INSTALASI FARMASI RSU YARSI PONTIANAK

PEMAKAIAN OBAT DAN BARANG HABIS PAKAI (BHP) RUANG UGD

Nama Pasien : No.Mr :

Diagnosa : Tanggal :
Jaminan : Umum / Bpjs / Asuransi /Perusahaan Dokter (DPJP) :
KETERANGAN
OBAT-OBATAN & ALKES JMLH HARGA TOTAL
YANG DIPAKAI UKURAN DIPAKAI HARGA
NO.
A PEMASANGAN INFUS  
1 Alkoho Swab / Pad  Pcs
2 Hipavix ukr lebar 15cm/ 10cm
3 Hipavix ukr lebar 5cm/ 10cm
4 IV Catheter 18, 20, 22, 24
5 IV Catheter 26
6 Plester / 10cm  
7 Set Infus Anak /Dewasa  
8 Spalk inf Anak  
9 Tranfusi Set  
10 Transparant IV Dressing  
B CAIRAN INFUS  
11 Aquabidest 1000 cc 1000 cc
12 Asering 500 cc
13 D40% 25Cc 25 cc
14 D5% Inf 500cc
15 Ka En 3A/Kaen 3B 500 cc
16 KCL 25 cc 25 cc
17 Manitol 500 cc
18 MgSo4 25cc 25 cc
19 Nacl 0,9% 25 Cc 25 cc
20 Nacl 0,9% Inf 500cc 500 cc
21 Nacl Inf 100 Cc 100 cc
22 RI Inf 500 cc
23 Ringerfudin 500 cc
C SPUIT / NEEDLE  
24 Needle 23 / 25 / 26
25 Spuit 1 cc
26 Spuit 3 cc
27 Spuit 5 cc
28 Spuit 10 cc
29 Spuit 20 cc
30 Spuit 50 cc
D PEMASANGAN CHATETER  
31 Aquabidest 25 cc  
32 Jelly Ky 5 cc /tindakan
33 Kassa Steril / pcs  
34 Spuit 10cc  
35 Voley Kateter 6,8,12,14,16,18
36 Voley Catheter 10
HEACTING / PERAWATAN
E LUKA  
37 Betadine / cc
38 Kapas / pcs
39 Masker Bedah / pcs
40 Hanscone Bersih /Psg  
41 Hipavix Ukr 5x5m /10cm
42 Lidocain Amp
43 Bisturi / pcs
44 Hipavix 15x5m / 10cm

1
 45 Kassa Steril / Lembar
46 Gentamicin Zalp/ tube 5ml
47 Hanscone Steril /Psg  
48 Kassa Steril /Kotak
49 Jarum Heacting semua ukrn /pcs
50 Sopratulle / bgks
51 Aquabidest 1000 cc  
52 tampon perdarahan / 10 lmbr 1 bundel (isi 10)
53 tampon kebidanan 1 bundel (isi 5)
54 Chromic cutting  
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
55 Chromic tapper / 4-0 / 5-0 / 6-0
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
56 Plant gut cutting / 4-0 / 5-0 / 6-0
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
57 Polysorb cutting / 4-0 / 5-0 / 6-0
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
58 Polysorb tapper / 4-0 / 5-0 / 6-0
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
59 Silk black cutting / 4-0 / 5-0 / 6-0
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
60 Silk black tapper / 4-0 / 5-0 / 6-0
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
61 Surgipro cutting / 4-0 / 5-0 / 6-0
2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0
62 Surgipro tapper / 4-0 / 5-0 / 6-0
F EKG  
63 Elektroda pcs
64 Jelly Ekg / Pasien 10cc / 1x tindakan
1 meter / 1x
65 Kertas Ekg / Pasien tindakan
G PEMASANGAN NGT/OGT  
66 Jelly KY 5cc / tindakan
67 Kassa Steril  
6,8,10,12,14,16,1
68 Ngt 8
H OBAT-OBATAN INJEKSI  
69 Aminophilin  
70 Asam Tranexamat 250mg  
71 Asam Tranexamat 500mg  
72 Cefotaxime  
73 Ceftriaxone  
73 Citicolin  
75 Dexametashon  
76 Diazepam Inj  
77 Dipenhidramin  
78 Epedrin  
78 Epineprin  
79 Furosemide  
80 Ketorolac 1%  
81 Ketorolac 3%  
82 Lidocain  
83 Metergin  
84 Ondansentron 4 mg  
86 Ondansentron 8 mg  
87 Pehacain  
88 Phenithoin  
89 Phenobarbital  
90 Ranitidin  
91 Santagesik / antrain  
92 Sintosinon  
93 Stesolid Inj  
94 Stesolid Rectal 10mg Supp  
95 Stesolid Rectal 5mg Supp  

2
 96 Sulfat Atrophin  
97 Tramadol  
I OBAT-OBATAN BIUS  
98 Fentanyl Inj  
99 Metolon / Meto  
100 Midazolam 5mg  
101 Pethidin 100mg  
102 Propofol / Lipuro Inj  
103 Sevorane (Cc)  
104 Terrel (Cc) per 250mg
J OBAT-OBATAN NEBULIZER  
105 Bisolvon Solution / cc /10 tts per 10 tts / 1cc
106 Combivent Nebule  
107 Flexotid Nebule  
108 Ventolin Nebule  
K LAIN-LAINNYA  
109 Bed Liner  
110 Biaya Kartu Berobat  
111 Gelang Identitas Pasien  
112 Kanul Masker NRM  
113 kanul masker RM  
114 Kanul O2  
115 N2O / Liter per pasien
116 Oksigen (O2)/ Liter tabung /liter
Selang Suction Bayi / Anak /
117 Dewasa  
118 Spalk fraktur lengan pcs
119 Spalk Fraktur Digiti pcs
120 Spalk Fraktur kaki pcs
121 Sewa Regulator /Pasien  
122 Underpad  
123 Washgloves isi 4 (1 bungkus )
124 Washgloves isi 6 (1 bungkus)

