CAPITULO 8 Semiologia de la afectividad FERNANDO TARAGANO + CAROL DILLON + CECILIA M. SERRANO DEFINICIONES Semiologia médica: es el capitulo de la medicina dedicado a estudiar los signos (manifestaciones clinicas objetivas) y sintomas (percepciones subjeti- vas) presentados y referidos, por el paciente para, mediante su organizacién en sindromes, jerarquizacién y razonamiento llegar al diagnéstico. Esta informacién es obtenida, generalmente, durante la confeccién de la histo- ria clinica (interrogatorio y examen fisico) en el contexto de la entrevista médica, El método de trabajo aplicado se conoce como método cual es un proceso sistematico de razonamiento logico que tiene una base en el método hipotético deductivo, que orienta a reconocer una enferme- dad. Mogollén indica que “la semiologia médica es la disciplina clave para realizar el diagndstico” (Gonzilez, 2007; Mogollén, 1993). Trastornos afectivos: son un grupo de padecimientos que se caracte- rizan pot anormalidades en la regulacién del afecto o 4nimo. Estos tras- tornos generalmente se acompafian con alteraciones del funcionamiento cognitivo, del suefio, del apetito y del equilibrio interno (homeostasis). Aungue la etiologia u origen de estos padecimientos se desconoce en la mayoria de los casos, recientes investigaciones sostienen la idea de que existe una base neurobiolégica en los trastornos afectivos, independiente- ‘mente de su etiologfa (Bewernick y Schiapfer, 2013s Ionescu y cols., 2013; Smith y Jacobsen, 2013). Sin embargo, en lugar de definir una sola causa de anormalidad biol6gica, los modelos actuales proponen una serie de causas distintas pero interconectadas, con una base en los sistemas neuronales, subyaciendo a los rasgos fenomenolégicos de estos trastornos. Cada uno de los diferentes sistemas involucrados en los trastornos afectivos puede 8. semioiocta oe a arectiviono | rarestar més 0 menos alterado, resultando en una amplia variabilidad de pre- sentacién sintomatica y de respuesta al tratamiento (Hauser y cols., 1991; Taylor y cols., 2004), HISTORIA DEL CONCEPTO DE DEPRESION La melancolia fue reconocida tempranamente desde el tiempo de Hip6- crates y continué a través de la medicina galénica y los tiempos medievales. La connotacién temprana del término era muy abarcadora c incluia todas las formas de insania. Estaba relacionada con la teoria humoral, especifi- ‘camente, como el término lo indica, ala bilis negra. ‘Més tarde, la melancolia se asoci6 més claramente con la idea moderna de melancolfa o desesperanza. La alternancia entre melancolia y manfa en Jo que ahora es llamado trastorno bipolar 0 trastorno maniaco-depresivo no fue descrito claramente hasta 1854 por los psiquiatras franceses Falret y Baillarger. El término depresin también empez6 a aparecer en el siglo XIX para indicar estado de tristeza (Paykel, 2008). a locura maniaco-depresiva fue una de las principales categorias pro- puestas por Kraepelin a finales del siglo XIX, en su clasificacién moderna de los trastornos psiquidtricos. Veta los trastornos psiquitricos como en- fermedades basadas en un modelo médico y neurol6gico, con patologia y etiologia orgénicas. El creia que 1a locura maniaco-depresiva era inde- pendiente del estrés psicologico. Mientras que ese estrés podria preceder el inicio de algunas crisis, no podria ser la causa real sino meramente algo relacionado con el mecanismo desencadenante. Sin embargo, Kraepelin si observé que algunas depresiones eran psicogénicas en otigen; no las estudi6 ni clasificé, pero las consideré como entidades separadas relativamente pequefias y de menor importancia (Paykel, 2008). Freud y Abraham desarrollaron una teoria del origen de la depresion en relacién con pérdidas actuales o simbélicas del objeto amado. Aqui aparecia una teoria que explicaba la mayoria de las depresiones psicégenas (Paykel, 2008). ‘Adolf Meyer, psiquiatra suizo, desarroll6 la idea de que la depresién y las enfermedades psiquidtricas no eran solamente organicas y/o psicol6 zgicas, sino el resultado de tipos de reacciones psicol6gicas