Semiologia neuropsiquiatrica PABLO BAGNATI (compiLaoor) RIcARDO ALLEGRI JANUS KREMER FERNANDO TARAGANO52. | SEMIOLOGIA NeuROPSIQUIATRICA CAPITULO 4 Semiologia neurolégica elemental MARTIN A. NOGUES + JORGE CAMPOS + (MARCOS FERNANDEZ SUAREZ SEMIOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO Para comenzar, debemos entender que la evaluacién neurolégica no puede ser considerada en forma aislada y que tanto los otros sistemas influyen sobre el sistema nervioso como el sistema nervioso influye sobre los otros sistemas del organismo. “También es importante remarcar que los aspectos de la mente pueden ser el puntapié inicial de enfermedades fisicas o acentuar una enfermedad prexistente, como también una enfermedad fisica puede desencadenar ma- nifestaciones psicoldgicas. La semiologia en su aspecto etimolégico proviene del griego y esta compuesta por dos vocablos semeion, que se puede traducir como signo, y logos, estudio o tratado. Hay muchas afecciones del sistema nervioso que habitualmente produ- cen una serie de sintomas y signos independientes de la personalidad y la constitucién del individuo, mientras que otros pueden estar profundamente influidos tanto por la personalidad del paciente como por la situacién del contexto en el cual se ha producido la enfermedad. Hay que tener en cuenta que en ocasiones los sintomas y signos presen- tes en un paciente no pueden ser atribuidos a ninguna alteracién 0 cambio patoldgico reconocible, o evidenciable por estudios de imagenes, bioqui- micos, etc. Esto se interpreta como una afeccién psicégena, pero debe de ser interpretado en una iltima consideracién, ya que, de lo contrario, se pueden cometer errores de diagndstico que pueden poner en peligro tanto el funcionamiento como la vida del paciente. Este es uno de los desafios més dificiles a los que el médico en general y el neurdlogo en particular se enfrenta en la practica diaria de la profesin. 4, SEMIOLOGIA NEUROLOGICA ELEMENTAL | 53{Low nignios pueden ser referidos como positivos o negativos, los prime- tov debido a estimulacién o irritacién de una parte del sistema nervioso, ‘como puede ocutris, por ejemplo, en las epilepsias de la corteza cerebral; 0 negativas, cuando son causadas por la pérdida de funcionalidad temporaria © permanente de una funci6n, como puede verse en las paresias o pardlisis de un miembro, tal cual se puede observar como ejemplo en los accidentes cerebrovasculares. Muchas veces el tomar signos y sintomas en forma aislada nos aporta escasa informacién, pero en algunas ocasiones estos suelen dar un diag- néstico por si solos y pasan a ser denominados como signos o sintomas patognoménicos (pathos, enfermedad y gnomon, indicador). Muchos de estos signos y sintomas pueden ser visualizados con la sim- ple observacién del paciente, pero en la gran mayoria de los casos son necesarios una serie de procedimientos, maniobras y métodos, es decir, la semiotecnia, que es la exploracién clinica o el examen neurologico, para Juego interpretarlos y llegar a reconocer sus causas para arribar 2 un diag- nostico. En otras palabras, Ia semiologia médica es el arte y la ciencia metodizada del diagnéstico médico. La primera parte de la semiologfa est dada con la primera impresién del paciente al recibirlo: la actitud, las facies, modales, marcha, si concurre sulo v acompafiado, la vor, la mirada, si establece contacto directo con el médico 0, por el contrario, no, posturas, cémo viene vestido. Las facies hipo-mimicas (también denominadas como “de jugador de poker”) son caracteristicas de la enfermedad de Parkinson y/o parkinso- rnismo, el exoftalmos maligno como el que se puede observar en el hiper- tiroidismo, pueden por si solas orientar a un diagnéstico temprano, y a: hacer ahorrar mucho tiempo y dinero al paciente. Si el paciente concurte inadecuadamente vestido para el clima, como si esta sucio 0 desalifiado, si concurre acompafiado, pueden ser signos de tuna demencia en una persona