Keterangan :
1. barang habis pakai (BHP) yang sudah diresepkan dan ditebus pasien tidak dimasukan dalam formulir rincian
barang habis pakai yang digunakan di ruangan.
2. Setiap barang habis pakai (BHP) yang dipinjamkan atau dipakai oleh paien wajib dimaukan dalam rincian
formulir pengggunaan BHP.
3. Formulir dibuat rangkap 3. Lembar 1putih ditempel di kwitansi pembayaran rawat inap, lembar ke 2 diberikan
kepada keuangan , lembar ke 3 diberikan kepada pasien

Mengetahui

Perawat Penanggung Jawab Kepala Ruangan

…………………………….. …………………………

3
INSTALASI FARMASI RSU YARSI PONTIANAK
PEMAKAIAN OBAT DAN BARANG HABIS PAKAI (BHP)

NAMA PASIEN : NO.MR : RUANG / KELAS :

DIAGNOSA : TANGGAL :
JAMINAN : UMUM / BPJS / ASURANSI /PERUSAHAAN
INSTALASI / UNIT : PERAWATAN DEWASA/ ANAK /KEBIDANAN / PERINATOLOGI / HCU / ICU

OBAT-OBATAN & ALKES YANG JMLH HARGA KETERANGAN

DIPAKAI UKURAN DIPAKAI
NO.
A PEMASANGAN INFUS  
1 Alkoho Swab / Pad  Pcs
2 Hipavix ukr lebar 15cm pemakaian / 10 cm
3 Hipavix ukr lebar 5cm pemakaian / 10 cm
4 IV Catheter 18, 20, 22, 24
5 IV Catheter 26
6 Plester / 10cm  
7 Set Infus Anak /Dewasa  
8 Spalk inf Anak  
9 Tranfusi Set  
10 Transparant IV Dressing  
B CAIRAN INFUS  
11 Aquabidest 1000 cc 1000 cc
12 Asering 500 cc
13 D40% 25Cc 25 cc
14 D5% Inf 500cc
15 Ka En 3A/Kaen 3B 500 cc
16 KCL 25 cc 25 cc
17 Manitol 500 cc
18 MgSo4 25cc 25 cc
19 Nacl 0,9% 25 Cc 25 cc
20 Nacl 0,9% Inf 500cc 500 cc
21 Nacl Inf 100 Cc 100 cc
22 RI Inf 500 cc
23 Ringerfudin 500 cc
C SPUIT / NEEDLE  
24 Needle 23 / 25 / 26
25 Spuit 1 cc
26 spuit 3 cc
27 spuit 5 cc
28 Spuit 10 cc
29 Spuit 20 cc
30 Spuit 50 cc
D PEMASANGAN CHATETER  
31 Aquabidest 25 cc  
32 Jelly Ky 5 cc /tindakan
33 Kassa Steril / pcs  
34 Spuit 10cc  
35 Voley Kateter 6,8,12,14,16,18
36 Voley Catheter 10
E HECTING / PERAWATAN LUKA  
37 Betadine / cc cc
38 Kapas / pcs satuan / pcs
39 Masker Bedah satuan / pcs
40 Hanscone Bersih /Psg  
41 Hipavix Ukr 5x5m pemakaian / 10 cm
42 Lidocain Amp ampul

4
 43 Bisturi Satuan / pcs
44 Hipavix 15x5m pemakaian / 10 cm
45 Kassa Steril / Lembar perlembar /pcs
46 Gentamicin Zalp tube 5ml
47 Hanscone Steril /Psg  
48 Kassa Steril Kotak per kotak
49 Jarum Heacting semua ukuran pcs
50 Sopratulle lembar / bungkus
51 Aquabidest 1000 cc  
52 tampon perdarahan 1 bundel (isi 10)
53 tampon kebidanan 1 bundel (isi 5)
54 Chromic cutting  
55 Chromic tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
56 Plant gut cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
57 Polysorb cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
58 Polysorb tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
59 Silk black cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
60 Silk black tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
61 Surgipro cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
62 Surgipro tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0
F EKG  
63 Elektroda pcs
G PEMASANGAN NGT/ OGT  
66 Jelly KY 5cc / tindakan
67 Kassa Steril  
68 Ngt 6,8,10,12,14,16,18
H OBAT-OBATAN INJEKSI  
69 Aminophilin  
70 Asam Tranexamat 250mg  
71 Asam Tranexamat 500mg  
72 Cefotaxime  
73 Ceftriaxone  
73 Citicolin  
75 Dexametashon  
76 Diazepam Inj  
77 Dipenhidramin  
78 Epedrin  
78 Epineprin  
79 Furosemide  
80 Ketorolac 1%  
81 Ketorolac 3%  
82 Lidocain  
83 Metergin  
84 Ondansentron 4 mg  
86 Ondansentron 8 mg  
87 Pehacain  
88 Phenithoin  
89 Phenobarbital  
90 Ranitidin  
91 Santagesik / antrain  
92 Sintosinon  
93 Stesolid Inj  
94 Stesolid Rectal 10mg Supp  
95 Stesolid Rectal 5mg Supp  
96 Sulfat Atrophin  
97 Tramadol  
J OBAT-OBATAN NEBULIZER  

5
 105 Bisolvon Solution / cc /10 tts per 10 tts / 1cc
106 Combivent Nebule  
107 Flexotid Nebule  
108 Ventolin Nebule  
K LAIN-LAINNYA  
109 Bed Liner  
110 Biaya Kartu Berobat  
111 Gelang Identitas Pasien  
112 Kanul Masker NRM  
113 kanul masker RM  
114 Kanul O2  
116 Oksigen (O2)/ Liter tabung /liter
117 Selang Suction Bayi / Anak / Dewasa  
118 Spalk fraktur lengan pcs
119 Spalk Fraktur Digiti pcs
120 Spalk Fraktur kaki pcs
121 Sewa Regulator /Pasien  
122 Underpad  
123 Washgloves isi 4 (1 bungkus )
124 Washgloves isi 6 (1 bungkus)

Keterangan :
1. barang habis pakai yang sudah diresepkan dan ditebus pasien tidak dimasukan dalam formulir rincian barang
habis pakai yang digunakan.
2. Setiap barang habis pakai (BHP) yang dipinjamkan atau dipakai oleh pasien wajib dimaukan dalam rincian
formulir pengggunaan BHP.
3. Formulir dibuat rangkap 3. Lembar 1putih ditempel di kwitansi pembayaran rawat inap, lembar ke 2 diberikan
kepada keuangan , lembar ke 3 diberikan kepada pasien

Mengetahui

perawat penanggung jawab kepala ruangan

…………………………….. …………………………..