del organismo al estrés. Tanto los factores psicolégicos como los organicos de! tomados en cuenta (Paykel, 2008). ran | SeMIOLOGiA NEUROPSIQUIATRICA El concepto modemo de depresién: el concepto moderno de depre- sin, como es aceptado por la mayoria de los psiquiatras y demostrado en dos clasificaciones oficiales, el CIE 10 (Clasificacién Internacional de Enfermedades, decima versién) y el DSM IV (Diagnostic and Statsitical Manual of Mental Disorders, cuarta edici6n), es esencialmente el de un sindrome clinico definido por la presencia o ausencia de una cantidad de caracteristicas clinicas, pero que no requiere una etiologia especifica, ya que toma en cuenta la posibilidad de varios factores causales psicol6gicos ylu orgénicos. Esta definicién de la depresién es esencialmente sindrémica y médica (Paykel, 2008). SEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOS AFECTIVOS Como se sefialé anteriormente, la semiologia permite unificar términos y examinar de un modo determinado para aprender a observar, describir y comparar y, luego, concluir un diagnéstico. Para la mejor evaluacién de los trastornos afectivos, lo mas practico es comenzar con una anamnesis completa del motivo de consulta, antece- dentes de la consulta actual, antecedentes personales (Tabla 1) y familiares (Tabla 2), y una correcta semiologia psiquidtrica en donde se evalien las diferentes esferas neuropsiquidtricas (Tabla 3). Es importante la toma de escalas que midan el grado de depresién, como por ejemplo: el Inventario de Depresién de Beck (1975), la Escala de Hamilton de Depresién (1960), la Escala de Depresin de Montgomery Asberg (MADRS); para pacientes de tercera edad, la Escala Geridtrica de Depresién de Yesavage (1983) y la Escala de Cornell para Depresién en Demencia (Alexopoulos y cols., 1988); para enfermedad bipolar, la escala MDQ, realizada en nuestro pais (Zaratiegui y cols.). Igualmente importante es la evaluacién neuropsicolégica para de- terminar el funcionamiento cognitivo de los pacientes (Tabla 4). La fun- cionalidad del sujeto es un parametro que debe ser tomado en cuenta, ‘especialmente en pacientes adultos mayores con depresién. Para ello existen diversas escalas que se pueden tomar, como por ejemplo la Escala de Ac- tividades Instrumentales de la Vida Diaria de Lawton (1969), la Escala de Actividades de la Vida Diaria de Katz (Katz ADL Scale) y la Escala de Ac- tividades de la Vida Diaria de Bristol (Bristol Activities Daily Living Scale). 8. Semiouosta oe LA arecrivioaD | 133Una menci6n adicional requiere la investigacién de la ideacién suicida. Lo recomendable es utilizar escalas de chequeo y seguimiento evolutivo de estas ideas, como por ejemplo la Escala Columbia (Posner, 2011). Esta ha demostrado buena validez con sensibilidad y especificidad. Tanto la idea- cién como el comportamiento fueron sensibles a los cambios en el tiempo y demostraron fuerte consistencia interna. Tabla 1, Antecedentes personales Datos demografcos Antecedentes médicos __Tratamlentos previos Sexo ‘Consumo de alcool Interacionespsiquatricas Edad Consume decgartilos__Intento de sucaio Escolaidad Hipoohipertiroidisme __Tratamientospscolgicos Estado ci HA Hospital de ia cupecion or “tatamlentos farmacolbicos Atvidad: independiente/ de> Disipemia Efectos adversos a firmacos pendiente parcial o total Enfermedades ctiricas __—Efectvidad del tratamiento farmacoldglo ‘Antecedentes cardiolgicos Enfermedades neuroigicas Antecedentes quirirgicos Antecedentes oncol6gicos Tabla 2, Antecedentes familiares Antecedentes familiares de depresién o de trastorno bipolar Antecedents de otros trastornos psiquidtricos [Antecedentes de enfermedades neurol6gicas (por e}.: demencia, Parkinson, ACV) aq | Semio.octa NEUROPSIQUIATRICA Tabla 3. Semiologia neuropsiquidtrica remain aut y psi Aspecto fico (arelado, desarelads) ‘Aso personal (cade /desseado) Fasdas (ama, ipamimia, omega melancsco) Biotpo Geptosmico 0 breiinen) Atencién io, pero euposei) ‘eimo/tna(tpertinadsplacentera o placenta uti, indterenci activa) Labilidad emacional