự giãn nở của bóng so với phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thủng là 4% và
1% và tỷ lệ tử vong tương ứng là 0. 5% và 0. 2%. Kết quả đạt được là tuyệt vời ở 60% bệnh nhân
được nong bóng và 85% trong số những người được phẫu thuật. Tuy nhiên, gần đây hơn trong một
thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng của các nhà điều tra thử nghiệm Achalasia châu Âu, 5 phương
pháp giãn nở bằng khí nén đã được phát hiện tương đương với phẫu thuật nội soi Heller myotomy
và tạo quỹ Dor với tỷ lệ thành công theo y học là 86% so với 90% sau 2 năm. Thủng xảy ra ở 4% bệnh
nhân trong quá trình nong bằng khí nén và rách niêm mạc xảy ra ở 12% khi phẫu thuật nội soi Heller,
nhưng tất cả đều được sửa chữa trong mổ. Các bệnh nhân trong nhóm thuần tập giãn nở bằng khí
nén có tỷ lệ giảm giãn nở là 25% để đạt được thành công trong điều trị. Các bác sĩ lâm sàng cần duy
trì cảnh giác và cảnh giác với bệnh nhân achalasia, ngay cả sau khi can thiệp "thành công". Tắc
nghẽn đường ra không có triệu chứng liên tục sẽ dẫn đến giãn nở. Theo dõi chặt chẽ những bệnh
nhân này là thích hợp.

Động lực thực quản không hiệu quả

IEM lần đầu tiên được Castell công nhận là một rối loạn nhu động riêng biệt vào năm 2000. Nó được
định nghĩa là sự co thắt bất thường của thực quản đoạn xa và thường liên quan đến GERD. Nó có
thể là thứ phát sau chấn thương viêm của cơ thực quản vì tăng tiếp xúc với các chất trong dạ dày.
Nhu động của cơ thực quản bị giảm sút dẫn đến khả năng thanh thải axit trong thực quản dưới kém.
Một khi nhu động bị thay đổi, tình trạng dường như không thể phục hồi được.
Các triệu chứng của IEM là hỗn hợp, nhưng bệnh nhân thường có triệu chứng trào ngược và khó
nuốt. Ợ chua, đau ngực và nôn trớ được ghi nhận. Chẩn đoán được thực hiện bằng áp kế. IEM
được xác định bởi hơn 50% chim én được coi là không hiệu quả (tích phân co bóp xa <450 mm Hg).
Ảnh chụp thực quản bari cho thấy những bất thường không đặc hiệu của co thực quản nhưng sẽ
không phân biệt rõ hơn IEM với các rối loạn vận động khác.
Điều trị tốt nhất của IEM là phòng ngừa, có liên quan đến điều trị hiệu quả GERD. Một khi nhu động
bị thay đổi xảy ra, nó dường như không thể đảo ngược. Tương tự như vậy, bệnh xơ cứng bì có thể
được biến chứng theo phương diện lượng như IEM và được điều trị tốt nhất bằng cách giải quyết
tình trạng cơ bản. Trong trường hợp rối loạn vận động đã trở nên không thể phục hồi và không thể
chữa khỏi, phương pháp phẫu thuật phải được điều chỉnh cho phù hợp với các kết quả đo áp suất.
Tuy nhiên, cần hết sức thận trọng khi tiếp cận liệu pháp phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân này vì khả
năng có kết quả thuận lợi vẫn thấp.