6
 DAFTAR HARGA BHP (BARANG HABIS PAKAI)
RSU YARSI PONTIANAK REVISI 3 TERBARU TAHUN 2017-2018

N NAMA OBAT / ALKES & HARGA

UKURAN
O UKURAN UMUM BPJS
A PEMASANGAN INFUS  
1 Alkoho Swab / Pad   Rp 1,000 Rp 200
2 Hipavix ukr lebar 15cm pemakaian / 10 cm Rp 4,000 Rp 3,000
3 Hipavix ukr lebar 5cm pemakaian / 10 cm Rp 2,000 Rp 1,500
4 IV Catheter 18, 20, 22, 24 Rp 15,000 Rp 11,250
5 IV Catheter 26 Rp 30,000 Rp 22,500
6 Plester / 10cm   Rp 500 Rp 350
7 Set Infus Anak /Dewasa   Rp 15,000 Rp 11,500
8 Spalk inf Anak   Rp 5,000 Rp 4,000
9 Tranfusi Set   Rp 15,000 Rp 11,500
10 Transparant IV Dressing   Rp 5,000 Rp 2,000
B CAIRAN INFUS      
11 Aquabidest 1000 cc 1000 cc Rp 22,000 Rp 16,500
12 Asering 500 cc Rp 22,000 Rp 16,500
13 D40% 25Cc 25 cc Rp 11,000 Rp 8,300
14 D5% Inf 500cc Rp 10,000 Rp 7,500
15 Ka En 3A/Kaen 3B 500 cc Rp 20,000 Rp 15,000
16 KCL 25 cc 25 cc Rp 10,000 Rp 7,500
17 Manitol 500 cc Rp 110,000 Rp 82,500
18 MgSo4 25cc 25 cc Rp 5,000 Rp 3,800
19 Nacl 0,9% 25 Cc 25 cc Rp 5,500 Rp 4,200
20 Nacl 0,9% Inf 500cc 500 cc Rp 10,000 Rp 7,500
21 Nacl Inf 100 Cc 100 cc Rp 16,500 Rp 12,500
22 RI Inf 500 cc Rp 10,000 Rp 7,500
23 Ringerfudin 500 cc Rp 15,000 Rp 11,500
C SPUIT / NEEDLE      
24 Needle 23 / 25 / 26 Rp 1,500 Rp 1,200
25 Spuit 1 cc Rp 3,000 Rp 1,200
26 spuit 3 cc Rp 3,000 Rp 1,200
27 spuit 5 cc Rp 10,000 Rp 7,500
28 Spuit 10 cc Rp 3,000 Rp 1,200
29 Spuit 20 cc Rp 25,000 Rp 18,750
30 Spuit 50 cc Rp 3,000 Rp 1,200
D PEMASANGAN CHATETER      
31 Aquabidest 25 cc   Rp 5,000 Rp 3,750
32 Jelly Ky 5 cc /tindakan Rp 7,500 Rp 5,600
33 Kassa Steril / pcs   Rp 1,000 Rp 350
34 Spuit 10cc   Rp 3,000 Rp 1,200
35 Voley Kateter 6,8,12,14,16,18 Rp 15,000 Rp 11,300
36 Voley Catheter 10 Rp 70,000 Rp 52,500
HEACTING / PERAWATAN
E LUKA      
37 Betadine / cc cc Rp 200 Rp 150
38 Alkohol 70% cc Rp 150 Rp 100
38 Kapas / pcs / buah / pcs Rp 500 Rp 375
39 Masker Bedah satuan / pcs Rp 1,000 Rp 700
40 Hanscone Bersih /Psg   Rp 2,000 Rp 850
41 Hipavix Ukr 5x5m pemakaian / 10 cm Rp 2,000 Rp 1,500
42 Lidocain Amp ampul Rp 2,000 Rp 1,500
43 Bisturi pcs Rp 4,000 Rp 3,000

7
 44 Hipavix 15x5m pemakaian / 10 cm Rp 4,000 Rp 3,000
45 Kassa Steril / Lembar perlembar /pcs Rp 1,000 Rp 3,500
46 Gentamicin Zalp tube 5ml Rp 5,000 Rp 3,750
47 Hanscone Steril /Psg   Rp 10,000 Rp 7,500
48 Kassa Steril Kotak per kotak Rp 10,000 Rp 7,500
49 Jarum Heacting semua ukuran pcs Rp 12,500 Rp 9,400
50 Sopratulle lembar / bungkus Rp 20,000 Rp 15,000
51 Aquabidest 1000 cc   Rp 22,000 Rp 16,500
52 tampon perdarahan 1 bundel (isi 10) Rp 10,000 Rp 7,500
53 tampon kebidanan 1 bundel (isi 5) Rp 5,000 Rp 3,750
54 Chromic cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
55 Chromic tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
56 Plant gut cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
57 Polysorb cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
Disesuaikan jumlah
58 Polysorb tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0   Rp. 25.000/ mtr pemakaian
59 Silk black cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
60 Silk black tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
61 Surgipro cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
62 Surgipro tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 / 4-0 / 5-0 / 6-0    
F EKG      
63 Elektroda pcs Rp 2,500.00 Rp 1,857.00
64 Jelly Ekg / Pasien 10cc / 1x tindakan Rp 3,000.00 Rp 2,250.00
65 Kertas Ekg / Pasien 1 meter / 1x tindakan Rp 3,000.00 Rp 2,250.00
G PEMASANGAN NGT/OGT      
66 Jelly KY 5cc / tindakan Rp 7,500.00 Rp 6,250.00
67 Kassa Steril   Rp 1,000.00 Rp 350.00
68 Ngt 6,8,10,12,14,16,18 Rp 40,000.00 Rp 30,000.00
H OBAT-OBATAN INJEKSI      
69 Aminophilin   Rp 8,000.00 Rp 6,000.00
70 Asam Tranexamat 250mg   Rp 8,000.00 Rp 6,000.00
71 Asam Tranexamat 500mg   Rp 10,000.00 Rp 7,500.00
72 Cefotaxime   Rp 10,000.00 Rp 7,500.00
73 Ceftriaxone   Rp 17,000.00 Rp 12,750.00
73 Citicolin   Rp 27,000.00 Rp 20,250.00
75 Dexametashon   Rp 3,000.00 Rp 2,250.00
76 Diazepam Inj   Rp 18,000.00 Rp 13,500.00
77 Dipenhidramin   Rp 2,500.00 Rp 1,875.00
78 Epedrin   Rp 68,750.00 Rp 51,500.00
78 Epineprin   Rp 11,500.00 Rp 8,625.00
79 Furosemide   Rp 5,000.00 Rp 3,750.00
80 Ketorolac 1%   Rp 10,000.00 Rp 7,500.00
81 Ketorolac 3%   Rp 20,000.00 Rp 15,000.00
82 Lidocain   Rp 2,000.00 Rp 1,500.00
83 Metergin   Rp 10,000.00 Rp 7,500.00
84 Ondansentron 4 mg   Rp 8,000.00 Rp 6,000.00
86 Ondansentron 8 mg   Rp 15,000.00 Rp 11,250.00
87 Pehacain   Rp 3,300.00 Rp 2,475.00
88 Phenithoin   Rp 77,000.00 Rp 57,750.00
89 Phenobarbital   Rp 3,000.00 Rp 2,250.00
90 Ranitidin   Rp 6,000.00 Rp 4,500.00
91 Santagesik / antrain   Rp 5,000.00 Rp 3,750.00
92 Sintosinon   Rp 20,000.00 Rp 15,000.00
93 Stesolid Inj   Rp 18,000.00 Rp 13,500.00
94 Stesolid Rectal 10mg Supp   Rp 45,000.00 Rp 33,750.00
95 Stesolid Rectal 5mg Supp   Rp 35,000.00 Rp 26,250.00
96 Sulfat Atrophin   Rp 3,000.00 Rp 2,250.00