Inpulsivias Pansamiento: 1) euso acelerado enlentecid o disgregadc) 2) contenido: eas (obsess, depreshas, dlranes) el formal, esviad) ‘Actividad (hiperhipoactividad o normal) \oluntad (hiperbutaimproductva hipobulla, bull) Tono de vor (alto, bajo, normal) Tabla 4. Evaluaci6n cognitiva ‘vel cognitive general ‘Mini Mental State Examination MMSE (Foste, 1975) Evaluacion de la memoria episbdica ‘Memory Impairment Screen - MIS (Rojas eta, 2008) ‘Subprucba dela Bateria de Eficiencia Mnésica de Signoret ignore, 1979) Test de Aprendizaje Aultvo Verbal de Rey - RAVLT (Rey, 1964) 8. SeMIOLOGIA DE LA AFEcTIViOAD | rasEvaluacién de la memoria seméntica Fuencia Vetbal (Benton, 3993) Test de Vocabuai de Boston leg 1997 Seranoy Alea 201) valuacion de a funcionejecutva ‘Trail Making Test parte B (Reitan, 1983) Fluencia fonol6gica (Benton, 1993) Wisconsin Sorting Card Test Heaton 1983) valuac6n visoespacia ee Copia del dbujo del Mini Mental Examination Test Folstei, 1975) Test de Reloj Freedman, 1994) Cubos (WASI.3999) Figura de Rey Rey. 943) Evaluacln dea atenclén ‘Tell Making Tet parte A Reitan, 1958) Span de Digtos (Wechsler, 1988) Digit simboloysecuenciacin letras-admeros: WAIS I (Wechsler, 1997) Braliacion del coetcente intelectual Wechsler Abbreviated Scale of ntligence W vocablari) i Wechsler, 999) (analogs, cubos, matrices, Antecedentes personales Estudios prospectivos revelan mayor depresi6n entre las mujeres com- paradas con los hombres (Eaton y cols., 1989). Otros factores de riesgo son la vindez (Bruce y cols., 19905 Zisook y Shuchter, 1991; Harlow, 1991; Mendes de Leén, 1994), las enfermedades asociadas (Harlow, 1991), la baja educacién (Gallo, Royal y Anthony, 1993), el estado funcional alte- rado (Bruce y cols., 1990) y el abuso de alcohol (Saunders y cols., 1991). Por otra parte, los sintomas depresivos en los ancianos son un factor de riesgo importante para las alteraciones cognitivas como también para los déficits funcionales (Bassuk, Berkman y Wypig, 1998). La depresin mayor en la tercera edad esté frecuentemente asociada a alteraciones fisicas y deterioro cognitivo. Los cambios fisicos incluyen 126 | SEMIOLOGIA NEUROPSIQUIATRICA hipercortisolemia, aumento de la grasa abdominal, disminucién de la den- sidad 6sea, incremento del riesgo de desarrollar DBT tipo II e hipertensién arterial (Alexopoulos, 2005). Manifestaciones clinicas La depresién en los adultos jévenes suele caracterizarse por animo deprimido o anhedonia, Sin embargo, en los adultos mayores el dnimo de- primido puede ser menos prominente que otros sintomas, como la pérdida del apetito, el insomnio, la anergia, la pérdida del interés y del placer por los proyectos vitales. En la Tabla 5 se describen algunas de las manifestaciones clinicas ca- racteristicas de la depresién. Mani sstaciones cognitivas Veiel, en una revisién sobre los déficits neuropsicolégicos asociados a la depresion mayor, concluye que las alteraciones son consistentes con un deterioro global y difuso de las funciones cognitivas (Veiel, 1997). Por otra parte, otros estudios (Snyder, 2013; Bearden y cols., 2001; Elliot, 1998) sugirieron que a pesar de que se ven trastornos en diferentes dominios cognitivos, el déficit cognitivo predominante es el ejecutivo asociado con disfuncién del lébulo frontal. Segiin diversas investigaciones (Atre-Vaidya y cols., 1998; Backman y cols., 1996; Bearden y cols., 2001), los pacientes con depresién mayor suelen mostrar un deterioro subcortical en memoria verbal, similar al en- contrado en pacientes vasculares, con dificultad para evocar los recuerdos en forma espontanea pero con buena respuesta a la facilitacién con claves © reconocimiento de palabras. Un paciente depresivo, al tener alteracio- nes ejecutivas, presenta fallas en la estrategia de busqueda y genera una fluencia baja (tanto seméntica como fonolégica). Esta dificultad en la evo- cacién con buena respuesta a la recuperacién con claves 0 reconocimiento describe un perfil de tipo subcortical en memoria, muy caracterist pacientes getiétricos con depresién mayor y