mayor. B1 interrogatorio es una parte fundamental del examen neurol6gico y se puede dividir en tres partes: enfermedad actual, antecedentes personales y antecedentes familiares. La tarea de obtener estos datos en el paciente es un arte; depende del médico tratar de obtener la mayor informacién y més confiable en pacien- tes con distintas caracteristicas personales, locuaces, parcos, reticentes, co- municativos, etc. y, muchas veces, en poco tiempo para realizar la consulta 54 | Semiotocta NeuRoPsiquiAtRicA Comenzar el interrogatorio con algunas preguntas circunstanciales puede hacer que el paciente se relaje y nos dé mayor informacién, como preguntar si realiza actividad deportiva, con qué mano escribe o si para jugar al futbol también utiliza la pierna derecha, nos aporta informacion de sies un zurdo contrariado 0 de lateralidad del lenguaje, por ejemplo, y muchas veces permite que el paciente no tenga tanta tensidn al responder. El examen neurolégico debe ser cuidadoso, contiso y completo. Es por ello que el seguir un plan metodolégico para evitar olvidos es menester. ‘Ademas de los datos demogréficos habituales, es importante hacer hincapié en antecedentes personales de epilepsia en la infancia, trauma de cranco, intoxicaciones; antecedentes de enfermedades cardiovasculares, dia- betes, utlizacién de antipsicéticos, enfermedad psiquisitrica previa, cefaleas, insomnio, episodios de debilidad o déficit sensitivos transitorios, caidas, incontinencia, alteraciones del suefio REM, tabaquismo, alcoholismo, adic- cién a otras drogas; antecedentes familiares de demencias, epilepsia, ACV u otro trastorno neurol6gico, psiquidtrico o cardiovascular. ‘A continuacién repasaremos los elementos basicos del examen fisico, sus alteraciones y posibles topografias. Cabe aclarar que ciertas regiones cerebrales participan en multiplicidad de funciones y que no buscaremos detallarlas todas, sino més bien procurar un conocimiento de lo elemental para la practica clinica del médico no especialista. La Figura 1 permitira conocer la representacién cortical de la funcién motora y, por otra parte, cn la Figura 2, las principales aéreas y la sintomatologia ante su lesién. Figura 4. Representacién cortical de las funciones motoras 4, SEMIOLOGIA NEUROLOGICA ELEMENTAL | 55Figura 2. Muestra algunas de las éreas principales y su sintomatologia frente a las lesiones Examen fisico: 1)Nivel o estado de conciencia: observar al paciente en su actitud es- ponténea, estimularlo verbalmente, con contacto fisico suave luego inten- so. El estado de vigilia depende de la integridad de estructuras de activacién localizadas en tronco encefilico, hipotélamo posterior, prosencéfalo basal y télamos. Los niveles de compromiso del estado de conciencia se han descripto detalladamente en el capitulo anterior (Cap. 3). 2) Orientacién y contenido de conciencia: tiempo, espacio y persona (evaluamos los lébulos frontales y temporales). Memoria: la memoria epi- sédica ¢ informacién semantica (Idbulo temporal lateral) puede interrogarse sobre situaciones de la actualidad, nombre del presidente actual, nombres de sus familiares; consultar sobre actividades de la vida diaria (interrogado Previamente a familiares), etc. Es de utilidad dar a recordar tres palabras para repreguntarlas con un tiempo de 5 y 20 minutos; estaremos evaluando Ja memoria anter6grada (lébulo temporal medial). Cuando el paciente no 56. | Semiotocia NEUROPSIQUIATRICA 3 Mesectlan stoma do cnn Pots ores eae. can hemp recuerda, podemos ororgarle pistas o claves (“un simbolo patrio", para la palabra “bandera”). En caso de recuperar la palabra con esta estrategis\, puede sugerirnos que el almacenamiento de la informacién esté mas pre- servado que su evocacién libre (lesién subcortical) 3) Lenguaje: la primera aproximacién puede obtenerse a partir del lenguaje espontaneo, pudiéndose observarse si el lenguaje es fluente o hi- pofluente. alcance del examinador y repetir palabras