8
 97 Tramadol   Rp 8,000.00 Rp 6,000.00
I OBAT-OBATAN BIUS      
98 Fentanyl Inj   Rp 64,325.00 Rp 45,375.00
99 Metolon / Meto   Rp 10,000.00 Rp 7,500.00
10
0 Midazolam 5mg   Rp 25,500.00 Rp 19,100.00
10
1 Pethidin 100mg   Rp 20,000.00 Rp 15,000.00
10
2 Propofol / Lipuro Inj   Rp 123,750.00 Rp 92,813.00
10
3 Sevorane (Cc)      
10
4 Terrel (Cc) per 250mg Rp 1,430,000.00 Tidak Ditanggung
J OBAT-OBATAN NEBULIZER      
10
5 Bisolvon Solution / cc /10 tts per 10 tts / 1cc Rp 200.00 Rp 150.00
10
6 Combivent Nebule   Rp 15,000.00 Rp 11,250.00
10
7 Flexotid Nebule   Rp 25,000.00 Rp 18,750.00
10
8 Ventolin Nebule   Rp 11,000.00 Rp 8,250.00
K LAIN-LAINNYA      
10
9 Bed Liner   Rp 30,000.00 Rp 23,000.00
11
0 Biaya Kartu Berobat   Rp 5,000.00 Rp 5,000.00
11
1 Gelang Identitas Pasien   Rp 3,000.00 Rp 1,500.00
11
2 Kanul Masker NRM   Rp 50,000.00 Rp 37,500.00
11
3 kanul masker RM   Rp 35,000.00 Rp 26,000.00
11
4 Kanul O2   Rp 15,000.00 Rp 12,000.00
11
5 N2O / Liter per pasien Rp 100,000.00 Rp 100,000.00
11
6 Oksigen (O2)/ Liter tabung /liter Rp 200.00 Rp 150.00
11 Selang Suction Bayi / Anak /
7 Dewasa   Rp 15,000.00 Rp 12,000.00
11
8 Spalk fraktur lengan pcs    
11
9 Spalk Fraktur Digiti pcs    
12
0 Spalk Fraktur kaki pcs    
12
1 Sewa Regulator /Pasien   Rp 25,000.00 Tidak ada Biaya
12
2 Underpad   Rp 5,000.00 Rp 5,000.00
12
3 Washgloves isi 4 (1 bungkus ) Rp 18,000.00 Rp 12,500.00
12
4 Washgloves isi 6 (1 bungkus) Rp 25,000.00 Rp 18,800.00

Keterangan :

barang habis pakai yang sudah diresepkan dan ditebus pasien tidak dimasukan dalam formulir rincian barang habis pakai
yang digunakan.

