BAKIM MALİYETLERİNDE İNSAN FAKTÖRÜ – 2

( Geçen Sayıdan Devam )

Nazım POTUR OCAK 2009

EĞİTİM

Yetersiz eğitim,bilgi, beceri ve tecrübe eksikliğinin de (%12,3) dolaylarında

kazalara neden olduğu kabul edilmektedir. “Telsizi açmak istiyordum fakat
switch’in yazısı silindiğinden bulup açamıyordum. Uçak tipine yabancı
olduğum için, yetkili teknisyenine sordum. O da kırmızı switch dedi. Switch’i
çevirdiğimde motor dönmeye başlamıştı, pervane, kılpayı sıyırmıştı motorda
bakım yapan arkadaşımızı...” İnsanlar yaratılışları gereği unuturlar. Farklı uçak
tiplerinde farklı zamanlarda yapılan çalışmalar, unutmayı ya da karıştırmayı
kolaylaştırır. İlgili uçak sistemine ait kazanılmış bilgiler kullanılamadığında, zaman
içerisinde mutlaka unutulacaktır.

Karmaşık ve kompleks yapıdaki

uçak sistemleri, ilgili tip kursuna sahip tam
donanımlı bir teknisyene her zaman aynı
arızayı sunmaz. Çoğu zaman, farklı ata
chapter arızaları ile karşılaşmasına
olanak verirken, bazen de uçak
teknisyeninin meslek hayatı boyunca
“X“çeşit bir arıza modeli ile hiç
karşılaşmasına olanak vermez. Mesela,
bir uçak teknisyeni hiç yaw damper
arızasında çalışmamış olabilir. Dolayısı
ile, o sistemin ayrıntıları mutlaka
teknisyen tarafından unutulacaktır.

Pilotlar, belirli bir periyotta tek tip ile

uçarken, uçak teknisyenleri, sürekli olarak
sahip olduğu farklı tipler üzerinde çalışabilmektedir. Dolayısı ile bu ve buna benzer
örnekler, uçak teknisyeninin tıpkı pilotların belirli periyotlarla simülatör eğitimi aldığı
gibi, ilgili tiplerden tazeleme eğitimleri alması gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Crew Resource Management (CRM) prensipleri, 1970 yılında, bu nedenlerden

dolayı ortaya çıkmıştı. Günümüzde tüm havayolları için vazgeçilemez bir zorunluluk

Sayfa 1 / 5
olmuştur. Her ne kadar CRM ilk çıktığında kabin ve kokpit ekibi arasında anlatılmışsa
da, bugün bir çok havayolu bu eğitimini bakım personeline de sağlamaktadır. Lisanslı
bakım personeli için bu eğitim, human performans and limitations konu başlığı altında
anlatılmaktadır.

İnsanlar yaratılışları gereği unuturlar. Farklı uçak tiplerinde farklı

zamanlarda yapılan çalışmalar, unutmayı ya da karıştırmayı kolaylaştırır. İlgili
uçak sistemine ait kazanılmış bilgiler kullanılamadığında, zaman içerisinde
mutlaka unutulacaktır.

YORGUNLUK

Rapor edilen olayların içinde (%12.2)’lik dilim, yorgunluğa ait olarak

görünmektedir. Genellikle uzun çalışma saatleri ya da gece çalışmalarını işaret eder.
“18 saatlik aralıksız çalışmanın sonucunda genel bir kontrol yaparken, motorda
sıcak hava borusuna ait hasarı gözden kaçırmışım...” deniyordu. Doğal olarak,
insan fizyolojisi gereği, artan yorgunluk ve dinlenememe, konsantrasyon kaybı ve
dikkatsizliği beraberinde getirirken, oluşabilecek tehlike ve maddi kaybın boyutlarını
da artırmaktadır. Gece çalışmalarında; sabahın ilk ışıklarının kişiler üzerinde uyku ve
yorgunluk hissini arttırdığının bilinmesinin gerekliliği için, planlamaların ilgili saatlerde
daha dikkatli yapılması gerekliliği otoritelerce belirtilir.

KOORDİNASYON

Uçak teknisyenleri, tek çalıştıkları gibi

çoğu zaman ikili ya da daha kalabalık
guruplar halinde çalışmak zorunda
kalabilirler, o sırada iletişimleri en üst
seviyede olmalıdır.