y frases. Comprensién de 6rdenes simples (ej.: cierre los ojos) y complejas (ej. con la mano derecha téquese la oreja izquierda luego de seitalar el techo). La fallas se ponen evi dencia por errores en la nominacién, comprensién de érdenes, hipofluencia, parafasias (modificacién de las palabras, por e}.: inversién de silabas 0 una palabra por otra). De esta manera estaremos evaluando el ldbulo frontal (relacionado con la expresién) y temporal izquierdo (relacionado con la comprensién en la mayoria de los pacientes). Recordamos que si la repe~ ticién est conservada, en general no se hallan lesionsdas areas primarias, del lenguaje (Wernicke 0 Broca) o el fasciculo arcuate (ver Figuras $ y 6). Jominacién: se solicita nombrar diversos objetos que se encuen- 4) Praxias: evaluaremos la funcién del l6bulo parietal. a. Haga la “veiia” o haga la “v” de la victoria (praxias ideomotoras) b. Imagine que tiene en sus manos un clavo y un martillo y lo coloca en la pared (praxias ideatorias). “Copie este dibujo” (generalmente dos pen tun cubo) (praxias constructivas). ;onos superpuestos © 5) Vision: evaluar la agudeza, como minimo si el paciente tiene vi- nta dedos, visin bulto o amaurosis. Campo visual: solicitando al paciente que mire fijamente a la nariz del examinador, mientras con los brazos extendidos, con las manos en una distancia intermedia entre ambos, se realizan movimientos con cada mano individualmente y a la vez soli- citdndose luego de cada movimiento al paciente que indique de qué lado fue el mismo. Debemos evaluar al menos cuatro cuadrantes. Estaremos evaluando las vias visuales y ldbulos occipitales. Por ejemplo, un déficit del campo visual del lado derecho implica una lesién en las vias visuales (cintilla 6ptica, radiaciones 6pticas 0 cuerpo geniculado lateral del téla- sién 4, SEMIOLOGIA NEUROLOGICA ELEMENTAL | 57no) ylo ldbulo oecipital aqjuieedo, Lat pérdida de implivar una lesion en ef ojo, retina 0 nervio éptico de ese lado, no del lobule occipital), No esta de mas aclarar que en caso de un paciente con ‘ceguera monocular, el campo visual puede realizarse enfrenténdose al ojo remanente, con similar utilidad. El reflejo fotomotor o pupilar consiste en la estimulacién lumfnica de tun ojo que provoca contraccién pupilar (miosis) en el mismo. Implica la integridad entre el II par (nervio éptico) y sus conexiones en el mesencéfa- lo com el miicleo del III par y sus eferencias. El refleio consensual consiste en la miosis del ojo contralateral al que se est estimulando con la luz y es complementario al primero. Por ejemplo: si estimulamos una pupila y esta no se contrae pero la del ojo contralateral silo hace, inferimos que la falla no esta en el II par (ya que la luz ha ingresado), sino en la inervacién del III par del ojo que estamos estimulando. Si estimulamos una pupila y ninguna de las dos responde, generalmente el problema esta en el II par (defecto pupilar aferente). Cabe destacar que la presencia de miosis y caida del parpado homolateral se denomina sindrome de Horner, y es indicativo de un deficit de la inervacién del sistema nervioso simpatico homolateral, Puede deberse a lesiones del sistema nervioso central o periférico. ision monocular suele 6) Movimicntos oculares: el seguimiento de un boligrafo con los ojos del examinado permite detectar anormalidades en las funciones del par II (motor ocular), del par IV (patético), ambos localizado en el mesencéfalo, y del par VI (motor ocular externo), localizado en la protuberancia. Fl déficit del par III impide mover el ojo hacia adentro, arriba y abajo. En mirada Primaria, el ojo estarfa desviado hacia afuera y abajo. A su vez, la pupila no responde con miosis a la estimulacién luminica (parélisis completa, que es menos frecuente de ver). La parilisis del IV par impide llevar el ojo hacia abajo y afuera. La parélisis del VI par impide llevar el ojo hacia afuera. La debilidad aunque no sea objetivable por el examinador en general el pa- ciente percibe diplopfa (visién doble) cuando intenta mirar en la direccién de la debilidad. Las lesiones centrales (tumoral, aneurismas, ACV, desmie- linizantes) a nivel del tronco, tumores o enfermedades granulomatosas en la base de craneo y la miastenia gravis son causas frecuentes de disfuncién en los motores oculares. 