9
 Mengetahui
Direktur RSU Yarsi

dr. H Pendi Pardjaman, M.Kes

TARIF PELAYANAN POLIKLINIK (RAWAT JALAN) DAN UGD

RSU YARSI PONTIANAK REVISI 3 TAHUN 2017-2018

NO. JENIS PELAYANAN JASA BHP/RS TARIF

1 Jasa medis / Biaya administrasi / karcis UGD Rp. 50.000
Kartu berobat Rp. 10.000 Rp. 10.000
Gelang identitas pasien Rp. 3.000 Rp. 3.000
2 Pelayanan dengan tindakan 1-3 jahitan Rp. 25.000 Rp. 35.000 Rp. 60.000
Rp. 8.000 x Disesuaikan
3 Pelayanan tindakan medic (> 4 Jahitan)
/jahitan
Rp. 3.000 x disesuaikan
Hecting mayat ≤ 50 jahitan
/jahitan
Hecting mayat sedang Rp. 750.000 Disesuaikan
Hecting mayat berat Rp. 1.500.000 Disesuaikan
4 Tindakan Incici Abses Rp. 60.000 Disesuaikan Disesuaikan
5 Resusitasi Jantung/Paru Rp. 70.000 Rp. 15.000 Rp. 85.000
6 Pasang Catheter Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 45.000
7 Lepas / Cabut Catheter Rp. 8.000 Rp. 12.000 Rp. 20.000
Menghentikan perdarahan dengan tampon / Dihilangkan Disesuaikan
8
jahitan (tidak termasuk tampon kebidanan)
9 Amputasi / jari Rp. 60.000 Rp. 60.000 Rp. 120.000
11 P3K luka bakar ≤ 50% Rp. 50.000 disesuaikan
12 P3K luka bakar ≥ 50% Rp. 90.000 disesuaikan
14 Ekstrasi kuku Rp. 24.000 Rp. 41.000 Rp. 65.000
15 Melakukan tindakan ECG Rp. 20.000 Rp. 50.000 Rp. 70.000
17 Injeksi perpaket Rp. 10.000 Rp. 5.000 Rp. 15.000
Observasi :
a. Kurang dari 3 jam Rp. 15.000 Rp. 20.000 Rp. 35.000
18
b. Lebih dari 3 s/d 9 jam Rp. 30.000 Rp. 50.000 Rp. 80.000
c. Lebih dari 9 jam Rp. 50.000 Rp. 70.000 Rp. 120.000
19 Pemasangan infuse dewasa Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 45.000
Pemasangan infuse anak + spalk Rp. 30.000 Rp. 25.000 Rp. 55.000
Skin tes Rp. 10.000 Rp. 5.000 Rp. 15.000
20 Tindakan ganti verban / bersihkan luka ringan Rp. 20.000 Rp. 25.000 Rp. 45.000
Rp. 40.000 Disesuaikan dgn Disesuaikan
21 Tindakan ganti verban / bersihkan luka sedang jmlh pemakaian
Disesuaikan dengan
22 Tindakan ganti verban / bersihkan luka berat jmlh pemakaian
Rp. 60.000
Ket : (20-25) untuk pasien konsul ulang tanpa jasa medis, apabila ada resep dikenakan /ditarik biaya jasa medis
26 Irigasi mata Rp. 15.000 Rp. 25.000 Rp. 40.000
27 Pengambilan corpus alianum dari hidung Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 30.000
28 Pengambilan corpus alianum dari tenggorokan Rp. 15.000 Rp. 20.000 Rp. 35.000
29 Pengambilan corpus alianum dari telinga Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 30.000
30 Pengambilan corpus alianum dari sub cutan Rp. 25.000 Rp. 25.000 Rp. 50.000

10
 (suban) / eksplorasi luka
31 Kumbah lambung Rp. 30.000 Rp. 25.000 Rp. 55.000
32 Pemasangan ETT (oleh Dokter) Rp. 70.000 Rp. 180.000 Rp. 250.000
33 Pemasangan ETT (oleh Perawat) Rp.50.000 Rp.180.000 Rp. 230.000
34 DC shock Rp. 50.000 Rp. 150.000 Rp. 200.000
35 Uff heating / tindakan (≤ 6 Jahitan) Rp. 20.000 Rp. 20.000 Rp. 40.000
Rp. 3000 / Rp. 30.000 disesuaikan
36 Uff heating ≥ 6
jahitan
37 Uff heating / tindakan berat ≥15 jahitan Rp. 3000/ jahitan Rp. 50.000 Disesuaikan
Ket : (35-37) untuk pasien konsul ulang tanpa jasa medis, apabila ada resep dikenakan / ditarik biaya jasa medis
38 Tindik telinga Rp. 45.000 Rp. 25.000 Rp. 70.000
39 Cirkumsisi / sunat Rp. 360.000 Rp. 240.000 Rp. 600.000
40 Nebulizer + obat ( combivent ) Rp. 15.000 Rp. 35.000 Rp. 50.000
Nebulizer (tanpa) diluar obat Rp. 15.000 Rp. 20.000 Rp. 35.000
41 Suction secret / dahak + selang suction Rp. 30.000 Rp. 55.000 Rp. 85.000
42 Pemasangan NGT Rp. 25.000 Rp. 15.000 Rp. 40.000
43 Jasa spalk Tidak ada
Jasa pemasangan Spalk fraktur anak /dewasa Rp. 20.000 Rp. 30.000 Rp. 50.000
44
dengan 2 bidai
Jasa pemasangan Spalk fraktur anak / dewasa Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 60.000
45
dengan 3 bidai
46 Spalk ukr. 7x30 cm / buah Rp. 20.000 Rp. 15.000 Rp. 35.000
47 Spalk ukr. 7x60 cm / buah Rp. 35.000 Rp. 15.000 Rp. 50.000
48 Spalk ukr. 7x80 cm / buah Rp. 50.000 Rp. 15.000 Rp. 65.000
49 Tampon kebidanan Rp.15.000 Rp. 25.000 Rp. 40.000
50 Laken jenazah Rp. Rp. 70.000 Rp. 70.000
51 Cek GDS di UGD Rp. 3.000 Rp. 13.000 Rp.16.000
52 Pasang monitor Rp. 50.000 Rp. 100.000 Rp. 150.000
53 Pasang infuse / shering pump Rp. 15.000 Rp. 50.000 Rp. 65.000
Pemakaian oksigen (O2) pasien umum Rp. 200/ ltr Disesuaikan
54
Pemakaian Oksigen (O2) pasien BPJS Rp. 150/ ltr jumlh

CATATAN :
 Khusus buat tindakan yang di luar paket BHP, bagi yang tidak merincikan BHP di kuitansi
pembayaran ataupun kurang maka akan dipotong dengan biaya tindakan yang dilakukan
 setiap pasien yang memerlukan oksigen ( O2 ) wajib menggunakan kanul / selang baru wajib diresepkan
 setiap pasien yang membutuhkan suction wajib menggunakan selang suction baru ( masukan dalam
BHP )
Bahan-bahan seperti :
 Abocath
 Infuse Set
 NGT
 Folley Catheter
 Urine Bag
 Chateter CVP DIRESEPKAN jika tidak ditebus masukan
 Three Way Stopcocok langsung ke dalam rincian BHP per item
 ETT
 Valium
 Lidocain / Phacain
 Canul / selang O2
 Selang suction

11
 TARIF TINDAKAN KEPERAWATAN INSTALASI RAWAT INAP
(PERAWATAN DEWASA / ANAK / / PERINATOLOGI / HCU / ICU
RSU YARSI PONTIANAK REVISI 3 TAHUN 2017-2018