Yanlış anlaşılma, zayıf ekip çalışması

ve iletişim problemlerinden kaynaklanan
bakım hatası, olayların (%12‘si) olarak
belirtilmiştir.

Aşağıdaki örnek, koordinasyon

problemine uyan, konuşmadan–
zannetmeyle ortaya çıkan iletişimsizlik problemine örnektir. “İkimiz birlikte uçağı
gönderiyorduk, Uçak taksiye başladı fakat birden durdu, steering yapamıyordu.
Her zamanki normal uygulamamızdı fakat bu sefer her ikimizde bypass pini
diğerimizin aldığını düşünmüştük .”

Aşağıdaki yaşanan bir diğer olay, “Yakıt alımındaki yaşanan güçlük uçağın
gecikmesine neden olmuştu, Kaptan kornayı sürekli çalarak son kontrolleri
yapan bizi ikaz ediyordu, iki kere son kontrolün tamamlanmasına müsaade
etmeden daha nekadar süreceğini sormuştu. Sıcak bir gün olduğundan, sürekli

Sayfa 2 / 5
uygulanmayan avionik kompartmanın kapağı soğutulması için açıktı. Kokpitteki
indikasyon lambası arızalı olduğundan avionik kapağın açık olduğunu
unutmuştuk. Kalkıştan sonra uçak basınçlama problemi yaşadığı için yakıt
boşaltarak geri gelmişti. Bu olay kariyerimin gençlik yıllarında zamanımı nasıl
kullanacağımı bilmediğim zamanlarda yaşadığım bir olaydı.” diye anlatıyor bir
çalışan. Kaptanın sonsuz otoritesine duyduğu saygının sonucunda yaşanmıştı bu
olay.

Bakım personelleri arasındaki iletişim ve koordinasyon sürekli olarak en üst

seviyede tutulmak zorundadır. Gittikçe karmaşıklaşan komplex sistemler ve
operasyonel yoğunluk içinde uçak teknisyenleri arasındaki efektif ve karşılıklı iletişimi
en üst düzeyde tutmak, bir havayolunun Ekip organizsayonu ve kordinasyonu
1970’lerin başında pilot ve kabin ekibi arasında (CRM) eğitimlerle, nerede,nasıl karar
vermeleri gerektiği, yetkileri, stressle başetmeleri eğitim olarak anlatılırken, uçak
teknisyenleri için böyle bir eğitim şekli henüz mevcut olmamıştır. Bu ve benzeri
konular genel hatlarıyla human factor modülü altında anlatılmaktadır.

PROSEDÜRLER

Eksik ya da yanlış tanımlanan prosedürler ya da tam olarak uyulmayan

prosedürlerin sonucunda meydana gelenler olaylar (%11.4). Sürekli tekrar edilen
işlerde, “nasıl olsa aynı” diyerek yapılan uygulamalarda, ya da oluşturulan kısa
metotların yol açtığı sorunlar olarak guruplandırılmış.

İŞE DEVAMLILIK

Yapılan araştırmaya katılan kişilere, işe başlama ve bitiş saatleri sorulmuştur.

Bir çok olayın, çalışma saatinin bitimine yakın zaman dilimlerinde gerçekleştiği tespit
edilmiş. Şekil 4‘te yüksek kapasiteli hava yolu, düşük kapasiteli havayolu ve farklı bir
sektor karşılaştırılmış. Grafikte görüldüğü gibi yüksek kapasiteli hava yolu çalışanları,
diğer çalışanların evinde olduğu saat diliminde vardiya sistemine bağlı olarak
işyerlerinde görülmektedirler.

İnsanların gözlerini açmakta zorlandığı, halen uykulu olduğu vakitte, onlar

işlerinin başında yoğun tempolarında çalışmaktadırlar.

5 no’lu şekil de yüksek kapasiteli bir havayolunun yaşadığı olayların saat

dilimlerine aktarılması ile elde edilmiş. Yukarıda anlatılan bazı olaylar ve
anlatılmayan diğerlerinin yaşandığı saat dilimleri, verilerde toplanarak elde edilmiş.
Görüldüğü gibi, grafik bazı noktalarda en üst seviyeye ulaşmıştır. Bu noktalar, saat
03:00, 10:00 ve 15:00 civarıdır. Gece 03:00 ‘te gerçekleşen olaylar yüzdesinin, 24
saatlik günün diğer zaman dilimlerinde azaldığı görülmektedir.