distimia (Dillon y cols.,2011). ‘Sin embargo, los pacientes geridtricos que presentan depresién asociada a demencia degenerativa (tipo Alzheimer) presentan generalmente un per- fil de memoria de tipo cortical (Dillon y cols., 2011) que los diferencia. co de los 8. SeMioLOGIA bE LA arecTivioAD | 127Hii, ai Blige 2 38 aE ae aa ids j aa & ; 3 asdiiil Tid Bega fib eas 2 |e\eeeegs § 3 = 2)HEHE Dt sp gce & fe, 8 2 2 i; Hew ee ee au 128 | Semio.oata NEUROPSIQUIATRICA Latencla REM acortada ideas de autorreproche yeulpa Pérdidaodisminucién de ntereses Variacién urna del humor depresivo dees detrantes z Delo de culps Delitio de rena Detirio de referencia Delroniiista Durante la evaluacién de la atencién suele observarse un enlentecimiento en la parte A del Test del Trazo (Trail Making Test), que se correlaciona con la lentitud visomotora que presentan estos pacientes. También se ob- servan alteraciones en el Continuum Performance Test, que mide atencién sostenida. La atencién sostenida, selectiva, el control inhibitorio y la atencién esforzada (memoria de trabajo) estén alterados en los pacientes ancianos con depresién mayor (Martinez-Aran y cols., 2002; Bearden y cols., 2001), El lenguaje suele ser normal (Taragano, 1998). Elliot ha seialado que los sujetos normales se esfuerzan en rendir mejor cuando fallan ante un test; en cambio, un paciente con depresién mayor no utiliza el feedback negativo para mejorar su rendimiento (Elliot, 1998). Hallazgos de laboratorio Las pruebas de laboratorio, generalmente anilisis de sangre, pueden ayudar a determinar las causas de algunas depresiones. Esto es particular- mente itil en mujeres, por los factores hormonales. La prueba de supresin con dexametasona es el marcador de estado mas estudiado, La no supresién esta asociada con rasgos endégenos y me- lancélicos, que indican la necesidad casi absoluta de intervencién biolégica. La no supresién tiene lugar cuando el paciente esta en periodo sintomatico y la normalizacién, en la remisi6n de la patologia. Una falla en la remision serfa indicativa de un peor pronéstico. EI 50% de los pacientes deprimidos exhibe no-supresién de la secreci6n de cortisol luego de la administracién de la prueba de supresién con dexa- ‘metasona, Se cree que la misma se liga a los receptores glucocorticoideos localizados en la hip6fisis anterior, reduciendo asi la secrecién de ACTH y, en iiltima instancia, la produccién de cortisol. Neuroimagenes ‘Tanto las neuroimégenes estructurales (TAC y RMN) como las funcio- nales (SPECT y PET-CT) sugieren regiones especificas donde las anormali- dades pueden estar relacionadas con sintomas de los trastornos afectivos. Los hallazgos de estos estudios suelen involucrar el cértex frontal, los gan- SEMIOLOGIA DELAAFECTIVIOND | 129alios basales y los lobulos temporales (Hauser y cols., 1991; Jeste, Lohr y Goodwin, 1988). Existe un circuito de retroalimentacién entre la amigdala, el hipocam- po, el télamo y la corteza prefrontal que constituye la base de la funcién del cerebro como 6rgano autorregulador. La depresi6n esta asociada a anormalidades estructurales de las re- giones corticales y subcorticales, como también a mayor severidad de las hiperintensidades en la sustancia blanca asociada a alteraci6n vascular. Las neuroimagenes funcionales en los pacientes ancianos han demostrado cam- bios metabélicos en las regiones frontales. Una teoria que avala estos ha- llazgos es que las lesiones en la sustancia blanca interrumpen los circuitos neuronales involucrados en la regulacién del estado de 4nimo, resultando nes funcionales corticales y subcorticales que a su vez contri- buyen a la patogénesis de la depresin geridtrica (Taylor y cols., 2004). La corteza prefrontal dorsolateral esta también involucrada en la re- gulacién del estado de énimo. El hipometabolismo de la corteza prefrontal dorsolateral derecha ha sido repetidamente informado en los estudios de tomografia por emisi6n de positrones (PET) de los individuos con depre- sién y en los que experimentan tristeza transitoria, aunque este hallazgo no es