NO. JENIS PELAYANAN JASA BHP/RS TARIF

1. Gelang identitas pasien Rp. 3.000 Rp. 3.000

2. Kartu berobat Rp. 10.000 Rp. 10.000
3. Resusitasi Jantung/Paru Rp. 70.000 Rp. 15.000 Rp. 85.000
4. Pasang Catheter Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 45.000
Menghentikan perdarahan dengan tampon / - Disesuaikan Disesuaikan
5.
jahitan (tidak termasuk tampon kebidanan)
6. P3K luka bakar ≤ 50% Rp. 50.000 disesuaikan Disesuaikan
7. P3K luka bakar ≥ 50% Rp. 90.000 disesuaikan disesuaikan
8. Ekstrasi kuku Rp. 24.000 Rp. 41.000 Rp. 65.000
9. Melakukan tindakan ECG /EKG Rp. 20.000 Rp. 40.000 Rp. 60.000
10.Pemasangan infuse dewasa Rp. 25.000 Rp. 20.000 Rp. 45.000
11.Pemasangan infuse dewasa + spalk Rp. 30.000 Rp. 25.000 Rp. 55.000
12.Skin tes Rp. 10.000 Rp. 5.000 Rp. 15.000
Tindakan ganti verban / bersihkan luka Rp. 20.000 Rp. 25.000 Rp. 45.000
13.
ringan
Tindakan ganti verban / bersihkan luka Rp. 40.000 disesuaikan Disesuaikan
14.
sedang
15.Tindakan ganti verban / bersihkan luka berat Rp. 60.000 disesuaikan Disesuaikan
16.Irigasi mata Rp. 15.000 Rp. 25.000 Rp. 40.000
17.Pengambilan corpus alianum dari hidung Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 30.000
Pengambilan corpus alianum dari Rp. 15.000 Rp. 20.000 Rp. 35.000
18.
tenggorokan
19.Pengambilan corpus alianum dari telinga Rp. 15.000 Rp. 15.000 Rp. 30.000
Pengambilan corpus alianum dari sub cutan Rp. 25.000 Rp. 25.000 Rp. 50.000
20.
(suban) + eksplorasi luka
21.Kumbah lambung Rp. 30.000 Rp. 25.000 Rp. 55.000
22.Pemasangan ETT (oleh Dokter) Rp. 70.000 Rp. 180.000 Rp. 250.000
23.Pemasangan ETT (oleh Perawat) Rp.50.000 Rp.180.000 Rp. 230.000
24.DC shock Rp. 50.000 Rp. 150.000 Rp. 200.000
25.Uff drain Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 20.000
26.Uff heating / tindakan (≤ 6 Jahitan) Rp. 20.000 Rp. 20.000 Rp. 40.000
27.Uff heating ≥ 6 Rp. 3000 / jahitan Rp. 30.000 disesuaikan
28.Uff heating / tindakan berat ≥15 jahitan Rp. 3000/ jahitan Rp. 50.000 Disesuaikan
Ket : (35-37) untuk pasien konsul ulang tanpa jasa medis, apabila ada resep dikenakan / ditarik biaya jasa medis
29.Tindik telinga Rp. 45.000 Rp. 25.000 Rp. 70.000
30.Nebulizer + obat ( combivent ) 1x /hari Rp. 15.000 Rp. 35.000 Rp. 50.000
31.Nebulizer tanpa obat ≥ 2 x / hari (paket) Rp. 30.000 / hari Rp. 35.000 / hari Rp. 65.000 /hari
32.Nebulizer (tanpa) diluar obat 1x Rp. 15.000 Rp. 20.000 Rp. 35.000
Suction secret / dahak + selang suction baru Rp. 30.000 Rp. 55.000 Rp. 85.000
33.
1x/ hari
Suction secret / dahak + selang suction baru Rp. 80.000 /hari Rp. 70.000 / hari Rp. 150.000/ hari
34.
≥ 2x / hari
35.Pemasangan NGT Rp. 25.000 Rp. 15.000 Rp. 40.000
Jasa pemasangan Spalk fraktur anak Rp. 20.000 Rp. 30.000 Rp. 50.000
36.
/dewasa dengan 2 bidai
Jasa pemasangan Spalk fraktur anak / Rp. 30.000 Rp. 30.000 Rp. 60.000
37.dewasa dengan
3 bidai
38.Laken jenazah Rp. Rp. 70.000 Rp. 70.000
39.Cek GDS di UGD Rp. 3.000 Rp. 13.000 Rp.16.000
40.Jasa Pasang monitor / x pasang Rp. 50.000 Rp. 25.000 Rp. 75.000
41.Sewa monitor / hari Rp. 15.000 Rp. 135.000 Rp. 150.000/ hari
42.Pasang infuse / shering pump Rp. 15.000 Rp. 50.000 Rp. 65.000/ hari
43.Perawatan Infus Rp. 10.000 Rp. 10.000 Rp. 20.000
JENIS TINDAKAN KEBIDANAN JASA BHP/RS TARIF

12
 44.Tampon kebidanan Rp. 15.000 Rp. 25.000 Rp. 40.000
45.Periksa hamil Rp. 35.000 Rp. 15.000 Rp. 50.000
46.Eksplorasi Rp. 25.000 Rp. 10.000 Rp. 35.000
47.Observasi denyut jantung janin ( DJJ ) Rp. 25.000 RP. 15.000 Rp. 40.000
48.Purpurium Rp. 15.000 Rp. 20.000 Rp. 35.000
49.Memandikan bayi Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000
Pemeriksaan CTG jasa bidan Rp. 30.000 Rp. 100.000 Rp. 170.000
50.
Jasa dokter Rp. 40.000
Rp. 200/ ltr Disesuaikan jmlh
Pemakaian oksigen (O2) pasien umum
51.
Pemakaian Oksigen (O2) pasien BPJS
Rp. 150/ ltr pemakaian

CATATAN :

setiap pasien yang memerlukan oksigen ( O2 ) wajib menggunakan kanul / selang baru wajib diresepkan

setiap pasien yang membutuhkan suction wajib menggunakan selang suction baru ( masukan dalam BHP )

Bahan-bahan seperti :

 Abocath
 Infuse Set
 NGT
 Folley Catheter
 Urine Bag
 Chateter CVP DIRESEPKAN jika tidak ditebus masukan
 Three Way Stopcocok langsung ke dalam lembar BHP per item
 ETT
 Valium
 Lidocain / Phacain
 Canul / selang O2
 Selang suction