58 | SeMioLocta NeuRoPsiQuiArRica 7) Sensibilidad facial: es llevada por el V par craneal (trigémino), cu- yos miiltiples niicleos estan especializados y localizados en: mesencéfalo (motor), protuberancia (tactil) y protuberancia-bulbo (dolor). La pérdida de la sensibilidad en las tres ramas sugiere una lesi6n central (en el tronco encefélico) o en la rama principal del nervio o en el ganglio de Gasser (base del créneo). Las ramas individuales (V1 periocular, V2 maxilar superior, ‘V3 mandibular) pueden ser lesionadas por procesos locales. El V par a su vez lleva la eferencia motora de los muisculos masticatorios (maseteros, temporales, pterigoideos). 8) Miisculos de la mimica: inervados por el VII par craneal (nervio fa- cial). Debemos evaluar la funcién pidiendo que cierre los ojos con fuerza, levante las cejas, sonria ampliamente y abra la boca. La lesién a nivel del tronco (lesi6n nuclear a nivel de la protuberancia homolateral) provoca pa- resia tanto en los miisculos que cierran y abren los ojos como en los peribu- cales. La lesién del nervio facial provoca la misma clinica y es mucho mas frecuente en la practica clinica. Cuando observamos un paciente que tiene paresia solo de los muisculos periorales con preservacién de los misculos perioculares, debemos pensar que la lesi6n es central pero se encuentra en la via motora, por encima del miicleo del facial (*paresia supranuclear”) del lado contralateral a la paresia. 9) Audicién: la audici6n depende de la céclea y su conexién all tronco por medio del VIII nervio craneal. La hipoacusia se debe generalmente a lesién en alguna de las estructuras mencionadas. Las lesiones centrales (en el niicleo actistico localizado en protuberancia o vias auditivas) que se manifiestan a través de hipoacusia unilateral son excepcionales; son mu- cho més frecuentes neurinomas del VIII par u otoesclerosis o enfermedad de Méniére. La otra funcién del VIII par sera discutida en el apartado de equilibrio. 10) La elevacién del velo del paladar y el reflejo nauseoso permiten evaluar la integridad del IX y X par craneal. Las lesiones se manifiestan por hipofuncién homolateral. El paciente suele quejarse de disfagia 0 voz nasal. Los miicleos se localizan en el bulbo raquideo. 4, SEMIOLOGIA NEUROLEGICA ELEMENTAL | 5911) Motilidad del euello y hombros: la rotacién de la cabeza depen- de de la accién del misculo esternocleidomastoideo (el giro a derecha es provocado por la contraccién del lado izquierdo, que acerca la apéfisis mastoidea a la clavicula). La elevacién del hombro depende del trapecio. El XI par craneal controla en forma homolateral los miisculos mencionados (su micleo se localiza en bulbo, pero tiene un nsicleo espinal accesorio en los primeros niveles cervicales). 12) Motilidad lingual: solicitar al paciente que mueva la lengua de un lado a otro y hacia arriba y abajo. La lesién del XII par (hipogloso) des- via la lengua hacia el mismo lado de la lesi6n. El micleo del hipogloso se localiza en bulbo raquideo. 13) Fuerza: se solicita al paciente que mantenga los brazos extendidos con las palmas hacia arriba (si esta acostado, a 45°; si esta sentado, 2 90°) y las piernas acostado con una posicién a 90° de la cadera con respecto a los muslos y los muslos con las piernas por lo menos 5 segundos. Se denomina paresia a la disminucién de la fuerza y plejia a la ausencia total de fuerza. Dependiendo de la topografia de la lesin, tendremos diferentes manifestaciones asociadas a la pérdida de fuerza. La lesién de la moto- neurona superior y sus proyecciones descendentes dan lugar al sindrome piramidal, que implica: pérdida de