iS PTJAGA USAHA SANDAI- SITE SANDAL Po% 9/01/BAK-HSE/2021 — Incident No LAPORAN AWAL INVESTIGAS! KEJADIAN DI TKP. TanrTocvenoan > Senin 1-05-2021 saeoin + oso ws vorases01 ‘rea Paki Gaakang nanan TERURAT’ Protas ta vc 8 revues >i Sugino vic Bae nya RAT Excavator tachi omancyavaTenunar2 Junaid Yusut rae evans ‘is Sulante vie Ra Gnurvaneresuesr? Bump Tek Mery Axor 98 ee onan romana caUTAN Mengopercan nt Exot tnpe owe noneanan “erat 80 (an OFertor eat) srarus kort rerwwia oacreRua roskorevaeust "TOABOLEX MENGOPERASHANUNT HARI reunune 7] s=10ornce rou amine oss resi -Eferrororeneswaneanas [TJormonan TPKOAPAT DOFERASIAN OAKS PHOALAN vaso EK! Joverani cos 78 rusrvasieceumaa opera [Jee Jamon] anorao Ee prorenrv ence ‘RED AWAL KRONOLOGIS RECELARRAN = ORUHENTAST REAGAN Pada har Senin tanggal 11-01-2021 sekitar pukul 10.40 wh di Area Parkrbelakang workshop telah terjadl incident Dump Truck Mercy Jaxor 95 tersenggo! bucket Excavator Hitachi O4 dengan kronologls. kejadian Pak Protasius Ota dan Pak Junaidi Yusuf bermaksud untuk meiakukan perbaikan unt Mercy Axor 28 penggantian kampas rem, Jakarenakan unt Mercy Axor 28 yang torparktsejajar dengan Mercy [Axor 95 tidak bisa keluar karena dctepan uni tersebutterparkr Excavator Hitachi, Untuk mengeluarkan Mercy Axor 28 ini Pak Protasus Ota dan Pak Junaid sepakat untuk memindahkan [Excavator Hitachi 04 maju sekitar 1 (satu) meter ager ada lorong untuk mengeluarkan Mercy Axor 28. Pada saat Pak Protasus Ota engoperasikan Excavator Hitachi 24 untuk maju kedepan, treck lsebetah kn Excavator Hitachi 04 tergelincr ke sebelah ki Karena tanah dalam Keadaan becek dan unt Excavator Hach 04 juga asin belum selesai perbakan sehingga Bucket Excavaior Hitachi O4| |menyenggol kaca depan bagian ates Mercy Axor 95 schingga pecah Property damage OT Mercy Axor 95 Diaporkan Ola, perksa Oleh, Diketahui dan Disetujl Ole: A NESSES! SO At Satety Officer HSE Maneder Mine Support Manager ManagerHRD&GA ——_Operasional Managera8 1, Nomor Kecelakaan Cccurranee number 2, Tanggal kejadian Data of avert 4, Jam Kejadian Time of event 6. Tempat kejadian Place of Event 7. Apa yang terial What happen 8, Duras am keria Work curation 8. Pengawas kerja ‘Supenssor Praise Or “Junaid Yusuf [ORANG YANG TERLIBAT / IMVOLVED PERSONS LAPORAN INVESTIGASI KECELAKAAN / INCIDENT REPORT PT JAGA USAHA SANDA! - SITE SANDAI [feoseacnsca0a (ovat a.mopl diapotans [FI eae a stam diopotan: (184000 moar ig90lKaca cabin atas Mercy Axor 95 ‘Selesa:[17:00: AM. ‘Ars Sugianto| Foreman Supervisor @ 8 Kategori kecelakaan: Incident category | at Fatalty ] [lea ringan Prat ket [¥ }erusakan nara benda Property danage [Jami elke Noemie | Pada hari Senin tanggal 11-01-2021 sekitar pukul 10.40 wib di Area Parkir belakang workshop telah terjadi incident Dump Truck | Mercy Axor 95 tersenggol bucket Excavator Hitachi 04 dengan kronologis kejadian Pak Protasius Ota dan Pak Junaidi Yusuf | bermaksud untuk melakukan perbalkan unit Mercy Axor 28 penggantian kampas rem, dikarenakan unit Mercy Axor 28 yang terparkir sejajar dengan Mercy Axor 95 tidak bisa keluar karena didepan unit tersebut terparkir Excavator Hitachi. Untuk ‘mengeluarkan Mercy Axor 28 ini Pak Protasius Ota dan Pak Junaidi sepakat untuk memindahkan Excavator Hitachi 04 maju sekitar 1(satu) meter agar ada lorong untuk mengeluarkan Mercy Axor 28. Pada saat Pak Protasius Ota mengoperasikan Excavator Hitachi 24 untuk maju kedepan, treck sebelah kiri Excavator Hitachi 04 tergelincir ke sebelah kiri karena tanah dalam keadaan becek dan Unit Excavator Hitachi 04 juga masih belum selesai