BAKIM MALİYETLERİNDE İNSAN FAKTÖRÜ – 1

( Geçen Sayıdan Devam )

Nazım POTUR ARALIK 2008

Dünyada bugüne kadar yaşanan kazaların nedenlerinin ortalaması alındığında,

bakımdan kaynaklı hataların yüzde %12 olduğu görülmüş. Aşağıdaki 4 örnek, farklı
kıtalar da gerçekleşen uçak bakımındaki insan hatalarına örnek olarak verilmiştir.

25 Mayıs 1979’da,

American Airlines’ın Flight 191, McDonnell-Douglas DC-10 tipi uçağının kalkışta sol
motorunun kopması sonucunda, 271 yolcu ve düştüğü yerde 2 kişinin de ölümüne
sebep olduğu kazanın nedeni, motor sökümü-takımı esnasında bakım personelinin
kendine göre zamanı kısaltmak adına geliştirdiği kestirme metotların sonucunda,
pylona binen aşırı yüklerin oluşturduğu çatlaklardı.

1983 yılında, US Locheed L1001 her üç motorunu da yağ kaçağından kaybetmişti.

Bunun nedeni de bakım personelinin normal rutin bakım esnasında kontrol edilen
master chip dedector’ün contasının değişimine gerekli hassasiyeti göstermemesiydi.

1985 yılında, 520 kişinin hayatını kaybetmesine yol açan kazada Japon Boeing
747’nin kuyruğunda pressure bulkhead’ına uygulanan yanlış ve eksik tamirat
prosedürü olmuştu.

Haziran 1990, British BAC1-11 normal uçuş irtifasına tırmanırken, kokpit camının
birden dışarı patlaması ile kaptan pilot yarıya kadar dışarı fırlamıştı. Olayın nedeni bir
gece önce bakım esnasında 7 tane yanlış vidanın kullanılmış olmasıydı.

Bakım olaylarının maliyetleri

Bakımdan kaynaklı 1 saatlik gecikmenin havayollarına maliyeti yaklaşık olarak

10.000 $ olarak otoriteler tarafından kabul edilmektedir. Amerika’da bakım ve yer
personelinin hatalarından oluşan kazaların toplam değerinin yılda yaklaşık 1 milyar
dolar olduğu belirtiliyor. Ansızın ortaya çıkan bir bakım hatası, sigorta edilmemiş bir
sürpriz maliyeti havayoluna sunmaktadır. Bir B747 veya A340’ın havadan arıza
sonucunda dönüşünün şirkete maliyeti çok yüksektir. Yolcuların otelde konaklaması
ve diğer masraşarı yaklaşık 250.000 $ olduğu belirtilmektedir.

Bakım Olaylarında insan Kaynaklı Davranış Hataları

Bakım ile ilgili anormalliklerin çoğunun teknik kaynaklı olmaktan çok insan
davranışlarından kaynaklı olduğu belirtilirken, İngiliz Sivil Havacılık Otororitesi (CAA),
5700kg üstü uçaklara ait olan 8 temel bakım problemini belirleyerek şöyle
sınıflandırmış;

Komponentin yanlış takılması

Yanlış parçaların bağlanması

Elektrik bağlantılarının yanlış yapılması

Uçakta herhangi bir yerde unutulan bir alet

Yetersiz yağlama

Erişim kapaklarının yada fairing’lerin yeterince emniyetle tutturulmaması

Yakıt/yağ kapaklarının emniyetle kapatılmaması

Kalkış öncesi iniş takımı emniyet pinlerinin alınmaması.

1993 senesinde, Boeing araştırmacıları 122 tane insan kaynaklı bakım hatası olayı
tespit ederek bulgularının nedenini % 56 ihmal, % 30 yanlış montaj, % 8 yanlış parça
kullanımı ve % 6 diğerleri olarak kayıtlarına geçirmişler.

Şekil 1'de bir bakım organizasyonunda Boeing’in MEDA uygulaması ile elde edilen
bulguları n sonuçları olup yalnızca yerde, bakım esnasında ve bakım çıkışında uçak
üzerinde çalışan teknisyenlerin karşılaştığı olaylar olarak raporlanmıştır.