Sayfa 3 / 5
 BAKIM HATALARINI AZALTMA ÇABALARI

Hataları azaltma çabasında bilinmelidir ki hatalar zaman zaman tekrar

edecektir, çünkü insan yaradılışı gereği hata yapar. Bu nedenle hataların
frekanslarını azaltmaya çalışırken oluşturulan prosedürlere uyulması sağlanmalı ve
uyulmasına imkan verilmelidir.

Gerek havada, gerek yerde havacılıkta doğru tanımlama, doğru arıza

izahati ve doğru paylaşım, uçağın istenilen yerde, yani havada çalışabilir halde
kalmasını sağlayarak şirkete para kazandırmaktadır.

1995 yılında, Boeing 737-400 kalkıştan bir süre sonra, her iki motorundaki yağ
seviyesi ve basınç probleminden dolayı divert etmek zorunda kalıyor. Sefer öncesi
her iki motorda boroskop inspection yapılmış ve tapalardan biri yerine takılmadığı
için, her iki motor yağ kaybetmişti. Aynı kişinin iki motorda çalışması sonucunda
oluşmuştu bu aksilik. 2 yıl sonra BAE 146, 4 motoru da aynı sebepten tüm yağını
kaybetmişti, bu sefer neden; aynı kişinin 4 MCD’yi O-ringsiz takmasıydı.

Sayfa 4 / 5
 Etops uçakları bakım programını ele adığımızda; kritik sistemlerde (motorlar,
yangın söndürme, basınçlama, yakıt, hidrolik v.s) aynı kişinin çalışmasına izin
verilmez. Bu şekilde Etops uçağında oluşabilecek aynı hataların önüne geçilmeye
çalışılmıştır. Etops olmayan uçaklarda bile bu sistemi uygulayan şirketler, uçuş
emniyetini artırma çabası içinde bu uygulamaya yer vermişlerdir.

SONUÇ

Bir yerde, beraber çalışan personel arasında bakım

olaylarıyla ilgili herhangi bir uyumsuzluk, anlaşamama
durumları, şirkete eksi maliyet olarak dönmektedir.
Gerek havada, gerek yerde havacılıkta doğru
tanımlama, doğru arıza izahati ve doğru paylaşım,
uçağın istenilen yerde, yani havada çalışabilir halde
kalmasını sağlayarak şirkete para kazandırmaktadır.
Yapılan eksik ve hatalı tanımlamalar, yalnızca vakit
kaybı olduğu gibi gereksiz yere harcanan adam saat
olarak da ortaya çıkmaktadır.

Özellikle zamana karşı yarış, baskının getirdiği hatalar incelendiğinde, yetersiz

sayıdaki personelin üzerindeki iş yükünün arttığı, işi yetiştirme çabası içinde kestirme
metotlar kullanılarak bakım prosedürlerinin dışına çıkıldığı ve doğabilecek hata
oranını artırdığı bu araştırmalar sonucunda görülmektedir.

Bir diğer unsur yorgunluk olduğu için, kişilerin çalışma düzenleri ve saatleri ayrı
bir önem arz etmektedir. Yapılan tüm bilimsel çalışmalar, uçak bakım teknisyenlerinin
çalışma ve dinlenme sürelerinin ne kadar önemli olduğunu, havacılık sektörüne ve
denetçi otoritelere göstermiştir. Avusturalya’da bu nedenlere bağlı olarak ilk
düzenleme yapılarak uçak bakım teknisyenlerinin çalışma saatleri düzenlemesine
gidilmiştir. Amacın yalnızca kâr etmek olduğu havayolu işletmelerinde ufak gibi
görünen hatalar ve detaylar yılın sonunda bilançolara zarar olarak yansımaktadır.
Bazen de, kaybımız keşke para olsaydı dedirten insan hayatlarının kaybedildiği
ölümlü kazaların yaşanmasına, hatta şirketlerin kapanmasına neden olmuştur.

Huzurlu ve keyifli uçak yolculukları sizinle olsun !

Sayfa 5 / 5