fuerza, espasticidad, hiperreflexia y re- flejos de liberacién (reflejo plantar extensor y de Hoffmann). La lesién a nivel del cuerpo de la neurona motora inferior o de su eferencia (nervio periférico) determina debilidad, hipotonia y atrofia. Del interrogatorio y el examen fisico podemos intuir la topografia de la lesién. Ejemplos: un paciente que tiene debilidad en un lado del cuerpo (cara, brazo y pierna) en igual magnitud a cada nivel sugiere una lesién en las vias motoras (donde las fibras se hallan compactas), por ejemplo la capsul radiata, ocasionalmente en tronco encefilico (ver Figuras 1 y 3).La paresia que afecta una mano o brazo de manera predominante, la pierna o la cara aisladamente, sugiere una lesin en la corteza, donde la representacién del cuerpo es mas dispersa. Es importante tener en cuenta que es dificil que una lesién cerebral provoque debilidad en ambos miembros superiores 0 ambos miembros inferiores aisladamente, ya que deberia ser una lesion localizada en el tronco encefdlico, extensa y que comprometeria el estado terna o la corona 60 | Semio.osta neuRoPsiquiATRICA de conciencia. Es més probable que en estos casos de paresia bilateral y simetria el trastorno sea medular o una polineuropatia. 14) Reflejos osteotendinosos: evaliian la integridad del arco reflejo en- tre el huso neuromuscular y la motoneurona inferior medular. Tienen un alto valor semiolégico. Se sugiere especialmente observar si hay asimetria en los mismos (de un hemicuerpo con respecto al otro o de los miembros superiores con respecto a los inferiores). Con un martillo de reflejos se percute en los tendones, siendo los mas importantes biceps (C5), triceps (C6), patelares (L4) y aquileanos ($1). Un incremento en los reflejos su- giere compromiso de la motoneurona superior o en sus proyecciones, hi- pertiroidismo, y es frecuente de observarlos incrementados en estados de nerviosismo o encefalitis. La disminucién de los reflejos puede verse con la lesion del nervio periférico, la lesién medular a nivel que est siendo evaluado (sila lesi6n es por encima, observaremos hiperreflexia). Ejemplo: si observamos un paciente con hiporreflexia simétrica en ambos miembros inferiores y reflejos conservados en miembros superiores, puede tratarse de una polineuropatfa. Por el contrario, una hiperreflexia en miembros inferiores con reflejos conservados en miembros superiores sugiere una lesién medular por debajo de la médula cervical. La hiperreflexia en cuatro miembros puede verse en cuadros que afectan por encima de la médula cervical, hipertiroidismo, encefalitis, ete. Otros reflejos importantes a tener en cuenta son los reflejos patol6- gicos. Estos son perversiones o exageraciones de los reflejos normales y in relacionados con movimientos asociados. El reflejo glabelar se produce al percutir repetidamente sobre la glabela. El paciente parpadea y normalmente tiende a desaparecer, pero en la enfermedad de Parkinson y los parkinsonismos se mantiene indefinidamente. El reflejo de succién, protrusién labial y de prensién palmar son reflejos que suelen verse en lesiones del lobulo frontal y/o en degeneracién, principalmente de ldbulo, constituyen la liberacién de reflejos arcaicos que se pueden ver en lactantes y desaparecen con el proceso de maduracién. 15) Tono: el tono muscular puede hallarse disminuido o incrementado. Las causas mas comunes de hipotonia son farmacolégicas, lesiones cere- belosas, lesiones cerebrales y medulares en la etapa aguda. Por otra parte, el incremento del tono es mas complejo: pueden encontrarse pacientes 4, SEMIOLOGIA NEUROLOGICA ELEMENTAL | 61‘Con eapantividad, en la eal el micmbro se opone al movimiento pasivo wtenamente por la contracciGn del miisculo agonista que luego de ejercer auligtonte fuerza cede y sino hay acortamiento muscular incluso puede Hevar al yemento corporal hasta tu posicién habitual. La espasticidad se observa en lesiones de la via piramidal. La rigidez implica