13
REVISI KE 3 TARIF RUANGAN ANAK
RSU YARSI PONTIANAK 2017-2018

NO. JENIS TINDAKAN KELAS III KELAS II KELAS 1 VIP HCU

1. Biaya Kamar Rp. 150,000 Rp. 200,000 Rp. 300.000 Rp. 450.000 Rp. 600.000
2. Visite Dr Spesialis Rp. 50,000 Rp. 60,000 Rp. 70.000 Rp. 80.000 Rp. 90.000
3. Visite Dr Umum Rp. 25,000 Rp. 30,000 Rp. 35.000 Rp. 40.000 Rp. 45.000
4. Jasa Pelayanan Rp. 36,000 Rp. 48,000 Rp. 55.000 Rp. 70.000 Rp. 90.000
Paramedis
Total Rp. 261,000 Rp. 338,000 Rp. 460,000 Rp. 640,000 Rp. 825,000
5. Sewa Monitor RP. 180.000
6. Konsul Via Telpon Rp. 30,000 Rp. 30.000 Rp. 35.000 Rp. 45.000
7. Administrasi Rp. 50,000 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000

Pontianak, 1 Oktober 2017

Pengurus Yayasan Rumah Rumah Sakit Umum Yarsi
Sakit Pontianak
Islam (YARSI) Pontianak Direktur,
Ketua,

Drs. H. Syakirman dr. H. Pendi.T. Perdjaman, M.Kes

14
 REVISI KE 3 TARIF RUANGANKEBIDANAN BARU RSU YARSI PONTIANAK 2017-2018

MANUAL PLASENTA OLEH BIDAN

NO JENIS TINDAKAN KELAS III KELAS II KELAS I VIP

.
1. Biaya Kamar Rp. 150.000 Rp. 200.000 Rp. 300.000 Rp. 600.000
2. Sewa Kamar Bersalin Rp. 120.000 Rp. 80.000 Rp. 90.000 Rp. 120.000
3. Bahan Medis Habis Pakai Rp. 170.000 Rp. 200.000 Rp. 250.000 Rp. 300.000
4. Jasa Dokter Rp. 100.000 Rp. 120.000 Rp. 180.000 Rp. 250.000
5. Jasa Tindakan Kebidanan Rp. 280.000 Rp. 300.000 RP. 320.000 Rp. 350.000
6. Instrument Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000
7. Administrasi Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 50.000
TOTAL Rp. 920.000 Rp. 1.000.000 Rp. 1.240.000 Rp. 1.720.000

REVISI KE 3 TARIF RUANGANICU BARU RSU YARSI PONTIANAK 2017-2018

NO. JENIS TINDAKAN TARIF

1. Biaya Kamar Rp. 630.000
Jasa Pelayanan Paramedis Rp. 120.000
2. Visite Dr Spesialis Rp. 110.000
3. Visite Dr Umum Rp. 40.000
Jasa Pemasangan Monitor Rp. 75.000
5. Sewa Monitor RP. 180.000
6. Konsul Via Telpon Rp. 45.000
7. Administrasi Rp. 50.000
Total Rp. 1.240.000

NB : TARIF ICU HANYA DIBERLAKUKAN UNTUK PASIEN UMUM SAJA, PASIEN BPJS TETAP
MENGGUNAKAN TARIF YANG SUDAH DITENTUKAN OLEH PIHAK MANAJEMEN RUMAH
SAKIT.

15
1. TARIF KAMAR PERAWATAN ANAK

2. TARIF KAMAR PERAWATAN DEWASA PENYAKIT DALAM

NO. KELAS TT / KAMAR TARIF FASILITAS

Hight care unit anak 2 TT Tempat tidur electric,
(HCU) countainer bed, monitor
ECG, AC
1. VIP 1 TT Tempat tidur manual, lcd tv,
kulkas, AC, kursi tamu,
lemari pakaian, container bed

I 2 TT Tempat tidur manual, LCD

TV, AC, lemari pakaian,
container bed
II 3 TT Tempat tidur manual, kipas
angin, container bed
III 4 TT Tempat tidur manual, kipas
angin, countainer bed
NO. KELAS TT / KAMAR TARIF FASILITAS
VIP 1 Tempat tidur manual, lcd tv,
kulkas, AC, kursi tamu,
lemari pakaian, container bed

I 2 Tempat tidur manual, LCD

TV, AC, container bed.
II 3 Tempat tidur manual, kipas
angin, container bed
III 4 Tempat tidur manual, kipas
angin, container bed

3. TARIF KAMAR PERAWATAN BEDAH

NO. KELAS TT / KAMAR TARIF FASILITAS

I 2 Tempat tidur manual, lcd tv,
kulkas, AC, kursi tamu,
lemari pakaian, container bed

II 3 Tempat tidur manual, LCD

TV, kipas angin, , container
bed.
III 4 Tempat tidur manual, kipas
angin, container bed

4. TARIF KAMAR KEBIDANAN

NO. KELAS TT / KAMAR TARIF FASILITAS

VIP
I 2
1 Tempat tidur manual, lcd tv,
kulkas, AC, kursi tamu,
lemari pakaian, container
bed, sofa bed.
Tempat tidur manual, lcd tv,
kulkas, AC, kursi tamu,
lemari pakaian, container bed

II 3 Tempat tidur manual, LCD

TV, kipas angin, , container
bed.
III 4 Tempat tidur manual, kipas
angin, container bed

5. TARIF KAMAR INTENSIF CARE UNIT ( ICU )

NO. KELAS TT / KAMAR TARIF FASILITAS

ICU 2 Tempat tidur electric, AC,
countainer bed, meja makan
pasien, monitor ECG
16
 Tarif tidak termasuk :
1. Oksigen
2. jasavisite
dokter.
3. Tarif jasa
perawatan paramedic
4. Pemeriksaan
penunjang (lab,
Rontgen dll)
5. Pemakaian
bahan habis pakai
(BHP)
6. Sewa alat
elektromedik