universal (Taylor y cols., 2004). Varios estudios abonan la hipdtesis de trastornos a nivel de estructuras frontales, y se han realizado importantes investigaciones ~como la de Sax y cols., 1999-en las que se refuerza la idea de una relacién entre los circuitos fronto-subcorticales y las dificultades en la atencién ejecutiva que presentan los pacientes con trastornos afectivos (Dillon y cols., 2009-2011). Estudios recientes (Smith, Jacobsen, 2013; Barteles y cols., 2010; Can- non y cols.,2011; Fisher, 2012; Frey y cols., 2010) de depresién en pacientes han focalizado su atencién en receptores serotoninérgicos, dopaminérgicos, muscarinicos, nicotinicos y GABAérgicos, como también en procesos cen- trales dependientes de la monoaminooxidasa, fosfodiesterasa tipo 4, placas amiloides, ovillos neurofibrilares y glicoproteinas fosforiladas. en alterai Actividades de la vida diaria (AVD) Las actividades de la vida diaria representan un término utilizado en salud para referirse al cuidado personal y las actividades que realizan las personas tanto en su hogar como fuera de é1. Se utiliza el término de “ha- 130 | SEMIOLOGIA NEUROPSIQUIATRICA bilitado” o “inhabilitado” en las AVD como una medida del estado fun- cional de una persona, en particular en pacientes de la tercera edad 0 con discapacidades (Krapp, 2007). En un estudio realizado en México (Avila- Funes y cols., 2007) se demuestra que la presencia de sintomas depresivos es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de dependencia en las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), cualquiera que sea el efecto de las miiltiples covariables. Sin embargo, este riesgo no se identificé en relacién con la dependencia para las actividades basicas de la vida diaria (ABD). TIPOS DE DEPRESION Depresién mayor Aunque las investigaciones revelan que la depresién mayor es gene- ralmente menos frecuente en los adultos mayores en comparacién con los individuos j6venes, la prevalencia e incidencia de depresidn en senescentes ha aumentado de forma significativa durante las iiltimas décadas. La semiologia de la depresién mayor frecuentemente est presente si el paciente tiene sintomas durante al menos dos semanas con al menos uno de los sintomas siendo “énimo deprimido” o “falta de interés placer en las actividades que anteriormente eran placenteras” + Animo deprimido (sentimientos persistentes de tristeza, ansiedad © vacios en nifios y senescentes puede ser irritabilidad, inquietud). * Pérdida de interés 0 placer en actividades o pasatiempos que antes disfrutaba, incluso las relaciones sexuales. * Sentimientos de desesperanza y/o pesimismo, ‘+ Sentimientos de culpa inapropiados, inutilidad y/o impotencia. + Pérdida de interés en las actividades. © Fatiga y falta de energia. © Dificultad para concentrarse, recordar detalles y para tomar decisio- nes. En el adulto mayor suele presentarse detcrioro en el recuerdo espontaneo, retraso en la evocacién, deterioro de la memoria de trabajo, pobres estrategias en el aprendizaje serial, mejor memoria de reconocimiento y semédntica, sindrome disejecutivo, alteraciones en la denominacién y en la fluencia verbal, alteraciones aten¢ ales. 8. SeMIOLOGIA OF LA AFECTIVIDAD | x31© Cuando hay bradicinesia suele ser un cuadro motor reversible. + Hipofonia. ‘© Insomnio, despertar muy temprano 0 dormir demasiado. + Comer excesivamente o perder el apetito; pérdida 0 ganancia de peso significativas. * Pensamientos suicidas o intentos de suicidio 0 sentimientos recur- rentes de inuerte. * Dolores y malestares persistentes, dolores de cabeza, c6licos © pro- incluso con tratamiento. blemas digestivos que no se alivi ‘© Agitacién o retardo psicomotriz. Si los sintomas provocan malestar clinicamente significativo o deterio- +0 social o laboral y no son debidos a los efectos fsiol6gicos directos de tuna sustancia o una enfermedad médica y no forman parte de un duelo, probablemente el paciente presenta depresién mayor. El episodio puede ser tinico o recidivante (dos 0 mas episodios). Depresién mayor bipolar Depresién