un aumento de la contraccién del agonista y el antagonista a la vez. Al mover pasivamente el miembro observaremos que hay oposicién, y puede en ocasiones perci- birse el signo de “rueda dentada”, como pequefios resaltos al desplazar el segmento corporal (antebrazos y mufiecas). También puede percibirse como una resistencia continua y homogénea “en cafio de plomo”, principalmente en los miembros inferiores. La rigidez se observa en alteraciones de las vias extra piramidales. Lo més frecuente es debido al uso de antipsicdticos (en estos casos, se trata en general de una rigidez simétrica de ambos lados del cuerpo}, enfermedad cerebrovascular crénica extensa (también simétrica), demencia por cuerpos de Lewy (precozmente), enfermedad de Alzheimer (avanzada) y la enfermedad de Parkinson (generalmente tiene rigidez asi- métrica). La paratonia es el tercer tipo de aumento del tono muscular, Tiene como caracteristica que al intentar movilizar en forma pasiva un segmento corporal se pone de manifiesto una oposicién directamente proporcional a la velocidad en que ejercemos nuestra accién (mientras mas rapido que- remos mover el brazo del pacieute, ands se opone); el paciente no puede inhibir esta reaccién, Suele observarse en enfermedades neurodegenerativas en estadios de demencia, 16) Temblor: el temblor es un movimiento ritmico por contraccién de agonistas y antagonistas alternantes. Puede ser simétrico o asimétrico y puede afectar una extremidad, la boca o la cabeza. Puede predominar durante la ejecucién del movimiento (accién) o en reposo y tener distinta amplitud. Por lo tanto, lo evaluaremos solicitando al paciente que deje sus ‘manos relajadas con las palmas hacia arriba en el regazo y con los ojos cerrados nos diga los meses del aito. Luego le solicitamos que extienda los brazos y los mantenga en el aire con los ojos cerrados (posiciGn fija) y luego, que con la punta del dedo indice se toque la punta de la nariz con los ojos cerrados 0 que dibuje una espiral (accién). En la enfermedad de Parkinson, el temblor suele predominar en reposo y ser asimétrico. En otros parkinsonismos suele ser simétrico. En las lesiones cerebelosas o talémicas predomina durante la accién, 62 | Semiotocta NeUROPSIQUIATRICA 17) Movimientos involuntarios: otros movimientos involuntarios re- petitivos, como las disquinesias (hociqueo, chupeteo, masticacién 0 mo- vimientos de los miembros) o distonias (posiciones fijas de un miembro por contraccién muscular sostenida), son importantes y deben buscarse. Cuando son sutiles pueden confundirse con gesticulaciones del paciente y pasarse por alto, Indican disfuncién a nivel de los ganglios basales y se asocian a enfermedades neurodegenerativas (Huntington, Parkinson) 0 ccausas farmacol6gicas (levodopa, antipsicéticos). 18) Taxia 0 coordinacién: puede existir una alteraci6n de la taxia en miembros, en el tronco 0 en los ojos, tanto en conjunto como de manera independiente. Solicitaremos que el paciente, sentade, toque con su dedo indice su nariz. extendiendo bien ambos brazos alternativamente (prueba indice-nariz). Solicitaremos, con el paciente acostado, que toque con su talén la rodilla contralateral y descienda por la cara anterior de la tibia. Pediremos que camine normalmente y luego con un pie delante del otro (marcha en tandem). En general, la ataxia refleja trastornos del cerebelo ¥ sus vias, pero también puede alterarse con la pérdida de sensibilidad profunda (por lesiones del cordén medular posterior o neuropatias). Las lesiones de los hemisferios cerebelosos suelen afectar més la taxia apendi cular, mientras que las lesiones del vermis, la taxia axial o de tronco. La lesién del arquicerebelo (también llamado vestibulo ce-ebelo, que involucra fléculos, nédulos y lingulas) perturba especialmente la marcha y equilibrio. 