“Bakım organizasyonun kalitesi, personelin kaliteli uygulamaları ile direk yada

endirek olarak etkileneceği ve olumsuzlukları tekrarlı olarak yaşamayacağı kesindir.”

Yukarıdaki maddeleri oluşturan bazı örnekler yüzdeleri ile genellenerek şu şekilde

kayıt altına alınmış;

(%13) Pneumatik sistemin basınçlandırılabileceğini belirten uçak teknisyeni, sistemin

çalıştırılmasından sonra yalnızca yerine tutturulan valşn yerinden çıkması ve çevreyi
hasarlaması ile sonuçlanan olaya neden oluyor.
(%8) Pito sistemle ilgili bir arızada çalışan bir uçak teknisyeni, gecenin karanlığında
ilgili box’ı değiştirdiğini, testlerden sonucun normal olduğunu, ancak kalkıştan hemen
önce sistemin tekrar arıza vermesinden dolayı geri dönen uçakta pito-static sistem ile
ilgili hatları yalnızca elle tutturduğunu ve ilgili hatları bağlamayı unuttuğunu
hatırladığını ifade ediyor.

(%7) Hidrolik sistemde çalışan bir başka uçak teknisyeni, gözlerinin ve çalıştığı
bölgenin hidrolik sıvıdan etkilenmesinden dolayı kaydığını ve 2-3 metrelik yerden
düştüğünü belirtiyor.

(%7) Gece vardiyasında 05.00 civarında geç gelen uçağın, son ve rutin işlemlerinin
bittiğinde ilgili parçayı ters taktıklarını hatırladığını belirten bir başka uçak teknisyeni
gece vardiyasının gündüze göre çok daha yorucu olduğunu belirtmekten ısrarla
kendini alamıyor.

(%7) Uçağa yanlış bağlanan çeki demiri, uçağa çarpma, yanlış fren ikazı gibi olaylar.

(%5) Uçağın başına gittiği arabasından el frenini çekerek inen bir başka uçak
teknisyeni, geriye döndüğünde aracının ancak uçağa çarparak durmuş olduğunu
merdivenlerden inerken farkettiğini belirtiyor. Sorumlu bir uçak teknisyeni olarak
amirlerine durumu rapor ettiğini, kazanın gerçekleşmesi nedeni olarak ta aracın
tekerleklerini uçaktan farklı bir yöne çevirmemesi olarak gösterirken, park freninin de
çalışmadığını söylüyordu.

Hafıza yanıltması, prosedürü kestirmeden uygulama, düşünmeye gerek olmayan

rutin uygulamalardaki hatalar (slip), bilgi kaynaklı hatalar ile kural kaynaklı hatalar en
çok rapor edilen olaylar olmuş.

“Tam kalkış öncesi motorda unuttuğum tapayı hatırladım ve pilota bir yeri daha
kontrol etmem gerektiğini belirttim” diyordu, bir uçak teknisyeni.

(%16) Emniyetli olmayan her türlü hareket, eksik prosedür uygulamaktan

kaynaklanmaktadır. Bunun nedeni de time pressure (zaman baskısı) olarak
belirtilmektedir.

“Bakım esnasında tüm vidaları sökülmeden yalnızca kontrol için kaldırılan panelin
daha sonra uçuş dönüşü yerinde olmadığını gördüm” diyordu bir başka uçak
teknisyeni.

(%13) “Motor yağ kutusunu bezle tutuyordum, birden elimden kayan yağ kutusu ve
bez parçası rüzgarın etkisi ile uçuştu. Kutuyu yakaladım fakat bez parçasının taxi de
ki uçağın motoruna girdiğini gördüm.”