perbaikan sehingga Bucket Excavator Hitachi 04 menyenggol kaca depan bagian atas Mercy Axor 95 sehingga pecah [Safety Officer Disusun Oleh, 72 | di intoso, 3H HSE Manager i Diketahul dan Disetujul Oleh, Operas oeLEMBAR PERIKSA PENYELIDIKAN ‘anasapdonesia) |131. KODE PENYEBAB LANGSUNG - PERIKSA DAN CENTANG PADA YANG SESUA! TTINDAKAN TIDAK AMAN. KONDISITIDAK AMAN 1. Mengssresianperatan targa in 17 elinaing an pata, argu ink cake Gaga! Mergarantan Unt ‘At peindng tk ada ok mead Merasbakan poring, prt argon Persatan dan pris barang yor uk 2 % 3 ° 4 oh bee tect aan 2 tape weary en tovarghharg peak ain 5 Mensa enpron ak ou Frayer sm pera rg mea 2 Taaknengnnaconsel prose LOTO, celts) (22 Sawyer nintancan bare 1 meragamian pate ogo sak sniap 23 Rarmgya hwo bberhen dn herp) 8 Neos perttan cerca seerearsn 2 Croan ory sharon wasp 9 “esa APO (ot pnaing organ bear ‘ou me nds orion 10 tng mar ma pcan 25 Peoean tea 11. Peemptn ptr yarn bra 25 Seonapainang /prooran tsk mea 12 Batwa srg pons ck bra 2 Tenmraraonayaatonpert an ash 13 Tetasmenpeer age 2 Chey so serra ebro | $4 Hegcpentn cre yng mk 2 Sau eergmnapeng tons acon 18 Benen gs yrgtemran ; 18 Seen Stern pergwan onchaetcta Laotan sen Sk taps ett hace aion dan mengambil aur masuk pada jar eluar 112 KODE PENYEBAB DASAR ~ PERIKSA DAN CENTANG PADA YANG SESUA lat abe basic causes) FAKTOR PRIBADI/ MANUSIA IFAKTOR PEKERIAAN | TIPE KONTAK. ONTAK DENGAN [|] 3 Kirang penetanuan [] 27 Pengnimean tsk raat | [replete [eto 231 Kerng keterampton 138 Dasin/perearomskmenadsi | |_| Teruhuieh sk =} 52 Mate’ yang ik Bena 29 Pentelan pris tsk mrad “Terperangiap clam Pana | 3 kermgkemampan dh | 4 Peortn nk rar |) teperanacen pace ran ‘34 Kerang hemampusn mertat || 41 Pengavastakrmahukan PSM Perangtap ena Radasi 1) 5 eldonan [9 42 Precosiritndarterataemenada ||| Tenepaeee gainer Caran asm 235 Ketoaasan fk sang an aa | stn erp resign Ket an sero lana | ]setdntebanen 7 satarbaban To 11 Stpakah yang menberkan pth tau tga uk melahkan pkejan esau 7 << na dan jan >> Junaidi Yusuf Supervisor Workshop 2 Apa poke tau jabatan keryanaripl sete tan sarang dan berap ama ert abt tere? Protasius Ota Foreman Workshop, 6 bulan ‘3 Ape pekaran tau jbtan Kran ekarang st racy kecelstann dan lh bapa lama merott aban r.? Foreman Workshop 36 bulan 4 Aesth hetan meri pl yang mash bara ya soba re dan maa barb. ? ‘5 _Apstahkarton mers I lau singe yang mash baraku. Jka ya camps kapan.7 “Tidak mempunyal Setifkat SIO atau bukan Operator Excavator (6 Apskah Kran erect prah mendapation indsitertang KS 7k yahapen.? ‘Ya, pada saat diterima bekerja 7 Aeshahkotbn ersebutperah mendepation plan yang bethburgan dengan petjaannya. ja ya kapan? Ya, pada saat iterima bekerja * Cuaca Sing [7]oeeh Mam [| Germie [Else [ane (ela are in ta “us aLarPeuNoune om 4x6 D6UNAAN (aerastey——Jraartntty [Jat tart saan. eho | : vLAPORAN PENYELIDIKAN KECELAKAAN, a9 INCIDENT INVESTIGATION SUMMARY Nomer Kecelakaan 13, Tanggol pemerksaan dimulal: [11/0/2021 Inaidene Number Date of nvetgaton Degin 14. Tanga pemorksaan selocai: [11/01/2021 Dato ofinvesogatin fish Potential Lost JA. Tinggi Hight [}e.sedang / Moderate [Ze Ringan tow >U8s 2500 USS 250 - US$ 2500 ae, Incident report number IS Foto / Sketsa Kejadian CES Eee Han Tanggat Jam Lokasi |. Dengan ini melaporkan bahwa telah teradi kecelakaan pada Senin 11 Januari 2024 10.40 wits ‘Area Parkir Workshop Incident type (Tipe kejadian) TV) Kerusakan Alat / Barang (Damage) Orang Cider (People) Injury) Hampir Colaka (Noarmiss) TL Uralan Kejadian gambarkan sketsa kejadian GAMBAR PROPERTY DAMAGE