6. TARIF KAMAR PERINATOLOGI / BAYI BARU LAHIR

NO. KELAS TT / KAMAR TARIF FASILITAS

HIGH CARE 1 BOX Box incubator, AC,
INCUBATOR
MEDIUM CARE 3 BOX Box bayi, AC

TARIF SEWA KAMAR OPERASI

NO. JENIS OPERASI TT / KAMAR TARIF FASILITAS

KECIL –SEDANG 1 Rp. 600.000

BESAR 1 Rp. 1.200.000 Tidak Termasuk Biaya :

1. Sewa monitor
ECG
2. Sewa mesin
anastesi
3. Tindakan
medik
4. Obat-obatan
anastesi
5. Jasa dr bedah,
dr anastesi, penata dan
tim OK.
6. Barang Habis
Pakai (BHP )
7. Administrasi,
dll

KETERANGAN :
Tarif kamar tersebut di atas (point 1 - 6 ) belum termasuk :
Jasa dokter (visite, konsultasi, tindakan medik)
Pemeriksaan penunjang ( laboratorium, rontgent, usg abdomen ).
Jasa perawatan paramedic, obat-obatan, alat medis habis pakai (BHP ), pemakaian ambulans, administrasi,
dll.

17
 INSTALASI FARMASI
PEMAKAIAN OBAT DAN BHP RUANG BEDAH SENTRAL / OK SENTRAL

NAMA : NO MR :
PASIEN TANGGAL :
UMUR :
DIAGNOSA :

Nama dr. Bedah : dr anasthesi (dr zulkarnain/zeldi)

JAMINAN : BPJS / UMUM /PERUSAHAAN /ASURANSI

NO NAMA OBAT / ALKES UKURAN JUMLAH DI JUMLAH DI HARGA

AMBIL PAKAI
A. Bius umum
1. Sulfas atrhopin inj
2. Ondancentron inj
3. Ketorolac 30%
4. Atracurium inj
5. Neostigmin inj
6. Inf RL
7. D1/4Ns
8. Spuit
9. Transfuse set/setinf A/Ped
10.Iv catheter 18/20,22,24,26

B. Bius spinal
11.Sulfas atropine inj
12.Ondancentron inj
13.Lidocaine
14.Buvanest inj
15.Buvanest epidural
16.Spinal neddle
17.Inf RL
18.Spuit 1/3/5/10/15/20
19.Transfuse set/inf set A/ped
20.Iv catheter/ abocath 18/20/22/24/26
21.Epidural catheter
22.Alcohol swab Pcs
23.Handscone steril 6,5/7/7,5/8

C. Obat-obat lainnya
24.Antrain inj
25.Pehacain
26.Ranitidine inj
27.Rl inf
28.Spinal needle
29.Aquabidest 25cc
30.Dexamethasoneinj
31.Efedrin inj
32.Epineprin inj
33.Fentanyl inj
34.Has steril
35.Kalnex inj
36.Lipuro
37.Metergin inj
38.Metolon
39.Midazolam inj 5mg
40.Petidhin 100mg
41.Syntocinon inj
42.Tramadol inj
43.Terrel (cc)
44.Sevorane (cc)
45.O2 /N20
Lain-lainnya

Perawat OK Dr. anastesi

( ) ( )

INSTALASI FARMASI RSU YARSI PONTIANAK

PEMAKAIAN OBAT DAN BHP BEDAH DEPO OK SENTRAL/ OK

18
 NAMA : NO MR :
PASIEN TANGGAL :
UMUR :
DIAGNOSA :

Diagnosis/tindakan operasi :

Jaminan : Ruang :

Nama dr. Bedah : dr anasthesi (dr zulkarnain/zeldi)

NO NAMA OBAT / ALKES UKURAN JUMLAH DI JUMLAH DI KETERANGAN

AMBIL PAKAI
1 Handscone steril 6,5/7/7,5/8
2 Handscone orthopedic 6,5/7/7,5/8
3 Bisturi 10 /11 /15 /23/ 24
4 Elastic verband 4/6 inch
5 Foley cathteter 6 /8 / 10/ 12/ 14/ 16/ 18/ 20
6 Foley catheteter 3 way 22/ 24
7 Gypsona 4/6 inchi
8 Gentamicin inj
9 Infusion set dewasa / anak
10 Lyostip
11 NGT
12 Sopratulle
13 Softbang
14 Spuit 1 /3 /5 /10 /20 /50 /cc
15 Aquabidest 1000cc
16 NaCl 0,9%
17 Transfuse set
18 Set infuse
19 Urine bag
20 Polysorb tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
21 Polysorb cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
22 Surgipro tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
23 Surgipro cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
24 Silk black tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
25 Silk black cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
26 Chromic tapper 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
27 Chromic cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
28 Plant gut cutting 2 / 1 / 0 / 2-0 / 3-0 /4-0 / 5-0 /6-0
29 Kassa steril
30 Hydrofil (big has)
31 Bethadin
32 Alcohol
33 hipvix
34
35

Keterangan ;
Formulir dibuat rangkap 3. ( Lembar 1putih arsip ruangan ditempel bersamaan dengan kwuitansi pembayaran,
lembar ke 2 arsip keuangan , lembar ke 3 diberikan kepada pasien.)

Perawat OK

( )

19
 FORMULIR JENIS PELAYANAN (TINDAKAN ) KEPERAWATAN / MEDIK YANG DILAKUKAN

DI RUMAH SAKIT UMUM YARSI PONTIANAK

Nama Pasien : No. Medical Record /MR :

umur / jaminan : thn bln. / Bpjs/ Umum Instalasi /Ruang /Kelas :

diagnosa Medis : Dokter penanggung Jawab (DPJP) :

No. Hari Waktu Jenis pelayanan / tindakan Perawat /dr yang Keterangan
/Tanggal / melakukan tindakan
tahun

Keterangan :

1. Formulir ini sebagai bukti dilakukannya tindakan keperawatan / medik di unit pelayanan RSU Yarsi Pontianak
2. Pada saat pasien pulang dan akan menyelesaikan administrasi harap formulir ini diberikan dan dilampirkan ke bagian administrasi untuk
dilakukan perincian biaya sesuai dengan ketentuan tarif Rumah sakit yang berlaku
3. Formulir ini tidak boleh diberikan kepada pasien karena sebagai arsip dan bukti di status medical record pasien

20