19) Sensibilidad: las aferencias sensitivas corren por los nervios peri- féricos. En un mismo nervio existen diversos calibres de axones con y sin vainas de miclina, que determinan la velocidad de conduccién y participan en modalidades especificas (las fibras C, por ejemplo, finas y amielinicas, para el dolor visceral). A nivel medular, la informacion sensitiva se organiza en columnas 0 cordones: los cordones anteriores llevan el tacto grueso 0 protopatico; los laterales, la sensibilidad térmica y dolorosa; mientras que los cordones posteriores, la propiocepcién (percepcisn de la posicién de articulaciones y mésculos) vibracién y sensibilidad técil fina. Con respecto a la topografia lesional, cuando observemos trastornos sensitivos focali- zados debemos pensar si involucran el territorio de un nervio 0 si exceden el nervio, si son parte de una metamera o de varias. A su vez, si son todas las modalidades (lesién en nervio o cerebro) o si hay disociacién (lesiones 4, SEMIOLOGIA NEUROLOGICA ELEMENTAL | 63medulares 0 ciertas neuropatias). Por lo general se cumplen las mismas observaciones que en los trastornos motores con respecto a las lesiones corticales versus las subcorticales. El reconocimiento de objetos solo por su forma (estereognosia) o diferenciar el peso (barognosia) dependen del procesamiento por cortezas de asociacién parietales y no solo de la sensi- bilidad propiamente dicha. Es comtin que los pacientes refieran trastornos sensitivos inespecificos. Cuando no tienen una coherencia somatica, una vez evaluados por neurd- logo y apropiadamente estudiados, son sugerentes de un proceso psicégeno (ejemplo: hipoestesias o parestesias migrantes, afeccién de una mano y un pie contralaterales, diferentes regiones de la cara no contiguas). 20) Equilibrio y marcha: solicitamos que el paciente deambule libre- ‘mente y luego en tandem, Solicitamos también que se mantenga de pie con los ojos cerrados y pies juntos (maniobra de Romberg). Los pacientes que tienden a caerse con la maniobra de Romberg reflejan lesiones a nivel del aparato vestibular o sus vias (por lejos lo mas frecuente) o por pérdida de las aferencias sensitivas de miembros inferiores (ataxia sensitiva). Los pa- cientes con lesiones cerebelosas tienden a caerse por igual con ojos abiertos © cerrados. Es importante observar los ojos en pacientes con inestabilidad, ya que la presencia de nistagmus {movimiento oculae con wia fase lenta y otra rapida en direccién opuesta) sugiere compromiso vestibular, cerebeloso 6 del tronco encefillico. Cuando el nistagmus es vertical, oblicuo 0 cambia de direccién, es muy alta la probabilidad de que el paciente tenga una lesién cerebral y que no sea una alteracién del aparato vestibular. Ademas de todas las causas estructurales que pueden afectar los pares craneales, el nistagmus es usualmente observado en intoxicaciones por anticonvalsivan- tes, como ocurte con la difenilhidantoina. Cabe destacar que los “mareos” en la mayoria de los casos no son de origen neurolégico, sino mas bien cardiovascular (hipo o hipertensién), farmacolégico 0 metabélico (hipo- natremia), Por el contrario, el “vértigo”, que se define como la “ilusién de movimiento” (el paciente percibe que le “gira todo”) casi siempre tiene un origen en el cerebelo, aparato vestibular o tronco encefdlico. Esta distincién es clave a la hora de estudiar o derivar el caso. 21) Crisis convulsivas: los episodios convulsivos 0 comiciales tienen origen en la actividad anormal cortical. Pueden ser primarios o secundarios. 