mayor asociada a episodios maniacos, hipomaniacos o mixtos. Distimi El término distimia significa enfermedad del humor. Fue introducido en 1980 y sustituido por trastorno distimico en el DSM IV. El trastorno distimico es un trastorno crénico que se caracteriza por: - Estado de énimo crénicamente depresivo la mayor parte del dia la mayoria de los dias, manifestado por el sujeto u observado por los demas, durante al menos 2 aiios. Presencia, mientras est depresivo, de dos o més de los siguientes sintomas: * Pérdida 0 aumento del apetito © Falta de energia o fatiga © Baja autoestima © Insomnio o hipersomnia 132 | SEMIOLOGIA NEUROPSIQUIATRICA + Sentimientos de desesperanza o culpa inapropiados * Alteraciones en la concentracién. Antes de la aparicién del episodio distimico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente. Ademds, tras los pri- meros dos afios del trastorno distimico puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnés- ticos. Esto serfa considerado como una doble depresién. Depresién subsindrémica Una cantidad sustancial de individuos con sintomas depresivos, como ser pobre energia o concentracién o desordenes en el apetito o en el suetio, no cumplen criterios ni siquiera para depresin menor. Estos sintomas depresivos por debajo del diagnéstico de depresién menor son llamados sintomas depresivos subsindrémicos. En diversos estudios (Judd, Akiskal y Paulus, 1997; Fountoulakis y cols., 2003; Alexopoulos, 2005) se ha vis- to que los sintomas subsindrémicos de la depresi6n (SSD) son comunes durante el curso longitudinal de la depresién mayor, debido a la remision parcial de los sintomas. Los pacientes con SSD han recaido més tempra- namente en la depresién mayor que los sujetos que tuvieron una remisi6n completa de los sintomas. Los estudios epidemiolégicos (Gallo y Lebowitz, 1999; Fountoulakis y cols., 2003; Waraich y cols, 2004; Dillon y cols., 2009) sugieren que los sintomas menores de depresin que no llegan a configurar una depresion mayor o una distimia son més prevalentes en la tercera edad que estas dos iiltimas. Estas observaciones son particularmente importantes en psi- quiatria geridtrica, donde los estudios epidemioldgicos demuestran que la prevalencia del trastorno depresivo mayor (segiin criterios clasicos del DSM IV) es baja (1,8%), la de depresién menor es algo superior (9,8%) y la de sintomas depresivos subsindrémicos es alta (13,5%). Depresién debido a una condicién médica En todo paciente que desarrolla énimo triste o disminucién del interés © del placer en todas o casi todas las actividades y tenga una condicién ‘médica, como por ejemplo infecciones virales, endocrinopatias, enferme- 8. SEMIOLOGIA DE LAAFEcTIVIDAD | 133dad maligna, enfermedad cerebrovascular, demencia, infarto de miocardio, desorden metabélico, consumo de sustancias legales o ilegales, se debe sospechar una depresién debido a una condicién médica. La caracteristica principal es que si no se trata la enfermedad relacionada, dificilmente se pueda tratar adecuadamente la depresién. Un buen ejemplo es el evento vascular, pues el modo en que se relacionan la depresion y los eventos vasculares es bidireccional: asi como la presencia de depresién aumenta el riesgo de eventos cardio y cerebrovasculares, un paciente con patologia car- diaca o cerebrovascular también tendré un aumento en el riesgo de padecer depresién. El primer intento de abordaje sistematico sobre la relacién entre depresidn y afecciones cardiovasculares fue publicado bajo el titulo “Mor- talidad entre los pacientes con melancolia involutiva” (Malzberg, 1937). Depresién de inicio tardio La depresi6n de inicio tardio se describe como aquella depresién ma- yor que aparece en pacientes adultos mayores de 65 afios sin antecedentes previos de episodios depresivos (Alexopoulos, 2001, 2003). Depresi6n de inicio temprano o habitual Es la depresién habitual que comienza en edades tempranas de la vida, en general entre los 20 y 30 afios de edad. BIBLIOGRAFIA [Alexopoulos GS. 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