Bakım Esnasında Personel Davranışları

Yapılan çalışmada, bakım olaylarındaki personellerin tutumları da şekil-2’ de

guruplandırılmış. (%14) Kural kaynaklı hatalara örnek olarak, hidrolik sistemin,
kokpitten uçuş kumanda yüzeylerine bakmadan basınçlandırılmasını gösterebiliriz.
”CHECK SYSTEMS BEFORE ACTIVATE ”

BASKI

Bakım kaynaklı gecikmelerin uçak şirketine ne kadar maliyet getirdiğini biliyoruz.

Uçağın planlı seferinden gecikmesi maliyet getirdiği gibi, bazen dakikaların önem arz
ettiği bağlantılı yurt dışı ve yurt içi seferleri gerçekleştirecek uçakları n gecikmesi,
devlet adamlarını taşıyan bir uçağın gecikmesi yada basın mensuplarını taşıyan bir
uçağın gecikmesi, şirketin itibarını da etkilemektedir. Bu gibi sıkışık zamanlar da kişi
ve kişiler üzerinde oluşan yoğun baskının getirdiği hatalar (%23,5) olarak
değerlendirilmiş. Uçak operasyonunda, bu zaman baskısı her zaman var olacağı
apaçık ortadır. Dolayısı ile bazı uçak teknisyenlerinin hata yapması zaman içinde
kaçınılmaz olacaktır. Dolayısı ile bu apayrı bir eğitim konusu olarak şirketlerin önünde
yer almaktadır.

“Motor çalıştırmayı müteakip, tank kapaklarını değiştirmem gerekiyordu, ama bir

taraftan da işimi bir an önce bitirmek için acele ediyordum. Motorlardan birinin
kapağını kapatmayı unutmuştum. Uçak kapı kapatmak üzereyken amirimin
hatırlatması ile unuttuğumu hatırladım. Neyse ki uçak kalkmadan az bir gecikmeyle
kapakları değiştirebildik. Benim için çok korkutucu bir gün olmuştu gelecekte daha
dikkatli olmalıyım.” diyordu bir başka teknisyen.

EKiPMANLAR

Ekipman, iş alanındaki alet edavatlar olarak kullanılan fiziksel nesneler olarak

tanımlandırılmış ve yarattığı problemler (%14.4) olarak gösterilmiş.

Örneğin istenen malzemenin bulunmadığından yerine altenatif yöntemlerin

geliştirilmesi gibi. Mesela uygun olmayan bir merdivenin yada ulaşım sehpasının
planlanan işe uygun olmaması sonucunda yaşanan kazalar ve yaralanmalar.

“Ön kargo kompartımanında biraz işimiz vardı, işimizi de çabucak yapıp bitirmek
istiyorduk, bu yüzden motor erişim sehpasını kullanmaya karar verdik. Yaklaşık 4 feet
yüksekliğindeki sehpayı kullanmak zorundaydık çünkü etraftaki tek erişim aracıydı.
Birden, birisi sehpanın tepesinden yere düştü.“ şeklinde anlatılıyordu yaşanılan bu
üzücü olay.

Bazı durumlarda, uçağa ait malzemelerden kaynaklı yanlışlıklar da yapılabilmektedir.

Motor değişimi esnasında benzer iki hortumun bir biri yerine bağlandığı için yerde
motor çalıştırma anında yakıt buharından kaynaklı yangın çıkmış güçlükle
söndürülebilmişti.

Bazı durumlarda, uçağa bağlanan yada takılan yer ekipmanları kaza durumlarına
neden olabilmektedir. Buna örnek olarak, “Bir önceki gece ekibinde uçağa özel bir
malzeme takılmış fakat uçak defterine kayıt edilmemişti. Tüm işlemler bittiğinde
malzeme uçakta unutulmuş. Uçağı sefer için çekime hazırlarken malzemenin bağlı
olduğunu fark ettim ve aldım. Yalnız gecenin karanlığın iki parça olduğunu
göremediğimden diğer parçası uçakta kalmıştı. Problem pilotun gündüz
kontrollerinde ortaya çımıştı. Malzemeye bayrak takılı değildi ve olaydan sonra
malzeme daha görünür renkte boyandı.” şeklinde anlatıyordu gene bir başka uçak
teknisyeni.