64. | Semiotosta nevRoPsiquidrRica una lesin estructural. Suelen tener manifestacién clinica estereotipada en un mismo paciente, pero muy variada entre diferentes pacientes. Como ejemplo, una lesién occipital puede dar crisis comiciales con fenémenos visuales (generalmente el paciente las percibe irreales); una lesién parietal, crisis sensitivas contralaterales; con un foco temporal: afasia y temporal medial con déja vu, Se las clasifica en simples (cuando no hay ruptura de contacto con el entorno) 0 complejas; y en parciales ( cuando involucran una sola funcién 0 segmento corporal) o generalizadas Conceptos generales: * Las lesiones de los hemisferios cerebrales suelen manifestarse en. trastornos motores, sensitivos, del campo visual 0 praxicos del he- micuerpo y hemiespacio contralateral. Mientras més cortical es la lesién, més focal puede ser la manifestacién clinica. * Las lesiones de instalacién en minutos u horas sugieren accidentes cerebrovasculares; las manifestaciones que progresan durante se- ‘manas 0 meses, lesiones tumorales. * Sintomas neurolégicos recurrentes que duran varios dias y se re- cuperan totalmente pueden indicar enfermedades desmielinizantes, especialmente en pacientes jovenes. + Los pacientes con trastorno del lenguaje (tanto en la expresion como en la compresidn) sugieren la presencia de una lesion cerebral en el hemisferio izquierdo (excepto un porcentaje bajo de diestros y la mitad de los zurdos). No pensar que son funcionales hasta tener imagenes de cerebro. + Las lesiones del tronco encefilico pueden tener déficit motor 0 sensitivo del lado contralateral del cuerpo y homolateral en la cara (sindromes alternos). * La diplopia o visién doble puede ser de origen central (lesibn en el tronco encefalico), de los nervios éculomotores (III, IV 0 VI) 0 de los masculos extra oculares (mas raro). No suele ser sintoma de lesion de los hemisferios cerebrales. * El vértigo es de origen neurolégico y no es lo mismo que “mareo”. * Las cefaleas de reciente inicio, en “estallido” o diferentes a las ha- bituales deben ser estudiadas. 4, SEMIOLOGIA NEUROLOGICA ELEMENTAL | 6566 * La depresién, ansiedad, alucinaciones, cambios conductuales de pueden ser de origen neurol6gico. * Pacientes que refieren convulsiones generalizadas (que involucran actividad motora en ambos lados del cuerpo a la vez) pero que recuerdan todo lo ocurrido, convulsiones que tienen postura en opistétonos, crisis que cambian de caracterfsticas en cada episodio, pueden sugerir pseudoconvulsiones (crisis psicégenas), especial- mente en aquellos con miiltiples ingresos a la unidad de emergen- cias y refractarios a los tratamientos anticomiciales. reciente inici ‘+ En pacientes con marcado deterioro del estado de conciencia y sin asimetrias al examen fisico (menor iniciativa motora ante el estimulo doloroso), con reflejos, pupilas y movimientos oculares conservados, sin signos meningeos, etc., es menos probable que el trastorno primario sea un evento cerebrovascular, ya que implica- rfa una lesi6n significativa en extensién del cerebro o tronco (que deberia tener asimetrias) o muy estratégica (télamo izquierdo, hipo- télamo, etc.). En la practica diaria es mas comtin encontrar casos de 6n, hiponatremia severa, cuadros psicégenos y encefalitis. Por lo que, frecuentemente, ya disponemos de una tomografia y un laboratorio, puncién lumbar o screening toxicol6gico, que pueden intoxicac ser més relevantes que una resonancia magnética. Figura 3. Semiologia ante la lesi6n en los puntos 1 2 sefialados en la Figura 1 1: Lesién pequefe parcial en corona radiata 2: lesién pequela en copsula interna “Debiidad VEspastcidad Viiperretexia eabinsk Signos. | | | Semiotocta Neuropsiquiaraica Figura 4. Lesién medutar cervical versus ¢orsal Signos: ¥Deblidad un biateral Espastcidad Hiportefieia “incontnenciaoretencién, Babinski ‘Nivel sensitive completoo Aisoc'acidn term algésica (lesions ateraes) Figura 5 © testoro en la exten dl lng: (faa motora/Boch “ee gu euler dee ero nome sl, hay esluerts,taramuaea, gramstce akera, partes. Cameron bin NEUROLOGICA ELEMENTAL | 67Figura 6 rere anlconorert tp: ad corer atari) 8 erin parcial 0 totalmente atterada, fuente (sn estuertc),neologismes, perdu peo ser BIBLIOGRAFIA Leiguarda, RC. Biblioteca de Medicina: Neurologia. El Ateneo, 1992. Cossio, P, Fustinoni, O, Rospide, P. Medicina Interna (fisiopatologia, semiologia, clinica y tratamiento). CTM, 1994, Patten, J. Diagndstico diferencial neurolégico. El Ateneo, 1977. 68 | SemioLocta neuRoPSiQUiATRICA